时间：2022-03-20 11:01:55
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇神经病学论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
（1.南方医科大学珠江医院 《中华神经医学杂志》编辑部，广东 广州 510282；
2.韶关学院 学报编辑部，广东 韶关 512005）
摘 要：统计比较2010~2014年《中国科技期刊引证报告（扩刊版）》神经病与精神病学期刊的来源文献量、平均引文数、基金论文比、总被引频次、影响因子、即年指标、H指数的变化，结果显示2009~2013年我国神经病与精神病学期刊的载文量总体无明显变化；平均引文数、总被引频次、影响因子、即年指标、H指数均呈上升趋势，分别增加28.7%、33.7%、29.2%、121%、14.3%。2013年即年指标与2009年比较差异有统计学意义（P<0.05）；2009~2011年期刊基金论文比呈上升趋势（0.318~0.362），2011~2013年基金论文比呈下降趋势（0.362~0.338）；2009~2013年平均引文数、基金论文比、总被引频次、影响因子、即年指标、H指数平均值排名第一的期刊分别为Neuroscience Bulletin、神经解剖学杂志、中华神经科杂志、中国心理卫生杂志、中华神经科杂志、中华神经科杂志。
关键词 ：神经病与精神病学期刊；术影响力；期刊评价
中图分类号：G239.2文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）08-0169-03
基金项目：2012年度精品科技期刊工程“期刊出版人才培育项目”；中国科协精品科技期刊工程“期刊研究项目”；广东省科技计划项目（2013B060200005）
学术期刊的评价是期刊质量发展的的“指挥棒”，是期刊工作者和图书情报研究人员研究的重要课题。学术期刊质量的评价方法，无论是国内还是国外都主要以指标评价为主。为探讨我国神经病与精神病学期刊学术影响力的变化，本研究依据2010~2014年《中国科技期刊引证报告（扩刊版）》的数据[1-5]，统计比较我国神经病与精神病学期刊的来源文献量、平均引文数、基金论文比、总被引频次、影响因子、即年指标、H指数7项评价指标的变化趋势并筛选各项评价指标较高的期刊，以期为神经病与精神病学期刊今后的办刊和发展提供参考。
1 资料与方法
选择2010~2014年版《中国科技期刊引证报告（扩刊版）》中神经病与精神病学期刊为研究对象，统计比较其来源文献量、平均引文数、基金论文比、总被引频次、影响因子、即年指标、H指数的变化，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，使用SPSS13.0软件进行统计学分析，比较应用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果与分析
2.1 我国神经病与精神病学来源期刊计量指标的分析
2009~2013年我国神经病与精神病学来源期刊计量指标（来源文献量、平均引文数、基金论文比）的比较结果见表1.
来源文献量即载文量，指期刊当年发表的论文数量，来源文献量越高，期刊的信息越丰富，代表期刊的生产能力越大，但期刊载文量越大并不代表期刊的学术质量就越高，部分期刊发文量少、质量也较高。2009~2013年间我国神经病与精神病学期刊载文量总体无明显变化，其中2012年最低，平均载文量179，2013年最高，平均载文量229，年均载文量215篇，总体无明显变化，说明神经病与精神病学期刊的刊期、版面数均很稳定，无大的变更。
平均引文数即期刊平均每篇论文所引用的文献数，衡量科研工作者对已有科技成果和最新科研成果的吸收情况，反应了期刊的学术影响力。就单项指标来说，期刊的平均引文数越高说明期刊的学术影响力越高，期刊质量越高。2009~2013年间我国神经病与精神病学期刊平均引文数总体呈上升趋势，2009年最低为13.01，2013年最高为16.74，增加28.7%。提示神经病与精神病学期刊的学术交流程度增加，吸收外界知识和信息的能力增强。
基金论文比是期刊中受各种基金项目资助的论文占全部论文的比例。是衡量期刊学术质量的一个重要参考指标。2009~2011年间我国神经病与精神病学期刊基金论文比总体呈上升趋势（0.318~0.362），2011年达最高点后2013年又呈下降趋势（0.362~0.338），提示近年来神经医学领域的科研项目成果在国内发表量降低，可能与当前我国越来越多的优秀的医学研究成果进入到国际交流领域有关。
2.2 我国神经病与精神病学期刊所载论文被引情况指标的分析
2009~2013年我国神经病与精神病学来源期刊引用计量指标（总被引频次、影响因子、即年指标、H指数）的比较结果见表2.
总被引频次是期刊刊载的全部论文在统计当年被其他所有科研工作者引用的总次数，反应期刊的学术影响力及在科学交流中的作用和地位。期刊的被引频次越高，期刊被利用的越充分，学术价值越大。2009~2013年间我国神经病与精神病学期刊总被引频次总体呈上升趋势，2009年最低为1472，2013年最高为1968，增加33.7%。提示我国神经病与精神病学期刊学术影响力明显提升，在学术交流中地位增加。
影响因子是期刊前2年发表的论文在评价当年被引用次数除以其在前2年内发表的论文总数的值。目前是国际上通用的、用于比较同类型期刊学术影响力的重要指标。2009年~2013年我国神经病与精神病学期刊的影响因子逐年稳步上升（0.562~0.726），增加29.2%，提示我国神经病与精神病学相关研究成果的前沿性、创新性均增加，虽然各刊的专业侧重点不同，但均在各自领域内发挥重要作用。
即年指标是期刊在统计当年在来源刊中被引用的次数除以期刊当年的数量，代表期刊被吸收利用的速度，即年指标越高，期刊产生的学术影响力越快。2009年~2013年我国神经病与精神病学期刊的即年指标呈上升趋势，而且2013年即年指标与2009年比较差异有统计学意义（P<0.05），有了实质性的增加。说明在2013年我国神经病与精神病学期刊研究非常活跃，即时有效地传播了新近的学术成果，反应了相关学科的学术前沿。
期刊H指数与影响因子有较好的相关性，可以同时衡量期刊的发文数量和质量（被引量），反应了期刊的质量和影响力。2009年~2011年我国神经病与精神病学期刊的H指数无明显变化（7~7），2011~2013年H指数呈上升趋势（7~8）。
2.3 各项评价指标较高期刊的筛选及其评价指标的比较
筛选各项评价指标较高的期刊，结果显示：连续5年来英文刊Neuroscience Bulletin、Neural Regeneration Research平均引文数较高；基础类杂志神经解剖学杂志、Neuroscience Bulletin基金论文比较高；中华神经科杂志的总被引频次连续排名第一。精神医学领域中国心理卫生杂志和中国临床心理学杂志影响因子较高，神经医学领域中华神经外科杂志、中华神经科杂志和Neuroscience Bulletin杂志影响因子较高，2009~2011年中华神经外科杂志、中国心理卫生杂志H指数较高，2011~2013年中华神经科杂志、中国心理卫生杂志H指数较高，影响力较大。计算上述重要期刊2009~2013年各项评价指标的平均值（因中国临床心理学杂志在2011年版JCR中缺如，所以剔除），具体见表3.
3 讨论
3.1 缩短出版周期，提高载文量
2009~2013年间我国神经病与精神病学期刊载文量总体无明显变化，说明神经病与精神病学期刊的刊期、版面数均很稳定，没有明显的变化。随着神经医学相关学科的发展，优秀科研成果层出不穷，大量的新论文等待发表，要适应这种形势的发展，缩短刊期将是期刊发展的一种必然趋势。出版周期是信息传播速度的一个决定因素[6]，而且出版周期较短的期刊易获得较高的被引用次数。另外在保证每期论文质量和数量的前提下，缩短出版周期可以增加年载文量，从而获得更高的被引用次数，扩大期刊的影响力。2013年我国神经病与精神病学期刊中双月刊很多（20种），可考虑改为月刊，季刊（3种）可考虑改为双月刊，如果不具备变更条件可以考虑出版增刊、专辑或者增页、改版、压缩篇幅等方式提高信息密度，通过缩短审稿周期和编辑处理时间等提高的时效性。
3.2 重视基金论文的筛选，坚持专业化和特色化
近年来关于基金论文比的争议较大，俞立平等[7]认为科技期刊的基金论文比与影响因子几乎无关，刘雪立等[8]认为基金论文比与科技期刊实际影响力之间并无直接关系，甚至建议舍弃此项来源指标，但也有作者证明了基金论文比作为科技期刊评价指标是科学合理的[9]。笔者认为基金论文比对科技期刊学术影响力的贡献和作用不是简单的线性关系，基金论文比高的期刊不一定是高水平期刊，但高水平期刊的基金论文比肯定不会低。基金论文仍是衡量期刊学术质量的重要指标。2009~2013年间我国神经病与精神病学期刊基金论文比的变化趋势与其他指标不一致，原因可能为：（1）基金论文比仅与统计当年已发表的论文有关。（2）近年来基金论文的挂名现象愈演愈烈，基金名称与论文内容不符的现象使很多基金论文的质量下降，因此被引次数下降，期刊的学术影响力下降，从而导致基金论文比与其他期刊评价指标的变化趋势不一致。因此期刊编辑部一定要重视基金论文比，加大监管和审查力度，严格筛选高质量基金论文，因为只有刊登高被引率的基金论文才是提高期刊学术影响力的核心。
神经解剖学杂志、Neuroscience Bulletin的基金论文比连续5年均较高，可能与这2本期刊刊载的均为基础类研究，专业特色较强，我国神经医学基础研究领域的科研经费来源丰富有关，因此期刊的特色和学科优势与其发展密切相关，各期刊在以后的发展道路中要注重内容的专业化、特色化，定位适合本刊特色的读者；紧密联系学科领域的研究热点、创办特色栏目和策划专题，从而赢得更多的优质基金论文。
3.3 发挥优秀期刊的带头作用，推动期刊整体的发展
Neuroscience Bulletin、Neural Regeneration Research杂志的平均引文数连续5年较高，一方面说明英文期刊的平均引文数处于优势地位。因为英文是世界通用的语种，英文稿件可能被世界范围内的读者群引用。另一方面可能与期刊编辑部正确地引导作者利用文献有关。因此各期刊应鼓励作者刊登全英文文章，提高国外读者群对我国中文期刊文章的引用率，或者提供英文全文译文，设立英文专栏，引导作者正确的利用文献。2009~2014年神经病与精神病学期刊中总被引频次最高的是中华神经科杂志，提示其在神经医学界的重要学术地位及广大作者对该刊论文的认可。Neural Regeneration Research杂志总被引频次上升很快（22~417），与其较大的载文量和出版周期短有关；从影响因子的排名可以看出中国心理卫生杂志和中国临床心理学杂志在精神医学领域处于领先水平，中华神经外科杂志、中华神经科杂志和Neuroscience Bulletin杂志在神经医学领域处于领先水平，各刊虽的专业侧重点不同，均在相关学科建设中发挥重要作用。即年指标最高的期刊为中华神经科杂志和Neuroscience Bulletin杂志，论文被引用的速度最快，反应了该学科的学术前沿问题。说明编辑在挑选稿件的时候偏向于学术水平较高和读者关注的热点问题。神经病与精神病学期刊中H指数最高的是中华神经科杂志、中国心理卫生杂志，多年来积累了非常好的学术声誉，影响力较大。但中华神经外科杂志H指数近3年增长较慢，值得注意。
目前我国神经病与精神病学期刊总体影响力还不够，但呈上升趋势。优秀的学术期刊是学术前沿信息的及时者和提供者。学术期刊必须有渠道、有能力及时了解学术前沿信息，除了利用现有的各种学术交流平台外，各期刊编辑部还应积极组织学术研讨会或参观访问，交流和学习优秀的办刊经验，发挥优秀期刊的带头作用，推动期刊整体的发展。
参考文献：
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（2）中国科学技术信息研究所，北京万方数据股份有限公司。2011年版中国期刊引证报告（扩刊版）[M]。北京：科学技术文献出版社，2011.
