时间：2023-02-05 03:21:00
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗机构抗菌药物，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
5月8日，被称为“史上最严格”的抗菌素管理办法《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称：《管理办法》），在几次公开征求意见之后，正式由卫生部对外，并将于今年8月1日起施行。
正式出台的《管理办法》共6章59条，重点提出建立抗菌药物临床应用分级管理制度、从遴选到退出的全流程工作机制、细菌耐药预警机制等。
卫生部医政司司长王羽表示，《管理办法》是对过去十多年我国抗菌药物临床应用管理实践经验的提炼和固化，为未来逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础。
抗菌药物将分级管理
“什么时候该用什么级别的抗生素？医生违规使用怎么办？《管理办法》里都有非常明确的规定，其要求之严格，措施之具体，我们同行都认为这是有史以来最严格的管理办法。”参与起草《管理办法》的核心专家成员、浙医二院感染管理科主任王选锭说。
《管理办法》根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。并规定，具有高级职称医师，可授予特殊级抗菌药物处方权；具有中级以上职称的医师，可授予限制级抗菌药物处方权；具有初级职称的医师，执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制级抗菌药物处方权。同时，特殊级抗菌药不得在门诊使用。
医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只在对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。
严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。
《管理办法》规定，医院院长是抗菌药物合理使用的第一责任人，并以此作为院长和医生年度考核的一个重要指标，卫生行政部门还要对各医院的抗生素使用情况进行排名并公布。如果抗菌药物使用考核不合格医生将被取消处方权。如果未按规定使用抗菌药，造成严重后果的，给予警告或责令暂停半年以上一年以下的执业活动，情节严重的，吊销执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医疗机构当建排名、报告制度
根据《管理办法》规定，医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。
医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。
医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。
医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物；半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；频繁发生严重不良事件的抗菌药物。
医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。
无理由超常处方取消医师处方权
根据《管理办法》规定，医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。
医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。
医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：抗菌药物使用考核不合格的；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。
药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。
医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。
《管理办法》规定，县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体。县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系。依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理。
卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药。医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预。
抗菌药物分级原则
非限制使用级抗菌药物 是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
限制使用级抗菌药物 是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物。
特殊使用级抗菌药物 是指具有以下情形之一的抗菌药物：
1.具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；
2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药性的抗菌药物；
3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用的抗菌药物；
4.新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物；
5.价格昂贵的抗菌药物。
抗菌药分级管理办法
各省级卫生行政部门应在8月1日前制定分级管理目录并报卫生部备案，各级医疗机构应根据此目录将实际采购的抗菌药物品种划分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。
限定医生的处方权限
具有高级专业职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业职务任职资格的医师，在乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。
规定开药流程，落实管理措施
1.非限制使用级抗菌药物：无管理限定，各级医生都可开具，但仍需按适应证用药。
2. 限制使用级抗菌药物：应由中级职称以上医生开具处方，并有相关记录和签名。
3. 特殊使用级抗菌药物：应由高级职称医生开具处方，经专家会诊同意，并有相关记录和签名。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
摘 要 目的：对2012年版《国家基本药物目录》的抗菌药物目录进行分析。方法：通过对2012年版和2009年版《国家基本药物目录》、《WHO基本药物目录》中的抗菌药物目录及30个省市抗菌药物分级目录比较，分析2012年版《国家基本药物目录》的抗菌药物目录特点、不足及其对医疗机构和制药企业产生的影响。结果：2012年版《国家基本药物目录》的抗菌药物目录在2009年版基础上，增加了品种和剂型，并对某些品种的化学成分和规格作了严格限制。但新增品种、剂型和规格仍欠合理，医疗机构对抗菌药物的分级也与《国家基本药物目录》对抗菌药物的分级存在差异，一些制药企业的抗菌药物产品与《国家基本药物目录》的规定不完全一致。结论：《国家基本药物目录》的抗菌药物品种、剂型和规格的合理性有待提高，医疗机构的抗菌药物分级目录需要调整，一些制药企业抗菌药物产品的销售困难增加。
关键词 基本药物 基本药物目录 抗菌药物目录
中图分类号：R951 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）09-0036-04
Analysis of the antibacterial list in the 2012 edition of the national essential medicines list
CHEN Zhidong
（Shanghai Sixth People’s Hospital， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT Objective： To analyze the antibacterial list in the 2012 edition of the national essential medicines list （NEML）. Methods： The antibacterial lists in the 2012 and 2009 editions of NEMLs were compared with WHO model list of essential medicines and antibacterial formulary restriction （AFR） lists of 30 provinces and municipalities in China so as to analyze their characteristics， insufficiencies and influences on medical institutions and pharmaceutical companies. Results： The antibacterial species and dosage forms were increased in 2012， and the chemical compositions and specifications of some antibacterial species were strictly limited however it was not very appropriate in some newly added antibacterial species， dosage forms and specifications. There were some differences in AFR between medical institutions and NEML in 2012， and some antibacterials produced by some pharmaceutical companies were not in fully accord with NEML. Conclusion： The rationalities of antibacterial species， dosage forms and specifications of NEML should be improved. The AFR lists of medical institutions need to be adjusted， and the antibacterial sell will be more difficulties for some pharmaceutical companies.
KEY WORDS essential medicines； essential medicines list； antibacterial list
2012年版《国家基本药物目录》（卫生部令第93号）于2013年3月15日正式，并于2013年5月1日起施行[1]。由于时值抗菌药物专项整治活动的第3年，因而《国家基本药物目录》的抗菌药物目录（以下称作2012年版基本抗菌药物目录）更令各方关注。尽管2012年版基本抗菌药物目录较2009年版增加了9个品种，总数已达32个，但由于被列入品种的化学成分和规格得到了严格限制，必将给制药企业的生产和销售带来困难；国家对基本药物的相关规定也将给医疗机构的应用和管理增加难度。本文就2012年版基本抗菌药物目录的相关问题及其影响进行分析，以供参考。
1 2012年版基本抗菌药物目录的特点
1.1 增品种限成分
2012年版基本抗菌药物目录在2009年版基础上，增加了苄星青霉素、头孢拉定、头孢他啶、多西环素、地红霉素、克拉霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑和替硝唑9个品种，增加率达39.1%，但同时又对某些品种的化学成分作了明确限制，如克林霉素仅限于盐酸克林霉素，左氧氟沙星仅限于盐酸盐或乳酸盐，环丙沙星注射液则仅限于乳酸环丙沙星注射液。克林霉素磷酸酯、甲磺酸左氧氟沙星和盐酸环丙沙星注射液等已不再是国家基本药物。
1.2 增剂型限规格
2012年版基本抗菌药物目录与2009年版相比，删除了分散片，但对某些品种的剂型作了增补，如增加了苯唑西林片剂、胶囊；阿莫西林颗粒剂、干混悬剂；阿莫西林克拉维酸钾颗粒剂、干混悬剂、粉针剂及磷霉素（氨丁三醇）散剂。同时又对某些品种的规格作了限制，如盐酸克林霉素粉针剂和水针剂都限于0.15 g，乳酸左氧氟沙星片限于0.2 g和0.5 g，阿奇霉素片、颗粒剂分别限于0.25 g（25万单位）和0.1 g（10万单位）。
2 2012年版基本抗菌药物目录的不足
【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0070-01
抗菌药物作为在临床上药物治疗的的一大类，因其广泛的应用以及病原菌对抗生素的耐药现象的普遍发生，其应用的合理与否尤显重要。正基于此，卫生部2004年8月颁布了《临床抗菌药物应用指导原则》，（以下简称〈指导原则〉），2009年颁布了《进一步加强抗菌药物的应用管理》等规章制度。时至今日，笔者认为有必要对医疗机构的抗菌药物的应用现状作一定的了解，以期为管理者，应用者提供参考.
