时间：2022-02-02 15:21:03
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇二甲感染科医生，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
昨天，我给1岁多的儿子测体温，儿子将体温计咬碎了，我连忙送他去看医生。可是有医生说问题不大，有医生说可能会急性汞中毒，应当住院治疗。到底该怎么办呢?
北京 汤蓉
首都医科大学附属北京朝阳医院职业病与中毒医学科主任医师郝凤桐：医学研究及临床观察证实，金属汞在人的胃肠道吸收剂量甚微，几乎可以忽略不计。有医学文献报道，人口服0.5～1.5千克金属汞，临床上依然未见汞中毒的相应表现。因此，金属汞不会通过经口摄入形式由消化道吸收。同样，医学研究证实，完整皮肤黏膜基本上不吸收汞。所以，你儿子不可能因为咬碎体温计导致汞中毒。如果实在放心不下，你可以去医院给孩子进行尿汞含量检测，结果应该是在正常范围的。除此之外，你需要关注的是：孩子口腔有没有因为体温计碎裂导致的外伤；居室内有无残存的汞，如有，应当及时清理干净，因为汞在常温下即可蒸发成气态，可通过呼吸道进入人体，引起中毒。清理水银的方法是：戴上口罩，将遗撒的水银收集起来放进装有水的小瓶中密封，交给环保部门处理：也可以在遗撒的汞上撒些硫磺粉末，使二者反应生成硫化汞，也就是俗称的朱砂，这样就会避免因汞蒸发而带来的伤害了。
专家门诊：周一上午，周三下午
前列腺增生症手术后会复发吗
我今年65岁，患有前列腺增生症，最近去医院做了手术，症状明显改善了。但是我听说有些人手术后一段时间还会复发，这种说法可靠吗?
浙江 王仁忠
上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科教授姚德鸿：首先，前列腺增生症手术后是否会复发，要看施行的是何种手术。经尿道内前列腺支架术、经尿道电化学疗法、气囊扩张管强行扩张术以及前列腺的各种热疗方法，都不能够达到将增生前列腺全部销毁的目的，治疗后的复发率很高；经尿道前列腺电切或汽化术、经尿道前列腺激光治疗术，不容易将过分大的前列腺处理彻底，复发率也高一些：目前为止，开放性前列腺摘除术是最为彻底的前列腺增生症的手术疗法，但据文献报道也有1.5％～3.8％的复发率。其次，手术后复发率的高低也与操作医生的技术水平有关。
专家门诊：周一上午，周四下午
绝经后不规则出血是何因
我母亲今年55岁，已经绝经3年多了，今年却出现了几次类似月经的不规则出血。她以前有子宫肌瘤，现在出血是因为子宫肌瘤的关系吗?肌瘤会不会是恶性的?需要手术吗?
江苏 李为琴
复旦大学附属妇产科医院妇科副主任医师方芳：生育年龄妇女，子宫肌瘤可能导致月经不规则改变。但绝经后妇女如果出现不规则出血，就需要提高警惕了。妇女超过40岁，特别是在更年期后，不规则出血是必须严肃对待的，建议进行分段诊断性刮宫，以排除子宫内膜恶性病变的可能。子宫肌瘤从良性变为恶性机会不大，在0.1％～0.5％。凭借妇科检查或B超是无法明确子宫肌瘤的良恶性的，只有病理学检查(活检或切除后进行显微镜观察)才能明确。如果肌瘤生长迅速、血供丰富，或血液检查肿瘤指标有明显异常，应考虑肌瘤恶变的可能。建议你母亲去妇科就诊，医生会根据肿瘤的大小、出血的多少，辅助检查结果等因素，采用合适的治疗方法，子宫切除手术也是一个可能的选择。
专家门诊：周二上午，周五上午(黄浦院区)
二甲双胍伤肝伤肾吗
我今年65岁，最近刚被诊断为2型糖尿病，医生给我开了二甲双胍控制血糖。但是，有糖尿病病友告诉我，长期服用二甲双胍会伤肝伤肾，最好不要服用，换成其他的降糖药。不知道这种说法对不对?
上海 吴明亮
上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科副主任医师李连軎：糖尿病患者对于二甲双胍的使用常常存在顾虑，认为二甲双胍会伤肝、伤肾，因此有的患者常常自行停用。其实，作为一个临床使用50年的老药，二甲双胍在糖尿病的治疗中有着十分重要的地位，已经成为糖尿病治疗的一线用药而贯穿于糖尿病治疗的始终。深入研究发现，二甲双胍不仅具有降糖作用，而且在降脂、抗凝，心脑血管保护以及抗肿瘤等方面也有一定作用。目前，二甲双胍是唯一被美国食品与药品管理局(FDA)批准可用于治疗儿童2型糖尿病的口服降糖药物。另外，单独应用二甲双胍一般不会导致低血糖，因此该药还具有良好的安全性。许多糖尿病患者所说的“二甲双胍会伤肝、伤肾”，其实是夸大了二甲双胍使用的“注意事项”。二甲双胍主要以原形通过肾脏排泄，其主要的副作用是可能发生乳酸性酸中毒，但是如果掌握好禁忌证，是极少发生的。临床上，二甲双胍的禁忌证有以下几种：有肝或肾功能不全；患严重心，肺疾病；使用碘造影剂前后48小时，发生糖尿病急性并发症如酮症酸中毒时。可见，二甲双胍本身并不会伤肝、伤肾，只是在肝肾功能已经受到损伤的情况下才要慎用或停用。
专家门诊：周二上午
捐肝后肝脏能否长回来
我哥哥因肝病需要进行肝移植，我打算捐一部分肝给他。可是我很担心，如果我捐了一部分肝脏，以后还能像现在这样工作和学习吗?剩下的肝脏还能长回现在的大小吗?
陕西 马艳敏
上海东方肝胆外科医院特需科和肝移植科主任医师杨甲梅：一般地说，捐肝者手术后1周左右就可以拆线，10天左右可出院，经过1～2个月的休息后就可以照常工作和学习了。肝脏是人体唯一能够再生的实质性器官。有人观察到把老鼠的肝脏切除掉70％，5天后就可以长回原来大小。人的肝脏生长要相对慢一些，一般在切除后3～6个月就可以长回原来大小。
专家门诊：周三上午
患了青光眼一定会瞎吗
我母亲最近被诊断为青光眼。听说这个病会导致失明，母亲十分沮丧，想到将来的黑暗就充满恐惧，都不想活了。我想知道，患了青光眼一定会瞎吗?有没有好的治疗方法?
江苏 武凝云
上海交通大学附属第六人民医院眼科副主任医师胡萍：青光眼是由于眼内压力超过了眼内组织特别是视神经所能承受的限度，引起视神经损害和视野缺损的一种视神经疾病，确实是一种严重的并且不可逆的致盲性眼病。但是，随着医学科学的发展和临床研究的不断深入，我们对青光眼的认识越来越全面，科学技术也不断进步，医生可以借助药物、激光、手术等多种治疗手段来干预病情的发展，保护未受损害的视神经，使患者保持视功能，防止失明的发生。因此，患了青光眼并不代表一定会失明，但接受正规治疗至关重要。
专家门诊：周六上午
怀孕时发现大三阳怎么办
我今年29岁，怀孕4个月。最近去做产前检查，结果发现乙肝大三阳，HBV DNA为2.74×108拷贝／毫升，转氨酶正常。我平常身体没有任何不适，现在该怎么办?肚子里的孩子会不会感染乙肝病毒?
河南 陈丽
复旦大学附属华山医院感染科教授尹有宽：你目前转氨酶正常，完全可以正常生育，不用担心，可继续定期到产科门诊进行孕期检查。如果以后肝功能出现明显异常，应及时就医，经产科和感染科大夫共同会诊后，决定是否继续妊娠。为减少孩子感染乙肝病毒的机会，在孩子出生后及时进行主被动联合免疫很关键，经乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫后，对孩子的保护率可达86％～97％。由于HBV DNA≥106拷贝／毫升时，分娩时婴儿易被感染，因此你在怀孕7～8个月时，可进行抗病毒治疗，使HBV DNA复制受到抑制，从而增强对新生儿的保护。
专家门诊：周二上午，周三全天，周四上午
1岁孩子不长牙是否因缺钙
我女儿马上就要满1周岁了，到现在还一颗牙都没冒出来，让我很着急。另外，女儿还特别容易出汗。这是因为缺钙吗?现在我每天都给女儿补钙，请问有什么方法可以让她快点长出牙齿?
