时间：2022-02-01 20:04:45
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗医药合同，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
承保年龄60天至17周岁定义
1.意外事故：因遭遇外来的、突发的、非疾病因素所导致的伤害。
2.疾病：于相关附加合同生效或恢复效力三十天后首次出现的疾病或症状。
保险利益
意外身故保险金若被保儿童因意外事故不幸身故，可获等值于该合同基本保险金额的赔偿。
意外烧伤及残疾保险金若被保儿童因意外事故导致烧伤或不同程度的残疾，可获该合同5倍基本保险金额 的百分之十至百分之百的赔偿。
注：上述两项保险金的累计给付总额以该合同基本保险金额的5倍为限。
意外伤害医药补偿附加合同若被保儿童因意外事故而导致医药费用开支，将按实际医药费用获得补偿，每次意外伤害，最高补偿可达本附加合同最高限额。
附加手术费补偿医疗保障若被保儿童年满六个月以上，因疾病或意外伤害需进行手术治疗，将按实际手术费用获得补偿，每次疾病或意外伤害，最高补偿可达本附加合同最高限额。
附加住院费用补偿医疗保障若被保儿童年满六个月以上，因疾病或意外伤害入住医院治疗，将按实际住院费用获得补偿，每次疾病或意外伤害，最高补偿可达本附加合同最高限额。
附加住院给付收入保障若被保儿童年满六个月以上，因疾病或意外伤害入住医院治疗，将按实际住院日数获得给付，每次住院给付日数最高可达180天。
附加重病监护给付收入保障若被保儿童年满六个月以上，因疾病或意外伤害入住医院重病监护病房治疗，将按实际入住重病监护病房日数获得给付，每次入住给付日数最高可达180天。
缴费方式年缴
举例说明：
小王为2岁的儿子小宝选择了保额为5万的友邦儿童意外伤害保险。
保险利益 单位：元
意外身故、烧伤及残疾保险金 50,000
意外伤害医药补偿 5,000*
每日住院给付 30
每日重病监护给付 30
住院费用补偿 5,000*
一、药品集中招标采购工作指导思想
以“三个代表”重要思想为指导，以纠正药品购销中的不正之风，遏制药品价格上涨的势头，增加药品价格的透明度，提高优质药品的占有率，减轻群众不合理医药费负担为目的，坚持公开、公平、公正、诚实信用和质量第一的原则，明确政策，规范运作，加强领导，强化管理，及时协调，严格监督，确保药品集中招标采购工作的规范运作。
二、药品集中招标采购工作的组织管理
为了保证药品集中招标采购的顺利实施，组建由医疗单位有关人员参加的全市药品集中招标采购管理委员会，组成如下：
*
办公室设在市卫生局监察室，主任由郑树槐兼任，办公室成员由相关委局的处室负责人组成，联系电话：*。
监督领导小组及其办公室的主要职责是：
1、协调、研究处理药品集中招标采购工作中出现的问题；
2、对药品招标采购工作进行监督；
3、及时受理、依法查处在药品集中招标采购活动中医疗机构、医药企业、中介机构等方面的违法违规行为。
三、药品集中招标采购的范围
（一）我市范围内，县（市、区）以及县以上人民政府、国有企业（含国有控股企业）等所属二级以上非营利性医疗机构，必须参加全市统一组织的药品集中招标采购。
（二）医疗机构药品采购支出中80%以上的品种（不含中药饮片和本院制剂）都要纳入集中招标采购。对价格低廉，采购数量少，临床不宜滥用的药品是否纳入集中招标采购目录，由药品集中招标采购管理委员会讨论确定。
（三）低值医用耗材与药品集中招标采购同步进行。其评标专家库另行组建，集中招标采购目录由药品集中招标采购管理委员会讨论确定。
四、药品集中招标采购的方式与要求
（一）药品集中招标采购的程序严格按照卫生部等六部委[20*]320号文件和卫生部制定的《医疗机构药品集中招标采购和集中议价文件范本（试行）》的规定进行。
（二）严格按照《合同法》规定，履行中标药品购销合同。医疗机构要认真履行购销合同中明确的品种、价格、供货渠道和回款时间条款，不得再同中标企业进行价格谈判以扩大折扣让利幅度，不得擅自采购非中标企业的药品。中标企业必须保证药品及时配送，不得进行回扣促销，不得转让或者分包药品购销合同。违者将给以记录不良行为、进行公示、黄牌警告、终止药品销售资格及其他更为严厉的处罚。
（三）为防止投标企业以奇异规格规避药品集中招标采购，实行以剂型为单位进行招标、投标、评标，其品种目录由集中招标采购管理委员会讨论确定。
（四）中标药品品种的零售价由物价部门按照“冀价工字[20*]第3号”文件规定核定实行。
（五）本次招标采购周期定为一年，并在市直医疗机构中试行网上采购。
五、县（市）、区属基层医疗卫生机构的药品集中招标采购办法，由市卫生局会同有关部门另行制定下发。
六、药品集中招标采购的实施步骤和时间安排
（一）12月中旬下发集中招标采购实施方案。召开药品集中招标采购管理委员会会议，以公开竞争的方式选择招标机构。
（二）12月下旬招标公告，发售招标文件，接收企业投标文件，进行资格审查，年底前招标工作正式启动。
（三）明年1月至2月底，按照招标规范要求，继续做好报价、开标、评标、议价，完成审批零售价及购销合同的签订等工作。
医药分家是一个世界性的难题．资料显示lI】：目前．只有美国等极少数国家实行医药分家．但这些国家在急诊和住院方面也并非完全彻底。亚洲国家几乎还都是医药一体。韩国曾尝试进行医药分家．现已宣告失败．而日本在这方面也迟迟不敢贸然下手．国内医药分家初始于1999年．国家卫生部和财政部要求全国县及以上医疗机构对医疗收支和药品收支分开核算．对药品收入实行。核定收人、超收上缴”。2002年4月．由国家计委等九部委联合下发了的文件《关于完善“三项改革”试点工作的指导意见)，选定了青岛、西宁和柳州等3个城市．作为城镇职工基本医疗保险、医疗卫生和药品生产流通体制三项改革试点的城市．以此来推进医药分家的改革试点。在对试点医院进行调查时发现：医药分家的试点，对降低药品价格有一定促进作用．但百姓看病难、看病贵闸题依然存在．医院药品收入所占比例依然居高不下。在全国统一实施新的《医疗服务项目规范》后．医疗收入的巧立明目乱收费、乱定价状况得到有效遏制．药品市场的治理通过开展行风教育、反商业贿赂甚至立法来进行治理，衄形势依然不容乐观。现阶段老百姓看不起病．药费贵是最主要因素之一，而药费贵的主要原因：一是定价机制不合理．新特药泛滥；二是中间环节多；三是医生受利益驱动滥开药、开蛊药。解决看病难、看病贵的问题。需要把。医”和。药”分开。在实践过程中也产生了医药分家的中间过渡形式——“药品托管”(即所有权不变．职工身份不变。保证临床用药需求．保证药品价格．委托医药公司经营)。该方式是全国目前采用较多．运用较成熟的方式之一．目前主要运用于中小医院。药房托管模式的成熟运用为医药分家积累了大量的实践经验．药房托管后遇到的问题也是医药分家后应诙而且是必须解决的。在管理层．医与药其实早已“分家”．原来隶属于卫生系统的药监局已独立出来．成立“国家食品药品监督管理局”．成为管理药品和医疗器械的专职部门。“上头”分了，但。下头”没分，尽管各地都开了不少药店．可医院药房垄断市场的局面井未改变。
2医药分家存在的问题
2．1医院经营更加目难统计资料显示日：目前．全国医疗机构药品收入占医药收入的比例为40，60％．在一级医院或乡镇卫生院这一比例更高。在财政补偿机制币到位．而国家调资政策促使人员费用抉速增长的情况下．如果实施篷药分家．切断。以药养医”：(1)可能使大部分医疗机构出现亏损，甚至倒闭；(2)医院想方设法在增加医疗服务项目上作文章．导致患者看病贵进～步加重；(3)目前．各医院通用的药品购人是赊购方式．药房剥离后．医院每年将损失一笔数日可观的无息资金．这势必给医院的资金周转及经营带来困难．
2．2医院管理难度增太宴行医药分家．特别是药房改为零售企业．产权及人事等～系列关系的妥善分离及分离后的协调是一个难点。
2．2．1药房人员：如果将工作人员剥离(即由事业单位向经营企业转换)，导致人员不满而造成社会不稳定因素增加；如果不剥离．医院又无法安置剩余人员。如果由医药公司经营．而原来的药房人员身份不变，则与药房托管类似．且叉没有达到真正意义上的医药分家。
2.2．2就医环节：医院如果处理不好．将会增加患者就医环节(如患者开了l张输液处方．仅空费环节就由1个增加到2个)．给患者造成很大不便．并加大急症患者的用药协调难度。
2．2．3药品供应及质量：医药分家后．在临床中医院无法控制药品库存结构及药品质量，医生无法比较药品敢应的优劣．一旦出现缺药及药品质量方面的问题．在临床上将引起严重的后果．患者的索赔将会面临较大用难。即：患者究竟是应该找医院还足找药商?同时．医疗事故的潜在发生几宰将会给医疗机构的管理带来相当大的压力。分离后的药房追求经济效益最大化，临床上一些质优价廉的药品将可能出现空缺．药品的社会效益缺失，弱势群体就医更加困难，医患矛盾将更加突出．
2．3药品流通渠道厦价格难以管理
