时间：2022-12-14 03:22:16
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇新型农村合作医疗论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：农村合作医疗；公平；效率
一、社会保障制度中的公平与效率
社会保障制度是国家为使社会成员能够维持基本物质生活，实现生存权提供援助和保证而设置的若干项目的总和，主要是政府依据法律法规，参与国民收入的再分配，通过资金的筹集与给付，将暂时不享受社会保障的人们的一部分国民收入，通过社会救助、社会保险、社会福利和社会优抚等形式转移到享受社会保障的国民手中，使其取得国民收入的再分配收入来实现的。
（一）社会保障制度的设计首先要注重公平
社会保障作为实现社会公平的必要手段之一，首先通过“非歧视性原则”使社会任何符合法律规定条件的成员都纳入社会保障范围，实现了社会成员参与的机会公平；其次，社会保障制度能为社会成员提供基本生活保障并通过其补偿功能，可以在一定程度上促进起点公平和过程公平；再次，社会保障实际是一种再分配政策，因而它又可以一定程度地促进结果公平。
（二）社会保障制度的设计也必须注重效率
社会保障制度的效率包括社会保障制度自身的效率和社会效率两方面。社会保障制度自身的效率，即制度本身的运行效率，是微观角度的效率。社会效率则是指通过解决社会成员个人的困难，实现保持社会稳定，促进经济发展，是宏观角度的效率。
由此看来，公平与效率在社会保障中都扮演了重要角色，在社会保障制度中公平与效率是同等重要的，两者并非相互排斥，也不应有先后之分，而是一个问题的两个方面，是无法分割、相辅相成的关系。公平和效率都应服从和服务于社会保障这一目标，因此，社会保障制度应是公平与效率的统一体。
新型农村合作医疗制度是社会保障制度的一个组成部分，理应公平与效率兼顾。而且新型农村合作医疗制度重点是帮助农民减轻因患重大疾病而带来的经济负担，其政策目标是减少农民“因病致贫”和“因病返贫”现象。但现行的新型农村合作医疗制度在制度设计及具体运行上还存在的一些不符合公平与效率原则的内容，可能会降低这一制度的保障效力或者导致政策目标的偏离，影响其健康运行和可持续发展。
二、新型农村合作医疗的公平性
社会保障制度的公平性在医疗保险制度中体现为卫生筹资的公平性，即卫生筹资过程中，不同人群(主体)间的经济负担应该公平，同等健康需要或健康水平具有平等的卫生资源供给或卫生服务利用，这是被广泛接受的对公平的认识。分析卫生筹资的公平性一般是从以下两个方面进行的：平行原则，即具有同等支付能力（经济情况或收入）的主体应对卫生服务提供同等的支付；垂直原则，即根据人们的经济承受力，实际支付额度应与支付能力成正比，即支付能力强的主体应当多支付。因此，健康保险作为实现再分配的理想媒介，其目的不仅仅是均匀卫生保健费用支出，还应该使身体健康的和（或）收入高的人承担长期患病和（或）低收入者的部分费用，使相同健康需要的人不因支付能力的限制而失去卫生服务的供给。
如果将以上原则运用到新型农村合作医疗制度设计上，并且超越个人支付的范畴来研究各不同筹资主体的公平性，则会发现，政府是强势一方，其充足的资源保障决定其较强的支付能力，理应在筹资中承担主要的责任；而农民是弱势一方，其不稳定的收入增长难以保障这一制度持续运行的必要支付，其不稳定的资源条件使其在筹资中只宜扮演配角。因此，公平原则不是一种要求各筹资主体平均负担出资额的一种平均主义原则，它体现一种能力对等原则，而能力大小以资源保障的稳定性与基础来衡量。
我国现行新型农村合作医疗制度在以下方面不符合公平性的要求：
（一）自愿的“人头税”的缴费形式显失公平，会导致农民参与机会的不公平
可能是出于管理简便的考虑，目前新型农村合作医疗制度采取了人均负担10元的基本缴费形式，但这实际上是一种“人头税”的缴费形式，没有考虑到农村居民个人和家庭缴费能力的差异，显然会造成贫困家庭的缴费负担较重。这一自付率，客观上构成了一个费用门槛，贫困家庭依然因无力垫付大病的全额医疗费用。同时，新型农村合作医疗坚持农民自愿参加的原则，最终导致这部分人口宁愿放弃求医，不参加合作医疗，从而无法享受合作医疗的好处，形成了农民参与合作医疗的机会的不公平。而且这一自付率还会导致逆向转移支付。因为富人相对更有能力交费，也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障。这样客观上形成了富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者转移支付和缓解社会不平等的基本原则。
（二）保大病的目标定位，易导致参与合作医疗的机会不公平和过程的不公平
一方面，参保是为了预防因患大病而导致的贫困，较为富有的农民可能觉得参保的费用不太高而选择参保，但多数贫困农民都认为“不可能患大病”及“投保才易患大病”，因此不参加合作医疗。这就导致了参与机会的不公平，而且会导致农民享受合作医疗的不平等；另一方面，农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。因此，新型合作医疗的保障目标定位于大病，事实上是放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任。参加了合作医疗的农民患了小病得不到补偿，只有患大病才能得到相应的补偿，这会鼓励农民小病不治而等拖成大病一起治的逆向选择，违背了过程公平的原则。
三、新型农村合作医疗的效率性
新型农村合作医疗制度主要是通过帮助农民减轻因患重大疾病而带来的经济负担，减少农村居民“因病致贫”和“因病返贫”现象来促进社会公平，保持社会稳定，为企业生产创造良好的社会环境，为社会创造新的经济增长点，从而有利于经济的发展。这就是社会保障制度的社会效率在新型农村合作医疗制度中的具体体现。
新型农村合作医疗制度自身的运行效率主要体现在基金的筹集、所筹基金的给付（发放）过程及监督管理三个方面。我国现行新型农村合作医疗制度的运行效率在以下方面有待提高。
（一）筹资机制
新型农村合作医疗资金的筹集是其可持续发展的关键，在自愿参加原则下，建立自愿筹资机制则成了合作医疗制度可持续发展面临的最为迫切的问题。但由于前两次“恢复和重建”合作医疗制度不良影响的存在，一定程度上造成了农民医疗保障的有效需求不足，参加合作医疗的积极性不高。
要想提高合作医疗筹资的效率，建立自愿筹资机制，“诚信”和“受益”是关键。政府首先要确立诚信的形象，在此基础上让广大农村居民受益。就诚信而言，政府要兑现在农村居民参保时的承诺；就受益而言，主要是农村居民得病后政府能及时给予合理的补偿以减少农村居民的经济损失。这其中政府起着主导作用，政府的重视和大力支持是根本前提。因此，首先政府应做的就是落实资金并考虑对那些经济确实有困难的乡镇或是农户家庭给予提供转移支付或补偿。其次是必须做到医疗过程的信息公开化，确保农户的知情权；设立有农村居民参与的监督管理机构，对新型农村合作医疗经办机构的基金管理进行全方位、多角度的监督，防止任何形式的挪用和贪污滥用，以此取信于民。
（二）所筹基金的管理及给付（发放）机制
1．合作医疗缺乏对供方行为的有效制度约束。许多地区新型农村合作医疗计划与公费和劳保医疗保险的运作模式相同或类似，即它们都是被动地报销保户的医疗账单。这就容易引发医疗供方的道德风险，如一些定点医疗机构不合理用药、不合理治疗检查问题比较突出，次均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，即使可报销一部分，但由于合作医疗买的药价格高，自己承担的部分并没有切实减少；有的地方合作医疗实行后，医疗费用呈现普遍上涨的趋势，农村患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了，这不仅增加了农民的费用负担，最终还可能导致合作医疗基金支出的急剧增长。此外，卫生机构的注意力被引向以医疗为中心，这极易导致不顾实际需求乱用合作医疗基金，盲目增加设备和设施，而忽视切实改善服务和预防保健。
2．报销手续繁琐。农民报销治病费用一般要带上身份证、合作医疗证、实施年度内定点医疗机构的合法有效票据、住院费用结算清单、病历复印件、诊断证明、转院证明，到所在地的乡镇合作医疗办事处申报，办理各项手续，填写住院费用报销申请表；经办人员审核后在10日内提交市合作医疗管理中心审批，审批后5日内将补偿金拨付至当地银行营业所，再由乡镇办事处在3日内通知申报人领取。如此的效率，只会增加农民的精神负担。
（三）监督管理
1．制度运行成本的管理。新型农村合作医疗制度缺乏管理成本上的分析。首先，大部分县有很多的人口且居住相当分散，健康状况差异很大，合作医疗每年筹资都需要“合管办”的工作人员挨家挨户的进行；其次，合作医疗县各级政府都要成立一套相应的管理机构，县里设立农村合作医疗管理局，各乡（镇）成立农村合作医疗办公室，人员和办公经费都列入财政预算。这些对于取消农业税以后的财政状况本身就很拮据的县乡政府和较低的合作医疗筹资水平来说是一笔不小的支出，而且这些都只是直接的制度成本。此外，县级财政不仅要安排配套支出，而且还要承担数额相当大的宣传组织费用和运转管理费用。最终导致许多县级政府迫于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁给卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又会把这部分费用在经营中转嫁给患者。
2．对医疗服务的管理。对基层卫生机构要围绕优质、低价、合理、安全、便捷的卫生服务去要求。首先要建立完善制度，定期监督检查、考核。实施合作医疗的乡镇，必须根据《关于农村卫生机构改革与管理的意见》，加强一体化管理，解决好基层卫生人员的报酬问题，有效地遏制卫生人员因补偿制度不健全，谋求私利而增加基金开支的现象。对乡、村卫生人员进行严格而系统的业务培训，尤其是临床操作规范的培训。在此基础上做到统一购置和管理药品，保证用药的质量与安全。对村级卫生室还需做好消毒、输液证发放和监督工作，使广大群众获得优质、安全的医疗卫生服务，这才是让农民真正的受益。其次，合作医疗必须建立门诊、住院费用控制制度，要特别强调基本药物目录的使用和推广，杜绝人情方、大处方，重复检查，用“好”药、贵药的现象。基层卫生人员能否合理用药，是减轻入保者的费用，使农民受益的重要一环。另外，除了住院补偿、大病补偿需要一定的审查、审批手续外，对金额较小的门诊费用补偿，由卫生服务机构直接兑现，定期审查考核。
总之，要简化补偿手续，提高效率，方便群众真正受益。总之，新型农村合作医疗作为继复兴农村合作医疗的数次尝试之后的一个新的历史开端，在其逐渐推行的过程中，应逐步达到实质上的公平与效率并重，这必将大大促进新型农村合作医疗在缩小城乡差距、扭转不平衡的社会发展结构、构建和谐社会和实现五个统筹发展中作用的发挥。
参考文献：
[1]左学金，王耀忠．建立和完善农村医疗保障制度几点思考[J]．社会保障制度，2004，（3）．
[2]陈信勇，王运福．建立农村医疗保障体系的路径选择[J]．社会保障制度，2004，（6）．
[3]董忠波．我国新型农村合作医疗的筹资问题[J]．社会保障制度，2004，（9）．
关键词：市场经济；非货币型；农村合作医疗；路径
一、市场经济落后地区新型农村合作医疗的运行困境
1．新型农村合作医疗制度完全货币化的筹资方
式不符合经济落后地区农村市场化程度低的实际情况。新型农村合作医疗制度是市场经济条件下以货币筹资为基础的一种新型农村居民医疗保障制度，这种完全货币化的筹资方式，客观上脱离了经济落后地区农村市场化程度低的实际情况。建国后到改革开放以前的农村合作医疗基金主要由集体来承担，个人只承担一小部分，而且一般不用交现金，而是以“工分”的形式从集体经济的收人中扣取；新型农村合作医疗基金采取国家、集体、个人三方投资，强调三方的责任，但在广大中西部市场经济落后地区的农村筹资难度相当大，尤其是农民个人自筹的那部分资金。经济落后地区的农村由于其市场化程度低，集体经济不发达，地方政府财政收入较少，有的地方甚至根本无力支持合作医疗的最低基金筹集。对于市场经济落后地区的农民个人来说，尽管每年不少于10元的参保金的数额不大，但对市场经济落后地区的农民来说，经济落后，交通又不方便，七沟八梁一面坡，几年进不了一回城，一家几口人，叫他们每年拿出几十元现金来参加新型农村合作医疗的确非常困难。
2．新型农村合作医疗制度在中西部市场经济落后地区很难保障农村居民的基本医疗。新型农村合作医疗制度遵循自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，先行试点逐步推广的总体原则是正确的，但相对于市场经济落后地区农村而言，仍是一种“富人”保障原则，也就是说只有市场经济落后地区农村的“富人”才能缴得起合作医疗保障金，而真正需要保障的穷人，通常也是最需要帮助的人，因收^过低，缴不起合作医疗保障金，而无法参加新型农村合作医疗享受国家给予的合作医疗待遇。但当“参合率不能轹时，强迫命令就出台了。“新合医”成了政府对农民施惠的代名词，农民成了被动的受惠者”。这不仅不符合新型农村合作医疗制度突出对经济弱势群体保护的—般陛原则，而且在医疗公平性方面易于两极分化，富裕居民的医疗卫生需求可以得到满足，多数贫困居民的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足。同样，新型农村合作医疗制度的自愿参加制度必然形成体制内和体制外两个群体，针对体制外人员侵蚀体制内资源的问题，新型农村合作医疗制度也难以避免。
3．新型农村合作医疗制度缺乏
农村集体经济组织的筹资主体。农村集体经济组织曾在农村合作医疗中扮演过重要角色，建国后到改革开放以前的农村合作医疗制度主要依托农村集体经济组织为基础。但改革开放以来，农村实行了，集体经济组织基本解体，缺少集体经济支撑的新型农村合作医疗制度的资金筹集失去了这一稳定可靠的保障基础。因此，新型农村合作医疗制度设计忽略了农村集体经济这个稳定可靠的保障基础，从而直接导致了其运行的持续性难以为继。
二、市场经济落后地区农村的特点与新型农村合作医疗的非货币型发展路径
(一)市场经济落后地区农村的特点
1．市场经济发展落后，农民人均货币收入低下。市场经济落后地区农民的生产收入主要来自各种农产品等实物收入，其中一部分由农民直接消费掉，剩余部分由于在很大程度上受到当地交通不便的影响，很难通过流通转化为货币来形成农民的货币收入。据2004年国家统计局统计我国绝对贫困人口2610万人，其中西部l2个省区为1305万人，其人均年收入为668元。而他们的大量农产品却因为交通不便运不出去而卖得非常便宜，有的甚至烂在地里无人收购。比如，在云南西盟佤族自治县的岳宋乡有一个叫木古坝山寨，那里的茶叶是绝对的绿色产品，可是1斤茶叶只卖到2元钱，如果拿到城市卖，绝对可以卖到50元以上。木古坝的1斤茶叶在城里可以换到l0斤杂交稻种子，城里的1斤杂交稻种子在木古坝却能换到8斤茶叶。
2．市场经济落后地区货币经济缺乏，实物经济普遍存在。货币作为一般等价物和价值尺度，其作用应该是与实物经济的运行相互补充，相互协调，相互依存的，是为整个社会生产和经济的正常运行服务的，其总量和构成都应该与实物经济相适应，而不应该脱离实物经济独自运行。因为货币脱离实物经济而独自运行虽然可能使个别经营者达到资本增值的目的，但对整个社会生产来说，不仅没有增加任何东西，而且还可能使社会资源的配置指向错误的方向。然而随着现代经济的发展，货币经济的运行在相当大的程度上已经与实物经济的运行脱节，具有了自己的领域，自己的运行轨迹。市场经济落后地区多数农民人均年纯收入中近50％为实物收入，农产品商品率低下，以自给自足为主。
3．市场经济落后地区农村劳动力过剩更为严重。我国是一个农业人口大国，农村劳动力约有5亿左右，占全部劳动力的70％，而且每年还要新增几百万人，增长远远超过了农业生产的需求，农村劳动力过剩问题十分突出。据测算，根据现有的土地承载力，我国农业仅有1—2亿从业人员就足够了，剩下的一半以上的剩余劳动力亟需转移。尤其是市场经济落后地区农村劳动力过剩数量更为可观，估计劳动力中有60％一75％为剩余劳动力。加快对这些剩余劳动力的转岗技能培训步伐，以区域化带动专业化，在剩余劳动力中创造劳务品牌，铸造劳务名牌，并使创牌的触角不断向高技术行业延伸，从而促使剩余劳动力在劳务品牌形成中逐渐升值，增加农民收入，乃当前市场经济落后地区农村劳动力劳务化的当务之急。
4．环境劣势和自然资源优势同时并存。我国市场经济落后地区大多位于西部，虽然那里的自然条件恶劣，山高坡陡，水土流失严重，草地状况日益严峻，生态环境脆弱，生态率和土地产效率普遍低下，但是这些经济落后地区拥有丰富的矿产等自然资源。在全国已发现的160多种矿产资源中西部地区均有发现，特别是能源、金属矿产以及生物等资源在全国占有显著地位，其中45种重要矿产资源潜在总量约占全国的40％，开发潜力巨大。以陕西陕北贫，其实施的外援项目，无论数量、质量、效果等方面，都走在了全国的前列，使宁夏的生态得到了很快恢复，农民生活环境和医疗卫生状况得到了一定程度的改善。由此可见，如果一个经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，在这样的自身力量相当薄弱的地区，实施现行的农村合作医疗制度难以为继，那么发展外援型合作医疗制度乃其最佳选择。发展外援型合作医疗制度，争取外援、借助外力、加快发展，需要制定一套专门针对本地区具体情况的医疗卫生服务引进计划，同时，依据循证医学可知，大部分的疾病是与环境污染、营养不良和生活习惯不良直接相关的。因此，在利用外援时应将农村卫生的重点放在普及基本卫生服务的基础上，将预防保健、基本医疗和健康促进等社区卫生建设结合起来，这样，农民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市场经济落后地区人口的健康状况，其关键在于强化政府牢固树立群众利益第一的观点，切实落实项目责任制，信守各项协议，确保项目的顺利实施。
4．根据具体情况，也可建立以上三种路径的混合模式。混合模式的建立必须根据当地的具体情况，遵循优势互补的原则，在结合当地丰富的土地等自然资源，丰富的劳动力等社会资源的基础上，有效利用外援，充分发挥三种路径的各自优势，形成合力，共同推动本地区经济社会的发展。在混合模式中，可以合理发展土地、劳动力密集型农业技术，积极扶持农产品加工企业的技术引进和改造，切实提高农产品精、深加工和综合利用水平，鼓励企业以农民医疗卫生事业为利益联结方式，带动基地和农户共同发展，实行农业从“土地——产品——加工——流通与销售——农民医疗卫生事业——农业的进一步投入”的规模化经营。