1.资料与方法
方法以《临床抗菌药物应用指导原则》的内容为判断标准,设计统计表格,随机查阅320份病历,将其中抗菌药物应用的有关数据进行登记、整理和分析.
2.结果
2.1一般情况
共调查病历资料320份，其中外科病历165份，内科病历126份，儿科病历29份，使用抗菌药物病例228份，外科130份，内科85份，儿科12份，使用率分别是79.79%，67.46%，41.48%。
抗菌药物的使用
2.2.1 预防性使用抗菌药物 ; 在所有调查的320份病历中，使用抗菌药物病例228例，抗菌药物预防性就达195例，占所有抗菌用药比例的85.53%，其中以二代头孢和三代头孢为主,使用的前五位药物构成见表1。
表1前五位预防用抗菌药物品种构成
2.2.2抗菌药物的疗程 ;在228份应用抗菌药物的病历中，共计抗菌药物天数为3541，平均每位患者用15.53天，最短1天，最长42天。其中82.35%是静脉给药，10.21%是口服给药，7.44%是外用给药。其中预防性使用药物〉2天的病例有46例，占所有预防用药的63%.
2.2.3抗菌药物的联用 ;228份抗菌药物病历中一联用药154份，二联用药47份，三联及以上占25份。联合用药最多的科室是重症监护室，其次是呼吸内科，普通外科，骨外科。具体的分布状况及构成比见表2.
表2二联及以上用药科室分布状况
病原送检及药敏
2.3.1 病原送检; 在228份治疗性抗菌药物使用中，病原送检25份，占其中10.96%。
2.3.2 药敏; 有药敏实验结果的病历资料仅20份，占9.2%。
3 讨论
用药疗程过长，平均达到15.53天，最高达42天。《指导原则》上要求，抗菌药物使用疗程是在病人感染症状消失，体温正常72小时后，就应考虑停药。本次调查却发现，医生在这方面掌握不严格，病例资料上已经显示感染症状已经消失，体温也属正常范围，但一部分病人还在持续使用。造成了过长时间的使用，容易造成病人的菌群失调及其他不良反应的发生。
预防用药药物选择方面，从表1可知,预防用药比例达85.53%，药品选择集中在三代、二代头孢及酶抑制剂。头孢米诺属头霉素类抗生素，抗菌作用近似于三代头孢，头孢替安是二代头孢，哌拉西林他唑巴坦属加酶抑制剂的抗菌素，《指导原则》要求，用于外科切口感染原则主张使用一代头孢，而本次调查发现，这三类药几乎是许多科室预防性用药的首选，一代头孢使用很少，头孢米诺的使用达到50.25%，此外，酶抑制剂一般针对产内酰酶的耐药性细菌，一般来说，刚住院的手术患者，特别是Ⅰ类手术患者，不存在皮肤正常耐药菌[1]，所以用酶抑制剂意义不大。大量资料指出，预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物[3]。所以该医院预防用药方面离要求有较大差距。
《指导原则》上要求，凡是住院患者使用抗菌药物，除病情危重外都应当做病原检测，确诊感染病菌，根据药敏结果选择药物。但本次调查结果显示，该医院的送检率远远低于卫生部50%的标准。
药敏实验是预测抗菌药物对细菌是否有效的的指标，能指导临床合理使用抗菌药物，从而有效缩短患者的治疗时间，节省医疗资源[2]。而调查显示，药敏实验率仅为9.2%，低于70%的标准。显示出医院在抗菌药物用药的使用随意性较大，凭经验用药较常见。医生科学用药的意识还待提高。
从表2可知，联合用药方面控制较好，联合用药比重较重的科室，其多为病况复杂，病情危重患者。
综上所述，该医院抗菌药物的使用存在一定的问题，有关抗菌药物的使用管理规范等还需进一步加强宣传，指导、监督。医疗机构应切实贯彻落实有关法律，法规，建立起一个现代的用药服务体系，提高临床医生的合理用药水平，保障患者的用药安全。
参考文献
[1]肖永红，王进，赵彩云等。2006-2007年细菌耐药性监测[J]，中华医学感染学杂志，2008，18（8）：1051-1056.
答：对群体、社会而言，滥用抗菌药物可以引起一个地区某些细菌耐药现象的发生，如果许多细菌对多种抗菌药物都耐药，这种局面更为可怕，这些细菌感染将变得所向无敌，人类对它们束手无策。例如，当前耐药结核菌就成了世界上结核病防治的难题。
23.滥用多种抗菌药物会有何不良后果?
答：滥用多种抗菌药物有可能产生以下不良后果：使耐药菌株更加增多；使毒性反应、过敏性反应等不良反应增多；使二重感染发生的机会增多；浪费药物，增加国家和患者的经济负担，其结果会给人一种虚假的安全感而贻误正确治疗。
24.抗菌药物治疗失败的原因有哪些?
答：抗菌药物治疗失败的原因可能有：细菌产生耐药性；给药途径不当；给药时机和剂量不当；病灶部位的药物分布差，达不到治疗的浓度；因为药物储存不当或过期，致使药物失效；误诊；混合感染；药物配伍不当等。
25.医疗机构在使用抗菌药物方面有哪些不合理现象?
答：一些医疗机构特别是基层医疗机构存在着无使用抗菌药物指征情况下使用抗菌药物、未进行必要的药物敏感试验而使用抗菌药物、病毒感染使用抗菌药物、使用抗菌药物作预防用药和过度使用高档或广谱抗菌药物等现象。
26.家庭抗菌药物的使用误区有哪些?
答：不少家庭都备有小药箱，但在使用抗菌药物方面存在许多误区，常见的有以下几类：①药品越贵越好，实际上药品并不是“便宜没好货，好货不便宜”的普通商品，只要用之得当，几分钱的药物也可达到药到病除的疗效；②随意滥用药者多见，如很多人用抗菌药物治感冒，虽然抗菌药物能抗细菌和某些微生物，但却不能抗病毒，而感冒大多属病毒感染，随意使用只会增加副作用，使细菌产生耐药性；③许多人患病后，病情较重时尚能按时按量服药，一旦病情缓解，服药便随心所欲，要知道抗菌药物的药效依赖于有效的血药浓度，如达不到有效的血药浓度，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性；④对于确属细菌感染的疾病，要根据引起疾病的不同菌种选择相应的药物,然而一些人认为,只要是抗菌药物就能消炎，甚至为使疾病早日痊愈同时使用几种抗菌药物，殊不知每种抗菌药物的抗菌谱不同，用药不当，轻则达不到理想疗效或使药效降低，重则增加药物毒副作用，危及健康。
27.急性细菌感染何时需更换抗菌药物?
答：诊断明确的急性细菌感染，在使用某种抗菌药物72小时后，如果效果不明显或出现病情加重者，应按细菌培养及药物敏感试验结果改用敏感的药物，不能自行换药，应在医生指导下进行，以避免产生耐药菌株。
关键词：抗菌药物专项整治 抗菌药物使用指标 使用强度
【Key words】Special regulation of antibiotics，antibiotics rational use index，antibiotics use density
【Abstract】Designing scientific and ratibional antibiotics control index standards and assessing its suitability is an important role for special regulation of strengthening antibiotics management in2013.The consist of assessment index system，method of formulating and its assessment are introduced .The rationality，problems and discussed to give reference for special antibiotics regulation action.
