时间：2022-11-17 00:46:40
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇病理科质量管理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：质量管理 医院 纠纷
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.658
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0392-01
当前，在医务工作者的服务范围，病理工作的地位十分突出，占有显著地位，这是因为一个看似简单的病理工作直接关系到权威性的诊断方法，最终对病人病症具有决定作用。根据我国大量的医疗纠纷，病理诊断的误诊误断是最主要的原因，也是如何衡量处理医疗纠纷非常艰难的焦点。。
1 国内医院病理科管理现状
众所周知，我国医疗机构的病理科都是自负盈亏，管理上都是自主经营，并建立了独立的科室部门。事实上，病理科的主管上级部门，都是由门诊部来进行管理，并大多是负责门诊的院长来领导，并提出指示性的方针。截至目前，我国的病理科管理模式，并没有具体的管理方法，大多为针对大型医院的评估考核机制，不同医院的检查标准也并不相同。因此，从管理学上来说，我国的病理科管理有一些不足，最关键的原因是由于国家卫生部对医院等医疗机构的管理监督存在空白和漏洞，尤其是在肿瘤诊断方面的现象非常普遍；肿瘤的临床诊断、治理、术前术后等方面都没有明确的跟踪，容易出现诊断和病理结合不够紧密的情况。同时，即便是在发达的欧美国家，在病理科肿瘤误诊方面的几率也非常高，每100个病理误诊就有7个是肿瘤方面的误诊。因此，我们亟需重视病理科管理，降低误诊率，从而从整体上提升医院的服务质量。
2 病理科误、漏诊原因
2.1 病理科诊断失准（误、漏诊）的原因。从客观方面来说，病理材料是其中之一，包含三个方面的具体内容：临床送检：病患的临床病史资料，不仅包括发病的原因、治疗方法、病理影响、初步诊断、手术必要、化验结果等方面的信息，必须保证资料的真实度；临床取材：如果取材方法不正确，就容易对标本有明显的损坏，破坏细胞形态。临床方面的内容包含材料取自皮肤破损面的坏死组织、取材量较少、肿块的切断组织、割伤患处周围的健康组织等，这些都容易对细胞组织有明显的破坏，造成结构分辨困难。病理取材：病变开始呈现局灶状排列，或者出现多样性的变化，病理取材从内容上来说没有代表性意义。病理技术：标本注明出错；标本污染，患者的标本组织被其他患者的样本混淆）；切片组织不达标，质量劣质；医疗技术还不够先进。
2.2 二次病理检查结果不一致原因。客观原因：病变组织暴露的程度不同，直接影响诊断前后存在矛盾。由于病变是一个复杂多变的过程，发病初期、发展期、治疗期、修复期等的变化各不相同，容易造成材料在同一阶段的病症中会有不同的诊断结果。并且，肿瘤性病变的发张更为繁琐，初期的正常状态、增生、非典型增生、滋生肿瘤，如果在活检、手术前后送检的病变材料不够具体详细，就容易产生不一致的结论。目前，对病变组织的观察、检测在技术上有了一些提升。主观原因：检验医师的主观意识不同，受到各自诊断经验、专业技能等方面的影响。
3 相关解决方案
近年来，我国开始重视医疗制度的改革，希望解决当前看病难的问题，许多病人在维权方面的意识并不强烈，对保护自身利益缺乏合理的观念。因此，《医疗事故处理条例》的出现，有利于弥补当前医疗纠纷法律的空白，规范当前紊乱的医疗环境，降低和避免医疗纠纷的频繁发生，最终达到保障医疗安全和医疗质量的目标。所以，病理科的内容复杂，就需要在平常的工作中重视管理。
3.1 提高认识，加强领导。不论是医院领导，还是基本的医疗人员，都需要提高自身的工作认识，遵守国家关于卫生方面的法律条例，从自身意识上强化服务理念，保证医疗水平的质量，将质量工作当作病理科发展的重要关键。
3.2 抓好全面质量管理。由于病理结果的复杂多变性，必须从多方面来保证医疗工作各个环节的正确率，不能出现重大的失误。在科室的职责内容中，全面质量管理是重点，更是热点。因为一个科室的质量管理，直接影响到科室的形象和口碑，必须做到以下几点：
3.3 基础质量管理。主要针对病理科工作的基本要素实施质量管理和监督，不仅包括医疗人员、设备、医疗技术等方面的管理，而且必须重视和加强医护人员的质量教育，健全一系列的奖惩措施。
3.4 环境质量管理。主要是病理科工作的具体环节加强管理，比如患者标本的取得、保存、养护等方面，还有发病初期各种药物的配制，这都需要医护人员高超娴熟的技术水平。
3.5 终末质量管理。病人的检验结果，不能仅由对应科室的一个医生决定，这需要对诊断结果全面分析、全科讨论，从多处着手加强结果管理，提升质量水准，从而保证病理检验的精准度。
3.6 做好病检标本的保存。病患住院期间，配合检查需要取样标本，这就需要进行系统化的管理，从保存、检验等环节做好细节处理。我科在标本存放的时效主要为60天，特殊标本的存放时间保持永久状态。
（1）严格规范病理检验报告的书写。病理科每天会接纳很多病人，不同病患的检验报告单也不同，这就需要分门别类做好登记汇总管理。另一方面，检验报告单更是医疗纠纷走入法律程序的重要证据。因此，病理检验的水平亟需提升，保障好病人、医疗人员的正常权益。
（2）报告单的登记、保存。报告单在实际工作中非常重要，这是病人病理检验单的主要数据，如果出现问题，能快速针对性地做出新的病理指示。目前，我科在病理报告技术上有了新的突破，能将病理报告的内容进行光盘刻制，方便日后查找，而且保存时间非常长。
参考文献
【关键词】 手术标本；管理；流程再造
【中国分类号】 R197.3 【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0377-01
【Abstract】 Objective: To discuss the application effect of process reengineering in the surgical specimens management. Methods: the problems reengineering in the management of surgical specimens are implemented. And defects occurrence rates of surgical specimens, before and after the process reengineering are compared. Results: The defects occurrence frequency is decreased from 685 cases in January-December 2009 to 78 cases in January-December 2010. The defects occurrence rate is decreased from 9.49% in 2009 to 0.91% in 2010(P
【Key words】 surgical specimens; management; process reengineering
活体组织的病理诊断是外科疾病的第一诊断，是判断病人疾病结果的有力依据。特别是肿瘤患者，手术标本对其诊断、治疗及病情预后有着重大意义。2010年1月，我院手术室对手术标本管理中存在的问题实施再造，重新设计建立了新型的合理有效的手术标本管理流程，减少了手术标本缺陷率，提高了护理服务质量，取得良好效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 :我院是一所三级甲等综合性教学医院，共有手术室18间，护士40人，副主任护师3人，主管护师13人，护师9人，护士15人。2009年1～12月手术病理标本7220例，2010年1～12月手术病理标本8536例。
1.2 方法 :①再造前手术标本管理流程问题分析：⑴有标本无病理申请单，如医生做完手术未填写病理申请单就下病房，导致手术标本不能及时送检，延误病理诊断结果。⑵病理申请单填写不完整或字迹不清。⑶标本由护士一方核对签收，最后送检者签收。⑷名称不一致。⑸与病理科接收者交接不清。⑹固定液未浸过标本。⑺标本混淆。例如，我科一名护士在同一个手术间，前后巡回2台手术，最后将第二台3个标本中的其中一个，错写到第一台手术病人身上。交接中由于及时发现了问题所在，才避免了标本差错发生。⑻术中快速冰冻病理诊断结果报告是以电话接听方式，容易造成误听、误传而失真。手术标本一旦出现差错，将会给病人造成不可挽回的损失。②再造后流程： 再造合理有效的手术标本管理流程：⑴手术完毕洗手护士将标本放入盛有10％甲醛的标本袋中（标本完全浸没），并与巡回护士、手术者一同核对标本袋上病人的姓名、科室、床号、标本名称，核对无误后由手术医生与巡回护士在设计好的标本登记本上双签名；⑵手术结束后巡回护士督促主管医生正确完整填写病理申请单，并与其一同核对病理申请单及标本袋上的各项信息是否完整、名称是否一致。⑶病人送出手术间后，巡回护士将手术标本送至标本间，并与洗手护士再次逐项核对病人标本信息，共同确认无误，在设计好的标本送检登记本上双签名，以示负责及备查；⑷同一手术间，在接下一台手术病人前，巡回护士必须把上一台手术病人的标本送至标本间，避免标本混淆；⑸当日15：00时由一名护士与送检者再次核对所有病理标本信息，无误后签名，由送检者将标本送往病理科，与病理科接收者逐一核对，并双签名。运用信息技术对传统的工作流程进行再造：传统的术中快速冰冻病理诊断结果报告是以电话接听方式。再造后，对手术中快速冰冻切片的病理诊断结果报告，是利用信息化管理技术，由病理科工作人员通过医院信息网络无纸化提交便直接发送到手术室，护士接收并打开信息，由手术医生亲自过目、阅读报告单上的所有信息结果，包括患者姓名、性别年龄、病室、床号、住院号、冰冻病理诊断结果、检查日期及报告人姓名。 设立流程再造小组，提高流程再造的认识。成立由护士长及护士组成的质量管理小组，指定一名质控护士专门负责手术标本管理工作，每周将存在的问题及时反馈给护士长，以便及时整改。护士长随机对流程执行情况进行检查督导，每月召开科内质量分析会议一次，对区域流程执行情况、工作质量等进行分析，提出改进建议，及时进行流程改进。护士长负责工作的具体实施和监控，并将标本质量管理与护理人员绩效考核挂钩。及时听取病理科及患者的反馈意见。在实施流程再造前，将相关知识与护士进行沟通和系统的培训。组织护士学习手术标本安全管理流程，各类手术标本留取、送检制度，及预防手术标本损坏、丢失预案。熟悉标本流程示图及各种登记本的填写，明确流程再造的目的和意义，统一思想，达成共识，并积极参与。 责任明确，建立双核对双签名制 明确岗位职责，责任到人，实现了标本的可追溯性，能追溯到运送、接收等环节［1］，确保每一份病理标本安全送检。根据我院实际情况，科室设计了简易标本送检流程示图，其结构简单易懂，之间用横杠相连，流程图可以帮助人们尽快认识新的流程。重新建立了①病理标本登记本（固定在手术间1－2本），包括日期、时间、科室、床号、患者姓名、标本名称、件数、手术者及巡回护士，快速冰冻有送检者、接收者签名。②病理标本送检本（放在标本间），内容同前，由洗手及巡回护士、送检者、接收者签名。在每个环节均执行双人核对双人签名制。可避免因标本缺陷或丢失造成医护之间互相推诿。
