时间：2022-08-24 20:44:38
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇病历整改措施，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我院高度重视，组织专班对医疗质量安全进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还不够深入细致，患者病情评估制度落实不健全。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；门诊抗生素应用频次偏高。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于格式化。
2、存在患者离院告知、签字不规范。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号有不相符等情况存在。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、 根据市卫计局关于《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控预防性应用抗菌药物情况，禁止滥用抗生素情况出现。
（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据国家卫健委《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
八月七日市医院行风民主评议小组将各界群众对我院行风情况的意见反馈给了我们。版权所有，全国公务员共同的天地!我们相当重视，首先在院行风建设领导小组会议上进行了传达，并就各项意见逐条制定了整改措施，责任落实到人，八月八日召开了院科室负责人会议，传达了群众意见，传达并通过了我院的整改措施，然后，各科室进行了传达，进行了讨论。
我们一致认为：各界群众真诚的就我院的行风问题提出的意见是确实存在的，意见是极其宝贵的，是对我院的关心和爱护，对我院各项工作的开展和医院整体水平的提高是一个极大的推动力量。因此，我们诚恳的接受，并致以衷心的感谢。
群众对我院的意见和建议主要有以下几个方面：（）医生的技术水平不高，需要加强业务培训；（）个别医护人员态度不好，对待生人熟人不一样；（）环境卫生需要加强整治；（）医疗设备老化，影响诊断、治疗效果；（）希望医生一定要视患者病情开药。
经过对以上意见和建议充分讨论和研究，我们制定了如下措施以尽速整改：
⒈版权所有，全国公务员共同的天地!（）重申我院有关鼓励低学历学习的政策，要求今年达不到大专以上学历的医生一律转岗；（）重新安排我院每月一次的业务学习内容，要做到针对性强，起到实效，科室的业务学习由每月一次改为每月两次，要求人员齐、笔记全；（）要求各科室主任及高年资医师定期查房和坐门诊看病，以帮助下级及青年医师的医治水平的提高；（）护理人员进行技术操作的培训与比赛。此项由分管业务副院长与医务科、护理部负责。
⒉（）在全院开展“假如我是一个病人”和“我应该给病人做什么”的大讨论，要求结合自己落实到行动中；（）深入学习贯彻医务人员道德规范，学习并落实文明真诚服务的标准。此项，由分管政工副院长和办公室负责。
⒊（）全面整顿医院秩序，加强对小商贩的管理；（）重申卫生清洁制度，加强卫生管理；（）加大检查力度，改每月一次卫生检查为每月两次。此项，由总护士长负责。
⒋医疗设备陈旧老化是我院的大问题，近几年虽然做了很大努力，但仍不够，这主要是资金问题造成的，我们要尽量一是争取向上级要一点，二是自己紧缩其他开支或用其他方式方法挤一点，尽量在短期内更新部分医疗设备，以适应发展的要求。
⒌（）重申医生诊病要开个以上处方任病人选择的制度；（）重申抗生素使用原则，通过查处方、查病历等多种方法检查用药情况，以杜绝开大方、滥用药、用贵药等现象的再出现。此项，由业务院长和医务科负责。
一、评议活动开展情况
（一）成立组织，下发方案。6月17日，县卫生局、县政府纠风办下发了《关于在全县范围内开展对卫生行业民主评议活动的实施意见》、《关于建立县卫生行业民主评议行风工作领导机构的通知》。领导小组由县卫生局局长和县监察局分管领导任组长，县卫生局和县纪委、县监察局有关领导和科室负责人为领导小组成员，具体负责全系统行风评议工作。各县级医疗卫生单位也分别成立了以院长（主任）为组长的评议领导小组。局里的《实施意见》中明确了评议范围为县级医疗卫生单位，并根据上级布置明确了评议内容、评议方法和步骤，整个评议从6月中旬开始到11月底结束。
（二）开展动员，明确要求。6月20日，县纪委、监察局、纠风办负责人，县卫生局领导班子成员、县级医疗卫生单位主要负责人参加了省政府纠风办、省卫生厅召开的全省卫生行业民主评议行风活动电视电话会议。6月25日，县卫生局召开了县级医疗卫生单位、各乡镇卫生院负责人会议，对民主评议行风工作进行了专门的布置和动员。会议深刻分析了我县卫生行业行风建设存在的突出问题，对全系统行风评议工作提出了四点要求：一是评议方案规定的步骤程序要到位。把宣传发动、检查整改、组织评议及总结三个步骤按时间要求分阶段开展，认真落实到位。二是要查纠突出问题。在评议过程中要主动查纠自身存在的突出问题，同时要向患者、向行风监督员征求意见建议，然后疏理各自存在的突出问题，认真落实整改措施。三是要落实惠民措施。根据当前群众反映最为强烈的看病难、看病贵问题落实相关措施。四是注重资料积累。资料积累既是对工作的检验，也有利于各自理清工作思路，明确下一步工作重点。
各医疗卫生单位也都按局里布置召开了由全体员工参加的动员大会。
（三）开展督促检查，推进工作平衡
7月18日，县卫生局下发了《关于召开卫生行业民主评议阶段性工作汇报会的预备通知》（安卫办〔〕13号），要求各县级医疗卫生单位抓紧做好宣传发动、检查整改阶段的各项工作，在规定时间内完成规定任务，并写出阶段性工作小结，准备交流汇报。汇报内容包括：宣传发动情况，公开评议内容及投诉渠道情况，征求意见情况，目前已征集的意见、建议等。各单位接到通知后，都紧急行动起来，查漏补缺，使各项规定任务更加扎实地予以推进。在此基础上，7月28日上午县卫生局召开了卫生行业民主评议阶段性工作汇报会，听取了各单位前一阶段工作情况的汇报，并就下一阶段工作进行了布置安排：要求各单位写出《民主评议意见汇总及整改措施》，在9月中旬开好评议大会。我们还及时下发了《全省卫生行业民主评议行风检查表》，要求各单位进行对照检查和填报，到7月26日各单位均已填报完毕。8月28日接受了省纠风办和省卫生厅组织的医院行风明查暗访。9月26日接受了市纠风办和市卫生局组织的医院行风明查暗访。
（四）积极征求意见，明确整改目标
