时间：2023-02-12 13:46:18
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇乡村医生论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1.1对象
抽样湖南省怀化市边远少数民族地区4个县50个乡、镇乡村医生，县级及以上医务人员，以乡村医生为主要调查样本，按照1誜60的比例抽样，平均每点采样人数为15人。以调查乡村医生计算机应用技能为目的，现场发出问卷750份，回收有效问卷644份，有效率为85.9%。
1.2方法
采用问卷式分层随机抽样方法进行定量研究，将调查对象分成村级、乡镇级、县级及以上3个等级，村级卫生室医生占70.0%，乡镇卫生院医生占21.1%，县级及以上医院医生占8.9%，其中县级及以上医院医生为对比样本。问卷以年龄结构、计算机实际操作能力、平时计算机用途以及参加计算机技能培训的愿望为主要调查目标。
1.3统计学方法
将数据录入Access数据库中，并采用SPSS19.0统计软件进行处理。
2结果
2.1年龄结构
调查显示，村级、乡镇级医务人员年龄结构趋于老龄化，医院级别越高，年龄层次结构越趋于合理。
2.2第一学历结构
调查显示，村级、乡镇级医务人员第一学历普遍偏低，医院级别越高，高学历比重越大。
3讨论
3.1结果分析
从年龄、第一学历结构来看，年龄在35岁以上的乡村医生比例远高于乡镇和县级及以上医院医务人员（村级64.1%、乡镇级53.7%、县级及以上28.1%）；而乡村医生第一学历普遍偏低，大部分只有中专文凭或参加过学历补偿教育，县级及以上医院医务人员大都有大专、本科甚至更高的文凭。计算机是从21世纪初才开始普及，部分乡村医生没有接受过相应的计算机应用技能教育，导致湖南省边远少数民族地区乡村医生计算机应用技能普遍偏低。从计算机应用技能调查结果来看，能够熟练操作计算机的乡村医生很少（3.3%），甚至能够进行一些常规操作的比例也很低（8.0%），绝大部分乡村医生不会操作或只会一点简单的操作。相比之下，县级及以上医院医务人员计算机应用技能要好得多，能够熟练操作计算机的人员达40.4%，能进行常规操作的占31.6%，远远高于村级、乡镇级医务人员所占比例。从参加计算机技能培训意愿调查结果来看，绝大部分乡村医生是非常愿意参加计算机培训的。乡村医生深知计算机应用技能在现代医疗上所起的作用，他们可以通过上网查询相关疑难杂症的治疗办法，了解新的疾病，掌握医学动态，为能正确治疗病人而咨询专家，也可以利用办公室软件记载病历，管理病人。相对于乡村医生，乡镇、县级及以上医院医生由于具有一定的计算机技能水平，培训意愿不强烈。
3.2提升乡村医生计算机应用技能的意义
2010年卫生部《关于加强乡村医生队伍建设的意见》（卫农发[2010]3号文件）要求：乡村医生要科学地承担起“农民健康指导、健康教育、预防接种、传染病治防、儿童保健、老年人保健、慢性病管理、急性精神疾病管理等”任务。然而，对于湖南省西部边远少数民族地区的乡村医生，由于其计算机应用水平低，加之各种病错综复杂，新的疾病越来越多，常发生错诊误诊现象，造成严重后果。所以，要承担和完成上述任务，除了提升乡村医生专业技能和学历外，更需要提高其相关计算机应用技能，以适应现代化医疗的需求。这既是提高边远少数民族地区医务人员综合素质和技能的必要途径，也是响应党和国家号召、更好地推进新农合工作的需要，更是科学管理、保障农民健康、减少医疗事故、增强医疗卫生服务透明度的有力保障。
3.3提升乡村医生计算机应用技能的措施
（1）应将计算机这门学科纳入湖南省西部边远少数民族地区乡村医生学历教育的辅修课程，在其集中学习期间，由所在地区高校分派经验丰富的教师，对乡村医生进行系统的计算机应用技能教学，以操作性强的内容作为主要授课内容，学期末进行考核。
（2）针对湖南省西部边远少数民族地区乡村医生的特点，实施适合的计算机技能培训模式。由于身处乡村的特殊环境，乡村医生工作与家庭负担重，没有更多时间参加培训。针对这一特点，可以选择集中授课与业余训练相结合方式进行培训。在其集中进行学历教育时系统讲授计算机应用知识，在其工作时可利用CPSL（协作—问题解决学习）教学模式进行网络辅助教学。这样既不占用乡村医生的医疗工作时间，又可以让每一名乡村医生都有培训的机会，一举两得。
（3）针对性制定培训和辅导内容。所在地区高校应提供充足的机房，使学员有足够的上机时间。同时，在培训内容上应依据乡村医生的特点，以基本上机操作、相关软件（如Word、Excel等）以及基本网络操作为主，以适应其工作要求。
4结论
不知道从哪里传来这样的判断：“村医越反对，医改越成功。”我听后非常纳闷：无论在哪个国家，基本医疗都不可能没有村医！中国的村医是由当年的赤脚医生演化而来，肩负着中国9亿农民的健康重任，承担着预防、保健、医疗、健康教育、计划生育、康复六位一体的全科工作，是亿万农民的健康守护神，更是我们医疗保障网的最基层。可是，几十年来，我们的政策却在逐渐忽视村医这一群体。村医之殇，何时能解？
村医之殇――待遇
中央电视台举办的《寻找最美乡村医生》系列活动，将最基层村医的真实生活写照呈现出来，确实是对村医的重视与肯定。然而，我却另有体会――光对最美乡村医生怀有敬佩之情是远远不够的，为什么都是社会力量在帮村医解决问题，政府到哪里去了？今年两会，人大代表钟南山院士提出了“村医之问”，也提出了关于基层乡村医生待遇问题的建议。
村医的工作无疑是辛苦的，除了承担日常为村民们看病的工作，按照政策规定，还要负责建立健康档案、随访、预防接种和健康查体等11项公共卫生管理。面对如此繁重的工作要求，对他们来讲，节假日无从谈起。
然而，与这种累得人仰马翻的工作状态形成鲜明对比的是，他们的待遇却少得可怜！目前中国人均基本公共卫生经费25元，其中10元是给村医的，但在经过层层“克扣”后，最后剩到村医手中的人均经费不到两元，甚至有些村医根本没有拿到这部分经费。
实施药品零差率后，国家承诺给予多项补助，以保证村医收入。但实际上，村医能够得到的专项补助却少得可怜，有的只有2000元/年，有的根本得不到任何补助。相较之下，与村医基本在同一时代诞生的“孪生兄弟”――民办教师，如今已转为公办教师，既享有工资待遇，也享有社保医保。村医，却什么都没有，怎能不悲伤？
村医之殇二――就业
据一份对某县村医队伍的调查报告显示，全县在岗的乡村医生平均年龄为43.8岁，其中45%的乡村医生年龄在50岁以上，60岁以上的乡村医生有28名，约占10%。由此结果可以看出，村医年龄老化现象较为突出，村医人才队伍已后继乏人。
事实上，中国每年毕业的医学生并不算少，但基本上全都挤向大城市的大医院，真正下到基层去的却所剩寥寥。其症结在于，中国目前的政策是“鼓励”医学生去基层，而非“吸引”。没有吸引力，那些本科毕业的医学生，或是有医师资格的医师，都不愿去基层服务。村医不仅待遇不好，还没有编制，在学习进修、职称晋升等方面的个人发展都存在不畅，甚至是限制。最终导致村医队伍老龄化越来越严重，青黄不接，后续发展令人堪忧。
村医之殇三――养老
根据相关规定，乡村医生年满65周岁后就不被批准继续在村中行医。这让许多干了一辈子的老村医不得不退休，但却得不到任何养老保障。新闻报道中，一幕幕村医退休后，生病只能躺在自家床上，得不到任何医疗救助的场景，着实令人心酸！他们用自己的医术为村民们服务了一辈子，到头来，他们自己却没有任何医疗保障！
另外，村医退休后也没有养老金，完全要靠子女赡养。为了避免这样情况的发生，有些本该到了退休年龄的村医，不得不铤而走险，继续行医，只为挣取微薄的诊疗费用维持生计。“医生担忧养老问题”，这种问题拿到国外去，肯定是个笑话，但在中国，情况确实如此！
进一步说，以上这些问题还会导致诸多不良后果。比如，健康档案造假、健康教育无从开展，甚至违规卖非基本药物等。追根溯源，是因为村医待遇微薄，因为人才队伍匮乏，因为职业没有发展希望，因为退休后没有养老保障，因为没有……网底越来越虚薄，网眼越来越大，这让9亿农民的健康由谁来保障？
制定村医认可的政策
试想，如果没有村医的认可，没有村医的积极参与，医改怎么能成功？
论文关键词：人力资本，物质资本，因子分析，岭回归
一、引言
“三农问题”是构建和谐社会和建设社会主义新农村的关键问题，《十二五规划纲要》指出必须坚持把解决好农业、农村、农民问题作为全党工作重中之重。制约新疆农村经济发展的主要原因在于新疆农村居民的文化水平和综合素质偏低，而文化水平和综合素质偏低的原因在于新疆农村居民观念陈旧和对教育和科技及医疗重视不够及新疆农村人力资本投资不足，要增加新疆农民收入、发展现代特色农业、保持农村稳定，重点和核心还是提升新疆农村人力资本存量，亟需加大新疆农村人力资本投资。所以有必要对新疆农村人力资本投资对农村经济发展的影响进行分析。
诺贝尔经济学奖获得者西奥多.W.舒尔茨（Theodore W. Schultz）首先提出了人力资本理论，发现人力资本投资可以解释美国经济增长超过投入要素的增长的经济现象[[1]]。Becker（1964）以微观经济理论为科学基础，使人力资本理论更加系统化[[2]]。Mincer（1958, 1974）在收入分配领域构建了人力资本理论[[3]-[4]]。Romer（1986）将知识作为一个独立的新要素纳入经济增长模型，说明了特殊的知识和专业化的人力资本是经济增长的主要因素农业论文，知识积累是促进现代经济增长的主要源泉[[5]]。Lucas（1988）强调了人力资本尤其是人力资本的外在效应具有递增收益的作用，认为人力资本是经济增长的发动机[[6]]。
