时间：2022-02-18 11:19:07
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇临床用药，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
中图分类号：R969.3 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0119-02
内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。（1985）
1WHO提出合理用药（Rational drag use）的标准是：（1987）
1.1处方的药应为适宜的药物
1.2在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应
1.3正确地调剂处方
1.4以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物
1.5确保药物质量安全有效
2合理用药标准
2.1人均用药品种
2.2注射药物次数
2.3基本药物使用率
2.4通用名使用率
2.5医生与病人接触的次数
2.6药师与病人接触的次数
3合理用药的基本要素
目前尚无一个公认明确的合理用药定义。绝对合理用药也是难以达到的，一般所指的合理用药只是相对的，当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、经济与适当这4个基本要素。
4开展临床药学与药学监护促进合理用药
合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作。药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多。有人预言21世纪药物仍然是医疗中的重要手段，但临床药物治疗水平许多方面并未伴随着药品的增加而提高，如浪费药品，延误治疗，药疗事故，药源性疾病等，不合理用药现象在国内极为严重，药害危及人类健康与生命安全，滥用药物增加了有限的社会资金和人类生存空间日益匮乏的资源负担，有报道上市药物中的70%被诸多原因而浪费，我国每年死于药物不良反应者近20万人，若能大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少60%的浪费和大量药害。新世纪中医生的职责不仅是治病，更主要的是治病人；药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是给病人用药。临床药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从以药物为中心转变为以病人为中心上来，而药学监护使临床药学提高到一个新的水平。
不合理用药包含的内容较多，可表现在用药全过程的各个环节，因此其危害也是多方面的。如治疗效果不佳，延长病程，增加痛苦，使药物不良反应增加或加重，增添意味的痛苦或致残，甚至危害生命；造成社会资源的浪费和国家和个人的经济损失等。
用药不合理现象如果出在不能对症下药、给药量不足、随便延长用药时间间隔，均不能获得良好的治疗作用。其结果会延误病程，使病情恶化而造成严重后果，必须引为教训。例如：一8月男婴，因腹泻每日4-5次，便中查出大肠杆菌，诊断肠炎，给予阿莫西林合用复方新诺明，连用两周。结果导致肠炎未治愈，有激发了霉菌感染。此例用药不合理之处在于选药品种不好，合并用药不当，给要时间过长。一是阿莫西林对大肠杆菌性肠炎效果不好，且容易产生耐药性；二是不宜合用复方新诺明，更不该连用两周，磺胺类药物连用一周以上就可以破坏婴儿的肠道菌群平衡。这两种药物联合用于肠道感染也是不适当的，况且两药均不是首选药。其结果是在原发病的基础上又增加了继发病。使得病程延长，还增加了痛苦。
本文作者：刘晓岚工作单位：贵州省肿瘤医院
药历应包括以下内容：(1)一般资料；(2)既往疾病史与用药史；(3)查体记录；(4)建议药物治疗计划，是药历最重要的组成部分；(5)药程录；(6)疗效分析与药历小结。对于治疗窗较窄而毒副作用较大的药物,动态监测患者的血药浓度尤为重要,以便及时调整药物剂量,避免和减少不良反应的发生。如在检测中发现某些患者在环孢素A(CsA)用量不变的情况下,CsA血药浓度较前次有大幅度的升高,出现双手颤抖、全身燥热、头晕、乏力等临床不适症状,血肌酐转氨酶也有所上升。仔细询问病史,得知患者为省药费,未经医生许可将两种提升CsA浓度的药物(黄连素、恬尔心)同时加量服用,且不按时监测血浓度。可见TDM可以正确调整用药方案,减少ADR的发生。(ADR)监测国外文献资料显示，住院患者中有1.5%～35%的患者发生ADR,高达11%的患者因此面临延长住院天数,增加医疗费用的情况[3]。但临床用药不良反应监测的信息主要来源于患者向医生或护士的反馈,通过每日查房,临床药师可协助医师早期发现ADR,并做适当的处理(停止使用该用药,更改其他适当的替代药物)。临床药师对ADR表进行收集、统计、整理、分类并储存入电脑。在所收集到的ADR中,对一些严重、罕见的病例上报省药物不良反应监测中心，做进一步的评价。
在门诊设药物咨询窗口,由高职称或高学历药师轮流值班,建立药师与患者面对面的直接联系,及时解答患者在用药方面的疑问及相关的药物信息,用药后出现的一些副反应等。对于前来咨询者，随时记录在案,用于统计患者咨询情况,了解患者用药方面存在的问题。通过开展药物咨询服务,及时而准确地发现门诊患者的药物不良反应情况。护理服务是医疗卫生服务的重要组成部分之一,护士是医嘱的直接执行者。包括药疗方案在内的许多诊疗措施都由护理工作者执行,其效果也直接由护士首先观察得到。要达到理想的药物治疗效果,不仅依靠临床药师与临床医师制订理想的给药方案,更依靠于护士科学严格地执行给药方案。笔者在临床实践中,通过与他们的沟通与交流,结合实际,根据药代动力学的原理,按照个体化给药和时辰药理学的理论,针对每个患者的具体情况,对其给药间隔、给药时间进行个体化调整。虽然目前尚做不到完全执行,但加强护士这方面的知识和意识,无疑会给药物治疗的效果带来益处。在治疗药物监测中,取样是由护士负责完成的,取样过程虽然简单,但颇有讲究,根据所测药物及其采用的测定方法,对样品的种类、取样的多少、是否抗凝、取样时间、取样部位都有一定的要求,而很多护士对此不甚了解。如心功能不全患者的地高辛浓度检测报告为4.5mg•mL-1,而该患者临床表现尚可,肾功能良好。经调查,因护士取血并不是在服药后8～18h,而刚好在服药后2h的峰浓度时间。经重新检测,浓度为1.3mg•mL-1。在药品不良反应监察方面,取得护理工作者的协作是很有意义的。
要实施药学服务,药师可授权参与用药决策,负责监控给药过程,观察患者用药反应并实行必要调整,追踪药物使用的最后结果,进行必要的评价。临床药师素质不高，没有进行正规的临床药学专业训练高年资药师知识老化,需要更新；青年药师受以化学为主线的高等药学教育,缺乏临床医学知识,与医生共同语言较少。临床药师知识尚缺乏广度和深度，不够专、精。医院领导重视不够临床药学工作短期无经济效益,但长远来看，可改善医院的服务质量和治疗水平。临床药学工作必须得到医院领导的支持,医院应在人力、物力、财力方面予以保障。
不合理用药是威胁人类健康的头号杀手，同时也是对有限的医疗资源的极大浪费，因此世界卫生组织于1985年明确了基本药物的概念：基本药物是能够满足人们日常卫生保健需要的药物，同时也是能够被合理使用的药物。实施基本药物政策、开展临床药学服务是医疗工作顺利开展、保障人们健康的一项基础举措。临床药师是医院药学服务的主要力量，药师运用自己的专业知识，参与临床治疗工作，开展药学服务，通过与医护人员的知识互补，达到保证临床安全使用药物的目的，这是医院药学发展的新模式。2009年以来，本院在药师促进临床合理用药工作中进行了以下实践，现报道如下：
