时间：2022-05-08 10:37:48
一、城乡贫困人口的卫生服务利用和医疗保障覆盖
1.卫生服务利用之比较
2003年全国第三次卫生服务调查的数据显示[3]了城市不同收入居民的健康和卫生服务利用情况。按照收入五等分法划分，从最低收入的1/5家庭到最高收入的1/5家庭(从左到右)，两周患病率呈上升趋势，但是差别并不明显(不过值得注意的是，该调查数据的来源是“居民自我报告”，如果考虑到收入不同的被调查者对患病的主观判断因素在内，结果可能略有不同)；然而，从因病卧床率的数据来看，收入最低的1/5家庭却远高于其他收入的家庭；同时低收入人口的未住院率和未就诊比例均远远高于其他人口(见表1)。
表12003年城市不同收入居民健康和医疗服务利用情况
12345
两周患病率(‰)13.3813.5614.2914.3115.48
因病卧床率(％)3.693.323.123.393.33
未就诊率(％)60.257.754.251.245.2
未住院率(％)41.5832.3022.7328.2317.18
同一次调查的数据显示，在农村同样表现出两周患病率随收入上升而微弱上升的趋势，而因病卧床率同样是收入最低的人口远高于其他人口，未就诊率和未住院率也同样表现出随收入上升明显下降的趋势(见表2)。
表22003年农村不同收入居民健康和医疗服务利用情况
12345
两周患病率(‰)13.3913.2313.4113.8114.01
因病卧床率(％)4.203.853.663.723.40
未就诊率(％)46.043.844.744.542.9
未住院率(％)41.0433.8031.3326.4019.45
由上述两组数据可以看出，城乡贫困人口在健康和卫生服务利用方面表现出较大的共性，他们的健康状况并不比其他人口好，甚至在某种程度上较其他人口差，但是贫困人口对卫生服务的利用却明显不足。此外，同一次调查还显示，在两周患者未治疗的原因中，除自感病轻外，经济困难是最主要的原因，在城市和农村分别占36.4％和38.6％。[3]
2.医疗保障覆盖之比较
在与城乡贫困人口相关的医疗保障覆盖方面，如表3所示，[3]乡贫困人口表现出同样的低覆盖率的特点，城市和农村收入最低的1/5家庭的医疗保障覆盖率分别只有23.97％和20.13％。
表32003年城乡不同收入居民医疗保障覆盖情况(％)
收入最低1/5收入次低1/5收入中等1/5收入次高1/5收入最高1/5
城市23.9744.9358.9371.3680.46
农村20.1318.2017.5319.1031.88
然而城乡不同的是，城市随着收入的增加，医疗保障覆盖率呈明显上升，而农村则表现出各个收入层医疗保障覆盖率都普遍较低的特点，中等和中等偏下收入层的覆盖率尤其低。也就是说，在城市的情况是，医疗保障资源在各收入层间的分配是不公平的，收入越低，从中获益的可能性就越小，而收入最高的1/5人口是城市医疗保障的最大受益者；在农村的情况是，虽然看起来医疗保障资源在各收入层间的分配相对城市更为平等，但是不同收入居民医疗保险覆盖率普遍较低的情况，首先反映的不是医疗保障资源分布的平等，而是农民疾病风险的增加。由于收入略高于贫困线的农村人口也存在医疗保障覆盖率低的情况，因而抵御疾病风险的能力较差，存在因病致贫的巨大隐患。第三次卫生服务调查的另一组数据也证明了这种情况，[3]在2003年农村致贫原因构成中，因疾病或损伤导致贫困的占33％，是致贫的首要原因；而劳动力少与疾病或损伤存在密切关系，是致贫的第二大原因，占27％。
医疗保障覆盖情况与医疗保障的制度建设是密切相关的，城乡各自在覆盖率中反映的问题，我们可以通过对城乡医疗保障制度的分析得到解释。
二、城乡与贫困人口相关的医疗保障制度
医疗保障制度一般主要由医疗保险和医疗救助组成。在目前的中国，城市医疗保障制度分为城镇职工基本医疗保险和医疗救助，农村分为新型农村合作医疗和医疗救助。
1.城市与贫困人口相关的医疗保障制度
城市经济体制改革的转型对医疗保障产生了双方面的影响，一方面是“单位”解体，原有保障的供方无法有效运作；另一方面是劳动者构成改变、贫困人口增加，对医疗保险和社会救助提出了新的需求。从20世纪90年代初起，城市医疗保障体系开始尝试新的模式。
(1)城镇职工基本医疗保险
1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，决定从1999年初开始在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度的改革。
《决定》的颁布意味着在中国存在了半个世纪之久的公费医疗和劳保医疗将被新的医疗保险所取代。中国正在建立起适应市场经济需要的，社会、企业、个人共负责任的社会医疗保险制度。1999年以来，城镇职工医疗保险参保人数增长迅速，1999到2004年的5年间增长了10339万人。[4]
然而另一方面，城镇职工医疗保险仍存在诸多问题，对贫困群体的作用有限。且不提其保障范围仅限于劳动者，而没有劳动能力的城市人口被排斥在外，单就城市劳动者而言，也不能起到有效的保障作用。首先，虽然1999年以来城镇职工医疗保险的人数增加很快，但是保障率仍不高，以参保人数最多的2004年为例，在职职工参保数只有城镇就业人员总数的34％。其次，由于制度设计与企业利益联系比较密切，因此参保人员大多是单位效益较好，本人生活也较有保障的职工；相反在困难企业，由于企业效益差，没有为职工办理医疗保险，因此困难企业职工面临生存和医疗双重风险。再次，城镇职工医疗保险制度在制度设计上虽然包含城镇所有劳动者，但是目前失业人员、个体经营者、城市流动人口等都没有包含在内，对于特困职工、下岗职工、城镇灵活就业人员虽有提及，但是并没有细致和强制的规定，致使这部分人口至今不能纳入城市职工医疗保险体系。此外贫困人口自身由于收入低，且对目前的医疗保险不了解，极少会主动考虑以医疗社会保险这一手段解决自身的医疗问题。从这个角度看，城镇基本医疗保险并没有起到兼顾公平、保障贫困人口的目的。第三次全国卫生服务调查的数据也说明了这一点，[3]随着收入由低到高(从左到右)，社会医疗保险覆盖率亦上升迅速(见表4)。
表42003年不同收入城镇居民社会医疗保险情况
12345
社会医疗保险(％)12.2730.0244.7559.0370.28
因此，贫困人口医疗保障的责任更多落到了医疗救助这张最后的安全网上。
(2)城镇医疗救助
目前城市的社会救助体系是以最低生活保障制度为基础展开的。具体到贫困人口的医疗需求，低保制度在设计之初是不包含医疗救助的内容的，《城市最低生活保障条例》明确规定：“城市居民最低生活保障标准，按照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用，并适当考虑水电燃煤费用以及未成年人的义务教育费用。”但是在实践过程中，部分地区意识到了贫困和医疗问题的强相关性，有条件的地区开始尝试跟低保制度相结合的医疗救助。由于这种尝试都是部分地区的自发行为，所以目前各地的医疗救助方案也各不相同，其中既有共性又有个性。综合各地的实践，医疗救助对象以城市低保户为主，部分地区涉及部分低收入人口和下岗困难职工；救助内容涉及门诊、治疗、住院、手术等诸多方面，不同的地区侧重点和比例各不相同；救助方式以减免医疗费为主，还包括慈善医院、临时救助、以及与医疗保险制度的结合等；资金主要来源于各级财政，并吸收社会资源，以及企业资金。
虽然有诸多关于医疗救助的尝试，但是从诸多的文献中不难发现，由于医疗救助不是强制要求，而只是部分地区的自发行为，资金来源于地方财政。因此只有少数经济条件较好的地区才会主动开展这项救助，而越是经济条件不好、贫困人口比例较大的地区，反而越没有能力和意愿关注贫困人口的医疗需求。目前能够得到医疗救助的城市贫困人口比例甚小。可以说城市居民最低生活保障制度的作用在于首先甄别出哪些人是贫困人口，其次对贫困人口实行最低限度的维持温饱的救助，除此之外，在医疗救助方面贡献甚微；而且在低保制度之外，至今都未出台其他独立有效的城市医疗救助方案，因此真正全国性的、制度化的对城市贫困人口的医疗救助还没有开始。
2.农村与贫困人口相关的医疗保障制度
城市“单位制”的瓦解催生了与市场经济体制更加适应的职工基本医疗保险制度和城市居民最低生活保障制度。而农村虽然也经历了“集体”的解体，但是必要的社会救助和医疗保障制度建设却远远落后于城市。计划经济时期，依赖农村集体经济，中国农村曾经建立起了覆盖率较高的合作医疗制度。改革开放后，随着集体经济的解体，旧有的合作医疗制度丧失了制度基础，农村人口的医疗保障随之瓦解。然而重建农村医疗保障制度的过程却迟迟没有开始，因此农民长久以来一直处于无医疗保障状况，近20年来，中国农村的医疗保障覆盖率一直不足20％。
进入21世纪，这一情况有所好转，我国农村医疗保障制度进入前所未有的转折期，这一转折目前正在继续，具体表现为农村新型合作医疗制度和农村医疗救助制度正在建立，政府开始承担起农村医疗保障的主要责任。2002年中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，其中的一项重要内容就是“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”，提出建立这两项制度的主要目的是解决农村居民的贫病恶性循环，并决定由政府对这两项制度给予支持。自此，全国性的、与农村贫困人口医疗保障相关的全新的制度实践展开。
(1)农村新型合作医疗的建立
《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了逐步建立新型农村合作医疗制度的思路，该制度以大病统筹为主，实行个人缴费、集体扶持和各级政府资助相结合的筹资机制，在试点经验的基础上逐步推广，力争到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。并且决定由政府对农村合作医疗给予支持。
卫生部、财政部和农业部于2003年联合的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型合作医疗制度的具体组织实施做了明确规定，并且卫生部在之后2年试点工作的基础上，对新型合作医疗制度进行着不断调整，使目前的新型农村合作医疗制度呈现出既区别于旧有农村合作医疗制度的特色，又不同于完全意义上的医疗保险制度。具体而言包括以下内容：第一，该制度遵循农民自愿参加的原则，而不似众多工业化国家的保险一般都是强制性的。第二，统筹单位方面，不同于旧有合作医疗的以村或乡镇为统筹单位，新型合作医疗以县为基本单位运作，一方面加大抗风险能力，另一方面也体现政府责任。第三，在筹资标准方面，也不同于旧有的依赖集体经济存在的合作医疗，而是实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。具体是每年个人交纳10元，地方政府资助不少于10元/人，中央对中西部除市区以外的地区补助10元/人，共同组成合作医疗专项基金。另外国务院101次常务会议决定从2006年起提高中央和地方财政对参合农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，农民缴费标准不变。第四，在补偿方案设计上，农村合作医疗基金主要用于补助参加新型合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，有条件的地方兼顾小额医疗费用补助。
目前农村新型合作医疗已经覆盖超过全国20％的县，覆盖地区参合率在70％以上。[5]按照卫生部的规划，到2006年试点范围将扩大到县总数的40％，2007年达到60％，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。[6]
(2)农村医疗救助制度的初步实践
《关于进一步加强农村卫生工作的决定》除了关于农村新型合作医疗方面的内容外，还提出了在中国农村建立贫困人口医疗救助制度：要求对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，并对贫困家庭参加合作医疗给予资助；在农村建立独立的医疗救助基金，基金将通过政府投入和社会捐助等多种形式进行资金的筹集；明确规定了政府对医疗救助的筹资和管理等方面的责任。
2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助制度的意见》。具体而言《意见》所呈现出的今后农村医疗救助的框架主要包括以下几部分：救助对象是农村五保户和农村贫困家庭成员以及当地政府规定的其他符合条件的农村困难居民。救助方法包括资助救助对象参加合作医疗；对于患大病，经合作医疗补助后仍有困难的，给予医疗救助；未开展合作医疗地区，因患大病个人难以承担费用的给予医疗救助；对于某些特定传染病(如非典)的救治费用给予补助。救助标准视不同类型的贫困人口和疾病类型而不同。医疗救助服务由合作医疗的定点医院提供，未开展合作医疗的地区由救助对象户口所在地的乡(镇)卫生院和县级医院提供。关于资金筹集方面，各地要建立独立的医疗救助基金，通过各级财政拨款和社会各界资源捐助等多渠道进行。
2004年，全国已有19个省市出台了试点方案和相关政策，943个县正式启动了农村医疗救助工作，占全国县数的33％。[7]
综上，目前对于农村医疗保障建设而言是一个前所未有的契机，过去很长时期以来医疗保障资源过度向城市倾斜，农民无医疗保障的状况有望得到缓解。然而正如农村贫困人口卫生服务利用和医疗保障覆盖的数据所显示的，农村医疗保障制度建设的任务异常艰巨，对于一个刚刚起步的制度体系，能否在短期内从无到有地建立起来，覆盖绝大多数农村人口，同时在实施过程中兼顾资源的公平与效率，尤其是避免城市中存在的医疗保障资源分配不公平、不合理现象，目前都是未知数，有待实践检验。
三、分析与建议
