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开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇腹膜透析专科护士，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
摘要目的：探讨延续性护理在腹膜透析患者中的应用效果。方法：2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，选择2011年3月~2012年3月的30例患者为对照组，选择2012年4月~2013年3月的30例患者为观察组。对照组采取住院期间的常规护理，观察组在对照组的基础上采取延续性护理。两组自置管日起分别观察9个月，比较两组患者腹膜炎发生率、再住院率、生活质量及患者对护理服务的满意率差异。结果：观察组患者腹膜炎发生率及再住院率均低于对照组，两组比较有统计学意义（P<0.05）。两组患者生活质量评分及对护理服务满意率比较有统计学意义（P<0.05)，观察组高于对照组。结论：延续性护理能有效降低腹膜透析患者腹膜炎发生率及再住院率，还能有效提高生活质量及患者对护理服务的满意率。
关键词 腹膜透析；延续性护理；研究
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.001
Study on application of continuing nursing in peritoneal dialysispatients
CHENG Qiao-yun,ZHOU Yan-hua,ZHANG Xiang-lan,et al
(The Third People′s Hospital of Jingdezhen city,Jingdezhen333001)
AbstractObjective:To investigate application effect of continuing nursing in peritoneal dialysis patients.
Methods:Grouping the new peritoneal dialysis catheter patients into two groups，observation group with 30 patients from Mar.2011-Mar.2012 and control group with 30 patients from Apr.2012-Mar.2013,control group were cared by conventional nursing during stay in hospital,observation group were cared by continuing nursing based on control group.The two groups were observed for 9 months repectively since the date for catheter inserts,compared two groups patients with the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate,life quality and Patients with nursing service satisfaction rate difference.
Results:The incidence of peritonitis,rehospitalization rate of observation group were significantly lower than control group (P<0.05),and there were significant differences between two groups after compared with life quality and patients with nursing service satisfaction rate（P<0.05).
Conclusion:Continuing nursing can effectively reduce the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate of peritoneal dialysis patient,can also improve the quality of life and nursing service satisfaction rate of patients.
Key wordsPeritoneal dialysis;Continuing nursing;Research
腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流的原理、规律，定时向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物，纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法，由于其安全、方便、简单、快捷，已成为终末期肾脏病的主要治疗方法之一［1］。随着人口老龄化及尿毒症患者发病率的逐年上升,PD治疗更多地运用于临床,而PD患者单纯依靠住院治疗及护理并不能全面地控制病情的发展，迫切需要建立一种延续满足患者的需求。延续性护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所（从医院到家庭）及同一健康照护场所（医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊及患者回归家庭或社区后的持续随访与指导［2］。国家卫生和计划生育委员会《中国护理事业发展规划纲要（2011~2015年）》中强调增强医疗机构长期护理服务能力，将护理服务延伸到家庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复，拓展护理服务领域［3］。基于患者的需求及卫生部的要求，我院对PD患者开展延续性护理，探索一种新型的慢性病管理服务模式，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除标准：有精神障碍者；合并心、肺、肝功能不全和恶性疾病患者；具有腹膜透析相关知识的医务人员；文盲患者；患者置腹膜透析管时间少于3个月。将2011年3月~2012年3月在我院肾内科行PD置管的慢性肾功能衰竭（CKD-5期）患者30例作为对照组，其中男18例，女12例；年龄22～81岁，平均（53.37±15.33)岁；文化程度:小学12例,中学12例,大专以上6例；原发病中高血压病12例,糖尿病9例，慢性肾炎6例，多囊肾2例，狼疮肾1例。将2012年4月~2013年3月在我院肾内科行PD置管的慢性肾功能衰竭（CKD-5期）患者30例作为观察组，其中男15例，女15例；年龄23～82岁，平均（57±15.89）岁。文化程度：小学15例，中学13例，大专以上2例；原发病中高血压病15例，糖尿病9例，慢性肾炎3例，多囊肾2例，多发性骨髓瘤1例。两组患者在性别、年龄、文化程度及原发病方面比较无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组（1）由责任护士为患者发放PD教育资料，讲解为期7 d PD的教程，包括透析前的教育、肾脏的功能、PD的原理、PD操作流程与无菌原则、如何保持液体平衡、合理饮食、出口处的护理、并发症的处理、日常生活的注意事项、正确记录PD记录单及出院的注意事项。（2）住院期间教会患者掌握PD操作及意外情况的处理。（3）出院前对患者进行操作及理论考核，合格后方可出院。（4）出院时向患者交代出院带药的使用方法及注意事项，疾病相关指导，复诊的注意事
项，返家后应记录的血压、尿量、超滤量、体重等指标。（5）出院后不再对患者进行护理干预。
1.2.2观察组
1.2.2.1建立延续性护理团队由肾内科主任担任顾问，肾内科护士长负责全面指导并督促检查，PD专科护士2人，责任护士14人，住院医师3人，营养师1人组成，以PD专科护士为主导，加强与患者、患者家属、社区的配合与联系，建立“医院-社区-家庭”的照护模式。PD专科护士由大专以上学历、专业知识全面、沟通能力强及具有3年以上专科工作经验的护师担任，落实延续性护理的具体措施。
1.2.2.2建立PD患者纸质及电子档案，完善患者的资料，便于医护人员对患者的管理。
1.2.2.3在对照组护理措施的基础上，PD专科护士根据档案资料患者的文化程度、生活习惯、自理能力、年龄等，制订个性化的健康教育方案，对于年龄大的患者强调重点内容便于记忆；对于文化程度低的患者采取通俗易懂的传授方式；对于自理能力差的患者督促反复练习；对于有不良生活习惯的患者请家属一起督促。
