时间：2022-06-21 23:13:41
[摘要] 目的 评估北京地区部分医院感染（院感）和死亡的关系，分析医院感染的发生现状，为临床对院感的防治提供理论依据和方法。 方法 研究对象主要来自于北京10家医院，对入院时间超过48 h的死亡患者进行病历资料的调查和死亡分析，其中，医院感染与患者死亡之间的相关性由临床医生和院感专业控制人员做出诊断。 结果 共对1 945例符合要求的死亡患者进行了研究，其中，518例（26.6%）患者死亡时发现有医院感染，与医院感染相关的死亡患者有285例（14.6%），6.6%的死亡患者与医院感染有明确的相关性，8.0%的死亡患者可能与医院感染有关。在所有死亡患者中，医院感染的影响占了2.8%，多见于呼吸道（39.0%）、尿道（19.0%）、血液（16.9%）和胃肠道、腹腔（6.6%）。 结论 医院感染引起的死亡比80年代明显降底，为了进一步提高人群的健康水平，需要对引起致死性医院感染的原因进一步研究。
[关键词] 死亡；医院感染；分析
[中图分类号] R181.3.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）08（a）-0127-04
Investigation of the relationship between nosocomial infection and inpatients death in Beijing area hospital
LIU Xiangling1 WU Lizhen1 WANG Zhigang2
1.Department of Information, General Hospital of Beijing Military Region, Beijing 100700, China; 2.Department of Infection Control, General Hospital of Beijing Military Region, Beijing 100700, China
[Abstract] Objective To evaluate the relationship between nosocomial infection (NI) and inpatients death in Beijing area hospital, analyze the occurrence status of NI, in order to provide theory basis and method for prevention and treatment of NI in clinic. Methods A multicentre descriptive study was conducted in 10 hospitals of Beijing. Medical records of consecutive patients who died after admission at least 48 h were investigated and the cause of death was analyzed. The contribution of NI to death was assessed by clinical physicians and professional control personnel of NI. Results 1 945 cases of patients who meet the demand were analyzed, among whom 518 cases (26.6%) had NI, the death of 285 cases (14.6%) were related to NI, 6.6% death patients were specific related to NI, and 8.0% death patients were possible related to NI. Among all death patients, NI was accounted for 2.8%. Infections of lower respiratory tract, urinary canal, blood and gastrointestinal tract were accounted for 39.0%, 19.0%, 16.9% and 6.6% among all NI in patients. Conclusion The death caused by NI was lower than eighties. Further research of death reasons caused by NI is needed, in order to further improve the level of people's health.
[Key words] Death; Nosocomial infection; Analysis
医院感染不仅可以显著升高患者发病率和死亡率，同时导致了患者住院费用增长，特别是增加了与医院感染相关的死亡，是一个重要的社会健康问题和医疗护理的指标。从70年代起，美国医院感染引起的死亡每年超过80 000例，是排名第11位的死亡原因，其中，内科的死亡病例中有50%与医院感染有关。英国每年因医院感染死亡的患者达也达到了5 000例，位居英国人口十大死因之一。而在我国，数据显示住院死亡患者中约22.2%的死因直接或间接与医院感染有关。在过去的20年间，疾病的严重程度、细菌生态学和医学理论都有了重大的变化，但医院感染引起死亡的范围和机制还不十分清楚。为了真实的评估医院感染发生现状和患者死亡的关系，笔者通过对死亡患者医疗记录的检索，进行了多中心的回顾性研究，对北京部分地区医院感染引起的相关死亡进行了系统的调查研究，以期为制订预防和控制医院感染措施提供可靠的理论依据。
〔关键词〕大学生;死亡教育;生命意义;向死而生
1死亡教育的内涵及意义
1.1死亡教育的内涵。长久以来，各国的临床医学、法学和社会传统观念都是以呼吸、心跳停止的心肺死亡标准来判定人的死亡，这是生物学层面的死亡。在精神层面，当人缺失精神、情感和追求时，“活着而不知道为什么活着，该怎么活着，一切没有根，没有源。”［1］这是精神层面的死亡。本文所讨论的死亡范畴是生物学层面的死亡。随着医学发展，传统的心肺死亡标准逐渐转向脑死亡标准。当前中国临床医学和法学界正在努力推进我国脑死亡立法。19世纪初，由“死亡学”概念催生出的死亡教育在美国开始发展。死亡教育是指通过各类方式帮助人们获得死亡与濒死相关的知识，理解死亡本质和意义，缓解死亡焦虑和恐惧，以坦然面对生死。死亡教育从“死”出发，落脚于“生”，其本质是生命教育;死亡教育的目的不是让人们如何死，而是由死观生，明晰生命规律和存在的意义。1.2死亡教育的意义。第一，理论意义。死亡教育是实现思想政治教育目标的必要条件之一。思想政治教育的根本目的是提高人们的思想道德素质，促进人的自由全面发展，激励人们为建设中国特色社会主义，最终实现共产主义而奋斗［2］。人无法控制生命的长度，但可以通过积极有为的生活方式和态度，提高生命的深度和广度。死亡教育有利于完善思想政治教育内容。死亡教育实则是一种探讨生命价值的人生观教育，也是思想政治教育的内容之一。人之生与人之死不仅无法截然隔开，而且在非生物学意义上，死而后生的意义更深刻，更富有伦理价值。但在高校思想政治教育课堂上很少涉及死亡教育相关内容，在某种意义上影响了思想政治教育学科的完整性和教育实效性。第二，现实意义。死亡教育有利于人们提高生命意识，正确应对突发性伤害事件。世界卫生组织的《2019年世界卫生统计》报告显示，自杀是继交通事故后，造成人们死亡的第二大“夺命杀手”［3］。当人们面对各类突发性伤害事件时，死亡教育能帮助人们缓解心理恐慌，作出正确判断，例如，在地震、海啸等自然灾害发生后积极开展灾后重建，接受心理疏导;在疫情暴发时期配合社区、街道做好疫情防控，学习科学防护知识，正确理性看待疫情。死亡教育有助于缓解医学面临的社会性问题，我国公民去世后遗体捐献率仅为0.6/100万，是世界上捐赠率最低的国家之一，许多患者因等不到供体抱憾而终。开展死亡教育有助于推进器官捐献、遗体捐赠和遗体解剖的发展。开展死亡教育，将对医学教育、科研和临床治疗具有现实意义。
2大学生死亡教育的内容
单就大学生群体而言，大学生死亡教育的内容应从认知、情感、价值三方面入手，以此涵盖查尔斯•科尔博士所强调的四个中心主题:限制与控制、个体性与群体性、脆弱性与坚韧性、生活品质与意义探索［4］。因此大学生死亡教育的内容有:死亡认知、死亡态度、情感以及死亡信念。2.1死亡认知。死亡认知首先应该包括死亡的一般知识。例如，死亡的涵义和标准、死亡的过程和方式、濒死体验和死亡文化知识等。死亡认知还包括对与死亡有关的特殊议题的认知。如安乐死、器官(遗体)捐献、自杀等话题。在平时看来，这些内容距离生活世界较远，但每个学生都有可能在未来遇到。在一项社会调查中，有85.79%的医学生对器官捐献持赞同意见，但在个人观念或者实际操作中存在顾虑［5］。2.2死亡态度和情感。死亡态度和情感首先包括对死亡权和优死权的认知。死亡权本质上是“天赋人权”，是一个人出生之后自然拥有的权利，具有自主性、不可剥夺性和相对性。每个现代人都应该避免丹尼尔•卡拉汉描述的“野性死亡”，在还能“自主”时为死亡做好准备，真正做到“属人的死亡”。更进一步，优死权是死亡权的细化，死亡权意味着人可以选择自己如何死亡，优死权意味着人可以选择自己如何有尊严的死亡。死亡是人生最后一个环节，它同优生、优育、优教、优老等其他优化环节一样，都是人类理性意识的自我调控和觉醒，是人类自身文明发展的历史必然［6］。死亡态度和情感应包括对临终关怀与缓和医疗的认知。临终关怀(hospice)是指对生存时间有限(6个月或更少)的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理，目的是最大限度地提高患者生命质量、维护患者生命最后的尊严、减轻患者家属的身心痛苦，并帮助其能在亲人离世后尽快回归正常生活等［7］。而缓和医疗(palliativecare)是一种手段，能改善面临与威胁生命疾病有关问题的患者(成人和儿童)及其家庭的生活质量。缓和医疗的对象包括晚期或者慢性致命性疾病患者。在疾病的任何阶段都可以开展，且并不排斥与其他旨在延长生命的治疗手段配合开展。2.3死亡信念。领悟死亡意义。法国人文主义作家蒙田认为，我们的房间应该要有一扇可以俯视墓地的窗户，那会让一个人的头脑保持清醒［8］。面对不可逃避的死亡，思考死亡意义，足以让人们保持清醒和理性。欧文•亚隆曾提出“觉醒体验”，他认为人们通过经历动人心魄或难以平复的体验或重大事件，脱离日常琐事，进入本真存在中，从而作出积极、有意义的改变。正确认识生死辩证关系。生与死是相辅相成的自然存在，死是人出生就具有的内在因素，死亡是人的内在规定性。恩格斯在《自然辩证法》中提出，生命总是和它的必然结果，即始终作为种子存在于生命中的死亡联系起来考虑的［9］。因此，必须把死亡领会为贯穿全部生命的过程。体会死亡价值。许多人在面对死亡时，呈现出“鸵鸟心态”。只有正确认识死亡，缓解焦虑和恐惧，才能真正面对生活磨难和困苦。人是社会之人，是社会关系的总和，在复杂的人际联结中，不论其精神品质还是道德品行，若能给他人启迪，便使死亡这一世界上最孤独的事情变得有意义。
