时间：2023-01-02 16:37:34
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇沟通技能，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
1资料与方法
1.1一般资料
选择本区管辖区域2009年1月～2011年1月在本地区居住1年以上在社区医疗服务站进行就诊的18岁以上患者500例为对照组，发放调查问卷，其中，男262例，女238例，年龄19～79岁，平均（49.6±5.7）岁；自费医疗69例，公费或医疗保险医疗431例；文化程度：高中及以上171例，初中及以下329例；同时选择经过社区医患沟通技巧培训后就诊的患者500例为观察组，其中，男259例，女241例，年龄19～79岁，平均（49.6±5.7）岁，自费医疗83例，公费或医疗保险医疗417例；文化程度：高中及以上159例，初中及以下341例，两组性别、年龄、医疗费用来源以及文化程度等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
首先设计合理问卷，包括性别、年龄、所在社区、联系方式、目前诊断、就诊次数、接诊医师和护士姓名等，并对接诊医师和护士形象、医疗过程中是否认真倾听、医疗过程中的语言和语气、介绍病情是否全面和细致、以及业务水平等5个项目进行评价，每项分为0～20分，以20分为最佳，0分最差，在每次就诊后对医疗过程进行评分，问卷调查由接受过专项培训的有经验的护理人员进行，共发放1000份问卷，且全部收回，问卷回收率为100%，两组患者对医疗满意度进行评价，分为满意、一般及不满意3个等级，并分析调查问卷中对医疗满意度的主要影响因素。
1.3统计学处理
所得数据采用SPSS16.0统计软件进行分析统计，各计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，两组间率的比较应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者对医疗满意度比较
观察组满意例数明显多于对照组（P<0.05），不满意例数明显少于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者问卷调查中各项目分数比较
观察组患者对医护人员评分在医疗过程中是否认真倾听、医疗过程中的语言和语气、介绍病情是否全面和细致3方面评分明显高于对照组（P<0.05），两组在接诊医师和护士形象以及业务水平方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3讨论
医患关系指医生与患者双方之间的关系，是在临床诊疗过程中形成和建立起来的一种最常见、最活跃的人际关系[1]。社区内医患接触密切，如疾病诊疗、儿童保健、计划免疫、老年保健、社区康复等工作，每月数次的见面接触，使群众对医务人员的信任度增加，单一的医患关系可发展为朋友关系，医疗服务产生金字塔效应，辖区居民对社康中心的认可度增加。
对医疗机构来说，构建和谐的医患关系首先要正视并克服自身的不足，不能抱怨患者不理解，要善于分析自身的问题，从服务环境、服务理念、服务态度、服务效果等各方面查找原因，制定措施[2]。本研究主要通过问卷调查的形式，总结本辖区内社区医院患者满意度不高的问题，探讨医患沟通的有效技巧。在医患沟通时，医生要适时提一些问题，并且要经常询问：“我讲的问题听清了吗”、“对治疗风险能理解吗”，以了解患方对诊断、治疗和预后的理解和把握程度[3]。做到一切以患者为中心，设身处地的为患者着想，努力增进医患感情。本研究选择经过社区医患沟通技巧培训前后就诊的患者各500例，主要对形象方面、倾听方面、语言和语气方面、介绍病情细致程度方面以及业务水平等进行评价，比较培训前后患者对医疗服务的满意度，并寻找不满意的主要原因。
通过本研究发现观察组满意例数明显多于对照组，尤其在医疗过程中是否认真倾听、医疗过程中的语言和语气、介绍病情是否全面和细致3方面评分明显高于对照组。无论是日常生活中还是工作中，认真的倾听都是对人的一种尊重，尤其在社区医疗活动中，对于老年患者、慢性并患者和焦虑患者更显得重要，患者就诊之所以选择社区卫生服务站，也考虑到大医院医生的工作都很忙，没时间听他们过多的陈述自己的想法和病情，其实患者去大医院就诊时，确实想机会好好地把自己的异常都告诉医生，往往带有一种想“套近乎”的感觉，希望医生能尽量地了解自己的病情，以利于疾病的治疗。但是由于患者没有相关的医学知识，所以讲述病情时容易漫无边际，没有条理，没有重点，往往使得医生难以理清头绪，影响工作进度，因而有些医生会无法忍耐，直截了当地打断患者的讲述，使他们有一种被“泼冷水”的感觉，情绪一落千丈，心中有挫折感，积极性受到打击，感觉医生不够平易近人，高高在上。患者与医生之间产生了隔阂，关系不亲密了，仅仅是工作上关系而已。而在社区医院，通过多次的就诊，患者与医生意见形成了一种医患甚至朋友关系，社区医务人员就成为他们倾诉的对象，同时认真的倾听还能采集患者的病史信息，是增进医患关系的一种手段。由于社区医院的工作相对不繁忙，医务人员可以根据就诊情况，控制与患者沟通的时间，就像与街坊邻居聊天。语言是人与人之间沟通的工具，一句安慰的话语若出自医务人员之口可能比家属要更有说服力，患者的心态平稳了，有利于其病情的控制、好转、康复。医务人员接诊时的语气和态度也会给患者带来很大的影响，有时候医生或者护士一句不经意的话，会增加患者很大的心理负担，甚至患者为此耿耿于怀，工作中要时刻注意以患者的利益和要求为中心，把患者看成是具有生理、心理、社会、文化等各种需要的整体人，为患者提供系统、连续、全方位的社区卫生服务[4]。
如果医患之间出现矛盾时，医务人员应先主动承担责任，在向患者解释原因时潜移默化地达成双方共识，从而得到患者的理解[5]。如果从开始交涉，患者和家属就发现医务人员主动承担，态度比预想的要好，而且能站在患者的立场上讲话，就首先对医务人员有了一个良好的第一印象。进一步的交谈之后，患者和家属知道了社区医院的资源有限，业务范围较窄，从而能体谅到院方的处置结果虽然达不到期望值，但已经按规程操作并且已尽力。同时工作人员主动走进居民家中，与居民建立良好的医患关系，能顺利地开展各项服务。如果从事社区工作的医务人员主动服务意识差，医患沟通能力低，不仅难以开展工作，甚至在诊疗过程中容易引起居民的不满和误会，产生医疗纠纷[6]。患者和家属往往会认为医院是以盈利为目的，医院是强势的一方，患者和家属往往是吃亏的一方。因此他们看见医务人员服务态度差，会与医务人员产生心理上的距离，容易站到对立的一面。作为社区医疗服务从业者要牢牢记住，社区医疗服务的对象不仅仅是单个患者，也包括整个社区人群，应能够全面评价社区卫生状况，制定和实施社区卫生规划，为初级卫生保健的组织与实施提高基础[7]。在社区医疗服务过程中，学会认真倾听患者陈诉、注意与患者沟通时的语气以及用语分寸，详细、全面、细致的为患者解答关于病情方面的问题是增加医患关系的有效方法。医患沟通制的实施，解决了医患间的一些矛盾和问题，融洽了医患关系。但应看到，医患沟通仅仅是改善医患关系的一种手段，要真正持久地改善医患关系，还需社会诸多方面的关心、理解和支持，还需要医患间的真诚相待。
医患之间是一个互动关系，如果双方均能以真心、理解去重构医患关系，彼此多一些同情、关爱和理解，少一些冷漠、猜疑和对立，笔者坚信，医患双方在对疾病的抗争和对生命的渴求这永远一致的目标前提下，一定能够建立良好的医患关系。也高于国内的调查结果[2-3]。违反《处方管理办法》用药品种数超过5种的处方比例为2.0%～2.9%。因随着用药品种数的增加，药物不良反应会相应增加。因此，本院对联合用药管理仍需加强。本院门诊每张处方平均金额在54.1～62.8元，较国内其他医院低[4-5]，说明本院对处方费用的管理较合理。
抗菌药物的合理使用是体现一所医院合理用药水平的重要指标，本院2007～2010年门诊处方抗菌药物使用比例为56.1％～60.3％，没有达到我国卫生部“抗菌药物使用率小于50％”的要求[5]。本院通过按照2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案加强抗菌药物的管理，对抗菌药物目录进行全面梳理，将抗菌药物采购目录缩小至35个品种，认真贯彻落实抗菌药物处方专项点评制度，加强抗菌药物合理使用的培训力度，2011年本院抗菌药物使用比例下降至48.4％，达到卫生部“抗菌药物使用率小于50％”的标准，但仍明显高于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案规定的“门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%”的要求，说明本院抗菌药物合理使用水平仍需提高。
［关键词］审计专业；沟通技巧；语言能力；理论实践
一、审计专业学生职业沟通能力薄弱的成因
(一)应试教育机械学习方式是沟通能力薄弱的普遍原因
“应试教育”的弊端，是导致当代大学生缺乏基本职业沟通能力的根本原因。从小孩子们就是在强压下被迫学习，本着为孩子好的初衷，父母将自己的意愿强加于孩子，并一直在灌输上了大学就不会管你的思想，导致孩子们在大学中充分的释放自己，除去一些主动学习并有明确目标的大学生外，大多数的学生缺乏学习积极性。调查显示，部分高校专业课逃课率在20%以上，而公共课达到了50%以上。考试全靠临时抱佛脚，能做到不挂科就实属万幸。职业的沟通能力，与大学生自身有重要的联系。专业课的出勤率都无法保证，知识储存的时间不足，导致学生基础知识不过硬，那么职业沟通技能当然也无法保证。
(二)陈旧的专业教学设计导致审计专业学生职业沟通能力更加弱化
1．教学设计
采用因果设计使学生只能机械学习传统的教学模式是以教师为中心，一言堂灌输下来，学生只要带着耳朵听就行，没有丝毫的主动性，完全是一种被动的接受。完全没有考虑学生的接收程度。如果专业课再抽象些，那就可想而知了。因为缺少学生的主动参与，没有调动好学生的学习积极性和能动性。学生也就懒得动脑子想问题，老师怎么讲学生就怎么听，对于听不进课的学生，往往是老师上面讲，学生思想开小差，胆大的学生更干脆，你讲你的，我玩儿我的，学习效果可想而知。
2．缺乏职业能力的传授导致学生丧失自我独立
没有学生参与课堂教学并试图解决思考的问题，没有工作导向的相应引导，也就发现不了职业能力的刚性需求，从而失去了相应的职业判断，就更谈不上独立思考。这就是职业能力传授的欠缺。通过教学发现问题，引导学生解决问题，从而发现职业能力所在，才能学习并提高职业能力，适应市场需求，完成职场工作的零过渡。
二、审计专业学生沟通能力培养的必要性
俗话说:“一言可以兴邦，一言可以亡国。”成功的审计人员，必须拥有非凡的沟通能力。若想要在职场中获得成就，就必须具备良好的口才，就必须将沟通能力的培养放在首位。“工欲善其事，必先利其器。”许多用人单位也表示，大学里的专业技能固然重要，但是当代大学生如何与社会沟通融入社会也是一个不得不思考的问题。新浪教育也曾发表“大学生成职场菜鸟:不会使用打印机也不会聊天”此类文章。由此可见，为什么说沟通能力培养是最必不可少的。在审计过程中，专业技能必定托付语言沟通来体现。若想获得审计成功，那么沟通能力一定是一把不可或缺的利器。
