时间：2022-10-10 18:35:04
【关键词】门诊；导医； 培训；探索
【中图分类号】R 685【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0333-01
我院2010年7月在社会上招聘了14名导医。在门诊部直接组织和领导下，开展了导医的技能培训，培训主要分二部分，岗前技能培训和在岗培训。
1 导医的基本资料
导医总数：14名， 均为女性。
年龄：18-21岁，
学历：大专9名，占总数的64%，本科5名。占总数的35.7%。
专业特点：护理学
2 导医岗前培训计划
2.1 导医岗前培训目标：使导医具有良好的职业道德和形象，掌握岗位职责及与岗位职责相适应的基本理论和基本技能。
2.2 导医岗前培训内容：由总体培训计划和各专科培训计划。
2.2.1 总体培训计划主要包括：医院历史文化；规章制度；员工守则；门诊接待礼仪、文明用语；医院总体布局及计算机专业操作等。2、2、2各专科培训计划主要包括：导医各科岗位职责及操作规则；专家特色、专病特色介绍；各科就诊时间介绍；候诊秩序维护等。
2.3 导医岗前培训轮转时间：为3个月，根据各专科的培训内容，确定各科培训时间。
第1-2周 3-4周 5-8周 9-12周
门诊布局流程培训 礼仪知识培训 预检分诊知识培训 专家门诊知识培训
2.4 导医培训师资的资质确认：拥有一支作风良好技术过硬的师资队伍，是保障导医培训质量的基础。我们对师资提出如下要求：从事门诊专科岗位工作5年，中级职称以上，热爱带教并善于教学，平时工作认真，经护理部（或部门负责人）推荐，成为导医的培训师资。
2.5 导医岗前培训制度：导医进入正式岗位之前，必须参加岗前技能培训；培训过程中制定专人带教；有关部门必须提供导医培训计划、师资和培训基地并组织培训，培训缺席时间不得超过20%，无故缺席者或在培训过程中发生重大投诉者不得参加培训考试。
2.6 导医岗前培训方法：
2.6.1 集中与分散相结合：将共性的问题集中培训如：规章制度、员工守则等，将各专科的操作理论分散培训，集中培训中有分组讨论；分散培训中有集中总结，这种聚散结合的培训方式有利于把握学习重点，及时发现学习中出现的问题，更好地发挥主观能动性和创造性。
2.6.2 专人带教：导医进入专科培训，配备一对一专人带教，建立教、学责任制，在带教活动中教师按教学计划带教，学生积极努力学习，将学生的考核成绩与带教老师挂钩。有利于提高导医的带教质量。
2.6.3 开展专科讲课和提问：文员在各专科培训中不但要学会各种技术操作，更要了解相关的理论知识，为此，我们在各专科选择部分相对重要的内容安排小讲课 每周一次，每次讲课后要求课后复习，每周提问不少于二次，并将提问成绩记录在册，作为导医培训的平时成绩之一。
2.6.4 建立导医培训操作登记表：登记表内容包括：导医姓名、培训专科名称、培训时间、要求完成操作项目名称、要求次数、完成次数、完成日期、带教老师签名等。通过登记实时反应导医的操作落实情况，避免带教“不放手”现象，从管理上保证培训计划的落实。
2.6.5 建立导医培训考核制度：在培训过程中进行阶段考核，可以鞭策学生的学习态度，通过考核了解学习掌握情况，一方面将成绩作为个人的培训综合成绩之一；另一方面可了解培训中是否存在共性问题，便于修正培训计划或开展强化培训等。
2.5.6 建立导医培训评教、评学制度：评教是学生通过一段时间学习、体验，对教学情况的总体感受进行客观反馈。评学是老师对学生学习态度、动手能力等综合情况的客观评价。在各专科培训结束前，护士长（或部门负责人）组织带教老师和学生开展评教、评学活动，届时，老师对学生取得的成绩进行肯定、提出进一步的希望；学生对带教中存在的看法提出自己的意见和建议，这种民主、互动的形式，促进教与学之间的沟通，有利于改进和提高教学质量。
3 导医在岗培训
培训对象主要是通过护士执业考试合格未取得执业证者，由于门诊工作具有综合性和应变性，因此开展如下的培训：
3.1 职业道德教育是导医培训的重要内容，注重培养他们的相关职业素质，是贯穿于职业始终的工作，包括行为规范、社会责任、医院规章制度和在岗职责等。
3.2 计算机技能培训：门诊信息技术在不断改进和发展，计算机在医院网络工作站正在广泛使用，培训项目包括：门诊排队叫号系统的使用，保养及基本的故障处理、网络预约等。
3.3 开展基础医学知识培训：虽然导医对医护知识有所了解，但应变能力较差，因此在医院门诊这个特定的岗位上，应当了解和掌握与之疾病和症状的关系及基础的护理急救知识，为此，对导医进行应急演练、健康教育相关内容的授课。
3.4 开展急救技能培训：门诊是一个动态复杂的多因素环境，城市人口老龄化常有各种疾病突然变化。建立门诊应急预案系统尤为重要。使得人人掌握抢救措施和操作技能，包括：平车、轮椅车的搬运和运输病人，如何在第一时间发出抢救信号等，导医及时掌握这方面的技能，为挽救病员生命可赢得更多的时间。
3.5 开展国语、方言、手语和外语的培训：我院是一所三级乙等医院，病员都来自全国各地和外国友人包括残疾人，要全方位的做好服务，首先要做到沟通无障碍，使病员感到宾至如归的感觉。
4 总结
第一期导医岗前技能培训已结束，培训考核合格14名。已在门诊的大厅、出入院处、专家门诊，普通门诊等岗位上开展工作。各方面反应良好。
5 导医培训的发展趋势
5.1 医院门诊服务与疾病密切相关，开展“以病员为中。心”的优质服务，要求服务者具有一定的医学知识，只有这样才能做好首接负责制。因此，在导医培训中融入基础的医学、护理应急知识是值得探索的问题。
5.2 导医岗位具有流动性大的特点，这就要求不断重复导医的业务培训。若能将培训内容制作成录象，可大大降低培训成本，同时也规范了培训过程。
5.3 导医具有自身的专业特长，若能在培训中选择性的发挥他们的特长，有利于临床复合性人才的培养，同时能人尽其才，调动导医的主观能动性，进一步体现自身价值。
5.4 建立导医培训示教室，示教室应配置电脑（电脑能进行预约、查询、审核、维护等操作）、示教床、模拟病员、轮椅车、桌子、椅子、茶杯、针线盒等便民设备以便于训练或带教练习使用。
1.中山大学公共卫生学院 广东 广州 510080
2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京 100730
【摘要】台湾地区的全民健保紧密围绕基层诊所和家庭医师核心功能，探索实践了家庭医师整合型照护计划，其以医保带动医疗服务体系整合的经验值得借鉴。本文首先从卫生筹资、医保支付制度、服务体系结构与市场化制度安排等方面，简要概括了台湾地区医疗卫生体制和基层医疗卫生服务体系概况。其次，对台湾地区“家庭医师整合型照护计划”的政策目标、组织结构、运行机制、服务模式、医保支付制度等方面进行全面介绍，对其经验进行归纳总结。最后提出，在我国卫生服务整合实践中，应以全科医生核心功能服务作为出发点和落脚点，系统设计整合服务计划，力争医疗与医保部门政策协同，提供资金资源和政策资源支撑，保障家庭医生制度和整合的卫生服务深入持续开展。
关键词 家庭医师； 整合型服务； 医疗卫生体制； 支付制度
中图分类号：R197 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.005
基金项目：广州市医药卫生科技项目(20141A031003)；CMB基金（11-075）
作者简介：匡莉，女(1963年—)，硕士，副教授，主要研究方向为卫生筹资、整合的卫生服务、初级卫生保健。
E-mail：kuangli@mail.sysu.edu.cn
全球各国普遍面临人口老龄化、双重疾病负担、医疗费用快速上涨以及健康不公平等一系列卫生问题，应对这些问题需要整合医疗卫生资源。［1］因此，建立以基础保健为核心的医疗卫生服务体系，促进医疗资源纵向整合，形成医疗服务提供体系协调均衡发展，在整体提高医疗质量的同时控制和降低医疗费用，已经成为目前国际公认的医疗服务体系发展方向。［2-3］我国医疗卫生行业也围绕上述重大实践问题和理论问题积极探索研究［4-5］，但实践进展迟缓。
台湾地区全民健保紧密围绕基层诊所和家庭医师核心功能，针对医疗卫生服务整合，探索实践家庭医师整合型照护计划，取得较好成绩，其实践经验可资借鉴。本文首先从筹资、医保支付制度、服务体系结构与市场化制度安排等方面，简要介绍台湾地区医疗卫生体制和基层医疗卫生服务体系概况。然后，对台湾地区“家庭医师整合型照护计划”的政策目标、组织结构和运行机制、医保支付制度等进行全面介绍。最后，对其经验进行归纳总结，以期对我国整合服务和家庭医生制度的实践提供一些启示。
1 台湾地区医疗卫生体制和基层医疗服务体系概况
1.1 台湾地区卫生行政管理实行高度统一的“大卫生”体制
台湾地区“卫生署”下设“国民健康局”、“疾病管制局”、“食品药物管理局”、“医政处”、“护理及健康照护处”等机构，对全社会的医疗卫生服务、食品药品经营进行监督管理，并直接管理28家署立医院。“卫生署”下设“健康保险局”，负责健康保险基金筹集、支付和管理，此外，财政承担的公共卫生服务经费也通过该局自上而下的系统统一核实拨付。台湾地区实行高度统一“大卫生”的体制，卫生行政部门既负责医疗卫生服务的资金筹集，也负责监管和提供部分医疗卫生服务，并通过“健保局”这一组织，承担卫生费用的统筹分配和服务购买职责，创新性地将传统的直接“补供方”的预算制模式转变为间接“补需方”，保证了卫生费用在统筹分配、服务购买、服务提供以及服务利用等关键环节中的政策目标的一致性、政策配套的协调性与完整性。［6］
1.2 强制性的社会医疗保险制度——公平的卫生筹资政策和单一付费方
1994年台湾地区出台全民健康保险法，1995年起全面实施强制性社会医疗保险制度。目前，参保率已近100%，实现了医保的全民覆盖。
台湾地区健保制度体现了高度的筹资公平性。以个人缴费水平为例，健保制度根据公众经济能力，划分六类保险对象，实行不同的健保保险费负担比例，收入高者缴费比例高，收入低或无收入者负担或不负担保险费。在个人医保待遇方面，民众不论所缴费用多少，去医保定点医疗机构看病时享受的医疗待遇标准完全一样。［7］在福利水平方面，健保支付范围广泛，支付额度充分，民众享受的医保福利宽厚［8］， 民众医疗费用负担较轻［9］。
健保基金已然成为台湾地区医疗服务市场的单一付费者。健保不仅全民覆盖，而且规定，诊所和医院除了只能在诊金、特需病房住房费以及美容等项目自主定价之外，所有诊断、治疗、药品和耗材等服务项目一律按照健保规定的目录和价格执行，以此消除医疗机构试图增加自费服务项目诱导民众需求上升的潜在性，患者看病的自付费用很少。单一付费者的优势在于健保局运行管理成本低，购买力量强大，在实施总额预算、服务购买议价能力、规制服务提供方行为、决定医疗卫生服务体系结构和功能发展等方面，健保局发挥着举足轻重的作用。［10］
1.3 混合型医保支付制度——分类、封闭、封顶式总额预算制为主框架
