时间：2023-02-10 09:02:21
通过近期各股室检查督导情况，结合健康扶贫工作，大家需要高度重视以下几项工作：
一是签约“双知晓”。简单来说就是知晓率和满意度。家庭医生团队成员要知道自己担负的职能和任务，知道每个贫困户的基本情况，知道每个村有多少贫困户，多少贫困人员，包括因病致贫多少人，分别是什么病，大病救助情况等等。同样道理，贫困户也要知道自己的家庭医生是谁，给自己做了什么履约服务内容，服务效果怎么样。特别是家庭医生对以上内容要朗朗上口，问起来不能卡壳。
二是工作“留痕迹”。现在咱们很多工作做了，而且花了很大的功夫，但在平时的工作中却不注重留痕迹。比如这次强调的体检反馈单这件事，我相信每个卫生院在春季都针对65岁以上老年人和贫困户开展了健康体检，但却忽视了留存反馈单，现在要了，一下子慌了手脚，明明是做了的工作，现在却要作假来不反馈单，这就给我们小小敲了一下警钟，工作中一定要记得留痕迹。这里再强调一下，反馈单一定要有，各级检查对开展贫困户检查非常重视，大家一定不要往枪口上撞。
三是入户“挂牌子”。家庭医生签约联系牌安排下去一个多星期了，通过检查督导情况来看，大部分卫生院都已经对贫困户完成了挂牌，还存在个别卫生院做了联系牌，因其他工作冲突，放在仓库没有及时挂牌，希望今天会议结束后，各位院长亲自过问一下，查看一下签约服务团队公示牌、爱心药箱、新年挂历等到位情况。上级检查马上就到咱们县，千万不要存在侥幸心理，别到时板子打到头上了才幡然醒悟，那就晚了。
四是团队“实履约”。最近安排各卫生院专门派出人员配合村医入户履约，从检查督导情况和各单位反馈的情况来看，总体是好的，《履约服务登记表》填写也比较规范。这次入户，可以说大家付出了很大的精力，所以说大家一定要扎扎实实地去服务，真真正正地去履约。工作人员入户一定要穿工作衣，礼貌待人，入户要记得留痕迹，每户都要与被服务对象合影，并附在《履约情况登记表》上，进行规整和完善。
五是多看“多核实”。核实查看贫困村卫生室达标建设和合格村医配备、健康扶贫政策上墙和村卫生室室内外环境卫生情况。原则上是制度要相应贴在各个室内，还要查看卫生室通水通电等情况，大家一定要明白，事前百分之一的预防，胜过事后百分之九十九的补救。所做的每一项工作都要经得起推敲和检查，工作一定要细化，该想到的细节一定不能疏忽，争取工作不出纰漏。
1、为什么要推进家庭医生签约服务？
当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。
2、目前家庭医生签约服务的开展情况如何？
自国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）印发以来，国家层面和各地开展了多种形式的签约服务试点，在团队组建、筹资、激励、考核等新机制方面进行了积极探索，并得到群众的认可和欢迎，为改革积累了宝贵经验和广泛的群众基础。
同时，也存在一些问题制约了签约服务工作的推进。主要包括签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等。同时，在基层服务的家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面存在较大差距，难以吸引和留住优质人才。这些问题都需要通过改革，逐步加以解决，保障家庭医生签约服务的顺利推广。
3、开展家庭医生签约服务的总体思路和主要目标是什么？
推进家庭医生签约服务的总体思路是，根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动利用签约服务的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑，调动家庭医生开展签约服务的积极性；鼓励引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务覆盖面和水平，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众的获得感。
推进家庭医生签约服务的主要目标是，2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
4、谁来提供家庭医生签约服务？采取什么服务形式？
家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。同时还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。未来随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。
家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，并有二级以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。为更好地满足群众的中医药服务需求，将逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。有条件的地区还可以吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。其中，家庭医生将负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫技人员也要与团队紧密配合，共同为签约居民提供优质的服务。
5、居民如何与家庭医生团队进行签约？
居民或家庭可以自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。服务协议将明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。每次签约的服务周期原则上为一年，期满后居民可根据服务情况选择续约，或另选其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。
同时还要加强医院与基层医疗卫生机构之间的对接，各地在引导居民或家庭在与家庭医生团队签约时，居民或家庭还可以自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊，形成有序就医格局。
