时间：2022-07-17 21:59:34
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇乡村医生临床实践，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
基层医生主要是指那些在生产第一线直接为工人、农民健康服务的医药卫生工作人员。《中国医师人力资源发展研究报告》中指出，目前我国医疗资源占全世界的20％，但医师的人力资源却不到2％，这不到2％的医师人力资源大部分还集中在城市，使得大多数基层医院尤其是农村地区医疗人才严重缺乏。边疆基层医师的现状更加严峻。
1．1边疆基层医师特点
（1）人员老化，人才缺乏。乡镇卫生院都严重缺乏医生，大部分是年龄在50～70岁的赤脚医生，不具备处方权，正在为农民看病，开具各种处方。（2）后继无人，后果严重。近年来几乎没有引进新的卫生人员，使得边疆基层医疗队伍无法正常更新。由于待遇差，正规院校毕业的学生不愿意到乡镇卫生院去做医生。比如发达地区北京至少缺6000名社区卫生工作人员，边疆基层医师的情况更严峻［5］。如果政府不加大对社区医院的投入，今后社区医院可能面临没有医生看病的窘境。由于待遇差，药品收入是基层医生收入的主要来源，这种“以药养医”也会带来很多弊病。
1．2边疆基层医生待遇
（1）地位不高。由于乡村医生在身份、职称、工资、教育上的问题没有很好地解决，造成乡村医生的社会地位不高。（2）工资偏低。目前大部分基层医院的医务人员收入不及大医院的1／3，乡村医生的工资更低。绝大多数乡村医生的收入低于同类工作性质的乡村教师、乡镇卫生院人员，并且经常拿不到政府规定的行医补贴。（3）保障缺乏。部分调查显示目前基层乡村医生享受的待遇以参加培训和学习机会为主（59．62％），其次分别为医疗保险（17．31％）、养老保险（15．38％）和失业保险（7．69％），可见社会保险所占比重均较低，缺乏社会保障。老年乡村医生被辞退后即停发补助，无法保障老年生活。1．3边疆基层医生治疗疾病的现状以高血压治疗为例，基层医生对高血压患者血压水平分级的正确率为64％，危险分层的正确率为28％，治疗策略选择的正确率为54％。由于基层医生对高血压非药物治疗的知识掌握不足而且基层医生对常用降压药物（如利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、复方降压片和降压0号等）的慎用证或禁忌证的知识掌握较差，由此指出基层医生关于高血压病的诊断治疗知识和实际处理高血压病例的能力处于较低的水平，有待提高［6］。新疆地处祖国的西北地区，地域广阔，城市与基层医院、乡村路途遥远。尤其是南疆地区，生活环境及生活质量差，难以吸引人才，广大医学毕业生不愿下到农村工作，岗位众多却无人问津，使得边疆地区基层整体医疗诊治水平落后，常常出现临床误诊及漏诊现象。同时基层医师对一些药物的性质了解不够，对其相互作用等方面知识欠缺，致使临床不合理用药现象普遍存在［7］。基层医院临床医生的信息能力也普遍较低，突出表现为对信息的检索、分析批判、提炼加工和利用能力低下，获取信息的渠道单一，临床医生之间缺乏主动获取信息和信息交流的能力，因此不能满足循证医学的需要［8－9］。
2造成边疆基层医师循证意识缺乏的主要原因
2．1队伍起点较低，专业知识落后
我国基层及乡村的医师队伍是在特殊的历史条件下产生的，他们的起点低，其中多数是由仅仅经过短期医学培训和一定数量没有经过任何培训的半农半医的卫生员、赤脚医生组成。内地的基层医师经过后天的继续教育，医疗水平和医疗服务都有不同程度的提高，但边疆地区的基层医师受到各种条件（经济、地理环境等）的限制根本没有机会再接受正规的临床医师培训，造成基层医疗水平和上级医院的诊疗水平相差悬殊，病人不信任基层医院诊所，小病总往大医院就诊，致使基层医院无所事事，相反大医院却人满为患。
2．2病史询问及体格检查不全面
病史的采集和体格检查是获取临床诊疗线索的重要步骤，同时为下一步做何种辅助检查起着导向作用。而广大基层及乡村医师大多未经过严格的大医院正规培训，缺乏病史采集技巧及全面体格检查的能力，从而造成疾病重要病史的采集及体格检查不够全面，造成临床误诊或漏诊。因此要求基层临床医师应不断学习病史采集的技巧及体格检查的方法，做到脑勤、手勤、仔细全面问诊及正确体检每一位患者，谨慎从事，警惕误诊，防止漏诊。
2．3不正确的思维方法
临床医师不正确的思维方法是造成临床误诊的主要原因。常见的导致误诊的思维模式有主观思维模式、片面表面思维模式及草率的思维模式。有的基层医生长期接触和处理某种常见疾病，对这些疾病的诊治形成了一种思维定势，再出现相似或类似的情况，就不自觉地进入这种心理状态，依照原有的思路和经验来思考和判断。如支气管异物大多以咳嗽为主诉，临床医生往往按呼吸道感染来诊治。以上腹痛为起病症状的心肌梗死，也容易被误诊为急腹症。在临床疾病的认识过程中，有些基层医师常常把自己的认识停留于现象而不去深究其本质。他们忽略了很多症状是某些疾病的特殊体征，又是许多疾病的共有现象。疾病的本质深藏于许多复杂多变的现象之中。如果仅仅停留在对现象的认识上，不再深究，那必然抓不住疾病的本质，容易导致误诊。另外在疾病早期和晚期可能出现两种截然不同的表现，因此对现象的认识也需要是动态的，不断深化的过程。例如1名50岁的中年男性，因腰痛4w先后到两家基层医院就诊，腰椎CT未见明显异常，初步诊断腰椎骨质增生而行相关治疗。后来因治疗欠佳而来我院就诊体格检查发现肝大质硬，B超提示肝癌，腰椎MRI示腰椎转移性癌，腰痛乃肝癌骨转移所致。临床医师要减少此类疾病的误诊必须了解疾病病程的发展和治疗、疗效的变化，在原有诊断的基础上需要补充诊断，有时甚至要重新认识，重新诊断，不断的积累临床经验，丰富自己的临床知识。
2．4过分依赖辅助检查
一部分基层医师因临床思维的缺陷过分依赖各种辅助检查，但这些检查由于受操作人员技术水平、设备性能等方面的影响，检查结果有时不能正确反映疾病的客观实际。因此辅助检查的结果都有局限性，虽然它对医生获得某些疾病的正确诊断提供了客观的依据，但是它不能代替医生的思维，更不能代替病史调查、体格检查及临床观察。
3EBM为边疆基层医师医疗水平的提高开辟了一条新的途径
随着我国医疗模式的转变，21世纪的临床医学正以经验医学为主向以问题为基础的EBM的转变过程中，临床医师的思维模式也在逐渐发生改变。同时新世纪又是信息飞速发展的时代，临床医学科学研究正以惊人的速度不断地更新科研成果，如何在信息的海洋中既系统、全面而有效地获取所需要的医学信息，掌握快速查证、用证、评证的基本原则和方法，并能将正确的最佳证据结合病人个人情况正确用证是我们不同等级医院临床工作者所必备的基本技能［10］。而EBM就是帮助和培养临床医师正确应用医学文献，去解决实际的临床问题，将临床科研结果用于临床实践中，为病人提供最佳的医疗措施［11］。面对边疆基层医师的现状和造成这种现状的原因，我们迫切需要解决边疆基层医生专业知识落后，病史询问及体格检查不全面，不正确的思维方法导致的常常出现临床误诊及漏诊现象及过分依赖辅助检查这些问题，对此进行针对性的EBM实践。通常实践EBM的基本步骤包括：针对具体病人提出临床问题；全面收集相关研究证据；严格评价这些证据；将研究结果用于具体病人，并进行后效评价。
3．1培养基层医师善于提出临床问题
基层医师的思维方式固定且局限，常常误以为在学校学到的知识和自己多年的临床经验足以回答和解决所遇到的临床问题。故基层医师应注意EBM观念的培养，与时俱进不断更新知识，以适应医学病种的改变情况。在临床中发现和提出问题是循证临床实践的基本技能之一。EBM要求我们的临床医师尤其是基层的医师要随时保持好奇心、善于在临床实践中认真观察，反复思考，不断发现自认为是正确的治疗方案。因此培养EBM的观念是提出好的临床问题的前提，而好的临床问题的提出又是实现EBM实践的前提。
3．2学会用计算机技术，全面收集相关研究证据
首先要了解治疗证据的分级，不同研究方法所提供的证据的质量由高到低排列分别为系统综述、随机对照试验、对照研究、无对照的病例系列研究和个人经验。检索证据的基本原则首先查找最强的证据，如果没有才依次降低级别查找。这些证据的收集需要计算机知识和网络知识。基层医师应该加强信息意识和信息知识教育，可邀请大医院的专家学者来当地医院讲学或者通过举办学习班的方式来开展，普及利用医学信息和科研知识；加强基层医师科研能力的培训，从科研设计、开题报告着手，结合本专业知识应用计算机书写论文；加强基层医师进行文献信息检索能力培训，使其掌握主要工具书的内容、功能结构和使用方法，让他们在实际操作中学会利用这些检索工具书进行手工检索。
3．3严格评价这些证据
由于并非所有的试验证据都真实可靠，甚至有些随机对照试验质量较差，因此需要对证据的真实性、重要性和可用性进行严格的评价［12］。结果真实性评价主要看是否是随机对照试验的系统评价？是否收集和纳入了所有相关研究？是否对单个试验质量进行了评价？各试验之间的同质性是否好？结果重要性的评价主要看效果的幅度和精确性怎样？根据对系统评价（systematicreview，SR）结果真实性和重要性的评估可以判断其结论的可靠程度和应用价值。文献综述的结果是否适用于我们的患者，主要是看我们的患者是否和SR评价中的研究对象类似？SR评价中的干预措施在本地医院是否可行？这种干预措施对患者有何利弊？对于干预措施的疗效及不良反应，患者自己的价值观和选择如何？21世纪网络信息资源将是农村基层医师主要的信息来源。文献信息的分析能力是新世纪医学人才培养的一种技能，它要求基层医师除了要具有扎实的专业知识，同时应具备图书信息的基本理论，具有一定的外语水平及网络资源的开发及利用能力。
Abstract： In order to meet the basic medical needs of talent current situation， Union Medical College vigorously reformed the practice teaching， put forward "three combination and four experienced" innovative training model， worked out a practice curriculum system on "one center， two platforms， three levels， four modules" optimizing， constructed" a masterstroke， two true， the Trinity" practice teaching model. By all the way above， we achieved fruitful teaching results.