3大学生开展死亡教育的途径
目前，我国开设死亡教育课程的高校不足30所，死亡教育的理论研究和实践过程尚存在较多不足。3.1政府应高度重视大学生死亡教育。转变陈旧的死亡观念。中国传统文化以及民间习俗中忌讳死亡。为了做到“突破传统生死观的牢笼，改变对死亡话题的忌讳，排除逃避生死恐惧死亡的心理障碍，让生死的研讨走向开放”［10］，政府以及教育主管部门应主动转变传统落后的死亡观念，揭开死亡神秘面纱，让人们逐渐正视死亡教育，这是所有教育措施实施的前提条件。做好充分的制度保障。当前我国死亡教育较多停留在理论探讨层面，仅有部分高校和医学类院校有相关课程。针对于此，政府和相关部门应出台相应的指导性文件、发展规划和实施方案;同时，还需要教育部门密切关注死亡教育实施的进度和各类困难，做好政策性指导和调整。此外，应成立专门的死亡教育机构或下设专门委员会，落实宏观指导、实施和监督工作，真正将死亡教育落到实处。3.2高校是开展死亡教育的主阵地。第一，死亡观教育课程设置。综合考虑死亡教育的普及性和重要性，在课程设置上，以死亡教育通识教育公共必修课(以下简称“通识课”)为主，充分利用思想政治理论课与心理健康教育课，打造“一主－两辅”的课程体系。通识课的课程设置。一是采取专题讲授方式。通识课作为死亡教育的主要课程，应结合实际，划分学习单元和专题，并设计情景模拟、小组研讨等互动式教学环节，增强学生参与感;二是推进师资队伍建设和师资互通。由于课程内容涉及医学伦理学等医学知识，需要打造一支由医学、伦理学、哲学、社会学等多学科组建的专业教师队伍，发挥各自学科优势，专题讲授不同内容。考虑不同类型高校水平差异，同行政区划的高校，可以在地区教育主管部门专门委员会指导下，组建“死亡教育教学联盟”，邀请临近学校优势学科教师到本校讲授，做到联盟内师资互通。三是面向医科类院校、综合院校的医学院学生，以及国内目前仅有的5所殡葬服务专业学生，可在开设通识课之外，将死亡教育融入日常课程教学中。四是对于开设通识课存在困难的高校，学校可以设置通识教育公共选修课，在课程时长、学分、开设班次、选修人数方面，区别于其余类别的选修课，让学生能够应选尽选，学有所获。充分利用思想政治理论课和心理健康教育课。高校思想政治理论课应在原本课堂内容讲授上，将死亡教育内容渗透其中，着力增强学生对死亡态度和情感、死亡信念的认知和理解。充分发挥心理健康教育课程作用，发挥课程在心理沟通和疏导，心理调适方面的优势，辅助死亡教育开展。第二，各类实践活动与体验式教学。“一主－两辅”的课程体系可以有效保障学生的课堂学习，创新体验式教学，开展各类实践活动，可以增强学生参与感和实践性，提升教学效果。组织开展“向死而生，感悟生命价值文化周”系列活动。通过举办死亡特殊议题专题讲座，向学生介绍国内外死亡教育现状，普及安乐死、临终关怀、缓和医疗等内容。开展系列征文活动，或举办“生命意义和价值”交流分享会，鼓励学生运用生命叙事法，在与他人交流中，阐述自己的死亡认知和曾经有过与死亡相关的重大事件，谈谈自己的感受和体验，这不但可以给学生提供表达机会，更能帮助有死亡焦虑和困惑的学生缓解不安情绪。此外，高校图书馆可以开展死亡教育书籍和影视作品展播，向学生推荐生死相关的优秀作品，例如:《存在与时间》《直视骄阳》《最后的舞蹈:关于死亡》以及《寻梦环游记》《入殓师》《人间世》《急诊室故事》等优秀影视作品。灵活运用体验式教学开展死亡教育。结合学生实际和高校所在城市资源，带领学生到殡仪馆、革命公墓、安宁病房等实地参观，让学生亲身感受死亡的肃穆庄严。此外，还可以开展写遗书、立遗嘱，撰写墓志铭、生命卷轴复写、“模拟葬礼”等体验式教学;同时，也可以呼吁学生参与临终关怀志愿服务和社会调查，加深学生对临终关怀的理解，为我国临终关怀事业贡献力量。3.3重视家庭教育，营造良好的社会环境。家庭教育是开展死亡教育的起点，营造良好的家庭教育环境，有利于孩子树立正确的死亡意识。根据国家统计局相关数据，每年中国死亡人口在890万左右，如果按照每个人有10个亲属来算，有8900万人会遇到死亡问题和死亡事务处理，大学生也不例外。大多数孩子处于父母荫蔽之下，较少孩子会面临死亡场面，或者参与葬礼等，父母这一做法看似保护孩子，实则不然。没接受过死亡教育的孩子，大多数不懂得如何表达哀痛和处理悲伤情绪。因此，在家庭中，父母应该引导孩子面对亲人离世的现实，正确对待死亡，缓解离世之悲。社会教育是死亡教育更加广阔的平台，是学校和家庭教育的延伸。一是充分发挥社会及民间组织的作用，配合学校实施死亡观教育，加强宣传和推广，营造良好的社会氛围。2013年，北京生前预嘱推广协会(LWPA)成立，主要任务是向人们宣传和推广生前预嘱(livingwill)，填写《我的五个愿望》。此后该协会通过微信推出“掌上我的五个愿望”。近两年在武汉、沈阳、上海开设了一些死亡体验工作室，让人们亲身感受死亡过程。此外，中国内地自2014年起，借鉴西方“死亡咖啡馆”模式，在上海、北京、昆明、西安等地开始举办各类主题的死亡咖啡馆活动，取得很好的社会反响。死亡体验工作室以及死亡咖啡馆活动，形式不尽相同，但目的是一致的，旨在帮助人们反思如何好好活、尊严死，也在努力转变讨论死亡的社会氛围。二是新媒体应承担起相应的社会责任。在对自杀等恶性伤害事件报道时，应避免过度渲染细节，坚持正面报道。各类网络平台应注意对不尊重人、不尊重生命的评论和信息进行监管和处理。只有营造出兼具人性和人文关怀的社会，才能使社会成员懂得尊重生命。
4结语
死生一体，死原本就包含在“生”中，它是生存的界限，也是生存的归宿，是每个人不能逃避的话题，也是教育不能逃避的话题。生命是一个礼物，死亡也是，面对这样的礼物，关键取决于我们如何接受它，打开它，赞美它，享受它。“生与死:同属一个核心/谁了解自己本来的家世，/谁就会将自己酿成葡萄酒/投身于最纯粹的火焰。”［11］愿我们每个人都能在漫长的生命旅途中找寻自己，发现生命意义，直面死亡，向死而生。
〔参考文献〕
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【关键词】5岁以下儿童死亡；死因；死亡率；干预措施
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.596文章编号：1004-7484（2014）-01-0493-02
5岁以下儿童死亡率是衡量一个国家或地区卫生发展、社会经济状况、社会文明程度与国民健康水平的重要指标，也是反映儿童保健水平的重要指标。现将2006年10月——2012年9月临汾市5岁以下儿童死亡监测情况进行分析，探讨5岁以下儿童死亡的主要死因、变化趋势及影响因素及采取降低儿童死亡率的相应措施。
1资料与方法
1.1资料2006年10月——2012年9月全市17个县市妇幼保健院上报的5岁以下儿童死亡报告卡和报表。
1.2方法根据《山西省5岁以下儿童死亡监测方案》要求，在全市5岁以下儿童发生死亡后，通过三级保健网络逐级上报至市妇幼保健院进行分析研究。
2结果
2.1死亡率及其变化趋势2006——2012年我市5岁以下儿童死亡率总体呈下降趋势，除2012年外其余均为农村高于城市。全市新生儿死亡率下降了44.02%，其中农村下降了53.36%、城市下降了16.27%；婴儿死亡率下降了38.35%，其中农村下降了44.92%、城市下降了21.32%；5岁以下儿童死亡率下降了31.99%，其中农村下降了38.43%、城市下降了20.50%，见表1。
2.25岁以下儿童各年龄组死亡构成比2006——2012年我市5岁以下儿童死亡以婴儿死亡为主，其中新生儿死亡占婴儿死亡的78.02%-86.05%、婴儿死亡占5岁以下儿童死亡的82.56%-90.46%。且无论新生儿还是婴儿死亡所占5岁以下儿童死亡百分比均为逐年下降，而1-4岁儿童死亡所占百分比逐年升高。
2.3死亡原因及顺位2006——2012年我市5岁以下儿童死亡前五位死因为：先天异常、出生窒息、意外伤亡、早产低出生体重、肺炎。2006——2012年在先天异常病例中，先心病所占百分比逐年上升，而神经管畸形所占百分比逐年下降。
2.45岁以下儿童死前就医及死亡地点构成比2006——2012年我市5岁以下儿童死亡在医院死亡的比例逐年减少，而在途中和医院死亡的比例逐年增加：2006年至2012年死亡人数分别为：325人、354人、298人、295人、322人、251人和281人。
3讨论
我市2006——2012年5岁以下儿童死亡率总体呈下降趋势，其中以农村新生儿死亡率下降最为明显，近年来我市加强了妇幼保健三级网的管理，加大基层妇幼人员培训和指导力度，推广降消等妇幼保健项目及实施重大公共卫生项目、提高住院分娩率、提高产科质量、加强新生儿窒息复苏等措施对降低我市的5岁以下儿童死亡率起着推动作用。
