时间：2022-04-10 21:23:29
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇妊娠期，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
妊娠期牙龈炎的高发原因
妊娠期牙龈炎是指妇女在妊娠期间，由于女性激素水平升高，原有的牙龈慢性炎症加重，使牙龈肿胀或形成龈瘤样的改变（图1，2），分娩后其可以自行减轻或消退。这里需要解释一下什么是慢性牙龈炎，慢性牙龈炎指细菌堆积在牙面上，释放各种内毒素刺激牙龈，产生牙龈炎症。患者自觉刷牙或咬硬物时牙龈出血，同时有可能伴有牙龈局部痒、胀等不适症状以及口臭。
需要强调的是，妊娠本身不会引起牙龈炎症，但是对于本身不注意口腔卫生维护，致使大量菌斑牙石堆积于龈缘附近而引起牙龈炎的患者，妊娠后体内性激素水平升高，牙龈对局部刺激的反应增强，可使原有的牙龈慢性炎症加重。有大量研究发现牙龈是女性激素的靶组织，随着妊娠的不断推进，血液中的性激素水平不断升高，它可以促进牙龈毛细血管扩张充血，血管通透性增加，炎症细胞和液体渗出增加，加重了牙菌斑所引起的炎症反应。同时，女性激素的不断增加还可以帮助中间普氏菌的生长，这类细菌会导致牙龈炎症。
预防和控制妊娠期牙龈炎的重要性
预防和控制妊娠期牙龈炎，可以阻止牙周疾病进一步发展形成牙周炎。牙周炎是一类更严重的由牙菌斑引起的牙周组织感染性疾病，它可以引起牙齿支持组织破环，导致患者早期拔牙。同时有大量研究表明牙周组织周围的细菌可以释放入血，通过血液循环传播至母体子宫，进而刺激机体产生前列腺素。前列腺素可以引起子宫收缩，促进分娩。因此，未加控制的牙周组织炎症还有可能导致早产以及低出生体重儿，会对孕妇以及胎儿的健康产生影响。
如何预防妊娠期牙龈炎
应该让育龄期妇女充分认识到妊娠期牙龈炎是由于菌斑导致的，性激素水平的升高只是起到一个放大作用。在怀孕前应该进行详尽的口腔检查，如患有牙龈炎症应及时牙周洁治，控制牙龈炎症。在整个妊娠期应该加强口腔卫生，严格控制菌斑。掌握正确的刷牙方式，每天刷牙两到三次。养成早晚使用牙线的习惯，可辅助使用不含酒精的漱口水。有孕吐的患者在孕吐后，建议马上使用清水或苏打水进行漱口，避免马上刷牙。对于一刷牙就要引起孕吐的患者，建议先使用清水漱口，然后使用不涂有牙膏的牙刷进行刷牙，刷牙后使用含氟的抗菌性漱口水漱口，同时定期进行口腔检查。
如何治疗妊娠期牙龈炎
针对妊娠期牙龈炎，通常进行牙周的基础治疗，即龈上洁治以及龈下刮治，治疗时机通常在妊娠4～6个月的相对安全期进行。目的是去除一切局部刺激因素，如菌斑、牙石以及不良修复体等。由于患者处于妊娠期以及牙龈极易出血，所以操作者首先应特别仔细，动作轻柔，减少患者的疼痛与不适。其次，应该认真做好口腔卫生宣教工作，让患者认识到菌斑控制的重要性。对于体积较大的妊娠期牙龈瘤患者，若已妨碍进食，在彻底清除局部刺激物的情况下可以考]手术切除，但务必做好患者的安抚工作，减少患者的疼痛与恐惧，同时选在妊娠4～6个月的安全期进行，以免引起流产和早产。
1临床资料
1.1一般资料50例妊娠期高血压疾病患者年龄为26-40岁，平均33.5岁，其中7例为经产妇，43例为初产妇，发病最早的为孕12周，36周前发病者为28例。
1.2终止妊娠时间轻度，中度妊娠期高血压30例，先兆子痫12例，重度子痫前期6例，其中2例死胎及时终止妊娠，其他46例新生儿全部存活，其中4例胎儿为早产儿，经新生儿治疗好转出院。2例产前子痫分别在34周和33周终止妊娠，产后2例胎儿宫内发育迟缓，为低体重儿，均及时转院治疗，预后良好。
1.3分娩方式及结果50例妊娠期高血压疾病患者中，剖宫产32例，18例经阴道分娩，15例采取侧切胎吸。2例死胎分别于26周和28周胎死宫内。
2讨论
妊娠期高血压疾病是常见的妊娠期特有疾病，对于孕妇及胎儿的危害极大，其好发因素与年龄，产次有关[1]：初产妇，孕妇年龄小于18或大于40岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族史等因素。
本文50例除7例为经产妇外，其余为初产妇，平均年龄为33.5岁，另外妊娠期高血压疾病中初产妇比例升高，年龄年轻化，可能与当前实行计划生育，经产妇，多产妇减少有关。
妊娠期高血压疾病主要病理改变是全身小动脉痉挛，导致各脏器的血流不畅及血供不足，以致组织缺氧，尤其是子宫胎盘血流量明显减少，使胎儿慢性缺血缺氧，发育迟缓，甚至胎死腹中。病程愈长，对胎儿影响愈大。本文50例，36周前发病者有2例胎死宫内，2例低体重儿，而36周后发病者，新生儿全部存活。妊娠期高血压疾病的治疗，轻度以镇静为主，中，重度以解痉为主，辅以镇静，必要时降压，如血液浓缩可考虑扩容，如有全身水肿，腿水肿，脑水肿等时，可以给与利尿，本文50例妊娠期高血压疾病患者经积极治疗，病情均得到有效控制。
终止妊娠时间，原则是：1，妊娠大于或等于36周，胎儿成活，产前子痫经治疗12-24小时无明显效果者；2，妊娠期36周，胎盘功能减退，胎儿成熟，终止妊娠；3，胎盘功能严重低下者，不应过分强调周数，本文中的26周和28周胎死宫内的患者如果在胎死宫内前终止妊娠，胎儿还有存活的可能；4，经治疗病情继续恶化者。
我院2000年1月～2007年6月收治妊娠期急性阑尾炎18例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组年龄22～33岁，初产妇9例，经产妇9例。其中妊娠小于28周11例，28～37周7例。本组患者均有持续性腹痛症状，其中以右下腹痛多见，4例呈转移性。伴有呕吐11例，发热9例。均有右侧腹部压痛、反跳痛，而腹肌紧张不明显。确诊时18例患者白细胞均>10×109/L，分类N＞0.8；10例患者白细胞>18×109/L，其中最高达31.7×109/L，N 0.93。
1.2 治疗方法：16例患者行阑尾切除术，2例单纯性阑尾炎患者因临床症状轻或拒绝手术采取保守治疗。
2 结果
本组出现先兆早产症状14例，其中妊娠＜28周7例，＞28周7例，均用硫酸镁保胎3～5天后宫缩停止，无产妇及胎儿死亡。术后病理证实急性化脓性阑尾炎13例，阑尾穿孔8例。
3 讨论
3.1 妊娠期阑尾炎的病理生理：妊娠期阑尾炎的原因比较明确，一是阑尾管腔阻塞，二是细菌入侵和定殖，阑尾管腔的阻塞是主要和最常见的病因。妇女并未因妊娠而增加阑尾炎的发病率，但是妊娠时逐渐增大的子宫使阑尾不断往外往上移位，使阑尾管腔受压，进而使阑尾腔出现阻塞，这时孕妇如果出现胃肠道功能紊乱，细菌则更容易定殖并繁殖于远端的阑尾腔内，阑尾管腔阻塞后，阑尾仍继续分泌黏液，腔内压力升高促使炎症加剧，阑尾腔内的细菌分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并导致黏膜溃疡，细菌穿过溃疡进入阑尾肌层，阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血运，致阑尾缺血，最终造成化脓、梗塞和坏疽甚至穿孔。
3.2 妊娠期阑尾炎的诊断：在妊娠早、中期阑尾炎的临床表现与非妊娠妇女阑尾炎并无差异。随着妊娠月份的增大，盲肠和阑尾被逐渐膨大的子宫向上向外侧推移，妊娠20周时阑尾就可处于髂嵴连线以上。故患急性阑尾炎时腹部疼痛和压痛的位置较非妊娠妇女为高，腰大肌实验和直肠指检也常为阴性。由于大网膜被子宫推压，在阑尾发生炎症时而不能下移将其包裹局限，使感染扩散。且由于膨大的子宫使腹肌高度伸展，腹壁变薄松弛，常常无反跳痛和肌紧张。因其压痛部位的变异和腹肌紧张不明显，使妊娠期诊断阑尾炎的困难加大，特别是妊娠晚期和后半期。因此，妊娠合并阑尾炎诊断，主要依据变异的压痛部位。Bryan实验和Alder实验有助于诊断。妊娠期白细胞记数呈生理性增加，有碍于妊娠期阑尾炎的诊断，但白细胞增至18×109／L或分类记数中性粒细胞＞0.80有临床意义（本组中10例患者白细胞在18×109／L以上，中性粒细胞均＞0.80）；白细胞持续低于10×109／L可排除急性阑尾炎；另外用B超诊断准确性为80～97.8%[1]，以早、中孕期效果好，急性阑尾炎时，阑尾呈低回声，管状结构，压之形态不改变，较僵硬，横切面似同心圆的“靶”样图像，阑尾直径≥7 mm。B超对坏疽性和穿孔性阑尾炎则因局部积液和肠麻痹胀气影响诊断，但B超有助于鉴别异位妊娠卵巢扭转，输尿管结石，胃十二指肠穿孔等。X线平片、CT、MRI对阑尾炎诊断价值不大，但对肠梗阻、胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转等疾病鉴别诊断有一定的意义，但出于对胎儿的考虑，一般不用。