三、审计专业学生入职沟通技能的重建
(一)审计专业学生应具有专业理论课程以外的知识能力
1．具有一定的心理学知识。人人都应该懂一点心理学。作为审计专业学生更是如此。在审计过程中与被审单位方面的沟通是必不可少的。如何能做到不使被审计单位本能地排斥，并配合审计工作的完成是审计职业技能与情商的充分体现。心理学可以使审计人员从被审计单位人员的神情与动作话语连贯性方面得到一些关键真实性信息。
2．掌握口才学方面的知识口才学，《现代汉语词典》上的解释为:名词，说话的才能。有口才的人说话具有“言之有物、言之有序、言之有理、言之有情”等特征。有学者将口才更加明确的定义为:在口语交际过程中，表达主体运用准确、得体、生动、巧妙、有效的口语表达策略，达到特定的交际目的，取得圆满交际效果的口语表达的艺术和技巧。现代社会生活节奏加快，口才学的应用也逐渐得到重视。对于审计人员来说，口才需要专业训练，专业的术语与标准的普通话会为你的沟通加分不少。
3．有一定逻辑学方面的知识逻辑学是一门基础性学科，逻辑学的基本理论是其他学科普遍使用的原则和方法。审计行为中，缜密的逻辑思维是非常必要的。逻辑学的作用包括认知工具、表达工具、说服工具、分析工具。逻辑思维的运用能够轻易地发现被审计人员话语中的差错纰漏。
(二)审计工作需要培养沟通技能
1．要积极营造融洽的对话环境和氛围善于听取对方意见。智慧的沟通情况，在双方意见不一致时，一定要在尊重对方的前提下，理性的看待问题并给出个人意见。切记，不能以监督者自居，压制别人，强词夺理。
2．尽可能设计一些引导性问题在谈话过程中，尽可能的提出引导性问题。而不是要提出需要回答“是”与“不是”判断性问题。在提问时，多运用“请谈谈”“你觉得呢?”“你怎么看?”等语句。切勿使用“是不是?”“对不对?”等语句。简单的判断性问题很容易导致谈话的不流畅与气氛的尴尬，不利于审计人员的层层追问，全方面了解被审内容。
3．提出应通俗易懂的问题审计人员在提出问题时，应根据被审计单位人员的具体情况，使用通俗易懂的语言，不易过于专业与生硬。这样将尽可能的避免对方理解的误差，增强询问的效果。
(三)审计理论联系实际能力的培养
理论与实践本就存在着辩证关系。实践是理论的基础，而理论对实践具有反作用。在审计当中，理论知识与实践是相辅相成，缺一不可的。可以说审计理论的产生源于审计实务的需求。在审计行为中，我们不能只重视单一的专业理论，专业理论与实践相结合才能获得理想的效果。
(四)审计执业中良好职业习惯的养成
1．做好计划。预计整体工作量，评价工作要点和需要的资料，确保自己与团队明白如何正确完成工作，评估并跟踪完工进度。做计划可以知道一共要做多少事情，知道每件事情大概要怎么做，知道大概还需要多少时间，然后，每天修正。正如雷军所说:“永远不要用战术上的勤奋去弥补战略上的偷懒。”
2．事前要估计项目可能出现的问题加以解决有些东西不懂确实可以通过上网查，看模板等方式自己摸索出来，但效率很低。这个时候，一定要积极主动去请教同事或者上级，这样才能保证及时地高质量地完成工作。
3．注意自己的仪容仪表与礼节审计人员一定要注重仪容仪表，即便是刚入职的新人也代表着单位形象，一般来说你穿的西装革履和穿着普通休闲服装，对方的态度完全不一样。另外，一定要讲究礼节，如，进门前敲门，进出电梯让领导和女士先行，吃饭时主动帮忙端茶倒水等等。
4．注重完善其他方面的各项技能学好Excel，不断更新财经法规知识。推荐中华会计网，里面财经法规知识很多并且很新。看看前辈们的底稿，多读几遍，一点点知识也就积累了下来。可以学一些看似偏门，但关键时刻有大用处的技能。
5．养成归档整理、备份的习惯资料整理的井井有条，不仅自己查阅使用方便，分享时也方便。备份建议使用安全性较好的云盘，使用U盘时也应该设好密码，并且防止丢失。整理备份一般只需要十分钟即可，所以养成每天按时进行的习惯。遵守规定保证资料的保密性，项目结束、交接或者离职，都应该把涉及企业内部信息删除。
6．具备良好的生活习惯审计人员又被称为“审计民工”，工作强度很大，身体素质必须要好，少抽烟喝酒，养成多运动，有时间就多休息的习惯。
7．保持守时守点的自律习惯作为审计人员，一定会经常有出差。出差时搭或飞机时要提前预留时间，跟同事、客户约好见面时间的话最好提前十到十五分钟到达。迟到几分钟可能不影响你的工作效率，但是很有可能让你的客户和同事产生你做事不严谨的印象。一些大公司的财务和高管也很忙，不守时到达时他们可能就出去了，确实会对工作进度有影响。
(五)培养审计沟通实践中应有的技巧
1．学会察言观色察言观色一词出自《论语•颜渊》:“夫达也者;质直而好义;察言而观色;虑以下人”。而释义为:详审。观察别人的说话和脸色。多指揣摩别人的心意。曾有这样一个案例:因为审计人员是个新人，对于业务不太了解，在沟通中专业性受到怀疑，对面的海龟博士直接就问:“你们有没有接受培训?”而审计新人并没有听出话中含义，直接回答:最近收入不好，没钱搞培训。然后对方就叫他走人了，下午主管经理就告知他被客户投诉，让他去道歉，并且不要顶撞客户。这样一个案例给我们的经验就是:在审计过程中，一定要学会看到客户的形色动作，在微妙的表情中，观察到客户心理活动。这样才不会在以后的工作中吃大亏。
2．学会主动沟通由于审计与被审计双方的微妙关系，被审计单位大多是不愿意与审计人员做沟通的。很多被审计单位都认为审计人员只会找毛病查问题，只知道审计的监督职能但是却忘记了审计的服务职能。审计人员应该积极主动的去与被审计单位做沟通，主动地去协调处理审计与被审计对象的关系。
3．学会善听善问沟通是双方的，在审计沟通过程中，既要倾听又要询问。倾听为了搜集证据，在话语中寻找问题，由浅入深，刨根问底，直到可以获得有效的信息。
关键词：人文沟通技能；医疗纠纷处理；应用价值
从当今的医患关系来看，医患信任缺失和医患暴力普遍存在。且据有关资料表明[1]，近年来的医疗纠纷事件发生率逐年增加，且经媒体曝光的案件也随之增多。上述现象所造成的后果将会十分严重，不仅使患者丧失就医安全感，医疗事业的社会评价也随之降低。为此，如何使医疗纠纷事件减少到最低，使医患之间的冲突得到化解，成为当今临床上高度关注的话题。本文通过对人文沟通技能的应用价值进行探讨，并对其存在的不足进行分析，从而构建和谐的医患关系。
一、人文沟通的缺失表现
（一）矛盾激烈，沟通简单
就当前的医疗机构来说，由于日常工作较为繁忙，且工作量相对较大，在一定程度上，医护人员较易出现疲惫感，同时伴有不同程度的焦躁情绪。有学者研究后指出[2]，通过对200名医护人员进行调查后可知，情感衰竭的占比高达42%；人格解体的占比高达23%；成就感下降的占比高达50%。从目前的医护人员来说，常表现出烦躁、焦虑以及疲惫等。一旦患者不满主治医师，其会马上进行回击，同时会以各种理由进行反驳。与此同时，从目前医疗资源的分配情况来看，供不应求普遍存在，且多数医护人员不能站在患者的角度，缺乏换位思考，在一定程度上，使冲突变得更为严重。一旦发生纠纷后，医患之间的沟通会更加粗暴，使矛盾升级，这样一来，对事情的解决有着不利的影响。
（二）责任互相推诿，沟通欠缺
医疗纠纷事件对于当前医务人员和管理人员来说，多数会认为患者小题大做，甚至是无理取闹，与此同时，工作人员也会对其避而远之。从当前的现状来看，一旦管理人员接到患者的投诉时，会将责任进行划分，互相推诿，例如：这件事情不在我们管理范围内，你去找XXX部门，在一定程度上提高了医疗纠纷发生率。
（三）沟通能力欠缺
在以往的教育中，多数院校侧重于书面，其主要沟通能力相对缺乏，尤其是心理方面，也相对欠缺，其主要原因与医学教育模式存在相关性[3]。近年来，医疗模式不断改革和创新，对医务人员提出了更高的要求，其不仅要具备娴熟的操作技能，医疗服务工作也是不容忽视的。从以往的形式来看，缺乏沟通能力、对其严重忽视普遍存在。例如：当患者提出投诉时，医务人员会不屑一顾的询问患者，你是来看病的还是来投诉的等等。一旦患者与医务人员发生纠纷，会使医务人员不知措施。
二、人文沟通技能的充分体现
（一）心理、态度以及情绪
一旦发生医疗纠纷时，医院管理人员要保持良好的心理状态，要以耐心的话语对患者进行交谈。就当前的医院管理人员来说，多数会抵触投诉事件，其不仅是危险信号的体现，同时也是医院发展机遇的一个体现。据有关学者研究后表明，对医疗服务不满的患者，其投诉占比仅为5%。简单而言，患者在投诉时，其不仅会对我们存在的不足进行批判，同时也会为我院的改进和创新奠定良好基础。例如：我院的哪个地方出现问题，哪些属于我院的薄弱缓解，哪些不能满足患者的愿望和期望等等。一旦医院出现纠纷，则表示我院的医疗服务存在不足之处，因此需要进一步的创新和改进，只有这样，才能满足当今医疗模式的真正需求，除此之外，医院管理人员在处理纠纷事件时，首先要对自身的情绪进行控制。例如：医护人员在接待患者时，可以先进行简单的自我介绍，并问其需要什么帮助、怎么啦以及您请坐等礼貌用语。众所周知，管理人员存在恶性情绪时，多数患者会事先做好防御措施，在一定程度上对纠纷的处理有着不利的影响。因此，管理者在接到投诉时需要保持良好的情绪与其沟通。
（二）做一个认真的倾听者
在人文沟通技能中，倾听起着不可替代的作用。因此，一旦出现纠纷事件，医院管理者要站在患者的角度，并耐心听其主诉。之所以发生医患纠纷，其主要原因是由于医护人员冷落了患者。因此，我院管理人员要尊重患者，并对其投诉的问题进行分析。与此同时，倾听对解决医疗纠纷起到促进作用，其不仅可以对对方的想法和要求做到充分了解，同时为我院提供了有利信息[4]。除此之外，倾听有助于患者的情绪发泄，在此期间，我院管理人员可以对患者的心理变化进行充分掌握，其后进行针对性心理指导，从而使纠纷事件得以解决。
（三）解决反馈信息
当对医疗纠纷时间调查后，需要将其调查结果告知患者及其家属，按照纠纷事件的实际大小程度邀请当事人员、科室领导以及院领导，向患者及其家属进行说明，并将问题的产生予以清晰的讲出，使得患者及其家属能够满意医院的处理方法。随后还应对患者进行核实，如果患者出现不满意现象，应问询其不满意的地方，按照其不满意的方面进行再次解决。
（四）处理措施
大多数投诉者在进行投诉的过程中，都不想将自己的时间以及精力在纠纷上过多地消耗，因此希望能够尽快解决自身诉求。基于这种情况，在对纠纷进行处理时，相关工作人员应该以积极的态度马上处理较为简单的纠纷，对于那些较为复杂，自己无法判断以及处理，或者是需要调查的纠纷，因为无法立即作出判断，则要向投诉者进行说明，并将处理时限等告知患者，使其得到被重视的感觉，并产生一定的安全感，从而防止进一步将矛盾激化[5]。另外，如果有一些纠纷导致医患之间有较大的意见分歧，那么可以引导其通过法律途径等进行解决以及调解。
综上所述，在当今医疗体系中，医疗纠纷是普遍存在的，但是在处理纠纷事件期间，要充分应用人文沟通技能，只有这样，才能使医患之间的矛盾得到化解，减少伤害。与此同时，在医疗纠纷处理中应用人文沟通技能，可以降低医疗纠纷发生率，使医患之间的裂痕得到修补，从而构建和谐的护患关系，在一定程度上使医疗服务水平得到明显提高。因此，在我国医师职业技能培训中要将人文沟通技能应用其中，并将其作为医务人员的主要沟通技能，从而对其存在的不足之处进行弥补。
参考文献：
[1]汤建华，谢青松.人文沟通技能在医疗纠纷处理中的应用[J].医学与哲学，2013，34（3）：34-36.
