时间：2022-09-16 23:48:15
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇临床实习生内科，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
[关键词] 心内科；临床护理；实习生；511带教方法；创新方法
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）01-156-03
随着人们生活水平的提高，人们对护理质量提出了更高要求，这就要求培养专业素质高的护理队伍。临床实习是护理专业人才培养方案中重要的环节，是实习生将理论知识用于实践，培养自我良好职业道德的重要过程[1-2]。作为管理工作的重要组成部分，临床带教质量直接影响着实习生综合素质。为对心内科临床护理实习生带教的创新方法及效果进行研究，笔者对在我院心内科88名实习生进行分组研究，分别给予不同的带教方法，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院心内科2011年2月～2013年2月期间实习生88名，均为女性。年龄16～20岁，平均（18.5±2.1）岁，其中中专生9例，大专生45例，本科生34例。将实习生随机分为研究组与对照组，两组实习生年龄、基本资料及带教内容进度等差异无统计学意义（P>0.05），可进行比较。
1.2 方法
对照组实习生接受传统带教方法，带教老师对实习生的护理学习进行指导，根据实习生遇到的问题进行及时解决及引导。研究组患者在此基础上采用“511带教法”，即5个制度、1个会议、1本手册。具体如下：（1）5个制度。①入科教育，实习生进入科内后，护士长将科室分布、科室环境、收治的病种、优质护理示范病区要求、行为规范、要求及劳动纪律等告知实习生，并安排经验丰富、专业知识过硬的护士带教，对患者住院全部流程进行讲解，与实习生进行充分的交流，使其能够尽快熟悉工作环境，增加掌握知识的自信心。②为了确保授课质量，由我院高年资护士、护士长及医生对需要讲授的知识试听，并进行审核把关，共同商讨讲授重点。③理论授课，根据心内科常见病种、授课内容及实纲对可能遇到的护理问题对实习生进行询问，使其独立思考，同时针对实际制定相应的护理措施及计划，分别在固定时期由专人进行集中授课，在讲授中突出本专科特点。④实际操作，根据讲授进度，将涉及到的护理操作项目名称标注在手册上，带教老师在每周按照计划引导实习生完成带教项目，严格跟班负责制，实习生操作时在旁观察指导，避免实习中事故产生。⑤双向考评，实习满4周后针对实习生理论及实践操作进行考评，不合格实习生需补考，出科前，带教老师对护理生进行评分，护理生对带教老师评分。（2）1个会议，每周日召开实习生座谈会，由实习生对实习情况进行总结汇报，对遇到的问题及时反馈，并针对实习生提出的意见及建议进行归纳采集，对于存在的不足及时进行纠正，带教老师将下周学习目标告知实习生。（3）1本手册，针对心内科室专科特色制定《心内科护士实习手册》主要内容有专科操作、历次考试成绩、师生互评内容等，带教老师带教实习生进行操作时，需遵循由易及难的流程，护士长每周五对实习生完成情况及操作流程等进行检查，并对实习生提问肺水肿、心衰等吸氧操作事项等专业知识，要求实习生熟练掌握心内科急症的护理流程。
实习生在实习中，带教老师要鼓励实习生充分思考总结，对病情进行观察，自己总结好的护理措施及方案，使其能够将理论与时间结合，比如在为患者提供抗生素等药物时，可启发学生思考常见抗生素药物有那些，可能引起的不良反应及处理措施等。在所有实习生出科前，带教老师可引导实习生一起交流总结，对于实习中出现的问题及遇到的难点等进行询问与沟通，同时给予有效指导。带教老师将实习生实习中的成效及不足等进行总结，鼓励其改进及建立良好心态投入工作中。
1.3 观察与考核
对实习生技能操作成绩、理论知识及对带教满意度进行调查。其中操作成绩及理论知识各为100分，得分与掌握程度呈正比。对带教满意度分为3个等级：非常满意、满意及不满意，总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。
1.4 统计学处理
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用（）表示，计数资料采用t检验，组间对比采用x2检验，P
2 结果
2.1 两组患者实习生理论知识及技能操作得分比较
研究组实习生理论知识及技能操作得分均明显优于参考组，数据比较有统计学意义（P
2.2 两组实习生对带教满意度比较
研究组对带教满意度为97.7%，对照组对带教满意度为81.8%，数据比较有统计学意义（P
3 讨论
临床护理教学是护生接受护理教育的重要手段，是其角色转变的重要时期[3]，心内科临床护理质量直接影响着患者的治疗、康复及护理，这就对实习生提出了更高的要求，然而实习生在护理中存在较多问题，严重影响实习生的实习效果，具体有以下几个方面：（1）进入实习生角色难度较大，从学校到工作岗位跨度较大，实习生常出现较大恐惧感及陌生感，而心内科患者多属重症患者，工作压力及工作难度较大[4]，护生会出现较大的压力，在实际操作中退缩，很难融入护生角色。（2）缺乏自我保护意识，个别带教教师法律意识淡薄，隐瞒患者，护生在操作中未得到患者同意即进行操作，或者护生出现操作失误时，未能及时解释，导致患者出现不满情绪[5]。一些带教教师在带教过程中，彻底放眼、放手，导致护生独立操作中出现出现错误不能及时解决，埋下安全隐患[6]。同时护生在实际操作中忽视自我防范，对于不甚了解的知识未能及时请教教师，可能引起一定的医疗纠纷。（3）带教教师教学方式不当也会导致护生实习质量的下降，一些教师在带教过程中忽视了护生实际操作能力，仅是进行理论教育，或者反之，二者的不均衡[7]，导致护生在实际操作中常出现错误。受到科室影响，可能出现护生实际操作较少，不仅专业知识实践能力较差，同时存在一定的沟通障碍。本次研究结果显示，研究组实习生理论知识及技能操作得分明显优于对照组，实习生对带教满意度明显优于对照组（P
[参考文献]
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临床医学是一门实践性较强的应用学科，临床实践教学是医学教学工作的重中之重，实习医师临床实践能力的培养是医学教育的重要组成部分，是提高医学人才质量的关键环节。本文结合肾内科临床教学经验，对如何提高肾内科医学本科生临床实践能力进行初步探讨分析如下。
1.医学生临床实践能力培养的重要性
临床实习是医学教育过程中的重要环节，也是医学生将临床理论知识运用到临床实践的重要时期。临床实践能力包括临床操作能力和临床思维能力。临床操作能力通过不断练习提高熟练程度和操作水平，而临床思维能力是通过综合运用所掌握的知识对病人的病情变化进行分析和处理的能力。通过临床实习可培养和提高医学生的临床实践能力，但临床经验的积累必须靠医学生在临床实践中不断获取，医学生通过参加大量的临床实践来提高临床操作技能和临床诊治能力。而现阶段由于医患关系紧张和患者的维权意识较强，导致实习医学生动手操作机会少，临床实践能力较差，部分实习医学生存在体格检査手法不规范、临床操作无菌观念差及欠熟练、临床思维能力较薄弱等问题，因此临床教学中应髙度重视对实习医师临床实践能力的培养。
2.提高医学生临床实践能力的教学方法
2.1规范科室临床教学管理 目前，临床科室普遍存在临床工作任务重等问题，带教老师除了从事临床工作，还要负责教学工作，难免会疏忽临床教学，对教学难以做到尽职尽责，因此，建立规范的科室管理制度势在必行。规范的科室管理，首先要重视临床教学，严格按照教学大纲建立规范的医学生实习制度，合理安排师资力量，带教老师认真执行教学查房制度，定期进行临床教学小讲课。此外，临床科室应配备必要的教学模型和教学用具，提供肾内科常见手术视频，如肾穿刺活检术、腹膜透析管安置术等视频以及腹膜透析治疗的相关用具等。通过制定规范的科室临床教学管理制度，带教老师有章可循，可更好的开展临床教学工作。
2.2加强临床实习的岗前培训 由于部分本科实习生面临考研压力，以及日趋紧张的医患关系等，对临床实习工作不够重视，因此应加强临床实习的岗前培训，强调临床实习工作对实习生将来的医疗工作、科学研究的重要性，是培养优秀临床医生的重要阶段。通过加强医学生的岗前培训，使医学生端正实习态度，为将来更好的为病人服务打下坚实的基础。实习生进入病房后，常规介绍本专业的临床特色和工作流程，并要求实习生了解实习生管理制度、熟悉各项医疗规章制度和医疗核心制度、掌握各种医疗文件书写等。由于肾内科病房危重病人较多，而且病情变化大，如尿毒症患者住院期间可能会出现急性左心衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，因此要求实习生通过每天多次查房，及时处理各并发症的多种易感因素，密切关注患者的病情变化，以避免严重并发症的发生。
2.3定期举办学术讲座 定期举办学术讲座可有效地激发实习生的学习热情，开拓实习生临床思维。我院肾内科对实习生每两周举行1次由科主任主持的学术讲座，讲座的形式为幻灯片授课或阅读相关文献等。讲座的内容包括肾内科常见疾病的诊治原则，如肾病综合征的治疗指南，狼疮性肾炎的病理分型、诊断和治疗指南，腹膜透析相关性腹膜炎的诊断和治疗，慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗等，同时介绍本专业当前国内外最新诊疗进展，使实习生熟悉与临床相关的新知识。