1.2.2.4出院后的延续性护理， 包括家访、电话随访、网络随访、门诊随访，以及建立多种形式与患者互动的健康教育、沟通平台。随访内容包括患者的一般情况、临床症状、体征、腹膜透析相关情况（换液操作情况、出口处评估、管路情况、透析处方执行情况、腹膜炎及其他腹膜透析并发症等）、贫血、矿物质、骨代谢、营养指标、腹膜平衡试验、Kt/V值、内生肌肝清除率、肾小球滤过率、生化指标、传染病指标、心肺功能、用药情况、生活质量、心理状况、回归社会情况等，并作出个体化透析方案调整。（1）家访。对每位市内居住的PD患者出院后1周内由PD专科护士到患者家中家访，评估居家环境是否符合PD操作的要求，向患者再次强调居家环境及生活细节的重要性。患者病情不稳定时根据情况定期家访。（2）电话随访。对于新置管患者出院2~3 d内首次电话随访，解决患者出院后出现及可能出现的问题，15 d后再次电话随访，提醒门诊随访的注意事项，之后半年每月电话随访1次。患者病情稳定后视病情1~3个月电话随访1次。对电话随访发现需要住院治疗者，立即协助患者安排住院，患者也可随时电话咨询，联系电话记录于患者PD记录本上。（3）建立无线、网络通讯平台的联系及健康教育。每周由PD专科护士编辑健康教育内容以短信、微信、QQ群的形式让患者知晓，一般在18∶30~19∶30发送信息，以免打扰患者休息，并与患者互动。每周一至周四14∶30~16∶00专科护士或医师通过QQ群在线为患者答疑解惑，帮助患者解决力所能及的问题。逢节假日微信或短信送上节日问候，患者门诊随访前微信或短信提醒。（4）门诊随访。对新置管患者1月个内按预约时间门诊随访，病情稳定后视病情1~3个月门诊随访。每次门诊随访医师提前开好检查单，PD专科护士为患者安排好复查流程，必要时提前预约检查。搜集患者复诊时的必要信息，及时登记、记录于档案中。将患者腹膜透析情况及检查结果向医师汇报，以便调整PD方案或治疗方案。最后与患者联系告知患者检查结果及方案是否更改，对患者随访情况评估后有针对性地提出个性化的健康教育。（5）建立多种与患者互动方式。每年举办1次大型的PD患者交流会，增加患者之间、医患之间面对面交流的机会；延续性护理小组定期在QQ群或微信群组里组织讨论与经验交流，每次活动前提前通知，遇到特殊情况多次未参加者小组及时讨论解决方案。
1.3效果评价分别比较两组患者置管后实施持续腹膜透析9个月内的腹膜炎发生率、再次住院次数、患者的生活质量及满意率。
1.3.1腹膜炎的发生率腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎［1］：（1）腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。（2）透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%。（3）透出液中培养有病原微生物生长。腹膜炎发生率的计算［4］:每2次腹膜炎发生的间隔(月),即患者总透析月除以腹膜炎发生次数(即多少透析月/次)。
1.3.2再住院率收集两组患者在研究期内的再住院患者数。剔除与本研究无关的住院次数，如单纯的开药、体检，或因其他疾病而住院的次数及费用。
1.3.3患者的满意率选用我院自行设计的“住院患者对护理服务满意度调查表”，包括刚入院时、住院期间、总体评价3个维度，共22个条目，调查选项分满意、较满意、不满意3个等级，满意、较满意计入满意条目数。每位患者对护理服务满意的判断标准：满意条目数/调查总条目数×100%，≥80%为满意。
1.3.4生活质量测评选择方积乾等研发的SF-36生存质量量表［5］,该量表包括9个维度:生理机能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精力、精神健康、一般健康状况及健康变化,每个维度包含1～10个条目,共36个条目,分别属于生理健康和精神健康两大类。计分方法［6］，前8个维度每个计分项目100分，健康变化总分为5分，分数越高，表示健康状态越好，生活质量越高。
1.4统计学处理采用spss 17.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料比较采用t或t′检验，计数资料比较采用四格表确切概率或χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者腹膜炎发生率的比较观察组30例患者总透析病人月为267月，共发生腹膜炎5次，腹膜炎发生率为53.40透析月/次，即53.40透析患者月发生1次腹膜炎；对照组30例患者总透析（患者月为257月，共发生腹膜炎10次，腹膜炎发生率为25.70透析月/次，即25.70透析患者月发生1次腹膜炎。统计结果表明,观察组腹膜炎发生率低于对照组（P＜0.05）。
2.2两组患者腹膜炎再住院率的比较（表1）
2.3两组患者生活质量的比较（表2）
2.4两组患者对护理服务满意率的比较（表3）
3讨论
3.1延续性护理降低了腹膜透析患者腹膜炎发生率腹膜透析技术的持续发展对降低腹膜炎的发生有一定帮助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并发症，也是患者放弃腹膜透析治疗的主要原因［7］。革兰阳性菌是PD腹膜炎最常见的病原微生物，但革兰阴性菌和真菌性腹膜炎发生率也有升高趋势。目前认为接触性污染是导致腹膜炎发生的主要原因［8］,因此对腹膜炎的预防取决于患者的治疗依从性及是否严格遵循规范的日常护理操作。由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。单靠住院期间的短期培训是不够的，规范的宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一。延续性护理作为住院护理的延伸，由腹膜透析专职护士从患者入院到出院后全程跟踪，通过不同形式的随访，适时地评估患者存在的问题，并及时给予指导。对于新置管患者出院后1周内医护人员上门随访1次，检查操作台是否符合要求、腹膜透析器材是否与家常日用品混放、腹膜透析室的设置是否合理、患者或家属所有的操作是否符合无菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治疗是由家属来完成，必须确定该家属是否在中心接受过培训且合格的人员；如更换操作者，必须重新培训操作者。此外，通过微信、QQ群等信息公共平台以及患者交流会，向患者提供疾病相关知识，达到反复提醒，以加强患者的自我管理行为能力，减少腹膜炎的发生。本研究腹膜炎发生率由25.70透析月/次下降至53.40透析月/次，即由25.70透析患者月发生1次腹膜炎延长至53.40透析患者月发生1次腹膜炎。
3.2延续性护理降低了腹膜透析患者再住院率延续性护理是美英等国家在上世纪末针对需要反复住院、对护理有较高需求的慢性患者，为降低患者的再入院率而提出的一种新型护理模式［9］，是患者信息的延续、医疗护理服务的延续、医护患关系的延续。国外的一些系统综述表明，延续性护理能够改善患者的健康结果，减少患者对急诊的使用次数，降低其急性住院后的再入院率［10］。观察组为每位PD患者建立纸质及电子档案，档案内容包括患者的一般资料、腹膜透析并发症记录、住院情况记录、随访访录、实验室检查记录、辅助检查记录、用药记录等，综合反映了患者透析期间的基本情况，达到了患者信息的延续，为制订个性化治疗方案提供依据。腹膜透析大多为居家治疗，出院后由于知识的缺乏，遵医行为及自我护理能力较低，居家治疗中存在的问题不能及时解决，导致各种并发症的发生，如腹膜炎、营养不良、电解质紊乱、心血管并发症等，而造成再入院。延续性护理以腹膜透析专科护士为主导，24 h为患者提供免费咨询，并根据患者情况采取不同形式随访，为患者提供全程服务，及时提醒患者不同时期应注意的问题，提高了患者的遵医行为，有效地减少了并发症的发生，降低了患者再住院率。
3.3延续性护理提高了腹膜透析患者生活质量由于腹膜透析技术不断改进和透析方案不断完善，延长了终末期肾病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治疗成败的一个有力终点，按照现代医学模式，维持性腹膜透析患者生存时间和生存时间内的生活质量同等重要，因而生活质量已成为评价腹膜透析成败的一个重要指标。延续性护理作为整体护理的一部分和住院护理的延伸，护士在随访过程中及时了解患者对出院治疗、护理方案的执行情况，指导并鼓励其纠正不良生活方式，控制危险因素，使患者回到家中仍能得到持续的康复指导，这不仅可以提高患者对自身疾病的认知和预防能力，同时可以提高患者对突发事件的应对能力以及自我照顾能力，改善患者的生存质量［11］。本研究显示，观察组通过实施延续性护理，对腹膜透析患者的院外治疗进行科学、专业、便捷的随访和指导，患者生活质量均有明显改善。表2可见，两组腹膜透析患者生活质量评分比较有统计学意义（P＜0.05），说明延续性护理能有效提高腹膜透析患者生活质量。