1促进医院对基本药物的管理
根据WHO关于基本药物的理念，基本药物制度的目标可以归纳为两点：一是提高贫困人群对基本药物的可及性；二是促进合理用药。前一目标对于维护“人人都享有健康”具有重要意义；后一目标则是提高药品使用的科学性。因此临床工作中一定要避免药物滥用。目前我国存在最严重的抗菌药物滥用问题，据统计，抗菌药物不合理使用比例高达40%～50%，以住院患者应用居多，并且存在抗菌药物联合应用、以静脉给药为主、病毒感染使用抗生素等问题，增加了细菌耐药和药物不良反应的发生率[1]。为促进抗菌药物的合理应用，本院制定了药品分级管理制度，并分派药师深入临床科室向医护人员宣传基本药物的合理使用，以科内业务学习的形式讲解药物动力学与药效学方面的相关知识，加大基本药物的使用力度，严格控制新药、贵药的使用，提高合理用药水平。此外，药师要严把药品采购关，从源头上制止不合理用药的问题。
2协助临床医生完善具体给药方案
医生在临床用药时往往根据经验或用药习惯开具处方，有的盲目追求用新药、用贵药而忽略了对基本药物的使用，因此药师就要更多地关注药物的有效性、安全性等问题，并通过运用自己的专业知识，加强与临床医生的有效沟通，对药物疗效、不良反应、患者身体条件差异等因素进行综合分析，提出合理的、个体化的用药指导方案，在安全有效使用药物的同时降低患者的医疗费用，促进基本药物的临床合理应用[2]。药师为了更好地胜任本职工作，需要不断学习相关专业知识，及时了解新药的用药进展，严格把握用药原则，在提高药物治疗质量中发挥作用。药师通过用药前咨询、用药过程中指导、用药后不良反应监测等工作切实把握药物特性，并做好记录，及时整理并反馈给临床，最大程度地发挥药物的作用，并避免药物不良反应的发生。通过建立不合理用药监管机构和监管制度，全面负责医院药物使用的指导和监督工作[3]。
3开展与患者面对面的用药指导和教育
临床药师开展与患者面对面的用药指导和教育，包括药品类别、服药方法、服药时间、药物对肝肾功能的影响等内容，用通俗易懂的语言跟患者讲明药物的有效成分及代谢过程，让患者明白并非新药、贵药才一定好，避免盲目相信广告，只有根据病症选择最合适的药物，效果才是最好的。此外新药上市时间短，可能会发生不曾预料到的恶性不良反应。所以用药尽量选择国家基本药物，因为基本药物是经过长期观察、证明疗效肯定、不良反应少的药物，是国家为了保证患者用药安全而专门制定的用药目录[4]。临床药师通开展合理的用药咨询服务，加强对患者的用药宣教，提升了患者对药师的信任程度，提高患者的用药依从性。
综上，临床药师提供的药学服务是提供直接的、负责的药物治疗，目的是让患者达到一个明确的治疗目标，进而改善提高患者生存质量的确定结果[5-6]。为了确保患者的用药安全和有效，临床药师应与临床医生紧密配合，根据每个患者的具体情况，选择适宜的药物、适宜的剂量、适宜的疗程，制定个体化的治疗方案，以达到治愈患者疾病、降低不良反应发生、防止药源性疾病的目的。同时降低患者的经济负担，节省了国家有限的医疗资源，为促进和谐的医患关系作出贡献，这是广大临床药师努力的方向。
在临床领域中，对消化道疾病患者治疗时一般都主要选择预防复发、促进愈合、缓解症状等药物。在门诊处方中也有很多药物都是用于治疗胃炎，如雷贝拉唑、氢氧化铝以及奥美拉唑等.近些年来，随着临床研究的深入及幽门螺杆菌的发现，临床上关于胃炎治疗的药物也有所增加。本文主要对我院120例喂养患者临床处方用药的相关资料进行回顾分析，旨在为临床合理用药提供依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
将我院2014年10月至2015年6月收治的120例胃炎患者作为研究对象，其中男63例，女57例，年龄27~68岁，平均(46.7±4.3)岁;营养不良性胃炎患者34例，十二指肠溃疡26例，胃炎伴糜烂15例，萎缩性胃炎9例，浅表性胃炎36例。
1.2研究方法
对120胃炎患者处方用药的相关临床资料进行回顾性分析，并结合药物使用的相关书籍、药物使用相关临床文献与说明书对其进行分类归纳。
2结果
120例胃炎患者用药处方中，胃黏膜保护剂药物68例(56.67%)，影响胃酸分泌药物19例(15.83%)，胃动力药18例(15.00%)，抗酸药6例(5.00%)，抗菌药物4例(3.33%)，其他药物5例(4.17%)。由此可见，在所有处方用药当中，排在前3位的药物种类分别为胃黏膜保护剂药物、影响胃酸分泌药物、胃动力药。这提示在对胃肠疾病患者进行治疗时，医护人员应当充分了解患者的疾病症状，做到合理用药，从而减轻药物带来的副作用，将药物疗效充分发挥出来。
3讨论
在临床领域中，关于胃炎治疗药物可谓五花八门，其中常见的药物有黏膜保护剂类药物，碳酸氢钠中和胃酸药物，抑制胃酸形成药物以及消除发病机理方面的药物[2].在胃炎治疗方面，选择用药时多以保护黏膜、预防病变为根本之策，因而胃黏膜保护剂类药物使用频率最高。而影响胃酸分泌类药物的选择，则主要是为了改善患者的胃部环境，帮助促进消化道损伤修复[3].很多胃炎患者均伴有胀气、嗳气等临床症状，这些症状都表明患者胃排空异常，因而胃动力药物的使用频率也较为频繁。除此之外，抗酸药物与抗菌药物的应用范围主要局限于少数的危重病症中，所以在处方中一般都是通常几种药物联合应用实现治疗的目的。
3.1胃黏膜保护剂类药物的临床应用分析
胃黏膜保护剂能已经受损的黏膜表层再次覆上保护膜，从而加速受损创面的愈合，使胃黏膜实现再生。通常该类药物包括次硝酸铋、果胶铋、生胃酮等药物，大多数的铋剂都是复方药剂，其中应用最广泛的药物就是乐得胃与胃铋治，这两种药物在治疗轻度胃炎方面能起到良好的临床疗效，但由于二者会产生二氧化碳气体，所以可能会诱发患者胃肠穿孔[4].
在进行配伍用药时应促排空药，从而降低副作用的发生率。
3.2影响胃酸分泌类药物的临床应用分析
大多数的胃炎疾病都是因患者胃肠粘膜丧失或降低了抵抗力而引发，有的胃炎是由药物或食物的作用导致，这些致病因素往往会破坏患者的黏膜壁，从而诱发病变[5].而通过影响胃酸分泌药物的使用可以对侵袭黏膜壁因子产生有效的抑制作用，但临床医疗人员需要充分掌握药物的具体作用机理，从而进行多种药物的联合应用，提升临床治愈率，减少胃部疾病的复发率。
3.3胃抗酸药物的临床应用分析
抗酸药物是一种碱性化合物，该类药物能够与胃酸发生中和反应，从而使胃蛋白酶的活性减弱，减轻胃壁组织损伤及胃黏膜刺激。常见的几种抗酸药物主要有碳酸氢钠、氢氧化铝以及三硅酸镁等，该类药物一般含在复方制剂中，发挥着胃炎辅助治疗的效果。
3.4抗菌药物的临床应用分析
胃炎疾病的发展程度与患者胃部细菌数量之间有着密不可分的联系，所以治疗胃炎的关键就是将胃中的幽门螺杆菌充分杀死。通常都将铋剂与抗菌类药物联合用于重症顽固性的消化性溃疡的治疗中。铋剂不仅能够有效保护机体胃肠黏膜，还能吸附大量的毒物与废物，并促使其排除体外。
应用抗菌药物联合泵抑制剂进行细菌杀灭，在综合治疗下帮助患者尽快愈合胃黏膜，从而有效提升了临床治愈率。莫西沙星联合阿莫西林、泮托拉唑等药物对幽门螺杆菌感染具有显着的疗效。
3.5其他药物
胃蛋白酶合剂、多酶片、康复新液、叶酸片等，多种药物联合应用也能发挥一定的疗效。本次研究中，在所有处方用药当中，排在前3位的药物种类分别为胃黏膜保护剂药物68例(56.67%)、影响胃酸分泌药物19例(15.83%)、胃动力药18例(15.00%)。因此，对胃肠疾病患者进行临床用药的时候，医护人员应当充分掌握患者的临床病症，采取最合理的用药方案，从而使药物发挥出最佳的治疗效果。
参考文献：
[1]赵广聚.胃炎、胃溃疡不合理用药分析[J].中国伤残医学,2013,08:254-255.
