时间：2022-02-16 20:27:12
【关键词】冠心病；家庭护理干预；意义
冠心病是中老年人的一种多发病、常见病，而冠心病引发的心律失常、心绞痛、心肌梗死等其发病往往多在家中。家庭护理是护理的一个组成部分，是在征得患者及家属的同意下对患者实施非住院护理的方法，家庭护理与临床护理从形式和护理质量上有一定差异，从患者的角度看，患者会产生亲切和信任感，产生互相支持、相互依赖的情感。近年来我们对40例冠心病患者进行了家庭护理干预观察，现将我们的体会做一小结与广大医护同道共同探讨。
1资料与方法
本组共40例，均为临床诊断的冠心病患者及出院后的患者。用随机的方法分为两组，观察组及对照组各20例。观察组：男16例，女4例，年龄43岁～69岁。其中高血脂18例，高血糖3例，高血压14例。每月去一次患者家中为患者提供家庭护理、管理及指导督促服务。对照组：男18例，女2例，年龄43岁~69岁。其中高血脂16例，高血糖2例，高血压13例。不予管理指导，0.5a去一次家庭随访。两组1a一个间期，作一总结观察对比。我们主要的措施如下。
1.1督促指导合理安排生活制度随着疾病谱的转变，心血管疾病逐渐成为影响人们健康的主要问题，其病因不再像感染性疾病那样明确，它是多种与生活行为密切相关的致病因素，由于这些因素的存在可促使疾病的发生发展，如果消除这些因素以后就可以缓解甚至阻止疾病的发生发展。20世纪50年代Minnesota和Framingham研究进一步证实饮食习惯、缺乏运动、吸烟、饮酒、情绪等日常行为与冠心病的发生发展密切相关，归因危险达到50%。1990年世界卫生组织指定心脏病为生活方式性疾病之一［1］。所以做好合理的生活安排，对预防和控制冠心病的再发尤为重要。首先睡眠要充分，每天最好要保证有7h的睡眠时间，利于体力恢复。但白天不要过多的睡觉，以免夜间失眠。饮食一定要定时定量，要避免暴饮暴食，饥饱不均，少食高胆固醇的食物与动物脏器及脂肪：如蛋黄、鱼子、肥肉、肝、肥肠等。身体肥胖者应给低热量饮食，节制饭量、控制体重，多吃些鱼、豆制品、新鲜水果、蔬菜有利于保护机体的免疫功能［2］。食盐的摄入每日以6g～8g为宜。坚持每天到户外吸收新鲜空气循序渐进的适量活动。根据不同的病情，采取散步、做广播体操及太极拳等方式进行锻炼，使气血流通利于疾病的康复，但要避免过量和剧烈运动，寒冷刺激等，注意劳逸结合。要禁烟酒，避免增加心脏负担，引发各种心律失常、心绞痛等。
1.2树立信心和保持良好的心情做到心胸开朗豁达，始终保持乐观情绪，患者自己首先要情志舒畅，树立战胜疾病的信心。另外，在家患者应注意与他人和睦相处，多进行些有意义的交谈及活动，常读书看报，开阔思路，避免劳累及情绪激动，遇事要冷静，减轻思想负担，这样有利于气血畅达，脏腑功能协调。
1.3用药注意事项根据病情，遵照医嘱坚持按时服药。为防止药物不良反应，尽量减少用药品种。用的品种越多，药物不良反应率越高，故一次用药最好≤3种~4种。另外要将药物的各种用法用量作好标记，以免错服。病情允许的话也可多服一些中药。对有并发症的患者，要严格控制高血压、糖尿病等的发生。对严重的冠心病患者如心肌梗死、心绞痛要随身带上急救盒，以备急用。如心绞痛发作马上舌下含服硝酸甘油或速效救心丸或麝香宝心丸等，含药效果不理想或难以控制时，应尽快到医院就诊治疗。
2结果与讨论
经观察对照，观察组只有2例各轻度发作一次，1例轻度发作2次。对照组有8例发作。其中2例有多次发作。对以上患者通过合理的调整，规律的生活，按时服药，坚持锻炼等，我们发现经观察的患者很少有复发的情况，对那些出院后不注意生活规律，熬夜、吸烟、饮酒、也不能按时服药或不服药者，复发率高。所以我们认为如冠心病患者能按照以上注意事项做，就能有效的遏制冠心病的再发，延缓病情，提高生命质量，做好冠心病的家庭护理对冠心病的突然发作、治疗、控制和预后有着重要的意义。
【参考文献】
胎龄满28周至未满37周(196—259天)的新生儿称早产儿[1]。早产儿大多体重在2500g以下，身长不足47cm，各器官发育不成熟，功能不健全，生活能力低下，与足月儿相比，并发症多，死亡率高，喂养困难，家庭护理问题多，家长需要更多的育儿知识，家庭护理尤为重要。
1临床资料
我院2003年10月至2005年5月接产早产儿331例，其胎龄、体重、分娩方式及性别分布详见表1、表2和表3，有47例在儿科接受过7—30天的住院治疗后转入家庭护理，2例极低体重儿家长自动放弃住院治疗，通过母乳喂养随访和咨询热线对331例早产儿进行家庭护理指导和访视，目前死亡9例，成活322例，成活率97.28%，死亡率2.72%。
2家庭护理
2.1注意保暖早产儿体温调节功能差，棕色脂肪少，基础代谢低，产能量少，而体表面积相对较大，同时汗腺发育不成熟，体温易随环境温度变化而变化，常因寒冷而导致硬肿症的发生[2]，家庭护理别要注意保暖。
2.1.1保持恒定的室温室内放置室温计,保持室温在24—26℃，相对湿度55%—65%，更换衣物或皮肤清洗等暴露性较大的护理时室温要调节在27—28℃左右。
2.1.2监测体温的变化指导并教会家属每日为早产儿测量体温4—6次，维持腋下温在36—37℃左右。
2.1.3加强局部保暖可用母亲身体或热水袋对早产儿的下肢及足部进行保暖，使用热水袋时要防烫伤；更换被褥、内衣及尿布时先用家长身体或暖气预暖后再给早产儿使用。
2.2合理喂养早产儿消化酶不足，消化吸收能力弱，吸吮能力差，吞咽反射弱，易发生呛乳和溢乳，合理的喂养是提高早产儿存活率的关键。指导母亲尽早母乳喂养，无法母乳喂养者以早产儿配方乳为宜。向家属宣教母乳喂养的好处，传授母乳喂养的知识和技巧，帮助母亲建立母乳喂养的信心，鼓励不定时按需哺乳，奶量由少到多，以不发生溢乳及呕吐为原则。331例中有47例早产儿曾在儿科接受住院治疗，母婴分离时间较长，教会母亲挤奶和保持泌乳的方法，坚持母乳喂养。由于早产儿先天缺乏凝血因子、维生素及微量元素等，喂养过程中，在医生的指导下适量补充维生素和矿物质。
2.3预防感染早产儿免疫功能不健全，皮肤柔嫩，屏障功能差，易发生感染，家庭护理中要注意环境及用物的消毒。
2.3.1保持环境清洁卧室每日自然通风2次，每次10分钟，但要避免对流风，注意早产儿的局部保暖；地面每日用清水或含氯消毒剂湿拖2次；家属患感冒、皮肤化脓及传染性疾病时不要接触和护理早产儿。
2.3.2用物消毒早产儿奶具每日煮沸30分钟消毒1次；被褥每周拆洗1—2次，每日日光暴晒6小时；衣物及尿布每日清洗干净后煮沸15分钟后日光暴晒；固定专用毛巾，每日煮沸消毒。
2.3.3皮肤粘膜的护理保持头颈、腋窝、会阴等皮肤皱褶处的清洁，每次换尿布后用温水洗净臀部，用软毛巾轻轻吸干，可涂些消毒植物油防尿疹；穿棉质内衣，使用软而吸水性强的尿布，尽量不使用一次性尿布；保持口腔清洁，每次喂奶前用温开水清洗，喂奶后用清洁棉签蘸温开水轻轻涂洗；脐带没脱落前不要包裹，自然暴露，注意不要让尿液浸湿，每日用75%酒精擦试消毒1次，脱落后家属要注意观察局部有无红肿及脓性分泌物，如有及时和随访人员联系，及时处理。
2.3.4体重＞2500g的早产儿按时接种疫苗，＜2500g的根据婴儿体重增长及身体发育情况适当接种，提高早产儿的免疫能力，预防疾病的发生。
2.4减少不必要的刺激早产儿肝脏发育不健全，凝血因子缺乏，易发生脏器出血，特别是颅内出血。家庭护理中尽量为早产儿创造安静舒适的环境，减少不必要的刺激，保持静卧，叩背、变化时动作要轻，婴儿哭闹时不要抱起摇晃，各种擦洗动作要轻；指导家属注意观察早产儿皮肤粘膜、呕吐物及大便的颜色，有异常时及时和随访人员联系。
参考文献
1朱延力.儿科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,72.