上海 刘佳佳
[关键词] 自我防护;现状;措施
[中图分类号]R197.3 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)07(b)-068-02
职业安全是近年来医护人员更是检验科工作人员越来越关注的重要问题,而从事医疗检验工作的人员,长期与患者标本或具有生物危害的物质接触,是疾病高危感染人群。在日常检验工作中,检验人员直接、频繁地大量接触各种未确诊患者的标本如:体液、血液、分泌物、排泄物等。随时都有遭受物理性、化学性、生物性损害的可能。当前,面对社会的开放,人员流动几率大增,导致各种高发传染发病率上升,加之各种现代仪器及化学试剂的应用,危害检验工作人员身体健康的因素日益增多。为了医务工作者本身和患者的健康,为了家人和朋友的健康,减少医原性感染,“安全第一”是必须遵守的原则。因此,加强检验人员自我防护意识教育和科学规范职业安全是十分必要的。
纵观医护职业安全的现实,存在的危害因素的确很多,而防护措施却普遍存有缺憾,防护意识也都相当薄弱,主客观现状让人堪忧,笔者认为针对现实存在的种种危害,医护职业安全的防护刻不容缓,应当采取有力的强制手段健全完善、科学规范“八要八必须”的职业安全防护措施:
1 强化检验工作人员的防护意识,必须加强教育
为了最大限度地避免或减少危害,检验工作人员当务之急应自觉增强防护意识,练好扎实地自我防护基本功,除平时主动地学习防护知识和经验外,尤应从多方面了解关于乙肝、丙肝、HIV等相关的知识,了解各种病毒的传播方式,使自己知道采取什么样的防护措施避免伤害。医院和检验科有责任对职业安全高度重视,强制完善,必须切实健全长效职业安全防护机制,实施定期安全强化教育,让每位检验工作人员都深刻意识到自我防护的必要性、重要性,自觉地养成“职业安全第一”的良好的自我防护习惯。
2 科学规范操作程序,必须遵照实施
检验过程中规范操作是必要的,是必须吸取的实践教训,必须不折不扣地严格遵照执行。检验过程中产生的各类医疗废物、垃圾务必及时按规定分类放置,及时消毒处理,经由负责卫生清洁的人员取走,特别要高度注意对具有感染损伤性医疗废物的及时灭菌处理,严格防止感染或致病因子外泄而污染环境造成人为伤害。
3 严格规章制度,必须强制遵守
检验科应适时制定一套健全完善的、具有可操作性的、有关卫生防护的强制性规章制度,人人都应高度自觉地认真严格遵守。如在实验室内禁止吸烟、吃东西、接听手机等;在免疫学检验室和细菌室工作,必须要戴口罩和手套。为防止各种液体飞溅损伤,必须避免手或皮肤直接接触;若有意外污染应及时进行消毒、冲洗并擦干飞溅出的液体;在离心机停止转动前,不要打开顶盖,以减少气溶胶的产生,更不要用手去使离心机减速,避免机械损伤的发生。
4 熟练掌握锐利器械的使用,避免锐器损伤,必须小心谨慎
凡是使用过后具有感染性的各种针管、吸管、针头、吸头、试管、玻璃片等,都应及时放置在专用容器内,凡用过的针头不要套回针帽,以避免刺伤。锐器损伤后,应立即采取理疗措施挤出伤口处的血液,用肥皂水和流水清洗伤口,再用 2%碘伏消毒,而后用纱布包扎,或使用可套指套(或橡皮手套),到下班前洗手后再重新消毒包扎,并要准确记录上报。尤其要对造成损伤的器械进行确认是否来自有传染性疾病的患者,从而使受伤者及时得到监测和治疗。
5 运用正确方法及时洗手以杜绝感染,必须养成习惯
实践表明,感染病原体传播的最主要媒介是受污染的手。运用正确的洗手方法可使手表面的暂居病菌减少或清除,使用普通肥皂和清水擦揉15 s以上,可清除暂居病菌或降低其在皮肤上的密度,搓洗15 s后手表面的金黄色葡萄球菌可下降77%,洗2 min可降低85%;对铜绿假单胞菌去除效果更好,搓洗12 s便可去除92%,洗2 min可去除97.8%。可见,勤洗手、运用正确方法洗手是职业安全自我防护的最佳方式,必须养成习惯是杜绝感染的极好措施。
6 切实有效做好对有毒废液的处理,必须切实实施
在检测工作中会使用许多试剂,而这些试剂或本有毒,或反应产生毒素,如血红蛋白测定时,溶血素试剂在反应后产生氰化钾。正确的消除方法为:按每升废液加次氯酸钠溶液或“84”消毒液40 ml,充分振摇混匀,敞开废液瓶,置室温3 h,可除去氰化钾。另外还应注意,溶血素试剂应避免与酸接触,并避免接触皮肤和眼睛,切记接触后应立即用水冲洗。
7 认真严格落实对有毒化学试剂的处理,必须落在实处
在检测工作中,对使用后的有毒化学试剂的处理,绝不能掉以轻心。以二甲苯为例,清除泄漏的二甲苯,可用沙土、泡沫、干粉,不能用水,因为其不溶于水,反而会扩大污染面积。正确的清除方法是用卫生纸吸附,然后装入塑料袋加以密封,转移到空旷处待其自然挥发。如有皮肤接触,应用肥皂水和清水彻底冲洗皮肤。二甲苯遇明火、高热可引起燃烧,应隔离火源、电源。接触化学消毒剂,应戴手套、防护口罩;使用溶血素试剂时,防止直接接触皮肤。甲醛消毒必须在无菌箱中进行,并注意开窗通风去除残留毒气;给尿液中加入甲醛防腐剂时,注意防止溅入眼中;使用戊二醛时要有良好的通风设备,应戴橡胶手套,防止溅入眼中或吸入。
8 积极完满做好其他防护,必须确保安全
职业安全防护是一项系统工程,细致周密、环环相扣,杜绝伤害、步步设防。如对于放射免疫室工作人员,除要接种注射防疫疫苗,配戴水晶石镜片的防护眼镜,穿戴放射人员防护服外,还要谨记洗手后不擦手是引发关节炎或风湿的重要因素之一。所以,检验科应常备卫生纸、面巾纸、个人专用毛巾等物品,或使用自动吹干机等设备,体现医院人性化管理,减少人员物理性工作损伤。不规范、不正确及长时间的坐姿操作及使用加样器,也会引发肩关节或指关节炎,应适时加强户外运动,做广播体操,注意颈、肩、腰部及腕关节的运动。
总之, 强化教育,遵章守制,自我防护一样都不能少,职业安全必须健全完满。尤其检验工作人员的职业防护,绝不可掉以轻心,麻痹大意。医院领导应该完善、健全职业安全自强防护长效教育机制,使职业安全防护教育制度化、规范化,形成一个严密的职业安全体系。尤其要制定行之有效的安全防范措施,科学规范标准化的工作操作程序,加强员工院内感染学知识的学习, 使每一个医护人员熟知本岗位职业安全内容,扎实地练就自我防护基本功, 做到职业安全警钟长鸣,自我防护意识强烈,遵章守制,细心谨慎,安全第一,规范操作,自觉防护。通过彻底有效的防护消毒、根除污染等综合措施,确保周围环境不受污染,检验科工作人员不受侵害,保持其良好的健康状态,从而能为患者提供更好的优质服务,为社会的和谐安定作出应有贡献。
[参考文献]
作为一名人口计生宣传人员，为投入到“怎样做一个文明*人”的大讨论中，凭着对周围人群的熟识与了解有目的性的对身边的一些文明亮点进行了深入的了解与采访。通过走访了解发现在我们的周围有许多值得歌颂的人和事。*三年如一日服侍、照顾其植物人婆婆的文明行动就是其中的一例。
*，通州区二甲医院检验科医生。她四十岁不到，虽说身体偏瘦但很精干；*的丈夫周华是二甲医院的电工，为人忠厚老实；女儿周欣在校读书，懂事乖巧；64岁的婆婆丁美清是一位退休医生，知书达理。*在医院内买了商品房，一家四口同吃同住。平时，*夫妇上班，丁美清陪伴孙女在金沙中学上学。星期天，一家人和和美美欢聚一堂其乐无比。这是一个典型的美满幸福家庭。
然而，三年前，一个灾难突然降临——*的婆婆因中风被送进了医院。经过诊断，医生告诉*夫妇：病人脑部有瘤，如果不立即动手术，病人会即刻死亡。如果动手术，其风险很大，不确定因素很多，而且完全治愈的可能性不大。作为医生的*深深地知道：婆婆到了死亡的边源，即使手术治疗也不可能拉回一个健康婆婆，而且很有可能落得人财两空。
面对死神的威胁，*与她的家人首先想到的是：丁美清身为长辈为家庭付出过很多的辛劳与关爱，作为晚辈应珍爱她的生命，给予更多的回报。一家人一致决定：只要有一线希望，无论化多大的代价，决不放弃为丁美清治疗。
经过医生的全力抢救，丁美清的生命是保住了，可是却成了植物人。她失去了语言能力，没有视力、没有听力，整个身子都失去了知觉，吃、喝、拉、撒全靠别人料理。
丁美清有个女儿，虽然对母亲也十分的照顾，但因为远嫁几十里外，又有工作，还要照顾小孩上学，不能一直陪护母亲。*十分体谅姑娘的难处，毫无怨言地挑起了照顾婆婆的重任。
对植物人来说最怕的是生褥疮，三年来，*坚持每天为婆婆翻几次身，不厌其烦地为其擦洗身子、修理指甲、换被褥、洗脏衣物。丁美清因尿失禁小便不定时，*每天要给婆婆换几次尿不湿。丁美清的肠子失去了排便的功能，而且大便坚硬、干燥。*从医院买回开塞露，坚持每星期为婆婆抠两次大便。三年来，*为婆婆所买的尿不湿堆积如小山，用掉的开塞露有好几框。
有人议论：丁美清的房间一定会臭气熏天，怪味难闻。事实恰恰相反，具有良好卫生习惯的曹医生，用她勤劳的双手与一片真诚的孝心，将整个家庭打理的井井有条、窗明几净。夏天，*给婆婆开启空调、随时注意室内温度。晚上，在丈夫的协助下将婆婆抱到浴缸里，给婆婆洗澡、擦背。冬天，*的丈夫经常将母亲抱出房间，让她躺在椅子上晒太阳。这时，*总是寸步不离陪在身旁，给婆婆剪剪指甲、与婆婆说说话、聊聊天。尽管婆婆不能与她交流，但她相信，婆婆有知觉、有感应。三年来，丁美清卧床不起不能动弹，但她全身没有一个褥疮，床上、身上没有一点异味。
对植物人来说，充足、均衡的营养是维持生命的关键。为此，*想着法子给婆婆科学喂食，注意食物搭配，合理安排膳食。她购买水果、炖制补汤，把水果炸成汁、将肉、青菜剁成泥，把米煮成糊，不厌其烦地喂给婆婆。
关键词：重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 机械通气
病历资料
