时间：2022-07-24 16:44:19
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇消化道出血护士长总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【Abstract】 Objective：To investigate the application of clinical nursing pathway in the nursing of patients with acute kidney injury（AKI） complicated with upper gastrointestinal bleeding.Method：54 patients with AKI complicated with upper gastrointestinal bleeding from March 2010 to January 2015 in our hospital were selected and divided into the interventional group for 31 cases and the conventional group for 23 cases according to the nursing methods.The conventional group was given nursing care according to conventional methods，and the interventional group was given nursing care according to clinical nursing pathway.The hospitalization time，hospitalization costs，hospital mortality were compared between the two groups.One day before discharge，the questionnaire of disease related knowledge and nursing satisfaction were handed out to the patients，and compared the nursing quality score.Result：The hospitalization time of the interventional group was significantly shorter than that of the conventional group，the hospitalization costs was significantly less than that of the conventional group，the differences were statistically significant（P0.05）.The health knowledge master rate of the interventional group was 87.10%（27/31），which was significantly higher than 60.87%（14/23） of the conventional group，the nursing satisfaction of the interventional group was （100%） significantly higher than 78.26% of the conventional group，and the nursing quality score of the interventional group was （97.28±2.45）scores，which was significantly higher than （90.67±2.59）scores of the conventional group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Clinical nursing path； Acute kidney injury； Upper gastrointestinal bleeding； Effect
First-author’s address：Futian Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Shenzhen 518033，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.027
急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是临床常见的危重症之一，是由于外科手术等各种原因导致机体肾功能急剧下降的一组临床综合征，是引发急性肾衰竭的主要原因，具有发病急、发展迅速、病死率高等特点[1-2]。而消化道出血是AKI的常见并发症，其中以上消化道出血较为常见，可明显增加AKI患者住院死亡的风险，对患者预后造成严重威胁[3]。合理有效的护理工作在降低AKI并发上消化道出血患者病死率和改善患者预后中起非常重要的作用，临床护理路径是一种由医院专业人员制定有顺序性、时间性，且适合某种疾病大多数患者的最有效照顾流程的护理规范[4]。本院成立了临床护理路径研究小组，制定了适合AKI并上消化道出血大多数患者的临床护理路径，并对31例AKI并发上消化道出血患者应用临床护理路径进行系统的护理干预，取得了较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年3月-2015年1月本院收治的AKI并上消化道出血患者54例，均经临床症状、实验室及纤维胃镜或血管造影确诊。根据上述患者采用的护理模式将其分为干预组31例和常规组23例。干预组31例患者中，男17例（54.84%），女14例（45.16%）；年龄19～78岁，平均（53.17±7.23）岁；合并心功能不全13例（41.94%）、慢性肝病10例（32.26%）、高血压8例（25.81%）、慢性肾脏疾病6例（19.35%）、糖尿病5例（16.13%）、凝血功能障碍3例（9.68%）、严重低氧血症2例（6.45%）、合并其他急慢性疾病9例（29.03%）、合并外科手术后3例（9.68%）；急性肾损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）分期：1期0例、2期0例、3期31例（100%）。常规组23例患者中，男13例（56.52%），女10例（43.48%）；年龄19～76岁，平均（52.94±7.55）岁；合并心功能不全10例（43.48%）、慢性肝病6例（26.09%）、高血压4例（17.39%）、慢性肾脏疾病4例（17.39%）、糖尿病3例（13.04%）、凝血功能障碍2例（8.70%）、严重低氧血症1例（4.35%）、合并其他急慢性疾病7例（30.43%）、合并外科手术后2例（8.70%）；AKIN分期：1期0例、2期0例、3期23例（100%）。两组患者在性别、年龄、文化程度、合并急慢性疾病、外科手术、AKIN分期及AKI治疗方法等一般资料上比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 AKI诊断：参照AKIN诊断标准，（1）48 h血清肌酐上升≥25 μmol/L；（2）7 d内血清肌酐上升至≥1.5倍基线值；（3）持续超过6 h尿量20 g/L，且24 h内需输血2 U；（4）呕吐物或鼻胃管引流液为鲜血或咖啡样物质，或大便呈黑色柏油样，隐血试验呈强阳性（5）经纤维胃镜或血管造影检查明确出血部位为上消化道[6]。
1.3 方法 两组患者均根据具体病情及出血情况采用纤维胃镜下局部喷洒或黏膜下注射肾上腺素去甲肾上腺素止血、电凝、钛夹出血、硬化止血等方法治疗。常规组患者采取传统常规护理方法进行护理，即住院期间给予常规健康指导、一般心理护理等，干预组患者按照临床护理路径进行系统的护理。具体护理路径的制定和实施步骤如下。
1.3.1 临床护理路径表的制定 组织相关医护人员建立临床护理路径研究小组，根据患者的具体临床和心理状态，并充分了解和掌握患者护理需求，结合专家指导和医生的诊疗计划，制定合理、科学的“急性肾损伤并上消化道出血临床护理路径表”，见表1。
1.3.2 针对护理路径表的学习与培训 加强相关医护人员的学习和培训工作，针对临床护理路径表的相关知识、实施要点及处理问题的方法，分层开展护士长、临床带教老师和护理骨干指导、培训，然后再对科室内的护理人员开展培训，全面提高护理人员对“急性肾损伤并上消化道出血临床护理路径表”的掌握程度与护理技能。
1.3.3 具体实施 （1）患者入院后，则由护理人员按照临床护理路径表实施护理计划，并在实施过程中评估患者的护理需求，落实各项护理措施，并完成护理记录。（2）护士长定期检查临床护理路径表实施情况，给予监督和指导。（3）若实施过程中，因患者病情恶化或医务人员的原因导致路径实施延迟，需及时分析原因并采取相应处理，并在临床护理路径表备注栏上进行标注，患者出院后由临床护理路径研究小组进行全面效果评价，评估预期目标完成情况，并总结路径实施经验，分析路径表存在的问题，并加以修改、逐步完善临床护理路径表。
