时间：2022-07-10 13:58:14
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医保体系论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：丰城市，低保群体，医疗保障，商业医保
从当前制度设计上看，我国初步形成了较全面的多层次的医疗保险体系，构建了较完备的医疗保障框架，低保群体“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解。硕士论文，医疗保障。但在实践过程中，低保群体最容易滑入医疗“贫困陷阱”，“因病致贫、因病返贫”现象也是屡见不鲜。硕士论文，医疗保障。
一、低保群体医疗保险的基本状况及分析
现以丰城市原始调研数据为依据，分析我国低保群体的基本状况及低保群体医疗保障体系中存在的问题。
1.调查基本情况与初步分析
我们共调查了丰城市100户低保家庭，城市和农村各50户。（1）年龄结构：低保群体多数是中老年人，60岁以上高达38%。说明低保群体老龄化问题相当严重，给国家带来低保救济和老人供养的双重压力。硕士论文，医疗保障。硕士论文，医疗保障。（2）致贫原因：致使他们成为低保户的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主劳动力早逝、下岗、家园遭受自然灾害等；然后是多年重病和伤残。（3）月人均收入：低保户的月人均收入主要在100至300元之间，其中大部分来自政府发放的低保金及子女给予的赡养费。然而，这只能维持他们的基本生活，若遇到疾病风险，他们将陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均医疗费用：在100户被调查低保户中，有一半以上的被调查者的年平均医疗费用在500元左右，超过四分之一的被调查者的年平均医疗费用超过1000元，其中有三户超过5000元以上。
2.存在的问题：（1）医疗费用报销比例低，难以解决低保群体“看病贵”的问题。在调查的100户中，平均每年的医疗费用支出在1000元左右，而这些医疗费用支出是在城镇基本医疗保险、新农合和城乡疗救助报销之外的。据被调查的低保户反映，其医疗费用的报销比例在40%～60%之间。对于大部分的低保户来说，这部分报销之外的医疗费用是一个沉重的负担，占其生活总支出的35%以上。（2）报销范围过小，只能在定点医院才能报销。报销医疗费用的范围仅仅局限于国家规定的医药目录，很多疾病的相关治疗药物被排除在报销范围之外。低保户普遍反映不住院就不能报销医疗费用，而住院各项医疗费用又比外面一些诊所贵，即使报销了一些费用也不划算。在丰城，定点医院偏少，仅有丰城市人民医院、丰城市中医院以及丰城市红十字会医院三家是医疗保险定点医院，对于地理位置相对偏僻的地方，特别是农村地区来说，“看病难”问题十分突出。硕士论文，医疗保障。（3）报销手续过于繁杂，报销花费时间过长。调查发现，低保户对现行医疗保险体制不满意的一个主要原因是手续太多、程序太繁，他们希望政府能简化手续，减少程序。比如，丰城市的医疗救助首先要向居(村)委会申请，然后通过乡镇、县市民政以及医保、新农合等相关部门的审核，手续繁琐，审批时间长达一个多月。
二、政府为低保群体采购商业医保的政策设计
1.模式借鉴：（1）江苏江阴模式：自01年起江阴的农村医保就由太平洋保险公司江阴支行管理，实行27元保费，2万元补偿的方案，太保可以从医保基金中提取10%的管理费，征缴、管理、监督三权分立。（2）河南新乡模式：自04年起河南新乡的新农合作就委托中国人寿保险公司新乡分公司管理，当时国寿提取的管理费为保费的1%，07年为2%。2008年新乡开始将城镇居民和职工基本医保委托给寿保公司经办或部分经办。
2.政策设计及建议：（1）政府通过招标方式引入商保竞争机制，与实力雄厚，专业化水平高的保险公司合作，将低保群体的医疗保险循序渐进地委托给商保公司管理，由商保公司根据各地的实际情况采集原始数据并通过精算确定保费率及补偿额。（2）实行“征、管、监”分离制度，政府负责医保方案制定和出台相关政策等工作；民政部门负责资金筹集，向保险公司支付保费和监督等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办低保群体医保运行管理中的报销，结算和审核等工作。（3）政府规定保险公司可以从医保基金中提取1%—10%的管理费用，具体比例由各地根据实际情况确定。（4）政府将低保群体的医保基金划拨到保险公司专项账户，采用信托方式运作，实现医保基金和政府其他资金的有效隔离。保险公司按照收支两条线统一管理，实现专项资金和分公司其他费用分开核算。
三、政府为低保群体采购商业医保的政策论证
1.政策成本分析：09年我国低保总人数为7107万人，根据丰城市的调查数据，低保户期望的医疗费用报销比例为80%，每人平均每年医疗费用支出约为1000元，则
总成本：71.07亿元
低保户期望报销额：56.856亿元（71.07×80%）。
其中：城镇基本医保和新农合负担额：28.428亿元（56.856×50%）（50%为全国平均水平）
其他补充，如城乡医疗救助等负担额：17.0568亿元（56.856×30%）
商业医保负担额：11.3712亿元（56.856×20%）
即政府实行为低保群体采购商业医保的政策，共需筹集资金11.3712亿元，此即为其政策成本。
2.政府财政可承受性分析
低保户自缴保费：0.94547亿元（城市2347.7万人×20元/人=0.46954亿元；农村4759.3万人×10元/人=0.47593亿元）。
政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以精简政府机构，减少工作人员，节省财政经费：按河南新乡模式，工作人员由544人减少到50人，财政经费由千万以上较少到不过150万元，可测算节省额至少有2亿元。
政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以降低不合理的医疗费用支出：按江苏江阴模式，不合理的医疗费用从一般水平的30％下降到了15％，可以测算节省额至少有1千万元。
其他，如社会慈善捐助：1亿元。硕士论文，医疗保障。
则政府财政还需负担7.32573亿元。
可设计，中央财政负担60%：4.395438亿元；地方财政（省级）负担40%：2.930292亿元。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》测算2009—2011年各级政府投入8500亿元。因而政府因引入为低保群体采购商业医保政策后由政府财政负担的7.32573亿元，可以得到确实保障。
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参考文献是每篇论文都要用到的，因为作者引用了他人的作品就要在文中做上标记依次在文后列出来，这样才不会让人觉得是抄袭他人的作品。以下是学术参考网的小编整理的关于医疗保险论文参考文献，欢迎大家阅读借鉴。
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论文关键词：医院 医保管理 医保会计核算
现阶段我国医疗保险制度改革正在向纵深发展，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数也越来越多。而医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理的好坏对医院有着重要影响，关系到医院、患者的切身利益。医院只有通过加强医保管理，并进行正确的会计核算才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，使医院的管理效果出现明显的进步，并保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥积极的作用。
一、医院医保会计核算现状
我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》(财社[2008]116号)中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》(职工基本医疗保险基金会计制度)核算”的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不足。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，一般为：患者住院交纳预交金时借记“库存现金”，贷记“预收医疗款”科目；收到医保管理部门总额拨付的统筹金额时借记“银行存款”，贷记“应收医疗款”或“其他应收款”；医院确认患者在院期间业务收入时计入“应收在院病人医药费”借方，贷记“事业收入”，根据具体业务分别计入其二级科目，如“医疗收入”、“药品收入”、“药事服务费收入”等；最后患者出院结算时借记“预收医疗款”、“应收医疗款”，贷记“应收在院病人医药费”，如果要补结算差额，则计入“库存现金”借方，若为退结算差额，则计入“库存现金”贷方。然而进行这样的账务处理后会发现会计核算科目比较单一，医疗保障部门的统筹费用全部在“应收医疗款—医疗保障统筹款”中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。
二、医院医保管理存在的问题
1.领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。
2.对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。
3.信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。 三、医院医保管理与医保会计核算的关系
1.医保会计核算在医保管理中的重要性。医疗保障制度是社会保障体系的核心组成部分，也是医疗卫生事业的重要内容，而医保费用的会计核算对医保管理有着重要的影响，起着举足轻重的作用。在医疗保障制度逐步完善的今天，医院应逐步加强并完善医保会计核算的流程与方法，满足医院在财务管理方面的需求，确保医疗基金的收支平衡，促进医院社会效益、经济效益的双丰收。
2.医保会计核算在医保管理中的局限性。当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际的结余。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。
