时间：2022-05-25 23:09:18
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇皮肤护理论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
论文关键词：胸椎结核，椎旁脓肿，前路病灶清除，植骨内固定术，围手术期，护理
脊柱结核的发病率在全身骨与关节结核中最高，而胸椎结核在脊柱结核中较为常见，可引起严重畸形和较高的致残率。经前方入路手术是彻底清除胸椎结核病灶及治疗神经功能障碍的主要方法［1］。我科自2006年1月～2011年4月对18例胸椎结核合并椎旁脓肿患者进行了前路病灶清除、植骨内固定术。经给予精心护理，患者病情稳定，无严重并发症的发生。现总结如下：
一、临床资料
本组胸椎结核合并椎旁脓肿共18例，男11例，女7例，年龄20岁～78岁，平均年龄49岁，合并截瘫1例。
二、围手术期护理
1 术前护理
1.1 心理护理
患者常因病程长，生活自理能力下降或丧失，担心手术疗效和费用高而产生焦虑、悲观的情绪。护士因针对不同患者的心理问题采取相应的护理措施护理论文，在精神上给予鼓励和信心，在行动上主动帮助患者做好一切生活所需，以取得患者的信任。并通过讲解疾病的相关知识和手术治疗的必要性和有效性，使患者以良好的心态积极地配合治疗和护理。
1.2 抗痨治疗护理
胸椎结核术前要求正规抗痨2周，以防止结核扩散。服药期间密切观察不同抗痨药物可能出现的毒副反应，如恶心、呕吐、视力障碍、关节疼痛等。定时复查血常规、肝功能和肾功能，发现异常立即通知医生。如果患者胃肠道反应重，应鼓励患者坚持抗痨治疗，并遵医嘱加服维生素B6以减轻症状。
1.3 一般护理
卧床休息，可用胸带局部制动，既可减轻疼痛，又能防止病变的扩散。加强营养，提高机体对手术的耐受力。加强皮肤护理，告知患者翻身的重要性，防止褥疮发生。搬动患者时动作应轻柔，呈轴线翻身，防止病理性骨折和脱位。
1.4术前常规准备
训练床上大小便；注意保暖；嘱患者戒烟，指导患者练习深呼吸和有效咳嗽，以减少术后肺部并发症的发生；术前一日指导患者术前禁食10小时，禁饮6小时，行常规备皮、配血；使用开塞露塞肛或清洁灌肠协助患者排大便，以减轻术后早期腹胀或便秘等并发症的发生。
2术后护理
2.1：绝对卧硬板床休息，在取髂骨处患肢的膝下垫一软枕，以减轻其切口张力。局部制动护理论文，使胸椎病变处活动减少，有利于组织修复。
2.2 饮食指导：鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力和术后组织修复能力。如果患者食欲差，可遵医嘱给予肠外营养支持，必要时静脉补充白蛋白、新鲜全血或血浆。
2.3病情观察：
2.3.1监测生命体征和血氧饱和度： 使用心电监护仪，每小时记录一次。常规给予吸氧，2～4L/min，注意呼吸频率、节律与深浅度变化，发现异常，及时报告医生并给予相应处理。
2.3.2观察前路切口和髂骨取骨处切口敷料的渗血情况。如渗血过多，应及时换药处理。
2.3.3胸管观察及护理： 经胸病灶清除者，常留置胸腔闭式引流管，以引流胸腔内积血、积液和积气。注意保持呼吸道和胸腔闭式引流管通畅，经常用手顺管向下挤压，以防血凝块或纤维素凝块堵塞管腔。鼓励病人有效咳嗽及深呼吸，让患者练习吹气球，以帮助肺扩张，消灭无效腔，每日2～4次。观察水封瓶内水柱波动情况，严防引流管扭曲、受压、堵塞和脱落。每日更换水封瓶内液体，注意无菌操作和夹闭引流管上段，严防空气进入胸腔。如每小时引流液在100ml以上，呈血性持续3小时，提示有活动性出血的可能护理论文，应及时报告医师。
2.3.4用药观察： 术后继续服用抗痨药，观察有无用药后反应。如果患者出现四肢皮肤有麻木和针刺感、视力模糊或下降、关节痛、肝功能损害、贫血或白细胞减少等，应及时报告，并调整用药方案。
2.3.5神经系统症状的观察 由于病灶清除术中有可能伤及脊髓或神经根，术后也可能因血肿、水肿压迫脊髓而发生神经症状。因此，麻醉清醒后要密切观察患者双下肢的感觉、运动情况及括约肌功能，并与术前作比较。不主张使用一次性镇痛泵，以免影响疾病的判断。
3.并发症的预防及护理：
3.1预防褥疮 实验表明，温度每升高1℃，组织代谢增强，需氧量增加10%。组织在持续受压缺氧情况下，温度升高，发生压疮的危险性增加［2］。水垫柔软,可起到缓冲力的作用；而且水垫内的水温与人体温度有差异，通过热传导，能有效降低局部组织的温度；同时水垫较薄，不影响病人的功能及治疗。保持床铺整洁及皮肤清洁，骶尾处皮肤使用水垫，每2～3h改变或更换水垫，翻身时动作应轻柔，脊柱要保持平直，勿屈曲、扭转，避免拖、拉、推等动作。10例病人无一人发生褥疮。
3.2预防尿路感染 嘱患者多饮水，每日用0.9%生理盐水清洁尿道口2次。保持导尿管通畅，定时开管训练膀胱排尿反射护理论文，并注意观察尿色及尿量的变化。
3.3预防肺部感染 患者因手术时采用了气管内插管全麻的方式及术后病人往往因疼痛不敢咳嗽，故容易发生肺不张和肺部感染。因此，术后应鼓励患者做抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动。雾化吸入是促进胸部手术患者术后恢复的一项必要措施之一［3］。给予雾化吸入2次/d，以稀释痰液，有利于排痰。
3.4预防便秘 长期卧床导致肠蠕动减慢，常常发生腹胀和便秘。应鼓励患者多饮水和进食粗纤维食物，忌油腻和酸辣食物。每日定期按顺时针方向进行腹部按摩，以刺激肠蠕动，养成定时排便习惯。若术后3～5天无大便者，遵医嘱给予口服果导片或使用开塞露塞肛处理，必要时行清洁灌肠，协助病人排便。
3.5预防关节强直及肌肉萎缩 术后第1天即可指导患者做四肢各关节的运动，包括主动练习直腿抬高、髋关节伸屈、外展、内收及膝踝关节伸屈等运动，可预防下肢静脉血栓形成、肌肉萎缩和关节强直。截瘫患者可指导家属协助进行床上被动功能锻炼。从小运动量开始，循序渐进。
4.康复指导：
4.1视植骨愈合与脊柱稳定情况，确定下床活动时间。一般术后卧床休息3～6个月，卧床期间继续预防并发症。下床活动时要佩带胸围或支具，避免胸椎过早负重而导致病变复发或发生病理性骨折，加重病情。
4.2 做好结核病知识的健康教育，使患 者充分认识到全程、规律化疗的重要性，耐心讲解抗结核药物的作用与副作用，使患者主动配合治疗，做到定期复查，有变化时随时复查［4］。让患者遵医嘱继续服用抗痨药1～2年护理论文，定期查肝功能。不可随意更换药物、停止或减少药物剂量，以防止结核病灶复发。如期间出现耳鸣、听力下降、末梢神经炎等征象时应立即停药，及时就诊。
讨论 胸椎结核合并椎旁脓肿行手术清除病灶，植骨内固定术，可有效地改善脊柱功能，避免脊髓、神经根损害引起的肢体功能缺失。成年病变易发生在椎体上下缘，以溶骨破坏为主，引起椎间隙变窄。当病变椎体受到外力作用后，可导致病理性压缩骨折，严重者甚至可致高位截瘫。在正规抗痨治疗的基础上积极进行外科手术治疗和做好围手术期的护理，是保证患者治疗成功的重要环节。不仅可以恢复脊柱的稳定性，矫正畸形，缩短治疗周期，而且减少患者卧床时间和并发症的发生，降低致残率，提高患者生命质量。术前饮食护理、抗痨护理和术前常规准备是手术成功的基础。术后要求、病情观察、饮食指导、并发症的预防护理以及康复指导是患者康复的保证。
参考文献
［1］金大地.脊柱结核治疗若干问题探讨.脊柱外科杂志，2005，3（6）：186-188.
