时间：2023-02-23 00:34:58
一、解题规律的反思
“授之与鱼，不如授之与渔”.我们知道，学生认识事物的一般规律，大都由浅入深，由现象到本质的过程，许多学生上课能听懂，但自己不会独立思考，不会运用反思，在已知知识与新问题之间建立联系.如遗传学规律的教学过程中，自由组合规律的应用在学会分离规律后，许多同学对一对相对性状的遗传学题目的解题规律刚有点掌握，现在又开始研究两对相对性状甚至多对相对性状同时遗传，有许多同学就可能在解题过程中感到束手无策.如为什么许多同学在解自由组合规律的题目中会一错再错，此时老师主要是指点关键，教会学生如何去反思，帮助学生养成反思的习惯与意识，训练他们如何由表及里的思维方式.学会反思关键是要知道自己的盲点并及时弥补，这样才能成为反思的直接受益者.如指明学生联想对分离规律的解题过程中的方法，尝试着将自由组合规律当作分离规律来解题，提醒学生两对性状同时遗传甚至多对性状同时遗传，实质为在遗传过程中各不干扰，分开遗传，只要适当地运用乘法定律就可以将题目迎刃而解.
例 花生种皮有紫色和红色，壳有厚薄之分，紫色（R）和后厚（T）分别是显性，两对基因独立遗传.Ttrr和ttRr杂交后代基因型的比是（ ）.
A.9∶3∶3∶1 B.3∶1∶3∶1 C.1∶1∶1∶1 D.3∶1
先计算颜色Tt与tt的杂交后的基因型的比例1：1；再计算壳的厚薄rr与Rr杂交后的基因型的比例1∶1；然后在相乘得到1∶1∶1∶1得到答案C.
二、反思解题方法
探讨解题的多样性是解题反思的重要内容之一，一题多解是培养学生思维能力的一种行之有效的手段.它对发展学生的智力，开阔解题思路非常有益.如在讲解人类遗传疾病题目的过程中，一对夫妇表现型正常，生有一个男孩，既是白化病又是色盲，那么再生一个小孩只患一种病的概率是多少.先让学生独立做，一般学生都会按部就班，先解只患白化病的概率，再解只患色盲的概率，然后将两概率相加.此时，老师应先对学生的解法加以肯定，然后再让学生从另外角度思考有没有其他解法，老师可以提醒从另一角度理解这个问题，两种疾病的遗传共四种情况：
1.小孩正常；
2.两病皆患；
3.只患甲病不患乙病；
4.只患乙病不患甲病.
再让学生相互交流，从而得出我们只要将两病皆患与正常的情况去掉即可.
三、反思题目变式
对生物题目进行推广，不仅可以培养学生的思考能力，而且可以培养学生思维的灵活性.我们每解一道生物题，若能将其中的条件作一些改变，会有什么结果产生呢，经常这样去反思是非常有益的.如光合作用过程中，其他条件适宜，突然停止二氧化碳的供应，这时C5、C3，[H]，ATP将如何变化？
变式题
光合作用过程中其他条件适宜，突然停止光照，此时C5、C3、[H]、ATP将如何变化？
反思一下他们的异同，可以提高解题的应变能力，达到触类旁通的效果.
四、潜心研究，调整反思
调整反思，即观察、反思新的教学方法或补救措施的实际效果.可以说，调整反思是尝试改进的延续，在这个过程中，教师首先要研究原有的问题是否已经较好地解决，如果已解决，教师则应针对尝试改进的成功方法，主动寻求进一步强化的方式和手段，以巩固自己已经形成的好的教学行为，防止原有问题再次出现.如果发现新的问题，谨慎地追寻新问题的实质，针对新问题再次尝试另外的教学方法或其它改进措施.例如，在学习“人体各器官在体内的分布”一节中，我们发现学生往往缺乏联系自身的观点，将人体各器官与自身分裂开来，所以在对这方面的知识进行教学时，要联系实际、结合学生自己的身体来学.例如，认识胃在腹腔中的部位，不能直接提问，应该提醒学生“当你吃饭以后，哪里有饱腹感？指给老师看看.这个部位是在腹腔的哪里？”学生对这样的教学方法比较容易接受，也愿意积极参与.所以要成功地调整反思，教师不仅要悉心研究自我的教学行为，而且还要悉心揣摩学生的心理价值取向.
1教学问题
目前，高职高专中医临床课程教材仍为本科教材的缩减版。而本科教材为适应现代中医院校教育需要而编写，分科、分系统、分病种、分证型论述，简洁明了，便于学生学习掌握。但人体是复杂的、整体的，人不可能完全按照教材生病，医生也不能完全按照教材看病，那么教材疾病简化论述反而割裂了人的整体性和复杂性，使得理论与实践脱节。专科教材为体现实用性、操作性，在本科教材基础上简化了理论论述，疾病证型和方药更简单，病种之间的联系和不同证型之间的联系均论述不足，导致学生疾病观和诊治思维缺乏。教师教学时照本宣科，不能培养学生面对临床复杂情况辨证论治能力。随着社会经济的发展，人们生活水平不断提高，对医生及医疗水平的要求越来越高。2017年7月10日全国医学教育改革发展工作会议召开，随后国务院办公厅发布了《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，指出“逐步实现本科临床医学类专业一本招生，提升医学生学历层次”。生源质量与医生培养质量确有较大关系。在我国农村及某些城市社区，医学本科生不能做到“下得去、留得住”，高职高专学生就业更为稳定。但不可否认目前高职高专医学生生源质量较差。相比本科医学教育，高职高专医学教育时间大大压缩，生源质量较低，学生学习难度和压力可想而知。在高强度的学习中，由于课程多、任务重，学生难以挤出时间进行课外和线上预习、复习。因此，学生难以掌握扎实的基础知识和熟练的操作技能，更没有精力去拓展和探索。目前大部分高职高专医药院校附属医院实力并不强，临床教学条件不好、水平不高，难以做到真正的校院合一，故中医专业临床课程教师普遍不能教学、临床双肩挑。这就导致临床课程教师临床经验不足，难以理论联系实践。正因为目前存在的教材、学生、教师、教学医院诸多问题，学生难以将理论与实践相联系，毕业后不能快速“上手”。出现这些问题的主要原因在于学生基础知识与中医临床思维缺乏，解决方案应为引导学生主动学习，夯实基础，反复训练，树立正确的中医临床思维。由于临床工作需要综合应用知识与能力，故在反复训练临床思维的过程中，促使学生复习基础知识。
2中医临床思维
王永炎[1]认为，中医临床思维是指医生在临床收集疾病信息、分析病因病机、判断疾病与证候、确立治则治法及处方用药过程中的思维活动。中医有其独特的思维方式，体现了临床完整、复杂的思辨过程，这就是辨证论治或辨证施治。国医大师孙光荣[2]总结了“中医辨治六步程式”：四诊审证审证求因求因明机明机立法立法组方组方用药。中医专业学生初步接触中医临床思维，可以从中医诊断学课程所讲授的辨证方法入手来培养辨证论治思维，即八纲辨证思维（表里、寒热、虚实、阴阳辨证）、病性辨证思维（六淫、气血、津液辨证）、病位辨证思维（脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证）。初学中医的学生还未经历临床磨炼，学完中医诊断学课程后，还要在临床课程学习中进一步训练中医临床思维。从教材编写、教学要求和目标来看，中医内、外、妇、儿科学等课程阐述最多的是脏腑证治思维，即要求学生辨出患者的病性、病位证素，分清主次，组织证型，然后处方用药和交代医嘱。这是学生相对容易理解并可能在以后的临床工作中广泛应用的中医临床思维，因此高职高专中医专业学生应该加强训练。在中医内、外、妇、儿科学课程教学中，应有组织、有计划地整体安排学生进行脏腑证治思维训练，缩短理论与实践的距离，使学生进入实习前就“会看病”，有较强的脏腑证治能力。
3脏腑证治临床思维训练
3.1整体安排
三年制高职高专中医专业一般第一学年安排基础课程，第二学年安排临床课程，第三学年安排实习。对于中医临床课程，一般在第三学期安排中医内科学，第四学期安排中医外、妇、儿科学，这主要是考虑到中医内科学课程作为其他临床课程基础的重要性质，需先行开课学习。正由于中医内科学课程的专业核心地位，且在中医执业助理医师资格考试中占比最高，一般医药院校设置课时较多，如我校中医专业中医内科学课程每周10学时，针灸推拿、中医骨伤专业每周6学时。教材内容中，内科诊治所用临床思维主要为脏腑证治思维，内科临床实践亦如此。因此，综合以上条件，在中医临床课程教学中反复训练学生脏腑证治思维，应把重点放在中医内科学教学中，为在其他课程中进行临床思维训练打下坚实基础。在临床课程教学中，引导学生反复复习脏腑证治必需的中医基础知识，如藏象理论、病因病机学说、辨证能力、方药知识等，使学生强化记忆，尽量达到烂熟于心、随手拈来的程度。中医内科学临床思维训练以脏腑证治思维训练为主，以此为基础，促使学生掌握各课程均需的专业知识，具备临床沟通能力、人文关怀能力等。在中医外、妇、儿科学课程教学中，注重训练专科临床思维能力，层次递进，整体安排中医临床课程教学中的脏腑证治思维训练。
3.2脏腑证治思维的能力要素
其一，脏腑证治的前提是掌握中医基础理论中的藏象学说、病因病机理论。掌握藏象学说，有助于快速、熟练辨别、归类各种病象，以内在联系形成证候，为脏腑证治的辨证关键。掌握病因病机学说，则能明确人体生理、病理及相互之间的联系。在学习中医内科学课程时，需要概述内科病证的共性常见病因病机及整体脏腑病证辨治概要，这一内容可以参考本科教材添加。其二，熟悉八纲、病性、六经、卫气营血等辨证方法与脏腑辨证的相互关系。各种辨证方法均有其实用价值，中医专业学生应全面掌握这些辨证方法的内容，尤其是各辨证方法的适用范围及其与脏腑辨证的关系，做到重点掌握脏腑辨证而不偏废其他辨证，争取做到熟练判断选择。其三，培养从整体出发的临床决断能力。脏腑辨证的准确与否，与病位、病性的辨别准确与否有关，学生还需善于判断病位、病性的轻重或主次，明确主证与兼夹。辨证准确后，才能确立相应的治则治法；分清病理因素的轻重主次，才能明确治疗的先后主次。临证决断条理清楚，层次分明，这是需要扎实的中医基础理论作为铺垫的。其四，牢固掌握方药基础知识。掌握方药知识是临证处方的基本要求，而高职高专中医专业学生往往在这方面做得不好。学生中药饮片辨识能力强，能为理解、记忆中药的性味归经、功效主治打下基础。方剂的组成、配伍特点及主治均需牢固记忆，多背方，临证时才会有“站得高望得远”的感觉，随手拈来，更为对证，疗效也更好。其五，能随证加减变化组方。能熟练随证加减变化的前提是熟悉中药的性味功效、多背诵方剂和熟练掌握并应用中医基本理论，尤其是方剂配伍理论、阴阳五行学说、治则治法理论等，在理论指导下进行药物加减。加味的选药往往是从方中而来，方中有药，药中有方。其六，学会交代医嘱（含辨证调护）。医嘱内容包含中药的煎服法，尤其是特殊煎服法，以及配合药物治疗的饮食、运动、心理调整等养生保健措施。这就需要学生掌握中药煎服注意事项，熟悉中医药养生保健以及常见病、多发病的辨证调护措施。
3.3临床思维训练方法
