时间：2022-08-13 05:47:23
【关键词】临床药师；呼吸内科；临床用药
作者：曹翠英
药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的转变。随着临床药师制度的建立、健全，医院药学的重点是以患者为中心的药学服务。临床药师在临床的作用和地位，随着临床药学工作的深入和自身能力的提高，越来越得到医生和患者的认可。如何有效地开展临床药学实践，是每一位临床药师关注的重点。现就我院临床药师参与临床的实践情况，略呈管见，以供参考。
1临床实践前的准备工作
1.1掌握药学、医学知识临床药师不仅具有充足而扎实的药学知识，包括药物治疗学、临床药理学、药物经济学和药物流行病学等，而且还要对临床医学基础知识有所了解。笔者刚开始由于临床知识的匮乏，感到无从下手。为了尽快融入临床中，我们以点切入的方式，先以呼吸内科为重点，学习掌握呼吸科常见病的临床表现及诊断，并熟悉其治疗药物的药理学、药动学、用法用量、注意事项、不良反应及药物相互作用等。边学习边下临床，跟随一个固定医师一起查房，学习临床知识，包括呼吸科常用的辅助检查和生化检验知识及各指标变化的临床意义等。查房中我们将不懂的一些知识，随手记在笔记中，过后请教医师及查阅有关书籍。虚心学习，逐步的积累了一定的医学知识，同时，与临床医师也有了共同语言，培养了自己的临床思维，有了更充分的时间和理由与患者交流，了解了更多的信息。
1.2建立药历药历已成为临床药师开展药学服务的必备资料[1]，我院药师目前采取的方式是药历式结合SOAP模式[2]，重点监测一些危重、特殊患者。药历内容涵盖患者姓名、年龄、性别、体重、住院号、现病史、既往史、过敏史、曾经用药情况、查体情况、本次住院用药记录、相应的临床检验指标、辅助检查、药师总结评价等。通过建立药历，系统地跟踪患者用药情况，临床药师可通过药历了解患者的发病和药物治疗的整个过程。提供必要的药物咨询，指导个体化给药，以提高药物疗效，减少药品不良反应，降低药物治疗费用，促进临床合理用药，为患者提供优质的药学服务。
1.3制定合理工作模式参与临床查房，每天上午去呼吸科参加临床查房工作，以建立药历的患者为重点，了解患者的病情变化，医师用药的依据、用药效果及出现的各种不良反应。
每周下午一到两次走进病房，和患者沟通交流，为患者提供用药信息，做好用药教育。
2药学实践
2.1协助医师工作临床药师的知识结构决定了药师在临床重要的辅助作用。呼吸科的常规检查指标，药敏试验结果，动脉血气分析，常规免疫指标等，其用药后的异常变化，往往有重要的警示作用。如某女性患者，68岁，入院前因感冒引起咳嗽、咳痰、发热等症状，在院外曾给予喹诺酮及头孢菌素治疗6d，症状缓解不明显。入院诊断为双肺社区获得性肺炎、左肺脓疡。临床给予头孢他啶2g，bid和阿奇霉素0.5g，qd治疗。入院后患者初次血生化指标正常。一周后复查，丙氨酸氨基转移酶(ALT)63U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)32U/L，γ-谷氨酸氨基转肽酶(γ-GT)299U/L，血清磷酸酶(AKP)239U/L。药历分析：此患者病程长，联合、大剂量、长时间使用头孢菌素、喹诺酮类和大环内酯类抗菌药物易引起肝毒性，主要表现为血胆红素和肝药酶的升高[3].药师和主管医师探讨后，调整了用药方案，选择肝毒性小的药物帕尼培南给药方案后，上述指标逐渐恢复到正常水平。
2.2维护用药安全临床药师在查阅病历时，发现临床用药偶有配伍问题，如：维生素C、辅酶A与肌苷、维生素k1与胞二磷胆碱、甲基强的松龙与氨茶碱等。于是临床药师和医师沟通，解释药物配伍有可能发生化学变化，产生药效下降，而未见沉淀、析出等现象[4]。通过药师的解释，临床医师欣然接受，在医嘱中更加注意药物的配伍问题。做到合理使用药物，保证用药安全。同时临床药师通过查阅资料、书籍将临床中常用的一些药物配伍禁忌，用《药讯》的形式下发临床各科及护办。若发现有这些药物联合使用时，则指导护士在输注时注意输入的顺序或更换滴管或用一定量的稀释液冲管，避免发生药物配伍问题，保证用药安全。
2.3进行药品不良反应的监测和报告通过查房发现多例药品不良反应并已上报。1例是一位是呼吸道感染的老年患者，在给予抗菌药头孢哌酮舒巴坦治疗的第6天后。双侧下肢出现出血性丘疹。这是头孢哌酮干扰体内维生素K的代谢，造成出血倾向。停药2d后症状缓解。另一例是有青霉素过敏史的支气管哮喘急性发作患者，在使用盐酸克林霉素静滴后，出现头晕、双侧面部肌肉麻木的不良反应，当时医师未考虑克林霉素的不良反应，未予停药，当药师查房后，考虑与克林霉素的神经肌肉阻滞有关，经查阅文献，也有类似报道[5]。于是与医师沟通后停用克林霉素。患者没再出现以上症状。
2.4做好患者的用药教育工作在与患者的沟通交流中，由于病情的变化，导致患者用药依从性较差，尤其是口服药。如，某患者，男性，76岁，因肺部感染伴上腹部闷胀。医师给予头孢他啶1g，ivbid同时奥美拉唑20mg，poqd多潘立酮10mg，potid。查房时，患者诉说上服仍闷胀，服药效果不好。经询问得知，奥美拉唑和多潘立酮每天一起服。这种服法不妥，两药不能同时服，因为奥美拉唑是质子泵抑制剂，会降低胃动力药多潘立酮的口服生物利用度[6]。两药若合用，错开服用时间才能发挥更好的疗效。又如，硝苯地平缓释片、吗啡控释片这类剂型的药物，有些患者服用不便，随意掰开服用，这样就破坏了这两种药物不同剂型不同的释放原理。从而达不到治疗作用。有些是患者对药物的用法用量不祥，服用方法和用量随意。如有好多老年患者有便秘现象，在口服麻仁软胶囊后，反应没有效果。经询问用法0.6gpotid。这样的用法在习惯性老年便秘中往往无效。合理的用法是1.2g~1.8gpoqd，并且是晚上临睡前服一次，次日早上空腹一次。这样指导几例患者效果都很明显。在与患者零距离接触中，通过向患者提供合理用药知识，来促进合理用药。同时也增强了临床药师的自信心，去拓展药学服务。
近几年来，临床药学的开展方兴未艾，结束了过去医疗与药学相对分离的状态，医药的紧密结合，既提高了治疗的质量，又带动了药学的发展。从科学的角度上看，临床药学填补了药学领域的一项空白，使研究开拓出崭新的天地。临床药学蒸蒸日上，临床药师的工作亦日显重要。
临床药学的核心，就是研究安全合理用药而发挥药物的最佳疗效。它把与临床密切结合，以人体为对象，研究药物与人体之间的作用规律，要求药师面向临床，配合医师合理用药，提高医疗水平。临床药学的任务如下：①收集最新药物情报，为合理用药提供咨询；②建立病人药案，为合理甩药打好基础；③参与临床治疗实践，为合理用药当好参谋；④进行治疗药物监测(TDM)，为合理用药提供依据；⑤汇总不良反应监测(ADR)，为安全用药提供资料；⑥参与注射液混合业务，为安全用药提供保证。丽做为一各临床药师应具备四方面盼知识和能力；①基础医学、临床医学和药学的基本理论知识；②临床合理用药与安全用药的基本理论知识；③体液中药物浓度测定的原理、方法与实践技能；④新药及药物新剂型、新制剂的临床药理观察与评价的初步能力。由此可见，临床药师所涉及韵各方面工作从内容上讲已远非普通药师日常工作可比。从实质上说，它要求的是人的素质，即专业水平与实践能力，两者缺一不可。
临床药学虽然取得了一些成就，但就总体现状而言却不尽如人意。原因在于各地区经济状况贪富不均，临床药师人员之间的素质参差不齐，开展临床药学起点高低不同，特别是部分中小医院由于人员、设备、资金等诸方面原因，使临床药学的开展严重滞后，充其量只是把住药品质量关以及简单的用药咨询，与临床药学的要求相去甚远。某些地区和单位，由于观念原因，对法床医学概念认识模糊，个别医生甚至拒绝与药师合作进行治疗工作，一些药师自身素质较低，对于开展临床缩手缩脚，缺乏敬业精神。
