时间：2022-03-22 18:33:25
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医学院办公室工作计划，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
世界卫生组织《烟草控制框架公约》（以下简称《公约》）是医药卫生领域第一部具有法律约束力的多边条约，于2006年元月在我国正式生效。《公约》第8条要求缔约方采取有效措施，防止公众接触烟草烟雾。2007年7月，《公约》第二次缔约方大会通过了《防止接触烟草烟雾准则》（以下简称《准则》）。按照《准则》要求，我国应当在所有室内公共场所、室内工作场所、公共交通工具和其他可能的室外公共场所完全禁止吸烟。
中华医学会、中华预防医学会等医学团体和北京大学医学部、北京协和医学院、中南大学湘雅医学院等医学院校于2009年3月发起了卫生工作者控烟“双十”行动，创建“无烟校园”、“无烟医院”。
控烟履约，人人有责，卫生行政部门和医疗卫生机构更应起表率作用。为带头做好控烟履约工作，根据《公约》和《准则》精神及卫生部等部委（卫妇社发[2009]48号）文件精神，结合我院实际情况，创建“无烟医院”，特制订我院创建“无烟医院”实施方案。
一、指导思想
以《公约》和《准则》精神及卫生部等部委（卫妇社发[2009]48号）文件精神为指导，以“拒绝烟草从我做起引领健康人人有责”为主题，创建“无烟医院”。
二、工作目标
通过创建“无烟医院”的组织实施，在2009年底实现卫生部《无烟医疗卫生机构标准（试行）》的基本达标，实现医院室内公共场所和工作场所全面禁烟目标，到2010年底通过评审，建成“无烟医院”。
三、组织管理
（一）领导小组
组长：
成员：
（二）工作小组
组长：
副组长：
成员：
秘书：
（三）办公室
主任：
副主任：
（四）科室、病房小组
以科室、病房为基本单位（包括行政科室、后勤班、组等），成立以科室主任任组长，副主任或护士长任副组长的二级单位工作小组，并设控烟监督员。
四、宣传教育提高认识
作为医疗卫生机构和卫生工作者，必须要认识到“吸烟有害健康”的实质、“控烟或戒烟”的方法和“劝导吸烟者戒烟”的技巧等，必须要认识到“控烟履约，人人有责”的重要性，必须要认识到创建“无烟医院”的意义。通过知识讲座、报刊网络宣传、资料汇编等各种宣传教育方式，向全体职工、病友及其家属宣传教育“吸烟有害健康”、“怎样控烟或戒烟”、“控烟履约，人人有责”等理念。
（一）定期举办“吸烟与健康”的知识讲座和健康教育讲座每个月轮流对不同科室职工和医学生举办一次“吸烟与健康”知识讲座，每个月每个病房要对病友及其家属举办一次“吸烟与健康”的健康教育讲座。
（二）汇编“吸烟与健康”的相关知识材料和健康宣教材料，包括《公约》、《准则》、卫生部相关文件、无烟医院标准、湘雅医院无烟医院实施方案、吸烟与健康知识、控烟戒烟方法等材料，编辑湘雅医院创建无烟医院手册、健康宣教手册。
（三）在院报和医院网站开辟“吸烟与健康”的专题栏目。
（四）在医院门诊、急诊、病房、办公室、会议室等处张贴“吸烟与健康”的宣教海报和设置宣传展板。
（五）将“吸烟与健康”的健康宣教资料纳入住院病人指南，并在门诊、急诊、病房等公共场所摆放，免费取阅。
（六）医院内禁止放置烟具物品及张贴或派发各种形式的烟草广告和宣传资料。
五、制定制度规范管理
要创建“无烟医院”，真正体现“拒绝烟草、从我做起，引领健康、人人有责”的主题，需制定相应的控烟制度，规范控烟管理。
（一）以领导小组为指导，工作小组和办公室负责制订创建“无烟医院”的实施方案和工作计划，指导、协调、督导各项工作的开展和落实；科室、病房小组负责本单位创建“无烟医院”相关制度和措施的落实；实行医院、科室分级管理，支部协助管理的创建“无烟医院”的管理模式。
（二）医院二级单位设有控烟监督员，佩带统一标识，开展控烟日常工作，并有文书记录。
（三）在医院门诊、急诊、病房、办公室、会议室等处设置“禁止吸烟”标识，禁止在医院室内公共场所和工作场所吸烟。
（四）禁止在医院内门诊、急诊、病房、办公室、会议室、休息室等区域放置烟灰缸等烟具。
（五）全院职工有责任、有义务劝阻吸烟者，鼓励和帮助吸烟职工戒烟；医生和护士在对吸烟患者进行诊治和护理时应对其进行戒烟劝导。
（六）在医院内任何地点均禁止销售烟草制品。
（七）开展“吸烟与健康”的知识讲座和健康教育讲座及控烟宣传。
（八）设立中南大学湘雅医院戒烟门诊、戒烟咨询电话，有医生参与。
（九）每个科室、病房（包括行政科室、后勤班、组等）要积极参加创建“无烟医院”活动，争创“无烟科室”、“无烟病房”。
（十）将工作人员戒烟、不在公共场所和工作场所吸烟、宣传烟草危害知识、劝阻吸烟和提供戒烟服务等纳入医院科室管理和科室精神文明建设考核体系中。
（十一）建立、健全中南大学湘雅医院创建“无烟医院”考评奖惩制度。
（十二）将“控烟履约”纳入中南大学湘雅医院的发展规划中。
（十三）定期开展全院职工和患者及其家属对创建“无烟医院”的满意度调查。
六、落实责任严明奖惩
为在2009年底实现卫生部《无烟医疗卫生机构标准（试行）》的基本达标，实现医院室内公共场所和工作场所全面禁烟目标，到2010年底通过评审，建成“无烟医院”，需层层落实责任，人人明确职责，加强考评力度，严明奖惩制度。
（一）以科室为单位开展创建“无烟医院”活动，落实科主任负责制，成立以科主任为核心的控烟工作小组，有控烟计划和实施方案，负责辖区内控烟工作。
（二）医院二级单位必须设有控烟监督员，佩带统一标识，开展控烟日常工作。
（三）全院职工要积极参加“吸烟与健康”的知识培训，培训率要达到100%。
（四）科室对病友及其家属的“吸烟与健康”的健康宣教要达到100%，健康教育宣传资料达到发放率100%。
（五）全院职工要掌握控烟方法和技巧，人人有责任、有义务劝阻吸烟者，鼓励和帮助吸烟职工戒烟；医生和护士在对吸烟患者进行诊治和护理时应对其进行戒烟劝导。
（六）全院职工自觉遵守制度，不在医院室内公共场所和工作场所吸烟。
（七）科室不在室内公共场所和工作场所摆放烟灰缸等烟具。
（八）各职能部门、各支部还要协助各临床科室和病房创建“无烟医院”。
关键词：项目移交管理；移交内容；程序
中图分类号：TL372 文献标识码： A
一、工程概况
广州医学院新造校区建设项目总占地面积1000500平方米（1500亩），一期工程，规划占地471520平方米，净用地面积383665平方米。一期项目主要建设内容为教育教学设施、行政管理设施、配套辅助设施、体育运动设施和功能配套设施等基本教学设施。其中，本项目划分为土建一标段至土建五标段、河涌调整和综合整治工程、市政道路工程等标段。
按照广州市重点公共建设项目管理办公室统一的工作部署，并为规范广州医学院新造校区一期建设项目移交相关程序，做好移交相关工作管理，特制定移交的相关管理要求。本文所称移交是指广州医学院新造校区一期建设项目的工程实体及管理使用权限的移交。实物资产的建设单位为移交单位，即广州市重点公共建设项目管理办公室（以下简称“市重点办”），实物资产的使用部门为接收单位，即广州医科大学。
二、移交范围和内容
（一）移交范围
广州医学院新造校区一期建设项目项目涉及实体移交的施工合同共18项，以合同实施内容可分为三类：施工总承包类、施工专业承包类及货物采购类。其中，施工总承包类合同共有7项；施工专业承包类合同共有5项；货物采购类合同共有6项。
（二）移交内容
根据本项目完成工程实体的特点，本次移交工作可分为三部分：房屋建筑工程、市政配套工程和重点专项工程。各部分的移交内容均包括：工程实体移交、使用及维护管理权移交和工程资料移交。
（1）房屋建筑工程
按建筑使用功能分为教学区、公建区、生活区，新建建筑单体共19栋，建筑面积共约为36.7万平米。
（2）市政配套工程
市政配套由市政工程、河涌调整与整治、绿化景观部分组成。（3）重点专项工程
洁净、10KV供配电、智慧校园智能化工程（主要为多媒体教学部分）
三、总体安排部署
为保障本项目移交工作快速、有序的推进，总体移交工作拟按如下五个阶段进行：
第一阶段：各工程实体按区域、分重点，逐一进行移交。
本阶段工作内容包括完成实物清点、设备使用培训及各工程实体的手续确认；
第二阶段：组织本项目的整体联合试运行。
本阶段工作内容包括如下：
1、组织满负荷给排水测试、暖通系统联合试运行、计算机网络系统及电话系统联合试运行等；
2、按各建筑单体的使用功能，组织“试办公、试教学、试住宿、试餐饮”等活动；
3、实物移交及组织试运行阶段发现问题的整改工作。（为避免整体联合试运行产生的水、电费用争议，本阶段安排时间拟定在本项目竣工验收之前。）
第三阶段：组织本项目的整体移交仪式。
拟定于在本项目师生活动中心以专题会的形式举行，并进行移交签字仪式。
第四阶段：工程技术资料移交。
工程竣工资料包括：工程建设前期有关资料、工程技术管理资料、竣工验收备案资料等。
第五阶段：本项目使用维护管理责任主体转移三方协议的签订。
四、移交工作各方职责
1、市重点办为本项目移交单位，相关职责如下：
（1）负责制定移交方案，统一对验收移交工作进行安排和部署，结合本项目特点，与接收单位共同确定项目移交条件；
（2）负责提前组织各参建单位、接收单位召开工程实体移交会议，共同对现场进行现场查勘和工程资料核查，并对根据现场及资料检查情况；
（3）督促相应责任单位在工程实体移交前将所有问题整改完毕；
（4）对工程移交过程中出现的不符合设计质量要求情况，组织相关设计单位提出处理意见。
