时间：2022-05-29 02:37:53
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇护理伦理学论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
首先，培养护理专业学生对生命的敬畏。史韦泽强调人应该敬畏生命，护理是维系人类生命健康的神圣职业，由于个体生命的独特性与唯一性，就要求我们的护理从业者应该树立敬畏生命、珍惜生命、关爱生命、守护生命的理念，这是护理职业道德教育教学的理念，也是始终贯彻我们教学的一条主线，这是前提和基础。通过护理伦理学的理论教学要让学生明白选择护理专业，就是选择了对生命的敬畏和责任。其次，增强护理专业医学生的道德素养。从事护理专业的主体应该是一个道德素养较高的人，古人讲“医乃仁术”，学医不仅要有精湛的医技，更要有崇高的道德品质。护理伦理学教学就是要培养道德素养较高的护理人员。在护理伦理学教学通过理论知识的讲解与实际案例的分析，使学生的认识从感性上升到理性，把握处理各种医疗人际关系的准则，增强医德情感，进而转化为医德信念和医德意志。学习医学理论知识固然重要，但理论与实践的有机结合是提升医学生道德素养的又一个着力点。最后，提升护理专业医学生职业良心。妇产科专家林巧稚说：没有同情心的医务人员是不合格的。护理学生职业良心的形成最基本的表现就是对病人的爱和同情心。2011年刚走上护理岗位不到半年的护理专业的学生，在网络爆料“希望患者在自己下班之后再死，免得自己麻烦”等一系列紧张的护患纠纷事件，引起社会一片唏嘘之声，究其原因不是护理人员缺乏专业的护理技能，而是护理人员缺乏对患者的同情、怜悯之心。护理伦理学教学塑造护理医学生道德人格的过程就是在培养学生的职业良心。
二医学院校护理伦理学教学改善的途径
（1）更新护理伦理学课程的知识体系
护理新技术、仪器设备的应用和新理念的出现，都对临床护理实践提出了更多的要求，而我们的教科书对临床的护理实践活动的伦理指导还仅仅停留在基本的护理活动中，并没有进行具体的分析；再加之医学模式的转变，患者自我意识的增强，社会不信任危机的出现，都使得护理实践活动中出现很多之前从未出现过的人际关系问题，如患者知情权的实现与护理人员保密义务之间的矛盾，护理人员在遵守医院制度与维护患者利益之间的矛盾等等。我们现在的教科书也仅限于告知我们在护患关系，护际关系中应该怎么做，并没有针对特殊的实际问题给出伦理学的解决方案。尤其在很多护患矛盾问题的解决中当法律没有涉足的时候，伦理上最多也是点到为止，没有具体的指导方法。中南大学护理学院的杨丽教师在其护理伦理学教学调查结果中显示，大部分学生认为护理伦理学讲授涉及面太广，但是具体内容不叫局限，欠缺目前我国临床护理急需的有关伦理决策问题，未能满足临床实践的需求,突出反映了护理伦理教学内容构成上的问题。所以，作为实践性很强的护理伦理学，在知识体系的设置上，要着眼于护理的实践活动本身，给出一些具体的指导方案，让学生能够了解面对问题，我们应该怎么做。
（2）提高护理伦理学课程在护理教学中的地位
从2009年、2013年全国两次医务人员从业调查结果来看，从业者自身的职业素养对医疗矛盾有着不可忽视的影响作用，医学院校作为培养合格医护人员的核心场所，不仅要关注学生专业技能的掌握，更要关注学生良好职业道德的养成。正如吴阶平先生所说，作为一名医护工作者：首先要具有高尚的医德。医护人员高尚医德的培养，首先就要来自医护学生护理伦理学课程的学习，从而把一种外在的他律性的道德规范内化为医学生一种内在的自律性的道德良心。因此在医学院校所开设的课程中，护理伦理学课程应该具有和护理专业基础课程同等重要的地位，要实实在在地赋予护理伦理学一定的地位，从根本的教育制度上改善护理伦理学课程教学存在的问题，才是解决一切问题的前提条件。
（3）增强护理专业学生对护理伦理学学科重要性的认知
随着社会主义市场经济的迅速发展以及现代护理模式的转变，护理学教育正面临着新的挑战，如何培养适应社会的高素质护理技术应用型人才成为护理教学研究的热点。而仅有的护理学专业知识不足以满足这一实际的社会需求，简单的护理伦理学理论也无法胜任，只有通过强化考试或增加教学的生动性和实效性，这一手段作为提升学生对护理伦理学教学重要性的认识。
（4）改善护理伦理学课程的的教学方法
1.对象与方法
1.1 对象
1.1.1研究小组人员研究小组由4人组成，包括主任护师1人、副主任护师1人、护师1人、研究生1人，其中护师要求为全日制护理硕士研究生学历。研究小组的主要任务为：选择咨询专家，编制专家咨询问卷，对专家的反馈意见及结果进行整理、统计、分析讨论。
1.1.2咨询专家成员采用目的抽样法遴选专家。专家准入标准：工作年限>15年；本科及以上学历；职称为副高及以上；主要工作和研究方向为临床护理管理、临床护理教学、护理伦理学研究；自愿参加本研究。本研究选取相关专家10人，均为女性，年龄47?55(50.20±2.70)岁；工作年限23?37(29.80士4.21)年；最高学历：本科7人，硕士3人；职称：副高3人，正高7人；职务^护理部副主任1人，护理部主任7人，伦理学教研室主任1人，护理质控中心秘书1人。主要工作及研究方向：临床护理管理9人次、临床护理教学3人次、护理伦理学研究3人次。
1.2 方法
1.2.1护理伦理学知识态度行为（KAP)调查问卷初稿形成研究者在查阅相关论文、着作与网络资料的基础上，编制临床护士护理伦理学KAP调查问卷初稿。初稿分3个维度，共32个条目，其中护理伦理学知识18个条目、态度10个条目、行为4个条目。
1.2.2专家咨询问卷制定以KAP调查问卷初稿为内容框架，编制临床护士护理伦理学KAP调查问卷专家咨询问卷。专家咨询问卷包括3部分内容：致专家信，简要说明研究目的与研究内容；临床护士护理伦理学KAP调查问卷专家评定表；除问卷主体的3个维度32个条目外，还包括问卷的基本资料部分13个条目；专家自评表包括判断依据对专家影响程度评分、专家对填表内容熟悉程度评分以及专家一般资料调查表。
1.2.3专家咨询过程咨询问卷以信函或电子邮件方式寄给专家，要求专家从条目是否足够支持其对应维度、条目的表达叙述方式是否合适、备选项的设置是否科学等方面进行评定。两轮咨询均要求专家对每个条目采用Likert3级评分（不合适为1分、修改后合适为2分、合适为3分），并在专家意见栏里提出具体意见与建议。第1轮咨询问卷全部返回后，统计分析专家意见与建议，对问卷条目进行相应修改、删除或增加，形成第2轮专家咨询问卷。第2轮专家咨询问卷全部返回后，再次对问卷进行修订，形成临床护士护理伦理学KAP调查问卷。
1.2.4条目筛选指标采用条目得分均值（无）、满分率（K)、变异系数（CV)3项指标评价条目的重要性。
条目纳入指标：均分>2.5、K>60%、CV_<0.25;条目删除指标：均分<2.0、K<50%、CV>0.35;需讨论条目：.5>均分>2.5,60%>K>50%、0.35>CV>0.25，同时结合专家的反馈意见，经过研究小组集体评议进行筛选。
1.2.5预调查采用临床护士护理伦理学KAP初始问卷。采用便利抽样法抽取临床护士25名进行预调查。现场发放问卷，当场收回。
1.2.6统计学方法采用EpiData3.1软件录入数据，Excel及SPSS18.0软件进行统计分析。计数资料采用频数、百分比进行描述。计量资料用均数（无）、标准差（S)进行描述。用CV、K表示专家意见的离散程度。用H直及Pearson相关系数分析条目的鉴别度。计算内容效度指数（CW)及Cronbach'sa系数评价量表的内容效度和信度。