20世纪60年代初，药物学家和临床工作者就开始认识到一个与药物有关的、可能给病人带来一定危险的问题，即药物相互作用。药物相互作用是指病人同时或在一定时间内先后服用两种或两种以上药物所出现的复合效应，这种复合效应与各种药物单独使用时所能预测到的作用不同。药物相互作用比较复杂，有时难以预测，常取决于病人的多种特异参数的变化，如疾病状态、体重、年龄、性别等，尤其在肾功能和肝功能损害的病人中，其临床意义更为突出。
药物相互作用是药物不良反应和毒性反应的重要原因，但不少医生所知道的有害药物相互作用却很少。非处方药物、中草药、自制药物、联合使用多种药物都增加了药物相互作用发生的可能性，而医生们却很难预测到。更为糟糕的是即使最博学的医生或药师，也很难掌握这么多的药效学、药动学和药物相互作用方面的知识及诸多影响因素。病人对自己使用的某些药物也不了解，不把他们使用的非处方药物(OTC)也当作药物治疗的一部分、不对医生提及他们所使用的非口服药物，如某些透皮吸收的药物或气雾吸入制剂，有时他们也记不清自己到底用过哪些药物。另一不利因素是经常有多个医生为同一病人服务，每个医生只负责治疗自己专长的那个系统的疾病，医生和病人之间、为同一病人服务的多个医生之间经常缺乏有效的沟通。教育病人列出所有自己用过的药物去参加专家咨询，将有助于减少失误。 转贴于
有临床意义的药物相互作用的发生率很难估算。调查表明，约有4％～5％的住院病人处方有可能发生相互作用的药物，但这些潜在的相互作用大多数没有发生或者没有被觉察到。这主要是因为：①大多数药物治疗用于门急诊病人身上；②出现药物不良反应后，只有约3％的病人住院；③用药病人中，每年只有不足1‰的病人因严重药物不良反应住院。老年人由于各种原因，更容易发生有临床表现的药物相互作用，其原因包括比年轻人使用更多种药物和维持自身内环境稳定的代偿能力降低等；有些研究也发现，在一些非急诊老年病人中，药物相互作用的发生率高达88％，尽管多数人群药物相互作用的实际发生率远低于这一数字。
临床的如此现状，恐怕除了药师自身素质原因外，还在于上级的政策扶持不力。为此，笔者建议国家在重视艋床工作的同时，还应制定如下相关的政策，以便全面地保证法床工作顺利开展下去：①配备专业的临床药学人员，即建设一支专门的临床队伍，大专院校应义不容辞地承担此责任；②尽快制订临床药师职称级别评定系列及范围；③保证开展临床医学的资金来源；④建立国家级及省地、县级临床药学机构，定期开展临床药学的学术活动及有关会议；⑤临床药学列入评比各级医院的必要条件。
总之，临床药学的开展工作已经启动，尽管各地区各医院情况不尽相同，但只要有关方面共同努力，加强横向及纵向联系，开展双边和多边学术交流活动，兼之广大药学人员的勤奋努力，临床药学事业就一定会迈向一个新台阶，为患者、为社会做出它应有的贡献。
参 考 文 献
[1]田茂萍，黄有莲.浅谈医院药师开展药学咨询服务的重要性[J].现代医药卫生，2008年17期.
1中药临床药学相关概念、定义始终未有定论，在文献报道中各有其说，但未见中医药权威学术部门给出准确定义。流行2种说法：
（1）中医药与现代科学结合，在中医药理论指导下，研究中药临床治疗安全性、有效性、合理性的科学。（2）在中医药理论指导下，以患者为对象，研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的科学。笔者认为中医药理论指导是核心，是灵魂；脱离中医药理论指导一切都无从谈起。安全有效、经济合理使中药在体内发挥最大效用，以确保临床合理、有效与安全用药，减少不良反应的发生都是合理用药的内容，所以定义中合理用药4字足够了，如果要强调这部分内容，可以作为中药临床药学的作用或工作内容。合理用药是中药临床药学的根本目的和目标。为避免内容重复可以这样定义：中药临床药学是指在中医药理论指导下，以患者为对象，研究中药及其制剂合理使用及应用规律的一门综合性的科学。有人认为中药临床药学是临床药学的一个分支学科，有的称是中药学的一个分支学科。本人倾向于后者，既名为中药临床药学，则应重视中医药理论指导，具有独立的研究框架，讲究理、法、方、药，辨证施治，主要研究中药的合理用药问题；中药与西药虽同属疾病预防、治疗的武器，均存在安全、有效、经济、合理使用的问题，但其应用指导的理论体系不同，如果把中药临床药学作为临床药学的一个分支，沿用西医药理论或诊疗要求来求证中药临床应用的合理性，在逻辑上说不通；容易给人误导，导致研究走入死胡同。
2中药临床药学的特点：
从古至今，几千年的中医药发展史都是人们不断探索中药临床药学的过程，人们从事中药活动究其根本都是为了中药的合理使用，广义讲都归为中药临床药学的范畴。由于中药本身的特殊性导致其研究工作较为复杂，难度较大，目前真正开展中药临床药学工作的广度与深度均与实际工作的要求和人们的期望有很大的差距。2.1中药临床药学，是在中医药理论指导下进行的，如果不遵守此原则，就会犯大错误。以历史悠久，使用广泛的人参为例。各高校《中药学》教材都把人参归入补虚药中的补气药。要正确认识和使用人参就应读懂《神农本草经》，就应参悟仲景立方之法。本经记载，人参主补五脏，明目，开心，益智，久服轻身延年。人参主补五脏，以五脏属阴也。仲景《伤寒论》中，用人参的小柴胡汤、炙甘草汤等15个方中，皆因汗、吐、下之后，亡其津液，取其甘寒以救阴也。而一切回阳方中绝不用人参。人参生上党山谷，背阳向阴，其质柔润多液，置于日中一晒便变色，证明其为阴药无疑。栽培者也用北坡之地用棚遮阴方能成功。人参应为补阴药，并非补虚药中的补气药，应用人参产生的很多不良反应多数是由使用不当造成的，造成这种现象的根本原因是脱离了中医药理论的指导，反以人参为害。应该在中医药理论指导下合理使用人参，中药临床药学就是在中医药理论指导下合理使用中药，如果脱离中医药理论指导使用人参就会导致很多不良反应发生。2.2中药临床药学的发展，明确提出“以患者为中心，以合理用药为核心”的临床药学发展方向。中医院的临床药学工作，由于认识不统一，方向不明确，行业和医院领导重视程度不够，人才缺乏，经费投入少，发展极为缓慢。解决问题的根本途径就是广大中医药工作者刻苦钻研中医药理论，使用每味中药得心应手，所有问题迎刃而解。2.3在质量保证、辨证立法准确、选药得当、组方合理的前提下，用量的适当与否决定疗效。古代医家对于药物用量十分谨慎，并根据在临床用药中的成功或失败的经验教训，提出了常用中药的起始剂量和最大用药量，在现行药典、地方标准和教科书中也规定了常用中药的一日用量。但部分医家总有自己的看法，认为规定用量限制了中医用药的灵活化裁，许多病症不用重剂不能疗重病，有用200g黄芪治重症肌无力，用黄连100g治糖尿病者；有的认为当代人耐药性强，强调现在药品质量不好；认为现行的中药常用剂量，仅从保障用药的安全性考虑，且受传统思想影响及条件所限，大多数中药及处方量的量效关系，未经过严谨的试验研究与大样本的验证，多以个人经验或个案经过归纳而载于文献中，对指导临床用药有局限性，故对典籍、教科书提出质疑。解决问题的根本办法就是在没有科学依据的前提下遵循药典。2.4患者个体差异与用药依从性：患者个体禀赋不同，对药物的敏感程度和耐受性也不同。且人有男、女、老、幼不同。故用药后的疗效或副反应则不完全一样。加之，有的患者不按医嘱用药，或随意加大、减少剂量，或不按疗程用药，或不按规定服用方法使用等时有发生。解决问题的根本办法就是以处方为准。
3中药临床药学研究内容：