2.4提高临床查房质量 由于肾内科疾病的临床表现和病理表现多样性，临床综合征多，病情复杂。因此，带教老师在进行临床查房时要求实习医学生对患者的病情进行细致观察，并对学生进行详细指导及讲解，尤其肾内科的特殊操作，如肾穿刺活检术、前臂动静脉内瘘术、腹膜透析管安置术等，并通过详尽的病例分析，理清疾病的主次，强调肾内科疾病的完整诊断，如肾病综合征的完整诊断应包含病因诊断、病理诊断、功能诊断、并发症等。通过处理常见病情，在诊疗过程中不断培养分析和解决问题的能力，有效地提高实习生的临床思维能力，帮助学生逐步积累临床经验。
2.5坚持教学查房和疑难病例讨论 由于肾内科疾病的临床表现、病理表现及病情复杂多样，通过教学查房可引导学生将理论知识应用于临床，使实习生基本掌握肾内科常见疾病的诊疗原则。如在对肾病综合征患者的教学査房中，由主管实习生汇报病例，带教老师围绕肾病综合征的临床表现、病理生理改变、病理表现、并发症、诊断及鉴别诊断、治疗原则等提出问题，并指导学生阅读患者的肾脏病理片，熟悉各种病理类型的特点，最后讲解学科的新进展、肾穿刺活检术的相关知识等。此外，每两周举行1次疑难病例讨论，通过疑难病例讨论，让实习医师熟悉肾内科常见疾病的诊断和治疗，同时通过鉴别诊断了解内科其它系统疾病的诊治原则。
2.6严格执行出科考核 实习生临床实习期满进行出科考核，考核内容包括病历书写、全身体格检查、换药术、胸腔穿刺抽液术、腹腔穿刺抽液术、骨髓穿刺术等。要求每位实习生必须手写大病历2份，病历上交总住院医师后，总住院医师认真修改、点评，并作为临床考核的一项重要指标。带教老师通过体格检查及临床操作考核，能够发现实习生的不足之处，并且及时纠正错误。通过不断强化基本技能操作，使实习生为以后顺利进行临床工作打下坚实的基础。
3.小结
临床实践教学是培养医学人才的重要途径和必要手段。由于肾内科疾病诊疗具有较强的专业性，为使学生在较短的实习期间提升肾内科临床实践能力，首先临床科室应髙度重视实习教学工作，带教老师认真负责，不断探索和改进教学方法，提高教学质量，为培养医学生的临床综合能力和高质量的医学人才做贡献。
关键词：PBL教学法；神经内科教学；应用
神经内科是临床上理论与实践相结合最为重要的科室之一。由于神经内科的相关理论知识较为复杂，实习生在系统地学习完理论知识后，反复在临床上进行实习与实践是医生成长所需要的[1]。临床上常采用传统教学方法，主要有“讲”贯穿整个教学，仅仅通过传统课堂授课方式对学生进行理论知识讲解，但对于其知识掌握与实际临床应用质量难以保证，无法根据学生情况进行调整[2]。PBL教学方法是近年来临床上的一种新型教学理念，授课教师通过课前将即将讲授内容的相关问题布置给实习生，让其上课前带着问题进行预习，并让实习生自主思考讲师所提出的问题，在课堂中进行小组讨论解决问题。这种教学方法在实习生中取得了较好的口碑。
一、资料和方法
（一）临床资料选取我院在神经内科实习的2015级实习生共60名，分为实验组和对照组，每组30名实习生，随机选取。实验组采取PBL教学法，对照组采取传统教学方法。所选实习生均采用相同教学大纲进行授课，并保持每节授课内容一致，由两名带教经验丰富的讲师进行授课。实习生班级、年级、入科考试成绩等一般资料均保持一致，不存在明显统计差异情况，见表1。
（二）教学方法1.对照组实习生对照组实习生采取传统授课模式进行教学内容讲授，按照神经内科的教学大纲要求进行相应理论知识教学。代课教师首先将大纲要求的理论知识进行讲解后，带领实习生在模拟病房及模拟病人处进行相应的询问病史、检查身体等神经内科基本查房操作，演示完毕后再将对照组实习生带回教室。选取几名学生对当堂授课内容进行总结汇报，让实习生根据患者病史以及身体检查结果进一步确认患者是否需要新的检查来进行确诊。根据学生提出的检查方法，代课教师将相应的检查数据进行公布，并让实习生提出相关疾病的诊断、诊断依据以及治疗措施。总结完毕后，由代课教师将本次授课内容进行总结归纳，并布置相关课后作业让实习生完成以对此次授课内容进行复习[3]。2.实验组实习生第一，讲师通过选取本院真实案例，选择较为贴合本次授课内容，具有代表性的病例，在授课前七天左右将患者的一般情况以及患者病情资料告知实习生，使其对于患者病情以及资料有充分了解，方便在授课中开展文体探究。第二，授课问题的设计：授课老师根据实习生目前掌握的临床知识以及此次授课内容中的患者所患疾病的特征提出针对性的问题，并告知实习生查询相关资料文献的途径。譬如脑梗死患者中可提出：此类疾病存在的主要诱因有哪些？该疾病发生的病例基础主要包括哪些？该类疾病的临床典型表现有哪些？该疾病主要病变在患者机体哪些部位？如何合理解释此类疾病病变部位所产生的症状？与临床脑出血疾病相比有哪些区别？此类疾病采取哪些药物以及治疗原则有哪些等问题。同时在授课前要求实习生学习并掌握相关神经系统疾病的病史采集方式以及查体的相关操作，并在授课过程中随机选取几名实习生进行操作[4]。第三，设立学习小组并按时完成任务：授课老师在授课前七天将相关问题布置给实习生，让其在七天时间内完成相关问题，并自行组建讨论组，将所设立的问题进行小组内讨论，由小组成员选出一名小组长来监督成员各项临床技能操作的熟练程度。实习生根据授课老师所提出的问题，利用课本、图书馆、网络等各种渠道来收集信息并将收集到的信息进行整合总结，要求其在授课前将所提出的病例作出初步诊断并可以清晰回答诊断原因。第四，落实病床上教学：授课老师在讲解完大纲要求的理论知识后，带领实习生进行模拟病房与模拟病人的实际操作练习。在实际操作教学前由各个小组长将小组成员名单报告给授课教师，并在实际操作授课中按照小组为一个单位进行技能操作示范，以实习生为实际操作的主要操作对象。授课教师观察各个小组实习生的实际操作情况，并对操作过程中出现的各类问题及时纠正。对于操作较为熟练且符合临床标准的小组提出表扬，并要求此小组帮助其他小组不断完善正确的临床操作。第五，课堂总结病例并讨论：在实际操作完毕后，授课教师让实习生首先对于此次授课内容以及实际操作等知识进行讨论与总结，听取各个小组长的授课内容总结汇报。由各个小组长进行主持任务，每个小组均发表自己对于此次授课内容的学习心得，通过小组成员的分享来共同探讨此次授课的内容。授课教师根据小组成员总结的情况及时进行补充与鼓励，适当对实习生进行引导，帮助其扩展学习思维，并不断对此类问题进行总结，锻炼实习生在病例分析中举一反三的学习能力。第六，最后教师进行授课内容总结：授课老师根据各个小组的总结汇报情况系统性的归纳此次授课内容主要讨论的问题，同时对各个小组成员总结情况进行点评，将本次授课内容所提出的问题与解剖学理论知识进行相应联系，让实习生对授课内容更加清晰[5]。
（三）判定指标数据对两组实习生实习结束后的考核成绩进行比较。考核成绩的评比主要包括：实习生对于神经内科授课的理论知识掌握情况与实际技能操作的评分。实习结束后对两组实习生进行匿名教学质量问卷调查，按照不满意、满意、较满意、非常满意进行判定。
（四）研究方法数据用SPSS20.0统计分析，计量资料采取正太分布的标准进行计算，实验计量资料数据均采取均数、标准差进行标识。P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
（一）两组实习生考核成绩数据对比通过对两组实习生的实习完毕考核成绩进行比较后发现，理论知识考核成绩相似不存在明显统计学差异（P＞0.05），而实验组的技能操作考核成绩明显高于对照组，存在明显的统计学差异（P＜0.05），见表2。
（二）实习生的问卷调查结果通过对两组实习生采取不记名问卷调查后发现，实验组实习生自己搜集相关资料的能力以及对于目前采取的教学模式的满意程度明显优于对照组（P＜0.05），且实验组其他问卷调查内容也都不同程度上高于对照组的满意程度，存在明显的统计学差异（P＜0.05），见表3。
三、讨论
通过对于神经内科实习生采取PBL模式进行授课后，多数实习生认为相比于传统神经内科教学模式而言，此类新型教学模式在神经内科教学中具有显著的优越性。传统授课中主要以授课老师为核心，教学任务授课完成后即为课程结束。但采取PBL教学模式，以学生为教学主体，在课前对实习生进行相关问题的布置后，由其自主完成，老师在教学过程中起到辅助与及时纠正错误的角色，能够将理论知识与实际操作密切结合，较为全面地分析处理问题，通过实习生对问题的学习与讨论，从而引发其学习兴趣，提高教学质量。
四、结语
综上所述，对于神经内科实习生采取PBL教学模式进行授课，提高其自主搜集资料及分析能力，培养实习生举一反三的学习能力，使其具备较高的创造能力与较强的分析能力，具有较高的临床教学意义。
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【摘要】针对临床教学存在的问题,云浮市人民医院在全院实行标准化管理,努力提高临床教学的质量,制定了与临床教学相关的多项制度、职责和流程。进一步强化了临床教学的管理。本文联系我院临床教学实际,总结了主要的内科临床教学实践经验.以期引发更深层次的思考。
【关键词】临床教学;内科;实践
临床教学实习是理论知识与临床实践联系的桥梁,是培养学生逐步建立科学的临床思维方法、提高分析问题和解决问题能力的重要教学阶段:是继续完成和达到教学计划所规定的目标的最后环节,是整个教学计划的重要组成部分。近年来我院针对影响内科教学质量的原因进行了认真分析.找出对策.加大对内科实习生的管理,增强内科带教安全意识.尽可能提高临床教学质量。
1 加强临床教师的带教意识,提高师资队伍的整体素质
我院是一所公益性教学医院,除了具有救死扶伤的共性任务之外.还具有培养高素质医学人才的责任。一直以来,我院在教、医、研三个方面瓦相促进、协调发展,并始终坚持重教强医、科技兴院的办院方针,把提高临床带教老师的素质放在首位。选派教学意识强、临床经验丰富、工作负责、思想端正的教师承担实习生教学任务,并且分出承担大学、大专、中专医学生教学任务的层次,并与职称聘任挂钩。另外,对带教老师实行聘任和任期制.每年对带教老师进行业务培训和资格考核,评学评教,在已设立优秀教学科室奖、优秀带教老师奖的基础上加大奖励力度。提高老师的带教积极性。从而鼓励带教老师不断进步。
