时间：2022-05-23 05:11:56
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇二级医院医生帮扶，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
为什么需要分级诊疗
自上个世纪90年代，我国实行医保报销制度及医疗服务体系放开以来，原有的分级诊疗制度逐渐瓦解。居民就医首选大型三级医院，“大医院人满为患，基层医院门可罗雀”的景象在全国各地早已成为一种常态，以至于看病难的问题日渐凸显。这种不合理的状况反过来又加剧了看病难和看病贵的问题，导致医疗资源配置不合理与资源浪费情况进一步显现，而不合理就医与缺乏分级诊疗体系，是出现这一问题的核心原因。
据国家卫计委统计，2014年全国25860家医院中，三级医院仅有1954家（占比7.56%），但是其所提供的医疗服务量却达到了14亿人次，占全国所有医院诊疗人次的47.1%（2014年全国医院总诊疗人次29.7亿）;而位于最底层的一级和未定级医院有17056家（占比65.96%），却仅仅提供了3.2亿人次的诊疗量（占比10.78%）。一级与三级医院在数量与服务提供量上的巨大反差，显示出我国医疗服务格局的极度失衡。
居民就医蜂拥至三级医院，不但导致就医体验下降，另外一个最直接的后果就是推高了整体医疗费用。我国医疗服务价格体系的特性，决定了三级医院在收费标准方面高于一、二级医院。以2014年的人均门诊费用为例，三级医院的人均门诊费用要比二级医院高出53.3%，比社区中心高出192%。如果三级医院的诊疗人次有40%能够转移到二级医院进行就诊的话，那么全国的医疗卫生支出每年至少将节约525亿元。
由此可见，导致看病难看病贵的问题相当大的一部分原因是由于分级诊疗制度的缺失。因此，重建分级诊疗制度对于缓解看病难看病贵的问题具有极为重要的作用。
需要什么样的分级诊疗制度
在国际上并没有与分级诊疗完全相符的概念，与之相近的是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度。三级卫生医疗服务模式是指：三级医院主要承担危重疾病的诊疗和疑难复杂疾病的诊疗;二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗;基层卫生服务中心主要承担常见病、多发病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等，如日本的三级医疗圈。而“守门人”制度则是指由全科医生对病人进行首诊，并由全科医生管理和协调病人的转诊，包括“转上”和“转下”的双向转诊，最典型的就是英国NHS（国民卫生服务）制度。
对于分级诊疗，国际上也并没有固定与统一的模式。如英国NHS制度，把全科医生和医疗机构作为并行的医疗服务板块进行设计。美国则采用“管理式医疗”，引入第三方管理，利用各保险公司以及健康组织竞争形成费用约束倒逼机制，将患者控制在基层就医。而日本则是通过划分三级医疗圈，进行医疗资源配置，然后通过对医保机构的激励和约束来实现分级诊疗。
对于我国来说，实行分级诊疗的目的在于通过引导患者合理有序就医，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，通过建立全科医生队伍和提升基层医院以及县级（二级）医院的服务能力，从而最终解决看病难看病贵的问题。
重建分级诊疗制度的难点与路径
罗马不是一日建成的，分级诊疗制度的重建也绝非一蹴而就，面临的问题依然很多。
首先，我国并没有建立起健全的全科医师（培养）体系和法律强制的转诊制度。而欧美国家，如英国、澳大利亚、美国等分级诊疗体系做得较好的国家，其前提都是具备家庭医生制度（含培养体系）和强制的转诊机制。
其次，缺乏一支能够提供高质量医疗服务的“守门人”队伍，亦即全科医生人才的匮乏。按照《意见》中所提出的实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生的目标，那么我国将需要27万～ 40万名全科医生;如果按照国际上的标准，每名全科医生服务2000人口，那么在我国完全建立起全科医生队伍至少需要68万名全科医生。而我国到目前为止，全科医生不足8万人，尚有巨大缺口。
第三，医院补偿机制的不合理，导致三级医院缺乏分流患者的动力。由于公立医院普遍需要依靠自身的运营来维持发展，对于患者不但是来者不拒，甚至想尽办法吸引更多患者前来就诊。三级医院在医疗设备、技术人才优势、品牌效应等方面具有一、二级医院无可比拟的优势，因此，对于患者无疑更具有吸引力。
第四，不同等级医院间医保报销比例级差较低，也在一定程度上诱导患者优先选择三级医院就诊。如现有的一、二级医院之间，二、三级医院之间的医保报销比例级差不大，各省份基本上都在10%左右，而国外分级诊疗制度做得好的国家其报销比例则悬殊较大。如在新加坡不经过转诊，擅自去三级医院就诊医保将不予报销。
第五，提高县级医院服务能力，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县的目标缺乏有效、持续的财政支持，如何重建县级医院筹资体系，是县级政府面临的一大难点。
最后，趋高就医心理因素的存在，也使得患者在就医时更愿意选择三级医院，而非低级别医院，即使是最常见的发烧感冒。此外，由于基层医院医生的医疗技术水平落后，导致患者的不信任，而被迫去二、三级医院就诊。
物有本末，事有终始。分级诊疗制度的完善与实施，仍需从根源上解决问题。首先，要实现基层首诊，必须建立起完善的全科医生培养制度以及大幅提高全科医生待遇，使其收入水平能够与专科医生差距不大，让更多的医生愿意从事此项工作。全科医生培养制度的建立还需要从全行业的角度出发，将所有的民营基层医疗机构也纳入其中，而非只针对公立医疗机构。
回首五年前，也正是瑞金医院牵头，与上海市7家医疗机构组成了上海市首个医联体――卢湾区医疗联合体。该医联体的成立，不仅使上海医改迈出了极其重要的一步，而且其成功的经验也吸引我国各大城市纷纷效仿，至此医联体这个新事物在我国破土而出。
运作模式不断完善
卢湾区医联体由7家医疗机构组成：三级医院为瑞金医院；二级医院2家，为瑞金医院卢湾分院、卢湾区东南医院；一级医院4家，为五里桥街道社区卫生服务中心、打浦桥街道社区卫生服务中心、淮海中路街道社区卫生服务中心、瑞金二路街道社区卫生服务中心。
患者在该医联体中就医，可享受建立完整的健康档案、优先门诊挂号、优先住院转诊、社区预约专家等医疗服务。同时，瑞金医院每个科室在每个工作日，给医联体内4家社区卫生中心的签约居民分别提供2个专家门诊号源，以此来吸引社区居民签约医联体。2012年9月，原卢湾区4个街道共100户居民成为医联体首批签约居民。
由不同层级、不同功能的多家医院组建起来的医联体，在运作中必然会遇到许多矛盾和问题。几年来，经过改革创新，瑞金医院着力解决了四个核心问题。
首诊难以流向基层、向下转诊难以实现，是卢湾区医联体在患者层面需要解决的第一个问题。瑞金医院副院长陈尔真告诉记者，瑞金医院对在基层医院首诊，并经初步诊断确实需要向上转诊的患者，给予开通绿色通道，由此积极有效地引导患者先到基层医院就诊。对于向下转诊困难问题，瑞金医院通过选派专家下沉的方式，对向下转诊的患者进行后续跟踪治疗，使患者在基层医院也能得到优质的医疗服务。
俗话说“授人以鱼不如授人以渔”，如何提升基层医生的诊治水平，是卢湾区医联体在医生层面思考的第二个问题。为此，瑞金医院鼓励重点学科及重点亚专科进行医联体合作模式，并为基层医院医务人员提供到瑞金医院进修的机会，利用医院全科医生培训基地平台，对基层医院医生进行规范化培训，提升其医疗服务水平。此外，瑞金医院大力支持基层医院的学科骨干和青年医生参与医联体建设，并在绩效考核、职称评定等方面进行政策扶持。
医联体内三级医院和一级医院的功能与作用较为明显，如何准确定位二级医院的功能，是医院层面需要解决的第三个问题。陈尔真表示，二级医院并非“两头不靠”，而是连接一级医院和三级医院的重要枢纽。卢湾区医联体首先调整了瑞金医院卢湾分院的医疗布局，将其功能定位为“大专科、小综合”的发展模式，即以肿瘤综合治疗为主要专科，带动其他学科的共同发展。此举既能提升自身实力，也有利于为医联体打造优势学科，积累优质资源。对于另一所二级医院卢湾区东南医院，则在医联体内实现了整体转型，成为瑞金康复医院，专门为在医联体内做手术后，需要康复治疗的患者提供康复服务，为实现双向转诊提供有力保障。
如何实现医联体内诊断结果互认、信息资料共享，是第四个问题。对此，陈尔真认为，这属于信息化技术层面问题。2015年4月，卢湾区医联体内统一的影像诊断中心及检验中心在瑞金医院卢湾分院先后落成，影像中心的诊断结果会实时传送到医联体内的各家医院，一级医院不再配备相应的检查设备，节省了医疗资源，实现信息共享。
瑞金医院在卢湾区医联体的建设上，获得了业界一致好评，并为下一步发展积累了大量经验。
学科医联体应运而生
近年来，血液系统恶性肿瘤的发病率呈逐渐上升趋势，初发治疗难度大、整体治疗次数多、随访治疗周期长是该疾病的治疗难点，如果患者等待住院时间过长，将严重影响疾病的治疗和康复效果。
瑞金医院血液科效仿卢湾区医联体的合作模式，曾与上海市多家医院开展了数年的联合病房、联合查房工作，取得了一定成绩。例如，瑞金医院血液科与上海市北站医院已成功治疗成人急性白血病近1200例，所有患者病例数据由两家单位共享，共4篇，并获得上海市卫生系统先进适宜技术推广项目一项。前期的合作为血液病医联体成立打下了良好的基础。
陈尔真告诉记者，学科医联体是医联体发展到一定阶段的必然。血液病医联体以瑞金医院为基础，联合上海市九院、新华医院、上海市中医医院、瑞金北院、北站医院、静安区中心医院、徐汇区中心医院及杨浦区中心医院，将针对MDS、移植后治疗、免疫性疾病、白血病、APL、淋巴瘤和骨髓瘤进行亚专科特色的分工与协作。
据介绍，患者在瑞金医院血液科进行诊断和第一次治疗后，根据既定治疗和随访方案，至相应的医联体医院内进行复诊。瑞金医院血液科将以技术输出、人才下沉的方式，对合作单位进行业务指导和临床帮带。此外，瑞金医院还计划对血液肿瘤的临床资料和肿瘤样本进行数据库管理，使合作单位能够资源共享，共同发展。
陈尔真表示，瑞金医院期望在此基础上，逐步拓展专业科室范围，形成更多以专业为主体的学科医联体，为高血压、糖尿病、哮喘等慢性疾病的管理开辟“慢病医联体内分级诊疗”新模式，为更多种疾病患者提供便捷高效的医疗服务。
关键词：医疗联合体；资源整合；分级诊疗
医疗联合体（以下简称“医联体”）是为了在区域范围内发挥大医院的支持作用，实现医疗资源共享、医疗服务同质、医疗信息互联，使居民就近享受优质服务。它的模式是一定地域内不同层级和类型的公立医疗机构组建医疗集团或成立协作联盟，成为责任和利益共同体，这是遵照新医改对公立医院实施改革的一项探索性举措[1]。建立医联体，可以促使优质医疗资源纵向下沉，实现“强基层”，从而达到医疗资源最大化利用和居民就诊的合理分流，实现分级诊疗、双向转诊格局。
1 面临的障碍
1.1管理体制的问题 医联体由不同层级的医疗机构组建而成，必然会存在一些问题，如管理水平、服务水平、医疗水平、经济水平以及人力资源发展不均；不同机构之间的交联也必然会存在冲突，如信息标准、业务整合等方面。这必然会对医联体的有序运转、管理和作用的发挥带来影响。正是由于存在如医疗水平、利益分配、患者信任度等多方面的因素的差异，在医联体内部双向转诊通道不畅成为了突出的问题。
