时间：2022-12-13 18:34:54
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇重症医学科医师工作，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
文章编号：1004-7484（2014）-02-0965-01
中医特色护理工作是中医医院工作的最重要组成部分之一，是体现中医特色优势的重要方面，将其充分灵活地应用于重症医学科中，能够有效地提高患者的护理满意度，护理效果显著[1]。
1 资料和方法
1.1 研究对象 本研究选择我院重症医学科2010年1月――2013年1月期间收治的87例患者，其中男性53例，女性34例，年龄37-70岁，平均年龄（54.8±5.7）岁。87例患者均为急性重症患者，其中15例危重症孕产妇，20例急性脑血管意外患者，27例急性左心衰患者，25例急性重症胰腺炎患者，所有患者均不能生活自理。
1.2 中医特色护理方法 中医特色护理实行责任制整体护理模式，治疗及护理均分床到人，医生和护士组成固定的治疗小组，以便为患者提供连续而完整的治疗护理服务。责任护士应对新入院的患者通过中医评估法――望闻问切来收集其健康资料，观察患者的出汗、恶寒、舌象、脉象等情况，客观真实地填写中医护理记录单，并深入分析患者现存以及潜在的健康问题，以此制定出具有针对性的护理方案及中医标准护理计划。护士应依据医生对患者病情的辨证分型，通过中医特色护理方案施以辩证护理，针对患者自身的实际症状选择中医护理技术帮其解除病痛。
1.3 观察指标 在对患者施以中医特色护理前后均进行问卷调查，问卷内容为患者对护理工作的满意度，总分100分。并观察记录2010年、2011年、2012年3年的重症医学科院内的感染情况。
1.4 统计学方法 本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，检验结果以P
2 结 果
2.1 实施中医特色护理后，87例患者的调查问卷满意度明显高于实施前（P
3 讨 论
中医特色护理工作是中医医院工作的最重要组成部分之一，是体现中医特色优势的重要方面，将其应用于重症医学科中，能有效地提高护理服务质量，但在临床实践中一些主客观原因导致该项工作难以顺利展开：护士在应用护理技术的时候，需要相关医师的配合才能得以顺利完成；各中医院均有专职针灸及推拿理疗医师，护士即便接受了专业培训，但没有资格证[2]。针对以上影响因素，本研究强化了对医护人员相关知识及技术的培训，并结合责任制护理模式，成立医护治疗小组，以此促使护士能够主动积极地参与患者治疗方案的讨论，提高护士的成就感和责任心，使其在护理过程中能主动地观察患者疗效，及时发现问题，灵活解决问题，再加上医师的积极配合，必然能保证中医特色护理的顺利开展[3]。
本研究认为在重症医学科中施以中医特色护理应该注意以下三点：首先，务必要重视中医特色护理，充分认识到其积极作用；其次，医护人员应该转变自身观念，切实树立以患者为中心的工作意识；最后，不断完善中医特色护理相应的操作规程及制度，并保证各项措施能够落到实处。
综上所述，对重症医学科患者施以中医特色护理应根据患者自身的实际情况制定相应的护理方案，以此提高护理质量，促进医患和谐，降低感染率，护理效果显著，值得在临床实践中广泛的应用和推广。
参考文献
[1] 肖国锦，杨人，周颖，等.浅谈中医特色护理在ICU中的临床实践[J].医学信息，2013，（17）：216-217.
对我院组建危急重症院前急救体系前后各两个年度的各项工作指标进行分析和比较。
结果：将两组的应诊和转院时间、初步抢救成功率、死亡率、医疗纠纷率、社会满意
度等指标进行比较，P
层医院开展全科医疗院前急救体系，能缩短应诊时间、提高初步抢救成功率、减少患
者死亡率和致残率、降低医疗纠纷事故发生率、提高医疗技术水平、增进医患和谐。
【关键词】全科医疗；复合伤；院前急救；成效；体会
交通运输和建筑业的发展导致复合伤的发病率逐年上升，严重危害着人们的生命和健康。全科医学是近十多年来新兴的一门综合性医学专业学科，全科医师的主要工作任务之一就是对急危重症患者的院前急救和转诊，在复合伤的急救中起到至关重要的作用。我院自2012年来开展全科医疗并组建院前急救体系，在抢救复合外伤患者工作中收效显著，现将工作方法和管理体会进行分析并报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院是江苏省农垦总公司直属的副处级国营农场的医疗单位，担负着全场及周边地区数万人的医疗救治和预防保健工作。经省卫生厅逐批培训，现共有全科医师6名，全科护士2名；其中副主任医师1名，主治医师1名，医师4名，护师1名，护士1名；自2012年开始组建全科医师院前急救体系，负责辖区内及周边地区的各种危急重症患者的院前急救工作。
1.2工作方法 医院成立危急重症院前急救领导组，由业务院长担任组长，医务科长、护士长和主治医师为成员，负责院前急救工作的规章制度的制订和日常工作监管。将全科医师和护士分为两个急救小组，分别由具有全科医师资格的业务院长和主治医师担任小组长，负责医院危急重症院前急救的日常工作。
1.3评价内容 将我院2010～2011年度和2012～2013年度收治和接诊的复合外伤患者分为两个组，比较和分析组建危急重症院前急救体系前后，对复合外伤患者的应诊时间、初步抢救成功率、转院时间、死亡率、医疗纠纷率、社会满意度评分等指标。
1.4 统计处理 统计数据以x±s表示，计数资料用x2检验，组间用t检验，代入SPSS16.0统计软件中进行处理， P
2 结果
将2010～2011年度和2012～2013年度组建院前急救体系前后的各项指标进行
比较，P
3 讨论
全科医学有别于专科医疗，是近十多年来新兴的一门面向社区和家庭，结合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科融于一体的综合性医学专业学科，强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围，涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统和各类疾病。全科医师利用信息共享关系和相应的网络，使服务对象获得最方便、有效、及时和适当的服务，主要工作任务就是社区健康的系统管理，处理社区常见病、多发病，急危重症患者的院前急救和转诊等，在复合外伤患者的院前急救和及时转诊等工作中起到了至关重要的作用。但大多基层医院缺乏全科医生，急救人员的技术水平较低，严重威胁广大农村急危重症患者的生命安全，易致医疗纠纷和事故的发生【1】。
随着我国社会经济建设的飞跃发展，交通运输业和建筑业中一些意外伤害和创伤所致的复合外伤的发病率逐年升高。复合伤起病急骤、发展迅速、变化较快、病情复杂、程度严重，常合并多脏器损伤和失血性休克，如果得不到及时有效的救治，可危及患者的生命安全。院前急救的目的是挽救生命，优先解决危及伤员生命的情况，为转运和后续确定性治疗创造条件，及时正确的院前急救能挽救不少危重伤者的生命【2】。要充分认识到全科医学院前急救在危急重症中的重要性，培养全科医学人才，组建全科医疗急救队伍，建立健全各项管理规章制度，进行常态化管理。院前急救小组要24小时待命，药品、各种抢救器材要配备齐全、安全到位、行之有效。
院前急救的医务人员要具有扎实的理论基础、技术操作水平和丰富的急救经验，有高度的责任感和富有同情心。特别是要熟练掌握各种急诊急救的操作技术规程，如心肺复苏术、吸痰吸氧术、深静脉穿刺术、清创缝合术、气管切开术、静脉切开术、骨折外固定术，急诊摄片和超声检查，以及呼吸机、多功能监测仪、心电图机和除颤仪等的使用。接到急救通知后，急救小组成员以最快速度到位，迅速诊查病人，评估病情，明确处理要点，作出可行的急救方案，争取在最短的时间内给予及时有效的救治【3】。保持患者呼吸道通畅、处理出血、固定骨折和受伤肢体、补充血容量纠正休克；呼吸心跳骤停者立即予以人工心肺复苏术，监测生命体征和神志瞳孔变化，对患者给予心理护理干预等。病情严重者在施行急救措施的同时，积极考虑转院治疗。
综合上述，基层医院开展全科医疗院前急救体系，能缩短处置复合外伤等危急重
症的应诊和转院时间、提高初步抢救成功率、减少患者死亡率和致残率、降低医疗纠
纷事故发生率、提高医疗技术水平、增进医患和谐，有着积极而现实的意义。
【参考文献】
[1]蔡碧厦.基层医院院前急救常见的医疗问题与处理对策[J].海南医学，2011，22（10）：118-119.
[关键词] 病例讨论法；重症医学科；综合素质；临床思维；学习能力
[中图分类号] R4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）07-0129-03
[Abstract] This article investigates the application of case discussion method in the teaching in the department of intensive medicine， so as to train the comprehensive quality of the doctors. The case discussion method is able to effectively improve the initiative of students' learning， is conducive to the training of clinical thinking of doctors and learning ability， and improvement of comprehensive quality.