[2]张雨琦.人文沟通技能在医疗纠纷处理中的应用分析[J].内蒙古中医药，2014，33（13）：91.
[3]李红.人文沟通技能在医疗纠纷处理中的应用分析[J].大家健康（下旬版，2015（3）：831-831.
关键词：工学结合；沟通技能；体系
中图分类号：G712 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）41-0213-02
基于工学结合的沟通技能课程是从“能力本位”出发，以能力培养所需的知识和技能点为基准，遵循“适用、实用、够用”原则，构建课程内容体系和实践教学环节。教学的重点不仅有对说话技巧的培养，更重视有效倾听、有效交流和团队协作，采用心理行为训练和历奇（拓展）训练的方式和方法，采用行动导向的多元教学方法，培养学生的交流沟通能力和社会融合能力，提高学生的社会适应能力，提高就业竞争力。
一、课程培养目标
该课程的培养目标是能力、知识、素质三结合，做到能力目标清晰，知识目标明确，素质目标突出。实现此目标在于通过大量的课堂讲练和实践实训，让学生掌握沟通、演讲与辩论的基本原则与技巧，培养学生有效的沟通能力与基本的演讲、辩论口才，使之符合专业相关领域职业岗位（群）对职场新人的职业素养的要求，成为与职场环境和谐共处、融入社会能力出众、人际资源开发成功的人才。
1.能力目标方面。能力目标是学习沟通技能的具体体现，它具体是指语言表达能力、写作能力、逻辑思维能力、应变能力、非言语表达等能力的提高。语言表达技能，指善于用语言清楚而正确地表达自己的思想和观念的能力。非语言表达技能，指善用眼神、微笑、手势等表达情感或与语言配合来表达情感的能力。逻辑思维技能，能根据沟通内容进行分析判断、思想表达，具有内在逻辑性的能力。倾听技能，能对谈话对象的话语进行思考、理解、接收，并做出必要反馈的能力。应变技能，能敏锐地发现谈话对象的隐含主题信息，善于对沟通变化（或突发）情境的处理与调适的能力。
2.知识目标方面。沟通技能的知识目标，是学习沟通技能的具体内容。本文把它确定为熟悉沟通要领，掌握沟通技巧，并对常见沟通案例综合分析并提出相应策略。首先要熟悉沟通技能的基础知识，包括沟通概念、内容、类型及逻辑关系；其次要了解沟通的整个过程——倾听、提问、观察、访谈等流程，考虑到沟通主体面对沟通对象的多维性，应熟悉不同性格对象的沟通特点及相应沟通技巧、方法，了解管理、团队、商务、求职等特定环境的语言情景和目标导向；最后能对常见沟通案例进行综合分析，并提出预防、救治措施等应对策略。
3.素质目标方面。素质目标是根本，有赖于全院营造良好沟通的氛围。首先，要形成一种积极的沟通习惯；其次，在“沟通与演讲”课中形成职业化的价值观与态度的沟通文化；第三，通过举办全校性的沟通与演讲活动，培养社会交往与适应素质、思想素质、道德素质、审美素质、心理素质（心态）的进程，提升学生全面素质。该课程的目标在于通过大量的课堂讲练和实践实训，让学生掌握沟通技能的基本原则与技巧，培养学生的有效沟通能力与基本的演讲、辩论口才，使之符合专业相关领域职业岗位（群）对职场新人的职业素养的要求，成为与职场环境和谐共处、融入社会能力出众、人际资源开发成功的人才。
二、沟通技能培养内容
1.分解课程内容。课程沟通技能培养内容指课程内容在以下几方面：第一，使学生具备团队沟通、营销沟通、求职沟通的技能素质；能够创造有效的人际资本；具有较强的逻辑思辨性质的演讲表达能力。第二，体现在课程的导向（职业岗位工作活动）方面：在校企联合、工学结合方面，了解其招聘、团队建设、员工发展、项目推进、合同谈判、客户访谈等工作流程。第三，体现在课程设计的基础（职业岗位工作过程）方面：我们要分析IT职业岗位对高技能人才的软素质需求，突出其在IT项目组中的沟通能力以及在应聘面试中的沟通技能。第四，体现在课程的主体（学生为课程质量评价的主体）方面：课程主要体现的是练和点评（师生互评）而不是灌输讲解。最后，要体现在课程教、学、做一体化方面：职业工作内容+学生学习主体+基于工作流程+能力目标。
2.以职业能力为重点的沟通技能培养。《沟通与演讲》课是培养沟通技能的主渠道，以就业为导向，采用工学结合课程模式，具体描述如下：以“基于工作过程的课程观”为依据，对基于学科专业的课程知识模块进行解构，再根据工序的行动体系进行重构，重新整合、序化理论和实践（验）教学内容；按照“做中学”和“学中做”的要求安排教学环节和教学内容，有综合性实践教学内容设计，形成一套工学结合的理论与实践教学体系。工作能力是指从事某项职业工作必须具备的能力，分为职业工作能力和基本工作能力。职业工作能力是从事某一职业特殊需要的能力，基本工作能力是所有工作都必须具备的能力，基本工作能力分为35项。根据麦可思参考美国SCANS标准，把35个基本工作能力划分为五大类型，分别是管理能力、理解与交流能力、科学思维能力、应用分析能力和动手能力。涉及此课程的能力如图所示：
在进行教学设计时，应始终遵循“以就业需求为引导，以能力培养为目标”工学结合的原则。在充分调查企业需求和分析沟通与演讲课程的就业岗位的基础上，确定了该课程的岗位群和相应的职业能力目标，围绕职业能力目标进行教学设计，通过持续改进教学，实现“职业能力—职业素养—学生就业”的良性循环。
三、基于工学结合的《沟通与演讲》课程设计
1.按照以项目教学法为主线的思路进行《沟通与演讲》的教学设计。项目驱动教学体系以项目驱动教学为主，包括两赛（校内外演讲与辩论大赛）、三练（团队沟通，求职沟通，商务沟通）、两会（演讲与辩论协会，社团联合会）、一训（企业客服培训方案），形成“两赛三练两会一培训”的综合性项目实践教学模式，将项目实践教学贯穿到本课程的全程教学环节，形成基于项目驱动导向的课程设计。在实训中我们采用国内外现在较流行的麦肯锡商务访谈实录及其金字塔写作原则，作为学生专项练习，将综合典型公司实例为解析对象，采用体验式学习加深对知识的理解和运用。在设计仿真广东省分公司中意人寿保险有限公司客服培训方案时，运用一般性与特别性相结合的方式，总结与训练学生调研市场，了解对象，把握场合，运用技巧，通晓规则。
2.创新《沟通与演讲》课程设计。通过对《沟通与演讲》课程设计，各模块或章节知识结构设计合理，教师非常明晰自己的教学任务，学生也明白自己的学习目标，通过课程学习，都能较好达到预期的培养目标。具体如下：坚持“以就业需求为引导，以能力培养为目标”的原则，对基于的课程知识模块进行解构，掌握三个大方面：沟通理论；交谈艺术各模块流程；交谈艺术各模块运作。依据这一认识，我们在课程设计中采用了两大重点模块：倾听与提问，再根据知识体系进行重构，重新整合、排序和细化，将理论和实践（验）教学内容分解为九个任务：①沟通概念、②倾听艺术子系统、③提问艺术子系统、④营销案件分析、⑤求职沟通分析、⑥说话的技巧、⑦辩论子系统、⑧团队沟通案件分析，⑨特例。每个任务都通过企业实际案例，通过让学生获得综合性实践训练的教学内容设计，形成了一套工学结合的理论与实践教学体系。
3.以就业需求为导向，拓展课程学习形式。“沟通与演讲”课学习形式全面展开，除了课内的能力培养外，可设“两赛，三练，两会一训”作为实训的延伸。“两赛”指参加校内外的演讲大赛与辩论大赛，把它作为我们课程最有力的检验，这些学习形式大大拓展了沟通技能学习途径，增强了实践环节的训练。“三练”指的是综合案件分析，分别是：（1）营销案件分析，（2）求职沟通分析，（3）团队沟通案件分析。这些专项练习专门针对学生们在日常生活中常常用到的、同时又较为薄弱的地方，其目的是提高学生分析问题、解决问题的能力。“两会”是指“演讲与辩论协会”和“社团联合会”，能有效提高学生在“沟通与演讲”课的知识面，扩大学生的视野。通过多种形式的学习，可全方位提升就业能力，为工学结合提供有力的保证。
新的课程体系将知识目标、能力目标、素质目标中的要求细化为九个任务及综合实例，在课堂中集中训练，并辅助校内外实践及案例教学法等形式构成项目驱动教学模式。该体系从培养目标入手，以“基于工作过程的课程观”为依据，对《沟通与演讲》课程知识模块进行解构，按照“做中学”和“学中做”的要求安排教学环节和教学内容，设计出了一套“两赛三练二室一训”的具有虚拟特色的项目驱动体系，有综合性实践教学内容设计，形成一套工学结合的理论与实践教学体系。新的课程体系培养出来的学生在沟通、表达和团队合作等方面弥补了以往明显的不足，切实锻炼了学生们分析问题、解决问题的能力，提高了我院学生沟通技能和实际应用水平，为学生日后走向工作岗位实现无缝链接做了有益的尝试。
参考文献：
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[关键词] 临床实习；医患沟通技能；训练；课程
[中图分类号] G423 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）01（a）-114-03
A Belgian interuniversity curriculum and its inspiration to our physician-patient communication education
LIN Jiecai1, TIAN Dongxia1, SHA Qiuyun2
1.Health Management College, Guangzhou Medical University in Guangdong Province, Guangzhou 510182, China; 2.Elementary School of Lincun of Tangxia Town in Guangdong Province, Dongguan 523711, China
[Abstract] Currently, there are few special physician-patient communication skills training programs for the clinical practice stage in the domestic. To enhance the physician-patient communication education in the clinical practice stage, we learn from the successful experiences of a typical curriculum abroad (Belgian interuniversity curriculum, BIC) and make some suggestions: curriculum design must be based on actual demand, using learner-centered teaching methods, highlighting the dominant position of the practical teaching, reforming the evaluation methods, and strengthening the training of professionals.