有人提出了8个方面的内容，具体为：（1）合理用药；（2）复方配伍研究；（3）剂量研究；（4）中药品质研究；（5）中药不良反应监测；（6）中药生物利用度研究；（7）服药时间和服药方法的研究；（8）处方分析研究。有人提出的研究内容为5个方面，即：（1)信息情报研究；(2)中药复方配伍相互作用研究；(3）中药处方应用的合理性研究；（4）中成药合理用药研究；（5）中成药不良反应监测。笔者认为，所有这些都是围绕合理用药展开的，所以中药临床药学研究内容就是中药的合理使用问题，没有必要具体细化和规范多少方面，各个医院可以从实际出发，根据具体情况开展工作，为患者实施药学服务，担当起识别潜在的或实际存在的用药问题，解决并防止潜在用药问题的发生，与医生一道实现改善和提高人类生活质量的理想目标，体现中药临床药学的价值和魅力。
作者:张保权齐志勇任广兰单位:大庆市中医院
1药物警戒的定义和范围
药物警戒是发现、评价、理解和预防药品不良反应(ADR)或其他任何可能与药物有关问题的科学研究与活动〔1〕。药物警戒起源于ADR监测，但是与ADR相比，对象和范围更加广泛和全面，还包含了错误用药、药物滥用、假劣药品等药害事件;研究对象扩展到草药、传统药物和辅助用药、血液制品、生物制品、医疗器械、疫苗等方面。监测方法也不仅仅局限于自愿报告、集中监测、处方事件监测等，还包括主动监测、比较观察性研究、临床试验和其他研究。
2药物警戒的重要性和优势性
2．1国家重视2004年出台的《药品不良反应报告和监测管理办法》〔2〕明确了各级监管部门及监测技术机构的职责及报告主体的责任，《医疗机构药事管理暂行规定》〔3〕要求医疗机构要建立以患者为中心的药学管理工作模式。我国对药品不良反应实行逐级定期报告制度，必要时可以越级报告;对所发生的药品不良反应实行评价与控制管理，必要时可以采取责令修改药品说明书、暂停生产、销售和使用等措施;对不良反应大或者其他原因危害人体健康的药品，可撤销该药品批准证明文件。
2．2医院开展药物警戒的天然优势我国卫生主管部门对医疗机构基本药物供应目录品种和规格的要求是:500～800床位医院，西药1000个品规，中成药200个品规;800床位以上医院，西药1200个品规，中成药300个品规。其中国家基本药物应60%，目录外临时用药不得超过总品种5%。医院处于临床用药的前沿，药品种类多，使用量大，医院不仅能有效掌控药物已知的ADR，同时还能在第一时间发现药物未知、非预期的ADR，如临床实践中观察到的氯霉素引起再生障碍性贫血、甲基多巴易致溶血性贫血、普萘洛尔引起硬化性腹膜炎、他汀类药导致横纹肌溶解症等。上述这些来自医院一线的药物警戒信息，及早预防和控制了ADR的发生与蔓延，减少了患者的经济负担，保障了群众的生命安全。可见，医院及时收集ADR报告并进行评价，对于保障公众的用药安全、合理尤为重要。
2．3医院在药物警戒工作中发挥的主导作用我国2008年每百万人口平均病例报告ADR数量达502份，已超出WHO的200～400份/每百万人的要求。2006～2008年，ADR报告数量分别为369000、546900、653087例，年均以18%以上的速度连年增长。其中，医疗机构报告比例分别为92．15%、91．00%、89．00%。可见，医疗机构已经成为ADR监测的主要报告来源和信号来源，同时也是ADR发现和防治的主要机构。并且，医院可开展大规模的药物流行病学调查研究和临床多中心药品再评价研究，探讨ADR的流行病学特征及发生机制，进行理论与方法创新，为临床合理用药提供科学指导，保障用药安全〔4〕。近10年来，我国相继发生了马兜铃酸、卡介苗多糖核酸、亮菌甲素注射剂、克林霉素磷酸酯等不良事件，给个人、单位和国家造成了严重危害。这些备受关注的药源性事件，50%以上是在临床用药实践中由医师、药师和护士及时发现〔5〕。
3警戒的实践
3．1建立三级监测网将各科室医师、护士设置为第一级，因为医师和护士处于临床工作第一线，具有发现ADR的天然优势。特别是临床护士，因为与病人的接触相对更多，发现ADR的几率更大，因此，护士是收集ADR的第一关键人。但根据目前工作的情形看，仍存在漏报率高、信息收集不完全、报表填写质量不高等问题。且有关调查也显示，临床工作人员存在不良反应认知不高;施治用药时仅考虑疗效，忽略ADR的现象〔6〕。其原因与工作繁忙、ADR知识专项培训不足、害怕ADR上报会招致医疗纠纷等不无关系。因此，医院决定委托药剂科的临床药师轮流为各科室临床医师、护士进行相关知识宣教。并在这一过程中，向他们介绍及时汇报ADR，找出事件发生原因，辨别是否属于医院管理问题或药品本身原因，理清事件原因，为解决问题提供依据。从根本上，打消他们对医疗事故的担忧。
第二级设置为药剂科室的临床药师。具体措施为，临床药师每2d深入临床收集药品不良反应信息，并上报药品不良反应数据库。汇总近期发生的ADR，上报到第三级的专家委员会进行讨论。临床药师定期汇总本院近期内发生不良反应的药品信息向院内通报，同时将药品不良反应信息同门诊处方分析结果、病房抗生素使用情况，总结成药讯发放给全院各个科室，多渠道、全方位地促使临床医师了解院内药品使用情况及注意事项，避免使用不良反应发生率高的药品。此外，临床药师还就各个病区的用药情况、病原菌耐药情况，不定期与临床医务人员进行沟通，使之及时掌握院内感染的最新动态，避免药品资源浪费和细菌耐药的继续蔓延。第三级成立药事专家委员会，由药剂科主任牵头，选择心血管科、大内科主任等专家，定期或不定期召开专家讨论会。通过讨论，确定近期临床医师药物警戒知识宣教的主题和重点;分析最近出现的ADR，并对可改进的工作策略进行总结，促进临床工作的改进。如本院曾收到2例因使用左氧氟沙星注射液而引起局部皮疹的ADR报告。经过相关情况调查和专家委员会讨论后，怀疑是由于当时护士调节的滴速(89滴/min)过快所致。因此，要求药剂科药讯给临床各科室，建议临床在使用左氧氟沙星注射液时注意将滴速控制在70滴/min以内。此后药剂科没有再收到左氧氟沙星注射液因滴速过快导致的局部皮疹。
3．2建立奖惩制度建立奖惩制度是为了鼓励广大医务人员上报ADR，进一步提高医务人员报告的自觉性。由药剂科每季度及时公布ADR统计报表，对ADR报告工作做得较好的科室和个人给予一定的物质奖励。考虑到连续半年没有发生1例不良事件比较少见，因此，对连续两个季度均为零报告的科室给予告知和警戒。
20世纪70年代，我国药师的工作内容以药房内业务为主，包括调剂、制剂配制和药品管理等。进入80年代中期，除了调剂、制剂配制和药品管理外，又引入了“临床药学”的概念，要求药师既要了解患者信息，进行处方审核，为患者用药提供指导，又要开展治疗药物监测工作。此外，还要求药师开始提供药品信息管理与服务，创立医院药讯、药学学术期刊，向医疗从业者提供药物相关信息。进入21世纪初，药师的工作内涵又有了进一步扩大，增加了高危药品管理、静脉药物配置、临床药师走向病房、个体化药学服务、专科临床药师和住院药师培训、循证药学研究和药物临床试验等内容。至今，药师的工作除了上述内容外，还包括门诊、住院部与急诊的全方位药学服务和自带药品管理、超说明书用药管理、输液管材管理；参与临床路径、规范和指南制订；开展个体化调配、药物基因检测、药物治疗管理、医嘱重整；药物经济学研究、循证药学、药品上市后评价研究等多项药学相关内容。
2药师在促进合理用药中的作用