2．3l流通犟道：目前．药品的流通主要靠医药经营企业和层层分布的各级商。在政府药品区域配送中心没有成立的情况下，实行医药分家．1所医院(尤其是大型医院)的药品供应仅靠t家医药公司难以维持．如果同时供应的医药公司太多。很可能出现患者1张处方的期价、取药分别在多家医药公司供应点上．不仅增加患暂就医环节．也可能使患者花费过多的精力而得不偿失．可能出现患者花费丁30分钟的时间只节约rl元钱的现象．
2．3．2药品价格：医药分家后．医院失去了对药品价格的监管．药品招标后确定的价格尤其是非处方药的价格监管更加困难。这需要政府部门重新核定政府制定的药品价格．加强耐新药、特药爱三资企业自主定价药品的价格管理，限定药品生产经营和准人制度．解决重复建设问题．降低虚高定价．减少用于流通环节的费用。
2．4政府补偿机制难d建立．补偿负担沉重
2．4．1管理体制多元化．朴偿机制难以实施。目前．医疗机构的管理体制、所有制形式呈多元化．有省属管理的、有卫生部门管理的、有军队管理的、有社会兴办的、还有已经转制或买断的。目前．各种管理形式的医疗机构执行的医疗政策和价格标准是基本一致的．如何全面实行医药分开核算．全面建立补偿机制，涉及到卫牛医疗市场的管理与运作。
2．4．2医疗资源配置不平衡．补偿标准难以确定。医疗资源配置不平衡表现在2个方面：一是医疗机构分布不平衡；二是医疗机构内部资源配置不平衡。这2个不平衡都直接影响医疗机构的毁益。使得医院盈亏囡索难以确定。从而也使得医疗机构补偿标准难以确定。
2.4.3医疗服务成本标准不统一．医疗盈亏难以衡量。医疗服务成本是医疗机构补偿机制的蘑要依据．由于医疔机构所处不同区域，资源配置的优劣、人员结构配置、基层组织费用标准等都直接影响医疗服务成本．使医疗机构的医疗服务成本难以用统一的标准衡量；目前．医疗平均成本也缺乏统一的量化计算方式。这些都将影响医疗机构补偿的合理性。2．5医药购销中的不正之风难以椎除医药分家后．医药公司为追求利润的最大化．可能会继续向医生进行。回扣”或“促销”．在目前医生收入与付出不对等的情况下．面对灰色收入．医生同样可能会开大处方．开高价药．开利润高的药。26医院内部人员的阻力医药分家会触动一部分人员的经济利益．可能会遇到来自医疗机柯领导、医生和药房等各类人员的阻力．给医药分家埋下不稳定因素。3药房托管在医药分家实施前．药房托管不愧为目前较好的方法之一。根据我们麦际运行的经验来看。药房托管较适用于中小医院，中小医院具有人员少，药品使用品种相对单一．托管企业首次投入的资金规模不大．容易操作等特点。国内目前宴施的医药分家基本上属于药品托管操作．并不是真正意义上的医药分家。三蛱坝医急救中心从2004年起开始实行药房托管．合同约定：在规定的药品零售价格的基础上．按比例下调价格让利于患者。4年的财务数据显示：药房的收支结余率反而由托管前的8．31％增长到目前的1291％。同时．医院在群众中的ra碑也得到较大提升．实现了院方、托管方和患者等
3方共赢的局面。
3.1药房托管后取得的成靖
3．1．1药品质量更有保证．药品价格下降。托管方具备业务素质更高的药学专业人才．可以有效的杜绝假、劣药的流人。同时．托管方可以凭借自身的采购信息优势和先进的物流配送系统为医疗机构提供质量更高、疗效更好和价格实惠的药品。药品中间流通环节的减少．也有利于降低药价。
31．2托管后的药品收益率有较大幅度的提高．药房托管后只按药品销售的一定比例提取收益．减少了运营成本及财力和物力消耗．在保证医院利润的同时．降低了医院运营成本．
3l.3减少医院药品经营风险。如：有些不常用但又必须备用的品种面临过期失效和调价的风险．所有药品都存在霉变、破损和丢失的可能。药品托管后．医药企业可以利用自身的优势将近效期的药品调剂到药品周转更快的其他医疗机构使用，更可利用先进的管理模式将药品经营风险降低。
3．1．4可以使医院管理者得以从繁杂的药事管理事务中解脱出来．把更多的精力用于抓好医疗服务质量的提升和医疗市场的开发上。
3．1．5在一定程度上避免了因果购方式、采购渠道以及价格商谈所引起的行业不正之风。
3．16可以使医院药房管理运步趋于规范并使药房职工得到系统培训。托管后．药房的商业化运作模式彻底打破了医疗机构的原有管理模式．提高了药剂人员的积极性和市场竞争意识．也为医药分家后人员的意识转换奠定了基础。
3．2药房托管存在的问题
3．2．1需正确处理好医院、托管企业和患者3者之间的利益关系。医药企业注重的是经济利益．相对利润越高越好；医院注重的是社会效益和经济效益并举．价格太高影响社会效益．短期的经济增长导致病源流失而最终失去市场．价格太低影响医药企业和医院本身的经济利益：而患者注重优质低价，且价格越低越好。医药企业的药品必须经过医院才能到达患者手中，医院成为了药品流通的中间环节．因此，医院必须处理好医院、企业和患者3者之间的利益关系．加强价格和质量监管．健全相应的制度和措施．确保患者利益不受侵犯．
3．2.2面临的政策问题。药房托管属新生事务，国家目前没有相应的管理措施和办法加以规范．要持续合作面临诸多政策上的问题：
3．22．I招标采购问题。国家或地方政府部门规定，所有药品必须纳入招标采购范畴．而托管后的药品经营权已发生转移．有可能医院所需的品种恰好不是托管企业中标品种．根据规定医院必须与中标企业签订购销合同。但签订的台同无法执行。58•
3．2．2．2药品托管属性问题。根据卫生主管部门有关规定。医疗机构严禁科室对外承包。药房托管从某种意义上讲也应属科室承包范畴．但药房托管与普通的科室对外承包产生的效果和意义有着质的区别，关键是老百姓从中得到了实惠。
3．2．23工商和税赋同题。药品托管后药品销售直接由医药企业经营，是否应该到工商部门办理注册登记．按规定．医院经营药房是免税的．但托管后的经营权发生转移．是否应该缴纳营业税?处理不好时不仅违法．而且协议面临夭折．3方的利益受损．
3．2．3面临的内外部压力。药房托管的推行将会触动一部分人的利益，遇到的阻力较大。(1l需要政府主管部门和媒体的支持，实事求是地总结和宣传试行药房托管的积擞作用和成果，造就良好的外部环境和氛围；f21要避免超越职权的行政干预；f3)要推行药房托管的医疗单位深化用t人和分配机制改革．允许在药房托管中实行药房管理人员能E能下、药房职工能进能出和更彻底的工资与绩效挂钩．使托管企业对药房有更多的管理权。
3．2．4医药企业的配送及时性和配送能力。医药企业的配送能力关系到能否保证临床用药和医疗机构抢救患者的成功率。相对而言．医药企业规模越大，配送能力越强，医疗机构用药的及时性越能保证．价格也相对越低。但托管后医药企业考虑自身利益更愿意送附加值高、利润大的品种．对低附加值的品种推三阻四．不是说采购不到就是厂家不生产．建议更换品种，医疗机构在无形之中增加了患者的负担。
医药供应链具有复杂性，主要体现在两个方面：一是由于药品规格、品种、批次繁多，不同药品的生产、流通、存储和销售要求不同；二是医药供应链参与主体较多，除新药研发部门、原材料供应商、制造商、分销商和医院等医疗服务提供部门外，还有政府、保险机构和药品采购组织（GPO）等，不同主体之间相互作用和影响，增加了医药供应链的复杂性。
中美医药供应链比较
近几年，我国医患纠纷较多，与医药供应链不完善不无关系。我国医药供应链发展尚处于起步阶段，而美国医药供应链较为先进，并且模式已经成熟，通过对比或可借鉴。
供应链结构：直接供应与间接供应
中美两国医药供应链结构方面的最大差异，在于直接供应与间接供应的方式。美国的医药供应链结构一般来讲比较简单，通常都是通过医药工厂进行直销，其好处是能够以最快的速度给患者提供最好的药物。对于医院来说，直接供应保证了医药充足。而我国的医药供应链是通过中间多个流通商来进行多层、多级流通的，导致医药产品在这个过程中可能发生日期延误、包装破损等一系列问题。当然，最大的问题在于，在流通过程中药品的价格也在不断攀升，给患者家庭带来了沉重的负担。
当前国内医药物流链条信息化、流程化管理普遍缺乏，商业物流与医院药库信息流脱节，导致药品从出库起信息流就出现了断裂，医院药库信息“孤岛”现象比较突出。因此，选择适合我国国情的信息化建设模式，是医药信息化发展的关键。
供应链成本：流通费用率差距大
可以说，中美医药供应链的结构差异，造成了成本积累方面的差异。美国医药流程行业市场集中度很高，全国只有5家一级药品批发商，前三强就占全美90%以上的市场份额。目前，美国医药流通费用率为3%，销售利润率为2.4%。而中国现有医药批发企业16000多家，年销售额超5000万元的企业占比不到5%，名列前10位的批发企业销售总额只占市场总额的20%，全国医药商业企业平均流通费用率为12.5%，销售利润率小于1%。在美国，65%左右的处方药由批发企业配送，药品经销企业平均每天需处理25万份订单、1000万条信息，配送12.5万个分销机构，隔天配送的响应率高达95%，准确率达到99%，每个订单条目的配送成本仅为0.3美分。这样的反差，显示出中国医药流通规模和流通技术等与代表世界先进水平的美国之间存在巨大差距。
