时间：2022-02-27 12:53:59
一、在长期计划经济体制下形成的三次产业关系和畸形的经济结构，把我国体制性和结构性的矛盾交织在一起，是当前包括医疗卫生在内的我国经济社会中一切矛盾和问题的总根源
较长一个时期以来，社会就不断积累着对医疗卫生方面的各种意见。如果把目前指责医疗卫生的结论性意见譬如“既无效率又不公平”的观点一字不改地用在教育领域，也都完全合适。岂止合适，由于教育体制至今尚未改革，其高收费、上学难、不公平方面都比医疗卫生领域更严重。
批评医疗卫生改革的话更适合于没有改革的教育事业，说明问题的症结不在于医疗卫生，而在于从上个世纪50年代初期开始的以牺牲第一产业和第三产业为代价优先发展重工业的经济发展战略和计划体制。在长期计划经济下形成的三次产业关系和畸形的经济结构，把我国体制性和结构性的矛盾交织在一起，是当前我国经济社会包括医疗卫生在内的一切矛盾和问题的总根源。所以，体制改革要解决的是这个问题，结构调整所要解决的也是这个问题。
分析世界经济史的发展过程可以发现，在没有政府管制的情况下，随着生产力水平的提高，社会经济结构会有一个比较协调的发展，这一情况特别表现在第三产业占GDP的比例有一个持续性的提高。1980年，全世界各国国内生产总值中第三产业平均占55.6%，2001年达到67.7%,其中印度为49.4%，韩国53.7%，英国71.5%，美国75.3%。而我国长期以来把第三产业压在一个最低点上,1980年仅仅占到21%。［1］根据国家统计局的资料计算,1952-1987年，我国第三产业在国内生产总值中的比重只有5年在30%以上。2001年，我国第三产业占当年GDP总值的34.1%，几乎只是世界平均水平的一半，属于世界上第三产业比例最低的国家之一，仅次于尼日利亚。参考我国就业人口在三次产业间的比例构成，从1980年在第三产业就业的人口仅占全部从业人员的13.1%的情况估计，传统体制对第三产业抑制的程度远比我们想象的程度大得多。20世纪90年代初期以来，我国经济一直疲软和在低位运行，其根本原因就是第三产业和第一产业改革严重滞后，形成了制约经济社会发展的瓶颈。［2］
所以，加快体制改革和经济结构调整步伐，开放包括医疗卫生在内的我国第三产业，是新世纪我国飞速发展的基本条件，也是解决我国当前许多困难的具有战略性和决定性的举措。
二、我国农民总体上得不到现代医疗卫生服务的根本原因在于长期以来的计划体制限制了农业的发展和农村人口的城镇化过程。农业人口向二、三产业转移和第三产业进一步开放，是我国经济社会发展的同一个过程，也是占我国人口绝大多数的农民获得现代医疗卫生服务的必由之路
从20世纪90年代中期开始在我国农村推行的新型合作医疗主要还不是覆盖率低的问题，而在于筹措的资金太少，无法令广大农民普遍享受到现代医疗卫生服务。如何使每个农民都能获得现代医疗卫生？似乎最简捷、最省力气的办法就是设计一种新的医疗卫生制度，让全体农民和城镇职工一样享受到同等的基本医疗服务。这种办法在农业人口比例较低的国家也许可行，在我国却是无法做到的。所以，虽然我们认识到以农民为主体的我国大多数居民享受不到现代医疗卫生资源是一种严重的社会不公平，但是要解决这种不公平却不是通过简单的方法就能够奏效的。
现代医疗卫生服务是一种和现代工业、现代社会发展水平相适应的一种现代居民生活方式。长期以来的计划经济实行牺牲农业和第三产业、优先发展重工业的发展战略，人为地设置了许多社会制度条件，妨碍了农业和工业、第三产业一体化地协调发展，妨碍农村剩余劳动力随着经济社会发展及时转移到第二、三产业，使得我国大多数农民现在基本上还处在自给自足的生产方式和传统的生活方式中，使许多富有经济活力的劳动者即使能够投身于城镇经济社会建设中但其身份和最终回归却永远只能是农民。因为绝大多数农民的劳动同已经社会化的现代经济很少有联系，无法融于现代社会，也就难以得到包括现代医疗卫生在内的现代社会的服务。
所以，解决我国农民的基本医疗卫生问题，实质上是一个如何使我国传统农业现代化、农业剩余劳动力如何转移以及农村人口如何城镇化和转变农民生活方式的问题。许多年以来，我们已经认识到农民增收是解决我国“三农”问题的关键。但是，如何保证农民的增收？长期以来的思维是放在增产增收方面，放在如何提高农产品收购价格方面。其实质是把着重点放在土地上，继续在传统的生产方式里提高产量、提高经济收入。毫无疑问，这些工作是必要的，但不是具有根本性的措施。我们解决农民问题的关键是要改变传统思维，把重点放在改革计划经济时期形成的社会管理体制和解脱、解放农民方面，解除社会给农村人口流动设置的许多羁绊和限制，使大多数农民通过进城获得职业从而得到和城镇人口同样的包括医疗卫生服务在内的现代社会保障。与此同时，仍然附着在农业和农村的少量农民才能通过农业生产规模化、产业化，取得较高的收入，从而足以过上和城镇人口一样的现代生活，获得同城里人一样的现代医疗卫生服务。
三、长期以来的计划经济体制限制了医疗卫生产业的发展，导致我国医疗卫生事业落后和资源严重短缺，是造成当前医疗卫生领域各种问题的主要原因。今后是继续走政府控制卫生资源的路子，还是走市场化改革的道路？有几个认识问题必须首先加以解决我国医疗卫生事业长期被传统经济体制约束造成严重短缺，属于我国第三产业中最需要发展的行业之一。医疗卫生产业十分落后和资源严重短缺，必然凸显我国医疗卫生领域的许多矛盾，譬如看病难、医疗水平低和服务质量差、收费高等等。从市场经济学分析，就是供应和需求的巨大不平衡所造成的矛盾，但这也从另一方面说明，医疗卫生在我国具有相当大的发展空间。
怎样做才能迅速发展我国医疗卫生事业？是依靠政府投入，继续走政府控制卫生资源的路子，还是放开搞活、走市场化改革的道路？这方面有几个认识问题必须解决。
一是医疗卫生领域是否已经实现了市场化？根据目前流行的观点，我国医疗卫生资源的发展已经实现由市场配置，各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。其实，从政策说早已经允许社会资金举办医院，但是从实际部门的管理和审批看，改革20多年来，医疗领域只是对开设个人门诊审批条件相对放宽了，社会办医院的条件和环境都还没有形成。据2003年统计，目前我国医院床位、设备和医务人员等卫生资源的96%以上都还掌握在政府办的公立医院手上，少数医院凭借政府的长期扶植已经集中了我国最优等的卫生资源，占据其他政府医院都无法与其竞争的特别强的垄断地位。所以，应该说医疗卫生领域的市场化改革还没有取得实质性的进展。
二是仅仅靠政府投入是否能满足社会的需要和达到经济社会的协调发展？我们现在讨论医疗卫生，发现政府投入不够，实际上政府在第三产业的各个领域都严重投入不足，依靠政府既无法填补历史形成的欠债，更无法满足因社会发展不断增长的新需求。所以，同医疗卫生发展的实际需要比较，政府能够投入的数字再大也都是一个很小的小数。我们必须转变单纯依靠政府投资的思维，才能动员社会力量，从市场上取得发展医疗卫生事业所需要的资金。
三是能不能在经济社会整体上实行市场经济制度的情况下把医疗卫生这一块切出来搞计划经济？市场经济是相对于历史上曾经出现的自然经济和短时期内也发生过的由政府管制的计划经济而言的一种生产方式。在市场经济体制下，生产者和消费者都是根据市场信息决定自己的经济行为，社会资源通过市场实现在各个部门的分配。难以想象，我们怎样才能够从市场划出一块由政府或者其他组织按照计划经济的原则组织生产和在全体国民中分配。更何况在一个不断发育和完善的市场面前，在一个逐渐和国际市场对接的大市场中，即使一个强大的国家政府能够直接掌握的资源也都是极为有限的，任何政府和其他社会组织都只能决定自己是否以投资者的身份将自己所占有的资源投向市场，而无法从市场划出一块按照计划经济的方式在全社会运作。
四是政府要做医疗卫生行业的管理者还是企图控制医疗卫生资源做市场的主体和主导者？现代医学越是发展，医疗卫生服务和人们对医疗卫生消费的要求也就越来越多样化。政府的主要职能是管理和规范医疗卫生行业，要求医疗卫生行业提供的服务符合市场规则，有利于人民的身心健康。此外，政府作为购买者也会从市场购买一定的医疗卫生产品和服务，或者以公共卫生产品的方式提供给全社会，或者以基本医疗服务的方式提供给社会弱势群体。但政府不能做市场的主体，因为政府既无法拿出足以占据市场较大份额的资金，又无法让自己像企业那样直接在市场中运作。政府也不能做市场的主导。市场经济是自由竞争的经济制度，市场由一个个投资者构成，每一个投资者都要为自己的投资行为负责。投资者只能主导自己，不能主导别人。市场有了主导，就等于有了市场操纵者，那么，这位主导者就要为别人的投资失败负责。所以，政府不能在市场经济体制下继续追求做经济行为的主体和主导，而是要做好市场经济秩序的管理者和维护人。
四、在我国经济社会由计划体制转向市场经济的情况下，医疗卫生体制别无选择地要实施市场化改革。医疗卫生作为我国经济社会整体的一个重要组成部分，走市场化的道路不仅是必然的，而且也是解决我国医疗卫生许多问题的根本出路
改革开放后，我们党又经过10多年的摸索，才逐渐认识到社会主义市场经济是我国赶上发达国家和国富民强的必由之路。医疗卫生作为我国经济社会整体的一个重要组成部分，走市场化之路不仅是必然的，而且是解决我国医疗卫生许多问题的根本出路。固然，市场经济的标志并不在于政府是否成为医疗卫生领域的主要生产者和购买者。在发达的市场经济国家，英国由政府直接办医院并负责国民的医疗卫生消费，美国主要由国民通过购买商业保险解决医疗卫生需求，都被证明是可行的。但是，由于长期实行计划经济，我国的问题恰恰在于政府集中的资源太多，近半个世纪以来由政府配置资源、管理生产和负责实施对国民的分配，严重窒息社会各个方面的积极性，不利于经济的发展。无数实践都已表明，不改革传统体制，我国医疗卫生事业就得不到迅速发展。
第一，缩小我们和发达国家的差距靠封闭自己永远无法做到。因为，我们一是不可能有充分的资金去从事前沿性的开发，二是我国科学技术目前所达到的高度还根本无法触及到世界医药科学的前沿。放开市场，实现市场对接，我们才有机会学习，才能发展。
第二，商业化的医疗保险制度是我国改革的正确选择。我们是一个中央集权制的人口大国，经济还很不发达，经济能力不仅达不到实行福利国家的卫生保健制度，就是由政府替所有国民的基本医疗买单的能力也达不到，只能实行由政府保障最贫困人口的基本医疗问题，其余的国民通过强制基本医疗保险和自愿购买其他商业保险的办法来解决不同层次的医疗卫生需求问题。
关键词：医疗保险疾病保险问题对策
我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。
一、医疗保险制度的概念和产生
关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。
西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。
二、我国医疗保险制度的产生和发展
按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。
1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。
2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。
三、我国医疗保险制度存在的问题及对策
由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：
1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展