1.4 观察指标及评价标准 比较两组患者的住院天数、住院费用、住院期间死亡情况，并于出院前1 d发放由本院自行设计的急性肾损伤并上消化道出血健康知识调查表，内容涉及疾病知识、用药知识、心理指导、作息要求、饮食原则、活动原则、感染预防、尿量记录、标本留取方法、治疗知识等10项，每项分数为0～10分，总分0～100分，总分≥80分为掌握。同时发放本院护理部自行设计的护理满意度调查表，分为非常满意、比较满意、满意、不满意，总满意度=（非常满意例数+比较满意例数+满意例数）/总例数×100%。由护士长对护理人员基础护理、健康宣教、心理护理、护理记录等护理质量进行评价，总分为100分，分数越高，则护理质量越高。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者住院天数、住院费用及住院死亡情况比较 干预组患者住院天数明显短于常规组，住院费用明显少于常规组，差异均有统计学意义（P0.05），见表2。
2.2 两组患者对疾病相关知识掌握程度比较 干预组患者健康知识掌握率87.10%（27/31）明显高于常规组的60.87%（14/23），差异有统计学意义（ 字2=4.969，P
2.3 两组患者对护理满意度比较 干预组患者非常满意率和总满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P
2.4 两组患者护理质量评分的比较 干预组的护理质量评分（97.28±2.45）分明显高于对照组的（90.67±2.59）分，差异有统计学意义（ 字2=9.569，P
3 讨论
临床护理路径的概念最先在20世纪中期，由美国护士Zander[7]首次提出，并成功应用于医院的急救护理，且随着医学的不断进步与发展，其已广泛应用于西方临床护理中，可显著提高护理质量，有效缩短患者住院时间，进而节省住院费用，提高患者满意度[8-9]。临床护理路径于1996年开始进入我国，经大多医疗结构和专业人员的探索和研究后，目前亦已取得较大进展，可有效提高护理工作的标准化，并迅速识别实际结果与预期效果之间的差异，利于护理人员有的放矢地开展护理工作，并通过持续进行质量改进，促进护理质量和护理有效性的提高，通过规范护理服务行为，提高患者对护理的满意度及医院经济效益，对控制医疗成本，节省不必要的社会医疗资源具有重要的意义[10-11]。
1新护士护理风险因素分析
1.1法律意识淡薄，护理风险意识不强 有护理研究者认为：护理风险意识低，护理风险系数高，护理安全系数低，反之，护理安全系数高护理安全保障可靠性大[1]我国护理教育中相关法律法规教育刚起步，新护士对举证责任倒置缺乏认识，目前新护士大多是独生子女，工作中自我意识强，易我行我素，不愿受约束，说话做事较随便，不考虑后果，如护理记录涂改，或因字迹潦草、重要病情漏记等原因需重抄时未得到原始记录人配合，而1人笔迹抄毕，让人产生不信任感，医嘱执行不去签字、随意丢弃患者留取的标本，患者对静脉输液用药有疑问，未留空输液瓶等。
1.2制度落实不到位 护理核心制度未严格执行造成护理缺陷是一种发生率较高、损失较大的风险[2]，尤其是查对制度 、交接班制度、分级护理制度等落实不到位会造成护理纠纷，如同时入院上消化道出血2例患者，大便常规加隐血试验条码贴错，致检验结果与病情不符；医嘱0.9%氯化钠250 mL+生长抑素0.3 g静脉滴注 q 12 h，前1 d 21∶00接，当日08∶00床头交接还剩100 mL，新护士未认真交接班，未按时巡视病房致用药不当，新护士是发生用药护理缺陷的高危人群[3]。
1.3理论知识不足和临床实践经验缺乏 新护士专业知识不足、经验缺乏会造成护理风险，如上消化道大出血患者充分补液血压未回升新护士不知汇报医生；需餐前、餐后、睡前服用药物未告知患者，如吗叮啉餐前服、铝碳酸镁餐后1～2 h或睡前咀嚼服、果胶铋胶囊餐前30min或睡前咀服；新护士静脉穿刺不熟练，加之失血患者静脉不充盈，抢救患者穿刺成功率较低，易引起护理纠纷。新护士心肺复苏技能虽入科后培训考核合格，但遇患者心跳呼吸骤停时手忙脚乱、不知所措。新护士没有记量经验，患者解黑便约100 g记录300 g。
1.4护理文件书写基本功差 在《医疗事故处理条例》出台后护理记录成为举证倒置的客观资料。大多新护士记录不完善，护理记录内容空洞、主要内容不突出、结构不严谨，有的提前记录，有的护理记录书写不及时，有的抄袭医师的病程记录，抄袭上个班的护理记录。如记录患者呕血500 mL，汇报医生，未记录患者主诉，生命体征等；医生记录患者解黑便2次，护士仅记录1次；患者诉便秘，医嘱给予口服泻药，护士无患者排便情况记录；胃肠减压患者未记录引流的性状、颜色、量或记录引流胃液少许；抢救患者后不及时补记录。
1.5缺乏沟通技巧与经验 护患沟通不良是引发护患纠纷的首要因素。新护士缺乏沟通技巧，三基理论和专科知识欠缺，较难有效的沟通，易致护理纠纷。如新护士缺乏临床经验，反复多次静脉穿刺或遇差错后未进行有效的交流，造成事情进一步扩大导致投诉；消化道出血患者医嘱由禁食改流质，新护士未解释饮食的重要性，未具体说明应能与不能吃哪些，患者吃馄饨致再出血；奥曲肽、生长抑素需慢速静脉输入，不知向患者、家属告知慢速滴入的重要性，家属擅自调快滴速。
2对策
2.1增强法律意识和法制观念，对入科新护士组织学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《病历书写规范管理规定》《消毒管理办法》《传染病防治法》《刑法》等相关法律法规，使做到知法、用法、守法，熟知自己的权利和义务，提高新护士自我防御能力，并以护患纠纷实例教育新护士，吸取教训，防止类似护患纠纷发生。
2.2组织学习护理核心制度及其他常规制度，护理核心制度是护理管理的核心，是确保护理质量的前提。护理查对制度是保证护理工作安全进行的基础，要求护士不可有丝毫的侥幸心理；不可忽视每一查、每一对、三查七对要字字查清，遇到质疑要及时提问，不可凭主观经验估计行事；护理交接班制度是各项治疗护理工作准确及时进行的保证，患者病情交接、治疗护理情况交接、抢救药品、器械使用交接必须认真，口头交、书面交、床旁交相结合；分级护理制度根据患者病情的轻、重、缓、急及自理能力，给以不同程度的护理。强调一级护理必须巡视1次/h，二级护理巡视1次/2 h，三级护理巡视1次/3 h。质量控制小组，定期进行质量检查评价、分析讲评、提出整改措施。护士长把督促检查新护士执行护理核心制度当作工作重点之一，定期和不定期现场考核，发现不足及时改正。
2.3加强专科理论知识学习和专业技能培训 采取个人自学与带教相结合的方式，使新护士尽快熟练掌握，选临床经验丰富、沟通及表达能力强的护理骨干专人带教，培养良好的观察能力和发现问题、解决问题的能力；科室设一白板，每周根据现有不同患者病情拟定学习课题，内容主要为消化内科专科疾病临床表现、治疗、护理知识。护士长及时提问，现场提问，下周再提问使新护士牢固掌握专科护理知识；反复训练心肺复苏技能；对于静脉穿刺难度大的，让穿刺水平高的护士边穿刺边讲解经验，以后给新护士更多穿刺机会，使新护士熟练掌握静脉穿刺技巧。对消化内科来说记录大便较重要，告知长约15 cm，像香蕉一样粗的大便，约有100 g，使护士有计量经验。
2.4规范护理文件书写，保护护士合法权益 强调护理文书在医疗过程中的重要性，增强护理文书记录的证据意识。说明护理过程记录：①诊疗依据，它不仅是检查衡量护理质量的重要依据，也是医师观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据；②法律依据。刚入科新护士，给本科室记录好的予参考，要求她们护理记录先写草稿，护士长或科专门带教老师根据疾病特点和书写要求，从记录内容、顺序及规范医学用语等方面提出指导性的意见，再修正记录，使新护士在进行护理记录时形成规律，强调记录客观、真实、准确、及时、完整。同时，护理记录必须与医疗记录一致，以避免不必要的纠纷[4]。护士长、质控组长每天检查、督促，发现问题及时纠正。
2.5加强护患沟通 告知新护士良好的护患沟通是防范护患纠纷的关键。护士长进行专题授课，内容包括护患沟通技巧，患者与家属的心理特点与需求；对日常护理工作中易出现沟通障碍问题的环节进行规范演示。熟练的护理操作和丰富的疾病知识是做好护患沟通的前提和基础[5]。要求新护士加强自身业务知识的学习，技能的训练，提高业务水平和护理质量，以提高护士向患者家属进行病情、治疗告知、饮食与日常生活要求等沟通方面的能力，在工作中不断总结经验，用精湛娴熟的护理技术使患者对护理人员产生依赖性和安全感。
参考文献：
[1]李梅，王文.加强护理风险意识防范护理差错事故[J].齐鲁护理杂志，2006，12（13）：1293.
[2]吴欣娟，贾朝霞.从护理角度看患者安全问题及应对措施[J].护理管理杂志，2005，5（7）：56-58.
[3]李春红.培训监控重点人群，严防护理不良事件发生[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（6）：12-13.