3.4延续性护理提高了腹膜透析患者对护理服务的满意率腹膜透析治疗是一个长期的治疗过程，以往患者出院便意味着患者与医院的关系结束，患者只能通过回院复诊才能得到相关的康复信息，患者的需求有时很难得到及时满足。有研究显示，虽然患者在住院期间部分的健康问题都得到解决，但很多患者在回家后仍然出现不同程度的健康问题，因此出院后的患者仍然有很高的健康照护需求［1］。延续性护理护士相对固定，通过每次的互动，鼓励患者参与，可使患者及其家庭与医院之间建立和谐的医患关系。另一方面，延续性护理及时解决了患者在家治疗中遇到的困惑，增加了患者在家庭内自行透析的安全感。通过延续性护理，有效地提高了腹膜透析患者对护理服务的满意率。表3可见，两组患者对护理服务满意率比较有统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，对腹膜透析患者实施延续性护理，能有效降低腹膜炎发生率及再住院率，还能有效提高患者生活质量及患者对护理服务满意率。
参考文献
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1 临床资料
1．1 一般资料 平煤集团总医院2005年1月至2008年1月对16例符合腹透患者行腹膜透析置管术，男11例，女5例，年龄29~70岁。
1．2 方法 使用美国百特公司双联腹膜透析系统和专用透析液，常用的方法有间隙性腹膜透析(IPD)，每次灌入腹腔500~1000 ml保留30 min，每天灌入7~8次；连续性非卧床腹膜透析(CAPD)，每次灌入腹腔2000 ml保留4 h，每天灌入4次，不影响工作和休息[2]。
1．3 结果 16例行腹膜透析患者中有11例继续行腹膜透析，5例死亡，其中1例透析15个月，并发脑出血死亡，1例透析6个月，行肾移植急性排斥反应死亡，3例反复发生腹膜炎死亡。
2 护理
2．1 术前护理
2．1．1 心理护理 肾功能衰竭会给患者及家属带来很大痛苦和经济负担，治疗的前景、生活的突然改变等原因会使患者产生焦虑、沮伤、自卑等情绪，所以要做好患者思想工作，尽量解除患者的顾虑、紧张情绪，告诉患者保持良好心态的重要性及肾功能衰竭治疗的前景，增加患者战胜疾病的信心。
2．1．2 术前准备 向患者讲解腹透管置入术的操作过程；抽取血常规，免疫十项，出、凝血时间；备皮；排空膀胱；测量血压，并作好记录；根据医嘱给予术前用药。
2．2 术后护理
2．2．1 操作规程 ①清洁桌面，洗手戴口罩；②根据医嘱选择透析液的浓度，检查腹透液的质量；③加温，只能用微波炉或电热毯加热，温度适宜；④消毒，根据医嘱向透析液中加药(只有腹透管置入术后1周左右或腹膜感染时加药)，一般加抗生素、胰岛素、肝素等药物，感染严重时每次冲洗时不加药；⑤操作(准备、连接、引流、冲洗、灌注、分离)；⑥记录超滤量。
2．2．2 腹透管植入术后的观察与护理 ①注意观察切口处有无渗液、渗血，有无水肿及脓性分泌物，每1~3 d换药1次，7~10 d拆线(现在临床上一般采用手术后封管直至拆线后再行腹透)；②术后宜取半卧位或坐位；③注意观察腹透管是否通畅，有无蛋白质团或血性透出液、血快阻塞，如有阻塞时，可用100 ml生理盐水快速推注，切不可用注射器抽吸，防止将大网膜吸入腹透管微孔内；④观察腹透液超滤情况，并详细记录正超或负超量，及时调整腹透液浓度；⑤做好腹透管的护理，防止牵拉或扭曲。
2．2．3 饮食护理 饮食调理是配合透析与药物治疗的另一个重要方面。腹透时每天会丢失8~10 g的蛋白质，所以每天必须补充大量的蛋白质来补充所丢失的蛋白质。为了补充必需氨基酸，应选择优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，少吃植物蛋白，如豆腐等豆质品。还应食高纤维的食物，避免便秘。尽量避免吃糖、甜食、高磷、高钾以及含有大量脂肪的食物，如奶油、肥肉、全脂牛奶，限制盐(3 g)、水(500 ml+前1 d尿量+前1 d腹透净脱水量)的摄入。避免饮浓茶和咖啡等。
2．2．4 坚持按时服药。
2．3 透析并发症的预防与护理
2．3．1 预防腹膜炎 腹膜炎是腹透最常见的并发症，也是腹透失败最主要的原因。反复发生腹膜炎或腹膜炎持续不愈，可能导致腹膜硬化，影响腹透。发生腹膜炎时患者常出现腹痛、发热，腹透液混浊等症状。为了预防腹膜炎必须做好以下工作：①严格无菌操作，仔细检查透析液的质量、包装是否完好；②环境整洁、空气新鲜，腹透患者应集中管理，每日做好消毒工作：床头柜、地面用消毒液擦洗2次，紫外线照射2次，30 min/次。有条件非卧床患者更换腹透液时应在腹透室进行；③腹透液加温应用微波炉或电热毯，不能用热水加温，温度以37℃左右为宜。如果腹透液加温后温度有些高，一定慢慢降温，不能浸泡在凉水中降温；④腹透管出口处每周换药2次，换药时仔细观察出口处皮肤有无发红、肿胀，按压时有无疼痛，出口处有无脓性分泌物，若疑有感染，应加强换药，换药时间更改为1次/d；⑤正常情况下，每周做一次腹透液常规检查及细菌培养，患者出现腹痛时应立即将腹中透析液放出，观察是否混浊，留取标本化验，并进行腹腔冲洗，直到透出液清亮为止，同时根据医嘱合理应用抗生素。
2．3．2 预防低蛋白血症、电解质紊乱 ①补充优质蛋白和维生素，必要时给予口服药物或静脉输入白蛋白、氨基酸；②防止腹膜感染，以防蛋白丢失过多。
2．3．3 预防腹腔出血 ①腹透液中尽量不加或少加药物，以免影响渗透压、酸碱度，刺激腹膜而发生粘连，使毛细血管受损；②做好宣教工作，指导患者保护伤口及腹透管，防止下床剧烈活动或者挤压、撞伤等；③减少腹膜感染机会。
2．4 异常情况的处理
2．4．1 透析液灌入或引流困难 这是临床最常见的情况，首先检查管路是否受压、扭曲，改变患者。对引流困难者，必要时用生理盐水加肝素快速推注，效果差时应立即通知医生。
2．4．2 脱管的处理 立即用蓝夹子夹闭腹透管近端后消毒，生理盐水冲洗，无菌纱布包裹，钛接头用消毒液浸泡20~30 min后生理盐水冲洗干净，更换新短管连接。
2．4．3 连接短管接头被污染 应立即关闭连接短管，换上一个新的碘呋帽，覆盖20~30 min后再进行换液。
2．5 出院指导 腹透患者或家属必须经专业护士对操作流程、消毒方法、超滤量的计算等方面培训合格后方可出院。出院前做好患者长期透析的心理准备，家里准备一台微波炉，一块大约6 m2、光线充足的地方作为固定的换液区，放一张桌子，悬挂透析液的钩子，一根紫外线灯管。保持换液区洁净干燥，换液时暂时关上风扇和窗户。经济条件许可备血压计、听诊器、体重计，家里不能养宠物，洗澡时腹透管出口处粘贴洗澡膜，洗完后应消毒一次。专科护士应到患者家中进行环境、设备的检查和指导，留取科室电话，以便出现异常情况咨询。嘱患者定期复查，至少每月检查一次腹透液常规、培养、血常规、血生化，注意个人卫生，经常更换内衣，每天擦澡，局部伤口按时换药，伤口到3个月若皮肤无异常情况可停止换药。保持良好的心理状态，，在病情稳定的情况下，劳逸结合，可到户外活动及做一些力所能及的事情。注意饮食，食大量优质蛋白、丰富的维生素，以提高自身的营养状况及免疫功能。防止感冒、便秘、腹泻。定时更换腹透管(3~6个月更换一次)，患者出院后专科护理人员要做好随访工作，以更好地提高腹透效果。
参考文献
（一）、目标与计划
1、利用医院和科室优势，开展中西医结合治疗，特别是肾病和风湿免疫性疾病，在专科发展取得进一步突破。
2、自主开展床旁超声经皮肾穿刺活检。
3、逐步自主开展肾脏病理阅片，将病理检查与肾脏病临床诊断更紧密的结合起来。
4、开展腹膜透析、血液透析，建立持续床旁肾替代治疗（CRRT）、血液透析、血液灌流、免疫吸附、血浆置换、腹膜透析治疗一体的血液净化中心。
5、现有专科门诊基础上，在进一步发展和扩大专科, 成立儿童慢性病营养管理中心、儿童尿道尿动力学检测中心、儿童夜遗尿诊治中心、儿童慢性病随访宣教中心。
6、利用现代医学的检查技术，逐步完善肾脏风湿免疫性疾病检查手段，成立儿童肾脏风湿免疫性疾病实验室。
（二）、人才队伍建设
1、人才培养计划：择优反复培养
积极派送优秀的医师和护士到国内知名医院进修学习，定期反复培养（每3-5年到不同医院学习），提高业务水平。
2、人才引进计划
特别是专业临床技能扎实、科研能力突出的博士研究生。
（三）、学术交流与合作
把国内外同行知名专家请进我院，开展学术交流，提高科室的知名度和影响力。同时与其他科室联合主办省级学术会议或国家级学术会议，1次/年。
（四）、科学研究
成立科研团队，每年承担省部级一般项目或重点项目1-2项，有条件时申请国自然基金。
（五）、加强宣传
【摘要】 目的 基于网络形式的护理干预来进行居家腹膜透析患者的健康教育管理，达到提高其生存质量的最终目标。方法 实验组患者在国家制定的腹膜透析患者随访标准的基础上开辟网络互动平台，建立qq群，开通微博、博客和飞信四种形式，将疾病相关的自我管理知识及时传递给患者，解决患者居家治疗中出现的问题。结果 干预后6个月，实验组患者的生存质量与干预前相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 网络支持干预可以提高腹膜透析患者的生存质量。
【关键词】 网络支持干预;腹膜透析;生存质量