1.2利益的补偿和协调机制的问题 在我国由于行政区域划分的不同，人事编制、分级财政等也有很大的不同，这大大的制约了医疗资源结构布局。同时，在医联体覆盖的区域内，医保统筹层次不同也是一个制约因素。医联体内，不同层级医疗机构获得的国家财政补偿，不同层级机构利益诉求也不同：三级医院，政府主要是对管理费用作出补偿；二级医院，政府主要是补助一定金额的的设备、基建费用以及承担的公共卫生服务费用；社区卫生服务中心，政府核算后作出支出。不同的补偿机制会引起不同的利益冲突，进而对医联体作用的发挥产生影响。
1.3信息化发展不均的问题 信息化是建立医联体的基础，但由于不同层级不同地域的设施不同、标准不一、信息化水平不同导致医疗信息数据兼容、流通等在医联体内的不能实现共享，对医联体的运行造成影响[2]。
1.4患者短期内难以转变就医习惯的问题 由于现有转诊技术标准不规范，对基层医疗机构多数患者缺乏信任，患者短期内难以转变就医习惯，在联合体内部也存在向上聚集的特点，患者分流、分诊效果不明显。
2 对策
2.1统一管理，优化资源 医联体各成员单位的负责人组成医联体理事会，定期举行例会，商讨发展战略、管理规范、资源统筹、就医模式等，形成统一管理体制。根据不同等级医疗机构的服务差异，实施分级诊疗和双向转诊以及临床路径管理。制订适用于医联体内统一的医学检查质量控制标准，共享医疗资源，信息互通互联，同一区域发展几个医联体，鼓励竞争，鼓励患者同医联体签约，自由选择[3]。采取大医院对小医院帮扶帮带、专家下基层指导等措施，促进优质资源下沉，提升基层医疗服务水平。
2.2建立信息共享平台 由大医院牵头建立以临床信息系统为核心的数字化信息共享平台。利用优质资源，建立高质量的基层远程医疗服务体系，以提高基层医疗的高效性、实时性、可靠性；建立信息共享的标准化数据收集、互换系统网络框架，实现科研与临床应用的转化机制。通过搭建平台，检验检查结果互认，避免重复检查。
2.3加大宣传力度，提高医联体的知晓率和信任度 注重舆论宣传的作用，通过媒体加强宣传力度，让广大群众知晓医联体的优越性；对医护人员加强宣教，让医务人员从本质上了解、接受医联体，实现医联体可持续发展。
2.4促进医联体内医疗协作、人才培养、医疗设备和技术共享。定期实施健康教育，新研发的药品和先进的医疗设备可以支援给县级医疗机构。制定人才流动机制，县级医疗机构派人员到三级综合性医疗机构进修，了解医学发展形势并更新医学知识，学习先进的医疗技术等，并将疑难重症患者转诊至三级医疗机构；三级综合医疗机构定期派遣医疗队到各个县级医疗机构开展义诊活动，并开展会诊疑难病例的工作。通过组建医联体，建立持续稳定的长效协作机制，推动区域内卫生事业的发展[4]。
2.5优化“医联体”内部诊疗流程 在一、二级医院诊治常见病、多发病，在三级医院诊治疑难危重症疾病。如下转的患者病情危重，可以通^远程会诊的方式或者上转至三级医院进行治疗。待病情平稳后，可将患者回转至一、二级医院进行康复护理、健康管理和后续治疗。医联体的实施将原来以疾病为中心的阶段性的医疗服务转变为以健康为中心的系统性健康服务[5]。
2.6转变患者就诊观念 大多数患者的观念里还认为基层医院水平低，对社务卫生服务机构和一、二级医院的技术水平不信任，宁愿跑远距离的三级医院就诊，也不愿就近选择社区卫生服务机构，同样也会抵触自上而下的转诊。要从根本上转变患者的观点，解除分级诊疗的阻力，就需注重基层人才的培养。首先，应加强全科医生得培训和提高他们的专业技能。利用医联体模式的优势，做好专科对口帮扶工作，面向所有医联体成员单位制定人才培训计划，建立人才轮转机制，如定期实施全科医生到上级医院免费进修，以及定期实施上级医院到下级医院指导、教学和查房的机制。避免青年医生因为长期见不到复杂病例、知识水平得不到提升而跳槽，基层人才队伍才会进一步稳定。其次在工资待遇和晋升方面，政策不断向基层倾斜，更多的优惠政策才能吸引住更多的优秀人才，组建出更加优秀的团队，才会从根本上转变患者的观念。
2.7加强基层医疗机构的服务能力 医生的流动是患者流动的前提条件，要使医联体能够发挥作用，解决“看病难”的问题，就必须解决在医联体内部医生柔性流动得问题。这首先的建立常态化流动，即派遣上级医院的医生到基层，比如定期派遣固定专家到成员单位开展业务指导、查房和出诊等，也可以是医联体内部单位根据重点学科和优势技术科室之间进行对接，鼓励上级医院退休医生到下级机构开展服务，以克服医联体内部较为松散的合作缺陷，其次是基层医师参与上级医院疑难病例讨论、查房、科研协作、学术交流等，通过学习提高诊疗服务能力[6]。
总之，在医疗联合体构建的过程中，需要以患者需求为导向，以提高区域医疗卫生资源的利用效率、保证医疗质量为原则，提供既满足群众基本医疗需求，又适合特定人群高层次需求的医疗卫生服务，最终实现高效利用医疗资源，全面促进医院发展和为患者提供更优质服务的目标。
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【摘要】 医联体是推进医疗资源纵向整合，构建科学合理的医疗服务体系的有效形式。回顾了医院推进医联体松散型和紧密型两个阶段，阐述了具体推进举措和存在问题。认为医联体应建立紧密型直管制，同时建立合理的利益分配机制、信息资源共享机制、有效的激励考核机制。此外政府应出台医保、人事、补偿等相关配套政策，最终实现政府、医院、社会、病人多方共赢。
关键词 分级医疗；区域医联体；实践
医疗联合体是由区域医疗中心或三级医院联合二级医院和区域内一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的联合体，也称医联体。它是当前国家卫生改革高度关注的重点和热点。北京、上海、武汉、甘肃、福州、天津等地均开展了形式多样的医联体实践。但何种形式更有效，医院及学术界争论不一。臼2009年以来，江苏省无锡市第二人民医院先后进行了松散型和紧密型医联体的探索，一定程度上形成了“首诊在社区，大病在医院，康复回社区”的分级医疗格局。
1 实践
1.1 松散型阶段
2009年6月，在沟通交流、实地考察的基础上，医院与崇安区卫生局及下属6个社区卫生服务中心共同制定《医疗服务全面合作实施方案》，签订合作协议，强调医疗支援活动、专家门诊及查房、双向转诊、疑难危重病人会诊、专业技术人员业务培训、义诊及健康教育讲座、提供大型检查及特殊检验检查绿色通道等合作内容。同时，实行“专科帮扶，一院一科”。分别对崇安区社区卫生服务中心的呼吸科、老年病科、心内科、皮肤病、肿瘤科等特色专科建设进行帮扶，提高了社区卫生服务中心的技术水平，一定程度上缓解了居民“看病难、看名医难”问题。
5年来，医院共有23个专科的80位专家以及200名医师赴崇安社区轮流坐诊，累计接诊患者41500人次；下社区进行危重疑难病人查房、会诊550人次；开展业务讲座3 14场，累计9 820人次参加；下转患者19 000人次，上转患者43 000人次；免费接收社区来院进修4 534人次。同时，积极响应市属公立医院“健康社区行”活动，在崇安区6个社区义诊47次，服务群众近57 000人次。
但是，在取得成绩的同时，也存在以下问题：一是缺乏激励约束机制，上转容易下转难；二是协同机制不畅，大医院对社区医院只有建议权，无法制约或处理社区医院不符合规范的医疗行为；三是未建立有效的利益分配机制，医院或医生未获得相应利益，影响了医联体的推行效果。
1.2紧密型阶段
在总结经验的基础上，自2014年起，医院开始探索和推进紧密型医联体。
1. 2.1 成立医联体理事会 理事会是医联体的最高议事机构，按照市、区政府的统一要求，统筹协调医联体总体发展规划、学科建设、人员培养等重大事项的决策。理事长由核心医院院长、区卫生局局长担任，理事由医联体内各医疗机构负责人担任。理事会定期召开会议，讨论和解决医联体运行中出现问题。理事会下设办公室，设在核心医院内，负责理事会日常工作。
1.2.2 明确成员单位分工 (1)核心医院。负责牵头联合各成员单位，构建分工协作机制；承担医联体理事会及办公室筹建，负责日常运行；制定双向转诊、重点专科对口扶持、人员带教及培训、检查检验绿色通道和远程会诊等工作细则；承担疑难复杂危重疾病的诊疗，开展具有较高技术含量的专科诊疗技术，承担下一级医疗机构的业务指导；负责医联体日常工作例会、工作信息和数据的收集、汇总等。(2)二级医院。承担一般疑难复杂疾病和常见病、多发病以及某些专科疾病的诊疗，负责对社区卫生服务机构进行业务指导等，完成医联体理事会规定的相应工作。(3)社区卫生服务机构。承担常见病、多发病的诊疗和慢性病管理，开展部分常规诊疗和康复、护理等治疗，完成医联体理事会规定的相应工作。
1.2.3 推行十大运行机制 医联体内医疗机构均为独立法人单位，其原有法律关系、经济关系、资产归属、财政拨款渠道、职工身份等保持不变，以技术、服务为纽带，以医联体理事会为框架，通过签订长期协作协议，相互协作，共同发展。
(1)建立重点专科对口扶持机制。根据功能定位及成员单位业务特点，核心医院推行“2对1”专科帮扶，即医院安排至少2个专科对口帮扶1个基层医院。病区与基层医院专科病房统一管理，通过派遣骨干人员任职等，开展技术协作、双向转诊、人才培养等工作。
(2)建立业务指导机制。根据学科指南或临床路径，制定统一的诊疗和操作规范，逐步实行单病种规范化治疗。核心医院通过定期讲座、查房等，对成员单位医务人员进行培训；建立和完善上级医院医务人员定期下基层医院进行技术指导或兼任学科带头人机制；鼓励医联体内医疗机构开展科研协作，联合申报科研项目。核心医院、二级医院安排固定的高年资主治医师及以上职称专家定期下社区卫生机构开展查房、出诊、带教、会诊等。医联体内二、三级医院的专业技术人员在晋升高级专业技术资格前，必须在医联体内社区卫生服务机构工作累计1年以上。建立医联体内社区卫生服务机构医务人员到核心医院、二级医院进修及培训机制。
(3)建立双向转诊绿色通道。根据双向转诊临床标准，结合专科会诊意见，建立会、转诊档案。按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷、尽量减轻患者费用负担等原则，制定医联体内各成员单位双向转诊制度，制定合理、方便、畅通的双向转诊实施细则。医联体内基层医院发现疑难危重病人向上转诊时，优先在核心医院进行检诊和住院。
(4)探索建立紧密型医疗联合体。核心医院选择两所条件较好的社区医疗中心（江海社区卫生中心、上马墩社区卫生中心），安排科主任或副主任到社区卫生服务中心担任业务主任，负责医疗业务工作。将社区作为医院的延伸点，重病人转至医院治疗，康复和轻病人转至社区治疗，与核心医院开展紧密型医疗联合体的试点工作。
(5)建立医院公共卫生支持机制。发挥各级医院对社区卫生机构慢性病防治、健康教育、计划生育、妇幼保健、康复技术指导、支持等作用，组织核心医院技术骨干开展社区适宜技术推广，组建“健康讲师团”，定期下社区进行健康教育。
(6)建立新型医保结算方式。医联体内发生在基层医院及社区卫生服务中心的门诊工作量统一计入核心医院，下转病人参保总费用由医保统一结算给核心医院，核心医院根据实际情况按一定比例核算。
(7)建立区域医疗资源统筹机制。统筹使用医疗卫生资源，避免浪费；在统一质控标准的前提下，医联体内检查检验结果互认。整合医联体内现有医疗设施，统一组建6个中心，即临床检验中心、病理诊断中心、影像诊断中心、消毒供应中心、基层药物配供中心、全科医师实训评估中心等，实现资源共享。