患者，女，50岁，主因咽痛6～7天，咳嗽，咳痰4～5天，于2008年1月10日17:00收入院。患者于入院前6～7天受凉后出现咽痛，偶有流涕，无发热，未处理。于入院前4～5天出现咳嗽，咳黄痰，痰中带血，黏稠不易咳出。量较多，伴喘息。于当地静滴“青霉素，喘定”(量不详)等药物，无好转，喘息逐渐加重，于2008年1月9日23:00来我院拍胸片后回当地卫生院按“肺炎”给予吸氧，静滴头孢他啶、环丙沙星抗感染，二羟丙茶碱平喘，氨溴索祛痰等综合治疗，患者呼吸困难里进行性加重，于2008年1月10日17:00收入我科。既往体健。入院查体：神志恍惚，体温不升，呼吸窘迫，38次/分，脉搏137次/分，血压40/20mmHg。大汗淋漓，四肢末端湿冷，颜面、口唇紫绀。双肺满布干湿性音。心率137次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。辅助检查：胸片：双肺门影增浓，肺纹理增强紊乱模糊，并可见斑片状密度增高影，双肋膈角锐利。血气分析：pH 7.308，PaCO235.7mmHg，PaO2 34.0mmHg，HCO317.7mmol/L，TCO2 18.8mmol/L，BEb-7.7mmol/L，BEeef-8.6mmol/L，O2sat 58.2％，FiO2 0.53(面罩吸氧)。血常规：WBC 1.60×10O9/L，RBC 4.81×10O12/L，HGb 139g/L，PLT 117×109/L。尿分析：蛋白(++)，余(-)。电解质：钾3.22mmol/L，钠126.9mmol/L，氯88.1mmol/L。随机血糖10.83mmol/L，糖化血红蛋白4.41％。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，总胆红素24.4tunol/L，直接胆红素15.0μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，总蛋白58.4g/L，A/G 1.4。肾功能：尿素11.5mmol/L，肌酐135.4μmol/L，尿酸529.1μmol/L。心肌酶：谷草转氨酶29U/L，乳酸脱氢酶893U/L，肌酸激酶520U/L，肌酸激酶同工酶25U/L。血沉：12mm/第1小时。支原体抗体(-)。衣原体抗体(-)。结核抗体(-)。血凝四项：凝血酶原时间12.8秒，国际标准化比值1.07，活化部分凝血活酶时间25.9秒，纤维蛋白原3.21g/L。心电图：广泛T波低平。
入院诊断：重症肺炎，全身炎性反应综合征，急性呼吸窘迫综合征，感染性休克，电解质紊乱一低钾低钠低氯血症。给予亚胺培南一西司他汀抗感染联合氟康唑预防真菌感染，皮下注射粒细胞刺激因子提升白细胞，二羟丙茶碱平喘，甲强龙抗炎，氨溴索祛痰，积极扩容升压，以及对症支持治疗。在征得患者家属同意的情况下立即给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式开始为SIMV+Ps+PEEP，潮气量6ml/kg，呼吸指令15次/分，吸呼比1:1v5，PS 15cmH2O，PEEP由5cmH2O逐渐上调至12cmH2O，FiO2，0.60～0.70，使O2sat维持在90％。病情逐渐好转，2008年1月11日13:30，停用升压药多巴胺，血压稳定在正常范围，2008年1月12日16:30，将呼吸模式调整为PS+PEEP，Ps，PEEPlocmH2O，FiO20.50，吸呼比1:1.5，O2sat在90％以上，根据病情恢复情况逐渐下调PS，PEEP及FiO2，2008年1月17日8:30，PS下调至8cmH2O，PEEP下调至4cmH2O，Fi2下调至0.3，指氧饱和度95％～99％，撤呼吸机，经气管插管吸氧，3L/分，2008年1月17日9:30，复查动脉血气分析O2sat99％，拔除气管插管。2008年1月19日将亚胺培南-西司他汀逐渐减量至停用，换用头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染，停用甲强龙。经查咽拭子，痰培养。尿找霉菌，大便找霉菌均未发现霉菌感染情况，停用氟康唑。2008年1月25日痊愈出院。住院期间共4次送检痰培养+药敏，均未培养出致病菌。
讨论
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。是系统性炎症反应综合征(SIRS)，代偿性抗炎反应综合征在肺部的表现。ARDS晚期多诱发或合并多脏器功能障碍综合征(MODS)，甚至多脏器功能衰竭(MOF)，病情凶险，预后恶劣，病死率高达50％～60％。肺炎是ARDS的常见原因，也是其高病死率的主要原因。
通气治疗是纠正缺氧的主要措施。鼻塞(导管)和面罩吸氧多难奏效。当FiO2＞0.50，PaO2＜8.0kPa，动脉血氧饱和度
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征作为一种严重危害人类健康和生命的临床疾病，对我们临床医生来说是巨大的挑战，尤其我们二甲以下的基层医院。这是我院首例抢救成功的ARDS患者，这与我们积极应用机械通气支持治疗有关。
[关键词] 肛周脓肿；木刺；肛腺感染
[中图分类号] R266 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）05-0129-03
肛周脓肿是直肠周围组织或其周围组织间隙内发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。本病是直肠常见疾病，发病率在直肠疾病中约占25%[1]，该病起病急骤，疼痛剧烈，可发生于任何年龄组，以青壮年多见，男性略多于女性。肛周脓肿多数起源于肛腺感染，也可由肛周皮肤损伤、感染、肛裂、药物注射等继发感染所致。本病发病急、痛苦大、感染重，应按急诊处理。本文就木刺致肛周脓肿1例进行报道并加以讨论，以期对广大临床工作者尤其是从事肛肠科的专业医生提供参考和帮助。
1 病例资料
患者男性，55岁，汉族，主诉因“肛周肿痛3 d”于2016年12月16日住院，患者于入院前3 d因饮酒并腹泻后出现肛周肿痛，呈持续性胀痛，肿块未破溃，排便时疼痛明显，无便血，无排便脱出物。患者无发热，既往患者有阑尾炎手术史，糖尿病病史5年，血糖最高16 mmol/L，应用胰岛素（诺和锐早12 U、晚10 U皮下注射）控制血糖，血糖维持在6～8 mmol/L之间。无传染性及家族性疾病史。入院查体：体温：38.3℃，脉搏：68次/min，呼吸：18次/min，血压：125/80 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），心肺腹查体未见异常；专科检查：截石位6点距肛缘约4 cm可见红肿区，范围约4 cm×3 cm大小，皮温高，触痛明显，可触及波动感，指检肛管截石位6点近齿线处可触及一针状硬物，刺破橡胶手套，硬物周围组织隆起，可触及波动感，镜检查见一木刺斜刺入肛管，木刺周围组织红肿。查血常规：WBC：12.53×1012/L，中性粒细胞：86%，空腹血糖：12.3 mmol/L，糖化血红蛋白：8.6%。尿常规结果未见异常，凝血试验、肝肾功能均未见异常，胸部X线片提示：心肺膈未见异常。除外手术禁忌证后，患者于2016年12月18日在骶管神经阻滞麻醉下行“肛周脓肿根治术”，术中探查所见：肛管截石位6点近齿线处可见木刺一枚，直径约2 mm，长约3 cm，尖端锐利。追问病史，患者自述3个月前有草原骑马不慎摔倒史。术后给予常规应用抗炎补液治疗，日1次伤口换药，日2次中药熏药坐浴，应用胰岛素诺和锐早14 U、晚12 U皮下注射、二甲双胍0.5 g日2次口服以控制血糖，住院期间血糖基本维持正常（6.3～7.8 mmol/L），患者于术后第5天出院。随访至今无复发迹象。
2 讨论
肛周脓肿是一种感染性疾病，为多因素发病[2]。祖国医学将其归纳为“痈疽”范畴，依“痈疽”发生部位不同，而有“脏毒”、“肛痈”、“悬痈”、“坐马痈”、“鹤口痈”等不同名称。本病中医称为“肛痈”，中医认为“肛痈”的病因有以下几种[1]：①外感风热燥火之邪，客于经络，蕴阻，结而成痈；②饮食醇酒厚味，内生湿热，流注，热毒积聚，气血瘀滞结成肿块，日久血败肉腐，生成脓肿。《素问・生气通天论》曰“营气不从，逆于肉里，乃成痈疽”，《丹溪心法》曰“坐卧湿地，醉饱入房，生冷停寒，酒色积热，以致荣血失道，渗入大肠，此肠风脏毒之所由作也”。现代医学认为，肛周脓肿根据其病因可以分为两大类[3]，一类是原发性急性肛隐窝瘘管性脓肿，简称肛瘘性脓肿，感染常来源于肛窦和肛腺，即原发内口，经此向间隙或皮下、黏膜下扩散引起不同位置的脓肿，这类脓肿在临床上多见，90%以上是由肛隐窝损伤后肛腺感染细菌化脓，蔓延至直肠周围间隙而成[2]。另一类是急性非隐窝非瘘管性脓肿，简称非肛瘘性脓肿，这类脓肿较为少见，多由外伤、异物、手术后并发感染、肛周良、恶性[瘤继发感染、皮肤毛囊、汗腺继发感染、其他全身性疾病继发感染等引起。按其发病部位不同，可以分为肛旁皮下脓肿、直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿等[4]。
祖国医学多有直肠异物的记载，如清代《医门补要》中“长铁丝鱼钩插入，钩之背必圆，可入内，而钩尖向外，钩住内肉，拖之难处，痛苦无休，用细竹照患者之大相等，打通竹内节为空管，长尺许，削光竹一头，将管套入在外之钩柄，送入内，使钩尖收入柱管内，再拖出竹管，则钩随管而出”，异物进入直肠的途径主要有[5]：①从口腔进入，多数患者为正常饮食时误食入，常见异物有鱼刺、牙签、义齿、瓜子壳、枣核等，章权[6]报道鱼刺所致肛周脓肿1例，此患者于入院前8 d吃鱼时不慎吞下鱼刺，属异物由口腔进入；赵光荣等[7]报道1例患者将整个干果吞下，而致疼痛，因就诊及时，尚未发展成肛周脓肿，此异物亦属于由口腔进入；张强松等[8]报道旁异物1例，该患者回忆就诊前1个月有吃清炖羊排骨饮食史，并经行“肛瘘挂线术”而获得痊愈；②经进入，因被他人伤害，塞入木棒、酒瓶、金属物等；因自虐、等自己塞入器、笔芯、黄瓜、香蕉等，就其常见程度而言，肛源性异物最为多见[9]；③医源性：主要为肛肠手术术后遗留物，如缝针、丝线、棉纱条等，医源性异物随着诊疗技术的进步和诊疗规范的加强尤其是医务工作者责任心的强化临床中越来越少见，且正在逐渐消失。
本例患者由木刺所致肛周脓肿，属于直肠异物所致肛周脓肿，临床较少见，通过追问患者病史分析为：患者因草原骑马不慎摔倒致使木刺异物刺入部位，由于当时异物刺入组织内快而迅速，患者并无明显疼痛，由于异物较为短小，患者当时并无明显异物感，这是当时未引起患者足够重视的主要原因。而当入院前3 d患者饮酒并腹泻，致使异物周围组织感染化脓，而成肛周脓肿。位置表浅的肛周脓肿以肛周疼痛不适为主要临床表现，多见于肛旁皮下脓肿、肛管前、后间隙脓肿等；深部的脓肿以坠胀疼痛的同时伴有全身表现，如发热、寒战等为主要临床表现，病情加重可伴有排便、排尿困难，甚者可发展成菌血症、败血症，甚至死亡。深部脓肿病情隐匿有时以高热为首发症状，容易误诊，脓肿自表皮或直肠破溃后疼痛可明显减轻，此类多见于直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿等。临床中应高度重视，以免延误病情。分析本例患者脓肿类型应属于肛旁皮下脓肿，属于位置表浅的肛周脓肿。