终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）已经成为21世纪威胁人类健康的世界性公共卫生问题，其发病率随着人口的老龄化和高血压、糖尿病等危险因素的加剧而不断提高［1］。据美国学者推测，到2010年末终末期肾脏病的发病率将以6%-7%的速率增加［2］，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）已成为主要的替代治疗方式之一。由于腹膜透析价格低廉、节省资源、操作简便和可居家透析治疗等优点，结果证明腹膜透析的成本效果比等同于甚至优于血液透析［3-4］。
现代透析的观念和目标，一是尽量提高透析患者生存率；二是努力改善透析患者生活质量。生活质量(quality of life, QOL)是广泛而抽象的概念，世界卫生组织给QOL的定义为：不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准及所关心的事情有关的生存状况的体验［5］。腹膜透析治疗的弊端，如患者出院后居家治疗的依从性较差、操作不规范容易增加腹膜炎的发生率、同时对水盐限制的依从性较低，容易导致水肿、心衰等并发症从而降低透析的充分性。因此，采取有效的院外延续护理干预对提高居家腹膜透析患者的自我管理能力，进而提高其生存质量将具有重要的指导意义。随访是医护人员与居家腹膜透析患者沟通，是了解病情、早期修正治疗的主要根据。传统的医院复诊受患者依从性、社会经济、交通等多种因素限制，很难全部做到早期发现、及时反馈，从而对患者的生活质量甚至生存产生不利影响。本研究采用基于网络形式的护理干预来进行居家腹膜透析患者的健康教育管理，通过网络互动平台实现护患沟通，提高患者的生存质量，取得了良好的效果，现报告如下：1 研究对象与方法
根据入选标准，选择2011年1月-2011年10月在郑州大学第一附属医院肾内科选择长期腹膜透析治疗且出院前的80例患者为研究对象，随机分为实验组和对照组。两组患者在住院期间均按照国家腹膜透析的操作规程［6］来指导患者及其家属掌握腹膜透析操作的方法和常规的健康教育知识，在出院前评价患者的知识掌握情况，并完成生存质量的基线调查。同时出院前对实验组进行网络平台知识培训，培训合格者纳入实验组。出院后对两组患者进行常规随访（电话、门诊、住院随访或家访），出院后六个月时再次测量其生存质量。实验组在出院后常规随访的基础上，进行3个月的网络支持干预，干预后6个月再次调查其生存质量。1.1 研究对象1.1.1 纳入标准 (1)18岁以上的成年人；(2)确诊为终末期肾脏病且已接受腹透替代治疗的出院患者；(3)能够并愿意上网，且会使用电脑打字者；(4)出院后有条件上网者，包括手机上网；(5)愿意参加本项研究者。1.1.2 排除标准 (1)精神疾病患者；(2)有理解或阅读障碍者；(3)预期1年生存率低，预后较差者；(4)有其它系统严重疾病者；（5）经网络支持培训后不达标者。1.2 方法1.2.1 干预方法 本研究的干预方法借助于网络平台，建立腹膜透析患者的微博网页，qq群，将每位患者加飞信好友，该网页和qq群的维护均由腹膜透析的专科护士进行管理，注重多学科合作和医护患的互动性。
(1)研究者定期搜集腹膜透析患者疾病管理和康复的相关资料，保证资料来源于专业期刊和书籍，并经过专业人员的筛选，将资料公布于微博的“自我管理”版面。(2)研究者邀请腹膜透析专科医生每周或每两周固定时间登陆qq和微博交流平台，在线回答“肾友论坛”中“专家咨询”版块中的问题，每次在线咨询时间为2小时，其它时间的提问由研究者收集，交与专家，一周内由专家做出解答后，研究者将答案于网站上。(3)研究者每周或每两周安排一个与腹膜透析自我护理相关问题的主题，鼓励实验组成员在“肾友论坛”中“每周论题”版块中进行讨论，为期12周，每次论题集中讨论时间为2小时，无法在集中讨论时间参与讨论的实验组成员，可以在其它时间发表留言。(4)制定相关的激励策略，鼓励腹膜透析患者及其居家照顾者经常参与论坛在线交流疾病治疗和管理中出现的问题及心得体会。1.3 研究工具1.3.1 腹膜透析患者一般资料调查表：包括患者的年龄、文化程度、经济水平、婚姻状况、网络使用情况等人口学资料和疾病治疗相关情况调查，由研究者自行设计。1.3.2 肾病相关生存质量量表（KDQOL-SFTM）。包括36项世界卫生组织确定的健康相关内容(Medical Outcomes Study Health Status Short Form, SF-36)和11项肾病和透析相关生存质量(kidney disease target area, KDTA)的内容。KDTA包括症状与不适、肾病对生活的影响、肾病给生活带来的负担、工作状况、认知功能、社交质量、、睡眠状况、透析工作人员的鼓励和支持、患者满意度；SF-36包括11项36个问题,分为8个维度,分别为躯体功能(10个问题)、躯体角色(4个问题)、疼痛(2个问题)、总体健康(5个问题)、活力(4个问题)、社会功能(2个问题)、情绪角色(3个问题)、心理健康(9个问题)；该量表由于涵盖的内容较广,能够比较合理、全面和综合地反映出透析患者的生存质量。1.4 资料收集的方法。患者出院前，告知患者参与本研究的目的，征得本人同意后纳为研究对象，完成一般资料及生存质量的调查，在干预后6个月，患者门诊随访的时间进行再次生存质量的调查。1.5 统计学处理。使用SPSS17.0统计软件对资料进行数据录入，定量资料采用均数±标准差(x±s)来描述。干预前后比较采用t检验，P
两组患者一般资料，生存质量得分在基线调查时无统计学差异（P＞0.05），实验组患者在实施网络支持干预后，生存质量得分与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。 表1 实验组与对照组干预前后生存质量得分比较3 讨论
网络支持干预是一种基于计算机技术、网络技术和通信技术进行知识传输和知识学习的新型教育模式。国外研究者将互联网作为一种干预手段，对乳腺癌患者进行互联网干预，取得了良好的效果［7］。Shaw［8］等人对乳腺癌患者提供免费的电脑培训，电脑硬件，综合健康促进支持系统(CHESS)，提高了患者的自我健康保健能力。而国内黄晓燕［9］等对乳腺癌患者实施网络支持教育，提高了患者的疾病不确定感。经网络对慢性乙型病毒性肝炎感染者进行规范化随访，达到提高患者依从性、提高治疗效果、改善患者生活质量的目的［10］。而国内以网络为媒介的护理干预性研究较少。随着社会的发展，因特网使用的推广，越来越多慢性病患者通过因特网来寻求信息和支持［11］，以提高自身对疾病的认识和自我护理能力，他们在网络上搜索疾病相关的信息，通过网络上的各种服务来与病友交流。因此，以因特网为平台的交流让患者可以跨越时间和空间的障碍，使患者更容易获得信息和帮助。腹膜透析作为一种新型的居家治疗形式，通过医务人员和医疗网络为患者提供教育、随访和医疗指导，使患者可以在家中进行持续治疗；距离医院较远的农村和偏远地区的患者也能得到治疗，减轻直接和间接疾病经济负担；同时缓解了门诊血透日益增长的压力。
总之，基于网络平台建立微博、病友聊天群、飞信等形式进行加强腹膜透析管理团队的医护人员与居家腹膜透析患者的交流沟通，可以提高患者疾病自我护理能力和生存质量。参考文献[1]A.Rodina, K.Bliznakova, N.Pallikarakis. End stage renal disease patients’ projections using Markov Chain Monte Carlo Simulation [J]. IFMBE Proceedings, 2010,29:796-799.[2]Xue JL, Ma JZ, Louis TA, etal.Forecast of the number of Patients with end-stage renal disease in the United States to the year 2010[J]. J Am soe NePhor, 2001, 12: 2753-2758.[3]Just P, Riella M, Tschosik E, etal. Economic evaluations of dialysis treatment modalities[J].Health Policy, 2008，86 (2): 163-180.[4]胡丹，张璐莹，王峦.国内外不同透析疗法生命质量和经济学评价结果的比较[J].中国卫生事业管理，2010，9：640-643.[5]Study protocol for the World Health Organization project to develop a Quality of life assessment instrument (WHOQOL) [J]. Quality life Research, 1993, 2 (2): 153-159.[6]陈香美.腹膜透析标准操作规程 .北京：人民军医出版社，2011:157-158.[7]Klemm P, Hardie T. Depression in Internet and face-to-face.Cancer support groups: A pilot study[J].Oncology Nursing Forum,2002,29(4):E45-E51．