2崔焱.儿科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,112
表1早产儿胎龄分布（n=331）
胎龄(周)例数（n）构成比（%）
28—30123.63
30+1—324613.90
关键词：离异；青少年；抗逆力；保护因素
自上世纪中叶，西方学者开始重新审视离异家庭子女的研究立场，在这次思维革新中，抗逆力理论受到了越来越多人的认可。所谓抗逆力，是指个人遇到危机时积极联接各种资源寻求改变境遇的能力。此理论重视人自身力量的激发与应用，与关注创伤后的伤害相比，抗逆力理论更关注创伤后的复元。
一、父母离异与子女成长的“出色”
E.M.Hetherington博士所完成的关于离异家庭子女受家庭影响研究涉及1400多个家庭的2500多个孩子，其结果证实父母离异在对子女造成伤害的同时更为其提供了成长机遇，75%-80%的子女能够很好地适应父母离异，其中约有20%的子女会因为父母离异而激发出自己原来不具有的能力。
上海社会科学院社会学研究所研究员徐安琪与中国婚姻家庭研究会理事叶文振对上海13个区的500名离异家庭青少年进行定量研究后发现：“婚姻破裂虽对学龄子女的生活福利、学业、品行、心理发展和社会适应有消极影响，但其负效应并非如一些学者所推测或传媒所渲染的那么严重。不少孩子在家庭变故的挫折经历中成长、成熟……家长自述子女的生活安排较差或心理缺陷严重及有严重偏差行为的比重都不高，承认亲子关系欠佳的更为少见，而认为孩子自理能力比一般孩子强、更体贴父母、较节俭、适应性较强及富于同情心的则分别占30 % ―40 %” 。另有学者通过个案访谈法归纳出离异家庭子女的特点，包括：更强的自立意识与责任感，更加自信，思想较为开放，看待事物更加理性等。
此外，Lowery、Setlle等越来越多的西方学者意识到，离异本身是一种客观事件，离异所引发的家庭因素变动才是影响子女发展的根本原因，家庭因素的功能发挥不当才会令子女出现问题，这也就解释了为何有些离异家庭子女会出现各种问题，有些子女却变得更加优秀。
二、父母离异与子女问题之间的“分责”
Hill应用压力――适应观点解释离异对子女的影响，通过对父母离异过程的研究，他强调消极而漫长的离异过程令子女倍感紧张与压力，不良情绪影响他们的认知，降低他们的社会适应性，使其更易出现行为、心理问题，而问题的出现又会加重不良情绪，这是一个恶性循环。同时Hill也强调，如果这些青少年可以获得保护性因素的支持，他们“就能够在时间和程度上减轻这些消极影响” 。
选择性观点的主要倡导者是Judith Harris，他认为离异家庭子女的变化甚至问题不是父母离异本身所造成的，而是受父母性格、家庭互动等多因素影响的，“儿童的适应性问题有些不是由于父母离异造成的，也就是说父母离异与儿童适应性问题的关系很大一部分是由选择性因素决定的。这些选择性因素包括人口学背景，如家庭因素、父母行为或个性特征等。这样的观点改变了传统的二元分析方式，引导人们对于单亲孩子的问题进行多元化综合的考虑” 。伴随研究细化，越来越多的学者意识到父母离异与子女成长之间并非线性关系，离异本身并不是造成子女消极发展的罪魁祸首，而是由于离异所引发的一系列家庭因素变化给子女带来了更多的风险或保护。这些家庭因素与子女成长结果之间亦存在着复杂的关系及作用机制。
三、抗逆力视角下的家庭保护因素研究
早期抗逆力理论研究者Werner与同事在对夏威夷Kauai岛上的儿童进行追踪研究时发现：“与祖辈或哥哥姐姐等‘替代性’父母的情感纽带” 是高危儿童的三大保护因素之一。Masten和Coatsworth基于以往25年的研究总结出家庭范畴的保护因素，例如和父母保持亲密关系、支持性的家族网络联系、占据优势地位的社会经济条件、亲社会的家庭价值观等。West与Farringtion的研究l现：“一致的父母角色、融洽的父母关系、父母和孩子呆在一起的时间长度、父母为孩子创造性地使用闲暇时间提供支持并对此感兴趣、父母为孩子提供严格的并且是一致的引导方向而不是压抑或者拒绝的态度” 均对青少年的健康成长起到重要的保护作用。
国内学者席居哲将生态发展观与系统发展观相融合，建构出家庭生态系统体系，并在此学理背景下进行了众多研究，其指出“父母/家庭成员间冲突少，个体与反应热烈的照料者关系亲密，与父母之一或照料者形成安全型依恋关系，民主的父母教养方式……明确的家庭仪规” 等都是青少年重要的家庭保护因素……迄今为止，此类研究成果颇丰，因篇幅有限尚不一一列举，仅对当前已明确的家庭保护因素暂作整合：
伴随研究细化，学者发现越来越多的家庭保护因素。在此基础上，部分学者开始对已有的保护因素进行深层次探讨：
国内学者席居哲依据生态系统观，将家庭层面上起保护作用的因素又分成两个亚类，即家庭系统特征与父母特征，并且将已有的保护因素分别嵌入不同系统，搭建具有“抗逆力”的家庭生态环境。
这种以家庭整体为单位的研究可以追溯到1979年Stinnett关于“强有力家庭”的研究，Stinnett认为此类家庭具有以下特点：成员间“彼此欣赏；真正享受在一起的时光；良好的沟通方式；尽力使家庭中的其他成员更加愉快和幸福；高度的宗教倾向；以积极的方式应对危机的能力” 。
1983年前后，Olson、Meeubbin、Bames、Larsen、Muxem与Wilson又提出了“复原力家庭”一说，认为其具有三个特质：“（1）对于家庭生活中关键事件的认知和有系统的庆祝仪式有助于在危机时提供稳定的效果；（2）家庭的成员具有以坚强持久的信念去控制生活的能力；（3）对于不同活动都建立和维持例行常规，关心和支持、高期望、鼓励参与家庭等” 。学者们坚信“复原力家庭”与家庭成员之间是相辅相成的关系，家庭成员的各种主客观因素造就了强有力的家庭保护，而这种保护在个体遇到困难时会为其提供保护作用，促进个体抗逆力发展。这种以家庭整体为单位的保护作用研究可以看作是关于保护因素研究的另一维度，它与个别保护因素研究并行，构建立体学理框架。
加拿大学者Ungar将抗逆力置于更加宏观的社会文化背景中，探索保护过程与积极适应的多元性，在这过程中将客观的保护因素与个体主观能动性相结合，提炼出七大保护因素：（1）关系：主要指青少年与直接照管者（通常是监护人）、亲社会朋辈、学校教师以及扩展家庭成员建构的积极关系。（2）明确有力的身份：指个体对自己能力的觉知，以及社会环境可以为个体提供充足的提升能力的机会，Ungar的研究证实这种保护因素有利于促进自我认知与自尊的发展。（3）自我控制与自我效能：强调个人与社会互动的经验的作用，丰富的经验有助于个人应对高危环境中的风险。（4）社会公正：即个体受到公正的对待。（5）充足的必要资源：既包括满足生存性需要的食品、衣物资源，也包括满足发展性需要的教育、工作机会等资源。（6）归属感：指个体在社区、学校中归属于某种或多种关系之中。（7）文化依附：当面对压力情境或被边缘化时，由文化赋予的身份认同能够为个体带来一系列信念与规范，而这正是文化依附所产生的保护因素。Ungar关于抗逆力保护因素的研究已经扩展到社会文化层面，并且将客观因素与个体主观反应做整合，充分地注意到了保护因素与社会背景环境、个体主观思维之间的关系，深入系统地论述了保护因素之所以称之为“保护因素”的缘由，这是对保护因素静态研究的一种突破――以交互作用视角分析提取保护因素，倾向于保护因素的动态化。
四、总结与反思
综上所述，离异这一客观事件与对子女造成影的家庭因素已经剥离，离异仅是造成家庭因素变化的触发机制，并不直接作用于子女，直接起作用的是由此事件所引发的风险因素。因素与子女变化之间存在着非线性互动过程，相关定量研究仅是说明因素与子女的哪些变化及变化方向、程度有关，但尚未解析因素是如何与子女发生“化学反应”导致其变化的。这暗示着以质性范式对此问题进行研究的重要性。在这个极为复杂、庞大的研究领域，关于“运作”的“光谱”时而闪现，这正是问题进一步深入研究的开端。因此，“未来一段时间内，心理弹性发展研究的重点和热点将是对特定领域的弹性发展作用机制模型的建构” 。
另外，我国学者韩晓燕、魏雁滨在对离异家庭青少年进行个案研究时反思到“目前中国对离婚家庭孩子的研究存在三点不足： 忽视影响过程、忽视孩子的主动应变、忽视孩子的主观意义建构” 。研究多从问题视角出发，立足于对策性研究。二十世纪七十年代，英美掀起了“重新发现孩子”的研究思潮，Carol Smart、Brent Neale等学者强调应从倾听孩子们的声音出发进行研究。在对117名离异家庭子女与父母进行深度访谈后，学者们认为关于离异家庭研究的“‘严重影响论’实际上是在制造伤害，并强化伤害” 。换言之，既然离异本身可以被当作无积极或消极色彩的客观事件，那么为什么不研究家庭因素的作用方式，积极发掘离异家庭子女的家庭保护因素，而是要一味地重申离异所导致的风险，为离异家庭子女贴上具有不良发展前景的标签？因此，对离异家庭子女的研究需要由问题视角逐渐过渡到优势视角，“重视过程、倾听孩子、挖掘意义”。重视研究个体与因素互动过程将会有助于探索离异家庭成员的正向发展模式，协助离异家庭子女健康成长。
参考文献：
一、著作类
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[4]吴德清.当代中国离婚现状及发展趋势[M].北京：文物出版社，1999.
[5]Carol Smart，Bren Neale，Amanda Wade.The Changing Experience of Childhood―Families and Divorce.England：Oxford Polity Press，2001.
[6]M.Jahoda.Current Concepts of Positive Mental Health.New York：Basic Books， 1959.