6、居民签约后能得到哪些服务和优惠？
居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。
签约服务会在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策，增强签约服务的吸引力和居民对签约服务的有效利用。一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。四是医保方面，会对签约居民实行差异化的医保支付政策，例如符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销，从而增强居民利用签约服务的意愿。
7、签约服务费从哪里来？如何发挥家庭医生在合理控费方面的作用？
家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。
家庭医生团队通过签约服务维护好签约居民的健康，是从源头控制医疗费用的重要措施。同时，有条件的地区可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用，进一步增强家庭医生团队控费的动力。另外还可以探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。
8、如何激励家庭医生团队更好地提供签约服务？
调动家庭医生团队的服务积极性需要采取多方面的激励措施。在收入分配方面，要综合考虑包括签约服务在内的绩效考核情况等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。基层医疗卫生机构在内部绩效工资分配时，可采取设立全科医生津贴等方式向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金，鼓励多劳多得、优绩优酬。二级以上医院在绩效工资分配上也要向参与签约服务的医师倾斜，鼓励二级以上医院医师加入家庭医生团队。有条件的地方还可以对家庭医生团队以及参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。
同时，应在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。一是将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。二是落实《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》（人社部发〔2015〕94号），合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为职称晋升的重要因素。三是对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。四是拓展国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强家庭医生及团队成员的继续医学教育，提高签约服务质量。
9、如何加强签约服务的绩效考核？
建立科学的绩效考核机制是促进家庭医生提供优质服务的关键。一是完善绩效考核标准。各地卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政等部门要健全签约服务标准和管理规范。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系。二是开展定期考核。鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与考核，并及时向社会公开家庭医生团队具体考核情况及评价结果。三是建立挂钩机制。绩效考核结果与医保支付、公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于评价结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。四是发挥社会监督作用。建立以签约居民为主体，向社会公开的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，使家庭医生团队的服务质量和水平能够得到居民的及时反馈和评价，并作为绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。
10、如何为签约服务提供技术支撑？
2017年“世界家庭医生日”宣传活动总结
今年是第7个世界家庭医生日，主题是“我与家庭医生有个约定”。
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和国务院医改办等7部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》要求，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增加家庭医生团队社会美誉度，提高居民签约的积极性，xx省卫计委积极组织全省14个市同步开展“世界家庭医生日”宣传活动，活动主题是：我与家庭医生有个约定。xx省卫计委网站、xx12320卫生计生热线、xx卫生计生手机报都同步开展宣传，为推进家庭医生签约服务营造良好社会氛围。全省各市通过多种形式进行宣传，组织了医务人员进社区、进乡村，宣传家庭医生签约服务，并开展现场签约。基层医疗卫生机构和医联体内各级各类医疗机构都派人参与此次宣传活动。通过此次大力宣传，要让更多居民认识签约服务、了解签约服务、愿意与家庭医生团队签约，以实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
2017年5月19日，由xx市卫生和计划生育委员会主办、和平区卫生和计划生育局承办的xx市家庭医生签约服务宣传周暨世界家庭医生日活动启动仪式在和平区长白社区卫生服务中心举行。省、市、区卫生计生行政部门主管领导、家庭医生代表及社区卫生服务机构家庭医生团队共200多人参加了启动仪式。家庭医生代表向全市基层卫生工作者发出倡议。启动仪式后，来自xx医学院沈洲医院的专家和长白社区卫生服务中心的医生为社区居民举行了义诊活动。5月19-26日，各区、县（市）将组织基层医疗卫生机构开展签约服务进基层、健康知识进基层、政策宣传进基层活动。