四、强化医保管理与会计核算的策略
1.加强对财务人员的管理。加强财务人员医保知识培训，提高医保理论水平和财务专业知识。通过提高财务人员的思想素质、业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起良好的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制各种违法、违规和违纪行为。
2.规范医保账务处理流程。一是增设会计核算科目。为了提供详细的会计信息，应在“应收医疗款”科目下增设明细科目。审报统筹金额，审核扣款；医保保证金。业务发生时，医院按实际垫付的统筹金额：借：应收医疗款——审报统筹金额，贷：医疗，药品收入。如有不合理费用，医疗保险机构扣除时，此部分费用应向医疗保险机构索要相关文件，并报医院管理层审批。有责任方时，借：其他应收款，贷：应收医疗款——审核扣款；不追究责任，由院方承担时，借：医疗，药品收入，贷：应收医疗款——审核扣款。月末，将其转入应收医疗款——审报统筹金额。月末，应收医疗款——审核扣款应无余额。二是对于医疗保险机构预留保证金的，应建立“医保保证金”往来科目，每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。在下一年度医疗保险机构统一拨付上年保证金时，予以结转。
论文摘要：2009年新医改方案提出了人人享有基本卫生医疗服务的医疗保障理念和全民医保的目标，为提高医保水平提供了政策保证。实现医保水平的真正提高，要强化各级地方政府对医保的责任，要保证医保投入既因地制宜，又要体现公平性，要加强医保机构自身能力建设，还要发挥医保的就医引导功能，引导居民到基层医院就医，尊重参保人员就医的选择权，实现医保定点医院的竞争。
1强化各级地方政府对医保的责任是提高医保水平的基础
为了实现医改的目标，经初步测算，2009年～2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。按照这一要求，各级地方政府需要投入5182亿元，占总投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。资金投入的保证，是维护医疗服务公益性的制度和物质基础。为了全民医保目标的实现，首先，必须强化地方政府对医保的投入责任。新医改方案在加快推进基本医疗保障制度建设方面，提出了扩大基本医疗保障覆盖面、提高基本医疗保障水平、完善城乡医疗救助制度等目标，并明确指出：到2010年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合参保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民的目标就不能实现。所以，必须强化地方政府的财政投入责任。将地方政府财政投人落实情况纳入地方政府的政绩考察范嗣，医保资金不能按时足额到位者，应追究地方政府责任。其次，强化对医保资金运行的监管。加大政府投入是全民医保的重要保障，但是，如果不加强监管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，应对医保资金使用过程进行全面监管，明确医保资金的投入数额、使用去向、落实情况，确保医保资金不被挪用或贪污。
2医保投入既要因地制宜，又要体现公平性
新医改方案提出了“全民医保”的目标，但必须面对地区问发展不平衡的现实。中国地域广大，各地经济发展水平和居民收入差距大，实现全民医保难度很大，在全国建立起统一的、城乡一体化的医疗保险制度更不可能在短期内实现，只有因地制宜，分步骤、分阶段逐步推进，才能与我国的经济发展水平相匹配。
首先，医保投人要因地制宜。在有限的医疗资源里，应优先保证偏远农村和经济落后地区。对于贫困地区，应加大中央财政的支持力度，同时监督地方政府优先保证医保投入，这样，才能保证贫困地区的群众也能有医疗保障，实现医保的公平性。
其次，医保资金统筹标准要因地制宜。2009年7月23日，国务院办公厅下发《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，要求将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右。提高支付限额有助于提高医保水平，但全国统一的比例实际上使经济发展水平低的地区和农村地区居民所能享受的医保待遇低于经济发展水平高的地区和大城市，使本来就不均衡的地区和城乡间的医疗待遇更加悬殊。因此，应该结合各地的平均工资和城乡差异制定不同的参照倍率，让农村地区和平均收入较低的地区提高的倍率更大一些，让大城市和平均收入较高的地区提高的倍率稍小一些。
第三，医保制度既要因地制宜，又要逐步实现三种医保的统一。我国现有的种基本医保制度，在制度设计上分别以城乡不同人群为覆盖对象，各相应险种政策不一，在保障待遇上差距较大。这种分散化的医保体系，造成了不同医疗保障制度之间的不衔接，增加了医保制度的管理费用，也造成了严重的不公平。为了使新医改方案设计的全民医保早13实现，应根据各地不同情况，因地制宜，逐步解决不同制度间的衔接、合并问题，逐步建立城乡居民一体化的医疗保障制度。城乡经济差距不太大的地区应该优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；城乡条件差距大的地区，首先要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。
3加强医保机构自身能力建设是提高医保水平的关键
新医改方案对医保报销上限的提高，意味着医保水平的提高。但是，医疗保障本身改变的是医疗费用的分摊方式，并不具备降低医疗费用的功能，如果对医疗机构缺少有效的监督，有限的医保资金必将不能应对医药费用的增长。伴随城乡居民医疗保障制度建设，经办机构能力不足的问题日趋明显，如何进一步加强医保机构的能力建设，是医保水平能否提高的关键。首先，要加强医疗保险专业人才的引进，实现医疗保险经办机构管理的科学化、制度化、规范化。其次，加强医保工作人员管理，加强工作指导和业务培训，不断提高业务素质和能力。第三，改善服务态度，加强对医保的宣传，像商业保险那样，上门服务，使医保对象充分了解政策，以此应对逆向选择。第四，要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，使之足以控制和规范医生的医疗行为和药品供应商的行为，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。
4发挥医保的就医引导功能，引导居民到基层医院就医
基层和农村医疗机构的医疗条件和医疗水平远不及大医院，因此，患者大多选择到大医院就医。新医改方案重点面向基层，但这种调整需要一个渐进的过程，不可能一步到位。为此，必须发挥医保的就医引导功能，积极引导居民到基层就医。首先，在医保管理方面，要鼓励有条件的地区逐步将城乡居民常见病、多发病门诊医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，扩大医保范围的病种，提高门诊保障水平。其次，要大幅提高在基层医院就医的报销比例，降低起付线，提高报销额度的上限，吸引患者到基层医院就医。第三，提高基层医务人员服务水平，加强群众对基层医院的信任。目前最实用最便捷的方法是专家直接下基层门诊，新医改方案中允许医师多点执业为充实基层力量提供了可能。这样，既可以解决群众对基层医院的信任问题，还可以建立起人才培养机制，提高基层医院医生的水平。同时，应发挥大医院的优势，为基层医务人员提供到大医院进修、实习的机会，逐步提高他们的专业水平和救治能力。
论文摘要：近几年来，城镇非就业人员“失保”成为我国实现“全民医保”的瓶颈。为解决这一问题，我国在2007年启动了城镇居民基本医疗保险试点工作。在人口大规模流动的情况下，解决这一问题的关键是:当前任何社会保障制度的设计都不应受城乡身份的限制，而应保持一种开放的体系，赋予社会保障主体自由选择的权利，为早日实现“全民医保”提供基础条件。
一、城镇非就业人员“失保”:实现“全民医保”的瓶颈
据统计，截至2006年年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数近1.57亿，而全部城镇人口为5.77亿;同时，新型农村合作医疗制度已覆盖全部农村人口8亿中的4.1亿。可见，当前在基本医疗保障的覆盖率上，农村已超过城镇。其中的主要原因在于农村合作医疗完全按照地域标准展开，在试点地区几乎覆盖了所有的农村居民;而城镇职工基本医疗保险则在地域的基础上加人了职域的因素，即只为就业人员提供基本医疗保障，忽视了大量城镇非就业人员的医疗保障，造成了城镇医疗保障体系中的巨大空白。城镇非就业人员包括职工老年遗属、高龄无保障老人、中小学生和婴幼儿、大学生、城镇重残人员及低保人员等;在城乡人口流动的前提下，还应当包括未就业的进城务工人员家属。这部分人没有自主收人，但本身却处于弱势地位，健康风险较高，一旦发生重大疾病，将会给其家庭带来沉重的经济负担，从而使城镇职工基本医疗保障的目的落空。城/镇非就业人员“失保”，已经成为我国医疗保障事业发展中的一个突出问题，成为实现“全民医保”的瓶颈。
近几年来，随着城镇职工基本医疗保险的完善和新型农村合作医疗的快速发展，城镇非就业人员这个“医保真空”的问题显得更加突出;特别是在一些规模较大的城市，医疗费用高昂，城镇居民“因病致贫、因病返贫”现象严重，很多城镇居民的医疗保障已落后于农村居民。在这种情况下，由中央财政给予支持、自上而下地建立城镇非就业人员的医疗保障制度，已是势在必行。2007年的《政府工作报告》指出，要“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点”。这就为解决这一问题提供了政策契机。
在这一精神的指导下，国家选择了若干城市进行城镇居民基本医疗保险试点，首批试点工作已于2007年3月开始启动，同时成立的“国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议”在其第一次会议上出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险所针对的人群是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民;该制度坚持自愿参加的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，其基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。《指导意见》要求充分考虑地方差异性，发挥地方主动性，根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准。根据《指导意见》所确立的原则，各试点城市均出台了居民基本医疗保险实施办法，制定了适合地方实际情况的缴费标准、保险待遇及管理机制。