2.结果
2.1 专家咨询结果两轮咨询问卷回收率均为100%，说明专家的积极性很高；专家对评定内容的熟悉程度系数(Cs)为0.83，专家判断依据自评系数(Ca)为0.94，专家权威系数(Cr)为0.89，说明10位专家对此次评定内容的权威程度较高，本研究结果具有较高的可靠性。①第1轮咨询结果：第1轮咨询结束后，计算各条目的均分、K及CV。基本资料的13个条目均分为2.9?3.0，K为90%?100%,CV为0.00?0.11。KAP调查问卷3个维度32个条目中，1个条目的均分=2.4，其余条目均分>2.5；个条目X=50%，其余条目K>60%；个条目CV=0.28，个条目CV=0.34，其余条目CV<0.25。因此，本轮专家咨询无条目删除，符合“需讨论条目”指标的3个条目经研究小组讨论予以保留，并结合专家意见进行修改。本轮咨询增加条目：基本资料1条，护理伦理学知识维度3条，态度维度1条，行为维度4条，共54个条目列入第2轮专家咨询问卷中。②第2轮专家咨询结果：54个条目中所有条目均分>2.7-,K>70%;个条目CV=0.26，其余条目CV<0.11。符合“需讨论条目”指标的1个条目经研究小组讨论予以保留，并结合专家意见进行修改。本轮咨询无新增条目。两轮专家咨询结束后，形成临床护士护理伦理学KAP调查问卷。问卷共54个条目，其中基本资料14个条目，护理伦理学知识维度21个条目，态度维度11个条目，行为维度8个条目。
2.2问卷可行性分析采用便利抽样法选取25名临床护士进行预调查，回收问卷25份，有效回收率100%，问卷平均填答时间为15min，说明问卷具有可行性。
2.3问卷项目分析对每个条目进行鉴别度分析，删除鉴别度不满足要求的条目。通过独立样本z检验及双变量相关分析，结果显示，共有12个条目的鉴别度较低，予以剔除。最终条目42条，见表1。
3.2项目分析通常采用f检验和相关分析来计算条目的鉴别度，以删除鉴别度低的条位，提高问卷的效度。
3.2.1独立样本f检验计算每位调查对象在每个维度的总分，并对总分进行排序，从两端各取25%的调查对象分别命名为高分组与低分组，求出两组调查对象在每个条目得分的平均分，然后对每个条目分别进行独立样本t检验。如果统计结果差异显着，则说明该条目能够区分不同调查对象的反应程度。
3.2.2双变量相关分析计算每个条目与所属维度总分的Pearson相关系数。如果统计结果差异显着，则说明该条目能够区分不同调查对象的反应程度。
3.3问卷质量
论文摘要:在当代语境下，教育伦理学逐渐呈现出一些新的发展趋向:在研究问题上从“教以道德”走向“道德地教”，在研究动力上从“专业主义”走向“实践主义”，在研究重心上从“道德规约”走向“实践反思”，在研究路径上从“伦理应用”走向“教育返观”。
作为一种分析教育与道德关系的“知识体”，教育伦理学是在伦理学与教育学的相互激荡中逐渐形成的:伦理学在探讨道德问题时，往往诉诸教育的力量，促进道德的进步;教育学在讨论教育问题时，常常追究道德的前提，巩固教育的基础。特别是19世纪末20世纪初以来，沿着杜威、纳托普等人开创的路线，教育伦理学不断丰富论域、拓宽视角、更新范式，逐渐成为教育学(或伦理学)家族中的重要分支，甚至在大学里形成了初步的学术建制。本文试图立足当代的语境，勾勒教育伦理学的发展脉络和总体趋向，以为反思和参酌。.
一、研究问题:从“教以道德”走向“道德地教”
单从渊源上说，教育伦理学在西方可以追溯到古希腊的智者派，他们宣称可以教人以道德;在中国也可以返回到先秦诸家，他们主张以道德人格为教育的目的。首先从理性的层面对道德的“可教性”(或者说教育完成道德目的的可能性)进行分析的，当推苏格拉底和柏拉图。但是，其后的许多思想家和教育家，从昆体良到夸美纽斯，从洛克、卢梭到康德，往往将这一前提问题“悬置”起来，直接将道德作为教育的目的或内容提出来。18世纪末19世纪初，随着教育学作为一门学科的初成，以往有关道德作为教育目的或内容的强调，逐渐使人们意识到伦理学作为教育学的理论基础的必要性。例如，赫尔巴特从“目的一手段”结构出发，依据康德的先验伦理学，不仅确立了道德之于教育的最高目的，而且奠定了教育学的伦理学基础;新康德学派的纳托普也按照康德的批判哲学，以教育为达成真、善、美目的的手段，建立了教育逻辑学、教育伦理学、教育美学的架构;此外，还有贝内克、施莱尔马赫、罗森克兰茨、拉伊等，都将伦理学作为教育学的知识来源。由此，教育与道德的关系，逐渐摆脱了纯粹经验的直觉或感悟，进而获得了伦理理论的理性辩护。总体来说，这些思想家或哲学家集中关注的仍然是“教以道德”的问题，具体涉及“道德是否可以教”、“教育应该达到何种道德目的或传递何种道德内容”两类问题。
然而，从19世纪末20世纪初开始，教育伦理学在论域上逐渐有了新的拓展，即从“教以道德”到“道德地教”。这种拓展与杜威的开创性工作是分不开的:他不仅在芝加哥大学开设了“教育伦理学”课程，形成了“教育伦理学”著作(EducationalEthics:Syl-labusofCourseofSixLecture-Studies)，更为重要的是将伦理的视角从教育的目的(或内容)层面转向教育的程序或制度层面。他认为，学校的道德目的不能仅仅通过直接的道德教学来实现，而必须依托一种更加广泛、间接、生动的方式，即将学校自身、教学方法、课程建立在伦理的基础上。在半个世纪以后，彼得斯(PetersR.S.)在《伦理学与教育》(EtI11CSandEducation)中通过“教育”概念的语言分析，提出“教育”本身就意味着“道德”，旨在“以道德上可以接受的方式向学生传递某种有价值的内容”。这一观点在一定程度上承接了杜威的余绪，直接将“道德”纳人教育的“标准”，即一种能称得上“教育”的活动至少应该满足两个道德上的标准:一是传递的内容应该是“有价值的”;二是传递的方式应该是“道德上可以接受的”。到20世纪80年代以后，特别是在索尔蒂斯(SolosJ.F.)、斯特赖克(StrikeK.A.)、古德莱德(GoodladJ.)等一批学者的推动下，有关“道德地教”的分析在主题上更加丰富，有的探讨教育(或教学)作为一项事业或实践的道德性质，有的分析教育(或教学)作为一门专业的伦理要求(主要是“教师专业伦理，’)，还有的关注教师在教育实践中承担的道德角色、遭遇的伦理困境、采取的伦理反思等。显然，这些分析直接指向的不是学生的道德发展，而是教师及其实践的道德维度，乃至作为教育(或教学)外部条件的政策或制度的合法性问题。如果说“教以道德”重在“道德的教育”，那么“道德地教”则偏向“教育的道德”，关涉的是教育的“正当性”问题。就此而言，当代教育伦理学不仅与道德教育理论殊异，而且不限于教师伦理问题的分析。
二、研究动力:从“专业主义”走向“实践主义”