采用情景教学法模拟演绎临床病例[3]，尤其能锻炼学生脏腑证治思维，重在问诊，思考病性、病位等证素，分析证素主次得出证型，并据思路处方用药、交代医嘱。这种师生互动情景教学法能大大提高学生积极性，逐渐学会处理临床复杂问题。在教给学生临床问诊基本技巧之后，课前教师精心选择较复杂的临床病例，先给出患者基本信息及舌脉，然后师生分别扮演不同角色，教师引导学生按照问诊思路演绎病例，边应答问诊边在黑板上简单记录病历。情景教学结束后布置课后作业，要求学生写出诊断、证型、治则治法、处方和医嘱。下次课一开始教师抽查学生的处方用药，选取个别处方讲解分析。笔者在中医内科学教学中应用情景教学法，学生普遍反映操作性强，临证感觉与体会多，尤其是反复问诊思维训练和辨证论治实践使得脏腑证治思维深入人心[4]。情景教学法学生接受度高，得到的临床思维训练机会多，效果较好，但对教师临床能力要求较高，某些年轻教师及临床经验不足的教师感到压力较大。随着网络技术的进步和信息化时代的到来，各种线上线下相结合的教学法如雨后春笋般涌现，如翻转课堂、PBL、TBL、网络教学平台等，均借助互联网的优势广泛应用于医学教育[5]。这些教学法能增强学生自主学习意识，激发学习兴趣，确保学习主体地位，有利于创新能力的培养。随着网络教学平台的建立，精品在线课程不断涌现并得以共享，有利于学生自主学习。实施线上线下混合式教学，学生线上预习、师生互动、集体讨论等，有助于中医临床病例的展示，有助于讨论、分析和考核。但在高职高专院校，部分教师信息化教学水平较低，加之学生自主学习时间少，信息设备落后，阻碍了混合式教学的开展，不利于培养学生临床思维。让学生走上讲台讲解某个小专题，如分析病例，能激发学生学习兴趣，调动学习积极性，提高自主学习能力，锻炼口头表达能力，增强自信心，提高综合素质，同时教学相长，促使教师不断加强自我学习[6-8]。但在高职高专院校，学生人数多，课程任务重，这种教学法不可能全面实施，切实得到锻炼的学生不多。
一、应用生活情境法，让学生反思自己的生活
初中思想品德教师在开展课堂教学的时候，如果一味的对学生说道理，学生会觉得教师的说教大而空泛，枯燥无味。如果初中思想品德教师能借用生活中的场境，让学生看到戏剧性的一幕时，学生将能从戏剧中感受到一些问题，他们会愿意自主的反省自己身上存在的问题。
比如以一名思想品德教师开展《成长在社会》教学时，这名教师给学生看一个多媒体视频，这个多媒体视频记录着当公交车开过来的时候，一些乘客一捅而上，他们在捅挤的时候丑态百出;在公交车上，孕妇、老人没有座位，很多人把头一侧，当作没有看见，这些孕妇和老人被挤得东倒西歪;有一名女士在车上不小心弄破了另一名女士的丝袜，那名女士破口大骂，对弄坏她丝袜的女士不依不饶。这些学生看到这些视频大笑，学生表示这些是他们在生活中经常看到的现象。此时教师可引导学生思考，他们在生活中是否如视频中的一般，如果他们觉得这些视频中的人很好笑的时候，那么怎么做才能不成为别人眼中的笑柄？这名教师通过一则生活化的视频引导学生思考，能让学生愿意自主的找出自己身上的问题，这种教学方法取得良好的教学效果。
初中思想品德教师可应用生活情境法，让学生反思自己的行为，学生愿意主动反思问题，他们以后在生活中就会尝试改变自己，提高思想品德水平。
二、应用偶然戏剧法，让学生感受自己的问题
部分思想品德教师在教学的时候，一味的讲一些大道理。比如有一名教师讲到团队合作的问题，曾一味的讲：与他人团结合作的时候，不能斤斤计较，要多包容他人，然而这些理论不能立即让学生理解，学生在开展团队活动的时候，可能依然我行我素。如果初中思想品德教师能用偶尔戏剧法，让学生在戏剧化的情境中学习，学生将能发现自己的问题，然后即时的改正错误。
比如有一名教师在开展《学会合作》这一课时，提出带学生去多媒体教室唱卡啦OK，这些学生发现不仅不用听大道理，还可以去唱歌时，学生们开始雀跃。当学生唱完歌以后，教师让学生们在多媒体教室中思索，刚才学生分别唱了几支歌？有几位学生一直抢着话筒不给别人唱？有几位学生根本没轮到唱一首歌？有哪些学生在唱歌的时候，被其它学生嫌弃，根本就没有人愿意跟他们合唱？此时这些学生才意识到，他们在玩的时候，只顾自己开心，却没有注意到其他人是否玩得很开心。此时学生才意识到，这样的团体是没有凝聚力的。接下来，教师引导学生继续唱歌的时候，学生就会注意到每个人都有轮流唱的机会，即使有些人歌唱得不好，也有人愿意配合他们，与他们一起合唱。
初中思想品德教师可用这种偶然的，富有戏剧化的教学方法开展教学，学生将在戏剧化的教学出感受到自己存在的问题，继而愿意即时的改正错误，解决问题，学生的思想品德水平就能提高。
三、应用小品情境法，让学生改正自己的错误
初中思想品德教师在开展教育的时候，不仅可以用生活情境法让学生看到生活中的问题，还可以用小品情境法让学生看到生活中问题的时候，即时纠正自己错误的言行，直至解决这些生活中的问题。
比如以一名教师引导学生学习《笑对生活》这一课的时候，教师可给学生看报纸中的一则案例，一家医院里，一个窗口排着长队，大家正在排队就医，此时有一个人有急事，需要即时就医，站在窗口前将要轮到看病的一名男子提出可让有急事的人先看病，却遭到后面其他排队的人反对的案例。教师引导学生将这件事改编成小品，然后让学生应用小品的方式解决这件事。于是，在小品中，扮演说有急事的男士冲进来，请求排在前面的时候，扮演护士的学生表示，若要看急病，就要去挂急诊号，如果不是看急诊，就都得排队。扮有急事男士的学生表示犹豫的时候，队伍中有一名扮演病患的学生招手，问他愿意不愿意站自己的这个位置，自己排到后面去。这名扮演有急事的男的发现自己这样麻烦别人，就立即去挂急诊号。
这名教师在教学中没有告诉学生应该怎样做，学生在小品扮演的过程中自己就能学会体谅他人的处境，这就让学生在模拟实践中受到了思想品德教育。
总结 []
初中思想品德教育可在教学中应用戏剧教学法，从以上的教学案例中可以看到，应用这种教学方法，教师能够提高教学效率。
【参考文献】
[1] 王莹. 在应用戏剧教学法行动研究中促进教师的专业发展[J]. 中国教师，2011（17）.
[2] 王艳玲. 自我的觉醒与师生关系的改变——生命里美妙的邂逅[J]. 中国教师，2011（17）.
【关键词】内科护理 支气管哮喘病人的护理 系列微课程 设计与应用
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2017）02B-0053-03
21 世纪是以信息化为特征的知识经济时代，全民教育、优质教育、个性化学习和终身学习已成为信息时代教育发展的重要特征。教育部公布的《教育信息化十年发展规划（2011―2020年）》中明确指出，以教育信息化带动教育现代化是我国教育事业发展的战略选择。随着信息化教育时代的来临，教育信息资源的开发成为了教育信息化改革的核心因素和研究热点。越来越多的研究表明，教学资源的开发和利用，只有深入到课堂教学层面，在既能满足教师的常态教学资源需求又能不断动态生成新的课程资源的时候，教学资源建设才能从肤浅走向深刻，教学资源的丰富内涵才能够真正体现出来。在此信息化教育教学改革背景下，微课作为主要的教育信息资源之一，以其内容短小精炼、终端载体多样化、应用方便灵活等特点，成为网络时代学习者、教育者和信息资源建设者的“新宠”。之后，随着教育者对微课研究的深入，更关联化和体系化的微课程应运而生。
一、理论依据
自 2010 年广东省佛山市教育信息中心主任胡铁生率先引入微课概念起，微课迅速地完成了从中小学到高校，再到社会大众的覆盖。随着国内外微课实践的不断推广和研究开发，人们对微课的认识也不断深化拓展。2013―2016 年，微课成为教育信息化的热点和潮流，涌现一大批与微课相关的论文、研究项目和课题，形成了实践倒逼研究的态势，构建了“知识点微课教学单元、模块、专题系列微课（即微课程）网络课程（慕课）专业教学资源库 ”的完善结构层次。“主题明确、情境真实、易用实用”的微课程成为中职护理教育信息化教学改革的新热点。
微课程由一系列紧密关联的微课构成，因此微课是微课程的基本组成单位。基于“微课―微课程”这样一种构成关系，微课程可以界定为：为解决单一知识点微课缺乏深度和广度、容易导致浅阅读、加剧知识碎片化等问题，从一门课程“某个学习单元/模块/主题缜密的知识体系”出发，选取其中的重点、难点、关键点、疑点、考点、易错点、易混淆点、热点和扩展点，设计和制作一系列既相对独立，又环环相扣的微课，再加上一系列与之配套的教学活动组织（包括思考、讨论、练习、测试、实验、实习、展示、交流等），就构成了“单元/模块/主题微课程”，简称微课程。
二、教学分析
（一）教学内容分析
本课例“支气管哮喘病人的护理”选自中职护理专业《内科护理》第二章第三节。《内科护理》课程是中职护理专业二年级学生于第三学期开设的临床专业课，属于主干课程。《呼系统疾病病人的护理》是《内科护理》的重要章节，具有内容多且抽象的特点。而其中的支气管哮喘是目前全球最常见的呼吸系统慢性疾病之一，发病率逐年递升，发病机制不明确且目前无法彻底根治。发病时严重影响患者的工作和生活，因此对哮喘病人日常护理是治疗的关键。这一章节既是本教材的重点内容，也是执业护士资格考试的重点考核内容之一。
（二）教学对象分析
本次授课对象是 2015 级护理专业二年级的学生，全班多为“90 后”或“00 后”女生，能够熟练使用手机或电脑获取网络资源，形象思维活跃，对角色扮演兴趣浓烈，热衷于自拍、表演等，表演型人格占大多数，渴望被关注。经过一年级的学习，已完成了解剖、生理等基础医学科目的学习，具备一定的理论知识基础，具备一定的自主学习能力。
（三）教学目标与重难点分析
1.教学目标
（1）认知目标：掌握哮喘病人的护理评估、诊断、措施；熟悉哮喘病人的护理目标及评价，了解哮喘的发病机制。
（2）能力目标：能够对哮喘病人进行健康指导，能够指导病人正确掌握药物吸入技术。
（3）情感目标：培养学生的沟通与团队合作能力；亲身体会护士工作职责，增强责任心。
2.教学重难点
（1）教学重点：支气管哮喘病人的护理评估、护理诊断及护理措施。
（2）教W难点：定量雾化吸入器（MDI）的正确使用方法。
（四）应对措施
基于教学大纲要求及学情特点，教师自主设计开发“支气管哮喘”系列微课程，借助网络、智能手机等多种信息技术平台实施教学。基于行动导向教学，设计融课前、课中、课后三段教学于一体的教学过程，引导学生自主学习、合作探究。将课本知识化繁为简、化难为易，有效提高教学效果，设计“微课翻转课堂”。
三、系列微课程的设计与应用
本课例的“支气管哮喘病人的护理”系列微课程的设计与应用如表1所示。
表1 “支气管哮喘病人的护理”系列微课程的设计与应用
微课内容 设计思路 作用环节
微课一：
“支气管哮喘病人的健康指导”（10分7秒） 根据中职生学生年龄小、活泼好胜的性格，教师自主设计了一个卡通版的知识竞赛的场景，将哮喘病人的健康指导相关知识要点以竞赛问题的形式展现，学生在观看视频的同时也可以进行自测，看看自己的答案是否正确，激发学习兴趣，从而达到教学目标中的能力目标：能够对哮喘病人进行健康指导 课前课后
微课二：
“支气管哮喘知识要点”（3分10秒） 根据授课学生均为女生，她们喜欢流行音乐的特点，教师将支气管哮喘知识的要点以通俗易懂的语言、朗朗上口的歌曲说唱形式，卡通人物的视觉形象展现出来，趣味教学，从而突出教学重点：哮喘病人的护理评估、护理诊断、护理措施 课前课后
微课三：
“MDI的使用方法”（7分17秒） MDI的使用方法是教学难点之一，通过微课讲解展示定量雾化吸入器（MDI）的操作方法，学生既可以在校园网络观看，也可下载至手机或电脑反复观看，使学生快速而准确地掌握MDI的使用方法，实现教学难点的突破 课前课中课后
四、教学过程
（一）教学设计
“支气管哮喘病人的护理”的教学设计如表2所示。
表2 “支气管哮喘病人的护理”的教学设计
教 学环 节 师生互动教学 教学资源
教师活动 学生活动