各评议对象都及时公布评议内容，投诉电话，并采取多种形式开展征求意见。整个行风评议过程中，各单位聘请行风监督员56名，累计组织明查暗访25次，召开各类座谈会47次，举行各种公开评议活动55次。梳理评议意见84条，其中反映体制机制问题12条，反映服务流程问题36条，反映看病难看病贵36条。县人民医院各科室在原来每月召开一次工作座谈会征求病友及家属意见的基础上，医院确定7月份座谈会的主题为以民主评议行风活动七项内容作为座谈的重点，征求病人的意见，目前全院14个病区均已召开座谈会，并将座谈会内容详细记录在统一的座谈会登记本上，各科整理后上报院办，院办收集后梳理汇总。7月24日下午，县人民医院邀请了本院13位社会监督员来院，倾听他们对行风建设的意见，各位监督员畅所欲言，将他们听到的、见到的、感受到的行风问题反映给了医院。该院还向病人发放问卷调查150余份,征求他们对服务的评价和意见。县中医医院深入病区和门诊，发放病人满意度调查表各50份，主动听取患者的意见，找出医疗服务中还存在的一些簿弱环节，认真剖析原因。在进行认真梳理和汇总后，及时将存在的问题及患者提出的意见、建议以书面形式反馈到相关部门和科室，有针对性地提出整改措施和解决办法。根据患者提出较多的有关食堂饭菜问题、夏季蚊虫多、看病不方便等问题，该院认真制定了各项措施加以改进和完善。如投入10多万元对食堂进行了规范化改造，院总务科在对周围环境进行清理的同时定时进行灭蚊喷杀，实施了门诊医生工作站系统管理等。梅溪分院根据自身的实际情况，分别召开了各病区住院病人（家属）座谈会、单位职工民主生活会等座谈会，深入了解病员和职工对医院行风建设的意见建议。每月向服务对象、门诊病人、住院病人及出院病人等各类人员发放问卷调查，广泛听取他们的意见和建议。还主动走出去，深入到工厂、企业等单位听取他们对本单位行风建设的意见和建议。安吉三院通过电话回访、
当面询问、会议讨论等方式，征询意见212次，征得意见11条，其中服务态度4条，便民措施3条，均已处理整改。县妇保院发放了200份社区问卷调查表，80份临床对后勤满意度情况调查表。县卫生监督所组织服务对象填写《安吉县卫生监督所民主评议行风工作问卷调查表》,采取不定期组织暗访组对各科室的行风情况进行跟踪检查暗访,对发现的问题做好记录。所班子成员还于7月21至22日深入基层，走访了3家餐饮单位与2家职业危害企业，征求意见。各单位在前阶段征求意见的基础上梳理出社会各界对本单位的意见建议，有针对性地提出整改措施并认真落实。8月20日前各单位都写出了《民主评议意见汇总及整改措施初稿》上报局里。同时，各单位还将《民主评议意见汇总及整改措施初稿》下发到各科室征求意见，并请各科室写出《科室存在的问题及整改措施》，开好科室全体会议进行整改动员。
（五）召开评议大会，落实整改措施
在自查自纠的基础上，各单位邀请行风监督员对本单位形成书面评议材料，9月18日至28日，各单位都召开了行风评议大会，在行风评议大会上各单位主要领导向员工公布了《民主评议意见汇总及整改措施》；请行风监督员进行面对面的评议，并形成了书面评议材料；还请县政府纠风办领导和局领导作了重要讲话。根据评议大会评议意见，各单位进一步完善了《民主评议意见汇总及整改措施》，均已上报局里。根据民主评议中提出来的整改措施，各单位认真抓好落实，于9月中旬和10月上旬分别上报《整改措施落实情况报告》给局里，以检验成效。同时各单位布置各科室写出整改情况报告。
二、查找梳理出的主要问题
在各单位民主评议中查找问题的同时，局班子成员深入医院座谈，征求医务人员和患者意见，并请行风监督员进行明查暗访。现将对县级医疗单位的意见梳理汇总如下：
（一）医院思想政治工作有待加强。少数医务人员思想混乱，正气不足，道德素质有待提高。要增强责任心，更加爱岗敬业，把患者的利益放在首位。要注重年轻医护人员思想素质的提高。淡泊名利，勤奋敬业，构建和谐的医患关系。
（二）防范医疗纠纷、医疗事故的意识要切实强化。对局里一再通报的纠纷教训、案例没有深入探讨，教训记取不够，有些差错一犯再犯。
（三）完善科室设置更加方便群众就医。建议医院设立精神科，免去精神病患者到湖州或杭州看病。康复科开设项目少，病人等候时间长。
（四）合理检查、合理用药，避免大处方、避免检查过多。切实把患者的利益放在首位。
（五）加强名医名科建设，提高医院整体技术水平。
（六）各医院都要不断提高急诊抢救水平。
（七）梅溪分院传染科的隔离措施不够到位，对病人与家属的宣教要加强。
（八）窗口科室服务态度有待改进。存在着言语生硬，不够热情，对病人提出的问题解释不够耐心，有时工作不专心，小差错时有发生。
（九）加强病房探视人员的管理，为患者创造良好的就医环境。特别是icu，要给病人营造安静的环境。
（十）病区健康教育形式单一，内容不丰富。
（十一）住院病人第一天费用太高，清单中化验项目过细，病人易误解，认为乱检查、乱收费。
（十二）患者欠款后，工作人员催款态度令人反感。
（十三）医患沟通不够，沟通技巧欠缺。部分病人认为治疗方案告知不清。
（十四）优化服务流程，减少排队次数，方便群众就诊。b超检查等候时间长，且秩序乱。
（十五）医保审批手续麻烦，地方难找。
（十六）化验报告单集中在一个时间提取，人多且乱，容易搞错。
（十七）实施电子病历，减轻医护工作量，将时间还给病人。
（十八）医疗文书书写潦草。病人反映处方字迹潦草，出院小结看不清、看不懂，建议电脑打印。
（十九）、输液室经常排长队，病人意见较大。
（二十）加快人民医院病房科教大楼建设，改善住院环境。老住院楼没有独立卫生间，病人不方便，走廊上有臭味，没有洗澡设施和晾衣处。安吉三院规模小，发展空间狭，门诊楼陈旧落后，病房严重不足，院内停车场太小。
（二十一）空调关闭太早，后半夜闷热。
（二十二）食堂饭菜贵，没有订营养餐服务。
（二十三）、病房电梯口前没有座椅，电梯繁忙，等候时间长。
（二十四）检验窗口设置太少太小，不够人性化，不方便且影响医患交流
（二十五）开拓创新意识不强。安于现状，对新技术的开展和应用不够，没有真正地站在病人的角度思考问题。
（二十六）环境卫生工作需要加强，特别是输液厅、院内公共厕所、病区等场所还存在着脏乱差臭的问题。
（二十七）120急救管理流程问题、资源整合问题应认真研究。
（二十八）科室间的团结协作精神不够。缺少对疑难杂症的多学科专家会诊，少数医生自以为是，不注重学习和请教。
（二十九）后勤服务能力水平有待提高。为临床一线服务的思想还需进一步强化，特别是水、电、医疗设备的服务效率不高。
三、初步成效
近年来，我县卫生系统深入开展行业作风建设，先后开展了树立卫生系统新形象主题活动，治理医药购销领域商业贿赂专项行动，医疗质量管理年活动，平安医院创建活动，改善医患关系、防范医疗纠纷专题研讨等一系列活动，今年又集中精力开展行风评议活动。在这些行风建设的扎实工作中，医疗卫生单位的行风建设得到了显著加强。在本次行风评议中，各单位推出便民惠民新举措23条，制定相关制度15项，建立长效机制10项。主要成效如下：