[Key words] Case discussion method； Department of intensive medicine； Comprehensive quality； Clinical thinking； Learning ability
重症医学科（intensive care unit，ICU）是现代医学的一门新兴学科，作为一个独立的专业，目前ICU向综合性的、全专业化的方向发展。医学科学的飞速发展对医学教育提出了新的要求，只有重视医学生综合能力和创新能力的教育，才能培养出适应新世纪发展的高素质人才。病例讨论法最初是由美国商学院所倡导，是教师根据教学目标要求，通过提供一个典型病例，让学生置身于该情景中，然后在教师指导下，学生借助案例中的信息，运用所掌握的基本理论去分析、解决问题的一种教学方法。目前，世界高等医学教育的改革趋势之一就是让学生早期接触临床[1]。
1 病例讨论法较传统教学法的优点
1.1 传统教学法
教学模式是指在一定的教育思想、教学理论和学习理论指导下，在一定环境中教与学活动各要素之间的稳定关系和活动进程的结构形式。传统教学模式一般是使用传统的教学手段，完成特定的教学内容的一种教学形式。传统课程教学注重传授系统的科学知识，以“传递―接受”为特征，强调教师的主导作用，有助于学生在短时间内形成知识结构与体系。教师能充分驾驭课堂，有助于学生思维的集中，便于教师组织、监控整个教学活动进程、便于师生的情感交流，能充分考虑情感因素在学习中的重要作用，有利于学生语言表达、意志品质的培养等。
但传统教学模式存在着弊端，在培养目标上，只重视传授知识，不注重发展能力，按一个模式培养学生，不利于具有创新思维和创新能力的创造型人材的成长。在教学内容上，教材是学生的唯一学习内容，是学生知识的主要来源。在教学方法上，是注入式，只研究教师如“教”，不重视学生如何“学”，考试主要靠死记硬背，不利于调动学生的学习积极性。在教学形式上，只是课堂一个渠道，单一化、模式化，忽视因材施教和课堂外渠道。在这种传统教育指导下形成的思维方式，已不能满足学生的发展需要，也不能让学生适应时展的需要。
医学知识的抽象性及逻辑性加大了医学生对学习的难度。尤其是对于以后将步入临床工作的医学生来说使用传统教学法可能使教学与实践脱节，使基本理论知识与临床疾病脱离。且传统教学法时教师在讲台上滔滔不绝，学生在台下记录为方式教学，虽可以向学生传授基本的临床知识，但忽略了学生的主观能动性，没有给学生创造主动学习、主动思考的机会。因此，进入临床的医学生缺乏自主解决问题、分析问题的能力，无法树立正确的思维方式。当前医学模式的发展要求在临床医学教育过程中加强对医学生实践能力的培养，因此有必要在传统的教学基础上，建立创新型的医学教学模式，进一步提高医学教学质量。
1.2 病例讨论法
病例讨论法与普通医学教学相比有很大的优越性：本教学方法可提高学生参与教学的积极性，调动其主体作用；充分挖掘学生潜能，培养自学能力和团队协作精神；同时也有利于提高教师的综合素质[2]。且病例讨论法更有助于提高学生学习实验诊断学的兴趣及临床实践能力[3]。提高高学生分析问题、解决问题的能力，进而提高素质，进入临床能更好地处理实际问题[4]。病例讨论法遵循教育规律，促进教师由“教会”到“会教”、学生由“学会”到“会学”的转变，符合现代素质教育思想的新特点[5，6]。临床工作中，病例讨论法在多科室有显著效果[8]。杨红梅等[7]对河南职工医学院2004级中西医结合专业共123名学生的病理生理学教学中运用病例讨论法，以问卷调查形式进行研究表明病例讨论法在提高了学习主动性、激发学习热情、培养临床思维、培养自习能力、巩固深化理论知识、提高语言表达能力、培养团队协作能力、树立自信、提高学习效率等方面有显著效果。何迅等[8]对皮肤病学教学中应用多媒体课件结合典型病例试教方法，以问卷调查、病历书写及技能考试等方法进行比较，结果显示病例教学法优于单纯的教学法。张志华等[9]对医学生实验班教学中采用结合病例讨论法后指出其能使理论密切联系实际，增加学习的趣味性。而且对医学生的课堂表现进行考核，合理评估学生运用所学知识的能力，检测学生综合分析问题的能力。我国教育目前存在的事实是教师通过考试来评价学生对知识的掌握程度，因此出题考核形式也是引а生学习的重要环节[10-12]。
随着人们对危重症医学的要求日益剧增，重症医学科是在近年来快速发展起来的特殊病房，与重症监护室不同，是一个由重症医学科医生主导的科室，因ICU医师工作在各种危急重患者的监护和抢救、生命支持治疗中的重要性及特殊性，从事临床的年轻医生的培训尤为重要。且ICU患者病情复杂、情况多变，往往合并多种疾病，病例讨论十分重要，在临床实际工作中医学生可通过病例讨论，达到临床教学目的。
2 病例讨论法实施方法
2.1 病例筛选
选择病例时要考虑以下标准：1）病例要有代表性，有明确的教学目标；2）围绕病例提出的问题恰当而有教学意义；3）在临床诊断或治疗中存在疑难问题。延边大学附属医院为一所临床教学医院，重症医学科是重症医学的临床基地，科主任负责医师培训、定期考核等具体事宜。科主任制定每周一次的疑难病例讨论制度，于每周二的科主任查房时选择所要讨论病例，于周四讨论。例如：
病例，患者，男，45岁，以“车祸伤后意识不清10 h”为主诉于2016年9月入院。既往健康。查体：体温37.9℃，脉搏100次/min，气管插管处接呼吸机辅助呼吸，SIMV（PCV）+PSV模式，PEEP 5 cmH2O，PS 12 cmH2O，PI 10 cmH2O，FiO2 50%，血压98/60 mmHg（多巴胺泵入维持血压），脉氧饱和度 98%，昏迷，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性音，心率100次/min，律齐，腹部软，压痛及反跳痛查不清，右下肢石膏固定，双侧病理征阳性。X线示右侧胫腓骨下段粉碎性骨折。头部CT示左侧额颞部急性硬膜下血肿，右侧额叶挫裂伤。胸部CT示两肺文理增多、增粗，两肺多发片状及斑片状致密影。血常规示WBC 24.22×109/L，N 87.4%。脉搏指示连续性心排血量监y（PiCCO）示PCCI 4.89 L/min・m2，GEDI 802 mL/m2，SVRI 1095dyn・s・cm-5m2，ELWI 6mL/kg。诊断为休克、呼吸衰竭、右侧额叶挫裂伤、左侧额颞部硬膜下血肿、肺炎、双肺挫伤、右侧胫腓骨下段粉碎性骨折，治疗予保持呼吸道通畅、改善通气、抗休克、营养神经、促醒、保护脏器功能、抗感染、加强营养、对症支持治疗。
2.2 讨论实施
主管医师准备相关资料及多媒体课件，由总住院医师主持病例讨论。参加范围为科室全体医师、轮转医师、进修医师、研究生、实习生等。讨论前全体医师、轮转医师、进修医师、研究生、实习生等对科主任选择的病例进行复习，对患者进行系统的体格检查，结合实验室检验、检查及特殊检查等。对患者的诊断及治疗方案进行讨论，并查找、准备本疾病相关论文材料。讨论题目：1）休克诊断标准及分型；2）该患者休克原因及分析；3）抗休克治疗药物选择。4）进一步治疗方案。讨论时由低年资医师开始发言，围绕患者的病史、体征、查体、辅助检查，提出诊断是否明确，治疗是否合理，如有不同观点结合自己查找的文献知识提出疑问。当所有医师发言完毕后主任总结发言，并对相关疾病进行教学，对有疑问部分进行解答，达到病例讨论法以学生为中心的目的。
3 病例讨论法应用体会
3.1 加强临床基本理论知识及基本技能
病例讨论时要对患者资料进行收集、分析，集中讨论确定诊断及鉴别诊断，明确下一步治疗方案、评估病情的发展、预后等。故必须在讨论前对患者进行详细的病史采集，进行全面系统的体格检查，综合分析，理论与实际联系起来。可对相关理论知识及体格检查等进行深一步的学习。例如：“休克”患者，需结合患者车祸伤病史，血压、脉搏、皮肤、神志、尿量、中心静脉压、血流动力学监测（包括有创血压及无创血压）、PiCCO等指标，判断休克诊断是否明确。要求掌握休克的定义、机制、临床表现及诊断等临床基本理论知识，并熟练掌握体格检查，查找阳性体征。通过这一过程使学习由被动转变为主动，更好调动学习积极性，也可以实实在在的理论联系实际。
3.2 掌握综合知识
延边大学附属医院为临床教学医院，带教范围为轮转医师、研究生、实习生。因ICU收治的患者主要为急危重症，包括休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、急性中毒、严重酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、术后患者、急慢性呼吸衰竭、重症哮喘、创伤等。重症医学科为综合科室，病种多样化，ICU医师需掌握内科、外科、妇科、五官科、麻醉科等多个科室的相关知识，经过病例讨论，可进一步加强ICU医师综合理论水平，避免在临床诊治过程中仅依靠影像图像主观做出诊断，脱离临床其他学科，造成误诊、漏诊[13]。
例如：该车祸伤患者合并多发伤，可涉及骨科、普外科、神经外科及内科、重症医学科等多种综合知识，掌握综合知识才能便于处理患者。该车祸伤患者存在脑出血、脑挫裂伤等神经外科相关性疾病，且合并右侧胫腓骨下段粉碎性骨折，而且需进一步排除有无腹部脏器延迟性损伤及颈胸腰椎损伤等，需定期复查相关检查，必要时请相关科室会诊。
3.3 建立临床思维
每位参加讨论的医师讨论前复习病例，查看患者，并查找相关文献，围绕患者的诊断、鉴别诊断、治疗方案，提出自己的观点，通过讨论互相学习、提高，最后，科主任总结讨论结果，既对本次讨论患者病情给予总结，也对相关疾病进行讲座，使每位医师树立宽广的临床思维能力、加深临床印象。一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维[14]。临床思维能力的训练是医学教学改革中的关键点，其不仅可有助于医生在临床过程中做出正确的诊断，以减少失治误治，而且也是驾驭医学知识和诊疗技术的有力体现[15]。通过讨论，有意识的引导学生进行临床思考，有助于形成正确的思维方式。例如：休克可分为低血容量性、心源性、分布性、梗阻性。该车祸伤患者结合病史、体征、辅助检查提示休克诊断明确，结合CVP及PiCCO提示心排血量及前负荷在正常范围内，但SVRI低，可考虑为分布性休克。且该患者为车祸伤至脑挫裂伤、肺挫伤、肺炎患者，故分布性休克中符合神经源性休克及感染性休克。治疗上给予抗感染、营养神经、促性等治疗。应用血管活性药物方面加用收缩外周阻力的去甲肾上腺素。患者为昏迷状态，合并多发伤，考虑病情应首先考虑主要问题，以危及患者生命为主要问题入手，以制定进一步的治疗方案。
3.4 带动积极性
因参加讨论的每个学生都认真做好讨论前准备，包括复习病史、查体、查找相关文献，根据准备的内容发表自己的见解，使提高主观能动性。临床病例讨论的活泼、民主、平等、融洽的气氛可以激发同学热情、好奇、主动、愉快的心理状态[16]。并通过热烈讨论，因个体对患者病情分析问题的角度有所差异，可以相互学习，在知识的深度和广度上得到更高的境界，带动了全体科室人员的积极性、活跃性，再一次提高科室总体理论水平。
总而言之，病例讨论法是一种科学有效的教学方法，有利于提高临床医学生的学习效果，使他们能学到更多的临床知识，拓宽临床思维，尤其是在重症医学科一个新兴的肩负着危重病患者救治为主的科室。
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关键词 急诊医学 教育培训体系 建议
中图分类号：G719.21 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）05-0062-04
Analysis of emergency medicine education and training system
between China and America
ZHOU Jia1， ZHANG Kan2
（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital Affiliated to the Medical School， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China;
2. Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）
ABSTRACT The process and project of training and the guarantee of funding in the emergency medicine education and training system between China and America were deeply analyzed and studied， and the effective proposal for the improvement of emergency medicine education and training system in China was also put forward.
