时间：2022-08-30 03:22:14
【关键词】 循证护理;急性脑梗死;静脉溶栓;护理
循证护理( ebn)，即遵循证据的护理。其定义为“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最适宜的研究依据，根据护理人员的个人技能和临床经验，结合患者的价值、愿望和实际情况，制定出完整的护理方案”[1]。循证护理是新医学模式下护理实践的工作模式，是护理发展的趋势，现在已逐步运用于临床护理实际。本研究将循证护理运用于26例急性脑梗 死病人静脉溶栓，选用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-pa)治疗,收到了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2008年1月—2009 年5 月,共有26例符合标准的急性脑梗死患者在发病3h内接受rt-pa静脉溶栓治疗。1 例患者使用rt-pa 37mg (0.55mg/kg)后因舌部破损处大量出血而提前终止。WWW.133229.COM
1.2 入选与排除标准
医生按照标准筛选入选患者:(1)年龄18～80岁;(2)卒中发病时间<3h;(3)有明确的肢体瘫痪;(4)头颅ct扫描无颅内出血;(5)获知情同意。排除标准:(1)脑出血、蛛网膜下腔出血史;(2)脑部肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形; (3)血小板计数<100×109/l; (4)有严重肝肾疾患及出血倾向等。
2 方法
2.1 文献查询
根据所提出的问题进行系统的文献查询，以寻找来源于研究领域的实证。通过查询急性脑梗死的早期静脉溶栓治疗的相关资料发现，急性脑梗死是由血栓或栓子堵塞脑动脉所致脑缺血性疾病。脑动脉阻塞后脑细胞缺血的一系列病理生理进展过程及脑梗死病理改变的行程需要数小时的发展过程[2]，这就为阻断这一过程提供了治疗时间。目前多数学者认为溶栓治疗的时间窗为发病后 6h之内[3]。在6h治疗窗内进行及时有效的缺血脑再灌注和脑保护等抢救治疗称为“超早期治疗”，急性脑梗死后将会出现一系列病理、生理改变，随梗死时间的延长，中心坏死区范围逐渐扩大，周围半暗带逐渐缩小。溶栓治疗能使闭塞血管再通，迅速恢复血流，缩小梗死体积，抢救半暗带[4]。
2.2 评估资料
选择对象和内容，制订个性化目标和措施。
3 具体步骤
3.1 循证护理的应用
3.1.1 心理护理
急性脑梗死起病急、来势凶、发展快，患者自理能力下降，精神及心理压力大，加上对溶栓治疗不了解，往往心存疑虑和恐惧。尽量保证有1名护士陪伴在患者身边，耐心做好安慰和解释工作，要关心、同情、体贴患者，同时向患者及家属介绍疾病的有关知识，说明溶栓的必要性，详细介绍溶栓的方法和效果，解除患者及家属的疑虑和恐惧，使患者及家属能正确认识疾病，增强战胜疾病的信心。告知根据国内外研究结果，溶栓治疗急性脑梗死可以改善患者预后，降低致残率，提高患者的生活质量。尤其要注意不同患者的不同信息反馈，因人施护，注重个性化心理护理。
3.1.2 建立绿色通道
“时间就是脑组织”。我们已经建立从急诊、门诊到病房，从急救处理到康复保健的绿色生命通道服务。由急救护士协同神经内科医生承担该患者的各项治疗、检查、转运的快捷、便利的绿色通道任务。溶解血栓的目的是尽快恢复梗死区血液循环，从而获得脑血流的早期再灌注，减轻脑缺血程度，最大限度争取神经细胞存活，减少神经细胞死亡及其功能损害，缩小梗死灶面积，降低致残率和致死率。对于急性脑梗死来说，如果能在发病后3～6h进入急性卒中单元接受rt-pa静脉溶栓治疗，将大大降低脑梗死的致残率。
3.1.3 正确执行治疗方案
急救护士遵照神经内科医生医嘱，正确执行治疗方案：静脉使用 rt-pa(0. 6～0. 9)mg/kg,rt-pa总剂量10% 5min内静脉推注,剩余90%在1h内静脉滴注。病房内护士在24 h内严格监控患者的血压、血糖、生命体征，24 h后遵医嘱再次复查头颅 ct,如无出血,再予阿司匹林300mg/d，阿托伐他汀20mg/d口服。7～10天内复查头颅mri，常规行颈动脉超声检查。
3.1.4 建立急性卒中单元
急性脑梗死患者在接受静脉溶栓治疗后，患者予收治入神经内科病房。安静、整齐的病房环境利于患者得到进一步的治疗、护理和康复。故理想的模式是以神经内科医生为核心，由多学科如急诊科护理人员、 影像介入科和康复科、工勤运送人员等组成卒中小组的成员之间的密切合作，尽量缩短卒中患者等待治疗和检查的时间，使医生随时都能根据卒中单元制定的指南、处理路径和细化处理规程，将患者收入急性卒中单元，尽早进行有效的治疗，降低病死率和致残率。
3.1.5 溶栓后密切观察
溶栓24h～7d内，护士遵医嘱隔日检查凝血酶原时间和血小板，并从以下方面观察有无出血倾向：皮肤黏膜、牙龈有无出血点;观察排便、排尿情况;观察凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板有无异常;密切观察神志、瞳孔变化。治疗过程中如发现神经症状加重( 如意识障碍加重、瞳孔异常、烦躁不安、四肢肌力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等)，提示并发出血的可能，则立刻停止rt-pa输注，护士应及时报告医生，并协助抢救[5]。
3.2 一般护理
溶栓前准备：静脉溶栓前后，必须进行各项辅助检查，如血常规、出凝血时间、凝血酶原时间及粪便隐血试验[6]。溶栓前做好心电图或心电监护，在一侧肢体建立静脉输液通路。在治疗过程中给予生活护理，合理安排营养饮食，及时观察生命体征变化，并根据患者的具体情况，密切配合医生调整治疗方案，可减少并发症的发生。
4 结果
本文中脑梗死患者静脉溶栓后,通过神经功能缺损评分(nihss)变化，患者进行性好转为 18例 (72%),其中 10例 (40%)患者在溶栓过程中即出现神经功能明显好转，另各有 4例患者分别在溶栓后2h和24h后好转。以上证实了rt-pa静脉溶栓能改善急性脑梗死患者的远期预后。循证护理模式在急性脑梗死患者早期静脉溶栓治疗中的应用，护理人员能够了解脑梗死后脑细胞将会出现一系列病理、生理改变，了解溶栓治疗方案和病情观察，加强了医护人员与患者家属之间的感情沟通，利于和谐护患关系。
5 讨论
随着护理学科的发展，护士的职能已有了很大的转变。护士不仅是提供照顾者、健康教育者，还是合作者和协调者，护士在为前来就诊的患者提供优质服务的基础上，应用自身的专科知识使急性脑梗死患者在急诊科、住院期间得到正确而有效的护理。在急性脑梗死溶栓治疗护理的过程中，应用循证护理，提高了急性脑梗死患者的治愈率，减少并发症，帮助患者生理功能的恢复和生活质量的提高。科学护理是促进脑梗死患者尽快康复的有效措施。
将循证护理应用于临床实践，强调以护理问题为出发点，将科研结果与临床专业知识、经验、患者的需求相结合，使护士的直接经验与间接经验在实践中得到综合应用，避免了护理工作的盲目性与主观性，使护理活动有证可循，有据可依。通过循证护理的应用，提高了护士在临床工作中主动积累经验和教训的积极性，促进综合素质的提高;护士更加注意患者的主观感受，护患关系更加融洽。循证护理的实施对急诊护士、神经内科护士全面掌握专科知识的能力提出更高要求。
【参考文献】
1 冯尢琼，成翼娟，继军，等.循证护理.护理发展新动向.实用护理杂志，2000，16( 6 )： 1.
2 黄明，肖强，高峡.急性脑梗死的超早期治疗选择.神经疾病与精神卫生，2004，4(2)：120-121.
3 谢惠芳，田时雨，吴宣富，等.尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死23例疗效观察.新医学，2000，31(3)：151-152 .
4 王文静,孙一兵，汪银洲,等.急性脑梗死尿激酶介入溶栓治疗临床观察.中国危重病急救医学，2002,14 (1)：12-14.