（一）“以病人为中心”的服务理念逐步树立。总体上，我们的医院是全心全意为人民服务的，我们的医护人员是尽心尽责的。在今年的行风评议过程中，“以病人为中心”的服务理念进一步得到了强化。
（二）服务态度、服务质量有了明显改善。老百姓总体上是相信我们医院的，对医院的服务也是满意的。多次的问卷调查表明，患者对医院的满意度都在97%以上。
（三）卫生法制意识、依法行医意识明显增强。医患关系总体较好，医疗纠纷尚在可控范围。尤其是今年以来，我县医疗纠纷得到了及时处置，群体性医闹事件明显减少。
（四）医院管理制度逐步建立和完善。大多数管理制度是完善和有效的，也是认真执行到位的。
（五）医药购销领域商业贿赂蔓延的势头得到了有效遏制。现在这方面的反映逐步淡化，医护人员的自我防御能力不断增强。22种询价招标的抗生素在各医院得到了普遍运用，切实减轻了患者的负担。
（六）
物价管理不断规范。医疗单位违反价格管理规定的事件没有发生。医保管理得到加强。（七）在处置麻疹、手足口病、抗震救灾、含三聚氰胺奶粉事件等突发公共卫生事件的过程中，医务人员以人民利益为重，不怕牺牲，不畏劳苦，英勇奋战，作出了重大贡献，无愧于白衣天使的光荣称号。
（八）就诊流程得到优化。县中医院8月份建成了医生工作站，实施了门诊电子处方，患者就医排队次数明显减少。县人民医院8月份建成了в超叫号系统，9月份建立了医生工作站，并正在进行门诊叫号系统建设。
（九）后勤管理得到加强。5家医院的食堂进行了全面的规范化改造，实行量化分级管理。病人的满期意度不断提高。
四、下一步整改措施
行风评议工作，提高全体员工的思想认识是整个评议工作的前提条件，只有思想认识到位，整改才有动力；找出自身存在的突出问题是行风评议工作的重点任务，只有找准问题，整改才有方向目标；搞好整改落实是行风评议的检验标准，只有认真整改，才能不断自我完善；人民群众满意是行风评议的长远目标，只有群众满意，我们的各项工作才算真正有效。评议大会的结束意味着整改工作的全面开始，我们必须真心诚意、扎扎实实地做好下一步的整改工作：
（一）要认识问题，端正认识。要看到这些问题的存在，要看到这些问题老百姓不满意，要看到这些问题解决了对我们自己来说是有利的。只有端正认识，整改才有动力。
（二）要坚定决心，逐个整改。问题不少，不是一下子能够全部解决的。新的问题还会不断出现。这就需要我们发扬蚂蚁啃骨头的精神，问题一个一个解决，困难一个一个克服。不要把问题积累起来。有些问题，只要我们有决心整改是容易解决的：服务态度问题，告知不到位问题，病历、出院记录字迹潦草问题，环境卫生问题，这些问题只要有决心都不难整改，难的是我们没有决心。
（三）要加强教育，形成氛围。特别要加强问题剖析的教育。有些问题之所以发生，是因为我们一些同志不了解自己存在着问题。没有教育的氛围，舆论的氛围，对问题的存在就会视若无睹。
（四）要区分层次，逐级整改。医院管理层要有整改措施，科室管理层要有整改措施，每个医务人员也要有整改措施。每个层次都把自己的问题解决好了，整个医院才会让老百姓满意。
（五）要建章立制，规范整改。行风建设中的问题有些需要通过制度加以规范。制度的制订需要有针对性，针对某些问题制订制度才能提高管理水平。
2020年x月x日，医保局对我单位住院病历、医保结算审查过程中，发现住院病例、住院结算中出现诊断与用药不符、未根据患者具体病情按需检查等问题。我单位领导高度，立查立改，对医保部门提出的问题进行分析改正。后对xx年x月至xx年x月之间病例进行自查。
发现具体问题如下：
1.xx、xx、xx、xx、xx、马xx等8人次在诊疗过程中使用丹参酮ⅡA，此药品限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天，诊断与用药不符的情况，共计药品金额x万元。
2.xx、xx、xx等19人次病例中出现检查项目与诊断不符的情况，均为腹部常规B超，共计金额x万元。
3.xx、xx、xx等12人次普通针刺计费超天数，共计金额x万元，上述共计金额x万元。
针对上述情况，整改措施如下：
1. 对多收费、错收费所产生的报销费用由单位承担交到医保局。
2.对不规范病例进行查漏补缺。
3.门诊及住院医师认真学习医保政策。
4.在后续工作中自我监察，杜绝此类现象再度发生。
在下一步工作中，我们将进一步完善病例书写、病例审查、及病例管理相关制度，加强工作督导和指导工作，把住院收治工作提高到一个新的水平。
我科遵循医院管理年活动所倡导的以“病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的服务宗旨，认真执行本年度护理工作计划，按山东省医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准考核细则，完善各项护理规章制度，改进服务流程，改善住院环境，加强护理质量控制，保持护理质量持续改进。现将XX年上半年我科护理工作总结
一、落实护理人才培养计划，提高护理人员业务素质
1、对各级护理人员进行三基培训，每月组织理论考试和技术操作考核。
2、每周晨间提问2次，内容为基础理论知识、院内感染知识和专科知识。
3、组织全科护士学习了《护理紧急风险预案》并进行了考核。
4、组织全科护士学习医院护理核心制度并进行了考核。
5、有2名护士参加了护理自学考试。
6、每个护士都能熟练掌握心肺脑复苏急救技术，医院组织的心肺脑复苏技术操作考核合格率100%.
7、各级护理人员参加科内、医院组织的理论考试、院感知识考试、技术操作考核，参加率100%，考核合格率100%.
二、改善服务流程，提高服务质量
实行了“首迎负责制”，规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各种生活上的便利，对出院病人半月内主动询问病人的康复情况并记录访问内容，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。半年中病人及家属无投诉，医院组织的服务质量调查病人满意率100%，科内发放护理服务质量调查表60份，病人满意率100%，提名表扬服务态度最好的护士人次。
三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生
每周护士会进行安全意识教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，护理差错事故安生率为零。
四、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续
护理文书即法律文书，是判定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的放映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，上半年出院病历份，护理文书合格率达到了100%.