[2]吴芳,王玮,张红果,等.胃炎治疗药物用药处方的合理使用分析[J].中国医药导刊,2014,06:1057-1058.
[3]刘维海,杨文科.从胃炎用药处方分析谈其治疗药物的合理使用[J].中国药业,2012,18:74-75.
【摘要】药物治疗是临床护理工作中的重要内容，护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线，护理人员在给药过程中如果对药物的剂量、使用的方法、给药的时间、用药的注意事项不能正确掌握，会直接影响药物的疗效，甚至导致意想不到的危险。护士作为各种药物治疗的实施者和监护者，应认识到自己在合理用药中的重要地位。现就如何提高护士临床用药能力，避免用药差错谈几点体会：
中图分类号：R47文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-259-01
1 药物使用应严格遵循药品说明。药品说明书是药品使用的法律依据，护士在用药前应仔细阅读药品说明书，特别是溶媒的选择，溶媒剂量均可能造成意外，复配中严格执行查对制度，复配输液应现配现用，配药针头要适当，复配后应检查澄明度，对有滴速要求或配伍禁忌等内容的药物以及当发现两种药物先后接瓶时出现乳白色浑浊时，应及时记录下来，以引起注意。但随着新药层出不穷，配伍禁忌表已经远远不能满足临床应用，由于不了解药物配伍禁忌，就造成药物浪费，这就要求护理工作使用新药慎之又慎。
2 避免因交叉过敏反应致用药差错：将临床上易引起过敏反应的药物专门列表，对有药物过敏史的病人可在其床头挂一个药物标志的警示牌以提醒注意，用药过程中执行二人查对制度，制定与之相关的制度，并告知所有工作人员。
3 护士与药物的不良反应。要全面了解药物的不良反应，才能判断患者在用药过程中是否属于正常的药物不良反应，如使用盐酸克林霉素时病人会出现口苦，手痒，恶心等症状，这都属于药物正常的不良反应，应与病人做好解释工作，减轻病人的心理压力。
4 护士与注射剂药物。安全正确用药、合理掌握给药时间、方法、药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低，护士身处一线，不仅应该了解和熟悉药物的适应症，还应及时观察和报告病人病情变化。
5 护士在参与药疗工作时，要严格按照医嘱给药，但不是盲目的执行医嘱，而是要主动参与。碰到有疑问的医嘱和对药师发的药有疑问时，应及时与医师或药师联系，在开处方、配药、用药的各个环节做到处处把关，这样就可以有效地减少用药差错的发生。
总之，护士只有掌握各类药物的使用说明书及临床应用新进展、各种给药途径、药物配伍禁忌及配药中的注意事项，了解药理学的相关知识，不断提高临床用药能力，方能避免用药差错的发生。
论文摘要:临床上对抗菌素种种不良的用药习惯“非一日之寒”，其后果是影响了药物的疗效、增加了细菌的耐药，直接和间接增加了医疗费用。而国家宏观政策的调整应该做到了与临床实践相统一，求得相对平衡和合理。
达尔文在《物种起源》一书中指出，自然界中的生物都要面临选择压力，即适者生存，不适者淘汰。为了维持其种属生命，生物在长期进化过程中建立了各种形式的适应机制，细菌也不例外。抗生素的出现使许多菌株濒临灭绝，不耐药的敏感菌株被淘汰了，但因突变而产生的耐药菌株却通过巧妙的机制适应了新的选择压力而得以生存下来，于是人类与耐药菌株之间的斗争也变得越来越艰难，而滥用抗生素无疑是雪上加霜，帮了人类的倒忙。
关于抗生素的不合理应用，近年来无论政府部门还是学术界，专家和公众对此都比以前有了更深刻的认识。为了遏制抗生素耐药性的上升趋势，规范临床医生合理使用抗生素，近年来国家出台了一系列的行政干预政策。最早以卫生部文件出台的行政干预政策莫过于2004年7月1日实施的《抗菌药物临床应用指导原则》，要求医院合理使用抗生素，同时社会药店须凭处方才能销售400多种未列入非处方药的抗生素。2006年为全国医院管理年，其中抗生素管理也被作为一项重要的考核指标纳入管理工作中。同年年底，上海市卫生局出台《抗菌药物临床应用指导细则》，以进一步细化到可操作的原则。2007年5月，新的《处方管理办法》出台，通过“一品两规”为抗生素的不合理使用又加了一道紧箍咒。但近期全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测显示，个别地区和部分医疗机构仍然不同程度地存在抗菌药物不合理应用的现象，影响了医疗效果，加重了细菌耐药程度。因此卫生部于2008年4月再次就进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用和氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制的有关要求了相关通知（卫生部48号文件）。虽然上述政策的出台确实收到了一定效果，但应该看到，部分宏观政策的落地执行还远远没有达到预期的效果，其原因撇开医疗体制问题不说，主要是一方面部分政策与临床的实践情况不够统一，另一方面则是临床医生对于政策的理解和认识还不到位。
宏观政策须与临床实践相统一
在复旦大学中山医院质控中心主任何礼贤教授看来，国家制订这些抗菌药物宏观政策的出发点和初衷都是勿庸置疑的，“但从临床应用的技术角度看，这些政策还需要更加完善”，比如把抗生素在临床上的合理用药简化为“限制”或“控制”。何礼贤认为，宏观政策全面或完整的理解应当是“限制和禁止在缺乏指征者的应用，促进和推动在有指征者应用得更完满”。另外，某些地方在根据政府的指导原则对抗生素应用情况进行医院督察或医保检查时规定，如果医生在没有病原学诊断和药敏实验结果的情况下使用了三代头孢菌素或“更高级”一类的抗菌药物就要受到相应的处罚（“扣分”或“罚款”的形式），在何礼贤看来，这是对病原学诊断和药敏实验的理解片面或绝对化造成的。
何礼贤指出，目前我国临床微生物学发展滞后，不能满足临床需要的状况并未得到重视，从采集标本到给临床以明确的细菌学检验结果（病原学诊断和抗菌药物敏感试验）一般需要2～3d，有些需要更长的时间。几天后细菌室给临床确实提供了一份准确、可靠的病原学检验报告，而此时病人的病情可能已发生变化，这份准确的检验报告对于病人治疗而言已经过时，失去了其应有的价值。而且临床上对细菌培养时，经常会有一些误差存在，比如痰标本，很容易被口腔中的杂菌感染，这种不合格标本做出的检验结果，就更谈不上病原学检验的临床指导价值了，甚至可能误导临床进行抗菌治疗，导致抗生素滥用。因此，如果没有病原学诊断就不能应用抗菌药物，或者说只能用“低档”药物，势必贻误治疗，只能说是一种形而上学的做法。中国药品生物制品检定所常务副所长金少鸿也指出，目前在国内的医院，使用抗生素前做过病原学及药敏试验的比例非常少，主要原因是缺乏全面执行的必要条件，金少鸿说：“一方面药敏实验要产生经费，消费者不能普遍接受，另一方面做病原学及药敏实验的人才和技术条件缺乏，第三目前不少消费者反映看病难，特别是大城市的大医院，做这些药敏实验意味着不少门诊病人看完病必须过几天才能拿药，造成了一定的不便和困难。”金少鸿指出，宏观政策应该做到与临床实践相统一，求得相对平衡和合理，“这就是宏观规范和指导微观，而微观服从宏观，同时反馈和修正宏观。”
政策理解误区导致用药的过度与不足