3.3 妊娠期急性阑尾炎的治疗：妊娠期急性阑尾炎更应强调早期诊断，合理用药，及时手术治疗的基本原则。无论妊娠期限和病变的程度如何，一旦确诊，均应立即手术。手术和切口的选择：受阑尾上移和膨大子宫的影响，妊娠期急性阑尾炎的手术和切口与非妊娠妇女有所不同。以阑尾显露良好，且不多牵拉子宫为原则。妊娠早期我们仍采用仰卧位和右下腹麦氏点斜切口。妊娠中、晚期采用向左30～40度仰卧位，使子宫因重力关系自然左移，既避免了子宫对下腔静脉的压迫，又增大了右侧腹腔间隙。切口采用侧腹部切口，以压痛最明显处为中心，取与腹外斜肌肌纤维平行的斜切口，此切口恰为右腰腹部与子宫间空虚处，便于手术显露，并减少对子宫的刺激。本组中的手术病例均采用上述方法进行，均很顺利。以下情况选择先行剖宫产：（1）术中暴露阑尾困难；（2）阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎致使盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染征象；（3）近预产期或胎儿基本成熟，胎儿已具有体外生存能力。继续妊娠者阑尾切除术后最好不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激，防止流产或早产[2]。本组中1例急性化脓性阑尾炎并穿孔，术后放置引流，出现先兆早产予保胎治疗，术后30小时拔除。术后合理应用抗生素，控制感染，保胎，支持及对症治疗，按时换药，配合理疗，鼓励早期下床活动，减少肠粘连的发生。
参考文献：
[1] 唐良萏，李佳平. 妊娠中晚期合并外科急腹症21例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19（9）：535.
【关键词】 急性肾损伤；妊娠期；临床特点；病因
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.059
急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）原来被称作急性肾衰竭（acute renal failure， ARF）， 是一种临床常见危重病症， 致病原因非常多， 有研究表明， 急性肾脏损伤在医院内的平均发生率为5.7%， 死亡率较高， 可达60.3%[1]。妊娠期急性肾损伤多数是由先兆子痫、微血管性病变等一些严重的妊娠期疾病所引起， 是妊娠期一种危及母婴生命的高危并发症， 有报道显示其导致的孕产妇死亡率可高达16%～42%[2]。由于妊娠期急性肾损伤的临床病因较为复杂， 对母婴危害较大， 因此能够及时发现病因并采取恰当的处理方法来治疗就显得非常重要。现就焦作市妇幼保健院2006年2月～2015年3月收治的11例急性肾损伤患者进行总结， 现分析报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取焦作市妇幼保健院2012年4月～2015年3月收治的11例妊娠期急性肾损伤患者， 年龄22～39岁， 平均年龄30岁， 孕周8～42周， 初产妇5例， 经产妇6例。11例患者中， 有6例是由于患妊娠高血压疾病引起的， 占54.6%；有1例是由于患妊娠期急性脂肪肝（AFLP）引起的， 占0.9%；有4例是由于患急性肾小管坏死引起的， 占36.4%。
1. 2 诊断标准 参照2012年3月改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）确立的最新AKI诊断标准：48 h内血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/L）或≥基础值的1.5倍， 且明确或经推断上述情况发生
1. 3 治疗方法 AKI的治疗方法主要有对因治疗、对症支持治疗和血液净化治疗。①对因治疗。根据发病原因， 积极治疗， 对于病情严重的立即终止妊娠， 解除引发AKI的病因， 促使患者症状消失。如对于出现血容量不足的患者， 应立即止血， 尽快积极补充血容量。②对症支持治疗。根据患者的症状， 采取禁用肾毒性药物， 纠正水、电解质、酸碱平衡失调， 并需严密监测患者肾功能和电解质的变化， 若症状得到不控制， 还需要在必要的时侯进行行子宫切除术， 防止AKI的进一步发展[3]。③血液净化疗法。该方法是治疗AKI的一个重要组成部分， 包括腹膜透析（peritoneal dialysis， PD）、间歇性肾脏替代治疗（intermittent renal replacement therapy， IRRT）和连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy， CRRT）。
2 结果
2. 1 临床表现
2. 1. 1 尿量减少 11例患者在发病数小时后都出现了少尿或无尿症状， 其中9例患者出现尿量
2. 1. 2 氮质血症和液体平衡紊乱 11例患者的尿氮素值（BUN）上升>8.93 mmol/（L・d）（25 mg/dl）， 出现了氮质血症， 其中有9例出现了消化道症状等尿毒症， 占81.8%；有1例出现了肺水肿的症状和体征， 占9.1%；1例发生了脏器衰竭， 占9.1%。
2. 1. 3 电解质紊乱 11例患者中， 有1例出现了高钾血症， 占9.1%；有5例出现了高磷血症， 占45.5%；4例出现了高镁血症， 占36.4%；1例出现了低钠血症， 占9.1%。
2. 2 治疗情况及结局 11例患者都进行了相应的内科保守治疗， 其中5例采取了对因治疗， 4例采取了对症支持治疗， 2例进行了透析治疗。11例患者中有6例终止了妊娠， 占54.5%， 3例自行阴道分娩， 占27.3%， 2例引产， 占18.2%；有8例出现了新生儿窒息， 发生率为72.7%；新生儿死亡5例， 死亡率为45.5%。
3 讨论
妊娠期急性肾损伤在妊娠早、中、晚期均有发生的可能性。因为在妊娠期间， 孕妇的很多器官会产生一定的生理变化， 而且这些生理改变会持续整个妊娠期， 直至产后4个月才会恢复到基础水平[4， 5]。在妊娠期间， 伴随着胎儿的成长， 其肾脏的长度和重量都会增加， 肾小球滤过滤明显升高， 肾脏的负担也会不断增大， 极易影响其肾功能的改变， 可引发急性肾损伤， 特别是原有慢性肾脏病的患者， 妊娠时更易合并急性肾损伤。
妊娠期急性肾损伤的病因较为复杂， 重症感染和缺血是引起妊娠期急性肾损伤的主要病因。不同时期常见的病因分别为：妊娠早期多见于感染性流产引起的败血症或者严重的妊娠反应剧烈呕吐导致的脱水等；妊娠中晚期常见于胎盘早剥、宫内死胎延滞、严重宫内出血或弥散性血管内凝血、脓毒血症、肺栓塞和子痫等；妊娠期急性高血压、妊娠期急性脂肪肝、血栓性微血管病等妊娠期合并症也经常会引发妊娠急性肾损伤。
由于妊娠期妇女的生理变化， 非妊娠患者的急性肾损伤诊断标准并不适用于妊娠患者， 因此， 在诊断和治疗时， 必须熟悉妊娠期妇女各器官的变化特点， 特别是要考虑肾脏的生理变化， 在坚持常规处理的基础上， 尽早作出正确的诊断， 针对不同病因采取不同的治疗方案， 减少妊娠妇女肾脏的永久性损害[6]。
综上所述， 妊娠期急性肾损伤是妊娠期的并发症， 病因多样、危害严重， 若得不到及时准确的诊治， 不但直接关系到分娩结果， 而且还会影响到母婴的生命安全。由于其诊断和治疗涉及到妇产科、内科、新生儿科等多个学科， 因此， 对于妊娠期急性肾损伤患者， 需要各学科团结协作， 及时准确诊断， 积极查找病因， 制定科学合理的治疗方案， 确保孕妇和新生儿的健康和生命安全。
参考文献
[1] 王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社， 2012： 2282-2285.
[2] 刘凤萍， 李洁， 刘凤娟.妊娠合并急性肾损伤的临床分析.中国医药指南， 2012， 5（13）：149.