（5）负责对工程移交中涉及到工程建设合同中有关质保工作条款的三方（移交单位、施工单位、接收单位）质保协议签订工作。
2、广州医科大学为本项目接收单位，相关职责如下：
（1）对应移交单位编制的移交方案，制定对应的接收方案；结合本项目特点，与移交单位共同确定项目移交条件；
（2）按照移交单位计划，编制接收工作计划；接收单位的具体经办人员和物业管理人员须在工程实体移交前一周时间内到位，并提前了解接收工程实体的具体技术情况；
（3）接收单位应指派专职人员负责工程移交有关工作，参加移交单位主持的工程移交工作会议，会同移交单位、施工单位、监理单位对移交工程技术文件资料及工程实体进行确认；
（4）工程实体移交现场确认并接收房门钥匙后，对应区域的物业管理权和运营管养责任由接收单位负责；
（5）接收单位根据建设工程依据的有关法律、法规、建设工程强制性标准、设计文件、施工合同等标准和要求，熟悉工程设计范围、竣工验收情况，检查工程的质量及使用功能状况，在工程设计范围内对工程缺陷提出整改意见，对遗留问题提出处理建议和要求。接收单位对达到工程移交条件的项目应及时接收，并对接收后的工程保修方面提出具体的措施和建议。
3、本项目参建监理、施工单位职责如下：
施工单位应在重点办组织的工程移交中向使用单位办理好工程移交，并做好相关的保障、维修及服务。工程移交前，施工单位应会同监理单位对工程实体质量和工程技术档案资料进行自检。自检中发现的问题，施工单位要在正式移交前处理完毕；
监理单位参加重点办工程管理部组织的工程移交，积极协助作好工程移交工作。监理单位负责对施工单位工程移交中属于施工质量问题的整改工作进行督促检查和验收。由监理单位验收合格后向重点办提交《工程移交申请书》；
五、各工程实体移交程序
（一）移交条件
1、各工程实体已完工且初验合格；
2、各参建单位必须交出所占用工程实体空间，如确需继续使用，须经广州医科大学同意；
3、各参建单位必须确保各自移交实体的卫生清洁，保证在整洁的环境条件下移交。
（二）移交程序
1、已经完工的各工程实体经初验合格后，施工单位据实填报移交清单，并向监理单位提出移交申请，监理单位审核移交清单无误后同意移交申请，并报送市重点办；
2、移交工作现场组组织对移交区域内实物进行逐一清点确认，清点全过程中由监理单位留存视频录像资料；清点后无问题，施工单位可当场将钥匙移交校方接收小组，但若发现质量缺陷或未按施工图纸实施的情况，接收小组可拒绝移交，直至问题已完成处理。
3、整个区域内的工程实体移交完成后，施工单位须同时将备品备件移交校方接收小组，并立即完善移交手续。
4、工程实体移交完成后，由相关监理单位组织系统设备培训工作，具体要求如下：
（1）施工单位应在系统设备培训工作开始前三天内，将相关操作手册、说明书、系统原理图等资料提交校方接收小组；
（2）相关监理单位须以会议纪要的形式，记录每次培训参与的人员及内容；
（3）培训内容
智能化系统：介绍智能化各系统组成，运行原理；控制中心上机操作方法，系统软件的特点介绍；弱电各系统设备和软件的基本维护方法。
强电系统：介绍强电各系统组成及控制原理；消防水泵控制系统操作方法，控制特点；电气系统基本维护方法。
通风空调系统：介绍系统组成；系统操作维护方法。
给排水系统：介绍系统组成；系统操作维护方法。
洁净系统：介绍系统组成；系统操作维护方法。
六、本项目的整体移交
工程实体经初验合格，且各工程实体完成整体移交前的准备工作后（完成了移交培训工作、实物清理及系统试运行清查），由各参建监理单位向市重点办工程管理二组提交《工程移交申请书》，并附移交清单，由移交工作小组组织移交会议，完成与广州医科大学的对接，办理整体移交手续。
本文针对当前高校心理健康教育工作中存在的主要问题，以心理学理论为依据，提出了强化高校心理健康工作队伍建设的对策。指出基于帕金森定律，应建立专业心理服务团队；基于破窗效应，要加强办公资源的配比；基于皮格马列翁效应，应建立考核激励机制。从而提高高校心理健康教育工作的实效。
【关键词】
心理学效应；心理健康教育；队伍建设
在我国经历了改革开放三十几年后，社会形势和国际地位发生了深刻的变化，在新时期如何培养高素质的大学生成为摆在高校面前的重点课题。教育部2001年印发了《关于加强普通高等学校大学生心理健康教育工作的意见》，《意见》强调大学生心理健康教育工作是新形势下全面贯彻党的教育方针、实施素质教育的重要举措，是促进大学生全面发展的重要途径和手段，是高等学校德育工作的重要组成部分。“少年强，则国强；少年弱，则国弱，少年胜于欧洲，则国胜于欧洲；少年雄与地球，则国雄于地球。”梁启超先生这一名言震荡着一代代年轻大学生的心灵，新时代的大学生要以良好的心理素质迎接未来的挑战，为国家的富强奉献自己的青春。然而，近年来大学生因心理问题引发的悲剧时有发生，从2004年震惊全国的马加爵事件、2009年的杨元元事件以及2010年3月18日，上海市教委《2009年上海高校大学生安全情况通报》等都给高校的心理健康教育工作敲响警钟。
近几年，高校为了提高大学生的全面素质，投入了一定的人力物力开展了一系列富有成效的工作来加强心理健康教育。但是，面对层出不穷的问题，我们应该看到，高校心理健康教育仍然存在着很多的问题。譬如，机构设置不规范、队伍建设不完善、服务定位不明确等，其中队伍建设存在的问题是重中之重。
一、当前高校心理健康教育工作中存在的主要问题
1、机构设置不规范，工作职责不明确
就从南京仙林大学城了解的情况来看，有的高校心理健康咨询机构隶属学校学生工作处、学校团委等部门，还有的挂靠在心理学院、教育学院等院系，高校心理健康教育的机构设置还比较混乱。有部分高校组建了校、院（系）、班级工作网络，规定了工作职责和范围，明确教育、咨询和科研三位一体。但是更多的高校，工作制度还不健全，部门负责老师身兼数职，职责分工不明确，心理健康教育功能弱化，科研工作几乎没有，只强调学校安全稳定，工作场所等硬件设施都得不到保障，过于形式化，覆盖面窄、针对性差等。这些问题造成高校心理健康教育工作救火作用突出，对学生的全面综合素质的提高这项功能弱化，远远不能达到高校德育的基本要求和学生对心理健康教育的需要。
2、专职教师人数较少，兼职教师专业化程度低
目前高校组建心理健康教育工作队伍采取专职和兼职相结合的方式，主要由具有专业背景的专职心理健康工作者和兼职辅导员、心理学专业教师和医学工作者四类人员组成。大部分高校心理健康教育的师资资源配备不足，有的院校只有一两名专职教师，多数院校从事心理健康教育的教师为兼职的，其数量远远不能满足学校提高学生的心理素养的需要。心理健康教育工作是一项专业性和技术性都很强的工作，对工作人员的专业能力和业务能力的要求都比较高。有部分心理健康教育的部门领导都是半路出家的非专业人员，而大部分兼职教师都是非心理学专业背景的，再加上培训和交流力度不够，多数从事此项工作的教师仅凭自己的经验开展工作，这在一定程度上影响了心理健康教育的质量和效果。
3、教师队伍不够稳定，人员流动性强
目前，高校心理健康教育工作者一般被认定为行政人员，没有独立的岗位资格制度，评聘职称也是走思政系列或者教育管理系列，这种评聘体系使得他们的工作在学校内得不到合理的评价和认可。再加上高校普遍对这项工作不够重视，经费人员配比不足，心理健康教育工作者较少得到正常的升迁、评聘机会，以致他们不能安心工作而另寻高就，使得有限的师资严重流失。有些兼职教师更是精力不济，力不从心，他们既要完成一定的教育教学任务，同时又要面对数量庞大的学生心理咨询群体。同时，学生中重大事件层出不穷，全天候都处于工作状态，使得他们的心理压力非常大。很多老师不愿意承担这项工作，大部分兼职教师都是新教师轮流担任，人员变动非常快，不利于工作开展。
二、以心理学理论为依据，强化高校心理健康工作队伍建设的对策
1、基于帕金森定律，应建立专业心理服务团队
英国政治学家西里尔・诺斯古德・帕金森通过长期调查研究，找寻出行政机构膨胀的原因及后果。一个不称职的官员任用两个水平比自己更低的平庸的人当助手来分担工作，他自己则高高在上发号施令。两个助手再为自己找两个无能的助手。如此类推，就形成了一个机构臃肿、人浮于事、相互扯皮、效率低下的领导体系。通过帕金森定律我们了解这样一个道理：一旦任用不称职的人员担任领导，庞杂的机构和过多的冗事便不可避免。
在欧美国家，如果需要从事心理健康教育工作，高校要求必须是获得博士学位的高端人才，有些高校甚至要求有医学和心理学双重专业背景的人才，所以他们的心理健康工作深入人心，疗效显著。我国的心理健康教育虽然还在起步阶段，但是在人员的任用上也不能降低要求。对于专职人员，要求必须具备心理学相关专业硕士以上学历和获得国家心理咨询师执业证书两个条件。对于兼职人员，其专业上尽量为心理学和教育学相关专业，但必须要求获得国家二级心理咨询师执业证书。同时，学校还需要在上岗前组织心理咨询、心理团辅等培训，对工作人员的实践能力和专业技术水平进一步了解，按照工作岗位合理分配。只有在人员准入制度上提高标准，才能水涨船高，使得机构精炼，人员整体素质提高，打造出强力心理健康教育工作团队。
2、基于破窗效应，要加强办公资源的配比