KEY WORDS emergency medicine; education and training system; effective proposal
急诊医学是一门研究急性病、慢性病急性发作、急性伤害和急性中毒诊治的学科，它是一门新兴的边缘学科或跨科的学科。从1979年被国际上公认为独立的学科至今只有30余年的历史。虽然急诊医学是一门新兴学科，但目前国际上非常重视急诊医学的教育，设置专业的培训体系，以培养合格的急诊医生。而在我国，1983年协和医院成立第一个急诊科，1987年中华医学会急诊医学分会成立，1995年国家卫生部联合人事部正式批准急诊医学为一门独立的临床学科[1]。虽然我国的急诊医学起步较晚，发展尚不平衡，技术力量和设备还较落后，但随着国家层面的重视，大型医院急诊科的建设，我们的急诊、急救水平得到了大幅度的提高，同时，我国对于急诊医学培训体系也投入了越来越多的关注。为了更好地借鉴和学习国外的成功经验，本文对中国和美国急诊医学教育培训体系的异同进行分析研究，对中国急诊医学教育培训体系的建立、完善提出建议。
美国急诊医学教育培训体系
教育过程
美国的急诊医学教育主要有本科教育和毕业后教育两个阶段。医学生经过4年医学院本科教育毕业后，才能进入住院医生培养体系，这是由美国毕业后医学教育委员会（Accreditation Council of Graduate Medical Education，ACGME）认证的[2]。而在此之前，必须要通过美国医师执照测验（United States Medical Licensing Examination，USMLE）的第一步和第二步。急诊医学在美国是竞争非常激烈的学科，它是申请难度排名第三的专科。而整个住院医师的培训时间大致为3～4年。完成住院医师培训后，就能获得专科执业医师协会认证，成为一名能独立执业的主治医生，可以选择教学医院或者社区医院进行执业。而有一部分医生则可以继续选择专科医生的培训。专科医生的培训是住院医生培训后的亚专科教育，一般为1年或2年，在此期间通常还能获得额外的硕士学位[如公共卫生硕士（MPH）]。
培训项目
为了应对各种紧急情况，美国要求“所有的医生都要上过急诊医疗服务体系课程” [3]，同时还规定了“全职型的急诊医生不仅需要大量的急诊知识， 还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识”。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM ）、学院急诊医学协会（SAEM） 联合制订了急诊医学临床实践模式。
急诊住院医生培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外，还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医生通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医生提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。
全美急诊专科医生获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。
资金保障
专科医生在急诊培训期间的工资大致与住院医生相似，约为每年6万美金。培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医生所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医生都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。
中国急诊医学教育培训体系
虽然，我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来， 我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5 万人，其中80%～90%为其他专科医师[4]，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后的教育工作。
教育过程
与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目[5]。根据其学历和培训医院的不同，开展2～3年的住院医师规范化培训和急诊科培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然，在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医生还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2～3年的专科医师规范化培训，急诊科医生将获得更专业的亚专科教育，同时，优秀的还可通过自身努力获得博士学位。
培训项目
与美国众多的培训项目不同，我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）这3大类[6]。通过培训，应掌握急诊患者的病情分级;掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治;熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外，在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化、呼吸支持、有创血液动力学、急诊B超、营养支持、监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等。
资金保障
与美国不同，我们建立的是政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，并加大对全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入政府财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。
另外，为保障上海市专科医师规范化培训工作的顺利开展，在市领导的大力支持下，经市卫生计生委、市发展改革委、市财政局等多部委讨论，拟由市财政拨付专科医师规范化培训专项经费。按照专款专用，统筹管理，合理有效的原则，对委派医院、培训医院和市卫计委行政管理部门这3个主体进行专项经费支持。
对急诊医学教育培训体系的建议
加强政策导向
虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，为各级医疗机构培养了具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6 022人，医生占29.5%，其中医生硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万人，实际抢救和留观均超负荷。工作强度高，人员配备不足，医护高学历人员所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医生。虽然政策的推行与执行过程中有些障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医生、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为卫生事业改革发展和提高医院核心竞争力而发挥积极的作用。
加强培训监督
虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以，对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：对急诊科相对独立、合理的区域;科室设置与人员配置;医疗设备;医疗工作量;医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
加强急诊医学建设
上海作为国际性特大型城市，老龄化突出，交通、工伤事故，化学事故和中毒意外伤害，群体性突发事件，气象灾害等引起的急危重症已成为威胁生命的重要因素。积极应对人民群众对急诊医学发展需求、提高急诊、急救的管理和综合救治能力是政府加强公共卫生事业建设的迫切任务。目前我们已经完善了全市院前急救系统网络规划和标准化建设，另外经两轮公共卫生体系建设，已建立了5个创伤急救中心、 2个烧伤急救中心、3个儿科急救中心、2个心脏急救中心、2个核化救治中心和1个脑外科急救中心。例如，上海市东方医院形成了创伤急救院前、院内“一体化”的优良模式。考虑到地域分布和伤病分类，结合5+3+1规划实施，我们已经实现优质医疗资源全市覆盖，医疗救护基本实现“就近急救”。下一步我们将积极探索开展分类救护模式、地理信息系统（GIS系统）的建立和应用，转运服务可实行预约或排队的服务制度以及加强救护车和急救装备配置，按每万服务人口不少于0.25辆的配置标准，确保救护车道路优先权，完善应急联动协作机制，确保急救专业队伍的建设和院前院内的序贯救治。
加强人员保障
美国急诊医生学会认为，急诊医生的健康是他们能够长期成功担任急诊工作的前提。他们的健康在很大程度上受到轮班制的影响，这种影响具有累加效应，而且这也是急诊医生放弃这个职业的最重要的原因。因此，该学会建议轮班制度的安排应尽可能符合人的生物节律，推荐在一个较长的时期内专职上夜班和三班制的排班方式;避免在连续数天内上班时间过长，每一班的工作时间应小于12h，并且在轮班的过程中应规律地安排24h休息;将夜班医生的日间工作量降到最低;在排班的时候还应该考虑到急诊科的工作量、患者病情的严重程度以及医生的人数情况。这种人性化的处理模式值得我们学习，很大程度上显示了对于一名医生的尊重和理解。这是我们需要学习的地方，也是我们能留住人才、培养人才的关键。