三、新型农村合作医疗的非货币型发展路径选择对策
1．非货币型发展路径选择应当遵循多样化、因地制宜、因时制宜的原则。市场经济落后地区农村情况复杂多样，因此在选择非货币型发展路径时应遵循多样化和因地制宜的原则，不能搞一刀切。一是要充分认识建立非货币型发展路径的艰巨性和复杂性。我国农村地域广大，人口众多，走非货币型发展路径的工程量很大。同时，我国各地区农村经济社会发展很不均衡，选择非货币型发展路径应因地制宜，采取多种多样的模式，以满足不同发展程度地区农民对医疗保障的需求。
2．选择非货币型发展路径应积极探索建立合作医疗型的农村合作经济组织。农村合作经济组织是为农民提供社会化服务的组织形式之一，是新时期推动农村经济发展和提高农民收入的重要因素，它既能发展农村经济，增加农民收入，增强农民的支付能力，又能节约市场的交易成本，还能维护农民的自身利益。在市场经济落后地区的农村以非货币型农村合作医疗为号召发展合作经济，容易产生吸引力和号召力，也许这是发展农村合作经济的一个新的突破口。
3．政府应把发展合作医疗型的农村合作经济组织列为非营利性组织，利用各级政府的扶贫资金给予支持。基于目前我国国情，卫生资源的投入能力有限，非营利性医疗组织应该在我国医疗服务体系中占有重要地位。对于非营利性医疗组织的发展，政府应通过引导、调控和支持等方式，为其发展积极创造公平竞争的环境，对这种合作经济组织在管理上也可采取招标承包经营的方式进行。
2．市场经济落后地区货币经济缺乏，实物经济普遍存在。货币作为一般等价物和价值尺度，其作用应该是与实物经济的运行相互补充，相互协调，相互依存的，是为整个社会生产和经济的正常运行服务的，其总量和构成都应该与实物经济相适应，而不应该脱离实物经济独自运行。因为货币脱离实物经济而独自运行虽然可能使个别经营者达到资本增值的目的，但对整个社会生产来说，不仅没有增加任何东西，而且还可能使社会资源的配置指向错误的方向。然而随着现代经济的发展，货币经济的运行在相当大的程度上已经与实物经济的运行脱节，具有了自己的领域，自己的运行轨迹。市场经济落后地区多数农民人均年纯收入中近50％为实物收入，农产品商品率低下，以自给自足为主。
3．市场经济落后地区农村劳动力过剩更为严重。我国是一个农业人口大国，农村劳动力约有5亿左右，占全部劳动力的70％，而且每年还要新增几百万人，增长远远超过了农业生产的需求，农村劳动力过剩问题十分突出。据测算，根据现有的土地承载力，我国农业仅有1—2亿从业人员就足够了，剩下的一半以上的剩余劳动力亟需转移。尤其是市场经济落后地区农村劳动力过剩数量更为可观，估计劳动力中有60％一75％为剩余劳动力。加快对这些剩余劳动力的转岗技能培训步伐，以区域化带动专业化，在剩余劳动力中创造劳务品牌，铸造劳务名牌，并使创牌的触角不断向高技术行业延伸，从而促使剩余劳动力在劳务品牌形成中逐渐升值，增加农民收入，乃当前市场经济落后地区农村劳动力劳务化的当务之急。
4．环境劣势和自然资源优势同时并存。我国市场经济落后地区大多位于西部，虽然那里的自然条件恶劣，山高坡陡，水土流失严重，草地状况日益严峻，生态环境脆弱，生态率和土地产效率普遍低下，但是这些经济落后地区拥有丰富的矿产等自然资源。在全国已发现的160多种矿产资源中西部地区均有发现，特别是能源、金属矿产以及生物等资源在全国占有显著地位，其中45种重要矿产资源潜在总量约占全国的40％，开发潜力巨大。以陕西陕北贫困县为例，一方面，这些地区七沟八梁一面坡，生存环境恶劣；另一方面，这些地区拥有丰富的石油、天然气和煤等资源。一般来说，市场经济落后地区农村大多为这种情况。
(二)市场经济落后地区新型农村合作医疗的非货币型发展路径
在任何一个经济体中，非货币收入都是相当重要的。据美国经济学家估算，在美国这样发达的市场经济中，非货币收入平均占收入总量的25％左右。根据我国市场经济落后地区农村的社会经济和自然资源特点，要在这些地区推行货币化程度很高的新型合作医疗制度是十分困难的。因此，笔者认为在市场经济落后地区农村可以探索建立非货币化的以实物合作为主的医疗制度，充分利用当地优势特点，从而使之“人尽其才、地尽其利、物尽其用、货畅其流”。其可能的发展路径有：
1．如果一个市场经济落后地区土地资源丰富，就可以建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。在我国现阶段，土地不仅是重要的生产资料，也是广大农民的生活保障，土地作为保障手段对穷人尤其重要。我国土地资源分布很不均匀，西部市场经济落后地区土地等自然资源非常丰富，但海拔高，自然环境复杂，分散的家庭承包经营方式又在一定程度上削弱了个体农户对土地资源的开发力度与利用效度，从而导致土地等自然资源对缺乏劳动力的个体农户的保障作用失灵。在一个市场经济落后地区，如果土地资源丰富，那么建立以土地合作为主其他资源为辅的合作医疗制度，不仅有利于资源的优化配置和合理使用，提高经济效益，调整产业结构，推进农业规模经营，而且有利于农村劳动力的充分利用，促进农民增收。诸如建立体弱年老农民“以部分承包地换医疗保障”的机制，在公正公平、农民自愿原则的基础上进行书面签约，以不低于现行合作医疗的保障标准，按时支付补偿金。政府采取有效的激励机制，促进社会融资，携手合作，联动发展，利用土地使用权抵押、土地合作信托、土地储备等方式，对置换出来的土地资源进行重新整合，共同投入，形成合力，高效盘活土地，实现土地产出的最大化。同时建立起完善合理的退出和约束机制，有效地保障利益相关者的合法权益，形成共赢共利局面。实践表明，在一些保留了部分集体经济或乡村工业发展得较好的农村地区，农民参加新型合作医疗的积极性非常高，有的农村地区的集体经济甚至还代替农民个人缴纳新型农村合作医疗的筹集资金，因此，这些地区新型农村合作医疗的参与率都是100％，合作医疗制度运行得非常好。如陕西洛川县永乡乡郭家村利用部分村集体土地发展苹果产业，自实行新型农村合作医疗制度以来，村集体经济组织每年都为全村所有村民缴纳合作医疗的筹集资金，村民的参合率每年都是100％，村民们都比较满意。这些农村地区的集体经济代替农民个人成了最大的筹资主体，既解除了农民参加新型农村合作医疗的筹资压力，又缓解了基层地方推行合作医疗的筹资压力，同时也提高了合作医疗的出资额度，从而增强了新型农村合作医疗的保障能力。
2．如果一个市场经济落后地区劳动力资源十分丰富，就可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。劳务合作是第二次世界大战后兴起的一种新型贸易方式，现已成为许多发展中国家外汇收入的一个重要来源。在我国，随着社会主义市场经济的发展和完善，劳动力作为一种特殊商品的概念已逐步被人们所理解和接受。我国部分市场经济落后地区劳动力资源非常丰富，但劳动力素质很低。这不仅表现在市场经济落后地区自然条件差、饮水不卫生、医疗卫生条件落后从而导致市场经济落后地区部分农民的身体素质差方面；还表现在市场经济落后地区的劳动力受教育水平低方面。在这样的“贫困——人口多+素质低一贫困”的恶性循环地区，现行的合作医疗制度仅起着外因作用，难以通过内因发挥新型农村合作医疗的真正效用。拉文斯坦首创的“推拉理论”告诉人们，人口流动是“推力”和“拉力”共同作用的结果。推力包括人口增长、低生活水准、缺乏经济机会等；拉力包括劳动力的需求、在新居住地改善生活的可能性、获得更多的经济机会、优惠的劳动力政策等。新古典经济学家认为劳动者在劳务市场上不停地交流和比较各种信息，做出流动与否的决策，对当事双方都有好处，劳动力富裕国家输出劳动力，可以减少潜在的社会经济压力；劳动力接受国似乎也从中找到了解决劳动力短缺的办法。因此，在劳动力资源十分丰富的市场经济落后地区，可以建立以劳务合作为主其他资源为辅的合作医疗制度。譬如，政府高效担当起自己的服务角色，加强对国际劳务市场的调研，建立境外劳务信息网络，抢占先机，对外承包劳务市场，对内给予一定支持，建立劳务综合培训基地，每年甚至每个季度都挑选出一批劳动力进行对口的职业技能强化培训。达到培训要求的学员，如果能劳务输出，就可以为国家赚得外汇，政府按其赚回外汇的多少，给予其家人一定比例的医疗支付补偿金，其标准不低于现行合作医疗的保障标准；达到培训要求的学员，如果能在国内流动，流^地政府也可依据合理的标准，对其家人进行—定的医疗支付补偿金，以保持流人地一定的劳动力数量，从而解决“民工荒”的困境。这样，政府的外部力量不仅有利于通过内因长效激励流出地劳动力积极主动改善自身素质和技术层次，而且有利于农民增收和农村脱贫，推动地区经济和社会持续协调发展。
3．如果一个市场经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，那么在这样的地区，只能发展外援型合作医疗制度。外援方式在当今国内外经济社会发展中占有相当重要的地位。从国外来看，非洲就是一个非常典型的例子。非洲国家中有相当部分地区，自然资源匮乏，社会资源也不丰富，外部援助在不同程度上推动了其经济发展，同时也增进了这些地区与外部世界的联系，从而进一步促进了其经济社会的发展。在医疗卫生方面，外部援助发挥了相当重要的作用。20世纪末，肯尼亚，津巴布韦等国利用外部援助，有效控制了人口增长，肯尼亚妇女的总生育率由1977年的811个降至1993年的514个。赞比亚利用外部援助，解决了其西部省的大部分农村人口的饮水问题，仅1985—1993年，由援助而兴建的水井高达108眼，使2115万人从中受益。从国内来看，宁夏在总体上是一个自然资源和社会资源都相对贫乏的省区，但宁夏是在全国较早利用外援的省区之一，其实施的外援项目，无论数量、质量、效果等方面，都走在了全国的前列，使宁夏的生态得到了很快恢复，农民生活环境和医疗卫生状况得到了一定程度的改善。由此可见，如果一个经济落后地区既无一定的自然资源，也无可利用的社会资源，在这样的自身力量相当薄弱的地区，实施现行的农村合作医疗制度难以为继，那么发展外援型合作医疗制度乃其最佳选择。发展外援型合作医疗制度，争取外援、借助外力、加快发展，需要制定一套专门针对本地区具体情况的医疗卫生服务引进计划，同时，依据循证医学可知，大部分的疾病是与环境污染、营养不良和生活习惯不良直接相关的。因此，在利用外援时应将农村卫生的重点放在普及基本卫生服务的基础上，将预防保健、基本医疗和健康促进等社区卫生建设结合起来，这样，农民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市场经济落后地区人口的健康状况，其关键在于强化政府牢固树立群众利益第一的观点，切实落实项目责任制，信守各项协议，确保项目的顺利实施。
4．根据具体情况，也可建立以上三种路径的混合模式。混合模式的建立必须根据当地的具体情况，遵循优势互补的原则，在结合当地丰富的土地等自然资源，丰富的劳动力等社会资源的基础上，有效利用外援，充分发挥三种路径的各自优势，形成合力，共同推动本地区经济社会的发展。在混合模式中，可以合理发展土地、劳动力密集型农业技术，积极扶持农产品加工企业的技术引进和改造，切实提高农产品精、深加工和综合利用水平，鼓励企业以农民医疗卫生事业为利益联结方式，带动基地和农户共同发展，实行农业从“土地——产品——加工——流通与销售——农民医疗卫生事业——农业的进一步投入”的规模化经营。
三、新型农村合作医疗的非货币型发展路径选择对策
1．非货币型发展路径选择应当遵循多样化、因地制宜、因时制宜的原则。市场经济落后地区农村情况复杂多样，因此在选择非货币型发展路径时应遵循多样化和因地制宜的原则，不能搞一刀切。一是要充分认识建立非货币型发展路径的艰巨性和复杂性。我国农村地域广大，人口众多，走非货币型发展路径的工程量很大。同时，我国各地区农村经济社会发展很不均衡，选择非货币型发展路径应因地制宜，采取多种多样的模式，以满足不同发展程度地区农民对医疗保障的需求。
【关键词】新型农村合作医疗；医疗救助；资金筹集
新型农村合作医疗是指由政府组织，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹集资金，以县为单位举办，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。辽宁省从2004年开始启动新型农村合作医疗制度，2006年全面推行，到2012年辽宁省的参合率达到90%以上。新农合在帮助农民抵御重大疾病风险，减轻农民负担等方面发挥了重要作用。但现行的新型农村合作医疗还存在一些问题。
一、辽宁新型农村合作医疗制度存在问题
（一）新型农村合作医疗报销制度不合理，没有解决农民看病难问题
由于农村医疗机构条件差，设备落后，同时医疗技术人员专业技能相对较差的原因导致参加新农合的很多患者到市级以上医院就诊，而辽宁省的新农合规定，参合农民到参合区域以外地区就诊，应由县经办机构出据转诊手续后到被确定为城镇职工基本医疗保险定点医院就诊，期间发生的费用先由农民个人支付，出院后再进行报销。根据辽宁省的统计资料，2010年，辽宁省农民家庭人均纯收入仅为6908元。对于参合患者来讲，难以筹措大病住院资金，必然形成农民患病却不敢住院检查治疗，这显然与新农合建立的目的相悖。虽然辽宁一些地区如锦州市试点展开了参合农民出院即获得新农合补偿，但仍然是事后补偿，农民仍需要先行垫付全部医疗费用，没有从根本上解决参合农民难以筹措住院资金的问题。
（二）财政拨款滞后，影响资金补偿能力
辽宁省现行的筹措方法是合作医疗筹措中的农民个人缴费，由乡镇府和村委会组织收缴，市、县两级财政补助资金由财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按标准划拨到县政府社保专户；省财政补助资金，由省财政厅和省卫生厅对各地参合农民个人筹资和市、县财政补助资金到位情况进行审核，符合拨付条件后，由省财政厅下达预算指标文件，通过省财政社保补助资金专户逐级划拨到县财政社保补助专户。
新农合的财政补助资金，由财政和主管部门到达基层医疗经办机构的时间往往很长，大多数拨付在下半年或年后才能到账。在上级财政补助资金没有实际拨付到县级财政前，用于支付参合农民住院大病的资金只能有各县级财政自行垫付，再加上这几年新型农村合作资金逐年提高。如铁岭市2011新型农村合作医疗各级财政补助人均200元，到2012年，各级补助提高到240元。上级财政拨款滞后，再加上逐年提高的补助费用致使一些财政比较困难的县，资金的筹集更加困难，直接影响到资金的补偿能力。
（三）新农合医疗人员业务水平不高
辽宁省是卫生资源分布不平衡的省份，高级医学人员和高级医疗设备大多集中在大城市中的大医院，而基层医院有的卫生资源却很少。基层医院卫生队伍中有相当多人员没有接受过高等医学教育。其中很多医疗人员是上世纪八九十年代毕业的中专生，甚至在一些基层医院非药学技术人员从事药剂技术工作。2009年辽宁省基层卫生人员大专以上学历为24.88%，中专学历的到66.39%，初中以下学历的到8.73%，从中可以看出基层医疗人员学历层次普遍较低。
（四）农村医疗救助作用水平不明显
农村医疗救助对象是在新型农村合作医疗报销后仍然不能负担医疗费用的农村特殊困难群体。辽宁省的新型农村合作医疗补偿比例为70%左右，而城镇职工医疗保险救助比例一般为85%，新农合的补偿比例低，导致需要救助的人员增多，给农村医疗救助工作带来很大压力。同时救助资金由省、市、区或县三方筹集，对贫困县市来讲很难拿出更多的资金投入到医疗救济中，造成救助资金缺口大。受农村救助资金总量的限制，农村医疗救助对象只能选择特殊困难群体之中最特殊困难群体进行救助。而其它需要救助的特殊困难群体得不到及时的救助。得到救助的因水平较低，救助作用也不明显，如辽宁省葫芦岛市2012年农村医疗救助按个人承担的医疗费用的50%予以救助，年救助封顶线仅为4000元。
二、辽宁新型农村合作医疗对策建议
（一）合理确定支付比例，改革报销制度
新型农村合作医疗在坚持以收定支、量入为出的原则下，首先根据筹资总额和参加新农合后农民就医可能增加的程度，合理的确立大额住院医药费用的起付线、封顶线和报销比例，确定减轻参合农民的自身费用的负担能力。其次要建立新型农村合作医疗信息平台，实现市级新农合定点医疗机构和统筹地区新农合管理经办机构信息系统连接，实现新农合信息和医疗保险机构的对接，市级新农合信息平台结算系统和市级定点医院对接，在此基础上新农村合作医疗参照城镇居民医疗保险报销制度，参合农民在治疗期间只需要负担自身部分，不再需要垫付医疗费用，这样就能减轻参合农民负担，增加新型农村合作医疗的作用。
（二）改变财政拨款顺序，提高基金补偿能力
辽宁省应该建立农村卫生事业投入的长效保障机制。要调整参合农民缴费顺序，市、县根据参保实际人数补助，省财政最后补助的筹资顺序为省在年初根据上一年度参加新型农村合作医疗人数向地方拨款，省级财政拨款可以在年终时确定最终参保人数时实行多退少补方式最终确定数额，市、县财政的补助金在省资金下拨时同时到位，最后才是农民自愿缴纳费用。这样可以保证基金的补偿能力，使农民感觉到发生大病时新型农村合作医疗的真实可靠，会吸引更多农民参加新型农村合作医疗。
（三）加大财政支持的力度，强化农村卫生人员培训制度
针对辽宁省的基层医疗人员学历层次低的问题，辽宁省要从两个方面入手。首先要从财政上加大对农民卫生人才培养的投入。政府要把农村卫生人才培养经费列入年度财政预算，根据农村卫生人才培养计划，安排专项资金。省财政将根据农村实际情况安排专项资金。其次，加强农村卫生技术人员的系统化、规范化培训，要把在职培训和继续医学教育结合起来，不断巩固和更新知识，提高实际工作能力。县级卫生机构要进一步强化培训职能，有针针对性地结合农村卫生工作的实际，突出常见病、多发病、防治知识与技能的学习。
（四）简化医疗救助程序，加强制度衔接
现有的救助审批程序、环节过于复杂，不方便困难群众得到及时救助，各地救助工作部门应该根据实际情况研究如何简化审批程序，对于突发事件造成特别困难的对象，要特事特办，先进行救助。建立资金增长的长效机制。加快财政对医疗救助的投入，明确地方政府在农村医疗救助投入上的责任，加强与“新农村”制度的有效衔接，开辟困难农民看病的“绿色通道”，尽可能多的解决贫困农民的看病问题。研究利用商业保险在解决大额医疗费用问题上的优势，建立“新农合”与商业保险的有效衔接。
参考文献：
[1]马红.辽宁省新型农村合作医疗制度推进研究：（硕士学位论文）.大连：大连理工大学.2009.
