时间：2022-01-30 12:29:41
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇癫痫患者护士体会，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】妊娠；癫痫；护理
妊娠合并癫痫为围产期经常出现的并发症之一，是由大脑神经元的放电反复异常而导致中枢功能神经暂时失常的一种慢性病。因此，所有引起脑神经元放电异常的致病因素均可能诱发癫痫[1]。究竟妊娠对癫痫有何规律性的影响，目前尚未清楚。本文简单介绍我科近期1例妊娠合并癫痫患者的护理过程。
1 临床资料
患者27岁，妊娠39周，G1P0，有癫痫病史5年，孕期无癫痫发作，遵医嘱服用抗癫痫药。在持续硬膜外麻下行剖宫产术，取出一女活婴，新生儿重3000g，apgar评分10分，外观无明显畸形。患者术后生命体征平稳，顺利出院。
2 入院护理
患者入院后，通过详细的入院宣教，介绍经管医生和责任护士，及病区环境，以消除患者的陌生感。嘱患者注意休息，数胎动，遵医嘱予胎心监护，了解胎儿情况。
2.1术前护理 由责任护士于术前宣教，术前一晚禁食、腹部及会皮肤准备，遵医嘱使用抗生素，嘱患者术前注意休息。有不适随时告诉医护人员。
2.2术后护理
2.2.1手术完成后，护士应立即将产妇送回病房，卧床时选择平卧位，术后6小内禁水禁食，之后可适当食用一些流质食物。经过2～3天的休息后，产妇可在床上稍微的活动身体，以利于排气，待排气正常后，可根据情况逐步食用一些半流食到普通的食物。随着身体的恢复，可拔出尿管，并下床进行简单的活动；
2.2.2遵医嘱使用抗生素及缩宫素，术后常规输液2～3天，及时补充身体的水分，以缓解脱水的状况。输液时，要把一定剂量的抗生素加入葡萄糖注射液中，以避免手术过程中可能造成的感染或发热情况，确保伤口的生长和愈合；
2.2.3密切监测生命体征，一旦发现异常，要及时报告医生，并及时处理；
2.2.4保持留置尿管通畅并妥善固定，注意观察尿量及尿色。拆除导尿管的时间一般在术后第2天进行，拆除后即可正常排尿；
2.2.5观察宫缩及阴道流血情况；
2.2.6要保护好手术的伤口，避免裂开。患者若呕吐或咳嗽时，应现用手保护伤口，此外还要确保伤口干燥和清洁。
2.3产后处理 手术完成后，不要立刻改变抗癫痫药的用量，应根据患者血药的浓度去调节药物的剂量。此外，正在服用抗癫痫药的产妇可以用母乳喂养的婴儿，因为乳汁中的药物浓度远远小于血药浓度。
3 讨论
3.1新生儿凝血障碍的处理 新生儿凝血障碍大多出现在产后的发生24小时内，不同于普通的新生儿出血情况，其出血的部位一般位于胸腔或者腹膜后，重者会危及生命。所以，产后的24小时内要密切注意婴儿的出血情况，为便于准确诊断，应定时地检查新生儿凝血酶原时间。一旦凝血酶原的时间出现延长，要立刻给予多次重复的注射维生素K1，也可通过输入凝血因子或新鲜的冷冻血浆去应对新生儿的凝血障碍 [2]。
3.2药物撤退综合征的处理 在妊娠的晚期，要选择巴比妥类药物去治疗产妇的癫痫。因为，当扑米酮的剂量过大时，婴幼儿会对该药物产生依赖，而一旦该药撤退，婴幼儿就会出现不同程度的啼哭、震颤、兴奋和躁动等症状，但不会出现抽搐[3]。此时，大约需要7天时间的护理，即可恢复至正常。
3.3随访调查 在妊娠合并癫痫产妇出院后，要对其进行3～6月的随访调查，以掌握患者精神、身体和智力等方面的恢复情况。
参考文献
[1]岳丽，洪震.癫痫患者的生活质量及其影响因素的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2008，35（1）：65～68.
病历资料
患者，男，36岁，因精神分裂症复发于2009年2月20日第4次入院。因病情反复用氯氮平治疗效果不明显，于2009年3月14日给予停服氯氮平，3月16日起使用奎的平口服，起始剂量50mg/日，3月19日加到100mg/日，当天下午6：00出现癫痫持续状态，为首次发作。表现为四肢抽搐，口吐白沫，意识丧失，处于深昏迷状态，双侧瞳孔对称性缩小至1mm，对光反射消失，间隔时间3～5分钟，每次抽搐持续时间30～60秒，抽搐时有呼吸暂停现象。T 38℃，P 150次/分，R 26次/分，BP 130/84mmHg。持续2小时后停止。6小时后再次出现上述症状，持续4小时。当时立即进行抢救，给予高流量（4～6L/分）吸氧，建立静脉通道，用安定注射液10mg缓慢静注，20%甘露醇250ml快速静滴降颅压，用速尿40mg缓慢静注，5%碳酸氢钠125ml静滴。经上述处理后抽搐不止，20：00用鲁米那0.1g肌注，使用呼吸中枢兴奋剂兴奋呼吸中枢，用呼吸机辅助呼吸，常规抗感染治疗，输入电解质，维持酸碱平衡。21：00患者抽搐停止，处于浅昏迷状态。次日5：00再次出现上述症状，给予鲁米那0.1g肌注，5%葡萄糖注射液500ml+安定注射液50mg静滴，并积极采取降颅内压、纠正酸中毒等措施，8：40抽搐停止，意识有所恢复，处于昏睡状态。10：00时T 39.4℃，P 130次/分，R 24次/分，BP 130/90mmHg。至3月21日患者意识清醒，继续给予鲁米那肌注3天，0.1g/次，间隔8小时。后改为口服丙戊酸钠0.4g口服，3次/日，15天后病人彻底恢复如常。并服用小剂量抗精神病药维持治疗，未再出现抽搐发作，于5月20日出院。
护 理
遵医嘱停止使用奎的平治疗。将病人置于抢救室，环境安全、安静，避免一切不必要的刺激，尤其是声、光刺激。特级护理，专人守护，准备好各种抢救药物及抢救设施，以便随时开展抢救。
置病人于平卧位，抽搐发作时迅速用牙垫或压舌板放入口腔内上下臼齿之间，并用手托着下颌，防止咬破唇舌和下颌脱臼。迅速松解衣领和裤带，适当扶持四肢抽动的有关部位，但勿强力压制，以防引起脱臼、骨折或碰损皮肤。
保持呼吸道通畅。头转向一侧，随时吸出痰液及口腔分泌物，吸痰过程中严格执行无菌操作，吸痰管一次性使用，根据不同部位选用不同型号吸痰管，吸痰负压适中，动作轻柔，注意插入深度，严格控制吸引时间。因吸痰过程中部分氧气被吸出，所以在吸痰时应增大氧流量，待氧饱和度恢复后再将氧浓度调至常量。
保持静脉输液的通畅。因患者抽搐时肌肉痉挛，针头容易脱出，或穿破血管导致液体外漏引起肿胀，影响治疗，所以抽搐时要特别保护好穿刺的肢体，密切观察穿刺部位，如有肿胀或针头脱出应及时重新穿刺，严格按医嘱调节输液速度，维持血药浓度的稳定。
严密观察病情变化及生命体征，详细记录抽搐发作的部位、频度，每次发作的持续时间和间歇时间，瞳孔及意识的变化，及时准确地做好特别护理记录。静脉注射安定时应严密观察呼吸、心跳情况，如出现呼吸表浅，心率缓慢，应立即减慢注射速度或停止注射。如有呼吸暂停现象应立即配合医生进行抢救。
做好基础护理。每天进行口腔护理2～3次，及时擦净口、鼻分泌物，保护好眼睛，可用凡士林沙布遮盖或用眼药膏保护双眼。保持皮肤清洁，如有大小便失禁应及时清理并擦洗身体，保持床整、清洁、干燥，预防感染及各种并发症的发生。
患者高热采用药物降温或物理降温，物理降温可用酒精擦浴或温水擦浴，或头部置冰帽，各大血管处用冰袋，同时减少被盖等。如出汗过多应及时更换衣服并擦干汗液，以防着凉。
因患者意识障碍，躁动不安，我们加强了安全护理，防止其坠床、跌伤，必要时给予了保护性约束。
心理护理：待病人抽搐停止、意识清醒后给其做好心理护理。①癫痫患者易产生忧郁、自卑、低落情绪，由于情绪的悲观，常使治疗得不到配合，因此，要指导患者进行自我调节，引导积极的心理防卫，正视疾病，防止或消除精神负担。耐心向患者讲解道理，多与患者沟通，并根据医生的诊疗计划详细解释病情与常规的用药原则，交代注意事项及药物不良反应情况，使其对病情和治疗心中有数，并具有良好的遵医行为。②护士与患者谈话应讲究语言艺术，语言要真诚、和善，语气要亲切、委婉，不能有任何歧视与粗暴行为，使患者感受到护士对他的尊重，有利于患者自尊心的树立和巩固。在护理工作中表情要庄重、可亲，举止要大方，对患者提出的合理要求要尽量满足。
讨 论