（3）中国科学技术信息研究所，北京万方数据股份有限公司。2012年版中国期刊引证报告（扩刊版）[M]。北京：科学技术文献出版社，2012.
（4）中国科学技术信息研究所，北京万方数据股份有限公司。2013年版中国期刊引证报告（扩刊版）[M]。北京：科学技术文献出版社，2013.
（5）中国科学技术信息研究所，北京万方数据股份有限公司。2014年版中国科技期刊引证报告（扩刊版）[M]。北京：科学技术文献出版社，2014.
（6）高慧芳。科技期刊影响因子的影响因素分析[J]。西北民族大学学报（自然科学版），2012，33（87）：92-95.
（7）俞立平，潘云涛，武夷山。学术期刊来源指标与影响力关系的实证研究[J]。科研管理，2010，31（6）：173-179.
厦门市仙岳医院检验科，福建厦门 361012
[摘要] 目的 分析慢性精神分裂症患者血脂水平，分析血脂异常的发生和相关因素。方法 选择600例服用抗精神病药物半年以上的慢性精神分裂症患者，测定其血脂水平并分析结果。结果 137例（22.83%）患者在检测中出现了血脂异常；将患者按照病程15年为界分为两组，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.45，P<0.05）；氯氮平引起血脂异常明显高于其他药物（与氯丙嗪比较χ2=4.42，P<0.05），其次为利培酮和氯丙嗪。结论 慢性精神分裂症患者是血脂异常的高危人群，与病程、抗神经病药物的使用情况等有关，在临床上应引起医师的高度重视。
关键词 慢性精神分裂症；血脂；抗神经病药物
[中图分类号] R443 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）07（b）－0037-02
慢性精神分裂症是精神科一种较为常见的疾病，必须要长期服用一些抗精神病药物来治疗，而在治疗过程中由于长期服用这些药物会导致代谢紊乱[1]，最终导致各种心脑血管疾病的发生。该研究选取2011年6月—2013年6月间该院收治的600例为研究对象，旨在讨论慢性精神分裂症患者血脂生化水平的改变，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在厦门市精神病院住院治疗的慢性精神分裂症患者600例作为研究对象，其中男438例，女162例，年龄（54.62±12.5）岁，病程（24.56±13.35）年，住院时间（11.99±10.45）年，服用抗精神病药物时间为（7.83±8.94）年。
1.2 病例选择标准
入选病例的诊断符合CCMD-3慢性精神分裂症诊断标准[2]；服用抗精神病药物半年以上；排除严重的心肾肝功能不全以及有高血压、高血脂等基础性疾病。脂代谢异常标准符合中华医学会糖尿病分学会代谢综合征研究协作组制定的《中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议》[3]。
1.3 方法
采用该院自制的资料调查统计表，调查内容包括患者一般资料、文化程度、精神疾病病程、抗精神药物使用情况、住院时间等。所有患者在确定符合入选条件后于次日清晨采集空腹静脉血5 mL，静置30 min后3 000 r/min离心5 min待测。使用全自动生化分析仪测定患者血脂水平：直接测定法测定高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein-cholesterol HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein-cholesterol LDL-C）；胆固醇氧化酶法测定总胆固醇（Total Cholesterol，TC），酶法测定甘油三酯（Triglyceride，TG）[4]。
1.4 仪器与试剂
贝克曼DXC600全自动生化分析仪，所用试剂为贝克曼公司提供的原装试剂。
1.5 统计方法
该研究数据采用spss19.0统计软件进行统计和分析，计量资料采用均值±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 患者血脂水平异常情况
137例（22.83%）患者在检测中出现了血脂异常，其中TC升高35例（5.83%），TG升高94例（15.67%），TC与TG均升高8例（1.33%），利用χ2检验上述三项均差异有统计学意义（P<0.01）。将患者按照病程时间是否＞15年作为界限，将600例患者分为两组，病程<15年患者187例，血脂异常者73例（39.04%），病程≥15年患者413例，血脂异常者64例（15.50%），两组患者比较差异差异有统计学意义（χ2=5.45，P<0.05）。
2.2 患者血脂水平异常与抗精神病药物使用情况的关系
该组600例患者，使用经典抗精神病药物治疗者341例，其中血脂异常者57例（41.61%，57/137），其中TC升高者16例，TG升高32例，两者均升高9例；使用非经典抗精神病药物治疗者259例，其中血脂异常者80例（58.39%，80/137），其中TC升高者17例，TG升高52例，两者均升高11例。两组比较，使用非经典抗神经病药物治疗患者血脂异常明显高于使用经典抗神经病药物治疗的患者（χ2=8.42，P<0.05）。常用抗神经病药物与血脂异常关系见表1，由表1可知氯氮平引起血脂异常明显高于其他药物（与氯丙嗪比较χ2=4.42，P<0.05），其次为利培酮和氯丙嗪，其他药物因使用例数少不列入比较。
3 讨论
相关研究表明[5]，中国18周岁及以上人群的血脂异常发生率为18.6%，该研究中服用抗精神病药物半年以上的慢性精神分裂症患者血脂水平异常率为41.61%，这明显高于一般人群，这和国内一些研究[6]得出的结论相似。慢性精神分裂症患者血脂水平异常率明显高于一般人群，这可能与慢性精神分裂症患者自身疾病的特点和长期服用抗神经病药物有关[7]。
该研究中，将患者按照病程15年为界分为两组，两组患者血脂异常的发生率分别为病程<15年患者血脂异常者73例（39.04%），病程≥15年患者血脂异常者64例（15.50%），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.45，P<0.05），提示病程的长短与血脂的异常呈负相关性，这可能与病程较长的患者因为慢性精神分裂症的疾病特点而逐步发生精神衰退、营养不良、饮食不规律等情况有关。
该研究中，非典型抗精神病药物引起的血脂水平异常明显高于典型抗精神病药物（χ2=8.42，P<0.05），而氯氮平（33.66%）引起血脂异常又明显高于其他药物，其次为利培酮(18.46%)和氯丙嗪(18.43%)，这与相关研究[8]得出的结论相似，分析原因可能与抗精神病药物能够影响患者体重和患者因为疾病原因而造成的生活习惯不规律有关，而抗精神病药物对体重的影响非典型抗神经病药物明显高于典型精神病药物，尤其以氯氮平最为显著。另外当体重增加时会引起胰岛素等激素的分泌增加，继而导致脂代谢的异常。
该研究表明慢性精神分裂症患者是血脂异常的高危人群，尤其长期服用氯氮平治疗的患者脂代谢紊乱的危险性更高，因此在临床工作中，医师应对具体患者具体治疗，密切监控患者体重和血脂水平。
参考文献
[1] 孙静，张志珺，王丛杰，等.长期服用抗精神病药对脂肪酸与血糖的影响[J].临床精神医学杂志，2004（5）：259-261.
[2] 罗小年.对《中国精神障碍分类与诊断标准，第3版》（CCMD-3）的讨论（四）CCMD-3在编写中存在的问题[J].临床精神医学杂志，2013，13（2）：103.
[3] 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组．中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议[J]．中华糖尿病杂志，2004，12(3)：156．
[4] 黎柱培.利培酮和舒必利治疗老年女性精神分裂症患者的疗效及其对糖脂代谢的比较研究[J].中国当代医药，2012，19（19）：103-104.
[5] 赵文华，张坚，由悦，等．中国18岁及以上人群血脂异常流行特点研究[J]．中华预防医学杂志，2005，39(5)：306．
[6] 周联军，杨忠，李正华，等.长期住院慢性精神分裂症患者血糖、血脂代谢异常分析[J].吉林医学，2011，32（10）：1932-1933.
