时间：2022-03-20 04:40:42
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇慢病自我管理总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】 自我管理小组；2型糖尿病患者；治疗依从性；血糖控制
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.15.112
受环境、生活节奏及饮食结构等因素的影响， 近些年来我国糖尿病的发病率越来越高。糖尿病的危害性不仅仅在于疾病本身， 还能够引起各种危害性较大的并发症。往往需长期接受治疗， 沉重的经济负担增加了患者的精神压力， 患者的治疗依从性较差， 对患者实施科学合理的护理方案能够明显改善患者的精神状态和治疗依从性。但是患者出院后需要自行进行疾病的治疗和护理， 存在一定的不可控性， 不利于患者病情的恢复和控制[1， 2]。因此本文主要对建立糖尿病自我管理小组对患者病情产生的影响进行总结分析， 研究结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本实验所有数据来源于2016年1～12月本中心建立健康档案的90例糖尿病患者， 平均年龄（52.3±
3.54）岁。将患者随机分为对照组和观察组， 各45例。入选标准：①所有患者均具有3年以上的糖尿病史， 无其他严重并发症和器官损害；②所有患者均未有认知障碍或是精神病史；③所有患者自愿积极参与本实验。
1. 2 方法 对照组采用常规护理。观察组患者成立自我管理小组， 社区中心工作人员在科学理论的指导下， 根据患者的需求制定好自我管理的内容和目标， 主要包括基础知识、意识运动管理、心理调节、并发症等情况。患者严格按照医院护理模式护理， 小组成员之间相互鼓励， 相互检查患者的服药、饮食、运动及自我检测血糖等相关行为的执行情况；解答患者在自我治疗和管理过程中的疑惑问题， 共同组织进行糖尿病知识的W习， 相互纠正患者日常生活中的不良生活习惯；小组成员定期组织参与体育锻炼， 共同参与活动， 探讨注射胰岛素和服药剂量、方法的正确性， 定时接受身体检查等。具体护理措施：①知识宣传教育：选择合适的方式进行相关内容讲解， 定期开展知识讲座使患者充分了解糖尿病的发病知识和治疗原理及进程等；②心理护理：及时采取相应的心理疏导措施缓解患者的不良情绪， 加强患者之间的交流沟通， 提高患者疾病治愈的信心；③并发症防治：做好常见并发症的防治措施， 加强对并发症防治知识的了解；④饮食运动：加强对患者饮食运动的调控， 为患者制定具有针对性的饮食运动方案， 控制糖分的摄入， 增加维生素和蛋白质的摄取， 参与适宜的运动锻炼提高免疫力。
1. 3 观察指标及判定标准 对两组患者自我管理情况进行评价， 评价指标包括对糖尿病相关知识的了解程度、自我管理能力的强弱、治疗依从性等方面， 将自我管理情况分为优秀、良好和差三个级别；比较分析两组患者的血糖控制情况， 检测患者空腹血糖、餐后2 h血糖情况及体内糖化血红蛋白的含量情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者自我管理情况比较 观察组自我管理情况优于对照组， 差异有统计学意义（P
2. 2 两组患者血糖控制情况比较 观察组空腹血糖为（7.18±2.18）mmol/L， 餐后2 h血糖为（10.94±3.12）mmol/L， 糖化血红蛋白为（8.75±2.51）%， 均低于对照组的（8.97±2.34）mmol/L、（15.07±3.98）mmol/L、（9.98±2.43）%， 差异有统计学意义（P
3 讨论
糖尿病是一种慢性全身性代谢疾病， 容易并发多种疾病危及人身安全。由于长期患病患者的心理和生理均易发生较大的改变， 在长期的护理工作中风险管理事件的发生率随之升高， 患者因长期饱受病痛折磨， 治疗依从性变差， 丧失疾病治愈的信心[3]。科学有效的护理方案能够有效增强治疗效果， 提高患者的治疗依从性， 当患者出院后由于多种原因， 患者的自由度变大， 不严格按照医生的叮嘱进行治疗， 治疗效果变差， 病情反反复复， 但是成立糖尿病自我管理小组， 能够明显提高患者的主观能动性， 提高治疗的兴趣和动力， 取得良好的效果[4]。本次实验结果显示， 观察组自我管理情况优于对照组， 差异有统计学意义（P
（7.18±2.18）mmol/L， 餐后2 h血糖为（10.94±3.12）mmol/L， 糖化血红蛋白为（8.75±2.51）%， 均低于对照组的（8.97±2.34）mmol/L、
（15.07±3.98）mmol/L、（9.98±2.43）%， 差异有统计学意义（P
参考文献
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关键词：糖尿病患者 自我管理能力 健康教育
Diabetes self-management health education role in promoting the use of Analysis
[Abstract] Objective: To explore the use of health education on diabetes self-management role. Methods: The medical community treated 60 patients with diabetes, and with planned, systematic health education, and on its ability to influence patient self-management were analyzed. Results: Diabetes self-management health education changes than the control group, the difference was statistically significant (P
Keywords: diabetes; self-management skills; Health Education
中图分类号：R47 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0077-02
社会经济的发展带动了人们生活水平的进步，糖尿病发病率却呈逐年升高的趋势，为一种伴随终生的、慢性的疾病，明显降低了患者生命质量，具有较高病死率。社区健康管理下开展健康教育工作是提升患者自我管理能力的关键，有十分重要的临床意义[1]。本次研究选择本社区纳入管理的糖尿病患者60例，行有计划的、系统的健康教育，并就其对患者自我管理能力的影响进行总结分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选择本社区卫生服务中心2009年6月至2011年1月纳入管理的糖尿病患者60例，男38例，女22例，年龄28～81岁，病程1～14年，2例为1型糖尿病，58例为2型糖尿病。
1.2 方法
1.2.1 社区管理 定期组织患者进行学习，建立糖尿病活动中心，采取集体授课的方式进行健康教育，发放健康小读本，观看宣传片，把糖尿病的危险因素、病因、临床表现、发病机制、治疗原则、并发症、预防护理措施及各项指标的控制目标向患者做简单介绍，对不良饮食习惯、不规则的服药方法、不合理的生活方式和不健康的心理状态进行纠正，树立患者正确对待疾病的信心。
1.2.2 健康教育 1生活指导：应保持糖尿病患者室内空气清新、阳光充足，为安静、整洁的生活环境，使患者在安全、方便的同时感到舒适和温度。指导患者行体育锻炼，依据性别、年龄、体力和有无机体其他系统并发症等不同条件制定活动计划，循序渐进并坚持进行。就有氧运动的规律性向患者做指导，一般3～5次/w，30min/次，宜在餐后30～60min后进行运动，运动方式如慢跑、散步、气功等以规律运动效果进行选择和决定。2饮食指导：饮食治疗是糖尿病治疗过程中的基础措施，应长期坚持并严格执行，依据患者年龄、性别和身高计算出理想体重，再根据工作性质和理想体重，并与原来生活习惯等因素进行参考，将蛋白质、碳水化合物、脂肪的搭配合理算出，并转为尽量多样化的食谱，可多选择蔬菜，指导患者参考大致食物热量进行食物搭配，并依据实际情况在治疗中进行调配，忌暴饮暴食。3药物治疗：患者在药物治疗的同时，仍然需强调运动和饮食控制的重要性。嘱患者治疗过程中若出现不适，需及时就诊，以便医生掌握患者病情调整治疗方案。同时告知患者哪些症状是危急情况需紧急处理，以免延误病情。可依据患者自身情况进行胰岛素注射，若选择笔芯注射需教会患者及家属正确的操作方法、剂量调整、注射部位、不良反应及处理对策。若患者出现心悸、饥饿乏力、头晕、脉速等症状，需立即对血糖进行监测，并迅速给予甜食和糖水调整，必要时可去医院行葡萄糖注射。另外，家属应对患者注射部位有无硬结、结肿进行观察，对注射部位经常更换。4心理指导：糖尿病为终身性的慢性疾病，根治在目前尚不能实现，患者承受着较重心理负担，易产生焦虑、烦躁、敏感心理，甚至加重病情，故对糖尿病患者提前进行心理护理干预，主动与其沟通，对其不良行为进行提醒，进而对不良生活方式进行纠正，患者保持积极心态，明确疾病的可防可控性，使自身保健能力和保健意识提高。5患者血糖浓度长期处于较高状态，易导致多器官发生改变，如发生眼病、糖尿病心脏病、糖尿病神经病、糖尿病足等许多并发症，需加强患者及家属的卫生宣教力度，对并发症进行有效预防，指导患者注意个人卫生，身体如有异常变化，立即报告医生处理。
1.3 效果评价
采用调查问卷及电话回访的方法对患者健康教育情况进行了解，并分别就患者教育前、教育后调查结果进行比较分析。
1.4 统计学分析
采用SPSS13.0统计学软件，计数资料行X2检验，P
2 结果
糖尿病健康教育后自我管理能力变化明显优于健康教育前，差异有统计学意义（P
表1患者健康教育前后自我管理能力变化 [n（%）]
健康教育内容 教育前 教育后 X2值 P值
遵医嘱用药 24（30） 54（67.5） 57.774
合理控制饮食 13（16.3） 55（68.8） 107.120
