时间：2022-07-11 00:55:15
尽管目前重症医学拥有自己的学科代码，在众多三级甚至二级医院，重症医学科也作为临床专科独立建制，但国内众多高等医学院校的临床医学专业本科教学尚未开设重症医学课程，统一的危重病医学教材是由麻醉领域的专家编写，仅限于在麻醉专业的教学中应用，临床医学专业学生实纲中也多没有重症医学科的实习内容。即使是研究生层次的教育，目前大多数医学院校也是挂靠在其他学科进行，学科教育相对滞后。这与目前我国重症医学蓬勃发展需要大量从事重症医学专科人才的现状很不相称。实际上，危重病医学教材建设的不规范和严重滞后也影响着麻醉学高等教育。而临床上各种危重症患者的抢救并不仅限于重症医学科病房(ICU)，其他各临床专科同样也会时时刻刻面临着突发危重症需要紧急救治的情形。但现代医学高度精细化的专业分工，以及各专科繁忙的工作节奏，致使专科医生只注重狭窄的自身专业，思维和技能过于局限化，缺乏最基本的危重症抢救的知识和技能。当面对患者病情突然恶化时，囿于精细专业化的“管状视野”，常常不知所措，结果使本来可以救治的患者往往丧失了最佳的抢救时机。因此，在临床医学专业本科教学中开设重症医学课程，让学生熟悉重症患者的基本病情评估方法，学会认识患者潜在风险的能力，掌握最基本的急救技能，熟悉危重症脏器监测与支持的基本理论和常规技术具有重要的现实意义，不仅可以提高学生在医疗实践中抢救重症患者的水平和处理突发事件的能力，而且有利于提高学生的整体综合业务素质。根据重症医学的特点，其课程安排应该置于临床医学整体教学中去统筹考量。重症医学的理论教学可以安排在各临床专科理论课程结束后，医学生即将进入临床实习阶段前进行。考虑到重症医学与病理生理学课程联系紧密，重症医学具体课程教学也可紧接着病理生理学课程结束后开设。其他学科涉及重症医学的相关内容，如一些重要器官(心、肺、肝、胃肠、肾、脑等)功能不全或衰竭、酸碱平衡失调和水电解质紊乱，休克、弥散性血管内凝血(DIC)，以及心肺脑复苏、多器官功能障碍综合征(MODS)、感染、营养、输血等内容完全可以并入到重症医学课程讲授，除了理论授课和见习之外，还应当保证学生有足够的时间到重症医学科进行临床实习。对医疗专业本科学生而言，有必要安排至少2周时间到ICU实习。让学生初步掌握心肺脑复苏、深静脉穿刺置管、气管插管等急救技术，认识和了解机械通气、持续血液净化、营养支持等ICU常规操作技能。
2医学院校应当设置独立的重症医学教研室
经过近30年的发展，重症医学的学科建设日益规范，人才梯队逐日壮大，在大中型医院或各种突发公共卫生和重大灾害事件中发挥着不可替代的作用，但与此不相称的是，国内大多数高等医学院校并没有设置独立的重症医学教研室，承担起重症医学课程的教学任务。即使是担任麻醉专业危重病医学课程教学的教师也多是挂靠在急诊医学教研室。这种现状很不利于重症医学作为一个独立的学科来发展，教学内容边缘化，知识点零碎，难成独立的整体系统，且常常与内、外科学的部分内容重复，学生没兴趣，教师积极性也不高，完全背离了重症医学学科内涵所强调的整体观念。我国的重症医学发展起步较晚，师资相对缺乏。目前国内从事重症医学科的高年资专业人员多来自其他各个临床科室，除有短暂的进修学习外，并未受过正规的重症医学教育，在教学和临床实践中难免会出现脱离的现象。为了尽快发展重症医学，培养医学本科生对重症医学的兴趣，激发专业热情，为将后培养从事重症医学的专业人才打下基础，高等医学院校应当设置独立的重症医学教研室，务必通过各种途径建立一支既富有专业素质又热爱教学的教师队伍，担负起重症医学课程的本科教学任务。教研室应当结合重症医学的学科特点，合理制定教学大纲，做到“有纲可依”，目的明确。医学本科生在重症医学科的临床实习宜安排在学生整个实习计划的最后一站，实习内容不仅应包括临床实践中体现的基本理论和抢救危重症的基本操作技能。教研室还应有计划有步骤地安排相关临床老师进行模拟操作演练或培训，结合抢救成功的典型病例，向学生介绍重症医学的发展历史，树立学生对重症医学的成就自豪感，更要注重培养学生吃苦耐劳的奉献精神。安排学生进入ICU观摩学习，应注重强调纪律性，对标准与规范的依从性。教研室应该制定严格的标准化的进出ICU的规范，控制每批次实习的规模或人数，做好院内感染(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)的防治教育，避免差错或事故。
3应积极探索重症医学的教学方式
3.1重症医学教学应培养学生建立“整体思维”模式
从某种意义上讲，重症医学实际上是高级的“全科医学”。当患者病情发展到重症时，已经不再是单纯的某一个器官或系统的问题，各个器官或系统相互联系相互影响相互制约。此时，一个训练有素的重症医学科医生会全面地思考机体整体的问题，注重机体的整个病理生理过程，妥善处置病情，对各个器官进行全面权衡，在抓主要矛盾的同时不忽略次要矛盾，协调安排好各个器官的处置顺序，兼顾平衡照顾好各个器官的功能。而专科医生比较关注的是某一个专科疾病的问题，虽然一个个专科疾病也是整体，但就其诊治而言，主要还是局限在某一脏器或某一系统。所以，体现在重症医学课程的教学实践中则需要注重培养学生的“整体思维”能力。重症医学不仅跨越各临床专科，而且还包含医学物理工程和电子信息技术，其教学内容也必然是跨学科而丰富多彩的，是各种“零散”知识集中整合处理过程和临床综合能力的具体展现。为实现临床整体思维的教学目的，推荐采用以问题为基础的教学(problem-basedlearning，PBL)方法，以患者为中心，因“重”溯“治”，就是追询应该采取什么措施什么策略紧急处理，稳住患者的生命体征，控制住病情进一步继续恶化发展?同时要考虑这些措施又应该如何发挥其最大效应，避免其对机体产生不利影响?让学生理解这是“治标”的过程;另一方面要因“症”溯“病”，就是追询导致重症的原发病，针对原发病又应该如何做到有效控制?这实际上就是“治本”的过程。抢救重症的“整体思维”，就是在ICU医疗实践中讲究“标本兼治”的综合治疗，要在控制重症这个“标”的同时，也注重致重症之疾病的这个“本”的治疗。譬如以严重脓毒症为例:严重脓毒症(severesepsis)可以诱发全身炎症反应综合征(SIRS)，导致机体器官发生一系列损害，即并发多器官功能障碍综合征(MODS):休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤(AKI)，以及发生肝、脑等器官功能障碍，严重威胁患者的生命。因此，抢救严重脓毒症患者在强调正确处理好机体内环境的稳定，兼顾全身各系统、脏器功能的监测与支持的同时，要积极抗感染治疗，做好原发灶引流，追查致病微生物，尽早有针对性的应用抗生素。在临床带教过程中采用PBL教学法，活生生的临床问题带出一个个理论问题，引导学生努力作出思考，加深了理论学习的深度，学以致用，容易激发学生的兴趣，培养学生的整体思维能力。
3.2重症医学教学要培养学生遵循循证医学原则
医学本身源于实践又检验于实践，很多理论上认为可行，动物实验也确实有效的治疗策略在临床医疗实践活动中却常常遭受失败，这一点表现在重症医学领域尤为突出。在临床本科重症医学教学过程中，教师应着力向学生强调医疗实践活动所应遵循的循证医学原则。循证医学强调以临床医师的临床实践经验为基础，以最佳证据为指导，与客观的科学研究证据相结合，同时考虑患方的价值和愿望，为每位患者制定出最佳的治疗方案。它所谓“最佳证据”就是要求证据的客观性、可靠性和普及性。ICU收治对象都是重症，病情复杂，变化快，尽管有先进详实的高端监护设备，训练有素的医护团体，但任何一个小小的“疏忽或差错”都可能造成无法挽回的后果，甚至导致患者迅速死亡。相对于其他专科而言，在诊治重症患者的过程中更要求我们力求遵循选取“最佳证据”原则，切忌盲从权威专家，更要强调医生本人的主观能动性，因为专家的经验对于你所面临的重症个体来说，并不一定就是“最佳证据”。也就是说，在大部分情况下，医师要主动向经验发出疑问，然后再利用一切手段去寻找当前情况下的适合患者实际情况的最佳诊疗方案。尽管已颁布的临床诊疗指南所推荐的意见也是循证医学证据荟萃的结晶，但它不是最终结果。所以，强调临床医师在诊疗活动中对指南的依从性，但不可否认其对具体的临床问题所要做出的临床决策。
3.3重症医学教学应加强基本技能操作培训
重症患者转入ICU或突发病情恶化时，常常需要紧急开放气道呼吸支持，深静脉穿刺插管快速补液等急救处理，这就要求医生熟练掌握相关操作技能，争分夺秒，以免延误最佳抢救时机。因此，重症医学科医师除需要经过严格的专业理论学习外，还需要经过严格的基本技能操作培训，以满足对重症患者进行各项监测与治疗的要求。重症医学科的操作技能项目非常多，心肺复苏、气道开放、气管插管、机械通气、各种血管穿刺置管和床旁血液净化等技术应用非常普遍，心脏临时起搏、主动脉球囊反搏、体外膜氧合(ECMO)等更专业技术也已进入ICU。对于即将毕业从事临床医疗工作的本科生，重症医学科教学不应该缺乏有关基本技能操作的实习内容。要注重加强心肺复苏、气道开放、静脉穿刺等基本的技能操作培训，学生掌握这些基本的急救技能，显然对于将后从事任何临床工作都是有所裨益的。学生对于操作往往很感兴趣，教师在实习带教过程中，应该充分利用学生的兴趣。在实习操作技术时应启发式讲解技术的主要用途和操作要领。而且在实习操作前让学生提前预习相关知识要点，操作过程中相互提出操作中的问题和可能的风险，熟悉避免并发症的关键步骤，以这种方法进行操作实习，理论结合实践，实践验证理论，学生印象更深，掌握得会更牢靠。另外，承担本科医学生实习的教学医院应建立和完善重症医学专业模拟教学平台，给学生创造反复模拟练习临床技能的条件和机会，这种具有医疗环境而无医疗风险的特点，非常适合重症医学专业的带教实习，目前已经逐渐成为重症医学教学的大趋势。
4小结
摘要：目的探讨中西医结合专业教学中开展重症医学（ccM）教育的可行性。方法选取2019年1月至3月参加两段式教学的44名中西医结合专业教学的本科大四学生，按照标准的随机数字表法分为2组，每组22名，观察组开展ccM教学，对照组未开展，实验后，开展情景模拟及理论考试，对比考试成绩。结果观察组理论考试成绩[（87.64±7.12）分]、情景模拟考试成绩[（89.16±7.43）分]均高于对照组[（62.71±8.34）分、（70.51±8.91）分]（P0.05）。结论在中西医结合专业教学当中，开展ccM教育可行且必要。
关键词：中西医结合专业；重症医学；理论考试
1资料与方法
