时间：2022-05-03 05:17:18
随着医疗体制改革的深入开展，药品管理、流通体制的改革和实施，国民医疗保健意识的不断提高，对药师工作要求也在不断提高。药师服务质量直接影响医院的医疗质量，故药师的人员素质、业务水平对医院的医疗质量、社会声誉具有重要的的意义。在此，就执业药师的服务工作简单总结，以提高同行的业务技能，更好地为广大患者服务。
1 加强责任心，防止差错事故发生
1.1 严格处方审核 药师工作中调配处方时，要严格审查处方，仔细将药物的名称、剂型、数量查清楚，认真调配，严格执行“四查十对”，规范发药流程，防止差错事故发生，分发危险性药品时，必须有另一人核对；在认真调配处方的同时，监督处方用药的合理性。
1.2 增强沟通，交代明确 药师发药时要与患者家属加强沟通，交代清楚服用时间、次数、剂量、饭前、饭后及是否需要多饮水等注意事项，以减少不良反应，保证药品疗效，交代可能的副作用及应对办法，以减轻出现副作用时患者的心理负担。除此之外，还要交代患者不要随便加大药量、减少药量、或根据自我感觉随便停服药物，或服药不规律，经常忘记服药，比如早上的药物到中午或晚上才吃，或干脆忘吃。告诫患者这样都会影响治病疗效，从而提高患者的依从性。
1.3 对老人、儿童、孕产妇用药指导 由于多数老年患者同时患有几种疾病，尤其是心、肝、肾功能不全，记忆力下降的患者，在用药时要特别注意用药和药物配伍应用的安全，对患者要多解释，多交代注意事项及禁忌证，防止出现意外及出现意外中毒的解救方法。比如，控缓释药品不能掰开服用，药瓶、药盒中干燥剂，避免患者误服。儿童用药，要依据体表面积和体重计算，避免不合理用药。孕妇及哺乳期妇女，用药更要特别注意， 要考虑到胎儿及婴儿的安全。
2 学习业务，提高技能
2.1 不断学习，全面掌握 近年来，新药品种不断增加，新剂型、老药新用不断涌现，有些药物名称不同，成分相似，作用相仿，同一种药物商品名称繁多，执业药师要不断学习，全面掌握药学基本知识，不断更新专业知识，及时学习了解边缘学科的知识，扩大知识面，使自己的知识结构趋于合理，提高自身综合素质。
2.2 不断努力，力求精而专 执业药师在不断学习药学知识的前提下，应深入临床，熟悉了解某专科疾病的诊疗内容，掌握并擅长该专科药物的理论基础、发展动态及应用实践，能熟练运用临床药学的工作方法接受专科医师和患者的用药咨询，并提供用药指导。
3 医药沟通，共同提高
3.1 由于药师缺乏临床医学知识，提供药学服务无法很好地结合临床分析、判断，在参与合理用药方面必然存在不足，同时，医师也由于药学知识方面的欠缺，临床用药上也存在着不足，故药师与医师之间要经常交流，排除门户之见，取长补短，拓宽思维，相互督促，共同提高业务技能。
3.2 医药之间要经常组织在一起，临床医生和药师共同参与学习讨论，结合临床，具体分析用药方案，尽可能减少不必要的药品浪费，减少药源性疾病的发生。比如，对于药学新知识方面的介绍，药师可采用药学园地板报，组织定期或不定期的院内讲座等多种形式，及时和医师沟通，向临床医师介绍新药的合理应用，老药新用，抗生素选择与联用，药物不良反应、相互作用、输液配制要求、皮试液稀释、药物中毒或过敏抢救措施等。
4 总结经验，反馈临床
4.1 评定处方，指出不足 药师要深入临床，了解用药情况，更好地为临床疗效、医院发展服务，一种很好的办法就是每月评定100 ~ 200张处方，分析总结其合格和不合格的处方项目，比如，抗生素的应用及联合应用是否合理，药物的用法及配伍是否需要改进，评比其书写药名、剂型、剂量以及给药途径书写是否清楚，处方项目填写是否齐全，把这些情况及时反馈给临床医师，以规范处方，提高用药的安全性、有效性、合理性，从而更好地为患者服务。
第一条为了加强对医药专业技术人员的职业准入控制，加强对药品生产和流通的管理，确保药品质量，保障人民用药安全和维护人民健康，促进我国医药事业的发展，根据中共中央《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》的有关精神和《中华人民共和国药品管理法》（以下简称《药品管理法》）以及《职业资格证书规定》的有关条款，制定本规定。
第二条国家在药品生产和药品流通领域实施执业药师资格制度。凡从事药品生产、经营活动的企事业单位，在其关键岗位必须配备有相应的执业药师资格人员。执业药师通过资格考试取得执业资格，依法独立执行业务。执业药师英文译为：LicensedPharmacist
第三条执业药师资格制度属于职业资格证书制度，由国家确认批准。
第四条人事部和国家医药管理局共同负责全国执业药师资格制度的政策制定、组织协调、资格考试、注册登记和监督管理工作。
第五条获得执业药师资格证书的人员，表明已具备执业药师的水平和能力，作为依法申请领办药品生产、经营或独立执行业务的依据。
第二章考试
第六条执业药师资格实行全国统一大纲、统一命题、统一组织的考试制度。每年举行一次。
第七条凡中华人民共和国公民和获准在我国境内就业的其它国籍的人员，遵纪守法并具备以下条件之一者，可申请参加执业药师资格考试：
（一）药学中专毕业后，从事医药工作满10年；
（二）药学大专毕业后，从事医药工作满6年；
（三）药学大学本科毕业后，从事医药工作满4年；
（四）获药学第二学士学位或研究生班结业后，从事医药工作满2年；
（五）获药学硕士学位后，从事医药工作满1年；
（六）获药学博士学位；
（七）已正式受聘担任主管药师职务的人员。
第八条人事部负责审定考试科目、考试大纲和试题，会同国家医药管理局对考试进行检查、监督和指导，并组织和授权组织实施各项考务工作。
第九条国家医药管理局负责指导考试大纲的拟定、培训教材的编写和命题工作，统一规划并组织或授权组织考前培训等有关工作。培训工作必须按照与考试分开、自愿参加的原则进行。
第十条通过执业药师资格考试的合格者，由各省、自治区、直辖市人事（职改）部门颁发人事部统一印制、人事部和国家医药管理局用印的《执业药师资格证书》，经注册后全国范围有效。
第三章注册
第十一条执业药师资格实行注册登记制度。国家医药管理局及省级医药管理局（总公司）为执业药师的注册管理机构。人事部和各级人事（职改）部门对执业药师的注册和使用情况有检查、监督的责任。
第十二条各省、自治区、直辖市人事（职改）部门根据人事部和国家医药管理局发出的执业药师考试及格名单向考试合格者核发资格证书，并通知其到当地省级医药管理部门注册。接到通知后须在3个月内办理注册登记手续，逾期不办者，执业资格考试成绩不再有效。
第十三条申请执业药师注册者，必须同时具备下列条件：
（一）遵纪守法，遵守药师职业道德；
（二）执业药师资格考试合格；
（三）身体健康，能坚持在执业药师岗位工作；
（四）经所在单位考核同意。
再次注册者，应经单位考核合格并有知识更新、参加业务培训的证明。
第十四条经批准注册的执业药师，由省级医药管理局在《执业药师资格证书》中的注册登记栏内加盖印章，并报国家医药管理局备案。
第十五条执业药师注册有效期一般为3年，有效期满前3个月，持证者要按规定主动到注册机构重新办理注册登记。对不符合第十三条要求的，不予重新注册。
第十六条凡脱离药师工作岗位连续时间2年以上者（含2年），注册管理机构将取消其注册；若要重新注册，必须再次通过执业药师资格考试。
第十七条执业药师有下列情形之一的，应当由所在单位向注册管理机构提出注销注册：
（一）死亡；
（二）服刑；
（三）因健康原因不能或不宜从事执业药师业务。
第四章职责
第十八条执业药师应具有良好职业道德和业务素质，以提供合格药品，维护人民身体健康为基本准则。
第十九条执业药师有权依法开办或领办药品生产、经营企业。执业药师资格证书是申领企业执照的必备文件。
第二十条凡各级药品生产、经营企业和药品流通部门，均应配备执业药师负责有关业务工作，执业药师必须对药品质量负责。
第二十一条执业药师必须熟悉《药品管理法》等医药法规、条例，带头执行国家对药品生产、销售和流通环节的各种具体规定。
第二十二条执业药师应不断更新知识、注意国内外医药信息的收集和整理，掌握最新的药学知识和先进的医药技术，以保持较高的专业水平。
第二十三条执业药师有权参与药品全面质量管理各环节的标准、规章制度、操作规程等的制订及对违反各项规定的处理。
第二十四条执业药师对违反《药品管理法》等法规的部门领导的决定或意见有权提出劝告、拒绝执行并向上级报告。
第二十五条一个执业药师只能在一个单位正式执业，并对其所分工的业务负责。
第二十六条国家医药管理局制定执业药师岗位工作规范，对必须有执业药师上岗的关键岗位作出明确规定并予以公布。
第五章罚则
第二十七条按规定须有执业药师任职的岗位，必须由取得执业药师资格的人员充任。各级医药管理部门对执业药师的上岗情况有检查监督的责任。对违反工作岗位规范者要进行处罚。
第二十八条对现已在须有执业药师任职的岗位工作，但尚未通过执业药师资格考试的人员，要进行强化培训，限期达到要求。对经过培训仍不能通过执业药师资格考试者，必须调离岗位，另作安排。
第二十九条对伪造学历、资历或考试作弊，骗取执业药师证书的人员，发证机关应取消其执业药师资格，收回其证书，并建议给予必要的行政处分。
第三十条对执业药师违反《药品管理法》等造成不良后果的，所在单位应如实上报，由主管的医药行政管理机关会同当地有关执法部门，根据情况分别给予下列处分：
（一）警告；
（二）罚款；
（三）停职检查；
根据《省人民政府关于改革完善食品药品监督管理体制的指导意见》（鄂政发〔2013〕36号）和《省编办关于县级食品药品监管体制改革有关部门职责调整机构整合和人员编制划转的通知》（鄂编办文〔2013〕133号）精神，我区早行动、早部署，积极稳妥开展食品药品监管体制改革工作。笔者亲身经历此轮机构改革，目前我区食品药品监督管理系统"机构、职能、人员" 已改革到位，新组建的咸安区食品药品监督管理局于2014年4月正式揭牌运行。
人力资源是食品药品监督管理系统资源构成的第一资源，直接影响食品药品监督管理事业的发展。为合理配置食品药品监督管理系统人力资源，提高人力资源质量，笔者就本系统食品药品监督管理工作人力资源进行分析，为制定咸安区食品药品监督管理队伍发展策略提供调研资料，也可为其他食品药品监督管理兄弟单位提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 人员基本资料 资料由咸宁市机构编制委员会办公室、咸宁市咸安区食品药品监督管理局提供。
1.2方法 区食品药品监督管理局机关（以下简称区局机关）、所属稽查分局及各乡镇食品药品监督管理所（以下简称乡镇食药所）工作人员纳入统计分析，重点分析人员岗位配置、性别、年龄、学历、专业、职称、执业资格、人员编制及食品药品系统聘任认证检查员情况等。
2结果[1～5]
2.1 人员岗位配置情况 经咸宁市咸安区机构编制委员会办公室审定核准的"三定方案"，咸安区食品药品监督管理系统共核定编制人员86人。目前相关职责人员已划转到位，共到位75人，其中区局机关20人，稽查分局16人，各乡镇食药所共39人。
其中区局机关主要以原区食品药品监督管理局、区质量技术监督管理局、区商务局划转人员为主，稽查分局人员主要以原区卫生监督管理局划转人员为主，各乡镇食药所工作人员主要以原乡镇卫生院划转人员为主，各乡镇食药所负责人则以原区工商局划转人员为主，其出发点是考虑到工商局人员本身具有执法管理经验，适合新岗位前期工作的开展。