二、文献期刊类
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摘要目的在家庭医生签约服务的基础上，构建一套较为科学、实用的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案。方法通过文献回顾、问卷调查、半结构式访谈及专家会议，确定基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案的框架及具体内容。结果参会专家判断依据系数为0.910，熟悉程度系数为0.820，权威系数为0.865，构建基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案内容包括居家护理方案的目标和宗旨、居家护理服务团队、居家护理服务流程及内容三部分。结论本研究构建的居家护理方案科学、合理、可靠，可为社区医疗机构开展老年2型糖尿病患者居家护理服务提供依据。
关键词家庭医生签约服务；老年人；2型糖尿病；居家护理方案；专家会议法
2型糖尿病现已成为威胁人类生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程长、恢复慢、并发症多、致残率高等特点，因而患者的护理服务需求也随之增加。国家“十二五”规划纲要提出“以居家为基础，社区为依托，机构为支撑”的9073养老方案中，居家养老占90%，因而居家护理是实现居家养老的重要手段。多项研究证明[1-4]，对于老年糖尿病患者来说，居家护理可以缩短住院时间，降低患者再入院率，在提高患者生活质量的同时，还可降低医疗费用。但目前我国居家护理的内容缺乏针对性，多数停留于家政服务层面上，难以满足社区老年糖尿病患者居家护理需求。2011年发布的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出推行家庭医生签约服务制度。随后，家庭医生签约服务在我国各地区逐步展开，其对医疗资源的合理分配、医疗服务质量等方面的提高具有积极作用[5]。在新医改的背景下，将家庭医生签约服务与居家护理相融合，形成具有特色化、针对性的护理方案值得探索。因此，本研究通过专家会议法构建基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案，为社区开展糖尿病护理服务和为促进家庭医生签约服务进一步发展提供参考依据。
1资料与方法
1.1成立科研小组：科研小组由8名成员组成，包括1名硕士生导师，5名硕士研究生，2名社区卫生服务机构管理者。科研小组成员主要任务为确定研究主题、查阅及分析相关文献、设计访谈提纲、确定访谈对象及与会专家，准备专家会议的资料，对专家会议结果进行整理、分析。1.2初步拟定居家护理方案：本研究基于前期基线调查，了解社区老年2型糖尿病患者的主要居家护理需求及影响因素；采用文献分析法，检索国内外著名数据库（中国知网、万方、Pub-Med等）相关文献，并参考相关书籍和政策文件，整理出关于居家护理方案的框架及重要内容；采用目的抽样法，对7名社区医务人员和8名社区老年2型糖尿病患者进行半结构式访谈，访谈内容围绕家庭医生签约服务及社区老年2型糖尿病患者居家护理的内容展开，进而补充方案的相关内容。最后经过科研小组反复讨论，初步拟定基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案初稿，包括居家护理方案构建目的、原则、居家护理服务团队、居家护理服务流程、居家护理服务内容以及居家护理服务效果评价指标6个部分。1.3专家会议法：专家会议法是指在规定的原则下遴选一定数量相关领域的权威专家，组织专家会议，发挥专家集体的智能结构效应，对预测对象未来的发展趋势及状况做出判断的方法[6]。
2结果
2.1专家基本情况：10名专家中男3名，女7名；年龄37~59岁，平均（45±6.8）岁；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，硕士1名，本科8名；高级职称3名，副高级职称5名，中级职称2名；从事护理教育2名，糖尿病专科护理2名，糖尿诊疗1名，全科医疗/慢病管理3名，社区护理与管理2名。2.2专家权威程度：专家权威程度用权威系数表示（Cr），由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，公式为Cr=（Ca+Cs）/2[10]，经计算，本研究专家会议的判断依据系数为0.910，熟悉程度系数为0.820，权威系数为0.865，说明与会专家权威程度较高。2.3专家会议结果：会议历时60min，经专家反复讨论，居家护理服务方案的结构由居家护理服务目标和宗旨、居家护理服务团队及居家护理服务流程及内容组成。专家认为方案中构建目的和原则过于宽泛，无法体现服务方案目的，建议删除，同时增加“居家护理服务宗旨和目标”的内容；经专家建议，居家护理服务团队成员中增加“糖尿病专科医生和专科护士”，删除“营养师及其他成员”的相关内容，最终居家护理团队由家庭医生、糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、社区护士、公共卫生医师组成；在居家护理服务流程及内容中，针对服务流程，专家建议以护理程序为理论指导，简化“居家护理服务流程”（详见图1），保证服务实施的简便性及可操作性。对于服务内容，专家建议将居家护理评估表的内容进行精简和归类，分为基本资料评估、基础护理评估和专科护理评估3部分内容。经修改后的居家护理服务包由基于家庭医生签约服务的公共卫生服务包和居家护理个性化服务包组成，个性化服务包仅由基础护理服务包和专科护理服务包组成，且个性化服务包的内容与护理评估的内容相对应，基础护理服务包的项目包括压疮、皮肤、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力训练、安全预防9项护理服务，个性化服务包项目包括糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病血糖管理及低血糖5项糖尿病专科护理服务。专家认为居家护理服务评价指标中应删除“生存质量、糖尿病相关知识评价等指标”，以“痊愈/显效/有效/无效”为指标针对性地评价每项护理措施即可，最终形成的居家护理方案包括居家护理方案的目标和宗旨、居家护理服务团队、居家护理服务流程及内容三部分。
3讨论
本研究基于前期社区老年2型糖尿病患者居家护理需求的调查结果，全面检索国内外与本研究相关的文献及国家卫生健康委会的相关政策文件，并结合半结构式访谈结果，初步确定基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案（草案）。为了增加方案的适用性和可行性，通过专家会议法对初步拟定的居家护理方案进行修订。参与本次会议的专家包括护理教育、糖尿病诊疗、糖尿病专科护理等，专家的专业领域较为多样性且具有针对性。此外，全部专家均具有10年以上工作经验，熟悉家庭医生签约服务、2型糖尿病患者的治疗与护理以及居家护理相关内容，专家权威系数为0.865，表明与会专家在糖尿病领域具有丰富的理论知识和实践经验，专家论证结果可靠。在居家护理方案实施流程方面，本研究以护理程序为理论指导，家庭医生签约服务为实践基础，实施者采用详细的居家护理评估表、居家护理计划表为糖尿病患者实施有计划、连续、专业、系统的居家护理服务，整个实施方案简便易于操作，可进一步提高社区医护人员的工作效率。在实施内容方面，本研究以前期基线调查结果为依据并结合专家意见，形成的居家护理服务包的内容有9项包括压疮护理、安全防护与护理等基础护理服务项目，5项包括糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病血糖管理及低血糖糖尿病专科护理服务项目，充分考虑了糖尿病患者基础护理和专科护理的居家服务需求。在实施团队方面，本研究纳入的糖尿病专科医生和护士、家庭医生等均具备丰富的2型糖尿病专科知识和实践经验，可完成这一系列的专科诊疗与护理操作。因此，本研究设计的居家护理服务方案具备一定的实用性。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见，2016》中明确提出，要积极推进家庭医生签约服务，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目的。本研究在新医改的背景下，将家庭医生签约制度与居家护理相结合，制定的基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案，在组建居家护理服务团队方面，本方案在“千名医师下基层”的政策基础上，纳入了到社区卫生服务机构进修的糖尿病专科医生和护士，不仅合理利用医疗资源，还为居家患者解决糖尿病专科问题奠定了基础，进而提高居家护理服务质量。在居家护理方案的服务内容方面，本研究制定的基于家庭医生签约服务的“基础护理服务包”和“糖尿病专科护理服务包”，该服务包不仅融合了原有的家庭医生签约服务内容，还体现了糖尿病专科护理特色，丰富了家庭医生签约服务包内容，对促进家庭医生签约服务进一步发展具有重要意义。本研究构建的基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案可为社区糖尿病管理工作者进行较为全面、系统、高效的居家护理提供一定参考依据。在未来的研究中，可开展基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案的实证研究，验证该方案的实施效果，并结合社区糖尿病管理的具体情况对方案的内容进行调整，以使方案的实施更具有可操作性和实用性。
作者：郑连花 何旭文 刘国莲 牛萌 仇艳敏 买娟娟 白亚茹 单位：宁夏医科大学护理学院 三二○一医院 宁夏医科大学总医院