早期有关教育伦理的研究，主要是由教育的道德目的或性质所激发的，常常诉诸教师道德人格的养成和教师行为的道德规约。这些研究一般将教师作为“道德主体”或“道德教育主体”，但是未能明确从教育专业的特性出发，阐明教育伦理与其他社会伦理的区别及其在实践层面的意义。随着20世纪中期以来“教师专业化”运动的推进，教育作为专业实践、教师作为专业人员，不仅在制度层面得到一些国家或国际组织的确认，而且在理论上引起了广泛而深人的讨论。在这种“专业化”的诉求下，“教育专业伦理”或“教师专业伦理”概念逐渐成为教育伦理学关注的“中心”。这些研究主要是沿着两条路径展开的:一条路径是“社会学式的”，即从专业社会学的立场出发，以社会中相对成熟的专业(如医生或律师的工作)为参照，认为教育(或教学)要想成为一门专业，不仅要以坚实的知识或技能作为基础，而且还要履行某种特殊的社会职能，提供独特的社会服务。在这种服务中，专业人员(主要是教师)与服务对象(主要是学生)之间并非自愿或对等的关系:前者通常居于支配地位，后者往往处在受动的位置;这意味着专业人员必须承担起对服务对象的道德责任，以保障服务对象的基本权益和维护专业人员的社会形象。另一条路径是“教育学式的”，即以教育(或教学)专业中专业人员(教师)与服务对象(学生)之间的具体关系为基点，分析教师伦理的专业特性:与其他行业的专业人员(如医生、律师)不同，教师并不是去维持与学生之间的知识鸿沟和社会距离，而是与学生之间呈现出一种互惠式的关系。不管采取哪条路径，这些研究的动力或动因在很大程度上是来自“专业化”及其“专业主义”的诉求，其目的都在于提高教师职业的专业品质和专业地位。
然而，这种“专业主义”的诉求，不仅在理论上容易遭到洁难(特别是“教育或教学作为一门专业”的预设)，而且在实践上容易滑向“技术主义”，因为它强调的仍然是教育(或教学)作为一门专业的知识基础和技能专化。在这种“主义”看来，教育(或教学)是一个工具化、操作化或技术化的过程，因此教育(或教学)的问题不过是技术的问题，可以通过知识的提供、技术的改进予以解决。然而，“实践的”问题毕竟不是“技术的”问题:“技术问题着眼于在既定的目的(价值和准则)的情况下手段目的的理性的组织，以及在不同的手段之间的理性选择。相反，实践问题着眼于规范，特别是行为规范的接受或拒绝(我们可以据理支持或反对行为规范的公认的要求)。”这意味着，需要将教育(或教学)从“技术”的梗桔中解放出来，重新淦释为“实践”，进而凸显其“规范”或“道德”的维度。这里也有两条路线:一是直接回归亚里士多德的实践哲学传统，运用“实践智慧"(phrone-sis)概念，否认有关教育(或教学)的工具化、操作化或技术化理解，强调教育(或教学)在道德上的复杂性;二是从麦金泰尔的“实践”(practice)概念出发，认为教育(或教学)作为一种特殊的社会协作活动，是一种具有自身“内在利益”或“卓越标准”的实践，而这种“内在利益”或“卓越标准”就是满足或促进他人的学习，要实现这种“内在利益”，就需要教师拥有某种德性。总体说来，这些研究试图超越“技术主义”的限制，恢复教育(或教学)作为实践的内在品性，重建教师作为实践者的主体价值。
三、研究重心:从“道德规约”走向“实践反思”
不管人们如何定位，教育伦理学都是以“伦理学”为理论渊源的。伦理学的传统乃至分歧，也常常会在教育伦理学的架构中进一步具体化。长期以来，“规范伦理”在伦理学中占据核心地位，它关注的是社会的“道德”、“规范”和“行为”。在这一传统的影响下，教育伦理学最初也将研究的重心放在教育(或教学)的“道德规约”上，或针对教育(或教学)实践中所面临的现实的道德问题或困境，或从教育(或教学)所内含的道德品性、所追求的基本价值出发，着力探讨特定社会一历史语境中教育(或教学)应该遵循的道德理想、道德原则或道德规则，以及将这些理想、原则或规则内化为教师个人修养、制度内在品性的可能条件。因此，制定规约教育的优良道德规范，就构成了教育伦理学的首要任务。
然而，这种“规范”的立场常常遭到来自各方面的挑战和批评。除了一些激进的怀疑甚至否认道德规范普遍性的观点之外，更多的批评聚焦在道德规范的实践层面:即便是最优良、最完备的道德规范也不足以提高个体在教育情境中的道德判断，不足以应对教育情境中的道德困境或冲突，不足以保证个体在教育情境中的合理选择;相反，教条化地悟守某些道德规范，可能会阻碍个体在实践中的道德成熟，甚至可能造成某种“反道德的”结果，如以忠诚的名义。索尔蒂斯也警告说，教育伦理准则(codeofethics)并不能为其蕴含的基本伦理原则提供辩护;如果这些规范在实践中相互冲突，或者需要为一个人行动的理由进行辩护，那么教育者只是了解准则，就可能对情境做出不当的处理。因此，在很多研究者看来，伦理的实践最终还有赖于实践者个人的“德性”或“实践智慧”，而要获得这种“德性”或“实践智慧”，又有赖于实践者的“实践反思”。但是，这是否意味着道德规范在教育实践中就没有意义了呢?显然不是。仅有“规范”不足以产生“道德的实践”，但是失去“规范”，就无从确认“实践的道德”。因此，关键的问题不是“要不要规范”，而是“在实践中如何应用规范”。一般而言，“应用”有两种形式:一种是“技术”意义上的应用，将道德规范看作是普遍的、自足的、超越情境的，关注个体对这些规范的严格遵循;一种是“实践”意义上的应用，认为道德规范本身并不是自足的，它的合理性取决于实践的情境，有赖于个体的实践智慧，即将一般性的规范与具体化的情境结合起来的能力，因此规范不是用来“照搬”或“套用”的，而是为个体实践提供分析的工具，为个体判断提供参照的基点。当代教育伦理学尽管也在不断提出或完善教育的伦理原则，但是也充分意识到这些原则的实践意义在很大程度上取决于教育从业者的实践反思或实践智慧。
四、研究路径:从“伦理应用”走向“教育返观”
这里的“研究路径”，主要涉及“立场”(stand-point)和“方式，"(approach)两个维度。就研究立场而言，教育伦理学也从“伦理学的教育应用”走向“教育的伦理返观”。教育伦理学显然离不开伦理学，需要伦理学提供的概念和命题、理论和方法，但是这种“需要”并不意味着教育伦理学只是伦理学的简单应用或逻辑推演，或者说教育伦理学只存在与伦理学的单向关系。事实上，从杜威、彼得斯以至当今的诸多教育学者，都在不同程度上注意到教育作为一个实践领域的独特性，以及由这种独特性所引发的教育伦理学之于伦理学的“反哺”关系。这种“反哺”可以体现在四个层面:一是为伦理学的已有理论提供新的证据;二是补充或修正伦理学的原有概念、命题或理论;三是提出新的伦理概念、命题或理论;四是形成新的伦理探究方式。从这种意义上说，教育伦理学的建构不能只是从伦理学到教育的“演绎”，还应包括从教育到伦理学的“返观”。
Whether animals should be treated with good ethics,has been the philosophers thought.Most of the early philosophers believed that animals have no rights.19th century philosophers generally believed that the moral status of animals have their own,people should be kind to animals.For example,Tom Reagan believe that humans and animals have exactly the same rights.Peter Singer have proposed the liberation of animals.The literature information has been analyzed,treatment of laboratory animals should follow ethical principles.