1.2.3 评价方法：2009年1～12月（流程再造前）标本缺陷发生率，包括有标本无申请单、标本处理不规范、申请单填写不完整及字迹不清、名称不一致、标本混淆、送检延迟，与2010年1～12月（流程再造后）以上各数据进行比较。
1.2.4 统计学处理: 计数资料采用卡方检验，P
2 结果
见表1，流程再造后标本缺陷发生率明显减少。
表1流程再造前后手术标本缺陷发生比较
注：a与再造前比较，P
3 讨论
3.1 流程再造，提高了手术标本管理质量，使护理缺陷发生频次由2009年1-12月的685起下降至2010年1-12月的78起。使手术标本缺陷率由2009年的9.49%下降到2010年0.91%，减少了手术标本缺陷发生率，确保手术标本质量。本组表明，流程再造后标本缺陷率明显低于流程再造前，P
3.2 使手术室病理标本的管理制度化、规范化，明确了具体的责任，完善了核对、签收、查对制度，规范了交接流程，使护士对细节化的管理有一个积极认知的态度，以达到各班人员各司其责，各班工作环环相扣，各操作步骤程序化、标准化，确保了手术标本的管理质量。
3.3 实现了规范管理的持续改进，使护理人员形成了在工作中规范登记、规范标识、规范送检的惯性思维方式。极大地提高了医护人员的责任心、责任感，提高了医护人员的自我防护能力，确保了病理标本的安全送检，从而有效地杜绝了因手术病理标本而引发的医疗纠纷。
3.4 有助于建立新的护理文化，改变了长期以来护理工作的被动局面，主动寻找工作中的不足，充分发挥了每个护士的潜能,增强了护士参与意识,提升了护士的自我品质，激励了护士的创新思维［2］。
3.5 通过信息化建设，避免了因电话误听、误传造成不可挽回的损失。益于计算机给我们带来的便利，提高冰冻病理诊断结果信息流动的速度和共享程度，在一定的程度上大大提高了我们的工作质量和效率,并且有了可靠的法律依据。
综上所述，手术标本管理流程再造以来，手术标本缺陷发生率大幅下降，无医疗纠纷发生。抽样调查，外科医生对手术室工作满意率由83％提高到95．5％。可见流程再造，给我们提供了思路，只有对流程进行动态管理，才能及时发现流程存在的问题，为流程再造提供依据，促进护理质量的持续提高［3］，使流程更加合理、科学、有效，大提高了护理工作效率和质量。
参考文献
［1］ 李亚文.健康体检中标本管理流程的问题分析和再造［J］．护理学报，2010，17(8B)：22-23．
手术室护理劳动强度大：由于手术室护理人员少，手术患者多，护理工作量大，护士的劳动强度大，工作压力大，往往是一台手术接连一台手术，有的护士上完夜班紧接着上白班，这种工作模式，使护理人员的注意力有不集中的时候，增加了护理风险。防范措施加强法律意识，完善规章制度：医院领导要重视医疗安全管理的重要性，要借助国家卫计委提出的医疗质量管理要求，以创建甲级医院为契机，学习上级医院成功的做法，完善各种规章制度，手术室管理方面，可以派员工学习，组织讲座，观看护理职业风险之类的电教片，使医疗安全意识和法律意识深入人心，这样既保护患者也保护医护人员自己。
严格执行各项规章制度：特别是查对制度方面，认真核实，在接送患者、用药前后，手术名称、部位，各种器械等均应一一核对，实行双签字[3]，保证无差错。医院领导要对手术室工作给予高度重视：在重视治疗的基础上，加大对护理的重视程度，另外，积极创造条件，让手术室护理人员外出进修、培训等，并要求参与培训的人员培训后至少工作3年。在晋升、晋级等方面要向一线工作人员倾斜，从而提高护理人员的积极性。
加强护理人员应急能力的培训：术中抢救患者时分秒必争，护理人员要有娴熟的技术和丰富的专业知识，对各项操作及时、到位，完成各项护理工作要及时做好记录，确保无遗漏，降低护理风险。加强手术病理标本的管理：病理标本需贴上标签，注意患者姓名、床号、病理标本名称，连同病理单按指定位置存放，由专人送检。水中冰冻切片标本取下后立即放入备好的标本袋，贴上标签、注明患者姓名、床号、标本名称、取标本部位[4]，由专人立即连同病理检查单送病理科检查。如取标本较多时，应按顺序排列，做好标记并与医生共同核对。
输血安全：要防止输错血，输血前应仔细核对患者姓名、住院号、血型，一般核对3次，即：取血人在血库核对1次，麻醉师与巡回护士核对1次，输血护士与医生核对1次[5]。
加强继续教育和业务学习：科内通过每天晨会提问，每周组织业务学习，每月1次操作、理论考试，指定1名护士开展业务小讲座，不定期邀请各专科主任讲解新开展手术配合要领，邀请各仪器厂家技术指导员介绍仪器、设备的使用、注意事项，每年派2名业务骨干外出进修及学术交流等，提高了护士的专业业务技能及应急能力水平，减少了因业务技术问题引发的护理差错、纠纷。
作者：魏利敏单位：河南省沁阳市人民医院手术室
【关键词】 农村妇女； 宫颈癌检查； 结果分析
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.054
为提高农村妇女宫颈癌和乳腺癌(以下简称“两癌”)的早诊早治率，降低农村妇女死亡率，提高农村妇女自我保健意识和健康水平，根据江苏省卫生厅、江苏省妇女联合会《关于印发〈江苏省农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查项目管理方案〉的通知》要求，自2009年10月盱眙县作为淮安市首批项目试点县之一，进行了覆盖全县19个乡镇，为期3年的两癌检查工作。本次检查共检查了73 073例适龄妇女，现将此次检查中有关宫颈癌检查的相关数据，进行统计分析，以了解盱眙县农村妇女宫颈癌的发病情况，探讨宫颈癌防治措施，为制定今后妇女病防治措施提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 遵循全面动员自愿检查的原则，选择盱眙县19个乡镇中农村户口、已婚、年龄35~59岁的妇女为检查对象。
1.2 方法 采用江苏省重大妇幼项目办公室统一设计的宫颈癌检查个案登记表、卡、帐册，对每位受检对象除进行知情同意书的签订、询问病史、一般情况体检外，重点进行妇科检查和宫颈脱落细胞学检查。检查组的医务人员是由县卫生局组织从县妇幼保健所、县医院、中医院抽调妇科、检验科、病理科具有中级职称及以上的专业人员组成，统一培训统一确认诊断标准。
1.3 检查流程 专业人员对受检妇女进行阴道、宫颈分泌物显微镜湿片检查，妇科盆腔检查，宫颈脱落细胞检查并进行个案登记表的填写。对结果异常的病例进行电子阴道镜检查，并对结果异常和可疑的患者进行活检。宫颈脱落细胞的诊断均采用TBS描述性报告，电子阴道镜采用的是中科电子阴道镜，所有活检标本均由盱眙县人民医院病理科进行病理检查并出具报告。对于病理报告结果异常的妇女由县妇幼保健所指定专人及时进行信息反馈、并跟踪随访其治疗结果。
2 结果
2.1 宫颈癌防治知识知晓情况 通过检查对象填写的宫颈癌防治知识问卷结果分析显示，在73 073例筛查对象中，年龄组在35~40岁的防癌知识知晓率最高达95.14%，年龄组在41~49岁的防癌知识知晓率为92.38%，年龄组在50~59岁的防癌知识知晓率最低为84.36%，由此可以看出随着年龄增长宫颈癌防治知识知晓率在降低。
2.2 宫颈脱落细胞学检查结果 本次共有71 058例进行宫颈脱落细胞学检查，发现不典型鳞状上皮细胞795例，低度鳞状上皮内病变158例，高度鳞状上皮内病变40例，异常检出率为1.40%。
2.3 不同年龄段宫颈疾病患病情况 检查结果显示在73 073例中，患一种以上妇科病人数为17 476例，患病率为23.92%。其中生殖道感染人数达16 512例，患病率为22.60%；宫颈疾患6235例，患病率为8.53%；宫颈上皮内瘤变419例，患病率为0.57%，其中CIN1 331例、CIN2 65例、CIN3 23例；宫颈癌34例，患病率为46.53/10万，其中原位腺癌27例、微小浸润癌6例、浸润癌1例。妇科疾病的高发年龄是35~40岁组；50~59岁组最低。不同年龄组妇女患病情况见表1。
3 讨论
3.1 检查结果情况分析与建议
3.1.1 妇女生殖道感染为常见病、多发病，严重危害妇女生殖保健和生活质量[1]。本次检查结果显示，在本县的农村妇女生殖道感染疾病中阴道炎症位居第一，其次为宫颈疾病。本次检查共发现16 512例阴道炎症，患病率为22.60%，发现6 235例宫颈炎症，其患病率为8.63%。其中35~40岁年龄组妇女生殖道感染发生率高于其它年龄组(P
3.1.2 宫颈癌及宫颈癌前病变的早期筛查和合理干预是降低宫颈癌发病率的重要环节。宫颈癌前病变又称宫颈上皮内瘤变(CIN)，是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程，常发生于25~35岁妇女[2]。并非所有CIN都能进展为宫颈癌，大约1/3的比例未经治疗的高度病变可在10年内发展成为癌；而70%的低度病变将自动逆转或维持不变[3]。宫颈癌的病因至今尚不清楚，近来研究与调查认为，宫颈癌的发病与早婚、早育、多产、密产、多次结婚、性生活过早或频乱、丈夫包皮过长、某些病毒如单纯疱疹2型病毒和人瘤病毒感染有关[4]。而人瘤病毒(HPV)感染与有关，包括初次性生活年龄、数量、因素等[5]。宫颈癌是一种可以预防的疾病，早期常无特异性表现，本县发现的34例宫颈癌患者中有24例无任何可以察觉的征兆，因此，定期检查是关键。
3.2 对农村妇女进行宫颈癌检查是极其重要与必须的 开展农村妇女宫颈癌检查具有重要的医学效应和社会效应。通过检查不仅可以早期发现、早期诊断、早期治疗宫颈癌患者，而且也能检查出癌前病变患者，从而减少了宫颈癌的发病率；在减轻家庭和社会经济负担的同时也普及了预防宫颈癌的相关知识，提高了广大妇女自我保健的意识。通过检查也稳定了县、乡、村三级妇幼网络体系，增强了基层妇幼保健人员的组织能力和业务技能，为以后更好的开展妇幼保健工作奠定了基础。
综上所述，笔者认为，为进一步提高农村妇女宫颈癌的早诊早治率，降低其死亡率，在今后的工作中应突出以下几点：一要加大宣传力度，提高人群的保健意识。目前宫颈癌预防和筛查较大的问题是宫颈癌知识、特别是与HPV相关知识的欠缺，另外，对检查的恐惧、隐私问题、缺乏保健知识也是宫颈癌筛查的主要障碍，加大宣传教育的力度是降低农村妇女宫颈癌发病率的有效手段[6]；二要进一步加强工作人员业务水平及责任心，提高检查的质量。三要扩大检查范围，使所有已婚妇女都能得到检查的机会。四要增加经费的投入，开展与宫颈癌发病密切的人瘤病毒的检测和液基薄层细胞学检测，以提高检查的准确率和减少假阳性率的发生。同时建立弱势人群的帮扶政策，使贫困家庭的妇女也能得到及时的治疗。
参考文献
[1] 丁霞.1996-2005年武汉市桥口区妇女病普查结果分析[J].中国妇幼保健，2007，11(22)：1455.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008:38.