xx省从2013年、20XX年分别开展乡村医生和社区全科医生团队签约服务试点至今，农村建立乡镇卫生院与村医组成服务团队或互助组的签约模式，签约服务1350万人。社区形成“2+1”家庭医生加顾问等多种签约服务模式，组建1043个全科医生团队，签约服务居民560万人。2017年，全省要实现家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。xx市从20XX年率先在示范社区卫生服务中心开展全科医生团队签约服务试点。截止2017年底，全科医生团队签约服务已在所有公立社区卫生服务机构开展，覆盖所有城区和近郊区，社区医疗机构成立全科医生团队328个，以老年人和慢性病患者为主要签约对象，累计签约21万户，46.7万人。近期，全市将依据省政府签约服务指导意见研究制定实施方案，全面推开家庭医生签约服务。年底前，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。
家庭医生签约工作环节：
1.宣传
家庭医生服务团队通过多种渠道与辖区居民取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居民签订协议。
2.签约
按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《家庭签约服务协议书》，社区中心与居民各持一份保管，签约服务周期一年，未提出解约视为继续履约，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在全科医生建议下，选择具体所需的服务包项目。
3.服务
按照协议约定，团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备评价。
4.评价
团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
卫生计生委2017年“世界家庭医生日”宣传活动总结
2017年5月19日是第7个“世界家庭医生日”，今年的主题为：我与家庭医生有个约定。
为宣传普及家庭医生签约服务政策，营造全社会关心和支持家庭医生签约服务开展的浓厚氛围，当天上午，xx市卫生计生委组织xx区、xx区卫生计生局及城区内8家社区卫生服务中心在xx湾广场开展“世界家庭医生日”宣传活动。xx市防艾办专职副主任黄xx参加活动。
当天活动，工作人员通过现场讲解、发放宣传资料等形式，向参加活动的群众广泛宣传家庭医生签约服务的政策以及签约的好处。部分群众听了工作人员的讲解介绍，现场就与所在社区卫生服务中心签订了家庭医生服务协议。此次活动还为群众提供免费体检服务，受到群众的普遍好评。
据统计，此次活动发放各类宣传资料852余份，接受群众义诊98人次，现场为102户居民签订家庭医生服务协议。
据悉，xx市卫生计生委以“世界家庭医生日”为契机，组织各县区卫生计生局通过电视，报纸，新媒体，制作宣传资料、宣传展板等形式，积极开展形式多样的宣传活动。通过宣传家庭医生式服务，让广大城乡居民充分了解家庭医生签约服务政策，推动xx市家庭医生签约服务活动提质提量，开创新的工作局面，进一步提高城乡居民对社区卫生服务机构的信任度，引导居民常见病、多发病到社区就诊，促进分级诊疗制度的全面落实。截至2017年底，全市参加签约x户，共1322060人，签约人数占全市城乡人口的x%。其中签约重点人群x人，占全市重点人群的x%；参加签约的贫困户数x户，占全市贫困人口的x%。xx市在2017年自治区城市社区卫生服务家庭医生签约服务培训班上还作了经验介绍。
卫计局“5.19世界家庭医生日”宣传活动总结
5月19日是“世界家庭医生日”，xx县卫生和计划生育局组织各基层医疗卫生计生单位开展形式多样的宣传活动。
开展“以签约服务促进健康管理”为主的宣传活动。通过发放宣传材料、悬挂宣传条幅、张贴宣传海报等向群众倡导签约家庭医生，享受更好的健康医疗服务的理念，为推进家庭医生签约服务营造良好的社会氛围，让居民充分享受到更为便捷、贴心、连续、综合的基本医疗卫生和基本公共卫生服务。活动当日，发放宣传手册5000余份，悬挂宣传条幅275幅，张贴宣传海报1000余张。同时，制作宣传短片，在县电视台综合频道黄金时段播放，并在各乡镇、街道超市、广场、输液室等人口密集的场所循环播放，广泛宣传家庭医生签约服务和健康知识。
开展好免费健康查体活动。各基层医疗单位采取出动健康查体车、组织医疗服务团队、举行义诊活动等方式为65岁以上老年人开展全方位的免费健康查体，对行动不便、年老体弱的人群开展上门服务。当天，共为1800余名老年人进行免费健康体检，并为他们提供健康咨询。
开展家庭医生现场签约。通过签约家庭医生，签约的群众除了能享受到基本医疗服务和13类国家基本公共卫生服务外，还能享受到家庭医生团队提供的个性化健康管理；并优先提供上级医院专家诊疗服务和双向转诊服务等。通过签约家庭医生，签约的群众除了能享受到基本医疗服务和13类国家基本公共卫生服务外，还能享受到家庭医生团队提供的个性化健康管理；并优先提供上级医院专家诊疗服务和双向转诊服务等。1000余名群众当场签署了《家庭医生签约服务协议书》。
通过活动，进一步增强了群众对医疗卫生改革的获得感,提高了对家庭医生签约服务工作的认识，形成了与居民长期稳定的契约式服务关系，推动了家庭医生签约服务工作的健康发展，逐步实现家庭医生签约服务的全覆盖，形成“户户拥有家庭医生，人人享有卫生”的医疗服务格局。
中心目前是上海市文明单位、上海市中医类别全科医生岗位培训社区实践基地、上海市示范社区卫生服务中心、上海市第二批全科医学科培训基地社区实践基地、上海市第三批住院医师规范化培训社区教学基地、上海健康医学院社区联盟基地、上海医药高等专科学校乡村医生职业生涯发展教育基地。
作为新一轮上海市社区综合改革第一批试点单位，中心通过合理配置资源、做实家庭医生制服务、提高社区慢性病管理能力、积极探索医养结合模式、加强基层中医能力及实践社区卫生管理新模式，不断提高辖区居民的就医获得感。
1 合理配置资源，扎实网底基础建设