关键词:善待 实验动物 伦理学 原则
实验动物和动物实验在生物医学发展中做出了重要贡献，可以说，没有实验动物和动物实验，就没有今天的实验医学。人们在利用实验动物进行科学实验，避免人类自身受到痛苦或伤害，获得了科学研究或测试数据的同时，实验动物却不可避免地受到了生理或心理的伤害，甚至死亡[1]。据统计，现在每年大约有2000 万只动物被当作实验对象,其中四分之三被用作医学目的,其中大约有800万只动物被用在了那些使其遭受痛苦的实验当中[2]。那么，这样的动物实验是否具有伦理学上的合理性？实验动物是否应该得到伦理学的关怀或善待？这一直是哲学家们和生物医学工作者思考和争论的焦点。
早期的哲学家大都认为动物是没有道德地位的，或者说没有权利的。例如古希腊哲学家亚里斯多德（Aristotle）认为人区别于动物在于人有理性。动物的存在就是为人类服务的[3]。17世纪法国哲学家勒内?笛卡尔(Rene Descartes)认为，非人类动物没有思维，只具有物质的属性，是一种“自然的机器”[3]。德国哲学家努尔・康德（Immanuel Kant）认为，人本身就是目的，动物就是间接达到人的目的的手段[3]。人们之所以倡导善待动物，是因为这有助于培养人与人的仁慈情感[4]。
19世纪以后，伦理学从人类中心论发展到了动物权利论与生物中心论。哲学家普遍认为动物有自己的道德地位或者权利，人们应该善待动物。例如，英国的功利主义创始人杰里米・边沁（Jeremy Bentham）认为，感受痛苦和快乐的能力是动物享有权利的关键特征[5]。人道主义者沙特(Henry S.Salt)于1891年出版其著名的《动物权利与社会进步的关系》一书，认为人类有自由与生存的权利，动物也应该有。法国人施韦兹(A.Schweitzer,1875-1965)的“敬畏生命的伦理学”认为,所有的生物都拥有“生存意志”,人应当象敬畏他自己的生命那样敬畏所有拥有生存意志的生命,只有当一个人把植物和动物的生命看得与他的同胞的生命同样重要的时候,他才是一个真正有道德的人[6]。美国哲学家汤姆?雷根(Tom Regan)提出把天赋权利赋予动物，并认为人和动物一样拥有权利而且这种权利完全一样。他在《论证动物权利》一书中提出，很多动物都符合“生命主体”的定义，故应拥有生存以及不受伤害的权利[7]。美国哲学家（伦理学家）彼得・辛格(Peter Singer)于1975年出版了《动物的解放》(Animal Liberation)一书，提出了动物解放论[8]。主张在如何对待动物的基本问题上,动物是否遭受痛苦和人类的痛苦这两者我们应该同等考虑[9]。美国生命中心主义论者泰勒(Paul W. Taylor)在《尊重大自然》一书中，认为所有有机体都是生命的目的中心，无论哪一物种都应获得平等的道德关怀[7]。
支持哲学家提出动物拥有权利或者应该得到人类善待的观点，有这样几种理由：一是神学认为，人和动物都是上帝创造的。既然是被上帝一起创造的，那么人和动物本身就有他存在的价值。在伊甸园的时候，人是不吃动物的，人和动物是平等的。二是进化论认为，人是由动物进化来的，人和动物是近亲，人应该平等地对待动物。三是动物也有感觉，能感受疼痛。动物是否具有权利不在于它们是否推理，也不是它们能否说话，而在于它们能够感受痛苦[3]。
那么，今天对于实验动物而言，我们又如何善待呢？根据已有的资料，从伦理学角度进行分析，笔者认为，善待实验动物应该遵循如下几方面的伦理学原则。
一、动物基本福利原则――“五大福利自由”原则
动物福利通常被定义为一种康乐状态,在此状态下,动物的基本需要得到满足,而痛苦被减至最小[10]。从动物饲养基本规律出发，根据动物的基本需要，上世纪70年代，英国布兰贝尔委员会提出了农场动物基本享有“五种自由”的权利[11]。这五种自由,后来被发展为目前在国际上公认的动物五大基本福利原则。2004年3月2日，世界卫生组织在巴黎开会，会上学者们提出动物福利包括5个基本要素：①生理福利，即要保证提供充足的清洁水和保持健康，使动物享受无饥渴的自由；②环境福利，即为其提供适当的栖息场所，保障动物舒适的休息和睡眠，使其享有生活舒适的自由；③卫生福利，即享有不受额外的疼痛，预防疾病，对疾病动物及时治疗，使其享有不受痛苦、伤害和疾病折磨的自由；④行为福利，即保证动物表达天性的自由；⑤心理福利，即享有生活无恐惧和悲伤感的自由，保证动物免遭各种精神痛苦[10、12]。这“五大福利自由”理所当然也应该成为善待实验动物应该遵循的基本原则。
二、动物实验的“3R”原则
基于动物拥有善待权利的伦理学理念，1959年，英国的动物学家W.M.S.Russell和微生物学家R.L.Burch开展了“有关动物实验人道主义技术”的研究。根据研究，他们出版了《The Principles of Humane Experimental Technique》(人道主义试验技术原理)。该书第一次全面系统地提出了动物实验的“3R”原则，即Reduction(减少)、Replacement(替代)和Refinement(优化)。Reduction（减少）指减少使用实验动物的数量。可以采取合用动物、改进统计学设计方法、用低等动物代替高等动物、以使用高质量动物代替数量等方法来减少使用实验动物的数量。例如在处死或已死亡的动物身上进行外科手术实习，或在病理解剖时提供器官或组织，用大量无脊椎动物来代替一只非人灵长类。替代（Replacement）是指采用其它手段代替实验动物。如用离体培养器官、组织、细胞等代替实验动物，用低等动物代替高等动物，使用物理学或机械学系统代替实验动物等。Refinement（优化）主要是指动物实验技术路线和手段的精细设计与选择，使动物实验得到良好的结果并减少实验动物痛苦。如合理地及时地使用麻醉剂、镇痛剂或镇静剂，以减少动物在实验过程中遭受的不安、不适和疼痛，采用人类先进的临床诊疗无痛技术和遥控技术对动物施行手术和临床观察[1]。
三、实验动物饲养管理的伦理学善待原则
在实验动物饲养管理中加强对实验动物的善待，加强实验动物福利，不仅是尊重动物道德地位的要求，也是实验动物标准化管理的要求。鉴于此，国家科技部于2006年了《关于善待实验动物的指导性意见》，成为我国善待实验动物具有行政指令性的文件。文件要求在实验动物饲养管理和使用过程中，要采取有效措施，是实验动物免遭不必要的伤害、饥渴、不适、惊恐、折磨、疾病和疼痛，保证动物能够实现自然行为，受到良好的管理与照料，为其提供清洁、舒适的生活环境，提供充足的保证健康的食物和饮水，避免或减轻疼痛和痛苦等。按照动物“五大福利自由”原则的要求和科技部的指导性意见，实验动物饲养管理应遵循以下伦理学善待原则【13、14、15】：
1、实验动物饲养与应用条件的伦理学善待原则
(1)设施环境应满足实验动物享有呼吸新鲜空气和免受疾病折磨的自由。应按照实验动物设施环境国家标准，建立和改善实验动物饲养与应用条件。