我们在护理上的成功在于：①在整个治疗和护理过程中，护理人员具有高度的责任心和丰富的学识，严格按照护理常规，细致的观察，熟练地进行技术操作，具有良好的心理素质，保持稳定的心态，抢救时临危不惧，忙而不乱，具有一定的交流技巧，能够及时准确地执行医嘱，是救护成功的前提条件。②此例癫痫持续状态是由药物引起的，故抽搐后痰液较多，掌握好吸痰方法，保持呼吸道通畅是抢救成功的关键之一。从这个病例当中笔者深刻体会到，吸痰时吸痰器的负压，吸痰管插入的深浅度以及吸痰管的大小都将直接影响吸痰效果。③护士在各种操作过程中动作一定要轻柔，动作粗鲁将直接刺激患者再次引起抽搐。④特护交接班时要做到详尽而有重点，病情、治疗、护理均要交接清楚，才能对患者实施更好的护理。
【关键词】 脑卒中吞咽困难；噎食；窒息；急救；护理干预
噎食是指在进食时， 食物误入气管或卡在食道第一狭窄处压迫呼吸道， 引起患者剧烈咳嗽或出现呼吸困难甚至窒息。吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症。因咽喉肌功能失调抑制咽反射， 出现吞咽困难， 再加上患者存在进食方法不当， 致使噎食。噎食窒息一旦发生， 应紧急抢救， 如果抢救不及时可危及患者生命。2009年10月至2012年12月河南省濮阳市油田总医院康复科成功抢救了5例噎食、窒息患者， 现场急救与护理干预尤为重要。
1 一般资料
2009年10月至2012年12月本科收治的脑卒中患者中5例发生噎食、窒息， 均为男性， 年龄23～72岁， 根据洼田吞咽能力评定法， 其中2例伴吞咽障碍3级、1例伴吞咽障碍4级、1例伴吞咽障碍2级， 且生活不能自理、言语交流障碍； 5例患者均在进食过程中突然出现噎食、呼吸困难、不能言语、面色发绀。其中3例患者因情绪不稳， 急躁， 在进食时趁陪人不注意时将大块馒头塞入口中出现噎食；1例患者进食时注意力不集中， 看电视时因大笑而出现噎食；1例患者在进食未咽时突然癫痫发作导致噎食、窒息。
2 急救措施
①患者出现噎食症状时， 应迅速撑开患者口腔， 掏出食物或者刺激咽喉部， 使患者反射性呕吐或者将患者置于头低侧卧位， 叩击背部， 利用气流使食物冲出。②用海姆里克急救法将患者置于立位或坐位， 抢救者站在患者的背后， 用双臂抱住患者， 一手握拳， 顶在患者脐上腹部正中线部位， 另一只手按在拳头上， 快速连续向内上方挤压冲击6～10次[1]。③如果患者呼吸困难， 伴严重紫绀， 应立即采用环甲膜穿刺。将患者平卧， 头后仰， 颈肩下垫高， 在环甲韧带处， 用粗针头（12～18号）准确刺入气管内， 使空气进入， 缓解缺氧症状。④食物被取出后， 应及时开放气道， 给予高浓度氧气吸入， 必要时用负压吸引器吸出残留在患者口鼻中的食物残渣和分泌物[2]。
3 原因分析
吞咽是受大脑支配的， 是在 7～10 s钟内完成的连续性动作， 食物由口腔到咽部的随意动作到食物通过咽部引起一系列反射动作再到食物通过食管蠕动到胃三步组成， 脑卒中患者食物误吸呼吸道往往发生在第二步， 吞咽肌麻痹， 吞咽反射运动障碍， 不能引起咽下反射， 食物易滞留或误入气管[3]。
4 护理干预
①对脑卒中吞咽困难的患者首先要进行入院评估， 48 h内完成筛查， 进行洼田饮水、反复空吞唾液等评定， 必要时进行吞咽造影检查， 可以预防营养不良及误吸等并发症。
②饮食宣教 对有吞咽困难和饮食护理中具有潜在危险的患者和其家属， 做好饮食宣教。吞咽困难者专人守护进食或喂食， 必要时给予鼻饲流质饮食， 等症状缓解后， 再自行摄食， 食物以糊状食物为主， 尽量避免食用馒头， 因馒头与唾液混合后发黏， 易粘在口腔壁不易下滑， 有3例患者发生噎食均与进食馒头有关。
③喂食的方法 护士要教会护理人员正确的喂食方法， 患者可采取坐位、半坐卧位、侧卧位。半坐卧位时， 将床头抬高30～45°， 头部略前倾， 避免食物流入气管， 引起呛咳。侧卧位时将床头略抬高， 方便患者咽下食物， 食物温度要合适， 同时喂饭者一定要有耐心， 不要催促， 让患者充分咀嚼， 咽下以后再喂 [4]。
④进行吞咽功能训练 鼓励引导患者加强舌和口面部肌群的运动， 如张大嘴、伸舌、吹气、鼓腮等动作的训练， 以提高咽下反射， 尽早恢复正常生活 。
⑤建立良好的进食的环境和平稳的情绪 进餐环境安静、整洁， 鼓励患者保持愉悦心情。但是在进餐时避免让患者观看电视或与其逗笑， 确保其集中精力进食， 以减少误吸。
⑥心理护理 脑卒中患者因伴有不同程度的功能障碍， 普遍存在焦虑、抑郁、急躁、悲观等负性心理。护理人员应以诚恳、热情的态度鼓励和安慰患者。帮助其建立自信， 由替代护理向自我护理转变， 指导患者自行进食、穿衣、洗脸等， 提高生存价值。
⑦正确掌握急救技能 患者发生噎食时， 护士要沉着冷静做出正确的判断， 迅速采取正确有效的急救措施， 严密观察患者的病情变化， 保持呼吸道通畅。
⑧观察癫痫的先兆症状 护士应注意观察病情变化， 及早发现癫痫先兆症状如头痛、头昏、烦躁不安等， 如出现症状， 立即通知医生及时处理。同时嘱咐患者及家属按时按量服用抗癫痫药物， 不得自行减药或停药， 避免诱发因素如劳累或情绪激动等。
5 体会
脑卒中后吞咽障碍的康复过程漫长， 护士的干预可有效避免误吸等并发症的发生， 从而提高患者生存质量。患者一旦发生噎食、窒息时， 护士应及时、准确采用海姆里克急救手法抢救患者的生命。护理的最终目标是提高患者自我护理能力， 护士应结合患者及家属的情况， 进行个体化健康教育， 激发患者主观能动性， 充分调动家庭的支持作用， 从患者的生活、心理、饮食、康复锻炼等方面进行指导， 促进患者尽早康复。
参考文献
[1] 杨育华.精神病患者噎食的防治措施概述.健康必读杂志， 2011， （5）：353.
[2] 侯安营.现代护理基础与临床（精神科分册）.北京：中国科学技术出版社， 2008：7.
【关键词】卒中；癫痫；护理
脑血管病是导致成人特别是老年人癫痫发作的一个重要原因，脑血管病后癫痫的发病率各家报道悬殊很大，从4.3%至42.8%不等，其中据国内报道缺血性卒中继发癫痫的发生率为3.9%～15.6%[1]。发病机理是由于病变导致脑部神经元高度同步化异常放电引起的短暂性中枢神经系统功能失常的慢性脑部疾病。在癫痫发作时，因抽搐可致血压升高，促使患者颅内压突然升高，也能导致突发脑疝而死亡。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年3月-2011年10月来我院接受脑卒中继发癫痫的患者23例， 其中，男性患者14例，女性患者9例；年龄在51-69岁，平均年龄为64.1岁。并且，23例患者中发生全身强直阵挛性癫痫发作的患者7例；部分性癫痫发作的患者16例.，其中单纯部分性发作的患者9例，复杂部分性发作继发全面性发作7例。所有癫痫患者的诊断均符合国际抗癫痫联盟对癫痫症的分类及描述标准。
1.2 方法
针对不同患者不同癫痫发作特点予以积极治疗及护理。常用的抗癫痫药物包括卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸。
2 护理干预
2.1病室安排及要求
病室空气清新湿润，避免异味刺激。室内光线柔和无刺激。病床两侧均安装带床档套的床档，床头桌上不放置暖瓶及玻璃杯等危险物品，在病室显要位置放置 “防止跌倒”、“小心舌咬伤”的警示牌。随时提醒病人及家属做好防止意外发生的准备[2]。另外同病房不宜收治两个癫痫患者，以免病情发作时产生刺激导致互相影响。为患者提供安全、安静的修养环境。
2.2 病情观察
癫痫发作快且突然，护士在巡视病房时要观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔及精神状态、思想情绪的微小变化。一般在发作前会有先兆症状如感觉异常、胸闷、恐惧、流涎、听不清声音视物模糊等。应做到早期发现、及时处理以减少并发症发生，有效控制癫痫发作。
2.3 癫痫发作期护理