家庭是社会的细胞，家庭平安稳定，是社会和谐发展的重要基础。为认真贯彻落实党的十六大、十六届五中全会及我县《关于深入开展“平安××”系列创建活动的意见》，按照县妇联、综治办等对创建“平安家庭”活动的部署和要求，经学校研究决定在我校开展“平安家庭”创建活动。为了更好地贯彻十五届五中全会精神，切实加强社会主义精神文明建设，弘扬社会主义家庭美德，以家庭的文明促进社会的文明与进步，我校就深入开展“文明家庭”创建活动提出如下规划：
一、指导思想
以邓小平理论和党的十五届五中全会精神为指导，以建立新型的家庭人际关系和科学、文明、健康的生活方式为目标，通过广泛、深入、扎实、有效的“文明家庭”创建活动，促进家风和社会风气的根本好转，以家庭的文明进步促进社会的文明进步，为改革和经济建设营造良好的社会环境。
二、基本原则
1、坚持为经济建设和社会发展服务的原则。“文明家庭”创建活动要立足于激发和调动广大家庭投身改革开放和现代化建设的积极性，引导家庭成员理解改革，支持改革，投身改革，为改革献技出力。
2、坚持促进社会稳定的原则。家庭是社会细胞，家庭稳定是社会稳定的重要基础，在“文明家庭”创建活动中，要把维护社会稳定作为推动社会稳定一项重要任务来抓。自觉树立维护社会主义意识，正确处理好社会、家庭、个人之间的关系，增强维护安定团结的自觉性。
3、坚持发动群众，依靠群众的原则。使群众真正成为“文明家庭”的主体，作为群众性活动，必须坚持广泛发动群众，依靠群众，吸引和发动群众广泛参与，要以群众为主体。
4、坚持动态化管理的原则。要适应形势要求，发动群众讨论修改创建标准，提高群众参与创建的自觉性。要定期进行表彰评比，具体名额由民主测评决定。
三、活动内容
1、大力提高家庭成员的思想道德素质。坚持用邓小平建设有中国特色社会主义理论武装头脑，对广大家庭成员要深入进行党的基本理论、基本路线、基本纲领教育，爱国主义、集体主义、社会主义教育和艰苦创业精神教育，马克思主义唯物论、无神论和科学精神教育，积极开展与“×××”做斗争，树立正确的世界观、人生观、价值观。做有理想、有道德、有文化、有纪律的“四有”公民，引导家庭成员树立家庭美德、社会公道、职业道德意识。
2、大力提高家庭成员的科学文化素质。继续采取有效措施，在广大家庭中普及科学文化知识。要组织广大家庭成员学习现代科技知识、市场经济知识、管理知识、法律知识和其他文化知识。在城镇要继续开展“家庭读书”活动，组织家庭读书征文、知识竞赛、演讲比赛，培养家庭成员的读书兴趣，促进家庭成员读书看报的良好习惯，要通过举办培训班、科普知识讲座等形式，帮助广大家庭成员掌握科谱实用知识，提高参与市场竞争的能力，发挥妇女的半边天作用。
3、大力提高家庭成员的身体素质。要在广大家庭和家庭成员中广泛深入开展文化娱乐活动和体育健身活动。促进健康的家庭文化、广场文化、社区文化活动。通过家庭文艺演唱会、家庭运动会、家庭技能比赛、家庭文化大院、家庭素质争优赛、家庭角色评选等活动，活跃家庭文化生活，激发群众创造美好生活、共建美好家园的热情。使广大家庭在活动中起到开启心智，愉悦身心的目的。在活动中要突出健康教育这个重点，通过讲座、咨询等形式，帮助家庭成员增强健康意识和自我保护能力，重视合理的科学的体育锻炼，逐渐开辟和建设一批比较固定群众体育健身活动场地，有计划地培养一批不同年龄的群众健身活动骨干。要从各地实际和群众需要出发，制定每年的健身计划，并对活动开展情况进行检查。
4、建立健康、文明、科学的生活方式。要引导广大家庭成员树立崇尚科学，反对迷信，崇尚文明，反对愚昧，崇尚进步，反对落后的意识。要增强依法维护自身合法权益和抵制各种歪风邪气的能力，培养好下一代。努力学习家庭教育的基本知识，提高自身的科学教育水平。坚持进行“男女平等、夫妻和睦、尊老爱幼、邻里团结、勤俭持家”的家庭美德教育。要规范道德行为，抵制陈规陋习，实行计划生育，提倡树立科学合理的消费观念。要增强家庭成员的生态意识、树立保护环境意识，倡导健康、科学、文明的生活方式，努力提高生活质量。，
四、评比条件
1、爱国守法，热心公益，群众拥护；
2、学习进步，爱岗敬业，贡献突出；
3、男女平等，尊老爱幼，邻里互助；
4、相信科学，移风易俗，计划生育；
5、廉洁奉公，勤俭持家，保护环境。
五、主要目标
通过开展创建活动使广大家庭成员的思想道德素质和科技、文化素质有较大提高，家庭文明程度有较大的进展；群众参与经济和社会发展的能力有较大的增强。
六、组织领导
“文明家庭”创建要在学校党总支的领导下进行。活动，由学校文明办、办公室搞好协调指导工作。妇联负责“文明家庭”创建活动的组织评选工作。
七、创建措施
1、积极协调配合
“文明家庭”创建活动，是社会主义精神文明建设的重要内容，是推进社会进步的基础工作，各有关部门要列入工作议事日程，切实加强领导。各地要积极主动争取各级党政领导的重视和支持，相关部门，如民政、广播电视、教育、公安、司法、文化、卫生、计划生育、体育、环保、工会、共青团、科协等部门要密切配合，积极参与，形成齐抓共管，整体推进的新格局，以确保创建活动的顺利进行。
2、科学规划管理
各处室要结合本单位实际制定出创建活动的意见、规划和各项规章制度。要明确目标，落实责任。要按照县里制定的“文明家庭”评比条件进一步细化，制定出符合本地情况的具体内容，既要突出针对性，又不忽视常规性的要求；既要有可操作性又不过于繁琐。
一、家庭暴力的内涵及社会现状
家庭暴力，是指发生在家庭内部，以暴力或非暴力等手段对家庭成员实施身体、精神、性等方面的伤害与摧残的各种行为。与其他暴力相比，家庭暴力是发生在家庭成员之间的不法侵害行为，具有手段多样化、隐蔽性、多发性、举证难等特征。
二 、家庭暴力的产生原因及危害
导致家庭暴力产生且呈上升趋势的原因是多方面的，如封建思想观念的根深蒂固、社会经济发展所产生的市场压力、施暴者的文化素养较低、社会防范控制体系乏力等，既有传统封建思想观念的影响，也有经济、社会制度方面的原因，同时与婚姻当事人自身息息相关，不仅严重摧残着受害者的身心健康，同时也为家庭、社会造成了一系列恶果。
第一，严重摧残妇女的身心，阻碍妇女的发展。
第二 ，导致女性以暴制暴走上犯罪道路。
第三，诱发离异的增多，破坏了家庭的稳定。妇女最大的痛苦是离婚，而其中遭受家庭暴力而离婚的最多。
第四，严重影响青少年健康成长。对于生活在家庭暴力现象家庭中的青少年来讲，家庭成为他们感染暴力的学校，埋下了不健康的种子。暴力家庭中长大的孩子更易逃学、抽烟、吸毒、行动具有攻击性。
三、预防家庭暴力的法律措施
男女生理上、体力上的差异是造物主的安排，是永远存在的。这为男性使用家庭暴力解决家庭矛盾提供了物质基础。如果这种物质基础加上夫权思想及相应的文化氛围误导，家庭暴力必然发生。因此，家庭暴力有物质基础和思想基础。加强社会主义精神文明建设，加强家庭文化建设可以在一定程度上淡化家庭暴力的思想基础，但不能杜绝它。为了预防家庭暴力的发生，笔者认为应采取以下几项法律措施：
第一，建立反家庭暴力的具体法规。在一个法制的社会里，制止家庭暴力主要是依靠法律，没有法律作后盾，要消除家庭暴力是难以想象的。我国已基本上形成了以《宪法》为依据的包括《婚姻法》、《妇女权益保障法》等保障妇女权益的法律体系，第一部全国性的《反家庭暴力法》草案也已于2011年起草完成，取得了阶段性的进展。
第二，密织维护妇女权益之网。家庭暴力是家庭不稳定、社会不安定的因素，必须加强宣传力度、教育力度和打击力度，将它纳入社会综合治理范畴，开展一个社会系统工程。全社会要从舆论、道德到法律、机制，从司法、社区、单位到家庭编织一个严密维护妇女权益之网。要健全社会控制机制，防微杜渐。单位对职工中的家庭暴力不能坐视不管；社区要设置相应机构专门管理家庭事端；执法机构要重视家庭暴力的处理，完善执法监督系统；报刊、电视、广播等传播媒体要加强对保护妇女权益法律、法规的宣传教育，将一些对妇女施暴的家庭暴力案件曝光，增强公众监督作用，增强群众维护妇女权益的自觉性和责任性；加强各级政府中妇女儿童工作委员会的协调和督促职能，各级妇联做好广大妇女的娘家，有效地为受害妇女伸张正义，讨回公道，优化家庭氛围，加强家庭伦理道德建设，创造有利环境，促使家庭成员间的沟通与和睦。最终形成一个社会、社区、执法、妇联、家庭齐抓共管的社会网络。
第三，女性要树立自我保护意识和防暴抗暴意识。勇于抗暴是消灭暴力的唯一出路。同时记住，与你并肩战斗的还有舆论和法律，有妇联和全社会的正义之士的良知。家庭暴力与其他暴力一样，法律是要对施暴者绳之以法的。寻求法律保护行动本身也是妇女抗暴意识的一种表现。
第四，消除家庭暴力标本兼治。惩治家庭暴力罪犯，救助被害妇女是家庭暴力发生后社会应该采取的行动。这些行动虽然很重要，但只能说是在治标，还不是治本。家庭暴力行为实质上是男女平等意识在行动上的反映，实现男女平等才是治本。提高妇女在家庭中的经济地位是反家庭暴力的最好物质基础，同时要在全社会提高妇女的政治地位，大力宣传男女平等的基本国策，让男女平等国策与计划生育、环境保护等国策一样深入人心。
四、杜绝和惩治家庭暴力的对策
首先，充分利用现有的法律框架来制止和处罚家庭暴力行为。我国现有关于维护妇女、老人、儿童权益的法律法规散见于《宪法》、《民法通则》、《刑法》、《治安管理处罚条例》、《老年人权益保障法》、《未成年人保护法》、《婚姻法》等法律法规中，要消除家庭暴力就是要逐步完善这些相关的法律、法规体系，加快推进《反家庭暴力法》立法进程，为受害者提供充分有效的法律救济手段。
其次，建立多层次多机构的社会支持体系。一是要充分发挥基层居委会等组织的调解作用；二是要强调执法机关及时介入，有效制止的职责；三是要建立类似于国外妇女庇护所性质的社会救助机构。以帮助受害人及时摆脱家庭暴力。
再次，加强道德教育，提高全民素质，树立良好风尚。一方面借助舆论的力量，倡导良好的婚姻道德风尚等以制止和消除对妇女的家庭暴力。另一方面通过多种渠道对妇女进行“自尊”、“自信”、“自立”、“自强”教育，使她们提高自身的素质，拥有独立的人格和尊严，从根本上摆脱家庭暴力。
最后，加快推进《反家庭暴力法》立法进程。出台一部专门的《反家庭暴力法》，将解决目前国家层面有关法律规定不够统一、法律责任不够明确、救助措施不够具体、操作性不够强、相互衔接不到位，以及地方立法层级较低、效力有限等问题，使包括妇女、儿童和老人在内的所有家庭成员获得更好的保护。