课前知识准备（课前一周） ①利用校园网络平台教师制作的相关教学微课和教学视频；②通过QQ群电子学习任务单 ①观看微课和视频，明确学习任务；②运用微课中的知识分析、思考案例；③完成小组拍摄任务“MDI的使用方法”和“支气管哮喘病人的健康指导” 网络、微课、视频、智能手机
课中
知识
然
（90
分钟）
问题导入（10分钟） 展示案例启发思考：
①播放视频，展示案例，创设情境，提出问题，引起学生思考；②检查学生预习情况；③说明学习目标；④组织课堂问答 ①观看视频，倾听老师的导入，思考问题；②明确学习目标；③回答关于呼吸系统解剖生理等相关医学基础知识 多媒体教室、多媒体课件、视频
案例分析（40分钟） 讨论案例解决问题（1）：
①回顾任务单，请学生列举支气管哮喘病人存在的护理问题；② 引导学生进行案例思考问题（1） ①分析讨论病案，运用所学知识解决问题（1）；②提出学习中产生的疑问，倾听老师的讲解，以学习小组为单位进行回答 多媒体课件、智能手机、摄像机
角色扮演（20分钟） 理论讲授解决问题（2）：①以护理程序的教学思路引导学生学习理论知识；②引导学生进行案例学习思考问题；③播放微课及学生作品并进行点评，解决难点；⑤组织课堂讨论 ①倾听老师的支气管哮喘病人的护理理论知识讲解；②观看各组拍摄视频进行讨论、点评；③思考、回答问题。 多媒体课件、智能手机、摄像机、动画、游戏
评估反馈（20分钟） 总结案例，点评反馈：
①依据评价指标，现场点评各组的汇报作品；②组织投票评选优秀作品；③展示自测题，组织学生回答并点评；④课堂小结 ①每一组同学把本组学习中的感受进行整理汇报，分享学习；②依据评价指标，利用QQ软件中的投票系统选出较为优秀的作品；③完成检测题 多媒体课件、智能手机、投票平台
课后
知识
巩固
①与学生交流，解答疑惑；②引导实践活动；③提供课后学习资源库（教学视频、MDI操作评分标准、微课、课件、课后自测题） ①根据病案完成支气管哮喘病人的完整护理计划的制定；②并将学习成果通过手机互拍的形式上传QQ，师生以QQ讨论组为交流平台进行互动、指导、评分 QQ群、邮箱、微信、多媒体课件、网络资源
（二）教学评价
学习结束后，教师自主设计调查问卷，学生采取不记名方式填写问卷。共发放问卷 72 份，回收有效问卷 72 份，有效问卷回收率 100%。具体见表 3。
中可看出学生对本次教学设计满意度较高，对“你觉得微课的教学形式很新颖”“你觉得学习中参与的机会增多”“你的临床案例分析能力得到了提高”三项的认可度最高，充分说明系列微课程在教学中的应用有利于激发学生的学习兴趣，有助于建立临床思维能力，提高学生的自主学习能力。
五、教学反思
（一）基于行动导向进行教学设计
结合学生的学习特点、教学的大纲要求及护理的专业特色，教师基于行动导向进行信息化教学设计，按照“资讯―设计―实施―检查―评价”的行动序列展开教学活动，使学生为了“行动”来学习，并且在“行动”中学习。以任务驱动学习，使学生自主、自觉、有目的地参与任务的完成中去，达到手、脑、心的统一。
（二）师生角色转变
在本次教学设计中，教师由传统教学中的知识传授者和学习指导者，转变为教学活动的引导者、合作伙伴、协调者、咨询者。学生由传统教学中的接受者和被动参与者，转变为自主参与者，成为行动的主体。师生在合作互动、交流实践中，实现教学相长，共同进步。
（三）微课翻转课堂
以信息化技术为依托开展教学，信息技术成为解决难点、突破重点、不断推进学习进程的重要手段。课前，（下转第56页）（上接第54页）学生借助互联网获取教学相关知识，教师利用校园网络平台微课和电子任务单，学生以小组形式进行自主学习和视频拍摄，实现翻转课堂。课中，以“问题导入―案例分析―角色扮演―评估反馈”教学步骤依次开展教学，并使用摄像机记录课堂，为今后的教学工作提供依据。课后，教师通过 QQ、微信、手机、校园网络等多种信息化方式进行师生互动，及时给学生指导和反馈。
总之，微课程资源的设计与应用，既为学生提供了实用、适用、易用的学习资源，又为教师提供优质的教学辅助资源，使学习更短时、高效、具有指向性，最终达到提高教学质量和提升护理专业学生综合素质的目的。
【参考文献】
[1]胡铁生，黄明燕，李 民.我国微课发展的三个阶段及其启示[J].远程教育杂志，2013（4）
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[4]郑小军，张 霞.微课的六点质疑及回应[J].现代远程教育研究，2014（2）
【基金项目】2016年度广西职业教育教学改革研究重点项目《“微课程”在中职〈健康评估〉课程中的开发与应用》（GXZZJG2016A077）。
叶圣陶先生指出：“……教师给修改不如学生自己修改；学生个人修改，不如共同修改……要使学生养成习惯，无论学什么都要修改，把修改看作一种思想过程。”由此可见，让学生在教师指导下自己修改作文，是作文教学中值得重视的一个环节。
那么怎样培养学生的自改能力呢?这就要教给学生修改作文的好方法。第一步看遣词造句是否恰当，字和标点是否正确；第二步看段落意思是否明确，层次是否清楚；第三步看开头是否自然，结尾是否恰当；第四步看条理是否清楚，前后是否连贯；第五步看内容是否具体，详略是否得当；、第六步看中心是否明确，选材是否恰当。这样分步修改作文的“六看”法，由易到难、由点到面，由局部到整体，易掌握，好操作，能极快地培养、提高学生的自改能力和作文水平。
教给学生修改方法，还必须结合教学实际进行训练。训练的第一步是修改句子。如经常在语文课的教学中进行专项训练，引导学生总结出病句的类型，如成分残缺、搭配不当、前后矛盾等等。并以此列举出一些典型的病句让学生分析，然后引导他们分析出毛病的原因，再指导他们动手修改，直到正确为止。接下来就是训练第二步。首先要引导学生通读全段，明确意思，找出段落的中心句，或提炼段落的中心意思。然后考虑每句话是否符合本段的中心意思，合者留，不合者删。再看句与句位置是否紊乱，错者要调整好顺序。
剩下的几步修改难度较大，学生不易把握。指导学生时，可设计具体例文，并且是只有单项毛病的例文，一步步反复练习，直到学生快速看出毛病为止。然后，再设计同时具有不同毛病的例文，指导学生分析。在此基础上，让学生把作文中常出现的毛病整理归纳，自己动手修改。同时要强化学生的合作意识，在自改的基础上，引导学生互改互评，更大范围地发挥同学之间的优势互补因素，强化合作氛围，使同学们在合作中体验成功，分享乐趣，养成习惯。
培养学生自改作文的能力，关键是引导学生形成良好的习惯。因此，教师要把学生自改作文的情况列为教师作文批阅的重要指标。并且在平时的训练中，把自读当成一个首要的环节。引导学生改前读，在读中感悟出毛病；读中改，边读边悟，悟出病因，悟出改法；改后读，在读中感受改后的通顺、正确，感受心灵上的畅快淋漓和愉悦幸福。有了这样一种改前改后的情感体验，学生就会慢慢地把自改作文作为一种心理需求，从而变被动为主动，形成良好习惯。
经过这样一步步反复强化训练，学生就会慢慢地掌握修改作文的技法，知道作文应怎样选材、布局，怎样开篇、结尾，怎样做到言之有理，而且养成了良好的习惯，自改能力和作文水平也将得到逐步提高。更重要的是在这样一个过程中，每一步都是学生自己在动脑，自己在动手，自己在思想，也就是说这个过程是学生自己思想的过程。在这个思想的过程中，学生思维的严密性、逻辑性、创造性都得到强化锻炼，良好的思维习惯也得到逐步的培养。
【中图分类号】R526 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0319-02
评判性思维也称批判性思维 ( CriticalThinking ,CT)是对所学知识的性质、价值及真实性、精确性所进行的个人分析、评价、推理、解释及判断，并在此基础上进行合理的决策。评判性思维是有目的、自我调控判断的过程，包括解释、分析、评价、推理及对证据、概念、方法、标准的解释说明，或对判断所依据的全部情境的考虑 。[1]有关评判性思维的研究在国内已日趋成熟，从护理的角度来看，评判性思维能力是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性判断、反思、推理及决策过程，是护理人员面临动态、复杂的临床环境进行正确反思与选择所必需的思维及判断方法。评判性思维是评价护理本科教育质量的重要依据，也是护理本科学生（下简称护生）核心胜任力培养的内容之一。影响护生评判性思维发展因素很多，除了其自身的特质，即护生的态度、能力和价值观外，学校专业课教育是重要的影响因素，尤其是临床护理课程如《内科护理学》、《外科护理学》、《妇产科护理学》、《急重症护理学》中的教学方法是重要的环节。如何在临床护理实践教学中培养护生评判性思维，使护生面对临床情景时，能结合已学过的知识进行反思、分析、综合作出符合个案的判断和决定，是值得探讨和研究的课题。本研究从实验、课间见习、教学实习三环节着手，以“培养评判性思维”为主线设计不同阶段的实践教学活动，形成系列化的评判性思维培养实践教学方法，现报告如下：
1 对象与方法
1.1 对象:以我校护理专业08级二本081、082 、083、084四个平行班110名学生为研究对象，年龄21.04±0.35，男性8名，女性102名，以整群抽样方法选定两个班为实验组，另两个班为对照组，两组任课教师、理论教学内容与学时均一致。
1.2 方法:
1.2.1 教学方法:对照组按原教学计划安排实践教学任务，实验教学中包括单项实验操作示教、演示与考核；课间见习和教学实习以分组的方式由带教老师指导讲解。实验组在执行原实践教学计划的基础上结合不同实践环节和教学内容的特点增加实践教学活动，形成渐进性、系列化的教学特点，具体方法有：
综合性、设计性实验环节中实施外科、妇科、急重症疾病围手术期护理的模拟情景演练:由教师确定4个典型疾病，每班分为2组，每组学生抽签决定演示疾病，自行设计病例内容，须综合健康评估、手术前后护理、手术室护理、系统疾病护理等知识，分组进行情景模拟、角色扮演，完成该疾病整个围手术期护理的综合演练，要求把疾病护理知识、护患沟通、技能操作穿插组合。
课间见习环节实施床边病例分析和反思日记: 带教老师选取病例，由学生独立进行问诊、体格检查后，以小组讨论的形式分析病例，提出护理问题，制定出护理措施。然后由一名学生汇报，其他同学进行补充，带教老师根据学生的汇报进行总结。每次见习结束后由学生书写反思日记，记录当天在见习过程中遇到的问题、临床与书本的差异及相应的思考。
教学实习环节实施非经典PBL教学查房和概念图：教师确定一综合病例，该病例要有鉴别和分析的意义，具有病情变化的特点。教师针对该病例给全体学生以问题，问题包括直观型和灵活型。直观型问题主要用于回顾性复习疾病知识。灵活型问题包括综合性的问题，易被学生忽视的问题，新进展或临床上有争论，目前不确定的问题。每班学生组成一查房小组围绕这些问题复习知识，查阅文献，收集病人资料，反馈教师提出的问题，同时也提出需要进一步探讨的问题，在查房日按病史汇报、床边评估、实施护理操作，结合有效沟通、健康教育进行，最后进行互动讨论，教师总结评价。在护理教学查房后，要求每位学生画出概念图，把查房病例涉及的病因、病理生理、临床表现、治疗与护理诊断高度浓缩在概念图里，通过层级结构形式的表现，整合新旧知识，构建知识网络。