[3] 钱德英.重视宫颈癌前病变筛查的质量管理控制[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，7(23)：498.
[4] 冯学宇，乔银川，王好宁.823例宫颈癌机会性筛查结果分析[J].中国计划生育和妇产科杂志，2012，2(1)：36.
[5] 吴韶清，廖灿，黄以宁，等.广州地区6493例女性生殖道人瘤病毒检测结果分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27(6)：454.
关键词：手术室 护理安全 防护措施 探讨
手术室的护理安全管理是整个护理质量的重要组成部分，为了保证工作质量，确保病人安全，手术室护士更应具有足够的法律知识和扎实的专业理论知识，健全和完善各项管理制度，做好手术室护理安全是手术顺利完成的重要保障，也是提高护理质量的前提和基础。
1 实施方法
1.1防止接错病人及弄错手术部位 接病人时，核对病人腕带及病历、科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、术前用药。确认与病历、病人所述相一致。在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同核对填术安全核查表上的逐项内容，确认无差错后才能进行各项操作。
1.2正确摆放手术 防止病人跌伤及压伤，摆放手术前，再次与手术医生确认手术病人及手术部位，掌握手术摆放的原则，充分显露手术野，顺应呼吸和循环功能，使患者感觉舒适和安全，妥善固定，防止术中移位，但也应注意约束带过紧或上肢过度外展造成神经压迫。
1.3防止体内滞留异物 （1）严格执行查对制度、强调“清点”，手术开始前由洗手护士与巡回护士共同清点所有物品，每项清点两遍并确认物品完整性，认真登记在护理记录单上；关闭体腔前，按记录单逐一核对台上物品，与之相符后方可关闭；关闭体腔后，作第三次清点，确保无一遗漏；（2）手术过程中，使用清点过的物品时，如发现异常（重叠、缺口、少带、少螺丝等）应立即汇报，及时处理；向深部填入物品时，术者应及时告知助手和洗手护士；手术台上掉下的物品，应及时拾起，放在固定位置；增减的物品要及时点数，并由巡回护士准确记录；（3）带护生上台，必须由带教老师清点核对，进修生或护生单独上台，由巡回护士全面负责；（4）手术护理记录单随病历保存。
1.4防止病理标准保留不当或遗失 手术取下的标本，不论大小均应妥善保管及时登记，术后应将标本完全浸于标本固定液中，贴上标签，病理检查单，标本送检登记本，逐项填写清楚后按时送病检室，手术室送标本的人员和病理科接班人员共同清点核对并双方签名。保留病理登记本以便日后查对。
1.5防止电灼伤、烧伤（1）使用高频电刀时，应正确放置负极板，注意病人体内有无植入物，作好相应的处理。如头颈部使用电刀时禁止开放性吸氧（面罩或鼻管），避免用电刀切开肠腔、胸腔、气管等脏器；（2）手术室内禁止使用吸水 。（3）氧气出口及压力表上不可涂油、近火、拉胶布。使用完毕应立即关好阀门；（4）定期检查手术间各种线路、气体管道的安全性、密闭性、发现问题及时维修；（5）手术间地面保持干燥、防止漏电。
1.6防止用错药物 （1）对一些易过敏，高危险的药物应作好标记贴红色标签，并将容易混淆的药物分开放置[1]; （2）巡回护士核对病人时，注意核对手术医嘱，检查有无术中用药，可带药品是否正确齐全，病人有无药物过敏史；（3）手术室用药多为口头医嘱，必须坚持“三对一重复”，吸药前核对、吸药时核对、吸药后核对，给药时重复一遍。台上使用与器械护士核对，台下使用与麻醉师核对；（4）手术未结束或危重患者抢救用药后，空安瓿不经许可不可拿出手术间或丢弃。
1.7确保输血安全 输血前与麻醉医师共同核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血试验、RH因子、采血日期、血液保存期、输血后再次查对，密切观察输血后的反应，发现问题及时处理，加压输血时，注意及时更换液体。
1.8防止创口感染 手术室工作人员必须严格按照《医院消毒技术规范》及《重点部门的医院感染管理》的要求做好手术间及物品的灭菌、消毒隔离工作。手术部位皮肤的准备须涵盖手术区，及时发现缺陷予以纠正，防止术前皮肤清洁不当引起病人自身感染。
2 防护措施
2.1健全各项制度 完善、系统的规章制度是建立质量管理体系的前提，是防止差错事故，提高工作质量的保证[3]。
2.2实行弹性排班 既满足手术工作的需要，又能使护士得到适当的休息，避免过度紧张与疲劳造成的护理缺陷。
2.3检查周三质量讲评 发现隐患或工作缺陷时，及时组织讨论分析，并将从错误中吸取的经验教训转化为更安全的护理工作。
3 体会
要保证护理质量就必须健全规章制度，增强安全意识，注意环节的防范，在工作中注意护士专业素质的提高，加强法制教育、职业道德教育，特别是慎独精神，易出现差错事故的问题经常提醒，警钟长鸣，树立“病人第一、质量第一、安全第一”的观念，培养高度的工作责任感是手术病人安全的重要保证。
参 考 文 献
【关键词】 病例；档案；医院
1 病历档案管理中存在的问题及措施
1.1 病历档案管理工作中存在的问题 本院在开展科技事业单位档案工作目标管理活动中发现，医院在病历档案管理工作中存在一些问题。这些问题有以下表现。
在思想上，医院并没有将病历档案归类为档案。医院活动的历史记录主要是医护人员对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等活动，在这活动过程中所形成的文字、图表、影像等医疗护理材料，即病历档案。这些材料是医院的主要档案，是医院档案中数量最大的部分。病历档案是有关医疗临床情况的直接记录，它在很大程度上为后人进行活动提供了珍贵素材。目前本地的医疗单位虽然把它纳入病历档案管理的范围来管理，但并没有与其他档案一起实行集中统一管理，只是单一地，分散性地管理。
在管理上，医院也没有将病历档案作为档案管理的重点。由于思想认识的错位导致了管理上的不规范。具体而言，主要体现在四个方面：首先是材料整理不够齐全；其次是库房柜架质量较差；再者是防护措施欠安全；最后是管理人员的管理不到位。
在利用开发上，手段单一，缺乏强有力的举措。目前病历档案检索呈现的比较困惑的是检索过程太麻烦，而且手段过于单一，这就限制了检索效率。加上专业人员相对较少、工作复杂等原因，编研工作很难跟上发展的需要，这些都影响了病历档案的利用频率，也促使稀有的档案资源难以发挥本身的价值。
2 病历档案管理中的措施
既然出现的问题已成为了既定事实，那如何解决问题才应是科研工作者应思考的问题。概括起来，首先要更新观念，从思想上要意识到加强病历档案管理的重要性。其次在行动上应加大保护的力度，从各个环节对档案进行有效的指导和监督。最后，在管理手段上，也应采用现代化的管理手段，摒除过时的方法，加快管理的效率和步伐。
3 病历中多媒体光盘技术的管理
3.1 组织病理档案管理的现状分析 组织病理由文字、大体标本图像和组织图像3部分构成。组织病理在临床诊断中起着决定性的地位，这也就强调了病理科的重要性。目前，病理资料档案管理采用的主要方式是采用人工登记、归档和组织切片（组织图像）、电子信息等。
3.2 光盘图像系统的基本构想和设计 因为组织病理学是以图像为基本信息的学科，因此理想的系统应该是：①具备极大存储容量的载体系统；②具备能同时处理文字和图像的能力；③具备一定的人工智能，能自动查找、存取和归类有关图文资料；④实现了资料可视性和一体化，能同时显示有关图文资料。
4 病历档案的“防”与“治”
医院档案管理在工作实践中，坚持贯彻“以防为主，防治结合”的方针，积累了一定的经验，取得了档案保护技术工作的新进展。
4.1 决不放松基础建设，重点突出“防”字。在上世纪九十年代档案工作时期，医院的环境是十分恶劣的，根本无法与现时相提并论。现实的残酷造成了档案保护工作处于停滞状态，这也就大大缩短了档案资料的保管寿命。据1999年报告，笔者了解到，由于相对湿度过高，一度发生霉变等一系列严重现象，使得档案资料的破损非常厉害。2003年，档案室的环境在一定程度上有了较大发展，面积较以前有了很大扩展，但受高温因素的影响，档案的寿命仍岌岌可危。就医院而言，采取了一系列强有力的举措来提高档案寿命，这也就为医院接收和永久保管档案资料打下坚实基础。
4.2 搞科技投入，落实一个“治”字。面对受过虫、菌侵染的档案资料和怎样消灭污染源等问题，医院加强科技含量和资金投入，一是对原有档案资料装具进行全面清理。更换所有受虫菌侵染的木质柜架，装备现代化的密集排架和铁质档案柜架，消灭虫、菌滋生地和再生源；二是在库房实施除菌杀虫工作，有效地杀灭危害档案资料的各类虫菌，工作简便易行、经济实惠、无毒副作用。
4.3 健全制度，防治结合。医院建立健全了一系列档案保护技术方面的制度，全面落实档案“十防”措施，按时定期对室内温湿度、粉尘、气体等因素进行测试分析；对于褪变档案进行修复；定期投放药物等，综合治理，防治结合，全面保护，对出现的问题及时探索和研究，寻求科学的解决办法。
5 病历档案要防范失真
病案作为医院重要信息载体，其管理质量是衡量临床科室基础医疗质量的重要内容，是医、教、研工作的宝贵资料。虽然日益受到医务人员的重视，但是医务人员对病案及其作用依然缺乏了解和正确认识，加之质量管理不完善，故而存在着不同程度的病案资料失真现象。
5.1 病案资料失真的原因 一方面，相关人员缺乏对病案的重视，没有从思想上意识到问题的严重性，也缺乏认真负责的工作态度。另一方面，一些医务人员受教育水平不高，缺乏精深的专业知识，对病案管理知识更是所知甚微，使病案中有价值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍贵的价值。
5.2 防止病案失真的措施 为了有效的防止病案失真现象的恶化，首先，应强化思想意识。医务人员的意识很难自发的提高，应教育全员树立正确的病案质量意识。其次，在具体的举措上，决不能忽视病案的形成过程，应及时对照病案质量进行自查，最终达到自我控制的目的。再者，在病案归档之后，应有条理地对当月出院病案进行复查，及时指出问题所在，并采取切实有效的举措。总之，提高病案质量，防止医疗病案失真是一项长期工作，准确掌握标准，完善病案质控管理，避免突击补改，确保病案的安全，更好地服务医疗，服务患者，服务社会。
参 考 文 献
【摘要】目的 避免或减少手术室护理不良事件的发生。方法 从几方面对手术室存在的护理安全隐患进行分析，并提出积极的防范措施。结果 降低了护理不良事件的发生，保证了患者的安全。结论 通过了解手术室护理安全隐患及防范措施，加强护理安全管理，使手术室护理安全管理制度化、标准化、规范化。
【关键词】手术室护理;安全隐患;防范措施
近年来，医学技术发展迅猛，手术的高难度也随之增高，手术室护理常出现的问题也越来越多［1］。手术室护理工作通常具有连续性、复杂性、综合性等特点，随着社会的进步，患者法律意识的提高，对自身合法权益的重视及法律法规的不断完善，当自身权益一旦受损就会发生投诉或纠纷［2］。因此，分析手术室护理安全隐患，提出防范措施，是确保手术顺利进行的重要保证。