国内学者对农村人力资本的研究主要在于四个方面：农村人力资本的内涵；农村人力资本现状；农村人力资本投资效应；农村人力资本投资影响因素。而研究重点和核心是农村人力资本投资效应。周晓和朱农（2003）研究表明人力资本的投入对我国农村经济增长具有重要的促进作用，这种作用在经济较发达的沿海地区特别明显[[7]]论文开题报告。侯风云（2004）运用明瑟模型及其它的线性对数模型估计了我国农村不同形式人力资本收益率[[8]]。李勋来（2007）运用现代计量经济学方法研究了我国农村人力资本与农村产出增长的关系[[9]]。龙翠红（2008）选取1985年到2005年间的有关农村经济的时间序列数据，分别从微观和宏观两个角度对人力资本在我国农村地区经济增长中的作用进行实证分析[[10]]。孙健和白全民（2010）用改进的形成基础法测算我国农村人力资本存量的基础上实证分析了我国农村人力资本投资对农村经济增长的影响，并分析了我国农村人力资本贡献率低的直接原因和深层次原因[[11]]。这些学者的研究为后续研究提供了很有价值的研究视角和方法，但对于农村人力资本存量的估算方法主要是教育存量法，而没有考虑另外几种类型的投资，显然不能综合反映农村人力资本投资的水平，有必要对农村人力资本有个全面的估算。而且对于农村物质资本和农村产出的估算方法和结果差异较大，还需对农村物质资本和农村产出的估算作进一步探讨。尤其是在国家大力发展新疆的背景下研究新疆农村经济发展问题有其现实意义。
基于这种分析，本文在构建农村人力资本投资指标体系的基础上，对新疆农村人力资本投资综合水平进行测算，研究新疆农村人力资本投资与新疆农村经济发展之间的关系，寻找农村人力资本投资视角下的新疆农村经济发展存在的问题和原因，试图得出一些有益于新疆农村经济发展的结论，提出提升新疆农村人力资本存量、促进新疆农村经济发展的对策建议。
二、新疆农村人力资本投资综合水平测算
对农村人力资本投资综合水平进行测算，因子分析方法是一种较好的方法。因子分析方法就是在许多变量中找出具有代表性且相互独立的少数几个公共因子，将相同本质的变量归入一个因子。它的优点是，这些因子反映了原始变量所代表的关键信息农业论文，这将有助于减少变量的数目，方便研究多个变量间的关系。本文选择因子分析方法测算新疆农村人力资本投资综合水平。
（一） 评价指标选取
评价指标选择标准遵循三个标准：（1）指标的全面性。考虑人力资本投资的主体，包括国家、社会团体、个人；考虑投资结构，包括教育投资、健康投资、在职培训投资、迁移投资；考虑投资的存量与增量。（2）指标的科学性。指标的选择依据人力资本理论，指标能较真实地反映人力资本投资水平。（3）指标的可获性。指标能从统计年鉴或网站直接获取，或者通过一定的计算可以得到指标的结果。依据这三个标准，本文选取了能反映农村人力资本投资综合水平的12个统计指标，评价指标如下1：
X1:农村平均受教育年限2；X2：农村平均文化教育及服务消费（元/人）；X3：农村中专以上比重；X4：农村普通小学生均预算内教育经费支出（元/人）；X5：农村初级中学生均预算内教育经费支出（元/人）。X6：农村平均医疗保健消费支出（元/人）；X7：农村每万人拥有乡村医生和卫生员（个/万人）；X8：农村平均交通和通讯支出（元/人）；X9：农村居民家庭恩格尔系数；X10：农林牧渔业职工平均工资（元/人）； X11：农村每万人拥有农业技术人员（个/万人）；X12：乡村就业人员占乡村人口比重。
（二） 分析结果
1. KMO和Bartlett检验
KMO检验是用于检查变量间的偏相关性，KMO统计量越接近于1，因子分析的效果越好，当KMO统计量在0.5以下时则不适合应用因子分析法；Bartlett检验是对变量间彼此独立进行判断，如果相关阵是单位阵则因子分析法无效[[12]]。从表1可以看出，KMO值为0.652，Bartlett值为318.9249，P＜0.0001，所以适用因子分析方法论文开题报告。
表1 KMO和Bartlett检验表2 特征根和累计贡献率
KMO检验值
Bartlett球形检验
0.65
卡方值
自由度
显著性
318.92
陆宇杰
初写这篇文章，题目是《但愿人长久》，是我为病中的周先生祈福写的，然而未等我的文章完成，先生却已往生天堂了。
2008年9月25日，中午，我和沈海清先生通了电话，探询周先生的情况，沈先生说不是很好，我就准备下了班去医院看看周先生。
到医院时，天已经黑了。先生的病房里没开灯，电视倒是开着，我心暗喜，心想先生情况不错，有精神看电视了。抬手敲门，开门的却是一位医生，病房里已是人去楼空。医生出来对我说：“你看望病人吗，搬到25号病房了。”我转向25号病房，两张病床上也是空无一人，我正疑惑，医生却走了过来问我：“你看什么人啊？”我说看望周敬文先生，医生就对我说：周先生于下午三点去世，现在遗体已经搬回家了。我黯然无语，出了医院，即和邹汉明通了电话，告知周先生去世的消息，两人在电话里感叹了一通，我就回家，心潮难平。
先生于2008年1月间，被查出身患癌症，住院手术，得到消息，我即携妻到桐乡，去医院看望先生。
虽然动了手术，但先生的状况良好，并未看出有何影响，只是瘦了一些。陪伴先生在医院的师母告我：先生手术后情况良好，应无大碍。听闻此消息，我心甚慰。
其后到文化馆，我都会打听先生的情况，有时也会与先生通个电话，每一次得到的消息，都是先生的情况在逐渐好转，这使我沉重的心情也渐渐地好转。
然而六七月间，先生的状况急转直下。
七月的一天，我去文化馆取新一期的《桐乡文艺》，向与先生对面办公的徐女士打听先生的消息，徐女士的话说得很婉转：“如果你想去看他，就尽快去，不要留下遗憾。”闻听此言，我就知先生状况堪忧。
从文化馆出来，我就直奔先生家而去。
先生瘦了许多，然精神尚可，我与先生对坐闲谈，说些宽慰的话，希望他能乐观面对，用精神力量战胜病魔，好让我常听教诲。
我与先生交往十数年，亦师亦友，其间虽因工作变动或别的原因中断过联系，但十多年间，先生并未忘记我这个文学爱好者，即便是我因工作原因，在神州大地东奔西走而与先生中断联系的几年中，先生仍在《桐乡文艺》上发表我的文章，并四处打听我的消息，想把那一点微薄的稿费寄给我。
先生为人谦和厚道，质朴坦诚，有长者风。编辑《桐乡文艺》的十多年间，每有后学之辈投稿，不论文章质量如何，凡二三篇后，先生必会择一优者，详加修订之后发表，为的是不让初学者失去信心。桐乡文坛后学之辈，蒙先生提携点拨之恩者，不在少数。
我因在企业工作，没有休息日，然自先生患病后，每得空闲，我都会去看望先生，或家中，或医院，跟以前去看先生心情轻松愉快不同，现在我每次去，心中总是忧虑和迫切，这样的见面，怕是见一次少一次了，不知何时，我与先生的见面就会成为最后一次。为此，每次去看先生，我总要带一点乡村的土产，只为告诉先生，我们都在惦记他，希望先生能挺过这一关，安享晚年。
08年9月2日，我们在桐乡参加文代会的一众文友，相约去医院探望先生。一月不见，躺在病床上的先生更瘦了，这回的瘦，是让人心痛的那种瘦了，精神也大不如前。我们围在先生床前，挨个问候先生，先生举手一一答谢，那手举起来，已显得有点吃力了。临走，我们与先生一一握手道别。张振刚先生感情脆弱，与先生握别时，口称“保重”，竟至眼中掉泪，惹得先生也是热泪盈眶，我不忍多看，转身出了病房，暗自神伤，只恨自己不是华佗，没有妙手回春的医术助先生战胜病魔。
学界对公立医院公益性的内涵虽未完全达成一致，但基本都认同医疗服务的可及性、适宜性以及质量和效率的内涵[11-12]，而从新医改的直接目的来看，就是要解决群众反映最强烈的“看病难、看病贵”的问题。老百姓关心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，这是民众感知的公益性的具体体现。而医疗服务费的提高关系到医务人员、患者的利益，而伴随切断药品加成措施的实行以及医生的诊疗行为的变化又对医药企业的营销行为产生影响。即，医疗服务费对医生和患者的行为产生直接影响，医生的行为将传导影响到医药企业的营销行为。医生、患者及医药企业三者的行为变化必将在医疗质量、患者满意度及药品质量和价格上体现出来，这些都关系到公益性问题。因此本文选择从医生、患者和医药企业的行为变化的角度来考察医疗服务费对公立医院公益性的影响。另外，公立医院目前对医疗服务费调整的一个直接目标是对取消药品加成后医院损失的弥补，然而让医疗服务费体现医务人员劳动价值是大势所趋。因此，本文模型构建的假设前提是调整后的医疗服务费能够反应医务人员劳动价值，并且不同的医术水平其医疗服务费不同。因此，本文应用系统动力学，通过因果关系图理清受医疗服务费影响的医生、患者和医药企业三者的行为变化及其相互作用关系，从而得出医疗服务费的调整对公立医院公益性回归的综合影响，并在此基础上提出政策建议。
2医疗服务费对公立医院公益性的影响分析
2.1医疗服务费对医务人员行为的影响
2.1.1医疗服务费提高减少过度医疗行为
医疗服务费对医务人员诱导需求的动机具有负向影响，这是因为代表医疗服务价值的服务费的提高使得医生不再依赖开大处方获得收益，从而诱导需求的动机变小，因而可以减少过度医疗，加之医疗服务费纳入医疗保险范围，从而使得患者的自付医药费用减少，促进患者满意度的增加。使患者满意度高的医生将吸引更多患者前来就诊，若医疗服务费能够进行市场调节，则该医务人员的医疗服务定价会有所提高。因此，“医疗服务费诱导需求的动机过度医疗医药费用患者满意度就诊数量医疗服务费”形成一个正反馈回路。医疗服务费的提高触发该循环过程，通过医疗服务费的调节和吸引更多患者使得医务人员能够通过医疗服务费这一体现医疗服务价值的收费而获得收益，最终不再依赖药品提成。并且医疗服务费在一定范围的市场化调节又促使医务人员之间形成了良性竞争，这不仅保障了优秀医务人员的收益，同时也促进了医疗行业的良性发展。当然医疗服务费也不会因此陷入无限增长，这是因为它还受到其他因果关系的影响。
2.1.2医疗服务费的提高可增强
医生自身价值认同感医生能够仅靠医疗服务费就获得满意的收益是对其医疗服务劳动价值的尊重，有利于医生自我职业价值的认同感提升，这有助于激发医务人员工作的积极性，不断探索提升医疗服务质量。诊疗质量的提高则带来患者满意度的提高，从而提升了该医生的声誉。能得到越多病患的认可和赞誉，则该医生越认同自我价值。而医务人员对自我价值实现的追求在一定程度上降低了知识型医务人员对高的物质报酬的要求，在保障一定物质需求的情况下，自我实现的追求反而会降低对医疗服务费的追求。从负反馈回路中可以看出，即使受市场调节，医疗服务费也不会一直增长，将在医生物质追求和精神追求中形成平衡，因此医疗服务费将趋于稳定。而正反馈回路则使得优者越优，差者越差。目前我国医生的声誉受到社会的部分质疑，这也导致医生对自身价值认同感降低，职业幸福感下降，许多医生阻止子女学医就是该问题的体现。这将严重影响医务人员积极性，影响了诊疗质量，导致患者满意度下降。因此，要打破这一恶性循环，必须提高医疗服务费，切断药品加成，让医务人员能够凭借自身的技术拿到应有的报酬，提高医务人员对自身价值的认同感，从而进入良性循环。