1.1一般资料。于2019年1-3月，选取参加两段式教学的44名中西医结合专业学生（本科），均已大四，将学生按照标准的随机数字表法进行分组，共分成2组，每组均为22名，对照组中，男12名，女10名，年龄区间22-25岁，平均（23.4±0.5）岁；观察组中，男13名，女9名，年龄区间22-25岁，平均（23.2±0.4）岁；两组年龄等资料经全面对比，均差异不明显（P0.05）。1.2教学方法1.2.1准备阶段（1）选学生。针对中西医结合专业大四学生（参加两段式教学），开展有针对性的重症医学宣传，使其能够从根本上，了解到、认知到学习重症医学专业知识的实用性。在学生当中，以一种随机方式，从中选择44名学生当作本次研究对象，然后将其对等分成2组，每组均为22名。（2）对带教老师进行相应选择与培训。在对带教老师进行选择时，主要通过教师试讲等实用方式，择优选出。从基础层面来分析，在选择带教老师方面，需要从根本上满足如下条件：其一，重症医学工作时间10年；其二，职称达中级以上；其三，不仅要有高尚的敬业精神，而且还需要拥有高度的责任心；其四，在具体的语言沟通与表达能力上，要比较突出；其五，在具体的知识面上，应比较广泛。需要指出的是，在选出所需要的带教老师选出后，组织其认真学习《实用重症医学》及国内外其它相关知识。（3）制定教学计划。结合学习资料，集体备课，且完成教学计划的制定，从诸如重症医学概论、休克与循环功能支持、恶性心律失常等方面，介绍重症医学专业，而在具体的介绍方式上，可选择以一种深入浅出的方式来进行，而在理论的课时上，共设有34学时；除此之外，需要强调的是，针对重症医学，引起在时间性上比较突出，因此，可以配合于临床见习，后者同样是34学时。1.2.2实施阶段：对照组没有进行任何形式的教学活动，观察组则开展如下活动：（1）理论教学。针对开展两段式教学的学生，其无论是在学习上，还是生活，都在医院；此外，在每天当中，都有半天时间被分配到医院的各个科室见习，所以，在全院范围内，各个科室所收治的重症患者，学生都可以在比较短的时间内，快速知晓，并且还能比较高效的参与其中；在教学方法方面，大多数教师所采用的是机动授课，也就是说，积极与医院所接收的那些具有典型性、针对性的急危重症病例相结合，采取各种实用且高效的教学方法，如模问题导向法等，把学生安排在各种真实的救治场景当中，“真枪实战”，另外，在此过程中，通过开展带有引导性的提问，以及帮助患者解答疑难困惑等方式，来帮助、引导学生快速进行“抢救”，最终完成所布置的教学任务。（2）临床见习。在医院临教部的积极协助下，借助医院高仿真模拟教学设备，在学习一些章节时，采用模拟教学法、而在见习期间，教师结合具体的授课内容，制定见习方案与具体计划，规范教学查房，加深学生理解与掌握深度；此外，针对重症医学科当中的部分常见操作，如深静脉置管等，尽可能借助床旁观看，使学生于病房内，对操作步骤有更深入的理解。1.2.3评价阶段：在见习后，两组均参加标准的情景模拟、结业理论考试；考试后，科主任进行阅卷与评分。1.3统计学处理。SPSS20.0处理数据，（±s）表示考试成绩，t检验，P0.05表示差异明显。
2结果
观察组理论考试成绩、情景模拟考试成绩相比对照组，均显著偏高（P0.05）。
3讨论
在整个临床医学架构当中，重症医学为其基础构成，其不仅是医院整体医疗实力的重要体现，而且还是医院综合救治能力的核心体现，乃是医疗技术水平提升的标志[3]。现阶段，针对重症医学而言，其已经建立起了比较完整且优质的理论体系，不仅有自身的专业特点，而且还有具体的目标科研方向以及明确的医疗任务，在整个现代医学体系中，扮演着关键角色，发挥着举足轻重的作用。不管是在那些具有日常性、针对性、典型的临床医疗卫生工作当中，还是那些特点比较鲜明、突出的灾难事件救治中，重症医学均发挥着不可替代的作用[4-5]。针对我国的重症医学事业来讲，尽管有着较晚的起步，但也取得了许多实质性的发展与进展，许多医学院校已根据自身发展需要，在具体的专业设置方面，进行了重症医学专业的相应开设。近年，尽管我国在重症医学发展中获得了不错的成就，国家也对重症医学给予了足够重视，但需要指出的是，现阶段，仍然面临着一些突出问题，比如医护人员水平层次不齐与对从业人员有着较高要求之间的剪刀差问题等[6]。因此，在医学院校开展重症医学教育，实为趋势所在。针对重症医学来讲，其除了能自主化的处理临床问题的完备的理论体系之外，还具有多学科交叉的基本特点，有着较强的理论性与实践性；还需要指出的是，对于重症医学来分析，其能够把循证医学所得到的结果，党最整个理论的基础所在，而且还十分重视临床实践工作，因此，可根据现实需要，把重症医学的具体知识与理论，当作救治患者的基本规范与指南[7]。另外，在实际教学过程中，本文特别加大了临床见习方面的强化力度，使重症医学学时与理论授课学时对等，真正意义上让学生可以学以致用。此外，还需要指出的是，重症医学除了是一门比较独立的临床医学学科之外，还是一门多学科较差的学科类型，其中涉及到内科、外科、妇科、儿科等其他学科，因此，将重症医学课程开设在大四阶段，学生已经将大多医学课程学完，因而重症医学授课相关基础已经具备，可以更加高效的投入到此课学习当中。由本文研究得知，观察组无论是在理论考试成绩上，还是在情景模拟考试成绩上，均明显高于对照组。由此提示，将重症医学应用于中西医结合专业教学当中，不仅能丰富学生的理论知识，还能强化其见习技能，可行且必要。
中医何以能经历数千年而不衰？何以能广受世界的关注和喜爱？不是别的，是因为中医自身具有的独特魅力，正是这种魅力的存在，才使它具有了强大的吸引力和影响力。如果说中医以其独特的魅力征服了无数人，那么，名老中医正是这一历史文化的传承者和见证人。而出生于1939年的董仲璧教授就是这些名老中医中的一位，他的祖辈先贤及外祖父家均为名中医，自小受到熏陶感染，立志要为解除患者病痛为己任，经过不懈努力及刻苦学习，于昆明师范学院本科毕业后开始踏上了从医从教的道路，并凭借着精湛的医术治病救人，创新中医疗法，为我国的健康事业做出了巨大贡献。
惠民济世，杏林圣手
董仲璧教授，医学博士，从医从教50多年。在长期临床与教学实践中，勤于学习、探索、研究、总结、再实践。博采百家之长。针对国际国内重大医学疑难病、危重病及西医西药治疗不当导致的后遗症，在国内国际学术界公开发表自己的见解和对策。如：《肺结核化疗产生毒副反应及其后遗症的中医补救疗法》、《妇人带下症论治》、《论肝病从脾胃论治》、《论癌症疼痛与癌症发热的中医对策》、《论冠心病心绞病的民族民间疗法》等等，对肿瘤（癌症）、肝病、偏瘫（心脑血管病）等都有独特见解和神奇疗效，其论文获国际国内大奖。
某大医院妇产科主任50多岁时查出“肝病”，行“放疗”术不当，导致肝坏死，全肝萎缩，连整个人萎缩不足60斤。被某国际国内知名大医院“权威”大医生宣告：“肝坏死”为不可逆转之病，已无医疗价值，活不过两个月。
经过主任中医师董仲璧教授用中华医学宝库中的经典疗法，仅仅三天三付中药，这人“奇迹般”地逆转回来。一年以后去北京协和医院复查，一切生命指标全部正常，体重128斤，现在24年过去了，她83岁，每天打网球，跳集体舞，被她所在医院医生誉为“最潇洒、最快乐的人”。
还有一位肝硬化晚期病人，在东南亚享有崇高声誉的某大医院治疗18个月后，全身变黑被宣判“无医疗价值、走遍天下，没有哪家医院哪个医生可以治好这个病”。经董教授治疗一个月后，人变白了，康复了，一切生命指标正常，13年过去了，这人健康、快乐地工作着，他的企业越办越兴旺。
在世代传承的基础上，董仲璧教授研制出多个中药方剂以及专利产品，包括一种健脾补肾养生酒（专利号：2015IO523019，9）；一种治疗癌症及癌症疼痛癌症发热的中药组合物（专利号：201610008440，0）；一种调节内分泌系统功能健身美容的中药组合物（专利号201610008472，0）等。其中天宝肝乐、天宝止痛止血丹、天宝千金美容方等方剂最突出的优势是能够直达病灶，解决西医解决不了的难题。如今，董教授凭借着精湛的医术，已经挽救了很多被大医院都宣判死刑的肝癌、肺癌、中风、瘫痪、偏瘫、股骨头坏死患者的生命。同时，他针对世界性重大疾病，完成了论文《论肝病从脾胃论治》，他曾在第五届名老中医高峰论坛上宣讲论文《论癌症疼痛与癌症发热的中医对策》，受到高度关注，被多家媒体报道。充分展示了他在疑难杂症治疗领域的突出成果。
灵魂不灭，魅力永存
董仲璧教授在半个多世纪的从医从教生涯中，曾先后十二次被评为先进教育工作者、先进科技工作者、优秀教师等光荣称号和国际金奖。近十年来，更是义务看病68000多人。中外多家报纸、电视台争相报道他的先进医疗疗法和事迹。如今已经年逾古稀的他，仍秉持着一颗医者仁心，不断探索和创新，希望为中医的传承和发展尽一份绵薄之力。
目的初步建立重型肝炎中医证型辨证标准。方法选择2005-06～2007-06于广西中医学院第一附属医院等4家医院肝病科收治入院的重型肝炎患者，采用临床流行病学和医学统计学方法,研究建立重型肝炎中医证型辨证标准。从多角度实现变量的筛选和证候标准的制定,为该病的中医证型辨证确定较可靠的依据。结果八十多个症状条目经6种方法筛选,最后保留42个对重型肝炎9个证型有意义的变量。3种及以上方法都被选择“+”的可被纳入证候标准。结论该研究所建立的重型肝炎证型辨证标准与中医理论和临床实际情况有较好的一致性。
【关键词】 重型肝炎； 辨证规范化； 中医证型
中医辨证的证候诊断是由特定的症状、舌象、脉象组成的，属定性的“软指标”范畴，传统证型证候诊断标准主要来自部分专家讨论和集体研究。20世纪80年代以来应用临床流行病学方法开展证候标准研究，因研究方法不尽成熟和样本量等问题，结论一直有争论。本研究从临床流行病学和医学统计学方法的角度，通过对重型肝炎证型证候标准的研究，从方法学进行探讨，为重型肝炎的证候标准提供依据。
1 方法及步骤
1.1 证候调查表的编制
1.1.1 症状、体征的规定由有关专家、教授、医师组成研究小组,广泛参考国内重型肝炎证型与证候有关的症状，初步提出包括主症(身黄、目黄、尿黄)、腹胀腹痛、发热、胃肠道症状、体力下降、出血倾向、神志改变、二便、舌脉等几方面变化的八十多个条目，对症状、体征的测量和量化等级做了明确的规定。
1.1.2 证型证候标准的确定参照广西中医肝病治疗中心与湖南国家肝病中医药治疗中心单病种质量目标管理讨论稿制订。前3个中医证型［毒热炽盛型、热毒入营（血）型、热入心包（痰热闭神型）］最早见于《肝炎论治学》［1］，第4个证型（湿浊蒙蔽痰迷心窍型）见于《中医传染病学》［2］，第5个证型（寒湿发黄型）见于《中医肝胆病学》［3］。其它：凡入选病例不能按上述5个证型辨证时，先参照1997年国家标准《中医临床诊疗术语》中证候标准归纳证型，若失败则参照毛德文等［4］关于病证结合模式执行。
1.2 研究对象选择选择2005-06～2007-06间，就诊于广西中医学院第一附属医院、广西中医学院附属瑞康医院、广西北海市第二人民医院及广西扶绥县中西医结合医院肝病科住院486例病例。全部病例经理化、影像学检查，确诊为重型肝炎患者。排除兼有其他脏器有严重疾病者,符合条件者共412例。
用“相对辨证标准”对160名重型肝炎患者进行预调查和证型辨证。流行病学调查结果是由4位高年资的副主任医师逐一访问受试者并填写,对部分不典型病例的辨证,由研究小组讨论后确定。本研究共确定412人数据资料。经辨证分型： 毒热炽盛型86例，热毒入营（血）型47例，热入心包（痰热闭神）型43例，湿浊蒙蔽（痰迷心窍）型21例，寒湿发黄型21例，湿热蕴结型51例，瘀血发黄型46例，脾肾阳虚型23例，其他型74例。
1.3 建立证型证候标准的方法
1.3.1 证候标准建立的原则［5～7］①代表性：即应较全面地包含某类证型的常见症候群情况。②特征性：某些症状体征的出现，提示很大的可能是某类证型。③可操作性：症候群项目不能太多，鉴别作用小的变量无必要在标准中。
1.3.2 变量筛选及方法本次研究证型辨证的变量有80项，因此应剔除对鉴别作用小的变量。①因子分析:对各症状体征变量做因子分析，并做最大方差旋转，得到各变量因子的载荷系数，因子载荷系数≥0.5 的变量，认为是对证型分类贡献大的变量；②数据挖掘技术中决策树分析：用已知证型分类做y 和各症状体征为x ，采用决策树分析方法，筛选出对证型分类贡献大的变量,通过比较训练集和校验集样本数据的分类，决策树筛选的变量对不同证型正确分类为91.54%和85.43% ，说明筛选的变量对证型的辨证有意义；③单因素χ2检验：用已知证型分类与各症状、体征做单因素的χ2检验，如 p< 0.05 ，认为某变量在证候分类上有辨证意义；④专家重要性评价法：本次课题研究邀请了18 名课题组外中医有关的专家，请专家们对症状、体征在各证型中重要性做排序，最重要排序为1，依次递减。计算重要性评分(如平均数分及标准差)；⑤各症状、体征出现率评价法：计算各症状特征的频率，如某症状在某证型出现率≥50%，认为是某证型中常见的症状、体征；⑥logistic回归：用已知的证型分类做y ，单因素χ2检验结果p＜0.10 的变量做x ，采用logistic 回归方法，筛选出对各证型鉴别有意义变量(p≤0.05 认为对证型鉴别有意义)。本研究规定如某变量在辨证中排序平均分≤4，而且标准差较小，认为该指标对证型辨证的重要性大。