嘉定新城马陆镇座落于上海西北郊，导入人口占全镇人口近三分之二，根据城镇建设和居住人口的分布特点，中心合理配置辖区卫生资源，目前已建立了覆盖全镇的11个社区卫生服务站。各服务站除全科门诊外，还提供中医药服务、出诊、家庭病床、社区护理、慢性病随访、孕产妇管理、重点人群服务及健康教育服务等，服务项目占中心总服务项目的40%。2015年， 20个家庭医生团队下沉各村（居）委，在辖区内形成了“纵向到底，横向到边”的社区卫生服务网络。
2 坚持惠民为先，做实家庭医生制服务
2011年起，中心启动家庭医生制服务试点，2014年通过竞聘方式组建了20支“1+1”（1名家庭医生、1名助理）家庭医生团队，明确了家庭医生的主导地位，制订了涵盖家庭医生团队工作模式、辖区情况、签约服务、基本医疗、基本公共卫生、家庭病床管理、分级诊疗和质量控制标准等内容的工作手册，让家庭医生工作开展有据可依。
2015年，中心在全市率先部署“1+1+1”签约服务平台，通过平台开展“1+1+1”签约、“1+1+1”转诊、慢性病长处方及延伸处方等工作，有效缓解了居民每月多次往返中心进行慢性病配药及看专家难的问题。2015年12月中心开始推进慢性病长处方工作，对签约并纳入社区慢性病管理的稳定期患者，满足一次性开具其单次所有品种治疗性药物4～8周的用量。2016年3月中心开始推进慢性病延伸处方工作，签约患者经家庭医生转诊至上级医院看病，再回到社区家庭医生处就诊，就可延续上级医院的用药医嘱，在社区卫生服务中心开具二、三级医院用药。同时，中心内部完善了诊间预约管理系统的构建和实施。居民在“1+1+1”签约后，按照改革政策，可通过家庭医生服务平台为需要的患者转诊至上海市38家市属医院和156家区属医院的专家或专科门诊就诊，实现签约居民优先就诊、转诊。
3 注重服务需求，提高社区慢性病管理能力
随着生活水平的不断提高，高血压、糖尿病等慢性病患者也在不断增加。中心为了规范管理辖区内慢性病患者以及帮助他们控制好血压、血糖等指标，提高生活质量，启动了糖尿病运动干预。在镇党委政府的大力支持下，2009年成立了第一支糖尿病运动干预队伍，以社区医生、体育指导员和病员组长组成的1+1+2的管理模式，开展每周3次、每次90 min的运动锻炼，目前共有16支运动干预队伍，参与患者801例。同时，每年以展示表演、总结汇报等形式开展活动，提高参与患者的积极性和活动持续性，文汇报在2016年9月23日对此进行了头版报道并予以推广。
中心还开展了糖尿病全科-专科联合项目，2013年7月起以项目为抓手，依托三级医院建立社区和三级综合医院双向转诊网络，并建立骨干结对带教机制、职称晋升服务机制、视频会诊转诊机制及家庭医生帮扶机制，提高了中心糖尿病防治能力。截至目前，共累计视频会诊33人次，直接转诊112人次，为患者构建转诊绿色通道，有效提升了糖尿病专病的管理效果。
4 关爱弱势群体，积极探索医养结合
面对老龄化的严峻形势，中心积极推进医养结合模式的探索，为辖区内不同养老形式的老人提供服务，并参与了《上海市老年统一照护需求评估指南》的编写。中心结合家庭医生制服务开展为老服务，目前已签约60岁以上老人17 339人，签约率达到96.45%。按照老人的需求及疾病情况，提供医疗、护理、慢性病管理等服务，为有需求的老人建立家庭病床。2013年启动了癌症晚期患者居家舒缓疗护、长期卧床患者褥疮干预居家护理服务，至今已为17例癌症晚期患者及家庭、30例长期卧床老人及家庭提供了服务。中心与辖区内9家养老机构及2家日间照料中心建立了结对服务，由辖区家庭医生负责，每周上门巡诊1次，每季度开展讲课培训1次，每年为老人体检1次，每年开展义诊咨询1次，并根据老人及养老院的需求提供个性化服务。从2012年起，中心开设了老年护理病房，涵盖老年护理病床35张，开展老年病房优质护理活动，部分解决了辖区老人对于老年护理的需求。
5 发挥中医特色，基层中医药实力不断增强
中心具有浓郁中医特色的中医馆总面积达440 m2，融合挂号收费、中药房、中医诊室及中医理疗等为一体，目前共有中医师16人，其中8人具有研究生学历。中心中医馆能用中药饮片、针灸、拔罐、穴位埋植等16种中医药技术开展基本医疗和预防保健服务。中心下属的11个社区卫生服务站均设置了单独的中医诊室，由站点常驻中医类别家庭医生或中心下沉中t师提供针灸、火罐、电针、敷贴等4项中医药技术。按照“全+专”的培养目标，所有的中医医生在全科基础上都有所专长、有所研究。目前共开设专病门诊12个，形成“科有中医专病，人有中医专长”的发展格局。各专病门诊的门诊量也在逐年上升，达到了中医特色突出、临床疗效显著、技术优势明显的建设目标，深受辖区百姓的认同。
6 勇于探索实践，建立社区卫生新模式
关键词：社区卫生服务；家庭医生；社区居民；签约
中图分类号：C91 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2014）11-0046-02
一、家庭医生式服务相关概念界定
家庭医生式服务又称家庭医生签约服务，是以全科医生为核心的社区卫生服务团队，通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续的健康责任制管理[1]。其借助社区卫生服务体系的纵向协作服务平台，通过签约式服务，因地制宜地为签约对象提供连续、综合、有效、个性化的全面健康管理服务，逐步引导建立社区首诊、双向转诊、分级诊疗的服务格局。我国自2006年起开始家庭医生式服务的探索工作，首先在北京、上海、青岛、深圳等地开展试点工作。2011年7月2日国务院下发《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，在该意见中明确指出建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向，也是许多国家的通行做法和成功经验。
开展家庭医生式服务有以下几个理念：一是该项服务以社区居民与家庭医生建立的契约关系为基础，通过良好的服务关系，循序渐进地引导居民改变就医理念，改善医患关系，逐步形成良好的健康管理服务互动体系。二是全科医生是家庭医生式服务的核心，做好全科医生的培养和资格认定工作、逐步提高全科医生的专业素养与服务意识是关键。三是健康问题涉及个人、家庭与社会三个方面，要强化个人的参与意识，提高医生的责任意识，全面推进家庭医生式服务的发展。四是做好家庭医生服务与日常社区卫生服务工作的衔接，明确家庭医生的服务内容，形成预防保健为主、医疗服务为辅的健康管理模式。
