时间：2023-02-08 07:41:19
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇外科工作经验总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】无菌术；灭菌消毒法；正确应用
【中图分类号】R613 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0685-02
无菌术主要是指针对感染来源以及感染途径所采取的一种行之有效的预防技术措施，该技术以消毒灭菌法、操作规范以及相应的管理制度所组成，在临床应用中对诊疗的效果及手术的成败起着决定性的作用。笔者就基于无菌术在临床应用中起到的重要作用，对其概念进行详细阐述，并具体分析无菌术的正确应用方法，再讨论无菌术正确应用的意义，现作如下报道。
1 无菌术的概念阐述
在一百多年前的外科中，伤口感染属于外科医生在治疗中面临的主要难题之一，由于无法采用有效的措施避免伤口感染现象的发生，致使外科收治的许多患者病情逐渐加重，最终导致死亡的发生。由于伤口感染对外科治疗造成的恶劣影响，各个国家的外科医生及专家们也十分重视对规避伤口感染措施的研究，于是，各种抑菌、抗菌技术也就渐渐衍生了出来。自从1864年匈牙利医生Semmelweis提出在检查产妇时使用漂白粉深液洗手消菌起，直至1877年德国人Berg-mam发明高压蒸气灭菌法应用于外科中时，无菌技术在临床的应用已经渐臻成熟[1]。
2 无菌术的正确应用分析
2.1消毒灭菌法的正确应用
消毒灭菌法主要是指利用化学或物理的方式原理，对存在的病原微生物及其它有害微生物进行杀死、清除操作，进而达到无害化目的的一种方法。根据现在消毒灭菌法的实际应用情况，主要可将其分为化学消毒灭菌法与物理消毒灭菌法两大类。
其中，化学消毒灭菌法包括有气体熏蒸法、药物浸泡法、紫外线照射法等，其在实际应用中大多是用来对空气、医疗器械、患者皮肤、手术人员手臂等处进行消毒，进而达到有效杀灭细菌、真菌、芽孢等有害微生物的目的。而物理消毒灭菌法主要包括有干热、煮沸、高压蒸气、火烧、电离辐射灭菌法等等，根据消毒杀菌类型的不同，其方法的应用范围也有所不同。例如，火烧法多会应用于金属器械的消毒灭菌中；煮沸法多可应用于橡胶、玻璃、金属类制品或器械的消毒灭菌中；而高压蒸气法可应用于手术巾、手术衣、橡胶、敷料、手术器械等能够耐受高温的物品中；而电离辐射法大多应用于一些药物的制备过程、一次性医用物品、所以医疗器械等方面的消毒灭菌中。
2.2操作规范的正确应用
根据临床资料显示，无菌术在外科应用时不仅可用来处理和清洁伤口，还可用来处理感染病变以及被污染的伤口，而为了保证处理效果的良好性，严格、正确的应用无菌术操作规范也很重要。
⑴术前操作。首先，于术前一天指导患者进行适宜的清洁卫生，针对胃肠手术者，还应做好肠道防感染准备工作；其次，手术人员于术前以浸泡法、刷手法等消毒灭菌法进行洗手，并保持自身指甲、手臂皮肤的干净、整洁、无破损，且有感染者不宜参加当次手术。之后再换上手术室专用衣、帽、鞋、口罩等；再次，对行手术的患者术区皮肤进行消毒处理，并根据标准流程铺无菌单、辅助患者穿手术衣等操作。⑵术中操作。在手术过程中，手术人员的肩以上，脐水平以下、背部以及手术台边缘均属于有菌区，所以手术时应严格、仔细的注意，避免被污染。若手术中发现所用手套等物出现破损被污染时，则应及时更换并消毒。在手术快结束时，关闭患者切口前应该仔细、认真检查所用敷料和器械，防止遗留体内的不良现象发生。⑶术后操作。术后完毕后，应该对患者伤口实时、动态观察，并给予相应的抑菌消毒措施，避免术后感染。而在手术中所使用过的一切敷料、器械等物，均需严格的消毒灭菌，以保证下次使用时各器物的不会有污染[2]。
2.3管理制度的正确应用
无菌术管理制度主要是指为了避免已进行消毒灭菌的物品、手术区和已行消毒准备的人员被污染，以及避免患者在治疗中伤口出现感染而制定的管理制度。而这些管理制度的制定，均是经过各专家学者缜密、认真的讨论，以及长期的医疗实践与工作经验总结出来的，具有可行、有效等特点，该管理制度主要包括有对操作空间、物品、操作人员进行的无菌管理以及防止污染的各种要求。由此可见，在无菌术操作全过程中，将管理制度进行科学、合理、正确的应用，可对无菌术工作的顺利开展起到尤为重要的作用[3]。
3 无菌术正确应用的意义
由于无菌术在临床工作中占据的重要地位，医务人员在应用时，一定要保证无菌术操作的正确性，并养成自我保护意识，医疗器械、用具的无菌保护意识以及无菌理念等良好的无菌习惯，才能使无菌术的应用合理、准确、有效，进而对患者的治疗提供有力的保障。
参考文献：
[1] 赵蒙军，易小玲，杨春艳，张琳，范平，侯敏，江顺奎.基于无菌术的一次性毫针研制及应用[J].医学信息，2013，26（7）：261.
