时间：2023-01-19 19:32:32
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇神经外科医生总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
医生外科实习自我鉴定阅读
转眼,一个月的外科实习生涯已告一个段落,虽然这段实习有点累,还是挺让人开心的.查房、换药、写病程录、跟手术、学出院小结,每天的生活在这样重复的忙碌中度过.在普外科,早上七点半就查房,之后换药.;当然,在外科最苦的是跟手术,往往一站就是好几个小时,学习开化验单,写病历,换药、拆线、上手术等。
基本上都是从零开始,我也第一次知道看似简单的操作实施起来竟然这么困难.手术虽然不是每个都积极上台,即使跟台看看还是很长见识的,切甲状腺,切胆囊,切脾,切阑尾,胃大部分切除,结肠癌根治等等.对腹腔镜技术的了解还有介入治疗都是我耳目一新.
在一个科室里待久了,感觉大家真的如同一家人一样,老师的关心和教导,整个科室的协作,让忙碌的工作变得充实而快乐.外科医生大都是性情中人,平时再好,一但做错事,他们批评起人来不给你留一点的面子.等做完手术后又会和嬉嬉闹闹,好象没有什么事都没有发生一样。
医生做手术时压力很大,特别是手术不顺利的时候,所以我所能做的仅仅是尽量不要犯错,否则的话真是欲哭无泪,只有挨骂了.我的带教老师,他人好又很严谨,教会了我不少东西,耐心的示范讲解,都是年轻人沟通起来很容易.
表达医生外科实习自我鉴定
外科实习小结是我在外科实习中的一次总结和回顾，在这里我学到了许多学校里学习不到的东西，外科实习小结是我在在医院实习的一个里程碑。以下就是我的外科实习小结：
实习是每个医学生必要不可缺少的学习阶段。作为一个在临床经验上十分欠缺的初学者，除了自己的带教老师外，病房其他的医师、护士和患者本人都是值得请教的老师。因此，我保持谦虚、认真的学习态度，积极参加病房所有的学习、医疗、讨论等活动，从最基本的查体、病程记录做起，逐步磨砺自己。
在进入icu前带教师向我讲解icu内管理制度和消毒制度，并介绍icu环境，使我对监护室有所了解，工作起来得心应手。特别安排专科疾病知识讲座，即对胸心外科常见病的介绍，使我对胸心外科疾病有一定的认识，有利于术后监护。此外，还进行基础护理方面带教，如对病人术前教育、心理护理和生活护理。
首先使我了解中心静脉测压的意义和重要性，它是直接反应左心功能和衡量血容量的客观标准，指导补液速度和评估血容量。影响中心静脉测压值的因素：
①零点的测定;
②卧位腋中线的第四肋，半卧位腋前线的第四肋;
③病人必须在安静下测压;
④测压管必须保持通畅，确保导管在腔静脉或右心房;
⑤应用呼吸机peep时，必须减去peep值，才是真正的中心静脉压。同一时间由老师和我分别测压，对比我测量的准确性。注意无菌，避免从测压管注入血管活性药物，并确保管道通畅在位。
在进入临床实习后，我往往把学习重心放在了操作上，而对理论学习和临床思维的训练有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病种多、手术多，我极易把注意力全部放在手术操作上。所以我把多上手术、多练手作为实习的主要目的，手术后的病理生理会发生很大改变，我必须全面准确的综合病史、体征、病情程度、手术方式等多方面考虑，方能准确掌握要害所在，看清本质，理解手术对患者的影响，制定正确的处理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其临床工作中分析问题、解决问题的能力。
通过一个月的实习，使我对胸心外科术后监护有所了解，基本掌握监护仪，呼吸机，除颤仪，微量泵等的临床应用和注意事项，并能独立完成中心静脉压的检测，气管插管内吸痰，护理记录单的书写，出入量的总结等监护技能。最后均能通过理论和操作技能考试。
随着医学科学的发展，先进电子仪器在临床的普遍应用，这对护士也提出了更高的要求，不但要有高度的责任感，还要学习重症监护和重症监护的技能。我在胸心外科重症病房的实习中掌握重症监护和重症监护技能，对临床护理的整体素质和业务水平有所提高。实习过程中，我了解操作的目的、意义，操作注意事项和操作不当的危害性，其次才知道有的操作必须亲身体验，才能掌握技巧，熟练掌握方法和技巧后才能在病人身上进行操作。
在实习当中。我始终以实事求是的观点，严格要求自己，从一点一滴做起，因为这是对患者、对自己、对社会、对科学负责。
关于医生外科实习自我鉴定
在莱阳市中心医院神经外科实习的两个周的时间里，我感受颇深。它不仅让我在护理上有了理论与实践相结合的机会，也让我充分体会到一名护理人员所应具有的爱心和无私奉献的精神。
护理是一门高尚精细的职业，同时也充满了琐碎与复杂，它这一突出特点就要求我们不仅要有扎实的理论基础，还要有一般人所没有的奉献精神。我们的服务对象是人，这也就从一种高度上要求你必须认真善待它，不能有丝毫的马虎大意，南丁格尔曾经说过“护理是科学与艺术的结合”，这是对我们护理工作最好诠释，它不仅要求我们要有良好的专业素质与心理素质，还要求我们要有良好的身体素质，只有具备了这些素质，才能在琐碎的护理工作中游刃有余。
就其研究范围来说，神经外科主要研究对象是中枢神经系统，由于中枢神经系统的解剖复杂，加上人类大脑的机能的认识并不是十分清楚，而且病人的临床症状、体征千差万别，同种、同部位的疾病可有不同的临床表现，不同的临床表现也可能是同一种或同一部位的疾病，这给神经外科疾病、特别是颅内神经外科疾病的诊断带来了一定的困难，例如：对于昏迷的病人，可能是颅内疾病所致(如肿瘤、出血)，也可能是颅外疾病所致(如水电解质紊乱、心血管疾病)，其研究范围可能属于外科范围，也可能是属于内科疾病，因此，对于神经外科医生来说，面对有神经系统症状的病人，首要的问题是确定，是否属于本学科的研究范围。然后才考虑治疗方案。
就其治疗方法上看，神经外科的手术治疗涉及大脑及其病灶，面对着人类目前还不十分清楚的、复杂结构的、而且又是生命中枢所在的大脑，神经外科医生在手术前必须决定，在什么部位、以何种方式进行手术，既达到治疗目的，又对大脑正常组织损伤最小的理想术式;在手术时，必须十分熟悉大脑的局部解剖，以娴熟的操作技巧，进行手术操作，才能做到既损伤小，又能达到手术治疗的目的，在手术后，采取何种有效的方法，促进病人的恢复，这一切，都对神经外科医生的理论水平及操作技巧提出了较高的要求。
对于颅脑损伤的病人来说，时间就是生命，这就要求神经外科医生临危不乱，对病人的病情进行快速、准确的分析判断，并及时采取有效的抢救及治疗措施。因此，随时准备处理突发事件，也是神经外科的特点之一，而具备对突发事件的应急能力，也是神经外科医生必须具备的基本素质。
在这两个周中，在代教老师的帮助下，学习了静脉输液、抽血、气管切开消毒、口腔护理、尿道口护理等操作以及微量泵、心电监护等仪器的使用，可以说基本上都是从0开始，我也第一次知道看似简单的操作实施起来竟然这么困难。
北京张俊廷主任成功地为我母亲做了脑膜瘤切除手术
我们是来自南昌的求医者。2007年6月17日，我母亲因出现了胸闷、手脚麻木、走路不稳、头痛等症状到南昌的一家医院接受检查。医生发现她的延髓部位有一个3厘米×3.5厘米的脑膜瘤。由于延髓部位的神经分布较为复杂，加之我母亲的年龄偏大，该医生认为手术成功的把握不大，不愿意给我母亲做这个手术。为此我们四处打听擅长做脑肿瘤切除手术的专家。2008年初，经朋友介绍，我带着母亲来到了北京，找到了北京天坛医院神经外科的张俊廷主任。一个星期后，张俊廷主任亲自为我母亲做了脑膜瘤切除手术，手术持续了近5个小时（上午8点～下午1点）。张主任从手术室出来后微笑着对我说：“放心吧，瘤体切除的很干净”。3日后，我正在食堂打饭时，一位疗区的护士走过来兴奋地对我说：“好消息，你母亲刚刚清醒过来了，并且可以脱离呼吸机了”，我高兴得蹦了起来。5日后，我母亲的四肢逐渐恢复了知觉。10多天后，在我的搀扶下，母亲已经能够坐起来了，但仍伴有眩晕及呕吐的症状（神经压迫问题解决后头部一时不能适应）。半个月后，我母亲已经能在医护人员的辅助下下床活动了。如今，我母亲已经出院5年了，身体恢复得很好，各项指标一切正常。张主任真是值得我们尊敬和信服的好医生，我们对他的感激之情真是难以表达。在此，我代表我们全家向张俊廷主任表示深深的谢意，这份恩情我们全家会永远记着。最后，祝张俊廷主任及北京天坛医院神经外科的所有医护人员工作顺利、一生平安！
南昌 刘建宏
张俊廷医生简介：张俊廷医生现为北京天坛医院神经外科主任、主任医师、教授、硕士生导师、北京市突出贡献专家，享受国务院特殊津贴。张俊廷主任从事神经外科工作30余年，现负责颅底和脑干疾病的临床、教学及科研工作，他擅长诊治颅底病变、脑干病变、颅底肿瘤、脑干肿瘤、脊髓髓内肿瘤等疾病，每年完成颅内复杂疑难性肿瘤及脊髓内肿瘤显微手术近500例，无论在手术的数量、全切率及术后疗效上，均达到国际领先水平。上世纪八十年代后期，张俊廷主任作为主要技术骨干承担了王忠诚院士领导的“脊髓髓内肿瘤和脑干肿瘤”这一开创性的攻关项目，并在此项研究工作中总结出一套完整的易于推广的治疗方案，减少了该项手术的副损伤，使患者的伤残率及死亡率明显下降。近年来，张俊廷主任主持并完成了多项国家级、省部级科研项目的研究工作，以第一作者的身份在国内外发表学术论文50余篇，并荣获国家级科技进步奖、北京市科委科技进步三等奖、中华医学奖二等奖等多种奖项。
上海周良辅主任擅长做脑肿瘤切除手术
我是来自海南的求医者，今年53岁。2006年7月份，我在本地医院被确诊患了脑干肿瘤。最初，我准备在当地某三级甲等医院做手术，但主刀医生却说，由于我的脑干肿瘤部位特殊，手术成功的可能性只有5%，并说即便手术成功了，也有很大的几率会复发。听了主刀医生的话，我的心都凉了。和妻子商议后，我们决定再找别的医生看看。后来，经朋友介绍，我们找到了上海华山医院神经外科的周良辅主任。周主任看完我的CT片后，认为进行手术的风险并没有那样高，而且手术后的效果会非常好。周主任的话让我又看到了希望。两天后，周主任亲自为我做了手术。该手术进行了近8个小时，把周主任累得疲惫不堪，但手术非常成功。术后，周主任每天早晨都来询问我的病情，并让我放松心情、树立信心。在周主任及护理人员的精心治疗与护理下，不到10天的时间，我就拔掉了身上的各种管子。一个月后，周主任又为我制定了详细的康复治疗方案。现在，我已经出院8年多了，每天早晨能慢跑1个小时，晚上还能跳2个小时的舞，和正常人没有区别。是周主任和他的医疗团队解除了我的痛苦，拯救了我的生命。上海华山医院不愧是我国的一流医院。作为一名复杂性脑干肿瘤患者，我真的无法用语言来表达我对周主任的感激之情。我只想说，能有周良辅主任这样医术精湛的医生，真是我们患者的造化啊！
海南 王庆州