[Key words] Clinical practice; Physician-patient communication skills; Training; Curriculum
当前医患矛盾比较尖锐，医疗纠纷已经成为影响社会和谐的一个突出问题。但许多医疗纠纷并不是由医疗技术问题引起的，而是由于缺乏医患沟通造成的[1]。因此，加强医患沟通教育是高等医学教育改革和发展的重要内容之一。
1 我国医患沟通教育存在的缺失
近年来，我国一些医学院校在医患沟通教育方面进行了大胆的探索和实践，如南京医科大学的王锦帆教授开设了“医患沟通学”[2]，该校还把医患沟通学列为医学生必修课。这些探索和实践无疑具有重大的意义。
但是，各大医学院校在开展医患沟通教育的实践中仅仅着眼于医学基础教育阶段，往往忽视了临床实习阶段的医患沟通技能训练。在临床实习之前开设医患沟通课程，虽然有助于增强医学生的医患沟通意识，但是由于它重理论而轻实践，难以达到训练医学生医患沟通技能的效果。进入临床实习阶段，实习生需要直接与患者打交道，却没有机会接受医患沟通技能训练。这是我国医患沟通教育的一个重大缺失。
临床实习是培养医学生的最后一个阶段，是从医学生向医生转换的关键期。加强临床实习阶段的沟通技能训练是医患沟通教育的重要一环。
2 国外一门典型的医患沟通技能训练课程——比利时的大学校际课程（Belgian interuniversity curriculum，BIC）
鉴于国内很少在临床实习阶段开设专门的医患沟通技能训练课程，笔者从国外挑选了一门典型的课程——比利时的大学校际课程（Belgian interuniversity curriculum，BIC）[3]作为例子，为加强我国临床实习阶段的医患沟通技能训练提供参考。
2.1 课程的目标和特点
BIC不同于一般的医患沟通课程，它是一门旨在提高实习生的沟通技能和压力管理能力的、基于实习生与癌症患者及其亲属进行沟通的工作情境的、整合了压力管理技能训练和沟通技能训练的课程。这门课程对于临床实习生（或初级医师乃至在职的医务人员）来说是非常实用的。
在面对癌症患者及其亲属的情境中，医务人员的压力特别大，医患沟通特别困难。沟通不畅导致患者的满意度低、依从性差，并增加了医务人员因医疗不当而被的风险，从而大大增加了医务人员在医患沟通中的压力，导致医务人员的工作满意度降低，甚至出现职业倦怠。因此，将沟通技能训练和压力管理技能训练合二为一，正好切合实际需要。而且，在这种困难的情境中培养的沟通技能和压力管理能力更容易迁移到其他医疗情境中去。
2.2 课程的内容和方法
课程总共40 h，包括：沟通技能训练课程（27 h），压力管理技能训练课程（10 h），两部分课程的整合及所学技能的运用（3 h）。课程的详细内容见表1。
课程采用以学习者为中心的教学方法，包括认知、行为和情感的方法。认知的方法旨在让学员掌握关于有效沟通技巧（例如使用开放而又直接的问题、澄清和移情等）和压力管理技能（例如压力强度的自我检测、放松技巧、认知应对技巧和时间管理等）的知识。行为的方法是通过练习和角色扮演来实践这些技能，这不仅有助于提高学员对知识的掌握程度，更有助于促进其态度和行为的改变。情感的方法是让学员表达态度、情感以及在与患者及其亲属沟通时感觉到的压力。
课程采用小组教学的组织形式，每个导师带4～8个学员。这不仅让每个学员都有足够的机会参与实践和获得个性化辅导，而且还创造了必要的人身安全感，让学员敢于披露自己的态度和情感。学员必须积极参与，要边干边学，而不只是听。
2.2.1 沟通技能训练课程的内容和方法 沟通技能训练课程分为两部分，前半部分包括2个人（医务人员与患者）的面谈技巧和如何减轻癌症患者的痛苦，后半部分是3个人（医务人员与患者及其亲属）的面谈技巧。每一部分都先进行理论学习，然后将实践指导手册发给学员，让学员进行角色扮演，并由经验丰富的导师提供即时反馈。角色扮演的主题包括告知坏消息、提供资讯和疼痛控制等，还包括由学员提出来的临床问题。在角色扮演过程中，导师逐步介绍临床面谈的几个步骤：建立面谈，评估患者对自己的病情的认知，告知患者，处理患者的情绪和移情反应，结束面谈。
大量的研究证实角色扮演是行之有效的方法。学员在角色扮演过程中可以重复练习某个具体的面谈技巧，随时获得反馈。即使犯了错误也是安全的，不会造成伤害。还可以利用录像一次又一次地重放某个情境。其他学员通过观察模仿可以学会自己正在练习的技能和行为。模仿对态度有深刻的影响，但是观察模仿本身是不够的。导师应该在角色扮演活动中示范关键的技能并且给学员提供建设性的反馈。值得注意的是，反馈应该是具体的而不是一般的，是描述性的而不是评价性的，它应该着眼于行为而不是人格。
2.2.2 压力管理训练课程的内容和方法 首先，让学员觉察自己的工作压力源、压力结果以及应对方式，导师提供理论指导。导师让学员每天写日记。这样既可以收集信息，以描述压力并使之具体化，又可以让学员进行行为分析，以便于进行个性化干预，还可以让学员远离自己感觉到的压力以便更加明白它的意义。压力结果可以是躯体的（例如肌肉紧张）、认知的（例如非理性的想法），或者是行为的结果（例如花费太多时间在低优先级的活动上）。接下来，导师向学员讲授放松、认知重建、时间管理等技术，让他们有效地应对工作压力。放松技术可以消除其躯体症状，如降低心率、新陈代谢和呼吸频率，使身体恢复到健康的平衡状态。认知重建主要是觉察消极的或非理性的想法并用更积极的建设性的想法取而代之。压力会破坏行为并导致时间的浪费，因此，有效地管理时间对于生活品质、健康和压力管理都是非常重要的。时间管理的原则和技术包括优先级、调度和人生规划。
事实证明，BIC这项培训课程在转变医务人员的态度和信念、提高其对癌症患者的心理问题的识别能力、掌握与癌症患者及其亲属面谈的技能等方面是非常有效的，最终有助于提高医务人员的生活质量和患者的满意度[3]。
3 BIC对我国临床实习阶段医患沟通教育的启示
BIC是一门非常典型的临床实习阶段的医患沟通技能训练课程。而我国迫切需要加强临床实习阶段的医患沟通技能训练，因此，BIC的成功经验非常值得借鉴。
第一，临床实习阶段的医患沟通教育必须切合临床实习生的实际需求。BIC是一门实效性非常强的医患沟通技能训练课程。它是基于实习生（或初级医师）的实际工作情境，针对他们在与癌症患者及其亲属面谈时的困难和压力，精心设计的，它创造性地将压力管理技能训练和沟通技能训练有机地整合为一体，而且，沟通技能训练还细分为两个人的面谈和三个人的面谈两种情况，分别进行针对性的训练，十分切合学员的实际需要。在设计临床实习阶段的医患沟通课程的时候，必须从临床实习生的实际需求出发，以客观分析为基础，根据各科室的实际情况科学地设计具体的教学内容，而不是笼统地照搬社会学、人际学、伦理学、心理学等学科的内容，也不是机械地将各个学科的内容拼凑在一起[4]。
第二，沟通技能训练课程应该采用以学习者为中心的教学方法，以实践教学为主。BIC采取以学习者为中心的教学方法，包括认知、行为和情感的方法，实践教学与理论教学之比达到6∶1。国内现有的医患沟通课程普遍采取以教师为中心的教学方法和偏重于理论教学而忽视实践教学的传统授课模式，教学效果往往难以令人满意。因为它违背技能学习的心理学规律，学习者仅仅知道什么是适合的技能，但是不足以产生态度和行为的改变，也就无法在实践中运用这些技能。临床实习阶段的医患沟通教育的核心是技能训练，不适宜采用这种传统的教学方法，而应该采用以学习者为中心的教学方法，以实践教学为主。
第三，完善考核评价方式。传统的卷面考试不能反映沟通技能训练的效果[5]，应该采用外部评价和自我评价相结合、结果性评价和过程性评价相结合的评价方式，采用情境化的真实任务来评价学员实际解决问题的能力，如采用现场评定、情景剧表演、角色扮演等多样化的方法进行综合评定。
第四，加强专业人才的培养。BIC进行小组教学，导师是一个非常关键的角色，在整个培训过程起着主导作用。目前，国内能够胜任导师这个角色的专业人才非常缺乏，这也是我国很少在临床实习阶段开展医患沟通教育的一个重要原因。由于专业人才缺乏，只能由临床医生来充当导师的角色。但是，我国卫生资源紧缺，临床医生本来就超负荷工作，有经验的医生工作更加繁忙，所以，乐意带教的医生不多。而且，医生毕竟不同于专门从事培训工作的专业导师，无法保证其教学效果[4]。因此，加强这方面的专业人才培养是提高我国临床实习阶段医患沟通教育水平的一项迫切任务。
[参考文献]
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关键词全科团队医患沟通社区教学
有效的医患沟通有助于提高临床诊断和处理能力、降低医疗差错以及提升患者的满意度并有益于形成和谐协调的医患关系。随着现代医学模式的转变与和谐社会的构建在临床医疗工作中更提倡良好医患关系的建立。结合社区全科医生的工作特点深入社区、家庭在社区卫生服务工作中基本医疗、预防、保健、康复、健康教育等工作的开展都要建立在全科医生和服务对象之间彼此的互相信任的基础上构建良好的医患关系进而提高社区居民健康水平。在社区全科教学的实践过程中发挥社区全科医生与服务对象之间密切联系的特点通过各种形式使带教的全科学员掌握医患沟通的技巧以及了解在今后工作中需要有待提高的方面。本研究对社区全科团队医患沟通教学实践进行了探索取得了较好的效果。现报告如下。
资料与方法
1～11年在社区实习基地工作的全科住院医师名均为医科大学本科毕业其中男8名女名平均年龄6±1岁。
方法：①传统小讲课：以个课时PPT小讲课的形式讲授医患沟通技巧的理论知识主要强调非语言交流技巧、对患者的理解和关心（如：耐心的倾听、询问的语气和方式、适当的解释、安慰和鼓励等）。②一对一全科师资带教实践：由经过上海市全科师资培训中心培训后的资深全科主治医师或副主任医师带教在社区全科门诊、家庭病床及全科团队服务实践周主要强调家庭成员资源做到尊重、理解患者学习方言沟通拉近医患之间的距离以建立良好的医患关系。③标准化患者模拟实践：标准化患者来源于社区中的老年志愿者且有一定的医学和教育背景结合自身的社会经验和自身患者体验使他们能较准确地把握患者就诊时的心态尤其是对患者存在的不理解、不合作、临床恐惧、抱怨等心理和行为现象进行逼真的模拟表演。名P分别模拟上呼吸道感染、糖尿病个社区门诊最常见的病例也是治疗效果不理想或出现并发症等情况时易于发生医患纠纷的病例。在社区实践周中进行次标准化患者培训主要强调病史或健康信息的收集和反馈以及合理的时间控制。④评分方法：近年来EGUE量表已成为评价医患沟通技能最常用工具。该量表具有较高的信度、效度、区分度和精确度评分标准简单易于实施。以国际上通用的EGUE量表为基础进行了适当的修改而形成医患沟通技能评价量表共5个维度分别是准备（医患关系的建立）、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊；将5个子项目归纳为个子项目而且子项目的先后顺序基本上与临床过程一致便于实施。每项评分1～5分总分1分。由名教师从接诊态度、询问病史的中肯程度、尊重患者的知情同意权、隐私权、自、沟通技能等方面给每名学员评分。