合理运动 16（20） 43（53.8） 42．430
定期血糖监测 32（40） 65（81.3） 74．159
定期检查眼底 9（11.2） 43（53.8） 85．917
足部护理 25（31.2） 64（80） 95．146
糖尿病知识掌握 16（20） 48（60） 68.213
3 讨论
健康教育以帮助人们建立良好的健康行为和最终目的，不仅与行为改变和卫生知识有一定相关性，还是一种强有力的治疗手段[2]，糖尿病的患病率在近年来呈增高的趋势，因其是一种慢性病，患者需终生面对，社区医生和护士需依据个体差异对健康教育进行选择，加深患者对理论知识的理解度，提高患者的操作能力，对糖尿病进行有效的预防和控制，树立战胜疾病的信心及自我管理能力。社区门诊需依据患者的来电和来访做好接待工作，并做到主动随访患者，每月行一次体重、足部、血压、血糖等情况的监测，血压和血糖控制不满意时相应增加检测次数。加强对患者的糖尿病知识教育工作，使患者对疾病的认识提高，并进行合理科学的饮食指导，主动行心理护理，做好皮肤感染和糖尿病足的预防，糖尿病眼底病变的检查，密切观察生命体征，对血压和血糖进行有效控制并及时监测，防止酮症酸中毒、低血糖和感染的发生率，促进患者康复进程，进而提高生存质量。定期组织糖尿病沙龙，让病友间充分交流沟通，放松心情，有利于病情有效控制。使患者对正确的治疗方法能够坚持，并有较佳的临床效果。在社区采用健康教育为主的系列措施，可有效控制病情，提高患者自我保健能力，进而提高生存质量。
参考文献
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；授权教育；自我管理；行为改变
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（b）-0113-05
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，简称慢阻肺）是近年来发病率逐年提高的常见病，多发于中老年患者，慢阻肺的发病严重制约患者的劳动能力，由于其较高致死率，容易复发的特性，给患者和其家庭以及社会医疗系统带来极大的压力。经过长期以来的研究，发现COPD仍然是一种不能治愈的疾病，目前临床上的治疗手段仅能在一定程度上延缓其发展，因此预防肺功能衰竭、提高患者生活质量成为当今的研究重点[1-2]。授权教育成为一种新型健康教育类型，这种教育方式以患者需求为主旨，使用医生-护士-患者合作的模式，在医护人员的协助下，患者明确需要解决的问题及学习内容，并制订目标和具体计划[3-4]。在授权过程中，改变了以往的患者被动服从性，而是积极地参与治疗护理的制订和实施[5]。本研究将授权教育应用到COPD患者的管理中，目的是增强COPD患者的授权能力和自我管理的能力，促进行为的改变，从而提高生活质量，效果较好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取华北石油管理局总医院呼吸内科2014年1月～2015年1月收治的80例COPD患者作为研究对象，以随机数字表法分为对照组和观察组各40例。纳入标准：①符合“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）”[6]中的诊断标准；②年龄大于40岁，具备生活自理能力；③能够进行正常交流，能够配合调查问卷填写；④所有患者均自愿参加本试验，并签署知情同意书；⑤经本院医学伦理委员会审核批准。排除标准：①原发性COPD之外的其他呼吸系统疾病、冠心病、严重的心肝肾功能不全、出血及血栓栓塞性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤以及较为严重的内分泌疾病等；②患者不识字或有表达障碍；③不能配合或不愿参与本研究者。研究过程中对照组脱离2例，观察组脱离3例，最终实际研究对象75例。其中男51例，女24例；年龄38～78岁，平均（63.60±8.25）岁 ；病程2～40年，平均（10.62±6.22）年。两组患者性别、年龄、病程、学历等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 对照组 实施常规基础COPD教育方案，由教育人员为患者制订治疗方案和护理方法，告知患者相关COPD的预治措施，并督促患者按照计划进行实施。
1.2.2 观察组 观察组使用授权教育方式对COPD患者进行相应的教育与管理。
1.2.2.1 建立专业的授权教育团队 使用医生-护士-患者合作治疗方案由2名专科医师、4名专科护士、1名康复治疗师、2名在读本科生共9人组成。
1.2.2.2 建立COPD授权教育体系 授权教育团队根据COPD管理的短期目标（即缓解患者症状、改善运动耐力及健康状态）和长期目标（即防止疾病进展、预防和治疗急性加重、降低病死率）[7]建立COPD授权教育体系为患者提供系统的、规范的疾病管理相关知识。具体内容包括生活管理（控烟戒烟、饮食与营养、休息与睡眠）、疾病管理（病情、治疗的方案、用药及有关COPD疾病知识、咳嗽排痰训练、氧疗、雾化吸入、无创呼吸机治疗）、呼吸管理（缩唇呼吸、腹式呼吸、缩唇一腹式呼吸、呼吸体操、人工阻力呼吸训练法）、运动管理（上肢肌力训练、下肢肌力训练、有氧耐力训练、肌肉放松练习）、情绪管理（情绪的感知与接纳、情绪的调节与控制）。
1.2.2.3 建立患者健康档案 对符合研究对象纳入标准的COPD患者建立健康档案，内容包括一般情况（年龄、性别、病程、文化程度、健康状况）、居住地址、联系方式、随访（日期、形式、内容）以及授权能力、生活质量、自我管理能力、自我护理能力及健康促进生活方式状况等。
1.2.2.4 建立《慢性阻塞性肺疾病自我管理手册》 根据COPD授权教育体系对符合研究对象纳入标准的COPD患者发放《慢性阻塞性肺疾病自我管理手册》，包括患者参加授权教育的日期、授权教育形式、授权教育内容、个体化授权教育计划和目标、自我管理完成情况、自我评估、授权团队评价、改进措施等，督促和记录患者授权教育计划和目标的实施，提高患者授权能力和自我管理的依从性。
1.2.2.5 授权教育方法 授权教育过程分5个阶段进行[8-9]。①表达感情：创造融洽宽松气氛，与患者建立信任，鼓励患者表达与疾病有关的各种想法，以开放式提问方式如“你对于自身疾病的认识有哪些”、“你患病后遇到的最大困难是什么”等，引导患者成为动机性谈话的“主讲人”，倾听患者对于疾病的真实感受，让患者感受到自我管理对于疾病预后的重要性，患者判断自身的需求和目标，明确自我对疾病管理的责任。②明确问题：针对患者在患病过程中自身存在的问题进行探讨，授权教育小组根据患者疾病具体情况进行讲解，使患者明确自身在疾病管理过程中需要改善的问题，并为患者建立健康档案。③设立目标：根据患者“对于疾病的管理，你可以达到什么程度”进行积极讨论，在授权教育小组专业化指导下与患者展开探讨，总结COPD疾病管理经验，指导患者根据自己实际情况及存在的问题制订适合自身的短期和长期COPD疾病管理目标。④制订计划：授权教育小组协助患者制订个体化的COPD疾病管理计划，具体内容包括生活管理、疾病管理、呼吸管理、运动管理、情绪管理。充分利用《慢性阻塞性肺疾病自我管理手册》记录计划具体实施及执行情况。⑤评价结果：协助患者自我评价目标与计划的达成情况，实施中出现问题时的分析问题、解决问题的能力，并明确其缺点，帮助患者找出失败的关键点和分享成功的经验，获取自我管理直接效能信息。COPD患者授权教育进行为期8周，住院期间每周1次，出院后在呼吸内科门诊每2周1次，每次30～60 min。对两组患者授权教育前、授权教育后3个月进行效果评价，观察疗效变化。
1.2.3 观察指标
1.2.3.1 授权简化量表 授权简化量表[10]参考胡贝贝翻译编制的授权中文简化量表，包括8个条目，采用5级评分法，分数越高说明患者授权能力越强。量表Cronbach's α系数为0.85。重测信度为0.82。在应用过程中采纳专家意见将量表各条目中“糖尿病”替换为“疾病”，并将条目1中的“如在饮食控制、体育锻炼、用药、监测血糖等方面” 替换为更适用于COPD患者的“如在生活管理、疾病管理、呼吸管理、运动管理、情绪管理等方面”，其余内容及评测方法不变，用以测量COPD患者控制疾病带来的心理社会问题及评价以授权为基础的COPD自我管理教育项目的质量。
1.2.3.2 自我管理量表 自我管理量表[11-12]由张彩虹等设计研发，用于测量COPD患者的自我管理信息及如何管理自己。包括51个条目5个维度：①症状管理；②日常生活管理；③情绪管理；④信息管理；⑤自我效能。采用5级评分法，总分51～255分，总分越高表示自我管理能力越高。量表Cronbach's α系数为0.92，重测信度为0.87。
1.3 统计学方法
使用统计学软件SPSS 19.0对本研究数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较使用t检验，计数资料使用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预前后授权能力评分的比较
对两组患者干预前授权能力评分进行比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预3个月后两组患者授权能力评分均明显上升（t=4.852、9.493，P < 0.05），且观察组干预后评分比对照组提高幅度较大，差异有统计学意义（t=2.278，P < 0.05）。
2.2 两组患者干预前后自我管理能力评分的比较
两组患者干预前自我管理能力评分的症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理、自我效能5个维度评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。干预3个月后，观察组自我管理能力评分的各个维度与对照组均有明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组干预后的总标准分为（112.21±9.48）分，对照组的总标准分为（145.08±17.34）分，两组干预前后疗效比较差异有统计学意义（t =53.224，P < 0.05）。见表2。