近年来,针对临床老师带教工作出现的问题,相继修订出台了《临床教学管理制度》、《临床带教与住院医师培训导师职责》、《临床教学工作考核标准》、《专科(住院)医师培训工作考核标准》等规章制度。通过制定一系列临床教学管理规范化、科学化、现代化的规章制度.使临床教师认识到,带教老师不仅是知识与技能的传授者,也是合格人才的塑造者。在全面推进素质教育的今天,教学医院必须提高临床教师的带教意识,认真肩负起教书育人的重任。鼓励教师多学写论文。把教学质量作为年度考核奖惩的重要标准。加强教学查房,每次查房做到有督导,有改进。从而调动了临床带教老师的积极性,提高了内科临床教学质量。
2 加强素质培养和管理
加强动手能力的培养.促进和改善临床实践教学。各科室严格按照实纲的技能训练要求.积极创造条件让学生独立完成或参与完成某些基本操作。加强日常带教中对实习生的临床技能考核,分别以笔试、口试和实践操作的形式对实习生逐一考核。要求学生撰写不少于2份的住院大病历.按照指标逐项评分,提高其病历书写能力。通过典型病例、疑难病例的临床教学,提高学生对疾病的临床表现及疾病的横向和纵向分析能力,提升其诊断和鉴别诊断的能力。定期召开实习生座谈会.科教科及有关科室参加与实习生一起讨论是否完成了实习目标,同时总结教学工作中的成功之处与需改进的部分.尽力为实习学生提供良好的学习环境。
3 注重培养学生的医患沟通能力和人际交往能力
医患互动是以人为中心的活动,良好的医患沟通和人际交往能力是每个临床医生的必备能力。因此,如何与带教老师、护理人员、患者进行交流是学生所必须掌握的。在学生刚来院实习时带教老师就要积极鼓励和指导他们与医、护、技工作人员积极交流。使他们了解医疗工作中与各岗位人员的相互协调和合作关系,在以后的日常工作中能与各岗位人员顺利沟通.建立良好的合作关系,保证医疗工作的顺利进行。另外,要求学生尊重带教老师的同时又能主动积极与老师保持沟
通。保持与老师的平等对话.能与老师共同探讨问题。最重要的是让学生在医疗活动中学会与患者的沟通,给予患者更多的理解和关注,能够更深入地了解患者的需求,获得患者的信任和配合。
4 加强实习生医德教育
4.1 注重带教老师的形象。2007年以后在我对带教老师的资格进行了严格的限制,只有基础理论扎实、医术水平高、工作作风好、有良好的医患沟通能力的老师才能成为带教老师。把品学兼优的医务人员纳人临床带教队伍,使学生找到崇拜的对象、效仿的榜样。当实习生看到带教老师在诊疗过程中严谨、认真,一丝不苟,处处为患者着想,待患者如亲人,不怕脏不怕累,拒收钱物等,就能从中受到教育。
4.2 加强实习生医德教育。学校和医院管理部门急需制定医德教育监督、考核和奖惩制度,可通过挂牌上岗、患者评议实习生等制度,把实习生的行为置于群众监督之下。带教老师经常到学生宿舍、办公室明查暗访,对实习生的思想动态、出勤、病历书写、实习手册填报、出科考试等均从严要求,对违纪学生进行批评教育。绝不姑息,发现问题及时处理。对表现优秀的实习生予以表扬和奖励,并作为评选优秀实习生、推荐就业的重要依据。培养实习生严谨的治学态度和强烈的工作责任感,以严格的管理督促实习生养成良好的医德和行医习惯,使医德教育落到实处。
4.3 开展“双优”评比活动开展“双优”活动。即:评优秀带教老师和优秀实习生,其中优秀实习生的条件是“三好”.即思想品德好、实习工作好、劳动纪律好。开展“双优”活动在儿科带教中起到激励作用,促使带教水平和学生学习积极性的提高。
毕业实习阶段是学生从课堂进入临床的过渡阶段.是培养学生临床实践能力、医患沟通能力的重要环节,是学生将课堂所学基础理论知识运用到实践中的亲身体验,为以后更好的适应临床工作打下良好的基础。我们通过改革毕业实习带教方式,使得学生既能掌握临床基本知识、基本技能,又能培养学生良好的医患沟通能力。实行双重教师带教。可以使学生获得更多的理论知识和进一步提高临床实践能力,有利于培养学生的综合能力。
参考文献
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【关键词】临床实践教学；规范化；管理；心内科
各临床科室是实习与实训的具体实施单位，其实习管理质量直接影响着实践教学的质量和实习效果，尤其心血管内科疾病多为临床常见病、多发病，多急危重症，是课堂教学和临床带教中学习的难点和重点；同时对该系统疾病的快速、正确诊治往往也是评价内科医生临床水平的重要内容之一。因此以心内科为试点探讨科室实习及管理方法的规范化操作，并推广到临床各科，将有助于研究、改进、规范本科毕业生科内实习管理，进一步提高后期临床实践教学和学生实习的质量。下面就将我科在实习规范化管理方面的一些措施、体会报道如下：
1 集体参与、共同管理是保证实习带教质量的关键。
1.1科主任的职责：主要是领导带教工作，对科室整体带教做出大体部署，并指导、规范其他带教老师的教学活动、监督他们的教学质量；其次是参与带教工作，每周参加一次教学查房或典型病例讨论等，着重理论联系实际及临床技能的培训、并适当讲解新理论、新技术、新信息等。
1.2教学秘书：由具有临床及带教经验的主治医师以上者担任，是科室内具体负责教学工作的人员。其职责是在科主任的领导下，开展实习生管理、带教、组织纪律、日常实习教学工作：进行实习生的入科宣教、考勤、带教老师分配、及科室小讲课、教学查房、病例讨论、理论与技能考核等工作的具体安排、实施，并负责科室四大本的记录（科室讲课记录、教学查房记录、教学工作记录、实践操作指导记录）。
1.3带教老师：是实习任务的具体实施者，根据我院的情况包括实际管床的各级医师。直接指导实习生的临床实习工作，包括指导病历书写与修改、医嘱、检查单等各种医疗文件的书写；查房教授心血管相关疾病的诊断、检查、治疗、药物等知识，指导体格检查的手法操作、有关有创检查的操作、有关仪器设备的使用等，随时解答实习生的问题等，各带教老师间还要互通病种，确保实习生实习病种的齐全。
2 重视带教、积极带教是保证实习质量的重要环节
2.1领导重视：主管教学的副院长、医教部科长、科主任及老教授对实习带教工作要给予充分的重视和支持，这是带教工作顺利进行的关键。同时对带教表现突出的老师给予荣誉及物质奖励，提高带教老师的工作积极性。
2.2明确实习重要性：使每一位带教老师明确实习带教是教学医院医师的本职工作之一，带教效果评价医院的教学水平及帮助实习生顺利走向社会非常重要。实习是进一步巩固理论知识，将理论知识应用到临床实践中去的必须过程，是实习生毕业后开始临床工作的重要基础，是实习生学会处理人际关系的初步阶段。因此每一位带教老师都有责任带好每一位实习医生，让他们得到最良好的指导。
2.3开展灵活多样的带教方式：
2.3.1如要求实习生模拟接诊或每天早上模拟查房，先检查并熟悉病人的情况，再与住院医师或主治医师查房时积极汇报病情及主动提出自己的诊疗意见等；
2.3.2一些简单穿刺术等操作及部分仪器的使用尽可能放手让实习生动手，老师在旁指导，并鼓励实习生向护士学习护理操作；
2.3.3每周小讲课：科主任、教授、主治医师、高年资的住院医师均由教学秘书安排，轮流给实习生讲小课。每周讲授一个小专题，如“常见心律失常的处理”、“心功能不全的治疗进展”等， 使实习生学到实用的知识。
2.3.4教学查房及疑难病例、死亡病案、典型病例讨论：每周安排一至两次典型病例的教学查房和讨论，要求实习生汇报病例，由主治医师作补充，最后由教授总结，不仅有利于理论与实际的结合，还有利于发挥实习生的主动性，也是培养各级医师的临床思维的好机会。
2.3.5重视中医基本功的培养：在查房带教、病例讨论、科室小讲课等时注意结合临床疾病实际情况，通过提问、讲解、示范等将中基、中药、方剂、中诊、中内等知识融入临床诊疗工作的各个方面，使学生对中医药理法方药、疗效等形成感性认识，进一步稳固专业思想。
3 加强实习生组织纪律管理是保障实习质量的前提
3.1建立实习学生档案，由专人负责记录考勤、学习和实习情况，加强实习学生的组织管理。
3.2完善入科宣教，实习学生轮转入科当日既进行入科宣教，帮助学生熟悉科室的情况、工作特点和流程，明确带教老师，并进行有关医院、科室规章制度、组织纪律、医德医风、注意事项等教育。
3.3建立平时考核系统，将所要求掌握的内容逐一分解考核，掌握程度分A、B、C、D四级，有三项 C级或一项 D级为不合格；并敦促学生阅读相关古籍、著作、文献，适当布置关于某些方面资料的收集与整理工作，完成较好者考核适当加分，并能为将来的临床、科研打下一定的基础。
4 加强医德医风及思想教育有助于实习生成才
韩启德院士认为名医是“精于专业，诚于品德”的医师。诚然医德是医务人员必须具备的思想品德，要成为一名优秀的医务工作者，不仅要在医学理论知识和基本技能方面有扎实、高超的水平，更重要的是要有崇高的仁爱之心、奉献意识。因此加强对实习生医德医风及思想教育是非常重要的工作：带教医生要以身作则，注重表率作用，做到既教书又育人，在加强临床“三基”教育的同时，加强医德医风教育，加强实习生的责任感、义务感和培养全心全意为人民服务的思想，使实习生树立一切为病人的观念，把解除病人的疾苦作为人生价值的具体表现；而且带教医生要不断提高自身的专业理论水平和医德修养，言传身教，使自身的良好形象成为学生的好榜样；还把医德医风带入实习成绩考评，一旦发现严重医风问题即严肃处理、取消实习成绩；同时加强医疗法规的教育，并选用古今中外医务人员的楷模及现实案例去教育学生，引导学生，使他们明白医学工作道德的特殊性。
1培养少数民族学生对肿瘤内科学的兴趣