家庭医生式服务往往由一个家庭医生服务团队来负责，该团队主要包括全科医生、公共卫生医生、预防保健及护理康复人员等3到5名医疗工作者，其中全科医生是该团队的核心，主要负责组织、协调团队人员针对签约居民进行健康诊断评估、制定个性化健康服务计划并保证实施、服务计划后续追踪及调整等工作。团队工作人员分工协作，医生做好签约患者的病情诊断的首诊工作，对于超出自身治疗范围的患者进行转诊治疗，预防保健人员负责签约居民的常规体检及普及健康保健知识工作，护理康复人员负责患者日常科学运动、健康饮食、慢性病护理等内容的指导，这样即充分利用了社区卫生医疗资源，同时也提高了社区医疗机构的工作效率。
家庭医生式服务对保障社区居民健康具有积极作用。一是加强了常见病、多发病的预防，家庭医生与社区居民建立的契约服务关系可以拉近医患之间的距离，家庭医生可以通过对签约居民的定期走访了解居民的健康状况并有针对性的提供健康指导，而居民也可以随时与自己的签约医生进行健康咨询，及时应对可能出现的健康问题，将病症控制在初发阶段。二是促进社区健康教育功能的实现，家庭医生可以利用与签约居民之间的融洽关系这一有利条件，不仅可以了解辖区居民日常生活中存在的不健康生活方式，同时也有利于健康教育活动的开展，提高居民的健康素质。三是合理的分流了患者，家庭医生式服务主要依托社区卫生服务资源，对辖区居民进行签约服务可以促进社区首诊工作的开展，也促使慢性病患者的康复工作向社区医院的转移，优化了医疗卫生资源配置，减轻了患者的医疗支出负担，有助于“首诊在社区，康复在社区”的合理医疗格局的形成。四是促进了社区居民健康档案的建立健全，通过家庭医生与群众建立的签约服务关系，将群众的健康档案管理工作落实到个人，对签约居民的档案进行及时更新管理，实现医疗信息的共享，可以有效提高社区卫生服务机构的医疗水平和工作效率，为居民健康保驾护航。
二、我国开展家庭医生式服务存在的问题
由于我国开展社区卫生服务工作较晚，家庭医生式服务的试点更是在近几年才开始广泛推行，因此难免会出现不尽如人意的地方，具体表现在。
（一）医疗服务人才缺口较大
当前我国全科医生数量相对不足，尚不能满足全面开展社区卫生服务的要求，进而也影响到家庭医生签约服务的发展。从目前我国全科医生培养标准来看，全科医生需要经过5年的专业理论学习以及3年的临床学习才能够取得全科医生执业资格，培养周期长、数量有限，导致很多社区卫生服务站临时聘任大中型医院退休医生担任全科医生岗位，甚至有的社区卫生服务站没有具有相关资质的全科医生，其服务质量可想而知。
（二）居民对家庭医生的认知存在误区
限于我国医疗卫生事业的发展水平及医疗卫生资源的配置情况，我们当前开展的家庭医生式服务的主要内容是提供免费公共卫生服务为主的健康管理服务，还不足以满足大多数居民的医疗需求。同时，家庭医生式服务作为一个新兴事物，社区人民群众对其服务模式、内容、流程等还不熟悉，在社区推广该服务时就存在很多居民对其持怀疑态度甚至是抵制态度的情况，还有部分居民将家庭医生等同于私人医生，认为既然已经签约，家庭医生就应该满足自己的医疗需求，随叫随到。由此可见，群众对家庭医生的认知仍有待提高。
（三）资金支持不到位
当前大部分开展家庭医生式服务的社区卫生服务机构主要的经费来源主要是国家对公共卫生服务的财政支出，也有部分试点向签约居民收取少量服务费，但总体来说，这部分资金无法保证家庭医生签约服务的高质量完成。一方面，部分社区卫生机构缺乏必要的医疗设备，需要投入大量资金来购买配齐；另一方面，家庭医生服务团队工作人员的工资及福利待遇也需要不少的资金补贴，因此，如何解决好资金问题是摆在我们面前的一个重大难题。
（四）缺乏长效机制
在家庭医生式服务工作试点初期，社会各界对此比较关注，相关医疗卫生部门也高度重视，家庭医生签约服务的各项工作包括签约居民常规体检、健康档案建立、健康教育开展及家庭医生上门走访等工作进行的比较顺利，但是后期工作的跟进却动力不足，缺乏长效机制，导致家庭医生式服务流于形式，损害了签约居民的合法权益。
三、推动我国家庭医生式服务发展的对策建议
（一）加强宣传力度
当前家庭医生式服务还处于起步阶段，广大的社区居民甚至是社区卫生服务机构内部人员对家庭医生还不是十分了解，同时，群众中间还存在迷信大医院，不信任社区医院的风气，要想使社区居民逐步认可社区医院，了解家庭医生并积极参与家庭医生签约服务，离不开我们政府和相关医疗卫生部门的大力宣传。一方面，要积极宣传家庭医生式服务的理念及内涵，并重点讲解与私人医生的区别，避免因认知方面的缺失而导致签约居民对家庭医生的误解，另一方面，也要在推广家庭医生式服务的同时做好健康教育、健康管理的宣传工作，引导居民自觉的改变不健康的生活方式，提高健康保健意识。
（二）拓宽资金来源渠道
公共卫生事业的发展关系到我们每个人的切身利益，它需要政府的财政支持，但是当前的实际情况是政府的公共卫生经费支出尚不能够完全满足公共卫生事业发展的需求，这就需要汇聚我们社会和个人的力量来保证其良性发展。一是可以适当降低社区卫生服务的准入门槛，在保证医疗服务质量的前提下引进社会力量办社区医疗，优化社区卫生医疗资源配置；二是将家庭医生式服务的经费支出加入医保报销范围，北京等地已经开始了该项工作的试点并取得了令人满意的效果；三是在科学论证的基础上形成家庭医生式服务的收费机制，向签约居民收取一定的服务费用，用以弥补公共卫生资金缺口。
（三）加强家庭医生队伍建设
家庭医生的数量和质量是提高家庭医生服务水平的关键。一方面要通过多渠道引进人才，充分利用好上级医疗机构的医学专家资源及离退休医学专家资源，另一方面也要注重对现有医务人员的培养，通过全科规范化培训、转岗培训、进修以及继续教育等形式扩充家庭医生队伍，提高家庭医生队伍服务水平，培养家庭医生在患者、家庭和社会中扮演重要角色，在面临复杂医学问题时敏锐的判断和处理能力[2]。
（四）完善绩效考核机制