供应链渠道：民间供应与官方供应
美国是全球最大的药品生产和消费国，药品分销渠道以零售为主。在美国，药品批发商早已完成市场整合，医药制造商通过少数的药品批发商将药品分销至零售药店、医院、保健诊所，并最终到达患者，实现了寡占型的市场集中度。美国药典委员会是全球唯一独立于政府系统之外的药典编撰机构，主要任务是编撰美国药典、提供标准品等，其地位由法律确定。
中美两国医药供应链之所以会有一系列的差异，很大一部分原因在于美国的医药供应链主要采用官方供应的方式，而中国医药供应链采用了民间供应与官方供应共同参与的方式。这是由于中国中医治疗方式历史悠久，而中医治疗之中所使用的中药产品大部分都来自民间种植。因此，可以说，在中国医药供应链之中，民间医药供应发挥了很大的作用。
借它山之石，完善医药供应链
基于上述对中美两国医药供应链的差异分析，整理、总结了如下几点提升方案。
降低流通成本
美国医药供应链值得我们学习的经验有以下几点。一是制定企业的服务水平标准体系，并根据用户的需求动态修正。二是与上下游的企业战略协同，建立合作伙伴关系。美国医药供应链成员间彼此保持着长期、稳定的合作关系。以大型批发企业为例，批发企业根据客户的需求为其提供便捷的服务，如为客户建立可以与本企业联系的信息系统、实现与客户之间的无缝连接等。三是选择第三方物流合作伙伴，利用专业化物流的规模效益来降低成本。四是美国医药供应链层次更少，层次的减少缩减了流通的环节，从而降低了药品流通环节的费用。当前，中国新医改的相关措施，如集中招投标采购和集中配送等，旨在进一步减少中国医药供应链的层级，降低流通的成本，从而降低药价。中国也在积极建设大型医药物流企业，改进流通环节中“多、杂、小、乱”的现状，缩短药品的供应环节和层次。
加强药品福利管理者作用
在美国医药供应链中，药品福利管理者作为雇主或保险机构的人，提供专业的服务，从而降低治疗费用和提高治疗的质量。药品福利管理（Pharmacy Benefit Management，简称“PBM”）是一个独立的第三方非政府组织，与企业和保险公司之间是服务合同关系，因此双方能够更好地发挥和体现市场的作用。中国虽然有发挥类似作用的机构，如政府招标机构，但是该机构与医疗购买机构（如保险公司）没有相应的协议，同时对医生也无法进行监督，因此发挥作用远不及PBM。
药品采购信息化
近年来，美国医药企业开始重视厂商电子商务系统的开发和应用。美国制药企业和批发商致力于推动医疗机构药品采购活动的信息化。在美国，药品经销企业为医疗机构和其他药品分销机构提供各种信息服务，包括订单处理、库存管理、决策支援、合同管理及处方调剂系统，以降低供应链成本。早在2000年，美国一批在医药行业处于领导地位的医药企业就共同投资约5亿美元，建设了环球医药交易中心（GHX），以推动医药产品全面上网交易。美国对传统企业的信息化改造，表现于企业资源计划（ERP）在美国医药物流企业的应用。美国实现了药品生产、流通模式的变革，医药企业的生产、管理和经营被联系在一起，从原材料采购到药品销售，全部信息在网络上进行有机整合，确立了其医药物流信息化在全球的领先地位。
避免因医药供应产生的医疗纠纷
摘要：近年来随着市场经济的深入发展，人民生活水平逐步提高，但在医疗这项事关民生的领域中时常出现不和谐的现象。针对紧张的医患关系，社会各界仁人志士从医疗体制改革、医患关系的建构等方面进行了探讨。笔者认为，医患双方的关系亟需明确化，而涵盖药品的说明、诊疗费用的标价、诊断手段等内容的"合同关系"能够促使医患关系明朗化，本文主要从对分析医患双方签订诊疗合同的可行性，以及诊疗合同的约束力进行初步探讨，期望对缓解医患矛盾的尖锐度有所帮助。
关键词：医患双方 诊疗合同 约束力
随着现代医学的发展，“医患关系”的概念得到极大扩充，“医”已由单纯医学团体扩展为参与医疗活动的医院全体职工；“患”也由单纯求医者扩展为与之相关的每一种社会关系。[1]当今社会，和谐医患关系的构建越来越受到重视，通过民事合同关系约束医患双方的权利义务，或许能够减少医患矛盾。因为医院已经市场化运作，而且医生会受奖金和院方效益等方面的影响，所以将所用药品种类、诊疗费用、诊断手段等做明确说明，并且在履行相关告知义务的前提下征求患者意见，能更好的维护医患双方的权利义务，减少矛盾的发生。
医院是以向人提供医疗护理服务为主要目的的机构，而医疗主要包括医治病痛患者和保健等内容。而民事合同在医患双方之间能够起到促进医患双方沟通、增加信任度等作用。下面就医患双方签订“诊疗合同”的可行性进行分析：
首先，医患双方的关系在本质上是民事关系，民事合同关系是建立在平等主体间的法律关系，医院与患者签订诊疗合同，利用民事合同关系约束医患双方并无不妥之处。因为，我国目前医院与患者之间的诊疗关系中，排除医方的强制诊疗义务、患者的强制治疗义务、医疗争议的行政处理，以及医方的行政、刑事责任等带有国家干预的公法色彩的制度。[2]医院与患者之间不平等关系并不突出，所以，医患双方签订诊疗合同完全符合民事关系的要求。
其次，患者需要通过“诊疗合同”的内容实现与医院之间的平等关系。因为，患者的知情权、有限的选择权可以通过合同得到维护。目前，医患矛盾主要集中在：医疗费用与患者的预期疗效不相符，药价太高，医疗技术水平和医疗服务质量存在缺陷等方面。[3]有数字显示，我国卫生事业总支出从1978年的28亿上涨至1997年的774亿，20年间翻了近28倍，远远超过国民经济增长速度。它早已引起我国政府、经济、医学界人士的关注，但至今医疗费用还在快速上涨。为什么？我国医疗资源配置不合理，造成的医疗效率低下、严重浪费，是一个不容忽视的重要原因。[4]而现阶段，医院的收入大部分靠诊断和治疗，这从而成为过度检查和治疗的经济诱因。[5]
再次，“诊疗合同”可以督促医生合理诊疗，提高治疗质量，提高医生的社会地位。目前，政府在对医疗总体投入不足的同时又严格限制医疗服务价格，对低廉的挂号费和手术费多年未做调整；医生不能从自己付出的技术劳动中获得应得的、能够维持其有尊严生活的合理合法收入，使部分医生去追求药品和医疗器械回扣等不正当的收入，影响和损坏了中国医生的声誉，加重了看病贵。少部分医生的行为使老百姓由此推断医生群体是吃药品回扣的高收入阶层，病人就诊时常对医生心怀警惕，担心医生所开处方和检查是否与医生的收入相关，这种普遍的担心和反感加重了医患矛盾和对立，严重影响了绝大部分被冤枉和委屈的医生们为病人服务的热情和效率，加重了看病难。[6]
虽然从合同的相关理论及应对现状的角度而言，医患双方签订诊疗合同具有现实的可行性，但受患者对医生的依赖性、不完全信任性等因素的影响，要真正实现医患平等沟通还需要医疗管理机构的监督，更需要涉及提高医生待遇、提高人民医疗保障水平等内容的医疗体制改革相助。但是，就“诊疗合同”自身的约束力所产生的作用而言，可以暂缓医患矛盾。
医院方在初步诊断之后应就患者所需进一步检查手段及其必要性作出说明，并将检查项目所需费用列明，以合理方式告知其本人或者其亲属，供患者选择。患者及其家属可以提出异议，针对异议内容婴幼园方科室主任以上职称者答复。对相关内容都应形成书面材料有医患双方各执一份。这在一定程度上可以保障患者知情权，增加主动选择诊断手段的能力。
在治疗过程中，医院方应将患者所需治疗手段、方法及其预期效果，所用药品价格等内容告知患者或其家属，改变患者单方被动缴纳住院费用的现状。由于患者对较轻的病情会满怀希望等待痊愈，对重病往往会一蹶不振。患者往往只关心本身的功能状态，患者的情绪和情感活动常常被负面心理所控制，加之疾病增重患者的经济负担，重病可能会使家庭生活陷入破裂的危险。[7]倘若患者或其家属知道病情治疗的进展情况及花销，将有效减少患者对医院方的怀疑程度，从而促进医患双方的沟通，有利于和谐医患关系的构建。
医患双方的关系很微妙，既有相互依赖的因素，也有相互利用，或者利用与被利用的关系。一方面，医院方依靠患者的就诊增加收入，实现医药行业的正常运作；另一方面，患者需要医院方的诊治，从而维持其生命或健康。一旦医院方无利润或效益受损，其诊疗水平就会降低；而一旦患者因为医院方医疗费用高昂或者技术手段不高等因素造成其自身损伤等，就会将怨气撒向医院方。如此一种微妙的关系导致现阶段“医患关系”比较敏感，通过本文上述文字表述，“诊疗合同”有使医患关系明确化的作用，当合同的双方都自觉遵守合同内容时，矛盾自然会减少。
参考文献：
[1]http：///view/688724.htm.
[2]郑大喜，和谐医患关系的伦理维度与法律支撑[J].中国医学伦学，2010，23（1）：40—41.
[3]医患矛盾的焦点，珲春卫生信息网，http：///zl/ShowArticle.asp？ArticleID=216， 2007—12—29
[4]百拇医药网：http：///html/DirDu/2005/06/01/62/11/38.htm.
[5] 新京报，外媒指出中国医患矛盾焦点.2012.06 .12 .