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[8] 汪卫华，赵汉清，王焕林，等．抗精神病药治疗与体质量和血脂等的关系[J]．临床精神医学杂志，2008，18(1)：21-22．
（收稿日期：2014-04-15）
【论文摘要】目的：探讨老年人脑血管病所致的半侧舞蹈症临床、影像学特点及其预后。方法：对12例老人脑血管病所致的半侧舞蹈症临床表现、影像学表现、治疗及转归进行分析。结果：12例病人中基底节梗死6例、内囊前肢梗死2例、丘脑出血2例、尾状核出血2例，治疗后舞蹈症状完全消失。结论：脑血管病是老人半侧舞蹈症的主要病因之一，且多为脑梗死所致，病灶部位以基底节为主，治疗效果及预后良好。
老年人血管病所致的半侧舞蹈症临床上比较少见，现将我科1996年1月～2007年1月收治的12例分析报导如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：全组12例中，男8例，女4例。年龄60~81岁，平均68.1岁。病程1～7d，平均3.5d。有高血压病史9例，糖尿病史7例，脑卒中史6例，冠心病史3例。
1.2 临床表现：全部病人均表现为一侧肢体快速、不规则、大幅度、不自主的舞蹈样运动，面部挤眉弄眼，舌不自主伸缩。精神紧张时加重，安静时减轻，睡眠中消失。右上下肢8例，左上下肢4例，伴有一侧面部或舌者6例。受累侧肢体肌张力减低10例，正常者2例。受累侧肢体肌力Ⅲ级5例、Ⅳ级7例。受累侧感觉障碍5例。病理征阳性者6例。伴头痛者5例，其中4例为脑出血病人。12例病人均有不同程度的眼底动脉硬化改变，全部病人均无发热，无痴呆表现。
1.3 辅助检查：所有病人血常规正常。7例查抗“O”正常，血糖增高5例，血脂增高6例，5例脑电图检查中轻度异常3例，正常2例。12例心电图检查中异常9例（左室肥大劳损6例，慢性心肌缺血3例，陈旧性心肌梗死2例）。
1.4 影像学检查:全部病人入院均做头部CT检查，异常8例，正常4例者3d后复查均有异常改变。MRI检查4例异常。表现为左侧尾状核出血2例，丘脑出血2例（左右各1例），出血量3～5ml。右侧尾状核腔隙性梗死2例，壳核腔隙性梗死4例（左侧3例，右侧1例），左侧内囊前肢腔隙性梗死2例。大脑萎缩8例。与本病无关陈旧性梗死未统计在内。
1.5 治疗与预后：本组3例给予利血平，9例给予奋乃静控制舞蹈症状。脑梗死者同时应用血管扩张剂，抗血小板聚集剂，脑细胞活化剂。脑出血者应用脱水剂治疗。1～2d舞蹈症状开始减轻，3～20d舞蹈症状完全消失，患肢功能恢复正常。
2 讨论
半侧舞蹈症为局限于一侧上下肢或面部不自主舞蹈样运动，它可以是风湿性舞蹈病，慢性舞蹈病的一个部分，亦可以是基底节发生血管损害的结果，多见于中年或老年病例，突然起病的偏瘫或不完全性偏瘫及偏瘫肢体的舞蹈样动作[1]。本组病例全部为老年人，多数病人有高血压病，糖尿病，冠心病史，无舞蹈病遗传史，其中脑梗死者8例，脑出血者4例，表明脑血管病已成为半侧舞蹈症的主要病因之一。锥体外系包括大脑皮质、纹状体（尾状核和壳核）、苍白球、黑质、红核、丘脑底核、脑干网状结构、小脑和前庭核等，纹状体处于重要的核心地位。它们构成功能不同的环路对运动起着调节作用，维持肌张力和运动协调，参与半随意、不随意运动和习惯动作。当纹状体损害时，解除了对苍白球的抑制，致使苍白球对脊髓前角的抑制机能增加，大脑皮质发动的运动无法中断与停止，而产生肌张力过低和运动过多症候群[2，3]。此外，丘脑底核内的谷氨酰胺神经元对基底节神经核的传出部分苍白球内侧段和黑质网状部起兴奋作用，它们二者又对丘脑和脑干的去抑制，导致运动过多[4]。本组中有2例内囊前支腔隙性梗死表现为半侧舞蹈症，与国内文献报导的血管病变部位不同[5]。推测可能的机制是：尾状核与豆状核之间被内囊前支隔开，但有由神经元胞体构成的灰质桥梁将尾状核与豆状核的壳相连接[6]。因此当内囊前支损伤时可能会出现舞蹈样运动，由于例数较少，有待于今后临床工作中进一步观察。治疗：本病除了针对原发病治疗外，可选用利血平、奋乃静控制舞蹈症状，亦有人应用氟哌啶醇控制舞蹈症状[6]。全部病人出院时舞蹈症状完全消失，即使有轻偏瘫的病人肌力也恢复正常，说明本病的预后是较好的。值得注意的是，在使用利血平、奋乃静时应从小剂量开始，逐渐增量，可以减少药物的副作用，如鼻塞、嗜睡、直立性低血压等。
参考文献
［1］ 史玉泉主编.实用神经病学［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社，2002:696
［2］ 朱长庚主编.神经解剖学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:109
［3］ 中国医科大学主编.人体解剖学［M］.北京:人民卫生出版社，1978，527-529
［4］ 朱长庚主编.神经解剖学［M］.北京:人民卫生出版社2002，771-772
【论文摘要】 目的 探讨脊髓亚急性联合变性(SCD)的病因、临床特征、诊断及治疗，提高临床医生对SCD的认识。方法 对23例SCD患者的临床资料进行回顾性分析。结果 23例SCD患者均表现为脊髓后索、锥体束和周围神经受损症状，其中合并有精神症状13例(57%)；血清VitB12降低17例(74%)，外周血象检查均有红系改变；胃镜均有异常，其中萎缩性胃炎15例(65%)；脊髓MRI检查均在不同节段后侧索有明显长或等T1长T2信号的改变。经治疗后完全康复11例，12例临床症状明显改善。其中16例患者做电生理检查均有异常。结论 SCD的诊断除了典型的脊髓侧索、后索损害、周围神经损害和巨幼红贫血症状外，还有明显的精神症状；借助于脊髓MRI检查，结合周围血象、胃镜检查、电生理检查基本可以确诊。补充维生素B12和综合治疗可明显改善预后。
脊髓MRI脊髓亚急性联合变性(SCD)是一种与VitB12缺乏有关的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，严重时大脑白质及视神经亦可受累，如不及时治疗，病程持续进展，可导致不可逆性损伤，造成瘫痪[1]。我们对23例临床确诊的SCD患者进行分析，以探讨其病因、临床特点及诊疗方法。
1 临床资料
1．1 一般资料 2004年3月至2007年7 月我院收治的23例SCD患者，临床资料完整，其中女9例，男4例，诊断符合Hemmer等[2]提出的标准。患者均以消瘦、肢体无力、行走不稳、精神症状渐进性加重而就医。有深感觉障碍者19例，Romberg征阳性者21例，Lhermitte征阳性者11例，Babinski征阳性者10例，括约肌功能障碍者5例。
1．2 外周血象检查、血清VitB12和胃镜检查 本组患者外周血象检查示血红蛋白16例下降，7例基本正常，平均红细胞容积(MCV)和平均红细胞血红蛋白(MCH)均增高，RBC减少15例，HCT降低13例；血清VitB12降低17例(74%)，正常6例(26%)，HCT降低13例；胃镜检查15例表现为萎缩性胃炎，7例为残胃合并浅表性胃炎，胃多发息肉1例。
1．3 脊髓MRI 脊髓MRI检查均在不同节段侧后索有明显长T1、长T2信号的改变，SCD治疗前后横断T2 W1胸髓长T2信号有不同程度的减小或消失。
1．4 电生理检查 9例行肌电图检查，均为神经源性改变，神经传导速度减慢，动作电位波幅下降或消失。
1．5 治疗 所有患者均给予VitB12或甲钴胺500～1 000 μg/d
肌内注射，持续4周，以后每周肌内注射3次，持续2个月，而后口服甲钴胺500 μg/d 1个月，有萎缩性胃炎者给予稀盐酸合剂饭前服用，及早补充叶酸、铁剂、中草药和肢体康复等综合治疗。随访半年，11例取得满意疗效，临床症
状基本消失。12例正在治疗，病情已明显改善。
2 讨论
2．1 病因和发病机制 VitB12缺乏可引起恶性贫血和神经系统损害，主要发生于脊髓、周围神经、视神经和大脑白质，而脊髓是最早最常受累部位，多从后索受累开始。人体不能合成VitB12，其缺乏主要由于缺乏内因子和胃肠道内VitB12吸收不足。
本组病例中慢性萎缩性胃炎为主要原因。文献报道也有因叶酸缺乏、酒精中毒引起脊髓亚急性联合变性者[3]。VitB12是DNA和RNA合成时必需的辅酶，缺乏则导致核蛋白的合成不足，从而影响神经系统中很多甲基转移化反应。这些甲基转移化反应对于核糖核酸合成和髓磷质碱性蛋白合成髓鞘是必需的，可导致髓鞘脱失和轴索变性[4]。
2．2 病理变化和MRI表现 SCD以脊髓最早最常受累，主要损害胸段脊髓。早期为髓鞘肿胀、断裂，随后出现轴索变性和脱失。类似改变也可发生于周围神经、视神经和大脑白质中。大脑、脊髓灰质、脑膜和神经根一般不受累。MRI较好显示SCD脊髓病灶的影像手段。本组23例行脊髓MRI检查，均于脊髓后或/和侧索不同节断中长T1、长T2异常信号病灶，与文献报道类似，符合脱髓鞘改变[5]。长T2异常信号灶系由于神经胶质增生、水分增多所致，可有增强效应。这种脊髓后部的长T2异常信号改变并非SCD所特有，假如这种长或等T1、长T2异常信号病灶仅见于后索、侧索，且没有明确的节段性则应高度怀疑SCD的可能性。经治疗后病灶可缩小或消失，与临床症状及体征的好转呈正相关，可有力支持诊断。
2．3 SCD的诊断与鉴别诊断 SCD的诊断在基层医院主要依靠经典的脊髓侧索、后索损害所致的功能障碍以及贫血和血清VitB12检查，尤其为巨幼贫。Lindenbaum等[6]提出MCV、MCH增高为SCD的亚临床表现。随着MRI在基层医院的普及，借助于脊髓MRI检查，可明显增加SCD的确诊率。SCD的诊断还可借助于电生理的检查。蒋红等[7]报道， SEP检测显示， SCD组N20潜伏期及N20～N13中枢传导时间(CCT)明显延长;MEP检测显示， SCD组皮层潜伏期与上、下肢中枢运动传导时间(CMCT)均明显延长。这反映了SCD患者周围和(或)中枢的神经传导路径受到破坏。SCD须与多发性神经病、脊髓压迫症、多发性硬化、精神障碍等相鉴别。本组患者大都未能及时明确诊断，分析延误诊治的主要原因是临床医师对于本病的认识不足，引起的教训值得重视。
2．4 治疗及预后 应用VitB12后临床症状消失，血清VitB12浓度恢复正常，电生理及MRI检查均有明显改善。本组应用VitB12治疗的同时及早补充叶酸、铁剂、营养支持和针刺理疗及康复等综合治疗后，临床症状基本消失。可见早期发现、及时治疗，加强饮食指导可以明显改善本病的预后[8]。
参考文献
1 王维治.神经病学.人民卫生出版社，2002:115.
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3 鲁金胜，刘怀玉.慢性酒精中毒引起国人亚急性联合变性2例.临床荟萃，1996，11(2):95-96.
4 高绪文，郑明新.临床脊髓病学.人民卫生出版社，1997:230-233.
5 黄旭升，郭晓玲，等.脊髓亚急性联合变性的临床及MRI表现.中国医学影像学杂志，2004，12(5):347-348.
6 Lindenbaum J， Healton EB， Savage DG， et al. Neuropsychiatricdisorders caused by cobalamind efficiency in the absence of anemia or macrocytosis.N Engl J Med， 1988，318:1720.