关键词： 实践教学；基层医疗；综合素质
Key words： practice teaching；primary care；the overall quality
中图分类号：G42 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）07-0234-03
0 引言
近年来，随着国家卫生体制改革的进行，新型农村合作医疗的建立，农村社区基层医疗卫生工作已经取得了较大的进展，农村卫生服务体系的基础设施建设得到进一步的发展，但“能够解决实际问题的专业技术人才”的缺乏是制约基层医疗卫生事业发展的瓶颈[1]。实践教学是培养优秀合格基层医生的关键环节。医学生临床实践能力的高低，是评价高等医学教育质量的重要指标之一[2]。“社会适应能力强、实践技能强和创新能力强的新型高素质应用型人才”是当前高职教育人才培养的趋势和总体要求。
而在我国临床医学教育中一直存在着重视理论知识的灌输和传授，而轻视学生动手能力和运用知识解决实际问题能力培养的现状。当前大部分医学院校的教学模式是先进行基础理论课和临床专业课的学习，然后再到临床实习实践。这样的教学模式使学生未能尽早接触临床真实病例，造成理论与实际脱离，也使学生在长期填鸭式的枯燥理论中丧失对学习的兴趣，成了为考试而学习，缺乏积极性和主动性，学生的动手能力和解决实际问题的能力欠缺，不能在实际工作中充分发挥作用。
协和学院医学院在医学生的培养上着重培养适应社会基层医疗卫生所需要的、高素质的应用型、技能型人才。近年来，医学院大力改革实践教学，探索出了一条“三结合四经历”人才培养模式，构建了“以校内医护实训中心为基础、校外附属医院为依托、基层社区及乡镇卫生院为支线”的实践教学网络体系，制订了“一个中心，两个平台，三个层次，四个模块”的实践课程体系，探索出 “一条主线，两个真实，三位一体”的实践教学模式，取得了丰硕的教学成果。
1 创新人才培养模式
为满足基层医疗卫生服务“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的服务要求，医学院创新提出了“三结合四经历”人才培养模式。“三结合”即“中医西医结合、治疗康复结合、医疗护理结合”。“四经历”即“基层调研经历、基层医疗卫生机构见习实习经历、县级医院实习经历、三甲医院见习进修经历”。在此人才培养模式指导下，我们不断优化课程体系，调整教学内容和课程设置，改革实践教学，实施早临床、多临床教学计划，提高医学生对常见病、多发病、传染病和地方病等疾病的诊疗能力和基本卫生服务能力。
1.1 对中医、康复、护理技能的训练 随着当今基层社区、农村对中医中药治疗的逐渐推崇、社区康复工作的不断深入发展以及基层医生对护理知识的缺乏和护理技能的不规范操作等问题的暴露，培养适合农村基层工作、“能中能西、能医能药、能防能护”的医疗人才势在必行[3]。因此，基于基层岗位需求，医学院建立了专业的中医诊治实验实训室、康复实验室及基础护理实验区及模拟病区，配有先进的教学仪器设备。实践教学中突出了“先进性、适用性、职业性”特点，加大实验实训课比例，培养学生中医诊疗、中西医结合康复治疗技能及护理基本操作技能。
1.2 早期接触临床，提前进入角色 学院利用第一学年寒假，组织学生深入基层调研，使学生早接触了解基层医疗卫生状况，调查基层群众的预防保健意识，切实体会农村人民看病难的问题，了解农村医疗卫生急需高级医学人才的现状，并学习国家对于加强基层医疗卫生体系建设，提高基层医疗卫生服务能力的相关政策。通过调研，增强医学生“健康所系，性命相托”的使命感和责任感，意识到作为医生的责任，同时也改变学生的就业意识，坚定学生扎根农村基层的决心。
1.3 增加社区基层医疗机构见习实习 学院利用在校理论学习周末及假期时间，组织学生到社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构见习，以问题为中心，实行床旁教学，围绕典型病例进行讨论，使学生将书本上的枯燥理论知识与见习中的病人和常见疾病融合贯通，达到知识的活学活用。
1.4 大型三甲医院见习进修，提高专业技能 利用第三学年实习阶段最后两月，组织学生到三甲医院，通过进修学习拓宽视野，更新知识，学习更先进的诊疗技术以提高其专业理论水平和工作能力。并能对疑难杂症做出初步诊断且指导推荐患者到相应上级医院进行治疗。
在“三结合、四经历”人才培养模式指导要求下，医学院临床医学专业构建了以校内医护实训中心为基础、校外附属医院为依托、基层社区及乡镇卫生院为支线的实践教学网络体系。以学生的职业能力培养为主线，以单项向综合能力发展为原则，循序渐进地安排学习性工作任务，并以此为依据设计相应的实验实训项目，合理序化实践教学进程，通过调研、见习、实习、进修的系列阶段，学校、医院、社区交叉融合，让学生在真实或高度仿真的工作过程中培养沟通技巧、锻炼操作技能、形成临床思维，真正实现全程接触临床、走进临床的实践教学模式。
2 优化实践教学体系
旧的实践教学体系实践课时少，学生动手机会少，或者以单项的实验及技能操作训练为主，缺乏整体临床思维和综合运用能力的培养，存在基础与临床脱节，理论与实际情况脱离的现象。
医学院认真学习、深入分析了专家学者的观点，借鉴众多兄弟院校的实践经验，紧密结合基层医疗卫生工作的实际需要，根据学院对实践教学体系的整体构建思路，践行了实践教学“1234”内容体系，即一个中心，两个平台，三个层次，四个模块。
一个中心即以能力培养为中心，着重培养学生的实践操作能力、创新能力及临床思维能力，将能力培养贯穿于实践教学的始终。
两个平台即专业实践训练平台和人文素质训练平台。专业实践训练平台主要是指学生通过实验实训实习的环节获得的本专业或与本专业密切相关的技能；人文素质训练平台主要是指学生通过在第二课堂的实践锻炼获取的能力或技能，如军训、社团活动、公益活动、文体活动、社会实践活动、科技文化月、技能大赛等。
三个层次是指根据“分层培养、层层递进、逐步提高”的原则，按其所对应的能力、技能分为基本实践、专业实践、综合实践三个层次。基本实践包含专业相关的基本操作技能与必要的一般技能（如计算机操作和外语应用技能等）；专业实践包含专业技能与高层次的一般技能（如全身体格检查、手术操作、心电图机操作、思考技能、方法技能、问题解决技能、学习技能等）；综合实践包含专业综合与更高层次的一般技能（如交际技能、交流技能、信息处理技能、团队协作技能、组织管理技能、创新技能等）。
四个模块即基础实验模块、综合实训模块、临床实习及社会实践模块。基础实验模块在于培养学生的实验技能，注重学生实验基本知识、基本方法和基本技术的系统训练并注重在不同的学科专业进行实验课程和实验内容的整合与调整。综合实训模块是在理论教学及基础实验的前提下，通过模拟病房、模拟门诊、模拟病例等方法，以项目的形式对学生专业技能和解决实际问题的综合职业技能进行训练，强调独立操作、反复训练、形成技巧。临床实习模块即包括了学生在毕业前进医院的实习，也包括前面早期接触临床，进入基层调研及社区基层医院见习及实习后的高层医院进修的过程，整个模块贯穿与医学教学始终，将校内所学的理论知识和掌握的技能向职业岗位实际工作能力转换，强调培养学生的知识应用能力、综合实践技能和职业素养，注重内容的覆盖性和综合性。社会实践模块是课堂教育的延伸，是课内课外有效结合的途径：通过抓好“四个教育”（学生入校教育、开专业课前教育、实验课前教育、实习前教育），强化学生的职业素质；通过大力开展第二课堂（全院性讲座、文体活动，技能大赛）提高学生综合能力；通过丰富的校外社会实践（乡村免费义诊、志愿服务团队等）培养学生社会实践能力、增强社会责任感和理想信念。
3 改革实践教学模式
学院严格按照人才培养目标和培养标准，积极探索、创新实践教学模式，紧扣职业能力需求，突出实践课程比例，与理论教学相辅相成，相互融合，积极推行“一条主线，两个真实，三位一体”的教学模式。以临床医师职业工作过程为主线，以模拟真实和临床真实为手段，以模拟病房、医院现场为依托，以临床医师职业工作任务为驱动，以教学实践为纽带，将知识、方法和技能有机融合，融教、学、做为一体。
这一教学模式在以下方面有着突出的特点：
3.1 以临床医师岗位职业工作过程为主线 无论是课程内容的选取，还是教学内容的组织，校内成绩的考核方法，始终围绕基层医疗临床医师执业岗位工作任务及工作过程，将教学融于实际工作任务的解决中，校内考核与临床实践考核相结合，既突出了知识的应用性，又培养了学生职业岗位的行动能力。
3.2 工作任务的真实性 课程实训中提交给学生的模拟病例资料是来自于临床一线的实际案例，要求学生完成从收集患者症状、体征和病史等资料，到分析病情，诊断疾病和病例书写等各项工作，其工作流程与临床工作任务和工作过程完全一致，让学生通过完成临床医师职业岗位工作任务来掌握相关知识、操作方法和操作技能，真实地反映临床医师岗位的职业能力需求。
3.3 教学环境的仿真性 要重视学生校内学习与实际工作的一致性，探索课堂与实习地点的一体化。
3.3.1 模拟环境教学：借助模拟病房、模拟病人、各种医疗器械，使学生早期了解医院，了解医生职业，了解医疗辅助设备的使用管理等。
3.3.2 医学模型教学：在临床实践教学过程中，借助医护实验中心临床教学模型进行临床技能强化培训。如借助腹部触诊心肺听诊模拟人可以形象地感受心音、呼吸音，模拟临床实际进行体格检查；利用脉象模拟仪体验病脉教学。
3.3.3 标准化病人教学：培养学生建立标准化病人队伍，并在授课过程中，引入标准化病人，模拟临床接诊状态，训练学生的思维能力的同时，也加强对病史采集的训练。同时使标准化病人考试过程中也得到应用。
3.4 教、学、做融为一体 我们不分理论课和实践课，将理论教学与实践教学完全融合，所有教学活动在一体化教室或模拟病房、医院病房进行，采用“工作任务单”的形式来引导学生学习，实现了以学生为主体的工作任务导向式教学。教师的作用是指导学生完成临床诊断工作，并在解决临床实际工作任务的过程中引入相关知识，让学生通过完成工作任务来掌握操作方法和技能，为完成工作任务而学习知识，从而将教、学、做有机地结合，强化了学生职业能力和综合素质的培养，具有鲜明的职业特色。
医学院自2005年在省内外率先开展乡村医生免费培训工作，至今已举办90余期培训班，总共免费培训全省各地乡村医生2万余人。随着时间和经验的积累，尤其在短期的培训中加入了实践教学改革的元素，如护理技能的训练，模拟教学的开展等，使得培训工作越来越规范，培训质量越来越高，得到了上级领导及有关部门的高度赞扬，受到了参加培训的乡村医生的普遍欢迎，为农村基层培训了大批优秀、高素质的乡村医生。随着医学院实践教学改革的不断深入，医学毕业生的综合素质、职业能力有了大幅的提高，普遍得到社会和各级医疗单位的认可和好评，培养了一大批扎根基层卫生事业的“社会适应能力强、实践技能强和创新能力强”的应用型人才，进一步推进了当地新农村建设和农村卫生事业的发展。
参考文献：
[1]王洁，赵莹，郝玉玲等.我国农村基层卫生人才队伍建设的现状、问题及建议[J].中国卫生政策研究，2012，5（4）：45～51.
农村医疗保健队伍素质的高低和数量多少,直接影响着农村卫生工作质量的好坏和农村居民的健康保障水平的高低[1]。
资料与方法
根据农村卫生服务体系、乡村医生发展历史、地域经济水平等因素确定湖北省某县的乡村医生为调研对象,该县在我国的农村卫生史上具有一定的典型性。该县是少数民族聚居地和革命老区,是我国农村合作医疗先驱县之一,其农村三级医疗预防保健网比较健全。主要采用问卷调查法。确定某县为调研对象后,对三乡镇78名乡村医生进行了问卷调查。纵观问卷的内容,主要分为四大维度:乡村医生的基本情况、经济状况、工作情况等。发放调查问卷78份,有效问卷78份,回收率100%。
结 果
乡村医生的基本情况:①性别情况和年龄情况:被调查的78名乡村医生中男65名(83.3%),女13名(16.7%)。说明当地乡村医生以男性为主。年龄45岁及以上所占比重最大(53.9%),年龄在25岁以下2.6%。②接受教育和培训情况:乡村医生的最高学历主要集中在中专和初中水平,中专以上10人(12.9%),中专及中专以下68人(87.1%)。76.9%乡村医生的累计培训时间在2年以上,说明该县的培训情况基本到位。③从医年限和资格资质情况:大多数的乡村医生的从医年限都在10年及以上(85.9%)。78名乡村医生中具有执业助理医师及以上资格的乡村医生9名(11.5%),无执业助理医师及以上资格的乡村医生69名(88.5%)。说明该县执业助理医师化水平低。
乡村医生的经济收入情况:该县乡村医生的年收入主要集中在10 000元以下,其主要来源是卫生服务收入和农副收入,比例分别为71.1%和27.5%,政府补助仅占总收入总和0.2%。说明行医收入是目前乡村医生收入的最主要来源。由于该县乡村医生收入偏低,在乡村医生收入满意度自评中33.3%对自己收入不满意。
乡村医生的工作情况:①服务情况:调查结果表明:乡村医生主要从事诊断治疗、计划免疫、健康教育工作。且仅29.5%乡村医生从事孕产妇保健工作。②有利于乡村医生在其岗位上安心工作的条件。安心工作条件中列前2位的是:发放养老退休金、改善工作条件,分别占93.6%、55.1%;业务培训和提供防保补助并列排在第3位(46.2%)。说明发放养老退休金是乡村医生最关注的事情。
讨 论
由上述分析可知,湖北省某县乡村医生的现状不容乐观,所存在的问题严重的阻碍了乡村医生的发展。现将存在的问题及原因介绍如下,以进一步针对问题及原因提出改进建议。
乡村医生的工作条件差、风险大、待遇低。乡村医生处于医疗工作的最底层,工作条件很差,只有最基本的医疗设备,他们随时都可能面临急症,随时都可能发生医疗事故,所以他们的工作风险很大。然而待遇却很低,政府给予乡村医生的补助仅占其总收入总和的0.2%,没有退休金及养老保险。乡村医生的收入的最主要来源是卫生服务收入,而在卫生服务收入中很大部分来自于药品差价,诊疗服务基本上是免费服务的,收入来源稳定性差,这就加剧了将治疗疾病当作发财致富的手段,其后果是无形中增加了农民负担。
乡村医生的培训需求没有得到满足。被调查的乡村医生累计专业培训时间在2年以上(76.9%),然而还有67.9%的乡村医生认为专业技术需要提高,说明现行的培训机制还不能满足乡村医生的需求。产生这种局面的原因可能是:目前政府对乡村医生的培训是以短期卫校培训和乡镇卫生院培训为主,培训的主要目的是提高理论知识,以获得学历和考取行医资格,然而乡村医生所需要的是临床进修及临床培训,其主要目的是提高自身的专业技术水平。政府组织培训的目的与乡村医生想要达到的目的之间的差距表明,现在实施的乡村医生教育,所采用的思路以强调供方居多,而对需方的要求体现不足[2]。
乡村医生的文化程度相对较低,执业助理医师化水平低。这种状况已不能适应现代医学的发展要求,更不能满足农村日益增长的医疗保健的需求[3]。
乡村医生性别比例失调。当地缺乏女乡村医生,仅占调查总数的16.7%。缺乏女村医的原因可能是:①农村的服务半径较大;②乡村医生负担较重,需要具有全科医生的能力;③工作条件较差,各种设备还不齐全。加之女乡村医生体力不足,望而却步。缺乏女乡村医生不利于孕产妇保健工作的开展,不利于常见妇科疾病的普查和诊治开展,不利于计划生育、妇幼保健的开展,给农村女性看病就医带来不便。
乡村医生年龄偏高。从调查结果可知乡村医生的年龄在45岁及以上的47.5%,
政策建议:①加大对各项规章制度的执行力度,提高乡村医生待遇。②建立健全乡村医生的退休养老制度。由于乡村医生的职业特殊,高龄离岗现象非常普遍。建立乡村医生退休养老制度,使之能安心工作,解决他们的后顾之忧,也有助于减轻农民的经济负担,解决因病致贫、返贫问题。③以乡村医生的实际需求为出发点,完善培训规划。应该在落实乡村医生培训的经费的前提下,对不同年龄段的乡村医生制定不同的培训方案,使培训效果达到最佳。对于较高年龄的乡村医生有丰富的临床实践经验,但他们的医学基础知识和掌握的新技术却相对不足,所以应该以新理论、新知识和适宜的新技术、新方法为培训的主要内容。对中等年龄段的乡村医生培训应该将理论培训和临床培训相结合。而年轻的乡村医生因其有较扎实的理论基础知识,所以应该以临床培训为主[2]。④鼓励乡村医生获得高层次的学历,加快在岗乡村医生的执业助理化进程。给予相应的优惠政策,并严格人员准入制度有效控制无学历人员上岗,为群众能获得更高层次的医疗服务打下坚实基础。积极鼓励具备正规中专及以上医学学历的乡村医生参加执业助理医师及以上资格的考试,对于年龄>45周岁,工作满20年,具有中专及以上学历者,经过考核可免试转为执业助理医师。⑤鼓励大中专医学院校的毕业生加入到乡村医生的队伍。这样既解决了一大批毕业生的就业问题,又增加了乡村医生的后继力量解决了断层问题。还要优先吸收有从业资格证书的女医生到村卫生室工作,改变乡村医生的性别比例以达到初级卫生保健的标准,促进计划生育和妇幼保健工作的开展。
参考文献
1 仇爱红.姜堰市乡村医生现状调查与分析[J].中国农村卫生事业管理,2006,26(5):30-31.