本病例既往有糖尿病病史5年，属于1型糖尿病患者，且其平素应用胰岛素皮下注射控制血糖，入院时血糖控制不佳，查空腹血糖：12.3 mmol/L，糖化血红蛋白：8.6%。后经内分泌科会诊并调整胰岛素用量，加用二甲双胍降糖治疗。糖尿病患者并发肛周脓肿可能与患者T细胞功能降低、免疫力下降、白细胞移动及吞噬细胞功能降低有关，当血糖控制不佳时，导致血管、神经营养不良，局部组织缺血、缺氧、血管脆性增加，成为肛周脓肿发病的重要原因[10]，糖尿病患者并发肛周脓肿感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染[11]。由本病例入院时血糖为12.3 mmol/L，入院后经积极降糖治疗后血糖控制在6.3～7.8 mmol/L之间，异物经手术取出，肛周脓肿感染才得以控制可见一斑。糖尿病并发肛周脓肿患者治疗主要根据脓肿情况选择不同术式行一次性根治术，应一次性处理内口，即彻底清除原发感染的肛隐窝、腺及导管，术后根据细菌培养的种类及药敏结果选用敏感、高效、广谱抗生素，并遵循早期、足量、联合的用药原则，同时配合综合控制血糖治疗，以促进切口愈合，防止并发症的发生。
对肛管直肠异物的诊断，首先要询问病史，这在诊断过程中具有重要价值[12]，大部分病例可在询问病史中得到初步诊断，包括异物的性睿ㄈ绱笮 ⒅实亍⒈砻媸欠窆饣）和化学特性（是否含有强酸、强碱、农药或其他有害物）等重要信息。直肠指诊是首选检查方法[12]，黎耀成[13]经过多年的临床经验，得出以下经验：①直肠指诊时手指一定要尽量插入患者直肠的深处，并且在手指伸入的过程中仔细探查直肠壁的内容物；②疼痛剧烈的患者可以在局麻下括约肌彻底松弛后再行检查；③医生一定要不怕脏不怕麻烦。应根据异物的大小、形状、位置，采取灵活的方式，尽可能从取出，避免开放手术，减少患者不必要的痛苦。本例患者指诊肛管截石位6点近齿线处可触及针状硬物，且刺破橡胶手套，提醒医生临床诊疗中应加强自身保护，避免不必要的伤害，幸而该患者无传染性疾病，不然后果不堪设想。盆腔X线片能显示任何无法透过放射线的异物轮廓[14]，还可以寻找、辨认任何难以发现的其他异物，其简单易行，是重要且实用的辅助检查。对直肠异物所致的肛周脓肿，仅行肛周脓肿切开引流术是远远不够的，必须在清理异物的同时行根治术，这样才能保证最大程度地减少复发率的可能性，黄雄等[15]报道1例患者因直肠异物处理不当致反复发作肛周脓肿，多次手术加大了患者的痛苦和经济负担。就医务工作者而言，医生要有高度的责任心，术中精细操作，认真探查，避免疏忽及遗漏，减少患者术后复发率。
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秦鉴
中山大学附属第一医院中医科教授、主任医师、博士研究生导师。广东省中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员，中华中医药学会老年病分会委员，广东省医疗事故鉴定专家库成员，中国中西医结合学会养生与保健专业委员会委员，擅长中西医结合内科、皮肤科、五官科及疑难病症，主要研究方向为心血管病的中西医结合防治，自然疗法（禁食疗法、医蛭疗法、身心疗法），保健养生抗衰老。毕业于江西中医学院中医系中医专业，后于中山医科大学中西医结合专业取得博士学位，2007~2008年为德国杜伊斯堡-埃森大学访问学者。
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第二届脐血临床应用研讨会
2012年5月5日，由广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会与广东省脐带血造血干细胞库联合主办的“第二届脐血临床应用研讨会”在广州召开。
此次专题研讨会在国家加大对合法脐带血库的扶持和行业规范的背景下召开，就近年来脐带血干细胞临床应用上出现的一些违规现象进行了探讨，对加强血库自身依法建设、依法临床治疗具有重要指导作用。
会议还围绕脐血移植治疗血液系统恶性疾病、遗传性疾病等课题展开。对作为华南地区血液类疾病高发病种的重型地中海贫血举行了专场学术研讨。
Q: 什么是脐带血？
A: 脐带血是胎儿娩出、脐带结扎并离断后残留在胎盘和脐带中的血液。
Q: 脐带血有什么作用？
A: 脐带血中富含可以重建人体造血和免疫系统的造血干细胞，可用于造血干细胞移植，治疗多种疾病， 是一种重要的人类生物资源。
Q: 脐带血可以用来治疗什么疾病？
A: 脐带血在国际上乃至国内有超过20年的成熟应用历史，是目前为止唯一获得卫生部准入的干细胞疗法。我国脐带血造血干细胞治疗技术适应证目前主要包括两大方面疾病——
一类是遗传性及先天性疾病，包括骨髓衰竭、血红蛋白病、重症免疫缺陷病、代谢性疾病。
另一类是获得性疾病，包括恶性疾病如急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤及其他某些恶性肿瘤；非恶性疾病如重症再生障碍性贫血、重症放射病。
iPad查房
上海虹口区江湾医院推出了高科技的查房方法——iPad查房。据该院医生介绍，移动终端能帮助医生更好地了解患者的实时情况，患者一旦出现体检指标异常，iPad就会弹出警告信息；此外，患者用药情况、恢复状况等所有就诊信息都可以在移动终端上查询。很多患者感受到了这个变化的好处：“无须再辨认医生的天书了!”
最新胰岛素泵系统
美敦力日前宣布，中国国内首款3C整合系统——“722实时动态胰岛素泵系统”正式上市。新上市的胰岛素泵系统，不仅具有持续皮下胰岛素输注功能，同时还能进行实时动态血糖监测，根据血糖变化，患者或医生可随时调整胰岛素的输注，使血糖控制更加快速、安全、精准。此外，当系统监测到血糖水平异常(高血糖或低血糖)时，将自动报警。
植物克隆“拯救”濒危药材
珍贵中药材——铁皮石斛被因对生长环境要求极为苛刻，加上人工过度采摘，一度濒临灭绝。中科院昆明植物研究所高级工程师罗桂芬透露，通过15年的铁皮石斛克隆研究，目前已将这一濒危药材成功实现了规模化种植。据罗桂芬介绍，植物克隆可以较好地保持铁皮石斛优良植株的遗传特性。
杀菌手电筒
中国和澳大利亚科学家共同研发出一种手电筒，它可以发出等离子体射流，瞬间将皮肤上的细菌杀死。这种手电筒携带方便，轻巧高效，可用于救护车急诊时，以及发生自然灾害的地区使用，还可以在军事战争和需要在偏远地区进行治疗等许多实际情况中使用。
电子视网膜
据报道，英国两名男子因眼疾失明一二十年，植入电子视网膜后重获视力。这种先锋疗法还在早期阶段，可望在英国推广，在德国等国家开始临床试验。
该电子视网膜由德国研制，主体是一块微芯片，上有1500个感光像素点，取代人眼视网膜上的感光细胞，将光线转化成电子信号，刺激视网膜细胞，经视神经传递至大脑，进而产生视觉。使用者可以借助开关控制装置的敏感度。
磁共振检查：不再密闭
传统的磁共振检查，病人需要在一个相对密闭的空间里接受检查，很不舒服，而对不少有“幽闭恐惧症”的人来说，更是个挑战。日前，中科院电工研究所与宁波健信机械公司合作研制出国内首台场强为0.7特斯拉的开放式核磁共振成像用超导磁体系统。该系统的一个很大特点是开放度大，便于实现介入治疗与治疗一体化，以达到实时监控与减少病人幽闭症的效果。
一体式软硬质输尿管肾镜
近日，由武汉佑康科技有限公司自主研发的“一体式软硬质输尿管肾镜”“光纤内镜”获得批准，即将批量生产上市。
据了解，目前针对肾结石治疗的器械，国际上普遍使用软性或硬性输尿管镜，但存在各种弊端。一体式软硬质输尿管肾镜可以轻松进入上尿路、肾盂和肾盏，达到治疗肾内结石、活检及进行肿瘤诊断和治疗的目的。
中药出口第一大单
在刚刚结束的第111届广交会上，广药集团与外商签订合约近2亿元人民币。其中奇星药业的华佗再造丸与越南客商成功洽谈了1000万美元的出口大单，成为迄今为止广交会最大的出口中成药订单。在目前欧盟中成药注册进展缓慢的情况下，国内不少中成药生产企业纷纷采取迂回政策，先取道越南、印尼、新加坡等国家，最后再进一步打入国际主流医药市场。
破除“以药养医”
广东省卫生厅召开省2012年医改工作会议，会议透露，广东今年将选取25个左右服务人口较多、基础较好的县（市)，开展县级医院综合改革试点，以破除“以药养医”弊病；同时，广东省今年还将在加强全省卫生信息化平台、巩固基本药物制度、珠三角九市开展医检互认等方面有实质性动作。
立普妥在英专利保护到期
2012年5月5日，由世界最大的制药商辉瑞（Pfizer）公司研发的降胆固醇药物立普妥（Lipitor）在英国失去专利保护。该药为辉瑞公司最畅销药物，在2011年的销售额约为107亿美元。专利保护期满后，仿制药公司可以复制立普妥的配方。辉瑞本月公布，由于仿制药的竞争，第一季度利润下滑19%。
环丙沙星：原料药前景看好
2011年，我国环丙沙星原料药出口量为1727吨，比上年同期增长了近40%；出口金额为5080万美元，比上年同期增幅近55%。在出口量大幅增长的同时，环丙沙星出口价格也呈现稳步上升的走势。在全球经济不景气的大背景下，我国环丙沙星原料药出口量和出口金额同比均大幅上升，呈现量增价升的大好形势。
高端诊疗设备：出口新动力
麻醉机、彩超机、红光治疗仪等高端医疗设备成为广交会三期医药展区新亮点，受到来自欧美、东南亚等地的客商青睐。据悉，我国在中低端医疗器械产品方面，产量一直居世界前列，但高端产品出口占比很低。来自中国医药保健品进出口商会的信息显示，诊断治疗设备、西药制剂等高附加值产品，已成为医药出口增长新的核心动力。
拜耳为药物专利上诉
2012年5月5日，德国制药商拜耳(Bayer)公司表示，已对印度专利局的裁决提出上诉。之前，印度专利局裁决，允许印度本土Natco制药公司销售拜耳肝癌及肾癌药物Nexavar(多吉美)的廉价仿制药。
今年3月份，印度专利局剥夺了拜耳公司销售Nexavar的独家权利，称绝大多数印度患者负担不起。
修正药业销毁问题胶囊
近日，修正药业最新声明称，已销毁三个批次不合格胶囊产品，约14万盒。修正药业称，4月30日上午9点30分，在吉林省食品药品安全监督管理局、通化市食品药品安全监督管理局的监督下，将召回的所有不合格胶囊产品集中于吉林省通化市长流无公害垃圾场，进行焚烧销毁。
香港鱼油丸涉嫌欺诈
近日，香港海关抽验市面18个热卖鱼油丸样本后，证实当中6个品牌的DHA及EPA含量与事实差距最多达95%，有故意欺骗消费者之嫌。海关表示，由于相关调查仍在进行，故暂不宜公布这些产品入口商及批发商等名称。
有问题的鱼油丸共有6个品牌，零售价每樽由120元至400元不等，属市面中价产品。
香港召回问题中成药
香港特区政府卫生署5月6日表示，已指令药商回收一款名为“《德国永达商标》特效强力消炎丸”的中成药，因其铬含量超过限定标准。卫生署发言人当天表示，卫生署此前收到消息称，该产品胶囊的铬含量可能超过百万分之二的限定含量，在进行调查后，对持牌中成药制造商香港制药厂发出了回收药品的指令。