五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人达到接受治疗的最佳身心状态
病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施，落实岗位责任制，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要，上半年护理住院病人人，其中手术病人人，抢救病人人，气管切开病人人，特护人，一级护理人共天。一级、特护病人合格率100%，基础护理合格率100%，无护理并发症。
六、急救物品完好率达到100%.急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。
七、按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物分类及医疗废物处理流程，并进行了专项考核，院感小组兼职监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标达到质量标准。
工作中还存在很多不足：
一、基础护理不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒服。
二、病房管理有待提高，病人自带物品较多。
三、个别护士无菌观念不强，无菌操作时不带口罩，一次性无菌物品用后处理不及时。
四、学习风气不够浓厚，无学术论文。
工作重点：
1、内科创建优质护理示范病房
2、迎接“二甲”检查
一、开展优质护理，提高护理服务质量：
为进一步加强和改善护理工作，提高临床护理质量和护理服务水平，丰富护理服务内涵，。随着卫生部“优质护理示范服务工程”活动的积极开展，我们仙居县中医院全体医护人员将以满腔热情投入到该项工作。
1.拟定内科病区首先开展优质护理
2.成立医院创建“示范工程”活动领导小组
3.试点病房对临床护理服务薄弱环节进行自查，对照有关要求认真加以落实。
4.护理部等职能部门在“示范工程”活动中全程进行督导检查;广泛收集全院职工、患者及家属的意见，引入社会参与评价的机制。
5.未开展“优质护理”病区根据科室特色开展一项优质护理服务项目。
二、根据卫生部十大安全目标，做好护理安全管理
一）做好护理安全管理
1、完善各项患者安全制度与规范，重点加强护理安全隐患及不良事件的管理及网上申报工作，为此制定了新的护理入院评估单并投入使用，每季进行护理过失分析，制订防范措施，减少护理不良事件发生。在预防跌倒图文宣教基础上，要求科室进行针对化宣教，并用视频引起重视。
2、防止错误的手术部位、手术病人、手术操作。
3、监督各项护理安全制度的落实：如药品管理制度，提高用药安全性，保障患者护理安全。
4、加强执行医嘱的环节管理：要求每日医嘱大查对，强化执行医嘱的准确性，有疑问及时与医生沟通，静脉输液要求按规范核对，医嘱执行有严格核对程序，控制静脉输注流速等，进行各项操作时主动向病人或家属解释取得理解和配合。
5、加强护理风险管理，各科室每月上报风险事件，每季度进行汇总分析并改进。
6、加强危重及手术病人转运安全管理。医技科室备用抢救物品，院内统一要求填写危重病人转运记录单。
7、护士长分两人一组每周夜查房两次，对存在问题汇总并反馈。
8、认真落实“非惩罚性护理不良事件上报制度”，提出原因分析和整改措施，每季度汇总反馈。
二)加强护理质量管理
1、检查护理质控小组人员变动情况，包括压疮质控小组等。
2、由医院护理质量委员会督促各护理单元护理质量控制小组，按护理质量分析评价标准，对科室护理质量进行检查、反馈、整改和评价并由护士长做好上报工作。
3、每月由护理部质控组进行全院护理质量检查，护理部每月行政查房2次，护理部负责每月每季度检查结果汇总并及时反馈。
4、坚持每季度召开护理质量委员会，对全院护理质量存在问题如1压疮、跌倒、坠床进行汇总、分析，寻找原因，提出整改措施，不断完善和调整护理质量管理方法。
5、护理病历：进一步规范护理病历书写，按浙江省中医护理病历质量检查标准，体现专科水平及动态变化，在护理病历书写中，要求 “写我们所做的”、“做我们所写的”，病历书写与临床不可脱节，以更好地进行循证护理。对现病历及归档病历进行检查并反馈。
6、规范出院随访工作，提高病人满意度。
7、实施目标管理，要求全院护理质量达到以下指标：
1)、住院病人满意率≥90%
2)、基础护理落实率100%
3)、危重病人护理合格率100%
4)、病历书写符合率≥95%
5)、抢救设备完好率100%
6)、护理事故数为0
7)、护士基本理论平均成绩≥85分
8)、护士基本技能平均成绩≥90分
三)做好紧急人力资源调整预案及相关人员培训
1、成立项目小组，制定名单
2、相关培训
四)、突出中医护理特色，提高临床护理效应
1、采取中医护理措施，体现辨证施护，并能正确应用中医术语，积极开展专科(专病)中医特色护理。
2、积极开展中医操作，加强宣教。
3、科室每季度对中医特色护理进行评价并制定改进措施，护理部针对全院中医护理操作情况每季度予以评估。
4、中药帖敷治疗压疮自制1号方，2号方，效果明显病人反映良好，积极在全院推广。
5、提高护理人员中医操作及理论水平，邀请院内专家理论培训，理论考核1次，要求全院护士考核通过。
五)加强在职教育，重视内涵素质：
1、加强护理人才梯队的培养：
(1)护理管理人员培养：选派护士长及骨干外出学习，回来后制作PPT汇报;
(2)年轻护士培养：选派手术室，骨科、外科骨干护士台州医院进修
(3)完成20xx继续教育登记工作
2、加强专科理论知识及技能考核：
(1)组织全院护理人员进行业务学习，每季护理部组织疾病查房一次(中医疾病查房2次)，不定期进行疑难病例讨论。
(2))对全院中级职称人员进行护理体检考核。
(3)全年三基理论考试两次，中医理论考核一次，操作技能考核一次。
(4)护士长每季对本科室护士进行专科知识考试一次，护理部定期抽考。
(5)毕业分配人员岗前培训并通过考核，对工作三年内护士每月安排一次理论或操作培训考核。
六)、实习生带教工作：
1、20xx毕业生于3月份正式结束。
2、妥善安排20xx年实习生各项工作：包括接待实习同学、、制定临床实习带教计划、安排实习科室轮转等。
3、每月理论培训一次，
4、规范教学查房，提高教学查房质量及带教水平。组织者精心准备、逐步分析讲解;学生认真听讲、积极提问;图文并茂、授听互动，使学生对专科知识有了更深刻的了解，更易掌握。
根据县卫生局《20__年全县医疗卫生系统开展“三好一满意”活动工作方案及领导成员名单》的通知的要求，结合深化医改和创先争优活动，广泛深入开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，争创人民满意医院，我院决定从20__年元月至20__年12月，在全院深入实施以“三好一满意”为主题的素质工程，制定具体方案如下。
一、总体要求
以科学发展观统领全局，以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为目标，以科室人员高素质、服务高质量、管理高效率为主线，强化教育培训，实施各类主题实践活动，促进全院的文明素质、服务能力和作风建设水平再提高、再跨越，实现我院全年工作任务与目标提供有力保障。
二、工作目标
“三好一满意”既是对卫生行业自身的工作要求，也是对每一位医疗卫生工作者的基本要求，又是本次活动开展需要达到的目标。
（一）服务好：改进服务态度，改善群众看病就医的感受，优化服务流程，方便群众看病就医；实行公开透明服务，保障群众看病就医的知情权；加强医患沟通构建和谐医患关系。
（二）质量好：认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识；严格规范诊疗服务行为，推进合理治疗、合理用药、合理检查；大力推进临床路径，促进医疗质量科学管理；加强医疗技术和设备临床应用管理保证医疗质量安全和患者权益。
（三）医德好：加大医德医风教育力度；加强制度建设，健全完善医德制度规范；坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风严肃行业纪律。改进作风，依法行医，真情服务，廉洁自律，务实高效，认真兑现社会服务承诺，为社会、为患者提供优质、高效、便捷的服务。
（四）群众满意:落实便民利民措施；认真做好患者满意度调查；全面开展民主评议医德医风让社会满意。实现各部门、各科室形象有新改善，患者感受有新变化，社会、患者满意度有较大幅度提高。
三、活动内容：
（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”