关键词：继续医学教育；慕课；虚拟现实；培训模式
中图分类号：G726 文献标识码：A
一、继续医学教育的背景与现状
联合国教科文组织早在20世纪60年代就提出了“终身学习是21世纪的生存概念”。继续医学教育是指医学院校毕业之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。医学是知识更新、技术发展最快的领域之一，因此继续医学教育对于医护人员进行严格的临床工作基本训练、提升有关专业的理论知识和基本的专业技能，促进医院可持续发展具有重要意义。进入21世纪，科技的进步使得医学知识日新月异，新技术新方法不断出现，疾病的诊疗手段更加多样化，对医药卫生人才的培养也有了更高的要求，继续医学教育在医药卫生人才队伍建设中的作用显得尤为突出，现已成为医护人员在工作中更新知识的重要手段。
当前我国的继续医学教育培训中还存在很多问题和不足。主要表现在：一是继续医学教育发展不平衡，地区、城乡、学科、单位之间差异较大；二是继续医学教育资源不足和利用效率不高问题并存；三是继续医学教育的形式和内容还不能很好地适应广大卫生技术人员多层次、多形式和个体化的需求，继续医学教育质量还需要进一步提高。根据国家卫生计生委和国家统计局公布的相关数据，截至2015年，全国医疗卫生机构数达99.0万个，其中：医院2.7万个，基层医疗卫生机构92.5万个；执业医师数约527万，乡村医生和卫生人员数约106万，注册护士300多万，卫生技术人员约759万。不论是医疗机构、还是医护人员个人，亦或是对于整个医疗事业的发展，对可持续的、高质量的、前沿性的继续医学教育都存在很大的需求。面对如此庞大的、多样化的继续医学教育需求，现有的继续医学教育培训供给远不能满足日益增长的继续医学教育需求的。以北京协和医学院为例，每年通过各类继续医学教育目所培训的医护人员总数也不足5万人次。北京协和医学院作为我国医学教育的国家队，拥有丰富而优质的医学教育资源，然而通过面授、观摩、专题研讨会等传统的培训方式所能实现的培训规模是有限的。而且传统的继续医学教育培训模式除了规模有限，还存在培训质量参差不齐，培训成本高、工学矛盾突出等问题。
二、“互联网+”为继续医学教育培训发展带来了新契机
如今在“互联网+”的大背景下，现代教育技术、多媒体及计算机网络技术等被广泛应用至教育教学中，科技催生了许多新的学习方式，也萌发了许多新的教育理念，如近年来出现的一系列教学创新：慕课（MOOC）、视频微课、翻转课堂等。并且，随着无线网络、便携式终端的普及，使得“任何人、在任何时间、任何地方能够学到任何知识”成为可能。加之，随着模拟技术、虚拟现实技术的发展与成熟，使得临床技能在线培训实现成为可能。如在美国，某网络解剖公司开发了互动式身临其境的3D软件，提供网络解剖学、虚拟人类尸体等产品来支持医学院教学和3D网络教学；麻省理工学院也借助类似技术建立虚拟实验室，学习者在家里就可以借助虚拟体验获得类似真实实验室的操作实践。以上这些技术的都为医学教育培训中临床技能的在线培训的实现提供了技术支持。
那么，是否可以利用数字互联网时代这些新的技术手段，以更大的规模、更低的成本、更新的模式、更快的速度为更多需要更新完善自身知识技能的医护人员创造出更方便的学习方式呢？答案是肯定的。
慕课这一正在被国内外各大教育机构广泛应用教学方式，同样适用于继续医学教育。“慕课”这一概念是由英文“MOOC”音译而来，是Massive open online course的缩写，即大规模开放在线课程。大规模（massive）指的是课程注册人数多，每门课程容量可达数万人；开放（open）指的是学习气氛浓厚，以兴趣导向，凡是想学习的人，都可以进来学；在线（online）指的是时间空间灵活，使用客观、自动化的线上学习评价系统，如随堂测验、考试等，而且还能运用大型开放式网络课程网路来处理大众的互动和回应，自我管理学习进度，自动批改、相互批改、小组合作等，保证教学互动，7×24全天开放，提出问题5分钟后能得到反馈。这种形式不同于传统的透过电视广播、互联网、辅导专线、函授等形式的远程教育，也不完全等同于近期兴起的教学视频网络共享――公开课，更不同于基于网络的学习软件或在线应用。就目前看到的“大规模、开放式在线课程”而言，可以发现，在慕课模式下，大学的课程、课堂教学、学生学习进程、学生的学习体验、师生互动过程等被完整地、系统地在线实现。因此，与传统继续医学教育培训模式相比，如运用慕课模式实施继续医学教育培训能够有效弥补传统继续医学教育培训中的不足并对医学继续教育模式改革具有促进意义。
（一）实现优质继续医学教育资源共享，使得低成本、高质量、规模化的培训成为可能
由于我国经济发展、卫生资源和医学教育资源分布不平衡，尤其是广大农村和边缘地区卫生技术人员获得优质继续医学教育资源非常有限。据有关调查显示，目前我国乡村医生培训量不足，形式单一；培训内容缺乏针对性，严重缺乏临床技能培训；培训时间与工作时间冲突。而慕课最大的特点是能够以极低的成本大规模实现优质资源共享。在传统培训模式下，开办1期继续教育培训若为1万元，那么开办100期的培训成本就是100万。而在慕课模式下，开办1期和100期的成本几乎是一样的，并且所提供的培训课程内容对于广大医生而言也是相同的，即培训质量能够实现同质化，同时，实现规模化也变得非常容易。拥有大量优质医学教育资源的慕课提供者，如像北京协和医学院这样的高等医学院校及其附属临床医院，能够通过慕课模式实现优质资源共享，在更为广阔的平台上发挥更大的社会价值。
（二）推动继续医学教育培训模式改革，改进培训质量，实现继续医学教育模式升级
随着现代医学模式向生物――社会――心理模式的转变，强调以人为本，以病人为中心，充分尊重患者的权利和诉求，保障患者就医安全。也必然要求以继续医学教育模式转变。传统的医生培训方式往往需要在患者身上学习，这种方式一方面“患者资源”是有限的，培训成本高昂；更重要的是在患者身上学习尤其是一些手术实践训练，往往存在风险。因而，传统以患者为实践对象的教学模式，已经不能满足青年医师在短时间内系统全面掌握一些临床技术的要求。虚拟现实技术是近年来发展起来的高新技术，它利用计算机形成逼真的三维视觉，使参与者与虚拟世界进行体验和交流。虚拟现实技术以其临境性、交互性、想象性以及与现代医学之间的密切融合对医学领域产生越来越重要的影响，成为解决教学资源匮乏、改善教学质量的重要手段之一。事实上，丰富多彩的医学教育资源中像临床实操视频、3D解剖图、医学影像图片、虚拟实验室等也更适合通过慕课模式加以呈现升华。
因此，若通过慕课与虚拟现实技术结合，开展临床技能的在线培训，通过线上线下结合的混合式教学模式就可有效缓解以上问题。同时由于慕课的开放性，加之大数据的发掘利用，将会使得培训的各个环节容易被监督，这反过来能够促进继续医学教育培训质量的提升，推动继续医学教育模式的升级。
（三）缓解学习者工学矛盾问题，实现以医生为中心的终身学习
由于医护人员普遍工作繁重，工作与培训时间相矛盾已经成为目前我国医生参加继续教育培训最大的难题。当慕课充分发展后，就能做到让每个学习者根据自己的兴趣、自己的程度、自己的学习节拍和速度来学习自己感兴趣的知识，继续医学教育培训不再因时空限制而使得医护人员出现心有余而力不足的擂未境。
综上所述，利用慕课模式会推动继续医学教育培训从传统单纯的面授向线上线下相结合的混合式培训模式发展。它的发展潜力、表现力以及大规模低成本的普及率，是传统面对面培训无法比拟的。通过这种方式，能在短时间内形成一批有较高水平、可供不同背景医生选择的高水平课程。这将成为推进继续医学教育改革、改善培训质量、实现继续医学教育模式升级的重要契机。
三、继续医学教育培训如何慕课
（一）充分利用虚拟现实技术，开发优质继续医学教育临床技能培训课程库
当前国内的各类远程医学教育虽然可以满足各级医护人员及临床医学生对理论知识的学习要求，但难以满足其对临床技能和实践动手操作能力学习的需求，这些技能的学习实际上仍得靠传统的师徒面授形式来进行。这也恰恰是制约在线医学教育培训发展的主要原因。因此，应该综合利用互联网技术、虚拟现实技术、模拟技术等各类新兴技术，针对不同层次、不同专业、不同地区卫生技术人员的需要，开发出优质实用、针对性强的继续医学教育培训课程。尤其是需要补充大量临床技能在线培训课程，并逐步形成继续医学教育培训在线课程库和数字资源库。
（二）利用慕课模式实现优质继续医学教育资源的大规模分享
当拥有了优质的培训课程资源，就可以利用慕课模式进行全国范围内分享，通过线上线下相结合的混合式学习方式开展学习。美国医学教育家米勒教授（George Miller）构建的“米勒金字塔”（Miller’s Pramid）勾画了培养医务人员医学知识与临床能力标准的金字塔模型，该模型明确标明了医学学习者由知识累积到临床实践训练的能力发展的各个阶段目标。由塔底到塔尖，第一层是医学专业知识与操作理论层（Knows），即医学基础理论与临床操作理论知识的学习与记忆；第二层是医学知识的应用能力层（knows how）是指对医学知识的理解与融会贯通；第三层是临床操作表现（shows how），是运用所学医学知识演练临床思维与技能；第四层是真实工作环境中的实际表现（Does）。因此，根据米勒金字塔模型，在线继续医学教育可提供前三个层次的培训：
1.理论培训
此类型主要以专业知识和操作理论更新学习为主，主要包括医学研究新进展、新发现；新技术、新设备的临床应用；对医务工作者的职业道德教育、相关政策法规等。医生根据自己的需求选择相应的课程内容，如在学习过程中遇到问题也可以与在线课程主讲教师或其他医生进行线上异步交流学习。从而使医务人员及时跟踪了解世界医学发展前沿和新进展，引进和吸收最新医学科技成果，提升创造力、创新力。
2.观摩培训
对医学知识的理解与融会贯通重点强调知道如何应用以上理论知识。医生可以通过 “看别人怎么做”来实现这一目标。观摩培训可为医生提供多元化的临床技能相关学习资源，如临床技能操作视频、手术示教视频资料、专家会诊过程视频等。对于较复杂的内容，医生可异步反复观摩学习。
3.临床技能的虚拟实践培训
在较好地掌握了临床理论知识及如何应用的基础上，医生可通过利用虚拟现实技术及各种医学影像数据资源在计算机中建立的虚拟诊室、病房或手术室对新的临床技术进行在线“虚拟实践”。对于复杂的环节还可进行反复操作，从而逐渐熟练并掌握某临床技能。医生的“虚拟实践”被系统记录下来可接受线上虚拟学习社区的同伴和专家的点评指导，然后针对同伴和专家的反馈及时纠正自己的操作。最后在对某临床技能足够熟练的基础上再进行真实的工作环境进行临床实践。这将成为青年医师临床技能培训的一个有效途径。
（三）逐步形成“以受训者为中心”培训模式，提升培训质量
通过慕课与虚拟技术相结合及线上线下相结合的方式，青年医师完全可以根据自己现有的技术和能力、专业背景，选择适合自己的继续教育培训资源，通过在线更新理论知识，通过模拟训练来提升自身临床技能或习得新的医疗技术，从而实现由以病人为中心的培训模式向以受训者为中心的继续医学教育模式的转变。
四、结语
在终身教育成为生存概念、知识技术日新月异的今天，我国卫生事业的高速发展，人民群众对健康的需求日益增长，对医学发展水平提出了更高的要求，广大卫生技术人员对高质量的继续医学教育的需求日益迫切。然而我国目前的高质量的继续医学教育培训资源供给远不能满足医务人员日益增长的需求，传统的继续医学教育培训方式也无法解决这一供需矛盾。幸运的是，“互联网+”为继续医学教育带来了新的契机，随着慕课、翻转课堂等新的教育模式及虚拟现实技术等各类新兴技术在医学教育中的逐渐应用，继续医学教育必将迎来革命性的变化，终将实现真正“以受训者为中心”的继续医学教育模式。
参考文献
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【关键词】非法行医 特殊主体
一、本罪是一般主体
根据刑法第336条第1款的规定,非法行医罪的主体仅限于“未取得医生执业资格的人”。那么,本罪是一般主体还是特殊主体?有的认为是特殊主体,即未取得医生执业资格的人;而有的认为是一般主体,即年满16周岁且具有刑事责任能力的自然人,只要他没有合法取得行医资格,就可以成为本罪主体。