关键词：腹腔镜；胃癌根治术；临床疗效
随着现代食品安全问题的突出以及人们生活方式的转变，胃癌在我国临床中的发生率呈逐年增长的趋势。外科手术是临床治疗胃癌的有效途径[1]。近些年来，我国内镜技术的提高，在辅助胃癌根治术中的应用也得到了医学界的肯定，其在胃癌根治术能够通过确定患者的病症位置以及数量进行有效的癌症分期[2]。文章主要针对腹腔镜辅助胃癌根治术的临床效果展开分析与观察，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年1月～2014年12月医院收诊需要行腹腔镜辅助胃癌根治术患者，所有患者均行胃镜检查确诊为胃癌患者[3]。60例患者中有男性32例，女性28例；年龄为36～64岁，平均（51.2±3.3）岁；肿瘤部位：胃体部16例、贲门及胃底部21例、胃窦部23例。术前常规行胃镜检查并于检查过程中取病理组织，观察患者的病变部位以及病变类型，行常规心脏超声、肝脾脏超声、上腹CT检查、MRI、肺功能、胸片以及心电图检查，u估患者淋巴结转移部位以及累及范围，评价患者的组织功能以及对手术的耐受度[4]。术后常规给予抗菌药物防感染、营养支持等护理干预措施。
1.2方法 60例患者中中有全胃切除手术15例、近端胃大部切除术22例、远端胃大部切除术23例；其中淋巴结清除D1式15例、淋巴结清除D2式45例。全麻后调整为平仰卧位，脐下2 cm行切口并置入10 mm套针，建立气腹后置入腹腔镜镜头。左侧锁骨中线肋缘下3～4 cm处行穿刺并置入10mm套针，且直线切割闭合器均由此孔置入，右侧锁骨前线肋缘下2 cm处行穿刺并置入5 mm套针，清除淋巴结。仔细观察患者的腹腔，观察有无腹水，并记录腹水的颜色与量。由左向右至结肠肝曲，并使用超声刀分离腹腔粘膜，观察到横结肠系膜前后叶间隙后即可将镜头置入，主要对幽门上下、肝固有动脉周围、肝十二指肠韧带内门静脉周围、为左动脉周围、脾动脉周围、贲门右侧以及胃小弯周围的淋巴结。于患者上腹正中行手术切口，约5～6 cm，做好切口保护措施，将胃从切口提出，并剥离横结肠中段大网膜及系膜前叶至胰腺下缘，常规行全胃切除术、近端胃大部切除术以及远端胃大部切除术，常规置留导管。
1.3统计学分析 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，组间差异、组内差异采用P值检验，计数资料比较采用χ2值检验，P
2 结果
所有患者均顺利完成手术。全胃切除手术、近端胃大部切除术、远端胃大部切除术的平均手术时间为（179.6±31.8）min、（158.5±26.9）min、（151.2±28.5）min；平均术中出血量为（135.3±71.8）ml、（128.5±85.2）ml、（159.5±75.9）ml；平均清除淋巴结数为（16.8±5.2）枚/例；平均肠胃功能恢复时间为（3.4±0.6）d；平均住院时间为（7.5±2.1）d；术后无切口感染、吻合口瘘或梗阻、十二指肠残端瘘等并发症状。
3 讨论
传统开腹手术的切口大、术后疼痛严重、住院时间长并且预后情况低，严重影响患者术后生活质量。腹腔镜技术的发展推动了其在胃癌根治手术中的应用情况，腹腔镜辅助胃癌根治术具有微创、疼痛小、预后好的优势，在早期胃癌的手术治疗中具有重要意义，并且在临床中受到了广泛的认可。相关文献指出，腹腔镜下胃癌根治术与传统开腹手术相比，其在远端胃切除以及D2淋巴结清方面具有更好的应用效果，能够作为胃癌手术患者根治型淋巴结清除手术[5]。胃周围的组织结构比较复杂，相邻的重要器官以及血管较多，因此，腹腔镜手术对医师的专业能力提出了较高的要求。文章研究观察中，60例患者均顺利完成了手术，并且笔者以多年工作经验总结：腹腔镜具有较好的应用效果，能够放大图像，清除观察到患者腹腔的血管、组织以及结构；此外，超声刀在手术中能够起到较好的切割、止血效果，并且对患者的损伤较小；并且淋巴结清除率较高。
综上所述，腹腔镜辅助胃癌根治术在早期胃癌中具有较好的应用效果，具有手术切口小、并发症状少、安全性能高、术后预后情况好等优势。
参考文献：
[1]李佑，臧潞，胡伟国，等.腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗早期胃癌的临床对照研究[J].中华胃肠外科杂志，2013，13（12）：899-902.