而北京大学临床药理研究所副所长肖永红则认为，目前抗菌药物的临床实际应用的不规范与临床医师的相关知识缺乏，对政策的理解不到位关系密切。
肖永红指出，目前由于系统培训和继续教育的不足，临床医师获取新知识的途径有限，导致一部分医师不按照规章指南使用抗生素。“按习惯处方，是目前存在的最普遍和最严重的问题，由于缺乏相关的教育和自身学习意识的缺乏，不少临床医师不懂得遵照抗菌药物使用指导原则去用药，而是按照过去自己的处方习惯用药，超范围、超剂量、使用不合适抗生素的情况时有发生。”金少鸿则指出凭经验处方是临床医师不理解不学习合理用药政策与指南的一个直接结果。“现在年轻一代的医生在抗生素上使用的方向都是听取一些学术报告，而不少报告更多是介绍如何解决一些疑难的病例，其中难免用到很多高级的抗生素。年轻医生听取报告后不加思考就照搬经验，导致了一些杀鸡用牛刀的状况，浪费了好的抗生素，大量使用还会导致滥用，因此对于抗生素合理使用政策的理解学习的普及教育非常重要。”
何礼贤也认为目前抗菌药物的临床实际应用存在一定程度的“过度”，不利的医疗大环境和舆论也导致部分医师不坚持原则，例如，有些患者点名要开抗生素，有的医生担心医患关系受影响，对患者的要求听之任之。另外，为了安全起见，避免可能的医患纠纷，一些缺乏责任心的医师常常加大保险系数，动辄为患者用广谱抗生素，或联合用药，延长疗程。部分人则因为利益驱动，对高档的抗菌素家族新贵极其热衷。而围手术期的预防用药也是一个比较严重的问题。还有缺少依据的频繁更换用药，在门、急诊常常是换一位接诊(当班) 医师就换一套抗菌治疗药物，急诊留院观察病人中每天换药的现象屡见不鲜。何礼贤认为，这些行为都在无形之中造成了抗菌素的过度处方，在浪费国家宝贵的医疗资源之余，还为耐药细菌的日益强大推波助澜。
关键词：儿童合理用药
按照我国习惯一般年龄为0～14岁的称为儿童。儿童处于生理和代谢过程迅速变化的阶段，对药物具有特殊的反应，同时更要注意药物对新生儿的影响。一旦使用药物不当，就会造成对儿童的损害，轻者发生药物不良反应，重者引起组织器官功能性、器质性的改变并引起致残甚至引起死亡。因此，儿童用药必须慎之又慎，必须合理用药、安全用药。
1儿童不同发育阶段的用药特点
儿童是一个特殊的群体，其解剖、生理和生化功能，特别是肝、肾、神经和内分泌功能与成年人（>18岁）相比有相当大的差异性，在就是儿童的生长发育是一个循序渐进、连续不断的过程。儿童发育可分为新生儿期、婴幼儿期和儿童期3个阶段。出生后28 d为新生儿期，出生后1个月～3岁为婴幼儿期，3～12岁为儿童期。小儿在不同的生长发育阶段存在不同的用药特点。
1.1新生儿用药的特点 由于新生儿的组织器官及生理功能尚未成熟，体内酶系统亦没有健全，因而对药物的吸收、分布、代谢、排泄等体内过程，不同于其他的年龄组儿童、更不同于成人。
1.1.1从药物的吸收来看，局部用药透皮吸收快而多，如果局部用药过多可致中毒，例如：硼酸、水杨酸、萘甲唑啉；口服吸收多、代谢慢、排泄慢；皮下或肌注由于新生儿周围血液循环不足而影响吸收，多不采用。静脉给药吸收快药效可靠，但要注意液体容量、药物制剂和液体的理化性质以及输液的速度。
1.1.2从药物的分布来看，影响药物分布的最重要因素是血浆蛋白与药物的结合的程度。新生儿血浆蛋白与药物的结合力低，药物游离型较多，浓度高，易发生药物中毒。例如，苯巴比妥很容易中毒。
1.1.3从药物代谢来看，由于新生儿酶系统尚未成熟，药物代谢缓慢，血浆半衰期长，易出现毒性反应。例如，氯霉素引起新生儿灰婴综合征，新生霉素引起高胆红素血症，磺胺药、硝基呋喃类药物引起新生儿溶血，都是因为体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶。
1.1.4从药物的排泄来看，新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%-40%，很多药物因新生儿的肾小球滤过能力低而影响排泄，使血浆药物浓度高，半衰期延长，而易出现毒性反应。因此，一般新生儿用药量宜少、用药间隔时间宜适当延长。
1.2婴幼儿用药的特点 婴幼儿期的药物代谢相对新生儿期来讲要成熟得多，但从解剖生理特点来看，发育仍然尚未完全，用药仍要注意。
1.2.1口服给药时以糖浆剂为宜，口服混悬剂在使用前要充分摇匀，维生素AD滴剂绝对不能给熟睡、哭吵的婴儿喂服，以免引起油脂吸入性肺炎。
1.2.2注射给药，由于婴儿吞咽能力差，同时大多数不配合家长喂药，在必要时或垂危的患儿采用此种给药方法（因肌内注射局部血液循环不足而影响药物吸收，多采用静脉注射和静脉滴注）。
1.2.3婴幼儿神经系统发育尚未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当加用镇静剂。但对镇静剂的用量，年龄越小，耐受力愈大，剂量则相对偏大。但禁用品如吗啡、哌替啶等，因易引起呼吸抑制。同时，慎用氨茶碱（因兴奋神经系统）。
1.3儿童用药特点（>3岁）
1.3.1儿童处在生长发育阶段，新陈代谢旺盛，对一般药物的排泄比较快。
1.3.2注意预防水、电解质平衡紊乱。儿童对水及电解质的代谢功能较差，如长期或大量使用酸碱类药物，更易引起平衡失调，应用利尿药剂后也容易出现低钠、低钾现象，故应间歇给药，同时，剂量不宜过大。
1.3.3糖皮质激素类药物也应慎用。一般情况下尽量避免使用肾上腺皮质激素，如可的松、泼尼松等，雄激素的长期应用使骨骺闭合过早，影响生长发育。
1.3.4 骨和牙齿发育易受药物影响。四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄，妊娠、哺乳期妇女有及
2小儿用药注意事项
2.1严格掌握剂量、注意间隔时间。由于小儿的年龄、体重逐年增加，体质比较弱各不相同，用药的适宜剂量也有较大的差异。因此，必须严格掌握用药剂量。同时，还要注意延长间隔时间，切不可给药次数过多、过频。
2.2根据小儿特点，选好给药途经。一般来讲，口服给药较安全，应尽量口服给药。但不适用于新生儿，较大的婴幼儿，循环较好，可用肌内注射。婴幼儿静脉给药，一定要按规定速度滴注，切不可过快过急，要防止药物渗出引起的组织坏死，同时，要注意不断变换注射部位，防止反复使用同一血管而引起的血栓性静脉炎。另外，婴幼儿皮肤角化层薄，药物很容易透皮吸收，甚至中毒，切不可涂敷过多过厚，用药时间不宜过长。
3儿童禁用的药物
3.1 17岁以下儿童禁用的药物：氟喹诺酮类、氟哌啶醇等。
3.2 14岁以下儿童禁用的药物：地西泮。
3.3 8岁以下儿童禁用的药物：四环素类。
3.4 3岁以下幼儿禁用的药物：硫喷妥钠。
3.5 2岁以下幼儿禁用的药物：左旋多巴、依他尼酸。
3.6 1岁以下幼儿禁用的药物：芬太尼。
3.7 6个月内婴幼儿禁用的药物：丙磺舒。
3.8 3个内婴幼儿禁用的药物：吲哚美辛、羟嗪、苯海拉明、甲氧氯普胺。
3.9 新生儿、早产儿禁用的药物：氯霉素、去甲万古霉素、呋喃妥因、酚酞、阿米妥、苯巴比妥、茶碱、氨基糖苷类、林可霉素、异烟肼、地高辛、毒毛花苷K、新生霉素、水溶性维生素K、西地兰、磺胺类药物、水杨酸盐、苯甲酸钠咖啡因、抗疟药、呋喃类、对氨基水杨酸、阿司匹林、非那西丁等。
参考文献：
[1]罗玉瑶，金梅，周远志，等.我院2262例门诊儿童处方用药分析[J].中国药事，2009，（04）.