“降糖清毒贴”违法广告被曝
济源市太极医疗用品有限公司生产的医疗器械“降糖清毒贴”，因该产品广告含有利用医药科研单位、医疗机构或者专家、医生、患者形象和名义作证明，不科学地表示功效的断言和保证等内容，严重欺骗和误导消费者，国家药监局近日公告对其作出曝光。
处方药“珍珠通络丸”
违规广告
药监局公告称，乌兰浩特中蒙制药有限公司生产的药品“珍珠通络丸”，其“半身不遂、脑萎缩、老年痴呆、脑瘫、帕金森、癫痫有望一药解决；5大脑病进口特效药；让5大脑病患者结束傻和瘫，变得聪明，活动自如，实现生活自理”等宣传超出了食品药品监督管理部门批准的内容，且作为处方药擅自大众媒体广告，药监局提醒消费者注意。
广州查获毒土茯苓
近日，番禺区钟村街综治、安全以及食安办等部门在联合执法行动中发现，谢村环村南路南街34号一出租屋内有疑似硫黄“保鲜”土茯苓。执法人员在该出租屋闻到一股刺鼻的硫黄味，现场卫生条件恶劣。检查人员发现约200斤土茯苓，3斤粉末状硫黄。现场查获的部分土茯苓呈黄白色，与新鲜削刮表皮的土茯苓颜色相近，靠近闻及却有刺激硫黄味并伴有异味。为保证市民街坊的日常饮食安全，检查人员对该窝点发现的“硫黄土茯苓”予以扣押。
专家称“高三吊瓶班”太愚昧
近日，一条高三学生全班打氨基酸吊瓶学习的微博引起网民热议，专家称这种做法十分愚昧。据专家介绍，氨基酸是人类不可或缺的营养物质，但“氨基酸注射液”是一种处方药物，它主要针对营养严重不良的患者，对维持危重患者的营养、抢救患者生命有重要作用。即使对重病患者，医生也要先详细检查，确定其适应证且符合注射指征之后，才能开出药方。
第一款肉瘤药物获批
2012年5月3日，帕唑帕尼（Vetrient）在美国被批准用于治疗进展性软组织肉瘤，从而成为几十年来该类患者第一个新的用药选择。帕唑帕尼可以特异作用于血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子及几种酪氨酸激酶，已经证实对治疗肾脏肿瘤有效。
左氧氟沙星治疗鼠疫获批
FDA批准Levaquin（左氧氟沙星）用于预防和治疗鼠疫。左氧氟沙星是一种合成的抗生素，属于氟喹诺酮类药物，目前它被用于治疗严重的细菌感染或其他抗生素不能有效控制的感染。Levaquin是由强生公司在华的子公司——西安杨森制药公司生产和销售的。FDA 还批准Levaquin可以减少暴露鼠疫耶尔森菌后感染瘟疫的机会。
二甲双胍和罗格列酮联合治疗
一项由NIH（美国国家卫生院）资助的研究发现，对于II型糖尿病初犯的青少年患者，联合使用两种治疗糖尿病的药物二甲双胍和罗格列酮，比单独使用二甲双胍更有效。对二甲双胍施加额外的生活干预并不能使单一的二甲双胍疗法更有意义。研究还发现，单一的二甲双胍疗法对于像这样的青少年而言，并不是一种有效的治疗方案。
脑膜炎疫苗欧洲获批
葛兰素史克的脑膜炎疫苗Nimenrix在欧洲已获得人用医药产品委员会（CHMP）的批准。在2月份，CHMP建议批准该药，称“Nimenrix有良好的利益风险平衡，因此建议授予上市销售权”。据该公司称，这是首个一年内在欧洲获得批准的四价共轭的脑膜炎疫苗。
超长效胰岛素研究公布
德谷胰岛素两项三期临床试验显示其可大幅度降低糖尿病低血糖症的发生率。发表在《柳叶刀》上的两项三期临床试验揭示：和甘精胰岛素相比，超长效德谷胰岛素可以使1型和2型糖尿病患者夜间低血糖症的发生率下降25%。德谷胰岛素是由诺和诺德公司开发的正在研究的复合物。
靶向药物联合治疗尤文肉瘤有效
美国癌症研究学会（AACR）年会的一项研究结果表明，靶向药物联合治疗对复发性尤文肉瘤（EWS）或促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（DSRCT）可能有效。该研究结果同时发表在AACR所属期刊《临床癌症研究》（Clinical Cancer Research）上。
高血压药有心脏保护作用
研究表明，第二代抗高血压药物除降压作用外，还有辅助心脏的保护功能。最近，日本研究人员研究一种有效的抗高血压药物莫索尼定，其对脑干心血管中枢的咪唑啉受体产生作用。他们利用动物模型进行研究，发现药物除可降压外，还可以改善心脏的功能和生存状况。他们还发现药物对氧化应激的有利影响，氧化应激关系到胰岛素抵抗，是糖尿病的潜在异常，常见于心脏衰竭患者。
见习医院:聊城第二人民医院(以后简称二院)
所在地:聊城市临清
医院等级:二甲
医院基本情况:医院占地100余亩，建筑面积7万2千平方米，员工1000余人，编制床位650张，设有30个临床科室，26个医技专业科室。
活动时间:
2008.7.102008.8.10
活动日程纪要:
7.10-8.10
7.10入临清，安排宿舍(宿舍在医院对面)，了解医院及周边环境.
7.11am与院方的见面会，院方代表杨主任&王老师接待，介绍医院概况&布局&科室及部署此次活动的总体安排.
我们由于是大三学生，专业课学习的不多，只能安排在边缘科室.此次活动提高临床技能意义不大，旨在熟悉医院环境&了解医院运作.
pm由韩海林主任带领参观影像中心，参观磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光机、腹部彩超、心脏彩超、全身彩超、全自动生化分析仪等精良进口设备，聆听各科室老师对仪器&操作&检测&判断等的讲解.其中对磁共振“肿瘤与放疗“螺旋ct“介入治疗“核医学等科室印象深刻.
7.12-7.13周日，搬宿舍，熟悉环境.
7.12-7.19到科教科，了解医院科研、教学等方面活动，主要参与医院医生继续教育考核的相关工作，落实论文&成果报告的真实性，此外，还帮助整理实习生培训及资料整理工作，学习了部分硕士生毕业论文.
7.20周日，到急救中心，跟着出车.
遇到外伤病人，前臂受伤流血不止/喝农药的病人急救.
7.21-7.27周一至周三在b超室，有黄涛老师及范老师指导仪器操作及病例检测.
周四至周日在查体办公室，了解一卡通及查体流程，协助病人就诊.
7.28-8.10分诊，到各个门诊部门.了解医生诊疗过程，协助医生进行身体检查。
7.28-7.31内科
8.1-8.3妇产
8.4-8.5消化内
8.6-8.7心内/神内
8.8ct室
实践感悟
历时一个月的见习已经结束，坎坷而温馨的医院生存之旅业已过了大半，感慨颇深。
暑假之始，怀着激动又憧憬的心情，我们驾车一大早就到了聊城第二人民医院，学校的老师站在医院门口代表全院在迎接我们，从他们亲切的问候和热切的举动中，我们摒弃了多日来的揣测及不安。由于行李很多，又拾掇了好长时间，劳累了一天的我们也感觉又饿又疲惫，但因为聊城二院给我们的第一印象是亲切的，让远离母校的我们心里有了安慰。我们也暗下决心，一定要在这好好的实习，与医院融为一体，不辜负老师们对我们的期望。
接下来的几天，是科教科的杨老师按照我们的需要和上岗要求安排统一培训，由院各科室主亲自指导，让我们了解了一些医院生存基本常识，包括：一、医院概况简介。二、学生管理的有关规定。三、治安管理的一般常识。四、医德医风教育。五、有关仪器的使用知识的讲解。六、院内感染的讲座。其间由韩海林主任带领参观影像中心，参观磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光机、腹部彩超、心脏彩超、全身彩超、全自动生化分析仪等精良进口设备，聆听各科室老师对仪器&操作&检测&判断等的讲解.其中对磁共振“肿瘤与放疗“螺旋ct“介入治疗“核医学等科室印象深刻.
【关键词】 基层卫生院；抗菌药物；合理用药
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.670 文章编号：1004-7484（2013）-11-6680-01
抗菌药物具有杀菌或抑菌活性，临床上多用于治疗感染性疾病。在抗生素未普及之前，抗生素是对感染最有效的药物，但随着抗菌药物的广泛应用，部分的医院已经出现了抗菌药物的不合理应用，最后使病原体出现了耐药性，影响了治疗效果[1]。抗生素的合理使用可以降低不良反映和耐药性的发生。本文对我院的抗生素的使用情况机进行了总结和分析。进而为我院的抗菌药物的合理应用和开展药监提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料 将我院2008年6月到2012年4月共4年间的2540份病人的开药情况进行总结，其中使用抗菌素的药方有1150份（45.2%），头孢菌素类和青霉素类的使用率最高分别为365（31.7%）和大环内酯类（30.7%），其中外科使用抗菌药物居首位，占320（27.8%）。
1.2 方法 采用回顾性调查，按照卫生部《抗生素临床合理应用指导原则》的要求，根据我院的实际情况，制定新的用药规范，并且要求每一个科室的具体情况，根据药理作用对患者实施针对性的药物治疗，并且将每个科室使用的抗菌素的情况、和抗菌素的种类进行总结，每月初将使用的情况以报告形式报告感染科。
2 结 果
2.1 抗菌药物的使用情况及联用情况 抽查的2540份处方中使用抗菌素的处方有1050份，使用抗菌素的使用率45.2%。单用抗菌药方850份，占73.9%；两种抗菌药物联用120例，占10.4%，三种抗菌药物联用15例，占1.3%。
2.2 各科室抗菌药物的使用情况 各个科室的抗菌药物的使用情况较多的是外科，345份，占30%，其余的科室为内科、儿科、肛肠科。各个科室的使用情况如表1所示。
2.3 抗菌药使用种类 在1150例的抗菌处方药中，主要有头孢菌素类、青霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类和其他的一些抗菌药物，具体的所占比例如图表2所示：
2.4 给药方式 本院的使用抗菌药物的使用过程中，口服的处方药654份，占56.8%；注射的处方药的345份，30%，局部给药抗菌药处方151份，占13.1%。
3 讨 论
国家规定的抗菌药物使用率为50%以下，而我院的抗菌药物使用率为45.2%，这与我院的严格遵守抗菌药物的使用情况和我院严格的规章制度密不可分，同时与区卫生局等行政部门加强对乡镇卫生院抗菌药物的临床应用监督密不可分，也规范了本院抗菌药物的使用。
抗菌药物的联合可以有效地控制感染和避免耐药性的产生，但是抗菌药物的联合应用也有一定风险，增加了药物之间的相互作用和治疗的成本，更重要的也会引起更多的不良反应，所以抗菌药物的联合应用必须有严格的规范与原则。我院的联合抗菌药物的使用为11.7%，所以可能存在不合理用药的情况[2]。比如：头孢菌素类和氨基糖苷类的联合应用，虽然有协同作用，但增加了肾的损害。