2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。
3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。
针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：
1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。
2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。
3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。
4.采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。
参考文献：
1.覃有土，樊启荣。社会保障法。北京：法律出版社，1997
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3.曾宪树。社会保险与社会保险争议处理实务。北京：人民法院出版社，1997
关键词：医疗改革体制；全科护理；研究进展
1全科护理的内涵
全科护理把以人为本作为核心理念，对患者及其家属进行长期照顾的护理模式，以家庭为单位，把个体健康和群体健康相结合。为了适应人们日益提高的护理健康意识，适应医疗卫生事业的发展，医院应加强建设护理队伍，特别是提升队伍中全科护士的专业素质和工作技能。在全科护理中，护理人员的专业素质和能力是工作的关键部分，因此提升护理工作质量的核心就是提升护理人员的质量［2］。自从20世纪80年代以来我国引进全科护理技术，国内的医疗人员也越来越认识到了全科护理的重要性，各个地区的医疗人员开始对这种以人为本，以家庭为单位的长期照顾的护理模式进行研究和分析，提出了非常具有建设性的改革意见。高艳红在参加地震救治的过程中，通过分析护理人员的组成情况，将全科护理模式应用于灾难救治中，对护理人员进行有目的性的针对培训和管理。薛晓英认为全科护士和全科护理模式实在医疗体制改革下应运而生的，因此全科护士应该经受更加严格的考核和培训，通过制定培训计划来提升护理人员的专业素质和工作能力。
2全科护理的模式和措施
加强对护理人员的培训管理。定期开展业务培训，对于日常工作中出现的多发病和常见病进行讲解，帮助护理人员对各种疾病有更深刻和准确的认识，积累经验，日后工作中遇到此类疾病知道如何应对。护理人员要学习与患者及其家属加强沟通，除了身体方面的护理也应该注重对患者心理的护理，缓解患者内心因为患病而产生的不安和紧张情绪，患者提出的疑问要耐心的解答，帮助患者保持轻松地良好的情绪，有助于身体健康的恢复［3］。加强对患者的宣传教育。大部分患者对医学护理方面的知识不甚了解，护理人员在于患者沟通过程中可以科普相关的医疗知识和护理知识，发挥护理人员的宣教作用，患者可以根据学到的知识运用到生活中，加强运动，改变不良的生活习惯，提高自身的免疫力。规范护理人员的工作流程。制定规范工作的管理方案，护理人员按照规定范围进行护理。护理过程中护理人员应与医生多多沟通，及时向医生反应患者的情况，有不懂的问题也要及时向医生寻求答案，力求将工作做到最完美，提高服务质量，提升自己的专业素质和工作能力。
3全科护理培养方式
3．1国外全科护理培养方式
国内外的全科护理培养方式略有不同。全科护理模式在20世纪60年代兴起于西方发达国家，这些西方国家将全科医学教育纳入了医学保障体系。在美国和加拿大，社区服务备受重视，社区医院占美国医院总数的八成之多，全科护士主要在社区进行工作，以家庭和社区为单位帮助进行一些保护和预防等工作，病人可以在更为宁静舒适的环境中接受治疗，住院天数大大的减少，人力资源、卫生资源以及医疗费用都能够得以节约；英国的全科医学发展也相对完善，英国全科医学中临床路径是一个非常重要的培训内容，在英国国家医疗服务体系中设有相关的专业委员会，委员会中就包括专科医生、全科医生、药学专家、经济学专家和全科护理人员，英国的全科护士的工作主要为换药，测血压等；在日本，全科护理模式发展也比较完善，不同于其他国家，日本的全科护理人员分工更加精细和科学，全科护士分为了保健护士和家庭访问护士，保健护士主要为患者解决疑问和宣传教育，患者对医学护理方面的知识不甚了解，护理人员在于患者沟通过程中可以科普相关的医疗知识和护理知识，家庭访问护士是对患者进行简单的身体检测，观察患者的病情变化并时刻观察患者的生命体征，护理人员的护理内容涵盖多项，除了基本的康复护理还有生活护理，临终护理和压疮护理等［4］。因为全科护理建立于西方国家，所以这种模式在上述国家发展相较国内更为完善，对护理人员的考核也更为严格。主要的培养模式有学校直接培养护理人才和医院护士中分化两种，国外对全科护士的学历要求更高。如美国的全科护理人员必须为本科毕业生，至少要有3年的工作经验，临床经验非常丰富且为注册护士；日本的全科护士需要有专科或者大学的毕业证，并且毕业后经过专门的全科护理培训和考核。
3．2国内全科护理培养方式
我国在培训全科护士时分为两个部分，分别是在校教育和岗位培训。但学校教育部分因为对护理人员的学历没有硬性要求，所以培训基本以岗位培训为主。各个医院根据自己的特色专业进行对护理人员进行培训，可以请院内德高望重的，资历经验都深厚的教授定期授课，组织专业能力强的人员讲课交流等，提升护理人员的专业素质和工作能力。护理人员通过定期的交流和学习，可以将理论和实践相结合。定期开展业务培训，对于日常工作中出现的多发病和常见病进行讲解，帮助护理人员对各种疾病有更深刻和准确的认识，积累经验，日后工作处遇到此类疾病知道如何应对。督促护理人员规范工作，住院医师和护理人员要进行规范化培训，提高医生和护士的知识储备量，提高自身的素质和修养，培养大量的护理人才。除了定期的学习交流，宣传教育外，还要对护理人员的工作能力进行考核。考核可以通过笔试和临床技能考核两个部分，适当的压力可以让护理人员在参与培训的过程中充满动力，从而在学习中投入更多的热情和更高的积极性。要对护理人员进行规范化的培训，制定规范的全科护理流程和工作方案，护理人员按照规定范围进行护理，由此，护理人员的专业素质和工作能力也会有大程度的提升，丰富自身的知识储备［5］。
医疗体制改革工程是一项宏大而又复杂的社会工程，其失败的原因不能仅仅用“根源在于市场化、商品化”来解释。实质上，医改失败的深层次原因是改革过程中没有体现出医疗体制改革工程对象的“社会性”、工程目标的“公正性”、工程实施的“人文性”、工程理论的“复杂性”。
一、医疗体制改革工程对象的“社会性”
社会工程一般以“人”为对象，目的在于改造人和调整“人的社会关系”。因此，一项社会工程能否顺利实施，在很大程度上，不但依赖于人的创造性和知识水平，而且依赖于改造对象的文化程度、道德素养和知识水平以及接受意愿。
卫生部作为制定者和最主要的实施者必然担负重任，医疗体制改革工程在设计时是否存在问题，将直接影响着改革能否顺利进行。由于医疗体制改革的制定是在国有企业改革之后进行的，所以国企改革经验对其有着很大的影响。此外，国家对医疗事业的垄断控制使得医院本身也具有公有制的性质。这些医院和国有企业的共性必然导致了医疗体制改革的理论背景含有很多国有企业改革的成分。但是，医疗事业毕竟同国有企业存在巨大差别，这些差别对改革的影响更为严重。因此，在这样的背景下看似“偶然”的医改失败存在一定的“必然性”。
此外，医疗体制改革不仅取决于实施者，而且同样受实施对象的限制。因此，保证了实施者这一最基本要求外，必然要对实施对象进行限定。从理论层面看，实施对象应该是医疗体制，但是从具体层面看，实施对象更应该是医院。医院作为政策实施的具体环境，必然起着决定性作用。卫生部的指示逐级下达、实施，最终还是要落实到医院，医院只有正确执行了，才会使医疗体制改革得以顺利进行。
二、医疗体制改革工程目标的“公正性”
社会工程则往往强调公平、公正与和谐。一项工程的实施过程是由一系列的操作过程得以完成的，而其中程
序的合法性、结果的公正性，则是一项社会工程得以顺利实施并最终成功的关键。
医疗体制改革工程失败的一个主要原因正是 “市场失灵”。实际上，国内的医疗行业从未实现过真正意义上的“市场化”。因为市场化的基本前提是公平和充分的竞争，而这种局面从来没有在我国的医疗行业中出现过。我国的医疗行业是在没有开放市场、打破垄断的情况下，先在国有大医院中引入企业经营机制，通过科室核算等手段让占有垄断地位的国有大医院自行营利，从而政府卸掉财政包袱。在一个缺乏竞争制约、国有大型医院处于垄断地位、自负盈亏的大局面下，医疗费用被快速推高就不难理解了。因此，在医疗体制改革实施过程中，“市场失灵”同样存在着“必然性”。
医疗体制改革工程失败的另一个主要原因是“政府失灵”。对于公共产品，我们不能仅仅依靠自由市场的手段来解决其“外部效应”导致的市场失灵，应该更主要运用有效的政府干预手段来解决，通过加强公共供应的方式提供物品和服务，同时适当运用市场手段来配置资源、提高效率。如果政府不能很好地通过干预手段来解决医疗服务的市场失灵现象，反而同时导致政府失灵的话，那医疗体制改革的失败将是必然的。
三、医疗体制改革工程实施的“人文性”
社会工程的设计者、实施者、接受者都是“人”，或者说社会工程是因其强烈的人文关怀才实施的，因此，其人文性便显得更加重要和突出。人文精神、人文关怀、社会和谐等人的终极追求，成为社会工程的灵魂。
医疗事业是服务行业，医疗体制改革工程最应该体现出社会工程实施的“人文性”。医疗体制改革的设计者、实施者和实施对象都是“人”，更应该体现出人文性。医疗事业作为服务行业，其人文性要求就显得更为重要了。并且，由于人文性的缺失导致的“就医问题”已经成为影响和制约社会发展的一个严重问题，更是构建和谐社会的一个巨大障碍。
就医问题有失“人文性”并不仅仅是我国的市场化改革不到位造成的。单纯靠经济政策作为改革的导向而忽视了医疗体制改革工程实施的“人文性”，并不能搞好我国医疗卫生体制改革，不能实现全面建设小康社会的目标，也不可能成功地建设一个健康和谐的社会。在进入新的历史时期和全面贯彻党中央提出的经济社会协调发展战略过程中，我们必须重视医疗体制改革实施的“人文性”。医疗体制改革作为一项重要的社会工程，关系到国计民生和社会稳定，关系到共产党的执政能力和执政地位。医疗体制改革的失败不仅在于“市场失灵”和“政府失灵”，其深层次的原因在于没有体现出社会工程实施的“人文性”。
四、医疗体制改革工程理论的“复杂性”
社会工程的理论基础往往比较复杂，既涉及基础社会科学，又涉及应用社会科学，更要紧紧依赖社会技术。社会工程本身就是对社会技术的改造和创新。落实科学发展观，构建和谐社会，建设创新型国家，都需要实施一系列重要的社会工程。
医疗体制改革工程，既是对患者与医生、病人与医院关系的调整，也是对现有医疗体制的重构和创新。在具体实施过程中，医疗体制改革同样需要社会全方位的体制改革与创新加以配合。一个社会、一个领域的体制改革本身，通常会涉及到整个社会经济、政治、文化等多个方面的内容，没有这些相关方面改革的铺垫，某项体制的改革往往寸步难行。医疗体制改革是整个体制改革中的重要一环，与经济、政治、文化等方面的体制改革有着密不可分的联系。以前的改革经验表明，我们只有将医疗体制改革放到整个改革事业的宏观视野中加以审视，找出关键，抓住重点，才能保证医疗体制改革取得成功，从而实现医疗事业的健康、快速、全面发展。
关键词：公费医疗改革;热点讨论;未来展望
中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2015）25-0093-02