1 存在的安全隐患
1.1 护士方面
1.1.2 法律知识的缺乏及意识淡薄 体现在大多数刚毕业护士上，因法律意识淡薄，导致对举证倒置的认识不到位。
1.1.3 临床护理经验不足 很多护士在临床一线工作的时间很少，对手术患者的护理诊断不明确，没有及时有效地采取护理措施，延误患者的救治。
1.1.4 人力资源 护士配备不足没用达到床护比1:2.5-3。造成护士没用多余的时间观察护理患者。
1.2 手术患者方面
1.1.1 技术欠缺 随着医疗技术的不断提高，新项目、新技术的开展，新医疗设备的投入使用，因而手术室护士技术方面欠缺而存在隐患。
1.2.1 接错患者 手术在同一病区同时存在多个手术病人，或转床病人，因术前紧张或使用镇静剂造成不能正确答话，易出现接错病人。
1.2.2 手术部位错误 某些双侧脏器、器官等部位手术,由于手术医师在手术通知单上未详细注明左右侧,在进行手术时巡回护士及主刀医师又未认真核对,此时,极易造成手术部位错误［3］。
1.2.3 手术错误 巡回护士对术式了解不足，与术者沟通不到位，违背手术摆放原则而导致。
1.3 操作方面
1.3.1 用药、输液输血错误 因未认真执行三查七对、三查八对制度，药物放置有误，标识不清，造成误用，错误执行口头医嘱。
1.3.2 器械、敷料清点错误 术中常常需要增加物品，但巡回护士由于工作较忙而不能及时做相关的登记，或者术中持针钳夹针不稳而导致缝针脱落并较难寻找。或术中粗心而导致清点敷料错误，等。
1.3.3 灼伤、压伤、导管滑脱 术前粘贴电极板不牢固，或者患者的皮肤与手术床的金属接触从而造成电灼伤，有时摆时不正确可造成压伤及神经关节牵拉伤，
1.3.4 手术后过床或术后送患者回病房过程中不慎牵拉导管而至脱落或扭曲。
1.3.5 止血带使用错误 静脉输液过程中绑止血带未及时松开，或骨科手术用驱血带操作不规范，使用压力大、时间长，造成肢体缺血甚至坏死。
1.3.6 手术前输液选择患侧肢体，使肢体输液不畅，回流受阻，造成肢体水肿，甚至导致坏死。手术过程中巡回护士没有检查输液部位，没有发现输液管与留置针分离，使患者补液不足，急救药品没有用到患者身上，因此，危机患者生命。
1.3.7 手术过程中巡回护士
2 防范措施
2.1 加强法制教育，加强法律知识的学习、提高手术室护士的安全意识、法律意识，手术室长期存在护理人员不足,工作量大,工作时间长的问题,护士长应合理弹性排班,关心护士生活,解决护士的后顾之忧,使护士能主动、快乐地工作,减少医疗事故的发生［4］。
2.2 提高护士业务素质及思想素质 鼓励本科护士特别刚毕业的年轻护士积极参加上级举办的手术护士专科培训，提高个人基本知识。每天早晨交班时可作相关提问并解答，定期比如每周一次进行集中业务学习，每个月进行三基理论及相关操作考试，要求全部合格。要求护士积极参加思想教育学习，增强个性化服务理念，从而提高个人自律性及责任感，每个环节（术前访视、术中护理、术后随访）与患者进行沟通，进一步提高病人的满意度。
2.3 防止伤口感染及交叉感染 手术器械应由消毒供应中心清洗、消毒及灭菌处理，确保灭菌合格率为100%。应制定合理的消毒制度和工作流程,定期测量消毒液的浓度,严把无菌操作规范。实施特殊感染手术时有条件的应将手术安排在负压手术间，术后严格按特殊感染手术处理流程进行处理相关物品［5］。
2.3.1 病人查对 接病人时做到六查十二对，根据手术通知单到科室查对病历，对清醒病人实行反问式查对，对患儿及昏迷病人应与家属沟通，并认真查对手腕带，病人送到相应的手术间后，由主刀医师、巡回护士、麻醉师共同核对，确认无误后方可麻醉、手术。
2.3.2 手术部位查对 护士根据安置原则合理安置，保证手术部位无误，病区主刀医生对手术部位做好标识，利于进行查对，巡回护士详细询问患者、查看历、核对标识，严格执行手术安全核查，确认手术部位。摆放时按安置原则及手术要求摆放，确保患者的安全，舒适和功能位。避免因压迫或牵拉造成血管、神经、肌肉的损伤，对手术时间较长病人，对受压部位予垫软垫，手术中可适当对受压部位进行按摩，预防受压部位发生压疮。
2.3.3 手术物品的查对 清点物品时应按照三人四次清点原则进行，即手术前手术医师、器械护士、巡回护士清点，关闭体腔前、后及缝合皮肤前各进行清点，应当面清点并且立即记录，对清点的物品进行核对，若术中需要增添的物品，也要立即登记备查。
2.3.4 用药、输血时查对 严格执行三查七对制度，必需掌握药物的作用、剂量、用法、不良反应及配伍禁忌，需执行口头医嘱时应重述一次，医生护士都确认正确才能执行，若要输血，亦需核查并在配血单上签字备查，输血术后给予观察患者有无不良反应。
2.3.5防止弄错或丢失病理标本 术中切下的病理标本由器械护士保管，手术结束及时将标本装入盛有甲醛溶液的容器内，在容器外标明病室、床号、姓名、标本名称等，并做好登记，放于指定地点。由专人连同病理检查单送病理科。
2.3.6 安全正确使用高频电刀 手术前一定检查仪器确定良好，负极板一般贴牢于大腿处或肌肉较多处，患者皮肤不能与其他金属相接触；装有心脏起搏器者，一般禁止使用高频电刀。
2.3.7 防止管道脱落加强患者过床期、全麻诱导期、复苏期的管道评估与护理，妥善固定动、静脉管道及各种引流管，防止导管脱落、返折等。
2.4 合理调配人力资源 根据专科特点做到弹性排班，根据工作量增加或减少护士上班人数，必需避免因超负荷工作而导致差错事故的发生，全科人员均重视手术室的各种安全隐患，同时采用一定的防范措施。
3 讨论
手术室是高风险的医疗场所，手术室护理安全是护士管理的核心，只有针对安全隐患，健全手术室规章制度，明确岗位职责，加强质量管理教育，提高法律意识，重视高危环节的质量管理，才能保证手术室护理安全［6］。护理工作的好坏直接影响医疗质量,直接影响医院的整体发展。医护人员要以“患者为中心”,强化安全护理意识,强化自己的业务技术,严格执行各项操作规程,确保患者的安全。
参考文献
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[关键词] PDCA循环；危急值；管理
[中图分类号] R47[文献标识码] C[文章编号] 1673-9701（2012）12-0122-02
PDCA循环作为科学的工作程序，最早是由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，广泛应用于推行全面质量管理工作，称为戴明环。它反映了质量管理活动的规律。“危急值”是指当这种检验结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生得到检验信息后，迅速给予患者有效的干预措施，可及时挽救患者生命，否则可能出现严重后果，甚至危及患者生命[1]。目前“危急值”的范围不断扩大，不仅仅局限于检验科，并将放射、超声、心电图及病理等科室符合危急要求的检查结果归入到“危急值”范围。医疗安全与患者安全是全球医疗服务所面临的重大问题，已引起WHO及各国的高度重视[2]。医院临床“危急值”的管理，直接与患者的生命安全及身心健康息息相关，我院于2011年7月5日对6月份 “危急值”的管理情况进行追溯性检查，结果临床“危急值”管理的合格率只有42.5%。但等级医院评审标准[3]中明确提出建立并实施“危急值”管理制度。为达到等级医院评审要求及患者安全需要，运用PDCA循环进行持续质量改进。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院共设有7个病区、1个ICU 、手术室、急诊室、血透室等临床科室及相应的门诊诊室，还有化验室、放射科、超声科、病理科、心电图室等辅助科室。
1.2PDCA管理法
首先成立PDCA管理小组，定于每个月初检查上一个月的“危急值”管理制度的执行情况，对全院各医技科室“危急值”登记本的登记情况与临床科室的登记本进行对照比较，检查不准确的地方，同时对有“危急值”的病历进行检查；不定期抽查医护人员“危急值”项目和范围的知晓度及病程记录等，针对存在的问题进行原因分析，提出改进计划并组织实施；改进过程中不断完善“危急值”报告登记本、制度和操作流程等，最后达到标准化。
1.2.1 成立PDCA管理小组由质量管理办公室、医务科和护理部成员、各科主任和护士长组成。明确各部门的职责并确定目标值。小组的主要职责是通过检查不断发现问题，分析不符合要求的原因、制定整改方案、督查实施、不断循环总结提高，并制定标准化流程和制度。
1.2.2 存在问题①病程录：漏记和化验结果记录不准确，记录时间超过规定时间； ②漏登次数：病房和辅助科室均存在这种情况，有的是病房登记，辅助科室没登记；有的是辅助科室登记，病房没登记；③登记内容漏项：如住院号或门诊号、危急值单位、报告人、报告时间、接获者、被通知主管医师等；④登记内容错误：如患者姓名、检查结果写错，工号与名字不相符、检查项目符号写错；接获者写错报告人姓名，报告人写错接获者姓名，有的写成同音字，有的截然不同。辅助科室与病房记录的时间不一致，有的相差几分钟，有的甚至相差几小时；⑤科室范围太大：辅助科室在填写“危急值”报告登记表时把患者科室范围写的太大，如内科，没有分出内1、内2还是内3；有超范围和项目报告“危急值”；⑥ 有的科室“危急值”报告登记本比较简单，设计不符合要求；⑦卫技人员对“危急值”项目和范围的知晓度不高。
1.3原因分析
①制度 制度不够完善执行时间不长；“危急值”报告流程不规范；卫技人员没有完全掌握，也没有完全按制度和流程操作；②人员 职能科室、科主任及护士长对“危急值”的学习和解读不到位，督查不到位；检查结果没有在会议上反馈，卫技人员对“危急值”制度不熟悉、不重视，认为只要患者处理了，记录比较随便；有时工作忙，没有及时记录，没有建立良好的规范化习惯；③ 方法 辅助科室医生及病房护士，对“危急值”的记录不认真，存在随意性，电话报告时说话声音不清楚，又不好意思让对方复述；病房医生对“危急值”处理后病程记录的重要性认识不足。
1.4 计划（Plan）
1.4.1改进方案 ① 完善“临床危急值管理制度”和“ 临床危急值管理流程”，明确临床医师、护士、辅助科室医师的职责；② 统一“临床危急值管理”报告登记本（首页附上危急值参考项目和范围）；③ 院周会上强调“危急值”报告的重要性，反馈每次检查结果，然后在院内网上公布；④ 提高职能科室、科主任及护士长对“危急值”重要性的认识，对“临床危急值管理制度”和“临床危急值管理流程”进行二级培训；要求卫技人员熟记“危急值报告参考范围”和“临床危急值管理流程”并进行定期、不定期的二级检查；⑤ 辅助科室医生、护士、临床医生按要求及时、准确记录；⑥ 请信息科协助设置相应的程序。
1.4.2时间2011年7月1日~11月1日
1.5 执行或实施（Do）