2.2 性别分布情况 全区食品药品监督管理系统中男性工作人员55人，女性工作人员20人，男女比例为1：0.36。从性别结构来分析男性总体多于女性，而且随着食品药品监督管理事业的发展男性比例数量还将会呈上升趋势。
2.3 年龄分布情况 区局机关主要以40～50岁人员为主，稽查分局为30～40岁左右人员比例相持平，乡镇食药所为30岁以下人员为主。从年龄分布情况来看区局机关工作人员年龄偏大，稽查局人员年龄适中，乡镇食药所工作人员则比较年轻。全系统人员平均年龄为40.4岁，年龄层次总体合理。
2.4 学历分布情况 区局机关20人中，本科学历为 5%，大专学历为60%，中专（高中）及以下学历为35%。稽查分局16人中，专科学历为31%，中专（高中）及以下学历为69%。乡镇食药所39人中本科学历为5%，大专学历为33%，中专（高中）及以下学历为51%。数据分析表明区食品药品监督管理系统人员本科学历、大专学历、中专（高中）及以下学历分别为9%、40%、51%。反映出拥有本科学历人员较少且无研究生学历人员，整体层次比重较大集中在中等水平。符合我国省市县食品药品监督管理系统越往基层人员学历越走低的趋势[6]。
2.5专业构成情况 区食品药品监督管理系统工作人员中，药学专业（含中西药）为7%、医学专业（含中西医结合、防疫、医士、医学检验、卫生管理）为13%、护理专业为10%、食品专业为4%、公共卫生专业为1%、法律专业为2%。经济专业为4%、工商管理专业为21%、其他专业为38%。 数据显示划转人员专业分布呈现多元化而专业性不强，其中涉及主要专业有药学、医学、食品、法律专业人才严重缺乏。
2.6职称类别等级及执业资格情况 区食品药品监督管理系统专业技术人员中中级职称（含医药工程师、主管药师、主治医师、主管护师、主管技师、中级经济师）为34%，初级职称（含医师、护师、护士、医学检验技士）为5%。通过分析得出全区系统拥有专业技术职称人数较多，中级职称比例较高，这一部分拥有专业技术职称的人员主要是在原区卫生监督管理局、卫生院人员和少数原区局机关工作人员。取得执业资格的执业护士为10%，其他执业资格无（如执业医师等），与食品药品相关的执业资格如执业药师（含中西药）为2%。
2.7 人员所属编制情况 经咸安区食品药品监管体制改革领导小组办公室研究决定"保留划转人员的职级待遇，逐步消化"的文件精神，新组建的区食品药品监督管理局人员编制情况分别存在有行政公务员编制、参公管理事业编制、事业编制、机关工勤编制和事业工勤编制。
2.8 食品药品系统聘任认证检查员情况 从聘任认证检查员类别来看区食品药品监督管理局拥有国家GMP检查员1人，市级零售GSP检查员5人。从认证检查员岗位分布来看区食品药品监督管理局拥有国家GMP检查员1人、市级零售GSP检查员3人、稽查分局拥有市级零售GSP检查员1人、乡镇食药所拥有市级零售GSP检查员1人。
3讨论
食品药品监督管理机构的监督管理能力由多种因素决定，人员配置和人员素质是起关键作用的。咸安区食品药品监督管理局人员从划转到位及岗位配置情况来看基本合理，但新组建的乡镇食药所也暴露出一些突出问题，主要表现在：
3.1 乡镇执法人员的水平参差不齐 乡镇食品药品监督管理所为县级食品药品监督管理局的派出机构，是最前沿的一线基层机构，也是暴露出执法问题最多的部门。由于乡镇执法人员多以原卫生院人员为主，负责人以工商局人员为主，这种配合优点是便于前期执法工作开展，但后期就显得"后劲不足"，在"四品一械"监管中工商局人员对食品流通环节较为熟悉，卫生院划转人员对"四品一械"监管对象大部分都较了解，也熟悉本乡镇情况，利于执法工作开展，但缺乏执法工作经验，不懂执法、不会写执法文书。这种组合可以互相弥补各自的不足。但这种参差不齐执法模式在短期内将无法改变，只有不断加强学习培训才能逐渐熟悉业务。在乡镇食药所由于人手少，往往承担着多项监管任务，尤其是非专业人士进入食药系统的，熟悉业务的时间则更长。
3.2 乡镇执法人员数量总量相对不足 咸安区行政区域下辖10个乡镇（不含3个社区街道），按照"关口前移、重心下移"的要求此次共成立了10个乡镇食药所，按乡镇人口5万人以下核编4～6名；人口5万以上核编6～8名的标准配置，平均到每个乡镇约为4名编制。笔者所在的马桥镇为咸安区乡镇群中经济文化较为适中为代表来进行阐述，我镇有常驻人口3.2万，有食品药品生产经营户230多户 （含自然消减和平均以每月2户的速度在增加），我所实有执法工作人员3人，要对他们生产经营做到全程监管，按照每次监管执法需安排2人的规定，我所3名监管工作人员即使全天候马不停蹄工作也很难匹配，更别说本级政府及上级局交办的其他工作事宜等。
故以此原则定编乡镇食药所人数是远远不够的，建议按照本行政区域人口数量万分之三的标准，明确人员编制或是按照区域被管理对象数量一定比例（如2%）配备食品药品监管人员。重点考虑乡镇行政区域的人口、食品药品监管任务量等因素，兼顾考虑行政区域面积、交通等因素，按照保障履职的原则，争取同级编办的支持。
1存在问题
随着远程网络教育应用越来越广泛，执业药师参加网络学习已成主要趋势，经数据统计，截止2012年底北京市具有执业药师资格人数为9090人，其中参加北京市药师协会开展的网络远程继续教育人数达8051人，占北京市执业药师资格总人数的89%。执业药师在修完学分后，虽然学分自动计入《会员卡》或《听课证》中，但由于办理执业药师注册时需提供纸质学分证明，因此，《会员卡》或《听课证》并未真正发挥其作用，执业药师办理注册时仍然要先到继续教育机构登记学分，再到执业药师注册机构办理注册，这相对于现在的网络教育模式较滞后和繁琐。根据《执业药师注册管理暂行办法》等相关规定，在注册程序中，注册机构对其提供的继续教育完成情况的纸质证明查验后并返还，不留原件及复印件，因此使执业药师继续教育完成情况无法保证其真实、完整、可追溯。同时也给虚假证明提供了可乘之机，给执业药师管理带来了风险。
2设计构想
在《国家药品安全“十二五”规划》中指出：“完善执业药师制度。配合深化医药卫生体制改革，制定实施执业药师业务规范，严格执业药师准入，推进执业药师继续教育工程，提高执业药师整体素质，推动执业药师队伍发展。加大执业药师配备使用力度，自2012年开始，新开办的零售药店必须配备执业药师；到‘十二五’末，所有零售药店法人或主要管理者必须具备执业药师资格，所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药，逾期达不到要求的，取消售药资格。”由此可见，国家对于执业药师队伍的管理日益完善和规范。随着信息化的发展和科学监管水平的不断提高，针对执业药师注册与继续教育在实际工作中存在的问题，我中心进行了分析和研究，设计了执业药师注册系统和继续教育系统对接的方案与解决目前存在问题的办法。通过实现这种信息化的管理模式，注册部门可以依据查询的学分完成情况办理执业药师注册手续。因此这种管理模式的改变，给执业药师带来极大的方便。同时还减少了大量的行政成本，因北京药师协会每年办理执业药师学分登记出具纸质证明约5000～6000份，为此必须投入大量的人力物力。此外，弥补了注册时查验学分工作中的漏洞，确保执业药师继续教育完成情况的真实性和完整性。同时，将执业药师注册系统和继续教育系统对接也是为将来建立系统的执业药师注册-继续教育-监管三方联动监管平台，形成对执业药师的闭合管理做好前期铺垫。我中心在2011年完成的《北京市执业药师执业情况调查报告》建议中提到了关于“建立三方监管平台”的理念，并建立“执业药师注册与继续教育管理系统”，是建立系统的执业药师注册-继续教育-监管三方联动监管平台最为有效的第一步，同时也为形成闭合的执业药师监管体系做好基础工作。
3应用分析
通过网络技术和软件开发，将执业药师继续教育系统与执业药师注册系统实现网络对接，建立“执业药师注册与继续教育管理系统”。通过该“系统”可用三种方法查验执业药师继续教育完成情况：①直接采用继续教育《听课证》、《会员卡》，刷卡查询，②精确查询，即通过执业药师身份证号查询。③模糊查询，即输入执业药师“姓名”或“姓名简拼”查询；同时，通过该“系统”建立了准确的北京市注册执业药师数据库；准确掌握执业药师注册状态、历史信息等全市执业药师基本情况的动态数据，为领导决策和市场监管提供依据奠定了基础。“执业药师注册与继续教育管理系统”在2012年经过两个多月的试运行，在执业药师注册中已取得了良好的效果，经初步统计，2011年北京市药师协会办理执业药师学分登记5465人次，在2012年办理执业药师学分登记3340人次，在试运行两个多月的时间里减少了两千多人次登记纸质学分，同比下降39%。经过对试运行满意度调查，有近80%的执业药师都是携卡注册，100%执业药师认为满意。实践证明，将执业药师注册与继续教育系统进行对接，不仅可以方便执业药师注册，还有利于市场监管，使北京市的执业药师注册管理工作上升到一个新的层次，也为最终实现对执业药师的注册、继续教育、监督的闭合管理模式奠定了基础。
4结果讨论
“执业药师注册与继续教育管理系统”已初见成效，得到各方面充分认可，但还存一些问题：①目前的系统中做到了定期将执业药师注册信息批量导入“执业药师注册与继续教育管理系统”，但还没解决实时更新的问题，通过不断完善，将定期更新升级为实时更新，实现注册受理与更新数据库同步；②现有系统中的执业药师注册机构可享有执业药师继续教育完成情况的信息，而继续教育机构不能享有执业药师注册信息，未能形成信息共享、互动。
作者：边明张然单位：北京市执业药师注册中心
2019年本诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的中医诊疗服务。现将诊所年度工作总结如下：
一、本诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医。2020年1月新冠肺炎疫情爆发以来，一直按照上级主管部门积极展开防控工作，参与上级部门安排的培训学习及考试，日常按照上级部门要求进行预检分诊工作，努力切实做好院感防护工作。
二、诊所现有执业医师1人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师岗位职责，制定有诊疗技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、消毒登记本、一次性使用医疗器械毁形登记本和收费票据等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。
六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。
七、开业至今未收到卫生、工商、消防环保等相关部门处罚，在日常卫生监督检查中提出的整改意见已经落实整改。
九、本诊所人员较少，并无党员，所以未设立党支部，未开展党建工会等工作。
关键词:执业药师;云南省;继续教育;配备现状;药学服务;用药安全
1执业药师配备相关规定