其中方法①～③、⑥找出对证型辨证特征性和贡献较大的指标。方法④和⑤找出对辨证常见的和重要性大的指标，结果见表1。
1.3.3 证候标准的建立采用6种方法对重型肝炎中医证型包括主症(身黄、目黄、尿黄)、腹胀腹痛、发热、胃肠道症状、体力下降、出血倾向、神志改变、二便、舌脉等几方面变化的80多个症状体征进行计算和筛选，4种及以上的方法都认为有意义者，作为证候标准中必选的项目，只有3种方法有意义者， 结合专业知识酌情考虑。
2 结果
2.1 变量的筛选见表1。表中用“+”表示按上述筛选方法和筛选标准被认为有意义的变量。其中方法①～ ③是对全部变量(不分证型)进行筛选的结果，方法④～⑥是按证型分类进行变量筛选的结果，由于篇幅的关系，仅列出毒热炽盛型 (a)和热毒入营（血）型(b)的最后选择结果，见表最后两列。
八十多个症状经6种方法筛选，最后保留42个对重型肝炎9个证型有意义的变量。3 种及以上方法都被选择“+”的可被纳入证候标准。
2.2 证候标准
表1 重型肝炎中医证型症状体征变量筛选结果（略）
方法①主成分分析，方法②决策树分析，方法③χ2检验，方法④专家重要性法，方法⑤频率评价法，方法⑥logistic 回归
2.2.1 毒热炽盛型的症状①主症：起病迅速，发热或高热，重度身目尿黄，色鲜明，迅速加深。②次症：精神萎靡，头晕沉，可昏睡或躁动不安，肢体困重，极度乏力，食欲大减，恶心呕吐，胁腹胀满疼痛，大便秘结或粘滞不爽，小便黄赤。③舌脉象：舌质红绛，苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺，脉洪大或弦数。
特征性症状体征：重度身目尿黄，迅速加深，极度乏力，大便秘结，腹胀满，舌质红绛、苔色黄和厚(其中舌苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺在几种统计方法中都显示对热毒炽盛型的作用最大) 。
2.2.2 热毒入营（血）型的症状体征①主症：发热不退或入夜热甚，重度身目尿黄，色鲜明，迅速加深。②次症：小便短赤，心烦不寐，神志时清时昧，时有谵语，腹胀如鼓，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑、呕血、便血，可闻及肝臭。③舌脉象：舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉弦细数或细数。
特征性症状体征有：入夜热甚，重度身目尿黄，迅速加深，时有谵语，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑、呕血、便血，舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉数。
3 讨论
目前确定中医证候标准的方法很多，但尚未达成共识。本文采用临床流行病学和医学统计学方法对证候标准的建立进行了探索性研究，笔者认为证型辨证在缺乏金标准前提下，标准的建立应采用临床流行病学的方法与专家问卷相结合，从大量研究对象群体角度上，结合统计学的方法，找出证候的分布和组合规律，客观的制定出证候标准，结果才具有可靠性和科学性［8］。
重型肝炎（肝衰竭）属中医“五衰”之一，为临床上的急危重症，具有发展迅速，并发症多，病死率极高等特点。经过几代肝病学者的潜心研究，中医、中西医结合治疗重型肝炎取得了令世人瞩目的成果，可是当我们仔细揣思以上成果背后更深层次的问题时就不难发现，在重型肝炎的中医药治疗中仍然存在着许多急待解决和需要深化的领域，其中重型肝炎中的“三化”（症状及体征的标准化、辨证规范化、疗效评价的客观化）研究无疑首当其冲，而建立症状及体征的标准化为重中之重，急中之急，成为限制中医在重型肝炎领域发展的瓶颈。迄今为止，针对本病的研究，由于其证候群丰富，变化多端，在辨证过程中常较难把握，因此国内中医界尚无统一的辨证分型标准，临床报道较为混乱，互有抵触，不利于本学科的交流及发展。
建立证型辨证标准将对规范中医、中西医结合治疗重型肝炎的诊疗实践起到示范性指导作用；对开展重型肝炎的中医、中西医结合的研究工作提供一个技术平台；对提高中医药治疗重型肝炎的临床疗效提供技术支撑。我们对此项工作做了大量有意义的尝试，采用几种统计学方法相互验证结果和相互补充相关信息的思想，来筛选变量和寻找出对辨证贡献大的指标；同时还采用外部标准即多个有关专家对各证型症候群的评分，验证证候的标准，从多角度实现变量筛选和标准的制定，为证型证候标准提供了较可靠的依据，也为辨证规范化及疗效评价的客观化打下基础。该研究中所建立的重型肝炎证型辨证标准与中医理论和临床实际情况比较一致。
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【摘要】目的 分析目前ICU护士重症护理工作中存在的不足之处及改善对策?方法 根据重症护理中暴露的不足之处采取针对性的措施对重症护理的护士进行培训?结果 ICU大部分护士已熟练掌握各科危重症的基本理论?知识?急救技能及各种监护仪器的操作?结论 综合ICU护士必须经过相关知识和技能的培训经考核合格后，才能胜任ICU危重症护理的工作?
【关键字】重症护理；问题；对策
重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）是重症医学的临床基地，它对因这种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的?高质量医学监护和救治技术，是医院集中救治重症患者的专业科室?ICU应用先进的诊断?监护和治疗设备与技术，对病情进行连续?动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的?高质量的生命支持，改善生存质量?同样实践证明，ICU重症专业护理也有效提高了危重病人的抢救存活率和生命质量?我们医院ICU属于综合性ICU，也就是院内唯一跨学科集中人力?物力对各种危重患者集中监测?治疗和护理的一个场所?接收各种急性?可逆?已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，例如休克?脑血管意外?心跳骤停综合征?重型颅脑外伤?急性中毒?ARDS?MODS等危重患者?这些患者大部分是多器官?多系统的损害，它涉及多科（妇?儿?内?外?肿瘤等）危重症?要求重症病房护士不仅要具备扎实的专业技能，也要具有良好的心理素质?笔者根据多年综合重症病房护理经验，分析了目前重症护理中存在问题，并给出改善的举措?
1 重症护理中存在的问题
1.1 相关知识面及护理技能不足
重症护理对护士素质要求较高，不仅要有扎实的重症护理专业知识，还要有多学科及边缘学科护理知识?同时随着重症医学的发展?新技术引进?指南的更新以及多学科交叉，渗透发展的，对护士的知识全面要求也不断提高?ICU护理的患者年龄跨度大，基础疾病涉及多个脏器组织，病情复杂变化迅速?但目前许多ICU护理人员接受专业教育的程度各有不同，自身对知识的接受能力也因人而异，后天的努力和护士低年资等因素的影响，都让我们护士的专业理论知识?技能出现参差不齐的情况?对ICU危重症的监护?观察?护理带来一定影响?
1.2 应急能力差异
应急能力包括专业技能和急救能力?由于ICU的患者病情往往都比较复杂，而且病况多变，这就要求护士必须熟练掌握多种急救措施，各种紧急救治手段和监控仪器的操作?目前ICU护士工作年限以及能力存在个体的差异，所以，她们的护理水平也各有不同?
1.3 护士缺乏必要的心理素质
ICU的护士除了要具备过硬的护理知识和技能外，还必须有强大的心理素质，往往接诊护理的病人病情都危重，随时都可能出现生命危险，急救的场面一般人难以接受?因此，作为ICU的护士心理素质必须强大，面对突发的各种状况，能沉着应对，发现患者病情变化及时采取措施，有条不紊的采取各种急救手段?
1.4 重症护理记录单不规范
护理文书是临床护理内容的客观反映，也是有效的法律依据?危重抢救护理过程中常出现护理记录不明确以及遗漏现象严重，这给ICU护理质量及医院带来的不少的麻烦?重症护理记录单不规范主要表现在：（1）抢救过程中用药与医嘱?医生的病情记录与护理记录有出入?（2）患者出现病情变化或特殊用药，用药后无效果评价?（3）应用微量泵泵入药物剂量描述不规范，更改泵入速度后未及时记录?（4）用词不准确，未应用医学术语，不规范应用简称?（5）护理记录中忽略各种护理措施，如胸部物理治疗?皮肤护理等不记录?
1.5 法律意识和沟通能力欠缺
ICU患者病情重，变化快，人工气道等语言沟通障碍，又无家属陪伴，尤其家属的心理都有焦虑?这就要求护士具有强烈的责任心和慎独精神以及良好的沟通能力?法律意识淡漠和语言等沟通不擅，容易引起医疗纠纷?
2 对策
2.1 加强重症医学护理知识及多学科理论的学习，开展重症护理专科准入
在综合ICU护士选拨中，一定要选取工作年限在3年左右且轮转科室比较多，临床经验丰富，综合素质突出的护士?进行岗前培训，阶段考核，不合格者给予退出重症护理病房?鼓励护士学历提升，每周个案查房及业务学习，参加专科培训?学术交流会?市?省级专科护士培养?
2.2 加强应急能力的培养
定期对不同等级护士按资质要求分别进行急救技能的培训及考核?急救技术包括CPR?除颤仪?简易呼吸器的应用?专科操作如呼吸机?血气机?气道管理等?安排护士到麻醉科及心电图室轮转，学习气管插管，识别心律失常，观察以及发现病情变化的先兆?
2.3 提高心理素质及团队协作能力
重症病房护士应培养自己沉着?冷静?遇事不乱?敏捷的处事能力，在工作中凭借良好的心理素质，正确娴熟的操作技术，有效的团队协作挽救病人的生命?
2.4 规范书写的对策
针对重症护理不规范的情况应从以下几方面加强规范：（1）加强法律法规学习，使其认识到护理记录是重要的法律文书?（2）按照医院文件书写制度要求进行记录 ，做到有章可循，有据可依?（3）加强与医生的配合，沟通?参加医生的查房，了解患者的病情?治疗和护理?（4）责任组长的及时质控，质量控制小组有效分工?
2.5 法律意识和沟通能力的培养
结合实际案例加强护士的法制教育，进行人际沟通知识的培训?有经验的护士介绍与各类患者及家属的沟通技巧?
3 结果
经过实践证明，我院制定的一套系统?全面的重症护理阶段培训及考核的方法，在对重症病房护士进行培训考核后，基本了解各危重症的基本理论和知识能，熟练操作各种急救仪器?结果表明，通过培训可以将患者的伤残率及病死率降到最低?尤其是在抢救心博呼吸骤停患者的心肺复苏中的急救操作，护士能与医生同时进行独立操作，为患者的急救赢得了宝贵时间?历年来ICU危重患者不断增加，而抢救成功率不断提高?
4 讨论
4.1 随着经济的发展，人们生活水平和质量的不断提高，对医疗服务要求也越来越高，这就对护士的综合素质提出了更高的标准?不仅要有扎实的专业护理知识，也要有全面的综合素质?目前国内在重症护理各医院培训水平参差不齐，考核体制也不健全，又没有统一的上岗证书及专业资格认证，与国际水平差距很大?