[2]姚敏，陈立明.农民对新型农村合作医疗认知与评价的调查与研究.中国农村卫生事业管理.2008（6）.
[3]徐璇，胡国威，周磊.实施城区新型农村合作医疗市级统筹制度后农民认知情况调查分析.中国初级卫生保健.2011（8）.
[4]崔凤，胥振芳.关于完善农村医疗保障体系的探讨.辽东学院学报（社会科学版）.2008（10）.
[5]杜毅，王孔敬.新型农村合作医疗实施中政府责任缺失及治理.兰州商学院学报.2011 （8）.
论文关键词：城乡统筹 医疗保险 发展方向
目前由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗等制度构成的中国城乡基本医疗保险体系已初步形成，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。荆州市在2010年对建立统筹城乡的医疗保险制度做了一些列探索，然而也存在不少问题，需要继续完善以实现目标。
一、荆州市医疗保险制度的运行现状
基本医疗社会保险主要包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度组成，下面将从这三个方面来考察荆州市医疗保险制度的运行现状。
（一）荆州市城镇职工医疗保险制度的运行情况
2010年荆州市城镇职工医疗保险参保人数达到55.8万人，净增长1.63万人，其中市直职工参保21.7万人，参加基本医疗保险5.74万人。荆州市医保基金收入56159万元，基金支出49194万元，期末统筹累计结余43018万元。
在缴费情况方面：一是调整了城镇职工住院医疗保险的缴费标准；二是逐步建立城镇职工医疗保险最低缴费年限制度。在补偿情况方面：一是提高了城镇职工医疗保险住院基本医疗费用保险待遇；二是提高了城镇职工医疗统筹基金最高支付限额标准；三是提高了城镇职工住院特殊检查、特殊治疗、特殊材料及乙类药品报销比例；四是扩大了城镇职工医疗保险慢性病门诊范围和保险标准。
（二）荆州市城镇居民医疗保险制度的运行情况
2010年荆州市城镇居民医疗保险参保人数达到150.1万人，其中中心城区参保42万人。参保人数净增15.7万人。
在缴费方面：参保城镇居民可按自身经济承受能力和实际医疗保障需求自由选择筹资标准及相对应的待遇水平。在补偿情况方面：一是提高了城镇居民医保统筹基金最高支付限额标准；二是建立了缴费年限与待遇水平挂钩的激励机制；三是将生育医疗费用纳入居民医保报销范围。
（三）荆州市新型农村合作医疗制度的运行情况
荆州市新农合的参合率逐年提高，从2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。农民个人的缴费额从2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。财政补助则从2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新农合受益面也不断扩大，从2007年的58.79%扩大到2009年的75.92%。
二、荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题
（一）公平视角下荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题
1．漏保和重复参保现象同时存在
漏保现象主要是由于医保制度本身的设计上存在着一定的问题，让灵活就业人员、生活困难人员没有纳入到制度中，却又没有相应的辅助措施。同时，重复参保现在也比较严重，重复参保的人中一部分是由于扩大覆盖面的需要而“被”重复参保的，另一部分是由于利益的驱使而重复参保的。这说明重复参保现象出现的原因主要是监管不严造成的。
2．由于政策的不一致带来执行中的矛盾
2010年荆州市新型农村合作医疗人均筹资额为150元，其中个人缴费30元，政府补助120元。城镇居民可在两个档次的筹资标准中自由选择，人均筹资额分别为150元和250元，而城镇职工住院医疗保险最低缴费600元。由于政策的筹资标准不一致造成公民在加入不同制度时会有一种不公平感，这加大了制度执行的阻力。
3．不同制度间待遇差异明显
由于筹资额的不同，三项制度的支付比例和保障水平存在着较大差异。从政策设定的比例也可以看出，在级别相当的医院中，城镇职工医保的报销比例最高，再依次是城镇居民医保、新农合。从保障水平来看，高低顺序依然是相同的，保障水平存在很大差距。
（二）效率视角下荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题
1．社会互济程度降低
由于城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗每个保险项目有不同的资金来源，实行不同的制度模式，只对各自的参保对象负责，体现互助互济的社会统筹基金只限用于统筹区域内。由于三大基本医疗保险的覆盖人数、参保对象的健康结构不同，这种板块内部的社会化无疑降低了社会互济程度。
2．管理机构分散，行政成本高
荆州市基本医疗保障工作分属两条线管理，管理模式各不相同，机构重叠，人员编制大幅增加，而且不同的管理机构同时对应同一医疗机构，使医疗机构的管理成本不断上升，尤其对医疗保障事业的发展难予统筹规划和平衡。按现行政策，基本医疗保障是用三张“网”覆盖，由于三块医保扩面任务都很重，在扩面工作上互相挤占，无序竞争，使部分参保对象交叉参保，重复参保，给国家和参保人造成损失。
3．限制规定多，便民措施少
由于统筹层次低、条块之间相互割裂、恶性竞争，因此有许多限制性的规定，如转诊转院的审批在不同地方和不同等级的医院报销比例的不合理限制；药品使用的不合理规定；参保和待遇支付手续繁杂等。相反，利民、便民的人性化措施则太少。这使得统一制度中、不同制度间为参保者提供的服务不能实现效率最大化。
4．城乡医疗资源配置不合理，资源闲置与紧缺并存
荆州市两家三甲级医院都集中在中心城区，全市卫生技术人员中，大多数优秀的医学专家以及大中型跟高新医疗设备集中在中心城区，医疗资源过分集中也导致资源利用效率不高。而农村业务用房、基本医疗设备和医务人员数量均严重不足，农村卫生服务可及性差，服务能力低。
三、荆州市统筹城乡医疗保险制度的发展方向
中国医疗保险研究会会长王东进将覆盖城乡的基本医疗保障体系的步骤分为“三步走”战略：第一步把城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助(即“四大板块”)的四项保障制度的框架建立起来。第二步是在继续巩固和完善各项保障制度的同时，着手研究板块之间保障制度之间的衔接问题，提高统筹层次，探索实现全体参保人员在保障体系中的自由选择和流动的有效途径。第三步是进一步完善政策体系，基本建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系。结合荆州市的情况，推进城乡基本医疗保障制度统筹发展的基本做法有：
（一）打破身份界限，让每个公民公平地参与医疗保险
我国的基本医疗保障制度之间存在着身份界限，三项基本医疗保障制度的参保居民之间存在城乡户籍界限，一方面我们应该打破身份界限，采取适当的措施帮助困难群体加入基本医疗保险，着力扩大基本医疗保险的覆盖面。另一方面，重复参保问题时有发生，最有可能重复的是户口在农村、工作在城市的人同时参加新农保和城镇职工医保。因此，要妥善处理好此类重复参保人员的问题，理清参保类别。
（二）整合业务经办资源，实现管理一体化
目前荆州市城乡医疗保障管理机构分散在多个部门，如下表：
从上表看出,目前荆州市城乡居民医疗保障管理体制相当分散化,这不利于未来统筹城乡医疗保障体系的整合。针对这个问题，要实现城乡医疗保障制度的统筹发展，要从以下几个方面着手：第一，设定一个法定的、统一的政府组织对城乡基本医疗保障制度进行管理。从省级到乡级都设定医疗保险管理机构，实行垂直领导。这样不仅能在形式上实现统一，而且在功能上也能实现整合；第二， 实现信息共享，整合资源增进效率。
（三）实现制度一体化、让每个公民公平地享受基本的医疗保险
就目前的情况来看，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗这三项制度的统筹分割，统筹层次是县（市）级统筹。这不利于在更大的范围内分散风险。随着人员流动的频繁，异地就医和医疗保险关系的转移接续问题迫切需要得到解决。
1．实现城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨
主要是基于以下考虑：一是两者的筹资水平接近，新农合略低于城镇居民医疗保险，两者的整合有利于提高新农合的筹资水平。二是从基金管理上看，新农合的统筹层次略低于城镇居民医疗保险，两者的整合有利于提高新农合的统筹层次。三是两者的整合有利于打破城乡医疗保险制度分割的局面，有利于推进户籍制度改革。
2．实现城乡居民医疗保险与新型农村合作医疗的整合
关键词：基本医疗保险；居民医疗支出；公平；效率；差异性
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
收录日期：2017年3月16日
近些年来，我国基本医疗保险制度不断改革与完善，对居民医疗支出的影响较大，进而影响居民健康与生活水平。对此，许多理论及实践工作者进行了较多研究，成果颇丰。本文对这些研究成果进行了梳理，以便为深入研究提供参考。
一、关于基本医疗保险对居民医疗支出公平性影响的研究
（一）基本医疗保险对城乡及不同地区居民医疗支出公平性的影响。魏众、古斯塔夫森（2005）利用2002年大样本家调查资料发现城市居民的平均医疗支出几乎是农村的6倍，城乡医疗支出水平差距较大。并且认为居民医疗支出的不公平主要是由于地域上的差异造成的，东部地区平均医疗支出最高，国家应该采取措施引导医疗补贴流向西部城市。刘汉辉、廖直东（2014）利用2007年中国家庭收入调查数据对城镇居民与乡城移民在医疗支出上的差异进行了非线性分解，发现两类居民的医疗支出水平差距完全不公平，对城镇居民而言，参加医疗保险只有财富效应，但对乡城居民而言，参加医疗保险有助于他们参与医疗支出，建议政府应该着力进行医疗保障制度改革及户籍制度改革。王上铭（2014）用泰尔指数方法分析了我国31个省市2003～2011年的卫生资源分布状况，发现我国医疗卫生资源地区分配不公平，特别是医疗卫生技术人才在北京等大城市比贵州等西部地区密集得多，同时全国各省的居民人均医疗保健支出差距比较大，但近十年来有缩小的趋势。高建民等（2014）通过分析比较陕西省新医改实施前与实施后6年内的居民人均现金卫生支出变化，发现城镇居民和农村居民在医疗经济负担方面存在不公平，农村居民的医疗经济负担要高于城镇居民，新医改并没有起到减少城乡医疗经济负担差距的作用，建议陕西省应统一新农合与城镇居民医保报销比例。周书美等（2015）分析了2007～2013年居民人均现金卫生支出的变化趋势，发现的人均现金卫生支出逐年增加且历年高于全国水平，新医改实施后城镇居民的医疗负担水平略有下降，农村居民的医疗负担水平没有下降反而有所增加。黄晓宁、李勇（2016）对CHNS 9年的农村居民截面数据进行分析后认为中部和西部地区的医疗负担在逐渐加重，新农合降低中部和西部居民的医疗支出经济负担效果明显。
（二）基本医疗保险对不同特征居民医疗支出公平性的影响。胡金伟等（2008）通过研究新型农村合作医疗保险对参保人的受益公平性发现贫困人群医疗支出获得政府补助的比重高于富裕人群，特别是住院补助，起到了减少社会贫富差距的作用。解垩（2009）利用中国健康与营养调查数据，检验了中国医疗卫生领域的公平目标的偏离程度，研究发现高收入人群的健康状况更好，利用了更多的医疗服务，医疗保险扩大了医疗服务利用的不平等状况。王翌秋等（2011）利用CHNS的调查数据发现新农合在降低老年人群自负医疗支出方面效果显著。许玲丽等（2012）研究了城镇老年居民产生医疗支出时医疗保险的风险分担作用，发现当老年人发生随即健康波动r，社会医疗保险统筹基金对大额医疗支出的风险分担的比例可高达77%。郑超（2012）研究认为我国的基本医疗保险增加了老年人的医疗支出总费用，同时也在一定程度上减轻了老年人的个人医疗经济负担，减少了“因病致贫”、“因病返贫”的现象。秦矗2012）指出参保人群中低收入人群所占比例较高且就医人次高于普通居民，但是负担医疗支出的能力较低，因此应该对低收入人群的自付医疗支出方面给予更多的关注。张晨（2014）等从糖尿病患者人群的视角发现基本医疗保险对部分慢性病采取优惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的个人支付比例低于一般疾病患者。周钦、刘国恩（2014）认为医疗保险显著降低了老年人群及慢性病人群的自付医疗支出，但是对外地户口人群和低收入人群的作用不明显。胡世明等（2015）认为是基本医疗保险把人群分为“城乡职工”、“城乡居民”与“农民”，三类人群的医疗支出报销比例由高到低，且在总额上递减，由不同基本医疗保险引起的医疗支出报销比例的不同本身是一种不公平的表现。黄晓宁、李勇（2016）认为人群年龄状况不同，医疗负担有不同的表现，参加新农合的中青年及老年人群的医疗负担显著降低且中青年中已婚人群医疗负担也显著降低。
二、关于基本医疗保险对居民医疗支出效率影响的研究
（一）基本医疗保险对居民医疗支出补偿效率的影响。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、宁满秀、刘进（2014）及吴惠萍（2015）认为基本医疗保险制度的支付机制使得参保人没有了后顾之忧，在信息不对称的情况下过度消费造成了医疗费用的增加与医疗资源的浪费，产生大量的道德风险，会降低基本医疗保险对医疗支出补偿效率。
奎潮（2008）运用malmquist指数方法研究了我国基本医疗保险基金的动态效率，认为基本医疗保险基金在运行初期缴纳和支出不平衡，医疗费用支付存在时间滞后的现象。曹莉（2009）对我国31个省区的新农合基金的运行进行了效率测算，发现我国新农合保险基金运行效率较好，低效率程度不大，中部地区运行效率相对最低。黎娜等（2010）通过对滁州市城镇和农村医疗保险基金数据进行分析，发现基金运行情况良好，参保人员报销金额在逐年提高。
傅强辉等（2014）从异地就医与医疗费用结算方面入手，研究了影响社会医疗保险异地结算效率的因素，发现医保政策、结算程序、信息系统、保险经办人员的专业能力及监管机制会对社会医疗保险异地结算的效率产生影响。申曙光（2014）对我国社会医疗保险制度整合模式与制度运行效率进行研究，认为“多种标准”模式能提高我国社会医疗保险制度运行效率，减少不合理的医疗支出。丁玲等（2014）认为新农合资金有限，对疾病的补偿水平低。付晓等（2016）提出利用信息化手段预警骗取医疗保险基金支出的违规行为，从制度上加强医保基金的安全性，提高基本医疗保险制度监管效率。宋菲菲（2016）指出黑龙江省现行基本医疗保险的付费方式是按服务项目付费，这种付费模式降低了医疗资源及医疗服务的利用率，容易造成医疗支出的不合理增长，建议黑龙江城乡基本医疗保险应该建立多种可以灵活转变的偿付机制。
（二）基本医疗保险对居民医疗支出投入产出效率的影响。黄枫和甘犁（2010）研究了医疗保险对城镇老人健康死亡率的影响，研究显示医疗保险促进了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病为对象进行了单病种的微观实证分析后发现参加城镇职工基本医疗保险的患者的医疗支出带来医疗效果的改善要低于自费患者，得出城镇职工基本医疗保险制度降低了大病医疗的投入产出效率，会使社会医疗资源逆向调节的结论。胡宏伟和刘国恩（2012）利用倾向匹配和双重差分相结合的方法对城镇居民基本医疗保险的作用进行评估，发现城镇居民医疗保险没有显著促进城镇居民的健康，但是显著促进了老年人和低收入人群的卫生服务利用。张书尹等（2013）界定了医疗保障制度效率的概念，认为医疗服务与医疗保障效果即国民健康都是宏观上医疗保障制度效率的产出变量。潘杰等（2013）认为城镇居民医疗保险在增加医疗卫生服务利用的同时并没有增加其自身的经济负担且显著提高了个人健康水平。任向英、王永茂（2015）认为新型农村合作医疗制度降低了农民的医疗成本，显著提高了参合者的健康水平。陈华、邓佩云（2016）实证分析后认为城镇职工基本医疗保险会增加医疗支出，对参保患者的短期健康状况有所提升，对参保患者的长期健康状况提升更加明显。
三、关于不同基本医疗保险对居民医疗支出影响差异性的研究