2006——2012年我市5岁以下儿童死亡以婴儿死亡为主，其中新生儿死亡占婴儿死亡的78.02%-86.05%、婴儿死亡占5岁以下儿童死亡的82.56%-90.46%。提示降低新生儿死亡率是降低婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率的关键，因此提高孕产期保健质量，做好产前检查与指导，能有效降低新生儿、婴儿和5岁以下儿童死亡率。5岁以下儿童死亡前五位主要死因为：早产及低出生体重、先天异常、肺炎、出生窒息、意外伤亡。从构成比来看，先天异常与出生窒息逐年下降，其中神经管畸形下降较为明显，这是我省开展“削峰”工程即孕妇在孕前三个月及孕早期口服叶酸以来神经管畸形的发生明显下降。监测资料显示，先心病的死亡比例在逐年增加，也是5岁以下儿童死亡的主要原因，应加强优生优育知识健康教育，孕早期是胎儿心脏发育的关键时期。早产及低出生体重几年来有所波动，但2012年占据首位，占23.49%，是儿童时期发病率最高的疾病之一[1]，对儿童的长期健康产生不良影响，提高孕产期保健质量，保证孕妇营养，采取有效措施预防早产或低出生体重儿的发生，提高住院分娩率，儿科医生进产房参加新生儿救治，加强产、儿科合作，是降低新生儿死亡率的保证[2]。从本组资料死亡地点显示，医院死亡逐年降低，而途中死亡逐年增加，其原因可能有以下几方面：①医院加强规范化管理，提高了危重患儿的救治能力。②有一些医院为了提高医院的治疗率，将一些危重患儿经家长同意放弃治疗，死于途中。③我市地域广阔，一些偏远、贫困乡村、山区的患儿需要乘车几小时才能到达有救治条件的医院，一些危重患儿在去往医院的途中死亡。
综上所述，只有卫生行政部门、医疗保健机构、社会、家庭共同努力，不断完善保健网络，提高医疗保健技术水平，才能降低5岁以下儿童死亡率。
参考文献
摘要目的：探讨基层医院恶性肿瘤晚期病人死亡态度，并分析其影响因素。方法：选取在商水县人民医院接受治疗的恶性肿瘤病人382例作为研究对象，采用死亡态度描绘中文修订版（DAP－R）调查病人对死亡的态度，采用单因素方差分析和多因素Logistic回归分析恶性肿瘤晚期病人死亡态度的影响因素。结果：382例恶性肿瘤晚期病人对死亡的态度中死亡恐惧者占21．73％，顺其自然者占78．27％。多因素Logistic回归分析结果显示，女性、年龄＜60岁是恶性肿瘤晚期病人死亡恐惧的危险因素，而接受过死亡教育、重视临终前生活质量及与别人讨论过临终问题则是病人死亡恐惧的保护性因素（P＜0．05）。结论：基层医院恶性肿瘤晚期病人对死亡持顺其自然者居多，女性、年龄＜60岁的恶性肿瘤晚期病人对死亡多持以恐惧的态度，医护人员应重视女性、中青年临终病人心理状态，给予相应的死亡教育，让病人以正确的心态面对死亡。
关键词基层医院；恶性肿瘤；晚期；死亡态度；影响因素
死亡态度是人对他人及自己临终阶段或死亡所持有的态度，是自己面对死亡的一种心理态度。相较于健康人群，癌症病人尤其是晚期癌症病人对死亡的担忧、恐惧心理要严重得多，部分临终病人更不愿面对自己即将不久于人世的事实，对死亡持极其反对的态度［1］。而多项研究均显示，死亡教育有助于缓解临终病人死亡恐惧感，还有助于提升病人临终前生活质量［2－4］。故而，明确恶性肿瘤晚期病人死亡态度，有助于医护人员予以有针对性的临终前护理及治疗措施，而分析影响病人死亡态度的主要因素，有助于医护人员为病人制定更有针对性的心理干预措施，更好地帮助病人度过生命的最后阶段［5］。目前，也有关于三级甲等医院晚期癌症病人死亡观的报告［6］，但基层医院收治的病人与三级甲等医院在经济条件、职业、学历等多方面有明显不同，对死亡的认知也不同，故而本研究主要探讨基层医院恶性肿瘤晚期病人死亡态度，并分析其影响因素。现报告如下。
1材料与方法
1．1一般资料选取2019年1月—2020年12月在商水县人民医院接受治疗的恶性肿瘤病人382例作为研究对象，纳入标准：中国国籍者；人口学基础资料齐全者；年龄满18岁；经病理学诊断为恶性肿瘤Ⅳ期者，但不限肿瘤类型；预计生存期＞2个月者；住院病人；对本研究知情同意者。排除标准：早、中期恶性肿瘤者；伴有明显的精神障碍或不能正常沟通交流者；不愿意配合此项研究者。1．2调查工具死亡态度调查采用死亡态度描绘中文修订版（DAP－R）［7］，该量表Cronbach′sα系数为0．840，对死亡的态度包括死亡恐惧和顺其自然两种。采用我院自行编制的一般资料问卷调查量表，包括性别、年龄、肿瘤类型、婚姻状况、父母是否健在、、居住地、文化程度、职业、家庭收入、是否接受过死亡教育、是否重视临终前生活质量、是否与别人讨论过临终问题等。所有量表均由护士进行分发，病人或家属填写后当场回收。1．3统计学方法采用SPSS20．0软件行数据统计，定性资料用百分率（％）表示，采用χ2检验；使用单因素方差分析和多因素Logistic回归分析恶性肿瘤晚期病人死亡态度的影响因素，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1死亡态度本研究纳入的382例恶性肿瘤晚期病人的死亡态度：死亡恐惧83例（21．73％），顺其自然299例（78．27％）。2．2恶性肿瘤晚期病人死亡态度的单因素分析经单因素分析，对死亡持恐惧和顺其自然两组态度的病人在性别、年龄、是否接受过死亡教育、是否重视临终前生活质量、是否与别人讨论过临终问题方面比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）；而在肿瘤类型、婚姻状况、父母是否健在、、居住地、文化程度、职业及家庭收入方面比较，差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。2．3恶性肿瘤晚期病人死亡恐惧的多因素Logistic回归分析以上述单因素分析中有差异的因素为自变量，以病人对死亡恐惧为因变量，做多因素Logistic回归分析，结果显示，女性、年龄＜60岁是恶性肿瘤晚期病人死亡恐惧的危险因素，而接受过死亡教育、重视临终前生活质量及与别人讨论过临终问题则是病人死亡恐惧的保护因素（P＜0．05），见表2.
3讨论
部分病人因害怕死亡或对死亡持极力反对的态度不愿与人交谈，更不愿表达自己的真实感受，因此得不到有针对性的照顾和心理疏导，反而导致病情恶化，甚至加速死亡。还有部分病人因极力排斥死亡，要求尽可能地延长生命，医护人员只得进行临终前的抢救工作，如气管插管、借助呼吸机、心肺复苏等延长病人生命，但这种治疗对病人本身伤害较大，虽可短时间延长病人仅有的生命，但大大增加了病人临终前痛苦，降低了临终前生活质量［8－9］。明确恶性肿瘤晚期病人死亡态度及其影响因素，有助于医护人员予以针对性的临终前护理措施，提升临终前病人生活质量。本研究调查了382例恶性肿瘤晚期病人对死亡的态度，结果显示，死亡恐惧者占21．73％，顺其自然者占78．27％，该结果显示基层医院恶性肿瘤晚期病人对死亡持顺其自然者居多。随后本研究重点分析了影响恶性肿瘤晚期病人死亡态度的因素，结果发现女性、年龄＜60岁是恶性肿瘤晚期病人死亡恐惧的危险因素，而接受过死亡教育、重视临终前生活质量及与别人讨论过临终问题则是病人死亡恐惧的保护性因素。①性别：女性本就是易感性生物，其对感情更为敏锐也更为脆弱，当面对必然来临的死亡时更容易逃避，也更不愿意面对。Lim等［10］的一项研究也称，面对死亡时，女性更容易产生抵触情绪。所以在临床工作中，医护人员应重视女性临终病人心理状态，发现极力排斥死亡的病人给予相应的死亡教育，让病人有一个正确地死亡观，以正确的心态面对死亡。②年龄：相较于老年病人，中青年病人更不愿意面对死亡，这也是人之常情。刘宁红等［11］的一项研究也发现，年龄是影响人死亡观的因素之一，年龄越高对死亡的恐惧感反而越小。③死亡教育：死亡虽说是人的最终归属，但受传统思想的影响，人们还不能够正确地看待死亡，癌症晚期病人生存时间有限，病人自知自己不久于人世，随着时间的临近，这种恐惧、害怕的心理与日俱增。有研究证实，对临终病人尽早进行死亡教育，有助于病人对死亡产生正确的认知，增强其心理承受能力，还有助于减少其对死亡的恐惧，科学地看待死亡［12－13］。④重视临终前生活质量：对于临终病人，一部分人重在提高临终前生活质量，静待死亡的来临，不排斥死亡，而也有一部分病人，宁愿接受各种有创的治疗，想尽一切办法延长生存时间，这类病人惧怕死亡，不愿意面对即将到来的死亡，而临终前生存质量也明显下降［14－15］。⑤与别人讨论过临终问题：有报告称，若临终病人愿意与别人讨论临终问题，则其对死亡的态度也多以顺其自然者居多，而若病人不愿或从没与别人讨论临终问题，那么这类人往往是不愿面对死亡而恐惧死亡［16］。Kim［17］研究发现，曾经接触过死亡或参加过葬礼的临终病人，对死亡多持以可接受的态度。Ismail等［18］研究表明，与旁人或其他病人进行过死亡问题讨论的临终病人，往往倾向于提高临终前生活质量，对死亡多持以顺其自然的态度。综上所述，基层医院恶性肿瘤晚期病人对死亡持顺其自然者居多，女性、年龄＜60岁是恶性肿瘤晚期病人死亡恐惧的危险因素，而接受过死亡教育、重视临终前生活质量及与别人讨论过临终问题的病人对死亡多持以顺其自然的态度，医护人员应重视女性、中青年临终病人心理状态，给予相应的死亡教育，让病人以正确的心态面对死亡。
作者：杨柳 王东涛
【摘要】目的：针对湘西自治州近五年孕产妇死亡的主要原因，探讨降低孕产妇死亡率的干预措施。方法：回顾性分析该地区2006-2010年的孕产妇死亡资料及评审表和妇幼保健工作年度报表。结果：湘西自治州近五年的孕产妇死亡率处于一个平台期，且近二年有反弹趋势，分别为50.34/10万、54.84/10万、35.82/10万、55.25/10万、59.85/10万。孕产妇死亡的前三位原因为产科出血、妊娠合并内科疾病、羊水栓塞。结论：要进一步降低孕产妇死亡率，政府必须加大投入，强化行政干预，加强高危孕产妇急救绿色通道，加强产科人员知识培训，规范母婴技术服务市场，加大健康教育力度，提高群众的自我保健意识。
【关键词】孕产妇 死亡率 死亡原因 干预措施
孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区社会经济文化、卫生状况、医疗保健水平和社会综合协调发展状况的重要指标［1］，不仅能反映本地区育龄妇女的生殖健康状况，也是本地区妇幼保健和产科工作质量等方面的综合体现。为研究湘西自治州孕产妇死亡原因及变化趋势，提出降低孕产妇死亡率的对策及切实可行的干预措施，现将2006-2010年湘西自治州孕产妇死亡情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 资料 2006-2010年湘西自治州妇幼卫生统计年报，妇幼卫生监测报表、孕产妇死亡报告卡、孕产妇调查报告及调查附卷、州级孕产妇评审资料。