［2］李伟.压疮护理新进展.护士进修杂志，2002，17（1）：20-21.
［3］许庆珍，储爱琴，单丽梅.雾化吸入对老年胸部手术患者血氧饱和度的影响.中华现代护理杂志，2008，4（14）：905-906.
【关键词】ICU；感染性休克；急救优质护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.369文章编号：1004-7484（2013）-07-3815-01
在重症加强护理病房中感染性休克在临床中比较常见的病症，它是以全身性感染引起的器官功能损伤为主要特征的复杂性临床综合症，其具有发展快，病情紧急，死亡率高等特点。在临床急救时，需要医护人员及时有效进行抢救，而护理人员是最早接触病人的工作人员，如何有效合理的观察病情，并给以及时的急救优质护理措施是至关重要的，护理的方法和及时性是提高感染性休克病人成功救治和减少病死率的重要环节。[1]这些就要求护理人员必须有高度的责任感和紧迫感，并熟练的掌握急救相关知识和急救技能操作。现将我院对ICU感染性休克病人的急救与护理对策报告如下。
1临床资料
回顾2012年我院收治的6例ICU感染性休克患者的急救护理资料，其中男性4例，女性2例，年龄均在24岁至85岁之间，平均年龄53岁。在6例病人中有重症病毒性感染3例、败血症3例。所有病人均因病情加重，转入重症加强护理病房监护。病人在转入我科后均有明显的感染征象，有血压下降，器官灌注不足的体征，符合系统性炎症综合症的标准。6例ICU感染性休克病人进入重症加强护理病房后，其中有5例病人抢救成功，占总数的83.3%，死亡1例，占总数的16.6%。
2护理体会
2.1液体复苏护理护理人员积极进行早期液体复苏，快速将中心静脉置管通道开通，需采用单针多腔管的方式，液体的选择并不是十分重要，重要的是要保证液体的液量，最好采用天然/人工胶体或晶体液给予病人液体复苏。绝大多数患者在最初的24小时内均需要给予持续的、大量的液体复苏，并注入液体量显著多于流出液体量。需要在六个小时以内使病人复苏，复苏标准为MAP值65mmHg、中心静脉压为8至12cmH2O，最终使病人的尿量恢复、血乳酸水平下降、皮肤灌注良好，病人意识清醒。在输液的过程中，为更及时的调整输液的量、速度和质，护理人员应严密观察CVP以及生命体征测量的结果，在一般情况下，血红蛋白小于7g/d，护理人员就应该给予病人液体复苏。[2]
2.2使用血管活性药物护理经液体复苏后，MAP仍未正常，就应使用血管活性药物进行急救。根据医师嘱咐和病人血压变化情况，选用多巴胺和去甲肾上腺素等血管活性药物，并及时调整血管活性药物的用药剂量，将用药情况和病人情况做好记录。泵入时，应从小剂量开始，最好采用单独的一路将血管活性药物泵入，严禁其他药物从此路注入，并检测病人的中心静脉压情况。在病人血压稳定至6到8个小时后将泵入的剂量适量减少，最终达到缓慢停止泵入血管活性药物。注意事项：血管活性药物的应用必须建立在扩容、治疗原发性疾病、纠正酸中毒的基础之上。[3]
2.3抗生素应用护理使用抗生素进行治疗的重要原则是广谱、早期、给予足量的静脉注射，以达到有效控制病人感染的病情，要依据临床护理判断或选用广谱抗菌药。在进行血培养后，应该在最初一个小时内进行静脉内抗菌治疗，同时应保证快速注入，必要时应给予弹丸式给药。在给药的48至72小时之后，应根据临床治疗资料和微生物学，重新将抗感染治疗情况进行评估。在整个治疗过程中，医护人员应严密观察抗生素药物的治疗效果和病人可能会出现的不良反应。在选用抗生素时，可以选择一种窄谱抗生素进行治疗，以避免病人对药物产生耐药性，降低药物毒性，减少治疗成本。
2.4控制感染源措施病人在休克急救未显效之前，应以治疗休克为主，同时注意感染情况，在休克得到及时的治疗后，病情有所好转，应以治疗感染为主。如引起病人受到严重感染或出现感染性休克时，应考虑到深静脉导管的血管内有创装置引起的可能性，在建立其他血管通路后，应马上将原深静脉导管去除，同时将导管尖端和两组不同位置的血培养留取。如病人有腹腔脓肿、胆囊炎、穿孔、肠缺血是导致休克的诱因情况时，应在病人初期复苏后尽快进行病灶控制。[4]
2.5病房管理，监测控制护理人员应严格依据重症加强护理病房卫生制度对病房进行定期消毒，在选用消毒液和快速消毒液时，应按七步法将手洗干净，保证每次洗手不得少于三分钟。严格按照无菌操作规范进行操作，定期监测CRP、血常规、导管以及痰和尿的培养指标。如病人出现呼吸费力、嘴唇发紫、血氧饱和度低等状况，应立刻给予机械通气，以保持病人的呼吸道通畅，及时吸痰。
2.6日常护理重症加强护理病房感染性休克病人ADL评分基本是四级，所以要积极做好日常护理的配合，其中包括病人的口腔护理和皮肤护理。每日对中心静脉置管处的皮肤进行消毒，给予3M膜将其覆盖，定期检查置管处皮肤是否出现发红、脓肿等情况，在正常情况下，保证每周给置管处更换两次敷料。[5]如病人出现高烧不退情况，应及时给予物理降温，体温不高的病人应加强保暖。病人的引流袋和输液装置需要每日进行更换。由于病人长时间处于神志不清的状态，再加上病人休克导致组织缺血，毛细血管的通透性差，病人很少翻动，很容易引起压疮，因此，护理人员要定期给病人更换、更换床单，在必要情况下，需给予病人背部的按摩，以防止压疮情况的出现。
2.7心理护理护理人员应定时观察病人情况，给予病人心理方面的安慰，为消除病人焦虑不安、恐惧的心理，应耐心为其讲解病人所担心的问题，建立良好的护患关系，使病人树立战胜疾病的信心。
3体会
建立科学规范的护理制度是保证急救成功的重要前提，护理人员在急救过程中，分工明确，做到忙而有序，相互密切配合，运用熟练的业务技能，为急救病人赢得了宝贵的时间。护理人员必须具备高度的抢救意识、病人病情的鉴别观察能力以及快速的反应能力，同时丰富的急救知识和熟练的护理技能，是成功急救的保证。
综上所述，优质的ICU感染性休克病人急救护理工作的配合时保证病人能够得到及时有效救治的关键因素之一。要做好ICU感染性休克病人急救护理工作，就要加强护理人员对临床急救工作的重视，尽职尽责，做好护理人员的本职工作，丰富临床知识，总结临床经验，积极做好急救护理工作。
参考文献
[1]张小蓉.严重创伤性休克的院前救护[J].当代医学，2010，17（18）：105-106.