关键词：脑梗塞；脑血管；护理；心理
1脑梗塞康复期患者心理分析
为了探讨心理干预对患者疗效的影响，我们对患者展开心理分析，常见的症状如下：（1）焦虑恐俱症状:患者急躁不安，紧张易激怒，常因琐事发脾气，对住院环境过分挑剔，总认为自己病未论断清，医务人员不真心给治疗，自身健康不能恢复，患者过分关注瘫痪的肢体，微小的变化，也可引起烦躁不安。有的病人因惧怕证实诊断，对检查恐惧，对病友的病情加重表现得特别恐惧，渴望医护人员药到病除，赶快出院。（2）神经衰弱症状：病人烦感不安，头痛头晕，精神萎靡，睡眠障碍，缺乏信心。（3）人格改变及痴呆症状：患者记忆力下降，以近事记忆为主。如近事遗忘，把东西放错地方，伴有理解力、定向力、计算力、判断力不同程度的减退。性格改变表现:性格古怪、固执、自私、心胸狭窄、说谎、不知羞耻等，常有企图掩饰和弥补自己的记忆力缺陷的行为。（4）抑郁症状：患者平时少言寡语，情绪低落，不愿与人交谈。甚至对医护人员的询问也持冷漠态度，忧心忡忡，唉声叹气，兴趣索然。对自身的健康状况失去信心，认为自己已成为废人，绝望厌世，不愿配合治疗。（5）类精神分裂症状：患者行为紊乱，情绪高涨，睡眠减少，夸大自己的财富、能力，有幻觉妄想，常幻听幻视恐怖情景。如看到死去的人，听到死去的人和自己说话；妄想以夸大妄想、迫害妄想、疑病妄想、控制妄想为主，如认为周围的人在迫害他或他的家庭，想致他们于死地，患者往往受幻觉妄想的内容所支配，表现气愤、激动、恐惧、敌意，上防卫或他人。
2脑梗塞康复期患者心理护理措施
（1）加强对病人个性了解，解决好不同病人的不同具体问题使患者身心愉快，它的目的在于防止七情过激，如狂喜、忧郁、大怒、焦虑等情绪以及某些具体问题的纠缠，引起的病情加重，因此，护理人员除了按时按量完成治疗护理任务外，还要细心观察病人的思想反应，询问有何要求或有何想法，掌握好思想动态，及时发现、及时报告医生，及时疏导，做好转化工作，使病人自始自终保持良好的情绪。
（2）针对焦虑恐俱症状患者，护士首先应详细介绍医院、病房的环境，主管医生、主管护士等主要工作人员的姓名、专长，让患者尽早熟悉医院陌生的环境和医护人员，尽量消除陌生环境和人员的影响，尽量以同一病房或病区好转的患者为例，鼓励患者，增强患者战胜疾病的信心；向患者耐心解释，消除对疾病预后的顾虑。
（3）针对抑郁症状患者，护士应根据病人不同的文化水平，不同职业，调动病人的积极因素，配合医护人员实施康复练习，并向家属具体指导怎样按摩患肢，被动运动护理中的注意事项及练习日常生活技能，如失语练发音，练穿脱衣服，扣钮扣，洗脸刷牙，自己吃饭，使用便器等，鼓励病人做一些力所能及的活动，树立长期康复练习信心，培养病人对生活的适应能力，让心理适应社会对悲观、自卑的患者要激励病人配合各项治疗。护士在实施心理护理时，对其家属亲友进行保护性医疗制度的宣传，使之懂得自己的情绪可以影响病人，影响治疗，从而使家属对其更加重视、细心照顾，并满足患者心理需求，多陪伴患者，使患者始终感到家庭给予的温暖，消除患者的悲哀孤独感、无价值感、被遗弃感。
（4）针对严重的抑郁状态常有自责自罪的观念和自杀企图。在护理中要做到"外松内紧"，即在与患者接触中，外表要保持轻松愉快的精神，内心要提高警惕;时刻注意病人的一举一动，防止自伤、自杀等意外。对抑郁患者，要心理支持，多给患者谈心，边谈心边按摩瘫痪的肢体，使病人感到亲切温暖，易于按摩，也可配合音乐疗法，定时给患者听轻音乐，使病人情绪轻松愉快。
（5）针对有的患者担心经济负担不起，生活无依无靠，对这类患者要给以不急不躁的精心护理，多解释，多安慰，晓之以理，动之以情，帮助患者解决其烦恼的心事，以解除他们心理上的压力，常举脑梗塞康复的实例，让病人树立信心，生活上多给以关心，使患者感到住院也很方便，适当安排些病人集体活动，使患者不至于感到孤独，同时也锻炼了身体，振作了精神，教会患者一些自我松弛法。
（6）舒适优雅的环境给病人以赏心悦目的感觉，病房要求清洁整齐，舒适美观，空气清新。尽量做到轻重病人分开，危重病人置单病房以免互相干扰，床整，随脏随换，做好防褥疮的工作。恢复期病人可允许带收录机，边治疗边收听，以分散病人注意力，也可使病人感到生活在富有生活气息的环境里，增强病人对生活的热爱及同疾病抗争的信心，使身体早日康复。
3结论
脑梗塞患者经抢救后极容易留下各种后遗症，而不良心理对患者康复的影响占到相当大的比重。针对脑梗塞患者的心理应激状态，我们在进行必要的医疗护理的同时，采取有效的心理护理，使患者消除不良的心理因素，增强患者的自我康复意识，提高患者的信心，使患者主动配合治疗，从而对促进康复、提高其生活质量。
参考文献
[1]王明旭，汪勇・护理心理学[M]・陕西人民出版社， 1999
[2]李丹・内科护理[M]・高等教育出版社，2005-1
[3]楚立云.脑卒中早期康复治疗及护理进展[J].护士进修
杂志，2000，8(15):5
关键词：神经内科；细节管理；护理；应用效果
随着神经内科诊疗技术的不断提高， 各种新技术的应用， 给护理工作提出了更高的要求。细节管理是在某一条件下，围绕某一目标，对工作程序中的所有细节进行分析、分辨、补充和完善[1]。神经内科老年、卧床、危重患者居多，他们意识不清生活不能自理，这就意味着在神经内科中开展细节管理工作是非常急迫的。本文在神经内科中强化细节管理工作，并与常规护理效果进行比较，旨在探究细节护理在神经内科护理中的应用效果，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 将我院神经内科2012年3月～2013年3月收治的400例患者随机分为两组。基础护理组中男109例，女91例，平均年龄（57.3±19.3）岁；细节护理组中男108例，女92例，平均年龄（54.7±14.3）岁。基础护理组患者脑出血102例，脑梗塞90例，其他8例；细节护理组患者脑出血99例，脑梗塞91例，其他10例。两组患者在性别、年龄、病情等方面无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 基础组患者给予常规的基础护理，对患者实行全程的责任护理和管理；细节护理组患者在给予常规护理的基础上，强化细节护理工作，具体方法：
1.2.1强化细节管理理念 组织全科护理人员学习、讨论，分析其中的细节问题，并进行归纳总结，培养全体护士的细节思维意识，提高注重细节的能力。
1.2.2 坚持规范化制度管理 以流程为导向，将每项护理服务、技术操作中的细节进行规范，使每项护理活动都有章可循，坚持核对制度、交接班制度、应急预案等。
1.2.3工作安排中的细节管理 每组的护士长可将护理人员分为两个小组，排班时应分组护理，每个小组由小组长分配和管理管床护士，每班落实到人头，做到每个人对所管床位有连续性观察，每班床头交接，重点突出，责任明确，专科水平要求高。
1.2.4做好"传、帮、带" 从基础护理入手，注重最繁杂、最易被忽略的护理内容，对患者的生命体征，神志面色，二便，肢体感觉观察外，对受压皮肤颜色很敏感，褥疮预防很重要，每班作分值评估，翻身改变体、位、气床垫，tdp照射是常用的预防措施，每班对效果作评估，由资历高的护士先进行示范，避免主观忽视。
1.2.5 突出重点 神经内科危重患者较多，如脑出血、大面积脑梗死等，这些患者最易出现安全事故，因此要将危重患者的服务和安全监护作为细节管理的重点，加强监管。
1.3观察指标 参照《病区护理安全管理》[2]对两组的病房管理、护理操作、安全防护、护理文书、护士满意度及患者满意度进行评定。
1.4统计学方法 应用SPSS 19.0 软件对统计数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2结果
实施细节护理后，细节护理组的病房管理、安全防护、护理文书的评分、护理操作满意度、患者满意度及护士满意度均明显高于基础护理组，差异具有统计学意义（P
3讨论
神经内科存在"三多"，即老年人、危重患者多、患者安全隐患多，很多患者常因镇静、降压、降糖出现眩晕、肢体活动不灵、视力下降及脱水。实验结果显示细节护理组的各项护理指控成绩、患者满意度、护士工作满意度等与基础护理组相比均有显著提高（P
3.1制度约束是核心 规章制度不仅是实施细节管理的依据，也是大家必须遵循的准则。健全的制度不仅包括如何规范护士的操作，还包括如何检查、监督和考评，制度管理最大的意义在于规范人们行为，克服随意性。
3.2管理到位是保障 管理的关键不仅表现在科学合理，还必须有效，因此细节管理必须全程、全员、全面实施。因此，细节管理是一个系统工程，要从领导开始，有组织保证，做到护理质量层层有人抓、事事有人管[3]。总之，细节管理是护理管理的重要部分之一，对护理质量及安全问题要经常讲、反复查、重点监督，善于捕捉工作中的薄弱点及隐患，及时采取相应的管理措施，从而提高管理质量和管理效果。
参考文献：
[1]张小昊，叶春香.细节思维管理方法在神经内科临床护理管理中的应用与分析[J].中国中医药咨询，2011，3（14）：274-275.
[关键词]急性脑梗死；动脉内溶栓；护理
动脉内溶栓作为急性脑梗死的紧急处理方法之一，是近年来治疗脑梗死的新方法。介入溶栓再通技术能够缩短脑缺血的时间，最大限度地恢复脑的正常功能，改善了患者的预后，降低了致残率和致死率，已逐步在各级医院开展起来，其疗效非常显著，血管再通率达80％左右，介入溶栓治疗的主要并发症为出血，包括颅内出血、皮下出血、消化道出血等，其次为缺血再灌注引起的脑水肿和血管再闭塞。为了避免并发症的出现，我科护理人员密切观察患者病情发展，精心护理患者。现将我科2005年5月至2009年2月期间16例动脉内溶栓治疗急性脑梗死患者治疗和护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组共16例全部人选病例符合中华医学会第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准，发病时间小于6h之内，其中男10例，女6例，年龄30岁～70岁，主要症状为偏瘫、失语、意识障碍。所有病例均经CT检查脑出血除外。
1.2治疗方法：16例患者均在脑血管造影基础上进行溶栓治疗。将50万U～150万U尿激酶用生理盐水稀释后经微量注射泵注入阻塞的脑血管中，注射完毕后10min再行造影检查，观察血管是否通畅。
1.3治疗结果：阻塞血管再通或部分再通率为87％。
2 护理措施与体会
2.1术前护理
2.1.1心理护理我们一面迅速、熟练、有条不紊的进行术前准备，一面向患者家属讲述成功病例，使患者与家属产生安全感，减轻焦虑，同时安慰家属面对现实，正确对待患者，使之有较好的心理配合救治工作，同时应了解各种救治方法并非全面有效。总之，使患者及家属尽可能的配合治疗措施，同时对不良后果有一定的心理准备，这也正是生物、心理、社会医学模式的体现。
2.1.2术前准备：导管室内导管、药品及抢救设备均应处于可用状态。每完成一次手术，就应进行下一次手术准备，包括房间、器械消毒、各种急救药品补充抢救设备检查等。
2.2术中护理：密切注意患者肢体、语言及意识变化，监测生命体征，如患者血压增高，要舌下含服10mg心痛定；对心率减慢及烦躁患者应考虑有颅压增高的可能，应及时采取脱水和降颅压措施；对有呕吐的患者应注意勿使呕吐物呛人气管造成窒息；大小便失禁患者应及时清理干净，减少细菌感染的机会；对留置导尿管的患者要观察尿量及颜色。溶栓术中出现异常应立即停止手术，进行相应的急救处理。
2.3术后护理
2.3.1一般护理：①严密监测意识、瞳孔、呼吸、血压、心率、血氧饱和度变化及肌力、语言恢复情况，随时记录，以便掌握其动态变化。②术后患者需留置导管，取平卧位，穿刺侧肢体制动，置管部位的关节禁止过度屈曲和过度活动。患者卧床期间，被动按摩制动肢体，3次／d，20～30min／次，以缓解肌肉疲劳，促进血液循环，减少下肢静脉血栓形成。③观察穿刺侧足背动脉搏动及皮肤色泽情况。如术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或患者自述下肢疼痛，皮肤颜色发绀，提示可能下肢栓塞，应分析原因，及时处理。若为穿刺点加压包扎过度导致动脉血运不良，松开加压包扎绷带后症状可缓解。④为防止出血，治疗期间尽量避免各种创伤性操作，集中采血，减少静脉穿刺的次数，穿蒯后局部压迫时间不少于5min。