1.2 方法 每例从妊娠开始至妊娠结束后42天的死亡孕产妇均为研究对象，妊娠各期的意外死亡除外，如车祸、中毒、吸毒和自杀等。所有资料由各县妇幼保健所派人现场调查，填写全国统一的孕产妇死亡报告卡及调查附卷，书写孕产妇死亡调查报告，上报州妇幼保健院，由州卫生局组织孕产妇死亡评审专家每半年评审一次，对每例孕产妇资料进行评审，明确诊断，找出影响孕产妇死亡的因素，总结经验教训，并进行分析。
2 结果
2.1 孕产妇死亡率：湘西自治州2006-2010年期间总的活产数为155502例，孕产妇死亡80例，孕产妇死亡率为51.45/10万，2008年孕产妇死亡率明显下降，2009-2010年有所回升。见表1
2006-2010年80例死亡孕产妇中，第一位原因仍是产科出血，第二位原因为妊娠合并内科疾病居，第三位原因是羊水栓塞。
2.3 分娩地点及孕产妇死亡地点：80例死亡的孕产妇在家中分娩的10例，占12.5%，在医院分娩的49例，占61.25%；有各种妊娠合并症和并发症而未娩的21例，占26.25%。死亡地点在产妇家中死亡12例，占15%，途中死亡11例，占13.75%，在医院死亡57例，占71.25%,医院中死亡高于家中及途中死亡。见表3
2.4 孕产妇死亡的一般情况：80例死亡孕产妇中，计划内妊娠53例，占死亡孕产妇66.25%，计划外妊娠27例，占死亡孕产妇33.75%，年龄分布20岁以下7例，占死亡孕产妇8.75%，21-30岁49例，占死亡孕产妇61.25%，31-40岁24例，占死亡孕产妇30%。死亡孕产妇的文化层次：文盲2例，占死亡孕产妇2.25%，小学文化37例，占死亡孕产妇46.25%，初中文化37例，占死亡孕产妇46.25%，高中以上文化4例，占死亡孕产妇5%。经济收入≥200元38例，占47.5%，经济收入＜200元42例，占52.5%。
2.5 死亡孕产妇孕期保健情况：孕期未接受产前检查12例，占15%，产前检查少于5次60例，占75%，5次以上8例，占10%；高危妊娠65例，占81.25%，无高危因素15例，占18.75%;死亡孕产妇中经产妇有70例，占87.5%,初产妇10例，占12.5%。
2.6 死亡孕产妇评审结果：可避免死亡（包括创造条件可避免死亡）65例，占81.25%，不可避免死亡15例，占18.75%。影响孕产妇死亡的第一位因素是医疗保健机构知识技能有32例，占40%；第二位因素是个人家庭知识技能有25例，占31.25%；第三位因素是医疗保健部门的管理有15例，占18.75%;第四位因素为个人家庭的态度有8例，占10%。
3 讨论
3.1 孕产妇死亡率 ：2006年全国及湖南省的孕产妇死亡率分别为41.1/10万、34.59/10万，2010年湖南省的孕产妇死亡率为26.7/10万。本文结果显示湘西自治州2006-2010年孕产妇死亡率高于全国及全省水平，由于湘西自治州属湖南省的边远山区，是一个少数民族聚居区，所辖8个县市均为国家级贫困县，经济、文化、科技发展相对滞后，绝大多数贫困人口生活在偏僻、自然条件恶劣、经济基础薄弱的山村中，孕产妇死亡率一直位居湖南省的首位。自"降消"项目以来，加强了基层卫生院产科基础建设，强化了人员培训，实施了贫困孕产妇住院分娩救助政策，建立了孕产妇急救绿色通道，完善了危重孕产妇救治体系等有效措施，孕产妇死亡率得到了明显控制，但2006-2010年孕产妇死亡率几乎处于一个平台期，且2009-2010年孕产妇死亡率有所反弹，应引起各级政府的高度重视，需进一步加大工作力度，降低孕产妇死亡率。
3.2 孕产妇死亡原因分析
3.2.1 孕产妇死亡原因：第一位原因仍是产科出因；第二位原因为妊娠合并内科疾病；第三位原因羊水栓塞。产科出血在孕产妇死亡中占首位，占总死亡人数的37.5%，与我国农村孕产妇死因一致［2］。产后出血是该地区孕产妇死亡的首要原因，直接影响着孕产妇死亡率的有效控制。分析其主要原因：①基层孕产妇系统管理、高危孕产妇筛查和管理不够完善。②基层医疗部门医务人员不同程度的存在知识技能不足，尤其缺乏早期识别产后出血的能力。③目测法估计出血量存在很大误差，往往与实际出血量不符，延误了早期诊断与治疗。④孕产妇的文化程度低，自我保健意识不强，不能进行定期产检，死亡孕产妇中产前检查＜5次占75%，家庭分娩占12.5%，出现危情才设法转诊，已失去最佳抢救时期。
造成孕产妇死亡的第2、3位原因是妊娠合并内科疾疾及羊水栓塞，其原因可能是：①基层妇幼保健人员筛查高危孕妇能力有限，对患有内科疾病的孕妇产检时未能及时检出，更没有进行干预治疗，尤其在产时不能识别危险症状，延误了转诊时机。②县级产科医生缺乏对内科合并症及相关疾病的认识，部分产科医生缺乏综合诊疗技能，对内科疾病的影响估计不足，在临床诊疗过程中只考虑产科问题而忽视机体的整体性。③边远山区由于经济贫困，交通不便，孕产妇突发危急情况，尚缺乏"绿色通道"，转诊困难，延误抢救时机。
3.2.2 孕产妇死亡的特点：近5年的资料显示：21-30岁死亡占61.25%;31-40岁死亡占30%，经产妇死亡占87.5%，高危妊娠死亡占81.25%；低龄、高龄死亡比重加大；经产妇死亡机率大于初产妇，孕次越多，妊娠危险性越大，高危孕产妇死亡比例在加大。家中分娩和死亡的比例明显下降，而在乡级以上的医院分娩和死亡比例上升，且县级及州级上升幅度更大。总体上医院住院分娩率提高，在转诊已加强的情况下，死亡地点的变化可能与农村贫困地区交通不便，缺乏转诊工具或转诊太晚、县级医疗机构抢救能力不足等因素有关。
3.2.3 评审结论及影响孕产妇死亡的相关因素：80例孕产妇中80%以上为可避免死亡，评审报告结果显示，影响孕产妇死亡的第一位因素是医疗保健机构知识技能（40%），个人家庭知识技能占第二位（31.25%），以后依次为医疗保健机构管理、个人家庭态度。医疗保健机构知识技能包括：产科技术人员对病情估计不足和职业道德的缺陷，截留部分高危孕产妇而力所不及，缺乏相关学科理论知识和诊治能力及抢救能力。个人家庭知识技能包括：本人及家属不知道妊娠合并疾病或并发症的严重性，即使发生危险性也不能正确选择就诊地点。个人态度包括：传统观念认为生孩子是女人的天职，中国几千年都是如此，有的不惜以生命作代价，计划外超生，以求生个男孩子传宗接代。医疗保健部门的管理不到位包括：孕产妇急救措施不完善，血源供应不足或不及时。妊娠期产前检查次数不足，产前检查质量不高，大多数医疗机构以"B超"代替产前检查，这样许多妊娠并发症和合并症没有及时发现而延误了治疗。死亡孕产妇中2/3属于高危孕产妇，但有90%没有得到监护管理，卫生行政管理不到位，乡镇卫生院截留，个体诊所的非法接生没有得到有效遏阻，同时家庭贫困也制约了孕产妇就诊而失去抢救时机。这些都提示在重视孕产妇死亡原因的同时，更需要注重影响孕产妇死亡的因素。
3.3 降低孕产妇死亡率的干预措施
3.3.1 强化政府职能，加大政府投入保证政策倾斜和经费支持，进一步加强县乡产科建设。妇幼卫生事业涉及千家万户的平安、健康，涉及全社会的稳定、和谐，所以需得到各级政府的高度重视，加大妇幼卫生事业投入，呼吁全社会给予关注和支持。卫生行政部门应加强妇幼卫生工作和产科质量的监管，按分类管理标准，对县乡级产科质量进行严格考核，规范各项产科制度，降低产科风险，依法整顿产科人员队伍，坚决取缔个体接生和非法接生，加强孕产妇安全管理，减少孕产妇死亡的发生。
3.3.2 加强人员培训，提升产科医疗人员的综合服务能力，确保产科质量。通过加强各级产科人员定期业务培训，推广适宜技术，使产科人员熟练掌握难产征象，提高早期识别产科危象能力；熟练掌握产后出血的抢救步骤，提高早期识别产后出血的水平；拓展对内科等综合知识与技能的了解与掌握，提高妊娠合并内科疾病的诊治水平和科学及时处理高危孕产妇的能力。
3.3.3 建立医疗急救网，保证孕产妇急症转运和急救"绿色通道"，建立高危孕产妇协作小组，设立24小时畅通的孕产妇急救电话，配备孕产妇急症用车，产科执业单位保证失血孕产妇能及时输血，确保孕产妇急症转运和急救 "绿色通道的畅通"。
3.3.4 加强健康教育宣教，改变就医行为和生殖行为。大力宣传孕产期保健及住院分娩的必要性及重要性，通过三级妇幼保健网深入农村、社区，面向家庭加强孕产期健康教育，提高孕产妇的自我保健意识和能力，增加孕产妇及其家人对孕产期存在母婴健康潜在风险的意识，更新观念，改变就医行为，增加分娩安全性，同时还应加强计划生育的教育和管理，改变生育观念，增加避孕安全。
3.3.5 进一步健全三级保健网络，落实各级保健人员的工作职责，加强高危孕产妇管理及计划外孕产妇管理，提高住院分娩率。村级接生员转变为保健员，主要职能为发现、登记孕产妇，宣传、督促孕产妇定期产前检查，初步筛查高危孕妇，动员护送孕产妇住院分娩，做好产后访视。继续加强乡镇卫生院的产科建设，乡级产科医务人员主要职能为接诊正常分娩，同时进一步做好高危孕妇的筛查、管理、跟踪随访工作及危重孕产妇的转诊工作，妇幼人员要把好产前检查关，努力做到所有孕妇在孕早期接受检查，产检次数至少5次，早期筛查高危孕妇并给予正确及时的治疗，进一步提高住院分娩率，提褥期母婴保健服务。县级建立产科危重症的救治中心，接受危重孕产妇的转诊和急救工作。各级保健人员明确职责，各负其责，确保孕产妇系统管理质量。
3.3.6 继续做好孕产妇死亡评审工作，找出问题，改进措施。进一步加强孕产妇死亡监测，实行孕产妇死亡报告制和评审制度，成立各级死亡评审组织，县级每年对辖区每例死亡孕产妇死因进行评审，将评审结果上报州卫生局及州妇幼保健院，州卫生局组织州级专家再次客观、科学、全面分析每例死亡孕产妇死亡及抢救过程中存在的各种问题，对疑难个案做出分析、诊断，找出在孕产期保健及产科处理存在的问题及其影响因素，采取有效的防治措施，为降低孕产妇死亡提供科学依据。
参考文献
［1］王临虹，方利文，我国孕产妇死亡的常见原因及其影响因素［J］，实用妇产科杂志，2004，20（4）：193
【关键词】5岁以下儿童死亡 分析 评审
中图分类号：R179 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）01-0151-02
5岁以下儿童死亡率是衡量一个地区社会经济发展、医疗卫生服务、群众健康教育知晓程度和基础健康保健服务状况的一个主要指标。为了进一步分析5岁以下儿童死亡原因及其影响因素，及时发现死亡儿童在医疗保健服务各个环节存在的问题，总结经验教训并提出针对性的干预措施，有效降低儿童死亡率，提高产、儿科医疗保健服务质量，巴彦淖尔市妇幼保健所组织专家对2010年巴彦淖尔市39例5岁以下儿童死亡进行评审。