周良辅医生简介：周良辅医生现为上海华山医院神经外科主任、主任医师、教授、博士生导师、中国工程院院士、国家级突出贡献专家、上海市神经外科临床医学中心主任、上海市华山神经外科（集团）研究所所长、WHO神经研究和培训中心副主任、中华神经外科学会副主委、上海中华神经外科学会主委、上海市卫生局专家委员会委员、国际神经外科联合会委员、亚太神经外科协会执行委员、亚太颅底外科协会执行委员。周良辅院士1965年毕业于上海第一医学院，1985年以客座教授的身份赴美国明尼苏达大学医院神经外科、Mayo Clinic（梅奥诊所）及UCLA神经科学习考察。多年来，周良辅院士一直从事显微外科、颅底外科、神经导航外科、内镜外科、立体定向放射外科及细胞分子神经外科的临床、教学及科研工作，在脑动脉瘤、颅内及脊髓肿瘤等多种神经外科疾病的诊疗方面有极深的造诣，曾荣获国家科技进步奖、杰出外科医生奖、上海市医学荣誉奖、中国医师奖等多种奖项。
天津杨学军主任治好了我妹妹的脑瘤
我妹妹原本是个多才多艺、品学兼优的好学生。可到了四年级，她的嘴开始歪斜，晚上睡觉不断地讲梦话，字也写不好，连走路也走不稳了。后经去医院检查，她被确诊患有脑瘤。脑瘤长在脑干上。在我的记忆中，从确诊她患有脑瘤那一天起，妈妈的眼泪就没有停过。当时的无锡没有任何一个医院能接收她，于是我们辗转来到了苏州。在苏州第二人民医院，我们请了当时的一位知名专家为她进行手术。术后，我妹妹整个人都变形了，嘴歪，右眼也看不见东西，好在手术还算成功。可惜好景不长，就在我妹妹小学毕业那年，她的脑瘤复发了。我们全家再次赶去苏州，医生说如果再次接受手术治疗的话，必须在第一次手术的刀疤上再次开刀。爸爸妈妈怕她承受不了手术的痛苦，决定让她接受放射性r刀手术。可谁知钱花了数万元，疗效却一点也没有。后来又进行了多次手术，医生都麻木了，每次手术都好像只是完成一个例行任务。这对年幼的她来说太不公平了！就在我们全家绝望的时候，一位医生告诉我们天津医科大学总医院神经外科的杨学军主任擅长治疗各种疑难复杂的颅脑肿瘤。于是，我们来到了天津，并找到了杨学军主任。第一次见到杨主任时的情景，令我至今难忘。当时，杨主任在了解完我妹妹的情况后，含着眼泪走到我妹妹的身前，用他那双大而有力的手轻轻抚摸她的头发，说：“放心吧，叔叔会让你好起来的！”杨主任在为我妹妹做了详细的检查之后，建议先为她进行抗感染治疗及其他辅助治疗（第三次手术后，我妹妹的眼部发生了严重的感染），然后再实施手术治疗。两个星期后，杨主任针对我妹妹的病情，邀请相关科室的专家为她进行了一次会诊，并于3天后，亲自为她做了脑瘤切除手术，手术非常成功。术后，杨主任每日都会为我妹妹仔细地检查手术伤口，并耐心地询问她的恢复情况。一个月后，经过杨主任及护理人员的精心治疗及护理，我妹妹的身体逐渐得到恢复。这之后又接受了一个月的辅助治疗她就顺利地出院了。如今，10年过去了，我妹妹的脑瘤没有再复发。我们做梦都想不到我妹妹的病会这么彻底地痊愈。在最后一次复查结束后，我的爸爸妈妈哭着拥抱了杨主任！是杨主任用他精湛的医术挽救了我妹妹的生命。在这里，我要衷心地对杨学军主任说一声：“谢谢您了，杨主任！”
无锡 孙婷
杨学军医生简介：杨学军医生现为天津医科大学总医院神经外科副主任、主任医师、教授、博士生导师、天津医科大学第一临床医学院神经外科教研室主任、天津市神经病学研究室主任、中华医学会神经外科学会资深专家、中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员、中国神经外科医师协会委员。杨学军主任毕业后一直从事脑肿瘤疾病的临床、教学及科研工作，擅长诊治颅脑创伤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病、颅脑肿瘤等神经外科疾病，尤其擅长脑和脊髓等中枢神经系统的肿瘤，包括脑胶质瘤、遗传性神经肿瘤（神经纤维瘤、血管母细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤等）、脑膜瘤、听神经瘤及垂体瘤等的诊治。近年来，他主持并完成了多项国家级、省部级科研项目的研究工作，以第一作者的身份在国内外发表学术论文80余篇，并荣获国家科技进步二等奖、天津市科技进步一等奖、天津市科技进步二等奖、天津市十一五特殊贡献奖等多种奖项。
成都毛伯镛教授治好了我的垂体腺瘤
我是来自贵州的求医者，今年28岁。4年前，刚刚参加工作不久的我与相恋两年的男友结婚了。婚后不长时间，我莫名其妙地出现了头痛、月经紊乱等症状。开始时，我以为这些症状是由于我对婚后的生活不适应，内分泌紊乱造成的，也没有太在意。谁知不到一年的时间，我又出现了视力减退的症状。去我们当地医院检查后，我被查出患了垂体腺瘤，医生建议我做开颅手术。我听到这个消息后，几乎晕倒。我想，我还不到30岁，这么年轻就做开颅手术，万一留下后遗症怎么办。我和老公商量后，决定去成都寻找名医，看看有什么好办法能使我免做开颅手术。在成都，经过打听，我们找到了华西医院神经外科的毛伯镛教授。毛教授在了解了我的病情和我的想法之后，经过慎重的考虑，给我开了一种叫做溴隐亭的药物。回到家后，我按照毛教授的嘱咐坚持服用此药，病情控制得很好。不过，一个新的问题又出现在我的面前。我和我丈夫非常想要一个孩子，但垂体腺瘤使我并发了不孕症。无奈之下，我再次找到了毛教授。毛教授在了解了我的苦衷之后，微笑着告诉我，他给我开的溴隐亭就有治疗垂体腺瘤引起的不孕症的作用，并针对我的病情对用药量进行了调整。毛教授告诉我，回去后只要坚持服药，就一定能怀孕。回家后，我按照毛教授的嘱咐坚持服药，半年后果然怀孕了，垂体腺瘤也逐渐萎缩。现在，我女儿已经1岁多了。在这里，我要衷心地感谢毛伯镛教授，您不但治好了我的病，让我避免了开颅手术，还使我拥有了做母亲的幸福。
关于外科医生工作总结精选范文 一、政治思想方面
进行经常性职业道德、遵纪守法、廉政警示教育。加强行风建设，贯彻教育、制度、监督并重的预防和惩治体系。在工作中，始终坚持以病人为中心，以质量为核心，视病人如亲人，全心全意为病人服务。树立廉洁行医、以病人为中心的理念，自觉抵制不正之风，按时召开科务会，强化职工民主参与科室管理工作。
1、有效解决看病贵的问题：降低医疗费用，减少病人经济负担，合理用药是每一位医生应尽的责任和义务，通过加强科室管理，药品比例已大幅下降，在我院产生了较大影响，使病人切实得到实惠，减轻了病人经济负担。严格执行“一日清”制度，增加医药费的透明度。
2、强化以病人为中心、以质量为核心的服务理念：做到这一点，要在提高医疗技术水平和服务态度上下功夫，诚恳认真的工作方式、细致耐心的思想交流，与病人交朋友，用病人的口为我们做正面宣传。采取病人信息反馈制度，及时与出院病人进行沟通，使慕名而来的病人逐渐增加。在当前医疗市场竞争日趋激烈的条件下，要增强危机意识、竞争意识和责任意识，树立面向社会、面向患者，主动找市场、找病人的新观念。把一切以病人为中心的思想贯穿到科室的各项工作的全过程。激发科室成员积极向上的精神，增强科室的凝聚力。培育科室精神、树立医务工作者整体形象，即服务一流，技术精湛，爱岗敬业，文明服务的白衣天使形象。
3、合理用药、合理收费，切实减轻病人经济负担：合理用药不仅表现在对症用药，还表现在药物的合理应用方面。不仅要加强对药品各种知识的学习，特别是毒副作用的学习，还要经常与药剂科专家进行沟通，真正做到合理用药。在不影响病人治疗效果的前提下，精打细算，用最少的费用进行的医疗服务，这也是我们外科努力的方向。严格执行一日清制度，耐心细致的解释病人提出的问题，让病人明明白白看病，明明白白花费。
二、业务方面
继续深抓基础医学知识学习，强化基本技能训练。现代外科发展日新月异，当前外科主要以微创、提高病人生存率及生活质量为发展方向。同时外科也是一门实践性非常强的医学科目，要求我们必须有过硬的基本功方能胜任各种工作。
下半年继续作好以下工作：
1、规范病历书写；
2、规范体格检查；
3、强化临床技能操作；
4、深化无菌操作技能和意识；
5、进一步掌握各种急救技术，加强对各种重大创伤和复合伤的抢救知识和技能的培训。 更加全面系统掌握临床医学基本知识，外科不是一门孤立的学科，它与内、妇、儿的学科有着密切的联系，特别是呼吸、消化、心内等学科知识是外科治疗的基础。加强对各科基础知识的学习，掌握常见病、多发病的诊断和鉴别诊断，提高临床治疗水平，避免误诊误治，有效防范医疗差评。
关于外科医生工作总结精选范文
xxx是xx神经外科的带头人，颅内肿瘤、颅底疾病、血管疾病、脊髓疾病的诊治和手术都很成熟，xx各地患者络绎不绝，每个角落都是加床，危重病人占一半以上，每日平均手术在两台以上，现对今年工作加以总结。
一、学习方面
我在短暂熟悉工作环境后就参加了单独值班和收管病人，见到了很多以前只在教科书上看到的疾病，遇到疑难问题虚心向老师请教，下班后翻书查资料巩固知识，经常下班后在科室一边看书一边等急诊手术，急诊手术是提高我们动手能力的好机会。通过学习使自己对神经外科疾病有了更多认识，对以前我院的常见病又有了新的认识，对我院常见的颅脑外伤的诊断治疗及手术的精细化、熟练化及人性化有了很大提高。通过科室老师每周授课在神经系统解剖的阅片也有了一定提高。
二、考核方面
本人还利用有限的进修时间完成了神经显微培训课程，附加难度较大的小鼠肾脏移植手术，对此学习班规定完成前两项考核即可发医学院神经显微培训证书，其实肾移植还是有一定难度的，一次手术下来至少需要4个小时，这4个小时需要全神贯注，有时快结束了一针没处理好，或者手上的力道稍没掌握好血管就破了或是不通了，就可能全功尽弃，刚开始几天也做不成功一例肾移植，有时候也想放弃，但是想想觉得这次学习机会不容易，而且得到领导的关心，我不能对不起自己和辜负帮助过我的人，经常加班加点训练，在两个月内完成了三个月的培训课程，顺利的考核过关获得了xx医院颁发的培训证书。
三、进修方面
本人进修期间还与xx继续教育办和护理部联系，使我科一名护士顺利进修，期间共同学习、协作，为回来提高科室工作、加强医护协作打下了基础。还从进修医院带回许多书籍资料，手术录像及最新的神经系统解剖光盘，为我科室医护人员学习提供了丰富的资料。
但是由于时间较短，要学的知识太多，以前在我院见到的病种较少，所以感觉收获还没有预计的大，感到还有更多需要掌握的还没掌握，回来后要不断巩固收获的知识，努力学习使自己有更大的提高。通过这次进修学习使自己在神经外科疾病的理论知识、诊断治疗及手术技巧上均有了明显提高，更重要的是视野的开拓，思维的拓宽，理念的转变是我的收获。
关于外科医生工作总结精选范文 我自x月份参加工作至今已经x个月了，在医院、科室领导的关心及同事们的帮助下，较好地完成了各项工作任务，使自己较快地熟悉了新的工作环境，在工作态度、专业技术水平等方面均取得较大的进步，主要有以下几个方面：
一、端正工作态度，热情为患者服务
作为一名医生，为患者服务，既是责任，也是义务。我们医院对于内陆居民来说还是新生事物，要想在最短的时间内做强做大，我认为首先要提高服务质量，让每一个就诊的患者满意，并以此来扩大我院的知名度。参加工作以后，我努力提高自己的思想素质和业务道德水平，摆正主人翁的心态，急病人所急，想病人所想，竭尽全能地为患者服务；耐心对待每一位患者，不管自己多累，都不厌其烦地做好解释和沟通，争取将两好一满意工作落实到实处。
二、认真负责地做好医疗工作，提高专业技术水平