2.3.2留置溶栓导管的护理：①保持导管通畅。留置导管是否通畅是溶栓成功的关键。护理时经常巡视，注意加压袋的压力变化及液体量的多少，保持压力表上的刻度在300mmHg左右。观察动脉加压输液系统有无回血，及时更换输液袋，随时调节滴速。指导患者采取合适的卧位，防止导管移位、折叠、堵塞、扭曲，密切观察导管的固定和通畅情况。本组未发生脱管、导管堵塞等情况。②防止穿刺点出血及留置导管部位出现皮下血肿。由于使用溶栓药物，患者处于高度抗凝状态，加上术中反复穿刺或术后卧位、活动不当，患者容易出现穿刺点出血或皮下血肿，尤其是老年人、高血压患者。所以术后要认真观察穿刺部位有无渗血、肿胀，指导患者采取合理卧位，导管拔除后局部加压包扎24h。本组病例未发生皮下血肿。③预防感染。由于术后要留置溶栓导管，致使导管留置时问较长。导管留置期间，引出部皮肤每日用0.5％碘伏消毒并更换敷料，防止局部感染和导管菌血症发生。与三通阀连接时，注意无菌操作，24h更换1次输液装置，同时观察体温变化。置管期间，患者可有轻微低热，勿需特殊处理。
2.3.3并发症的预防：动脉溶栓最主要的并发症是闭塞血管再通后梗死处血流再灌注和脑出血。再灌注主要表现为意识障碍、偏瘫、剧烈头痛、呕吐等颅内高压症状，术后24h严密监测生命体征，尤其是血压变化，予20％甘露醇脱水降压。本组6例患者出现颅内压增高症状，采取密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压变化、肢体活动；记录24h出入量；头高卧位；按时应用脱水药物，保证脱水效果等措施后好转。并发脑出血可能与下列因素有关：①引发纤溶亢进和凝血障碍。②缺血引起血管壁受损，在恢复血供后由于通透性高而血液渗出。③血流再灌注后可能因反射而使灌注压增高。如出现头痛突然加重或意识加深，脉搏慢而有力，呼吸深而慢，血压升高，肢体活动障碍，首先考虑颅内出血。应立即与医生联系，行CT检查，快速处理，如急症手术清除血肿。护理上密切观察病情，详细记录。本组未发生脑疝、脑出血等并发症。
3 讨论
【关键词】 人工髋关节置换；脑梗死；围手术期；防治
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.18.040
随着人工髋关节置换术的广泛应用， 使股骨颈骨折和髋关节疾病得到了有效的治疗。对于术后各种并发症的防治也日显重要， 其中腔隙性脑梗死（简称脑梗死）是髋关节置换术后重要的合并症， 有报道其发生率大概为0.02%～0.7%， 直接影响着髋关节置换术的康复， 成为医护人员关注的一个焦点[1]。本文对本院人工髋关节置换术后患者进行回顾性分析， 结合相关文献对该类疾病防治给予分析， 期望作为临床治疗参考， 减少该类疾病发生几率。现报告如下。
1 临床资料
本院自2012年4月～2016年3月期间共进行722例人工髋关节置换术， 男338例， 女384例；年龄47～93岁， 平均年龄（77.5±6.8）岁；股骨颈骨折患者612例， 股骨头无菌性坏死及并髋关节骨性关节炎患者110例；翻修患者0例；全髋关节置换患者133例， 人工股骨头置换术患者589例；生物型假体共151例， 骨水泥型假体571例；手术入路均为前外侧入路， 其中术后2例患者经头颅CT、磁共振成像（MRI）证实， 并请内科会诊明确诊断为脑梗死。
2 结果
2. 1 发病时间与临床表现 并发症均发生于术后2～5 d， 早期表现为头晕、乏力、嗜睡、睡眠时出现熟声， 继而出现肢体麻木、失语、意识障碍、肢体力量减弱及消失等。
2. 2 性别、年龄、并存病、手术方式与并发症的关系 2例均为男性患者， 年龄为56～67岁；既往o吸烟史、高血压病史， 无糖尿病病史、脑梗死病史及肢体偏瘫史；其中1例体型明显肥胖， 患者分别使用骨水泥型人工关节及生物型人工关节， 术前给予血脂检查， 患者未查及明显高脂血症， 凝血因子未见明显异常改变， 双下肢动静脉彩超提示：双下肢动脉无明显斑块形成， 无明显静脉闭塞症。颈动脉彩超未查。
2. 3 并发症的转归 全部病例及时发现， 请相关科室会诊， 并做出正确处理， 但2例患者住院期间均延长， 1例痊愈出院， 1例出院时仍有左侧肢体偏瘫， 转入康复科进行进一步治疗。
3 讨论
人工髋关节置换术后脑梗死的发生率大概为0.02%～ 0.7%[2] 。人工髋关节置换术后发生脑梗死的原因较复杂， 结合本院患者回顾及对相关文献查阅， 作者认为人工髋关节置换术后继发脑梗死考虑主要与脑血管内血栓或其他栓子形成有关， 患者的血液粘稠度增高、血流缓慢等血液高凝状态可导致脑梗死栓子形成， 主要与以下几点因素有关：①年龄因素以及肥胖患者。②高血压和糖尿病以及高脂血症等基础性疾病患者。高脂血症血粘度高， 导致血流量下降、脑供血不足， 局部血小板聚集， 可使血管狭窄甚至梗死， 严重影响血氧供应。③血管内皮的损伤， 导致微小血栓形成[3]。④冠心病、房颤等心脑血管类疾病影响脑供血， 尤其有吸烟史和饮酒史患者， 血液流变学受到的影响相对于健康者大， 可能是大面积脑梗死发生率较高的主要因素[4]。⑤手术本身导致：手术是强烈应激刺激， 它可使促使术后血小板及凝血因子增高。⑥术前患者禁食水， 术中失血造成血液浓缩， 患者血液粘稠。⑦在人工髋关节置换术过程中， 大量骨水泥颗粒、脂肪颗粒、微小血栓等物质形成， 已通过动物实验证实， 可以直接通过肺部的血管进入体循环， 导致脑梗死的发生。股骨假体置入过程中， D-二聚体、血清凝血酶原、凝血酶抗凝血酶复合物、纤维蛋白肽等浓度明显增高导致血液高凝状态[5]。⑧麻醉可使下肢 “肌泵”功能障碍， 血液回流缓慢， 血液中的有形成分淤滞凝聚易形成栓子[6]。⑨长时间的麻醉及手术操作过程中可出现股静脉扭曲阻塞， 手术时间越长， 越容易形成栓子， ⑩术后补液不足， 脑血流量灌注不足及灌注改变也是导致该疾病的原因。结合查阅文献及回顾本科病例后， 作者提出预防人工髋关节置换术后脑梗死的几点方法， 包括：①术前积极纠正基础疾病， 术前维持有效的循环血容量， 避免脑低灌注的发生， 提高脑灌注压， 纠正低血压。②本科术前给予完善相关动静脉血管彩超检查（颈动脉彩超、双下肢动脉彩超、心脏彩超检查）， 提前预防评估手术风险。③术后及早给予抗凝治疗， 围手术期采用低分子肝素和利伐沙班， 均能够安全有效地减少关节置换术后下肢深静脉血栓和脑梗死的发生率[7-9]。④术后所有患者均发生于术后5 d内， 早期肢体功能锻炼可加速血液流动， 可预防血液缓慢， 降低血液粘滞度。在床上加强股四头肌和小腿肌肉的主动和被动功能锻炼， 采用穿弹力袜、间歇充气加压装置进行下肢的被动运动， 积极给予相应改善循环药物治疗， 有文献报道传统中药对脑梗死的治疗效果明显[10]。
对于已经发生脑梗死的患者应积极请相关科室会诊， 预防吸入性肺炎、压疮、尿路感染、尿失禁、吞咽困难等常见并发症。脑梗死患者往往会遗留肢体偏瘫， 术前加强与患者及患者家属沟通工作， 与相关科室进行探讨， 鼓励引导患者进行康复练习。
本研究不足之处在于为回性研究， 病例样本数偏小， 并且只对住院期间并发脑梗死的患者进行分析。尽管如此， 本研究发现高龄以及股骨颈骨折是髋关节置换患者术后脑梗死发生的独立危险因素， 该疾病虽然临床发病率较低， 一旦出现， 将可能导致患者肢体活动障碍、意识障碍、失聪、失语、失明甚至死亡等严重后果。因此， 加强对人工髋关节置换术后腔隙性脑梗死疾病发生的认识， 早期对该类患者进行围手术期干预， 对于预防脑梗死的发生以及发生后的早期诊治非常重要。
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[关键词] 细节化优质护理；脑梗死；心理状态；依从性
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）10（a）-0164-05
Application evaluation of detail of quality nursing in mental patients with cerebral infarction
LI Ning
Department of Neurology， the Fourth Hospital of Xi'an City， Shaanxi Province， Xi'an 710004， China
[Abstract] Objective To explore the influence of detail of quality nursing on the mental state of patients with cerebral infarction and their nursing compliance. Methods The clinical data of 70 patients with cerebral infarction in the Fourth Hospital of Xi'an City （"our hospital" for short） from January 2012 to January 2013 were analyzed retrospectively. Patients were given routine care during hospitalization， who were taken as the control group. Clinical data of 80 patients with cerebral infarction in our hospital from February 2013 to February 2014 were analyzed retrospectively. Patients were given detail of quality nursing on the basis of routine care during hospitalization， who were taken as the observation group. The ADL score， CSS score， anxiety， depression scores were compared before and after nursing between the two groups， also through questionnaires to understand the patients' compliance to nursing and satisfaction. Results In the two groups after nursing， the ADL score markedly increased， CSS， SAS and SDS scores markedly reduced， compared with before nursing， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In the observation group after nursing， ADL， CSS， SAS， SDS scores were （66.7±11.3）， （12.6±3.5）， （38.3±6.3）， （37.8±5.9） points， besides ADL score was significantly higher， the other scores compared with the control were all lower （P < 0.05）. The compliance total score of patients in the observation group was （10.8±1.3） points， significantly higher than （8.2±1.1） points in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. In the observation group the compliance rate and satisfaction degree of nursing were 96.3% and 98.8%， which were higher than 82.9%， 77.1% of the control group （P < 0.05）. Conclusion In nursing of patients with cerebral infarction， details of quality care has significant effect， not only conducive to patients' daily living skills， improve mental state， but also improve patient compliance and satisfaction， has high clinical application value. It is worthy of widespread in clinic.