①质管办、医务科、护理部共同修订“临床危急值管理制度”和“临床危急值管理流程”；②组织医护人员学习“临床危急值管理制度”和“临床危急值管理流程”，并将内容汇编到员工的应知应会手册上，分发给每个员工，同时挂在院内网上，以便大家自学，达到熟记“危急值报告参考项目和范围”及相关内容的目的；③统一“临床危急值管理”报告登记本，临床科室登记本内容：日期、床号、患者姓名、住院号或门诊号、检查结果、报告者姓名或工号、报告者电话、报告时间、接获者签名、被通知的主管医师签名、被通知的主管医师护士签名；医技科室登记本内容：日期、科室、床号、患者姓名、住院号或门诊号、检查结果、接获者姓名或工号、接获者电话、报告时间、报告者签名、备注；④辅助科室按照危急值范围严格核查检查指标，及时报告并记录；住院护士接获报告的同时进行登记并立即向主管医生报告危急值，根据医嘱积极处理并及时记录；⑤门诊患者若首诊医生不在由门急诊护士安排其他医师接诊；医生根据危急值，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，并在病程录中记录，避免漏记和错记现象；危急值报告及时登记，规定一边通话一边记录，记录时字迹要准确清楚，最后打、接电话双方需对记录内容进行核对，无误后方可结束通话，全院统一以电话结束时间为记录时间；报告时间按照北京时间填写，所有的时间记录精确到分钟；同时通过LIS系统查阅报告，确保无误；⑥各临床、医技科室主任和护士长对本科室的危急值记录要进行随时督查；护理部、医务科、质管办每个月进行定期与不定期的检查和指导，并把检查结果在院周会及院内网上反馈；⑦请信息科协助设置，一旦某个患者出现“危急值”，电脑立即出现提醒框，以便在第一时间发现“危急值”，从而得到及时处置；⑧质管办进行资料收集、汇总、分析，并进行信息反馈与沟通。
1.6检查（Check）
①“危急值”制度执行情况的合格率由42.5%提高到98.6%；②临床访谈普遍认为医护人员对危急值制度的执行已经非常认真、快速、规范。
1.7处理（Action）
通过检查评价改进措施是否达到预期效果，是否有新问题出现，对未解决问题或新问题纳入到下一个PDCA循环，从而促进“危急值”管理质量的持续改进。把成功的经验总结出来，制定相应的标准。①标准化：制定《危急值报告制度》、危急值报告流程；②持续监控：以渐长周期持续进行数据收集，避免反弹，直至新流程稳定运行；③进一步改进空间：随着临床业务的不断拓展，仪器设备的不断更新，临床“危急值”的范围及项目要进行及时的调整，再进行跟踪检查，以保证“危急值”报告管理的持续质量改进。还可以利用短信的方式直接提醒临床医生，以避免人工通话导致的信息错误及多次转接导致处理时间延长。
2 结果
通过PDCA循环改进，我院临床“危急值”管理的执行情况合格率从2011年6月份的42.5%上升至2011年10月份的98.6%，上升了56.1%。今年下半年以来，没有因危重患者危急值处理不及时或不当而引发纠纷或不满意。见表1。
3 讨论
通过成立PDCA管理小组，不断地检查、发现问题，分析原因，组织改进和实施，使“危急值”报告管理逐步走向规范标准化。加强了临床科室与辅助科室间的快速联动反应机制，可随时发现患者的危机状态通报，随时处置；同时使医护人员了解并掌握“危急值”项目和范围，以及危急状态患者可能出现的临床表现，为护士观察病情及护理提供了科学依据，也为医生的诊治提供了准确信息。从而提高医院的医疗、护理工作质量和患者的满意度，避免了医疗事故的发生，提升了作业品质，保障了医疗安全。医疗安全是衡量医疗护理质量的重要指标，也是防范医疗事故和纠纷的重要环节，更是医院生存和发展之根本[4]。2008年十大医疗安全目标的推出，体现了卫生部高度重视患者安全问题，同时也反映了严重的医疗安全问题，如每天新闻报纸、网络中报道了一些医疗事故案件[5]，都是因为医务人员不注重患者安全，工作没不细致规范。通过4个多月临床“危急值”管理的PDCA循环，合格率从2011年6月的42.5%上升至2011年10月的98.6%。主管医生能第一时间得到“危急值”信息,迅速给予患者有效的干预，其危机状况得到了及时正确的处理，不仅挽救了患者生命，也提升了医院管理水平，从而有利于提高抢救的时效性和成功率，并且各部门间及时有效的沟通，有助于业务水平的提高，保证了危重患者的安全。从而有效地提高了医院的竞争力，使医院得到社会效益和经济效益。
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关键词:医院 药品 流程
医院作为事业单位，有一定的财政补助收入，但其占医院总收入的比例较小，主要收入还是来源于医疗收入与药品收入。药品做为医院正常医疗业务工作中的物资保障，在医院的经济活动中，起着举足轻重的作用。医院药品管理是医院药事管理的核心，医院药品在医院资产中所占比重较大，而且品种繁多，贯穿于整个医疗业务活动过程，药房管理的好坏，直接影响着医院的生存和发展。因此，做好药房药品的管理，对于医院的财务管理十分重要。
一、某人民医院基本情况简要介绍
某人民医院是一所二级甲等的综合性医院，技术力量雄厚，设床位500张，人员675名，卫生技术人员568名，占职工总数的77%。在职职工中有高级职称人员94名、中级职称人员200名、初级职称人员274名。科室设置齐全：共有45个科室，临床科室17个，医技科室8个。其中骨科、检验科、病理科为太原市医学重点学科；普外科、胸泌尿外科、内分泌科、心血管内科、内科干部病房、美容整形科等科室在全市乃至全省具有优势和特色。医院开展的糖尿病治疗和检测、心脏起搏器安装、顽固性心血管疾病的治疗、脊柱AF内固定术、大段同种异体骨移植、带锁髓内钉内固定术、颅内轴索损伤及脑出血的治疗、中西医结合美容法、冰冻切片检验等技术具有全省或全市先进水平。为了满足患者就医需求，医院先后成立了内窥镜中心、康复中心、疼痛门诊、骨质疏松科，全新的治疗技术，良好的治疗效果，受到患者好评。
二、医院药品管理的原则
(一)金额管理，数量统计，实耗实销
随着医疗制度改革的细致深入和医院会计制度的出台，医院要按规定实行“金额管理，数量统计，实耗实销”的管理办法。药房为记录药品的收发结存情况，必须制定一整套账表单据如库存药品明细账、本月药品消耗汇总表、本月领用药品汇总表、盘点清册等报到财务部门，月底对全部库存药品进行盘点，看与账面金额是否相符，真实地反映药品进、销、存的动态情况，真实地反映医院资产的结存情况，符合医院制度的改革。
(二)计划采购、定额管理、合理使用、加速周转、保证供应
医院应根据保证医疗活动的实际需要及市场供应情况确定合理的药品储备定额，实行计划采购，及时供应。库存药品的增多会增加流动资金的占用，形成严重浪费，因此必须严格核定库存定额，方便资金的运作。
(三)药品的购入和领用必须建立健全出、入库手续
药品的购入和领用必须建立健全出、入库手续，药库与药房应定期进行盘点，保证月终时药房药品总账余额与各药房药品明细账的余额之和相等。财会部门还应及时与药库、各药房的明细账及实物进行核对，定期对账，实地盘点，做到账账相符、账实相符、账卡相符。对盘盈、盘亏的药品要在盘点清册中反映，并要查明原因，按规定及时进行账务处理，充分发挥财务人员在物资清查中的作用。
(四)药品零库存管理
药品“零库存”管理可使库存压缩到最低限度，所需采购的品种和数量都相应减少，从而减少因库存量大而占用较多的资金。可以利用严格的数量管理来掌控药品需求的变动，保持最小的库存数量，通过少量、多次的药品流动来代替在库房存放药品。
三、该人民医院药房药品管理中存在的问题分析
(一)存在的问题分析
医院药品管理除了包括药品采购、供应、调剂、制剂等传统业务外，还涉及到财务管理、用药计划管理、药品价格管理、药品效期管理、药品质量管理、新药特药管理、药品信息管理、临床合理用药管理、处方药品查询管理、病人医药费用管理、用药结构管理和药学服务管理等诸多方面的工作。医院药房是集管理、技术、经营三位一体的综合性科室。但是长时间以来，医院药房药品的库存数与财务上药品的账面数相差很大，而且医院对药品的管理近几年来一直是最混乱的，由于药品的库存盘点数与账面数的不一致，导致财务上对药品没有真实准确的记录，不能真实的计算出药品收入，直接关系到药品计量的准确性，不能获知药品的盘盈盘亏数，从而影响了医院的经济效益。
(二)产生该问题的原因分析
1、当药品采购验收入库时，药房和财务都作了记录，这时的账面数与实存数是一致的
在病人住院期间，护士到药房进行领药，药房药品出库，药房做出库记录，药品减少，出库单只有药房和病人有，但是财务上没有出库单，完全不知晓药品的出库。财务上只是在住院病人进行出院结算的时候才能依据病人手里的药品出库单对药品做销售处理。但是病人的领药时间与出院结算是有一段时间的，不少病人的用药时间与结算时间甚至会跨年度，这就造成了药品的出库业务与财务信息处理脱节。
2、其实住院病人在住院期间一经领药
药品的所有权就发生了转移，药品的所有权就属于病人，但是财务上没有记录，财务上的药品所有权还是属于医院，也就是财务上药品并没有减少。账面不能及时反映药品数量的变更，造成入账时间差，这就必然就造成了药品账面数与实际库存数的差异。除了上述所说的药品实物流和财务信息流不同步造成的账面数与实存数的差异外，还会有药房的工作人员利用自己的职务之便，给熟识人员借用药品，或者自行领用药房药品，也会导致药房管理的散漫。
四、针对该问题提出的改进方案
药品的管理可大可小，但是药品作为医院主要的利润来源，财务管理流程设计的是否合理将直接影响到医院的效益，因此，医院要对药品的出库进行严格的管理。药房除了药品分发人员外，要设立专门的人员进行药品管理，使财务科能对药房的活动进行监督，知晓药房药品的出库业务并及时进行账务处理。具体改进方案为：从药房的工作人员中抽出两名A和B，A的主要职责就是领用药品，凡是有医生开的处方要交给药房主管进行审查，A在拿到有药房主管批准的领用单之后才可以进行药品的领用出库。B的主要职责是负责记录药品的出库，填制药品的出库单。填制的药品出库单应一式三联，并加盖有关人员戳记，一联留药房工作人员保管，一联交给病人，另一联交到财务部门，凭此做账务处理。
财务科收到药品的出库单时，就对药品做销售处理：
借：应收账款―XX病人
贷：库存药品
当病人出院进行结算时再做相应的处理：
借：现金
贷：应收账款
并且，还须做到以下几点：
（1）医生开的处方要经药房主管进行审查批准，A拿到有药房主管批准的领用单才可以领药。
（2）B填制的出库单需经办人员应签字或盖章。
（3）领用药品与填制出库单的人不能为同一人。
只有严格做到这些，对药房进行严格管理，药品数才会有真实的记录，从而有效解决医院多年来药品账面数与实存数不一致、药品计量不准确的问题。按此进行管理和规范之后，到年末时，若账面数小于实际盘存数，就是药品盘盈；若账面数大于实际盘存数，则是药品盘亏，这样就能对药品进行准确的计量，可以真实的反映医院的药品收入，提高医院的经济效益。实际上，本方案并没有增加医院的成本，只是从原来的药房工作人员中抽出两位人员，旨在进行更加严格的药品出库流程管理，就解决了之前财务不能对药房活动进行监督控制的问题，加强了医院的药房管理和财务管理，也使医院的内部控制更加完善。
参考文献：
[1]侬华.公立医院预算管理现状及对策研究[J].现代经济信息,2010,(16)
关键词：PDCA循环；三级医院等级评审标准；危险化学品；化学品安全技术说明书