1.2.1 评价方法:两组学生在实践教学活动实施前后进行评判性思维能力测量比较。调查量表采用中文版本的评判性思维倾向性测量表(CTDI．CV)[2]。测量共有 7方面的特质：寻找真相(即对寻找知识抱着真诚和客观的态度)、开放思想(对不同的意见采取宽容的态度，防范个人偏见的可能)、分析能力(能鉴定问题所在，以理由和证据去理解症结和预计后果)、系统化能力(有组织、有目标地去努力处理问题)、评判性思维的自信心(对自己的理性分析能力有把握)、求知欲(对知识好奇和热衷,并尝试学习和理解)和认知成熟度(审慎地作出判断或修改已有判断，有警觉性地去接受多种解决问题的方法)。CTDI-CV 总分为70～420分，各个维度总分为10～60 分。实践教学活动结束后进行病例分析客观题考核，两组成绩进行比较分析。
1.2.1 统计方法:采用SPSS15.0软件包进行统计学分析，两组资料均采用样本均数比较t检验和u检验。
1.3 结果:
表1 两组学生评判性思维倾响实施实践教学活动后比较
项目实验组（n=55）实验前实验后对照组（n=55）实验前实验后
寻求真想38.37±6.0138.35±4.6538.17±5.50 38.24±4.58
开放思想38.38±4.25 40.90±4.27*38.17±5.5038.37±4.58
分析能力42.06±5.03 45.49±4.58*42.15±4.5142.38±4.18
系统化能力 39.68±4.9541.49±5.48* 38.73±5.4538.54±5.15
自信心40.27±5.93 42.82±6.56* 40.19±5.1240.46±6.08
求知欲43.35±7.56 45.47±4.56*42.89±4.5643.04±4.58
认知成熟度40.27±6.02 41.45±4.65* 40.88±5.4941.44±4.68
总分 282.92±4.87 294.92±4.32*281.92±5.02 281.92±5.02
注：与实验前比较，*P
表2 两组学生实施实践教学活动后病例分析客观题考核比较
实验组（n=55） 对照组（n=55） u值p
成绩85.7±2.8 80.8±3.5 14.17
实验组与照组比较差异有显著性意义。(p
2 讨论
表1显示，实验组和对照组在实践教学活动后“开放思想”、“求知欲”、“自信心”、“分析能力”和“系统化能力”评分有显著性差异。系列化实践教学方法，将模拟情景演练、床边病例分析、反思日记、非经典PBL教学查房和概念图多种教学方法有机地结合于不同的实践教学环节，形成一系统化的模式，从多个角度、多个切入点来引发学生的思考，培养学生推理、分析、判断的能力。
2.1 模拟临床情景综合演练是一种能充分调动护理本科生学习积极性的教学方法，让护理本科生在某一特定的临床模拟情境中扮演角色， 通过换位思考和移情作用，启发及引导护理本科生共同探讨情感、态度、价值观以及解决问题的策略，达到情感领域更高层次的目标。[3]本实验中围手术期模拟临床情景综合演练以护生主动活动为中心，通过护生自编、自导、自演，使护生进入角色状态，打开思维的闸门，激发创造力、想象力，激活各科学习中储存的知识，从不同的角度，使用不同的方法找到解决问题的途径，从而促进护生评判性思维的发展。
2.2 概念图是一种等级式的略图，它是对一个既定情景下所需知识的一系列概念进行有意义的再现。在概念图的顶部是包含意义较广的较抽象的概念，通过连接词与其下位的较具体的概念进行有意义的联结，这就要求学习者对应用情境和知识有实质性的理解而非机械记忆。[4-5]。本实验中在腹部疾病和泌尿系统章节于非经典PBL教学查房后进行概念图的练习，在对相关疾病全面的了解、分析的基础上，将所学理论整合到实践中，将新知识与原有的知识进行有意义的连接，再以一种直观的方式表达出来。Abel[6]等对28名护理专科生进行概念图法教学，让学生对患者生理、心理需要、护理照顾的概念及其相关性建立概念图。结果表明，这种教学法促进了学生对所学知识的更深刻理解，有利于培养和提高学生的评判性思维能力，与我们的研究结果具有一致性。
2.3 从实验组学生见习后所写反思日记看，记录内容丰富有记录运用沟通技巧中的成功与遗憾；发现了临床护理操作与课堂教学的不同之处，提出了思考建议；对某些护理常规知识提出自己的思考与见解；对临床带教老师带教方法的看法和评价；护士角色地位的认识和思考；自己职业情感和专业价值观方面的变化与思考等等。通过记录自己临床实践的所见所闻、所感所想时，学会了运用分析、综合、评价等评判性思维技巧适应各种复杂情况，并通过自我反思展现自己的认知和思维活动过程，审视自己所采用的思维技巧和价值取向，促进有意义的临床学习并有助于促进评判性思维能力的发展[7-8]。
2.4 系列化的评判性思维培养实践教学法在教学实习中采用了非经典PBL教学查房，其以问题为基础，重视护生的主体地位，教师充当指导者和组织者的角色，使学生养成独立思考的品质。护生在收集资料过程中遇到的实际问题，迫使护生更加努力寻求相关知识，特别是面对一个资料繁多的病例时，必须运用评判性思维去伪存真，对收集的各种资料和信息加以整理、归类、分析，针对性地提出问题并提供个体化的护理措施，这一过程不仅激发了护生求知欲和提升专业认知水平，也有助于提高护生的分析能力和系统化能力，从而培养了护生评判性思维能力。
表2显示，两组护生病例分析客观题考核成绩比较，差异有统计学意义（ P< 0.0 5）。病例分析客观题考核是一种新的命题方法，以病情发展为主线，层层推进，以客观题的方式考核学生的分析能力和综合理论、实践知识的能力，在一定程度上能体现护生评判性思维倾响和能力，有待进一步探讨。
3 结论
“没有细胞结构的微小生物—病毒”是人教版七年级上册第二单元第四章的内容，笔者采用的教学模式是“目标引导，先学后教”，即：激趣导入一目标展示一自主与合作一展示与点拨——盘点收获——目标检测六个环节。具体教学流程如图1所示。
2 教学反思
反思本节课的教学，有以下成功和不足之处，
1.1明确学习目标，提高学习效率
展示学习目标：(1)了解病毒的发现过程。(2)熟悉病毒的形态结构特征。(3)描述病毒的生活方式。(4)关注病毒与生物圈中其他生物的关系，特别是与人类的关系。
学生通过学习目标，能够从中找到将要学习有关病毒的发现、病毒的形态结构、病毒的生活以及病毒与人类的关系。学生有了明确的目标和方向，为学生主体作用的发挥做好铺垫。在教学中笔者通常只给学生知识目标，能力目标和情感、态度与价值观目标应该是在学习过程中潜移默化中形成的，因此在课堂中不展示给学生
1.2丰富的学生活动，知识、能力、创新水融
没有学生积极参与交往的课堂，是谈不上开发学生潜能的。教师要为学生的参与交往提供适宜、丰富、有趣的活动内容与机会，打开学生的思维，舒展学生的灵性。
【活动一：做一做】病毒结构模型制作。笔者引导学生通过对病毒结构的学习，以学习小组为单位，制作病毒模型。学生开动脑筋，使用各种各样材料：有的把遗传物质放在了自己的中性笔内，有的学生把遗传物质放在了矿泉水瓶内，做成杆形的病毒；有的学生把遗传物质放在纸张内一卷，就做成了球形的病毒；有的学生想到了平时玩游戏时做的气包，一吹鼓了起来，再用纸卷成筒形或粘上卫生筷子，组装在一起后，将纸筒下面撕成条状，做成了蝌蚪形的病毒。笔者选取了制作不同形态的病毒模型小组，向其他同学来介绍和展示了自己的作品，充分发挥了学生主体性，在动手操作中提高了学生的生物学素养。
【活动二：拼一拼】笔者为学生提供细胞壁、液泡、叶绿体各一个，细胞膜、细胞核各两个，六面体的外壳一个，螺旋状遗传物质一个，每种结构贴有双面胶，可以直接粘贴。要求学生拼装动植物细胞结构和病毒的结构。学生通过拼装比较出动植物细胞都具有细胞膜、细胞质和细胞核，而病毒没有这些结构，因此很容易得出病毒是没有细胞结构的生物。
【活动三：辩一辩】学生无论从教材还是从生活经验，都能说出病毒对人类的生活既有有利的一面又有有害的一面，因此在教学中教师主要引导学生关注病毒的两面性，学会辩证地看待问题。通过辩论，学生既看到病毒是人类的敌人，使动植物以及人类患病，导致粮食减产等有害的一面；也看到病毒在某些方面也是人类的朋友，利用病毒的特点为人类造福，如用病毒制作疫苗，“以毒攻毒”预防疾病的发生，在基因工程中，小小的病毒可以携带基因进入正常的细胞，达到转基因或基因治疗的目的。
【活动四：演一演】笔者的板书在关键点留有空白，为学生留下思考的空间。在小结的时候，由学生将板书补充完整，同时进行课堂小结。以往的课堂小结方式是盘点收获，教师常问学生：“这节课你都学到了什么”或者是“通过本节课的学习你都有哪些收获”。初中生尤其是七年级的学生，归纳总结知识的能力并不强，只能说出本节课的某一个知识点。本节课笔者以“假如我是‘病毒’介绍自己”，完成课堂小结。给学生留有思考和交流的时间，从而构建了本节课的知识体系。
1.3放飞想象的翅膀，舒展学生的灵性
病毒的形态新教材只有图片，没有具体的名称。笔者请学生观察病毒的图片并提问：“你认为它们外形像什么?”由于教材上没有答案，学生的思维没有受到约束，反倒活跃起来，学生的想象力特别丰富，答案也是五花八门，对于杆形的病毒，学生们说象筷子、薯条、头发丝、木棍等；球形的病毒，学生们说象圆、鱼丸、乒乓球等；蝌蚪形的病毒，学生们说象棒棒糖、羽毛球拍、火柴、鸡腿等。如此众多的答案说明了学生的潜力无限，只需教师提供合适的平台，学生就能在这个平台上演绎的精彩绝伦。
1.4利用多媒体辅助教学手段，激发学生的学习兴趣’
病毒发现过程的不易与病毒的个体很小有关，那病毒到底小到什么程度呢?笔者采用了打比方的方法，课件上出现病毒和篮球图片，如果可以把病毒看做篮球大小的话，请猜一猜可以把细胞比做什么呢?学生想到了可能是操场、月球和地球等，教师给出了摩天大厦的图片，学生直观形象地了解病毒要比细胞小得多。
另外对病毒的繁殖，凭文字的描述恐怕很难让学生真正的理解和掌握，笔者播放了大肠杆菌噬菌体侵染大肠杆菌的过程，图文并茂地展示了这一过程，收到了良好的效果。
2.2不足之处
【关键词】中职学校 执业助理医师考试 诊断学 内科学 教学改革
【中图分类号】G【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2014）11B-0042-04
为了解决边远贫困地区乡镇卫生院及村卫生室卫生技术人员严重不足的问题，《中等职业学校专业目录（2010年修订）》增加了可以参加执业助理医师（乡村）资格考试的农村医学专业。农村医学专业毕业生只有通过执业助理医师考试，获得执业助理医师资格并注册后，才能在卫计委有关文件规定的乡镇卫生院和诊所行医及开展卫生保健工作。中职学生普遍文化基础较差，素质参差不齐，农村医学专业将来参加执业助理医师资格考试通过率可能较低。笔者通过对历年中职学校学生参加执业助理医师资格考试的题目及通过率情况进行深入分析，发现考生考试通过率低的原因，因而在诊断学与内科学教学中进行改革探索，力求提高中职学校农村医学专业学生的理论及技能操作水平，以便让他们毕业后能顺利通过执业助理医师资格考试，胜任诊疗和卫生保健工作。
一、历年执业助理医师考题题型、内容、比例及结果分析
执业助理医师资格考试分为实践技能考试和理论考试。
（一）实践技能考试