[8]Shaw BB, Hawkins R, Arora N,etal. An exploratory study of predictors of participation in a computer support group for women with breast cancer[J].CIN: Computers Informatics, Nursing, 2006, 24(1):18-27.[9]黄晓燕，胡雁，陆箴琦，等.网络支持干预对乳腺癌术后患者疾病不确定感的影响[J].中华护理杂志，2010，45（1）：13-16.[10]杨淑玲，钟春秀.经网络对慢性乙型病毒性肝炎感染者进行规范化随访[J].护理学报，2009，16（12A）：1-3.［11］Winefield HR, Coventry BJ, Lambert V. Setting up a health education website: Practical advice for health Professionals[J].Patient Education and Counseling，2004, 53(2):175-182.作者简介：田瑞杰，女，主管护师，在读硕士，郑州大学第一附属医院肾内科通讯作者：苗金红，女，副主任护师，硕士，郑州大学第一附属医院肾内科护士长
一、改善服务态度，提高护理质量
1、护理工作的对象从单纯为病人扩大到病人家属、医疗、后勤、设备人员。全体护理人员每周下相关科室至少一次，加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，以更好配合治疗护理。
2、护理工作的性质从针对药物治疗的护理延伸到病人身心的整体护理。随时为病人着想，主动作好病人的心理护理。改善服务态度，保证以最佳护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，达到满意度95%以上。
3、利用晨会、护士例会、护理查房等各种形式增强护士的服务意识，主动服务，热情接待，主动介绍情况。做到四轻，各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉我们亲人般的温暖。
4、制定严格的科室规章制度及奖惩措施。每月组织一次差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。
5、严格消毒隔离，消毒隔离合格率达100%。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染。
6、急救药械完好率100%，交接班时认真核对，接到急救病人，抢救中能敏捷、灵活、熟练地配合。
7、合理收费，遇有疑问及纠纷及时核查处理，定期对科室医疗和办公用品进行清点领取，减少浪费及损耗。专人负责医疗设备的保养，做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床正常运转。
二、加强护士修养，树立“天使”形象
1、加强基础知识专业知识及专科技术培训，要求人人熟练掌握心电图机、心电监护仪、除颤仪技术。
2、护士长提高思想政治素质，钻研文化科学、专业实践和管理科学知识，加强护理管理工作的科学化、规范化，切实提高护理管理水平和护理管理质量。
3、转变服务观念，改善服务态度。任何人任何情况下都不得推诿。推广“一对一全程服务”。
4、为每一位护士创造学习机会，通过院网络听课、参加自学、等多种途径，使护士不断接受新观念、新知识、新方法，掌握护理学发展动态，提高护理能力和水平。
三、搞好护理教学
1、认真组织科内小讲课，包括“三基”理论，操作训练。熟练地配合新技术的开展。调动护士积极性，鼓励开展新技术、新方法，使今年开展的项目更加成熟，减轻患者痛苦，不断提高护理质量。
2、根据科室现有人手少，新人员多的情况下，我科将将安全目标教育放于首位，组织认真学习十大 安全目标及医院核心制度及工作制度等。将“示范工程”印发的相关文件、规范作为护理人员岗前培训、业务讲座、护士培训学习内容之一。
3、科室继续试行护士分层管理，提高基础护理质量，改善护理服务。
四、合理调配护士人力 ，合理排班。
南总住于南京的市中心，中山东路和黄埔路交汇处，是集中医疗、教学、科研于一身的综合性的三甲医院，在，苏，皖，浙一带，有非常良好的医院声望。医院有两个全军医学研究所，一个为全军普通外科研究所，一个人全军的肾脏病研究所，三个院士，医院以普外（肠瘘、肠功能障碍的综合治疗、肠外营养）、肾内科（肾病专科门诊、肾内科专科病房，透析中心，肾移植中心）神经外科、心外科、为拳头科室，在江苏省内，华东地区，乃至国内临床和学术上都有很高的地位。
2：麻醉科概况：
人员：高级职称的有十名，其中麻醉科的 徐建国教授是国内的着名的专家级人物，曾经也来过我们医院讲学，文职将军，在全国全军麻醉界有着非常崇高的声望。中级职称xx名左右，护士50余名。
设备：麻醉科设在三楼，有二十间全层流手术间，配备有二十台进口多功能麻醉机和监护仪。专科的设备也是非常的齐全的，例如神经外科的导航定位系统，各种型号的显微镜，c臂机，体外循环机、经皮肾镜火激光碎石系统，骨肿瘤的微波热凝治疗仪，各类型的腔镜，（腹腔镜、输尿管镜、椎间旁镜、关节镜等等）麻醉科还设有术后恢复室pacu，他是集术后恢复，重症病房，疼痛病房于一体的综合性的病房，和手术室是统一管理，具体分工的关系，配备各种不同型号的呼吸机6台，多功能监护仪十多台，还有多射频疼痛治疗仪，血气分析仪，多功能的电子微量泵等先进设备。
工作：一天大概有40台手术左右，没有午休，午间在手术室定餐吃饭，一般十天轮一个值班，双休日制度，麻醉医生一个专科轮一个半年。
3：进修内容安排：
南京总医院的教学和管理是严谨，认真的，在麻醉科期间的安排大致是普通外科的麻醉6个月，脑外科麻醉1个月，心外科及体外循环2个月，麻醉恢复病房（含手术室以外的麻醉）2个月，疼痛门诊及疼痛病房1个月。
4：收获和体会：
首先在麻醉的操作进一步地规范、精细了麻醉的基础性操作，现已能比较熟练的掌握动脉置管，深静脉穿刺术，怀特管插管的方法，对飘浮导管放制，ct引导下的腹膜后的神经丛阻滞，各种的常见的疼痛的疾病的痛点阻滞，等操作有了较深的认识。深刻地认识到精细的操作是减少麻醉并发病是有着举足轻重的作用的。
在患者术的监护和管理方面有了进一步的认识，有创动脉监测在麻醉病人的常规监测几乎成的南京总麻醉科的一个很重要的特点。几乎所有的病人动脉的置管成为了一个常规，其优点当然是显而易见的，随时反应动脉血压，波型传导心脏的机械运动，这种监测对保证病人的安全性、提高麻醉的质量是非常有意义的。但是这种方法的缺点也是显而易见的，主要是价格昂贵，都是一次性材料。南总的监测是非常全面的，这为南京的急危重病人的麻醉和重症病人的生命支持的高水平奠定了非常强大的基础。
摘 要 目的：探讨临床护理路径在择期冠脉支架术（PCI）手术患者的健康教育中的应用。方法：收治择期PCI手术的患者213例，采用健康教育路径进行健康宣教。结果：患者对疾病相关知识掌握程度93.9%，对护士的满意度达97.8%。结论：对择期PCI术患者围手术期实施健康教育路经，效果明显。
关键词 择期冠脉支架术（PCI） 健康教育路径 围手术期
Application of health education path in the perioperation period in patients undergoing elective coronary stenting
Yang Cuiqiong
Department of Cardiology of Chuxiong People's Hospital，Yunnan Province，675000
Abstract Objective：To investigate the clinical nursing pathway in elective coronary stenting（PCI）application of health education in patients with operation.Methods：From July 2012 to 2013 July were undergoing PCI operation in 213 patients，the health education path for health education.Results：Patients with the disease related knowledge 93.9%，on nurses' satisfaction was 97.8%.Conclusion：The effect of health education for patients undergoing elective PCI path，peri operation period，it is worthy of popularization and application.