总之，急诊医学是一门新兴的、充满活力与希望的学科，是一门拯救生命、对抗伤痛的学科，是一门速度与激情的学科。为了让这门学科生机勃勃，我们一定要做好急诊医学的教育培训，因为这是人才、科教、兴国的重要使命。
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【关键词】模拟医学教育；儿童重症医学；临床教学
医学生的临床教学是医学教育的重要组成部分。儿科学研究生需要在儿童重症医学科进行实习轮转，学习对重症患儿的抢救和诊治。儿童重症医学科是培养儿科医学生重症抢救基础知识、理论和技能的重要场所。但危重患儿病情变化快，潜在医疗纠纷的风险大，医学生短期内获得动手操作和参与诊疗的机会少，往往会降低研究生在重症医学科实习效果，影响教学质量。近年来随着科学技术发展和医学教育进步，模拟医学教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）的应用为临床教学提供了新的途径[1]。在既往重症医学科实习教学中传统医学教育模式以患者为主要操作训练对象。而SBME则打破了这一模式，利用计算机软件系统和仿真模型模拟各种危重症的临床场景，以供临床教学；SBME贴近真实，具有内容丰富规范，重复性和安全性强等特性，对于医学教育有重要作用[2-3]。本文初步探讨对儿童重症医学科轮转医学生开展SBME的重要性和局限性。
1SBME是社会发展和伦理学的必然要求
“西医之父”希波克拉底最早提出医学的“不伤害原则”，不伤害原则指在医疗诊治过程中不使患者的身心遭受损伤。目前对医学生的培养也越来越重视伦理学，要求以患者为中心，不伤害患者[4]。没有经过严格培训和考核的医学生如果多地进行医疗操作，即使在上级医师指导下也可能有违“不伤害原则”。SBME在培训医学生提高其医疗技术的同时规避对实际临床教学中对患者伤害的风险。因此，大力开展SBME符合伦理学的要求。随着社会发展，人民群众对自身健康和疾病治疗越来越重视，较多人希望能在大医院进行诊治，使教学医院的医疗负荷不断上升。然而目前患方对疾病和医学认识不足，期望值和维权意识高，易造成医疗纠纷。儿科又是目前医患矛盾的高发区，儿科医闹现象和伤医案不时被报道。与以前相比，紧张的儿科医疗环境使儿科医学生无法在临床工作中获得相应的操作实践机会。在此社会环境下，SBME可以帮助医学生不断接受培训提升其理论知识、动手操作能力，减少医疗风险。
2SBME是提高临床知识和技能的有效手段
危重症抢救分秒必争，救治过程中有时可能无法向医学生讲解和示范，重症医学临床教学工作有其困难之处。SBME能模拟休克、呼吸衰竭、室颤等各种危重症，结合急救设备，能给医学生提供相关临床场景和救治演练。SBME实践性、重复性强，不受时间限制，是提高医学生危重症抢救临床知识和技术的有效手段。受时间限制，医学生在重症医学科学习期间不一定有机会面对特定的危重症，比如室颤。在儿童重症医学科中室颤发生率低，电除颤使用也少，室颤发生的时间不定，进行相关教学时学生往往感觉空洞，教学效果差。但是采用SBME就能很好地进行室颤急救教学。通过计算机软件使与仿真人相连接的心电监护上出现室颤心电波形，同时仿真人大动脉搏动消失，医学生通过心电波形和重要体征评估，立即进行心肺复苏术，并进行电除颤治疗或抢救药品推注。指导老师通过SBME完整地讲授室颤识别、心肺复苏和电除颤，并作示范。再通过考核来检验学生掌握情况，评估教学效果，并通过摄像回放来纠正错误和不规范之处，使教学质量明显提高。传统医学教育模式以传授和讲解知识为主，医学生无法通过实践来切身体会知识要点，并核实掌握程度。而SBME能帮助受培训者完成知识到实践运用这一转变，提高其临床知识和技能，同时保障患者安全[5]。
3SBME有助于培养决策能力和团队合作精神
危重患儿的抢救既需要指挥者的决策，又必须依赖团队力量来完成。传统医学教育注重知识单向灌输，各种考试考核也仅仅关注医学生对知识的掌握程度，对培养医学生在危重病情下的诊治决策和应变等方面严重缺乏。而在SBME中可设定场景，并指定某位医学生带领团队，由其负责指挥，着重培养和锻炼其治疗决策和应变能力，利于全面培养医学生。在急救过程中医务人员间的沟通、协调合作非常重要。但在儿童重症医学科中指导教师无法有效地在临床急救工作中去培养和锻炼医学生的团队合作精神。然而，SBME可以提供培养团队精神的良好机会。面对模拟的临床危重场景，参加培训的数名医学生需要群策群力短时间评估病情、抢救施治，整个环节都必须相互信任和协作，以达到成功救治患儿的目的。如在心跳呼吸骤停场景中，医学生如果没有团队精神，各行其是势必引起抢救的紊乱和错误。经过SBME培训的医学生团队合作精神明显增强。
4SBME在儿童重症医学科医学生临床教学中存在的局限性
仿真人及计算机技术的发展为儿童重症医学科开展模拟医学教育提供了良好的基础，但是目前它们并不能模拟危重患儿全部的症状、体征和情绪变化，如果医学生仅仅满足于SBME培训成果而脱离临床可能引起不良后果。因此SBME并不能完全替代重症医学科内危重患儿诊治的床旁教学和技术指导。另外，SBME抢救的主要情节步骤来源于临床，但又不完全等同于临床抢救工作。因此指导教师在情节设计和考核评估中均应考虑到实际临床工作中的可能情况进行纠正和补充。医学是一门爱的科学。但是SBME在医学人文关怀和医患沟通教育方面存在不足。医学生在面对仿真人时容易存在这是在面对“机器”，是在技术培训的思想认知，可能无法产生对待真实患儿的责任心、同情心和关爱，在培训室中也认为无需就患儿情况与患儿或家属进行相应医患沟通或病情告知，从而造成与实际临床工作的脱节，不利于医学生的全方位培养。因此，指导教师在SBME时需要进行医学职业素养、人文关怀和医患沟通教育。让医学生尊重仿真人，像对待真实患儿一样对待仿真人，牢记“不伤害原则”。综上，SBME能有效提高医学生临床知识和技能，并有助于培养决策能力和团队合作精神。但是，也必须正视SBME存在局限性，可以通过与临床工作结合、精心设计和加强人文教育等方面克服其不足。
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随着社会保障体系的完善以及人民财富的增加,社会对医疗服务有了更高的要求,希望危重疾病有更先进的治疗措施、更好的治疗效果。同时,科学技术的发展,特别是医学的进步也使满足这一需求有了可能。
重症医学既然涉及全身各系统功能的监护与支持,就要求医务工作者具有基础与临床各学科的专业知识,但绝不是心内科、呼吸科、麻醉科等各科知识的简单综合。重症医学科“必须配备受过专门训练的、专职的医护人员,掌握危重医学的基础知识和基本操作技术”[1]。目前,许多医院重症监护病房(ICU)医师基本都是心内、呼吸、麻醉等专业医师经过短期进修或不系统的学习,甚至直接改行而来。无论是数量还是质量均不能满足重症医学快速发展的需要[2]。而1998年教育部提出的《面向21世纪教育振兴行动计划》,对高等教育的战略目标和改革方向作出了明确规定,高等教育必须重视学生的素质教育、创新能力和实践能力的培养。同年颁布的《中华人民共和国执业医师法》和卫生部的相关配套法规,都特别注重对临床操作技能的要求,而传统临床教学环境和水平无法满足这些培养要求,需要医学院校寻求更加适应现代医学教育发展要求的教学模式和方法,这些都需要加强重症医学学科管理建设。
为指导重症医学科的设置和管理,推动重症医学科的发展,无论是学术界、各医疗机构、还是医疗管理部门都作出了积极的反应。2005年成立了中华医学会重症医学分会;2006年中华医学会《中国重症加强治疗病房建设与管理指南》明确要求“我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科”;各种医院评级、评审也对重症医学的人才配备、设备配置有明确的要求。卫生部于2009年组织制定了《重症医学科建设与管理指南(试行)》,要求具备条件的医院要按照《指南》要求,加强对重症医学科的建设和管理,不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院,要加强对重症医学科的建设,增加人员、设备配置,改善条件,健全制度,逐步建立规范的重症医学科。有了规范的重症医学科,才能为提高重症医学的教学质量提供重要的平台。
2以学生为中心的启发式教学,充分调动学生积极性
苏联著名教育学家、心理学家赞可夫曾说过:“教会学生思考,这对学生来说是一生中最有价值的本钱。”可见,提高思考水平是发展学生思维能力的根本。而要达到这个目标,必须实行启发式教学。启发式教学不仅是一种教学方法,更是一种教学原则和教学思想。它强调以学生为中心,采用多种方式调动学生主动学习的积极性,培养学生独立分析问题和解决问题的能力。教学实践证明,教师运用启发式教学可以更好地激发学生的学习兴趣,有助于学生知识的获得和能力的培养,而学生学习兴趣越浓厚,获得的知识就越多,其学习效果就越好,从而既提高了教学质量,又可以培养合格人才。
2.1设疑启发,重视学生学习兴趣的培养。以重症医学典型病例为中心,以问题为基础,启发学生研讨有关基础与临床知识,指导学生查阅该病的研究进展,结合病例复习相关基础知识。使学生在考虑问题时更全面、细致,医学知识得到拓宽,同时培养了学生“学”的思路,从学习过程中找出更多的规律及更好的学习方法。
2.2鼓励学生质疑,启发学生积极思维。在临床教学中发现部分学生在诊治疾病时缺乏独立思考能力,提不出自己的见解。因此,应用启发式教学方法,让学生在主动思维过程中认识现象与本质的关系,学会从复杂的临床表现中找出主要矛盾,进而抓住疾病本质作出正确诊断。