[Key words] Details of quality care； Infarction； Mental state； Compliance
脑梗死在临床上可分为脑血栓和脑栓塞两大类。脑血栓是指粥样硬化在脑动脉壁形成后导致的脑梗死，脑栓塞是指位于其他部位（除脑动脉壁外）的血栓脱落后进入脑血管后引起的栓塞，最终可导致脑梗死的形成[1]。发生脑梗死的患者多为老年人，因而在发病时还常伴有较多的合并症，如冠心病、高血压、糖尿病等，对老年患者的生命安全造成严重的威胁。近年来，随着生活水平的不断提高及老龄化现象的加剧，我国脑梗死的发生率呈不断上升的趋势，脑梗死患者多为急性起病，治疗较为困难，常迁延难愈，且易复发、致残及死亡，给家庭及社会带来的负担巨大，因此提高脑梗死患者的治疗效果十分重要[2]。多数文献报道显示，在脑梗死治疗期间给予有效的护理干预对提高治疗效果十分有帮助，有效的护理干预措施不仅能促进患者病情的好转，还能改善患者的心理状态、日常生活能力，使生活质量明显提高[3]。近年来，细节化优质护理作为一种新的护理服务观念开始在临床上各类疾病中得到广泛应用，取得的效果十分显著。该护理模式理念强调“以人为本”，在实施基础性护理的同时给予患者更全面、细致的护理，强调护理人员具有良好的专业护理知识、护理素质，护理过程中以患者中心，更好地服务于患者[4]。本研究对脑梗死患者住院期间给予细节化优质护理，取得了满意的临床效果，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析西安市第四医院（以下简称“我院”）2012年1月～2013年1月收治的70例脑梗死患者和2013年2月～2014年2月收治的80例脑梗死患者的临床资料，分别作为对照组和观察组，两组患者入院后均给予常规护理，观察组患者在常规护理的基础上给予细节化优质护理。纳入标准：选取的研究对象均经头部CT或MRI检查确诊为脑梗死，符合全国第四届脑血管病学术会议制订的脑血管病诊断标准[5]，且患者入院后神志清醒、生命体征稳定。排除标准：合并心、肝、肺、肾等器官严重疾病的患者；存在脑手术病史的患者；意识严重障碍，不能配合治疗的患者；存在严重不良反应的患者；存在精神疾病病史，不能配合调查的患者。对照组患者中男40例，女30例；年龄38～80岁，平均（63.5±4.2）岁；合并症：高血压35例，糖尿病26例。观察组患者中男46例，女34例；年龄39～82岁，平均（64.1±4.7）岁；合并症：高血压42例，糖尿病28例。本研究经医院伦理委员会认可，患者以及家属均事先知情并同意接受研究。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
两组患者住院期间均给予常规护理，护理措施包括指导患者卧床休息、对症处理、告知患者治疗的副作用等，此外，还鼓励肢体功能障碍的患者早期进行功能锻炼。观察组患者在常规护理的基础上给予细节化优质护理，包括基础护理、心理护理、饮食运动干预、康复护理、并发症护理、健康教育及出院指导六个方面的内容，具体护理方法如下：
1.2.1 基础护理 ①营造舒适的病房环境，护理人员定时对病房卫生进行打扫，调节病房的温湿度直至适宜，每天定时打开病房内的窗户进行通风，保证病房内空气流通。此外，护理人员应嘱咐患者保持安静，以免打扰其他患者的休息。②指导患者的起床、进餐、穿衣、行走、入厕等方面的活动。③护理人员应保持病房内温度和湿度适宜。④护理人员早晚对患者进行口腔护理。⑤护理人员定时对患者进行翻身叩背，或给患者换上气垫床，以便降低压疮的发生率。
1.2.2 心理护理 护理人员应密切注意患者的情绪变化情况，对于存在焦躁、忧虑、悲观等负面情绪的患者，护理人员应耐心开导与鼓励，稳定其情绪。护理人员平时查房过程中应多与患者沟通交流，与患者做朋友，耐心倾听患者诉说，及时了解其内心想法，并劝导患者以积极的心态对待疾病，同时全面解答患者的疑惑，向其耐心讲解疾病的相关知识、治疗方法、疗效及预后情况，消除患者对疾病治疗的恐惧，使其放心接受医师的治疗，并树立战胜疾病的信心。护理人员还可通过列举成功病例的方法，加强恢复较好的患者与其他患者的交流，以便消除患者的恐惧、消极情绪，进一步增加患者治愈的信心。医护人员与患者交谈、询问过程中应保持亲切、和蔼的态度，与患者及其家属之间建立信任。
1.2.3 饮食及运动干预 护理人员应指导脑梗死患者多进食低胆固醇、低脂、低盐、碳水化合物适量、维生素丰富的食物，尽量避免食用或少食用动物油做的食物或含动物油较多的食物，鼓励、提倡患者多食用植物油，护理人员应指导患者及家属进行合理的饮食搭配，嘱咐患者多食蔬菜水果，禁忌暴饮暴食，饭前及饭后适当饮茶，同时还应完全戒烟戒酒。多数脑梗死患者的肢体运动功能受损，常伴有一定程度的肢体麻木或偏瘫，医护人员应定期更换运动不方便患者的床单和被套，以保证患者的整洁。同时，定期按摩患者的肢体，以防压疮的产生。医护人员可为应行自主活动的患者制订适宜的运动方案，并督促患者每天适量运动，促进血液流通，避免病情恶化。
1.2.4 康复护理 脑梗死患者处于急性期时，应绝对卧床休息。若患者的病情稳定，生命体征恢复正常，神经损伤未继续发展时，医护人员可根据患者的恢复情况制订康复训练计划。康复训练计划实施前，护理人员应先向患者宣讲肢体康复锻炼的相关知识，使患者对康复锻炼的方法、重要性有所了解，提高患者对康复训练的信心及配合度。医护人员每天定时对患者实施按摩，鼓励并指导患者早期进行床上患肢活动，对无法下床活动的患者，可指导并帮助其在床上完成一些被动运动，如肩关节屈伸、直臂上抬、伸肘、腕关节屈伸等，进行7～10 d训练后，若恢复较好，可进入主动运动阶段，指导患者完成一些自主运动，如屈伸手指、更衣、扶床站立、行走等，并鼓励、指导患者进行日常生活动作训练及负重行走。康复训练期间，护理人员应对密切关注患者的病情，一旦有不适反应出现，应立即停止康复锻炼并积极进行相应处理。
1.2.5 并发症护理 脑梗死患者常见的并发症有肺部感染、压疮、便秘等，护理过程中护理人员应采取适当的措施进行预防。应每天对脑梗死患者的膀胱进行冲洗，同时保持尿管周围的皮肤干燥，避免感染的发生。护理人员应督促并指导患者练习咳嗽、排痰，并检查患者呼吸道是否保持通畅；对于无法进行自主排痰的患者，应采用机械通气进行排痰，痰液排出后应选择蘸有生理盐水的棉球对口腔进行擦拭，以保持口腔的清洁卫生。
1.2.6 健康教育及出院指导 入院后，护理人员应将脑梗死的基础知识，如发病原因、危险因素、治疗方式、注意事项等普及给患者及其家属，普及过程中护理人员应耐心、详细讲解，保持温柔和蔼的态度，用通俗的语言表述，这使患者对疾病的认知和了解明显增加。患者出院后，医护人员应对患者开展出院指导。护理人员对出院后的患者进行定期的回访、家访，使医院与家庭之间实现无缝隙护理。对于需较长一段时间完成自理能力训练的患者，护理人员应制订个体化的训练计划，并通过电话、现场指导等形式继续指导患者的康复训练。
1.3 观察指标及疗效评价标准
采用日常生活能力（ADL）评分、神经功能缺损（CSS）评分对两组患者护理前后的日常生活能力及神经功能缺损情况进行评价。ADL得分越高，表示日常生活能力越强；CSS评分越低，表示神经功能缺损越小。采取焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）[7]对患者护理前后的焦虑、抑郁情绪进行评估及比较，其中，SAS、SDS评分越高，焦虑抑郁情绪越严重。采用医院统一设计的依从性评价量表对两组患者护理后的依从性进行评价，评价包括遵医嘱服药、配合检查治疗、心态良好、合理饮食、生活能力训练、言语训练6项内容[8]，每项内容的计分为0～2分。若患者对护理完全依从，记为2分；若患者对护理不完全依从，记为1分；如患者对护理完全不依从，记为0分。依从率=（完全依从+不完全依从）/总人数。出院时将满意评分调查表发放给每例患者，调查患者对护理的满意度情况，统计调查表得分情况，总分为0～10分，分为不满意（≥5分）、满意（6～8分）、非常满意（9～10分）三个等级。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的日常生活能力、神经功能缺损评分情况比较
与护理前相比，两组患者护理后的ADL、CSS评分均发生明显变化，ADL评分明显增加，CSS评分明显降低，尤以观察组增加或降低的幅度更大，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者护理前后的焦虑、抑郁评分情况比较
护理前两组患者的SAS、SDS评分比差异无统计学意义（P > 0.05）；护理后，两组患者的SAS、SDS评分均发生明显改变，均较治疗前明显降低，且观察组患者SAS、SDS评分降低更为显著，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组患者护理后的依从性总得分情况及依从率比较
实施护理后，观察组患者护理依从性总得分明显高于对照组（P < 0.05）；观察组患者护理依从率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
表3 两组患者护理后的依从性总得分情况及依从率比较
2.4 两组患者对护理的满意度情况比较
护理实施后，观察组患者对护理的满意度明显高于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
表4 两组患者对护理的满意度情况比较[n（%）]
3 讨论
多数学者研究发现，在急性脑梗死患者治疗期间给予全方位的有效护理干预措施，可使脑梗死复发率明显降低，并减少并发症的发生，对脑梗死患者神经功能的恢复及预后的改善至关重要[9-10]。脑梗死患者在长期治疗的过程中，由于环境较为陌生，极易产生恐惧、烦躁不安、失眠、抑郁等负面情绪，同时由于缺乏对疾病相关知识及治疗方法的了解，容易情绪低落，丧失治愈的信心，这些消极情绪对患者的日常生活能力及生活质量造成较大的影响，因此，在治疗过程中应加强对患者的护理[11-12]。以往临床在脑梗死患者治疗过程中给予常规护理，但常规护理实施过程中，由于护理人员的专业知识、技术较差以及综合素质较低，常导致护理过程中出现差错，严重影响患者的治疗效果及预后情况，使治愈率大大降低。脑梗死临床护理工作的目标在于整体康复、重返社会，细节化优质护理，作为一种全新的护理观念可为患者提供身心全方位的护理[13]。