作者简介:李玉妹(1963.1-),大专,临床护理,新生儿室护士长,副主任护师。
【摘要】目的:探讨新生儿出血症的临床特征、发生原因和治疗方法。方法:总结分析32例新生儿出血症的临床资料。结果:32例均为顺产,纯母乳喂养儿,以消化道出血多见,给予禁食、洗胃,静脉补液、VitK1、立止血等药物,均治愈。结论:新生儿出血症发病原因是维生素K缺乏,用维生素K预防和治疗本病是安全有效的方法。
【关键词】新生儿;出血症;维生素K
新生儿出血症是由于维生素k及其依赖因子显著缺乏所致。新生儿生后2～4天凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ处于低水平,为生理性缺乏,这些因子统称为维生素k依赖因子。因为它们合成必需有维生素k参加,而新生儿出生后几天内,体内不能自行合成维生素k,以致体内原有的凝血酶原代谢消耗后,不能随即补充而使凝血因子下降。一般多在生后2-4天发病。新生儿出血症多数病例为胃肠道出血,表现为吐血或咖啡样物,大便带血或黑便,其次是皮肤、脐部出血。晚发型出血症表现为惊厥,早发型、经典型一般病情较轻,晚发型重者可引起休克甚至死亡。
1 临床资料
1.1 一般资料:我院新生儿室2006～2009年收住新生儿出血症共32例。其中男20例,女12例,足月儿27例,早产儿 5例,均为母乳喂养 。
1.2 临床表现:本组患儿主要表现为吐血或咖啡样物,(20例,占63%),大便带血或黑便,(7例,占22%),脐部出血(3例,占9%),颅内出血(2例,占6%)。
1.3 治疗方法:全部病例入院时即肌注维生素K1,5 mg每日1次,共3天。出血严重时可给予立止血,合并贫血者输新鲜血10～20 ml/kg,根据伴随症状对症给予吸氧、止惊、纠正贫血等治疗,同时保证热量的供应。
1.4 结果:32例患儿均治愈出院。
2 讨论
本组32例中发病年龄都在生后24小时~2个月内,均为纯母乳喂养,而且有些患儿出生时未肌注维生素K1。母乳喂养儿发生维生素K缺乏性出血的机会是牛奶喂养者的15～20倍,原因是母乳中维生素K含量仅有15 μg/dl,为牛乳的25%。母乳喂养儿肠道内主要为乳酸杆菌,合成维生素K少,致内源性维生素K产生不足[1],如合并有腹泻或肝胆疾患时,则加速了晚发型新生儿出血症的发生。因此,预防由于维生素K缺乏引起的新生儿颅内出血对于减少婴儿伤残和死亡率具有重要意义。
3 预防
3.1 在出生时肌注维生素K1,1mg,或孕妇产前每日给维生素k 2-4毫克口服,连服1周,或分娩前数小时注射维生素k,均可预防本病的发生。但20世纪90年代,有学者曾认为肌注维生素K1可能增加白血病和癌症的几率,主张口服维生素K1 1～2 mg,后经多年对照观察证实,维生素K1无论肌注或口服均未增加癌症发病率,而口服维生素K1却有引起晚发维生素K出血者,因此,目前仍主张以肌注为妥[2]。对于有高危因素的新生儿在出院前或满月时再肌注1次维生素K1,喂奶母亲每周服维生素K20毫克2次,以减少晚发型新生儿出血症的发生。
3.2 孕期服用干扰维生素K代谢的药物者,应在妊娠最后3个月期间及分娩前各肌注1次,维生素K1,10mg,纯母乳喂养者,母亲应口服维生素K1,20mg/次,每周2次,所有新生儿出生后应立即给予维生素K1,0.5-1mg肌注1次,以预防晚发性维生素K1缺乏,早产儿、有肝胆疾病、慢性腹泻、长期全静脉营养等高危儿应每周静脉注射1次维生素K1,0.5-1mg。
3.3 加强孕妇营养,尤其是在妊娠晚期更多吃新鲜蔬菜和水果,以增加维生素K的摄入量,保证胎儿的需要。
3.4 有肝胆病及妊娠期用过维生素抑制剂或估计有早产可能的孕妇,在临产前要注射维生素K,以提高胎儿肝内维生素K的贮备量。新生儿出生后肌注维生素K1-2毫克,也有同样的效果。
3.5 做到早期喂养。出生后1-2小时喂糖水,4-6小时开始喂母乳;早产儿出生后4小时试喂糖水,若吮吸吞咽能力好,就可直接喂母乳,使之有利于维生素K的合成。
3.6 对初生,尤其是早产或母体缺乏维生素K的婴儿,在生后一周内要特别注意观察其精神、神志、面色、呕吐物和大便性质、次数、颜色和量,以及身体的其他部位有无出血倾向。同时少惊动患儿,保持安静,以减少出血。
4 护理
4.1 消化道出血时应禁食,减轻对胃黏膜的刺激,待呕吐控制后尽早喂奶。根据呕吐情况决定禁食时间。禁食期间应密切观察患儿的一般反应,包括哭声动作反应,觅食反射程度等。同时进行血糖监测,以防止低血糖。
4.2 洗胃:按医嘱用1%碳酸氢钠液或生理盐水洗胃,清除肠道内的剩余物。
4.3 :均应取头高脚低斜坡右侧卧位,呕吐时可暂给俯卧,脸朝下轻拍背,利于呕吐物流出,吐后侧卧,防止吸入性肺炎。
4.4 耐心喂奶,吸吮猛的婴儿在喂奶时要吸吸停停,奶汁要适宜,姿势要正确,婴儿应取斜坡式卧位,喂奶后应将患儿竖起轻轻拍背,让胃内空气逸出,在吃奶后少翻动头、颈背,并将头抬高片刻。
4.5 呕吐后及时清除口、咽内奶汁:呕吐物可用棉签蘸出或用包有消毒纱布的手帕伸入口内轻轻揩净,或用导管接注射器抽吸,动作轻柔,切忌损伤黏膜,若呕吐致窒息,可给氧气吸入,紧急情况时可口对口人工呼吸。
4.6 迅速建立静脉通路:严格控制滴速,遵医嘱准确及时地用药,以保证营养的供给和纠正水电解质紊乱。
4.7 呕吐后皮肤清洁护理:用温热水将口角、颈下、耳后奶汁用消毒毛巾清洗干净,新生儿皮肤柔嫩,角质层薄,皮肤障壁功能差,口水、奶汁均能引起发红、溃烂,内衣和包被应柔软,并应随时更换,同时应注意保暖[3]。
4.8 做好婴儿家长的心理护理和健康教育,告知患儿家长用维生素K预防和治疗本病是安全有效的方法,耐心讲解新生儿的特点,生长发育知识,喂养方法,使其了解育儿知识,掌握婴儿常规护理方法,对婴儿的健康成长具有重要意义。
参考文献
[1] 刘文臣,白薇.孕妇口服维生素K预防新生儿出血症的临床观察.中国当代儿科杂志,2004,6(6):523-524
[2] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2002,480-482
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.155
外伤性脾破裂是临床常见的一种腹部外科急症， 临床主要有药物保守治疗与脾切除术治疗， 在治疗期间给予有效的护理干预， 可显著提高患者的临床治疗效果， 挽救患者生命。本院为研究外伤性脾破裂临床护理措施及护理效果， 选取收治的68例外伤性脾破裂患者为研究对象， 分别给予常规护理及综合护理干预， 现将其相关报告总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年6月～2014年6月本院收治的外伤性脾破裂患者68例（所有研究对象均经X线及B超检查确诊）， 根据患者入院时间将其随机分为观察组与对照组， 各34例。观察组男21例， 女13例， 最大年龄65岁， 最小年龄9岁， 平均年龄（36.1±7.2）岁， 其中交通伤20例， 高处坠落伤8例， 殴打伤6例；对照组男22例， 女12例， 最大年龄61岁， 最小年龄10岁， 平均年龄（35.9±7.3）岁， 交通伤21例， 高处坠落伤8例， 殴打伤5例。两组患者年龄、性别及致伤原因等方面比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 患者入院后， 根据其具体病情选择保守治疗或手术治疗。在治疗期间， 对照组患者给予常规护理， 主要包括病情观察、用药指导、基础护理、健康教育及抗感染治疗等；观察组在加强常规护理基础上给予综合护理干预。具体内容如下。
1. 2. 1 加强急救护理 加强患者血压监测， 每隔1 h测量1次， 生命体征基本稳定后可每隔2 h测量1次， 直至患者病情完全稳定；并根据患者具体病情给予多次、小剂量的输血支持， 输血量保持在200 ml/d；并观察患者周围循环状况， 正确评估其四肢末梢远端的血液循环。若足前静脉呈条索状， 需轻拍其足背， 将小腿悬于床边， 或帮助其肢体升温；若患者出现血容量不足或休克现象， 则需立即给予血容量补充。
1. 2. 2 心理护理 该类患者因起病急、病情变化迅速且危重， 患者易出现强烈的焦虑、恐慌情绪， 影响治疗与护理配合性；另外患者因过于担忧治疗效果及预后， 加重了悲观情绪， 从而影响治疗效果。因此护理人员需积极对患者进行心理干预， 加强健康知识教育， 调整患者心理状态， 提高治疗与护理配合性。
1. 2. 3 对症护理 ①保守治疗护理。病情较轻的患者可给予非手术治疗， 护理人员需要积极协助临床医生对其病情进行明确， 伴有肋骨骨折病例， 需妥善固定；伴有肾挫伤病例， 需留置导尿管， 并加强导尿管护理；伴有血气胸病例， 需给予胸腔引流治疗与实施相应护理干预；②手术治疗护理。对于手术治疗患者， 需加强围手术期护理工作。术前做好备皮工作， 并抽取静脉血进行血常规、交叉配血、电解质、血细胞比容及止凝血筛选试验等；并进行药敏试验， 降低手术风险。术后需加强患者体温控制， 每隔1 h进行1次体温测量；患者体温基本稳定后， 改为测量2次/d；并密切观察患者切口情况， 保证切口周围皮肤干燥， 定时更换敷料， 若切口出现红肿、渗液情况及时给予对症处理；并加强观察患者腹腔引流液颜色， 若伴有新鲜血液， 则可能再次发生出血症状， 需再次接受手术治疗。