1 资料与方法
1.1 监测范围：2009年10月1日-2010年9月30日巴彦淖尔市5岁以下儿童死亡监测点（2个县区）中从出生到差一天不满5岁的儿童。
1.2 监测方法：根据妇幼卫生统计年报表，收集监测乡(镇)经过数据查漏即质量控制之后的5岁以下儿童死亡个案调查表、儿童死亡报告卡、0-4岁儿童死亡情况报表，逐个进行统计，死亡分类按国际疾病分类（ICD-9）进行。
1.3 评审办法：各县区监测点每季度组织专家对5岁以下儿童死亡个案逐一进行评审，市级评审专家组每半年对发生在监测点内各级医疗保健机构的疑难、典型及有共性的病例进行评审。评审专家从围产期保健、家庭背景、抢救过程、治疗、用药等多个方面对每一例儿童死亡进行分析和总结，发现可避免的或可补救的因素，以便改善5岁以下儿童保健服务质量，减少死亡率。
2 结果
2.1 5岁以下儿童死亡情况：2010年全市监测点活产数3671人，5岁以下儿童死亡39例，死亡率10.62‰，其中男性9例，女性30例;死亡年龄早期新生儿22例，新生儿28例，1岁以内34例，1-4岁5例。
2.2 5岁以下儿童主要死因顺位：早产低出生体重、先心病、出生窒息、颅内出血、其他先天异常、新生儿缺氧缺血性脑病、再生障碍性贫血、意外窒息、肺炎、腹泻、脊柱裂。见表1
表1 5岁以下儿童死因顺位及构成比
死因 早产低体重 先心病 出生窒息 颅内出血 其他先天异常 新生儿缺氧缺血性脑病 再生障碍性贫血 意外窒息 肺炎 腹泻 脊柱裂 双侧额颞中脑发育不良 溺水 咽炎、气管发育不良 脑积水
例数 8 6 5 4 4 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
构成比（%） 20.5 15.4 12.8 10.3 10.3 5.1 5.1 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6
2.3 5岁以下儿童死亡地点及构成：死在医院的26例，占66.67%。死亡在途中的1例，占2.56%；死亡在家中的12例，占30.77%。其中个人就诊延误的12例，医疗处理延误的8例。
2.4 影响儿童死亡的主要因素：在2010年影响儿童死亡的主要因素个人、家庭及各级医疗保健部门都存在知识技能问题，其中个人家庭知识技能占42.34%，个人家庭的态度问题占28.45%，各级医疗保健人员的知识技能问题占8.23%。
2.5 评审结果 按照巴彦淖尔市5岁以下儿童死亡评审方案要求，经市级专家组评审分析，不可避免死亡12例，占30.8%，可避免死亡6例，占15.4%，创造条件可避免死亡21例，占53.9%，见表2。
表2 2010年5岁以下儿童死亡评审结果
评审等级 早产低体重 先心病 出生窒息 颅内出血 其他先天异常 新生儿缺氧缺血性脑病 再生障碍性贫血 意外窒息 肺炎 腹泻 脊柱裂 双侧额颞中脑发育不良 溺水 咽炎、气管发育不良 脑积水 合计 构成比（%）
不可避免死亡 2 2 1 2 2 1 1 1 12 30.8
创造条件可避免死亡 5 4 3 4 2 1 1 1 21 53.9
可避免死亡 1 1 1 1 1 1 6 15.4
3 讨论
3.1 2010年巴彦淖尔市5岁以下儿童死亡率为8.84‰，监测点5岁以下儿童死亡率为10.62‰，监测点儿童死亡率高于全市儿童死亡率，接近全国的水平，说明监测点漏报情况较少;但全市5岁以下儿童总体死亡率低于全国水平，仍反映我市监测工作存在一定漏报问题，特别是基层网络管理薄弱的农村和城乡结合部。这就需要政府部门和卫生业务部门给予足够的重视，进一步健全三级监测网络，特别要加强基层网底的工作，提高基层妇幼人员的待遇，并认真做好数据的质量控制工作。
3.2 构成5岁以下儿童死亡的主要死因为早产低出生体重、先心病、出生窒息、颅内出血、其他先天异常。提示我们要加强围产期保健工作，做好孕产妇系统管理及高危孕产妇的筛查与转诊，发现孕妇及胎儿异常要及早处理；同时积极开展产前诊断，加强婚前保健检查及早发现胎儿畸形；推广新生儿窒息复苏技术，通过短期培训和定期进修提高产、儿科人员的临床专业技能，特别是高危急救能力及异常新生儿的诊断和处理能力，加强产、儿科合作。
3.3 在39例死亡的儿童中，死在家中和途中的为13例，占33.33%，有1/3的孩子未就医。主要原因有以下几点：①家长认为病情不重，对某些疾病认识不清，未及时就医，②因病情进展快或发生意外的儿童，家长来不及送医院；③对一些危重儿、出生缺陷儿采取放弃治疗，④因为家庭经济困难，交通不便、风俗习惯等因素不送医院；⑤还存在计划外生育、弃婴的情况。因此应加强群众健康教育知识的普及，提高健康保健意识，做到早识别、早诊治；同时建议各级政府制定相应的贫困救助政策，为贫困家庭的儿童生存提供有利的保障。
3.4 影响2010年5岁以下儿童死亡的主要因素：一是个人家庭知识技能问题占42.34%，提示应在全社会普及妇幼卫生保健知识，特别是加强围产期保健知识的宣传。二是个人家庭的态度问题占28.45%，个别家长文化水平较低，对发现的异常情况未引起足够的重视，未进行规范治疗；还有一部分过早放弃治疗，因此加强对家长的健康教育至关重要。三是各级医疗保健机构人员的知识技能占8.23%，基层医务人员在对危重症的识别、抢救、和治疗方面知识欠缺，存在对高危认识不足，对产程处理不当，未能正确规范使用药物以及产、儿科医护人员没有掌握正确的新生儿复苏技能等情况，因此要不断的对各级医疗保健机构的业务人员进行培训，提高诊断和治疗水平。
3.5评审结果显示：可避免、创造条件可避免死亡占69.2%；其中早期新生儿有10例因为早产低体重、出生窒息导致死亡，4例因为为颅内出血死亡，均为可避免或创造条件可避免死亡。因此降低5岁以下儿童死亡率，重点是降低新生儿死亡率。从加强围产期保健，加强产、儿科医疗保健人员继续医学教育，积极推广新生儿窒息复苏技术以及加强健康宣教、提高全民保健意识等方面，不断改善儿童保健服务质量，才能有效降低5岁以下儿童死亡率。
参考文献：
[关键词] 孕产妇； 死亡； 分析； 对策； 建议
[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0125-02
一般情况：我市总人口453 297人，育令妇女117 255人，孕产妇4 474人，活产新生儿3 288人，孕产妇死亡6例，死亡率182.48/10万[1]。
资料来源于2005年10月―2006年9月30日洮南市城乡报表及孕产妇死亡监测资料，报表和孕产妇死亡监测资料由乡降生院妇幼医生及社区入保医生调查填写[2]。
1 基本情况
1.1 死亡孕产妇的基本情况
死亡产妇有5例居住乡村，1例居住城镇；年龄在30-35岁之间的、生二胎及以上的产妇就占5例；文化程度初中水平的占4例，还有1例为文盲；只有1例为高中。从事的职业有4例是农民，2例为家务，经济水平均不高。见表1。
1.2 死亡孕产妇孕期
死亡产妇孕期保健情况，有4例有孕期保健，2例无孕期保健；产妇分娩地点来看有2例在县区级医院分娩，有3例在乡卫生院分娩，有1例在家中分娩；产妇死亡地点来看，有2例死在省市乡医院，有1例死在家中，有1例死在乡卫生院，有2例死在途中；产妇死因构成来看，有2例是宫缩乏力子宫破裂，其它4例分别是宫缩乏力产后出血、妊娠合并肝肾综合症、心梗、及其它产科死因。见表2。
1.3 死亡产妇接生及接生者情况
死亡产妇接生有5例为新法接生，有1例为旧法接生；接生者情况，有3例为医务人员，有2例为乡村医生，1例是产妇的婆婆-家庭妇女。见表3。
2 评审情况
006评审的6例中，可避免死亡占50%，创造条件可避免死亡占16.7%，不可避免死亡占33.3%，因此降低孕产妇死亡率还有很多工作要做。见表4～5。
3 对策与建议
①严格按照《吉林省助产技术服务基本标准》服务，对超能力、超范围服务，发现高危不立即上转的机构，建议给予相应制裁。
②建立健全孕产期保健系统管理，建议可与农村合作医疗、社区卫生服务相结合，根据城乡实际情况制定实施方案，包括早期建册、孕期检查、住院分娩、产后访视等，并要提高其质量，筛查高危及时处理。
③加强健康教育，提高全民保健意识，2006年孕产妇死亡评审分析显示，影响死亡因素中个人的因素有3例（占50%），可见有一半的孕产妇对孕期保健和分娩的认识不够，建议利用所有的宣传媒体大力宣传孕产期保健知识，使其主动参与保健；从死亡孕产妇基本情况显示，30～35岁妊娠妇女5例（占83%），且为2次及2次以上妊娠的经产妇，其中2例还患有不利于妊娠的疾病，建议对30岁以上年龄段的育令妇女针对不同情况加大健康教育宣传力度，使其消除落后思想，改变传统观念，增强自我保健意识。
④加大力度对各级助产人员进行知识技能培训，提高急救水平，特别是宫缩乏力、失血性休克的诊断及急救，建议上级主管部门应定期举办助产技术培训班，同时建议死亡孕产妇的医院在进行该病例讨论时应邀请非本院同行或专家参加，共同讨论，总结经验，汲取教训，从而真正提高助产人员的知识技能。
⑤完善乡级产科建设，2006年产妇分娩地点显示，在乡卫生院分娩人数有3例（占50%），经调查，死亡产妇的三家乡卫生院，产科建设均未达到标准。
⑥建立迅速有效的急救转诊绿色通道，保证危重孕产妇得到及时救助。建议卫生行政部门应组建一个由内、外、妇、儿、麻醉科组成的专家急救组，对特别危重的病人，专家组携带药品、器械到现场会诊，指挥急救，以减少各级转诊延误，还可建立各级网络直通线，进行电话咨询指导。
⑦血源问题，2006年孕产妇死因构成显示，直接产科原因：宫缩乏力、失血性休克有3例（占50%），可见有一半的死亡产妇存在血源短缺的影响因素，建议应妥善解决城乡各医疗卫生机构用血难问题[3]。
通过对2006年我市孕产妇死亡分析看出，要想降低我市孕产妇死亡率，必须首先解决两个存在问题，一是，基层卫生院的产科建设均未达标，但现在仍开展助产服务，其中，中心卫生院产科不具备开展剖宫产手术条件，但现在仍开展剖宫产手术服务。二是，全市城乡均存在孕产妇系统管理服务不达标的问题，死亡6例产妇中有2例无孕期保健服务。上述两个问题如不尽快解决，我市的孕产妇死亡还会继续发生。
[参考文献]
[1] 丁玎.2005～2007年武汉市孕产妇死亡原因分析及干预措施[J].中国妇幼保健，2010（29）：2010.