综合上述分析，目前城市医疗保障存在的问题是欠缺公平，贫困人口得不到保障；农村医疗保障存在的问题是制度框架尚未完全建立，医疗保障整体覆盖率低，无法防止因病致贫。从这一判断入手，目前城市和农村的医疗保障建设应各有侧重。
1.城市：重点在于公平
进一步深究其显失公平的原因，笔者认为主要有两点：一是政府公共卫生投入不足，结构不合理；二是社会救助体系建设滞后，在救助体系方面存在严重的部门不协调。因此：
第一，加强政府公共卫生支出，改变支出结构。
1990年以来，政府公共卫生支出所占的比例逐年下降，从1990年的58％下降到2002年的32％，这一数字不仅远低于大多数发达国家，甚至在发展中国家也处于较低水平。[8]
与此同时，医疗保障经费所占卫生总费用的比例较低，而且逐年下降，由1991年的39％下降到2002年的20％。[8]
上述政府公共卫生支出不足，结构不合理与贫困人口医疗保障的关系在于：社会保障筹资本应体现政府、单位、个人三方责任，贫困人口个人和大多数困难企业无法依靠自身力量加入医疗保险，政府有限的医疗保障资金支出又不足以扶持贫困人口加入医疗保险，再加上城市医疗救助制度的缺失，必然造成贫困人口医疗保障覆盖率低，能够分享到的医疗保障资源极其有限。此外，政府公共卫生支出不足造成的另外一个必然后果是医疗服务价格上涨，这个因素与贫困人口的无保障因素相结合，更加深了贫困人口卫生服务利用不足的状况，使他们的疾病风险进一步增加。因此，要解决城市医疗保障的公平问题，首先应该加大政府公共卫生支出，调整支出结构，增加社会医疗保障经费在卫生总费用中的比例。
第二，完善社会救助体系，建立医疗救助制度。
社会救助的主管部门是民政部门，1999年城市居民最低生活保障制度在全国范围内建立，2002年这一制度实现应保尽保。然而在城市低保制度推进的过程中，专项救助却进展甚微。
随着市场化改革的深入，一方面伴随着“单位制”的解体和贫困人口的增加，在收入减少的同时失去医疗、住房等单位保障的贫困人口对专项救助的需求急剧增加；而另一方面，市场经济的背景使各个部门的成本核算和利益意识都在加强，相关部门提供专项救助受到阻碍。这样就出现了包括医疗救助在内的专项救助需求增加，供给萎缩的情况。又由于旧有的行政体制的惯性，各个部门局限于自己原有的工作范围，缺乏创新性和部门之间的有效协作，最终使得专项救助迟迟没有开展。
为贫困人口提供医疗救助是政府义不容辞的责任，也是提高城市医疗保障资源利用公平性的必要途径。因此，在政府今后需要增加的医疗保障资源投入中，应该将医疗救助列入资金预算。相关各部门应该加强沟通和协调，尽快建立联合调研组，在调研的基础上，由各部门联合切实可行的医疗救助政策。关键在于建立制度化的城市医疗救助制度，并且考虑其与目前的医疗社会保险制度的衔接，将医疗保障的网编织得更加严密。
2.农村：重点在于框架
第一，搭建新型农村合作医疗的框架
新型农村合作医疗制度是近几年刚刚开始制度设计和初步试点的较新的农村医疗保障制度，各地的情况不尽相同，现在对其实施效果进行评价似乎为时尚早。而筹资是这一制度的基础，从城市的经验来看，也是与贫困人口最为相关的一环，本文仅就筹资方案设计中表现出的问题做出分析和建议。
按照最初的设计，农村居民每人每年的参保费用是30元。不足2004年农村居民人均医疗保健支出130.6元[9]的1/4；即使2006年增加到每人每年50元，也仅相当于农民人均医疗保健支出的38％。
如此微薄的人均参保费用会使新型合作医疗产生一个很大的费用缺口，补偿方案设计的困境由此而来：按照制度设计的初衷，是以大病统筹为主，主要解决因病致贫、因病返贫问题，然而在农民自愿参加的前提下，这种只有少数患大病的农民可以受益的设计受到威胁；因此文件又多次强调兼顾门诊费用，以避免打击农民的参合积极性，然而面对有限的资金，这必然使大病的补偿降低。总之，过低的人均筹资额在权衡门诊和大病的补偿方面显得捉襟见肘，在这种情况下，不难推论其解决因病致贫和因病返贫方面的作用相当有限。
因此建议增加人均筹资额。目前农民个人每年缴纳的10元钱只占农村人均纯收入的0.4％，对绝大多数农村家庭来说是可以承受的，对于少数无法承受的贫困家庭，民政部出台的农村医疗救助制度已经列入解决范围。而在一个制度转型的初期，尤其是在面临过去众多不利因素的情况下，为了取得农民对这项制度的信任，调动农民的参合积极性，应该说目前个人缴费的标准是合适的。事实上，要增加筹资额，政府筹资和社会筹资还有很大空间。
政府已经在多个会议和文件中做出承诺，要将农村医疗保障建设列入政府责任，而鉴于医疗保障体系建设的必要性和紧迫性，因此应该将其列为政府公共卫生支出的首要考虑，继续增加政府对于农村新型合作医疗的投入。
第二，搭建农村医疗救助制度的框架
一是甄别救助对象问题。农村甄别医疗救助对象的问题相对复杂，如果救助对象只确定为农村贫困人口，则无法解决低收入人口的因病致贫、因病返贫问题；如果将救助对象设定为农村贫困人口和低收入人口，则资金需要量大大增加。
因此建议完善农村社会救助体系，建立多层次的医疗救助制度。首先甄别出哪些是农村贫困人口，赋予他们享受医疗救助的合法资格；而对于低收入人口，也应适当考虑他们的医疗需求，尤其是在大病救助方面应该将这部分人考虑在内。
[关键词]城乡统筹；医疗保障；二元体制；社会公平；政策建议
一、统筹城乡医疗保障基本概念界定
（一）统筹城乡
统筹城乡在我国应该说是一种崭新的理念，这一理念至少包括统一筹划、平等对待和共同发展几个涵义。就我国目前情况来看，指的是逐步消除一直以来存在的经济社会发展城乡二元结构，把农村的社会经济发展看成是整个国家社会与经济发展不可分割的一部分，进行统筹策划、综合考虑；以城市带动农村发展，以农村促进城市发展，最终实现城乡经济社会一体化；统筹城乡物质文明、精神文明、政治文明和生态文明，对城乡经济社会发展中出现的各种问题统筹解决，优化资源配置，打破城乡界线，实现共同繁荣。
（二）医疗保障制度
医疗保障制度是社会保障制度的组成部分，其最基本的价值取向就是要保障社会的整体公平和人们的应享权利，即不论贫富，保证所有公民平等地获得基本的医疗服务。目前，我国的医疗保障体系包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城乡医疗救助。
医疗保障制度具有强制性、公平性、社会性、共济性和公益性的特点。医疗保障制度的建立和实施，可以保护和提高劳动者的身体健康，促进社会生产力的发展；医疗保障制度通过收入再分配和为公民提供保障服务，在一定程度上缩小了贫富差距，减少了社会冲突，缓和了社会矛盾，有助于维护社会稳定。
（三）统筹城乡医疗保障
统筹城乡医疗保障是指，从考虑国民经济和社会发展全局出发，从整体上对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助进行筹划和制度安排，将它们看做是一个完整的社会医疗保障体系的组成部分，消除城市和农村在享受医疗保障方面的不公平现象，打破城乡分割的二元医疗保障体制，使基本医疗保障覆盖全社会，无论是城市居民还是农村居民都能平等地享受保障，建立城乡协调发展的医疗保障制度。概括来讲，在统筹城乡医疗保障体系建设中，政府是责任主体，对象是城乡全体居民，手段是体制和机制创新，目标是全体社会成员均等享有社会基本医疗保障，最终实现医疗保障的城乡统筹发展。
二、统筹城乡医疗保障相关理论
（一）福利经济学理论
福利经济学对社会保障制度的产生和发展影响非常大。福利包括个人福利和社会福利，福利经济学所研究的对象主要是指社会福利中能够直接或间接用货币来衡量的部分，即经济福利。福利经济学之父庇古提出了国民收入极大化和收入均等化两个影响经济福利的因素，主张通过国民收入增加和国民收入在社会成员中的再分配两种方式来增加社会福利。国民收入总量越大、收入分配越均等，社会经济福利就越大，因此，要想更好的增加社会福利，不仅应提高国民收入总量，更要逐步增强国民收入分配的均等性。
（二）公共产品理论
公共产品包括纯公共产品和准公共产品。准公共产品又包括垄断性公共产品和优效产品。供水、供电系统等属于前一种，基础教育、卫生保健、社会保障等属于后一种。在准公共产品中，垄断性公共物品一般在政府给予一定补贴的前提下，可由私人企业来提供。而优效产品则需要由政府来提供，是无论人们的收入水平高低都应该得到的。同时优效产品还具有正外部性，对于它的提供可以使政府获得长远的经济效益和社会效益。医疗保障产品即属于优效产品，无论人们的收入水平如何都应该有权利消费或者得到，并且当达到一定数量后，消费者人数的增加会减少全体消费者的效用，具有明显的拥挤性。
（三）公平公正理论
社会公平涉及诸多领域，是一个跨界概念，美国政治学家约翰・罗尔斯是社会公平理论的集大成者。罗尔斯在他的著作《正义论》中提到：正义是社会制度的首要价值。罗尔斯的正义理论有两个原则。首先，人们应当在资源方面平等一一平等原则。一般来说，资源指的是外在物质资源，比如收入或财富。而罗尔斯的正义理论中所指的资源，是社会可以为个体提供的基本有用品，主要包括自由、权利、机会、收入和财富。其次，在个体的基本有用品得到满足和保障的前提下，允许收入或财富的不平等分配一一差异原则。但对差异原则的要求是，这种不平等必须有益于全体社会成员，尤其是贫穷者和弱势群体。基本医疗保障，作为一种保障公民生命健康权利的公共品，也属于罗尔斯所提出的基本有用品的范畴。
（四）城乡发展观理论
美国伟大的城市规划理论家和杰出的作家刘易斯・芒福德在他的名著《城市发展史》中，把城市社区赖以生存的环境称为区域。他认为，所谓区域，作为一个独立的地理单元是既定的；而作为一个独立的文化单元则部分体现了人类深思熟虑的意愿。这里所说的区域也可称为人文区域，它是地理要素、经济要素和文化要素的综合体。每一个区域、每一个城市都存在着深层次的人文差异。自然的影响愈是多样化，城市的整体特性就愈复杂、愈有个性。这是避免人们长期形成的过分简单化趋向的一种永久的保证。他提出，为保护人居系统中的自然环境和谐统一，城乡之间一定要关联发展，并指出其重要性。
三、统筹城乡医疗保障制度的建议
（一）推进城乡经济统筹发展，消除二元差异
第一，要加快城市化建设，吸纳农村剩余劳动力；第二，对农村采取积极的财政政策和货币政策倾斜，加大投入，加快包括生态环境、水利建设等在内的农村基础设施建设，提高农业生产能力，大力发展农村经济；第三，要从各城市实际承受能力出发，进行户籍制度改革，加强城乡医疗保险制度的公平性建设。
（二）整合相关管理机构，实现统一管理
统筹城乡医疗保险，必须有完善的管理体制作支撑，以促进行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重组医疗保障相关管理机构，以促进行政效率的提高和优化管理体制是当务之急。依据医疗保险职能的对口管理原则，应把各个医疗保险制度统一到一个机构，分列不同的部门进行管理，理顺各部门职责，加强各部门之间的协调。这样，社会保障部门不仅能在长期工作中积累丰富的管理经验，培养出高效高水平的工作队伍，还能够提高医疗保险管理工作的效率，促进社会保障事业更好更快发展。
（三）加大政府财政投入，合理配置城乡医疗资源
政府在医疗保险制度的统筹工作中发挥着主导性作用，应责无旁贷地在财政上加以支持。不仅应在总量上继续加大对城乡卫生费用的投入，而且应向基础薄弱的农村倾斜，加大农村财政的拨款、加强农村卫生基础设施的建设，增加农村公共卫生资源的投入，提高农村卫生医疗服务质量，促进城乡医疗卫生资源的合理配置，加快统筹城乡医疗保险制度。具体来说，首先，加强基层医疗服务机构的硬件建设，对乡镇卫生院加大资金投入和政策扶持，使其既具有村卫生室的快捷方便，又具有县医院的可靠技术。同时，乡镇卫生院也要根据农村居民医疗服务的需求来调整服务内容和服务结构，提高服务质量和服务水平。加强村级卫生机构的建设，对村卫生室的基本医疗设备购置给予一定比例的补助。其次，加强基层医疗服务机构的软件建设。通过系统的理论培训机制、灵活的实践训练机制，进一步加强基层医护人员在职在岗培训，强化基层医疗卫生人才队伍建设，同时健全和落实其评价、使用和激励机制，留住人才、发展人才，为农村居民提供优质高效的医疗服务。
（四）增加财政补贴，稳定筹资机制
我国现行的筹资水平是逐年提高的，但筹资机制还不够规范，有很强的随意性，因此，探索建立科学合理有效的筹资机制势在必行。有学者提出参合农民可以按照农村居民人均纯收入的一定比例来缴纳保费，而参保居民则可以按照城镇居民人均可支配收入的一定比例缴纳保费，同时，各级财政也根据居民医疗费用开支增长的一定比例来补贴，这种提法较为科学合理，值得参考。
（五）完善工作机制，实现信息衔接
完善工作机制需要集中做好以下两方面的工作：完善医疗保障监理，建立激励与惩戒并重的约束机制；通过谈判、协商，制约医疗消费不合理增长，有效控制医疗服务成本，探索医疗保险谈判机制。实现信息衔接指的是通过建立和完善医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统的衔接，以及建立异地就医结算机制，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务，提高统筹层次，减少异地就医人数，以城乡流动的农民工为重点做好基本医疗保险关系转移续接，使参保人员在身份发生变化时或者在城乡之间、区域之间流动时医保关系“可转移、可衔接”。异地就医机制的完善还需要医疗保障电子系统的技术支持，因此要实现现代化的管理，应该加快建设覆盖全国的医疗保障电子系统，使各地医保资金的缴纳、记录、核算、支付、查询等服务能够实行全国计算机联网管理，使劳动者在全国范围内实现资金转移和续存，逐步解决参保人员跨省以及跨市异地就医结算问题。此外，还要加强政府购买服务，发挥医疗保险“团购”的优势，为参保人员提供更多更好的医疗保障服务。
（六）加强监管力度，降低城乡居民就医成本