4.2 目前我国关于重症护理教学还没有专业化，因此，对ICU护士进行必要的培训及考核是不可规避的环节，必须经过严格的技能培训和知识考核，才能成为ICU护士?
4.3 重症护理的发展需要兼顾护理直接的效果，关乎重症医学发展?现阶段护士在校未受过重症护理教育或非常有限，无法独自操作一些急救及科技更新仪器，更不会分析监测结果，故仅在实践中学习是不能满足重症护理发展需要的，如何建立规范的重症护理教育，培训体系是首要和必要的任务?
参考文献
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关键词:思维导图;案例教学;问题导向教学;去氮吸氧;满意度
重症医学是一门综合性极强的学科，其所涉及的知识范畴涵盖了内科、外科、麻醉科等多个学科，同时包含临床重症医学科特有专业知识，加之被转入重症医学科患者急、重等病情特点［1－4］，使住培学员在重症医学科的临床学习效率和学习的积极性受到一定的影响。因此，如何进行教学模式的改革以提高学员在重症医学科的学习效率和学习、实习中的积极性成为该科室教学中亟待解决的问题。在重症医学教学工作中，普遍的教学模式为临床带教老师对患者病情进行分析，教学手段单一，缺乏多样性及灵活性，虽然能使学员在短时间内对要求掌握的知识有一定认识，但难以促进学员将理论知识与实践相结合，住培学员缺乏独立思考过程，使其在患者管理过程中处于机械被动的地位，无法对患者病情进行灵活分析与处理。随着新型教学模式如以案例为基础的教学法(case－basedlearning，CBL)、以问题为中心的教学方法(problem－basedlearning，PBL)、思维导图教学法等［5－7］的出现，探索高效率的教学方法成为重症医学教学改革的重中之重。因此，本研究提出思维导图化CBL结合PBL的双轨教学方法，并对其在重症医学科强化去氮培训教学中的应用效果、教学效率进行探讨，从而提高重症医学整体教学质量和效率、培养更多优秀医学人才。
1资料与方法
1.1一般资料选取2019年10月～2020年6月于延安大学附属医院进行住院医师规范化培训研究生学员60名，随机分成两组，即A组思维导图化CBL结合PBL培训组和B组传统教学模式培训组，每组30名。纳入标准:两组学员各科理论成绩均在80分以上，平时技能培训考核皆合格，学员年龄24～26岁。
1.2研究方法
使用相应的教学方法对两组学员进行强化去氮培训:A组使用思维导图化CBL结合PBL双轨教学模式对学员进行强化去氮吸氧培训，B组使用传统教学模式对学员进行去氮吸氧培训。带教老师在前期准备过程中均进行CBL案例讨论，选择典型案例，进行思维导图的训练，并将典型CBL案例思维导图化，同时教学中会结合PBL教学模式，需带教老师充分了解疾病相关知识，以便更好地为学员做出解答。A组学员在教学查房前学习与培训内容相关的2～3个病例，要求学生根据思维导图化的CBL案例导学，自行检索文献获取循证医学证据，结合临床研究证据，根据讨论提纲进行小组讨论，相互讨论得出结论。在教学查房时，针对重症患者临床气道管理进一步讲解，强调强化去氮理论的关键点、技能操作注意事项，临床教学查房结束后，使用PBL教学法组织学员进行讨论、总结、归纳。B组学员则使用传统教学方法进行气道管理的教学，课前使用雨课堂发布教学内容，学员自学强化去氮气道管理的相关内容，在教学查房中考核学员的技能操作，课后进行相关理论知识的考核。针对是否提高学习兴趣、培养学习主动性、培养查阅文献的能力、提高发现临床问题能力、提高解决临床问题能力、培养团队合作精神6个方面制成收获满意度问卷调查，对教学模式进行评价。满分30分，≥20分为满意;＜20分为不满意。
1.3观察指标
在外科重症监护中心规范化培训结束后，针对强化去氮吸氧操作在气道管理中应用的教学内容进行理论、操作考核和收获培训满意度问卷调查并记录两组学员得分情况。
1.4统计分析
所有数据采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以(x珋±s)表示，两组比较满足正态分布且方差使用t检验;计数资料以率表示采用χ2检验或秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学员培训后理论考试和技能操作考试成绩比较
A组学员的理论考试成绩、技能实践考试成绩均明显高于B组的学员，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。
2.2两组学员培训后收获满意度问卷调查满意度比较
A组学员培训后收获满意度即提高学习兴趣、培养学习主动性、培养查阅文献的能力、提高发现临床问题能力、提高解决临床问题能力、培养团队合作精神等综合素质能力方面综合满意率皆高于B组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。
3讨论
辨证论治是中医防病治病的基本方法，抓住“辨证标准”这一关键环节开展研究，就有可能推动中医理论、临床疗效、证候本质研究的发展。作为中医学认识疾病和辨证论治的主要依据，症状及证候的规范化、客观化研究是带动中医药基础理论取得突破、促进中医药现代化的关键问题之一。然而，证候属于高维高阶的复杂系统，证候的高维高阶特性为证候的规范化、证候实质研究、证候诊断标准的建立等带来了困难[1]。随着生物信息学、系统生物学等研究的兴起，学术界越来越清楚地认识到，以信息系统视角研究同样是系统的、复杂的中医药理论体系，在合理整合和充分利用各种数据资源的基础上，进行科学分析、特征提取和规律探索，可能是研究中医学临床规律的一条可行的途径[2]。
1 多元统计分析方法在辨证论治研究中的优势
多元统计分析是数理统计学中近20多年来迅速发展的一个分支，它探讨高维数据的内在规律，如研究多元变量间的相互关系、数据结构和数据简化等。多元统计分析能综合体现出人体生命活动的特点和规律，与中医更有内在的切合性。中医药学理论中充满了数学语言和思维，如证的分类、组成和演变中饱含着多元模糊的数学思想，证候是以症状群组合的形式出现，但同时又受到许多因素的影响，证与症状的关系不是单纯的线性和正态的。中医证候的客观标准由某些特定的症状、舌象、脉象等“软指标”或定性指标构成，仅凭主观经验或文献资料进行辨证标准研究难免导致“选择性偏倚”和“测量性偏倚”，而较大地影响了证候标准的可靠性和准确性。将数理统计引入证的研究不但可行而且是科学的。
2 多元统计分析方法在辨证论治研究中的作用
2.1 用于症状的分类与筛选
症状是疾病所反映的现象，它是判断病种、辨别证候的重要依据，主要来自传统中医运用望、闻、问、切所获得的病情资料，多为宏观的、表面的、缺乏定量和定性的可检测指标，必然具有一定的不清晰性和随机性，易受假象和医者主观因素的影响。有专家指出，疾病的症状表现可大致分为三类，即：第一类代表疾病本身特征的症状，第二类代表证本身特征的症状，第三类对辨证辨病皆贡献不大的症状[3]。因此，如何从纷繁复杂的症状中筛选出属于中医证本身的主要症状，是认清证本身特点的前提。通过多元Logistic回归分析和因子分析等多元统计分析方法可以筛选出对证候辨证有决定意义的主要症状，如何运用Logistic回归分析某些变量(症状)对应变量(证)的不同“贡献率”来加以取舍，这对于甄别证的有意义症状是一种有效的方法，可以筛选出一些与该证有关的症状(群)。如张氏等[4]运用因子分析、C均值聚类和模糊综合评价对确诊为肝炎后肝硬化900例患者临床症状、体征等基本信息进行综合分析，提取该病的中医证候因子，得出结论：肝炎后肝硬化症状和体征信息经多元统计分析可划分为两大类，即疾病的共性特征信息和证候病机分类的特征信息。前者反映疾病所具有的中医基本病机，后者反映疾病的不同综合病理状态。
2.2 用于证的分类及危险度研究
证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，反映出病变发展过程中某一阶段的病理变化的本质。疾病的证型会随着疾病的发展而变化，同一疾病的不同证型反映了疾病不同阶段的不同病机，也反映了疾病的轻重及危险性。当疾病表现出不同的证型时，其对健康的损害程度如何并不十分明了，所以，分析每一证型危险程度的大小就显得十分必要。如丁氏等[5]对375例胸痹心痛患者通过二值多元Logistic回归分析，比较不同证型的危险度。结果提示，胸痹心痛的危险证型按其影响程度依次由高到低为血瘀证、痰浊证、气虚证、阴虚证、寒凝证。另有顾氏等[6]通过系统聚类的指标分割法，根据聚类结果，发现肝炎后肝硬化的单元证有阴虚、肝胃不和、湿热、血热、肝郁/肝火、脾肾阳虚等6种类型，结合主成分因子分析法，前5个单元证发生率较高。证候是基于症状、体征、舌象、脉象反映出来，具有动态性、模糊性的特点，并通过对这些信息的综合分析、辨识而提取出来。采用临床流行病学调查，反复修正临床四诊信息调查表，运用多元统计方法提取特征信息，可为证候分类提供依据，进一步揭示中医证候的病机。
2.3 用于辨证分型及标准研究
“辨证分型”的基本形式是将西医或中医的某一疾病分为几个不同的证候类型进行治疗。通过“辨证分型”得出的证型虽是模型，却是在对患者群和症状群高度分析总结基础上对疾病过程的模拟，是建立在“病”的基础之上。而“疾病”是在病因的作用下出现的具有一定发展规律的演化过程，具体表现出若干特定的症状和各阶段的相应证候，是有规律可循的。因此，在病的基础上的证和证型也有规律可循，可以运用数理统计如多元分析等客观化的手段来探索其规律。如刘氏等[8]对乳腺癌术后患者进行聚类分析和主成分分析，结果显示，乳腺癌术后患者可以分为气虚、阴虚、肝郁、冲任失调及脾虚痰湿型。李氏等[8]采用多元统计方法分析焦虑症的中医症状、证型分布特征，将焦虑症的临床10余种证型简化为5种证型组合，以心脾两虚型最为多见，与临床观察实际基本符合。目前，临床上辨证分型的研究大多停留在对临床经验的总结上，辨证分型不统一，证名不规范，采用临床流行病学结合多元统计分析方法探索疾病的辨证分型及其标准是一个有益的补充。
2.4 用于证候危险因素的研究
证候作为疾病过程中阶段性的病理概括，影响因素常常涉及病因、病位、病程、病性、气候及患者的年龄、性别、体质等，虽然具有复杂而多变的特点，但其中仍有一些规律可循。如崔氏等[9]采用二元回归法对739例首发中风急性期患者的辨证分型单个和多个危险因素关系进行分析，结果高血压病、吸烟、饮酒分别为中风之肝阳暴亢、风火上扰证的危险因素，其它辨证分型与危险因素无统计学意义。另有专家认为，个体的体质是形成不同证的基础，故理清体质类型成为解答证型构成特点的钥匙，而中医体质、证候的分类、症状的组合可以通过聚类分析实现[10]。
2.5 用于证候的实质及辨证客观化研究
应用现代先进的实验方法与仪器，结合多元分析建立辨证诊断实验指标，是探究证候的实质、实现辨证客观化的必要手段。在研究证候的实质时，由临床检测到的生化、特殊检查指标或现代分子生物学指标等，可通过主成分分析和因子分析等方法进行分析，从而得出能真实反映某疾病证型规律的主成分。如温氏等[11]运用多元分析探讨IgA肾病的病理损害、临床表现及实验室检测指标与中医证型的关系，结果显示，IgA肾病的病理和临床表现与中医辨证相关联，阳虚证与水肿、阴虚证与尿血关系密切。王氏等[12]采用多元分析方法探讨血瘀证量化诊断的方法和血瘀证证候实质，通过对170例血瘀证与非血瘀证患者血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、内皮素、一氧化氮、纤溶酶原激活物6因素的逐步回归显示，其贡献度的顺序为内皮素>血红蛋白>纤溶酶原激活物>一氧化氮，三酰甘油及总胆固醇未能入选。对证候进行诊断客观化、标准化是辨证论治规范化的前提和基础，以症状、体征以及客观指标为立足点，以临床实践为准绳，综合运用多元统计分析的方法，并结合模糊数学评价，进行动态与定量研究，有利于进一步揭示中医证型的本质，实现中医证型的客观化。