Author s address： Ningxia Linwu
【中图分类号】R978.2+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0693-02
根据卫办医政发〔2013〕37号卫计委办公厅关于进一步开展全
国抗菌药物临床应用专项政治活动的通知的要求，为进一步巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2013年全国卫生工作会议精神?2013年卫生工作要点和三年活动工作安排，我委决定2013年继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动?为此，根据2011?2012年卫生部对医疗机构抗菌药物使用检查标准及评分办法和2013年医疗工作要求，本文拟对科学?合理地制定临床各科室抗菌药物使用的实际情况与达标情况的评价体系，①并评价该指标值的适宜性等问题加以论述，以期为落实《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的各项要求，创造合理用药的医疗氛围?
1 体系指标构成（100分）
根据《处方管理办法》的规定，处方既包括门诊处方也包括医嘱，也就是评价抗菌药物使用的合理性，需要分别以科室为单位?以医师个人为单位综合评价，即对处方药物遴选?用药时机?剂量?疗程?联合使用情况?用药依据?使用比例等方面加以评价?据此，我院根据门诊处方指标（20分）?“住院抗菌药物使用率”完成情况（30分）?“抗菌药物使用强度”完成情况（30分）?“清洁切开手术预防使用抗菌药物”情况（10分）?住院患者微生物送检情况（>30%，包括限制使用>50%?特殊使用>80%）（10分）以上5项指标对临床科室该类药物的使用加以评价?其中，处方指标是世界卫生组织/合理用药国际网络（WHO/INRUD）的医疗机构用药指标中的一种，皆在以一种可靠的方式评估医疗机构医务人员的行为，不考虑采集数据的人，包括：处方使用指标?患者关怀指标，本文研究的百张处方评价是针对处方使用指标而言，包括百张处方评价结果占5分，“门诊抗菌药物使用率”完成指标情况占15分?
2 各科室分解指标制定依据
科学?合理地制定各科室抗菌药物使用的分解指标值，是抗菌药物专项整治工作顺利进行并做好医疗安全工作的重要保障?为此，采取以下步骤制定各科室的分解指标并顺利签订了各科的责任书?
首先，根据我院2012年全年各科抗菌药物使用的实际数据，计算各科室的平均值，将该平均值与2012年指标进行比较，对差别较大的科室重点关注；
其次，根据平均值与卫生部的要求两者间的差距，按照全院最终完成该指标值的要求，将平均值同比例下降，分解所得各科室的责任指标（权重70%）?
第三，以我院另一医疗区各科室分解指标作为参考（权重20%）；
第四，参考其他同级别医院相应指标值并每周对抗菌药物使用情况按2013年初定指标（即2012年全年平均值同比例下降的数据（权重70%），另一医疗区分解指标（30%）连续8周监测各科室，对未完成指标科室与科主任沟通并提出整改办法，同时，每月检查30份出院病历?全院25%以上的清洁手术病历（手术病例数低于4例的全部检查，高于4例的按照25%比例查）作为依据进行评价，实际情况与指标接近的科室，不做调整；差距较大的科室，通过与科主任协商，并参考其他三甲医院指标做微调（权重10%）?
最后，得出2013年各科室抗菌药物使用的分解指标?
3体系各项指标评价
临床科室医疗覆盖范围?抗菌药物使用量占全院使用量的权重等方面也影响着体系各项指标得分的科学性?合理性?
3.1各科室各项指标应得分数
根据临床科室医疗工作范围不同，科室指标评价得分应参考本科室应得分数和实得分数两部分内容；根据医院医疗工作具体规定如下：
只有门诊没有病房的科室应得20分；
只有病房但无清洁Ⅰ类切开手术的科室应得70分；
只有病房也有清洁Ⅰ类切口手术的科室应得80分；
既有门诊也有病房但无清洁Ⅰ类切口手术的科室应得90分；
既有门诊也有病房且有清洁Ⅰ类切口手术的科室应得100分；
3.2各科室使用抗菌药物情况调整系数规定
根据各科室对医院的医疗工作的承担比例及本科室抗菌药物使用情况，评价体系评分系数规定如下：
只有门诊没有病历的科室其评价系数为0.9；
只有病房但无清洁Ⅰ类切开手术的科室其评价系数为0.9；
既有门诊也有病房但没有清洁Ⅰ类切开手术的科室其评价系数为1.1；
既有门诊也有病房且有清洁Ⅰ类切开手术的科室其评价系数为1.2；
3.3各科室分解指标完成情况评分
为规范抗菌药物合理使用，建立更直观地考察临床科室对本科室分解指标的完成情况，针对各项指标根据信息检索结果及处方?病历审查结果进行评分，对完成指标科室评分，对未完成指标的科室并以未完成超过20%为限价加以评分?其具体计分方法如下：
完成指标即达标科室得分计算方法： 实际得分=[1-（科室实际使用率-科室分解指标）/科室分解指标]*该项指标得分
（每月计算得分时，最高不封顶；年终统计时，最高分为该项指标应得满分）
未完成指标即未达标科室得分计算方法：实际得分=【1-5*（科室实际使用率-科室分解指标）/科室分解指标】*该项指标得分
（按此方法计算，当实际使用率超过分解指标的120%时，得分即为0，最低为0分）?
“门诊抗菌药物使用率”?“住院抗菌药物使用率”?“住院抗菌药物使用强度”?“住院患者微生物送检率情况”完成情况得分按上述公式计算?
3.4清洁手术预防使用抗菌药物情况评分
根据每月检查清洁Ⅰ类切开手术（按25%比例即50份以上）病历的结果，从清洁手术预防使用抗菌药物（1）使用比例?（2）品种选择合理性?（3）用药时机合理性?（4）使用疗程合理性?（5）是否联合用药5个方面，对预防使用抗菌药物评分?
按照“卫计委2013年抗菌药物专项整治工作检查，清洁手术预防使用抗菌药物情况共占100分，其中清洁手术预防使用抗菌药物比率低于30%，得分30分，其他各项占70分”?故对以上5个方面我院以10分为满分进行分解：即清洁手术预防使用抗菌药物比例占3分?其余各项共占7分?
对预防使用抗菌药物比例所占3分，按照各科室实际使用比例具体分解为，若预防使用比例≤30%得3分，31%～40%得2分，41%～50%得1分，>50%不得分?
另外7分即对每份病历从以上5个方面 进行合理性评价，其得分计算方法为：若未使用抗菌药物，则为合格，计数为1；若使用，再从品种选择（基数为0.3）?用药时机（计数为0.2）?使用疗程（计数为0.3）?联合用药情况（计数为0.2）4个方面进行评价，合理则记相应数值；其得分=各数值之和/总份数*7.
该项最终得分=预防使用比例得分+清洁手术病历合理性得分?
4 合理用药考核示例（以某外科为例）
由于该科室为既有门诊也有病房且有清洁Ⅰ类切口手术的科室，其得分情况具体见表1.
表1某科室得分情况
*该科室清洁手术216例，本年度审查68份；其中：预防使用抗菌药物14份，比例为21%，小于30%，得分为3分；清洁手术病历合理性判断，未使用抗菌药物病历54份，记数为54*1，使用抗菌药物病历14份，其中品种选择合理12份记数为12*0.3，用药时机合理14份记数为14*0.2，使用疗程合理10份记数为10*0.3，未联合用药13份记数为13*0.2，清洁手术病历合理性判断得分为（54*1+12*0.3+14*0.2+10*0.3+13*0.2）/68*7=6.79，该科室清洁手术预防使用抗菌药物情况实得分数为9.79?可见，该科室本年度体系指标评价得分为69.79*1.2=83.75分?
5 讨论
此合理使用评价体系的建立，理论上能够直观地反映该科室本年度各项分解指标的完成情况?然而，医疗工作是以临床为基础的，收到很多因素的制约和影响，不是简单地数据的加权平均和求和就可以科学地评价器合理性的?