南京取消公费医疗（副厅级及其以上干部除外）的新闻可谓是一石激起千层浪，使得公众对医疗保险的公平性和政府职能改革等问题议论纷纷。公费医疗制度在新中国成立初期发挥了稳定政权、调动劳动者生产积极性的巨大作用，但随着社会进步和各项改革的实施，其暴露出的浪费医疗资源、增加财政压力、阻碍医疗保险制度并轨等问题说明，公费医疗制度早就到了退出历史舞台的时候，但是“副厅级及其以上干部除外”体现出的公费医疗改革不彻底、公务员和普通民众待遇不平等等问题却让人疑惑，公费医疗何时才能真正退出历史舞台？基于以上几点，笔者将对公费医疗这一历史遗留问题进行探讨。
一、公费医疗制度的历史沿革
公费医疗（Free Medical Service）是指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供的免费医疗以及预防服务的一项社保制度。公费医疗制度在保障国家工作人员身体健康和调动工作人员积极性等方面尽管发挥了重要作用，但“单位保障”的局限性也日趋明显，经费超支、不同单位因效益和疾病风险不同造成享受人员“苦乐不均”、单位关停并转制带来的报销问题等等，尤其是经费超支带来的财政压力，让政策制定者不得不开始了公费医疗的改革。仅以北京为例，20世纪80年代，针对现行公费医疗制度存在的弊端，公费医疗制度改革采取试点与面上改革相结合的形式，在全国广泛开展;1994年，国务院确立在江苏镇江和江西九江进行职工医疗保险制度改革试点;1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合;2001年，北京市政府颁布《北京市基本医疗保险规定》，标志着北京市基本医疗保险正式实施;2009年4月1日，平谷区2.16万机关事业单位人员，整体纳入基本医疗保险;2010年1月1日，西城区启动区属机关事业单位公费医疗改革，全面实现参保人员持卡就医实时结算;2012年1月1日，北京市属机关事业单位22万人被正式纳入城镇职工医保;2012年2月3日，北京市医改办负责人表示，2012年市级公费医疗人员全部纳入城镇职工基本医疗保险，将做好中央国家机关公费医疗人员纳入城镇职工医保准备工作。截至目前，内地31个省区市中，已有24个取消公费医疗，全部参加医疗保险;还有山东、广东、江西、江苏、湖北、贵州、陕西等7个省份的公务员，尚未全部取消公费医疗。
二、公费医疗制度存在的问题
（一）医疗特权不利于社会和谐
在人们的脑海里一提到公费医疗就会联想到是公务员群体长期拥有的特殊福利待遇，是“医疗特权”，也是一种典型的“超国民待遇”。公费医疗制度的存在，是对原有体制下形成的社会成员既定利益的一种肯定。公务员无须像企事业单位职工那样自己缴纳医疗保险费，却享受着报销范围广、报销水平高的公费医疗，由此引发“一人生病，一家人吃药”为代表的过度医疗，更是对医疗医院的极大浪费。而在公务员群体内部，普通科员和高级公务员享受的待遇也是不可相提并论，各大医院豪华的干部保健病房，也不时刺激着普通群众的神经，不禁让人怀疑，难道人命也分等级？由此引发的公平和争议的讨论时时见诸报端，在“仇富”心态之后，又引发了一股“仇官”的畸形心态，不利于社会和谐。
（二）过度医疗和过度报销造成医疗资源的极大浪费
顾名思义，在公费医疗制度下，享受者不用缴纳医疗保险费，却享受着报销范围广和报销水平高的医疗服务。在过去的公费、劳保体制下，主要存在的问题表现为医疗费用由国家和企业分别包揽，缺少机制去有效地制约过度消费;医疗费用增长过快，明显地超过了社会经济承受能力。“一人生病，全家吃药”、“小病大看”“一人公费医疗，多人共享”和倒卖医保开的药品牟取暴利的现象屡见不鲜，极大地浪费了医疗资源，降低了医疗资源的有效利用率。尤其是各大公立医院的豪华甚至奢华干部保健病房，更是对社会资源的巨大浪费，还助长了奢靡之风。
（三）加大政府财政负担
中科院2007年的一份调查报告的数字称，我国政府投入的医疗费用中，其中有80%是为850万以党政干部为主的群体服务，并且全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据干部病房、干部招待所、度假村等，一年开支数百亿元。政府有关部门人士所说，公费医疗彻底取消并入医保，是财政压力逼出来的。一组公开数据显示，2009年，北京市人均医疗卫生费用为4 179.87元，平均个人负担比例为26.2%，而2010年北京市公费医疗实际支出26.2亿元，比2009年增长6.27%，以北京市享受公费医疗的22万人数来计算，人均医疗费用超1.1万元。仅从这组数据就能看出，公费医疗带来的浪费到了何种地步及其对政府财政的压力。所以各地公费医疗改革首要目标都是控制医疗费用、减少财政浪费和缓解过重的财政负担。
（四）阻碍医疗保险制度并轨
在公费医疗制度下，我国长期实行医疗保险“双轨制”的制度，即企业职工实行由企业和职工本人按一定标准缴纳的“缴费型“制度，而机关和事业单位工作人员则由国家财政统一缴纳医疗保险费，相当于“吃皇粮”，二者实际享受的医疗服务待遇存在巨大差距，造成劳动者间的不平等和享受权利的不公平。此外，公费医疗不并入城镇职工医保，造成管理难度和管理成本的增加，监督上漏洞百出，也不利于控制公费医疗的财政支出。
三、目前公费医疗改革引发的讨论热点
（一）补充医疗保险使公务员与平民医疗待遇仍不平等
公费医疗和城镇职工医疗保险并轨后，根据国家和各省相关规定，各参保单位可在参加职工医保外，另行建立单位补充医疗保险，大概有以下一些内容：一是由财政出资设立公务员医疗补助基金，二是由本级医保中心开设公务员医疗补助支出户，三是对于基本医疗保险最高支付限额以上部分，以及全年自付超过一定数额部分，进行“二次报销”。由此不难看出，补充医疗保险仍让公职人员拥有一般性医疗保险以外的福利，享受“超国民待遇”。公费医疗本是权力系统内部成员的福利优惠待遇，因而对此改革往往困难重重，利益的调整会带来多方的争议和抵触。然而，深入推进公费医疗改革，在三年改革过程中，甚少传出与改革震荡相伴的博弈之声。这到底是改革力度的印证，还是如民众所担心的，改革并未触及公职人员医疗利益的核心，形式上的并轨无碍于医疗福利优越性的延续？
（二）高昂转轨成本终将由普通纳税者承担
以北京为例，据推算，北京市的公费医疗改革，政府至少要拿出2亿元以上，为这项涉及市属公务员、事业单位、公立医院、高校教职22万人的改革埋单。以此比例估算，全国公费医疗改革的增加支出大约50亿元左右。换来的是，2012年以后包括北京在内的24个省市，再不用担心公费医疗这个无底洞，政府的责任将仅限于缴纳参保人员工资总数的10%到医保统筹基金，如报销费用不够，原则上不再增加，由医保基金支付。公费医疗改革初期需要政府支出额外的转轨成本。以北京平谷区为例，涉及公费医改的有2.16万人，并轨医保当年增加支出2 200万元，如果以改革的人均成本推算，北京市市级公费医疗改革涉及22万人，支出可能增加2亿元，约为2010年公费医疗实际支出26.2亿的8%。以此比例乘以北大政府管理学院教授顾昕估算的五六百亿的公费医疗开支规模，全国公费医疗改革的增加支出大约50亿元。公务员取消公费医疗并入医疗保险，使中国的保险制度走向一体化，意义重大。
（三）改革不彻底引人担忧
补充医疗保险可谓是公费医疗保险改革的“尾巴”，让实质上的不公平在形式公平的外衣下继续变相存在。南京公费医疗改革对象除去了副厅级以上的公务员，未在公务员系统中引起应有的波澜，从1998年到2013年，经过了15年，公费医疗改革的公平性依然为民众所诟病，这些都是改革不彻底惹的祸。实际上，在很多权力系统的福利制度改革上，受缚于利益群体施压而陷入泥潭的情形并不少见，即使勉强有所推进，也多半是在妥协下换一个形式，改革的真正作用被大大削弱。以公车改革为例，目前最具可行性的方案，是以补贴方式，促进公车数量的减少。福利改革所针对的权力主体的超国民待遇、特殊福利，并没有因为制度变化而消除，反以另一种形态得到了延续，而改革内核的公平价值更是无从触及。即便如此，当下的公车改革仍处于僵局。相对而言，本轮医疗改革的情况稍显乐观，但它有没有从根本上与国民福利的公平目标一致，仍然是一个值得思考的问题。
四、公费医疗改革的未来展望
彻底取消并入医保是公费医疗改革的必然方向，现在大多采取的办法是公职人员可以享受补充医疗保险，但是仔细揣摩又是禁不起推敲的。但由于公职人员本身是“双轨制”的既得利益群体，改革不可避免会带来很大的阻力，所以有专家表示，“公费医疗改革不是要降低谁的待遇水平，而是为了给职工提供更加充分的医疗保障，这是医保改革过程中应该坚持的原则。”如果这样公务员不会成为改革的阻力而是推进力。由此说来，公费医疗改革是一项渐进式改革，在改革初期出现待遇不均等、转轨成本高昂等问题是可以谅解的，改革要看到并轨在制度层面的进步：第一，保证了制度公平，打破了以往制度分割;第二，便于机关和企业之间的人员流动;第三，社会医疗保险更有利于风险转移，因为社会保险的基本概念就是互助共济，人越多，基金越雄厚，越能分担额风险;第四，经办管理更容易，现在医院的医生开处方时要考虑患者是什么保险，很麻烦，制度并轨后会简单许多。还有不少人认为，公费医疗并入社会保险，对于减轻财政负担有重要作用。不过，也应该清醒地认识到，目前所取得的成效仅是我国“双轨制”并轨过程中的一小步，未来还有许多问题需要解决。
可以这样说，取消公费医疗、并入城镇职工医疗保险是建设公平正义的社会体系过程中的一个里程碑，是取缔特权福利的开始，笔者相信，随着社会的发展和政策的完善，补充医疗保险将逐渐淡出，“副厅级及其以上”取消公费医疗也只是时间问题，公费医疗终将退出历史舞台。
为人人提供医疗保险，即实现全民医疗保险，在美国从1912年就有人提出，至今已有近百年的历史，美国历届政府，包括杜鲁门政府、尼克松政府、福特政府、卡特政府，克林顿政府都曾提出要对美国的医疗保险系统进行改革，但先后都遭到了失败。
医疗改革，被奥巴马政府列为内政的优先要务之一。早在竞选时奥巴马就提出自己的医疗改革计划，当选后，他立即在白宫医疗改革网站上开启公开讨论平台，发起自下而上、50个州参与的讨论。奥巴马政府计划于2009年底进行医疗改革，向这个在多届政府看来不可能完成的任务发起冲击。
混合型的医疗保障制度
美国现行的医疗保险制度是混合型的医疗保障制度，没有全国统一的医疗保险。全部人群由拥有私人医疗保险计划的人群、公共医疗保险计划人群和无保险人群构成。
私人医疗保险市场由两部分构成，一部分是雇主性医疗保险，雇主性医疗保险是自愿提供的，有1.65亿人由此获得医疗保险。2008年，美国99％的大公司(拥有200个或以上雇员的公司)为职工和家属提供医疗保险，62％的小公司(拥有3个～199个雇员的公司)为雇员和家属提供医疗保险。另一部分是商业性个人医疗保险，由个人在市场上购买获得保险，目前，这一人群在美国有1700万人。
公共医疗保险是为特殊人群提供的，由联邦政府筹资，包括七个保险项目：联邦雇员健康福利项目(FEHBP)、三军医疗照护计划(TRICARE)、退伍军人健康计划(VHA)、印第安人健康计划(IHS)、医疗救助计划(Medicaid)、州儿童健康保险计划(SCHIP)、医疗照顾计划(Medicare)。前三项计划是为联邦雇员和现役军人、退伍军人及家属提供医疗保险。印第安人健康计划是为原土著及其后裔提供医疗保险。医疗救助计划于1965年设立，旨在为低收入家庭、儿童和老人以及残疾人等特定人群提供医疗保险，由联邦政府和州政府共同筹资。2007年，符合条件人群有4800万人。1997年成立的州儿童健康保险计划是为那些不符合医疗救助计划的低收入家庭的儿童提供医疗保险，各州管理，由联邦政府和州政府共同筹资。2007年，7000万儿童获保。
