时间：2022-03-09 22:58:49
在骨科实习的一个月里，大大小小的手术经历了二十多个，值过三个夜班，一个周末白班。可以说，通过这些手术以及术后的处理，使我学到了很多。不仅有技术上的，还有人文关怀上的。在这短短的30天里，痛苦与快乐并存。而最大的痛苦，莫过于身体上的劳累——在创伤骨科的手术中，有很多是四肢的骨折，而在四肢骨折中，下肢的骨折尤其多见。
骨折按照不同的角度有不同的分类，按照骨折部位是否有骨折断端暴露于外界而将骨折分为闭合骨折和开放骨折，其中开放骨折必须进行手术复位，而闭合骨折可根据手法复位的情况及病情严重程度决定是否需要切开复位。当一个下肢骨折确定要进行手术切开复位，那么在手术之前都要将整个创肢消毒。消毒的过程是这样的，先用2%的碘酒消毒，再用75%的酒精脱碘。病人平是躺在手术台上的，当我们消过腿的正面及侧面之后，你就会发现问题，腿与手术台接触的部分如何消毒？对，你的想法完全正确——把腿抬高，消毒后面就可以了，但事情远没有你想象的那么简单和轻松。很多人以为只需要抬一下腿嘛，没什么大不了的。可是，当腿骨断开之后，断端会变成一把极其锋利的刀，如果我们单纯的抬高患肢，在重力作用下，骨折错开的角度越大，周围血管神经损伤的几率就越大，所以，我们不能只抬高患肢，还要沿力线的方向牵引患肢。有句话说的好，胳膊拧不过大腿，当你一边抬高患肢一边向外牵引它，并且要保证你的身体不碰到手术台的情况下保持5分钟，你会发现你的胳膊在颤抖，呼吸在加快，看到好多金色的小星星，你会后悔早上没多吃一点早餐。呵呵，是不是有点痛苦啊？
手术室里的无菌观念的要求是很严格的，而且手术室里的护士又是极其严格的，稍有不遵守无菌规范的动作就会立刻招致她们的不满，很多实习医生因此挨过不少骂，而我则因为在模拟手术室和见习时受过严格的训练，所以在手术室里极少看过她们的脸色，并且基于我的表现很专业，她们不知不觉中已经不再把我当成一个学生，而是当成一个标准的手术医生来对待。
我的优秀表现自然也让我们手术小组的李正维教授看在眼里，所以他对我也特别放心，有些活也放心让我去做。最让我兴奋的是一次股骨干手术，他主刀，一共上台了5个人，他，他手下的住院医生，进修医生，还有一个他的研究生，还有我，论资排辈我最小，但就在这台手术上，我完成了自己首次表演。当时的情况是，骨折部位已切开，骨折对位良好，李教授将钢板架好，当他打完第一个骨钉之后，对我说，小杨，来，你来打。我当时很兴奋。在那三个大夫羡慕的目光的注视下，我手持电钻，稳稳的将钻头打进股骨内，随后用钢钉固定，手法很好，教授很满意的点了点头。这对我是极大的鼓励。手术后在更衣室里，李正维教授表示，希望我做一名骨科医生。得到这位全国知名骨科专家的期望与鼓励，我感觉自己的目标更加明确了，动力更足了。我相信，我不会辜负他的期望的！
方法：选取我院2009级222名临床医学专业本科生，运用OSCE进行毕业考核。
结果：我院OSCE考试成绩呈正态分布，一次通过率为94.6%，考试总体平均成绩为71.9±8.1，总体难度系数0.75，整体难度适中，考试内容的设置比较合理，有助于学生掌握临床综合能力。
结论：OSCE是科学有效的临床综合能力评价方法，能真实、客观的反映学生的临床综合能力，应当在临床医学专业本科毕业考核中推广使用。
[关键词]客观结构化临床考试 临床医学 临床综合能力 毕业考核
客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination， OSCE） 是Harden等[1]于1975年提出来的一种全新的医学生考核评价方法，是目前国内、外医学教育和医师资格考试中广泛应用的一种客观性很强的临床能力考评方法，它改变了传统医学教育中的书面考试方式，通过临床环境的模拟，来考核医学生的交流沟通能力、病史采集和体格检查和专业技能等[2]。OSCE被认为是评价临床能力较好的方式，它由一系列模拟临床情境的考站组成，考生在规定的时间内依次通过各个考站，对站内的标准化病人（SP）等场景完成规定的临床任务，采用一定的评分标准，用于评价考生的临床技能和态度[3-4]。
一、资料与方法
（一）一般资料
本研究采用OSCE模式，以我院“临床技能中心”模拟临床情景为依托，适当使用SP和多功能电子模拟设备，构建了OSCE方案，以评价临床综合能力。选取我院2009级222名临床医学专业本科生为研究对象，均为统招本科生，其中女生115人，男生107人，均已完成一年的临床实习。
（二）研究方法
组织学生于毕业实习结束后进行OSCE考试，共设立5个考站，分别为模拟诊疗考站，体格检查考站、外科基本技能考站、妇产科基本技能站、病例分析考站，具体见表1。
（三）主考教师
主考教师为我院带教教师，经各教研室统一培训合格后担任主考教师，评价标准由学院统一制订。
（四）总结
OSCE结束之后，每位参与考试的老师和部分参加OSCE学生对自己在本次考试过程中的体会和建议进行总结，并以座谈会的形式对OSCE的前期准备、OSCE过程中出现的问题、意见、建议等都提出了自己的见解。参与座谈会的有主考教师、工作人员，共计20人，参与的学生共32人。
二、结果
（一）OSCE考试总成绩分布
参加本次OSCE考试的学生成绩总体呈正态分布（图1），5个考站总成绩最高分为89.6，最低分为47.7，平均成绩71.9±8.1；同时，区分度系数为0.37，一般认为，区分度系数高于0.3，考核便可以被接受（表2）。区分度系数越高，考核的区分度就越强。
（二）OSCE各个考站成绩分析
表3中的考核结果显示了OSCE的每站成绩均值，5个考站难度指数为0.69～0.78，平均难度系数是0.75，一般认为，难度指数为0.3～0.7是比较合适的。由于我校临床专业的同学第一次参加对OSCE考核，鉴于对该考核模式还比较陌生，但本次考评难度不大，可见本次考评难易度是可以接受的。
三、讨论
我国在20世纪90年代初引进了OSCE来测试医学生的临床能力，开始对医学生临床能力评价进行探索，其中对OSCE的应用研究尚处于初级阶段[5]。OSCE突破了医学教育中传统的笔试考试方式，以较客观地评价医学生的临床技能和临床决策能力，是目前较好地考察学生临床综合能力的方法，目前已成为医学教育领域非常重要的考核方式之一，是目前医学教育发展的重要趋势[6]。
此次我院第一次进行OSCE考试，从整个过程来看，从前期准备到考试实施，均按照设定方案进行，过程顺利，考试结果比较令人满意。但也存在不足，以待改进。从第一考站成绩分析，大部分学生能够按照教学大纲要求内容进行SP询问，总体来看学生对问诊内容的掌握较好。但存在的主要问题有：问诊思路混乱，有些问诊内容与疾病没有联系；问诊顺序比较凌乱，缺乏条理性；语言表达能力有待提高；不能适时运用过渡性语言；交流中不会应用鼓励等支持性语言等。这可能与我校的生源主要来自西北各个少数民族地区有关，分别为回、藏、蒙、满、东乡、裕古、土族、维吾尔族等，由于生源地的不同，民族习惯、生活习惯的特点、使它们在受教育程度方面，实践能力方面，甚至语言方面等存在着较大的差异。
从临床实践技能考评（第2-3站）成绩分析看，总体呈正态分布，但是外科系统基本技能的成绩较低，存在较多问题。主要表现在无菌操作观念较薄弱，消毒的理念不清，核对与评估意识欠缺，实施操作中缺乏对病人的人文关怀，包括操作前的解释，操作中必要的遮挡等。但是在学习和实习过程中，注重自身综合能力的培养、全面均衡发展的学生得分较高；综合能力较低的学生得分不高，另外得分较低的同学也可能对此类考试的认识和适应能力有关，因此，在教学和临床实习过程中应注重学生综合素质的培养，尤其是外科系统的基本实践技能，从而能够全面、合理、客观地反映学生的临床实践技能。
第5站主要考核学生的病例分析能力，该站主要测试同学们对临床案例的分析、判断、决策的临床思维、整体思维的能力，但从考核结果看，成绩普遍较低了，主要存在的问题是，缺乏整合临床资料的能力，对相关疾病的鉴别要点理解不深刻，对相关检查方式的临床意义理解不够，欠缺临床思维能力，存在思维局限性等[7]。反映了大部分同学在实习阶段把主要精力放在基本实践技能练习、考研、就业面试等方面，而在平时的学习和临床实习过程中严重缺乏积极、主动的对临床案例进行分析、判断和决策能力的训练，或仅仅满足于完成带教老师布置的实习任务。
通过本次OSCE考核发现，我院的OSCE考核方案的制定、实施等与国内先进学校相比还有一定差距，主要表现在站点设置较少和考试时间紧迫、考核内容有待优化、评价标准有待细化等，下一步还应继续在前期充分准备的基础上，按照临床医学认证标准和执业医师考核的标准，继续借鉴国内外先进高校的经验，并结合实际，修订并形成具有本校特色的OSCE考试方案，逐步完善考核模式和内容，使OSCE更好地发挥其评估和反馈作用，使其便于操作，能够准确、客观、可信、全面、公平地评价毕业学生的临床操作能力，促进学生提高临床实践能力的意识和主动性，为学生今后参加执业医师资格考试奠定良好的基础。
[参考文献]
[1]Harden M R， Stevenson M， DowIlie W W， et al. Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination （OSCE） [J]. British Medical Journal， 1975， 1（5955）： 447-451.