【摘要】
目的总结一氧化碳中毒的诊治经验。方法回顾性分析389例一氧化碳中毒病例及随访资料。结果客观一氧化碳中毒病例362例（93.06%），其中职业中毒208例（53.47%）、家庭采暖中毒124例（31.88%）、不当使用液化气30例（7.71%）主观一氧化碳中毒（自杀）27例（6.94%）。一氧化碳中毒后迟发脑病63例，约占总中毒病例的16.20%，其中半年随访后有44例（69.84%）完全恢复、11例（17.46%）部分恢复并需要他人扶助生活8例（12.70%）。结论早期判断患者是否出现一氧化碳中毒后脑病并适时进行高压氧仓治疗，十分重要。
【关键词】 一氧化碳中毒 ; 病因 ; 预后分析
一氧化碳中毒是基层的常见病，也是致残致死率最高的疾病，随着人民生活质量的不断提升，一氧化碳中毒的病因、流行病、发病特点等诸多因素也出现了很大的变化，国内论文很少涉及此类方面，具体的原因可能为，该病多数在第一线医院发生，而能够撰写论文的医师多数集中在二三级医院，远离案例本身发生现场。本文对作者在12年内遇见的所有进行了回顾性分析的病例，试图从中找出一般性的规律，为改进治疗方式、判断患者预期提供参考。
1临床资料
1.1一般资料资料来源于新疆兵团66团医院2000年以来一氧化碳中毒病例，共389例，男247例，女142例，男女比例为1.74∶1。年龄4~86岁，平均49.52岁，30岁以下14例，30~60岁115例，60岁以上260例。一氧化碳中毒后脑病的平均年龄为58.63岁。
1.2一氧化碳中毒病因客观一氧化碳中毒病例362例（93.06%），其中职业中毒208例（53.47%）、家庭采暖中毒124例（31.88%）、不当使用液化气30例（7.71%）。主观一氧化碳中毒（自杀）27例（6.94%）。一氧化碳中毒后迟发脑病63例，约占总中毒病例的16.20%，其中半年后随访有44例（69.84%）完全恢复、19例（30.16%）部分恢复并需要他人扶助生活、8例（12.70%）在半年内死于各种并发症。
1.3昏迷时间24小时以内的220例（56.56%）24~48小时的94例（24.16%）48小时以上的75例（19.28%）脑病的发病人数分别为1∶5∶57，按工作类型分纯体力者224例 混合劳动者147例 纯脑力劳动者18例 脑病发病人数分别为27∶31∶5。
1.4诊断根据与参与抢救者的现场接触一氧化碳的情况和急性一氧化碳中毒的临床表现进行诊断。在一氧化碳中毒后1周~2月之间出现有精神系统异常和脑部分或局灶损害的考虑一氧化碳中毒后迟发性脑病。
1.5治疗方案（1）普通中毒 ：常压口罩吸氧+极化液（葡萄糖+ATP+CoA+Vc+肌苷+正规胰岛素）。（2）暂时意识丧失：常压口罩吸氧+扩管（低分子右旋糖酐+丹参）+极化液（葡萄糖+ATP+CoA+Vc+肌苷+正规胰岛素）。（3）伴昏迷：常压口罩吸氧+扩管（低分子右旋糖酐+丹参+地塞米松）+极化液（葡萄糖+细胞色素C+ATP+CoA+Vc+肌苷+正规胰岛素）。（4）伴有局限神经损害：常压口罩吸氧+扩管（低分子右旋糖酐+丹参+地塞米松）+脱水剂（1~1.5g/kg）+极化液（葡萄糖+细胞色素C+ATP+CoA+Vc+肌苷+正规胰岛素）+低温治疗（冰帽）。（5）伴有惊厥：常压口罩吸氧+扩管（低分子右旋糖酐+丹参+地塞米松）+脱水剂（甘露醇1~1.5g/kg+高渗糖30~60g/天）+极化液（葡萄糖+细胞色素C+ATP+CoA+Vc+肌苷+正规胰岛素）+安定和/或异丙嗪、苯巴比妥等。）（6）ECG显示有心肌缺血改变：常压口罩吸氧+扩管（低分子右旋糖酐+丹参+地塞米松）+极化液（葡萄糖+ATP+CoA+Vc+肌苷+正规胰岛素）+果糖和/或磷酸肌酸钠+辅酶Q10。（7）一氧化碳中毒后脑病：高压氧仓治疗+扩管（低分子右旋糖酐+丹参+地塞米松）+脱水剂（甘露醇1-1.5g/kg+速尿60-180mg/天）+极化液（葡萄糖+细胞色素C+ATP+CoA+Vc+肌苷+正规胰岛素）
1.6治疗结果出院时389例中 治愈326例 好转63例 未愈0例 死亡 0例，半年内随访，完全生活自理者362例需要他人扶助生活者19例，死亡8例。而一氧化碳中毒后迟发脑病63例，约占总中毒病例的16.20%，其中半年随访后有44例（69.84%）完全恢复、19例（30.16%）部分恢复并需要他人扶助生活、8例（12.70%）在半年内死于各种并发症。
2讨论
2.1一氧化碳中毒的成因及危害含碳物质在燃烧不全时，均可产生一氧化碳，临床多见的一氧化碳中毒多与冬季采暖时通风不量、家庭中燃气使用不当、工业生产中职业防护不周相关。中枢神经系统对代谢的需求最大，因而对缺氧的变化最为敏感，一氧化碳中毒后，由于血液携氧和脑组织利用氧障碍，细胞膜钠泵及钙泵的能量供应障碍，细胞内钠离子聚集，钙离子超载，加之兴奋性氨基酸释放，自由基生成，破坏血-脑屏障，产生细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿，最后引起颅内压增高，脑血循环障碍和脑功能衰竭等急性中毒性脑病的严重后果［1~2］。
2.2一氧化碳中毒病因分析一氧化碳中毒的发病率近年来有明显下降趋势，就发生比率来说，客观一氧化碳中毒病例在近年来明显减少而主观一氧化碳中毒（自杀）比率有上升趋势。分析其原因为：随着经济条件的改善，居住条件明显改善、职业防护的加强、伴随煤气涨价后的家庭生活中的煤转电是客观一氧化碳中毒人群减少的主要原因。而主观一氧化碳中毒（自杀）比率的上升可能与近年来家庭纠纷明显增多相关，而一氧化碳中毒身亡的人与其他类型死亡的人在外观上更“美观”，可能导致使用一氧化碳自杀成为许多欲自杀的爱美人士首选的方案。
2.3一氧化碳中毒后迟发性脑病出现的规律老人更易发生一氧化碳中毒，而迟发型脑病亦与年龄呈现正相关分布。一氧化碳中毒后昏迷时间的长短与脑病的发病率呈正相关。从本次统计比例上分析，脑力劳动者与体力劳动者相比，脑力劳动者更易出现一氧化碳中毒后脑病。
2.4在中毒24小时后患者有下列症状之一的患者预后较差，有2个以上症状的预后很差，有3个以上症状的生存周期一般不超过5年。（1） 出现长时间的昏迷（大于24小时）；（2）出现局限性神经损害（包括高级神经活动如定向力、计算力、理解力、判断力、失语。以及基础的传导系统故障如：偏瘫、震颤、单神经功能障碍）；（3）ECG或EEG出现半球广泛泛性损害的。（4）精神系统功能障碍的如：伴有淡漠、语无伦次、错觉、幻觉、木僵状态。
参考文献
论文关键词：脑膜炎，护理
结核性脑膜炎(以下简称结脑)是由结核菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜，蛛网膜进而累及脑实质和脑血管的病变，是最严重的结核病。目前死亡率高为20%～30%[1]。通过综合治疗，全面而系统的护理，治愈率已提高到93%[2]。其病情凶险，病程长、并发症多、病死率高。因此早期诊断、及时治疗，精心护理极为重要。我科2009年1月至2011年1月收治结脑10例，均取得了满意的临床效果怎么写论文。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例患者中，男5例护理论文，女5例。年龄22～60岁，住院时间10～160天。10例均有不同程度的发热和头痛，热型为不规则热，根据病史、体征、症状、脑脊液常规生化及病原学检查，临床均诊断为脑膜炎。
1.2 治疗 住院后根据不同情况予抗结核药物异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺等选用4～5种联合正规方案治疗，同时予激素、脱水、对症、支持及营养等治疗，治愈好转。
2 护理重点
2.1 心理护理 本病病程长，病情重，加之应用抗结核治疗和激素治疗后可出现一定的副反应，给患者造成一定的心理负担。另外，一些患者对结核病存在误解，加之经济的拮据，从而产生一定的焦虑、恐惧心理。此外，一些患者又担心预后不良，对治疗失去信心。因此，加强患者的心理护理尤为重要，护士应耐心向患者及其家属宣教本病的相关知识，鼓励患者积极配合治疗，树立战胜疾病的信心护理论文，放松心情，乐观面对本病。
2.2 饮食指导 患者由于颅压高致频繁呕吐，抗结核药物对胃肠道刺激降低食欲，持续发热及大剂量
脱水剂应用导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。清醒患者鼓励其多饮水，少量多餐，给予高蛋白、高热量、高维生素及高钙饮食，昏迷患者采用鼻饲流质饮食，合并胃出血及病情危重者增加胃肠外营养。
2.3 用药观察
2.3.1 应用脱水剂的观察与护理 结核性脑膜炎常用的脱水剂为高渗脱水剂和利尿剂，所以，首先要保持静脉通道的通畅，准确记录24 h出入量。目前，常用的脱水剂为20%甘露醇，其对血管刺激性非常大，护士应保护好患者血管，如发生渗液、漏液，可立即用50%硫酸镁溶液湿敷，减少对皮肤黏膜的刺激怎么写论文。
2.3.2 使用激素的观察与护理 激素具有抗炎、抑制纤维组织增生、防止黏连、降低毛细血管通透性，减少渗出，可有效降低颅内压护理论文，防止脑水肿的发生。使用激素用量过大或减量不合适、计量不准确就容易造成反跳现象，因此要严格遵医嘱给药，并嘱患者不能随意增药、减药，如患者出现不适，应及时报告医生进行处理。
2.3.3 抗结核药物的观察与护理 抗结核药物是治疗结核性脑膜炎的关键，应遵循早期、联合、适量、全程、规律用药原则，否则，就可能造成耐药。此外，抗结核药物副反应大。因此，在服用抗结核药物期间，应密切观察患者用药反应，如出现胃肠道的不适、肝肾功能异常，视力减退、听力障碍及变态反应等，应立即报告医生处理，必要时停药。另外，护士应指导患者正确用药，如利福平应空腹服用，可达到最佳疗效，同时也可减少其副反应。
2.4 腰椎穿刺的护理 进行腰椎穿刺术及鞘内注射是结核性脑膜炎患者常用的治疗和诊断方法。因具有一定的损伤性护理论文，患者往往会产生恐惧心理，因此应加强患者的心理护理，耐心解释。术后协助患者去枕平卧4～6 h。
2.5 发热的护理 本组27例患者中有12例患者出现发热，体温最高达41.0 ℃。因此，应定期测量患者体温，出现体温升高，应立即报告医生，给予处理。对于出汗较多患者应协助其饮水，并加强房间通风，防止复发感染。应及时更换床单、衣服等，防止皮肤感染发生怎么写论文。
2.6 高颅压的护理 脱水疗法是治疗颅内高压的重要手段，常用20%的甘露醇静滴，应用时速度要快，确保200～500 ml甘露醇在30 min内滴完，否则影响脱水的效果。同时要注意观察有无低钾血症。
2.7 出院指导 结核脑膜炎属慢性消耗性疾病，抗结核治疗需要较长时间，待脑脊液检验正常及症状消失后即可出院，出院后仍须坚持抗结核治疗6～9个月。出院时嘱患者必须按时按量服用抗结核药物，并定期到医院复查脑脊液、血常规、肝功能护理论文，在医生的指导下调整治疗方案，并注意休息，加强营养，避免劳累、受凉，以免加重病情。
结核性脑膜炎周期长，易出现各种并发症，常常是患者死亡的直接原因或诱因。因此，护士应严密观察病情变化及生命体征的变化，保证患者绝对卧床休息，准确及时执行医嘱，做好基础护理。及时发现和处理并发症，预防和处理颅内高压。提高患者依从性，做好服药指导及健康教育。从而提高治疗效果，降低病死率。
【参考文献】1王维治.神经病学.北京：人民军医出版社，2002，125-128.