COPD是病程较长、容易复发和并发其他全身性系统疾病的慢性疾病，使患者体力活动和社会活动明显受限，相应医疗费用昂贵，同时病情复杂、治疗困难患者容易产生负性情绪和反常行为，严重影响疾病的治疗、预后[13]。医护人员使用授权方案，用专业知识和技能对患者进行有关疾病的健康宣教和指导支持，帮助患者发现自我管理的责任和发展自我管理的潜能，激发行为的改变与维持，实现长期病程管理。因此，通过授权教育是慢性病患者获得控制自身健康的能力和自信，使其行为改变一个行之有效的方法[14-15]。
3.1 授权教育有效提高COPD患者授权能力
传统的健康教育是要求患者按照教育者的要求去实施，给予知识与技能的重点是使患者去实施已经制订好的计划，关注健康教育的效果主要集中在患者的遵医行为方面及与疾病和健康相关的生理指标，患者的主动性和依从性较差，以至于不能长期坚持。授权教育是一个相互协作的教育关系，授权教育团队中医护的角色是协作者，以专业的知识与技能为患者提供信息、技术和情感支持，患者要对自己的健康负责，是自身COPD疾病管理的专家、制订目标的决策者，实施计划的执行者，学会分析问题、解决问题、及如何获得支持，以提高心理、社会方面的应对技能。研究结果显示，干预前两组患者的授权评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）；干预3个月后，观察组和对照组比较，授权评分有明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05），在疾病管理中以患者为中心的授权教育可以改善患者的认知、态度和授权能力，提高疾病管理的能力与责任，实现患者的长期目标管理。
3.2 授权教育有效提高COPD患者自我管理能力
随着医学模式的转变，慢性疾病自我管理教育已从传统的说教式转变为以授权为基础的模式。即强调患者在疾病管理中的主导地位，以医护患相互协作的方式来适应患者现实生活状况的一种教育模式，是让患者知觉自身问题根源，发挥主观能动性，相信有能力、有责任对自身健康管理作出决策并付诸行动的过程，促进患者行为进行变化，行为改变是评价以授权为基础的自我管理效果指标[16-18]。国外研究人员证实自我管理对延缓慢性疾病发展有促进作用，能提高患者的健康水平和对治疗的信心[19]。本研究显示，实施授权教育后，观察组自我管理总分及症状管理、情绪管理、自我效能、日常生活管理、信息管理评分均高于对照组（P < 0.05）， 说明授权教育能激发患者参与疾病管理的积极性，提高患者心理健康、行为改变， 增强患者进行疾病管理的信心，是帮助患者发展知识、技能、态度和自我意识的教育过程，提高了患者自我决策和自我管理水平[20-29]。
授权教育为患者提供COPD疾病基础知识，培养自我管理能力，注重社会和心理方面的持续支持，提高自身学习能力和情绪方面的控制，使患者自己主动改变行为，维持身体健康，实现患者对疾病终身的自我管理。在今后的研究中，建立专业、稳定的授权教育团队，将授权教育延伸到社区和家庭，为患者提供符合自身情况的个性化、科学、规范的COPD疾病管理模式，实现长效系统化教育体系，真正全面落实授权教育理论。
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[关键词] 健康教育；高血压；自我管理；经验总结
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）06（a）-139-02
Health education in the role of the self-governing to hypertensive patients
LI Li, ZHANG Shengcui
The Fourth Hospital in Jiaozuo City of Henan Province, Jiaozuo 454000, China
[Abstract] Objective: To explore health education effects on ypertensive patients in the role of self-governing. Method:Sample 198 high blood presure sufferers within the range of community, divided into 2 groups to carry on an ordinary community chronic disease supervision and healthy education, half years later compare healthy condition progres. Results: After 6 months, control group average blood pressure improved a lot (
[Key words] Healthy education; Hypertension; Self-management; Experience summary
原发性高血压是最常见的慢性心血管疾病之一，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类的健康，因此提高对原发性高血压的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义[1]。自我管理是指在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力，即在医务人员帮助和支持下， 慢性疾病患者个人承担一些预防性和治疗性的活动。为了探讨健康教育对高血压病患者自我管理中的作用以及治疗效果的影响。于2009年10月～2010年3月对本院管辖的1个社区居民进行调查，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
以焦作市中站区月山社区为研究现场，在262例原发性高血压患者中抽取研究对象。入组标准：①符合1999年WHO国际高血压联盟高血压诊断标准；②年龄在35～80岁。排除标准：①排除继发或恶性原发性高血压患者；②排除伴有严重心、肾、肝功能异常或其他躯体疾病患者。根据入组与排除标准，共有178例参与本次调查。所有参与者均由本人或监护人签署知情同意书。将178例原发性高血压患者随机分为干预组与对照组。其中干预组89例，男47例，女42例，平均（58.6±9.3）岁；对照组89例，男44例，女45例，平均（59.1±9.2）岁。两组性别、年龄、病程、职业、文化程度、家庭月收入比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。
1.2方法
1.2.1健康教育方法两组在干预前均采取常规社区慢性病健康教育的方法进行管理。干预组采取有针对性的健康教育和自我管理辅导，对照组实施普通的社区慢性病管理和健康教育。
干预组采取以下措施：①由1名心内科主治医师、4名主管护士和患者成立自我管理小组。②定期讲座。每月定期把这89名患者集中举办原发性高血压知识讲座1次，内容主要是涉及原发性高血压防治方面的健康知识，包括高血压基本知识、健康观念、服药依从性、高血压与饮食、体重、吸烟、体育锻炼的关系等。③个体化教育和管理：对纳入自我管理小组的89名高血压患者，每周由4名主管护士进行血压监测，给予针对性指导，并把其血压控制情况录入电脑进行分期分组管理。同时，手把手教他们学会自测血压。④电话随访。对于外出和难以实现家访，或因特殊原因不能按时复诊的患者，实行电话随访，1次/周，内容同现场访视，并详细记录，以备下次随访参考。
1.2.2效果评价在干预6个月后评价两组效果。①比较干预前后血压变化情况；②对疾病知识、服药知识、血压监测、适当锻炼、合理饮食5项指标作干预前后对比。
1.3统计学方法
采用SPSS14.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间均数比较用t检验；计数资料采用卡方检验。P＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1两组干预前、后平均血压与血压控制率情况比较
见表1。
从表1中可以看出，在高血压患者中开展健康教育与自我管理6个月后，不论是平均血压（＜140/90），还是血压控制率均较对照组有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 两组干预前后5项指标比较
见表2。
从表2中可以看出，干预前两组患者对高血压疾病知识、服药知识、血压监测、适当锻炼、合理饮食5项指标的理解差异无统计学意义（P＞0.05）。经过6个月的健康教育与自我管理，对照组的5项基本指标，均显著改善（P＜0.05）；而对照组基本没有变化。对照组中，患者对原发性高血压基本知识改善最明显。
3 讨论
原发性高血压是最常见的心血管疾病之一，是冠心病、脑卒中等重要致残疾病发生的主要原因。我国原发性高血压患者人数众多，而基层专业防治力量相对薄弱；且往往只强调医生对患者的单向管理，只能做到单一的血压测量和简单降压药物应用，很难做到综合防治与个体化治疗的要求。综合防治与个体化治疗，特别是强调患者本人参与的非药物措施（如：行为生活方式的调整）、血压的自我监测等，比较适合原发性高血压这种需要终身管理、涉及生物-心理-社会多方面因素的疾病。因此，探索高血压病患者的新型管理模式，采用健康教育充分调动患者本人的参与，对促进原发性高血压的自我管理有着积极的现实意义[2]。