破窗效应是犯罪心理学的一个理论，以一幢有少许破窗的建筑为例，如果那些破窗不被修理好，可能将会有破坏者破坏更多的窗户。最终他们甚至会闯入建筑内，如果发现无人居住，也许就在那里定居或者纵火。一条人行道有些许纸屑，不久后就会有更多垃圾，最终人们会视若理所当然地将垃圾顺手丢弃在地上。从破窗效应看出一个微小的破坏能引发，一个细节的修复同样也能带来巨大的改变。心理健康工作队伍建设的强化先从改善办公环境入手，安排专门工作场地、办公设备和专业仪器。高校应尽力提供必备的工作场地，除日常工作办公室、个别心理咨询室外，有条件的学校还应设置心理测量室、团体心理辅导室、图书资料室、音乐放松训练室、沙盘治疗室、宣泄室等。条件允许的学校，也应该购置充足的办公设备和专业软件与仪器，一些信息收发、呈现与存储的设备，如电脑、打印机、投影仪、录像机、扫描仪、碎纸机等，专业软件与仪器如心理测量专业软件、生物反馈仪、配备音乐按摩床、橡胶人、跑步机、心理咨询热线电话系统、网络心理咨询平台系统、沙盘治疗 （箱庭工具）系统等。这样的环境能提醒、督促教师不断学习专业知识，提高工作能力。
3、基于皮格马列翁效应，要建立考核激励机制
期望什么，你就会得到什么，你得到的不是你想要的，而是你期待的。只要充满自信的期待，只要真的相信事情会顺利进行，事情一定会顺利进行，相反的，如果你相信事情不断地受到阻力，这些阻力就会产生，成功的人都会培养出充满自信的态度，相信好的事情会一定会发生的。这就是心理学上所说的皮格马利翁效应。皮格玛利翁效应留给我们这样一个启示：赞美、信任和期待具有一种能量，它能改变人的行为，当一个人获得另一个人的信任、赞美时，他便感觉获得了社会支持，从而增强了自我价值，变得自信、自尊，获得一种积极向上的动力，并尽力达到对方的期待，以避免对方失望，从而维持这种社会支持的连续性。
心理健康教育的考核工作比较难，几乎所有的高校都没有为此建立独立的工作绩效考核评价细则，学校往往会因为发生学生重大恶性心理事件而全盘否认心理健康教育工作者的成绩。这些事件的发生让心理健康教育工作者得不到认可，对工作效率有很大的影响。因此，高校需要改变心理健康教育重结果的错误惯性思维方式，建立以过程评价为主的考核机制，应强化管理激励与考核评估制度。首先，学校内部要建立针对各项心理健康教育工作及教师的考评指标体系和评估制度。学校心理健康教育专业部门要明确各个岗位及负责教师的职责权限和考评制度，各负责教师要在年初做好工作计划并稳定有序地开展工作，管理者要监督工作的开展情况并按照既定制度开展评估工作，而决不是用 “针对学校所有员工的年终考核表”来评定各位心理健康教育教师的工作。其次，各项评估指标的制定要遵循具体和可量化的原则，使评估工作具有可操作性和科学性。第三，学校要多关心心理健康教育工作者的职称评定、职级提升、工资待遇等，在这些方面制定一些专门的政策。只有全面理顺考核体系，制定合理的政策，才能保障心理健康教育工作者的工作成效，才能进一步提高工作积极性。
【参考文献】
[1]田晓红.分化与整合：高校心理健康教育新模式[J].学校党建与思想教育，2012（2）.
[2]鲍振兴. 高校心理健康教育队伍建设存在的问题及对策[J].吉林省教育学院学报，2011（10）.
[3]俞海侠. 完善高校心理健康教育服务体系的策略分析[J]. 辽宁医学院学报 （社会科学版），2012（8）.
[4]俞雅芳. 地方高校心理健康教育工作队伍建设研究[J]. 湖南大众传媒职业技术学院学报，2010（5）.
关键词： 医学生 职业生涯规划 现状 指导方法
管理大师彼得·杜拉克把职业生涯规划简单地归结为四个问题:①我真正想做什么？②我为什么要去做？③我现在正在做什么？④我为什么这样做?这些问题归纳了职业生涯规划的精髓，回答了这些问题，也就把握了职业生涯的方向，就会从各个问题中直面现实与理想的差距，确定最佳的职业奋斗目标，实现个体与职业的匹配，体现个体价值的最大化。［1］高校医学生由于其专业的特殊性，很大一部分在填报志愿时对自己以后从事的职业认识较少，而大学生职业生涯规划课程在我国高校职业指导中才刚刚起步，在课程开发、内容体系等方面还处于探索阶段，需要在实践中不断完善。本文就医学生职业生涯规划的现状及对策做如下思考。
1.医学生在职业生涯规划中面临的问题
1.1医学生职业生涯规划意识淡漠。
目前，虽然大学生职业生涯规划越来越受到各高校的重视，但相当一部分学生不知道自己能够干什么，更不知道自己适合干什么。笔者在2011年9月对川北医学院临床医学、麻醉、检验、眼视光四个专业300名大学生进行了“医学生职业生涯规划”问卷调查，结果显示，40.5%的学生不了解自己的兴趣和能力；65.8%的学生不清楚医学发展面临的优势和劣势；对自己将来有明确设计的只有15%。由此可见，目前相当多的医学生尚未认识到职业生涯规划的重要性，对什么是职业生涯规划还没有真正的认识，意识淡漠，缺少实际的实施，这必将影响他们未来人生的发展。
1.2动机的差异性增加了职业生涯规划指导的难度。
近年来大学学费大幅提高，生活费用增加，一些贫困大学生经济压力很大，只能考虑按期完成学业，但是，大多数医学生来自农村和偏远地区，报考医学院校就是为了以后摆脱贫困，不愿回当地基层医疗单位就业。用人单位方面，较大规模的医院要求应聘者拥有硕士以上学历或是足够临床经验，并有相关的资格证书，因此普通院校的医学本科毕业生要想进入高级别的医院并不是那么容易，一般来说只有两种途径，其一是选择考研；其二是选择一个较低的平台到小型的乡镇医院去工作，等积累一定的临床经验之后再转到较大的综合型医院工作。［2］诸多因素对大学生正确的职业生涯规划产生干扰，因此加强务实有效的指导和教育很有必要。
1.3大部分医学生对自己认知不清。
大学生随着年龄的增长、阅历的增加，自我意识和认知能力不断增强，但对自己的认识并不全面，对事情的观察和思考容易停留在表面。有的对自己的期望值过高，有的对自己缺乏必要的信心，因此对自己确定的理想与目标不切合实际，由于主观与客观的差距，就会产生自怨自艾的心理，不能正视社会上不合理的现象，不能正确评价自身的优势与不足，容易形成心理障碍。
1.4缺乏专业指导人才。
职业指导人员的水平直接关系到教育效果。医学生职业生涯规划要求指导老师具备合理的知识结构，熟悉学生所学专业特点，掌握相关医学领域政策法规，并具备与职业规划相关的心理学、教育学、社会学等方面的知识。［3］目前，大多数高校并没有成立专门的职业生涯教育机构，为大学生提供职业生涯教育的机构基本上是就业指导中心和二级学院的学生管理办公室，对学生辅导主要是辅导员和心理咨询老师做一些简单工作。就业指导中心更多的是行使行政职权，发挥行政功能，很少针对医学生职业生涯发展道路进行全面化、系统化的教育。大学阶段是大学生确定职业取向的关键时期，专业指导人员的缺乏在客观上给学生的职业生涯规划造成了很大的困难，严重影响了大学生职业生涯规划教育的进程。
1.5医学生职业生涯规划的校园氛围未完全形成。
虽然很多院校已经开始关注个人职业生涯规划，而且有的学生对自己的职业生涯有了初步的计划，但大多数学生没有把自己的行动与规划统一起来，没有认真执行，缺乏自我激励和自觉行动。由于职业生涯规划的校园氛围未完全形成，教师在教学实践活动中较少融入生涯教育，缺乏主动施教的意识，学生对自己的生涯规划缺少积极性，很少主动对自己职业生涯规划寻求指导。这往往导致知识储备不够、社会阅历较少的医学生在职业生涯规划过程中暴露出种种问题，走入误区，导致社会实践的方向不够明确，不能很好地把学习与自己的职业目标、人生目标结合起来。
2.医学生职业生涯规划教育与指导方法
笔者六年来从事医学生辅导员及就业指导工作，结合本院几届毕业生的职业生涯规划和就业指导工作，得出以下指导方法。
2.1成立就业指导中心，专职负责学生毕业就业问题。
就业中心主要职责是：宣传、贯彻国家和四川省有关高校毕业生就业工作方针、政策，落实学校有关决议、决定；按照省就业指导中心和学校的工作计划，制订毕业生就业方案，指导、检查、督促各学院开展毕业生就业工作；构建毕业生就业服务体系，加强就业指导工作队伍建设；开展就业指导、职业生涯设计与规划教育及咨询服务工作；完善就业信息网络，为毕业生提供信息化服务；开拓就业市场，建立就业基地，不断拓宽就业渠道，推荐毕业生就业；负责毕业生派遣，协助做好毕业生文明离校；负责毕业生跟踪调查和社会用人需求反馈分析，为学校办学决策提供参考。［4］
2.2对教师进行培训，打造职业化、专业化的教师队伍。
为授课教师创造外出学习的机会，让他们在外出学习的过程中提高自己；邀请校内外专家到学校为授课教师进行系统培训，提高授课教师的理论知识和课堂教学水平；鼓励职业指导老师考取职业指导师、就业指导师和心理咨询师证书，开展科学研究工作，从而具有较深的学科专业知识，并具有教育学、心理学等相关知识，具备健康的心理素质和丰富的指导经验，满腔热忱，言传身教，成为大学生人生规划的引路者。
一、重点业务工作进展情况
今年以来，在省卫生厅的关心指导下，我市卫生工作按照全省卫生工作会议统一部署，结合实际，开拓创新，认真落实，全力推进，实现了时间过半、任务过半的工作目标。
（一）新农合工作取得新发展。全市参合农民达到214万人，平均参合率95.86%，比上年度提高3.4个百分点。市政府今年专项安排2100万元，为每个参合农民增加补助10元，使人均筹资额达到110元，比全省要求标准提高了10元。止5月底，共筹集基金1.89亿元，为62.5万参合农民报销费用6903万元，受益面29.1%，补偿比48%，基金使用占应筹集基金的29%，整体运行势态良好。同时，进一步完善了新农合补偿方案，确定了两项优惠政策，一是为70岁以上老年人群住院补偿比例提高10—30个百分点；二是在中医医疗机构住院补偿起付线降低20个百分点。