1、开展预约诊疗服务。实行多种方式预约诊疗，乡镇卫生院转诊预约的优先诊疗。乡镇卫生院转诊预约占门诊就诊量的比例达到20%，本地患都复诊预约预约率达到50%，其中产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。
2、优化医院门急诊环境和流程。贯彻落实《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、启用医疗门（急）诊通用病历、门诊设置“一站式”便民服务中心和“院长代表值班”、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到按排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
3、广泛开展便民门诊服务。开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励、支持医院医务人员到乡镇医疗卫生机构开展执业活动。
4、推广优质护理服务。要认真组织开展优质护理服务，完善并落实专业护理人员编制和内部收入分配等政策。
5、推进同级医疗机构检查、检验结果互认。按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》要求，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。
6、深入开展“志愿服务在医院”活动。逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合院情的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。在医院为社会搭建向患者奉献爱心的平台，将志愿服务引入医院；同时，医院要组织医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口尤其是农民工集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。
7、建立健全医疗纠纷等第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，严厉打击“医闹”，构建和谐医患关系。
（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”
1、落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》、《手术安全核对制度》和《江西省手术分级管理规范（试行）》，规范病历书写、手术安全核对和分级管理工作，保障医疗质量和医疗安全。
2、严格规范诊疗服务行为，推进合理治疗、合理用药、合理检查。严格执行《处方管理办法》、按药品通用名开具处方制度和处方点评、处方公示制度，坚持医院药品用量动态监测和超常预警制度、抗菌药物分级管理制度，加强对药品使用的管理和监督，严格规范医生处方行为，促进合理治疗、合理用药。
3、大力推行临床路径，促进医疗质量科学管理。进一步统一思想，提高认识，各科选择2--3个病种试行，积极稳妥把临床路径管理工作抓实、抓细、抓好。促进医疗质量管理从粗放式的质量管理，进一步向科学化、规范化、专业化、精细化发展。
4、加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。医务人员要牢固树立正确的人生观和价值观，树立质量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻研技术上，对技术精益求精，要“人人讲学习、个个比技术、积极搞科研”，争当提高医疗技术的排头兵，争当精心治疗疾病、刻苦钻研医术、忠实为人民群众服务的好医生。
（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”
1、继续加大医德医风教育力度。要坚持以正面教育为
主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，充分发挥老专家、学科带头人等模范带头作用。通过多种形式，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，警示教育，利用身边事、身边人以案说法、以案说纪。2、加强制度建设，健全完善医德制度规范。要加大执业纪律制度建设力度，修订完善医务人员医德规范，建立医疗卫生机构从业人员行为准则，明确医、药、护、技各类从业人员行为规范。要继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，及时研究解决在落实医德考评制度中遇到的共性问题，通过现场推进、监督检查等形式，促进医德考评标准更加科学、程序更加规范、方式更加有效、结果更加真实、运用更加广泛，真正建立起对医务人员有效的激励和约束机制。
3、坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。要进一步深化治理医药购销领域商业贿赂工作。要在继续广泛开展宣传教育，研究制定切实管用的制度办法和监管措施，深化长效机制建设。要加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理，严禁为商业目的统方。
（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”
“群众满意”是医疗卫生工作的出发点和落脚点，是衡量我们工作的最终标准，也是我们开展“三好一满意”活动的初衷和目的。广大干部职工要始终牢固树立群众观点和全心全意为人民服务的宗旨意识，把群众呼声作为第一信号，把群众需要作为第一选择，把群众满意作为第一标准，依靠群众深入推进行风建设。
1、落实便民利民惠民措施。首先继续执行24小时免费接送住院患者和特殊困难户优惠卡制度。同时还要针对群众在看病就医中反映的一些突出问题，落实便民利民惠民措施，让群众能感受到医院发展带来的实效，为群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。要充分利用院务公开的载体，公开医院改善服务、实施便民利民惠民的措施，让人民群众切实感受到医疗机构改善服务的效果，赢得群众理解和信任。
2、认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。在“三好一满意”活动中，要广泛组织开展患者满意度调查，要研究建立科学的评价指标体系，能够真实全面反映患者意见和建议；调查对象要全面，不仅要包括住院患者和门诊患者，而且还要包括出院患者；形式要多样化，通过对出院病人电话回访、对住院和门诊病人现场调查、定期召开病人及家属座谈会等形式，关注患者感受，听取患者意见；尽可能地使调查客观、真实；调查结果运用上，要注重患者意见，重视调查结果，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。
3、全面开展民主评议卫生行风，让社会满意。民主评议行风，是依靠人民群众的有序监督、解决群众反映的突出问题、以实际成果取信于民的一项重要举措。要把行风评议的过程，变成宣传卫生工作方针政策及措施成效的过程，变成查找问题、积极整改、不断提高的过程，变成加强与社会沟通、接受监督、展示行业形象的过程，通过扎实的工作，赢得群众的满意和认可，赢得社会的理解和支持。
要通过“三好一满意”活动，凝聚人心、振奋精神，提升服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，改进医德医风，促使各方面的工作在原有基础上有新的提高，把医院的各项工作推向新阶段。
四、实施步骤
（一）学习宣传阶段（5月--6初）。召开“三好一满意”活动动员会，让全院广大干部职工了解三好一满意”活动的重要意义，切实增强参与活动的积极性和主动性。组织干部职工认真学习领会有关会议及文件精神，全面贯彻落实全县卫生工作会议和全县卫生系统纪检监察纠风工作会议部署，加强社会主义荣辱观、社会公德、职业道德教育。加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。
（二）查找问题阶段（6月初-17月末）。采取多种形式深入基层、深入群众调查研究，广泛征求意见，全面了解医疗卫生服务和行业作风建设方面存在的问题。深入了解和掌握患者对医疗服务的意见和建议。要通过召开座谈会、设置意见箱、开通热线电话和网上沟通等多种方式，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。