家庭是社会的基本单位，无论社会处于何种动荡和暴力当中，家庭都应当是充满亲情的相互扶助和呵护的温馨之地，是远离暴力的安全港湾。预防、制止和整治家庭暴力，需要全社会的共同参与，由于家庭暴力的产生原因的复杂性，对它的治理不能采取单一的手段，应多管齐下、综合治理、惩罚和救济并举，建立法律、社会、心理各层面的社会支持体系，以取得更好的社会效果。
参考文献
[1]郑晨，中国社会学年鉴（1992-1995），中国大百科出版社，1996
[2]周斌，专家建议我国尽快制定家庭暴力防止法，法制日报，2007.8.12
[3]扬大文，新婚姻法的释义，中国人民大学出版社，2001
[4]蓝向东，反家庭暴力若干问题探讨，2002
【关健词】化疗 家庭护理 康复
【中图分类号】R453
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2008)-11-0038-02
癌症是一种严重影响人的心理-生理-社会平衡的应激因素，在癌症的综合治疗中，化疗是当前的主要治疗手段之一。由于化疗的毒副反应常常会给患者以巨大的身心压力，能否为化疗患者建立一个强大的社会支持系统，关系到患者的治疗效果及生存质量［1］。家庭支持是社会中最基本的支持形式。家庭成员作为护理照顾的提供者已成为一种趋势，为提高化疗患者的治疗效果，改善生活质量，帮助他们更好地发挥家庭支持的作用，铜梁县人民医院内科2005年1月~2008年1月对50例化疗患者进行家庭干预，取得较好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
100例观察对象均来自2005年1月~2008年1月的癌症化疗患者, 入组标准：①所有病例均经细胞学或病理组织证实；②首次化疗，入院前未接受过系统的抗癌治疗；③年龄27-78岁；④化疗一疗程后评定；⑤患者与家庭直接看护者文化程度均在初中以上。
按随机方法将100例患者分为观察组和对照组各50例，其中观察组男35例，女15例。年龄最大者76岁，平均年龄48.4岁，其中肺癌15例，胃癌8例，肝癌7例，乳腺癌6例，食道癌4例，鼻咽癌3例，结肠癌3例，胰腺癌3例，淋巴瘤1例，家庭直接看护者与患者的关系：父母27例，夫妻23例。对照组：男38例，女12例，最大年龄78岁，最小年龄28岁，平均年龄49.6岁，其中肺癌15例，胃癌8例，肝癌7例，乳腺癌6例，食道癌4例，鼻咽癌3例，结肠癌3例，胰腺癌3例，淋巴瘤1例，家庭直接看护者与患者的关系：父母28例，夫妻22例。两组患者年龄、性别、文化程度、家庭史、职业、婚姻、住院时间，家庭直接看护者的受教育年限及与患者的亲属关系方面，经统计学处理，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。
1.2 化疗方案 观察组与对照组化疗方案及剂量、用药途径相同。非小细胞性肺癌用MVP方案，小细胞性肺癌用COMP方案，乳腺癌用CAF方案，鼻咽癌用BVP方案，食道鳞癌用BVP方案，食道腺癌用BLFP方案，淋巴瘤用CHOP方案，胃癌、肝癌、胰腺癌用HDLF方案，均为常规化疗，21d为一周期，4周期为一疗程。
1.3 方法
1.3.1 护理干预方法 观察组在征得患者同意后，于入院后当日下午进行护理干预，由护理师以上人员组成干预小组，对患者及家庭直接看护者进行家庭护理干预指导，原则是心理护理贯穿于干预全过程，结合家庭护理技巧指导，对患者及直接看护者运用以精神卫生及文教科普知识介绍为基础，针对癌症患者的实际问题进行有关：如何正确面对癌症、如何运用防御机制帮助患者提高应激行为，如何让患者学会放松技巧、如何与家人共处、如何让癌症患者正确对待化疗、减轻化疗的毒副反应及应对措施、巩固化疗的重要性以及预防复发等知识的座谈教育，入院后介绍责任护士，主管医生，带患者参观病区环境，介绍周围环境，介绍同病室病友，利用现身说法等。干预内容通俗易懂、实事求事，每例患者干预的时间不少于1h/d，每周2次，干预时间3个月，即一个化疗疗程，同时发放相应化疗健康教育资料，并针对患者个体情况，家庭经济情况，帮助制订可行性家庭护理计划（包括患者作息时间，日常生活安排，心理应激及应对策略，寻求利用社会支持等）。对照组进行常规护理，于患者入院后由管床护士实施，时间为30min，内容包括宣教医院的规章制度、环境和人员，并介绍一般的心理护理知识。
1.3.2 效果评定 采用Smilkstein.G设计的家庭APGAR问卷，此类用于评估慢性病患者的家庭支持功能，已被国外护理界广泛应用［2］。问卷共有5题，主要是评估患者的家庭成员能否为其提供生理及心理上的支持与照顾。5道题的内容为：第1题，当我遇到困难和问题时，我能够从家庭中得到帮助。第二题，家人能与我一起谈论我感兴趣的话题。第三题，我的生活方式需要改变时，家人能够接受并满足我的这种改变。第四题，当我的情绪发生变化时，家人的态度。第五题，家人有较多时间陪伴我。其中每个题均有3个备选项，“满意”、“一般”、“不满意”，分别赋以“2分”、“1分”，“0分”。问卷由患者自填，由干预小组计算得分。问卷的评分标准为＞7分属于高功能家庭，4~6分属于低功能家庭，0~3分为无功能家庭。
病灶缓解的近期疗效按照国际抗癌联盟推荐的实体瘤客观疗效评定标准，分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），好转（MR），稳定（SD），进展（PD），（CR+PR）为缓解有效率（RR）。
生活质量评定据生活质量十二项评分法［3］进行评估，将生活质量根据各因素总分为好、中、差三个等级：好≥41分，中21~40分，差≤20分。
1.3.3 统计学方法 所得数据进行χ2检验和U检验。
2 结果
2.1 两组化疗患者家庭APGAR问卷的评分比较 见表1。
2.2 两组化疗患者病灶部位缓解效果的比较 见表2。
2.3 两组化疗患者生活质量的比较 见表3。
由表3可见：两组化疗患者生活质量差异有显著性意义χ2=14.4（P＜0.01）,表明：对化疗患者实施家庭护理干预能提高化疗患者的生活质量。
3 讨论
癌症患者化疗不仅是个人的痛苦，也影响其家庭，它破坏了家庭的正常秩序，其家庭同样经受一个心理应激和适应阶段，同样需要护士的支持和帮助，随着生物-心理-社会医学模式的转变，护理对象已将从患者转变为：患者-家庭-（家属），护士应走向社会，关心患者及家庭。当家庭成员提供照护时，可增强患者的自尊和被爱的感觉，起到相互协调，共同面对疾病的作用，使化疗患者增强对护理行为的顺应性。
化疗患者非常需要最大的同情、支持、家庭的容忍，家庭的情感因素为调整患者的心理状态提供了最佳环境，因此，护士需要耐心倾听化疗患者家庭成员情感表达，并给予指导，防止因为其家庭成员中不良的情感变化影响患者的心理状态，如要求家属在患者面前表现出一种良好的心理状态，鼓励患者家属经常与患者相互交流和表达情感，建立稳定和谐的良好气氛，这样有助于患者缓解紧张、焦虑、恐惧的心理。
家庭护理干预正是面向患者的整个家庭，以患者及其直接看护者为主要对象，运用相关的医学理论和护理心理学原则制定可行的干预对策，以达到促进化疗患者康复的目的。本组结果示，通过对观察组实施家庭护理干预，能较大限度地发挥家庭对化疗患者生理-心理-社会方面的强大支持功能，从而提高了化疗效果，改善了化疗患者的生活质量。
本组对化疗患者整个家庭采取干预对策，结果表明，进行精神卫生知识宣教，首先可以使患者及家属理解所患疾病的性质，化疗的重要性和减少复发的意义，使家属获得知识，减轻负担和压力，促进了患者和家庭康复；其次，根据心理应激对健康的消极影响理论的指导，实施家庭干预帮助患者和家庭消除或减轻家庭应激的刺激，改善患者的应对行为，提高了家庭的支持功能；第三，运用适当的心理护理方法，给患者及家庭以心理支持和心理疏导，讲解常见的自我防御机制及防御反应，如否认、压抑、转移、发泄、幽默、转换、升华等，消除顾虑和悲观情绪，促进情感互动，使其家庭环境保持健康和谐；第四，指导患者与家庭充分利用社会支持系统，让患者树立战胜癌症的信心和勇气，增强对化疗的顺应性，不自暴自弃，重建社会适应，鼓励担当起力所能及的责任，发挥一技之长，促进其社会康复。
综上所述，家庭护理干预对化疗患者的全面康复有着重要作用，且对远期康复效果更有深远意义。
参 考 文 献
1 张惠兰,陈荣秀.肿瘤护理学［M］.天津:天津科学技术出版社，2002，(1):42.
中图分类号： 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2007)06-00424-04
复原力（resiliency）是伴随着对压力应对和个体发展模式的深入探讨而逐渐兴起的研究领域，它摈弃了以往的病理心理学模式转而倡导积极心理学思想。这一领域的研究先驱Rutter曾说过：研究为什么和如何使个人活得有自尊和充满自我效能，而不只是了解什么原因使个人放弃希望会更有意义［1］。目前，这一取向已成为心理健康和心理咨询的重要指导思想。本文将从复原力的兴起、概念与内涵、作用机制、测量、发展趋势等方面对国外复原力的研究成果做一回顾与总结。
1 复原力研究的兴起
随着20世纪前半叶全球心理卫生运动的发起，儿童身处逆境对其后续发展的消极影响受到广泛关注。受当时医学分类模式的影响，研究者普遍认为儿童处境不利一定会导致适应不良，并产生诸如心理疾病和精神失调等各种心理行为问题。但在后来关于个体危机应对过程以及压力缓解效果的研究中，人们却越来越多地发现：同样是面临高危或压力环境，有的儿童和青少年却能有良好的适应和健康的发展，传统的处境不利（高危）―压力―适应不良的单一直线模型受到现实极大的挑战。比较有影响的是Anthony在上世纪70年代中期的调查发现：某些来自父母精神异常家庭的儿童，虽然长期处于严重的社会心理逆境中却能发展出健康的情绪和高度的能力，于是他把这些儿童称为“适应良好的儿童”（invulnerable child）［2］。这可以说是复原力概念最早的萌芽，随后又有许多研究开始探讨为什么有的儿童和青少年暴露在高危（at risk）环境中却能有良好的适应［3］，研究者假设有某些变量调节了高危环境与预期的适应不良之间的对应关系，并致力于寻找那些成功应对的个体身上存在的保护因子或抗压力。学界后来将这些变量、保护因子和抗压力统一称为“复原力”或“弹性”。从80年代中期开始，复原力研究逐渐成为一个独立而重要的研究领域。许多研究者针对复原力的概念、结构、作用机制等做了大量探讨，研究对象也从儿童扩展到各个年龄段。