首先要加强对医疗保险基金的监管，对骗保等侵害公共利益的行为严惩不怠。医疗保险基金是整个医疗保险制度的根本，因此必须建立预警机制，加强对医疗保险基金的监督，完善管理机制，并加强对经办机构及人员的监管，对医疗保险管理人员实行目标管理责任制，定期考核，提高其工作积极性和工作效率。加大对骗保等违法行为的惩处力度，提高其犯错误的成本，只有这样，才能有效杜绝此类违法违规行为的发生。其次要加强对医药价格的监管力度，努力将其控制在一个合理的水平。在目前我国医疗、药品市场尚不规范的情况下，各地价格、卫生主管部门要下大力气规范医疗服务的价格和质量监管机制，强化患者对服务提供者的监督和约束作用，使医疗服务产品的价格能够真实地反映其价值，降低因信息不对称而造成的对患者利益的损害。
（七）完善农民工医疗保险，促进农民工自由流动
2009年新一轮医改针对农民工医疗保障问题提出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，参加城镇职工医保，其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新农合或城镇居民医保。当务之急，应逐步提高医疗保险的统筹层次，以解决因农民工在城乡和地区流动性大而导致的医疗保险关系难以续接的问题，促进农民工自由流动。农民工跨地区流动就业的，由原参保地医疗保险经办机构开具参保缴费凭证，其医疗保险关系转移到新参保地，个人账户余额一并划入其个人账户。其次，在制度设计上要以大病统筹为主，做好大病风险的防范，解除农民工的后顾之忧。同时，需考虑农民工的年龄结构特点，把覆盖范围扩展到门诊服务，设置较低起付线。另外，还应加快国家级信息化系统平台的建设，为农民工群体跨省就医即时结报创造良好的技术平台支撑。
（八）建立完善的法制体系，加快城乡统筹法制化建设
加强社会保障的立法，是完善城乡统筹医疗保障制度一个不可忽视的因素。因此要加快推进医疗保障法制化建设，建立相应法律法规和政策，通过法律手段，规定医疗保险缴费标准、报销比例、基金监管等。就我国现阶段来讲，应当制定一部统一的《社会保障法》，《社会保障法》应当把城市和农村作为一个整体，围绕城乡统筹的基本理念，针对农村的特点做出特别的规定。在《社会保障法》基础上可以再制定子法，包括一些相关的单行法规，以根据不同的情况进行区分立法。
参考文献
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作者简介
[关键词]城乡居民；二元化；医疗保险；一体化
[中图分类号]C1 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）03 — 0047 — 03
一、 城乡居民医疗保险一体化的理论研究及实践
中国的医疗保险制度是伴随着新中国发展成长起来的，而城市居民和农村居民的医疗保险制度却有着各自的发展历程。在农村，2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，标志着我国农村居民医疗保障进入了一个新的时期。在城市，2007年，国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点。至此，我国建立起覆盖城乡居民的医疗保险制度。
城乡居民医疗保险的实践，丰富了医疗保险的相关理论。城乡居民医疗保险一体化的研究越来越受到政府、学者的关注。近年来的研究主要集中在以下几个方面：（1）城乡居民医疗保险制度分割存在的问题。新型农村合作医疗参保以自愿为前提，为了减少道德风险，一般要求以户为单位参加，但政策执行比较困难。陈荣华、戴卫民，（2009）认为随着城镇化进程加快，失地农民增加，部分地区出现了参合人数逐步减少，人员结构不断老化现象，基金抗风险能力变弱，保障水平不高，技术手段落后，使新型农村合作医疗发展变得不可持续 〔1〕。胡宏伟等〔2〕（2012）、李翔〔3〕（2012）认为城乡分割的医疗保险使城乡居民在社会公平、医疗资源、医疗环境、保障待遇方面差异较大，限制人口流动、造成重复参保、管理分离导致成本增加，效率降低；（2）城乡居民医疗保险衔接的经济、政治、社会基础。李林霞（2011）认为城乡收入差距越小，实现城乡医保制度统一的水平就越高。同时，城乡统一户籍制度和部门统一管理有利于城乡制度衔接〔4〕。仇雨临、郝 佳（2011）也赞同经济基础是必要条件，政府的理念创新与积极的财政投入，参保居民支持，统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保城乡医疗保障制度统筹发展的顺利推进〔5〕。（3）城乡居民医疗保险衔接的机制。城乡医疗保障制度整合衔接主要从筹资、管理、支付、服务及环境五个环节和机制入手（仇雨临等，2011）〔6〕，制定相关法律，使制度权威化。完善监督机制，使制度透明化。丰富补偿机制，使制度灵活化（倪杨丹、高广颖，2011）〔7〕，完善信息管理系统，使制度信息化（李春根、颜 园，2010）〔8〕。（4）城乡居民医疗保障的衔接模式。武永生（2011）总结全国城乡医疗保险统筹有三种模式，分别为：昆山模式、成都模式、重庆模式〔9〕。顾海、李佳佳（2012）总结为“全统一”模式、“二元分层基金统一”模式、“二元分层基金分立”模式三种模式〔10〕。
城乡居民医疗保险理论研究的深入，进一步推动了城乡居民医疗保险的实践。城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的筹资机制、运作模式相似，城乡居民医疗保险一体化的趋势已经非常明显。城乡医疗保险统筹改革实践都在积极推进。经济发达地区以东莞、厦门、昆山、镇江、太仓、杭州等地为典型、中部武汉、鄂州、神木县为代表，西部以重庆和成都为典型。郑功成（2010）把中国的医疗保险发展之路分成三步：第一步（2008—2012年）：建设覆盖全民的多元化医疗保障体系；第二步（2013—2020年）：建立区域性统一的国民医疗保险制度；第三步（2021—2049年）：建立公平、普惠的国民健康保险制度〔11〕。而目前，各地的实践大多都还处于第一阶段，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的整合仍处于摸索阶段。
2009年温州市永嘉县率先实现了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的整合，已运行三年，期间经历了管理部门的整合，机构设置的变迁，待遇标准的调整。为其他统筹地区城乡居民医疗保险一体化改革提供经验参考。
二、 永嘉县城乡居民医疗保险一体化的实践探索
（一）制度模式
2009年以前，永嘉县针对不同参保对象分别建立了城镇居民医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗三类保险制度，导致三种保险制度分轨运行。2008年11月13日，永嘉县政府第28次常务会议审议通过《永嘉县城乡居民医疗保险制度实施意见（试行）》，将三险合一，统称城乡居民医疗保险，成为温州市首个进行城乡居民医疗保险统筹改革的试点县。
永嘉县城乡居民医疗保险一开始就坚持“低位起步，全面覆盖；政府推动，多方筹资；县级统筹，保障适度”三大原则，实行统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹的医疗保险制度。要求户籍在永嘉县未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，以户为单位自愿参加。城乡居民医疗保险制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。全县所有的低保户、五保户、特困残疾人和在乡复员军人参加城乡居民医疗保险的，其个人缴纳部分由县政府解决。
（二）效果分析
1. 参保情况
参保率是衡量基本医疗保险的基础性指标，可以考察应保人口实际参保程度，也可以反映未能覆盖的人口比例。从纵向对比上看： 2005年参合率只有50.23%，直到2008年新型农村合作医疗参合率才达到99.9%。2009年三险合并之后，城乡居民医疗保险平均参保率一直保持在99%以上。从横向对比上看：自2008年之后，永嘉县历年城乡居民医疗保险参保率高于全国新型农村合作医疗参合率，基本上实现了全覆盖的目标，惠及所有城乡居民。
2.基金筹资及使用情况
医疗保险基金筹资是医疗保险制度顺利运行先决条件，医疗保险基金使用情况间接反映了农民受益的程度。从2005年到2010年，永嘉县人均筹资分别为：20元、40元、74元、109元、145元、200元、360元，全国人均筹资分别为：42.1元、52.1元、58.9元、96.3元、113.4元、156.6元、246.2元， 2009年之后，永嘉县城乡居民人均筹资水平已经超过了全国新型农村合作医疗的人均筹资水平，2011年人均筹资360元，远超过同年全国新农合的246.2元，2012年永嘉县人均筹资已经达到500元，人均筹资水平进一步提高。
从表2-1数据可知，2005年-2008年永嘉县新型农村合作医疗筹资总额相对较少，这受到筹资水平和参合率的影响，图2-1也表明参合率不高。2009年之后，城乡居民医疗保险筹资总额逐年扩大，这直接受益于筹资水平和参保率的双提高。2009年-2010年基金平均使用率达105%，基本实现了收支平衡。与全国新农合基金基金使用率相比，除2009年低于全国新农合基金使用率，之后两年都远高于全国水平。
实施城乡居民医疗保险制度之后，城乡居民医疗保险无论从筹资水平还是支出情况来看，城乡居民医疗保险保障水平都有较大的提升，城乡居民享受同等待遇的医疗保险制度，在享受医疗服务方面的公平性进一步提高。
3.受益情况
城乡居民医疗保险使越来越多的城乡居民受益，一定程度上减轻城乡居民的医疗负担，有利于缓解“看病难、看病贵”的问题。从表2-2数据可知，永嘉县2008年之前的新农合受益率远远低于全国新农合受益率。2009年由于实施了城乡居民医疗保险，随着覆盖面的进一步扩大，受益率并没有下降，反而有大幅提升，远远超过了全国新农合的受益率，其中2010年的受益率超出全国77.89个百分点。这些数据表明多数城乡居民从中受益，并且受益的的人次在不断增加。
2012年，永嘉县城乡居民医疗保险县内报销比例要求达到80%，县外市内医院要求达到70%。自从实施城乡居民医疗保险后，城乡居民的住院实际补偿比都在逐年提高，2011年和2012年县内住院报销实际补偿比已经达到80%以上，县外住院保险实际补偿比也达到了67%左右。这些数据表明实施城乡居民医疗保险有利于减轻城乡居民的大病医疗负担，疾病风险的损失得到了补偿，有利于提高城乡居民的健康水平。
4.城乡居民医疗保险管理
医疗保险的管理涉及行政管理、业务管理和基金管理等多个方面。永嘉县城乡居民一开始就坚持统一管理、统一筹资的原则，2009年成立了县城乡居民医疗保险管理委员会，下设县城乡居民医疗保险管理中心（2009年归口卫生局管理，2011年开始归口社保局统一管理），设立乡镇城乡居民医疗保险管理办公室，形成了两级管理机构及业务经办机构。永嘉县城乡居民医疗保险制度逐步形成了基金筹资、待遇支付、信息网络平台、医疗服务、业务经办、“三大目录”统一管理的管理体制。不仅提高了管理的效率，减少了管理费用的支持，还为参保城乡居民提供了众多的便利。农村居民和城镇居民享受同等医疗保险待遇和医疗服务水平，城乡医疗服务的二元格局进一步缩小，有利于提高医疗服务的公平和效率。
（三）存在问题及建议
永嘉县城乡居民医疗保险实施过程中仍然存在一些亟待解决的问题。由于缺乏顶层设计，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种基本医疗保险统筹发展方向并不明确。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度，具体如何实施也没有具体方案，发展方向不明确，城乡居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险无法衔接，信息管理系统分轨运行，医疗服务、“三大目录”也各自为政。永嘉县城乡居民医疗保险统一管理后也面临着机构建设滞后，人员编制偏少，城乡居民医疗保险管理和经办困难重重。表2-1表明，城乡居民医疗保险基金基本实现收支平衡，但有些年份出现了收不抵支的现象。仅仅依靠按项目付费的支付制度，会增大医疗保险基金收不抵支的风险。因此，改革支付方式，合理使用医疗保险基金，控制医疗费用，减少参保人的道德风险任务艰巨。永嘉县人口老龄化趋势已经非常明显。城乡居民医疗保险参保不强制要求，也会带来较大的基金赤字风险。人口老龄化的不断加剧，加之自愿参保和地方政府追求政绩，城乡老人的不断增多，部分身体健康的居民选择不参保，医疗保险基金筹资机制不健全，医疗保险基金收不抵支的风险大大增加。同样，永嘉县城乡居民医疗还存在与城乡居民医疗救助和生育保险衔接的问题。
三、结论
永嘉县城乡居民医疗保险有利于城乡医疗保险统筹发展，有利于缩小城乡医疗二元差距，提供医疗服务的公平性和可及性。但城乡居民医疗保险改革非常复杂，需要有全局观和系统观，需要和医药卫生体制改革同步进行。永嘉县的经验和做法需要更多的地区实践检验，这些经验无疑为城乡居民医疗保险一体化的进一步推进具有重要的意义。
永嘉县城乡居民医疗保险实施过程中既存在全国共性的问题，也有区域性问题。城乡居民医疗保险制度需要顶层设计，这样各地探索才有方向。要建立稳定的筹资机制，采用多种方式的支付制度，实现参保信息、支付、药品目录统一管理，通过科学的制度设计减少参保人道德风险，加强与城镇职工基本医疗保险的衔接，真正实现医疗公平和人人平等享有健康的权利。
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关键词：城乡一体化；意义；措施
加快城乡经济社会发展一体化新格局，是破解农业、农村、农民工作难题的根本出路，是推动城乡生产要素优化组合、促进城乡协调发展的根本举措，是缩小城乡差别、实现城乡共同繁荣的途径。