健保局为控制医疗费用快速上涨、改善收不抵支的情况，从1998年开始，逐步按照分类、封闭、封顶原则推行部门总额预算制度。所谓分类，就是分别以医院、西医基层（西医诊所）、中医门诊、牙医门诊和门诊洗肾等五大类别部门作为总额预算单元，确定各自的年度医疗费用给付总额。［11］所谓封闭，是指每一类机构都在本部门总额预算下展开竞争，各部门间的费用不能转移［12］，即无论医院提供多少服务，都只能在医院总额中获得补偿，不会侵占或瓜分西医基层的预算总额。所谓封顶，即所有机构无论提供多少服务量，都将从已经确定的年度给付总额中获得补偿，不会导致医保费用超支。以2013年为例，确定给付的医疗费用总额预算为5 248.5亿元（新台币，下同），经过协商和厘定，分配到医院、西医基层、牙医门诊、中医门诊和门诊洗肾五大部门的总额预算额度分别占总额的64.9%、18.3%、6.9%、4.0%和5.9%。分类、封闭、封顶式总额预算制度对基层服务体系的发展起着十分重要的支持作用。分类总额预算制度将基层医疗服务和医院服务划分为各自独立的市场，基层诊所体系内的竞争和医院体系内的竞争在各自空间展开，医院和基层诊所之间、诊所医师与医院医师之间的利益各自独立，医院服务无法代替基层服务。这一制度设计对培育基层医疗卫生服务体系、提升基层医生专业自主权、消除基层与医院之间的利益竞争、建立双方合作信任关系发挥着至关重要的作用。［13］
部门总额预算制度实施过程中，中、西、牙医师公会均积极正面应对，高度发挥专业自治精神，在各自公会内部成立总额支付制度保险委员会，定制同业自治公约自律管理要点、审查办法、会员检举申诉作业要点、医疗费用管控办法、门诊就诊须知等行业管理条例等，以有效控制医疗资源合理分配，确保医疗服务品质。台湾地区的医师公会在政府和医疗院所之间扮演着重要的协调角色，起着重要的桥梁作用，成为推行医疗政策的助手。［14］
1.4 医疗卫生服务提供体系——资源配置均衡的四级构架
台湾地区医疗卫生服务提供体系主要由医学中心、区域医院、地区医院和基层医疗院所等四级架构组成［15-16］，分别承担全台湾地区疑难重症疾病诊治和科学研究任务、承担区域性和地区性的教学和医疗服务以及基础保健（表1）。
台湾地区医疗服务体系在结构、功能、数量和质量上均较为均衡。（1）基层医疗院所占医疗机构总数的95.7%，医院与诊所数量比达到1：41。大多数医生执业地点分散在基层。（2）医生素质总体较高，各级医疗机构的医生水平差距不悬殊。医学专业报考学生多，录取分数逐年提高。台湾地区医师法规定，医科学生经过七年专业训练才能当住院医师，再过两年实习，经考试合格方能成为独立的执业医师，才有资格独立为病人开处方。医学教育和训练系统保障了台湾地区医务人员个人素质整体较高、服务意识较强。民众不论到哪一级医疗机构都可以放心就诊，不用过多担心医疗水平。（3）基层医疗服务体系对优秀医生有着相当大的吸引力。一是基层诊所开业医师的收入与医院医师水平相当，部分专科诊所的医院医师收入甚至可以达到医院平均水平的4～8倍。二是基层工作负荷和压力相对较低，基层诊所医师所接诊病人数量虽然过百，但诊治疾病种类只有几种，医院医生每天接诊病人数量虽然较少，但面对疾病种类却很多，要付出很大精力用于看诊、解释和做特殊检查。台湾地区有越来越多的医师选择离开医院，做开业医师。［17］
1.5 基层医疗服务提供体系——以私营为主体、总额控制下的充分竞争性市场
台湾地区基层医疗服务体系由众多规模小、地理位置分散的诊所组成，市场集中度很低，专科服务众多，满足了民众对基层服务的众多需求。2014年，诊所数量达到19 981家，私人诊所占比97.3%，公立诊所占2.3%，私人诊所中85%以上为独立开业，15%为联合开业。［6］基层诊所分为西医诊所、中医诊所、口腔诊所三大类，西医诊所又包含家庭医学科、内科、外科、小儿科、妇科、呼吸内科、新陈代谢科、骨科、肝胆肠胃科、康复科、精神科、耳鼻喉科、眼科等专科诊所。
台湾地区基层诊所体系是一个自由进出的市场，没有政府规划限制。只要符合条件，每个医师都可以申请开设诊所。申请开业的医师条件是：医学院毕业，取得医师执照，在医院接受1年毕业后一般医学训练（post-graduate year training，PGY）、全科培训和3～6年的住院医师培训，取得专科医师执照后，即可到基层担任责任医师。诊所设立的报备流程约一个月左右即可完成，医师公会（相当于国内的学会和协会）和卫生行政部门分别进行资格审查和条件审查。
台湾地区基层诊所体系在“封顶+竞争”的市场中运行，充分运用“政府”和“市场”两只手，确保资源宏观配置与微观配置的双重效率。健保全民覆盖下，90%以上的诊所成为健保定点机构，民众看病个人付费比例低，健保付费成为诊所最主要来源，健保政策对诊所部门的资源配置以及医疗行为规制起决定性作用。基层诊所之间虽然相互竞争，但基层诊所的市场总量则由西医诊所的部门预算总额决定。以2013年为例，西医基层部门一共有10 100余家诊所，健保确定的西医诊所部门的总额预算为959.8亿元，这些诊所将在这一封顶的市场份额中展开竞争，实现市场机制下的动态均衡。其优势在于：对诊所个体而言，优胜劣汰，对诊所总体而言，不会出现“供给决定需求”现象。
2 家庭医生整合型照护计划的总体情况
2.1 出台背景
台湾地区健保制度中，民众个人负担部分轻，可自由选择就医，虽充分保障了民众就医权益，但又极易造成民众四处重复就医或越级就医，造成医疗服务碎片化，医疗服务品质下降的同时健保财政负担沉重。［18］国际卫生改革经验显示，实施家庭医师制度，垂直整合医疗体系，有助于提升医疗品质的同时降低医疗成本。［19］
基于此，“健保局”于2003年开始，小规模推动“家庭医师整合性照护制度试办计划”，希望以此计划落实家庭医师制度，转变民众对家庭医师的观念，提高基层医疗服务质量和减少医疗浪费。2005年，该试办计划转为正式计划，即“家庭医师整合型照护计划”。
2.2 政策目标
政策目标主要包括：（1）建立台湾地区家庭医师制度。提供民众周全性、协调性与连续性的医疗照护以及家庭和社区健康服务，落实全人、全家、全社区的“三全”整合性健康照护模式，即2A3C服务（accessibility， accountability， comprehensiveness， coordination ， continuity）。（2）建立和强化基层诊所与医院间的互信与合作。（3）建立恰当的分级诊疗模式和双向转诊制度。（4）减少医疗资源浪费，促进医疗资源合理分配和医疗支出的合理控制。通过上述政策目标的实现，逐步为全民健保体系下实施家庭责任医师制度奠定基础。
2.3 “家庭医师整合型照护计划”的组织构架与运行机制
“家庭医师整合型照护计划”主要以“社区医疗群”的组织形式体现。“社区医疗群”的组织构架与运行示意图如下。
2.3.1 建立“社区医师团队”，以自主模式管理
西医基层诊所医生自愿参加该计划，以同一社区内5家或5家以上特约西医诊所为单位组成，诊所医生组成“社区医师团队”。参与的医师条件是：1/2以上医师须有内、外、妇、儿或家庭医学科专科医师资格，每位医师参与计划前需完成20户及60人以上的健康档案建档。“社区医师团队”由社区医师自主管理，选举召集人，召集人承担“社区医疗群”的事务管理。组建“社区医师团队”的目的在于：（1）将原来单独分散执业的基层医生组织起来，作为社区照护网络的核心单位，建立基层医师相互间的互动与合作机制；（2）促进诊所在药品器材采购和管理方面的合作；（3）营造环境让基层医师由个别执业向联合执业的方向转型。
2.3.2 建立“社区医疗群”，以协商模式合作
“社区医师团队”自行寻找社区医院（不限合作医院的数量，可以是地区医院、区域性医院或医学中心）作为合作对象，建立“社区医疗群”，形成合作关系，双方协定具体的转诊及合作方式。建立“社区医疗群”的目的在于：（1）消除基层诊所与医院之间的对立，建立民众对社区医生和社区医院的互信；（2）鼓励医院从封闭式转向开放式和半开放式经营；（3）促进医院和诊所之间的合作分工。
2.3.3 采用自愿、可选、免费模式，招募家庭健康会员
2003年计划试办之初，采取自愿免费形式招募会员。社区医疗群的基层医师在其诊所就诊的病人中招募家庭会员。民众以家庭为单位，采取自愿加入、自由选择社区生活圈中的家庭医生的形式，成为计划的“健康家庭会员”，会员无需缴纳交任何费用，但需签署同意书。
2010年4月，“健保局”修正计划，将高诊次患者作为“应照护族群”列为整合型照护计划的服务对象［20］，进行健康管理，这部分病人数量约占总会员比例90%以上。所谓“应照护族群”，是指“前一年全台湾地区就医数据中，将有慢性病者及无慢性病者依医疗费用各分为十等分位，有慢性病者选取最高之5组，及无慢性病者选取最高之前1组”，这部分病人或是疾病严重度较高，或是有异常求医行为，实为家庭医生整合型照护制度的重点人群。
2.4 “社区医疗群”的工作任务与服务模式
2.4.1 “家庭医生整合型照护计划”五大工作项目
（1）组织成立社区医疗群；（2）为会员家庭建立健康档案；（3）建立良好的社区资讯系统，为参加“社区医疗群”的所有会员提供24小时的咨询、协调等资讯服务；（4）建立转诊制度和转诊模式；（5）营造健康社区，通过社区医师、社区医院和社区民众的三角互动关系，共同营造健康的身心环境。社区医师与合作医院共同建立以社区为范畴、民众为对象的社区照护网络，提供民众整体性的基础医疗与预防保健服务，促进基础医疗保健与医院服务之间的垂直整合，强化基础医疗保健和基础预防保健以及社区健康之间的横向整合。
2.4.2 在合作医院内开设共同照顾门诊
“社区医疗群”的“共同照护门诊”设在合作医院内。在不影响基层诊所开业的前提下，每位基层医师每周到合作医院“共同照护门诊”出诊一次。通过该门诊，基层医师可将诊所的转诊会员病人安排到合作医院，利用医院仪器设备为病人做进一步诊疗，或与医院医生进行病例研讨、开展学术交流、或对转诊住院的家庭会员进行病房巡诊。［21］ “共同照护门诊”起到社区家庭医生与医院间互动的桥梁作用，藉此克服基层与医院彼此缺乏合作的困难，逐步建立起基层诊所与医院的合作关系。
2.4.3 家庭医生提供内涵丰富的转诊服务
社区家庭医师承担平行转诊和垂直转诊服务。平行转诊是指会员病人在“社区医师团队”的诊所与其它诊所间进行转介，垂直转诊是指病人在诊所与合作医院间的转介。计划要求家庭医师提供的转诊服务包括：为病人制定转诊合作计划、安排病人转诊、追踪病人转诊至医院的治疗结果、病人转回后的治疗以及制定医疗服务质量的提升计划。
需要一提的是，照护计划中，仍然保留家庭会员自由就医的选择权，即病人可以经过社区医生转诊，也可以不经过转诊而直接到医院看病。此诱导型转诊的目的仍然是希望最大限度地减少民众对该计划的抵制，增加政策的认同度和参与度。
2.4.4 24小时紧急电话咨询专线服务