1、坚持业务学习不放松。参加工作后我仍然坚持每天学习，每天掌握一种疾病；同时不忘学习本专业研究的新成果，不断汲取新的营养，锻炼科研思维；
2、坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，工作过程中严格按照医疗操作常规进行，避免医疗事故及差错的发生；在工作中不断丰富自己的临床经验，时刻保持谦虚谨慎，遇到不懂的问题勇于向上级医师请教，努力提高自己综合分析问题和解决问题能力；严密观察病情，及时准确记录病情，对患者的处理得当；作为一名新医生，戒骄戒躁，精神饱满，不断学习。
三、严格要求自己，积极为医院的发展建言出力
【摘要】 总结地震后92例颅脑损伤伤员入院后调整诊疗模式，保持呼吸道通畅，给予脱水及镇静治疗，必要时急诊手术清除颅内血肿的救治经验。对于批量颅脑损伤患者提高治愈率，降低死亡率，改善预后具有重要意义。
【关键词】 颅脑损伤；地震伤
2008年5月12日～6月2日我院神经外科共收治汶川地震致伤的颅脑损伤患者92例，现将其救治措施与经验总结如下。
临床资料
1 一般资料 颅脑损伤92例，男性55例，女性37例；年龄3个月～84岁，平均40.7岁。其中轻型58例（63.04%），中型20例（21.74%），重型14例（15.22%）。所有病例均行头颅CT检查：头皮挫裂伤19例，头皮下血肿7例，颅骨线性骨折13例，凹陷骨折5例，颅底骨折7例，脑挫裂伤21例，硬膜外血肿13例，脑内血肿7例。颅脑损伤合并休克8例（8.69%），合并不同程度挤压综合征21例（22.83%）；合并其他部位损伤47例。
2 救治方案
2.1 维持生命体征稳定 面对大量伤情复杂的伤员，迅速评估伤情，评估可能危及生命的重要体征和临床表现。出现呼吸抑制、意识障碍、颅内压升高、脑疝等紧急情况，立即给予对症处理，保持吸道通畅，及时清除口腔及鼻腔分泌物、血凝块；患者如无脊柱损伤，宜取侧卧位，有利于防止呕吐物误吸入气管；对呕吐频繁及颅底骨折后鼻腔渗血较多者现场行气管插管，必要时行气管切开术，并予以氧气吸入。
2.2 迅速建立静脉通道，合理使用脱水剂 测量血压后决定治疗方案。血压稳定且颅内高压症状明显者，立即给予20%甘露醇125ml静脉滴注，同时使用呋塞米40mg静脉推注，使用脱水剂后及时导尿，避免尿潴留加重患者躁动；对血压不稳定者，迅速建立双通道，同时快速静脉滴注止血药物，同时使用代血浆，血压
2.3 伤口清创及手术 对开放型颅脑外伤，头皮存在明显活动性出血者，及时清创，如果存在脑组织外溢者积极术前准备，急诊在手术室行清创术及颅内血肿清除术。对合并四肢骨折患者，应临时简易固定，防止移位，待颅脑损伤病情稳定后，请骨科医生会诊进行处理，手术内固定或者手法复位。双侧瞳孔散大患者直接在急救中心行锥颅钻孔侧脑室引流，同时接呼吸机行过度换气，快速静脉滴注甘露醇250ml，静脉推注呋塞米40mg；若见瞳孔回缩，直接送手术室行开颅血肿清除并去骨瓣减压术。所有地震颅脑损伤患者均先行CT扫描，在CT扫描后有手术指征者，急诊行开颅手术。有合并伤者请相关专科协助处理。
3 结果
治愈出院78例，死亡3例，继续在院治疗11例。
讨 论
1 地震中颅脑损伤的特点 地震伤具有以下基本特征：（1）突发、伤员量大；（2）伤亡分布地域广，其半径可达数百公里甚至更远， 造成广阔地域内伤亡者星罗棋布的局面，伤类、伤势复杂［1，2］；（3）震区救治困难、救治条件有限，绝大多数人员是在建筑倒塌、毁坏、物体移位时受到猛力砸击而伤亡，大批伤亡者被埋压， 灾区医疗求援能力受不同程度的破坏，自救能力受损或瘫痪， 外界营救人员短期内很难及时进人，导致数量死亡率增加。
2 批量颅脑损伤治疗 大批量的颅脑损伤患者的到来，要求临时参与急救员间密切协作，要求急诊科医师和神经外科医师密切协作，迅速果断做出对患者病情的判断与处理。在地震发生后，由神经外科派出2名资深神经外科专科医师协助急诊科医师工作，对来院颅脑损伤患者病情进行评估，并按伤情轻重分类，使来院颅脑损伤患者得到及时的救治。急诊科医院和创伤外科医生应该熟练掌握钻孔引流技术和指征，以减少脑内出血对生命的危胁［3］。在地震的当晚，我科进行急诊开颅术5例，行颅内血肿清除术，有效的挽救了患者的生命。
在地震发生后，相当长的一段时间内，有大批量颅脑损伤患者入院救治，多伴有复合伤，既要考虑到脑部又要考虑到全身情况，抓住重点，分清缓急，争分夺秒地进行抢救。我们认为，对于批量颅脑损伤患者，及时的急诊救治、药物及手术治疗、合并症的处理，对于地震中批量颅脑损伤患者治愈率、降低死亡率，改善预后具有重要意义。
参考文献
［1］唐甫斌，浦金辉，张璧，等.地震伤员的处理原则［J］.创伤外科杂志，2007，9(3)：210.
严重颅脑损伤是临床常见的脑外伤，这类损伤病情重，变化快，继发性损伤(如脑内出血、脑水肿)也很严重，其颅内压增高是当前颅脑损伤救治的重点和难点，临床治疗困难，预后差。现在常用去骨瓣减压作为治疗不能控制的颅内压增高及术中突然发生的脑肿胀及脑膨出。尽管其减压效果满意，但也有一定的并发症，本研究就其并发症及其预防进行总结。
1 临床资料
在1999年11月至2005年6月间，本院共行去骨瓣减压术31例，由外院转入本院行颅骨修补术7例。所有病例临床资料齐全。所有手术后患者及颅骨修补术患者都常规行颅脑CT检查。本组研究的38例患者中，男30例，女8例。年龄21~65岁，平均35．2岁。
在32例因重型颅脑损伤接受急症手术的患者中，27例同时行去骨瓣减压，5例在接受传统开颅术后再次手术行去骨瓣减压。6例在保守治疗过程中因神经状况恶化后实行去骨瓣减压术。
所有在本院接受手术的患者，硬脑膜均以颞肌筋膜修补。转入本院的7例患者均未行硬脑膜修补，而单纯行硬脑膜与骨窗缘悬吊。
2 结果
38例患者中，23例(本院/外院:20/3)治疗过程中出现过颅骨缺损侧脑室扩大；21例患者(本院/外院:17/4)存在骨缺损部不同程度的皮瓣内陷；8例患者(本院/外院:4/4)行脑室-腹腔分流术治疗进展性脑积水； 11例(本院/外院:8/3)出现硬膜下积液，多出现于骨缺损对侧的额颞顶部；6例(本院/外院:4/2)出现不同程度的脑萎缩；6例患者(本院/外院:3/3)出现颅骨缺损区下脑软化灶；3例(本院/外院:0/3)出现切口脑脊液漏；5例(本院/外院:3/2)出现外伤后癫痫； 1例(本院/外院:1/0)出现迟发性脑内出血。
为分析以上情况的发生率，据手术医院分为两组。在其他医院进行手术的患者中，有两项并发症明显增高(P0．05)。
3 讨论
减压性手术通过增加颅腔容积和(或)减少颅内容物达到减压目的，阻止了继发性脑损害。传统的小骨瓣开颅术，往往因为骨瓣范围不够大或者下界未达颅底，不但内减压作用不明显，外减压也不充分，脑组织通过骨缘疝出造成进展性脑水肿，甚至发生脑坏死。术后脑疝复位不良，死残率较高 [1]。
去骨瓣减压从神经外科发展的初期就应用于治疗颅内压增高。在许多神经外科中心，为挽救那些神经状况恶化的颅脑损伤患者，至今仍然进行单侧或双侧减压手术。有些神经外科医生甚至主张对那些有手术减压指征的患者，应当在不可逆的缺血性脑损害出现之前就实施，而不仅是作为对治疗顽固性颅内压增高的最后手段。目前一个引起关注的问题是减压手术的本身可能会引起一些对患者有害的并发症[2-3]。
去骨瓣减压术可扩大颅腔容积，避免颅内压进一步增高。大骨瓣减压术可有效扩大颅腔容积，同时又避免了小骨瓣手术的缺点。但大骨瓣减压的本身又会引起不良反应，如减压区皮瓣内陷，于平卧、站立时明显，屏气时可突出。
大骨瓣减压术必须遵循明确的指征。在弥漫性脑肿胀的患者中，只有在经过48 h的强化治疗，颅内压仍然高于3．33 kPa，以及脑灌注压不能维持在9．33 kPa的患者中，才考虑实施减压性开颅手术[2]。
凡枕部、颞部或颞顶部着力导致的一侧额颞严重的对冲性脑挫裂伤，伴有严重的意识障碍，GSC评分
手术中突发严重的脑肿胀，并应用甘露醇，增加潮气量，控制性低血压等方法不能控制以及脑膨出患者宜行去骨瓣减压术。
采用去骨瓣减压时，应注意以下几个方面，以减少其并发症。
3．1 骨瓣面积应足够大或其下界达到颅底。暴露范围大，容易清除失活脑组织和颅内血肿，止血彻底。有效降低颅内压，改善脑血流和脑组织氧分压，压力容易分散，不易发生减压窗脑组织嵌顿。下界到达颅底，可有效降低颅底压力，可用脑压板上抬颞叶，显露小脑幕裂孔缘，借助生理盐水的冲刷和漂浮作用，使疝入的脑组织松动，对脑疝的复位和预防脑疝形成有积极作用。
3．2 清除血肿及失活脑组织后，若压力不特别大，特别是对下界达到颅底的病例，可将骨瓣咬除1/4~1/3，回置骨瓣，保持骨窗面积≥3．5 cm×3．5 cm。
3．3 术中尽可能缝合硬脑膜。若脑张力过大，可用颞肌筋膜或帽状腱膜行扩大硬脑膜腔减张缝合。这样可防止感染向颅内扩散，防止硬膜外血液渗入蛛网膜下腔，减少术后脑皮质粘连。避免切口疝形成，降低外伤性癫痫的发生率。特别是对依赖性脑积水及脑脊液漏有积极的防治作用。
3．4 术中发现严重的蛛网膜下腔出血者，可撕破蛛网膜后反复冲洗，并术后留置硬膜下引流，以引流出血性脑脊液积水肿液，并能减少术后脑血管痉挛，减少硬膜下积液的产生。
3．5 拔除硬膜下引流前，常规行颅脑CT检查，并根据血肿量的大小及位置改变引流管的方向，用适当吸力尽可能抽出残余血肿。
3．6 术后动态观察。由于骨瓣大，减压速度快，减压充分，脑挫裂伤区血管骤然减压，微血管充血破裂，或非挫裂伤区桥静脉，蛛网膜撕裂，有引起迟发性脑出血的危险。
参考文献
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【关键词】 神经导航；颅脑；外科手术
【Abstract】 Objective To summarize the clinical experience and the value of neuronavigator-guided surgery.Methods 152 cases of intracranial lesions were treated with neuronavigation from April 2002 to December 2004. Results The overall mean fiducial error were 2.14±0.91 mm. Total removal was achieved in 69.1%. Postoperatively neurological functions were improved in 59.5%， unchanged in 32.2%， worsen in 15 cases， shunt surgeries in 5 cases successfully performed， no death.Conclusion Our method is reliable and accurate in neurosurgical procedures. The application of this technique improved surgical outcome and decreased surgical complications.