细节化优质护理是近年来提出的一种全新的护理模式，这一护理模式的护理理念为“以患者为中心”，要求护理人员在护理工作中坚持“以人为本”的原则[14]。细节化优质护理是在全面实施基础护理的基础上，要求护理人员对患者的病情进行密切观察，并对患者进行心理疏导、饮食及运动干预、康复训练及并发症预防等多个方面的护理，旨在为患者提供优质、高效的护理服务[15-18]。大量的临床实践显示，在临床各科室中，细节化优质护理取得了良好的护理效果，并被多数患者所接受，患者对护理的依从性及满意度均明显提高，不仅使医院的整体护理服务水平得到提高，还使医院的知名度扩大，经济效益和社会效益明显增加[19]。细节化优质护理一方面加大了对患者的服务程度，另一方面又提高了对护理人员的要求，护理人员在护理过程中不仅需要扎实的理论知识及丰富的临床经验，良好沟通能力及应变能力也是其工作的要求。医护人员需要观察并及时处理患者的病情变化及情绪变化[20-23]。
本研究对脑梗死患者住院期间实施细节化优质护理干预措施，针对个体制订出相应的护理方案，包括给予心理护理、饮食干预、康复训练、健康教育及出院指导等。护理后发现，观察组患者的ADL评分、CSS评分优于对照组（P < 0.05），表明细节化优质护理实施后患者的日常生活能力明显提高，优于常规护理。研究发现，护理后，两组患者的SAS评分、SDS评分均较护理前明显降低，尤以观察组降低幅度更大，差异有统计学意义（P < 0.05），这一结果表明细节化优质护理较常规护理对患者心理状态的改善效果更好，这与孙春梅[24]研究结果一致。本研究中采用满意度调查问卷调查患者对护理的依从性及满意度情况，结果显示，观察组患者的依从率及护理满意度均明显高于对照组，提示细节化优质护理较常规护理能更好地加强了患者对护理的依从性，并提高了满意度。欧红艳等[25]的研究也证实了这一点。
综上所述，脑梗死患者经细节化优质护理后日常生活能力明显提高，心理状态明显改善，患者对护理的依从性及满意度也得到明显提高，值得在临床上推广应用。
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1.1一般资料
我科于2012年12月至2013年5月，对新入院的152例患者（脑出血48例，脑梗塞80例，癫痫10例，其他14例）进行坠床、跌倒、自伤、管路滑脱等意外事件危险因素评估。
1.2评估内容
患者入院时，责任护士通过其年龄、意识、感觉、精神、行动、用药（利尿剂、镇静剂、降压药、降糖药等）项目进行评估。
2方法与结果
2.1方法
意外事件危险因素评估总分≥4分，提示为高危人群，应立即启动防跌倒、坠床意外事件预案，向患者讲解预防意外事件的相关措施，并在患者床头挂“防跌倒”“防坠床”等警示牌，由护士长每周再次评估。必要时在护理记录中登记评分情况和有无意外发生，直至高危因素解除、出院、转科、死亡。意外事件危险因素评估单存放于病历中。如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按不良事件上报至护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生原因并提出防范措施，以防再次发生。
2.2结果
通过对152例住院患者进行意外事件危险因素评估，并采取相应安全管理措施后，2012年12月至2013年5月在我科住院人数大量增加的情况下，有效保证了患者住院期间的安全，避免了意外事件的发生，收到良好效果。
3护理措施
3.1预防坠床、跌倒
（1）对评估后确定为高危人群的患者，护士应立即与其家属沟通，告知危险性、注意事项，及时使用床档并在患者床头挂警示牌，如“防跌倒“”防坠床”等，提醒患者及其家属注意。
（2）医护人员随时做好意外发生的紧急处理及预案。
（3）对谵妄、烦躁不安的患者，必要时可以使用约束带固定。
（4）患者应在责任护士的指导和家属陪同下，有计划地实施肢体功能锻炼。
（5）为行走不稳者选择适合的辅助工具。
3.2有效的健康教育
责任护士在患者住院24小时内为其制定与其病情相符的健康教育处方，并向患者及其家属讲解防坠床和跌倒的相关护理措施，教会患者使用辅助设施，如护栏、扶手等；对于高血压引起的脑出血、脑梗塞患者，突然改变可能会诱发脑供血不足，出现头晕等症状，应告知其动作要缓慢；指导患者正确用药，对服用镇静、安眠药的患者，劝其不要在未完全清醒的状态下下床活动，同时告知陪护和家属；服用降糖、降压、利尿药的患者，应遵医嘱服药，并注意观察药物不良反应。
3.3加强巡视
护士应定时巡视病房，协助患者翻身、坐起或下床活动，及时发现并消除安全隐患，为患者创造安全的环境。引导患者熟悉病房，让患者穿大小合适，稳定性强的鞋子，避免衣裤过长、过大，保持地面干燥、平坦，将呼叫器放置在患者易取的地方，沐浴时提供座椅，防止滑倒。责任护士每天对高危患者进行评估，根据患者情况进行随访，适当增减防护措施，并记录于护理记录单上，同时告知患者家属并取得其配合。进行床旁交接班，特殊情况在晨会上报告，提醒每一位医护人员。
3.4加强基础护理
对意识不清或感觉障碍的患者，慎用热水袋、冰袋，如需冰敷者，一定要做好记录和交班，同时做好皮肤护理，定时翻身，防止褥疮，翻身动作宜轻柔，防止将皮肤擦伤、碰伤。
3.5加强管道护理
妥善固定各种管道，如静脉输液管、留置尿管、留置胃管、氧气管以及气管套管，定时巡查是否有移位、脱落、滑出，做好标记，对躁动不安或精神异常的患者视情况给予必要的约束。
4讨论
【关键词】 脑梗死；急性； 流行病学；预后；基层医院
文章编号：1003-1383（2013）04-0555-02 中图分类号：R743.33 文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.033
急性脑梗死是由动脉供血不足引起的脑组织缺血性损害，包括不同病因、病理损害、临床表现及转归的一组疾病的总称，如果不及时进行诊治，会出现较高致残率、死亡率和复发率[1]，给社会和家庭带来沉重负担。目前尚缺乏对基层医院急性脑梗死流行病学及预后的相关研究。本文拟对3所县级医院2005～2011年急性脑梗死病例的流行病学资料及预后情况进行统计分析，为基层医院防治急性脑梗死提供科学依据。
资料和方法 1.研究对象 选择广西博白县人民医院、博白县中医院及博白县红十字会医院2005年1月～2011年12月急诊或相应专科病房确诊为急性脑梗死患者。脑梗死诊断标准：①临床表现及体征符合全国第四届脑血管病学术会议的诊断要点[2]，并全部经过头颅CT或MRI检查证实；②发病时间均在1周内。排除标准：①经头颅CT检查排除脑梗死诊断；②陈旧性脑梗死患者。最终入选病例共3476例，其中男2159例，女1317例，男女之比为1.64∶1；患者年龄19～88岁，其中19～29岁8例，30～39岁25例，40～49岁334例，50～59岁588例，60～69岁1514例，70～79岁793例，80～88岁214例。各年发病人数分布情况：2005年281例，2006年326例，2007年489例，2008年506例，2009年573例，2010年623例，2011年678例。
2.研究方法 收集病人流行病学资料及预后情况，专门制表进行登记、统计，观察脑梗死的类型、各年脑梗死季节分布情况以及转归情况。
结 果 1.脑梗死类型 单发性脑梗死2635例（占7581%），多发性脑梗死417例（占1200%），大面积脑梗死97例（占279%），腔隙性脑梗死122例（占351%），脑干梗死26例（占075%），小脑梗死17例（占049%）。
2.季节分布特点 脑梗死以冬季节高发（10～12月），而夏秋季发病率相对较低（4～6月，7～9月）。见表1。
3.脑梗死治疗转归情况 3476例病人经治疗后，最终痊愈出院1539例（44.28%），出院时仍有偏瘫、偏身感觉障碍或意识障碍等后遗症共1785例（51.35%），死亡或病情加重自动出院病例152例（4.37%）。
讨 论 急性脑梗死为基层医院常见病和多发病，本组资料显示，近7年来脑梗死的急诊人数呈现略有增
作者简介：刘国权（1973-），男，广西博白县人，主治医师，医学学士。长趋势，有明显季节性差异，冬季高发。其发病类型以单发性脑梗死和多发性脑梗死为主，而大面积脑梗死、腔隙性脑梗死、脑干梗死、小脑梗死所占比例较小。
脑梗死的发病率随年龄的增长而上升，初步统计分析发现，①基层医院急性脑梗死患者年龄段以50岁以上中老年人为主，高达89.43%（3109/3476），小于50岁者则仅占10.57%（367/3476）。中老年人多数合并有不同程度的慢性疾病和引起脑血管病的各种危险因素，如高血压病、冠心病、糖尿病等，而脑梗死又可加重原有疾病或引发新的并发症，最终可发展为多器官功能不全甚至衰竭[3]，这警示急诊科和神经内科医师在诊治急性脑梗死患者时，应高度重视基础病的治疗，同时还要有全局观念，关注各脏器之间互相依赖或相互影响的内在联系，注意防治多器官功能障碍的发生，降低急性脑梗死的死亡率。②脑梗死发病存在性别差异，男性高于女性，这可能与男性吸烟、酗酒、高盐高脂饮食、超重及女性雌激素对脑血管的保护作用有关[4]。③秋冬季好发，这可能与该季节血压波动较大有关，应积极做好预防。尽管年龄增长和性别是脑梗死的一种不可干预的危险因素，但是，我们可以通过疾病普查或周期性健康体检来发现高危人群，积极干预危险因素，并通过改变中老年人的生活、饮食习惯等措施来降低高危人群的急性脑梗死发病率，以减轻社会、家庭的经济负担。
在脑梗死的急性期，急性梗死病灶是由中心梗死区和周围缺血半暗带组成，其中心的梗死区脑细胞完全死亡，而周围的缺血半暗带仍存在侧支循环，尚有大量存活的神经元，因此，迅速恢复血液供应、保护这些可逆性损伤神经元是急性脑梗死治疗的关键[5]。但我们初步调查显示，基层医院急性脑梗死的致残率和病死率仍然较高，分别达到51.35%（1785/3476）和4.37%（152/3476），分析其原因可能有：①农村老百姓缺乏相关医学知识，未能及时判断并及时就诊；②急诊脑卒中“绿色通道”不够通畅，耽误了最佳溶栓时间[6]；③专科治疗技术有待提高；④农村居民收入有限，无法承担较高医疗费用，提前出院。
基层医院要降低急性脑梗死的致残率及病死率，可能要在以下环节进行改进：一是要加强农村群众急性脑中风医学科普知识教育，让老百姓了解并掌握急性脑卒中的危害性及基本表现，发病后能及时到医院就医。二是对医院急诊脑卒中“绿色通道”进行规范与培训。急诊医生和护士要有紧迫感和时间观念，急性脑梗死治疗的成败在很大程度上取决于发病后6小时这一短暂的时间窗[7]，对可疑卒中病人按照卒中急诊服务流程，在病人到达急诊科10分钟内完成常规评估和保持呼吸道通畅等稳定处理，争取在45分钟内完成抽血化验和心电图及CT或MRI检查，尽快使用抗血栓药物或者抗血小板药物改善缺血性半暗带的侧支循环，对有溶栓指征者在3～6小时内使用溶栓药物，促使闭塞性血管再通以及缺血组织的再灌注，以改善预后，减少致残率。三是普及新农村合作医疗制度，减轻了农民或城镇居民医疗负担，提高了发病后的住院率。
参考文献[1]刘 萍，崔桂萍，陆 卉. DJ1对脑梗死患者早期诊断价值的研究[J].中国老年心血管病杂志，2011，13（9）：814816.