2004年初，浙江省瑞安市检察院在抽查瑞安市人民医院药品的过程中，震惊地发现该院200多名医生中，有56名收取了医药代表的回扣，总金额高达110多万元。随后，关于这些涉案医生如何处理：是涉嫌犯罪进入司法程序亦或仅仅视为违纪行为通过行政手段进行处罚，也在法律界引发了争议。
其实，这一事件仅仅是冰山一角，医生利用处方权收取回扣早以是“公开的秘密”。据报道，国内新药的零售价多为生产成本的10倍左右，有的甚至高达20倍。如此高额的利润就是为了有足够的空间去支付回扣、公关等费用。药价虚高、老百姓看不起病等社会矛盾在很大程度上就归咎于此。
在一个民主法治国家，根治这一社会顽疾药方之一即是利用法律途径予以规制；本文分析了回扣行为应承担的民事、刑事、行政责任，主张三者并用，并对相关法律进行完善，以适应社会发展的需要；从而更好地对医生收取回扣行为起到防范与打击的作用。
二。 医生收取回扣行为的成因
回扣行为作为市场经济的产物，曾经被经济学家称为“市场经济的剂”，它是市场竞争所导致的一种正常现象。说它正常，是因为回扣行为并非“中国特色”，世界各个市场经济国家皆有回扣行为存在。但是，存在的并非一定合理。适度的回扣行为能否对经济产生作用，还有待探讨；而过度的回扣行为的有害性却是毋庸置疑的，它必将导致市场竞争的无序和人们道德的沦丧。
对于将仁爱救人、赤诚济世作为事业准则的医疗工作者来说，利用医疗技术来谋取私利更是历来被医学伦理所唾弃。正如《胡佛兰德氏医德十二》第一条所言：医生活着不是为了自己，而是为了别人，这是职业性质所决定的。
之所以造成现在医药领域里，回扣泛滥成灾，有着深刻的社会原因：
第一， 在意识形态上，市场经济的功利思想使医生产生了不平衡心理。在我国，医生虽然社会地位高，但收入相对来说比较少；这就自然而然使得医生在与他人比较后产生心理上的落差。很多人认为，国家没对医务人员给予足够的报酬，捞取外快是一种天经地义的行为。因此，医药代表自动送上门的回扣就成了医生平衡心理的捷径。
第二， 在制度层面上，“以药养医”是导致医药回扣的诱因之一。由于历史、国情等原因，我国长期以来，施行“医药不分家”的模式。这就为医生利用诊疗过程中的处方权收取药品回扣创造了条件。
第三， 从经济学角度分析，大量同类型药厂重复建设，使得相同疗效的药品品种众多。目前，我国药品生产企业有6000多家，流通企业有数万家，各个医药品牌为了打开销路，除利用广告宣传等正当竞争手段外，也不惜采取送回扣等非正当方法。
第四， 医药行业的特殊性是医药回扣泛滥的根本原因。医药行业的特殊性体现在：首先，医患双方信息的不对称性。在诊疗过程中，病人对于医学知识的匮乏使得其在治疗各个环节都只能听从于医生。因此，用什么药、用多少药完全取决于医生的处方，医生完全可以选择价格高、回扣多的药品。原本，在这种情况，物价部门的价格监管就应该发挥重要的作用。但是，在现实中，物价部门对于药品价格审核不够，使得药商往往把价格定得脱离了成本，这就为给医生回扣留出了空间。其次，正如每位医学生在进校时所宣誓言中所说，病人对于医生是“健康所系，性命相托”。在自己的生命安危面前，病人大都把药品价格放在一个较轻的位置，而抱着一种“宁可钱吃亏，不愿人吃亏”的心态，这就给心术不正的医生以可乘之机。
第五， 对收取回扣行为的处罚较轻更使得医生有恃无恐。从我国现阶段的法律来看，对医生的回扣行为只能通过行政手段予以处罚，而处罚的力度最重也只是吊销医生执业证书，使得医生敢于铤而走险。
由以上的分析我们不难发现，造成医生收取回扣现象的原因是多种多样的；但前几种，不管是制度上还是意识形态上的或者是由于医疗行业的特殊性，受现有的经济基础制约，在短时间之内都难以得到根本地改变，唯有加强法制监管，加大法律处罚力度，才能使其得以遏制。接下来，笔者将从刑法、民法、行政法三个角度对法律规制予以分析：
三。 回扣行为的刑事责任：
对于医疗机构的管理者利用职权收受医疗代表的回扣的行为，如果数额较大，构成受贿罪，自不待言；但是，普通医生收受回扣的行为是否构成受贿罪，仍然在司法界存有争议。争议的焦点主要有两点：1.医生是否属于国家工作人员，2.医生开处方的行为是否是公务。根据刑法第93条规定：本法所称国家工作人员，是指国家机关中从事公务的人员。国有公司、企业、事业单位、人民团体中从事公务的人员和国家机关、国有公司、企业、事业单位委派到非国有公司、企业、事业单位、社会团体从事公务的人员，以及其他依照法律从事公务的人员，以国家工作人员论。从本条逻辑来看，无论是国家机关工作人员还是非国家机关工作人员，其作为国家工作人员的本质特征就在于是否“从事公务”。因此这两点争议其实是一个问题的两个方面。
从广义上理解，公务泛指一切公共事务，刑法上的公务是指“代表国家所进行的组织、管理、监督等活动。”因此，公务具有职权性、管理性、国家意志性的特征。
对于医生是否是从事公务，一种观点认为，病人和医生之间是平等的民事关系，因而，处方行为并无职权性可言；同时普通医生在为病人治疗过程中的处方权是一种技术性权力，而非公权力的行使，换句话说，医生收取回扣所利用的是业务上的便利而非职务上的便利。
另一种观点认为，医院对于药品的管理要经过购进、储存、销售几个环节；因此，医生为病人开处方也是对药品的管理，处方权是管理权的延伸。
笔者认为，处方行为的确带有一定的公务色彩，但我们不能因此就把医生开处方就看作是从事公务。医生与患者在医疗过程中形成的是一个平等的医疗服务关系；医生为病人开处方的行为也只是诊疗活动的一个环节，医生并未参与药品的管理。从现行的立法状况来看，将医生利用处方权收受回扣的行为视为受贿行为违背了罪刑法定的原则。
四。回扣行为的民事责任
医生与患者之间的关系被界定为平等民事关系已在法律界形成通说，具体而言，是一种合同关系。基于此，双方均享有一定的权利并承担相应的义务。对于医生，根据其义务的特征，可划分为“高度注意义务”和“忠实义务”两类。“高度注意义务”是从专业技术上讲，作为一个专家所应当履行的高于一般人的职责。“忠实义务”则指因受患者信赖而被委以裁量权的医生应从患者的利益出发，适当行使裁量权的义务。
如果医生利用处方权（即为病人选择治疗方案的裁量权）收取回扣，为病人选择本不必需的昂贵药品，就是对病人利益的损害，也是“忠实义务”的违反。既然违反了双方的约定义务，医生理应承担违约责任。
五。 回扣行为的行政责任
在现阶段，对医生收取回扣行为，刑事法律规制范围的局限和民事责任认定的困难，就使得对其行政责任的追究变得尤其重要。
根据《执业医师法》第三十七条规定：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或责令6个月以上2年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书……（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的。”同时，根据《药品管理法》第九十一条：“医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员收受药品生产企业、药品经营企业或者其人给予的财物或者其他利益的，由卫生行政部门或者本单位给予处分、没收违法所得；对违法行为情节严重的执业医师，由卫生行政部门吊销其执业证书。”
由以上二法，医生收取回扣，应承担的行政责任包括：
1. 处分。即由违法行为人所在的单位或上级机关依照有关规定给予警告、记过、降级、撤职、开除等行政处分或纪律处分。
2. 收违法所得。
3. 吊销医师执业证书，即有关行政机关剥夺违法者原有的从事某种职业资格的行政处罚。
六。 完善法律
刑事、民事、行政三大部门法各有优势：刑法具有严酷性和惩罚性的特点，能够对潜在的犯罪人产生较强的威慑力；通过民法（主要是《合同法》）能够对受到损失的病人予以补偿；而行政法有国家强制力作为监督保障，能够及时打击回扣行为。从我国的现实来看，立法上的漏洞、司法和执法的软弱使得回扣之风愈演愈烈。我们就有必要对法律进行必要的修正，以适应社会发展的需要，具体做法上：
1. 健全刑事法律。尽管按照我国现今的刑事法律，医生收取回扣不能定为受贿罪；但是，其与受贿罪从本质上有极大的相似性。首先，医疗活动有其特殊之处：患者对于医生所开的处方没有选择的自由。易言之，处方对于患者带有一定的强制性，而医生恰好借助了这一便利，谋取不正当利益。它与受贿罪中国家工作人员“利用职务上的便利”并无本质的区别。其次，当国家职能由过去维护社会秩序发展到提供全方位的社会服务和社会福利后，国家对经济活动进行监督、管理，或鼓励，或给予财政补助，或对社会活动进行规范，或提供救济等；有时就会委托私人或非政府组织以公益性职能或垄断性权力，即由私人或非政府组织承担某些公共职能等，都被认为是“国家行为”。“国家行为”被赋予全新的含义。 从这个意义上讲，公立医院的医生所行使的是一种全新的公权力。（
现代法治所追求的是一种实质上的正义而非形式上的正义。根据《刑法》13条之规定：一切破坏社会秩序和经济秩序，依照法律应受处罚的，都是犯罪。医生收取回扣行为的社会危害性、刑事违法性均达到了应受处罚的限度，理应作为犯罪处理。
从世界各国的立法经验来看，各国关于财产贪贿犯罪除了刑法典规定的犯罪罪名外，往往为了弥补刑法典规定之不足，采用颁布单行刑法或者在其他宪法性文件中规定设置罪名的办法，完善此类犯罪。如美国、英国、澳大利亚等国家，为了使反腐败立法更加完善，都相继制订了单行的、专门的法律，详细规定与此有关的各种犯罪行为。而菲律宾、泰国、斯里兰卡等国或在宪法中设立反受贿的专门条款，或在诉讼法、商法或其他行政法令中大量设置了有关贪污贿赂的犯罪。
对于我国而言，笔者认为，更适宜颁布单行刑法或出台相关司法解释完善刑法。在内容上，可以通过二种途径：1.参照《联合国反腐败公约》，对国家工作人员的范围予以适当扩大，“包括为公共机构或者公营企业履行公共职能或者提供公共服务的任何其他工作人员。”2. 把受贿罪划分为职务受贿罪和业务受贿罪，其中业务受贿罪不仅包括“公司、企业人员受贿罪”，其规制对象还涵盖从事公共服务的人员。
二、加快医疗合同立法。如前所述，从民事关系上说，医生收取回扣为病人开出价格昂贵的药品应承担违约责任。但是，对于这一责任的追究存在一定的困难，问题的症结就在于法律对于医生义务界定的模糊。由于医疗行为具有重复性和紧迫性的特点，这就决定了医疗合同在形成过程中，不可能像普通合同书一样把双方的权利义务一一列举。在此情形下，法律就有必要通过法定义务的形式将其固定下来。具体而言，可以通过两种形式予以修正：一、在我国《合同法》分则中增设“医疗合同”一节，明确双方的权利义务。二、制定综合性的《医事法》。《医事法》是一部兼具公法和私法性质的法律，从公法上看主要是对医疗行业的行政管理和对医事犯罪的形式制裁；从私法上看，主要是对医患关系（医疗合同关系）的民事法律调整。这样就将医疗合同纳入《医事法》的范畴而不再单行立法。
同时，病人之间存在机体、病情等各方面的差异；即便是相同的病情，医生的处方也需要因人而异，难以确定哪张处方违反了“忠实义务”。而医生作为专家，对于处方的内容享有解释权，他完全可以病情特殊、特异体质等专业原因作为抗辩理由。这也加大了追究违约责任的难度。笔者认为，根据单个病人来确定是否开了大处方在操作上有一定难度。但是，在没有重大疫情（比如非典）的情况下，在相同时间段的总体用药量应该是基本相同的。基于此，我们可以单月病人人数与开出的药品金额总数之比作为衡量标准。比如在病人人数差别不大的情况下，药品金额却大幅增加，这就证明医生在开处方时有收受回扣的可能性。
我市自1992年开始试行市级单位公费医疗经费由医院管理的改革办法以来，经过五年的实践，已摸索出了一些经验，并取得了一定成效。为进一步深化公费医疗改革，在完善现有管理改革办法的基础上，经研究决定在我市市属单位全面实行医院管理公费医疗经费的改革办法，现将具体规定通知如下：