[3] 李英. 妊娠期急性肾损伤的处理策略.中华肾病研究电子杂志， 2013， 6（11）：6-10.
[4] 宁耀贵， 徐颢， 罗维远， 等.妊娠相关性急性肾损伤的研究进展. 中国全科医学， 2015， 18（4）：479- 482.
[5] Ali A， Ali MA， Ali MU， et al. Hospital outcomes of obstetrical-related acute renal failure in a tertiary care teaching hospital. Ren Fail， 2011， 33（3）：285- 290.
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢高血压合并子痫前期及慢性高血压，常发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器损害；严重时出现抽搐，昏迷，甚至母婴死亡。 该病严重威胁着母婴健康，目前仍为孕产妇及围生儿病死率的主要原因之一。
1病因及发病机制
目前认为子痫前期-子痫的发病起源于胎盘病理生理改变，进一步导致全身血管内皮细胞损伤，后者引起子痫前期的一系列临床症状。目前主要有遗传说、免疫不良说、胎盘缺血说和氧化应激反应说等原因。高危患者人群包括初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、低社会经济收入等。
2种类及临床表现
妊娠期高血压疾病主要有妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压病等几种。妊娠期高血压患者高血压在妊娠期出现，并于产后12周内恢复正常，尿蛋白减号，患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后可确诊；子痫前期在妊娠20周后出现高血压，且尿蛋白加号，可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。重度子痫前期的孕产妇患者中枢神经系统异常表现，视力模糊、头痛、头晕，严重者神志不清、昏迷等，出现肝包膜下血肿或肝破裂的症状，上腹部不适或右上腹持续性疼痛等，肝细胞损伤，血清转氨酶升高，血压表现收缩压高于160mmHg或舒张压高于110mmHg，血小板减少，少尿且蛋白尿严重超高，患者出现肺水肿、脑血管意外、血管溶血，出现凝血功能障碍，胎儿生长受限或羊水过少。子痫，指子痫前期孕产妇出现抽搐，且不能用其他原因解释的患者。子痫患者临床表现眼球固定，瞳孔散大，头偏向一侧，牙关紧闭；口角及面肌颤动，数分钟全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂曲屈，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色眼青紫。产前子痫发生在妊娠晚期或临产前，产时子痫发生在分娩过程中，产后子痫，多发生在产后48h内。慢性高血压并发子痫前期，高血压妇女于妊娠20周以前无蛋白尿，若孕20周后出现尿蛋白升高，或妊娠20周前突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高、或血小板减少。妊娠合并慢性高血压病，妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重，或妊娠20周首次诊断高血压持续到产后12周以后。在临床上，妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑水肿、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。
3治疗
妊娠期高血压疾病治疗的基本原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。一般妊娠高血压患者需要休息，可住院也可在家治疗保证充足睡眠 ，取左侧卧位，可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。对于精神紧张、焦虑或精神欠佳者可给予镇静剂，密切监护母儿状态，间断吸氧。饮食应包含充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，全身水肿应限制食盐。子痫前期患者要住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗时解痉药物首选硫酸镁，能够有效地预防和控制抽搐，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤。用药时首次负荷25%硫酸镁20mL溶于25%葡萄糖液20mL缓慢静注，10分钟以上完成，继而静点25%硫酸镁60mL+ 10%葡萄糖液1000mL，1～2g/小时，25～30g/日。用药过程中监测血清Mg++浓度。用药前和治疗中应严密观察膝腱反射，呼吸及尿量，如出现中毒症状，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10mL。 镇静药物选择安定，具有镇静、抗惊厥、催眠和肌肉松弛的作用。5mg 每日三次或10mg肌注/静推，对重症患者10～20mg。当舒张压高于110mmHg或收缩压高于140mmHg时，应使用降压药物，以延长孕周或改变围生期结局，预防脑出血和子痫的发生。选择降压药物应对胎儿无毒副作用，降压又不影响胎盘胎儿血供，避免血压急剧下降或下降过低。可选择肼屈嗪、拉贝洛尔、心痛定、甲基多巴等。子痫的处理应首选硫酸镁控制抽搐，用甘露醇降颅压，血压过高时给予降压药，纠正缺氧和酸中毒，终止妊娠，护理时环境要安静、安全 ，避免声光刺激，严密观察病情。
4适时终止妊娠
一是子痫前期患者经积极治疗24～48小时无明显好转者；二是子痫前期患者孕周已超过34周，或者子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；三是子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；四是子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。 引产：适用于病情控制后宫颈条件成熟者，第一产程应严密观察产程进展状况，保持产妇安静和充分休息。第二产程应以会阴后侧切开术、胎头吸引或低位产钳助产缩短第二产程。第三产程防止产后出血。剖宫产：适用于有产科指征者：宫颈条件不成熟，不能在短时间内阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退或已有胎儿窘迫者。产后24小时至产后10天仍有发生子痫可能，应严密观察与防治，注意产后子痫的预防。
总之，妊娠期高血压疾病是妊娠所特有的疾病，病变为全身小血管痉挛；临床表现主要为高血压、尿蛋白，严重时发生抽搐、昏迷，甚至母儿死亡。治疗原则是休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。争取母体可以完全康复，降低围生儿死亡率。
[摘 要] 目的：探讨延迟治疗对妊娠期宫颈微小浸润癌（Micro invasive carcinoma of cervix，MIC）患者母婴结局的影响，分析其临床应用前景。方法：选取77例妊娠期MIC患者，纳入MIC组，于分娩后实施宫颈冷刀锥切术（CKC）治疗，观察其治疗转归。此外，选取同期50名健康产妇，纳入对照组，对两组产妇母婴结局进行比较，分析妊娠期MIC对患者母婴结局的影响。结果：77例MIC患者初诊孕周10～30周，平均（23.08±4.17）周，分娩孕周34～40周，平均（37.91±2.38）周，延迟分娩时间10～25周，平均（16.09±2.45）周；检查次数：阴道镜2～4次，平均（2.91±0.39）次，宫颈活检1～2次，平均（1.26±0.15）次；其中4例（5.19%）孕期病情出现进展，提前行剖宫产终止分娩被剔除。MIC组剖宫产率、产后出血发生率高于对照组，其新生儿体重低于对照组，差异有统计W意义（P0.05）。73例孕期病情未进展患者中，35例（47.95%）接受子宫颈根治性切除术治疗，所有患者均获得有效随访，未切除子宫者随访期间定期复查TCT均未见异常。结论：妊娠期MIC可对母婴结局造成一定影响，在注重定期复诊的基础上实施延迟治疗能够保证患者预后质量，具有一定的可行性。
[关键词] 妊娠；宫颈微小浸润癌；延迟治疗；母婴结局
中图分类号：R737 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-103-03
DOI：10.11876/mimt201704041
宫颈微小浸润癌（Micro invasive carcinoma of cervix，MIC）是指浸润深度不足3 mm且不存在淋巴血管间隙浸润的临床前宫颈癌，随着宫颈筛查项目的普及，近年来MIC检出率逐渐上升[1]。妊娠期MIC的发病率约为1/100000～12/100000，约占妊娠期恶性肿瘤的50%，是妊娠期最常见的恶性肿瘤，由于患者处于特定的发病时期，其诊治相对于普通MIC具有特殊性，故医学界关于该病处理方式的选择尚无统一意见[2]。鉴于多数妊娠期MIC患者均具有强烈的生育意愿，待胎儿娩出后实施治疗逐渐成为临床工作者关注的重点[3]。本研究就延迟治疗对妊娠期MIC患者母婴结局及预后转归的影响进行了研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取标准：1）经人瘤病毒（HPV）分型检测、宫颈液基薄层细胞学（TCT）及宫颈组织病理学检查确诊MIC[4]；2）孕周0.05），具有可比性。
1.2 诊治方法
MIC组患者均于产前TCT检查时发现结果异常，经阴道镜检查联合宫颈活检确诊MIC，并自愿实施继续妊娠。确诊至分娩期间定期实施门诊复查，期间仅给予保胎治疗，不实施MIC相关放化疗。根据患者病变进展情况及胎儿成熟情况适时终止妊娠，待胎儿娩出且患者身体状态恢复后，择期行CKC治疗：行阴道穹窿局麻，取截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈并将碘伏涂于其表面，实施锥切治疗，锥切范围[6]：外界为病灶外0.5 cm，深度为1.5～2.5 cm。病灶切除后行电凝止血，必要时实施采用8字法或改良Stufmdorf法缝合宫颈止血，术后使用碘伏纱布压迫创面2 d。将病理标本送至病理检查，若术后病理组织学检查与术前活检病理结果相符或级别较低，可结束治疗，若不符合上述标准则择期行子宫颈根治性切除术[7]。
1.3 观察指标