(2)设施空间应满足实验动物享有生活舒适的自由。其中，对于非人灵长类实验动物及犬、猪等实验动物,应设有专用的运动场地,并定时遛放。
(3)设施结构条件应满足实验动物享有表达行为天性的自由。如笼具内宜放置供实验动物活动和嬉戏的物品，运动场地内宜放置适于实验动物玩耍、消遣的设施或物品。
2、实验动物饲养过程的伦理学善待原则
(1)应有同情心、科学合理地编排生产计划，提出合符伦理学要求的管理措施。
(2)应满足实验动物对饮食、饮水的要求,使之不受饥渴之苦。给予的饲料和饮用水，既要充足又应符合国家标准的质量要求。限制实验动物饮食、饮水必须要有正当的理由。
(3)应给予实验动物细心的照料。如给予实验动物妊娠期、哺乳期等特殊生理状态下的特殊照顾；当大型实验动物(指猴、犬、猪等)分娩时,应有人现场监护,防止意外发生。当实验动物发生疾病时，应采取必要的适宜的疾病防疫措施。
(4)饲养员必须爱护实验动物,不得戏弄或虐待实验动物。例如在进行抓取动物等操作时,应方法得当,态度温和；在日常管理中,应注意观察动物行为或状态是否异常。
(5)必须处死实验动物时，应采取安乐死等人道主义方法。猿类灵长类动物应该赡养善终。
3、实验动物运输的伦理学善待原则
(1)应遵守国家和地方有关法规对实验动物运输的规定，同时符合国际运输相关规定。
(2)应遵守安全、舒适、卫生的原则，通过最直接的途径尽快完成。
(3)应把动物放在合适的笼具里，笼具应能防止动物逃逸或其它动物进入，并能有效防止外部微生物侵袭和污染。
(4)运输过程中，能保证动物自由呼吸，必要时应提供通风设备。
(5)实验动物不应与感染性微生物、害虫及可能伤害动物的物品混装在一起运输。
(6)患有伤病或临产的怀孕动物，不宜长途运输，必须运输的，应有监护和照料。
(7)运输时间较长的，途中应为实验动物提供必要的饮食和饮用水，避免实验动物过度饥渴。
四、实验动物使用的伦理学善待原则
在使用实验动物过程中，善待实验动物的核心内容，就是采取各种人道主义的措施避免、减少或减轻对实验动物造成恐惧、疼痛和痛苦。早在1831年，英国生理学家Marshall Hall就对如何规范动物实验提出了著名的5条原则，指出没有明确的限定和预期的结果，不需要进行动物实验，实验中应该使动物受到最小的痛苦[1]。伦理学家则提出了实验不合法认定的原则。任何一种动物实验都将被认为是不合乎道德，除非实验者能够证明该实验的合理性。应尽量提高被用于实验的动物的福利，减少动物所遭受的不必要的痛苦[1]。科学家则普遍认为，以科学研究为目的使用实验动物时，实验操作者应当负责任地和合乎道德地管理和使用实验动物。动物实验应遵循的基本原则是：
(1)保证不进行没必要的动物实验，只有在用其它替代技术尝试失败后才可使用动物进行实验。
(2)不给动物造成没必要的疼痛和死亡或不安。
(3)使用实验动物进行的任何科学研究都必须符合“3R”原则。
(4)动物实验应符合本国的法律和指导方针。
(5)实验用动物必须采用统一许可的标准进行饲养管理，建筑设施、笼器具应舒适、安全，同时，要重视动物的社会性及行为需求。
此外，对实验动物必须爱护，不得戏弄或虐待。保定实验动物时，应遵循“温和保定，善良抚慰，减少痛苦和应激反应”的原则。在对实验动物进行手术、解剖或器官移植时，必须进行有效麻醉。术后恢复期应根据实际情况，进行镇痛和有针对性的护理及饮食调理。处死实验动物时，须按照人道主义原则实施安死术。处死现场，不宜有其他动物在场。确认动物死亡后，方可妥善处置尸体。在不影响实验结果判定的情况下，应选择“仁慈终点”，避免延长动物承受痛苦的时间。灵长类实验动物的使用仅限于非用灵长类动物不可的实验。除非因伤病不能治愈而备受煎熬者，猿类灵长类动物原则上不予处死，实验结束后单独饲养，直至自然死亡。
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〔论文摘要〕现代社会出现了很多道德困境，这导致以解决道德难题为使命的应用伦理学的产生。依据道德困境产生的原因，可以把道德难题区分为三类，即相关事实不清而导致的事实性难题；道德规范缺失和冲突而导致的规范性难题；以及道德范畴和道德推理的有效性难以确证而导致的元伦理难题。规范性难题是应用伦理学研究和实践中碰到的最普遍的道德难题，主要表现为三类：规范缺失性难题、规范冲突性难题和角色冲突性难题。其中，规范缺失性难题和对抗性的规范冲突性难题，是应用伦理学关注的重点。我们还通过对代际正义、环境伦理学、安乐死以及医生角色冲突的具体分析，揭示了这些道德难题的具体内涵，为我们解决这些难题提供了指引。
现代社会出现了很多道德困境，这导致以解决道德难题为使命的应用伦理学的产生。一般而言，我们只要有了对特定的道德情境和与此相关的道德规范的理解和把握，在权衡利弊得失之后，就可作出道德判断和选择。这里不存在道德困境。但如果我们在做出道德判断和选择时，对相关事实情境的理解有分歧，可依据的道德原则又相互冲突，或是道德范畴及道德推理的有效性难以确证，就会陷入难以进行道德判断和选择的困境。这时道德难题就出现了。由此，我们可以依据道德难题产生的原因，把道德难题区分为三类：即相关事实不清而导致的事实性难题；道德规范缺失和冲突而导致的规范性难题；以及道德范畴和道德推理的有效性难以确证而导致的元伦理难题。规范性难题是应用伦理学研究和实践中碰到的最普遍的道德难题，主要表现为三类。
一、规范缺失性难题
现代社会的道德困境往往是前所未有的。因此，传统的伦理学理论和道德规范体系似乎已无力引导我们走出困境。按忧那斯的说法，这是因为传统伦理学具有的如下几个特征。(1)在时间上具有当下性。它们都对活动的直接标准加以规定，并且活动的主体和对象是同时存在的。(2)在空间上具有相邻性。伦理地域被限定在这样一些范围内:伦理主体和对象作为邻居、朋友或敌人相处，或作为统治者与被统治者，弱者与强者以及所有人与人相互作用的角色相处。所有的德行对于这些相近的活动范围都适用。(3)伦理学知识注重此时此地，是一种适用于所有具有善良意志的人的知识。由于传统伦理学的上述特点，其确证和提供的道德规范适应的是传统社会的道德实践，但由于现代社会出现了处于传统伦理学视野之外的具有崭新性质的活动领域和利益关系，要调整这些活动和关系，必然面临传统伦理学理论和道德规范体系的某种空白而出现道德难题，即所谓规范缺失性道德难题。