由于对肿瘤科的不了解或片面认识，许多医学生不选择到肿瘤科实习，尤其是少数民族医学生，总喜欢到大内科和大外科实习，而且对临床疾病的初步认识往往是简单的、局限的，孤立的，喜欢用课本知识生搬硬套，而肿瘤的临床表现又是错综复杂，常缺乏特异性表现，肿瘤早期常需仔细地、分层次的进行分析，激发少数民族学生的学习兴趣，积极引导他们利用已学的课本知识与临床资料相结合，让他们树立起"病理诊断是肿瘤学的金标准"的概念，条件许可的情况下，让学生亲手参与诸如胸穿、腹穿抽水找肿瘤细胞，影像引导下肿块穿刺等基本操作，①可以增强他们的动手能力，②可以大大激发其对肿瘤内科实习的兴趣。
2培养少数民族医学生的良好的医德风尚
2.1提高带教老师自身医德 医乃仁术，临床带教既是讲业务、讲技术，也是讲思想、讲品德，因此带教老师的素质在很大程度上影响着医学生素质水平，也决定着未来教育者的素质，临床老师又是临床医生，既要传播医学知识，也要传授道德准则、行为规范。培养学生高尚的医德，教师自身首先具备优良品质，只有做到为人师表、以身立教，才能起到"传道授业"的榜样效果[2]。
2.2加强少数民族学生对待患者的责任感 少数民族医学生一般都有较强的责任感，但其毕竟是尚未毕业的学生，在临床工作中会对带教老师有一定的依赖，缺乏对患者的责任心，因此，在实习带教中，应当树立起他们的责任感，观察病情变化，及时向带教老师汇报病情及记录处理意见。以患者为中心，全心全意为患者服务。
2.3培养少数民族学生与患者之间的沟通能力 由于肿瘤患者是一个特殊人群，尤其是晚期肿瘤患者，①要遭受肿瘤本身及其治疗带来的巨大生理痛苦，②需承受肿瘤疾病的巨大心理压力。因此，在对这些患者进行示教过程中，应充满爱心与同情心，鼓励患者，树立抗击疾病的信心，使其能切身体验到"医者父母心"的真谛，并积极鼓励医学生多与患者交流，讨论一些患者感兴趣的问题，同时倾听患者的心声和要求，让学生能充分领悟到肿瘤患者"话疗"的魅力。新疆是一个多民族地区，许多肿瘤患者是少数民族，每个民族有自己的语言，少数民族医生具有通晓本民族语言的优势，这在倾听与"话聊"中发挥了不可替代的作用。
3探索带教方法，提高学习效率
3.1不同民族学生搭配教学 实习生在我科实习期间，科室一般会将汉族实习生和民族实习生交叉分组，让他们共同管理患者，通过共同询问病史、体格检查、书写病例，汉族学生能够影响并帮助少数民族学生提高汉语表达能力及理解能力，病历书写中部分错误，汉族学生可以帮助其及时纠正；普遍及深层次的问题，带教老师集中进一步讲解并指正。少数民族学生动手能力强，对临床技能操作掌握较好，与汉族实习生可以互相帮忙，共同进步。
3.2充分发挥少数民族教师的优势 少数民族教师只有自身业务素质过硬、临床经验丰富，才能在临床带教过程中将基本理论和基本技能全面深入地向实习生讲解传授，从而使少数民族学生更快地理解和掌握，因此带教医师要不断加强业务学习，提高业务水平。少数民族教师带教积极性高，在临床、教学工作中作风严谨，更能理解少数民族学生的困难，熟悉其思维方式，更能取得他们的信任，能更好地因材施教。
3.3定期开展学术讲座 在基础理论课的学习过程中，学生接触的是书本知识，但在临床工作中，要用到许多课外的知识和技能，所以定期开展常见肿瘤专题讲座，弥补学生认识疾病的最新进展。由肿瘤内科教研室制定出详细的讲座计划，1次/w，主讲教师仔细认真备课，将理论与典型病例相结合，注重临床实用，进行临床专题讲座，不断弥补肿瘤内科的新进展[3]。
3.4逐步培养少数民族医学生的临床思维 在临床示教中，通过评改病历，手把手的指导查体，培养学生临床思维。医学生从入学到毕业，是逐步发展与成熟的过程，要经历由基础知识、专业理论到临床实践等一系列转变。病例讨论是培养实习生临床思维的有效途径[4]，遇到典型病例，系统讲解。少数民族学生对于病例讨论比较感兴趣，发言积极，思维活跃，比较喜欢这种学习方式，通过病例讨论，可使学生透过现象抓住疾病的本质和重点，学会运用基础知识解释临床表现，拓宽对疾病正确诊断的思路。
4发挥少数民族医学实习生自身的特长，更好地进行临床工作
4.1少数民族医学生有着自尊性强，学习刻苦努力，求学、求知欲强烈的特点，针对其特点，鼓励学生正确面对自身的不足，充分发挥其优点，树立信心，充分掌握临床技能，实现将来为新疆各民族患者服务的美好愿望。
关键词：临床路径；神经内科；护理带教；应用效果
Applications of Clinical Pathways in Neurology Department Nursing Teaching
XIE Hong， HUANG Zhi-yu， WEN De-rong
（Third Military Medical University Daping Hospital Institute of Field Surgery Department of Neurology， Chongqing 400042， China）
Abstract：Objectives： to observe the application effect of clinical pathway in nursing teaching in the department of neurology. Methods： 64 interns in the department of neurology in our hospital from May， 2010 to Jun， 2011 were randomly divided into 2 groups. Normal teaching was applied in the control group and clinical pathway teaching was used in the test group. After the internship， the results of theoretical and practical examinations， the satisfaction degree of intern to teacher， the satisfaction degree of patient to intern between the two groups were evaluated. Results： the excellent and good rates of theoretical and practical examinations of control and test groups were 78.13%， 81.25% and 90.63， 93.75， respectively. The satisfaction degrees of interns to teacher of control and test groups were 81.25% and 96.88%. The satisfaction degrees of patients to interns of control and test groups were 75.00% and 93.75%. Conclusions： The application of clinical pathway in nursing teaching guarantees the quality of teaching， improves the satisfaction degrees of interns to teachers and patients to interns. It is worthy of clinical promotion.
Key words：Clinical pathway； Neurology； Nursing teaching； Application effect
临床路径（Clinical pathway，CP）是以患者为中心，针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制订的从入院到出院的一整套医疗护理工作计划，要求严格有序、时间准确。它的实施可以有利于缩短平均住院日、加快患者康复、规范诊疗护理手段、限制医疗费用和避免资源浪费、加强医护合作、提高服务对象满意度等[1～3]。它是近年来发展起来的一种跨学科、跨部门综合性的整体医疗护理模式，在许多欧美发达国家已广泛应用[4]。临床路径理念引入护理教学工作中，称之为临床护理教学路径，其可以提高教学效果，实现了护理带教活动的程序化和标准化，使实习生的学习具有目的性和预见性[5]。为更好地利用神经内科的教学资源，提高护生实习的临床带教质量，本院神经内科在护生教学中应用了临床路径模式，从而摸索教学模式的改革。通过1年多的实践，积累了经验，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2010年5月～2011年6月在我院神经内科实习的护生共计64名，均为女性。将64名护理实习生随机分为对照组和试验组，每组32名。对照组的平均年龄为（22.24±0.78）岁，其中全日制大学学历26名、大专学历6名；试验组的平均年龄为（21.01±0.92）岁，其中全日制大学学历23名，大专学历9名。经统计学检验，两组的年龄、入科成绩、带教师资无显著性差异（P>0.05）。
1.2 方法 两组实习时间均为1个月。对照组护生采用常规带教方案，由护士长分配带教老师，由带教老师根据工作中遇到的实际病例独自教学，按实纲要求进行护理评估、确定护理方案，实施护理计划。
试验组采用临床路径教学。教学组长、护士长协同所有带教老师和护师共同制定课件和实习周临床教学路径表（见表1）。护生入科时会拿到实习周临床教学路径以了解全部实习安排。周临床教学路径表要根据神经内科实习生带教需求不断修订。带教老师每周要求护生围绕本周路径表安排复习有关知识，带教老师按照周路径表的要求对护生进行带教和考核，并在路径表上对已执行的内容打勾和签名。完成表格后交予总带教老师。
1个月实习结束后，护生统一接受理论和实操考试，由总带教老师收集护生对带教老师满意度调查表和患者对护生的满意度调查表。