计划要求，“社区医疗群”为每一位家庭会员提供24小时紧急咨询电话服务。各家基层诊所在上午、下午和晚上设置三段就诊时间，可负责本诊所病人的电话服务，在夜间非门诊时段的紧急电话咨询服务则方式多样，可以是社区医师团队的轮班医师所在执业诊所或轮班医师在家住所提供、或者由合作医院的急诊室或电话呼叫中心承担，后者占主要形式。
2.5 健保对“家庭医师整合型照护计划”的费用支付制度
健保局采用额外附加方式对西医基层的“家庭医师整合型照护试办计划”进行付费，即：在原有支付内容和支付方式基础上，为参加计划的西医基层诊所提供额外的费用补偿。“整合型照护计划”的费用支付方式经历三个阶段：（1）2003—2005年，为试办期，支付方式属于费用节约回馈型。（2）2006—2009年，为执行期，支付方式为健康回馈型。（3）2010—2015年，为改革期，采用上述两种形式的复合型支付方式，以期待更高品质与低成本的医疗服务价值。自2014年，“健保局”尝试探索建立家庭医师责任制度并实行论人计酬的方式。目前，一个“社区医疗群”平均可获得上限为350万新台币的年度“家庭医生整合型照护计划”专项补助款，其中，60%～80%支付给社区医生团队，20%～40%付给合作医院。
2.5.1 健保支付方式中的费用节约回馈型指标
（1）年度预估费用（VC，virtual capital）。“健保局”每年依据会员的年龄、性别及先前疾病状况（风险校正因子），计算年度预估费用。（2）实际费用支出（AE，actual expenditure），“健保局”根据会员实际看病情况计算得到。VC-AE反映出家庭医生对这些会员整年照护管理的结果。以某一“社区医疗群”为例，从2009—2013年，累计服务了3 514名会员，这些会员5年的VC累计为8 979万元，AE为8 154万元，费用节约825万元，平均每一会员每年节约费用2 348元。健保局按照（VC-AE）的一定比例反馈给“社区医疗群”。［22］
2.5.2 健保支付方式中的品质达成回馈型指标
为引导“社区医疗群”医疗行为，提高照护品质，达成更好的健康结果，健保局逐步改善医疗费用支付方式，从费用维度扩展到过程维度和结果维度，根据“社区医疗群”的品质指标达成情况给付医疗费用。希望经由健康回馈型的经营模式，激励家庭医师主动提供健康保健服务，强化民众形成健康生活方式，培养健康自我照护能力。目前品质评价指标体系包括四大类12项指标。
（1）组织指标（权重40%，以“社区医疗群”为计算单位）：健康管理与个案卫教（10%）医疗群内门诊病人到健保云端药历系统的查询率；个案研讨、共同照护门诊、社区卫教宣导、病房巡诊（10%）；医疗群会员住院经医疗群协助转诊（10%）；24小时咨询专线（每群每年至少测试5次）（10%）；完成安宁居家疗护教育训练或提供“全民健康保险在家医疗服务”（加5%）。（2）品质指标（权重30%）：会员急诊率（排除外伤）（5%）；疾病住院率（15%）；会员固定就诊率（10%）。2010年，“健保局”将“应照护族群”列入照护计划的服务对象，同时新增“临床指标”有急诊率、住院率、针剂使用率、抗生素使用率，要求指标值比“应照护族群”低50百分位。（3）会员满意度（10%），由医疗群自测，健保分局分区抽测。（4）预防保健指标（20%）：成人预防保健检查率（5%），子宫颈抹片检查率（5%），65岁以上老人流感疫苗注射率（5%），粪便潜血检查率（5%）。
2.6 进展与成效
2.6.1 家庭医生整合型照护计划的覆盖面不断扩展
家庭医师整合型照护计划从试办到正式实施，参与的服务提供者和会员人数逐年增加，并形成比较稳定的局面（表3）。从2003年试办计划开始到2013年，建立的社区医疗群达374个，参加的西医基层诊所和医师数不断增加，从最初不到2%增加并稳定在20%左右，参加的会员数量也不断增加，约占总参保人数的8%～9%。
2.6.2 家庭医师协调性、连续性、第一线服务和综合性服务等核心功能不断加强
台湾地区本地专项研究显示，90%以上的调查对象愿意通过家庭医师转诊以取代自行前往医院，66.3%的认为参加该计划可节省自行前往医院的等候时间，80.6%民众表示病情稳定后愿意回家庭医师诊所追踪，90%的民众表达以后有健康问题会先咨询家庭医师。［23-24］会员接受预防保健服务的比例高于非会员，以2010年为例：(1)成人预防保健检查率为51.87%（非会员34.92%）；(2) 子宫颈抹片检查率为33.69%（非会员为28.51%）。
2.6.2 会员就医满意程度提升，医疗费用降低，家庭医师对计划的满意度较高
参加该计划的民众满意程度和整体评价高于未参加民众，满意度达8成；民众对24小时专线服务满意度达71.1%。新参加与未参加的患者比较，门诊费用约节省5.4%～8%，住院费用节省7.5%～20%。参加计划的医师特别是家庭医师对整体政策的满意度较高，认同该项计划促进和改善医患关系、提升病人照护品质、提高专业能力。［25］
2.7 未来的发展趋势——第二代健保，实行家庭责任医师制度
“健保局”推进家庭医师整合型照护试办计划和正式实施计划，体现了发展医疗卫生服务体系结构和功能的清晰思路。通过实施计划，逐渐改善基层诊所之间分散经营以及基层和医院各自为政的局面，建立社区医师团队，构建社区医疗群；围绕全科医师的核心功能，制定医保支付制度，引导基层和医院优化医疗服务行为，改变民众就医行为，为后续实施建立家庭责任医师制度夯实基础。
2011年1月26日，台湾地区通过二代“健保法”。其第44条指出：“保险人为促进预防医学、落实转诊制度，并提升医疗品质与医患关系，应订定家庭责任医师制度。前项家庭责任医师制度之给付，应采论人计酬为实施原则，并依照顾对象之年龄、性别、疾病等校正后之人头费，计算当年度之给付总额。2013年1月1日，正式实施第二代健保制度，推进家庭责任医师制度。所谓家庭责任医师制度中的“责任”，内含五大责任：负责参保会员的疾病预防，成为会员的医疗守门员，提供第一线医疗服务，负责高医疗品质和医病关系，承担财务责任（论人计酬，论人支付）。通过实施家庭医生责任制度，不断完善医疗卫生服务体系的结构和功能，最终形成以人为中心、以体系为基础的家庭责任医师医疗服务体系。
3 台湾地区家庭医生整合服务的经验
3.1 理念先行，立法至上，渐近实施，统一管理
台湾地区虽于1995年正式开办全民健康保险，但在1994年，则先行通过“全民健康保险法”。通过立法，为制度推进做了法律上的准备，使健保制度具有法律效应，成为统一各方行动的最高纲领，既有利于减少政治干预，又有利于前瞻性地促成各方就健保制度中的内容达成共识。
台湾地区健保制度在制度酝酿、设计和实施过程中，大量学习和汲取各国先进经验。例如，全民强制参保，形成单一付费方；突出公平筹资机制，致力于提供公平宽厚的福利包；建立总额预算和论人计酬的付费框架；实施家庭医师制度，凸显基础保健在卫生服务中核心地位等，这些内容均先后在两代“全民健康法”中有所表述。
践行上述先进理念，卫生体系要有良好的基础，台湾地区采取的是渐进性的实施策略。健保制度实施之初，“健保局”服务购买能力和监督能力尚未培育，加上基层诊所医疗技术水平不高，医院服务占据统治地位，民众长期形成自由择医习惯等现实情况，全面实践上述先进理念尚不具备条件。对此，“健保局”采取渐进性实施策略。从试办计划到正式计划；支付制度从按服务项目付费到分部门总额预算，再到基层诊所健康回馈型支付，最终向论人计酬方向迈进。健保为民众购买的服务也逐步从碎片化单一化医疗服务到家庭医师整合型照护，再藉家庭责任医师计划，最终向个人、家庭、社区的医疗卫生服务迈进。
台湾地区实行统一的大卫生管理体制，有力地保障了卫生政策的目标性强，协调性高，各类工作统筹推进，步调一致，有效避免了的政策低效。例如分类部门总额预算、医药分业、医师诊疗费提升、部分负担制、“社区医疗群”计划、分级医疗和转诊等多项配套措施均共同推进。由于上述诸种政策优势，台湾地区医疗保健体系以相对较低的费用获得了较好的卫生系统绩效。
3.2 “家庭医师整合型照护计划”体现了国际上基础保健的先进理念
家庭医师提供的七大核心功能包括第一线医疗服务、可及性、协调性、综合性、以家庭为中心、以社区为范围、以预防为导向等服务，这七大功能共同作用，形成了家庭医师的优势，这正是基础保健的根本所在。［26］台湾地区“家庭医师整合型照护计划”的政策目标、工作任务、服务模式以及医保付费制度设计均紧紧围绕七大核心功能展开，始终致力于强化家庭医生服务功能和资源支持系统，致力于提供以民众为中心的医疗卫生服务，以适合台湾地区具体情况的方式，践行世界卫生服务的先进理念与改革趋势。［26-27］
3.3 采取渐进方式和诱导策略，逐步发展家庭医生制度
在以医院服务为主导的医疗卫生服务体系下，建立家庭医生制度面临重重困难，其中关系到各方医疗行为的调整、医疗资源的重新分配、医疗费用支付制度的跟进配合，也涉及到基层机构和医院之间、社区医生与医院专科医生之间、基层医疗机构与社区医疗机构之间的互动和联接。由于基础薄弱，利益方众多，问题复杂，台湾地区健保采取渐进性策略实践，先是小范围试办，发现问题、取得经验，完善制度后再转化为正式计划。通过逐步提升基层全科医师服务能力，强化全科服务模式，促进了基层与医院间的互动、互信与合作，为后续家庭责任医师制度推进打下良好基础。
在渐进性改革中，采用诱导性而非强制性策略，使计划顺利实施。对基层医师和医院，也采取自愿形式加入计划，并同步给予医保付费支持。对参保人，通过自愿和免费形式，招募家庭会员，提供转诊、24小时紧急咨询电话等服务，让会员享有增值服务而无需支付费用，同时，仍然保留其自由择医的权利，促使民众增加对政策的认同和依从，增加其对基层全科医生的忠诚度，提高在基层诊所的固定就诊率。
3.4 医疗费用支付制度同步跟进，为计划提供资金支撑
在社会健康保险为筹资主体的卫生体系下，家庭医生制度的发展，离不开医保的支撑。“家庭医师整合型照护计划”要求家庭医师额外花费时间和精力在提供转诊服务、24小时紧急电话咨询方服务、预防保健以及社区卫教等方面。“健保局”在开始推进试办计划之初，即同步跟进医疗费用支付制度的配合，保障该计划的持续实施。
3.5 采取自主管理模式，建立和运行“社区医疗群”
健保局对整合型照护计划的政策目标、工作任务、支付方式、指标评价进行了统一的顶层设计，对计划的具体运行，则允许采取灵活多样化形式。从“社区医师团队”组建和管理，到“社区医疗群”组建和运行，均采取自主管理和协商模式，各行业公会积极应对参与，最大限度地发挥各参与方的自主性和专业价值，促进各方相互尊重和同行之间的相互制约。
4 台湾地区经验对大陆整合服务和全科医师制度实践的启示
4.1 以全科医生核心功能作为出发点和落脚点，系统设计整合服务计划