实践技能考试分三站进行。第一站，进行病史采集、病例分析，让考生各抽取1项，采用笔试方式。病史采集，考题为简要病史，要求考生围绕主诉，按标准住院病历书写规范及要求，将如何询问现病史、相关病史内容写在答题卡上。病历分析，考题为病例摘要，要求考生把可能的诊断以及依据、需与哪些疾病相鉴别、尚需要进一步做的检查项目及治疗原则一一写在答题卡上。第二站，体检和技能操作，让考生分别抽取2项。主要考体检、临床常用的基本操作技术、X线检查、心电图检查。第三站，采用计算机测试方式，对医德医风测评及心肺听诊、辅助检查（X线片、心电图）进行判读。三站合计满分100分，取得60分以上为合格。据历年全国考试资料情况显示，在三站考试中成绩相对较好的是病例分析、病史采集；X线片判读、心电图分析和心肺听诊相对难度较大，单项合格率约为50%～60%，有部分考生甚至考得0分；失分率最高的是体格检查和基本技能操作，在不及格考生中失分率分别达到68.5%和71.0%。在第一站，容易出错的是考生知识不够全面，不掌握问诊的基本内容，不能准确记住多发病、常见病的临床表现、实验相关数据、诊断和鉴别诊断要点及治疗原则，有的不掌握答题技巧。在第二站，多因考生平时对基本操作训练过少或缺乏训练，动作不熟练、操作不规范甚至不会操作；有些因心理过于紧张，忘记了检查部位、内容、目的、方法、顺序等，或缺乏爱伤意识而丢分。第三站多因不熟悉相关内容而丢分。
（二）理论考试
1.考试内容。重点是多发病和常见病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、实验室及辅助检查、治疗原则。
2.考题的题型及比例。全部考选择题，涉及基础（18%）、临床（75%，其中内科约占36%）、综合（7%）。知识的理解和应用（约50%）、知识记忆（约50%）。理论考试主要考查考生的基本理论、临床思维、分析和解决问题能力，只有少数题目是一些新的观点，或无明确答案，或在教科书上没有提到的题目。
二、诊断学和内科学诊疗技术教学存在的主要问题
中职学校扩招，学生免考入学、国家资助学费及发放助学金等招生政策使在校人数大大增加，致使学校教师及教学设备配置不足，学生在校内的技能操作训练机会减少。医院为不影响门诊的业务收入及住院人次，极少甚至完全不安排实习生到门诊实习，大大减少了实习生在门诊实习时参与各种疾病诊治的机会；实习生因对书写病历、病程记录材料尚不熟练，需反复修改、刮补、粘贴等，医院怕家属及患者误会医院私自更改、“伪造”病历而不敢给实习生书写病历及病程记录。带教老师怕发生医疗纠纷，对常规操作不敢放手给学生做，导致实习生失去许多亲手操作的机会；受国家现有法律法规的压力影响，带教老师在床边教学时不敢讲解诊断与鉴别诊断，不敢讲解考虑下一步尚需补充做哪些检查或何种修正诊断，也不敢讲方案还要作哪些补充、完善，治疗是否到位，怕患者及家属认为诊疗有误，也怕涉及患者隐私。实习生法律法规意识及爱伤观念淡薄，组织纪律观念差，基本理论、技能差；患者医疗维权意识增强，学生面临医疗纠纷的压力大。患者不愿提供详细病史，不愿意甚至拒绝实习生对其进行体格检查及各种诊断或治疗性操作，甚至不许实习生参与诊疗、观察病情变化及疗效。所有这些，都会影响学生诊疗水平及操作技能的提高。
三、诊断学和内科学教学改革思路
执业助理医师资格考试通过率是衡量与检验教学质量高低的标杆和试金石。针对执业助理医师资格考试及诊断学与内科学诊疗技术教学上存在的问题，在诊断学和内科学教学中应加强师资队伍建设，开展教学内容、教学手段、教学方式方法、考核方式等方面的教学改革。具体从以下几个方面进行。
（一）加强师资培养，提高教师的教学水平
除每年按计划到高校录取或从外地引进教师，以弥补教师不足外，学校要注重教师队伍的建设。提高教学质量要有好的老师做保障，因此，要挑选那些具有丰富临床经验、良好临床技能的高年资老师或医师，尤其是担任过执业助理医师资格考试的考官担任教师。要提高教师的教学能力，就要解决如何教的问题。为此，一是应做到集体备课，因为集体备课可集思广益，集众人之智慧，采众家之所长，互通有无，资源共享，共同进步，共同提高。加强形式多样、程序规范的集体备课，有利于促进青年教师的快速成长，促进教学团队成员的团结协作，促进教学团队提升整体教学水平。坚持集体备课、对基本技能操作和体格检查必须统一标准，形成规范，并掌握或熟悉执业助理医师资格考试的考点、内容。二是要经常分批次地派青年教师外出参加各种各样的培训学习，定期对他们进行包括现代先进的教学理论、教学手段和操作技能培训，有效提高全科室教师的教学水平和能力。
（二）教学要与执业助理医师资格考试接轨
加强对执业助理医师资格考试大纲的研究。一般来说，由全国卫生专业资格考试委员会编撰的执业助理医师资格考试大纲是最权威的辅导依据。因此，教师在诊断学和内科学教学中应高度重视分析、研究当年与历年的执业助理医师资格考试大纲。总体来看，历年考试大纲大部分考点范围、内容、比例及考题风格等都是具有延续性、相对稳定性的，即使有变动、修改也是局部的、少量的。教师要注意将当年有修改和变动了的部分一起融入日常教学中，要将考试大纲与课程原有教育部颁发的教学大纲紧密、有机地结合起来，重新制订新的教学计划和大纲，使其落实、贯穿于课堂教学中。
（三）重视课堂教学的实用性、针对性
根据执业助理医师资格考试大纲的要求，结合中职学校农村医学专业学生培养目标和毕业后就业方向，应对教学内容、教学目标做适当的修订，重新组合教学内容，搞活教材。教材内容要充分体现农村医学专业特点，体现“必需、实用、够用”的原则。诊断学教学的主要目的是培养医学生临床问诊与体格检查的基本能力，并使其对患者的病情做出初步诊断，这些内容也是执业助理医师技能考试的重点。因此诊断学中病史采集、病例分析、肺和胸膜触叩听诊、心脏触听诊、腹部触诊等体格检查和技能操作、X线片、心电图谱等内容是执业助理医师资格考试的内容，在上课中要重点强调，在临床技能操作时重点训练，反复操作强化。在内科学教学方面，可删减、压缩那些对执业助理医师资格考试和农村医学专业今后工作不重要或使用不多的内科学内容。如对乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生站等无法诊治或罕见、少见的疾病和尚不明确的疾病发病机理，以及因条件限制无法开展的实验室检查、辅助检查等内容，可适当删减。在准确把握关键知识点的同时，增加历年考试中教材上所没有或者未做说明的内容，以及最新科研、学术成果、最新表述等内容，让学生接触新知识、新理论、新概念等现代学科知识，用以激发学生钻研欲望，使考生在执业助理医师资格考试中的少数难题不致丢分。
（四）加强实践技能训练
患者不断增强的维权意识和相对滞后的卫生法规定相冲突，教学医院的临床教育活动容易招来患者的质疑与拒绝，加上我国目前医疗现状，在诊断学教学中，实践技能训练不可能都在患者身上进行，必须开辟新的训练途经，提高学生的实践技能水平。
1.加强实训室模拟教学和多媒体教学。模拟教学主要通过在实训室仿真电子标准化病人及教学软件系统的使用来实现。包括TOP2000多媒体教学网的高级教学组合，心肺、腹部触诊、听诊仿真电子标准化病人教学与考核软件。通过该系统的运用，构建仿真电子标准化病人与多媒体相结合的教学模式，使临床听诊与鉴别听诊于一体，学生在课堂上看到肺脏活动度幅度大小，触到语颤强弱，叩到实变、过清音、鼓音，听到干湿性罗音、胸膜摩擦音等；看到心尖跳动位置，触及瓣膜震颤、心包摩擦感，听到心包摩擦音、心脏杂音；腹部触到肝、脾肿大，听到肠鸣音亢进等近似于真实病人的阳性体征。如果教师在课前先讲解操作方法及技巧，在课中注意把难点分解、化整为零、指导学生循环往复、不厌其烦地训练、重点突破，及时从礼仪、言语举止、操作等方面进行点评、引导，课后及时总结学生存在的问题并及时指正，学生就会从易到难逐步掌握。这定会有利于增强和培养学生的学习兴趣和主动性，增加和训练学生的动手机会与能力；有利于培养学生操作技能的规范性、准确性，提高他们的熟练度，巩固基本知识和基本技能。
2.抓好辅助检查判读实训。教师在学校实训室先进行心电图描记操作示教，并将学校按执业助理医师资格考试内容及题型要求印制的常见心电图图谱发给学生。教师逐一讲解，然后让学生自己反复辨认。X线诊断则由教师通过多媒体讲解精选的常见X线片之后再给学生逐一辨认，反复进行，教师辅导。强化、提高学生对心电图及常见X线片的判读水平。
3.抓好病史采集和病历书写。依托附院或实习、教学医院，从住院患者病例中精选与教学有关的资料和数据编成教学病历作为补充教材，分门别类地作为多次课的教学内容，将临床病历与教科书有机结合。病史采集和病历书写由教师集中培训，学生间相互练习问诊及病历书写，教师逐一修改，反复进行。这样，可使学生更好地掌握较扎实的理论知识，提高语言表达能力，增强分析判断和解决实际问题的能力，更好地适应临床实习的需要，提高毕业后执业助理医师技能考试通过率。
4.做好实习前培训，加强临床诊断和技术操作训练。精心挑选教学水平高、经验丰富和责任心强的实训或带教老师，在实习前1～2周加强学生动手能力的训练。教师强调学生要规范操作，让学生按实训安排的时间和顺序在实训室先观看教师制作的规范的心肺叩听诊、腹部触诊操作视频和心电图图谱、X线片影像，以及CAI课件，然后让学生边看、边练，教师巡逻指导并及时纠正错误之处，反复强化技能操作及心电图、X线片的研读。对教学大纲中不进行理论及实训教学的诊疗技术操作如骨髓穿刺术、胸膜腔穿刺术、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术等在实习前加以培训强化，避免实习时没能遇见这类病人而无法进行该类技术操作，致使今后执业助理医师资格考试时丢分。另外，聘请专家到学校培训本校教师或派教师外出参加有关执业助理医师资格考试方面的培训或校际间交流，然后集中这些教师参照执业助理医师资格考试标准，拟定完整的技能考试复习资料，让学生反复学习、训练，以提高技能考试合格率。
5.学校和实习医院狠抓临床实习教学工作。（1）要想赢得患者家属及患者本人支持、配合医学生的临床生产实习工作，学校、医院教师就必须要耐心向患者家属及患者本人做细致的解释、说服工作，让他们知道和理解医学生：只有经过临床实习，从患者身上一步步地去学习、体会和验证书本上的医学知识，继承前人经验并不断探索，才能逐渐掌握医学本领，担任临床诊疗工作，肩负起治病救人的重任。（2）教师要教育学生加强对国家有关法律法规、校纪院规及医疗规范等的学习，使学生做到遵纪守法，增强爱伤意识，树立防范意识，克服虚荣心，脚踏实地，勤学苦练，学习并掌握基本知识、基本理论和基本技能，逐渐提高自身素质。（3）要求带教老师要有高度的责任心，做到高标准、严要求、重原则、多放手、勤指导地开展临床教学工作，时刻提醒学生注意防范差错、纠纷、事故的细节，提高临床教学效果。（4）挑选典型病例，让实习生反复实践，提高临床教学效果。带教老师可选择一些具有胸膜或心包摩擦音、管状呼吸音、干湿性音、心脏杂音等典型阳性体征的患者，将多头听诊器放在患者身上有典型体征的部位，分批次让学生轮流听诊，每批让几位实习生同时听诊，经几个回合后既使学生接触并掌握了相关的阳性体征，又不会影响患者情绪。
（五）优化教学方法，提高学生理论水平和分析解决问题的能力
执业助理医师资格考试涉及的基础知识、专业知识、相关知识很广，如果没有掌握扎实的理论知识，就很难通过考试。