本研究结果表明，大部分患者对原发性高血压相关知识不了解，甚至存在一些错误的认识和观点。相当一部分患者在症状缓解或稳定时不服药或不按医嘱服药；或有些患者一方面按医嘱服药，另一方面仍保持原来的不良生活方式，如：高脂高盐饮食、吸烟、酗酒等。通过6个月的健康教育和自我管理，不仅明显减少了原发性高血压患者心、脑等器官并发症的发生，而且改善了疾病对患者生活、情绪的影响。结果说明，通过健康教育可以有效地提高高血压患者的自我管理能力，而在自我管理小组中的患者对健康教育的依从性较高。有针对性的进行健康教育和个性化的自我管理不仅简便易行，易于让患者采纳，不需要耗费大量的人力、物力和财力；还可以有效控制血压在正常范围及减少并发症的发生，可增强患者的防保意识，进一步提高高血压控制率，减轻原发性高血压的严重程度，从而给患者本人、家庭、社会减轻压力。虽然本研究不能取代传统的医疗保健服务，但原发性高血压患者明显可以从积极的健康教育和自我管理中可以获益，如果能普遍实施，将在我国社区中产生较大的社会效益和经济效益[3-5]。
综上所述，本研究初步提示了对原发性高血压患者有针对性的进行健康教育和个性化的自我管理有很好的血压控制效果，并可减少并发症的发生。可见在专业防治力量的指导和帮助下，充分发挥患者及其家属的潜能，社区病友的互助，将有望改善我国目前高血压控制率低、并发症多、管理覆盖面和可持续性有限的局面。
[参考文献]
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关键词：社区高血压管理规范方案；退休人员体检抽样；卡方检验
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0335-02
1基本概况
高血压患病群体社区管理是国家基本公共卫生管理工作中的一项重要内容。如何管好高血压是社区卫生服务机构所需要解决的问题。南京市白下区蓝旗社区卫生服务中心通过全科团队有效社区巡诊工作，总结并制定中心高血压规范管理方案（下简称“方案”），并在有效实施中获得相关抽样数据。
1.1社区高血压病的流行病学和控制现状：根据2002年全国居民营养与健康状况调查（即第四次全国高血压抽样抽查）的结果显示，我国18岁以上高血压患者人数 1.6亿人，其中：
1.1.1高血压的知晓率，治疗率和控制率水平极低 ：中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较：美国（NHANES II 1988-91）的人群知晓率、治疗率、控制率分别为73%、55%、29%，远高于中国（中国 NHANES 2002）人群知晓率、治疗率、控制率的30%、24%和6%。
1.1.2高血压所带来的危险：心血管损害：冠心病发病和死亡增加；脑血管损害：脑卒中发病和死亡增加；肾脏损害：肾脏疾病发生危险增加；其他：大动脉及周围动脉病变危险增加 高血压严重危害人群健康。另外，62%的卒中事件由高血压直接导致， 49%的心肌梗死由高血压直接导致。而全球约有30%的人死于脑卒中、心脏意外。
1.2社区治疗和管理高血压的目的：国内外多项大规模研究表明，收缩压每下降510mmHg或舒张压每下降2-5mmHg，脑卒中发生危险减 少30-40%。心力衰竭减少50%，心肌梗塞减少20-25%。 对于已经发生脑卒中的患者，降压治疗对脑卒中的二级预防也有好处，适当降低血压水平，脑卒中再发危险就可以下降。奠定了降压治疗在临床中的地位！从中足以证明，高血压病社区管理属于低投入、高产出，既经济又有效。
1.3社区慢性病病例管理的出发点
1.3.1强调在慢性病管理中，社区医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。
1.3.2不以将家庭医生培养成高血压专科医生为目的。
1.3.3对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。
1.3.4对社区现患病人，强调防治结合，提高疾病管理效力，降低管理成本。
1.3.5强调科学性、有效性和可行性并重。
2方案标准
2.1规范自我管理与测量：通过有效健康宣教工作，使得患病群体开展日常自我测量、自我记录、自我管理和自我纠正的良性循环，确定定时自测血压、定时服药、合理膳食、戒烟忌酒、适量运动的正确生活方式。
2.2每月咨询社区责任医师
2.2.1确认并适当处理现患问题（含调整用药品种、剂量等）；
2.2.2对慢性问题进行规范化管理；
2.2.3根据时机提供适宜的预防性照顾；
2.2.4改善病人的就医遵医行为。
2.3每季度完善相关检查：包括每季度查1次肝肾功能、血脂、空腹及餐后2小时血糖（静脉血）、每半年查1次糖化血红蛋白、每年查1次心电图；年度应完成体重、身高、BMI 血压、视力、眼底、血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度 脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声/X线检查等项目（即体检项目）。
2.4每季度参加健康宣教活动一次：
2.4.1健康知识宣教讲座：内容包括高血压基本知识、日常保健以及最新进展等知识；
2.4.2健康知识材料的发放；
2.4.3高血压病患者自我管理小组经验交流。
2.5年度形成血压监测记录：根据社区健康管理软件记录，形成年度血压波动情况，出具报告后供患者咨询和上级医院就诊使用。
3相关数据分析
抽样人群：2009年来我中心参加南京市城镇职工医疗保险退休职工体检的辖区社区居民中，确诊为原发性高血压病患者共500人（后均有医师详细介绍方案），至2011年再次体检时，回访493人，失访7人（详见表1）：
4卡方检验结果
见表2。
表2组别χ2P总体246.73
1．1研究方法采用质性研究中的现象学研究方法［6］，观察分析现象中的内在和外在成分，总结提炼出特征性主题要素，探讨各要素之间的内在联系。
1．2研究工具采用半结构式访谈提纲，根据研究目的制定的访谈提纲，并对2例合并糖尿病的精神分裂症稳定期患者进行预访谈，以调整提纲的结构，经完善后的提纲如下:①您能描述一下您的日常饮食情况吗?②两餐之间会饿吗?饿了会怎样做?③您平时喜欢吃什么?④如果食堂不能提供您喜好的食物，家里会提供吗?⑤您认为控制饮食有利于控制血糖吗?此提纲作为互相沟通的访谈主线，确保资料分析整合的系统性和完整性，总结提炼出互为相关的因素。
1．3资料收集方法研究者以面对面、半结构性、深度访谈的方式收集资料。征得受访者的同意后，访谈在自然安静环境即医患沟通室进行。在签署知情同意书后，对每例受访者的谈话内容全程录音。保护患者的个人隐私，以编号1～12代替真实姓名。资料的收集与分析同步进行，现场作好扼要笔记，并注意观察受访者的反应。
1．4资料整理与分析访谈结束24h内将录音转化成文字。资料分析采用Colaizzi的七步分析法［7］，进行反复阅读，并记录或回忆受访者的非语言行为。探索合并糖尿病的精神分裂症稳定期患者的饮食自我管理存在的问题，将共性问题以研究者的语言、思路和洞见形成内在关联性的主题。
2结果
2．1对医院饮食的无奈感
2．1．1饮食多样性严重缺失医院饮食无法满足患者饮食的多样性的需求。个案5:“我们都是统一吃的，早上一碗稀饭加油条或饼，中午就是米饭，菜嘛，就是白菜青菜的，晚上和中午是一样的(无奈地笑了一下)”。个案2:“在这里(医院)每天吃的都差不多，菜就是淡了一点，大锅菜嘛，说不上多好吃”。个案9:“平时吃饭大家都是吃一样的，他们配给什么就吃什么，家里两年没来人看我了，肚子饿了有办法，多吃一点水(表情黯然)”。个案15:“医生告诉要少吃，甜的东西尽量不吃，水果零食这些我都不吃的”。
2．1．2饱腹感无法满足并发糖尿病的精神病患者的饮食是定量分发的，80%的受访者认为严格限制的饮食量不能满足他们的生理需求。个案1:“给我们糖尿病(患者)配的饭量只是他们(非糖尿病患者)的一半，他们统一配的，我们也没有办法呀”。个案6:“我以前能吃一大碗饭(五六两)的，在这里(医院)都吃不到原来的一半，你说这怎么够呢，可是人家都说这个病(糖尿病)要少吃，那就只能这样了”。个案7:“我肠胃不太好，吃那么点，拉不出来的，可是又不让吃多，吃不饱也没办法”。个案10:“医生告诉我要少吃饭，每顿饭也就一二两饭再加点菜，我胃很好，消化很快的，平时也不吃水果零食的，肯定会饿的”。
2．2对饮食管理的无助感合并糖尿病的精神分裂症患者饮食自控力比较差，而其家属的糖尿病饮食知识又相对薄弱，不能在患者的饮食自我管理方面给予足够的支持。个案11:“医生告诉我血糖高，让我要少吃饭，不能吃甜的东西”，当被问及平时还吃什么东西时，“不知道的，家里人会送玉米和红薯，感觉吃红薯没问题的”。个案17:“在医院就是一起吃饭，家里人来看的时候，会给带苹果、香蕉、梨、饼干(甜的)，家里带什么就吃什么。在家里能吃什么都不懂，就是乱吃”。个案20:“我两餐之间有时候会饿的，饿的时候就吃家里送来的零食，饼干(甜的)、面包(法式小面包)、香蕉还有苹果什么的，两个面包和一到两根香蕉”。另外，经济也是困扰患者饮食管理的因素。本组人群中，有66．67%的患者离婚或单身，家庭或其他人员对其关心也少，需依靠单位或村委以及低保来维持日常生活。
2．3异常饮食行为(偷、抢、换)的羞愧感多数患者均表示虽然知道一些糖尿病饮食的基本原则，但私下仍会偷吃甚至抢吃食物。采访过程中，个案14从其衣兜里掏出了一大块粢饭糕，表示自己在饿的时候会吃上一大口(低下头不好意思地笑了一下)。个案16的衣兜里装着一袋甜饼干，当采访者提出想看一下饼干时，受访者有些迟疑，当采访者告知甜饼干不利于血糖控制时，受访者迅速夺回饼干(表情惶恐)，据说这位受访者有时还会“抢”别人的饭吃。个案12:“我知道糖尿病要少吃饭，不吃甜的东西，现在每天就吃三两饭，还有白菜青菜的，水果都不吃的，但晚上会饿的，这几天我把枕头下的花生米换成了(甜的)饼干(小声告诉采访者)”。
2．4认知严重不足
2．4．1糖尿病饮食就是“不吃甜的东西”9例患者对食物的选择主要通过食物的味道来判断，饮食过程中摒弃了水果等味道偏甜的食物，而对“不甜”的食物不拘禁忌。例如，个案11:“医生告诉我要少吃饭，不能吃甜的东西，平时家里人来看我的时候，会带玉米和红薯，吃红薯应该是没问题的”。个案10:“我胃很好，消化很快的，平时也不吃水果零食的，肯定会饿的，我想问一下，芋艿能不能吃，这个不甜，我比较喜欢吃”。