（一）不同基本医疗保险对居民就医行为引导的差异性。基本医疗保险制度下就医行为的不同可能会引起医疗价格与医疗次数的变化，从而影响医疗支出。刘国恩等（2011）采用22个省的调查数据，建立65岁老年群体的医疗需求模型，分析认为医疗保险提高了老年人的就医率，但是并没有改变就医选择行为，城镇居民基本医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显高于其他保险形式。王大海（2013）认为新型农村合作医疗保险提高了患病居民的就诊概率，其他医疗保险则对患病居民的就医主动性无显著影响。唐绍禹（2014）实证结果也显示城镇居民基本医疗保险对居民患病时是否选择就医没有显著影响。任向英、王永茂（2014）研究发现新型农村合作医疗保险提高了患者去乡镇及县级医院就医的比例，降低了去县级以上医院的就医比例。刘明霞、仇春涓（2014）经过实证研究得出基本医疗保险显著提高了老年人群的住院率和住院支出的结论，其中城镇职工医疗保险比城镇居民和新农合提高的比例更大。孙逸男（2015）发现新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险提高了居民的患病就诊率，而城镇职工基本医疗保险则对于居民的患病就诊率起显著负向作用。王森（2015）认为在病情一般的情况下，医疗保险能够显著提高居民就医的主动性。经姗姗、李勇（2015）认为城镇职工基本医疗保险提高了患者去乡镇医院的概率，城镇居民医疗保险提高了患者去社区卫生服务机构就诊的概率，新型农村合作医疗保险提高了患者去基层医疗机构就诊的概率。
（二）不同基本医疗保险分担居民医疗支出的差异性。王欢、苏锦英等（2009）研究认为城镇居民医疗保险的保障水平高于新型农村合作医疗，新型农村合作医疗的筹资补助水平虽然仅相当于同地区城镇居民基本医疗保险的补助下限，但是各级政府的财政补助比例高达80%。刘洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的稻菔抵し治隽顺钦蚓用窕本医疗保险对医疗服务利用和医疗支出的影响，得出医疗保险增加了医疗服务利用，但是并没有降低大病医疗支出的结论。仇雨临、黄国武（2013）认为城镇职工医疗保险筹资和待遇支付水平都大大高于新型农村合作医疗保险，一些地区的城镇居民医保在筹资水平、保障范围和待遇支付水平方面也高于新农合，城乡医疗保险水平存在明显差异。王大海（2014）实证研究发现城镇职工基本医疗保险显著增加了居民的医疗支出，新型农村合作医疗保险显著降低了居民医疗支出，而城镇居民基本医疗保险则没有显著影响。肖营营（2016）认为新型农村合作医疗保险覆盖的老年人群的个人自付医疗比例低于城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险。
四、评述
以上分析表明，研究我国基本医疗保险对居民医疗支出的影响的文献较多，且多从微观实证的角度进行求证，有较强的地域性与差异性。在公平性方面，相关研究认为在基本医疗保险制度下我国东部地区居民医疗支出最高，中部地区与西部地区农村居民的医疗支出经济负担在逐渐加重，且各地区城乡居民医疗支出差距明显，农村居民医疗支出负担要高于城市居民。另外，高收入人群与低收入人群、老年人群与青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本医疗保险所带来的福利程度不同。在效率方面，研究主要从补偿效率与投入产出效率角度分析了基本医疗保险对居民医疗支出的影响。从中提出了基本医疗保险的信息不对称与道德风险、基金运行效率、制度运行效率、监管效率对医疗支出补偿效率的影响与健康水平、卫生服务利用状况对医疗支出的投入产出效率的影响。在不同基本医疗保险对医疗支出的影响差异方面，分为了不同基本医疗保险引导就医行为的差异与分担医疗支出状况的差异。部分专家认为新型农村合作医疗保险提高了患病居民的就诊概率，且在机构选择上更倾向于基层医疗机构，城镇职工基本医疗保险对患病居民的就医主动性有显著性负影响或无显著影响，城镇居民基本医疗保险对患病居民的就医主动性无显著影响，基本医疗保险在患者对就医机构的选择上起到了较好的政策引导的作用。在分担居民医疗支出方面，分析认为虽然城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的待遇支付水平高于新型农村合作医疗保险，但是新型农村合作医疗保险在实践中确实起到了降低居民医疗支出的作用，城镇居民基本医疗保险虽然没有降低居民大病医疗支出，但是增加了居民对医疗服务的利用。
综上所述，专家学者从不同角度对我国基本医疗保险对居民医疗支出的影响进行了有益探讨，其中关于公平性与效率方面的研究文献较多，关于差异性的文献较少。文献多采用了定性分析与定量分析相结合的方法，微观实证研究部分较多，具有科学性与代表性，对明确我国医疗卫生制度改革方向，对完善医疗保障政策具有指导意义。
主要参考文献：
[1]魏众.古斯塔夫森.中国居民医疗支出不公平性分析[J].经济研究，2005.5.
[2]刘汉辉，廖直东.城镇居民与乡城移民医疗支出不公平性研究[J].劳动经济研究，2014.2.
[3]王上铭.基于泰尔指数的我国地区卫生资源分布公平度研究[J].中国卫生经济，2014.3.
[4]高建民，沈迟，卢丽，施超，王娅娟，李逸舒.2007～2012年陕西省居民个人现金卫生支出变化情况研究[J].中国卫生经济，2014.12.
[5]周书美，范艳存，孙静，闻岚，薛清元，李长乐，于彩霞.2007～2013年居民个人现金卫生支出研究[J].中国卫生经济，2015.12.
[6]胡金伟，谢显训，庄国宁.农村居民参加新型农村合作医疗意愿及受益公平性分析[J].卫生软科学，2008.4.
[7]许玲丽，龚关，周亚虹.老年居民健康波动、医疗支出风险与医疗保险风险分担[J].财经研究，2012.10.
[8]郑超.医疗保险对老年人医疗支出与健康的影响[D].山东大学硕士论文，2012.10.
[9]周钦，刘国恩.健康冲击：现行医疗保险制度究竟发挥了什么作用？[J].经济评论，2014.6.
[10]高其法.浅论影响医疗保险基金效率的需方因素及对策[J].科教文汇，2006.8.
[11]高其法.重视复杂性经济学在提高医疗保险运用效率方面的应用[J].卫生经济研究，2007.12.
[12]奎潮.基于malmquist指数方法的中国基本医疗保险动态效率分析[J].金融经济，2008.
[13]申曙光，易沛，瞿婷婷.社医疗保险制度整合模式与制度运行效率研究――来自A市的微观证据[J].金融经济学研究，2014.5.
[14]丁玲，吴炳义，郑晓瑛，王健.基于CFPS数据的我国家庭卫生费用支出占比的定量分析[J].中国卫生经济，2014.10.
[15]付晓，唐昌敏，张霄艳，赵圣文，方鹏骞.基本医疗保险监管效率评价研究[J].中国卫生经济，2016.6.
[16]杜修立，张宣传，俞乔.城镇职工基本医疗保险与大病医疗的投入产出效率――基于单病种的实证分析[J].中国卫生经济，2011.9.
[17]任向英，王永茂.城镇化进程中新农合政策对农民就医行为的影响分析[J].财经科学，2015.3.
[18]陈华，邓佩云.城镇职工基本医疗保险的健康绩效研究――基于CHNS数据[J].社会保障研究，2016.4.
[19]王森.我国居民的就医行为及其影响因素研究――基于CHNS调查面板数据的分析[J].西北人口，2015.3.
[20]经姗姗，李勇.医保种类对患者就医选择行为影响研究――基于CHNS2011调查数据的实证分析[J].现代商贸工业，2015.3.
论文摘要:新型农村合作医疗工作是国家为缓解农民“看病难、看病贵”问题而实施的一项重大决策。保靖县自2006年1月全面启动新型农村合作医疗制度试点以来，始终立足县情，积极探索，稳步推进，取得了显著成效。同时针对目前尚存的一些问题提出了完善建议。
一、引言
按照2004年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》（[2004]3号）之文件精神，为从根本上解决我国农民“看病难、看病贵”的问题，2006年1月我县全面启动了新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度试点工作，切实解决了“三农”问题，有效地遏制了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，真正实现了“政府得民心、农民得实惠、医疗事业得发展”的工作目标。具体实施情况如下：
2006年以来，县财政在发展卫生事业方面共投入资金5015万元。扩建、新建乡镇卫生院19个和新建村卫生室245所。积极筹措新农合资金3478万元（即2008年度筹措1564.5万元），其中农民个人缴纳606.159万元，各级财政补助2871.841万元。县财政从2007年度开始将新农合农民个人部分的收缴工作经费按1元/人纳入年度预算。2006年至2008年度的参合率分别由67.76％和87.7%提升到93.2％，2006年和2007年度分别为8688人和42666人的参合农民解决住院医疗补偿432.99万元和954.37万元，获补人数分别占参合人数的5.16%和19.77%，参合人均住院补助分别为498元和596元，平均补偿率分别为9.34％和30.88％。
二、主要做法
(一)领导重视，措施得力，责任明确，细化工作
2005年10月，我县被省政府确定为省第三批新农合制度试点县后。县委、县政府高度重视，并成立了由县长任组长的新农合工作领导小组，各乡镇、村居委会和县直相关单位也相应成立了领导机构。把该项工作的宣传与收缴农民参合资金责任进行量化和细化，并将其捆绑到乡镇党委政府，与各乡镇签定《合作医疗目标管理责任书》。同时成立了县合作医疗管理中心，其隶属于县卫生局管理的副科级全额拨款事业单位，并按照“任人为贤，公开、公平、公正”的原则实行公开招考，引进专业技术人才，创建高素质的合管队伍。明确县直各部门职责定位，团结协作，促进了新农合工作的健康发展。
(二)创建宣传发动机制和收缴机制，不断提升参合率
新农合制度实施的关键在于正确引导广大农民群众牢固树立“病时人人为我，平时我为人人”的理念。
我县在宣传新农合筹资工作时坚持贯穿于始终，分别以收缴新农合基金为契机，以参合农民看病和报帐为契机，以民政大病救助为契机，以各种方式进行广泛宣传，不断创新宣传发动机制，使新农合政策家喻户晓深入人心，使农民的参合积极性不断提升。
同时各乡镇把收缴参合资金任务进行量化和细化，将责任层层分解到人，将干部的年度绩效考核和津补贴挂钩，严格实行奖罚，开拓收缴新机制。
在收缴过程中各乡镇积极采取各种措施不断提升参合率，首先采取进村入户的直接收缴参合资金的办法；其次采取以集体签订合同或者从惠农补贴资金中直接代扣代缴的方式；对于一些特殊群体实行免费参合，参合资金由乡政府统一出资；对于少数乡镇部分村有集体经济的，由村集体经济出资为该村农民一次纳个人基金。
(三)科学调整方案，参合农民得到更多实惠
我县根据“一年试点、二年提升、三年规范”的新农合探索历程，通过深入开展调查研究，调整了符合县情、民情的一整套科学方案，使农民就医时能获得更多的医疗补偿。
一是简化报帐程序。从2007年开始在县内定点医疗机构实行“即付即补”的二级结算补助方式；在县外医疗机构就诊的，拿有关报帐资料到户口所在地的合管办进行医疗费用审核并报帐，进一步降低了参合农民报帐成本。
二是完善补偿实施方案。
在补偿政策方面对2007、2008年分别进行了两次重大的调整。
1、2007年补偿方案按照“以大病统筹为主，家庭、特殊门诊治疗为辅”的原则实行。对在不同级别的医疗机构分别给予不同比例的住院医疗费用补助，即乡镇卫生院按50％补助，县级医院按40％补助，州和州级以上医院按30％补助；住院起付线分别为l00元、300元、600元；对大额医疗住院费用补助实行每人每年最高不超过5000元的补助；符合计划生育规定住院分娩的，平产和剖宫产每人分别定额补助l50元和400元；因地理位置等特殊原因在县外邻近非盈利性医疗机构就医的病人可享受县内同等级别医疗机构的起付线和报销比例。同时，还按每人每年8元的标准增设家庭门诊帐户，增设了慢性病和特殊重大疾病门诊补助，每月给予最高50一100元补助。
2、2008年对补偿政策再次进行了补充和完善。
（1）提高补助比例。县内乡镇和县级医疗机构报销比例提高10%，州级定点专科医院补助40％，在州内县外同等级别医院住院医疗费用补助比例较县内同级定点医院降低l0％，起付线与县内同级医院相同。因地理位置等特殊原因需要到州内临近县乡医疗机构就医的(此医疗机构必须与县合管中心签订服务合同，挂定点医疗机构标牌)，其报销比例和起付线参照县内相同级别的医疗机构执行。
（2）降低起付线。县内县级和州级定点专科医院由去年的300元调为200元，州级综合医院及州外医院由去年的600元调整为400元，省级为600元。
（3）提高封顶线。由去年每人每年5000元，增加到10000元。按照湘合医发[2007]3号文件精神，对参合的农村五保户、低保户在乡镇、县级定点医疗机构住院治疗的，定点医疗机构对合作医疗补助后自付住院费用再给予10％的减免。对农村五保户、低保户在定点医疗机构住院治疗产生的医疗费用，按政策规定的标准给予补助外，患者还可以向县合管中心申请进行合作医疗大病救助，给予10％一l5％的救助补助，但最高限额不超过3000元。特殊住院病人最高每年能累计报销15000元。
（4）增加特殊疾病门诊病种补偿。增加了狂犬疫苗接种、体外碎石、麻风病等病种。
(四)强化监管措施，确保资金封闭运行，保障参合农民利益
县委县政府督查室、合管委、合监委、审计局将定期和不定期对新农合进行督查，对督查结果进行通报。一是加强基金的监管。严格按照省州规定对基金实行专户储存、钱帐分管。二是加强报帐结算的监管。在监管上将一、二级结算补助方式的监管模式有机结合，使审核员监管职能得到进一步提升，由以往的被动审核监督直接转化为主动行使行政职能监督审核。对未在户口所在地的定点医疗机构住院治疗的参合患者实行“乡镇审核员异地监管制”。三是加强定点医疗机构用药和药品收费标准的监管。从源头上规范医疗机构服务行为和费用控制，严格按照县政府下发的文件精神开展合作医疗诊疗服务，医疗服务收费和药品价格严格按省卫生厅、省物价局湘价服[2002]230号等文件规定的价格执行，严禁擅自提高标准收费、分解收费、变相收费和另立项目收费。并与定点医疗机构签定合同，严格控制住院患者人均费用最高额度，将每日平均住院费用、住院周期控制在规定的范围内。对因医院为追求经济效益，人为造假、挂床等因素造成本地区住院发病率虚高的，超过全县平均发病率水平所产生的医疗费用部分不予结算报销。对县级医疗机构各种大型检查和特殊检查实行事前审批制。合作医疗机构审核员定期和不定期下到定点医疗机构进行监督，对农民患者进行“二问三查”。对出现的违规违法行为，绝不姑息，视情节轻重分别给予限期改正、通报批评、行政处罚，对严重的除取消定点医疗机构资格外，由卫生行政主管部门撤换、处理相关责任人，触犯刑律的移交司法机关处理。
三、存在的问题及建议
(一)存在的问题
1、合作医疗基金筹资缺乏长效机制。我县对参合农民个人部分安排在每年的年底进行突击收缴，由于涉及面广、时间短、工作量大，人力资源有限，个体素质差异大，一时难以筹资到位，且筹资成本高，耗费的人力物力较大。
2、参合农民住院补偿仍然偏低。从筹资总量和补偿来看2006、2007年共筹措新农合资金1913.5万元，而这两个年度给予的参合农民住院医疗补偿支出1387.36万元，仅占筹措资金总额的72.50%。
3、合作医疗监管机制有待完善。一是定点医疗机构存在一些不规范行为，少数医疗机构自费药品过高，滥用抗生素现象比较严重；部分医疗机构为了避免医疗责任事故的发生，检查项目过多；个别医疗机构有开大处方、延长病人住院天数、挂床的行为发生。二是没有实行合作医疗网络信息化管理，在监督上存在一定的漏洞。三是合作医疗缺乏法律法规方面的立法机制，在监管和运行过程中难以做到有法可依。
4、乡镇合管机构基础设施尚未建立健全。办公用房和生活用房仅靠借用来解决，而且面积狭小拥挤。
(二)完善建议
1、创新合作医疗筹资长效机制。为减少工作行政成本，可在该年度政策明确的前提下，实行长年收缴机制，不搞年底突击收取。在农民自愿的前提下，采取村委会长年收取的办法以及从政策发放资金中代缴代扣、在医疗兑付资金时代扣、或以“人代会决议”、“村规民约”等形式代缴代扣，做到底子清楚、责任明确、基金安全，使合作医疗制度步入良性发展轨道。
2、进一步规范合作医疗运行机制。健全合作医疗管理体系，实现合作医疗网络信息化管理。
3、进一步完善和健全监督体制，加强对定点医疗机构的监管。通过签订服务合同限定人均住院费用和单病种费用限额等多种方式，降低医疗收费标准，进一步提高受益度、扩大受益面，保护参合农民利益，确保合作医疗工作持续、健康、稳步推进。