新版GSP规定，药品批发企业质量负责人和质量管理机构负责人必须是执业药师[1];“十三五”国家药品安全规划要求，执业药师服务水平要显著提高，每万人口的执业药师数应超过4人，所有零售药店主要管理者应具备执业药师资格，营业时有执业药师指导合理用药[2]。进一步强化了要从考试、注册、继续教育管理等方面不断完善执业药师资格制度，加强执业药师队伍建设，增加执业药师数量，完善继续教育培训方式，丰富继续教育培训内容，提高执业药师综合素质，在药品批发、零售药店关键岗位刚性配备执业药师，不断提高配备率，充分发挥执业药师作用，为患者提供用药咨询和合理用药指导。
2数据来源
通过查询云南省药学技术人员管理系统和注册系统，获取执业药师资格人员情况、注册人数和注册类别。2018年组织对昆明、昭通等9个州、市药监局进行调研，获取零售药店执业药师配备及执业情况。
3执业药师配备现状
3．1队伍建设及注册情况
2017年12月底，全国执业药师注册人数为408431人，平均每万人口执业药师数为3．0人。据原国家食品药品监督管理总局网站信息，至2018年底，全国有922670人通过执业药师资格考试，取得执业药师资格证。截至2017年底，云南省累计考试合格执业药师21489人，到2019年3月31日，全省执业药师有效注册10906人，注册率为50．75%，平均每万人口执业药师人数为2．29人。执业药师按执业类别注册情况为药学7756人(71．12%)，中药学2863人(26．25%)，药学与中药学287人(2．63%)。
3．2继续教育参培情况
由于受地域、交通和工学矛盾的影响，加之单位不重视，导致执业药师参与继续教育的积极性不高。2016年参加面授培训的执业药师1177人，函授2365人次，网授5021人次;2017年分别为2643人，4454人次，4813人次;2018年分别为2446人，4411人次，4654人次。除去补修往年学分的人员后，每年的参培率不到50%，严重影响了执业药师了解新政策、获取新知识、掌握新动态的机会和途径，影响了执业药师理论水平和综合素质的提高，不利于提供健康咨询和指导合理用药。
4执业药师制度推行遇阻原因
一是执业药师法至今仍一直未出台，执业药师的责、权、利不对等，执业药师得不到应有的尊重，待遇低，不能很好地发挥作用。二是执业药师报考门槛和标准低，药学及中药学中专以上学历，相关专业(医学、护理、化学)等专业也可报考，虽能取得执业药师资格证，但因自身专业内容所限，满足不了执业药师审核处方及指导合理用药的需求，特别是网络远程审方的需求，不利于保证用药安全。三是部分企业不重视执业药师配备，没有从长远发展着想，考虑经营成本，仍为过审而配备执业药师，特别是药品零售企业，注册率低，存在挂证现象。截至2016年底，全国每万人口执业药师配备人数平均为2．5人，配备达到或超过3人的有8个省市，而云南省的执业药师配备率为1．70%，到2018年也仅2．17%，差异仍较大。四是现行执业药师资格制度规定，取得执业药师资格证后，只需每年参加继续教育，多年不注册资格证也不会作废，影响了注册率。五是药品监管部门对执业药师刚性配备检查及处罚力度低，2018年对昆明、昭通等9个州、市药监局调研发现，昆明执业药师配备率为85%，文山为58%，红河、楚雄、怒江为42%，昭通、德宏、大理、迪庆均低于30%。六是部分企业对执业药师配备培养不够重视，不报销培训费，不安排培训时间，导致参培积极性不高，继续教育参培率低，特别是云南的迪庆州、怒江州所辖的藏区，受地域、交通限制，配备和继续教育问题更突出。七是现有培训方式单一，内容简单，针对性、实用性不强，继续教育培训质量偏低。
一方面，由于老的带教模式未指定专人带教，导致在实习生的带教和管理上的责任不明确，出现问题互相推诿，影响了实习带教的质量。因此，在学校和药品生产企业的共同努力下，我校药学专业实习生实施“专人带教”的实习模式。另一方面，由于药品生产企业的技术工人和技术管理人员比较多，带教水平和各方面的素质差异也较大，难以保证实习带教质量，故应精选各方面素质过硬的人员带教。另外，在选择实习带教老师时，还兼顾学历、职称、医德、师德、语言表达能力、组织沟通能力，以及奉献精神等。
2科学制定实习教学大纲
并严格执行为了保障药学专业实习教学的规范化、制度化，由学校牵头组成药学专业实习建设委员会，人员由行业专家和校教学骨干组成。在专业建设工作会议上，根据药品生产企业药学工作岗位职业能力要求和药学专业培养目标，以就业为导向，重新修订《药学专业药品生产企业实习教学大纲》，使其成为一套更加贴近就业工作岗位的，科学完善的教学纲领性文件。根据实习教学大纲的要求，学生和企业的实际情况，由生产部制定全厂总的实习计划；由实习带教老师根据具体岗位和全厂总的实习计划制定个人实习带教计划，包括示教安排、岗位基本知识、设备操作技能、行业感情培养、实习考核等内容，并严格执行。
3完善制度
加强过程监控提高认识，健全完善实习管理责任机制。药品生产企业各岗位责人及实习带教教师对学生安全教育、实践技能教育、素质教育以及日常事务等工作全面负责。完善健全了各层既负责实际生产又管实习生的“一岗双责”机制。将实习制度逐条细化，分解落实到实习工作的每个环节和每个部位，落实到每一个带教教师和实习生。药品生产企业把实习工作制度的执行情况列入员工工作考核内容，并与员工工资和奖金挂钩，并建立员工实习带教考核制度和约束激励机制，确保实习制度落到实处，强化实习的过程监控。公司生产部每月抽查实习生的实习情况，对实习工作进行效果评价。每季度召开一次教学总结会，收集评学、评教结果，改进实习生的实习质量和带教工作。
4建立科学实习的考核方式
药学专业实习是一项重要而严肃的工作，与毕业生的质量密切相关。因此，为了科学的评价实习生的质量，考核的内容必须全面，考核的态度必须认真，考核的方法必须科学。实习考核根据实习的目的和要求，完成专业实习计划情况和实习过程中的行为规范、工作态度、出勤及工作业绩以及实习报告质量等几方面进行全面的综合考核.其中行为规范、工作态度及出勤率占10％，工作业绩占30％，实习报告占20％，交流总结占20％。实习成绩以优秀、良好、中等、及格和不及格五级记载。
实习生的初评成绩由实习小组、公司的指导教师和带队教师共同协商确定。学校实习领导小组对实习生的成绩予以审定，原则上应尊重带队教师和实习单位指导教师的初评意见。实习带教老师对实习目标进行阶段性评价，每周抽查1～2次，并做出及时评价，发现问题及时予以纠正。实习带教老师在评价学生的同时，也应注意自评，不断总结带教经验，书写带教总结，使带教工作不断提高。学生对老师的实习带教方式、效果、态度进行评价。公司生产部每两月召开一次实习带教会，了解带教效果。
5存在的问题
5.1学习环境的变化影响了实习生学习的主动性实习生初进药品生产企业，因对周围环境陌生，产生了心理障碍，表现出不自信，导致操作不熟练，加之企业员工的生产任务比较重，往往不乐意接受实习生，甚至拒绝指导实习生。给实习生造成一定的心理压力，挫伤了他们实习的积极性。
5.2学生对很多实习内容没能做到理论联系实际在企业实习的学生对医院和社会药店药学服务的知识所知甚少，如药房药品摆放、发药的“四查十对”、特殊药品发放与使用、医院药房设置等内容，企业实习带教教师不讲，学生也不问。
5.3实习中纪律观念淡薄有些学生以为自己并非实习单位的正式职工，有事不请假，擅自离岗。因而造成实习单位和学校两边都不知道学生去哪了、在做什么的局面。
6体会
关键词 社区卫生服务中心 中医药 人力资源
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）04-0015-04
Analysis of the human resource development of traditional
Chinese medicine in community health service centers in Shanghai
LI Wenhua， CHU Jue， ZANG Ji， ZHAO Xinping *
（1.Beizhan Community Health Service Center of Zhabei District， Shanghai 200071， China；
2.Department of Health Statistics and Social Medicine， School of Public Health， Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT Objective： To learn the current situation of the human resource of traditional Chinese medicine （TCM） in community health service centers in Shanghai and analyze and evaluate it for providing suggestions for development of TCM community services in Shanghai. Methods： The status of TCM human resources in health service centers was investigated with a combination of qualitative and quantitative methods. Human resources data related to eight national traditional Chinese medicine community health service demonstrative areas， thirty-three traditional Chinese medicine community service sites， and 160 facilities which attained the indicators were collected before and after their construction of standardization. Five community health centers were extracted to carry out qualitative interviews. Results： After the construction of the traditional Chinese medicine demonstrative areas and sites， the total number of the community general medical practitioners of TCM increased obviously and not only the quantity， but also the structure of TCM human resources had been improved and the rank was young. Conclusion： The quantity and structure of community human resources of TCM in Shanghai have been upgraded. But they need to further refine management standards， provide the scheduled training and stabilize the rank.