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[3]陈 旭，鲁晓华，马晓波，等.183例急性脑梗死与脑血管病危险因素关系分析[J].中西医结合心血管病杂志，2012，10（3）：296298.
[4]韩 冬，林 君，孙莉达.我院2004～2009年脑梗死病例统计分析[J].中国卫生统计，2010，27（1）：106.
[5]辛秀峰，杨万勇，谭泽锋，等.人尿激肽原酶对急性脑梗死侧枝循环的影响[J].中国神经精神疾病杂志，2011，37（1）：5456.
【关键词】冠心病；介入治疗；并发症；老年人；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0159-01
近年来，冠心病研究进展迅速，急性心肌梗塞（AMI）的再灌注治疗尤其引人注目，它对限制梗塞范围，保护心功能及改善临床症状具有重要的意义，并得到一致的肯定[1]。溶栓治疗和冠状动脉腔内支架植入术（PCI）是使AMI冠脉再通的重要方法，相比之下PCI的临床效果及冠脉再通明显优于溶栓治疗[2]。
1 临床资料与护理措施
1.1临床资料
2011年9月在本院接受冠状动脉介入术的患者51例，其中男42例，女9例，年龄69～81岁。稳定型心绞痛23例，不稳定型心绞痛7例，急性心肌梗死8例，冠心病合并陈旧心梗6例，冠心病合并高血压3例，冠心病合并高血压、糖尿病2例，冠心病合并房颤2例。51例患者全部做冠状动脉造影，其中3例急性心肌梗死患者急诊PCI 治疗。冠状动脉造影后阳性者26例，其中两支以上病变患者11例，支架植入术患者18例。
1.2护理措施
1.2.1 根据老龄患者的生理特点护理 随着年龄的增加，人体各系统、器官的功能逐渐减退，主要脏器的代谢能力和机体储备能力及营养状态逐年下降，对手术侵袭的反应和处理能力减弱[3]。因此，术后应结合老龄冠心病患者特点根据合并症评估危险因素，如冠状动脉硬化程度重、血脂偏高等、有针对性地进行护理。
1.2.2 急性血管闭塞的护理 急性血管闭塞是最严重、最常见的并发症。本组1例为急性心肌梗死病人，择期PCI后出现。患者表现出持续剧烈的心前区疼痛，血压下降。心电图表现为ST段改变等急性血管闭塞表现，遵医嘱立即进行抗凝、溶栓治疗后缓解，并给予严密的观察：（1）心绞痛症状和心电图表现：术后出现心绞痛即可记录心电图，并 与术后心电图相比较，及时发现异常变化，同时给予止痛、镇静治疗；（2）血压变化：术后要勤测血压，发现血压下降要查原因；（3）周围血管栓塞表现：有无原因不明的相关部位剧烈疼痛，术前与术后测量的下肢周径要做比较，判断有无栓子脱落、肢体水肿，造成术肢动脉栓塞。
1.3术后严密监测心电图和血压的动态变化
1.3.1 严重心律紊乱，是PCI术后死亡的重要原因，而持续心电监护对预防和早期发现一些并发症至关重要。护士要严密观察有无频发室早、室速、室颤、房室传导阻滞等，同时应注意观察ST-T的改变，以便及早发现心肌缺血及心肌再梗死表现。本组老龄患者PCI术后，出现心律失常3例，其中频发室早1例、室颤1例、室速1例，均得到及时观察救治，转危为安。
1.3.2 迷走反射，如不及时发现处置，可危急病人生命。在冠状动脉造影及PCI术中或拔鞘管，迷走反射时有发生，本组迷走反射10例，2例术中出现，于PTCA拔鞘管时出现，均及时静脉注射阿托品及多巴胺，得到救治。
1.3.3 抗凝治疗期间的护理，冠状动脉造影及PCI术中都要肝素抗凝，使血管肝素化，PCI术后有效的抗凝治疗可防止血栓形成[4]，所以冠状动脉造影结果阳性及PCI术后仍给予常规抗凝治疗。对于老年患者，应加强抗凝治疗后的护理。（1）严格监测凝血酶原时间，过高过低均应及时处理；（2）观察有无穿刺部位活动性血肿形成、皮肤或输液穿刺部位淤斑、牙龈出血等低凝表现；（3）观察尿液颜色、大便颜色、血压、瞳孔、意识等表现，尽早发现可能出现的出血并发症。所以护士要严密观察局部及血压情况，及时给予处置。
2 结果
2.1冠状动脉造影及PCI术后常见相关并发症见-表1
3讨论
冠心病是严重危及人类生命的常见病之一，近年来应用于临床的冠心病介入治疗的最大优点是不需开胸和全麻，而利用介入治疗器材进入人体心脏和血管进行的一种微创性治疗，其操作简便安全、快速有效、损伤小、合并症少，术后恢复快，能迅速达到血管重建，疏通狭窄或阻塞的冠状动脉，迅速而彻底地缓解和消除心绞痛症状[5]，提高生存率和生活质量，且疗效明显优于药物治疗，然而其术后的并发症并不少见，多发生于病情复杂、老年患者。而术前宣教，血液动力学不稳定，术中操作不熟练，术后监测不仔细是引起并发症的主要原因。因此，积极做好术前准备，术中密切配合，术后严密观察病情变化，可减少并发症的发生，提高手术成功率。提高了老年人的生活和生存的质量，使老龄患者接受治疗护理地顺应性增加，在延长寿命方面起到重要作用。
参考文献：
[1] 张艳，金艳农，王玲娜.老年人心肌梗死的发病特点及护理[J].南方护理学报，2003，10 （3）：42～43.
[2] 姚光辉，余新，张英，等.168例以上老年人急性心肌梗死的临床分析[J].心脑血管病防治，2004，4 （1） ：43～44.
【关键词】 儿童；睡眠呼吸暂停综合征；外科手术； 围手术期护理
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，简称OSAHS）是影响儿童健康的重要疾病，体内反复产生的低氧血症和高碳酸血症严重影响儿童的生长发育，甚至可引起儿童猝死。扁桃体腺样体增生肥大是儿童OSHAS的最常见病因。我科自1999年3月～2004年10月间收治儿童OSAHS 42例，采用扁桃体腺样体联合手术切除的方法，治疗效果满意，现将围手术期护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例42例，其中男26例，女16例，年龄2～14岁，病程1～5年，临床症状：42例患儿家属诉患儿睡眠时打鼾，鼾声过响，张口呼吸，呼吸费力，睡眠不安、多动，并有不同程度的睡眠期憋气，呼吸暂停。临床检查：扁桃体Ⅱ度肥大17例，Ⅲ度肥大25例。腺样体3度30例，4度12例，合并中下鼻甲肥大者8例。
1.2 诊断标准 目前儿童OSAHS尚无统一的诊断标准。本组病例依据临床症状、体征，按Brouilette 评分公式［1］计分诊断：OSAHS得分=1.42D+1.41A+0.71S-3.83，D表示睡眠中呼吸费力，A为呼吸暂停，S为打鼾。D、S为0，表示从不；为1，表示偶尔有；为2，表示经常有；为3，表示持续有。A为0，表示没有；为1，表示有。得分＞3.5，诊断为OSAHS；介于-1和+3.5之间，表示可疑；小于-1，可排除OSAHS。
1.3 治疗方法 42例病人均在全麻下手术，剥离法摘除扁桃体，彻底止血后将腭咽弓与腭舌弓进行缝合2～3针。在内镜下经鼻行腺样体微波热凝术，合并中下鼻甲肥大患儿同时施行中下鼻甲部分切除手术。术后拔管条件：脱氧观察15min后SAO2＞95%，最大呼吸负压≥4.4kPa，持续抬头＞5s，上呼吸道畅通，呼吸循环生理指标正常。
2 结果
本组患儿术后随访观察3～6个月，38例治愈，4例肥胖患儿好转，总有效率为100%，分泌性中耳炎者渐治愈，听力提高到正常，手术及护理效果满意，无并发症发生。
3 护理体会
3.1 术前护理
3.1.1 建立良好的护患关系 患儿具有依恋父母、家庭的情绪，入院后学龄前患儿面对陌生的环境很不适应，往往会哭闹。学龄期患儿也具有明显的惧怕心理，表现为孤僻、胆怯、悲伤、焦虑等。护士应主动、热情与患儿交流，态度要亲切、和蔼，做他们的朋友。要向家长详细了解患儿的病情及生活习惯，向其介绍主管医生、护士及病房环境。安排病床时应尽量考虑与同龄患儿共住一间，让他们能互相交流、玩耍，减轻住院的恐惧情绪，同时利于手术后康复。并请家长密切陪护，消除患儿的恐惧心理。
3.1.2 疾病知识宣教 患儿为独生子女，家长百般呵护，住院时既期盼手术能使患儿早日康复，又惧怕手术给患儿带来痛苦，害怕手术并发症发生，心理状态比较矛盾，有紧张、焦虑情绪，进而影响患儿。因此，主管护士在术前应做好疾病知识宣教，向其说明疾病对儿童心肺脑及神经系统的危害，必须经手术方式进行治疗。同时，简要介绍手术方法，麻醉方式及术前后注意事项。使家长理解手术目的，取得其对医生护士的信任，消除各种顾虑，做好患儿的工作，使手术及治疗能顺利进行。
3.1.3 做好术前准备 术前要防止患儿感冒导致上呼吸道感染，做好抽血化验、心电图、胸片等常规检查。本组手术均在全麻下进行，术前嘱患儿禁食、禁饮6h，以防术中呛咳、呕吐以致窒息。准备好全麻病床及供氧、吸引装置。
3.2 术后护理
3.2.1 保持呼吸道通畅 儿童咽部手术，特别是术后过早拔除气管插管，有加重呼吸道阻塞，以致于发生窒息的危险。发生窒息的机理与呼吸中枢兴奋性降低有关［2］。因此，麻醉未清醒前严密观察呼吸变化情况极为重要。全麻术后清醒，仍需去枕平卧6h，鼻导管低流量给氧，密切观察呼吸、面色。嘱患儿将口中分泌物轻轻吐出，若不能吐出者，用吸引器吸取口、鼻内的分泌物，但应注意不对伤口进行吸取，防止出血。如未吸出分泌物，但患儿烦躁、胸闷，吸气性呼吸困难，面部、口唇紫绀，应考虑有局部水肿致呼吸道梗阻的可能，可放置口咽通气管，同时报告医生及时处理，术后及时应用激素可减轻水肿，防止梗阻发生。本组无一例发生术后呼吸道梗阻及窒息，与适时拔管、应用激素及严密监控有关。
3.2.2 预防和观察术后出血 出血是术后潜在的并发症，可导致呼吸道梗阻，发生吸入窒息，严重者休克死亡。因此，术后应密切观察患儿伤口出血情况，如患儿反复吐出鲜血或出现频繁吞咽，应考虑有伤口出血，可局部制动，分泌物慢慢吐出，而不应用力咳出，颌下给予冰敷，含服肾上腺素盐水，应用止血药等，如不奏效，应及时报医生行止血处理如伤口缝扎。鼻腔填塞者嘱其家长注意保护填塞物，防止患儿自行拔除而发生继发出血。同时，密切监测血压、脉搏、呼吸及面色变化情况。本组因术后伤口缝合好，未发生术后出血。
3.2.3 疼痛护理 术后疼痛原因为手术创伤及术后水肿所致，在术后24h内最为严重，晨起最重，1天内渐减轻。部分病人可出现耳痛，这是舌咽神经受到刺激所致，告诉患儿及家长，减少焦虑。鼓励患儿早期进食冷流食，适当说话和练习吞咽，可减轻咽肌痉挛引起的疼痛。惧怕疼痛而不愿进食及饮水者，咽粘膜干燥，可致疼痛加重，增加感染机会，要鼓励患儿饮水。同时，让家长配合，不要在患儿面前表现过分惊慌，增加患儿的恐惧心理，多给患儿讲故事，与患儿玩玩具等分散对疼痛的注意力。必要时按医嘱给予应用止痛药，如口服尼美舒利颗粒、肌注曲马多等。
3.2.4 饮食指导 主管护士应耐心讲解进食的必要性，做好饮食指导，对惧痛和担心伤口出血者尤为重要。全麻者清醒后6h，伤口无出血，鼓励患儿进食冷流食，如牛奶、豆浆等，亦可给予患儿爱吃的冰淇淋及雪糕等，既补营养，又低温止痛止血。次日进食芙蓉蛋、豆腐花及各种汤类等。1周内避免进食酸、辣刺激性食物。术后2周内禁食硬、粗及带骨刺食物，如生水果、油炸食物及啃食骨头等，这些食物可划（擦）伤伤口，导致术后出血的可能。
3.2.5 口腔护理 术后因口中有血性分泌物，患儿感到血腥味，食欲减退，而不愿进食及饮水，可发生口臭，甚至造成伤口感染。因此，要加强口腔卫生护理，鼓励进食及饮水，常用凉开水漱口，或用芳香性含漱液含漱。我们采用“益口含漱液”含漱，每天4次（30ml/次），收到良好的效果，无一例发生伤口感染。
参考文献
［1］ 全狐清溪.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征［J］.国外医学：耳鼻咽喉科分册，2002，24(5)：268-270.