5.1 评价方法的合理性
我院抗菌药物合理使用评价体系指标的建立，是依据卫办医政发【2013】37号文件的要求制定的，其评分内容包括了整改工作检查时的各项指标，具有很好的时效性和可执行性；同时，具有指导医疗机构合理使用抗菌药物的积极作用，如清洁手术预防使用抗菌药物，由于将该指标分解为几个部分，医生在手术过程中更加规范?
5.2 评价方法的缺点
该评价体系分解的指标值是否能满足临床实践的要求，值得商榷?
由于各临床科室的患者的疾病组成是动态的，所以需要一个相对长的时间?我院目前是以月为评价时段，每月打分，然后在季度?年终汇总分析?这样的做法具有一定的滞后性?
5.3针对普遍存在的难以达标的“抗菌药物使用强度”②指标可采取的措施的建议
根据抗菌药物使用强度公示，
即：使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）*100/同期收治患者人天数（医疗机构抗菌药物使用强度的考核指标≤40DDD）；
其中：抗菌药物消耗量（累计DDD数）=消耗某药品药品总量/该药的DDD值；
收治患者人天数=同一抽样时间段内住院患者总数*同期患者平均住院天数；
=住院患者总数*（住院患者占用总床日数/住院患者总数）
=住院患者占用总床日数
目前本院采用出院患者占用总床日数③，由此可见，减少抗菌药物使用强度的措施，包括（1）降低抗菌药物使用剂量，剂量的大小应按照感染的严重程度（轻?中?重度）使用；（2）降低手术预防用药的剂量，现各类切口手术预防用药有剂量偏大的情况存在；（3）降低患者住院期间使用抗菌药物的疗程，可以停药时一定要及时停药；（4）抗菌药物联合使用除非有指证或确实必要外，可以不联合使用抗菌药物的应避免联合使用；（5）规范抗菌药物的使用方法?根据说明书的推荐，应一日一次给药的，勿一日多次给药?
参考文献
[1] 杜广清，黄爱萍，史录文.构建抗菌药物合理使用评价体系【 】.中国医院，2012.
【关键词】 处方；处方点评； 门诊处方
2007年5月1日起， 《处方管理办法》[1]正式实施 。《处方管理办法》为处方管理的科学化， 制度化提供了强有力的保障， 《处方管理办法》规范了处方调剂工作的专业技术资格并明确规定要建立严格的处方点评制度和定期处方通报制度， 对处方实施动态监测及超长预警， 定期登记、通报不合理处方， 及时干预不合理用药。
伊宁市人民医院自2008年5月开展门诊处方评价工作以来， 加大了对门诊处方的审核管理力度， 对门诊处方存在问题进行现状分析， 提出改进措施， 使本院门诊处方质量和门诊医生合理用药水平有了很大的提高。
1 资料与方法
根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》， 《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书抽取本院2012年6月至2013年5月外科、妇产科、内科、眼科、耳鼻喉科等8个科室门诊处方2880张（每月每科抽取30张处方）， 设计门诊处方评价表。将处理结果汇总填表计算。
2 结果 详见表1， 2， 3
表1 不规范处方类型
不规范处方类型 不规范
处方
数（张） 占总
处方
百分数（%） 占不合格处方
百分数（%）
处方前记、正文、后记内容缺项 35 1.22 23.33
医生签名不规范或签字留样不一致 6 0.21 4.00
药品剂型、规格、数量、单位书写不清楚 14 0.49 9.33
药品用法用量含糊不清 19 0.66 12.67
药师未对审核、调配、核对、发药签字 7 0.24 4.67
新生儿婴幼儿未写明日、月龄 5 0.17 3.33
未使用药品规范名称开具处方 1 0.03 0.67
修改处未签名及注明修改日期 5 0.17 3.33
未填写临床诊断或书写不全 17 0.59 11.33
开具麻醉、未按规定执行 2 0.07 1.33
未按照相关规定开具抗菌药物处方 3 0.10 2.00
单张处方超过5种药品 1 0.03 0.67
门急诊处方超过规定日用量并未注明理由 4 0.14 2.67
合计 119 3.88 79.33
表2 用药不适宜及超长处方类型
处方类型 不合格处方
数（张） 占总
处方
百分数（%） 占不合格
处方
百分数（%）
药品剂型和给药途径不适宜 3 0.1 2.00
用法用量不适宜 11 0.38 7.33
联合用药不适宜 3 0.1 2.00
重复给药 5 0.17 3.33
配伍禁忌或不良相互作用 1 0.03 0.67
无适应证用药 6 0.21 4.00
无正当理由开具高价药 2 0.07 1.33
合计 31 1.06 20.67
表3 门诊处方评价一览表
综合评价指标 评价结果
使用抗菌药物的处方数 360张
使用注射剂的处方数 984张
就诊使用抗菌药物百分率 12.5%
就诊使用注射剂的百分率 34.0%
处方中基本药物品种总数 2880元
处方中使用药品通用名总数 2879张
基本药物占处方用药总品种的百分率 81%
药品通用名占处方用药总品种的百分率 99.9%
每次就诊人均用药品种数 2.1种
每次就诊人均药费 73.3元
每张抗菌药物处方的平均金额 95.9元
抗菌药物处方总金额占处方总额的百分率 16.4%
处方书写不合格具体表现在以下几个方面。
①处方前记内容缺项， 漏泄， 书写不规范或字体难以辨认。如：无性别、无科别、无费别， 未填写年龄、处方日期， 无临床诊断或临床诊断书写不全， 这样给药师审方带来不便， 不利于对用药和理性的审查。如：麻醉、精一等特殊管理药品处方中忘记书写患者或代办人身份证号， 家庭地址。
②较多见的是在处方正文出现的药品的剂型、规格、数量书写不规范或不清楚， 用法用量含糊不清
③门诊处方超过7 d常用量， 急诊处方超过3日常用量， 慢性病未注明理由。
3 讨论
通过以上数据分析可知， 本院药品品种较少， 联合用药较少及无预防用药。
存在的主要问题：“用法用量不适宜”、“无适应证用药”、“重复给药不适宜”、“药品剂型和给药途径不适宜”、“联合用药不适宜”等。其原因：一方面医院相关部门监管、奖罚力度不够， 医生盲目追究经济收入。另一方面只关注药物临床用途和药效学方面的内容， 而对药代动力学、药物相互作用、配伍禁忌、联合用药等缺乏相关知识。使用抗菌药物的处方数为360张， 占抽查处方总数的12.5 %（按照WHO标准：抗菌药物平均使用率为20%～26.8%）。从抽查处方中可以看到， 门诊抗生素使用率和注射剂使用率较高， 表明门诊医师对注射剂和抗菌药物合理使用意识不强， 时间依赖性抗菌药物门诊大部分医生采用一日一次给药方式， 根本无法达到抗菌要求。不合理使用抗菌药物会导致细菌耐药、二重感染、损害人体器官、浪费药物资源等。“特殊使用”的阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦钠等存在违反《抗菌药物分级管理原则， 越级使用等现象。
建议临床医师遵循《抗菌药物临床应用指导原则》和本院抗菌药物分级管理制度， 合理选择药物， 防止滥用抗菌药物和注射剂。
卫生部于2010年2月10日印发《医疗机构处方点评管理规范（试行）》， 为了处方点评工作进一步规范， 近期又出台《医疗机构处方点评实施细则》。把医院合理用药提高到行政干预层面， 医院药学工作由原来单纯的“以调剂为中心”向“以临床为中心”的指导合理用药方向转变。
处方是执业医师为诊断、治疗、预防疾病而开给患者的用药指令， 也是药师为患者调配发药的书面文章。
处方质量的高低， 可反映出医院管理水平、医疗质量， 因该院领导对此常抓不懈。在点评中， 医疗机构应重点点评该医疗机构的合理用药水平、处方管理水平和药物管理水平， 通过有效的处方点评， 可逐步提高医疗机构的合理用药水平和整体医疗水平。
处方点评制度的实施， 对临床医生规范处方书写、临床合利用药起到了推动作用， 本院处方质量有了较大提高， 处方的合格率明显上升， 促进了临床合理用药。同时也激励药师提高专业技术水平， 为充分体现药师的价值起到了重要作用。
参考文献