学员完成自我小结，带教老师完成出科鉴定，护士长及教学组长完成出科总结
1.3 评价指标
1.3.1 护生理论和实操考试成绩 平均成绩≥90分为优；80～90分为良；60～80分为及格；≤60分为不及格。计算优良率为优和良的人数与总人数的比值。
1.3.2 护生对带教老师的满意度和患者对护生的满意度由护生和患者直接选择满意或者不满意，满意度为选择满意人数与总人数的比值。
1.4 统计方法 采用SPSS15.0统计分析软件对数据进行处理，两组间比较计数资料用x2检验，按α=0.05的标准，P
2 结果
两组的考试成绩、护生对带教老师满意度、患者对护生的满意度见表2～表4。
注：*与对照组比较P
3 讨论
护理教学是护理专业学生通过系统的理论学习之后，在临床带教老师的指导下，参与临床实践活动，从而验证、巩固、深化所学理论知识。护理教学是护生成为1名合格护士的必要途径和重要环节[6]，其教学质量直接影响护理教学的总体效果和毕业生的综合素质[7]。近年来，护理教学工作引入了较为先进的理念[8]。临床路径由美国哈佛医学院于1995年首先引入教学中，他们将CP与临床教学有机地结合起来，结果表明可显著提高实习生的临床动手能力[9]。然而，临床路径在我国引入护理教学时间较短，尚未作为常用的临床教学方法。
临床护理路径体现了"以人为本"的理念，研究表明，临床护理路径的建立，促进了护理带教工作的连续性，有利于教师和护生之间的交流[10]。临床护理路径表指引带教人员怎样实施护理教学，改变了以往教学目标不明确、实习生得不到全面学习和锻炼的弊端。本研究中，将从2010年5月～2011年6月1年期间在我院神经内科实习的64名护生随机分为对照组和试验组，试验组实行临床路径教学。结果表明，试验组护生出科考试成绩明显好于对照组，试验组护生对带教老师的满意度也明显高于对照组，患者对试验组护生的满意度也明显大于对照组。因此，临床路径在护理带教中的应用保证了教学质量，提高了护生对教学以及患者对护生的满意度，值得临床推广。
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神经病学是临床医学专业性较强的学科，不同于其他医学学科，内容相对抽象复杂，要求医学生抓住临床实践机会，培养和提高运用所学理论进行逻辑思维与临床实践的水平。
临床见习是医学生在完成理论课程学习后衔接基础理论与临床实习的桥梁，对培养医学生临床思维能力、医患交流能力、临床技能、临床意识等具有重要的作用［1］。
神经内科临床见习在神经内科教学中起着承前启后的作用，是临床医学专业本科生向医生角色转变的必经历程。我围绕临床见习教学课程体系的构建和教学模式的改革，结合近几年神经内科临床见习教学实践，谈谈自己的思考和体会。临床见习教学是医学教育的重要环节，是综合培养医学生临床实践技能与创新能力的一个重要阶段。
传统的临床技能培养模式以带教老师为中心，在查房时带教老师针对患者进行讲解，一般多无精心准备，讲解不系统；学生一味接受，不懂得融会贯通，传统的填鸭式教学模式使其学习热情削弱。
1.理论联系实际，注重培养临床思维能力学生经过课堂学习，可能对神经病学理论知识了解清晰，但面对具体病人时，由于缺乏临床经验，不能全面系统地收集病史材料，遇到病情复杂的病人更无所适从。
因此，培养医学生的临床思维能力应当注意引导学生实现从课堂思维方法向临床思维方法的转变，完成一个科学的临床思维过程。
我主要采取以下方法：（1）注重教学查房。在教学中，以患者主诉作为临床思维的切入点，教会他们如何分析，如何鉴别。
不能只停留在检查患者和更改医嘱的层面上，而应针对具体病人，从主诉、现病史讲起，结合专科检查结果综合分析，最后给出合理的诊断及治疗意见；（2）积极参与病例讨论。
鼓励学生参与病例讨论，引导学生运用神经病学理论知识解释并解决临床问题，这样有助于训练学生的临床思维能力、表达能力和综合分析能力［3］。
2.改革教学模式，更新教学手段临床医学是一门实践性很强的学科，脱离医院、脱离病人，则很难掌握诊断、治疗与预防的知识和技能。神经内科临床见习与其他课程相比，最大特点是直观性与复杂性并存。
现代临床实践教学需要运用多样的教学形式和手段来丰富教学内容，活跃课堂气氛，调动学生学习的积极性。
先复习该堂临床见习课中要求的理论知识，带着理论知识观察相关疾病的临床表现，做到有的放矢。围绕常见病的典型病例，从问诊开始，由教师指导书写病例，组织讨论，启发学生进行诊断和鉴别诊断，提出教学意见［2］。
在实习教学中采用以提问题为主的教学方法，提高学生分析问题及解决问题的能力，既调动了学生学习的积极性，又增强了对疾病的感性认识，在感性认识中加强了对该疾病相关知识的理解和记忆。
还要充分利用现有的直观教具、电化教学和模拟临床实践教学手段，增强教学效果，培养和发展了自我学习的意识及能力，使学生的知识横向、纵向地联系起来［4］。
3.突出临床基本功训练
3.1神经系统查体。
神经系统查体是神经内科临床见习的较重要内容之一，内容较为复杂繁多。实习生需要严格训练，使医学生熟练掌握临床各项基本技能。神经系统疾病总是先定位后定性，而定位的第一步就是规范正确的神经系统查体，这有时甚至能直接帮助医生确定诊断。教师手把手纠正错误，使实习生完全掌握后再独立操作，使学生树立信心，防止因过于紧张而造成操作失误。
3.2增强病历书写能力。
病历书写是临床医师必须掌握的基本功，病例书写过程是以往所学疾病理论知识的回放，也是临床搜集资料的归纳。每个患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精华，是病历书写的重中之重，是一个优秀医师的基本功，在对医学生临床思维培养中应加以重视。
4.教学总结和评估
[关键词] 中医内科学；实践教学；见习；实习
[中图分类号] R25 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）17-174-03
临床实习作为培养学生理论联系实践的重要的教学环节，历来受到学校以及相关部门和医学界的重视，是一项高等医学教育教学工作中不可缺少的部分，不仅是理论教学的延伸，也为医学生提供了全面掌握医学知识、培养医学临床思维、锻炼实践动手能力提供了机会。然而，医疗和教育机制的改革给临床实践教学带来了很多新问题，如何进一步提高临床实践教学的效果加强实用人才的培养是目前急需解决的问题。
1 中医临床实践教学和人才培养中存在的问题
实践教学体系是一有机结合的整体，中医实践教学体系的建立不仅要结合中医人才的培养目标，更要联系社会对中医人才的需求，方能建立科学、合理、有效的教学体系[1]。但目前在教学过程中存在病源不足、环境紧缩、师资匮乏、学生积极性不高等问题，导致学生的临床能力与医院的需求仍有较大的差距。
而中医学专业人才培养目前主要存在以下主要问题：不具备成熟的中医思维模式、临床实践水平较差、独立思考
创新能力不足[2]。（1）如今中医内科学的授课方式仍以“填鸭式”为主，大多数的高校主要以理论教学为主，教师更多地是在训练学生的记忆力。尽管医学专业知识的熟练记忆非常重要，也为日后的临床实践打下坚实的理论基础，但是容易使理论学习与临床实践相脱节，使学生在学习的过程当中目的不明确，积极性不高；（2）临床基础课教师的临床任务较为繁重，难以在教学过程中投入大量的时间和精力。教学过程演变成了为完成教学任务而教学，临床教学环境的薄弱，无法有效的锻炼学生的临床技能；（3）学生接触临床的时间较晚，在理论的学习过程中目的性、针对性不强，对日后要面临的临床医疗活动缺乏感性认识。
2 加强中医内科临床实践教学提高临床能力的途径
2.1 临床见习
临床见习在医学生将理论知识应用到临床实践过程中起到桥梁过渡的作用，是从一名医学生成长为高素质临床医生的关键一步。医学临床实践一方面在于进一步巩固学习课堂上所教授的知识，另一方面在于调动学生学习的积极主动性，培养独立思考和临床工作的能力，为日后独立从事临床医疗工作奠定坚实的基础[3]。在此过程中我们根据《中医内科学》的特点，以“早期导入临床，后期强化技能”为主线，通过“早临床、多临床、不断线、零接轨”的实践教学新模式，培养学生的临床知识和实践技能，实现理论与临床实习的零接轨[4-5]。（1）见习方式：中西医结合专业学生从二年级开始，《中医内科学》讲授期间，留出10%课时作为临床见习时间。（2）见习内容：包括对感冒、中风、眩晕等中医内科常见疾病的就诊基本流程、中医望闻问切的要点、辨证施治、方药运用过程等各方面内容。并且我们根据学生临床技能出科考试的成绩和见习情况确定最终考核成绩，参与学生奖学金的评定。通过临床见习，有助于把临床知识与课堂所学相结合，提高了学生的学习兴趣。
2.2 实训教学
在高等医学教育的过程中临床教学基地是其中重要的组成部分，是培养以学生临床实践能力的重要场所。面对当前学生多，附属医院床位少的现状，加大基地建设，增加数量，提高质量，与各级医院紧密合作，建立一批高质量，高水平，多形式的临床教学基地。不仅要加大临床实习基地的硬件建设，更要注重软件建设，如教学过程中安排高水平教师进行讲授，加强医院之间的相互交流以及对于教学管理进行指导和监督，加强师资团队建设，强化教学意识，提高带教水平，使各级临床教学医院的教学工作科学化、规范化[6]。
中医内科实训教学是我们为学生搭建起的由中医内科理论学习到中医内科临床实践间的知识桥梁。我们把此模块安排在学生系统学习内科理论知识后1年、临床实习前，共计24学时。在此阶段，学校实训中心借助临床模拟设备为学生营造真实医疗实践环境，学生在带教老师的带领下指导下，基于实训教材以及大纲，对于常用实用的临床知识及技能进行训练，如对中风病的症状、体征、舌苔脉象的掌握，诊断的依据，与痫病、萎证、痹证的鉴别、如何区别中经络与中脏腑、闭证与脱证等、以及所涉及的常用方剂如补阳还五汤等，这样可以使学生既重温了记忆中的内科理论知识、对中医内科临床建立了形象直观的认识，又锻炼了临床动手能力，为进入临床实习打下了坚实的基础。