4、加大财政支持力度，修建乡镇合管机构办公场所和完善村卫生室基础设施建设。村级卫生室作为农村三级医疗卫生服务网的“网底”，是新农合制度建设的基础环节，是为广大农民提供价廉、便捷的基本医疗卫生服务场所。为了满足全县24.49万农民就医的需要，在2006和2007年新建245所村卫生室的基础上，力争2008年全面完成我县345所村卫生室建设。
5、建立健全合作医疗基金收支审计机制，规范基金收缴渠道，确保基金补偿的合理、合法性，保障参合农民利益不受侵害。
6、强化队伍建设，提升村卫生室医疗服务质量和水平。一是加强村卫生室人员队伍建设，二是完善和规范村卫生服务一体化管理。督促各村卫生室健全规章制度，规范服务行为，使参合农民就近就医时体现出安全、有效、经济、方便，从而逐步解决农民群众“看病难、看病贵”的问题。
参考文献：
论文摘要：全国新农合制度经过四年的发展，在减轻农民医疗负担、增强农民保健意识及促进农村卫生市场良性运转方面取得了一定成效，但也存在着筹资成本高、管理不够规范等问题。该文认为，新农合制度的建立，只有探索创新机制，降低新农合的筹资成本、规范基金管理，强化卫生服务行为监管，将好的政策上升到法律层面，才能有效地保证新农合的健康运行。
1.新型农村合作医疗试点取得的成效
1.1农民的医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。
按照新农合制度的规定，参合农民患病后在乡镇卫生院住院治疗可以得到至少40%以上的医疗费用补偿，而且，这一补偿比例还在不断提高，在2005-2006年度将提高到50%以上。因此，从理论上看，今后农民患大病住院只需要自负少部分的医疗费用，而大部分医疗费用由新农合负担，这一补偿标准已快接近城市职工基本医疗保险的补偿水平。2003、2004和2005年三个年度，大理州弥渡县参合农民平均每次住院得到的医疗费用补偿额分别是358元、406元和429元，呈现逐年增长的趋势。
1.2农民的健康意识和自我保健意识开始增强，潜在的医疗卫生需求逐步释放出来。
开展新农合之前，由于医疗费用高、收入水平低，因此很多农民都是“小病扛，大病挨，重病才往医院抬”。开展新农合以后，农民的看病意识和自我保健意识明显增强。在大理州弥渡县，2003-2004年度全县参合农民的门诊量是54694人次，2004-2005年度上升为70675人次，增长了29.2%；2003-2004年度全县参合农民的住院数是5163人次，2004-2005年度上升为9003人次，增长了74.4%。在宾川县，实行的是门诊费用的20%减免报销制度，参合农民的门诊就诊需求量更是快速上升。
1.3新农合推动了农村卫生事业的发展。
新农合对农村卫生事业的推动作用，首先，表现在整个农村医疗市场的扩大和卫生业务收入的迅速增长，这为农村卫生事业的稳定发展奠定了坚实的基础。其次，农村乡村卫生系统的服务条件、药品供应和监管等卫生供给状况也得到了明显改善。如弥渡的苴力镇、宾川的州城镇等卫生院在开展新农合以前医院设备落后、从没做过手术，在开展新农合后，通过国债资金加上地方补助及自筹资金，每个乡镇都增加了至少50万元以上的卫生投资，改善了医疗卫生条件，医院的业务收入大幅度增长。另外，新农合的开展还优化了农村卫生结构，促进了县乡村之间卫生资源的合理分工，提高了各级医疗资源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出乡，重病才需到县上”的局面。
2.新型农村合作医疗发展中存在的问题
新农合的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转和作用发挥涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的关系协调。存在的问题主要有：
2.1新农合的筹资成本高，办公经费得不到保证，影响了卫生部门的积极性。
目前，新农合筹资成本很高。据测算，筹得每位参合农民10元医疗基金的成本在1.5~2.5元之间。并且，筹资期间也很长，部分乡镇的筹资仍然需要长达1~2个月的动员才能达到80%以上的参合率。在新农合的运行管理上，大理州在首年安排了40多名专职管理人员，办公经费也基本到位。但在后续发展中，由于贫困县财政困难，办公经费难以足额落实，只好由卫生部门承担运行费用。高昂的筹资成本和运行成本，已在一定程度上影响了卫生部门继续开展新农合的积极性。
2.2医疗费用补偿标准还不够科学，变动频繁。
大理州在试点四年多的时间里，住院费用的补偿比例调整了三次以上，合管办对基金的管理缺乏必要的专业技能，由此造成基金沉淀比率波动大，影响了制度的稳定性和农民的信任。如弥渡县在2003~2004年度，家庭帐户基金沉淀额是174.7万元，沉淀比率高达73.1%；住院基金沉淀额为296万元，沉淀比率是62.8%，新农合基金的平均沉淀率为65.4%。如此高的资金沉淀率严重影响了参合农民的受益面和受益程度，也不符合新农合基金“以收定支”的管理原则。2004~2005年度在下调了家庭账户基金比例、提高住院补偿比例后，新农合基金平均沉淀率才迅速下降为20.5%。
2.3对卫生服务行为的监管力度不够，医药费用上涨过快。基金管理上存在漏洞，影响了参合农民和村级卫生所的积极性。
医疗机构以药养医的现象仍然严重，医院诱使参合农民住院、小病大治、开高价药、自费药等不规范行为依然普遍。医药费用的上涨，部分抵消了新农合制度在减轻农民医疗负担方面的作用。此外，由于报销手续繁多和宣传不到位，很多农民在申请住院报销时本可以按40%报销，但因为没有带身份证或其它证件，便只能按照20%的门诊比例报销了。一些乡镇报账点，由于管理人员较少往往会导致门诊减免资金不能及时下拨，造成卫生所因流动资金不足严重缺医少药，影响了农民看病，造成不良的影响；由于没有法律的约束，致使新农合的效果受到影响。
3.完善新型农村合作医疗制度的法律对策
3.1探索创新机制，降低新农合的筹资成本。
针对当前新农合筹资难、成本高的问题，可尝试采用报销资金预缴存和村卫生所包片制度。经过四年多的全面宣传，新农合政策已基本深入人心，筹资时可不再采用这种高成本的方式，而采用预缴存和包片相结合的制度。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金。对于未参保的农民，委托各村卫生所包片宣传发动和代收参保资金，合管办向代办点支付一定比例的手续费。因为村级卫生机构与农民群众较熟悉，有利于降低筹资成本及调动村级医务人员的参合积极性，进而形成卫生部门与参合农民之间的一种良性互动机制。
3.2加强医疗基金的运行管理，落实管理经费。
新农合最终能不能让农民得到实惠，关键在于医疗基金的运行管理。建议从以下途径解决新农合的办公经费问题：通过法律法规强制规定，各地财政必须按照参合农民人头数核定人员编制和拨给办公经费，办公经费不能到位的不予下拨中央及省的新农合配套金，并对主要责任人实行严惩。对于财政确实困难的贫困县，由财政部门按照一定的标准下拨专项新农合管理经费，以确保贫困县新农合工作的正常管理。
3.3强化卫生服务行为监管，严格控制医药费用上涨，保护新农合成果。
由各地医改办或卫生局统一建立新农合医疗监督委员会，定期到各地审查定点医院对参合农民采取的医疗方案或医生开具的处方单，重点审查药品的选择和用药量、大型设备检查的必要性、新特药和自费项目的控制情况、是否存在诱导性住院、药品价格执行情况等，对违规医疗单位和个人实行从重处罚，追究法律责任。
3.4科学确定门诊、住院费用补偿标准，监控医疗基金运行。
新农合制度要逐步稳定医疗费用的补偿标准，避免频繁变动。补偿标准以“量入为出”原则为指导，通过科学测算来确定。当前，一些试点县在补偿标准的确定上有些保守，同时在基金的使用上也存在一定的“惜赔”现象，导致当年医疗基金过多沉淀。对于连年沉淀的资金，一定要加强监控，防止贪污、挪用。建议将沉淀资金计提为风险准备金，用于平衡以后年度可能出现的财务亏空，同时要适当提高补偿比例，保证在一个较长的时期内实现医疗基金的收支平衡。
参考文献：
[1]卫生部、财政部、农业部．关于建立新型农村合作医疗制度的意见．国务院公报．2003年6月．
[2]庹国柱、王国军．中国农业保险与农村社会保障制度研究[M]．北京：首都经贸大学出版社，2002．
论文关键词：包容性增长，城乡社会保障，养老保险，医疗保险
一、包容性增长和社会保障制度城乡衔接的关系
在人民网2011年你最关注的十大问题调查中，“社会保障”以71090票居于榜首，回顾近年的两会调查，2010年的两会调查中，社会保障中的养老保险以104887票排在首位；2009年的两会调查，社会保险位居第八位；2008年社保养老也进入两会调查前十。从历年调查来看，关系国计民生的社会保障问题越来越受到人们的关注。社会保障是社会稳定的“安全网”和“减震器”，是构建和谐社会的重要摘要标志和前提，而城乡居民的最大的权利失衡莫过于社会保障。
包容性增长是基于经济不均衡增长和人们不能共享经济快速增长成果这一现实问题而提出来的。所谓包容性增长，即在关注经济快速增长的同时，也要关注政治建设、文化建设和生态文明建设，更加关注社会建设和民生问题。包容性增长是一种机会均等、普惠共享的增长，强调人们都平等地享有发展和分享经济增长成果的权利，而不是被排除在经济增长进程之外；是一种科学和谐、可持续的增长，强调转变经济发展方式，保障弱势群体，实现教育公平、充分就业、合理分配和劳动关系的和谐；是一种全面发展、统筹协调的增长，强调城乡、地区、人群的统筹协调发展。实现包容性增长是社会保障发展的保障和基础，而大力推动社会保障的发展作为实现包容性增长的一种手段，也会为包容性增长提供社会基础；两者相辅相成，互为基础，相互促进。
二、包容性增长模式下我国社会保障制度城乡衔接问题分析
我国城镇已经建立了以社会保险为核心的相对较完善的社会保障制度，而新型农村合作医疗制度、新型农村养老保险制度的实施也对农村社会保障水平的提高起到了一定的改善作用，但国家社保基金的供给严重向城市倾斜，占35%的城市人口得到近80%的社保基金，城乡社会保障差异仍然较为突出，严重不平衡。
1.农村社会保障范围有了进一步扩大，但总体保障水平仍然较低
实现包容性增长，要求社会保障的发展要更好地处理好 “普惠”与 “适度”的关系。包容性增长强调所有人都能够机会均等、公平合理地享有经济发展的成果，在此模式下，社会保障应该将所有人群纳入其保障范围，同时，其保障水平既能够满足国民基本生存和发展的需要，又要与一定时期的社会经济发展水平相适应。据《中华人民共和国2010年国民经济和社会发展统计公报》统计，2010年底，全国列入国家新型农村社会养老保险试点地区参保人数10277万人，新型农村合作医疗参合率96.3%，合作医疗基金支出总额为832亿元，累计受益7亿人次，无论从覆盖面看，还是从参保人数看，都有了进一步增长，但保障水平仍然较低。例如，虽然农村养老保险需求水平相对较低，但是如果考虑到城市化、社会发展、生活水平提高、物价上涨等多种因素经济学论文，考虑到今天为自己的晚年生活投保的人在二十、三十甚至四十多年后进入老年期时的经济、社会背景，现在交纳的数额很少的养老保险金，就会出现养老保险养不了老，保不了险的情况。因此，与城市相比，农村的社会保障需求仍然尤为突出。
2.农村传统保障功能及手段已失去基础，但社会养老机构发展相对落后
随着农村经济社会制度及相关基本社会条件的变化，农村传统的保障功能及保障手段都已经在进一步弱化。农村的集体经济基本上名存实亡，集体在社会保障中的作用几乎消失殆尽；其次，作为农民祖祖辈辈最重要的保障资料——土地，其社会保障功能正在加速弱化；最后，由于计划生育政策的推行，传统的家庭养老功能也面临前所未有的矛盾。家庭的扶养能力却几乎达到极限的同时，农村低水平的养老保险并不能满足需要，在此背景下，农村养老机构的发展也至关重要。截至2010年底，农村养老服务机构3.1万个，床位213.9万张，收养各类人员170.4万人。从国际经验来看，市场经济发达国家的养老服务机构每千人拥有的床位数在50张-70张。在中国，65岁以上的老人每千人拥有的床位数不过23.5张。保守估计，养老机构的床位缺口数量在300万以上。
3.城乡社会保障制度多元分割，农村社保发展地区差异显著
实现包容性增长，要求社会保障在项目和制度的协调与整合方面取得突破。当前，社会保障制度分散化、碎片化现象严重，各个保障项目孤立开来，独立运行，每个项目的多种制度也是如此，不同地区更是如此，这就无法从制度层面保证社会保障的公平性和效率性，因而更难从社会保障制度的执行和实践层面保证社会保障的公平性和效率性。这种现象固化了城乡二元结构和社会阶层结构，既不利于实现城乡人口流动和社会融合，又不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害制度运行的效率。
4.保险费征缴困难，基金保值增值压力大
对于进城的农民工而言，企业应承担一定的保险费，但由于部分企业生产经营困难，国有企业、县以上城镇集体企业减员增效，参保职工急剧下降，而私营企业对参保认识不到位，参保面不广，加之社会保险经办机构缺乏有力的征缴手段，企业欠缴、少缴或拒缴的情况时有发生，收缴难度很大，甚至当年收支平衡发生困难，支付能力逐年下降。另外对于农村的贫困人口而言，其参加社会保障能力较差。例如2010年大约4223.7万农村困难群众受国家财政资助才参加了新型农村合作医疗。另一方面，如果社保基金不能有效地增值，将很难达到应有的保障水平。过去一段时间物价的持续涨幅，在一定程度上给广大劳动者、退休人员特别是困难群众的基本生活造成了影响论文服务。我们必须看到，自1996以来，国债利息不断下降，银行储蓄收益或购买国债收益已经微乎其微，相对于日益显著的通货膨胀而言，基金保值与增值的压力显而易见。其中养老保险基金能否保值增值决定着能否适应未来人口老龄化高峰的需要，特别是随着人口寿命的延长将要形成社会性的老龄化趋势。
5.社会保障统筹层次较低，抵抗风险能力较弱
实现包容性增长，要求社会保障将提高统筹层次与实现制度间、地区间的转移接续相结合。目前社保制度在基金分割上主要表现为区县统筹，统筹层次较低，风险分摊范围有限，不同地区差异显著，很难实现不同地区间社保基金的调剂和关系的转移接续。随着城镇化的加快和就业方式的多样化，人口流动频繁，而各个制度间和地区间的转移接续制度还没有完全建立起来，严重阻碍人才的流动，损害人们的既得社会保障权益，影响人们参与社会保障的积极性。
三、包容性增长模式下积极推进城乡社会保障衔接的途径
1.建立多层次的社会保障体系，逐步提高保障水平
完善的社会保障体系，不仅取决于覆盖范围的大小，而且取决于保障水平的高低。首先要按照权利与义务相对应、公平与效率相结合的原则，建立参保缴费与待遇挂钩的激励约束机制，鼓励人们参保缴费；其次要改变目前主要依靠基本保险、保障形式单一的局面，推进企业年金和补充医疗保险，发展商业保险和社会救助，建立多层次的保障体系。如，在养老保险方面，企业年金曾被认为是养老保险体系的第二支柱，但其发展一直较缓慢。根据社科院拉美研究所所长郑秉文的调研数据，在目前的政策制度下，我国企业参与年金计划的比率仅为1%，且绝大部分是中央和地方有实力的国有大中型企业，大部分中小企业无法加入进来。而与此形成鲜明对比的是，在美国私人部门中，企业年金的参保率大约为50%，并且种类繁多。不过，近期出台的上海、四川、陕西、福建等省市“十二五”规划中，均不同程度提及“要支持和促进企业年金和职业年金发展，提高企业职工参保率”。 《企业年金基金管理办法》于2011年5月1日刚刚正式实施。2011年7月1日，《中华人民共和国社会保险法》也将正式施行，我国应及时制定配套的税收优惠政策，大力发展企业年金经济学论文，满足人们第二层次的养老保障需求。
2.完善社保标准调整机制，切实发挥社保功能
过去一段时间物价的持续上涨，在一定程度上给广大劳动者、退休人员特别是困难群众的基本生活造成了影响。因此，应尽快建立社会救助和保障待遇标准与物价上涨挂钩的联动机制，逐步提高基本养老金、失业保险金和最低工资标准。即改变社会保障标准调整的相对固定周期，形成一种及时反应并调整的长效机制，适时调整和提高保障水平，在物价过快上涨时最大限度地保证困难群体的基本生活不受影响。由于各地区生活水平和消费水平不同，因此，具体政策各地要以当地居民基本生活费用或居民消费价格指数月度涨幅作为基本依据，在适宜时机开始实行，该机制实现各项社会救助和保障标准提高幅度与经济发展速度、居民收入增长水平基本同步的目标。
3.创新社保基金管理方式，提高管理效率
社会保障是政府主导建立的一项管理制度，但在具体的管理方式上可以引入商业化、专业化、现代化的管理观念，有效降低政府管理成本，提高运营服务水平，同时通过专业化的资金管理运作服务，实现社保基金的保值增值。大型保险企业拥有专门的资产管理公司，在参与、协助社保基金管理和运作方面可以发挥重要作用。“新型农村合作医疗共保联办合作项目”由政府引入商业保险机构为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务，据悉人保健康保险公司在新农合基金医疗合作方面首创“湛江模式”，以风险保障的模式经办新农合基本医疗保险，以共保联办的模式与社会医保经办部门开展合作。这一模式已在北京市平谷区推广应用，其他地区可以在借鉴已有经验的基础上探索适宜的保险机构参与社会医保管理的发展模式，有利于促进城乡一体化建设。