【Key words】 neuronavigation；crania-cerebral；surgery
神经导航系统神经影像技术、显微外科和计算机技术的综合发展应用，其定位准确率高，并提供实时跟踪，成为神经外科必不可少的手术设施。我院从2001年4月~2004年12月应用神经导航系统（brain LAB-vector vision）行颅内手术152例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组152例，其中男89例，女63例，年龄5~70岁，平均41岁。其病理性质主要有胶质瘤50例，脑膜瘤33例，垂体瘤17例，听神经瘤和颅咽管瘤各9例，血管母细胞瘤和脑转移癌各4例，脑脓肿3例，脊索瘤2例，脑蛛网膜囊肿2例，颅脑损伤、颅内异物和寄生虫各1例。癫痫16例，其中海马硬化8例，致痫灶4例，钙化灶2例，海绵状血管瘤2例。病变部位于大脑半球68例，颅底47例，胼胝体、丘脑、基底节和侧脑室三角部19例，小脑18例。病灶范围1.2cm×1.4cm~6.0cm×7.5cm，81例病灶周围有不同程度的脑水肿。
1.2 神经导航系统的手术操作
1.2.1 术前准备 术前1天备皮，根据病变部位头皮粘贴标记物(mark），病灶侧5枚，对侧1枚，标记物贴在头皮移动较小的位置。行CT或MRI层厚＜3cm间隙连续扫描，扫描范围包括病灶和标记物。将影像学资料输入计算机工作站，确认标记物并在各层面勾画病灶范围，重建颅脑和病灶的三维形态。做导航手术计划，包括手术切口、骨窗的大小和位置、脑皮层切开的部位等。
1.2.2 导航术中应用 全麻后头架固定头部，安装参考架，用探针依次对各标记物注册（对未粘贴标记物、标记物脱落或怀疑标记物移动的患者采用无标记物注册方式，既Z-touch激光注册），显示病变在头皮的投影范围，设计相应的皮肤切口和骨窗位置。术中根据显示屏出现的患颅脑轴位、冠状位、矢状位和三维图像，掌握病灶大小、方向以及手术路径和周围结构的毗邻关系等多方面信息。
1.2.3 手术过程 术中不使用脱水剂，大脑半球病变避免打开脑裂、脑池和行脑室穿刺以致脑脊液流失而造成脑移位，颅底病变脑脊液流失不至于病灶移位者可打开脑裂、脑池或行脑室穿刺，释放脑脊液降低颅压。切开硬脑膜前后及术中分别用超声对病变进行测量，核实病变移位方向和移位程度，正确定位病变。病变切除过程中使用导航探针了解病变的切除程度以及与正常结构的距离。经蝶窦垂体瘤手术可在导航系统引导下单鼻腔蝶窦入路，顺利切除肿瘤。颞叶癫痫手术导航辅助常规开颅后，应行皮层和深部脑电描记，根据结果确定颞叶皮层的切除范围或在导航系统引导下找到侧脑室颞角，选择性海马和杏仁核切除术，术毕应再次行皮层脑电描记。
2 结果
平均注册误差（2.14±0.91）。152例颅内病灶术中实时导航，全切除103例(67.8%)，其中胶质瘤33例，脑膜瘤28例，听神经瘤7例，颅咽管瘤5例，脑转移癌、血管母细胞瘤各4例，蛛网膜囊肿2例，脑内破碎骨片、颅内异物、脑脓肿和寄生虫各1例，致痫灶16例。全切除胶质瘤中7例功能区星形细胞瘤在实时监控下行等体积切除术，但17例脑深部胶质瘤行大部或次全切除， 2例听神经瘤术中电生理监测，肿瘤与面神经无法分离行大部分切除，4例颅咽管瘤由于囊壁与周围组织粘连紧密未强行分离行部分切除，8例行鼻腔蝶窦手术入路的垂体腺瘤行大部切除。
癫痫患者16例行病灶全切除中，行皮质电极监测，根据皮质异常放电部位8例行海马和杏仁核切除术，3例行多处软膜下横切术，4例行前颞叶切除术，1例行病灶切除加胼胝体切开术。术后仍坚持服药治疗，未再有癫痫发作。3例鞍区肿瘤患者肿瘤切除前行脑室腹腔分流术，导航下置管针置入分流管脑室端，其中2例脑室端穿过透明隔置入双侧侧脑室，皆成功穿刺。脑脓肿患者1例行脓肿切除术，2例先行脓肿穿刺引流，导航下将引流管头端顺利置入脓肿中心。
本组患者术后神经系统功能明显改善者91例(59.9%)，不变者46例(30.3%)，症状加重者15例(9.9%)。
3 讨论
传统的神经外科手术在入路设计、病变寻找以及重要组织保护方面存在一定的局限性，特别是脑深部较小病变和病变颜色、质地同正常组织难以区别的时候，即使经验丰富的神经外科医生亦有可能找不到病变，或不能辨认病变的边界，往往创伤大，导致严重的临床并发症。定位框架和影像学结合后虽能使颅内病变的准确性大大提高，但给病人带来一定的痛苦并经过繁琐的计算，有时影响手术操作及显露。随着计算机影像学发展，无框架定向技术发挥，它把术前CT或MRI等影像学资料和手术实时相结合，通过探针和手术显微镜指导医生准确对病灶定位并实施切除。神经导航系统基本功能是定位准确和实时跟踪。
通过屏幕可以显示解剖结构和病灶的三维空间，科学判断病灶，进行准确定位，包括皮肤切口、骨窗大小和手术入路，特别是半球病变选择最短手术路径［1］。根据术前制订的手术方案，术中避免扩大骨窗，采用探针动态跟踪技术，并通过虚拟延长技术（look ahead view）显示探针前方病变边界的距离以及重要结构，包括视神经、内听道、基底动脉、脑干、重要功能区等，显示病灶和重要结构的关系，肿瘤切除程度，指导手术操作，提高病变切除率，减少副损伤［2］。本组152例病人利用神经导航系统行显微外科手术，全切率达67.8%，神经功能障碍加重者只有15例，取得理想的结果。
不同部位、不同性质、不同大小的病变，术中处理方法不同。对于颅底不因脑移位而致病灶移位的病变，或病变较大者如脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤等，笔者的经验是可以打开脑裂、脑池或行脑室穿刺，释放脑脊液降低颅压，以利于病变的暴露；而大脑半球深部病变、较小病变、活检手术等，术中不宜使用脱水剂，避免打开脑裂、脑池和行脑室穿刺以致脑脊液流失而造成脑移位。低级别星形细胞瘤可行等体积切除术，高度恶性胶质瘤可先在导航指引下分离肿瘤大部边界，再行分块切除，防止肿瘤切除过程中脑组织塌陷移位；颅内范围小，位置深的病灶的寻找往往借助于立体定向技术，导航手术抛弃笨重的框架和繁琐的计算，采用Keyhole手术，开颅范围小，避免手术中正常组织无效暴露，出血小，亦缩短手术时间［3~4］；小骨窗手术符合微侵袭原则，创伤小，但应根据病变体积，有精密手术器械和设备，由有丰富经验的神经外科医师完成，同样取得良好的效果。
神经导航系统对癫痫手术有较大帮助，特别是致痫灶为较小病灶患者和海马硬化患者，但不宜追求小骨窗，应根据术前电生理定位适当扩大开颅范围，以便术中行皮层电极监测，根据结果，除行病灶切除外，再次行其他术式，追求最佳治疗效果。本组病例中，2例患者行多处软膜下横切术，4例患者行前颞叶切除术。导航穿刺和导航活检查术是神经导航手术优点之一，特别是颅内病变致脑室变形移位，本组2例行术前脑室穿刺，2例脑脓肿置管引流，穿刺置管过程皆准确顺利，避免常规穿刺不能完成的尴尬。导航活检术操作简单，动态观察，并可行多靶点穿刺。
将无框架立体定向神经导航系统与脑磁图结合在脑功能区及其邻近部位的肿瘤病变显微手术中意义重大［5］，术前脑磁图定位的皮质功能区传输到神经导航系统制定手术计划，术中在导航指引下将脑肿瘤和重要功能区位置范围明确标记出来，准确观察病灶距功能区距离、方位、功能区移位程度、变异情况等，比普通导航手术功能区定位更精确，更有利于功能区的保护，大大减少了致残率。Ganslandt等［6］对50例病灶邻近皮质运动区的病人术前用MSI确定运动区及感觉区，与神经导航系统结合实施外科手术，最大限度地保留神经功能，取得良好效果。研究认为神经导航系统与脑磁图对脑肿瘤外科治疗发挥重要的作用，特别是低级别胶质瘤，提高全切率，降低死亡率，减少功能障碍的发生。
神经导航精确度受脑移位影响，原因包括病变部位、体积、脑水肿程度、骨窗范围、脑脊液流失、脱水剂应用等，解决方法用术中超声或MRI纠错［7，8］。神经导航手术定位准确，实时导航，在颅内病变应用越来越普及，有助于提高病变切除率，保护神经功能，降低手术并发症。
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[关键词]细胞刀；核磁共振；护理
[中图分类号]R473[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）05（b）-078-02
细胞刀，也称脑立体定向微电极技术，是通过微电极检测异常细胞的生理电活动，精确定位，指导射频毁损靶点，使对病变的治疗由核团水平提高到细胞水平，毁损灶缩小到致病的细胞上，从而大大提高了治疗效果。我院自2005年4月开展细胞刀治疗技术以来，45例患者进行磁共振定位扫描，并进行护理，现总结如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组45例细胞刀定位扫描患者，其中男34例，女11例，年龄57~75岁，平均66岁。其中帕金森病40例，精神障碍5例。
1.2 检查方法
采用Toshiba ExceLART 1.5T超导型磁共振扫描仪。线圈为细胞刀、伽玛刀患者定位专用正交线圈。T1加权成像采用SE序列，TR=500 ms，TE=30 ms；T2加权成像采用FSE序列，TR=5 000 ms，TE=120 ms，层厚3 mm，无间距，必要时可增加脂肪抑制成像技术。常规横断面、矢状面、冠状面三维成像技术。细胞刀系统包括Leksell-G型脑立体定向仪、Surgiplan计划系统、Neuro generator射频仪及FHC公司微电极记录系统。
1.3 细胞刀术前定位方法
首先由神经外科医生在局麻下将4个头钉缓慢旋入患者头部。将Leksell-G型脑立体定向头架牢固地固定在患者的头部，头架上有特制的直角坐标标志线，建立起一个特定的三维坐标系，接着进行影像学扫描定位（CT或MRI），定位时将定位器板（有特殊的显影剂将显示三维坐标系统）固定在立体定向头架上。细胞刀治疗程序主要是钉固头架，影像学定位，治疗计划设计和射频毁损靶点治疗四大步骤。
1.4 图像处理
扫描结束后，扫描人员将图像进行调试、测量。经磁共振与细胞刀图像传输系统将获得的MRI图像输入细胞刀设计系统，用细胞刀图像定位。
1.5 护理方法
1.5.1 扫描前准备与护理首先将细胞刀定位头上带有框架的患者安排到坐位上，如果是麻醉的患者我们将其安排在无磁车上平卧。扫描前详细询问患者的体内是否装有心脏起博器，是否含有铁磁性物质，如动脉瘤夹、人工假体、心脏支架。去掉身上的所有顺磁性物品（手机、磁卡、硬币、假牙、手表、钥匙、别针、拉锁、按扣）。如患者在细胞刀上框架时出现疼痛、紧张、啼哭时，我们采取心理护理的方法，介绍磁共振技术的先进性，解释磁共振扫描的无损伤、无副作用，扫描时间短，使患者产生安全感，必要时使用镇静剂或麻醉。
1.5.2 扫描中的护理当患者进入到磁体间中时，将患者安排到扫描床上之后，把细胞刀头架固定于患者头上已安好的头钉上。如果有头部偏大、体重超重者，我们上框架时特别注意框架尺寸，把带框架的头部固定于头托上，因为它靠连接器及三个旋扭固定在扫描床上，所以我们将患者固定在头托上时需要特别注意，不要把头托压坏，固定完全后，嘱患者闭上眼睛，不要咳嗽，如有慢性支气管炎者，我们给予口服可待因镇咳，不要上下左右动，患者躺好后把细胞刀线圈缓缓套进患者的头托上，此时细胞刀科医生用定位器进行水平调试，一切准备好后将患者送入磁体腔中心定位扫描，如果患者有幽闭症，我们可在磁体腔中陪护患者，轻轻拉住患者的手进行安慰，这样可以使扫描进行下去。
1.5.3 扫描后的护理扫描结束后，患者从磁体腔中缓缓退出时，磁共振科及细胞刀科的医生同患者家属对患者行扫描后的护理工作，轻轻卸下头上框架，用手托住头托将患者从扫描床上扶起，将患者从磁体间中送入候诊大厅。
2 结果
本组45例细胞刀定位扫描患者，通过选择合理的定位方法和扫描参数，均完成了定位扫描；对图像的处理后均获得了满意的图像；对患者在扫描前、中、后进行科学及人性化的护理，达到了满意的临床治疗目的。
3 讨论
细胞刀是运用CT或MRI扫描寻找靶点区域，通过立体定向技术，根据患者不同症状，计算机行实时分析处理，以极小的微电极将脑定位的精确度从传统手术的厘米量级提高到了百微米数量级，从细胞水平确定帕金森病、精神障碍、癫痫等患者的特定部位，是历史上一种非常先进的微电极、电生理功能定位设备。它可准确地寻找病变部位作为靶点，用射频电凝加热的方法，就象手术刀一样准确地一次摧毁病灶，毁掉异常活动的细胞群，阻断神经的活动，来达到彻底治愈的目的，此时患者肢体震颤、关节僵硬、行动困难等症状即可消失，可以达到立竿见影的效果，且创伤很小；它也是目前帕金森病外科治疗的发展方向，但不是所有帕金森病患者都适合细胞刀治疗，对于病情晚期、全身衰竭、年龄在80岁以上者则不宜采用。
细胞刀定位的患者因年龄的差异、疾病的种类及临床症状的轻重，为了保证扫描的成功率，所以对他们进行了不同种类的扫描参数的选择及护理，如震颤严重的患者，我们采用硬膜外麻醉的方法，使患者处于麻醉状态下进行定位扫描，护理人员陪护在磁体腔中，密切观察患者的呼吸、脉搏及生命体征。扫描人员选择参数时间要短，尽量保证在患者未清醒时定位扫描结束，以保证治疗的顺利进行。
总之，对患者进行扫描过程前、中、后的护理及扫描参数的合理选择，是达到100%的扫描成功率必不可缺少的保障。
[参考文献]
[1]付先明，牛朝诗.立体定向和功能性神经外科学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2004.