[2]Barman A. Critiques on the objective structured clinical examination [J]. Ann Acad Med Singapore， 2005， 34 （8）： 478-482.
[3]景汇泉，于晓松，孙宝志.OSCE在医学教育中的应用[J].国外医学：医学教育分册，2002，23（2）： 29-33.
[4]王庆华，郝玉玲，魏冠英，等.客观结构化临床考试在护理本科生毕业考核中的应用[J].护理杂志，2010，27（11A）：1667-1669.
[5]栗景峰，龚海峰，周铁，等. 临床多站式考评（OSCE）在研究生临床技能考核中的应用[J]. 西北医学教育，2011，19（4）：707-709.
[6]安力彬，李文涛，张萍.客观结构化临床考试在护理本科生毕业考核中的应用研究[J].中国高等医学教育，2009，24（3）：16-17.
作为一名中医临床工作者及临床医学院中内教研室的教师，笔者在亲历了临床博士生五年的培养获得了博士学位，并指导了十余名临床硕博士研究生后，觉得现行的中医临床专业研究生的培养在中医技能及临床经验方面的要求较低，学生通过三年培养获得这方面经验和技能的机会较少，以致学生毕业时并未达到希望通过三年强化临床培养提高中医临床功力的学习目的。而我作为一个九十年代的临床研究生所经历的研究生培养模式在中西医理论和临床技能方面都得到了较好的锻炼，这种模式如果得以推广运用，可为今后中医临床专业学位研究生培养模式提供新的思路。现就其特点及具体方法介绍如下：
一、在研究生选拔上，热爱中医是前提，立足临床是核心
临床型中医研究生培养目的必须是将来能在临床第一线运用中医技术服务大众。在导师选择研究生时，必须强调学生对中医的热爱与自信力，如果没有这一前提，学生就不会主动去学习掌握中医知识与技能，而仅把三年的学位培养作为自己获取高一级职位或留在高一级城市工作的资本，缺乏主动钻研中医基础理论、经典著作和临床技能的动力，也就根本谈不上提高自身中医修养与中医临床能力。临床研究生的培养是为将来担负中医临床工作培养人才，故临床能力的培养是整个学位培养的核心内容，离开了临床这一核心内容的培养，让学生三年的培养周期仅围绕导师的某一课题度过，或做实验，或做流行病学调查，而没有让学生有机会到各个相关科室第一线进行临床管理与诊疗，那三年培养周期结束后可能成为“只专不博”或空有其名的硕博士，其实际临床能力甚至不及长期工作于临床一线的本科生，而由于有硕士学位，这类学生毕业后又往往自视甚高，不肯担任住院级临床工作，不愿从临床第一线做起，猛补自己临床实践能力的不足，而成为类似于“鸡肋”的“人才”，这将影响中医的发展，也是临床中医人才培养的失败。
二、在研究生培养方式上，学生广泛自学与导师言
传身教相结合，着重培养临床思维能力我曾是一名上海中医学院五年制临床博士研究生，感谢我的导师陈湘君教授，她为我设计了一种立足临床，中医为主的中西医结合培养模式。在研究生第一年，我即开始跟随导师门诊随诊，同时导师又推荐我跟随我院内科名家胡建华、姚培发等其他内、外科老中医学习，熟悉常见病及专科病症的中医临床诊治方法。第二年开始，我即赴西医单位专科病房与门诊学习，跟随西医风湿名家陈顺乐、顾越英教授学习专科的西医诊治方法及实验室技术。自第三年开始，我参与完成了上海5家三甲医院119例皮肌炎的中医证型及预后的家庭访问及统计，并在导师指导下完成了自已中医诊治系统性红斑狼疮的临床与实验研究的毕业课题设计，同时以此申报国家中管局课题获得成功。在进行科研课题的同时，完成了两年的内科一级科室，包括急诊、心监、功能科室及风湿病专科病房的实习，实习时基本独挡一面地参与床位管理、门诊及科室一线值班等住院医师工作，通过两年的锻炼，临床能力基本达到了高年资住院医生水平。故在毕业后很快适应内科门诊及专科病房工作，顺利晋升主治医师。从我的培养历程来看，除了在导师指导下的中医理论与技能的学习外，更应充分发挥自身的主观能动性。在研究生期间除学校规定的课程外，还借阅了大量的中医著作及本专业西医著作，边学习边实践，将学科的中西医理论基础知识在临床中加以消化实践，逐步提高自己的临床思辨能力。我觉得我的以自学与名家带教相结合、理论学习与临床实践相结合的培养模式是值得推广的，虽然我当时是五年制完成的临床博士生培养，时间相对于三年制的硕士生培养较宽裕，但如果现行的三年制临床研究生的培养参照我的培养内容，将临床实践的时间扩大到两年，并希望能够尽量涵盖所有与专科相关的临床科室的轮转，适当压缩理论课时间，将理论课学习与课题设计与完成的内容穿插到两年的临床实践中，强调学生自学与广泛阅读相关专著的培养内容，这样，或可收到良好效果。
三、在临床技能培养中强调胆大心细、虚心求教，要学会沟通技巧
要培养出一个临床型研究生，不仅要着重培养其胆大心细的工作作风，并要适当培养其沟通技巧，既要能虚心向上级医师请教，更要勇于实践思考。只有在临床实践中不断培养自己的决断力、洞察力，这样才不会失去寻找蛛丝马迹的临床诊断依据的机会，又不会因为纠结于一些不必要的问题而耽误治疗时机。建立良好沟通的前提是每个医生能够做到换位思考，急病人所急，想病人所想，一切从病人的需要出发，而不是从自我利益或面子出发，这样一定能够建立良好的医患关系，良好的医患关系反过来也会提高诊治的正确性并促进诊治的依从性。
四、在毕业课题选题上，做到科研与临床紧密结合，并学会临床病例总结技巧
临床研究生与一般临床医生的不同之处在于他已经经历了科研思路的培训和科研技能的培养，对于临床所遇到的实际问题应该学会带着科研的眼光去看，去钻研，从中总结规律，发现问题，并在解决问题中提高自己的能力。并对临床病例的收集和撰写也会主动进行归纳总结，而不是流于形式盲目书写。在临床病例总结中，寻找用药有效的规律，或临床现象的规律，从而提高自己的诊治水平，并在此基础上进行科研课题的申报或撰写高水平的临床学位论文。在此方面的培养上，导师的指导作用相当重要，因为许多临床型研究生多是应届毕业生，既缺乏临床经验，又缺乏科研思路，加上刚开始临床，临务一多，很容易流于形式地完成一般住院医师的病史书写，就算完成临床实习，却又缺乏钻研精神及总结能力，而导师站在自己的高度可以高屋建瓴地为学生指明需要深入研究或总结的临床经验及临床现象，确定目标后让学生围绕相关主题进行文献检索、技术培训及临床病例收集。故培养导师的作用不容小视，其前提是导师必须有一定的科研精神及丰富的临床经验，并在研究生培养上能够有一定的时间精力保证。
五、学位考核与平时工作相结合
临床研究生的学位考核目前仍是与以往的科研型研究生培养的考核形式相类似，只是多了临床技能考试部分。而我认为，临床型研究生的培养效果的考察应该与其临床工作水平相结合，而不是象本科生那样以几个时间节点的理论考试、技能考试为主要考核方式。相反应在临床收治病人水平、门诊诊治病人水平的工作面上考量其能力，以能力的考核作为主要的学位考核内容，而学位论文的撰写只作为很小的一部分进行考核，并可进行中医医案撰写的评估来充实学位论文考核的不足，只有坚持临床考核为主，论文考核为辅，方能从根本上提高中医临床研究生的学位含金量。以上几点关于培养模式的思考只是本人一些不成熟的想法，现写出来供各位中医教学同仁探讨，以期提高中医临床教育水平及中医临床型研究生的实际能力，希望通过大家的努力，使中医这一中国古文化奇芭永远生机盎然地服务于人民大众，而不要日益衰退终至泯灭于我们这一代人手中。