4.完善社保基金投资制度，实现保值和增值
截至2010年底，社保基金会管理的基金总规模共8568亿元，比上年增加802亿元，增长10.32%，随着基金规模进一步扩大，到2011年年底，社保基金可能接近1万亿元左右水平，到2015年有望达到1.5万亿元。2009年全国社保基金投资收益率达到16.1%，2010年为4.22%,而去年CPI的涨幅大约为3.3%，总体收益率略高于CPI上涨幅度。目前我国社会保险基金运营还存在很多问题，如投资渠道相对单一、基金运营效率低、养老保险基金管理分散，投资收益率低，2009年中国养老金账户的投资收益率不到2%。除了养老保险基金和失业保险基金外，社会保险基金所包括的其他基金——医疗保险、工伤保险和生育保险等的投资尚属空白。2011年7月1日起施行的《社会保险法》，仅用了七个条款对社会保险基金的筹集、运营及监管作了原则性规定。对于社会保险基金的运营，并没有做出具体的、可操作的规定，因此，需要对基金的投资运营模式进行改革，通过法律规定，明确界定基金的管理主体和投资主体的权利义务和法律责任。同时应放宽社保基金的投资渠道，通过多种投资方式的组合，分散投资的风险，增强资金的赢利性。
参考文献：
〔1〕《山东城乡社会保障一体化研究》课题组.统筹发展城乡社会保障制度研究[J].东岳论丛. 2010.03
〔2〕申曙光，侯小娟.“包容性增长”的提出对社会保障带来深刻影响[EB／OL].中国劳动保障新闻网.2010.11.15
〔3〕刘永富.建立覆盖城乡的社会保障体系[J]. 求是. 2007.13
论文关键词:农村社会保障体系 乌江镇 存在的问题 对策
论文摘要:统筹城乡就业和完善农村社会保障体系，是解决“三农”问题的重要途径，是统筹城乡发展、推进城乡一体化的重要手段，是确保“两个率先”目标早日实现的重要举措。乌江镇现行的各种保障制度在规范化程度、覆盖率、保障水平以及实际发挥的作用上差异较大，就此我们提出了一些建议，以建立适应社会主义市场经济体制要求的、适用于城镇各类企业职工和个体劳动者、管理和服务社会化的农村社会保障体系。
统筹城乡就业和完善农村社会保障体系，是解决“三农”问题的重要途径，是统筹城乡发展、推进城乡一体化的重要手段，是确保“两个率先”目标早日实现的重要举措。建立、健全社会保障制度，关系到经济的可持续发展和社会的长治久安。乌江镇2005年，实现农民参保率在85%以上;2007年，实现农民参保率在90%以上。近两年来，基本做到应保尽保，制度比较成熟规范，在全省乃至全国处于比较领先的地位。在这一条件下，周文青、陆晓和我等人利用业余时间对乌江镇农场社会保障的情况进行了调查并收集了一些资料，获得了大量真实、有价值的数据，通过对所获取的信息材料及相关数据的分析研究，为乌江镇建立和健全农村社会保障制度提供了参考和借鉴。
一、调查内容简介
1.调查时间和地点
南京市浦口区乌江镇，是当代草圣林散之的故乡，素有“金陵门户”之美誉，地处南京市长江北岸，与南京老城隔江相望，位于东经118.37，北纬 30.23，总面积57平方公里。乌江镇目前总人口数为22000人，农业人口14000人，占总人口的64%。其中已参加农保人数7300人，其他社会保险人数约2000人，参加农保的覆盖率达到90%以上。此次调查自2010年4月份开始，至5月中旬结束，我们利用业余时间对乌江镇进行了集中调查。
2.调查对象
本次调查对象主要为具有本镇户籍，男年满18周岁不满60周岁、女年满18周岁不满55周岁，当期未参加其他社会养老保险的各类农村居民(不含被征地农民基本生活保障人员)。为了更全面、真实地了解问题，我们还对当地政府相关部门的负责人、乌江镇劳动与社会保障局负责人、就业局的负责人以及当地的企业主管进行了专门的走访调查。
3.调查方法
在团队出发前的准备阶段，我们设计了相关的调查问卷。我们全队共分为两个小组，每组两个人。其中一个小组着重对五一村的农村社会保障情况进行调查，填写调查问卷。另外一个组对武家嘴造船厂进行了调查，调阅其所掌握的统计数据及相关政策文件以作参考。
二、调查成果综述
1.乌江镇农村社会保障体系总体评价
乌江镇现行农村社会保障体系主要由农村低保制度、新型合作医疗制度、社会养老保险制度、“五保’制度、扶贫救济及优抚安置制度等一系列制度构成。但各种保障制度在规范化程度、覆盖率、保障水平以及实际发挥的作用上差异较大。南京市政府正式出台了《农村最低生活保障实施意见》，有关部门制定了实施细则，基本做到应保尽保，制度比较成熟规范，在全省乃至全国处于比较领先的地位。农村新型合作医疗制度全国正在试点，乌江镇与南京市同步，全面推进，但目前在实际操作中筹资困难较大，报销水平偏低，规范化水平有待进一步提高。农民养老仍以家庭赡养和土地保障为主，与全国大多数地区的状况相同，存在制度上的不稳定性，保障效果不尽理想。另外，各项农村社会保障制度建设普遍缺乏立法支持。总的来说，在目前城乡经济快速发展所能提供的基础条件上，农村社会保障建设相对滞后，全市农村社会保障事业水平亚待提高。
2.乌江镇的农村社会保障具体情况分析:
农村经济体制改革以来，农村的社会保障体系和农村保障对象状况发生了很大变化，乌江镇于2007年开始实行新型农村社会保障制度，目前已初现成效。
(1)初步建立了农村生活保障体系。一是实施农村五保制度，保障老人安度晚年。按照“应保尽保、分类施保”的原则，对农村无儿无女的孤寡老人纳人救助的五保户。目前，五保户共有127户，其中集中到敬老院供养为63人，占五保户总数的49.6%。二是建立农村低保补助制度。按照“特困重保，阳光操作”的原则，乌江镇自19%年起，对农村中因残、因病等因素导致的贫困户建立低保补助制度。目前，已年有275户农村贫困户纳人了农村低保补助范围，涉及1100人，占总人口的5%，根据社会生活指数和农民平均收人每户每月260-360元不等的标准进行补助。启动了农村低收人纯农户增收工程，对人均纯收人在2000元以下的农村纯农户在“增收项目”“多免多补”等方面给予全方位地资金补助，千方百计地增加农村低收人群体的收人。
(2)着力推行农村社会保险、医疗卫生保障。一是不断增加社会养老保险参保面，同时实行村干部农保进城保制度，现已将在职的50余名村干部由农村养老保险转纳人城镇基本养老保险体系，从而彻底解决了他们的后顾之忧。二是切实保障失地农民生活。对被征地农民长远生活通过养老保险渠道进行解决，从土地征偿费中切出一块为失地农民办理养老保险。改变以往将土地征用的各种补偿一次性发放到失地农民的做法，受到了广大群众的拥护。三是着力推行新型农村合作医疗和大病医疗救助制度，全镇参加新型农村合作医疗的农民达到21560人，占应参保人口的98。四是推行重大疾病防控机制。近几年浦口区财政持续增加投人，建立疾病防控中心，壮大了乌江镇卫生院(社区卫生服务中心)，完善配套了医疗设施，村村建有卫生室，形成了以区为中心，以镇为纽带，以村为基础的疾病防控体系。
(3)逐步健全农村教育保障体系。加大贫困学生的教育费用减免幅度。自1996年开始已对农村中小学生减免部分学杂费，对特困生发放助学券，免费提供基本学习用品，同时积极争取社会资助，利用社会资源解决贫困生的上学问题。
(4)大力实施农村危房改造，保障农民生命安全。自19%年开始实施危房改造，截止到目前已经基本完成，在改造过程中，政府按每户6000元的标准补贴，镇政府和农户各筹一半，浦口区联合乌江镇共投人200.6万元，其中农民自筹占总额的一半，对农村家庭危房进行了改造，保障了农民的生命财产安全。
三、乌江镇社会保障存在的问题
1.群众参与养老、医疗保险意识不强，缺乏主动性
乌江“十里造船带”，劳动力就业的途径多数是到周边船厂务工。受全球金融危机的影响，2009年造船企业也面临较大困难，开工不足，用工减少。春节后已有so余人离开船厂回家，农民就业压力增大，农民增收的压力逐渐显现。在收人得不到保障的情况下，农民连温饱都得不到保障，更何谈参保呢?此外，还有部分乌江镇的群众错误地认为保险的资金应由政府负担，不愿意自己出钱。这些种种原因使得当地的农村养老保险、医疗保险覆盖面不广。
2镇集体经济收入低，社会事业投入负担较重，社保工作缺乏资金支持
由于新农村建设的资金严重不足。仅2008年，村投人集体道路建设、河塘清淤、办公场所建设等项目的资金达100多万元，镇集体负债较重。社会保障体系是一项投资量大、涉及面广、情况繁杂的重要工程。健全农村社会保障制度，除了省市补助、个人出资外，县级财政补贴托底是关键，因此要建立健全农村社会保障制度，做到养老、医疗保险人人惠及，乌江镇还有很长的路要走。
3.社会保障管理制度不够规范
目前，乌江镇农村社会养老保险工作还存在着体制不顺，条块分割的现实。像民政部门管社会救助，卫生部门管农村合作医疗，劳动部门管农村养老保险，这种条块分割的现实造成了政策、协调、资源共享等诸方面的矛盾，不利于社保工作的推动和开展。
4.社会保障部门人力资源有限，需要注入新鲜血液
目前，乌江镇的社会保障工作主要依靠乌江镇劳动和社会保障所开展，但是全所只有16名工作人员，他们又要照顾到各个村和各个组，可谓是一人多用，而且他们只拿标准工资，无专项经费，从中可以看出镇政府在对社会保障方面人力资源的配置缺口较大。
5.缺乏完善的法律保障
社会保障制度需要有力的法律法规来支撑。从目前我国农村社会保障立法的状况来看，突出的表现是立法层次低、立法主体混乱、立法层级无序，乌江镇也不例外。
四、关于建立和完善农村社会保障体系的建议
按照因地制宜、因人而异的原则，以多层次的保障方式覆盖全镇农村各类人群，将有条件的农民纳人城保，被征地农民纳人征保，纯农民纳人农保，低收人贫困农民纳人低保，同时给予生活困难补助。加快建立“低水平、广覆盖、适度保障”的农村养老保险制度。
1.扩大宣传，在主要街道、路口悬挂横幅宣传，制作展板、宣传单，录制宣传磁带、光盘，利用宣传车巡回宣传。同时各村把新型农村社会养老保险主要内容、办理手续程序在公开栏张贴，张贴到自然村，并分片召开村民代表、生产队长和有一定影响力的人员会议广泛宣传，有广播的村每天要滚动宣传和县新型农村社会养老保险政策。
2.完善和加强农村最低生活保障机制。在乌江镇范围内，依靠各行政村和各生产队，开展普查，对无收人来源、无劳动能力的农户，一个不漏地进行登记造册掌握实情，分类确定保障对象和标准，做到“应保尽保”。同时，要建立健全动态管理机制，对农村低保制度实行动态管理，在每一个行政村设立巡礼员，积极配合好镇政府做好社会保障动态管理工作，做到及时发现，及时解决，使一些突发贫困户能有基本的生活保障。建立个人账户，确保社会保障基金保值增值，各人享受保障基金，主要靠自己的劳动积累，国家和地方财政给予大力扶持。加强规范管理，保证社会保障资金专款专用，减少不必要的资金流失。对社会保障资金实行严格的预算管理和监督，确保社会保障基金的安全和完整。
3.大力推行农村新型合作医疗保障机制。建立和巩固农村合作医疗制度，是解决因病致贫、因病返贫的有效措施之一。通过加大宣传力度，把合作医疗、大病医疗保险相关政策及好处宣传到各家各户，提高农民参保率。同时县镇增加财政投入，完善医疗保障救助办法，切实解决好报销手续繁琐、报销费用偏低、农户积极性不高、资金筹集难度大总量小、医疗救助面窄等具体问题，确保村覆盖面达100% ,参保率达95 %以上。乌江镇应该在完善现有农村敬老院设备的基础上，加快农村敬老院建设，把分散供养的五保老人，全部集中到敬老院供养。依靠政府补助和社会资源，解决当前本镇老年人看病难问题，依法保障老年人的合法权益，真正解决好老年人老有所养的问题。
【关键词】医疗保障 城乡统筹 城乡一体化
一、实现城乡一体化的医疗保障制度背景
城乡一体化即城乡统筹，改变之前“轻农村，重城市”，“城乡发展二元化”的政策与理念，加深体制改革与政策调整，减小城乡之间的差距。在实现城乡一体化过程中，要以城市带动农村，农村推动城市， 互帮互助，帮带结合，在发展中缩小城乡差异，最终实现“二元”至“一体”的跨越。目前我国城乡二元化结构根深蒂固，“三农问题”严重制约着经济体制的改革与国民经济的发展。二元化的社会结构，政府部门制定的政策均是偏向城市，重视城市忽略农村的做法直接导致了各种社会资源分配的不平等。城乡经济关系日趋紧密，长期形成的二元化结构已经不能适应现阶段经济的发展，对现有城乡政策改革的呼声一浪高过一浪。
二、我国医疗保障制度的变迁
建国初期，鉴于建立医疗保障制度的时代背景，医疗保障被深深烙上了“二元化”印迹，医疗保障制度被人为划分为城镇医疗保障制度和农村医疗保障制度。任何制度变迁和制度安排都在一定的历史情境和制度环境中发生的，我国医疗保障制度的变迁是社会变化与政府政策改变的产物。农村合作医疗制度由于其所执行的财务制度在改革开放之后的环境下不可持续与干部社员在享受医药服务时不平等等诸多原因已经被2007年执行的新农村合作医疗制度所取代。城镇医疗保障制度也经历了计划经济到市场经济的转型，医疗开支逐渐加大使国家和企业负担加重，并且有严重的浪费现象见诸于报刊杂志。
三、现行医疗保障制度的政策方针
对于城乡卫生资源、医疗保障“二元化”差异巨大的问题，国家制定的政策中明确了“倾向基层”、“全民覆盖”“城乡均等”等方针。同时在制定的《社会保险法》中有“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”的城乡统筹医疗保障的规定。城乡二元化直接导致医疗保障结构的不公平性，不利于社会的健康发展，打破城乡医疗保障制度二元化的格局，建立符合我国国情的城乡一体化保障制度，将所有城乡居民纳入医疗保障体系，对不同阶层的居民实行不同的医疗保障制度，根据“扶弱保强”的方针，加大对弱势群体的扶持力度同时保持城镇居民已获得的“资源”。
四、实现城乡医疗保障制度一体化的模式
探索城乡一体化的医疗保障制度就是要面对落后的农村和发达的城市，改变城乡二元化医疗保障制度的格局。在制定政策时，将农村居民和城镇居民视为一体，统筹谋划。通过对现阶段政策的调整和体制改革，在整体框架消除制度上的阻碍，剪除城乡之间的不平等。同时由于城市和农村经济发展的不平衡 ，国家应对农村加大扶持，城市反哺农村，加大对农村经济的投入。只有在政治和经济上使城市和农村达到一个相对的平等，实现城乡一体化的医疗保障制度才有现实基础。
五、“统筹模式”的三个阶段
为了实现城乡医疗保障一体化这个目标，针对我国现阶段的国情，笔者认为城乡统筹医疗保障模式比较适合我国现阶段的基本国情，同时也有利于实现城乡一体化的医疗保障制度。鉴于城市与农村以及不同地区之间的经济结构、政策策略、发展水平都有很大的差异，在实施城乡一体化医疗保障制度的过程中，各地都有自己的一套办法，难以达到统一。城乡统筹医疗保障模式只是实现城乡医疗保障制度一体化的过渡形式，在这种模式下，相关部门应该破除现有的管理模式，以人民的需求为导向，初步覆盖医疗保障人群，逐步衔接新农村合作医疗制度和城镇居民医疗保障制度，建立统一的居民健康档案，制定跨地域医疗保障制度的转接办法要实现统筹城乡医疗社会保障制度。
（一）“实现全民覆盖”。
此阶段要完善城镇医疗保障制度和新农村合作医疗保障制度，针对城乡居民自身条件和需求，将全体城乡居民都“放进”现有的医疗保障的范畴中，对不同层次的群众用不同的火候进行一锅烩。抛弃现有的户籍制度，以群众的需求为导向，加大宣传力度，政府相关部门发挥主导作用，争取将所有的群众“请”进现有的医疗保障制度中。
（二）跨地域统筹。
改革开放之后，生产力得到解放和发展，农村出现大量剩余劳动力，人口流动加剧与人员身份变动频繁。实现医疗保障制度“全民覆盖”之后，在理顺各种参加医疗保障制度的标准和待遇的基础上，逐步实现各种医疗保障制度无缝连接和跨地区医疗保障制度的衔接。
（三）统一管理。
统筹城乡医疗保障制度不是绝对的统一，是一种形式多样化、待遇相对公平的统一。在这种统一的医疗保障制度下，整合我国现有的医疗保障制度，将其纳入统一的管理部门。形成医疗保障制度相衔接，保障水平相互补充，受保对象信息共享，全国统一结算方便的城乡统筹的一体化医疗保障制度。
六、总结
按照长远的角度来看，在建立城乡一体化的社会医疗保障制度之前，先施行现行医疗保障制度的城乡统筹，实现医疗保障服务制度的一体化，有利于消化城乡一体化过程中所产生的阻力。将在实施“城乡统筹”模式的进程中，政府职能部门应明确主导地位，消除“市场失灵”与“社会失灵”带来的影响，也可有效的引导资金与资源进行公平的分配。同时也应该把“城乡统筹”的目标明确，就是确保“人人有医保，人人有保障”这个目标的实现。
参考文献：
[1]郑功成.中国社会保障改革与发展战略一理念！目标与行动方案仁[M].北京：人民出版社，2008.