一、推进城乡一体化的重大意义
第一，推进城乡一体化是贯彻落实科学发展观的重要任务。学习科学发展观有五个统筹，首先就是统筹城乡发展。所以，贯彻落实科学发展观就是首先要统筹好城乡发展问题，形成城乡良性互动、工农业协调发展。
第二，推进城乡一体化是构建社会主义和谐社会的重要决策。构建社会主义和谐社会，是中央在十六届四中全会提出来的。和谐社会对农村来讲，就是使农民安居乐业、和睦相处，农村安定有序、充满活力。我国有百分之五六十的人在农村，如果农村很乱，那怎么能和谐？所以推进城乡一体化，解决城乡差距扩大问题，解决农村矛盾问题，实际上是整个和谐社会非常重要的基础。现在，中央把基础设施建设、公共服务的重点放在农村，同时还要保障农民的权益，改善农村民生、维护社会公平，使广大农民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，把这些问题解决好了，自然农村就稳定和谐了。
第三，推进城乡一体化是完善经济体制的要求。现在国家被分为城市和农村两个差别比较大的区域，实际上整个国家是一个大市场，主要问题就是城市和农村之间在土地流转、资本流动、就业转移、人才交流、技术转让等方面的交流还不是很充分。所有的农村资源都是单一向城市流动，形成了社会的不公平、不公正，这对农村发展非常不利。通过推进城乡一体化的进程，破除城乡分割体制，加快形成以工哺农、以城带乡的机制，才能完善国家的社会主义经济体制。
第四，推进城乡一体化是建设全面小康社会的必然要求。所谓全面小康社会，就是要使全中国13亿人口都能够享受到好处。现在，城市里的小康已经实现了，而农村没有完全实现，因此我们要建设全面小康社会，最困难的或者是最重点的地方都在农村，农村是经济发展最有潜力的地方。
二、推进城乡一体化发展的措施
第一，加强农村医疗卫生事业发展。基本医疗卫生服务关系着广大农民的幸福安康。根据国家发改委的统计，到2009年底，全国已经有了9238个县级医疗机构，全国大约有2400多个县市级单位（不包括城区），每一个县级单位有近4个医疗机构。还有3.8万家乡镇卫生医院，63.3万个村的卫生室。而且，还要建立完善的农村新型合作医疗制度和医疗救助制度。现在，全国参加合作医疗的农民是8.33亿人，94%参加了农村新型合作医疗。下一步还应继续巩固和完善新型合作医疗制度，提高报销标准。另外，要尽快全面完成农村卫生服务体系建设和发展规划，健全农村三级医疗卫生体系，扩大农村免费公共卫生服务范围。
第二，加大文化设施投入力度，尽快形成完备的农村公共文化服务体系。政府主导建好三级设施。县（市）区要按照“统筹规划、合理布局、功能互补、联建共享”的原则，完善重大文体设施体系，建设好图书馆、文化馆、影剧院、体育馆、青少年宫、文化广场等基础设施。乡、镇要把建好乡镇文化站摆上重要议事日程，积极组建集图书阅览、广播影视、宣传教育、文艺演出、科技推广、科普培训、体育健身、青少年校外活动于一体的综合性文化站，大力推进县镇两级图书馆图书流通互动、通借通还，实现资源共享。在村一级，根据行政村规模日益扩大的实际，因村制宜建设一批方便群众就近参与活动的分散的文化设施，如“三点一室”、全民健身路径等，努力构筑15分钟文体活动圈。
第三，健全农村社会保障体系。首先扩大新型农村养老保险的覆盖面。新型农村社会养老保险是按照个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的要求筹资，年满60周岁、符合相关条件的参保农民可领取基本养老金。虽然新型农村养老保险制度已在部分地区试点，但由于覆盖面太窄，难以让更多的老百姓受益。因此扩大新型农村养老保险的覆盖面成为当前农村工作的重中之重。其次要完善农村救助制度。按照属地管理原则，强化地方政府职责，足额落实资金，合理掌握标准，切实做到应保尽保。解决好农村居民最低保障对象、五保供养对象、在乡重点优抚对象困难问题，提高他们的补助标准。全面落实农村五保供养政策，确保供养水平达到当地村民平均生活水平。完善农村受灾群众救助制度。落实好军烈属和伤残病退伍军人等优抚政策。同时要大力发展以扶老、助残、救孤、济困、赈灾为重点的社会福利和慈善事业，加大农村社会福利设施建设。
第四，统筹城乡劳动就业和社会管理，加快建立统一的劳动力市场。农民到城里打工是全世界的规律，英国在100年之前，美国在100年之前，还有其他各国都有这样的过程。只有把农民转移出来，城镇化才能加快实现，工业化也能加快完成。可问题是，来城里打工的这些人怎么办？如果他们的待遇跟城里人是两张皮的话，那就会出现问题。所以中央提出要善待农民工，要求农民工在进城以后，在子女上学、保险、保障方面跟城里人享受同样的待遇。
总之，城乡一体化就是要把工业与农业、城市与乡村、城镇居民与农村居民作为一个整体，系统谋划、统筹安排，通过体制改革和政策调整，促进城乡在规划建设、产业发展、政策措施、生态环境保护、社会事业发展的一体化，消除长期形成的城乡二元结构，缩小城乡差距，实现城乡在政策上的平等、产业发展上的互补、国民待遇上的一致，使农村与城市共享现代文明，实现城乡经济社会的和谐发展、协调发展、可持续发展。
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关键词：城乡统筹；医疗保障；制度
中图分类号：R197.62 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）08-0-02
我国是传统的农业大国，农业长时期居于主导地位。新中国成立后，为改变贫穷落后的状况，适应国际形势及国防安全的需要，倾全国之力发展城市重工业。长期的二元社会结构下，城市在政策的扶植下发展了起来，农村却长时期的停滞。城乡差距逐步拉大，城乡居民生活出现巨大反差，收入差距、生活环境差距、社会保障差距、受教育和民利差距等，这些差距的拉大不利于全面小康建设目标的实现，不利于社会的繁荣稳定。为了化解日益紧张的城乡关系，破解城乡差距日益扩大的难题，城乡统筹作为一种解法被提出来[1]。
一、城乡统筹的概念
党的十六届三中全会提出了“统筹城乡发展”的理念，但学术界至今未能统一其定义。关于城乡统筹的渊源，我们可以追溯到早期的社会主义经典著作中，马克思、恩格斯批判的吸收了空想社会主义学者“和谐社会中是没有城乡差别和城乡对立的，城市不是农村的主宰，乡村也不是农村的附庸，二者是平等的”观点上设想未来的社会不是固化城乡的分裂，而是城乡在新的基础上的平衡、协调，即实现城乡融合。所谓的“城乡融合”，就是指“结合城市和乡村生活方式的有点而避免两者的偏颇和缺点”。恩格斯首次提出了城乡融合的概念，他指出：“通过消除旧的分工，进行生产教育，变换工种，共同享受大家创造出来的福利，以及城乡融合，使全体成员的才能得到全面的发展”。城乡统筹与恩格斯“城乡融合”的目标是一致的[2]。
国内学者多从城乡之间资源配置、利益关系、城乡互动、城乡关联等方面来对城乡统筹进行定义。强调城乡问题和统筹关系考虑，有学者认为：“把城市和农村的经济社会发展作为整体统一筹划，通盘考虑，把城市和农村存在的问题及其相互关系综合起来研究，统筹解决。”[3]侧重于提倡城乡互动的学者则认为：“要充分发挥城市对农村的带动作用和农村对城市的促进作用，实现城乡经济社会良性互动一体化发展。”[4]也有学者强调城乡的整体性，从破除城乡二元结构出发，提出，“城乡统筹是改变和摒弃过去的重城市轻农村、城乡分治的传统观念和做法，通过体制改革和政策调整，清除城乡之间的樊篱。”[5]
我认为，城市和农村作为人类生产生活的两类空间载体各具特色，分工不同，功能上也有差别。人口密度、自然景观、居住环境的差异，这些反映了城乡特色，也是区域多样性的体现。城乡统筹应当是在允许区域多样性的前提下，城乡之间的和谐发展，良性互动，城乡公平的分享公共资源，分享社会公共服务，是一种追求城乡之间，人际之间公平和谐的一种发展理念和政策导向。
二、城乡统筹的内涵及实现方式
城乡统筹的内涵包含两个方面：一是城乡统筹发展，二是在城乡统筹发展的同时能够保持各自的特色。城乡统筹发展作为城乡统筹的重中之重。主要包括以下几方面内容：即经济统筹，政治统筹，社会统筹和环境统筹。
上世纪 60 年代以来，拉美和亚洲新兴的一些发展中国家开始了城乡统筹的探索，尝试协调城乡的发展，逐渐改变以往那种“先工业，后农业”，“先城市，后农村”的传统发展模式。纵观各国城乡统筹探索，统筹的实现方式包括以下方式：
1.改革农村财政支持体系。韩国在 1991 年制定了农业与渔业结构调整计划，政府财政拨款 550 亿美元来支持农业部门的发展，重点放在调整农业产业结构以及提高农村居民的生活质量和收入水平，包括建立农业开发区，实现农业生产作业的现代化，提高农民的综合素质等。1985 年，非洲国家元首和政府首脑会议通过的《1986-1990 非洲经济复兴优先纲领》指出：“对农业的投资占总投资的 20%-25%，这是比较理想的”。
2.进行土地制度改革。各国国情不一，因而各国所采取的措施不尽相同。比较典型的是巴西与菲律宾，巴西由政府向农民提供贷款购买地产，菲律宾则是政府统一征收土地，农民购买土地后向土地银行分期交付购买款。
3.统筹城乡社会发展。韩国从上世纪 70年代开始的“新村运动”彻底改变了韩国农村落后的面貌，道路设施、公共浴池、饮水设施在新村运动中大批兴建，农村的生活环境和文化环境得以提升。巴西、新加坡等国家开始注重提高国民的共同意识，加强国民的伦理道德建设，强化农村的民主法制教育等等[6]。
4.改变农业的弱势地位。工业社会以来，农业的低效导致农业的发展进入困境，以致城乡发展走向两极。
5.统筹城乡社会保障制度。在各国的城乡统筹探索中，社会保障制度的统筹都是作为一个重点来进行，在社会保障统筹中，较为成功的是拉美的智利和阿根廷等国家。它们建立了比较健全的农村社保体系，智利的农民享受社会保险、公公救济和社会福利等三个部分的社会保障，阿根廷则建立了面向全体农民的医疗保险制度。
三、城乡统筹的重点及要点
1.社会保障制度的统筹
我国传统体制下，实行的是城乡完全不同的保障模式，最为突出的特征是城乡分割和身份差别，城乡居民各自群体内部的平均主义和城乡群体之间的极不公平同时存在。这种隔离式的社会保障模式极不合理，却又是与当时的计划经济相适应的，符合二元社会结构的要求。改革开放之后，经济转型，城市化的发展以及市场化的运作力度加强，我国的经济体制乃至社会结构都发生了深刻的变化。在这种大的经济社会背景之下，重新审视城乡社会保障结构成为一种必然。
统筹城乡社会保障的含义包括两方面内容：一是指社会保障资金的筹集层次，即由哪一级来承担资金的筹集、管理并分配使用，如常见的省级统筹、国家统筹；二是指通盘考虑全国的社会保障问题，城乡社会保障制度作为一个整体筹划，不再割裂单独进行。构建和谐社会，保证社会的公平正义，必须着力保障和改善民生，建立城乡一体化的社会保障制度是统筹城乡社会保障制度的终极目标。从现有条件来看，一步到位实现城乡一体化的社会保障很不现实，必须整体规划，分阶段进行。现阶段城乡社会保障制度统筹的目标应是：基本上建立覆盖城乡的社会保障制度，作为一个有机整体规划城乡社会保障制度建设，让城乡居民平等的享受社会保障[7]。
统筹城乡社会保障制度，基本建立覆盖城乡的社会保障制度，使城乡居民平等的享受社会保障，我们必须处理好以下两个个关系。首先，远期目标与近期规划。统筹城乡社会保障制度，最终目标是实现城乡一体化的社会保障制度，实现人人有保障。一体化的社会保障必须分阶段实现，近期规划应是优先解决民生最为紧迫的问题，农村社会保障体系的建设特别是农民看病就医，困难救助等。其次，公平与效率。社会保障的筹划必须与国情相适应，保证人们的生活水平与生产力水平相适应，居民获得保障待遇与经济发展水平相适应。加强财政的转移支付力度，对经济欠发达地区进行社会保障资金支持，让国民分享经济社会的发展成果。
2.农村医疗保障制度的建立和完善
社会保障的最初设计者是将社会保障作为一种风险防范的措施，在一国内，是没有地域、性别和身份区分的。在我国，长期的二元经济结构作用下，社会保障也二元性明显，我国的社会医疗保障专注于城镇，而在占人口绝大部分的农村，医疗保障制度缺失，农村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我国城镇医疗保障制度相对完善，因此城乡医疗保障制度统筹的重点在农村。
农村医疗保障制度的建设是城乡政治统筹的要求。医疗保障是基本人权保障的重要方面，其人权地位已得到国际社会的普遍认可，也得到我国宪法的保护。现有医保制度将城乡居民分为三类人，即城镇职工、城镇居民和农村居民，规定城镇居民享受较高水平的医疗保险，农村居民只能享受低水平合作医疗，忽视农民平等享受医疗保障合法权益的国民地位，违背宪法精神。从维护宪法尊严的角度讲，需要构建更为公平、城乡统筹的基本医疗保障制度。
农村医疗保障制度建设是城乡经济统筹的保证。要彻底改变城乡二元的经济结构，实现城乡的经济互动，实现人才、技术、资金的充分流通，资源的互补利用，必须有农村医疗保障制度作为后盾。构建更为公平、城乡统筹的医疗保障制度有助于促进社会公平，完善市场经济体制。市场经济条件下，医疗保障具有纠正市场失灵、减少收入差距和促进社会正义的功能。可以说，构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度是完善社会主义市场经济体制的内在要求。没有农村社会保障这一风险防范的后盾，所谓的经济统筹很难实质的进行下去。
全面小康社会是一个政治经济社会文化等各方面综合发展、彼此协调的社会样态，基本现代化是比全面小康社会更为进步的社会样态，发展水平应该更高、关系应该更协调。全面小康社会和基本现代化建设的重点在于减少城乡差异、在于社会建设。城乡统筹从几个方面减少城乡差异、促进社会进步。
参考文献：
[1]马克思.恩格斯选集[M].北京：人民出版社，1995.