2.3.1 保持呼吸道通畅：癫痫发作时患者出现意识丧失、口鼻腔分泌物增多有窒息的危险。应即刻将患者置于平卧位头偏向一侧；松开衣领、解开衣扣；取下活动假牙，清除口鼻腔分泌物，防止误吸；必要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道；备好床旁吸引器，及时吸出口鼻腔分泌物，吸痰时，要注意无菌操作。
2.3.2 安全保护：由于癫痫疾病发作较急，患者意识突然丧失，导致患者自伤或者他伤等现象的产生，因此医护人员必须做好避免外伤护理措施。在癫痫发作时，应有专人守护。迅速移开周围硬物和锐物。处置患者动作轻柔，切忌用力按压患者抽搐肢体，防止外伤及骨折和脱臼；将缠有绷带的压舌板置于患者口腔的上下臼齿之间，以防舌及口腔、颊部咬伤。若患者的肢体抽搐非常严重时，要保护好患者的大关节，病床两侧安置护栏，必要时用约束带适当约束；另外，最好在患者的背后垫上柔软物体，防止患者的椎骨发生骨折。尽快控制抽搐避免诱发因素，遵医嘱立刻缓慢静注地西泮，快速静滴甘露醇，注意观察用药效果，呼吸减慢或暂停等不良反应。
2.3.3 护理观察：注意发作过程中有无心率增快、血压增高、呼吸抑制、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。若发作时眼球向左或向右凝视则可判断为癫痫部分性发作；若眼球向上翻或凝视则可判断为癫痫全身性发作。记录观察发作的类型、发作频率与发作持续时间。观察发作停止时病人意识完全恢复的时间，有无头痛、疲乏及行为异常。以协助早期诊断，及时控制抽搐的发作。
3 健康指导
3.1 饮食指导
给予清淡饮食，多食新鲜蔬菜、瓜果。少量多餐，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。应尽量少食高锌食物，含锌的食物主要有动物的瘦肉、肝脏、蛋类及牡蛎等，植物果实的坚果类含量较高，如花生、核桃等，水果中苹果的含量为最高，还有豆腐皮、黄豆、白木耳、白菜等。因为癫痫的发作与体内锌的含量，尤其与脑内锌含量升l每有关。临床上发现癫痫患者血锌浓度比正常人明显增高。抗癫痫药或其代谢产物，能有效地和锌离子发生络合反应，从而降低患者的血锌浓度，来控制癫痫的发作。可见癫痫患者如多食高锌食物，会加重病情，并且影响治疗效果[3]。
3.2 疾病知识指导
让患者及其家属了解脑卒中继发性癫痫疾病产生原因，发作症状、预防措施及治疗相关知识和护理方法等，养成良好的生活习惯，早睡早起，合理安排生活，注意劳逸结合，心情放松。避免劳累、强烈声光刺激、饮酒、便秘、睡眠不足及情绪激动等诱发因素。告知患者外出活动时随身携带写有疗区、姓名、所患疾病、家人联系方式的信息卡并教会患者家属，当患者癫痫发作时，应该采取的必要的处理措施。
3.3 心理护理
由于癫痫病程较长，反复发作，不分场合，不分时间，给癫痫病人带来巨大痛苦，心理上造成极大压力，往往产生焦虑、恐惧、自卑的情绪，有些癫痫担心病情不能治好，导致心情抑郁，顾虑重重，有些癫痫病人脾气暴躁，易激惹，严重影响预后。护士应仔细观察病人的心理反应，指导家属应给以理解，对病人关心照顾，使病人感受到家人的尊重和家庭的温暖，体会到自己并未因患病而被家人嫌弃，发生矛盾时不要和他们争辩，应耐心地心平气和地讲道理，给他们一个宽松的生活环境。鼓励病人主动表达自己的内心感受，坦然面对现实，以积极的心态配合治疗。
3.4 用药护理
向病人及家属仔细讲解用药原则对治疗的重要性，讲明坚持用药与疾病控制的利害关系。强调服药的遵医行为，长期甚至终身服药的重要性。告知病人应遵医嘱坚持长期、规律用药，如若突然停药、减药、漏服药及自行换药，尤其在服药控制发作后不久自行停药，均有可能导致癫痫发作或发生癫痫持续状态的危险。让病人及家属明白正确合理的用药不但取决医生，更重要的是患者的规范用药以及家属的监督配合，才能保证治疗的顺利进行，达到治疗的目的。
总之，对脑卒中后继发癫痫患者采取合理有效的护理干预不仅可以改善患者心理状况，提高药物依从性，同时使癫痫发作得到有效的控制，减少患者发病及后遗症，提高其生活质量。
参考文献：
[1] 吴逊.神经病学.第13卷.北京：人民军医出版社，2001.235--236.
为了提高重型颅脑损伤患者救治成功率，降低致死率，我科2004年3月－2006年9月对收治的重型颅脑损伤患者急救时实行预见性护理，效果良好,现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：收治重型颅脑损伤患者105例，其中男72例，女33例，年龄4－88岁，平均46岁，均行颅脑CT确诊，GCS评分≤8分，其中脑挫裂伤25例，硬膜下血肿41例,硬膜外血肿19例，脑内血肿6例，脑干损伤3例,脑挫裂伤合并硬膜下血肿11例。
1．2 方法：护士接到电话通知后立即通知护士长及责任护士，并简单介绍病情。责任护士以病情为依据，以预见性护理程序为向导，在护士长指导下实施治疗护理步骤：（1）准备抢救室床位，将备用床改为暂空床，根据病情准备物品及药品，准备输液装置。（2）备好各种抢救药品、物品及仪器，如氧气、吸引器、心电监护仪，呼吸机及气管插管等物品。（3）在护士长指导下进行各种治疗护理操作及抢救。（4）评估患者意识、瞳孔、生命体征、呕吐及癫痫发作情况并记录。
2 急救时的预见性护理
2.1 保持呼吸道通畅：重型颅脑损伤患者伤后常有不同程度的昏迷、咳嗽反射、吞咽反射减弱甚至消失，痰液及呕吐物容易造成呼吸道的堵塞而致窒息，加重脑缺氧而危及生命[1]，因此保持呼吸道通畅是抢救重型颅脑损伤的关键。首先清除口鼻腔血块、呕吐物，头偏向一侧，张口困难及抽搐者放开口器及口咽通气道，以利于分泌物的吸出，并可氧气吸入，必要时可气管插管，行呼吸机辅助呼吸，改变以往患者入院后再准备用物的惯例，为救治患者赢得时间，工作有条不紊。
2．2 保持正确：床头抬高15－30度，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，头偏向一侧，以利于口腔内分泌物排出，防止深昏迷患者舌根后坠堵塞气道，改变了以往对不重视，有利于降低颅内压。
2.3 进行指静脉血氧饱和度监测：对重型颅脑损伤患者进行动态指静脉血氧饱和度监测，可为早期发现低血氧症提供方便，并为及时治疗处理和有效预防低氧造成的进一步损害争取宝贵时间，改变了以往对监测血氧饱和度的不重视，可避免加重脑缺氧及脑水肿。
2.4 进行血糖监测：急性颅脑损伤多伴有血糖升高。高血糖可加重脑组织损伤，提高致死率及致残率[2]。我们对急诊入院的颅脑损伤患者常规应用快速血糖仪采血1次，当血糖值≥11.1 mmol/L时及时通知医生，在含糖液中根据医嘱加入胰岛素，改变了以往对急性颅脑损伤后血糖水平升高对其救治及预后产生影响的不重视。
2.5 降低颅内压控制脑水肿：使用套管针开放静脉通路，快速静脉滴注20％甘露醇，严重者静脉推注速尿20 mg，并充分给氧。
2.6 急救时的观察：观察患者意识障碍程度，注意观察在急救过程中意识障碍是否进行性加重。急救期每15－20分钟观察瞳孔变化1次，还需观察患者有无呕吐及呕吐物的性质，有无癫痫发作及肢体活动情况。
2.7 需手术者立即完善术前准备工作：如备皮、配血、相关检验采血等，尽量在医嘱开出前完成。
2.8 给予家属心理支持：抢救时请家属回避，抢救过程动作敏捷、熟练，医护配合协调。
3 体会
护理工作是抢救危重患者成功的重要因素之一[3]，预见性护理程序是以提高治疗护理效率为目的的全程优质服务，患者入院前备好一切所需物品和药品，入院后及时实施抢救治疗，可使护理工作由被动变主动，为患者赢得宝贵的抢救时间，并有效地降低并发症的发生率，提高治愈率。
参考文献：
[1] 曹伟新.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2004.369.
[2] 边连防，贵桂芬， 陈晓江.血糖水平对梗塞的影响[J].中华内科杂志，
1995，34 (8)：522.
[3] 张晓河，张文惠.浅谈急救护理思维[J].实用护理杂志，2000，16 (3):3.