2 复原力的概念与内涵
在早期，复原力常用良好适应（invulnerability）、应对（coping）和抗压力（stress resistance）等术语来表达［4］。由于它是一种比较复杂的现象，因而学术界迄今也未能对此概念达成很好的一致，不过还是可以从众多研究者的争论中发现：目前对复原力概念的界定主要遵循两种取向――“特质论”和“过程论”。特质论将复原力视为相对静止、稳定的个人心理特征。如Howard认为复原力是指个体能经得起困境及在困境中能适当调适的能力［5］；Turner则指出复原力是一种卓越的能力，能帮助个体对抗逆境，以一种健康的感觉持续过有意义的生活［6］。过程论者更多地将复原力视为个人与环境交互作用的动态过程。如Rutter认为复原力是个体在压力情境中仍能获得良好适应的动力过程［7］。最近这两种取向有融合的趋势，而且特质论也从最初仅包括个人内部的心理特征扩展到同时包括存在于个体之外的保护因子，如家庭和社区。比较有代表性的观点如Masten等提出复原力是调节压力、高危情境与消极结果之间关系的保护因子或保护过程［8］，Rutter也认为复原力即是与危险因素产生交互作用的因素或保护性过程［9］。为了区分这两类复原力，目前基本达成的一致是：Resiliency一词用于描述作为保护因子的复原力，egoresiliency专指个人特质型的自我复原力，Resilience则用于描述成功克服灾难的过程。
对复原力内涵的探讨从早期比较零散地研究单个因子的效应逐渐过渡到对这些因子的组合进行系统探讨。目前，学界一致认为保护因子（protective factors）-那些与危险因素相互作用以降低或改变由高危因素导致消极结果可能性的因素［10］是复原力的本质内涵，并可作为复原力的操作定义。一般认为有三类主要的保护因子，分别是个体特质、家庭资源以及社会支持系统［11］。已通过实证研究证明具有保护性作用的个人特质有：易照顾型的婴儿气质、幽默、自尊、自我价值感、高自我效能以及问题解决的策略等。在对具有复原力的青少年的研究中还发现关于人生哲学、自我意识的描述［12，13］。最近又有复原力生理机制方面的一些研究成果［14］：一些神经递质、神经肽和激素在协助个体对压力情境作出反应的过程中起到了重要的作用。家庭方面的保护因子有：婚姻和谐美满、父母民主的教养方式以及良好的亲子关系等［15］。社会支持系统则包括如支持性的同辈群体、成功的学校经验、良好的师生关系、生活转折点、社会福利机构等。研究已经识别出了大量的保护因子，不足之处是没有具体说明哪种保护因子对于某特定类型个体或某种高危环境的效应最显著；在探讨这
些因素时也常常是罗列而不太注重内部组成结构和因子间的交互作用，与真实情境还存在差距。
Barbara等在总结了对复原力有显著影响的因素后提出“概念结构太极图”［16］，这在一定程度上促进了对复原力内涵研究的系统化和结构化。
如图1所示，如果把显著影响复原力的各因素看作一个大的太极图，那么
图1 复原力概念结构太极图
以个体为基点可以将其划分为个体内部因素和个体外部因素两大部分。个体内部因素是个体固有的、内在的因素，生理因素（如一般健康状况、气质、性别等）和心理因素（如智力、认知风格、人格特质）是此内部因素小太极图的两极；同样地也可以将个体外部因素看作一个小太极图，以家庭为界分成家庭内部（如家庭氛围、亲子关系和重要的家庭成员）与家庭外部因素（如同伴关系、社区资源）。
用大小太极图这样和谐、流动的结构来表征影响复原力的因素充分体现了在个体生理与心理因素之间，家庭内外部因素之间以及个体内部与外部因素之间存在广泛的相互联系和相互作用。比如个体的生理状况会影响到其个性的形成，家庭内支持性的关系会促使个体与家庭外的系统建立良好的关系。不仅如此，个体的气质、性格等也会直接影响到其家庭内外部关系系统的质量（如亲子关系、同伴关系）。值得注意的是，虽然太极图的两极是等权重的，但实际情境中某些因素的缺失或减少可以由其他因素来补偿，它们共同构成复原力的组成元素并维持相对平衡状态。
3 复原力的作用机制和模型
3.1 复原力的三种机制模型
Garmezy等提出复原力的三种机制模型［17］：免疫模型（Immunity Model），在此模型中，复原力被视为一种类似注射的预防疫苗，个体可以经由接种疫苗-过去正向的学习经验-产生抗体以对抗类似的生活压力情景或困境；挑战模型（Challenge Model）指危机和压力反而促发和提高了个体应对困难的能力，帮助个体以有效的应对策略成功度过困境；补偿模型（Compensation Model），指当压力情境会导致个体应付危机情况的能力被削弱时，个体特性和所拥有的环境资源可以在其中起到一定的调节作用，使危机不至于对个体产生破坏性的影响。如Barnard的研究发现［18］：那些来自高危家庭的孩子常常会有躲避父母或与家庭保持一定距离的倾向，但这反过来却促使孩子在家庭外发展社会连结，并从家庭外的活动中获得快乐和奖赏，满足心理需求。类似地，一些复原力良好的青少年虽然拥有负性的家庭生活经验，但却能发展出对寄宿家庭及学校的高度心理认同［19］。
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3.2 家庭调整和适应反应模型（FAAR Model）
以家庭为单位时，也有类似于个体复原力的现象，研究者称之为家庭复原力，即帮助家庭在面临灾难和高危情境时仍能良好地适应并有效发挥功能的能力与特征。J Patterson于1988年提出家庭调整和适应反应模型来描述家庭复原力的作用机制［20］ 。此模型认为家庭复原是在家庭信念的影响下，家庭面临的压力与家庭能力之间通过不断调整达到动态平衡并保持家庭功能良好发挥的过程。家庭信念包括家庭对压力和自身能力的评估、家庭成员的身份认同以及家庭怎么看待自身与外部系统的关系等。家庭面临的压力有大的危机、灾难，也有持续发展性压力和日常困扰；家庭能力指家庭实际和潜在的经济、精神资源，以及家庭在面临压力时的应对方式。家庭信念不仅会影响到家庭面临的压力的性质和程度，也会影响到家庭对保护性资源的利用。
在稳定时期，家庭通过有效运用相对稳定的互动模式使家庭压力与家庭能力保持相对平衡。但是当某个时期家庭面临的压力明显超过了家庭一贯的调节能力并持续存在时，家庭的平衡状态被打破，这时家庭就面临着危机。危机是家庭的转折点，导致家庭结构或互动模式甚至两者同时发生较大变化。这时具有复原力的家庭会通过减少压力源、发掘资源、提高应对能力或改变信念等适应与方式不断调整，最终使家庭功能得以恢复或增强，而不具复原力的家庭其功能则会被削弱。
台湾学者萧文在《九二一震灾心理复健学术研讨会集》中详细介绍了自己对“九二一”地震中受创伤家庭（在灾变中曾遭受重创而有家人重伤或罹难者的家庭）在灾后近两年期间的复原力变化历程的质性研究［21］，其结果可视为对此模型的一个验证。研究结果发现，灾后家庭功能的反应形态主要为“先降后升型”，即多数原本处于平衡状态的家庭在发生地震灾变之后，初期知觉到家庭功能有所下降，但经过一段或长或短的调整期后，家庭功能将出现反转上升的现象，即表现出复原的发展趋势，最终重新达到能动态平衡并使得家庭功能得以良好发挥。进一步访谈得出以下具有保护性的家庭复原力因子：正向积极的思考与行动、稳定家庭经济、增强家人
间的情感连结、改善沟通、稳定家庭秩序、分工合作负起新角色的责任、重建家庭信念等。
3.3综合模型
James PC在探讨学业复原力时提及复原力的综合模型（图2）。此模型解释了同样是在高危情境下，非裔美国青少年在学业领域表现出个体差异（积极和消极结果）的过程和机制［21］。
图2 复原力的综合模型
此模型认为：人际环境塑造了个体在某领域或活动中（如学习）对自己所拥有的信念（如自尊、自我效能等），这些信念会使个体对此活动产生相应的情绪和行为反应；行为反应模式一旦形成，不仅会直接导致个体在本领域的发展结果（如学业成功或失败），也会反过来影响到个体对其人际环境的体验，因为环境在某种程度上是与个体互动的产物，也会被个体的行为反应所塑造。可以看出，“自我信念”在复原力中扮演着重要角色，它更是一个意义产生的活跃过程，情境因素需要以自我系统为中介影响到个体的行为表现并最终导致不同的发展结果。此模型中的各因素都可以扩展到更大的概念范围以解释更多由高危环境造成个体差异的内部过程，因此该模型又被称为复原力的综合模型。
4 复原力的测量
复原力概念的不统一导致对复原力的测量也有不同思路。目前有关复原力的量表或从经验或从理论构想出发。有的只包括内在人格特质，有的同时包括内在和外在保护因子；有的测量一般性复原力，有的则针对特定情境和人群的复原力进行研究。国外流行的有Wagnild和Young的量表，Block和Kremen以及Connor和Davidson的量表（简称CDRISC）［22］。此外阳毅在其2005年硕士论文中（华师大）还整理了以下复原力量表［23］：Springer与Philip编制的个人保护因子问卷；Bartone等编制的特质性自我复原力量表，分执行、控制和挑战三个维度；Constantine等根据自己对复原力的理论构想编制了健康青少年复原力评定问卷；挪威学者Friborg编制的成人复原力量表，包括自我效能、对未来乐观的态度、有序的生活、家庭凝聚力和社会支持五个保护因子维度。
5 复原力研究的发展趋势
5.1 研究对象涉及的范围、年龄跨度越来越大
复原力研究的对象从初期集中于青少年群体、贫困家庭儿童以及离异家庭儿童等扩展到更多的特殊或弱势群体。如癌症病人［24］、运动员群体［25］、少数民族人群［26］、天才和学困儿童［27，28］等。从研究对象的年龄跨度来看，以往的研究多集中于学龄儿童和青少年，近年来年龄跨度明显增大，目前查到研究对象年龄最小的是Moshe I等在以色列幼稚园中对135名有不同程度行为或情绪问题的4岁儿童进行的提高儿童复原力的干预研究［29］。