（三）整改提高阶段（8月初-10月末）。根据查找的突出问题，要制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，扎扎实实把整改措施落到实处。特别是对一些群众切身利益、影响行业形象的突出问题，要集中精力一项一项进行重点整改，务求取得实效。整改方案、整改措施、整改效果要报卫生局备案，整改方案和整改情况要在一定范围内公开，充分听取群众意见，接受群众监督。对具备整改条件能够解决的问题，要马上解决；对通过努力能够解决的问题，要限期解决；对那些应该解决但由于受客观条件限制一时解决不子的问题，要向群众说明情况，并通过深化改革，积极创造条件逐步加以解决。在整改过程中，要在解决突出问题的基础上，认真总结经验，积极探索规律，对现行的规章制度按照新要求进行修订完善，不断提高医疗服务水平和医院管理水平。
（四）总结评估阶段（11月初初-12月末）。今年活动基本结束时，要采取适当方式开展群众满意度测评工作，主要测评人民群众对解决医疗卫生服务和行业作风中存在的突出问题及开展“三好一满意”活动实际效果的满意程度。同时，要运用测评结果，进一步完善整改措施，建立制度规范，转化为促进卫生事业科学发展的长效机制。
附件：
为了加强对此项工作的领导，成立“三好一满意”活动领导小组。
领导小组成员：
组长：
护理工作半年总结
一、认真落实各项规章制度，杜绝护理差错事故
每周晨***会进行安全意识教育，将工作中的不安全因素和安全隐患及时提醒，并提出整改措施，做到防患于未然。认真落实各项护理规章制度及操作流程，科内质控小组每月进行质控检查，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，上半年护理缺陷发生率为零。
二、落实三基培训计划，提高护理人员素质。
三、规范服务用语，提高护理满意度。
四、护理文书书写明显进步
今年上半年的护理文书书写有明显的进步。通过***会上不断强化护理文书正规书写的重要意义，也利用业余时间进行了规范的文书书写的学习，护士长加强监督检查力度，每日晨检查前一日的文书书写情况，并且严格执行三级质控原则，最后护士长定期和不定期检查出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，对存在问题提出整改措施，以督促文书书写的不断规范。第二季度的护理质控检查文书书写项我科未发现问题。
五、美化病区环境，加强病房管理
上半年，我科在医院绿化科的帮助下，增加了走道的绿色植物的摆放，使病房环境有了更进一步的美化。病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，科室配合医院对陪人及探视人员的管理，加强基础护理和危重患者的护理，使患者主动减少陪护，并且无一例护理并发症发生。
半年来，虽然取得了一些成绩，但是我们仍然存在许多的不足：在管理意识上还要大胆创新，持之以恒；在人性化护理方面，一些举措还流于形式；在规章制度执行方面，仍有少数同志意识淡漠；在论文撰写、护理科研方面几近空白；尤其在服务态度、病人满意度上还需加强。今后我们将不断总结经验、刻苦学习，使服务更情感化和人性化，为医院的服务水平登上新台阶而不懈努力。
护理工作半年总结
关键词：病案首页；病例分型；CD型率；国家级区域医疗中心
1 背景与现状
随着医疗改革的深入，以及按病种付费模式的普及[1]，住院病案首页作为临床诊疗信息的浓缩和数据来源，越来越引起关注，首页重点指标的内涵质量，也越来越得到重视[2]。病例分型是2012版住院病案首页新增的重点指标之一，主要根据患者病情复杂程度、是否需紧急处理、诊治难度、预后等分为一般、急、疑难和危重。
其中，一般（A）是指病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院患者；急（B）是指病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例；疑难（C）是指病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例；危重（D）是指病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。
其中，CD型率（疑难危重症占有比例）反映了医院收治病患的疾病种类，是衡量医院诊疗水平的重要参考。然而，由于病例分型具有主观性，没有统一的、硬性的判断标准，临床填写时错误也较多[3]。本文对某大型三甲医院2014年前3季度的首页该指标的填报情况进行分析，发现平均每季度CD型率只有5.4%，远远低于《国家级区域医疗中心设置标准》要求的50%，也不符合医院的实际情况。
2 填写缺陷的原因分析
对病例分型填写情况进行分析，发现造成填写缺陷的原因主要有以下几点。
2.1首页填写培训效果欠佳 虽然医院开展了病案首页填写培训，但培训内容没有针对缺陷较多的指标进行深入讲解，也没有建立有效的考勤登记来确保所有临床医师都参加培训，使医师对首页指标的概念不清晰，不了解填写的方法和依据。
2.2临床不重视 医师没有充分了解病案首页的作用，没有意识到首页数据与国家级区域医疗中心的申报、病种付费、绩效评估等方面的密切关系，因此不重视首页的填写。
2.3信息系统未发挥作用 电子病历的优势是具有自动判断、信息共享、数据审核等功能[4]。然而，这些功能并没有很好地运用到首页的填写质控中。如患者进行了抢救（抢救次数≥1），病例分型仍填报"A一般"，电子病历系统对这类低级错误未做审核判断，也导致了缺陷。
2.4缺乏监管体制 除了填写首页的主管医师，病区的质控医师、医院的质控部门，未对这类重点指标做好监督管理工作。
3 持续性整改措施
为了提高病案首页重点指标的填写质量，使医院在区域医疗中心的申报中保持竞争力，从2014年第4季度开始，该医院开展了一系列的改进工作。
3.1修订重点指标填写指引根据临床调研反馈，结合管理部门的要求，重新修订了《病案首页重点指标填写指引》，添加了病例分型的判断参考依据，协助临床更好地判断。如：病程记录中有疑难讨论、术前讨论记录时，只能选择C疑难或D危重。
3.2加强学习宣讲和考核 针对临床常见问题，在每季度的全院业务培训时重点讲解，并设立培训考核登记制度，病区内的培训学习情况通过回执表反馈，确保临床人人接受培训；通过答疑热线，及时解答临床填写首页时的问题。
3.3改进电子病历系统功能 按照《病案首页重点指标填写指引》的要求，根据首页其他指标或电子病历其他资料进行计算机自动判断，实现电子首页的核查功能。当首页中"入院途径"是急诊时，只允许填写B急或D危重；存在颅脑损伤昏迷、有抢救次数、曾在ICU（各种重症监护室）住院、手术级别是3或4级、有疑难讨论、术前讨论记录、医嘱有告病重病危重、新生儿（年龄≤28天）或老年患者（≥70岁）情况之一时，系统只允许选择C疑难或D危重。
3.4完善监管制度 过去病案质控是重终末、轻运行；重病历记录、轻首页[5]。作为诊疗信息的源头，更应重视运行中病历的质控，一旦发现问题及时修正，确保首页重点指标填写的准确性；成立病案首页质量监督小组（QC小组），在制定并实施一系列的整改方案后，及时跟进。
3.5定期通报，注重反馈 每月由医务病案质控部门进行首页重点指标的质量管理监测；每季度院例会通报各病区重点指标的填写情况；关注培训后指标的填写质量改善情况，对问题较多的病区进行针对性强化培训。
4 成效
现对2014年第4季度、2015年第1季度的全院填报的病例分型数据进行分析，CD型率分别是24.5%、50.5%，2015年第1季度已经逐步接近区域医疗中心的申报要求，也更加符合医院实际情况。
整改的目的不是盲目提高CD型率，而是实事求是地反映医院收治病种的情况，为医疗付费、医务管理、绩效评估等提供真实、完整、准确的数据。因此，还需选取部分病区，如CD型率较高的病区，根据《国家区域医疗中心设置标准》列出的疑难危重病种，结合病历中主要诊断、合并症、手术、患者基本情况等因素，判断某个病区的CD型率是否真实地反映病区收治病种的情况。
5 总结
病例分型不仅反映医院收治的病种构成，还能协助科学地评价医疗服务质量、诊疗水平以及医疗付费的合理性。必须让临床充分了解首页指标的重要性，才能从根本上保证首页重点指标的填写质量；另外，利用病例分型与其他首页指标的关联性，在电子病历系统中建立自动分型机制，使病例分型客观化，有利于医院管理评价及医疗机构间的横向对照。
参考文献：
[1]覃国强，杨云滨，莫嘉颖，等. 病例分型的医疗保险费用研究[J]. 中华医院管理杂志， 2013， 29（7）： 505-508.