(8)建立连续健康管理和信息共享机制。建立居民健康档案，与医院电子病历信息系统对接，实现居民健康管理的连续性。医联体内各成员单位检查检验门诊预约挂号有效衔接，方便居民就医。
(9)探索建立基层医疗机构药物统筹供应机制。根据慢病患者康复治疗用药情况，在基层医院设立药房，方便下转病人配备相关药品，保障药品使用的连续性。基层医疗卫生机构门诊病人通过二、三级医院设在社区卫生服务机构的信息终端，开具常用非基药品。
(10)建立医联体考核评估机制。医联体理事会对各成员单位进行绩效考核，包括双向转诊、质量管理、专科建设、人才培训等；设立专项基金，重点对社区医院新增工作量进行奖励。
紧密型医联体推行以来，明确了议事机制，建立了内部运行机制，区域病人就诊、双向转诊更便捷。但由于医联体各成员单位隶属于不同的管理机构，有其相对固化的利益导向，在具体推进中尚有许多困难需要克服。
2思考
2.1 医联体的托管形式宜采用紧密直管制
医联体是促进优质医疗资源纵向流动，盘活现有区域医疗资源的有效途径。医联体根据主体关系一般可分为院办院管、医院“托管”、协议合作、以公益为导向的松散式等4种方式。院办院管为主体医院直接建立分院，法人关系、治理结构明确。后三者内部成员单位一般均为独立法人，根据紧密程度可分为一体型、紧密型、半紧密型、松散型。在医联体探索过程中，应建立紧密型直管医联体，同时建立合理的利益分配机制、信息资源共享机制、有效的激励考核机制等，确保医联体稳妥推进。就医联体推进而言，当务之急是政府出台医保、人事、补偿等相关配套政策，实现政府、医院、社会、病人共赢。
2.2 医联体的持续发展需要顶层设计
从医联体推行实践来看，更重要的是三级医院领导的重视，应充分发挥公立医院“公益”作用，通过分级诊疗合理分流病人。但从实际情况来看，政府顶层设计安排尚不详细，市级医院、社区卫生服务中心隶属于不同机构，财政来源不同；区政府有“扔包袱”想法，区卫生局在医联体中定位不明确；社区卫生服务中心既想得到三级医院的技术支持，又不愿放弃已有的财政支持；三级医院内部存在争议，医联体对三级医院发展的近期、远期效益尚不明朗；政府更多的是停留于签约、文件重视等层面，缺乏整体的、系统的项层设计。
2.3 医联体的顺利推进需要医保政策支持
由于医联体尚处于试点阶段，政府尚未出台相应医保政策。社区病人上转容易，但回到社区后，社保部门规定的社区人均住院费用远远不能满足病人的康复需求。社区卫生服务中心难以消化此类病人平均费用，这是造成“下转”困难的主要原因。政府规定在社区签约病人每年可报销6 000余元，但实际支付仅为1／3左右，导致社区卫生服务中心不愿接待太多病人。
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通信作者：
易利华：无锡市第二人民医院院长，教授，博士生导师
E - mail:hp3036@ sina. com
收稿日期：2015 - 01 - 27
关键词：精准帮扶 护理管理 外科 护理质量
医疗帮扶是我国医疗卫生体系的特殊政策，广泛应用于突发事件地区的医疗支援和扶助[1-2]。精准帮扶则是运用科学、有效程序对帮扶对象实施精准识别和帮扶及管理的一种帮扶方式[3]。外科是医院重要科室之一，该科室护理重点核心内容是护士为患者提供专业化和安全的优质护理服务，直接影响患者术后康复进程和生活质量等[4]。外科收治对象情况较为复杂、特殊，因此对护理的要求较高，所以对外科实施精准帮扶不仅可提升外科护理管理质量，还可为患者带来更加优质的护理服务以确保患者安全，加速其康复，对此探讨精准帮扶应用于外科护理管理中的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2019年1月～2020年2月的18名护士为研究对象，随机均分为对照组与观察组，护士均为女性。研究对象对本次研究方案认同且自愿参与研究，签署知情同意书。排除急危重症患者、精神疾病、语言沟通障碍、非在职护士等。观察组护士中，年龄为24～41岁；大专3名，本科6名；护师5名，主管护师3名，副主任护师1名。对照组护士中，年龄为25～42岁；大专4名，本科5名；护师4名，主管护师4名，副主任护师1名。两组护士的一般资料比较差异不显著（P>0.05），结果具有可比性。
1.2 方法
对照组采取常规护理管理方式进行护理，做好术前各项准备和家属及患者的思想解释工作，交代相关注意事项，指导家属认真填术知情同意书等，严格按照相关程序协助医生完成手术工作，并加强对患者生命体征的监测，护理操作期间严格执行无菌操作流程，术后做好管道等管理，同时加强饮食等护理，积极观察患者伤口等。观察组则于常规护理管理方式上，实施精准帮扶方式开展护理管理。
(1）外科护理管理帮扶小组：由科室主任任组长，成员由科室4名工作经验>10年者和3名护理骨干组成，小组成员具有较强的帮扶意识和责任意识。负责制定帮扶计划和进行护理技术总结，定期组织外科护理人员召开座谈会，同时以问卷形式了解科室护理管理现状，对护理管理过程中存在的薄弱点进行调查，详细梳理外科护理管理中存在的现实问题。
(2）收集问题并分析相关原因：小组成员通过以面对面半结构式访谈形式，以自愿和匿名及知情为原则来收集相关信息，访谈地点选取医院较安静等办公室，主要调查内容包括护理技术和护理管理、年龄、护龄、绩效考核等，如护理管理当前还存在哪些需要改善的地方、对业务学习和学历提升还有何期望等。小组成员收集相关资料并对帮扶需求进行总结，主要存在以下几个问题：护理人员配置不合理及使用不合理，影响护理质量，无法满足患者就医需求，原因是护理队伍年龄结构不齐，存在学历水平低，护理人员梯队建设不完善等。护士待遇较低，原因是当地经济发展水平有限，政府支出受到影响，医护人员医技水平有限，影响患者就医数量，绩效分配有待进一步完善，护理人员地位较低等。护理管理结构单一、护理技术更新慢等。
(3）针对原因实施个体化帮扶计划。(1)改善外科护理人员结构，通过充分了解外科护理人员岗位及结构状况后，建议外科重新修订相应护理岗位编制，并通过招聘或引进优秀护理人才以夯实护理队伍。加强对护理人员的培训和培养，鼓励基础扎实、专业技能较强的护理人员向专业化方向发展，提高外科护理水平。建立外科护理人才库，减少护理管理岗位，让护理工作任务下达与安排形成直接有效的对接。(2)提高护理人员待遇，激发其工作热情和积极性及主动性。通过向医院领导和财政争取相应经费，提高对护理工作的重视程度，保障护理人员工资待遇。完善工资组成结构，增加护理经费，对护理工作有突出贡献者应给予必要的奖励。严格执行休假制度，保障护理人员应有的权利。外出进修或学习护理人员应给予支持和鼓励，对成绩优秀者可纳入人才储备库。(3)不断提高外科护理管理水平：通过组建各种护理小组，根据外科帮扶业务需求来成立护理管理小组和护理培训小组及护理教育小组等，要求科室所有护理人员参与。建立长效管理机制，不断建立和完善外科护理查房管理制度和护理培训管理制度及护理质控制度等，使外科各项护理工作做到标准化和精细化及数字化。丰富外科护理文化，增加护理人员职业归属感：建立微信群，并在微信群发送关爱、关心护理人员的文章，利用微信平台倾听护理人员心声，并作为护理管理者决策内容之一。
1.3 观察指标
统计两组护士的专业知识、专业技能、团队合作等情况，各项满分为100分。统计两组护士的护理管理质量，包括消毒隔离、危重一级护理、护理文书书写、急救物品、病房管理等，各指标得分满分为100分，得分越高说明护士综合能力和护理管理质量越好[5]。在两组护士护理的患者中，各随机选择40例患者，统计两组护士护理患者的不良事件发生情况，并调查两组护士护理患者对护理工作的满意度。
1.4 统计学方法
选择spss 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料用表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用卡方检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组护士综合能力比较
观察组护士的专业知识、专业技能及团队合作考核等得分，均显著高于对照组（P<0.05）。见表1。
表1 两组护士综合能力比较
2.2 两组护士的护理管理质量比较
结果显示，观察组护士在消毒隔离、危重一级护理、护理文书书写、急救物品、病房管理等方面的得分，均显著高于对照组（P<0.05）。见表2。
表2 两组护士的护理管理质量比较
2.3 两组护士护理患者的不良事件发生率比较
结果显示，观察组护士护理患者的不良事件发生率为2.50%，显著低于对照组的17.50%(P<0.05）。
2.4 两组护士护理患者的满意度比较
结果显示，观察组护士护理患者的满意度为95%，显著高于照组的77.50%(P<0.05）。
3 讨论
外科收治对象较其他科室具有一定特殊性，患者因需手术治疗，术后康复时间较长，而良好的护理服务不仅可有利于促进患者术后康复，节约患者治疗费用，减轻患者经济负担。同时还可缩短患者住院时间，提高医院病床周转率，对提升医院经济效益具有重要意义[6]。由此可见，加强外科护理管理具有十分重要的意义。
研究发现，实施精准帮扶不仅可提高护理人员综合能力，还可提高护理管理质量，避免护理不良事件的发生，最大程度保证患者手术治疗安全性，改善患者就医体验感，提升其满意度。实施精准帮扶可让护理人员掌握更多的护理技术，提升外科整体护理水平，满足患者对医疗服务的需求，节约其就医成本，进而提升其满意度[7]。同时实施精准帮扶可通过提升护理人员综合能力，让其能够精准地为患者答疑解惑，促使患者适应角色，积极配合医护人员开展各项工作，改善护患关系，提升其满意度。实施精准帮扶通过定期组织护理人员培训和外出进修、提高护理人员待遇等来保障护理人员基本待遇，促使其积极、主动开展护理工作，以优异的护理技术来为患者提供护理服务，避免护理不良事件的发生，保障患者安全，提高其满意度[8-10]。
综上所述，精准帮扶应用于外科护理管理中效果显著，对促进外科护理质量持续提升具有积极作用，同时也符合广大患者和护理人员的意愿及需求。
参考文献
[1]张素兰，李醒亚，王佳琪，等．河南省某三级甲等医院2016年—2018年护理对口帮扶工作分析及建议[J]．护理研究，2020,34(8):1487-1489.
[2]孙广晓，蒙莉萍，白芳，等．精准扶贫视阈下对二级医院重症监护室实施帮扶的效果[J]．护理学杂志，2020,35(4):50-53.
[3]胡克秀，苑宝花，李波．精准帮扶在基层医院护理工作中的应用探讨[J]．临床医药文献电子杂志，2020,7(12):183+195.
[4]袁黎君，周红娣，杨路，等．护理流程管理在对口帮扶白内障手术中的应用[J]．现代实用医学，2020,32(1):101-102.
[5]胡苏侠，蔡盈，李美英，等．护理精准帮扶对提高县级医院儿科护士临床工作能力的效果研究[J]．当代护士，2019,26(12):173-175.
[6]蓝金晶，吴小娟．医联体模式下精准帮扶对基层医院护理人员现状的影响[J]．中国乡村医药，2019,26(19):66-67.
[7]李瑞博，叶奇，陈洁，等．精准帮扶在基层医院护理工作中的应用探讨[J]．全科护理，2019,17(15):1793-1796.
[8]张文光，李晓俞，王巧倩，等．国家级贫困县医院护理精准帮扶模式的研究现状及对策[J]．护理研究，2019,33(4):708-711.