2.3实行启发式教学,关键在教师深入钻研教材、正确把握教材。教师只有对教材的掌握实现由懂而熟、由熟而化的逐级升华,才能自如的进行启发式教学,并以自己的创造热情、创新精神和独创性劳动来激发学生的求知欲,发展学生的思维能力。教学过程应以教为主导,学为主体,在教师的指导下充分发挥学生的学习主动性和积极性。改变“填鸭式”教学方法,转为以问题为中心的启发式教学方式,提问学生,让学生带着问题进行思索,启发学生解决问题的思路和方法,激发学生的学习动机。无论学生回答正确与否,均给予积极引导,回答正确者说明道理,错误者解释原因,从而使学生充分理解。教师可采用幽默的方式增加学生的自信心[3]。
3提高教师教学水平,加强带教教师的素质建设
人才的培养要靠教育,教育的关键在教师,只有高素质的教师才能培养出高素质的具备竞争力的人才。提高教学质量的关键是要有大批优秀的教育工作者在教学第一线,造就大批高素质的教师是提高教学质量的基本保证。教师应该具有良好的职业道德。学高为师,德高为范,师德是教师的灵魂。教师应该具有坚定正确的政治方向、高尚优秀的道德品行及深厚良好的人文修养。教师应该对教育事业具有强烈的责任感与使命感,有甘于清贫、乐于奉献的胸怀,要耐得寂寞,严谨治学。
教师应该具有浓厚的科研意识。教师要时刻勤勉自励,对教学工作精益求精,对学科知识刻苦钻研,努力在学科建设中有所建树。教师有了丰富的科研经历便可以将科研成果转化为教学资源,使之能够在教学改革中正确地提出问题,找出研究和解决问题的思路,并对学生进行深入浅出、生动活泼的讲解。教师应该具有博大精深的学术造诣。教师是传承人类文明的使者,是“传道、授业、解惑”的学者。教师要博学多才、博闻强识,只有厚积才能薄发,只有学养深厚的教师才能培养出质量上乘的学生。教师的学术造诣高才能够高瞻远瞩地审视学科的最新动态,把握教学改革的方向,才能出“精品”课程,育精英人才。
教师要有职业的敏感性。身处21世纪的高科技时代,教师要能紧跟时代步伐,掌握先进的教育教学理念与符合时代要求的教育思想,掌握科学的教学方法与现代化的教学手段,并通过课内外的教学与指导,尽力培养学生的现代意识与创新意识,激发他们自主学习和研究的兴趣,引领他们逐步迈向科学的殿堂。教师要有良好的人文素养。教师是人类灵魂的工程师,教师在教书育人中要坚持以人为本,要充分尊重学生的个性,营造平等、自由、民主、宽容的氛围,寓教于乐,让学生变苦学为乐学,引导学生将科学知识的认知、分析、逻辑和思辨的理性优势与人文教养的情感、意志、直觉和综合的非理性优势结合起来,培养他们在智能、情感、道德及行为等方面整体和谐发展的素质,最终使学生成为既会做学问,又会做事、做人的综合协调发展的高素质人才。
4医学模拟教学在重症医学教学中的应用
1强化管理制度
重症医学科的各项护理工作流程都是具有明确规定的，因此每一位护理人员需严格按照规定的护理流程对患者实施护理，不断的改善自身的护理措施，按照规定给予患者规范的护理服务，满足患者的需求。
1.1教育管理的强化
对于重症医学科的每一位护理人员，都需进行严格的法律知识及职业道德培训。我院定期为护理人员开展知识讲座，通过不断向护理人员传递知识以提高护理人员的服务水准。同时，定期对护理人员进行考核，通过考核成绩及日常护理效果等方面筛选出一些优秀的护理人员，为其他护理人员做示范。
1.2科室管理的强化
设立专门的安全管理组，护士长作为组长，需对护理安全进行全面的监督。对于重点病患，如新入科室的患者、刚完成手术患者及病情极不稳定的患者，需进行密切关注。对于制度管理，需对每日的交接制度、值班制度等进行督促。对于护理人员，需考察其护理工作是否规范、态度是否认真。
1.3物品管理的强化
重症医学科仪器种类较多，且大多都十分的昂贵。科室内需进行设备的定期维护，保障每一台设备的运行不会出差错。这就要求每一天都应有护理人员对仪器的运转进行检查。对于药品管理，每一个所使用的药品上都应该贴标签，并放置于固定的位置。对于即将用完的药品，如医用酒精等，需及时的补充。
1.4文件管理的强化
一旦产生法律纠纷时，患者的病例是最有效的法律依据。因此必须妥善管理患者的病例。同时，科室内的每一位医师在书写病例时，需规范、工整、真实，符合病例书写要求。护士长需对病例进行检查，对于书写格式不正确或内容不规范的病例找到当事人，要求其修改。
1.5沟通管理的强化
进行手术治疗时，必须要求患者家属签字。同时，为了保障患者可得到优质的护理，科室必须限制人员的探访时间。护理人员需与患者家属进行沟通，希望家属严格遵守探视时间规定，且在探视过程中，应带好口罩、着隔离服才可进入。
2提升护理人员综合实力
2.1规范人员构成
每一位重症医学科的护理人员必须是在满足相关考核后才可上岗。对于应届毕业生或未取得护理资格证的护理人员，只可先进行实习，且不允许单独当班或值班。在护理过程中，上述人员需不断的积累自身的护理经验，并不忘书本专业知识，尽早通过考核。在人员分配上，需保证每一位重症患者均全天24h均有护理人员看护。通常情况下护理人员是“三班倒”的工作制度，因此护士长需根据科室内收治的患者人数，对护理人员进行灵活调节。保证每一位护理人员工作与休息时间都较为充分。
2.2护理人员教育培训
只有具备专业技巧的护理人员才能保障护理工作做得十分到位，因此我院十分注重护理人员的职业素质及基本知识水平。在重症医学科患者中，因病房内的相关规定，因此患者家属常常无法陪伴家属。这样患者的护理职责全部落在了护理人员身上，这就要求护理人员必须具备较好的职业道德，懂得为患者付出。同时还能够懂法、守法。要想给予患者优质的护理，护理人员就必须有专业的护理知识及熟练的护理技巧。我院定期为患者进行培训，帮助护理人员熟悉护理专业知识，提高护理人员的护理技能。并对护理人员进行定期考核，以检查护理人员的掌握程度。重症医学科病患大多病情危急、病症发生较快，护理人员必须具有预见性意识，能够大致掌握患者的病症发展动态，做到防范于未然。护士长作为护理人员的指挥者与主导者，必须接受严格的培训，不断的扩充护理长全方位的医学知识，可以独当一面。并在接受培训后向护理人员讲解所培训的内容，不断的向护理人员传递，提高护理人员的整体知识。
2.2注意沟通方式方法
不少患者家属因无法陪伴患者，常常担心护理人员是否可以给予患者最优质的护理，因此患者家属需与护理人员进行交流，及时与患者家属进行沟通，告知患者家属患者的近况，让患者家属能够安心。同时应理解患者家属的心理，尽量的包容患者家属。在患者家属对患者进行探视时，也需与患者家属进行良好的沟通，告知患者家属应遵循探视要求，这样不仅仅是有利于院方的管理，同时对患者也是有好处的。在双方的理解下，降低护患纠纷，给予患者最优质的护理环境。
3小结
随着人们法律意识的提高，临床上护患纠纷的发生率明显增多。这一情况对护理人员的护理质量提出了更高的要求。在重症医学管理科，所有患者均为重症高危患者，稍有不慎则可能对患者的生命安全构成威胁。为了提高重症医学科的护理质量，我院为其制定安全管理措施，以提升护理人员的责任感，使得患者的护理更加安全与完善。在对患者进行护理过程中，我科室需更好的认识到护理工作中所存在的问题，给予患者更具有针对性、更优质的护理内容。此外，每一位护理人员需不断的提升自己，通过充实自己的专业知识、提高自己的护理技巧给予患者更加安全的护理。
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进修生教学是医学继续教育的重要组成部分。近年来,急诊医学越来越受到主管部门及医院的重视,急诊医学医师到上级医院急诊科的进修也越来越多。我院系综合性教学医院,每年急诊科接收基层医院的进修生20~30名。由于急诊医学是一门综合性的交叉学科,再加上进修生的理论水平和临床经验的差异,针对进修生急诊医学教育的特点,我们采用一对一带教、专题讲座、床旁互动式教学查房、独立值班等教学手段,取得了较好的教学效果。
1了解进修生的特点
进修生与医学生的不同主要表现在以下几个方面:(1)进修生已取得执业医师资格证,并且完成了大学学习,有一定的临床工作经验,他们是为进一步提高专业水平到上级医院继续学习的。而医学生主要是进行基本的理念学习和临床见习实习;(2)进修生注重专科技术的学习,目的在于提高自身专科技术,医学生注重的是系统的理论学习和临床见习实习,目的是掌握系统的医学理论和临床技能;(3)由于进修生的工作年限、医院级别和学历的差异,导致进修生之间的业务水平的差异较大,而医学生之间的差异相对较小。
2一对一带教模式
我院接收进修生的时间分为春季和秋季2期,进修生来院后医院要组织进修生进行入科前的统一培训,主要学习医院的规章制度,电子病历的书写,计算机的临床应用,医疗纠纷的预防和处理等。进入临床科室后指定1名教师进行一对一带教,一同值班、查房,其目的是使进修生尽快熟悉工作环境和诊疗流程,熟悉急危重症的紧急处理方法。一对一的带教模式有以下几个优点:(1)根据进修生的特点有针对性的带教。如有的进修生进修前所在医院病人较少,所见病种较少,我们的教学重点就放在扩大其知识面上,而有的进修生临床基础较好,来进修的目的是为了提高急危重症的处置能力,我们就把教学重点放在提高其临床抢救技能上;(2)一对一的带教模式使进修生有更多的临床操作机会;(3)一对一带教能确保医疗安全。在一对一带教的临床诊疗过程中,始终有带教教师在场,带教教师能及时预见和纠正进修生可能出现的错误和不恰当的处置措施,避免可能出现的医疗纠纷。
3专题讲座