[2]杨建萍，曾银霞.我院门诊儿童不合理用药情况分析[J]，中国药事，2009，（05）.
[3]谭家风.谈儿童的合理用药[J]，江苏药学与临床研究，2005，（01）.
[4]方芳.浅谈儿童合理用药[J]，黑龙江医药，2010，（04）.
[5]胡德荣.儿童用药存在的问题及建议[J]，咸宁学院学报（医学版），2009，（01）.
[6]李涛.儿科合理用药与临床药学[J]，兵团医学，2010，（01）.
[7]杨栋梁，谢红光，周宏灏.少儿合理用药的现状与对策[J]，湖南医学，1995，（02）.
[8]东星月，安薇薇.儿童合理用药探讨[J]，中国预防医学杂志，2004，（02）.
关键词：临床用药 监察系统 不合理用药
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.491
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0428-02
在我国当前的医疗现实环境下，医生用药的规范化和相关评价、监察机制的建立对于保障医疗服务质量、杜绝临床不合理用药具有非常重要的现实意义。为此，临床用药电子监察系统应运而生。这一系统是一种将计算机技术、数据库技术与现代网络通信技术相结合而建立的临床用药监督、评价体系。它可以通过对用药数据的统计、分析、公示，实现对医务人员的用药行为的追踪监控及前瞻性干预[1]。
1 系统的软硬件结构与运行设计
临床用药电子监察系统采用数据联网分析技术和数据抽取技术，可对临床诊疗数据进行高效的分析和重组，提取出综合数据统计信息，进而准确、快捷地统计出药品使用情况。本系统的软件基础是基于对多维信息进行共享，并对特定类别的联机数据进行甄别和统计分析的联机分析处理软件。它通过对数据的各项观察模式，对其进行快速、准确和交互性的存取，对信息进行深入统计分析。
这一技术支持各种复杂数据信息的分析统计，并可根据使用者的具体需求对大量复杂数据进行快速、灵活的查询处理，最后以一种简单而直观的形式将统计分析结果提供给系统使用人员。同时，该系统终端在任何能上网的地方均可登陆，不用在终端电脑上安装任何专门的软件，具有较好的便捷性[2]。
2 系统对减少临床不合理用药的作用
临床用药电子监察系统主要由不规范用药即时警示、抗生素运用控制和国家基本药物使用控制，以及处方药物限种类、限用量控制，住院病历抽检，处方质量评价等几大监控功能组成，分别对处方责任人的不规范用药、抗生素及基本药物的运用、药物剂量控制、处方合理性评估及病历书写质量等情况给予信息化监控。
2.1 药品使用的信息统计与排名。“阳光用药”电子监察系统可以日、周、月或任意时间段为单位，统计该时间段内医院用药量最大的前几种药物，同时列出使用这些药物量最大的前几名医生或前几大科室，并统计出这些医生所开药品的金额与药占比。据此可对超过控制指标的医生或科室采取通报、提示或警告等措施。
该电子监察系统也可针对临床抗生素使用是否规范，进行特别督查。系统能够充分借助软件对抗生素的智能筛选与用量自动统计的功能，实现对临床医生抗生素使用情况的及时监控，对不符合抗生素分级使用规范，超量、超限使用抗生素的处方医生予以提示、质询或警示，督促处方医生规范、合理使用抗生素。
2.2 对临床不合理用药进行有效干预。医院管理人员可借助临床用药电子监察系统的智能化监测功能，对系统提示的临床不合理用药处方给予提示和警告，并通过对危害程度的评价分别给予不同层级的警告，提示管理人员及时介入，对不合理用药进行及时、有效的制止，从而保障患者的用药安全。这一功能的运行机制是将该系统无缝嵌入到医院信息系统（HIS）中，使该系统在住院和门诊医师工作站、临床药学工作站上运行，实现临床医嘱的实时监控，并进一步完成合理用药的事前警示、实时记录与事后存档点评。
3 系统对提升住院病历和处方质量的作用
3.1 住院病历质量抽检。医院病历监察人员可通过电子监察系统，根据实际需要设置查询条件，对临床医生的病历进行自动化监察，系统可依据查询条件迅速调取患者姓名、住院号、主管医师、所在科室、入院时间、住院天数、住院花费等数据，同时患者的具体医嘱以及费用明细等也可根据需要进一步调阅。
3.2 处方质量监控。通过临床用药电子监察系统，医院管理者可对门诊病历及医嘱信息进行随机统计、抽查。开启“抽查”页面后，系统将自动显示、汇总该医师的处方记录。页面信息主要包括两方面的内容：一是处方药物记录，系统可实时对所提取医嘱信息依据《处方点评管理规范》（试行）[3]规定的“处方评价表”各项条目进行汇总和分析；二是处方的合理性审查[4]。
3.3 电子监察系统对遏制医药购销领域不正之风的作用。“大处方”以及由此带来的高额医药费，不仅损害了整个医疗卫生行业和医护人员的形象，同时也挫伤人民群众对政府的信任。而医药购销领域所有腐败成本，都直接或间接地转嫁到患者头上。临床用药电子监察系统的开发、运行与推广，无疑将从医院运行机制上提高药品使用监管效率，使医生的用药行为得以规范化、透明化，提高其合理用药的自觉性，从根本上减少“大处方”，缓解患者看病贵的难题。同时杜绝或减少医疗卫生从业人员的商业贿赂犯罪，遏制医药购销领域的不正之风。
通过临床用药电子监察系统，所有获得授权的单位都可以对临床医生的药品使用行为进行实时在线监督，极大地拓宽了监督面。同时，临床用药电子监察系统还可以实现对异常现象进行及时的提示、警告、质询、纠错和查处。有助于医药卫生主管部门、医院相关的监察部门对医生用药行为进行的常态化的有效监管[5]。
总体而言，笔者认为开通临床用药电子监察系统将更好地满足人民群众的医疗卫生需求，也是落实“医务公开”的现代化举措。该系统在各级医院的运行，有助于克服医疗卫生部门的保护主义与利益驱动，杜绝或减少医疗职务犯罪，更好地保障人民群众对医药卫生工作的知情权、监督权。
参考文献
[1] 黄健.阳光用药网上监控系统的设计与应用[J].医疗装备，2012，25（2）：25-27
[2] 陈飞燕.应用阳光用药电子监察系统的体会[J].现代医院，2009，9（10）：131-132
[3] 卫生部.处方点评管理规范[Z].卫医管发[2010]28号，2010
据美国流行病学资料显示,因高血压危象来急诊就诊的患者中,1/3是高血压急症。在中国高血压患者中约5%可发生高血压急症。
临床表现
高血压急症的临床表现包括了血压的急剧升高及靶器官损伤,因此症状复杂多样。常见的症状有头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、视力模糊等。靶器官损害视不同的脏器而有相应的临床表现。据文献资料,高血压急症靶器官损害的发生率脑病16.3%,颅内或蛛网膜下腔出血4.5%,脑梗死24.5%,急性心衰、肺水肿36.8%,心肌梗死/心绞痛12%,子痫4.5%,主动脉夹层2%。