【关键词】 急性心肌梗死;静脉溶栓;护理
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急性心肌梗死(acute myocardial infarction,ami)是冠心病严重的临床类型，是因冠状动脉急性闭塞，供血急剧减少或中断使心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死，治疗的根本在于早期恢复已经闭塞的冠状动脉血流。静脉溶栓治疗仍是我国目前乃至今后多年内治疗ami最主要手段之一，溶栓的目的是尽早、尽快、充分而持久的使梗死血管相通。溶栓后详细的病情观察、心电监护、精心的护理及并发症的预防对于溶栓的成功非常重要。现就与溶栓有关的护理问题作简要综述如下。
一、溶栓的基本药物及其疗效
目前国内常用的溶栓药物有尿激酶(uk)、链激酶(sk)或重组链激酶(rsk)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpa)等，溶栓的机理为以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解完善冠状动脉内的血栓。uk及sk均为第一代溶栓药物，sk为最早使用的溶栓药物，是c链b溶血链球菌在培养过程中产生的一种蛋白质，具有抗原性，使用前需做皮肤过敏试验。wwW.133229.cOm常用剂量为150万u溶入生理盐水100 ml于30～45 min内静脉输入。sk由于可引起致热原反应及过敏反应等，目前已较少使用，逐步被rsk代替，rsk较sk纯度高，溶栓作用强，不良反应发生率低，欧美使用较为广泛，国内则较少使用。尿激酶是我国最常用的溶栓药物，为自然的溶酶原激活剂，从成人的新鲜尿液中提取，经30余年的临床治疗评价，认为具有作用快，强度高，无变态反应，血栓复发率低的优点，适用于各种类型的ami患者。被大多数临床医师接受的剂量和方法是将尿激酶1.5×106u溶入生理盐水100 ml于30 min内静脉输入，前10 min进入总量的2/3，后20 min进入总量1/3。于娜娜等[1]报道按blus法使用尿激酶溶栓治疗47例高龄ami患者，体重≤50 kg者使用200万～250万iu，>50 kg者使用300万iu，先半量20 ml生理盐水稀释，5 min内静脉滴注，另半量100 ml生理盐水稀释于25 min内滴完，用后辅以肝素治疗，结果完全及部分再通为33例(71%)。许白生[2]对比观察了国产重组链激酶(rsk)和尿激酶(uk)治疗ami的疗效及安全性，结果溶栓治疗后，梗死相关血管再通率rsk组为77.8%，明显高于uk组的65.9%，两组不良反应比较无显著性差异，但过敏反应及低血压发生率较uk组高。所以得出的结论是国产rsk治疗ami梗死相关血管再通率高，虽有过敏反应及低血压，但无严重出血，疗效确切，安全性好。重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpa)是一种糖蛋白，属第二代溶栓剂，具有较好的选择性溶栓作用，欧美各国多采用，再通率达70%～80%，但价格昂贵，在国内应用受到局限。使用方法为[3]：100 mg在90 min内静脉给予，先静脉注入15 mg，继而30 min内静脉滴注50 mg,其后60 min内再滴注35 mg。李红梅等[4]对26例采用rtpa治疗的ami患者进行观察护理，结果溶栓率可达75%，认为溶栓过程中严密的监护和准确的剂量是顺利完成溶栓治疗的保证。随着医学科学的发展，目前溶栓剂已发展到第三代，其代表药物为瑞替普酶(rpa),是第二代溶栓剂阿替普酶(tpa)的变异体。郝志敏等[5]报道不同剂量rpa治疗ami患者，并与tpa治疗的ami者比较，结果rpa高剂量组溶栓效果好于rpa低剂量组和tpa组，并发症发生率低，认为rpa溶栓治疗是一种安全有效的治疗方法。rpa在北美及欧洲已迅速取代tpa，而我国大部分地区仍使用第一代或第二代溶栓剂。
二、静脉溶栓的护理要点
1.溶栓前的准备 溶栓前医生和护理人员必须掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，并完善各项常规检查，如血常规、出凝血时间、血小板计数及血型等。张雪英[6]报道溶栓前应给予病人绝对卧床休息，取平卧位或半卧位，吸氧、开通静脉通道、心电监护、给予止痛剂、采集血标本进行常规检查，还应严密监护病人的心率、心律、血压、脉搏、体温、呼吸、尿量、精神状态等变化，并记录于特护单上。周素莲等[7]强调溶栓治疗前要配置好利多卡因、肾上腺素、心电监护仪、除颤仪、心脏起搏装置、呼吸机、气管切开、氧气等急救药品及器械。提请护理人员应掌握常规心律失常的紧急处理，掌握各种抢救器械的正确使用方法，熟悉急救药物的剂量和使用方法，随时做好除颤、起搏的准备，只有这样才能协助医师挽回更多患者的生命。
2.药物的配置及静脉通道管理 溶栓药物的溶剂常用的是生理盐水，一般将溶栓药物加入生理盐水100 ml静脉滴注，用葡萄糖作为溶剂的比较少。王淑荣[8]认为，用10%葡萄糖溶解尿激酶，稀释后应立即使用，禁止与酸性药液混合应用，蛋白沉淀剂、生物碱可使酶的活性下降，也不宜合用。尿激酶药性不稳定，溶解时勿用力振摇，以免影响药效稳定并产生大量气泡而造成回抽困难，残留过多致溶栓时机延误和药物浪费。溶栓治疗的目是尽快解除闭塞的冠状动脉血流，因此，静脉通路的选择非常重要，原则是选择近心端相对粗直的上肢静脉，一般在同一侧上肢建立2条静脉通道，一条通道选用静脉留置针以保证药物按时输入，另一条通道根据血管情况灵活选择，方便多渠道补液及加用抢救药物，另一侧上肢专门用于监测血压及血氧饱和度。溶栓药物输入时滴速不宜过快或过慢，过慢影响疗效，过快易引起低血压等并发症，应根据药物种类、剂量精确计算滴数，有条件应尽量使用微量泵注入，这样可以保证溶栓剂量准确输入。溶栓过程中应加强静脉通道的管理，注意观察穿刺部位，保证针头在血管内以防药液外漏，防止管道打折、堵塞，影响溶栓效果。
3.溶栓过程的监护 心电监护可以持续监测心率、心律变化，呼吸频率及血压的改变，预见心室纤颤。护士应熟悉ami心电图变化规律及心律失常图形，掌握溶栓前后18导联心电图变化情况，以便对心搏骤停作抢救处理。溶栓后每30 min行ecg检查1次，连续24 h，以后每日描记ecg 1～2次至st段恢复至正常。缺乏心电监护设备应每隔1～2 h记录心电图一次，每隔1～4 h测脉搏、血压、心律、呼吸一次，密切观察病情，注意尿量和心功能的变化，以及时发现异常情况[9]。王梅英等[10]报道每15 min记录胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无伴随症状等，发现胸导联位置可明显影响st段及t波变化造成分析上的错误，因此，应严格固定导联位置进行胸前标记。溶栓期间应持续心电监护，溶栓开始后的3 h内应每30 min记录一次全导心电图及检查时间。检验心肌酶是判断溶栓效果的一项重要指标，持续胸痛8 h后每2 h抽血复查一次心肌酶，共8次，以后每天复查一次，可以判断溶栓效果。。
4.心理护理及康复指导 ami患者由于病情危重，入院后一般安排在监护室，设专人护理，密切观察病情。ami为突发性疾病，大部分患者都有胸痛、胸闷症状及濒死感，多有焦虑、紧张、恐惧的情绪。有文献报道ami患者的心理障碍主要是焦虑，占心理障碍的80%，焦虑的反应多且重，其程度与患者的梗死部位、职业及病史有关[11]。认为心理干预对ami患者非常重要，可影响到溶栓病人近期和远期预后。护士应与病人充分沟通，给予高度同情、关心、爱抚、理解和帮助，针对患者的不同心理特点，为患者建立一个整洁舒适的环境，创造良好的氛围，耐心细致解释病情，帮助其增强战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗[10]。对ami患者进行活动限制能影响患者康复后的生活质量，溶栓术后早期活动可以改善病人预后，提高康复的生活质量。唐春莲[12]对比观察了早期康复训练对ami患者康复的影响，早期康复组溶栓后早期采用为期2周，以步行为主的康复训练，结果左心功能测定早期康复组好于常规康复组，便秘发生率及住院天数早期康复组也低于常规康复组，说明早期进行康复训练安全可行，效果显著。因此，通过严密监测血压和心率，提供心理和生理的护理，早期活动未发现有任何医疗风险，不仅可缩短住院时间，减少费用，且可以提高生活质量，改善远期预后。但对心功能基础差的老年病人，过早下床活动危险增加，应至少卧床1～2周。总之，早期活动应视具体情况并遵循循序渐进为原则。