PDCA循环是20世纪20年代由美国贝尔实验室的休哈特博士首先开发,后经美国统计学家戴明博士大力倡导的一种科学的管理模式，又称为"戴明环"[1]。此模式以其高效性、科学性、时效性而在全球得到大力推广[2]。国际标准化组织（ISO）对PDCA循环模式给予充分肯定。它是全面质量管理所应遵循的科学程序，其特点是各级质量管理都有一个PDCA循环，形成一个大环套小环，一环扣一环，互相制约，互为补充的有机整体；在PDCA循环中，一般说，上一级的循环是下一级循环的依据，下一级的循环是上一级循环的落实和具体化；在PDCA循环中，A是一个循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标准和管理制度。
危险化学品具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蚀等危险特性，从它的生产到使用、储存、运输等过程中，如果控制不当，极易发生事故。我国的《化学危险物品安全管理条例》及《天津市危险化学品安全管理办法》等为危险化学品安全管理提供了法律依据。对于医疗服务单位还没有完善的危险化学品安全管理体系可循。我院2012年顺利通过了国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission International,JCI）的认证，设施管理与安全（Facility Management and Safety,FMS）是JCI认证的重要组成部分[3]。2012年卫生部参考JCI评审标准出台了三级医院等级评审标准，该标准对医院危险化学品的管理提出了重点要求。 三级医院等级评审标准6.8.7.3加强危险品管理描述如下：【C】①有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责；②作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质；③有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账务相符；④有相应的危险品安全事件处理预案，相关人员熟悉预案及处置程序。【B】①加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒害物品和放射源等危险品和危险设施；②定期进行巡查，专人负责，有相关记录。【A】主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。我们应用PDCA循环管理模式的"四个阶段，八个步骤"对评审标准进行解读，并逐步实施，成就显著。现介绍如下：
第一阶段 Plan(计划)阶段，包括四个步骤：我们针对【C】条款进行分析，全院医务人员对危险化学品的认知几乎为零；原因很多，但主要原因是重视不够及缺乏相关知识的培训；为此，我们准备筹建宁河县医院危险化学品管理体系，体系包括建立医院危险化学品管理小组，制定危险化学品管理制度及活动方案；制定化学危险品采购、储存、使用、处理流程及安全事件处理预案；规定危险化学品使用部门和监管部门职责；对全院人员进行教育、培训，包括岗前教育和日常培训。初步确立目标全院医务人员对危险化学品管理遵从率达90%。
第二阶段 Do(实施)阶段，即实施计划与措施阶段。按照【C】条款要求所建立的体系进行实施：
本院成立以主管副院长为组长的危险化学品管理小组，成员包括药剂、检验、护理、总务、设备、院感及保卫等部门主管。管理小组制定了本院危险化学品管理制度及管理小组活动方案，要求管理小组每月对全院各科室危险品进行查核，并作记录；每月召开宁河县医院危险化学品管理小组会议，反馈查核结果，研究存在问题，并提出整改方案，督导整改情况。
管理小组制定化学危险品采购、储存、使用及处理流程。根据流程要求，检验科负责制定每种化学危险品的物质安全资料表。物质安全资料表包括物质名称、化学属性或组份、危险性类别、理化性质、燃爆特性、毒害特性、储存地点、储运及使用之注意事项、应急处理方法 、稳定性和反应活性等内容。检验科、保卫科负责整理化学物质种类，编写《宁河县医院危险物质清单》。根据《宁河县医院危险物质清单》进行分类，由药剂科、总务科、设备科进行出、入库管理。危险化学品的管理涉及多个环节必须从源头抓起。首先对危险化学品的供方进行环保和职业安全评价，符合要求者列为可供应对象。各部门根据业务需求以《危险性化学物质采购申请》提出化学品采购申请，经使用部门及采购部门主管批准、主管领导审批后进行采购。各部门在采购所需化学品时，尽量选用环保型化学品，并通过查询资料或向供方索取化学品安全使用数据说明书，保障操作人员掌握所用化学品的安全使用注意事项。危险化学品入库时，经采购员、仓库保管员检验确认标识、批号、效期等合格才能入库。化学品应专库存放并按《危险化学品混存性能互抵表》分类、分区存放，执行先进先出的原则。严格控制仓库的温、湿度。领用时必须填写《危险性化学物质领用申请》，写明领用用途由使用部门和发放部门领导批准后方可领取,并按临床科室需求限制领用量。各科室危险化学品要限量储存，必须按照规定进行标识。危险化学品应在可密封的容器中存放，开盖取用后必须把盖盖好。使用时应防止泄漏，在工作完毕或工作人员暂时离开时，要将使用的化学品放入本科的危险品柜中。化学品使用部门应在保证生产质量的前提下,采取节约措施,合理使用化学品资源。定期分析化学品的消耗情况,如发现异常时应会同相关部门查明原因。当危险化学品过期或废弃时,按化学品安全使用数据说明书进行处理。各部门应建立急救援措施，应急救援工作是危险化学品安全管理的基本内容。为了保证各部门危险化学品管理安全，必须结合自身实际，制定危险化学品事故应急救援预案，成立事故应急救援专业队伍，并定期组织职工进行预案的演练，提高员工的防灾、消灾意识。
管理小组规定危险化学品使用部门和监管部门职责。使用部门负责任人必须列出本部门目前拥有的化学危险品的详细清单，根据实际情况及时增减，并将此清单汇总到检验科、保卫科。我院截至2013年1月统计共有危险化学品共计43种，分布于45个部门。检验科是使用危险化学品种类最多的科室，使用20种。其次为病理科，使用11种.使用量最大的为总务科，锅炉使用的天然气（甲烷）777901立方，液氧70吨，水消毒的次氯酸钠12吨。使用最广泛，分布科室最多的前三种为三氯异腈尿酸，压缩氧，75%酒精。把本部门常用的化学危险品安全使用资料提供给员工，并督促员工严格按照规程操作；遵守正确的使用、储藏和院内运送程序。科室员工必须遵守化学危险品安全使用操作规程和使用指南，明确安全使用注意事项，并在每次使用之后做好登记工作；正确使用合理的个人防护设施；完成必要的在职培训，熟知危险物品的安全使用和有害废物的处理。 危险化学品供给部门采购时必须确认供给单位的资质，尽量用低毒或无毒材料代替有毒材料；为全院各部门采购的化学危险物品提供安全材料数据表；发生化学危险物品重大泄漏、造成大面积污染时，立即联系专业技术部门对环境进行清洗清理，再由环境监测部门对环境进行监测，以确保环境与人员的安全。监管部门负责每月的督导检查，对发现的问题进行教育培训，以利于持续改进。
管理小组对全院人员进行教育、培训，包括岗前教育和日常培训。岗前培训主要针对新入职的员工的培训，每年组织一次，主要是安全防护措施培训。
安全技术措施培训：通过采取适当的技术措施，消除或降低作业场所的危害，防止使用者在正常作业时受到危险化学品的侵害。采取的主要措施包括替代、变更工艺、隔离、通风、个体防护和卫生。①替代：控制、预防危险化学品危害的最理想的方法就是在原料的选择上，采取替代的做法，即：用无毒、低毒化学品替代有毒、高毒的化学品，用可燃物替代易燃物等，从而可有效地减少危险化学品对人体的伤害或引发火灾爆炸的危险。②隔离：在生产过程中采取隔离措施，将操作人员与危险化学品分开，这是控制其危害的最有效的措施之一。最常用的做法，是将使用危险化学品的设备完全封闭起来，或者设置屏障，拉开使用人员与危险源之间的距离。③通风：通风措施可以降低作业场所中有害气体、蒸气、粉尘的浓度，使其浓度低于安全浓度，是保证作业人员身体健康的有效措施。可以采取机械和自然通风进行空气置换，保持室内空气流通。④个体防护：个体防护是阻止有毒有害物质进入人体的最后一道屏障。为确保人身安全和健康，危险化学品作业人员要正确选择和使用个体防护用品。⑤卫生：保持作业场所的清洁。危险化学品作业人员要注意个人卫生。
组织管理措施培训：建立危险化学品的组织管理措施是预防作业场所中化学品危害的一个重要方面。除了要按照国家法律法规和标准建立一般的安全管理措施外，危险化学品的组织管理措施还应该包括以下几个方面：①危害识别：防止危险化学品事故发生的第一步，就是要对危险化学品进行危害识别。加强危险化学品的标识管理。②安全培训：安全培训是危险化学品全管理的重要内容。许多危险化学品事故的发生都是由于作业人员缺乏安全知识，不遵守安全操作规程和安全规章制度等造成的。因此，消除控制人的不安全行为，必须从加强危险化学品的安全培训做起。③健康监护：健全的健康监护措施是确保危险化学品作业人员安全健康的关键。对接触危险化学品的操作人员，要进行上岗前体检及定期体检，建立健全职业卫生档案，对作业人员安排医务监督。对作业人员接触危险化学品的情况要进行监测并做好记录备案。日常培训由主管查核部门组织，针对每月查核工作中出现的问题进行有针对性的培训。
第三阶段 Check(检查)阶段。评审标准的【B】条款即为监管和巡查，即实施结果与目标对比。根据医院危险化学品管理体系要求，危险化学品管理小组制定危险化学品查核表，并指派检验科和保卫科专人负责危险化学品管理的查核。查核内容包括危险化学品的申购、领用、储存、使用、销毁等流程。重点关注危险化学品的存放量、使用量、标识及危险化学品相容性存放问题；同时关注是否每种危险化学品均制定化学品安全信息卡及对危险化学品溢散、泄露后的处理应急知识的掌握。最后，根据查核结果进行汇总、比对，是否达到预期目标。经过查核，全院医务人员对危险化学品管理遵从率达92%，达到预期效果。
第四阶段 Action(措施)，包括两个步骤。即【A】条款所示内容：主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。我们对查核结果进行分析，得出宁河县医院危险化学品管理体系切实、有效，为此，我院公布《危险化学品管理制度》、《化学危险品采购、储存、使用及处理流程》并依次执行，同时制订了年度危险化学品培训、考试方案；通过分析发现，全院职工对危险化学品的标识还存在问题，需要加强培训、督导。在此基础上我院制定了《提高危害物质标识认知率》的质量改善课题，持续改进。
总之，加强危险化学品的安全管理是我国目前安全工作的一项重要任务，也是医院管理的核心内容。 PDCA循环作为质量管理的基本方法，不仅适用于整个医院，也适应于医院内的科室、班组以至个人。各级部门根据医院的方针目标，都有自己的PDCA循环，层层循环。各级部门的小环都围绕着医院的总目标朝着同一方向转动。通过循环把医院上下的各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进,保障医院危险化学品的管理安全。
参考文献：
[1] 马丽娟，孙菊梅.医学的本质：人文关怀[J].医院管理论坛，2004,6（9）：14～16.