城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保障制度正在向“全民医保”的目标迈进，它与城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的多元体系。这种多元体系要求各种制度能够和谐共存、有效衔接、相互配合，共同提高国民医疗保障水平。在人口大规模流动的背景下，这些医疗保障制度可能会涉及到一些共同的保障对象，如流动人口的主力军—农民工群体。当同一个主体有可能成为多种保障体系的保障对象时，如何进行制度设计，使各种保障体系不致发生矛盾，从而实现平衡过渡与衔接，这不仅会影响到该主体社会保障权益的充分实现，更对我国城乡社会保障的对接及未来的一体化整合具有决定性的作用。
二、突破身份限制:实现:“全民医保”的基础条件
多元社会保障制度中的对接机制，首先要涉及到社会保障领域的一个十分重要的原则，即“合并原则”。“合并原则”是产生于欧盟社会保障立法的一项社会保障的受益原则，即受益主体只能从一个国家获得保障。我国当前的多元社会保障与欧盟内部各国社会保障共存的情况非常近似，并且大多数的保障都有来自国家或社会(用人单位或集体经济组织)的筹资，这决定了“合并原则”应该是多元保障制度对接中必须遵循的原则。在“合并原则”之下，任何一个主体原则上只能参加某一种医疗保障并从中受益，而不能同时参加多种保障。当然这一原则的适用也可以有例外，这点在我国的社会保障实践中已有所表现，如上海市就允许一个主体同时参加小城镇医疗保险与新型农村合作医疗。“合并原则”要求各种保障必须分工配合，并明确规定一个主体可以在各种不同保障之间进行自由选择。在我国，城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗将共同为农民工就业人员提供基本医疗保障;而在非就业人员医疗保障的领域，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗有可能存在如下过渡与衔接:
第一，两种制度在小城镇居民医疗保险领域的对接。在城镇居民基本医疗保险试点逐步推广的前提下，过去几年中各地自发的城镇居民合作医疗以及城镇居民就近参加新型农村合作医疗的保障方式应该有所改变。双轨模式下独立的城镇居民合作医疗，实际上与当前试点推行的城镇居民基本医疗保险在功能及目的上完全一致。不同之处在于，前者缺乏中央财政投人，只是地方性政策措施，不能形成全国性的医疗保险制度，因此应并人城镇居民基本医疗保险中，不再独立发展。而对于小城镇非就业居民直接纳人新型农村合作医疗的并轨模式来讲，当前的情况则相对要复杂一些。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都有国家的财政投入，基于社会保障的“合并原则”，一个主体不能同时从这两种保障模式中受益，因此这两种制度不能同时为一个主体提供保障。但在这里值得探讨的是，当一个主体面对多种医疗保障而只能参加其中之一时，他是被动地由相关法律、政策按照一定的标准(在我国目前主要是户籍地的标准)固定在某一种保障之内，还是可以在两种保障之间进行选择。由于我国目前各种医疗保障均未达到全民统筹，而是地方统筹、分散建立，同一地区的城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗可能各有其优势与弊端;同时在城镇化进程中，小城镇居民与农村居民的界限也将日益模糊，很难进行明确的划分。基于这些原因，我们认为，应该赋予城镇非就业居民在就近参加合作医疗与参加当地城镇居民基本医疗保险之间进行选择的权利，以实现其社会保障利益的最大化。
第二，两种制度在“农民工非就业人员，医疗保障领域的对接。近几年来，城乡人口流动中出现了以家庭为单位流动的新趋势，这使得农民工这个群体更加复杂化。因此，对农民工群体应进行扩大理解，即不仅包括就业人员，同时也包括与就业农民工一同进城生活的非就业人员，如妇女、老人和儿童。在这种形势下，针对城镇非就业人员设置的城镇居民基本医疗保险是否应将后一种人员包括在内，是个值得探讨的问题。在农村流动人口中，主力军是青壮年劳动力，这部分人员在城市的医疗保障由城镇职工基本医疗保险和农民工独立医疗保险分工承担。
但在城市化进程中，城市规模不断扩大，进城农民工就业越来越稳定，这些青壮年劳动力的家属随其进城生活的情况也越来越多。但其家属没有自主收人，生活水平普遍不高，大部分处于城市边缘弱势群体的地位，特别需要基本的医疗保障。虽然当前我国农村地区新型合作医疗的覆盖率已经相当高，但以地域为中心的特点，使其在短时期内很难实现全国范围的“便携式”保障，异地就医繁复的程序、较低的报销比率以及定点医疗机构的稀少都使得新型农村合作医疗在农村中的进城非就业人员的医疗保障上显得“鞭长莫及”。因此，我们认为，应将农村中的进城非就业人员纳人城镇居民基本医疗保险中进行保障，以真正实现“全民医保”的目标。对于已经以家庭为单位迁人城市定居的农村户籍人口，其与城市居民的区别仅存在于传统的户籍制度之中，理应将其纳人城镇居民基本医疗保险中，不再以新型农村合作医疗进行保障;对于那些游走于城乡边缘的农民群体，应赋予其选择权，使其根据自身利益在两种制度之间进行选择。当然这需要建立相应的社会保障网络管理制度来进行配合，以避免可能发生的重复保障。但这种技术性问题不能成为陈旧保障理念的借口，现实中很多地方依然在强调城镇居民基本医疗保险的“身份性”，对这种顽固的城乡二元思维定式，我们应该进行深刻的反思。
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医疗保障是关系到全体国民切身利益的民生大事，建立一个覆盖全体国民的医疗保障体制，不仅能够使人人都能享有基本医疗服务，而且对于风险分担和经济发展也有着重大的意义。正因为如此，医疗保障事业的发展逐渐成为我国政府民生保障建设的重要内容。理论上，我国的医疗保障有两种可选择的路径——全民免费医疗与全民医疗保障。全民免费医疗通过税收筹资，为全体国民提供免费或低收费的医疗服务； 全民医疗保障( 以下简称“全民医保”，注) 则主要通过征收医疗保险费、建立医疗保险制度、辅之以其他制度的方式提供医疗保障。这两种体制各具特色，各有利弊。正因为如此，中国究竟应采用何种形式，一直存在广泛的争论。
本文结合我国医疗保障发展的制度环境，从比较分析的角度，指出中国医疗保障发展的正确道路是建立一个公平、普惠、多层次的全民医保体系，而不是建立全民免费医疗体系； 事实上，经过多年的探索，我国的医疗保障体制正在朝这一方向发展，但是，从全民医疗保障的角度与要求来看，目前的医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，这使得我国的“看病难、看病贵”问题没有从根本上得到解决； 文章针对这些问题与难点进行了分析，并在此基础上提出了解决这些问题与难点，完善公平、普惠、多层次全民医保体制的对策建议。
全民免费医疗与全民医保之比较和区别
一般而言，全民免费医疗是指免除缴费义务，通过税收筹资，由公立的、或者签约的私立卫生服务提供者向全体国民提供免费或低收费的医疗卫生服务。全民免费医疗使所有人能够根据治病的需要而非经济支付能力来获得医疗服务。最典型的代表是英国的“国家卫生服务制度”( NationalHealth Service，NHS) ，该制度是全世界最大的公共医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒的小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务，一度被英国标榜为“西方最完善的医疗服务体系”。而全民医保则是一种覆盖全体国民的多层次医疗保障体系。全民医保不仅包括以收入为基础、由用人单位和个人共同缴费的社会医疗保险这一主体构架，还包括针对少数弱势群体的社会医疗救助制度以及为满足多层次医疗需求的补充性商业医疗保险制度。到目前为止，全世界已有近三十个国家通过构建以社会医疗保险为主体的制度达到全民医保，其中典型的代表国家有德国、澳大利亚、法国等。
在我国医疗保障体制的选择上，人们之所以聚焦于在全民免费医疗与全民医保之间取舍，主要是因为二者都满足我国医疗保障体制的最初构想。无论是全民免费医疗还是全民医保都是为了满足公民的医疗保障权利而做出的制度安排，具有非营利的性质，二者的目的如出一辙： 微观上，都是为了解决全体国民“看病难、看病贵”的问题，改善人民群众享有医疗卫生服务的条件； 宏观上，医疗卫生是民生大事，免费医疗和全民医保都是为了逐步解决医疗保障问题，彰显社会的进步和发展，从而让全体国民共享社会经济发展的成果。从制度属性来看，免费医疗和全民医保同属于强制性医疗保障，主要依靠国家权威，由政府集中领导和主办，理论上要求将制度规定的人群全部纳入医疗保障的体制之内。区别于自愿性医疗保障制度，二者的保障范围比较广，不仅保大病，而且保小病； 对参保条件没有健康上的特殊规定，无论是健康的人还是患病的人都可以参与； 支付方式一般都是按照个人医疗费用的一定比例给予补偿。纵观世界各国的医疗保障体制，以全民免费医疗或全民医保为代表的强制性医疗保障占有主体性地位，可以有效避免自愿性医保制度因保险费负担过重或个人保险意识缺乏而造成的医疗保障缺失。
然而，全民免费医疗与全民医保各具特色，将二者进行比较，其差别也是显而易见的：
从体系特征来看： 第一，两种体系下的制度类型不同。实施全民免费医疗的国家，医疗卫生制度单一，往往通过建立统一的医疗体系来提供医疗保障服务； 而以社会保险为主的全民医保往往通过建立多样化的保障制度来满足多层次的医疗保障需求。如，日本的全民医疗保险制度，按照不同职业将居民分别纳入到不同的医疗保险组织，整个国家的医疗保险由雇员保险、国民健康保险和老人保健三大部分构成； 德国的医疗保险体系除了包含法定的社会医疗保险以外，还包括私人医疗保险和特殊人群的医疗保险。第二，在发展的不同阶段，两种体系的覆盖范围不同。全民免费医疗体系从制度设计之初便覆盖了全体国民，所有基于国民身份的人群，无论是 60 岁以上的老人、儿童，还是低收入人群、农村地区人群一律享受免费医疗； 而全民医保的制度设计不可能一开始便覆盖到全体国民，其覆盖范围有一个不断扩展的发展过程，通常由某一类群体逐步扩大到不同人群，最终随着体系的完善才能实现全面覆盖。第三，公平性程度不同。全民免费医疗的获得与个体收入无关，只依据医疗需求为国民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务，公平性程度高； 而全民医保的主体性制度即社会医疗保险制度主要依据是否参保来决定医疗服务的提供与否，再加上区域差异、行业差异、收入差异的存在，在进行具体制度设计之时不可避免地会造成制度之间的差距，从而使其公平性程度较低。