2018年，我院在省、市卫计委和县委、县政府的正确领导下，在县卫计局的关心指导下,以开展建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶工作为契机，以发展会宁县第二医共体为中心，以落实2018年卫生计生重点业务工作任务、推进包保督查责任和医疗人才“组团式”健康扶贫工作为抓手，紧抓医院服务态度、医疗质量、医疗行为、医患和谐、持续改善医疗服务和就医体验等重要环节，落实省、市、县建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶工作，全面推进医院各项工作有序开展。现就2018年医院各项工作开展情况总结如下。
一、基本情况
医院始建于1984年，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复为一体的综合性二级甲等中医医院。编制床位320张，开放床位200张。
（一）人员结构组成
截止2018年12月底，医院现有职工460人。按照使用性质：在编170人（含返聘2人，借调34人），临聘290人；按照卫生专业技术：专业技术人员437人，占全院职工总数的95%，其中主任医师1人，副主任医师23人，中级职称40人，注册执业医师96人（其中中医类别68人），注册护士254人，医技人员80人。
（二）房屋建设
医院占地面积2800平方米，业务用房面积5000平方米。
（三）设备配套
医院有大中型设备共计40余台件。其中较大型设备有：日本东芝原装680彩超、DR数字成像摄影系统、80KW高频数字医用诊断X射线机、7180生化分析仪、德国狼牌腹腔镜、欧美达麻醉机、经颅多普勒。近两年新增V150型电子胃镜、电子结肠镜、膀胱镜、体外碎石机、皮肤镜、分娩镇痛仪、体外冲击波治疗仪等仪器。
（四）科室设置
医院临床科室设有内儿科、妇产科、急诊科（肺病科）、骨外科（骨伤科）、康复科、推拿科等6个（其中，康复科、骨伤科为省级重点专科，肺病科为市级重点专科）；医技科室有超声科、放射科、检验科等10个科室；门诊部设有内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科等10个科室；职能科室设有院办公室、医务科、总护理部等13个。
（五）医疗经济指标完成情况
2018年截止12月底，共接诊患者70866人次，其中门急诊患者59746人次，住院患者11013人次，较去年同期分别增加2.7%和11.8%；手术601余台次，平均住院天数9.5天；业务收入4080万元，药占比为21%。
二、健康扶贫工作开展情况
1、加快推进会宁县第二医共体建设工作
根据会宁县人民政府办公室《会宁县推进医疗共同体建设和发展实施方案》（会政办发〔2017〕158号）文件精神,于2017年11月，全面推行会宁县第二医疗共同体（以下简称“医共体”）建设工作，与丁沟、中川、新添、侯川、党岘、杨集、老君、平头、会师镇等9个卫生院在坚持统筹规划、公益导向、上下联动、群众受益的原则上，组建第二医疗共同体，落实统一部署落实、统一人事任免、统一人员调配、统一药品采购、统一薪酬分配、统一绩效考核、统一资源共享、统一财务监管的“八统一”管理。成立以院长为理事长，其他班子成员和九个卫生院院长为副理事长的理事会。制定医共体章程，明确性质、宗旨、任务、机构成员、管理体系、职责范围、权利义务、工作规则等。规定各自的责任、权利和义务，完善医疗质量管理等制度，提高管理效率。根据会宁县人民政府办公室，健康促进模式改革建设健康会宁实施意见要求，我院结合自身工作实际，细化工作方案，与所帮扶的 9个乡镇卫生院的院长，进行了面对面地座谈。基本摸清了对口帮扶基层医疗机构的底情与实际需求，建立了联系方式，接收人员进修培训、选派急需专业人员基层指导及支援医疗设备等方面初步达成了协作共识，计划2-3年内完成基层支援单位的所有医务人员培训工作，并根据基层卫生工作开展需要，随时选派相应人员帮助相关业务工作，一定程度上助推着分级诊疗等各项工作的开展。
2、加强健康扶贫政策宣传工作
认真贯彻落实甘卫宣传函〔2017〕880号、甘卫宣传函〔2018〕134号文件精神，加强健康扶贫政策宣传工作。
医院负责人多次参加市、县级和县卫计局组织的健康扶贫工作培训班，学习健康扶贫政策理论知识，在单位召开全院职工大会集中宣传健康扶贫政策。同时医院利用电子屏幕、发放宣传彩页、医院宣传栏和利用现代电子化网络（微信、微信公众号、手机短信、QQ等），大力宣传健康扶贫政策。医院组团式帮扶医师下乡入村入户，逐户逐人宣传健康扶贫政策和健康知识，指导建档立卡贫困人口打赢脱贫攻坚战。
3、扎实开展建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶工作
我院2017年与九个乡镇卫生院，建立了联系并开展健康扶贫、中医适宜技术推广活动，定期派遣医师团队到九个乡镇卫生院开展义诊、业务查房、现场工作指导和基层医务人员培训等活动。2018年4月10日，我院举办“会宁县中医医院建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶培训会”，2018年4月16日，我院举办“会宁县中医医院建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶促进会”，安排落实部署工作。期间多次组织学习《甘肃省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶指导方案》（甘卫发〔2018〕98号）、《白银市建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶工作方案》（市卫医政发〔2018〕19号）、《会宁县推进家庭医生签约服务工作实施方案》（会医改办发〔2017〕10号）等相关文件精神，切实提高思想认识，从理论上加强全员业务素质，进一步明确组织领导，靠实了工作责任。
深入贯彻落实中央和省、市、县有关扶贫工作的部署和要求，抽调临床医师岗位工作人员和市、县、乡、村组建成"1+1+1+1"家庭医生签约团队，通过市、县、乡、村四级医务人员的现场入户查体，与建档立卡贫困户签订"家庭医生签约服务协议"，发放健康扶贫政策宣传彩页。目前，第二医共体已全面完成5866位贫困因病致贫返贫人群健康帮扶措施制定及手机app录入工作，完成11577位其他人群健康帮扶措施制定及手机app录入工作，印制并发放健康扶贫政策与健康知识普及宣传彩页1.5余份，与235个贫困户签订初级包、与304个贫困户签订中级包，建立由帮扶对象和签约团队人员组成的健康帮扶工作微信群15个。对544个贫困户量血压、测血糖、听心率等简单的诊断，现场通过针灸、拔火罐、按摩等方式治疗3021人。
三、医疗重点业务开展情况
（一）医改重点环节重要工作开展情况
1、全面实行分级诊疗制度
我院严格按照会宁县人民政府办公室分级诊疗实施方案的要求，开展新农合部分住院病种分级诊疗制度，积极收治县级医院分级诊疗病种内患者，严格控制不合理转外就医。我院根据运行情况，还做了补充通知，并和科室签定协议书，积极引导参合农民，合理有效利用现有资源，控制了医疗费用的不合理增长，减少了平均住院天数，降低了住院费用，较去年同期药占比明显下降，群众满意度明显提高。2017年11月21日到2018年12月25日我院共出院11013人，其中分级诊疗出院7158人，普通病种出院2532人，分娩372人，建档立卡患者2105人，分级诊疗病种患者占住院总患者比例由去年的66%提高至76.2%，分级诊疗外病种转诊率为10.8%。自2017年6月1日起实行“先诊疗后付费”，一站式结报，2018年6月1日起，全面落实建档立卡患者的补偿比例比不低于85%。
2、加强绩效考核管理
我院将绩效考核管理作为优化医院内部运行机制的重要切入点，积极探索优化管理模式，助推县级公立医院改革，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员和科室倾斜。在具体实施绩效考核当中，将医护人员工作质量及群众满意度等作为重要考核指标，特别是突出了中医药及中医适宜技术应用，不再将绩效与经济指标挂钩，将成本核算运用于绩效管理中。
3、药事管理
一、调整组织结构，细化人员职责
随着等级医院建设工作的开展，医院人动，各项药事管理分组需要。药事管理与药物治疗学委员会对药事管理组织结构及委员选定进行2次调整与重新设置，保障药事工作开展的科学合理性。现有药事委员会由医务部、质控部、临床内科、外科、药剂、院感、护理、检验7个部门委员组成，共21人。
二、建立医院药品质量管理控制监测网络，确保用药安全。在药事管理控制过程中，药剂科对药品管理组织结构进行管理分划，建立起医院药品质量管理控制监测网络。共分4个小组，层层管理，药品质量控制信息由固定的药剂科各部门质管员与临床科室医疗及护理药品质管员进行收集、反馈、记录为加强对全院药品质量进行监测控制，及时调整管理方法，药剂科质量控制小组召开质量控制管理会议4次，对药品储存、养护与摆放进行分析整改。药剂科质量控制小组每月分别对临床医技科室及药剂部门进行药品到院验收、入库、重点养护、出库、退药、效期管理、账物相符、调剂准确、使用正确、不良反应监测、用药教育等质量控制检查。
三、把医务人员基本药物知识培训作为医务人员竞聘上岗、执业考核的重要依据，引导医务人员正确、规范使用基药和目录内药品。
4、优质护理服务开展情况
为了深入贯彻落实国家中医药管理局制定的中医护理方案,发挥中医护理特色优势，提高中医护理效果，规范中医护理行为，为病人提供更好的护理服务，我院全面实施优势病种中医护理服务。护理部加强制度建设，狠抓规范落实，紧紧围绕提升服务质量、防范护理隐患两个目标，突出各项制度的核心问题，抓重点，抓薄弱环节。落实责任制整体护理，规范护理行为，防范护理不良事件发生。优化门、急诊和出入院患者工作流程。2018年在原有基础上继续大力推进优质护理服务，加强责任制整体护理工作的落实，拓展服务内涵，改善临床护理服务，全院开展优质护理，覆盖率达100%，患者满意度为97％，开展中医适宜技术30余项，在急诊急救过程中，中医药参与率达到100%。通过开展优质护理服务，医院平均住院天数明显降低，床位使用率和床位周转次数明显增加，减轻了患者的经济负担，防范了护患纠纷，患者满意度大幅度提升。为了更好的调动护士工作的积极性和主动性，发挥每个人的主观能动性，建立护理部垂直管理体系，实行护士分层管理，APN弹性排班,制定科学的绩效分配方案，体现多劳多得，优劳优酬的绩效考核办法，使护理管理逐步正规化。
5、全面开展临床路径管理应用
全面加强院科两级质控，制定实施2018年临床路径管理病种与标准，积极编制临床路径标准及临床路径表，督促临床科室分级诊疗病种执行临床路径管理。目前医院纳入临床路径管理的病种数为9种，2018年临床路径全院共入径471例，入径率为5.5%。
（二）中医药工作
1、充分发挥中医特色优势，建设重点专科
康复科为省级重点专科，科室优势病种：腰椎间盘突出症、类风湿性关节炎、中风后遗症等；骨伤科于2015年4月被命名为省级重点专科，科室特色疗法主要以手法复位，小夹板固定术，配合口服中药汤剂、接骨散治疗骨折等；肺病科为市级重点专科，科内以冬病夏治、自拟宣肺活血方，治疗慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、哮喘等肺部疾病，取得很好的疗效；脾胃病科和肛肠科目前正在申报市级重点专科；中医妇科成立于2015年，目前编制床位12张，开放床位12张，在职职工6人（新增大学生1人），其中副主任医师1人，中级3人。心病科成立于2015年，目前编制床位15张，开放床位15张，在职职工6人（新增大学生1人），其中副主任医师1人，中级3人。
2、发扬中医传统特色疗法，推广中医适宜技术
传统疗法由各科室的学科带头人牵头，继承和发扬我省名老中医及民间的多种传统疗法，使其在我院得到广泛的开展及应用，主要有：平衡针疗法、火针疗法、眼针疗法、耳穴疗法、火罐疗法、中药熏蒸、按摩、多功能理疗、蜡疗、艾灸、骶疗、割治挑治、传统运动等三十多种疗法，针灸疗法治疗面瘫、耳穴压豆治疗胃脘痛、推拿疗法治疗急性腰扭伤、艾灸结合推拿疗法治疗颈椎病、冬病夏治贴敷治疗支气管哮喘、热盐包疗法治疗妇人腹痛、拔罐疗法治疗肩关节及肩胛痛、穴位注射治疗风湿性关节炎、穴位埋线治疗坐骨神经痛、三部推拿法治疗不寐、三步三位九法治疗腰椎间盘突出症等二十余项中医适宜技术，取得了较好的临床疗效。
（三）加强人才队伍建设
1、采用“请进来、送出去”的办法，积极培养人才。近年来医院连续每年支出10-20万元，用于人才培养经费。其中，聘请了2名德高望重的副主任医师全天坐诊；根据天津市和平区与会宁县政府东西部扶贫协作工作引进天津市和平区2名医疗帮扶专家到我院带教培养专业技术人才。2018年4月选派1名医师到天津眼科医院进修学习，选派高宁等6名专业技术人员于2018年5月赴甘肃中医药大学附属医院进修学习，选派靳羽文等17名专业技术人员于2018年5月赴甘肃省人民医院进修学习，时限为3-12月不等。另根据《关于印发白银市医疗人才“组团式”健康扶贫工作实施方案的通知》（市卫医政发﹝2018﹞24号）文件精神，和白银市第一人民医院结为帮扶对象，与白银市第一人民医院签订“组团式”帮扶协议，成立重症医学科、康复科、儿科联盟，定向培养联盟科室医护人员。通过进修培训，真正建立起一支本地化、留得住的高素质的医疗人才队伍。
2、组织各类人才培训
2.1师承教育工作。第三批师承教育第一年工作已如期完成。通过全面、系统地继承指导老师的学术思想、临床经验和技术专长，提高下级医师的诊疗水平和临床经验。形成一批高水平的学术创新团队和完善的中医药学科梯队。
2.2人员培训。今年全院参加学历教育31人；院内各项培训（包括中医适宜技术平台讲座）人次累计达1200人次：首届新中医培训班、市一院首席专家授课、院内感染控制、传染病及突发公共卫生事件、抗菌药物合理运用、护理技能及岗位练兵活动、医患沟通、医疗安全、卫生法律法规以及院内副高级以上、省内专家等的专题授课。
（四）落实医院各项制度
我院制定了医疗质量医德医风考核实施细则，每月将考核结果汇总后进行公示，其分值兑现在当月绩效工资中；县卫生监督所每季度对我院依法执业进行监督检查，严格按照有关配置医护人员比例设置岗位；全面加强血液管理工作，血液管理符合有关规定，临床成份输血达到100%;公共卫生科常年开展门诊和住院病人疾病谱排序，截止12月底共报告传染病126例，传染病报告及时率达100%，无迟报、漏报现象；院内感染上报病例17例；完成上报高血压病例654例；完成食源性疾病监测并上报30例；加强医院控烟工作，通过人员培训、电子屏播放和等多种形式宣传，逐步达到无烟单位；每周进行由院领导主持，科主任、部门负责人参加的1次行政查房，将病历质控、三级医师查房、会诊、重危病人讨论等相结合，随时解决遇到的问题；每月召开1次医疗质量控制委员会，进行病历和处方点评、合理使用抗菌素和“八个排队”，对不合格处方、自费药品使用量、不合理使用抗菌药物排名在前者给予通报批评和相应的处罚。
三、目前存在的问题