药品是一把双刃剑，既可以防治疾病，又可能带来不良反应和不良事件。据世界卫生组织提供的数据资料显示，各国住院患者的药品不良反应发生率为10％～20％，5％因用药不当死亡。在美国，因用药不当导致的死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排在第4位。在我国，不合理用药人数占总用药人数的11％～26％；我国每年有5000多万人次住院，其中因发生药品不良反应而住院的有250多万人次，因此而死亡的患者近20万人次[2]。数量惊人的药品不良事件的发生，迫切要求临床必须合理用药。合理用药由“安全、有效、经济、适当”四个元素组成：安全是指风险-获益比最小，是合理用药的首要条件；有效即达到预定的治疗目标；经济并不是指使用廉价药物，而是单位获益-成本比尽可能低；适当是指药品、剂量、时间、途径、患者、疗程和治疗目标适当。出现不合理用药的原因，既可能是由于政策法规不合理、药品虚假广告宣传等社会因素所致，又可能是由于医师诊断错误、用药不对症、药物知识掌握不全面、信息更新不及时、与患者沟通不充分等医师因素造成，还可能是由于患者不遵医嘱所致。在诊疗过程中，医师和药师的关注点并不相同。医师主要考虑的是疾病的病因、发病机制、临床表现、鉴别诊断、治疗、预后、预防等，为患者提供临床诊疗服务。而药师则需要重点考虑发病机制、药物选择、用药剂量、用药方法、联合用药与药物相互作用、治疗药物监测、不良反应与防治等，以合理用药为中心为患者提供临床药学服务。药师作为保障药品安全、促进合理用药的主体，是医疗团队中不可缺少的重要部分。诊疗过程中一旦出现不合理用药，会直接影响医疗质量、降低药物治疗效果，导致发病率和死亡率上升；浪费医疗资源，导致一些重要药物短缺；使非预期用药风险增加，如药品不良反应和耐药率增加；造成药物费用显著增长，增加患者和医保负担；导致信任危机，降低医务工作者的威信。药师是各种有关药事管理法律法规的执行者、合理用药的指导者、不良反应的监测者、用药信息的反馈者、医师处方和医嘱的审核者，已经成为医疗团队中的重要一员，其作用是不可替代的。
3我国临床药学发展存在的问题及解决方案
目前，我国临床药学发展存在的问题主要可归纳为以下几点：（1）“重医轻药”，忽视药师作用；（2）药师数量不足，学历偏低，知识结构单一；（3）药师未能在医疗保险中发挥应有的作用；（4）激励机制不完善导致人才流失严重。为此，笔者提出如下解决方案。
3.1加快药师立法，规范药师管理制度
到目前为止，很多国家和地区已通过立法来保障药师的权利与义务。部分国家和地区的药师立法现状见表1。除表1中所列国家和地区外，立陶宛、新西兰、菲律宾、中国香港和澳门地区等早在20世纪60至90年代也设立了药师法。由此可见，许多国家和地区早已针对药师制定了专门的法律法规。而我国在此方面却很欠缺，在国家层面未能给予药师足够的重视，仅于2002年和2011年由原卫生部下发的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出了药师要参与临床药物治疗、提供药学服务等内容，并没有制定专门的药师法。为此，笔者建议我国应加快药师立法，通过立法确定药师的法律地位和法律责任，对其执业资格、职业准入和执业行为等依法实行严格、有效的管理；不妨将药师分为药师、药师助理（或药学技术员）两个级别与药学类、中药学类两个类别。
3.2增加药师数量、优化药师队伍结构、提高药师素质
建立药师的岗位培训制度，加大培养力度。从数量上看，发达国家的临床药师约占人口比例的千分之一，按此比例推算，我国至少应有药师130万，但目前仅有38万[3]，远远不能满足实际需求，急需扩大药师队伍；从结构上看，我国现有的药师数量分布差异较大，基层医疗机构与零售企业配备较少，学历结构与职称结构均有待优化；从素质上看，我国现有药师并未真正提供“以患者为中心”的专业服务，迫切需提高药师的素质和服务能力，强化知识、态度和技能三个方面的培训。
3.3发挥药师在医疗保险体系中的作用
从世界各国的经验来看，药师通过审核处方和医嘱，可促进合理用药、控制医疗保险费用，从而发挥药师的重要作用。以美国为例，药师与医师合作对高风险患者实施监护，可减少处方药使用量，每位患者每年因此而节省的平均费用达586美元[4-5]；1000家医院中的药师提供药学服务，可挽救400例患者的生命，每年节约费用约51亿美元[6]。医院由于提供药学服务的药师数量增多，使用药错误率降低了65％[6]。2001－2003年，美国的参众两院均提出修改《社会保障法》，以确认药师为享有医疗保险的患者提供服务的法律地位。由此可见，美国药师与医师合作进行药物治疗是有法律保障的。我国药师应审核医师处方和医嘱，保证医疗机构用药行为符合医保支付制度的相关规定；加强药师医保相关政策的培训学习，建议医保部门建立加强药师监督管理的机制；建立审核处方和医嘱的技术标准和评价规范；处方原则上通过药师审核后方可由医保基金支付。
3.4完善激励机制，推动药师队伍的快速发展
为吸引更多的优秀人才从事医院药学、临床药学工作，行政部门必须在药师待遇方面进行一定的改善，如实行绩效考核、给予合理的奖励补助等。药师也是社会的一员，如果其努力和付出与个人生活水平的改善关联度不高，或者说付出与回报不成比例，那么其工作热情一定不会太高，由此极可能导致优秀人才流失，这对临床药学的发展是有百害而无一利的。无效医疗和过度医疗才是最昂贵的医疗：滥用各种无用的辅助药品，用药剂量不足、用药时间不够、用药不对症、滥做检查等均属于无效医疗；只开贵药、超剂量用药、不合理的药物联用、过长的用药时间等均属于过度医疗。由此可见，药品的不合理使用占无效医疗和过度医疗的绝大部分。通过规范药品的合理使用，可大幅减少医疗费用，节约医保开支。没有报酬就没有良好的服务，完善相关激励机制，强化激励措施，让药师参与医保制度，为合理用药把关，必能节约大量的医保费用；可从中提取一部分作为药师的奖励，从而提高药师待遇，改善其工作和生活环境。笔者建议尽早设立药事服务费，为药师的药学服务提供保障，规范和激励药师提高服务质量。同时，还应对药师服务实施制度化管理，制订药师基本服务规范，确定工作职责和服务标准。
4我国临床药学发展的机遇与挑战
临床药学专业最早成立于20世纪60年代中期的美国，经过50余年的发展，临床药学服务在美国已深入人心。美国的药师在提高患者用药的安全性、有效性和经济性方面起到了重要作用，并获得了世界各国同仁的认可。美国药师在工作成效、职业薪酬、社会认可等诸多方面都为我国的临床药学发展树立了一个标杆，起到了引领方向的作用。简言之，医院药学发展的目标就是：“以患者为中心的临床药学服务”，这也是我国医院药师努力的方向。如何实现上述目标？笔者认为应该以国际药学会和世界卫生组织提出的“八星药师”[7]为标准，即：健康服务的提供者（Care-giver）、决策者（Decisionmaker）、沟通者（Communica-tor）、引导者（Leader）、管理者（Manager）、教育者（Teacher）、终身学习者（Life-longlearner）和研究者（Researcher）。具体来说，健康服务的提供者是指药师应该成为药物治疗专家，为患者提供高质量的健康服务，还要对个人、群体提供与药物治疗和药物使用有关的教育、信息和建议，保证安全、有效、经济地为患者服务，提高患者的健康程度。决策者是指药师应具有与药学职业有关的知识和核心信息的理解力，能系统地分析、评价和应用信息，并在拥有扎实的专业知识的基础之上作出决策。沟通者是指药师应与患者对话，获得充分、翔实的患者药疗的历史资料。药师必须询问和准确记录患者的状况，并向患者传递相关信息。为满足患者需要，药师必须具有足够的知识储备，同时要能够使用、解释来自其他渠道的信息。要求药师在关注患者状况细节的同时，必须为患者保守秘密。引导者是指为了患者的福利，药师应处于一种“领导”位置；在关注公众健康的政策发展方面，药师应该在与其他机构的合作中起到引领作用。管理者是指为了药品和医疗服务的可获得性和有效性，药师应有效地、创造性地管理资源和信息，这样可实现对患者的最佳护理；药师还必须保证药品的质量和合适的储备量。教育者是指药师应该建议、教育大众及特定人群通过合理的生活方式或行为调整，以及正确使用药疗或器械等任何有助于获得最佳结果的方式，预防疾病和提高健康水平；同时，还要能够指导药学实习生进行药学实践活动。终身学习者是由于当代社会医药知识日新月异，医药学学生在校期间学到的知识并不能满足日后工作的全部需求；药师必须树立终身学习的习惯，同时真正做到终身学习，成为一名终身学习者。研究者是由于药师具有医学和药学等多方面的知识，处在医药结合的特殊位置上，无论在药物开发的临床研究阶段，还是在上市药品的再评价阶段，药师都应有相应的地位和作用，深入到药物的研究中去。“八星药师”是一个国际化的标准，就目前我国药师的状况而言，较好的药师多停留在“五星”或“六星”水平，即健康服务的提供者、沟通者、管理者、教育者、终身学习者、研究者，而要真正达到决策者和引导者的目标，还有很长的路要走。除了药师自身的努力外，还需要国家从政策和立法方面给予一定的支持，确立药师的地位与作用，引导他们一步步向“八星药师”迈进。我国临床药学教育模式也应进行一定的改进。首先，应统一培养学年和教材；其次，应加强实践与医药应用知识的培养，不应侧重纯粹的化学知识和实验室技能，而应当与“社会-心理-生物-医学”新模式相适应，与临床药学服务的实践需要相融合，与临床药物治疗的实际发展相匹配[3]。