1. 3 观察指标[1] 采用视觉模拟评分法（VAS）对护理满意度进行评价。采用有10个刻度的游离标尺进行测量。0 mm与100 mm分别为标尺的两端， 0 mm为不满意， 100 mm为十分满意。患者在出院时由护士长将标尺分发给患者， 患者在标尺上进行刻度标记， 100分为满分， 得分越高， 表示护理满意度越高。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 实施t检验；计数资料以率（%）表示， 实施χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者护理满意度评分比较 观察组护理满意度评分为（95.1±2.1）分；对照组护理满意度评分为（79.8±3.7）分， 观察组护理满意度评分明显高于对照组， 差异有统计学意义（t=3.981， P=0.041
2. 2 两组患者并发症发生率比较 观察组发生上消化道出血1例， 胸腔积液1例， 腹腔脓肿1例， 发热1例， 并发症发生率为11.8%；对照组发生上消化道出血3例， 胸腔积液2例， 腋下积液2例， 腹腔脓肿3例， 感染1例， 发热2例， 并发症发生率为38.2%， 观察组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（χ2=4.185， P=0.038
3 小结
1资料与方法
1．1一般资料
将我院2014年1月至2015年3月胸外科收治的肺部肿瘤、胸部外伤、贲门恶性肿瘤等300例患者纳入本研究，组成观察组，其中男188例，女11例，年龄为31～73岁，平均年龄为(56．9±4．7)岁。将2014年前胸外科收治的肺部肿瘤、胸部外伤、贲门恶性肿瘤等300例患者组成对照组，男157例，女143例，年龄为29～81岁，平均年龄为(60．9±3．1)岁，两组患者均采用手术疗法，对于观察组，采用风险管理措施，对照组进行常规管理，对比两组护理效果、护理风险发生率以及患者满意度。
1．2风险管理措施
1．2．1认识风险、预测风险
导致胸外科患者发生风险的因素是多种多样的，这包括几个方面:第一，心理风险:胸外科患者中多为恶性肿瘤患者，需要进行手术治疗，手术对于患者的心理创伤是非常大的，往往导致患者伴随严重的忧郁、悲观心理，若不注重缓解患者的心理问题，很容易影响到后续的治疗;第二，疾病风险:此类患者在术前都存在不同程度的呼吸、进食困难等表现，情况严重时，会出现消化道出血与水电解质紊乱。在手术后，也会出现一系列的并发症，若护理人员不注重观察，对各项细节护理工作未做到位，都会给患者造成不利的影响;第三，监护风险:由于患者翻身与皮肤受损，会影响电极片粘连的牢固性，出现连接位置松脱、导线打折等问题，这都会影响护理人员对于患者病情的观察。第四，护理操作风险:如果护理操作工作不规范、不严格，也很容易引发护理风险。
1．2．2制定决策，落实制度
第一，强化培训:根据胸外科的工作特点以及护理人员的工作能力制定出科学的培训计划，对护理人员开展分层次培训和考核，要求所有护理人员都可以掌握系统、全面的护理知识，提升他们的风险识别能力，在排班时，合理搭配新老护理人员。第二，提升护理人员的综合素质:根据护理人员实际情况开展针对性的培训，要求护理人员掌握系统的急救知识，提升他们的应变能力和应急能力，对各类护理风险进行提前预防。在开展护理工作时，耐心解决患者的疑问，提升患者对于医护人员的信任感，让患者可以积极主动的配合到治疗工作中。第三，规范仪器维护:由专职护理人员对仪器和设备进行管理与维护，制定出系统的责任制度，设置好维护登记本，保障仪器和设备的使用率可以达到100%。第四，加强监控:由护士长对整个护理流程进行监控，强化护理人员的风险意识，做好细节工作，每天都要查看医嘱执行情况、患者恢复情况、记录单是否完好无损，及时发现存在的潜在风险，将风险扼杀到萌芽中。1．3统计学方法本次试验数据采用SPSS12．0软件进行统计学分析，其中，计量资料采用均数±标准差(x－±s)来表示，组间对比采用t检验，计数资料对比采用x2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
结果显示，观察组在护理质量评分、过程质量评分、结果质量评分以及护理满意度上，均优于对照组，上述数据组间比较差异显著(P＜0．05)，差异有统计学意义。
3讨论
[关键词] 重症监护室；连续性肾脏替代治疗（CRRT）；护理措施
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）08（b）-0156-02
连续性肾脏替代治疗（CRRT，Continuous Renal Replace Treatment）是指缓慢的血流速和透析液流速，通过弥散和（或）对流进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称。目前，随着医疗技术的发展，CRRT不局限于治疗急慢性肾功能衰竭，在很多不同学科领域得到应用与发展，相关适应症的范围也有所扩大，如多脏器功能衰竭（MODS）、急性全身炎症反应综合征（SIRS）、暴发性肝功能衰竭、重症出血坏死性胰腺炎和急性呼吸窘迫综合症（ARDS）等危重症患者的抢救治疗[1]。该研究分析2007―2012年期间该院ICU进行CRRT治疗的36例危重患者医疗与护理病历资料，探讨CRRT治疗过程预防并发症的有效护理措施。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料
该院收治的危重患者共36例，均对他们行CRRT治疗。其中，男22例，女14例，年龄最小的24岁，最大的82岁，平均年龄为53.65岁。该组患者中患有急性肾衰竭的有5例，ARDS 5例，顽固性心力衰竭3例，急性胰腺炎4例，MODS 15例，严重电解质紊乱4例。
1.2 方法
全部患者血管通路都采用股静脉穿刺留置双腔导管，并采用床边CRRT治疗。根据患者病情24～48 h持续或6～8 h间断进行，次奥运德国贝朗Diapact CRRT机，F60聚砜膜滤器，置换液基本配方为：A液浓度为0.9%NaCl 3 000 mL、5%葡萄糖1 000 mL、10%CaC16.4 mL、25%MGSO4 3.2 mL、10%KCl 10 mL，把这些液体混合后再装到4 L袋内。B液为浓度5%NaCO3 250 mL。把A、B 2种液体按一定比例分别从各自的通路同步输入（4 000 mL：250 mL=16 mL：1 mL），注意，不得使A液、B液发生混合，防止出现离子沉淀。置换液根据病情采用前稀释或后稀释方法注入，置换液流量为1 000～2 500 mL/h。患者治疗时间都>8 h。
2 护理措施
2.1 操作前的各项准备措施
2.1.1 心理护理 使用CRRT治疗的患者都属于危重病人，因此，他们或多或少有一点紧张、恐惧，对CRRT治疗心存疑虑[2]。护士应尽量使他们知道该治疗方法完全是在严密的监控系统下完成的，同时，告知CRRT的重要性。护士必须能熟练操作仪器，并使用恰当的语言，安慰病人，尽量消除他们的心理负担，主动配合CRRT治疗。
2.1.2 技术准备 护士参与治疗方案制订，正确执行医嘱；严密观察患者生命体征的具体改变，同时，一一记录下重要的监测数据；了解患者的相关管道是否保持通畅；保持病房卫生，利用消毒液擦洗室内地面、桌子等，利用紫外线空气消毒；准备好各类仪器设备及急救药品。
2.2 CRRT治疗过程中的护理
2.2.1 深静脉留置导管的护理 深静脉留置导管直接关系到患者的生命安全，一定要重点护理，防止出现各类问题，如脱出、感染、堵塞和出血。穿刺后用无菌敷贴固定穿刺部位，并写上日期。每次操作时，操作者戴无菌手套，对置管四周约10 cm直径范围中的皮肤采用碘伏来消毒，抽出导管中残留的肝素液，当管路连好后，用无菌纱布进行覆盖，便能开始治疗。待下机后，再对插管口四周的皮肤使用碘伏消毒，消毒2次，再贴上无菌敷贴。用5 mL生理盐水加肝素钠20 mg分别注入2管腔内抗凝，然后，盖上肝素帽，选择无菌纱布将导管末端包好，再用胶布交叉固定在皮肤上。
2.2.2 出入量监测 采用该治疗方法时，确保液体进出平衡是护理工作的重中之重。配置液体过程中，必须仔细核对医嘱，并严格根据无菌要求操作，应现配现用。尽管采用该设备可以控制大多数液体平衡，不过，护理人员仍必须详细、准确地做好记录，并统计出相关出入量数据、患者的生命体征及病情波动，从而为设定仪器参数、临床治疗提供更多依据。同时，要定期总结，重视交接班工作，保证为治疗提供准确的信息数据。
2.2.3 严密观察病情变化 要密切注意患者的相关指标，如血压、心率、心律、呼吸、意识状态等，对中心静脉压要定时进行监测，采取持续心电监护，要及时发现及应对出现的不同异常状况，同时，观察具体疗效。然后，一一记录下关于输入、排出量，并尽快调节血泵的流速大小及超滤液量，防止由于容量太大而导致肺水肿、心衰或由于
超滤过多而导致低血压。
2.2.4 保持血路畅通 采用CRRT治疗最关键的是要保持血路畅通。这样，抢救成功的几率才会提高。首先，要让患者保持舒适卧位，避免由于躁动而让相关管道出现滑脱。也不要让透析管路发生扭曲或受压。并且，检查各管路夹子是否都呈打开状。密切观察滤器压与跨膜压，检查滤器中有没有凝血；密切注意滤器前、后压力，体外循环是否有凝血、患者全身是否存在凝血倾向。若有凝血倾向，（如滤器的中空纤维呈暗红色条纹）或患者静脉压上升，应马上更换滤器及管路。当发生漏血报警或发现出血倾向要立即汇报医生处理。置换液应及时更换，并确保不同管路间衔接紧密，避免空气进入，凝血被激活。治疗开始后第1 h后应冲洗管路与滤器，检查凝血情况。然后，隔2 h冲洗管路及滤器，同时观察凝血情况。