2007年，美国无保险人群为4570万人，占人口的15.3％。一半以上的无保险人在35岁以下多数是全职人员。不选择保险是因为他们觉得自己还年轻，没有必要或难以支付保险费用。
2000年到2007年，雇主型医保覆盖的非老年美国人比例从66％下降到61％。2007年或2008年，受金融危机的影响，65岁以下美国人中，三人中就有一人失去保险，成为无保险人员。
医疗费用不断攀升
过去几十年里，美国的医疗费用快速增加。从1996年到2006年，医疗成本翻了番，预计2025年，医疗成本将达到GDP的25％。近九年来，雇主性医保费用翻了番，超过累计工资增长速度的六倍。2008年，美国的医疗费用为2400亿美元，占GDP的16.6％。
医疗费用占GDP比重的上升从一个角度说明了国民财富的增加对医疗服务需求的上升。另外，人口老年化、技术进步和慢性病发病率的上升也推高了美国的医疗费用。
不断攀升的医疗费用对个人、企业和政府而言都是一个难以负担的重担。过去四年中，贫困线以及贫困线以上人群支付收入的10％用在医疗服务上，其中一半人提出支付有困难。不断上升的医疗费用占联邦和州政府预算份额也不断上升。
同时，由于存在种族和宗教、各州之间的经济差异，美国医疗服务的质量差异悬殊。在华盛顿特区，年人均医疗费用为8295美元，而在犹他州，年人均医疗费用只有3972美元；而且，在高无保险率地区，有保险人群获得医疗服务困难，医生难以给患者提供满意的医疗服务。医改：难以完成的梦想?
在所有发达国家中，目前只有美国是非全民医疗保险的国家。多年以来，美国虽然以医疗效率和创新位居世界前列，但医疗费用不断高涨，使得个人、企业、政府愈来愈难以负担；无保险人群的比例在全职工作家庭中不断扩大、医疗质量地区种族差异增加等等医疗系统的诟病，让美国国内屡屡掀起要求医疗改革的讨论，而多次改革，却因为复杂的政治因素、利益集团的作用和美国人深澡根植的对政府的怀疑和对市场的崇尚而流产。
纵观历届政府全民医疗改革的多次提出，必然伴随着一个共同的经济背景：经济衰退，医疗价格飞涨，联邦赤字增加。
美国是一个三权分立的国家，在分权制的宪法和制度环境中，形成了美国独特的政治文化，决策者之间如何决策形成共识、基本价值判断、政治可能性，以及有组织的利益集团都会对其结果产生影响。例如政党，历次医疗改革中和共和党的政策立场有很大差距。倾向于扩张政府对社会政策的干预，理念上强调个人选择，若是市场失灵，政府可以通过社会政策来干预；共和党则不倾向于干预社会政策，政策下限是利益集团自由主义。美国医疗卫生政策处于一个动态的环境中循环，行政机构，国会委员会、政策制定者和有关利益集团的联盟总处于变化中，决策过程就是一个结成联盟、达成共识的过程。现实的医疗改革常常因这样的决策体系以零碎式的渐进改革而告终。
奥巴马这次的医疗改革能否逃离全民医疗改革失败的命运?
更为灵活和现实的改革
奥巴马政府的此次医疗改革，吸取克林顿政府的教训(1994年克林顿提出了一个复杂的医改计划，但紧接下来就遭遇了公众对其脆弱部分的攻击和指责)，鉴于医疗改革的复杂性，没有提出具体方案，只提出医改原则，将大多数细节抛给了国会，希望为这个艰难的改革任务赢得政治支持。讨论的决定都将成为奥巴马的医疗计划。
由于医疗成本的猛增，拖累了美国经济，医疗费用的支出成为政府预算中增长最快的部分，因此降低医疗成本排到了本次政府改革的第一考量上。奥巴马在本次医疗改革中没有像克林顿政府那样，强调全民医疗保险，而是将无保险人群放置一边，强调降低不断上升的医疗成本，将医疗成本的猛增拉到讨论的前台，在这个问题上，各利益集团、政府、医疗机构易于达成共识，共同寻找解决方案，为改革打下良好基础。
奥巴马政府为此次医疗改革提供公开讨论的平台，由白宫的医疗改革小组组织国内的由下而上的讨论，欢迎各界人士参与，同时即时在网站上公布讨论结果和进展，增加公众和政治家的沟通和互动。参与者有患者、医务人员、、共和党人士、保险公司、医药、医疗器械公司、医院和社区人员，呈现出多元化的趋势，且具有动力达成共识的基础。
摘要：党的十七大报告明确指出：“建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是政府义不容辞的职责，也是城乡统筹的重要内容。“全民医保”一经提出，就引起了全社会的广泛关注和讨论，并逐渐形成了一些基本共识：中国的医疗改革应立足于构建面向全民的公共卫生和基本医疗保险体系。针对中国全民医疗保险制度的建立进行思考。
关键词：医疗保险；制度设计；政府责任
一、建立全民医疗保险制度的背景
改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题 [1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。
1．国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国为代表的国民健康服务制度（NHS），德国为代表的医疗保险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制度模式并存共生[2]。1956年，日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法，经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度 [3]。1989年，韩国政府建立全民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为社会福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划，为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中国台湾地区建立全民医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法 [6]。2001年，刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期 [7]。实践证明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。
2．国内背景。改革开放以前，在计划经济体制下，中国政府建立公费医疗、劳动保险医疗、合作医疗制度，某种程度上建立覆盖城乡所有居民的医疗保障制度，尽管这种全民医疗保障制度是低水平，但覆盖城乡全体居民的普及性医疗保障制度，极大地改善了中国人民的健康状况，提高了生活质量[8]。当前，中国社会正处于由传统社会向现代社会转型的过程中，社会现代化、经济体制改革、社会结构转型、全球化浪潮与人们价值观念、生活方式的转变交相呼应，社会矛盾冲突加剧，当代中国社会最主要的社会矛盾仍然是落后生产力与不断满足人民不断提高的物质文化需要之间的矛盾，特别是人们迅速觉醒的身心健康需要与落后医疗服务体系的冲突[9]。社会现代化风险、社会结构转型、经济社会体制改革、社会利益关系调整、价值观念冲突等都集中体现在医患关系中，医患关系结构性紧张状况呈现明显的上升、加剧、恶化趋势 [10]。
目前，在中国卫生服务总费用的构成来源和筹资渠道之中，来自家庭和个人自费的比例过高，严重抑制个人的医疗消费，“有病不就医、应就诊未就诊、小病拖、大病扛”的现象普遍[11]。全民医疗保险制度不仅可有效降低健康不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性，又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的生活方式与价值观念，培养文明、健康的生活方式，降低健康的危险因素，改变不文明的行为习惯，改善生活状况。总之，中国的医疗卫生体制改革不仅需要宏观整体战略思考，更迫切需要卫生改革的政治意愿、政治承诺和政治智慧，迫切需要医学哲学与公共政策视角，因为无论是改变疾病性质、及时回应变迁的社会需要、改善全体公民的生活质量与
【关键词】现代医院管理制度;公立医院综合改革;政策衔接
党的十九大提出了“实施健康中国战略”的重大部署，其中“健全现代医院管理制度”是重要的内容之一。2017年出台的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)(以下简称67号文)，对建立现代医院管理制度作了系统安排。研究如何从理论上阐释现代医院管理制度发展的必然性和阶段性，弄清楚公立医院改革同现代医院管理制度建设之间的联系，对于推动公立医院改革健康发展，健全现代医院管理制度具有重要的理论和现实意义。
1中国特色的现代医院管理制度的演进路径
现代医院管理制度是我国的一个创造。20世纪末，随着新一轮医改的展开，不断有学者探讨在我国建立现代医院管理制度的问题，这些内容涉及产权、法人治理、监管、医院内部管理等方面[1-3]，为“现代医院管理制度”一词进入到政策话语体系进行了前期铺垫。2011年，《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》提到:“探索建立高效的公立医院管理体制，形成规范化的公立医院法人治理结构，积极推进现代医院管理制度。”这是“现代医院管理制度”首次在政府文件中出现。2012年《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》和《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》等文件分别以“建立现代医院管理制度”和“加快建立现代医院管理制度”进行公立医院改革部署，标志着现代医院管理制度开始居于重要的改革地位。2015年伊始，建立现代医院管理制度频繁在医改文件中被提及;2016年，现代医院管理制度的地位进一步提升，全国卫生与健康大会首次提出要着力推进包括“现代医院管理制度”在内的五项基本医疗卫生制度建设。至此，现代医院管理制度已成为我国基本医疗卫生制度的五个重要支柱之一，位置凸显。同年12月份印发的《国务院关于印发‘十三五’深化医药卫生体制改革规划的通知》(以下简称“十三五”医改规划)则用专门章节对现代医院管理制度进行了详细规划;2017年67号文出台，建立现代医院管理制度的政策框架得以确立。从这个过程中看，我国现代医院管理制度的探索经历了从概念提出到内涵不断丰富，从公立医院改革的措施到一项宏观制度的变迁，其演变的过程可以概括为三个阶段:第一个阶段(2011—2015年)是概念提出及其内涵探索阶段，这个阶段，每个文件中对现代医院管理制度表述的内容不尽相同，内涵的界定变动较大;第二个阶段(2016年)是确立制度地位的阶段，将现代医院管理制度上升为基本医疗卫生制度的五个支柱之一;第三个阶段(2017至今)是构建制度框架的阶段，对现代医院管理制度内涵和主要构架进行了明确。
2制度框架的确立
67号文是我国建立现代医院管理制度的顶层设计政策，整个制度以“两层结构”和“三份权力清单”勾画出医院治理体系的政策框架。
2.1宏观层面外部治理的三个关系
从宏观层面看，主要是理清了三个方面的关系，即明晰了政府与医院、社会与医院、党与医院之间的关系。[4]明确了政府举办职能、公立医院经营管理自主权、政府监管职能三份权力清单。
2.2微观层面内部治理的制度安排