各个科室的抗菌药物的使用情况不同，这主要与各个科室的种类不同，所治的疾病不同，感染程度不同，还与各个科室的管理程度与能力有关。在所有的科室当中外科的抗菌素的使用率是最高的345例（30%），这种现象可能外科本身对抗菌素有大量的需求，更可能是外科医生过分的依赖抗生素所引起的。抗菌素本身是有很大的抗感染能力，但是术后的感染不能单凭单一的抗菌药物，更应该注意手术之前的准备和严格的无菌操作，以及规范准确的手术操作和术后的护理等各方面，这才是有效的合理的预防手术感染的措施[3]。而儿科的抗菌素使用率270份（23.4%），儿童的器官是发育不完全的，对药物本身就极其的敏感与特殊的反应性，因此临床的使用时儿科医生更要严格的控制抗菌药物的使用。
不同的抗菌药物的抗菌能力是不同的，但抗菌药物的作用越强副作用也越大，所以我院都是以基本的抗菌药物为主。头孢菌素类占有最大比例，占31.7%。依次为大环内酯类、氨基糖苷类等。头孢菌素类和大环内酯类具有广泛的抗菌作用|疗效准确、不良反应少等特点，是抗菌药物的首选。抗菌药物切不可盲目应用，应该结合各个药物的特点和患者的病情来合理用药[4]。比如：青霉素G和头孢类均属内酰胺类，作用机制相同，联合应用会竞争同一靶位，产生拮抗作用，结果疗效下降了，并且毒素增加，产生了耐药菌株。基层医院的细菌敏感试验条件有限，抗菌药物的选取并不完善，所以要求临床医生应用抗菌药物的选取应该谨慎[5]。
通过本次的调查与分析，我院各个科室的抗菌药物的使用情况基本的合理，抗菌药物的使用率为45.2%，低于国家的50%的标准，但也存在用药的不合理情况，所以我院应该进一步规范和加强抗菌药物的管理，并且应该严格的遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，把握每种药物的药性，促进药物的合理使用，提高我院抗菌药物的整体临床水平，确保患者用药的安全有效。
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[关键词] 牙周炎; 派丽奥软膏; 治疗
[中图分类号] R781.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)11-131-02
牙周炎是一种细菌引起的慢性感染性疾病,由于其发病率较高,危害性较大,逐渐引起临床口腔医生的重视[1]。本研究对我院收治的150例牙周炎患者的治疗情况进行回顾性分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院口腔科2006年1月～2009年1月收治的150例牙周炎患者作为观察对象,其中男91例,女59例,年龄30～70岁,平均年龄(40.2±6.8)岁,所有患者均有不同程度的牙龈水肿、充血、糜烂,触之出血,牙周袋(4.1±0.5)cm,牙龈牙石Ⅰ～Ⅲ度,有个别患者牙周溢脓、牙齿松动。所有患者均无其他系统疾病,近期无应用抗生素史。
所有患者均在知情同意的情况下,依据治疗方式的不同随机分为观察组90例和对照组60例,两组患者性别构成比、年龄、临床症状等临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者治疗前均行X线光片检查,对牙髓活力、牙齿松动度、牙周袋深度及患者临床资料进行分析,均给予30mL/L过氧化氢及生理盐水溶液进行牙周袋基础刮治。对照组在牙周袋内放置2%碘甘油,观察组在牙周袋内放置派丽奥软膏,用药后2h内均不得漱口、喝水、进食。每周给药1次,连续用药4周,于用药治疗后第5周进行临床检查。
1.3 观察指标
1.3.1 观察项目 牙菌斑指数(PLI):采用Silness和Loe菌斑指数分度法;牙周袋深度(PD):用探针探测从牙周袋底部到牙龈缘的距离;牙周附着丧失(AL):袋深釉牙骨质界至龈缘的距离。
1.3.2 临床疗效评价 显效:症状消失或明显减轻,牙龈指数下降1/2以上,牙周袋深度减少2mm以上;有效:局部牙龈出血减轻,疼痛好转,牙周袋深度减少1mm以上;无效:临床症状没有减轻。
1.4 统计学处理
采用统计学软件SPSS12.0建立数据库,通过t检验和卡方检验分析,P
2 结果
2.1 观察组和对照组临床情况的比较
见表1。
2.2 观察组和对照组临床疗效的比较
见表2。
3 讨论
牙周炎是一种细菌感染性口腔疾病,正常情况下牙周的菌群共同制约,维持一种生态平衡,但当这个平衡被打破时,就会发生以牙菌斑为特征的细菌感染[2]。牙菌斑附着在牙龈上,菌斑上的微生物是牙周炎的始动因子,同时牙周炎还会出现不同程度的牙龈出血等临床症状,因此临床治疗以消减牙菌斑堆积和牙龈出血为主[3]。临床常规治疗以刮治牙菌斑的基础治疗为主,同时在牙周袋内放置2%碘甘油,清除牙周袋内的细菌。派丽奥软膏的成分为盐酸二甲胺四环素,能有效地抑制胶原酶活性,阻止牙槽骨吸收,促进牙周韧带细胞转向成骨细胞,有助于牙周重新附着;还可以缓慢释放,保持局部杀菌、抑菌的有效浓度。而且其抗菌谱较广,有良好的临床应用前景。本研究应用派丽奥软膏治疗牙周炎患者,结果表明,派丽奥软膏治疗组PLI、PD、AL均较对照组明显好转,派丽奥软膏治疗组临床总有效率明显高于对照组,差异均有统计学意义(P
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上海 吴滔
复旦大学附属华山医院骨科副主任医师张权：大量研究表明，吸烟、过量饮酒、缺乏运动的确是造成骨质疏松的危险因素。严格说来，骨质疏松是骨骼器官衰老的一种自然进程，并不能彻底避免其发生，但我们可以通过恰当的措施来延缓，并干预其进程。首先，要摄取足够的钙与维生素D，除了吃富含钙的食物外，可能需要进行额外补充。其次，要多参加户外活动。一方面，多晒太阳可增加体内维生素D的合成；另一方面，通过运动可增加机体的机械应力刺激，增加骨的合成，减少骨的降解，使骨骼更强壮。此外，应改变不良嗜好和生活习惯，如吸烟，喝浓茶，酗酒等，这些都会影响机体对钙质的吸收及骨的代谢。建议你去医院查―下骨密度，了解自己的骨质状况，并听取专业人员的建议。
专家门诊：周二下午(骨科)，周五下午(骨质疏松)
胃溃疡患者饮食需注意些什么
近几年，我生活不太规律，饮食也很随便，结果最近被诊断为胃溃疡。医生说，在治疗的同时一定要注意饮食。具体应该注意些什么呢?
北京 张然
北京友谊医院营养科副主任医师洪忠新：除了必要的药物治疗外，饮食调理在溃疡病的治疗过程中有着不可或缺的作用。患有胃及十二指肠溃疡的患者在饮食上应注意以下几点。①要按时定量，以软食为主，少食多餐，细嚼慢咽。②选择营养丰富、含渣滓少、易于咀嚼、容易消化的食物。如果溃疡严重或有少量胃出血，应以流质饮食为宜，如牛奶，面片汤，米粥、蒸鸡蛋(蛋羹)等，但要忌食肉汤、鸡汤和甜食，因为它们能促使胃酸分泌，对溃疡愈合不利。③维生素A能有效减轻溃疡症状，富含维生素A的食物有胡萝卜、花椰菜、木瓜、鱼肝油等；B族维生素可增强胃壁黏膜修复能力，富含B族维生素的食物有豌豆、菠菜、核桃，香蕉、甘蓝、鱼、蛋等；维生素E能减少胃酸分泌及止痛，富含维生素E的食物有莴苣、菠菜、大豆、花生、小麦胚芽油、大豆油、奶油、乳酪等；维生素K有利于病情改善，富含维生素K的食物有花椰莱、蛋黄、肝，小麦等。④尽量避免过酸、过辣、过咸等刺激性食物及油炸，生冷不易消化的食物。⑤禁食易产气、产酸的食物，如生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗、洋葱、地瓜、凉粉、土豆等。⑥禁食大量冷饮，凉拌菜、坚硬的食物。⑦忌服浓茶、浓咖啡、过热的食物。⑧饮食防治上，可采用蜂蜜疗法。将蜂蜜隔水蒸熟后于饭前空腹服用，每日100毫升，分3次服；或用牛奶25。毫升，煮开后调入蜂蜜50克，白及6克，调匀后饮用。
专科门诊：周五下午
抗病毒过程中转氨酶为何出现反跳
我父亲患有慢性乙肝，正在接受干扰素抗病毒治疗。前几天复查肝功能，谷丙转氨酶不降反升，这说明治疗无效、病情加重了吗?
上海 张蓉蓉
上海市公共卫生临床中心重症肝炎&ICU科主任医师王介非：有些乙肝患者在接受干扰素治疗期间无明显的乏力，纳差等不适，但在定期检测肝功能时发现谷丙转氨酶增高，这并不一定是坏事。其实，这是应用干扰素后，调节了机体免疫功能，攻击病毒感染的肝细胞所致，正是机体的免疫力增强后抑制或清除乙肝病毒的一个标志，恰恰可以证明治疗有效。因此，肝病患者此时不要害怕或恐慌，也无需服用降酶的药物但要在专科医师的指导下，严密观察肝功能的变化情况。如果再坚持一个阶段的治疗，肝功能没有出现进一步的恶化，乙肝病毒标志物很可能会有所改善，病毒得到抑制或清除。
专家门诊：周四上午
抑郁症治疗半年效果不佳需换药吗
我一位朋友患有抑郁症，服药治疗半年了，但效果不佳。是不是应该换用其他药物?
上海 武宏
上海交通大学医学院附属精神卫生中心副主任医师蔡军：抑郁症表现轻重不一，症状千姿百态，药物治疗是常用的治疗方法之一。根据你朋友的情况，如果服药半年效果不好，首先应该考虑目前所用药物是否已经达到有效治疗剂量，如果没有达到。可以考虑适当增加药物剂量。如果已经达到有效治疗剂量，则可以考虑换用另一种与原来药物作用机制不同的抗抑郁剂治疗。另外，值得指出的是，通过药物治疗抑郁症状缓解后至少要维持药物治疗6～9个月，这样可以防止病情复发。
专家门诊：周一下午，周六上午
注射胰岛素后为什么会发胖
我患糖尿病3年，每天注射胰岛素38～48单位，空腹血糖控制在5.5～7.5毫摩/升。最近，我体重增加了不少，腹围也有所增大。这是否与胰岛素用 量过大有关?应当怎样控制体重呢?
济南 王玉春
山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华：胰岛素除了降糖以外，还可促进碳水化合物、蛋白质和脂肪的合成，使所摄人的营养物质得到充分的利用。如果患者在应用胰岛素期间，放松饮食控制，吃得多，消耗得少，很容易导致体重增加及腹部肥胖。不过，这种情况并非不可避免。为避免注射胰岛素后体重增加，应遵循以下原则：①对于肥胖的糖尿病患者，不主张积极采取胰岛素疗法，而应首先选用具有减肥和改善胰岛素抵抗作用的降糖药物(如二甲双胍)。②如果没有特别的禁忌证，在使用胰岛素治疗时应同时联用二甲双胍，这样可以减少胰岛素用量，避免体重增加。③在使用胰岛素时，要严格控制饮食、增加活动量，这也是避免体重增加最有效的手段。
专家门诊：周一上午，周三上午，周四上午
治乳腺纤维腺瘤手术好还是中药好
我患有多发性乳腺纤维腺瘤，医生说最好手术切除，可我听说中药治疗也可以消散肿瘤。我现在还没有结婚，应该如何选择治疗方法呢?