急诊医学是一门交叉学科,既可能遇到棘手的呼吸心脏骤停,又可能遇到诊断困难的长期发热,既可能遇到难以鉴别的急腹症,又可能遇到须立即处置的高处坠落伤。因此,我们在临床教学过程中,结合急诊医学的特点,每月组织1~2次专题讲座,根据带教教师的专长,在选题上既注重常见病和多发病的理论教学,又注重对其进行的模拟操作训练。如“心肺脑复苏术、急腹症的鉴别诊断、长期发热、急性肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、急诊CT阅片、视频气管插管”等专题讲座,并将专题讲座的知识点印刷成册发放,取得了较好的教学效果。同时,我们将专题讲授理论知识与临床病例讨论相结合,在专题讲座结束后,紧接着进行临床病例讨论,由进修生归纳临床病例的特点、诊断、诊断依据、鉴别诊断及紧急处理,最后由讲课教师点评,进修生普遍反应讲课有深度,临床水平有所提高。
4床旁互动式教学查房
床旁教学查房是临床医学教学的重要方法之一,传统的床旁教学方法是进修生向带教教师汇报患者病史、阳性体征、实验室检查结果、初步诊断和治疗措施,由带教教师补充,最后由教师追问病史,补充查体结果,分析、归纳提出诊断、鉴别诊断和治疗意见。教师主动讲,进修生被动听,学习效率低,教学效果差。而床旁互动式教学法改变了这一传统教学方法。教师大查房时,每一位进修生都参与询问病史,查体,分析,归纳提出诊疗意见,然后教师分析、归纳总结。进修生提问,教师解答,教师提问,进修生解答,通过进修生教师进修生教师进修生这种互动式教学,使教学效果大大提升,对提高进修生分析问题和解决问题的临床能力具有重要的作用。
5独立工作能力的培养
进修生进修前多有数年的临床经验,通过入科前的统一培训,一对一带教,专题讲座、床旁互动式教学查房以及考核,3个月后由科室主任签署,医院相关部门批准授予进修生处方权,进修生即可独立值班,为确保其独立值班期间的医疗安全,我们设置有二线值班医师,进修生在独立值班期间遇到棘手问题时,可请示二线值班医师。经过一年的进修学习,进修生的临床工作能力大大提高。对有科研潜力的进修生,我们还组织他们适当参与医院的临床科研工作,学习一些基本的科研方法。规范和加强进修生继续医学教育是执业医师不断提高临床诊疗水平的重要环节,对提高基层医院医师的综合素质有一定的积极作用。
关键词：医护治一体化模式；康复医学；优质护理服务康复医学科是医院应用康复技术开展预防、诊断与评估、治疗、训练和处理患者功能障碍的科室。近年来随着抢救救护水平的提高，脑卒中、创伤等危重症死亡率不断下降，但危重症所致功能障碍需接受康复治疗患者例数也随之增多。康复工作是一个涉及多学科系统性工程，康复治疗过程是一个持续性的诊断、治疗、评估过程，医疗护理联系密切，医护密切配合有助于保障康复治疗安全性与有效性。某院应用医护治一体化模式于康复医学科有助护理服务之中，取得了一定的成果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料某院康复医科共有床位50张，共有护士12名，均为女性；年龄22～45岁，平均（37.1±6.2）人；护士2名、护师3名、主管护师6名、副主任护师1名；护士长1名，其余均为护士。
1.2方法康复医学科优质护理内容：①规范的服务标准：制定统一的护理文书、护理技术操作标准、常规护理标准与服务项目，生活护理与健康教育内容与方法；制定疾病护理常规、临床护理路径、护理级别，等；②岗位责任制度：各班均具有其岗位职责，负责床位，各项护理治疗、康复训练均有明确的时间安排；③整体责任制护理模式：?以年富力强、经验丰富的主管护师带领5名责任护士，分管床位，并据患者病情分配责任护士岗位；?责任护士全程负责，包括病情观察、基础护理、健康教育、康复训练以及其它护理项目；④健康宣教：以一对一指导、集体宣讲等模式进行健康宣教，采用形式多样的宣教方法激发患者学习兴趣；⑤护理指导：评估患者日常活动能力，结合患者基础疾病病情，指导患者完成穿衣、刷牙等基本活动，提高患者治疗信心；⑥提升服务内涵：关注细节，预防并发，了解患者需要；⑦注重质量控制与持续改进：据护理内容组建基础护理、病房管理等质控小组，强化质控意识，人人均承担质控职责，发挥自我能动，积极发现问题、提出问题、解决问题；⑧建立个人移动终端网络信息系统，完成信息交互，促治疗护理内容的落实。
医护治一体化模式：①?建立康复小组，下辖康复护士、康复医师、主治医师等，对每个转入医学康复科的患者进行全面系统的诊断、评估，制定预防、治疗、护理方案，按医院护理标准、操作规范执行，划分康复护士岗位职责，明确医护职责，积极控制原发病、合并症，完成康复治疗与功能恢复训练；?医师应积极参与至健康宣教中来，解答护士疑难，配合护士完成护理工作，完成信息交互；②培养护士综合护理能力：?培养诊断与评估技能，掌握各种评定的具体内容、实施步骤与方法；?康复治疗技能培养，使护士具有实施运动治疗、物理治疗、作业治疗、传统康复治疗、心理治疗等康复治疗的能力；③?护士可据自身所学护理知识与技能，结合临床护理实践，提出具有建设性的改进意见，发现潜在的问题与不安全因素，积极制定改进方案，并融入至优质护理内容之中，规避风险因素，抑制护理不良事件的发生，提升细节管理质量；?护士可对患者错误的认知、活动予以纠正，如制止患者进行不正常或存在安全隐患的锻炼[1，2]。
1.3统计学处理数据应用SPSS18.0软件处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料以数（n）与率（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2012年共接待患者320人次，2013年接待患者305人次；2012年护士专业能力测试评分（72.1±15.3）分低于2013年（85.2±10.2）分；2012年患者满意度（83.2±15.2）分低于2013年（89.2±4.2）分；2012年度康复治疗伤害、患者意外伤害、护患纠分分别为8、5、8例次，共11例次，2013年分别为1、0、2次，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
康复治疗护理是一个系统性工程，患者多由其它科室转至，合并有其它疾病，护理、运动治疗存在一定安全隐患，部分拉伸项目可能造成继发性损伤，因此运动治疗需循序渐进。康复科护理需医护密切配合，但大多数医疗护理活动均由护士完成，医师因临床时间不长获取信息不充分，存在安全隐患。本次研究中于康复医学科优质护理中应用医护治一体化模式，建立康复小组，培养护士综合护理与康复技能，诊断、治疗合并症技能，提升了护士综合护理水平，发挥了护士临床优势，提升其指导康复训练的能力。2013年护士专业能力显著提升，而康复治疗伤害、患者意外伤害、护患纠分例次均有所下降，获得了患者的广泛好评。
参考文献:
1.1临床医学专业学位硕士研究生培养和住院
医师规范化培训的统一性和困境
我国临床医学专业学位研究生培养目的是培养临床医学高层次人才，提高临床医疗队伍的素质和临床医疗工作水平。要求研究生在读期间主要在医院参加临床实践训练，培养较强的临床分析和思维能力，能独立处理本学科和相关二级学科领域内的常见病、多发病，掌握各项检查及治疗技术，并通过学位课程考试、临床能力考核、学位论文答辩，最终获得硕士研究生学位，其学习和考核的核心环节均在于临床实践。住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在经认定的医院接受以提高临床实践技能为主要目标的系统、规范的培训。培训内容包括专业理论学习和临床实践培训，重点是临床实践培训，其目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床诊疗技能，能独立诊治常见病、多发病的合格医师。住院医师培训是临床医师必经的毕业后医学教育，强调“规范”是对培训过程要进行全面的质量控制和要求，对保证临床医师专业水准和医疗服务质量具有重要作用。由此可见，临床医学专业学位硕士研究生培养和住院医师规范化培训在目标和内容上均具有高度的统一性。但是，由于我国临床医学研究生教育与住院医师规范化培训由不同部门分别管理，统一协调存在障碍，导致两者标准不统一，专业学位研究生接受临床技能培训毕业后仍需重新参加住院医师规范化培训。另一方面，这也导致了大部分医学院校将临床医学专业学位研究生培养与科学学位研究生培养等同起来，重科研、轻临床，研究生毕业后无法满足临床工作的实际需求，严重偏离了设立临床医学专业学位的初衷。因此，新一轮临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革将致力于将临床医学专业学位硕士研究生培养和住院医师规范化培训并轨。
1.2临床医学专业学位人才培养新模式的核心体系
临床医学专业学位人才培养新模式，即实行住院医师招录和专业学位硕士研究生招生相结合、住院医师规范化培训和专业学位硕士研究生培养相结合、临床医师准入标准与专业学位授予标准相结合。录取的临床医学硕士专业学位研究生具有硕士研究生和住院医师的双重身份，接受学校、医院的共同管理，按照国家《住院医师规范化培训标准（试行）》的要求，完成临床轮转培训，并完成政治理论课、外语、基础理论及专业课的理论学习，进行基本的临床科研能力训练，通过学位论文答辩，最终获得硕士学位。
1.3临床医学专业学位硕士研究生培养和住院
医师规范化培训体系深度融合的重要意义
通过将专业学位研究生培养与住院医师规范化培训结合起来，量化培训工作，统一考核标准，扎实贴近临床，提高了医学人才的培养质量，其出发点和落脚点均为临床实际工作能力的显著提高。学生在完成研究生学历教育、获得专业硕士学位的同时，也获得住院医师规范化培训证书、执业医师资格证书，毕业后能迅速满足临床工作的实际需求，也为后续亚专科深造奠定了坚实的基础。同时，新模式也解决了我国医学教育多种学历、学位并存的复杂情况，规范了医学人才培养的程序。对于我国医疗卫生事业的持续健康发展具有重大的意义。
2质量保障是实行临床医学专业学位人才培养
新模式的关键瓶颈