2.2.5 并发症的护理 经过密切观察，CRRT治疗过程中几个常见并发症包括：出血、感染、低体温。针对的护理对策总结如下：①出血：利用CRRT治疗时，尤其是利用肝素抗凝的病例，一定要严密注意他们是否出现局部血肿、渗血、消化道出血、血尿等症状，一旦发现，必须采取止血处理。②感染：长期留置导管可继发感染，因此需观察局部有无红肿渗出，一旦发现体温升高，考虑导管感染并行血培养及导管尖端细菌培养，同时，结合药敏程度实施抗感染治疗，若严重时，应将导管拔除。③低体温：输入置换液的量较大，可能使患者体温降低。在使用置换液之前，应将其加热到37.4～38.0 ℃，同时，使室温维持在22～25 ℃，患者要做好保暖措施。
2.2.6 电解质和血糖检测 部分患者由于不及时监测血糖、电解质的变化状况，从而引起他们的内环境出现紊乱。采用CRRT治疗，要求隔2h监测患者的血糖与电解质，便于从中掌握疗效情况。同时，可结合监测到的数据，及时对置换液成分进行调整，达到维持内环境稳定的目的。
2.2.7 基础护理 危重症患者由于病情严重，接受治疗的时间较长，活动受到限制、很多生活无法自理。因此，要加强对他们的基础护理，做好口腔、皮肤等基础护理工作。护理人员注意动作要保持轻柔、小心仔细，避免使管路发生脱落或扭曲。同时，密切观察他们牙龈是否出血，并保持病床的整洁、卫生，选择气垫床，避免患者皮肤被压伤。病房每天都应定时通风，以保持空气畅通，同时对空气消毒，2次/d。
2.3 抓好对护理人员的管理
护理人员必须熟练掌握相关医疗器械的操作方法及性能。治疗过程中，护士应密切注意设备运转的具体情况，了解患者动脉压、静脉压、跨膜压及血流量的改变情况。这样，能有效避免体外循环由于压力太高而引起管路连接处发生崩开或脱落。此外，若患者体外循环压力过低，出现管路破损、连接处崩开的情况时，报警导致血泵停止，防止进一步失血。
2.4 抓好对相关器械的管理
对于该科室CRRT使用的滤器、连接管、三升袋，都应做好管理工作。护理人员要进行专项管理，并定期检查上述设备的有效期，查看物品放置的环境条件及使用顺序。无菌物品与多种穿刺包都应做好日常管理，防止出现过期或受到污染的问题。此外，要做好对这些设施的定期保养、维护，确保器械外观整洁，其所在环境要保持干燥，温湿度比较适宜，防止灰尘沾附到泵表面，影响到泵的运作。
2.5 注重时间方面的管理
CRRT治疗方式犹如一种“马拉松式”治疗，ICU中常规治疗为10～12 h/次。遇到特殊情况可适当延长。由于这项工作并非每个护士都能胜任，工作负担重，人手紧张，常常使护士超负荷工作。此外，大部分置换液都由护士完成配置。因此，护士的体力及脑力都在严重透支，不利于工作的有效展开。护士长应结合科室工作情况，做好人力调配工作，从而让科室的每位护士都能保证充足想休息，防止疲劳战，保证护理质量。
3 CRRT治疗过程中机器出现报警情况分析及处理
在采用CRRT治疗时，应做好对相关设备的跟踪管理工作。一旦出现下列报警应即刻采取有效的处理措施。①动脉压力系统报警：动脉端报警的原因有动脉管道夹住或扭结，在静脉中导管的位置出现偏移。当患者移动身体、吸痰、咳嗽剧烈、比较烦躁时，动脉采血导管内会出现凝血。应对措施：先检查其血管通路情况，解决管路受压扭曲问题。②空气报警：原因可能为安装管路时连接不紧密或置换液内5%NaHCO3加热后在管路中出现气泡。应对措施：让气泡进入到采样口，再利用血管钳将采样口两头都夹住，通过注射器将气泡抽出，再将连接处拧紧。然后，使加热温度下降至37 ℃。值得注意的是，预冲过程中必须将小气泡排净。更换置换液的过程中避免气体进入。③静脉压报警：若是由于静脉压点和回路管路间管路受到压力而发生扭曲的，必须尽快处理管路异常状态，保持血管通路通畅；如是管路凝血，则应调整抗凝剂剂量。④跨膜压报警：原因可能是滤器处于阻塞状态，处理措施：先冲洗整个管路，加大抗凝剂的用量减少跨膜压。若无效果，可更换滤器。
4 结果
通过该组36例患者在治疗进行全程护理管理，有19例的相关临床症状有所改善，被转至普通病房；有8例由于经济因素而主动放弃治疗；有4例由于出现多脏器官功能衰竭而引起死亡；有5例因不愿使用CRRT治疗而致使病情加重，最终死亡。
5 讨论
在大量的临床实践过程中，大多数病例全身情况都很严重，他们的血流动力学极不稳定，并伴有其它器官的严重功能障碍。采用常规的血液透析是无法满足患者每天必须持续大量的补液，因而极易出现血流动力学失衡问题。CRRT可以在连续、缓慢等渗的状态下将水分、溶质及其它致病性炎性介质都清除掉，并能有效地控制液体出入量。治疗过程中，可保持血流动力学稳定，对心血管没有大的影响。机体内环境保持稳定，不仅能促进营养与支持治疗，还有助于解决肺间质水肿，有效控制高分解代谢与容量超负荷问题。因此，越来越广泛应用于ICU患者的治疗，尤其是MODS患者[3]。从该院的临床资料分析，采用该方法治疗取得的疗效还是不错的。在临床实践中，通过对CRRT全程护理管理，对患者进行全方位的评估，制定详细的护理计划，给予全面、细致、充分的护理措施，注重过程中的监测及并发症的预防和处理，有利于CRRT治疗的顺利实施，在今后工作中，将继续完善相关护理细节不断提升临床治疗中的总有效率，降低并发症出现的几率。
[参考文献]
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[2] 詹渭娟.危重病患者行连续性肾脏替代治疗的护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（9）：23-24.
【关键词】老年人 并发症护理 骨折
随着人口老龄化的迅速发展，要求全社会更多地关心老年人健康，改善老年人生活质量。人们生活水平提高，长寿的人随之增多，但在社会发展，交通工业日益发达的同时，各类车祸事故也不断增多，当这些不幸发生在老人身上时候，由于年老体弱，多数病人需要长时间卧床。一般情况下护理老年病人的工作内容多、难度大、要求高，尤其是骨科手术后的病人，多数丧失生活自理能力，需要有赖于他人的帮助，如何做好对老年病人的护理，一定要掌握老年人的特殊性，提高老年人工作效果是护理人员的责任义不容辞。下面概括总结了800例骨科老年病人的临床特点及护理体会。
1 临床资料
我科1992年10月～2008年10月份共收治住院老年病人800例，女320例，男480例。其中55～60岁300例，61～70岁280例，70～80岁220例。而从患病分类：颈椎病、颈椎骨折10例，腰椎狭窄、腰椎骨折100例。锁骨、肋骨骨折140例，上肢骨折110例，下肢骨折240例，股骨颈、股骨粗隆间骨折200例。这些病例中长期卧床的占本科病人的70%，而这些病人有50%合并其他疾病，如高血压、冠心病、慢支、肺气肿、肺心病、静脉曲张、前列腺肥大等。均治愈出院。
2 护 理
2.1 心理护理。掌握骨科老年病人的心理特点，有计划地进行护理。当患者带着病痛来到我院求医，首先映入他眼帘的是护士、医生、病人、病房。等待的各种检查、治疗、手术，他们大多数生活自理能力差或完全丧失，有的表现烦躁、焦虑、恐惧、激动、多语、失眠等，上述心理状态都不利于疾病治疗，为解除病人思想负担，使之积极配合治疗，最重要的是给病人心理上的安慰。我们根据病人的经历、文化素质、生活习惯、业余爱好、家庭情况及经济状况等，采取不同的交谈方式，与病人进行亲切的交谈，护患之间相互沟通，信任我们并对自己的病情有所认识，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.2 老年人反应迟钝、接受能力差，在治疗、护理过程中应耐心、细致多做解释。操作时动作轻柔，给病人一种安全感、亲切感，使之容易接受。
2.3 营养护理。个别病人因生活不能自理，怕给我们增添麻烦，为减少大小便次数，而控制饮食。这样的病人应向其说明营养的重要性。鼓励其多饮水、多进食易消化食物，保持二便通畅，避免便秘。同时我们更应该周到的做好生活护理，尽量满足其一切需要，不能表现出有任何厌烦的情绪，让病人信赖我们，使患者信赖我们，使其精神伤得到安慰，为进一步配合手术、药物治疗打好基础。
3 预防并发症的发生及护理
3.1 警惕心、脑血管的并发症。进入老年期循环系统发生明星的衰退，如心、脑血管硬化，心肌收缩相对减弱，心血管不能适应'正常时的应激状态。加上创伤疼痛时的刺激、精神紧张，有潜在发病的可能，导致并发症出现。此类病人，一经入院应引起重视，除进行各种检查外，应严密观察病人的血压、脉搏、神智等体征变化，发现问题及时处理。
3.2 防止呼吸道并发症。老年人由于呼吸功能相对减弱，一部分病人有烟酒嗜好，并有慢性支气管炎、肺源性心脏病史。所以长期卧床及术后病人易发生肺部并发症，如坠积性肺炎。因此病人进入院，要求不吸烟，讲清吸烟对术后身体的危害性。鼓励病人咳嗽，做深呼吸，上肢能活动的做扩胸运动，增加肺活量。在协助病人翻身时，拍击背部使积痰易于排出，惧怕疼痛、不能咳嗽的病人应鼓励他尽量把痰咳出，若痰液粘稠可以给予雾化吸入以稀释痰液，便于痰液排出。保持呼吸道通畅，防止肺炎发生。