从实现条件来看，二者亦有明显的区别。总体上全民免费医疗要求有更为成熟的实现条件。第一，要以雄厚的财政实力为基础。全民免费医疗意味着由国家来提供医疗保障的全部费用，这些费用包括建设医院、引进医疗设施和技术、扩充医疗资源、负担医务人员工资以及全国所有患者的就医费用等，这就要求国家必须有足够的税收以保证全民免费医疗制度的运作。第二，要以良好的医疗卫生条件为保障。全民免费医疗易导致医疗服务与医疗技术缺乏竞争性，为保证良好的医疗服务质量，需要各级公立医院、或签约的私立医院都要具备良好的医疗卫生资源，特别要求作为第一层次的社区诊所拥有为国民提供基本医疗服务的能力。第三，要以平衡的国民经济和医疗卫生发展现状为依托。国民经济发展不平衡，贫富差距过大，地区医疗卫生资源分配不合理，医疗待遇差距明显等都是全民免费医疗发展的壁垒。比较而言，全民医保也有其特殊的实现条件。第一，全民医保的主体性制度，即社会医疗保险制度需要由“多方买单”，所有具有支付能力的个人和单位都有缴费的义务，从而将国家的财政负担分散到单位和个人。第二，全民医保需要通过多层次的医疗保险制度来实现，风险的分担可以在不同阶层、不同地区、不同群体之间进行，以避免医疗保障职能的缺位。第三，在多样化的制度设计上，既要求根据不同的保障人群而有所区别，又要在整体上相互配合，相互补充，有进一步整合的空间。当然，具体的缴费和支付水平应与当地的经济发展和居民的收入相关。
从保障水平来看，根据各国的实践经验，全民免费医疗覆盖面广，公平性高，并且其保障水平整体通常高于全民医保的保障水平。这是因为实行全民免费医疗的多数是发达国家或者福利国家，强大的经济基础和较高的工业化、城镇化水平是其实现全民医疗保险的前提与必要保障。欧洲发达国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦等都实行全民免费医疗，2009 年，上述国家的医疗费用支出占GDP 的比重分别为 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可见，发达国家有能力提供一个保障水平普遍较高的医疗卫生制度。与之相比，由于全民医保体系的子制度比较多，各项具体制度的保障水平差距较大( 例如我国的公费医疗制度的报销额度在95% 以上，而新农合的报销额度只有 30% －40% ) ，具体制度之间的差异使得全民医保难以达成一个相对统一保障水平。但可以肯定的是，全民医保经过一定程度的发展之后，其整体的保障水平一定会不断提高。
我国医疗保障的发展之道——“全民医保”
全民免费医疗在诸多国家和地区实行，这使得许多国人对其心向往之。究其原因，“全民免费医疗”天生就具有对社会大众的“吸引力”———人人都希望国家能够为自己提供免费的医疗服务。然而，世界上并没有“免费的午餐”； 事实上，根本不存在完全免费的医疗制度，所谓的“全民免费”是相对的。
一方面，免费医疗与其他医疗体制相比，最主要的区别在于医疗费用的来源上。全民免费医疗的资金全部来源于国家及地方的财政，这些主要依靠公民纳税的财政资金说到底还是参保人自己缴的钱。因此，可以说，免费医疗的资金是将医疗保险中参保人缴费换成纳税人纳税。另一方面，免费医疗并非意味着公民不花钱即可获得免费治疗。根据《2010 中国卫生统计年鉴》的数据，在全球 193 个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。那些通常被认为向民众提供免费医疗的国家，如英国、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年个人卫生支出占卫生总费用比例 分 别 为 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免费的只是基本医疗服务，保险目录以外的诸如门诊处方、牙科门诊费以及较高档次的医疗服务仍需自行付费。
除此之外，国内少数地区实行的“全民免费医疗”( 以陕西神木模式为典型代表) 也并非真正意义上的“全民免费医疗制度”。真正的全民免费医疗体制不用参保，所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。而根据《神木县全民免费医疗实施办法( 试行) 》，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”另外，神木模式也有各种费用控制方式，门诊服务只有在缴纳合作医疗保险费后才能免费享受。住院费设有起付线，也有自费的项目，起付线以下费用由患者自付。事实上，“神木模式”只是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。鉴于绝对的“全民免费医疗”根本不存在，充分考虑到现阶段的宏观社会经济条件，我国于2009 年颁布的“新医改方案”最终摒弃了全民免费医疗的发展路线，选择了走向全民医保的战略方向。我们认为，这是结合多方经验与现实国情而做出的正确选择。
首先，全民医保更加符合我国的财政现状。一般来讲，实行全民免费医疗的国家，政府预算卫生支出在卫生总费用中的比重要高于社会保险制的国家，以英国为例，近年来英国医疗开支占GDP 的 9% 以上，用于 NHS 的预算高达 1000 亿英镑( 人均 1980 英镑)，可见，全民免费医疗需要依靠雄厚的财政能力为支撑。就目前的国情来看，我国仍处于社会主义初级阶段，虽然国民经济已经有了突飞猛进的发展，但是覆盖 13 亿人口的全民免费医疗体系如此庞大，必将造成沉重的税收负担，就像西班牙等部分发达国家一样，易出现财政负担过重，财政赤字高涨，免费医疗体制难以为继的情况。所以说，我国并不具备英、美那样的经济实力，“多方负担”的全民医保体系更具有可行性和可操作性，要想在全社会尽可能做到公平的分配，使医疗服务可持续发展，只能通过向用人单位和个人征缴社会保险费的基础上，发展多层次的全民医疗保障，从而满足公民基本医疗权利的实现。
其次，全民医保更容易把效率和公平有效地结合起来。按照萨缪尔森的“公共支出纯理论”，如果把全部医疗卫生服务都划归为公共产品由政府提供，那么就不可避免地会出现“搭便车”、高成本、低效率等现象。无论是发达国家还是发展中国家，实行全民免费医疗看似公平性提高了，但是医疗效率问题已然成为医疗保障建设中需要重点关注的问题。个人不付任何费用，肯定会形成大量的资源浪费与低效率，典型的例子是： 英国的医疗服务出现的排长队现象，等待免费住院的患者不断增加，特别是外科病人及慢性病人，有的地区要等待几个月、甚至几年，这引起了广大民众的强烈不满。除此之外，看病不花钱还可能造成小病大养，重复医疗，重病患者得不到及时医治，住院率上升等医疗资源浪费的现象，最终导致医疗体系疲惫不堪。比较而言，全民医保通过多层次的制度设计，将各类人群的医疗保障具体化、明确化，可以更好地把效率和公平两者统一起来、平衡起来，以最大限度的发挥各类医疗保障制度的作用。全民医保有利于在实现公平性的基础上，提高医疗效率，完善医疗服务质量，使医疗资源得到最有效的利用。
再次，全民医保更加适应各类人群多层次的医疗保障需求。我国经济、社会发展不平衡、城乡差距过大、收入差距明显、两极分化严重等现象，使得我们不能像英国那样有较为统一的制度环境为社会保险税的征收提供支持。全民免费医疗差异小、层次少，勉强实行很可能会导致两种结果：一是财政负担过重，二是基本医疗保险保障水平普遍偏低，无法从根本上解决看病难、看病贵的问题。因此，我国在建立医疗保障体系的过程中，必须设计多样化的保障制度来适应全社会各类人群多层次医疗保障需求。全民医保在发展过程中允许多种制度的同时存在，即公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度能够各自保障对应的人群。此外，全民医保灵活性较强，各地区在贯彻执行中央总的方针政策的前提下还可以制定符合自身发展情况的制度和政策。事实上，从实际情况来看，我国部分有能力的地区已经直接建立了“二元制”的城乡医疗保障制度，也有些地区在医疗保险制度以外针对特定人群适当发展医疗救助制度或补充性商业医疗保险。
全民医保发展面临的问题与难题
近年来，在中央政府的高度重视下，我国医疗卫生事业取得了长足的发展。可以说，全民医保的发展方向在我国已经基本确立，我们也正沿着“人人都能公平享有基本医疗保障”的道路不断探索。尽管如此，我国目前仍处于体制发展初期，经验不足，现阶段的全民医保仍然是不完善的全民医保体制。这是因为我国所要实现的全民医保是一个公平、普惠、多层次的医疗保障体制，其真正的内涵不仅在于要无条件地满足全体国民的医疗保障权利，而且要保证医保费的缴纳以及医疗费用的支付只与参保者的支付能力有关，更重要的是基本医疗服务的提供应当主要与病人的基本医疗需求挂钩，以此来实现医疗保障在医疗筹资和服务利用方面的公平性。从我国的实际情况来看，现有的体制离真正意义上的全民医保目标还相差甚远，全民医保在进一步发展中仍然面临着多方面的问题和难题。
( 一) 财政投入不足，保障水平低
根据《中国统计年鉴 2011》，2009 年我国医疗卫生总费用占 GDP 的比重仅为 5． 15%。其中政府卫生支出占卫生总费用的 27． 2%，医疗费用的个人支付比例自 1978 年以来由 20% 左右提高到 50%左右，政府的医疗卫生财政支出无论是从比重上还是从绝对数上都低于社会和个人的卫生投入。而在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府负担，可见中国卫生总费用中的公共支出部分在国际上处于较低水平。不仅如此，由于我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的筹资水平、报销比例都偏低，使得我国相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重。个人支付比例过高，医疗保障水平较低是导致民众“看病贵”的主要原因，严重的影响了居民对医疗卫生服务的可获得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有损效率，又有失公平