2谢惠安.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000，283-296.
论文关键词：神经内科；临床见习；PBL教学法；多媒体教学
见习课是医学生将课堂上所学的理论知识应用到临床实践的第一步，其目的是巩固课堂传授的知识，培养他们正确的临床思维方法，是从一个医学生成长为一名合格医师的重要阶段。
临床神经病学是建立在神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经生物化学等基础学科之上的临床专门学科，教学内容多、抽象而不容易理解，寻找和探索切实可行而有效的良好教学方法尤为重要。南通大学附属医院在见习教学方面进行了一系列的探索尝试，充分利用PBL教学模式，结合多媒体课件等辅助教学工具，采用教与学互动的教学方法，充分调动学生学习积极性，取得了较好的效果。
一、PBL教学法的应用
以问题为基础的教学法(Problem-BasedLearning，PBL)是一种以问题为中心，在教师引导下通过学生独立思考、讨论、交流等形式，对教学问题进行思考、探索、求解、延伸和发展的教学方法，是一种新的现代教学模式。笔者将PBL教学法应用神经内科临床见习教学过程中，取得了良好的教学效果。
(一)选择典型的病例
按照教学大纲的要求，选择常见病、多发病，如典型部位的脑梗死、脑出血、急性脊髓炎。带领学生询问病史并进行相关的体格检查。一般以一个学生为主向病人及其亲属询问有关病史，然后由小组其他成员补充询问。由另一个学生进行神经系统体格检查，对于不规范的动作老师在一旁指点，遇到典型的体征，如帕金森病人肌张力呈铅管样强直，可安排多个学生体会，前提是与病人沟通好以免引起反感和不配合。如果学生问诊或查体有遗漏或错误时，学生之间可以相互补充，直到全体学生认为无遗漏和错误为止，最后由教师进行适当的提示和补充。
(二)问题设计
见习前一周的理论课上提出见习病种相关问题，如典型内囊损害、脑干病变的病例，提出内囊、脑干部位的脑梗死、脑出血主要症状是什么?并以此为线索，提出为什么会出现这些症状?其相应的解剖学基础是什么?什么原因能导致脑梗死和脑出血?本病例如何进行定位、定性诊断?如何鉴别脑梗死和脑出血及其他相关性疾病等一系列问题，将事先准备的病例资料及图片发给学生，让学生复习相关神经解剖学、神经生理学等知识，要求查阅资料并按病例中的问题准备发言。在解答问题过程中激发学生的学习热情和兴趣，提高其临床思维能力。
(三)病例讨论
完成病史询问和体格检查后，引导学生开展以问题为中心的小组讨论。首先让询问病史和查体的学生分别进行汇报，归纳和分析病人的病史与临床特点，提出初步的临床诊断和鉴别诊断及其依据，拟定治疗方案。每位学生针对问题发言，并互相讨论，在此过程中鼓励学生提出自己的不同见解以及各种相关的问题。最后由教师总结，结合病例讲解该病的病因病理、临床表现、诊断及治疗，对涉及到的基础知识如脑郜的血液供应及某一动脉分支血流中断所对应的神经系统局灶表现，进行简单的神经解剖学复习。根据学生的讨论情况，有针对性地讲解学习中存在的共性问题，进一步强化本堂课的基本内容及学习要点，并纠正一些常见的错误、模糊概念，对其中难点进行讨论分析。由于在预习和讨论过程中学生对所学病例大部分问题已能自行解答，对一些难点和不清楚之处带着疑问听课，容易在教师的讲授过程中受到启发，从而可提高学习质量和教学效果。通过课前准备、课上讨论、重点讲解的过程，使学生在牢牢掌握新知识的同时，也初步学会了如何分析问题和解决问题的临床思维方法，强化了学生探询知识和解决问题的能力。
二、多媒体教学在见习中的应用
临床见习以实践为主，不能等同于理论教学的细致和面面俱到。但对于刚接触临床的学生来说，要能一下子掌握定位、定性诊断非常困难。怎样才能帮助学生形象地理解和记忆呢?除了PBL教学外，多媒体的巧妙运用收益良多。
在平时工作，将对一些病房中少见病种的典型症状和体征用摄像机或数码相机记录下来，结合CT、MRI等影像学资料，在见习教学中充分利用这些宝贵的资料，再结合解剖模型、网络下载的图片和三维立体动画，通过多媒体的形式放映。特别是帕金森病、多发性硬化、遗传性共济失调等疾病在病房很少看到，通过多媒体形象地展示出来，帮助学生的理解和记忆，大大提高了学习兴趣，效果很好。
三、了解新技术，加速知识更新
核心医疗制度是临床诊疗过程中每个医务人员必须执行的医疗规章制度，目的是为了最大程度地提高临床诊疗质量。我们在临床教学工作中发现核心医疗制度对神经病学研究生教学工作也有促进作用。
1．核心医疗制度在新的医学教学形式下的作用
随着我国医学教育的改革和发展，医学研究生教育出现了一些新的特点，招生的扩大使研究生数量明显增加，教学资源也更加丰富，对教育的要求更加现代化和高精化［1］。但是我们在临床医学教育中也发现随之而来的一些问题。许多学生为了考研，在本科学习阶段忽视临床实习，将主要精力放在外语学习和考研准备上，导致临床基本知识和基本技能水平低下，并且对临床诊疗常规不熟悉。而在研究生学习阶段由于找工作、做科研，在临床上时间也大为缩短，易为毕业后的临床工作造成隐患。医学研究生除了要在导师的指导下进行科研能力的培养，完成一定的科研论文准备工作外，必须在病房进行临床“三基”能力的锻炼，以提高研究生的医学诊疗能力。以往的临床学习是研究生在带教老师的带领下，参加科室日常诊疗活动，在日常医疗工作中学习。研究生临床能力的培养主要取决于带教老师的临床水平、工作和教学态度，以及研究生自己的沟通能力和学习能力，随意性很大。很多研究生只是被动的参与临床工作，当医生危机感与责任感不强，到实际工作中明显能力不足。为了适应新的医学教育形势，越来越多新的教学模式被用于医学研究生的教学中，如案例式教学，以问题为中心的教学模式等［2－3］。而我们发现，作为临床医疗工作中比较重要的组成部分，核心医疗制度的教学功能也逐渐显现出来，而且对研究生临床能力的规范化培养非常关键。
2．不同的核心医疗制度对研究生教学的作用
不同的核心医疗制度对研究生教学有不同的作用，下面将分别阐述:
2．1三级医生查房制度。在神经内科，科主任查房每周至少一次，副主任医师查房每周至少三次，其中副主任医师以上级别要求至少每两周教学查房一次，查房时要求相关下级医师参加。进入临床学习的神经病学研究生基本安排由高年资主治医师带教，分管4－6张病床，要求在上级医师查房前做好充分的准备工作。在查房过程中上级医师要查看研究生体格检查手法以及病历质量，对研究生存在的问题及时纠正，甚至对研究生与病人沟通的技巧都要进行指导。在具体执行中尤其注意神经系统相关检查手段及量表的应用，如每周需要进行的美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)、简易智能评定量表(MMSE)和焦虑、抑郁等心理评定量表。对常见疾病如脑血管疾病、癫痫、多发性硬化等还要重点检查有没有严格按照临床路径执行，诊疗措施是否按照目前相关指南规范化处理。通过三级医师查房制度让研究生明白必须把自己当作住院医师看待，而不再只是个学生而已;使研究生必须全面掌握自己负责床位病人的情况，对临床诊疗程序有了直接实践经验，也增加了研究生的责任感和相互协作的团队感。在三级医师查房制度的实行中，上级医师讲述的国内外先进的循证医学理念和学科研究进展，以及在临床工作中遇到的实际问题也迫使研究生多看本专业和相关学科基础和临床知识，增加了临床学习的动力和竞争意识。通过理论和实际的结合，大大提高了研究生的临床工作能力。
2．2病历书写基本规范。神经内科要求首次病程记录必须由本科医师完成，研究生则在上级医师指导下通过自己采集病史并进行系统的体格检查来完成病历书写，在记录时严格注意时间、位点内的医疗行为。好的病程记录可以促使研究生加强对病人病情的细致观察，全面掌握病情变化，时刻提醒自己做医生应该对病人尽的义务，从而起到规范自己临床工作的作用。通过和上级医师的病历记录对比可以找出自己的不足和临床思维的局限;而反过来，由于上级医师有自己习惯的临床思维模式，研究生有时候通过规范的病史询问和对病人的密切观察，可以完善病人的资料，对临床诊断和治疗提供重要依据。病历书写基本规范的实施，可以帮助研究生及时发现诊疗过程中的不足，增加独立思考的机会，提高临床思维和解决实际问题的能力;还加强了研究生对医疗文书的法律意义的重视，反过来进一步自觉规范病历书写，促进临床医疗质量的提高。
2．3值班、交接班制度。日常值班、交接班是医疗行为中最基本、最固定的方式，参加人员多，连续性强，因此可以作为研究生临床学习很好的载体。为了充分利用日常值班、交接班制度的教学优势，神经内科对研究生做了明确的要求:①严格遵守医院工作纪律，完成从学生到医生的整体转变。②严格执行诊疗规范和程序。要求研究生不得单独交接班，必须先向带班本科医师汇报;遇到患者有病情变化，必须及时请示上级医师，不得自行处理。跟随老师会诊，扩大交叉学科的知识面。在此过程中逐渐训练自己发现问题、解决问题以及总结归纳的能力。③医德医风培养。通过师生间传、帮、带，使研究生注意学习在临床工作中同事间相互协作的和谐关系，遇到问题用积极的方式处理，以保证临床工作秩序及医疗行为正常开展，减少医疗隐患，避免医疗差错事故发生。通过日常值班、交接班制度的执行，加强了研究生对医疗规章制度的切身体会，使研究生全面了解到科室所有患者的情况，扩大了对疾病病种的掌握程度;也增加了其在临床医疗工作中的参与感和责任心，对毕业以后的临床工作打下了坚实的基础。
2．4病例讨论制度。包括疑难病历讨论和死亡病历讨论。神经内科规定凡遇到疑难病历、治疗效果不佳、病情严重的病人，均应组织会诊讨论，尽早明确诊治方案，避免不规范治疗。死亡病例则在病人死后一周之内进行，重点是总结经验和教训，提高临床诊疗水平。神经内科要求研究生轮流进入监护病房，跟随上级医师一起学习神经科危重症的管理。神经内科急重症病人较多，随着我国人口老龄化进程的加快，高龄病人越来越多，其中以脑血管疾病多见。这部分患者多伴有高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、动脉粥样硬化等基础疾病;而在住院过程中常易并发感染、多器官衰竭的合并症，由此导致病情加重，死亡率增加［4］。神经科监护病房病人住院时间长，用药复杂，会诊科室涉及广泛，要求研究生具备更强责任心，密切注意病人病情变化;这也要求研究生必须熟练掌握穿刺等有创操作，熟悉各种监护设施的观察和使用。通过对危重症病人的管理，系统学习急重症诊疗措施和抢救技能，锻炼自己的应急能力和反应速度。在监护病房期间，疑难病历讨论和死亡病历讨论较多，这要求研究生先对诊疗过程进行回顾和总结;遇到交叉学科的问题，多查阅文献资料，形成自己的临床思维;而通过讨论，验证自身的观点，吸收讨论精华，扩大临床视野。在每一次讨论中研究生都可以获得一些经验和教训，促进他们加快掌握对各种危重症情况的处理，有助于培养他们对临床诊疗各种的兴趣和参与感，对提高临床能力可以起到很好的推动作用。