关键词 抗生素；临床；使用建议
中图分类号 R453.2 文献标识码 A 文章编号 2075-2156(2009)04-0069-01
据报道2001年，我国药品消费总金额中抗生素约占30％，其中不合理用药达40％。因此，如何合理使用抗生素，防治医院感染成为现代医院管理的一项重要内容，也是医院存在的一个重要问题，为有效控制感染，而不破坏宿主体内的微生态平衡，防止药物毒副反应及避免耐药菌株的产生，必须要合理使用，严格控制泛用和滥用抗生素。
抗菌药物的合理应用是一个复杂的系统过程，不仅表现在选择药物品种、用药剂量、用药时间、给药途径、疗程方面，而且用药要与患者的感染状况、及其生理、病理状态相适宜，有效的控制感染，同时又要防止人体内菌群失调，减少药物不良反应与细菌耐药性的产生。 对抗生素的合理使用建议如下：
1 确定致病原，增强抗生素使用的针对性
对细菌感染，特别是中、重度感染在应用抗生素前应及时规范地收集相应的临床标本，培养、分离、鉴定致病原并通过药敏试验有针对性用药。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。因此，所有医院均应建立和完善细菌室的工作，以便为抗生素的合理使用提供科学依据。例如，一患者常规诊断为肺部感染，未做病原学诊断，选用昂贵的头孢类抗生素，效果不明显，而另外一名患者先做痰培养和药敏试验，结果对价格低廉的喹诺酮类药物敏感，用药后很快康复。这就提醒临床医师在应用抗生素前须明确致病原。
2 控制抗生素的使用
抗生素的选择及其合理应用是控制和治疗细菌感染的关键。在使用抗生素时应考虑细菌培养和药敏外，还要考虑患者的身体状况、疾病的程度以及目前本地区、本医院细菌的耐药性和流行趋势，严格遵守合理使用抗生素的原则：即病毒性感染者不用；发热原因不明且无明显的感染指征的不用；尽量避免皮肤，粘膜局部使用抗生素；联合使用必须有严格指征。细菌室定期通报细菌的耐药及流行情况，严格控制抗生素的预防性应用，规范临床抗感染治疗。
3 对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度
疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。
4 相应的规章制度
医疗机构内为加强抗生素合理应用的管理，应当建立和健全相关配套的规章制度。这些规章制度应包括以下几点：①医疗机构应将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标考核中，要有具体的管理办法并有保证实施的监督措施。②医疗机构应在医疗质量管理委员会内成立由主管业务院长、医院感染管理科、药剂科、医务科、临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师组成的“合理使用抗菌药物指导小组”，该小组全面负责制定、实施有关抗生素合理应用的规章制度。③实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。④医院药房应建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报“合理使用抗菌药物指导小组”进行查处，必要时予以停用。⑤医院应实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。医务科、感染管理科、药剂科等参与考核管理。
5 健全临床药学工作
耐药菌是一种世界性的公共卫生威胁。2013年疾病预防控制中心（CDC）的一项报告概述了美国前18位危急和严重级别的耐药相关的威胁。在15种危急和严重级别的威胁中，7种是主要从医疗过程中接触的细菌，其中包括艰难梭菌。尽管艰难梭菌并没有产生耐药性，但与其他6种耐药菌一样，如果不正确使用抗生素或感染控制不充分，该菌将会引起感染以及所致感染的扩散恶化。预防医疗相关感染，将直接有益于降低耐药性对人类健康造成的影响。如美国抗击耐药菌国家行动计划所提出的，把抗菌药物管理和预防感染步骤相结合的同时，预防医疗相关感染对降低耐药菌对公众健康的威胁至关重要。
每天一半以上的住院病人接受抗生素治疗，而且25人中约有1人有1种及以上医院获得性感染（HAIs）。据估计，2011年美国急诊医院内约有722 000例HAIs，其中大约有75 000名病人在住院期间死于HAIs。一半以上的HAIs为CDIs、泌尿道感染、血流感染或外科手术部位感染（surgicalsite infections，SSIs）。HAI国家行动计划（the HAINational Action Plan）要求CDC利用国家医疗保健安全网（National Heahhcare Safety Network，NHSH）密切关注既定目标的进程。这个报告介绍了美国在降低HAIs方面取得的进展，以及2014年上报的HAI中对公共卫生威胁达到紧急或严重级别的6种耐药菌的发生率。
2方法
按照NHSH对HAI的标准定义，来自所有50个州、哥伦比亚特区以及波多黎各的医疗机构向NHSN上报了有关中心静脉导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infections，CLABSIs）、导尿管相关泌尿道感染（catheter-asso-ciated urinary tract infections，CAUTIs）、SSIs以及实验室确诊的CDI事件等2014年的HAI数据。由于不同医疗机构上报HAIs的类型和上报时间不同，因此数据分别以急诊医院（包括偏远地区定点医院）、长期急诊医院以及住院康复机构形式列出。
标化感染比（standardized infection ratios，SIRs）是追踪HAIs的统计量，用来比较2014年报告的感染观察值与感染预测值之间的差异，这些数据来源于某历史基线期间上报的国家汇总数据。不同感染的标化感染比按相应关键危险因素调整。在短期急诊医院，CLABSIs和SSIs的基线期是2006-2008年，CAUTIs为2009年，CDIs为2010-2011年。在长期急诊医院和住院康复机构，CLABSIs和SSIs的基线期是2013年。SSI数据包括10类医疗过程，这些^程依照医疗保险和医疗补助服务外科护理改进项目中心（Centers forMedicare and Medicaid Services Surgical Care Im-provement Prject）所包含的内容进行并且于2014年实施。
病原体及易感性数据由医疗机构指定的临床微生物实验室提供。每个HAI事件报告的病原体不超过3个。每个病原体的易感性检测结果报告为“易感”、“中等”、“耐药”以及“未检测”。6种耐药菌的表型包括紧急威胁级别的耐碳青霉烯类肠杆菌，以及严重威胁级别的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、超广谱B一内酰胺酶表型的肠杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌及多重耐药不动杆菌。定义表型的标准与CDC耐药菌威胁报告中使用的多重耐药的临时标准以及更新的耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的标准类似。
每个具威胁级别的抗性病原体的合并平均百分比，可通过所测抗性病原体的总数除以测试病原体的总数计算得出，并按HAI类型以及医疗机构类型分类。HAI与6种耐药病原体中的任何一种的相关性可通过所有抗性表型的HAIs总和除以上报的HAIs的总和计算得出（不管是否有其他病原体，或对SSI而言，无病原体报告）。
3结果
