时间：2022-05-06 20:29:05
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇剖宫产术，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】剖宫产；新式剖宫产术；组织粘连
一个循证医学系统回顾研究中[1]发现有趣的是：剖宫产术是全球育龄期妇女可能面临的一种普通手术，然而有很少可获得的文献资料显示有一种剖宫产术式是最理想的。本研究旨在探讨在基层医院剖宫产术式的临床运用。我院2000年12月开展新式剖宫产术，2003年至今逐步开展观察组剖宫产术式，取得良好的效果，现已广泛应用。我们通过对比性研究，观察组剖宫产术、新式剖宫产术及再次手术腹腔粘连情况，以期选择最合理的术式，更好地减少或减轻并发症，有益于基层医院推广，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 选择2003年1月至2012年10月两组有剖宫产指征的产妇，观察组765例，同期新式剖宫产术390例，年龄23-37岁，平均年龄27岁，两组手术原因均以胎儿窘迫、头盆不称、臀位、子痫前期、横位、前置胎盘等为主要原因。两组孕产妇年龄、手术原因及手术前产时情况等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.1.2 选择我院 2003年1月至2012年10月对第二次手术进行回顾性分析，既往有剖宫产再次手术者267例进行观察分析。其中观察组165例，新式剖宫产史者102例为对照组，2组病例前次剖宫产指征差异无统计学意义（P>0.05），切口均如期愈合。
1.2 方法
1.2.1 对照组采用新式剖宫产术[2]。
1.2.2 观察组剖宫产术式
在耻骨上2 cm～3 cm之间（即Pfannenstiel切口与Joel-Cohen切口之间）腹部正中横行直线切开皮肤12～15 cm，将脂肪层、腹直肌前鞘、腹直肌及腹膜一起撕拉开，不分离子宫浆膜层，不下推膀胱，于膀胱与子宫下段附着部位上2 cm至子宫下段与子宫体交界部位下3 cm之间，用1/0可吸收线自切口外1 cm处缝合打结，连续全层缝合子宫切口，在另一侧切口外1 cm处打结，回转水平大针距褥式缝合周围子宫浅肌层及子宫浆膜层，使其腹膜化，用1/0可吸收线纵行大针距缝合腹膜，缝线不拉紧（使分开腹膜刚好贴近而不影响腹膜血运为准），皮内缝合皮肤。
[中图分类号]R719.8 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-156-02
近年来剖宫产手术率不断上升，国外达20%以上，国内达40%[1]，有的超过50%，我院平均为48.55%。为了客观评价剖宫产率上升的各种原因，本文对我院2004~2006年孕周≥34周的1 189例孕妇剖宫产原因进行分析，以便降低剖宫产率，提高产科质量。
1 资料
我院自2004年1月1日~2006年12月31日连续3年住院分娩产妇数2 449例，其中剖宫产术1 189例，3年平均剖宫产率48.55%（表1）。
2 结果
2.1 剖宫产手术原因
具体情况见表2~3。
2.2 原因分析
2.2.1 胎儿宫内窘迫将344例胎儿宫内窘迫分为①产前组：孕检听胎心及胎心监护异常，经吸氧无好转，这组原因与脐带胎盘异常有关，术中见脐带先露、绕颈、胎盘严重钙化、胎盘发育不良；②临产及产时组：催产素使用不当，出现不协调子宫收缩而嵌闭子宫血管，减少或阻断胎盘灌注而造成胎儿宫内窘迫[2]；③羊水过少组：羊水过少会使脐带受压，造成胎儿宫内窘迫[3]。胎儿宫内窘迫剖宫产率逐年上升，与监测手段的进步有关,孕晚期常规做胎心监护，能及时发现胎儿宫内窘迫。
2.2.2 羊水过少与产前监测有直接关系。
2.2.3 脐带胎盘原因随着科学的进步，产前鉴测技术的提高，查出率明显增多，故此此项指标呈上升趋势。
2.2.4 巨大胎儿随着人们生活水平的提高，胎儿体重有逐年上升趋势，易造成分娩困难，因此，此项剖宫产率呈上升趋势。
2.2.5 逐年下降的初产臀位、过期妊娠这与围产期保健事业的发展以及医务人员责任心的增强有密切关系；与孕妇及家属保健意识的提高分不开。
3 讨论
合理放宽手术指征，能降低围产儿死亡率[1]，甚至抢救产妇生命。剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩的重要手段，但不是唯一手段，剖宫产新生儿窒息率及新生儿死亡率较正常产高，除高危妊娠剖宫产高危儿的窒息死亡率较高外，随着剖宫产的增加，再次妊娠时增加了胎盘异常及其他并发症的发病率，由此又促使剖宫产的增加。剖宫产术的增加与社会因素有直接关系，母婴保健法以及优生优育政策的实施，更加显示出产科医务工作者责任的重大；一对夫妻只生一个孩子，胎儿宝贵，在我院剖宫产总数中有一部分是家属及本人认为胎儿宝贵，拒绝阴道试产，坚决要求剖宫结束分娩，手术指征不十分明确，便归结为珍贵儿类；相对头盆不称、羊水过少，分别占我院2005~2006年剖宫产原因顺位的第2位和第3位；胎儿宫内窘迫占3年之首位，真正羊水过少，相对头盆不称和胎儿宫内窘迫在诊断上也有较大伸缩性，诊断率高，剖宫产率自然增加，由此看来，提高服务质量，加强责任心，增加孕产妇自然分娩的信心，正确掌握手术指征，是降低剖宫产率的关键。
通过上述分析讨论，笔者认为可以通过以下途径来降低剖宫产率，提高产科质量：加强孕期宣教；加强医务人员的责任心，严密观察产程，尤其对相对头盆不称、胎儿宫内窘迫、珍贵儿应严密观察，严格掌握诊断标准，不断提高医务人员的业务素质及助产水平；孕期正规体检,发现高危妊娠，按常规处理，控制病情。
[参考文献]
[1]汪炼. 剖宫产率上升与围产儿病死率的关系[J].实用妇产科杂志，1995，11（4）：201-202.
[2]苏应宽. 妇产科学[M].第3版. 北京：人民卫生出版社，1990.216.
[3]左万兴，张令浩. 羊水过少的监测与处理[J].实用妇产科杂志，1995，11（4）：.9.