尽管多层次的医疗保障是必要的，但是医疗保险这一主体性制度之下的多种子制度最终应随着制度的完善而走向整合，形成统一、高效的医疗保险体系。单就这一方面来看，我国各地都有至少四种不同的医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度，以及公务员免费医疗制度，不同医保人群之间差距明显，固化了城乡二元结构和社会阶层结构。再加上医保统筹层次目前主要还停留在县市级，每一个统筹区域内的医疗保险制度“各自为政”，其具体的政策规定、特别是权利和义务关系都有较大的差异。可以说，基本医疗保险制度体系是一种“碎片化”的体系，不仅有损医疗保障的效率，而且将造成统一劳动力市场的障碍，阻碍社会融合，有悖于“公平性”原则。
( 三) 补偿模式与补偿机制设计不合理
目前我国的医疗保险制度除了常见的报销比例过低，参保人自付比例较高之外，在补偿范围和补偿方式上也存在着弊端。一般而言，常见病的发病率远远高于重大疾病，以“大病统筹”为主要补偿范围的制度设计，不仅对门诊的报销相对较少，而且弱化了对常见病预防和治疗的重视，最终会加重医疗体系的治疗负担。后付制的补偿方式对中低收入群体来说，尤其是在患大病、需长期住院的时候，垫付医疗费用成为一个难题。不仅如此，后付制的补偿方式还会引起报销时手续麻烦，补偿限制过多的问题。具体来说，起付线过高使得报销门槛过高，部分基本医疗风险得不到分担；封顶线使得大部分穷人在患大病时医疗负担仍然过重； 报销药品的目录范围较窄使得多层次的医疗需要得不到满足； 对于异地就医的人群来说，报销程序的复杂更是阻碍了医保的转移支付。种种补偿机制设计上的不合理使得我国的医疗保险制度受益面窄，达不到应有的效果。
( 四) 对医疗弱势群体的保护不足
一般而言，收入越低，社会保险的参加率也越低。基于医疗保障制度最初形成的原因和现在遇到的困难，存在着一类“医疗弱势群体”，主要包括： 失业人员、残疾人、孤寡老人、农民工，以及被排除在“医疗体制”之外的人( 即那些从来没有在“单位”工作过，靠打零工、摆小摊养家糊口的人)和较早退休的“体制内”人员。这部分医疗弱势群体大多是位于极端贫困人口之上的大量边缘贫困人口和相对贫困人口，他们在遇到较大的疾病风险时，由于经济能力的限制，很容易陷入极端困难和贫困的境地。我国的医保制度尚不完善，医疗卫生制度建设的目标与方式存在某种程度的偏差，本应最需要医疗保障的“医疗弱势群体”得到的保护却十分有限，这就造成了风险保护的错配。较典型的是农民工群体，一方面新农合的制度设计针对农民工保护不足，在该制度下农民工通常要承担高额的自负费用，且必须向籍贯所在地的县级政府申请补助，不但补助金额很低，而且补助申领程序耗时很长； 另一方面，城镇职工医疗保险易造成漏保，且流动性差，部分未签订劳动合同的非正规就业农民工被排除在制度之外，致使其基本医疗权利得不到保障。
( 五) 城乡二元分割致使医保缺乏公平性
这主要表现在两个方面。第一，医疗卫生资源分配不公平。长期以来，医疗资源过度集中在发达地区的城市，农村医疗卫生基础设施十分薄弱，医护人员、药品供应处于短缺状态，管理手段落后，导致农民医疗的可及性远比城镇居民差。把有限的医疗资源优先满足少数优势群体的需求，这显然是不公平的。第二，城乡居民医疗保障待遇不公平。据统计，2008 年我国医疗卫生总费用为 14535． 4 亿元，其中城市医疗卫生费用为11255． 02 亿元，占总费用的 77． 4% ，农村医疗卫生费用为 3280． 38 亿元，占总费用的 22． 6%，农村居民在人均医疗费用筹资标准、参保人数和报销比例上远低于城镇居民。从收入分配的角度看，农村医疗保障待遇太低，使得很多参保人群在遇到疾病风险时仍不敢就医，这就导致了社会保险中的逆向收入分配。
完善我国全民医保体系的对策建议
全民医保是一个巨大的系统工程，要想最终实现多层次、高水平、广覆盖的全民医保，不仅需要加强政府、医院、用人单位以及个人等多方主体的支持与配合，还需要从整体上完善全民医保的制度设计。根据目前的形势和相关情况，结合上文分析的问题与难点，我们分别从覆盖面、制度整合、政府责任、医疗卫生体制以及多层次的医疗保障等方面提出政策建议。
( 一) 坚持强制性原则与政府补贴相结合，继续扩大医疗保障覆盖面
由于城镇居民医疗保险和新农合的“自愿参保”原则，不可避免地会存在一部分因经济贫困而无力参保的人，或者因缴费年限不够，制度体制漏洞而被排除在医疗保险的体制以外的人群，这使得全民医保无法实现真正意义上的全覆盖。我们要把诸如广大非正式就业人口、破产困难企业的退休职工、老知青以及农村低收入农民等“医疗弱势群体”作为医疗保障扩面工作的突破口，促使政府积极地发挥医疗保障责任主体的作用，不仅要从政策层面上规定所有人群都要强制性参加医疗保障制度，还要有针对性地对低收入人群进行补贴，这样才能有效地解决目前存在的逆向财政补贴问题。总之，要将全体国民都无条件地纳入到相应的社会医疗保障中去，这在目前阶段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走渐进的全民医疗保险之路
城乡分割、地区分割、人群分割严重阻碍了我国全民医保的发展，医疗保险逐步从“多元制”或“三元制”过渡到“二元制”，最终实现“一元制”已经势在必行。我国应该选择渐进式全民医保道路，对于城乡经济差距不太大的地区，应优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新农合这两种制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；对于条件不具备的地区，目前则要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。具体做法是： 首先消除制度间存在的明显不平等； 然后通过完善制度设计，实现医疗筹资和服务利用方面的公平； 最后要逐渐提高医疗保障水平，促进全体国民健康水平的提高，增进国民福祉。为此，需要中央出台相关政策，完善顶层制度设计，鼓励条件成熟或基本成熟的地区( 最好是以地市为单位，条件合适时也可以以省市为单位) 进行医保制度整合及医保共同体建设的试点。我们认为，广东省的珠三角地区，江苏省的苏南地区，北京市，上海市，浙江省等地区可以成为第一批试点地区。这种试点，可以是医保共同体建设的试点，即建立在区内“无障碍”参保与就医的体系； 也可以是制度整合的试点，即将三种制度进行合并，或只先行合并其中的两项制度。总的来说，医保共同体建设的难度相对较少，可以较大范围的开展试点，并不断扩大和联通这些共同体，最终实现全国的统一。目前，国内的不少地区已开展了相关的工作，并取得了不错的进展，但是，还没有形成全国的联动态势。
( 三) 政府承担主要责任，为弱势群体提供基本医疗保障
全民医保并不是说所有的人都必须付出一定费用，事实上，对于家庭收入水平很低、确实没有能力付费的人群，国家应该破除按照市场经济效率先行原则的做法，大力发展医疗救助制度。立足于让所有社会群体公平地享受医疗保障，甚至是优先解决弱势群体的医疗保障问题，政府所属的医疗卫生机构应当以低价格辅助贫弱人群获得医疗卫生服务。此外，还可以通过财政制度安排，开办医疗救助医院和福利医院，把医疗弱势群体一次性纳入医疗保障体系之中。总结国外的成功经验，像美国这样的资本主义国家，政府的医疗卫生财政开支集中在关注贫困和老年人口等弱势群体的保障上，而让一般的人群通过商业保险等多种机制得到保障； 法国也专门推出了公共财政共同分担贫困人口的医疗费用的计划，明显减少了专家服务偏向富人的倾向。我国作为社会主义国家，更应重视对弱势群体的医疗保障，建议国家对一定收入标准以下的人群设置较低的起付线和较高的共付比例，减轻他们的负担，减少和防止有病不愿看和因病致贫、因病返贫的现象发生。
( 四) 深化医药卫生体制改革，建立可持续的运行机制
医疗保障是一项涉及多种关系、多个部门、多方主体的系统工程，科学合理的医药卫生体制有利于医疗保障效率的发挥，是全民医保可持续发展的必要条件。因此，在全民医保的发展过程中，深化医药卫生体制改革也是不容忽视的重点问题。按照中央的决策，深化医药卫生体制改革要突出“三个重点”： 即加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，积极推进公立医院改革，简单地说就是健全医保、规范医药、创新医疗。从这个角度看，深化医药卫生体制改革要注意以下方面的问题： 关于“健全医保”，要注意不断完善医疗保险基金筹集、支付与管理制度，发挥各方面的积极性，这样才能在未来建立起国家统一的全民的医疗保障制度； 关于“规范医疗”，一方面要完善基本药物制度，确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”； 消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因； 改善招标过程，以取得性价比更高的药品； 另一方面，破除以药补医机制，推进医药分业，促使基层医疗机构由逐利性转到公益性的运行轨道； 关于“创新医疗”，要继续推进县级公立医院改革试点，拓展深化城市公立医院改革试点； 大力发展非公立医疗机构； 调整医疗服务价格，全面开展便民惠民服务。
( 五) 鼓励商业医疗保险的介入，建立多层次的保障体系
Abstract：During the last ten years, SARS, avian influenza in humans, H1N1 and other pandemic diseases have caused major suffering, threatened the health of people and made society instable.An outbreak or epidemic would impose enormous economic damage. This paper will do some research on establishing effective security system for sudden epidemic in our country, which would make a more stable financial support in response to?sudden epidemic, limit the impact on finance and have a better protection scheme available to the public.