2014年，大约4 000家急诊医院、501家长期急诊医院以及1 135家住院康复机构上报了感染数据。在4 000家急诊医院中，有3 655家医院上报了CLABSI数据，3 791家医院上报了CAUTI数据，3 994家医院上报了CDI数据，3 618家医院上报了SSI数据。急诊医院上报了17 758例CLAB-SIs、35 760例CAUTIs、101 074例院内CDIs以及15 927例选定医疗过程中发生的SSI。不同感染类型相应的SIRs（95%可信区间）如下：CLABSI为0.495（0.488～0.502）、CAUTI为1.00（0.990～1.010）、CDI为0.924（0.918～0.929）、SSI为0.827（0.815～0.840），与历史基线相比，相应的下降百分比从0%（CAUTI）到50%（CLABSI）（图1）。2013-2014年，感染百分比的变化情况如下：CLABSI为-8%，CAUTI位-5%，CDI为4%，SSI为2%。
长期急诊医院共报告2 928例CLABSIs和4 467例CAUTIs；对关键危险因素进行调整后，与历史基线相比，CLABSI和CAUTI的SIRs分别为0.909（0.876～O.942）、0.893（0.867～0.920），相当于相应下降了9%和11%。住院康复机构共报告了1 449例CAUTIs，对应于与基线比较SIRs为0.856（0.813～0.901）或者下降了14%。
在所有医院的HAIs中，47.9%金黄色葡萄球菌耐甲氧西林，29.5%肠球菌科耐万古霉素，17.8%肠杆菌科为超广谱β-内酰胺酶表型，3.6%肠杆菌科耐碳青霉素烯，15.9%铜绿假单胞杆菌和52.6%不动杆菌属为多重耐菌株。值得关注的是，不同医疗机构类型的耐药率是不一样的，长期急诊医院的耐药率一直处于较高态势（表1）。
2014年，6种耐药菌中任一种造成的感染随着HAIs类型以及医院类型的变化而变化。在短期急诊医院，14%的医疗相关感染由6种耐药菌中的1种细菌引起，包括18%CLABSIs（3 348/18 373）、15%SSIs（2 583/17 512）、10%CAUTIs（3 601/34 621）。在长期急诊医院，28%CLABSIs（808/2 873）和29%CAUTIs（1 251/4 293），由这些病原体中的1种引起。在住院康复机构，12%CAUTIs（164/1 349）由6种细菌中的1种细菌引起。将所有医院的感染数据汇总，79 021例HAIs中约有14.9%的病例都与上述耐药病原体中的任1种有关。
4结论与评论
在美，每年因感染耐药菌患病的约200万人，约23 000人死亡。本报告首次将国家有关耐药菌威胁的数据与HAI预防进展相结合。2014年，急诊医院CLABSI的发病率达到了HAI行动计划设定的2013年目标，即发病率在2008-2014年间下降50%。考虑到CLABSIs的高发病率、高死亡率以及巨额花费，这个成就显得尤为重要，而CLABSI与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌以及肠杆菌科超广谱β-内酰胺酶表型细菌造成感染的频率有某些关联。此外，2013-2014年CAUTIs的发病率在急诊医院总体下降了5%，尽管在这个报告中没有量化；在非重症监护病房CAUTIs的发病率下降了24%。长期急诊医院的CLABSIs和CAUTIs的发病率与住院康复机构CAUTIs的发病一样都出现下降。耐万古霉素肠球菌、肠杆菌科超广谱β-内酰胺酶表型以及（特别是在长期急诊医院）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌引起感染的频率，凸显了在医院内预防CAUTIS感染的重要性。多部门之间的合作对于成功预防医疗相关感染是非常重要的，这些部门包括美国卫生与公共服务部（the U.S.Department of Healthand Human Services，HHS），其中含美国CDC、卫生部助理秘书处、医疗保险及医疗补助服务中心以及卫生研究和质量机构。例如，医疗保险和医疗补助服务中心的报告和赔付激励促使透明度和问责制更大化，该机构的医院合作与质量创新网络成为了最佳实践的推广。
最近，艰难梭菌被认为是急诊医院最常见的HAI病原。2011年，该菌造成453 000例感染，29 000例病人在确诊30 d内死亡。94%的CDIs与先前或者当前医疗行为暴露有关。2011-2014年，急诊医院的CDI标化感染比总体仅下降了8%；需要注意的是，2013-2014年上升了4%。预防艰难梭菌和抗生素耐药菌的感染尚需更多工作。
控制耐药菌的威胁与预防HAIs发生，加强抗菌药物的管理以降低微生物面临的选择性压力作用，以及阻止抗生素耐药菌在医疗机构内及机构间的传播息息相关。在操作过程中，严格遵循血管和膀胱导管插入、维护以及移除的推荐指征和指南，能够有效地预防导管和医疗过程造成的感染。CDC及其合作伙伴正在以2015年NHSN的数据为新的基线数据，落实HHS新提出的2020年12月应达到的HAI目标。实现这些目标的关键措施是建立预防针对性的评估策略，通过不相称的HAI数值识别医疗机构在感染控制中的差异。除了减少治疗使用抗生素的需求，HAI的预防还控制了感染的并发症，包括主要死因之一的败血症。
与预防HAI配合开展的是医院抗菌药物管理计划的实施。达成该计划要求当开始使用必须抗生素时，尤其对脓毒血症患者而言，总是尽快获取细菌培养结果，根据培养结果重新评估继续使用抗生素的需求，在不需要使用或者抗生素产生耐药的情况下停用抗生素；选用合适的药物并给予适当的剂量和给药频率。抗生素暴露被公认为CDI的最重要的可改变的危险因素，抗菌药物管理是潜在的最有效的CDI预防策略。氟喹诺酮类药物使用增加促进高毒性、耐氟喹诺酮类艰难梭菌027毒株在北美和欧洲的出现和扩散。在该毒株控制达标的医院内，降低这类抗生素的不必要使用非常重要。正常菌群的破坏将增加病人获得其他HAI病原耐药菌株的风险，菌株一旦克隆成功便造成感染，这点并未得到广泛认可。抗性传递基因与增强毒力的基因能在同一质粒或染色体上携带，导致高适应性耐药病原体的出现。美国CDC总结了成功管理抗菌药物项目的核心要素，这些要素有助于确保必要抗生素的及时启用，降低不必要抗生素的滥用，从而降低CDI和耐药感染风险，提高病人的治疗效果，并节约医疗成本。
与HAI预防和抗菌药物管理配合开展的第3个必要策略是预防交叉感染。要达到这个目标，医生、护士和医疗领导者必须促进手部卫生、房间清洁以及使用个人防护设备，并且密切关注在他们医院或所在地区发生的由耐药菌引起的医疗相关感染暴发。就艰难梭菌而言，在所有耐药菌中，该菌的独特在于产生孢子，因此，必须采取特殊的环境措施阻止其传播。由于耐药菌株比其他菌株的毒力更强，因而他们可能更易于在已接受抗生素治疗的病人体内克隆和感染，阻断这些菌株的传播可同时降低医疗相关感染的数量以及由耐药威胁引起的医疗相关感染可能性。当适应性强的抗性菌株在一个地区出现和扩散时，为帮助临床医生、医疗领导者以及州、地方卫生行政部门及时了解情况，CDC及其合作伙伴正建立一个网络，这个网络能更好地监测和应对耐药威胁，通过一个新的HAI抗生素耐药病人安全分布图可以更容易地从医疗机构获得抗生素耐药数据。
在长期急诊医院中，每4个HAIs中就有1个是由耐药菌引起的。此外，有限的数据表明，CDI在长期急诊医院的发病比其在短期急诊医院高数倍。其中一个贡献因素是病人从急诊医院的重症监护病房向外转诊，病人在重症监护病房期间暴露于抗菌药物，导致其自身微生物菌群被破坏，进而导致耐药菌在体内增殖。长期急诊医院则能在有业务联系的医疗机构形成的社区之间传播或放大抗生素耐药性。有业务联系的医疗机构之间的协同合作对于早期发现和应对新出现的抗生素耐药威胁非常关键。协调联动的预防计划对社区或地区的影响最大。通过信息分享、务实的专业态度和区域领导力，多部门间的协调合作对于预防抗生素耐药菌的感染和扩散比医院的单独行为效果更明显。
[关键词] 药房管理；药占比；处方；药品支出
[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）06（a）-0167-03