3.3 褥疮的预防。长期卧床、截瘫或牵引病人，由于全身血液循环差，皮肤抵抗力低下，局部组织长期受压，尤其是骶尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容易发生褥疮，因此病人入院后给予气垫床、海绵垫或骶尾部加防褥疮垫，骨突处可垫海绵圈。不能自行翻身的隔2h协助翻身，并用50%红花酒精按摩受压部位，促进血液循环。护理上一定要职责到人，每班检查交班，护士长不定时抽查，人人重视，使大家认识到预防褥疮的发生不是某个人的事，必须全体医务人员共同努力。由于措施到位，责任到人，所有病例无褥疮发生。
3.4 预防泌尿系统感染。老年人因肾血管硬化，肾血流量减少而至肾功能减退，此外膀胱粘膜并随着老化萎缩，女性患者更年期后雌激素减少，尿道粘膜发生退行性改变，阴道Ph值相对增高，难以抑制局部细菌生长，细菌容易由尿道逆行进入膀胱引起感染；男性患者由于前列腺肥大均可以发生尿潴留，再加上卧床而引起泌尿系感染，对长期卧床病人嘱其多饮水，有尿及时排出，排尿时觉困难，可以用手挤压下腹部，使膀胱余尿排空。需行导尿术的病人，按留置导尿的护理常规护理。
3.5 预防消化系统的并发症。老年人各器官功能均减退，因病情需要使用激素治疗的，应警惕应激性消化道出血，密切观察腹部及大便情况，发现黑便及时报告医生处理。长期卧床病人易出现腹胀、便秘情况，宜进食粗纤维易消化的食物，饮食有规律、定时定量，必要时可用缓泻剂。
3.6 静脉血栓的预防。大部分患者存在高血压、冠心病、静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化，同时骨折时肢体活动明显减少，下肢血流处于相对滞缓状态，易导致老年患者术后发生静脉血栓，危及生命。因此要鼓励患者早期积极活动，如肌肉主动收缩于舒张活动的练习，被动肌肉按摩和关节屈伸等(术后1～4天，注意加强对肢体肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈程度及感觉的观察，术后下肢保持在外展中立外，同时将患肢抬高20～25，避免窝受压及过度屈髋，以促进静脉回流。
3.7 防止骨延迟愈合。老年女性病人，由于雌激素水平低下，甲状旁腺素分泌增高以及老年人运动量减少，骨细胞活动性降低，而钙的吸收利用率下降易发生骨质疏松，骨质愈合时间明显延长或不愈合。可以给病人服用钙剂，进食高钙食物，并用适量维生素D增加钙的吸收利用。
4 指导功能锻炼
4.1 机械运动是刺激骨细胞活动的重要因素。老年人健康时其活动力就已经减退，一旦生病或手术后活动量就更加减少，不利于骨折愈合。因此卧床期间，根据不同情况指导病人在床上进行活动。
4.2 骨折术后病人早期可活动健康肢体和伤肢肌肉做等长收缩及足趾的收缩运动。3周以后可以做伤肢的关节运动，有利于改善患肢的血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵直。
4.3 在指导老年人作运动时要有耐心，同时不可过量，逐渐增加次数，不要使其感觉疼痛和疲劳，开始离床活动时一定要有专人扶助，注意安全防跌倒，保证功能锻炼顺利进行。
【关键词】 神经外科；临床护理带教；师生关系；沟通技巧；临床思维能力
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.613 文章编号：1004-7484（2013）-09-5288-02
对于一名护理学生而言，护理临床实习是其学业必修的课程，是其踏上工作岗位前重要的学习阶段，而护生进入神经外科实习，可以更加形象的了解神经外科各种疾病，如颅脑外伤、颅内肿瘤、脑积水、脊髓肿瘤、脑出血、脑血管畸形、脑动脉瘤、环枕畸形[1]，并将其所学理论应用于临床护理过程中，例如基础护理、循证护理、整体护理、临床路径护理等。
1 树立以人为本的理念，培养护生的职业道德
在带教过程中，带教老师要改变以往的教学模式，采取先进的教学理念，树立“以人为本”的教学理念，处处以护生着想。护生刚进入医院这一个陌生的环境，一切不熟悉，为加速他们融进医院的工作生活，带教需要摸清护生的心理特征，与其平心交流，将其护理的理念、方法传授于护生，让其充分理解，同时消除其疑虑、恐慌的情绪，感受带教的亲切感。在护生熟悉各种护理操作之后，带教有意识的要求护生独立与各科室及护士、医生、患者交流，让其明白如何处理复杂的人际关系[2]。带教需要从正面引导为主，消除紧张心理，树立自信，这样护生才能够尽快进入护士的角色。现在的护生基本上90后，他们个性极强，对此，带教需要尊重他们的合理意见，对于其不合理意见，应当善于观察他们情绪上的变化，循循引导，让其充分接受。
职业道德是每一行业长期从业人员必须遵守的规范，对于临床护理而言，其最高职业道德就是“救死扶伤”，换句话来说，就是“以病人为中心”[3]。对此，带教应当以身作则，在教学过程中，将职业道德溶于其中，正确引导学生遵守各种职业道德，耐心帮助患者，用一个关爱的心对待每一位患者，不仅自己感受带教教师的爱，也让这种爱传递于患者，这种实践才能够真正让护生明白护理的职业道德的精髓。
2 沟通的注意事项
护生与带教的沟通有其需要注意的事项，而微笑是最能够拉近带教的距离。对此，带教在给护生讲课或传授护理技巧时，普通话要标准，吐字要清晰，语气要适中，这样护生才能够明白带教讲话的意思，才会对带教老师产生亲切感。带教在与护生沟通之前，需要充分了解护生的家庭背景、心理情绪波动规律及教育背景，这样才会得到比较好的沟通效果。带教要采取互动的教与学，把握最有效的沟通时机，依据不同的地点、患者及所需遇到的实际情绪，充分结合课本上的理论知识，对护生教学，如对于一名颅脑外伤的患者，应当加强其意识状态和生命体征的监测，这时带教要认真为护生讲解期间变化及实际含义，在通过适当的提问、示范等教学模式，提高护生对护理工作的热情。[4]在此基础上，带教还需要具备一定程度的教学能力、人际交往能力，将其传授于学生，这样不仅为护生解决生活上的一些问题，还能够培养和谐的师生感情，这样护生就能够感受到被尊重、接纳的感觉，当护生充分感受到带教教师的真情、信任之时，就能够发自内心信赖、爱戴带教教师。
3 带教中及时掌握护生心理动态
由于神经外科危重病人多，其中颅脑损伤急诊患者最多，来院时病情凶险，即要予以分秒必争的抢救，大约占到整个颅脑损伤的一半。对于这种情形，护生刚接触时大多束手无策，无从应对，带教老师应当站在她们的角度考虑，多鼓励，少批评。带教教师应当带着护生完整看完一个病例的急救过程，要求护生将其所见、所想都说出来，带教教师在对其总结、归纳对于颅脑损伤急诊的要点及特征。[5]护生在完整参与一次颅脑损伤抢救过程之后，带教教师的面对重症患者的镇定自若的神态、熟练而忙碌的抢救步骤、医护之间的紧密配合等，这都将会给护生留下难以忘记的印象，这种环节就可以让护生在锻炼中得到升华。
针对这种参与实践，总结护生的临床表现，对于表现优秀的护生，让其多参与临床救护中。一般情形下，重型颅脑损伤患者在早期一般会出现消化道出血、意识障碍及呼吸衰竭等各种并发症，对于一部分患者而言，医生应当对其实施开颅血肿清除引流，这需要一个细致、规范的护理，在这一过程，带教教师需要演示每一个护理环节，并对护生的学习进行考核。在护理实习过程中，护生避免不了会出现失败的案例，这不仅会给患者带来巨大的伤痛，也会给护生带来巨大的心理压力，对此，此时的带教教师需要为护生排忧解难，及时疏导护生疑虑、紧张的情绪，让其正确面对失败，学会在失败中找回自信，坚信一个成功的护士是不怕一次简单的失败，需要总结自己的失误之处，这样才能够在实习环节中大彻大悟。对于学生出现的心理问题，带教教师要亲切与护生交谈，及时了解他们的心理问题及所需，让这些护生真正感到被尊重与接收的感觉，带教教师也应当在工作中善于与护生交流，深入掌握护生的真实想法，正确处理护生的心理问题，并对其指导，尽最大的限度满足护生的合理需要。
4 巧妙运用沟通技巧
带教老师与护生要建立良好的信任关系，对此，需要合理应用沟通技巧，提升带教教师与护生的关系。首先，带教教师需要以一种温和的态度、微笑的面容及风趣的解说等有效方式，与护生进行沟通，这样就能够营造一种和谐、亲密无间的交流空间，在增强说话的亲和力之后，双方都会处在一个愉悦的心境。[6]在平时闲暇时间，带教教师可以主动与护生分享一些生活乐趣及实践中的笑料，这样就能够彻底消除护生的紧张、恐惧的情绪。带教教师还可以带动一些临床护士与护生交流，由于年龄上没有代沟，他们的交流更主动、更有效果，对此，笔者建议每一个带教教师都应当有一个年龄与护生相仿的护士在一起，有其辅助指导护生的临床实践，这样有助于护生更加融进学习、实践中。
神经外科临床护理带教老师与护生沟通技巧是推动护生与带教教师良好关系的起点，透过有效地护理带教，建立良好的师生关系、护患关系，对此，带教教师应当充分结合神经外科临床护理的特点，在带教过程中，总结其临床经验，借此提高带教的质量，为社会、为国家、为医院培养和训练一批批高素质、业务专的神经外科护理人才。
参考文献
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[3] 李国英.护理实习带教存在的问题分析与对策[A].全国内科护理学术交流暨专题讲座会议、全国心脏内、外科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C].2008：233-234.