笔者不赞同本罪的主体是一般主体的观点。理由:刑法规定不要求以特殊身份作为要件的主体,称为一般主体;刑法规定以特殊身份为要件的主体,称为特殊主体。对大多数犯罪而言,其犯罪主体仅须具有自然人与责任能力两个基本要件。但对某些犯罪来说,其犯罪主体除须具备上述基本要件以外,特殊身份也作为犯罪主体的内容影响甚至决定着行为人的刑事责任问题。“刑法中的身份是指行为人所具有的影响定罪量刑的特定资格或人身状况,”换言之,法律明文规定的对定罪量刑具有一定影响的个人要素,是刑法中的身份。刑法上的身份,至少有积极身份与消极身份之分。积极身份是指行为人由于某种身份的存在,而使其行为成为刑法中所规定的犯罪,或者成为从重与从轻处罚的事由。这是身份对定罪量刑的积极影响。消极身份是指行为人由于某种身份的存在,而使其责任得以免除,这是身份对定罪量刑的消极影响。刑法规定消极的身份犯,是为了禁止不具有特定身份的人实施特定行为、从事特定职业。就本罪而言,刑法就是为了禁止未取得医生执业资格的人行医。未取得医生执业资格显然是消极的身份,即欠缺一定的身份。所以,笔者认为本罪的主体是特殊主体。
二、“未取得医生执业资格”的含义
要弄清“未取得医生执业资格”的含义,关键是要对“医生执业资格”有正确的理解。对此,《中华人民共和国执业医师法》并没有作解释性规定,目前也尚缺乏相应的司法解释。理论界主要有以下几种观点。
第一种观点认为,从立法本意上讲,“医生执业资格”就是“执业医师资格”,只不过是表述不同而已,目的都在于确定为患者行医看病的人应当具有国家认可的专业医学知识和技术,从而保护人民群众的身体健康。第二种观点认为,“医生执业资格”显然并不等同于“医生资格”或“执业医师资格”,而是“医师资格”与“执业资格”的统一,即只有同时具有医师资格和取得执业证书,才属于取得了“医生执业资格”。第三种观点认为,必须是具有医师执业证书和卫生行政主管部门依法审批的《医疗机构执业许可证》,才是具有“医生执业资格”。除此之外,仅有医生执业证书或被终止《医疗机构执业许可证》或者被医疗机构开除、吊销医生执业证书,以及没有任何证明行医的人都应属于非法行医。笔者赞同第二种观点,即“医生执业资格”是“医师资格”(考试取得)和“执业资格”(注册取得)的统一,缺一不可。理由:非法行医罪是行政犯,这就决定了我们在考虑本罪犯罪构成时必须以相关行政法规为依据。我国《执业医师法》第8条规定:国家实行医师资格考试制度。第12条规定:医师资格考试成绩合格,取得执业医师资格或执业助理医师资格。第13条规定:国家实行医师执业注册制度。第14条规定:医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动。可见,只有通过了医师资格考试,取得医师资格,并且经医师注册取得执业证书后,才具备医生执业资格,方可从事医师执业活动。另外,《执业医师法》实施前,已经取得相应医学专业技术职称和医学专业技术职务的人员,要想取得相应的医师资格,虽然可以不参加医师资格考试,但是必须由所在机构提出申报,经过县级以上人民政府卫生行政部门认定,才能取得相应的医师资格。
三、几个特殊问题
(一)“三超执业之争”
对于已经取得医生执业资格的医生,超越执业地点、执业类别和执业范围(三超)执业时,能否构成非法行医罪,也存在争论。对这一问题,目前我国刑法学界存在肯定说、否定说、折衷说三种主张。肯定说认为,“三超执业行为构成非法行医罪;否定说认为,这种情况中的行为不构成非法行医罪;折衷说认为,对这一问题应具体分析:医师仇超越注册的执业地点从事医疗业务的,不构成非法行医罪;医师超越执业类别和执业范围从事医疗业务的,原则上可以成为非法行医罪的主体,但是经有关部门批准或在紧急情况下实施的除外。笔者持折衷说观点。理由:首先,超越执业地点进行执业的医生,虽违反了有关的行政法律,但其执业资格并无瑕疵,其医疗技术水平不因执业地点的变更而降低或者消失,行政处罚足以规制,不宜以犯罪论处。其次,对于医生跨执业类别和执业范围执业,根据我国《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第2条规定:“医师进行执业注册的类别必须以取得医师资格的类别为依据……医师不得从事执业注册范围以外其它专业的执业活动。”据此,我国在医师执业类别、范围上是严格限制的,非依法定程序不得变更。所以这样规定,是因为医生在申请注册时,是以其通过的考试类别为依据的,行为人通过A类考试并取得A类执业资格,并不能说明他也拥有B类知识与技能。超类别和范围执业,一方面损害国家的医疗管理秩序;另一方面也会因医师的资格瑕疵(无异于未取得医生执业资格)而严重危及广大患者的生命与健康。总之,该行为具有严重的社会危害性,构成非法行医罪。
(二)实习生能否成为本罪主体
根据卫科教发〔2008〕45号《医学教育临床实践管理暂行规定》的相关规定,医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动,不承担医疗事故或医疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意,擅自开展临床诊疗活动的,承担相应的责任。即医学生和试用期医学毕业生擅自开展临床诊疗活动的,可以成为本罪主体。
(三)乡村医生能否成为本罪主体
根据《乡村医生从业管理条例》相关规定,乡村医生可以成为本罪的主体,只有在同时具备以下要件时才能阻却成立本罪:(1)取得县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书;(2)经县级人民政府卫生行政主管部门注册;(3)执业地点在村医疗卫生机构。
(四)单位能否成为本罪主体
单位犯罪是指公司、企业、事业单位、机关、团体为单位谋取利益,经单位决策机构或由负责人员决定而实施的危害社会,依法应受刑罚处罚的行为。根据我国刑法第30条、第31条的规定,只有法律明文规定的,才能构成单位犯罪。因此,在现行刑法中,没有单位成立非法行医罪的余地。但是,基于单位非法行医的大量存在,以及其比自然人非法行医更大的社会危害性,将单位非法行医犯罪化实属必要。
(五)台港澳医师能否成为本罪主体
根据《台湾地区医师在大陆短期行医管理规定》及《香港、澳门特别行政区医师在内地短期行医管理规定》(2009年3月1日起施行)的规定,台港澳医师经过履行相关手续即可在大陆行医,主要包括:和大陆合法医疗机构签订聘用合同、申请大陆执业注册。否则,可以成为本罪主体。
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关键词：基层卫生服务体系；三年制临床医学专业；教学模式，改革研究
教育部、卫生部在《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》（教高〔2009〕4号）中明确提出：“医学类专业以修业年限五年制为主体，现阶段适量保留三年制，控制长学制医学教育。根据人民群众不断增长的卫生服务需求，逐步提高医学教育办学层次。”教育部、卫生部颁布的《中国医学教育改革和发展纲要》中提出：“到2015年，经济或教育发达地区的乡村医生应具有高等医学院校专科以上学历，经济或教育中等发达地区的部分乡村医生应具有高等医学院校专科以上学历。”根据河北省基层医疗事业发展的实际情况，尤其是张家口市及周边地区基层医疗发展现状，培养一大批“下得去、用得上、留得住”[1]的适用型三年制临床医学专业人才已成为基层医疗卫生服务体系改革与发展的迫切需要。依据学校办学经验和优势，探究基于基层卫生服务体系岗位需求的三年制临床医学专业教学改革模式，增强专业活力，提高学生就业率已经成为一种需要。
一、三年制临床医学专业传统培养模式及张家口地区基层卫生服务体系发展现状三年制临床医学专业是医学院校专科层次的核心专业，如何研究张家口地区基层卫生单位需求，探索具有地方特色的人才培养模式，将该专业办好、办出特色、办出水平，显示出自身的优势，使三年制临床医学专业毕业生成为基层医疗单位受欢迎的实用型人才，是人才培养单位力争解决的现实课题。
（一）传统的三年制临床医学专业教学模式（以河北北方学院为例）
1.专业培养目标：要求学生能够掌握基础医学和临床医学的基本理论、基本知识和基本技能；能够运用所学知识和技能诊治临床多发病、常见病和危重病症；具有一定的预防医学、护理学和中医基本知识；具有较强实践能力和适应能力，成为主要从事临床医疗及社区预防保健工作的实用型全科医师。
2.课程设置：必修课共开设33门，总学时2144学时，其中“两课”计138学时，占总学时的6.5%；公共基础课3门计296学时，占总学时的13.8%；专业基础课12门计81时，占总学时的38.2%；专业课13门计891学时，占总学时的41.5%。
3.传统三年制临床医学专业培养模式为1+1+1模式，即1年级在基础医学院完成所有公共课和专业基础课，2年级分流到附属医院进行医学专业课程学习和见习，3年级到实习医院完成42周的临床实践。
4.近三年学生签订就业协议比例分别为：2009年31%、2010年29%、2011年22%；专接本比例分别为：2009年43%、2010年33%、2011年45%。
（二）张家口市及其所属区县基层医疗卫生状况及需求
1.张家口市目前拥有各类卫生机构（不含诊所）约330个，卫生技术人员约
1.4万人。其中执业医师及职业助理医师约占45%，且大多分布在市区及县级医院。部分贫困县乡镇卫生院地处偏远，受环境、人才等方面制约，医疗技术水平较低，甚至有的乡村级卫生院还未配备执业医师。基于这种情况，张家口市已多次为国家级贫困县乡镇卫生院组织公开招聘补充执业医师。招聘标准也根据地区状况进行了调整，以2011年为例：学历要求降低为取得国家承认中专以上相关专业学历即可。
2.基层医疗单位的岗位职责要求提供基本医疗服务，开展农村常见病、多发病以及诊断明确的慢性非传染性疾病的诊疗护理；开展疾病预防控制，做好传染病的疫情监测、报告、防治工作；建立居民健康档案，开展健康教育，做好慢性非传染性疾病及精神卫生的干预防治工作；落实国家和省免疫规划政策措施，开展孕产妇、儿童、老年人的保健工作；协助开展突发公共卫生事件应急调查和处置工作，承担区域内公共卫生相关信息的收集和报告；开展康复治疗、康复训练，提供计划生育技术指导与服务；协助做好食品、饮用水、公共场所、职业卫生等公共卫生工作；协助做好新型农村合作医疗工作等。
二、三年制临床医学专业人才培养模式存在的问题办好三年制临床医学专业是本地区医疗服务的需要，努力探索传统三年制临床医学专业人才培养模式，对存在的问题加以分析和改革势在必行。
（一）人才培养目标缺乏及时修正卫生部最新调查资料显示：目前中国农村基层近110万名医务人员中，具有执业助理医师资格者不足11%。河北省及其周边地区，尤其是张家口地区基层医疗服务合格医疗人才的短缺问题一直是卫生管理部门关注的问题。好多基层卫生单位为了及时补充医疗人才，不得不将对人才的学历层次要求降低为中专学历即可。另一方面，近年来临床医学专科学生就业率下滑，甚至有些学生为了就业不得不选择非医学岗位。这些现象表明，随着医疗卫生事业的发展，“将专科作为本科教育的补充”的定位已与现实形势之间出现了差距，这种高不到位、专无特色的培养目标必然导致临床医学专业专科毕业生到高水平医疗单位应聘时因学历层次要求不够而被拒，到基层医疗单位应聘时又因能力达不到岗位职责要求而不受欢迎。
（二）人文素质教育滞后学由于受学时的限制，三年制临床医学专科教学计划除了接受两课等教学任务外，缺乏必要的人文教育课程，就业指导部门把就业规划课程安排在第四学期，明显滞后，学生无法从入学第一天起就正确评估、定位自我。因此，学校要帮助学生了解未来所从事职业的特点，指导学生在学习中制定科学的中长期发展规划，排除学生在就业选择上眼高手低、不切实际的理想主义。
（三）专业课教学内容与方式滞后几十年来，三年制临床医学专科专业作为老的品牌专业和优势专业，培养方案和课程体系均是参照本科专业压缩而成。在过去许多年中，作为本科人才供不应求的有益补充，适应了当地医疗卫生事业发展的形势。近年来学生出于继续深造或者从事基层医疗工作的发展规划考虑，一入学就对专业课程的学习带有较强的指向性。而临床医学专业专科一年级的教学安排为：36周完成将近1300余学时的教学内容，授课内容面面俱到，方式传统、单一，学生常常是疲于应付考试压力而不能掌握自己需要的知识，教学内容与方式脱离学生主观需求的弊端已经日益凸显。