1病情观察和护理
1.1饮食护理
蛛网膜下腔出血患者需绝对卧床休息,肠蠕动缓慢,食欲差,给予少食多餐,提供高热量、高维生素、优质蛋白质、清淡易消化食物并告知患者多食含粗纤维的蔬菜、水果(韭菜、芹菜、香蕉),并保证营养,提高机体抵抗力。忌食辛辣刺激性食物,每次饭后1～2h按摩腹部数分钟,可促进肠蠕动,有助于消化,保持大便通畅。切忌用力排便,必要时遵医嘱给予通便药。切忌过于饱餐,增加腹内压造成颅内压增高。同时限制水的摄入量,每日入量在1500ml,以免加重脑水肿。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢,床头抬高15°～30°,头偏向一侧,防止呛咳。必要时遵医嘱给予留置胃管。每日保持水电解质和热量的最低需要量。
1.2心理护理
蛛网膜下腔出血的患者常有烦躁不安、精神兴奋等症状,作好心理护理能够促进疾病的早日康复。对患者耐心的解释,使患者了解疾病的病因、临床表现、诊断治疗及减轻控制症状的方法,让患者保持轻松愉快的心情,树立其战胜疾病的信心,积极配合治疗和得到充分休息。
1.3病情观察
1.3.1生命体征的观察
急性期需绝对卧床,减少头部搬动,置于头高脚低位,头部抬高15°～30°,以预防再出血的发生。严密观察、记录意识状态、瞳孔大小、光反应情况及生命体征变化。意识、瞳孔是判断病情变化的重要指标,尤其对并发脑水肿患者,应每小时观察1次,注意其定向力是否正确,瞳孔是否等大,以便及时发现脑疝。当患者出现意识障碍加重,不易唤醒,两侧瞳孔不等大,应考虑到脑疝发生,及时通知医生进行抢救。
1.3.2症状的观察
严密观察头痛的性质、强度、持续时间,采用放松技术及分散注意力等方法,保持病室安静,减少探视。遵医嘱给予镇痛药,并观察用药后的效果,如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显及时通知医生给予相应处理。及时发现并控制抽搐发生,遵医嘱给予抗癫痫药物。躁动或谵妄时,立即寻找原因,并给予适当处理,如加用床档,给予约束带约束,或遵医嘱给药。
1.3.3颅内并发症的观察
1.3.3.1 脑水肿的观察与护理
重度SAH病人,尤其是Hunt-HessⅢ级以上者可能发生程度不等的脑水肿。出现脑水肿的时间依病情数小时致数天不等。主要的临床表现为呕吐,意识障碍。神志由清醒变为模糊、瞻望或昏迷。瞳孔对光反谢迟钝或消失,甚至两侧瞳孔不等大,呼吸浅快。严重的脑水肿可以引起急性呼吸衰竭,导致氧分压下降,二氧化碳潴留。二氧化碳潴留由可以加重脑水肿,形成恶性循环。护士应密切观察病人的病情变化,遵医嘱采用20%甘露醇、速尿等脱水治疗。若患者出现经皮血氧饱和度(SpO2)在85%以下,立即汇报医生,做好气管插管或气管切开的准备。密切观察血压变化,血压增高往往是由于出现脑水肿后机体自身调节反应,不能轻易降压,应维持收缩压在150mmHg以上。床头抬高15～30°以利静脉回流,减轻颅内压。
1.3.3.2脑血管痉挛的观察与护理
脑血管痉挛分为急性痉挛期和迟发性痉挛期。迟发性脑血管痉挛是自发性SAH导致病残和死亡主要原因之一。脑血管痉挛的典型症状是意识症状加重或出现新的神经系统损害,或者外周白细胞数增高,持续发热。但早期临床症状往往没有特异性,有时与脑水肿、再出血难以甄别。表现有烦躁,行为冲动、异常。早期识别,及时处理有助于预防脑缺血和脑梗塞。其需要影像检查或腰穿检查以排除再出血。较可靠的诊断方法是床边经颅多普勒(TCD)检查,TCD检测颅内血流速度增快。详细记录病人每天的出入量,防止脱水,导致循环血量不足,加重脑血管痉挛。
1.3.3.3再出血的观察与护理
对于接受保守治疗的病人2周内出现再出血的几率较大,并且病死率高。患者早期有鼾声呼吸,或出现颅性高热,脑室引流管反复堵塞或引流液突然变红,偏瘫症状进行性加重或失语,癫痫反复发作,或出现Cushing氏反应(即血压升高、心率减缓、呼吸减慢)等情况,则提示可能会发生或已发生再出血[3]。在急性期为了避免引起再次出血,要保持安静,避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因,如因用力排便、咳嗽、打喷嚏情绪激动等。在发病2周内,护士要加强巡视病房,一旦发现剧烈头痛、烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压再次升高、心率呼吸减慢等再出血先兆,应立即报告医师,同时做好紧急抢救的准备。
1.3.3.4迟发性脑缺血的观察与护理
SAH病人遗留的偏瘫、失语,大多数是由于迟发性脑缺血引起的脑梗死所致,而迟发性脑缺血主要与脑血管痉挛有关,故在早期预防主要是针对脑血管痉挛的防治。晚期的护理主要是加强功能锻炼,每日协助患者作被动运动2次,手腕和足部置于关节功能位,避免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。
1.3.3.5癫痫的观察与护理
SAH并的癫痫常以癫痫大发作状态和局灶性小发作为多见。癫痫使脑血流量和颅内压增加,可能导致再出血和加重神经系统损害。在床旁备好牙垫或压舌板,发作时防止咬伤舌头,使头偏向一侧,清除口内异物、吸痰,防止窒息,保持呼吸道通畅。配合医生应用短效镇静剂如安定10～20mg,静脉注射。癫痫持续状态可引起气道痉挛而窒息,应为医生准备好气管插管器材,或气管切开,建立人工气道。
2药物使用的护理
尼莫通是近年来用于治疗自发性蛛网膜下腔出血(SAH),针对脑血管痉挛(CVS)症状疗效较确定的新药[4]。尼莫通为脂溶性药物,以酒精为溶媒,因此使用时需注意:①使用前询问患者有无相关药物过敏史,酒精过敏患者慎用。②由于以酒精为溶媒,单独输入尼莫通对于血管刺激性较大,甚至加重头痛等症状,而且单独输入尼莫通,由于输液速度慢,容易凝血堵管,因此需接三通同时输入5%葡萄糖、生理盐水等维持。③尼莫通活性成分有部分光敏感性,因此需使用专用棕色避光输液器。④需严密控制输液速度,通常使用精密输液器或输液泵,首次用药前2 h小剂量输入,观察有无不适反应,如可耐受再予以正常速度输注。⑤尼莫通作用于平滑肌细胞膜上的电压依赖性钙通道,改善脑血管痉挛的同时会产生降压作用,而降压效果与输液速度明显相关,因此,在使用尼莫通输液治疗时需要严密监测患者血压。尼莫通虽然有降压作用,但对于有原发性高血压病史的患者,单纯依赖其控制血压效果未必理想,仍需辅以其他降压药物。
3体会
自发性蛛网膜下腔出血为神经科较常见的危重疾病,且有发生再次出血或血管痉挛的危险性。护士应密切注意神志、瞳孔、血压的变化,注意控制血压在正常范围内,当患者出现高血压时应缓慢降压;每日保证足够的摄入量;并提高与患者的沟通技巧,做好患者的心理护理及家属的配合工作;加强基础护理,防止并发症发生是该病治愈护理成功的关键。
参考文献
[1]vanGijnJ,RinkelGJ.Subarachnoidhaemorrhage:diagnosis,causesandmanagement [J].Brain,2001,124(Pt2):249-278.
[2] vanGijnJ,KerrRS,RinkelGJ.Subarachnoidhaemorrhage [J].Lancet,2007,369(9558):306-318.
关键词：氯氮平；减量；癫痫样发作；抢救与护理
氯氮平是我科抗精神病常用药物，适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型，用于治疗躁狂症或其他精神病的兴奋躁动和幻觉妄想。本文主要探讨分析精神病患者氯氮平减量致癫痫样发作的抢救与护理体会，特选取我科1例精神病患者于2013年8月23日因为氯氮平减量出现癫痫样发作做为本次研究对象，对整个抢救过程、护理工作等进行整理分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 患者，女，29岁，于12年前无明显诱因出现精神行为异常，主要表现为：自言自语，无故发笑，敏感多疑，失眠，情绪不稳，易激惹，行为怪异。曾多次在当地住院治疗，诊断为精神分裂症。因患者服药依从性差，在家经常自行停药，导致病情多次复发。1年来患者间断服用"氯氮平"、"丙戊酸钠"、"氯硝西泮"等药物维持治疗。1 w前，患者再次复发，表现为自语、自笑，入睡困难，情绪不稳定，烦躁易怒，行为怪异，其家人无法管理，于2013年8月18日送入我科。入院时T：36.3℃，P78次/min，R18次/min，BP110/70 mmHg。患者神志清楚，接触被动，检查基本合作，定向力准确，存言语性幻听，思维散漫，关系妄想，被害妄想，病理性意志增强，行为怪异，自知力缺乏，社会功能严重受损。患者在住院期间服药配合，护士在巡视病房时发现患者出现抽搐，双眼上翻，立即参与抢救处理。
2 护理
2.1呼救、就地抢救。通知医生，迅速将患者仰卧位就地抢救。判断患者意识，掐患者人中穴。
2.2松开过紧衣服，解开其衣领，腰带，保持呼吸道通畅。
2.3防止舌咬伤 立即以纱布包裹压舌板塞入患者口腔的上下臼齿之间，但以不堵塞呼吸道为宜，以防舌咬伤。保护好四肢及头部，不要用力按压患者肢体，以免造成骨折或扭伤。
2.4防止异物堵塞食道气管 当患者肌肉抽搐痉挛停止进入昏睡后，迅速将患者安置在重症监护病房。抽去其上下臼齿之间的垫塞物，使患者口中的唾液流出，避免窒息。此时患者全身肌肉已放松，可将其原来的强迫姿势改为侧卧，使患者口水容易流出，舌根不易后坠而阻塞气道。
2.5遵医嘱对症处理 心电监护监测生命体征，观察意识、瞳孔、心率、血压、呼吸的变化，并详细记录。氧气吸入2 L/min，以缓解脑缺氧，保护脑细胞的活性。能量合剂静脉点滴，做好患者保暖措施。口服药氯氮平片用量酌情增加至87.5 mg/d。
2.6并发症的防治与护理 肺部感染和脑水肿，与癫痫持续时间和患者年龄有关。持续时间越长年纪越大或越小并发症越容易发生。