[4] 王建婷，谢莉.循证护理在神经外科新护士临床带教中的应用[A].中华医学会神经外科学分会第九次学术会议论文汇编[C].2010：169-171.
一、讲一讲护士护理与病人健康的问题
大家知道，护士是为人们提供健康服务的特殊群体。护士不但要有高尚的情操、牢固的专业知识和熟练操作技能，而且还要具备良好的素质。随着社会的发展，医学的进步及护理模式的转变，护士的素质在病人的健康中起着重要的作用。
（一）护士的道德与病人健康
在以病人为中心的整体护理思想指导下，护理人员只有具备正确的人生观、价值观和崇高的道德情操，才能忠诚于护理事业，把毕生的精力奉献给每一位病人。不论病人的出身、职业、地位、性别、外貌如何，都应该一视同仁地给予同情和帮助，使他们在痛苦中得到安慰，在失望中得到帮助。这就需要护士要有认真负责的精神、和蔼的态度、热情的服务，主动地做好护理工作，解决生活上的合理要求，为病人提供有效的护理，严格遵守医疗护理规章制度，要按规程一步一步去做，如晨间护理，体温、脉搏、呼吸的测量、药物服用和注射、静脉输液及其它治疗。更重要的是护士为病人的治疗护理大部分时间是单独操作或是在病人失去知觉或不知情的情况下来完成的，此时是凭着良心、责任心来行事，如应测血压、体温随便记录，应该用2次药而只用1次，消毒不严格，违反操作规程等。这都是极不道德的护理行为。我们每一名护士应做到有人检查和无人检查一个样，白班与夜班一个样。
（二）护士形象与病人健康
护士的形象不只是指身材、相貌和音色等客观因素，而是指仪表、姿态和表情等主观要素。护士的仪表、姿态以及一言一行、一举一动、扬眉舒颜都直接影响护理信息的接收和传递。一名衣帽不整洁、操作不正规的护士或在做治疗护理时谈笑风声，这无形中会给病人造成巨大的疑虑和心理压力：她会不会给我们打错针发错药?一种额外的担心缠绕着病人。护士在工作中表情自然、仪表端庄、落落大方、配合过硬的业务技能，可以使病人增强安全感和信赖感。护士的完美形象不仅体现在护理操作中，而且贯穿于整个角色中。只要作护士工作，就要充当护士角色，就必须讲究护士形象。例如：与病人交谈中面部表情过于丰富，手势过多，动作过大，或来回走动，就会给病人留下一种轻浮的印象，病人对护士的信赖感就难以建立。如果采取正确的姿势：双脚平肩而立，双手前握或自然下垂，将会给对方一种稳重及尊重的感觉，从而为护患关系创造一个良好的开端。我们每位护士都应该有镇静的表情，轻盈的步态，饱满的精神，会给病人带来治疗的信心，特别注意护士在心情低落或疲劳时，一定善于控制自己的情绪和表情、心平气和。如面带怒气对病人的问话带搭不理或无精打彩，极易引起病人的误解和疑虑，也严重损坏护士形象。因此，护士的动作表情、精神风貌，护士的行为，并不能以个人爱好和性格，而应该归纳为塑造完美的护士形象的手段。
（三）心理素质与病人健康
忠诚护理专业，热爱本职工作，只有无比热爱护理专业，才能为之执着追求。当好一名合格的护士，必须具备良好的心理素质，具有严谨的科学态度，有强烈的事业心和责任感，有高尚的道德修养，谦虚谨慎，朝气蓬勃，光明磊落，一丝不苟。遇事能善于自我调节，使自己的心境在工作中保持最佳状态，积极向上，热心服务，贯穿于病人住院整个过程中，使病人感到放心、安心。
（四）语言交流与病人健康
语言是交流思想的工具，而且是治疗疾病的一种手段，掌握语言的艺术性、灵活性，对良好的护患关系的建立有着促进作用。因此，护理人员首先要使用礼貌语言，如：“您”、“请”、“对不起”、“谢谢”等。其次，护士在与患者交谈时应面带笑容，表情和蔼，态度要温和谦虚，谈吐文雅有度，音调不易过高，频率不易过快，注意认真倾听，并予以鼓励和安慰。柔和悦耳的交谈对病人来说是一种享受和心理安抚，它有利于消除紧张情绪，起到心理护理和心理治疗的作用。相反，如果使用生硬、责备、喝斥、不耐烦的语言，则给病人留下难以忘记的劣性刺激，不但会加重病人的紧张恐惧心理，同时也使病人丧失了对医务人员的信任，对治疗效果产生怀疑，以加重病情，这样的事例在临床中不乏其例。如高血压病人可使血压升高，心脏病人可使心率加快，由此可见，语言能治病也能致病，护士的语言与病人的心理变化息息相关。整体护理要求护士全面了解患者情况，包括家庭关系，经济状况，性格特点，对疾病的认识，对治疗的要求等。病人一入院要进行住院宣教、收集资料、与病人讨论评价治疗效果，直到出院健康指导，这一切都靠语言交流来完成，可见语言和蔼、简洁、恰当、适中、可信、有针对性尤为重要。
（五）业务素质与病人健康
护士不但应该具有高尚的道德情操，以端庄的仪表，庄重的神态来影响病人的情绪，而且应有较丰富的护理知识和精湛的护理技能。一是要有扎实的基本理论基础：病情观察的效果关键是掌握“动态”，如肝昏迷前期，病人表现性格的改变，行为改变，意识紊乱，语无伦次、嗜睡。消化道出血前常有烦躁不安、胃部不适、头晕、心慌、面色苍白等，及时掌握“动态”，可防患于未然，可使病人及时得到抢救。二是要具备丰富的临床经验：护士的临床经验，是保证护理质量不可缺少的重要基础，必须从大量的实践中不断积累，才能不断提高护理水平。如气胸病人经皮置管闭式引流突然烦躁不安，能否考虑到引流管不畅或病情变化所致，是考验护士有无丰富的临床经验。
三是要执行熟练的技术操作：抢救病人需要技术熟练、动作敏捷，根据现代医学特点反映在新技术的应用方面、心血管和呼吸疾病以及危重病人的监护设施已日益广泛应用，血浆置换移植术、血液透析器官移植等要求护士有较高的独立的操作技能。
二、讲一讲我院护理工作的基本现状
几年来，全院广大护理工作者紧紧围绕医院的中心任务，以高度负责的工作精神，一丝不苟的工作态度，待患者如亲人的思想和高超的护理技术，赢得了社会的一致好评。广大护理工作者为我院的发展做出了积极的贡献。
一是护理水平有了新提高。全院广大护理工作者在南丁格尔精神的鼓舞下，爱岗敬业、无私奉献，工作中严格执行各项操作规程和各种规章制度，主动为病人排忧解难；他们视病人如亲人，经常与病人沟通交流，帮助病人树立战胜疾病的信心，对病人进行心理上的护理，在整个治疗过程中发挥着越来越大的作用；她们用“爱心、耐心、细心、责任心”使一个个病人康复，重新走上工作岗位，她们用行动重塑了白衣天使的光辉形象，使南丁格尔精神更加发扬光大。
二是医护质量有了新加强
内科在维持好日常接诊、急诊的同时，增多了住院病种，对冠心病、高血压病，癌症患者收治均取得了较好效果；外科在甲状腺瘤切除术，腰椎髓核摘除术、子宫全切术，四肢骨折内固定等方面，均取得了满意效果。妇产科推行亲情化服务成功接生婴儿***例，其中剖宫产**例，均母子平安，极大地促进了日常医疗工作能力的提高。
但是，与护理工作的本质要求相比，与病人的护理期望相比，我们的护理工作仍然存在不小的差距，需要我们正视，需要我们不断地改进。
一是人员素质参差不齐
门诊是接纳低学历高年龄护士的地方，这是历届院领导的做法。有的护士在临床上工作到一定年龄不能胜任时，就会安排到门诊工作。有的护士是由医院自己培养的，理论知识和技能较差，也留在了门诊部。观念保守、服务意识差，学习新知识新技术的能力及进取精神都比有学历的护士差，使得门诊部护士的整体素质参差不齐。
二是医护人员的服务观念陈旧