（收稿日期：2007-07-20）
1988年Stark首创的剖宫产术受到了妇产科医生的推崇和应用。作者对这一新术式进行多项指标的临床观察，并进行追踪随访，与传统子宫下段剖宫产术对再次剖宫产的影响进行比较，结果报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
1999年4月至2004年4月，在本院分娩孕妇共8500例，其中初产妇剖宫产1700例，将受术者随机分为两组。A组：新式剖宫产510例，年龄23～38岁，中位年龄28岁。B组：传统子宫下段剖宫产1190例，年龄23～37岁，中位年龄27岁。对两组患者术后追踪随访至2006年4月，观察再次妊娠、二次剖宫产时腹腔粘连的情况，其中A组再次剖宫产72例，B组再次剖宫产121例，两组剖宫产指征构成差异无统计学意义。A组72例再次剖宫产，其中距第一次剖宫产≤3年剖宫产9例，＞3年63例；B组121例再次剖宫产，其中距第一次剖宫产≤3年剖宫产14例，＞3年107例。
1.2手术方式
A组采用新式剖宫产术式，取耻骨联合上3横指切口，切开皮肤，裁开筋膜，撕拉式钝性分离脂肪层，在子宫下段浆肌层中央切开2～3cm横切口，左右撕开子宫肌层约10～12cm，胎儿胎盘娩出后，用1号可吸收线连续缝合子宫全层，不缝合腹膜，用1号可吸收线连续缝合筋膜层，4号丝线间断褥式缝合皮肤及皮下脂肪3针。B组采用传统子宫下段剖宫产，取下腹正中线纵切口，依次切开皮肤及皮下脂肪长约15cm，裁开筋膜腹膜，子宫下段横向剪开膀胱腹膜反折，并下推，在子宫下段肌层正中横切2～3cm，向两侧撕开10～12cm，胎儿胎盘娩出后，用1号可吸收线连续缝合子宫肌层和膀胱腹膜反折，1号丝线连续缝合腹膜，7号丝线间断缝合筋膜，4号丝线间断缝合皮肤及皮下脂肪。
1.3观察指标
对二次剖宫产的患者，进行术中术后观察，记录每例手术时间、娩胎时间、住院时间、术后起床活动时间、排气时间、切口疼痛、产褥病率，术中主要观察开腹时粘连、子宫破裂的情况。
1.4统计学方法
采用t检验。
2结果
2.1两组第1次手术术后恢复情况比较
见表1。A组各指标均优于B组(P＜0.01或P＜0.05)。表1两组产妇第1次手术术后恢复情况比较(略)
2.2两组产妇再次剖宫产情况比较
见表2。除腹壁切口血肿外，其余指标差异均无统计学意义。表2再次剖宫产两种术式比较（略
3讨论
新式剖宫产术的优点：新式剖宫产采用Jool—cohen切口，该切口与下腹皮肤张力一致，缝合时对合准确，愈合后瘢痕纤细，该切口的位置远离锥状肌，且不缝合腹膜，具有手术时间短、术时损伤少、术后切口疼痛轻、产妇下床活动早、排气早、恢复快、住院时间短等优点。新式剖宫产术后再次手术的优点：腹壁切口瘢痕纤细，再次手术时均按原切口原方式通过腹壁各层，不需切除原瘢痕，切口与皮纹方向一致，术后切口疼痛轻。两组术后恢复情况比较，排气时间、起床活动时间、住院天数A组明显短于B组，差异有统计学意义，但新式剖宫产术后再次手术时作者发现腹壁各层均有不同程度的粘连。A组与B组(对照组)比较，切皮至娩胎时间、总手术时间、术中出血、新生儿Apgar评分差异均无统计学意义，产褥病率两组比较差异亦无统计学意义。术后随访至3个月，B超检查子宫内切口均愈合佳，无晚期产后出血发生。
本资料第一次采用新式剖宫产在再次剖宫手术的病例中，见到子宫与腹膜有粘连8例，其中疏松粘连7例，致密粘连1例；对照组再次手术病例中，子宫与腹膜粘连12例，其中疏松粘连10例，致密粘连2例。腹腔内粘连比较，两组差异无统计学意义，与温济英等［1］的报道一致。根据动物实验及临床观察，发生盆腔粘连的原因是腹腔缺血、局部组织坏死、异物刺激，主要缘于腹膜的牵拉和缺血［2］。新式剖宫产术虽无缝合腹膜造成腹膜异物反应，但钝性分离腹膜却造成腹膜的损伤，由于手术中多种操作引起的机械性损伤和热损伤均可导致组织缺血，从而引起粘连的发生。
第2次剖宫产术中发现不全子宫破裂A组和B组各有1例。两组发生子宫破裂者均为2年以内的剖宫产且术后子宫内切口愈合欠佳者，说明新式剖宫产一层式缝合不影响子宫内切口愈合。
本资料新式剖宫产术式术后出现腹壁切口血肿3例，而B组未发现，可能是由于新式剖宫产术式采用撕拉式进腹，拉断肌肉的营养血管，而术中未发现，导致术后腹壁切口血肿形成。
总之，新式剖宫产术后恢复比传统剖宫产快，第2次手术仍可采用原术式，而且新式剖宫产因切口与皮纹方向一致，切口张力低，切口美观，术后疼痛比传统剖宫产少，可以不用镇痛泵等优点。但第2次剖宫产术时，如前置胎盘、宫口开全而产程停滞、胎盘早剥等急诊行剖宫产时，由于第1次新式剖宫产下腹横切口瘢痕形成，弹性差，娩胎相对困难，而且术中容易出血，出血多时缝合困难；传统剖宫产术野清晰，子宫容易托出，能达到准确缝合，从而减少术中出血，减少手术时间。因此，作者认为，第2次剖宫产术前估计经原横切口手术有困难时宜改纵切口为好。
【参考文献】
【关键词】改良式剖宫产术 临床分析
中图分类号：R719.8文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-119-02
新式剖宫产术是以色列的stark医生于1988年开始推广的一种改良的下腹部横切口子宫下段剖宫产术。该术式具有手术时间短、损伤小、术中出血量少、肠功能恢复早等优点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察组368例，其中初产妇321例、经产妇47例，年龄20～36岁之间，对照组265例，初产妇186例、经产妇79例，年龄22～34岁之间。两组均以头盆不称，胎儿宫内窘迫，骨盆狭窄，臀位，妊高症，患者主动要求剖腹产术等行剖宫术，两组产妇年龄、产次无明显差异．两组均采用连续硬膜外麻醉。
1.2 方法
1.2.1 对照组实行传统下腹横切口剖宫产术，即耻骨联合J 1―2cm腹壁皮肤弧形横切口，长约14cm。术后子宫肌层单层缝合，缝合膀胱子宫反折腹膜、筋膜 皮下脂肪及皮肤[1]。
1.2.2 观察组实行改良式剖宫产术，即切口取耻骨联合上方4.5cm，横行切开皮肤14―15cm(非弧形)，于切口正中处切开皮下脂肪2-3cm，达筋膜层，钝性分离脂肪层，横行切开筋膜2cm，用直剪刀向左右两侧推进式切开，使筋膜层切口与皮肤切口平行并等长。用血管钳分离开两侧腹直肌粘着部，术者与助手用食、中指于空间处向左右方向均匀牵拉开腹直肌，到充分显露腹膜为止，将腹膜横切开2cm后纵行撕开。将膀胱反折腹膜横行切开2cm，用食指向两侧撕开，并向下推开膀胱，暴露子宫下段，横行切开子宫下段肌层约10cm，娩出胎儿、胎盘。胎盘粘连者行徒手剥离，官腔内用干纱布擦拭2次。官口未开者用中弯卵圆钳轻扩官颈口。子宫切口用1~0号可吸收合成线连续锁扣缝合，间距lcm。两切口角部加强缝合1-2针[2]。
2 结果 如表1 改良式剖宫产胎儿娩出时间(4.5±2.25)min，较对照组(10.10±3.60)min明显缩短(P
表1 两组手术效果比较