在强化培训的基础上，组织学生进行技能考核。内容参照国家中医执业医师资格考试大纲，考核方式采用两站式考核，即“病史采集与技能操作”“病案书写”。考核成绩均采用百分制，最后按照比例计算总成绩（其中病史采集30%、与技能操作20%、病案书写40%、实训报告10%）。
2.3 实习教学
在短期的临床实训考核以后，学生进入临床实习的阶段。在此阶段学生进行分组并转科，直接接触患者，进一步将前两阶段所学知识用于实践。为保证教授知识的统一性以及连续性，我们的带教老师以科室为单位划分，分科负责带教[7-8]。让学生带着问题去进行病史采集、查体，这样可以使其不仅注重阳性症状、体征，而且避免遗漏阴性症状、体征。之后以所分的小组为单位，选代表汇报分析的病史特征以及诊断的依据。带教老师此时要引导学生讲述以何种依据为切入点做出诊断，借以引出鉴别诊断的内容，而不是急于给出评价。这样可以让学生自己分析、思考和讨论，总结失误。有利于提高学生的临床思维能力和综合分析能力，使其对知识能真正融会贯通。
2.3.1 加强毕业实习管理 为了提高中医教学后期临床教学质量，我们建立了医院、教务科、临床科室三级管理网络模式，具体负责学生临床教学的实施。我们通过制定相应的后期临床教学管理制度，使教学的组织领导、教师职责、教学工作、学生实习行为等有章可循，保证了教学活动的顺利进行和教学质量的提高。为切实掌握实习生在实习期间的表现和所遇到的困难，教务处及相关学院组织老师到实习医院进行教学实习巡视，与学生召开座谈会，详细了解实习生实习、生活的情况、思想动态和需要解决的困难，收集学生对实习过程的问题与建议，整理分类，寻找共性内容，进行研究并提出对策和方案[9]。
2.3.2 加强临床师资队伍建设 临床带教教师在进行临床实习教学工作的同时，还有繁重的医疗和科研任务，医学生数量的增多导致带教任务加重，但是临床带教与带教教师职称晋级以及奖金的发放关系不大，学生见习的质量亦与带教老师联系不大。加之有的科室对于临床带教工作没有合理的安排，学生临床带教学习没有系统性，带教老师不固定，课前准备亦不充分，没有周密的教学计划，不能及时安排及修改作业（病历书写等），从而影响实习质量。通过对临床教师进行培训、考核和管理[10]，不断提高临床教师的整体素质和临床教学水平，建立一支素质优良、专兼结合、相对稳定的教学、医疗、科研相结合的临床教学队伍。医院每年组织评选一次优秀带教老师工作以充分调动临床教师的教育积极性。
2.3.3 强化毕业实习岗前培训 在课程结束后，我们安排一周的临床基本操作训练，达到强化技能的作用。并且在进入医院实习前，组织学生认真学习相关规章制度，强化学生在临床学习过程中的纪律性。进入医院后医院组织召开实习生会议，规范医德医风，让学生熟悉各科室的设置及诊疗范围、常见临床理化检查项目，对学生进行病历书写的培训，强调有关注意事项，通过培训提高学生病历书写与质量重要性的认识。实习生进入临床科室后，由科室主任或教学秘书召开实习小组会议，介绍科室整体情况，学习科室的各种规章制度，提出相关实习要求和考核要求，使学生明确实习任务和职责。既注重技能培训，也注重理论和职业素养的培训；还强调专业技能的培训，增加了中医思维训练和四诊能力的培训；更积极引导学生自主学习的积极性和意识[11]。随着市场经济的发展，医疗市场也在发生变化，患者有了更多地自，并且自我保护意识不断增强，医患纠纷不断，增加了教学中医患关系的复杂性。这就要求我们在临床实践教学中不仅要锻炼学生的临床知识，同时还要注意培养学生的沟通能力，全面提高学生的素质，能够有效地了解患者的需求，并及时疏导疏导，解惑答疑，能够有效地预防医疗纠纷的发生[12]。因此，岗前医患关系培训也是毕业实习生培训的重中之重。
2.3.4 注重实习医师临床工作能力的培养 临床实习是把医学生培养成为合格的临床医师的必不可少的手，临床实践能力包括临床操作能力和临床思维能力[13]。实习医师临床工作能力的培养是临床实习教学的重中之重，主要内容包括病史采集技巧培训、临床思维能力培养和临床技能训练等。要求实习医师参与临床各项诊疗活动[14]，掌握体格检查方法及常见疾病的诊疗常规等，要求做好跟诊、试诊、独立诊疗三步骤；掌握望、闻、问、切等中医诊病基本技巧；掌握常规医疗文件的书写。通过病例讨论、教学查房、专题小讲座、临床技能培训、名医随诊、值班等方式全面加强实习医生临床能力的培养。
2.3.5 同时注重实习生的科研能力的培养 在临床实践过程中积极鼓励学生开展科研实践活动，以培养学生的科研思维为目标[15]，让学生经历选题、文献检索、课题设计、如何进行课题科学性、先进性和可行性分析、课题具体实施和总结等具体科研步骤。临床实践与科研训练相结合是培养高素质创新人才的有效途径。医学生科研能力的发展也是一个积累、逐步提高的过程，因此，提倡医学生早期接触科研活动，逐步加强科研实践能力[16]。
2.3.6 实施综合考评制度 临床科室实行出科考试制度即在某科室实习结束前对学生进行考试，是评定学生实习效果的主要途径[17]。各科室成立考评小组，由科室主任、教学秘书和带教教师组成，每轮实习完毕后，各科均认真组织规范的出科考试，从理论知识、思维能力以及医患沟通能力等多方面对学生进行考核。具体考核内容包括：政治思想，包括工作主动性、医德医风以及组织纪律性等；实习出科考核分为基本理论考试和临床操作技能考试，包括书写病历、体格检查、规范的诊疗操作、临床思维与工作能力等。通过出科考核，提高了学生实习的主动性和积极性，同时，也提高了毕业实习质量。
3 结论
综上所述，中医内科临床实践是医学生教育培养过程中不可或缺的一环，通过制定科学、合理、有效的医学临床实践方案，规范带教老师制度，密切各级医院之间的相互协作，为学生提供合理的临床实践环境进行实践练习。通过临床实践，使学生将所学理论知识用于临床实践，不仅可以使学生更深刻地理解相关知识，同时也为日后的课堂学习提供方向，培养学习兴趣以及独立思考、培养创新思维的能力，达到更好的学习效果。
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1.岗前培训的内容
中医本科临床实践教学作为高等中医教学的重要组成部分，对培养学生的实践动手能力，知识运用和创新能力，中医临床思维能力，适应社会能力，具有极其重要的意义[2]。如何更好地、有效地完成临床实习，实现医学生角色转变，实习岗前培训起着至关重要的作用。我院目前的教学医院和实习医院因为各医院的层次不同、方向职能不同、教学科研实力不同，因此一个具有中医特色的岗前培训就显得尤为必要。我院岗前培训的主要内容如下：
1.1中医临床基本技能
我院在岗位培训中主要对学生进行中医临床的基本技能进行强化，如：中医的脉诊、舌诊、问诊技巧和中医内、外、妇、儿相关常见病多发病的诊疗、刺法灸法等。除此之外，我院还对学生进行现代临床医学的体格检查、外科无菌操作技术、打结与缝合、外科手术前的准备、心肺复苏等基本技能的集中培训。通过岗前培训进行理论和操作的集中强化，在今后实习过程中使学生能更好地掌握这些基本技能。
1.2 病历文书的规范写作
相关病历文书的规范写作是医学实习生必须掌握的基本技能之一。病历的书写规范作为医疗过程的证明显得尤其重要。我院在四年的理论学习期间并未开设相关病历书写的教育的专门课程，该内容散在于《诊断学》及《内科学》的课程当中，我院通过实习医院的反馈和调研了解到实习生在进入临床实习后，对病历书写的要求比较茫然。几乎都在参考或照抄带教医师已写好的相关病历文书，自己缺少临床思维和见解。不能如实反映疾病发生和变化。因此，相关病历文书的书写规范培训对实习生来说就显得尤为重要。我院在岗前培训中专门对这一内容进行针对性的强化。
1.3 实习期间的相关管理规定
医学生进入实习医院，除要遵守学校的有关管理规章外，还要遵守实习医院的相关管理制度，以及国家有关法律法规。经我院调研及实习医院的反馈了解到随着学生就业期望值的增加，大学生就业压力也越来越大。部分学生将最后一年的实习时间重点放在考研上与找工作上，对临床实习不够重视。因此为了规范管理学生的临床实习。在岗前培训中对学生强调实习纪律，严格请假制度，违纪情况处理标准，对保证实习质量是很有必要的。
1.4 实习期间的职业倦怠及心理健康
因为医疗卫生行业的特殊性和专业性，相对于其他专业，医学类学生的实习业较为特殊。由于实习生面临着来自社会发展、医疗工作、自我成长及环境改变等多方面压力，可能会影响到其实习工作的正常开展[3]。且实习过程中繁重的工作强度，严峻的就业形势，辛苦的考研复习，紧张的医患关系等都可能会不同程度地影响到实习过程，导致部分实习生产生职业倦怠情况。实习生的心理健康对于他的健康成长、临床学习以及未来就业或者升学都具有重要意义。为防止实习生在实习期间产生职业倦怠，我院在岗前培训中引入心理测试，对易发学生进行针对性的心理疏导，顺利完成实习任务。
2.岗前培训的方式
我院的岗前培训共安排2周，最后1天为技能考核，临床技能操作的培训的方式主要是在我院临床实训基地进行实际带教操作，病历文书的书写和相关管理规定的学习采取课堂教学与多媒体演示相结合进行，心理压力的疏导课程通过心理测试和优秀实习生介绍经验进行。
3.考核方式
我院实行实习准入制度，岗前培训不合格的学生不得进医院实习，必须经过补考且成绩合格之后方能进医院实习。考核采取类似执业医师技能考核的多站式考试方式，分别包括：中医基本技能考核（脉诊、舌诊、问诊、方剂背诵、刺法、灸法的操作），体格检查，外科基本技能，病历文书书写及中医内科病案考核，共四站。每站有2名考官现场考核技能并打分，每站满分100分，60分合格，成绩全部合格方可进医院实习，如有一科不合格需参加补考且成绩合格后才能进医院实习。通过考核工作，使学生有了学习积极性和紧迫性，进一步强化了基本技能的掌握，为临床实习和毕业技能考核奠定了基础。