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[3]姜作培.统筹城乡发展：主要矛盾和出路分析[J].理论前沿，2003（22）.
[4]党双忍.城乡统筹推动九大制度创新[J].经济学家，2004（13）.
[5]陈希玉.城乡统筹：解决三农问题的重大战略方针[J].山东农业，2005（05）.
关键词：城乡居民医保；整合；管理体系；建设
中图分类号：C913 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）031-00000-02
近几年来，城乡居民医保整合衔接成为国家机构改革和职能转变的重要组成部分，如何将多个医疗保险职责归集为一个部门管理，增加不同阶层医疗保险的联系性和互通性，成为当前城乡居民医保发展的重难点问题。因而随着中央下发的文件精神，全国各地展开了城乡居民医保整合试点，通过多数试点的整合发展来看，城乡居民医保整合衔接呈现出双面性特点，一是对社会分配公平、居民医保人数增加、参保对象的受益程度等发挥了积极效应，另一方面是政府和市场之间的关系越发尖锐，医保管理体系仍倾向于高缴费高收益的缴费管理方式，这实际上有一次拉开了社会贫富差距。因而展开对城乡居民医保整合衔接和管理体系建设研究具有现实意义和理论意义。
一、城乡居民医保整合衔接和管理体系建设的重要意义
（一）有利于推动社会经济发展
中国特色社会主义经济体制发展，主要是发挥市场对经济的主导作用，国家采取宏观调控，引导经济的健康稳定发展。对于我国出现的社会分配不均、基金收支不高、社会公共服务所消耗资金、基础多等问题，直接冲击我国经济发展状况。所以实现城乡居民医保整合衔接能够有效节约社会公共服务成本、带动基金共济发展、提高城乡居民可支配的资金。为经济发展提供更多的资源。
（二）有利于构建和谐社会环境
目前，在全国各地全面推广城乡居民医保整合工作。实现城乡居民医保整合衔接工作和构建科学的管理体系能够更好地发挥全民医保基础性作用，缓解我国“看病难，看病贵”等民生问题；与此同时，城乡居民医保整合大大增加了参保人数、参保人员的收益。缩小了城乡发展不平衡带来的一系列民生问题，并且还扩大了医疗需求，带动农村基础设施建设，缩小城乡发展差距。
总之，实现城乡居民医保整合衔接是构建良好城乡居民关系，推动城乡经济发展的重要举措，而构建科学的管理服务体系则是经济发展、公共服务有序开展的保障。
二、城乡居民医保整合衔接和管理体系建设的现状
（一）城乡居民医保整合衔接不够彻底
受到城乡居民医保的不同筹资标准、不同保障水平等因素的影响，当前城乡居民医保整合衔接工作难以开展，整合工作具有不彻底性。主要表现城乡居民医保整合要求彻底的统筹原有的城乡居民“三保”，明确“三保”筹资方式、分配方式，并且能够制定行之有效的措施，为“三保合一”的整合衔接提供基础。但实际上，城镇居民医保、新农合和城镇职工医保这三者之间的不具有完全性，如新r合能够自行选择缴纳的金额，根据缴纳资金的不同，国家机构能够为居民提供相同的医保资金。城乡居民主观能动性的不同、经济能力的差异都为“三保合一”整合衔接发展提出挑战，基层在开展整合工作时，难度大大增大。导致当前城乡居民医保整合衔接呈现出不彻底的特点。
（二）城乡居民医保整合管理体系不健全
科学、系统的管理体系是实现城乡居民医保整合衔接的保证。即通过管理体系能够消除城镇居民医保、新农合和城镇职工医保三者在缴纳对象、缴纳资金等方面的差异。事实上，当前所构建的管理体系不具有全面性，即不能够根据全国各地经济发展水平制定相同的制度的筹资档次，实现城乡居民医保的公平性、基础性特点；另一方面是当前的管理体系仅仅属于静态管理制度，即当城乡居民发生流动时，一些就医需求则被忽视。如在去年外出打工的小王今年六月回到家乡发展，但其医保原本是在单位缴纳，而在家乡没有缴纳新农合。城乡居民医保整合的相关管理体系也未能针对这种特殊情况采取特殊的解决方案，缴纳工作是每年一次、每次在限定的时间内完成。最终使群众的合法利益受损。
（三）城乡居民医保整合衔接和管理体系未能形成监督评价体系
城乡居民医保整合衔接并不是一步登天的，而是通过试点再向全国各地进行推广发展，而整合衔接和管理体系是否有效是通过监督评价体系来确定的，从而才能真正有效提高公共服务质量。但是当前，城乡居民医保整合衔接和管理体系建设未能形成专业的监管评价机构和机制。如医保的总体支付金额是一个限制，医疗机构在实现支付职能时能够发挥主观性，不提供对重特大疾病医疗服务。这一举动，大大降低了医保整合原有的服务职能。而另一方面，医保整合后，缺乏社会监督，而医保经办部门同财政部门之间属于同一机构体，对医保基金进行监管和拨付，主要是进行自管自督，整体效果不佳。无法做到医保基金的公开化、透明化。
三、城乡居民医保整合衔接和管理体系建设对策建议
（一）加强总体分析设计
要求把握城乡居民医保整合衔接和管理体系等多个方面的分析设计。实现个性和共性的共同发展。具体措施一是在管理体系建设中，要求经办步骤管理、信息系统管理、执行管理等多种层面的统筹兼顾；二是要求在尊重城镇职工医保和城镇居民医保、新农保之间的个性发展特点的前提下，寻求一个共同的制度，将筹资方式和不同的筹资档次实现统一化管理。总之，实现城乡居民医保整合衔接和管理体系建设要求把握总体发展，推动个性发展。
（二）加快城乡居民医保细节处的制度改革
城乡居民医保整合衔接和管理体系建设发展的不和谐主要是由于随着社会的不断发展，对于城乡医保整合衔接和管理体系不断提出新的要求，因而一些细节处的制度改革至关重要。当前要求能够充分完善报销制度、对重特大疾病要求加大医保支付力度。所以要求对医保支付方式进行改革创新；对城乡居民医保整合和管理的相关机构的合作机制进行创新优化等措施。
（三）建立健全具体的整合衔接和管理监管制度
城乡居民医保整合和管理工作都属于国家机构的职能的履行，因而要求能够接受社会监督。当前实现社会监督要求从以下两方面实现，一是加强对医疗服务的监控，即医疗机构不应为医保介入而降低服务质量，即尽可能让城乡居民能够在医保前提下接受医疗救治；二是加强对医保基金的监管，要求构建第三方监管机构，保证医保基金运行的有序性和科学性，同时要求能够聘请专业的人员，对基金的征收、流动和支付等情况进行定期定时公开管理。
四、结语
综上所述，城乡居民医保整合衔接和管理体系建设的现状总体上是能够促进经济发展，推动社会公平等发展的。但在具体操作过程中，仍会存在这样或是那样的问题，严重影响城乡居民医保整合衔接的发展，制约其发挥原有的社会职能。因而本文提出的推进城乡居民医保整合的对策和建议，以期推动其又快又好开展整合衔接工作，构建科学有效管理体系。
参考文献：
[1]唐霁松.做好城乡居民医保整合衔接和管理服务体系建设[J].中国医疗保险，2016，10：27-32.
[2]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，01：90-95.
论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化
一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程
城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，
实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。
珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。
（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度
1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。
（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度
2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。
（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度
2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。
2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。
2007年12月5日珠海市政府又发布《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。
二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状
（一） 珠海市医疗保障概述
珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本医疗保险制度
“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：
表1：珠海市各医疗保险的缴费标准
险种
缴费方式
缴费比例
备注
城镇职工基本医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位6%，个人2%
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋个人账户50元
外来劳务人员大病医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位2%，个人不缴费
参加门诊统筹：
统筹基金安排100元，个人不缴费
城乡居民医疗
按年（以家庭为单位）
一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元
参加门诊统筹：
个人不缴费，由财政补贴
未成年人医疗保险
按年（每人）
未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
备注：社保年度是指当年的7月1日起至次年的6月30日止。
特殊人群：指享受低保待遇居民、重度残疾居民、农民和被征地农民
（四）建立多层次的全民的医疗保障制度
“全民医保”目标在珠海已成为了现实。构建了“小病治疗免费，中病医疗保险，大病统筹救助”的城乡一体化全民医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保率均达到95%以上，各级财政对城乡居民医保的补助水平也由现在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高为每人每年200元以上，并着重解决灵活就业人员、非公有制经济组织就业人员及大学生的基本医疗保险问题，医疗救助覆盖了困难家庭和个人，免费为公民提供基本公共卫生服务项目，为民众编织了一张严密的医疗保障安全网。
（五）构建城乡一体化医疗保障体系
珠海医改最大的亮点在于整合了城镇居民医保与农村医保两大医保体系，消除“二元体制”，实现城乡医保统筹，构建了城乡一体化医疗保障体系核心期刊。珠海市新医改把城镇居民、农民和被征地农民一并纳入保障范围医疗改革，统一标准缴费，享受同等待遇，获得相同的财政补贴，消除了农村与城镇的差别。全面构建起统筹城乡、公平高效的医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标。
四、对珠海医保模式的思考
为了巩固和完善珠海城乡一体化全民医保改革的成果，结合医保改革的实施现状，对现行的珠海医保改革提出以下几点建议：
（一）加大对社区诊所资源的投资力度
对社区诊所的医疗设备、人员引进方面给予补贴与支持，推行“全科医生”制度，形成在基层以全科医生为主体的医疗卫生队伍。通过提高基层社区医疗卫生服务水平吸引群众，分担公立医院的资源负担，完善医疗资源配置效率。
（二）加强疾病的预防与保健工作
民众普遍有“重治轻防”的错误观念，政府在积极推进医疗改革的同时，应更多关注疾病的防控。通过加大对各种疾病预防重要性的宣传，普及疾病防治知识，对本区域内的人口做好疾病防范和监控工作，降低疾病发病率，有效节约医疗资源。
（三）完善医保诚信监督机制
首先引导群众树立正确的医保观，通过信息化建设对参保人的就医行为进行实时监控与诚信记录，有效避免参保人的道德风险。其次，健全对定点医疗机构的监控体系建设，完善对医疗机构的诚信等级评价制度，规范定点医院与定点药店的医疗服务行为。医疗保险经办机构与定点医疗机构间通过推行科学的医疗费用结算方法，采取多样化、立体化的费用结算医疗改革，最大限度减少违规行为。再次，通过对公立医院的配套改革，有效减少医院和医生由于利益需求而产生的道德风险。最后，改革药品流通机制减少药价虚高现象，加强药物监管，减少药品的滥用及提高用药安全性。
珠海在根据自身经济社会发展的实际的同时，借鉴了国内外医疗改革的成功经验，通过加大政府转移支付，发展基层医疗卫生事业，扩大保障面和提高保障待遇，消除城乡差距，实现了城乡一体化的全民医疗保障制度，获得了巨大的成功，也给全国范围内的医疗保障事业改革发展提供了有效经验。
参考文献：
[1]珠海市人民政府关于印发《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》
[2]珠海市人民政府关于印发《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》
[3]珠海市人民政府关于印发《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》
[4]珠海市人民政府关于印发《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》
[5]刘岚.医疗保障制度模式与改革方向［M］．北京：中国社会出版社，2007.4
[6]珠海市率先启动城乡一体化全民医保制度.中央卫生部办公厅网站,2009(11).