3分析 新式剖宫产术是子宫下段切口采用子宫剪弧形切开，撕拉法分离皮下脂肪，腹膜．膀胱反折腹膜，不缝合腹膜 膀胱反折腹膜。其原因是为避免撕裂不当而造成血管回缩导致产后出血。采用钝性分离皮下脂肪腹直肌，腹膜及返折腹膜，可减少血管损伤，尤其是部分大血管损伤，所以出血少，术后供给组织的血运丰富，易愈合。术中不连续缝合反折腹膜及腹膜，使腹膜松弛从而大大减低术后疼痛，同时也加快腹膜的生长愈合，减少腹膜边缘组织缺血，坏死及炎症反应。从而降低粘连。由于钝性分离组织和不全缝合腹膜从而大大缩短手术时间，使肠管暴露时间短，受刺激时间短，术后排气早，下床活动早，进食早，下奶早，孕妇精神好。子宫肌层缝合采用爱惜或化利康可吸收合成线连续锁扣缝合，既保证切口血运，又达到止血，避免了缝线过多、过密所致的吸收不良及异物刺激[3]。钝性分离，腹膜间断缝合3针，皮下脂肪不缝合术式取得了良好的效果，改良式剖宫产术开腹时对皮下脂肪采取撕拉方法，使走行于其中的血管、神经借助于本身的弹性完整地保留下来。既减少了出血，也减少了因结扎血管或电凝止血造成的局部组织缺血，大大缩短了开腹到胎儿娩出的时间。另外，不缝合膀胱子宫反折腹膜，腹膜及皮下脂肪，筋膜连续缝合，皮肤间断缝合3针，均减少了过多线结的刺激及缺血坏死，减少粘连及术后疼痛，节省了时间，传统下腹横切口剖宫产术由于术后伤口疼痛明显者多，使产妇活动受到一定程度的限制，再加上肠功能恢复慢，禁食时间较长，使产妇的泌乳及哺乳受到一定的影响。因此，改良式剖宫产术与传统下段横切口剖宫产术相比，娩出新生儿较快，手术时间短，出血量少，损伤小，排气较早，手术恢复快，切口愈合好，并发症少，是目前较理想的手术方式，值得临床推广使用。
参考文献
[1] 刘静,55例改良式剖宫产术临床分析,医学信息,2010,23(6):235
为探讨腹膜外剖宫产术的临床效果，对我院行腹膜外剖宫产术189例(观察组)与同期随机选取子宫下段剖宫产术192例(对照组)做对照分析，比较两组手术时间、术中出血量、术中及术后并发症、术后病率、胃肠功能恢复情况及新生儿评分。结果，手术时间观察组平均35min，对照组平均40min(P＞0. 05)；术中出血量观察组平均145mL，对照组198mL(P＜0. 05)；术后排气时间、术后病率、术后吸收热、切口感染及腹胀等指标观察组均明显低于对照组(P＜0. 05)；两组均无娩头困难和产钳助产。腹膜外剖宫产术具有术后并发症少、术后病率低、恢复快、操作方法简单且不进腹腔的优点，尤其适宜在胎膜早破、羊水污染、产程延长等存在潜在感染的病例中应用。
【关键词】 腹膜外；剖宫产术；临床效果
腹膜外剖宫产术由于手术操作未在腹腔，术后进食早，疼痛轻，恢复快，无腹腔黏连等优点，较子宫下段剖宫产术易被产妇及家属接受［1］。现将2007年7—11月189例腹膜外剖宫产术分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
2007年7—11月宁夏区人民医院妇产科共分娩839例，行剖宫产381例，剖宫产率为45. 41%。其中包括腹膜外剖宫产术(观察组)189例，孕周37～42(平均39. 43)周，年龄22～38(平均28)岁；子宫下段剖宫产术(对照组)192例，孕周37～42(平均39. 71)周，年龄22～38(平均27)岁。两组孕妇年龄、孕周、手术指征差异无统计学意义。纳入标准：单胎，头产，有剖宫产指征或非医学指征要求手术者；排除标准：既往有剖宫产史；或有腹腔手术史；有严重妊娠合并症的孕妇。
1. 2 手术方法
常规术前准备，留置导尿，两组病例均采用腰硬联合麻醉。腹膜外剖宫产的手术步骤：①切口选择在耻骨联合上约3cm处自然的半月形横沟，即Pfannenstiel皱襞，做横行切口长约12～13cm，仅切透皮肤真皮层；②于切口正中切开脂肪层约2～3cm，钝性撕开皮下脂肪直达筋膜，横形剪开腹直肌前鞘；③向上游离腹直肌前鞘与腹直肌附着处6～8cm，向下游离至耻骨联合上缘，钝性分离两侧腹直肌与腹膜外脂肪，至术野充分暴露；④于膀胱顶下方2cm处［2］，分离膀胱前筋膜，暴露膀胱肌层，采用侧顶联合层次法，分离膀胱反折腹膜，暴露子宫下段，打开宫颈前筋膜，子宫下段已充分暴露，然后行子宫下段剖宫产术；⑤缝合子宫后冲洗膀胱侧窝，复位膀胱，余操作同子宫下段剖宫产术［3］。
1. 3 统计学方法
采用SPSS 11. 0软件进行分析，所得数据用均数±标准差表示，统计学分析采用计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两种手术方式术中情况比较
两组胎儿娩出时间、总手术时间及术中子宫切口延长裂伤两组差异无统计学意义(P＞0. 05)，观察组出血量较对照组少(P＜0. 05)，两组均无明显出头困难，均未用产钳助产，见表1。表1 两种术式的术中情况比较（略）
2. 2 两种手术方式术后比较
两组术后疼痛、排气时间观察组＜24h者162例，24～48h者27例，＞48 h者为0例；对照组分别为14、98、80例(P＜0. 05)、开始进食时间、持续导尿及腹胀情况比较差异有统计学意义(P＜0. 05)。见表2。表2 两种术式术后情况比较（略）
2. 3 术后发病率
指术后48h内相间6h有2次体温上升至38℃以上。观察组4例(2. 1%)，对照组28例(14. 58%)，P＜0. 05。
2. 4 两组新生儿情况比较
新生儿出生后进行Apgar评分，观察组与对照组比较：1 min 评分得6～7分者观察组12例(6. 35%)，对照组15例(7. 81%)，差异无统计学意义(P＞0. 05)，两组均无评分＜5分者，无新生儿死亡及并发症发生。
2. 5 两组术后切口感染及平均住院天数
观察组手术后无1例切口感染，对照组感染5例(2. 6%)。观察组平均住院4～7(平均5. 2)d，对照组6～15(平均7. 1)d，两组比较差异有统计学意义(P＜0. 05)。
3 讨论
目前剖宫产率不断上升，腹膜外剖宫产术己受到广大医务工作者的重视，因此，应逐渐熟悉腹膜外剖宫产术，改进操作方法，提高手术技巧，扩大适应范围，以利于受术者的健康。腹膜外剖宫产术是通过腹膜外途径进行的不露肠管的手术，羊水及血液等不进入腹腔，减少腹腔的污染及干扰，而且术后无腹胀，无肠黏连及炎症等并发症，术后4h即可进流食，身体恢复快，有利于产妇哺乳及照顾新生儿，尤其适应于有宫内感染，羊膜早破，产程延长者［4］。术后肠功能恢复快，大部分患者24h内已排气，减少了术后肠胀气、肠麻痹、肠黏连、盆腔黏连、继发不孕等的发生；腹腔无污染，从而减少了抗生素的使用时间［5］。除子宫破裂、中央性前置胎盘、胎盘早剥等，均是腹膜外剖宫产术的适应证，随着操作的熟练，胎儿宫内窘迫已不是腹膜外剖宫产术的禁忌证。本文两组新生儿Apgar评分无统计学意义(P＞0. 05)。
由于腹膜外剖宫产不能探查腹盆腔，无法同时行子宫肌瘤剔除或卵巢囊肿剥除术，不能同时行输卵管结扎等手术，故在选择时何种途径剖宫产术式时应综合考虑产妇情况、胎儿状况。另外该术式受一定手术操作水平限制，如熟悉子宫膀胱周围解剖关系，则能顺利暴露膀胱子宫反折，分离膀胱避免膀胱损伤［6-7］。本文观察组无l例发生膀胱、输尿管损伤，术后出现一过性血尿占9／189，术后12 h内即自行消失，不做特殊处理，究其原因可能与术中牵拉、压迫刺激有关。24 h拔出尿管后无l例发生感染或排尿困难。大多数患者于术后24 h内恢复排气，48h内全部恢复，所以很少发生腹胀。术后4h即可进流食，12h可下床活动，促进了身体恢复，也有利于母乳喂养。
综上所述，腹膜外剖宫产术具有术后并发症少、恢复快的优点，有推广应用的价值。尤其是在胎膜早破、羊水污染、产程延长等存在潜在感染的病例中，更应该推广应用。但对术前已知或可疑子宫肿瘤、卵巢肿瘤、要求输卵管结扎、前置胎盘等病例，应选择经腹剖宫产术。
参考文献
［1］孙选，林峰. 改良式腹膜外剖宫产术式分析［J］.中国妇幼保健杂志，2007，22(28)：4033-4034.