关键词：突发性 专项基金 突发性流行病保障计划
Key words： Sudden Special Fund Insurance Plan for Sudden Epidemic
基金项目：本论文系大学生创新性实验计划项目国家级项目的研究成果，项目编号NMOE200912016
作者简介：农婧 李乐；所在学校：中央财经大学；所在学院：保险学院；专业年级：保险专业07级本科生；劳动与社会保障 07级本科生
一、选题背景
近十年来，我国遭遇了SARS、人禽流感、甲型H1N1流感等疾病的流行，严重地威胁着人们的生命安全，并在社会上造成一定的恐慌，加剧了社会的不稳定性。每一次突发性流行病爆发，治疗与防控以及社会的不稳定性加剧，都给国家和人民带来较大的财产损失。
突发性流行病爆发时需要庞大的资金支持，我国目前常用的办法是临时从财政“预备费”中拨款，建立专项基金。财政“预备费” 根据财政预算的比例进行调整，是一种浮动性的储备资金，存在很大的不稳定因素。当疫情突然爆发时，才临时拨款建立专项基金，如果疫情面大，财政支出将承担一定压力。根据财政部的《关于2009年中央本级支出决算的说明》表明，一般公共服务决算和武装警察决算都超过了决算，增加了170亿以上，主要是增加了防控甲型H1N1流感等支出。
对于这类突发性流行病的治疗，常常需要成千上万的治疗费，重症患者甚至上百万才能治愈。同时由于保险的缺失，人们虽然有风险防范意识，但无良好的保险体系进行风险规避，抗风险能力弱，直接导致这样庞大的治疗费，普通百姓很难承担。甲流期间，由于治疗费用过高，到了医院却不治疗就离开的患者不在少数，这对疾病的防控有很大影响，也对社会造成了一定的危害。
根据世界卫生组织发表的《2007年世界卫生报告――构建安全未来：21世纪全球公共卫生安全》显示，自20世纪70年代开始，新出现的传染病即以空前地、每年新增一种或多种的速度被发现。现今约有40种疾病在一代人以前是不为人所知的。该组织还发出警告说，在未来的十年中，极有可能出现类似艾滋病、“非典”或是埃博拉这样的新型致命传染病，并提醒人们注意流感的爆发，H1N1在07年代报告中已经被提及。
综上所述，我国急需建立一个应对突发性流行病的爆发导致的损失的补偿机制，一种长效运作的积累式的专项基金以应对突发性流行病的爆发是最佳选择，由此我们提出了突发性流行病保障体系的探讨。
二、文献回顾
目前国际上应对突发性流行病大都采用以卫生部为领导，下设防疫机构和地方政府及卫生部门为支撑的公共卫生管理体系。如美国以卫生与人类服务部为最高主管部门，下设公共卫生应急办公室和疾病预防控制中心，同时各州指定高级卫生官员为应对紧急项目执行主任，并成立突发事件委员会；日本的最高主管部门为厚生劳动省，健康局下设国立传染病研究所，地方由各督道府县政府和卫生部门负责。
我国的公共卫生管理体系与国际上其他国家体系类似，以卫生部为最高机构，地方设立卫生厅和疾病预防控制中心，并没有明确的突发性流行病保障体系。但是，我国部分学者在应对突发性流行病方面从政府角色、国家财政角度提出观点，如陈共在《财政学》一书中从国家财政角度指出，我国卫生费用的投入已达到相当规模，但在卫生医疗服务中仍存在问题和矛盾，主要表现在政府投入不足，干预不力，市场化过度，导致效率和公平失衡，作者以SARS危机为例，提出加大政府投入，健全和完善卫生医疗体系，建立突发卫生医疗体系，建立突发事件的应急机制，是当前的一项刻不容缓的任务。苏明、刘彦博在《我国加强突发公共事件应急管理的财政保障机制研究》中以SARS和禽流感为启示，提出应急管理属于社会公共产品，通过市场方式解决的道路行不通，而作为宏观调控的重要工具，财政部门对应急管理是责无旁贷的，公共管理部门需要自觉承担这一职能。
三、突发性流行病的界定
对于突发性流行病的界定，直接关系着保障体系的保障方范围与保障对象。
根据《突发公共卫生事件应急条例》和WHO《国际卫生条例》（2005）中关于突发公共卫生事件以及公共卫生风险的定义，以及中科院对新发和突发传染病的研究，给出突发性流行病的相关定义。
突发性流行病是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大流行病疫情，尤其指突然出现的，或是新发的传染病爆发，其播散或构成严重和直接危险事件的可能性大增的流行病。其中突发性传染病是指突然出现的传染病爆发。新发传染病是指由新出现（发现）的病原体，或经过变异而具有新的生物学特性的已知病原体所引起的人和动物传染性疾病， 并与人类已知传染病的症状、治疗结果明显不同，且病情严重，其蔓延会对人类生命及健康产生重大影响的疾病。
四、突发性流行病保障体系的建立
在我国建立行之有效的突发性流行病保障体系有着明显的客观需求。未来突发性流行病爆发的可能性依然存在，虽然我国政府已经在应对突发性流行病方面积累了相当的经验，能够及时建立专项基金用于防控等方面的支出，但由于防控费用的多少是不确定的，即便有相当比例的预备费，因新疫情爆发而突然临时拨付的专项基金，产生不稳定性，对无论是国家还是地方的财政带来一定的压力。能够有一个日常性的备用资金，会为应对突发性流行病给予较稳定的资金支持。另一方面，突发性流行病的爆发，多数有新发的传染病引起，而这些没有明确治疗方案的病种，在治疗方面常常费用较高。从目前大家对健康保险的认知度来看，商业保险的投保率仅在经济相对发达地区较高，多数人还是对医保或者新农合的依赖性较大，而新病种的治疗由于采用新的药品或治疗方法难以进行医疗报销，一旦感染，突然性的高治疗费用这会给普通百姓带来不小的经济压力。在商业医疗保险普及度较低的情况下，若能有一种较好的保障计划提供给民众，能够较有效的解决这样的经济压力。
（一）突发性流行病保障体系的作用
突发性流行病保障体系的建立的核心是建立一个能够长期稳定提供治疗资金以及相关运作费用的突发性流行病专项基金。该专项基金由国家、企业、社团、个人等共同参与基金的积累，并为社会提供监测、预防控制、医疗救助、医疗服务等所需的资金，使突发性流行病保障体系成为一个惠及全民的医疗保障制度。
（二）突发性流行病保障体系
1．建立我国突发性流行病专项基金
随着人口的流动性增强，突发性流行病传播的可能性也会相应提高。为应对这些突发性流行病，国家可建立一个专项基金，用于积累应对突发性流行病的资金，缓解财政压力；同时用于在突发性流行病爆发初期，还未被纳入正常的医保体系报销时，给患者提供费用帮助。
专项基金的积累，主要由两部分组成，一是国家每年从财政预备费中提取一定比例；二是每年从我国社会保障体系中的医保基金和新农合基金里提取一定比例，这两部分共同形成在医保体系中的一个单独的突发性流行病专项基金。
由于突发性流行病并非每年都会爆发，而每年的财政预算都会有一定的预备费，并不都会使用，若是能够每年从财政预备费中提取一定比例，这样长效性的积累，可以形成较大的基金基数，避免防控流行病在突发年份对财政的冲击。流行病的传播以及感染几乎不受城乡限制，并且医保基金和新农合基金每年有一定的结余，同时从两个基金中提取一定比例参与专项基金的积累是可行的，并能在流行病爆发时给予人们医疗费用的报销，得到适时的医疗保障。
与此同时，当突发年费产生的治疗费用较大，甚至将专项基金消耗完毕时，国家财政再进行兜底。这样的兜底行为由于在专项基金消耗过程中是可以进行有准备的调用的，故不会对财政带来很大的影响，避免了短期突发的抽调资金引起财政的波动。
2．突发性流行病保障计划
突发性流行病爆发常常由于新发疾病引起，医保体系常常无法给予人们适时的保障。同时在较高的治疗费面前，商业保险险种也无法弥补被保险人全部的损失，人们无法得到实足的保障。因此，形成一个普及面广的突发性流行病保障计划来弥补流行病带来的损失显得尤为重要。
突发性流行病保障计划纳入现行的医保体系中，一是由于百姓对医保体系的依赖程度较高，疾病的治疗费用第一时间想到通过医保体系来进行报销，二由于商业性质的保险人们接受程度普遍较低，即便采取政策性保险，也很难使得保障计划得到广泛的普及。只有当突发性流行病保障计划纳入现行的医保体系中，并且在医保体系中建立专项基金，才能使尽可能多的人得到保障。
当突发性流行病爆发时，无论排除疑似病例，还是轻症重症，所有的治疗费用都可以从突发性流行病专项基金中得到补偿。补偿方式可以是在医院免费治疗，专项基金同医院进行结账。这样的保障计划可以防止流行病爆发时，由于治疗费过高导致被感染者因病返贫，或是将一些收入水平低的被感染者拒之门外，不愿意治疗。流行病爆发，被感染者都能够得到很好的治疗，就不会引起民众的恐慌，利于社会的稳定。
在正常年份下，即无突发性流行病爆发时，专项基金可以进行投资，通过资金运用时专项基金保值增值。
五、总结
综上所述，我国虽然对突发性流行病的防控积累了经验，但仍没建立起完整明确的突发性流行病保障体系。未来在应对类似的流行病爆发时，作为国家宏观调控的主体，政府及财政成为应对突发性流行病的最终承担者，具有不稳定性。建立我国突发性流行病专项基金、确立一个突发性流行病保障计划，同时对专项基金进行资金运用管理，形成中国特色应对突发性流行病保障体系成为完善我国公共卫生管理体系、有效防治突发性流行病的必然选择。
参考文献：
【1】 中华人民共和国财政部《关于2009年中央本级支出决算的说明》
【2】世界卫生组织 《2007年世界卫生报告――构建安全未来：21世纪全球公共卫生安全》 2007年
【3】《十年内出现新传染病灾难》《广州日报》 2007年8月25日 第A10版：国际・科学
【4】梨彬等 世界主要国家突发传染病应对系统对比介析 《医学情报工作》 2005年第6期第405页
【5】 陈共 《财政学》 中国人民大学出版社 2007年5月第五版 第127页
【6】苏明、刘彦博 我国加强突发公共事件应急管理的财政保障机制研究 《经济与管理研究》2008年第4期 第5页~第11页
移动互联网让分享经济成为流行的生活方式，甚至让市场做起了政府的事情。政府解决不好的自行车出行问题，资本和市场却从中发现了商机，并让大众爱上这样一种出行方式。相对于共享单车给我们带来的便捷，一个更有意思的话题是：随着技术进步，市场还能够替政府干哪些事情？
尤其是，即将到来的人工智能时代，企业独自解决或者和行政部门合力解决的事情越来越多，一场政务革命即将爆发。
2016年10月，杭州市政府公布了一项“疯狂”的计划：为这座拥有2200多年历史的城市，安装一个人工智能中枢――杭州城市数据大脑。
城市大脑的内核采用的正是阿里云ET人工智能技术。这项人工智能技术，可以对整个城市进行全局实时分析，自动调配公共资源，修正城市运行中的Bug，最终将进化成为能够治理城市的超级人工智能。在杭州萧山区部分路段的初步试验中，城市大脑通过智能调节红绿灯，车辆通行速度最高提升了11%。
如今，中国人工智能研究已进入世界第一集团，中国从事人工智能研究的科学家已经占据世界半壁江山。据报道，在2015年全球顶尖期刊上发表的人工智能论文里，华人/中国人作者的比例达到了43%。2017年美国人工智能促进协会（AAAI）年会，原定于一月底在新奥尔良举行，但是，由于正好赶上中国春节，最后会议不得不延后一周举行。在这个会议上提交的论文，中美两国最终被接受的论文几乎一样多。
现在，地方政府与掌握人工智能技术企业的合作，已经远远超出了大众的想象。除了智慧交通，在城市信用体系建设、供水乃至医保结算等领域，人工智能技术已经深度介入，并开始积累数据，进行深度挖掘。
在这方面，美国政府也看得很清楚，而且早早就开始动手。2009年12月，美国政府公布以“透明性”、“公众参与”、“官民合作”为三大核心的“开放政府指令”，其核心内容就是，政府向社会公开数据，鼓励社会参与，通过政府与企业的合作，提升行政效率。