[7]新华社.珠海市政府正式启动城乡一体化全民医疗保障制度.中央政府门户网站,2009(11).
关键词：丰城市，低保群体，医疗保障，商业医保
从当前制度设计上看，我国初步形成了较全面的多层次的医疗保险体系，构建了较完备的医疗保障框架，低保群体“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解。硕士论文，医疗保障。但在实践过程中，低保群体最容易滑入医疗“贫困陷阱”，“因病致贫、因病返贫”现象也是屡见不鲜。硕士论文，医疗保障。
一、低保群体医疗保险的基本状况及分析
现以丰城市原始调研数据为依据，分析我国低保群体的基本状况及低保群体医疗保障体系中存在的问题。
1.调查基本情况与初步分析
我们共调查了丰城市100户低保家庭，城市和农村各50户。（1）年龄结构：低保群体多数是中老年人，60岁以上高达38%。说明低保群体老龄化问题相当严重，给国家带来低保救济和老人供养的双重压力。硕士论文，医疗保障。硕士论文，医疗保障。（2）致贫原因：致使他们成为低保户的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主劳动力早逝、下岗、家园遭受自然灾害等；然后是多年重病和伤残。（3）月人均收入：低保户的月人均收入主要在100至300元之间，其中大部分来自政府发放的低保金及子女给予的赡养费。然而，这只能维持他们的基本生活，若遇到疾病风险，他们将陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均医疗费用：在100户被调查低保户中，有一半以上的被调查者的年平均医疗费用在500元左右，超过四分之一的被调查者的年平均医疗费用超过1000元，其中有三户超过5000元以上。
2.存在的问题：（1）医疗费用报销比例低，难以解决低保群体“看病贵”的问题。在调查的100户中，平均每年的医疗费用支出在1000元左右，而这些医疗费用支出是在城镇基本医疗保险、新农合和城乡疗救助报销之外的。据被调查的低保户反映，其医疗费用的报销比例在40%～60%之间。对于大部分的低保户来说，这部分报销之外的医疗费用是一个沉重的负担，占其生活总支出的35%以上。（2）报销范围过小，只能在定点医院才能报销。报销医疗费用的范围仅仅局限于国家规定的医药目录，很多疾病的相关治疗药物被排除在报销范围之外。低保户普遍反映不住院就不能报销医疗费用，而住院各项医疗费用又比外面一些诊所贵，即使报销了一些费用也不划算。在丰城，定点医院偏少，仅有丰城市人民医院、丰城市中医院以及丰城市红十字会医院三家是医疗保险定点医院，对于地理位置相对偏僻的地方，特别是农村地区来说，“看病难”问题十分突出。硕士论文，医疗保障。（3）报销手续过于繁杂，报销花费时间过长。调查发现，低保户对现行医疗保险体制不满意的一个主要原因是手续太多、程序太繁，他们希望政府能简化手续，减少程序。比如，丰城市的医疗救助首先要向居(村)委会申请，然后通过乡镇、县市民政以及医保、新农合等相关部门的审核，手续繁琐，审批时间长达一个多月。
二、政府为低保群体采购商业医保的政策设计
1.模式借鉴：（1）江苏江阴模式：自01年起江阴的农村医保就由太平洋保险公司江阴支行管理，实行27元保费，2万元补偿的方案，太保可以从医保基金中提取10%的管理费，征缴、管理、监督三权分立。（2）河南新乡模式：自04年起河南新乡的新农合作就委托中国人寿保险公司新乡分公司管理，当时国寿提取的管理费为保费的1%，07年为2%。2008年新乡开始将城镇居民和职工基本医保委托给寿保公司经办或部分经办。
2.政策设计及建议：（1）政府通过招标方式引入商保竞争机制，与实力雄厚，专业化水平高的保险公司合作，将低保群体的医疗保险循序渐进地委托给商保公司管理，由商保公司根据各地的实际情况采集原始数据并通过精算确定保费率及补偿额。（2）实行“征、管、监”分离制度，政府负责医保方案制定和出台相关政策等工作；民政部门负责资金筹集，向保险公司支付保费和监督等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办低保群体医保运行管理中的报销，结算和审核等工作。（3）政府规定保险公司可以从医保基金中提取1%—10%的管理费用，具体比例由各地根据实际情况确定。（4）政府将低保群体的医保基金划拨到保险公司专项账户，采用信托方式运作，实现医保基金和政府其他资金的有效隔离。保险公司按照收支两条线统一管理，实现专项资金和分公司其他费用分开核算。
三、政府为低保群体采购商业医保的政策论证
1.政策成本分析：09年我国低保总人数为7107万人，根据丰城市的调查数据，低保户期望的医疗费用报销比例为80%，每人平均每年医疗费用支出约为1000元，则
总成本：71.07亿元
低保户期望报销额：56.856亿元（71.07×80%）。
其中：城镇基本医保和新农合负担额：28.428亿元（56.856×50%）（50%为全国平均水平）
其他补充，如城乡医疗救助等负担额：17.0568亿元（56.856×30%）
商业医保负担额：11.3712亿元（56.856×20%）
即政府实行为低保群体采购商业医保的政策，共需筹集资金11.3712亿元，此即为其政策成本。
2.政府财政可承受性分析
低保户自缴保费：0.94547亿元（城市2347.7万人×20元/人=0.46954亿元；农村4759.3万人×10元/人=0.47593亿元）。
政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以精简政府机构，减少工作人员，节省财政经费：按河南新乡模式，工作人员由544人减少到50人，财政经费由千万以上较少到不过150万元，可测算节省额至少有2亿元。
政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以降低不合理的医疗费用支出：按江苏江阴模式，不合理的医疗费用从一般水平的30％下降到了15％，可以测算节省额至少有1千万元。
其他，如社会慈善捐助：1亿元。硕士论文，医疗保障。
则政府财政还需负担7.32573亿元。
可设计，中央财政负担60%：4.395438亿元；地方财政（省级）负担40%：2.930292亿元。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》测算2009—2011年各级政府投入8500亿元。因而政府因引入为低保群体采购商业医保政策后由政府财政负担的7.32573亿元，可以得到确实保障。
参考文献:
[1]惠忠.江阴：商业医保进农村[J].江苏农村经济，2004,(6)：44-45.
［关键词］城乡居民;基本医疗保险;参保人员;满意度
近年来，我国不断推进城乡社会保障体系的建设，为更快建成一个覆盖全国城乡居民的医疗保险体系，2016年国务院正式发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。据相关统计数据分析统计，居民医疗保障制度体系基本覆盖率已经达到90%以上，我国基本已经实现对普通居民的医疗保障，使其充分享受基本居民医疗保险保障制度的便利。文章将通过分析湖南省城乡居民医疗保险制度现状，发现存在问题，从而总结出影响城乡居民基本医疗保险制度满意度的主要因素。
1湖南省城乡基本医疗保险制度现状分析
1.1覆盖范围
目前，湖南省城乡居民基本医疗保险制度主要覆盖了所有应征除参保人员以外的其他所有的城乡居民。包括城镇农村居民、城镇非从业居民、在校的大学生、在国家统筹规划地区且已取得城镇居住证的城镇常住人口。其中，城乡居民基本医疗保险参保人数从2014年的1490.6万人增加到2018的6833.3万人，增加了534.7万人;城镇职工基本医疗保险参保人数从2014年的807.8万人到2018年的898.5万人，增加了90.7万人。由图1可知，湖南省城乡居民和城镇职工基本医疗保险参保人数逐年增加，当前基本医疗保险制度覆盖范围越来越大。
1.2医保待遇
各市州要结合每个不同病种的临床诊疗费用规范和不同门诊床位医疗保险费用的支付需求，合理研究制定每个不同病种的保险年度最高保险支付标准限额，并及时报省医保局审核备案。在年度最高费用支付补偿限额以内，遵循普通门诊服务规范和门诊用药服务范围的规定前提下，特殊诊疗病种住院医疗补偿费用不得增设起付线，支付补偿比例70%，患者在不同服务级别医疗机构普通住院的医疗补偿比例及具体起付线请详见表1。根据表中所列数据，医院级别越高，起付线也越高。乡级医院起付线仅为100元，补偿比例高达90%，而省级医院起付线为1500，补偿比例为55%。
1.3医疗服务
管理完善现行城乡居民基本医疗保险定点住院医药服务机构合作协议管理办法，强化医疗服务合作协议监督管理，建立健全服务考核绩效评价工作机制和健全动态的服务准入期和退出管理机制。参保城镇居民在城乡定点诊疗医药管理机构就诊发生的基本医疗保险费用，应当由有关城乡居民医保基金直接支付的部分，由有关城乡居民医保基金经办服务机构与城乡定点诊疗医药管理机构直接联网进行结算。
2湖南省城乡基本医疗保险制度存在问题
经过不断科学发展改革与完善，湖南省城乡基本居民医疗保险管理制度在医保覆盖范围、医保政策待遇、医疗保险服务等各个方面已经取得一定新的成就，与此同时，一些待解决的突出问题也已经出现。
2.1医疗保险发展不平衡
在许多农村，尽管以大病保险统筹医疗为主的新型农村合作基本医疗，扩大了新型农村基本医疗保险的服务覆盖范围，提高了医疗保障服务水平，但是设在农村的新型合作居民医疗保险仍与城市合作医疗保险水平存有较大程度差距。在城镇，医疗保险保障体系目前建立的已经比较完备，保险服务水平也比较高，保障程度较高。而农村医疗保险保障体系则不健全，保险水平较低，保障覆盖程度相对较低。另外，由于各地区域经济发展不平衡，各地之间基本医疗保险补贴政策和基金管理实施办法也不尽相同。
2.2医疗保险制度不健全
基本医疗保险制度不健全主要原因体现在基本医疗保险对象的门诊医疗费用足额保障和各项基本医疗保险筹资管理机制及基金支付方式标准尚未形成保障机制上。现行的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和其他新型农村合作居民医疗保险保障制度主要还是以居民住院医疗保险制度为主，门诊医疗保障相对明显不足。门诊医疗保障资源不足或缺乏，一方面直接导致了体弱多病、门诊住院就医频繁的广大参保者的各种个人巨大经济负担;另一方面，门诊医疗保障能力不足或资源缺乏也可能会促使部分住院参保人员为了确保能够及时报销医疗费用而选择放弃医疗费用相对较低的门诊治疗，而只是选择医疗费用较高的方式入院治疗，这也直接造成了基本医疗保险资源的严重浪费和基本医疗保险费用的不合理增长。
2.3医疗保险服务不完善