（四）缺乏对学生就业方向的科学把握和有效引导学校选择实训基地时一味的定位于级别高的医疗单位。而在大的实习医院，临床课教师缺乏对基层职业岗位技术能力要求的掌握，缺乏对课程知识针对性、实效性的把握；学生动手机会少，知识技能的掌握程度与国家助理医师考试的内容和要求脱节，据统计，已毕业学生通过该考试的比例不足50%。另一方面，由于缺乏对基层实习单位的关注，学校忽略了对于基层医疗单位人才急需的急救技术、康复医学、营养学、计划生育、心理学等方面的技能和知识[2]，更缺乏对心电图、传染病学、预防医学等知识的强化。
三、三年制临床医学专业人才培养模式改革思路通过对三年制临床医学专业传统人才培养模式存在的问题及张家口地区基层
卫生服务体系现状和人才需求的分析，提出以下改革思路：
（一）加强专科学生人文素质教育帮助学生树立正确的人生观、价值观、就业观，帮助学生合理规划自己的发展，慎重选择继续深造还是合理就业。随着医疗卫生事业的发展，医疗服务行业对人才的需求也发生了变化。现代医学模式将逐渐由医院向社区、家庭发展，国家对于农村及社区医疗机构的建设投入逐年加大，要加强对学生就业的正确引导，让学生意识到面向基层大有可为，树立用自己的知识服务基层人民的志向，在就业中真正做到适应社会和市场的需求，增强就业能力。
（二）针对当前基层卫生事业的发展需要，基础课进行教学内容与方式改革科学制订一年级教学计划，合理筛选教学内容，依据学校专业优势，积极进行教学内容与方式改革的实施，如：1.组建人体形态学课程模块、人体机能课程模块等课程体系，避免课程之间内容的重复讲授和知识的堆砌。2.合理引入PBL讲授法和专题讨论等方式，通过医学基础课程和临床课程之间的“双向”渗透[3]，加深对知识点的记忆和知识理论体系的建立。3.参照国家助理执业医师考试大纲内容，或者根据学生专接本考试的要求，通过专题讲座与重点讲授等方式，加强学生对重点知识点的掌握和记忆。
（三）结合基层卫生岗位需求，加强实用性知识和技能教育
1.将专业课程及知识点优化组合，删掉重复、过时、不实用的内容，强化当前基层医疗卫生机构需要的临床诊疗、疾病预防、保健、疾病康复、计划生育、健康教育等方面知识。
2.尽可能与国家执业医师考试内容挂钩，按照临床类助理医师资格考试大纲要求，引导和帮助学生系统掌握临床医疗专业基本知识、基本理论和基本技能。
3.充分保证第三年42周的临床实践教学时间，引导学生积极参与临床实践技能培养，构建技能考核机制，将技能操作考试纳入毕业考试的范畴，发挥考试的杠杆引导作用，从而强化学生对于病史采集、体格检查和必要的辅助检查环节的掌握，培养分析、综合、对比、推理能力，对疾病做出本质的、理性的判断，得出初步诊断结果并采取相应的治疗措施，而不是简单的理论考试。
（四）产学研结合，以就业为导向，探索订单式培养模式[4]
1.产学研结合将为医学人才创造更多参与科研实践的机会，以人类健康需要为特点的复合型模式将是今后产学研结合的一种趋势[5]。根据学生生源地情况及近些年就业范围，不断开辟新的实习基地，适当选择在医院管理、医疗技术、社会声誉和经济效益等方面较好的乡镇卫生院和社区卫生服务中心作为校外见习实践基地。对于有去基层就业意愿的学生，可在第二学年见习期，将其派往乡镇卫生院进行见习和调研，了解当地卫生资源情况和常见病与多发病，激发学生认真学习医学知识的愿望；在当地医务人员的带领下开展一些力所能及的医疗、防疫保健和健康咨询活动，提高学生对未来社区基层工作环境和医疗服务技能的认识，增强学生的农村、社区医疗服务意识、服务理念、服务知识和能力。
2.借鉴河北省卫生厅根据卫生部、教育部、国家中医药管理局《关于做好中西部地区农村订单、定向学生免费培养工作的通知》精神，充分发挥医学院校服务地方经济建设的功能，争取人事、编制、财政等部门的支持，与地方卫生行政部门及医院联合，签订临床医学专科专业定向培养协议并制定培养方案，加强人才培养的针对性和实用性，解决当前基层医疗单位缺少人才的现状，达到双赢。
学校可以充分考虑订单生的培养要求，深化课程体系和教学内容改革，增加全科医学知识和中医、药学、康复医疗、公共预防知识等方面的教学内容和临床实践，强化能力培养，按需求把订单生分配到各个县市的人民医院进行临床实习，保证培养质量，使之毕业之后就能直接进入岗位工作。
随着中国高等医学教育的发展和卫生事业的改革，临床医学专科的就业方向将面向基层和社区，医学院校和学生必须认清这个趋势，学校应该积极探索符合时展的新型人才培养模式，将临床医学专科专业办出特色，服务地区社会和经济建设。
参考文献：
[1]汤之明，梁琼芳，张少华等.基于基层卫生服务体系岗位需求的三年制临床医学专业教学模式探索与实践[J].中国高等教育，2010，（4）：25-27.
[2]孟羽俊，张秀芬，刘明清等.临床医学专业岗位需求分析与专科教学改革的研究[J].中国高等医学教育，2009，（2）：30-31.
[3]边艳芬，高旭.三年制临床医学专业人才培养模式探索[J].中国高等医学教育，2006，（1）：39-40.
我所采用高科技专利技术(专利号：ZL200520122496.6)“长效降血压埋植棒”皮下埋植治疗高血压。治疗1次有望稳定血压正常3年。有效预防靶器官损伤，避免吃药对胃肠道的刺激以及吃药引起的全身副作用和长期吃药带来的烦恼。改善血管硬化、修复心肌肥大。该埋植棒经大量临床实验，没有任何毒副作用，更不会造成人体伤亡。10年临床观察，安全可靠。已获河南省科技发明挑战杯奖，获河南省周口市科研成果二等奖。本发明在《中国现代医生》杂志，已被《当明家大辞典》收录。为了使更多的高血压病人解除痛苦，现向全国推广此项使用技术。同时赠送降血脂降血黏秘方。赠送皮下埋植技术的光盘及血流变临床意义的光盘。
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治疗耳鼻咽喉科疾病全国高级研修班
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免收会议费、培训费；河北省康灵医药科技有限公司免费提供食宿。
会议待遇
学习结业获得国家认可的继续医学教育证书，Ⅰ类学分6学分。
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中医耳鼻喉科新技术与新理论（河北省继续医学教育项目，编号：JZ-2009-05037）
1.鼻脐平衡疗法治疗鼻炎-鼻窦炎 2.喉脐导引疗法治疗咽炎与扁桃体炎
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1.一种外用中药贴剂的制备方法 2.一种自热式敷可贴的制备方法
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入学条件
凭县、乡、村各级医疗机构执业许可证、乡村医生证（或医师证）和身份证复印件均可报名参加培训学习（民办医疗机构同样可以享受上述待遇）
主办：河北医科大学中医药研究院临床医学院
承办：石家庄康灵中医耳鼻喉医院 电话：0311-85673546
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北京高等中医药培训学校 各类特色技术班招生通知
非引导下腰椎间盘射频靶点/臭氧溶解术及三维松针松动术高级研修班 时间：10月10～17日；详见31期。
颈肩腰腿痛特色诊疗班 10月30日～11月7日；招生简章或查询34期杂志。
全国高级按摩师职业资格取证班 本班特聘全国推拿专家、中国按摩届泰斗臧福科教授、全国著名推拿专家、教授等联合传授：①颈椎病、腰突症以及其他颈肩腰腿痛的手法治疗；②高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等10余种内脏病的治疗经验；③黄褐斑、粉刺、月经不调、男科病、性冷淡等30余种病的治疗经验；④小儿推拿特色治疗手法；⑤X线片、CT诊断。医疗推拿学习结束，进行理论及保健按摩技能辅导、考核鉴定。合格者，颁发全国承认、出国有效，并可作为到工商部门申办营业执照的高级按摩师证。时间：10月10～22日；学费：2 380元。
脏腑图点穴、经筋疗法班 脏腑图点穴为频临失传的道医治病技术，通过对脏腑部位的点按、导引，调节脏腑功能达到治病的目的，该法对颈肩腰腿痛、失眠、心肺病、肠胃病、肝腹水、高血压、肾病综合症、妇科病、亚健康等症具有特色；脏腑图传人栾贻波医师通过多年的临床探索，创立了独特的“脏腑-经络-经筋-脊疗”四维疗法；本班由栾医师口授心传、现场带教系统传授脏腑图点穴全套技术，以及十二经筋疗法、脊疗、循经刺络术、太极柔筋术、手法复位、1分钟望诊技术(可迅速判断五大系统的病症)等，并传授多年来治疗各种疑难病的独到经验。10月22～30日；学费：1 980元。
各班第1天均为报到时间，带身份证及2张照片，简章备索。联系人：刘老师、王老师。
咨询电话 (010)84064076、84064077
报到地点 东直门内北小街2号楼401室
网址 省略
齐都晨鸿医院阳光直肠滴入中心
直肠滴入疗法专修班招生通知
直肠滴入是根据中医辨证施治的原理，选择适当的中药或中西药物，采用专用器械滴入直肠，通过经络和药物的双重作用达到治疗目的的中医内病外治法。临床上常用的直肠给药形式包括直肠滴入、直肠注入和肛肠栓剂3种。
王洪才教授于1994年开始直肠滴入的临床应用与实践，2003年著成我国第一部系统介绍直肠给药专著――直肠滴入与临床应用；2005年全国首届直肠滴入学术研讨会在北京中医药大学召开，确立了直肠滴入给药在全国领先的学术地位；2007年3月，《直肠滴入临床应用》由北京人民军医出版社出版。本书对以前直肠滴入相关书籍的内容进行了有效补充，收编了最新的研究成果及学科临床经验，实用性更强，代表着我国目前直肠给药的领先水平。本书详细介绍了小儿发热、上呼吸道感染、肺炎、支气管炎、支气管哮喘、小儿腹泻病、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、盆腔炎、单纯性阑尾炎、前列腺疾病、尿路感染、便秘等常见病症的综合治疗方案，内容新颖，经验独特，案例典型。
为提高新老学员直肠给药整体水平，本中心面向全国招生，由王洪才教授亲自授课；每月1日、15日开课，为期5天，课程以大家所关注的疗效问题为主线，教学与临床实践相结合，上午见习病人，下午授课，以达到满意的授课效果；除传授直肠滴入的全部内容外，免费传授治疗口腔炎症性疾病特色药液口炎特灵合剂、银屑灵合剂、带状疱疹灵等药物的配制，前列腺腔内注射，鼻炎、鼻窦炎治疗，儿科大便常规特色检验等内容。
学费 面授班1 200元，函授班800元，学习结束颁发北京高等中医药培训学校钢印结业证书。
【关键词】心理护理；人工流产；安全；顺利
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0311-01
人工流产术作为避孕失败的补救措施，在妇产科门诊广泛应用，虽然手术操作简单，手术时间短，但是由于手术时不可避免的疼痛感、不适感，使患者普遍感到紧张、恐惧。近些年来，随着无痛人流术的广泛开展，让大多数患者都能选择在入睡后，舒适、无痛苦地完成手术。〖1〗但在临床实践中，仍有一部分患者因为种种原因无法实施无痛人流术，因此，为了让这部分患者能够在术前及术中消除紧张恐惧的心理，使她们能在手术过程中积极配合医生顺利安全地完成手术，2009年-2010年，我们对200名术前特别紧张的患者给予了术前心理分析，术中进行心理护理，术后健康指导的心理护理模式，使手术均能顺利安全地完成，收到较好的效果。
1 心理分析
1.1 初次接受人流术: 此类患者由于年纪轻、尚未生育，突然来到一个陌生的环境，没有亲人的陪伴，感到孤单和无助。同时，由于对人流术的过程缺乏了解，因此有一种由于对手术操作不可知性的紧张和担心，〖2〗不能很好地配合手术。曾经有一位患者已经躺上了手术床，在手术医生给她使用窥阴器时叫喊着从手术床上坐起，坚决拒绝手术。此类患者及家属，也对手术后是否留下后遗症，影响到今后的生育表示担心。
1.2 有过人流术经验的患者:此类患者对手术过程基本了解，但她们或者因为上次手术有残留，或者对手术医生不了解，因此，她们仍然担心此次手术医生的医术是否过硬，动作是否轻柔，以及会不会发生术后残留。另外，对自己已多次的人流表示担心，害怕会对身体造成影响。
2 术中心理护理