[2]尹冬玲，吴晓华.创伤性休克的手术室抢救护理配合[J].实用临床医药杂志，2009，5（2）：14-15.
[3]罗江勤，蒲敏.创伤性休克手术抢救护理配合[A].医学发展中护理新理论、新技术研讨会――全国急危重病护理（杭州）学术交流会论文集[C].2011：48-49.
论文摘要:分析分级护理制度在划分依据、护理内容及实施过程中存在的缺陷和不良影响,总结针对缺陷采取的各项对策,并在此基础上探讨改进分级护理制度的方法,以期进一步提高分级护理质量。
分级护理制度为护理人员实施标准护理提供了指南,对提高我国的护理水平起到了积极而巨大的作用[1]。但是,随着护理学的发展,现代护理理论不断渗透到护理实践中,目前的分级标准已不能完全适应临床护理工作的发展要求。笔者就其存在的缺陷和不良影响及其对策综述如下。
1分级护理制度存在的缺陷
1.1分级护理制度的划分依据不足
1.1.1划分依据不够充分分级护理总的分级标准是依据疾病的轻重来划分的[1],并且自分级护理制度制定以来从未发生过变化,是划分护理等级的根本依据。但是,随着疾病种类的增多,患者病情变化较大,而且在“以病人为中心”的整体护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。王淑琴等[2]认为以病情为依据的护理分级标准,虽能体现患者的部分需要,反映护理工作量,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源。也有学者提出护理等级的确定应以患者在院期间的病情为依据,并与其对护理工作的需求相适应[3],即可将患者的自理能力等列入划分的参考指标,但是在目前医院护理人力资源普遍配备不足的条件下,对患者自理能力大小尚缺乏准确评价的依据。
1.1.2划分标准不够客观护理等级由医生以医嘱的形式决定,护士根据医嘱实施相应的护理。而在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容,临床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]对某军队三级甲等医院63名住院医生分级护理制度相关知识的调查显示,住院医生在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识教育,68.25%是在临床实践中逐渐了解;对分级护理依据完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;对各护理等级的具体要求了解者仅为12.70%,部分了解者为86.51%。因此,医生在确定患者护理级别时,往往根据主观或经验判断分级护理标准,随意性较大,使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。
1.1.3划分范围与临床存在差异《护理学基础》中明确将病情危重,需绝对卧床休息的患者划分为一级护理;将病情较重,生活不能自理者划分为二级护理[5]。但在临床工作中发现,其划分范围与临床存在很大差异,例如三级医院、二级医院甚至一级医院之间等级不同,所开展的手术种类、难度和方法不同,但是所有手术后的患者护理级别几乎相同,都是一级护理[6];有些医院会根据护理人员人力多少决定患者的护理级别,人力资源缺乏时对有些病情相对稳定而自理能力较差的患者给予较低的护理级别。另外,《护理学基础》、《护理概论》中均明确规定,一级护理15~30min巡视患者1次,二级护理1~2h巡视1次,三级护理每日至少巡视2次[5,7]。其中一、二级护理临床落实率低。随着一级护理患者增多、护士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],对一级护理患者15~30min巡视1次难以保证,尤其在夜间,护理人员较少而有急危重症患者需要集中救治时往往不能做到对其他患者按时巡视;而部分病情不稳定的患者有可能需要随时巡视,15~30min巡视显然又不能满足其需要。以上现象提示护理管理者需要对一级护理的划分范围及标准进行重新探讨。
1.2分级护理制度的内容不够完整将《护理常规》(1983年河北医学院主编)与《医疗护理技术操作常规》(1998年中国人民总后勤部主编,4版)进行比较发现[3],分级护理制度制定以来,其内容从病情依据到临床护理要点,一直没有做过重大修改,其护理内容及要求不明确。虽然对各护理等级的巡视时间和个别基础护理项目规定了较明确的执行次数,但是大部分是指导性原则,如特、一级护理中均有“做好基础护理,严防并发症”;一、二、三级护理中均有“满足患者身心需要”,这样的要求太笼统,可操作性不强,一定程度上使分级护理各等级之间只存在文字不同而无措施的区别[2]。另外也缺乏明确的执行标准和质量要求,导致护士按分级护理制度对患者进行护理时随意性较大。毕慧敏等[10]通过分析护理人员对分级护理的认知情况,认为护士对分级护理制度不明确,执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差,不能按级别实施护理。
2分级护理制度缺陷产生的负面影响
2.1从护士和护理专业的角度鲁梅丽等[11]认为护理人员缺编,一级护理巡视时间不能达标是导致分级护理不到位的主要因素之一。护理人力资源不足在一定范围内已经造成了负面影响,包括患者死亡率增加,手术后负面事件的发生,殴打护理人员现象增多,患者意外、交叉感染的发生率增加等[12-14];它已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈,严重影响护理质量的提高,阻碍分级护理制度的真正落实[15]。而医嘱护理级别的不确定性,执行过程的随意性又造成护士人力资源更加浪费,毕慧敏等[16]的调查显示,医嘱二级、三级护理中18.58%完全依赖或部分依赖的患者得不到相应的护理,而不需要一级护理但是有医嘱者占64.41%。造成一方面护理人力资源严重不足,另一方面护理人力资源又被不合理的大量占用的局面,这导致护理人员的工作压力增大,护理人员流失率和周转率增高,最终将不利于护理专业的发展。另外,随着医疗市场的开放,护理工作量也相应增加,体现护理人员劳动价值的方法之一,就是护理工作以分级护理的形式被社会承认,各地区物价部门明确规定了分级护理的内容及价格;但是因为此价格不甚合理,不能完全体现护士的劳动价值,而且受到来自社会、患者及家属的干扰,为了少交护理费而降低护理等级,使护理人员的劳动价值没有得到充分的肯定[17]。
2.2从患者的角度临床实际工作中,部分医嘱上的护理级别与患者的实际需求相差较大,如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外,护理上没有更多的要求,而医生常根据其病情潜在的危险性医嘱为一级护理;相反,有些病情相对稳定而自理能力较差的偏瘫患者则医嘱为三级护理[18];而且,分级护理执行不当还可能造成患者出现意外,或患者依据护理分级标准认为自己没有得到相应的护理服务而引发医疗纠纷。
3对策
3.1护理级别的划分方面