目前，临床医学专业学位研究生教育和住院医师规范化培训相结合的人才培养新模式改革的初步方案已经制定完成，部分地区已开始试点，在实施过程中，最难以突破的瓶颈问题即在于如何保障研究生（住院医师）的培养质量，真正培养一批能解决临床实际问题的高层次医务工作者，使巨大的改革成本收益最大化，而决不流于形式。因此，必须将人才培养质量作为此项改革成败的唯一标准。临床医学专业学位人才培养新模式环节较多，环环相扣，任何一个环节都能影响培养的质量，其中最直接和最重要的集中在以下几个方面。人才培养方案的制定。人才培养方案的制定需紧密围绕“临床”这一核心，方案制定的科学性、定位的准确性、制度的严密性，及完备保障监督体系，是保证培养质量的根基。制定出一套切实可行的提高临床实际工作能力的办法，才能帮助医学研究生实现向医生角色的顺利转变。带教教师的责任心和水平。培养方案的实际落实者是工作在临床医疗第一线的医生，同时也是研究生（住院医师）的带教教师。胜任这一角色的核心素质有两个，即责任心和水平（包括临床水平和教学水平）。带教教师需要在繁忙的临床工作中保持良好的带教意识、强烈的责任心，充分发挥临床工作示范作用，并有计划、由浅入深地把必备的理论知识和实践技能传授给学生，才能保证培养过程中的教学质量，杜绝走形式、混时间、看情面等不良现象。准入准出制度。临床医学专业学位硕士研究生（住院医师）的招生工作，决定了生源的质量，即“5+3”中的前半部分，是研究生阶段培养的基础。准出制度从指标的角度再次体现了培养目标，同时也是控制、检验培养质量的最后一道关卡。社会认可程度和福利待遇。经过人才培养新模式培训的专业学位研究生（住院医师），其专业学位和规培合格证书，需要得到社会（主要是用人单位）的认可，可以直接走上工作岗位，或进入亚专科深造。同时需保证研究生（住院医师）在培养过程中享受相应的福利待遇，才能免除他们在培养过程中的后顾之忧，使之全身心投入到临床学习实践中，从而保障培养质量。
3临床医学专业学位人才培养新模式关键瓶颈的突破方案
突破人才培养新模式的关键瓶颈，即严格把控质量关，针对上述各个环节采取一系列措施予以控制。其核心是制度建设，并明确管理职责，在政策和经费上加大保障力度，落实行之有效的监督体制。
3.1完善制度建设
在临床医学专业学位教育指导委员会指导下，西安交通大学医学部组织各学科专家经过详细的研究、调查、反复讨论，制定了《西安交通大学攻读临床医学专业学位硕士研究生（住院医师）培养方案》，及配套的实施方案。培养方案以临床实际需求为导向设计课程体系；按照住院医师规范化培训要求进行临床技能训练，切实达到规培目标；在原临床医学专业学位研究生培养考核管理体系的基础上，按照住院医师规范化培训要求进行修订；完善管理规章制度，落实各级人员职责。《西安交通大学攻读临床医学专业学位硕士研究生（住院医师）培养方案》制定了详细、严格的培养要求和准出标准。培养要求主要包括临床能力、课程学习、科研训练和学位论文三个方面。研究生（住院医师）在上级医师的指导下，通过临床实践训练，完成本学科和相关学科的培训内容。掌握、熟悉、了解本学科常见病和多发病；危重病症的识别与紧急处理技能；基本药物和常用药物的合理使用；临床合理用血原则；重点和区域性传染病防治处理；熟练规范地书写临床病历。课程学习实行学分制，由政治、英语、专业基础和专业课等课程组成，主要在晚上或周末进行。专业基础课程和住院医师规范化培训公共科目一致；专业理论课根据住院医师规范化培训要求，以自学与专题讲座相结合的方式进行，例如作者及团队设置了《呼吸重症监护及呼吸机应用》、《肝炎合并甲亢、心脏病》、《微创外科的兴起与发展趋向》等紧贴临床的专题讲座，供研究生深入学习临床诊疗技能，以提高实际工作能力。研究生在进行临床能力训练的同时，需完成学位论文，选题应当密切结合临床实践，体现运用相关学科的理论和方法分析解决医学实际问题的能力，学位论文可以是临床病例研究、临床技术改进、meta分析、以及社区卫生问题的研究论文等。
准出制度主要包括轮转考核、阶段（结业）考核、学位申请三个方面。研究生应根据本专业培养方案必须完成相关科室的轮转培训，接受学生轮转的科室必须按照规范化培训要求完成临床工作量（分管病人数量、有创诊断治疗操作、一定助手级别的手术例数等）。出科时要进行转科考核，考核内容为临床知识和技能必备要点，如：急性心肌梗死诊断和治疗原则；急性重症胰腺炎诊断标准；四大穿刺技术；心肺复苏技术等。转科总平均成绩≥70分为合格，不合格者不能参加阶段考核。临床医学硕士专业学位研究生的阶段考核内容包括专业课、专业外语、临床能力考核，其中临床能力考核主要考核研究生是否具有规范的临床技能操作和独立处理本学科常见病的能力。学位申请要求还包括：①完成临床医学硕士专业学位培养方案规定课程学习，成绩合格；②取得《医师资格证书》和《住院医师规范化培训合格证书》；③通过学位授予单位组织的论文答辩。通过这样的层层把关，达到从制度上严格控制培养质量的目的。
3.2明确管理模式和职责
由省级卫生行政部门和高校共同成立住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革领导小组，负责该项工作的全面实施。由临床医学专业学位研究生教育专家和相关住院医师规范化培训专家共同组成专家小组，负责指导相关工作的具体开展。学校及各培训医院研究生主管部门负责临床医学研究生的招生、培养、学位申请与就业等工作。各培训医院应有一名副院长主管研究生教育，负责协调指导该项工作在本院的顺利实施；各学科要成立住院医师规范化培训管理小组，由培训学科主任担任组长，认真实施培训计划、审核培训登记手册和住院医师出勤情况，负责住院医师的出科考核，协助完成年度考核和结业综合考核。
3.3加大投入力度
地方政府与高校要加大对培训医院在医学教育改革、研究生培养机制改革、研究生教育创新计划、医学专业学位工作等方面政策支持。由政府出面，将经过新模式培养的合格研究生（住院医师）向全社会尤其是用人单位宣传推介，在政策上保证其社会认可度。同时加大经费投入，在“985工程”、“211工程”、重点学科、国家重点实验室建设等项目中加强临床教学实践基地建设，为研究生培养提供一个良好的学习和生活环境。保障临床医学硕士专业学位研究生（住院医师）在参加培训期间，享受《住院医师规范化培训实施办法》规定的各种福利待遇。并设立临床医学专业硕士学位优秀研究生奖，对在学习期间取得突出成绩者，给予奖励，以激发研究生的创新思维和能力，使其能在临床研究工作上脱颖而出，更好的服务社会。
3.4加强督导管理
【摘要】 随着急诊医学的发展和医学模式的转变,心理疏导越来越受到人们的重视,本文的目的是探讨心理疏导在口腔科急症治疗中的重要性。
【关键词】 口腔科急症; 心理疏导
口腔急诊医学是急诊医学的一个分支和重要组成部分，随着口腔急诊医学的发展，各种新的理论和新的治疗技术不断被应用于临床，并取得了较满意的临床疗效［1］。
急症患者是指那些发病急、病情重而需要紧急救治的患者。过去的观点认为急重症患者发病急，进展快，医生的任务是以最佳的技术和最快的速度实施治疗，缓解患者病痛，对患者的心理疏导可以放在次要位置。近年来，随着急救医学的发展和医学模式的转变，人们越来越认识到对急症患者也同样需要进行正确的心理疏导。由于急症患者存在明显区别于门诊患者的特殊性，突出表现在发病急，病程进展快，不确定因素多，导致多数患者在就诊时存在急躁、烦乱、应激等不良情绪，增加了沟通和治疗的难度，因此，在当前医疗环境较为复杂，医患纠纷明显增加的大气候下，急诊医师在诊疗过程中更应该注意医患沟通，做好患者的心理疏导，缓解患者的紧张情绪，只有这样，才能创造轻松和谐的氛围，为正确地诊断和治疗打好基础，反之，则会增加诊断和治疗的难度并导致医患纠纷的发生，因此，对于口腔急诊医师来说，在牢固掌握本专业基础知识临床操作的基础上，更应该熟悉心理学及医学心理学的基本知识和基本理论，并在日常工作中加以应用，相信对于急症的处理和与患者的沟通会有极大的帮助。
口腔科常见的急症种类主要包括急性牙髓炎，慢性根尖周炎的急性发作，颌面部感染和创伤，急性牙外伤等，尤以急性牙髓炎和颌面部创伤多见。急性牙髓炎很大一部分患者就诊前已经经历了较长时间的疼痛，实在无法忍受才选择到急诊就诊，导致患者情绪烦躁，应激，希望在短时间内缓解疼痛，对于这类患者，首先应做好安抚工作，稳定患者的情绪，以便检查和正确诊断，在排除系统疾病的基础上，医师在进行检查和治疗前，应将检查和治疗手段及可能的预后明确告知患者，缓解患者的紧张情绪，使患者做到心中有数，较好地配合治疗，反之，如果采取简单粗暴的方法，例如诊断性操作过于粗暴，在缺乏交流和沟通的情况下盲目开髓等，则会加重患者的不良情绪，影响患者的正确感觉和表达，极易导致误诊的发生，为医疗纠纷的发生埋下了隐患，尤其对于感觉相对迟钝的老年患者和更年期女性患者，更应该注意这一点，对于合并根尖周炎的牙髓炎患者，应将炎症的转归明确告诉患者，适当降低患者的期望值，减少医患纠纷的发生。颌面部创伤是口腔科急症的常见病，也是反映口腔急诊医师诊疗水平的重要方面，由于美观方面的因素，相对于身体其他部位的创伤，重伤除外，颌面部的损伤对于患者的心理会产生极为负面的影响，因为很大一部分颌面部创伤会对患者的面部造成不可逆的永久性的损伤，这种担心有时候甚至会超出患者的心理承受范围，导致患者极端情绪的产生，在遇到颌面部创伤尤其是重伤的患者时，急诊医师应该做好应对患者恶劣情绪的准备，做到防患于未然，同时让家属做好配合工作，以便正常诊断和治疗［1］。
随着学科分科的细化，口腔医学正逐步向专业化，尖端化发展，急诊医学也是如此，但急诊医学有区别于其他专业的特殊性，由于急症患者的多样性，要求急诊医师对各学科都应该有比较深入的了解，只有这样，才能胜任紧张复杂的诊疗工作。在掌握这些知识的基础上，日常工作中，还要注意与患者的沟通和心理疏导，这样，在正确诊断和治疗的同时，也能取得社会效益的最大化。
参 考 文 献
［1］ 毛天球.口腔科急症诊断与治疗.世界图书出版公司，2002.