2.7心理护理 精神病患者多自知力缺乏，当出现癫痫发作意识清醒后易产生焦虑、紧张、情绪不稳、不配合治疗等一些过激行为。护理人员应耐心听取患者的叙述不要与其争辩，不要流露轻视厌烦情绪，不要强迫患者做其不愿做的事情。对于患者的不合理要求要注意说话方式，耐心解释使患者尽量接受。发现患者情绪低落须密切观察防止自杀。建立良好的护患关系，取得患者的信任，使其有一个良好的生活环境、愉快的心情和良好的情绪以利康复。
2.8用药观察 对于精神药物减量引起癫痫发作的患者，护理人员要加强对其用药观察。尤其是在用药早期和药物调整期间如发现患者有胸闷、肢体麻木、情绪不稳、闻到不愉快的气味、错觉或幻觉等，应警惕为癫痫发作的先兆表现，及时将患者安置于床上，密切观察其表现，大发作时防止患者跌倒，抽搐时适当保护好四肢及其他关节部位，以防引起脱臼和骨折。
3 健康教育
3.1饮食起居指导 严格执行精神科患者的饮食禁忌指导，患者应合理膳食，避免生冷、刺激性食物，饮料类如咖啡、茶等禁忌饮用。养成良好的生活规律，保障睡眠充足，禁止熬夜。白天集中病员参加文体活动，出院后指导其参加力所能及的工作，勿从事危险地区工作如：高空作业、水上、驾驶等。家属应避免刺激患者的情绪，当患者因生活问题出现烦躁等状况时，家属应进行安慰、劝解，平复患者的情绪；患者生活、工作的环境避免过于嘈杂。
3.2用药知识教育 ①指导患者及家属根据医嘱坚持服用药物，药物由家属保管，并督促患者按时服药，切忌突然停药或自行增减剂量或换药，患者用药后，家属应进行检查，防止患者将药物吐出或者扔掉，否则可使发作频繁或促成癫痫持续状态；②定期复查，根据病情在医师指导下调整药物。
3.3疾病防治知识教育 ①避免诱发因素。如疲劳、饮酒、睡眠不足、便秘、经期、感情冲动等；②向患者及家属讲述发作时的简单急救方法，一旦发作最好能先自己解决问题，并迅速到医院就诊。
4 讨论
氯氮平是我科抗精神病常用药物，适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型，用于治疗躁狂症或其他精神病的兴奋躁动和幻觉妄想。患者长期服用抗精神病药物氯氮平，当进行药物减量的过程中，应从患者的护理工作抓起，包括患者的心理护理，用药护理，急救护理，并发症护理等。做好基础的护理工作防止患者发生突发状况。同时对患者以及家属进行健康教育，对疾病全面深入的了解与认知，可以帮助患者及家属更积极的配合治疗，防止病情的反复与恶化。抗精神病药物氯氮平调整减量过程中护理人员应加强巡视，密切观察患者病情变化，发现癫痫发作先兆及时报告医师配合抢救作相关处理。早发现、早抢救、早治疗能够及时挽救患者生命，帮助患者尽快脱离生命危险，减少伤残和并发症的发生。
摘要：颅内肿瘤是神经外科的常见病，手术是有效的治疗方法，而手术前后护理的好坏直接影响手术效果。细致的病情观察及采取有效的护理措施，能够明显提高手术治疗的成功率，减少了患者术后并发症。提高患者的生活质量。
关键词：颅内肿瘤手术护理体会
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0372-02
颅内肿瘤是神经外科中最常见的疾病之一，手术在当今仍然是颅内肿瘤最有效的治疗方法，病人对治疗，护理配合的好坏，直接影响手术效果。现将2000年以来收治的54例颅内肿瘤手术前后护理体会总结如下。
1临床资料
本组男38例，女16例。年龄11―68岁。其中胶质瘤42例，脑膜瘤6例，垂体瘤1例，颅咽鼓管瘤1例，转移瘤2例，听神经瘤1例，血管网 细胞瘤1例。54例均采用手术治疗。术后行脑室外引流9例，合并肺炎6例，甘露醇肾1例，尿路感染2例，不同程度失语2例，肢体瘫痪6例，褥疮1例。治愈26例，好转25例，无变化1例，恶化1例，死亡1例。
2护理体会
2.1术前护理：手术前护理是手术成功的重要环节之一。
2.1.1生活护理：给病人创造一个舒适，整洁，安静的住院环境。对癫痫者，要加强护理，多巡视，防止癫痫发作时摔伤，并在医生的指导下应用抗癫痫药物。
2.1.2心理护理：加强心理护理，使病人对疾病的治疗有充分的心理准备，消除患者的恐惧、紧张、忧虑等不良情绪，护士要始终保持热情的服务，耐心解答患者的疑虑，并安慰和鼓励患者，为患者提供一些治疗成功案例，以使患者树立起战胜疾病的信心，使之积极地配合治疗。
2.1.3术前准备：除按常规准备外应做到：有高血压者要将血压降至160/100mmg以下方可手术。充分备血。预防及治疗癫痫。
2.2术后观察与护理：加强术后护理是提高手术成功率，加快术后康复的关键步骤。
2.2.1神志的观察：术后取键侧卧位，不随意扭动头部或过猛翻身。严密观察患者意识、面色、心率、呼吸、血压及血氧饱和度等生命体征变化情况，注意有无管内渗血、皮下血肿、肺部感染等并发症，同时观察分泌物的性质和量。发现异常及时报告医生，采取有效处理措施。全麻未醒者应保持呼吸道通畅、吸氧。病人清醒后继续观察2d神志的变化。
2.2.2瞳孔的观察：术后48h内认真观察病人瞳孔变化，对判断病情和及时发现颅内压增高非常重要。
2.2.3生命体征的观察：每小时测量脉搏、呼吸、血压、体温，出现异常及时报告医生。
2.2.4伤口及脑室外引流的观察及护理：本组有9例行脑室外引流。目的是减少术后反应。在护理工作中必须做到：保证引流管通畅；记录脑脊液量、颜色；预防感染；拔管前先夹管观察1d，若无颅内压增高表现，可拔除引流管。观察帽状健膜下引流量多少，及时更换敷料。本组病人切口均一期愈合。
3并发症的预防和护理
3.1呼吸道护理：呼吸道护理的重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染。1～2h翻身、敲背及吸痰一次，及时清除口腔，鼻咽腔，气管内分泌物。
3.2预防褥疮：由于肢体瘫痪，长期卧床，肢体受压容易发生褥疮。应间隔2h翻身一次，更换，床铺保持清洁、平整、柔软及干燥。如出现褥疮应及时换药处理。
3.3预防尿路感染：导尿时要注意无菌观念，留置导尿管每天用庆大霉素生理盐水冲洗膀胱1～2次，或每日用氯霉素滴眼液顺尿道口滴入2―3次，每次3―5滴。
3.4甘露醇肾的预防及护理：应用大量甘露醇过程中，出现血尿及少尿，应想到应用大量甘露醇所致急性肾功能不全。因此必须认真观察尿的颜色及量。一旦出现上述表现，应立即停药，改用速尿及甘油果糖。本组2例合并甘露醇肾，经治疗及护理，一周内肾功能恢复正常。
3.5肢体瘫痪训练：做到早期肢体被动练习，主动锻炼和被动活动相结合，全身和局部活动相结合。
脑膜瘤很常见， 占颅内肿瘤的15.31%， 女性稍多于男性， 脑膜瘤原发于蛛网膜内皮细胞， 凡属颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好发部位。矢状窦旁大脑凸面， 大脑镰旁者多见， 其次为蝶骨嵴、鞍结节、溴沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位， 生长在脑室内者很少， 也可见于硬膜外。此外脑膜瘤可与胶质瘤、神经纤维瘤同时存在于颅内， 也可与血管瘤并存。对脑膜瘤的治疗， 以手术切除为主， 脑膜瘤属脑实质外生长的肿瘤， 大多属良性， 如能早期诊断， 在肿瘤尚未使周围的脑组织与重要颅神经、血管受到损害之前手术， 应能达到全切除的目的[1]。本科2011年1月～2014年5月开展此类手术30例， 现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组30例中， 男8例， 女22例， 年龄36～68岁， 平均年龄50.2岁， 病程最短1年， 最长10年。
1. 2 临床表现 头痛、头晕26例， 呕吐5例， 肢体运动障碍15例， 癫痫3例， 轻度失语4例。
1. 3 护理措施
1. 3. 1 术后护理
1. 3. 1. 1 保持呼吸道通畅 患者术后置麻醉床， 去枕平卧6 h， 防止呕吐， 呕吐时头侧一边， 防止呕吐物吸入气管而引起吸入性肺炎。床头抬高15～30°， 促进颅内静脉回流， 降低颅内压和减轻脑水肿， 观察意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度变化， 并记录。
1. 3. 1. 2 病情观察 ①意识的观察。有无定向力障碍；观察瞳孔大小 ， 直接及间接光反应是否存在；眼外肌活动是否正常， 有无上睑下垂、眼球异位等。瞳孔变大、出现意识状态改变是再度出血的指征。患者病情稳定， 一般在术后3～5 d复查头颅CT， 观察颅内出血量是否较前增加；患者病情有特殊变化时随时复查头颅CT。②引流管护理。注意观察术区引流管有无固定， 防脱出、折管， 注意观察引流液的颜色、性质及量， 保持引流管固定通畅， 并且做好引流管标识， 按时挤压引流管， 以防血块堵塞。③体温监测。注意有无中枢性高热或低温， 体温过高， 首选物理降温， 如温水擦浴或酒精擦浴， 头部冰枕及腋窝、腹股沟、?N窝等大血管经过部位放置冰袋， 必要时使用冰毯降温；药物降温， 如根据医嘱给柴胡等药物， 掌握药物的性质、药理作用、用药途径及注意事项；保持病室通风， 调节室温， 鼓励多饮水。④脱水药物的观察。针对患者病情给予20%甘露醇250 ml脱水治疗， 使用前注意观察药液有无结晶， 要求在20～30 min内输完， 定时定量， 不得随意更改， 准确记录出入量， 尤其是尿量， 观察脱水效果， 注意监测电解质水平。
1. 3. 1. 3 防止颅内感染的护理 保持术区敷料的清洁干燥， 加强引流管的护理， 减少感染机会。
1. 3. 1. 4 防止颅内压升高的护理 若患者头痛剧烈， 呕吐呈喷射状， 视力模糊等应抬高床头30°， 立即通知医生给予对症处理， 防止误吸。遵医嘱按时给予脱水药物治疗， 严密控制输液量及输液速度， 防止高渗药物外渗， 保持大便通畅， 防止用力排便， 必要时给予通便药物， 禁忌灌肠， 避免一切引起颅内压骤然升高的因素。
1. 3. 1. 5 饮食的调理 术后患者清醒， 无吞咽困难者， 可先给半流质饮食或软食， 进食后无其他伴随不适者， 可给予正常的饮食。如有吞咽困难者， 必要时留置胃管， 鼻饲流质。
1. 3. 1. 6 语言训练 颅脑疾病可引起失语或发音障碍， 应抓紧训练患者， 恢复功能。一般来说语言训练越早越好。