这些年来，美国政府已经将大数据挖掘，往前推进了很多。2013年5月9日，时任美国总统奥巴马签署行政命令《政府信息的默认形式就是开放且机器可读》，把数据开放上升到了法规层面。政府数据开放的好处，就是为社会各种人工智能技术参与社会治理，提供了基础。这几年来，美国涌现出了各种基于政府数据开放而开发的应用，从灾情预警、灾情评估，到智能公共交通定r等等。
在人工智能时代，企业和社会能做的肯定会更多。有一天，我们可能不需要等到每个季度或者年初，才获得国家统计部门的GDP数据公报，而是可以实时分析、查看今天这个国家又创造了多少GDP，有多少资金投入了实体经济，又有多少资金参与制造了楼市泡沫。甚至，一个社会的疾控系统，也可能会发生革命性的改变。
全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，已有79个城市作为流动城镇基本医疗保险试点城市，并计划在近几年覆盖全体城镇非从业居民。这是建立城镇基本医疗保险制度和农村建立合作医疗制度之后又一重大举措，是医疗保障制度建设和完善社会保障体系的重要组成部分，也是构建和谐社会的必经之路。国务院下发的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》明确要求开展城镇居民基本医疗保险试点工作要充分发挥城市社区服务组织的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能。加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作，大力发展社区卫生服务和社区医保是社区居民医疗保险制度改革，能否顺利进行的重要保证。
一、城镇居民医疗现状及存在问题
(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中
由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：
第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。
第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。
第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。
(二)社区医保管理平台建设滞后
职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。
二、街道社区医疗保险工作的对策思考．
城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。
(一)城镇居民医保试点基本原则
第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。
第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。
第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。
(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系
1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。
2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。
3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。
(三)建立执法、维权机制。
1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。
2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。
3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。
(四)强化基础设施，提高服务能力
1．全面推进基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，要有医疗保障工作责任，按照机构人员、场地、经费、制度、工作“六到位”要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村(社区)建立医疗保障服务站；梳理医疗保障工作各项管理和服务职能，确保医疗保障管理与服务职能的下延。
离开公立医院已经不是新闻
于莺离开的是中国医疗机构的“塔尖”——北京协和医院，但她并不是离开公立医院的第一人。仅2011年一年，上海某公立三甲医院就有20名医生辞职。2012年，于莺的同事、协和肾内科主治医师朱岩和著名心血管专家胡大一的“出走”成为震动医疗界的大事。目前，朱岩已经实现了“自由执业的梦想”，他在深圳开办了高端连锁诊所，走起了全科医生、家庭医生的道路。
“离开公立医院”这股潮流在2013年继续发酵。今年1月，自称在“公立医院体制海洋里泡了20年”的上海同济大学附属东方医院血管外科主任张强，作出了同样的选择。两个月后，张强用微信公共账号推送了题为《上岸第一季》的文章，分享走出公立医院的心得。张强分析说：“2012年是外资高端医院发展的爆发期，他们要从社会上网罗一批临床水平优秀、有一定市场号召力的医生。体珊个人社会价值的黄金时间到了。”这是否意味着，将有更多医生离开公立医院？医院体制倒逼医生自由执业
离开公立医院单干，在过去看来似乎是一个不可理解的行为。上世纪90年代前后，除了凤毛麟角的诊所、门诊部外，公立医院几乎是学医之人的唯一出路。
当前，辞职率激增的一个主要原因就是公立医院的官本位意识太强，行政化意识太强。2012年末，在301医院当了一年半住院医师后，李陶从这个声名显赫的地方辞职了。令他难以接受的是，所在医院下级必须对上级绝对服从，甚至是在给病人开药时，也必须开上级指定的牌子。
严重的官本位思想跟公立医院自身的体制有很大关系。公立医院的用人机制和晋升机制还与科研结果、论文等业绩挂钩，导致很多搞临床的医生因论文等因素无法晋升。大多数离开公立医院的医生表示，自己的选择跟公立医院自身的体制有很大关系。这点也是于莺在微博上透露的原因，“不和科研考核大夫的评判体系玩了”“航母式的医联体最终会让专注于临床的一线大夫，尤其是急诊科医生成炮灰。”
另外，实行医改之后，医保资金猛涨，很多之前没钱看病的患者都去就医了，因此每个医生的诊疗人次和住院人次都在大幅增加甚至翻番，但工资水平并未有相应的增幅。这也是医生离职的原因之一。
自由执业是医改必经之路
广东省卫生厅副厅长廖新波认为，公立医院人才流失其实是一种流动，从国家层面、区域层面来看，一定是好事，这与医改的大方向和国际潮流是合拍的。
关键词：计算机；医院财务；突破
中图分类号：TP393文献标识码：A文章编号：1007-9599 (2011) 24-0000-02
New Breakthroughs of Hospital Financial Management in Computer Technology
Zhong Yi
(Dental Hospital of Dalian City,Dalian160021,China)
Abstract:With the continuous development of information technology,especially the computer is widely applied in hospital accounting and financial management of all aspects,play an increasingly important role in.But judging from the current situation of hospital departments are the vast majority of individually using computer,without mutual contact,duplication,caliber is differ,computer usage rate is not high,the information resources of waste and not fully exert the advantages of computer network management.Face the current situation urgently needs to the hospital departments of computer network management,implementa-
tion of information resource network sharing,the progressive realization of the modernization of financial management of hospitals.
Keywords:Computer;Hospital finance;Breakthrough
一、计算机技术的财务功能
计算机技术具有明显的综合特性，它与电子工程、应用物理、机械工程、现代通信技术和数学等紧密结合。计算机技术内容非常广泛，可粗分为计算机系统技术、计算机器件技术、计算机部件技术和计算机组装技术等几个方面。计算机技术包括：运算方法的基本原理与运算器设计、指令系统、中央处理器(CPU)设计、流水线原理及其在CPU设计中的应用、存储体系、总线与输入输出。
（一）计算机软硬件配置及要求
计算机与手工会计不同，它是由会计数据体系、计算机软件和硬件以及系统工作和维护人员组成。它是实施会计电算化的关键，为了保证这项工作的顺利进行，就必须注意以下问题：（1）为推进会计电算化工作，我院多年来已经开发财务会计电算化软件，并制定了相关规定，这是保证软件准确运行和实施会计电算化的基本要求。（2）选择软件的第一重要因素是强化软件的扩展升级能力。随着计算机技术、网络技术的迅猛发展及应用，软件是否也应随着会计工作的发展而发展，要有适当超前意识，要尽快通过版本升级而不断获得新的功能，从而满足医院会计工作发展的需要。（3）软件的售后服务。医院财务管理实施会计电算化是一项新生事物，售后服务对用户至关重要，包括版本升级、对操作人员培训、软硬件维护等内容。
（二）计算机替代手工记账应注意的问题
当计算机信息系统经过一定时期的试运行，达到有关要求规定，就应甩掉手工，由计算机完成会计核算工作。会计电算化的首要目的，就是要使财务人员摆脱繁琐记账、算账工作。在实践中有几点应值得注意：（1）计算机代替手工核算必须具备会计核算软件管理规定中的基本条件和审批程序的有关规定，才能脱离手工，由计算机完成会计核算工作。（2）计算机代替手工核算后，财务人员将面临一项全新工作，要求财务人员必须熟练计算机操作技术，并严肃认真的对待各种数据、报表、凭证的处理。这就要求财务人员一定要精通会计业务。（3）在计算机系统中，原有手工操作的制约控制关系失效，计算机系统在提供审核接口功能的同时，也加强了对系统操作人员、维护人员上机操作活动的监控。所以财务人员必须认真操作，严格审核，以确保计算机信息系统准确、高效地运行。
二、医院财务管理的计算机系统体系
在一般医院，都具有财务管理系统，一般由药品管理系统，收费管理系统，后勤供应及计划财务管理系统等组成。各系统独立完成各自的工作，又互相监督牵制，构成医院完整的财务管理网络化体系。