1.熟读和深谙教材内容。教师要根据各自临床专长，讲授各自最熟悉的章节，在教学时必须讲透相关内容，让学生明确考试的范围、深度及难度，让学生理解、熟记相关知识点，让学生有目的、有计划地进行学习、复习。为此，教师应根据农村医学专业教学计划与大纲要求，认真研读教材，重视课堂教学的目的性和实用性，对教材中的重点、难点要深入研究，紧紧把握重点、突破难点。同时，教师还应经常阅读、查找学科相关资料，不断更新知识、了解学科新动向，掌握学科前沿知识，并将其补充到教学中。适时地增加新信息，可拓宽学生视野，避免考试时丢分。
2.运用多元化教学方法及手段。（1）教师应鼓励学生课前预习，并给予思路和方法上的指导，学生在预习后发现不懂的问题及时向老师提出，为教师备课提供依据，这样教师上课时就能够做到有的放矢。（2）教师要根据教学章节及内容特点的需要，从多种教学方式方法中恰当地选择较为合适的教学方法及手段进行教学。如采用多媒体课件、视频、录像等教学资源，运用理实一体化教学法、行动导向教学法、PBL教学法、案例教学法、比较式教学法以及查找资料、实验观察、交流讨论等形式，教会学生如何获取、掌握所需知识和信息的方法，培养学生应用知识的能力；教会学生发现知识的过程、解决问题的方法。比如，教学中可以采用PBL教学法，采取“先问题，后学习”的方式，能够连贯而完整地把医学知识传授给学生。通过提出问题，激发学生学习兴趣和动力，调动学生的学习主动性，培养学生独立思考、解决问题的能力，从而达到建构知识、形成技能、发展能力的目的，增强教学效果。在教学过程中，学生对发病原因、性质、部位、症状、疼痛时间、加重或缓解的因素等相近的疾病容易混淆，比如冠心病中的心绞痛和心肌梗死，如果按照教材的编排顺序逐个阐述，学生不易记忆也难于接受。对此，可采用比较式教学方法，通过比较，使学生理清思路、强化记忆，同中求异、异中求同，加深理解，强化记忆。讲授某疾病时，巧妙运用案例教学法，通过恰当引用临床病例，并针对病症进行综合分析，得出结论，从而促进学生理论联系临床实际，使学生更好地掌握和提高灵活应用书本知识的能力，并增强教学的趣味性，变教学注入方式为启发式、参与式教学，提高课堂教学效果，有效培养学生分析问题和解决实际问题的能力。
3.授人以渔――教会学生学习方法。（1）教会学生自学的方法。利用诊断学和内科学相关问题引导学生提出各自的看法，培养他们学会自主学习的方法，促进学生自我学习，自主探索。要求学生养成预习的习惯、学会独立思考、学会做笔记。对于简单易懂的内容，安排在讲授之前自学；对于较抽象、难以理解的内容，安排在教师讲授之后让学生自学。总之，教师要根据学生的知识水平、理解能力及教材内容特点，确定学生的自学时机。（2）教会学生熟练使用各种记忆法帮助记忆。教会学生一些常用记忆法如及时记忆法、回忆记忆法、特征记忆法、谐音记忆法、拴住字头或关键词记忆法、形象记忆法、归类记忆法、理解记忆法、重点记忆法、图表记忆法等，对帮助记忆大有好处。比如学生学习时采用口诀记忆法，通过应用顺口押韵、简洁明快的口诀，将零碎的内容有条理地归纳起来，消除机械记忆的刻板与艰辛，形象生动，便于记忆。如讲述心肌梗死的部分定位诊断，我们可以用歌诀：“前壁”V3到V5，I、“L”可有亦可无；加V1、2“广前壁”；“前侧”I、“L”、“5”、“6”、“7”；V1、2、3“前间壁”；“后壁”V8和V7来记忆。（3）教会学生看书复习技巧。看书时采用“4遍法”，即“一看”、“二背”、“三回忆”、“四默写”，即首先全面细致地看，深刻理解其涵义；在理解的基础上背诵关键的重点和知识点（这些有可能出题）；接着提纲挈领地回忆整个学科教学的主要内容，若遇到不能回忆的地方，应列出提纲记录下来，再根据所列提纲去重新看书、强化；最后把上述看、背、回忆的主要内容默写一遍。经过多次的反复刺激、强化，知识就自然而然地牢固掌握了。
（六）改进诊断学和内科学考核方法
在对学生进行基本技能操作训练时，可参照执业技能考试的内容和要求，与教材有机结合，使其既牢记基本理论、基本知识，又熟练掌握基本技能。同时，修订、完善理论、基本技能教学与考试规范。校内平时诊断学、内科学考试应与执业助理医师资格考试接轨，按照国家执业助理医师理论及基本技能考试模式，组织学生进行理论和技能的培训及考试，提高理论及技能教学的针对性和实效性。考试的内容应在考前列出复习提纲及重点，将理论与操作考核相结合，使学生在模拟考试的实践中得到锻炼，从而提高应试的心理承受力和考试水平，为今后参加并通过执业助理医师资格考试奠定基础。
（七）开发有个性的辅导材料
历年真题是把握考试难度和范围的“金标准”，并且有相当高的重复率，即使不是对原题的重复，也是考点的再现，故应对历年助理医师资格考试的真题进行认真、仔细的研究，结合本校学生薄弱之处及具体特点开发有针对性的辅导教材、同步练习及解释资料，供学生学习、复习，以便学生能在考试时轻松过关。
总之，执业助理医师资格考试通过率反映教学质量的高低，我们要紧紧围绕资格考试及学生今后能适应本职工作这个主题，提前着手准备，做到未雨绸缪。加强诊断学和内科学教学的改革，以提高学生基本理论、基本知识水平，增强基本技能操作能力，为今后执业助理医师资格考试顺利通过打下良好的基础。
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我校临床医学院借助教育部国家高等学校教学研究江苏省省级教改立项课题，于1999年出台了新的临床医学实习教学检查方案，即“问诊技巧加技能考核（含专业辅助检查）加专业外语加大病历书写加教师与学生背靠背评教评学座谈会”的检查模式。笔者有幸参与了2003年冬季及2004年春季临床实习教学检查，共检查考核了我校临床医学院99年级500多名本科学生。在采用上述检查模式的考核过程中，总体感觉当今大部分医学生实习态度端正、思想活跃、基础理论扎实、专业外语水平良好。但是，每个同学在临床实习的各个阶段，在考核的每个环节中或多或少地存在一些问题。笔者检查归来后对当今医学生临床实习现状，重点对实习阶段存在的共性问题进行了归纳，对出现这些问题的原因进行了分析，并对其解决方法进行了思考，现总结如下与大家共同探讨。
1 现 状
1.1 问诊技巧
问诊为一对一床边病史采集，检查老师在旁边观摩提问。目的是考查学生采集病史的基本功及问诊的技巧，同时也考查学生的临床思维能力。结果发现大部分学生思路清晰、逻辑性强、对病人态度和蔼、亲切热情;但是也有部分学生在采集病史，尤其是现病史时内容不够全面，主次不够分明，常常丢三落四，横向思维能力欠缺，问诊中鉴别诊断内容尤其缺乏，问诊语言不够精练，语言组织能力欠佳。
1.2 技能考核
包括全身体格检查、各专科的基本操作及专业辅 助检查三部分。其中专科基本操作包含内儿科的胸穿、腹穿、骨穿、腰穿，外科的无菌换药，妇产科的妇检产检，儿科的生长发育测量指标等。专业辅助检查包括阅读心电图及X线片并作出诊断。技能考核目的是考查学生动手能力、实际操作能力以及对专业辅助检查手段的掌握情况，结果发现学生水平参差不齐。考核第一部分体格检查时，有的学生条理清楚、手法灵活，有的学生项目遗漏、手忙脚乱，更有甚者手法完全错误。笔者曾对30位学生考核墨菲征，仅有一半的学生手法正确;而考核腹部移动性浊音，只有8位学生完全做对。考核第二部分为各专科基本操作的实际演练（在病人身上操作）或模拟操作（在人体模型上操作），检查结果与学生是否实际操作过关系密切，实际操作过和旁观过的学生基本都能掌握，而死记硬背书上操作步骤的常常手足无措、颠三倒四。第三部分为专业辅助检查，考核结果基本满意。
1.3 试题测试
试题从卫生部毕业考试题库中抽取，均为选择题，内容涉及临床的各个方面，与临床紧密相关，试题形式比较灵活，均为小病历式题型，每人随机抽取5题。此部分测试目的是考查学生对临床知识的活学活用情况，测试结果不甚满意，答对3题以上者不足60%。
1.4 专业外语
通过一段专业外语英译汉测试学生的专业外语水平，结果令人满意，平均分数在90分以上。
1.5 大病历书写
即对自己前面所采集的病历进行书写，包括病史、体格检查、即将对该病人所做的辅助检查、诊断分析和治疗计划，要求学生在两小时内书写完毕，目的是考查学生病历书写情况、文字书写能力以及诊疗思维能力。检查结果学生均在规定的时间内按要求完成了书写，字迹清楚，内容无遗漏。共性的问题在于现病史偏于简单;条理尚不够清晰，有时顺序颠倒;语言组织能力欠佳，表述不准确，口语化明显;仍有个别学生把诊断名词用于主诉中。另外，少部分学生诊疗思路凌乱模糊。
1.6 背靠背评教评学座谈会
分为教师座谈会及学生座谈会两部分，力求从教师和学生两方面了解教与学的真实情况。教师座谈会反馈过来的信息显示，大多数学生思维开阔、知识面广、接受能力强、虚心好学、诚恳朴实、作风正派。但是，少部分学生的主动性差，学习兴趣缺乏，不用心观察病情变化，有的考研学生只顾看书不看病人，应付日常工作敷衍了事;劳动纪律观念缺乏，早上交班后就不见学生人影，迟到旷课现象仍然存在。学生座谈会反馈过来的信息认为大多数老师能按实习教学大纲认真带教，责任心强，言传身教，对学生严格要求，耐心讲解与示范;抱怨少部分带教老师理论水平不高，知识更新不够，有问不答，针对实习生的基本知识和技能讲解传授太少。
转贴于
2 问题分析及对策
笔者认为，病史问诊技巧的掌握非一日之功、非一蹴而就，需要学生长期揣摩领悟，反复模仿训练。但是，学生在采集病史前对问诊的基本要素要牢记在心，比如主诉书写的规范，现病史的7大要素，个人史应包含哪几项内容等等。这是学生在诊断学理论学习时应该掌握的，而实习时必须重新复习，这样才能掌握要领和规律，不至于思路不清，丢三落四。而学生横向思维能力的建立必须有鉴别诊断学的基础。当前我国前期医学理论的讲授仍为纵向式的教学，比如呼吸系统疾病讲解是从上呼吸道感染、支气管炎再到肺炎。此时学生横向式思维尚未有效建立，而临床疾病的诊断恰恰需要横向式思维，比如由病人的主诉胸痛，你可能要同时想到循环、呼吸、血液系统疾病等等，并加以鉴别。实习时学生身边必须备一本鉴别诊断学书籍，以便随时翻阅。在学生的病史问诊技巧方面带教老师也不是无事可做，如能耐心地陪同学生一道问诊，循循善诱，给予学生适当的点拨则无异于画龙点睛，这对于学生 问诊技巧的快速提高是大有裨益的，可以达到事半功 倍、触类旁通之效果。笔者曾在考核中遇到一位学生，其对现病史的采集只问了两句话便无话可问，而在笔者的诱导提醒下学生豁然开朗，后来的大病历也写得非常好。所以说，学生问诊技巧的提高、临床思维能力的培养，学生及带教老师两方面都有责任。
体格检查方面出现问题的原因，也有学生及带教老师两方面的因素。学生方面，没有把前期诊断学内容重新复习，而带教老师的不足之处在于未能重新指导，以至于出现笔者以上的检查结果。笔者曾对考核中所有没有做对墨菲征及移动性浊音手法的学生予以纠正指导，短短一分钟后问他们一句话“以后还会做错吗?”，学生都说不会了，有的甚至说一辈子都不会了。可见，体格检查手法并没有什么难度，也不需要什么技巧，可以在极短的时间内掌握。问题的关键在于学生是否用心地学，老师是否耐心地教。而专科基本操作技巧要求高些，有的有一定难度，但是为什么笔者考核的结果是实际操作过的学生甚至旁观过的学生基本都能做对，我想是因为学生操作时面对病人不敢怠慢，不能马虎，如临战场，自然印象深刻。所以笔者认为只要多给实践的机会，学生大部分应该是可教之材。