关键词：循证医学模式；儿科实践教学；临床实习
中图分类号：R2-0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）08-0081-02
随着医学科学的不断发展和社会的进步，传统医学教育的缺陷日渐明显，以往教学过程中只强调传授知识的灌注式教学方式、经验式的教学方式、以技能培训为目的教学方式远远不能适应医学发展的需求。以往的儿科临床教学，学生从校园走进医院，无论是在教室还是在病房，教学形式都是以教师为主体。对临床实习学生们来说，除了跟着带教的老师查房、写病历、记病程记录、看操作，就是听老师小讲课，整天忙忙碌碌，收获却不佳。同学们所掌握的儿科理论知识与临床工作常常脱节，实际操作能力及临床思维能力欠缺。当问及临床个体病例的诊断、鉴别诊断、治疗及预后的相关问题时，就不会归纳总结，常常答不出来；当面临临床实际问题时，往往缺乏临床思维和解决临床问题的能力，不能够将所学到的医学知识横向联系。遇到儿科病人病史采集困难、患儿不配合体格检查、与家长沟通时又缺乏技巧，导致写不好病历、不知道怎样进行诊断和治疗、医嘱也不会开。如何培养实习生主动学习的能力、临床思维的能力、以及解决临床问题的能力，是值得我们儿科临床教学工作者重视，并亟待解决的问题。针对培养学生临床实践能力，国内已经开展了“标准化病人临床教学法”、“以问题为基础的教学法”、“病案式教学法”等不同的方式进行临床教学，对学生的临床思维能力有了一定的提高。
20世纪70年代英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane提出循证医学的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以证据为基础的临床医学，其核心是任何医疗措施的实施都应建立在最好的医学科学信息的基础上。临床医生必须慎重、准确地应用当前所获得的最佳研究证据，同时结合医生个人的专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完善地结合起来，制定出系统而全面的病人治疗措施。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示。处在信息技术高速发展的时代，循证医学模式已被越来越多的儿科临床工作者接受，并应用于临床工作，指导儿科临床实践，也使儿科临床医学工作模式由经验型向科学型转变，使儿科医师能及时获得准确、可靠、前沿的医学信息，提高了儿科疾病的诊疗水平，使儿科医师能更好、更全面地为病人服务。
基于循证医学的理念，针对提高儿科临床实践教学质量，培养儿科实习学生主动学习及解决临床问题的能力。我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。
在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。
基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。
在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。
医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。
参考文献：
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[3]万朝敏.对循证医学在儿科临床实践中应用的思考[J].中国循证医学杂志，2004，4（9）：591-592.
关键词：血液科；临床教学；临床技能培养
临床实习教学是医学生理论联系实践的桥梁，也是培养学生临床思维及操作技能的重要教学阶段。血液病学作为一门较强专业性的学科，其发病率低，内容抽象，病种繁多，病因难辨，专业术语复杂难记。对实验室依赖较大，腰穿、骨穿等实际操作多，医治环节变化快。在工作中要求临床医生不仅具备扎实的基础理论知识，还必须具备全面的专业技能。针对血液科专业的特点，培养扎实的基本理论，熟练的临床专科操作技能，加强实习生临床思维以及医患沟通能力是培养学生实践能力的关键，为其以后从事临床工作打下良好基础。因此，如何提高实习生的临床技能是值得认真思考和探索的重要课题，我们从实际出发，认真总结教学工作中的经验和教训，从基础理论、操作技能、临床思维、医患沟通的培养方面总结教学方法，以期提高血液内科临床实习教学效果。现就这一问题谈谈自己的体会。
1 培养扎实的医学基础理论知识
血液病学与病理、病生、分子生物学、免疫学、细胞遗传学等联系紧密，我们结合血液病学的专业知识和临床实践，向学生着重阐明血液病的临床特点，如血液病的病因、病理、发病机制、常见临床表现、诊断要点，实验室常见检查，血象、骨髓象等，使他们初步认识血液内科工作的专业性和复杂性。在实习过程中，针对具体疾病的患者，从病因、病理，临床表现到诊断，鉴别诊断及治疗详细地进行讲解，对明显的症状、体征及治疗方案进行提问，促使学生记忆深刻，也鼓励他们多看书学习，随时引导和启发学生思考，并与基础理论知识相结合，使其更好的掌握本学科的理论知识。结合实际提出问题，更能激发学生主动学习的热情，更好的巩固理论知识，使记忆更加深刻和牢固。
2 强化临床实践技能的锻炼
临床实践技能主要包括病历书写、询问病史、体格检查，骨髓穿刺和腰椎穿刺术等。询问病史、体格检查是临床医生，特别是内科医生重要的基本技能。结合血液科的特点，我们要求学生认真、务实地采集病史，以急性白血病为例，询问病史，重点询问贫血、出血、感染、浸润四大症状，家族史和职业史都有涵盖。体格检查中重点主要是肝脾、淋巴结肿大的触诊手法，对一些阳性体征如淋巴结肿大、胸骨压痛等指导同学多练习，为内科学打下良好的基础。在实习期间，尽量安排实习生进行骨穿、腰穿等基本操作，详细讲解相应操作的适应症、禁忌症及注意事项。在操作过程中放手不放眼，每次操作后进行总结，及时纠正错误及不足之处。重点培养他们的动手能力，使理论知识与临床实践得到了良好的结合。病历书写是另一项重要的基本技能，我们按国家的病历规范，要求每个同学认真写好病历及各项医疗文件，并在老师指导下完成分管病床患者的诊疗，并制定治疗方案，开出医嘱，做好各种治疗操作记录，出院病历的整理等全套工作。熟记常用临床各项检验正常值、临床意义及常用药物的剂量是提高临床诊治水平的一个重要环节。我们结合查房讲解和分析、提问，不断加深同学们的记忆。促进其临床实践技能的提高。
3 加强临床思维能力、创新能力培养
临床思维能力是建立在主要通过对患者的细心观察，症状、体征、检查结果的基础上，对疾病诊断的踪迹，分析，判断过程。培养正确的思维模式可以避免以偏概全或对疾病分析的遗漏。详细的病史采集、全面的体格检查是临床分析思维的基础，总结病史及辅助资料，强调诊断学基础知识的同时，要求通过资料归纳、理出要点、分析总结及合理检查，培养学生建立一种规范性的临床思维模式，使其在这种思维的指导下既明确诊断也达到能力的锻炼和提高。血液科是一个较新的学科，面临许多问题和难点需要解决，引导并培养学生运用知识、分析和解决问题的能力，从而促进学生创新性思维的发展。随着医学发展的日新月异，创新不仅在血液病本身，也在血液病相关诊疗的新技术，新理论、新方案，也表现在对旧方案的改进与思考。