一、改革的目的和原则在保证职工基本医疗的前提下，有效地利用卫生资源，克服浪费。坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，推动医疗机构内部的改革，建立健全对医疗机构合理的补偿机构，抑制医药费用过快增长的势头，为向医疗保险过渡奠定基础。
二、改革内容
（一）在实行改革，加强管理的基础上，我市将根据财力可能，一方面适当提高市属享受单位的医药费定额标准；另一方面对享受单位出现的大病，单位负担确有困难的，实行大病补助办法。
（二）为充分调动医疗单位管理公费医疗经费的积极性，把管理同卫生的投入结合起来，我们在上年市属人员医药费人均实际支出的基础上，剔除不合理的增长因素，综合考虑合理的增长因素后，对医疗单位确定一个当年医药费人均实际支出控制指标（指标另行下达），作为考核标准，进行奖惩。
（三）具体考核奖惩办法
1.把区（县）公费医疗管理部门管理市级单位公费医疗的情况作为公费医疗管理工作业绩考核的重要内容。
2.对模范执行公费医疗政策、规定，经各级公费医疗管理部门检查评比公费医疗管理好的医疗单位，一方面进行通报表彰；另一方面给予卫生事业费的投入作为奖励。对管理松弛、违反规定造成损失浪费的医疗单位，视情节轻重分别给予通报批评、罚款、取消公费医疗定点医院的资格。
3.所承担的市属单位（含市属医院）人员医药费年人均实际支出水平低于控制指标的，财政部门按低于部分的30％作为对医院的奖励，用于加强医院的公费医疗管理和发展卫生事业；年人均实际支出水平超过控制指标的，市属医院要负担超过部分的30％，市财政从下一年度下达的其经费补助指标中扣除。
（四）纳入医院管理的市属单位医药费补助办法市财政按核定的享受人数乘以当年的人均定额指标（另行下达）作为补助经费拨给区（县）财政局，由区（县）财政局拨到区（县）公费医疗办公室，公费医疗办公室按各区疗单位上报的享受单位医药费支出情况；按我市公费医疗管理规定，凡符合报销规定范围的、经医院核准并支出在财政补助定额标准以内的，应及时将经费分别下拨给各享受单位。区（县）财政局、区（县）公费医疗办公室要保证经费的及时到位。
区（县）公费医疗办公室要按当年财政下达的人均定额指标以及核定的享受人数确定各享受单位当年的公费医疗经费补助总额，当各享受单位上报医疗单位的医药费实际支出数，未超过财政补助其经费总额时，公费医疗办公室予以实报实销；当各享受单位医药费支出超过财政补助经费总额时，不予报销。区（县）公费医疗办公室对承担此项任务的市属医疗单位的经费补助办法要视同其他享受单位一样执行；对承担此项任务的中央在京医疗单位、区（县）属医疗单位，其自身的享受人员的医药费补助由原渠道解决。
（五）财政补助经费结余分配办法：
区（县）公费医疗办公室拨给各享受单位的医药费补助按上述报销办法支出后，若有结余，可作为对管理范围内负担医药费较多、经济承受确有困难的享受单位补助之用。结余补助经费的分配，由各医疗单位提出分配意见，报区（县）公费医疗办公室、财政局社保（行财）科，由区（县）审核并提出意见后，上报市公费医疗办公室、财政局社保处批准后，方可执行。若补助后仍有结余的，结转下年用于解决医药费的超支问题，不得从中提取管理费。
三、定点医院的选择和确定市、区（县）公费医疗管理部门本着相对集中的原则，选择医疗条件好、管理能力强、领导重视的医院作为承担此项任务的定点医院。由区（县）公费医疗管理部门负责，根据就近就医的原则，同医疗单位、享受单位协商选定定点医院，同时，区（县）公费医疗办公室要同医疗单位签定“公费医疗管理协议书”（附后），并将参加改革的医院及其承担合同的享受单位的名单、人数审核汇总后报市公费医疗办公室、市财政局社保处审核，最后确定改革的单位。由市卫生局、市财政局给承担市级公费医疗管理任务的医院挂牌，作为市级公费医疗管理定点医院。
四、管理责任及要求
（一）区（县）公费医疗管理部门的责任和要求
1.按照公费医疗属地管理的原则，各区（县）公费医疗管理部门要加强对市级享受单位公费医疗经费的管理。
2.对定点医院上报的享受单位及人数要进行认真核实。
3.认真按时完成定点医院的各种报表（报盘）的审核、汇总上报工作。
4.了解、掌握定点医院及各享受单位的管理改革情况和经费支出情况，加强监督、检查和指导工作。
5.及时下拨公费医疗经费，并根据医院汇总上报的单位大病补助方案进行审核并提出意见。
（二）医疗单位的管理责任及要求
1.认真贯彻执行《北京市公费医疗管理办法》，把公费医疗管理纳入医院管理的议事日程，结合本院的管理任务，制定各项管理细则。
2.成立有医院主管院长参加的公费医疗管理委员会（领导小组），加强对公费医疗的领导和管理，医院医疗保险办公室要配备一名专职管理干部。实行凭证就医、现金交费、双处方和使用门诊病历的就诊制度。
3.对转诊、转院治疗的公费医疗享受人员也要按公费医疗管理的有关要求，合理用药，合理检查，合理治疗。
4.各医院对所管的公费医疗经费要单独设帐，按单位立户，实行微机管理，建立个人支出台帐，定期向区县公费医疗办公室上报实际支出情况（同时报盘），并抄报市公费医疗办公室、市财政局社保处，作为考核依据。
5.加强宣传教育工作，使医务人员了解公费医疗改革的目的、意义、政策及措施，遵循全心全意为人民服务的宗旨，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的医疗原则。在保证基本医疗的前提下，控制过度消费，努力减轻国家、单位和个人的负担。
6.加强对享受单位的监督指导，帮助享受单位搞好预防保健工作，了解和掌握各享受单位的人员情况、经费支出情况及负担情况。
7.在做好市属享受公费医疗单位的公费医疗管理改革工作外，对本院所有公费医疗合同单位（包括大专院校、中央、市属、区属）及接收的转诊、转院公费医疗病人都负有管理责任。
（三）享受单位的管理责任及要求
1.加强宣传教育工作，使本单位职工了解公费医疗改革的目的、意义和方针政策，做到自觉遵守公费医疗管理与改革的各项规定。
2.配合医疗单位共同做好公费医疗改革管理工作，并及时沟通情况，了解和掌握本单位职工的健康情况、经费支出情况及负担情况。
3.积极开展群众性体育活动，做好单位职工的预防保健工作。
4.享受单位遇有大病，单位负担医药费确有困难的，请向医疗单位、区（县）公费医疗管理部门反映，由他们结合各单位的管理情况一并向市公费医疗办公室、市财政局社保处反映。
五、需要明确的几个问题
（一）年人均实际支出的计算口径：实际支出指医院支出和单位负担的医药费（含万元以上支出），不含个人应负担部分，人数为年平均人数。
（二）医药费支出要按照（1996）16号文件精神要求，做到国家、单位和职工三方合理负担，与职工个人挂钩的比例由各区（县）公费医疗办公室、医疗单位和享受单位商定。但不低于个人年工资总额的5％。
（三）凡市级享受单位公费医疗经费自行管理的，其经费补助仍按市财政局原订标准执行。
（四）本办法由市财政局社保处、市公费医疗办公室负责解释和修订。
（五）本通知自文到之日起执行，北京市卫生局、财政局下发的《关于扩大医疗单位包干管理公费医疗经费试点单位的通知》（京卫公字（1993）2号）及《关于市级单位公费医疗经费由医院管理的通知》（京卫公字（1995）6号）同时废止。
附件：
协 议 书
甲方： 区公费医疗办公室
乙方： 医院
为进一步深化公费医疗改革，根据市卫生局、市财政局印发的“关于实行市级单位公费医疗管理改革办法的通知”精神，为做好这项改革，甲乙双方在市公费医疗办公室的监督领导下，协议如下：
一、甲方委托乙方对市属公费医疗享受单位实施公费医疗经费定额管理，甲方负责对乙方公费医疗管理进行指导及监督检查。
二、甲方负责对乙方上报的市属公费医疗享受人数及统计报表审核汇总，并根据复核后的经费支出情况按照有关规定及时拨款。
三、甲方协助乙方做好市级享受公费医疗单位的宣传教育管理工作。
四、甲方对乙方提出的各公费医疗享受单位大额补助费用的申请进行审核汇总，并向市公费医疗管理部门提出补助意见的报告。
五、乙方认真执行因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的医疗原则及公费医疗的各项管理规定，完成好甲方委托的公费医疗定额管理任务。
六、乙方要加强公费医疗管理，制定出本医院经费定额管理的具体实施办法和各项落实措施，做好定额管理的宣传工作。
七、乙方对所管辖的市级公费医疗享受单位实行计算机管理，建立个人支出台帐，并按要求定期将支出情况上报甲方。
八、乙方要认真执行市级单位公费医疗管理改革办法，积极配合甲方做好日常管理和年终的检查考核工作。
九、年终结算时，甲方根据北京市市级单位公费医疗管理改革办法规定，有权对乙方经费执行情况及管理情况提出奖罚意见，报上级主管部门作为参考。
十、本协议一式两份，甲乙双方各存留一份，本协议自1997年7月1日起实施。
一、实施范围
六镇卫生院，必须全部配备和使用基本药物。
二、基本原则
坚持把维护人民群众健康权益放在第一位；坚持立足本地实情，确保基本药物制度与当地经济社会发展水平相协调；坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合；坚持近期重点改革任务与远期制度建设目标相衔接，分阶段实现国家基本药物制度实施目标。
三、具体目标
（一）启动板桥中心卫生院实施国家基本药物制度试点工作；年底覆盖6个镇卫生院和部分村卫生室，包括实行省级集中网上药品招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物目录内药物实现零差率销售，同时按相关规定落实各级财政补助政策。
（二）初步建立国家基本药物制度，保证基本药物目标内药物的供应和合理使用，药品价格得到合理有效的控制，降低城乡居民基本用药负担。
（三）到2020年，全面建立管理规范，运转有效，覆盖城乡的基本药物制度。
四、组织保障
成立区建立国家基本药物制度工作委员会，统筹组织和协调基本药物制度实施工作。
五、主要措施
（一）强化部门责任与协调配合。卫生部门负责对医疗卫生机构基本药物采购、配送和使用情况进行监督检查；物价部门负责对基本药物价格政策及零售价格制度与价格执行情况监督检查；财政部门负责制定和落实国家基本药物制度补偿政策，保证资金及时足额到位；人事劳动和社会保障部门负责基本药物支付政策和工资绩效管理政策的制定和执行；商务部门负责指导推进医药流通企业连锁经营和物流配送等现代企业流通方式的发展；食品药品监管部门负责基本药物生产、配送企业资质认定，对基本药物进行质量监管；民政部门负责救助对象医疗就治费用的补偿；监察部门负责对国家基本药物制度实施过程中政府、有关职能部门的工作人员履行相关职责的情况进行监督检查，并对违法违纪行为进行查处。其他部门要通力配合，承担相关职责，保证基本药物制度的顺利实施。
（二）实行基本药物目录管理。各镇卫生院和村卫生室在实施前要进行药品盘点，模清库存数（包括品种、规格、数量、采购价、原零售价）。已启动实施国家基本药物制度的板桥中心卫生院，库存药品一律按实际采购价零差率销售，并做好统计汇总，作为政府补偿依据之一。307种基本药物以外的药品从停止购进过去未用完的力争在3个月内使用完毕，如医疗机构还存未用完的非基本目录内药品，政府一律不补偿。
在建立基本药物制度的初期，基层医疗卫生机构确需配备、使用非目录药品的，报区实施基本药物制度工作委员会初审后，逐级上报，经省人民政府批准后可配备、使用。
基本药物制度实施后，在省级采购平台未向卫生院开通网上采购和统一配送前，相关卫生院暂时采取自行采购的方式采购药品，但采购价不得高于网上中标价。开通网上采购和统一配送后，一律实行网上采购，并由指定配送企业配送。