（二）项目建设有新突破。20*年列建的19个农村卫生服务体系建设项目积极推进，4个县级医疗机构项目中，建成投入使用1个、进行主体建设3个；15个乡院项目中，完成主体10个，在建的5个。69个扩大内需项目工作进展顺利，已建成31个，在建29个，正做前期准备将于近期开工的有9个,完成投资3111万元，占中央预算内投资5730万元的54%。市政府决定投资7560万元，用三年时间新建1260所标准化村卫生所规划中，09年列建的418所，已建成80个，在建338个。编制完成了《*市农村卫生服务体系二期工程建设项目规划（2009—2011年）》，规划今后三年建设8个县级医院（含3个中医医院）和19个中心卫生院等277个农村卫生机构，总建筑面积14.6万平方米，总投资3.44亿元（其中申请国家投资3.1亿元）。
（三）农村卫生管理机制建设有新进展。始终把推进农村基层医疗卫生工作作为重点来抓。在继续加强县级管理的同时，深入调研制定了《进一步加强乡镇卫生院管理的意见》，提请市政府印发了《全市2009－2011年村卫生所建设规划》。加强了农村公共卫生规范化管理，县区政府正式出台相关文件，在乡镇政府设立公共卫生工作办公室，明确了专兼职工作人员，村级卫生信息员聘任正在落实。华池、镇原、合水等县完成了乡院院长公开聘任，68名院长上岗工作，占全市乡院的62%。卫生支农工作进展顺利。组织开展了基层卫生单位“四化”工作，环境卫生面貌和群众就医条件明显改善。
（四）公共卫生工作取得新成效。进一步加强了卫生应急管理，市县均成立了应急办公室，明确了工作人员。突出抓了以防控甲型h1n1l流感为重点的各类重大传染病的应急准备工作，完善了8个卫生应急预案，编印了《*市处置突发公共卫生事件文件资料汇编》，组织开展了应急演练活动，保持了较强的应急能力，突发公共卫生事件和传染病疫情直报率为100％。按照省厅“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进家庭”的总体要求，年初专项安排，为每个乡院（含分院）配备1—2名公共卫生专干，县级以上医疗机构均建立了公共卫生科或管理组织，门诊全部设立了咨询室，按要求全面开展工作。预防保健工作不断加强，儿童计免保持在95％以上，结核病、艾滋病、地方病等工作正常开展，防治效果有新的提高。社区卫生服务向家庭延伸，向公共卫生倾斜，全市社区已筛查慢病病人23957人，建立家庭健康档案57135份。卫生监督执法有力开展，重点领域卫生安全进一步加强，有效保障了重大节庆及日常卫生安全。餐饮业食品卫生监督在《食品安全法》实施后，在管理体制尚未理顺的情况下，做到了工作不断、秩序不乱。
（五）医疗服务质量有新提升。以开展医疗安全百日专项检查活动为抓手，继续开展了“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，重点强化急诊科、重症监护病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、护理管理、医院感染管理等安全管理，进一步加强了医疗机构质控体系建设和质量督查考核，各级医疗机构较好的坚持了医疗质量月考核、季分析制度，落实了医疗质量责任制。在全市集中开展岗位练兵活动，组织了市级护理岗位技能竞赛，表彰奖励了39名护理岗位能手。开展了二级以上医院病历评阅及展示，对评选出的16份优秀病历书写者进行了表彰奖励。下发了《关于进一步加强各级医院服务态度、服务质量管理、建立健全监督约束机制的通知》，认真实施医疗机构不良执业行为积分管理制。无偿献血工作取得新的成绩，1—5月份，完成采供血1.8吨，无偿献血比例达到94%，成分血储备达到99%，临床应用达到89%，保证了临床用血安全。
（六）中医药事业得到新进展。全市9所综合医院均设立了中医科、中药房，共设中医病床122张，占总床位数的5.03%。95%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心设有中医门诊（科）、中药房，80%的村卫生室和社区卫生服务站能开展基本的中医药服务。市、县中医医院中医药门诊治疗率达到78%，住院治疗率达到63%。坚持以评促建、以建增效，4月份对7所县级中医医院进行了等级初评，中医机构综合服务能力进一步提升。中医药服务能力建设8个项目单位的人员培训、适宜技术推广、设备购置等进展顺利。在全市开展了“中医学经典、西医学中医”活动，为省上选送骨干培训学员8名。加强了岐伯中医传统文化宣传，接待各级参观学习团体100多人次。
（七）人才队伍建设取得新成果。坚持把人才工作作为推进事业进步、可持续发展的大计，创新机制和制度，加强队伍建设。一是明确发展规划。先后制定了《*市卫生技术人才队伍建设规划（2009—2015）》、《新农村建设卫生人才保障工程实施方案》和《工作计划》、《*市卫生领军人才配置计划》等，使卫生人才工作规范、有序开展。二是注重人才引进和补充。近两年为卫生系统分配大学毕业生500名，首次引进研究生4名。今年预计引进600名，4月份在兰大、中医学院签约100名，全省招录300名，本市招聘200名。三是进一步加强在职人员培训提高。采取送外进修、实施继续医学教育、在岗学历教育等多种办法，提高卫生人员基本素质。推行了跟师带教活动，由高年资、高职称业务人员带教新参加工作的毕业生，要求高级职称人员带2名，中级带1名，一带三年，捆绑考核，总结评奖。确定医疗单位每年按市级8名、县级3名、乡级1名的任务目标，分别选派到国家、省级、市级进修，确保后续人才。上半年，全市在岗乡村卫技人员参加大中专学历教育有1694人。认真开展了甲型h1n1流感、手足口病等重点传染病防治知识全员培训。与市委组织部联合举办、乡院临床医师培训项目4期，第一期正在进行；与*大学合作，培训县级以上医院医师、护士项目也将启动。
（八）卫生宣传工作有新突破。制定了《关于切实加强全市卫生宣传工作的实施意见》。在做好《*卫生》简报编发的同时，建立了的网站信息更新机制，整合网上服务项目，强化内容保障，使卫生信息宣传不断加强。认真落实省厅《甘肃省医疗卫生固定宣传标语》文件精神，及时安排各县区卫生局在县、乡、村各公路干线，小城镇、行政村等醒目之处制作了宣传牌、宣传走廊、宣传墙等，并在各级医疗卫生机构和村卫生室门前设立宣传栏，在各乡镇和规模相对较大的村镇街道制作了固定标语宣传横幅。据统计全市共刷写墙体标语1201条，制作固定宣传牌453面，为增强社会各界对卫生改革与发展的理解、支持和参与起到了积极的作用。
二、主要做法与措施
（一）抓思路、定责任。今年，我们在总结分析上年度工作的基础上，提出来紧盯人才队伍建设一个关键，强化体制机制创新和医德医风建设两个抓手，狠抓项目建设、卫生宣传和学习实践活动三项工作，突出公共卫生、农村卫生、社区卫生和中医药工作四个重点的工作思路；并提出了工作创一流、名次争上游的总体要求。对各项重点工作坚持分级负责制，以责任书的形式分解到县区、科室和直属医疗卫生单位，推行严格的目标管理。各项工作任务要求做到时限、标准、要求、责任“四个明确”，对重点工作排出时间进度表，随时记在心上，拿在手上，始终做到方向明、任务清。
（二）抓教育、树新风。以深入开展学习实践科学发展观活动为契机，创新载体，丰富内容，在全系统开展了“假如我是一名患者或服务对象”主题实践活动。把学习实践科学发展观活动，同转变思想观念，创新工作方法，纠正不正之风，加强行风建设紧密结合起来。安排了为期4个月的政风行风评议活动，制定了《*市医疗卫生行业有奖举报实施办法（试行）》，在各级医疗机构设置了举报箱，各级卫生监督机构设置了有奖举报告知牌，接受社会的监督，促进卫生行风新的转变。
（三）抓衔接、争支持。卫生工作面广量大，涉及社会方方面面，要搞好卫生工作，单靠卫生系统的力量是不够的。因此，我们始终把汇报、衔接当作一件大事来抓，及时请示、及时汇报、及时衔接，争取更多的支持和配合。经过努力，得到了市委、市政府的大力支持。一是在人才队伍建设上，给予政策上的倾斜，*年以来为全市补充毕业生500名，今年计划再分配600名，大大的缓解了基层人才短缺的现状。二是在地方重点建设项目上，决定新建的市人民医院新门诊大楼项目、市中医院整体搬迁项目，都已开工建设。市卫生应急指挥中心项目正在抓紧前期准备，力争年底开工建设。三是在经费支持上，市政府在财政困难的情况下，确定09—11年用于卫生重点建设项目和新农合的资金将达1.41亿元，为市人民医院新门诊大楼支持3000万元、市中医院整体搬迁项目投入3000万元、村卫生所标准化建设投入7000多万元，加大卫生为民办实事力度，为新农合参合农民新增政府补贴2100万元等,这是多年来史无前例的。这些，不仅极大的鼓舞每个卫生工作者的信心，也为今后卫生事业的发展提供了坚实的组织保证。
（四）抓创新，上台阶。坚持发扬改革创新、争先创优精神，加大工作创新力度，在重点工作上多出亮点、多加创新，统筹推进。一是明确创新方向，注意把握全省、全市工作动态，发掘新经验新做法，充分发挥自身优势，凝心聚力抓重点、抓典型、抓精品，抓出叫得响、有分量、能示范的亮点工作。二是明确创新任务，规定县区、市直单位及机关科室年内都要推出2—5个工作亮点，做到各有各的得意之作、奋进之笔，相互借鉴，相互促进，整体推进，在重点突破、兼顾一般、以点带面中促进各项工作求突破、上台阶、创一流。