统计学处理：医患沟通技能评分采用（±）表示两次评分比较采用配对t检验接诊各项指标合格率的比较采用配对检验。
结果
医患沟通能力评价：培训前全科住院医生医患沟通技能的评分普遍较低培训后医患沟通总评分及其5个方面的评分均高于培训前（P
全科住院医生对社区全科教学的满意度：9的全科住院医生对全科团队医患沟通教学实践表示满意。仅1表示不太满意主要原因是在一对一的社区带教实践中服务对象由于语言方面（方言）沟通存在困难造成双方信任度建立困难所致。
讨论
标准化患者（P）又称为模拟患者（simulate patients）指经过标准化、系统化培训能准确表现患者实际临床问题的正常人或患者。采用P能较好地提高全科住院医师接诊医患交流技能进而有助于临床接诊能力的提高。目前国内多家临床教学基地采用P对医学生进行临床技能教学和评估可以明显提高其医患沟通能力～7。
经过社区全科团队实践教学全科住院医生医患沟通技能获得了很大的提高总体合格率由培训前的.提高至培训后的9.合格率提高7进一步证实了医患沟通能力可以通过短期培训而提高。其中在信息收集、信息给予、结束问诊个方面的提高较为明显表明通过标准化患者的社区医患沟通教学对于倾听、信息反馈等沟通技能的提高较为有效。由于本研究设计的场景和病例均为社区常见情况未设计较为棘手的问题因此结果显示沟通技能提高较快。但是还有许多沟通技巧在短时间培训后收效甚微如得体的谈吐、熟练的语言技巧、对患者恰当的引导以及把握心理状态的能力等。如在理解患者方面认同、移情等合格率的提高相对较低。这方面需要一定时间的临床积累和生活阅历因而在短时间内难以获得较为显著的提高。
本研究对社区全科团队医患沟通教学实践进行了探索虽然取得了较好的效果。但是仍然无法真正体现全科医学的特点较少涉及围产期保健、婴幼儿的预防接种、计划生育指导、心理咨询、残疾后的康复乃至临终关怀。今后随着家庭医生制服务的进一步深入全科医生会更多地、更全面地对签约家庭所有成员的健康进行管理从而真正体现全科医学特点对全科医生质量的要求也更高。
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关键词：医务礼仪；医患沟通；教学体系
1课程背景
2009年出台的《本科医学教育标准--临床医学专业（试行）》中明确指出医学本科生技能目标须具有与患者及其家属进行有效交流的能力以及与医生、护士及其他医疗卫生从业人员交流的能力。此项规定为我国今后医学教育的发展指明了方向：将医学人文知识与医学专业技能有机结合起来，将医患沟通作为医学实践的基本思维方式与行为准则，并在此基础上帮助医学生学习并掌握医患沟通的原则、方法与途径，更好地树立"以人为本"的科学人文精神，改善医患关系，提高医疗服务质量。
在疾病的诊疗过程中，医护人员必须要与患者进行沟通，医生和患者之间是一对默契的同疾病作斗争的战友关系。但在"看病难，看病贵"的医疗大环境下，出现了越来越多的不和谐音符：医患关系紧张，彼此缺乏信任、不能互相理解、医疗纠纷增加等，直接影响了医患关系的和谐，进而影响医疗服务的质量。而出现上述问题的原因中，医患沟通不畅是一个重要的因素。
出现医患沟通不畅的原因，除了医生缺乏沟通技巧与沟通意识之外，也反映出传统医学教育模式的不足与缺陷。在医学体系中，生物医学与人文医学均是其重要组成部分，而传统的生物医学模式忽视了对医学生人文实践能力的培养。因此，要积极改善传统的医学教育体系，重视医学人文教育，加强医学生医学人文实践能力的培养，培养其多角度感受患者需求的质素，使患者在接受良好医疗技术的同时感受良好的人文服务，构建和谐的新型医患关系[1]。在此背景下，医患沟通学逐步走上医学历史的舞台。目前，医患沟通技能的培养在世界各国医学院校都处于医学教育的重要地位，美国医学院校将医学生的沟通技能作为应当具备的重要能力之一进行积极培养与训练，在入学早期医学生即可实际接触患者，除了让学生了解患者的身体和心理状况外，着重训练其与患者的沟通的思维和能力，同时通过角色扮演、小组活动等启发式教学方法培养学生的交流能力；而英国医学会不但重视医学生沟通能力的培养，而且在1987年就将医患沟通技能评估纳入医生资格考试[2]。
当前，我国医学院校的课程设置仍然以自然科学为主，忽视人文科学知识的培养，临床带教时偏重专业知识的传授而忽视非技术性医患关系，考核重点也放在操作技术上，忽视了沟通技能评估。部分医学院校虽然设置了医患沟通相关课程，但是在教学过程中仍然以理论教学为主，缺乏实际的沟通能力的培养与指导，更缺乏必要的医患沟通实践，使得医学生在进入真正的临床工作后，面对患者时普遍存在焦虑、紧张、自信心不足等状态，加之对当今医患关系的现状认识不深，缺乏法律意识与风险意识，进而缺少医患沟通出现问题时的应对策略。
2课程性质与定位
课程的性质与定位对课程的设置至关重要，教学目标的确定、教学体系的构建、教学深度的掌控等环节都是以此为基础。对于医务礼仪与医患沟通学，课程的性质可以从以下方面认识。
2.1医患关系 医患关系实际上是一个以医务人员为主的群体同一个以患者为中心的群体之间相互交往的特殊的人际关系，是医务人员与患者以医疗活动为中心，以目前社会经济和思想意识为背景而形成的一种反映现代经济、文化、道德、伦理、法律等内容的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。建立良好的医患关系不仅能使医生与患者相互沟通、相互信任，更大限度的提高服务质量，而且还能维护社会稳定，促进医德医风建设和社会主义精神文明建设的进步与发展。
2.2医患沟通学 医患沟通学是研究医患沟通的过程、沟通行为以及医患关系等诸多因素，探索如何以沟通医患双方相关信息来提高医疗质量、改善医患关系，研究如何将心理和社会因素转化为积极有效的手段与方法，推进现代医学诊治伤病和维护健康的一门学科，即向医学填充人文和社会科学的要素，丰富医学的科学内涵，既相对独立又相互融合为医学的有机组成部分，是探究实现现代医学模式的一门新的应用型边缘学科。
3课程体系构建
3.1课程目标 医患沟通课程是一门融合医学伦理学、医学礼仪学、心理学、伦理学及临床医学学科相关知识的临床实践性课程。课程需从医患关系入手，将心理学、伦理学、医务礼仪各个方面与医患沟通整合，了解医患沟通存在障碍的普遍原因及误区；同时将不同人际风格的沟通技巧及不同专业的沟通技巧和医学的沟通技能等内容整合为"沟通技巧"模块，培养医务人员在进行医患沟通时应把握的技巧原则和策略；另外，介绍医疗纠纷呈上升趋势的现状及其产生的原因，使医学生深刻认识到医患沟通教育的必要性，力求形成完整的医患沟通体系。
3.2课程任务 本课程属于医学人文类公共课程。通过本课程的教学，帮助学生了解国内外医患关系的现状，提升对医患沟通在医疗工作中的重要性的认识；培养以人为本的工作服务理念，掌握有效沟通的方法与技巧；了解医患沟通中基本的心理学原理，掌握医患沟通中的伦理学原则：了解医患冲突情形下的特殊沟通技巧，了解医患纠纷中的媒体危机公关：学习临床路径及医院数字化建设模式下的医患沟通模式：明确价值观对个人行为及人际关系的影响，了解医德修养对从医道路的重要意义，树立"仁心仁术、至精至微"的从医理念。
3.3学时分配 医患沟通学课程首先开设18课时，包括理论课时及实践课时，具体教学内容及课时分配，见表1。
3.4教学方法 理论课程注重启发式教学与师生互动：采取启发式教学方法，激发学生的学习兴趣，把要求我思考变为我要思考，如观看典型案例录像后就某纠纷处理过程中，医务人员掌握并运用了医患沟通中的哪些技巧及媒体公关，医务人员在日常诊疗活动中容易忽视的医务礼仪有哪些进行讨论；尽管同一问题很难得出统一、正确的答案，但对于学生见仁见智的回答通过辩论、师生互动等，可调动学生积极思考，培养学生的兴趣，为学生在进行医患沟通时充分调动思维能力和分析能力奠定基础，同时也可实现教学相长的效果。
实践课程采用角色扮演。在手术谈话、危重患者谈话时应该注意什么，怎么传达坏消息，如何与愠怒和投诉的患者或家属打交道等，在不同的医患沟通场景中，安排学生扮演不同的角色。通过角色扮演，不仅让学生明白良好的沟通态度和技巧在医患关系中的重要性及、好的沟通效果对治疗效果的影响，而且通过扮演患者，让学生换位思考并切实了解患者的需求，学习如何切实运用沟通技巧与方法满足患者的合理需求，锻炼培养其主动、有效的医患沟通能力。
引入标准化患者教学方法。"标准化患者"（Standardized Patient，SP）也称模拟患者，即选择正常人或患者进行专业的规范化训练，用于医学技能培训中，模仿患者的临床症状、体征和病史等情景配合医学生的技能培训。在医患沟通学教学中，可设置不同的医患沟通不畅情境，由"标准化患者"模拟由缺乏沟通而引发冲突场景的患者或患者家属，让医学生在模拟情境中反复与患者或家属进行沟通，直到其满意为止。有实践研究表明通过标准化患者教学方法，可明显提升医学生医患沟通技能[3]。
3.5考核方法 当前国内对医患沟通能力的考评缺乏系统完善的体系及研究，主要以卷面考核理论知识为主，不能完全真实的反映学生的实际沟通能力。综合医患沟通学本身授课特点及学校安排、学生负担情况，决定本课程为考查课，考试形式为闭卷考试。由于《医患沟通学》课程的实践性都较强，决定了该课程考核更加侧重理论应用能力，能力测试为考核的中心环节。本课程考核由形成性考核和终结性考试两部分组成，分别占到总成绩的40%和60%。两者合计即为课程学习成绩，见表2。
3.5.1形成性考核 包括学习内容考核和学习方式考核两个方面，分别占70%、30%。主要是通过在日常课程与实践中检查学生的日常学习情况，科学测评学习效果，反馈学习信息，促进自主学习，提高综合素质与能力。涵盖了能力培养、思维培养和习惯养成等方面。
3.5.1.1学习内容考核，主要观察学生掌握并运用基本理论、基本知识解决实际问题的能力，通过课程实践来进行测评考核。
3.5.1.2学习方式考核，观察学生在日常课程中参加讨论情况及进行小组讨论学习时反映出来的思维能力，在进行角色扮演及面对标准化患者时处理问题的应变能力等。
3.5.2终结性考试 严格遵照教学大纲所规定的教学内容和教学要求，命题覆盖全部学习章节，既重视学生对基础知识与基本理论的掌握情况，也重点考核其进行医患沟通时的分析、解决能力。
4体会