［2］高兰英．简易法腹膜外剖宫产术式探讨［J］．中国实用妇科与产科杂志，1999，15(11)：763.
［3］刘新民．妇产科手术学［M］.第3版．北京：人民卫生出版社，2005：912-914.
［4］李玉虹，梁海霞. 新式简易法腹膜外剖宫产术206例临床分析［J］.中国妇幼保健杂志，2007，21(20)：2802-2804.
［5］徐丹，周冬栏．新式腹膜外剖宫产52例临床分析［J］．实用医院临床杂志，2004，1(2)：78.
【关键词】剖宫产 手术切口脂肪液化 治疗预防
中图分类号：R719.8文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-405-02
现代医学条件下，剖宫产是针对不能进行阴道自然分娩的孕妇，通过腹壁及子宫切开手术方式协助孕妇分娩的重要助产方式。主要适用于孕妇骨盆狭窄、胎位不正、产程迟滞、胎儿窘迫以及多胞胎等孕状，很多患有心脏病等严重内科疾病或被确诊不能从阴道正常分娩的孕妇，通常也需在医师建议下实施剖宫手术分娩。腹壁切开是剖宫产手术的关键环节，剖宫产术后切口脂肪液化，是孕妇剖宫产后经常出现的并发症状。针对剖宫产术后切口脂肪液化进行防治分析，有利于维护孕妇产后生殖健康。
1 剖宫产术后切口脂肪液化的临床病状
剖宫产术后切口脂肪液化，是指孕妇在接受腹壁切口剖宫分娩的过程中，脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多液体渗出，影响伤口愈合的症状，它是剖宫产手术伤口愈合不良的主要原因，严重影响着产妇的身心健康。
剖宫产术后切口脂肪液化通常发生在剖宫产术后5-7天，其临床症状主要表现在患者腹壁切口处一般没有红肿、压痛等自觉症状，部分患者常规性检查切口处敷料会有黄色渗液，部分切口往往会出现硬结，切口愈合不良，挤压切口时会有较多淡黄色液体渗出，皮下组织游离，并带有漂浮性脂肪滴出现，体温不超过38°C，白细胞数无明显增高，腹壁切口处伤口边缘及皮下组织无坏死征像。术后切口感染后出现切口红肿开裂，并有脓性分泌物流出。
2 导致剖宫产术后切口脂肪液化的病因
现代医学观点认为，导致孕妇剖宫产术后切口脂肪液化发生的原因体现在如下方面：
首先是孕妇身体过于肥胖，腹壁脂肪层组织相对肥厚，堆积密实，导致供血功能较差。由于人体切口愈合过程中所需的部分营养成分由皮肤层和前鞘层弥散提供，一旦血运养料不足，则脂肪细胞因缺乏营养坏死液化。
其次是剖宫产手术中，由于高频电刀等手术器械在操作过程中出现高温烧伤、钳夹挤压等机械作用刺激，造成皮下脂肪浅表烧伤和部分脂肪细胞变性，导致组织内部毛细血管凝固栓塞，造成术后脂肪血液供应障碍缺血坏死形成液化。
再次，剖宫产切口缝合技术也是影响伤口愈合效果的重要因素，切口缝合如果过于紧密，可导致切口周围脂肪组织血液运行情况出现不良，如果产妇腹壁切口长时间暴露可使切口处脂肪组织发生脱水，也可造成脂肪液化。
另外，孕妇在妊娠期内患有的水肿、贫血、高血压、糖尿病以及动脉硬化等妊娠合并症也是造成剖宫产切口脂肪发生液化的因素。孕妇剖宫产术后的剧烈咳嗽或活动不慎也会造成切口撕裂，甚至出现切口脂肪液化。
3 关于剖宫产术后切口脂肪液化的临床治疗
对于剖宫产术后切口脂肪液化的治疗处理，通常应根据切口愈合情况及渗液多少采取不同的治疗方法：
3.1 引流治疗
及时发现和清除腹壁切口淡黄色油样血性分泌物，充分引流渗液是治疗剖宫产切口脂肪液化的关键。如果切口渗液较少，剪去切口少许缝线将切口液化脂肪挤压清出，内置盐水纱条适当引流并经常换药。若液化渗液较多，应拆除缝线及时敞开切口，常规消毒后用利凡诺纱条填入充分引流，采用庆大霉素盐水纱布湿敷处理，促进切口肉芽组织生长，再度进行切口缝合。
3.2 药物治疗
采用2％的甲硝唑注射液或3%的双氧水冲洗切口，再用0・9%氯化钠溶液清洗切口腔隙，填塞康复新液纱条引流处理，康复新液内含多元醇、黏糖氨酸以及多种氨基酸成分，可促进脂肪组织的肉芽生长和血管新生，有效缓解切口疼痛症状，同时修复溃疡创面，激活伤口免疫活性细胞，抑菌消炎，促使切口愈合，治疗期间口服或静脉滴注抗生素药剂预防切口感染。
3.3 中药治疗
取大黄100克研磨成细粉末，芒硝300克，均匀混合后装入与剖宫产切口相适合的棉布袋内，将腹壁切口周围皮肤常规消毒覆盖6层无菌纱布后，将上述棉布药袋覆于纱布之上，根据渗液量多少每日更换药敷料1-2次。引流处理时在切口内撤入少许白砂糖，可加强局部营养及清除局部水分，促使伤口愈合。
3.4 物理疗法
采用微波透热疗法，先用生理盐水冲洗切口并消毒吸水，运用多功能微波治疗机、体表圆形辐射器，距切口5-10cm左右，利用微波热效应作用于肌体并促使脂肪组织细胞高频震荡，加快局部血液循环，消炎止痛，治疗后用干纱布覆盖切口并包扎，治疗时间通常为20--30分钟，每日1次，5-7次为一疗程。也可采用半导体激光或红外线照射创面，每次20-30分钟，每天1-2次，效果较好。
4 关于剖宫产术后切口脂肪液化的预防
剖宫产术后切口脂肪液化的预防，首先在术前应避免孕妇感冒，如有严重发热，咳嗽等症状应及时治疗，对于患有严重内科疾病的孕妇应科学制定助产方案。手术时要严格手术操作规程，手术中严格消毒灭菌处理，注意保护切口脂肪创面，对于腹部皮下脂肪过厚的孕妇实施剖宫手术时应尽量一次性切开皮下脂肪层，尽量不使用高频电刀，防止高温烧伤脂肪组织。剖宫产时注意避免羊水中胎粪粘附创面造成切口污染，尽量缩短手术时间，术后及时换药，予以腹带保护切口，防止切口暴裂或感染。
5 结束语
总之，随着医学高频电刀技术的广泛应用，接受剖宫产手术分娩的孕妇逐渐增多，造成很多产妇在术后出现腹部手术切口脂肪液化现象。探究剖宫产腹部手术切口脂肪液化的预防措施，是保障产妇正常身心健康的重要医学策略。
参考文献
【关键词】 剖宫产； 术后； 护理
中图分类号 R473.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）35-0094-01
术后护理是整个剖宫产围术期护理的重要组成部分，它对促进术后患者健康、快速恢复有着非常大的影响，能够在很大程度上降低患者并发症的发生率。据当前的数据统计分析显示，目前我国行剖宫产术的产妇占到了所有产妇人数的45%左右[1]，所以加大对剖宫产术后护理的探讨、分析，改进护理措施，提高护理质量十分必要。回顾性分析2012年10-12月笔者所在医院46例行剖宫产术患者的术后临床资料，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年10-12月于笔者所在医院行剖宫产的46例产妇，年龄22～40岁，平均27岁，孕周35～42周，平均40周。经产妇8例，初产妇38例。所有产妇均符合剖宫产指征。