（五）抓督导，促落实。完善目标管理与考核办法，进一步加强了定期督查和考核力度。今年起，实行重点业务进展和指标月统计，季分析通报等制度，对县区、单位业务工作进行量化比较；半年督查小结一次，计入年度目标管理评价，年底全面考核兑现。对项目建设、卫生应急等重点、难点工作，提请市领导带队或组织专项督查组，先后多次深入基层和建设单位，现场检查和协调解决困难问题，促使工作按期推进。通过强化督导，全面掌握各项工作是否与时限要求同步，任务指标完成是否高于去年同期，同时根据省厅月情况通报，在自查比较中准确定位，查缺补漏，加快任务落实，着力营造“工作创一流，名次争上游”的良好氛围。
2014年，医务处、质控科在院总支、院委会及医疗质量与安全管理委员会等的正确领导下，坚持以十八届三中、四中全会、各级医药卫生改革及公立医院改革会议精神为指导，以二甲复审、医院标准化建设为契机，严格按照年度工作计划，不断完善各项工作制度和流程、规范诊疗行为，调整检查标准，增大检查和培训力度，狠抓医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，树立良好医德医风，改善医疗服务，提升整体服务水平与服务能力，职工和群众满意度得到有效提高。具体工作总结如下：
通过检查和督导，各方面工作较2013年前有了巨大进步，尤其第四季度医院通过对科室主任和质控员进行质控管理相关知识培训，各科室上述各项工作了有明显改进。主要体现在：
一、制度体系建设
(一) 加强院级医疗质量控制。对医疗质量与安全管理委员会进行了重新调整，成立质控科，根据二甲标准评审细则，对科室质控指标和医疗质量检查标准进行了重新修订，并成立了院科两级质控检查小组，院级以医务处质控科主导，12月份将9名兼职质控员采取分工协作，以联合查房的形式每周工作日对科室质控工作进行督导检查，做到及时反馈、限期整改。
(二) 加强科室医疗质量控制。医院各科室调整了质量与安全管理小组并设质控员，科室质量与安全管理小组定期对科室质量进行自查，针对存在问题及不足积极整改。医院对科室质控员进行了质控内容、质控标准及质控管理工具应用的培训，提高科室质控管理能力。质控科统一制作质控模板供科室参考使用，规范质控统计分析模式，提高质控分析能力。
二、检查方式和内容
第一季度医务处制定医疗质量检查标准，主要内容为病历质量、各类核心制度学习及培训、各类工作流程、二甲资料准备等内容，由宋博、杨本勤、杜玉岭、医务处轮转人员等分组对临床医技科室进行检查和督导。第二、三季度医务处按照联合查房方式每工作日轮流对各临床医技科室进行质量检查，检查内容较前增加和细化，科室医疗质量管理方面工作初具框架。第四季度医院增设质控科，将医疗质量质控检查内容进一步细化，针对每个科室和专业制定各自的质控检查标准，结合联合查房每日对各科室进行业务检查和督导，次日进行通报。自10月份以后，科室医疗质量与安全管理和持续改进记录本全部改为电子版，年底统一装订。
三、改进总结
(一)医务处对医疗核心工作制度进行了重新修订，由14项增加至21项。充分利用科室早交班时间，督导交接班制度及各项医疗核心工作制度的学习，通过联合查房及病历质量检查等形式重点对三级医师查房制度、各项病例讨论制度、医患沟通制度、病情评估制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等医疗核心工作制度的落实情况进行督导检查，确保各项工作落到实处，有效确保医疗安全。
(二)修订本院诊疗指南和技术操作规范，合理用药、合理用血，规范诊疗。
全院各科室专业重新多次修订了诊疗指南和技术操作规范，要求各科室进行培训，以提高诊疗和技术操作水平。加强规范收治病人监督，每天对科室患者按专业收治情况进行督导检查，防止不规范收治现象。实行“一单通”，严格执行临床检查结果互认制度，对山东省指定的医疗机构检查结果进行互认，防止重复检查，减轻就医费用。严格抗菌药物合理应用，加强医师抗菌药物合理应用培训，对医师抗菌药物使用级别进行授权，通过病历对抗菌药物规范、合理使用情况进行督导。5月4日与药剂科共同举办抗菌药物合理应用培训班，邀请济宁医学院附属医院专家来院对全体医师进行培训。联合药剂科、院感科检查抗菌药物合理用药，降低抗菌药物使用强度。今年举办2次法律法规知识和临床用血知识培训，进行POCT知识培训和授权。
(三)完善电子病历质量
自5月28日，实施电子病历质控，加大医务人员尤其病案质控员电子病历质控培训力度和频率，10月份轮流对科室病案质控员开展专项培训，通过电子病历系统实时监督科室运行病历、终末病历书写质量、住院时间超过30天患者上报、规范收治病人等情况。对医疗文书书写存在问题严重的科室加大督导和指导力度，提高医疗质量。抓好环节质量控制，增加检查频率和覆盖面，以推动医院整体病案质量的提高。
(四)病例讨论及各类病情评估
各种疑难危重、死亡、抢救、术前讨论等病例记录较前完善，增加患者病情评估和再评估，及时发现问题和处理，制定相应的诊疗方案，规范了诊疗行为，确保医疗质量安全。检查资料规整，有图表数据分析和整改。
(五)质控检查：通过年初至今的工作检查，日常督导，3次分别对科主任和质控员进行培训，使各科室质控资料从无到有，从少到多，从简单到复杂，学会运用PDCA和各种数据分析方法，制作质控资料。同时增加9名医务处兼职质控人员，每工作日进行质控检查。各种工作量、诊疗患者病种、人次等医疗指标有分析和整改措施。
(六)检验科、输血科和病理科室内质控、室间质评规范合格，同时与影像科室，按照二甲标准进行逐项督导，检查资料和质控资料完备。
(七)医疗安全不良事件上报
根据医院《医疗安全（不良）事件管理制度》制订《关于医疗安全（不良）事件报告的规定》，指定医患关系办公室负责对全院发生的医疗、护理、院感、输血等医疗安全（不良）事件进行系统化统一管理，进一步规范报告、处理流程，并明确奖惩措施，鼓励上报。有效增强了全体医务人员风险防范意识，对及时发现、报告、处理医疗安全（不良）事件和安全隐患，保障医疗安全，推动医疗质量持续改进起到重要作用。
(八)加强病员安全管理，及时上报非计划手术和重大疑难患者，加强重点患者管理。医院制定《关于加强病人监护的管理规定》，对急危重症病人、有创检查及诊疗病人、门诊及住院手术病人、高危孕产妇等重点患者加强监护和管理。重点加强科室住院时间超过30天、非计划再次手术、重大疑难手术等重点患者的管理，实行随时上报和审批，每天进行督导，每季度对落实情况进行汇总分析。
(九)手术麻醉分级管理和特殊诊疗授权管理
为加强医疗技术临床应用管理，促进医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，医院根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和《曲阜市人民医院医疗技术分级管理制度》有关要求，对全院手术、麻醉、腔镜及高风险等诊疗技术进行了分级管理，并按照医师级别进行了分级授权，通过各项医疗质量与安全监管措施对分级授权进行追踪评价，对考核不合格人员取消授权资格，工作中对袁承信取消内窥镜检查资格。日常检查中对各种诊疗行为进行监督检查。
(十)围术期安全核查，对手术、麻醉评估、手术安全核查等逐项监督检查，方磊对手术室内围术期各项工作每日检查。科室利用晨交班时间定期对科室医师进行巩固培训。医师在对患者进行手术、有创检查、特殊治疗之前严格执行查对制度及谈话制度，并签署知情同意书。马军华对术后患者的安全管理进行检查汇总。
(十一)临床路径和单病种
督促开展临床路径、单病种控制工作，规范治疗行为，各病种入组率不能达到要求，日常检查中加大开展临床路径、单病种控制工作重要意义的宣传力度，提高工作人员的主动性、积极性，要求每季度进行汇总和分析。日常检查督导，增加入组率和完成率。
(十二)三基培训和考核
督导各科室每月2次进行业务学习和培训，医技科室增加书面考试内容，各项资料保存基本完整。质控科制定了三基三严培训考核方案，11-12月份对全体医师进行了心肺复苏技能培训及三基理论培训，12月11-12日组织40岁以下86名医师进行了心肺复苏技能考试，平均分94.54分，无不合格人员。12月16-17日组织全体医师、检验科人员进行三基理论考试，及格率为95.83%。
(十三)加强医患沟通，落实知情同意制度，减少和预防医疗纠纷，做好医疗安全预警，检查病历中的知情同意书及各类签字、病情风险评估、手术安全核查等。今年下半年重大医疗纠纷发生数明显下降。
(十四)规范收治病人。通过检查，不规范收治病人的科室及例数明显下降。
四、及时下发督导单、上交反馈单，分析整改，作为下一月度检点内容。
五、医疗质量考核工作较前有明显改进，成效显著。但仍有需要改进的地方，如对科室质控的评价、缺陷追踪和改进等、临床路径和单病种质控、核心制度落实等问题，今后争取细化各项质控指标，坚持检查和督导。
六、医务处质控科各项质控工作分析和评价详见各月度质控简报。
七、存在问题
检查中临床科室存在主要问题为：科室主任对考核工作指标不熟悉，质控数据未能与医院下达目标相结合，统计分析内容较少，具体数据分析和深层次原因分析欠佳，管理工具应用欠合理；各类病例讨论记录不规范，内容简单量少，缺少原始记录及参加人员签名等；术前讨论和危重病人抢救登记较少；单病种、临床路径管理有统计数据，分析欠佳，数量较少，部分科室有造假，无医嘱仅填写表单；科务会、业务学习记录不及时，部分科室混记；抗菌药物管理有统计但记录不规范，无总结分析，病历书写仍存在复制、打印不及时等现象；各类风险评估表、医患沟通等签字不及时。医嘱、病程续打、签字不及时、不规范。
医技科室主要存在问题为：质控数据统计困难，资料少，内容空洞，缺少实际原始数据支持，分析欠完善；危急值登记尚及时，但无季度统计和分析；随访和疑难病例讨论例数较少，真实性欠佳。三基培训尚可，制度流程培训少，应知应会知识了解欠缺。