2.2医疗服务费对患者就医选择行为的影响
2.2.1医疗服务费提高稳定综合性大医院就诊患者数量
医疗服务费的提高在一定程度上会抑制前来就医的患者数量，促使常见病进基层就诊，这在一定程度上减轻了三级综合医院医生工作量，使得这些医生能够抽出时间精进业务，提高诊疗质量，从而提高患者的满意度，这又吸引了有真正需要的患者到三级综合医院就诊。医疗服务费与患者数量互相影响，形成负反馈，这是一个自我调节的过程。这也意味着与市场挂钩的医疗服务费不会无限上涨，会在一定水平上稳定下来，稳定下来了医疗服务费使得不同水平的医务人员有不同的服务费水平。同时，医疗服务费对患者数量的影响效果具有一定程度的延迟作用，这是由于医疗需求在短期内具有刚性特点，引导分流的作用在远期才能体现出来。而患者数量与医生工作量、诊疗质量、患者满意度形成的负反馈回路，则预示医生工作量会通过反馈回路的调节稳定在某个水平上。
2.2.2医疗服务费提高可引导患者就诊数量的分流
当到三级医院就诊的普通疾病患者数量因为医疗服务费的提高而减少时，那么客观地促使这部分人群到基层医疗机构就诊，这样积累了基层医疗机构的诊疗经验。随着国家对基层医疗机构的重视和投入的增多，基层医务人员收入也会有所增加。在收入提高和经验积累双重作用下，有利于激发基层医务人员价值感的提升，从而基层医务人员有积极性精进医术，提高诊疗质量，从而吸引普通病患者更愿意到基层就诊。以往人们不信任基层诊疗质量，不愿到基层就诊，则基层医疗机构接诊很少，基层医务人员没有工作成就感，从而留不住高水平医务人员，这加剧了基层的困境。当前国家对基层医疗机构越来越重视，提高基层医务人员收入，配置医疗资源，吸引了不少优秀医学生。医疗服务费的差别化也使得到基层就诊的普通病患者数量增多，分流了综合医院的就诊数量，客观上缓解看病难问题。因此，医疗服务费在不同等级医疗机构之间起到了引导患者就医的分流作用，不仅促使老百姓小病进社区习惯的形成，还能提高基层医务人员的价值，吸引优秀人才，同时还能将综合性大医院的医生从重复性低难度的诊疗中抽出身来花更多的时间提升自身技术水平，从而更好地攻克医学难题。
2.3医疗服务费对医药企业营销行为的影响
医生追求诊疗质量，则意味着对用药合理性的要求提高，这将使得医生对医药企业的种种不正当营销手段变得不再敏感，甚至是抵制。受到医务人员用药行为改变的影响，医药企业也会重新设计营销策略，不得不在药品质量上多下功夫，从而以质量赢得市场份额。而药品质量的提高则有助于诊疗高质量的实现。因此“用药合理性要求医生对医药企业回扣促销等的敏感度医药企业药品质量诊疗质量用药合理性要求”形成正反馈回路。在现有的“以药补医”的模式下，不少医生更重视的是如何开出更多的药，而对用药合理性关注较少，而为了开辟市场，医药企业契合医院和医生的需求，使出各种不正当营销手段，医药代表满医院跑，更使得用药合理性成为空谈，导致了恶性循环。而打破这一恶性循环，则需要医务人员重视诊疗质量，而这正是前述的医疗服务费提高的影响结果。打击医药企业的不正当营销行为不如改变滋生这种行为的土壤，即改变医务人员的诊疗行为，变开大处方盈利为依靠医疗技术的提高来盈利。这才能有望扭转医药企业在医院的不正当营销方式，回归医疗与药品为患者健康服务的正确轨道上来。
3医疗服务费对公立医院公益性回归的综合影响机理
综合以上分析，可以得到医疗服务费对公立医院公益性影响的综合因果关系图，见图3。在图3中，两侧的反馈回路分别表示的是医药企业药品质量和基层医疗机构诊疗质量所受的影响，中间的五个反馈回路表达的是医疗服务费提高对患者满意度、诊疗质量以及医生的自我价值感的影响。其中，通过医疗服务费的提高降低医务人员诱导需求的动机从而减少过度医疗提高患者满意度是从物质角度的分析，而通过提高医务人员对自身价值的认同感从而激发医务人员重视诊疗质量提高患者满意度进而提升医务人员声誉的过程是从精神激励角度进行的分析。另外对医生工作量和就诊患者数量的影响则反应在负反馈回路中，说明提高医疗服务费对这二者起到了调节的作用，即通过自我调节，能够使得医生工作量和患者数量稳定在某个水平上。通过图3发现，医疗服务费最直接的作用是降低医务人员对过度医疗的依赖和患者就诊的选择，这将对医务人员积极性、医疗服务质量、患者就诊数量的分流、基层卫生资源的利用率、基层诊疗质量和医药企业药品质量的提高均有着积极意义。首先，要发挥基层医疗机构的基石作用，引导患者普通病到基层是关键举措。但是我们也必须看到医疗服务费的提高对患者分流的影响具有延迟作用。因为当前我国综合医院就诊患者普遍很多，患者的就医行为的变化不会在较短时间内受到医疗服务费的影响，具有短期刚性特点，但患者出于自身利益的综合考虑所做的就医选择在较长一段时间内会发生变化。另外，当前环境下，医药企业对医生及医院的不正当营销行为一直或多或少的存在，而这一问题的解决也必须依靠医生的行为选择。医患之间存在着信息不对称，医生作为患者的人，对患者有利的选择也必须首先成为对医生有利的选择才能真正成为医生愿意采取的行为。因此，让诊疗质量的提高成为医生主动的追求才是解决大处方的有效途径，这就必须要让医生能够利用自己的医疗技术通过诊疗质量的提高获得应有的收益。而带动患者分流和促使医生追求诊疗质量提高的关键举措就是调整医疗服务费以及允许一定程度的市场化调节。提高医疗服务费满足了医务人员利用技术获得收益的经济人的需求，进而激发医务人员救死扶伤的自我实现需求，使得诊疗质量的提升成为了医生的主动追求，促使医患利益一致化。因此，通过医疗服务费的调节，使得医生、患者、医药企业等众多微观个体的微观行为选择最终将促成“看病难、看病贵”问题的解决，实现我国公立医院公益性回归的宏观改革效果。
4结论及建议
4.1研究结论
通过上述分析，我们得到如下结论：①医疗服务费关系到医务人员和患者的切身利益，对二者的行为产生直接的影响，而通过医务人员行为的变化又影响到医药企业的营销行为。②医疗服务费的提高肯定了医务人员医疗技术服务的价值，依靠高的医疗技术获得高的收益是对医务人员的正当物质需求的尊重；而得到正当物质回报的医务人员积极追求医疗技术和诊疗质量的提高，进而实现职业价值和人生价值，获得精神回报。这不仅提高诊疗质量，还避免了不合理医药费用的支出。③医疗服务费对患者就诊起到了分流作用，使得普通疾病患者进基层医疗机构就诊，这不仅提高了基层医疗资源的利用率，还有助于减轻综合医院的负担，一定程度上缓解了“看病难”的问题，同时不盲目追求到大医院就诊也间接节约了医疗费。④医务人员是医疗系统最基层最核心的力量，通过广大医务人员对诊疗质量的高要求而使医药企业的某些不正当营销手段失去作用，转变为通过药品质量赢得医院和医务人员的青睐。因此，医疗服务费通过对医务人员、患者及医药企业的行为影响，有助于提高诊疗和药品质量、降低医药费用，并引导患者小病进社区，提高社区基层医疗资源利用率，最终有助于医疗公益性的回归。因此，我们要对“调整医疗服务费、打破‘以药补医’格局”的改革坚定信心。
4.2建议
任何一项改革要获得成效都不是单因素在起作用，虽然医疗服务费的调整对公立医院公益性回归具有可预期的积极作用，但这些作用的发挥还必须配合必要的保障措施。如，在改革阵痛期加强宣传引导、完善医院管理制度以及加强对基层医疗资源的配置。①加强宣传引导，保障改革阵痛期的顺利度过。首先需要新医改执行者坚定信心切断药品加成，提高医疗服务费。由于患者的就医行为短期内不会立即改变，同时医务人员对诱导需求和风险预防性检查的行为也不会立即改变，因此，医疗服务费的提高短期内会使得患者的综合医疗费用有所提高。但随着改革作用的逐渐显现，过度医疗减少、诊疗质量提高以及用药合理性加强，加之医疗保障的作用，患者的综合医疗费用将趋于合理。为了顺利度过改革阵痛期，在提高医疗服务费的同时一定要加强辅助措施的执行力度。如，加强宣传，让医患双方都能正确认识其目的和意义，将医疗服务费按合理比例纳入医疗保险等。②完善医院管理制度，创造医务人员发挥价值的良好环境。医疗服务费是医务人员的技术劳动价值的体现，因此在医院管理制度上就必须将医务人员的技术服务与报酬挂钩，回归到依靠自身医疗技术获得高额收益的正确轨道上来。另外，医院及相关部门也必须通过制度对医疗风险责任进行合理界定，成为医务人员坚强的后盾，让医务人员无后顾之忧的去救死扶伤，冲锋陷阵，而不是因为医疗的高风险和不确定性而选择自卫性医疗措施。切莫让不合理的管理制度成为医务人员明哲保身背离医疗公益性的始作俑者。③重视对基层资源的配置，引导患者在不同级别医疗机构间分流。医疗服务费对患者就诊选择起到了推动作用，而拉动作用则要靠基层医疗机构的优质服务。只有这样，才能增强患者对基层医疗机构的信任，主动选择到基层就诊。否则提高医疗服务费只会成为阻碍普通病患者获得高质量医疗服务的门槛，这绝非改革的初衷。而我国医疗资源呈现不合理的倒三角结构，广大的社区医院以及乡村卫生院高质量医疗资源少，诊疗质量低。因此要发挥基层医疗机构的基础服务作用，就必须增加对基层的医疗资源和人力资源的投入，通过医疗资源在各级医疗机构的合理配置和对患者就诊行为的引导，才能促使我国不同级别医疗机构间形成合理的分工与协作机制。
5研究局限及展望
根据省卫生厅《关于2013年度全省卫生高级专业技术资格评审工作的通知》（浙卫发〔2013〕85号）和《浙江省专业技术资格评审工作实施细则（试行）》（浙人专〔2006〕351号）等文件精神，经研究，并商市人力资源和社会保障局同意，现就有关事项通知如下：
一、申报范围及对象
经国家有关部门批准设立的医疗卫生机构内从事卫生专业技术工作的人员。民营医疗卫生机构的卫生技术人员、个体医申报卫生高级专业技术资格按属地管理原则进行。
二、申报条件
（一）正常申报条件：按《卫生技术人员职务试行条例》（职改字〔1986〕20号）、《关于印发〈卫生高级专业技术资格评审文件依据及要点摘录〉的通知》（浙卫人〔2009〕36号）、《关于印发2008年度全省卫生高级专业技术资格评审若干具体问题解答的通知》（浙卫发〔2008〕149号）、《关于印发评审卫生高级专业技术资格医学卫生刊物名录的通知》（浙卫发〔2010〕138号）等规定执行。