1. 3. 1. 7 康复期护理 肢体偏瘫患者可采用运动或理疗的措施促进患者早日生活自理， 指导患者用健康的肢体给瘫痪肢体按摩， 以促进肢体的血液循环， 防止肌肉萎缩， 并且保持肢体功能位置， 防止足下垂， 可以定做防足下垂工具， 并配合针灸等治疗， 提高患者生活质量。
1. 3. 1. 8 沟通 护理过程中不单需要语言交流， 并且要善用非语言交流。常用的非语言交流包括面部表情、眼神、身体的姿势， 以及必要的触摸， 如对儿童、老年人及刚手术后回室的患者。对患者的关怀和体贴可体现在一个细微的动作中， 如用手背触摸患者的额头， 看看有没有发热， 在寒冷的冬天， 帮患者掖一个被角等， 都可以温暖患者的心， 体现出护士的关怀[2]。
1. 3. 1. 9 并发症的护理 ①皮肤。协助被动患者翻身， 肺部体疗， 防止压疮和肺炎的发生， 每2小时翻身1次。要注意活动下肢， 防止下肢静脉血栓形成或静脉炎发生。②预防癫痫发生。按时服用抗癫痫药， 不能随便停药。要遵医嘱定时复查肝功能。有癫痫发作者， 注意观察癫痫发作先兆、性质、持续时间。必要时给丙戊酸液持续静脉泵注控制预防癫痫发生。
1. 3. 2 出院指导 出院后， 嘱家属督促患者准时服用营养神经药物， 促进脑神经功能的恢复。出院后注意保护手术切口的清洁， 预防伤口感染。进食高蛋白、多维生素、新鲜易消化食物， 如鱼、瘦肉、水果、蔬菜等。保持大便通畅， 有肢体活动障碍时要进行肢体的功能锻炼， 并定时按摩、活动关节， 防止肌肉萎缩和关节的挛缩。嘱患者保持充足的休息、避免过度的脑力活动， 最大限度地促进机体的康复并重返社会。告知患者如有头痛、呕吐等不适症状应及时就诊。
2 结果
本组30例患者手术后无死亡， 均康复出院， 术后随访3个月～3年， 未见明显肿瘤复发。
【关键词】 脑肿瘤 手术后期间精神症状 护理
颅内肿瘤术后可引起一过性精神症状[1]，表现为谵妄、躁狂、欣快、多语、偏执和幻觉、抑郁等，与术中损伤大脑前动脉或其主要分支等致大脑前动脉供血障碍，出现额叶损伤有关[2]或由颅内积气引起。自2006年10月至2010年9月，我院共收治301例颅内肿瘤的患者，其中术后出现精神症状者42例。此类患者的精神症状与一般精神症状相似，再加上患者有相应的神经系统功能障碍，护理难度特别大。针对这一特点，我们首先做好患者的安全工作，以确保治疗护理计划得以顺利实施。本组病例精神症状均顺利康复，无一例发生受伤危险。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组男性27例，女性15例，年龄8-60岁，平均年龄38.2岁，病程1-5天，CT及MRI示：额叶肿瘤14例，颅内积气8例，鞍区肿瘤4例，颞叶肿瘤6例，下丘脑肿瘤4例，嗅沟脑膜瘤6例。精神症状表现为：谵妄17例，欣快多语18例，躁狂症10例，偏执和幻觉症5例，抑郁症2例。
2 护理
2.1心理护理 护理人员首先要充分尊重患者人格，任何患者都享有治疗和护理的权利，医护人员不要居高临下，以免加重患者恐惧不安心理。
2.2针对患者不同的临床症状，采取相应的防护措施。
2.2.1谵妄、躁狂型患者的护理 （1）临床症状：此类患者常表现为情绪高涨，欣快易激惹，不承认自己的病情，不合作，认为家人和护理人员与自己过不去，常拔掉输液管针头，拒绝治疗、吃药，甚至有自伤等危险行为。（2）护理措施：①护士应冷静、沉着、巧妙与患者周旋，既保护患者的安全，又要尽量避免护理人员受到伤害，室内保持安静、清洁，减少探视，治疗护理集中，操作轻柔，娴熟。②症状严重时，遵医嘱应用抗精神病药物，同时观察药物反应。③适当使用约束带约束肢体，松紧适度。
2.2.2偏执和幻觉型患者的护理 （1）临床症状：最初表现为敏感多疑，逐渐发展为妄想，由于患者妄想的支配，患者有被迫害等恐惧心理。
（2）护理措施：首先应取得患者的信任，以便了解患者的幻觉，妄想的内容。加强防范措施，防止意外发生。
2.2.3抑郁型患者的护理 （1）临床症状：常表现为少动、不开心、郁郁寡欢、自伤心理。（2）护理措施：①密切观察患者的动态，多鼓励患者，增强他们战胜疾病的信心。②发药到口，查体温时守在患者身边。③多与患者交流，使其诉说心中的不快，并遵医嘱口服百忧解片剂等。
2.3警惕继发性癫痫发作 当有频繁呕吐，出现头痛等神经系统功能障碍表现时，应及时查因处理，有癫痫先兆发生或局部肢体抽搐时，遵医嘱静脉推注安定、吸氧，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通，发作停止后让患者安睡，有大小便失禁者，及时更换被褥，不能进食时，应给予对症处理及静脉输液支持。
2.4术后安全护理工作 （1）由于麻醉未完全清醒及不能耐受气管插管，伤口疼痛等，患者表现为躁动，可能自行拔出气管插管、各种引流管、输液管等，此时应用约束带约束，注意约束带的松紧适宜，必要时用镇静剂，同时观察意识、瞳孔、血压、肢体活动，以及伤口渗血渗液、引流量、尿量变化，一般15-30min观察一次，及时发现有无继发出血，脑水肿等表现，预防脑疝的发生。（2）对完全清醒者应体贴、安慰，尽适时拔出气管插管，告诉他们手术后疼痛是暂时的，增强战胜疾病的信心。
3 体会
对谵妄型和躁狂型患者，采用适当的约束及给予镇静安定药品，减少激惹，治疗护理集中，减少探视，体贴关心患者，予氯丙嗪、异丙嗪肌肉注射或安定、奋乃静口服，收到良好效果。
对偏执型、幻想型患者，对其叙述的事情表示充分相信、多语言安慰，使其减轻幻觉，加强防范措施，不要激惹患者，保证患者和他人的安全，并给予酚噻嗪等药物，收到良好效果。
对抑郁型患者，给予鼓励其微小的进步，多举与其病情类似患者顺利康复的例子，多与其交流，了解其内心活动，让康复患者现身说法，增强患者战胜疾病的信心，并建立自信，给予百忧解口服，效果良好。
对连发生癫痫发作，遵医嘱静脉推注安定、吸氧，给予及时处理。
加强整个医护人员的安全教育，掌握心理护理知识，使每个医护人员都能对不同类型串者精神症状和患者采取相应的护理措施。
患者在ICU的治疗是关键，但是护理也是同样重要，尤其是对颅内肿瘤术后出现精神症状的患者，本组患者无一例发生受伤危险，随着原发病的康复，精神症状不断消失。
参 考 文 献
关键词 系统性红斑狼疮；狼疮性脑病；健康教育；护理干预
中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)15-0018-02
Clinical nursing care in the treatment of 36 patients with SLE complicated with SLE encephalopathy
Guo Ru
(The First People's Hospital of Huizhou Municipality, Huizhou Guangdong 516211, China)
Abstract Objective: To explore the nursing intervention methods and its effect in the treatment of 36 patients with systemic lupus erythematosus (SLE) complicated with SLE encephalopathy. Methods: 36 SLE patients selected from those patients who were treated from January 2007 to December 2010 were taken as intervention group, and the patients in this group were provided with close observation, dietary guidance, health education and psychological care. The other 32 SLE patients selected from January 2003 to December 2006 were taken as the control group and they were given routine nursing care. The curative effect was observed and compared between the two groups. Results: The total effective rate was 88.9% in the intervention group and 71.9% in the control group, the difference between the two groups was statistically significant (P
Key words SLE; SLE encephalopathy; Health education; Nursing intervention
系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及全身多系统和脏器、极其复杂的自身免疫性疾病，免疫复合物引起的血管炎是主要病理变化［1］。狼疮性脑病是SLE患者病情严重的征兆，也是主要的死亡原因之一。2007年1月～2010年12月，我们对36例SLE并发狼疮性脑病患者实施严密观察、饮食指导、健康教育及心理护理等护理干预，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2007年1月～2010年12月收治的36例SLE并发狼疮性脑病患者为干预组，男4例，女32例；年龄14～49岁，中位年龄31.8岁；病程2～9年。均符合1982年美国风湿病协会SLE诊断标准，以抽搐、癫痫发作为主要表现20例，以幻视、兴奋、幻听等精神症状为主要表现8例，以抑郁、高血压、视力障碍等为主要表现8例。选取2003年1月～2006年12月收治的32例SLE并发狼疮性脑病患者为对照组，男3例，女29例；年龄14～40岁，中位年龄32岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法 两组患者均给予肾上腺糖皮质激素治疗，酌情使用环磷酰胺冲击治疗，有癫痫发作或精神症状患者加用抗癫痫、抗精神失常治疗。干预组实施严密观察、饮食指导、健康教育及心理护理等护理干预；对照组仅给予常规护理。