观察MIC组患者孕期变化及围产结局，包括初诊孕周、检查次数、分娩孕周、延迟分娩时间、孕期病情进展情况等，并对两组产妇母婴结局进行比较，比较指标包括分娩方式、产后并发症发生情况及新生儿体重、新生儿并发症发生情况。此外，采用电话随访、门诊随诊等形式，对MIC组患者进行术后随访，观察其随访期间TCT检查异常情况。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P
2 结果
2.1 MIC组患者孕期变化及围产结局
77例MIC患者初诊孕周10～30周，平均（23.08±4.17）周，分娩孕周34～40周，平均（37.91±2.38）周，延迟分娩时间10～25周，平均（16.09±2.45）周；检查次数：阴道镜2～4次，平均（2.91±0.39）次，宫颈活检1～2次，平均（1.26±0.15）次；其中4例（5.19%）孕期病情出现进展，提前行剖宫产终止分娩并将其剔除，4例患者均成功分娩，平均孕周（35.81±1.47）周，均未出现产后出血、产褥病；胎儿均为早产儿且平均体质量偏低，仅为（2698.13±113.26）g；
患者分娩后均接受择期子宫颈根治性切除术治疗。
2.2 母婴结局
MIC组剖宫产率、产后出血发生率高于对照组，其新生儿体重低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
2.3 随访结果
73例孕期病情未进展患者中，35例（47.95%）接受子宫颈根治性切除术治疗，所有患者均获得有效随访，随访时间5个月～3年，平均（1.89±0.42）年，未切除子宫者随访期间定期复查TCT均未见异常。
3 讨论
妊娠期间产妇体内激素水平发生的变化往往伴随着阴道及宫颈上皮生理性改变，主要体现在黏膜腺体数量、厚度增加及鳞状上皮与间质变化，可导致原有宫颈病变加剧或新发病理性改变出现，为恶性肿瘤的生长、播散创造有利条件[8]。然而，因妊娠期特殊生理改变所致肿瘤病情掩盖，可能造成肿瘤的误诊漏诊，导致治疗贻误，随着妊娠期TCT、HCV等检查的普及，近年来妊娠期MIC的z出率也有所升高[9]。
Kasuga等[10]指出，非妊娠期MIC的复发率与转移率均较低，多数患者可获得良好的预后，但若MIC发生于妊娠期，此时患者生殖器官血运丰富、淋巴管充盈，可能促进肿瘤发展与淋巴结转移。因此，过往多数学者认为，针对妊娠期MIC应及时于孕期实施CKC治疗[11-12]。但Xia等[13]研究发现，孕期实施CKC治疗可导致MIC患者流产率升至3.7%，为降低术中、术后出血风险，术中切除范围受限，且患者术后切缘阳性率为50%，较高的流产率往往导致产妇妊娠意愿无法得到满足。因此，近年来越来越多的学者倾向于将手术治疗推迟至产后进行[14]。
本研究对77例妊娠期MIC患者实施延迟治疗，其中4例（5.19%）患者孕期病情出现进展，其进展率不高且及时行剖宫产终止妊娠能够在一定程度上保证母婴结局，与此同时，妊娠期MIC可造成产妇剖宫产率、产后出血率上升，作为一种生殖道肿瘤，虽然MIC浸润深度较浅，但依然可造成梗阻性难产等不良结局，导致分娩难度增加、产后出血风险上升[15]。在新生儿结局的观察中，可以发现，与对照组相比，MIC组新生儿体重较轻，考虑与肿瘤细胞消耗部分营养所致低体重儿甚至胎儿生长受限有关，此外，王莹等[16]指出，产妇在得知罹患MIC后精神心理状态出现的变化可进一步加剧营养不良状态，也是导致胎儿宫内发育受影响甚至发生流产、早产、生长受限的重要原因之一。Trottier等[17]研究发现，妊娠期间放化疗可大大增加胎儿畸形、发育迟缓及流产风险，故本研究73例患者孕期均仅接受保胎处理，并于产后接受CKC或宫颈根治性切除术治疗，随访结果未接受子宫切除治疗的患者TCT复查均未见异常，说明产后CKC治疗亦可完整切除病灶、避免肿瘤复发，对保证患者预后转归具有积极意义。与此同时，Park等[18]指出，得益于胎盘的屏障作用，母体MIC不会转移至胎儿，但MIC作为一种浸润癌，仍对患者生存质量存在一定威胁，因此，若患者已完成生育任务且无再次妊娠意愿，行子宫切除术是有指征且有必要性的。
综上所述，对于妊娠期MIC患者可采取延迟治疗的方式，在尽可能满足其妊娠意愿的前提下保证患者预后质量，同时避免孕期手术带来的出血、流产风险。
参 考 文 献
[1] Robova H， Halaska M J， Pluta M， et al. Oncological and pregnancy outcomes after high-dose density neoadjuvant chemotherapy and fertility-sparing surgery in cervical cancer[J]. Gynecol Oncol， 2014， 135（2）： 213-216.
[2] 李林， 王红静. 妊娠与宫颈癌[J]. 实用妇产科杂志， 2014， 30（3）： 164-166.
[3] Robova H， Rob L， Halaska M J， et al. Review of neoadjuvant chemotherapy and trachelectomy： which cervical cancer patients would be suitable for neoadjuvant chemotherapy followed by fertility-sparing surgery？[J]. Curr Oncol Rep， 2015， 17（5）： 1-5.
[4] Mantzana P， Pournaras S， Skentou C， et al. Applicability of self-obtained urine and vaginal samples for HPV-16，-18，-31 and-45 cervical cancer screening in pregnancy： a pilot cross-sectional study[J]. Future Virol， 2014， 9（4）： 385-395.
[5] 周颖， 陈纲， 徐菲， 等. 妊娠合并子宫颈癌的诊断与治疗进展[J]. 中华妇产科杂志， 2016， 51（7）： 555-558.
[6] Brown H K， Plourde N， Ouellette\Kuntz H， et al. Brief report： cervical cancer screening in women with intellectual and developmental disabilities who have had a pregnancy[J]. J Intellect Disabil Res， 2016， 60（1）： 22-27.
[7] Brun\Micaleff E， Coffy A， Rey V， et al. Cervical cancer screening by cytology and human papillomavirus testing during pregnancy in French women with poor adhesion to regular cervical screening[J]. J Med Virol， 2014， 86（3）： 536-545.
[8] 周， 卢淮武， Abdallahi， 等. 妊娠合并宫颈癌母胎结局7例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2014， 30（5）： 356-360.
[9] Peculis L D， Ius Y， Campion M， et al. Stage IB2 adenosquamous cervical cancer diagnosed at 19\weeks' gestation[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol， 2015， 55（1）： 94-97.
[10] Kasuga Y， Nishio H， Miyakoshi K， et al. Pregnancy outcomes after abdominal radical trachelectomy for early-stage cervical cancer： a 13-year experience in a single tertiary-care center[J]. Int J Gynecol Cancer， 2016， 26（1）： 163-168.
[11] 王彤， 吴玉梅， 宋芳，等. 妊娠期宫颈微小浸润鳞癌延迟治疗的孕期观察和母婴结局[C]// 中华医学会第十次全国妇产科学术会议妇科肿瘤会场. 2012.
[12] Lanowska M， Mangler M， Speiser D， et al. Radical vaginal trachelectomy after laparoscopic staging and neoadjuvant chemotherapy in women with early-stage cervical cancer over 2 cm： oncologic， fertility， and neonatal outcome in a series of 20 patients[J]. Int J Gynecol Cancer， 2014， 24（3）： 586-593.
[13] Xia T， Gao Y， Wu B， et al. Clinical analysis of twenty cases of cervical cancer associated with pregnancy[J]. J Cancer Res Clin Oncol， 2015， 141（9）： 1633-1637.
[14] 刘晶. 733例宫颈浸润癌的临床分析[D]. 长春：吉林大学， 2010.
[15] Kim M， Ishioka S， Endo T， et al. Importance of uterine cervical cerclage to maintain a successful pregnancy for patients who undergo vaginal radical trachelectomy[J]. Int J Clin Oncol， 2014， 19（5）： 906-911.
[16] 王莹， 余艳红， 肖琳， 等. 妊娠期妇女宫颈筛查：附2329例报告[J]. 南方医科大学学报， 2014， 34（9）： 1355-1358.
[17] Trottier H， Mayrand M H， Baggio M L， et al. Risk of human papillomavirus （HPV） infection and cervical neoplasia after pregnancy[J]. BMC Pregnancy Childbirth， 2015， 15（1）： 1.