4.岗前培训的效果
经过两周的培训和考核，对中医临床的基本技能和知识进行了复习和巩固，能够使学生进入实习医院后迅速发挥状态，适应临床工作。同时提高了学生心理的抗压能力，以及沟通能力，降低了心理疾患的发生。加深了对学校和相关实习医院的实习管理规定的认识，有利于学院和医院的双重管理。
5.岗前培训存在的问题及对策
5.1岗前培训时间短，内容多
我院的实习岗前培训仅2周，在2周的时间内要进行中医临床技能，体格检查，外科基本技能，病历文书书写，心理测试及考核。时间短，内容多。学生对全部技能和知识无法在短时期内完全消化吸收，因此，进一步优化培训内容，使得更利于学生掌握和吸收相关知识。
5.2岗前培训人数多，强度大
我院近几年的每年实习的中医学专业学生生达上千人，全部集中在两周内强化培训，对师资的要求比较大，高强度的动手操作和演示对教学人员的要求较高。容易产生职业倦怠，因此，进一步培训合格的教学人员，增加培训队伍的人数，合理安排课时分配等使得更有利于发挥教学人员的能动性。
5.3岗前培训质量监控体系待加强
我院的教学质量控制管理部门由分管教学的院领导、教学管理人员、学生管理人员、教学督导人员等组成。主要对全院教学工作进行决策、指导、组织、协调、检查、监督和评估工作，但是目前对于岗前培训这一内容并未全部纳入教学质量监控体系当中，仅靠学生的考核成绩判定培训质量略显单一，因此，对于岗前培训的质量、内容、课时安排、考核以及对带教老师等多方面进行质量体系监控和评价，同时结合实习医院的反馈和学生的意见，深化培训方案，为实习医院输送更多的合格实习生。
【关键词】 诊疗能力； 医患沟通； 临床实习生
我国医患之间的纠纷频发，双方的冲突频繁走向极端化，从正常的医患关系走到言语暴力、肢体冲突甚至发生恶性事件。因此在医患关系日益紧张的当下，如何培养临床实习医生的业务水平及医患沟通技能， 引导他们建立和谐的医患关系是临床实习阶段迫切需要解决的课题。本文试从提高临床实习生诊疗能力、加强医患沟通能力两个方面探寻培养和进一步提高临床实习医生素质，为减少医患纠纷提供帮助。
1 提高临床实习生诊疗能力
医道是“至精至微之事”，它是一门严谨的科学，医学生只有通过长期的学习，掌握相关的科学知识 ，并将学到的知识正确地应用到临床工作中，才能承担得起诊治疾病的社会责任，获得精湛的医术主要从以下几方面着手。
1.1 学好基础医学 医学院校临床实习医生进入临床前已经学习了三十多门学科，进入临床实习后认为内科学、外科学、儿科学、妇产科学、神经病学重要，其他学科不重要，有些同学把生物化学、微生物学、生理学等书束之高阁，这是断然不对的。以荣获2010年度国家最高科学技术奖中国工程院院士、内科血液学专家王振义院士为例，他先后担任过内科学基础、普通内科学、血液学、病理生理学等教学工作，在病理生理教研组工作时，又系统地学习了生理、生化、病理解剖、病理生理、免疫学、药理学。在中医科任职时，努力学习中医中药。甚至在90年代以后，他还向自己的学生-国外学成回国的年轻科学家陈竺和陈赛娟博士学习，钻研新颖的学科-分子生物学，并在较短的时间熟悉了分子生物学等新知识和新理论，正是他不断学习，不断累积，不断思考，才能在国际上首先创导应用全反式维甲酸诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病，为恶性肿瘤在不损伤正常细胞的情况下，可以通过诱导分化疗法取得效果这一新的理论。
1.2 知识面要广 一代名医张仲景提倡“勤求古训”，他曾仔细研读过《素问》、《灵枢》、《难经》、《阴阳大论》、《胎胪药录》等古代医书，经过几十年的奋斗，写出了《伤寒杂病论》十六卷。同样以王振义院士为例，把一种从未用于治疗急性早幼粒细胞白血病的药物用于治疗24例危重症患者，其中哪怕只要有一个出了问题，就会前功尽弃，引起医疗纠纷而至名誉扫地。渊博的知识使得他敢为天下先，首先他知道美国一家杂志上的消息：实验证明，新鲜的急性早幼粒细胞白血病细胞，可在“13顺维甲酸”作用下，向正常细胞逆转；其次“全反式维甲酸”，原本是用来治皮肤病的，对服用后的药物反应有充分的了解；最后是王院士的研究团队已做了多年实验：在显微镜下清晰看到，大量急性早幼粒细胞在这种药物的作用下，奇迹般地“改邪归正”，变成了正常发育的细胞。一个个濒临死亡的患者获得了痊愈，患者及家属对医生千恩万谢，怎会有医疗纠纷的可能。
1.3 注重基础医学和临床结合 其实基础和临床没有什么界限。一个病的发生，它在某一个部位的基础变化是什么，可能是一个蛋白质，也可能是一个基因。针对这个靶点用药，这就是靶向疗法，没有基础研究就不知道什么是靶点。当前基础医学和临床结合完美结合的典范莫过于甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病。1960年，Nowell等首先在慢性粒细胞性白血病患者骨髓中发现费城染色体（Ph染色体）；1973年，Rowley等发现Ph染色体是9号染色体与22号染色体易位形成的t（9；22）（q34.1；q11.21）。其最终翻译产物BCR-ABL融合蛋白是其发病的分子学发病基础。BCR-ABL融合蛋白具有很强的酪氨酸激酶活性，它可以导致下游一系列信号持续磷酸化，导致造血干细胞增殖失控，抗凋亡和黏附功能缺陷等变化。这些都是基础医学。假设有一种药物可以抑制Ph染色体的转录、翻译、抑制BCR-ABL融合蛋白的酪氨酸激酶活性或者阻滞下游信号的磷酸化，那么它就可以用于治疗疾病。人们最初应用RNA信息来抑制BCR-ABL融合基因，但并不成功，后来研究的方向转向染色体的最终翻译产物，即BCR-ABL蛋白。BCR-ABL蛋白的SH1区是明显的分子靶，随后的努力集中于根据理论设计合成复合物，目前合成的最成功的ATP结合抑制剂是甲磺酸伊马替尼。它的治疗可以使得CML（慢性期）患者5年的完全细胞遗传学缓解率达到87%，总生存率达到90%[1]，从此CML患者的治疗和预后都发生了巨大的改变。从疾病到基础研究找到靶点，从靶点到药物研发，从药物研发到临床应用。具体事例的讲解使得同学知道了基础医学和临床的结合可以改变患者的预后。
2 加强对实习生医患沟通能力的培养
哈尔滨医科大学附属第四医院根据日常接待处理投诉的问题进行统计发现：服务问题，占全院总投诉的80%以上；基础医疗质量、高难度医疗技术、医疗费用等问题不足总投诉的20%。因此引起投诉根本原因在于医务人员责任意识和服务意识不强，缺乏必要的医患沟通[2]。1989年世界医学教育联合会在《福冈宣言》上指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”。可见实习医生不但要学习专业知识和技能，而且更应该培养人文精神，学习与患者的情感沟通，真正做到以患者为中心，把患者当亲人。以下就培养医患沟通能力的方法进行探讨。
2.1 言传身教，培养医学生医患沟通技巧 李红等[3]通过对提高医患沟通能力的有效教学方法调查表明，学生的临床实践、教师临床带教及讨论式教学方式是对学生医患沟通能力的培养最为有效的教学方法。临床带教过程中，教师的沟通能力将对学生产生很强的示范效果，高素质的临床教师对学生所产生的积极的影响是其他教育方式所难以达到的。医患沟通的技巧内容包括：（1）倾听：多听患者或家属述说。（2）解释：多向患者或家属说明病情的发展及其原因。（3）掌握：掌握病情、治疗及发展情况和检查结果； 掌握医疗费用的使用情况。（4）留意：留意患者的情绪状态、受教育程度及对沟通时的感受；留意患者对病情的认知程度和对交流的期望值。（5）避免：避免使用易刺激对方情绪的表情、词语及语气；避免过多使用对方不易听懂的医学专业词汇。同时采用讨论式教学进行案例分析、让学生更多参与社会实践活动、进行角色扮演、专题讲座等形式都是提高医患沟通能力的有效方法。
2.2 认清医疗形势，提高法律素养 当前，法律已经成为协调医患关系的主要准则，医学实习生在医患沟通的过程中，应随时注意自己的言行应符合法律的准则，然而，在临床带教过程中发现，实习生在这方面往往是最欠缺的，要通过学法、懂法，特别应注意尊重《执业医师法》等相关法律法规规定的患者的医疗权、自、知情同意权、保密权、隐私权和生命健康权，保障和维护患者的合法权益。临床带教过程中，要求教师言传身教，以身作则，充分明确伴随医疗行为派生而来的法律义务：比如患者对自己的病情有知情权，对于疾病的诊断结果、 各种治疗方案的利弊、需要做何种检查、检查注意事项、特别是对于具有一定危险性的医疗处置，都应适时向患者解释清楚，取得患者和家属的理解和同意；在治疗过程中尽可能正确估计病情的发展、诊疗的效果，不要隐瞒病情，治疗方案的调整等，也要及时与患者沟通，以取得患者的理解和配合。
2.3 以人为本 提高实习医生人文素质修养 无论医学发展到如何精深的程度，医学分工到如何精细的层次，医疗器械推进到如何精密的水平，医学的服务对象是人，而不是“物”。特鲁多医生曾说过：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰！”这反映了人文关爱贯穿于医疗服务的全过程。现代的医疗服务是一种以患者的个体需要、整体感觉、服务效果为宗旨，以优质、便捷、温馨、全方位、多样化为特点的服务模式。它要求医务人员应具备精湛的医疗技术、较高的服务素质、全新的服务理念、良好的服务态度、优质的服务质量。其核心内容是真正以患者为中心，尊重患者，把患者当亲人。医务人员在与患者的接触中，其语言、表情、动作姿态，甚至医院的环境，诊室环境，无一不在向患者及家人传达着某种信息，传达着个人的感情和态度。患者就诊时，特别渴望医护人员的关爱、温馨和体贴，因而对医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式更为关注、更加敏感。如果医护人员稍有疏忽，就会引起误解，甚至诱发医患纠纷。一个具备高尚医德的医生，必然会尊重和关心患者，理解他们的痛苦并通过亲切的言语给患者以安全感和信任感。尤其是日常工作中带教教师要言传身教，将人文关怀贯穿于日常工作中，培养学生热爱生命、关爱患者的医学人文精神。医患矛盾会在真诚的沟通、理解中而化为乌有。