5.2压力源或高危情境的类型不断扩展
压力源和高危情境的类型也在不断地扩展：从传统的日常生活困扰、发展性压力源、家庭变故（离异、丧亲）等扩展到恐怖事件［30］、虐待［31］、偏见和种族歧视［32］等更多种类的高危情境。
5.3 复原力的领域划分越来越细化和具有针对性
个体度过逆境的后续发展是多方面的，而以往研究复原力时并没有细分具体的发展领域，因此很多研究结果由于没有同类因变量而缺乏可比性。现在研究者开始致力于深入探讨特定领域的复原力，如学业复原力［33］、生涯领域复原力［34］等。
5.4 研究思路的转变
目前研究复原力的学者不仅在个体的层面来探讨复原力，也在个体生活其中的家庭、社区以及更广阔的社会文化背景下来考察复原力［35-37］。
总之，复原力研究已积累了很多成果，但也存在需要改进的方面。比如很多已有研究都是横断面调查，而从复原力的本质来看，纵向追踪的结果会更具有说服力。还有在实际生活中，保护因子和危险因子同时存在，后续研究如能把这两类因子都同时纳入模型并充分探讨其交互作用，对于深入理解复原力的作用机制会有很大帮助。随着复原力研究成果的不断积累，一些具体领域的复原力小理论和模型也应该建立起来。
【关键词】婴幼儿；心理学；家庭护理者；信任；自主发展
一、前言
在家庭护理中护理婴幼儿的无论是爸爸妈妈或是爷爷奶奶都会遇到这种情景，当家庭护理者拜托别人暂时照顾一下孩子时，有人就会趁机逗孩子，“宝贝，你的某某走了，他说不要你了，把你送给我了，跟我回家吧，我给你买好多好吃的”；还有这种情景，家庭护理者照顾对世界充满好奇的婴幼儿，尤其是看到环境稍微不清洁时，就会很自然的抱过来说“宝贝，这个不能动，用手摸太脏了”，当婴幼儿看到蝴蝶，刚想跑过去追逐时，护理者又说话了“宝贝，慢点，这样跑太危险，不要追，我帮你”。这种情景，相信在家庭护理者护理婴幼儿的时候都遇到过，针对以上情景，作为一名护理专业教师同时又是一个年轻妈妈，很想与大家简单探讨一下心理学在婴幼儿家庭护理中的具体应用。
二、婴幼儿的年龄界定
首先说说婴幼儿年龄阶段，每个学说有不同的分类方法，在这里根据艾瑞克森[1]心理社会发展学说，婴儿期是指0-18个月孩子，幼儿期是指18个月-3岁孩子，那么我说的婴幼儿期就是0-3岁孩子，这个年龄阶段的婴幼儿大部分还没有上幼儿园，都由家庭护理者亲自护理。
艾瑞克森在年龄分段的同时就已经指出了每个年龄阶段的心理社会冲突中心，婴儿期最大的冲突就是信任对不信任，幼儿期最大的冲突就是自主对羞愧或疑虑[2]。
三、婴儿期的信任建立
老人有一种说法叫做小孩第一次和谁见面就像谁，这种说法作者认为是有一定道理的，根据艾瑞克森的心理社会发展学说，这种做法其实就是婴儿与家庭护理者之间建立的信任感，婴儿刚刚出生面对的是一个全新世界，第一次见面的家庭护理者对婴儿非常友好，喜欢与婴儿接触，在经常的接触中家庭护理者与婴儿的信任感就不知不觉建立起来，以后婴儿与这个家庭护理者接触的更多，就会更加依赖他，自然就与他有更多的相似之处。
刚刚出生的婴儿，医院工作的护士在半个小时内尽量做到早开奶，一方面是为促进乳汁分泌，另一方面是为让婴儿与母亲早早进行皮肤接触，通过皮肤与皮肤接触加之后期不断母乳喂养，婴儿就在这种接触中悄悄的建立良好信任感。
现在比较流行月嫂照顾婴儿，曾经亲眼见过婴儿在家庭护理者由月嫂转换为父母时，无论父母做什么，婴儿都在不停哭闹，年轻父母则手忙脚乱，不知所措，这是因为婴儿最初在与月嫂接触之中建立起信任感，一旦月嫂离开，家庭护理者转换为父母，与月嫂比较起来，婴儿更信任月嫂，婴儿的这种心理不会表达，表现出来就是不停哭闹，针对这种情况，父母从最初与婴儿的接触时就该注意与月嫂共同照顾婴儿，譬如一起帮婴儿洗澡、一起帮婴儿换尿布、一起帮婴儿做抚触，这些操作的完成过程就是与婴儿之间的交流，不要认为花钱请月嫂，就把所有婴儿的事情都推给月嫂去做，在身体力所能及的情况下尽量与月嫂共同照顾婴儿，这样信任感才能在婴儿与月嫂和父母之间共同建立，一旦月嫂离开婴儿还可以在父母那里寻找到信任感，寻找到安全感。这就是最简单的心理学在婴儿家庭护理中的具体应用。
四、幼儿期的心理自主发展
走是一种本能，一岁左右的幼儿最大的发展就是走，为了探索新的感兴趣的物质，她们不得已学会了走，正爬着的孩子，这时候沿着沙发或台阶往前寻找新的感兴趣的物质，在快要站起来走时，家庭护理者就说孩子危险，不要爬或不要站，顺势就把幼儿抱下来，伴随着婴儿期的信任，幼儿相信这是危险的，这时候幼儿探索的好奇心被打破，伴随好奇心而发展的走也顺势被护理者打破，这也是为什么在孩子本该自己学走的时候，很多家庭护理者用学步车或者整天辛辛苦苦的架着，让幼儿被迫学走，其实走本来就是孩子的一种本能，不用专门学习。
这种情景家庭护理者如果能很好应用心理学，就会换种方式来疼爱幼儿，应该结合幼儿心理特点把这种本能还给幼儿，让幼儿自主发展，现在要做的就是提供给幼儿自己做决定的机会，鼓励幼儿探索，同时做好安全防护工作。首先观察环境安全程度，如果环境安全，家庭护理者就应该让幼儿自由探索，如果感觉环境不安全就在旁边做好防护措施，万一摔下来让幼儿摔在你的怀里或者垫子上，这样就能在不打破幼儿探索的好奇心同时保护幼儿一切本能的自主发展。
家庭护理者也不能过度保护幼儿，如果总认为幼儿小或者操心幼儿做事情慢，处处替代的话，幼儿的独立性就不能很好发展。譬如吃饭，家庭护理者就要学会等待，幼儿吃饭慢并且有时候为了把勺子送到嘴里，食物撒的桌子上地上到处都是，家庭护理者这时就不要训诫幼儿浪费或看着幼儿吃力就帮助幼儿吃饭，要耐心等待幼儿自己把饭吃掉，这对幼儿来说是一种很大的挑战，也是一个很大的独立过程。譬如穿衣，穿衣不整齐，鞋子反穿着，帽子反戴着，家庭护理者要等待要鼓励，不要说你看你都穿反了，我来吧，要等待幼儿有一天自己能穿整齐穿正，这是幼儿成长的必经路，任何一个人都不能拔苗助长或者包办，因为不能包办一辈子，有很多事情从小就应该让幼儿亲身去体验，只有很好体验，才能得到很好发展，作为一名家庭护理者，必须得陪着幼儿慢慢体验，在这个处处讲究体验的社会里，我们也应该把体验机会还给幼儿，让幼儿在体验过程中逐渐形成健康健全心理，为青少年期健全心理的发展打下夯实基础。
五、结论
第一种情景，如果家庭护理者能很好应用心理学知识，家庭护理者就会拒绝别人对婴幼儿的然后很认真的告诉婴幼儿，别管发生什么事情都不会抛弃婴幼儿，这样就会给婴幼儿一个很好信任感。
第二种情景，家庭护理者能很好应用心理学知识，就不会轻易打断婴幼儿，手脏可以再洗，探索心被打破，就不会再连接，所以家庭护理者做好安全防范措施的同时可以与婴幼儿一起去追逐蝴蝶，为婴幼儿心理自主发展提供一个很好的平台。
结合心理学针对以上实例分析得到以下结论：婴幼儿从一出生就是一个独立个体，我们要遵循婴幼儿心理发展规律，注重婴儿期信任建立和幼儿期心理自主发展，把婴幼儿当做一个平等个体去对待，根据婴幼儿心理特点把心理学知识应用到具体的家庭护理之中。
参考文献：
关键词 家庭护理 脑梗死 遵医行为
脑梗死是指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化,是脑血管病中最常见的疾病,约占75%【sup】［1］【/sup】,患病率459/10万【sup】［2，3］【/sup】。患者因长期受疾病折磨，日常活动受到限制，影响生理功能和躯体功能正常发挥。出院后的家庭护理是关系到患者日常生活质量高低的重要措施。现采取家庭护理干预措施，取得良好效果。总结报告如下。
资料与方法
2009年1月～2010年6月收治经过脑梗死治疗出院患者100例，随机分为试验组和对照组各50例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
方法：两组在住院期间均接受脑梗死相关知识的系统教育，出院时在饮食调节、运动锻炼、药物治疗、血压监测、心理卫生、矫正不良习惯等几方面进行指导，患者均表示接受并已掌握。试验组出院后即进行家庭护理干预，即护士每月家访1～2次，并不定时与患者保持电话联系；对照组不进行家庭护理干预。
疗效评价：患者出院6个月后即进行自行设计的问卷调查（遵医行为），包括负面心理、不良习惯、血压监测、遵医用药、运动锻炼、饮食调节。干预前和干预6个月后，分别对患者空腹总胆固醇、甘油三酯、血糖、尿酸、肌酐、收缩压、舒张压等检查指标进行测定，并对两组进行比较。
结 果
两组出院6个月后遵医行为比较：试验组总体遵医行为（除血压监测外）与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。
两组各项检查指标比较，见表3。
讨 论
遵医行为指患者执行医嘱的程度【sup】［4］【/sup】，是患者对医生治疗方案的配合性和依从性程度。提高对脑梗死患者家庭护理干预，患者的的功能得到了较好的恢复，说明家庭护理干预对提高脑梗死患者遵医行为有重要作用。患者在负面心理、不良习惯、遵医用药、运动锻炼、饮食调节等方面明显高于对照组（P＜0.01），说明家庭护理干预对改善患者的生命质量，促进患者的遵医行为，提高保健能力,具有重要作用。
实施家庭护理干预，患者将治疗行为与日常生活习惯结合起来，通过不断提高患者的遵医行为，使之建立规律、健康的生活方式。本组资料表明，两组出院6个月后遵医行为比较,试验组总体遵医行为（除血压监测外）优于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。
家庭和社会对患者的支持，对提高治疗效果有积极的作用。家人的关心、支持和督促对患者来说非常重要，因此脑梗死患者疾病的控制离不开家庭的支持和社会的关心，护理人员对患者及家属进行健康教育，通过让家属参与到患者的治疗和监测中【sup】［5］【/sup】，可以有效的改变患者的不良生活方式，使患者的整个家庭建立起一种良好的生活方式和和谐的家庭关系，有利于提高康复效果。
参考文献
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4 孟宪华.脑卒中患者家庭护理［J］.中华现代护理学杂志,2006,3（4）:312.
5 刘桂花.家庭护理干预对老年性脑梗死患者的功能恢复的影响［J］.当代护士,2006,3:94-95.