2.1 在对患者进行术前准备的过程中，通过与患者的沟通，了解她们的想法和心理活动，有针对性地进行心理护理。首先医护人员的态度要和蔼，语气要亲切。门诊护士多为高年资护士，对年轻患者可以用长辈关心晚辈的口吻与她们进行沟通，消除因为环境的陌生引起的紧张，同时告诉她们，这不过是一个简单的小手术，时间很短。其次对初次人流的患者，可将手术的原理、步骤在手术过程中一一向她们进行解释。有研究证明，向患者提供某种应激性医疗手术的真实信息，将会减轻患者由于不了解手术而产生的害怕情绪，使其忍耐性增强。〖3〗因此患者的疼痛感会减轻许多。
2.2 在扩张宫颈管以及行负压吸引时，有些患者的反应较强烈，出现扭动身体及叫喊等表现，我们可以一方面向她解释疼痛产生的原因，同时告诉她，我们知道你现在很难受，不过这个时间很短，手术马上就会结束，你不会有事的。另一方面，指导患者进行深呼吸，巡回护士可根据患者的需求，紧紧握住患者的手，或者抚摸患者的下腹部、手臂及手背，为她擦汗，整理头发，让她感到自己并不是很孤单，医护人员都很理解和关心她，同时。与她聊些轻松的话题，分散她们的注意力，通过这样的护理，会让患者有安全感，也会缓解患者过度紧张的情绪，降低疼痛的感觉，患者多会安静地配合医生完成手术。前文提到的那位患者，当时家属非常着急，不知如何是好。后来通过我们的心理护理，最后很顺利的完成了手术
2.3 对反复人流手术的患者，针对她们的心理问题，我们一方面告诉她手术医生的资历，和在人流手术方面已经积累了丰富的经验。同时，手术医生也与其进行交谈，通过这样的沟通，患者对自己的医生有了一些了解，相互之间也建立起了一些信任。另一方面，要告诉患者，反复人流确实会对身体造成一定损伤，但选择在正规医院手术一般是很安全的，不会因为这一次手术就导致子宫内膜严重受损，让患者及家属放心，减轻她们的术前紧张情绪。
3 术后健康指导
3.1 对尚未生育的患者，告知 术后一定要选择健康的饮食，注意休息，因为子宫要恢复到原来的大小大约需要一个月的时间，。另外，要着重强调预防术后感染的重要性，一是要禁止性生活一个月，二是要注意个人清洁卫生，并根据医嘱，选择抗生素预防感染，确保今后生育不受影响，消除患者对术后的种种担心，以良好的心态，让身体尽早得到康复。
3.2 对多次人流的患者，要告知子宫内膜随着人流次数的增多会逐渐变薄，并且增加了感染的可能，今后可能会发生自然流产或不孕。建议避孕，并根据患者的实际情况推荐有效的避孕方法。
参考文献
[1] 吴梅,李,祝照云.护理实践与研究.异丙酚静脉麻醉无痛人流的护理,2007年 第4卷第12期 上半月版
〖2,3〗 吴均林,林大熙,姜乾金等.医学心理学教程.北京:高等教育出版社,2001.238-240
【关键词】常见带蒂皮瓣；手外伤；开放性；修复 文章编号：1004-7484（2013）-12-7090-02
各种外伤会造成手部损伤和软组织受损，还会影响皮肤对保护肌肉、神经、骨骼、血管的作用，随着医学上的进步，修复缺损组织、从而最大限的保留手部组织、再造其功能是治疗手外上的首要目标，也是临床所要研究的重要课题。我国很多县、村等基层的医务人员在治疗手外技术上还不够专业，尚不能使这类患者得到更好、更有效的治疗。导致我国因开放性外伤和致残率极高。由于农村的医疗技术欠缺，导致很多患者需要转院治疗，从而造成了患者不必要的时间和金钱损失，也错过了最佳的治疗时间。皮瓣是一种较好的修复前臂和手部软组织缺损的最佳方法，成活率很高[1]。在采用常见带蒂皮瓣修复开放性手术治疗的优势具有三大特性：安全性、经济性、实用性。不仅保留了患者指长度，还降低了伤残等级。从而受到手外伤患者的好评，这种临床治疗还具有一定的参考价值，它将广泛的使用在手外伤患者临床治疗上。
1资料与方法
1.1一般资料2010年1月――2012年12月，36例手外伤患者采用常见带蒂皮瓣修复开放性手外伤进行临床治疗，其中男23例，女13例。年龄14到56岁，平均年龄在33.5岁，清创后局部转移皮瓣修复9例、推进皮瓣修复的3例，鱼际皮瓣的2例，邻指皮瓣的5例，交臂皮瓣5例，髂腹股沟皮皮瓣4例，骨外露和皮肤软组织缺损部位：手掌。腕骨8例。受伤原因：机器压上14例、车祸12例、切割机1例、重物砸伤9例。均有髂腹外露，神经损害和皮肤缺损等。皮瓣的面积：5cm×3cm―15cm×8cm。皮瓣类型主要是指固有神经血管岛状皮瓣和远位皮瓣。
1.2治疗方法术前清创，麻醉，根据不同的皮肤损伤部位进行手术涉及的皮瓣窃取，这些主要是根据固有神经血管岛状皮瓣的切取，术后患者口服小剂量阿司匹林7d，抗生素抗感染7d，然后定期随访和观察皮瓣血运情况、皮温、皮色；术后21d可以断蒂，断蒂之前对血运情况要进行测试[2]。这样有利于术后的恢复情况。评定标准：评定等级为优、良、差。术后整形治疗推进、鱼际、和邻指皮瓣术后勿需整形。交臂和髂腹骨股沟皮瓣术后，大多数皮瓣过于臃肿、肥硕，在工作和生活中很不方便。所以皮瓣术后患者需要再次或多次术后进行整形治疗[3]。皮瓣术后整形时间可以依照情况而定。但要提醒大家的是，在整形中不要贪图时间的快，在还没恢复术后时间时不要盲目的去做整形，因为这样会导致皮瓣缺血坏死等并发症。
2治疗结果
数据表明，常见带蒂皮瓣修复开放性手术外伤36例。其中34例皮瓣手术后无感染及缺血坏死等并发症，治愈率达到99.78%，推进、鱼际、邻指和交臂皮瓣术后全部成活。仅有2例出现皮瓣周边坏死现象，约占0.22%，经过后期换药治疗，自行愈合。随访了一年，36例术后皮瓣患者全部成活。
3讨论
3.1带蒂皮瓣开放性修复手外伤手术的优缺点带蒂皮瓣开放性修复手外伤具有的好处，手术实施简单，方便操作，成功率高，感染率低，因此在进行手术时其他部位不会受到影响，而且还可有效的防止其他部位并发炎症。但是该手术也有他的缺点，以及手术时间病程修复时间长，在进行第二次手术断蒂时需要在一期手术做完后的三周，手术后的手术部位的部分会有皮肤颜色的误差，颜色误差性太大，并且还会出现臃肿。由于机械操作导致肌体损伤，从而导致皮肤的破损及肌肉组织的破坏，这样的情况下是进行游离植皮手术，在这样的手术中导致不利的因素有：不容易让受损部位恢复，还要进一步做带蒂皮瓣恢复手术。特别提醒的是最好尽快去做，不要错过最佳治疗时间，这样的目的是降低受损部位的感染和减少并发炎症的发生。但要注意的是在进行植皮手术时一定要与皮肤相近的颜色，厚底和质地要对应。不要在植皮中造成外形和功能的损伤。用于移植的部位应该尽量隐藏，对外观影响最小的就是进行截取。
3.2不同缺损部位皮瓣要进行合理的选择手指皮肤缺损创立修复时感觉的重建和恢复功能修复是重要的，这要皮瓣具有良好的血液供应和丰富的神经感受器。可以选择邻指皮瓣、鱼际皮瓣等。手背皮肤损伤，联系松弛、富有弹力、移动性大。对于这样的修复是为了覆盖创伤部位。由于手术后的臃肿可以选择S型皮瓣和腹股沟皮瓣进行移植效果更好。虎口处皮肤缺损，虎动大，因此要求皮肤的选择要注意适应活动关节[4]。
3.3皮瓣手术的要求与护理要求皮瓣的旋转点，以及依附血管的皮瓣蒂、皮瓣的垂直轴线、皮瓣核心血管提供血液循环的范围，对于皮瓣还要有形状的限制，主要长是宽的1.5倍的长方形[5]。自行保护要注重，严格按照医生的遵循去做，注意皮瓣的颜色变化，冬季注意保温，保持血液畅通，夏季保持干燥清洁为主。在这就要注意选择护理的方法，医生还要做的就是要与患者进行心理护理，给患者树立康复的信心。
总之，常见带蒂皮瓣修复开放性手术外伤，感染小、安全性高、节约时间、最重要的是保留了患者患指长度，降低了伤残等级。提高部分乡村县的医疗水平，将这种医学广泛推广到乡村县里，从而使患者得到及时的治疗。常见带蒂皮瓣修复开放性手术外伤的临床应用是很有效的，建议在手外伤皮瓣修复的患者中进行合理而广泛的应用。
参考文献
[1]杨自龙，张秀阳，吴刚.手外伤带蒂皮瓣修复临床实践探讨[J].亚太传统医药，2010（10）.
[2]李巍，郄冬梅，杨秀英.邻指皮瓣修复手指末节指腹软组织缺损伴骨外露的临床分析[J].黑龙江医学，2011（03）.
[3]吕长虹，陈健.手外伤带蒂皮瓣修复临床分析[J].现代医药卫生，2011（08）.
小儿慢性咳嗽是儿科常见病之一，只要掌握正确的诊断方法，大部分患者可以明确地诊断并达到治愈效果。近5年来，笔者自拟健脾汤治疗小儿慢性咳嗽 86例，疗效显著，总结报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性咳嗽患儿共86例，全部是我院的门诊病人，咳嗽症状持续或反复4周以上，并经常规西药抗感染或中成药清热解毒、止咳化痰等治疗后，疗效不佳，听诊以肺呼吸音稍粗或清，未闻及细湿啰音，胸部正侧位片提示两肺纹理增粗、紊乱或胸片未见异常，血象正常，并已排除气管异物、胸部肿瘤、肺结核者等情况引起的咳嗽。其中男44例 ，女42例;年龄最大 13岁 ，最小6个月，6个月～1岁者23例，2～3岁25例 ，4～6岁 21例，7～13岁者19例；病程: 4～5周18例，5～7周22例，8～12周19例，12周以上27例。
1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局 1994 年颁布的《中医病证诊断疗效标准》咳嗽篇。
1.3 治疗方法 给予平补平泻益气健脾药物治疗。药物组成：怀山20g，炒白芍20g， 炒白术20g，北芪20g，红莲子20g，茯苓10g，泽泻10g，通草3g。随症加减：痰多而色白者，加苏子、薏苡仁、陈皮；咳声重浊，痰黄难咯，舌质红或淡红，苔黄，加竹茹、瓜蒌、川贝母；干咳、舌苔干红少津，盗汗，咽痒，加麦冬、百合、淡竹叶。咳喘者，加炙麻黄。水煎服，每日 1剂，治疗2周为 1个疗程。
1.4 疗效判定标准 参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》咳嗽篇。治愈：咳嗽、咳痰等症状消失，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，且1个月以上无复发。好转：咳嗽次数明显减少，双肺相应体征有明显好转。无效：咳嗽症状无明显好转，相应症状无改变甚至加重。
2 治疗结果
经过1～2疗程治疗，治愈72例，好转11例，无效5例，治愈率占83. 7%，有效率占96.5%。
3 典型病例
患者，女，3岁。反复咳嗽咯痰4月余，肺部听诊呼吸音稍粗，曾诊断为支气管炎，使用罗红霉素口服治疗2周，中成药抗感染、止咳化痰等治疗2周，疗效不佳。现咳嗽、痰多、无气急、无发热、精神欠佳、面黄、纳差、便溏、舌质淡红、苔微腻、脉弦滑。查体：咽不红，扁桃体不红肿，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及细湿罗音及哮鸣音，治以平补平泻益气健脾法。处方：怀山20g，炒白芍20g， 炒白术20g，北芪20g，红莲子20g，茯苓10g，泽泻10g，通草3g。每日1剂，水煎服，7剂后，咳嗽缓解，喉中无痰鸣。查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及哮鸣音，上方去泽泻、通草用药5剂后，咳嗽消失、纳增，继用5剂调理，随访6个月未复发。
4 讨论
小儿慢性咳嗽可以定义为：指持续或反复咳嗽时间超过 3～8周以上，以咳嗽主要症状，X线胸片无明显病变者[1]。小儿慢性咳嗽大多属中医学之内伤咳嗽范畴，病位在肺脾。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，寒暖不能自调，外邪侵袭娇脏肺而失之宣降之功，症见咳嗽，加之后天失养，抗邪无力，正不胜邪，致咳嗽迁延不愈，久咳伤肺。中医学认为，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器 ”，小儿“脾常不足”[2]，加上目前临床滥用抗生素、多用苦寒中药，使得脾胃之气受损，中气不足，运转无力，则易聚湿为痰，痰随气升，上逆于肺而为咳、为痰，痰浊蕴肺，肺病及脾，脾失健运，水谷不化津微，酿成痰湿，又上贮于肺，如此反复循环致肺脾气虚。欲彻底治愈小儿慢性咳嗽，必须从根源除痰，故“培土生金”法治疗小儿咳嗽[3]，经临床实践证明疗效显著。自拟健脾汤药取怀山、炒白芍、 炒白术、北芪、红莲子、茯苓、泽泻、通草皆为甘平之品，性平则益气健脾而不助热; 泽泻、茯苓味淡渗湿而化痰浊，与小儿慢性咳嗽的病因病机及患儿生理特质相符，共奏平补平泻、益气健脾之功，故取效显著。另外由于组方为平甘之剂，无苦味及明显异味，顺应了患儿及家长的要求，易于临床推广。
参 考 文 献
[1] 付大军，刘颖，张立夫.小儿慢性咳嗽常见的病因分布及诊断探讨（附102例分析）[J].中国实用乡村医生杂志．2008，15（1）:25-26.