危险化学品具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蚀等危险特性，从它的生产到使用、储存、运输等过程中，如果控制不当，极易发生事故。我国的《化学危险物品安全管理条例》及《天津市危险化学品安全管理办法》等为危险化学品安全管理提供了法律依据。对于医疗服务单位还没有完善的危险化学品安全管理体系可循。我院2012年顺利通过了国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission International,JCI）的认证，设施管理与安全（Facility Management and Safety,FMS）是JCI认证的重要组成部分[3]。2012年卫生部参考JCI评审标准出台了三级医院等级评审标准，该标准对医院危险化学品的管理提出了重点要求。 三级医院等级评审标准6.8.7.3加强危险品管理描述如下：【C】①有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责；②作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质；③有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账务相符；④有相应的危险品安全事件处理预案，相关人员熟悉预案及处置程序。【B】①加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒害物品和放射源等危险品和危险设施；②定期进行巡查，专人负责，有相关记录。【A】主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。我们应用PDCA循环管理模式的"四个阶段，八个步骤"对评审标准进行解读，并逐步实施，成就显著。现介绍如下：
第一阶段 Plan(计划)阶段，包括四个步骤：我们针对【C】条款进行分析，全院医务人员对危险化学品的认知几乎为零；原因很多，但主要原因是重视不够及缺乏相关知识的培训；为此，我们准备筹建宁河县医院危险化学品管理体系，体系包括建立医院危险化学品管理小组，制定危险化学品管理制度及活动方案；制定化学危险品采购、储存、使用、处理流程及安全事件处理预案；规定危险化学品使用部门和监管部门职责；对全院人员进行教育、培训，包括岗前教育和日常培训。初步确立目标全院医务人员对危险化学品管理遵从率达90%。
第二阶段 Do(实施)阶段，即实施计划与措施阶段。按照【C】条款要求所建立的体系进行实施：
本院成立以主管副院长为组长的危险化学品管理小组，成员包括药剂、检验、护理、总务、设备、院感及保卫等部门主管。管理小组制定了本院危险化学品管理制度及管理小组活动方案，要求管理小组每月对全院各科室危险品进行查核，并作记录；每月召开宁河县医院危险化学品管理小组会议，反馈查核结果，研究存在问题，并提出整改方案，督导整改情况。
管理小组制定化学危险品采购、储存、使用及处理流程。根据流程要求，检验科负责制定每种化学危险品的物质安全资料表。物质安全资料表包括物质名称、化学属性或组份、危险性类别、理化性质、燃爆特性、毒害特性、储存地点、储运及使用之注意事项、应急处理方法 、稳定性和反应活性等内容。检验科、保卫科负责整理化学物质种类，编写《宁河县医院危险物质清单》。根据《宁河县医院危险物质清单》进行分类，由药剂科、总务科、设备科进行出、入库管理。危险化学品的管理涉及多个环节必须从源头抓起。首先对危险化学品的供方进行环保和职业安全评价，符合要求者列为可供应对象。各部门根据业务需求以《危险性化学物质采购申请》提出化学品采购申请，经使用部门及采购部门主管批准、主管领导审批后进行采购。各部门在采购所需化学品时，尽量选用环保型化学品，并通过查询资料或向供方索取化学品安全使用数据说明书，保障操作人员掌握所用化学品的安全使用注意事项。危险化学品入库时，经采购员、仓库保管员检验确认标识、批号、效期等合格才能入库。化学品应专库存放并按《危险化学品混存性能互抵表》分类、分区存放，执行先进先出的原则。严格控制仓库的温、湿度。领用时必须填写《危险性化学物质领用申请》，写明领用用途由使用部门和发放部门领导批准后方可领取,并按临床科室需求限制领用量。各科室危险化学品要限量储存，必须按照规定进行标识。危险化学品应在可密封的容器中存放，开盖取用后必须把盖盖好。使用时应防止泄漏，在工作完毕或工作人员暂时离开时，要将使用的化学品放入本科的危险品柜中。化学品使用部门应在保证生产质量的前提下,采取节约措施,合理使用化学品资源。定期分析化学品的消耗情况,如发现异常时应会同相关部门查明原因。当危险化学品过期或废弃时,按化学品安全使用数据说明书进行处理。各部门应建立急救援措施，应急救援工作是危险化学品安全管理的基本内容。为了保证各部门危险化学品管理安全，必须结合自身实际，制定危险化学品事故应急救援预案，成立事故应急救援专业队伍，并定期组织职工进行预案的演练，提高员工的防灾、消灾意识。
管理小组规定危险化学品使用部门和监管部门职责。使用部门负责任人必须列出本部门目前拥有的化学危险品的详细清单，根据实际情况及时增减，并将此清单汇总到检验科、保卫科。我院截至2013年1月统计共有危险化学品共计43种，分布于45个部门。检验科是使用危险化学品种类最多的科室，使用20种。其次为病理科，使用11种.使用量最大的为总务科，锅炉使用的天然气（甲烷）777901立方，液氧70吨，水消毒的次氯酸钠12吨。使用最广泛，分布科室最多的前三种为三氯异腈尿酸，压缩氧，75%酒精。把本部门常用的化学危险品安全使用资料提供给员工，并督促员工严格按照规程操作；遵守正确的使用、储藏和院内运送程序。科室员工必须遵守化学危险品安全使用操作规程和使用指南，明确安全使用注意事项 ，并在每次使用之后做好登记工作；正确使用合理的个人防护设施；完成必要的在职培训，熟知危险物品的安全使用和有害废物的处理。 危险化学品供给部门采购时必须确认供给单位的资质，尽量用低毒或无毒材料代替有毒材料；为全院各部门采购的化学危险物品提供安全材料数据表；发生化学危险物品重大泄漏、造成大面积污染时，立即联系专业技术部门对环境进行清洗清理，再由环境监测部门对环境进行监测，以确保环境与人员的安全。监管部门负责每月的督导检查，对发现的问题进行教育培训，以利于持续改进。
管理小组对全院人员进行教育、培训，包括岗前教育和日常培训。岗前培训主要针对新入职的员工的培训，每年组织一次，主要是安全防护措施培训。
安全技术措施培训：通过采取适当的技术措施，消除或降低作业场所的危害，防止使用者在正常作业时受到危险化学品的侵害。采取的主要措施包括替代、变更工艺、隔离、通风、个体防护和卫生。①替代：控制、预防危险化学品危害的最理想的方法就是在原料的选择上，采取替代的做法，即：用无毒、低毒化学品替代有毒、高毒的化学品，用可燃物替代易燃物等，从而可有效地减少危险化学品对人体的伤害或引发火灾爆炸的危险。②隔离：在生产过程中采取隔离措施，将操作人员与危险化学品分开，这是控制其危害的最有效的措施之一。最常用的做法，是将使用危险化学品的设备完全封闭起来，或者设置屏障，拉开使用人员与危险源之间的距离。③通风：通风措施可以降低作业场所中有害气体、蒸气、粉尘的浓度，使其浓度低于安全浓度，是保证作业人员身体健康的有效措施。可以采取机械和自然通风进行空气置换，保持室内空气流通。④个体防护：个体防护是阻止有毒有害物质进入人体的最后一道屏障。为确保人身安全和健康，危险化学品作业人员要正确选择和使用个体防护用品。⑤卫生：保持作业场所的清洁。危险化学品作业人员要注意个人卫生。
组织管理措施培训：建立危险化学品的组织管理措施是预防作业场所中化学品危害的一个重要方面。除了要按照国家法律法规和标准建立一般的安全管理措施外，危险化学品的组织管理措施还应该包括以下几个方面：①危害识别：防止危险化学品事故发生的第一步，就是要对危险化学品进行危害识别。加强危险化学品的标识管理。②安全培训：安全培训是危险化学品全管理的重要内容。许多危险化学品事故的发生都是由于作业人员缺乏安全知识，不遵守安全操作规程和安全规章制度等造成的。因此，消除控制人的不安全行为，必须从加强危险化学品的安全培训做起。③健康监护：健全的健康监护措施是确保危险化学品作业人员安全健康的关键。对接触危险化学品的操作人员，要进行上岗前体检及定期体检，建立健全职业卫生档案，对作业人员安排医务监督。对作业人员接触危险化学品的情况要进行监测并做好记录备案。日常培训由主管查核部门组织，针对每月查核工作中出现的问题进行有针对性的培训。
第三阶段 Check(检查)阶段。评审标准的【B】条款即为监管和巡查，即实施结果与目标对比。根据医院危险化学品管理体系要求，危险化学品管理小组制定危险化学品查核表，并指派检验科和保卫科专人负责危险化学品管理的查核。查核内容包括危险化学品的申购、领用、储存、使用、销毁等流程。重点关注危险化学品的存放量、使用量、标识及危险化学品相容性存放问题；同时关注是否每种危险化学品均制定化学品安全信息卡及对危险化学品溢散、泄露后的处理应急知识的掌握。最后，根据查核结果进行汇总、比对，是否达到预期目标。经过查核，全院医务人员对危险化学品管理遵从率达92%，达到预期效果。
第四阶段 Action(措施)，包括两个步骤。即【A】条款所示内容：主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。我们对查核结果进行分析，得出宁河县医院危险化学品管理体系切实、有效，为此，我院公布《危险化学品管理制度》、《化学危险品采购、储存、使用及处理流程》并依次执行，同时制订了年度危险化学品培训、考试方案；通过分析发现，全院职工对危险化学品的标识还存在问题，需要加强培训、督导。在此基础上我院制定了《提高危害物质标识认知率》的质量改善课题，持续改进。
总之，加强危险化学品的安全管理是我国目前安全工作的一项重要任务，也是医院管理的核心内容。 PDCA循环作为质量管理的基本方法，不仅适用于整个医院，也适应于医院内的科室、班组以至个人。各级部门根据医院的方针目标，都有自己的PDCA循环，层层循环。各级部门的小环都围绕着医院的总目标朝着同一方向转动。通过循环把医院上下的各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进,保障医院危险化学品的管理安全。
参考文献：
[1] 马丽娟，孙菊梅.医学的本质：人文关怀[J].医院管理论坛，2004,6（9）：14～16.