5.并发症观察及护理 ami溶栓后易出现心律失常和出血，溶栓后4 h内发生率最高。因此溶栓后应持续心电监护，严密观察各种心律失常及生命体征情况，以及早发现并发症。出血是ami患者溶栓治疗最常见的并发症，约20%溶栓患者有出血现象;70%的出血事件发生在血管穿刺部位，应用uk时出血概率为11%;颅内出血最为严重，发生率为1%～2%[13]。因此，溶栓后应密切观察出血情况，随时观察有无皮肤黏膜出血、呕血、便血、牙龈出血和注射部位淤血，注意患者意识、瞳孔的变化，警惕颅内出血、消化道出血的发生，溶栓后连续3天监测凝血功能、尿常规。再灌注心律失常(ra)是溶栓再通评价指标之一，其发生与心肌缺血时间、范围及血管再通有关，一般出现在溶栓开始后30～60 min。林小芬等[14]观察了55例ami患者使用rtpa治疗情况，结果冠脉再通率为83.63%，发生ra 40例，占再通患者的86.95%，多发生在0.5～2 h内，心律失常的类型多为单纯室早，少数为短阵室速、室颤及房室传导阻滞。因此，对心律失常应有充分的认识，在心电监护中及时发现心率、心律的变化，根据ra多发时间及不同心梗部位发生差异，密切观察心电示波变化，有无室性期前收缩，室速roni等表现，并及时将变化心电图记录下来，注明日期和时间，及时通知医生采取措施，特别警惕心室颤动，高度房室传导阻滞等发生，如出现立即应用利多卡因、654-2、阿托品、止痛药及电复律、人工心脏起搏等紧急抢救。其他的不良反应有变态反应、低血压、尽力衰竭等。因链激酶具有抗原性，体内若有链激酶抗体可中和链激酶，引起变态反应。李小珍[15]应用链激酶为ami病人行静脉溶栓前，常规给予地塞米松5 mg静脉注射，未见变态反应的发生。另有文献报道，国产rsk治疗ami患者的过敏反应的发生率为11.1%，表现为寒颤、发热，尿激酶的过敏反应发生率则为6.7%，表现为皮疹，认为均由药物的抗原性引起[2]。低血压大多由心肌大面积梗死，心肌收缩力明显降低，心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血等有关[16]。无论何种不良反应，只有严密的观察病情变化，才能早发现、早治疗。
综上所述，静脉溶栓作为我国目前治疗ami的重要方法之一，溶栓越早，效果越好，护士不仅要有过硬的技术操作本领外，还要有强烈时间观念，把握溶栓“黄金时机”，争分夺秒挽救更多生命。除了掌握溶栓的适应证及禁忌证外，溶栓过程中严密的观察、精心的护理、细致的心电监护及防治并发症是溶栓成功的关键。
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关键词：护理小组责任制；工作模式；护理质量；评价
为了进一步落实岗位工作责任，逐步实践和完善临床护士分层级管理制度，建立质控前移的临床三级质控体系。于2010年4月起我院护理部根据广东省 “创建优质护理服务示范工程”活动实施方案[1]要求，在全院各护理单元中以优质护理服务活动作为契机，积极探索临床护士管理模式的改革，实行分组大包干责任制。根据专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，设立护理组长岗位和职责。组长由经验丰富、年资高者担任，负责本组的日常护理工作的协调和统筹安排、危重病人的护理、查房会诊、病人安全和质控，实施前瞻性质量管理和监控。我科经过1年多的运行取得良好效果，护理质量得到大幅度提高，现报道如下。
1.一般资料
选择2010年5月～2011年6月入住中医科的患者300例作为对照组，其中男202例，女98例；年龄45～86岁，平均（77.01±4.54）岁；疾病类型：脑梗塞63例，糖尿病60例，高血压52例，冠心病51例，慢性阻塞性肺疾病43例，消化性溃疡16，其他，15例。2011年7月～2012年10月入院治疗的同病区患者300例作为实验组，其中男206例，女94例；年龄44～85岁，平均（76.95±4.50）岁；疾病类型：脑梗塞61例，糖尿病62例，高血压53例，冠心病49例，慢性阻塞性肺疾病45例，消化性溃疡15，其他，16例。两组患者性别、年龄、疾病类型及病情等用χ2检验，差异无统计学意义，具有可比性。
2.方法
2.1护士管理模式
2.1.1对照组：采用传统护士管理模式。科内设护士长、护士两种职位，护士长负责全面工作，所有护士一起负责病区患者的治疗及护理，科内不设组长，护士轮班、管床不固定，即患者无固定的责任护士。
2.1.2实验组：采用护理小组责任制管理模式，是实行APN连续性排班制度的基础上设立小组责任制，全面实行责任制包干护理，推行“我的病人我负责”的全新护理管理制度。我科开放床位42张，共有11名护士，其中正、副主任护师4名，主管护师3名，护师3名，护士1名。除1名总务护士外所有护士采用连续性排班模式，每天分A、P、N共3个班次，上班时间为：A班8：00～16：00，P班16：00～22：30，N班22：30～8：00。A班设立1名组长，负责危重患者，固定2名护师以上职称护士为管床责任护士； A班这3名护士不参与P、N班排班，组长任期0.5～1年，责任护士每2周更换1次，周休时相互替班。
2.1.2.1病区建立组长制 科内设立专科护士/高级责任护士、初级责任护士、助理护士三个岗位，护理组长由科内护士中选拔产生，一般由专科护士/高级责任护士担任，由护士长直接管理。病区实施护理组长一责任护士一助理护士的层级管理体系[2] 。日班护士分别由护理组长（A）、初级责任护士（a1、a2）及助理护士组成，夜班由初级责任护士及助理护士（P，p、N，n）组成。
2.1.2.2 组长岗位职责 病区分为三个责任小组，护理组长A指导责任护士a1和a2的技术性的专业治疗和护理，实行在同一时间段内不同层级、能力、经验的护士共同面对患者，达到资格、能力互补，实行层级帮带。
2.1.2.3实行包干管理制度 将病区的病人分管到人，每位病人都有各自的固定责任护士，即每名责任护士分管负责12～15名患者。在A班工作时间内责任护士必须全面负责患者的所有护理工作，且实施连续性，如同医生值班模式，即责任护士每天8h在岗、24h负责的包干管理制度，对所管的患者24h负责，P、N班护士只负责本班次内各项护理措施的落实，不需具体分管患者。责任护士常态情况下在病房或病人身边工作，负责所管病人的所有治疗、护理、健康教育、饮食指导、功能锻炼、记录书写等。
2.2 评价方法
临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果[3]。临床护理质量评价指标由指标名称和指标数值组成，涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础[3]。本研究只统计基础护理质量指标（14项），评价指标名称包括：使用药物错误的发生例数、高危药物外渗的发生率、护士发生锐器伤的例数、压疮发生率、医源性皮肤损伤发生率等项。根据“临床护理质量指标”（粤卫函〔2010〕244号）[3]，用FMEA和RCA等方法计算科室某项指标的本底数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测目标，建立本底数据和危急值，及时采取前瞻性的防范和干预措施，保证安全和质量。
2.3统计方法
采用SPSS17.0统计软件包统计分析，组间采用 检验，P
3. 结果
两组基础护理质量指标评价对比 见表1。
4.结论与分析
4.1结论
表1显示，两组比较，使用药物错误、高危药物外渗、护士发生锐器伤等基础护理质量指标评价，实验组指标比率明显减少，基础护理质量明显提高。说明实施护理小组责任制模式可以提高病区护理质量。
4.2 分析
4.2.1传统的护士管理模式缺乏整体观念 对照组传统的护士管理模式是护士长按照工作职责对护士进行排班，没有考虑各层级护士的实际工作经验与水平。护士按照各班次的工作内容完成当日的工作，注重的只是当天患者的各项治疗和护理的落实情况，而并非坚持“以病人为中心”的宗旨，对每一位患者的治疗和护理缺乏整体观念，完成的是既定的工作内容，却没有独立思考空间，未能提供连续、全程、整体的优质服务。
4.2.2护理小组责任制有利于临床带教形成老中青护士梯队 在病区建立组长制，以连续、均衡、层级、责任为原则，调整护士排班模式，完善护士分层级管理制度和护理小组责任制，高年资、高职称、高学历护士留在临床一线岗位，各班次形成老中青护士梯队，充分发挥高职称护士在应急和危重病护理、质控、临床带教的经验和优势，如分析潜在职业暴露的高危因素，增强年轻护士的锐器刺伤的意识，降低护士锐器伤的比率，减少护理不良事件发生；同时，由不同层次的护士组成护理小组，高年资护士担任了护理组长，这样层级管理克服了临床上技术含量较高的操作和宣教任务带给年轻护士的工作压力和畏难情绪，提高了护理工作质量[4]。
4.2.3护理小组责任制有利于保证患者安全 护理组长由高年资护士竞聘上岗，临床经验比较丰富，前瞻性地观察病情为医生提供了有价值额信息[5]。护理小组责任制责任到人，每位病人都有固定的责任护士，各责任护士均配备1台多功能治疗车，车内配置各种护理用品，车停放在本组患者的床边，护士常态情况下在病房或病人身边工作，能有更多的时间观察病情、提供及时的抢救治疗和心理辅导，如对危重不能自主翻身的患者及时采取措施防压疮，对肢体无力、行动不便、、步态不稳的患者防跌倒和皮肤损伤，使用高危药物如硝酸甘油、化疗药物时及时巡视防止药物渗出等不良事件的发生，以保证患者的安全。由于中医科收治的多为老年人，且以脑血管病为最常见，常有肢体活动障碍，生活自理能力差。责任护士在护理组长的指导下实施分管病人的各项工作，病人的所有治疗、护理、健康教育、饮食与用药指导、功能锻炼等都责任到人，因此护理质量和安全得到了保障。
4.2.4 护理小组责任制有利于建立科室三级质控、提高护理质量 基础护理的质量反映医院护理水平的高低，反映医院管理质量的优劣[6]。 在病区建立组长制，有利于建立护理三级质控系统：一级自控—二级督导—三级监控。责任护士对自己分管病人的治疗和护理等工作进行自查、自纠，发现问题及时处理；护理组长每天负责检查、督促责任护士的病房管理、基础护理、护理文书等工作；护士长是首席质控师，负责制订工作流程、考核细则和修订基础护理内容，不定期与小组长一起查房，对责任护士工作进行日常检查指导。在三级质控中，以护理组长为核心，通过责任护士、护理组长和护士长实施护理工作过程动态的质控，及时采取前瞻性的防范措施，防止意外事件的发生、发展，有效降低意外事件的发生，保证安全和质量。
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