近年来，中医院各项工作有了些许的发展，无论从人员引进、设备配备、医院建设到医德医风都得到了长足发展，但与新时期广大人民群众的需求、与广大人民群众对健康的期盼还有差距，主要表现在以下几个方面：一是长期以来严重的缺编现象得不到缓解，对拟进卫生人才的稳定性受到很大制约；二是由于业务需要，临聘人员剧增，一定程度上解决了老百姓子女就业问题，但另一方面加重了医院发展的负担；三是基础设施建设相对滞后，与标准化医院建设还有很大差距，无论从科室设置、硬件配备，到后勤保障都相对落后；四是中医中药发展保护性政策支持欠缺，表现在建设滞后、人员紧缺等方面；五是新时期下，广大人民群众对卫生工作的要求正如对待自己的健康一样，期望值很高，医患矛盾一段时期内仍将存在，除了加强医院内部管理提升之外，还需要得到全社会的理解和支持。
四、下一步工作打算
梁园区现有建档立卡贫困户2894户,7128人。其中因病致贫1363户，2718人，占贫困户的38%。
一、主要做法及取得成效
（一）认真开展精准核查，实施大病、慢病精准救治。依托河南省健康扶贫动态管理系统，以区扶贫办提供的数据为基础，采取数据对比，入户确认等方式，共核实患有慢性病人员2097人，大病患者21人。所有患病人员均根据病因、病情分类建卡、建档，实行一人一档，一人一卡，分类救治，按照保证质量，方便患者，管理规范的原则，对于救治对象进行分类管理，定点救治。对于能够一次性治愈，集中力量开展专项救治，对需要住院治疗的，由县级人民医院实施救治；对于需要长期治疗和康复的，由乡镇卫生院或村卫生室在上级医院指导下，实施治疗和康复管理，做到精准到人，精准到病，精准施策，并且结合基本公共卫生服务日常工作，建立上门随访制度，将因病致贫贫困人员纳入医疗服务重点管理对象，按照健康档案病种管理要求，开展有针对性的随访、指导、康复等个性化帮扶服务，使贫困患病得到更优质更满意的医疗服务。
（二）着力提高医疗卫生服务能力，切实增强健康扶贫的深度。
1、夯实基层卫生网底，实施“基础建设工程”。
加速推进贫困村卫生室建设，梁园区原有18个贫困村，已建设完成标准化村卫生室18所。疾控中心已投入使用，市妇幼保健院建设项目即将完工并进行内部装修；梁园区中医院建设项目已完工，正在进行内部装修；梁园区所有乡镇卫生院全部改建结束，达到每个乡镇有一所标准化卫生院的要求。
2、加强人才队伍建设，落实“369”人才工程。
通过落实医学院校毕业生特招计划、全科医生特设岗位、369人才工程、基层骨干医师培训计划、基层卫生人员在职学历提升计划等7项行动计划。对全区乡村医生进行专业培训，大大提升了乡村医生业务能力和服务水平。为贫困乡医疗机构培养一批下得去，用得上，留得住的医疗卫生专业人才。各个医疗卫生单位利用“三项活动”契机，大力改善基层医疗机构基础设施，提高服务质量和技术水平，加快中医药服务能力建设和人才培养力度，力争基层中医药人员配备达到国家标准，截止目前特招医学院毕业生314名，全科医生转岗培训233名，住院(全科）医生规范化培训合格280名。
3、凝心聚力，持续推进帮扶力度。
区卫健局一直在实施二级医疗机构对口帮扶基层医疗机构业务帮扶、人才帮扶计划，通过业务以上带下，人才培训、进修等措施，逐步提升基层医疗机构整体管理水平和业务水平，把多方面力量集中基层，让群众在家门口即可解决看病就医问题，多方面推进健康扶贫工作，让群众看病就医放心，安心。
（三）落实便民措施，打通健康扶贫“最后一公里”。
1、强力推进家庭医生签约服务。截止2018年度，全区家庭医生签约223267人，占总人口35.2%。贫困人口签约7128人，签约覆盖率100%。自今年国家卫健委指导、组织、开发，运营的中国家庭医生签约服务网络平台，推动家庭医生签约服务智能化，截止目前通过“家庭医生平台”签约25577人。
2、严格执行困难群众先诊疗后付费和“一站式”即时结算服务。对贫困人员开展优质服务，在县域内医疗机构住院的建档立卡贫困人员，全部享受“一站式”即时结算和先诊疗后付费服务。保障贫困患者得到及时有效的医疗服务，也为贫困患者减少不必要的报销程序，使贫困患者看病、就医无压力、无负担。县域内各医疗机构共设立贫困患者专用窗口33个、“爱心病房”专用床位50余张。截止目前“一站式”即时结算3468人次，享受先诊疗后付费 1826人次，免收押金金额522万元。
3、充分发挥医疗救助托底保障作用，实施扶贫医疗救助。将农村贫困人口全部纳入医疗救助范围，实现应救尽救。区财政部门为建档立卡贫困人口等困难群众每人每年交120元购买住院医疗再补充保险，筹措200万启动资金为全区建档立卡贫困人口实行兜底医疗救助 。
4、全面开展送医下乡，进行义诊活动。 全区各医疗机构积极组织下乡义诊活动。在义诊现场医护人员热情地为当地村民量血压、测血糖、把脉问诊、开具处方，耐心解答就诊村民咨询的健康问题，并根据病情及时制定出诊疗方案，发放了健康教育宣传资料，对村民进行健康知识宣教，以提高他们的预防保健意识。让广大村民，特别是建档立卡贫困户熟悉了解贫困户应该享受的医疗保障救助各项政策。各乡镇卫生院开展“认门入户”宣教咨询，通过入户走访、电话随访等形式，为辖区内残疾人、贫困户等特殊人群主动服务。对行动不便的贫困、疾病患者进行入户诊查。
5、配置爱心保健箱，情暖贫困群众。为建档立卡贫困家庭统一免费配备健康扶贫爱心保健箱，总计3048个，每个箱内配备价值80元左右的常用药品。免费发放健康扶贫服务卡、就诊卡、家庭医生签约服务卡。
6、积极开展全区健康扶贫大走访活动。卫健局组织全区乡卫生院院长进行健康扶贫大走访活动。要求8个乡镇卫生院院长按照不漏一户不落一人的要求，全面摸清贫困人员看病报销等现实困难和具体问题，并根据个人实际情况，面对面与贫困人员进行沟通，做到了因户而异、因人施策、对症下药。通过健康扶贫大走访，全面掌握贫困户家庭成员的健康状况，精准制定"一人一策"健康帮扶计划，切实解决每一个家庭看病难的问题，解决了实际难题，增进了群众感情，为促进全民健康奠定坚实的基础保障。
7、加大督导力度，确保“问题清零”。加强督导检查，确保健康扶贫工作任务落实到位。制定了一年四次督导方案，卫健局分成四个督导组，分片包干负责健康扶贫工作督导，认真开展督导工作，及时发现并解决问题，确保措施落实到位，工作取得实效。针对在各单位存在的问题和薄弱环节，形成问题清单，在落实工作的过程中保持头脑清醒，切实增强健康扶贫工作的责任感和紧迫感。要紧盯问题整改，针对督导发现薄弱环节和突出问题，分门别类，建立台账，整改销号，全面做好“问题清零”工作。
8、深入开展政策宣传。将健康扶贫政策归纳整理，在全市率先开展“健康扶贫政策系统解读”专题培训，并印制了“一本通”小册子10000本、印制宣传海报10000张，宣传单20000 份，在每个村委会和贫困户家中进行张贴，动员全区卫生系统医务人员进村入户，走进田间地头，开展健康知识宣传、提供咨询服务。目前，已开展义务巡诊300余次，免费发送药物价值约10万元，免费发放健康知识手册、政策解答手册2万册。有效的提高群众对扶贫政策的知晓率 。
（四）强力推进“三化建设”，提升健康扶贫工作水平和成效。
为统筹推进我区健康扶贫工作提质增效，加快建立科学规范、运转高效、保障有力的健康扶贫长效工作机制。积极落实精准扶贫，积极探索精准健康扶贫新模式，对扶贫工作中存在的服务能力不足、制度不完善、标准不统一、服务不规范的提升。规范制作家庭签约医生联系牌约3000个，健康扶贫政策和健康知识宣传栏50多个。
（五）多措并举开展“两筛”“两癌”工作，保障妇幼健康。
为做好妇幼民生实事，结合我区实际，采取多种举措，保障了“两筛”“两癌”工作扎实开展。截止12月底，我区彩超检查4769人，完成比率45.45%；血清学筛查人数6454人，完成比率61.5%，新生儿两病筛查人数10365人，完成比率为97.34%，新生儿听力筛查人数10184人，完成比率为95.64%，乳腺癌筛查人数2015人，完成比率100.3%。宫颈癌筛查人数5015人，完成比率100.3%。
二、存在的问题
（一）健康扶贫档案管理不到位。个别健康档案不能全面反映患病人员疾病状况，实际有多种慢性病，而档案仅记录一种或两种。体检手段单一，不能根据疾病有针对性的检查。
（二）对患9种大病和30种慢病人员的随访不能全部做到及时记录和更新，没有系统的管理随访记录台账。建档立卡贫困户的30种慢性病不能完全做到管理和随访，只有公共卫生管理的四种慢性病纳入随访管理。
（三）贫困人员医疗保障措施落实困难，尤其是医保由人社部门统一管理，沟通不畅、落实困难，虽然与区人社部门反映，但效果不好。
（四）健康扶贫政策宣传不够深入。在政策宣传过程中存在“蜻蜓点水”的现象，给贫困人员的政策宣传过程中只重视知晓率而忽略了特殊群众的需要，比如：老年群体对政策的了解不够全面，部分文化程度较低的贫困人员不能完全知晓政策的普惠性。
三、下一步工作规划
（一）规范医疗服务能力。严格落实区乡村医疗卫生机构“五个一”标准化建设，在床位设置，诊疗服务建设，人员配备，医疗质量等方面进一步提升。
（二）强化贫困人口兜底医疗保障。依据梁园区脱贫攻坚小组实施方案，对城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后个人自付住院医疗费用通过兜底保险和特殊救助资金解决贫困人口因病致贫问题，将农村贫困门诊大病，长期慢性病医疗费用个人自付比例控制在全省标准之内。
（三）规范家庭医生签约，强化履约，确保高质量服务。
进一步加强对全区签约医生和团队的技能培训工作，完善签约服务团队人员组成，协议书规范化，在稳定签约数量，巩固覆盖面的基础上，把工作重点转向提质增效上来，力争做到签约一人，履约一人，坐实一家，满意一家。强化履约责任和履约质量，不断提高贫困人口对签约服务的获得感和满意度。依托“中国家医平台”，向签约居民提供高质量的“家庭医生＋服务团队＋支撑平台”层级化团队服务，同时将服务人数，履约质量纳入专项考核，对家庭医生严格落实奖惩制度。
关键词：托管；基层医院；护理记录；护理管理
护理记录是病历的非常重要组成部分，是患者住院期间病情动态的真实纪录，也是护理工作的真实体现。因此，确保其真实、客观、准确，对于防范医疗纠纷，提供有利的法律依据，具有十分重要的意义[1]。
为创医改新思路，达医疗资源共享，2013年5月15日托管新巴尔虎左旗人民医院，并派护理专家长期在院实际工作，无偿帮扶。结合托管医院的护理工作现状，并进行托管后护理工作实质性探索，采取多元化的方法，促进护理文书书写规范化，加强环节质量管理，强化内涵建设，取得了显著的效果。
1临床资料
抽查托管前2013年1月～6月全部病例600份，对其所存在问题进行分析，针对问题采取整改措施，抽查托管后2013年7月～12月全部病例612份，对两组病例存在问题进行比较，并作出统计学分析，统计结果显示有显著性差异。
2结果
见表1。
X2值=47.03，P
3分析
3.1记录盲目性、专科性不强 按《卫生部关于印发的通知》（卫医政发〔2010〕11号）规定，根据专科特点记录需要观察、监测以及采取的治疗和护理措施。该院的护理记录未体现个案的特殊病情变化，而出现反复记录常规病情及护理措施，如心肌梗死患者的护理记录中，反复记录"心前区疼痛"，"持续心电监护"，而没有关于患者症状变化的描述，存在盲目性。 3.2医护对患者的病情记录不一致
3.2由于医护人员的专业知识水平不同，对病情的观察与判断等存在差异。如观察瞳孔大小，对病情的判断等记录不符。如一脑出血患者，医生记录为患者呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，护士记录为患者呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。
3.3缺乏对特殊用药后的效果观察与记录 如发热患者，应用退热药物后，无用药前后体温的观察记录情况，未体现护士进行了治疗、护理过程，未认真进行仔细观察，并记录。
3.4记录内容不连贯，严谨性不强，前后不符 表现为对病情观察记录不全面，采取干预措施后未记录效果，转科患者无交接记录。不同班次间的护理记录内容不符，如入院记录中未记录有头痛症状，而下一班的记录中出现了头痛症状缓解的记录；护理记录前后不符，既有病情变化做了相应处理的记录，又有病情稳定未做处理的记录。主要原因是护士基础知识缺乏，对病情观察判断能力欠佳，护理记录书写的基本功不扎实。
3.5记录不及时、不准确、不客观 记录中多使用模糊的主观判断性语言，语言描述缺乏准确性，如对骨折肢体的观察记录为"患肢肢端血液循环良好"，良好、一般、较差等都属于无法衡量的语言；临时医嘱执行后无执行者签名等；有的护士责任感严重缺乏，记录前未亲自观察病情，闭门造车，盲目抄写上一班的记录，致使病情变化与医生记录不一致的情况。
3.6字迹不清楚，有涂改迹象 部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识，工作疏忽，在护理记录中对一些数据，描述病情的重要词句进行涂改，导致医院病历记录的真实性、原始性受到质疑。
4对策
4.1加强护士法制教育 托管后开展护士法律知识教育，组织护士认真学习《医疗事故处理理条例》及《病历书写规范》、《护理文件书写质量管理标准》，使护士认识到依法行医、依法施护的重要性，对记录不相符的内容多与医生交流和沟通，做到记录一致。
4.2加强护理文件书写规范的学习 由派驻的护理专家对全院护士进行护理文书书写规范专题培训，并制订书写样版，供临床护士，尤其年资低的护理人员参考使用，提供指引。
4.3加强护理文件书写的质量控制[2] 成立护理质量控制管理委员会，派驻的护理专家任组长，主抓护理文件书写质量，将环节质量与终末质量监控有机结合。护理质控监督员每天查，护士长每周查，护理部不定期查，做到全面质量控制。每月召开护士长会议，将考核结果进行通报，并将发现的问题以简报形式发到各科室；同时，为了落实终末质量控制，建立归档病历护理文书检查本，由护理文件书写质控组成员对归档的护理文书认真检查登记，统计护理文书合格率，做到不合格的护理文书不归档。运用PDCA质量管理工具，对存在的护理问题追踪检查，持续改进。
5讨论
护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了患者接受治疗的全过程。通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平，在一定程度上反映出医院的护理水平，是评价护理质量高低的客观依据。
通过三级医院托管二级医院的管理模式，将先进管理经验与技术水平得以有效尝试[3]，重点加强护理质量控制管理。同时，加强对《病历书写规范》、《护理文件书写质量管理标准》及专科护理知识的学习。根据专科特点制定并使用表格式的患者护理记录单，减少工作量，且能避免对重点观察项目的遗漏，减少记录偏差。通过采用以上多种方法来提高该院患者的护理记录质量，从而提高该院总体护理水平，减少护患纠纷的发生。
因此，三级医院托管二级医院的管理模式，在工作实践中得到有效尝试，取得了实质性成效。
参考文献：
[1]张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考[J].实用护理杂志，2003，19（8）：68-69.