3.1.1补充划分依据杨洁[19]对比中日两国的分级护理制度,认为分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的2个不同方面,应分而述之;毕慧敏等[16]认为可以将生活自理能力(ADL)作为分级护理制度的补充,因为不同ADL等级患者的护理时间呈显著的递进关系,根据ADL等级计算护理工作量有很好的代表性,根据ADL制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出将标准分级护理制度与Barthel指数分级法(用来评定ADL)相结合,用于对患者护理等级与ADL的判断,以充分体现患者的护理需求。而傅亚力等[21]提出应将系统化整体护理与分级护理有机结合起来,使分级护理按照护理程序进行;魏道琳等[22]提出将自理模式运用于分级护理管理过程中,以体现以人为本的护理思想。鉴于其它地区的护理状况,笔者认为香港的分级护理制度标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。
3.1.2明确护理级别的确定者护理作为一个独立专业,患者的护理计划应该由护理人员依据护理程序进行制定,但分级护理制度将决定患者护理的权力授予了原本职责为负责患者疾病诊断和治疗的医生,因而削弱了护理专业的自[1],也不利于护理学科的发展,更不能满足患者对护理服务的需求。有人建议,护理级别应由有中级职称的护士通过护理程序来确定、实施并评价,以避免医嘱护理所存在的缺陷[16];也有人认为由护士长或责任护士以护嘱的形式下达分级护理的等级比较合适[17,23]。但是也有观点认为护士下达护嘱,一旦发生医疗纠纷责任全部由护士承担,故护理等级由医生以医嘱的形式下达比较合适[8]。针对上述情况,建议观察级别和护理级别分别处理,由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,规定护士巡视病房和测量生命体征的时间等;由护士长或责任护士根据患者的ADL分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。
3.2完善分级护理的内容及要求针对分级护理中的巡视时间,朱宣等[6]建议一级护理1~2h巡视1次,二级护理2~4h巡视1次,三级护理每日巡视4次。而特殊病情变化或生命体征不稳定的患者予以特级护理,应该密切监护、随时巡视。对分级护理中基础护理和生活护理的标准也应有具体可操作的标准,《护理常规》中已有了对口腔护理、皮肤护理及生活护理的明确具体要求[24],可操作性强,可以借鉴使用;除此之外还应补充完善护理程序和健康教育的内容,魏畅[25]通过对住院患者护理服务需求调查及专家咨询,确定了军队三级甲等医院的护理服务内容,建立了包括各护理等级服务项目、项目执行频次、执行人员资质在内的军队分级护理服务体系,其内容及要求较现有分级护理要求有较大改进。3.3强化管理,提高分级护理质量分级护理的真正落实,依赖于护理人员的合理配置,增加护理人员的投入,其经济保障应来自政府的财政补贴、护理收费的合理增加[16]。在制定医疗收费标准时,应重新审视护士的劳动价值,以不同等级护理服务工作量为依据,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费。当护理收费标准达到护士劳动价格与价值的平衡时,一切因收费问题引发的影响护理质量的因素会得到合理解决[8]。为了提升服务质量,医院可实行分级护理公示制,使患者了解分级护理内容,发挥对护理工作评价者的作用,以此来规范、促进护士的护理行为[11]。周荣慧[26]通过医院实施等级护理服务标准公示法,体会到公式护理服务标准,既可以使患者了解其应享受的基本的护理服务,也使护士有责任感,自觉、自律地完成工作,同时使护士意识到观察患者病情变化和记录护理措施的重要性,从另一个侧面推动了护理专业的发展。席延荣等[27]通过总结实施一级护理标准公示制的经验,认为该做法提高了护理质量和患者满意度。另外,可以运用PDCA循环管理方法质控分级护理,也可以通过成立质量管理小组或通过上级护理人员进行护理质量检查等方式,以保证护理质量落实。
参考文献:
[1]刘义兰.对分级护理制的商榷[J].护理学杂志,2006,21(23):44-45.
[2]王淑琴,刘雁梅,汤红梅,等.临床分级护理现状及存在问题的调查研究[J].护理管理杂志,2005,5(7):15-17.
[3]和书玲.分级护理制度执行中的难点讨论[J].护理研究,2006,20(6C):1664-1665.
[4]吴庆凤.等级护理实施中存在的问题与建议[J].护理管理杂志,2005,5(3):25-27.
[5]殷磊.护理学基础[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:141-142.
[6]朱宣,童远清.对分级护理的商榷[J].家庭护士,2006,4(2B):64.
[7]李晓松.护理理论[M].北京:人民卫生出版社,2002:113.
[8]王晓梅.护理收费标准对分级护理质量的影响[J].护理管理杂志,2002,2(2):16-18.
[9]宋娟.分级护理制度执行中的困难分析[J].实用医技杂志,2006,13(19):3455.
[10]毕慧敏,吴箭,史雅轩,等.护理人员对分级护理的认知调查[J].护理研究,2005,19(6A):966-968.
[11]鲁梅丽,文新,刘桃红.护理程序在实施分级护理标准中的应用[J].中国医院管理,2005,25(6):34.
[12]HARTZAJ,KRAKAUERH,KUHNEM,etal.Hospitalcharacteristicsandmortalityrates[J].NEnglJMed,1989,321(25):1720-1725.
[13]KOVNERC,GERGENPJ.NursestaffinglevelsandadverseeventsfollowingsurgeryinU.S.hospitals[J].ImageJNursSch,1998,30(4):315-321.
[14]FRIDKINSK,PEARSM,WILLIAMSONTH,etal.Theroleofunderstaffingincentralvenouscatheter-associatedbloodstreaminfections[J].InfectControlHospEpidemiol,1996,17(3):150-158.
[15]吴桂杰,赵慧敏,殷艳玲.新形势下分级护理面临的问题及对策[J].护理研究,2007,21(4):1018-1019.
[16]毕慧敏,蒋兰芬,来桂英.住院病人护理分级的差异性研究[J].护理研究,2004,18(8A):1394-1395.
[17]霍丽杰.分级护理执行过程中存在的问题及对策[J].护理杂志,2003,20(1):77-78.
[18]李文清,刘筱咏,叶利军.改进分级护理制度以减少护患纠纷的探讨[J].中华护理杂志,2007,42(3):266-267.
[19]杨洁.介绍日本分级护理制度[J].中华护理杂志,2004,39(9):680.
[20]邵爱仙,黄丽华,胡斌春,等.根据患者日常生活自理能力分级计算护理工作量[J].中华护理杂志,2004,39(1):36-39.
[21]傅亚力,孟爱玲.系统化整体护理与分级护理[J].齐鲁护理杂志,1997,3(3):73-74.
[22]魏道琳,于卫华,蒋年毅.自理模式在分级护理管理中的应用探讨[J].护理研究,2003,17(2B):241.
[23]刘贵真,吴瑜.如何确定分级护理级别的讨论与设想[J].护理实践与研究,2005,2(1):37.
[24]戴宝珍,陶祥玲.护理常规[M].上海:上海科学技术出版社,2003:3.
[25]魏畅.军队三级甲等医院分级护理服务体系研究[D].中国优秀硕士学位论文全文数据库,2006.