2．5医患沟通制度。随着医学模式的转化和我国卫生法制建设的不断完善，患者维权意识不断增强，想要得到的医疗信息越来越多。而医疗保险改革的不成功，政府对医疗投入严重不足，以及一些媒体不负责任的宣传，都导致了现在我国医患关系过度紧张，相互不信任。临床研究生毕业后大部分将走上医生的岗位，因此在研究生学习阶段加强医患沟通意识和技巧的训练尤为重要。神经内科严格规定研究生不得单独接诊病人，必须跟随值班老师进行诊疗活动，可以在老师指导下与患者及家属进行简单的初步沟通。在病人住院期间重点学习上级医师与病人及家属就病情变化、有创检查及有风险处置前后、贵重药品使用、发生欠费、急危重疾病转归等项目的沟通方式。在实践中让研究生学习医患沟通技巧，如尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时还要留意自身的情绪反应，学会自我控制;发现存在的问题或潜在的隐患要及时请示上级医师，不要自己处理。
通过加强研究生对医患沟通制度的认识，可以增强他们的责任意识和法律意识;而通过对研究生医患沟通技巧的培训，提高了他们的沟通能力，增强了他们以后当医师的信心;也促使他们进一步努力学习，以提高自身医疗服务质量，尽可能避免以后工作中出现医患矛盾。总之，医疗核心制度的重要性不仅体现在临床诊疗中，在医学研究生教学中也可以充分发挥其优势，使其成为一种有力而且必需的教学工具，对帮助医学研究生在神经病学专业上进一步发展有极其重要的现实意义。
目前医学高职院校注重培养学生护理专业知识与技能，学生都希望今后能够成为一名有用的医护工作者，因此，教师要强调解剖学在医学中的重要地位以及它与其他医学课程的紧密联系，还应强调与临床实践密切相关的知识点，与护理临床应用相结合，使学生充分认识到学习解剖学的重要性，提高学习积极性。在教学过程中，除了要体现系统解剖学的特点，全面了解人体的结构，掌握主要器官的形态特征、功能及其相互作用，还要增加与护理操作、治疗、病情观察、抢救知识、护理诊断和生活护理等需要的应用解剖学内容。例如，在运动系统中，要重点讲解易骨折的四肢骨、常用注射的肌肉、易脱位的关节；在内脏系统中，重点掌握与常见疾病护理相关的内脏知识，如插胃管、导尿管等各种护理操作；脉管系统中，重点掌握与注射和急救有关的血管，如表浅静脉注射、动脉注射等。对涉外护理专业，则要求老师们应把常用的解剖专业英语词汇在上课时重点介绍给学生们。
2．重视体表标志教学
人体解剖学学习的是正常人体的结构，护理人员面对的是活的标本，掌握常用的体表标志及深部结构在体表的投影，对以后掌握规范的护理操作具有重要意义。学习时要求学生对照自身和相互对照，进行体表标志的观察和触摸，并给学生讲解—些重要的标志在临床上的应用，使学生十分直观地理解和掌握书本中抽象的描述。如在讲骨学和肌学时，可以触摸一些重要的骨性和肌性标志，例如胸骨角、髂前上棘、髂嵴、坐骨结节等；如学习臀大肌时就结合临床护理，讲解与肌肉注射有关的体表标志；学习关节时，讲解并表演关节的运动和脱位表现；讲解呼吸系统时讲解如何触摸甲状软骨、环状软骨和颈段气管；讲解脉管系统时，让学生找准并触摸心尖搏动点的位置、全身主要动脉的体表搏动点及急救时压迫止血点的位置；讲解视器时请同学互看对方的双眸，辨认角膜、虹膜、瞳孔、结膜和巩膜等结构。
3．重视解剖与其它基础医学学科的联系
系统解剖学与组织胚胎学、生理、病理和药理等其它基础医学有紧密的联系。教师不能仅在自己的学科领域进行深入的钻研，还要对其他学科加强了解，在备课和讲授中提高融会贯通性。例如通过了解胚胎学，联系胚胎发生，让学生理解器官的不对称分布。消化管在发生时逆时针方向旋转使得胰、脾、胃与肝分别处于的消化管左右两侧；横结肠和升、降结肠反折向上，位于十二指肠前方的冠状面内；与此同时支配食管与胃的左右迷走神经成为前后的位置关系。心在发生时顺时针方向旋转，导致心的2/3位于人体正中矢状面左侧，1/3在右侧。例如通过联系药理知识，讲解药物在体内的循行，有助于消化系统和血液系统的掌握。
4．病例式教学法的应用，将临床病例与解剖知识结合起来在教学中
基础课的学习目的就是为了临床各科的理论教学及临床实践打基础，解剖学除了是基础医学课，更渗透到了内、外、妇产、儿科学、神经病学、影像等几乎临床的各个学科。在讲解解剖学知识的同时，联系临床，更能激发学生的学习兴趣。例如，讲解肝门静脉侧支循环，解释肝硬化出现呕血、便血原因；讲解眼的结构,解释一些青光眼、白内障的眼部疾病;讲解神经系统病例有核上瘫与核下瘫，脊髓半横断损伤、内囊出血、脊髓灰质炎、桡神经损伤等。
5．重视画图
画图在系统解剖学教学过程中的作用是多媒体无可比拟的，不但老师要自己画图，还要让学生也动手画图.画图不仅能提高学生的兴趣，还能提高学生动手能力，有利于开发学生的观察、想象和形象思维能力等。例如在讲述最复杂的脊髓内部结构或者脑干内部结构过程中，画图可以促进学生的理解，在讲解眼球壁、女性生殖器等，可以随讲随画，吸引学生注意。
6．重视标本模型考试
标本模型考试是检验实验教学效果的一个重要手段，也是督促学生掌握知识的一个重要途径。高职学校培养的学生，要求具有扎实的理论基础和较强的动手操作能力。在解剖知识方面，更要重视人体解剖学的实验教学。认识解剖模型和标本是人体解剖学教学过程中的重要环节，可逐渐培养学生的空间形象思维能力。要认真地对待标本考试，并将分数计入期末总评中。
参考文献
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在首届亚洲神经调控大会上，记者专门走访了复旦大学附属华山医院神经外科副主任潘力教授。他用自己的亲身经历，讲述了这个科室的发展经历。
国内第一个“吃螃蟹”的团队
1985年，国际伽玛刀技术应用情况风生水起，瑞典伽玛刀技术开始推广应用于临床，技术也比较成熟，但国内的医疗界还很少有人听说“伽玛刀”这个词。
“我在1985年开始接触放射外科研究，并有幸成为蒋大介教授的博士生。蒋老师是个思想比较开放，又肯于钻研，在学术上精益求精的人。他当时对伽玛刀应用这个课题很感兴趣，便给我定下了立体定向仪和立体定向手术的研究。那时国内还没有可用CT定位的立体定向仪，关于这项技术的应用国内是一片空白。因此，实施这项技术，我们必须从零做起，从立体定向仪器的制作到手术中操作，都得自行研究。为了制作一个立体定向架，我和老师经常在闷热的小车间敲打锻造，挥汗如雨。3年下来，车、钳、刨、铣的技术活我已经样样精通。老师曾经给我开玩笑说，我博士毕业不仅可以拿到博士学位，还可以拿个‘荣誉车工’三级证书。”回忆起往事，潘教授神采飞扬，对那段艰苦的岁月心存感恩。“那是一段辛苦却充实的岁月，老师的坚忍不拔，锻造了我的性格，并直接影响了我今后的工作。”
据潘教授介绍，经过艰苦的努力，他们终于在国内自行设计制造出了可用于CT、MRI和普通X线定位的定向仪，并率先在国内开展了CT、MRI立体定向手术。在当时国内技术完全空白的情况下，做这样的研究难度可想而知，因此，研究成果也弥足珍贵。自然，他们的成绩得到了学术界的认可。1990年，潘力教授的博士论文《通用多功能立体定向仪》获世界卫生组织(WHO)1990年青年优秀论文一等奖；其课题《磁共振、CT立体定向手术方法与定向仪研究》获我国卫生部科技成果三等奖。
潘力教授说：“1990年，我进入华山医院神经外科工作，并在1993年作为国内第一批医疗人员，开始从事神经肿瘤放射外科伽玛刀治疗。华山医院为我国第一批伽玛刀研究人员的成长提供了较好的发展机会。目前，华山医院神经外科每年的手术量差不多有1万台，头部伽玛刀治疗量大约在2 000例左右，这让我们有机会接触各种肿瘤病例。”
潘力教授继续回忆说：“科室开展伽玛刀治疗初期，我们遇到了很多的困难，比如对于适应证的把握，对于机器的高效准确应用，我们都得一点一点地摸索，但我们科室氛围很好，无论长幼、无论地位高下，也无论资历高低，谁都有发言权。大家经常在一起讨论病例，交流学习。那时我们借阅了好多外国的文献，参考别人的做法，并结合我国的具体情况摸索改进。不过我们这个团队的成长还是比较快的，一方面是得益于科室的学习及民主氛围，另一面也得益于科室本身拥有的比较雄厚的技术基础。我们从初期对放射外科治疗适应证的肤浅理解，一直到知道怎么做，做了以后会发生什么情况，有效、无效，还是有并发症，直到现在我们已经能够对适应证全面掌握，应用自如；而对病人适应证的理解，及哪些病人适合做，哪些病人不适合做，也已经不仅仅局限于那些所谓的普通的规范，而能够做到对不同的病人、不同的部位、不同的病理性质，以及不同形状它可能产生的不良后果，都有了比较自信的预测。”
并不是所有的肿瘤伽玛刀都能治
据了解，华山医院目前已经有超过2万例的伽玛刀治疗手术，单机治疗量居世界第一位。这样的治疗机会，让华山医院的临床医生快速成长起来，从而也迅速培养了一批神经外科方面的业界精英。现在已经成为国内神经外科界精英人才的潘教授借用了一句话表示了自己的感触：“王忠诚院士曾经告诉我们：我们的知识和技术很大程度上是病人给我们的。他们用他们的生命把治疗机会给我们，使我们逐渐积累、成熟起来，而我们也要把自己的技术更好运用于病人。”
谈及伽玛刀的治疗特点时，潘教授介绍说，“其实伽玛刀外科和常规外科的治疗差异主要体现在治疗理念上。现在和谐理念已经广泛应用到医学中了。过去容不得肿瘤在身体里面，对肿瘤一定要‘赶尽杀绝’；而‘赶尽杀绝’这个过程造成了很多并发症，使病人虽然活着，但生活质量很低。伽玛刀外科治疗遵循的原则是：只要肿瘤不危害生命、不造成症状，只要控制住不让他长就可以了。例如对转移性肿瘤患者来说，本来晚期癌症转移到脑内患者，生存期已经很有限，开刀治疗后会产生严重的并发症，住院时间势必很长；患者生命中留下的有限时间，往往大部分在医院里度过，生存质量很不好。现在医疗都强调生存质量，使患者在有限的生存时间里，生存质量尽可能改善，并让他尽快回归到社会生活和家庭生活。伽玛刀治疗最大的优势就在于，它并发症较低，患者术后可以回归到正常生活，但在治疗上也需要注意。临床医生应该正确选择治疗对象，因为伽玛刀不是所有的肿瘤都能治，不是大小病灶都能治。临床上通常有一个规范，要求颅内病灶大小不超过3公分，才适合伽玛刀治疗。如果太大，它就会产生放射反应，而真正适合伽玛刀治疗的肿瘤大概仅占神经外科治疗病例的10%到20%。从国际流行病学调查和国内构成比的报告来看，20%的比例是比较正常的，超出这个比例，就有适应证掌握不严格的情况。”