Key words Elective coronary stenting（PCI）；Health education path；Perioperation period
随着人们生活水平的提高及人口老龄化的来临，冠心病的发病率逐年增高。近年来冠脉介入治疗由于其具有直接可靠、效果理想、创伤小等优点[1]，已成为冠心病的重要诊疗手段。健康教育作为一种有效的干预手段，在择期PCI术患者的围手术期中起着重要的作用。我科自2012年7月起开始在择期PCI术患者健康教育中实施健康教育路径，取得了满意的效果，现报告如下。
临床资料
2012年7月-2013年7月收治择期PCI术患者213例，其中男178例，女65例，年龄38～81岁，平均63.5岁。采用健康教育路径对213例择期PCI术患者进行健康宣教。
结果：213例择期PCI术患者掌握相关知识199例（93.4%），对护士满意度97.8%。
健康教育路径
入院第1天：热情接待患者，责任护士第一时间与患者及家属接触，介绍医院环境，相关规章制度、住院须知。护理人员将护理程序思维贯彻其中，通过护理评估，了解患者的认知和需要，合理制订健康教育的内容及进程，并按计划实施、评价，不断完善健康教育工作[2]。同时以发放健康教育处方、宣传小册子等形式，使患者及其家属大致了解冠心病的概念、发病原因、危险因素、临床表现、治疗方法等。对患者的饮食、活动与休息做具体指导，做到生活有规律、劳逸结合。嘱患者控制体重，进低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化食物，切忌暴饮暴食，多食新鲜水果和富含粗纤维的蔬菜，保持大便通畅，切勿用力排便等。告知吸烟与酗酒对心血管的危害，引导患者改变不良嗜好。根据诊疗计划指导患者及时配合完成专科检查如动态心电、血压监测、心脏彩超等，用药前应详细交代注意事项。
医患双方确定手术日期后：向患者及家属讲解入院后相关检查、检验结果，详细介绍治疗方案及检查用药的目的和意义，讲解介入治疗相关知识和信息，利用影像资料、宣教图片、心脏冠脉模型，采用集体或单个患者面对面的通俗易懂的语言，讲解冠状动脉主要分支的走行及名称，介入治疗的科学原理和具体操作，使其明白手术的目的意义。对于情绪紧张的患者，可请病房成功病例介绍经验，使患者克服术前恐惧，掌握战胜术前焦虑的方法，主动接受介入治疗[3]。
手术前1天：由责任护士、护士长及参与介入手术的护士到病房看望患者，查阅病历，对患者进行准确的评估，了解患者的心理状况，找出问题，对症宣教。同时介绍介入手术室环境、手术医生、麻醉方式、手术、手术的每一项操作步骤，配合完成术前准备，发放书面的健康宣教资料及有关术前术后注意事项的温馨提示，也可让做过介入治疗的患者现身说教，传授经验，使其打消顾虑，缓解紧张焦虑情绪，以便更好地配合手术。指导患者配合完成碘过敏试验、行左侧肢体浅静脉留置针置管。
手术当日：①责任护士与主管医生查看患者，告知当日科室介入手术患者的手术排序、时间安排、术前用药、饮食注意事项。手术前30分钟协助患者更换手术衣，取下身上一切饰物，再次进行心理疏导，指导其排空大、小便，核对身份识别腕带，由医护人员护送患者到介入手术室。②患者进入介入手术室：医护人员态度和蔼，宣教以讲解、指导、鼓励为主，主动与患者沟通交流，打消患者的陌生感。同时告知家属在手术室外等候，以便医生及时告知冠脉造影的结果。医护患三方进行手术安全核查，再次告知患者手术采用局麻，术中全过程是清醒的，当术中出现不适时，应及时告诉医生。指导患者采用有效放松的方法，如深呼吸等。手术过程中专人负责查看心电监护，严密观察病情变化，重视患者主诉。③冠脉造影结果应及时告知患者家属，需要继续行支架置入治疗的患者应立即通知家属到操控室观看影像资料，医护人员应详细讲解下一步的治疗方案，取得患者及家属的知情同意。④手术结束时：简单告诉患者整个手术的完成情况，术后创伤部位的处置的目的以及注意事项，并告知患者正确的尤其是患侧肢体，密切观察穿刺部位有无血液外渗及简单紧急处理方法，如有明显不适症状要及时与医生取得联系。⑤患者回病房时：与病房责任护士做好交接工作，对术中情况做简单介绍，同时告知支架置入部位以及数量，同时也要告知家属一些术后可能出现的并发症以及注意事项等。在饮食方面告知患者及其家属一定要保证清淡饮食，少食多餐，不要食用坚硬难以消化的食物，并保证水分的充分摄入。对于部分对手术期望值过高或是不能正确评价手术治疗效果患者，护士应协同医生适时与患者及家属沟通，并且告知患者正确的评价方法，除此之外还要在心理上进行疏导、生活上给予关心支持，使患者能够体验到自己病情的恢复，缓解由于期望值过高而造成的负面情绪。
手术后1～3天：责任护士、手术护士访谈患者，询问、倾听患者的感受，就患者现有的不适做好疏导工作。给术后药物知识指导、饮食指导。
出院当天：复印与治疗及复诊有关的资料交与患者，发放PCI随访记录本、提供书面的个体化的出院指导单（包括用药指导、复诊时间、复诊时应准备的相关资料），特别交代介入治疗后抗凝、降脂、降压药物一定要按时按量服用，不能随意停药，否则会增加急性支架血栓的风险。告知患者注意合理饮食、戒烟限酒、适量运动，保持平和的心态。发放科室联系卡，告知电话随访指导相关事宜。
讨 论
冠脉介入手术对患者是一种巨大的应激源，会给患者及家属带来巨大的心理压力。实施路径化的健康教育促使护理人员主动与患者交流沟通，这样就使得患者以及其家属对病情以及治疗方法有了一个大概的了解，同时也起到了缓解患者由于对治疗方式的无知而导致地紧张、焦虑情绪，能够主动配合治疗，保障手术的顺利进行，大大改善了医患、护患之间的关系，有利于保证手术全面成功，减少术后并发症。
健康教育路径实际上就是对患者进行健康教育的时间表和计划表，目的是指导护理人员按计划向患者及家属进行健康教育，逐项落实，以防遗漏，这就和既往健康教育有了很大的不同，使整个工作变得更加清晰、有序可依[4]。
健康教育路径的实施使健康教育工作更加规范，这同时也对护士的自身专业素质提出了更为严格的要求。为了能够更好地使该工作有效实施，护理人员必须严格按照路径对患者进行健康教育，自身也要提升对该项工作的积极性，保证健康教育贯穿在院内的始终。同时责任护士、护士长要及时对该项工作的效果进行评估，以不断完善并改进工作中的不足，保证其向好的方向发展。
临床护理路径是一种护理的新模式，它促进了专科疾病的规范化护理，提高了护理的专业化水平，同时也促使年资历较浅的护士主动提高自身的专业技术水平以及整体素质，促进护理学科的发展，从而使之与心脏介入医疗学科之间的差距逐渐缩小。
参考文献