一年来我科在院领导的支持下各项工作均取得了较大进步，在今后的工作中我们将再接再励，不断弥补和改正工作中的不足，争取取得更大的成绩，为医院贡献自己力量。
第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
第二条本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。
第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章医院感染管理组织与职责
第一节卫生行政部门
第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：
一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相关任务。
第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：
一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。
第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
第二节医院
第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：
一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。
第十一条各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。
一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。
二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。
四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。
第十二条医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：
一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。
八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
第十三条医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
第十四条护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
第十五条总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
第十六条药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、及时为临床提供抗感染药物信息。
三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
第十七条检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
第十八条临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
第十九条医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
第三章医院感染知识培训
第二十条省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。
第二十一条医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。
第二十二条医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。
第二十三条医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。
第四章医院感染的监测
第一节医院感染病例监测
第二十四条医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
第二十五条医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
三、县以上医院和床位数3300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。
第二十六条医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。
一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
三、县以上医院和床位数3300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。
五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。
第二十七条100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％。
第二节消毒灭菌效果监测
第二十八条医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。
一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。
四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100mW/cm2，使用中灯管不得低于70mW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00％以上，人工染菌杀灭率应达到99.90％。
五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。
第二十九条进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）（见附录三）中4.2规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）。
第三十条血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须￡200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须￡2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。
第三节环境卫生学监测
第三十一条环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995），卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）中4.1规定。
第五章医院感染的控制
第一节医院感染散发的报告与控制
第三十二条当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
第三十三条科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
第三十四条确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
第二节医院感染流行、暴发的报告与控制
第三十五条医院感染流行、暴发的报告：
一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。
二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
第三十六条出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：
1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。
2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；
3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。
五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
第三节消毒灭菌与隔离
第三十七条医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
第三十八条根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
第三十九条化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十八条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