（一）药品管理体系
采用计算机管理药品，对购入药品办理入库手续，将购入药品的品名、规格、剂量、购入价、批发价、数据、有效期等相关信息一并录入计算机，计算机自动在批发价基础上按国家统一规定自动加成率进行加价处理。药房领药时计算机打出出库单，并同时储存在各药房的数据库中，计算机经常实现自动划价功能。另外计算机还能对药品的购入、领发、售出、调价、盘盈、盘亏做出数量金额统计，按财务要求格式打出药库药品，药房药品的进销存日报、月报表。药品管理系统的查询功能提醒药品管理人员，药品库存和药品有效期情况，分析计划功能能够以药品销售品种，数据及库存情况，提供购药计划，作为药品管理人员购药的参考。
而药品管理体系一旦与医院财务管理体系联网，医院的财务部门及管理者就可在第一时间对医院的药品销售及库存情况进行掌握，加强与完善药品管理。
（二）收费管理系统
医院的收费一般包括两个部分。（1）门诊收费系统。收费人员依据处方输入药品的名称、规格、数量，计算机自动划价并计算出金额，打印出收费收据。各种检查治疗标准依据国家规定标准输入计算机，收费时只将患者的检查治疗项目输入即可。收费人员在下班前，计算机只需一分钟即可打出交款日报表据以向财务科交款。（2）住院收款系统。收款员根据患者入院登记卡将患者的姓名、登记卡号、床位号、科别、病种、经治医生、入院日期及住院押金金额等输入计算机，收费时只需患者的姓名、住院号、收费项目即可，药费和检查费，治疗费便自动计入患者的费用数据库。还可以协助患者在计算机中随时查阅收费情况，避免医生乱开药，乱收费等情况。出院时可对患者入院期间费用进行详细打印。
将收费管理系统与医院财务管理系统联网就可使医院财务部及管理者及时掌握医院每天的收入情况，掌握每天就诊及住院，出院人数，加强和完善医疗管理，同时又可避免收款员的差错及舞弊行为。
（三）后勤供应及财务管理系统
它主要依据当前医院的会计制度设立，主要包括货币资金管理、工资管理、业务支出管理、固定资产管理、物资管理、专项资金管理等。它与医院的药品管理系统和收费管理系统相联系，组成医院财务管理网络。
每月自动由计算机汇总出医院的医疗收入，药品收入，其他收入的金额可以横向比较出各科室的收益情况。而通过工资系统、固定资产管理系统、物资管理系统、业务支出系统则可自动生成每个科室的医疗成本情况，将各科室的人工费、固定资产折旧、卫生材料消耗，业务支出等自动汇总。可以纵向了解各科室的支出情况。每月末可对各科室的收入、支出情况进行比较，可指定相应的奖惩措施。同时业务支出管理系统不单是简单的核算支出项目，而且还可以指定切实可行的财务预算，输入计算机，每月单项业务支出超过预算，财务部门可以通过计算机查找超支原因。
（四）物资管理系统
物资管理系统主要对固定资产、物资材料、低值易耗品等进行管理，其中部分物资可作为材料费对患者进行收费，部分物资为科室消耗，通过物资的分类管理，可逐步实行医疗成本收费，进行科室消耗统计。通过物资系统的统计分析报表，可进行各科室的固定资产折旧、卫生材料消耗、业务支出等自动汇总，纵向了解各科室的支出情况，每月末对各科室的收入、支出情况进行比较，并作为奖金发放依据。
（五）财务管理软件
目前我院使用的财务软件为用友软件，为保证数据的安全，财务软件为一独立系统，可进行各科室的成本核算、效益分析并生成各项统计报表。我院信息系统的建设始于2000年，目前已完成了财务流的建设，但未能真正建成事务流管理，未能形成电子病历，部分财务消耗未能在医院信息系统中体现，如水、电、暖的维修等，同时由于财务专用软件的相对独立，所有消耗物资如药品、材料等需在医院信息系统(HIS)和财务系统中重复录入，增加了工作量，降低了工作效率。只有将医院信息各子系统进行不断完善，将医院的各种消耗在各子系统中充分体现，才能为医院进行全成本核算，进一步降低医院消耗，更大程度地堵塞漏洞，为医院领导进行辅助决策提供更有力的保障。
三、医院财务管理的新突破
（一）加强和完善医保收费工作
对于医保患者的处理，建议我院信息系统可直接和医疗保险局联网，住院医保患者则需凭医疗保险卡到住院处读卡，进行身份确认后计算机可自动录入患者的有关医保信息，系统可自动计算出患者住院期间总费用及个人支付金额、医保统筹支付金额，患者出院结账时只需支付个人支付部分，医保统筹支付部分由医院直接与社会医疗保险处结算，这样方便了患者，简化了患者报销手续，减轻了患者住院期间的费用负担。
（二）转变观念，走财务管理创新之路
医院要实现财务管理创新，首先要更新观念，只有转变观念才能在市场经济的大潮下做好医院理财工作，才能实现医院财务管理的完善，也是医院财务管理是否成功的重要体现。很多医院领导都是医学专业出身，缺少财务管理知识，财务管理人员就要向医院领导建议，增强领导的医院财务管理意识，领导就可以从思想上重视医院财务管理在实际工作中体现出来。同时要做好面向全院工作人员的财务宣传工作。当前的医疗市场竞争异常激烈，竞争环境要求财务人员充分运用专业财务知识为医院理财、当家。财务人员要树立正确的理财观，突破传统的“帐”管“财”的狭小局面，要视野开阔，站的更高、望的更远。要实现从记账、报账、转账向财务核算方面的转变。充分利用所掌握的财务信息平台，为医院做好科学管理和决策服务，同时提出相关的建议和意见。
（三）医院预算管理的途径需要进一步强化
在医院财务管理过程中要强化预算管理，要充分发挥预算管理的积极作用。首先医院要设立专门机构进行管理，医院预算管理组织机构的成立可以充分提高预算管理水平。有了组织机构再加上合理的预算管理制度，就可以提高预算管理的水平。建立全面的预算管理制度是实现全面提高预算水平的重要保证。能从源头上消除预算管理过程中的主观性和随意性。其次是要具体问题具体分析，量力而行，先确定预算的发展目标，根据目标制定预算。预算管理还要符合经济社会发展规律，符合国家的宏观经济价值取向、卫生事业的总体改革方向、周边医疗市场的发展状态和资源配置的特点。还要根据本地区的发展实际状况、消费水平、收入水平等综合指标精心加工。对医院的收支情况进行合理有效分解，并步步落实到各具体科室。加强预算管理，利用预算对医院经济运行进行约束，使医院在每次执行预算时都要以上年度的收支情况进行参考，避免过大误差。支出预算要量进而出，勤俭办事业，尽量开源节流。
参考文献：
【关键词】外来务工人员 医疗保障 建议
随着改革开放的深化和我国社会主义市场经济的发展，大量的农村剩余劳动力涌入城市中生活、工作，形成了具有中国特色的“外来务工人员”群体。这一特殊的群体由于受传统的城乡二元经济体制和户籍制度的限制，他们的户口仍在农村且身份也没有得到广泛的认同，他们长期被排除在城镇职工社会保障体系之外，社会保障权益处于缺失状态。随着外来务工人员规模的不断扩大以及由此引起的各种矛盾和问题的出现，他们中的很大一部分人成为了城市中的弱势群体。再加上长期以来，受外来务工人员大多以青壮年为主的这一特征影响，总以为他们的总体健康状况不错，故此，外来务工人员的医疗保障更加乏，存在的各种风险令人担忧。政府部门也相应出台了一些政策：如2003年，国务院了《关于做好农民进城务工就业管理和服务工作的通知》，要求各级政府在有条件的地方，探索农民工参加医疗保险的具体办法；2004年，国家劳动和社会保障部出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，明确要求各地把与用人单位形成劳动关系的农村进城务工人员纳入医疗保险范围。2006年，国务院出台的《国务院关于解决农民工问题的若干意见》（国发〔2006〕5号），强调要切实落实各项政策措施，积极稳妥地解决农民工疾病预防控制、医疗保障、职业安全卫生和食品卫生保障、健康教育等问题，维护农民工的切身利益。同时将“抓紧解决农民工大病医疗保障问题”列入重点。在随后印发的相关《实施意见》中，明确提出“争取在2008年底将与城镇用人单位建立劳动关系的农民工基本纳入医疗保险”的目标。这也标志着农民工医疗保障工作进入了推进阶段；2009年，新医改方案提出：做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点，积极做好基本医疗保险关系转移接续工作。对于社会普遍关注的农民工基本医疗保险问题，新医改方案明确指出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。由此可见，农民工医疗保障工作进入了具体实施阶段。
外来务工人员医疗保障问题已经引起社会高度重视，各地政府也对外来务工人员医保问题提出了相应的解决措施，外来务工人员参加基本医疗保险可切实解决基本医疗保障问题，减少就医负担，同时也维护了外来务工人员的合法权益，有利于社会主义新农村的建设，对构建和谐社会具有深远的意义。
一 外来务工人员基本医疗保障的现状
近年来，政府和有关部门不断加强对外来务工人员的服务与管理力度，也专门针对外来务工人员制定了各种服务措施，但是，对外来务工人员的医疗保险制度还不完善，总体形势不容乐观。在医疗保障方面，处于非正规就业的外来务工人员，根本谈不上医疗保障待遇；在医疗资源方面，要满足只有微薄收入的外来务工人员的医疗需求很困难。
外来务工人员医疗保障严重缺失，和用工单位签订了劳动合同的外来务工人员只有很少一部分人参加了基本医疗保险，大多数没有参加医疗保险，在经济欠发达的中西部地区，基本医疗保障制度的建设迟缓，外来务工人员几乎没有任何医疗保险，同时也没有其他社会保障。
政府重视不够、企业积极性不高是导致农民工参保覆盖面小的重要原因，要稳步推进农民工医疗保障制度建设，立法保护农民工健康权益，建立适应农民工特点的医疗保险制度。
二 实现外来务工人员基本医疗保障所面临的问题
1．外来务工人员就业期间参保率低
随着我国农村新型合作医疗的开展，部分务工人员参加了当地的新农合，然而在众多问题中最为显著的是新农合不能解决务工人员的异地就医问题。这就使外来务工人员失去了参保的积极性。社会医疗保险的立法缺失，造成进城务工人员的医疗保障随意性较强，导致了进城务工人员医疗保险覆盖面的扩大。
2．企业积极性较低
由于外来务工人员就业不稳定且流动频繁，一些小的企业，尤其是私有制企业的老板不愿意为外来务工人员缴纳基本医疗保险，他们认为一方面会增加企业的负担，另一方面即使把他们纳入到医疗保障中来，他们也会因为暂时失业或更换工作而中断参保。
3．外来务工人员对医保认识不足，积极性差
一些农民工只注重眼前利益，认为自己年轻无病无灾，没有必要参加医疗保险，更不会缴纳医保费用。而参加基本的医疗保险，个人投入多，得到利益少，调动不起来他们参保的积极性和自觉性。
三 对解决外来务工人员基本医疗保障提出的建议
1．促进户籍制度改革，实行以居住地为依托的医疗保障体制
城乡二元社会经济体制和户籍制度是阻碍外来务工人员医疗保障的障碍，使其在医保待遇上有较大差别。因此，要从根本上解决外来务工人员医疗保障的问题，就必须推动户籍制度的改革，形成以居住地为依托的医保管理体制。
2．积极促进外来务工人员、企业和政府观念的转变
建立完善的外来务工人员医疗保障制度有利于降低医疗风险，增强其身体素质，推动企业生产，从保障社会的整体进步。政府及各用人单位应主动承担外来务工人员相应的医保费用，减轻他们的负担，促进参保主体的发展。
3．加大政策宣传和执法力度，维护外来务工人员的参保权益
加大对外来务工人员医疗保障政策的宣传力度，积极做好外来务工人员的宣传和引导工作，促进医疗保障政策知识.的普及。对不为外来务工人员办理医保，逃避责任的各用人单位加大执法力度，确保农民工医保政策的顺利执行。
参考文献
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