2．4．2糖尿病饮食就是过度控制饮食对控制饮食知识的误解或片面理解，导致受访者对饮食的过度控制。个案4:“吃饭要少吃，控制住，甜食就不吃了，平时吃的菜是青菜、白菜，家里上次给送的咸鸭蛋，挺喜欢吃的，还送过咸的饼干，现在也都不吃了，现在水果也都不吃了”。个案12:“现在每天就吃三两饭，还有白菜青菜的，别的零食还有水果都不吃的。白菜青菜也不敢多吃的，要是多吃了蔬菜，血糖又要上去了，(想了一下)也不可能每天都这样，等血糖降下来以后是不是可以大吃了”。个案17:“平时饭吃得少，糖尿病要少吃，吃二两米，甜的东西不吃”。
2．5对院内饮食管理的认同感尽管多数患者存在异常饮食行为，但对医院糖尿病饮食管理的理念还是认可的。个案4:“他们(医护人员)蛮好的，告诉我要控制饮食，讲饮食要平衡，吃饭少吃，控制住，甜食就不吃了，我感觉这样对控制血糖是有好处的”。个案21:“在医院我们得糖尿病的人先吃，这样是蛮好的，我们吃得比他们(非糖尿病患者)少，今天中午跟平时吃的一样，吃了一两米饭，还有青菜，晚上不吃这么多，吃点米粥，不吃饭”。个案15:“医生告诉我，要少吃点饭，甜的东西尽量不吃，饿一点就饿一点嘛，反正是对糖尿病有好处的”。个案19:“去年医生告诉说要少吃饭，早上稀饭，中午一两饭，晚上有时候喝稀饭，(次数)很少，有时候吃饭吃菜，但量是很少的”。
3讨论
3．1亟待家庭和医院的多元支持本研究结果发现，合并糖尿病的精神分裂症稳定期患者在糖尿病饮食自我管理中，存在诸多无奈，需要亲属的积极配合及医院的大力支持，以尽可能保证糖尿病饮食的要求，并满足患者的饱腹感。医院定时发放低血糖负荷的零食，如花生、核桃、杏仁等坚果类食品，以满足患者的饱腹感，减少异常饮食行为，从而减少和消除羞愧感［8］。医院营养食堂备餐时，不单单是将食物量减少，还应保证三餐食物的多样性，提高患者的饮食乐趣。向家属讲解家庭支持对患者的重要性，通过帮助患者构建良好的家庭支持，使患者感受到尊重与爱，可减轻心理负担，提高治疗的依从性。
盛“糖”年代，教育问题迫在眉睫
“说起来，我国现在的糖尿病控制状况并不乐观。”采访刚开始，邹教授就开门见山地表达了他的担忧，“我国现在糖尿病患者的数量达到了1.14亿！并且还是并发症发生率最高的国家。”据最新数据显示，我国糖尿病患病率已经高达11.6%，超过了肥胖问题严重的美国（其糖尿病患病率为11.3%）。这一系列令人触目惊心的数据再一次提醒人们：开展糖尿病的预防和教育工作刻不容缓。
谈及糖尿病的管理，邹教授评论道：“其实糖尿病是一种生活方式病，不仅需要医生的治疗，还需要患者的自我管理。但可惜的是，很多患者并不知道自我管理如何进行。”糖尿病患者往往有三个倾向，一类人是“吃饭称米型”，对于疾病非常恐惧，每天小心翼翼地计算着食物的热量，就怕血糖升高，很多东西都不敢吃，造成营养不良，身体消瘦；一类人是“破罐破摔型”，饮食不控制，采取无所谓的态度，结果导致多项并发症的发生；还有一类是“血糖唯一型”，只看血糖，一旦血糖控制得好就觉得万事大吉，其实就算血糖达标，没有管理好血脂、血压水平，糖尿病并发症还是会发生。
目前在临床上，有2/3的糖尿病患者血糖不达标，很多患者也并不了解管理糖尿病的重要性，简单地认为疾病治疗全靠医生。“我国的糖尿病教育任重而道远。”邹教授一脸凝重地总结道。
新五驾马车，并驾齐驱治疗糖尿病
糖尿病的教育在整个糖尿病的治疗中是一项十分重要的环节，通过教育让糖尿病患者了解糖尿病，懂得通过生活方式管理糖尿病，才能真正控制糖尿病。当问及其他国家如何展开糖尿病教育时，邹教授缓缓道来：“在西方国家，新诊断的糖尿病患者往往会参加一个新患者俱乐部，七天的课程内容十分广泛，教你怎么控制饮食，怎么管理体重，如何在不发生营养不良的同时又把血糖管理得很好。其中管理血糖、控制血压、管理血脂、控制体重、抗凝治疗，就是新五驾马车。”
五个方面并驾齐驱，在血糖控制的同时，兼顾血脂、血压、体重的管理，再结合抗凝治疗的综合性处理，才能有效管理糖尿病，延缓甚至避免糖尿病并发症的发生。“对于糖尿病，我们并不需要恐惧，它不会缩短你的寿命。但是前提条件是要管理好它。因为对于糖尿病并发症我们不能治愈，只能预防。一旦发生并发症 ，再想逆转，那就为时已晚了。”邹教授总结道。
三个俱乐部，培养患者集体管理意识
目前长海医院内分泌科对于糖尿病患者的教育主要围绕三个俱乐部，针对糖尿病三个不同阶段人群，同时展开，并驾齐驱。
新患者俱乐部 新诊断的患者连续一周的教育，全面地把糖尿病的知识传播给新患者，个体化地告诉他如何控制血糖、血脂等，结合医生的治疗方案，加上自己生活方式的改变来进行新五驾马车的治疗。
胰岛素注射俱乐部 临床上有1/3的患者需要接受胰岛素注射治疗，很多患者对此表示十分痛苦，都盼望能摆脱胰岛素注射治疗，更是有部分患者有抵触情绪。因此，在胰岛素注射俱乐部中，医生会对患者进行教育，告诉患者小痛苦可以换来大收益，一旦发生并发症再进行胰岛素治疗则效果难尽如人意。
糖尿病综合管理俱乐部 临床中有些患者仅仅控制血糖，但忽视了对其他方面的综合管理，肥胖、血脂异常、血压偏高，也并不采取抗凝治疗，这类患者往往容易发生心梗、中风等心脑血管疾病。因此，在糖尿病综合管理俱乐部内，医生会对患者进行教育，强调综合管理的重要性。通过教育，这类患者的血压、血脂、血糖综合达标率要比没有受教育的患者群高出很多。
谈及这三个俱乐部，邹教授言谈间不乏欣喜之色：“我们发现，糖尿病的教育可以调动患者和疾病做斗争的自我能动性，而且培养了他们的集体管理意识。我们除了每周三的一次教育讲座外，还有病友聚会，把同一个社区的人组织起来，互相鼓励，一起交流心得，怎么吃药，学习食谱，如何烧菜，住得近的还可以约好每天运动。可以看到，集体管理的效果要比个人更好。”
正如邹教授主编的一本糖尿病科普书所提，“糖尿病并不可怕，怕的是不知怎么预防和控制，怕的是知而不行”。如果每一位患者都接受糖尿病教育，坚持糖尿病自我综合管理，相信人人都能战胜糖尿病！
[关键词] 高血压；新型护理干预；自我管理；并发症
[中图分类号] R473.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-159-04
高血压是临床最常见的心血管疾病之一，也是严重危害人类健康的最常见疾病之一，其发病率在我国已高达27.2%，且随着人们生活方式和饮食习惯的改变，高血压的患病率也逐年增长[1]。目前，高血压的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，而单独的药物治疗无法从根本上控制血压的升高，可能与患者对高血压病的认知程度不高有密切关系。近年来，随着临床研究的发展，新型护理模式得到了较为广泛的应用，其主要特点是转变了过去以疾病为中心的传统护理模式，在护理中坚持以患者为中心，从生理、心理和社会多个方面为患者提供优质的护理服务。目前，根据很多社区开展的高血压新型护理干预治疗高血压的研究表明，该方法这种与群体性，且已取得了一定的效果。本研究对清远社区高血压患者进行了新型护理干预，临床效果比较满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2012年1月～2013年1月在本院就诊且诊断结果均符合《1999年WHO/ISH高血压病治疗诊断标准》[2]的100例高血压患者作为研究对象，其中男64例，女36例；年龄37～86岁，平均（52.5±4.5）岁，病程5个月～9.5年，平均（6.3±2.4）年，在得患者及医院伦理委员会同意的基础上，将100例患者分为两组，即治疗组和对照组各50例，将两组患者的一般资料进行统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。
表1 两组患者基础资料情况比较
项目 治疗组 对照组
男/女 33/17 31/19
平均年龄（岁） 51.9±4.6 52.3±4.7
平均病程（年） 5.9±2.7 6.1±2.5
收缩压（mm Hg） 162.4±30.9 164.7±29.3
舒张压（mm Hg） 96.9±6.5 97.1±5.8
1.2 护理方法
治疗组：参阅相关文献，并结合实际，设计调查表调查患者的自我管理疾病能力。主要内容包括：疾病基础知识、是否认真按医嘱服药、心理活动、生活习惯及方式等方面的问题，共包括26个小问题。采用三级评分法，按照1～3分，对患者的回答进行评分，每方面的总分为10分。患者得分高低可以反映出自我管理能力的高低。在患者确诊为高血压病后2～3d对患者进行首次调查，共发放160份问卷，收到160份有效问卷，回收率100%。分析调查结果并对患者个体情况进行判断，根据患者的实际情况，开展专家讲座、现场讲解、观察录像、发放资料等形式多样的护理干预。
在患者出院时，进行出院指导，出院后，采用电话随访或定期进行集中授课等方式继续进行护理干预。
1.2.1 护理干预小组的建立 社区护理干预小组的人员包括资深护师2名，社区护士长1名。由护士长负责对护理干预相关措施的效果进行评价；2名护师分工明确，其中1名负责组织活动及进行健康知识的宣教；另外1名负责对患者进行电话随访、定期登门访视、康复指导及具体实施干预等。
1.2.2 建立良好的护患关系 良好的护患关系是护理干预的基础，增强患者的信任感，更好的配合护理工作取得最佳效果。
1.2.3 社区护理干预措施 观察组患者分散居住在5个社区内，每周日早上集中在一起测量血压，每2周集中小组开展一次活动，活动时间约为1.5h，以小组成员相互交流、讨论为主要活动形式，共同分享总结高血压病的相关知识。小组内设立组长一名、副组长一名，对组员的日常行为习惯进行监督和记录，社区护理人员负责活动的召集和主持，并进行健康教育等工作，同时为每位组员建立健康档案，做好相关记录，每月进行电话随访一次[3]。
1.2.4 认知教育护理 （1）为患者提供健康宣教，使患者能够了解高血压的发病原因、疾病危害、防治方法等，并向患者介绍引起高血压的危险因素、发生征兆、并发症等，提高患者对疾病的认知程度。（2）心理支持护理：告知患者心理负担和不良情绪会引起血压波动，及时了解患者的情绪变化，并对患者的心理状态进行评估，缓解患者的不良情绪，了解患者出现不良情绪的原因，并有针对性的给予患者心理支持，降低因心理变化及者不良情绪而引起的血压波动。
1.2.5 血压监测的指导 统一采用袖带电子血压计进行血压的测量，指导患者及其家属学习正确的血压测量方法及其注意事项，每周定时定次测量血压并做记录。观察组患者每周至少到社区中心进行一次血压测量。