【关键词】护理；原因分析；护理安全管理；干预措施
【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0307-01
手术室的安全管理是指患者在手术室内不给患者造成意外的伤害，根据不安全因素种类 ，采取的各种安全措施。包括有医护人员的医德教育、工作技术提高等，制订严格的规章制度，遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱及实施护理。及时发现不安全因素，并处理之。确保病人在治疗和康复中都获得身心安全。在医疗市场竞争激烈的今天，护理工作的质量和服务水平已成为病人选择就医最直接、最重要的指标之一。我科根据原因分析对临床护理缺陷进行回顾性分析，并从失误中找出弱点加以纠正，以避免类似事件的发生。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 收集我院2008年1月～2010年1月发生的38例手术室护理缺陷，在每例缺陷发生后，要求护理人员在24小时内用文字描述整个缺陷事件的详细过程，护理部组织人员进行相关调查并找出缺陷护理产生的主客观原因。
1.2 方法 采用原因分析，分析前的情况简述，相关资料包括人员、记录、设备、地点，包括现场人员、观察资料、物证及书面文件证明。叙述事情的发生进展经过找出原因，描述事件发生的时间顺序；判断造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致，评估设计的操作程序，列举事件的人为或非人为原因，针对原因做出及时的介入措施。确认原因，列出与事件相关的组织、人力、环境设备管理、资讯管理、组织领导及沟通等，并从中筛选出根本原因，确认原因之间的联系。制定和执行改进计划。
2结果
对存在原因的护理缺陷进行分析，其中教育培训因素12例，沟通因素11例，工作任务因素6例，组织管理因素5例，环境设备因素4例。
3讨论
根据原因进行回顾性失误分析，逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表面现象。包括确定和分析问题的原因，找出解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理方面，原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本的解决方案，找到根本原因后，进行评估改变原因的最佳方法，从根本上解决问题。对已找出的每一个原因都要进行评估，给出改正的办法，将有助于整体改善和提高。采取正确的行动，这样才有利于医疗护理安全从源头抓起。
3.1 教育培训因素是最常见的原因
新进护士接受培训的过程实质上是一个互动的体验、体会和提升的过程。目前医疗单位主要存在的问题有安全意识观念的缺乏，缺少正确的工作流程和工作方法，缺少相应的培训，如毒麻的使用管理、新药配伍禁忌、相应专科理论、基础护理、操作技能、专科应急处理能力及预防病人坠床跌倒、手术病人安全核查、手术病人风险评估等有关知识的宣教。这些护理缺陷的发生与缺乏相应的培训有关。
3.2沟通因素
主要发生在术前访视病人、术后随访、接送病人交接、手术中各种设备仪器使用注意事项的告知、各项操作前告知、各种知情同意书的签名解释等方面，因与病人沟通不足，专业术语过多，导致手术病人不理解，引发缺陷特别是老年人认为护士的态度、技术和时间是影响沟通的主要因素。护士认为老年手术病人的沟通能力、文化程度及自身的沟通经验是影响沟通的主要因素。另外工作人员之间的沟通也存在问题，急诊手术电话通知出错，口头医嘱执行错误等，从而说明医务人员专业术语以及技术覆盖性差，医疗知识涵盖范围小。
3.3 工作任务因素
包括工作负荷、人员数量、人员结构等因素，因手术病人多，护理人员少，在工作量大时，人为的或非人为的因素在手术过程中发生错误率高。夜间值班人员少，手术病人病情紧急，抢救几率高，加之夜间工作疲劳，也易发生差错。
3.4 组织管理因素
包括手术室各种规章制度、工作流程、组织结构等，分析发现，工作流程有问题，如择期手术病人的术前访视不及时到位、术后随访工作做得不认真仔细、手术病人交接程序、标本送检制度等。
3.5 环境设备因素
包括设备、布局等，环境因素有多种类型，应根据组织的特点加以识别。确定环境因素在建立环境管理体系中是一个极为重要的环节。由于组织的活动有许多对环境产生有益影响或有害影响的因素，将这些因素进行分析，确定产生的影响，识别后评估重大环境因素，提出控制的办法并付诸实施，一个组织欲建立环境管理体系必须以识别重大环境因素，消除对环境有害因素为目的，由此而确定组织的环境方针、目标和指标，采用相应的管理手段。应当认识到对象的重要环节。如果一个组织的环境因素尚未搞清，建立环境管理体系则没有明确管理目标，在医疗单位因无床栏、卫生设施欠妥、微量泵故障、麻醉机故障等原因引发缺陷。
4 干预措施
4.1 加强全方位教育培训
.重视专业理论与技术培训，提高科室全体员工素质。由于手术技术不断向更细微、更复杂方向发展，各种新器械层出不穷，以及无菌技术要求越来越高等原因，促使护理人员专科技术向更专业化或一专多能方向发展，护士配合手术的方式已从过去的随意性全面参与型向专科性定人参与型转变，以适应外科技术不断发展的需要。护士精通护理基础理论、基本知识、基本技能，熟练掌握各仪器设备的使用和保养，才能有效地保证护理安全，预防差错事故。全面抓好护理业务质量，科室专人负责教学管理，制定各级护士培训计划，新难复杂手术参加术前讨论，鼓励护士参与各种学历教育。加强物业公司员工培训，要求公司先进行工人培训，进入手术室后指派专人带班工作至能独立值班为止，护士长定期召开护士会，强调服务态度，接送病人安全管理程序，接电话礼仪等培训，全面提高科室全体员工整体素质。
4.2 注重护患沟通及工作人员间的交流
加强医护沟通与合作，营造安全护理文化。手术室是医院中进行多科协作、集中治疗的一个特殊科室。由于参与手术的医务人员来自于各个科室，且人数众多，各科室各类人员之间的协作就显得至关重要，不但影响工作效率，而且影响工作人员情绪和团队士气，最终会影响到我们共同的服务对象―手术病人。安全行为是一个机构的社会信仰及对安全的态度所影响的。而这些信仰和态度可约束从业者的思想和行为，减少差错事故的发生。我们将安全文化视为一种管理思路应用于护理管理工作，即在日常工作中着力培养和影响对安全护理的信念和态度，以促使安全护理行为的养成。树立“质量就是生命”的观念，强调安全护理既是护理质量的要求，也是护理道德的基本要求。加强相互间的信息沟通，鼓励医护之间、护士之间的团队协作，调控负责情绪，唤起有意注意。
4.3 营造良好的护理工作氛围
合理安排人力资源，减轻超负荷的工作压力，调动各级人员的积极性，加强责任心，提高工作效率。实行弹性排班制，建立合理的排班制度，根据手术情况要求，安排人员，进行合理搭配、调整，休息人员随叫随到，减少护士过度超时工作负荷。
4.4 完善手术室护理工作流程、管理制度
护理管理人员应着重加强护理工作各环节的管理，熟悉各类制度和流程、标准化关键程序。特别是直接引发医疗事故发生的一线环节。如：
4.4.1 术前1日访视病人时，详细察看病人的资料，确定手术部位，术日晨巡回护士再次详细核对手腕带及（三方：患者、病历、通知单）姓名、床号、住院号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、及所带物品（X线片、CT片）。手术医生上台前再次查对，和巡回护士一同确认手术部位，尤其是对称性的器官（左或右侧）。在醒目的地方贴上警示语，提醒医生和护士要认真查对手术部位。
4.4.2 严格执行手术室安全管理制度：对手术室的重点制度如查对制度、物品清点制度、交接制度、消毒隔离制度、标本管理制度及各级人员职责等，要求认真学习执行，做到一丝不苟，杜绝违规操作。外来器械的管理，手术室护士要认真清点检查，确保完整性和正常使用。发挥科室质控小组的监督检查作用，坚持定期和不定期检查，全面与重点检查相结合，加强对一些易出差错的环节、易出差错的人检查，在检查中做到奖赏分明，使护士的行为有规范、工作有标准、评价有依据，使护理安全得到保证。
4.4.3 制定防压疮措施：术前访视评估手术病人，根据《压疮危险因素评估表》评估病人发生压疮的几率，尤其是对手术时间长，病人自身条件差的手术病人应采取有效的防压疮措施，如采用海绵垫或手术垫。同时，加强术中的巡视、观察，在不影响手术的情况下，适当调整受压部位。定期组织新上岗护士学习掌握手术的摆放方法，注意事项，手术的摆放目标是：让患者感觉舒适。
4.4.4 标本管理存放送检的各个环节严格把关：器械护士妥善保管手术取下的标本，术毕督促主管医生填写申请单并与标本核对，尤其是小标本确认是否保存，不能随便丢弃，巡回护士将标本放于标本袋中，及时用10%甲醛固定并登记。送检标本时，三方查对（病理单、标本、标本登记本），专人送检标本，送检人员送至病理科与工作人员核对无误后签字。术中冰冻切片标本，巡回护士在标本袋上贴上标签，注明科室、姓名、住院号、标本名称及采集部位，防止出错。
4.4.5 预防低体温的发生应采用保温措施〔2〕：术中注意监测体温，维持体温在36℃以上，维持室温在22～24℃。术前皮肤消毒，控制室内温度；术中采用保暖措施（如暖水袋、保温毯或压力气体加温盖被等）；术中体腔冲洗时，应注意将冲洗液加温至37℃左右；术中可采用加温设备对输入体内的液体加温至37℃，预防低体温发生。
4.4.6 强化手术室护士法律知识的学习，依法行事，在维护患者权力的同时，学会用法律约束自己，保护自己，把法律作为工作责任，确保护理安全。护士正确认真、客观真实地填写术中护理记录单，详细填写与患者有关的信息资料，包括入室前的一般资料、手术区备皮、手术时间、手术名称、术中输血输液、手术者、麻醉者及麻醉方式，使用止血带的压力及时间等应与麻醉记录单相吻合一致，以免发生不必要的纠纷。
4.4.7 积极选派人员外出进修学习外；还要对新开展的手术，组织学习并参加外科术前讨论，了解手术配合要求，适应外科技术的不断发展；加强对新仪器、新设备的学习培训，不断提高专科理论技能及应急能力。重新修订护理规章制度，加强安全管理。对照医疗事故处理条例，分析手术室现有和潜在不安全的护理问题，重新完善护理规章制度和工作程序。加强护士素质教育，重视专科理论和技术操作培训。
4.4.8 成立科室质控小组，进行持续质量改进。科室成立质量控制小组，每月分析护理过程和环节，评价、监测护理安全管理的可行性和有效性。寻找护理安全隐患，寻找改进的机会与环节，制定预防措施与纠正措施，发现安全隐患时，及时查找原因，寻求对策，然后形成制度。进行持续质量改进。
手术室护理安全是护理管理的重中之重，针对安全隐患健全手术室规章制度，明确各级护理人员职责，加强安全质量教育，增强护士法律观念是保证手术室护理安全的前提。因此，在每一个护理工作中重视细节管理，严抓护理质量，将不安全隐患消灭在萌芽中，尽量减少或避免手术室护理不安全因素的发生，从而为患者提供安全、放心、满意、高效的优质护理服务。