激励与约束是每个组织都要面临的核心管理问题。而对一个拥有众多医学专业技术人才的医院组织，激励可能是更为重要的一个方面。根据信息不对称和委托理论，对拥有专有知识的专门人才需要更有效的激励机制。有效的激励机制可以减少内部管理中的道德风险和逆向选择问题，从而整体上减少成本。激励制度主要包括薪酬奖励制度和绩效评价制度，而一个有效的绩效评价机制首先要设计科学的绩效评价指标。绩效评价是否科学和公平，绩效评价指标与评价标准是关键。因此，绩效评价的核心是绩效评价指标及其权重的确定。
现代管理会计在我国企业尤其是制造企业的研究文献已经很多，但研究现代管理会计理论与方法在政府与非营利性组织应用的文献目前仍非常少见。公立医院是一个典型的非营利性组织，它享受国家财政补贴和多项政府税收优惠政策，承担重要的社会医疗服务重任，需要加强内部绩效管理，改善组织绩效，从而提高医院社会效益与经济效益。平衡计分卡（以下简称BSC）是一种创新的业绩评价和组织战略管理工具， 不仅在企业得到广泛应用，在政府与非营利组织也具有重要应用价值。本文根据BSC理论，以广东某公立医院-ZY医院为案例，根据ZY医院的战略目标，构建了医院战略地图，通过分析医院特点，构建了该医院的BSC绩效评价指标体系，并运用问卷调查与德尔菲法进行了指标优化和权重确定。
二、公立医院绩效管理文献综述
（一）我国在公立医院绩效管理方面的研究 我国公立医院在20世纪80年代末90年代初开始引入绩效管理这一概念，随着医院改革发展和管理者视野的不断开阔，在实务界，绝大多数医院均建立了自己的绩效管理办法。然而，绩效管理大多局限在对部门绩效的管理上，主要采用目标责任制的管理方式，表现为以各种形式的管理制度散落在医院内部管理各环节之中，较少将绩效管理与医院战略目标相结合，使之成为一种能够不断提升医院绩效的、持续为提高医院核心竞争力服务的完整人力资源管理过程。
在理论界，由于公立医院绩效管理的研究起步较晚，目前相关研究还不多，在医院绩效评价方面， 汪丽娟、李士雪（2007）认为建立公立医院绩效评价指标体系应遵循几个原则：突出社会效益导向、兼顾经济效益成果、简单、可操作性强；医院绩效评价指标体系的构建关键在于指标的选择、指标权重的确定和指标值的标准化。齐二石、刘传铭、王玲（2004）提出了公共组织运作模型研究框架，包括评价准则设计、指标体系设计、评价模型设计和评价结果分析四个方面内容；并通过对其各个层面的分析，构建了公共组织绩效管理评价体系，运用基于AHP多层次模糊综合法，对公共组织绩效管理评价模型进行评测，对绩效管理关联因素进行量化。庄霞、尹爱田、任续功、李文（2006）认为在对公立医院绩效进行评价时，以关键业绩指标（KPI） 技术理念为指导，主要依据有关专业理论和实践筛选评价指标。筛选指标时力图分清主次，抓住主要指标，剔除次要指标，根据各评价指标对结果的影响，挑选那些代表性好、有一定区别、较少关联的指标组成评价指标体系。杨海人、王阳、孔小妹（2006）认为，可以将BSC的思想引入公立医院绩效管理过程中，引入BSC的关键步骤包括：办院思想要在一级KPI中得到体现；职能管理思想要在二级KPI中得以体现；量化指标在考核单元中的确定；专业软件在全院网络中运行。
（二）国外在公立医院绩效管理方面的研究 在国外，对医院业绩评价方面，1995年美国卫生组织鉴定委员会（JCAHO）使用一套绩效评价系统对卫生机构的绩效进行评审。它允许每个医院或医疗机构能灵活地选择与本机构特点相匹配的评价系统。该系统包括28项绩效评价，被分为五类：病人护理、员工及服务提供者、物理环境与安全、组织管理水平、特殊部门需求（Loeb，1995）。每个指标的得分在0～100之间，委员会对每个医院的鉴定结果写出报告，并公之于众。因此，每个医疗机构的鉴定报告可以成为消费者对医院之间进行比较的最有价值的工具。英国国家卫生部为了在卫生部门开展“企业文化”建设而制定了21 项指标，开展星级医院评审。其中有9 项关键指标，包括预约等待住院病人的数量、门诊等待的时间、无预约等待住院18个月以上的病人、无被急诊全科医生怀疑为乳腺癌等待门诊治疗大于2周的病人、满意的财政情况、在推车上等待12小时以上的病人、当天取消的手术少于1%、改善员工生活条件的承诺、医院清洁状况。根据指标，按照达到、未达到和显著未达到分成三类，全部达标被视为三星级医院，有1项或2项未达标视为二星级医院，再有1 项显著未达标视为一星级医院或最差医院。新加坡在医院绩效管理方面主张推广完全量化的绩效管理指标。医院绩效管理制度主要包括三个方面：一是经营分析，医院实行分科经营（归到各科经营），每日分析比较经营成果，并定期检讨；二是绩效管理要做到有量可查，除医师外其他人员也有奖励机制；三是人事管理，人力成本大约占医院总成本的40%。新加坡实行典型的双重卫生服务体系，公立和私立的医疗服务机构均占据着主要地位。建立了医师费制度，医师无薪水，从收入中得到医师的劳动报酬，其他人员发放绩效奖金，从制度和环境上激励员工的士气。美国部分学者认为将BSC引入医院管理会成为未来医院绩效评估的发展方向，作为一种新型管理工具，BSC可以很好地描述医院未来发展前景以及现在需要的资源和条件，清晰地描绘出股东回报与医院承担社会责任的关系，并通过四个层面的管理实现医院盈利与社会公益性统一的目标 （Noorein， Inamdar， 2005）。
三、ZY医院背景与实施BSC的可行性分析
（一）我国公立医院的基本特征与业绩管理内涵 根据国家体改办等部委于2000年所颁布的《关于城镇卫生体制改革指导意见的通知》，我国的医疗机构被划分为营利性医院和非营利性医院两类。公立医院作为非营利性医院的主要组成部分，其基本特征主要体现在以下几个方面：（1）公立医院的主要目标是满足人民群众的基本医疗服务需求，其利润的再分配主要用于医院自身的发展和回报社会。（2）在办院的资金来源上，公立医院作为事业性单位，享受国家财政相应的补贴。（3）在价格制定上，公立医院要接受政府物价主管部门的监督与检查，医疗服务项目实行政府最高限价、药品实行规定差率的作价方式。（4）在税收政策上，公立医院可享受多项政府税收优惠政策。
医院绩效是指医院经营管理的效益，可分为社会效益和经济效益两个方面。社会效益是综合性的总体概念，是从社会各个方面、各个角度考虑的对社会的影响及总体利益；经济利益是投入与产出的比较，是指以较少的劳动耗费提供质优价廉的医疗服务。两个效益既相互联系，又相互区别，是对立统一的关系。医院绩效管理是指为了实现医院的目标，在明确的组织目标下，通过持续开放的沟通过程，形成组织目标所预期的利益和产出，并推动团队和个人做出有利于目标达成的行为。进行医院绩效管理时，既要考虑投入（行为），也要考虑产出（结果），同时还要考虑个人自主性和学习能力的提高。它是全体员工参与的上下协同推进的过程，目标之一是建立学习型组织，最终目标是建立组织的绩效文化，形成具有激励作用的工作氛围（蔡志明等，2005）。公立医院绩效管理则强调社会效益、工作效率和经济运行状态的和谐统一，绩效管理的目的在于：强化医院的内部管理、改善组织绩效；加强对医务人员的激励与约束，提高医疗服务质量；改善医患关系、增加顾客满意度、提升医院外在形象。
（二）ZY医院制度背景分析 广东ZY医院成立于1933年，是我国近代史上最早的中医医院之一。经过几十年的发展，医院已成长为在广州、珠海、香港等地拥有五间三甲医院、四个分门诊的大型综合性中医院，成为全国年服务患者人数最多、规模最大、实力最强的中医医院之一。经过多年的摸索与实践，医院逐步形成了以患者需求为导向，“病人至上、真诚关爱”的核心价值观，在珠三角地区乃至全国都享有一定的声誉。