[2]杨玲，张力，陈琳玲，等. 应用病例分型方法进行工作绩效评价[J]. 中华医院管理杂志， 2005， 21（4）： 269-271.
[3]沈艳玲，刘才华，斯琴. 新版病案首页填写存在的问题及改进措施[J]. 中国病案， 2012， 13（7）：21-22.
一、落实护理培养计划，提高护理人员业务素质
1、对各级护理人员进行三基培训，每月组织理论考试和技术操作考核。
2、每周晨间提问2次，内容为基础理论知识、院内感染知识和专科知识。
3、组织全科护士学习了《护理基础知识》。
4、组织全科护士学习医院护理核心制度。
5、每个护士都能熟练掌握心肺脑复苏急救技术。
6、各级护理人员参加科内、医院组织的理论考试、院感知识考试、技术操作考核。
二、改善服务流程，提高服务质量
实行了“首迎负责制”，规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各种生活上的便利，对出院病人半月内主动询问病人的康复情况并记录访问内容，广泛听取病人及陪护对护理服务的意见，对存在的问题查找原因，提出整改措施，不断提高服务质量。半年中病人及家属无投诉，医院组织的服务质量调查病人满意率100%。
三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生
每周护士会进行安全意识教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，重大护理差错事故发生率为零。
四、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续
护理文书即法律文书，是判定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控。
五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人达到接受治疗的最佳身心状态
病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施，落实岗位责任制，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要，上半年护理住院病人 余人，抢救病人 人，一级护理病人共 天，无护理并发症。
六、急救物品完好率达到100%.急救物品进行“四定”管理，每周专管人员进行全面检查一次，护士长每周检查，随时抽查，保证了急救物品始终处于应急状态。
七、按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物分类及医疗废物处理流程，并进行了专项考核，院感小组兼职监控护士能认真履行自身职责，使院感监控指标达到质量标准。
八、工作中还存在很多不足：
1、基础护理有时候不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒服。
2、病房管理有待提高，病人自带物品较多。
3、个别护士无菌观念不够强，无菌操作时有不带口罩的现象，一次性无菌物品用后处理不及时。
【关键词】护理记录；缺陷；分析
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-140-02
护理记录是医疗病案的重要组成部分，是护理人员对患者病情和实施护理过程的原始文字记录，是重要的法律文书[1]，其缺陷的发生将直接影响病案的质量及法律效应。重症护理记录单是病人病情危重时所做的护理记录，是抢救过程的描述，属于客观病历的范畴，是纠纷发生时的重要书证[2]。随着优质护理服务的广泛开展，护理记录多采用表格式护理记录单，以简化护理文件书写，缩短记录时间。由于重症监护病房病员病情变化快、治疗、护理、抢救措施多，记录虽经简化，仍较复杂。加之随着床位的增加，新进护士多，低年资护士比例高，护理记录书写缺陷较多，为提高护理记录书写质量，避免护理记录不当可能导致的法律纠纷，我科建立护理记录日质控方案，每日由组长护士对前一日的护理记录进行详细检查并做好登记，现将2012年10月-12月记录的缺陷进行分析，以期发现问题存在的原因并提出整改措施，现总结汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料：我科为综合性重症监护病房，收治全院内外科危重抢救病员，床位24张，编制护士60人，2012年10月-12月在岗护士56人；年龄最大48岁，最小18岁，平均年龄27.14±6.00岁；有副主任护师2名，主管护师10名，护师12名，护士32名；本科学历13名，大专40名，中专3名；ICU最长工龄18年，最短3个月，平均工龄3.93±4.90年，3年以下低年资护士27人，占48.21%，。直接参与护理记录书写者48人。
1.2方法：科室护士长按照卫生部、四川省卫生厅、院护理部护理文件书写要求结合科室工作特点制定《综合ICU护理记录书写标准》，建立每日护理记录检查方案，由ICU工龄>5年的责任组长每日检查前一日的护理记录，对缺陷情况做好记录，并通知责任人限期整改。护士长每周检查缺陷情况，每月进行缺陷分析并组织讨论，提出整改意见，对缺陷较多的责任人进行谈话指导，缺陷未纳入绩效考核。
1.3结果分析：2012年10月-12月，科室护理记录主要缺陷共计135例，初步划分为项目填写不全（包括缺项、漏签名等）、涂改（包括涂改及刮痕）、信息错误（包括年龄、住院号、页码错误）、文字记录不完善（包括语句不通、表达不清、无效果评价等）4类，具体结果如下：
护理记录缺陷数量逐月上升，项目填写不全、文字记录不完善为主要缺陷类型（详见表1）。
2讨论
责任组长参与护理质控检查有一个学习和提高的过程。本次结果显示，护理记录缺陷没有因为加强了质控检查而减少，相反呈上升趋势，分析原因是因为参与护理记录检查的责任组长随着参与质控检查的时间累积，责任心的加强，对质量标准的掌握更加熟练，更能发现护理记录书写中存在的缺陷并及时记录。
护理记录反映护理人员的工作态度和责任心[3]，护理缺陷记录便于护理管理者发现问题和解决问题，从而提高科室整体的护理质量。从结果分析中可以发现，有6名护士在3个月的检查中没有护理记录缺陷发生，而有11名护士缺陷总数>5个。对无缺陷记录者给予及时的肯定及表扬可树立积极的榜样，对缺陷较多者给予及时的指导帮助，可促进其加强工作责任心、不断成长。