1.2 护理
1.2.1 术后生命体征护理 在剖宫产术完成，产妇返还病房后，应当立即对其进行各项生命体征的测量与观察，记录血压、脉搏、呼吸、体温等，密切注意患者的意识与精神状况。由于术中失血，不少患者在术后都可能会出现低血压反应，故要注意观察患者的血压情况，适时、适宜的调节输液速度，除此之外还要对患者的呼吸频率与幅度加大注意力度。在剖宫产切口的影响下，患者在术后3 d可能会出现体温略微升高的情况，但不应超过38 ℃，但如果体温高于38 ℃，或3 d高温仍不见降低，则应尽快查明原因，是否为其他并发症所引起，是否出现了伤口感染，并及时进行相应的处理。剖宫产术后3～4 d患者的会胀大，血管充盈，发热，这是泌乳热，温度应当在37.8 ℃～39.0 ℃，泌乳热的持续时间一般为4～16 h，属产后正常现象[2]。
1.2.2 术后护理 剖宫产后，要使患者以平躺姿态卧床6～8 h，每2 h对患者的骶尾部进行一次按摩，一共进行4次，12 h后辅助患者在床进行翻身活动，24 h后下床适当走动，以减轻患者腹胀的情况，促进肠蠕动与排气，防止静脉血栓形成。
1.2.3 导尿管护理 导尿管一定要固定好，时刻观察导尿管的通畅情况、尿液颜色以及尿量，一般导尿管留置24 h，如有特殊情况可适当延期。
1.2.4 术后阴道与子宫观察 在剖宫产术后的12 h内，对患者宫缩情况以及阴道流血情况进行密切观察，防止患者产后出血发生。通常情况下，宫底平脐或脐下，如果情况相反则可能是子宫出血或膀胱充盈而引起的，这对宫缩造成不良的影响，应当立即采取相应的医护措施，如应用宫缩剂或是对患者子宫进行按摩。血性恶露的持续时间通常为3～4 d，而后应为浆液性恶露，如1周后恶露仍为血性，则应查明原因进行针对性的治疗。
1.2.5 术后伤口护理 术后可以用沙袋对切口进行6 h压迫止血，第2天换药的时候要注意切口有无出现肿胀、渗血现象，通常情况下术后5 d可以拆线。但如果患者患有贫血、糖尿病等，或是肥胖都可能会对伤口的愈合造成影响，所以要适当的将拆线期延后。如果患者伤口发生血肿并伴有疼痛，可以用75%乙醇纱布每天湿敷两次，也可采用微波对其进行治疗。
1.2.6 术后与护理 术后保持患者外的干燥与清洁，用0.1%新洁尔灭棉球对患者的会位每天进行两次擦洗，帮助患者勤换内衣与卫生垫。同时帮助患者保持的清洁，每次哺乳前要用温水对进行擦洗，如果乳汁过多，要及时采取措施将乳汁吸出，如果有胀痛的现象，要指导患者家属或是直接帮助患者进行按摩。
1.2.7 术后心理护理 应主动与产妇交流，倾听其想法和感受，帮助产妇认同母亲角色，稳定患者情绪，安抚患者。告知产妇一些产后基本常识，取得产妇的积极配合。对惧怕哺乳的初产妇做好心理开导，宣教母乳喂养的好处，教给正确的哺乳姿势和婴儿含接姿势，做到有效吸吮。对部分重男轻女而生女婴的产妇，尤其要做好思想工作，减少心理刺激，用良好的语言、诚恳的态度安慰产妇，鼓励产妇以正确的心态调整自己的情绪，避免因心理原因而至缺乳现象的出现。
1.2.8 术后饮食护理 产后忌大补，饮食宜清淡，汤汁要浓煎。术后早期忌食产气食物如豆、奶制品及含糖高的食物等。排气后进普食。饮食宜多样化，给予高热量、高蛋白、高铁易消化食物，适量脂肪、纤维素均衡的膳食可提高乳汁的质和量。
2 结果
46例剖宫产患者经术后护理，均无任何并发症出现，术后恢复状况良好，平均住院7 d后全部健康出院。
3 讨论
当前，剖宫产已经发展成为一种常规的手术，每年行剖宫产的人数占到了所有产妇人数总数的45%左右。但在术后，患者可能会出现一系列的并发症，对患者的身心造成负面影响，阻碍患者术后健康、快速恢复。通过本文分析证明，术后护理干预能够减少甚至是完全避免剖宫产并发症出现，促进患者在术后健康、快速恢复，所以理应加大研究与实践力度。
参考文献
[关键词]剖宫产; 临床治疗; 横切口; 分析
[中图分类号] R714.4[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-071-01
Joel一Cohen开腹式是一种新型的腹部横切口子宫下段剖宫产术[1],适用于连续硬膜外麻醉下所有剖宫产手术指征的产妇。腹部横切口刮宫产术是一种沿耻骨联合上皱壁做横形半月状切口的剖宫取胎术。近年来国内从人体体表审美的角度也推行横切口剖宫术,我院自2009年1月至2010年2月采用横切口剖宫产60例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本院住院产妇60例,均进行横切口剖腹分娩。年龄在21-59岁之间。初产妇53例,经产妇7例。其中,在子宫下段剖腹的54例,腹膜外剖宫产6例,所有手术使用连续硬膜外麻醉。术后进行常规抗生素预防感染,并与同期60例纵切口剖宫术做了治疗比较。
1.2 手术方法
所有患者均采用连续硬膜外麻醉[2],现代剖宫产术采用Joel-cohen切口切开外皮12-15cm,撕开子宫下段到足够产出胎儿为止,然后做常规分娩胎儿,并人工剥离胎儿,清理宫腔。
2 治疗结果
横切口术与纵切口所用的时间、术中出血量、术后病率及切口感染差异无显著性(P>0.05)。但术后排气有明显差异,横切口剖宫术后排气时间较纵切口术短,详见附表。
3 讨论
采用Joel-Cohen开腹方法,Joel-Cohen切口是比较传统的手术方式,首先应分离腹直肌的部位远离腹直肌下方的锥状肌,使腹直肌易于撕拉[3]。在将皮下脂肪拉开,使走行于其中的血管,神经会依靠本身所具备的弹性,完完全全的被保留下来。不仅可以减少出血量,还能减少结扎血管的时间,在很大程度上缩短了切皮至进腹的时间。现代剖腹产手术从进腹至分娩出平均用时明显比传统剖腹产手术短,这为抢救胎儿窘迫等并发症争取了时间;手术过程中,皮下脂肪全层宽针距缝合[4],而腹部切口只需要缝合3针,可以有效减少线结刺激和局部组织缺血,确保了伤口的正常血液循环。横切手术的时间短,且对肠管束的刺激小,副损伤小,能尽快恢复肠蠕动,可以促进产妇及早进食、运动,对产妇进行母乳喂养有积极作用。
根据有关的动物实验和临床研究,产妇发生肠粘连是因为腹膜缺血,以及组织坏死、异物刺激等引起的,但缝合腹膜正是引起这些原因的主要因素。腹膜愈合情况与皮肤不同,在游离状态下24-48小时内可以由再生皮肤细胞进行修复,形成新的脏、壁层腹膜,因此不缝合腹膜减少了粘连。