科学的绩效考核是促进家庭医生式服务发展的关键措施，要顺利的开展家庭医生签约服务，就必须有一套规范的绩效考核体系及严格的奖惩机制，有考核、有评估、有奖惩，才可以让家庭医生服务团队高效的运转起来，切实的做好本职工作，保障签约居民的健康权益。建立完善的绩效考核体系，将签约居民数量、服务治疗及群众满意度等因素综合纳入到考量中来形成量化积分考核标准，将家庭医生服务团队工作人员的薪资待遇与绩效考核结果联系起来，对服务水平高、签约群众满意的医护人员给予一定的物质奖励，对考核不达标的人员采取扣发奖金甚至退出家庭医生服务团队的惩罚措施，保证家庭医生的整体活力及服务水平。
（五）拓展服务方式
积极推行便民利民的服务方式，让家庭医生真正走进社区居民的心中。借鉴西方发达国家开展家庭医生服务成功经验，结合我国社区医疗卫生资源实际，探索适合我们自己的家庭医生签约服务方式。例如可以改坐诊为巡诊，考虑到社区医院家庭医生数量不足的情况，可有针对性的选择巡诊对象，对孕妇、婴幼儿、老年慢性病患者实施上门服务；针对一般签约群众，可实行电话随访服务，通过电话联系实现家庭医生与签约群众的交流沟通，为群众提供健康指导；建立家庭医生网络服务平台，将现代通信技术与家庭医生预约服务相结合，方便签约群众获得快捷的医疗服务。
参考文献：
根据2020年基层卫生健康重点工作任务，现将**县2020年上半年基层卫生与妇幼健康服务工作开展情况汇报如下：
一、工作开展情况
（一）规范实施基本公共卫生服务，持续开展“两卡制”工作。
1.2020年，我县推行居民健康档案电子化同步取消纸质健康档案，开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务“两卡制”，6月9日，印发《2020年**县基本公共卫生服务项目“两卡制”绩效考核方案》（卫健办〔2020〕69号），目前正在基本公共卫生服务管理平台布署信息化绩效考核方案。截止到6月28日，共形成工分635万分，拟于7月开展信息化绩效考核，校正工分值。
2.根据新冠肺炎疫情形势，统筹做好疫情防控和基本公共卫生服务工作，做好重点人群管理，加强对辖区人群开展疫情防控的健康教育。截止到6月底，我县共建立居民健康档案35.5万份，建档率89.85%；其中高血压患者42749人，规范管理25928人，规范管理率60.65%；2型糖尿病患者12769，规范管理7693人，规范管理率60.25%；严重精神障碍患者1912人，规范管理1736人，规范管理率90.79%；纳入管理65岁以上老年人58319人，完成体检29177人，体检率50%。
3.充分利用紧密型医共体建设平台，推进慢病管理医防融合，促进2型糖尿病一体化管理。
4.持续做好基本公共卫生服务和家庭医生签约服务宣传教育，不断提升居民的知晓率、感受度，提高服务覆盖面和满意度。
（二）扎实推进家庭医生签约服务，落实贫困人口“应签尽签”。
严格落实家庭医生签约服务“真签实履”，不断提高服务质量。截止到6月底，我县家庭医生共签约12.06万人，总签约率30.53%，其中有偿签约5.12万人，有偿签约率12.96%，重点人群签约7.85万人，重点人群签约率66.21%；对有健康需求的贫困人口实行“应签尽签”，目前共有10904名贫困人口与家庭医生签订服务协议，贫困人口签约率为79.66%。有偿签约履约率达到87.56%，贫困人口履约率100%。
（三）严格落实乡村医生各项补助，保障村医待遇，稳定村医队伍，消除“空白点”。
根据《关于印发安徽省公共卫生服务等4 项卫生健康补助资金管理实施办法的通知》（皖财社[2020]455号）的精神，基本公共卫生服务和药品零差价补助按季度预拨、年终清算的原则，我县第一季度共预拨基本公共卫生服务补助经费731.24万，药品零差价补助23.8万，一般诊疗费按当月发生总额，次月全额拨付。第二季度基本公共卫生服务补助经费599.7万已打包到两个医共体牵头医院账户。5月29日，印发了《**县在职乡村医生参加城镇职工基本养老保险实施方案》（含政办〔2020〕32号）并正在组织实施。各项措施的落实，保障了村医的待遇，并通过有效的合理调配，目前我县没有村医“空白点”。
（四）继续做好基层卫生人才能力提升和优质服务基层行活动，提高基层医疗机构服务水平。
5月底，76名参加基层卫生人才能力提升项目培训的学员已全部完成线上培训，县域内两所医共体牵头医院正在按人员类别组织实施线下培训，其中培训临床医师9人、骨干全科医生1人、护士22人、管理人员14人、乡村医生29人、骨干乡村医生1人。我县各镇卫生院积极开展优质服务基层行自评活动，全部通过系统开展了自评上报工作；县级医共体牵头医院多次开展优质服务基层行业务指导培训。目前，运漕中心卫生院已接受第一次省级评审，存在问题正在整改中。
（五）努力提升妇女儿童健康水平，保障母婴安全。
1.做好妇幼健康服务，保障母婴安全。上半年全县孕产妇总数1379人，建册1297人，保健覆盖率为94.2%；系统管理人数1034人，系统管理率为75%；孕早期产检1084人，早检率为78.6%；孕产妇产后访视1238人，产后访视率为89.8%；产妇孕产期血红蛋白检测1376人，检测率99.8%，贫血人数219人。孕产妇住院分娩率达到100%。全县7岁以下儿童26376人，5岁以下儿童18852人，3岁以下儿童10568人，7岁以下保健覆盖11043人，保健覆盖率为42%；3岁以下儿童保健系管7331人，系统管理率69%。
2.增补叶酸，预防出生缺陷。农村孕妇及孕早期增补叶酸项目，由专人管理，今年以来大力宣传和提倡待孕、孕早期妇女增补叶酸。现已发放叶酸1764人，共计8031瓶。有效的预防了胎儿神经管缺陷，降低了新生儿死亡率，也在一定程度上提高了我县人口健康素质。
3.开展计划生育服务，落实国免项目。上半年我县婚检1825对，婚检任务完成率65.2%。完成孕前优生健康检查1735对夫妻，评估高风险夫妻175对，并跟踪指导。今年上环138例，取环166例，人流7例。发放避孕药具约1300人次。
二、存在的问题
（一）基层医疗卫生机构服务能力有待进一步提高。
（二）村医队伍人员匮乏，老龄化严重。
三、下一步工作打算
（一）严格落实新冠肺炎疫情常态化防控措施，做好基本公共卫服务和家庭医生签约服务。规范开展“两卡制”工作，实现信息化绩效考核，校正工分值拨付基本公共卫生服务经费，实现按劳分配。
（二）保障村医待遇，稳定村医队伍。
关键词：全科医生 家庭服务 社区服务
1.调查对象与研究过程
1.1调查对象的确定