高血压脑病 脑血流有自动调节阈值,脑血流与血压有关;平均动脉压在60～140 mm Hg,脑血流量可保持恒定,140 mm Hg或血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值,可以导致高灌注,毛细血管压力过高,渗透性增强,可出现脑水肿;临床上除血压严重增高外,可出现神志改变,视水肿。但随着血压的下降,脑部症状可得到改善,中枢神经系统功能也有所恢复。高血压脑病需要与其他脑血管疾病相鉴别,如颅内出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、一过性脑供血不全。这些脑血管疾病均有相应的临床表现,也可参考实验室检查和影像学检查。
急性心衰/肺水肿 高血压急症可并发急性心力衰竭,临床表现为肺水肿,尤其见于老年患者和女性,长期高血压病史而治疗又不充分的患者。血压急剧增高,心脏后负荷增加,可引起心脏功能严重受损,心排血量明显降低,肺静脉压力及肺毛细血管楔压显著增高,血管内液体渗入到肺间质和肺泡内,形成急性肺水肿。患者感到严重的呼吸困难,呼吸急促,不能平卧,大汗淋漓,烦躁不安,发绀,咳粉红色泡沫痰,血BNP/NT-proBNP水平升高,胸部影像显示急性肺水肿征象。如不及时抢救则导致心源性休克,死亡率甚高。
主动脉夹层 是各种原因造成的主动脉壁内膜破裂,与中、外层之间纵行剥离而形成的壁内血肿。70%～80%的主动脉夹层由高血压所致,当血压急剧增高时可促发此种病理变化,而成为临床高、危的急症。胸背腹部剧烈或撕裂样疼痛、血压升高,也可出现休克样表现。治疗上除处理主动脉夹层外,快速的降压治疗十分重要。
高血压急症所并发的靶器官损害,根据相应的受累脏器而有相应的临床表现,在此不一一罗列。
高血压急症的治疗
治疗原则 这类患者应进入加强监护病房,持续监测血压和尽快应用适当的降压药物。需要在短期内缓解病情,预防靶器官的进行性损害,降低心血管事件及死亡率。
常需静滴降压药物,既能使血压迅速下降至安全水平,又不能过度或过快的降压,以避免出现局部或全身灌注不足(尤其是肾、脑或冠状动脉缺血)。
降压目标 1小时内平均动脉压下降≤25%,以后2～6小时血压降至160/100～110 mm Hg。如果患者能耐受这样的血压水平,临床表现稳定,在以后24～48小时可逐步降低血压达到正常水平。但主动脉夹层应将收缩压迅速降至100 mm Hg左右,前提是患者可耐受。高血压降压速度参考,见表1。
合理选择降压药物应选择起效迅速、短时间内达到最大作用,作用持续时间短,不良反应小,降压过程不影响心率、心输出量、脑血流量。
有些患者也可用口服短效降压药(如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定);有些患者不宜紧急迅速降压,如脑卒中,可进行控制性降压,避免短时间内急骤降压,造成血流灌注减少、脑损伤。具体降压措施参考脑血管病的相应指南。
常用的静脉降压药物
硝普钠 血管扩张剂,硝普钠中的亚硝基是它的扩血管基团,可分解为NO引起血管扩张;但NO极不稳定,停止滴注1～2分钟血压即可回升。其优点为起效快,作用时间短,降压作用强,降压反应率可高达95%～100%,但肝肾功能不全的患者慎用,并需注意氰化物中毒。不良反应为恶心、呕吐、肌颤、出汗。常用剂量0.25～10 μg/(kg・分)。
尼卡地平 双氢吡啶类钙通道阻断剂,通过抑制血管平滑肌的收缩而扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑血管。其降压作用快速、明显,起效时间5～10分钟,持续时间1～4小时;用量5～15 mg/小时。它可引起反射性心率增快,对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全者禁用;心功能不全、颅内高压或脑水肿也需慎用。不良反应有心动过速、头痛和潮红。
乌拉地尔 对外周血管的作用是选择性阻断突触后α1受体而扩张血管,对中枢作用是兴奋延髓的5-羟色胺-1A受体,抑制延髓中枢的反馈调节而降低外周血管阻力。本药以扩张动脉为主,降低交感活性、降低肺动脉楔压,改善心功能。起效时间15分钟,持续2～8小时;治疗高血压急症时可12.5 mg稀释后静注,15分钟后效果不明显可重复应用,必要时还可加大剂量25 mg静注,待血压降低后以100～400 μg/分的速度静滴。不良反应有恶心、头晕和疲倦。
艾司洛尔 是超短时作用的β受体阻滞剂,选择性作用于β1受体,起效快1～2分钟,持续10～20分钟。先以250～500 μg/ (kg・分)静注,以后以50～100 μg/(kg・分)滴注。不良反应有低血压、头晕和恶心。但停药后在短时间内可消失。
地尔硫 是非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,能扩张外周血管,降低全身血管阻力,而降低血压。用法是5～15 μg/(kg・分)静滴。不良反应有心功能抑制,可能出现房室传导阻滞,低血压、心动过缓。
几种高血压急症并发症(靶器官损伤)的处理
高血压脑病 治疗上需降低过高的血压,恢复脑血流的自动调节,但血压不能骤降以免引起脑缺血。高血压脑病的降压时间为2～4小时,将舒张压降至100～110 mm Hg,或降低10～15 mm Hg,以后再进一步下降至正常范围。也有主张在2～3小时内降幅25%,24小时达160/100 mm Hg。所选的药物可用乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠。舒张压降至95～110 mm Hg后可以改为口服药物。高血压脑病经合适的治疗可以恢复。
高血压急症合并急性心力衰竭/肺水肿 急性肺水肿治疗的目标是减轻左室前、后负荷,改善心肌缺血,维持足够通气,消除肺水肿。肺水肿高血压急症需立即降压,数分钟内使血压降低30 mm Hg,或收缩压下降10%～15%,再进一步降压治疗。可选用硝普钠等静脉用药,但药物不能增加心肌耗氧量。
【摘要】药物的自身性质决定了其服用后起效时间不同，因此临床用药时间与临床疗效具有一定的相关性。本文根据临床药物的特点，对抗心绞痛药、他汀类调脂药、降压药、降糖药、解热镇痛药、强心苷类药、糖皮质类激素、H2受体拮抗剂、平喘药、抗生素进行分析，比较用药时间与疗效的相关性，指导患者按时间用药，使药物达到最佳疗效，同时减少药品带来的不良反应.