（二）破格申报条件（不包括社区卫技高级资格）按《关于印发<部分系列破格申报晋升高级专业技术职务条件（试行）>的通知》（浙职改办〔1992〕第23号）、《关于2003年度推荐评审卫生技术人员高级职务任职资格有关问题的通知》（浙人专〔2003〕121号）规定执行。破格申报卫生高级专业技术资格必须具有国家认可的医学及相关专业中专学历，各种培训班颁发的结业证书或专业证书不得作为申报卫生高级专业技术资格的学历依据。
（三）申报社区卫技高级资格，按《浙江省乡村卫生技术人员高级专业技术资格评价与职务聘任规定（试行）>》（浙人专〔2006〕1号）和《关于2007年度全省高级卫生专业技术资格评审工作有关事项的通知》（浙卫发〔2007〕163号）执行。
申报社区系列资格提供的三级论文，必须提供新闻出版总署网站期刊在线查询结果打印页面，并由所在单位人事部门审核人签名，加盖单位印章，并粘贴在杂志封面。
（四）其他条件
1、关于专业工作年限。从事专业工作年限，截止日期为2013年12月31日。
2．关于任职资历。从现专业技术职务聘任之日起计算至2013年12月31日。对年内达到退休年龄的，除按有关规定延缓办理退休手续者外，不列入申报范围。
3、关于论文要求。
截止时间统一为2013年6月30日。申报卫生高级专业技术资格提交论文名录，按《关于印发评审卫生高级专业技术资格医学卫生刊物名录的通知》（浙卫发〔2010〕138号）执行。所有申报提供的国内论文，须提供在中国知网、维普数据库或万方数据库论文在线查询结果打印页面，内容应包含论文题目、第一作者名称、发表期刊名称、发表时间等信息。打印页面由所在单位人事部门审核签名，加盖单位印章。未被数据库收录的须提供由杂志社出具的论文真实性证明。
（五）有下列情形之一的，不得申报：
1.前3个年度中，年度考核有不合格者。2.医疗事故完全或主要责任者，自医疗事故鉴定生效未满3年（不含评审当年，下同）；医疗事故次要或轻微责任者，自医疗事故鉴定生效未满1年。3.考试违纪未满2年者。4.伪造学历等申报材料未满3年者。5.经查实收受“红包”未满1年者，经查实索取“红包”未满3年者。6.正在接受立案审查，尚未结案者。
7.受党纪、政纪处分，在处分期内者。
（六）职称外语考试、计算机应用能力考核要求
1．职称外语要求，按《关于职称外语等级考试有关问题的通知》（浙人专〔2007〕80号）规定执行。符合免试条件的，应填写外语免试审核表。
2．计算机应用能力的要求，凡45周岁以下申报人员，应取得全国专业技术人员计算机应用能力考核4个模块合格证书。免试条件仍按《浙江省专业技术资格评审工作实施细则（试行）》（浙人专〔2006〕351号）规定执行。符合免试条件的，应填写计算机免试审核表。
（七）继续医学教育要求
按《关于全面实行继续医学教育与职称晋升挂钩的通知》（浙卫发〔2003〕64号）文件规定，所有医疗卫生单位申报评审高级卫生技术资格人员，都须按规定参加继续医学教育或中医药继续教育，每年须取得Ⅰ类学分5—10学分，5年内累计25—50学分；Ⅱ类学分15—20学分，5年内累计75—100学分，不能跨年度计算，同时5年内须取得国家级继续医学教育学分10分以上。未取得规定学分者，不得申报评审高级卫生技术资格。
（八）城市医疗机构医生到农村（社区）服务要求按《关于印发2008年度全省卫生高级专业技术资格评审若干具体问题解答的通知》（浙卫发〔2008〕149号）文件执行。
（九）申报评审专业类别要求
申报对象应按从事专业选择相应专业申报评审，不得随意更改申报专业。并分别参加相应专业的考试，其中部分专业应具备执业医师、执业护士资格。申报临床类、中医类社区卫生高级专业技术资格，限报全科医学、全科医学（中医类）专业。
（十）申报材料公示
各地各单位在上报材料前，应在本单位进行公示，公示时间为7天。对群众反映的问题，有关单位要进行认真调查核实，并将结果报送局组织人事处。对弄虚作假者，要按有关规定严肃处理。市级监督电话：地址：驻宁波市卫生局监察室（永丰路237号）。
三、上报材料的要求与时间
（一）申报材料目录、份数和装订要求见附件4。申报材料必须真实可靠，如发现弄虚作假者，一律取消评审资格，并追究相关责任人的责任。申报材料如为复印件，须由单位人事部门审核原件后，在复印件上签名并加盖公章。申报材料须经逐级审核上报，其中县（市）、区申报材料须经当地人事部门审核盖章后方可上报。对逾期或不符合要求的上报材料，我局不予受理。
（二）申报采取网络和纸质申报相结合的方式，申报对象在网上填写个人申报信息。单位应对个人填报信息进行认真审核，并经本人确认签字后，逐级上报，保证填报信息的准确和规范。
（三）申报材料上报时间截止为7月10日。材料接收部门为宁波市医学考试办公室，地址：迎风街21号（市医鉴办内），联系人：丁一波、阮晓曦，联系电话。
四、业务考试要求
申报对象必须按申报的专业，参加省卫生厅统一组织的人机对话考试（专业目录详见附件8）。考试成绩当年有效，作为评审的重要参考依据。考试的时间及有关事项另行通知。
关键词：课题 研究 价值
我所接触到过的乡村小学教师中，对做校本课题大体有这么几种认识：一是为提高教学质量而做；二是为功利而做；三是凑热闹，应付式的；四是认为那是教研人员的事，与一线教师无干。那么乡村小学教师做校本课题有啥意思呢？
一、经常处于“研究”状态
做课题是做研究，不做课题同样也是做研究。其实每位教师每天都是在做研究，只是做法不同，其结果也就不同罢了。对乡村小学教师而言，做校本课题就是做研究的最佳锻炼机会。
1、主动挤时间做研究
校本课题，是有组织机构，有研究目标，有探索过程，有检查总结，有结题推广，这么几个环节的。教师主动挤时间做研究是做校本课题成功的关键。做 课题研究的点滴体会是要用文字记录下来的，哪怕是失败的研究也不例外。不记录就无法比对，没有比对，也就没有办法提升自已。莫说结题，要整理这些点滴心得 撰写结题总结，就是在平时和同事的交流或期末写总结，往往也会用到这些不起眼的材料来说明一个观点的。所以，教师一旦接手立项了的校本课题，就得踏踏实实 地挤时间研读与课题有关的相关文章，就得自觉地把课题带进课堂，在教学实践中不断探究，不断总结，不断提升，然后才逐步形成自己的教学风格的。非课题的研究随意性比较大，也不受任何要求所约束，记录心得与否那是自己的事。做课题就不同了，就得逼着自己主动挤时间去做研究。
2、科学支配时间
经常处于“研究”状态，使人精明，使人学会科学支配时间。自然把备课当作是设计研究的最关键时间；上课是实践和检验研究的最佳时间；课余是记录研究心得的最宝贵时间；空闲是反思研究获得提升的最快乐的时间；双休日是研读理论书籍最充裕的时间。如“牧”字，我就是在双休日的一天里一边牧牛，一边拜读黄亢美老师著的《文字学基础与字理教学》时才领悟到其本义的。
当我读到“攴部可以认为是手部的分支，《说文》：‘攴，小击也，从又，卜声。’意即手（又）持木棍（卜）进行轻击，故用攴作形旁的字一般与手有关，多表敲击之意，如：敲。‘攴’读pu，在教学中可称说为‘卜又旁’。‘攴’作偏旁又可变写成四笔反文（攵 ）如：救、教、牧、败、攻、收等”。细心品读，使我豁然开朗。原来‘攵’是‘攴’的变写，它们都是手部的分支，都是手（又）持物件或器械等的象形。自己现在不正是走走停停地跟在牛的后面看书吗？眼前不正是一幅鲜活的牧牛图吗？我突然体会到“牧”字的本义――手持鞭子赶牛。自然也就联想到“救”就是一位好心人或者是一位救死扶伤的医生，她正在手持器械救助别人；“教”不正是父亲持着鞭子在教训孩子，老师拿着教鞭在教学生吗？……汉字的意象美――见形知意，突然使我从心底里赞叹造字的祖先们的伟大！
二、对“教学”有自己独到的见解
教 学一词，教育家们把它定义得无懈可击。当把校本课题带进课堂，通过试着做课题，学习做研究，通过做研究，促进“教”和“学”有了质的提高时，你就会体会到 这是一种艰辛的探索。在这种艰辛的探索中教师不但领悟到了做校本课题的乐趣，还会领悟到“教学”的真谛。那就是师生在一定的环境里，师者在通过循循善诱引领学生探究学问中不断获得生机而发展；学生从教师的诲人不倦中不断获得发现问题，探究问题，解决问题的能力而进步时，你就会体会到这就是一种有趣的双赢活动，这就是教学。
要知道学生获得探究知识解决问题的能力不是在教师的唠唠叨叨当中获得的，而是在教师的实实在在，扎扎实实的引领中一步一个脚印获得的。如“阝” 在字的左边称作“左耳旁”， 在字的右边称作“右耳旁”。教师不教，学生可能也懂读。但是“邑部作偏旁时写作‘阝’，在字的右边”“表示是人所聚居的范围或圈子。本义指‘国都’，引申指一般城市，故邑部的字一般是有关国邑和行政区域的”。“阜在字的左边写作阝。阜部的字一般都是与山岭或高地有关”现在均把它们写成‘阝’。这层意思，如果老师不去读相关原著，就不会发现。这个规律发现不了，也就没有办法点拨学生，学生很可能就会一辈子的模模糊糊的。
对“教学”有自己独到的见解，“教”和“学”就有味。教前就会先想“教什么”，然后才设计“怎么教”，教后还会反思“为何这么教”。否则就是把从教参那里解读到的拿来灌给学生了或者是干脆捧着“教参”当活“菩萨”，一字不落地灌输给学生了。把“教参”当活“菩萨” 灌输给学生，在乡村小学，特别是村小，多少还是有点市场的。这与“念藏经”没什么两样。清代著名文字学家王筠在《教童子法》中说：“学生是人，不是猪狗。读书而不讲，是念藏经也，嚼木札也”。做校本课题至少不会把自己变成“念藏经”“嚼木札”之人。已出我口，便算了事的敷衍之事不会上演。
对“教学”有自己独到的见解，做研究就有味，就会自觉践行郑板桥的“日间挥写夜间思；冗繁削尽留清瘦”，就会品味到“画到生时是熟时”的诗境的。这或许也是一种“有效教学”吧。
三、活得有价值
做校本课题的的确确是一分耕耘，一分收获。教师本人在做校本课题的过程中受益也是颇多的，至少体会到做校本课题体现的就是一种双赢效果――学生得益，教师也受益。
在做校本课题的研究中，教师的初衷和主旨是最大限度地提高教学质量，为学生的终身发展奠基。但更重要的是让我们发现自己的不足，学会了自我“充电”，学会了做研究，学会了与学生合作，与同事合作，学会了不照搬教参去忽悠学生，学会了“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”的道理。自己也会在这种体会中觉得活得实在，活得踏实，活得有价值。
[参考文献]
[1]小学语文字理教学手册/黄亢美主编―南宁：广西人民出版社，2002.10.