1资料与方法
1.1一般资料2012年6月-2013年6月我院共收治分娩孕妇1684例,阴道分娩932例,剖宫产752例。发生妊娠高血压疾病孕妇55例,产妇年龄23～39岁,初产妇28例,经产妇27例,双胎4例。孕周26+6～41+2周,孕次1～7次,产次1～2次。其中妊娠期高血压16例,轻度子痫前期28例,重度子痫前期6例,慢性高血压并发子痫前期5例。
1.2诊断标准参照谢幸[2]主编的《妇产科学》(第8版)中妊娠期高血压疾病诊断标准。妊娠期高血压疾病包括:妊娠期高血压、子痫前期(轻度及重度)、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压。
1.3治疗方法妊娠期高血压孕妇入院后指导其左侧卧位、休息、间断吸氧、调整睡眠、实行心理疏导、提倡适量运动,饮食上应予充足的蛋白质及热量,并适量的添加维生素及钙剂。根据血压情况及病情需要,可予以硫酸镁解痉、地西泮镇静、硝苯地平等降压、输白蛋白及血浆扩容、呋塞米利尿及必要时强心、预防感染等治疗,并结合B超、孕周及胎肺成熟度等因素,适时引产或剖宫产终止妊娠。美国妇产科医师学会建议对每一个在分娩期间和产后诊断为子痫前期或者子痫的患者都要用硫酸镁治疗。国内解痉首选硫酸镁,滴速1～2g/h,监测血镁浓度应控制在1.7～3.0mmol/L,20～25g/d,注意24h内总量不能超过30g。同时需监测膝腱反射、呼吸、尿量,以防镁中毒,及时纠正电解质紊乱、酸中毒。
1.4疗效判断标准痊愈:孕妇血压恢复正常,临床症状消失,孕34周以上,胎儿正常,无并发症;有效:孕妇血压基本恢复正常,临床症状消失,其他并发性疾病治疗后痊愈,孕34周以上,胎儿正常,无死胎;无效:上述问题没有得到治疗,终止妊娠或孕妇孕24～32周,死胎。有效率=(痊愈+有效)/总例数×100%。
2结果
55例妊娠期高血压疾病的孕妇经休息、镇静、解痉、降压等积极对症处理后,血压均得到了有效的控制,未出现子痫发作、肾功能衰竭和脑血管意外等相关并发症,均恢复良好,顺利出院。其中平产27例,剖宫产28例,除1例胎死宫内外,其余新生儿全部存活,治疗有效率为98.2%。
3讨论
妊娠高血压疾病多发生于妊娠20周以后,有报道称妊娠期高血压发病率为6%～8%。其病因及发病机制尚不明确,认为可能与遗传印迹、胎盘缺血、氧化应激及免疫失衡、内皮功能障碍等因素有关。病理生理变化主要是全身小动脉痉挛,痉挛致胎盘微血栓形成,胎盘绒毛广泛栓塞或坏死,母胎营养及氧的交换障碍,影响胎儿生长发育,畸胎、早产、胎窘、新生儿窒息、死胎、死产发生率升高。同时小动脉痉挛,外周血管阻力增大,内皮细胞损伤,血管通透性增加,体液和蛋白质渗漏,全身各系统各脏器灌流减少,组织缺血缺氧,导致全身多器官功能损害或功能障碍。临床症状主要表现为高血压、蛋白尿,严重者可出现抽搐、昏迷,甚至颅内出血、心衰、急性肾损害、肺水肿、HELLP综合征、DIC等危及生命。因此,减少母婴的死亡率、避免新生儿出现严重的后遗症是治疗妊娠期高血压疾病的目的和原则。
【关键词】妊娠期；营养；胎儿
妊娠期是对营养状况最为敏感的时期。为了防止出生缺陷，妊娠期营养的合理补充就是最重要措施之一。建国50多年来，我国孕妇的营养状况已经得到根本改善，但仍存在不重视妊娠期营养素的合理补充导致的孕妇营养不良等问题。妊娠期的营养不仅与孕妇本身的健康密切相关，而且对胎儿和婴儿的体格发育和智力发育具有决定性影响，因此加强妊娠期营养就尤为重要。
1妊娠期营养对胎儿的影响
1.1妊娠期营养对胎儿近期的影响妊娠期影响对胎儿的影响突出表现在体格发育、智力发育以及死亡率等方面。妊娠剧吐、偏食，极容易导致胎儿体格生长发育受限。在各种营养元素中，蛋白质和热量是胎儿体格发育最主要的因素，维生素A的缺乏会导致骨髓生长不良，铁的浓度下降会使胎儿生长发育迟缓，智力发育迟缓，严重会导致早产、死胎；碘的缺乏会导致甲状腺素合成减少引起发育迟缓。
就胎儿的智力发育来说，胎儿在1~2个月的时候，神经细胞开始增加，从第5个月开始，大脑皮质神经元开始分化, 而孕期第6个月至生后第10个月，则是神经细胞的激增阶段。脑细胞的增加离不开蛋白质，脑细胞的代谢离不开碳水化合物。同时，一些无机盐钙、磷、锌、铜及维生素B12、叶酸等营养素不仅与脑发育有关,而且还与脑功能有关。因此，妊娠期营养状况对胎儿脑细胞的数目和体积具有决定性影响。
1.2妊娠期营养不良对子代的远期影响根据国外相关研究表明，妊娠期的营养不良对胎儿的影响不仅仅是近期的，而且是远期的，有些人类疾病的发生与妊娠期的营养状况存在着密切的联系。大量的研究资料表明，如果妊娠期营养不良，导致的胎儿生长受限，出生时体重远低于正常水平，这样，胎儿成年后患肥胖、高血压、冠心病、2型糖尿病以及骨质疏松发生风险以及部分癌症将会大大增加。因此,正确地改进胎儿、婴儿及儿童期的营养，是实现优育必不可少的环节。
2孕期的合理营养
孕期的合理营养极为重要,监控孕妇营养是否足够的重要指标之一就是孕期体重的增加程度。体重的增长，既不能太慢，也不能太快。太慢会影响胎儿发育，导致营养不良，发育迟缓等。而增长过快会导致巨大儿产生概率增大，增大难产的风险，并且容易引发糖尿病、慢性高血压以及妊娠高血压综合症等病症，同时对孩子以后的生长发育也会造成不利影响。为此，就必须对孕期的体重进行监控。
2.1孕期体重增加标准孕期体重增加标准也要因人而异。通常根据怀孕前的体重而分别判断：孕妇孕前比较肥胖，超过标准体重120%的，增重7~8kg是合理，怀孕中后期，每周增重要控制在300g左右；孕前体重正常，增重9kg~12kg是比较理想的，在怀孕中后期每周增重350g~400g；怀前体重不及标准体重的90%，应当增重13~15kg，怀孕中后期每周增重达到450~500g；双胎的，增重16~18kg，怀孕中后期每种增重不能低于600g，但也不能超过700g。而体重的控制依赖于对营养的控制，因此，孕期的营养策略就尤为重要，要根据每一个孕妇的具体情况，制定恰当的营养计划。
2.2孕期营养原则
孕期的合理营养应该遵循食谱广、粗细搭配、荤素并用、少吃多餐的原则，适量的奶制品、蔬菜和水果是必不可少的，这些都是保证胎儿和孕妇健康所必须的，尤其要注意如下几点：
首先要平衡膳食。每天的食物要多样，不挑食，不偏食，注意荤素搭配，要避免暴饮暴食，坚持少吃多餐，并且吃一定的粗粮和咱两，多吃新鲜水果和蔬菜，少用果汁代替。
其次，要防止出现孕期贫血，由于女性独特的生理使得女性更容易出现缺铁性贫血。在食物选择上，要注意选择含铁丰富的食物，如瘦肉、鱼类、动物肝脏、动物血制品、大豆及其制品以及菠菜等。当然，这些食品必须控制在一个合适的范围内，超过这个范围就会营养过剩。
2.3孕期不同阶段的营养措施
2.3.1在怀孕的前三个月，由于胎儿生长较慢，胎儿重量增加很不明显，每天约增加只有1 g左右，因此，此时孕妇的进食量可与怀孕前保持不变，但由于这一时期是怀孕反应的高发期，孕妇常有恶心、呕吐、胃酸多等现象，因此，在食物的选择上应选择易消化、少油腻、富有营养的食物。同时，要多食用富含纤维素的粗粮杂食，同时要多吃新鲜水果蔬菜牛奶等。
健康人LGL综合征比较少见，而妊娠期比较常见，笔者在临床心电图工作中，对2008年1-12月到我院待产的晚期妊娠妇女心电图为LGL综合征的76例进行分析，以期发现该病的临床特点，提高诊治水平。现总结如下。
1 临床资料
1.1 LGL综合征诊断标准
(1)正常窦性心律时P-R间期
1.2 对象资料
选择2008年1-12月到我院待产的晚期妊娠妇女1000例为A组，年龄21～38岁，平均(27.5±0.12)岁，所有孕妇均经体检及实验室检查，证实无器质性心脏病及心动过速发作史，以1000例非妊娠健康同龄者为B组，对照组年龄20～40岁，平均(28.10±0.15)岁。
1.3 方法
采用日本光电9522P型心电图机描述十二导联同步心电图，受检者均在安静平卧状态下描记，由专业人员取基线平稳，纸速25mm/s，增益10mm/mV图形清晰的导联测量P-R间期，排除人为因素引起的误差，判断标准：窦性心律，心率60～100次/min，QRS形态正常，时限
2 结果
A组检出LGL综合征76例(7.6%)，未经任何治疗，分娩后1个月复查73例恢复正常，B组中LGL综合征10例(1%)，1个月后复查，1例恢复正常。
3 讨论[1～3]