现代剖宫产手术是根据人体解剖学的原理,尽力减小对产妇和胎儿的影响,缩短整个分娩时间,其操作简单、风险小,麻醉和手术的时间缩短了,也能降低肠管的刺激,并有效减轻手术疼痛,让产妇早日运动,缩短术后排气时间。腹膜在损伤后,该组织中的组织细胞能在伤口的任何地方生长,以此来形成新的腹膜组织。研究发现,腹膜损伤后5d-6d,伤口的表面能够覆盖皮细胞,直到第8d,伤口可以完全愈合。综上所述,通过对传统剖腹产手术方式的改良,可以缩短手术时间,同时减少并发症的发生,手术方式简单易操作,值得推广。
为了分散横切口剖宫术的产妇的伤口疼痛,产妇可以及早坐立或下地行走,这样还能有效帮助减少肺不张、肺部感染、静脉炎的感染[7]。加上该手术可以更好的观察子宫收缩,也能更好的按摩子宫,有利于恶露排出,从而也不会增加术后病率横切口因皮下脂肪薄并钝性分离,减少血管组织的损伤,控制切口张力,保证血液循环,更好的促进手术伤口的愈合,可提前1-2d拆线,拆线后的伤口小、容易遮掩、不易被发现,能满足患者的审美要求。但横切剖宫产手术也有不足之处,对于手术技术不娴熟的医生,还是应采取纵切口剖宫产术,以保证手术的安全。另外,横切口的伤口长度稳定,不易因外力而延长或变形,但对有粘连、有附件和子宫肿物的产妇不适应进行这种手术方式。当然,对巨大胎儿或疑有出头困难的产妇也不宜采纳。可见,要进行横切口剖宫产术还是要根据病人的实际情况而定。
参考文献
[1] 张健,张文静,赵广成,等.新式剖宫产术的临床研究[J]. 中国现代医生,2009,(01):11-12.
[2] 吴慧芳.新式剖宫产120例临床分析[J]. 现代中西医结合杂志,2008,(32):189-201.
[关键词] 剖宫产术；剖宫产率；指征
[中图分类号] R714.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0149-02
自1912年“子宫下段剖宫产术”首次应用，随着麻醉和剖宫产术技术的提高、输血的进展、感染的控制及受围生医学、优生学、计划生育等的影响，剖宫产的母婴死亡率均大大降低，并且研究表明除了欧洲以外世界绝大部分地区剖宫产率与母婴死亡率呈负相关[1]，从而使剖宫产率迅速升高。2011年研究表明，目前47.2%的国家剖宫产率大于15%。剖宫产手术虽然是一种安全的手术，但有一定的近期、远期并发症。最近研究表明剖宫产将增高学龄前儿童的肥胖率[2]，增加了子代患血管性疾病及内分泌疾病的可能性。因此，必须严格掌握手术适应证，控制不合理的剖宫产术，降低剖宫产率。本研究对我院近5年剖宫产指征的因素进行分析，探讨各项指征的可控性，以寻找降低剖宫产率的对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院产科2006年1月～2011年1月住院分娩的所有剖宫产病例共8 184例，对所有病历及相关资料作归纳总结，分析剖宫产的指征，探讨剖宫产率产生的原因。
1.2 统计学处理
计数资料采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 剖宫产术8 184例的剖宫产指征
见表1。剖宫产指征主要包括胎儿窘迫、社会因素、瘢痕子宫、头位难产和臀位。剖宫产指征统计中，以第一指征为准进行统计。
2.2 2006～2011年间剖宫产率的比较
见表2。
3 讨论
从表1中所见，我院产科2006～2011年剖宫产指征中，占前三位的为胎儿窘迫、社会因素、瘢痕子宫；其余比例相对较大的为头位难产和臀位。下面对以上指征的剖宫产术进行具体分析，以求寻找降低剖宫产率行之有效的方法。
3.1 胎儿窘迫
以胎儿窘迫为手术指征的剖宫产占剖宫产术的首位。根据术中所见及新生儿脐动脉血血气分析，对胎儿窘迫的诊断存在一定的偏倚。2006年以来虽然单凭一过性胎心率减速或单纯的羊水中、重度粪污染的胎儿窘迫例数有明显降低，而根据Manning评分[3]预测胎儿窘迫例数有所升高，其中尤其是单纯羊水过少[4]时的胎儿窘迫诊断明显增多，还是会存在对于胎儿窘迫的过度诊断。由于脐动脉血血气分析能准确直接地反映胎儿体内的氧合和酸碱平衡情况，比Apgar评分更客观地反映胎儿缺血、缺氧的程度，并对指导新生儿治疗和判断预后有重要价值，故术后根据脐动脉血血气分析结合Apgar评分作为判断胎儿窘迫诊断准确率的评价标准[5]，发现术前胎儿窘迫诊断过度的例数仍存在一定的比例，但这部分比例相对较小且很难再下降了。因此控制此部分指征的剖宫产率将无法成为降低剖宫产率的突破口。
3.2 社会因素
以社会因素为指征的剖宫产手术近年来无明显下降，占剖宫产手术指征第二位，是剖宫产率下降困难的一个重要原因。2006年有报道称，孕周大于或等于39周的孕妇，可通过选择剖宫产术降低或避免阴道分娩可能造成的肩难产、胎儿损伤、新生儿脑病和胎死宫内的发生[6]。很多孕产妇及家属就只片面地看到剖宫产的优点，认为剖宫产是绝对安全的，而不愿承受任何可能发生的风险是社会因素剖宫产的一大原因；其次，孕产妇对于分娩的紧张、分娩疼痛的恐惧以及对于阴道分娩成功的信心缺乏，也是社会因素剖宫产的另一大原因。为降低此部分剖宫产率，2006年开始我科加大宣传阴道分娩的好处及剖宫产对于产妇和新生儿的近期、远期并发症，并引入导乐式分娩，但社会因素剖宫产率仍无下降趋势，2010～2011年度我科强制性减少了社会因素的床位数，才使社会因素剖宫产率得以控制，从而降低了剖宫产率。
3.3 瘢痕子宫
以瘢痕子宫为指征的剖宫产手术占据了剖宫产的第三位。究其原因有以下两方面：第一，由于有一定数量的剖宫的产妇避孕措施失败，在第一次剖宫产术后8～12个月内再次妊娠并拒绝早期终止妊娠，故这部分产妇的再次剖宫产率无法避免。第二，瘢痕子宫的孕产妇阴道试产风险性相当大，而且成功率不高。研究显示，在瘢痕子宫的孕产妇中有41.04%的人符合阴道试产的指征并愿意进行阴道试产，但结果有51.72%的孕产妇最终以再次剖宫产终止妊娠，48.28%的人成功经阴道分娩[7]。故此部分剖宫产率的控制，有赖于对孕产妇进行避孕措施的教育与指导，并需控制第一次剖宫产的发生，尤其是社会因素剖宫产。
3.4 头位难产
以头位难产作为指征而行剖宫产手术的占剖宫产的第四位，这部分的剖宫产率还是存在一定下降空间的。除了绝对性的骨盆各平面狭窄、严重骨盆畸形、高直后位、前不均倾、颏后位等无法避免的剖宫产之外。对于骨盆相对性和临界性的狭窄，可以通过产前检查及时发现，及时合理控制孕产妇体重从而控制胎儿体重在合理范围内，临产后加强监护，在产程中及时发现异常并予以及时处理，还是能降低此部分剖宫产率的，关键在于产科医师对孕产妇合理的管理和不断提高产科医师的难产处理技术。