国内目前主要有医联体和家庭医生签约式服务两种整合卫生服务的探索形式。前者的政策目的是通过医院带动基层医疗技术水平提高，促进服务下沉社区；后者是紧密化社区全科医生与病人的关系，促进社区首诊早日实现。总体而言，对基层医疗卫生机构发展建设的思路仍然局限于基层机构“分流”病人功能的发展思路，显然不能与全科医生核心功能的内涵相对应。作为我国全科医生实践重要场所的基层医疗卫生机构的发展建设，还需要回归到社区全科医生核心功能的应有之义，即：赋予社区全科医生第一线医疗服务功能之外，还要重视和强化基层机构在地理上、时间上和空间上的可及性服务、在垂直整合与横向整合中的协调性服务、医生与患者之间人际关系上的连续性服务、融医疗、照护和预防保健服务为一体的综合性服务。通过全科医生向病人提供功能服务，促进基层医疗卫生服务体系全面“转型升级”。
全科医师制度建设和整合卫生服务两者关系密切，相辅相成。前者是后者的基础，后者是前者的目的。在实践探索中，将全科医师制度建设与整合服务结合起来，以全科医生核心功能服务作为出发点和落脚点，系统设计整合服务计划，包括建立清晰明确的政策目标、具体的工作任务、适宜的服务模式、相容的激励机制、针对性的绩效评价和绩效购买等。
基于基层医疗服务能力薄弱的现状，我国整合卫生服务的实践可考虑分两个阶段梯度推进。第一个阶段将整合卫生服务作为手段，致力于提高基层医疗卫生服务体系的核心功能和特征功能，逐步打下实施全科医生制度的基础。第二个阶段将整合服务作为目的，积极发挥全科医生核心功能，促进基层与医院之间、全科医生与专科医生之间的互动协作信任，为居民提供可及、连续、协调、综合的医疗卫生服务。
4.2 加强医疗与医保部门的政策协同，合力推进家庭医生制度和整合卫生服务
目前大陆地区在家庭医生制度和整合卫生服务的探索中，主要有家庭医生签约式服务度和医联体两种形式，均以卫生行政部门为主要推动力。医联体的提议、组建和运行，高度依赖卫生行政部门的“拉郎配”，家庭医生签约式服务也是由卫生行政部门作为医改任务由上向下强力推进。短期内，行政部门的引导和倡导尚可起到一定作用。但长期看，缺乏政策资源和资金资源的支持下，各方行为主体缺乏内生动力，导致两种实践均行动迟缓和步履艰难，难以深入推进和持续展开。
我国主要以社会医疗保险作为卫生筹资的主要来源，医保政策在病人就医行为和医院行医行为中起主导作用。因此，实践整合的卫生服务，需要医疗和医保部门政策协同，特别是医保资金资源和政策资源的支撑。整合卫生服务中，家庭医生的可及、协调、连续、综合的“一揽子”服务，需要专业知识技能和劳动时间的投入，应尊重价值规律，正面回应社区全科医生的劳动报酬，为整合服务支付应有的资金［29］。针对医联体，应以向病人提供整合服务为最终目的，以机构间的组织整合作为工具。创新医保费用支付方式，建立利益间隔机制，避免基层与医院之间形成利益竞争；建立利益分享机制，促使基层和医院之间形成互动合作的内生动力，才能保证整合卫生服务和全科医生制度的稳定和可持续发展。
总体而言，大陆与台湾地区均是以社会医疗保险作为主要卫生筹资来源，且两岸文化同源，台湾地区健保制度建立以前的卫生服务体系的结构和基础与我国目前的情形相似，我们可以从台湾地区的健保制度和家庭医师整合型照护计划的实践中，获取很多丰富经验和启发。
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[关键词] 门诊药房;管理;特点;问题;措施
[中图分类号] R952 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(c)-111-02
药品是用于预防、诊断、治疗疾病的特殊商品。药品的正确使用直接关系到人们用药的安全性和有效性;而医院门诊药房是反映医院医疗素质的直接窗口,是医院保证医疗服务水平的一个重要环节。门诊药房不仅负有监督、指导医生和患者安全、有效、合理地使用药品的责任,还担负着向医师提供药学情报、介绍新药知识、协助医生选药、向患者提供药物咨询服务、监察不合理用药、收集药品不良反应等诸项任务。随着药学技术特别是各类边缘学科逐渐向药学领域渗透,大量新药、新技术、新设备在医院药学工作中获得广泛应用,导致门诊药房工作职能范围不断扩大,专业技术性不断增强,这就要求门诊药房的管理需相应提高以适应发展的要求。笔者结合多年门诊药房工作的体会,就门诊药房的管理谈几点看法:
1 门诊药房业务特点
1.1 多样性
门诊药房直接服务于患者,为患者提供划价,药品调配工作,工作量随门诊患者的数量、病种等情况的不同而不断变化;患者来源的多样性,决定了门诊药房工作的多样性。
1.2 规律性
虽然门诊药房的药品划价,调剂业务呈现一定的随机多样性,但各个地区、各个季节患者的发病率都有一定的规律。应在充分考虑门诊患者用药品种和数量随机浮动的同时,科学总结本院门诊用药规律,制定合理的药品工作计划。
1.3 终端性
门诊药房的药品调配是门诊患者经诊断后,进行药物治疗的最后1个环节,具有终端性质,因此门诊药房要严格操作规程,严防差错事故。要加强对不合理用药的监察,同时也要做好药品不良反应的收集工作。
1.4 咨询服务性
随着医药科技的迅猛发展和药学专业的细化,门诊药房逐渐从药品单纯供应型向技术服务型转变,咨询服务在门诊工作中占有越来越重要的地位,在确保药物疗效、减少不合理用药和降低药物不良反应等方面起着极其重要的作用[1]。
2 门诊药房存在的问题
2.1 硬件问题
有些医院不重视门诊药房硬件的改善,药房空间狭小、药品陈列柜不足,致使药品堆放无序;无避光、降温、除湿设备,在炎热的夏季和潮湿的梅雨季节,药品的质量很难保证。
2.2 制度落实问题
药房药品管理制度有的形同虚设,药房药品陈列混乱,内服药与外用药、易串味药品未按要求严格分柜摆放;不按制度要求填写真实完整的药品进货检查验收及养护记录。
2.3 人员素质问题
不少医院门诊药房缺乏高素质的药学专业技术人员,工作人员缺乏基本的药品鉴别常识及管理意识,容易造成药品使用环节出现假冒伪劣药品。有些药师药学知识匮乏,业务不熟练,缺乏工作经验,对患者的咨询回答不得要领,不能满足患者的要求,甚至会引起患者的不满,给医院造成不良影响。
3 完善措施
门诊药房是医院药学服务的一个重要窗口,随着医疗体制改革的进一步深入,医疗保险事业的不断发展和完善,门诊药房传统单一的供应模式已不再适应新的形势,这就要求工作人员认真思考,开拓创新,充分发挥门诊药房的职能特点,开展以患者为中心的全面的药学服务。
3.1 提高硬件水平
医院应加大经费投入,改善门诊药房环境和设施,确保药房规范整洁,医院应配备保证药品质量的温湿度调控设备,避免药品因环境的影响而发生质量问题,同时根据实际需要增加药房面积,增添药柜、冰箱等必要设施。
3.2 药房管理的制度化
从实际出发制定一系列切实可行的规章制度,如:门诊药房的工作制度、药品的购进验收制度、药品的调剂制度、差错登记制度、交接班制度、考勤制度、学习培训制度等;同时制定相应的奖惩措施及量化考评指标,使每一项工作每一个岗位都能将工作落实到人,责任落实到人,使药房管理工作者有章可循[2]。
3.3 规范工作程序
门诊药房直接面对患者,只有严格执行收方、审方、调配、核查、发药一整套程序,才能保证整个调配工作的顺利进行。处方中的药名、规格书写是否正确,用药的剂量、用法是否合理,有无随意涂改等情况,对患者安全、有效用药至关重要。为确保患者用药准确无误,必须严格按“药品调剂常规”规范操作[3],在把药品发给患者时,药师一定要把每一种药品的使用方法、注意事项、不良反应以及药物的配伍禁忌等逐一详细地告诉患者,并当面核准药品。例如:胃动力药多潘立酮、胃复安等应饭前服;中和过多胃酸的药物氧化镁、氢氧化镁应饭后服;而抗酸药甲氰咪胍、奥美拉唑等应睡前服;快克与感康同时应用(通用名都为复方氨酚烷胺胶囊)为重复用药;舒林酸与阿司匹林同时应用会降低疗效。这就要求药学人员,必须具有丰富的药学知识和工作经验。
3.4 提高人员素质
工作人员的素质对于提高药房工作质量尤为关键。首先,要加强思想品德和职业道德教育,树立良好的医德医风,牢记“以患者为中心”的服务宗旨;有良好的职业道德,才能得到患者的信任和理解,才能同患者的关系更加融洽;同时,也要加强业务学习,提高业务素质,药房工作人员应重视继续教育的培训,采用多层次多渠道的在职学习,以提高和更新专业知识,药房也可定期组织业务学习,开展一些专题讲座来提高药房人员的整体水平,使药师发挥出更大的作用。
3.5 运用现代化科技
随着计算机网络的日益普及,药房管理计算机化也日趋成熟。计算机管理可提高划价的准确率,减少因人而异出现的划价错误。发药时把处方,药品与计算机资料核对无误后才可将药发出,同时在计算机上对所发出的药品进行确认,计算机就会对发出的药品的库存量作相应的扣除,这样就做到准确无误;每种药品都可以应用计算机根据日常用量设定相应最低库存报警线,及时提醒到药库领药;每种药品的实际库存、计算机库存、实际消耗都可以进行实时监控,这对于特殊药品和贵重药品的管理更具有重要意义[4]。
总之,门诊药房管理工作是集管理学、心理学、药学、经济学等为一体的一项综合性的工作。用药合理、治疗有效、服务满意,这是所有患者希望在医院就诊时享有的合理待遇,也是医院药学服务的发展方向,每个药房工作人员只有在日常工作中不断地学习,不断地总结经验,才能更好地做好门诊药房管理工作。
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关键词 医院建筑设计 物流传输系统
医院管理模式
医院是一个“小型社会”的缩影，每日24小时、全年无休运转着，如何在其中兼顾患者、医务人员、探视人员的需求？如何在其中合理安排各种人流、物流、信息流，使其互不干扰又相辅相成？如何在满足医疗功能的前提下体现建筑的美感？如何体现人性化设计？这都是医院建筑设计需要面对的问题。随着技术的发展，医院建筑设计也随之变化，现代化的物流和信息技术手段的成熟运用使就医者获得便利的同时，对医院建筑又提出了新的要求。
一、智能化系统的运用对医院建筑设计的影响
随着物流系统、医生工作站及电子病历、一卡通等智能化系统的引入，医院建筑设计及管理方式有了很大变化。就诊患者人流由集中转为分散，医务工作（检验、药剂）由分散转为集中，方便患者就医，减少等候时间，利于医院管理。
（一）物流传输系统
医院物流传输系统包括医用气动物流传输系统、高架单轨推车传输系统、AGV自动导引车传输系统、轨道式物流传输系统等。这几类物流系统中，气动物流系统应用较为广泛，气动物流系统以压缩空气为动力，通过网络管理和监控，借助机电及计算机技术，将住院部各层病区护士站、门诊各科室护士站、中心检验、配液中心、中心药站等若干工作点通过管道连接，利用压缩空气为动力，传输药品、病理、标本等小型物品。
患者就诊后，所进行的标本采集及递送，由原有的集中采血、自行递送标本，转变为由各科室护士站进行采血及标本接收，经物流系统传送至中心检验进行化验，患者无需由门诊科室去往中心检验进行标本采集及递送，减少患者行程，降低医院内部交通压力。
标本送检后，患者由在检验中心附近等待检验结果、排队领取检验报告，转变为继续在门诊科室候诊区等候，检验结果由中心检验传至门诊科室护士站。