在以计划经济为主的年代，病人要住院还要找熟人才能住进医院。多年来形成的病人有求于医生、护士的观念根深蒂固，医院提供怎样的服务病人都接受，病人提要求那几乎是不可能的，医护人员处于主动地位，很少考虑病人的感受，只注重操作和质量，对于病人的心理需求根本就不予考虑，没有真正体现“以人为本”、“以病人为中心”的服务。
三是门诊病人投诉增多
患者的法制观念增强。随着法律法规的建立和完善，人们对法律法规的认识进一步提高，对自我权利、自我保护意识得到了增强。对自我权利十分重视，病人到医院花钱看病，就应该获得等价值的服务。医院也大力提倡“病人优先，患者至上”，使病人由原来的被动接受院方提供的服务变为主动要求院方提供服务。医护人员虽然了解相关的法律法规，但仍然重视不够，只见病，不见人，忽略了病人的权利。
四是经济收入偏低
医院实行经济独立核算。我院门诊部护理组由注射室、换药室、导医组成。收入来源于注射室、换药室，实行经济独立核算后，门诊重症病人都收入住院，轻病人一般吃药。注射比较痛，一般不选择注射，只有少数的患儿不得已选择注射。医院规定门诊护理组不得给病人输液。随着生活质量的提高，自我保健意识增强，大便干燥和小便不能自解的病人很少，相应的治疗就减少了。大换药、较大的清创缝合都到住院部手术室进行，使得门诊护士的收入较低，心理不平衡，门诊护士队伍的稳定性较差。
三、讲一讲如何提高护理水平的问题
“以病人为中心”的护理是当代护理模式的核心，如何尊重病人，把病人看作是生物、心理、社会、文化多要素构成的开放性的有机整体，用护理手段满足病人身心需要，恢复健康为目标，如何为病人实现最佳的护理，使病人体验到高质量的服务。开展好护理工作，对提高医院整体医疗服务质量，推动医疗事业的进步与发展起着至关重要的作用。
1、提高护士社会地位，加快护理学科发展。护理事业的发展从南丁格尔倡导护理专业至今，经过几代人的努力，发展成为今天的一门日趋完善的独立学科。护理工作内容从功能化护理向整体化护理转变；护理方式由常规护理向科技含金量较高的专科护理扩容；护理范围由临床治疗型向医疗、预防、保健、康复综合性拓展。护理工作已逐步迈向现代化。然而，世俗的偏见依然存在，认为护士只是一般的生活、基础护理，单纯的打针发药。存在重医轻护的现象，社会对护士的尊重不够，一旦护士自身具备一定的条件，外流现象在所难免。因此，希望医疗卫生系统能真正确立护士在医院内的地位，有条件的医院设立护理副院长，或在二委班子中有优秀的护理代表参加,及时反映护士需求，直接参加医院管理。增加职称晋升的比例和相对提高报酬。在社会上加强宣传力度，宏扬无私奉献与爱心，树立白衣天使的光辉形象。护士队伍本身应立足本职，认真学习，刻苦钻研，全心全意为人民服务,深入开展护理科研。
2、加强护理队伍建设，提升护士综合素质。随着医学发展的日新月异，护理模式的不断转变，护理学在概念、理论、实质内容上都发生了很大的变化。因此对护士的学历要求也相应提高，护士本身对提高学历的迫切性十分强烈。鉴于目前学历教育现况，远远不能满足广大护士的需要。为不影响临床护理工作的正常运转，护士学历教育受年资、翻班等限制，见效甚微。如扩大求学面，又受到统一考试日的限制，每年2次考试日固定集中，为应考临床护理工作又受到严重影响，不得不缩小限量，严重影响了提高学历的速度，一些刚从学校毕业的中专护士，因受年资限制，白白浪费了大好的学习光阴，待轮资排辈到位时，又有家庭拖累，影响学习。因此建议有关教育部门，必须宽渠道、多形式尽快提高护士的学历层次：一是常设考场,通过自学随时应考,减少考试过于集中的情况。二是对年龄较大的,有相当工作经验的主管护师,建议医学院校举办一些短期相当于大专学历的培训班,也可通过护士继续教育形式,累积学分取得相应资格证书和学历证书。三是提高护士学历的起点,逐步取消中专制护士,尽快直接培养大专学历的护士,从而快速、有效地提高护理学历层次，完善护理队伍的知识结构。
3、注重行为心理管理，营造良好的工作环境。在日常护理工作中，存在着诸多职业应激源。有调查认为，来自医疗工作的心理紧张与压力很多。如：工作的强度和紧张度，工作风险，高度责任性，多重人际关系，病人的病情与情绪对医务人员的情绪影响等。加之女性的多重角色，教育子女、家务劳动，深造学历等。如何疏导和缓释工作紧张所致的压力，应本着从改善护理人员职业心理环境，保持注重护理人员身心健康的原则出发，在提高护理管理科学水平的同时，注重护理人员的行为心理管理。注重人际关系的协调和谐，注重护理人员的自身人文科学，心理学及医疗职业道德与伦理教育，使工作处于一个良好的氛围之中。另外为减轻护士劳动强度，希望有关部门尽快制定出合理的、适合国情的护理人员编配法。以改变由于护理人员缺乏而影响护理工作质量和护理专业的发展。据报道日本现有护士编制120万，我国现有护士160万，但日本人口只是中国的十分之一。按病人所需的护理来编配护理人员的方法是科学和可取的。
4、开拓创新，提高护理管理水平。随着我国护理事业的不断发展，护理管理者不同的领导方式是护理工作效率和不同效果的重要因素，如何面对新形势，抓住新机遇，应对新挑战，提高护理领导行为，尝试用新的方法，善于创造性思维，探求护理发展之路是摆在护理管理者面前需求迫切解决的课题。护理管理缺乏先进的管理意识及科学的管理方法。护士长以上护理管理层进入领导和管理者角色之前缺乏必要的准备和训练。“经验式管理”、“苦干式管理”、“善良式管理”显然已经不能适应现代医疗护理活动对护理的要求。因此，开展对护士长以上的岗前培训，更新补充现代科学管理知识与方法，已势在必行。
对我们医院来说，提高护理水平，还必须在以下几个方面下功夫：
一是提高理论知识。加强业务学习，鼓励护士参加大专学历的学习，支持护士参加省、市、区组织的继续教育学习，科室每月组织1～2次的业务学习，学习新知识、新技术、新观念。
二是学习护士礼仪规范。护士应有良好的仪表。举止端庄，着装得体，面带微笑，与病人交流时注意语气语调，语言亲切，态度和蔼，拉近了与病人之间的距离，使病人感到护士不是陌生人，而是他们健康的天使。
三是加强职业道德教育。要树立“以人为本”，“以病人”为中心的思想，了解病人的需要和心理状态，对病人的疾苦表示理解、同情。对病人做到耐心、细心、关心、热心、责任心。学习有关的规章制度，将自己的一切行为都符合法律法规及规章制度的要求。医疗行业具有高风险性，服务对象是人。医护人员应有高尚的职业道德，爱岗敬业，工作认真，一丝不苟，严格执行操作规程，不管是医生或是护士都必须按操作规程为病人提供服务。操作规程是长期临床实践的总结，是规范化的标准，是医护质量的重要保证措施，应认真执行。如发药时认真核对，保证药物、剂量准确，操作时除了“三查七对”还应询问病情，保证病人的医疗安全。2.1.4更新服务观念人不仅具有生物属性，还具有社会属性，应注意他的心理社会活动，满足其心理需要。接待病人要热情，为病人诊治要细心，解答疑问要耐心，病人有困难应关心，与病人沟通交流时尽量用文明语言，掌握沟通交流的技巧，进行有效的沟通，让病人感到医生护士犹如亲人一般。改变以前一切都是“等”的观念，变被动服务为主动服务，为病人提供优质、高效的服务。
四是提高门诊护理人员的收入。在努力创收的基础上，节约成本，减少浪费，同时争取领导的支持和理解，给予政策的倾斜，使门诊护士的收入有所增加。当然，这些需要我们广大护士们共同努力，因为只有水涨才能船高、只有大河涨水才能小河满。