第四十条甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。
第四十一条连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
第四十二条手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：
一、洗手设备：
1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。
2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。
3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
二、洗手指征：
1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
3、接触血液、体液和被污染的物品后。
4、脱手套后。
三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10～15秒钟，流动水洗净。
四、手消毒指征：
1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
2、接触血液、体液和被污染的物品后。
3、接触特殊感染病原体后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒剂揉搓双手。
2、用消毒剂浸泡双手。
六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。
第四十三条地面的清洁与消毒应达到以下要求：
一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。
二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。
第四十四条医院应在实施标准预防（见附录一）的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
第四节消毒药械的管理
第四十五条消毒药械的管理应达到以下要求：
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
第五节一次性使用无菌医疗用品的管理
第四十六条一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
第六节抗感染药物应用的管理
第四十七条抗感染药物的管理应达到以下要求：
一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。
二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以下。
三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。
五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。
第四十八条抗感染药物合理应用的原则：
一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；
三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
第四十九条抗感染药物合理应用的建议：
一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
四、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。
五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。
六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
第六章重点部门的医院感染管理
第一节门诊、急诊的医院感染管理
第五十条门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求：
一、县以上医院和床位数3300张的其它医院急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。
二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。
三、建立健全日常清洁、消毒制度。
四、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。
五、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照本章第三节，观察室的医院感染管理参照本章第二节，ICU的医院感染管理参照本章第五节，手术室的医院感染管理参照本章第七节。
六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
第二节病房的医院感染管理
第五十一条普通病房的医院感染管理应达到以下要求：
一、遵守医院感染管理的规章制度。
二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1－2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。
六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。
第五十二条传染病房的医院感染管理在第五十一条基础上还应达到以下要求：
一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。
二、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。
三、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应≥1.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。
四、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。
五、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。
七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。
第三节治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理
第五十三条治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：
一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
三、无菌物品必须一人一用一灭菌。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。第四节产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理
第五十四条产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。
2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。
二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1m2.
1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
2、产妇哺乳前应洗手、清洁。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。
三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。
1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。
2、每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。
第五节ICU的医院感染管理第五十五条ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m2.每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置。
二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。
五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。
七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
八、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。