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南总住于南京的市中心，中山东路和黄埔路交汇处，是集中医疗、教学、科研于一身的综合性的三甲医院，在，苏，皖，浙一带，有非常良好的医院声望。医院有两个全军医学研究所，一个为全军普通外科研究所，一个人全军的肾脏病研究所，三个院士，医院以普外（肠瘘、肠功能障碍的综合治疗、肠外营养）、肾内科（肾病专科门诊、肾内科专科病房，透析中心，肾移植中心）神经外科、心外科、为拳头科室，在江苏省内，华东地区，乃至国内临床和学术上都有很高的地位。
2：麻醉科概况：
人员：高级职称的有十名，其中麻醉科的徐建国教授是国内的著名的专家级人物，曾经也来过我们医院讲学，文职将军，在全国全军麻醉界有着非常崇高的声望。中级职称十五名左右，护士50余名。
设备：麻醉科设在三楼，有二十间全层流手术间，配备有二十台进口多功能麻醉机和监护仪。专科的设备也是非常的齐全的，例如神经外科的导航定位系统，各种型号的显微镜，c臂机，体外循环机、经皮肾镜火激光碎石系统，骨肿瘤的微波热凝治疗仪，各类型的腔镜，（腹腔镜、输尿管镜、椎间旁镜、关节镜等等）麻醉科还设有术后恢复室pacu，他是集术后恢复，重症病房，疼痛病房于一体的综合性的病房，和手术室是统一管理，具体分工的关系，配备各种不同型号的呼吸机6台，多功能监护仪十多台，还有多射频疼痛治疗仪，血气分析仪，多功能的电子微量泵等先进设备。
工作：一天大概有40台手术左右，没有午休，午间在手术室定餐吃饭，一般十天轮一个值班，双休日制度，麻醉医生一个专科轮一个半年。
3：进修内容安排：
南京总医院的教学和管理是严谨，认真的，在麻醉科期间的安排大致是普通外科的麻醉6个月，脑外科麻醉1个月，心外科及体外循环2个月，麻醉恢复病房（含手术室以外的麻醉）2个月，疼痛门诊及疼痛病房1个月。
4：收获和体会：
首先在麻醉的操作进一步地规范、精细了麻醉的基础性操作，现已能比较熟练的掌握动脉置管，深静脉穿刺术，怀特管插管的方法，对飘浮导管放制，ct引导下的腹膜后的神经丛阻滞，各种的常见的疼痛的疾病的痛点阻滞，等操作有了较深的认识。深刻地认识到精细的操作是减少麻醉并发病是有着举足轻重的作用的。
在患者术的监护和管理方面有了进一步的认识，有创动脉监测在麻醉病人的常规监测几乎成的南京总麻醉科的一个很重要的特点。几乎所有的病人动脉的置管成为了一个常规，其优点当然是显而易见的，随时反应动脉血压，波型传导心脏的机械运动，这种监测对保证病人的安全性、提高麻醉的质量是非常有意义的。但是这种方法的缺点也是显而易见的，主要是价格昂贵，都是一次性材料。南总的监测是非常全面的，这为南京的急危重病人的麻醉和重症病人的生命支持的高水平奠定了非常强大的基础。
在南京总医院进修的一年，我觉得在麻醉的理念和具体的管理能力上有进一步的提高。
对于普通手术的麻醉不仅要做到绝对安全，更要做好做细，（操作精细，管理仔细，用药合理规范），以最大地减少麻醉并发症的可能性为目标。对急诊，高危，重症的病人的麻醉强调抓重点器官的维护和病人整体综合处理，尽可能地减小围术期的风险和降低病死率。在进修期间，在带教老师的指导下处理过，嗜铬细胞瘤手术的麻醉，重症肌无力病人的麻醉，心脏及大血管置换手术的麻醉，肾移植手术的麻醉，以及颅内巨大肿瘤手术的麻醉，在神经外科的术中脑保护及心脏病人的非心脏手术等方面有了较深一步的认识。遇见并处理过急性肺栓塞，上下腔静脉阻塞综合症，心律失常，急性的肺水肿，心跳骤停等麻醉中的急症，集累了一定的临床处理经验。
除了在手术室的日常的临床麻醉的工作外，我还认真地参加了手术室以外的麻醉工作的学习。熟悉和了解了麻醉恢复室的工作流程和运行的方案，系统地掌握了各类病人麻醉恢复期的特点。进一步地熟练规范地地掌握了无痛分娩，无痛胃肠镜，无痛人流的麻醉方案及要点。在疼痛方面，掌握了肩周炎，骨性关节炎，网球肘，椎间旁突出症的神经阻滞疗法的基本方案，进一步地规范晚期癌痛患者的处理。
5：建议：
1：在技术方面，应该来说无痛分娩，无痛胃肠镜，无痛分娩应该相当成熟的了，在南总所有的本院及本院的熟人大多都要求做无痛的，应该来说是一个趋势。这是一个学科的发展新技术新业务开展的的必然，同时也是医院和科室创汇点，当然更重要是的患者能从中得到更多实惠的新业务。所以，希望能在医院及科室领导的指导下，相关科室的支持下，更好地开展这项工作。当然也希望大家给我们多多介绍这一类的病号。
2：适宜地开展有创监测。有创监测的费用比较高，广泛地开展必然不切实际，但他对急危重的病人的监测是有无创不可取代的作用的，所以对一些急危重病人开展一些有创的监测是很有必要的。包括有创动脉监测，中心静脉的监测，以及血气分析等。
3：腹腔神经丛毁损术，是晚期癌痛痛人一种比较好的方法，效果好，副作用少，是一个开展价植很高的手术，一般要在ct室定位下完成。我在南总看这这种手术，也做过一些。这个方法可以试行开展一下。
【关键词】 肾病综合征； 护理干预； 治疗依从性
肾病综合征是以大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高血脂为临床特点的一组综合征[1]。本病多见于青壮年，在其他年龄段也可出现。早期、足量应用肾上腺皮质激素是本病首选治疗方案。但本疾病疗程长、反复发作，而且激素具有较大的副作用，患者易产生懈怠、悲观厌世情绪，以致出现治疗依从性差的情况。本研究通过个性化护理干预，提高肾病综合征患者的治疗依从性，收到较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月-2013年3月确诊为肾病综合征的患者86例，其中男38例，女48例，年龄13～65岁，平均30.0岁。纳入标准：（1）入选病例均符《泌尿系统病学词典》内制定的肾病综合征的诊断标准[2]；（2）年龄13～70岁。排除标准：（1）合并有其他脏器疾病；（2）糖皮质激素禁忌使用者；（3）有精神异常、智力、语言障碍或文化水平过低的患者；（4）不愿意配合的患者。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 患者入院后收集其一般资料、病史、文化程度、家庭经济状况及社会支持等，将86例患者随机分为干预组和对照组，每组43例。对照组男23例，女20例，平均年龄（29.1±3.6）岁；干预组男22例，女21例，平均年龄（30.1±2.5））岁，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均接受规范的肾病综合征的治疗和常规的肾病内科护理。干预组在常规护理的基础上，针对患者个体不同情况和需求制定个性化的护理干预计划，然后进行心理疏导、健康宣教等护理干预措施，采取一对一的宣教、询问和观察，记录每天的病情、服药、饮食、运动情况及药物的副作用等，认真记录各项指标并进行分析。最后对两组患者治疗依从性和治疗效果进行对比。