医院药事管理学是自然科学与社会科学相互交叉渗透而形成的新兴综合性的应用学科，是研究和实践医院药事管理方法及其规律的学科。医院药事管理学既是医院管理学的一个重要组成部分，又是药事管理学科的一个重要分支。医院药事管理是现代医院药学学科和药学实践的基础，是以管理学的理论和方法为基础的学科，涉及管理学、经济学、法学、社会学和医院药学等相关学科[1]。由卫生部和国家中医药管理局共同颁布的《医疗机构药事管理规定》中明确指出：“医疗机构药事管理，是指医疗机构以患者为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作”。
“药占比”是当下医改中的热门词汇，各地卫生行政部门把药占比作为考核医院的一项重要指标，旨在控制近年来不断增长的药品费用，解决滥用药和看病贵的问题，并提高临床医生的合理用药水平。所谓药占比，即指药品收入占医院业务收入的比例，其计算方法为：药品收入占业务收入的比例=[药品收入/（药品收入+其他业务收入）][2]。通过药占比数据和药品种类也可以看出一家医院药事管理水平。
为了有效控制药占比，降低药品费用，在区卫生局和院领导支持下，北京市上地医院（以下简称“我院”）药事管理委员会和药剂科通过制定和完善一系列药事管理制度并积极检查落实，根据《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》[3]开展处方点评，努力提高全院合理用药水平，药品费用控制初见成效。
1 制定合理的药品准入制度和定期调整药品目录结构
妇科和产科是我院重点科室，根据治疗特色来制定相应的药品目录和准入制度。药事会严格按照国家基本药物目录、北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录、北京市医疗机构药品集中采购手册和新药申报制度集体开会讨论。原则是以“一品”为中心、保证质量最优、价格适中或低廉，优先选用国家基本药物目录和医保目录内药品，优先选用国家临床治疗指南、临床路径管理指定药品。同时，严格限制采购中标目录外药品，专科药品做到一品一规，对疑有促销药品进行处方点评等手段进行跟踪监督[4]。从源头上控制本院药品种类数量的增长。另外，对于一种药品准入后在3个月内销量很少或几乎为零的药品，我院也通过药事会予以剔除到采购目录外[5]。
我院属于二级综合医院，卫生部《2011抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定，二级医院抗菌药物品种原则上≤35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种；第三及第四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服制剂≤5个品规，注射剂≤8个品规。碳青霉烯类抗菌药物注射剂型≤4个品规，深部抗真菌类抗菌药物≤5个品规。根据此规定，我院从2011年调整了抗菌药物目录和结构，加强抗菌药物购用管理，把确系临床需要、质量可靠的抗菌药物筛选到目录中。调整前后对比见表1。
2 严格执行《处方管理办法》
卫生部颁布的53号令《处方管理办法》从2007年5月1日起执行。我院对处方医生的要求是：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；每张处方限于一名患者的用药，其剂量、规格、用法、用量要准确规范；患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄；西药和中成药分别开具处方，中药饮片应当单独开具处方，书写时按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。另外，要求药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
药师在调剂药品时必须严格遵守操作规程，负责处方的审核、评估、校对、发药，对每个药品用法用量、注意事项以及安全用药做详细交代与指导，还要定期进行处方点评，重点分析评价每张处方的药品数量、抗菌药物占处方的比例、注射剂占处方的比例、统计每张处方的药品金额。在日常检查处方合理用药与合理配伍用药方面，规定一张处方不得超过5个药品，静脉输液配伍用药一组不得超过3个品种，超标准用药的，药师及时反馈给临床医师。
经过定期处方点评、公布抗菌药物和注射剂占处方的比例，单张处方药品种数量下降。2008年第四季度至2012年第四季度，单张处方的品种数量从3.12降至2.23种（符合WHO对发展中国家门诊合理标准1.6～2.8种）[6]。单张处方的平均金额的过快增长得到一定程度的抑制：2008年～2012年门诊处方平均金额依次分别为56.23、59.87、65.18、72.25、71.28元，5年来上升15.05元；住院处方平均金额依次分别为130.45、135.50、145.38、154.23、145.16元，5年来上升14.71元。
3 强化合理用药宣传，实行药占比控制考核
传统观念中，医院药房就是管药、配药、发药的特殊营业部门，随着医院药学科学技术水平的不断提高和服务内容的拓展，特别是临床药学工作的深入展开，使医院药学成为一门综合作用的药学分支学科，其功能是从保障药品的供应转向技术管理：①积极参与院内会诊，协助临床合理用药；②为医生、患者、护士提供科学合理用药咨询服务[7]。
控制药占比要与合理用药相结合。提升医务人员合理用药水平，是控制药占比的关键。临床医生和患者习惯用贵药、进口药、静脉输液、有病就用药、经验用药等不合理用药习惯，是造成药物滥用、增加患者药品费用的主要因素[8]。只有更新合理用药观念，创造合理用药措施。才能保证合理用药。为此，药剂科通过积极开展合理用药讲座，宣传和培训《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》、定期在院内宣传栏通报不合理处方用药等措施，逐渐规范临床医师处方行为，达到保障患者用药安全和减少患者药品费用支出等目的。
针对我院2008全年药占比就已经接近40%的情况，医院组织进行多次讨论并借鉴其他医院经验和方法，对临床科室用药比例核定基数，财务科每月统计1次，将结果发放到相应科室，按季度考核。超过基数的科室按规定比例从绩效工资中扣除，科室再根据个体医生的药占比处罚到本人。将药占比指标作为科室负责人年度考核和科室年度评比的重要参数，使临床科室将控制药占比指标作为一项重点工作。近年来通过合理控制临床医生用药，药占比逐年下降，单张门诊和住院处方平均费用增长得到有效控制，其结果见表2。
表2 2008年1月～2012年12月医院业务收入、药品收入和药占比以及单张处方平均金额
4 制定抗菌药预防用药和使用药物方案实施细则
【关键词】行政干预；药师素质；合理用药
合理用药的概念是安全、有效、适当、经济，凡是违背这四个要素的用药方式都是不合理的用药。不合理用药是一个世界性的课题和难题，据界卫生组织调查指出，全球的病人有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的12％至32％。特别是基层医院的不合理用药现象尤为突出。临床医师用药行为受到经销商及经济利益的驱动，不合理用药、大处方、滥用抗生素现象很普遍。不合理用药现象急需整治。
我院不合理用药主要有以下几个方面问题：
临床抗菌药物使用中的问题：1.预防性应用抗菌药物级别太高，多选用三代头孢甚至是四代头孢来作为预防性应用；2.预防用药全部在手术后给予；3.用药时间过长，不能做到及时停药，基本在患者出院时方停止使用抗菌药物。4.内科非手术患者的抗菌药物使用率非常高，在80%以上，5.不做药敏试验或虽做但不根据药敏结果调整抗菌药物；6.不必要的联合用药；7.随意更换抗菌药物；8.β内酰胺类药物一日剂量一次给药等。
中药注射剂使用中的问题?： 2.不根据中药的辨证施治原则选择中药注射剂；2.存在重复用药现象；3.超剂量使用(超过说明书用量)；4.不根据说明书选择溶媒等。
大量使用辅助治疗药物：我院大量使用的辅助治疗药物有复方甘草酸苷注射液、小牛血提取物注射液等等。造成了资源的浪费，不良反应的发生。