2.6 用于证治规律研究
传统的辨证论治规律归纳和总结研究最大的弱点在于研究者无法通过定量方法来处理数据，往往主观加以选择、摒弃。采用多元统计分析方法可以较好地避免数据处理时掺杂的主观因素，客观准确地反映研究对象，并在文献资料中发现其内在的客观规律。通过文献整理与多元分析相结合的方法，探析中医病证的证治规律，重新审视中医学对病机属性、证治方案的认识，以此可揭示辨证论治的优势和特点。如卢氏等[13]通过多元统计分析方法，从方药的频数和剂量两个角度探求唐、宋、金、元、明、清各个历史时期治疗糖尿病的方药规律，得出补虚药、清热药是治疗此病的两类主要药物这一重要结论以及方药配伍关系，提示热盛伤阴、气血两虚应是历朝代总的糖尿病证候群的分型归属。丛氏等[14]通过总结中医历史上著名医家的医案建立大型数据库，采用非条件Logistic多元逐步回归法筛选变量，统计筛选出肺病的常见临床证候，与某一证候正相关和负相关的病因或病理结果、症状和用药，并定量地表达了这些病因或病理结果、症状及用药对该证候的重要性。多元统计方法适用于分析散在、庞杂的中医文献资料，有助于透过复杂的数字资料发现事物内在规律，已成为临床科研设计、分析和评估的主要手段和方法。
3 结语
辨证论治是中医几千年来防病治病的实践和理论沉淀，占据中医学诊疗体系的主导地位。中医药学研究的总体趋势是客观化、标准化和数量化，其中数量化是非常重要的环节。随着随机化实验设计和方差分析理论、方法，特别是SPSS和SAS统计软件在医学研究中的应用，使得辨证论治的研究方法由单纯的频数分析向多元回归、聚类分析、因子分析等多元统计分析方向过渡。近年来，许多学者采用多元分析方法应用于辨证论治客观化、标准化和数量化的研究，为中医药科研逐步从传统的以定性描述为主的方式向定量性描述过渡提供了一些有意义的探索。当然，在实践运用过程中还存在不少问题，如通过多元分析所得到的证型分类往往与传统中医辨证分型之间存在一定的差异，也提示今后如何将现代科学的多元分析方法与传统临床辨证论治经验相对接有待进一步研究。
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关键词：重症医学；双语教学；教学方法；医学教育；教育问题
1.国内重症医学教育现状
我国重症医学发展仅有30余年，可以说是一个年轻的学科。从最初的抢救室到第一张现代意义的重症监护病床，再到危重病医学教研室，重症医学不断发展壮大。从中国危重病医学会成立，到国家批准重症医学为二级学科，重症医学发展可谓风生水起。重症医学作为后起之秀，虽然近年来发展极其迅速，并已达到了一个较高的水平，但目前与国际重症医学发展阶段仍有不小的差距，从业人员的业务素质较欧美发达国家相比仍显不足，而且这种差距的缩小正变得举步维艰。众所周知，学科的发展重在人才的培养，如何使我国重症医学水平跨越式发展，与国际接轨,关键要有高质量的重症医学人才。传统的教育理念不能完全适应新时代的发展，作为我国重症医学教育事业的一项重任，双语教学的实施迫在眉睫。双语教学渗透了多元、开放、融合[1]的教育理念，已在重症医学领域开始了尝试与探索，任婵等[2、3]已将其应用于临床实习阶段，但并未贯彻重症医学教学全程。
2.重症医学实施双语教学的必要性
当前，英语作为世界语言,是大多数科技信息传播的载体,国际学术会议也多用英语交流。我国教育部提倡双语教学，主要是指在教学中使用英语进行课程教学[4]，诸多医学高等院校为提高学生对外交流学习水平和学生专业能力,已开展了双语教学改革的探索和尝试,如在眼科[5]、血液病学[6]、皮肤性病学[7]、内科学[8]等临床学科和医学细胞生物学[9]生理学[10]、医学免疫学[11]等基础学科以及住院医师规范化培训[12]中的实践，都收到了满意的效果,学生应用外语能力、阅读外文文献能力明显提高,自信心明显增强。由此可见,双语教学是快速提高外语应用能力和综合素质的有效手段。目前国内重症医师队伍呈现新旧并存、综合素质和专业能力参差不齐的现象,为有效提高重症医师外语应用能力、专业文献阅读能力,从而较好地进行对外交流、学习,掌握重症医学新理念、科研成果和学术动态,更好地进行科研合作与临床应用，培养出高素质的复合型人才，在教学过程中,我们应考虑本专业教育如何实现教育现代化和国际化的问题。实施双语教学恰恰是实现这一目的的重要手段。
3.重症医学双语教学的困境
3.1教师方面
由于重症医学在我国属于新兴学科,重症医学专业的优秀高校教师更是寥寥无几。教师队伍存在对重症医学专业双语教学认识不足，动力不够的现象。另外不同高校教师综合素质、专业能力以及外语水平参差不齐,这就导致教学理念不统一,不能很好地进行团队协作、交流学习。开展双语教学，教师是关键，要求的英语水平较高，但我国医学英语教育相对滞后，长久以来不够重视[13]，再加上重症医学专业并非像内科、外科等主流学科得到学校领导的青睐，对其不够重视，使得重症医学专业教师得不到专业性的培养,最终导致重症医学教育在高校的发展受到极大限制。双语教学不仅要求教师掌握医学专业知识，还要求教师注重口语表达，但是重症医学教师以医生占主流，并非如师范院校正规训练过授课，往往知识渊博，临床经验丰富，然而不一定都能真正上好课、当好教师[14]。如何提高专业教师的外语水平和双语教学技巧，打造一支训练有素、敢于创新、高水平的重症医学教师队伍，成为各医学院校亟待解决的问题。
3.2教材方面
教材建设一直是课程建设的重中之重，一套好的教材是提高教学效果的基本前提。然而，目前仍没有一套适用于重症医学全国推广的双语教材，已然成为各大院校重症医学专业实施双语教学的难解之题。近年来部分院校引进了英文原版教材，但其内容与我国实际相差较大，很难与我国教学大纲、教学内容相对应，英语水平不高的教师和学生读懂相对吃力，且购买成本偏高，限制了国内广泛采用[15]。目前各个高校开展双语教学均为教研室内自行编订而成，缺乏统一性。教材的选取标准没有严格的论证，较为随意，使用效果缺乏系统的验证，不同高校不同教材，教学效果难以相互比较。统一双语教学的评价与考核体系，统一教材成为必然，有利于双语教学的交流和提高[16]。但双语教材的完善与统一，需要大量的人力、物力、财力，需国家层面组织专家调研、论证、编纂、发行，在应用过程中不断更新修改，做到与时俱进。目前我国在此方面做了大量工作，但仍未取得里程碑式的进展。
3.3教法方面
目前医学教学方法主要有LBL（Lecture-BasedLearning）教学法及PBL（Problem-BasedLearning）、TBL（Team-BasedLearning）教学法[17]，重症医学仍以LBL教学法为主，PBL及TBL教学法也已逐步开展。单一的教学方法很难适应多元化的需要，如何将以上方法灵活的与双语教学融合，使学生在轻松的氛围中学习专业外语，摆脱单纯双语教学的枯燥与理解困难等缺点，作为教育改革的难点摆在重症医学教师面前。一种新的教学方法的开展，需要教师投入大量精力，需要得到学生的接受，需要高校领导的大力支持，并非一蹴而就。
3.4学生方面
国内医学生缺乏英语环境，对英语的学习多是为了应付考试，考完随之抛之脑后，且深受中式英语思维的影响[18]，因此大多水平不高。另外，医学生较之其他专业学生课程紧张，双语教学的开展无形之中增加了学习负担，所以有人对双语教学并不看好，认为其降低了专业课学习效率[19]。对于基础薄弱或是对英语缺乏兴趣的学生，短时间内要其学习、领悟教师用英语讲授的陌生知识，学习难度明显在增加，很容易使学生产生挫败感，内心抵触，逃避上课，从而降低了双语教学的效果[20]。培养学生学习英语的兴趣,使其认识本专业双语教学的重要性，是在高校顺利开展双语教学首先要解决的问题。
【关键词】 中医医案 统计分析方法 证候 多元统计
中医医案是中医临床实践的记录。古今医案蕴藏着医家宝贵的辨证论治经验和知常达变的思维方法，如何从浩淼文献中总结各医家的辨证论治经验及思维方法，是一项重要课题。采用统计分析方法对古今医案进行研究无疑将事半功倍。作为一种工具和方法，统计学在中医医案研究中的应用尽管只有20年的历史[1]，但发展很快，目前已由单纯的频数分析向多元回归、聚类分析等多统计分析方向过渡；研究内容也由分析主药和方剂使用规律向分析证治规律的层面上转移。统计学与中医医案研究结合越来越紧密，已经成为研究中医医案的重要途径。
1 应用领域
1.1 对经典医籍的研究
对经典医籍方证用药的研究是目前应用统计学方法研究中医医案较多的类型之一。主要集中在对一些经典古代医籍的整理、数据库的录入及建立、人工智能查询、方证用药、症状证型等的研究，但目前更多的是用于方药的研究。如郑氏[2]研究了《临证指南医案》胃脘痛门共44个医案50诊47个汤剂处方，分析出了胃脘痛门的用药特点。此外，程氏[3]研究统计了《临证指南医案》中有关咳嗽的医案143案156诊，总结出了外感、内伤多个核心方。
1.2 对症状的研究
在中医证型的研究过程中，较多的是对症状、体征、舌脉的研究，一般多应用回归分析，研究证型与症状的相关性。该方法对于中医规范化研究将有很大裨益。如赵氏[4]根据中医理论和慢性乙型肝炎中医辨证标准中肝郁脾虚、瘀血阻络证，选择了临床上常见的26项症状、体征，对肝郁脾虚＋瘀血阻络证91例患者的症状进行了统计分析。通过多元线性回归分析，建立了症状、体征与证型之间的线性回归方程，提示临床所选26项症状、体征与病情有很好的相关性，能较全面地反映肝郁脾虚＋瘀血阻络证。
1.3 对用药规律的分析
在应用统计学原理及统计分析方法研究中医医案的过程中，研究最多的就是用药规律。因中医用药的频次统计方法简单，易于操作，且能总结出一些疾病治疗的基本方药。周氏等[5]就明清时期消渴案进行统计分析，采用流行病学调查方法，广泛收集了反映明清时期医家各学派的医案资料59例进行统计分析，寻求治疗消渴病的用药规律。黄氏等[6]进行了腰椎间盘突出症的用药规律分析，探索中药内服治疗腰椎间盘突出症方剂的用药规律。采用检索方法对治疗腰椎间盘突出症处方l23首、中药146味进行统计学分析，并总结出腰椎间盘突出症的用药规律。
1.4 对方剂的研究
除了中医医案的用药规律，统计分析方法较多地应用于对一些中医经典方剂的证治规律探索，明确中医药方剂应用证型、治法，通过研究能较好地指导临床用药。张氏[7]对《金匮要略》苓桂术甘汤证古今医案共158例进行了统计分析，从发病规律、辨证规律、用药规律及其在临床疾病中的分布情况进行了系统分析，研究了该方证的病因病机、诊断指标、舌苔、脉象以及用药规律等。此外，何氏等[8]研究了五苓散方证的证治规律，通过从11部古今医案专著和40余种现代期刊中采集的3633例五苓散主治医案的统计分析，得出五苓散方证的主症、舌苔、脉象、基本病机，并考证分析了五苓散方证主治用药规律及其与现代医学疾病的联系。李氏等[9]通过对古今生化汤证204例医案的全面系统统计分析，阐明了生化汤证证治规律、适用范围及注意事项。
1.5 藏象研究
建立中医医案的数据库，还能拓展研究领域，加强学科间的联系。如孙氏等[10]用统计学方法研究中医藏象理论，利用北京中医药大学中医学信息研究室“中医药基础数据库”中的方剂文献数据库，取其中记载了3个及3个以上适应症的方剂663个，作为考察用统计学方法进行中医理论研究的方法学可行性的预试验数据。结果显示，中医藏象理论中的五行学说相关内容有一部分得到了验证，但有更大的部分没有得到验证。由于用于分析数据的局限性，分析的结果只具有参考性和启发性，整个研究的更大意义在于依据对中医理论发生发展的认识，考察用统计学方法进行中医理论研究在方法学上的可行性与合理性。