论文摘要:新型农村合作医疗补偿模式直接影响农民的受益率，因而是新农合制度建设的核心问题。通过对甘肃省新农合运行的分析，提出完善新农合补偿模式，应采取以下对策措施:选择适宜的补偿模式类型;突出补偿方案设计的重点环节;将慢性病门诊费用纳入大病统筹;加大对特殊群体的医疗救助力度;加强基层卫生机构能力建设;强化对基金的监管;合理制定补偿比例;建立多层次的医疗保障体系。
实行新型农村合作医疗(以下简称新农合)的目的是为了减轻农民因疾病带来的经济负担，缓解农民因病致贫、因病返贫现象和改善农民健康状况，进一步提升农村地区的人力资本。由于新农合补偿模式规定了如何补偿参合农民发生的医疗费用，决定着基金的支出方式、水平及使用方向，直接影响到参合农民的受益率，因此，采取什么样的补偿模式是新农合制度建设中函待解决的核心问题。
一、新农合的补偿模式
(一)文献综述
由于新农合的筹资额度有限，扩大受益面与最大限度增加抗风险能力的矛盾始终是新农合制度运行过程中难以解决的矛盾。如果既保大病又保小病，既保住院又保门诊，则合作医疗基金面临的压力较大。如何在有限的筹资额度与扩大受益面之间进行权衡，确实是一个比较困难的问题。从文献分析来看，补偿模式的研究主要集中于“保大病”与“保小病”的探讨，赞同“以保大病为主，兼顾保小病”。胡善联认为如果基金仅用于补助大额医疗费用及住院医疗费用，会导致受益面小，影响未受益的农户继续参加的积极性;如果不兼顾保小病，农民可能会因小病延误治疗而拖成大病;如果只保大病，会导致资金向医疗倾斜，预防保健在新型农村合作医疗制度中的地位降低并影响资源配置。纪爱卿认为如果只补偿住院医药费，会导致大量的造假住院材料及引发农民小病大治，增加监管难度，浪费卫生资源。另一种观点认为应坚持“保大病”，“保大病又保小病”不可行。新农合制度规定以大病统筹为主，大病冲击对于农户的影响是长期的、严重的，应重点保障大病风险，保小病影响统筹基金抗大病风险的能力，应改变参保者“人人受益”的传统观念。谭湘渝、樊国昌认为由于小病和门诊发生概率极高，是住院率的几十倍，有限的工作人员根本无法监控数以万计的门诊报销病例，并且基层卫生所、乡卫生院管理缺乏规范，只能对卫生院和农民出于各自利益合谋套取新农合资金的造假等行为放任自流。
(二)目前新农合存在的补偿模式
1.风险型补偿模式
风险型补偿模式在实践中分为单纯大病补偿和住院与门诊大病补偿两种模式(统称大病补偿模式)。单纯大病住院补偿模式将新农合的全部或绝大部分资金用于补偿住院大病。其优点是具有较强的抗风险能力，对防止“因病致贫”具有一定的作用，管理也比较简单;其缺点是人群受益面窄，在可持续发展方面需要进一步探索。住院与门诊大病补偿模式除了补偿大病住院的病人外，还将部分慢性门诊病人纳人补偿范畴。这种模式的优点是鼓励慢性病人平时的保健治疗，尽量减少这部分病人的并发症发生率，从而减少其可能因为住院而发生的医疗费用。该模式需要注意的问题是对慢性病种、病人的诊断的界定要严格监控，以免带来新农合资金透支风险。
2.福利风险型补偿模式
福利风险型模式在甘肃省实践中分为“住院统筹+门诊统筹”模式和“住院统筹+门诊家庭账户”模式两种。“住院和门诊统筹模式”意味着将补偿基金分为两部分，一部分用于补偿住院，另一部分用于补偿门诊小病。对于门诊补偿资金也按照住院资金一样实行统筹，门诊补偿制度也参照住院补偿制度设立补偿比例和封顶线。对住院和门诊大病补偿而言，门诊统筹模式扩大了受益面，提高了参合率，鼓励及时就医，提高门诊利用率;缺点是在按比例报销时手续较麻烦，管理成本相对较高，门诊基金有透支的风险。在“住院统筹十门诊家庭账户”模式中，门诊家庭账户是将家庭成员个人缴纳的参加合作医疗的基金集中起来，以户为单位建立起一个家庭成员共享的储蓄账户，可用于支付门诊医疗费用。该账户可用于该家庭任何家庭成员的门诊消费，账户当年的节余可以积累起来用于下一年度的门诊消费，但不能作为次年的参合费用，超出账户的门诊费用则由农户个人支付。这种模式的优点是易于动员农民参加，能控制门诊费用的支出，建立农民健康储蓄的观念;缺点是带来合作医疗门诊资金的沉淀，不能充分发挥统筹基金互助共济的作用。
二、甘肃省新农合补偿模式比较分析
(一)甘肃省实施新农合补偿模式的基本情况
甘肃省从2003年在5个县开展新农合试点以来，到2008年全省87个县(市、区)都开展了新农合，参加人口达到1869.12万人，参合率达到93. 2%，比全国高1.7个百分点。筹资标准由2003年的人均30元增加到2008年的人均90元，2008年共筹资16. 84亿元，比2007年增加7. 37亿元，增长78.15%。其中，中央财政补助7. 26亿元，省财政补助5. 61亿元，市(州)财政补助0. 72亿元，县(区)财政补助1.15亿元，农民个人缴费2亿元。
甘肃省在实施新农合制度过程中，坚持以大病统筹为主，逐步规范统筹模式和提高住院补偿标准，参合农民受益面进一步扩大，受益水平不断提高。2008年，全省新农合基金支出147804.94万元，基金使用率为88%，其中住院补偿131150.66万元(其中二次补偿4497. 61万元)，门诊补偿11857.58万元，住院正常分娩补偿2503. 7万元，特殊病种大额门诊补偿1275.02万元，体检补偿1017. 98万元。从受益情况看，全年累计补助1033.5万人次，受益面55.3%，比2007年增加176. 46万人次，增长21%。其中，住院补偿101. 25万人次，门诊补偿812.46万人次，住院正常分娩定额补偿8. 72万人次，特殊病种大额门诊补偿5.15万人次，体检补偿105.92万人次。
从2008年甘肃省开展新农合的87个县市区来看，有76个县市区实行福利风险型的补偿模式，其中74个实行“住院统筹+家庭账户”的补偿模式，占开展县市区数的85.1%，2个实行“住院统筹十门诊统筹”的补偿模式;11个县市区没有设家庭账户，实行的是风险型的补偿模式，占开展县市区数的12.6%，其中，有5个县市区实行的是“住院统筹+门诊大病补偿”模式，6个县市区实行的是住院统筹的补偿模式。(见表1)
(二)甘肃省不同补偿模式的比较分析
1.福利风险型模式的分析
从上表中可以看出，福利风险型即“补大又补小”模式是甘肃省实行的主要补偿模式，在实践中又分为“住院+门诊统筹模式”、“住院统筹+门诊家庭账户”模式两种。这两种模式都有各自的优缺点。“住院和门诊统筹模式”具有以下优点:一是能够刺激和鼓励农民及时就医，提高门诊的利用率，从而也在一定程度上降低了农民将小病拖成大病的风险。由于甘肃省实行这种补偿模式的只有两个县区(永靖县和金川区)，并且目前只是试点，因此这一优势还没有体现出来。二是减少了农民就医过程中的逆向选择行为，可以有效地降低住院率，控制住院费用的不合理增长。三是受益面较大，更加体现了互助共济的保险意识。
实行“住院统筹+门诊家庭账户”模式，主要优点有:一是相比住院和门诊统筹模式，能够更好地控制门诊费用，降低门诊基金透支的风险。以甘肃省为例(见表2)，从表中可以看出住院统筹基金的结余比较低，家庭账户基金结余率较高。二是能满足农民的既得利益，使农民觉得自己出的钱还是花在了自己身上，更容易得到农民的拥护和支持。三是可以形成积累，保证住院补偿的水平。
从以上可以看出，福利风险型补偿模式设计的初衷是为了以保大病为主，兼顾对小病的补偿，但是实践中难以完全实现保大又保小目标的实现。这主要是因为:首先目前的筹资水平较低，尤其是在甘肃省这样的欠发达地区，有限的资金根本不足以解决农民所有就医需求。其次，仅就保大病而言，农民因小病在县、乡级医疗机构住院费用低、补偿比例高、自付费用少，而因大病在省、市级医疗机构住院费用高、补偿比例低、自付费用多。从这个意义上说，新农合对小病的保障力度大，对大病的保障力度差(见表3)。再次，强调“补小”模式会导致更加严重的道德风险。相对而言，大病和住院发生概率很小，而且住院门槛较高，套取新农合资金的难度相对较大。但如果将小病和门诊也纳人报销范围，势必加大新农合管理机构的监管难度，有可能出现卫生院和农民出于各自利益合谋套取新农合资金的情况。最后，新农合基金结余水平不平衡，增加了基金运行的风险。这种不平衡表现在两个方面，一是不同县市区之间的结余水平不平衡，从而整体上不能有效地发挥新农合基金的作用。二是住院统筹基金的结余与家庭账户基金的结余水平不平衡，家庭账户基金大量结余，不仅影响了农民就医状况的改善，也影响了制度的吸引力和群众参保的积极性。
2.风险型大病补偿模式的分析
(1)风险型大病补偿优势分析
①大病补偿模式具有较强的抗风险能力。传统合作医疗的目的是解决小病，而新农合是为了解决“大病”，帮助农民抵御大病风险，缓解农民看病贵问题。大病对于甘肃省农户的经济影响主要体现在两个方面:一方面大病治疗直接对农户形成较大的经济负担;另一方面大病对于农户的人力资本造成影响，对于农户的长期收人与消费甚至于家庭会产生影响。因此，住院或大病是造成农户贫困的主要原因，解决了大病问题，也就解决了很大一部分农户的贫困问题。
②大病补偿模式符合新农合初始阶段的适度保障原则。我国农村经济发展具有长期性和不平衡性，特别像甘肃这样的欠发达地区，推进新农合就要选择合适的发展规划和合适的补偿模式，从而循序渐进地推进，以保持保障适度的程度。当前新农合的补偿目标确定为补大为主的模式，这比较符合当前甘肃省农民的实际情况:农民的收人水平对于一般的头痛发烧等小病有能力自己应付。保障原则要求在设定补偿政策时应力求科学合理，尤其是对最低起付线和最高封顶线的确定，应充分考虑当地农民的实际情况。
③与补小相比，补大的工作量小，易于管理和监控。大病补偿不需要专门人员去管理家庭账户，并且住院人数比门诊要少得多，因此更易于管理。尤其是在欠发达地区，基层财政紧张，大病补偿更容易集中管理，成本更低。
(2)大病补偿劣势分析
大病统筹保障模式的设计初衷应当说是符合农民医疗保障实际需求的，但这种制度设计在甘肃实施中也暴露出一些问题，主要表现在:
①“补大病”会产生“逆向选择”的问题。即身体较差以至于有病的人急于参加，而健康的人则不愿参加，即使参加了也可能会由于没有受益而选择退出，从而会导致留在新农合系统里面的都是疾病风险较高的人群，而较高的疾病风险必然带来更高额的保险赔付，最终将使并不多的新农合基金人不敷出，农民的受益面窄，只有少数大病或住院患者受益。
②经济条件越差的农民受益面反而越窄。因为甘肃省经济条件较差，住院费用对他们的影响更大，一般农牧民不愿住院，即使住院也由于无力支付较高的费用而提早出院，从而报销金额也更小。
③大病补偿的做法还会降低医疗效率，影响农民的就医行为。如果只保大病，农民的行为就会变成小病不看，拖成大病再去治疗，一方面增加了合作医疗基金的医疗费支出，另一方面也由于忽视预防措施而不利于真正改善农民的健康状况，与建立合作医疗制度的最终目标背道而驰。 转贴于 ④保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投人绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。如甘肃省河西地区是高血压的高发区，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的，从卫生投人绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。目前河西地区一些县市建立健康档案，并且对生活方式进行干预，效果显著。
⑤易导致重治疗轻预防的倾向。在大病为主的补偿模式下，一方面预防保健人员、预防保健机构运行费用政府不能承担或不能全额承担，预防保健工作虽能带来较大的社会效益，但是短期内经济效益不明显。因此在经济利益的驱使下，就可能忽视预防保健工作，导致防保机构地位下降。另一方面，国家和各级政府本着保大病的宗旨，把大部分的卫生资源投入到已经发生的大病重病、大医院里，而在卫生保健和公共卫生上，则投人相比之下很少。这种相差悬殊的投人比例使大多数人确信大病为主就是“治疗为主、预防和小病为辅”，结果是偏离农村卫生工作的总方向。
三、完善新农合补偿模式的对策建议
(一)选择适宜的补偿模式类型
模式类型的选择需要综合考虑各种因素，包括当地的经济状况，政策规定，农民的意愿，对减轻因病致贫和照顾受益面的优先考虑等等。从前面分析看，“大病统筹”补偿面太窄，影响参合农民的长期积极性。从甘肃省大部分县市区实行的“住院统筹+家庭账户”模式来看，家庭账户在设计思路上是提高参合农民的受益面，促进农民参合，但总体上补偿的水平还是比较低，尤其现在新农合已经进人全面开展阶段，家庭账户不过是停留在新农合初级阶段吸引农民参合的权宜之计。鉴于此，应进一步完善“大病统筹十门诊统筹”模式，因为从长远来看，这种模式比“住院统筹+家庭账户”模式更有利于新农合的可持续发展。完善这种模式，需要进一步解决好“大病”界定、村卫生室的生存、基层医疗机构的有效监管、门诊统筹补偿比例的确定等问题。
(二)突出补偿方案设计的重点环节
首先是合理划分基金，将尽可能多的资金划入“基本医疗补偿金”。随着筹资水平增加，应提高住院补偿的水平，尤其是提高县级以上医疗机构的补偿比例。其次是科学地设定起付线、补偿比及封顶线。起付线、补偿比的作用主要是调节病人的过度医疗行为，用经济杠杆调节病人尽可能首先在基层就医。一般来说不宜采用零起付的方式，否则可能会出现门诊转移为住院的现象。最好采用梯级起付的方式，即医疗机构级别越高，起付线越高。其次应使起付线尽可能地低，即尽量使住院者都能有机会得到补偿。封顶线的设定要避免过多的超大额费用占用新农合基金的太大比例。三是补偿方案测算应向精细的模型化方式转变。随着越来越多的地方采用计算机来收集和分析信息，各地都记录了越来越多的个人信息，这样就有条件改变目前的简单测算方式，转而采用模型化的精算方法来测算补偿方案。
(三)将慢性病门诊费用纳入大病统筹