[2] 潘晶艳.公主岭市2004～2009年孕产妇死亡因素分析[J].中国社区医师（医学专业），2010（33）：249-250.
方法：利用龙陵县2011-2013年监测地区死亡的5岁以下儿童评审资料进行分析。
结果：48例5岁以下儿童死亡中，不可避免死亡20例，可避免28例。其主要死因是早产低出生体重、出生窒息、肺炎、意外及先天异常。
结论：乡、村医生知识技能缺乏，孕产妇及儿童健康管理质量不高、不规范，乡镇卫生院急救能力不足，转诊机制不健全，家长就诊意识差是导致龙陵县5岁以下儿童死亡的主要因素。
关键词：5岁以下儿童死亡 评审 分析 对策
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.542
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0350-01
为及时掌握龙陵县5岁以下儿童死亡过程中各个环节存在的问题，有针对性地提出干预措施，以达到提高儿童救治水平，降低5岁以下儿童死亡率，现将龙陵县2011-2013年5岁以下儿童死亡评审分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 资料来源。本资料来源于龙陵县2011-2013年监测乡（镇）的5岁以下儿童死亡监测资料和县级专家评审资料。
1.2 方法。严格按照《云南省5岁以下儿童死亡评审实施方案》[1]，由龙陵县5岁以下儿童死亡评审领导小组组织专家组进行评审。
1.2.1 死因诊断和分类方法。死因诊断和分类，主要根据国际疾病分类（ICD―10），疾病诊断名称以《实用儿科学》[2]全国统一的诊断名称为标准。
1.2.2 资料评审分析方法。收集监测乡（镇）的5岁以下儿童死亡个案调查表和儿童死亡报告卡，评审方法参照世界卫生组织（WHO）为发展中国家推荐的十二格表，从3个环节、4个方面分析龙陵县5岁以下儿童死亡过程中存在的各种问题，提出评审结论。
2 评审结果
2.1 2011-2013年监测乡5岁以下儿童死亡48例，评审48例，其中男22例，女26例，死亡年龄最小0天，最大的4岁7月。
2.2 5岁以下儿童死亡评审结果及死因顺位。经评审在48例儿童死亡中，不可避免死亡20例，可避免死亡28例。
死因顺位依次是早产低出生体重10例，出生窒息7例，肺炎、先天异常、意外死亡各6例，败血症、腹泻、颅内感染各2例，其它疾病7例。
2.3 5岁以下儿童死亡地点。死于家中24例，占50%，死于医疗保健机构17例，占35.42%，死于途中7例，占14.58%。
2.4 死前治疗。死前在医疗保健机构住院治疗34例，占70.83%，门诊治疗3例，占6.25%，未治疗11例，占22.92%。
2.5 5岁以下儿童死亡主要影响因素。从个人家庭、医疗保健机构和社会其它相关部门3个环节的4个方面进行评审和分析：
个人、家庭的知识技能、态度和资源是影响5岁以下儿童死亡的主要因素，占70.83%。
医疗保健机构的知识技能偏低和资源缺乏，对疑难重症病例的诊治水平不足，缺乏必要的诊疗设备，占25%，
社会其它相关部门的知识技能和资源缺乏，经济落后、家庭贫困、缺乏交通工具等，占4.17%。
2.6 处理延误分析。放弃治疗：18例，占37.5%。主要是就诊时间晚、病情危重，家属认为或医生告知无治愈希望、家庭困难等而自动出院。
家庭成员决定就诊延误16例，占33.33%，主要是不能识别疾病的危险症状，发病后未及时就医，当病情发展到危重阶段才到医院就诊，失去了最佳治疗时期。
医疗处理延误12例，占25%，主要是县、乡、村三级缺乏必要的诊疗设备及专业技术人才，产、儿科技术力量薄弱，未能及时处理儿童危重症患者。
交通延误2例，占4.17%。
3 讨论
通过专家评审分析，58.33%的儿童是可避免或创造条件可以避免死亡的，41.67%的儿童是不可避免的死亡。在导致儿童死亡的相关因素中，首先是个人家庭环节中的知识态度、资源是主要影响因素，表现在儿童家长缺乏健康知识，对疾病的严重性认识不足、不会识别异常情况，孩子患病后不知道如何寻求帮助，不能正确地选择就医地点，因家庭经济因素不愿转院或认为无治愈希望自动出院而延误治疗。其次是医疗保健机构环节中的知识技能、资源因素影响，主要表现在：①村医知识技能不足，儿童患病后得不到有效治疗，对危急重症患儿不能及时识别，延误转诊治疗导致死亡；②孕产妇、儿童健康管理质量不高，致使一些高危因素得不到筛查管理，如儿童急性呼吸道感染病例管理、腹泻病例管理，先天异常的追踪管理等，导致5岁以下儿童死亡的危险性增加；③县乡医疗保健机构缺乏必要的抢救设备及专业技术人员，抢救治疗能力不足，部分儿童发病后未能得到规范诊治，加之转诊制度不健全，该及时转诊的未得到转诊而导致死亡。④社会其它相关部门知识技能和资源缺乏、家庭经济困难、交通条件较差是影响家长就医态度的重要因素，也是就诊延误的原因之一。
4 对策
从评审分析结果看，龙陵县2011-2013年5岁以下儿童死亡的主要死因是：出生窒息、早产低出生体重、肺炎、先天异常及意外死亡，与有关评审监测资料报道基本一致[3]，应采取有效对策。
4.1 开展多形式、多渠道的健康教育宣传，如宣传栏、电视媒体、健教处方、家长培训班等，提高家长对孩子的防病意识及异常情况的识别，做到得病早就医，无病早预防，提高目标人群健康意识及知、信、行的转变。
4.2 强化对村医的“三基”培训，积极推广妇幼卫生适宜技术，如小儿“两病”管理、生长监测、母乳喂养及预防接种、新生儿窒息复苏等，有效降低肺炎、腹泻、营养不良、传染病及出生窒息所导致的儿童死亡。
4.3 提高孕产妇和儿童保健质量，扩大管理覆盖面，及时筛查和管理高危孕妇、高危儿童，积极动员住院分娩，减少早产低出生体重儿和出生窒息的发生，切实做好产后及新生儿访视工作，指导家长科学喂养、对异常情况的识别、意外事故的预防。
4.4 加强县乡产儿科能力建设，各级政府和卫生行政主管部门要进一步加大对基层医疗保健机构的投入。边远、贫困地区是5岁以下儿童死亡的高发地区，不论从房屋建设、医疗设备、卫生技术人员的配备、待遇的落实等要给予重点解决。
4.5 建立健全转诊机制，使危急重症儿童得到有效救治。
4.6 完善儿童死亡评审制度，纳入妇幼保健常规工作，确保评审质量，为及时掌握儿童死亡过程中各个环节存在的问题，有针对性地采取干预措施提供科学依据。
参考文献
[1] 云南省卫生厅基社处《云南省5岁以下儿童死亡评实施方案》2010
【关键词】孕产妇死亡 死亡原因分析 干预措施
中图分类号：R195 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-351-02
母亲安全问题一直是我国及国际性关注的重要妇女健康问题，降低孕产妇死亡率是妇女保健关注重要内容，随着孕产妇死亡的原因变化，妇幼保健工作的重点也不同。该文对金牛区2006年-2008年三年的14例孕产妇死亡相关因素进行回顾性分析，运用现代医学管理技术，采取有效措施，以便有效地降低孕产妇死亡率，提高妇女保健水平。
1 一般资料
本文资料来源于三级妇幼保健网的年报表及对三年的调查结果。孕产妇死亡是指妇女从妊娠开始至分娩后42天死亡，不包括意外事故死亡者。
1.1 孕产妇死亡年龄 本组14例，最小24岁，最大44岁。其中24-29岁4例（占28.57%），30-35岁6例（占42.85%），36-44岁4例(占28.57%)。
1.2 死亡孕产妇文化程度及居住地 文盲1例（占7.14%），小学文化程度6例（占42.85%），初中文化程度4例（占28.57%），高中、中专文化程度1例（占7.14%），大学文化程度 2例（占14.28%）；居住农村者12例（占85.71%），居住城市者2例（占14.28%）。
1.3 死亡孕产妇的胎产次及产前检查次数 生第一胎者3例（占21.43%），生第二胎者 10例（占71.43%），生产史不详者1例（占7.14%）。进行产前检查0-1次者 10例（占71.42%），产前检查2次者 2例（占14.28%），产前检查4次以上者2 例（占14.28%）。
1.4 孕产妇分娩地点及死亡地点 在家中分娩1例（7.14%），在县级医院分娩1例（7.14%），在市及省级医院分娩12例（85.71%）。
2 分析
2.1 三年的孕产妇死亡率 见附表。
附表 三年孕产妇死亡率统计表
从上表可以看出，三年的孕产妇死亡率波动性较大，具体原因与产科出血及妊娠合并症有密切关系。
2.2 孕产妇的死亡原因 14例孕产妇死亡因素有：妊高症3例，产科出血导致失血性休克5例，妊娠合并心脏疾病4例，妊娠合并急性胰腺炎1例，妊娠合并免疫系统疾病1例。由此看出：产科出血是造成孕产妇死亡的首要原因，其次是妊娠合并症与妊高症。
3 讨论
3.1 从以上资料可以看出，本区孕产妇死亡以产科出血为首要因素，针对这些影响孕产妇死亡的因素，提出了针对的干预措施，加大实施母婴安全工程力度，大力宣传产前检查及住院分娩的好处，提高群众的保健意识，使住院分娩率不断提高。并对基层医疗保健机构的产儿科医务人员进行适宜技术的培训，提高诊疗技术水平，确保产科急救绿色通道的畅通，使产科出血得到及时抢救，以保障母婴安全。
3.2 据资料显示，妊娠合并症是导致孕产妇死亡的第二位因素。因此加强产前保健管理，提高孕产妇系统管理率，重视对高危孕产妇的筛查及管理，做到早发现、早诊断、早干预，及早控制病情发展，基层医疗保健机构及时将有妊娠合并症的孕产妇及时转入有条件的医疗保健机构，严格按照《成都市孕产期系统保健工作规范》，落实对高危孕产妇的管理。
综上所述，产科出血、妊娠合并症仍是值得我们重视的孕产妇死亡原因。孕产妇的死亡以农村和低收入家庭的居多，如要降低孕产妇死亡率，应着重从以下几方面着手：首先加强基层尤其是社区卫生服务中心孕产期保健的网底建设，各妇保医生应尽早掌握本辖区的怀孕妇女情况，及时建立《成都市孕产妇健康手册》，进行孕期的孕情管理与追踪，督促孕妇到产科机构进行系统孕期保健和住院分娩；还要保证基层妇幼保健队伍的稳定性及专业人员对口化，加强经济上、政策上的保障；加强《孕产期保健规范》的培训。提高住院分娩率，大力开展围生期保健宣传教育工作，动员全社会参与，充分利用广播、电视、宣传小册等一切舆论工具进行宣传教育，增强孕产妇的孕产期保健意识，提高孕产妇系统管理水平，建立急救服务的转诊系统，使危重孕产妇及时转诊到上级医疗保健机构救治。政府加大对基层医疗保健机构资金的投入，完善产科规范建设。加强对医务人员的技术培训，提高对危重孕产妇的急救能力。利用“妇幼保健一卡通”系统对高危孕产妇进行动态跟踪管理，采取多学科联合救治，使高危妊娠尤其是合并内科病症的孕产妇得到高质量的监护和治疗。有针对性、重点地进行保健管理，确保母婴安全，有效降低孕产妇死亡率。
参考文献
[1]邱小霞.孕产妇死亡主要因素变化的分析与对策中国妇幼保健杂志，2010.25.21.