尽管我国医疗保险管理服务在不断取得改善，但是还是仍然存在一系列突出问题且还亟待彻底解决。如大多数医院医生挂号门诊排队等候时间长、看病门诊等候排队时间长、检查门诊排队等候时间长、医生问诊存在“三长一短”的问题;存在不合理住院检查、不合理用药治疗、不合理医嘱用药“三个不合理”等加重住院患者经济负担的问题;一些医疗机构服务收费不透明，患者经常看不懂的问题;入、出院就诊程序烦琐的常见问题;大型医院门口候诊室病区门口等公共服务区域配套医疗设施不全的常见问题;大多数医院门口停车不方便的常见问题;一些疑难复杂危重疾病住院患者四处奔走、求医无门等常见问题。明确改革存在的难点问题，列出存在问题原因清单，有利于湖南省有一定目标、有步骤地加快推进农村医疗卫生服务水平持续改善，确保改革取得良好实效，从而着力提高全体参保人员满意度。
3城乡居民基本医疗保险制度满意度影响因素
通过对相关文献的查阅借鉴，影响城乡居民对基本医疗保险制度满意度的主要因素罗列如下，见表2。通过归纳总结相关文献，报销比例是参保人员最为关注的因素，成为最受关注的选项，可见在城乡居民基本医疗保险制度中，对于待遇水平政策的制定关乎居民的最大利益;对居民满意度影响最大的因素是定点医院的医疗条件，由于医院在医患关系中居于主导地位，病人的治疗和健康都要仰赖于医院的服务，因此医院的医疗条件和服务质量对居民的影响非常大。
4城乡居民基本医疗保险参保人员满意度评价体系构建
近年来，湖南省紧跟医改步伐，积极响应群众诉求，将医疗卫生事业的发展放在民生事业的重要位置。文章以湖南省的城乡参保居民为研究对象，在有关医疗保险理论和公共服务满意度测评理论指导下，结合湖南省具体情况及分析的其存在的现实问题，构建起了参保人员满意度三级指标体系，并对于每项指标进行打分测评。如表3所示，参保人员满意度为一级指标，公众信息、感知价值、感知质量、公众抱怨、公众信任为二级指标，二级指标之下分别还有若干个三级指标，对各三级指标进行详细的评分来反映参保人员的真实感受，对某一项具体指标评价越好，得分也就越高。比如就医便利度这一指标，如果公众表示比较满意，则可以获得4分，不太满意，则获得2分。
关键词：社会保障；城乡一体化；农村社会保障
中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2011）35-0064-02
宁夏城乡二元经济结构导致社会保障制度城乡二元结构的现实，在此现实基础上，对于宁夏社会保障制度何去何从，需要我们积极研究探索。本文从宁夏城乡二元社会保障法律制度的现状之上，尝试着从法律制度入手，探索宁夏城乡一体化社会保障发展路径。
一、宁夏二元结构社会保障制度的现实
1.宁夏城镇社会保障制度
1992年7月宁夏城镇养老保险制度改革迈上了一个新台阶,实现了由市县统筹到自治区统筹,明确了养老保险由国家、企业、个人三方共同负担的原则，走在了全国前列。2010年全年基本养老保险基金收入84.77亿元，比上年增加33.74亿元，增长66.12%。基本养老保险基金支出48.84亿元，比上年增加10.65亿元，增长27.89%，支付率为100%。年末基本养老保险基金累计结存108.67亿元，比上年增加35.93亿元，增长49.40%[1]。
从2003年3月至2009年2月，自治区人民政府、宁夏劳动和社会保障厅先后颁布了《关于城镇从业人员缴费参加基本医疗保险有关问题的意见》、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》、《自治区人民政府关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》等一系列法规、规章，解决了城镇个体经济组织业主及其他个体从业人员、自由职业者、失业人员、大学生的医疗保障问题。
宁夏基本医疗保险制度的不断完善,促使宁夏城镇居民参保人数不断上升，城镇居民个人缴纳的医疗保险金快速增长。截至2010年，宁夏全区城镇职工参加基本医疗保险人数上升至177.95万人，城镇职工基本医疗保险参保率为86.3%，城镇居民基本医疗保险参保率为91.9%。
2.宁夏农村社会保障制度
长期以来，中国的二元经济结构导致了城镇与农村的二元社会保障制度，国家政策取向存在着明显的非均衡性，社会保障的法律、政策资源向农村的分配极为有限。2007年,宁夏在全区启动新型农村合作医疗,出台了《农村特困户和特重大疾病救助办法》。截至2010年年底。宁夏22个县（市、区）实现了新农合全覆盖。2011年10月1日，银川市、吴忠市、中卫市启动了统筹城乡居民基本医疗保险，打破了宁夏医疗保险城乡二元制。从2011年7月1日起，宁夏在全区推行“城乡一体化”养老保险制度，实现了新农保制度的全覆盖。在针对农村的社会救助和社会福利方面，宁夏虽制定了一系列的规定，但是还远没有达到制度化和法律化。
综上，宁夏社会保障制度存在着城镇与农村二元结构的失衡，相对于城镇社会保障制度而言，农村社会保障制度残缺不全，已有的制度安排由于城乡经济发展的不平衡和政策在执行中的问题而成为一种摆设。
二、宁夏二元社会保障法律制度存在的突出问题
1.城镇居民和农村居民参加社会保险的人数和水平还存在一定差距
农村社会保险制度建设相对滞后。宁夏虽然在2011年实现了全区的养老保险和医疗保险的全覆盖，但是参保水平低，被征地农民的养老保险水平低，农民参保积极性不高。新农合作医保制度筹资和保障水平偏低，农村居民看病难、看病贵的问题仍然十分突出。
2.社会救助和社会福利发展不平衡
宁夏在2007年就开始建立农村居民最低生活保障制度，但是相对于城镇居民而言，补助标准过低，尤其是山区的农村居民更低，并且有一部分生活十分困难的群众没有纳入低保。社会救助、社会福利发展不平衡。社会救助资金投入不足，大部分市县的社会救助完全依靠中央和自治区的补助资金开展，直接导致了救助人数少、救助内容单一和救助标准低等问题的发生[2]。
三、构建宁夏城乡一体化社会保障法律制度的必要性
1.社会保险权利平等
在社会保险权利平等理论和社会保障的普遍性原则决定了劳动者之间,只存在着社会保障交费额和享受水平的不同,而不应该存在有无保障的差别。实行社会保险的普及化,即对劳动者而言,不论其所属部门和行业,就业单位所有制形式,就业或失业,只要遭遇暂时或永久丧失劳动能力,生存发生困难,都应无例外地得到社会给予的基本生活的物质保障。
2.实施农村社会保障制度是维护社会稳定的安全网
社会保障制度本身就是一种社会安全体系，它通过对没有生活来源者、贫困者、遭遇不幸者和一切在失去劳动能力或工作岗位之后的劳动者给予救助，满足其基本生活需要、消除其不安全感、来维护社会稳定。当前，我国农民经常面临自然灾害、市场风险等不确定因素，这些不确定因素的存在，很可能就导致农民家庭生活的不稳定，进而影响农村社会的安定团结。因而，现阶段大力建设农村社会保障制度是促进农村经济发展、稳定农村社会的一道重要防线。
3.实施农村社会保障制度是实现全社会公平的调节器
在市场经济条件下，收入分配制度与竞争机制相联系，使社会成员间在收入分配方面不均等。为了解决这一社会问题就需要运用政府的力量对社会经济生活进行干预，通过社会保障的各项措施对社会成员的收入进行必要的再分配，将高收入者的一部分收入适当转移给另一部分缺少收入的社会成员，从而在一定程度上缩小社会成员之间的贫富差距，弥补市场经济缺陷，缓和社会矛盾。
四、构建宁夏城乡一体化社会保障发展的具体路径
宁夏回族自治区要想实现覆盖全区的城乡居民社会保障体系一体化的战略目标，必须走农村城镇化、农业现代化、农民市民化的道路，以循序渐进的方式，逐步提高城乡社会保障一体化的水平。
1.户籍制度改革
目前宁夏大多数地区的社会保险制度将参保对象人为地分为城镇户口和农村户口，这种以户籍为标准的社会保险体系固化了城乡二元结构，造成城乡社会保障难以形成一体化发展格局。当前户籍制度改革的一个重要取向就是将户口与利益和资源分配相分离，逐步取消农村户口向城镇户口转换的限制和门槛，采用户口登记备案制度来代替户籍审批管理制度，尽快实现城乡户口一体化管理。通过户籍制度改革，给予农民市民待遇，加快农民市民化的进展。加快农民市民化，不仅是现代社会结构变迁的必然趋势，也是消除我国城乡二元经济结构的有效措施。消除二元结构不是搞平均化,正确认识城乡之间的差别，发挥城乡之间的比较优势，是城乡和谐发展的基石[3]。
2.推动城乡产业统筹发展与融合
城乡产业统筹发展与有机融合是城乡一体化的基础。目前宁夏城市产业结构中，第三产业发展相对滞后，造成农村劳动力本地转移空间狭小，就业承载能力有限。要统筹规划和整体推进宁夏城乡产业的联动发展，加快产业集聚，强化城乡产业的内在联系。当前和未来推动宁夏城乡统筹发展的一个重要任务是发展县域经济。发展县域经济既能推动城镇工业化进程，也能带动农村城镇化、工业化与现代化。应加大招商引资规模，进一步壮大民营经济，以工业园区为平台，加快产业集聚，大力发展配套经济、劳务经济、园区经济。在农村城市化过程中应促进农业经营的现代化[4]。提高农业现代化的水平，宁夏黄灌区具备发展农业现代化的优势条件，土质肥沃、物产丰富，可以使宁夏丰富的资源得到充分有效利用，降低生产成本，提高效率，而且可以夯实工业化、城镇化的基础，就地转化大批劳动力，提高农民收入。
3.基本养老和基本医疗保险的一体化制度
国家有义务为全体公民建立与经济发展水平相适应的基本社会保障制度。基本社会保障制度不能脱离社会经济发展水平，这样不仅体现了立法的开放性，使国家可以分步骤、分阶段地建立基本社会保障制度体系，而且也为建立基本社会保障制度提供坚实的经济基础[5]。推进城乡社会保障一体化的总体原则在于坚持公平性；核心是“以就业而非户籍划分参保对象”，即打破城乡户籍界限，构建就业人口和非就业人口两种社会保障体系，并建立两种体系之间转换的通道。
基本养老保险应该摒弃以户籍划分参保对象的方式，而以就业为标准。养老保险的参保对象分为职工（就业人员）和城乡居民（非就业人员），形成职工养老保险和城乡居民养老保险两大体系。这里的职工不仅指城镇职工（企业职工、机关事业单位职工），还要包括农民工和在乡镇企业、农村私营企业、民办非企业、个体工商户的职工。单位或雇主为职工办理社会保险是一项法定义务，具有强制性。有关执法部门应督促或强制单位或雇主为职工办理社会保险。同时将职工养老保险扩面的触角伸向广大农村和农民工，力求每个就业的适龄劳动力应保尽保。
目前宁夏的医疗保障体系在制度上已经实现了全覆盖，但存在一系列的问题，导致城乡医疗保障体系的割裂。同样以就业而非户籍来整合制度，可以将城镇居民医保与新农合两种制度进行有效的整合，形成城乡居民医保制度，与职工医保制度、城乡医疗救助形成三大支柱，构建城乡一体化的医保体系。其中的关键是新农合与城镇居民医保的整合，使两种医保政策、医药目录、信息管理和定点医疗机构的统一。
参考文献：
[1]宁夏回族自治区2010年度人力资源和社会保障事业发展统计
公报[EB/OL].,[2011-07-08].
[2]海.宁夏社会保障体系建设的现状与对策研究[J].西北人口,2010,(5).
[3]张永岳.我国城乡一体化面临的问题与发展思路[J].华东师范大学学报,2011,(1).