[2]课程与教学论/钟启泉，张华主编.-广州：广东高等教育出版社，1999.12
[3]中小学教师教育科研/徐世贵主编.-沈阳：辽宁民族出版社，2001.8
[4]学会做课题：中小学教育科研课题研究与论文写作指导/李彦福主编.-南宁：广西人民出版社，2007.5
作者简介：
院所由第三军医大学第三附属医院（对外称大坪医院）和野战外科研究所合并而成。位于重庆市渝中区，坐落在两江环抱、风景秀丽的佛图古关上，南俯长江，北瞰嘉陵，山水辉映，是全军唯一集医疗、教学、科研为一体的大型综合性军队医疗卫生机构，为国家首批三级甲等医院，中央首长来渝指定保健医院，重庆市首批涉外定点医院、医疗保险定点医院。
院所占地总面积近20万余平方米，建筑总面积36万余平方米。拥有目前西南地区规模最大、功能先进，集人性化、智能化、数字化为一体的单体病房大楼，总建筑面积近12万平方米。
人才实力 院所形成了院士领衔，以领军人才、拔尖人才为骨干，以优秀中青年人才为主体的人才方阵。现有专业技术人员2000余人，其中高级技术职称200余名；博士、硕士生导师近200名；中国工程院院士1名；“973”项目首席科学家4名；“长江学者奖励计划”特聘教授3名；国家杰出青年基金获得者5名；“新世纪百千万人才工程”国家级人选3名；科技部创新团队1个；教育部创新团队1个；军队杰出专业技术人才奖2人；总后“三星人才11人； 重庆市学科学术带头人18人。
学科建设 院所学科专业齐全，外科学所有三级专业均为国家重点学科。现有野战外科、骨科、普通外科、神经外科、胸心外科、泌尿外科、心血管内科、呼吸内科8个国家级重点学科；眼科、消化内科2个国家重点培育学科和军队“2110”重点建设学科（野战外科学）。有全军战创伤专科中心、全军胸外科专科中心和全军交通医学研究所；高血压代谢病、青光眼病、内耳疾病以及便秘为全军专病中心；妇产科、小儿科、泌尿外科为全军优生优育中心。战创伤医学、胸心外科、眼科学、神经内科、生物医学工程、肿瘤治疗学为重庆市重点学科，高血压病研究所、耳鼻咽喉―头颈外科研究所、交通医学研究所、创伤愈合与组织工程研究所、宫颈癌防治研究所、生物医学工程研究所为重庆市研究所，皮肤科为重庆市高校皮肤组织工程研究中心。
教学科研 院所所有临床学科和生物医学工程一级学科均为博、硕学位授权点，设有临床医学博士后科研流动站，承担了博士后、博士、硕士、本科、大专5个层次13个专业的教学任务，年培养各类学员1800余名，年招收进修生500余名，已建成临床示教、手术转录及远程教学系统和临床技能训练中心。《外科学及野战外科学》为国家精品课程；“创建现代军事医学学科体系培养新型军事医学人才的研究与实践”获国家教学成果一等奖；为国家住院医师规范化培训基地、国家卫生部内镜诊治培训基地、国家卫生部介入诊治培训基地、国家卫生部腹膜透析培训基地、军队及重庆市临床药师规范化培训基地、中国红十字基金会乡村医生培训基地...。
院所具有良好的科研条件，为国家药品临床研究基地，拥有全军第一个国家重点实验室―创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，全军“重中之重”建设实验室―战创伤基础研究实验室和全军重点实验室―交通医学实验室。高血压病实验室、创伤基础实验室、交通医学实验室、车辆生物安全碰撞实验室为重庆市重点实验室。承担了以国家“973”、“863”、国家自然科学基金重点级为代表的重大科研课题，课题总数660余项。先后获得军队、省部级二等奖以上奖励150余项 ，其中国家科技进步一等奖1项，国家自然科学二等奖1项，国家科技进步二等奖7项，军队、省部级一等奖24项，军队、省部级二等奖118项。近五年发表SCI、EI期刊高质量论文650余篇；5分以上SCI论文60余篇；入选F1000的高质量论文7篇。2014年发表SCI论文202篇，5分以上20篇、10分以上3篇。成功在《Cell》、《nature》、《Science》三大顶尖杂志发表论著。“十二五”获得国家专利400多件，2014年实现科技成果转化1000万元。每年举办大型国际学术会议4～5次，每年接待外国专家来访100余人次，每年100人次专家教授受邀出国交流。
临床技术 以急危重症和介入微创治疗为标志的医疗高新技术国内领先。建成了全国最早的大型集中式重症监护单元和西南地区最大的新生儿重症监护病房；以ICU、CCU、NICU、血液净化透析中心等科室构建的急危重症救治体系国内领先；率先在国内开展了心、肝、肺肾等大器官移植，小儿心脏移植填补了国内空白，肺移植存活时间居国内第二；率先在国内开展了中子刀治疗宫颈癌、脱钙骨移植治疗骨缺损、骨不连，游离空肠代食管术等新技术；开展了结肠重建食管术、体内雷管取出术、巨舌症等国内罕见手术；拥有全国第四家规范化的“一站式复合手术”平台，复合手术技术、脑血管病介入、心脏、肺、食管及肝、肠等微创手术、便秘外科治疗以及青光眼、梅尼埃病、代谢综合症的诊治等20余项技术迈入国内领先水平。拥有四大国家级技术培训基地：卫生部心血管疾病介入诊疗基地、卫生部脑卒中筛查及防控基地、卫生部内镜诊治培训基地、卫生部腹膜透析培训示范中心。
以严重创伤救治为品牌的医疗特色鲜明。我院创伤医学专业获得2项“973”项目的滚动资助，创伤、烧伤及复合伤实验室为国家重点实验室，主编出版《实用创伤救治》、《多发伤救治学》、《灾害医学》等多部教材或专著，总结形成的严重战创伤救治理论和技术、批量伤员救治策略和技术享誉国内。创伤专科医院是我国首家医科大学附属医院中的专科医院、全军唯一的医学专科中心，构建了学科团队整体化救治模式，制定了严重创伤院内紧急救治流程，实现严重创伤一体化、全程紧急救治，总结形成的限制性复苏、紧急救治简明手术等损害控制新理论新技术显著缩短了严重创伤患者伤后确定性手术的时间，提高了救治效果，与重庆市50余家医院建立了创伤救治网络，年手术2000余台，救治严重创伤200余例，成功率达96%，从基础科研到临床应用形成了有效转化。
医疗设备 医院现有先进大型仪器设备3000余台/件，设备总价值达13亿元，处于全球医疗机构的一流水平。引进有德国西门子最新一代Biograph 64排52环PET/CT和HR+ PET，是西南地区唯一拥有两台PET的医院；高精尖设备有荷兰Philips Brilliance 256排iCT，GE 64排闪速VCT，西门子3.0 T、1.5T磁共振成像系统，美国GE 1.5T磁共振成像系统，意大利百胜四肢关节专用磁共振O-scan，美国GE Infinia SPECT，美国GE Innova3100数字平板DSA，德国西门子AXIOM Artisd TA型大平板底DSA，美国医科达IGRT医用直线加速器，荷兰Philips全自动单双平板DR，美国HOLogic数字化乳腺用X线机，美国GE Voluson高档彩超，迈柯维ROTAFLOW型ECMO系统，德国蔡司VisualMax全飞秒激光治疗仪、潘太克斯共聚焦显微内镜系统等，还拥有全身伽玛刀、头颅伽玛刀、中子刀、体外震波碎石机等国际一流的医疗设备，高新科研设备有瑞士布鲁克7.0T小动物磁共振、激光共聚焦显微镜成像系统、流式细胞仪等。
1994年，被评为首批三级甲等医院，1996年被评为“爱婴医院”，1997年、1999年获全军“为部队服务先进医院”称号，2001年被批准为“重庆市首批涉外定点医院”，2002年被批准为“重庆市首批医疗保险定点单位”。先后获得“全国医院文化建设先进单位”、“全军双优服务先进单位”、“总后勤部为部队服务先进单位”、“总后安全稳定先进单位”、“总后勤部抗震救灾先进集体”、“重庆市拥政爱民先进单位”、“重庆市精神文明先进单位”、“重庆市物价信得过医院”、“重庆市爱心助残先进单位”、“重庆市抗震救灾先进集体”、“重庆市园林式单位”等荣誉称号。
（一）引入期
医药产品在该阶段适宜采取强有力的营销推广（又称销售促进），以期达到4个目的：第一，缩短产品进入市场的时间，产品投入市场初期，因消费者对其认识缺乏足够的了解，适宜采取迅速建立销售渠道的方法；第二，认知引导，通过媒体宣传，告诉医生和患者新产品及功效，引导他们使用该产品；第三，视觉导向，采取陈列、示范等方法，刺激潜在需求变为现实需求，促进购买决策的形成；第四，提高商业信誉，促进购销双方相互信任，扩大市场占有率，建立互惠互利的“双赢”合作关系。国外医药企业大多采用先创造或推出一个理论进行大肆宣传，然后利用医药专家的影响、学术理论的支持、广告媒体、销售代表的推广，达到医生和消费者接受与这一概念相关的药品。例如美国强生公司在华最大的子公司———西安杨森制药有限公司推出了消化疾病的“胃动力”概念，促进了“吗叮啉”的销售。无独有偶，北京诺华制药有限公司推出高血压的“肾保护”概念，促进了“盐酸贝那普利片”的销售，建立了产品与概念的市场联系，在医生中首先接受这一概念，再通过医生有关学术会议、论文交流等学术带动，让患者接受企业生产的产品。
（二）成长期
此阶段的医药市场主要表现是药品销售量迅速上升，医药企业为了尽可能地维持市场状态，通常采用如下营销策略以维护市场的占有份额：1.进入新的细分市场，如“乙酰水杨酸”由起初解热镇痛的细分市场到抗凝血这一细分市场。2.企业产品进入新的市场定位，如江中制药集团生产的“复方草珊瑚含片”从起初定位治疗口腔、牙龈炎症为卖点，数年后重新定位为治疗咽喉炎症为主要卖点。3.企业的广告密度及宣传工具增加，诉求点从介绍药品功效到说服消费者主动购买及医生开处方。4.企业的销售总量让利，在确保一定利润的前提下，对于提前支付的客户给予价格折扣，一次性采购达到一定数量或金额时给予优惠，以吸引更多的购买者。5.产品的包装与剂型的改进，此周期药品销量逐渐增大，为稳定利润的增长，对其进行改进，如由大包装改为小包装或大剂型改为小剂型。
（三）成熟期
医药市场的产品与一般商品一样是有规律可循的，药品销售成长率达到一定高度时，其销售步伐将逐渐放慢，在此期间医药市场产品销售的减缓，进入相对稳定阶段。使医药企业商品的生产能力过剩，多数企业放弃这些成熟产品而去开发新产品，其实在这个阶段应该按照营销理论重点考虑医药市场商品和营销组合的整体概况。1.医药市场的营销创新策略，医药企业主要可以通过4种方法来扩大药品的适应症和使用人群：(1)增加媒体种类和使用频率，说服临床医生开处方和消费者使用该产品；(2)细分市场的再定位，扩展药品的使用人群；(3)开拓市场的销售区域范围，达到销售总量的增加；（4）延伸药品的使用功能，增加使用范围。2.争取竞争对手的客户，在医药市场改进策略中，江中制药集团生产的“健胃消食片”在成熟期采用进入新的市场细分方法，增加小儿剂型，向小儿市场进军，使产品销量又上新台阶，是一个销售近20年而不衰的国产典型品种。它成功地使用了争取竞争对手客户的策略方法，配合大力促销手段，成为目前在中国市场上助消化药品的第一品牌。3.医药商品的改进策略，医药企业通过改进药品的特征，将一产品从包装、剂型等稍作改动后重新推出医药市场，达到吸引新用户或增加潜在用户，提高使用水平，改善销售，通常采用以下方法：（1）功能改进或加强策略：目的在于延伸药品本身的功能特性，在宣传口径上加以强调，如从临床安全性、疗效可靠性、使用口感、携带便捷等方面入手，在促销或广告宣传中凸现“更强”、“更大”、“更好”、“更方便”等术语。(2)商品改进特点策略：目的在于达到产品增加新的使用范围，扩大药品新的患者使用群体、重新推向医药市场。例如起初是以作为解热镇痛药推向医药市场的“阿斯匹林”这一百年老药，随着时间的推移，由于市场竞争严峻，市场份额被苯胺类、吲哚衍、吲哚美辛、丙酸类、丙酸类、抑制剂、抗炎药等“非阿斯匹林类解热镇痛药”抢占，近年多有报道，临床常用“阿斯匹林”来预防冠心病、心肌梗塞与癌症，研究人员在科学实验中发现小剂量地使用“阿斯匹林”具有抑制血小板凝集及抗癌作用，使“阿斯匹林”产生了新的使用途径。另一个典型的例子是目前大家议论最多的美国辉瑞公司生产的“万艾可”，又称为“伟哥”，起初研究是一种心血管疾病的用药，在临床试验中疗效不尽如人意。但研究人员发现了它对血液流量增加作用较好，能有效地改善功能障碍，以达到治疗阳痿的作用。(3)商品外部包装变更及改进剂型策略：经营者可以从外观设计、颜色搭配着手以获得客户忠诚度，目的在于使企业形象获得一个独特的市场个性，改进后的包装外观更具鲜明特色、使用更方便。医药市场上常见如中成药的“六味地黄丸”由大密丸改进成浓缩丸、“云南白药”由散剂到喷雾剂型，都是采用了这一策略获得成功。4.营销组合改进策略在选择的目标市场上综合考虑环境、能力竞争等因素，加以最佳营销组合和运用方法来促进企业目的与任务的完成。处于不同产品周期的药品，采取的营销组合方式也不尽相同，在成熟期主张通过改进一个营销组合或几个要素来刺激医药市场的销售，从世界营销先父菲利普•科特勒教授的4P营销组合（product：产品，pricing：价格，place：地点，pro-motion：推销）开始，考虑如何对他们进行合理有效的营销组合调整及利用。例如东盛制药推出的白天服白片，晚上服黑片———“白加黑”感冒片。江中的“复方草珊瑚含片”、三九的“999感冒灵颗粒”等，这些企业在使用营销组合改进分销渠道方面所采取的策略赢得了市场和消费者的普遍认可，杨森、东盛、江中、三九的药品不论是在城市市场，还是在偏远的乡村市场随处可以见到其产品销售。