代际正义就属于这类难题。代际正义是调整人类社会世代之间的利益关系的道德规范。我们可以把社会中各个世代之间的关系主要归纳为三种形式：家庭中的世代关系、同时存在的各个世代之间的关系和跨越时间的非同时存在的世代之间的关系。显然，就家庭中的世代关系而言，我们清楚对于长辈和后代应尽的道德义务。如父母子女之间的相互义务，对于未成年的子女来说，父母有抚养教育的义务；对于成年的子女来说，对长辈有赡养尽孝的义务。如果没有做到这一点，就会受到道德或者法律的制裁，在这里没有规范缺失的问题。就同时存在的各个世代之间的关系而言，我们也清楚无论对于上代还是后代都有应该履行的道德义务。如社会福利、保障体系、义务教育制度的建立，都规定有代际之间的权利和义务，因此，在处理同时存在的世代之间的伦理关系时，也不存在规范缺失的问题。规范缺失性道德难题只出现在跨越时间的非同时存在的世代之间的关系之中。这个意义上的代际正义主要调整的是非同时存在的当代人和后代人之间的关系，这里的后代人是指“和现在的世代没有重叠的那些世代”［1］，具体来说是“那些将生活在未来，但是直到现在最后一个活着的人死亡以后还没有出生的未来世代”［2］。AvnerDe-Shalit准确地概括出了这种世代之间关系的五个方面的特征［3］。（1）对这个世代关系中的世代之间的传递问题，人们必须考虑在技术进步的条件下，现在的资源更符合未来的生产潜力要求，因此，从一个世代到另一个世代的物品传递意味着后者将获得比前者因此遭受到的损失更多的价值。（2）在这种世代关系之中，预测后代人的需要和偏好是困难的，即使能够预测，在与当代人的需要和偏好进行比较的时候，也是极为复杂的。（3）我们与后代人在经济上的交流完全是单向的。我们为后代人进行储蓄、或对他们施加经济压力，他们都不可能进行回应，或者是在经济学意义上对我们进行“惩罚”。（4）后代人的人口规模是未知的。在这种世代关系中，不同的人口规模将影响对各种物品的分配方式。反过来，不同的分配方式又对后代人口的数量和身份产生影响。（5）在这种世代关系中，许多当代人采取行动的结果是不可逆转的。例如，造成某种物种灭绝的行为。这种不可逆转性影响了我们对后代人义务的本质问题的思考。
可见，代际正义问题超出了传统伦理学理论和道德规范体系的有效边界，使我们调整这种关系时，面临无规范可以应用的道德难题。正是在这个意义上，代际正义才“使各种伦理学理论受到了即使不是不可忍受也是很严厉的考验”［4］。除此之外，还有种际正义、基因伦理等问题，也都涉及规范缺失性的道德难题。
二、规范冲突性难题
规范冲突性难题也就是我们通常所说的道德冲突。道德冲突是人类道德生活中最为常见的道德困境。麦金太尔正是从道德冲突出发，来反思近代道德理论的困境的。麦金太尔认为希腊悲剧之所以为悲剧，不是因为当事人的过失，而是因为道德原则存在内在冲突。在具体的伦理困境中，当事人的道德处境与安提戈涅相似。他们不想违背道德义务，但是道德规范提供了相互矛盾的行动方向。道德冲突是道德难题的主要内容，一般来说，道德冲突有两种类型:其一是对抗性的道德冲突，即相互对立的价值体系之间的冲突;其二是非对抗性的道德冲突，即同一价值体系内诸要素在特定情境里产生的冲突。
第一，对抗性的规范冲突。恩格尔哈特曾提出道德朋友和道德异乡人的概念，道德异乡人之间的冲突，就是相互对立的价值体系之间的冲突。恩格尔哈特认为后现代的生命伦理学面对的是一个道德多元化的世界，深刻的道德分歧充斥着生命伦理学领域。处于不同道德体系、拥有不同道德传统的人们，对于人体改造等问题，可能有不同的看法。由于不能共享道德原则或道德观，他们之间的道德争端就难以解决。对于这些持有不同道德前提的人，恩格尔哈特称之为道德异乡人，反之则称为道德朋友。恩格尔哈特的论述具有普遍意义，道德朋友与道德异乡人之分，不只存在于生命伦理领域，也存在于其他伦理生活领域。换言之，在当代社会，人们常常要在两种层次上过自己的道德生活，即与道德朋友们共享的生活和与道德异乡人共处的生活。后者的生活必然要发生对抗性的道德冲突。
在生态伦理学领域里，人类中心主义和非人类中心主义的冲突就是这种对抗性冲突的典型。这种对抗性表现在以下几个方面。其一，非人类中心主义主张生态系统整体的利益高于人类自身的利益，人的价值尺度低于并服从于自然生态系统的价值尺度，人的利益实现应以不破坏或有利于生态系统的整体利益为限度。与此相反，人类中心主义则主张人的利益高于一切，人的价值尺度是衡量一切存在的价值标准，只有当所有存在有利于人的存在和发展时，才是“善”的。其二，非人类中心主义肯定自然存在物与人一样具有内在价值，人与自然存在物是完全平等的，他们之间具有必然的伦理关系。与此相反，人类中心主义价值观认为只有人才有内在价值，自然存在物只具有工具价值而不具有内在价值。只有人与人之间才存在伦理关系，人和自然存在物之间不存在伦理关系。其三，非人类中心主义在人类对待自然界的行为方式上，强调人类不仅要以自身的尺度行动，而且要以其他存在物的尺度行动。主张通过对自然界的肯定、顺应和服从来实现人与自然界的和谐统一。与此相反，人类中心主义价值观在人类对待自然界的行为方式上，强调无论是对自然界的否定或者肯定，都是以人的尺度为标准的。自然界整体的完善发展应以不损害人的内在价值和生存为度。显见，这种冲突是基于相互对立的价值体系之间的，具有根本性质的分歧和冲突，由此而导致的社会决策的道德困境，就是所谓对抗性规范冲突导致的道德难题。
第二，在同一价值规范体系内，不同的道德原则规范在运用于同一情境时，彼此之间也会存在着矛盾与冲突的道德困境。套用上述恩格尔哈特的概念，这种冲突是可以发生在道德朋友之间的。
我们以不同的道德原则应用到安乐死的情境中所产生的冲突来予以说明。尽管关于安乐死的定义有了初步的共识，即安乐死是指使人生命感受上最小限度地承受痛苦和最大限度享受安详的一种死亡实施或死亡过程。但安乐死在法律和伦理上的争论似乎仍未平息，主要在于各种道德原则间的冲突。自主原则是为安乐死的正当性辩护的主要原则。人格利益的核心是人格尊严，即个人的自由自主。这意味着要允许人们根据自己独立的决定去过自己的生活，而不受强迫或干预。同样，一个人有权按照自己喜欢的方式来对待自己的身体，包括选择死亡。如果人们独立而理性地选择安乐死，那么，对人格的尊重将使得社会和他人有义务不干预甚至协助主动安乐死。正如德沃金所说:“在大多数情况下，当我们说某人有权利作某件事的时候，我们的含义是，如果别人干预他做这件事，那么这种干预是错误的，或者至少表明，如果为了证明干涉的合理性，你必须提出一些特别的理由。”［5］但在安乐死的讨论中，自主原则却可能与其他的道德原则发生冲突。其一，它会与不伤害原则发生冲突。不伤害原则是由英国思想家米尔最早提出来的，并得到了许多人进一步发展的原则。他主张应当给予个人最广泛、最大可能的自由，但同时也承认，如果允许一个人随心所欲，自行其是，必将引起伤害。因此，政府的干预是必要的。安乐死显然不只是私人的事，它涉及医生、病人、家属和社会等多重关系。患者可能与医护人员发生意愿上或实际利益上的冲突，也可能与家属发生意愿上或实际利益上的冲突，患者家属也可能与医护人员发生意愿上或实际利益上的冲突，而患者、患者家属、医护人员等又都可能与代表“社会公意”的“社会”这一抽象之关系主体发生某种意愿上或实际利益上的冲突。可见，安乐死的行为不是自我相关的，而是涉他的行为，都有可能因为伤害到了他人、家庭和社会的意愿和利益而不被允许。不伤害原则当然还包括不允许自我伤害。主动的安乐死也有可能是导致自我伤害的行为。因此，为了当事人自己的利益，可对其自主行为进行干涉，迫其促进自我利益或阻止其自我伤害。其二，除了具体的伤害，安乐死的行为也可能因为冒犯了他人而被限制。冒犯原则常常被用来作为反对安乐死的有力论证。因为安乐死确实有可能冒犯人们的职业使命感和宗教信仰。其三，它会和公正原则发生冲突。