实实在在的技术不败之地的资本
儿童常见病绿色疗法学习班各位医师朋友，2003年我校开办了全国第一家直肠滴入学习班(绿色疗法)。秦主任编写成功第一本《直肠滴入与临床应用》专著。短期治疗儿童常见病，从根本上解决了儿童吃药、打针、输液困难的问题。每月1日、15日各开1期班，提前1天报到。面授费960元，函授费600元。如所学技术失真，愿承担法律责任。
鼻炎、咽炎、扁桃体炎、耳聋耳鸣高级研修班 由中华鼻炎契约疗法协会会长，《鼻炎咽炎有绝招》的主编，黄骅市同仁耳鼻喉医院院长，黄骅市医疗新技术培训学校校长，秦立鹏主任主讲。
鼻炎灵注射液 鼻炎灵二代注射液是一种鼻科用的特色药物，该药的特点：①1次用量0.5ml(用量少)。②治疗时间约30秒(治疗时间短)。④需治疗3次，而且不复发。④随治随走，不影响工作和学习。⑤治疗时无痛苦，适宜各种年龄的患者。鼻炎灵二代注射液专治鼻窦炎、鼻息肉。治疗完毕后，均付保终身信誉卡，如有复发全额退款。目前该药我校独家经销。
鼻炎导弹栓 此栓由秦立鹏主任研制成功，主要用于儿童鼻窦炎的治疗，安全无痛苦，需治疗3次。
契约鼻炎膏 发明于台湾许正吉先生，2002年在中国大陆由秦主任，2003年秦主任在原有契约鼻炎膏的基础上，结合现代工艺，研制出疗效更为确切的“契约鼻炎膏”，在我国开创了签约治鼻炎的先河。2005年获国家专利，专利号2005100132196，专治单纯性鼻炎和肥厚性鼻炎，治疗后付治一次保一生信誉卡，如有复发全额退款。
另传授特色方法：①传授秦立鹏主任发明的鼻窦炎康复胶囊的制作技术和6付药治疗鼻窦炎的配方及使用方法。②传授目前先进的全组鼻窦炎置换术及药物配方。⑦传授下鼻甲注射术，治疗各种鼻炎。④传授鼻息肉不用做手术，采用息肉专用器械一次性治疗的技巧。⑤传授秦立鹏主任发明的过敏性鼻炎四联疗法，需3个疗程。⑥传授萎缩性鼻炎的短期治疗技术。⑦学习鼻内闻药法，治疗鼻窦炎、过敏性鼻炎。⑧学习鼻内靶向给药法，3次治疗各种鼻窦炎，此方法操作简单，患者无痛苦，老少均可。⑨传授面向农村推广的扁桃体灼烙技术，成本低。⑩传授最新发明咽炎中药外敷膏药制作技术和发泡技术，同时传授专利咽炎散的制作技术，短期治疗咽炎。(11)传授清朝宫秘方，短期治疗耳聋耳鸣的验方。(12)传授我校特有的配方，鼻炎散、鼻息肉散、滴鼻油、洗鼻液的制作技术。(13)传授美国多尼尔等离子技术，此机目前是世界上较先进的耳鼻喉设备，它可一次性治疗单纯性鼻炎和肥厚性鼻炎、扁桃体炎、咽炎、嗅觉失灵、鼻息肉。此机是耳鼻喉专科的必备设备。(14)学校给学员提供耳鼻喉治疗台、美国等离子机、鼻内镜，购以上设备者可免学费。
特别说明 函授学员学习时，赠送鼻炎灵二代和契约鼻炎膏试用装，让疗效证明我的技术。老学员回来学习以上技术，学费全免。
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国家职业资格取证班 高级按摩师(技师)、营养师、针灸科医师、推拿按摩科医师、康复科医师、中药调剂师、西药药剂师、心理咨询师、口腔科医师、中医骨伤科医师等10余种专业，通过国家考试后取证，全国通用、网上可查。
整合治痛脊椎学习班 告知各位医师朋友：为让更多的学员花钱少、多学真技术，经我校研究决定，把整合治痛班和脊椎班合并为一个班。全国第一本疼痛病工具书《整合治痛》一书2005年8月在黄骅市问世，整合治痛疗法，是利用古今中外疗效确切的方法治疗风湿病、腰椎病、颈椎病、肩周炎、椎管狭窄、股骨头坏死等，久治不愈的颈肩腰腿痛，其方法采用孙世反针疗法，孙氏液针刀疗法，孙氏整脊疗法，孙氏钩针疗法，孙氏园针疗法，特别学习孙主任在全国独创的微牵疗法，治疗常见的颈肩腰腿痛，欢迎朋友们先考察后学习。随到随学，学期5天，学费2200元。高级班学费3500元，门诊量每日不少于100人次。
特别告知：欢迎学员带重症腰椎病和颈椎病的患者来我校治疗，让疗效证明我们的技术，您带来的病人在孙主任的指导下，由您自己动手治疗，确保您掌握此项技术。颈椎病、腰椎病患者治疗时间需15天。
另：学校还有“肛肠无痛学习班”、“腋臭微创学习班”、“处女膜修补术班”、“巴布膏班”，因版面有限，详细情况可打电话咨询，或登陆网站。
报到通信汇款地址：河北省黄骅市建设大街南端(河北黄骅市医疗新技术培训中心)；中心农行帐号：955998173 07607 26217；邮政储蓄帐号：601451001200191538；户名：秦立鹏；招生咨询电话：0317－5914533，5918802；教务处张老师手机：13833712399；中心主任：秦立鹏一咨询手机：13833756799；实习基地电话：0317-5324533、5551958；传真：0317-5551968；网址：省略、省略；E―mail：；乘车路线：河北沧州火车站下车，坐去黄骅班车30分钟即到。
中华特技名医培训学校 特色专科技术培训中心 常年招生
技术的真与假，您可以实地考察。
鼻炎班由6项国家专利发明人蔡胜华主任亲自为您讲解鼻部的生理解剖、诊断和鼻内镜的临床应用及鼻内闻药法，采用鼻内闻药(20分钟)一次性治疗急性鼻炎、慢性鼻炎、药物性鼻炎及下鼻甲肥大患者，获国家专利申请受理(申请号：200710176980.0)，配方公开。闻药法经专家组鉴定使用安全、无痛苦、无不良反应，治疗患者最小3岁，最大78岁，每天都有病人见习。
对患者承诺：一次闻药保终生，如有复发者，全额退款。蔡胜华主任已提出申请，把“鼻内闻药法”列入面向农村和基层推广的新技术。另外传授学员过敏性鼻炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、小儿多涕症的最新治疗方法，1周治疗各种鼻息肉及各种鼻炎水、鼻炎粉的制作技术，并向学员传授5天治疗鼻窦炎的特色方剂，愈后不复发。并向学员免费传授鼻炎膏的配方及使用方法，中药煎汁保存180天不变质的方法。每月1日、15日开课，学期3天，学费1500元。
特此声明：从2009年1月1日起至5月1日，凡来校参加学习鼻炎(面授或函授)的学员每人赠送50人份鼻炎闻药。
咽炎班 由孙老师讲解咽喉的生理解剖和蔡胜华主任研制成功的系列
药物，此药已通过临床试验，并获国家发明专利申请受理(申请号：200610113091.5)，轻者1次，重者需3次治疗的特色方法，现在全国转让本技术，全部秘方毫不保留，倾囊传授。每月4日、18日开课，学期3天，学费1000元。
颈肩腰腿痛班 学习中华神针疗法，是由蔡胜华主任历经5年研究发明的融针刺、电针脉冲、各种针刀松解精华、新注射疗法、疼痛阻滞、水针注射、特色注射液、药线埋入、氧气注入，九联一体一次到位的新方法，中华神针配合中药内服外敷，3项已申请发明专利(外用申请号：200610113093.4， 内服申请号：200610113090.0)，是临床上具有广泛适应证的新疗法。治疗时安全无痛、准确、治疗周期短，主要适用于风湿、类风湿性关节炎、各种骨质增生、筋骨麻木、颈、腰椎间盘突出症、股骨头坏死、强直性脊柱炎、各种软组织损伤，尤其针对慢性疾病和疑难病，确有独特之处。2006年8月被授予“中医治疗疑难病名医名院”、“攻克顽疾、展名医风彩”称号，并由钱信忠亲题牌匾。本疗法是从事风湿、疼痛专科人员的新的经济增长点，公开全部配方技术和中华神针的使用方法。每月7日、22日开课，学期5天，学费1500元。
前列腺炎班 学习治疗前列腺炎的最新配方“前列必康汤”已申请国家专利(申请号：200610113092.X)。现已批复，由发明人蔡胜华主任亲自讲解前列腺炎、前列腺增生肥大的治疗，轻者2次、重者3次治疗的特色方剂，愈后不复发，另外传授前列腺注射法、直肠灌注法、尿道灌注法。每月12日、25日开课，学期3天，学费1000元。
静脉曲张、腋臭班 学习由本校独创注射术一次性治疗静脉曲张，不再复发的特色药物注射术，1次注射平坦如初，无任何不适感、不影响工作、活动。腋臭微创术是采用毫米微创术，成功解决腋臭患者的苦恼，愈后不复发。此方法完全解决了手术痛苦大、费用多、有瘢痕等缺点。学费1000元，每月14日、27日开课，也可随到随学。
新特膏药制作班 学习传统黑膏药、黄膏药、红膏药的最新制作方法及特色配方，同时传授无铅无丹无油无松香新型特色膏药的制作方法和配方，颈椎间盘突出，腰椎间盘突出，各种骨质增生，风湿骨病配方特色和几十种膏药配方。使每位学员都能够熟练掌握各种膏药的制作技术，让学员实际操作，配方全部公开。新型膏的优点：①载药量大，所采用的药方均是通过大量临床实践的特色秘方。②药物不经高温熬制，保证了药物的有效成分免受高温的破坏，无铅毒、火毒。③采用特殊配方促进透皮吸收，使药物穿过人体皮肤屏障，深入腠理，易被人体吸收，提高了药物的利用率，也提高了治疗效果。④药物成分可控释，缓释，对皮肤无刺激、无瘙痒、无过敏。④与皮肤的亲和性、保湿性、稳定性好，柔软舒适，可反复揭贴。并赠送新型实用的涂敷机。使用时，省时，薄厚均匀，日产2000―3000帖。本中心供应膏药布，膏药基质。每月16日、28日开课。也可随到随学，面授1000元、函授400元。
痔疮班 讲授最新疗法――抹药法及消痔灵的注射方法。一次性治疗内痔、外痔、混合痔、肛裂，无不适感，不影响上班、活动，可随到随学。学费800元。厂价直销多功能电离子治疗机，每台3000元。
免费向各班学习的学员，传授10天治疗慢性胃病特色效方，10天治疗慢性气管炎方，小儿腹泻3天治疗方，病毒性角膜炎8天治疗方剂。一针治疗带状疱疹方，小儿支气管炎外敷5天治疗方，输卵管炎症粘连不通5天治疗的特色方，慢性结肠炎特色配方，特色接骨配方，各种顽癣治疗配方，最新直肠滴入法及埋线疗法、电摩疗法。
招生办电话：0539-5285712，13869975712(蔡胜华手机咨询)；邮政账号：604734019200024077；农行卡号：6228481820449153915，户名：蔡胜华；邮编：277700；联系人：蔡胜华；地址：山东省苍山县城区分院耳鼻喉科；网址：省略。
胃病、疼痛专科培训信息免费面向全国基层传授足癣、股癣配方
我国胃病、疼痛患者每年呈上升趋势，而且每个基层卫生室及诊所几乎每天都会接诊这些患者。胃病常规处理方法都给患者开抗酸、消炎、促胃动力，胃黏膜保护剂等药物。疼痛常规处理方法就是激素、脱水药、牵引、按摩等方法。
以上胃病及疼痛的处理方法效果不理想、时间长、不良反应多，更谈不上丰厚的利润，但我们的专科技术可以助您一臂之力。
胃病专科 根据家传秘方，研制出治疗胃病之系列纯中药，无任何不良反应，经1－2个疗程治疗的患者基本不复发。
主治：慢性浅表性胃炎、胃及十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、胃下垂。传授全部配方。
疼痛专科 家传技法，采用七星针、负压罐，外敷纯中药，不起疱，当场见效。
主治：腰椎间盘突出、颈椎病、肩周炎、膝关节炎、骨质增生、网球肘等疾病引起的关节疼痛及坐骨神经痛。
足癣、股癣 传授全部外用配方。
扁平疣专科 中药为主西药为辅外擦，无痛苦、不复发。
为了减轻学员经济负担和远途奔波之劳苦，培训以函授为主，临床医生根据资料即可行临床治疗。通过函授之后，如有疑问的学员，可以再来面授，而且不另行收费，所以面授和函授收费标准一样。