上海 石莹
上海市中医医院中西医结合外科主任医师王小平：乳腺纤维腺瘤是女性最常见的良性肿瘤，其临床特点为一侧或双侧多发肿块，质地坚实、边界清楚、光滑活动，多无疼痛。手术是本病最常采用的治疗手段，但手术切除不仅给患者留下瘢痕，影响美观，而且难以一次治愈，很多患者曾多次手术，增加痛苦的同时也加重了经济负担。
我们认为，对于多发性纤维腺瘤患者，尤其是尚未结婚的患者，如果腺瘤直径小于1厘米，不主张立即进行手术，可以服用中药治疗，健脾化痰散结，力图消散。如果腺瘤长期无明显增大，可继续观察；如果腺瘤长至3厘米左右，则宜考虑手术切除，以免腺瘤长大后手术创伤亦大，甚至有发生恶变的可能，但术后仍建议坚持服用中药半年左右，以免复发。
需要提醒的是，准备妊娠之前，如果腺瘤直径在1厘米以上，则应考虑择期手术将其切除，因为妊娠、哺乳期体内雌激素的大幅度增加可能会刺激腺瘤迅速增长，甚至有可能诱发肉瘤变。
专家门诊：周一上午，周二下午，周四上午(总院)。周四下午(门诊部)
如何预防泌尿系结石复发
3年前，我因患有输尿管结石进行了体外震波碎石治疗。最近，我出现了跟3年前相似的腹痛症状，检查发现，我的输尿管中又长出了结石。医生说，我的结石复发了。这次治完后，我应该如何预防结石再发呢?
重庆 杨成法
关键词：循证药学；药师价值；药学服务；合理用药
Discussion for the role of pharmacist with examples evidence-based pharmacy principle
LIU Yu-fen，YU Song
（ Department of Parmacy，Chinese Traditional medicine Hospital in xinjin，Xinjin 611430，Sichuan，China； Department of Pharmacy，People's Hospital in Guanghan city of Sichuan Province，Guanghan 618300，Sichuan，China）
Abstract：Objective Try to find ways how the pharmacists realize own role in new pharmacy practice. Methods With examples of medical care，suggestions for prescription legislation，such as medical care record，pursue prescription record. transform present pharmacy to the one that patients are center. Free pharmacist from their heavy filling prescription. Pharmacist change their boring job to prescription design，medical care，pursue prescription which will benefit rational use of medicine.Results Transformation improve medical care in our hospital .Conclusion This is the only way that pharmacist realize virture，as well as benefit rational use of medicine. Walk out their narrow service of window and join medical care positively.
Key words：Evidence-based pharmarcy；The role of pharmacist；Medical care；Rational use of medicine
循证药学指药师在药学实践中需要依据其专业知识和经验，并综合考虑当前可获得的最佳研究证据和患者的需求与偏好制定决策。广义的循证药学是贯穿药学科学研究、实践与管理。国际药学联合会提倡传统和现代医药都要走循证药学的道路，从合理用药角度出发，用科学用药逐步代替经验用药，最大限度减少药品使用的盲目性。
1 药师改变传统药学实践的尝试
传统药学实践模式以药品为中心，以药品提供、调剂为主要职责，而循证药学实践强调以患者为中心，关注患者从药品选择，处方调剂到使用的全过程，因此是以患者为中心的全程药学服务。国际药学联合会指出：药师的作用从传统配药发放药品转移到药学服务及合理用药信息的提供者。药师的任务确保患者药物治疗恰当（符合适应症），效果最佳，安全性最好，使用最方便，最经济。因此药师的作用是直接满足个体患者药物相关需求，对患者药物治疗效果和生活质量有独到作用，因此一种新理念出现-药学保健。药学保健是指为患者提供药物治疗，以达到改善或维持患者生活质量的目的[1-3]。
但现行医药体制决定下的药师的工作环境严重限制了药学实践模式的转变。各二级以上级别医院人满为患，药师的工作仅限于每天调配大量的处方。虽然《处方管理办法》，《处方点评管理规范》对处方审核及处方点评作了详细规定，旨在提高处方质量促进合理用药，但实际上药师对处方的发言权是相当有限的。药师每天大部分工作时间被简单、繁重、机械的工作充斥，患者不可能得到任何药学服务，更不用说高质量的药学保健，久而久之年轻的药师就失去了专业积极性。而没有年轻药师的参与，药学实践模式的转变就会成为一句空话。
1.1使用协定处方和调整取药时刻 根据《处方管理办法》普通处方每张处方不超过3d量，特殊疾病与慢性疾病不超过7d量，而实际上现存的药品包装规格，由于没有统一标准，根据常用单次剂量计算所得的包装规格有1～7d。另一方面由于不同医生有不同的处方习惯，导致的结果就是同一患者同一种疾病由不同的医生开处方将给出不同的药物选择和不同的用药量，而药师为了适应医生的用药习惯，甚至不良的处方习惯，耗费了大量时间去进行处方调配。这样根本就没有药学服务时间，使药物治疗大打折扣。作为一名药师，我呼吁各生产厂家在设计口服药品时，请根据《处方管理办法》按3d或者7d包装设计。
为了提高药学服务质量，我们做了一些尝试。实例1，使用协定处方。I类协定处方：根据《处方管理办法》，药师将部分口服药品按3d量分装好。Ⅱ类协定处方：一些特殊疾病，使用药物相对固定，药物使用天数相对稳定。例如胃溃疡HP（+），一般的组合为质子泵抑制剂（PPI），胃粘膜保护剂（铋剂），三联抗菌药物（7d）。药师将这些药物按7d量分装好。使用各类处方服务指标比较见表1（n=50）。
从表1看出使用协定处方药学服务质量远优于使用非协定处方，患者的依从性远大于使用非协定处方患者。
实例2，调整患者的取药时刻。门诊患者中有部分患者属于慢性疾病的特殊患者，如糖尿病，高血压等。将部分患者分流到非高峰期取药。药师提前调配处方，为这部分患者事先准备药品，另约时间发放。表2为调整取药时刻的患者（I）与高峰期取药患者（II）各项服务指标对比。（n=50）
从表2看出调整取药时刻，使药学服务质量大大的提高。在一些有条件的医院使用包药机，大大缩短了处方调配时间，提高了调配效率，但绝大多数基层医院是不可能购买这种设备的。所以各医院应根据自己实际情况创造出缩短调配时间，提高调配效率的方法，将药师从繁重简单机械的处方调配中解放出来，使他们的工作重心转向处方设计，效应跟踪与药学服务，以实现药学实践模式的转变。
1.2药师通过处方跟踪和重整药嘱全程监护患者用药 药师运用知识技能，通过对处方调配管理，用药评估，使处方发挥最大效益，即用最少的钱达到最佳治疗效果，提高治疗水平。WHO和国际药学联合会提出药学保健的概念，强调建立药师与医护人员，患者的直接联系，解决药物相关的问题，从而保证安全，有效，经济适当的用药。2000年WHO与国际药学联合会在"良好药学教育实践"声明中提出七星级药师的概念，要求药师提高专业知识技能，积极学习和掌握高质量证据更新自身知识体系，做到终身自我学习[3-4]。
实例3，某患者，5年前患肺结核康复。最近3个月一直咳嗽，干咳无痰，间断性使用阿莫西林头孢呋辛等药物无效。感染科医生给出用药方案，左氧氟沙星0.3g，qd ivgtt×3d。药师认为患者感染依据不充分，联系呼吸科医生会诊。呼吸科医生认为此患者为慢性咳嗽，给出用药方案：茶碱缓释片0.1g，bid×7d，右美沙芬 1.2mg，tid×7d。药师于患者用药第3、7d跟踪患者。患者咳嗽次数减少，咳嗽强度减轻。药师嘱咐患者继续用药7、14d药师跟踪患者，患者反馈用药信息，咳嗽症状完全缓解。此实例证明药师能够参与到患者的药物使用过程，促进合理用药。但目前的医疗体制中尚无相关法规对药师参与到合理用药的执业行为作出明确规定。
根据国外一些国家的先进经验，比较有处方权的临床药师开具处方和全科医师开具处方，处方药师开具处方比全科医师便宜75%。虽然处方药师的配备会增加医疗机构的开支，但从缩短住院时间降低住院费用和死亡率，提高成本收益和风险收益率而言，获得更多。药师根据患者用药过程中各种变化重整药嘱，但这种药师必须受到严格限制，重整药嘱必须遵从临床治疗指南，而且与患者的治疗方案必须保持一致，或者仅使用先前临床医师使用过的药物。药师根据患者需要，以及按临床管理方案确定内容调整药物，必须有足够证据证明调整的药物治疗方案优于原治疗方案。例如同样治疗效果前提下更便宜[1-2]。在医疗机构仅仅授予取得副主任药师资格的药师重整药嘱权。药师重整药嘱权的取得必须经卫生行政部门严格考核合格，报当地卫生行政部门审核备案。卫生行政部门应定期检查药师重整药嘱行为。二甲医院这种药师不应多于1名，三甲医院不应多于5名。
为了保证药师重整药嘱质量，药师重整药嘱必须包括相应的处方跟踪记录。处方跟踪记录的内容包括患者基本信息（姓名、年龄、 性别、联系方式、使用药物临床诊断），药物使用跟踪信息（药物的药理作用，是否出现药物的不良反应及处理措施，是否达到预期治疗效果），药师总结原因分析。
上例中右美沙芬 1.2mg，tid×7d，茶碱缓释片0.1g，bid×7d。处方日期为5月21日。第一次处方跟踪时间5月23日，跟踪内容为是否出现茶碱缓释片，右美沙芬的不良反应以及处理措施。患者的咳嗽症状是否得到改善及原因分析与患者沟通。第二次处方跟踪时间5月25日，5月28日。药师总结：患者所患疾病为慢性咳嗽，慢性咳嗽多与感染无关而与气道的高敏性有关，故不需要抗感染药物治疗，所以选择了改善气道高敏性的茶碱缓释片与中枢性镇咳药右美沙芬。用药时间14d，患者的咳嗽症状完全缓解没有出现与药物相关的不良反应。7d处方必须至少有3次处方跟踪记录。3d处方至少有2次处方跟踪记录。每次处方跟踪记录必须有患者签名并备案。
1.3 药师通过药学服务记录完善循证合理用药 WHO 1987年提出合理用药通常有以下五个要素，即保证药物的安全、有效、经济、适当和风险效益最佳。
药师的药学服务将在合理用药中发挥重要作用，但目前尚无相应的法规对药学服务作出明确规定，使药学服务成为药师常规工作的一部分。虽然《处方管理办法》、《处方点评管理规范》对药师审核处方以及药师点评处方作了详尽规定，但药师目前对处方的处置模式远远不能满足合理用药的要求。具体体现在患者使用药品过程全程监护的缺失（特别是门诊患者），以及患者在使用药物过程中主观需求得不到有效回应。现在的药学模式是：①医生诊断为患者选择药物；②患者到药房取药；③药师交待使用方法及注意事项；④患者回家使用药物。药师在整个过程中的药学服务是极其有限的，我们称之为消极被动服务。在实际工作中，由于药师大部分工作时间被繁重机械的处方调配工作占据，甚至这种消极被动的药学服务也省略了。处方点评要求药师对医生的不适宜处方和超常处方作出点评，然后将不合理处方信息反馈给医生。但这种点评往往是患者使用药品后对医生合理用药的一种善意提醒，而患者用药过程中出现的与药品有关的反应，患者用药后是否达到预期疗效，需要药师对患者用药过程提出建议，帮助患者合理用药，提高患者依从性。同时需要药师总结用药经验，为个体化用药提供证据支持。