就诊患者检验及治疗费的缴纳，由原有的集中划价缴费，转变为在各门诊科室划卡缴费，避免了划价交费处大量人流的聚集，缩短患者就医流程。
（二）信息化系统
医院的一卡通系统包括身份认证及电子钱包功能。持卡人在医院内活动，出入各种场所，使用各项设施，进行身份认证与信息管理，包括个人基本信息管理功能、授权出入功能，主要用于员工通道、隔离病房以及重要医疗室、办公室、实验室、药房、材料间和仓库等；电子钱包功能则可以使缴费分散至各科室，只需设置充值点（或更进一步与银行联网），简化财务管理。
医生工作站和电子病历系统则可以使医务人员共享信息，达成无纸化办公，及时处理病患要求。
就医者进入医院后，由集中于挂号大厅排队挂号、挂号后至各科诊室候诊，转变为患者进入门诊大厅经分诊台导引直接进入各科室候诊厅挂号候诊，使得就诊人流由集中于门诊转变为分散到各科室，避免长时间排队，减少就医的等候时间。
患者就医完毕后取药，划价工作由信息系统完成，只需到药房划卡缴费取药，进一步减少了等候时间，降低了医务的人员的工作强度，提高了效率。
二、医院管理模式的变化对医院建筑设计的影响
医院新的管理模式使得患者的就医模式、医生工作的流程有了变化，相应地医院建筑设计也出现了变化。在医院的建筑设计中，门诊大厅由过去的挂号收费集中模式转变为患者分流模式，因此需注意门诊大厅面积的设计；为使各门诊科室和医技科室有机结合，实现资源共享，可设计医院街；一卡通的使用令缴费可以分散进行，同时也为医院的门禁系统设置创造了条件，使得医患分流的设计理念得以贯彻。
三、结束语
随着人口结构继续向老龄化趋势的发展,社区医生也将会越来越多地接触到行动不便,全身病情复杂的病人,牙医不再仅仅是为行动方便的、全身情况良好的患者看牙病,更是为更多的患者解决口腔问题,提高生活质量。因此,作为口腔科医生也要首先考虑患者的全身情况,排除患者性命攸关的问题,再考虑治疗口腔疾病。年轻医生对此必须有深刻的认识,才能保证医疗的安全。综合性医院的口腔门诊,存在大量的全身病情复杂的患者,住院医师们能有机会对此类问题见多识广,迅速增长自己的临床经验,为以后的行医安全打下了重要的基础。在口腔科门诊的分科轮转中,包括在牙体、牙周、颌面外科及修复科等等的轮转中,住院医师接诊了大量的门诊患者,在每天高强度的诊断治疗中,熟练和提高临床技能,做到常见病练速度,疑难病练诊断,从而全面提高了临床诊断和治疗水平。口腔医学中的正畸专业,由于病例的治疗周期过长,在国内是除正畸专业研究生以外的其他口腔医学生几乎不参加实习的科室,但正畸是口腔医生为患者制定口腔综合治疗计划时不可避免要遇到的问题,可以说,正畸专业已成为大多数口腔全科医生的临床能力的短板。为此,我们安排住院医师在口腔正畸科一定时间的轮转,让他们对正畸有直观的认识,积累临床经验,为日后的“口腔综合治疗计划”开扩思路,使之更为科学。教师专业选择我基地在口腔医学的各个专业为住院医师选择了从事临床工作十年以上、经验丰富、综合能力强的的临床带教教师,几位教师不仅擅长自己本专业的二级学科,而且在口腔医学的其它二级学科也有相当丰富的经验,是能力较为全面的口腔全科医师,这样就避免了因教师在专业水平的欠缺而影响对住院医师的通科能力的培养。
通过这种方式的训练,住院医师把各专业的理论知识融会贯通,对待疾病高屋建瓴,诊断、鉴别诊断的水平和临床综合思辨能力得到了全面提高。在分科训练中,我们向住院医师强调要诊断明确,提出“寻找主诉牙”的理念。患者的口腔中往往会存在多个牙齿有问题,症状最突出的牙齿也不一定就是引起疼痛的病原牙,向住院医师强调要在复杂口腔疾病的乱麻中梳理出主要矛盾,解决主要问题,防止误诊误治的发生,然后再择期系统治疗其它病患牙。在为患者制定口腔综合治疗计划的同时,我们向住院医师强调不仅要全面诊断和治疗患者的全部口腔疾患,更要结合患者的全身基础病的情况,按疾病的主要矛盾和次要矛盾为患者制定出治疗的先后次序,从而为患者提供最全面、最可靠的口腔卫生保健服务,将疾病的治疗及三级预防理念渗入到治疗的每一个环节中去。临床操作能力训练的标准口腔医学是一门操作性很强的学科,治疗过程以临床操作为主,因此对医生的动手能力要求很高,某种程度上,口腔科医生既是高强度的脑力劳动者又是高强度高精细度的体力劳动者。我们对于基地的住院医师的临床能力训练是以规范化培训的要求为纲领,要求住院医师严格按照规范操作和流程对患者进行治疗,防止差错发生。住院医师在日常的接诊过程中处理大量的门诊及住院患者,临床技能日趋娴熟,并向着精湛的目标迈进。定期专题讲课,重视学习能力的培养科室定期为住院医师组织专题讲课,由基地内专家和带教老师进行授课,内容涉及学科前沿,新技术新疗法,精细解读临床某些操作的细节等。带教老师尽可能地将丰富的临床经验传授给他们,使他们少走弯路,尽早建立学习型职业生涯模式。另一方面,基地也安排年轻的住院医师走上讲台,进行专题讲课或病例汇报,并鼓励他们开展课间讨论。住院医师在制作课件的过程中不断梳理自己的理论知识,自觉了解学术动态,学习热情和探索精神受到极大激发,严谨的学风也日渐形成。对住院医师科研能力的培养住院医师在成长过程中,科研能力的提高是不可缺少的一部分,这与临床技能的训练具有同样的重要性[4]。
在轮转中,我们引导住院医师以临床型科研课题为探路石,学习如何查阅文献,摸索着撰写论文,并提高科研意识和对课题的敏感性,把科研思路当成思维习惯,时时刻刻贯彻在日常的工作中。通过对临床病例日积月累的总结,住院医师们开始撰写论文并积极投稿。我们有理由相信这样的培养将会对他们的科研生涯将起到积极的作用。对医德医风、工作作风的培养“以人为本,爱伤护伤”是我们主要倡导的医生职业道德标准。工作中要求住院医师尽量按无痛原则进行操作,避免因操作不当对患者造成新的伤害,对于有心理健康缺陷的患者给予相应的人文关怀,使住院医师能够理解责任心和爱心是医疗工作者的第一必备素质。未来社会需要的是高素质的医生,我们要求住院医师在工作中逐渐养成:认真的工作态度,严谨的工作作风,负责、自律的良好品质,和谐的同事关系,优秀的团队意识和协作精神。我们提出:住院医师应从点滴做起,向着大师方向努力。住院医师只有在工作中的各个方面都追求精益求精,才能迅速成长起来。对住院医师法制观念的培养医患关系紧张是目前社会难以解决的难题,依法行医是保护医生和患者双方利益的基础。医院每年末召集住院医师大会,对当年诊疗中涉及到的法律问题进行总结讲解;口腔科基地每年举行多次小讲课,对住院医师进行口腔医疗纠纷的讲解和案例分析,让住院医师不断强化法制观念,依法执业,尽量避免医疗纠纷和医疗事故的发生。考核内容住院医师规范化培训所要求的轮转考核,年度考核以及阶段考核均由 教育处统一安排,对住院医师的培训起到了监督的作用。此外,针对口腔医学以临床操作技能为主的培训特点,我们制定了一套适合住院医师每天使用的考核表,详细规定了每项操作所应该花费的时间,需要达到的技术标准,并要求住院医师对每个患者的操作进行如实填写。这样坚持下来住院医师就能总结自己每阶段的工作数量、质量和效率,发现自己的进步就是从点滴积累而来,从而提高对自己的认同感,更有兴趣的投入到工作中去。
工作中我们要求住院医师治疗主诉牙同时为患者制定“全口综合治疗计划”,在完成对主诉牙的治疗后,通过复诊预约,为患者陆续治疗口腔中其它牙齿、牙周等疾患,从而完成对患者全部口腔疾病治疗和预防保健服务。现阶段我国的口腔医务工作者基本还处在为患者治疗主诉牙的阶段,绝大部分牙医还不能为患者提供进一步的口腔治疗,更谈不上为患者提供预防保健方面的服务。原因之一是因为我国口腔医生数量少,临床工作繁忙,无暇顾及;另一个重要的原因就是我们的牙医综合治疗理念尚未建立。我们认为,未来的口腔医生应该是患者所有急迫和不急迫的口腔疾患的守护神,通过“全口综合治疗计划”的实施,医生做到治疗、预防双管齐下,进而改变患者的就医模式,将牙病的三级预防不再停留在口头上,从而全面提升人民群众的口腔卫生状况。我们希望通过教学模式的改变,以“口腔全科医师”作为人才培养的目标,全面提高住院医师的综合素质,为社会输送更多更优秀的口腔医生,这也是我们义不容辞的社会责任。
怀着对个人理想的追求,对区中心改革的热情参与,我走上了今天的竞聘讲台.
竞聘人,,高中学历,年月出生,年龄,岁,于年月参加工作,年被评为医师.根据区计生委《关于生殖健康中心岗位设置和竞争上岗实施意见的通知》精神,结合岗位条件和自身实际条件,我决定竞聘的岗位是:门诊部医生岗位.
我参加竞聘门诊部医生岗位的理由如下:
第一,我参加工作时间早,年月就参加工作,政治思想觉悟高,对党和国家的人口政策有一定程度的理解和认识,听从组织部门分配,服从领导安排,具有较强的大局意识;工作中任劳任怨,从不计较个人得失,为了手术需要经常加班;团结同事,与同志和睦相处,能在单位形成工作合力;对病患者关心爱护,具有强烈的爱心,关心他们的生活和身心上的痛苦,想方设计为他们排忧解难,尊重病患者的人格,自觉维护病患者的个人隐私,具有较强的职业道德.
第二,本人从事计生专业技术工作时间长,时间已有年之久,经验丰富,并于年被评为医师,具备岗位要求的资质和条件,属于医疗专业技术人员.熟悉和掌握生殖健康门诊工作流程要求,擅长妇科手术,能按照上级部门的规定的技术规范,独立完成人流引产,安(取)宫内节育器及避孕节育手术,对女性生殖器感染,性病,不孕不育以及生殖保健等具有一定的诊治判断技术,能完成计划生育的相关手术.
第三,对生殖健康门诊的医生工作非常了解,能做到轻车熟路,驾熟就轻.我长期在隆化镇计生服务站,计生服务站工作,无论是门诊的业务环境,还是对各村社的人口计生情况,都有一定的了解,对今后履行好岗位职责是一个很好的便利条件.
第四,具备履行岗位的条件,能够较好地履行好岗位职责.加工作时间长,被评为医师专业技术职称的时间也长,经验丰富,而且对工作环境熟悉.工作热情高,无论是病患者上门求诊解难还是例行下村妇检,总是不辞辛劳,不怕走乡窜户,路途艰辛,工作业绩有目共睹,具备履行门诊医生岗位的条件和要求,能够履行好门诊医生岗位职责.
如果我成功竞聘门诊医生岗位,我将做好以下几方面的工作:
1.在区生殖健康中心和门诊主任的领导和指导下,我将更加自觉地遵守好区生殖健康中心以及门诊的各项规章制度,进一步增强集体主义精神,努力克服自身存在的不足;
2.积极参加中心统一安排的业务学习进修培训,加强自学,努力提高自身业务水平.
3.服从区生殖健康中心和门诊的领导和分配,努力做好本职工作.我将严格按照计生工作质量标准,认真制定工作计划,并组织实施具体工作,认真履行医生职责和义务.坚持"以病人为中心,以质量为核心,为患者提供优质,便捷,高效,文明服务"的服务理念,自觉在工作中加强计生政策宣传,加大健康教育力度,做好计生服务工作.
4.不断加强医护,护患沟通,定期征求各方意见,及时采取整改措施扬长避短.更好地为病人提供优质亲情服务.
5.在今后的工作中,保持谦虚谨慎的态度,如果遇到疑难问题或其他困难,我会积极主动向领导请示汇报,向中心专家请教,以"不求最好,但求更好"的精神面貌对待每一件工作.