[2]周敏燕，童莺歌.完全腹腔镜和开腹远端胃癌根治术患者术后疼痛评估的比较[J].中国实用护理杂志，2013，29（24）：34-35.
[关键词] 胆囊切除术；腹腔镜；胆管损伤；医源性；影响因素
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）01（a）-0078-03
Clinical Analysis of Laparoscopic Cholecystectomy Leading to Bile Duct Injury
ZHAO Jian
Second Department， Zhaotong Second People's Hospital， Zhaotong， Yunnan Province， 657000 China
[Abstract] Objective To observe and analyze the risk factors of laparoscopic cholecystectomy leading to bile duct injury in order to guide the clinical prevention work. Methods The clinical materials of 320 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy treated from January 2013 to January 2015 were retrospectively analyzed and the influencing factors of bile duct injury were summarized. Results There were 11 cases with bile duct injury of the 320 selected patients， and 9 cases were cured after clinical symptomatic treatment， there was 1 case with the symptoms of fever and bile leakage after the operation of hepatic hilar bile duct jejunum roux-en-Y anastomosis and was cured after dainage treatment， 1 case with bile duct injury was found after operation， who was missed diagnosis in the operation of hepatic hilar bile duct jejunum roux-en-Y anastomosis and was cured after drainage. Conclusion Bile duct injury is common in the operation of laparoscopic cholecystectomy， operators should train laparoscopic operation technique strictly and systematically and know and master biliary anatomy and variation of knowledge， and they also should highly alert for bile duct injury in the process of operation， identify extrahepatic three tube carefully and complete the prevention work of iatrogenic bile duct injury.
[Key words] Cholecystectomy； Laparoscopic； Bile duct injury； Iatrogenic； Influencing factors
腹腔镜胆囊切除术属于临床较为常见的一种微创术式，其并发症发生率较低，术创较轻微，有利于患者术后早期康复，因此被临床视为良性胆囊疾病治疗的一种经典术式。但在初开展腹腔镜胆囊切除术时，胆总管的损伤是常见的且是严重的手术误伤，统计数字显示胆管损伤在腹腔镜胆囊切除术中的发生率约在0.3%～3.4%[1-2]。如何尽量减少该类手术误伤，提高手术质量，是对开展腹腔镜胆囊切除术时值得研究的课题。该文以2013年4月―2015年4月期间该院收治的320例行腹腔镜胆囊切除术的患者为研究对象，探讨致胆管损伤的危险因素，旨在为临床提供一定指导和帮助。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2013年4月―2015年4月期间该研究收治的320例腹腔镜胆囊切除术患者纳入该次研究，其中男197例，女123例；年龄24～69岁，平均年龄（50.4±6.7）岁；其中122例为急性结石性胆囊炎，68例为慢性萎缩性胆囊炎，84例为慢性结石性胆囊炎，46例为胆囊息肉样病变。其中手术致胆管损伤共计11例，10例均为术中发现，另1例为术后发现。