KEY WORDS community health service center； traditional Chinese medicine； human resources
中医药是我国传统文化之瑰宝，其诊疗技术简便、方法灵活，成本相对低廉，在社区有着深厚的群众基础，中医和社区卫生服务相结合，具有投入少、成本低、适合社区卫生服务的特点。对控制医药费用过快增长，减轻国家和群众负担，促进医疗保险制度改革的顺利实施均有积极作用。国家中医药管理局从2004年开始在全国进行中医特色社区卫生服务示范区工作，上海也开始进行社区中医药服务达标建设，推进社区中医药服务，而中医药服务的核心就是中医药人才。本文通过资料分析和定性访谈，了解上海市社区中医药服务中人力资源发展的现状及存在问题，为加快发展中医药社区卫生服务提供建议。
1 对象与方法
1.1 调查方法
1.1.1 定量资料搜集
常规资料搜集：搜集1997-2012年相关的全国、上海市的卫生和中医药统计年鉴，全国和上海市中医药卫生政策相关资料。
专项调查资料：收集上海市2009-2012年160家共4批社区中医达标点建设的相关资料，其中包括第一批30家达标建设单位，第二批31家，第三批64家和第四批35家。
1.1.2 定性调查
通过目的抽样，选取中心城区和郊区的相关人员进行定性访谈，对5家社区卫生服务中心的主任，药房负责人和中医科医生开展半结构式定性访谈。其中3家来自中心城区，分别用A、B、C表示；两家来自郊区，分别用D、E表示。共计访问1位区卫计委中医药负责人，4位社区卫生服务中心负责人，4位药房负责人，7位医生和6位患者。
1.2 研究内容
社区卫生服务机构基本状况及中医药卫生人力资源：社区卫生服务面积与人口数，中医药人员数量、结构及培训情况（中心、站点）；相关人员对社区中医药服务现状及工作发展的意见和建议。
1.3 数据整理和分析
定量资料采用Excel 2003进行录入，用SPSS 15.0进行统计分析。定性资料输入Word文档，采用分层分析，经反复阅读，以引语、图表等方式进行描述和分析。
2 结果
2.1 社区卫生服务中心基本情况
160家社区卫生服务中心，服务面积平均为22.79 km2，中心城区为3.79 km2，郊区县为33.02 km2；服务人口平均为10.59万，中心城区为10.05万，郊区县为10.88万，辖区内平均≥60岁人口为2.10万，占平均人口数的19.83%，中心城区分别为2.06万人（20.50%），郊区县为1.55万人（14.25%）。
2.2 社区卫生服务中医人力资源
2.2.1 中医执业医师数量
达标建设单位建设前执业医师总人数5 359人，建设后为5 727人，增幅为6.87%。中医类别的执业医师从1 149人增加到1 488人，增幅为29.50%，远远超过医师总人数的增幅，所占比例从达标前的21.44%上升到达标后的25.98%。达标前院均中医师7人，达标后为9人。达标后中心城区执业医师2 355人，其中中医执业医师636人，占27.01%，达标建设单位平均中医执业医师11人。郊区县有执业医师3 184人，其中中医执业医师648人，占20.35%，达标建设单位平均中医执业医师8人（表1）。
2.2.2 中医执业医师的构成
中医类别执业医师的职称构成达标前后发生的变化较小，中心城区的中高级职称略有上升；而学历结构变化相对较大，中心城区和郊区的大专和本科及以上学历比例有所上升，中专、高中及以下的比例均有下降；年龄结构中≤30岁以下构成上升，从达标前的17.75%上升至21.57%，队伍呈现出年轻化的趋势。
从定性访谈发现，目前的社区卫生服务中心新引进的中医类别执业医师具有高学历的特点。C、D、E社区都引进了中医药大学研究生，都具有一定的科研素质。从职称上看，E社区更引进了高级职称的中医医师。然而现在社区卫生服务中心还是有比较明显的年龄断层情况，即中医医生基本集中在50～60岁组和20～30岁组。
2.2.3 中医药人员培训情况
160家达标建设单位中共有319名中医师参加了全科培训，占21.44%。中医参加中医药知识和技能培训的为464人，占中医总数的31.18%，临床医师参加中医药基本知识与技能培训3 046人次（表3）。参加培训为中医药社区卫生服务提供了较丰富的人力资源。
根据定性访谈，医师参加的培训一般分两类：Ⅰ类学分，一般一年2次；Ⅱ类学分，一般每个月2次。培训大多由卫生局或者上海市的学会、协会主办，培训形式以讲课为主。访谈显示各中心对于中医医师参加培训非常支持。例如A社区卫生服务中心主动送中医师去读研究生，E社区出台相关规定：对于培训费用全部报销，并且不占假期。而E社区的中医医生表示，更愿意参加有病例讨论的培训，因为觉得和实践结合，效果更好。
2.3 中医药人员稳定性、满意度情况
从定性访谈了解到社区卫生服务中心会聘请从中心医院退休下来的老中医坐诊，他们的职称一般都为中高级，经验丰富，这些医师可以发挥他们的传、帮、带作用，对中医技能进行了传承，对社区的中医水平提高具有一定的促进作用。
另外，一般中医医师的收入在整个社区卫生服务中心处于中、上水平，有3家被调查的社区卫生服务中心，其针灸科中医医师的收入水平为全中心最高。因而，中医师对于其工作总体是满意的。一些曾经在二级医院工作过的中医师表示：因为没有查房和值班，社区卫生服务中心相对于二级医院工作压力小，比较轻松。并且二级医院一般都为专科门诊，而在社区卫生服务中心能接触到更多种类的疾病，所以转为社区中医医生后感觉更能学以致用。
对于中医医师的绩效考核，社区卫生服务中心的质控部门一般都会与其商量后共同决定，例如处方结构比，处方费用。与西医的全科门诊医师相比，中心都会对中医师作适当倾斜，指标较松。并且由于中医药的特殊性，还会将诊疗费用按类别、耗费时间、劳动力分别进行核算。然而被调查的7名中医师中，仍有1名表示不满意，认为中医相比西医劳动强度大，生存更困难，应该得到更多的政策支持。
3 讨论
为进一步贯彻落实国家对深化医改和发展中医药工作的部署和要求，切实提高基层中医药服务能力，更好地满足城乡居民中医药服务需求，国家中医药管理局、卫生部及其他相关部委决定在“十二五”期间组织实施基层中医药服务能力提升工程，而中医服务能力的提升，其核心内容是人力资源的建设。本文即对上海社区中医人力建设的现状和问题进行分析和评价。
3.1 社区中医药服务的人力资源与结构
调查数据显示：达标建设单位建设后无论从院均中医师数量，还是从职称和学历来看，达标建设单位的人力资源皆高于上海市2006年调查的224所中心中医人力资源的平均水平。特别是无论学历还是年龄都有优势的30岁以下的中医师比例有了一定的上升。
3.2 管理体制
由于部分社区卫生服务中心是翻牌改建的，因而各社区卫生服务中心的管理体制大相径庭，如何建立一个规范化的管理体系迫在眉睫。根据访谈，有些社区卫生中心中医科医生兼顾门诊和站点，有时还要兼任家床医生。但每个岗位都有相应的技术规范、岗位职责和考核制度，导致考核时不免会产生矛盾，从而打击了中医医师的工作积极性。所以要更好的发展社区中医药服务，首先就应该完善相应的管理体制，做到分工明确，奖惩有度。
3.3 人力资源的培训现状
社区卫生服务中心的中医科医生目前有年轻化趋势，并且各达标建设单位皆引进了高学历、高职称的中医人才。各达标建设单位领导对中医药适宜技术的推广和应用也予以了高度重视，鼓励中医师积极参加由上海市卫生局中医药管理处组织的各类中医药适宜技术培训班，加大了人员的培训力度。在未来，各社区卫生服务中心更应该加大中医药专业人员队伍的引进和培养，为创建各类活动奠定强而有力的人力资源保障，使职称及年龄结构趋于合理。
3.4 存在问题
3.4.1 人才稳定性问题
虽然数据显示社区中医药人力资源有了长足发展，但通过定性访谈，发现由于存在多点执业，导致所访社区高级职称的医师低于整个达标建设单位的平均水平，这其中包括退休后被社区返聘的主任医师；但中心的管理者并不会将其作为正规人员，因为这些老中医一般每周坐诊2 d，中心只支付相应的返聘费用，并不交四金。且退休返聘的医生稳定性差，流动性强，很可能工作几年就不干了，或者因为工资原因，跳槽到其他地方行医，造成人员队伍不稳定。所以如何建设一个更稳定的团队，如何将老中医的技术传承下去值得深思。
3.4.2 中医师工作负荷过大
同时，另外一点不容忽视，即社区中医技术人员基本处于满负荷状态，尤其是推拿师，针灸师，其工作强度大，导致患有腱鞘炎，腰椎病等职业病。因而如何使其工作适量，不致疲劳作战，从而保证工作质量需要进一步的探讨。广州曾推出过每天限号和提高中医适宜技术的费用来解决该问题，也可作为借鉴。
3.4.3 中心城区与郊区县存在较大的城乡差别
在人力资源方面城乡还存在差异，即并不平衡。通过数据可知，中心城区和郊区的平均人口分别为9.93万和11.40万，然而中心城区和郊区的院均中医类别执业医师数分别为11名和9名，郊区是患者多，医生少，人力资源配置倒置。应通过相关的人事政策和激励措施加强郊区社区卫生服务中心的中医师引进和稳定。
参考文献
[1] 顾竞春. 上海市中医药服务社区示范点建设单位机构资源现状调查与分析[J]. 中国全科医学， 2006， 9（19）： 1589-1591.
[2] 于丽华. 我国发展社区卫生服务的必要性与意义[J]. 现代预防医学， 2006， 33（5）： 735-737.
[3] 施永兴， 季伟苹， 王光荣， 等. 社区中医药服务工作指南2009年版（试行）编写过程的研究[J]. 中医药管理杂志， 2009， 17（9）： 804-807， 810.
[4] 王峥， 鞠丹丹， 施永兴， 等. 上海市224所社区卫生服务中心中医科现状调查分析[J]. 上海预防医学杂志， 2007， 19（12）： 608-610.
[5] 施永兴， 孙行军， 季晓颖， 等. 上海市中医药社区卫生服务现状调查-上海市中医药社区卫生服务需求与利用研究总报告[J]. 中国全科医学， 2006， 9（17）： 1442-1446.