1.6 中医医案数据库的建立
统计分析方法尚应用于中医医案数据库的建立，进行人工智能查询分析中医医案，但目前这项工作尚处于探索完善阶段。吴氏等[11]采用计算机C语言开发古今医案查询统计分析系统，并在对医案中的词语进行词素解析的基础上，建立了查询专用主题词表，采用主题词与逻辑运算符组合的查询方式，且在正式查询前对查询表达式进行合法性检查，按症状、病机、治法、药物4个方面进行相关频次统计，并以超级链接的方式为查询者提供具体原始信息。该系统具有便于多角度统计分析医案的特点。
2 中医医案研究中的统计分析方法
2.1 频数分析法、相关分析和回归分析
该方法为早期中医医案研究的主要分析方法，仅对某一变量的出现次数进行频数分析或相关性分析。如郭氏等[12]针对感音神经性耳聋10年临床医案共1688例进行统计分析，主要就年龄、病因、病程、预后、辨证规律、耳聋分级、临床检测手段、用药情况等进行了频数分析，揭示了该病的发病特点和辨治规律，探讨其诊断标准、疗效标准和用药规律，以期为正确治疗该病提供理论依据。该方法简单易行，在以往的医案研究多见，但由于中医医案的复杂性，往往很难达到更高的分析要求。
2.2 Logistic回归分析
近年来，中医医案研究中应用最多的是Logistic回归分析。在医案研究中，Logistic回归是根据判别对象若干个指标(在证候研究中通常是症状、舌、脉等变量)的观测结果判定其应属于哪一类(如证型、方剂的疗效均可看作要进行判别的类)的统计方法。研究者通常是通过临床流行病学的方法收集患者的症状，并根据传统的辨证理论对每个患者进行辨证，确定为某证，然后采用判别分析和回归分析建立症状与证之间的判别函数，达到筛选和确定证候相关症状的目的。从氏等[13]总结了历史上著名医家医案22 459条，筛选变量，通过统计软件进行Logistic多元逐步回归统计分析，选出肺病的常见临床证候、与某一证候正相关和负相关的病因或病理结果、症状和用药，并定量地表达了这些病因或病理结果、症状及用药对该证候的重要性。
2.3 聚类分析
聚类分析的基本思想是根据对象间的相关程度进行类别的聚合。由于聚类分析并不作出最后的结论，而是对整个样本资料按指标和样品的相似程度进行归类，以利于研究者的下一步分析，故属于探索性分析。如郑氏[14]在查阅大量古今中医文献的基础上，以明清医家论治骨痹的理论、方药、医案为主要辨析依据，分析研究了明清医家论治骨痹(骨关节炎)用药规律；采用R型系统聚类分析方法，寻求古代名医的处方用药结构规律；根据系统聚类的结果，表明当归与甘草、牛膝与杜仲等是相关性较大的因子。
2.4 主成分分析和因子分析
主成分分析(Principal Components Analysis，PCA)也称为主分量分析，是将观测变量分类，将相关性较高即联系比较紧密的变量分在同一类中，而不同类的变量之间的相关性则较低。在证候研究过程中，证候指标多而杂是一大特点，如果直接用这些指标进行回归、判别或相关分析，常会出现回归结果不稳定、判别函数变化较大等现象，有时甚至因为增加或减少几个病例，导致回归或判别结果产生很大变化。这主要是指标太多、变量间存在多重共线性关系。此时，若先采用主成分分析或因子分析进行降维处理，用具有代表性的少数几个新变量行进一步统计分析，能很好地克服一般回归、判别分析的不足[15]。
2.5 多元统计分析的综合应用
单一的统计方法虽然在处理数据时存在诸多问题，但两种或几种统计方法的联合运用将有助于消除不同统计方法的缺陷，提高分析结果的可靠性。如王氏等[16]对大规模现场流行病学资料(3909例)，在变量的相关性及多重共线性分析并结合文献的系统分析及临床经验的基础上，应用SAS软件对有显著性意义的危险因素进行回归分析、聚类分析及主成分分析，以探讨中医中风病证候的多元统计分析方法，提示多元统计分析是揭示中医证候复杂关系的有效方法。
3 结语
近年来，应用统计分析方法研究中医医案已经取得相当大的进展。统计分析法可应用于对中医医案证型的规范化研究、方药的应用规律、证型相关性研究、方证的研究等方面。此外，尚可用于中医医案数据库的建立，完善人工智能查询分析医案系统。统计分析方法已从单一频次统计分析过渡到多种较复杂的统计方法及其联合应用。但总体而言，研究还处于探索阶段，存在很多不足，如一些重要医案的数据库统计分析系统尚未真正建立统一、统计分析方法使用不规范等，有待完善与发展。
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【中图分类号】R719.7+9【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)03-0481-01
1 病例
患者男，36岁，已婚，高中文化程度，农民。2012年1月9日以“言行紊乱，冲动伴失眠2天”之主诉入院。患者于2天前无故出现心急心慌、活动多，脾气大，乱唱乱骂，冲动毁物，话多，语速较快，调高，自我评价较高，多日不进食，夜间不眠，家属无法管制，遂将其哄骗送入住院。入院查体，体温36.5℃，脉搏84次／分，血压165／100mmHg，血常规各项指标均正常。神经系统无异常。专科检查：患者意识清，兴奋性高，接触时敌对，无故谩骂，怒容，目光敌视，摔砸桌椅，病理意志亢进，抵触住院及治疗。入院后给予氟哌啶醇10mg+东莨菪碱0.3mg混合肌注以控制兴奋状态，约半小时后安静入睡，首诊医生诊断为“情感障碍-躁狂发作”，暂予能量合剂及氨基酸等液体静脉滴注，口服药拟以喹硫平为主治疗。入院2天后，患者病情明显改善，接触协调，问话对答切题，情绪平稳，未见冲动言行表现，未诉心急心慌等不适，可自诉部分病情，但仍有朦胧感，不与他人交流，睡眠较多。进一步询问家属得知，患者曾于2002年，在竞选村干部时曾被绑架、遭人恐吓而受到惊吓，三天后被家人找到，回家后即感心急、心慌，夜间无法入眠，逐渐出现乱说乱唱，哭笑无常，说神道鬼，严重时行为紊乱，乱砸东西，打骂亲人，无目的乱跑，不讲个人卫生，饮食不知饥饱，夜间睡眠极少，曾在当地求治，诊断用药均不详，十余天后症状明显缓解。据此，结合既往病史及患者目前的恢复状况，对该病例诊断为：癔症性精神病。
2 讨论
癔症是由于明显的精神刺激或不良暗示与自我暗示等因素作用于易感个体而引起的一组精神障碍，这组精神障碍有着共同的临床表现，概括癔症的“四高”性格为:情感丰富,暗示性强,自我中心,富于幻想[1]。其病因学及发病机制尚无定论，其主要表现有分离症状和转换症状两种，但癔症患者通常没有器质性病变或表现出的躯体症状与神经解剖分布明显不符，病程多呈发作性[2]，当癔症表现为精神病状态时则称为癔症性精神病。
分析首诊医生误诊的主要原因是病史采集不足和临床思维局限，而造成此问题的原因大致有三：①癔症在普通人群的患病率本来就低，而男女发病率之比大约为1∶ 8 [3]，该患者男性，由于接诊医生临床经验不足，对于鲜见的男性癔症病例显然没有心理准备。②患者此次发病并无明显精神因素，而其临床表现不具备明显的分离或转换症状的特点，也不太符合癔症的情绪爆发表现，所以很难把诊断向“癔症”靠近。③患者表现易激惹，言语量多，语速快，自我感觉良好，活动频繁等“类三高”症状，使得接诊医生容易作出“情感障碍-躁狂发作”的诊断。另外，患者并未出现感知综合障碍或思维内容及思维形式的改变，故接诊医生明确排除了精神分裂症的可能。
以下对癔症和躁狂发作予以鉴别：
首先，该病例的表现与“情感障碍-躁狂发作”的主要鉴别点在于：情感障碍是以心境改变为最先和最基础的症状表现，躁狂发作时，情感明显高涨，活动频繁，精力充沛，情绪、言语均富有感染力和持续性，一段时间内都很难平复，而该患者虽有易激惹表现，但在入院2天后情绪即恢复如常，很难支持心境改变的论点。
另外，需要明确：发病有无诱因与疾病本身并无必然联系，没有精神诱因并不能排除癔症的可能，同理，病因明确并不能排除精神分裂症的可能。有研究显示：93.2%的癔症患者在发病前均有明显的精神因素,但仍有6.8%的患者发病前精神因素并不明显,这可能与患者接受暗示和自我暗示有关[4-5]。该患者于2002年首次发病，虽然诊断及用药不详，但参考患者被绑架遭恐吓这一严重精神刺激及病情改善之快，预后之好等因素，考虑当时应是“癔症”之诊断。此次发病距离首发虽已有10年之久，但两次的病情表现基本一致，可以对“癔症”的诊断做同一认定。
通过这个案例，提示我们刚接触临床工作的医生们：对于任何疾病，采集病史是第一环节，也是至关重要的一个环节。在这个过程中既要横向比较，也要纵向参考，边采集边思考，绝不放过跟病情可能有关的任何细节；理论知识的掌握固然重要，但要学会将理论适时的应用于实践中，对照病例学理论，加深印象，避免在同一个问题上犯两次错误；医学需要严谨的治学态度，也需要严谨的思维模式，这就需要我们在临床实践中，发散性地思考问题，整合及分析多方面信息，这样才能得出无懈可击的结论。
参考文献
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笔者选取chkd期刊全文数据库1994－2007年文献,以症状、证候、规范化、定量化、量表、方法学和积分法等为关键词检索,筛选出100余篇文章进行综述。笔者主要分析目前中医诊疗疾病现状、中医诊病的特点、目前应用中出现的问题,阐明症状规范化的必要性。
1 中医诊病的特点
中医望、闻、问、切四诊的过程,实际上是对患者症状进行测量的过程,而影响每个测量指标的随机因素很多,如医学流派的不同、水平的高低、测量手段的差别、患者的心理状态,甚至环境(光线、声音、空气)的差异等,每个因素都可能对测量指标产生影响[1]。中医病、证的判定,主要取决于临床症状及其变化情况的全面考察,通常将其主、次症状的若干项作为诊断该病、证的必备条件。这种方法简便易行,但由于忽略不计症状表现程度上的差别,故而不能对病、证的整体状况做出比较客观的度量[2]。
2 规范化的必要性
证候是中医学的特定概念,是中医对疾病反应状态认识的概括和临床处方治疗的依据,准确把握和辨识证候是正确诊断、合理治疗疾病的关键。然而,由于中医证候的广延性、中医判断证候“司外揣内”的暗箱操作方法,以及理论体系承袭沿革中存在的局限性,使得证候辨识多带有经验的成分,由于不同临床医师对证候的辨识水平不同,对证候的认识就存在一定的差异,这不利于疾病的诊断和疗效的判定,从而在一定程度上桎梏了中医辨证论治体系的继承及发展。而证候的辨识是通过对临床信息,即症的综合分析而实现的,临床信息是患者病理状况的外在反应,是一种纷繁复杂的现象,通过医生望、闻、问、切获得,而临床上由于医生应用四诊检查的技巧和经验各异,对症状和异常行为的概念理解不同,也会影响临床信息收集的一致性,从而直接影响证候的辨识。因此,如何准确全面地收集临床信息是正确辨证的关键环节之一[3]。
成氏等[4]认为,中医的核心在于辨证论治,因此,对于证的研究一直是中医基础理论研究的核心内容,主要体现在证的本质研究与证的规范化研究两个方面,而证的本质研究亦离不开证的规范化。所以,如何对证进行规范化就成了首要而突出的问题[5]。耿氏等[6]提到中医症状由定性向定量过渡,使之客观化,是临床和科研的实际需要,是中医发展面向现代化、面向世界的必然趋势。制定症状计分法的诊断评分标准,使之适用于任何症状,并能够规范化,要求分级明确、有客观依据、易于掌握、便于实施。李氏等[7]认为,通过量化,能象西医的疾病诊断一样,增加药证识别的可操作性和可重复性；对中医辨证用药的规范和统一,从量化的角度更能准确地把握识证、用方、用药。更重要的是为中医临床疗效的评价提供量化的标准或量表,这样更能全面、客观地评价中医干预后的效应维度和效应大小。杨氏等[8]提出,中医症状的规范化是整个中医体系规范化研究的基础。目前,中医理论的规范化研究主要集中在证、病方面,国家先后制订了一些相关标准,如各类规划教材、《中医病证分类与代码》、《中医病证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》等。然而,许多内容在各个标准中却不一致,导致实际使用过程中又出现了新的不规范,在使用及操作过程中出现很多矛盾的地方。