【关键词】医疗保障 城乡统筹 城乡一体化
一、实现城乡一体化的医疗保障制度背景
城乡一体化即城乡统筹，改变之前“轻农村，重城市”，“城乡发展二元化”的政策与理念，加深体制改革与政策调整，减小城乡之间的差距。在实现城乡一体化过程中，要以城市带动农村，农村推动城市， 互帮互助，帮带结合，在发展中缩小城乡差异，最终实现“二元”至“一体”的跨越。目前我国城乡二元化结构根深蒂固，“三农问题”严重制约着经济体制的改革与国民经济的发展。二元化的社会结构，政府部门制定的政策均是偏向城市，重视城市忽略农村的做法直接导致了各种社会资源分配的不平等。城乡经济关系日趋紧密，长期形成的二元化结构已经不能适应现阶段经济的发展，对现有城乡政策改革的呼声一浪高过一浪。
二、我国医疗保障制度的变迁
建国初期，鉴于建立医疗保障制度的时代背景，医疗保障被深深烙上了“二元化”印迹，医疗保障制度被人为划分为城镇医疗保障制度和农村医疗保障制度。任何制度变迁和制度安排都在一定的历史情境和制度环境中发生的，我国医疗保障制度的变迁是社会变化与政府政策改变的产物。农村合作医疗制度由于其所执行的财务制度在改革开放之后的环境下不可持续与干部社员在享受医药服务时不平等等诸多原因已经被2007年执行的新农村合作医疗制度所取代。城镇医疗保障制度也经历了计划经济到市场经济的转型，医疗开支逐渐加大使国家和企业负担加重，并且有严重的浪费现象见诸于报刊杂志。
三、现行医疗保障制度的政策方针
对于城乡卫生资源、医疗保障“二元化”差异巨大的问题，国家制定的政策中明确了“倾向基层”、“全民覆盖”“城乡均等”等方针。同时在制定的《社会保险法》中有“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”的城乡统筹医疗保障的规定。城乡二元化直接导致医疗保障结构的不公平性，不利于社会的健康发展，打破城乡医疗保障制度二元化的格局，建立符合我国国情的城乡一体化保障制度，将所有城乡居民纳入医疗保障体系，对不同阶层的居民实行不同的医疗保障制度，根据“扶弱保强”的方针，加大对弱势群体的扶持力度同时保持城镇居民已获得的“资源”。
四、实现城乡医疗保障制度一体化的模式
探索城乡一体化的医疗保障制度就是要面对落后的农村和发达的城市，改变城乡二元化医疗保障制度的格局。在制定政策时，将农村居民和城镇居民视为一体，统筹谋划。通过对现阶段政策的调整和体制改革，在整体框架消除制度上的阻碍，剪除城乡之间的不平等。同时由于城市和农村经济发展的不平衡 ，国家应对农村加大扶持，城市反哺农村，加大对农村经济的投入。只有在政治和经济上使城市和农村达到一个相对的平等，实现城乡一体化的医疗保障制度才有现实基础。
五、“统筹模式”的三个阶段
为了实现城乡医疗保障一体化这个目标，针对我国现阶段的国情，笔者认为城乡统筹医疗保障模式比较适合我国现阶段的基本国情，同时也有利于实现城乡一体化的医疗保障制度。鉴于城市与农村以及不同地区之间的经济结构、政策策略、发展水平都有很大的差异，在实施城乡一体化医疗保障制度的过程中，各地都有自己的一套办法，难以达到统一。城乡统筹医疗保障模式只是实现城乡医疗保障制度一体化的过渡形式，在这种模式下，相关部门应该破除现有的管理模式，以人民的需求为导向，初步覆盖医疗保障人群，逐步衔接新农村合作医疗制度和城镇居民医疗保障制度，建立统一的居民健康档案，制定跨地域医疗保障制度的转接办法要实现统筹城乡医疗社会保障制度。
（一）“实现全民覆盖”。
此阶段要完善城镇医疗保障制度和新农村合作医疗保障制度，针对城乡居民自身条件和需求，将全体城乡居民都“放进”现有的医疗保障的范畴中，对不同层次的群众用不同的火候进行一锅烩。抛弃现有的户籍制度，以群众的需求为导向，加大宣传力度，政府相关部门发挥主导作用，争取将所有的群众“请”进现有的医疗保障制度中。
（二）跨地域统筹。
改革开放之后，生产力得到解放和发展，农村出现大量剩余劳动力，人口流动加剧与人员身份变动频繁。实现医疗保障制度“全民覆盖”之后，在理顺各种参加医疗保障制度的标准和待遇的基础上，逐步实现各种医疗保障制度无缝连接和跨地区医疗保障制度的衔接。
（三）统一管理。
统筹城乡医疗保障制度不是绝对的统一，是一种形式多样化、待遇相对公平的统一。在这种统一的医疗保障制度下，整合我国现有的医疗保障制度，将其纳入统一的管理部门。形成医疗保障制度相衔接，保障水平相互补充，受保对象信息共享，全国统一结算方便的城乡统筹的一体化医疗保障制度。
六、总结
按照长远的角度来看，在建立城乡一体化的社会医疗保障制度之前，先施行现行医疗保障制度的城乡统筹，实现医疗保障服务制度的一体化，有利于消化城乡一体化过程中所产生的阻力。将在实施“城乡统筹”模式的进程中，政府职能部门应明确主导地位，消除“市场失灵”与“社会失灵”带来的影响，也可有效的引导资金与资源进行公平的分配。同时也应该把“城乡统筹”的目标明确，就是确保“人人有医保，人人有保障”这个目标的实现。
参考文献：
[1]郑功成.中国社会保障改革与发展战略一理念！目标与行动方案仁[M].北京：人民出版社，2008.
一、指导思想
落实科学发展观，坚持“中西医并重”的卫生工作方针，深入贯彻落实全国、省、市卫生工作会议精神，进一步解放思想，改革创新，明确任务，狠抓落实，通过项目建设凸显中医药在社区卫生服务工作中的特色，促进中医药适宜技术在社区卫生服务工作中得到普及和发挥特色作用，提升全区中医药服务水平。不断满足人民群众中医医疗和保健的需求。
二、工作目标
通过项目的实施，建立健全全区城乡中医药服务体系，充分发挥中医药在城乡社区卫生“六位一体”服务功能中的作用，进一步加强城乡社区中医药服务机构规范化建设，充实中医药服务内涵，城乡居民中医药服务和知识的知晓率和利用率大幅提高。全区中医药服务占医疗服务的比重有较大提升。100%的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）中医科、80%的中药房建设达到标准,100%的社区卫生服务机构(乡镇卫生院、村卫生室)均能提供5种以上中医药治疗方法。区、镇（街道）、村（社区）医疗机构及相应人员中医药适宜技术强化培训覆盖率和使用率均达100％。创建市中医药特色社区卫生服务中心1个。启动省级乡镇卫生院示范中医科创建工作。
三、主要任务
（一）依据国家和省有关文件要求修定城乡中医药服务考核评价指标，加强城乡社区中医药服务质量的评估和监管。将中医药业务开展情况和制定鼓励开展中医药服务的激励机制纳入社区卫生服务机构及其管理人员年度工作考核目标，将接受中医药服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准。争取在城乡社区卫生服务事业经费中安排一定的资金用于发展中医药事业，加大对社区卫生服务机构开展中医药服务所需的基本设施设备和人员培训的投入。积极协调有关部门调整中医诊疗收费标准，适当提高中医诊疗技术服务价格。协调落实在医保和新型农村合作医疗中适当降低中医药服务饮片、诊疗等项目报销起付线，并比相应机构的西医诊疗报销比例再提高不少于10%，充分发挥中医药作用。
（二）健全城乡社区中医药服务网络。将中医药参与城乡社区卫生服务作为城乡社区卫生服务体系建设的重要内容，纳入到城乡社区卫生服务总体发展规划，逐步建立健全以城乡社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和社区卫生服务站（村卫生室）为主体，以中医门诊部、中医诊所等其他基层中医医疗机构为补充的社区中医药服务网络。同时，开展城乡社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的中医科、中药房标准化建设，真正把中医药服务融入预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务“六位一体”的社区卫生服务工作中。
（三）城乡社区卫生服务中心（乡镇卫生院）须设置一级中医科，可根据需要设置中医诊室、针灸室、推拿室、理疗室、康复室、养生保健室等中医科的二级临床科室，有特色专科的可设中医病房；中心要按《市城乡社区卫生服务机构中药房建设基本标准》（试行）要求建设中药房，设立中药煎药室，配备250种以上的中药饮片、60种以上的中成药，配齐常用的中医药诊疗设备。城乡社区卫生服务站（村卫生室）设有中医诊室，有条件的设置康复室、养生保健室和中药房和煎药室。也可采用由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）或上级单位统一配送和代煎。服务站要配备30种以上中成药，或一定数量的中药饮片，根据需要配置针灸器具、火罐、刮痧板、颈腰椎牵引、中药熏蒸及理疗等常用的中医药诊疗设备。中医临床科室布局、设施、风格建设按照国家中医药管理局《社区中医药服务工作指南》规定执行。城乡社区卫生服务中心（乡镇卫生院）聘任的中医类别医师数应占医师总数的20%以上，保证每个中医诊室（含针灸室、推拿室等）配备至少1名中医类别医师；其中至少有1名中级以上任职资格的中医类别执业医师。社区卫生服务站（村卫生室）按照中医诊室（含针灸室、推拿室等）数量配置中医类别医师，没有中医诊室的，应有系统接受过中医药知识与技能培训的临床类别医师。从事中药饮片调剂工作的药剂人员应具有中药专业中专及以上学历。
（四）城乡社区卫生服务机构要建立按照中医药工作质量和数量为主要内容的绩效考核指标体系和制度，鼓励应用中医药服务。要有较完备的相关服务制度和工作机制，在门诊、病房、出诊、家庭病房等工作中运用中医理论辩证论治处理常见病、多发病，运用中药、针灸、推拿、拔罐、刮痧、按摩、中药熏蒸、敷贴、穴位注射、热敷、药熨、敷脐、耳压、点穴、雾化吸入等在内5种以上的中医药治疗方法。社区中医护理要在辨证施护的基础上，开展慢性病、心理、母婴、临终护理和护理咨询指导以及家庭护理等专项中医护理服务。社区中医药服务质量和水平逐年提高，社区居民对中医药特色服务内容的知晓率和满意率分别不低于90％和85%。100％的居民健康档案要有中医药内容和特色，并进行动态管理。
（五）要采取多种形式开展城乡社区中医类别全科人员的中医药全科知识的培训，分别取得中医类别全科医师岗位培训证书和规范化培训证书。对社区卫生服务机构所有的其它类别医师重点按照《国家基本药物目录临床应用指南（中药）》开展中成药合理应用培训，对药剂人员开展中药基本理论、药材辨识、中药配伍、饮片调剂等方面的继续教育培训，对护理人员开展中医辨证施护继续教育培训，培训覆盖率达到100％。对有意开展中医药服务的其它类别医师，特别是社区卫生服务站（村卫生室）没有配置中医类别医师的，除中成药合理应用培训外，还要开展中医药基本理论和知识以及中医药适宜技术培训，特别是火罐、刮痧、熏洗等中医非药物疗法。要鼓励支持其它类别医师参加中医学历教育、西学中班等，参加中医类别中西医结合专业医师资格考试取得中西医结合医师资格。
（六）进一步开展中医药适宜技术强化推广培训工作。在2010年中医药适宜技术拓展推广培训的基础上，今年进一步强化市30项中医药适宜技术的推广使用，同时针对各级中医医疗机构临床类别执业（助理）医师和西医专业乡村医生增加推广国家中医药管理局《基层中医药适宜技术手册》第一册（共两个分册），各级医疗机构及相应人员均能熟悉使用中医药适宜技术。
（七）利用中医药“简、便、廉、验”的特点，对诊断明确的重点慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病、中风、恶性肿瘤、慢性肝炎、慢性支气管炎等制定个性化的中医防治一体化方案，采取中医防治菜单式服务，包括病因病机、诊断要点、预防和行为干预、中医辨证治疗、中医药适宜技术应用、中医药养生保健、家庭护理等。针对社区内中风、偏瘫、腰腿痛、颈椎病以及伤残等康复服务对象，制订个体化的中医康复干预方案，应用针灸、推拿、理疗等技术方法和社区简易康复设施开展康复治疗和咨询，提高病人生活质量。
（八）组织开展中医药“治未病”服务。广泛开展中医体质辨识，对体质类型不同的人群指导个体化调护方案。针对孕产妇，运用中医药知识开展孕期、产褥期、哺乳期的饮食起居指导、常见病食疗、康复训练指导、产后心理辅导等保健服务。针对季节性易感疾病和传染性疾病的易感人群，开展中医药健康教育，并采取中医药干预措施。针对不同人群，推广使用涵盖养生保健、食疗药膳、情志调摄、运动疗法和体质调养等内容的中医健康教育处方不少于10种；通过健康教育，向中年人群、妇女、儿童、老年人等社区居民宣传相应的中医药预防保健、养生调摄知识以及中医药慢性病防治和传染病防治知识。要通过宣传栏、宣传保健手册、开设讲座、播放音像等多种形式，向社区居民普及中医基本知识与养生保健技术，增强居民的健康意识和自我保健能力。积极传授养生保健和健康生活方式，推广普及五禽戏、八段锦、太极拳等运动。年内完成不少于12场中医药健康服务活动，其中，中医药服务进机关、进校园、进企业各不少于2次。推广不少于1项养生保健运动。
四、实施步骤
（一）部署启动（2014年1-3月）
制定《市区第三周期中医药参与城乡社区卫生服务项目建设实施方案》予以下发，召开全区中医药工作会议，进行宣传发动，明确目标和要求，落实具体措施。
（二）组织实施(2014年4-8月）
1、进一步强化市30项中医药适宜技术的推广使用;同时针对各医疗机构临床中医类别执业（助理）医师和西医专业乡村医生，完成辖区内的国家中医药管理局《基层中医药适宜技术手册》第一册（两个分册）的培训任务。
2、各城乡社区卫生服务中心（乡镇卫生院）按总体方案提出的目标和任务要求，结合实际，制订实施方案，同时采取切实有效措施，落实项目建设中各项工作任务，并及时向区卫生局汇报本单位中医药参与社区卫生服务的重大活动和工作进展情况。
3、区卫生局将对项目实施动态监控，随时进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。
（三）评估验收（2014年9-10月）
区卫生局于9月底组织完成对辖区中医药参与社区卫生服务项目建设工作的全年自查，并于10月30日前,将第三周期中医药参与社区卫生服务项目建设实施情况的书面总结、项目自查评分表及新申报市中医药特色社区卫生服务中心推荐材料报市卫生局中医处，并作好接受市级抽查的准备。
五、工作要求