在我国，药师是指受过高等药学教育或在医疗机构、药事机构和制药企业从事药品调剂、制备、检定和生产等工作，并经卫生部门审查合格的高级药学人员，包括大学药学专业本科、大学专科和中等药学学校毕业的中、西药药学专业技术人才。目前，我国的药师可以按照以下几个方面进行分类。
1、根据专业分
根据所学专业不同可分为药师、中药师和临床药师。药师是指高等医学院校药学及相关专业的本科毕业生，在毕业后经考试考核合格可获得药师资格；中药师是我国特有的一种药师，这里是指高等医学院校中药学相关专业的本科生，毕业后经考试考核合格即可获得中药师资格；临床药师是专门从事临床药学工作的药师，他们具有丰富的现代药学知识，能与医师一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，在合理用药上帮助医师并起关键作用，协助医师在正确的时机为患者开出正确的药物和正确的剂量，避免药物间发生不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题，能在临床合理用药中发挥重要作用。其培养模式目前大致可分为两种：在校培养和在职培养。在校培养即在高等院校设置临床药学专业，学制为5年，毕业后即可获得临床药师资格。但目前医疗机构临床药师的主要培养方式还是在职培养，该培养模式主要针对各医疗机构在职的药学人员，培训期为1年，合格者即颁发“临床药师岗位培训证书”。
2、根据职称职务分
根据职称职务可分为药士、药师、主管药师、副主任药师和主任药师。从药学中等专科学校毕业见习1年期满者即可获得药士职称。从药学中等专科学校毕业，从事药士工作满5年以上；从药学高等专科学校毕业，见习1年期满后，从事专业技术工作2年以上；大学药学本科毕业，见习1年期满；研究生班结业或取得硕士学位者，经考核证明能胜任药师职务均可晋升为药师。专科毕业生从事药师6年、取得学士学位者从事药师4年、取得硕士学位者从事药师2年、取得博士学位者可报考主管药师。取得博士学位从事主管药师2年，或者其他从事主管药师5年后即可申请报考副主任药师。从事副主任药师5年后即可申请报考主任药师。在这里，中药专业和西药专业的职称分级是一样的。
3、根据注册与否分
根据是否注册可分为药师和执业药师。这里的药师即前文所说的职称药师。执业药师是指经全国统一考试合格，取得《执业药师资格证书》并注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。我国自1994年开始实施执业药师资格准入制度，截至2012年已有超过20万人取得执业药师资格。然而，现行的执业药师制度还很不完善，存在着诸多缺陷。执业药师制度实施的初衷是为了像执业医师一样成为一种职业资格准入，但多年来迟迟得不到我国相关部门的承认。原卫生部于2006年11月颁布的《处方管理办法》中明确规定，“取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作”，说明现在医院药师的职业资格准入还是职称药师。目前，我国药师主要就是以上几种，他们主要在医院药剂科、研究所、制药企业的研究部门、药检所以及药品的生产和流通等部门从事相关工作。与我国不同，美国从2005年就开始停止了普通药学专业教育的招生，只办临床药学专业教育，其临床药学已发展到了一个很高的阶段，药师（特别是第一线的青年药师）几乎都是临床药师，这充分体现了美国药学教育和药学工作的核心已成功转移到了临床医院和社区的药学服务，这也是近期我国医院药学工作发展的主要目标。2医院药师的职责医院药师主要在医院药剂科（药学部）从事相关工作，医院药剂科（药学部）一般包括办公室、药库、急诊药房、门诊药房、中药房、住院药房、静脉药物配置中心、制剂室、药检室、临床药学室、临床药理实验室等。各部门的职责也各不相同，总的来说可归纳为以下几个方面：（1）认真执行国家和药品相关的法律法规和政策制度，严格遵守医院制定的各项规章制度和药学各部门的管理制度。（2）保证药品质量，做好药品的保管和供应。（3）认真调剂，调剂时要做到“四查十对”，认真复核，并耐心为患者指导药物的用法用量及注意事项，发现问题及时与临床医师和临床药师联系解决。（4）做好医院制剂的研发、申报、生产、检验等工作。（5）开展临床药学工作，参与查房、会诊及病例讨论等，协助医师进行临床药物的合理选用，对患者进行用药教育。（6）开展药学情报工作，为医师、护士及患者提供药物咨询服务。（7）开展治疗药物监测及药品不良反应监测等，保障本院药品应用的安全性、合理性，避免事故发生。（8）开展抗菌药物临床应用监测，协助医院制订抗菌药物分级使用制度、抗菌药物管理规定等相关规章制度，每月检查处方，分析、统计、通报抗菌药物使用中存在的问题，防止滥用抗菌药物，减少或延缓细菌耐药性的发生，促进抗菌药物合理使用。（9）做好药学教育工作，对实习学生及进修人员进行相关的药学教育，指导下级药师的技术工作。
二、医院药师的定位
随着新医改政策的出台，医院药师的定位正在发生悄然变化。不论是“医药分家”方案也好，还是“取消‘以药养医’办法，实行药品零加成”方案也好，都可能会改变传统的医院药师在医院中的经济地位和作用。但从医院药师的专业定位来说，则不可能发生大的改变，具体表现在以下方面。
1、医院药师的独立性
在医疗机构中，“医”和“药”是两个独立的专业体系。医师开处方，药师按处方进行调配，二者的工作虽然紧密相连但互不干涉，医师只是负责为患者诊断病情和开具处方，而药品如何调配则主要由药师负责。另外，药师所进行的调剂、复核，对医院制剂的研发、申报、检验、生产，临床药学的日常工作，体内血药浓度测定，不良反应监测与抗菌药物监测等都是专业性很强的工作，这需要专业的药学知识和专业的技术培训。随着医药技术和医药学的发展，专业分工只会越来越细，药师的专业性也将更加突出。
2、医院药师的辅
在医疗机构中，医师是核心，药师、护士和其他卫生技术人员都是辅助其工作。只有医师先对患者进行初步诊断后，接下来其余人员才能对患者进行检查、护理及用药。药师除了辅助医师工作以外，还对护士和其他卫生技术人员有辅助作用。医师开出处方后，药师按处方进行调配，调配好药品后交予护士或其他卫生技术人员，然后才能对患者进行用药。临床药师出现以后，医师要和临床药师共同为患者制订用药方案。但需要说明的是，临床药师并不能指导医师用药，而是对医师提供药学专业方面的技术支持，这虽然让医院药师在医疗活动中有了更大的话语权，但却并未改变其辅的本质。
3、医院药师的经济性
一直以来，医院药师所从事的药品相关收入都是医院的主要经济来源。就目前而言，医院药品的收入大约能占到医院全部经济收入的50％～70％。新医改提倡的取消“以药养医”、试行“药品零加成”，取而代之以收取医事服务费，貌似一种满足于各方面利益的皆大欢喜的做法。但通过分析可以发现：首先，取消“药品零加成”，其目的无非是希望降低药价，改变“以药养医”的现状，但目前“药价虚高”和“以药养医”的根本原因并不在此，取消15％的药品加成，并非解决药品价格虚高的根本之道。其次，药品也是一种商品，其在医院的使用过程中需要经过采购、入库、出库、调配等步骤才能最终到达患者手中，这期间少不了医院药师的辛勤劳动，如果没有了药品的加成费用，那么医院药师的劳动价值又从何体现？药品流通过程中所需要的各项费用又由谁来支付？医事服务费虽然包含了药事服务的内容和成本，却把医院药学工作的特殊性完全抹杀了。笔者认为，“以药养医”固然不对，但“以药养药”却是必需的，有必要通过制订合理的药品加成比例来解决上述问题。
4、医院药师人员层次的立体性
长期以来，人们往往习惯将医院药师与医师进行比较。相对于医师的高学历和高职称，人们往往认为医院药师的层次水平低下，这种单纯的横向比较是片面的。不可否认，医师是每个医疗机构中高层次人才最集中的群体，他们的人员层次分布呈“倒金字塔”布局，即学历和职称越高的所占比例最大，而学历和职称低的所占比例最小。现如今，医院药师的人员层次也与医师一样，也有高、中、低之分，只是和医师的人员层次分布不同。医院药师的人员层次分布呈现出“金字塔”式的层次分布，即随着学历和职称的升高，人员所占比例逐渐减少，这和医院药学的工作特点是密切相关的，不应将医院药师作为一个平面整体来看待。可以预见，随着临床药师队伍的不断壮大，高层次药学人员所占比例将会越来越大。
三、医院药师在新医改形势下的转变
目前，我国医院药学正在经历着从以调配为主的传统时期到以药学服务为主的临床药学时期的转变，国家也对此越来越重视，指导着医院药学向着这个方向转变。只是这个转变并不是要把医院药师全部转型为临床药师，而是要把临床药师作为医院药师的一个部分来发展，在做好医院药学的传统工作的基础上来开展临床药学活动，这在历次的医院管理年活动检查和医院等级评审活动中已有明确的体现。然而，医院管理年活动检查和医院等级评审在药学方面检查内容的重点还是医院传统的药学服务，临床药学只是作为医院药学的一个部分来进行考核。近年来国家颁布了一系列和医院药师相关的法律法规，如原卫生部于2010年2月颁发的《公立医院改革试点指导意见》的通知中，明确指出要逐步取消药品加成费，增加药事服务收费项目，而从事药事服务的主体就是医院药师。然而，由于种种原因，在实际执行时却取而代之为医事服务费，虽然药事服务的成分也包含在其中，但收费的主体却变成了医师。造成这种状况的原因是多方面的，究其根源还是“重医轻药”的观念在起作用，有些人看不到也不愿意承认医院药师在医疗机构中所发挥的独立作用，过于强调医师的主导作用，使医院药学工作者找不到自身的价值，造成了极大的思想混乱。然而，必须清醒地认识到，新医改对医院药师来说是一个新的挑战和机遇，新医改并不是要放弃传统的医院药学工作，而是要增加临床药学的工作内容，使医院药师的队伍不断壮大，功能更加完善，在医疗机构中发挥越来越重要的作用。
四、结语
关键词PDCA循环法；合理用药；药物治疗路径
近年来，随着国家取消药品加成、“4+7”带量采购、疾病诊断相关分类（DRGs）支付[1]等医改举措相继落地，医院药学遇到前所未有的巨大挑战，如何在有效控制药费的基础上保证临床合理用药是目前用药管控的核心问题之一。而现阶段以药物“控总量”、科室“定指标”的管控形式较粗放[2]，以药师“点评”为主的技术干预往往临床接受度不高，造成科室药费居高不下、考核指标难以达标或达标后出现反弹、某种药物的不合理用药现象反复出现。究其原因，与药学技术干预循证性低、医院领导层面行政干预力度小有关。如何将以循证医学为基础的技术干预与有效的行政干预有机结合，是解决当前药学管控难题的关键点。为此，我院积极探索构建基于PDCA循环法和药物治疗路径的药学管控新模式，以循证医学为基础制订特定科室某类药物的临床治疗路径，并采用PDCA循环法进行行政干预[3-6]，取得了一定成效，现将管控模式的构建方法与成效进行阐述，以期为医疗机构广大医药同行提供参考。