（四）衰退期
药品同样具有一般商品的属性，多数药品最终会走向衰退，就像四环素、土霉素、链霉素、复方降压片、脑组织液产品等，主要表现为市场份额缩小、销售份额降低、利润逐渐下降，最后退出市场。药品退出市场的原因颇多：一是药品新的副作用被发现或副作用明显等；二是随着科学技术的进步与发展，新产品的问世取代了旧产品；三是现有剂型或包装无法满足患者用药习惯发生的变化与需求；四是市场竞争的日益加剧，营销方法陈旧。衰退期的营销策略选择，首先应该运用辨证思维方式，研究探讨该产品是否有新的市场增长点、新的临床适应症、新的细分客户人群。其次是搜集市场数据，科学地建立产品的评价标准，对该产品在临床疗效、市场定位、趋势走向等方面进行科学评估，对前景综合分析后确定营销策略。
（五）结语
医药产品是一种特殊商品，同样具有商品的属性。药品生命周期由产品在医药市场所占份额来决定，即产品的生命周期不像人类那样遵循生老病死的发展规律，而是与产品本身价值、医药市场趋势、经营策略和经营方法相关。因此，如果一个药品销售量在下降的时候，经营者要查明原因并了解同类竞争产品的情况，不可盲目认定该产品已经进入周期的衰退阶段，而应该深入调研该产品在医药市场上、临床上的概况，根据调研结果进行评估，重新对产品的市场定位及营销策略进行修订，只有当企业各种策略的调整都改变不了下降趋势时，才能作出该药品已进入生命周期衰退阶段的结论。
作者：范晖 涂惠 范平 单位：江西中医药大学药学院 南昌大学第二附属医院
作者：槐玉昌 黄亮 张志宝
打造品牌，术有专攻我院遵循“求真、务实、创新、奉献”的服务理念，强化医疗质量管理，深化内部运行机制，以科技兴院为着力点，努力提高医疗科技水平和综合服务能力，不断打造医院文化形象品牌，深入推进医院持续稳定健康发展。我们设立专家门诊、开展专病专治、选拔评聘专科医生，在门诊大厅悬挂专家介绍展板，在医院网站、《铜医报》上设立专栏。采取走出去、请进来的方式，组织教授专家和术有专攻的专科医生，结合主题活动日等时机，到乡镇社区、厂矿单位、学校课堂等地进行健康咨询，为广大居民和特殊人群传授专业知识和医院文化；充分发挥教学医院的优势，积极拓展教学范围，对全院医护人员、实习生及全县乡村医生进行学术讲座。举办或承办全县基层中医药实用知识、重点传染性疾病防治知识和麻醉使用管理知识培训、中医临床知识、护理知识讲座等。为了进一步培养过硬的科技人才，我院选派技术骨干到北京、上海、江苏、合肥等地大医院进修，参加省内外学术年会及培训班、专题继教班。同时还组织广大医护人员参加好医生、双卫网远程继续教育，医院有计划、有目的地组织医院管理层到其他在医院管理方面有成功经验的医院参观、学习。让广大医疗技术人员及时了解国内外学术新动态，提升了医院整体业务水平。加强县、乡、村“三级医疗服务网络”建设，诚信服务广大人民，创建人性化服务品牌。专门成立医疗服务部并牵头成立了医疗下乡服务组，对全县所有乡镇卫生院及村卫生室进行走访，提供医疗服务，加强面对面的沟通与交流，广泛征求意见和建议，不断改善医疗服务质量。对所有出院病人仍然采取电话回访制度，征求病人对医护员工的服务态度、医疗环境、医疗质量的意见、建议，不断完善医院文化建设。回访率达80%。针对走访及电话回访收集到的意见和建议，进行了认真的梳理，反馈至各职能部门，并及时整改。
我们将医疗卫生下乡作为一项制度常规化开展，为农村患者提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，不断提升我院的知名度。我院借卫生改革之机充分发挥县级卫生事业的龙头作用，建立城乡一体化的医疗保障体系，通过有效的资源重组，组建县级医疗集团。通过医疗服务平台，进一步加强与乡村医生的沟通与交流，把“病人满意、家属满意、社会满意”作为工作目标，努力做好各项工作，努力满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。加强宣传力度，让更多的人了解我们的医疗技术和服务内容以及开创的新项目，使我们的医疗服务向纵深发展。注重细节，人文关怀我院就在日常诊疗工作中注重细节，紧紧结合医院服务对象的实际，以方便百姓，优化服务流程为目标，创新医院运行机制。提前上班时间。针对农村居民出行早的特点，我院长期坚持每天上午和下午都提前半小时上班，让居民能够得到及时方便的治疗和咨询服务。全天候应诊，节假日全院各科室都安排人员值班，领导带班，总值班24小时都有人值守。方便病人就医。我院从关心病人角度，从细微处着手方便病人就医。一是将电梯速度调至较慢，方便病人进出。二是医院的下乡巡回车随时接送病人，满足了部分路程较远而出租车又不愿接送的病人的需求。三是在医院门诊大厅内专门设立了茶水供应处，方便病人取水。四是我院于2007年4月，开通了门诊医生工作站，对门诊实行电子处方，有效地减少了病人在收费处、药房和医生之间的往返次数，还能进行金额限制，避免出现高价处方。下一步将在全院实行电子病历。五是开展了一站式体检工作。专门成立了体检中心，绝大部分体检项目可以在同一楼层进行，省去了体检者上下奔波的麻烦，受到广大体检人员的好评。保护患者权益。一是对因交通事故等原因的重症患者开通了绿色通道，先快速住院治疗再交纳住院费用。二是因地制宜，在门诊诊室设立屏风，保护病人隐私，避免患者在无关人员出出进进时接受检查。三是公布医院的投诉电话，及时受理患者投诉。四是严格执行省卫生厅的《十不准》要求，对患者所赠的“红包”及时退还给患者，对一时难以退还的，都将所赠款项当作患者的住院费退还给患者。引入先进管理。我院于2005年3月在安徽省县级医院率先引入推行ISO9001：2000国际质量管理体系后，注重医疗服务的过程管理、质量管理和持续改进。每年开展1~2次系统的内部审核管理，1次全院性的管理评审，不断发现问题，不断整改和提高，有力地促进了医院的整体服务能力、服务质量和服务水平的明显改善。
统一观念，自觉规范打造医院文化品牌必须自身要具备文化内涵和底蕴。为统一规范全院上下核心价值观，我们运用多种方法、通过多种途径开展文化内涵建设。以强化行风建设为抓手，倡导健康向上的医院文化。强化医德医风教育，增强员工素质：医院首先从“强化劳动纪律，加强医德医风建设”着手，确定“强化劳动纪律及医德医风建设”活动月，制定实施方案，成立领导小组，进行总结评比。活动中，组织全体员工认真学习了卫生系统先进模范人物事迹，加强“救死扶伤，治病救人”革命传统教育。组织全院职工开展了“八荣八耻”和“假如我是一个病人”大讨论活动，举办了“假如我是一个病人”及“护士职业道德”演讲比赛，积极引导广大医护员工培育良好的医德医风，认真贯彻落实全省卫生系统“十条禁令”，加强院务公开，营造良好的就医环境。积极开展精神文明创建活动，展现医院良好的精神风貌。我院严格对照文明单位标准，积极开展创建活动，获得“市级文明单位”、“市级助残先进集体”等荣誉称号。全院职工积极开展送温暖、献爱心活动，院领导班子向全县五保户结对帮扶中捐款，工会组织向家中有困难同志献爱心活动。积极开展职工群众喜闻乐见的文娱活动，让干部职工在潜移默化中受教育、陶冶情操，全面提高职工的素质，增强医院凝聚力。在重大节日活动中，医院开展健康文明的群众性文体活动。运用医院门户网站、医院报刊《铜医报》、院训标语等宣传主阵地，树立医院良好形象。目前病房大楼已经开工建设，预计2012年底投入使用。今年底，医院总体规模和布局将重新确立。体现以人为本的原则，确立重点发展科室，突出专科发展，根据不同专科的特色设计布局流程。同时控制医院规模，放弃部分发展困难的专业、部门，重点发展优势项目，使医院业务处于自主活跃状态，减少资金和人力资源的投入压力。医院还将继续加强门诊大楼信息工程的建设，以信息技术带动医院内部管理，实现医院的现代化创造条件，加快基础设施建设步伐。成为名副其实的小而优，小而美的功能齐全的医院。以科技兴院为着力点，开创技术交流平台。我院被评为全县科技工作先进集体，为我院实现科技兴院战略注入了新的活力。通过交流学习，医院大力扶植支持我院医疗技术骨干，结合临床特点，大胆开展科研创新项目，多项科研项目获得市、县科学技术奖、优秀论文奖，有的项目达到了省内先进水平，填补了我县乃至全市的空白，对铜陵地区医疗卫生事业的发展具有一定的推动作用，同时也极大地方便了广大患者就医。开展规范化服务活动。深化落实卫生部“医院管理年”、“医疗质量万里行”等主题活动。抓好医疗核心制度的落实，贯彻患者安全目标、强化护理安全管理，规范职工行为，树立良好的职业形象；持续把纠正药品购销和医疗服务中的不正之风作为工作重点，加强医德医风教育，强化“以人为本”和“一切以病人为中心”的服务理念，营造廉洁行医、诚信服务的职业道德，努力塑造卫生行业良好形象。文化建设是一个逐步积累、持续发展的过程，需要把远景规划和阶段性目标结合起来。我们目前仍面临着诸多困难和薄弱环节：高水平的医疗和科研成果不多；“两保”病人的费用管理不到位；社区服务中心的潜力未得到发挥；医院的品牌意识、危机意识、竞争意识、学习意识、主动服务的意识需进一步加强。今后，我们将以“文化强国”战略为引领，努力在全院营造团结协作，爱岗敬业、积极向上、务实进取的文化氛围，不断开拓创新，使“稳定、发展、创新”三者达到有机的统一，不断提高综合服务能力。
论文摘要：卫生政策影响乡镇卫生院管理者和全体职工的道德行为.国家时政投入不足、投向结构不合理、脑体倒挂等影响尤大。因此.必须调整卫生政策，增加卫生院投入，从而有助于强化卫生院管理道撼。
乡镇卫生院管理道德是乡镇卫生院管理者在实施医院管理过程中必须遵循的人与人之间关系以及个人与社会之间行为规范的总和(1)。宏观卫生政策和院内规章制度都影响着医院管理者和全体职工的道德行为.当前.投入补偿不足是困扰卫生事业发展的一大难题(2).投向结构的不合理，脑体倒挂等均影响乡镇卫生院管理的道德行为.具体表现如下:
1投人不足对乡镇卫生院管理道德的影响
据湖北省资料，1991年用于乡村两级的卫生事业费为10057.6万元.仅占整个卫生事业费的28%，乡镇卫生院的差额补助占人头经费的比重逐年减少(3).而乡、村两级卫生机构担负着农村60%以上的医疗任务和90%以上的预防保健任务.投人与承担任务的巨大反差使乡镇卫生院处在生存难的危机之中。笔者了解过67家乡镇卫生院院长.近2年来院内收支:收支相抵略有节余有40家;9家持平，18家亏损。可见.占招43.2%的后两类卫生院生存是困难的，谈何发展!?迫干现状，院长们只好绞尽脑汁.使出浑身解数，制定了一些促使医院经济收益上升的制度和办法。
1.1定任务，定列个人此法在我省乡镇卫生院使用得非常广泛.通过采用“定”(有三定、五定等)与“奖”、“百分考核伙或50分、200分考核)等办法实施，其核心是工作任务定列个人.根据工作量给予奖金或浮动工资.工作量与金钱挂钩.就可激励职工的积极性。同时也提高了卫生院的经济收人.缓解了经济困难。问题是这类办法难以保证医疗质量与医德医风，虽然各个院的承包办法都有医疗质量、医德医风考核的内容.但笔者研究过这些指标几乎都难以量化、难以考核，实际上只起陪衬作用，到头来.只要不发生医疗纠纷或事故，考核的落脚点主要还是在于工作数量和经济指标。
1.2定检查，检查费提成不少卫生院的检查化验科室也定了数t指标.为使临床辅助科室的任务得以完成.又规定医生每开一张化验单、超声波、x光检查单可以提成多少钱，以刺激医生多开检查。这实际上也在刺激过渡消耗本已贫乏的卫生资深.违背了卫生经济道德的低投入高功效的效益原则.