3.5 臀位
以臀位为剖宫产指征的剖宫产占剖宫产的第5位，这部分剖宫产的存在，还是由于臀位经阴道分娩存在胎儿损伤、围生儿病死率较高等危险，应家属及产妇要求而直接采用剖宫产，导致剖宫产率增高。由此可见，降低这部分剖宫产率的关键在于及时发现臀位，及时纠正臀位，在无禁忌证的情况下采用各种矫治措施，使之转为头位，创造阴道分娩的条件。对于无法矫正为头位的孕产妇，进行臀位Westin评分，总评分大于8分的，可在严密观察下行阴道分娩。
经以上分析，虽然存在剖宫产率下降的空间，但从实际情况来看还是存在一定困难的。胎儿窘迫为指征的剖宫产率已无明显下降可能，头位难产和臀位剖宫产率的下降在于孕产妇的严格管理和产科医师处理难产技术的提高，需要孕产妇的配合和对产科医师多年的培训，疤痕子宫可控剖宫产率可通过社会因素剖宫产率得以控制。而从表2中可以看到，2010～2011年度剖宫产率较以往有明显下降，原因在于社会因素剖宫产率的下降，因此控制社会因素剖宫产率将成为剖宫产率下降的关键和突破口，而强制性的措施和制度是主要手段。降低剖宫产率的同时要保证母婴安全是一项系统工程，不仅是每位产科医生的责任，还应得到全社会的重视。
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中国图分类号:R719.8 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)08-114-02
为探讨剖宫产各术式的优缺点,我们对在本科住院的妊娠已达37～42周有明确手术指征的193例病人随机分为三组,分别采用三种不同的术式,对手术时间术后病率及部分病人B超检查情况进行了比较,分析报告如下。
1..临床资料
11一般资料2009年1～8月本科住院分娩产妇共1440例,其中有明确手术指征者198例,占1375,初产妇150例,经产妇48例,删去二次剖宫产及双胎剖宫产的5例共计193例;其中新式剖宫产64例,腹膜外剖宫产27例子宫下段剖宫产102例;三种手术采用连续硬膜外麻醉190例,脊麻3例;新式剖宫产是按马彦彦[1]的手术方式与步骤,腹膜外与子宫下段剖宫产是按《妇产科手术学》的方法与步骤[2]。后两种手术腹壁纵切口109例,Pfannenstiel横切口20例。
12 三种术式手术至胎儿娩出时间及手术时间,见表1。
子宫下段剖宫产腹膜外剖宫产横切口常规缝合的20例,2例切口一侧角皮缘坏死,其中1例局部脂肪液化,切口裂开2～3cm,深达前鞘。新式剖宫产1例切口右侧有一4cm×3cm×3cm局部组织水肿,经周林频谱仪局部照射4天后吸收。
16术后7天B超检查与手术方式比较腹部切口拆线后,对子宫切口腹膜及子宫反折腹膜行B超观察,每组各17例。结果:1)新式剖宫产:17例中有15例子宫下段肌层相当于切口呈强回声区,2例局部呈团块状,但子宫膀胱反折腹膜面光滑,与非手术区腹膜无区别;2)腹膜外剖宫产:子宫下段前壁肌层呈低回声区,3例膀胱后方偏左片状低回声区,但局部无液平,腹膜光滑。这组病例术后4周及8周随访,膀胱后方改变消失,2例B超随访中发现,1例附件区有60cm×65cm×55cm大囊性包块,二次手术证实,1例为脾样囊肿,1例为粘液性囊腺瘤;3)子宫下段剖宫产:13例子宫下段前壁肌层可见粗大低回声区,4例局部呈串珠样突起, 子宫反折腹膜粗糙,壁层腹膜切口处回声低,局部毛糙不光滑,术后4周及8周随访见腹膜粗糙面低回声减弱。
2..讨论
21新式剖宫产通过本组64例与腹膜外及子宫下段剖宫产进行了比较,且观察了手术后的近期效果证实,由于手术步骤简化,省去了结扎止血缝合腹膜及皮下组织的时间,使手术时间明显缩短(平均105min);由于手术至胎儿娩出时间短,为预防术中仰卧位低血压综合征及抢救性手术中的抢救成功率赢得了宝贵的时间;手术时间短,减少了手术操作对肠管及网膜的刺激,排气快;子宫全层缝合腹膜减少了异物反映粘连及术后疼痛;切口5天拆线,缩短了住院时间;手术不切皮下组织,撕拉法不损伤血管及神经,减少了组织损伤;切口局部血运好,组织愈合快。切口逐层切开及缝合有脂肪液化病例发生,这也证实了撕拉法的合理性。腹膜由同质细胞及结缔组织构成,结缔组织内胶原弹力纤维可使裂开的腹膜边缘迅速再生形成新腹膜[3]所以腹膜虽不缝合,均能自行愈合良好,本组病例术后7天B超检查见手术与非手术部位无明显区别。
22腹膜外剖宫产 从本组资料结果证实,手术至胎儿娩出时间较新式剖宫产长,所以在抢救新生儿为目的的剖宫产时不宜选用;另外,腹膜外剖宫产操作复杂,技术要求难度大,技术不熟练者易损伤膀胱;术中不能检查盆腔脏器有无异常,不能同时实施输卵管结扎术,所以本资料腹膜外剖宫产组2例卵巢肿瘤漏诊;由于血液羊水及局部渗液易积存于膀胱左侧壁及后壁,无法引流,术后B超见一部分病人膀胱后方可有低回声区;子宫下段暴露不充分,巨大胎儿抬头娩出困难。但是腹膜外剖宫产减轻了剖宫产术后腹腔感染,在腹膜外切开子宫,娩出胎儿,自抗生素问世以来腹腔感染得到控制,同时忽略性难产显著减少,腹膜外剖宫产较腹膜内剖宫产操作技术相对复杂,手术时间长,为得到推广。近十几年,因为手术方法改进,对分离附着膀胱顶部的腹膜技术的提高,手术时间也缩短,同时该术式术后肠管功能恢复较腹膜内剖宫产术快,疼痛也减轻,国内医院行腹膜外剖宫产术呈上升趋势。
23子宫下段剖宫产 优点在于此处肌肉组织薄,血管分部少,术中切口出血少,容易进入宫腔,手术中切口很少延至子宫体部,切口易缝合,愈合好,术后并发症少,极少发生肠麻痹,切口与肠管及网膜粘连可能性也少,再次妊娠发生子宫破裂率低。术前若有感染与子宫体部剖宫产相比,术后腹腔感染机会小。缺点:切口长度与子宫下段形成的情况有关,下段形成不良时,切口易延至两侧宫旁血管从,切口两侧缘易出血或形成难以愈合的血肿,切口有时延裂至阔韧带。此术式操作简单,手术中暴露充分,娩出胎儿较容易且便于检查盆腔脏器,上腹部有异常时也易向上扩大切口。但由于逐层切开下腹部的皮肤皮下组织及横向行走的血管,出血多且对腹腔脏器刺激大;子宫下段切口由胎儿娩出时的10cm左右随子宫缩复而逐渐缩短,缝合线聚集在子宫切口局部,易发生排斥反映。本组资料术后7天B超所示:低回声区较其他两术式宽而强;腹膜的连续缝合处条索状改变及毛糙面,证实腹膜缝合较不缝合愈合差。
参考文献
[1]马彦彦新式剖宫产术北京:北京科学技术出版社,1997;45