1资料与方法
1.1资料收集
采用医院东华电子病历归档系统、HIS系统回顾性分析2018年1-12月创伤外科患者手术病历，信息系统可完整调出相应时段内科室所有出院患者病历信息，包含患者基本信息（年龄、性别、体重等）、住院天数、总药费、医嘱信息、手术信息、术后疼痛评分、不良反应发生情况、抗菌药物使用数据等。入选标准：年龄18-85岁；在创伤外科行手术治疗；术前术后使用抗菌预防或治疗手术部位感染，同时使用镇痛药物进行预防性及术后镇痛。排除标准：合并感染性疾病，术前正进行抗感染治疗；肝肾功能不全、慢性疼痛病史、酗酒或长期服用阿片类药物者。最终纳入1-6月（干预前）患者382人，7-12月（干预后）患者413人，两组患者年龄、性别、BMI等差异无统计学意义。
1.2管控方法
1.2.1药物治疗路径（后文简称“药径”）技术干预
药学部药师按照循证医学思路，遵循PICOS方法，结合特定科室特点（如手术种类等）确定需解决的用药问题。检索美国国立指南库（NGC）、Cochrane图书馆等循证医学知识库，参考《热病》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《成人手术后疼痛处理专家共识（2017）》、《疼痛药物治疗学》、《APS/ASRA/ASA指南：术后疼痛的管理2016》及国内外RCT研究等评估药物研究证据[7-8]，筛选最有价值信息作为临床用药决策的依据。以创伤外科为例，该科抗菌、镇痛药径见图1、和图2。临床科室与药学部商定药径后于2018年7月开始正式执行。
1.2.2PDCA循环法行政干预
（1）计划（plan）：分析科室药径执行中的问题，建立院科质控体系并确定科室的药径质控指标。①建立医院-科室两级质控体系：医院通过两级质控体系推进药径的实施与改进，成立药径实施小组，院长任小组组长，科主任为本科室药径管理的第一负责人。药径执行科室设定一名药径质控员（临床医师），负责统筹药径的日常执行、与药师沟通，同时安排一名药径监管员（护理人员），负责监督医师的日常药径执行情况，以此形成“医师执行-护士监督-药师点评”的品管圈。②确定科室的质控指标：根据抗菌、镇痛药径内容，医师制订手术患者的术前预防切口感染、预防性镇痛及术后药物治疗方案，这两类药物的围术期使用应严格遵循药径，无特殊情况下不准出径。选择入径率作为科室的质控考核指标。（2）执行实施计划（do）：2018年7月起，药学部为药径执行科室设定一名责任药师，负责每周点评该科室的所有手术病历，并通过书面报告或科室沟通会形式，向临床医师、业务部反馈质控中发现的问题，如抗菌药物使用超疗程、镇痛药物未首选口服、选用级别过高等，药径的修订完善需在业务部、临床科室、药学部三方参与下完成。同时，药学部通过制订统一的药径点评工作表，建立医师药师联络员一对一沟通的反馈机制，提供临床药学技术支持等来提高质控效果。
（3）检查（check）：检查质控后效果，通过统计药径执行科室的每月入径率变化，综合合理用药相关指标，评估质控效果。入径率（%）=科室执行药径的病例数/科室所有应执行药径的病例数×100%。入径率≥90%为达标，＜90%为不达标，＜80%为严重不达标。（4）处理（action）：责任药师针对临床科室药径执行中的问题，每周出具报告反馈至业务部，业务部每月汇总形成报告反馈至院长（药径实施小组组长），院长召集业务部、相关科室主任、质控员、药学部责任药师召开专题工作会议，通报临床药径执行情况并进行相应绩效奖惩，同时汇总临床意见，多方商讨下一步改进措施。此外，若科室入径率连续两个月不达标，相关科室主任将被院长亲自约谈。上述工作完成后进入下一个PDCA循环。
1.3统计分析方法
采用spss 22.0软件进行数据分析，计量资料用?x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用数量和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有显著性。
2结果
2.1干预后入径率走势
执行药径后，7、8月份科室入径率不足30%，维持在较低水平，原因可能与医生对药径不熟悉、不重视有关，科室经整改后9月份入径率开始明显回升，超过50%。10、11、12月份入径率保持在80%以上，其中11月份达到92%。2018年7-12月入径率走势图见图3。
2.2抗菌药物使用合理性比较
与干预前相比，科室抗菌药物在使用指征、药物选择、用法用量、给药时机、用药疗程合理性方面均有显著改善，其中用药疗程合理率大幅提升，由干预前19.1%提升至70.7%，干预前术后预防用药疗程多在4～7 d，干预后疗程多控制在48 h内。使用指征、用法用量、给药时机合理性较前分别提升至84.5%、79.4%、96.1%，其中药物选择合理性升高幅度最小，由70.7%上升至78.9%，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.3镇痛药物术后疼痛控制情况、不良反应发生率比较
一、统一安排，制定计划；抓住重点，分步实施。
（一）今年年初，由师市分管领导召集整规领导小组各成员单位主要领导召开了整规领导小组专题会议，对20*年师市整规工作进行了认真总结，查找了不足，分析了原因；会议要求各成员单位在20*年整规工作中，继续认真抓好“联动机制”建设，结合各自工作实际，深入市场、深入一线，认真开展各项专项整治活动；整规办要继续充分发挥组织协调功能，使师市各专项整治行动做到既整齐划一又各具特色，营造良好的社会舆论氛围，为师市经济建设营造一个健康、良性的环境。
（二）根据《关于印发<兵团20*年整顿和规范市场经济秩序工作要点>的通知》（新兵办发[20*]49号）精神，结合师市整规工作实际，我局及时制定印发了《农一师__市整顿和规范市场经济秩序工作要点（20*年）》，并要求师市整规各成员单位按照工作要点的要求，认真履行职责，切实发挥职能，专项整治行动务求实效。
二、专项整治行动稳步开展，成效显著
（一）保护知识产权宣传周活动情况
1、为进一步普及知识产权知识，增强全社会的知识产权保护意识，提高企业运用知识产权制度参与竞争的能力和水平，我师市于4月20日—26日开展了“保护知识产权宣传周”活动。师市整规办专门制定了活动实施方案，对活动具体内容进行了分解，落实到相关部门。活动期间，在师市机关办公楼及__市主要街道、场所悬挂张贴了宣传横幅16条、挂图50余张，发放了宣传资料240余份；师市各单位也积极行动起来，在团部办公楼及繁华地段悬挂宣传横幅、张贴宣传挂图，；__广播电视台和塔里木报社开设了专栏、专题，对活动开展情况进行了详实的报道，普及了保护知识产权知识，营造了浓厚的宣传舆论氛围。
4月26日，兵团知识产权局专家还专程来到塔里木大学，开展了“知识产权走进大学‘大学生对话报告会’”活动，深受大学生欢迎，活动取得了圆满成功。
2、由兵团整规办和兵团科技局（知识产权局）联合举办的“20*年兵团保护知识产权成果巡回展”于5月12日在农一师展出。活动当天，兵团整规办和兵团知识产权局在师机关门前悬挂宣传横幅，在大门两侧人行道旁摆出了100余块展板，集中展示了近年来国家、兵团开展保护知识产权活动取得的丰硕成果及相关知识，展览吸引了众多市民驻足观看。师市领导和师机关干部、城区部分企事业单位干部职工、学生也兴致勃勃地观看了展览。巡回展获得圆满成功。
（二）集贸市场专项整治工作
今年以来，__工商局按照自治区工商局《关于加强元旦、古尔邦节、春节市场监管确保消费者安全的紧急通知》的文件精神和__市政府关于《__市区迎“三节”食品市场安全检查工作安排》的安排部署，大力规范和整顿节日市场秩序，确保了市场的繁荣稳定，维护了广大市民的消费健康和安全，今年上半年共集中开展了四次集贸市场执法检查。
1、年初，联合政府科教卫办公室、街道办、疾病防空中心、动检所、物价所等有关职能部门，开展了一次以食品安全为主要内容的“三节”市场专项检查活动。此次检查的内容主要是食品、保健品、取暖器材、防寒用品副食品经营单位是否证照齐全，规范亮照经营；是否经营“三无”产品和过期食品；是否按照规定执行索证索票制度；是否有价格欺诈和缺斤少量行为；食品加工场所环境卫生是否合格等。结合__市区食品经营户的分布和经营范围特点，联合检查组兵分两路，分别对物流配送中心、副食品批发站点、大型超市、豆腐作坊、糕点屋和集贸市场、饭店、学生食堂、卤制品加工经营点进行了专项检查，效果明显。
2、今年2月，组织专项检查组对__辖区的烟花爆竹、肉食品、蔬菜、水发制品酒类以及各大超市等经营点进行检查。
3、今年4月，组织开展了辖区内的白酒抽检活动，由市场经检队抽调执法人员对辖区的销售白酒经营点进行了抽检，抽检的品种主要是辖区销量比较大而且消费者反映强烈的托木尔峰八年陈白酒、托木尔峰桶装酒和西域老窖白酒，三种白酒已送往新疆分析测试中心。
4、七月中旬，由工商局、食品卫生监督所、公安局、城建大队等部门参加的市场专项检查整治组针对辖区内食品、蔬菜、肉类质量和市场供应情况进行了认真地检查，同时针对当前禽流感的特殊时期，禽类产品也是此次检查的重中之重，对城区内所有经营禽类产品的场所进行了彻底检查。
四次专项检查共出动执法检查人员86人次，出动执法车辆19辆次，检查集贸市场14个，大型超市8个，物流配送中心和副食品经营站点8个，糕点屋9个，豆腐坊4个，豆制品加工点4个，卤制品加工点7个，学生食堂4个以及其他相关副食品经营户258户，查扣“三无”食品121公斤，过期食品516公斤，过期包装副食品82瓶（袋），过期饮料480瓶，有质量问题（存在明显沉淀）饮料244瓶。查扣过期日用百货30包，原液含量不到百分之百的葡萄酒59瓶，没收不合格的计量器具8台，查获假冒茅台的包装装潢白酒10箱，检查中立案查处各种违法案件15件。结案9件，案值149.5175万元，罚款14500元，其他案件正在调查之中。
充分发挥“12315”申诉举报网络的作用，及时受理和处理消费者投诉，共受理解决消费者投诉65起，解决63起。8月初，根据群众举报，__工商局经济检查大队查处一起销售假化肥案，共查获假化肥25吨，有力地维护了广大农民消费者的合法权益。
（三）医药卫生市场专项整治工作