目前，慢性病已成为农村居民最常见疾病，慢性病的危害和疾病经济负担也已成为新农合方案完善的重要内容之一。现实中，患有慢性疾病的农民通常的就医特点是:一般不需要住院治疗，一次的门诊费用也不会太高，但是慢性病的累计门诊费用却很高，最终有可能成为农民重要的疾病经济负担。新农合制度重点关注大病保险的原则，在各地方具体运作过程中，往往把住院治疗确定为大病，实际上应该包括长期在门诊或家庭中治疗的慢性病。慢性病门诊费用纳人大病统筹基金管理，首先要明确纳人的程序和方法，通过测算慢性病基金分摊比例和基金额度，确定门诊费用人均累计起付线和封顶线。其次是建立规范、完善的制度和运行机制。将慢性病门诊费用纳人大病统筹后，最明显的特点是增加了合作医疗基金管理的工作量和管理的科学性要求。在实施过程中，要特别注意基线测算的科学性，提高操作的科学性和规范性。三是加强并完善相关制度。慢性病门诊费用的管理需要服务机构的密切配合。慢性病门诊费用一般由村卫生室或乡镇卫生院定点医疗机构提供，基金管理部门要制定一套对医疗机构的监督和评价机制，以有效控制费用和质量。
(四)加大对特殊群体的医疗救助力度
调整新农合补偿模式可以提高公平性，但无法解决低收人群体的全部医疗保障问题，毕竟现阶段的新农合是共付医疗保险，其规则是针对全部参合农民的。解决低收人群体医疗保障问题，要发挥农村医疗救助制度的作用。实践表明，虽然贫困人口名义上参加了新农合，但还是无力承担起付线以下、封顶线以上和按比例补偿后的个人承担部分，享受不到合作医疗的补助。因此，除了利用救助资金为困难群体代缴参合费用，还应当由政府直接为贫困农民购买一定的医疗服务，保证他们真正得到最基本的卫生服务。患大病住院的农民由于住院总费用高，导致个人负担加重，因病致贫的可能性很大，对这一部分特殊群体要加大救助力度。在充分掌握救助对象信息基础上，改变事后救助的方式，先用救助资金垫付部分医药费，缓解因大病致贫的现象。
(五)加强基层卫生机构能力建设
目前，乡镇卫生院在各级医疗机构中有着最高的补偿比和最低的平均住院费用，因此加强乡镇卫生院能力建设，引导农村病人到基层卫生机构看病不失为一种双赢措施。病人就医的目的是为了治好疾病，在选择就诊地点时，大多首先会考虑什么医疗机构有能力治疗好这种疾病，再接着考虑所需花费和方便程度。选择在基层卫生机构看病，一方面由于医疗费用降低、报销比例较高，使得患病农民可以得到较大补偿;另一方面由于医药费用较低，可以缓解新农合统筹基金的压力。因此，完善新农合制度，必须同步建设基层卫生服务机构，提高基层卫生技术人员的服务能力，使基层卫生服务机构具有提供适应农村居民就医需求的能力。
(六)强化对基金的监管
新农合补偿是新农合链条中最敏感的环节，严格执行补偿方案的规定，减少不确定风险，是保证补偿顺利实施的关键。因此，补偿环节减少和消除管理方及提供方的不规范行为，有利于提升政府在新农合管理中的公信力。要明确监管主体和监管对象，建立包括政府在内的纪律监察、审计监督及上级政府对下级政府的监督、主管部门对管辖机构的监督以及外部的参合农民和社会各界的监督在内的监督网络。建立健全各种监管制度，发挥制度对行为的约束力，增大监管对象的违规成本。充分发挥民主监督的作用，吸收村民委员会、村民小组或其他形式的农民合作组织、集体经济组织等参与新农合监督。
论文关键词：帕累托改进；农村土地承包；经营权流转；社会保障
十七届三中全会提出在保证土地承包经营权长久不变的基础上，按照依法、自愿、有偿的原则，探索土地承包经营权的流转。政策允许农民承包经营权的流转，其目的在于引导农业逐步向规模化、集约化发展，提高农业效率，推动农业的现代化进程。
1土地承包经营权流转的帕累托改进效应及经营权流转的前提条件
帕累托改进是建立在帕累托最优的基础上的概念，帕累托最优是指在一个完全竞争的、一般均衡的市场体系中，资源配置的任何改变都不可能使一个人的境况变好而不使别人的境况变坏，即在不损害一方福利的情况下，就不能增进其任何他人的福利。帕累托最优是现代福利经济学判断一个社会的资源配置是否达到最优状态和社会福利最大化的标准之一。
过多的劳动投入与过少的资本和技术投入的均衡是传统农业资源配置的特点，这显然是农业发展的低阶均衡，农业的高阶均衡应该是资本、技术的投入与农业产出的均衡。传统的农业要发展起来必须打破低阶均衡，使剩余劳动力流出农业部门，而资本与技术等要素流人农业部门。要想逐步改进我国农业的低阶均衡的状况，进行土地规模化经营是一个可行之路，规模化经营必然要求资本与技术的大力投人。
实现土地规模化经营涉及到完善土地流转制度问题。美国和日本分别采取租用别人土地、出台促进流转土地的法律和政策及采取措施扩大农场规模。我国可以模仿美国和日本通过土地租赁实现规模经营扩大的经营模式，这对于我国实现农业现代化所需要的规模要求是适用的，这就需要流转土地承包经营权。
土地承包经营权可以进行流转的一个重要的前提条件就是土地的产权是清晰的，在保证土地所有权归农村集体所有外，土地的使用权、经营权是归农民个人自由支配的(但不能改变土地的农用耕地用途)。
市场是配置资源的基本形式，任何有限经济资源的利用，如果不通过市场机制进行配置将缺乏效率，土地作为一种重要的经济资源更不能例外。而清晰的产权是市场发挥作用的前提，产权的清晰界定和自由转让，以及制度的完善，可以降低交易成本，提高经济效率(Coase，1937，1960；North，1990；张五常，2002)，可见，制度约束对于农地市场的作用和经济的效率具有显著影响。只要产权是排他性的和可转让的，不同的合约安排就意味着不同的资源配置效率(张五常，1996)。我国目前的产权具有不完全的排他性，所以不同的合约安排(包括形式和时间)都影响着资源的配置效率。
2我国农村土地承包经营权流转的现状、存在问题及其改进
以来，实现了我国农村土地所有权和经营权的分离，农村逐步确立了以家庭承包经营为基础、统分结合的双层经营体制。这是对农村土地制度的重大创新，极大的解放了农村生产力，推动了农村经济的快速发展，可以说是我国农业改革发展的第一次飞跃。
2．1农村土地承包经营现状及存在问题
随着我国改革开放的不断深入和社会主义市场经济体制的逐步建立，的局限性也逐渐暴露出来，影响和制约着农民增收和农业、农村的进一步发展。农村土地制度需要进行新的改革，实现我国农业改革与发展的第二次飞跃，客观上要求农村土地必须走规模经营、集约发展的道路。政策允许农民土地承包经营权流转，无疑将有助于促进我国土地生产要素市场的发育和建立，加快农业生产要素市场化配置的进程，为实现土地适度规模经营、提高农业综合生产能力奠定坚实的基础。
农村土地承包经营权的流转，即在保持农村土地集体所有权不变、不改变土地用途和不损害农民承包权益的前提下，拥有土地承包经营权的农户按照依法自愿有偿的原则，通过转包、出租、互换、转让和股份合作等形式流转土地承包经营权，实现土地承包经营权在不同市场主体之间的转移和流动。现阶段土地流转的主要方式是转包式流转，指土地承包方自愿将一定期限内的承包权转包给他人，实现土地承包经营权的流转，转包的期限和转包金额及其支付方式由双方自行约定。
这项制度尚处于初期的探索发展阶段，存在一些问题也是在所难免的，重要的是要正确的认识问题之所在，积极探索其解决之道。
农村土地经营权流转过程中，比较普遍的问题是流转中的“五多”和“五少”。所谓“五多”，即农民自发流转的多，零星流转的多，口头协议的多，债权不清的多，隐性问题的多；所谓“五少”，即有流转服务的少，有秩序流转的少，有操作规程的少，有规范合同的少，有档案管理的少。
另外，流转机制的不健全导致土地承包经营权流转混乱。多数地方没有土地承包经营权流转、租赁的市场，有些地方客观存在土地承包经营权流转市场，但市场往往具有隐蔽性、无序性、地域性强、市场狭小的特点。各地虽然均存在土地承包经营权流转的现象，但是没有形成统一规范的土地承包经营权流转市场，影响了土地承包经营权流转的公平。因此，中国的农村土地流转市场仍然只是具有雏形，尚处于非常初级的阶段，且发育缓慢，需要政府的引导和相应的政策措施的支持。在我国农村非政府组织或者说是民间组织不是很发达的情况下，政府的官方认证、支持和引导就显得至关重要了。
2．2完善农村土地承包经营机制
针对这些问题，政府应在这几方面着手：一是清理和完善农村土地承包手续，保证土地产权的界定清晰。按照十七届三中全会《决定》的要求，搞好农村土地确权、登记、颁证工作。完善土地承包经营权权能，依法保障农民对承包土地的占有、使用、收益等权利。二是完善法制体系，制定或完善相关法律法规，细化原则性的条款规定。《农村土地承包法》有许多是原则性的条款，应将其进一步的细化，以便在实际的操作中有可依的具体规定，减少在执行过程中自由裁量过大而带来的不良影响。三是提高农民素质，加大对农民教育和培训的投入。土地承包经营权流转的主体是农民，农民素质的提高有利于土地流转市场的形成和完善，同时，也对资本技术投入增加后所实施的规模经营提供人力资源的支持。
3农村土地承包经营权流转与农村社会保障制度的建设与完善
土地是传统农业社会中最重要的生产资料，是农民赖以生存的物质基础。在当前中国农村，社会保障体系尚未建立和健全，土地依然是大部分农民就业、生存保障和社会福利的唯一依靠，是农民的基本的社会保障，对于大多数参与土地流转的农民来说，失去土地，投身于城市化、工业化进程将面临很大的风险。所以，推进土地承包经营权的流转，要建立在积极而稳定地推进农村社会保障制度改革的基础上，逐步将农村的社会保障由依靠土地转为依靠社会和制度，包括养老、医疗、生育等保障。解决好农民自身的保障问题，解除他们的后顾之忧，降低农民对土地的依赖程度，土地的流转自然就会加快。地方政府在开展土地流转工作的过程中，应积极推进失地农民的社会保障体系建设，可以采取地方政府、失地农民和土地受让方各拿一点的方式，为失地农民建立起最基本的社会保障，既可解决失地农民的后顾之忧，也可为我国社会稳定打下坚实的基础。
3．1农村社会保障制度建设与完善
3．1．1建立和健全农村最低生活保障制度，为农民提供最低生活保障
财政部财政科学研究所“农村低保制度研究”课题组(2007)认为，在市场化、工业化和城市化背景下，构建新型农村社会保障体系应该是一个正确的发展方向。农村低保是农村社会保障体系的“基石”，健全和完善农村社会保障体系应该是也必须是从这里起步。而且，建立农村低保制度，也是对传统的社会救济制度的改革和完善。建立规范化、科学化和法制化的农村低保制度来丰富和完善农村社会救助体系，是健全农村社会保障体系的迫切需要。
最低生活保障制度是对公民生存权的保障。是“最后的安全网”。作为一种制度，农村最低生活保障制度的建立是具有重要意义的，它不是以前那种随意性的临时救济，不是一种施舍性的行为，是人们保证自己生存权的一种应有的权利。基层政府应当重视农村低保工作，为农民的生存提供基本的保障，具体的低保政策由各地政府根据当地经济发展的情况来制定，要保证其有可行性。目前，在我国农村，因病致贫、因教育致贫等现象是比较严重的，如果没有低保来兜底农民的基本生存，后果不堪设想。贫困是动荡的主要诱因，贫困特别是大面积人群的贫困具有明显的负的外部效应，纠正这种负的外部效应，避免动荡，维护社会稳定是政府的应尽职责。
3．1．2健全农民合作医疗体系，保证其病有所医
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。自2003年新型农村合作医疗制度(简称新农合)试点推广以来，全国各地已经取得了较多制度建设和基金扩面成效。截至2007年9月底，全国已开展新农合的县(市、区)有2448个，占全国总县(市、区)的85．53％；参加新农合人口达到7‘26亿，参合率达到了85．96％，已有9．2亿人次享受到新农合补偿，共补偿资金591亿元。
新型农村合作医疗制度应进一步的完善，政府财政尤其是中央财政对这部分的投入支出要加大，保证这项制度的健康运行有稳定持续的资金支持。2009年，全国财政收入61316．9亿元，比2008年增加9995．12亿元，增长19．5％，这说明，我国现在的财政收入是完全可以支撑新农合所需资金的。
3．1．3养老保障可借鉴日本的农民年金制度
在农民达到一定年龄后，规定他们必须对土地的承包经营权进行转让，政府给予这部分农民足以保障其生活的补贴，这种做法相当于给了农民退休金，采用农民年金制度会促进整个社会的福利水平的提高。这样就使农民的晚年生活有了保障，同时也极大减轻土地的社会保障负担，促进土地承包经营权的流转。在农民养老方面，也要发挥原有的家庭养老的作用，多给老人们精神上的慰藉，让社会养老和家庭养老能很好的结合起来，让农民也能安享幸福的晚年。
3．2农村土地承包经营权流转与城乡社会保障体系一体化建设
从另外的一个角度来看，不仅仅是农村社会保障的建立和完善有助于土地承包经营权的流转，促进农业的集约化和适度规模经营，同时，农村土地承包经营权的流转也为我国向城乡一体化的社会保障体系迈进，提供了一个很好的契机。
我国现阶段的城乡二元体制是由我国的二元经济模式导致的，从西方发达国家来看，二元经济模式并不是经济发展中必须要经历的阶段。但是，现阶段的发展中国家基本上都存在着二元经济结构，发展中国家的二元经济结构与其所处的经济大环境及采取的经济政策是密切相关的。在和平发展的世界环境中，发展中国家要推动本国的经济发展就要积极地进行工业化，而工业化所需的原始资本积累已显然不能像西方发达围家那样通过殖民掠夺来实现，由此，发展中国家只能在本国范围内进行，硬性的、人为的划分农村和城市，通过政府的政治强制权力来保障城市工业发展所需的资源、资本等，在这其中最典型的应属前苏联的斯大林模式。
斯大林模式的根本特征就是大规模的全国公有制与高度中央集权的计划经济。全国公有制的本质，是国家掌控资源；高度中央集权的计划经济本质，是国家配置资源。其目标指向，是加速苏联的工业化进程，并倾斜于重工业化与军工化。计划经济条件下，政府掌控经济的发展，为了给社会主义工业化进行原始积累，政府利用行政手段切断农民与市场的自然、自发联系，剥夺其自由进出市场并依据市场价格信号决定自己经济行为的权利，人为压低农产品的价格，以低价收购或强制征收的方式，通过“剪刀差”来获取工业发展所需的资金。政府以自己规定的远低于市场价的价格强制收购农副产品的途径，来为国家进行工业化积累巨额资金。