5结语
学习临床用药，以提高临床用药质量为目的，以药物与机体相互作用为核心，研究和实践药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科。
临床药学专业的业务培养要求和目标为本专业学生主要学习药学及临床医学的基础知识及实践技能，接受临床药学实践、临床药学研究方法和技能的基本培训，掌握承担临床药学技术工作、药物评价即新药评价及药品再评价、药学信息与咨询服务、参与临床药物治疗方案的设计与实践、实施合理用药的基础知识及技能。培养从事临床药学教育、临床药学研究以及药物开发工作的高级科学技术人才。
主要
（来源：文章屋网 ）
关键词：临床药理学；实验教学；改革
临床药理学是一门药理学和临床医学紧密结合，研究药物与人体间相互作用及其规律的新兴学科。它以人为对象，以药理学和临床医学为基础，并吸收利用其他邻近学科的知识，内容涉及临床用药实践与研究的各个领域[1]，是药学专业学生最重要的一门必修课。临床药理学发展历史不长，其教学内容和形式仍处于探索阶段，特别是实验课，目前没有正式出版和统一的实验教材，各个学校根据本校教学条件各自编写教材，教学形式也基本是传统的以教师讲授为主的“填鸭式”教学。在传统的教材、教师和课堂为中心的继承性教学方法下，学生易产生畏难甚至厌学心理。如何开展临床药理学的实验教学，注意理论与临床用药实践的紧密结合，激发学生的主动性和创造性，培养学生分析问题、解决问题的能力，使药学专业学生成为合格的未来临床药师是现今临床药理学教育工作者面临的重要问题。这几年，我校药理教研室根据药学专业学生的培养要求和本学科的特点，在临床药理学实验教学方面进行了一些尝试性改革，现介绍如下。
1根据培养目标，精心编写、修改实验教学内容鉴于目前没有统一出版的临床药理学实验教材，在我校药理教研室以往开设的实验教学的基础上，参考了国内兄弟院校开设的相关实验内容，自编了新的实验教材。根据我校药学专业学生的培养目标———医药复合型人才及药学专业学生今后的就业方向大都是做临床药师，要求他们必须熟悉药物的临床应用和不良反应，能够指导医生、护士和患者的合理安全用药，并能开展临床药物科研工作，为此我们精心挑选了临床病例用药讨论、药物不良反应（ADR）相关知识讨论、药物人体生物利用度实验、药物临床双盲双模拟实验设计4个内容，每个内容6学时。重点培养学生对临床药物合理、安全应用的能力，提高其对药物不良反应的认识与药物临床研究的能力。
我校以往的临床药理学课程开设的实验内容主要是临床病例用药讨论。根据现在药师的工作职责范围，这些内容已经远远不能满足对未来药师的培养。药师的职责已由简单的配方发药扩展到走向临床，直接参与临床用药与科研。且理论课学时有限，主要是教师讲授为主，涉及的知识面有限，同时学生的自主性发挥受到限制。如在学习新药的临床研究设计要求章节时，共4学时，学生对于一个完整的药物临床实验方案的具体设计、注意事项、流程等认识不足，有必要开设这方面的实验来弥补。且我校的附属医院是新增的国家心血管药物临床研究基地，有开展实验的很好条件，故我校药理教研室开设了药物人体生物利用度实验、药物临床双盲双模拟实验设计。ADR危害日益成为社会的焦点，提高对ADR的认识也是我们医药工作者工作的重要部分。我们挑选了2个关于ADR的专题节目视频录像作为教学材料，引发学生的讨论，进一步提高学生对ADR的认识和理解，我们到临床上挑选一些与理论教学内容相关的典型病例作为临床用药分析讨论的病例，让学生根据医生的诊断和治疗计划制订药物治疗方案。这种病例既真实又具体，培养了学生对药物合理、安全运用的能力。通过问卷调查，学生对实验内容设置满意度达到了100％。[论/文/网LunWenNet/Com]
2选择适宜的开课时间，挑选合适的教学人员各院校药学专业的临床药理学，一般都在大三下学期或大四开设。我校药理教研室选择在大四学生下临床实习之前开设临床药理学。因为此时学生已经学习了基础药理学和临床医学概论，具备了一定的药物和临床医学知识，能够把药物知识与医学知识有机结合起来运用，更好地学习、理解药物在临床的合理、安全使用，更重要的是对即将到来的实习起到一个很好的过渡作用。如通过对临床病例用药的讨论，学生提前熟悉了医嘱的书写和临床上常用药物的商品名，进入临床实习后能够很快适应实习工作。我校临床药理学共72学时，理论占42学时，实验占30学时，实验课的比重较大，这在很大程度上提高了学生对理论知识的运用、掌握。学生对此表示很满意。
临床药理学是一门边缘应用型学科，要求教师必须要有非常扎实的医学和药物学知识，还要熟悉临床上使用的药物。很多学校的临床药理学教师就是基础药理学教师，对临床上使用的药物不熟悉，存在着临床与教相学脱节现象。鉴于这种情况，我校药理教研室这几年引进了一些获得药理学硕士学位的临床医生组成临床药理学教学组，这些教师本科学的是临床医学，并从事过临床医疗工作，有着扎实的临床医学知识和一定的临床用药经验；通过三年的药理学硕士课程学习，其掌握了丰富的药物知识，能够很好地把医学与药物知识以及临床用药经验灵活地结合运用，并在教学中充分地发挥此特长。
3以学生为主，开展研讨式教学，培养学生运用知识的能力既往的临床药理学教学大体上是以教师为中心、以传授知识为主，它以在“封闭式”的课堂教学中获得间接经验为特点，课堂基本是教师的“一言堂”，学生处于消极接受的地位，对开发学生的智力、培养学生的创造能力重视不够，不利于学生的发展。为此，我们在实验教学中积极推行研讨式教学。研讨式教学模式是在教师的具体指导下，充分发挥学生的主体作用，通过自我学习、自我教育、自我提高来获取知识、强化能力与提高素质的一种教学方法。这种教学模式打破了教师讲、学生听的传统的“填鸭式”教学模式，它通过教师指导选题、学生独立探索、小组交流、班内讲评、总结提高5个环节，学生自主学习、共同讨论、各抒己见、互相激励，从而加深了对所学知识的理解，强调了学生在学习过程中的主体地位。这种教学模式把学习的主动权交给了学生，而教师的指导则表现为示范性讲授，平时启发思维、答疑解难等。这种教学模式不仅能够培养学生分析问题、解决问题的思维能力，而且还可以培养学生的自学能力、口头表达能力、文字表述能力、研究与创新能力等[2]。下面以病例用药讨论为例，讲述我们如何在临床药理实验教学中开展研讨式教学。