需要实施安乐死的病人，常常要花费巨大的医疗资源来维持低质量的生存，动用大量的人力、物力资源去抢救本没有救治可能性的濒亡患者，这会加重患者家庭和社会的经济负担，减少医疗机构对其他患者的医疗护理，甚至不利于整个社会的医疗卫生事业的发展，这在某种意义上是不公平的。可见，社会公正原则的适用，往往是与自主原则相违背的。正是因为这些原则的彼此冲突，导致了安乐死的道德困境。
第三，同一道德原则应用于同一情境，也可能发生冲突。以基因改造中的自主原则为例。以前所出现的身体改造行为，如美体美容等，都是当事人的自觉自愿的行动。但基因改造是人们按照自己的意愿来塑造他人个性的举动，这就必然产生不同主体间自主权的冲突。例如父母有改造基因生产后代的权利，但这同时会限制后代自主选择的权利。
三、角色冲突
如果说，前述的规范冲突是在社会层面上说的，角色冲突则是在个体层面上说的。麦金泰尔在《道德困境》一文中指出，有关道德困境的哲学讨论引人注目。他认为，对一般人来说，这些境遇似乎确实成了问题。他提供了需要考虑的三个例子，其中第一个例子就是角色冲突的例子。它讲的是:一个道德上严肃的人(此人已承担或被分派发挥一个以上的社会角色的责任，有人会问我们每个人不就是这样吗)发现，履行一个社会角色的责任将阻止自己去履行另一个社会角色的责任。在应用伦理学领域里，角色冲突主要表现为职业角色和其他角色伦理之间的冲突。这种冲突主要来源于以下三点区别。其一，职业道德的落脚点是职业全体，而角色道德的落脚点是社会个体。职业道德尽管看起来是直接约束每一个从业个体的，但实际上的目的在于维护职业整体的信誉与尊严。只有通过维护整个职业的利益，才能使每一个从业人员最终获益。这是职业道德与个体道德的根本区别，否则人们只要根据社会的规范体系来调整职业活动中形成的各种社会关系就足够了，职业道德就无必要了。而角色伦理约束个体的角色行为，根本目的就是通过这种约束，使个体能扮演好这个角色，从而维护角色个体的尊严和人格。其二，职业道德是以职业为存在前提的，是对职业本质的反映，它调整的是通过职业活动而产生的职业内部及外部的各种社会关系，所以它调整的范围是相对有限的。相反，角色道德的调整范围就要广泛得多。它以社会个体的存在为前提，调整着社会个体与自然、社会以及自身的各种关系，而不仅仅是职业关系，如在医生的角色伦理里，除了与职业道德相联系的职业角色规范外，还包括了非职业角色，如先赋角色的公民角色，这是一生下来就具有的；还有身份角色，如某一宗教的信徒、某一俱乐部的成员等等。其三，职业的形成与发展需要经过较长的时间，一旦形成则会在很长时期内存续下去。除了该职业的职业操作规范外，该职业世代相续的内在精神对职业的存续与发展发挥着根本的作用。这种内在精神是职业道德的本源。所以，职业道德具有较大的稳定性和连续性。而其他角色伦理就不具有这么大的稳定性，在不同的时代、不同的社会对同一个角色也许有不同的道德要求，如同是医生，在传统社会和现代社会对这个角色要求就不同，所以角色伦理有相对稳定的一面，但同时更具时代性。例如，救死扶伤一直以来就是医生的职业道德，但现代社会的医生却往往被要求对病人实施安乐死。
我们以医生的角色冲突为例。医生作为从事“专门职业”的人员，接受这种职业团体特殊的伦理规范的制约。忠诚于患者是医生职业伦理的核心。其一，忠诚包括了诚实的义务，但医患关系中的具体角色常常要求医生有善意的欺骗。因为有时如实地通知病情(特别是死亡预后的通知)会造成病患不安，破坏病患希望，减缓医疗效果和导致病人自杀等。况且某些病患(特别是重病且濒临死亡的病患)其实并不想知道关于自身状况的实情。其二，忠诚包括了为患者保密义务，但医患中的社会角色常常要求为了公共利益或其他利益而放弃保密。如果不相信医生会保密，病人就不愿意对医师提供资讯或让医师做完整的检验，而没有这些资讯，医生就不能做出正确的判断及建议。实际上，保密是忠诚的具体化。但保密有时会与他人、社会的利益相冲突，如患者携带了艾滋病毒，此时，医生一方面要考虑到病人的利益和要求，为之保密，免其遭到歧视和排挤；另一方面，医生的职业终究与一般以营利为目的的商业活动不同，它提供的服务与公众利益息息相关，对于从事医生、律师及牧师等职业的人来说，最根本的价值是为公众服务的精神，因此，他在履行对患者的忠诚义务的同时，还要忠于公共利益。为了公共利益，医生就有可能放弃对患者的保密义务，这两者就发生了冲突。其三，忠诚包括了医生信守承诺的义务，但医师有时会面对冲突的情形。如父母带小孩就医，医疗人员应对病人(小孩)负忠实义务亦应对契约的相对人(父母)负忠实义务，此二义务间有可能发生冲突。
上述规范性难题所导致的道德困境既出现在传统伦理学领域，也出现在应用伦理学领域，其中，规范缺失性难题和对抗性难题是应用伦理学关注的主要问题。
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中图分类号：R19
文献标识码：B
随着科学技术日新月异的发展，新理论、新概念不断涌现。尤其是护理模式转变后，护理人才管理越来越被人们重视。就此笔者从人才管理学角度作一初浅的探讨。
1人才管理的基本概念和理论
1.1人才学含义：人才学是研究人才、揭示人才成长和发展规律的科学。它借助于哲学、经济学、社会学、心理学、创造学、伦理学、生理学、逻辑学、教育学、行为科学的知识，研究人才发现、培养、发展、使用和管理问题，是一门社会科学与自然科学综合交叉的学科。
1.2人才学特点是研究人才的特点、成长和发展规律以及人才管理问题。目前，国内外众多学者从不同的学科和研究目的出发，对人才提出了多种见解，其综合效应、新陈代谢、加速发展是人才运动发展的三个基本规律，从而揭示了人才成长与发展的内在动力、发展形式及运动发展的方向。人才管理方面包括社会的人才结构、人才选择方法与制度、人才使用制度和具体方法、人才考核制度与方法、人才流动制度和人才终生培养开发等方面的内容。
1.3人才的才能结构和体系结构：人才的才能结构包括人才构成因素的分类、人才的结构方式、人才的才能性质以及人才结构因素的内在矛盾运动规律等问题。人才的总体结构可分为宏观人才学和微观人才学，前者研究人才成长的社会因素，后者研究人才成长的内在因素。也有人从理论和应用角度来研究人才学体系结构。
1.4人才环境优化及流动问题：人才环境优化包括人才环境的构成因素、各因素之间的结构关系以及它们涉及的人才政策、人才制度等，人才流动是社会发展中常见的现象，是社会发展、科学技术生产发展的需要，要做到人尽其才，才尽其用，爱才之心，用才之道。
2存在问题
2.1选拔护士长的依据：目前，护士长的选任往往是依据个人的业务能力，而较少考虑其组织管理能力的强弱，以及他在群体中的凝集力和号召力，结果造成整个群体工作处于被动状态。
2.2护士组合的原则：在护理人员的组合上，随意性大。