1.2 方法
回顾性分析入组病例临床资料，分析胆管损伤原因如下：6例为胆管解剖变异，其中2例为胆囊管绕行自胆总管后方，至胆总管左侧损伤肝总管；3例为胆囊管汇入右肝管损伤右肝管；1例为迷走肝管受损。4例为局部病理因素引发解剖结构紊乱，主要由于胆囊反复慢性炎症以及急性胆囊炎导致粘连或形成瘢痕，患者胆囊三角结构术野不清晰，其中2例为分离钳刺穿肝总管，2例为肝总管被剪断。另有1例为操作方法不当或术者经验不足所致，经术后探查发现为钛夹夹闭部分胆总管形成狭窄。
损伤后救治方法如下：其中10例为术中发现，3例行腹腔镜下处理迷走肝管胆漏，余7例均为中转开腹手术，其中包括肝总管横断行肝总管对端缝合联合外引流1例、肝总管横断行肝管-空肠Roux-en-Y吻合术2例、肝总管侧壁损伤行肝管-空肠Roux-en-Y吻合术2例、肝总管侧壁损伤行肝总管修补术联合外引流1例、右肝管侧壁损伤行右肝管修补术联合外引流1例。余1例为术后发现，手术结束后5d时伴有黄疸，胰胆管造影检查发现胆总管狭窄，常规开腹探查可见钛夹将胆总管部分夹闭，将钛夹拆除后给予胆总管引流处理。
2 结果
入组病例均成功随访，胆管损伤共计11例，经临床对症救治，并在3～6月内留置T管引流，治愈9例，另行肝门胆管-空肠Roux-en-Y吻合的1例患者术后伴有发热以及胆漏症状，临床采取引流处理后治愈；1例胆管损伤病例于术后发现，行肝门胆管-空肠Roux-en-Y吻合术时发生胆漏，给予引流后治愈。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的危险因素较多，例如解剖变异、病理因素以及意识不足、腹腔镜技术操作尚不熟练等等，其中解剖变异包括胆囊管汇合于右肝管、肝总管与胆囊管并行低位汇合、不同部位胆囊管自水平方向汇向胆总管、迷走胆管、胆囊管横跨胆总管或于右肝管汇合、胆囊管过细或过短以及右副肝管存在等[3-5]。
该组中2例为胆囊管绕行自胆总管后方，至胆总管左侧损伤肝总管；3例为胆囊管汇入右肝管损伤右肝管，1例为迷走肝管受损而导致胆瘘。亦有文献报道[6-7]称，迷走胆管受损合并胆瘘是腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的一个重要影响因素，临床应予以重视。而病理因素导致术中胆管受损则多见于急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎和反复发作的慢性胆囊炎病例，患者Calot三角处于严重水肿与充血状态，组织较为脆弱，有较大几率发生出血[8-9]。该组11例胆管损伤病例中2例为分离钳刺穿肝总管，2例为肝总管被剪断。此外，术者意识不足，未充分认识腹腔镜胆囊切除术的潜在危险性，一旦发生损伤往往无法及时察觉。一部分低年资医师操作经验不足，但对于手术适应症有严格把握，操作时小心谨慎，此类医师往往属于操作失误触碰胆管引发损伤，而非横断性损伤。
根据笔者个人工作经验总结发现，腹腔镜胆囊切除术时损伤胆总管多见于如下几种情况：（1）胆囊三角区粘连严重，三角区解剖辨认不清时；（2）病人过于肥胖，三角区由于脂肪覆盖，再加上电凝钩游离三角区脂肪时渗血影响局部解剖的辨认；（3）手术操作中，抓提胆囊的弹簧钳钳夹的位置过低，太靠近胆囊管汇入胆囊的位置，将胆总管一起上提，造成游离时损伤胆总管；（4）开始电凝钩分离三角区时位置过低；（5）消瘦病人的胆囊管和胆总管容易被一起上提，并将门静脉误认为胆总管[10]。其中以胆囊急性炎症以及胆囊三角慢性炎症反复发作引起Calot三角出现异常解剖改变在临床上更为多见[11-12]。该组中4例患者由于胆囊反复慢性炎症以及急性胆囊炎导致粘连或形成瘢痕，胆囊三角结构术野不清晰而导致胆管受损，占总损伤的36.4%，与白洪祥等[13]报道相符。临床认为在预防病理因素相关性解剖异常方面，倘若在术前能够缓解或纠正胆囊三角炎性变化，则可有效降低术中出现胆管受损的几率[14]。因此，应充分掌握胆囊管的解剖，重视胆囊三角的解剖，时刻警惕胆管的解剖变异；在进行腹腔镜胆囊切除时解剖胆囊管必须遵循术野暴露清晰、精细解剖的原则，即使显露肝总管、胆囊管及胆总管的交接部也必须看清三者的关系，才能切断胆囊管；如果三者关系不清，则宜采用逆行或顺逆相结合的胆囊切除法，必要时术中行胆囊管造影也有助于防止发生胆管损伤。此外，在解剖关系不清、持续出血以及有胆汁泄漏的情况下，适当放宽中转开腹手术的适应证。术中胆管造影是预防和发现胆管损伤有效措施[15]。同时笔者认为，术者也应掌握手术技巧，应重视胆囊后三角解剖。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术操作中胆管损伤较为常见，术者应严格、系统地训练腹腔镜操作技术，熟悉并掌握胆管解剖以及变异知识，手术过程中应高度警惕胆管损伤，细致辨认肝外三管，做好医源性胆管损伤的预防工作。
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