1.2.6 用药指导 高血压的治疗是具有长期性，应根据每个患者病情进展制定个体化治疗计划，要坚持平稳降压，不能急于求成，在降压的同时要注意防治并发症，加强对心、脑、肾等器官的保护。在进行护理时，告知患者一定要按医嘱坚持按时用药，不能随意减少药量或停药，要在医生的指导下根据血压的变化，及时对药物的剂量、用法进行调整。
1.2.7 饮食干预 高血压是生活方式疾病，控制好饮食至关重要。饮食要求清饮食，低盐、低脂，补钾、补钙，多食蔬菜水果，每日食盐
尿酸增加，加重心肝肾的负担[4]。忌暴饮暴食。戒烟限酒，白酒每日
1.2.8 运动指导 根据患者实际的病情、年龄、血压状况以及运动习惯等，帮助患者选取合适的运动项目，合理安排运动时间和运动量，一般可以进行慢跑、散步、太极拳、自行车等运动，每周坚持锻炼4～6次，每次锻炼坚持30min以上，为患者提供专业的运动指导，避免运动疲劳等。
对照组：告知患者基本的用药方法及注意事项，由患者家属自行为患者提供一般家庭护理。
1.3 评价指标
给予观察组和对照组所有患者发放调查问卷及测试试卷，自我测量血压操作，患者按要求如实填写，调查内容包括定时检查、饮食控制、用药方法、自我监测血压、运动疗法等方面的遵医行为。给与所有患者进行体检，内容包括心电图、血脂、甘油三酯、肾功能等五项内容。
1.4 统计学方法
用SPSS17.0统计学软件对本次研究所收集的数据进行处理和分析，计量资料采用（）表示，组间采用t检验进行比较，x2对计数资料采用检验，P
2 结果
2.1 血压监测情况
比较干预后观察组与对照组患者的收缩压和舒张压，统计学差异显著（P
2.2 自我管理能力比较
观察组患者按时复查、饮食控制、运动疗法、坚持合理服药、血压自我监测等方面的自我管理能力评分均明显高于对照组（P均
2.3 并发症比较
观察组患者的并发症发生率（16%）明显低于对照组（38%），且两组患者的比较存在统计学明显差异（P
3 讨论
近年来，现代护理模式在高血压治疗和康复中的应用日益广泛，已成为改善高血压患者预后的一种有效手段[6]。《中国居民营养与健康状况调查》显示，我国高血压患病率高达18.8%，且国内外大量研究已表明，高血压已成为脑卒的主要危险因素，93.9%的脑出血患者有高血压病史[7]。高血压病的发病机制较复杂，普遍认为与心理和各种社会因素密切相关，其中心理因素是导致原发性高血压病发的重要因素[8]。
3.1 护理干预可提高高血压患者的保健意识
社区护理干预可强化高血压患者对疾病的预防意识，使其获得关于高血压防治的保健知识，减少并发症的发生率，提高患者的自我保健意识和认知水平，从而提高生活质量。本研究显示，大多数患者在护理干预前，对高血压及并发症的危险性不够重视，且大多存在不良生活方式；在进行护理干预后，患者饮食习惯及生活方式得到了明显的改善，且重视了合理饮食，掌握低盐、低糖、低脂、低胆固醇、高纤维等控制饮食的方法，绝大多数患者能有效控制情绪并保持乐观、积极的心态[9-10]。本研究结果显示，在干预前只有27.2%的患者部分了解高血压病的防治知识，大多数患者对于该病的发病机制及预防措施等认识不足，经过1年的护理干预后，97%的患者对于高血压的发病原因、主要症状、疾病危害和治疗方法等有了比较全面的认识，患者和家属基本掌握了血压自我监测的方法，自我保健的意识和能力进一步提高。
3.2 护理干预能够有效控制患者的血压水平
目前，对于高血压的治疗，主要采取药物治疗与非药物治疗相结合的治疗方法。患者在进行遵医嘱用药治疗的同时，还要配合采取合理饮食、体重控制、适当进行运动锻炼、戒烟限酒、舒缓心理压力、保持情绪稳定等多种非药物治疗方法。通过为患者提供系统的疾病健康教育，能够帮助患者掌握正确的高血压病防防治和保健知识，进一步了解不良的饮食习惯和生活方式对高血压的影响。通过加强护理干预，最终达到增强患者对高血压的正确认知，并自觉养成健康的生活方式进而降低血压的目标[11-12]。在本研究中，研究数据显示，观察组患者在进行护理干预后，血压得到了明显的控制。
3.3 护理干预可提高患者对疾病的自我管理能力
从疾病认知、心理状态、日常行为等方面对高血压患者进行有针对性的护理干预，可以增强患者治疗疾病的积极性，提高服药治疗的依从性，同时还可以通过对患者不良生活方式的纠正，增强患者的自我保健意识[13]。本研究结果显示，进行特殊护理干预的患者的自我管理疾病能力得到了显著提高。
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随着我国经济的发展，糖尿病发生日益增多，有关高血压糖尿病教育的内容、方式、评价效果、方法等方面值得探讨[1]。我科自200706～200906对705例该病患者进行教育工作情况总结，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 200706～200906入住我科的糖尿病高血压患者705例，入选患者均符合WHO 1999年高血压糖尿病诊断标准，且排除严重的心、肝、肾疾病者。随机分为实验组和对照组：实验组347例，男123例，女224例，年龄14～68岁，平均(53±5)岁;对照组358例，男123例，女235例，年龄12～72岁，平均(51±3)岁。2组患者年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
表1 高血压糖尿病健康教育路径情况
时间项 目入院时介绍环境、规章制度、主管医生、责任护士、科主任、护士长，发放健康教育路径表，并向患者讲解有关疾病常识以及用药注意事项，根据病人的个体差异计算每日总热量及三餐分配，低盐饮食，平衡膳食。戒烟戒酒，降低不良生活方式对疾病的影响第2天介绍糖尿病的基本知识，病因症状，并发症、危害、诊疗方法，综合控制“五贺马车”及重要性等第3～4天介绍药物注射相关知识，所用药物的名称、作用、用法、注意事项、不良反应及处理等第5～6天介绍运动疗法、目的，运动前应检查的项目，运动类型、步骤、频率、强度和持续时间，运动注意事项等第7～10天集体授课，讲解出院病人自我管理，出院指导，发放并收集自制满意度调查表第11～14天对疾病控制达标的病人进行胰岛素的注射方法、示范、实践，每人过关并要求患者出院前两日护士注射胰岛素时亲自观摩病人自己注射
1.2 方法 对照组采取一般健康教育方式，即入院宣教，发放有关资料，每周进行集体宣教一次，护士在治疗、护理巡视病房时进行健康教育或解答患者的问题，出院前学会注射胰岛素。实验组采用护理路径模式进行健康教育，具体如下：(1)病区护士长查阅相关资料，制定高血压糖尿病教育路径表，见表1。(2)责任护士根据健康教育路径计划要求进行健康教育。(3)形成性测试，第2天患者能谈出前一天讲解内容，没有掌握或不全掌握再进行讲解，然后让患者复述至全部掌握为止。(4)出院后登记患者通讯地址、诊断、电话号码，出院后7～10 d电话联系、门诊复诊，以后1～3个月内电话随访患者病情、治疗、有无需解决的问题，提醒其按时随诊。
1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，采取χ2检验，P
2 结果
2.1 2组患者接受不同教育形式授课比较 见表2。表2 2组患者接受不同教育形式结果比较
结果表明，采用传统的教育模式和路径教育模式，患者对糖尿病高血压知识掌握、餐后2h血糖、满意度和空腹血糖比较差异具有统计学意义。
2.2 血压、血糖、饮食及复诊、并发症比较 2组患者出院后坚持糖尿病饮食、监测血糖、定期复诊、间断用药、并发症调查比较，见表3。表3 血压、血糖、饮食及复诊、并发症情况 表3显示，实验组出院后坚持糖尿病饮食、监测血糖、定期复诊的患者明显高于对照组，间断用药、并发症发生率实验组明显低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P
3 讨论
糖尿病高血压为慢性终身性疾病，甚至危及生命[2]。健康教育被视为综合防治“五驾马车”之一[3]，但传统的健康教育随机性强，会出现一些疏漏，路径模式教育制定了切实可行的健康教育流程，能够使健康教育工作具体化、达标化，确保了健康教育具体化、有序化、循序渐进，有利于患者理解和接受，切实保证了健康教育落实到位，确保了将健康教育贯穿于患者入院到出院，出院后管理每个环节，使患者在整个住院期间到出院以后都能享受到护理人员热情周到的服务和指导，改变了由过去被动服务为主动关心照顾，同时也构建了护患沟通的平台，形成了护患良性互动，增加了交流和理解。提升了护理服务的内涵和质量，增加了护理人员的信任感，融洽了护患关系，提高了满意度。
健康教育的最终目标是维护身心健康，不出或晚出并发症，提升生活质量，解除病人痛苦和身心、家庭、个人经济负担，达到这一目标，力求人们达到知、信、行的统一。血糖控制是糖尿病高血压综合治疗的关键，需要患者主动参与，自我调理和有效的自我管理。研究表明，糖尿病高血压路径教育能增强患者对糖尿病的认识，有效提高患者自控能力，改善糖代谢水平，护理路径模式教育加强了糖尿病高血压教育力度，一方面使患者明确和掌握糖尿病高血压健康教育的目的和内容，对糖尿病高血压治疗过程中的各个影响因素，尤其是长期坚持饮食、运动等行为对血糖的影响作用有了深刻的认识。另一方面也使患者认识到自我管理在血糖、血压控制中的重要性，有效促使患者以科学的态度对待疾病，积极参与到疾病的管理和治疗中来，大大增强了患者的遵医行为和依从性，增强了战胜疾病的信心和耐心、毅力，从而血糖、血压得到有效控制，延缓了并发症的发生，提高了糖尿病高血压病人的生活质量。
总之，临床护理路径用于开展糖尿病高血压教育中是一种行之有效的方法，值得推广应用。本方法使患者掌握了糖尿病高血压基本知识，认识到生活行为、长期坚持和自我管理的重要性、自觉性，大大降低了并发症的发生率，提高了生活质量，融洽了护患关系，从而达到了糖尿病高血压健康教育的目的。
【参考文献】
[1] 张忠玲，何依珊.乳腺癌合并高血压糖尿病术后皮下积液的预防与护理[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(10)：5859.