医学生培养是一个漫长的过程，医学人才素质关系到全民健康，对于构建和谐的医患关系至关重要。因此，必须提高实习生技术能力、加强其医患沟通能力，培养和进一步提高临床实习医生素质。实习生技术能力是优质服务的基础，再通良好的医患沟通能力可使患者、医生双双获益，即患者满意率提高，功能状况改进和恢复健康；医生成就感增加，工作效率提高并减少差错，从而有助于营造和谐的医疗服务环境。
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临床实习是医学生将理论知识转化为实践技能的重要教学阶段，是提高学生综合素质的关键环节，是培养高素质医学人才的必要途径。作为医院的一名临床实习生，我积极参加医院举办的科室讲座和实际操作等活动，认真努力的学习临床知识和学习作为一名合格医生的职责和任务。
经过了十个月的实习生活，内心真是百感交集，回想实习的这段时间，我从一开始怀着紧张恐惧的心情到医院实习，一直到参加院内活动，熟悉温馨的医院环境与职场文化，并调适自己主动去接触人群，不仅是病人，也同院内工作人员建立了良好的关系，这都是在课本中学习不到的宝贵知识，但却是初入社会的我们不可缺的经验与成长。十个月的实习生活，使我成熟、进步了许多，现将我在市人民医院实习成果的总结如下：
1、通过了医院对我们实习生第一次的考试，迈进了实习生涯中的第一个科室——呼吸内科。初到科室，什么都不懂，后来渐渐的从第一次给病人肺部听诊、第一次开化验单、第一次开药，渐渐的熟悉了这个环境，熟悉了工作情况，开始看书掌握一般常用的药品、药量，重点针对现有的病人所得疾病认真作好实习笔记。由于天气季节的原因，现在住院的病人很多，使我有机会详细地观察病人病情变化。每收住一个新病人，我都和其他实习的同学主动的量血压，做心电图，辅助老师做体格检查，认真地听老师分析。在此期间我主要熟悉了呼吸内科常见病的诊断和处理方法，熟悉了常用药物，刚刚去呼吸内科时我还不适应，但我服从领导安排，不怕麻烦，向老师请教、自己摸索实践，在短时间内就比较熟悉了呼吸内科的工作，明确了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具体的工作中形成了一个清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。
2、实习了一个月之后，想到老师对我工作的认可，让我带着些许自信到了第二个实习科室——神经内科。对于开化验单熟练和看头颅CT和头颅核磁的困难，让我深知自己还要保持谦虚的心态，接触新的知识，开始的时候什么也看不懂，在神经内科实习将近两周的时候，通过老师对我耐心的教导和自己的努力，能看出简单的脑出血、脑梗塞等成像图片。通过长时间的学习，我发现在神经内科要注意监测血压，注意病人意识、瞳孔变化，区分脑出血与脑梗塞，从CT或MRI可以加以鉴别。每天查房后，开处方、开化验单成了我的主要工作，完成老师交予我的工作，我一边看书一边拿片子对照着看，进而达到课本与实践相结合的效果，对我的学习更加的有帮助，当人们需要你的时候，就要迅速的到达他们身边，给他们一个安心的微笑！
3、接下来的三个月我在内分泌、消化内科、心脏内科进行我的实习生涯。在内分泌时，我看到很多糖尿病的病人，因为是第一次深接触糖尿病，还有很多不懂的地方，每天为所有糖尿病的病人测空腹、餐后两小时的血糖，通过血糖的情况为病人们调解胰岛素的剂量，每次主任大查房，总是很认真的为我们讲解知识，还有一些其他疾病的处理，在内分泌科的一个月使我明白了，糖尿病并不可怕，可怕的是他的并发症，所以我常和病人聊天，让他们多注意自己的饮食、运动，减少糖尿病的并发症。到了消化内科，我看到了很多典型的病例，例如，上消化道出血、肝硬化、消化道溃疡、溃疡性结肠炎等。也学会了根据病情都应用什么药。老师还交我一些常见病应用简单的药就能治愈。
4、心内科使我实内科的最后一个科室，回想在心内的一个月，最让我开心的事,是能够理论联系实际,用听诊器听了很多奇奇怪怪的心音,如房颤和早搏,看了正常和异常的心电图,也参加很多次重病号的抢救，亲身体会到那种在生与死边缘的选择和抢救时紧张的气氛。在心内科应注意病人，心电图、心肌酶学检查，患者多因肺部感染而引起胸闷气促。学会了冠心病和心肌梗塞的用药，以及心肌梗塞的溶栓和溶栓成功的指征。
六个月的内科实习生涯已告一段落，回顾这些日子，是苦是乐，是酸是甜，每一个人心中都有一种属于自己的味道。听以前的实习同学说外科是特别的累，带着好奇我来到了普外，刚来到普外对什么都特别的新鲜，我又从零开始了新的学习，对于普外一些规矩我还不是很懂，经过了一周的的非常适应，我逐渐从了解到熟练。每天查房后，就要开始开化验单，换药、每天的生活在这样重复的忙碌中度过。说实话，很累，但是想到家人对我从事这方面的支持，老师对我的用心，身体的累，微不足到，对于进手术室我还是第一次，因为医院管理的特别严格，所以能进手术室是我的愿望，我也会抓住机会跟老师学知识，如果不能上手术看看还是很长见识的，例如，阑尾切除术，甲状腺切除术，胆囊切除术，脾切除术等等。对腹腔镜技术的了解还有介入治疗都是让我感到新鲜，更加用心的记。在骨科实习一个月里，大大小小手术经历了很多，值过多次夜班。可以说，通过这些手术以及术后处理，使我学到了很多。在骨科住院的人都很杂，这时候不仅要有技术上，更要有超强的人际交往。在这短短30天里，痛苦与快乐并存。而最大痛苦，莫过于身体上劳累，在创伤骨科手术中，有很多是四肢骨折，而在四肢骨折中，下肢骨折尤其多见。在骨科的老师是所有带我的老师中病号最多的一位，也是位特别出色、很有名气的外科医生，所以找他看病的特别的多，自然做手术的机会也特别的多。对于简单的骨折打夹板和打石膏我已经掌握，在骨科看片子是不能少的，对于看片子基本已经掌握。每天除了换药和拆线，还进行一些简单的缝合，对于缝合做的不是特别的好，我还需就一步努力，争取把缝合练的更好。妇产科是我最想去的科室，终于我来到了妇产科实习，在这里我能感受到新生命降临时的那种喜悦的心情。对于新入院的病号我都要去询问产科记录的内容，进行宣教，每次和老师去手术室，我都特别的兴奋，看到孩子和母亲顺利的出手术室，虽然不是我做手术，但就是有一种莫名的自豪感，在妇科实习的日子，更明白母亲的伟大！
来到儿科病房见习，难免要和小朋友打交道。平心而论，相较于成年人来说，与小朋友们相处会更加的容易一些，给他们进行一些必要的检查项目的时候，他们也会更加的配合。例如今天见到的一个EB病毒感染的小女孩，当老师提出摸一摸她的肝脏和脾脏是否如书上描述的那样肿大的时候，她很配合的就把衣服撩起来给我们摸。小孩子们真的是很单纯，也让我们更加希望他们能远离病痛的折磨。对于我们这些临床经验并不丰富的小医学生而言，在儿科病房看到一些患有疾患的孩子，总会触动我们同情心，觉得他们真的是很可怜。对于刚刚降临人世不久的他们，没有任何理由要承受这样子的磨难。本次遇到的过敏性紫癜的小朋友的临床表现有很多相似的地方，这些共性也在教科书里面被多次强调过。首先是这些小朋友的首发症状多数都是双侧下肢或臀部反复出现的皮肤紫癜，有些可高出皮面（今仅见一例），压之不退色。因此，对于有这些特征性皮疹的学龄前或学龄早期的儿童，我们就应该就可以初步判断该病的可能。特征性的皮疹是过敏性紫癜的首发症状，但是以小血管炎为病理特征的疾病往往并不局限于皮肤，所以过敏性紫癜可以根据受累的部位分为五型：皮肤型、消化道型、关节型、肾型和混合型。这五种类型分别提示病变的部位和过敏性紫癜的累计范围。累计肾脏型的过敏性紫癜预后较差，它的临床表现是血尿、尿蛋白或者尿管型。累计消化道可出现肠套叠、肠扭转或肠梗死，是过敏性紫癜致死的最主要因素。可见在发现有过敏性紫癜征兆后，应及时预防肾病和消化道疾病的发生，使患者得到良好的预后。过敏性紫癜的诊断并不困难，以特征性的皮疹为首要依据，加以血常规、尿常规和便常规，以及生化、血培养和自身抗体检查的佐证就足够了。鉴别诊断应包括ITP、风湿性关节炎、感染性疾病等。
关于治疗和预后：过敏性紫癜可伴有肠套叠、肠扭转、肠梗阻和阑尾炎等，前三者更是过敏性紫癜致死的主要原因。对于过敏性紫癜，并不存在特效药，临床上的处理主要是一般治疗（康复护理）和对症治疗（消化道：腹痛、出血，关节：红肿压痛、肾脏症状、凝血等的处理）。最后，本病预后一般良好。仅有少数患儿死于消化道并发症。大多自行缓解，部分病例有复发倾向，出现后应及时复查。
最后，我们收获的是与患者及其家属的沟通能力。对于未成年人来说，他们往往都是配合的。他们都是心智尚未成熟，很纯洁的孩子，他们对医生有一种天然的信任。所以对待他们往往需要的是耐心，“孩子都是需要哄的”这句话一点也不假。对于患儿的家长，我们需要做的往往是用论据说服他们。一般的家长，在事实和科学面前还都是信任的，所以只要我们行事有理可依，耐心的询问他们子女的病情，往往都能取得家长的配合。而对于一些说话很刻薄的患儿家长，我们要做的就是以柔克刚，避其锋芒，然后用事实和细心的讲解说服他们。在这段短暂的实习时间里，我们的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力，至少不能很准确和清晰的表达我们受益匪浅。实习期间的收获将为我们今后工作和学习打下良好的基础。总之在感谢临沂市人民医院培养我们点点滴滴收获时，我们将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上各自的工作岗位，提高临床工作能力，对卫生事业尽心尽责！