九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。
第六节血液净化室的医院感染管理
第五十六条血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、设置在清洁、安静的区域。
二、布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。
2、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。
3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。
4、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
5、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。
6、加强透析液制备输入过程的质量监测。
7、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的监测要求见第四章第二节。
第七节手术室的医院感染管理
第五十七条手术室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。
五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。
六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
七、洗手刷应一用一灭菌。
八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。
十、严格限制手术室内人员数量。
十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
第八节消毒供应室的医院感染管理
第五十八条消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：
一、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》。
二、周围环境无污染源。
三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。
四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。
五、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求见本文第四章第二节。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见第五章第五节。
七、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
第九节口腔科的医院感染管理
第五十九条口腔科的医院感染管理应达到以下要求：
一、设器械清洗室和消毒室。
二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。
三、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。
四、器械消毒灭菌应按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行。
五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。
六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。
七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。
八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
九、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等医用垃圾的处理见第七章。
第十节输血科（血库）的医院感染管理
第六十条输血科（库）的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
二、管理要求：
1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
3、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。
4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。
5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
8、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。
第十一节内窥镜室的医院感染管理
第六十一条内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：
一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。
二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。
五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查，有条件的医院应进行抗-HCV等过筛检查。
六、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。
七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。
八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时，具体方法见《医院消毒技术规范》。
九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。
十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。
十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。
第十二节导管室的医院感染管理
第六十二条导管室（含介入治疗）的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：
一、一次性使用无菌医疗用品的管理按第五章第五节的要求。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。
二、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
1、导管应编号、记录使用情况。
2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。
3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。
5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。
6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。
7、传染病人用过的导管不得重复使用。
第十三节检验科及实验室的医院感染管理
第六十三条检验科的医院感染管理应达到以下要求：
一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。
六、报告单应消毒后发放。
七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
第六十四条实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。
第十四节营养室的医院感染管理
第六十五条营养室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。
二、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》。
第十五节洗衣房的医院感染管理
第六十六条洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。
二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。
三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。
四、清洁被服专区存放。
五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。
第七章医院污物的管理
第六十七条医院污物的管理应达到以下要求：
一、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。