［2］ 闵金荣.人文关怀和心理疏导在构建和谐医患关系中的实现途径.中外医学研究，2010(8).
【关键词】麻醉;住院医师;临床思维
住院医师在进入临床之前，往往都是一些没有临床经验的医学生，这些医学生虽然有比较强的理论知识，但其缺乏一定的临床的思维和操作技能。因此，对住院医师进行培训，可以有效的将住院医师所知的理论知识很好的运用到临床上，通过规范化的专业培训从而掌握从事该学科医疗活动所具备的诊疗知识和临床技能，从而成为可以独立工作的临床医生。
对住院医师的培训，除了基础知识，基本理论，基本技能的培训之外，还要培养住院医师的良好的临床思维能力，而良好的思维能力则是住院医师培训的关键。因此，本文就医院对麻醉住院医师进行不同时间的培训，从而分析培训队提高麻醉住院医师临床思维能力的影响。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2010年至2013年本市麻醉专业住院医师轮转培训44人，均来自于本市二级以上医院，属于专业医师。由中国医科大学麻醉学系制定考核方案，并制定最终考核标准，临床麻醉病例均来自中国医科大学附属医院。麻醉学系参考制定和麻醉现场考核内容及标准： 麻醉主要包括全身麻醉、局部麻醉和复合麻醉。又根据进入体的途径分为吸入麻醉、静脉麻醉（见全身麻醉）和基础麻醉。基础麻醉是将某些全身（常用的有硫喷妥钠 氯胺酮等）肌肉注射，使病人进入睡眠状态，然后施行麻醉手术。局部麻醉为利用局部如普鲁卡因、利多卡因等，使身体的某一部位暂时失去感觉。常用的方法包括椎管内麻醉（阻滞）、神经阻滞、区域阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。椎管内麻醉是将局部通过脊椎穿刺、注入到椎管内，其中注入蛛网膜下腔的称为蛛网膜下腔阻滞或腰麻，注入硬脊膜外腔的称为硬脊膜外腔阻滞。麻醉主要包括临床麻醉工作、重症监护、急救复苏及疼痛治疗：①临床麻醉。②重症监护。③急救复苏。④疼痛治疗。考核对于麻醉这些方面的思维。麻醉专业住院医师麻醉现场面试考核内容和标准要从经典知识点出发，综合临床，病理生理，药理，诊断，治疗等方面进行考核。
1.2方法
将这44位医师分为两组，22位实验组和22位对照组，实验组在培训中加以临床病理解剖培训，而对照组为正常的培训，临床思维是麻醉医师运用已有的基础理论和实践经验，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程;它贯穿于整个临床麻醉和疼痛治疗过程之中。临床思维具有严格的时效性，资料的完备性，诊治思维的模糊性，患者个体的特殊性和病程动态性的特点。确保病人在无痛与安全的条件下顺利地接受手术治疗，是麻醉临床的基本任务，麻醉工作还包括麻醉前后的准备和处理，因此，麻醉医师需要对病理生理、药理以及许多内外科诊疗知识等方面都有所掌握，才能足以应对手术中可能出现的各种突况。在手术的类型; 手术设计的范围; 手术过程中重要步骤对麻醉维持的影响; 手术者的技能方法及手术器械方面作为其中一项评分标准，另外根据患者病理生理学特点，麻醉维持中的重点; 麻醉维持需重点监测的生理学参数;根据手术进程及重要步骤，麻醉维持中的预防性措施; 麻醉意外的可能性及处理措施方法对医师进行评判。在这些方面进行打分，术前巡视，相关物理检查报告，病人情况评估，麻醉的方法选择，麻醉用药选择，手术危险要点，相关理论知识掌握，逻辑思维能力，知识深度每项各十分评判。
1.3判定方法
两组医师经过一段时间的培训和手术评判后，对医师合格率进行统计，90分以上为优良，80到90为中，低于80为不及格。
1.4统计学方法
应用统计学软件spss13.0对收集的数据进行统分析，研究数据的可靠性，更具数据反映的情况理性评估。p<0.05为差异即有统计学意义。
2.结果
本研究通过对特定住院医师进行临床培训和考核，在术前巡视，相关物理检查报告，病人情况评估，麻醉的方法选择，麻醉用药选择，手术危险要点，相关理论知识掌握，逻辑思维能力，知识深度等方面做评判后，发现住院医师的临床思维麻醉病例解析培训有利于提高住院医师的临床思维和技能，可使学科培训更加高效化，对疾病治疗及整个医院提升整体水平有很大效用。
表1麻醉住院医师经临床病例解析培训后及格率
组别 低于80分 80到90分 高于90分 及格率（高于89分）
实验组 2人 8人 12人 90.9%
对照组 6人 13人 3人 72.7%
3.讨论
通过对我市新分配来的44名麻醉住院医师分为两组进行培训，两组中对每位住院医师的培训方法和项目都想同，仅时间不同，培训完成后对两组进行相似难度的临床实际病例进行综合能力考评，并对两组住院医师从培训年资和参加病例解析培训此时两个角度进行对比观察。通过观察可以得知：低年资的住院医师的临床综合能力明显低于高年住院医师，参加病例解析培训次数较多的住院医师及格率明显高于病例解析培训较少的住院医师。通过对着两个角度的分析可以得出，在医院过程中进行病例解析培训，可以使他们更快地，更有效的应对临床实战，通过培训来活的更多的临床经验，为将来的独立工作打下基础。而对住院医师进行病例解析的培训，可以更好的帮助医学生完成从理论学习到临床学院实践的过度，从而逐渐培养住院医师的临床思维，即是利用所学的基础医学知识和临床知识来对临床资料进行综合分析，逻辑推理，从而从临床资料中发现问题并来加以解决的过程。临床思维的培养对培养优秀的医学人才至关重要，也是临床教学的重点和难点。而麻醉住院医师的临床思维的培养，则需要一个循序渐进的过程。通过对病例的解析，从而提高住院医师的思维方式，使住院医师可以多角度的去发现问题，解决问题。而技能考核则提高了住院医师的操作技能，调动了住院医师的积极性和学习的主动性。
综上所述，对44名麻醉住院医师的临床培训后考核发现，通过对临床思维的培养，可以更好的使得医学生完成从理论到实践的过度，是早期积累临床经验的重要方法。通过对住院医师的系统规范的培训，从而提高本地区麻醉住院医师的专业素质和医疗水平，使本地区的麻醉住院医师更加的规范，更有利于提高住院医师的临床思维和技能，使得学科培训更加的高效化，系统化，规范化。
【参考文献】
[1] 郭丹杰. 长学制医学生临床思维培养的探索与实践[J] 中华医学教育杂志，2008，30（8）：1-9.
[2] 古佳伟，麻醉医生非技术性技能及其临床培训的探讨[J] 现代医药卫生，2012，28（18）：2867-2869.