临床上LGL综合征的常见原因：(1)房室结的解剖结构短小，传导所需时间短;(2)患者交感神经张力高，使房室加速传导;(3)房室结构特殊快速传导纤维的存在;(4)常规操作中出现伪差引起测量偏差。本文妊娠期LGL综合征比例高于非妊娠组的原因考虑为房室结功能性的改变，在妊娠晚期由于子宫不断增大，膈肌上升，心脏左移，右室压力增大，还有大血管屈曲等原因致使心脏负担机械性加重，同时，晚期妊娠者静息时的耗氧量(包括胎儿氧耗)随妊娠进展而持续增加，足月时达到最高值，较非孕期达到20%，从而导致心肌相对缺血缺氧，房室结本身对缺血、炎症和药物影响很敏感，当心肌缺血缺氧时，表现为短暂的、不恒定的房室结改变，有学者报道中晚期妊娠短P-R综合征交感神经张力增高，使房室结传导速度加快，并非由于传导途径异常，综上所述，本研究中，妊娠组P-R间期缩短的比例高于非妊娠组，可能的原因为：血容量及需氧量的增加，自主神经功能紊乱，从而影响心电生理，出现短P-R综合征，而这种改变绝大多数随着分娩后而恢复正常，属于良性电生理改变，无需特殊处理，而伴随有反复发作的心动过速，可表现为阵发性室上性心动过速，也可为心房扑动/心房颤动，伴以快速的心室率的需要作相应的处理，地高辛、β-阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷，可阻断房室结的传导，而IA、IC类药物、乙胺碘呋酮能阻断旁道传导，这是在临床工作中要区别对待的。
【参考文献】
1 黄宛.临床心电图学，第5版.北京：人民卫生出版社，2008，319.
[关键词] 妊娠期孕妇；亚临床甲减；妊娠结局；影响
[中图分类号] R714.256 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（a）-0007-04
Analysis of Pregnancy Outcome of Pregnant Women with Subclinical Hypothyroidism during Pregnancy
ZENG Zhao-liang
Internal Two Families Department of Fujian Province Tingzhou Hospital， Tingzhou， Fujian Province，366300 China
[Abstract] Objective To analyze pregnancy pregnant women subclinical JiaJian influence on pregnancy outcome， provide guidance for clinical. Methods Random selection 60 patients admitted to the hospital subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy （December 2011 to December 2015） as the research object of this experiment， 60 cases of subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy to implement computer random group （control group and observation group）. Control group 30 cases of subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy does not implement drug treatment， the experimental group 30 cases of subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy to implement drug treatment， compared two groups of subclinical JiaJian during pregnancy pregnant women before and after treatment serum free thyroxine （FT4）， serum free thyroid original three iodine glycine （FT3） and testing for thyroid-stimulating hormone （TSH）， pregnancy outcome and neonatal adverse outcomes happen. Results In the control group of subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy complications （53.33%） is significantly higher than the experimental group （13.33%）， and the observation group， the gestation period of sub clinical hypothyroidism after treatment for pregnant women， FT4， FT3， and TSH levels respectively （13.67±1.61） pmol/L， （6.87±0.81） pmol/L， （3.51±1.09） mU/L， adverse neonatal outcomes occur rate was 10.00%， control group pregnancy sub clinical hypothyroidism after treatment for pregnant women， FT4， FT3， and TSH levels respectively（11.13±1.45） pmol/L， （5.06±0.51） pmol/L，（8.24±1.57） mU/L， adverse neonatal outcomes occurred rate was 40.00%. the comparison shows that，and the experimental group and control group in subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy after treatment， FT4， FT3， TSH and incidence of neonatal adverse outcome exists obvious difference， P < 0.05. Conclusion Pregnancy subclinical JiaJian easy to raise the risk of pregnant complications incidence and neonatal adverse outcomes， in order to ensure the safety of maternal and infant clinical response to pregnant women to carry out effective treatment.
[Key words] Pregnant women during pregnancy； Subclinical JiaJian； Pregnancy outcome；Impact
亚临床甲减属于妊娠期常见的疾病之一，主要是指孕妇的血清促甲状腺激素水平高于正常值，但游离甲状腺水平正常的一种临床综合征，该病若不及时治疗，易使孕妇以及胎儿出现较多的并发症，严重威胁了母婴安全[1]。该院为了分析妊娠期孕妇亚临床甲减对妊娠结局的影响，于2011年12月―2015年12月对60例妊娠期亚临床甲减孕妇实施药物治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取入住该院的60例妊娠期亚临床甲减孕妇作为该次实验的研究对象，对60例妊娠期亚临床甲减孕妇实施计算机随机分组（对照组和观察组）；60例妊娠期亚临床甲减孕妇及其家属均对此次的研究内容知情同意。观察组30例妊娠期亚临床甲减孕妇中初产妇、经产妇分别为19岁、11例，最小和最大孕妇的年龄为22岁、38岁，30例孕妇年龄均值为（28.11±1.32）岁；孕周为37～41周，平均孕周为（38.56±0.61）周，孕次为0～4次，平均孕次为（2.11±0.35）次。对照组30例妊娠期亚临床甲减孕妇中初产妇、经产妇分别为20例、10例，最小和最大孕妇的年龄为23岁、39岁，30例孕妇年龄均值为（28.35±1.25）岁；孕周为37～40周，平均孕周为（38.43±0.55）周，孕次为0～5次，平均孕次为（2.07±0.34）次。将观察组和对照组妊娠期亚临床甲减孕妇的一般资料（孕周、年龄、孕次等）进行均衡性比较，研究结果差异无统计学意义，P>0.05，组间可进行对比分析。
1.2 干预方法