4.1创新医学教育模式，加强学生能力培养是当前教育的核心 长期生物医学模式的限制和影响，使得高等医学院校在培养人才时更注重单纯的医学知识和技能，当前医学生普遍存在基础知识基础理论掌握与单项技能操作能力较好、联系实际的能力和临床思维分析能力较差的现状，在临床面对患者时往往束手无策。作为一门实践性强的专业，这种"灌输式"模式培养的医学生医学人文实践能力较弱，难以适应临床医疗工作的需求。创新医学教育模式，注重医学人文实践成为当务之急。医患沟通学着意培养医学生运用医学知识指导临床实践能力、独立思考分析问题的能力、人际交往与社会适应能力，弥补医学生人文知识结构及社会应用能力培养的不足的现状，填补医学技术与人文实践相结合的课程的空白。同时辅以真实案例和有针对性的问题，激发学生的学习兴趣和参与积极性，逐步提高医学生人文素质，增强沟通能力。
4.3医患沟通技能的培养需全社会共同努力 目前我国医学人才培养模式的基本现状是临床教师在学校与医院里进行严格的知识理论教授与训练，医患沟通学课程的授课、医学人才沟通技能的培养同样在学校与医院完成，因此高等医学院校中教师的知识结构和人文素养对培养现代高级医学人才至关重要。但目前我国医学教育的现状是大批临床教师的专业素质和人文素养一时难以适应医学人文课程的教学任务。所以医学生医患沟通技能的养成，不仅需要课程的引导，还需要全社会的努力。而医患沟通学课程教师只有深入临床研究，才能言之有物、行之有方，科学组织教学内容，帮助医学生及早树立医患沟通的理念。
参考文献：
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【关键词】 社区； 实训评估基地； 全科医生
中图分类号 R192.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）17-0145-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.079
近年来，我国医疗水平得到了较大的进步。为了进一步推进我国医疗水平的发展，加强社区诊疗工作便显得极为重要[1]。在社区诊疗工作中，全科医生是不可或缺的一部分，针对社区疾病患者，比如高血压、糖尿病患者，全科医生对诊疗工作的指导以及参与，能够在一定程度上有效控制患者的病情。因此，需要针对全科医生展开社区实践培训，以期提高全科医生整体素质水平，进一步使全科医生在社区医疗工作中发挥积极作用。本次将30名全科医生纳入研究，其目的是分析评价社区实训评估基地的全科医生培训效果，现将研究成果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次纳入研究的30名全科医生中，男23名、女7名；年龄22～43岁，平均（28.6±1.3）岁；均于2015年2月前参与社区实训评估基地培训。
1.2 方法
对本次纳入研究的30名全科医生在社区实训评估基地进行有针对性的培训，其中涉及的专病实训区共有五类，涵盖了糖尿病实训区、高血压实训区、脑卒中实训区、冠心病实训区以及骨关节病实训区[2]。此外，还包括了1个“心理沟通”实训室。进而针对全科医生应具备的各项素质展开实践培训，具体内容包括：
1.2.1 理论知识 通过人机对话测试，了解全科医生对疾病相关知识的掌握程度；进而使用计算机对考试试题随机抽取，让全科医生在掌握相关知识的条件下，使自身理论知识得到有效强化。
1.2.2 操作技能 选择高仿真全科教学模具作为教学器材，以提高全科医生基本操作技能为目标，进而使全科医生操作技能水平得到有效提升。
1.2.3 体格检查 将学员自身以及志愿者作为体格检查对象，让全科医生通过检查了解人体体格基本情况。通过考评人员观摩了解全科医生体格检查的水平，并加以指导。
1.2.4 医患沟通 “两两”成组，构建病患情境，角色一为社区医生，角色二为患者，通过情境的构建，让两个角色人员进行相关疾病知识的对话，让全科医生了解换位思考的重要性，并提高全科医生的医患沟通能力。
1.2.5 临床技能 构建有效教学平台，以专家对疑难杂症的示范诊疗为主，在对专病案例进行具体分析、总结的条件下，使全科医生的临床诊疗技能水平得到有效提高。
1.2.6 心理服务能力 在“心理沟通室”进行培训，以加强全科医生心理服务能力为目标，针对高血压、糖尿病以及冠心病等常见病患者的心理状态加以了解，并结合以往临床具体沟通案例，从而使全科医生心理服务能力水平得到有效提高。
1.3 评价指标
在社区实训评估基地培训前对纳入研究的全科医生各项素质指标水平进行评估，进而展开有针对性的实践培训工作。实践培训时间为1个星期，培训结束后，再次对全科医生各项能力水平进行评估。评估内容主要包括六大项：理论知识、操作技能、体格检查、医患沟通能力、临床技能、心理服务能力。每项总分为100分，分数越高表示全科医生此项能力水平越高[3]。
1.4 统计学处理
使用SPSS 19.0软件对本研究相关数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，数据比较使用t检验，以P
2 结果
培训后全科医生的理论知识评分、操作技能评分、体格检查评分、医患沟通能力评分、临床技能评分、心理服务能力评分较培训前均明显升高，差异均有统计学意义（P
3 讨论
社区医疗工作的开展不能缺少社区全科医生，对于社区全科医生来说，与普通医生比较，在各项医疗服务水平上院方均提出了更高的要求。为了使社区医疗工作能够顺利开展，便有必要针对医院的全科医生展开有针对性的培训工作[4-5]。
对全科医生进行培训之前，通常需评估全科医生在各个方面的能力水平，比如对相关疾病涉及的理论知识的掌握水平、临床诊疗水平、医患沟通水平以及心理服务水平等等。在评估全科医生各项能力水平的基础上，才能够了解全科医生基本情况，进而展开有针对性的培训措施。就现状而言，针对全科医生在实训基地进行评估及培训尚且存在一些难度，一方面体现为实训教学工作人员偏少，另一方面体现为“实训评估”，“再实训再评估”的模式较为陈旧[6]。本次纳入研究的30名全科医生在社区实训评估基地进行了相关能力水平的评估及培训。评估过程中，很好地利用了计算机、仿真教学器材以及“心理沟通室”等，在我国这样的评估模式较为先进，且得到了各大医院的肯定及支持。有学者经研究表明：对全科医生在社区实训评估基地进行培训，可使全科医生各方面的知识水平、能力技巧得到有效提高，进而为社区诊疗工作的顺利开展提供保障；本研究得出了与该学者基本一致的研究成果[7-8]。
本次研究结果显示：实践培训前，全科医生理论知识评分为（73.2±1.5）分、操作技能评分为（62.9±2.4）分、体格检查评分为（59.8±1.3）分、医患沟通能力评分为（65.2±3.2）分、临床技能评分为（64.3±4.2）分、心理服务能力评分为（56.3±3.2）分；实践培训后，全科医生理论知识评分为（93.4±1.4）分、操作技能评分为（93.3±2.1）分、体格检查评分为（89.6±2.5）分、医患沟通能力评分为（91.2±4.3）分、临床技能评分为（93.1±3.2）分、心理服务能力评分为（89.4±1.1）分，各项能力水平都得到了有效提高。
综上所述，基于社区实训评估基地对全科医生进行培训有显著效果，能够使全科医生理论知识、操作技能水平以及医患沟通能力等均得到有效提高，进一步为社区诊疗工作的顺利开展提供有效保障。
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1提高临床医学研究生医患沟通能力的必要性及重要性
随着社会经济体制的改革发展以及人们法律意识的不断增强,现代医疗模式和“以患者为中心”的新型医患关系的建立,病人与医生的隔阂程度也逐渐加深,突出表现为医患纠纷的日益增多。但大部分医患纠纷不是医疗技术水平、医疗质量方面原因引起的,而是由于医疗服务不到位及医患之间沟通不够引起的。临床医学研究生教育的任务在于为医学事业特别是临床医疗提供高素质医生,培养德高、学博、术精、身心健康的高素质现代化人才。其良好的医患沟通能力是临床医学研究生成为一名高素质医生必不可少的保障。1987年英国医学会已将对医生交往能力的评估作为医生资格考试的一部分。1989年,世界医学教育联合会在福冈宣言上指出:“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样,是无能力的表现”。美国医学院协会(TheAssociationofAmericanMedicalColleges)、美国医学教育联络委员会(TheUSLiaisonCommitteeonMedicalEducation)等组织要求医学教育工作者在培养未来医生时,仔细讲解、传授、评估其交流技能,使每一位医生不仅具备精湛的医术,更具有良好的沟通能力[2]。从2004年开始,对医患沟通技能的考核正式成为美国执业医师考试的一个重要组成部分。在医师执业考试中涵盖沟通技能也正成为一种国际化趋势。同时,有效的医患沟通益处很多,因为良好的医患沟通有助于建立医患信赖关系,对治疗有积极的作用;良好的医患沟通能更有效地应对愤怒与怀有敌意的患者,这会增加医生自己的满意度;良好的医患沟通会增加患者的满意度;良好的医患沟通会降低医生被投诉甚至被攻击的可能性。由此可见,在临床医学研究生的培养过程中,医患沟通能力的培养是很重要的。
2提高临床医学研究生医患沟通能力的对策
医患沟通能力主要包括职业化态度与服务能力、非语言表达与解读能力、主动倾听的能力、口头表达能力及谈判与化解冲突的能力等。1979年BeauchampandChildress提出口头表达在医疗实践中应该遵循自主选择原则、无害原则、有益原则、公正原则等。崇高的医德使得医生愿意与患者及其家属沟通;崇高的医德使得医生容易与患者及其家属沟通;崇高的医德也使得医生愿意学习与提高医患沟通技能;崇高的医德使得医生在困难的情况下能勇于与患者沟通;具有崇高医德的医生还努力完善现有的医疗制度与体系。我们应当端正服务态度,培养良好的职业化精神与高尚的医德,因为这不仅是医患沟通任务完成的基础,而且也是整个医患沟通的核心要素。非语言沟通可分为肢体动作语言、语言中的音素、利用物件进行的沟通、通过空间位置传递信息等。比如肢体动作语言方面,应注意相互握手问候,让患者先坐下,适当的正视对方,适当的目光接触,坐凳子2/3位置身体稍前倾,不时地点头微笑等;说话时注意适当的音调、节奏、音度、音色等;适当的利用物件进行沟通;注意与患者谈话场景的布置,与患者保持适当的距离;正确理解患者的非语言信号等。倾听的基本原则包括听别人说话时需要发挥主动性、倾听说话者的心声、在聆听别人说话时给予说话者尊重与肯定、在聆听别人说话时先别想如何回应等。倾听的具体技巧包括注意保持安静,用说话来帮助倾听,避免就某个问题或事实进行直接争论等。口头表达能力方面,如何在谈话开始建立和谐关系的技巧包括见面时相互自我介绍、尽量从积极的角度说话、在谈论一个重要的话题时先征询对方的同意、自己尽量放松、用心说话、说话时意思要表达完整清晰明白、学会准确表达内心的感受、说话要学会随着场合的变化而变化及向对方问问题时尽量用开放式提问等。谈判与化解冲突的技巧包括注意管好自己的情绪、为对方消气、有同情心、鼓励对方把心中的想法与感受都说出来、注意说话技巧避免责怪对方、探究式的问话等。在危机情况下的沟通技能,如与刚得知自己罹患恶性肿瘤患者的沟通,应避免为安慰患者或家属而说一些自己做不到的事情,向患者承认会有很大的不确定性,正常对待患者的情绪表达,表达自己人性化的一面,给予支持与帮助,鼓励并引导患者说出自己的感受,给予希望,为患者提供信息,指导并鼓励患者做一些能够帮助他应对危机的事情等[3]。