方法：通过行颞部锥颅微创置管脑内血肿引流术治疗44例高血压基底节出血。
结果：术后六个月随访，其中ADL：I级6例；II级28例；Ⅲ级5例；IV级2例；V级1例；死亡2例。
结论：锥颅置管脑内血肿引流术对高血压基底节脑出血疗效确切。
关键词：锥颅置管 基底节脑出血 颞部钻孔
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0128-02
脑出血在我国属常见多发危重病，病死率高达35%～52%[1]。基底节出血占高血压脑出血50%[2]。高血压基底节脑出血，起病急，病情重，并发症多，死亡率高。故研究高血压基底节脑出血的有效治疗措施方法越来越受到神经外科医生的重视。现收集我科2009年6月-2012年6月收住44例高血压基底节脑出血患者，均行颞部锥颅置管脑内血肿引流术。总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。患者44例，其中男36例，女8例，年龄39～69岁。有明确高血压病史36例。既往未行系统检查及治疗8例。
1.2 CT检查。全组病例入院均行头颅CT扫描。提示基底节出血，出血量按多田公式计算为30-75mL。10例有不同程度的破入脑室系统。
1.3 治疗方法。所有患者均在局麻下行血肿侧颞部锥颅血肿腔置管外引流术，沿侧脑室体部方向穿刺。术中确定穿刺深度后，置入锥颅配套的12号带芯硅胶管，根据血肿位置，置管深度约3-6cm，缓慢抽吸部分凝血块15～30mL后，确定硅胶管位于血肿腔内，观察无活动性出血，缝合切口，固定引流管，开放引流。术后24小时后根据复查头颅CT，视引流管位置血肿腔内注入尿激酶，一般用2-3万单位尿激酶加5-10ml生理盐水注人，夹闭管2小时后开放；每日冲洗1～2次；并给予止血、脱水降低颅内压、营养神经、防治并发症及对症支持治疗。
1.4 术后疗效判定。术后动态复查CT，了解颅内血肿情况，按ADL分级评估预后：I级，完全恢复日常生活；I/级，部分恢复日常生活，可独立进行家庭生活；II级，家庭生活需人帮助，可扶杖行走；IV级，卧床不起但意识存在；V级，植物生存状态。
2 结果
通过术前，术后复查CT。一周血肿清除率为90.5%，2周血肿清除率为99%。术后出现消化道出血5例，给与积极对症治疗后治愈。1例因重症肺部感染死亡，1例因并发肾功能衰竭家属放弃治疗死亡。术后未出现颅内感染。
通过术后6个月随访ADL分级：I级6例；II级28例；Ⅲ级5例；IV级2例；V级1例。
3 讨论
高血压性基底节脑出血具有发病急、病情重、变化快的特点，其危害性表现在：①基底节血肿的占位效应可直接挤压、破坏脑的其他重要结构，导致脑干轴性移位，继发性加重脑损害。②血肿破入三脑室可造成梗阻性脑积水。③侧脑室内积血可阻碍脑脊液循环。颅压骤升，加重对脑干，下丘脑的损伤。④典型基底节脑出血（壳核出血），可出现偏瘫、偏身感觉障碍、意识障碍，双眼向出血侧凝视；还可出现并发症如上消化道出血、水电解质失衡、高血糖等，且易引发多脏器功能衰竭。
开颅清除血肿会加重损伤脑组织损伤，且破人脑室血肿不易清除。对于尚未发生脑疝的患者可进行血肿侧颞部锥颅血肿腔置管外引流术。本组病历通过颞部钻孔沿侧脑室体部方向穿刺手术方法治疗基底节脑出血，具有以下优点：①对基底节区血肿及脑室内血肿都有较好的清除作用；②能迅速缓解颅高压以改善生命危象的目的。③术后对侧脑室、三脑室的积血或铸形患者同时采用侧脑室引流方法，对清除侧脑室、三脑室积血占位具有一定作用。④具有操作简单，手术时间短，对脑组织损伤小，并发症少，血肿清除率高等优点。
此外，颞部钻孔引流手术还应注意以下几点：①穿刺部位选择出血侧。若出血量大，造成侧脑室血肿铸型，除钻孔引流外。可再行额角钻孔侧脑室外引流，保障脑脊液引流通畅，利于血肿引流；②引流管放置时间一般不超过2周，拔管前应夹闭引流管观察24小时，夹闭后颅压较高者可适当延长置管时间；③记录引流量及色泽，如有脑室外引流需定期化验脑脊液，引流不畅予无菌生理盐水冲洗引流管，还可通过冲洗尿激酶溶解凝血块。手术并发症常见为颅内感染，故术中严格行无菌操作，术后尿激酶冲洗时注意引流管口周围严格消毒，应用头孢三代易透过血脑屏障的抗生素治疗，可减少感染的发生。对于基底节脑出血的患者，血肿清除、病情稳定后治疗还远未结束。还应继续监护和维持各系统功能；防治各种并发症；注意颅内压和脑灌注；防止脑缺血、缺氧；保护脑组织避免损伤。同时应维持内环境衡定，加强护理，增加营养以及进行早期神经功能康复锻炼。通过积极治疗，才能最终获得理想的治疗效果。
参考文献
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【关键词】 神经外科;环钻术
环钻术(trepanation)就是在颅骨上打孔、暴露颅内结构的外科手术[1]，现有考古学证据表明这是人类历史上第一个神经外科手术，这一手术最早可以追溯到公元前10000年[1，2]。随着人类历史的进步，环钻术也得到了发展和完善，以至于今天现代神经外科开颅术中仍然能够看到它的影子。
1 环钻术的概念[1～3]
环钻术这一术语起源于希腊文“τρυπαυου”，意思是钻孔、钻头或环钻。它的确切定义是：为了医学和神学的目的，在颅骨上钻孔、暴露颅内结构的过程。它含有4项技术内容：(1)环形钻孔去除颅骨(图1a);(2)钻孔后刮除或挖除颅骨(图1b);(3)在颅骨上做4个垂直的直线切割，去除一块方形的颅骨(图1c);(4)在要切除的颅骨周围钻若干小孔，然后将这些小孔通连以去除中间的颅骨(图1d)。在世界各大洲的考古活动中，如中美洲、南美洲、非洲、亚洲、欧洲和太平洋岛国均发现有实施环钻术的证据，表明当时环钻术的应用十分广泛，几乎遍布世界各地。
2 环钻术的发展
2. 1 新石器时代中、早期的环钻术[1～6] 新石器时代中、早期人们使用尖锐的石头进行环钻术，手术的目的是治疗小儿癫痫和头外伤造成的颅骨骨折、癫痫和头痛。那时候人们认为癫痫的原因是颅内存在邪恶的幽灵，通过环钻术将头颅中邪恶的幽灵释放出来就能缓解癫痫发作。另外，考古学家发现环图1 环钻术的方法
钻术的部位多见于左颞及前额，因而推测手术的目的是用来治疗头外伤，因为古代战场上右利手敌人易造成被攻击者左颞受伤，攻击也多来自前方造成前额受伤。考古学家还发现有的环钻术部位有骨折线，这是环钻术用于治疗头外伤更为可靠的证据。这个时代人们使用环钻术除了用于医疗目的外，也用于宗教活动、驱除妖魔。早在10000多年前人类就能进行这种开颅手术实在是一个奇迹!但更让人惊奇的是手术后居然有很多受术者能够存活。考古发现很多实施环钻术的颅骨钻孔边缘有新生骨形成(图2)，这表明受术者术后存活了相当长的时间。julio对400个秘鲁出土的实施过环钻术的颅骨研究发现，250个颅骨钻孔边缘有新生骨生成的证据，也就是说超过50%的受术者术后存活了相当长的时间。考虑到有些环钻术是在伤者死后进行的，所以有人推测术后存活率为70%左右。在美国和加拿大的考古发现环钻术后存活率高达90%。图2 秘鲁出土的公元前约2000年的颅骨，显示钻孔周边有新生骨形成
2.2 新石器时代末期的环钻术[1，2，7，8] 新石器时代末期古希腊出现了一位伟大的医学家、科学家和思想家--hippocrates。hippocrates(公元前460-377，图3)生活在古希腊文明最辉煌的时期，对包括环钻术在内的人类医学起到了革命性的推动作用。hippocrates是第一个将医学和神学、巫术区分开的人，他反对以前人们认为疾病是由于邪恶的幽灵造成的观点，认为疾病的形成是有客观原因的，医学是一门不同于神学的科学。他在治疗病人时强调详细了解病史、仔细观察和检查、对外伤要进行触诊，然后确定治疗方法和判断预后。这些与现代医学诊疗病人的过程基本一致，因而后人将hippocrates称作医学之父。hippocrates不仅善于治疗疾病，还注重经验总结和理论研究，一生中写下了大量的医学文稿。他这些文稿被后人于古罗马时代(主要于117-138年)收集整理成为一部医学巨著--《hippocrates文集》(图4)。这部文集收录了hippocrates70篇各种题材的文章，包括教材、讲稿、研究记录、哲学散文和各种治疗经验。这些文章不仅包含有医学方面的内容，也涉及伦理学并阐述了医学与哲学的关系以及医学不同于神学的观点，其中《希波克拉底誓言》(hippocratic oath)仍是今天医学生的必修课。hippocrates所处的年代战争频发，当时包括hippocrates在内的医师有很多接触和处理头外伤病人的机会，这促进了人们对头外伤治疗的进步。hippocrates对人类神经外科的贡献是他于公元前400年前后写成了《头外伤》(on injuries of the head)。书中对头外伤进行了人类历史上第一次分类并提出了不同类型头外伤的治疗方法。hippocrates将头外伤分为6类：(1)线形骨折;(2)颅骨挫伤;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折，即兵器打击颅骨造成外板凹陷，但内板完整;(5)远处骨折，既伤口远处的骨折;(6)颅缝处损伤。
对线形骨折、颅骨挫伤、凹痕骨折和远处骨折hippocrates提倡用环钻术进行治疗，但奇怪的是他反对用环钻术治疗凹陷性骨折。hippocrates认为同样外力造成的颅缝处损伤较其他部位的损伤更为严重，预后较差。在用环钻术处理颅缝处骨折时要避开颅缝，不能在颅缝上钻孔，这与现代神经外科学的观点一致，但hippocrates没有解释为什么要这样做。在处理头外伤时hippocrates也提倡使用切开技术，既将伤口延长扩大，目的是便于检查骨折情况，选择治疗方法。也有学者认为切开技术有利于引流，减少感染的发生。在那个时代hippocrates就观察到颞部血供丰富，因而不提倡在颞部使用切开技术，同样道理hippocrates也禁忌在颞部实施环钻术。hippocrates不仅提倡用外科手术处理头外伤，也重视外科干预的时机。他主张对头外伤应尽早实施环钻术，对伤情较重或暂时不能明确诊断的头外伤应将伤口切开扩大，然后用煮熟的面粉和醋做成的糊剂充填伤口，24h后重新检查伤口，对有指征的骨折实施环钻术，手术一般应在伤后3天内完成。hippocrates除了用环钻术治疗头外伤外，还治疗颅高压造成的视力障碍。hippocrates在他的著作中写道“没有明显眼部疾患出现视力障碍时，应在顶部切开头皮实施环钻术，释放下面的液体--这是这种疾病的治疗方法，治疗后病人能够好转。”新石器时代末期用于环钻术的手术器械也有了很大的进步，由原来的石器演变成了青铜器，由原来单一的钻演变为多种器械并用。hippocrates描述的环钻术手术器械主要有4种--普通钻、带锯齿的钻、探条和骨刮匙。普通钻用于钻孔，带锯齿的钻可锯除颅骨，探条用来探察钻孔的深度和钻孔底部骨质的活动度，防止损伤硬膜;骨刮匙用于探察伤口和刮除挫伤的颅骨。在那个时代环钻术手术技术也有了长足的进步。hippocrates强调：钻孔需要耐心和时间，钻孔过程中要不时地停下来观察和用探条探察钻孔的深度和剩余骨的活动度，防止损伤硬膜。那时环钻的性能已大大优于以往的石器钻，钻孔速度加快，钻孔过程中会产热，因而hippocrates提倡钻孔时要不时地用水降温。hippocrates所处的年代不允许解剖人体，人们只能通过对人体的观察和外部触诊来了解人体解剖学知识，有时也通过动物解剖来推断人体结构。因而那时候人们对人体的解剖结构了解不多，在hippocrates遗留下来的著作中仅有对颅缝的描述。他认为人的颅骨上有3条颅缝，分别呈希腊字母的“χ”、“τ”和“ι”形。图3 hippocrates(公元前460-377)雕像图4 《hippocrates文集》封面照片