对照组30例妊娠期亚临床甲减孕妇不实施药物治疗，观察组30例妊娠期亚临床甲减孕妇实施药物治疗，主要给予孕妇口服左旋甲状腺素钠片（国药准字H20041605，规格：50 μg）进行治疗，25～100 μg/d，早餐前30 min服用，同时结合孕妇的甲状腺功能监测结果相应调整药物的使用剂量，确保TSH维持在正常水平。
1.3 评估指标
分析比较两组妊娠期亚临床甲减孕妇治疗前后血清游离甲状腺素、血清游离三碘甲状腺原氨酸、促甲状腺激素情况、妊娠结局及新生儿不良反应发生情况。
1.4 统计方法
对观察组和对照组妊娠期亚临床甲减孕妇治疗前后FT4、FT3、TSH情况、妊娠结局及新生儿不良结局发生情况应用统计学软件SPSS 21.0进行数据分析，以α=0.05作为检验标准，妊娠结局及新生儿不良结局发生情况的比较方法采用χ2检验（计数资料），实验结果用[n（%）]表示，FT4、FT3、TSH的比较方法采用t检验（计量资料），实验结果使用（x±s）表示，当P
2 研究结果
2.1 两组妊娠期亚临床甲减孕妇治疗前后FT4、FT3、TSH情况
两组妊娠期亚临床甲减孕妇比较可得，组间治疗前FT4、FT3、TSH情况的结果，差异无统计学意义（P>0.05），但组间治疗后FT4、FT3、TSH情况的结果，差异有统计学意义（P
2.2 两组妊娠期亚临床甲减孕妇的妊娠结局
两组妊娠期亚临床甲减孕妇比较可得，组间并发症发生率的结果差异有统计学意义（P
2.3 两组新生儿不良结局发生情况
两组比较可得，组间新生儿不良结局发生率的结果差异有统计学意义（P
3 讨论
妊娠期亚临床甲减属于临床常见的内分泌疾病之一，该病的发病原因较多，目前，临床尚未明确该病的发病机制，主要是由于机体摄取过量的碘所致[2-3]，有数据显示，妊娠期亚临床甲减的发病率约为4%～10%，严重威胁了母婴安全。
甲状腺激素属于甲状腺分泌的激素之一，该激素能有效促进胎儿的大脑发育及成熟，而妊娠期亚临床甲减主要表现为甲状腺激素合成、分泌或生物效应发生障碍[4-5]。正常情况下，健康孕妇体内的甲状腺激素可有效满足母体以及胎儿的需要，但妊娠期亚临床甲减孕妇因甲状腺激素合成、分泌障碍导致其不能满足母体以及胎儿的需求，若不及时加以干预，易影响孕妇的妊娠结局以及胎儿大脑的发育和成熟，例如常见的易导致孕妇出现早产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、产后出血、胎膜早破、贫血等，胎儿出现低体重、畸形、宫内窘迫等，严重者导致胎儿死亡，极大程度威胁了母婴安全[6-7]。且有研究证实，孕妇体内的TSH水平越高，其对胎儿大脑发育的不良影响越大，因此，为保证母婴安全，及时对孕妇采取有效的干预显得尤为重要。
此次研究数据显示，妊娠期亚临床甲减孕妇给予药物治疗后，其FT4、FT3、TSH情况均较治疗前明显改善，且对数据进行统计分析可得，观察组和对照组妊娠期亚临床甲减孕妇治疗后FT4、FT3、TSH情况差异有统计学意义，这说明对孕妇实施有效治疗可显著改善FT4、FT3、TSH水平；同时研究发现，对照组妊娠期亚临床甲减孕妇的并发症发生率为53.33%，观察组妊娠期亚临床甲减孕妇的并发症发生率为13.33%，对照组妊娠期亚临床甲减孕妇的并发症发生率比观察组孕妇高出40.00%，且对照组妊娠期亚临床甲减孕妇的不良结局发生率为40.00%，观察组妊娠期亚临床甲减孕妇的不良结局发生率为10.00%，观察组和对照组新生儿不良结局发生率差异有统计学意义，这说明对妊娠期亚临床甲减孕妇给予药物治疗可有效降低孕妇发生早产、妊娠期高血压、产后出血、胎膜早破、贫血等并发症的机率，减少新生儿发生低体重、畸形、宫内窘迫等并发症，有利于母婴安全。王炎等[8]在“妊娠期亚临床甲减对妊娠结局及胎儿的影响”一文中分析了妊娠期亚临床甲减对产妇妊娠结局以及胎儿的影响，其通过研究发现，亚临床甲减产妇发生高血压疾病、贫血、早产以及胎盘早剥的机率分别为11.7%、15.0%、11.7%、6.7%，显著高于健康产妇，且观察组新生儿出现胎儿窘迫、低体重的机率为8.3%、8.3%，显著高于健康产妇，通过研究结果其认为，妊娠期合并亚临床甲减易导致母婴发生并发症，为改善妊娠结局，临床应加强对产妇实施孕前或孕早期甲状腺功能的筛查并给予有效治疗。将王炎等的研究和该研究进行比较可知，差异无统计学意义，均认为妊娠期亚临床甲减不利于母婴安全，应尽早对其实施诊断和治疗。
总结上述研究内容得出，妊娠期亚临床甲减易增加孕妇发生并发症的机率以及新生儿不良结局发生率，为保证母婴安全，临床应对孕妇实施有效治疗。
[参考文献]
[1] 朱燕飞，施美华，吕美丹，等.亚临床甲状腺功能异常与妊娠结局的关系[J].浙江实用医学，2015，20（5）：323-324，331.
[2] 邢万佳，姜兆顺.妊娠亚临床甲减对妊娠影响及干预治疗研究进展[J].西南国防医药，2016，26（1）：107-109.
[3] 吴东红，李征寒，徐滨华，等.妊娠早期甲状腺功能筛查及干预研究[J].中国医药，2015，10（7）：1022-1027.
[4] 巴林林，刘冬娥，李玉梅，等.亚临床甲状腺功能减退对辅助生殖妊娠结局的影响[J].生殖医学杂志，2013，22（12）：905-909.
[5] 康苏娅，汪云，伍理，等.妊娠期糖尿病孕妇甲状腺功能及妊娠结局的研究[J].现代妇产科进展，2014，23（1）：50-52.
[6] 张倩.妊娠期亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局的影响[D].温州：温州医学院，2013.
[7] 王亦丹，徐友娣.妊娠期亚临床甲减者TPOAb与妊娠结局相关性分析[J].中国妇幼健康研究，2016，27（3）：308-311.
糖尿病本身可以导致脂代谢紊乱，先前已有研究证明妊娠期糖尿病患者存在着血脂代谢紊乱，高脂血症是血管内皮损伤因子之一，而血管内皮损伤与妊娠高血压疾病密切相关。本研究通过对正常未孕妇女、正常妊娠妇女、妊娠期糖尿病(GDM)及妊娠期高血压(PIH)患者的血脂四项调查分析，探讨正常妊娠和GDM患者及PIH患者的血脂变化特点。
资料与方法
一般资料：2009年3月～2010年1月收治妇科患者64例作为对照组(正常未孕组)，年龄21～38岁，平均30.77±4.78岁，随机选择除外与妊娠有关的疾病、高血压、高脂血症、心脏病及肾脏疾病。选择2009年3月～2010年1月收治产科正常孕妇103例(正常妊娠组)，年龄21～41岁，平均29.53±4.26岁，孕周为30～41周，纳入标准为除外妊娠高血压疾病及妊娠期糖尿病、肾病及甲减等影响血脂代谢的疾病。选择同期妊娠期糖尿病患者60例(GDM组)，年龄21～44岁，平均31.42±4.35岁，孕周31～41周。选择同期妊娠期高血压患者62例(PIH组)，年龄22～40岁，平均29.77±4.37岁，孕周为27～41周。以上GDM组及PIH组均排除肾病、甲亢、甲减等影响血脂代谢的疾病；除GDM组平均年龄(31.42±4.35岁)明显高于其余三组外，各组体重、身高和体重指数比较均无显著性差异(P＞0.05)，各妊娠组体重指数均为孕前体重指数。
PIH诊断标准根据《妇产科学》进行。GDM按照国内诊断标准：0小时血糖5.6mmol/L、1小时血糖10.3mmol/L、2小时血糖8.6mmol/L和3小时血糖6.7mmol/L，其中2项或2项以上达到或超过正常值者诊断为GDM。
方法：回顾性分析正常未孕妇女64例，正常孕妇103例，妊娠期糖尿病60例，妊娠高血压疾病62例血脂TC、TG、HDL-C、LDL-C的含量。
结 果
各个妊娠组与对照组之间血脂的比较：正常妊娠、GDM及TIH组的TC、TG、HDL-C、LDL-C均比正常未孕妇女升高(P＜0.01)，有显著性差异。见表1。
GDM组及PIH组与正常妊娠组比较：GDM组与PIH组的TC、TG，LDL-C均比正常妊娠组高（P
讨 论
正常妊娠时血脂代谢特点：本研究显示正常妊娠时孕妇血中的TC、TG、HDL-C、LDL-C均比正常未孕妇女升高，有显著性差异(P＜0.01)，其中以TC升高的最为明显。
妊娠期糖尿病患者血脂代谢特点：GDM孕妇中都存在血脂异常的情况，但不是所有结果都是一致的。GDM患者中只有TG明显升高，而LDL-C水平下降，TC、HDL-C和载脂蛋白的水平没有明显差异。GDM组存在明显的血脂代谢异常。IR时HDL-C浓度常有下降，如同VLDL增高一样常见，HDL下降主要表现为亚成份的HDL2下降，总胆固醇的组成由于亚成份的相对比例不同而有改变。体外实验证实，正常人HDL在体外与葡萄糖孵育可产生HDL非酶糖化，糖化程度与葡萄糖含量呈正相关。由于GDM孕妇体内伴高血糖存在，同样可使HDL发生非酶糖化，致与受体亲和力降低，受体代谢途径受阻，且受阻程度与糖基化程度呈正相关，HDL糖基化后不易与细胞受体结合，不利于胆固醇从细胞内正常流出，从而导致细胞内胆固醇含量增加，甚至聚积。本研究发现GDM组LDL-C与正常妊娠组比较无明显统计学差异。