4 培养医患沟通的能力
医患沟通的目的是建立相互融洽、理解、信任、支持的医患关系，医护人员做好医患沟通，不但可为治疗疾病提供信息，提高疾病的治愈率，也有利于临床教学工作的顺利进行，更重要的还能及时化解医患之间的误解和矛盾，减少医患纠纷和医疗事故的发生。在医疗工作中，人性化的关爱和良好的语言表达能力，协调沟通能力，可赢得患者和家属的信任和支持配合。首先带教老师要加强自身医德修养，对患者关心体贴，采集病史时态度和蔼，体格检查手法轻柔，注重患者的隐私权及知情权，努力为患者营造一个舒适、安静、安全、自信的环境。对患者提出的各种各样问题要耐心解释，切忌大声呵斥、简单粗鲁，敷衍了事。通过潜移默化培养学生的人文关怀精神和良好的医德医风。
总之，血液内科危重患者多，病情复杂，如何在临床实习教学中让实习医生较为全面的掌握并提高临床技能水平，在血液内科的临床教学工作仍存在难点，并不断面临新的问题和挑战。我们应从实际出发，认真总结临床教学工作中的经验和教训，以提升实习医师临床技能为工作重心，在实习过程中培养学生的综合临床思维能力和专科实践能力，培养医患沟通能力，为将来的临床工作奠定坚实的实践基础。
【关键词】心血管内科 实习医生 问题与改进
【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）09-0118-01
内科学是所有学科的基础，其中心血管内科是的重点和难点，但实习时间比较短，大多教学医院都只有3-4周，而此阶段的学习不仅能帮助学生巩固临床内科知识，还能进一步提高实践水平，对掌握疾病的诊治有很大作用，为社会培养更多合格的医学人员。本文根据自己担任教学秘书时的几年带教经验，总结实习带教过程中存在的问题、以及改进方法。具体如下：
一、存在的问题
1.实习生方面
首先，理论知识不扎实和参差不齐：内科学的内容多、范围广，要让同学们在短短的一年内掌握所学理论知识显然不现实；同时，成绩的好坏以及学习的认真程度决定了每个人所掌握的理论知识不同。其次，目标不明确：在实习过程中，部分同学犹豫于考研和工作的抉择中，想两手抓往往两手都抓不好，从而忽视了实习的重要性。再次，缺乏工作和学习的主动性：部分同学学习被动、求知欲望不强，不主动观察病人，学习也常常是老师牵着鼻子走，这也一定程度上打击老师的带教积极性，更有少部分同学直接选择性放弃实习。第四，心态未摆正：部分学生往往认为实习就是“打杂”，总是干琐碎的事情觉得没意思，导致小事不想做，大事或重要事做不了[1]。
2.管理层面和带教老师方面
首先，管理层面、也就是临床部与带教老师，即上、下级在针对实习同学的要求和纪律上，不能形成“默契”，部分同学有一定的关系背景，给带教老师开展工作带来一定的困难；其次，专业的特殊性和医疗环境的影响：由于心内科常常病情重且变化快、以及近来医疗环境相对紧张，导致实习同学在科室缺少沟通、操作的机会，从而进一步降低其积极性。再次，带教老师不规范和工作繁忙：老师们的专业水平和带教方法参差不齐，以及工作量繁重，没有足够精力对实习生进行比较规范的指导[2]；最后，带教老师在教学过程中缺乏技巧，部分学生感觉学不到东西，进而不能很好的带动实习同学的积极性。
二、如何改进上述问题
心血管内科的临床实习是理论走向实际的重要过程，更是为社会培养更多高质量、合格医学人员的方法。但近年来对实习医生的感觉是一届比一届差，所以改进临床实习治疗迫在眉睫，本文结合自己的教学经验，总结改进方法如下：
1.树立正确的职业道德观和培养良好的医德医风：古人云：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此[3]。”医德的培养永远不会退出历史的潮流，它是判断能否成为一名合格医生的先决条件。话说：“跟好人学好人，跟坏人学坏人”，在带教过程中，除了学习《执业医师法》等相关卫生法规，提高实习医生的法律意识，依法行医和执业，构建和谐的医患关系外，带教老师还要以身作则，注意平时工作中的一言一行，树立良好的榜样[2]。
2.严格的纪律和执行力：在实习生管理中，必须要有严格的纪律并按其执行，尤其是临床部与带教老师之间要达成一致，不能出现带教老师按纪律严格要求学生，而学生通过所谓的“关系”而减免对他的纪律约束，让相应纪律形同虚设，必须避免此现象的出现。
3.实习同学自身要有紧迫感，要知道毕业后自己的身份就是医生了，面对的是生命，所以必须利用好实习这一年，加强理论知识的学习；
4.目标明确：尤其在考研和就业上，就个人的经验而言，两者并不冲突，考研中西医综合是大头，如果西医综合能考到200分左右，那考研根本就没有难度！目前西综更侧重于临床，所以在内科实习中，培养良好的临床思维，理论联系实践，对学生的解题思路和病例分析题帮助极大。
5.摆正心态：俗话说“不积小流，无以成江海”，实习过程就是一点一滴积累临床经验、现在的每一位医生，都是你们这样过来的，甚至过得比你们都苦。所以，实习同学们要有吃苦耐劳的精神，积极主动，毕竟学习是自己的事情。
6.带教老师要严格要求自己，不仅要有扎实的理论知识，娴熟的操作技能，同时还要有良好的医德医风、积极的工作态度、严谨的工作作风和良好的医患沟通技巧，老师的言行就是学生的活课本，同时带教教师及时了解新动态和指南不仅是对自身理论水平的提高，还可以带教过程中与时俱进，提高对本学科理论知识更深层次的认识，也对指导科研有很大帮助[4]。
7.教学方法的多样化，充分调动学生的积极性：同学们的普遍现象是初到临床时有较高的热情，但随时间这种积极性明显降低，所以这时老师需要调动同学的积极性。首先，实习生无临床经验，对知识仅限于书本，所以老师们一定不能照本宣科，要结合临床经验将理论转化为实践，启发学生去思考和分析。可通过病例分析，帮助学生捋顺临床思路，引导学生独立分析、诊断及鉴别诊断，然后应用所学的知识综合分析，最后得出正确的诊断[5]。其次，方法上可通过教学查房、操作培训、小讲座、出科考试等来帮助同学们对知识点的掌握，我在教学中还增加了小讲座互动，通过分组指定知识点，让各组在出科前进行相互PK，让同学们主动参与进来，既增加了各组的协作能力，调动了积极性，增加了医学生的自信，促进去主动学习，训练医学生的临床思维能力[6]。
三、总结
综上所诉，临床实习是医学生向医生过渡的必经之路，也是学生实现理论知识向实践能力重要过程[7]。带教老师相当于将来医生的启蒙老师，我们的一言一行很可能决定一个实习医生的走向，带教老师的言传身教是医学教育成功的重要保障之一。所以带教老师必须不断提高自己，不断总结经验，提高教学质量；不仅如此，更需要实习生、带教老师和临床部做到以上几点，才能培养出更优秀的医学人才。
参考文献：
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[3]王新霞.角色扮演法在临床教学中的应用[J].中华护理杂志，2003.（10）：74-75.
[4]胡文胜.新型医患关系下临床实践教学的改革与探索[J].中国高等医学教育，2003.（06）：39-40.
[5]管睿，惠宁，徐明娟.如何在临床带教中加强医学生的素质教育[J].西北医学教育，2009.（05）：934-935.