经过科室全体员工的努力和病人的大力支持和配合,肾内科2007年取得了很大的进步。科室将在本月23号召开年会总结2007年的工作并部署2008年工作。
2007年我们的腹膜透析取得了快速发展,到07年底,我们管理的腹膜透析病人达到337人,病人的康复状况也相当不错,我们在07年11月份举办了一次病人社会回归成果的展示会,与会的病人及国内外的来访者均深受感动,都感叹我们的工作及我们的病人的自强不息的精神。慢性肾脏病管理项目得到进一步的发展,我们的疾病管理思想得到了病人的广泛赞同,临床治疗效果也因此不断改善,很多病人掌握了疾病的自我管理方法。我们的周末大讲堂已经成为一个很好的品牌,很多病人都觉得很是受益。我们的员工也大受鼓舞,因此在2008年我们将进一步加强病人自我管理的教育,相信我们的努力将为病人、为国家节约大量的医疗资源。我们的疾病管理方法和思想也产生了不少变化,这些将在2008年的活动中体现出来。
在医院的大力支持下,2007年底我们的门诊搬了新家,条件有了很大的改善,科室也因此将扩大血透的规模和病房的规模。2008年我们还将很快开展家庭血透的工作,目前正在紧锣密鼓地筹备中。家庭血透的开展也将使我们科室成为医疗服务项目最为齐全的肾脏内科之一,欢迎有兴趣的病人及医护人员来我科咨询和学习相关内容。
我们在2007年举办了多个学习班,培养了不少国内的医护人员,我们的学习班也成为了口碑很好的品牌,2008年学习班将一步发展,我们不但接受国内的同行来进修交流,还将接受大量国外的同行来交流学习,我们也因此成为国际慢性肾脏病和腹膜透析的研究和培训中心,获得国际机构的巨额资助。2008年的培训任务非常繁重,我们将在最近把我们的各种培训项目放在网上供大家参考。
07年我们进行了大量的国内外交流,几乎每月都接待一批批来我科访问的外国学者及国内同行,我在07年被邀在国外的国际学术会议及大学作了供18场专题讲座,也在国内的多个会议上讲学。现在也已经得到很多的邀请在08年在国际学术会议上讲学。我们在国内外发表了一批论文,而且每年的数量正在快速增加,我们的临床工作和研究及教学密不可分,已经形成一种独特的模式。临床因我们的研究而质量大为提高,我们的临床质量管理也成为了很好的品牌,也是国内外同行争相来学习的内容之一。
08年是奥运的一年,是奋进的一年,相信学科的发展随着国际研究培训中心的启动将以异常快速的步伐往前走,我们的工作压力也将越来越大,网站的维护也将是一个巨大的压力。目前网站常常每天的访问量超过一万。不少国外的同行希望我们的一些板块如腹膜透析的板块能做成英文,以便国外的病友和同行能参与交流。我感到自己肩上的担子越来越重,真诚希望广大病友及国内同行参与进来,和我们一道维护这一帮助病人的网站。
我也在此真诚感谢科室所有的员工,感谢所有关心和支持我们工作的国内外朋友及所有病友们,祝大家新春快乐!
关键词 小康社会 慢性病管理 社区卫生服务 健康教育 全科服务团队
中图分类号：R197.1 文献标识码：B 文章编号：1006-1533(2010)03-0114-03
上海已经进入了小康社会，随着生活水平的不断提高，人口基数的不断扩大，心脑血管疾病、糖尿病逐渐成为社区中主要的非传染性慢性疾病。在给人民健康造成极大损害的同时，还给个人、家庭、社会造成沉重的经济负担。上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心在2005-2007年期间，围绕小康社会社区卫生服务目标设计的科研目标，对本辖区内具有小康特点的社区，进行了主要慢性病的管理和干预，从而探索、总结出行之有效的慢性病干预新办法，以适应小康社会慢性病管理的发展要求。
1 资料和方法
1.1资料
选择上海市浦东新区上钢社区内4个社会基本结构相似，具有小康社会特点的居委会所辖的人群共10648人作为研究对象。
1.2方法
采用整群抽样的方法设置对象，并随机分成结构相似的干预组和对照组。调查人员均经过统一培训，并进行了逐级质量控制。还进行了前后对照和组间对照。
1.3研究内容
研究内容包括研究对象人群的基本情况、健康教育认知水平、健康教育参与情况、生活能力评定(COOPWONCA表测评)、季度急性患病次数和患病天数的情况。并且还包括高血压病血压随访情况、血压控制情况、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情况。
1.4干预措施
1)以全科服务团队和预防保健部条线人员，组成综合干预小组，实行条块结合的慢性病干预措施；2)建立高血压俱乐部，开展定期健康教育，设立若干高血压病患者小组和志愿者队伍，引导自我管理的开展，学习高血压、糖尿病防治指南，交流经验，相互提醒和督促；3)全科服务团队共同参与慢性病系统管理，开展临床预防；4)非药物干预：控制饮食的摄入总量，劝告戒烟限酒，引导限食盐摄入量，多吃富含纤维素的蔬菜和水果，鼓励适量运动，定期测量血压、血糖，一年至少一次接受全血生化指标检查；5)药物治疗：按照高血压、糖尿病社区防治指南的要求，规范治疗，实现用药个体化、健康照顾全面化；6)加强随访监督：鼓励患者加强血压、血糖的自我测量，采录数据，输入档案；7)开发健康信息管理系统，加强社区全科医生工作站的信息平台建设，实现慢性病管理信息化、档案化和程序化。
1.5统计学方法
采用SPSS11.5软件进行统计分析。
2 结果
2.1一般情况
本次课题研究共调查了10648人。随机分成干预组和对照组。干预组有4884人，男女之比例为1.01：1；对照组有5764人，男女之比例为1：1。调查对象中，60岁以上者，干预组有1194人，对照组有1258人，分别占调查人数的24.4％和21.8％。
本课题中的慢性病诊断均以二级医院以上的诊断为准。对愿意参加慢性病管理的人员建立健康档案，共7826人，其中干预组3589人，对照组4237人。干预组中，高血压患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；对照组中，高血压患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最终研究对象在干预组中有120人，在对照组中有132人。
2.2慢性病的患病情况
在调查中发现，接受调查的7826人中，高血压患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血压病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血压的有313人。占4.0％。另外，同时患高血压病和糖尿病者有127人，占1.62％。
2.3健康教育情况
健康教育参与情况：健康教育参与率，干预组在项目实施后达到95％，与实施前(40.0％)比较，有极显著差异；与对照组(38.0％)比较，也有极显著差异。
2.4主要慢性病管理率、控制率项目实施前后比较
1)研究对象的高血压、糖尿病管理率和血压、血糖控制率均比干预前有不同程度的提高。
2)干预组的高血压、糖尿病管理率和血压、血糖控制率均比对照组有不同程度的提高。
3 讨论
慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。中国疾病预防控制中心于2006年5月的《中国慢性病报告》显示，我国有近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者有1.6亿人，慢性病患者达2.8亿人，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数为750万人。高血压病和糖尿病作为在慢性非传染性疾病中的两种疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它们是可以通过改变不良生活方式加以控制的。
1)建设高效的全科服务团队：社区开展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，与时代的发展逐渐出现了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由预防保健科承担的，由于知识结构的局限，患者不能及时得到咨询后的反馈信息，同时对于疾病知识的解答也不甚满意，这样就造成了慢性病管理成为了“抄表员”式管理的格局，不利于患者的依从性，患者往往不愿意接受由防保人员组织的健康教育讲课。另外，随着生活水平的提高，居民对自己的健康提出了新的需求。文化传媒的日益发达，也使居民有更多的渠道了解健康知识，更不满足于既往说教式的健康教育方式，从而造成了社区健康教育参与率偏低和不稳定的现象。