“中医水平站在前沿，现代医学跟踪得上，管理能力匹配到位，为患者提供最佳的诊疗方案，探索构建人类最完美的医学”是ZY医院管理者通过对内外部环境的分析所制定出来的发展战略（吕玉波、庄一强，2007）。不断追求最高水平的中医治疗方法，不断追求最前沿的现代医学治疗手段，力争使两者完美结合，努力为患者提供最佳的诊疗方案，不断提高临床疗效，是医院上下员工所认同并为之奋斗的愿景。广东ZY医院的战略出发点是为患者提供最佳的诊疗方案，构建人类最完美的医学。为达到这一目标，医院必须强调中医特色，使医院的中医诊疗技术达到全国领先水平，但同时又能掌握最新的现代医学知识，形成独具特色的中西医结合的办院之路。管理能力和服务水平从另外两个角度为医院的发展提供支持，从而最终达到战略目标。
基于这一战略规划和思想，根据BSC的原理，以医院的战略选择出发，并反向沿着这一因果链制定从患者和财务角度的目标直到学习与成长的目标。具体目标与因果关系如图1所示。
（三）ZY医院实施BSC的可行性分析 BSC作为一种战略管理工具，在应用的过程中不能照搬理论或其他组织的经验，必须根据BSC的核心原理和医院的实际情况，因地制宜进行设计。从以下几个方面来分析，广东ZY医院已经基本具备了推行BSC的前提条件。
（1）战略目标清晰。当为医院的长远发展确定了愿景之后，战略的作用就是为“如何才能达到这个目标”的问题提供思路。BSC的优越性就是将医院战略置于管理的中心，为医院的战略提供支撑。如果医院还没有制定出有效的战略，引入BSC就可以帮助医院重新认识和制定医院的战略。整个BSC实施的过程，就是医院战略实施的过程，所以要求应用BSC的医院必须具备重视目标、重视战略的基本素质（陈威震，2008）。对于广东ZY医院而言，作为一所大型的中医医院，管理层对医院的战略定位十分清晰，就是“中医水平站在前沿，现代医学跟踪得上，管理能力匹配到位，为患者提供最佳的诊疗方案，探索构建人类最完美的医学”，这为下一步绩效评价指标的设计指明了基本方向。
（2）管理水平高、信息化程度较高。BSC的实施要以较高的管理水平为前提。推行BSC工作量巨大，有些数据根本不容易采集。所以实施BSC需要管理水平高、信息化程度高的医院。广东ZY医院目前在门诊、住院系统均实行了医院管理系统，在财务方面已经使用了金蝶ERP管理系统，同时医院在2008年又与IBM公司合作，共同建立了医院质量管理和知识管理平台，目前正稳步推行。这些信息化的推进，为绩效评价数据的采集提供了方便，也使得BSC的顺利实施成为可能。
（3）医务人员素质水平较高。引入BSC需要医院全体医务人员共同参与制定目标，需要每个人完成目标，需要医务人员不断学习，提高自身素质和能力，以适应医院整体战略发展，所以医务人员整体素质水平的高低是决定BSC应用成败的因素之一。广东ZY医院经过近几年的育人工程，已经形成了一大批既对医院文化具有较高的认同意识，同时又在本专业有所建树的中青年专家。近年来，医院针对医务人员尤其是科室主任在医院管理这一领域所存在的不足，制定了长期系统的培训方案，也包括对BSC基本知识的讲授，使其管理水平有了长足的进步，对BSC也有了初步的认识，这也为BSC在医院的引入奠定了基础。
四、ZY医院BSC绩效评价指标设计
（一）ZY医院绩效评价指标设计原则 主要包括以下原则：
（1）病人至上原则。医院组织的特殊性决定了“病人至上、真诚关爱”是其核心价值观。在这一价值观下，组织内部的业绩评价指标设计必须贯彻“病人至上”原则。在BSC指标设计时，一般要将财务指标放在最前面，因为财务指标是结果指标。但在医院BSC指标设计时，则要贯彻和体现“病人或者患者至上”原则，需要把“患者或者客户”指标放在最前面，以患者需求为导向。
（2）公益性原则。广东ZY医院作为一家公立医院，其最终目的是保障社会人群基本医疗和健康，同时通过内部管理，达到持续经营、扩大规模、加快发展的效果，在有限的资助下，促使医院实现最大的社会效益，让大多数人享受基本医疗服务。
（3）SMART原则。SMART原则分别指具体的（Specific）、可度量的（Measurable）、可实现的（Attainable）、现实的（Realistic）和有时限的（Time-bound）。在筛选各维度的绩效评价指标时，需要考虑以上五个方面的因素，以便达到绩效评价的目标。
（4）简洁实用的原则。BSC强调从四个不同的维度对组织的愿景目标实施分解，并通过不同层次的具体指标体系帮助员工认识工作目标，形成合力，共同向战略目标迈进。因此，各个维度及各个层次所涉及的指标非常繁杂，但在实际操作中，必须遵循简单实用的原则，尽量选取那些代表性强、计算简洁但评估效果好的指标，以便使绩效评估以最小的投入获得最大的产出。
（二）ZY医院绩效评价指标设计 本文采用专家评分法筛选医院绩效评估指标，采用德尔菲法确定各种指标的权重，设计步骤如图2所示。
根据文献资料结合广东ZY医院实际，在对医院绩效管理内涵充分理解的基础上，总结其他医院实施绩效管理的措施和效果，结合医院未来发展的战略目标定位，确定绩效评价初选指标。同时，为了使绩效评估初选指标与临床实际更贴近，由主管院长牵头，召开由部分代表性强的医疗、医技、药房等科室主任参加的科室意见征询座谈会，将其反馈的意见作为建立初选指标的依据之一。在初选过程中，主要参考了以下几方面的内容：世界卫生组织建立的绩效评价框架； 2008年广东省医院管理评价实施指南；广东ZY 医院5年发展战略规划；各科室所反馈的意见。
（1）分析医院BSC四个维度并设计绩效评价初选指标。根据广东ZY医院自身发展的实际情况，运用BSC原理中所划分的四个维度，在众多的指标中选取对医院战略发展最具代表性的关键指标作为初选对象。
第一，患者维度。患者维度的指标侧重于两个层次，一是为实现战略目标而必须完成的结果性指标，如市场占有率、患者满意度等，它在一定程度上反映出医院的服务质量和社会声誉，通过患者满意度调查结果来评估，具体还包括患者的表扬投诉数量、医疗纠纷的发生率等；另一个层次是影响患者满意度和忠诚度的价值主张的量度，如医院的社会声誉、患者的门诊住院费用等。该维度初选评价指标有：患者满意度、患者增长率、患者投诉率、患者表扬信数量、市场占有率、外省患者占患者总人数的比例等。
第二，财务维度。医院作为一个医疗服务市场主体，要在激烈的市场竞争中得以生存发展，在重视社会效益的同时也必须重视反映经济效益的财务指标。按照BSC理论，利用财务指标对绩效进行评价需要根据组织所处的不同发展阶段的不同要求，相应地选择财务指标。根据对广东ZY 医院发展阶段的分析，医院目前兼具成长与保持期的特点。一方面由于医院外延的急速扩张，需要引进培养大量人才，同时需要投入大量财力物力来实现各方面的成长；另一方面，由于医院历史悠久、并且在近几年的机制改革中已经在患者心目中树立起了一定的口碑，产生了品牌效益，因此医院集团整体业务收入还将保持一个稳中有升的趋势。该维度初选评价指标有：成本收益率、人均业务收入、医疗收入增长率、药品收入占总收入的比例、百元固定资产业务收入、总资产周转率、平均每门诊人次收费水平、平均每住院人次收费水平等。
第三，内部流程维度。如何满足患者的医疗需求，为患者提供快捷有效的医疗服务在医院发展中占有重要地位。识别医疗市场、了解患者需求、提高医疗服务质量成为医院发展的关键问题，BSC提供了发现和解决这些问题的框架。而获得患者数量、扩大不同需求的患者人群和得到患者对医院的认可，需要医院内部流程的有效运作作为基本条件。内部流程对医院来说，是提高医院全面发展的驱动因素，更是医院医疗产品和医疗服务质量、效率、成本和安全的重要保障。该维度初选评价指标有：病床使用率、平均住院天数、诊断符合率、患者治愈率、主要病种中医治疗率、甲级病历率、危急重症抢救成功率、护理基础工作合格率、医技工作开展情况评分、医疗设备维修率、管理费用节约率、采购成本节约率、医疗事故例数、感染监控传染病漏报率等。