一、基本情况
我区现有12个乡镇，7个街道办事处，总人口约43万。其中城市人口约21万，农村人口约22万。全区现有各级各类医疗卫生机构281家，其中区属中医医疗机构1家（区中医院），中心卫生院4家（姚千镇区二院、陈相镇区三院、林盛镇区四院、八一镇区红十字医院），乡镇卫生院9家（十里河、佟沟、白清、永乐、沙河、红菱、王刚、大沟、城郊）。民营医疗机构40家。厂企医疗机构28家，村卫生室190家。目前，乡镇卫生院中设有中医科室的6家，占乡镇卫生院的46%，有中医药人员25人。全区共有中医药人员200人，占医药人员的15.3%。村卫生室有能中会西的乡医29人。
区政府为推动中医药事业的发展，提高广大人民群众的健康水平，2002年决定申报创建全国农村中医工作先进县（区），2003年被国家中医药管理局确定为“全国农村中医工作先进县（区）创建单位”。近年来，在创建全国农村中医工作先进县（区）工作中，区政府认真贯彻落实“三个代表”重要思想，加强领导，健全组织，科学规划，突出重点，加强培训，开展科研，强化管理，完善制度，定期检查，严格考核，增大投入，扎实工作，加快了创建步伐，取得了非常可喜的成绩。主要工作是：
（一）领导重视，机构健全，管理严格，为创建工作奠定了良好基础
区政府为加强对创建工作的领导，建立了各层组织机构，明确任务，落实责任，全面落实创建工作任务。一是注重领导，健全组织。区政府成立了由主管区长任组长，卫生局、财政局、人事局、发展计划局局长任副组长的区振兴中医工作领导小组，下设办公室，办公室设在区卫生局中医管理科。卫生局组建了以局长为组长，分管中医工作的副局长为副组长的中医工作领导小组，卫生局专门成立了中医指导科，由熟悉中医药政策、中医管理知识和熟悉中医工作情况的同志负责中医药工作。各乡镇依照区政府的要求分别成立了创建农村中医工作领导小组。为创建全国农村中医工作先进县（区）提供了组织保证。二是明确目标，落实责任，定期检查考核。区政府多次召开领导会议和专题会议，提高创建认识，明确创建任务。区政府和各乡镇将创建全国农村中医工作先进县（区）工作纳入了区、乡社会经济发展规划，制定了切实可行的工作目标。主管区长与各乡镇长签定责任状，明确创建工作责任，对乡镇的中医药工作进行专题考核，并把考核结果列入全年目标考核责任制中。卫生局制定了全区农村中医工作岗位目标责任制管理及检查、考核标准和办法。对区属医疗机构每半年检查一次，年终进行全面考核评比。发现问题及时采取对策，并提出改进意见，由卫生局中医指导科负责督办落实。三是完善制度，严格管理。在创建过程中，建立完善了各项管理制度，并随时进行监督检查。对各医疗机构的中医药工作实行质量监督，突出中医病志、处方书写质量管理和中医药疗效、技术操作规程以及中医护理等的管理和监督。严格了民营医疗机构的业务管理和质量考核，开展质量千分考核活动，奖优罚劣，提高了乡村医生和个体医生的业务水平，净化了中医医疗市场，维护了人民群众的切身利益，推动了创建工作的顺利开展。
（二）重点突出，网络完善，加快了创建工作的步伐
区政府在创建全国农村中医工作先进县（区）工作中，突出了工作重点，优化中医资源，强化了网络建设，取得了较好的效果。一是以区中医院为龙头，加快了中医药中心网络的建设。目前，区中医院的的中医药资源雄厚，现有业务用房建筑面积2.2万平方米，床位300张，床位使用率2004年为136.8%。全院有中医药人员98人，占全院医药人员的65.58%，中医药人员职称结构合理，有心脑血管疾病定位诊断、治疗DSA成像系统等大型医疗设备，固定资产达到8000多万元。中医门诊有一级临床科室13个，二级科室15个，其血栓病科在全区医疗中发挥了重要作用。同时有先进的中药制剂室，生产中成药达24个品种，并全部达到国家药检标准，基本满足了全院临床及其广大患者的需要。2001年以来，年均为乡镇医院、村卫生室培训中医药人员20名，深入基层指导工作9次，培训人员300余人次，在创建工作中起到了龙头作用。二是以中心卫生院、乡镇卫生院为重点，注重了中联网络中医药工作的开展和建设。中心卫生院、乡镇卫生院现有中医药人员25人，做到了定期有计划地组织这些人员到区中医院和上级中医院学习、进修和培训。同时利用每月乡医例会传授中医理论及防病治病知识，并定期深入到村卫生室指导乡医开展中医药工作，发挥了中联络网的作用。三是以村卫生室为重点，注重了基层网络的建设。全区农村现有卫生室190个，有乡村医生220名，其中中医卫生技术人员29人。乡村医生均能用中西医两法防治疾病。现在全区中医工作基本上形成了”上建中心，中联网络。下打基础“的格局，加快了创建工作的步伐。
（三）加强培训，注重科研，推动了创建工作的进展
区政府特别重视中医药人才的培养和中医队伍整体素质的提高，特别注重中医药科研、学术活动的开展。一是加强培训，提高整体素质。近年来，区中医院共有40余名中医药骨干到上级医院进修，大多数成为血栓病科等重点科室的中坚力量。与辽宁中医学院联合承办研究生课程班，招收15名硕士生。各乡镇卫生院有计划地强化中医药人员培训工作。区卫生局组织编写了《农村常见病中医治疗手册》、《针灸基础知识培训教材》、《中草药基本知识》等书籍，每年举办一次乡村医生中医药知识培训班，累计培训乡村医生近600人次，覆盖率达98%。为规范医疗文件书写，举办了《乡村医生中医、西医门诊病历、处方及消毒隔离、预防感染培训班》，提高了乡村医生医疗文件书写水平及对消毒隔离、预防感染的认识程度。二是积极开展中医药科研学术活动。区中医院积极开展以“三贴近”和“出人才、出论文、出专利”为原则的科技兴院活动，2004年完成了国家“十五”重点攻关课题《中风病急性期综合治疗方案研究》60例临床观察；与辽宁中医学院合作，参与完成国家中医药管理局课题《彭氏眼针治疗急性缺血性中风的研究》已通过国家中医药管理局的课题验收。2004年又申报了国家中医药管理局局级课题2项，分别是《化痰解毒法治疗缺血性中风急诊期的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的临床研究》，《活血止血、泻火解毒法治疗脑出血急性期作用机理的实验研究》；此外还申报省级课题2项，市级课题2项。申请专利2项，《眼痒立止水》、《复方股兰丹预防和治疗缺血性脑卒中》及实用型国家发展专利1项。为了进一步完善医学、护理继续教育体系，先后举办医疗、护理中医药科研学术活动15次。2004年在区中医院学术报告厅召开了区中医学术交流会，共收到中医论文30余篇，通过专家评审，有16篇论文获奖。促进了我区中医科研与学术交流。
（四）投入增大，政策优惠，工作扎实，确保了创建工作的顺利开展
区政府在创建工作中，逐年增加资金投入，先后制定了一系列向中医倾斜的优惠政策，确保了创建工作的开展。一是加大投入，搞好基础建设。在房屋建设上，区中医院完成了6936平方米的病房楼扩建及3133平方米急诊绿色通道的建设任务，新建热水房、车库、总务仓库316平方米，并投入使用，使医疗用房总面积达到了2.2万平方米；区中西医结合医院（区三院）3300平方米的门诊大楼也投入了使用，院容院貌有了明显改善。在医疗设备购置上，医疗机构采取多渠道筹资的办法，中医院引进了心脑血管疾病定位诊断、治疗DSA成像系统等大型医疗设备。现有医疗设备总值4361万元，万元以上设备165台，使用率为85.2%。区中西医结合医院投入近300万元购进大型设备16台件，使诊疗技术有了进一步的提高。医疗设施的改善，扩大了医疗服务功能，提高了科学诊治水平，满足了人民群众的医疗保健需求。同时也促进了卫生系统经济收入的稳步增长，2004年各医疗卫生单位业务总收入（不含财政拨款）1亿8千万元。比上年增加3千多万元，增加21.2%。固定资产总值近2亿元，新增1千多万元，增长9.2%。二是坚持卫生优先的原则，制定扶持政策。区政府除了在资金投入上重点倾斜外，还制定了相关政策扶持中医药事业的发展。开展城区医疗机构对口支援农村卫生院工作，本着“重点突出、合理配对、定点帮扶、注重实效”的原则，将五所农村卫生院作为重点帮扶对象，确定城区医院进行定点帮扶。目的是加强农村中医卫生专业技术人员的培训，提高农村卫生院医疗服务能力和水平，增强农村卫生院解决农村常见病、多发病的能力和急诊急救能力。另外在医疗定点医院设立，干诊医药费报销等方面，给予中医院与综合医院同等待遇，促进了中医药事业的发展。
二、存在问题
区政府在创建全国农村中医工作先进县（区）工作中，做了大量的，富有成效的工作，加大了领导力度，健全了组织机构，加强了管理，开展了培训和学术活动，增加了资金投入，取得了很大的成绩。但是也存在一些需要加强和改进的问题，主要是：
（一）农村中医服务网络建设不健全、不完善。农村中心卫生院四家，乡镇卫生院九家，只有六家设有中医科，其余七家没有中医科，不符合创建标准和要求。
（二）乡镇卫生院中医药人才缺乏。一是医院经济效益不好留不住人才。二是医院缺少资金无力引进人才。
（三）中医药培训工作有差距，部分医院中医“西医化”。部分中医技术人员学习培训不够，理论素养不高，技术不精，不能很好地运用中医辨证诊治的方法为患者服务，常常依赖“西医”诊疗，导致中医不中。
（四）创建农村中医工作先进县（区）的资金明显不足。部分乡镇卫生院中医科室建设缺乏资金；医院硬件建设和人才引进缺乏资金；致使部分农村中医药服务空白。
三、几点建议
为深入贯彻落实党的十六大精神和“三个代表”重要思想，加快我区中医药事业的发展，满足广大人民群众对中医药的意愿和要求，提高人民群众的健康水平，促进我区经济的全面快速发展，实现全面建设小康社会的目标。为此，我们建议如下：
（一）进一步提高创建全国农村中医工作先进县（区）的认识，加强组织领导，完善网络建设。要进一步统一思想，加大领导力度，加大宣传力度，加大政策倾斜力度。搞好区中医院中心网络的建设，充分发挥中医院中医医疗、预防、保健、业务指导的龙头作用，以带动全区中医药事业的发展；搞好城乡对口支援工作，加快乡镇卫生院中医科建设，加快中医专病（专科）建设，开展好纵向的中医药技术合作，以发挥中医药网络枢纽作用，达到创建全国农村中医工作先进县（区）的标准和要求；搞好村卫生室的建设，以满足农民群众求医治病的要求。
一、基层卫生服务机构人才须进一步培养
宜春是一个以农业为主的地区，农业人口占全市567万总人口的75%。据本次调研统计，我市现有农村卫生技术人员8058人，按学历分，大学毕业的有344人，大专毕业的有2078人，中专毕业的有4730人；按职称分，高级职称的有379人，中级职称的有1122人，初级职称的有2882人；按年龄分，25岁以下有824人，25至34有2601人，35至44有2591人，45至54有1568人，55至59有390人，60以上有84人。与2009年相比，乡镇卫生院人员编制增长了6.92%，在岗人数增长了13.81%。从以上数据可以看出，我市各级党政是高度重视农村卫生工作的，医改这几年，我市乡镇卫生院的人员编制、在岗人数都在不断地增长，但基层卫生服务机构仍然存在着卫技人员学历偏低、职称偏低、年龄偏大等问题。当然，这可能也是全国共性的问题。造成这些问题的主要原因，是因为农村工作生活的环境相对较差，卫技人员的待遇相对较低，职称难晋，收入不丰，医学毕业生不愿意到乡镇去，来了也不安心、不甘心，致使人才留不住，造成人才断层、人才外流、人才紧缺现象。笔者认为，要健全完善基层卫生服务体系，必须加大培养人才的工作力度，制定相关的农村卫生政策。一是政府要按照国家的规定，按乡镇人口数量科学地为乡镇卫生院定编扩编，并随着人口的增加逐年有所增长，有效满足医疗卫生人才需求；二是要大力推行绩效考核制度，合理增加激励工资比例，增强激励效果，尽量缩小城乡收入差距；三是要在职称评聘上给予更大的政策倾斜，让更多的优秀农村卫技人员感觉有奔头、有前途；四是要继续执行二级以上医院定点帮扶乡镇卫生院、晋升高级职称的卫技人员必须到基层工作一年，乡镇卫生院每年派一定数量的卫技人员到上级医院免费进修学习等有关政策；五是要加大高校定点培养、定向培养医学生的工作力度，为乡镇卫生院培养下得来、留得住的卫生人才；六是要开展多点执业试点，允许具有执业医师资格的卫技人员到乡镇卫生院执业。
二、基层卫生服务机构运行须进一步规范