实行基本药物制度的基层医疗卫生机构，基本药物按购进价格实行零差率销售。
（三）制定基层医疗卫生机构补偿办法。区财政局牵头会同发改委、民政、卫生等部门，制定实施基本药物制度的政府举办基层卫生医疗机构，在实行药物零差价销售、处理突发公共卫生事件医疗就治、救助对象医疗就治费用等方面的补偿办法。
（四）实行基本医疗保险优惠政策。实施基本药物制度的基本药物将全部纳入《省新型农村合作医疗报销药物目录》，卫生行政部门应根据新型农村合作医疗的有关政策，提高使用基本药物的报销比例；进入《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》基本药物，区人事劳动和社会保障部门牵头，会同财政、发改委、卫生等部门尽快制定可行报销办法。
（五）实行网上集中采购配送。区政府举办的6镇卫生院使用的基本药物，统一按《省医药集中采购平台》网上集中采购中标的基本药物执行。基本药物由中标的药品生产企业直接配送或委托中标的配送企业统一配送。
国家基本药物中品、、免疫规划疫苗、免费治疗的抗结核药、抗麻风病药、抗艾滋病药、抗疟药、计划生育药品以及中药饮片等基本药物采购配送仍按国家有关法律、法规、规定执行。
加强基本药物购销合同管理。生产企业、经营企业和医疗卫生机构按照《合同法》等规定，根据集中采购结果签订合同，履行药品购销合同规定的责任和义务。合同中应明确品种、规格、数量、价格、汇款时间、履约方式、违约责任等内容。卫生行政部门要会同有关部门加强督促检查。
（六）配备和使用基本药物。建立基本药物优先和合理使用制度。政府举办的6镇卫生院全部配备和使用国家基本药物。各医疗机构要按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，加强合理用药管理，确保规范使用。
各医疗机构要建立药事管理机构，完善医师处方，加强监督检查和审核制度，加强医师基本药物合理使用的培训，了解制度内容，按照临床药物应用指南和处方集使用基本药物，规范基本药物临床使用，发挥临床药师参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，为药物治疗的合理、安全、有效提供保障。
（七）统一组织核算。区卫生局在坚持预算管理权不变、资金所有权和使用权不变、财务审批权不变的前提下，按照“集中管理、分户核算”的原则，建立区卫生局会计统一核算的财务管理体制，统一对全区政府举办的乡镇卫生院财务管理进行会计核算和监督，努力提高资金的使用效率。对因客观因素造成的药品核算资金周转困难等情况，区财政局核实后应及时安排周转资金予以垫付，保证基本药物的供应。
（八）建立监督考核制度。加强基本药物质量安全监督。对基本药物实行定期质量抽检，并向社会及时公布抽检结果；加强和完善基本药物不良反应监测，建立健全药品安全预警和应急处理机制；完善药品召回管理制度，保障用药安全；建立信息公开、社会多方参与的监管制度。
当发生道路交通事故后，当事人对事实及成因无争议的，可即行撤离现场，自行协商处理损害赔偿事宜。下面是小编给大家整理的道路交通事故协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。觉得有用的朋友可以收藏一下。
道路交通事故协议书1委托人：(下称甲方)
人：(下称乙方)
甲方因机动车辆交通事故责任纠纷一案，委托乙方的律师为人，经双方协商同意，订立协议如下：
一、乙方指派律师担任甲方一审、二审、执行人，参与上述案件的调解、诉讼、执行工作。
二、乙方律师必须依照法律规定，认真负责地维护甲方的合法权益，如因乙方原因造成甲方损失的，甲方有权要求赔偿。
三、甲方必须如实向乙方承办律师陈述案情、提供证据，积极配合乙方完成任务。 乙方已告知甲方本案的诉讼风险，并将诉讼风险告知书送达甲方。
四、本合同为不可撤销合同(但甲方损伤经鉴定达不到伤残等级的除外)，任何一方均不得单方面解除合同的，否则，解约方须向守约方支付违约金10000元，不足以赔偿守约方损失的，还须赔偿损失。
五、甲方委托乙方之权限为：特别授权，详见授权委托书。
六、本案在甲方未评定伤残前，乙方参与协助甲方与车方及车方保险公司进行调解赔偿。如调解赔偿成功，甲方即时付乙方律师费2000元整，本案终结;未调解成功，本案由乙方继续走司法程序。
七、收费方法
风险收费(按成果计付报酬)：自本协议签订之日起，本案无论通过调解、诉讼或自行和解等方式结案，凡取得的成果甲方均承认属于乙方的服务成果，并保证无条件地按下列标准和方式向乙方支付律师费：
1、甲方须在签订本协议之日支付基础费用/元;
2、甲方须在本案结案之日(赔偿款到账之日)起三日内按判决或调解获赔金额的10%支付律师费(但若通过乙方的工作使甲方的赔偿标准按城镇居民标准赔偿，则律师费用提成比例调整为12%，注：打回来的医疗费不提律师费);3、甲方若未按前述期限前述标准支付律师费，则须按日千分之五标准计付违约金。
八、合同期限：自本协议签订之日起至本案执行终结时止，但若案涉事故分两次起诉的，则合同期限至最后一次起诉的案件执行终结时止(包括诉讼调解、案外和解、执行和解、撤诉等形式)。
九、因本合同有关的任何争议，双方可协商解决，协商不成的，任何一方均可向__X人民法院起诉。
十、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效，若有其他合同与本合同内容不一致的，最终以本合同内容为准。
甲方(签名)： 乙方：
签约代表：
年 月 日 年 月 日
道路交通事故协议书2甲方： ，性别 ，民族 ，身份证号码 ,联系
电话：
乙方： ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，
联系电话：
年 月 日 点 分，甲方乙方在 路发生交通事故，甲方驾驶的 车在转弯行驶时将乙方驾驶的车撞倒，致使乙方人身受损。在交-警和保险公司出面处理后，甲方送乙方到医院住院治疗，甲方积极配合交-警部门的处理工作，全力承担乙方的住院检查治疗费用、伙食费、聘请护工费用等。现乙方在医院治疗后身体恢复，在医生许可下自愿出院。甲、乙双方经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方扣除前期支付的部分医疗费用(计：元人民币)外，另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、伤残赔偿金、精神伤害抚慰金、交通费等合计 元人民币。乙方不支付任何费用。
二、甲方与保险公司进行理赔期间，乙方积极配合甲方出具相关证明。
三、甲、乙方已经解决了全部的事故责任, 乙方今后不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
道路交通事故协议书3甲方(肇事方)：___________________
乙方(受害方)：___________________
丙方(受害方)：___________________
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丁方(保险公司)：___________________
一、交通事故基本情况
1、事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___(车牌号为___)相撞致______________的道路交通事故。
后____交-警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。
2、___交-警队对该事故的认定情况：___交-警队在查明事实的基础上，作出如下认定。
______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人___无责任。
二、甲乙丙丁四方根据交-警队的事故认定，在交-警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：
1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：
(1)甲方车辆维修费及其他杂费___元(人民币，以下同);___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
(2)乙方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
(3)丙方(乘车人)___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。
(4)以上费用共计___元。
2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计___元;
乙方承担上述费用的40%，计___元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。
3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。
4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
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5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。
5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。
三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。
四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。
五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交-警队一份存档备查。
甲方：_____ 乙方：_____
__年__月__日 __年__月__日
丙方：__ 丁方(公章)：__
“超医保不赔”条款是机动车商业第三者责任保险合同纠纷中保险人与被保险人争议较大的问题之一。“超医保不赔”条款是机动车商业第三者责任保险合同中保险人制定的限制责任性质的格式条款，应依《保险法》第17条的规定向投保人做出足以引起注意的提示和履行明确说明义务。如果保险人对“超医保不赔”条款履行了提示及明确说明义务，则该条款对保险人和被保险人具有约束力，保险人有权对超过国家基本医疗保险标准的医疗费用拒绝理赔。如果保险人没有履行提示及明确说明义务，则保险人不能依据“超医保不赔”条款拒绝赔偿被保险人对第三人伤害产生的非医保医疗费用，但并不因此可直接得出保险人对被保险人赔付给伤者的所有医疗费用全部理赔的结论，还需要审查是否涉及不计免赔等其他有效免责条款所约定的责任免除情况。
一、观点之争：“超医保不赔”条款法律效力认定的困惑
(一)问题的提出
对“超医保不赔”条款的争议，是一个在机动车商业第三者责任保险(以下简称“三者险”)理赔纠纷案件中多发并讼争较为激烈的问题，也是保险消费者投诉的热点。所谓的“超医保不赔”条款，是指在三者险中的一条理赔条款，该条款内容为：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。值得注意的是，该条款常设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中。