【关键词】用药时间；临床疗效；合理用药
人体各器官都有各自的生物节律，人体的生物节律对人的生理功能，疾病的发生与转归，药物的治疗效应都有十分密切的关系，许多疾病的发作，症状的缓解和加重也有明显的周期性节律变化。本文将临床常用药及其服药时间进行相关性分析，现将结果报道如下：
1心绞痛药
心绞痛，心机梗死，急性心肌缺血等心脏疾患发作时间多为清晨和上午，因此，择时给予心血管药物治疗尤为重要。研究证明，三硝酸盐药物在午前使用可以明显扩张冠状动脉，治疗心绞痛，而在午后使用同样剂量的三硝酸盐类药物却无法扩张冠状动脉。普奈洛尔若在早晨8：00和中午12：00给予药物，可以明显减少患者的心搏数，控制心脏病的发作。
2他汀类药物
他汀类药物作用机制为抑制该类药物通过抑制HMG-CoA还原酶起效，但是HMG-CoA还原酶一方面影响肝内胆固醇的生成，同时增加肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，促进胆固醇的分解，而胆固醇主要在夜间合成，所以在服用他汀类降脂药时，最好不要在白天服用，晚上服用能提高药物疗效。
3降压药
人的血压节律波动是“二高一低”，即上午9：00—10：00，下午16：00—19：00最高，然后血压逐渐下降趋势，至次日凌晨2：00-3：00最低。一般的降压药的作用是在服药后0.5h出现，2-3小时达峰值.所以，高血压患者应将服药时间由传统的一日3次改为上午7：00和下午14：00两次为，使药物作用达峰时间正好与血压波动的2个高峰期同步化，产生最好的浆压效应.而轻度高血压患者切忌在晚上入睡前服药，中、重度患者入睡前也只能服用白天量的1/3左右[1].
4降糖药
糖尿病人在空腹时的血糖和尿糖都有昼夜节律性，在早晨有一峰值，而非糖尿病人则无此节律性.即在凌晨4：00对胰岛素最敏感，低剂量给药即可产生效果.胰岛素的降血糖作用，对于糖尿病患者来说，上午10：00时降血糖作用较下午强.人体在进食后1h左右体内血糖浓度可达高峰，3h后血糖浓度逐渐趋于正常，因此常规服用磺脲类降糖药降糖，应该在饭前或饭后半小时服药[2]。双胍类促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用，可降低糖尿病时的高肝糖生成率。对血清胰岛素水平无影响，不会发生低血糖现象，因此服药时间与临床疗效无影响，但是此类产品对胃肠道刺激作用较大，可改为餐中或餐后服用为佳。a-葡萄糖苷酶一般用于餐后血糖显著增加，而空腹血糖无改变的患者，所以在进食时即开始服用，可达到最良好的降糖效果。
5解热镇痛药
关节炎患者的疼痛多在早晨发病，将每日总量分服的方法是，早晨剂量增加，给药间隔可略延长，晚间剂量减少，最好在夜间增加一次服药.阿司匹林在早晨服药的生物利用度较晚间服药者大，在6：00时药效高，而在18：00时或22：00时服用，效果则较差.
6强心苷类药
心力衰竭患者对洋地黄，地高辛和毛花苷C等强心苷类药物的敏感性以凌晨4：00左右最高，比其他时间给药的疗效约高40倍，此时使用小剂量即可获得良好的疗效.另外发现当有暴风雨和气压低时人体对强心苷的敏感性显著增加，如在早晨或遇有暴风雨时，注射强心苷应减少剂量，否则易出现毒性反应.
7糖皮质类激素
人的糖皮质激素分泌具有昼夜节律，峰值在7：00-8：00.对于长期使用糖皮质激素类药物维持治疗的患者，采用7：00-8：00一次给药或隔日早晨一次给药的方法.例如，用地塞米松，泼尼松等控制某些慢性疾病时，采用隔日给药法，把48h用量在早饭后8：00一次服用，其疗效较每日用药好，不良反应小.
8H2受体拮抗剂
胃舒平等抗酸药于餐后1-2h服用，有利于中和胃酸；因夜间胃酸分泌有一个高峰，故在晚上8：00-22：00临睡前加服1次，效果更好.西米替丁，雷尼替丁，奥美拉唑等治疗胃及十二指肠溃疡药，均以睡前服用疗效最佳.
9平喘药
凌晨0：00-2：00是哮喘患者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时间，即是哮喘的发作时间，故多数平喘药以临睡前服用为佳.而氨茶碱则以早晨7：00应用毒性最低，疗效好，可在22：00之后或睡前加服一次，能明显减轻或避免次晨的哮喘的发作.
10抗生素
青霉素皮试每日亦有节律，阳性反应率在7：00-11：00最低，23：00最高，所以，夜间皮试要警惕发生过敏性休克的可能。一般多数的抗生素的吸收都易受食物的影响，应在餐前空腹服用，达峰时间快，生物利用度高，疗效最佳。异烟肼与乙胺丁醇等抗结核药早晨1次服用比分次服用疗效佳。
总之任何药物都采取固定的每日几次的用法是不尽合理的，应根据机体对药物反应的节律性等因素来制定最佳的给药时间和剂量，真正做到按“时”给药，合理用药，以提高疗效，减少不良反应和药物用量。探究人体生理功能的节律和疾病节律可改变药物治疗学的某些观点，并为临床合理用药提供重要的依据。
参考文献
【关键词】中药师；合理用药；主导作用
近年来，临床不合理用药导致病例死亡的现象时有发生，造成极其不良的社会影响。随着医疗水平不断提高，中药及其制剂的研究不断深入，使得中药临床应用价值日益凸显，成为多种疾病的治疗药物[1]。而中药师是连接医师和患者的桥梁，在临床治疗中应当充分发挥主导作用，为医师合理用药提供科学的指导和建议，才能有效避免不合理用药带来的不良影响。中药师在临床治疗的主导作用主要表现在以下几个方面：
1 明确工作职责，提高临床治疗效率。
中药师在中药临床治疗中发挥不可替代的作用，其主要工作职责包括：提供中成药品的基本信息、开展与药物治疗相关的技术服务、监督和指导临床合理用药以及其他相关用药工作等，达到临床治疗安全、有效、合理、稳定地进行，确保广大患者的利益[2]。当前科学技术不断发展，医疗技术和医学科研也获得了较大的突破，新型中成药品或中药制剂不断推陈出新，极大地丰富了临床用药品种，但临床不合理用药的现象日益突出，不仅影响临床治疗效果，同时危害到患者的生命健康。因此，中药师应当明确自身的工作职责，做好药品的管理、监督和指导工作，确保临床合理高效用药，提高临床治疗有效率。
2 审核中药处方，确保临床用药质量。
中药处方通常是由多种药品组成，其调配制药是中药治疗的关键环节，配药的质量直接影响治疗的效果。因此中药师应当具备认真审核药方，按照处方准确无误调配药品，确保处方药物是人非品种齐全、药剂足量，注意处方配置过程中不得擅自增减药剂量，杜绝同类药物代用或“估量”抓药，以免影响疗效或产生其他弊端。同时注意在药方脚注的事项，做好先煎、后下、包煎、洋化、冲服等事宜，详细叮嘱患者按照规定方法用药，确保正确的用药方法才能达到治疗效果，并在发药时再次认真复核，确认无误后签字。
3 协助临床治疗，提供合理用药方案。