摘要“一卡通”结算系统在医院的运行是适应医疗市场的要求，其必将会提高工作效率，缩短就医时间，提升医院整体管理水平，树立良好形象，提高医疗服务质量，为使其顺利实施，要求全院职工认识到位、制度到位、培训到位。“一卡通”结算系统必将得到更多医院的认可，在更多的医院顺利实施。本文简要阐述了“一卡通”结算系统的操作流程及其实施优势和顺利实施该系统一些要求。
关键词“一卡通”结算系统 流程 优势 要求
“一卡通”结算系统的运行是医院信息化建设的要求，也是为了提高工作效率，树立医院良好形象、优化就医流程，从而更好的满足患者对卫生服务的需求。目前我市已有几家医院开始在门诊实行“一卡通”就医结算系统，并且收到了不错的效果，更多的医院已经积极准备并将其引入运用。我院也在做前期的准备与学习，并在已经实行的医院进行了实地考察和深入了解，现就对门诊“一卡通”就医结算系统谈几点认识。
一、“一卡通”结算系统的流程
（一）现行门诊收费流程的现状
目前大多医院门诊实行的是划价收费一站式服务，即收费项目直接到收费处交费而不需要到执行科室划价。但是药品处方不经过药师审核直接收费，部分检查、治疗项目每次直接交费后再实施检查、治疗也带来了一些问题。1.处方的质量问题。药师审核处方是医疗过程中必不可少的环节，在这个环节中，药师会审查出部分因配伍禁忌、包装规格、药品名称、处方量等不符合政策要求和标准的处方。需患者找医生重开或更正后到收费处办理退费和交费手续，患者容易产生不满并引起纠纷。2.发票过多产生的一系列问题。大部分患者会同时产生药品及治疗检查的费用，或者同时涉及几个科室的治疗检查项目。交费之后，依次到各个科室进行诊治，患者需交给科室相应的核算联。在患者的往返的过程中，往往是手持几份检查单及撕散的发票、核算联，经常会有患者丢失发票、核算联的情况发生，影响了报销或是就诊。财务科经常接待这样的患者，并花费精力为其解决问题。原因在于，医院实行的是实时交费而不是集中挂账一次交费。
（二）“一卡通”结算流程
1.患者首次就诊时，先到收费处办理就医结算卡并交纳一定数额的预交金，以供本次或多次就诊使用，收费处为患者提供预交金收据和就医卡。
2.患者持卡到挂号处挂号，使用结算卡交纳挂号费和诊疗费。同时挂号处为患者提供挂号和诊疗费收据，作为就诊凭证。
3.患者持有效就诊凭证到制定科室就诊，医生根据其具体情况确定是否需要进行各种检查，如需要可从网上开单预约完成。
4.患者到执行科室完成各项治疗检查，并刷卡计费，系统会自动扣除其预交金。
5.患者回医生诊室，医生依据看到的结果在网上开出用药处方。
6.患者到药房，药师经刷卡可看到开出的药方，审核后确认计费，系统会自动扣除预交金，完成发药。
7.患者所有诊疗结束后，持结算卡到收费处，收费员凭卡调出其本次就诊发生的费用及预交金的使用情况，打印费用清单及预交金余额，并打印报销凭据。
二、“一卡通”结算系统的优势
（一）提高工作效率，缩短就医时间
现有的就医财务核算模式在收费结算的设置上是以计价收费为中心。即进行每一项诊治之前，先让患者交费再实施各种诊治，这就造成患者需多次往返于收费处和治疗检查科室之间，手续繁琐，延长就医时间。“一卡通”就医结算系统的设计是以患者诊治活动为中心，将传统的划价收费融入到病人的诊治活动中，实现了患者费用信息的高度共享，缩短了就诊时间，提高了医院的管理水平及工作效率，形成了统一的就医模式。
（二）提升服务水平，树立良好形象
实施“一卡通”结算系统，使每一个治疗检查环节实施刷卡计价，最后统一结算，并提供详细清晰的费用清单，使患者感受到医院的正规有序、收费透明、就诊更加方便快捷。对于医院来说，减少患者排队交费次数，这为广大医患人员营造出秩序井然的就诊环境，医务人员的良好的服务也必将为医院赢得更多的病源，提升医院的知名度与影响力。
（三）便于提高管理水平，为医院提供准确数字
实施 “一卡通”就医结算后，每张处方、治疗检查单都要在网上传递并经过各执行科室的确认，没有经过网上申请预计价收费则不能确认和执行。而一旦确认则自动记录科室工作量和费用，相当于由过去收费员的单向审核转变成了收费员与执行科室的双向审核，减少了漏收、错收的情况，使医院收费质量提升了层次。
此外，实施“一卡通”就医结算后，收费人员对零钱的需求量将会大幅减少，减少了换零钱的麻烦；另长期在医院就诊的固定患者大多不会每次都有结账，这样就会长期在医院滞留一定数额的预交金，会为医院无偿提供一笔流动资金。
三、顺利实施“一卡通”就医结算系统的要求
（一）认识要到位
“一卡通”就医结算系统的实施，并非仅仅是收费环节的变革，它涉及到门诊医疗工作的各个环节。有一个环节出现问题，都会影响患者就医流程的顺畅。因此，必须引起全院领导及职工的高度重视，只有提高医院的管理水平和全员的认识水平，才能实现医院现代化管理手段的提升，才能使医院的信息化建设顺利有效实施，医院在医疗市场的竞争中才能占据优势。
（二）制度要到位
制度是保证系统运行质量的有效手段，加强动态管理，规范医疗行为是落实制度到位的关键。建立健全实施“一卡通”就医结算系统的相关工作制度，比如，有“一卡通”就医结算流程制度、划价差错更正制度、网络故障状态下的划价收费制度、收费计价质量分析制度等。
（三）培训要到位
最近几年,医院的门诊、住院及相关的临床信息系统取得长足进步,但医院特需诊疗信息系统建设却相对滞后。
医院特需诊疗信息系统还存在以下主要问题:
以手工作业为主。目前特需诊疗科室对病人的处理基本上处在比较原始的手工处理上,从登记、排班、治疗、报告到档案保存和查找都采用手工或者半手工方式进行事倍功半,缺乏科学有效的处理,严重影响了科室对病人的处理速度。
缺乏规范化管理。当前,特需诊疗资料的保存、收集、分析、统计缺乏规范化管理方法。有些医院使用住院系统代替,如把住院系统用于急诊留观,导致统计报表的不准确并给病历管理带来混乱。
信息无法实现共享。为了让医生能够掌握病人的全部诊疗信息,特需诊疗信息必须能进行共享,无论在门诊部还是住院部这些特需信息应该都可以查询和浏览,提供病人相关诊疗信息。
因此,如果能够对急诊留观、放疗、透析、生殖等介于门诊和住院之间的一些特需诊疗进行信息化处理,对提高医护人员工作效率、加强病历管理、优化就医流程,并与门诊系统和住院系统进行信息共享,进一步完善和丰富医院信息化建设都具有非常重要的意义。
四大设计原则
医院特需诊疗信息系统在设计中,主要应突出以下特性:
简单易用。根据急诊留观和特需病人门诊诊疗的特殊性,其要求操作高于门诊又低于住院,而且急诊要求操作简单、功能更具有人性化,必须在简单操作的情况下尽快处理病人信息和医疗业务流程,保证快捷、畅通、易用,节约时间,加快对病人的处理速度。
强调重点。该系统重点不在于庞杂的功能,而在于突出工作重点,强调简单实用,在于重点突出快速登记、快速处理医嘱、快速处理病历和快速处理费用。
突出共性。特需诊疗具有很多共同的属性,这些属性都可以进行合并研发,共用一套表结构和一个程序界面,减少研发人力资源浪费、减少开发时间,提高研发效率,缩短开发周期。
整合差异。将特需项目中看似特异性的一些因素进行巧妙结合,求同存异,在后台数据结构上进行整合,只在程序界面上体现不同。
功能注重实用
系统主要针对急诊留观、放疗、透析、生殖等介于门诊和住院之间的一些特需诊疗病人,重点加强这些特殊群体的医疗信息处理能力,并与门诊系统和住院系统进行信息共享,让医生全面掌握病人诊疗情况(见图)。
特需(留观)登记。统一分配号段,根据病人主索引建立特需号,与病人ID进行对照。以特需号和ID号作为系统的主线,各特需号之间相对独立。我们将特需项目进行分类,建立了特需诊疗类表,并对参加特需诊疗的科室进行单独设置,建立了特需科室配置表,配置跟科室有关的相关属性,并控制程序运行。
病人登记。主要登记病人以下信息: 特需号、ID号、姓名、费别、身份、初步诊断、就诊时间、离院时间和总费用等一些基本信息和业务信息。可参考病人住院主记录和病人主索引字段来进行设置,将信息记录到特需号索引表。
床位设计。立科室特需床位安排表,对床位或仪器进行管理,有些科室如急诊留观等可以根据科室设置进行床位安排,血液净化科可以将床位变成血液净化机编号。床位的处理就是给出床位的状态如预约、改约、结束治疗、出科等。
诊疗计划(医嘱)模块。与住院子系统类似,由医生下达医嘱或者医生下达口头医嘱由护士补充录入。为了加快医嘱处理速度,护士无需转抄医嘱,直接处理医生医嘱、录入后直接校对执行。医嘱保存后不可删除,未执行医嘱可作废。
药品处理模块。药品还是以门诊处方为主,与现有药品流程类似,可采取两种方法进行。一是存在大批量集中的病人和处方的科室,可以根据住院摆药方法,设计特需摆药程序,药房每天定时按该科室的执行计划(药疗医嘱)自动摆药,生成药品清单和待发药处方; 二是病人和处方无法集中的科室由科室处理执行计划(药疗医嘱)时直接生成药品清单和待发药处方,由药房来确认发药。
各种申请模块设计。开单申请参照门诊和住院医生站申请查询模式。申请时将申请信息写入检查申请表中,并将费用写入开单临时表和费用明细临时表,由辅助科室扣除相关加查检验费用。
护理信息。制定的护理计划直接录入到诊疗医嘱中,与医嘱一起处理,费用可以使用划价按钮实现对未划价的医嘱进行一次性划价,可以是单个病人也可以是全科室。
费用模块设计。对于计费问题要坚持以下原则,从哪里产生的费用还是由哪里执行扣除。与住院后台划价一样,根据医生医嘱进行划价,由科室选择全科、单个病人或多个病人每天自动划价,直接收取已执行医嘱的护理费、治疗费、其他费等长短期医嘱,费用直接写入门诊费用明细表。
病历档案设计。指电子病历档案的建立、书写、存储、调阅。用于初诊与复诊病人的病情记录,提供科室、医生常用门诊病历书写模板及相应编辑功能。采用经济实惠、稳定可靠的军卫病例文件服务功能,与住院病例类似,建立特需病历文件主索引,只允许经治医师修改病历。
病人转住院。急诊留观等病人可直接转入住院系统继续治疗,直接申请住院登记,将医疗信息带入住院模块中,并实现留观信息共享。
病人预约功能设计。根据特需诊疗要求,对长期治疗病人进行预排班,并可根据实际情况进行调整。首先设计特需诊疗病人每周预约表,用于定义每周病人的排班情况,然后再根据周预约表进行一个时间段的预约排班。如遇特殊情况可以临时调整周预约表或正式预约表,正式预约表也可以批量删除,然后重新生成。
科室人员设置及医护排班设计。首先设计了科室工作人员表,定义科室工作人员信息,记录在职人员和历史人员信息; 其次设计此表定义各科室工种类别字典,定义用于排班科室的工种; 其三定义了排班字典表,科室工作人员按工种分配每周排班预定,然后再根据时间区间进行自动生成工作人员排班表。
信息共享模块。支持医生查询病人历次门诊就诊信息及住院信息及辅助检查结果等。与门诊和住院医生站相结合,将特需诊疗信息查询等模块移植到病人信息中,直接供门诊和住院医生查阅。
医疗文书管理。可将各类宣传材料、专业教学与训练资料、讲义、学术报告资料、训练计划及考核成绩存档; 提供各种医疗治疗和医疗文书,各类抢救流程、质控标准、各类标准表格文书等。