伽玛刀技术的临床突破
潘教授说，经过多年的临床研究，伽玛刀技术常规治疗各种肿瘤已逐渐得心应手，但他们对于伽玛刀治疗领域、病种、病型的拓展并未停止探索。
“20世纪90年代中后期，我们遇到了一例‘脑膜瘤’患者。当时我们就按脑膜瘤常规手术，切下来的病灶边界清楚，血供非常丰富，但病例检查结果却令所有人惊讶了，因为最后的病理结果为中颅底海绵窦内海绵状血管瘤！”潘教授继续介绍说，当时中颅底海绵窦内海绵状血管瘤国际上少有报道，亚洲仅有少数病例，对于临床治疗方法还不是很成熟。
“初次遇到这种病时，我们就常规手术切除。开刀后，出血厉害，术后颅神经损害严重，患者发生眼睛斜视。对肿瘤残留部分，我们尝试用伽玛刀照射，经几次照射，残留肿瘤缩小很快，也没有发现副作用，当时大家都很惊叹！下次再遇见这种病例，我们就直接采用伽玛刀照射，肿瘤缩小很快，没有并发症，患者术后综合状况也比较好。”
潘教授欣慰地说：“中颅底海绵窦内海绵状血管瘤影像学特点过去认识不清楚，临床误诊率高。我们至今已经积累了几十例这样的病例。现在治疗这种病我们已经得心应手，颅内肿瘤超过3 cm时，临床上成功全切的比例不超过50%，术中容易大出血，术后颅神经损害严重。相对于手术切除而言，用伽玛刀很安全，颅神经没有损害，肿瘤缩小得很快，至今我们没有看到一例复发病例。”
据记者了解，复旦大学附属华山医院神经外科团队拥有这样的成长机会绝非偶然，这与他们的科室深厚的学术背景和科室的临床实力息息相关。
学科细化才能更专业
“我们这个团队有神经外科、放射诊断科、肿瘤科医生。神经外科医生主要在适应证选择上起主导作用，放射诊断技术的实施由专门的放射诊断医生实施。好的团队一定要涵盖这些个学科的人才，学科细化才能更专业。”
在谈及神经外科的成长经验时，潘教授深有感触。
对神经外科未来的成长方向，潘教授说：“以后神经外科治疗范畴会逐渐扩大，会出现更新的伽玛刀机器，会把传统放疗多次治疗的概念应用于伽玛刀，这样产生的放射反应会更轻，因此伽玛刀治疗适应证也会逐渐扩大。在治疗领域中，过去一些不认识的疾病，随着神经生理、神经病理等整个学科的发展，伽玛刀适应证会逐渐增加，以后丛集性头痛，肥胖等都可能会用伽玛刀去治疗……”
采访结束后，记者感悟到，复旦大学附属华山医院神经外科的成长，给予我们很多启示。希望国内这样的科室越来越多，也希望伽玛刀治疗给更多的患者带来福音。
论文摘要：缺血性脑血管病（ischemiccerebrovasculardisease,ICVD）在脑血管病中占85%[1]，其治疗方法包括：病因治疗及常规内科治疗（亦涉及到药物），药物治疗，神经介入治疗及干细胞移植等，但最常见的治疗方法仍是药物治疗。因此如何合理地选择治疗的药物已成为目前缺血性脑血管病讨论的焦点。本文对缺血性脑血管病常规内科治疗等不再赘述，仅对药物治疗综述如下：
1抗血小板聚集药物治疗
对于缺血性脑血管病患者，建议使用抗血小板聚集药物治疗。抗血小板聚集药物主要包括阿司匹林（Aspirine）、噻氯匹啶（tidcopidine）、氯吡格雷等。研究证明[2]，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能显著降低卒中再发的危险。一项欧洲卒中预防试验（Esps-2,EuropeanStrokePreventionTrial）结果显示[3]，阿司匹林和潘生丁缓释剂的联合应用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等副作用。另外，我国也对21106例急性脑梗死进行了阿司匹林效果的研究[2]，显示阿司匹林可明显减少卒中的再发率，且不增加出血性卒中的发生率。
腺苷受体拮抗剂噻氯匹啶主要抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，在增高PGI2水平的同时可降低TXA2的水平。氯吡格雷与噻氯匹啶化学结构相似，能抑制ADP诱导的血小板聚集[4]。因此这类药比阿司匹林的抗血小板作用更强，在缺血性脑卒中预防中的作用已受到广泛重视。抗血小板药物的应用[5]，应需要根据患者的接受程度及实际情况（包括经济情况等）做出合理选择。建议药物用量：①单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/d，顿服。②也可以使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）复合剂，2次/d。③有条件者，高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d[3]。
2溶栓药物的治疗
脑梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础，即使是脑梗死早期，病变中心部位已是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死[6]。因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。目前认为溶栓治疗是用于3h以内的超早期或6h以内的早期，经CT证实无低密度灶也无出血灶，无出血倾向，无凝血功能障碍、抗凝治疗、手术、妊娠等，有溶栓指征又无禁忌证的患者[7]。
目前治疗使用的溶栓药物主要有5种：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）、甲氯苯甲酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物（scu-PA）。其中以UK、rt-PA最为常用。溶栓剂按作用机制分为两大类：①纤维蛋白选择性溶栓剂，如r-PA、rt-PA、scu-PA等；②纤维蛋白非选择性溶栓剂，如UK、SK等，前者易发生再梗死，后者易造成全身溶栓状态而引起皮肤黏膜出血和脑出血。
溶栓方法有[8]：①静脉溶栓：UK1000000～1500000U，溶于生理盐水100～200ml中，维持静滴30min；或rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静推10%（1min），其余剂量连续静滴，60min滴完。本方法不需特殊设备，可及时用药，较常用。②动脉溶栓：药物用量一般主张个体化。其优点是药物用量小，可直接监测溶栓效果，并可在溶栓的同时选择血管成形术。其缺点是需要DSA造影设备，准备和操作时间长，价格昂贵，不易推广。
3抗凝药物治疗
抗凝治疗与血小板聚集治疗一样，既是缺血性脑血管病的治疗措施，又是二级预防措施，其目的主要是缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环[9]。常用的抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素。虽然肝素可预防卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。因此建议[10]：①一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂；②使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24h内使用的抗凝剂；③如无出血倾向、严重肝肾疾病、BP﹥180/100mg等禁忌证时，在有人工心脏瓣膜、心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成、长期卧床的脑梗死患者可考虑选择性使用抗凝剂。
4降纤药物治疗
很多证据表明脑梗死急性期血浆中纤维蛋白和血浆黏滞度增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症的患者[11]。但值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加出血倾向[12]。常用降纤药物有巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶等。
5神经细胞保护药物治疗
临床上已经进行了很多实验及临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果，不少神经保护剂在动物实验中有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料[13,14]。目前常用的神经细胞保护剂有钙通道阻滞剂和兴奋性氨基酸拮抗剂。前者包括有尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪等[15,16]，后者包括有N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、谷氨酸抑制释放剂、一氧化氮减毒剂、自由基清除剂、营养神经细胞的药物，其他还有具有稳定细胞膜作用的药物，如胞二磷胆碱（CDPC）、神经节苷脂（GM1）等，并在临床上有较多的应用，但GM1的确切疗效还有待于深入研究。
缺血性脑血管病的治疗还包括有危险因素的干预治疗等共性治疗、亚低温治疗、基因治疗、神经介入治疗及干细胞移植治疗等。本文探讨的药物治疗是缺血性脑血管病治疗中的一部分，但针对具体病人、具体疾病，应强调个体化、综合治疗原则。
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关键词：贝克特戏剧；神经叙事；荒诞效果
中图分类号：I561.073 文献标识码：A 文章编号：1673-2596（2017）02-0110-03