工作3年以下的低年资护士是科室管理及培训的重点人群。此次分析结果显示，低年资护士已成为科室护理工作的主体力量，缺陷数量最多，由于其工作时间短，知识、能力、经验的不足，存在缺陷不可避免，应通过加强培训、指导、检查、整改，尽可能降低其缺陷的发生。通过教育和培训应让护理人员遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”原则，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记，重点记录客观事实，记录护理行为，记录护士确实做过的事，主观描述、判断不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有[4] ，明确重症护理记录单中风险，采取有针对性的改进措施，提高书写质量。只有做到完整、准确、真实、客观地记录病人的病情，才能真正维护自身的合法权益[5] 。
重症护理记录项目多、专业性性强，缺陷较难避免，通过建立完善质控体系，层层把关，可减少或避免缺陷的发生，避免出院、出科病历检查中的缺陷，也避免由护理记录不当而导致的法律纠纷。
鉴于目前护理记录检查中存在的缺陷较多，也提示护理记录设计中存在缺陷，科室尚需结合专业特点优化重症护理记录的设计，最好达到标准化，以便于护士掌握及运用，并有效减少护理记录的书写时间。由于我国尚无统一标准的语言体系用于护理记录书写，造成各类书写模板或信息系统多样化，不能充分体现护理对健康事业的贡献，也不利于数据分享及国际交流[6]。希望通过护理同仁的共同努力，能早日实现护理记录的标准化。
基于人性化管理的理念，为消除质控人员不愿记录缺陷的心理负担，科室未将缺陷纳入个人的绩效考核，可能会在一定程度上影响优秀者的工作积极性及后进者的改进，值得探讨。
结论：每日质控检查是发现并改进护理记录缺陷的有效方法，低年资护士是护理质量管理的重点人群，重症护理记录尚需进一步优化完善。
参考文献
[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京：中国法治出版社，2002：1.
[2]王保华，曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12（1）：28.
[3]中华人民共和国卫生部.2007国家卫生统计调查制度[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：500-505.
[4]马喜娟，周晓兰，吕书青.护理记录单存在的问题及对策[J]. 西北国防医学杂志，2011，4（32）2：156.
【关键词】儿科护理记录;问题;对策
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.199 文章编号:1006-1959(2010)-05-1211-01
护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录,它是临床护理工作的重要组成部分,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料[1]。随着《医疗事故处理条例》的颁布和实施,护理记录作为重要证据越来越受到医患双方及社会各界的广泛关注。为了不断提高护理记录书写质量,对我科160份护理记录(含危重护理记录和一般护理记录)中存在的问题进行分析,提出相应的对策,取得良好的效果。
1.资料与方法
2007年12月~2008年12月,根据我院护理文书书写的基本要求,按《护理文书书写指南》标准,每月随机抽取护理记录15份进行检查并记录,以描述性分析方法对资料进行汇总分析,提出对策,持续改进。
2.结果
160份护理记录存在问题40处,如字迹潦草,填写不全,错字,简化字,缺项及漏项的21份;护理记录不及时,缺乏连续性7份;有主观判断3份;医护记录一致性差3份;未体现健康教育3份;语文水平低3份。
3.存在问题及对策
3.1 问题。
3.1.1 字迹潦草,涂改,刮痕。《护理文书书写指南》要求病历应字迹清晰,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,而护理人员法律意识差,对护理文书书写的重要性认识不足,忽略了护理文书举证的重要作用。
3.1.2 缺项现象。青霉素试验阳性未在护理记录中记录,护理记录漏体温或签名,漏写页数,病情变化换药未在护理记录中显示。
3.1.3 护理记录缺乏连贯性。护理记录要求客观、及时,动态连贯,实际记录中个别人员不能实事求是,病情记录出现前后不连接如:患儿使用速尿、甘露醇未交待患儿的神智及尿量,此后的护理记录中也未有这方面的病情观察。患儿有咳嗽,未交待咳痰及有无气喘等情况。
3.1.4 护理记录中存在主观判断:护理记录出现患儿体温正常,大小便正常、睡眠好等主观判断。
3.1.5 护理记录与体温单不符:护理记录的体温、脉搏、呼吸、大小便次数与体温单上记录的相应项目有出入。
3.1.6 护理记录与医生病历矛盾。由于家属提供病情的随意性,医患缺乏有效沟通等原因,出现护理记录与医生记录不相符的情况,比如护理记录患儿有咳嗽,而医生记录患儿无咳嗽等。
3.1.7 护理记录缺乏健康教育内容。一部分记录到患儿出院都未体现健康教育内容,责任护士每天深入病房为病人做健康教育,护理记录应该做我应做,写我所做,有针对性的记录健康教育内容。
3.1.8 语文水平低。表达口语化,未使用医学术语,比如发热书写发烧,腹泻书写拉肚子。
3.2 对策。
3.2.1 加强法律意识教育,提高风险意识。除组织护士参加医院的法律法规培训外,科室定期组织护士学习《护理文书书写指南》及《医疗事故处理条例》,加强法律知识培训,提高法律意识,充分认识到护理记录的重要性,规范护理记录的书写。通过学习,使护士真正理解护理记录的举证作用和保障护士合法权益的意义[2]。
3.2.2 加强医护有效沟通。通过有效沟通使护理记录和医生记录保持一致,发现不一致时,要查明原因,立即整改。
3.2.3 加强健康教育,做好记录。根据患儿的病情及家长的文化水平给予不同方式健康教育,在护理记录中显示健康教育的内容。
3.2.4 加强质控管理,提高书写质量。质控护士及护士长定期、不定期对护理记录进行质量检查,发现问题及时组织召开护士会议,对存在的问题进行分析,讨论提出切实可行的整改措施并有效整改,达到质控分析整改质控的循环,做到质控整改到位,质量保证到位。
3.2.5 加强基础知识培训。利用晨间小讲课,随时提问等方式,组织科内护士反复学习基础知识,学习《护理文书书写指南》等知识,不断提高护士的整体素质,不断规范护理记录的书写,不断提高护理记录书写质量。
4.讨论
加强《医疗事故处理条例》、《护理文书书写指南》等相关法律、法规学习,不断提高护理人员的法律意识、责任意识和自我保护意识,不断巩固护理人员的基础知识、基本理论及基本技能,不断提高护理记录书写质量,为患者提供安全、优质的服务,是减少医疗纠纷,保障医疗安全的关键。
参考文献