当被保险人因交通事故向受害人支付医疗费用后要求保险公司理赔时，保险公司则以三者险赔付条款中的“国家基本医疗保险标准”为由只同意在医保范围内理赔，认为在被保险人赔付给伤者医药费用中，医保部分可以得到理赔，分类自负和自费部分不能得到理赔，进口用药和器材当然不能理赔。而投保人和被保险人往往不能接受保险公司的上述观点和理由，认为保险公司存在合同欺诈、未尽提示说明义务，则该条款无效。
保险公司拒绝对超过“国家基本医疗保险标准”的医疗费用进行赔偿是否具有法律、合同的依据？这就涉及到对“超医保不赔”条款如何进行法律效力的认定。
(二)观点争鸣
由于法律界对该类条款的性质和效力尚未形成共识，造成在审理该类型案件中存在执法思路和裁判尺度的不确定和不统一等问题。对于该类条款如何认定，审判实践中至少存在三种观点：一种观点认为，三者险中关于国家基本医疗保险理赔范围的约定仅是对理赔范围进行了界定，未免除保险人的责任，该类条款有效。保险人若已在保单上提醒投保人阅读，已尽提示、告知义务，因此有权对超出基本医保范围的医疗费用不予理赔。另一种观点认为，该类条款效力的认定应按照《保险法》第17条的规定进行审查，若保险合同双方当事人无争议则该类条款有效，有争议须审查保险人是否履行了提示及明确说明的法定义务,无提示或说明则该类条款不生效，法律后果是保险人应在保险金额范围内赔付全部医疗费用。第三种观点认为，需要考虑个案实际情况酌定，即便该条款认定为无效，从公平合理角度考虑，也不宜全部赔付，而是对分类自负和自费部分医疗费用在适当打折的基础上进行赔付。
上述观点可以归纳为两类：绝对有效论和附条件生效论。绝对有效论将“超医保不赔”条款定性为一般、普通条款，保险人无须履行明确说明义务。附条件生效论以“超医保不赔”条款定性为免责、限责条款作为立论基础，须审查保险人是否尽到提示及明确说明义务，在此基础上若认定为条款无效，在理赔金额上又有全部赔付和部分赔付两种观点。
从司法实践的各种观点来看，“超医保不赔”条款的裁断关键在于三个方面：一是如何定性，即该类条款的法律性质是一般普通条款抑或免责、限责条款？二是是否生效，即该类条款是否以保险人履行提示及明确说明义务为生效要件？三是裁量尺度，即如何裁量才能对保险人与被保险人的利益分配进行最优化配置？
二、属性辨析：“超医保不赔”条款的法律定性
(一)免责(限责)条款的界定
所谓免责(限责)条款，源于合同法第39条以及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》中关于提供格式条款一方“免除或限制其责任”的表述。在保险法的语境下，《保险法》第17条将免责(限责)条款概括地表述为“保险合同中免除保险人责任的条款。理论和实务界对免责(限责)条款大致有三种理解：一种理解认为凡是保险人限制自身承保风险与赔偿责任范围、赔偿限额的都属于免责条款；另一种理解认为免责条款通常仅指在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款；第三种理解认为，免责条款是指保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款。该类条款不仅指保险合同中“责任免除”中的条款，还包括散落于各章节的限制责任或免除责任的条款。1
笔者认为，第一种理解过于宽泛，依其观点，保险金额、保险期限、免赔额(率)等都将纳入免责条款，明显扩大了免责条款的适用范围，与《合同法》及《保险法》规制格式免责条款的立法旨意不符。第二种理解又过于机械地限缩了免责条款的适用范围，对未列入“责任免除”、“除外责任”章节但确有免除或限制保险人责任的格式条款缺乏应有的关切。第三种观点较为折中，在保守与激进之间有所平衡，也客观反映了在保险纠纷中免责条款争议的多发、易形，可以代表目前司法实践中的多数观点。
对于何谓“免责条款”，难以下一个周全而准确的定义。我们可以从法律对免责条款效力规制的立法旨意以及保险实务中免责条款的设定原因来识别和界定免责条款的“踪迹”，以此作为区分一般条款与免责条款的标准：一是法定免责条款，该类条款源于《保险法》及其他相关法律法规的明文规定，例如《保险法》第16条、第21条、第 27条等规定；二是约定免责条款，主要包括与承保风险相违背可免责、基于被保险人故意或重大过失行为而免责、与其他险种相区分而免责、保险人限制自身风险考虑而限免责等。
(二)“超医保不赔”条款法律性质的解析
在司法实践中，对“超医保不赔”条款的认定有迹可寻。在黄向东与中国平安财产保险股份有限公司责任保险合同纠纷案中2，一审法院认为：“凡在内容上具有免除保险公司责任或排除投保人合法权利的含义及作用的条款或约定，都属于责任免除条款范畴。系争“超医保不赔”条款虽未明确列于责任免除章节，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款范畴，……”该案二审法院对此问题进一步认为：“系争合同条款为保险公司拟定的涉及医疗费用赔付标准的格式条款。该格式条款免除了上诉人作为保险公司承担的非国家基本医疗保险范围医疗费的赔付义务，限制了被保险人可获得理赔的医疗费用范围，应认定为部分免除保险公司责任的条款。” 尤其值得注意的是，在极具权威性的最高人民法院公报刊载的一起保险合同纠纷案中，审理法院将“医保外用药不予理赔条款”即本文所讨论的“超医保不赔”条款同样认定为部分免除保险人责任的条款。3可见，认定“超医保不赔”条款系免责条款已成司法趋势。
保险人认为“超医保不赔”条款的含义为“医保部分赔、分类自负和自费部分不赔”，这是对保险人在三者险中保险责任范围的实质性限定，应当属于免责条款。该条款形式上以“国家基本医疗保险标准”作为向被保险人理赔因道交事故赔偿伤者救治费用的标准，实则以划定医疗赔付标准的方式再次限定了被保险人对伤者在三者险范围内的赔付金额。之所以说是“再次”，因为三者险已经根据保险金额的约定限定了承担赔偿责任的上限，其又通过“国家基本医疗保险标准”限定伤者用药范围、规格和价格水平，意在防范过度用药的道德风险以及减轻理赔成本。因此，该“超医保不赔”条款属于保险人在格式合同中约定的对属于承保风险范围内发生的保险事故免除或限制自身赔偿责任的条款，即可定性为《保险法》意义上的免责条款。
三、效力之源：“超医保不赔”条款的提示及明确说明
(一)提示及明确说明义务的法律意义
《保险法》第17条第2款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该法条就免责条款赋予保险人两个层面的义务要求：第一个层面是“提示注意”，即“醒示义务”，其立法旨意在于保障投保人、被保险人的信息知情权，对免责条款能够引起应有的注意和感知；第二个层面是“明确说明”，即“醒意义务”，盖因保险契约中之免责条款大都专业性极强，具有特定的内涵和外延，非经明确解说，或致投保人或被保险人忽略免责条款，或虽有注意亦因知识之短缺而难以准确领会其意。4
免责条款的提示及明确说明义务作为保险人的法定义务，主要源于保险法理论上的两个基本原则：一是最大诚信原则。在这一原则的引领下，保险人与投保人在提供缔约信息方面需分别承担能够体现出保险合同性质要求的、出自内在最大善意特征的说明和告知义务。明确说明义务就是这一理论在保险人免责领域延展适用的必然逻辑。5二是保护投保人和被保险人利益原则。保险合同的格式化和附和性特点，体现了保险人为追求自身利益最大化并尽可能的降低风险的经营原则，这就容易造成交易双方的契约地位失衡，保险人相对而言处于优势缔约地位。此外，由于保险产品种类繁多、设计复杂、专业性强，保险条款中包含大量的保险专业术语，从保险业的实际情况看，对产品进行失实宣传和介绍、片面夸大新型产品收益、回避说明免责条款、引诱客户购买不适合的产品等“销售误导”现象已成为保险业痼疾之一。6因此，课以保险人提示及明确说明义务为手段，目的是矫正保险合同缔约过程中双方当事人之间的信息不对称，实现保险缔约公平。
(二)“超医保不赔”条款的提示及明确说明标准
超医保范围不赔的保险条款，实际上部分免除了保险人的赔付责任，属于保险人制定的限制责任性质的格式条款，应依《保险法》第17条的规定向投保人作出足以引起注意的提示和履行明确说明义务。笔者认为，保险合同是最大诚信合同，保险公司在保险合同的缔约地位中处于优势，明确保险公司对免责条款的提示和说明义务的认定标准，有利于在保护投保人合法权益的同时规范保险公司的保险营销行为，但过于苛刻的认定标准则无疑会人为地破坏保险合同的交易惯例和规则，增大保险合同的缔约成本，不仅不利于保护投保人的合法权益，规范保险公司的保险行为，反而会导致不可预知的道德风险以及对保险行业的健康稳定发展造成负面影响。
关于“提示”的标准。应当以醒目的方式提示投保人进行阅读，形式包括两步，缺一不可：一是应在投保单、保险单的“注意事项”或“投保须知”部分，以加大、加黑字体或彩色字体提醒投保人仔细阅读保险条款及其中的免责条款；二是将保险条款中的“超医保不赔”条款以加大、加黑的字体印刷或采用不同的颜色与一般条款相区别。此外，笔者还认为，针对某些特殊的投保人、被保险人适用特殊的提示注意方法。如老、弱、病、残或文盲、半文盲的投保人或被保险人，保险人必须明确向这些特殊的群体采取特别提示注意义务，与对于通常人采用的提示注意义务程度相区别，以利他们完全理解该条款。
关于明确说明的标准。《保险法》第17条并未对保险人履行提示及明确说明义务的标准作出规定。最高人民法院研究室《关于对〈保险法〉第17条规定的“明确说明”应如何理解的答复》中称：“这里规定的‘明确说明’，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”而在最高人民法院民四庭编写的《涉外商事海事审判实务问题解答(一)》中就海上保险合同所持的观点则是，“保险人在其向被保险人提供的保险单中声明的保险条款和免除责任条款，一经投保人签字确认，视为保险人履行特别告知义务。7由此来看，明确说明的履行标准尚未形成一致性意见，这在一定程度上也造成各地法院在这一问题上的适法不统一现象。尽管如此，北京、江苏、浙江、广东、重庆等地高院相继出台了涉及保险条款明确说明义务履行标准的执法意见。例如某地高院认为，投保人对保险人已履行了明确说明义务签字或者盖章认可的，应当认定保险人履行了明确说明义务；另有高院认为，投保人或被保险人以书面明示知悉条款内容的，应认定保险人履行了责任免除条款的说明义务。8
笔者结合各地法院在该问题上的审判实践以及执法统一上的有益探索，对明确说明义务的履行现实状况、改善的可操作性以及平衡保险缔约双方合法利益进行综合考量，认为明确说明的标准应当从形式和实质两个层面予以界定。在形式标准层面，投保人或被保险人在相关保险合同文书上 对保险人以口头或书面形式履行了免责条款明确说明义务或已知悉免责条款的含义、内容以及法律后果予以签字或盖章认可的，即应当认定保险人履行了明确说明义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。在实质标准层面，应确立“一般普通人标准”，即保险人对免责条款的说明程度应以通俗易懂的方式让一般普通人能够理解说明的内容，对国家基本医疗保险标准的性质、医保自负部分、非医保用药、自费部分是否纳入理赔范围进行明确解释说明。对于“国家基本医疗保险标准”，建议将其列为专业术语范畴，在条款附则部分应清晰解释界定“国家基本医疗保险标准”的性质、内容，医保和非医保用药在理赔上的区别。从举证责任角度讲，保险人对是否履行了明确说明义务应负举证责任。
四、裁量之度：“超医保不赔”条款的司法矫正
(一)“超医保不赔”条款有效的司法处理