近年来，随着我国农村卫生政策的出台，尤其是新农合政策的广泛推行，广大农民群众得到了越来越多的方便和实惠，农民群众的预防保健意识、看病就诊意识也越来越强，新农合让农民不再“小病拖、大病扛”。据统计，至2013年底，我市新农合参合率已达98.24%，住院实际补偿比已达56.89%，此项工作在全省位于前列；全市居民健康档案电子建档率已达77%，65岁老年人健康管理率达88%，0-6岁儿童保健管理率达91%，孕产妇管理率达85%，高血压管理率达38%，2型糖尿病管理率达39%，重型精神病管理率达40%，各项指标均超额完成了省卫计委下达的目标工作任务。但是，在基层卫生服务机构运行方面，笔者认为，对照先进的地区，我们还有许多值得进一步规范和探索的。一要加强基本医疗和基本公共卫生服务规范，重点抓好产科、手术室、供应室的管理，抗菌素的合理使用，危重病人的抢救，诊疗基本制度的建设，基本公共卫生服务及国家基本药物制度等工作。二要加强基层医疗卫生管理及运行新机制建设，深化基层医疗卫生机构综合改革，在运行模式、人事制度、业务服务、财务管理等方面做到科学、规范、高效、精准。三要完善合理分级诊疗模式，建立基层医生和居民契约服务关系。四要规范药品采购机制。严格按照国家基本药物采购标准进行采购，实行零差率。五要加快卫生信息化平台建设步伐，建立信息化管理系统，实现医疗卫生“一卡通”信息共享，为广大农民群众提供更加优质、更加便捷的医疗卫生服务。
作者：辛水根 单位：江西省宜春市卫生局局长
2016年是“十三五”规划的开局之年，也是持续深入开展合作办医之年。我院将认真贯彻落实党的十、十八届三中、四中、五中全会精神和省市县卫生工作路线、方针政策，坚持以病人为中心，以改善群众就医感受为出发点，紧紧围绕“强机制、优学科、促发展”年度工作目标，通过学科建设、提升技术、改善环境、优化流程、建立机制、提高质量和保障安全等措施，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
合理调整收入结构，严格控制成本支出（药占比、材料比、输液比）；强化考核机制，提升信息化管理水平；严控均次费用，切实减轻群众就医负担;实现住院人次、门诊人次、手术总人次及三类手术人次各增长5%以上；切实推进学科整合，打通院内壁垒，优化学科建设。
（一）详谋细划，描绘发展新蓝图
1.继续完善基础设施，进一步优化就医流程。一是争取完成急诊医技综合楼项目立项和职工宿舍2、4号楼拆迁安置，以及总配电房搬迁和发热门诊改造工程；二是引进16排CT、体检中心三维彩超、糖尿病风险评估仪、脑外科显微镜、五官科光学相断层扫描仪、角膜内皮细胞计及新生儿呼吸机、有创、无创呼吸机等大批实用型设备，拓展诊疗范围，满足临床需求；
2.积极有序推进县内医疗机构联动建设。一是完善县临床检验中心、病理诊断中心、消毒供应中心、影像诊断中心、系统信息中心和技能培训中心建设；二是与乡镇中心卫生院建立长期对口扶持关系，确定一个科室扶持一个医院；三是进一步优化服务流程，拓展服务功能，切实开展双向转诊，改善群众就医感受。按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷和尽量减轻患者就医费用负担的原则，引导和分流患者，制定和落实合理、方便、畅通的转诊流程。四是完善会诊制度。开展网上诊疗和远程会诊，方便患者及时就医和诊治。
3.进行科间整合，发挥科室互补优势。一是开展急诊、重症一体化建设，成立急诊重症医学中心。提高急危重症救治能力，提高急救工作的运转效率，提高抢救成功率，优化急诊和重症医学科转入和转出流程，提升重症医学科入住率，推进重症医学科会诊和转入制度建设，强化重症医学科在危重病急救中的作用和地位，进一步推进危重病人规范化、精细化管理；二是整合消化内科与胃镜室，增强科室技术力量，让技术协作更流畅，推进内科有创化治疗。
（二）严控细管，拓展业务新空间
1.把握政策方向，寻求利润空间。一是积极响应新医改政策，探索药品采购管理最优模式；二是为满足不同病人用药需求，开设院外托管药房经营；三是进一步加强耗材、试剂、骨科材料集中阳光采购管理。挤压医疗成本支出，减轻病人费用负担。
2.严格指标管理、明确导向作用。按科别合理设置KPI指标，加强控制，进一步降低药占比、耗材比、输液比，有效控制住院、门诊均次费用不合理增长，通过指标管理，明确导向，促进合理诊疗。
3.推广新业务，做好服务延伸。一是完善健康体检中心设施设备及流程，提供一站式体检服务，确保体检质量，打造一流体检服务品牌；二是积极推广免煎中药颗粒剂的临床使用；三是推广开展病友俱乐部、孕妇健康学校等活动，做好病人随访，做好服务延伸，切实改善群众就医感受。
4.进一步提升后勤服务保障能力，开设服务新内容。一是开源节流，节能降耗。进一步优化医院节能降耗方案，完成中央空调、照明系统节能改造；二是医院食堂开展住院病人点餐服务；三是病房一楼设立糕点房和小卖部方便就医患者购买；四是完成新一轮保洁服务外包工作，实行人、财、物成本核算，强化结果考核，保证保洁质量效果；五是进行洗衣房改造，落实回收、洗涤消毒、质量管理、定期更换等制度，使其符合院感要求；六是加强对食堂、保洁、洗涤等外包公司的监管，确保服务同质化、一致化；七是严格落实后勤服务工作联系单制度，加强后勤服务考核，提高服务主动性和服务能力。
（三）夯基提质，再上技术新台阶
1.深入推进合作办医工作，创新合作新模式。一是成立专家工作站。制定详细年度计划，总院每月下派专家进行查房、专题讲座、手术指导、门诊及临床疑难复杂疾病诊治等方面的指导；二是积极培育和推进重点学科建设，进一步做强做大特色和优势学科，再争取完成市级重点扶持学科1-2个；三是升华巩固已开展的新技术、新项目，使其在点和面上不断深入扩张，使掌握项目和技术的熟练程度和熟练的人数不断增加；四是开展特殊检查项目互通合作，实现分院付费，总院优先检查。
2.鼓励支持科研创新，积极开展新技术新项目。一是做好市优先发展重点学科骨科（运动损伤与关节镜）项目建设工作；二是全力推进外科手术微创化，内科治疗有创化，切实提升学科建设和技术水平；三是年内计划开展新技术新项目15项以上，争取市级科题立项1－2项，发表一级和二级期刊论文15篇以上。
3.完善制度建设，强化技能培训。一是修订完善医疗制度，组织学习培训，抓好落实，重点加强核心制度落实监控；二是强化临床基本技能，提升临床医生综合素质。发挥临床技能培训中心作用，对初、中级临床医师进行CPR、电除颤、“四穿”、手卫生等培训和考核；三是加强助理全科规范基地建设，规范低年资、规培及进修医生的带教工作，确实
提高传帮带教水平质量，形成尊师重教的良好氛围；四是继续每月进行急救演练和三级查房，不断强化和提高急危重症抢救能力；4. 规范医疗行为，提高医疗质量。一是继续推进临床路径、单病种管理、优质护理工程的实施；二是以贯彻执行2015年版《抗菌药物临床应用指南》为切入点，落实处方审核，加强处方点评和医保联动；三是加强临床药师队伍建设，提高药师下临床查房、用药指导能力，不断推进临床合理用药、合理检查。
5.强化责任意识，确保医疗安全。一是积极落实各项安全措施，将医疗安全防线前移，加大对责任事故的追责；二是坚持“有错不回避、无错不担责”原则，积极处理医疗纠纷，努力扭转社会 “不闹不赔、小闹小赔、大闹大赔”的不良认识，构建和谐医患关系。
（四）强培增智，打造管理新品质
1.加强人才储备，注重内部培养。一是灵活用人机制，多渠道积极引进人才，加强人才储备，构建合理人才梯队；二是加大针对性外出学习培训力度，坚持委派上挂锻炼、高层次学历教育等专业化培养机制，年内争取与市中心医院协作，推出到台湾学习培训；三是派出中层干部到东阳市人民医院轮训学习管理先进经验，学习方法，提升理念，推进医院现代化管理进程。
2.推广工具使用，注重质量管控。一是继续推进推广“品管圈”、“ 5S”、“平衡记分卡”等先进质量管理工具使用，切实提高临床、护理、医技管理水平和服务质量；二是继续加强病历质量管理，落实三级质控管理，以新版《__省病历书写规范》为依据，建立长期规范的考核制度，加大奖惩力度，确实提高病历书写质量；
3.加大信息投入，进行智能升级。一是建立业务数据分析平台。完善现有HIS、财务、合理用药等系统，统一数据收集口径，即时生成各项KPI指标，提高院科两级管理效率质量。二是将收入、应付、固定资产与财务系统数据打通，实现全院人财物数据共享，提高财务数据精准率；三是实施全院床位通项目。实现借床、跨病区科室等业务的实时统计；四是优化物资固定资产管理系统。达到准确核算单元实际用量，实时管理科室财物，优化流程降低消耗。五是全院无线建设。建立一个双频高速、业务区域全覆盖、无缝切换的无线网络，充分发挥医生移动查房、二级移动护理站、手持移动护理等设备功能，减轻医生护士工作强度，提高工作效率。六是建立院感、手术麻醉、供应室追溯等管理系统，提高管理质量，保障医疗安全。七是优化功能，实现智能无纸化。优化OA系统，实现院内无纸化办公；优化微信公众号功能，实现患者手机APP就医提醒、化验单查看；优化区域中心业务数据上传，实现__双向转诊、本县域内数据上传、双向转诊；完善自助挂号缴费系统，提高使用率，减少就医等待时间。通过一系列信息化项目实施，精心打造，转型升级，切实提升医院综合管理水平。
（五）倡文树典，凝练精神新风貌
1.深入开展“三严三实”活动，切实做好廉政教育工作。一是深入开展 “三严三实”活动，贯彻落实“准则”、“条例”，持续促进医德医风建设；二是牢筑廉政防线，提高防腐拒变能力，自觉抵制“红包”、“回扣”，崇尚廉洁行医；三是以权责利相衡原则，继续优化绩效分配。充分激发职工爱院爱岗敬业精神，形成价格体现价值的分配体系，营造风清气正的创业创新氛围；四是严格执行“三重一大”制度，做到科学民主决策，发挥医务监督委员会职能，做到事前参与、事中监督、事后督查，加强内部审计；五是继续做好院务、党务、财务公开，不断丰富公开内容和监督投诉渠道，自觉接受群众监督。
2.落实举措，增强职工归属感和集体荣誉意识。一是依托学校开办职工子女假期兴趣班、托幼班，解决职工后顾之忧，安心上班；二是进一步加强安保队伍建设，建立淘汰制，不断提升安保人员业务素质，为维护正常医疗秩序提供更好的保障；三是继续开展“第三届职工运动会”等文体活动，丰富职工业余生活，强身健体，增强职工凝聚力和向心力；四是优化评选方案，继续开展评优评先活动，树立先进典型和标杆，形成争先创优的良好氛围；五是积极申报创建__省健康促进医院，不断加强医院文化建设，提高医院核心竞争力。
3.做好宣传、树好形象。一是充分利用电视、报纸等院外宣传阵地；二是完善网站、院报、宣传栏等院内平台及在病区投放广告机等；三是充分发挥微信公众号等自媒体功能，加大新技术新项目、好人好事等信息宣传力度，及时推送医院信息，不断提高医院文字、图像、视频的曝光率；四是重新设计统一全院标识标牌，塑造医院品牌新形象。
4.当好龙头，勇担职责。一是继续加强同县乡等兄弟医院的协作关系，完成下乡帮扶、下乡结对支援和培训带教任务，做好资源下沉工作，积极发挥龙头作用；二是继续开展健康俱乐部结对活动，让送医下乡惠及更多村庄农户；三是完成应急突发公共卫生事件救治任务及其他指令性任务。
关键词：医联体；远程医疗；资源共享；分级诊疗
Abstract：This article is mainly on the analysis of Guangzhou city based on remote medical system construction situation of population health information platform， combined with the current conjoined construction requirements， proposed telemedicine solutions based on conjoined， remote medical service application mode of the conjoined， sharing quality resources to promote regional medical conjoined institutions， the formation of a new hierarchical diagnosis and treatment mode serious illness in the hospital， minor illness into the community， so as to promote the masses to solve difficult and expensive problem.