1.3定药房任务，药品用高档乡镇卫生院服务对象以辖区自费农民为主，故在药房里以生活用品代药很罕见;但为增加药品消费金额，同种药品中尽量使用价格高的，这在一些经济较发达的农村普遍可见;还有的药房见某种药品回扣多就大批购进，回扣少的常用药遭到冷落，影响了临床治疗;购置个体药贩的伪劣假药也时有发生.均着眼在“钱”字上.
1.4办分院.抓收入时下，为利用富余卫生人力资源，卫生院调2~10人办分院者不少.对办分院总的办法也是定经济指标搞承包，让分院的人“八仙过海，各显神通”.缺乏强有力的控制医疗质量与医德的约束机制。院长们私下透露，不这样干没办法，日子不好过.
1.5并葬必要的满意服务为了赢利，有的卫生院美其名曰为患者开展全满意服务.收治新入院病人.不论患者是否需要，病房售其一套面盆、毛巾等洗刷用具;妇产科为每位新生儿照相、发生日纪念牌等.笔者认为这些服务可能有助于住院病人的身心健康.但不必成为常规服务，这些服务并非对每一个病员都必需.
上述诸措举使不必要的检查、非必需服务、大处方比比皆是，院长们只有充耳不闻，视而不见，最终是患者利益受损.按照医护的经济管理必须服从病人的根本利益，必须服务于医院的社会责任的医德原则，如一味将任何工作承包到个人.医务人员的行为容易与上述原则相悖。
2投向结构的不合理
预防为主的卫生工作方针使中国在控制急性传染病和寄生虫病方面获得了举世嘱目的成就，使只有发展中国家经济水平的我国达到和接近了发达国家的健康水平;然而，卫生经费的投向结构不尽合理、防保经费的投入不足严重地影响了医院领导的管理行为和防保事业的发展.1991年湖北省用于防疫和妇幼保健的投入仅占卫生事业费用的22%，反映在乡镇卫生院的防保经费至多只能按人头工资拨款，有的仍然在消减压缩防保经费.个别地方甚至“断奶、断粮”。(4)工作人员的福利、旅差、办公费，设备投入.专业培训缺乏经济支持.这就迫使卫生院领导思想上重医轻防.组织上防保人员达不到占卫技人员25肠以上的要求〔5〕，行动上易处于被动.服务内容上难以深化，偏移了卫生院“医疗、预防、保健、康复”的功能.在村一级，乡村医生预防注射每次补助0.2元也难以调动他们的积极性，影响了防保成绩的巩固，初级卫生保健工作难以落实。
3“脑体倒挂”影响医德行为
有位脑外科大夫曾气愤地对我讲，有次他值夜班，收住一位脑外伤患者需行紧急开颅手术，家属请来理发师用了15分钟为病人理了发，付15元理发费;这位资深的脑外科专家彻夜不眠，紧急开颅手术挽救了患者的生命，而他的额外报酬仅仅是1.50元夜餐费，这真是“开颅的不如剃头的”!?美国心理学家亚当斯的研究指出，报酬分配不公平使医务人员心理失衡，他们工作的积极性就会受到抑制，医疗行为变形扭曲，滋长了收受红包的不正之风.影响了医务人员的医德价值和职业责任感，甚至导致医疗骨干弃医“下海”。
综上所述，笔者认为:必须调整卫生政策，增加卫生院的投入.才能强化卫生院管理道德.具体可采取下列措施:
1必须增加国家对卫生工作的主渠道投人.争取多渠道、多形式社会投人在用政策保证县、乡政府年度卫生事业拨款逐步达到占两级财政支出8%的同时.争取社会力量集资、捐款、联合办医，也可在院内开展集资、股份制的尝试，以加强卫生院的财力支持.
2调整投向结构即卫生投入要落实向预防保健倾斜的政策.确保对防保的投入除防保人员的工资外，应包含防保人员的福利、办公、旅差、培训进修等费用及必须的技术设备投入的费用，乡级财政不得任意裁留防保经费。刘氏〔7〕提出区乡卫生事业费应有55一60%用于防保是可行的.在此基础上，坚持开展防保有偿与无偿服务相结合，有偿服务的收入主要用于业务活动以扩大提供更多的防保服务.
3开展小型专科与工副业笔者曾调查百余家卫生院.认为每家卫生院都要注意开展小型专科，发展工副业，才能使卫生院在自我发展中积累坚实的经济基础.建立起良好的医院管理道德。(B〕
4切实提高医务人员待遇当医院向“高、精、尖、大”发展的同时，有的山区乡镇卫生院的房屋建筑正岌岌可危。笔者 1993年到过一家山乡卫生院.院长是70年代的大专生，他们工作的门诊住院部两层楼房还是几十年前的以黄泥为主垒成的墙壁.人走在窄窄的木楼梯上嘎嘎直响，看了实在令人寒心。没有一定的物质基础，光靠精神激励其作用也是有限的，提高基层医务人员待遇必须以物质为动力.以精神为主导，以信息为支柱综合运用.
5建立健全院内自我约束机制和院外社会约束机制卫生院领导者在制定承包的经济指标时，必须制定有效的、易行的、可考核的质量指标和医德医风指标体系(卫生行政部门需进行专题研究).例如在鼓励B超诊断仪尽量充分运转时要严禁作胎儿性别鉴定检查，规定送检B超的阳性率应>=20%;发现离岗或违反操作常规导致的医疗差错、迟到早退、有损患者隐私或人格的语言行为等都以明确的医德条例矫正;并建立院外社会监督系统帮助约束医院的医疗行为。
总之，乡镇卫生院管理道德与医院经济基础有关，而医院经济实力受卫生政策的影响。因此.只有完善上述五方面措施，加强卫生院经济实力.研究适宜于乡镇卫生院医疗质量和医德医风的考核指标，则可强化乡镇卫生院管理道德。
参考文献
〔1〕严缘华等.管理伦理学.上海:上海交通大学出版社，1990:2
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〔6〕湖北省卫生厅.湖北省一级医院评审细则·34
[论文摘要]新桂系主政广西后，大力推进卫生建设，医疗管理机构和卫生法规逐步完善，注意培训公共卫生及医护人才，卫生保健、防疫及学校卫生教育工作广泛开展，卫生经费投入甚至一度领先于国内诸省市。但总的来看，卫生建设的实施未能一以至终，卫生设施数量偏少且多陈旧简陋，医护人员甚为稀缺，传染病未得到有效控制，人民卫生意识不强和健康水平不高。
清末以降，广西医疗卫生还十分落后。《广西一览》称：“往昔闭塞之广西，恒亘百数十里而无医药，真有所谓自生自灭之形势，人民之医药知识，诚不足道”。此言虽不十分准确，但也大体反映了当时广西医疗卫生的实际状况。当时除极少数病者求助于传统中医中药外，“乡民有病，多不事医药而求鬼神，致有一病而不起者，则诿为天数”。旧桂系统治时期，当局仍未重视医疗卫生建设，政府不但无卫生管理机构和公立医疗卫生机构，还借筹饷之名，开放娟，致性病严重传播。对于流行的麻疯病人，不但不予以救治，反而以焚烧和枪杀了事。但同时，已有西医传人广西，打破了单一中医治疗疾病的局面。1925年以前，广西省内的西医机构，主要是一些教会医院和少数私人西药店和小型诊所，诊治范围十分有限。20世纪30年代初，新桂系开始关注卫生事业。在“推进卫生行政，发展人民保健事业”的方针指导下，逐步开展医疗卫生建设。
一、设立卫生行政管理组织，创办公共医疗卫生机构，培训公共卫生及医护人才
新桂系主政广西初始，卫生行政由民政厅掌理。1933年10月，新桂系设置广西省政府卫生委员会，筹划全省卫生事务，常务委员由民政厅长、教育厅长和一位医学专家组成，是为广西历史上第一个卫生管理专门机构。为方便推行政令，1935年5月，当局将民政厅主管的卫生行政拨归卫生委员会办理。同年9月，将卫生委员会裁撤，一切卫生设计事项归民政厅负责。抗战时期，于1940年7月，将民政厅原设的卫生科扩大组织成立广西省政府民政厅卫生处，综理全省卫生行政。
随着管理机构的设置，医疗卫生工作在全省范围内展开。“一面借图画文字或口头宣传，灌输人民卫生常识，一面以行政力量，督促人民对卫生之讲求，在各大埠之中，举凡关于清洁、保健、防疫，以及卫生之调查统计等事，无不视为建设要政。至于各县，则医院或区乡(镇)医务所，屠兽场、菜市、公厕、鼠箱、垃圾箱等之设置，以及防疫注射，施种牛痘，扑灭蚊蝇，取缔不清洁饮食品，禁售危害药品等等，罔不积极筹划与设施，并举行各种卫生运动，及清洁卫生比赛，以示倡导”。由于新桂系当局重视，20世纪30年代广西卫生保健工作“凡百设施，均上轨道”。
1931年以前，除梧州公立医院(1925年建立)外，广西还没有政府设置的公共医疗卫生机构，各地少数的医疗组织均由私人办理。1933年4月，省政府将全省划分为梧州、南宁、桂林3大卫生区，每区设省立医院1所。1935年7月改划为8个卫生区，每区设一省立医院。1937年再改为11个卫生区，每区除设1所省立医院外，各设卫生事务所1所，专司卫生行政事务，卫生事务所下分设巡回医疗队和检疫所。1935初，省会南宁有医疗机构6所，包括设备较完善的公立广西军医院1所，教会医院有玫瑰医院、道救医院、小乐园医院共3所，私立普济留医院1所，红十字会1所；有中药房59间，西药房16所。到20世纪30年代末，全省省立卫生保健机关共有卫生事务所12所，医疗防疫队15个，省立医院11所。除卫生区设立卫生机关外，县乡镇设医院或医务所，到1936年，1个县设立了县医院，富川、贺县、钟山联合设公医院；73个县设立了医务所，11个县设立了乡医务所25个，3个县设立了镇医务所3个。从而形成了由卫生行政区、省县医院、乡镇医务所构成的卫生保健系统。为适应卫生事业发展需要，广西省政府还于1934年成立广西(梧州)制药厂，1937年成立广西卫生试验所，制造各种药品。还在梧州、南宁、桂林成立医药研究所。为培养医务工作人员，1933年开办龙州种痘传习所，培训种痘医务人员。1934年创办广西医学院，随后又创办省立医药专科学校，省立、县立助产护士学校等。20世纪40年代，广西医疗卫生事业进一步发展，医疗机构及人数均有一定增加。如省会桂林(1936年广西省会迁往桂林)，1946年除省立和公立医院外，私立医院和诊所有90余所，中西药商领执照者有83间9。全省情况，据广西省政府统计处编的《广西省统计摘在》(第二号)，截至1948年6月，广西共有卫生医疗机关198个，其中省卫生处1个、省立医院6个、省医疗防疫队3个、省卫生试验所1个、市公立医院7个、市公立医院分院6个、县卫生院93个、县卫生分院46个、县乡镇卫生所34个。各级卫生医疗机关人员1557个，其中医师284人、药剂师3人、药剂生105人、护士381人、助产士161人、检验员8人、卫生稽查员50人、卫生助理员175人、其他技术人员17人、主计人员(含会计统计员)30人、事务人员(含普通行政人员)343人。