1、今年上半年，农一师__市医疗卫生系统将专项整治工作与日常监督相结合。利用日常监督程序，相继查处了四起非法药品经营活动，查处药品价值5000余元。根据__市人大《国家药品管理法》执法大检查指出的相关问题，专门组织有关部门对__药品经营市场进行严格排查，规范经营行为，维护经营秩序，打击超范围经营行为和“义诊”“义卖”“坐堂医”现象，为净化药品经营市场打下了良好的基础。
2、在师市卫生系统相继开展“一次性医疗器械规范标准”及药品专项整治工作。一是开展了清查“齐二药”相关制品专项整治工作；二是开展了“鱼腥草等七种制品”专项整治工作；三是开展了“东方牌奶粉”清查专项整治工作；四是开展了“欣弗”药品专项整治工作。通过五次拉网式整治工作，清查“齐二药”葡萄糖酸钙注射液、双黄连注射液等相关药品总额价值2591元，清查鱼腥草注射液等7种注射剂分别为6781盒（10ml）和2462瓶（100ml）,清查“欣弗”药品4瓶，保证了人民群众用上安全、合格、放心的药品。
3、今年4月，根据师市卫生系统食品安全专项治理工作会议的安排，师市食品药品监管局、卫生监督所在相关部门的共同配合参与下，对各农牧团场以及__市区各单位的食品安全专项治理工作进行了督导检查。检查前，根据食品安全专项治理工作的要求和师市的实际情况，制定统一的检查标准。主要检查了农贸市场、餐馆、食品超市和商店、食品摊贩、学校食堂，对假冒、伪劣、过期食品进行了严肃查处，严厉打击制售假劣食品的违法行为，加大食品源头的治理工作。
（四）建筑市场专项整治工作
1、认真抓好清理拖欠工程款工作
师市*—*年拖欠工程款总计为1.39亿元，其中市政工程拖欠4503万元，欠农民工工资2188万元（已于20*年2月全部付清，现已无拖欠农民工工资现象）。截至20*年8月3日，师市已清欠工程款13864万元，现尚拖欠工程款40万元，完成当年清欠任务的91.4％，剩余拖欠的将在10月底全部还清。
2、规范招标投标活动
为了解决建筑市场中存在的项目经理挂靠、投标有串标嫌疑和项目经理承接的施工任务量过大而导致的对施工现场的管理精力和力度不到位的现象，师市对项目经理承揽施工任务作出了规定，并要求投标单位在建设项目施工招标中出示项目经理部中的项目经理、质检、施工、安全、资料、机械、材料员等七大原件，七大证件原件不齐的项目管理班子，不允许参加投标，中标后七大原件压在建设局，待工程竣工验收合格后退还，没有中标的单位当时将证件退还。截止目前共实施招标投标的建设项目共有68项，100万元以上项目48项，建筑面积118663平方米，工程造价达1.8亿元。
（五）文化娱乐市场专项整治工作
今年以来，师市文化局按照上级的统一部署，结合本地实际，认真深入地开展了“扫黄打非”专项行动、网吧专项整治行动等文化市场的治理和整顿工作，有力地维护了师市文化市场秩序，有效地遏制了文化市场的各种不良现象，文化市场经营秩序有了明显改观。
利用元旦、春节、五一等节假日期间，由__市宣传文化体育办公室牵头，会同科教卫办、城建执法大队、公安局、工商局等有关部门30余名执法人员，对师市歌舞娱乐厅、茶楼、音像制品、棋牌室、网吧等近90家娱乐场所进行了联合执法检查。
通过检查共下发限期整改通知书62份，提出整改意见91条，暂扣文化经营许可证15份，暂扣计算机主机和服务器15台，责令停业整顿10家，收缴盗版光碟1000余张，收缴盗版光碟1000余张，收缴罚款4300元。
（六）食品、建材市场专项整治工作
1、今年，师市质监局分别成立了整顿和规范食品、建材生产企业经济秩序办公室,公布了举报电话,制定并组织实施了《师食品生产企业质量安全专项治理实施方案》和《师建材生产企业质量安全专项治理实施方案》,召开了20*年师食品生产加工企业质量安全专项整治动员大会，并根据新政办发〔20*〕1*号“关于印发新疆维吾尔自治区食品安全责任制与责任追究制（试行）的通知”精神，与师市48家食品生产加工企业签定了质量承诺书和质量安全责任状，认真落实责任追究制，为强化食品、建材生产领域专项治理工作打下了良好的基础。
2、组织食品、建材产品检验员、化验员上岗培训和质量专业职业资格培训,并根据有关规定，对取得《全国质量专业技术人员职业资格证书》和取得《国家工业产品生产许可证审查员资格证书》人员,实行了资格管理，办理了注册手续。
3、统筹安排食品、建材生产企业和流通企业建材产品的监督抽检工作,并公开曝光抽查结果,对企业产品抽查不合格的企业,召开质量通报会,通报不合格产品,并组织企业主要负责人学习有关法律法规,提高法律意识,增强法制观念。对不具备出厂自检条件的企业落实委托检验。
4、开展食品生产企业、建材生产企业及建材市场专项监督检查。利用节前销售旺季,以保护群众利益、关系群众身体健康和生命安全为主题，认真做好食品、建材产品生产质量安全攻坚战，组织对食品生产加工企业，建材产品生产企业的产品质量和食品添加剂经营单位的监督检查。
（七）农资、农药市场专项整治工作
根据国家、兵团统一部署，今年7月，师市农业局、整规办、质监局、工商局、农科所等部门联合开展了农资、农药市场专项整治行动。检查组分为农药检查组和农资检查组，分别对农一师__市辖区农资、农药市场进行了认真、详细的检查。检查组历时四天，行程700余公里，出动检查人员80余人次，车辆8辆次，检查各团场集贸市场7家、农资库房11个，农资经销部（含个体商店）48家，农资生产企业3家，没收违禁高毒农药甲胺磷11.5公斤、敌敌畏23件零16瓶。检查中还对个别经销商违规经营、超范围经营等现象进行了及时纠正和处理。通过检查、整治，有效的打击了制售假冒伪劣农资、农药行为，净化了市场，维护了团场和职工的切身利益。
（八）土地市场专项整治工作
今年以来，师市国土资源局进一步完善师市国土资源市场经济管理体制，严格控制建设用地增量，努力盘活土地存量，强化节约利用土地，根据《整顿和规范师市土地市场秩序专项规划》的要求，不断提高执法水平，使全师耕地的数量和质量做到动态平衡，国有土地资产依法处置。
上半年，师市国土资源执法大队下基层检查和调研7次，调处土地纠纷和群众来信来访4起6人次。各团场土地分局进一步加强了辖区的土地巡查，每个分局的动态巡查都在6次以上，使多起土地违法行为消灭在萌芽状态，各单位认真落实师、团两级巡回检查制度、报告制度、政务公开制度、集体会审制度、案件承办制度和重大案件备案制度，使土地执法工作纳入制度化管理轨道。
（九）定点屠宰、废旧汽车回收、酒类零售市场专项整治工作
上半年，师市贸易行政执法工作重点抓了制度完善和执法工作。制定出台了《农一师__市定点屠宰场贵发建设方案（20*年—2015年）》，进一步建立健全了畜禽屠宰加工行业食品安全保障体系，严格市场准入制度，使师市畜禽定点屠宰管理工作步入法制化、规范化管理轨道，切实为广大职工群众把好肉品“进口关”。
通过多种手段向各单位领导和相关部门人员认真宣传介绍了《国务院报废汽车回收管理办法》的有关内容及相关政策，发放宣传册80份，把报废汽车回收管理列入单位安全生产管理的重要内容长期、认真地抓好。
上半年，师市商务局组织了一次畜禽定点屠宰、酒类市场经营秩序专项检查，出动车辆3辆，参加检查人员60多人（次）（含基层）。通过检查依法关闭了1家屠宰场，补办酒类零售许可证78份，有效维护了师市定点屠宰、酒类零售市场秩序。
三、加强工作协调，联合执法力度加大
在今年上半年师市开展的农资、农药市场专项整治，农贸市场专项整治等行动中，师市整规办充分发挥组织、协调功能，组织有执法权的相关部门共同参与联合执法，也使行政执法与刑事司法得到了有效衔接，进一步加大了执法力度。
四、存在的不足
我师市虽然在整规方面做了一些工作，但同国家、兵团的要求相比，还有不少差距。主要表现在：一是行业主管部门在对整顿和规范市场经济秩序工作中缺乏宏观指导，统筹安排。二是全师整顿和规范市场经济秩序工作开展得不平衡，有些基层单位抓得不紧，无论在力度上，还是广度上和深度上都很不够或不足。三是整顿和规范市场经济秩序领导小组办公室人员不足，难免造成工作拖拉，影响工作的开展。
五、下半年打算
（一）及时总结上半年工作中存在的问题和不足，继续按照《兵团20*年整规工作要点》和《师市20*年整规工作要点》的要求，深入扎实开展各项专项整治行动。
【关键词】药品不良反应监测；药品分类管理；安全用药
【中图分类号】R194 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0155-02
安全用药问题涉及到诸多方面，例如：消费者自我保健意识低，假劣药物的流通使用，药物缺乏疗效，用药错误，药物的滥用和误用，药物配伍禁忌，药物的急性、慢性中毒等等，均可导致药物潜在的安全性问题。本文力图从我国药品的不良反应监测及药品分类管理现状中存在的一些不足之处来谈安全用药的问题。
1 药品不良反应监测
1.1概念理解 药品不良反应主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。即使是比较安全的非处方药也是如此，它有防病治病的作用，也有不利于人体的不良反应。常见的不良反应可分为药物的副作用、毒性作用、后遗反应（后作用）、过敏反应、特异性反应、二重感染、药物的依赖性以及致癌、致畸、致突变作用等。
1.2 分类方法 药品不良反应有多种分类方法，通常按其与药理作用有无关联而分为两类，A型和B型。A型药物不良反应又称为剂量相关的不良反应，该反应为药物的药理作用增强所致，其程度的轻重与用药剂量有关，一般易预测，发生率较高，而死亡率较低。B型药物不良反应又称剂量不相关的不良反应，难以预测在具体病人身上是否会出现，常规毒理学试验中难以发现，一般与用药剂量无关，发生率较低（据国外数据统计，占药物不良反应的20―25%），而死亡率较高。在药物不良反应中，副作用、毒性反应、过度效应属A型不良反应。首过效应、撤药反应、继发反应等，由于与药理作用有关也属A型反应范畴。药物变态反应和特异质反应属B型反应。
1.3 现状分析 有资料显示，我国药品不良反应监测中心2003年收到3万多份药品不良反应病例报告中，处方药的不良反应占97。4%，其不良反应和严重程度是远远高于非处方药，给群众的身体健康和生命安全造成极大威胁。为了保证人民用药安全，维护人民用药的合法权益，我国全面实施药品分类管理制度。其制度的核心目的是有效地加强对处方药的监督管理，防止消费者因自我行为不当导致滥用、误用药物，危及生命健康，消除安全用药的隐患。
2 药品的分类管理