从微观层面看，对医院内部治理进行了制度安排:首先，以医院章程为基础规定了医疗机构的运行规范。其次，明晰了医院内部决策机制的组织架构和途径;继之，通过制定保障医院科学运转的八项核心制度来明确科学管理的“四至”，使医院内部治理体系高效、安全、有效发挥作用;同时，呈现了健全民主管理制度、加强医院文化建设、实施全面惠民便民服务”的“软性管理”内容
3衔接和递进:把握公立医院综合改革与现代
医院管理制度的关系成为制度建设的关键改革与制度建设究竟有着怎样的关系?是重新开始还是政策延续?两者之间有多大程度的关联?为了准确回答这个重大问题，将公立医院综合改革的政策与67号文进行比对来分析两者之间的关系。2010年，原卫生部等5部委发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，16个有代表性的城市作为国家联系指导的改革试点城市。2012年，《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》明确了第一批改革试点县，之后经过2014年和2015年两次扩面，县级公立医院改革已经全面推开。2015年国家认真总结前期试点经验，先后印发了33号文和38号文，其中38号文是中央全面深化改革领导小组审定的第一个医改文件，也代表了十八大后我国对公立医院综合改革的顶层设计。33号文和38号文均是既往公立医院改革政策延续和完善的成果，其政策要素、基本路径和政策要求基本一致，但是38号文对公立医院改革而言更加具有权威性，同有关现代医院管理制度构建的67号文更加具有可比性。因此，本文选取38号文来代表公立医院综合改革的政策，与67号文的政策框架进行文本比对和分析第一，在67号文的23个主要政策指标中，18个均为38号文的政策内容所覆盖，两者高度一致;第二，67号文的78个政策要点中，有47个与38号文内容交叉相容，这充分体现出两个文件在顶层设计上的紧密衔接、承上启下的关系。第三，67号文包含一些全新的创新点，如内部治理维度中的“健全科研管理制度和医院文化”2个政策指标，38号文未涉及;67号文中党的建设维度中包含3个政策指标，是首次被提出。由此可见，38号文着眼点多在宏观层面改革，重点在管理体制、运行机制的9项改革，以及医保支付和监管、分级诊疗制度建设等4项制度层面。而67号文的顶层设计则侧重于医院宏观至微观层面的制度安排，重点是对医院内外部治理体系制度的设计，尤其对于医院内部治理体系的制度建设中提出了13项重点任务。
4公立医院综合改革的广度和深度以及现代
医院管理制度定型的难度分析本文从改革的广度、深度和现代医院管理制度定型的难度两个视角讨论现代医院管理制度进展的程度，以及制度建立基础条件的关系，以明确下阶段需要重点解决的问题。
4.1我国公立医院综合改革进度分析
从我国公立医院综合改革的广度和深度两个维度进行分析，可以明晰改革进程。县级公立医院综合改革:2012年第一批试点，2014年扩大试点，到2015年全面推开;城市公立医院综合改革:从2012年16家试点起，经过3次扩大试点，到2017年9月底前也全面推开;同时，2015年和2016年国家还批复了两批共11个综合医改试点省份。5年时间，公立医院改革完成了广度上的全覆盖，按照38号文确定的公立医院改革要点内容，公立医院要实现医药分开、调整医疗服务价格、医保制度配套和支付方式改革、创新编制和人事管理、建立符合行业特点的薪酬制度、参加施行分级诊疗等主要任务。而对照“十三五”医改规划中提出的2017和2020年深化医药卫生体制改革主要目标以及专项政策明确的试点进度，其进度显然是不平衡的，除了取消药品加成和调整医疗服务价格全覆盖外，其他内容:如创新编制和人事管理、建立符合行业特点的薪酬制度、参加施行分级诊疗(医联体)等工作，仍有相当多的地区或者医疗机构没有开展。因此，可以说广度上全覆盖，深度上不平衡，这是改革的总体特征。
4.2现代医院管理制度定型的难度分析
作为一项改革内容，只有部分医疗机构试点，就不能认为是完成了制度建设。据以上分析可见，在38号文和67号文共同明确的内容中，还有一些薄弱环节需要加强。同时，67号文首次明确的内容中，如宏观治理层面的加强党的领导、加强社会监督和行业自律，微观制度层面的制定医院章程、按章办事、民主管理制度等，这些全新要求的实现，不能仅依靠医疗机构及行政主管部门，还有赖于相关部门，乃至社会治理方面的协同和支持。
5如何推进现代医院管理制度建设
5.1组织变革理论视角下的改革与制度建设
从组织变革理论角度来分析公立医院综合改革与现代医院管理制度建设间的关系，可以得出更加深入的结论。组织变革可看作是对组织平衡状态的一种打破，要经历三个阶段:解冻—变革—再冻结。解冻一旦完成，就可以推行变革，但仅仅引入变革并不能确保它的持久，新的状态需要平衡驱动力和制约力两种力量，使新的状态稳定下，即再冻结，这样变革后的状态才可持续[5-6]。作为改革主体的公立医院，其是否达到了组织变革的“再冻结”阶段，决定了其制度建设的基础和稳固性。因此，只有公立医院综合改革的目标路径实现了，并且在医疗机构这一组织层面稳定下来，实现了再冻结，现代医院管理制度这一新的制度才具备了建立的基础，因此，改革和制度建设有着内在的统一性，不是互相脱节的两个阶段。
5.2深刻理解改革与制度的不同侧重点才能准确把握制度建设的方向
公立医院改革同现代医院管理制度建设具有紧密的承接关系:首先，公立医院改革文件为现代医院管理制度设计进行了铺垫。公立医院改革多针对于政府层面的体制改革和政府与医院间的机制改革，重点理顺政府之间的权力、责任和义务配置，以及政府与医院之间的权力、责任和义务配置[7-13]。可以说公立医院改革取得的巨大成效就在于为现代医院管理制度建设提供了更加良好的体制机制支撑，才得以使得现代医院管理制度在内部治理体系的制度安排上更加深入、清晰;第二，38号文解决的是体制机制改革问题，而67号文解决的是制度安排问题。38号文在其指导思想中指出要充分发挥公立医院公益性质和主体作用，着力推进各种体制机制改革为主，提出要为持续深化公立医院改革，形成可复制、可推广的实践经验。而67号文的顶层设计框架更多着眼于医院内、外部治理体系的具体制度安排，要通过不断深化公立医院改革而逐步实现;第三，从政策形成过程看，公立医院改革与现代医院管理制度属于制度形成的先后承续的不同阶段，符合中国改革试点的逻辑。《中国新医改理念和政策》[14]一书中提到，要将理论观点转化为现实公共政策，即从理论观点到现实制度安排需要一定的过程。现代医院管理制度将前期改革中积累的宝贵经验进行总结、提炼，使之上升为制度，这也符合政策形成特别是中国改革试点推进的逻辑。
5.3如何行动?
5.3.1把握深化改革和制度法制化相衔接、相统一的问题深化改革和建立现代医院管理制度理论上不冲突，因为按照组织变革理论的“三段论”，任何改革都要经过解冻、变革、再冻结的过程，问题的关键是，要把握哪些问题需要上升到法律层次进行固化，哪些问题没有解决或者没有彻底解决不宜简单固化，只有分清楚这些情况，才能实现深化改革和制度建设的无缝衔接和有机统一。5.3.2逐步出台细则和具体实施办法应该出台细则明确在现代医院管理制度中如何体现加强党的领导。再如，对于医院章程的法律地位问题，如何确认章程的效率，如何实现医院章程从无到有，从有到优，也需要一定的细致规范。5.3.3设立理事会开展适应各类医院的分类指导试点地区经验表明，公立医院比较少的地区理事会可以建在市一级层面，统一研究解决问题;对于一些较大的医疗集团，理事会可以建在集团层面;对于规模较大的医院也可以在医院层面建立理事会。选择在不同层面建立理事会的考虑因素主要包括两点:一是医院的规模和地区医疗资源规模;二是决策针对性和普适性之间的取舍和平衡。在医院层面建立理事会，理事会决策的针对性显然比市级和医疗集团层面针对性强［15］。5.3.4在实践中探索非营利社会办医和营利性社会办医的制度建设对于非公医疗机构，特别是非公非营利性医疗机构，则意味着从头开始建立制度，缺乏基础和经验，因此，对于非公医疗机构的制度建设也应该不断加强。［16］5.3.5不同职能部门之间的协同和配合的问题适应现代医院制度体系建立的要求，目前是重点解决“统筹履行政府办医职责”和“积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式”的问题，而未来则需要通过系统地进行政府职能转变，达到不同职能部门之间的协同和配合的问题，以最终推进现代医院管理制度建设的目标实现。
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考察我国城镇职工医疗保险的发展历程，大致经过了三个时段:计划经济时期的公费、劳保医疗制度，向市场经济转轨时期思维现代社会医疗保险制度。总体上而言，城镇职工保险制度改革基本上完成了从“非生产性”福利向“生产性”福利的转变，同时也基本上实现了公平和效率的结合。
关键词:城镇职工;社会医疗保险;公费医疗;劳保医疗;改革
我国医疗保障制度始建于上世纪50年代，它基于城乡二元分割的地域状态和人群特征，由城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和农村合作医疗保险制度三种制度共同构成。考我国城镇职工医疗保险制度划分为三个阶段:一是建立在计划经济基础之上传统的劳保医疗和公费医疗制度;二是在向市场经济转轨过程中确立的现代社会医疗保险制度;三是新世纪初到现在的医疗保险制度改革和完善时期。
一、劳保医疗和公费医疗制度的确立
新中国成立后的城镇职工医疗保障制度按照保障对象的职业性质可以划分为两大块:一是面向企业职工及其家属的劳保医疗制度，二是面向机关事业单位公职人员的公费医疗制度。
(一)劳保医疗制度
1950年制定的《劳动保险条例(草案)》对职工医疗保障做了如下规定:职工疾病或非因工负伤，在其企业医疗所、医院、特约医院免费诊治，普通药费由企业负担一半。此外，还对病假工资和疾病救济费方面做了规定。
(二)公费医疗制度
革命根地建设时期城镇职工医疗保险制度符合当时生产力发展水平，基本上处理好了效率与公平的关系，对保障国民健康、维护社会稳定、巩固新生政权和恢复经济发展起到重要作用。
二、向市场经济转轨中城镇职工医疗保险制度的改革
源于经济体制改革的外部推动，传统劳保、公费医疗体制存在的问题逐渐凸现出来，国务院于1982年提出了对公费医疗和劳保医疗分别改进的要求。
(一)公费医疗制度改革
1984年《关于进一步加强公费医疗管理的通知》拉开了公费医疗制度改革的序幕，由此，逐步将个人责任纳入到医疗保险视野。1989年卫生部和财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》集中在两方面:一是普遍实行公费医疗费用与个人适当挂钩;二是采取多种方式加强公费医疗管理。
(二)劳保医疗制度改革
此时的劳保医疗主要表现在:第一，离退休人员医疗费实现社会统筹。第二，试行职工大病医疗费用社会统筹。初步形成了国家、单位、个人三方共同缴费机制。但是，也存在一定缺憾。
(三)城镇职工医疗保险制度进一步改革
1993年11月，十四届三中全会提出了医疗保险制度改革的基本思想，即城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。
三、城镇职工医疗保险的发展和完善
新世纪以来的城镇职工医疗保险的发展和完善主要集中在以下两方面:一是不断扩大城镇职工医疗保险的覆盖面，二是配套基本医疗卫生体制整体改革。
(一)城镇职工医疗保险覆盖范围进一步扩展
首先，政府把灵活就业人员(2003年)和农民工(2006年)纳入到城镇职工医疗保险的范畴。其次，破产企业退休人员纳入医疗保险，最后，2010年7月《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法》规定:流动人员跨统筹区域就业时可以转移自己医保关系。