第四，学习与成长维度。激烈的市场竞争要求医院不断改进现有技术水平和服务方式，这就需要激励员工不断学习，不断创新，为患者提供更多附加价值并提高工作效率，医院才能保证竞争优势（Santiago，1999）。广东ZY医院一直把建设高水平的中医药人才队伍作为发展医院的着力点，实施了以继续教育为核心的育人工程， 培养方案强调厚基础、强能力、宽知识、深钻研，取得了不俗的成绩。 该维度初选评价指标有：内部员工满意度、员工进修培训次数、 取得科研课题和的数量、 学历及职称结构、医院职工金点子被采纳的数量、 新项目的开展情况、 培训覆盖率、 团队精神等。
通过对以上四个维度指标的合并与整理，初步确立广东ZY医院的绩效评价初选指标，包括四个大类共36个指标。如表1所示。
（2）根据专家咨询打分调整确定BSC指标。基本指标确定后，可采用专家咨询法对初选指标进行筛选。经咨询医院外部专家，参考之前研究者的研究成果，在对评估指标的选择上，决定采取SMART法，分别从指标的战略相关度、可获得程度、具体性、可衡量性和时效性五个方面进行打分。对每一重点因素的专家数据去除一个最高分和一个最低分，取剩余专家数据的平均值作为各因素的相对可选性分值。各指标对应的衡量维度中可实现的程度总分以10分计，1~4分确定一个标准，5~7分确定一个标准，8~10分为一个标准，最后以各个维度得分最高的指标作为医院绩效评估的最终指标。
专家库由广东ZY医院的4位高层管理人员、2位外部专家、3位财务管理人员、3位职能部门医护管理人员、7位临床科室医护人员、2位统计分析人员、3位临床医技人员、3位科研管理人员和3位药学部人员共同组成。在专家库人员的结构上，主要以医院内部专家为主，这主要是基于内部管理人员对医院战略、基本情况比较了解；在内部专家人员的分配比例上，基本按照高层人员：中层人员：一般人员=1：3：2的标准，管理人员：临床人员=1：1的标准来分配，以增强本次问卷调查的针对性和代表性。专家咨询共发出问卷30份，回收25份，回收率83%。从调查结果来看，专家们对一级指标基本同意，在二级指标的选择上，还存在一定的差异。根据调查问卷的结果以及与部分专家座谈，最终确定了基于BSC四个维度的医院绩效评估指标。
一是患者维度绩效评估指标。对公立医院而言，病人是医疗服务的中心环节，治病救人、救死扶伤，为病人提供最佳的诊疗方案是医护工作者义不容辞的职责。因此，患者角度的绩效评估指标应该高于BSC其他三个维度的评估指标，成为其他指标选择的基础。广东ZY医院将“病人至上、真诚关爱”作为其核心价值观，体现了医院对病人需求和服务质量的重视。医院在近几年的发展中，服务优势一直是其获得竞争优势的重要基础，但随着周边地区同类医院服务意识的提高，以及广东ZY医院自身规模的快速发展，加之医院对部分分院尤其是新进员工服务意识的宣传力度没有跟上，导致这几年医院的整体服务水平有所下降，与其他同类医院之间的服务优势也正逐步缩小。因此，专家们一致认为，加强对这一维度的考核，对于重新树立服务品牌、留住患者并最终实现医院的战略目标有重大的意义。
从打分情况看，专家倾向于选择患者满意度、患者增长率、患者投诉率和市场占有率四个指标。
调整后各指标的具体涵义如下：
患者满意度是指患者在接受医疗服务时所获得的满意程度和期望值。满意度水平是可感知的效果与期望值两者之间的差异函数，即患者满意度=F（可感知的效果-期望值）。患者满意度的衡量指标主要是服务态度和技术水平，其他还包括医疗费用、就诊环境、诊疗是否便捷和治疗效果。对患者满意度的重视不仅包括强调医疗护理质量，而且还包括让病人在细节如饮食等方面的满意，并且需要建立医生奖惩与病人满意度之间的联系。一般来说，病人满意度的获取主要通过医院所设计的调查问卷和病人的反馈综合评分而取得。
患者增长率包括住院患者增长率和门诊患者增长率。是指相同的计算周期内就诊患者人数较上一个计算周期内就诊患者人数增加的百分比，这个指标的特点是受人为因素的影响较少，数据比较容易取得。
患者投诉率反映投诉患者的数量占医院就诊患者总数的比例，可分门诊和住院两个方面进行统计，它从另一个角度体现了患者对医护人员服务水平的总体评价。一般来说，患者投诉按照不同的投诉内容、患者的不满意程度分为灰色、红色、黑色等投诉，因此在对这一指标进行评价时，也要区分不同情况来处理。
市场占有率主要用来描述在特定的范围内医院在这一医疗行业中所占的份额，从另一个侧面反映了医院的号召力与竞争实力。
二是财务角度绩效评估指标。财务指标是结果性指标，结合之前对ZY医院所处的发展周期的分析，根据专家的打分情况，筛选出以下财务指标：
从打分情况看，专家倾向于选择成本收益率、人均业务收入、医疗收入增长率、药品收入占总收入的比例、门诊、住院患者人均费用和总资产周转率六个指标。
公立医院属于非营利性机构，在选择财务指标时既要考虑到自身消耗的正常补给，同时又要从患者的角度考虑患者的负担问题（杨文刚，2008）。从专家的打分情况来看，所选取的指标基本反映了对上述几个方面的综合考虑。由于国家对公立医院药品收入占总收入的比例有所要求，因此这一指标成为公立医院一项强制性的指标，它反映医院的收入构成情况。根据医院管理评价指南，公立医院的药品收入占总收入的比例不应超过45%。门诊、住院病人的人均费用是反映患者负担的最直观的指标之一。降低病人人均费用，不仅是国家对公立医院服务大众、解决广大群众看病难、看病贵问题所提出的要求，也是医院自身提高竞争力，树立良好品牌形象、扩大市场份额的一条途径。
三是内部流程维度的绩效评估指标。内部流程的关键因素包括科室建设、门诊住院病人就医流程、医疗质量、医疗安全和医疗效率。对广东ZY医院而言，突出中医特色的临床诊疗方案是其在医疗质量控制中必须加强的一个环节，因此，在考虑具体评价指标时应将其纳入。
从打分情况看，专家倾向于选择病床使用率、平均住院日、患者治愈率、主要病种中医治疗率、甲级病历率、护理基础合格率、以及医疗事故例数这七个指标。
调整后的各指标的具体涵义如下：
病床使用率：反映平均每天使用床位与实有床位的比例情况。计算公式为：（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%。该指标使用率高，表示病床得到充分使用；反之，则说明病床空闲较多。床位使用率一般为90%~95%，超过95%则说明病床负担过重。当病床数和工作人员固定后，收治病人数多，病床使用率高，病床周转次数快，说明工作效率高。
平均住院日：是平均每张床位一定时期内的工作天数，反映床位的使用情况。计算公式为：出院病人占用床日数/出院病人数，平均住院天数越少，说明医院服务效率越高，另外，该指标在一定程度上还能反映医院医疗水平的高低（黄锋、裴丽昆，2007）。
患者治愈率：衡量医疗治疗的最终结果。患者治愈率的计算公式为（治愈好转病例数/出院人数）×100%。
主要病种中医治疗率是中医医院所特有的一项指标，旨在评价患者使用中医诊疗技术治疗疾病的效果，指标值越高，说明医院中医特色越明显，中医治疗水平越高。
甲级病历率：是指病历书写基本符合标准的病历所占的比例，该指标反映病历文书的规范程度。