从上述统计数字来看，医务人员数量方面，广西百县医师，平均每县不到3个。如以当时广西约1500万人口计，则平均每万人口只有0．19名医生；设备方面，只有桂林、南宁、梧州等地的几个省立医院条件较好。1942年桂林医院(即省立广西医学院实习医院)分内科、外科、小儿科、妇产科，眼科、耳鼻喉科、牙科、皮肤花柳科、检验室、x光室、药局(房)、护士部、事务部、会计室等部门，分科设置、设备均较完善。但绝大多数县镇乡村卫生机构十分简陋，有的县甚至一所卫生院都没有，医护人员缺乏。
随着医疗卫生事业的发展，新桂系当局注意培训公共卫生及医护人才。首先，设立专门医药学校，以培养医师、护士、助产士、中医、卫生员和卫生警察等专业卫生人员。1940年，各学校培养的各类医药人员共有547人，3年后增为1588人。其次，组织医护人员培训及资格考试。省政府在梧州、桂林等地设医药研究所，“由各县考选中医人才入所研究，以养成中西医生，助产、看护等人才”。医务所还选派医生深入县乡，协助办理医务，招收当地人教授医术。针对广大农村接生条件落后状况，分期培训接生人员等。此外，省政府还自1935年起，开始办理医药人员的资格审查工作。从1941年、1942年的审查情况看，在包括医师、药师、牙医师、护士、助产士、药剂士、镶牙生、中医在内的医事人员审查登记中，1941年请领证书200件，合格者为182件，不合格为18件，不合格率为9．0％；1942年请领证书者439件，合格者计260件，不合格者为179件，不合格率为40．7％。新桂系当局通过审查考察，以尽可能保证医药、护理人员的执业水平。
新桂系当局还注意增加医疗卫生经费投入。1933年以前，广西的卫生行政由民政厅管理，没有专门的卫生经费预算。卫生委员会成立后，开始在财政预算中增列卫生经费。1933年度卫生经费支出为60．81万元，占同年省财政支出1．56％，与同年全国部分省市的卫生经费支出相比，贵州1．53万元、云南1．11万元、湖北2．74万元、江苏5．24万元、浙江l0．43万元、南京31．90万元，广西的卫生经费支出远远超出上述省市，如以人均卫生费支出和占省市总经费支出比率比较，则广西领先地位会更明显。从县市级政府对卫生经费的投入看，1934年～1945年，卫生医疗费支出1．38万元，占总支出的3．24％，除1940年外，也是呈逐年增长趋势，与一般省份的支出比例不及1％相比，广西医疗卫生投入处先进行列。但是151军两次侵桂后，广西的卫生事业受到重创，后物价猛涨，全省经济陷入瘫痪，新桂系末期自身难保，无力投入应有的卫生医疗经费。
二、加强卫生保健、防疫工作
广西地处我国南方，气候湿热，易于疾病的滋生与传播。另外，经济落后和传统社会观念也是导致疾病发生和蔓延的重要原因。具体表现为：居民普遍营养不良，体质较弱；相信迷信，有病多求神拜佛，缺乏卫生知识，不讲清洁扫除，或随地堆积垃圾，居室又大都未设厕所，随地便溺，雨天粪便流人河沟，居民饮用不洁之水。此外，桂西、桂北等地少数民族多居木楼，人畜同居一室(楼上住人，楼下豢养禽畜)，容易导致病源滋生。20世纪三四十年代，广西传染病种类大致有甲状腺肿大、麻疯病、鼠疫、霍乱、天花、伤寒、赤痢、白喉、猩红热、斑疹、流行性脑脊髓膜炎、破伤风等。
早在旧桂系统治时期，疫病在广西已常有蔓延。1913年北海疫症，“竞有一家大小老幼猪狗同时罗疫毙命，无一幸免者……人民因疫伤毙者不绝于道”。1920年，庆远、怀远一带居民“患霍乱而死者，闻已达四万余人”u，后此疫传至柳州、梧州、平南等地，时逢桂粤军阀混战，政府并未采取有效措施予以防治。
与旧桂系相比，新桂系当局比较重视防疫，采取各种措施予以防治。省政府颁发一系列法规，要求各地切实执行。例如，《广西医疗防疫队组织规程》《南宁良庆麻疯村组织规程》《广西省大扫除办法》《广西省扑灭蚊蝇办法》《广西省检查妓健康规则》等，不下几十项。对流行较广、于民众健康危害大的传染病，集中力量予以防治。
1926年梧州霍乱流行，“每日罗此病者不下二十余起，而能生还者，不过十之一二而已，一般市民极为恐惧”。当地卫生行政部门“除严重取缔街上凉品及无皮瓜果，以减少传染外，更在东门外择广仁医院地址为临时病院，俾一般患病者入院调治”，“并明令市内各公厕，收回管理”。
住血吸虫病在广西宾阳、永淳等县经常发生，省政府专门成立宾阳住血吸虫病防治所，负责防治。该疫区住血吸虫病感染人数，1941年、1942年分别为7967人、8224人。此疫“流行之最大原因，为疫区内之所有各河流暨其支流，均有住血吸虫之中间宿主分布，每至雨季时，河水汜涨，钉螺丝随之移植，及各村均无厕所之建置，便溺随地皆是，一经天雨，粪便则随之冲入河中所致”。该所成立后，在宾阳、永淳等县附近百余村庄、70多条大小河流、950余平方公里的范围内展开调查，并为民众治疗住血吸虫病。
甲状腺肿大病主要在桂西各县流行。据1937年各县调查，患病者1590人。此病系由饮水缺少碘质成分及母体遗传所致。省卫生试验所配制钾盐一种，分发龙州、百色、庆远各省立医院试用，“俟有成效后，即大量制造，普遍供给人民服用”。
麻疯病对人的生命危害极大，人见人怕，谈“疯”色变。此病以桂南各县居多，1937年调查所得总数达几千人。为加强对麻疯病人的管理与治疗，广西省政府在邕宁县良庆乡设麻疯病人管理所，还设立绥渌县亭良麻疯病人疗养所，又令梧州西医院兼办麻疯病院收容救济此类病人。但由于经费有限，仍未能全部收治。广西省政府又订定《广西省救济麻疯病人办法》，通令各县救济。1940年南宁沦陷，邕宁麻疯病人乘机潜逃，房舍坍塌。南宁收复后，广西省政府拨款4．2万元建南宁良庆麻疯村，1942年3月完工，4月1日开始收容男女疯民41人。但仍因经费不足，且物价高涨，村内一切设备，极为简陋。梧州西医院也曾收容麻疯病者l5人，抗战爆发后经费断绝，1942年将院内收容的病人拨送南宁良庆麻疯村。由法国传教士李玛诺主持的绥渌县亭良麻疯病人疗养所则较有特色。“经费由天主教会拨发，设备颇称完善，管理亦属周密，房舍宽敞，地址相宜，洵为救济疯民之良好场所。该所疯民生产计划，注重开垦种植，及牧养牲畜等，疯民日常衣食住费用，完全由该所供给。”
据此可见，新桂系政府对流行的重大传染病的防治比较重视，但限于经费和种种原因，广西的传染病始终得不到根治，仍然不时发生，威胁着人民的健康。
三、加强城乡卫生管理和宣传
20世纪30年代，新桂系当局重视卫生宣传，向人民灌输卫生知识，加强城乡公共卫生管理，开展卫生调查，举行卫生运动，灭蝇灭鼠与健康比赛等。卫生宣传的方式多种多样。一是创办卫生健康报刊，并在各主要报纸开辟卫生专栏。如梧州卫生区省立医院1933年发行《卫生旬刊》，桂林医药社于1943年创办《家庭医药》杂志。二是向民众发放卫生小册子，利用传单墙报宣传，1931年梧州公安局编印白喉宣传资料5000份分发各地。据《广西省卫生行政工作报告》和《桂政纪实》记载，1937年～1943年，广西共编印防疫小册子公共卫生宣传大纲、卫生常识30．14万张(册)，发给各县作宣传。三是利用广播、电影进行宣传。或特约医学专家播讲卫生常识，或由电台播出健康讲话和卫生专题节目。1939年，广西省政府曾购买幻灯机和卫生幻灯片下发放映，当年放映幻灯片就有6000多次。四是举办卫生展览和卫生讲演。1941年桂林市举办卫生展览会，参加机关有桂林市卫生事务所、省立医院、卫生署医疗防疫队、桂林市政府卫生科等，参观人数达5．9万人，而1942年全省举办卫生展览达23次。讲演及谈话的主题多为防疫和宣传卫生常识，其中1938年～1943年通过派医疗队下乡巡回作公开讲演及个别谈话的方式，受众人数达181．2万人次[21J。各种形式的宣传教育，使民众逐渐了解科学卫生知识，从而起到主动防治疾病的作用。与此同时，新桂系还注意公共卫生建设。1932年省会南宁开展规模空前的卫生运动，颁布卫生施政纲要，设立垃圾堆积场，规定时间指派清道夫每日依时洒扫街道运输垃圾两次，张贴布告禁止市民任意倾倒垃圾及保护公共饮水；组织清洁委员会，办理全市清洁，保护公共卫生；检查取缔不清洁饮食物，取缔不合法医生及接生婆，禁宰病兽，并组织检查队检查市内外各住户食物和营业店、屠兽场、公共娱乐场、公共厕所、沟渠等清洁卫生；每年春季，施种牛痘以防天花，夏季则召集市内各医院及慈善团体，共同组织防疫委员会，购办各种防疫药苗，分区实行防疫注射，举行灭蝇运动，以及因疫症而死亡者之消毒等。
新桂系当局还注意加强乡村卫生工作，颁布加强乡村清洁卫生的条例，令乡村开展卫生运动。如规定人蓄分离，鸡鸭猪栏必须设在屋外，并须每日打扫；村公所每年应组织大扫除，派医疗队巡回乡村，治病防疫；乡镇设立医院等。但应指出的是，乡村的所谓卫生运动，大多是走过场，并无多少实际效果。边远地区乡村甚至无人过问，缺医少药，流行传染病之频发，依然如故。
四、开展学校健康教育