1.3 统计学方法 采用SPSS12.0统计学软件进行统计学分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
两组疗效比较见表1。
3 护理干预
3.1 病情观察 ①SLE患者常有不同程度的体温升高，而体温升高常与疾病加重密切相关［2］。当患者高热时，应给予物理或药物降温。②密切观察患者精神状态，干预组中有20例（55.6%）主要以癫痫发作为主要症状，因其发作突然，易发生坠床或咬伤口唇等意外，故住院期间应密切观察其精神状态及有无头痛、视觉障碍等先兆发生。对癫痫发作患者，首先要保持呼吸道通畅，正确使用开口器和舌钳，以防止舌咬伤及舌后坠，同时保证静脉通路的开放。使用镇静剂时，要注意推注速度，防止呼吸抑制。以精神症状为主要表现的患者，则要观察其精神症状有无加重，避免发生意外伤害。③对于重症患者，要进行24 h心电监护，密切注意血压、心率等指标的改变。④对擅自停药减量、妊娠时机不对、多脏器损害及突然出现持续性高热，头痛的患者视做高危人群，应加强病情观察。⑤对于使用糖皮质激素的患者，应密切观察有无用药并发症出现，有无感染迹象。⑥对使用环磷酰胺的患者，每日测定口腔pH值，根据pH值选择漱口液清洁口腔。
3.2 饮食指导 因SLE患者多合并肾脏损害［3］，其饮食原则是多进低盐、高热量、高维生素、高蛋白、营养丰富、易消化的食物，多食蔬菜、水果，少食蘑菇、无花果等以免过敏。注意补充优质蛋白，可选牛奶、豆制品、鸡蛋、瘦肉及鱼类等富含蛋白质的食物。
3.3 健康教育 SLE并发狼疮性脑病的发病诱因主要有五点：未及时诊断与治疗；应用激素治疗不规范；身体其他部位感染；妊娠时机不对；各种不良刺激。因此对患者进行健康教育时主要围绕上述问题进行［4,5］。具体如下：①向患者讲解疾病知识及治疗方法，因SLE并发狼疮性脑病病情复杂、累及器官多，故在进行健康教育时，护理人员应耐心细致、反复地为患者讲解，对患者的疑虑应及时正确回答。②糖皮质激素治疗是SLE并发狼疮性脑病患者的主要治疗药物，因其不良反应较多，故在向患者讲解时，重视告知药物可能产生的不良反应及防治办法。③SLE并发狼疮性脑病患者因免疫力差及应用激素等原因，易合并感染，应告知患者做好预防措施。④一般激素减至小剂量（每日泼尼松≤10 mg）并维持6个月以上、复查SLE相关血液指标均显示稳定、同时尿液检查正常者，可考虑妊娠生育。⑤做好日光防护，因照射紫外线可引起皮肤与全身疾病发作，必须经常提醒患者避免阳光照射，穿着适当的防护服、使用太阳镜。同时要避免噪音、精神刺激等，以免诱发病情加重。
3.4 心理护理 由于SLE并发狼疮性脑病病程长、病情复杂，使用药物不良反应大，患者心理负担重，易产生悲观情绪［6］。这不但不利于病情恢复，反而可能加重患者病情甚至恶化。因此，护理人员在工作中应保持病房整洁、舒适，主动了解患者心理状态，给予无微不至的关怀，增强患者治疗疾病的信心和勇气。
4 讨论
SLE并发狼疮性脑病病情复杂危重，若不及时救治可危及生命。因此，对患者早期诊断、早期治疗，做好细致的观察及护理十分重要。干预组总有效率为88.9%，对照组总有效率为71.9%，二组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在干预组患者的护理中，我们实施积极健康教育等护理干预。由于SLE并发狼疮性脑病病情复杂、严重，病程长，患者对疾病认知少，可增加发生意外及并发症的概率。故我们重点向患者讲解疾病特点、防治措施及药物不良反应等，重视患者的心理问题，用积极的、鼓励的、建议性的语言减轻其心理负担，使其正确面对现实、积极配合治疗、增加战胜疾病的信心。这就要求护理人员应具有熟练的专业和操作技术水平，熟悉患者病情，可准确地判断病情，能够随时组织、实施抢救患者。为提高护理人员的护理水平，我科定期举行业务培训及练兵，日常工作中进行操作评分，并派优秀护士外出进修，回院后传达先进的护理理念及措施，不断地提高业务水平。因此，对SLE并发狼疮性脑病患者给予积极健康教育等护理干预，能增加患者对疾病认知，改善患者预后及生活质量。
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[关键词] 临床药师；神经科；临床药物治疗；体会
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0170-04
[Abstract] The future trend of clinical pharmacy is clinical pharmacists participating in drug treatment design and adjustment. In this article 3 cases of clinical pharmacists intervention treatment are selected in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， combined with coagulant function， liver and kidney function of patients， introduces the process and experience of the clinical pharmacists to help doctors improve treatment， reduce or avoid drug adverse reactions， guide drug use from aspacts of rational drug selection， drug combination and adverse drug reaction. This aritcle explores the methods of clinical pharmacists involved in clinical medicine treatment， which reduce the blindness of clincal work， and facilitate the clinical pharmacy work better and faster.
[Key words] Clinical pharmacists； Department of Neurology； Clinical medication； Experience
临床药师参与临床治疗方案的设计、调整，协助医生提高临床治疗的安全、合理及有效性，是未来临床药学发展的趋势。因此，熟悉各种药物的药动、药效、药物的不良反应以及各科的最新指南，根据患者的具体情况提供药学服务十分重要。本文总结了笔者在神经内科的工作经验，旨在为新进入神经内科的临床药师提供临床工作的切入点，共同提高临床合理用药水平。
1 临床药师参与的部分典型病例
1.1 高龄脑梗死合并肺部感染患者抗生素的选择
1.1.1 一般情况 例1：患者男性，83岁，因“左侧肢体乏力伴言语欠清10月余”于2016年1月14日入广州中医药大学附属第二医院（以下简称“我院”）。患者10个月前有脑梗死一次，既往有高血压病史。出院后一直服用阿司匹林100 mg qd po抗聚，富马酸比索洛尔片5 mg qd po口服降血压等。入院查体：体温38.6℃，脉搏70 次/min，呼吸20 次/min，血压140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，构音欠清晰，左侧肢体中枢性瘫痪表现，双肺底闻及细湿音，腹软，肝脾肋下未及。实验室检查：白细胞计数（WBC）12.5×109/L，中性粒细胞百分比（N%）89.9%，C反应性蛋白（CRP）64.62 mg/L，降钙素原（PCT）0.47 ng/mL，尿素氮12.21 mmol/L，肌酐156 μmol/L，凝血功能正常。头颅MR示双侧基底节区、双侧放射冠、半卵圆中心多发脑缺血梗死灶。患者既往使用哌拉西林他唑巴坦、小牛血去蛋白提取物静滴后曾出现药疹。入院诊断：①脑梗死后遗症；②肺部感染；③高血压病。
1.1.2 用药分析及建议 入院后给予阿司匹林片100 mg qd口服抗聚，阿托伐他汀钙片10 mg qd口服调脂稳斑，泮托拉唑肠溶片40 mg qd口服护胃，注射用拉氧头孢钠2 g bid静滴抗感染。
治疗1周后查患者凝血四项：凝血酶原时间17.1 s，纤维蛋白原4.5 g/L。药师建议换用美罗培南1 g q12h qd抗感染治疗。治疗1周后，患者体温波动于36.8～37.5℃之间，WBC 9.35×109/L，N% 87.9%，CRP 18.1 mg/L，凝血四项检查正常，肺部听诊无湿音，肺部感染好转。
药师分析：拉氧头孢具有N-甲基硫化四氮唑侧链，可在体内干扰维生素K循环，从而阻碍谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而致凝血障碍，因而可导致比较明显的出血倾向[1]。根据我院统计的数据，头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢以及头孢美唑为最常见影响凝血系统的药物，与这几种药物都具有有N-甲硫四唑侧链有关[2]。老年患者容易维生素K缺乏，且该患者存在肾功能不全，由于药物代谢和排泄减慢，血药浓度增高，发生血小板减少的概率增加。高龄脑梗死患者并发肺部感染可直接影响患者预后，延长住院时间，增加医疗费用，加速病情恶化[3]，多数头孢菌素能抑制肠道菌群产生维生素K，具有潜在的致出血作用，对重症老年人的感染，美罗培南是一种安全有效的超V谱抗生素[4]，因此药师建议使用美罗培南。经计算该患者肌酐清除率为29.03 mL/min，根据药品说明书建议给予剂量为1 g q12h qd，医生接受建议。