2.1 现状探讨 我国药品分类管理制度起步较晚。在1999年我国药品分类管理工作启动之前，我国药品市场除对品、医疗用毒性药品、、放射药品等特殊管理的药品实行特殊限制外，其他药品基本上处于自由销售状态；从2000.1.1开始，我国药品分类管理办法开始实行；从2000.4.1起，大容量注射液，粉针剂类药品要求凭处方销售；从2001.10.1起，所有注射剂必须凭处方销售；到去年7.1开始，未列入非处方药目录的抗菌药物须凭处方销售。与此同时，国家还在积极推进零售药店的分类管理。国家食品药品监督管理局了《实施处方药与非处方药分类管理2004―2005年工作规划》的通知，通知要求积极推进零售药店的分类管理，促进零售企业达到药品分类管理要求。将零售药店分为以下两类：第一类：2005年底之前，符合药品分类管理要求的零售药店，可以继续销售处方药与非处方药，发给处方药定点销售标志。第二类：2006年1月1日后，达不到药品分类管理要求的零售药店，只能销售甲类非处方药和乙类非处方药，或只能销售乙类非处方药。目标到2005年底，全国药店内销售的所有处方药都须凭医生处方购买。国家实施药品分类管理的决心可见一斑。药品分类管理意义重大，有利于推动我国医疗制度的改革；有利于人民提高自我保健意识，减少医院压力；有利于我国药品流通管理与国际上通行的药品流通管理模式接轨；最重要的是有利于克服药品的使用不当或药品滥用而造成的用药危害及资源浪费，保证人民的用药安全。
2.2 问题处理 由于种种客观存在的原因，诸如：医药难分家，医疗机构“以药养医”使处方难以外流；零售药店的执业药师数量、素质还都难以达到要求等，使得我国药品分类管理制度举步为艰，人民用药也就存在着极大的安全隐患。笔者认为目前药品分类管理的实施中还存在着如下一些问题：
2.2.1 处方药与非处方药的标签管理略现不足 我国处方药与非处方药的标签管理颇有些举轻落重之嫌。我国对于处方药的标签、包装并未要求印有显著的处方药标识，相反，对于非处方药，要求生产厂商必须在其标签、包装上印有显著的非处方药标识，即“OTC”样标识。药店实行药品实行分类管理，要求必须做到将处方药与非处方药分开摆放。以前，很多药店进行药品分类摆放时不知所然，现在则以“OTC”标识为分类标准，有“OTC”标识的放在非处方药一类，没有“OTC”标识的药物则统统都放在处方药一类。例如：曲美、赛尼可等减肥药品经常摆于药店门口直接面向消费者促销，在老百姓或者店员看来肯定是OTC药品的，也还摆放于处方药一类中，因为它们没有“OTC”标识。倒是非处方药做到了标识清晰，分柜摆放，一目了然，给人的感觉好象是国家想把非处方药从药品中拈出来，以便加强管理。实际上并非如此，国家实行药品分类管理的初衷是要把处方药管起来，凡是处方药必须严格凭处方销售。相比较而言，美国对处方药的销售管理则非常严格，处方药专门陈列于一个房间内，消费者是看不到处方药品的。估计这也是在美国称呼“药房”而不是“药店”的原因。处方药的标识清晰明了，凡是处方药，都必须由生产厂家在药品标签上印上“Rx only”字样，即“仅凭处方销售”，使人一目了然，也方便对处方药加强管理。对与非处方药，则不做任何标识要求，普通商品一样，陈列于敞开式柜台中，由消费者自行选择购买。
2.2.2 抗生素凭处方销售执行不到位 抗生素“日常化”滥用使得越来越多的病菌产生耐药性，滥用抗生素所带来的后果就是回到“后抗生素时代”，即抗生素发现之前的黑暗时代。因此，国家规定从2004年7月1日开始，未列入非处方药目录的抗菌药物必须凭处方销售。然而，由于老百姓将抗生素视为“万能药”，去药店习惯性地购买抗生素，使抗生素占药店销售额的比重非常可观，大约为24%-30%之间。毫无疑问，如果抗生素凭处方销售的禁令真正执行起来，对绝大多数药店带来的冲击是非常巨大的。为此，笔者曾暗访过几家药店，并通过一些途径询问一些药店的店员，才了解抗生素凭处方销售的禁令对一些药店而言，只是一纸空文，几乎没有产生影响。大多数药店都是在违规销售处方药。笔者曾经在南京的两家药店实习，一家在南京还算是较有规模的连锁药店，该店雇佣的店长是一家企业医务室的退休医生，据说具有开方权。于是，抗生素凭处方销售的禁令对这家药店没有产生任何影响，一天营业结束后的第一件事就是补处方，这样药监部门过来检查也毫不担心。该连锁药店的领导过来开月工作会议时，还专门耐心教导员工如何识别“探子”，如何做到万无一失等。还有一些药店则是事先在一些有关系的诊所开来一些常用抗生素的处方放着备用，或是弄来一些空白处方，在卖出抗生素后自己补上。至于，处方上病人的姓名，年龄等就胡乱编了。还有一些药店则是开在某些诊所的楼上、楼下等，和诊所串通一气，开一张方，返多少点的利。诸如此类的对策可以说是五花八门，层出不穷，要想通过药监部门有限的人力物力把处方药按规定管起来也实在困难。
综合考虑经济和人口方面的因素，对药品零售企业，通过发放问卷的方式了解零售药店的基本状况。调查问卷的回收率为80%。对于问卷中设计的：“药店在经营中遇到的主要困难，以及对有关部门的主要建议有哪些？”这一开放式答题，药店的回答都是大同小异，即：药店数量太多，价格太低，恶性竞争，处方难求，毛利越来越低等。其中，提到最多的就是国家规定的抗生素必须凭处方销售后处方的来源问题。有药店提到：“现在零售药店对处方源及处方的争夺日益激烈，当前处方就是效益，但有关部门对处方来源合法性的界定不明确。”；有的药店写到：“国家推行抗生素凭处方销售的初衷是好的，但就目前的状况而言，只是约束了少数几家知法守法的正规药店，意义真是不大。”；有药店则抗议：“滥用抗生素主要在医院，现在却对药店加强监管，本来药店的门槛和要求就比医院药房、诊所高得多，现在更加是不公平了！”；大多数药店直接建议：“强烈要求医药分家！迫切盼望一个竞争有序、公平效率的医药宏观环境！”。
看来抗生素凭处方销售的禁令在药店并未得到很好的执行。那么，国家计划在2005年底对零售药店也实行分类挂牌管理，又能否真正做好处方药凭处方销售呢？现阶段，我国医药尚未分家，医院为了防止处方外流，开始流行使用电子处方。那些获得处方药定点销售标志的药店能否真正执行药品分类管理就很让人置疑；如果这样，对于那些被评为非处方药店而言，就会有失公平，那么，对药店实行挂牌管理也就会失去意义。关键是要如何将禁令、规章执行到位，不能流于形式，真正保证人民的用药安全。
2.2.3 执业药师要做到名副其实 随着我国强力推行药品分类管理制度的实施，执业药师在药店中起到不可替代的重要作用。我国目前对执业药师职责的规定主要有[1]：（1）执业药师必须以对药品质量负责，保证人民用药安全有效为基本原则；（2）执业药师必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》及相关法规、政策，对违法行为或决定，有责任提出劝告制止、拒绝执行或向上级汇报；（3）执业药师在执业范围内负责对药品质量的监督和管理，参与制定、实施药品全面质量管理及对本单位违反规定的处理；（4）执业药师负责处方的审核及监督调配。提供用药咨询与信息，指导合理用药，开展药物治疗的监测及药品疗效的评价等临床药学工作。可见，执业药师的配备和合理使用将有力推动我国药品分类管理制度的良好实施。
我国目前执业药师的状况却很令人担忧。首先，执业药师的人数远远达不能满足现实的需要。据统计，截止到2003年底，我国的执业药师人数不足12万。上海全市约有1450家零售药店，只有执业药师约435名，平均3.5家药店才拥有一个执业药师；全贵州省注册的执业药师还不到200人。与国外发达国家相比，按中国现有的人口计算，我国需要80万名执业药师才能满足市场的需求。可见，执业药师在我国是多么地奇缺。但是，就是这些有限的执业药师还有相当一部分留在生产企业，而不是位于第一线直接面对消费者。部分原因是执业药师在零售药店的待遇低，地位不高，多数人情愿将执业药师证挂在药店少拿点费用，也不想在职在岗待在药店上班；其次，执业药师考试有待进一步改善。现在的执业药师考试主要涉及四门课程，考试内容比较单一，通过考试的执业药师在日常执业中面对消费者还是心有余悸，难以结合病人的实际情况综合给予恰当的用药指导和健康咨询，难以胜任其职责。笔者曾见到美国执业药师的考试试卷，病例分析的题目居多，都是结合某消费者的具体实际情况让你分析处方，用什么药最好，安全有效，无配伍禁忌。其考察的是一种综合分析和处理事情的能力，只有这样通过考核，才能在实际中作到具体问题具体分析，良好地为消费者服务；最后，让执业药师独立执业[2]。2004年第149期医药经济报上的文章《张药师的郁闷》[3]，写的就是内蒙张药师所在的药店安插了不少厂家的促销员，有一位顾客因为拇指腱鞘炎来买药，促销员向其推销某抗骨片，并拍胸保证：一个疗程就能药到病除。顾客吃完后不见疗效，又来咨询。张药师看到就“多嘴”说了一句：“药力达不到病区，治疗无效，只能手术治疗，局部注射‘强的松龙’控制。”顾客大怒，促销员大怒，事后店经理也怪他多事，张药师为此事郁闷了很久。其实，这种事情在日常中屡见不鲜。执业药师由药店聘任，支付工资，药店需要执业药师为其增加利润服务，要完全服从药店的需要，现在的执业药师多是充当营业员的角色。而执业药师的责任却是对药品质量负责，保证人民用药安全有效。如何解决这一矛盾呢，这就需要让执业药师独立执业。执业药师独立执业可以依照我国现行的会计委派制的做法，由国家制订一项“执业药师委派制”，全国的执业药师由各地药监部门或执业药师协会统一监管、发放工资、考核成绩，然后将执业药师委派到各用人单位，由药监部门或执业药师协会统一向用人单位收取执业药师的劳务报酬[2]。只有这样，执业药师才能真正做到名副其实，担当起执业药师的责任。
3 小结
药品不良反应报告是国家赋予医务工作者、制药技术人员的法律义务，是公众安全用药的基础，是对药品负责，对药品生产厂家负责，更重要是对病人负责，对此冷漠、回避、掩饰是一种低级错误，绝不允许发生在医务人员及药品生产人员的身上。而药品分类管理是国际上通行的药品流通管理模式，是人民用药安全的基本保证，是大势所趋。因此，我们期待药品分类管理能早日落到实处，真正起到保证人民安全用药的重要作用。针对门诊患者流动性大，门诊用药出现不良反应往往容易疏忽的问题，发药窗口药师在发放药品时要及时告知患者可能出现的副作用和可能的药物不良反应，并希望尽可能的反馈信息给医院。对于ADR报告表中较集中的药品品种批次，除及时上报药品不良反应监测中心外，还及时采取措施，与药品生产厂家、药品经销单位联系，给予妥善的处理。
科学是不断探索而发展的，药品也一样是在大量临床使用的资料积累汇总中发现新的不良反应和新的治疗作用的，通过加强ADR，能在药品的两重性矛盾体中作出教好的选择，满足患者日益增长的治疗要求，构建较和谐的医患关系。
参考文献：
[1] 国家药品监督管理局执业药师资格认证中心组织编写.药事管理与法规[M].第一版.中国中医药出版社，2003；502.