我们把每个实验分为两次课，每次课3学时，学生6人一组。要求学生提前预习病例，根据病例中提供的诊断和治疗计划原则，每组学生通过查阅资料共同探讨、制订一套药物治疗方案。要求收集好治疗方案中所用药物的类别，药理作用、临床应用、用药注意事项等方面的资料。上第一次课时，每组派代表用多媒体课件的方式汇报本组的治疗方案及用药选择依据，全班学生讨论该组的用药方案是否合理，应如何改善该组治疗方案，教师在其中起组织者和引导者的作用。学生通过药物治疗方案的制订，加强了对理论课中所学药物的药理作用、临床应用及药物合用方面知识的理解、掌握，并大大开阔了视野，拓宽了知识面，短时间内接受了较多的信息，了解了新药的临床应用情况及同一种药物的不同商品名，尽快适应了当前临床用药，跨越了教科书上所讲述的药物与临床实际用药间的“鸿沟”，提高了尽快适应日新月异的临床用药变化的能力。治疗方案讨论后，教师再把临床医生的药物治疗方案发给学生，让学生在课后查阅临床医生所用药物的信息，评价临床医生的治疗方案和用药有无合理性。上第二次课时，同样每组派代表发言，就临床医生的治疗方案做出评价。通过对临床医生治疗方案和医嘱的学习、评价，学生提前熟悉了医嘱的书写，对以后作为临床药师参与临床患者治疗方案的制订、指导医务人员及患者合理用药是一个很好的训练，提高了学生分析和解决临床用药问题的能力。
研讨式教学模式，强调了对学生主动获取知识能力、动手能力的培养；发挥了学生的学习主动性和能动性，活跃了课堂气氛；密切了师生间、学生间的关系，培养了学生人际交流和合作共事的能力；也突出了实用性很强临床药理学的特色。对学生的问卷调查结果显示，学生对本课程采用研讨式教学的满意度达到了100％。
参考文献：
关键词：临床中药学；标准用药；发展趋势；用药规律
引言
临床中药学指的是在中医药理论的指导下，将临床用药作为核心，对于中药辩证用药理论和应用规律进行不断研究的一项学科，重点在于科学的阐述中药基本理论，深入研究中药在防治疾病以及康复保健中所产生的作用机理，为临床安全并且合理的用药提供可靠的依据。国务院早期颁发国家中长期科学以及技术发展规划纲要中表明了中医药传承和创新发展的思路，需要提高中医药的继承与创新，将中医药推向现代化以及国家化。临床中药学的发展需要将自主创新、支撑发展以及引领未来作为指引，确保临床用药的安全性和有效性，通过和现代多学科的融合，将中药基础理论以及中药临床应用开展积极的推动，使其在传统医学领域中得到广阔的发展空间与地位[1]。
1临床中药学在发展期间的机遇
临床中药学和临床药学比较，在发展中显著滞后，目前处于刚刚起步的阶段，但是现在中药在临床中的应用逐渐广泛，这也要求临床中药学需要得到快速的发展，因为临床中药学现在依旧处于起步阶段，所以需要提高对临床中药发展趋势的研究和总结，明确临床中药学发展的方向与思路，不但有利于临床中药学的发展，还可以将其进一步进行推广。中药在我们国家已经具有五千多年的历史，早在神农尝百草到现在，我们国家出现了许多的中药学大师，包括孙思邈、扁鹊、李时珍、华佗以及张仲景等，每一位名医都为中药学做出了极大的贡献，同时编写了书籍。近代我们国家为了将中医更好的服务于人民，创建了一系列中医改革措施，临床中药学将中医药理作为指导，将患者作为对象，探究中医辩证实质和中药四气五味归经的关系。临床中药学存在理论性一面，理论中理、法、方和药为重要组成部分，也属于整个中医学学科中的核心内容，此外，临床中药学的研究目的为中药在实际应用中怎样应用，所以其自身归属于临床范畴中，和临床医学不可分割。临床中药学需要对药物进行研究，但是也无法摆脱医学范畴，此外临床中药学也需要基础理论，但是也离不开临床实践，我们现今对于中药学的药化以及药理研究需要借助于中药学支持，否则无法体现中医本身特色，临床中药学属于中医学中不可或缺的组成部分，属于中医专业中的骨干，所谓用药如用兵，医生如果不了解药性，无法做到合理用药，又何以为医[2]。临床中药学发展需要与时俱进，在重视对古代本草文献研究的前提上，不可以忽略国内外现代文献，从而充分体现时代用药特点。
2临床中药学发展中所存在的问题
我们国家的中草药数量早在汉朝到清朝的历史记载中增加了2000多种，扩充药物属于一项十分缓慢的过程，大多数中药通过漫长的临床应用才可以被记录在史册中，但是在新中国成立，对于中医药的重视程度提高，到1977年我们国家记载中药达到5000多种，到了现在中药数量高达一万多种，不到200年的时间中，中药数量相比增多了7000多种，如此快速的增长速度令人瞠目结舌，虽然属于好事，但是我们国家中医需要大量临床实践，但是目前这7000多种药物在理论上无法被彻底融入到疾病的药物质量中，造成中药数量和中医实际应用数量出现严重失调。临床中药学的发展中比较欠缺的为中药理论方面的知识，最近几十年以来，通过试验研究了中药的配伍、炮制、四气五味、十九畏、十八反以及归经等，但是依旧没有突破性进展，我们国家古代早在黄帝内经中对于人体的认知方式和现在科学体系存在极大的区别，同时中医理论顺着我们国家先民对人体认知独特方式得到延续，这就造成大部分中医理论不适用于现代人体科学理论，十九畏、归经以及十八反中很多内容是现在不可以用科学进行解释的，但是在临床中上述无法解释的中药学理论却可以被证实，这也属于外国人将中医作为伪科学的因素之一，但是我们需要了解科学无法解释不表示属于伪科学，也许只是因为现在科学水平无法达到可以解释上述现象的标准。中医学和西医药学存在极大的差异，仅仅单独研究某一种药材毫无用处，研究需要从中药学的配伍机理着手，但是现在想要了解中药学中大多数复方科学化需要较长时间[3]。在新时期，临床中药学得到进一步的研究与开发，虽然我们国家在临床中药学发展过程中有一定的基础，但从长远来看，临床中药的发展正面临着许多问题，如：临床中医学的延伸、临床中药学概念界定不清晰、临床中药学的发展不受重视等。
3临床中药学的发展趋势
目前对临床中药学的研究范围非常广泛，具体包括药物代谢问题、不良反应、药物原理、治疗效果和药效研究等各个方面，新时期临床中药学的研究和发展需要引起重视，将不良反应和毒副作用得到有效的控制。现在中药学最欠缺的为人才，由于老一代中药学研究者相继垂暮，我们国家临床中药学研究所面临重大危机，虽然国家始终全力支持中药学研究与发展，但是很多医药人才还是会优先选择上升途径比较快的西医，对于需要数十年如一日进行研究的中药学药理工作不感兴趣，这属于我们国家中医学中的最大弊端[4]。因此需要培养一批热爱中药学，想要将其发扬光大的研究人才，为临床中医学注入新鲜血液，培养可以从事新时代临床诊疗工作，还可以研究相关中药学理论知识的人才，使临床中药学能够继续发展。现在临床中药学的体系不断建设，我们国家中药学如果想获得更好的发展，需要成立专属于自己的中药学体系，使其不再成为外界严重的伪科学，将临床中药学成为一门真正科学性的临床研究体系，不但需要建立体系，还需要扩大中药药性以及药理临床实验研究，并且与西医相互融合，包括靛玉红、川芎嗪、糠米、青蒿素、鱼腥草素以及丹参酮等都属于临床中药学前提下采取西方医学提纯技术制作而成的一类有效药物，在未来会有更多药物出现，也是临床中药学发展的重要方向[5]。临床中药是临床医学的一个重要分支，它代表了中药学在改革过程中的一个具体方向。所以，在其发展过程中应重视临床中药学的发展规律，制定相应的解决策略，采取合理措施，不仅要重视临床中医学人才队伍的建设，也要加强自身体系建设，不断扩展临床中药的研究范围，以保证临床中药学的可持续性与稳定性。
4结论
临床中药学学科的未来发展应重点开展以下工作:中药文献整理的研究,中药药性理论的研究,中药药效、作用机理、体内代谢的研究,中药防治重大疑难疾病用药规律的研究,中药不良反应的研究,民间医药的发掘与研究,中药标准体系的研究,多学科、多部门的联合研究。从全局角度,使临床中药学的学科建设得以持续发展,与时俱进,为全人类的健康事业做出应有的贡献。临床中药学具有非常美好的发展前景，由于我们国家各个领域的发展，中医属于我们国家的骄傲也会随之发展，奉献更多的中医智慧，使全国人民受益，临床中药学属于中医的关键组成部分，未来发展前景不可限量。
参考文献
[1]李庆生.临床中药学应当坚持医药结合全方位发展-关于临床中药学发展若干问题的思考[J].天津中医药,2016,5(9):30.
[2]钟赣生,翟双庆,高学敏,等.探索中药学基本功训练模式的构想[J].中国中医药现代远程教育,2014,10(11):765-767.