2.3 hippocrates之后的环钻术[1，2，9，10] hippocrates之后环钻术不断地得到传播和发展，但不论是手术适应证还是手术技术、手术器械以及相关的解剖研究都进步不大。直到公元2世纪人类医学史上出现了另一个里程碑式的人物--galen，环钻术的发展才得到了又一次的飞跃。galen(公元129-200，图5)出生于土耳其一个知识分子家庭。他的父亲是位建筑师，但对医学也很感兴趣。在家庭的熏陶下，galen进入医学院校学习，先后学医8年，28岁时被指派做专门为角斗士治病的医师，从而积累了大量治疗外伤，特别是头外伤的经验。6年后galen来到了当时世界上最发达的罗马帝国，由于他出类拔萃的医术，很快就成为了皇家私人医师。在皇权的保护和支持下galen进行了大量的医学研究和教学，并写下了大量医学著作。galen的著作包括讲稿、论文和书籍，总计超过400万字。galen十分推崇医学实验，包括解剖学、生理学和治疗学的实验，由此将过去的经验医学转变成为经验加实验的医学。图5 galen(公元129-200)画像
galen十分强调解剖的重要性，在他的著作中有这样的描述，“一个人(可能指外科医生)如果不了解重要神经、肌肉、血管的位置，他很可能造成病人的残疾甚至死亡。”他解剖了大量类似于人的动物，如猿、猴等，并派他的学生到战场上解剖战死的敌人的尸体，从而获得了大量解剖学知识。在神经解剖方面galen首次描述了胼胝体、脑室、中脑导水管、穹隆、顶盖、松果体、垂体和颅神经。通过实验galen还发现了周围神经与脊髓的关系、神经和肌肉活动的关系以及部分颅神经的功能。
环钻术在galen所处的时代也获得了巨大的进步，首先是手术适应证得到了扩展，其次是手术器械得到了改进和增加，手术技术进一步提高。galen不仅将环钻术用于治疗，也用来进行实验研究。例如他用环钻术打开动物的头颅，压迫脑室观察动物的反应。在头外伤的治疗上galen主张各种骨折包括凹陷性骨折都适合用环钻术治疗，手术的目的是去除或撬起骨折片、缓解颅内压、清除颅内血肿、引流颅骨下面的脓液。galen也是脑积水研究的先锋，他首次对脑积水进行了分类，并用环钻术进行治疗。1995年在罗马市郊的一次考古研究中发现了用环钻术治疗脑积水的实物证据。当时发现行过手术的颅骨骨窗位于额顶部，范围达5cm×5cm。galen描述的环钻术手术器械除了钻外还有骨钳(图6)、骨撬(图6)、骨凿和硬膜保护板。当时所用钻最大的进步是有了硬膜保护装置，这个装置主要是通过限定钻头的长度保护颅骨下的结构。骨钳能够更安全的取除颅骨，骨撬用于撬起凹陷的颅骨，骨凿用来扩大骨窗和去除颅骨。在手术过程中，将硬膜保护板通过骨折线深入到颅骨和硬膜之间，用于进一步的硬膜保护。图6 galen描述的骨钳(上)和骨撬(下)
在手术技术方面galen提倡病人采用坐位手术，这样有利于术中出血的引流，保持术野清晰，在当时没有吸引器和良好照明的条件下这一做法无疑是一个很大的进步。galen也十分注意术中硬膜的保护，他除了在术中使用硬膜保护板外还强调：钻孔时要反复观察钻孔的深度和内板的情况，避免钻孔过深损伤颅内结构。galen也注意减少术中出血和术后失血，但目前还没有发现他术中止血方法的证据。术后galen用两种药膏涂抹伤口以达到止血和治疗的作用，一种是醋、蜂蜜、海盐和雨水的混合物，另一种是草药汁加鸽血和黑珊瑚粉。在颅骨上开较大的骨窗时galen采用两种方法：一是先用小的钻头在要去除的颅骨周围钻若干小孔，然后用骨凿将这些小孔通连，整个去除一块颅骨;另一种方法是先在颅骨上钻孔，然后用骨凿凿除钻孔周围的颅骨，逐渐扩大骨窗。galen还观察到并描述了术中脑膨出，但当时包括galen在内的医师对此毫无办法。heliodorus是与galen同时代的另一位杰出的医师，他关于环钻术的手术指征、手术技术和手术器械的描述与galen大体一致，但他强调根据不同的手术部位，病人采用不同的，手术者站在不同的位置。他也提倡手术时堵塞病人的耳朵以减少病人对手术噪音产生的恐惧和紧张。galen和他同时代的医师创造的这些有关神经系统的医学理论和环钻术手术技术在以后的1000多年时间里一直处于主导地位。在以后的岁月里随着神经解剖、神经生理理论的发展和其他领域科学技术的进步环钻术这一古老的神经外科手术逐步发展成了现在的开颅术。
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关键词：高血压脑出血；个体化治疗；针吸微创颅内血肿清除术
高血压脑出血是急性脑血管病中常见疾病，是高血压的终末期表现形式之一，也是现代医学治疗的一个难点。目前主要治疗方法有：①药物保守治疗。以甘露醇、速尿、白蛋白降颅压为主要治疗手段；②是针吸微创颅内血肿清除术（采用YL-1颅内血肿粉碎针穿刺血肿，并引流血肿）；③小骨窗显微镜下脑内血肿清除术；④小骨窗神经内窥镜下脑内血肿清除术；⑤大骨瓣开颅脑内血肿清除术加去骨瓣减压术。这些治疗方法各有优特点，各有其适应证，相互之间不存在谁优谁劣的问题，关键在于掌握好各自的适应证，个体化的选择治疗方案。为此医师通力合作，经过长期实践，不断修正，形成一套针对高血压脑出血患者个体化治疗方案，自2008年3月～2011年3月，根据这套方案累计治疗高血压脑出血患者465例，整体上取得了较满意的治疗效果。现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料：本组465例，男247例，女218例，年龄50～88岁，平均67.5岁。血肿部位：右基底节区出血176例，左基底节出血127例，皮质下出血78例，丘脑出血49例，小脑半球出血30例，脑干出血5例，2个以上部位出血9例，其中血肿破入侧脑室159例。根据多田公式计算，血肿最大121.8 ml，最小20.5 ml，平均血肿量70.5 ml。最大一次血肿量在20～30 ml者109例，血肿量在31～60 ml者186例，血肿量在60 ml以上者170例。入院时意识状况：清醒75例，嗜睡135例，浅昏迷186例，深昏迷87例。
1.2 方法：根据患者发病后血肿大小、出血部位、血肿进展速度、患者意识及其恶化的速度、非手术治疗效果等诸多因素综合考虑选择个体化治疗方案。在治疗过程中强调动态观察，随病情变化而及时调整治疗方案，反对死板和教条。以意识，瞳孔变化、血肿部位、血肿变化、颅内压代偿能力为主要指标，确立治疗方案。
2 结果
109例采用药物保守治疗。55例采用针吸微创治疗，50例采用小骨窗神经内窥镜下脑内血肿清除术，81例采用小骨窗显微镜下脑内血肿清除，25例大骨瓣开颅脑内血肿清除术，145例开颅内血肿清除加去骨瓣减压术。治愈56例，好转346例，死亡共计63例，其中37例死于严重的肺部感染，11例死于再次脑出血，另15例因经济困难放弃治疗而死亡。治愈好转率为86.5%，死亡率为13.5%。
3 讨论
高血压脑出血是一危、急、重疾病，起病急，病情进展迅速，死亡率及致残极高。在脑血管疾病中约占1/3，但其死亡率却居脑血管病的首位。该病多发生在老年患者中。一旦发生，单一的非手术治疗死亡率达40%～70%。传统开颅手术的死亡率达28.6%，而本组采用个体化的治疗策略，总体死亡率仅为13.5%，证明有其良好疗效[1]。
高血压脑出血目前主要治疗方法较多，各有优缺点，各有其适应证，相互之间不能替代，也不存在谁优谁劣的问题。在选择适宜治疗方案时，应充分考虑血肿大小、出血部位、血肿进展速度、颅内压代偿能力、患者意识状况及其恶化的速度、非手术治疗效果等诸多因素综合考虑。在治疗过程中强调动态观察，随病情变化而及时调整治疗方案。
手术方面的体会：①凡是血肿量大于60 ml者，意识障碍进行性加重，出现双侧瞳孔不等大时，脑疝前期或脑疝形成时，应立即急诊手术，在做术前准备过程中，应大剂量使用甘露醇，力争让散大的瞳孔缩小，为手术争取时间，这一点十分重要；②发病后，短时间出血量大，病情进展快，有昏迷的患者应果断行大骨瓣开颅脑内血肿清除及去骨瓣减压术。根据我们临床观察，出血量越大的患者，神经纤维断裂数量越大，病变区域的毛细血管断裂多，血肿周围脑组织缺血性损伤重，加之，术中难以完全彻底清除血肿，残留的血液分解的有害物质加重脑的损伤，常于术区出现极为严重的脑水肿。所以即使清除脑内血肿后，脑组织明显踏陷，脑压不高，也应果断行去骨瓣减压术，为术后脑组织向外膨出创造了条件，减轻对脑深部重要结构的压迫，为生存与康复提供更多的机会；③无论采样的手术方法，在清除血肿时，切勿追求血肿清除彻底，否则增加止血的难度，加重因止血而造成对脑组织新的创伤。通常残留血肿在30 ml以下是安全的。如果去大骨瓣减压的，即使血肿残留40 ml，也是较安全的。据研究去骨减压可以提供40～93.5 ml大小的脑组织向外膨胀空间；④皮质下型、内囊外侧型治疗效果较佳，而丘脑型、基底节内侧型常破入脑室内治疗效果相对较差。凡血肿进入侧脑室并伴有脑积水的，要尽早行双侧脑室外引流术。有时可取得意想不到的效果；⑤而对于深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直表现的高血压脑出血，手术效果极差，不宜实施手术，如果患者家属强烈要求者，可尝试采用针吸微创法。
无论采用哪一种治疗方案，在治疗过程中要注意以下几个方面，提高治疗效果：①选择方案时要综合考虑，切忌片面，要充分体现生命第一，兼顾功能、微创优先、早期训练的治疗理念；②高血压脑出血通常属重症患者，有条件时术后应送ICU监护治疗；③提倡早期肠内营养，经鼻胃管持续滴注瑞高或瑞代，保证患者营养，防止营养状态恶化，有利于防止肠道菌群移位、消化性溃疡出血，有利防治呼吸道感染等并发症；④早期给予适度的呼吸支持，防止发生脑缺氧情况，造成第二次脑损害；⑤注意监测水电解质及酸碱平衡，维持内环境平衡，慎重使用甘露醇。在甘露醇使用的情况下，尤其要防止高渗性脱水与低渗性脱水的发生。一旦出现高渗性脱水，脑细胞皱缩，脑功能障碍加重，明显增加死亡率，要高度重视，采取果断措施予以处理；⑥同时还要加强气道的管理。防止呼吸道感染，尤其意识恢复较迟者，常需行气管切开术，防治呼吸道感染很重要；⑦强调动态复查CT的重要性，一旦发现患者意识加重应考虑有脑出血增多或脑水肿加重可能，当机立断复查头CT，再根据CT结果调整治疗方案；⑧关于早期血压的控制问题。孙克华等研究表明“发病早期血压增高主要是机体为了克服颅内压增高和保持足够脑灌注压的一种代偿反应” [2-3]。因此我们认为收缩压应控制在180 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）以下，但不应低于发病前收缩压的20%。否则过低的收缩血压会导致脑灌注不足，不利于脑功能的康复，也不利于减轻脑水肿，安全渡过脑水肿高峰期。
总之，高血压脑出血是一凶险重症，随着人口老龄化，此病必将引起神经内外科医生的极大观注，提高诊疗效果，个体化治疗是成功的关键。
4 参考文献
[1] 段国升,朱 诚.手术学全集·神经外科卷[M].北京:人民军医出版社,2009:304.