1.2.2 表格的设计和记录 科内设计统一的记录表格：（1）评估干预组护理干预前后患者对疾病的认知、规范用药、生活方式、症状控制的情况并做好记录。（2）两组患者出院前均进行疾病认知、遵医嘱服药、掌握用药时间等的评估，两组患者出院后门诊复诊率进行统计并做好记录。
1.2.3 评估记录人员的培训 参与评估记录的人员均是肾内科的护理骨干，均由护士长组织培训了记录的相关要求。她们均是工作有5年以上，取得护师及以上职称者，而且具有很强的沟通、协调能力。
1.3 护理干预
1.3.1 心理干预 本疾病程长，表现复杂，易反复发作，加上服用激素后可造成人外形上的一些改变，带给患者及家属沉重的经济负担及心理忧[3] 。医务人员要关注患者的心理问题，通过健康教育与患者建立良好的护患关系，重视患者在用药过程中的反映和意见，适时运用解释、协助、鼓励、指导与建议等心理支持手段，帮助患者正确认识疾病，协助其建立良好的社会支持系统，以解除患者思想顾虑和精神负担，增强自信心，保持乐观的情绪和良好的精神状态，积极配合治疗。
1.3.2 生活方式干预 （1）休息、活动的指导：对于肾病患者来讲，休息与运动是矛盾，适当的运动利于增加患者的抵抗力及减少血栓等并发症的发生，但活动量过大会引起疲劳又易引起病情的复发，因而要指导患者适度活动，以无明显疲劳感为宜。（2）合理的饮食指导：肾病综合征患者尿中丢失大量蛋白质易继发低蛋白血症，合理饮食可以保护或改善肾功能，对患者的恢复、生活质量的提高起着重要作用[4]。长期使用激素要注意补充适量的钾盐，因为激素有排钾瀦钠的作用[5]，嘱患者多吃含钾丰富的食物如橘子、大枣、土豆等。控制钠盐的摄入，根据患者水肿的严重程度决定烹调时不加盐或每日加盐2～3 g，凡含钠盐丰富的食物，如咸菜、泡菜、咸蛋、皮蛋、腌肉、海味等均应忌食，烹调时不宜用味精，可用番茄汁、芝麻酱调味。给予适量的优质蛋白饮食，一般的肾病综合征患者推荐用0.8～1.0 g/（kg·d）蛋白饮食，其中动物蛋白占2/3，植物蛋白占1/3，以牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鸡肉、鸭肉、鱼为主，但肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量[5]。为减轻高血脂症，应少食或避免进食富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂，而多吃富含多聚不饱和脂肪的食物如植物油及鱼油，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦，豆类等，禁食肝、脑、肾等动物内脏以及鱼子、肥肉等。限制对肾脏有刺激作用的食物如辣椒，芥末等。（3）长期使用激素导致机体抵抗力下降，加之患者从尿中排出蛋白，体内总蛋白减少，也是导致机体抵抗力下降的原因之一，故肾病综合征容易并发感染，因此，需做好预防措施，患者室内空气保持新鲜，避免到人群密集的地方。皮肤因水肿容易发生破损而感染，应保持皮肤清洁，避免皮肤破损，注意保持床铺清洁，勤换内衣、剪短指、趾甲，保持个人卫生，女患者注意会每日用温水冲洗，男患者亦注意局部清洁干燥。
1.3.3 用药干预 （1）适当把病情和诊断告诉患者，向患者介绍当前肾病综合征治疗的研究进展。（2）告知患者肾上腺皮质激素是治疗本病的主要药物，肾上腺皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日上午8时为分泌高峰，此时服药对肾上腺皮质反馈性抑制最小，因此这个时间点服用激素是最佳的时间。（3）告知患者因肾病综合征需激素治疗时间比较长，所以常常会有药物副作用症状的出现，如向心性肥胖、满月脸、毛发长、水牛背等。这些有损于个人的外貌，但不能因此急于停药或减量太快，以免造成病情的反复，迁延不愈。同时要告知患者副作用的表现于病愈后会逐渐消失，说明坚持正规治疗的重要性，强调如激素治疗不足量会引起的严重后果，列举典型事例使其主动配合治疗。
1.3.4 对患者家属的健康教育 加强对患者家属的宣教，通过个别讲解和发放相关病种的宣教手册，让家属了解肾病综合征的发病机制、临床表现、并发症治疗原则及主要的护理措施。提醒家属督促患者按时用药，主动帮助患者养成良好的生活习惯，让家属在医疗行为中发挥应有的作用。
1.3.5 加强护理延伸服务 有研究表明，患者出院后给予合理的院外或家庭护理干预或且健康教育，可有效地提高患者服药的依从性，从而提高治疗效果，降低病情反复或且复发的发生率[7]。患者出院后第3～7天进行出院的第一次电话随访，以后每半个月加强出院电话随访一次，必要时进行家访，解答患者或家属提出的问题，做相应的健康指导。定期召开“肾友会”，并组织腹膜透析的病友们或且家属参加，请专科护士或专科医师做一些专题讲座，然后对患者或家属进行有奖抢答竞赛，以快乐学习的形式促进病友们或家属对相关疾病知识的记忆，进一步提高治疗的依从性。
3 讨论
3.1 肾病综合征的治疗主要是抑制免疫与炎性反应，激素具有抗炎、抑制免疫反应、增加肾小球毛细血管系膜的活性、改善肾小球的通透性的作用。早期、足量应用肾上腺皮质激素是本病首选治疗方案，基础疗程1.5～3年，需复查5年不复发为治愈[8]。如果患者长期得不到有效控制，不仅会丧失劳动力，影响正常生活，甚至会发展到慢性肾衰竭，尿毒症期。而患者对治疗依从性的多少直接影响疾病的治疗与转归。因此，患者治疗的依从性是肾病综合征治疗面临的最关键的问题。
3.2 治疗依从性是指患者就医行为与临床医嘱的符合程度，即遵循医嘱的活动行为[9]。不少患者缺乏对肾病综合征治疗的相关知识，常以无自觉症状为标准，随意停药或自行间断用药，导致药物治疗未达到预期效果；另一种情况是患者使用肾上腺皮质激素治疗后出现不同程度的副作用，在一定程度上影响了患者的遵医行为[10]，治疗的依从性会随着药物的副作用加重而下降，最终导致疾病得不到有效控制，复发率高。本研究中，对照组患者对疾病认知达标25例，达标率58.1%，不达标者以不了解随意停药或自行调整激素剂量的危害性占最多比例，其次是对激素的副作用有过度的担心；本研究中，对照组患者遵医嘱服药达标率60.5%，掌握服药时间达标率53.5%。随意停药或自行调整剂量，不知道服药的最佳时间，是对照组患者依从性差的主要表现。由此可见，患者对疾病的相关知识的掌握程度与其治疗的依从性有密切的相关性。干预组患者对疾病认知达标、遵医嘱服药、掌握用药时间分别达到88.4%、83.7%、86.0%，明显高于对照组，差异有显著意义（P
参考文献
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