[3]张冰,吴嘉瑞,林志建.凝练学科研究方向,创新人才培养体系-临床中药学科建设思考与展望[A].2013第六次临床中药学学术年会暨临床中药学学科建设经验交流会论文集[C].2013,5(2):88.
[4]陈晓阳,李晟,秦莉花,等.对“临床中药学”教材编写的思考与建议[A].2013第六次临床中药学学术年会暨临床中药学学科建设经验交流会论文集[C].2013,1(10):209-210.
摘要：目的探讨我国临床药学事业发展的现状,寻求我国临床药学事业快速发展的途径。方法通过比较国内外临床药学工作在业务开展程度及工作人员专业素质中所存在的差距,借鉴国外先进经脸,结合我国现阶段国情,提出相应的改进措施。结果与结论临床药学将成为国内医院药学工作的重要任务,大力开展临床药学工作是我国医院药学工作者的当务之急。
关键词：临床药学药学监护医院药学
临床药学是医药结合、探讨药物临床应用规律、实施合理用药的一门药学分支学科。它主要通过药师进人临床,运用药学专业知识,协助医师提出个体化给药方案,并监测患者的整个用药过程,从而提高药物治疗水平,最大限度地发挥药物的临床疗效。传统的医院工作模式使药学专业人员的职能停留在药品采购、供应等技术含量较低的事务性工作上,忽略了药学工作的技术内涵,“以药养医”、“重医轻药”的陈旧观念使医院领导对医院药学重视不够,药师获得继续教育机会不多,在知识结构和层次上尚有欠缺,不能适应开展临床药学工作的要求,这为临床药学在医院的发展造成了一定困难。
随着我国城镇医药卫生体制改革的发展和职工医疗保险制度改革进一步深化,广大群众对药品使用的安全性、有效性、合理性的呼声将日益高涨,如何让患者享有价格合理、质量优良的医疗服务,是医疗体制改革的目标之一。药师要积极参与药物经济学研究,利用医院丰富的临床数据,运用最低费用分析、效益分析、效果分析、生命质量分析等多种方法,分析药物治疗模式对整个医疗系统及社会成本和效益的影响,在相同疗效的情况下,选择最经济的给药方案,优化卫生资源的利用,积极制定和推荐各种疾病药物治疗的最佳方案,扭转医师处方无法监督的局面,促进合理经济用药。
世纪年代以来,发达国家医院药学实践已开始由“以产品为中心”的模式转变为“以保证患者药物治疗的安全、有效、经济、合理为核心”的即“以患者为中心’的模式,此模式在国内被广泛称为药学监护。美国的大部分医院都有一批各专业的临床药师,直接参与临床用药,参加查房会诊及疑难患者药物治疗方案的讨论。但他们并不直接从事常规血药浓度的监测,由检验科来承担。这样,临床药师就可以把精力集中在药物的选择、合理使用和监测结果的分析上。美国临床药学经过多年的发展,药学服务深人人心,工作水平也达到很高水准,临床药师在临床用药中的决策指导地位,已得到了充分肯定,据一份调查显示,临床药师在住院病房参与治疗工作中,药师提出的用药方案和建议以上被采纳或经过修改后被采纳,药师面向患者参与治疗,发挥了良好的医疗效果。由于临床药师全天候面向患者进行监护,不但发挥了良好的医疗效果,也使患者在病房的花费大大降低。
我国卫生行政管理部门要求三级以上医院必须开展临床药学,且许多省、市有关部门所定的《综合医院分级评审标准》也都对此做出相应的规定,然而无论是治疗药物监测、药品不良反应
监测或药学情报功的开展还都十分不完全。目前,我国的药物治疗监测品种与美国几乎没有差异,凡是治疗窗狭窄,血药浓度与临床反应关系明确的药物国内都可以做。然而的品种,各医院实际监测还十分有限。
国家卫生部和国家中医药管理局联合的《贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定》中已明确指出,未来医院药学的重点是以合理用药为核心的临床药学工作,并将逐步建立起临床药师制度在医药卫生体制三大改革的推进和深化过程中,“以药养医”的现象将会渐渐被消除在医疗机构自制制剂不断萎缩、门诊药房剥离等“医药分业,措施的影响下,医院药剂科求生存、求发展,就必须摆脱传统的辅助科室局面,向直接服务于患者、涉足临床区域的主流科室发展,就必须努力实现从单一供应型向科技服务型的转变。
卫生部科教司下发的《医院药师规范化培训大纲》是对医院药师继续教育的规范化文件,为进一步培训参与临床药学工作的药师指明了方向。医院可结合各自的实际情况定期安排从事临床药学工作的药师学习必要的临床医学知识,并建立相应的临床药师专业知识考核制度。同时让适当人选在科室轮转,参与管理患者,处理医嘱和药物治疗,加强与医师的联系,增进医、药、护人员间的沟通交流,在理论和实践上提高医院药师的药学服务水平。
随着我国医药改革的进一步深化,医院临床药学服务必将成为医院药学工作的重点。借鉴国外临床药学服务的先进经验,结合我国的国情,早日使我国医院药学事业与国际药学发展接轨,已成为现阶段我国药师的当务之急。
本文关键词：临床药学药学监护医院药学
1更新临床药学教育教学理念
高校临床药学教育应树立国际的教育理念．需要用国际视野建设教师队伍，需要用国际理念培养学生。通过了解国际临床药学教育动态，学习先进的教育、临床药学管理方面思想及经验．与国内外高水平的院校交流、合作．推进高等临床药学教育尽快与国际接轨高校临床药学教育应重视需求及创新理念．作为人才培养单位．需要深入研究社会需求，熟悉目前的发展状况，了解人才的需求数量和类型，预测未来的趋势走向。同时高等临床药学教育需应以培养创新型的人才作为根本．要把创新的理念融于教育之中．把创新的意识化作具体策略只有更新高等临床药学教育理念．临床药学教育才能高瞻远瞩．与时俱进具有长足的发展．才能适应新时期医药服务发展的需求。
2优化教育模式及课程体系的设计
高校临床药学培养的l临床药师除完成传统的药品供应、分发等工作外，还需要深入临床，了解药物应用情况、参与查房、协助医师提出个体化给药方案并对药物l临床应用提出改进．督导药物的正确使用从而提高药物治疗水平，最大限度地发挥药物的临床治疗效果。目前．国内大部分的医院无法开展上述工作，只能提供一些药物咨询、ADR(药物不良反应)监测、开展TDM(治疗药物监测)、药物经济学分析等工作。原因是我国现有的临床药学专业培养模式无法满足真正临床的需要。这就要求优化高校I临床药学教育模式及课程体系的设计我国药学教育模式．本科教育多采用4年制。生产实习和临床实习占用半年和1年时间4年制的临床药学本科存在着学制偏短．无法合理统筹安排基础课、专业基础课、药学及临床专业课课教学任务口。国外的I临床药学教育．多采用5年制或6年制的学制，根本解决了临床药学生既要学习药学知识又要学习lI缶床医学知识的时间矛盾．保证了If缶床药学毕业生的质量问题我国的临床药学课程设置主要沿用其他专业的课程设置特点，分为大学公共课(基础课)、专业基础课、专业课和实践性教学环节等几部分．课程的设计和编排以及比重等问题没有得到很好的解决it】我国多数高等医药院校在药理论知识与临床实践技能之间的设置问题上．表现出重理论知识轻临床实践，两者间的比重安排不合理。而国外的临床药学教育除了重视理论课与实验课相结合外．在临床实践的时间1—2年．或安排学生从一入学就开始接触临床工作．保证了学生对临床工作的熟悉与充分的实践．对临床用药治疗的了解与加深了与患者的接触．这些都成为他们将来独立开展工作的必备基础。
3改革教育内容、手段及教育管理
教学内容是核心，教学方法是关键擞学管理是保障。重视教学内容更新．除了基础知识的传授应及时体药学前沿领域进展和现代科技成果在药学研究中的应用不仅提高临床药学学生在临床药学服务所应具有的医药知识和实践技能．而且要培养对应的职业道德以及与患者沟通的能力。积极改进教学方法，推广交互式、启发式、讨论时教学，广展多媒体教学，提高内容的形象性、趣味性。积极推进网络教育，医院实地教育。在教学管理上优化管理过程，强化过程管理，始终持以教学为中的思想。注重师资队伍建设，实施精品课建设实行“尊师重教”的具体举措。