[关键词]：医学目的、服务模型调整、人类死亡
[论 文]：人一出生，就会受到周围各种社会因素的影响在长期的社会生活中的形成独自的习惯爱好。信仰观念等．这些都会影响到人们的行为，不同的行为活动对健康会造成不同的影响。在参与社会活动、生产劳动、人际交往和语言交流中，人们对环境的适应程度有很大差异。特别是在重要的转折时期。尤为明显，适应能力不同，身心内部的稳定性也不同，对健康的影响也有较大，差异。人在社会生活中有不同层次的需求，当个人的需要与社会的满足程度之间不一致时、也不同程度的涉及到个人的身心健康。心理因素在每个个体的心理素质，心理发育和心理反应表现出差异。不良的心理刺激，特别是能引起人们不愉、威胁感和不安全感的心理刺激，易于致病，而引起人们愉、进取感和舒适感的心理刺激，与健康有益。来自人体外部的（社会因素）和内部的（心理因素）刺激信息，通过感觉器官和传导通路，最终汇总于大脑，进行整理，综合并迅速作出反应，从而影响健康。以上是人们对疾病的发生由过去单纯生物医学校式向生物—一心理——社会医学模式转变的共同认识。
由于人们调整了对疾病产生原因的认识，继而在其对策上也作了调整。在我国，医学的目的也随之由过去的四大方针（面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合），调整为预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务的方针。
医学目的调整后出现了服务模式的相应改变，即医院由过去的只治不防或重治轻防转变为以防为主；治疗由医院办病床、坐堂行医转变为家庭办病床、上门为患者服务。过去是病人患了绝症（癌症等）在家等死，现在是临终关怀医院接病人到医院去死等等服务．模式的根本改变。服务模式的调整必然会给人类死亡问题带来一次深刻的革命。
全社会对卫生工作的参与，健康知识的普及，人们的生活方式、职业特点及业余爱好等将会发生根本改变。据武汉同济医科大学等单位，应用社会医学方法对人群死亡原因调查分析发现：不良生活方式是影响死亡的主要原因。调查数据表明：在影响死亡的诸多因素中，生活方式因素占37．3％，环境因素占32．1%，人类生物学因素占19．2%，保健康复服务因素（包括医疗、预防、康复）占10．9%。尤其是生活方式因素的消费类型，如不懂得营养卫生、抽烟、喝酒、喜吃高脂肪、高盐饮食、偏食、纤维素类及水果等的进食量不足，与大多数死亡之间存在着不同程度的关系。从调查结果分析，目前，威协我国人民生活的主要原因有心脏病、脑血管病、恶性肿瘤和意外死亡。导致这些疾病发生和死亡起决定性作用的是社会因素，主要是不良生活方式和行为。随着人们这些不良习惯的改变，人类的死亡率将会大大降低。
我国近阶段的卫生发展总目标中要求全面改善卫生服务质量和防病治病能力，有效控制健康危害因素，进一步提高全国各族人民的健康水平，到2000年主要健康指标为：5岁以下儿童死亡率，婴儿死亡率比1990年各下降30％，孕产妇死亡率降低50%，平均寿命达71岁。
医疗目的和服务模式的调整还将引起死亡原因顺位发生改变。据卫生部统计信息中心，“l990年我国卫生事业发展情况统计汇报”表明，我国城市城区死亡顺序为：①恶性肿瘤128．03／l0万；②脑血管病121．84／10万；③心脏病92．53／10万；④呼吸系统病92．18／10万；⑤损伤和中毒40．43／10万；⑥消化系统疾病23．53／10万；⑦内分泌营养和代谢及免疫疾病10．19／10万；⑧沁尿、生殖系统疾病9．26／10万；⑨新生儿病7．61／10万；⑩肺结核7．13／10万、其中前五位死因占死亡总数79．9%。我国农村地区前十位死因顺序依次为：①呼吸系统4病159．67／10万；②恶性肿瘤112．96／10万；③脑血管病103．93／10万；④心脏病92．18／10万；⑤损伤和中毒68．48／10万；⑥内分沁营养和代谢及免疫疾病60．23／10万；⑦新生儿病56．73／10万；⑧肺结核11．88／10万；⑨传染病（肺结核除外）11．32／10万；⑩沁尿生殖系统疾病951／10万。前十位死因合计占死亡总数的92．53%，其中，前五位死因占死亡总数的79．92％。随着我国人民生活水平的提高，高脂肪饮量的增多，城乡居民的死因顺位心脑血管疾病的顺位必将向前移位从中央电视台新闻联播获悉：北京地区糖尿病人每年以5%的速度递增。科技进步，对疾病的检测手段提高，特别是恶性肿瘤的早期发现及木后生存率的提高，恶性肿瘤的死因顺位必将后移。
随着医疗目的和服务模式的调整，人类死亡前的生活质量将大大提高。一九九四年十二月《健康报》周末版曾报道了北京第一所临终关怀医院的建立，该院通过对面临死
亡威协的病人进行临终前的各种服务，使他们满意地离去，让他们充分体会到医务工作者的那份救死扶伤、全心全意为人民服务，实行革命人道主义的精神。
临终关怀，不仅是一门新兴的医疗学科，更是一项闪烁着人道主义光芒和敬老美德的崇高事业，是一个社会文明的标志，充分体现了病人死亡前生存质量的根本改变。
1959年，法国PMollaret和M.Goulon⑴在第23届国际神经学会上,首次报道了存在“深昏迷”的23个病例并开始使用“脑死亡”一词。1966年,法国开始确定以“脑死亡”为死亡标志。1968年，Beecher等w哈佛大学医学院脑死亡专题委员会在“不可逆性昏迷定义”一文中,将不可逆性昏迷称为脑死亡症候群,作为死亡判断的新标准。美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会指出“脑死亡是包括脑干死亡在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态”。直到1981年,美国医学协会在研究医学生物学伦理和行为委员会上，通过了确定死亡的医学、法律和伦理报告，统一了脑死亡的诊断标准。
P.Mollaret和M.Goulon等⑴的标准是:昏迷，全无反应;自主呼吸停止，肌张力消失，自发性肌肉运动消失;所有反射均消失;排除用人工方法外，否则不能较长时间维持循环;脑电图显示脑电波呈一条直线，对刺激无反应。1968年,美国哈佛医学院首先报告了他们的脑死亡标准感受性和反应性消失，对外界刺激和内在需要完全无知觉和没有反应，甚至强烈的疼痛刺激也无反应;无自主呼吸以及自发性肌肉运动消失，观察1小时，是否存在自主呼吸，借人工呼吸机维持呼吸,可撤去人工呼吸3分钟仍无自主呼吸;无反射包括瞳孔散大、固定，对光反射消失，头-眼反射及眼前庭反射消失,通常无腱反射;脑电图平线即等电位脑电图。脑电图技术应要求包括5uV/min，对掐、挟或喧哗无反应,记录时间至少持续10分钟;所有上述表现持续24小时无变化;排除低体温（低于32.2^)和中枢神经系统抑制药物（如巴比妥酸盐中毒等情况），以上实验结果才有意义。
中国脑死亡判定标准（2003年）先决条件：昏迷原因明确、排除各种原因的可逆性昏迷;临床判定:深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸（靠呼吸机维持’自主呼吸诱发实验证实无自主呼吸）以上3项必须全部具备;确认试验:脑电图（EEG)呈电静息、颅多普勒超声（TCD)无脑血流灌注现象、体感诱发电位P14以上波形消失，以上3项中至少有1项阳性;脑死亡观察时间：首次判定后观察12小时,复查无变化方可最后判定为脑死亡。2009年《脑死亡判定标准(成人)修订稿》确认试验中修订:体感诱发电位显示N9和（或）N13存在,P14、N18和N20消失；EEG呈电静息;TCD显示颅内前循环和后循环呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失，以上三项中至少两项阳性,其余无差异。2012年3月6日，原卫生部副部长黄洁夫在全国政协小组讨论会上表示:今年会完成《对人体器官移植条例》的修改，目前正在建议器官捐献的网络，全国范围内的器官捐献和分配由红十字会主导，并为心脏死亡设了三个标准。培训一支由160多名专家组成的脑死亡鉴定队伍，进行死亡鉴定。
目前为止,全世界有包括中国在内的100多个国家和地区承认脑死亡，其中美国、英国、日本、新加坡等30多个国家正式立法,80多个国家和地区颁布了脑死亡标准。
2.脑死亡患者作为器官移植供体的伦理问题
2.1 脑死亡患者的死亡判定问题
脑死亡患者作为移植器官的供体，首先面临的就是死亡鉴定。死亡涉及“生命”“人”“社会”“情感”等。脑死亡是医学发展和探索的成果,使人们真正正确地认识死亡,揭开死亡的本质。我国现有规定把脑死亡与心脏死亡共同纳入死亡诊断标准,但以心脏死亡为主。脑死亡的标准试行办法已经出台，接下来的问题就是如何对死亡进行鉴定,才能在现有的医疗环境中做到公正客观,更有益于医疗环境的和谐与医学的进步。
我国出台的脑死亡判定标准表明：由医生组成的医疗团队宣布脑死亡最具权威，因为医生具备更专业的技能，这样似乎更能被社会认同和接受。但是，这样的话，在鉴定死亡过程中，医生将起着重要的作用。有报道称，曾有医生企图将严重脑损伤的婴儿宣布脑死亡，目的是将其器官用于其他婴儿。这说明，有的医生在参与这一活动时,也会有不符合标准的，并且有严重危害医学发展的情况发生。在进行死亡鉴定时，这一标准是医学上的科学界定，是否符合社会大众的认知和共同感受有待进一步探讨。如果脑死亡的标准仅仅是医学上的界定标准，没有考虑到社会因素、人文因素，人与社会的统一性’有违社会大众的认知感受，那么这一标准将很难有效施行，而且也很难在社会中推广。