目前沈阳市共有社区卫生服务中心103个,我们根据沈阳市社区卫生服务中心在和平区、沈河区的分布，随机抽取12个社区卫生服务中心（占和平区、沈河区社区卫生服务中心总数的50%）作为访谈对象。
在对社区卫生服务中心进行实地调查的过程中，为了充分利用卫生服务中心的医师资源，及时取得所需资料，采用偶遇法，对社区卫生服务中心的全科医生进行访谈。同时，为了方便卫生局工作负责人接受访谈，对沈阳市卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局进行电话访谈兼实地访谈。
1.2研究过程
①访谈提纲的设计
自行设计访谈提纲，我们根据北京、上海、深圳等地实施的家庭签约医生服务模式的主要内容，以及《沈阳市2012年医药卫生体制改革工作要点》，最终确定了访谈提纲。并依据政策分析理论，将访谈内容分为：“家庭签约医生服务模式”的政策执行主体、客体、环境以及政策内容四部分。
其中政策执行主体涉及全科医生的人力资源情况、培养机制；政策执行客体涉及社区居民；政策执行环境涉及法律环境、人口状况以及社会信任度；政策内容主要涉及服务内容、政策补偿机制以及绩效评价机制，还包括社区首诊和双向转诊、医疗事故防范等内容。
②访谈过程
我们首先对沈阳市卫生局、和平区卫生局以及沈河区卫生局进行访谈，了解了沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”的政策设定，以及沈阳市现有社区卫生服务机构的基本情况。然后，对抽取的社区卫生服务中心以及全科医生进行调查访问，了解沈阳市社区卫生服务的现状，以及未来推行“家庭签约医生服务模式”面临的主要问题。
2.沈阳市推行“家庭签约医生服务模式”的困难
2.1政策执行主体面临的困难
①全科医生人员数量不足
人员不足是当前社区卫生服务的首要问题。以和平区为例，和平区现有人口70多万人，如果按照世界卫生组织和世界家庭医师组织的标准，“在新世纪中，平均每 2 000 人口就要配备1 名家庭医师”,[1]和平区需要全科医生约350人，而目前仅有210人左右，全科医生的人才缺口达100多人。2011年的数据显示，辽宁省共有12902名基层医生参加了全科医师的岗位培训，获得全科医师岗位合格证书的有7050人。[2]按照国务院提出的建立全科医生制度的总体目标，“城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生”，目前，辽宁省还有四千人的全科医生缺口。如果按照世界卫生组织的标准，辽宁省的全科医生缺口将达万人以上。总之，人员不足将是未来推行“家庭签约医生服务模式”的首要瓶颈。
②全科医生医疗水平不够
通过对沈阳市和平区、沈河区全科医生培养方式的调查，我们了解到，目前沈阳市的全科医生培养还存在诸多问题。第一，真正通过规范的全科医学培训出身的全科医生几乎没有，在和平区210人的全科医生队伍中，目前还没有真正的规范全科医学培训出身的全科医生。2011年，辽宁省首批接受“5+3”模式规范化培养的全科医生才刚刚毕业，但人数仅仅是11人，各地级市平均还不到1人。第二，在岗培训效果难以保证。由于社区卫生服务机构的医疗人员极其紧缺，培训医生难以抽出足够的时间进行在岗培训，而且，培训的内容、形式也存在诸多缺陷，培训效果难以保证。中华医学会全科医学分会在沈阳的调查也显示，回答转岗培训对今后工作非常有帮助者仅占23 %。[3]因此，需要通过更加规范的培训来提高基层全科医生的实际医疗水平。
2.2政策执行客体存在的问题
①居民期望与社区医生服务水平的落差
随着社区卫生服务的发展，居民享受医疗服务越来越方便。2011年，沈河区开始推行“包户服务”，对于一些年级比较大、病症比较轻或是长期卧床不起的，社区卫生服务机构可以建立家庭病床并提供上门服务，但由于社区医生人员不足，工作任务量重，结果难以满足居民的医疗需求。在我们的访谈中，社区医生表示，对上门服务的过度期望，以为社区医生变成了私人医生，不仅加大了社区医生的工作量，也造成了一些医疗资源的浪费。
②传统的健康及就医观念的影响
传统的健康观念是“无病即健康”，但居民健康的预防、保健是家庭医生式服务的重要内容。沈阳市和平区、沈河区的社区卫生服务机构都积极开展了健康讲座、定期走访等活动，但这些“事前预防性”服务在实施中却难以调动社区居民的积极性。落后的健康观念不仅不利于健康水平的提高，最终还会加大社会的医疗成本。
传统的就医观念也影响着家庭签约医生服务模式的推行。目前大部分居民只相信大医院的医疗水平，对小医院，尤其是社区卫生医院则缺乏基本的信任，信任缺失又影响了社区首诊和双向转诊等政策的推行。
2.3政策执行环境
任何一项政策的执行都要受到所处社会环境的影响和制约，“家庭签约医生服务模式”的推行，面临着诸多社会因素的影响，在这里我们主要分析法律环境和人口状况以及社会信任度的影响。
①法律缺失
玉门市卫计党工委“铁人先锋”行动成效显著。
玉门市卫计党工委共有委员11名，设书记1名，副书记1名。辖1个（党委），14个党支部（其中：乡镇卫生院党支部6个），共有正式党员199名（其中：乡镇卫生院党员53名），预备党员11名，入党积极分子15名。
近年来，玉门市卫生和计划生育局按照“围绕扶贫抓党建、抓好党建促脱贫”的思路，聚焦“因病致贫、因病返贫”问题，凝聚各方力量，以“铁人先锋”行动引领健康玉门发展，使健康扶贫工作取得了阶段性成效。
1、高度重视，打造健康扶贫新模式。成立了由局党组成员、各医疗卫生计生单位负责人、党支部书记、党员业务骨干组成的卫计系统健康扶贫工作领导小组，召开了健康扶贫工作动员会、健康扶贫工作推进会和健康扶贫政策培训会，明确目标，理清职责，分解任务，夯实责任，建立了以“局领导+股室+县级医疗队+乡镇卫生院”的党建+健康扶贫挂钩联系制度新模式，局党组称员分片指导乡镇切实抓好健康扶贫工作，确保政策落地100%，贫困户覆盖100%。