不合理用药有多方面的因素，其中临床医师用药行为受经济利益驱使、医师药品知识的了解不足、行政干预不力、药师主动性不够是主要原因。当然药师地位得不到认可，临床知识不足也是医院不认可药师的一个主要原因，需要大量学习临床知识，不断进行知识的更新，力争给临床提供更全面、更广泛、更新的药学服务。临床药师通过自身的不断学习和努力工作，将直接参与患者的合理用药治疗，改变过去仅仅在药房里调配药物的职业形象。临床药师从实践中发现问题，加强继续教育，提高自身专业素质。临床药师的工作也将使患者和医生感受到临床药学存在的价值，提高药学在医院的地位。对不合理用药进行干预我认为医院应该做好以下的工作：
1加大行政干预力度，建立健全药事管理组织系统并建立完善的工作制度和程序。
1.1建立药品品种遴选原则、制度,制定基本用药目录，对新申请品种进行安全性评估。
1.2定期开展合理用药讲座、学习班、研讨会。教育医生和药剂师合理使用药，加强所有医务人员对常见病的正确诊断和处理的培训。
1.3建立激励机制，奖励合理用药科室、医务人员，推广他们的经验。加大不合理用药的处罚力度。
2建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
2.1建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的处方点评制度并有效开展工作，对不合理用药处方进行讨论分析公示。
2.2查阅门诊和住院病人用药情况分析，检查围手术期抗菌药物使用情况的监测管理等工作。
3.制定药品处方集，规范医院用药。严格控制药品使用范围和剂量。
4建立药品用量动态监测及超常预警制度。 对药品使用总金额和数量排名前10位进行分析，是否超常规，是否合理，定期公示结果，指导医师用药。
5与临床科室加强沟通，促进合理用药。药学科学的迅速发展，大量新药的面市，药师需要不断更新知识，将药学信息收集、整理，通过药讯、不良反应简报等提供临床人员参考,为提高医疗水平和促进合理用药提供有力的保证。
卫生部相继颁发《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法(试行)》和《抗菌药物临床应用指导原则》等三个规范性文件，加强医院药事工作和临床用药管理，建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。特别是《医疗机构药事管理暂行规定》，是建国以来医院药学最重要的药事管理文件，明确规定医疗机构药事管理和药剂科工作要以服务病人为中心，提出了医院药学的发展方向与定位，明确了医院药学应走向临床，建立临床药师制，面向病人，提供与用药有关的药学技术服务，在安全、有效、经济用药方面发挥药学专业作用。对医院药学的正确发展、药师作用的发挥和医疗机构合理使用药品很有指导作用，受到药学人员的欢迎，也反映出医院药事工作在医院管理中的突出地位。建立医师、药师、护师、病人互补的临床用药监督制约机制，促进合理用药，确保病人用药安全和卫生资源的合理使用是我们药师的奋斗目标。
参考文献
[1]医疗机构药事管理暂行规定
【关键词】综合性医院；门诊用药；处方指标
为了更好地贯彻处方管理办法， 提高我院合理用药水平，建立处方点评制度，对处方实施监测及超常预警， 登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预，提高医疗质量和用药水平，保障患者的用药安全。选择合理用药国际指标中的若干处方指标，对我院门诊患者用药现状进行了调研。
1 资料与方法
1.1资料来源
抽取2012年6月15日门诊处方（不含品、处方），计219张。
1.2方法
对照《处方管理办法》逐一审查分析，将不合理处方进行系统分类统计。参考WHO、基本药物行动委员会、合理用药国际网络合著的《医疗单位合理用药调研方法与评价指标》中的方法，选择合理用药国际指标中的若干处方指标统计以下各项：处方总数（n）；处方药总品种数（A）；每次就诊的处方药平均品种数（B） （B = A/n）；就诊使用抗菌药物处方数（C）；应用抗菌药物的百分率（D）（D=C/n×100%）；就诊应用注射剂的病例数（不含预防注射、计划免疫）（E）；应用注射剂的百分率（F）（F=E/n×100 %）；使用注射用抗菌药物病例数（G）；注射剂抗菌药物使用百分率（H）（H=G/n ×100 %）；处方总金额（I）；平均每张处方金额（J）（J=I/n）；抗菌药物金额（K），抗菌药物占总金额的比例（L）（L=K/I×100%）
2 结果
2.1处方总体合格情况
根据《处方管理办法》审核219张门诊处方，处方基本合格率为88.13%。不合格处方共计26张，其中未写科别项的3张，未写诊断项的16张，科别诊断均未写6张，用药品种选择不适处方1张。
2.2合理用药处方指标统计结果（表1）
表1. 合理用药处方指标
A：用药品种总数：758 B：每次就诊平均用药品种数：3.46
C：使用抗菌药物处方数：75 D：就诊抗菌药物使用百分率：34.25%
E：使用注射剂的处方数：35 F：注射剂使用百分率：15.98%
G：使用注射用抗菌药物处方数：12 H：注射剂抗菌药物使用百分率：5.48%
I：处方总金额（元）： 15848.5 J：平均每张处方金额（元）：72.37
K：抗菌药物金额：6956.25 L：抗菌药物占总金额的比例：43.89%
2.3各科室抗菌药物使用情况（表2）
表2.门诊各科室抗菌药物使用率
科室 处方量（张） 抗菌药物处方（张） 抗菌药物使用率（%）
内科 62 23 37.10
中西医 23 3 13.04
儿科 18 7 38.89
妇产科 22 11 50.00
五官科 11 5 45.45
眼科 13 5 38.46
门诊 34 7 20.59
急诊 11 6 54.55
外科 25 8 32.00
合计 219 75 34.25
3 讨论
3.1临床诊断的缺失
临床诊断是为药师审核处方提供资料的，缺少该项有可能造成药师审核处方的漏失，可能增加发生药物治疗纠纷的可能性。对当日处方审核结果表明，个别医生疏忽了写诊断，门诊、急诊科未写诊断的处方较多，应由医务科提出批评。
3.2每次就诊的处方药平均品种数
本次调查结果显示，我院门诊患者每次就诊的处方药平均品种数3.46种。WHO在9个亚非拉国家社区医疗机构调查显示，平均每张处方用药品种数为2.22种[1]，而WHO在发展中国家通过专家论证对医疗机构门诊药品的合理利用制定的平均处方用药品种数标准为1.6～1.8种。分析我院每次就诊的处方药平均品种数居高的原因，认为与以下因素有关：
其一，儿童尤其是婴儿的用药，根据症状使用了药物，同时进行常规儿保项目检查，开具了维生素类药物、钙片等药物，因此每张处方5～8种药，平均超过5种。其二，就诊患者特别是医保患者和同时患有慢性疾病的患者要求多开药.而有些联合用药是没有必要甚至是不合理的。
据报道，随着用药品种的增多，药物相互作用和药品不良反应的发生率明显增加，如联用2～5种药品，不良反应发生率为5.2%；6～10种为7.4%；11～15种为24.2%；16～20种为40%；21种以上则高达45%[2]，因此应尽可能减少用药品种数，以降低不良反应发生率。
3.2抗菌药物的使用率
此次统计抗菌药物使用率为34.25%，低于首季度的42.48%，说明我院对卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》实施力度加强，抗菌药物合理应用干预起到一定效果。抗菌药物费用占总药费用的43.89%，远高于首季度的28.77%，分析原因，口服头孢克肟分散片无论用药频度还是金额占据了第一位，比首季度有很大增加。
3.3应用注射剂的百分率
门诊治疗以口服为主，应用注射剂的占15.98%，注射剂抗菌药物使用为6.38%。门诊患者一般以轻症患者为主，口服给药非常方便；静脉点滴及肌注不仅增加患者痛苦，还使机体处于开放状态，易引起感染等，浪费医药资源。故WHO及我国对高应用注射剂使用率采取适当的干预措施，我院在该方面做的比较好。
参考文献