(二)城镇职工医疗保险配套基本医疗卫生体制整体改革
2000年以来城镇职工医疗保险制度改革取得巨大成就，基本上建立起了面向市场经济的现代社会医疗保险制度，制度覆盖范围进一步扩展，保险水平和待遇进一步提高。
四、职工医疗保险制度改革的理论检省
65年来我国城镇职工医疗保险“建立—改革—完善”的历史脉络，对于医疗保障制度的进一步改革有重大现实意义。
(一)基于“非生产性”福利向“生产性”福利转变的视角
传统的公费医疗和劳保医疗制度是计划经济的产物，这种医疗保障制度迎合了当时经济社会基础，当然也出现了政府财政赤字和医疗资源浪费现象。然而，改革开放以后的价值取向是从“非生产利”转向“生产利”。
(二)基于“公平”和“效率”关系的视角
社会保障一方面，公平是社会保障制度的核心理念和天然使命，也是社会保障产生、生存和发展的根本理由;另一方面，效率作为一种更高级的公平，同样是社会保障的一项重要价值和目标。达到公平和效率的兼顾。五、余论聚焦于城镇职工医疗保险制度的改革阶段，它实现了从国家医疗保险向社会医疗保险的转型，基本上满足职工的医疗服务需求。从整个医疗卫生体制改革而言，就“人人都能公平地享有基本医疗保障”目标，医改需理顺公平和效率的关系，二者之中寻求动态平衡。
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7月底，由国务院发展研究中心的《中国医疗体制改革的评价与建议报告》经媒体报道后，引起各界对我国医疗卫生体制改革的聚焦。报告称，医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，体制变革所带来的消极后果主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，而问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。报告的结论性评价是：“从总体上讲，改革是不成功的。”这一结论证实了老百姓日常生活中“看病贵、看病难”的体验。
而在此前，中国卫生部部长高强在等联合主办的形势报告会上就中国的卫生形势做专题报告时，在肯定我国卫生事业50多年来取得的成就的同时，对卫生工作面临的严峻挑战做了充分论述。从篇幅上看，高强的报告“报忧”的部分远远多于“报喜”部分。他指出，中国有些医疗机构盲目追求高收入，甚至为了追求收入而损害群众利益，严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。他认为，发展卫生事业应该坚持以政府为主导，同时发挥市场机制的作用。高强的报告与上述报告几乎同时发表出来。
医疗体制改革关系到全国老百姓的生死健康。中国的医疗卫生体制改革如何走出困境，是人们普遍关切的现实问题。我国的医疗卫生体制改革参照了外国的某些做法。而外国的做法都是什么？我们参照的是什么、又忽略了什么？还有哪些能给我们以借鉴？――编者手记
计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出。医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用。
改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。
导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因：
一、过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。二、对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。三、其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。四、既得利益群体的影响。
――摘自《中国医疗体制改革的评价与建议报告》
医药卫生体制改革失败的原因错综复杂，涉及环境、政治、经济、社会和文化因素，其中健康照顾服务“社会福利”性质不明确，卫生改革目标和国家福利责任含糊不清，卫生改革措施市场化取向明显和卫生改革理论政策研究严重滞后等问题是改革失败的重要结构性、制度化成因。
建国初期的全民性医疗保障制度
中华人民共和国成立至今，我国的医疗卫生事业曾有过骄人的成绩和辉煌。
1949年10月，随着中央人民政府的成立，新中国的医疗卫生事业在革命战争时代打下的基础上正式开始起步。
翻开编年史可以看到：新中国非常重视人民的医疗卫生工作。一系列会议召开了，卫生工作的原则和计划确立和制定出来；一系列机构建立起来，甚至担任了全国爱卫会的第一任主任；的题词“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平”传遍全国，一系列措施实行起来，轰轰烈烈的群众国卫生运动展开了，更重要的是，人们的精神面貌发生了变化。短短时间内，中国的卫生状况发生了翻天覆地的变化。
当时东西方冷战的国际背景决定了中国必然是以苏联的政治经济与社会管理体制为蓝本，设计中国自己的制度框架。1949年以来，中国政府逐步建立了以公费医疗、劳动保险医疗和合作医疗制度为主要内容的健康照顾服务体系，医药卫生体制首次成功实现重大制度性革命与结构性变迁，初步形成社会主义国家医疗卫生体制。
为了改变瘟疫肆虐、疾病流行和缺医少药的状况，彻底摘掉“东亚病夫”的帽子，振兴中华民族，政府接管、改造、重建了原有的医药体制，建立了计划经济体制和以工作单位为基础的福利制度。国家机关、派、事业单位的干部、在乡伤残军人和部分在岗城市居民享受公费医疗。公费医疗预防经费列入财政预算，病人门诊和住院费用均由政府负担，个人基本无须付费。国营和部分集体企业职工则实行劳动保险的医疗制度，各项劳动保险费用全部由企业或资方负担，因工负伤、残疾、疾病、非因工负伤致残、工人与职员及其供养的直系亲属死亡、养老、生育时享受相关保险待遇，企业还有责任为其职工兴办集体劳动保险和职工生活福利救助事业。亿万农民则普遍加入农村合作医疗，所属乡村集体经济和农民个人共同分担资金，各地的合作医疗采取农民之间合医合药、合住院合门诊、合预防合保健等多种形式，初步建立了全国性、广覆盖、低水平、综合性和全民性医疗保障制度，极大地改善了国民身心健康状况。
总体来说，改革开放前的医疗卫生体制改革和医疗保险制度建设是非常成功的、卓有成效的，创造性地建立了适合国情、独具中国特色的健康照顾体系，为社会经济发展做出了杰出贡献。
新中国成立伊始，百废待兴，选择社会发展道路和设计制度框架问题至关重要。中国在相对封闭和有限的国际空间背景下，主要借鉴苏联模式并结合中国实际需要的设计，充分体现了社会主义制度的优越性，以及工人阶级当家做主、集体主义福利文化和企业承担社会责任等特点，积累了宝贵的历史经验和教训。
一、虽然经济发展水平不高，但是基本上将所有国民都纳入某种形式的健康保障体制之中，用世界卫生总费用的2％解决了世界总人口22％的基本医疗问题，极大改善了国民的健康状态。
二、创造性提出面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合四大方针。
三、创造了被世界卫生组织誉为“三大法宝”的（县、乡、村）三级网络、赤脚医生和合作医疗制度。
四、深入广泛、积极主动地开展爱国卫生运动，消灭疾病、移风易俗，显著改善城乡环境卫生。最重要和最具说服力的是，全国人民的人均期望寿命由建国时的35岁提高到2000年的71岁，城乡居民健康状况显著改善，建立了完整的医药卫生体系，大大降低了地方病和传染病的危害等。
总体来看，计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出。但是也不能不看到这一时期医疗卫生事业发展中存在的问题。正如国务院发展研究中心报告中指出的，当时中国医疗卫生服务的总体技术水平较低；医疗卫生服务机构及医务人员的积极性和创造性没有得到充分的调动和发挥；公费医疗和劳保制度对患者约束不足，资源浪费现象比较严重。对普通老百姓来说，在上世纪80年代前，最大的感受就是“看病难、住院难、手术难”，拍张X光要自己去“跑”片子，想住院没“后门”不行……而享受公费医疗的人都或多或少地钻制度的漏洞，开回大量的药存在家里，直至发霉变坏。所有这些，是当时人们对医疗卫生体制改革持支持态度的背景。
没有受益者的卫生改革
改革开放以来，卫生改革与发展成为公共政策议程的核心议题。党的十一届三中全会为新历史时期的重要标志，医药卫生体制改革与医保制度创新同步进行。
改革开放20多年来，医药卫生体制改革与经济体制改革、社会福利制度改革创新相互交织。医药卫生体制改革首先始于医院内部的经济核算、经济管理与承包经营责任制。经过改革，初步改变了我国医疗机构不计成本和核算的状况。1980年代中期，现有医疗机构服务能力与急剧增长的健康需求之间差距越来越大，“看病难、住院难、手术难”问题突出。因此如何扩大、发展医疗机构的服务能力，动员社会力量兴办医疗机构和提供医疗服务成为卫生改革的中心议题。随着经济市场化程度的提高和企业劳动、工资、社会保险三项制度改革的深化，医疗服务市场化趋向越来越明显。
1990年代早期，如何解决滥办医和办医滥的问题，纠正行业不正之风，提高医疗服务质量，特别是推进医药卫生体制改革与经济体制改革同步协调发展，成为医药卫生改革实践的重点。1998年，国务院颁布实施城镇职工基本医疗保险制度，卫生改革超越“卫生系统内部”范围。2000年，国务院实施城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革，标志着医药卫生体制改革进入前所未有的综合性、系统性、结构性和制度化改革发展建设时期。2002年，国务院推行城乡医疗救助和农村新型合作医疗制度，极大丰富了卫生体制改革的内涵。这样，经过20多年的改革实践，中国初步建立了现代健康照顾服务体系与医疗保障制度框架。
综观20多年来的改革，中国医疗卫生体制发生了很大变化，变革的基本走向是商业化、市场化。这些变化表现为，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存，城镇企业职工医疗保险体系初步建立，药品生产与流通走向全面市场化。但是总体来说，20多年的改革基本是失败的，效果越来越差，健康平等和健康公平议题格外尖锐突出，健康照顾与医疗保险已成为制度性不平等的根源。同时，基本医疗保险覆盖范围越来越小，医疗资源浪费闲置问题突出，城乡居民两周患病率不降反升，应就诊、应住院而未就诊、未住院比例不断提高，医疗费用增长幅度远超过百姓承受能力，城乡居民健康状况的差别扩大，健康不平等与不公平的问题突出，因病致贫、因病返贫和医疗事故、医疗纠纷不断增多，出现“上不满意、下不满意，卫生部门自己也不满意”的改革结果，卫生体制改革成为没有“受益者”的改革。
世界各国医药卫生体制改革的基本经验说明，衡量医药卫生体制改革成败与否的主要标准是：是否有效地改善全体公民的身心健康状况，是否以国家、企业、家庭、个人可以负担的费用来提供优质、低价、适宜的健康照顾服务，健康照顾服务与宏观经济发展的关系是否协调，国家、企业、个人是否从卫生改革中获益，等等。当然我们在否定20多年来卫生改革的同时，也不能不看到，医药卫生体制改革失败的原因错综复杂，涉及环境、政治、经济、社会和文化因素，其中健康照顾服务“社会福利”性质不明确，卫生改革目标和国家福利责任含糊不清，卫生改革措施市场化取向明显和卫生改革理论政策研究严重滞后等问题是改革失败的重要结构性、制度化成因。