我们对特需诊疗进行深入研究分析后,设计编写了适合各个特需科室的专用信息处理系统,不仅解决了病人门诊看病问题,提高了工作效率,改变了工作模式和管理方式,还彻底解决了以下弊病: 第一,病案查找困难; 第二,档案存储空间不足; 第三,病案安全性低; 第四,大量的医学信息无法萃取利用,一些医疗信息(病历资料、医嘱、病人检查诊断报告等)很难保存和传递; 第五,制定诊疗计划费时费力,而且手工计算的精度不够; 第六,患者对自己的资料情况和费用查询很困难; 第七,收费容易出现错收、漏收情况等等。
［关键词］ 药房； 医院信息系统(his)； 数字化医院管理
计算机网络的应用在医院现代化管理中占有十分重要的地位，我院于2002年10月建成了覆盖医院收费、药库、药房、住院病房、手术室、财务和行政等科室的医院信息系统。全院构成一个局域网络有机整体，实现了门诊、药库、门诊药房、住院中心药房、住院部、财务、行政等部门的信息资源共享。医院药房管理系统的建立，在住院病房执行医嘱方面实现了无纸化传递，有效解决了药房与各临床科室各环节之间的信息流通。同时能及时了解药品缺货情况，药品在药房的库存量和失效期，能防止药品流失，对药品的使用和保管起到重要监督作用，大大提高了医师、药师和护理人员的工作效率。
1药房信息管理系统
1．1药房管理系统简介
我院药房管理系统是医院网络管理系统的一个重要组成部分。药房管理系统主要是由门诊药房管理系统和住院中心药房管理系统两个模块组成，通过药品入库、药品出库、报损、退货、调拨、盘点、统计等数据报表有效地反映医院药房运转情况，根据药房药品库存的上下限，各药房可自动生成电子申请单，科学地控制药房药品的库存量。同时打印各种单据（采购、入库、出库、报损等），分类快速盘点，统计库存清单。提供供应商的供药情况和其他详细资料，统计各临床科室摆药情况［1］。
1．1．1门诊药房管理系统
门诊药房管理系统主要任务是向药库申领药品、药品返仓申请、药品盘存、药品报废报损、药房发药、药房退药、相关统计查询。对门诊药房药品的申领、库存、发放等基本运作过程进行计划、组织、指挥和控制，以保证医疗业务需要，合理指导药品储备，减少流动资金占用，防止积压，降低损耗（避免不必要的消耗和损失）为原则，加速药品周转，不断提高资金利用效率。并提供各种查询方式与统计报表等。
1．1．2住院中心药房管理系统
住院中心药房管理系统主要任务是向药库申领药品、药品返仓申请、药品盘存、药品报废报损、药房住院发药、药房退药、相关统计查询。对住院药房药品的申领、库存、发放等基本过程进行计划、组织、指挥和控制，以保证医疗业务需要，合理指导药品储备，减少流动资金占用，防止积压，降低损耗（避免不必要的消耗和损失）为原则，加速药品周转，不断提高资金利用效率。提供各种查询方式与统计报表等。
1．2对比分析
1．2．1改变传统工作模式，提高工作效率
传统工作模式需要经过医生开处方—药房划价—收费处记账收费—药房发药的程序，如果缺药或患者欠费，则处方要退回病房，医生重开处方，工作烦琐，甚至可能影响患者治疗。实行计算机网络化管理后，药房药品品种、价格、患者费用一目了然，如果缺药或患者欠费，护士站电脑当时就可提示，大大简化了日常工作流程。药房药师按打印的住院病房摆药单发药，大大地减轻了工作量，提高了工作效率，同时也减少差错发生。据统计，医疗护士的工作时间从系统应用前的（3．2 ± 0．4）h／d降至应用后的（2．5 ± 0．2）h／d［2］。
1．2．2规范药物管理，减少漏洞
实行计算机网络管理后，在小处方发药方面，每一种药品是谁发的，什么时候发的，用到了什么病人身上，都清清楚楚，明明白白。杜绝了过去人情发药、以药换药的情况，减少了药物的流失；在大处方方面，住院中心药房接受住院病房医嘱后，立即打印发药清单，药房药师则按清单中的药品进行逐一摆药，由另外一名药师和该科室的护士进行复核，准确无误后双方在发药清单上签字，减少了错发、漏发等现象。同时药房自己也清楚药品的库存情况，做到药物库存心中有数，及时补充，确保临床用药需要［3］。
1．2．3公开药品价格，患者明明白白消费
医院实行计算机网络化管理后，由电脑自动计价，消除了过去手工划价的记错价、算错价和漏收费等现象。同时患者可以随时查询了解自己用药情况，真正做到“明明白白消费”。杜绝了因划错价多收费而引起的纠纷，和谐了医患关系，增加了患者对医院的信任感，提高了医院的社会效益和经济效益。
2结论
药房管理系统的应用，从领药、摆药、处方统计等方面加强了管理，大大降低了医务人员的劳动强度，提高了工作效率。药房管理系统在我院的应用取得了较好的效果，不仅使患者得到了更多的优质服务，而且减轻了临床科室的工作负担，保证了药品使用的准确性，提高了工作效率和透明度，减少了药品的积压和流失。医院网络信息化为患者、护士工作站提供便捷的查询及应用平台，其效果立竿见影，增强了医院工作的透明度，提高了医院的声誉，增加了医院的社会效益和经济效益。
主要参考文献
［1］ 马晓斌，刘松林，等． 药房管理系统在我院门诊药房的应用［j］． 医疗设备信息，2006（4）：35－36．
【关键词】医院总体规划 绿色环境营造
引 言
在生产水平较低的社会中,医院的设施往往只满足于最起码的抢救、门诊、化验、检查住院治疗等最为基本的使用要求,我们对过去医院的印象,常常是“拥挤不堪”、“杂乱无章”、“方向感差”的感觉。这些情况的产生与当时我国的计划经济和发展有关。随着科学技术的发展,医疗水平的不断提高,人们对医院的环境有了更高的要求。医院环境对患者、家属乃至医护人员的重要性已不是单纯的医疗建筑空间大小和室内装修方面的问题。根据现代医疗理论,患者接受治疗和康复的过程中,心理和精神状态的表现情况发挥着相当重要的作用。所以,必须重视患者的心理和精神状态,力求使患者在就医的过程中保持平和、温馨的心境,从而积极配合医生的治疗并提高治疗的效果。医院的环境对病人的心理和精神状态的影响是巨大的。罗杰斯?伍尔瑞对美国宾西法尼亚保里纪念医院的环境对病人的影响进行了长达十年的研究。结果表明,如果患者可以从他们的窗户看到室外园林的树木比他们直接看到砖墙需要的药品减少30% ,而康复速度提高30%。由此可见,环境的美观价值对于病人康复的作用尤为重要。同时,旧的医院环境已经不能满足现代医学的要求,改善医院环境已迫在眉睫。营造良好舒适的医院环境成为医院建设者和设计师所关注的焦点。下面分别从总体规划、绿色环境的营造两个方面进行探讨。
1、总体规划
众所周知,医院应该具有相对安静的周边环境,但是不少医院处于城市的喧闹繁华地带。一所医院的整体环境好坏,在很大程度上取决总体规划的优劣。所以,它的总体规划显得尤为重要。总体规划包括两方面的内容,一是医院与周边城市环境的协调,即各种流线与控制的合理布局(院区内外环境的布局) ;二是医院内各种功能区域的良好组合。
医院中的交通流线较为复杂,包括人流、物流、车流、污流等。其中人流又包括工作人员的流线和患者的流线。医院的流线与医院流程有着密不可分的联系,它是医院管理学与医院建筑设计的结合。这些流线既要简洁明快,又要避免互相交叉,否则,在医院的局部区域中形成混乱,给患者带来不便。其结果会增加他们的心理负担并对情绪造成不良影响。如医院的门前交通混乱,也会给周边的城市交通和环境带来一定影响。因此,医院的交通流线规划在医院环境设计中占有非常重要的位置。
医院建筑在民用建筑中属于功能复杂的公共建筑。随着时代的发展、科技的进步,旧时的医院建筑已不适应现代临床医学对诊疗环境的新要求。医院建筑内部布局逐渐向各功能部门(门诊、病房、医技)组成一个合理有效的整体方向发展。例如,香港北区医院,利用一条“医院街”把各个功能科室连接起来,建立了医院诊疗环境新模式。其结果,方便患者轻松找到所要去的科室并完成相应的检查诊断和治疗。节省了患者诊疗的时间,提高了医院的服务效率。美国的侯莫?古德尔斯基住院大楼就是这一规划的典型优秀案例,住院大楼是马里兰大学医学院综合医学中心扩建的部分,通过一条玻璃走廊与医院北侧入口相联接。为来访者和门诊患者提供的玻璃连廊采用玻璃采光顶,带给人宽敞明亮的感觉。休闲等候区种植或摆放绿色植物,周围环境变得优雅宁静,克服医院的嘈杂、压抑的缺点,缓解病人的焦躁情绪。如北京中日友好医院,进入园内的车流和人流在医院标示引导下,便捷的到达门诊、急诊和住院部的各个入口。整个建筑布局充分利用了原有的地形高差和绿色景观,布置了几个大小、形状都各不相同的敞开式庭院,从而创造了幽静温馨的院区环境。在美国泛景湖地区医疗中心,采用“商业街”的形式,将服务项目沿“街”布置,并且为病人提高了通向所有门诊科室、康复、健身、以及教育、零售、行政管理和餐饮的入口。使医院整体显得井然有序,环境空间设计简约大方。
总之,医院建筑的整体规划关系着医院的环境空间的优劣,总之规划搞好了,环境空间的营造也成功了一大半。
2、绿色医院环境营造
绿色是人类生存环境中不可缺少的,对医院来说这个“绿色”还包括着更深层次的含义,下面分别从无障碍设计和以人为本的基本理念分别阐述绿色医院环境的营造。
2. 1 无障碍设计的基本理念:医院的无障碍设计,不单纯为残疾人所作的特殊设计。而医院环境中的坡道、盲道、辅助栅栏、标示和护理设施等,应进行人性化设计尤其是涉及到患者的心理、行为、精神等方面的人性化设计不可忽视。医院建筑的门诊大厅和病房楼是影响患者使用频率最高的两个地方,患者进入医院的第一地点是门诊大厅。医院的科室种类繁多往往让患者和家属摸不着头脑,同时也是人流最交汇嘈杂的地方。为了缓解给病人的心情造成不良影响,建筑师运用建筑中庭辐射空间组织为中心的设计新方法,将医院每层平面的各科室都围绕中庭展开,对各个科室的分布情况一目了然,中庭在交通组织上又成为一个疏散人流的枢纽。
例如,我院门诊大楼的中庭,就是这一设计手法的成功案例。进入门诊大厅,贯通五层楼的中庭内悦目清新的绿色植物舒缓了病人的紧张不安的心情。医院的标示系统和问讯处导医小姐的亲切服务,给就诊人们带来方便。病房从某种意义上说,是患者诊疗的场所。研究表明,病房的环境对患者的情绪影响很大。在病房的设计中应当尽可能在色彩、灯光、装饰及护理等方面采取相应的措施,来缓解紧张情绪的气氛,营造一个温馨和谐的氛围。许多医院在新建综合性病房中的儿童病房设计,墙面和门采用了温馨和谐的粉色,地面上铺装弹性PVC胶板,并在墙面上装饰了各种可爱的儿童卡通图画和花草图案,缓解了儿童对医院的恐惧心理,增强了战胜疾病的信心。
2. 2 “以人为本”的设计理念:随着人们生活水平和自身素质的提高,医院建筑“以人为本”的设计理念,受到越来越多设计师的认同并成为关注的焦点。人性化设计考虑的不应仅仅是患者,医护人员作为医院环境的主体,他们的辛苦大家有目共睹。但是他们的工作环境却很少被人注意,所以设计师再考虑到人性化设计的同时,应给医护人员的办公和休息环境设计一个新方案。我想,在一个干净整洁的环境中工作,他们的效率和精神状态都会有一个很大的提高和转变。
医院的注射室是一个不可或缺的部门。但长期以来,男女患者同出一室,给病人带来极大地的不便和尴尬。为了避免这种情况,照顾到病人的情绪和隐私,现在已经有越来越多的医院设置了男女分设的注射室,出现了全新的改革。另外,在几年的医院工作中,我们发现门诊的儿科中,就诊的患儿往往大哭不已,动作剧烈,而医生们的诊察桌大多都是普通长方形,孩子不小心就会碰到桌角,如果改成带弧形的式样,我想对于孩子来说,这应该是保护他们的一个好办法。