Key words：Regional Medical Associations； Telemedicine； Resource Sharing； Tiered Medical Services
2015年7月国务院办公厅《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》提出了“引导医疗机构面向中小城市和农村地区开展基层检查、上级诊断等远程医疗服务”[1]。远程医疗契合当前医疗模式转变，能够降低医疗费用提高医疗质量。未来医疗模式更加强调提高医疗质量、减缓医疗成本增长、改善病人和群众的健康状况水平，而远程医疗是发挥作用的一个关键因素。
近年来广州市启动了北部山区医疗帮扶、偏远地区卫生对口帮扶等项目，旨在借力广州在医疗设备、医疗技术、医疗人才和项目资金等方面的优势，促进北部山区、偏远地区医疗卫生事业发展。按照广州市《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》1+3政策文件和市医改工作部署，广州市于2014年正式启动区域医疗联合体建设工作。医联体建设要整合大量的医疗资源，要实现优质医疗资源辐射和带动基层医疗发展，远程医疗应用能够帮助医联体探索“急慢分治、分级诊疗、双向转诊”的全新模式[1]，实现优势资源纵向流动，建立分级诊疗，重新构建医疗体系，平衡医疗资源和患者分布，大力提升医疗质量和服务水平，不断加强公共卫生体系建设，解决偏远地区群众看病就医问题。
1 设计方案
1.1建设目标 广州市区域远程医疗服务系统基于区域人口健康信息平台构建，旨在通过广州市卫生专网为联网大型医院、中型机构以及基层医院提供远程诊断、远程会诊及双向转诊、远程护理、远程教育、远程预约、远程资源共享等服务，从而充分利用大医院的优质医疗资源，提升基层医疗水平，促进了优质医疗资源共享和医疗服务均等化。同时，为实现远程医疗应用系统的应用和落地，制定了配套的远程医疗业务规范，指导区域医疗卫生机构规范开展远程医疗服务，切实加强及规范了远程医疗的管理。目前，广州市以医联体建设为契机，进一步完善和推广远程医疗服务系统，探讨医联体下的远程医疗服务应用模式。
1.2系统架构 项目建设按照国家、广东省及广州市对区域卫生信息化及医联体信息化建设的总体部署和要求，依托广州市现有区域卫生信息平台，结合区域实际需求，做好医联体信息化顶层设计及信息资源统筹规划，统一医联体标准规范和管理制度，明确医联体内各级各类医疗机构信息化建设目标和任务。运用不同机制和措施，因地制宜、分类指导、分步推进，促进医联体信息化工作协调发展。系统总体架构，见图1。
1.3配套标准规范 广州市区域医联体信息化各类应用系统和广州市区域卫生信息平台连接，可以采用市级平台的相关标准规范，如：数据标准规范、数据交换标准规范、数据存储及调用规范等，甚至可以让医联体成员机构直接使用市级平台提供的相关功能组件，如：注册服务、交换服务等。
1.3.1管理机构职责 市卫计委负责市级远程会诊中心以及专家库的建立、运作与管理，负责对全市医疗资源分布的优化提出可行性建议；区卫计委负责辖区内远程会诊的组织协调、监督管理，负责区内远程会诊业务的指导及考核；具有提供远程会诊资质的医疗机构负责本院远程会诊设备的维护以及专家的管理，指定联系人负责对外院的会诊邀请进行审核并协调院内会诊资源。
1.3.2远程医疗业务的开展原则 ①坚持临床诊治需要的原则。遵守医疗法律法规和诊疗规范，合理诊治，根据病情需要实施远程会诊，确保医疗安全。②坚持规范会诊的原则。加强宣传教育，按照规定的标准和程序，在规定的范围内实施会诊。③会诊医疗机构所出具的会诊报告仅作为邀请医疗机构为患者提供医疗服务的重要参考。
1.3.3业务审核规则 邀请医疗机构需对患者的会诊申请的完整性及合理性进行审核，对于不完整的会诊申请需返回原申请医生进行修改；对于不合理的会诊申请予以驳回，并通知患者本人；通过审核的会诊申请单将发送给会诊医疗机构。会诊医疗机构接到会诊邀请后，在不影响原正常业务工作和医疗安全的前提下，会诊医疗机构联系人应当及时安排医师进行远程会诊。会诊影响正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经会诊医疗机构负责人批准。
2 远程医疗服务应用模式
Y合目前医联体建设的要求，以医联体为枢纽实现信息共享，通过医联体内重点专科对口扶持、业务指导和远程会诊机制，有效控制医疗费用，为居民群众提供分级、连续、节约、安全、高效的医疗服务。本文重点探讨医联体下的远程医疗服务应用模式，主要包括：
2.1远程会诊 广州市医联体信息化建设中，医联体成员机构之间的院际会诊，是区域医联体医疗资源更合理使用的重要保障，也是广州市医疗卫生行业发展的必然趋势。患者都希望能到三级医院接受专家的治疗，造成二级医院、社区卫生服务中心的患者纷纷流入市、省级医院，加重了市、省级医院的负担，造成床位紧张、医疗资源分布不均的情况。
远程会诊系统主要包括数据交换平台、视频会议子系统、会诊管理子系统三大部分[2]。其中数据交换平台用于传输各种信息。包括采用影像信息和非影像信息。采集影像信息是指通过影像采集设备，将患者有诊断价值的如CT片、ECT片、MRI片、X光片等医学影像文件采集下来，并以DICOM协议或其它协议进行网络传输。采集非影像信息是指把患者以往的非影像信息，如处方、医嘱、检验检查报告单、住院病案、出院小结等采集到中心端或传送到会诊医院。会诊开始前，数据交换平台将患者的基本医疗信息情况（如既往病史、入院原因、各种检验及化验的结果、初步诊断结果、治疗结果及患者医学影像图片等资料）发送到专家所在的医院。在会诊时间，专家可随时调阅的患者的医疗信息情况资料，为远程咨询会诊专家提供诊断依据。会诊结束时，由专家给出书面的诊断意见和治疗方案，并通过资料采集或传递功能把专家的诊断意见和治疗方案等信息传入中心端。
2.2转诊预约 实现双向转诊预约可以合理利用区域卫生资源，有效形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，积极发挥广州市卫生局所下辖的市级医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用广州市各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大型医院，缓解居民“看病贵、看病难”的问题[3]。跨医院转诊将综合解决转诊业务管理、转诊临床信息共享、医生间和医患间信息交流及转诊相关医疗资源管理的问题。
2.3远程监护 远程监护技术是近年来远程医疗中的一个研究热点，也是一个相对薄弱的环节，欧美各国一直致力于对远程监护的研究，我国近年来也开始推动其发展。远程监护系统一般包括三个部分：监护中心、远端监护设备和联系两者的通信网络。监护中心可以位于急救中心、社区医院、中心医院或其它医护人员集中的场所，其功能为接收远端监护设备传送的医学信息，为远地患者提供多种医疗服务。连接远端监护设备和监护中心的通信方式主要包括：程控电话（PSTN）、交互电视、综合服务数字网（ISDN）、非对称数字用户线环路（ASDL）、光纤网（ATM）、微波通信、卫星通信、无线蜂窝通信（移动电话GSM）等。远程监护的支撑技术包括：传感器技术、医学遥测技术、电子技术、通信技术、计算机技术及信息学等多个方面。
2.4远程科教 远程科教是通过远程通讯网络提供教育材料，根据医学远程教育的要求，支持文档和图像共享的视频会议系统，系统可根据实际需要进行点对点或点对面的通讯，并具备在线讨论及离线继续教育等功能。在远程会诊中学习、在远程培训中学习、在专家指导下的实践中提高自我，通过再学习、再实践、再提高，使经验、知识积少成多，从而使花山医院的重点科室能力增强，使较弱的基层科室能力建设得到明显提高。
由于能够经常与优秀的医学专家进行互动沟通，医技、临床等相互关联、紧密配合的各科室医生能够在知识、经验、技能方面都得到提高，医院内部的综合能力将得到提升。原先不认识的疾病、诊断不清的疾病、不会治的疾病能够得到较好解决，从而可以在一定程度上缓解医患矛盾、缓和医生们因不能得到更多学习机会而形成的对医院的不满情绪、增强医生们救治疑难、危重病人的信心，提升医生们对工作环境的满意度，安心工作，潜心钻研诊疗技术，形成良好的学习风气，从整体上提高医院的诊疗水平。
2.5区域辅助检查应用（区域PACS模式，区域检验、区域心电）
2.5.1区域PACS中心 从全市放射信息整体化出发，为区域内放射数据提供符合国际国内标准的信息输入和输出接口，对区域内各医疗机构的放射数据集中管理[3]。并依托区域卫生信息化平台，通过标准规范逐步整合区域影像诊断资源，消除卫生领域影像信息化建设中存在的“信息孤岛”现象，统一构建医联体范围内影像数据共享和业务联动的平台，全面提升医联体内的影像诊断水平。
2.5.2区域检验中心 在建成区域卫生信息平台基础上，通过对全市医疗机构临床实验室资源整合，建成覆盖全市医疗机构的区域临床检验中心，该中心可以实现检验数据全市共享，检验仪器全市共享，有效开展临检质控。检验标本由物流统一上门收取，检验结果通过信息平台实时回传到社区卫生服务中心，同时可以在全市任何一家医院的医生工作站进行调阅，实现医联体内检验资源共享。区域检验系统的建设可以极大地提高临床检验质量，避免了重复检查，减轻了群众就医负担。
2.5.3区域心电中心 整个区域心电诊断系统的架构由区域心电信息服务平台、医院、卫生院（社区卫生服务中心）、卫生服务站、移动方案（救护车或上门随诊）构成，各点之间通过区域的高速医疗专网和3G网络（仅在区域中心部署3G网络接入点）进行连接[4]。区域心电信息服务平台接入市级区域卫生信息服务平台，成为该平台的重要组成部分。
通过区域心电信息系统的建设实现全区域范围内的心电协同诊断服务，包括： ①心电诊断服务：针对一些配备心电图机，但缺乏专业的心电诊断医生的医疗机构（如社区卫生服务站），可通过区域心电诊断系统，将心电图自动上传至服务平台，由上级医疗机构心电诊断，给出专业的心电图分析报告，服务平台将诊断结果回传给基层医疗机构。②心电远程会诊服务：社区卫生服务中心或基层医院有疑难病症可以向上级医院提出会诊申请，并把心电图信息上传区域中心，上级医院可以使用此系统提供会诊服务。③患者心电报告共享服务：数据中心可与所有医疗机构内部的心电信息系统集成，患者在区域内任何一家医疗机构（社区服务站、卫生院、社区服务中心或医院）做的心电报告都可通过数据中心实现共享，方便医生全面了解患者的心脏既往病史，减少重复检查，给出更具准确的心血管疾病治疗方案。
3 结论
医疗机构间远程医疗系统能与区域内其他数字医疗系统整合在一起进行协同工作，同时要具备适应性强的特点，既可以满足目前医联体信息化需求，在两三家医院之间先进行小规模试点互连进行会诊，也可以由市卫计委统一部署，在全市范围内组建大规模的远程医疗应用，同时也可以通过广州市区域卫生信息平台，获取市以外其他省市区域远程医疗资源，开展更广领域的会诊[5]。未来将继续探讨和推广上下联动的医疗联合体制机制，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展。
参考文献：
[1]吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，06：1-3.
[2]叶志前，唐保昌，刘进，等.基于B/S模式的远程影像会诊系统设计和开发[J].中国医疗器械杂志，2008，02：120-123.
[3]陈小康，戴春林，鞠鑫.基于混合架构模式的区域医疗影像信息平台技术分析[J].中国卫生信息管理杂志，2013，04：325-329.