在临床中医用药过程中，中药师不仅要提供详细、有效、准确的药物基本信息，确保临床各种疾病能对症用药治疗，达到预期的治疗效果，更要协助医师根据临床病情的变化情况改变用药，做到因地制宜，对症下药，促进患者病症的快速治愈。临床治疗过程中，医师往往比较注重患者病症的变化情况，容易忽视临床用药的辩证关系或配伍作用。中医用药是以中医理论和中医病症为基础，按照理法方药的原则，注重增加疗效或降低毒副作用，选择合理的药物配伍，实施有效的治疗。比如全蝎和蜈蚣具有抗惊厥作用，单独用药时效果均不显著，两者配合用药效果比较显著；人参和知母均有降低血糖的作用，但两者合用却产生拮抗作用，且随着人参用量增加，其降血糖作用反而递减或消失。因此，在临床中医用药过程中，中药师应当充分发挥主导作用，利用自身的中药理论知识和实践经验，向医师提供合理的用药方案，确保中药配伍更加安全有效，才能避免不合理用药导致副作用的现象。
4 注意临床辨证用药，确保中西医药合理调配
中西结合疗法是临床中常用的综合疗法，是在采用西医诊断方法确定疾病类别，同时使用中医理论进行辨证，是两种不同的医学审视角度，其治疗过程即重视病因和局部病理改变，又通盘考虑了疾病全过程中的整体反应和动态变化，在某些疾病中具有西医所不及的治疗效果[3]。但在中西医结合治疗的过程中，通常因为中药与西药的成分产生相互作用，影响药效的发挥，甚至会导致严重的不良药物反应。比如小柴胡汤与速效感冒胶囊、感冒清不宜同时服用，其药物成分均有抗感冒的作用，数药同时服用会导致用药超量，极易导致患者不良药物反应，特别是儿童患者极易出现冒汗、虚脱，甚至对肝脏造成损伤。因此，中药师应当在临床中西医结合用药中发挥主导作用，明确中药与西药的用法与区别，避免中西药物成分之间的相互作用，而造成不良事件的发生。
5 参与用药研究，提高临床用药质量
在临床合理用药中，中药师的主导作用还表现在参与临床用药研究，提高临床用药质量。中药师应当按照三级标准检查药品质量，严格监督中药饮片加工炮制过程，确保临床使用药品的质量。同时中药师还应当不断吸取行业新知识，学习新技术的使用，掌握新药品使用方法，提高自身的专业素质和职业技能，积极参与临床治疗实践，为医师诊断提供中医理论知识，并根据临床病理和病情提供相关有效药物信息，参与临床医疗方案的设定，促进临床治疗高效实施。此外，中药师还应当建立临床中医用药资料档案库，对相关病症资料、中医用药情况、治疗效果、注意事项等进行整理和汇编，为中医诊断和治疗提供参考，提高中医治疗效率。
总之，中药师是临床中医或中西医结合治疗过程中重要的角色，在临床合理用药中具有积极主导的作用，主要表现在：为临床提供中药的基本信息、优化临床治疗相关服务、监督和指导临床用药等各方面，确保临床中医或中西医结合治疗的安全、高效、合理进行，对提高临床治疗有效率具有十分重要的意义。
参考文献
[1]梁文能.浅谈医师、药师与合理用药[J].海南医学，2010，13（23）：98-99.
关键词：药敏试验；药敏纸片法；耐药性；接种培养
中图分类号 S854.52 文献标识码 A 文章编号 1007-7731（2016）08-111-02
近年来，随着畜牧业的快速发展，畜禽养殖规模的不断扩大，动物疾病也随之增加，呈现出更加复杂化的特点。细菌性疾病作为危害畜牧业发展的一类重要疾病，目前呈现出了多种发病状态。大多养殖户由于饲养管理技术不高、动物疫病的预防意识不强，再加上缺乏动物临床诊疗知识，对临床发生的动物疾病很难进行准确诊断和针对性的治疗，一旦发病，不能对其发病原因进行有效分析，导致盲目滥用抗生素，不但没有控制病情，还造成了病情的延误，而且产生了大量的耐药菌株，不少耐药菌株对多种抗生素产生耐药性。笔者在临床诊疗中遇到过很多次应用抗生素治疗细菌性疾病无效的情况。为了提高抗生素对细菌性疾病的治疗效果，合理使用抗生素，兽医工作者常用到药敏试验来指导我们临床用药，而药敏纸片法是药敏试验中最普遍的方法，笔者常在临床中应用该方法收到了较为满意的效果。
1 实验方法
1.1 药敏纸片的制备 药敏纸片法中使用的药敏纸片市场上很容易购买到，但也可自制，具体方法如下：取定性滤纸，用打孔器打成直径6mm的圆形小纸片，根据实际需要制成相应数量。以制成100片为例，将100片圆片放入清洁干燥的小瓶或小平皿中，包扎，经15磅高压灭菌15～20min后，置37℃温箱中使其完全干燥。将供试验的抗菌药物按其有效浓度稀释成1mL，加入上述含有100片纸片的小瓶内，不时翻动，使滤纸片与药液充分混合，浸泡30min即可，置于37℃温箱过夜或阴凉处干燥备用。在温箱中的时间不宜过长，以免药物失效。干燥完成后密封，放置冰箱中保存，切勿受潮，一般能保存4～6个月。
1.2 接种培养 取发病动物的病料或组织（如心、血、脾、肝脏、淋巴结等）无菌接种到培养基中，在37℃温箱中培养24h，挑选典型菌落备用。在超净工作台中或酒精灯旁，用接种环挑取适量细菌培养物，以划线方式接种到固体培养基表面，或用无菌生理盐水稀释菌落，用蘸有菌悬液的无菌棉签均匀涂布到固体培养基表面，盖上平板，室温放置数分钟。然后用无菌镊子将纸片粘贴于固体培养基表面，一定要注意纸片与培养基表面要完全接触，各纸片中心间距应大于24mm，并记录每种药敏纸片的位置。贴完后放置15min，再置于37℃温箱中培养12～18h后观察结果。必要时，可做2组平行试验，以致实验结果更准确。
1.3 结果判定 用抑菌圈的直径（φ）表示，抑菌圈的直径越大，抑菌效果越好。即抑菌圈直径（φ）≥20mm者为高度敏感；抑菌圈直径16≤（φ）
2 临床实例
贵池区梅龙街道某一养鸡场饲养肉鸡1 100余只，2013年4月12日开始发病，发病当日为36日龄，4月13日上午10：00许，笔者到现场时，约有15%发病，已经死亡8只，病鸡表现为采食量下降，体温升高，精神沉郁，羽毛松乱，离群呆立，缩颈闭眼，头常缩于翅下，不愿走动，排淡黄色或黄白色稀便，泄殖腔下方羽毛潮湿，污秽粘连，有的呼吸困难，张口伸颈，咳嗽、打呛。解剖症状明显的两只鸡，发现实质器官充血、淤血；气囊发炎，气囊壁浑浊，有黄白色纤维素性渗出物；肝肿胀，有灰白色坏死灶；肺充血淤血；脾、肾脏肿大；心包积液，心外膜有散在出血点；肠炎腹水等症状，笔者根据临床症状和病理变化怀疑是大肠杆菌感染（后经实验室培养和生化实验证实）。随后将解剖的两只鸡取其心肝组织，于当日上午11：00在贵池区动物疫病预防与控制中心实验室做了药敏试验（药敏纸片法），4月15日上午08：00，药敏试验结果显示该菌株对氟苯尼考和硫酸新霉素敏感，笔者随即告知养殖户把治疗药物更换为氟苯尼考和硫酸新霉素。治疗效果明显，4月13日10：00到15日08：00共死亡23只鸡，15日当天死亡9只鸡，15日之后共死亡7只鸡。