关键词 再次剖宫产 手术方式 对比
资料与方法
新式剖宫产2次手术（新式组）43例，年龄22～35岁，下腹纵切口子宫下段剖宫术（子宫下段组）48例，年龄24～47岁，均以头盘不称，臀足位，骨盘狭窄，宫颈难产，妊高征，巨大儿等作为剖宫产指征，两组病例距前次手术均在18个月～5年。均采用腰麻。
手术方法：新式组采用原切口进入，根据情况决定是否切除瘢痕，手术步骤仍采用新式剖宫产手术方式，有粘连的地方予以钝锐性分离；子宫下段组按原切口方式进入，均切除原切口瘢痕，两组均行子宫下段剖宫手术。
观察指标：两组病例均观察手术时间，腹腔粘连情况，腹腔粘连分度（子宫切口与腹膜，大网膜少许粘连者为轻度，腹壁、膀胱、肠管部分粘连为中度，粘连难以进腹者为重度），切皮至取胎时间，新生儿体重及评分。
统计学分析：采用X【sup】2【/sup】检验。
结 果
两种术式手术时间及切皮至胎儿娩出时间，腹腔粘连与手术方式，手术方式与新生儿体重及新生儿APgar评分比较，见表1～3。
讨 论
新式剖宫产再次剖宫产：通过与下腹纵切口下段剖宫产再次手术比较，由于从切皮到进入腹腔遇到一些复杂的粘连，须用不同程度的钝性、锐性分离及结扎止血，造成切皮到胎儿娩出时间明显长于子宫下段组；腹壁、腹腔与子宫前壁如有广泛粘连，引起扩大切口困难易造成娩出胎儿特别是巨大胎儿困难，造成新生儿窒息；由于分离复杂粘连时，创面过大及结扎止血过多，缝合线过多，使切口愈合欠佳。
下腹纵切口子宫下段剖宫手术 此种手术方式为传统手术方式，此方式操作简单，手术中暴露充分，如遇到粘连严重时，易向脐部方向延长切口，使之进入腹腔容易，所以切皮至胎儿娩出时间及手术时间，均较新式组具有优势。
两种手术再次剖宫产手术比较：对再次剖宫产来说，从切皮到进入腹腔是手术的关键。新式组从切皮至胎儿娩出时间，手术时间、腹腔粘连程度及术后切口感染较子宫下段组严重，这可能与腹腔粘连复杂有关。新式剖宫产存在复杂粘连可能与第1次手术时不缝合膀胱腹膜反折及腹膜有关，或是第1次手术子宫切口的选择、术后感染等因素有关。
参考文献
1 马彦彦.新式剖宫产术.北京:北京科学技术出版社,1997:45.
2 苏应宽,刘新民,主编.妇产科手术.北京:人民卫生出版社,1994:426.
3 程至厚.剖宫产及相关问题.北京:北京出版社,1992:161.
表1 两种术式切皮至胎儿娩出时间及手术时间
注：切皮至胎儿娩出时间两组相比具有差异（P＜0.05），手术时间两组具有差异性（P＜0.05）。
表2 腹腔粘连与手术方式
关键词：剖宫产术后 瘢痕妊娠 阴道超声 药物治疗 手术治疗【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0206-02
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊着床于前次剖宫产子宫瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕。是一种罕见的特殊类型异位妊娠。[1]近年来CSP发生率显著升高。一方面是由于剖宫产率的升高，另一方面由于诊断技术的发展进步，以及临床医生对该病的重视。因为CSP有引起子宫破裂和无法控制的阴道大出血的风险，因此早诊断，及时的处理与保留患者的生育能力具有现实意义。
1 临床资料
1.1 研究对象。2008年5月至2011年10月，本院共收治的CSP患者20例，就诊年龄平均22-35岁，孕龄平均为6-9周，孕次2-4次。20例患者剖宫产术式均为下段横切口，CSP发生于剖宫产手术0.5年-4年。
1.2 临床表现。18例均表现为阴道出血，其中出血量一次性≥600ml者4例，不规则阴道出血10例，阴道少量出血同时伴有下腹疼痛4例，无症状仅由超声检查发现者两例。所有患者都有停经史。对出血少者妇科检查通常无异常发现，查体宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大。
1.3 诊断。经阴道彩色多普勒超声检查是目前广泛采用的检查手段。国外研究认为阴道超声是诊断CSP的金标准。超声诊断标准为：①孕囊位于膀胱和子宫前壁之间。②宫腔内无胚胎组织。③矢状面观察可见在孕囊与膀胱之间菲薄甚至于无子宫肌层。④切口妊娠血流灌注丰富。⑤用探头轻压未见孕囊从宫颈内口水平离开。[2]这20例患者均经阴道彩色多普勒超声检查诊断为CSP，超声提示子宫峡部手术切口处可见孕囊。经阴道彩色多普勒超声可清楚显示孕囊与剖宫产切口瘢痕部位的关系，并可观察孕囊周围血流来源，为子宫瘢痕处妊娠提供客观可靠的诊断依据，使及时早期的诊断成为可能。
2 治疗方法
2.1 甲氨喋呤（MTX）全身治疗。适用于妊娠9周以内，胚胎顶臀长
2.2 刮宫术。由于子宫峡部肌层薄弱，手术瘢痕部位结缔组织丰富，妊娠后蜕膜发育不良，绒毛组织易植入肌层，刮宫时易并发大出血。在彩色多普勒超声指导下行刮宫术，也可作为MTX治疗的辅助治疗。术前一定要备血并做好一旦出血多随时开腹手术准备。本病例中有一例在刮宫后出现局部血肿，经压迫止血保守2周后失败改行开腹手术。尚需对刮宫术的适应证进一步研究。
2.3 开腹和微创手术。住院治疗已采取过适当的止血和杀胚措施的患者，仍发生大出血时，手术可彻底清除瘢痕妊娠组织，缝合裂口和修补子宫缺损，保留患者生育功能。本文4例出血多的患者，均用开腹手术治疗。缺点是创伤大，住院及恢复时间长。腹腔镜手术创伤小，恢复快，适用于出血少，生命体征平稳的患者。宫腔镜有助于识别孕囊及种植部位的血管分布，有利于准确剥离孕囊及止血，可保留生育功能，尚不知能否在出血多时施行。
3 讨论
CSP发病原因多认为与手术造成的子宫内膜损伤有关，如剖宫产、刮宫、子宫肌瘤核除等。预防CSP首先应降低剖宫产率。目前剖宫产率逐渐升高，所以严格掌握剖宫产指征，规范手术操作，提高缝合技巧使切口愈合良好也是减少CSP的必要手段。对怀疑CSP的患者应当超声动态观察，一旦确诊立即终止妊娠。超声的诊断率在本文20例中为100%。早发现早治疗与保留生育功能具有现实意义。终止方法因人而异，不能一概而论，适用于保守者可用药物治疗，适用于手术者，可选用对应的手术方法。本文例数较少，有些报道过的治疗方法如子宫动脉栓塞、宫腔镜手术也尚未在本院实施过。对CSP的治疗尚待进一步积累经验寻找更适宜的方案。
参考文献
[1]张韶琼，金松.剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的临床诊治[J].2012，27（21）：3254