3注重临床带教,加强实际医患沟通能力
在临床医学研究生的培养过程中,带教老师不能仅仅注重于研究生临床能力的培养而忽视医患沟通能力的培养。在传授专业知识的同时,应重视医患沟通能力知识的传授,将培养医学生的医患沟通能力渗透到每一次的临床教学中,充分发挥示范作用和烙印效应。在引导学生进行临床思维训练的同时,让学生学习如何面对不同病情患者间分层次、多形式的沟通技巧,并有意识地安排医学生在实践中与患者进行沟通,使研究生的医患沟通能力不断地在实践中得到提高。与人沟通既是一门艺术,也是一种技巧。作为医生,这种能力与医学技术同等重要,是职业综合素质的反映。因此,在临床医学研究生的培养过程中,应加强人文医学知识与技能的学习,提高他们医患沟通的能力,使研究生在走上医疗工作岗位后,能较快适应新的医疗环境,成为高素质的临床医生。
1教学实施
1.1教学对象授课对象为护理本科一年级学生， 开课时间为一年级第二学期。分别于2010年3 — 7 月对成都医学院2009级护理本科1〜4班231名学 生，2011年3 — 7月对2010级护理本科1〜4班204 名学生，总计435名护理本科生进行了《医学文化概 论》和《医学沟通学》的课程教学。其中男生35名， 占8.05% ;女生400名，占91.95%。年龄17〜21 岁，平均（18. 39±1. 70)岁。
1.2教学目标包括知识、能力、素质三个方面。 1.2.1增进知识让护生了解文化和医学文化、沟 通和医学沟通的概念、结构和功能等；认识医学科学 发展与医学人文回归的相互联系及重要意义；拓展 护生历史学、哲学、心理学、社会学、伦理学等人文和 社会科学方面的知识。
1.2.2锻炼能力本着提高护生自主学习能力的 目的，培养学生科学的思维方法，锻炼护生分析解决 问题、团队协作、知识归纳、信息收集利用、与人交流 沟通、口头表达等方面的能力。
1.2.3培养素质课程以“人道”主义引导学生热 爱生命，以“仁爱”思想引导学生树立高尚的医德，以 “人本”情怀引导学生正视患者的痛苦，以崇尚真理、 敢于质疑的精神引导学生不断追求新知识，使护生 建立医学是“人学”——医务工作者不仅仅要关注人 的“病”更应关注有病的“人”的意识，提高护生对护 患沟通重要性的认识，培养良好的人文素质。
1.3教学内容与方法
1.3.1教学内容《医学文化概论》是成都医学院 首先开设的一门医学人文课程，为专业必修课，教材 选用昝加禄主编的《医学文化概论》。该课程的教学 内容主要包括从文化的视角审视医学的本质内涵、 医学发展的历史轨迹及演化趋势、医学的价值和社 会功能以及由医学本质所决定的内在矛盾和面临的 难题等。课程总学时为36学时，计2学分。其中理 论讲授30学时，实践训练6学时。《医学沟通学》也 为专业必修课，教材选用姜学林主编的《医学沟通 学》。课程内容涵盖了沟通基本理论、沟通策略和沟 通技能三方面，使学生了解医学沟通学的学科性质和 特点及学习的重要意义。课程总学时为36学时，计 2学分，其中理论讲授24学时，实践训练12学时。 1.3.2教学方法采取理论讲授、小组讨论、案例 分析等多种教学方法。
1.4教学质量评价于2轮教学结束后，采用同事 评价、教师自我评价、专家评价以及学生评价等4种 方式对两门课程的教学质量进行综合评估。教师自 我评价和学生评价选用学生教育质量评价（students evaluations of educational quality，SEEQ)问卷，该 问卷由澳大利亚著名教育心理学家Marsh编制，自 1986年正式发表以来，分别在澳大利亚、美国、新西 兰、印度、香港等多个国家和地区的院校使用过[2]。 同事评价和专家评价采用我校教务处制定的“听课 记录表”主要评价项目有教学内容、教学方法、教学 态度、教学风格与技巧、课堂组织与管理等。
2教学反馈
课程考试结束后，通过自制问卷调查护生对《医 学文化概论》和《医学沟通学》两门课程的满意度。 从表1可见，护生对教学内容设计、教学案例选择与 应用、教学内容实用性、思考题与讨论题及教学方法 的满意度较高（满意率与基本满意率达到96%以 上），但是对教材规范性与教学目标一致性及实践实 训内容安排的满意度较低（不满意率超过20% )。
3讨论
3.1 护理软技能的内涵与意义软技能（soft skills)又称为非技术技能(nontechnical skills)，是 相对于硬技能提出的概念[3]。Kantrowitz[4]将软技 能定义为个人内在的和人际间的促进技术技能和知 识应用的工作技能。护理软技能是指在护理工作 中，促进专业知识和技术技能得到更好应用的个人 内在品质和人际间的交往技能和管理技能，是与护 理专业操作技能相对的概念。其主要包括社会技能 和个人技能两大方面。社会技能分为人际关系技能 和组织管理技能两个维度，是护理人员在工作中与 服务对象有效沟通的能力及协调与合作的能力；个 人技能分为自我管理技能、职业情操和认知技能3 个维度，是在临床实践中运用知识、技能和经验完成 护理工作所必须的个体内在品质。付艳芬等[]在调 查中发现，很多护理纠纷发生的原因并非技术问题， 多是由于护士人文精神缺失、法律意识淡薄、有意无 意侵犯了患者的权利、与患者沟通不良、态度生硬、 责任心不强等原因所引起。国内外研究结果均 提示，临床护士的护理软技能有待进一步提高，而通 过培训加强护生的护理软技能是解决这一问题的有 效途径之一。
3.2医学人文课程与护理软技能的关系我国卫 生部在《中国护理事业发展规划纲要（2005 - 2010年）》[6]中明确提出：“以适应护理工作发展趋 势、密切结合实际工作需要为目标，加快护理教育的 教学改革。突出护理专业特点，在护理基础课程设 置中，增加社会学、心理学、人际交流与沟通、美学、 礼仪等人文和社会科学方面知识的比重；在专业知 识中，增加与护理工作密切相关的公共卫生知识、康 复指导、保健、老年护理、心理护理等内容；在能力方 面，注重分析解决问题能力、沟通与团队合作能力的 培养。” 2008年5月12日起，我国正式施行的《护士 条例》第十八条规定“护士应当尊重、关心、爱护患 者，保护患者的隐私”，要求护士具备“以人为中心” 的现代护理理念[7]。美国护理理论家Watson[8]更 是早在1979年就提出了 “人文关怀是护理学的本 质”的观点，将护理学拓展到以“关怀整体人的生命 健康”为本的人性关怀的发展阶段[]。因此，对护理 专业学生开设医学人文课程，以提高护生的护理软 技能已成为必然趋势。
3.3开设医学人文课程的体会
3.3. 1周密设计以确保课程顺利实施由于《医学 文化概论》和《交流与沟通学》在我校属首次开课，学 校专门聘请来自医学、管理学、哲学、心理学等热心 医学人文教育研究、有丰富教学经验的教师，成立了 医学人文课程教学团队。为了高质量完成医学人文 课程的教学任务，教学团队在学习专著的基础上，通 过多次集体备课解决大家的难题和困惑，反复讨论 教学方案、教学方法与策略及考核内容与方法等，并 进行了严格的试讲。
【关键词】护生；护理技能；护患交流
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0598-02
1 影响护生护患交流能力的因素
1.1 学校技能教学中运用模拟人
由于护理教育的特殊性，在护理技能教学中大多数是运用模拟人。学生在练习护理操作时，只能面对模拟人进行交流，这种交流往往是自问自答型，是单项的、事先设计好的、无反馈的交流，这就造成了在面对真实的病人进行护患交流时，对于患者各种各样的回答，学生显得无所适从或者回答不得体，不能正确处理好护患之间的关系，从而造成护患关系紧张，影响医疗和护理的效果。
1.2 教师的教学理念陈旧
虽然一直提倡整体护理，鼓励给病人进行全面的护理，不仅包括生理还包括心理、社会方面，但在实际教学中，教师往往重操作而轻交流，学生在进入临床后往往出现只动手、不动口的现象。另外，由于教学任务重，往往没有足够的时间去顾及护患交流，护生在有限的时间内能把操作流程掌握就已经很不错了，导致常出现“哑巴”操作。
1.3 学生生源质量
近年来，由于生源减少，普高扩招，使得职业学校学生素质下降，另外，由于临床上真实病人拒绝配合教学而引起的医疗纠纷的不断增多，致使学生接触病人的机会减少，影响了护生护患交流能力的培养。
2 措施
2.1 培养标准化病人
标准化病人是一些经过培训，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况的病人或正常人[1]， 即针对每个学生，标准化病人表现出相对一致的临床症状、心理行为、社会背景等。在进行护理技能教学中使用的标准化病人主要来源于学生，经过培训使其掌握一定的沟通技巧，在进行不同操作时能够扮演病人与护士进行合理的交流。标准化病人在医学中的应用，可以调动护生的学习积极性和主动性，巩固专业知识，提高护生的临床判断能力和各项临床操作能力[2]，培养敏捷、正确的临床思维，还可以培养护生的人文沟通、病史采集、健康教育等多项能力，帮助解决临床见习病例不足、避免法律纠纷等问题[3]。
2.2 规范操作流程
老师在示教和考核时不仅要关注护理技术操作程序还要注意护生的语言沟通，对每项操作从评估病人开始到操作中的指导要点、操作后的注意事项都附以具体的语言交流模式和操作考核评分标准。进行集体备课，严格按照护理程序的要求进行操作，进行一项操作前先进行评估，去收集病人的资料，告知病人即将要进行的操作，取得病人的理解及配合，然后根据评估的结果去准备相应的用物，再进行操作，操作时要恰当的与病人沟通，适时进行健康宣教，最后还要进行操作效果的评价，询问病人的感受。
2.3 教学方法和内容的改革
在进行基础护理学及内、外、妇、儿等护理课程教学时，充分调动学生参与课堂的积极性，体现教师主导、学生主体的职教理念，采用分析、小组讨论、对话、情景模拟、角色扮演等多种教学方法为她们创造多动口的机会，训练其语言表达能力。特别是中专层次的护生，年龄小沟通交往能力差 更应鼓励她们多参与、多发言，加强训练语言应用能力，缩小与本科、专科生的差距。
2.4 加强人文课程的学习，增强沟通能力