1.2 脑出血患者使用甘露醇脱水时间过长
1.2.1 一般情况 例2：患者男，79岁，因“突发意识不清2 h”于2016年2月24日入我院，既往有脑出血、高血压等病史。入院查体：体温37.4℃，脉搏95 次/min，呼吸20 次/min，血压180/80 mmHg，嗜睡，查体不配合，大声呼之可睁眼，不能对答，右侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌张力增高，肌力检查不配合，左上肢在痛刺激下呈过伸反应，左下肢在痛刺激下可于床面平移。辅助检查：急诊头颅CT示：①右侧颞叶、顶叶、额叶、基底节区脑出血，出血量约38 mL；②侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩。入院诊断：①脑出血；②高血压3级（很高危组）。
1.2.2 用药分析及建议 入院后医生使用甘露醇125 mL q8h qd静滴，20%人白蛋白注射液50 mL q12h qd静滴，呋塞米20 mg q12h qd静注脱水降颅压，盐酸乌拉地尔注射液50 mg qd静脉泵入控制血压，注射用白眉蛇毒血凝酶1 kU qd静注止血，奥美拉唑针40 mg qd静滴抑酸护胃。
患者治疗10 d后复查头颅CT，示脑出血较前吸收，但水肿范围扩大。药师建议停用甘露醇，继续使用白蛋白及呋塞米脱水降颅压。1周后患者头颅CT示血肿较前明显缩小、密度减低，水肿范围较前明显缩小，占位效应较前明显减轻。
药师分析：脑出血后血肿周围水肿是导致神经功能缺损及预后恢复的高危因素，严重时可危及患者生命[5]。这种脑出血后迟发型反常性水肿可能与脱水药物甘露醇长期、大量应用有关，表现出与血肿吸收不相匹配的临床转归过程，即血肿吸收而脑水肿范围反而扩大[6-7]。高血压性脑出血患者血脑屏障遭到破坏，大量甘露醇通过血脑屏障处进入脑组织，由于甘露醇不被脑组织所代谢，疗程越长，剂量越大，甘露醇渗出进入脑组织内量也增大，当积累到一定程度时，X组织内的渗透压便高于血管内渗透压，水分从血管渗透到脑组织内，引起迟发型水肿[8]。因此，小剂量、合理的、短期的应用甘露醇，可起脱水利尿作用。一旦发现病情加重或症状有所改变，应立即停用，并采取相应措施。
1.3 癫痫复杂部分性发作药物选择
1.3.1 一般情况 例3：患者女，17岁，因“反复发作性肢体抽搐10年余，再发1次”于2016年7月30日入我院，表现为发作性肢体抽搐，右肩阵挛-右手握拳-右上肢肢体无力少动，严重时头部向左偏，伴有意识不清，口角流涎，持续时间3～5 min，发作停止后神志转清，伴全身无力、疲倦感。10 d前连续大发作两次。既往曾使用“卡马西平300 mg 500 mg po，丙戊酸钠250 mg 750 mg po，氯硝安定片剂量不详”抗癫痫治疗，仍每天发作6次。入院查体：神经系统查体未见明显异常。辅助检查示：WBC 3.66×109/L，N% 28.6%，L% 50.5%。入院诊断：症状性局灶性癫痫。入院后继续给予患者卡马西平300 mg 500 mg po，丙戊酸钠250 mg 750 mg po，氯硝西泮口服抗癫痫治疗。
1.3.2 用药分析与建议 药师分析：该患者用药现存在如下问题：（1）出现了药品副作用：①血常规示患者血液系统有改变，WBC已接近正常低值，N%下降。患者使用的抗癫痫药物中，卡马西平对血液及造血系统的影响主要表现为骨髓抑制、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、紫癜、再生障碍性贫血等[9]。丙戊酸钠可引起白细胞减少，中性粒细胞下降明显[10]。患者血常规异常可能与这两种药物的副作用相关。②患者已出现氯硝西泮的嗜睡副作用，且长期使用有耐受性和依赖性。（2）现使用抗癫痫药物疗效欠佳，3种抗癫痫药物联用患者仍每天有发作。针对患者目前情况，药师建议缓慢停用氯硝西泮，先行丙戊酸钠、卡马西平血药浓度及血常规监测，根据血药浓度及血常规调整治疗方案，
2016年8月3日患者卡马西平的血药浓度回报为11.8 μg/mL，已高于正常值上限，药师建议卡马西平逐渐减量，加用左乙拉西坦。左乙拉西坦是一类广谱、起效迅速的抗癫痫药物，具有良好的药物耐受性和安全性[11]。与传统抗癫痫药物作用于离子通道或兴奋D抑制性神经递质系统不同，在治疗浓度时并不影响氨基丁酸（GABA）能和谷氨酸能神经元介导的突触传导[12]，特别适用于成人和儿童的难治性部分性发作的辅助治疗，医生表示接受。患者8月5、6日观察暂未见肢体抽搐发作，亦无嗜睡。复查血常规示WBC 3.78×109/L，N% 29.8%，与前差别不大。药师嘱患者出院后定期复查血常规、卡马西平、丙戊酸钠的血药浓度，以确定下一步的用药方案。
2 临床药师参与神经科药物治疗的体会与总结
2.1 临床药师进入临床查房前需做好充分准备
临床药师在平时需专业知识的储备，了解本科常用药物的相关知识，如抗血小板药、脱水剂、抗癫痫药等药物的药代动力学、药效学、药物之间的相互作用及不良反应、禁忌证等。对临床常用药物如抗菌药物、降压药、降脂药、降糖药等相关知识要有充分认识。同时，还需要熟悉临床知识及各种检验检查结果，如不同梗死部位对应的临床表现，头颅CT与MRI的区别，脑电图各种波形与癫痫发作形式及癫痫综合征之间的联系，CRP、PCT等炎症指标意义，药敏试验结果，脑脊液检查中糖、氯、蛋白质变化以及与临床联系等，尽量提高自己的临床知识水平，不让临床知识的贫乏成为阻碍药师成长的绊脚石。除了熟悉本科室疾病的指南，还需掌握与抗菌药物相关的各种指南，如耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、全耐的鲍曼不动杆菌、真菌等各种国内外共识及指南等，在神经内科重症监护室则还需要掌握肠内、肠外营养的相关指南。药师在参与查房前做好准备，提前熟悉患者，了解患者的检验、检查项目结果，分析患者的检验、检查结果变化是否与药物的不良反应相关，或是否有禁用药物等，以便查房时针对性地给予医生建议。
2.2 建立重点患者药历，密切关注多药合用、病情复杂、老年患者的用药
老年患者因为生理功能减退，一些常用药物的用法用量需根据患者的具体情况进行调整。由于许多医生在剂量调整方面知识不足，不了解如何具体调整患者用量，常常经验性减量，往往出现减量的剂量或者次数不正确，临床药师可在此方面发挥作用，保证特殊人群用药安全。如例1中患者肌酐值仅稍高，但由于高龄（83岁），该患者肌酐清除率经计算仅为29.03 mL/min，药师可在此时提醒医生，该患者需减量使用美罗培南，剂量为1 g q12h qd。神经科患者通常高龄、基础疾病多，联合用药也多，容易出现药物与药物、药物与疾病之间的相互作用或药物的副作用等。如例1中阿司匹林为抗血小板药物，注射用拉氧头孢也有致出血的副作用，两者合用应关注患者是否有皮肤黏膜淤点淤斑，大小便是否有出血，并定期复查凝血功能。通过对这些重点患者建立药历，结合疾病和用药特点，密切关注患者的多药合用是否存在物之间的相互作用，以此为契机参与临床医生的给药制订方案，尽快融入医、护、患的治疗团队，发挥临床药师的作用，得到临床医生进一步认可。
2.3 对患者进行用药教育
国内外大量研究表明，患者的服药依从情况并不容乐观[13-15]。2003年一项调查显示，中国的阿司匹林使用率仍然低的令人担忧，我国患有心脑血管疾病的患者中，仅有约14%服用了抗血小板药进行二级预防[16]。药物相关知识缺乏、药物不良反应、服药种类和服药次数、年龄因素、经济因素均影响患者的服药依从性[17]。如某些患者认为，症状消失就不需要继续用药，或者害怕长期用药导致药物副作用等。患者缺乏对药物知识的了解，常自行增减药物剂量，加之对按时、规律服用药物的必要性认识不足，往往容易造成药物过量或者药物浓度不足。如例3患者药师经详细询问既往用药史得知，该患者卡马西平原用量为600 mg/d，癫痫控制不佳，自行加量至800 mg/d，致血药浓度过高导致药物副作用增加。有文献报道，如不进行用药教育，仅有12.5%的患者能正确掌握抗血小板药的疗程，而经过药师用药教育，这一比例可提高到64.1%[18]。因此，患者了解更多的药物知识，将有更好的服药依从性[19]。由临床药师主导，通过同医师、护士的密切合作，从患者入院开始到出院，加强医药知识科普教育非常重要，可明显增加患者用药知识，提高患者用药依从性从而减少药物不良反应。
2.4 善于归纳总结，将查房过程中遇到的问题汇总，并反馈提供给临床医生
临床药师在临床查房过程中会遇到各种问题，将这些问题归纳总结之后，再反馈给临床医生，有利于得到医生的认同并开展临床工作。如笔者在我院神经科查房以来，遇到多起中风患者合并肺部感染使用抗菌药物后出现凝血功能异常，严重者导致大便隐血、呕血、尿血、呼吸系统出血、颅内出血等，笔者在查询相关资料之后，归纳总结出临床常用抗菌药物中与凝血相关的药物，如β-内酰胺类抗菌药物[20]、糖肽类抗菌药物[21]、喹诺酮类[22]等，告知医生在使用此类抗菌药物时，建议每5天做一次血小板计数及凝血时间监测，遇到凝血功能有变化时，需及时调整抗菌药物的剂量及频次或停用药物。神经内科重症患者经常合并继发性癫痫并肺部感染，临床药师可事先将能导致癫痫的几类抗菌药物总结归纳，如碳青霉烯类的亚胺培南西司他丁钠或喹诺酮类等，告知医生在抗感染治疗尽量避免选用以上抗菌药物。
3 总结
神经科临床药师在介入医疗方案制订时，应结合疾病和用药特点，如抗菌药物的合理使用、抗癫痫药物的血药浓度监测、药物的不良反应、患者的凝血功能及肝肾功能、糖皮质激素的安全应用、中药注射剂的合理应用等，尽快融入医、护、患的治疗团队，发挥临床药师的作用，从而更好的为患者用药安全提供支持。伴随着工作模式的改变，在实际工作中，临床药师必须加强专业学习，努力钻研业务，不断提升专业素养，才能尽快推动临床药学事业的发展。
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