重构全民医疗保障制度
医药卫生体制改革范围广泛，内容繁多，目前正处于政策模式选择与健康照顾制度框架设计的战略机遇期，卫生改革现状不容乐观。勇于承认失败并正视这一现实是改善和变革现有体制的基础。20多年的医药卫生体制改革提供了大量宝贵的历史经验教训，为现代健康照顾服务体系的建设与社会福利制度框架设计提供了深厚的历史积淀。
卫生改革实践证明，疾病不仅仅是个人的麻烦和不幸，而是典型的公共政策与社会政策议题，这意味着国家应在健康照顾服务领域承担基本的社会责任，确保所有公民身心健康地工作和生活。
健康照顾服务体系的公认性质是“社会福利”，而非“有一定公益性质的社会福利事业”，这意味公民有权从国家、社会那里获得免费的基本医疗服务，这是世界各国通行的基本做法。
卫生改革的最高目标是实现社会平等、社会公正，而不是扩大社会不平等与不公正，只有那些能够有效降低或消除健康照顾领域中不平等、不公正的卫生改革，才是成功的改革。
医药卫生体制改革过程与发展方向是不断扩大医疗保障的范围，提高医疗服务质量，使更多公民享受更好的医疗服务，进而改善生活状况，提高公民个人生活质量和社会质量。
医药卫生服务的性质是“社会福利”，政策范畴属社会政策与社会市场，而非经济政策与经济市场，这就意味着国家、社会、企业、个人应从社会投资、社会预防、健康促进和协调发展角度看待健康问题。
中国与世界各国的实践证明，卫生改革不能照搬、模仿企业改革模式，健康照顾是“去商品化服务”，只有按照社会市场的运作逻辑，特别是依据公民权利和人类健康需要理论才能发展适合现代社会需要的医学。
从以上的历史经验教训中我们不难总结归纳出中国医药卫生体制改革的未来发展方向：应按照“一个制度，多个标准”的基本原则，建立全民基本医疗保险制度，建立系统性、连续性和综合性医疗服务体系，改善人民的健康状况。
根据世界各国成功经验和中国社会发展趋势，我们认为应按照“一个制度，多个标准”原则，改革现有医疗保险制度框架，重新建构现代的、覆盖全民和具有社会平等取向的基本医疗保险制度。所谓“一个制度”是指基本医疗保险制度，“多个标准”是指根据全国不同地区、不同群体的社会经济状况确定不同的基本医疗保险缴费标准和医疗保障水平，这样就可以将所有国民都纳入基本医疗保险制度框架之中，从而确保所有公民在患病之时得到国家应有的基本健康照顾服务。
需要特别强调的是，改革开放前中国社会的历史经验已证明，“广覆盖、低水平”的全民医疗保险制度是可行的。目前建立这种保险制度的社会环境与社会经济条件也已经具备，中国社会与政府完全有经济能力建立“广覆盖、低水平”的全民性医疗保险制度，关键是人们的观念所能达到的水平，以及如何更加科学合理地设计具有中国特色的健康照顾制度与基本医疗保险制度框架。不言而喻，按照“一个制度，多个标准”原则设计的全民基本医疗保险制度的优点非常突出，它既保障健康公平与平等目标，又有助于减少资源浪费，实现条块分隔的健康照顾服务的制度化整合，降低行政管理成本，避免医疗保险中道德风险和逆选择等棘手难题，发挥医疗保险的积极作用。更重要的是，建立全民性基本医疗保险是世界各国健康照顾的“国际惯例”和成功经验。
医院大门八字开 有病无钱莫进来
――解放前民谣
借问瘟君欲何往 纸船明烛照天烧
――50年代诗词
赤脚医生向阳花 贫下中农人人夸
――70年代电影插曲
六类人 手术刀 腰里揣满红纸包
――90年代民谣（贾平凹《废都》）
医疗制度改革 让你提前送终
――2005年短信民谣
[关键词]医疗体制改革；中医院；管理创新；激厣机制
众所周知，在一个国家的发展中，医疗卫生占据了重要的地位与作用，且医疗水平的进步能够提高国家综合国力，提高国民身体素养，中医院作为医院体系中极其重要的组成部分，其作用明显，不仅是中华民族文化的精髓与沉淀，并且也是保障人民健康的重要场所。[1]在当前的发展模式下，因受到相关因素的影响，我国医疗卫生保障制度有所欠缺，尤其是经济比较落后的区域其医疗水平面临严峻的挑战，为进一步提高医院管理效率，需要从现实出发，从医疗体制改革入手，提出相关的管理措施。
1医疗体制改革下中医院管理面临的环境与挑战
从基本属性分析，中医院与其他企业相同，均受到外界环境与内在环境的影响，在宏观经济的影响下，医疗体制改革以及现代医学模式深化发展，我国中医院管理的内部环境与外部环境均发生了重大的变化，并主要表现在两点：一是各项改革的深化发展下，中医院公益性角色得以强化，其外部环境变化导致医院的生存与发展受到影响，根据不完全统计[2]，在笔者所在地区中医院数量超过10家，其竞争加剧，另外医保部门与参与保险的职工对医院的选择性也不断增强，各种优质且高效的服务成为了病人选择的主要标准。二是在外部环境下，中医院经营管理的内部环境发生了重大变化，很多情况下，中医院原先的弱项会伴随着医疗体制的变革得到增强，甚至发展为强项，比如像传统模式下就医时间选择、主治医生选择、治疗方案选择具有局限性，但是在医疗体制变革下，这一系列的缺陷均得到完善与改善，这种模式下，中医院如果仍旧采取传统管理思维，则无法真正提高管理质量与管理效率，需与时俱进。
2医疗体制改革下中医院管理创新的现实意义
21实现医疗队伍的专业化
在医疗体制改革的深入下，我国医疗队伍得到壮大，且朝着专业化方向不断发展，从某个角度分析，在传统模式下我国医疗资源分布不均衡，尤其表现在农村医疗方面，然而现阶段在国家政策的扶持下以及医疗政策的变革下，医疗人员的专业素养与综合素养得到了提升，原先医疗不规范现象消失、收红包现象被打破，各类不良之风逐渐被打击，其医患矛盾得到融洽，各类医疗纠纷案件得到减少。[3]从另外一个角度分析，在对待患者方面医疗工作人员的态度越来越好，责任心也得到提升，越来越多的医疗人员端正了自己的工作态度。
22实现科学技术先进化
毋庸置疑，科学技术是第一生产力，只有不断提高科学技术才能真正提高经济水平，中医院在医疗体制改革中加强创新，可以实现科学技术的先进化。一是国家政府加强对中医院管理的重视，加大科技的投入，诸多科研项目得到全面研究，这在一定程度上带动了医疗事业的发展。换而言之，科学技术的发展真正改善了传统的医学模式，利用各类先进的仪器与设备能够快速诊断患者疾病，在第一时间内提出治疗措施。[4]二是科技人员队伍不断强大，在之前的发展趋势下，因缺乏相应的制度，且受到经济因素的影响，导致人才出现滞后性，严重影响了我国医疗事业的发展。自改革开放以来，政府不断出台相关的政策，且在更大程度上给予金钱与物资的投资，在无形之中提高医疗水平。
23完善管理者队伍
在中医院管理中管理者队伍便是最为主要的组成部分，积极完善管理者队伍表现为提高管理者的综合素养，提高管理者的管理知识，并且管理者需要在日常管理中通过应用有效的手段与医疗人员加以沟通，将“高高在上”的态度消除掉，另外管理者还需要具备协调能力，如果出现问题与矛盾，或者出现意见不统一、利益冲突的时候能够快速找到解决问题的方法。另外，一名优秀的管理者要具有良好的素养、有效的凝聚力，在管理中将自己的潜能发挥出来，真正提高管理水平与质量。
3医疗体制改革下中医院管理创新措施
31坚持本国特色
中华民族五千年文化源远流长，中医便是其中最具代表性的产物，可以说我国医术熠熠生辉，无论是神农氏还是华佗，无论是李时珍还是扁鹊，均为我国中医的发展奠定了基础。众所周知，中医在国际上享有盛名，故中医院的地位十分重要，在医疗体制改革下中医院改革中需要注重中医院的发展，还需要注重中医与西医的差别，从实际角度出发，不断提高中医服务技术，积极打造一批符合时展要求，符合国家要求的中医人员。另外政府部门还需要积极提高报销比例，并合理采纳患者的意见，真正实现中医的特色与完善。
32创新管理方法
在近几年，六西格玛管理方法在中医院管理中得到广泛应用，作为一种全新的管理产物，对提高服务质量具有推动性。在新时期中医院要想实现管理的创新性，可以对其管理方法加强分析与探究，比如病人入院之后所开展的一系列医疗活动，包括挂号、交费、检测、住院，中药材的质检、选购、加工等均需要额外关注，这不仅关系医院的发展，并且也对整个医疗市场造成影响。中医院管理者可以加强应用六西格玛管理方法，通过调研资料、整合流程、统计处理、得出结论，尽可能地减少各项医疗差错，不断提高工作效率。[5]从另外一个角度分析，这种管理方法能够有效避免因经验管理所造成的各类误差，还能够实现数据的处理与分析，P者认为，这是医疗体制创新变革下中医院全面管理的主要选择。
33创新管理模式
在中医院现代化管理模式中需积极遵循以人为本的基本理念，这不仅是中医院管理的主要内容，也是中医院现代化发展的新趋势与新方向。在中医院的可持续发展中，医护人员的技术水平、整体素养、知识结构是医院发展的核心，在积极提高医院人员素养的同时，那么首要条件便是坚持以人为本。从理论角度分析，以人为本是科学发展观的主要核心，能够营造和谐的医患关系，推动医院的发展与进步，其中要想真正做到以人为本，则需要做到两点：一是需要以病人为中心，要将病人作为亲人，尽快解决病人的各项问题，实施人性化医疗服务，真正提高患者的满意度。[6]二是需要将医院员工的积极性进行调动，中医院需要结合当前的发展趋势，树立医护人员终身学习理念，让医护人员能够清楚地认识到医疗技术发展的态势，如此才能适应社会经济的发展，才能满足医疗卫生多层次的发展需求，这不仅是中医院管理的根本，也是中医院发展中不容小觑的主要内容。
34创新激励机制
单纯地从现代管理学角度分析，激励机制是管理中极其重要的组成部分，尤其在医院这种比较特殊的行业之中，只有采取切实有效的激励手段才能调动员工的积极性，才能真正满足中医院发展的要求。此外，在医疗市场竞争中，医护人员依靠的是自身知识、业务水平、科研成绩，在这种发展趋势下要想真正促使竞争具有活力，那么则需要采取优胜劣汰的手段进行激励。且中医院需要根据对员工实际情况进行调查与分析，在管理过程中不断探索激励机制，激发员工的工作热情，在潜移默化中发挥员工的潜力，真正增强员工的凝聚力。另外，中医院的激励机制需要坚持以医学技术为主导，尤其在进行评价的时候需要具有真实性、先进性以及实用性，整个评价过程要公平且公正，真正满足社会主义市场经济的要求，中医院管理人员还需要打破传统的思想观念，采取现代化激励手段，真正实现精神与物质激励的整合，这样才会真正提高中医院管理的可行性。
35构建医疗制度
据相关文献得知[7]，现阶段我国医疗水平与服务质量比较低，“看病难”“看病贵”的现象仍旧在个别地区存在，其中中医院具有特殊性，在进行管理的过程中需要从这一点出发，积极构建切实有效的医疗制度，最为主要的是做好农村医疗保障制度，将政府部门提出的“新型农村合作医疗制度”进行延伸，在医疗体制改革下，遵循中医院自身发展的情况，制定有效的医疗政策与规章制度，这样一来，不仅可以保证中医院各项工作有章可循，还可以保证其管理工作不出现混乱局面。
4结论
总而言之，在我国时代的不断发展下，中医院管理问题备受关注，在医疗体制改革下如果仍旧采取传统的管理模式，则无法提高管理质量与管理效率，甚至还会阻碍中医院的发展与进步。笔者认为，中医院管理问题是一项比较复杂的工程，并非一朝一夕可以完成的，需要结合国家政策以及各项改革，做到与时俱进，不断创新管理方法、管理模式、制定完善的激励机制，构建医疗制度，坚持本国特色，将先进的管理理念融入其中，实现中医院管理的可持续发展与进步。
参考文献：
[1]李涛医疗体制改革下的中医院管理创新研究[J].才智，2015（20）：339
[2]刘宏，侯芳霖创新服务模式以提升中医院管理水平[J].中医药管理杂志，2015（1）：149-150
[3]黄翠云，黄健现代化中医院后勤管理创新[J].中国医院，2014（3）：79-80.