如果保险人对“超医保不赔”条款履行了提示及明确说明义务，该条款不生效力的法律障碍得以排除，则该条款对保险人和被保险人具有约束力。在这种情况下，保险人有权对超过国家基本医疗保险标准的医疗费用拒绝理赔。值得注意的是，对于国家基本医疗保险标准的范围，一些保险公司认识上有偏差。例如，有保险公司认为“属于基本医疗保险范围的治疗项目所发生的费用中，若基本医疗保险设定了支付最高限额，则超过该限额的费用不属于医疗保险范围，有权不予理赔”；还有保险公司认为“医药费分类自负部分不属于国家基本医疗保险范围，对分类自负医疗费用不予理赔。”结合我国基本医疗保险制度的运行实际，司法实践对上述问题都已有了较为明确的态度，即对基本医疗保险标准范围，系针对特定的治疗项目而言，包括药物、医疗材料或医疗项目等，不应理解为该特定治疗项目所发生费用中，部分金额属于医保范围可予理赔，而其余部分被排除在医保范围之外。9至于医药费的分类自负部分，所谓分类自负，是指基本医疗保险支付部分费用(简称分类自付)项目中，先有参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用。该费用系国家基本医疗保险制度在实施过程中对医药费负担比例的具体规定，不属于自费性质，并未超出国家基本医疗保险范围。
(二)“超医保不赔”条款不生效力的司法处理
“超医保不赔”条款不生效的法律后果是保险人不能据此拒绝赔偿被保险人对第三人伤害产生的非医保医疗费用。但并不因此可直接得出保险人对被保险人赔付给伤者的所有医疗费用全部理赔的结论，还需要审查是否涉及不计免赔等其他有效免责条款所约定的责任免除情况。除此之外，笔者认为，需要从防范保险道德风险和保险消费者权益保护这两个角度行使自由裁量权，综合考虑和认定医疗费用的理赔范围。
[关键词]医患双方 医患双方权责 权利 义务
[中图分类号]R-05[文献标识码]A[文章编号]1009-5349(2010)06-0038-02
医患双方在不同的视野下享有不同的权利义务,因为就医患关系的法律属性而言,目前总结法学界有四种学说:一是行政法律关系说,该论点认为由行政法调整医患关系;二是国家立法制定单独的法律来调整医患关系;三是消费关系说。该论点认为《消费者权益保护法》调整医患关系,医方和患方仅仅是消费者和经营者的关系;四是医患合同关系说。该学说认为医患合同关系是医方和患方是经过要约和承诺的合同关系,由合同法和相关民事法律确认和保护。在法学界第四种观点的赞同声最高,随着2009年12月1日《中华人民共和国侵权责任法》的通过,医患双方的具体权利义务更具体明确,笔者试图分析医患双方的权利义务,以期对司法实践和卫生法教学有所帮助。按照医患合同关系说医患合同的当事人为医方和患方,笔者就自己所学知识谈一下医患合同关系当事人及其权利义务:
一、医患合同的当事人
(一)医方
根据《医疗机构管理条例实施细则》第三条规定,医疗机构分为12大类33种,如综合医院、妇幼保健院、中心卫生院等。根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等法律规定,医疗机构的设立须具备两个条件,一是符合《医疗机构基本标准(试行)》的规定,二是经县级以上人民政府的卫生行政部门批准,办理执业登记。在医患合同中,医方是通过医师对患者诊治来履行合同义务的。医师是取得执业医师资格证并经过执业注册后从事医疗诊治行为的专业技术人员。根据《民法通则》第43条、《民通意见》第58条、《民诉意见》第42条等规定,职务行为由所属部门承担民事责任,所以在医患合同中违反合同的法律责任由医疗机构承担,医疗机构与医生之间的管理、处罚属机构内部的管理行为。根据上述分析,医生不能视为医患关系中的主体,医师的诊疗行为是执行职务的行为。
(二)患方
顾名思义,一般情况下即指患者本人。患者是因为本人的需要到医院挂号,也就是说医患合同中承担权利义务的患方主体是患者。但在实践中,也发生下列情况:
1.患方为无民事行为能力的人或限制民事行为能力的人。此时,患者没有民事行为能力或限制行为能力,患者的监护人应为合同的当事人。
2.患方为昏迷状态的病人。笔者认为,患者本人具有行为能力,但在丧失意识的昏迷状态下被其配偶或其他亲友护送前往就诊时,其配偶或亲友仅为合同人,由他们代为决定医疗合同的具体内容并垫付费用。这时医疗合同关系的一方主体仍是患者本人。
二、医患双方的权责
(一)医疗机构一方的权力义务
1.医方的权利
(1)治疗权
医疗机构有权因病施治。根据病情的种类和严重程度采取不同种类的医疗手段,而患者则应配合医疗机构的响应措施。治疗权又包含疾病调查权、自主诊断权、医学处方权、强制诊疗权和紧急诊疗权。
(2)特殊干预权
指在特定的情况下,需要限制患者的自利,一度达到完成仪式应对患者尽的义务和对患者根本权益负责的目的,一般适用于患者拒绝治疗时、人体试验治疗等。
(3)管理权
在相关法规的指导之下,医疗机构有权以合适的方式来管理患者及其家属等相关人员。
(4)收费权
在目前我国社会保障体系尚不健全的状况之下,并非所有公民都可以享受到公费医疗的待遇,因此人们在就医时须支付响应的费用。
(5)人格权
严格说来医务人员与患者一样,其人格理应受到保障。
2.医方的义务
医患合同的履行主要是医疗诊疗、护理行为。医方的义务大多由法律明文规定。
(1)诊疗义务
是指医师根据患者的要约,运用医学知识和技术,正确地诊断患者所患的疾病,并施以适当的治疗。
(2)遵守法律法规、诊疗常规和操作规范的义务
《执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》对此均有明确规定。如医方不得聘用非卫生技术人员从事医疗技术工作;未经医生亲自诊查病人,医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件;未经医师、助产人员亲自接产,医疗机构不得出具出生证明书或者死亡报告书;医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时,应当按照有关规定及时向有关部门报告等。同时还应当遵守诊疗常规和操作常规,如三级医师查房制度,护士的三查七对制度,交接班制度等。
(3)保护患者的隐私义务
根据《中华人民共和国侵权责任法》第61条规定,医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料,造成患者损害的,应当承担侵权责任。
(4)说明义务
根据《中华人民共和国侵权责任法》第55条规定,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。
(5)制作、保管病历等义务
根据《中华人民共和国侵权责任法》第61条规定,医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
(6)转诊义务
相关法令规定,当医疗机构现有条件不足以救治患者时,应及时转诊。但应注意,一是转诊只限在设备或技术条件不能诊治的情况下;二是必须做到及时转诊;三是医疗机构只能建议转诊,患者具有自主决定权;四是对危急病人必须要先进行急救处置;五是转诊程序合法。
(7)附随义务
附随义务是指医患合同关系发展过程中及医患合同关系终止后的一定时期,依诚实信用原则当事人所应负担的义务以外的义务。附随义务的理论基础来源于诚实信用原则,确立附随义务有利于平衡各方利益关系、强化对债权人的保护、维护社会秩序稳定及完善合同法立法与理论。
(8)注意义务
一是一般注意义务,即善意注意义务、安全注意义务,是指义务人员在医疗服务过程中对患者的高度责任心,提示语提醒患者应注意的问题,如:医院内地版、楼梯的安全措施等。二是特殊注意义务,是指在具体的医疗服务过程中,医务人员对每一环节的医疗法律行为所具有的危险性加以注意的具体要求,并对患者所发生的疾病以及疾病诊疗所引起生命健康上的危险性,具有预见和防止义务,也即高度危险注意的义务。
(9)疗养指导的说明义务
疗养指导的说明义务即医方为使其医疗服务获得预期效果,关于服用药品之方法、饮食禁忌、病情等告知患者,使患者有所了解并遵循。
(二)患方的权利与义务
1.患方的权利
患方的权利有如下几类:
(1)生命健康权
我国《民法通则》第98条规定,公民享有生命健康权。
(2)身体权
《民法通则》第119条规定:“侵害公民身体造成损害的”,应承担民事责任。《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》的司法解释中,第146条和第147条两次提到“侵害他人身体”的情形。不难看出,民法及其司法解释均明文提及了“公民身体”,给确认公民身体权为独立之民事权利,提供了法律依据。
(3)知情同意权
根据《侵权责任法》第六十五条规定,需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。
(4)患者自主决定权
是指具有行为能力并处医患法律关系中的患者,在寻求医疗服务的过程中,经过自主思考,就关于自己的疾病和健康问题所做出的合理和价值观的决定,并根据决定采取负责的行动。主要包括自主选择医疗单位、医疗服务方式和医务人员;自主决定接受或不接受任何一项医疗服务;有权接受非医疗性活动等。患方选择权的例外,《侵权责任法》66条规定,因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。
2.患方的义务
(1)诊疗协助义务
指据实告知症状、据实回答医师之问诊,按时服药、按时就诊等,国内外学者大都将之称为诊疗协力义务,如果患者不给予协助,医师即使有再高明的技艺也无法实现合同的目的。
(2)支付医疗费用的义务
患方在履行合同时,应当积极主动地交纳医药费。由于我国未实行医疗免费制度且国家财力有限,国家尚不能替公民承担医药费用,医院运作所需要的经费,大部分来源于病人交纳的医疗费用。如不按时交纳,医疗机构将无法正常营业,这样不仅影响医疗合同的履行,而且最终将影响整个社会的安定团结。
(3)遵守医疗机构规章制度义务
由于医疗服务的技术性很强,且涉及到患者的生命健康,因而医院的运转需要有严密的规章制度。这要求患者服从医方的管理,如门诊挂号制度、进出院等级制度、医院探视制度、急诊制度以及维持医疗机构清洁、安静、秩序的有关规定。
(4)尊重医生人格的义务
我们把自己的健康托付给医生,医生为了我们的生命健康奋斗着,医生的社会地位要得到尊重,而且这种尊重,是在人格上。
【参考文献】
[1]宋文质.卫生法学[M].北京:北京大学医学出版社,2008,1.
王薇参加工作已经十一年了，来到现在的医药公司做销售部主管也已经快两年了。今年春节以后王薇总觉得右腹隐隐作痛，销售业绩也受到影响，去医院检查。医生马上要求她住院进行手术。
手术成功了，可就在这时王薇却收到了公司辞退她的解聘书。在律师的帮助下，王薇向当地的劳动争议仲裁委员会提请仲裁，要求恢复和医药公司的劳动关系，最终劳动争议委员会支持了王薇的申请。为了保护生病职工的合法权益，我们国家规定了医疗期制度，让他们能够尽快地恢复健康。
相关法律法规提示：《劳动法》 第二十九条劳动者有下列情形之一的，用人单位不得依据本法第二十六条、第二十七条的规定解除劳动合同：
（一）患病或者负伤，在规定的医疗期内的
相关法律法规提示：劳部发[1994]479号 第三条企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期。
（二）实际工作年限十年以上，在本单位工作年限五年以下的为六个月：五年以上十年以下的为九个月；十年以上十五年以下的为十二个月；十五年以上二十年以下的为十八个月；二十年以上的为二十四个月。止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期。