【关键词】规范化 护理带教 实习生
临床护理带教是帮助学生实现角色转化的重要环节。为了提高临床带教质量，确保护理实习生能够圆满地完成实习任务。我院于2009年以来，对护理实习生进行了规范化的带教，取得了较好的效果，现将临床科室带教方法及体会报告如下。
1 资料
选取2009年7月至2010年3月，入我科实习的护生，共62人，均为全国高考统一招生的大专生，学制3年，男生1名，女生61名，年龄19～22岁。
2 方法
2.1 成立临床带教小组
各科成立由护士长-带教组长-带教老师组成的临床带教小组。其中护士长为总负责人。下设1名带教组长。
2.2 制定临床师资准入标准
2.2.1 带教老师的选拔 2005年5月，卫生部和教育部颁布的《护理、药学和医学相关类高等教育改革和发展规划》中提出建立双师型教师队伍，临床带教老师具有双重身份，肩负护理理论与临床实践相融合的使命[1]，因而我们制定了严格的带教老师任职条件：大专以上学历，临床工作5年以上，专科工作2年以上，本科生临床工作2年以上，理论扎实，操作规范，沟通能力强，健康教育水平高，热爱护理工作和教学工作，有爱心、耐心和责任心。竞选方式：按自愿报名-科室审核-护理部审核-集中培训-综合考核的流程进行，合格者由护理部统一发放临床带教老师聘书。
2.2.2 带教组长的任命 在临床带教老师的基础上，要求本科以上学历，授课能力、组织能力、沟通能力强，临床工作3年以上，经考核合格后予以任命。
2.3 带教流程及方法
2.3.1 制定科室实习带教计划 各科根据护理实习生的实习大纲的要求，结合科室实际制定切实可行的实习生带教计划，包括带教的目标、周安排、理论大课堂、护理教学查房、操作培训与训练等内容，并责任到人。
2.3.2 对护生进行入科评估 ①入科考试：由护士长对刚转入科室的护理实习生进行入科考试，考试的内容主要包括上一科室学习的内容及本科常见病、多发病的基本知识，以了解实习生在上一科室的实习效果及在校理论知识的掌握情况。②基本情况的评估：由护士长通过与护理实习生个别交谈了解其个性、学习习惯、学习方式、喜欢的带教老师类型及带教方式。
2.3.3 实施责任制带教 根据评估结果安排相对适宜的带教老师进行带教，将评估结果与带教老师进行沟通，以便实施因学、因材、因人施教的个性化带教。废除过去一个老师带多个学生和所有学生跟白班老师的带教方式，实行责任制带教，即一对一的带教[2]。带教过程中注禁止有些老师把学生当帮手使用，让其跑腿做些事务性工作，不传授技巧，不讲授护理过程，致使护理实习生临床实习收效甚微[3]的现象发生。
2.3.4 开展形式多样的教学活动 ①带教老师小讲课 由带教老师根据每日接诊和在院病人的病种对单个学生进行小讲课，强调灵活性。②理论大课堂 由科室理论带教组长选择2～3个常见病制作课件，以隔周一次的频率进行集中的、系统的理论培训，包括病因、病理、临床表现、诊断、治疗、护理等。强调系统性、规范性。③护理教学查房的开展 由年资高的带教老师选择2个病种，以隔周一次的频率进行一次护理教学查房，采用以“问题为基础”的教学方法，可事先布置内容，学生准备，逐一发言、讨论，主持者进行归纳、总结。强调启发性与实践性。④ 操作授课及训练 由操作总带教老师对在各科重点完成的操作逐一示范、讲解，然后由实习生训练，采取示范一项、训练一项、考核一项、合格一项的方式人人过关。培养护理实习生的动手能力。强调人性化与规范性。 转贴于
2.3.5 带教考核 ①对实习生进行出科考核：由带教组长根据带教计划拟定考试试卷，学生集中进行理论考试。操作考试由操作总带教老师负责，本科需重点掌握的三项操作切须人人过关。护士长在出科前进行抽考，不合格者，补考，考试成绩不真实者，重考。②师生双向评价：出科前，带教老师通过临床护理实习生考核表及实习鉴定对学生进行评价；护士长召开出科学生小型座谈会，了解她们对带教老师的专业知识、带教能力、带教方法等方面的评价，征求她们对带教的意见和建议。
2.4 效果评价
2.4.1 采用自行设计带教问卷调查表对学生出科前进行调查。与2008年7月至2009年3月在我科实习的学生相比较。
2.4.2 与实施规范化带教前在我科实习的2008年7月至2009年3月学生的出科考核成绩进行比较，以百分制评分。两组护生均为全国统招大专生，学制、年龄、入科考试成绩比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.5 统计学方法
所得数据应用SPSS13.0统计软件包，采用t检验进行统计学分析。
3 结果
3.1护生对带教老师的满意度由去年86%提高到今年95%。
3.2提高了实习生理论操作考核成绩（见表1）
表1 实施实习生临床规范化带教前后护生考核成绩比较
项目
例数（n） 理论成绩
操作成绩
实施前
49
87.49±5.06
80.61±4.21
实施后
62 93.45±2.94 91.97±3.53
t值
－7.329
－15.450
p值
4 体会
4.1 实施规范化带教提高了护士的实习成绩
形式多样的教学活动及灵活多样的教学方法，增加了护生的学习兴趣，提高了她们的学习积极性，利于她们更好地将理论知识与临床实践相结合，判断、思维能力明显增强，实施规范化临床带教后，护生理论和操作考试成绩明显提高（p
4.2 实施规范化带教提高了护生对总体带教的满意度
严格的带教老师选拔，一对一的责任制带教，因学、因材、因人施教的个性化带教方式，双向评价的约束，促进带教老师明白肩负的责任，不把学生当帮手、当劳力，以身作则、言传身教，更多的传授学生知识，学生有被重视感、尊重感、认同感，有学有所成的满足感。实施规范化带教后，学生对带教我科带教的总体满意度由86%提高到95%。
4.3 实施规范化带教有助于教学相长
严格的带教老师选拔，促进带教老师在专业知识、授课能力、沟通技巧等方面不断的学习，努力提高自身综合素质；通过征求护生对带教老师的意见和建议，并将结果反馈给带教老师，促进带教老师不断地修订教学计划、改进教学方法，为帮助护生圆满地完成实习任务，成长为为一名合格的护士打下了坚实的基础。
参 考 文 献
[1] 任国兴.对实习护生临床带教的经验体会[J].亚太传统医药，2010，6（3）：159.
关键词：血液学临床研究生培养 临床能力 学习转换
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）08（a）-0036-01
血液病的临床工作对于完成本科阶段学习，刚刚踏上临床实习的研究生来说，存在着一道不太容易跨过的门槛，常言道：“师父领进门修行在个人”，没有合适的学习方法，许多研究生往往难以顺利完成从书本知识学习向临床知识技能学习的转变，许多研究生在血液临床轮转数月后，对于血液病的学习仍然不得要领，处理病情变化时的临床思维仍然不得其门而入，不仅事倍功半，甚而贻误病情，造成恶劣后果。总结我科多年来培养血液学研究生的经验教训，深切感受到要培养出合格的，具备相当的临床工作以及临床科研能力的研究生，需要培养出研究生以下几方面的能力：自学能力以及从病患身上学习的能力，临床操作能力，与患者的沟通能力，与同事、老师、护士的沟通能力，临床科研能力。
1 培养自学能力以及从病患身上学习的能力
自学能力的培养在我国的教育体制中始终是一块短板，无论从老师到学生，都已经习惯了多年来的填鸭式教育方法，通过考试的指挥棒去掌握各知识点。这种方法对于临床知识能力的学习是极为不利的。这种方法违背了人类探索科学规律的逻辑过程，不利于自主思维。在复杂多变的临床环境中，血液学研究生急需新的学习方法，那就是自学。自学是需要主动发现问题，为解决问题，掌握技能而主动进行的学习行为。培养自学能力的迫切性在于，首先，临床的诊疗过程和临床思维方法与教科书的知识体系安排迥异，教科书的安排基本上是按照一个个疾病进行系统的讲述，而临床患者情况多变，主诉、症状常常不典型，在疾病的发生发展过程中，又会出现许多新的情况。每个患者往往除本身的血液系统疾病外，还有其他相关的合并症，并发症，这些需要临床工作者像侦探一样，不放过蛛丝马迹，又能抓住矛盾的主干，应用丰富的临床知识进行判断和处理。进入临床后仅仅看课本而不主动结合患者情况去看教科书，不仅掌握不了相关知识的要点，还很容易忘掉。我们一直强调，要结合病人的情况去看书，这样能够做到印象深刻，举一反三[1]。并且临床病例的学习符合医学的观察、探索、总结这一自然过程，有利于培养临床的观察和思考能力。
从病患身上学习的能力是临床医学生、临床医生最需要的能力之一。临床诊疗的过程，既是根据患者的主诉、症状、体征来追溯疾病的蛛丝马迹，跟踪疾病的变化进展，观察药物的治疗效果。临床每日的查房便是这一过程的生动体现。临床规律的总结便是从这日复一日的观察当中得来，科学的进步正式在于观察。善于从病患身上学习和总结正是一个优秀的临床工作者需要具备的能力。
2 与患者的沟通能力