以上专科中药成本低，治疗方法安全、易掌握、无不良反应。真诚面向全国同行传授技术及配方(不包括湖北江汉平原)，每县市只传授1家。
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地址：湖北省仙桃市勉阳大道109号轻机厂门诊部
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石家庄平安医学专业学校招生
我校经省教育厅批准、省卫生厅评估合格、卫生部备案的一所省部级重点医学院校，被卫生部职业技能鉴定中心批准为卫生行业职业技能培训工作站。
大专班 招生专业：临床医学、口腔医学、高级护理、药学。高中毕业学制4年。初中毕业学制5年(入学1年或2年后参加对口考试)。以上各专业学费3000元／年。
中专班 招生专业：社区医学(临床医学)、口腔医学、护理学，学制3年。社区医学、护理专业学费3 000元／年，口腔医学专业学费3 800元／年。大、中专班学生毕业后学校负责推荐安排工作，同时享受国家助学金1500元／年。
乡村、社区医生中专学历班(函授半脱产学习) 招生专业：社区医学(临床医学)、口腔医学，学制2年；护理专业，学制3年。根据全国乡村医生教育规划精神，要求乡村医生应具有中专及以上学历，其中1970年12月31日以后出生的乡村医生必须取得执业助理医师资格。为了给广大乡村、社区医生一个报考助理医师、执业护士的机会，对未取得中专毕业证书的医生。举办乡村、社区医生中专学历班(函授半脱产学习)。毕业颁发全日制普通中专毕业证，国家承认学历，个人档案电子注册，上网录入教育库，可参加执业助理医师、执业护士报名考试。学费及书费共5500元／2年。
郑重承诺：学生毕业后，学校负责在卫生局办理执业医师、执业护士报名考试手续。
特别提示：我校社区医学(临床医学)、口腔医学、护理学各专业都经过省卫生厅、教育厅、发改委评估合格，卫生部备案。我校详细的评估合格文件冀卫科教字[2007]10号和冀卫科教字[2008]6号内容，在学校网址：省略上查看。只有经过专业评估合格的学校，学生毕业后才能参加执业医师、执业护士考试。所以一定要查看学校是否有专业评估合格的文件。
招生办地址：石家庄市桥东区槐安东路石家庄市公安局斜对面(平安南大街与槐安路交叉口西行500米路北)；邮编：050021。乘车路线：火车站乘3路或49路在石油公司下车对面即到。
学校地址：石家庄市石家庄炼油厂石炼佳园一区内；邮编：050032。乘车路线：火车站乘32路到终点改乘74路终点即到。
开户银行：中国农业银行石家庄广安支行华夏家园分理处；户名：石家庄平安医学中等专业学校；账号：50 365101040006608，中国邮政储蓄：户名，付会敏；账号：622188121000224876。
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[中图分类号] R473.72[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）11（b）-118－02
新生儿寒冷损伤综合征简称新生儿冷伤，主要由受寒引起，其临床特征是低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿，此时又称新生儿硬肿症。本病多发于寒冷季节，以出生3 d内或早产儿多见，严重影响新生儿的健康。近年来，随着科学水平的提高和临床实践，新生儿寒冷损伤综合征的治疗及护理进展较快，现将我院十年来收治患儿的护理经验报道如下：
1发病原因
1.1胎龄小、体重低
早产儿和低出生体重儿由于本身的生理特性能量贮备少，产热不足，皮脂易发生硬化，出现硬肿症。
1.2寒冷环境
产房温度低或产时保温不当，使新生儿失热增加；特别是产后家属对新生儿保暖不当，北方农村冬季尤为常见。当产热不敷失热时，体温随即下降，继而引起外周小血管收缩，皮肤血流量减少，出现肢端发冷和微循环障碍，更进一步引起心功能低下表现。低体温和低环境温度易导致缺氧、各种能量代谢紊乱和代谢性酸中毒，严重时发生多器官功能损坏。
1.3其他
新生儿严重感染（肺炎、败血症、化脓性脑膜炎等）、窒息、颅内出血和红细胞增多症等时，也易发生体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿症。
2低体温对机体的影响
2.1对机体能量代谢的影响
低体温可使氧耗量增加，蛋白质和脂肪产热量增加，糖产热量降低。当能量物质耗竭，丧失产热能力，即使保温减少失热，体温亦继续下降，导致机体发生不可逆性损害。
2.2对心、脑、肾的影响
低体温可使脏器功能发生不同程度损害，轻者，心输出量降低，脑、肾血流速度减慢；严重时可导致心、肾功能衰竭。
2.3对凝血功能的影响
寒冷损伤综合征患儿均有不同程度的凝血功能改变，病情越重，改变越明显，严重者出现弥散性血管内凝血（DIC）。硬肿早期血液呈高凝状态，晚期多呈现低凝状态；硬肿合并肺出血后病死率非常高。
3护理措施
3.1复温
复温是治疗新生儿寒冷损伤综合征的重要措施之一。根据患儿体重、日龄、所测体温给予复温。复温包括缓慢复温和快速复温。近几年来主张快速复温。1990年全国新生儿学术会议制定了复温方法，即以高于体温1℃的暖箱温度开始复温（不超过34℃），每小时提高箱温1℃（不超过34℃）进行复温，于12～24 h内恢复正常体温。临床实践证明，上述快速复温法比传统复温（即缓慢复温，将患儿置于预热至26℃的暖箱内，以后每小时提高温箱1℃，6 h后至32℃恒温复温）能明显缩短复温时间和硬肿消退时间[1]。但对重症患儿，特别是体温在30℃以下者，复温过程应注意避免操之过急，以24 h复温为宜。因机体需要一个适应过程，如体表温度上升过快，外周血管迅速扩张，有效血循环量锐减诱发DIC和肺出血[2]。温箱的温度应以婴儿的体温来调节，体温在36～37℃为宜，湿度在50%～60%为宜。在复温的过程中严密监测、观察箱温和相对湿度，每4小时测体温1次，同时应严密观察生命体征。
3.2能量的供给
3.2.1喂养供给足够的热量和液体将有利于患儿产生热能而复温。喂养方面我们提倡早开奶，轻者一般在出生后12～24 h开奶，重者应在出生后48~72 h开奶。轻者我们采取主动措施，采用母乳喂养，凡不能吸吮者均给予鼻饲，并提倡尽量母乳喂养，也可用配方乳喂养。每日需要热量要随着体重和日龄的增加而增加，奶量亦随之增加。在喂奶过程中应耐心、细致，并注意观察有无返流、呕吐、腹胀现象，喂后右侧卧或拍背，以促进胃排空；并严防奶液误入气管，引起窒息和吸入性肺炎。
3.2.2静脉给养早产儿、极低体重儿、严重感染者，绝大多数病情危重，体内能量储备少，而自身产热需要充足的热量和水分的供应。由于患儿对葡萄糖的利用率低，故不宜单纯以葡萄糖作为全日能量，故采用由氨基酸、脂肪乳、葡萄糖溶液，加入所需的电解质和维生素进行静滴[3]。这样保证了每天所需的热量和水分的供给，保证了能量储备，以维持机体内环境的温度，提高机体的新陈代谢，尽快复温。
3.3供氧
3.3.1复温同时必须供氧由于此类患儿呼吸中枢尚未发育成熟，自身不能提供足够的氧，而复温过程中耗氧量增加，容易加重缺氧。因此，复温过程中必须供氧，以尽快改善缺氧症状。有研究报道，对低体温新生儿或寒冷损伤综合征患儿宜早期给氧，有利于棕色脂肪产热，促进能量代谢，帮助复温。
3.3.2吸氧时采用恒温湿化氧疗即采用恒温仪，使湿化瓶内温度保持37.1℃左右，此时吸入氧气的温度可达32℃左右，从而避免温度过低的气体进入体内，明显缩短了复温时间和硬肿消退时间[4]。
3.3.3其他对有窒息史、感染合并缺氧及休克的患儿应给氧气吸入。鼻导管吸氧0.5～1 L/min，头面罩吸氧2～3 L/min，以持续低流量为宜，持续吸氧一般不超过72 h，保持呼吸道通畅，监测给氧浓度，必要时监测血气水平。
3.4对症用药护理
由于新生儿寒冷损伤综合征会不同程度的出现能量代谢紊乱和脏器功能衰竭，故药物治疗仪扩容、纠酸、改善微循环、防治DIC为主。应用微量输液泵输注血管活性药物时，严格控制输入速度和剂量，并密切观察穿刺部位及各项监护指标；改善微循环常用药物有复方丹参、多巴胺或酚妥拉明治疗[5]，应密切观察硬肿情况；同时采用超微量肝素于双下肢小腿外侧皮下注射[6]，以致硬肿消退，并注意观察凝血时间。
3.5局部按摩疗法的护理
按摩疗法是利用物理原理摩擦生热和药物的扩血管作用，改善微循环，改善硬肿部位的血液供应，缩短硬肿消退时间。
3.5.1红花油局部按摩将红花油滴在手掌上，轻轻按摩硬肿部位，5～10 min/次，轻度3～4 次/d，中度以上4～6 次/d，疗程3~5 d，可缩短硬肿消退时间及住院时间[7]。
3.5.2蛋黄油局部按摩将蛋黄油外涂硬肿部位。蛋黄油提取的方法：将数枚鸡蛋煮熟，去皮、去蛋白，将蛋黄放入锅中文火慢煎至出油。待蛋黄温度降至30～40℃时，用棉签或棉球蘸蛋黄油涂抹硬肿部位，以拇指指腹由内向外作环形按摩，10～15 min/次，8～10 次/d，每次不能用力过重，视患儿的反应和表情来确定其可承受程度，硬肿消退明显。
3.5.3维生素E胶囊局部按摩将口服剂型维生素E胶囊涂于硬肿部位，以拇指指腹由内向外作环形按摩，10～15 min/次，8～10 次/d，硬肿消退效果显著[9]。以上操作要保持皮肤清洁，操作过程中要注意保暖。
3.6预防感染
对患儿实行保护性隔离，做好病室、暖箱内的清洁消毒工作，加强各项基础护理，严格执行无菌技术操作，必要时给予抗生素。
4护理方向
新生儿寒冷损伤综合征今后的护理方向随着现代人健康理念的改变，要充分体现“早预防、早治疗、早期干预”。加强围生期保健，做好孕妇的保健和管理，降低早产儿和低出生体重儿的发生率；加强产时的护理评估，早期发现高危因素及时处理；加强孕产妇的健康教育，开展孕妇课堂，介绍有关新生儿寒冷损伤综合征的疾病知识和新生儿护理知识，做到防患于未然，最大限度地降低新生儿寒冷综合征的发病率。
[参考文献]
[1]张纯美,刘玉香,杨晓雯,等.不同复温方式对新生儿硬肿症体温恢复的影响[J].中华护理杂志,1999,34(10):583.
[2]黄德珉,陈俭红.新生儿疾病学[M].北京:人民卫生出版社,1992.362-368.
[3]林新祝,张宝.静脉营养在新生儿硬肿症中的应用[J].中华儿科杂志,1997,35(10):559.
[4]廉德花,方咏梅,张秀萍,等.对新生儿硬肿症恒温湿化氧的临床研究[J].中华护理杂志,1999,34(9):517.
[5]覃建盛.多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明联合治疗顽固性心力衰竭22例观察[J].实用临床医学,2001,2(3):74.
[6]张寿斌,詹美玲,吴熙,等.超微量肝素治疗新生儿硬肿症对抗凝血酶Ⅲ影响的初步研究[J].中国实用儿科杂志,1997,12(2):121.
[7]孟昭春.红花油治疗新生儿硬肿症疗效观察[J].中国实用儿科杂志,1988,13(2):115.
[8]韦建华.蛋黄油、多巴胺佐治新生儿寒冷损伤综合征临床观察[J].中国实用乡村医生杂志,2004,11(10):30.