现代教育观认为人才质量的差别不仅在于人所掌握的专业知识和技能，更在于人的基本素质，培养对象的文化基础和文化修养比专业知识能在更深层次上反映人才的质量[4]，因此提高护患沟通能力、观察及应变等多项能力在提高护生的护患交流能力上就显得尤为重要。对低年级学生开设《社会医学》、《人际沟通与语言艺术》、《伦理学》《心理学》等基础课程，高年级学生开设《护患沟通技巧》、《护理技术操作程序与护患沟通》、《现代护理程序与护患沟通技巧》等与专业相结合的课程，学习护患沟通的相关理论知识，掌握护患沟通的技巧。
2.5 举办形式多样的活动，锻炼学生交流的技巧
学生热爱表演，通过举办形式多样的活动，增强学生的语言表达能力，如5.12护士节举办护患情景会话，设置不同的情景，通过比较让护生明白如何与病人交流，如何运用语言和非语言技巧去和病人沟通，在表演中、在丰富多彩的课外活动中提升自己的表达能力，让护生变得活泼、开朗，懂得关爱病人，培养护生的爱伤观念。
2.6 开展操作技能比赛
护士熟练的操作技术，实际上是一种综合性的非语言交流，是维护患者关系及沟通效果的纽带[5]，无论沟通技巧多么高超，如果没有扎实的护理操作技术是不可能赢得患者信任的，因此，要给护生创造机会，提供展示技能的平台，“普通学校有高考、职业学校有大赛”，通过举办护理操作技能比赛，不仅提高护生的操作技能水平、学习技能的兴趣和心理素质，也提高了护生的护患交流能力。
3 体会
护理教学的最终目的是为临床服务的，在临床面对的是会说话的有血有肉的病人，通过上述一系列护患交流知识和技能的培训，护生在实习中基本能顺利地与病员进行感情交流和沟通，杜绝了之前出现过的“哑巴”操作，受到了病人和实习单位的高度好评。
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床边教学的目的就是重视实习质量,提高实习医师实践和操作的能力,以及临床沟通能力。骨科床边教学要求带教老师每天在查房时重视实习医师的动手能力,重视实习医师的询问病史、体格检查、分析、处理病人及观察病人的能力,重视实习医师对骨科疾病的诊断和鉴别诊断能力,帮助实习医师建立骨科常见病的诊疗思路。从临床服务需要的总体观念出发,临床医学生的培养目标是培养能综合应用所学知识,分析、解决问题的重能力、重实践的实用型人才。目前我国的医学教育模式并没有完全脱离传统的“灌输式”教育,仍然存在老师讲,学生听、记的现象,学生轻实践,偏重理论知识的学习和记忆。我国医学教育课程的设置仍以基础知识-临床知识-实习三段式为主,评价方式以成绩分数为主要参考,忽视了技能实践和临床思维能力的考察。学生过分相信权威,过于追求标准答案,思维模式较为单一,创新能力较差。人文素质教育的重视程度不够,使得医学生与患者沟通能力较差,在临床诊疗中不能很好地尊重患者的权益,对患者的人文关怀不够。加之医疗制度的改革,医疗法律、法规的完善,提倡尊重并保护病人的权益,医患矛盾的增加,先进诊疗手段的普及,患者住院天数的缩短等影响了床边教学的质量。
2床边教学的方法与要求
为使医学生在骨科临床实习过程中更好地将理论知识灵活地运用于临床诊疗,更快地建立临床思维模式,从感性认识上升到理性认识,就必须抓好床边教学质量,丰富床边教学的内容,提高床边教学的质量。以下就我国医学院校床边教学的主要方法和相关要求进行探讨。对于手术科室,床边教学要求带教老师充分重视实习医师的操作能力,建立手术病例的分析方法、明确诊断、手术指征、手术条件、手术方法、手术注意事项、术后并发症及其处理等;在手术台上不仅要做好手术而且要时刻想着自己的带教任务,给实习医师讲解手术过程要点及其相关问题等。
2.1参加医疗查房
在主治医师的组织下,上级医生带领实习医生每日对所负责床位进行查房,早晚各1次,节假日坚持早查房。要求实习医生必须提前到达病房,勤于和患者交流,了解患者每日病情变化,掌握患者第一手临床资料。查房时要求实习医生主动汇报病史、各项检查结果及病情变化,主诊医师给予点评,指导实习医生分析各项实验室检查结果、阅读X线、CT和MRI片等影像学资料,指导做出合理的治疗方案。实习医生在每日查房过程中不断学习积累临床知识,逐步提高对疾病病因、病理、诊断分型及治疗等各方面的认识。
2.2参加教学查房
对于典型的临床病例,由主管教学的带教老师组织教学查房,全体实习医生参加。由床位主管的实习医生采集汇报病史、体格检查、提出初步诊断、做出必要的鉴别诊断,最后提出治疗方案。一般来说,病例的选择,是那些病情不太重。病史及症状、体征比较明显,有一定表达能力的最适合我们带教的要求,学生可以直接与患者交流,获取病史,也可进行必要的体检,掌握和熟练查体手法。带教老师应指出学生的缺陷和不足,指导治疗方案的改进。最后,带教老师进行系统归纳总结查房的内容,鼓励实习医生提出自己的看法和见解,辅以讲解国内外最新研究进展,融入循证医学的证据,拓展知识面,进一步帮助实习生建立建全思维体系。
2.3锻炼临床实践操作技能
医学是一门实践性很强的学科,临床医生必须具备很强的动手操作能力。为了能让医学生熟练掌握基本操作技能,避免错误和事故的发生,通常在实际操作之前,先复习操作基本要领,在模型上练习数次,带教老师亲临指导。最后实习医生独立操作,带教老师全程观看和指导,必要时充当实习医生助手。例如常见的骨科查体、换药拆线、骨科牵引、石膏托外固定等,通过系统化的模拟和实践,逐步提高操作动手能力,为以后的临床工作打下坚实的基础。
2.4参与病例讨论
病例讨论是在临床实践中培养学生进行诊断、鉴别诊断、治疗、预后判断等临床思维的重要教学活动之一。病例讨论的组织实施过程中,要求实习医生首先汇报病史,独立做出诊断,说明诊断依据,并提出治疗原则和方案,要鼓励实习医生积极踊跃的发言,表达自己对于疾病的见解。上级医生在实习医生发言后进行发言,并对实习医生进行指正与点评。临床教学中通过典型病例讨论课的实施,可以促使学生学习相关医学基础和临床课程的知识,锻炼基本技能,培养正确的临床思维,从而提高他们分析和解决临床问题的能力,获得良好的互动学习效果。
2.5参加值班和晨会交班
医学生进入临床实习后,在带教老师的指导下参加科室日常诊疗工作,并轮流与带教老师参加科室值班和交班;积极参与危重病人抢救过程,及时写好抢救记录;学会动态全面地观察危重病人的病情变化;学会纵观全局,了解掌握全科病人情况,从中锻炼提高管理病人的能力。熟悉科室每日交班的形式和内容,写好交班记录。在科室晨会交班时向全科医生汇报值班情况,带教老师适当予以补充,不断提高医学术语表达的能力。
2.6出科考核
科室教学助理在实习医生科室实习结束后组织出科考核,考核内容主要包括理论和技能两方面,特别是要重视动手能力和实践技能的考察,主要针对科室的常见病、多发病和基本操作等。基本功的考察是出科考核的必须项目,如问病史和查体这两项基本功必须过关,从换药拆线所需物品的准备,手术打结缝合操作熟练程度、无菌观念、爱伤观念等多点进行考核。
2.7教学督导
教学督导不仅“督”而且“导”,是保证和提高教学质量的重要环节。为了进一步克服影响床边教学质量的不利因素,及时有效地解决床边教学中出现的问题,保证床边教学质量的有效提高,目前全国的高等医学院校基本上成立了教学督导组,聘请一些临床专家和教授,担任教学督导员。教学督导员的主要工作包括进行规范化教学查房的示教;设计调查问卷,客观公正地评价教学质量;召开教学座谈会,及时了解实习医生在临床工作中的困惑;定时对临床老师的工作进行监督和指导,确保教师尽心尽责,忠于职守,在教学上力求精益求精。而过去实习质量其实并未达到我们的要求,我们在分析其原因时认识到,我们的管理太注重形式而不注重内容和结果,尤其是不注重结果。
在管理中我们只注重给学生安排的小讲座、教学查房、教学病例讨论的数量及其有关记录,但对教学查房和病例讨论的质量过问的太少,对讲座、教学查房、教学病例讨论学生能否接受,接受了多少我们知道的不多。我们注重查房时各级医师的位置如何站,但对实习医师体格检查、分析病例、解决问题的能力如何关心的不够。因此,造成表面上实习医师天天繁忙,而实际分析问题、解决问题的能力并未得到真正的提高。这种管理模式造成带教老师和教学秘书的主要精力花在了填写管理部门所发的表格、安排教学查房、教学病例讨论上;而对于教学查房、教学病例讨论的质量如何、实习医师能否接受、接受的程度如何根本无暇加以关心。这种管理模式并未加强广大教师的教学意识,反而在广大临床教师心中造成了这样一种潜意识:我们是在完成任务。因此转变管理模式,从重视管理形式转变到重视实习质量已经到了刻不容缓的地步。
3加强沟通能力的培养是提高床边教学质量的关键
医学生的沟通技能是本科医学教育最基本要求之一。长期以来,我国的高等医学教育注重实习生职业技能的培养,往往忽视他们交流与沟通能力的培养。很多医疗纠纷是因沟通能力差引起的。骨科患者往往病情危重,病种多样,所以急诊科实习的过程对医学生的成长来说弥足珍贵。以往的教学侧重于临床技能的培养,如病史询问、体格检查、辅助检查及治疗处理等。由于忽视交流沟通技能的培养,医学生不能及时从医学生角色转为医生角色,无法圆满完成医生的职责。因此,应加强实习生临床沟通技能的培养也是提高骨科实习生床边教学质量的关键。带教老师应从以下几方面对医学生的交流沟通技能进行培养。
3.1医患交流沟通技能的培养
骨科的患者往往是车祸、高处坠落、钝、锐器伤、摔倒等引起的外伤、骨折。由于病人具有急、危、重等特点,陪伴家属的心情往往是特别着急,因此,在医疗服务活动中对医护人员的人文素养要求特别高,在进行医患交流沟通时更需要技巧与方法。所以,带教老师要在教学中花心思、下力气对医学生的医患交流技能进行培养教育。医学生在实习的第一阶段,要求学生全程跟踪带教老师的诊治过程。老师应在病史询问、体格检查中有意识地、系统地融入医患交流沟通技巧,让学生在学习临床技能中学习如何与患者的交流沟,获得病史的详细信息;如何缓解患者对诊治的顾虑,建立良好的医患互信关系;如何积极有效与患者及家属讨论病情,争取患者对治疗的配合。对有代表性病例,带教老师在完成诊治后,要及时召集学生,对在诊治中应用的医患交流沟通技能进行详细的讲解,并进行互动,要求学生提出自己的看法,老师参与讨论。通过这个环节,医学生可以对医患交流沟通技能进行提炼总结,加深理解。从实习的第二阶段开始,老师挑选出典型的病例,让学生以接诊医师的身份处理疾患。老师全程跟踪整个诊治过程并把握全局,避免出现纰漏,造成医疗纠纷。在诊治结束后,与医学生探讨在医疗处理过程中医患交流技能存在的不足之处,并让学生提出解决办法。老师也可以提出自己的看法供学生学习。医学生在临床实践中,通过观察学习,交流实践,再观察学习,再交流实践这样反复的过程,提高医学生与患者交流沟通的技能,加快医学生向临床医生的角色转换,为培养合格的临床医生奠定坚实的基础。为进一步让学生理解医患交流沟通的重要性,掌握医患沟通技巧与方法,在实习带教中,还应定期开展“模拟病人/角色扮演”示教方法。分别由实习同学扮演急诊病人、病人家属和医护人员角色,这样,让学生充分体会病人在疾病状态下的心理状态和心理需求。通过感受医患双方不同的心理状态,既有利于培养学生学习医患沟通技巧,还能提高学习兴趣。