【摘要】 目的 探讨MRI对枕骨大孔区肿瘤的诊断及术前评估价值。方法 回顾性分析24例枕骨大孔区肿瘤的MRI表现，其中脑膜瘤12例，神经鞘瘤5例，室管膜瘤3例，星形细胞瘤2例，髓母细胞瘤1例，表皮样囊肿1例，均与手术或病理结果比较。 结果 MRI对枕骨大孔区肿瘤的定位准确率达95.8%(23/24)，定性诊断准确率为91.7%(22/24)，对肿瘤的切除性评估准确率为95.8%(23/24)。结论 MRI对颅枕骨大孔区肿瘤的定位、定性诊断及手术方案的制定具有重要意义。
【关键词】 枕骨大孔区;肿瘤;磁共振成像
枕骨大孔区解剖结构复杂，该区肿瘤手术危险性高，因此手术前的准确诊断及了解肿瘤的位置、肿瘤周边结构的关系非常重要，过去常需要多种影像学方法联合应用对其诊断和术前评估，MRI具有任意方位成像，软组织对比分辨率高，成像参数多以无骨伪影等，使MRI成为枕骨大孔肿瘤最有用、最重要的影像学检查方法，对该区肿瘤病变的定位和定性远比其它影像学检查更准确。本文总结枕骨大孔肿瘤的MRI特征表现，探讨MRI对枕骨大孔区肿肿瘤的诊断和术前评估的价值。
资料和方法
1.一般资料 收集本院2006年7月～2009年3月经MRI检查且资料完整的24例枕骨大孔区肿瘤患者病例资料，其中男18例，女6例，年龄1～45岁，24例患者中脑膜瘤12例，神经鞘瘤5例，室管膜瘤3例，星形细胞瘤2例，髓母细胞瘤1例，表皮样囊肿1例。全部病例均经手术或病理证实。临床症状缺乏特异性，主要表现为枕颈部疼痛，可伴有单侧肢体无力、麻木、手肌萎缩，或颈肩部和上肢灼疼，或伴有颈部活动受限等，其中2例后期出现呼吸困难及四肢瘫痪。
2.方法 磁共振使用PHILIPS 1.5T MR扫描议，头颅线圈或脊柱线圈，常规矢状面、冠状面及横断面扫描，T2WI:TR 3500 ms，TE 115 ms;T1WI:TR400 ms，TE20 ms;层厚3 mm，层距0.3 mm;矩阵512×512，FOV 300～350 cm，激励次数2～3次;增强扫描行矢状位、横断位、冠状位TSE T1WI扫描 。结 果 1.各类型肿瘤的影像学表现
(1)脑膜瘤：本组12例，位于延髓、颈髓腹侧8例，侧方3例，后方1例，均为单发，圆形、类圆形或不规则分叶状，边界清，肿瘤信号均匀11例，T1WI、T2WI均呈等信号，1例T2WI呈高信号，并内见囊变坏死区，2例邻近骨质见不同程度骨质硬化;均有延髓、颈髓不同程度受压、移位，5例颈髓T2WI见斑片状高信号灶，1例合并脑积水;增强扫描除坏死囊变区外均明显均匀强化，其中5例见“脑膜尾巴”征。(图1：A～E)
A B C D E
图1：延颈髓后方脑膜瘤，基底节宽，延颈髓明显受压变细;(A)矢状面T1WI呈等信号;(B)矢状面T2WI呈等信号，前上份见小斑片状高信号灶，T2WI延颈髓内见斑片状高信号;(C、D、E)增强明显强化。
(2)神经鞘瘤：本组5例，位于延髓腹外侧1例，延颈髓交界左侧4例，2例见小斑片状液化坏死囊变灶，2例沿C1/C2椎间孔向外生长，1例左椎动脉受压推移，均有延髓颈髓受压移位，增强扫描除液化坏死囊变区外均见明显强化。(图2：A～E)
A B C D E
图2：C1～C2平面椎管内脊髓左侧神经鞘瘤，向左侧椎间孔生长，(A)T1WI呈稍低信号;(B)T2WI呈高信号，内见小斑片状液化坏坏灶，(C、D、E)增强扫描欠均匀强化，内见条索状不强化，脊髓受压右移。
(3)室管膜瘤：本组3例，位于四脑室下部1例，颈髓2例，呈纵行、中心性生长，病灶信号不均，在T1WI上呈稍低或等信号，T2WI呈高信号，2例见囊变坏死区，2例肿瘤边缘均见小斑片状出血灶，延颈髓明显增粗肿大，1例肿瘤下脊髓内见囊腔形成，增强扫描实质部分不均匀中度强化。 (图3：A～E )
A B C D E
图3：四脑室下份室管膜瘤，边界欠清，向枕大孔、颈椎管生长，两侧向两侧孔生长，(A)T1WI呈等、低信号，(B)T2WI呈高、稍高信号，(C、D、E)增强不均匀中度强化，延颈髓稍受压。
(4)星形细胞瘤：本组2例，位于延、颈髓内，呈纵行性生长，边界不清，T1WI呈稍低信号，T2WI呈不均高信号，未见明显囊变坏死灶，延颈髓明显增粗肿胀，1例脊髓形成脊髓空洞，增强扫描2例均见轻中度强化，1例无明显强化。
(5)髓母细胞瘤：本组1例，位于四脑室下部、小脑下蚓，向枕骨大孔、椎管内生长，信号不均，实质部分T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，内见囊变液化灶，增强实质部分明显强化，延、颈髓明显受压。
(6)表皮样囊肿：本组1例，位于延颈交界腹侧，上向桥前池、下向椎管内生长，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，半包绕延髓、颈髓，延颈髓轻度受压，椎动脉受压移位，增强扫描未见明确强化。
2.综合术前评估 本组MRI对肿瘤总的定性诊断符合率为91.7%(22/24)，枕骨大孔区脑膜瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤、星形细胞瘤、表皮样囊肿术前定性诊断符合率分别为91.7%、100%、66.7%、100%、100%;对手术可切除性总的评估准确率为95.8%(23/24)，其中可全切除的评估准确率为94.2%(16/17)，次全切除的评估准确率为100%，对可能出现颅神经功能障碍并发症的预测准确率达87.5%(21/24)。讨 论 枕骨大孔区是指一个立体空间概念，前界上起自斜坡下1/3，下至枢椎椎体上缘;后界上起自枕骨鳞部前缘，下至枢椎棘突;侧方上起颈静脉结节，下至枢椎板上缘。在枕骨大孔区内穿行的结构包括：脑干尾侧和颈髓的嘴侧;后组神经和部分颈神经;椎动脉及其分支;颅颈交界区的静脉从和硬脑膜窦[1]。
枕骨大孔区的脑膜瘤多为单发，边界清，呈类圆形，肿瘤广基底与脑膜相连，T1WI、T2WI均呈等信号，增强后肿瘤明显强化，常有脑膜尾巴征，本组资料中1例为囊性脑膜瘤，肿瘤内液化坏死，可能肿瘤生长速度较快，血供不足所致，液化坏死灶范围较大，T1WI呈稍低、低信号，T2WI呈高信号，周围肿瘤组织厚薄不均，在囊性脑膜瘤中，当肿瘤内液化坏死囊变区较大，周围余下肿瘤组织较薄时，类似囊肿，鉴别时有一定的困难[2];神经鞘瘤形态不规整，边界清，沿神经走行生长，T2WI呈高信号，坏死囊变多见，增强明显强化;星形细胞瘤为髓内肿瘤，病灶边界不清，增强不均轻中度强化;髓母细胞瘤发生部位主要位于小脑蚓部或后髓帆，好发于男性儿童，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈高信号，可发生囊变，增强中等或明显强化，易发生种植性转移;表皮样囊肿特征性表现为匐行性生长，沿邻近蛛网膜下腔塑形发展，可绕相邻组织结构，病灶边界清，大部分信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强未见强化;而室管膜瘤组，相对位于颅内的室管膜瘤的出血率明显增高，而且出血多位于肿瘤边缘，可能是由于颈椎活动多，尤其颅颈联合部活动更加频繁，在活动过程中，室管膜瘤与相邻组织之间相互牵拉滑动，导致肿瘤供血动脉与表面静脉反复少量出血，肿瘤上下两端的牵拉力大于肿瘤中间部位，出血多见于肿瘤的头端或尾端，虽然此征象也见于其他脊髓富血供性肿瘤，但出现此征象均可提示室管膜瘤[3，4]。与手术后病理比较，本组资料脑膜瘤组，1例误诊为神经鞘瘤，主要原因为肿瘤基底部分紧贴舌下神经管，T2WI信号较高，与常见脑膜瘤信号特点有一定的差异，且肿瘤内液化囊变较多，增强未见脑膜尾巴征而导致误诊;髓母细胞瘤组1例术前MRI误诊为室管膜瘤，主要原因为肿瘤范围较大，定位错误，肿瘤形态表现不典型，生长方式与室管膜瘤近似。虽然MRI图像上肿瘤的信号强度与肿瘤的病理组织成分有直接的相关性，但是仅依靠肿瘤的信号强度变化做出肿瘤的定性诊断仍有一定的困难， MRI图像上肿瘤的形态表现，特别是根据肿瘤的位置及毗邻关系，再推断肿瘤的起源是MRI定性诊断的关键，本组资料中1例肿瘤因定位的错误而导致定性的错误。MRI对枕骨大孔区肿瘤显示直观、具体，同时能直接显示延、颈髓的受压程度及信号改变，对病情评估及预后判断有重要的意义[5];临床上延颈髓的水肿程度是髓外肿瘤侵犯延颈髓软膜程度的重要指征[6];由于无骨伪影的存在，而且血管存在流空效应，MRI能清楚直接显示血管本身的改变，能清楚了解血管的受压、移位情况及受肿瘤包绕程度。
由于枕骨大孔区肿瘤位置深，与血管、神经结构关系密切，临床表现缺乏特异性，主要以枕骨大孔区综合征或颈髓病症出现，鉴别诊断上主要与脱髓鞘性病变、环枕畸形、运动神经元病、粘连性蛛网膜炎等鉴别，由于这些疾病均为非肿瘤性病变，在MRI图像上无明显的占位效应，因此很容易鉴别。
MRI对枕骨大孔肿瘤术前评估，能了解到以下情况：①肿瘤的大小;②肿瘤大部分位于硬膜外还是硬膜下;③肿瘤与枕骨大孔的位置关系，主于枕骨大孔区腹侧、腹外侧还是背侧;④肿瘤有何形态学特点;⑤哪侧椎动脉为优势，椎动脉是否受裹或移位及移位方向;⑥肿瘤与颈静脉球、颈静脉孔及舌下神经管的关系;⑦静脉引流的形式及哪侧乙状窦和颈静脉球为优势侧[1]。本组资料术前评估可全切除的17例中，1例肿瘤在术中发现肿瘤与左侧椎动脉、延颈髓均粘连紧密，无法全切除后大部分切除，分析评估错误主要原因有：①对延颈髓水肿与软膜受侵犯程度的关系考虑不足，因延颈髓的水肿是延颈髓软膜受侵犯的重要指征;②MRI图像无法判断肿瘤与延颈髓之间蛛网膜层的情况，因蛛网膜层是否缺失是判断肿瘤与延颈髓或颅内血管粘连程度的重要征象[6];MRI对枕骨大孔肿瘤术前评估，是神经外科医生寻找风险与收益之间平衡点的重要依据，是关系到病人术后远期生活质量的高低，因此MRI对枕骨大孔区肿瘤的术前评估对指导手术治疗、降低手术风险、减少术后并发症的发生及提高病人术后远期生活质量均有重要的意义。
总之，MRI应作为对枕骨大孔区肿瘤诊断一种常规检查，MRI能清楚地确定肿瘤位置、涉及范围和它周围的毗邻关系，以提供给临床最全面的、最准确的诊断的术前评估信息。
参考文献
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[2]沈天真，陈星荣.神经影像学[M].上海科技术出版社，2004：743.