2.2 脑死亡患者的意志遵循问题
依照我国现行医疗体系，患者一旦被宣布脑死亡，即死亡。在遵循相关合法程序的前提下，如果患者生前有器官捐献的意愿或者其亲属同意将其器官捐献，这样就不会出现一些不必要的矛盾与纠纷，也是最理想的。如果患者生前没有明确表示死后愿意捐献器官而又符合器官捐献条件时，医务工作者与患者亲属之间该如何实施患者器官捐献这一行为呢？
脑死亡患者主要社会行为是由其监护人行使的。作为监护人是否能按照脑死亡患者的生前意愿及临终嘱托完成其使命,对器官捐献完成起着至关重要的作用。受我国传统思想和文化的影响,患者死后对身体的完整性保留十分重视。当出现患者生前愿意捐献器官而死后其亲属反对时,应该怎样权衡这一事件呢?或者患者生前未表明有捐献器官意愿而死后其亲属愿意捐献器官时，又该如何去做决定呢？
医务工作者在临床一线,直接面对患者及其亲属。当患者脑死亡时，医生面临着如何遵循患者或其家属的意愿的问题。在死亡面前，医生对死亡的理解与患者亲属的理解肯定存在很大不同。医务工作者在宣布患者脑死亡后及时与其亲属沟通交流，对推动患者死后器官捐献具有积极作用。但是，面对处于悲恸中的患者亲属，如何选择时机与患者亲属沟通器官捐献事宜也是值得医务工作者思考的问题。
2.3 脑死亡患者供体器官的管理问题
脑死亡的确立是医学发展进步的标志，与器官移植没有直接关系，仅是脑死亡确立的供体器官是最佳的移植器官。脑死亡诊断标准的出台，潜在性的有利于器官移植。但是器官移植的迫切要求并不是脑死亡标准和立法出台的理由。我国每年约有150万例肝肾衰竭及其他器官移植需求者，但每年能够得到治疗的仅有一万例左右，供需严重失衡。人体器官活体移植面临重大挑战，原因之一是活体移植可能会导致并发症而对供体产生伤害。这种情况下很难保证医疗中的移植器官分配和使用的客观公正与公平。在一项调查中发现，器官移植的使用情况是相对富有的人比贫穷的人获得的机会要大得多。因此，要想保证紧缺的移植器官资源在社会中发挥公平公正的价值要考虑到社会人生命的一律平等。无论贫富贵贱在生命面前人人平等，按照合法的程序和规定，合理地使用和分配供体器官。如果供体器官在使用过程中存在不公平现象，那么医疗资源在社会中的价值将会受到局限,每个社会人在社会中的价值体系也将受到影响。甚至会影响医疗环境的稳定与社会的和谐。
供体器官无论是在采集过程中还是在使用分配过程中都应该严格遵循相关的政策法规有条不紊进行。我国的器官移植管理系统现在由中国红十字会进行统一登记、调配和使用。这在一定程度上减少了移植器官资源的浪费和不合理使用。
2.4 脑死亡患者供体器官的经济补偿问题
在脑死亡供体移植器官研究中，应该考虑到经济补偿问题。虽然提倡无偿捐献器官，可是在现有条件下，无偿捐献器官受到多因素影响，很难有效开展起来。在临床工作中，特别是一些外伤致重度颅脑损伤引起的脑死亡患者，一般承受了很昂贵的医疗费用。作为无偿捐献的供体,应该考虑到给其提供适当的经济补偿，一是可以缓解患者的经济负担,二是可以作为人道主义的抚慰。
在脑死亡供体的激励补偿问题中，医院和患者之间应该保持客观公正的原则。补偿的标准和原则应该在医患双方达成共识的情况下进行,可由医学、法学、伦理学等方面专家组成公证团，签署协议，确保供受双方的权益不受损害。
3.对供体移植器官伦理学问题的对策
3.1 脑死亡标准的实施应先试行,再推广
对脑死亡的判定标准的施行可先在医疗卫生条件较好地区率先开展。严格程序规则，规范医疗操作;制定相应规章制度,严格执行。在实施过程中，以点带面，先形成示范效应，再普及推广。
3.2 建立医患双方互信互访互动原则
Paulm指出，需要与脑死亡患者亲属建立信任关系，公益信任的建立对器官移植至关重要。在医患沟通过程中，要加强必要的人文关怀和社会关怀,与患者及其亲属建立一种和谐的医患关系模式。医务工作者在提高自身医技与医德的同时,及时传达和满足患者及其亲属诉求。及时沟通、反复沟通、互信互谅、互访互动。
3.3 加强供体器官的管理与补偿激励政策
中国红十字会加强移植器官的统筹管理和统一使用对中国器官移植的发展起着重大作用，减少了移植器官资源浪费。应在深化管理和统筹的基础上不断完善供体移植器官的来源、采集地点、采集时间、供体监护人的相关信息、供体移植器官者的诉求及其亲属的诉求。可以对器官捐献者及其家属做适当的经济和医疗救助方面的优惠。如在供体亲属需要进行器官移植救助时优先考虑、在大病保险救助时可以进行大幅度优惠、在同等条件下进行医疗救助时可以享有优先权等。
3.4完善相关法律法规
3.4.1借鉴国外器官移植相关法律。
韩国器官移植法明确规定，在死亡与脑死亡之前同意或者反对摘取其器官的事实无法确定时,在其家属同意时可以实施器官摘除，这采用的是扩张同意模式。Sanjay等表明印度的所有脑死亡捐赠者强制性报告给一个中央机构，更多的医院有监护设施和专家能够诊断脑死亡，然后再认定给器官捐赠收集中心。西班牙是器官捐赠率最高的国家,采用的是推定同意模式，即生前没有明确拒绝器官捐献,都可被认为器官捐献者。
3.4.2严格遵守《人体器官移植条例》。
《人体器官移植条例》自2007年5月1日施行以来，标志着我国的人体器官移植正式受到法律的约束和保护。任何组织和个人都不得有违规定和法律之上的权利。涉及器官移植供受双方的利益和权利时，负责器官移植的组织机构和个人要权衡利弊，在双方平等自愿的基础上，减少不必要的伤害。
3.4.3完善立法和人体器官移植质量监控。
关键词：神经内科；死亡病例；死因分析
由心脑血管疾病导致神经内科住院死亡的患者越来越多，充分了解神经内科患者死亡情况、分析死亡病因对积极采取预防和治疗措施降低神经内科住院死亡率有着重要意义[1]。文章采用了本院2009年3月～2013年3月74例神经内科住院死亡患者疾病构成进行统计分析以及探讨神经内科住院死亡患者的死亡病因，为本院神经内科临床治疗提出重要科学根据，同时改善本院对神经内科住院患者的救治方法。
1资料与方法
1.1一般资料 收集我院2009年3月～2013年3月74例神经内科住院患者死亡病例，其中男性患者45例、女性患者29例，年龄85～18岁，平均年龄64.6岁，死亡病因由神经内科患者主要死因为死亡判定结果，排除病情危重，救治渺茫患者或者家属自愿放弃救治的患者，数据从我院3528例神经内科住院患者中提取，真实可靠。
1.2方法 从我院神经内科住院患者病例中进行检索，收集我院2009年3月～2013年3月74例神经内科住院患者死亡病例，疾病类型分法按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行分类。
1.3统计学分析 数据分析采用SPSS13.0软件包进行处理，数据分析采用死亡病例n值与由死亡疾病导致死亡率构成统计分析，当分析结果显示P
2结果
经过我院对2009年3月～2013年3月74例神经内科住院患者死亡病例统计分析，神经内科住院患者男性死亡率高于女性，老年患者死亡率较高。主要死亡病因为：脑出血死亡、脑梗死死亡、颅内或颈髓转移性病变、多器官功能衰竭、猝死以及呼吸衰竭，导致神经内科患者死亡的主要原因为肺部感染，其次是脑疝形成。从发病到死亡时间由24h～75d不等。从数据资料统计分析，神经内科住院患者疾病构成人数与病死率分析见表1，导致神经内科住院患者死亡原因见表2。
通过表1、表2分析可知：医院可以根据死亡疾病以及死亡病因综合预防和治疗，提高医院对死亡疾病的诊治力度，改善医院临床治疗方案，从而降低神经内科住院死亡率。
3讨论
经过数据分析可以得知，脑血管疾病是神经内科中死亡率最高的一种疾病之一，多出现在老年人群中，死亡率较高，男性死亡率大于女性。脑血管疾病患者一般都有"三高"以及动脉硬化的现象，病情发展变化迅速，在发病初应该密切关注病情变化，防止发病1w出现因脑水肿而导致死亡的现象[2]。老年人是患有脑血管发病的高峰人群，针对老年患者医疗部门要积极制定有效科学治疗方案，对老年人建立健全的保障制度，同时多宣传老年人卫生保健知识，提高老年人对脑血管病的预防，从而降低脑血管死亡率[3]。一般男性社会压力大，加上酗酒、抽烟等不良生活习惯，更容易引发神经内科疾病，男性需更加重视生活保健意识，保持良好生活状态，增强抵抗疾病的能力。
通过对我院74例神经内科患者住院死亡数据分析，导致死亡的主要原因是肺部感染。由于老年患者是神经内科高危发患者群，而老年人免疫力偏低，容易导致肺部感染，从而引发心肺疾病，心脏功能不全，导致猝死、呼吸衰竭等死亡现象，所以减少肺部感染是降低神经内科患者死亡的关键因素[4]。脑疝形成也是威胁神经内科患者死亡的一大因素，减少颅压以及合理的手术治疗是治疗脑疝的有效途径[5]。
根据我院神经内科住院死亡情况，我院应多加强老年人治疗方案，多提倡老年人保健知识以及倡导关注男性健康。在脑血管疾病的控制和治疗方面有待继续深入研究和改善，对肺部感染患者加强护理保健和治疗措施，从而提高我院神经内科患者医疗质量，降低神经内科住院死亡率。
参考文献：
[1]洪亚军，袁作文，夏辉.60例神经内科住院死亡病例分析[J].中国病案，2012，08（07）：77-79.
[2]古联，苏莉.中医院神经内科住院患者死亡统计分析[J].中国病案，2010，09（06）：42-43.
[3]邵宜波，马红秋，都鹏飞.神经内科住院患者医院感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2011，01（03）：49-50.