试题测试旨在考察学生对临床知识的实际应用能力。此部分考核成绩如不理想，说明学生尚不能灵活地运用所学的理论知识对不同的病例作出初步的诊断。考核的小病案实际上就是书本上的一个章节，给你病史、体格检查、辅助检查的结果后让你给出谜底。与学生平时学习每个疾病的顺序正好相反，而临床医生必须学会这样的思维，向该种思维的过渡需要学生反复磨练，同时需要很好的横向思维的锻炼。
专业外语掌握较好，说明当今大学生对外语的重视。作为今后学位升级、职称晋升以及对外交流的必备工具，学生已充分认识了外语的重要性。
现病史的书写有一定的规律性，如何把现病史的7大内容条理清楚、言简意赅地罗列清楚，如何把主诉写好，需要学生反复磨练反复推敲，同时也要多借鉴他人。要写好大病历，除了要有前面提及的诊断学及鉴别诊断学的基础外，学生的语言文字修养和文字组织能力亦要加强，从而提高写作能力。
教师与学生背靠背座谈会两方面反馈的信息突出地反映了教与学的矛盾，这有主观因素，也有客观因素。学生方面主观的因素有无心学业的，有沉迷网络的，有没摆正学业与恋爱关系的。教师主观方面的因素表现为带教敷衍了事，责任心不强。客观上，当今学生面临考研、就业问题，素;带教老师自身集科、教、研于一身，精力有限;医院对教学工作投入不足，缺少激励机制等等。这些因素直接或间接，或多或少地冲击干扰了医学生的临床实习。针对上述主、客观因素，笔者认为应加强对学生的思想教育，帮助其摆正学业与考研、学业与择业、学业与恋爱的关系。学校可以对实习计划适当调整，给出学生择业的机动时间。严格把好学生毕业出口关，加大实习考核力度，对临床实习不合格者坚决不予毕业。要求带教老师由具有本科学历或中级以上职称的人员担当，定期对他们进行资格审查，加强带教质量的监督与评估，加大奖惩力度，提高老师教学的积极性与责任 感。加快教学基地的建设，充分合理地利用好教学实习资源，加大对临床实习的投入，加强其内涵建设与管理力度，不断提高医院业务水平与教学能力。
《中医内科学》是一门临床学科，它以辨证论治为方法，以脏腑、经络、气血津液等中医生理病理学说为基础，继承了历代医家的学术思想及临床实践经验。中医学的整个理论体系是从《黄帝内经》开始的，《内经》奠定了中医学的理论基础，在《中医内科学》中也大量引用了《内经》的原文，如何利用《内经》理论，以加强学生理论知识水平和临床思维能力，笔者结合教学实践谈谈自己的认识与做法。
一、意义
1熟读经典是名医成才的必由之路
“翻开历史，我们看一看从张仲景开始直到清代，在这长长一千多年的历史中，凡是在中医这个领域有所成就的医家，我们研究一下他的经历，就会发现，大多数医家都是依靠经典而获得了公认的成就。”这是《思考中医》中的一段话。事实上，无论是张仲景，还是刘完素、李杲、朱丹溪、张介宾、叶天士、张锡纯等无不如此。我们有必要在中医内科学教学中让学生认识到《内经》等经典理论的重要性。
2《内经》是中医内科学理论与方法的根基
《内经》的理论体系包括了阴阳五行学说、藏象学说、经络学说、病因病机学说、运气学说等内容，而中医内科学的教学内容包括基本理论、基本方法、基本技能三个方面，其中，中医内科学的基本理论涉及了藏象经络、气血津液、病因病机、治则治法等内容，所以说，突出《内经》理论在《中医内科学》教学中的基础作用是很有必要的。
3《内经》指导中医内科学的临床实践
《内经》的理论体系还包括了诊法学说、病证学说、治疗学说、针刺学说、养生学说等内容，只要熟读内经条文，在临床中遇到疑难杂症，头脑中就能想起相关的理论学说，犹如在夜行中找到了指路明灯，明确了诊断、辨证、治疗的方向，往往灵机一动，遣方用药，效如桴鼓。
二、具体运用
1阐述疾病的病因病机
很多内科疾病的病因病机，在《内经》中有详细的论述。如呕吐的病因，《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸，……皆属于热。”“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”说明寒热皆可引起呕吐，且有呕酸、呕苦之别。
2认识疾病的临床表现
《内经》对内科疾病症状的描述较丰富，至今仍指导临床实践。如对消渴的描述，《素问·气厥论》认为：“肺消者，饮一溲二”“心移热于肺，传为鬲消”。《素问·刺热》对“肾热病”的症状描述为“先腰痛，口酸，苦渴，数饮，身热。”有关黄疸病证的论述也始见于《内经》。《素问·平人气象论》：“溺黄赤安卧者，黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》：“寒热身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而濇者，不嗜食。”并且明确指出“目黄者曰黄疸。”(素问·平人气象论)
3指导中医诊断
中医诊断，主要包括望闻问切。首先望诊，《素问·举痛论》：“五藏六府，固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛。”《素问·脉要精微论》：“赤欲如白裹朱，不欲如赭;白欲如有鹅羽，不欲如盐……黑欲如重漆色，不欲如地苍。”告诉学生望色要注意一要有光泽，二不要浮露。再讲闻诊，《素问·宣明五气》：“五气为病：心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，胃为气逆，为哕为恐。”这一段除“恐”字以外都是闻诊，而且反映五脏的病变。然后是问诊。《灵枢·师传》：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”《素问·征四失论》：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中!妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”说明古人也不能仅靠切脉就能断病，告诉学生问诊的重要性。最后是切诊，《素问·脉要精微论》：“微妙在脉，不可不察。”“诊法常以平旦。”这是说脉诊的重要和时间性。《素问·平人气象论》：“脉从阴阳，病易已;脉逆阴阳，病难已。脉得四时之顺，曰病无他;脉反四时，及不间脏，曰难已。”“脉有逆从，四时未有脏形，春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。风热而脉静，泄而脱血脉实，病在中脉虚，病在外脉涩坚者，皆难治，命曰反四时也。”说明脉象与疾病预后的关系。
4指导疾病的治疗
《内经》虽然只记载了13个方，但却更多在病机、治法等方面给我们治病的启发。以《中医内科学》第六章第三节自汗、盗汗为例，自汗有一种证型为肺卫不固证，临床表现汗出恶风，稍劳汗出尤甚，或表现半身、某一局部出汗，面色少华，苔薄白，脉细弱。证机概要：肺气不足，营卫不和。治法：益气固表。代表方：桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减。此处可以结合《内经》理解，以一汗出偏沮案为例。刘某，女，35岁，患者左侧半身自汗，而右侧半身无汗，遇天冷时自汗益甚，伴一身畏寒，其出汗的手足明显厥冷，半身及左肢明显麻木。病已三年不愈，舌淡红，苔薄白，脉细。《素问·生气通天论》：“汗出偏沮，使人偏枯。”汗出偏沮就是半身出汗，半身出汗是发生偏枯的先兆。《灵枢·刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”说明营卫不调是半身汗出麻木的原因，故选方用桂枝加黄芪汤调和营卫、补气温卫阳。药证相符，患者用此方后得以治愈。
三、教学效果
学习效果问卷是在参考有关文献的基础上，结合学生座谈结果反复修改而成。共有9个项目，涉及学习兴趣、思维能力和知识掌握3个维度。问卷调查采用无记名方式，调查前用相同的指导语解释问卷内容，学生在10分钟内完成，当场回收。共发放问卷63份，回收有效问卷60份，有效回收率952%。回收结果显示，883%的学生反映结合《内经》教学优于传统教学，816%的学生认为提高了学习的兴趣、自学能力，有利于知识的理解掌握和应用;717%的学生认为培养了发现和解决问题的思维能力，有利于适应医生工作角色;833%的学生认为拓宽了知识面，对中医经典有更深入的了解。
四、教学反思
1结合《内经》理论教学提高了学生综合素质
教师通过在教学中融入《内经》理论，提高了学生学习的兴趣，也激发了学生学习经典、背诵经典的热情，提高了自学能力。在经典案例分析中引入《内经》理论讨论，又培养了学生的团队精神、沟通能力和发现问题、解决问题的思维能力，显著地缩短了学生临床工作适应期。
2结合《内经》理论教学提高了教师自身素质
结合《内经》理论教学要求教师不断提高自身的专业素质。为此，教师授课前不仅要熟背《内经》等经典著作重点条文，还要经常临床实践，做到引经据典，融会贯通，结合病例，条分缕析。授课过程中注重学生反应，运用各种教学方法，使经典条文深入浅出，不断提高教学效果。
何红英
“思之不缜，行而失当”。人类早在古代社会就有反思意识，“反求诸己，扪心自问”“吾日三省吾身”等至理名言就是佐证。现代社会反思已成为人的自觉行为，而作为教师，在教学中我也不断尝试应用反思，发现它可以消去弊端，得教益，“借石攻玉”。通过教学反思，我不断探究有关教学对象、教学目的以及教学手段等方面的问题，将“学会教学”与“学会学习”结合起来，努力提高自己教学方式的可行性和合理性，取得了理想的教学效果。
“教后记”是活页教案中很不起眼的一小块，我就是在这块小天地里进行了反思教学的实践。近年的教学实践告诉我：写好教后记首先是教师责任心的具体表现，是教师课堂教学自我反馈的一种好形式。更重要的是它还有利于进一步提高备课质量，促进教学内容更全面、教学设计更合理；有利于加强教学的针对性，及时发现问题，查漏补缺；有利于教师积累教学经验，提高教学水平。
教后记的内容很多，我主要从以下几方面着手：
1记成功做法
即将教学过程中达到预先设想目的，取得良好教学效果的做法（如将形象贴切的比喻，巧妙的导入新课，留有悬念的结束语，激发学生思维的提问等）记录下来。有时这可能仅仅是一句话，但它对今后的教学将提供最直接的参考。如讲“遗传”第一节时，我以一个问题结尾：一对夫妇，男的是单眼皮、小眼睛，女的是双眼皮、大眼睛，假如他们生了一个孩子，孩子应是什么样的眼睛?每当此时，学生的思维就异常活跃，七嘴八舌的开始争论，表现出极大的兴趣。这个结尾被我记录下来，并应用到以后的教学实践当中，深受学生的欢迎。
2记失败之处
即将处理不当的教学重点、难点，安排不妥的教学内容记录下来，使之成为以后教学所应吸取的教训。例如，在讲一对等位基因的杂合体连续自交3次，后代中纯合体占多少，显性个体占多少时，我按常规思路，先画出遗传图解，再统计后代各种类型的几率，这样做十分复杂，而且极易出错。我将这一教训写入教后记中，并变换思路，打破常规，换角度思考，提出改进方案，引进数学中概率计算法，不难得出结论：后代中纯合体占1－（1／2n），显性个体占2n＋1／2n+1（其中n为自交次数），这样就使问题迎刃而解。
3记教学机智