症状的量化与症状术语的规范问题由于中国文字蕴意的丰富性和一词多义、一义多词现象以及中医理论承袭沿革中存在的种种问题,使得中医症状在用文字表述时,存在有一种症状用多种词汇表达及某些术语概念模糊的现象,造成表述上的混乱和学习者把握上的困难,不利于中医药的研究及对外交流。所以,梁氏等[9]认为,有必要首先对症状术语进行规范,在此基础上,对症状进行量化评定,以减少中医症状评定的主观性和不确定性。
3 中医证候规范化方法研究现状
3.1 量表积分法
近年来,学术界不仅将国际上通用的一些量表用于量化评定患者的心理状态、主观症状、中医药临床疗效及其与中医证候的关系等,而且还初步开始了一些与中医证候有关的量表制订工作,以期对某种证候的诊断与严重程度作出评定。学术界引入了按症状积分值对证进行判断的方法,当前通行的症状积分法,按症状显著或持续出现、症状时轻时重或间断出现、症状轻或偶尔出现划分为重、中、轻3个量级,依次打3、2、1分,各症状所赋分数的总和即是该病证的总体症状水平积分值；当积分值满足了某证所规定的标准分值,即可认定为该证。因这种诊断注入了定量分析的方法,故对一些症状的程度赋分显示了一定的实用性[2]。但是,由氏等[10]认为其灵活性仍较强,实际操作亦不便于把握。诸如多梦、懒言、健忘、耳聋、性欲减退等许多症状的程度轻重,研究者很难依据上述标准并按同一尺度给出近乎客观的判断。于是,借助症状积分值做出证的判断的过程中,不可避免地掺入主观臆测的成分,影响了证认定的客观性和准确性。由于症状积分法存在着标准模糊、可操作性较差等问题,因而那些旨在通过治疗前后症状积分值变化的定量分析以明确某种治法疗效的努力,也难以摆脱这些因素的干扰。因此,中医病、证诊断标准需进一步调整完善。症状量化标准的规范化是实现病、证诊断标准和疗效判定标准规范化和客观化的先决条件；而增强症状量化标准的可操作性,则是这一规范工作的关键。李氏等[11]制定的症状评分诊断标准的积分法是采用5级计分法,并根据主要症状和次要症状在中医证候中所占比重不同而赋予分值,这种症状计分法的诊断评分标准,一定程度上增强了症状量化标准的可操作性,使症状量化较客观化,减轻了掺入主观臆测的成分。李氏等[7]认为,中医的证候量表设计应由中医专家、统计学人员、心理学测量专家等组成。首先,明确中医证候的概念,提出量表条目形成条目池,并采用统计方法对条目进行分析和筛选,完成初步量表,并对量表进行效度、信度和反应度等特性进行考评,最后修订完善；必要时要进行量表常模的制定。中医量表制定过程中,要注意与辨证和疗效相关的关键性辨证指标的筛选、各指标权重赋予的合理性等。另外,尚要注意量表的临床可操作性。描述量表测量的质量有两个重要概念：①真实度,测量结果与测定事物的真实情况符合程度；②可靠度或重复度,可重复性是指在完全相同条件下,进行重复操作获得相同结果的稳定程度。因此,通过严格考核的量表应该说对于中医证的测定是有效的。梁氏等[9]采用大组病例对急性脑血管病辨证规范化、定量化作进一步前瞻性对照研究。结论是急性脑血管病辨证规范化、定量化,重复性好。以实例证明了量表的作用。
目前,研究者依据中医特点编制的量表主要是某一证或某病若干证候的症状评定量表,此类量表主要用于判断患者是否符合某一证的诊断标准及其严重程度,用以诊断及疗效评定,尚缺乏对疾病证候的全面判断和综合分析。对这一问题的解决,王氏等[3]提出,可借鉴现代精神疾病学中用于疾病诊断的定式或半定式的量表工具,编写某一疾病下常见证候或某些证候的辨证评定工具,即用定式的方法对患者的资料进行全面采集,并进行量化评定,最后确定属于何证。该工具应该含有问诊的规范化、标准化及中医常见证候的诊断与排除诊断问题。
3.2 统计分析法
3.2.1 单因素统计分析方法的应用
目前常用的方法有出现率、频数表、卡方检验法、ridit分析法与条件概率法等。卡方检验是一种检验实际频数与理论频数之间偏离度的方法,可用于计数资料项目的筛选；ridit分析法是关于等级资料进行比较的假设检验方法,用于等级资料的项目筛选。凌氏[12]对245例脑卒中急性期住院患者进行了观察,运用频数表法研究分析中医证候与病变性质、病变范围、病灶位置的关系,旨在探讨脑卒中患者急性期中医证候与病变实质的相关性。方氏等[13]通过对566例痰证和非痰证组的58项症状体征进行卡方检验,发现38项指标在痰证和非痰证两组间有显著差别；并进一步选出34项指标进行逐步判别分析,精选出10个指标建立痰证宏观辨证的判别函数式。罗氏等[14]对632例急诊眩晕患者的中医证型特点进行了分析,以探求急性眩晕症状与其相关疾病同中医证候分型的关系。
3.2.2 多元统计分析方法的应用
多元分析方法是定量分析事物间复杂相互关系的一种数理统计方法,经过单因素分析初步筛选的指征,可以采用多元分析方法进行定量分析。常用的分析方法有判别分析、聚类分析、主成分分析、因子分析、典型相关分析、多元逐步回归分析、logistic回归分析、cox回归等。聚类分析(cluster analysis)又称为集群分析,是“物以类聚”的一种统计方法,是用数学的方法研究和处理给定对象分类的一种多元统计方法。王氏等[15]采用聚类分析和主成分分析方法对中风病始发态的证候发生与组合规律进行了研究。李氏等[16]运用聚类分析方法,将月经过多血瘀型患者的12项指标聚为3类,得出第3类与月经过多关系不大。王氏等[17]在进行慢性胃炎中医湿证诊断标准研究时,将慢性胃炎患者的症状、体征等变量以辨证要素为单位进行分类组合,再运用聚类分析的方法进行聚类,结果显示与临床辨证基本一致。李氏等[18]对慢性胃炎的症状在进行聚类分析的基础上又进行了主成分分析,结果脾类证候群共提出2个主成分,第一主成分主要与泄泻及便溏相关,第二主成分主要与食欲减退及口淡相关等。
多元回归分析是研究变量之间,尤其是因变量和自变量之间的关系,反映众多症状变量与证候、证型的关系。吴氏等[19]采用非条件和k1i∶k2i配对的条件logstic回归分析方法,对221例中风患者的临床中医证候特征进行比较分析,建立急性期中风病血瘀证的证候预测模型,并采用临床调查的结果对模型进行验证,以探讨建立中风病血瘀证宏观辨证量化标准的方法。结果发现,非条件与条件logstic回归均提示口唇紫黯或面色晦黯、舌有瘀点或有瘀斑、舌背脉络青紫、舌紫黯是鉴别血瘀证与非血瘀证的重要指标,且4项指标与急性期中风病血瘀证发生概率均成正相关。条件和非条件统计模型以及k1i∶k2i的配对方法用于急性期中风病血瘀证的研究,有助于宏观辨证量化标准的建立。刘氏等[20]对临床各科129种疾病脾气虚与非脾气虚证相关因素进行多元回归分析,根据回归平方和及标准偏回归系数对脾气虚的诊断贡献度的大小、筛选症状,建立了相应的逐步回归方程。李氏等[21]对272例慢性肾衰患者进行了临床辨证客观化研究,对所检测的20余种指标进行联合逐步判别,筛选出对crf 4种证型的判别有显著性意义的w/t、sdh、g-6-pdh、pas、scr和rbc等6种指标,并建立了各证型函数判别式。吴氏等[22]选用西医的客观指标172项,进行多元逐步判别分析筛选指标,优化判别函数式,直至判别函数值的回代符合率最高为止。罗氏等[23]对1653例肝病的肝气郁结、肝阳上亢、肝阳化风、肝火上炎和肝血虚5种证型的80项症状进行卡方检验,结合中医专家咨询,选出34项症状及舌质、舌苔、脉象共计37个项目作为判别指标,逐步计算各项的条件概率及事前概率,运用最大似然判别法总结出分类的概率型判别公式。有学者将多种多元统计方法综合应用到证候诊断标准研究中,这样得出的标准比较可靠。如王氏等[17]研究慢性胃炎湿证诊断标准时,应用聚类、主成分、回归等多元分析方法,建立了湿证证型与其主要相关症状之间的数学模型,筛选出对各证型鉴别有意义的症状体征及权重。王氏等[24]对3909例中风病流行病学资料进行了调查,分析了克朗巴赫系数和分半信度后,分别求出每一变量卡方值、概率值、优势比(or)、95%ci。在变量的相关性及多重共线性分析并结合文献的系统分析及临床经验的基础上,应用sas软件对有显著性意义的危险因素进行回归分析、聚类分析及主成分分析。结果显示,构成证候的症状(变量)之间的多重共线性形成了复杂的多元非线性关系,多元统计分析可客观地评价各症状在证候中所处的地位和作用。
3.3 计算机模拟法及数学方法
由氏等[10]提出中医症状客观量化方法,将100 mm标尺法用于中医症状的测量,提出把判别分析法得到的y值概率作为证候诊断(计算机辨证)的依据,这样就将传统的定性辨证方法转化为标准化的定量辨证方法。中医症状测量的100 mm标尺法作为随机对照临床试验的中医症状观察指标,是疗效的参考标准；作者首次提出证候的y0前与y0后之差值作为中医疗效变量和中医疗效判断的标准之一(另一主要标准是微观指标)。但此判别分析方法尚有它的局限性,其成立的前提条件是必须有证候诊断的金标准或统一标准,而目前尚无此标准。
吴氏等[25]根据中医诊断推理对知识的不确定性、不完全性和逻辑推理的模糊性及“软计算”技术的特点出发,探讨了利用“软计算”的方法构建中医诊断神经网络知识库的基本设想,最后在matlab中,利用现有结构固定的3种神经网络模型分别粗略地构造了中医“八纲辨证”神经网络,并分析其计算结果,说明采用神经网络技术构建中医诊断知识库是可行的。在一般的知识库中,可采用一个或一类中医病证对应构建一个神经网络,利用病证的典型病例对其进行构造和训练网络的方法,使一个神经网络对应一个或一类病证。许氏等[26]认为,中医学里获取的信息或多或少带有患者和医生的主观因素,这些信息都带有不确定性,且无法精确量化,中医的辨证实际上是一个模糊推论过程。清朝名医徐灵胎将《伤寒论》诸方“细分为十二类,每类先定主方(典型汤证方),即以同类诸方(较典型汤证方,即加减方)附焉……使读者于病情药性一目显然(达到精确性断定)。不论从何经来,从何经去,而见症施治,与仲景之意,无不吻合”。这是模糊思维在中医辨证论治运用中的典型例子[27]。目前,中医领域已经将模糊识别技术逐步应用于舌象识别[28]、脉象识别[29]、专家诊疗[30]、辨证论治[31]等方面。张氏[32]提出模式识别在辨证分型、舌象脉象的诊断识别应用中,通常采用直接识别法中的“最大隶属原则”和“阈值原则”,最后归结为计算成单个数值与识别标准进行比较判断,但对某些错杂证和复杂疾病的辨证诊断存在一定局限。朱氏[33]研制了“中医数字辨证机”和“辨证论治电脑系统”的辨证数据。该数据主要是通过古今文献资料的查阅提取,运用特尔菲方法对名老中医的辨证经验进行总结处理,流行病学调研统计及实际运用调试,对部分实验资料进行分析等而获得；在具体定量数据上,还根据临床实际及各种辨证要素的要求,进行了特殊的技巧处理。
4 中医证候规范化存在的问题及对策
中医证候的量化诊断标准是否客观地反映临床实际,取决于应用的临床资料辨证与临床实际的符合程度,符合程度越高,就越有临床应用价值,因而,保证临床资料辨证的正确性对研究来说至关重要。但目前证候规范化的研究在方法学上还存在着很多问题有待解决。