【摘要】近年来，随着护理学科的发展，在课程设置上也在吸取美国、日本等国家先进的课程设置模式，特别是协和护理学院研究出来的新的护理专业课程设置模式主要地受到了这几国的影响，体现了这些国家先进的护理教育理念美国护理课程的发展状况。
【关键词】护理;教育课程;美国;日本
【中图分类号】G642【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)05-0116-01
1910年，由美国Felxner总结欧洲和美国办学经验，提出的统一的医学课程计划，即由基础课、临床专业课、临床实习三阶段组成的以学科为中心的课程体系。医学教育由医院办教育，完全变成由医学院办教育。这种模式后来成为世界大多数高等医学教育的教学模式。它的优点是体现现代医学科学系统性、先进性、基础性、完整性，循序渐进教学，方便教学实施与管理，节省财力、人力。但是它的缺点也明显。目前，美国护理教育已经建立了独立的课程体系。多数护理学院的课程设置不仅包括传统的学科课程，还包括保持健康、护理管理与领导、家庭护理、老年护理、计算机应用、康复护理、重症护理、论理学、经济学等内容。开设特色的护理课程设置，包括家庭护理课程，远程教育、跨国文化教育、与护士交流有关的课程、护理学发展史课程等。家庭护理课程：护理学院已将视家庭为照顾对象的基本家庭内容和临床经验列入课程。目前的家庭护理课程包括社区卫生、妇幼卫生、精神卫生和家庭护理等，讲授家庭发展和变迁、家庭和慢性疾病、家庭与威胁生命疾病的因素、影响家庭成员的健康因素(如社会交往、种族和文化、经济、伦理、政治、法律、技术和历史)等内容，逐渐由健康家庭过渡到功能失调家庭。
美国麻州护理教育明确规定了护理课程设置必须由自然、社会和人文学科组成，护理专业课程占60%；临床实践至少占护理课程学时50%；课程计划必须具有使学生护理能力发展的充裕时间；必须有符合教学原则的有效的教学组织形式；必须提供适应护士执照考试和地区需要以及学生终身学习的教学；护士角色是为个人、家庭、群体、社区和人口提供直接和间接照顾，其次，是设计、管理和协调照顾，同时还有专业成员角色。要完成这些必须以书面和口头的方式有效的沟通建立专业发展目标，懂得护理专业发展的历史和理论，按照护理专业标准和责任去实践。护理课程比较重视社会系统中专业护士的终末行为，学院对教师提出的任务是寻找促进学生价值观形成的方法，提高护理教育中价值观的教育，帮助学生毕业后更好的面对复杂的价值问题。
美国护理课程的哲学概念、职业观念和职业特征非常明确，强调人权、个性和隐私。美国护理协会联合会(AACN)对其护理学院的护理教育规定了标准，具体的课程教育计划由各护理学院根据自己的办学宗旨、专业行为能力和概念框架自行规定。多数护理学沿用传统与综合相结合的课程设置，以学科为中心，建立核心课程体系，采用学分制，但学科之间进行适当的综合，充分重视在护理课程设置中体现当前卫生保健的重点与护理实践的变化。提出缺乏人文和社会科学基础的学生在医学生活中往往会丧失智力挑战的能力和应答这种挑战的能力。美国临床化学联合会(AACC)的一份研究报告指出：为适应新挑战和压力，临床护理工作需要有五方面能力，及基础技能、临床技能、科学和技术技能、管理技能。即要求护理工作者具备：坚实的应用医学基础知识；娴熟的专业操作技能；观察分析的科学思维能力；联系疾病进行判断的综合分析能力；能进行知识扩展不断获取新知识和新技术的能力；管理才能、法律意识和独立工作能力。在护理课程设置上充分重视当前卫生保健的重点与护理时间的变化。提出缺乏人文和社会科学基础的学生在医学中往往会丧失智力挑战的能力和应答这种挑战的能力。在课程设置上体现护理是专业特色，包括设置家庭护理课程、远程教育、与护士流动有关的课程以及护理学发展史课程。这些课程的设置充分体现了现代护理的发展，对提高教育的社会化进程，提高教育机会，满足更高的需求提供的有益途径。美国大多数护理学院已将视家庭为照顾对象的基本家庭内容和临床经验列入课程。目前的家庭护理课程包括社区卫生、妇幼卫生、精神卫生和家庭护理等，讲授家庭发展和变迁、家庭和慢性疾病、家庭与威胁生命疾病的因素、影响家庭成员的健康因素(如社会交往、种族和文化、经济、伦理、政治、法律、技术和历史)等内容，逐渐由健康家庭过渡到功能失调家庭。
日本从上世纪中到上世纪末对于高中毕业后3年制护理学校一共进行了三次大的课程设置改革。六十年代进行的第一次改革是由于以疾病为中心的教育方式向以患者为中心的综合护理及继续护理方向而转移。基本要点是以患者为中心，增进健康、促进康复。总课时为3375学时。其中基础课程、专业基础科目及临床专业科室数分别为390、330、2655学时，学时比例为0.19:0.13:1。这次修改使护理学在专业科目中有了重要的地位。第二次课程改革是八十年代末，由于医疗费用上涨，全民享受保险，老年就诊人数的增加，课程改革实行“宽松”教育，重视预防疾病、健康教育的基础知识。总课时为3000学时。其中基础课程、专业基础科目及临床专业科室数分别为360、510、1980学时，学时比例为0.18:0.26:1。增加了专业基础课程的比例，如增加的老年人护理、继续护理和家庭护理等课程。在这一方面说明护理教育课程设置正在朝着缩短基础课程、加大专业课程的比例。体现了护理课程设置适应护理学发展的需要，既现代护理模式下护理专业的服务对象从原来的医院走向社区的变化。说明护理专业课程设置随着社会的发展而变化。这次改革的突出变化是将护理专业作为一门学科独立起来，体现了护理专业的发展。第三次改革是在1996年改革，1997年开始实施。这次针对护理课程的改革目前正在实施，旨在加强实习、增加学生接触临床的计划，作到早期接触临床，注重了对学生临床实践能力的培养。但是，在实践过程中也出现了一些问题，如难以确保实习场所，以至实习难以开展等等。
参考文献
[1]绪方昭.护理科研与护理统计学[M].科学出版社,2002.
关键词：社会认同 男护士 供需分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)02-0030-02
在护理业的长期发展过程中，女性一直作为该职业的主导力量。随着社会发展和护理学专业的分工细化，人们逐渐认识到护理工作不应只是女性的工作，男护士开始走上了护理岗位，其优势也不断凸显。但是在现实工作中，一方面医院在不断扩大对男护士的需求，而另一方面不仅有部分在校男护生表示毕业后不愿意从事护理工作，还有大量优秀的男护士从临床一线流失，因此，形成了巨大的供求矛盾。显然，这一矛盾与国民的社会偏见、传统观念、职业特点限制等因素密不可分。因此，文章从社会认同理论的角度入手，试图分析我国护理行业中存在着极大供需差异的影响因素，以期为男护士的培养和管理提供一定理论依据，以此改善现实生活中男护士的供需矛盾。
1 男护士的供需现状
就男护士的社会需求而言，在护理工作的人文化和科技化、护理管理的科学化和高层次的趋势下，无论是从临床护理、护理管理、护理教育的角度，还是从护理科研的角度，社会对男护士的需求都在逐年增加。这是由男护士自身的优势决定。首先，男护士在生理和心理上具有极大的优势。由于护理工作是一项24小时连续不间断的服务工作，其间突况多、服务对象复杂，需要护士有极强的身体素质、应变能力和承受压力的能力，尤其是急诊科、精神科、ICU病房、骨科等科室，情况更严重。而男性和女性相较而言，有更好的身体素质、更强心理素质和承受压力的能力，因此在某种情况下更适合护理工作。其次，当涉及一些男私如生殖系统方面的疾病时，男性患者更乐意接受男护士的询问和照料，具有性别优势。因此，男护士在中国有着巨大的发展潜力。
其实，早在20世纪70年代，我国就已有男性涉足护理业，但发展至今该行业中的男性仍相对稀缺。就国内本身而言，据卫生部注册护士信息数据库统计信息显示，截至2010年5月，我国的注册护士总量达218万人，其中男护士为2.1万人，约占注册护士总数的1%，护理行业中男女比例严重失调成为一个不争的事实。横向比较而言，我国男护士的注册比例（1%）与发达国家如澳大利亚（8.7%）和英国（11%）相比，存在着明显的差距。有专家就曾指出，一所大型综合医院的护士男女配备比例最理想的状态应是1:4，就中国目前的状况来看还远远达不到这个水平，因为我国的男护士在社会供给方面存在巨大缺口，形成了严重的供需差异。
2 社会认同视角下男护士供给不足的原因分析
社会认同理论是Tajfel在20世纪70年代提出，后来在Turner等人的努力下进一步改善。社会理论是指社会的认同作用，人们总是在争取积极的社会认同，而这种积极的社会认同是通过内群体和相关外群体的比较中获得的，如果没有获得满意的社会认同，个体就会离开他们的群体或想办法实现积极区分。该理论的实质是，个体通过社会分类，对自己的群体产生认同，并产生内群体偏好和外群体偏见，其中，个体通过实现或维持积极的社会认同来提高自尊，而积极的自尊来源于在内群体与相关的外群体的有利比较，当社会认同受到威胁时个体会产用各种策略来提高自尊。在此，文章将从社会、家庭和个人三方面来说明男性在选择是否进入、进入后是否退出护理专业这一“群体”时所产生的比较，进而分析这一“个体”又是采取何种策略来实现社会认同，提高自尊。
2.1 社会观念的禁锢。
就护理职业而言，大部分民众认为护理专业的技术含量较低，护士就是打针配药和照顾病人的，甚至有人误认为护理就是“服侍”病人，就是机械地执行医嘱，没有发展前途。因此，这一误区使得部分民众对护理工作者的态度不尊重，医院里经常出现打骂护士的现象，这也使得男性认为护理专业不足以体现其个人价值。然而，俗话说“三分治疗，七分护理”，实际上，在对患者的治疗和护理过程中，护士对于患者病情的观察、用药效果的观察及康复护理等，都起到重要的作用。
就男性涉足护理业而言，社会上固有的传统观念更是造成了消极的影响，男护士的职业和社会地位往往不被人们理解和认可。护士在公众眼里的“白衣天使”或“提灯女神”形象，均是女性，这使得人们认为护士就是仅供女性的职业。且男性在人们心中一直有着“毛手毛脚”的形象，不如女性细心，因此男护士在操作过程时能力受到怀疑。这些男性不适合护理业的陈旧观念使得男护士的社会认同感得不到满足，严重影响了他们的知觉和感受，使他们易产生自卑感，感到孤单和自我怀疑。
2.2 家庭的压力。
男性在一个家庭中往往具有主导地位，是家庭收入来源的支柱。然而，护理工作却是一项体力与脑力劳动相结合、工作强度大、收入却是中等偏下水平的工作。再加上职称晋升、进修深造、福利待遇等问题上的不合理，使得男护士一方面无法负担家庭的主要经济支出，另一方面也认为工作的发展潜力不大，使其心理上失去平衡，产生“失落感”，从而无法产生工作动力。
护理工作直接关系到病人的健康，甚至是生命，在医护工作者之间一直流传着一句话“医护人员，是一只脚踏在病房，一只脚踏在牢房”，这使得其在工作时必须注意力必须高度集中，否则引起医疗事故，后果就是其无法预料的，因此也给家庭产生了无形的压力。同时，由于人们对医疗卫生服务的需求不断增长，而护理工作者的数量又严重不足，使得在岗护士往往超负荷工作，特别是部分医院片面地认为男护士有着体力和精力的优势，使男护士更是长时间超强度工作。这样不仅容易使男护士对工作产生厌倦，也易使其忽略对家庭的照顾，从而更使家庭无法接受男护士这一职业。