护理基础工作合格率：该指标的计算公式为（基础护理合格人数/抽查基础护理人数）×100%。基础护理是一项非常细致的工作，是病人日常不可缺少的护理，也反映了护理质量的高低。基础护理包括晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、分级护理和出入院护理等。
医疗事故例数：主要从医疗事故发生的数量反映医院质量安全管理的水平，其特点是客观性强，且易于统计。
四是学习与成长维度的绩效评估指标。学习与成长指标体现了BSC强调短期和长期均衡的特点，避免短期行为，重视长期战略。广东ZY医院非常重视员工的学习与成长，把构建高素质的中医药人才队伍作为医院实施中医特色、形成中医优势、提高中医临床疗效的基础。近年来，医院每年投入在人才培养和人力资源开发上的资金已超过上千万元，各种育人计划，如朝阳计划、青年拔尖人才培养计划、名师带徒、西学中等培养模式为医院员工特别是青年人早日成才提供了良好的平台。随着广东ZY医院规模的扩大，医院在如何进一步提高医院管理水平，保持竞争优势等方面遭遇到了瓶颈，鉴于此，医院开始强调文化建设在推动医院未来发展中的作用，实施了全民参与的“金点子、好建议”活动、感恩文化宣传的活动，充分发挥职工的主动性和创造性，在医院内部形成了良好的民主氛围。
根据专家打分情况，对于侧重学习与员工维度的二级指标基本同意，而反映团队角度的指标得分较低。各指标含义如下：
内部员工满意度：内部员工的满意度反映医院员工对医院的总体评价。医院员工尤其是医护人员感到满意是提高工作效率、反应速度、质量和对患者服务的必要前提。衡量医护人员满意度方面，通常可以定期举行员工意见调查，或是每月随机抽样调查一定比例的人员，按照其对医院各方面评价进行打分，作为管理人员判断各级员工满意度的依据。
培训覆盖率和员工平均培训次数：反映医院员工中能接受培训的人数的比重和所接受培训的频率的高低。在知识快速更新的今天，能否拥有最新的知识往往成为一所医院是否取得竞争优势的关键，而这一切都源于对人才的培养。将这两个指标纳入绩效评估系统，可以引导医院各级管理者注重业务培训的开展和最新相关医学知识的普及。
科研课题和的数量：这是对医院科研和论文评价的一个有效指标，目前国内大多数三甲医院完全有能力进行知识创新，发挥其核心竞争力，但对这一指标进行评价时，还需要根据实际情况进行进一步的分级评价，如按照课题取得的难易程度、论文刊载期刊的影响因子等。
新技术、新项目的开展数量：这一指标反映了医院的创新与学习的能力，该指标的高低影响着医院未来战略目标的实现，是医院可持续发展的基础。
（三）运用德尔菲法确定各指标的权重 在确定了绩效评估指标之后，还要确定各指标的权重。本文选择德尔菲法作为权重的确定方法，主要基于以下几点考虑：首先，通过第一轮专家调查咨询，发现对于医院人员来说，由于对BSC这种新的医院管理方法了解较少，也可能是医院管理者多数为医务人员出身，在咨询对象上与项目咨询专家在管理理念上有很大差异，双方的观点不易协调一致。采用德尔菲法可以消除或减少这方面的影响。其次，在确定权重时尽量采取简单易理解的方法，这主要是基于院内专家对医院经营管理等问题的直观认识较为深刻，但相关理论研究相对欠缺这一原因。
本次调查将已确定的4个一级指标、10个指标侧重、22个二级指标的分配权重，请专家对每一指标的权重单独填写意见，并对结果计算平均值，得出初步结果。然后将统计结果反馈给每位专家，请专家再次提出意见，经过再次调查，最终确定各指标权重。本次咨询所选择的专家主要从第一次调查对象中选取，这是基于其对本次工作比较熟悉、调查的针对性较强考虑，共发放咨询表15份，收回13份，回收率87%。经过统计，医院绩效评价指标权重分配如表6。
BSC指标权重的计算说明：上述指标先由德尔菲法分别确定一级指标、指标侧重与二级指标权重，再进行加权计算，最后得出指标权重。如：患者满意度权重=患者维度（30%）×患者方面（80%）×患者满意度（45%）=10.8%。
五、结论
本文运用BSC理论，通过问卷调查和德尔菲法得出了ZY医院业绩评价的BSC指标体系。在整个体系中，由于公立医院的特殊性，故将患者层面放在最前面，起到导向和拉动作用。从四个方面的权重上，为体现患者层面的重要性，患者层面的指标权重最高，达到30%；财务层面和内部流程层面权重各占25%；学习与成长层面指标占20%。根据笔者的调查研究，得出了患者层面4个关键衡量指标、财务层面6个关键衡量指标、内部流程层面7个关键衡量指标、学习成长方面5个关键衡量指标，整个体系总共22个关键衡量指标。指标体系体现了以患者满意和增加医疗市场占有率为导向，兼顾经济效益、患者负担、资产运营质量、医疗服务质量、医疗效率、医疗安全、员工培训、科研创新和员工满意等各个方面的平衡。该指标体系对同类公立医院完善内部绩效管理，充分调动医院全体员工积极性、主动性和创造性具有一定启示和参考价值。
［本文系国家自然科学基金重点项目（批准号：71032006）阶段性研究成果］
参考文献：
［1］付亚和、许玉林：《绩效管理》，复旦大学出版社2003年版。
［2］姜合作：《平衡计分卡在医院管理中的应用》，军事医学科学出版社2006年版。
［3］吕玉波、庄一强：《医院品牌战略发展实录》，中国协和医科大学出版社2007年版。
［4］孙永玲、毕意文：《平衡计分卡中国战略实践》，北京机械工业出版社2005年版。
［5］陈威震：《我国医院绩效评价机制的构建与实施》，首都经济贸易大学工商管理系2008年硕士学位论文。
［6］杨文刚：《基于平衡计分卡的非营利性医院绩效评估研究
――以上海港医院为例》，复旦大学工商管理系2008年硕士学位论文。
［7］何芒、游宇：《平衡计分卡在医院绩效评价中存在的问题》，《卫生经济研究》2009年第6期。
［8］黄锋、裴丽昆：《平均住科日作为绩效指标的有效性研究》，《中国医院管理》2007年第5期。
［9］杨海人、王阳、孔晓妹：《浅谈平衡计分卡在医院绩效管理中的应用》，《中国医院管理》2006年第10期。
［10］齐二石、刘传铭、王玲：《公共组织绩效管理综合评测模型及其应用》，《天津大学学报（社会科学版）》2004年第2期。
［11］汪丽娟、李士雪：《医院绩效评价指标体系研究》，《卫生软科学》2007年第2期。
［12］庄霞、尹爱田、任绪功、李文：《构建综合医院绩效评价关键指标体系的研究》，《中华医院管理杂志》2006年第5期。
［13］卫生部：《关于印发〈医院管理评价指南（2008版）〉的通知》，gdwst.省略/html/200718wj/200903046379.html，2009-
3-4。
［14］卫生部：《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》，wst.hainan.省略/News/news_
view.aspnewsid=307，2006-3-6。
［15］国务院：《关于深化医药卫生体制改革的意见》，ww
w.moh.省略/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s7846/200904/
39847.htm， 2009-4-6。
［16］罗伯特．卡普兰、大卫．诺顿著，刘俊勇、孙薇译：《平衡计分卡：化战略为行动》，广东经济出版社2004年版。
［17］保罗．R．尼文著，胡玉明、刘运国等译：《政府及非营利组织平衡计分卡》，中国财政经济出版社2004年版。
［18］Loeb. From the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. JAMA， 1995..