4.1 诊断标准
4.1.1 专家经验的总结不够
侯氏等[34]提出,结合中医临床实际进行专家问卷调查是提取专家经验的一种简捷、实用、高效、科学的方法,可充分发挥专家的集体效应,并消除个别专家的局限性和片面性[35-36]。
4.1.2 相关学科的方法在运用上存在不足
很多相关研究应用逐步回归分析方法筛选相关证候。该方法实际上是建立在只有一种证候的组合状态(即最佳的证候组合状态)的假设基础上,而临床上某一证候往往表现为多种的证候组合状态,其分析的结果就可能导致相关证候的少选或漏选。侯氏等[34]认为,可在相关学科专家的指导下,紧密结合中医辨证的思维方式和临床流行病学、模糊数学等学科知识,筛选最恰当的分析方法,以保证研究在方法学应用上的正确性。
4.1.3 标准的临床验证存在循环论证的缺陷
这表现在建立量化标准所依照的“标准”同用来临床验证的“标准”往往是同一个标准,这就使临床验证流于形式,起不到验证的真正作用。目前还没有可用来进行临床验证的金标准,相对而言,专家经验辨证是目前最为可靠的验证工具,然后可尝试以另行设立的专家组的一致性辨证为“金标准”进行临床验证,以避免循环论证带来的不良后果。
4.2 现代仪器的应用和研制
中医的“微观辨证”在证候规范化方面表现出它的优势,如程氏[37]发现中医证候与生化指标和分子水平的检验相关性很强。目前的医疗检测仪器尚不能完全模拟中医四诊的过程,如现有的大多数脉诊仪检测出来的结果是二维的波形数据,而不是包含了三维、软硬、干湿、血管壁的薄厚等。尽管一些专家学者做了很多工作[38-41],但拿出一个行之有效的具体方法不是件容易的事。
在舌诊领域,张氏等[42]应用色差式舌象检查仪对常见舌色进行色度学检查,总结了各种舌色的色度学特征,各项色度学参数的分布和变化规律,以色度学参数反映舌象。韩氏等[43]应用光电积分法观察舌象,发现光电积分法对舌质、舌苔有较好的分辨能力。余氏等[28]以munsell颜色系统为色标,运用色度学、近代光学技术、数字图像处理技术和计算机硬件技术,建立了中医舌诊自动识别系统。危氏等[44]采用光谱法测量光色参数,通过电脑处理确定舌质、舌苔的颜色。翁氏等[45]在windows工作环境下,借助彩色图像卡和标准munsell col-or建立“舌诊专家”软件,可对舌质、舌苔颜色做定量分析,对舌面各种不同舌苔分布统计以及舌苔厚度、舌形态参数如裂纹、齿痕、瘀斑等分析。朱氏等[46]把舌像划分为36×36的特征块,对每个小块分析彩色与纹理特征,用cie、l*u*v*彩色空间模式的分层k-means聚类方法确定色彩类,用gabor滤波器彩色对比特征与线性判断函数分析舌像纹理特征。
5 小结
迄今的证候规范化研究中更多的是模仿现代医学的方式方法,在规范过程中看重的是体征而不是症状,没有发挥出中医的诊疗特点,而且,由于医学流派、技术水平等的差异导致规范困难。中医诊疗疾病过程中所收集的信息是关于人的,因时代和技术的局限性造就了中医“司外揣内”诊疗方法,辨证论治是中医诊病原则,一个证候的确定依据于四诊合参,四诊中问诊的重要性居首位,它反映的信息量大,涉及面广,问诊得到的“症状”是辨证论治的主要依据。如果我们基于中医以问诊为主的特点从症状出发来看证候规范化的问题可能会有一点启发；同时,根据中医证候不易于定量分析,我们可以注重将证候定量半定量分析作为证候规范化方法上的重点,并结合上述方法的优点进行综合分析。
笔者认为,证候规范化工作应首先建立基于中医证候文献、临床、专家经验等方面的海量数据库,然后,根据这些数据赋予各个数据权重进行统计分析,总结出其中的规律。其中要充分重视患者的主诉研究,即问诊的内容。应用前面步骤得出的结果反馈给临床,验证其有效性,再从临床反馈回来进行修正,以其达到逐步完善。
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[关键词] 护士；重症医学科；职业倦怠感；调查研究
[中图分类号] R192.6 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）11（b）-0179-03
重症监护病房是危重患者密集的场所，特殊的工作性质和工作环境导致重症医学科护士产生较大的工作压力[1]。2005年就有国内外的研究表明，从事护理工作的人员都有不同程度的职业倦怠感[2]。欧洲两次流行病学调查表明，受到职业倦怠影响的护士比例约为25%，并逐年呈上升趋势[3]。高工作疲溃感不仅给护士带来身心的痛苦，也会影响对患者的护理质量，造成医院财政收入的损失[4]。“优质护理病房”概念实施于临床护理以来，高强度的基础护理工作量的增加更加剧了重症医学科护士的职业倦怠感。因此，为了解重症医学科护士职业倦怠感的严重程度，本研究对本院重症医学科护士的职业倦怠感进行了调查与研究，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
采取方便取样的方法于2011年7月和2012年7月调查福州市某三甲医院重症医学科工作的85名护士。其中，主管护师6名，护师13名，护士66名，均为女性；年龄20～42岁，平均（23.9±4.0）岁；护理工作经验3个月～10年，从事重症医学护理工作时间3个月～6年，平均（2.34±1.63）年；文化程度：中专学历名11名，大专学历59名，本科学历15名。其中，工作3年及3年以下护理工作经验的低年资护士49名，3～10年护理工作经验的高年资护士36名。
1.2 方法
1.2.1 中文版M氏职业倦怠量表（malasch burnout inventory，MBI） 由22道题目组成，其中，情绪衰竭（EE）量表有9道题目，总分54分，19～26分为中度倦怠感，26分以上为高度倦怠感，去人格化分量表有5道题目，总分30分，6～9分为中度倦怠感，9分以上为高度倦怠感；个人成就感分量表有8道题目，总分48分，34～39分为中度倦怠感，34分以下为高度倦怠感[5]。量表由受试者根据自己的感受对量表的描述进行自我评估，评估采用7点评分，依次表示其感受出现的频率，其中，情绪衰竭和去人格化评分越高表示倦怠程度越重，个人成就感分值越低表示倦怠程度越重。此量表经过测试，同质信度Cronbach's a=0.738，分量表中情感耗竭为0.858，去人格化为0.761，低个人成就感为0.757，具有较高的可信度[6]。
1.2.2 临界值以情感耗竭分数≥ 27、去人格化分数≥ 8、个体成就感分数≤ 24为标准。参照李永鑫[7]提出的综合考虑职业倦怠3个因子的方法，把各个因素的影响整合在一起，纳入到职业倦怠的诊断标准中，即将受试者的倦怠程度分为4种：（1）零倦怠：在职业倦怠评估中，3个因子的得分都低于临界值；（2）轻度倦怠：在职业倦怠评估中，1个因子的得分高于临界值；（3）中度倦怠：在职业倦怠评估中的某2个因子的得分高于临界值；（4）高度倦怠：在职业倦怠评估中的3个因子的得分高于临界值。本研究认定轻度倦怠为正常人群，中，高度倦怠为职业倦怠人群。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验和χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本次调查共发放问卷85份，回收85份，回收率100%。
2.1 2012年7月重症医学科护士职业倦怠评分情况
2012年7月调查中的受试护士在情感衰竭上的分数明显高于Maslach提出的医护人员常模，而在个人成就感上的得分则明显低于Maslach提出的医护人员常模。见表1。
2.2 2012年7月调查中低中高护士职业倦怠感比较
低年资组一年前后倦怠人数比较，低度倦怠人数明显减少，而中高度倦怠人数增加16.32%和6.12%，差异均有统计学意义（P < 0.01）；而高年资组两次职业倦怠感比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 重症医学科护士职业倦怠感严重
表1、2结果显示，2012年7月调查中的受试护士在情感耗竭上的分数明显高于Maslach提出的医护人员常模，而在个人成就感上的得分则明显低于Maslach提出的医护人员常模，而低度倦怠护士15例，占17.64%，中高度倦怠护士70例，占82.35%，差异均有统计学意义（P < 0.01）。由此可见，重症医学科护士倦怠感以中度倦怠居多，职业倦怠严重，值得关注。ICU是危重患者密集的场所，与普通病房相比，患者病情重变化大，护理垂死和死亡患者的概率大，先进医疗仪器集中，技术性、专科性比普通病房强，患者自理能力差，劳动强度大。这样的工作环境和工作负荷下，需要将精力更多地用于熟悉技术操作和仪器设备的使用，而忽略了与患者的关系，从而产生倦怠感。职业倦怠感不但影响个体的身心健康、人际关系， 而且会使个体对工作产生消极态度，降低工作绩效，同时影响与家庭、朋友的关系，对自己、他人、组织都会造成负面的影响[8]。因此，重症医学科护理管理者在提高科室护士护理技能的同时，也应该同时开展人文教育、人文关怀的学习，宣扬护理工作的崇高目的，做好护士的心理建树，以提升护士的职业热情，从而缓解护士职业倦怠感。同时，可以采取有效的措施，如更人性化的排班，定期组织缓解压力的户外活动，有效的激励措施来缓解重症医学科护士的职业倦怠。
3.2 低年资护士的职业倦怠感加重程度高于中高年资护士
表2结果显示，3年及3年以下工作经验的低年资护士职业倦怠感程度上中度倦怠和重度倦怠人数明显增加，差异有统计学意义（P < 0.01）；而3年以上工作经验的中高年制护士职业倦怠程度上差异均无统计学意义（P > 0.05）。这是由于新护士工作经验偏少，专业技术操作欠熟练，理论与实践还不能很好的结合，还要常常面临突发事件，并必须快速做出反应，这些加重了新护士的心理压力[9]，更加剧了职业倦怠感。同时，重症医学科的性质决定了它收治的患者以病情复杂、多脏器功能衰竭为主，时常送入重症医学科的患者已死亡或濒临死亡；死亡作为一种刺激源造成的情感反应易使年轻护士产生焦虑心理，加重职业倦怠感。因此，年轻护士进入重症医学科工作前，护理管理者应该对其生理和心理状态做好评估，挑选能适应高强度的护理工作和心理素质高的护士进入重症护理部门；还应积极组织有关重症护理相关知识和成就的培训班，使年轻护士充分了解重症医学的工作环境和工作性质，有足够的信心和热情投身到重症护理的工作中，更好地为患者提供护理服务。
3.3 减轻或消除护士的职业倦怠感，在重症医学科推广“优质护理服务”理念
护士既要有扎实的医学理论知识，丰富的边缘学科知识，精湛的护理操作技能，还要有良好的心理健康状况。护士的心理健康状况直接关系到提供给患者的服务质量[10]。优质护理服务的内涵主要包括：要满足患者基本生活的需要，要保证患者的安全，要保持患者躯体的舒适，协助平衡患者的心理，取得患者家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升患者与社会的满意度。这就更需要大量的生理和心理素质高的护士投身在重症护理专业上，更需要重症护理的护士拥有更多的精力和耐力为患者提供高品质的护理服务。因此，减轻重症护理护士的职业倦怠感十分重要。
综上所述，重症医学科护士职业倦怠感严重，尤其投身在重症护理专业的新一代护理人才中。因此，无论是护理管理者还是医院都应该对重症护理相关部门护士的心理健康状况，给予足够的重视，采取积极的措施以减轻护士的职业倦怠感，提高重症护理的质量，提升重症护理的水平。
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