即把授课过程中偶然出现的灵感或解决问题的方法记下来，供以后参考。课堂教学中常会有这样的情况，当学生对某一问题产生错误认识时，若教师总是简单地予以否定，则难以令学生信服，甚至会产生逆反心理。这时如果顺着学生错误的思路，诱导学生自己导出错误结论，学生就会迷途知返。如在讲两对等位基因独立遗传时，有这样一道题：基因型为AaBb的1个精原细胞，经减数分裂产生几种细胞?多数学生信口应答，“4种。”当时我灵机一动，将计就计，接着问学生：同一个次级精母细胞经减数第二次分裂产生的2个细胞的基因型是否相同?（相同）既然能产生4种细胞，那么这个精原细胞经减数分裂能产生几个细胞?学生回答：“8个。”显然这不可能。至此，学生幡然醒悟，得出正确结论自然也就水到渠成。这样可使学生既知其然，又知其所以然，这种纠错方式被我记于教后记中。
4记学生问题
即记教学过程中学生的迷惑点，作业中暴露的欠缺点及在考试中出现的失分点，并力争在短时期内有针对性地进行补救。如“根对水分的吸收”一节，课后我将学生的问题整理如下：（1）人吃咸菜多了为什么感觉渴?（2）输液时，盐水或葡萄糖溶液浓度太大，行不行?如果把盐水或葡萄糖溶液换成无菌水，行不行?（3）为什么夏天喝浓度高的饮料，越喝越渴?（4）植物死细胞和活细胞与水的关系一样吗?（5）当细胞外液浓度等于细胞液浓度时，细胞的吸水与失水近乎相等，可否以此测出细胞液的浓度?（6）浓度大相对含水少，浓度小相对含水多，水从低浓度向高浓度渗透，即由水分子多的地方向水分子少的地方渗透。（7）若把经盐水浸泡后变软的材料再浸入盐水中，将会有什么现象出现?（8）海洋中的植物为什么不会有“烧苗”现象发生?我把这些内容及时给学生讲解并注意联系相关知识并加以引申，极大地激发了学生学习的兴趣，调动了学生学习的积极性。
5记学生见解
即把学生“智慧的火花”（如独到的见解，好的思路）记下来，为今后教学补充新鲜血液。对于一些错误见解，只要它存在有普遍性，当堂剖析也会收到良好的教学效果。如大多数学生对有关细菌的日常概念主要包括下列几点：（1）细菌很小，人眼不能直接看到；（2）细菌就是病菌，能引起人和动物的一些疾病；（3）细菌就是病毒。对于这些说法我当堂讲解到，关于细菌很小，这是对的，1000球菌排成一列才1mm长，这样明确的数字可将模糊的内涵清晰化；病菌专指使人类患病的细菌，说“细菌就是病菌”，把细菌的内涵扩大了；细菌是病毒则是完全错误的，它们同属于微生物，但细菌是原核生物，有细胞结构，而病毒根本无细胞结构。这种讲课手法非常有益于学生形成深刻的记忆。
6记学习心得
整体生命观强调机体各部分的统一、机体与环境的统一，是医务工作者科学地认识生命现象，创造性地从事医学实践活动的基本指导思想，也是医学教育需要引导学生树立的根本性观念。但对这方面的教育，我国医学界一直未引起足够的重视。笔者在多年的教学中发现，许多学生只将各学科具体的书面知识的理解和记忆作为主要的学习目标，不善于对知识进行融会贯通，从整体的角度来理解生命问题;不重视探索潜藏在学科知识后面、反映生命现象本质的基本规律。不少学生经过5年的系统医学教育，又经过多年的临床实践后，还是不善于从整体角度分析疾病的发生、发展，习惯于片面、孤立、静态地看待各种疾病，头痛治头，脚痛治脚。这些现象说明学生的综合思维能力差，整体生命观念不强，也是导致医疗效果差的基本原因。这种医学教育现状，远不能适应现代社会对高素质的医学人才培养的要求。针对存在的问题，笔者认为可以尝试在以下几方面进行相应的教学改革。
1医学教育应重视学生科学思维能力的培养
长期以来，许多医学院校奉行以知识传授为目的的教学观念，对学生思维能力和学习能力的培养没有引起足够的重视，缺乏必要的现代科学思维方法的培养与训练。这是导致学生眼界狭隘、思维僵化，综合思维能力差的主要原因。要改变目前这种医学教育现状，首先要从根本上转变以知识传授为目的的教育观念，将教育重心转移到对学习能力的培养上来，尤其需要加强学生科学思维能力的培养。20世纪40年代以来诞生的系统论、控制论、信息论等一批系统科学，提出了关于认识世界复杂性和整体性的理论及方法学。这是在新的历史条件下对辨证唯物观的补充和发展，是伴随现代科学发展而产生的全新的思维方式，也为我们从整体上认识生命现象，解决复杂的医学实践问题，提供了科学的思维方法论指导。系统论认为，世界上客观存在的各种事物皆为系统。任何系统都是在一定环境中，由相互联系、相互作用的诸多要素，组成具有特定结构和功能的有机整体。
系统思维的突出特点，就是强调考察对象的整体性，从事物的相互关联出发，从事物内在的统一性、事物与环境的统一性来认识对象。整体性、层次性和动态性等是系统最基本的特性［1］。现代医学教育，应该有意识地培养学生的系统科学思维观念，促进学生养成科学的思维习惯，纠正片面、孤立、静止的看问题的思维方式。在各学科的教学中，教师应自觉地运用系统论等现代思维方法论，加强对学生进行科学思维方法的指导，帮助学生减少认识上的局限性，更全面、更客观地认识生命现象。让学生在学习和实践的过程中，将科学思维方法逐渐融入自己的身心，转化为个人的思维方式与习惯，为学生整体生命观的培养奠定良好的思维基础。
2重视整体生命观在课程体系改革中的指导作用
目前，我国医学院校的课程设置，是以学科为中心的课程体系，而且学科的分化越来越细。基础学科之间、基础与临床之间、理论与实践教学之间，从整体角度的相互渗透和整合明显不足。在各学科内部，虽然教材内容在许多时候不得不以知识点为中心，按章节分别阐述，但对怎样能更有利于反映知识间的内在联系，怎样能更好的体现生命的整体性特征，往往缺乏足够的考虑。现有的医学课程考试，主要考核的是书本上具体的、记忆性知识。只要学生能顺利通过考试，就认为基本达到了教学目标，学生的综合思维能力很难在考试中得到评价。这种考试方式，对师生双方都起到不良的导向作用。使教师满足于把学科知识机械地灌输给学生;学生满足于对教材内容的被动接受与记忆上，对知识的理解表面化。在这样的学科知识背景下，如果教学双方的整体生命观念不强，在教学上就容易以偏概全，只见树木不见森林，极大地阻碍学生综合思维能力的发展，对培养学生的整体生命观非常不利。
可以用系统整体观为指导，从以下方面进行一些改革:①结合已有的辨证唯物观课程的教学，让学生适当学一点系统论、控制论和信息论等现代科学思维方法论，探讨怎样将其与医学教育实践结合起来，真正起到思维方法的指导作用。②基础医学和专业教育，都要本着突出学科基本结构，加强学科间联系，训练学生思维方法为主的观念，筛选基本的医学知识，精简学科内容，给学生自主学习、独立思考多腾出一点时间。③改变现阶段学科分化过细的状况，在突出核心知识，精简内容的基础上，按知识的内在关系进行整合，减少现有学科的门类。④在本科教育的适当阶段，从整体医学观念出发，打破原有学科界限，开设数门综合学科。即将若干学科中体现生命整体性和规律性的知识提取出来，在更高的境界上，从新的角度，构成新的学科。促进学科知识的交叉、渗透和融合，促进理论与临床实践的结合。⑤改变目前那种为考试而考试，以考试来定向教学方式和内容的考试模式，逐步建立起既能对教学进行客观、公正的评价，又能全面体现学生的知识、能力和综合素质的考核模式。近些年来，国内外一些医学院校，围绕课程体系改革进行了大量的探索，在这方面提供了有益的经验和借鉴［2］。
3从系统整体角度认识各种生命现象
系统的观点，首先是整体的观点。坚持整体生命观的教育，要重点突出以下两方面:一方面要强调机体与环境的统一。各种生物通过不断与环境进行物质、能量和信息的交换，维持自身的生存和发展，并对环境产生影响，生物的生存和发展与环境息息相关。另一方面要强调，生物体本身是具有一定结构层次的有机整体。虽然在分子、细胞、组织及器官系统各层次都有其独特的结构与功能特点，但各层次之间又是相互依存、不可分割的统一整体，存在复杂的相互联系和作用，受整体的支配和控制。在从事医学教育时，心中始终要有整体观，要从整体上认识和处理问题，从整体与环境、整体与部分以及整体内各部分之间的关系去分析生命现象。坚持从生命系统的整体出发，把局部的问题置于整体的关系中加以考虑。这样既可促进知识之间的融会贯通，丰富对整体生命的认识，也有利于加深对各种具体知识的理解。如在学习各种生理功能时，从整体观出发，引导学生树立全身稳态的观念。认识到每种生理功能都是整体各部分相互作用的结果，是身心活动协调统一的结果;一种疾病的发生与转归，从根本上看是整体稳态水平的破坏与恢复的过程;机体稳态水平的维持，与包括自然、社会在内的整个环境条件密切相关。要避免那种将人体各部分与整体割裂开来，将人与环境割裂开来，孤立地分析具体的生理与病理问题的现象。引导学生重视从人与环境的统一、从人的整体出发防治疾病。#p#分页标题#e#
4用动态的观点看待各种生命现象
坚持整体生命观，要重视引导学生用动态的观点分析、研究各种生命现象。整体性是生命最基本的属性之一，是在各种内外因素的相互作用下，通过不断变化的动态过程来维持自身的生存和发展。各种生命现象都是以过程的形式存在，都是通过一系列的变化过程或阶段体现出来。生命的本质属性和基本规律，正是在这种变化过程中才得以呈现。例如，体内物质的合成与分解，就是在各种特异性酶的催化下，通过各条代谢途径一系列的反应过程，来维持机体物质的更新和能量的供应。神经-体液的调节、血液循环的运行、呼吸运动的维持、以及个体的生长发育等，也都是通过一系列有序的动态过程才得以完成。坚持生命的动态观，还要深刻认识到，各种生命状态都是整体生命的不同表现形式，存在相互依存、相互转化的关系。机体的结构和功能，物质代谢和能量代谢，心理活动、生理活动和病理现象，都无不在一定的条件下相互转化，以此维持整体生命的动态平衡。要正确认识某种生命现象，就要分析它在特定条件下的动态变化过程，探究它的起始、现状、发展和转化，切忌用固定的、静止的眼光看待生命问题。例如，对任何一种疾病而言，都包含着发生、发展、恶化或转归的一系列演变过程。一种具体的病理现象，只是病变发展的一个阶段、一个过程。只有对疾病演变的全过程心中有数，对影响病变的各种内外因素的相互作用有全面了解，才能科学地预见该种疾病发展演变的趋势，发现具体病变的症结与根源，从而采取卓有远见的防治措施，才可能避免头痛治头、脚痛治脚的短视之举。
5探索支配各种生命现象的内在规律
生命的维持和发展，受到各种深层次规律的支配和控制。这些规律反映了整体生命内在的必然联系，决定了机体变化、发展的必然趋向。探寻和认识生命现象的内在规律是把握生命整体性的主要内容之一。现代医学的各学科知识，是前人长期研究和实践经验的概括和总结，并伴随科学研究的深入不断地得到修正、补充和发展。在每门学科内以及整体医学水平上，都已发现了从不同角度反映生命本质特点、支配生命活动的某些基本规律或法则。在各学科教学中，重要的不是对具体知识的理解与记忆，而是要引导学生透过书本知识，主动探索、认识这些基本规律，并将此作为指导教学的一个基本原则。例如，有关整体水平的全身稳态规律;生命组织结构、生理功能以及心理现象存在相互依赖、相互转化的规律;生命体系具有自我调节、自我组织、维持自身有序性结构的规律;物质代谢遵循有序性、经济性和反馈性调节的规律等等。深刻理解这些不同层次的规律，整体生命的各种复杂关系便会变得清晰、明朗起来，整体生命的基本性质才会易于把握。认识各种生命规律，为我们今后探索、研究生命问题提供了指导的思路。只有遵循、顺应生命规律，才可能客观、全面地认识生理和病理现象，对疾病的防治才会达到更理想的效果。