妊娠期高血压患者血脂代谢特点：血脂代谢异常可引发动脉粥样硬化、血液黏滞度增加，影响内皮功能、活化血小板、激活纤溶、促进凝血诱发血栓形成，是心脑血管疾病的重要发病因素。
由此可见，妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病患者存在血脂代谢异常，孕期应严密监测，积极防治妊娠并发症，以保证良好的妊娠结局。据报道，孕妇血脂过高是孕妇与胎儿高脂血症的隐患，在孕期特别是孕后期加强脂蛋白类代谢监测，并控制在一定水平，可作为异常妊娠诊断指标，也可作为胎儿健康的标志。
参考文献
[关键词] 妊娠期；乳腺癌；诊断；治疗
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）12（a）-0186-02
妊娠期和哺乳期乳腺癌在临床上是较少见，同时妊娠期乳腺癌早期表现不典型，辅助检查阳性率低，常常延误诊断。本文通过本院1990年10月～2008年10月收治的10例临床资料并结合有关文献，分析其临床特点、诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
10例患者，年龄29～39岁，平均34岁，其中妊娠期4例，早期妊娠1例，中期妊娠3例；哺乳期6例，哺乳期患病在产后3～11个月；左侧8例，右侧2例。临床表现为无痛性肿块8例，大小在6～9 cm，表现腺体增厚2例；伴有溢血5例。经病理诊断：浸润性导管癌8例、髓样癌2例。临床分期Ⅱa期1例，Ⅱb期3例，Ⅲ期6例。受体检测ER（++），PR（+），C-erbB2（-）1例；ER（+），PR（-），C-erbB2（-）1例；ER（-），PR（-），C-erbB2（-）3例；ER（-），PR（+），C-erbB2（-）2例；ER（-），PR（-），C-erbB2（++）3例。其中9例腋下淋巴结转移，淋巴结转移较多，均在1/2～2/3。
1.2 治疗方法
4例（Ⅱa期1例，Ⅱb期1例，Ⅲ期2例）妊娠期患者经穿刺病理确诊乳腺癌后，均中止妊娠，1例采用人工流产，3例采用引产方式，然后行综合治疗（手术、化疗、放疗）；6例（Ⅱb期2例，Ⅲ期4例）哺乳期患者确诊乳腺癌后断乳，然后行综合治疗，综合治疗包括乳腺癌改良根治术、化疗、放疗。
2 结果
全部病例随访，妊娠期乳腺癌1例在术后9个月因颅内转移而死亡，2例在2年后死于骨转移，1例目前还在随访，妊娠期乳腺癌5年生存率为25%（1/4）；哺乳期2例术后3年死于肺部转移，3例生存期已超过5年，1例目前还在随访，哺乳期乳腺癌5年生存率为66.7%（4/6）。
3 讨论
妊娠期乳腺癌是一种特殊类型的乳腺癌。其诊断标准指乳腺癌的发生在妊娠或分娩1年内新发生的乳腺癌[1]。乳腺癌是妊娠和哺乳期最常见的恶性肿瘤之一，仅次于宫颈癌。但其总的发病率仍较低[2]。近年来随着生育年龄的推迟和年轻人乳腺癌发病率的增高，妊娠期乳腺癌的发病率有增高的趋势[3]。
3.1 临床表现
妊娠期乳腺癌患者的平均年龄为34～35岁，而一般乳腺癌患者的平均年龄在50岁左右[4]。妊娠期乳腺癌的病程较长，但有症状期较短，一旦临床表现明显时多为晚期。在临床上常以进行性增大的无痛性包块为主要表现，就诊时常伴有腋窝淋巴结肿大，亦可表现为溢液、内陷、局部炎症、皮肤破溃等，溢液以血性为主[5]。
因妊娠、哺乳期激素水平变化使乳腺生理性肥大，乳腺腺泡增生，明显增大，组织密度增加，变得坚实，多结节，同时血运丰富，临床上触诊不清楚，加上妊娠、哺乳期妇女就诊一般多在妇产科首诊，妇产科医师对肿块临床接触少，容易忽视疾病的严重性。患者确诊时病期偏晚。有报道认为妊娠时血液中T淋巴细胞总数下降，使机体免疫防御功能减弱，这些生理变化有利于肿瘤的生长与扩散，容易出现瘤体较大及腋窝淋巴结转移，这也是妊娠、哺乳期患者就诊时多为中晚期的原因。本文10例中有6例均在临床Ⅲ期，包块＞6 cm及腋下淋巴结肿大，术后病理报告均有较多淋巴结转移。
3.2 诊断特点和鉴别诊断
妊娠期乳腺癌的诊断与普通乳腺癌稍有不同，普通乳腺癌的诊断一般乳腺钼靶摄片诊断率为72.0％[6]，彩超对普通乳腺癌的诊断准确率为84.5％[7]。妊娠早、中期乳腺坚实、致密，X线摄片对肿块的分辨率较低，同时对妊娠早期胎儿的发育也有潜在的危险；哺乳期患者乳汁的影响导致钼靶X线分辨低。所以在妊娠、哺乳期的患者应尽量选用彩超，一旦发现可疑病变，应严密观察并尽早行穿刺活检。对哺乳期患者，行活检时要避免损伤乳管，以防发生乳漏。本文10例患者，7例行彩超和穿刺活检确诊，3例钼靶摄片示阴性，穿刺确诊。作者认为针吸活检及彩超联合应用，（1）不引起肿瘤播散，较安全；（2）漏诊概率较低，应作为临床首选方法。同时规范产科医师对妊娠妇女体检时，宜在妊娠早期就开始常规检查和腋窝，一直延续到哺乳期。
妊娠期乳腺癌应与乳腺维腺瘤、乳腺炎性包块鉴别。在临床中，遇年轻女性乳腺肿物患者，应思路开阔。
3.3 治疗
妊娠期乳腺癌，对于要求终止妊娠者，治疗与普通乳腺癌患者相似。原则上在终止妊娠后，还是以手术为主：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，可选择改良根治术，对于已侵犯胸大肌的Ⅲ期患者可选择根治性治疗。对于Ⅳ期患者可采用局部切除肿瘤或局部放射治疗。对于Ⅱ期以上患者在确诊后应行新辅助化疗，然后行手术治疗等。
术前是否终止妊娠，各种意见不一，有学者认为：终止妊娠并不能改善乳腺癌患者的预后，故不能常规终止妊娠。笔者认为，对于早、中期妊娠期乳腺癌，应终止妊娠，原因：（1）妊娠期由于体内激素水平的改变及机体免疫功能的降低，可能使肿瘤的生长加快，恶性程度增高；（2）妊娠相关的激素如泌乳素被证实能刺激肿瘤细胞的生长和侵袭；（3）继续妊娠对治疗方式、药物选择有很大制约；（4）同时从优生学角度也需要；（5）终止妊娠可减轻患者的身体负担；继续妊娠仍有一定的风险，即多种因素可致胎儿流产、早产等。
对于妊娠早、中期乳腺癌患者，先行人工流产，可手术的患者，应尽早对其进行手术治疗；在妊娠晚期可在分娩后手术。作者认为在术前对患者作全面检查和临床分期评估至关重要，术前可筛查远处转移灶，决定治疗方案。
化疗：一般根据患者的临床分期、术后病理分期和淋巴结转移情况。对于妊娠期乳腺癌化疗必须考虑抗肿瘤药物对胎儿潜在的副作用。如对于坚持要求生育的患者，术后不主张化疗。对于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，以及淋巴结转移阳性患者均需化疗以及放疗。
国外学者对妊娠期乳腺癌进行受体检测发现，雌、孕激素受体阳性率低。同时，内分泌药物有明显的致畸性。因此，内分泌药物三苯氨胺在妊娠早期应避免使用。
哺乳期乳腺癌患者一旦确诊应立即断乳，其他治疗和普通乳腺癌治疗相同。
3.4 预后
妊娠期乳腺癌的激素水平变化，容易导致肿瘤的快速生长和淋巴结转移，其生存期较短，预后差，特别是妊娠晚期患者，原因：妊娠期由于体内激素水平的改变及机体免疫功能的降低，可能使肿瘤的生长加快，恶性程度增高。
也有学者认为，妊娠期乳腺癌的预后与妊娠关系不大，预后偏差的主要因素是诊治的延误和就诊病期偏晚。
[参考文献]
[1] Petrek JA，Dukoff R，Rogatko A. Prognosis of pregnancy-associated breast cancer[J]. Cancer，1991，67（4）：869.
[2] Weisz B，Meirow D，Schiff E，et al. Impact and treatment of cancer during pregnancy[J]. Expert Rev Anticancer Ther，2004，4：889-902.
[3] Kuerer HM，Cunningham JD，Brower ST，et al. Breast carcinoma associated with pregnancy and lactation[J]. Surgoncol，1997，6（2）：93.
[4] 石远，任国胜. 妊娠期乳腺癌[J]. 中国普外基础与临床杂志，2004，11（1）：32-35.
[5] 李树玲. 乳腺肿瘤学[M]. 北京：科学技术文献出版社，2000：614-616.
[6] Fischer U，Kopka L，Grabble E. Breast carcinoma：Effect of preoperative contrast-Enhanced MRI maging on the rapeatic approach[J]. Radiology，1999，213（2）：881-888.