在搭建社区全科服务团队平台之后，能够解决社区慢性病防治临床技术上的“瓶颈”。预防技术人员和团队结合后，能够形成点面结合的防控局面，他们能够做到技术互补，这样就增强了患者的依从性和信任度，为慢性病长期稳定的有效管理创造了条件。
2)授人以鱼不如授人以渔：在社区卫生服务中建立规范的慢性病管理体系，通过深入、持续开展健康教育，将慢性病的管理纳入疾病的三级预防中，使社区慢性病的管理得到完善。通过有目的、有条理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重点人群的健康服务，同时不漏
掉一般人群的预防、筛查、诊治和康复。
健康教育在社区卫生服务中，是各项工作的源头和纽带。健康教育是社区卫生服务中经常采用的最适宜的技术手段之一。健康教育的低成本投入、高效益产出的道理，已经众所周知。在社区慢性病管理过程中，如何贯彻实施健康教育工作，是社区卫生工作的重点。在社区充分调动患者的积极性，开展自我教育、自我管理，向他们解释慢性病知识，通过在社区建立健康俱乐部，设立专职的健康教育人员，建立稳定的志愿者队伍，开展形式多样的各种健康教育活动，使患者主动地学习。主动地提高自身的慢性病康复知识水平并改变不良生活方式。在小康条件下的社区长期实施健康教育和健康促进，必将更有效地提升慢性病的防治水平。
3)在社区建设简单有效的信息化平台：我国目前有慢性病预防医学诊疗规范，涉及到周期性的健康检查、危险因素评价、生活方式指导等内容，还推出一些预防医学诊疗服务适宜技术，如健康危险度评估技术，这需要我们更新健康档案的观念，要打破以往“求大求全”的条条框框，不能只追求档案的数量而忽视质量。在社区卫生服务工作中，应当尽快建立起一套适合小康社区特点和疾病特征的，构架在全科医学POMR(problem-orientedmedicalrecord，以问题为导向的医疗记录1的个人健康档案基础上的健康档案体系，应当以社区门诊患者为主建立健康核心档案，采取滚雪球的办法，不断充实、完善核心档案和家庭档案，而不应仅采用像查户口式的上门摸排方法。通过建立较完善的电子信息化平台，以慢性病管理为抓手，采录有效、实用的数据，进而达到提高效率、节约资源、充分利用的目的，真正使健康档案处于动态管理状态。
各种卫生技术和方法在社区卫生服务的应用，其最终目的就是要控制慢性病在社区的流行。我国人口众多，控制慢性病流行的意义，在人群中要远远大于那些用高精尖技术提高个体健康水平的意义。加强社区慢性病的规范管理。是一条适宜社区的成本低廉的有益途径。在社区卫生服务工作不断深入的今天，应大力发展全科服务团队，不断探索团队的工作机制和内涵，更新慢性病管理的工作平台，创新工作手段，将工作重心逐渐从单个病人的治疗逐步转向人群预防，从单病种的疾病管理转向健康方面的综合管理上来，以不断适应小康条件下日益增长的居民健康需求。
【文献标识码】B
【文章编号】1672－4208(2010)16－0012－03
社区高血压细节管理，作为目前管理模式的一种补充，是上海市疾病控制中心(简称上海市疾控)主导的项目，即在现行的管理模式基础上，对各个管理细节进行完善，通过设立健康管理专员岗位、加强医生培训、开发疾病管理软件、采用患者自我管理、引入家庭支持、制定个性化的诊疗管理方案、加强双向转诊等方法，进一步提高社区高血压管理的质量、效率、效果。本社区服务中心作为干预社区，在2008年5月～2009年8月对476名高血压患者实施细节管理进行了初步探索。现报道如下。
1 细节管理的主要举措
1.1设立健康管理专员职位本干预社区设立2名健康管理专员，由有经验的综合防治科长和高血压心脑条线的成员承担。与团队成员一起负责患者的招募、随访、干预等工作，成立患者自我管理小组，为患者提供健康计划。并定期进行健康教育。
1.2重视健康管理专员和社区医生的培训把细节做好，最重要的有两点：一是认识。二是训练。针对社区不同工作人员的职能，上海市疾控对健康管理专员和社区医生合理安排形式多样的各有侧重点的业务技能培训。
1.2.1专家授课包括高血压饮食、高血压运动疗法、高血压防治进展和认识误区、吸烟与高血压、家庭自测血压和动态血压监测等内容。同时还聘请编辑部专家传授如何撰写论文，论文写作技巧等实用知识和技能的培训，鼓励社区医生在日常工作和实践中，勤于思考、努力探索，在总结社区工作经验的基础上，不断将工作中的点滴经验提炼升华，以促进细节管理的规范化和成果转化。
1.2.2榜样示范合理膳食是高血压细节管理干预活动的一大重点，为借鉴和学习，组织健康管理专员、社区医生和患者三方到石门二路社区现场观看高血压膳食健康教育示范活动。该社区健康教育科通过一年多实践，已经在社区居民中成功举办数十次高血压膳食健康教育活动，深受广大居民欢迎。老师按照一系列程序示范，首先介绍高血压营养菜谱，然后现场配料、烧的技巧、调料放置的注意点、大家品尝点评、请两名参观者上台演示其中的一道菜烧法、最后再次品尝、点评等。整个过程生动有趣。在轻松的环境中，既学习了高血压膳食健康教育的新方法，又获得了与患者互动的新技能。
1.2.3健康管理专员的特训作为一名健康管理专员，不但要自己掌握健康知识，而且要将所学知识广泛、生动、深入地传播给患者。因此。我中心先后十余次选派健康管理专员参加上海市疾控组织的培训。培训内容有血压正确测量方法、与病人沟通技巧、细节管理健康专员自我管理技能培训、演讲技巧等。同时还组织人围华东地区演讲比赛的成员和上海社区演讲比赛中获胜的成员，上台演示交流经验。通过组织健康管理专员的演讲比赛，将所学知识、技能与实践充分地结合起来。
1.3加强患者随访和干预
1.3.1患者随访高血压细节管理随访规定中危患者3个月随访1次，高危患者1个月随访1次。每次随访内容有清晨未服药的血压3次，身高、体重、腰围，服药种类、方法、剂量，服药的依从性。是否需要转诊等。
1.3.2患者干预本社区成立15个自我管理小组，各小组按照饮食、运动、吸烟、自我效能、老年人等主题组织干预活动至少3次。期间为患者发放通俗易懂的高血压健康教育宣传册5520本，如：认识高血压、高血压与饮食、高血压与肥胖、高血压与吸烟饮酒等，为高血压患者读健康教育报，结合杨浦区名医师讲团为社区居民开展高血压、糖尿病、心脑血管疾病等健康讲座，共计1253人次。
1.3.3开展情况患者干预活动参与率68.96％，活动平均满意率90.68％，活动需求率90.68％，活动备案合格率100％。
1.4注重质量控制高血压管理是一个长期的过程，只有注重随访中的每个环节，才能更好地显现高血压管理效果。血压测量是高血压管理中随访医生了解患者血压控制情况最常用的手段，许多医生认为测量血压再简单不过了。往往忽视许多细节，然而“细节决定成败”。听诊器放置不当、袖带绑得太松太紧、患者等都会影响血压的测量值……如何做到正确测量、准确读数，是需要不断改善的环节。杨浦区疾病控制中心对每次患者随访进行血压、体重、腰围等指标的测量进行质控，以保证随访质量。上海市疾控定期反馈项目阶段中各区存在问题、如何改进、下一阶段工作安排等，组织各区疾病控制中心条线负责和健康管理专员参加细节管理项目阶段回顾会议，汇报工作进度、结果、存在问题。为各区县搭建了互相学习的平台，对项目实施中的细节进行分享、补充、完善、控制。
2 细节管理的体会
2.1加强细节管理的意义
2.1.1患者方面通过细节管理，患者获得免费体检、免费化验、听课、培训，免费咨询、健康教育等。患者近距离与医生沟通和接触的机会增多，加深了对高血压病的发病、危害等的不断深入了解，改变了不看病药房买药、不运动、饮食不合理等错误观念，促进了患者从被动加入到主动参与到细节管理中来。通过生活习惯的改善，逐步树立良好生活方式，为高血压的防治打下了坚实的基础。
2.1.2医生方面通过招募患者、体检、随访、干预等一系列活动，医生有了进一步贴近患者的机会。可以从生活和日常接触中了解患者的病痛和忧虑，增加相互理解和尊重，为建立良好的医患关系打下了基础。经过细节管理中的培训，社区医师了解高血压最新发展动态，不断提高高血压基本理论知识水平和技能，拓展了社区管理的内涵，提高了随访干预质量和科研能力，并能在社区中为患者生动地传授。
2.1.3医院方面细节管理，为医院的人才培养提供一个崭新的平台，也为考察医生的综合能力创造了机会，另一方面，为医院和居委的合作创造了更多的机会，配合更加默契。为日后的公共卫生管理提供了成熟的管道，为强化社区卫生管理工作打下了新的基础。同时。医患关系的改善，提高了医院满意度；促进了居民健康档案工作的开展。