一、引言
广义上说，神经叙事属于与人的心理活动相关的认知科学。从文学的视角来看，神经叙事是指文学作品（小说、诗歌、戏剧等）中神经疾病的叙述，或精神病作者自述。实际上，神经疾病叙事早在古希腊就初见端倪。荷马在《伊利亚特》中描述了阿波罗神因反对阿伽门农而而使人世间遭受瘟疫的情形。后来，希波克拉底在《神圣的疾病》中说明了当时流行的癫痫病。由此可知，荷马首次将叙事引入医学，而希波拉底对癫痫病的叙述构成了西方医学重要文本，因为它脱离了荒谬的、基于信念的经验医学。20世纪中叶，一种新的基于叙事的医学（NBM）取代了曾经流行的基于证据的医学（EBM）。基于叙事医学是最新发现，弥补了源自于医学人文领域的基于证据医学的不足。它提供了意义、语境以及病人困境的叙述视角[1]。19世纪中叶，现代神经学之父让-马丁・夏尔科（Jean-Martin Charcot）开始观察叙事在神经学和神经精神病学中的作用。英国医生詹姆斯・帕金森关于中风的叙述，乔治・亨廷顿（George Huntington）关于舞蹈病（chorea）的叙述均是神经叙事的最佳例子。在这之后，俄国神经心理学家亚历山大・鲁利亚（Alexander Luria）将神经叙事推向了新的水平。他在《记忆的心理》中描述了一位名叫S.V.舍利什维斯基（S. V. Shereshevskii）的俄国记者的经历。他具有五倍于常人的痛感和无限记忆力[2]。在另外一本《破碎世界的人》中叙述了一位由于炸弹在头部附近爆炸而致使大脑受伤的名叫Zazetsky的士兵。该士兵的头部受伤导致记忆、语言和知觉的紊乱和一系列不相关联的生活片段。鲁里亚对二战归来的士兵的研究和描述奠定了现代神经心理学研究的基础。当代神经学家奥利佛・萨克斯（Oliver Sacks）发展了鲁里亚的研究。在《错把妻子当坐帽子》一书中，他把神经病人写活了。在另一本《心灵的眼睛》中，他探讨了神经精神病怎样改变个人叙事的。其他的神经叙事集中于教育民众关于大脑功能。譬如，拉马钱德兰（1998）（Ramachandran）的《大脑幻影》（Phantoms in the Brain），多伊奇（2007）（Doidge）的《自我改变的大脑》，萨契戴夫（2010）（Perminder Sachdev）的《嗷嗷的老虎》（The Yipping Tiger）以及其他来自神经精神病临床的故事。这些书从经典神经描述到教育方法充分利用了叙事功能。
贝克特本人早年就因压力过大而导致神经系统疾病。曾于1934年赴伦敦接受心理医生的治疗。事实上，贝克特的医生一直间断性地接受心理治疗。在伦敦进行心理治疗期间接触大量患有精神疾患的病人，这无疑对他后来的戏剧创作起着潜移默化的影响。所以，贝克特在其戏剧创作中，很好地借鉴了神经叙事的功能。他笔下的喜剧人物或多或少带有精神不正常的表现，下面尝试对这些人物的神经叙事类型进行分类，并探讨其形成的动因，从而揭示贝克特独特的叙述手法和荒诞的戏剧风格。
二、贝克特戏剧沉默叙事
贝克特大多戏剧人物由于出于特殊的生存环境，如高度的精神压抑，心里空虚，对社会产生厌倦的情绪。常常造成两种结果，一种是主观上的厌语，即便想表达自己的想法，也找不到合适的词语，干脆保持沉默；二是神经一直处于高度紧张的状态导致大脑控制语言的神经中枢受损而失语，即失语症。《等待戈多》的第二幕的幸运儿（Lucky）在其暴君式的主人波佐（Pozzo）的长期压制下，人格发生了变异，精神几近崩溃的边缘，最终导致其失语（哑巴），俨如一头摇尾乞怜的忠实的狗一般。这种沉默有其深层的哲学意蕴；一方面揭示出生活在所谓“自由、平等、博爱”的资本主义社会其实并无平等而言，有的只是生活在社会底层人的痛苦、悲惨的人生挣扎和无言的抗争――沉默。整个《哑剧Ⅰ》（Act Without WordsⅠ）中的人物――小丑般的矿工都是通过沉默叙事――失语的方式来表演的。他连续两次被扔到舞台又被扔回。他站在一个立方体上，借助一条绳子想要接触头顶上的大水缸，然而，每当他快要接触到时，水缸便升高了。矿工的行为看似无知，好像被一种无形的、神祗般的力量控制着，但贝克特却借希腊神话坦特罗斯（Tantalus）讽喻那些贪婪的人。人们能看到的东西很多，但不一定能得到，如果非要自不量力去做非分之想，只能是自找痛苦，同时，这种叙事蕴含着丰富的“静以养身”的道家思想。电视剧《电影》（Film）也是一部沉默叙事剧。在一个镜头中，人们成对沿着街道照着同一方向行走。但有个叫做O的人在夏日却穿着大衣，戴着帽子，沿着墙壁朝着相反方向行进。慌乱中，他撞着了一对老年夫妇。老年夫妇停下脚步回头看着他，但他们却被另外一个叫做E的人看着。O进入了一个黑暗的门廊，躲在台阶后面，发现一位卖花的女人也被E注视着。因此，她们都体验者“被感知的痛苦”。接着，O上了楼进入了一个空房子，里面有一只大猫、一只小狗，一只装在笼子里的鹦鹉和一条放在碗里的金鱼。这些动物的眼睛威胁性地看着他时，O赶紧将它们的眼睛蒙住，逃离出去。最后他坐在摇椅上，手抱着头回顾着他的人生经历。这些人物行动诡异，恰似一群梦游的、患失语症的人。他们通过沉默叙事，借用视觉感知的方式，一来解释出失语症人群的语言表达的痛苦，同时也揭示出普通人的人生挫折和失败经历。沉默叙事在贝克特戏剧《三重奏》（Ghost Trio）表现得很突出。观众只能看见男性人物F的身影，却听不见他说话的声音。第一幕中，一位孤独的F坐在一个宽敞的、暗灰色的房间里，手里拿着个磁带。第二幕中，F紧张地等待着，两次到门边，一次到窗边向外看。第三幕中，F在音乐的陪伴下仍然在沉默等待，在向外看。最后，F打_门，看见一位小男孩摇晃两次头，然后离开了。这些沉默叙事，同样借助视觉表达的方式，运用认知诗学上的套叠方法，即外层是电视屏幕本身，这个层面呈现的是一个女人的声音；第二层面是视觉叙事；第三个层面是人物内心的表露。这种套叠的叙事方式揭示出作者的心里，人的出生、交媾和死亡等主题，如进入房间喻为出生，夜晚窗外下雨喻为，而调色板，形同棺材则喻为死亡。
简言之，贝克特戏剧中的失语症很普遍，反映出高度工业化的西方社会人们的心中愤懑而进行无言的抗争而显得无奈的心态。
三、贝克特戏剧精神分裂型叙事
根据临床表现，精神分裂症分为：偏执型分裂症，青春型分裂症，紧张型分裂症，单纯型分裂症，末定型分裂症；根据所处疾病的病期和预后分为：精神分裂症后抑郁，精神分裂症缓解期，精神分裂症残留期，慢性精神分裂症，精神分裂症衰退期。贝克特戏剧中人物或多或少都带有神经性疾病。下面分类阐述。
《快乐时光》（Happy Days）中的主人公维尼（Winnie）在炙烤的阳光下土慢慢埋到脖子处，但她却若无其事地忙着做他的事情：祈祷、刷牙、回忆往事。如果按临床表现，维尼表现可归为青春型分裂症。患这种精神病的人对生活总是抱着乐观的态度，哪怕死亡就要到来。剧作家贝克特通过维尼这种青春型精神分裂叙事，首先告知读者公平享受人类的无用感，无法忍受生命的冗长和无意义以及人类活着的痛苦和不能死亡的苦恼；其次，隐含着人们对人类生存状况的担忧。《等待戈多》中波佐和幸运儿是一对乞丐。虽说在普通人眼里是懒散和晦气的代名词，但是就波佐而言，他也拥有自己的快乐，这就是他对幸运儿的绝对统治权。为了显示这种感号力又不想仍由幸运儿离开他这种矛盾而苦恼的心态，波佐发表的支离破碎的、谁也不明白的长篇大论，无疑是偏执型精神分裂的表现。再看在贝克特的广播剧《灰烬》（Embers），主人公亨利（Henry）对着在大海淹死的已经死亡的父亲说话。他回想起两个老人：巴尔顿（Bolton）和霍洛韦（Holloway）。在一个寒冷的夜晚，他们站在一堆火旁。巴尔顿贫困而苦恼，但是故事并没有结束。亨利的妻子与他会话，但声音很低显得遥远，观众不知她是否在场。像火堆一样，他们会话的声音减小为灰烬。最终，只有亨利自言自语，回想起在痛苦中奄奄一息的男人。亨利无疑患的是一种精神分裂症后抑郁症。亨利由于父亲的意外溺死于大海而郁郁寡欢，终日处在恍惚之中，无意度日，只能以自言自语来打发终生。贝克特借这种神经叙事来探索人的心理迷宫以及亨利的多层次的人生现实：回忆、萦绕、情绪、对自己自我背叛和道德逃逸的愧疚。神经叙事在贝克特的独白剧《一句独白》（A Piece of Monologue）得到充分的阐释。一位老人穿着白色的白色睡衣和袜子，在死寂的夜晚，站在灯光暗淡的舞台上不断独白着。“出生即是死亡”是独白的基调和主题。这位老人采用第三人称叙述，从一个葬礼到另一个葬礼。每晚醒来，点上灯，站着面对墙壁，茫然。然后，他一个一个地撕下墙上贴的他的“情人”的图像。他的记忆不断回到一个女人的葬礼，最后思绪又回到他的房间：“幽灵般的光，幽灵般的房间，幽灵般的坟墓。”老人彻底陷入孤独当中，自己几近幽灵了。老人的言行俨然一个精神分裂症残留期的表现，突出的行为是失忆症，即反复回忆同一事件――葬礼。老人独白式的神经叙述是对生命短暂的挽歌和对死亡临近的悲@。《夜与梦》（Nacht und Traume）中唯一的男人――梦患者A。他长着灰色的头发，坐在桌旁不断地做梦，梦见自我，梦见自己的手。当灯光聚焦到原来的梦患者，梦逐渐褪去。这是典型的精神分裂梦游症。这种神经叙事呈现出孤独、衰老、焦虑的老人的心里。
还有很多神经叙事被剧作家贝克特运用在他的戏剧里。譬如《摇摆》（Rockaby）中的孤独的老女人早在一个木椅子上不停地用诗意般的句子讲述着一个女人的故事。《什么地方》（What Where）的四个人物（Bam， Bom， Bim， Bem）不断重复同一行为等等。这不仅与剧作家贝克特的个人经历有关，也是受到后现代主义写作风格影响的结果。
四、结语
叙事学以其前所未有的发展势头衍生了许多新的研究方向，并经过全球叙事家们的潜心探索，从中体会总结出一些新的理论，如认知叙事学、绘本叙事学等。神经叙事学正在学者酝酿和探索之中，虽然取得了一些成就，但尚未上升到理论的高度。还需要学者不断持续的努力。本论文就是在这样的前景下，基于已有的研究成果，尝试对贝克特戏剧中神经叙事进行探讨。研究主要集中在失语症和精神分裂两种神经叙事。通过研究分析总结，本论文认为神经叙事是贝克特戏剧普遍存在的现象，对揭示人物的独特性格和人生遭际起到了别的写作风格无法取代的作用；其次，因为该论文将属于认知语言学范畴的神经叙事与文学结构起来，所以，它是跨学研究的一次尝试，在某种程度上对神经叙事的研究有所裨益。
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