[4]邓宗伟实施医改试点中医院管理路径的创新和探索[J].中医药管理杂志，2014（2）：174-176
[5]许惠玲试论地市级中医院管理创新[J].学理论，2013（18）：102-103
医改模式：“伪争论”
2006年9~10月，出现在各媒体关于医疗卫生报道中频率最高的是“医改模式”，是采用英国、德国还是美国模式，《中国青年报》9月19日报道《医改新方案有望今冬或明春出台英国模式受青睐》后，多家媒体刊登专家意见，有的说“‘英国模式’非常理想化，实施难度相当大”，也有人担心“‘英国模式’治不了‘中国病’”等等，不一而足。然后还有一些媒体就提出了美国模式的优势、德国模式的劣势之类的观点出来。甚至还有报道将这几种模式的争论片面理解为几个部委间的意见纷争。在几次卫生部的例行记者招待会上，都有记者向新闻发言人提出我国医改将采用哪国医疗模式这样的问题。
从这些报道和采访来看，一些媒体的报道将医改狭隘地理解为采用哪国模式的问题，并没有认识到医疗卫生体制改革的复杂性，也没有意识到中国的国情，更没有意识到医疗卫生体制的改革不是照抄照搬国外的经验或模式就可以成功的。在这些报道中，体现出来的是部分报道被某些专家牵着鼻子走。有些媒体采访了一些专家，专家对医改有不同的看法和意见，影响了媒体的报道思路和角度，由此引发了这场无甚意义的医改模式争论。
卫生部新闻发言人毛群安10月10日说：“模式之争本来就是一个‘伪命题’”。他说，很多医卫领域的专家对目前国际上有影响力并有一定成效的卫生管理体制、医疗保险制度和医疗卫生服务体系都进行过系统的研究，但学习、借鉴并不等于要简单照搬，我国的医改还是要适合本国国情，绝不可能简单照搬别国模式。这段话从而使这场医改模式之争暂告一段落。
现在回过头来看关于医改模式的报道，一些媒体从业者缺乏历史唯物主义常识，从中国革命和建设的经验来看，没有任何一种国外经验或模式是可以直接拿来为我所用的；中国有中国的国情，建设有中国特色社会主义的伟大实践正是建立在对已有社会主义建设经验或模式的扬弃基础上，医改当然也不能例外。
从媒体报道效果角度来说，模式的争论并无多少吸引力。对于人民群众来说，模式很重要吗？其实，普通公众根本搞不清专家和媒体整天挂在嘴边讨论的这些复杂的“模式”到底是怎么回事，也不知道究竟哪种模式才能更好地解决医疗面临的问题。在一次调查中，大多数人都明确表示，他们并不关注什么“模式”，只希望新的医改方案能够真正给普通人带来实惠，让普通人看病便宜一些、容易一些。
医疗市场化：走向极端
从医改20年的历史及报道情况来看，一些医药卫生报道存在着片面化的问题。
先是完全主张市场化。1992年，随着建立社会主义市场经济体制的改革目标的确定，卫生系统也加入了当时各行各业向市场化进军的行列。当时的医药卫生报道也没有考虑到医药卫生行业相对于其他行业的特殊性，市场和市场化一时之间也成为医药卫生报道最时兴的名词。
受社会大背景的影响，各媒体的医药卫生报道全力报道各医院“建设靠国家，吃饭靠自己”，“以工助医、以副补主”等方面取得的新成绩，积极介绍诸如点名手术、特殊护理、特殊病房等高医疗费服务项目试点，极力宣传医疗卫生市场化取得的成就。1993年5月，在医疗系统内部发生了关于医疗市场化与否的争论，但媒体对此着墨不多，并未受其影响，还是沿着其他行业改革的报道思路为医疗市场化改革鼓呼。
到了2000年后，一些媒体对市场化的支持达到了巅峰，这主要源于当年江苏宿迁市以拍卖公立医院为主要内容的医院改制，后来这被称为完全“市场化”的医改。宿迁原来的135家公立医院（卫生院），除保留两家外，其余133家均被拍卖，“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。许多报道盛赞这种完全“市场化”的医改，并从各个角度证明这种医改取得了政府、医院、病人都得益的效果。一些媒体甚至还片面理解市场化的真正内涵，简单认为市场化就是“卖医院”。
这种一边倒的报道直到2005年，情况才发生了变化，一些媒体报道又开始偏向另一个极端―――反对市场化。两个主要的诱因是2005年7月28日《中国青年报》披露了国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告中“我国医改基本不成功”的结论。此后不久，新华社又公开发表了卫生部长高强7月1日在形势报告会上所做的《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》专题报告的全文。这个报告也称此前的医改问题多多，不能算成功。由此一来，许多有关医药卫生的报道、评论将医药卫生界所出现的种种问题，包括看病难、看病贵、药价高，甚至服务态度不好都归咎于市场化，都认为医药应由政府主导，市场退出。
事实上，市场化既不是疗治一切问题的灵丹妙药，也不是一切问题的“万恶之首”。
十六届六中全会通过的《中共中央关于构建和谐社会若干重大问题的决定》强调：“坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理”；“要推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”；“纠正片面创收倾向”。《决定》并没有否认医改市场化，“强化公益性质的公共卫生医疗”为完全市场化的医改思路敲响了警钟，“营利性与非营利性分开”的提法为规范市场化指明了方向。坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，应是医改的基本原则。
“中国医疗卫生发展报告”课题组推出的2006年《医疗卫生绿皮书》认为：“中国卫生改革的方向仍然是既要政府主导又要利用市场机制。”这一观点基本符合十六届六中全会精神，代表了主流观点，也符合医疗体制改革规律。
正在进行的医疗改革是一项非常复杂的工程，正是因为复杂，所以就需要记者深入实际，调查研究，用科学发展观审视全局，辩证分析，去伪存真，得出相对客观的结论。这种从一个极端走向另一个极端，忽左忽右，倾向性明显的报道方式影响了正确决断，不利于医改的顺利进行；随势跟风，没有起到新闻报道“望哨”的作用；也降低了医药卫生报道应有的价值。
“医药分家”：过度关注
医疗改革具体措施中，有一个大家耳熟能详的词―――“医药分家”。似乎一谈起医疗改革，就会涉及“医药分家”的问题。江苏、北京、上海和武汉等地都有医院尝试过或者正在探索进行医药分家。但遗憾的是，除了目前正在尝试的医院难以对“医药分家”的具体效果做出全面的评价外，曾经尝试过的医院几乎没有一家善始善终。从某种意义上讲，我国的医药分家目前没有十分成功的范本可供借鉴。但是，许多媒体不遗余力地宣传介绍“医药分家”的探索经验和实践，甚至表现出“迷信”医药分家的报道倾向。
这种“迷信”主要表现在两个方面：一是片面夸大“医药分家”在降低药价中的作用。认为，只要“医药分家”，药价就会降下来。事实上，药价的降低是一个系统工程，需要许多方面多管齐下，共同实施，才有可能实现。这些措施包括医药分家、惩治医疗腐败、规范药厂生产、降低药品成本……；二是过分关注“医药分家”。医疗改革是个系统工程，有许多方面需要医疗报道的关注，媒体集中于一点，难免不犯片面化的毛病。媒体对“医药分家”的过分关注导致了一种现象，那就是一些民营医院，出于宣传推广的目的，象征性地实施所谓的“医药分家”，吸引媒体的报道，部分医疗报道对此没有清醒的认识，在宣传介绍“医药分家”的探索经验的同时，成了医院的免费宣传工具。《民企挑战“以药养医”“医药分离”的大旗能扛多久》、《试水药房托管武汉一家医院医药分家遭遇尴尬》之类的“软文”经常见诸报端。
对“医药分家”的过度关注从另一方面导致了对于医改中其他一些重要问题的忽视，如医疗保险、药品生产和流通秩序的整顿、农村三级卫生服务网络、社区卫生服务、城乡医疗卫生资源的整合等，均没有足够的报道量。有些重要问题，如社区健康保健体系的构建、医疗体系政事分开、管办分开的探索等，更为鲜见。
过度关注“医药分家”造成了媒介拟态环境的扭曲，这种偏重于某个具体方面的医疗报道并不利于医改的正确和顺利实施。
医疗降价：失之偏颇
病人看病的花费主要由三大部分组成：药费、仪器检查治疗费、医疗服务费，现在存在的看病贵问题则主要体现在药费和仪器检查治疗费上，而相对于医疗服务的高知识密集、技术密集来说，医疗服务费并不高。医疗服务费用在某种程度上并不能体现其劳动价值和技术含量；有些时候，这甚至影响了医护人员运用经验进行诊疗的积极性，导致昂贵的仪器检查治疗被积极采用，抬高了患者的整体医疗花费。
因此，解决看病贵的问题，就不能是不分青红皂白都一味降下来，而应该是有升有降。同样，媒体在报道看病贵问题，涉及医疗降价或提价的报道时，应有所区别，分清哪些是该降价没降的，哪些是应该提价而没提的。然而，在一些媒体的报道或评论中，存在着一种倾向，只要是降价，不管是哪种情况，就一味叫好；只要是提价，也不管哪种情况，就都不理解，或者反对。这种报道倾向忽视了医疗卫生报道的特殊性，违背了医疗改革的规律，也误导了公众。