2、强化宣传，提高扶贫政策知晓率。一是使健康扶贫领导小组办公室统一制作授课PPT，深入各乡镇开展县处级挂钩领导、乡镇村干部和驻村工作队员、市乡村三级医务人员进行政策培训，培训场次达20余场，培训人员达6500多人次。先后印发了玉门市扶贫政策宣传折页、宣传品等10万余册。同时，通过基层干部和驻村工作队员走村入户、家庭医生团队上门服务、医疗卫生机构医护人员对住院患者的面对面宣传，让贫困群众了解健康扶贫相关政策，做到家喻户晓、深入人心，重点让群众记住“打针看病不发愁、医疗保险政府交；住院不用交押金、出院基本全报销；家庭医生上门来，送医送药送健康”3句话，记住包挂干部、工作队员和家庭医生3类贴心人。将健康扶贫政策普及到千家万户，不断提高贫困户的知晓率和满意度。二是深入开展健康扶贫冬季暖心服务活动，抽调县级医疗卫生单位专家组建了12支健康扶贫小分队，把健康扶贫工作作为卫计系统党组织活动主题，深入全市12个乡镇开展健康扶贫工作及相关政策宣传，累计开展义诊130次，免费送医送药价值3万余元，服务人次达1.5万人。三是多措并举，全方位抓实抓好信息宣传工作，挖掘党建工作的进展和成效，进行广泛、全面的宣传报道，进一步提高群众的政策知晓率和关注度，积极引导贫困人口科学合理就医。
3、夯实基础，提升基本医疗承载力。根据《甘肃省健康扶贫30条措施》“三个一”标准化建设要求，制定下发了《玉门市脱贫攻坚标准化村卫生室建设实施方案》，市人民政府多方筹资182万元，实施了6个非贫困村标准化村卫生室建设项目，为13个村卫生室配备了健康一体机。9个镇乡均已建成标准化卫生院，均有1名以上的执业医师。市第一人民医院和市中医院成功创建二级甲等医院，总投资3.4亿元的市第一人民医院建设项目已全面完成并投入使用。
4、上门服务，扩大健康扶贫覆盖率。为进一步深化医药卫生体制改革，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥家庭医生“守门人”作用，加快形成基层首诊、分级诊疗的就医格局。玉门市卫计局坚持问题导向，进一步促进医疗卫生工作下移、医疗卫生资源下沉，转变基层医疗卫生服务模式，采取“家庭医生团队”模式，让贫困人口“看得起病，方便看病，看得好病，尽量少生病”。组建86个家庭医生签约服务团队，把健康扶贫工作作为卫计系统党组织活动主题，充分发挥党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范带头作用，深入到全市各个行政村对建档立卡贫困户、慢性病患者、老年人等重点人群进行健康扶贫政策宣传和免费体格检查，并提供针对性、个体化的健康指导和咨询服务等。截止目前，全市已签约165600人，其中重点人群签约33346人，0-6岁儿童签约7975人，孕产妇签约308人，65岁以上老年人签约10712人，高血压患者签约9600人，糖尿病患者签约2130人，严重精神障碍患者签约484人，肺结核患者签约28人，残疾人签约328人，计划生育特殊家庭签约84人，城乡低保五保签约1698人，建档立卡贫困户813人，因病返贫118人，签约率100%。
5、结对帮扶，增强健康扶贫针对性。玉门市卫计系统199名党员干部主动联系结对村组的326户农户，扎实开展“挂包帮、转走访”工作，全体党员干部深入乡村，迈开步子、沉下身子、撸起袖子，将“挂包帮、转走访”当作群众评价卫计工作的一次全面检阅和综合会诊。通过“望、闻、问、切”四诊法，以群众健康需求为引导，以群众受益为目标，不断优化医疗资源配置、普及健康知识、全方位提质增效强内涵，提升群众获得感，努力为群众提供更高水平、让群众更加满意的卫生和健康服务。
一、**市老年人基本情况
**市目前有60周岁以上的户籍老年人口92万余人，占全市户籍人口总数的17%，其中空巢老年人近24万，失能、半失能老年人有19万多，分别占老年人总数的27%和21%，而且每年还在以4%的增速推进。因此，有效解决老年人看病就医问题不仅仅是医疗问题，也是社会问题。
二、**市“医养结合”养老模式现状
(一)依托社区医疗资源，在社区和居家健康养老。依托社区卫生服务中心或社区卫生服务站，开展以全科医生(含中医医师)、公共卫生医师、社区护士组成的全科医生团队与居民及家庭签约服务，为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务。截至2014年底，全市共115家社区卫生服务机构参与签约服务工作，开展全科医生签约服务的社区卫生服务机构达60%以上，服务签约户数达到79989余户，签约率为15.15%。
(二)养老机构内部举办医疗机构。如云南省社会福利院在福利院举办了云南省社会福利院福利医院，开设床位50张；**市社会福利院也在福利院内举办了**市社会福利院福利医院，开设床位101张。
(三)医疗机构内部提供养老服务。如在东川区第二人民医院原疗养院基础上成立的东川区老年病医院于2014年8月向东川区民政局申办公建民营东川区幸福家园老年公寓，并于2014年11月办理了民办非企业证书。医院在提供医疗服务的基础上，还提供养老、康复、护理、临终关怀及生活照料等服务，切实解决入住老年人及其家属的后顾之忧。
（四）内部没有设置医疗机构的养老机构，通过与医疗机构签订合作协议，医疗机构派出医务人员开展定期巡诊或派驻医务人员为养老机构老年人提供医疗服务。
三、今后工作打算
（一）鼓励老年人在社区和居家健康养老。一是依托社区卫生服务中心或社区卫生服务站，充分发挥其贴近群众，方便群众的作用，开展以全科医生(含中医医师)、公共卫生医师、社区护士组成的全科医生团队与居民及家庭签约服务，为社区老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务，并鼓励将医疗护理服务延伸至居家养老家庭和发展日间照料、全托、半托等多种形式的老年人照料服务，逐步丰富和完善服务内容，做好上门巡诊等健康延伸服务。二是在乡镇卫生院专业技术人员指导下，开展乡村医生签约服务，为农村老年人提供基本医疗、上门健康咨询及健康评估和建立健康档案等服务。
（二）大力发展机构健康养老。推进医疗卫生与养老服务相结合，促进医疗卫生资源进入养老机构，鼓励和支持社会力量重点发展医养结合的护理型养老机构。一是积极落实《**市人民政府关于鼓励社会力量兴办养老服务机构的实施意见》有关养老机构应为入住老人提供医疗服务精神，鼓励社会办养老机构内部设置医疗机构；二是鼓励和支持康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院等延续性医疗机构开展养老服务，探索建立一种有病治病，无病疗养，医疗和养老相结合的新型养老模式。
（三）探索建立医疗机构和养老机构之间的业务协作机制，鼓励开通医疗机构与养老机构的预约就诊绿色通道，增强医疗机构为老年人提供便捷、优先优惠医疗服务的能力。