掌握与患者的沟通技巧是医学宗旨的根本体现。医学发展的目的即是救治病人，在国外，人们尊重医生就是因为医生尊重生命，充满仁爱，临床沟通成为国外医学院校学生必须掌握的技能[2]。国内近年来医疗环境复杂，但即便处境艰难，医者仍然不应堕落其悬壶济世之心，为纠正世风尽一份力量。出于仁爱之心，修养自身，尊重生命，尊重患者，大多数患者还是会善待和理解医生，配合医生的诊疗。血液病患者中年轻人的比例很高，许多人家境并不宽裕，在现代血液病治疗的手段下，也常常弄得一贫如洗，负债累累。也许临床研究生能够做到的有限，但细致观察病人，及时做出处理，耐心地和患者去沟通、讲解，是培养医者仁心的重要源泉。医学是一门人文科学，观察人，与人沟通、交谈，了解人所求极为重要。掌握沟通技巧，也是减少医患纠纷的重要方面。
3 与同事、老师、护士的沟通能力
许多研究生到了临床往往仅仅满足于，或者羁绊于临床病人的接诊、病历病程书写的完成；查房时满足于帮老师捉刀写医嘱，开化验单，追问结果。查房结束后热衷于练习血液科的几种穿刺。而随着医院对经济效益的追求，住院病人增多，查房医生工作量显著增大，要求他们做到经常进行教学查房已经不现实，如此自然带来了临床教学的不足。作为临床研究生来讲，客观上获得老师指导的条件在变差，主观上自己则更要主动出击，有疑难问题积极主动思考，积极主动向查房老师请教，对比自己的思路，找出差异，进行学习。书本的知识不仅是死的，并且更新较慢，而直接请教查房老师，查房的老师们往往广泛研读学科进展的文献，知识底蕴就要深厚许多。
为日后顺利的在临床开展工作，培养全方位的协调能力，注意积极主动配合护士的工作并与她们沟通，能够学到如何建立以人为本的现代医学模式。记得当年实习每到一科，均是由护士长指派跟着某一当班护士熟悉科室环境，熟悉工作流程，这一措施其实应该继承发展下来，护士的工作虽然较为简单繁琐，但与病人的接触、沟通机会远较医生多，在当前环境下，许多病患不理解护理工作，往往对护士态度很差，对医生则恭敬。理解护士的辛苦与委屈，对于协调医护关系，创建和谐科室有重要意义。
4 临床科研能力
作为一个全面的临床工作者，还需要具备临床科研能力。临床科研的前提和基础还是建立在对患者的细致观察判断基础之上的，在此不再赘述。临床科研的起点需高，这就像练字一样，首先要学习的便是书法大家的作品，而不是普通书法爱好者的作品。因此，建立临床科研最好的基础即是多中心，大规模前瞻性临床随机对照试验。如果不具备多中心的条件，也要认真学习参照随机对照试验的设计、执行、总结，学习GCP原则，自觉运用GCP原则观察处理临务。在医学统计方面，要深入学习，科研设计、统计方法要做到严谨、认真。另外，认真研读血液学临床试验的文献，也是提高临床科研能力的重要方法。
此外，争取在临床期间，掌握常见血液学科的几种临床操作，也是相当有必要的，在此不再赘述。
如果我们的血液科临床研究生的培养能够抓住以上重点，必将会使学科欣欣向荣，后继有人。
参考文献
关键词：PBL教学法 LBL教学法 心血管内科 医学教学 临床见习
中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）04（c）-0108-03
当前我国社会在处于全面发展的科技时代，社会需求不断扩大和提高，医疗质量不断提升，医学技术不断发展前行，教学质量也日益成为社会关注的焦点，教学方式逐步趋于国际化。医学教育分为医学基础理论知识和临床实践教学两部分，临床实践教学更是贯穿医学教育的关键环节，是医学生培养的重要组成部分，是医学生向临床医生转变的第一步，培养学生独立思考、综合应用各科理论知识分析、解决临床问题的能力成为教学关键。心血管内科学由于其覆盖疾病面广，表现复杂，包含信息量大，诊治困难，一直是内科学临床教学中的重点内容，也是教学难点所在。为了培养能适应心血管医学高速发展的创新型医学人才，我们突破传统，结合医学教学和临床实际，对相关课程进行新的医学教学改革，逐步学习西方开放式教育，在本科生的临床见习教学中逐步开展以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），以探索培养高素质心血管医学专业人才的有效途径。
以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是基于问题式学习模式，是20世纪60年代美国Barrows 教授创立的一种自主学习模式，最早起源于医学教育中。该学习模式提倡将学习设置于复杂的、有意义的情境之中，让学习者通过相互间合作解决真实性问题，并在学习的过程中，强调对学习中的问题本身的思索， 也就是将学习隐含于问题背后的科学知识之中，从而获取解决问题的技能，培养自主学习的能力、激发终身学习的动力[1]。在临床医学教育中，PBL教学模式的主要形式是以学生为中心，以小组为单位围绕临床问题进行讨论，其核心思想是将问题作为学习的起点，让学生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步一步地解决问题。PBL教学法是一种新颖教学方法，PBL的运用给传统教学模式的教、学双方都带来新的挑战[2]。该研究结合近年来PBL教学法在本科生临床见习教学中的具体应用情况，综合分析PBL教学法在心血管内科临床见习教学中所取得的效果。
1 研究方法
1.1 方法
1.1.1 临床教学对象：新疆医科大学2009级全日制五年制临床医学专业本科班学生120人，随机分为两组，实验组与对照组，每组60人。于2012年10月―2013年5月，实验组进行了PBL临床见习教学试验，对照组仍继续传统教学实习，两组均采用人民卫生出版社的第7版《内科学》作为标准教材。
1.1.2 病案专题：①心力衰竭；②冠心病；③心律失常；④心绞痛；⑤心肌梗死。每个病案设计讨论题目分别为10题，共50道题。
1.1.3 教学方法
PBL实验组，入科时课题负责的带教老师用事先准备定好的多媒体教学，介绍PBL教学法的相关内容，让实验组的同学对PBL的组织形式和教学特点有一定的了解。授课前老师将临床典型资料、授课目标及问题提供给同学，课前要求学生查阅相关资料，学习有关知识，找出解决问题的答案。教学查房时再现临床典型病例，要求一名同学进行问诊、体格检查，结合其辅助检查后汇报病史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断以及治疗方案情况。老师以问题为基础进行引导，学生讨论发言，最后由老师进行系统归纳总结、针对学生存在问题对疾病进行系统的补充讲解。旨在通过问题的引导，提高学生积极思考，主动解决问题的能力。
LBL对照组，以传统授课为基础的教学方式，辅之以多媒体教学，按照疾病概述、病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断鉴别诊断、治疗顺序思维模式授课，其教学程序与教材一致，实行以课堂讲授为中心，学生被动参与的方式，最后到病房示教典型病例以及体格检查。其目的是使学生从老师授课中获得知识，通过不断的记忆、模仿，提高学生解决临床实际问题的能力。
1.2 PBL教学效果评估
1.2.1 同学对预设问题讨论准确率测定依据各组对专题病案各个问题的中心发言结果进行评定，具体分为：完全准确、大部分准确、部分准确、错误。统计4种结果的次数，除以总发言人次得出每次专题讨论准确率、大部分准确率、部分准确率、错误率，汇总并统计总准确率（完全准确率+大部分准确率）。
1.2.2 同学对实际教学的满意度测定测评结果分为：完全满意、大部分满意、部分满意、不满意，汇总并统计总满意度（完全满意+大部分满意）。
1.2.3 学生出科前，相关疾病知识的理论知识的笔试，试卷满分100分，汇总平均成绩和相应标准差。
1.3 统计学分析
采用最新的SPSS 19.0软件，计量资料用均数±标准差（M±s）表示，组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），P
2 结果
2.1 讨论准确率两组间比较实验组与对照组比较完全准确率、总准确率明显增高（P
2.2 学生满意度两组间比较，实验组学生的完全满意、大部分满意人数均明显高于对照组，总满意度明显增高，差异有统计学意义（P
2.3 学生测试成绩比较实验组测试成绩明显高于对照组，差异有显著统计学意义（P
3 结论
随着医疗技术的提升，医疗质量的提高，医学生的培养已经受到更多的重视和关注，医学教育需要更好的与国际同步，需要根据我国医学院校的自身特点，整合欧美的新兴推广的教学法，通过医学教育改革，临床教学的实际应用情况，更好的归纳总结出一套适用于中国医学教育的教学方案。
PBL教学法是目前发达国家乃至全球流行的一种新颖教学方法，并逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势[3]。但对于我国大多数高等医学院校来说，目前多依旧延续传统的以授课为基础的教学方法（1ecture-based learning，LBL），以教师为中心，以课堂讲授为主，以知识传授为宗旨的传统教学模式。它突出了教师在教学过程中的地位和作用，忽视了学生的主体性和能动性，导致医学生进行机械性的被动记忆，而不能完全理解学习内容，使医学生认为心血管内科学的内容繁琐，学习难度大，从而影响了心血管内科学教学质量的提高[4]。随着我国医学教育事业不断加速发展，医疗卫生改革的提出更加突显了医学教育在和谐发展中的战略地位。教学改革将成为医学教育教学工作的主线，面对前所未有的发展机遇。