[3]郑 航，杨 宁，林光武，等.脊髓室管膜瘤MRI特征性分析及其鉴别诊断[J].中国临床医学，2006，13(5)：838-839.
[4]耿道颖.脊柱与脊髓影像诊断学[M].北京：人民军医出版社，2008：114-118.
1．1临床资料
选取2013年7月—2014年6月在我院手术室接受治疗的病人500例为观察组，男263例，女237例；年龄14岁～60岁（37．6岁±6．8岁）；肝胆部位手术69例，骨科手术67例，胃肠手术58例，泌尿科手术56例，神经外科51例手术，五官科手术48例，妇产科手术43例，甲乳手术41例，心胸手术39例，眼科手术28例。收集2012年7月—2013年6月在我院手术室接受治疗的病人500例为对照组，男259例，女241例；年龄15岁～59岁（38．1岁±6．3岁）；肝胆部位手术68例，骨科手术69例，胃肠手术57例，泌尿科手术55例，神经外科52例手术，五官科手术49例，妇产科手术42例，甲乳手术40例，心胸手术38例，眼科手术30例。入选标准：①病人精神和智力均正常，并且签署了知情同意书；②能够正常交流，并且能够自行填写调查问卷者。两组病人年龄、病情、病程、手术类型等比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1护理方法
对照组给予常规护理。观察组实施标准化护理，具体如下。
1．2．1．1手术室标准化护理的制订
为了保证病人安全，提高护理质量，我院成立手术室标准化护理工作小组，由外科医生、手术室护士、病房护士、麻醉师、质量管理委员会成员、院感科成员、病人组成，小组对标准化护理的编制步骤以及文献的检索、评价标准等问题进行讨论，制定实施细则。工作小组针对手术室护理质量存在的问题进行根因分析，查阅专著、期刊、电子数据库、网络、会议论文集等所有可能获得的文献资料，以检索到最全面、最好的证据，并对证据进行质量评价。工作小组依据客观评价的结果提出编制意见，应用科研证据制定了标准化护理。随后，工作小组在全院范围内召开意见征求会，邀请有关专家及病人参与，针对标准化护理的科学性和实用性提出意见和建议，或者为被工作小组所忽略的证据，最后由工作小组集体讨论，形成标准化护理的终稿。在临床护理实践中，不断修订、更新、完善标准化护理。将手术室标准化护理制成便于携带的小册子，人手一册，便于学习和查阅。
1．2．1．2手术室标准化护理的实施
由标准化护理工作小组对手术室全体护理人员进行培训，并依照手术特点设立专科护理小组，设责任组长1名，组员3名。标准化护理工作小组负责制定培训计划、讲座安排、理论与技能考核、评价及反馈。培训老师为手术医生和具有10年以上工作经验的主管护师担任，他们具有丰富的理论知识和扎实的操作技能，具有丰富的临床带教经验。组长负责对手术室标准化护理工作进行质量检查，对检查中需要及时纠正的问题，做到及时发现、及时纠正、及时分析。护士长每月对标准化护理的实施情况归纳、总结、反馈，并在护士例会上组织全体护理人员进行问题原因分析，以持续改进护理质量。
①术前访视。术前手术室护士访视病房，查看病历，掌握病人的一般情况，有无过敏史及合并症，了解辅助检查结果；看望病人，自我介绍，评估病人的身体状况，了解其心理状态；向病人介绍本院的医疗水平、手术环境、手术过程、麻醉方式、注意事项及如何配合手术等。对手术中可能发生的意外情况，给予有针对性的分析，以缓解或消除病人对手术的恐惧及顾虑，介绍本院同类手术成功的案例，增强信心，使其更好地配合手术。正确备皮，备皮时间以尽可能接近切开皮肤时间为标准，剃除体毛的面积根据手术的切口部位确定，使用电动剃刀，每次使用后均需清洗、消毒，刀片均为一次性的。手术切开皮肤前1h给予抗生素，预防手术感染。备全手术用的物品，术前全面检查手术器械、仪器及抢救设施的性能及工作状态，并按使用的先后顺序排列整齐。术前应充分了解手术过程，熟悉解剖位置，预测术中可能发生的并发症，提前做好预防措施，减少并发症的发生。病人进入手术室后严格执行《手术安全核查制度》，手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份和手术部位等内容进行核查，以保障病人的安全。
②术中护理。调节手术室温度、湿度，室温维持在22℃～25℃，湿度控制在55％～60％，根据病人的感受适当调控室温，同时注意病人保暖，输血输液适当加温，术中所用灌洗液应加热至37℃，严密监测体温，以保持病人体温≥36℃。巡回护士在整个手术过程中陪伴在病人身边，积极主动与病人沟通，核对其姓名、住院号、床号、麻醉方式及手术部位等具体情况，向病人交代手术时必要的配合，安慰病人并耐心地解疑答惑，以缓解病人的焦虑与紧张。术中病人摆放规范而舒适，在允许的情况下尽量不过多暴露病人，尽量遮挡病人隐私部位。护士熟悉整个手术过程，术中用物准备齐全，在配合医生操作过程中动作娴熟精细，做到稳、准、轻，能够自觉、主动、迅速地传递器械，术中避免器械碰撞，密切配合手术治疗，使得整个手术过程忙而不乱、井然有序，降低了病人感官刺激，为手术赢得宝贵的时间。术中护士密切观察病人意识及生命体征的变化情况，以确保手术安全。如手术过程中遇病情突变或病情加重，护士根据相应的应急预案沉着冷静地处理，协助手术及麻醉者，及时准确执行各种临时医嘱，熟练使用急救器材，并维持静脉输液通道畅通。对于手术时间长的病人，由于肢体保持固定位置，容易形成血凝块，导致静脉血栓和肺栓塞，在术中使用间歇性充气加压装置预防静脉血栓形成，30s充气加压1次，充气压力最高40mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；双下肢交替充气加压，以促进血液循环。术毕仔细清点器械，对麻醉清醒的病人，告知手术成功，将病人送返病房，并与病人及其家属交流，交待术后的注意事项。
③术后随访。全身麻醉术后待病人意识清醒，拔下气管导管，生命体征平稳后方可离开手术室。同时注意观察病人的病情变化，加强观察室的护理。术后进行病房随访，了解术后恢复情况，如病人的心理变化、饮食、大小便、康复锻炼、伤口疼痛及伤口感染等情况，观察固定处有无循环障碍或神经压迫，同时进行健康教育指导，让病人了解如何更快的恢复，安抚病人情绪，促进康复。术后随访发现病人伤口疼痛难忍时，指导病人正确使用镇痛泵，配合深呼吸、听音乐等方式转移对疼痛的注意力。征求病人对围术期的感受及意见，了解病人对手术室护理的满意度，让其感受到手术室护理人员的细心及关心。
1．2．2观察指标
根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的手术室护理质量评价标准评价两组病人的护理质量并比较，满分100分。观察并比较术后并发症的发生情况。制定调查问卷，调查病人对护理工作的满意度，调查医生对护理工作的满意度。
1．2．3统计学方法
采用SPSS17．0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2讨论
2．1手术室标准化护理能提高护理质量
本研究显示，观察组护理质量得分高于对照组（P＜0．05）。这是因为我院运用循证护理的方法制定了手术室标准化护理，并制成小册子，人手一册，随后进行全员培训，使护理人员全面掌握专科手术的解剖示意图、手术步骤和手术注意事项；熟练使用手术所需仪器南；手术用物的准备；的准备；另外还包括主刀医生姓名、手术习惯等；规范了护理文书的书写。这样使手术室护理人员的每一项服务、每一项操作、每一种行为都有章可循，有据可依，提高护理质量和工作效率，同时保障病人手术安全，又避免了耗材的浪费，达到手术室护理质量管理规范化、标准化，使护理质量持续改进。魏革通过加强手术室管理，使手术室综合质量达标率从80％提升到97％。
2．2手术室标准化护理减少了术后并发症
本研究结果显示，观察组病人术后感染发生率低于对照组（P＜0．05）。这是因为我院实施了手术室标准化护理，规范了术前皮肤准备，尽量接近手术时备皮，备皮范围准确，使用电动剃刀，注意消毒，保证皮肤的完整性，减少皮肤损伤及感染机会；规范了术前抗生素的应用，术前1h应用抗生素，起到了最佳的预防术后感染的效果；术中注意保暖，加强体温管理，促进术后伤口的愈合，这与国内其他的研究结果相一致。预防下肢深静脉血栓的护理措施到位，降低并发症的发生率，由实施前的4．4％降到1．0％。术前访视及精心准备，使病人能够更好地配合手术治疗，术中适宜的干预措施，降低术后并发症的发生。
2．3手术室标准化护理提高了病人的满意度
本研究显示，观察组病人满意度高于对照组（P＜0．05）。术前访视，全面了解病人，加强了与病人的沟通，使病人得到亲人般的关怀照顾，增强病人战胜疾病的信心，取得她们的信任，使之满意度增加，能够更好地配合手术；术中服务周到细心，适时的心理疏导缓解病人的紧张情绪、消除不舒适感，为手术营造了和谐的氛围，术中严密的监测，及时发现病人异常情况，立即报告医生处理，提高了护理质量，保证手术过程顺利和手术成功；术后及时随访，与病人建立了良好的护患关系，可缓解甚至消除病人负性情绪，利于术后恢复，护理工作得到病人的认可，满意度随之提高。
2．4手术室标准化护理提高了医生满意度
本研究显示，标准化护理实施后医生的满意度高于实施前。经过标准化护理培训后，术前精心的准备，熟悉手术过程及解剖部位，熟练地掌握仪器的使用及注意事项，这使护理人员能够更好地配合医生；熟悉医生的手术习惯，想医生之所想，与医生的配合默契，使手术顺利进行，提高了工作效率和手术成功率，使医生的满意度提高。
3总结