总之．发展我国临床药学高等教育．需要借鉴发达国家先进的临床药学服务理论及经验，结合我国医院临床药学教育的基本国情．改革现有的教育模式改革现有的专业设置．制订符合我国医学教育和药学教育的新模式新思路，做好长远的人才培养规划．才能培养出更多优秀的临床药学人才．满足我国卫生事业的需要．促进我国临床药学工作的顺利发展，尽早使我国l}缶床药学教育与国际接轨。
一、岗前培训
临床药学专业学生的临床实习和学校学习有本质区别,学校学习着重培养学生对书本知识的掌握能力,而临床实习则着重培养学生实际综合运用医药知识的能力。学生在进入科室实习之前必须加强岗前培训,以在短时间内适应工作环境,消除紧张心理和“重医轻药”的观点,树立良好的职业道德规范,尽快成为合格的药学工作人员。
1.岗前职业道德培训
药品的特殊性决定了药学职业人员职业道德的重要性。药品是一种特殊的商品,具有“两面性”:既可治病救人,又可能危害人的健康甚至生命。因此,必须加强临床药学学生的岗前职业道德培训。实习单位需指导实习生认真学习《医务人员医德规范及实施办法》和医疗机构八项行业纪律,切实提高实习生的职业道德素质,提高医疗服务质量,真正贯彻以病人为中心的服务理念[2]。
2.岗前法规培训
实习生在学校学习阶段,对医药领域的各种法律法规及医院和科室的规章制度了解不够。一方面对实习生进行医院科室规章制度的常规培训,另一方面加强对《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻精药品管理条例》、《处方管理办法》等法律法规的学习,使实习生能够知法守法,为成为合格的药学工作人员做好准备。
二、带教内容
1.药学实习
药剂科是医院重要的窗口科室,下设门诊药房、住院药房、制剂室、药库、临床药学等,担负药品供应、药学服务的重任,熟悉药剂科的工作是以后参与临床实习和合理用药咨询等药学服务的基础[3]。药学实习内容通常包括:药品的熟悉、处方的规范、微机管理下的药品发放系统等。如目前医院肿瘤科室中品和的使用量较大,临床药学实习应掌握品和的规范化临床应用及管理[4]。由于患者多由其家属代取品,调剂时药学实习生必须严格检查代取者及患者的身份证与处方上写的是否一致,代取者身份证照片与代取者是否一致,同时检查品剂量是否准确,确认无误后调剂并告知正确使用方法及注意事项。
2.临床实习
临床实习是整个实习过程最主要的环节。临床实习要求实习生在带教教师的带领下,参与查房,查体,书写病历、药历,直接面对病人,独立准确地采集病史,培养临床思维。由于实习时间有限,实习生应重点在2~3个科室轮转,以掌握常用药物单独治疗和联合治疗方案的药理、药效、药动、毒理、药物相互作用、配伍禁忌、剂型、药物评价和不良反应等相关知识。通过临床实习,学生对药物治疗有全面了解,为将来走向临床、参与药物治疗,实施全程化药学服务打下坚实基础。
三、临床药学实习管理模式
临床药学实习是学生从理论教育走向实践的特殊阶段,在很大程度上影响学生的思想和实际工作能力。目前临床药学实习已经从传统药品调剂供给服务向临床合理用药药学服务的带教模式转变,因此,药学服务不应局限于处方调配和发药工作,带教教师应当把重点转移到处方审核、合理用药方面。正确的处方调配、处方审核及对患者的指导用药直接关系到药品的疗效及用药安全,是药学服务中最重要的环节。带教教师要培养学生发现问题、解决问题的能力,在传授理论知识和技能的同时,更要注重培养学生的独立思考能力和实践操作能力。
1.一对一带教
临床合理用药药学服务带教模式是指定一个带教药师带教一个实习生。除了完成药品的供应分发等工作外,实习生还要到临床参与医师用药、临床选药,调配处方前,实习生要评估处方的合理性、安全性等。由于当前药学教育的重点已经由“药”转向“人”,因此药学实习生不但要掌握药品相关知识,还要了解患者生理及病理情况,提高疗效,减少不良反应。
2.案例教学法
案例教学法,即以临床典型病例为主线,将理论教学内容融入特定病例中,使学生有身临其境之感,使病例与基础理论有机结合,从而构成一个完整的课程体系[5]。案例教学法作为一种新型教学方法,可有效解决传统教学理论与实践相脱节的难题,明显提高临床药学实习教学质量。
案例选择应有代表性,可采用实际工作中常遇的用药难题或临床上常见病的药物治疗,作为案例教学的重点。一方面学生要充分了解和讨论案例,另一方面带教药师要对案例进行梳理、归纳与总结,重点对学生案例分析思路是否正确、方法是否恰当等加以点评,使学生学到正确处理和解决问题的思路和方法。案例教学法对激发学生学习兴趣,增强学生学习主动性,培养学生分析与解决问题能力,提高学生综合素质,以及提高药师的综合素质均能起到积极作用。
3.知识讲座
定期举办专题讲座,对《药品管理法》等系列政策法规进行详细解读,开展医院和科室的规章制度及实习要求的讲座,临床药师讲解如何书写药方、病例分析和用药分析讨论、如何书写综述等专题讲座。通过开展学习讲座活动,可强化学生 的临床药学法律法规意识,巩固所学理论知识,还可加强与带教教师之间的交流,做到教学相长。
四、临床实习评价和考核机制
1.评价机制
根据制定目标进行双向评价,即带教教师评价学生,学生评价带教教师。双向评价可及时发现教学管理中的不足,及时反馈信息,有利于发挥师生双方的主观能动性。带教老师对实习生的实习情况评价项目有:素质、知识、能力、技能、完成作业情况及结合理论考试进行书面评价。对带教老师的评价主要有:学术水平、教学态度、教学内容和教学效果等。
复合型临床中药学人才,不仅指知识复合,还要能力复合,思维复合,现代医学的特点是学科交叉,知识融合,技术集成。在以中医药基础学科知识为主体的前提下,还要学习中药现代学科体系中边缘性学科的知识,培养临床观察研究能力,药学实验研究能力,药物管理及协调应用能力,文献理论研究。文献理论研究能力是基础,临床观察研究能力和药学实验研究能力是核心,药物管理及协调应用能力是支撑和保证。
临床中药学人员要具备以上各种能力的培养,需要有一种积极上进刻苦钻研的精神,要有对药学工作的热爱和无私奉献的品质。新的临床中药学在传承了传统中医药学“以人为中心”的用药思想,还要求中药师在整体用药过程中关注患者的身心康复,而且要积极、主动、科学、深层次地探讨临床中药学的应用问题。
2积极开展药事服务内容
临床中药学人员除参与临床医师查房,了解患者病情,协助医师制定个体化给药方案,并进行药物浓度监测外,还要收集药品信息,掌握常用中药配伍中的相互作用及不良反应,中西药结合治疗疾病的临床疗效,以及中药治疗疑难杂病方面的方剂,进行科学实验性评估,学习国内国际方面的药事管理法规,关注新药的上市和老药的更新,经常与患者沟通交流,了解患者用药的情况,同时将临床用药观察的结果反馈回来进行整理和研究。为患者提供全面的药品信息服务是临床药师重要职责。
3完善中药材质量标准
国家对中药饮片的临床标准还需进一步完善。地方药材种类繁多各省级炮制规范又有所不同。全国一品多产,一物多名现象普遍。如南沙参和北沙参,南五加皮和北五加皮,南北差异使临床疗效也有所不同。伪品冒充正品应用于临床使得药物滥用,这均要求中药学人员运用现代科学方法进行鉴别。
随着国际社会逐渐认可中药指纹图谱的质检模式,指纹图谱已广泛用于中成药标准的制定。确定部分药材的有效成分及分析方法,完善药材的质量标准,建立成分一药效-毒性指纹图谱数据库,作为中药材质量标准和方剂成分研究的依据。随着人类生存环境和饮食结构的改变,各类疾病谱的变化使得中药饮片在临床的标准急需完善和丰富。规范饮片的临床标准是临床中医药学人员的主要任务之一。
4临床中药学在生命科学领域的拓展
随着社会的发展和科技的进步,临床中药师应不断地将中药拓展在生命科学等多个领域如:食品卫生,营养保健,生物医药等。在坚持以中医药理论为指导下开展创新意识。2012年6月5日《中医药事业发展“十二五”规划》对2015年中医药医疗资源和服务等提出了具体目标,要求中医药工业总产值达5590亿元人民币,这将推动中医药的服务渠道,为中药产业的发展提供了基础支持。