我校自医学教学改革以来，引在吸取国外先进教学经验的基础上，开展PBL教学法，较以往的传统教学方式，明显改善了教学气氛和环境，对提高学生的学习积极性有一定帮助。单纯就本研究来说，PBL教学实验组学生的讨论准确率，总满意度，出科笔试成绩均明显高于传统授课的对照组，差异有统计学意义，可以说明PBL教学法在心血管内科的临床见习教学中较传统教学法有一定优势，综合我校PBL教学法的实际应用情况和其他院校的实际经验，具体优势分析如下：
（1）促进了理论教学与临床实践的紧密结合：PBL教学中教师结合教学大纲的重点和难点，以病例为人手点，提出切实可见的临床问题，实际模拟临床实践中的个案处理，学生在解答和讨论时可以充分结合自己的基础知识背景，从生理、病理学的角度，深入分析临床情况发生的病理基础，并结合心血管内科学的学习内容给出合理的诊断、治疗措施。整个过程就是临床的思维套路，自然而然的将临床实践和基础知识联系起来[5]。
（2）增进了心血管专业理论与其他相关学科知识的融合运用：PBL教学法从实际病例出发，给出的都是活生生的临床案例，让学生有足够的时间和空间进行综合分析，从而全面思考，将患者作为有机整体，分析症状出现的各种可能性。在探索具体疾病的病因时，需要学生复习以前学过的临床其他学科的知识、基础医学知识、甚至心理学等方面的知识，并在图书馆及互联网查阅相关的参考书和参考文献。由此，学生的分析能力和综合能力得到锻炼，从而达到对问题的全面认识。
（3）提高了学生学习的兴趣和积极性：PBL教学法使学生们有了身临其境的“预备”医生的体验，使学生觉得目前所学的一切知识，在未来的临床实践中都有用武之地，极大地激发了学生专业学习的热情。授课教师也通过这种授课方式活跃了教学气氛，用现身说法的形式提高了学生对老师的尊敬感，也使学生对即将到来的临床实践充满憧憬。在系统整理所学的知识的同时，逐步建立科学的思维方法和提高自身的创新能力。
（4）加强了团队协作和医患沟通的能力：学生通过小组和病例讨论，表达能力显著提高，同时也为今后的医患沟通打下基础。作为一名心血管专业的学生，除了要面对急重症患者的抢救，还要面对那些看似健康的患者在数小时内可能发生的突发生命危险，与患者和家属的适宜沟通就显得更为重要，争取到家属的理解、信任和配合，就等于赢得了最佳的诊疗时机。
PBL教学法在我国仍处于初步开展和尝试阶段，虽然优势明显，但在实际的日常教学内容、方法、手段的运用上仍存在一定问题，需要我们紧密结合自身教学的实际情况，不断的进行总结和改良。在日常教学中，积极开展PBL教学法，在提升教学质量，提高学生理论知识、临床技能、综合能力的同时，全面提高带教老师的教学技巧和临床工作水平。随着医学教学改革的逐步推进，PBL教学法会得到很多的肯定和发展，更科学合理的临床应用，培养出更优秀、更全面、更具有知识创新意识和医患沟通能力的新时期的医学生。
参考文献
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关键词：妇产科带教对策
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）11-0093-02
临床实习是医学教育的重要组成部分，是一个医学生将理论知识运用于临床诊疗的必由之路。妇产科是一个注重理论与实践紧密结合的学科，临床带教工作可以使广大医学生快速掌握临床技能，升华理论知识。目前，医学院校招生规模不断扩大、医疗体制不断改革、就业形势严峻、带教意识薄弱等因素影响了临床带教的质量。妇产科常常诊及患者的私密问题，因此，又增加了妇产科的带教难度。本文作者结合多年的妇产科带教经验，总结在妇产科带教中常见的问题，探寻合理、有效的对策，以提高临床带教质量。
1妇产科带教中常见问题
1.1学生自身存在的问题。首先，部分医学生没有认识到临床实习的重要性，学习浮躁，在临床实习中总是处于被动的学习，经常出现逃课、早退、请假的现象。没有一个良好的学习目标，就没有一个端正的学习态度，突出表现在学生的欠缺责任心方面，例如，对分管病号的病情不能充分了解，在每次查房时，无法全面、简洁的汇报患者病情，对于老师提出的问题不能给予正确的回答。带教老师充分考虑实习生的自尊心，未当面批评，但是有的实习生依然不能及时改正，严重影响实习质量。其次，实习学生的学习方法不合理，部分学生临床见习积极性很高，能够主动要求进行相关操作，但也暴露出部分学生基本知识不足的缺点，常忽略专业理论知识与实践的结合。再次，临床实习生的语言沟通能力有待提高，与患者的有效沟通，可以更好的获知患者的发病情况。尤其妇产科，很多情况下需要涉及患者的私密问题，问诊更能体现出技巧性，医学生尚处在一个学习阶段，未能将理论知识融会贯通，临床实习中多不能有效的问诊。因业务不熟或信心不足，对于患者及其家属的询问不能很好的给以回答。
1.2妇产科实习教学存在的问题。首先，部分临床带教老师未进行专业带教培训，对于教学方式方法知之甚少，或是教学方法单一，不能充分调动学生的实习积极性。科室人员编制不足，有些带教老师的工作繁忙，无暇顾及日常的教学工作。未充分重视临床带教工作，不够认真负责，敷衍了事；没有建立完善临床带教老师考核制度。其次，临床教学方法不灵活，妇产科是一个注重操作技能的科室，很多情况下还是带教老师操作，实习学生在一旁观看的模式，科室的教学也未能及时开展，缺乏专业的讲座，学生不能了解妇产科的国内外最新进展及新技术。最后，临床教学制度管理不够严格，学生的日常考勤制度未完善，经常出现实习学生旷课，虽然管理老师会不定期的查岗，但是因为工作没有细化，在实习结束后无法给予详细的考勤情况。对实习学生的出科考评也未规范化，考核工作未包括专业知识与临床技能两方面。
2针对妇产科临床带教中存在问题所采取的对策
2.1加强实习学生实习前培训，提高学生全面素质。
2.1.1实习前培训，端正学习态度。在学生进入妇产科实习之前进行为期两天的培训，主要内容包括医疗法规学习，感染防护及提高自我保护意识等方面，培训期间邀请上届优秀学生代表发言，让实习生在进科实习前学会如何去学习，强化学生的学习意识。鼓励学生实习期间提出问题，发挥其创造力，锻炼其独立解决问题的能力。邀请老一辈专家讲座，引导学生向老一辈学习，提高他们的责任心，端正学习态度。
2.1.2巩固基础知识，掌握临床操作技能。妇产科的相关理论课多在大学四年级时学习，学习时只是简单的知识点讲解，并未接触临床，而且与临床实习时间相隔很远，很多知识已遗忘，因此在临床实习时首先要巩固基础知识，我们每周举行的专题讲作可以起到很好的教学效果，由带教老师选择典型的病例，组织讲座，提高学生理论水平。根据教学大纲要求，妇产专业实习生要掌握的技能要比其他专业的多，例如，要掌握正确的妇科检查、产科检查、观察正常产程，正常接生等。妇产科不同于其它科室，直接在患者身上示教，病人和家属也不能接受，因此我们要求学生利用教学模型熟练操作技能，操作中严格无菌，正规洗手、穿衣、消毒、铺巾等。
2.1.3提高语言沟通能力。同患者交流时，首先要有信心，因此扎实的基础知识是不可缺少的，因此，要在加强实习学生专业知识前提下提高与患者的沟通能力，带教老师要专门讲解问诊和解答患者问题的技巧和方法，并结合我们临床中的大量经验，同学生共同分析总结与患者沟通的方法，另外，在利用模型学习临床技能时，要求学生模型当成患者看待，采用礼貌用语同患者交流，改变学生“开口难”的情况。
2.2重视临床带教，完善考核制度。
2.2.1提高临床带教质量。首先，严格选择带教老师，要具备高尚品质，过硬的专业基础理论、基本知识和技能，同时要具有丰富的临床经验和较强的责任心，也要具有较强的口头表达能力和解决实际问题的能力。定期对带教老师培训，有条件可以定期外出学习，借鉴他人的经验，提高临床带教水平[1]。
2.2.2灵活教学方式。临床带教老师积极改进陈旧教学的方式，结束单一“查房式教学”，运用多方位的教学方式，结合临床实际病例或是典型病例，举行专题讲座，或是进行现场分析和模拟，形成专业知识与诊疗技能结合的教学模式[2]。在每次讲座时，留下部分时间由学生轮流试讲，既强化其专业知识，有增强其语言组织能力。严格带教情况下，适当让学生独立完成部分诊疗工作，既可以熟练其诊疗技能，又可以加强其责任心。将“学与做”结合的教学模式融入到日常教学中，不断提高学生专业知识及诊疗技能。
2.2.3完善出科考核制度。实习生出科都进行了理论考试和临床诊疗技能考核，尤其妇产科专业，要适当增加诊疗技能的考核。由临床教研室制定具体考核方案，主要考核的内容包括妇科检查、产科检查、正常分娩的接生等，考核中加入语言表达能力及交流能力的考核，尽量整体评估实习学生的实习效果。考核最后要将学生实习阶段考勤情况和带教老师评测分纳入总分计算，只有学生的最终考核分数不低于75分才算合格，才可以由科主任签字准许出科。