当然人性化设计是营造绿色和温馨的医院环境的根本。今天的医院建筑室内装饰,不仅仅是白墙白床单。它采用了许多温馨靓丽的色彩:如床的颜色是黄色的床体、蓝色的床单,沉稳明快的窗帘,墙上的自然风景画为整个病房带来了春天的希望,从病房向外望去,是一片繁茂的树木。在这样的环境中,病人的心情舒畅,情绪稳定康复能力自然也就增强。
温馨的环境满足人们的审美要求,也产生出乎意料的医疗效果。据有关医院的管理部门统计,具有优雅环境的医院与同类型、同规模的医院相比,止痛片的使用量明显减少30% ,这也印证了有关的科研结论。
2009年医院急诊科工作计划
2009年是我院‘二甲’评审后重要的一年，也是我院急诊科适应市场经济持续发展十分关键的一年。来源:免费这一年我们将全面落实科学发展观，以急诊发展作为第一要务，凝聚人心，以新思路、新观念、新举措增强急诊工作的生机与活力，加强急诊管理，提高医疗服务质量，巩固并壮大急诊队伍，使急诊医疗体系更加规范化，加快我院急诊发展。现计划如下：
一、指导思想
在上级主管部门的正确领导下，以党的十六大精神为指导，以做好新型农村合作医疗及城市居民医保工作为目标，以维护健康，关爱生命，全心全意为人民服务为科室宗旨，为把我科建设成为民众信赖、医院放心、医德高尚、医术高超的科室迈出坚实的步伐。
二、主要措施
1．医疗质量
要在巩固前两年急诊管理年活动成果的基础上，结合等级医院复审整改工作，围绕“质量、安全、服务、价格”，狠抓内涵建设。要进一步加强急诊急救专业队伍的设置，进行急诊医学知识的学习，了解急诊急救在当前社会的重要性，稳进急诊急救队伍。完善急诊、入院、手术“绿色通道”使急诊服务及时、安全、便捷、有效。完善24小时急诊服务目录、急诊工作流程、管理文件资料、对各支持系统服务的规范。协调临床各科对急诊工作的配合。对大批量病员有分类管理的程序。立足使急诊留观病人于24小时内诊断明确、病情稳定后安全入院。加强上级医师急救指导，加强三级会诊，加强与其他专科的协作配合，使急诊危重患者的抢救成功率提高到98%以上。2．质量管理。
很抓“三基三严”，加强病史询问及规范查体、大病历规范书写、抗生素合理使用等专项培训力度。认真执行首诊负责制、交接班制度、危重病人抢救制度、各级各类人员职责、依据病情优先获得诊疗程序。加强运行病历的考评，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容，完善定期检查、考评、反馈、总结的质控制度，坚持一周一小查，一月一大查，对环节管理、凝难病历讨论、三级医师查房对病情变化的处理意见要重点监控，促进基础质量持续改进和提高。
3．设备管理
要强化对急诊设备的定期维护、监测并专人管理，及时发现问题排除故障，使抢救设备的完好率达到100%。加强训练规范使用，使医护人员能够熟练掌握，正确使用，确保安全运行，以满足患者急救需求。严格院内感染。加强心肺复苏技能的训练，使心肺复苏技能达到高级水平。
4．服务态度
要抓优质服务工作。坚持以病人为中心，深入开展创建“优质服务示范岗”活动，规范服务行为，创新服务内容，注重服务技巧，落实医患沟通、知情告知制度，及时妥善处理各类纠纷，定期进行分析、总结，强化安全措施，防范医疗事故发生。延伸服务范围，保证服务质量，全面提高医疗服务水平，提高患者满意率，构建和谐医患关系
5．培训计划
要制定各级各类人员培训考核计划，加大在岗培训力度，有计划的开展中医药继续教育项目。加大对各级医师培训效果的考核。采取多种形式，分层次、有重点地对全体职工进行职业素质、业务素质、管理素质的培训，强化全员职业责任意识。2008年在院部的支持下希望能派出医生护士去上级医院进修心血管内科，神经内科，ICU或CCU等相关专业，这样才能更好地开展业务。同时，树立一批医、德双馨的先进典型，促进人才的全面发展。
6．中医特色建设
要贯彻以“中医为体，西医为用”的方针，突出优势目标，加强中医特色建设。制定中医、中西医结合人员中医药理论、技术培训计划，加大中医基础知识培训和继续教育工作。按照二甲中医院急诊科建设要求，要有本科常见病、特色病种的诊疗规范与特色技术的操作规程，使本科规范性文件不少三种。提高中医药在急症救治中的使用率，急诊专业医护人员熟练掌握中西医急救知识和技能，提高急危重症的中医药使用率，使中医药参与率在30%以上。
7．推进医疗保险改革
要搞好医疗保险改革顺利推进，使新型农村合作医疗的各个环节更加明细化。同时针对特殊群体进行有针对性的宣传，提高服务质量和水平，努力开创人民群众得实惠、医疗事业得发展的双赢局面。
8．重点研究课题
今年要着重学习和研究多器官功能障碍综合征、复苏及心血管急救急诊、感染及合理应用抗生素、无创和有创性正压通气治疗、严重创伤与休克、急性呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血等课题的研究，使我院急诊科急救水平更上一个台阶。
9．院前急救
门诊是医院直接对外提供服务的“窗口”，门诊提供服务的好坏直接影响着医院的医疗秩序和医疗质量，甚至影响到医院的声誉。如病人排队等候的时间是否过长，医生是否有足够的时间面向病人，划价收费是否快速、准确，交款、取药是否方便、快捷等内容直接反映该医院的管理水平。我院为妇幼保健专业机构，规划建筑面积小，原有的就医模式落后，流程设计不合理，随着病人的增加，造成病人就诊过程出现“三长一短”等现象。本着一切以病人为中心的理念和服务准则，我院于2007年4月实施医卡通工程，为病人提供简便的就诊流程，收到了显著的效果。
1 传统门诊就医流程存在的弊端：
随着门诊功能逐步扩大，健康咨询、心理咨询、健康检查、康复指导等服务项目将会被普遍开展。医院门诊逐步向预防、医疗、保健、康复等多功能延伸，既为病人就诊服务，也为健康人群咨询服务，而信息化、网络化是有效解决门诊多功能延伸的重要平台。
门诊工作是医院医疗工作的重要组成部分，也是与社会紧密联系的服务窗口。门诊人员流量大，就诊患者多，辗转过程繁，工作流程杂，要求效率高，其医疗技术水平的高低与服务质量的优劣，不仅是衡量一个医院综合服务水平的重要场所，而且直接关系到医院的生存与发展。随着现代医学模式和医疗需求的变化，医疗服务质量已涉及工作效率、费用控制、服务态度、对病人价值观的尊重、服务的可及性等多方面因素，它已成为医疗机构人员素质、技术服务水平、设施环境条件、费用程度、管理水平的综合体现。
病人到医院挂号候诊就诊划价交费候检检查划价交费取药离院①。这种模式存在诸多弊端， 因为每个环节都需要排队。与医院的门诊护理流程安排不合理有关②。除了门诊量大以外，患者在门诊停留的无效时间过长是门诊拥挤的主要原因，也是患者就诊不满意的主要因素之一。
2 针对弊端进行流程优化，实施医卡通体现以人为本
门诊"医卡通"系统应具有以下功能： 建卡、充值、卡支付、挂失、分诊叫号、电子医嘱、预约、结算、多媒体查询等，并具备与LIS、医保等系统进行数据交互。使用充值卡，使挂号更具灵活性，有以下可选方式： 门诊收费窗口挂号；诊区分诊台挂号；自助挂号机挂号。将卡支付模块部署到医嘱执行点，如诊区分诊台、门诊治疗室、门诊化验室、检查科室、门诊药房等，划卡扣费并打印收费清单提供患者。患者就诊结束， 持卡在门诊收费处打印结算发票，患者可选择是否退卡中余额， 就诊卡不退， 由患者保管。
3 医卡通实施的优点：
3.1 多个环节简化，就诊病人增加
促进门诊服务能力大幅提高在服务场所，医护人员没有增加的前提下， 只有通过流程调整，减少病人等待时间。我院2006年门诊量27万人次，2011年60万人次，2012年每月在6万次左右。
3.2 自助查询费用，规范物价管理
医院在门诊大厅设立费用自助查询台， 门诊病人结帐之前可以刷卡查询费用明细，使病人真正做到明明白白消费。从而减少了病人因收费不清导致的医疗纠纷。为实现医卡通这项功能，医院门诊各科室及物价员对所有收费项目对照物价标准进行检查、修改，客观上起到规范物价管理，杜绝不合理收费的作用。
3.3 提高工作人员工作效率
实施医卡通工程以后，病人姓名、性别、年龄、接诊医师姓名， 接诊时间等基本信息均能自动生成， 医生只须对症录入检查项目，处方即可，避免了相同信息的重复书写。医生还可以根据疾病预先设定检查、处方模板，提高了医务人员的工作效率。对于收费人员而言，减少了多次缴费，验钞，找零工作程序，节省病人大量非医疗时间。
3.4 统计功能强大，提高科室管理水平
医卡通的实施可以清楚的了解病人就诊高峰在每周、每天、不同时段的变化规律，门诊部可以主动安排值班、听班人员，以适应病人需求。通过医卡通可以分析每一位门诊医生工作量， 用药、检查规律， 有利于质量监控部门进行合理用药，合理检查的管理。
3.5 促进医患关系和谐
从人性化的角度看，本来就身体不方便的孕产妇及家长浪费了许多时间在无效的等待上，身体的不适加上精神的烦躁，导致医患矛盾一触即发。"以病人为中心"优化流程可以减少病人不必要的等待时间，不仅能够缓解医院的拥挤现象， 更为病人解决了就诊中的"三长一短"现象， 还可以有效地节约社会工作日。
自助查询费用，规范物价管理医院在门诊大厅设立费用自助查询台，门诊患者结帐之前可以刷卡查询费用明细，使患者真正做到明明白白消费，从而减少了患者因收费不清导致的医疗纠纷。为实现医卡通这项功能，医院门诊各科室及物价员对所有收费项目对照物价标准进行检查、修改，客观上起到规范物价管理，杜绝不合理收费的作用。
3.6 统计功能强大，提高门诊管理水平
医卡通的实施可以清楚的了解患者就诊高峰在每周、每天不同时段的变化规律，门诊部可以主动安排值班、听班人员，以适应患者需求。
4 讨论
优化医院就诊流程，减少就诊环节，缩短患者就医时间，提高患者对医院的满意度③，医卡通就具备此优势。
4.1医卡通是全员工程、系统工程， 需要相关部门的大力扶持
①领导重视和职能科室的大力配合是医卡通顺利实施的基础： 医院成立了业务院长为首的医卡通实施领导小组， 把医卡通工程作为上半年全院重点工作来抓。每周例会、院周会专门抽出时间让门诊部、信息科主任通报一周工作情况及需要协调解决的问题，由院领导亲自协调解决。职能科室每天抽调 2 名工作人员在早9点-11点就诊高峰进行导诊，有效的缓解了就诊压力。②广大医护人员的理解和支持是医卡通顺利实施的保障， 利用休息时间为自己加码练习，很快适应了医卡通就诊流程。③ 门诊导诊、办卡人员不辞辛苦、耐心解释是医卡通顺利实施的关键： 门诊病人接受医卡通一般都要有一个警惕、怀疑、不信任的过程。不少人怀疑医卡通是医院乱收费的手段，病人家属在耐细致的解答和医卡通的快捷方便中逐步打消顾虑。
4.2 数字化管理与及时调查研究保证了医卡通稳步推进
门诊推广医卡通必须采用分步开通， 逐步推进的模式，那么如何掌握推进步伐成为必须解决的重要问题。门诊部与信息科紧密合作， 对比每天的门诊量、办卡量以及用卡量。将卡量与门诊量的比值以及办卡增长速度作为增设办卡窗口的主要依据。同时门诊部每天向导诊、办卡人员了解病人反应， 向医疗、医技人员了解医务人员适应程度作为推进医卡通重要参考指标。
4.3 以病人需求为导向， 不断完善功能
随着医卡通的逐步实施， 软件的适用共性与医院的个体特点出现不协调。此时需要门诊部作为桥梁与纽带， 一方面明确临床问题的出现原因和难点， 另一方面需要与信息科软件工程师交流， 拿出有效的解决办法。
参考文献
[1] 马修芹.实施医卡通工程优化门诊就诊流程.实用医技杂志，2006，13（15）：2684.