实例4，某患者，临床诊断类风湿，甲氨蝶呤，2.5mg×28粒，10mg，qw，药师按要求调配，并将药品发给患者，患者回家使用药品1w后，患者因口腔粘膜溃烂，检查血象白细胞为3.0×109/L。询问原因患者为了迅速改善类风湿症状，将使用4粒/w甲氨蝶呤改为4粒/d。可以设想如果有药师主动积极的药学服务，这种悲剧是可以避免的。所谓主动积极的药学服务，就是药师参与到患者使用药品的全过程。而药师从事药学服务最大的障碍就是没有明确的法律保障。有了法律保障才有技术上的完善。作为一个药师我慎重呼吁处方管理办法修订有明确规定"每张处方特别是特殊典型疾病的处方，3d以上处方至少有一次药学服务记录。"药学服务记录应包括：①患者基本信息（姓名、性别、年龄、临床诊断、处方医生、医生联系方式、患者联系方式）；②药品信息（使用药品包括患者使用药品后临床症状是否改变及各种检测指标，是否出现药物相关反应）；③药师的建议（包括联系医生）；④药师的总结。医院的所有检查申请都由医生开出，我慎重呼吁请授予药师检查申请权。这种检查申请权的获取与药师获得重整药嘱权一样严格，同时所申请的检查与患者所使用的药物有关。药师为患者开出的检查申请不得与医生重复，医政部门应定期检查。
如上例中患者处方日期为8月6日，药学服务记录日期为8月8日，①循问患者每种药品的使用情况，强调甲氨蝶呤为1次/w；②循问患者是否有出现一些不良反应（皮疹、恶心、呕吐、食欲下降等）；③要求患者8月13日前作一次血常规检查；④要求患者8月21日前作一次C反应蛋白，血沉检查；5、为患者开出检查申请，要求将检查结果反馈到药师，根据患者的临床症状药师联系医生，决定是否调整用药剂量。药师总结：甲氨蝶呤为S期抗肿瘤药，因为其抗免疫作用，用于改善类风湿病情，但甲氨蝶呤最严重的不良反应为血液系统反应，所以需要患者定期检查血常规，因为叶酸可以减缓甲氨蝶呤副作用，所以使用甲氨蝶呤的同时，可以口服叶酸，但不能在使用甲氨蝶呤24h内使用，48h后才应开始服用叶酸，否则会拮抗甲氨蝶呤药理作用，除非甲氨蝶呤过量使用。药师将这一信息告知了患者。服务药师签名。药师主动积极的药学服务，提高了患者依从性，同时总结每个患者的用药经验，并将用药总结反馈到医生，提高医生的用药水平[5-8]。
随着医院药学模式的转换，药师的工作不只局限于调配处方，提供药品，药师扮演的角色应从窗口内走向窗口外。药师只有积极主动的参与药学服务，在患者合理用药过程中才能实现自身价值。
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【关键词】 医院感染； 医务人员； 综合干预； 防控意识
Study on the Effect of Comprehensive Intervention on Prevention and Control of Nosocomial Infection in Medical Staff/HUANG Ming-jian，CHEN Lin，FENG Ping.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：130-133
【Abstract】 Objective：To explore the prevention and control effect of comprehensive intervention on hospital infection of medical staff in primary hospital.Method：128 medical staffs from upper second-class hospitals （who were working at the general ward，the neonatal ward，the baby-care unit，the obstetrical department and the gynecology department） were selected as study subjects，comprehensive intervention for 1 year，including the improvement of organizational structure，multi channels，multi style training，setting up relevant registration form，performance appraisal and performance rewards and punishment，organization hospital rounds and hospital meetings，regularly publish hospital communication and other interventions.Result：After the intervention，the knowledge of hospital infection and the aseptic operation were significantly higher than those before intervention，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Hosptial infection； Medical staff； Comprehensive intervention； Consciousness of prevention and control
First-author’s address：The Maternal and Child Health Care Hospital in Haizhu District of Guangzhou City，Guangzhou 510240，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.038
S着医疗技术的飞速发展，大量介入性诊断、治疗技术普遍应用于临床，放疗、化疗以及抗菌药物广泛应用，加之疾病谱的变化和人口老年化程度的不断提高，医院感染问题日益突出[1]，而基层医院的条件差，大多数医务人员的院感防控意识不强，环境卫生管理不到位，导致医院感染率不断上升，不仅影响患者的安全、医务人员的健康、医疗质量和增加医疗费用，而且在某种程度上还会给社会带来不稳定因素，已成为严重的公共卫生问题[2]。在医院，医务人员（包括医生、护士和护工）直接参与整个医疗活动，在院感防控中起到决定性的作用，医务人员的各种医疗检查、操作、医疗和生活护理与医院感染有直接的关系，加强医务人员医院感染相关知识与技能的培训，并使其掌握，在临床工作中正确执行消毒隔离规范和无菌技术操作，合理使用抗生素，可以大大减少医院感染的发生和扩散，对降低医院感染发生率有积极的作用[3-9]。本院通过采用综合防控措施，提高医务人员的医院感染防控意识，取得明显的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年7月-2016年3月本院儿科普通病房、新生儿病室、爱婴病房、产科和妇科重点区域工作的临床一线医生、护士和护工（简称医务人员，下同）为研究对象，共128名，男2名，女126名，年龄20～47岁，工作时间1～30年，职称：无职称13名，初级70名，中级38名，高级7名；文化程度：初中13名，中专40名，大专60名，本科15名。排除标准：非直接为患者提供照顾的医生和护士，如进修医生和实习护士，中途调离的。
1.2 方法 体设计：第一阶段为描述性研究，第二阶段为实验性研究。
1.2.1 调查问卷设计 在阅读大量资料的基础上，参考我国卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》以及国内相关文献设计调查表，结合实际，自行设计调查卷。调查问卷分两部分：第一部分为各组人员院感理论知识掌握情况调查，根据各职业不同要求制定，考试成绩以100分制统计；第二部分为调查医护人员的实际操作过程中的无菌意识及手卫生依从性、正确率，考核结果评定标准分为合格（70～100分）和不合格（
1.2.2 问卷调查 对128名医务人员进行问卷调查，调查者为本课题研究人员和各科护士长、院感监控员，调查前进行培训，统一标准。
1.2.3 资料收集方法 （1）向纳入研究的对象说明此研究的目的及意义，调查医务人员目前的院感相关知识的掌握情况，理论问卷由调查人员按不同职业分三组（医生、护士、护工）统一发放，限时30 min独立完成，当场回收。（2）调查医务人员的院感意识、手卫生依从性现状。观察员由课题组成员和所在科室护士长、院感监控员担任，观察前对观察员进行统一培训、统一标准。①采用单盲法由观察员对128名临床医务人员手卫生行为进行隐蔽观察及洗手后抽样培养，检验洗手效果，观察时间选择医务人员工作最繁忙的时段，按照国际统一的手卫生检查方法（内容包括依从性、洗手正确率、采样合格率及知识知晓率四个方面）实施。②抽检医务人员进行无菌操作的合格率。③抽检灭菌器械使用合格率。
1.2.4 试验性研究方法 （1）分析医生、护士、护工医院感染知识掌握程度、院感意识、手卫生依从性现状及相关文献报道，结合第一阶段调查研究结果，针对存在的问题制定强化医务人员院感意识的干预措施。采取的综合干预措施有：①完善组织架构，设立医院感染委员会和各科室院感监控小组，科主任为组长、护士长为副组长、院感监控员1名。②对试点科室的医生、护士、护工进行分层多渠道、多方式培训：包括分层次针对性进行院感相关知识培训，科室监控小组成员参加院内外各种医院感染学习班学习；院内培训采取多种形式进行，如集中讲授、提供讲义和思考题以科室为单位组织网上学习、指定内容个人自学、平时检查过程中的相关知识的指导等。③针对医生、护士、护工不同岗位，将感染预防的要点、重点编写成《知道做到》随身小手册。④建立各种相关登记表格，规范登记工作。⑤制定院感工作标准定期考核评价。根据科室的特点及医院感染规范要求，制定科室的质控标准，院感科专职人员每月下科室进行督导和检查，存在问题反馈到科室。⑥考核成绩与绩效奖惩挂钩。⑦组织院感查房和院感例会。针对院感的高发部位和薄弱环节，定期召开医院感染工作专题会议，分析研究工作中存在的问题和隐患，制定针对性强，安全有效的防范对策。施行医院感染查房制度，科主任、护士长及科室监控员参加，重点针对高危人群和易感因素，根据患者的不同情况，制定个性化的预防方案。⑧定期院感通讯，在医院OA网上院感通讯，内容包括各项检测、监控资料的数据分析、评估，医院感染病例发病原因分析和干预措施；医院感染易感因素分析，医院感染质控检查存在的主要问题及注意事项；下阶段工作重点和必须高度关注的医院感染因素预警。（2）运用PDCA循环管理方法，对各阶段综合干预措施的应用效果进行评估，发现存在的问题，找出产生问题的主要原因，并针对此提出改进方法，不断改进修正干预措施，1年后，进行院感相关知识的掌握情况、无菌操作抽检合格率、手卫生的执行情况（包括依从性、洗手正确率、采样合格率及知晓率）、灭菌器械使用合格率、院内感染率、患者平均住院时间六个方面进行干预前后效果比较，建立适合基层医院医生、护士、护工的综合干预和防控措施及培训计划、方法和目标。
1.3 观察指标与评价标准 （1）干预前后对医务人员进行理论考试观察其医院感染知识掌握情况，内容包括：院感的法律法规、防控技能、操作流程、质量标准和规章制度，使用100分制，分数越高表明掌握程度越好。（2）干预前后对医务人员的肌肉注射、静脉注射、导尿和胸穿等无菌操作以及一次性医疗用品使用合格情况进行考核，使用100分制。（3）观察干预前后医务人员的手卫生情况。（4）观察干预前后医务人员的正确洗手和洗手依从情况。（5）观察干预前后出院患者的医院感染情况和住院时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，等级资料采用秩和检验，P
2 结果
2.1 干预前后医务人员医院感染知识掌握情况比较 综合干预后，医务人员感染知识成绩为（91.08±3.25）分，明显高于干预前的（70.20±3.65）分，差异有统计学意义（P
2.2 干预前后医务人员无菌操作抽检情况比较 干预前无菌操作抽检为（78.28±3.32）分，低于干预后的（96.45±2.85）分，差异有统计学意义（P