参考文献
关键词：CBL教学法；妇产科；见习教学
妇产科学是重要的临床医学专业学科，其教学改革实践工作对高等医学院校教育质量的提高有着重要作用。在教学改革实践中，教师的教学行为对教学改革的实施以及改革的结果起着至关重要的作用，教师是教学改革的主导，教学改革需要以学生为中心，从学生兴趣需要和学习过程需要出发。因此，采用何种教学方法来提高学生的学习兴趣及学习过程效率，使他们能够充分理解课堂教育的理论内容并提高临床思维能力，已成为妇产科临床教师需要思索和解决的问题。我们在2010级临床医学本科生妇产科见习教学中对联合应用以案例为基础（case-based learning，简称CBL）教学法进行了尝试，现将教学效果及体会报告如下。
一、教学准备与实施
1.病例准备
根据教学大纲，选择妇产科临床实践中具有代表性的病种，包括妊娠期高血压、前置胎盘、胎膜早破、异位妊娠、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、功能失调性子宫出血等。学生分组（8~10人/组）后在临床管床医师的带领下向已准备的临床病人询问病史症状后再由带教教师做病例资料总结。带教教师围绕相关病例向各小组提出包括病因、临床特点、诊断、鉴别诊断、治疗原则及该病例最佳治疗方案等临床问题。
2.自我学习
各组学生根据带教教师提出的临床问题通过教材、参考书、文献及互联网等途径复习理论课内容，找出解决问题的答案，做好讨论发言的准备。
3.课堂讨论
每组学生选出一位代表报告病例的讨论结果，其他组员补充发言或提出不同意见并提出问题。
4.教师总结与讲解
总结学生的讨论结果，结合学生对疾病的掌握程度讲解病因、临床特点、辅助检查及其诊断、鉴别诊断，总结该疾病的临床诊断思路，讲解治疗原则，并结合讨论病例临床特点,指出个体化的最佳治疗方案。最后根据学生的理解程度适当讲授相关知识的新进展，增强学生对临床知识的探索心理。
二、结果
学生通过专业理论知识的查询、复习及各小组的归纳、讨论、报告及提问，对妇产科常见疾病的诊断要点及治疗规范及新进展有了系统的认识，很好地提高了临床思维能力及医患沟通能力。学生反映通过CBL教学法，自己增强了对妇产科临床的学习兴趣，意识到扎实的理论实践基础和良好的医患沟通能力是作为临床医生的必备条件。
三、讨论
CBL教学法的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法。临床教学围绕典型病例提出问题，学生积极主动地查阅复习资料，解决问题。在见习教学的过程中既加强了学生对妇产科理论知识的掌握，培养了正确的临床思维，使学生学会面对临床问题时具有思考问题和解决问题的能力，也提高了学生的医患沟通能力。良好的沟通能力是医学生成为临床医生的必备条件之一。医学是一种实践科学，病房是培养医生的最好课堂，床边教学是培养临床思维能力的最好途径。CBL教学法不仅能使学生获得专业知识，同时培养了学生接触社会因素的能力，提高了妇产科临床见习教学质量，受到学生的欢迎。
但CBL教学法也有一定的缺点存在。首先，因妇产科病史往往与个人隐私关系密切，部分病人对学生心有顾虑，甚至产生抵触情绪，故要求带教教师须在准备病例时从患者角度出发，多沟通，消除其顾虑，并告知学生以患者为中心注意保护其个人隐私。其次，由于国内学生习惯于传统的讲授式教学方式，少部分学生对CBL教学方式不适应，缺乏主动学习能力，学习积极性不足，仍然依赖于教师的总结与讲解，从而使这部分学生的教学效果大打折扣。CBL教学的带教教师在教学活动中起主导作用，要求带教教师必须有扎实的专业理论和临床实践知识，不断学习和了解妇产科的新进展，提高并丰富自身理论知识及临床实践能力。在教学实施过程中，应合理地设计问题，提出结合实际的问题，增强学生积极参与的意识，不断更新教学观念，拓宽知识面，提高教学能力，这对教师培训工作提出更高的要求。
总之，CBL教学法能够有效提高妇产科临床见习的教学质量，提高医学生的综合素质，有利于临床医学生向医生的转变，更好地培养应用型医学人才。
参考文献：
[1]冉素娟，李廷玉，李秋，等.“案例导学课程教学模式”的改革与实践研究[J].重庆医学，2012（7）．
[2]方海明.CBL教学模式在药理学教学中的应用探索[J].山西医科大学学报（基础医学教育皈），2009（11）．
[3]Jane Jackson.Case-based learning and reticence in a bilingual context：perception of business students in Hongkong[J].System，2003（4）．
【关键词】 临床实习；总带教；技巧与方法；带教学习
文章编号：1004-7484（2013）-10-5721-02
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院临床护理实习的人员156例进行分析讨论，其中女141名，男15名，年龄18-24岁。平均年龄22.24±1.22岁。其中本科学历的46人，大专学历的100人，中专学历的10人，随机将其分为两组，一组实习生采取陈旧的带教方法进行带教实习为对照组，另一组实习生采取新型的总带教带教方法和技巧进行带教实习为观察组，在两组护士的基本资料（年龄、性别、毕业学校、学历）进行比较，无显著差异，无统计学意义（P>0.05）有临床可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组的实习生采取陈旧式的上岗方式，由护理部分配护士到临床科室，有护士长分配护士带教，倒班。
1.2.2 观察组 观察组的实习生有护理部实施总带教带教方式，再由护理部分配到临床科室，实施护理部制定的带教流程带教。具体方法如下：
1.2.2.1 技巧和方法 ①第一个星期：有护理部组织有关人员向实习生将临床护士的相关护士礼仪、规章制度、法律法规、医院环境、核心制度。讲解后给予相关知识考核，观察护士的掌握和理解能力。②第二星期：组织实习生学习基础理论知识，常见病多发病以及危重病的相关临床知识，进行基本操作技术培训，统一院内操作规程，对于护理临床常见的基本技术要熟练掌握，练习，培训后每位护士进行抽签式进行基本技能操作演练，观察护士的护理基本技能掌握程度。③第三星期：对于实习生统一进行临床护理内容书写规范培训，对于体温单、护理记录单书写、医嘱正确的处理、计算机的应用、重症护理记录的书写等内容进行熟练掌握，到临床可以直接融入工作状态。④第四星期：对于实习生统一进行床仪器使用的培训，包括：心电监护的使用、冰毯的使用、超声雾化气的使用、洗胃机的使用、简易呼吸器、呼吸机的使用、除颤仪的使用、心电图机的使用，是护士掌握基本仪器以及抢救设备，强化自身的急救能力，培养每位实习生都具有仪器使用的能力。
1.2.2.2 带教方法 经护理部统一规范化培训后分配到各科室进行轮流转科学习临床护理技能知识，有每科护士长遵护理部规定对实习生选择带教老师以及带教学习的内容，轮转学习结束后根据护士自身的优越条件在正式分配各科室正式工作。带教老师是实习生的榜样，给实习生指导作用，所以带教老师选择在教学中尤为重要。该院临床本科学历人才较少，不能做到每个实习生都由本科学历的老师带教。但本院采取的是有丰富临床经验，在相关专科工作10年以上，具有操作规范、高尚的职业道德、专业知识过硬、责任心强、在工作中认真、严谨，对患者亲切诚恳，都具有的护师或主管护师资历的带教学习。
1.3 评价方法 培训时间为一年，在一年后由护理部统一制定评价表，通过国家制定的“实习生考核”，[3]考核内容包括基础护理技术操作、病情观察能力、危重患者抢救、急救仪器使用、突发事件处理、病人安全管理等方面进行考核评定6个方面进行考核，采取5分制，掌握欠缺为1分、掌握较差为2分、掌握一般为3分、基本掌握为4分、全部掌握为5分，统计各项得分和总分进行比较分析。
1.4 统计学方法 经数据统计进行数据分析方法采用统计学软件SPSSl3.0进行统计。
2 结 果
根据考核评价对两组实习生进行考核，总成绩平均得分，两组实习生临床实践评价比较具有显著差异，具有统计学意义（P
3 讨 论
实施实习生总带教给予实习生有计划有针对性的培训学习，了陈旧式的带教方式，医院领进个性化带教，对实习生的带教理念与实践完整的结合到一起。并制定不同阶段实习生综合信息反馈表，及时获取实习生的反馈意见，使实习生在规范化培训带教中进一步规范化和系统化。有利于实习生尽快适应临床护理工作环境；加快了从学生角色到变成护理人员的角色；有利于实习生的专业成长的发展；从中可以选拔和培养护理人才；使医院内优秀护理团队更加强大。
参考文献
[1] 李梅玲.新上岗护士护理缺陷原因分析及对策[J].护理学杂志，2006，21（9）：533.