2.3护士知识水平：护士一般都受过中等以上程度的专业理论水平，但现实情况缺乏动口、动手、动笔能力，许多护士论文写作知识不足，科研能力差，使其这方面工作开展得很不够。
2.4人员调动：对护士的流动、轮换过分强调计划和程序，不能依据客观情况的变化而及时地进行动态调节。
3对策
3.1对护士长的人选进行全面的考察：护士长的选任不但要考察其思想品德和业务能力，更要考察管理能力和领导工作魄力。业务能力强的人不一定是最理想者人选。选用人才是为了选择与岗位要求相适应的人，是为了办事，只有能将事情办好的人才是最理想的人选。护理部主任、护士长的选任都应根据这样的原则，选择能使群体效能得到正常发挥和提高的人才。
3.2注意护理人才管理原则：用才之道，因人而宜，量才所用。护理管理者要了解每一位护士，加强与护士的互相沟通，要发现每个护士的不同特点，对他们进行深入全面了解。注意护士在年龄、资历、气质、学习积极性、学历等方面的情况因人而宜，量才所用。
3.3提高护士的动口、动手及动笔能力：急需让护士参加学术交流会和培训班得到锻炼和提高。现在，形势逼人，不更新知识就会被淘汰，只凭过去的经验来管理难以胜任。当今的护理管理工作，尤其是医学技术飞速发展的今天，要求广大护理人才不仅是具有娴熟的护理操作技术，还要善于总结经验，把实践上升为理论，写出高水平的护理论文来，使护理这门学科更具独立性、科学性、系统性。
论文摘要：介绍以问题为基础的学习(PBL)教学法概况及应用，综述PBL教学对护理学生终身学习能力影响的研究进展，包括PBL教学对护理学生自主学习能力、评判思维能力和创新能力、自我监控能力及终身学习意识的影响。
随着终身学习在世界各国的广泛盛行，培养护理学生终身学习的能力已是当代护理教育工作者必有的教育意识和教学任务，由于受传统教育模式的影响，学生长期依赖教师满堂灌的知识讲授，极大束缚了学生创新思维和自主学习能力的发展。因此，更新教育教学理念，改革教学方法，应用以问题为基础的学习(PBL)教学法，从而提高学生自主学习和终身学习的能力。
1 终身学习能力概况
终身学习能力是指一个人终身学习的一些基本特征，学生终身学习则认为是学生具有独立自主的思维能力，在学习上能自主探索，在心理上能自行调节，在思想上能自我教育，具有终身学习的意识和能力，能正确处理与社会、自然的关系。20世纪70年代，国外的护理教学中为培养学生的终身学习能力，应用了研究性的学习方法，如PBL教学、个案学习法、任务驱动式和启发式等研究性的学习方法。国际护士联盟发表了题为“转变护理教育”的号召，要求护理教育将是基于研究性教学，强调学生的特长和能力的发展，以促进终身学习能力。由此可见，国外护理教学不但广泛应用了PBL教学法，并强调了研究性学习方法与终身学习能力的关系。
2 PBL教学法概况
PBL教学是以建构主义学习理论为指导，实施研究性学习中的一种教学方法，是以病人为基础，以学生为中心的小组讨论式教学，通常6名～8名学生1个导师，在小组讨论中，学生围绕问题进行思维、推理分析，导师只起导向作用l。1969年，PBL教学在加拿大被首先引入医学领域，其关键是把对卫生保健的分析作为获取和应用知识的主要方法，以独立发展学生的终身学习能力。美国的护理教育中将PBL教学法广泛应用于不同层次的教学；东京女子医科大学开展PBL教学，且成为学校的特色教学法而被确立。
20世纪末，PBL教学法引入我国的医学院校，随后将PBL应用于医学生综合素质和能力培养上，并将PBL教学模式引入到课程教学改革中，将护理研究、护理管理、护理伦理重新组合，设置了《问题解决的基本技能和策略》的综合课程，节省了教学时数，取得良好的教学效果。我国护理教育将PBL法应用于护理查房和护理记录的书写中，且在不同层次的护理基础学、临床护理学、护理伦理学等中应用了PBL教学，使得PBL教学模式在护理教育领域中日趋完善。
3 PBL教学对护理学生终身学习能力的影响
3．1对自主学习能力的影响自主学习也是自我导向学习，就是学生在老师的指导下，在学习中积极思考、主动探究，大胆提出问题、分析和解决问题，从而构建新的知识。PBL教学是通过提高学习策略水平进行高效的自主学习。PBL教学多问题、多资源、讨论式的民主学习方式激发了学习者的学习兴趣，帮助形成了持久的学习动机，增强对学习的自我责任感。同时，小组学习减轻了学习者的焦虑感，培养了学习者的合作精神，使其充分认识知识、能力、创新素质是在师生互动中得到的，让学习者逐渐掌握了学习策略，并能运用恰当的学习技巧和策略从事有效的独立学习。PBL教学可以帮助学生有效地使用学习策略，不仅有利于他们把握学习方向，采用科学的途径提高学习效率，而且还有助于他们形成自主学习的能力，同时，为终身学习奠定基础。
3．2对评判思维能力和创新能力的影响评判性思维也称批判性思维，是指个体在复杂的情境中，能灵活地运用已有的知识经验，对问题及解决方法进行选择，在反思的基础上进行分析、推理，从而作出合理的判断和正确取舍的高级思维方法及形式。PBL教学中鼓励学生质疑，包括对同学、对老师和对课本的质疑，从而提高学生的评判思维，增加选择知识和信息的能力，教师对提出问题的同学给予肯定，小组讨论中对病例问题的相互争论，团体的合作，使学生的批判性思维能力显著提高。PBL提供了一种良好的轻松的学习环境。学习中的资源环境、问题情景、小组讨论、自由争论带来了一种宽松、自由的学习气氛，民主的师生关系为学生提供了一个积极的学习环境。学生在PBL支持性学习环境中，开拓了思路，启迪了各种横向思维，不断挖掘潜力，开拓和丰富了创新思维，提高了学习的自主性。
3．3对自我监控能力的影响PBL教学活动中学生根据自己的优势和劣势、问题的难易度来安排学习时间、内容和计划，这是一种对学习的控制。对自己学习负责的学生总在有意识或无意识地运用这种自我控制力指导学习。PBL教学活动中学生在学习中常有自我评估知识的需要，要进行评估自己和他人，并进行信息管理的反思及评判性思维，从而去指导和控制其学习行为，锻炼意志的控制力引。
3．4培养终身学习的意识自主学习是终身学习的前提，终身学习意识又为自主学习提供了动力。PBL教学中一个又一个问题的出现，查找资料中的疑惑，对于其他小组掌握的新知识点以及书本知识与临床新知识的差距等，都使学生意识到知识是一个不断更新的过程，教育是一个终身学习过程，从而培养起终身学习的意识。
关键词：护士；心身压力；人文关怀
随着社会的不断进步，我国护理事业的发展，医院护理工作人员面临的压力源越来越多，承受的压力也越来越大。护理工作者是医院工作人员中的主要群体之一，其身心健康状况对于改进病患关系、改进医院护理质量，起到很大作用。结合笔者10多年来的护理管理经验和一线护理工作心得体会就护士人文关怀的现状综述如下。
1.医院或者医疗管理部门应该为护理工作者营造融洽的工作环境
1.1护理工作者应该培养良好的人际关系
医院管理者定期或不定期组织不同形式的活动，如技术比赛、文艺演出、外出旅游等，使护理人员精神放松，增进相互了解，促进友好的人际关系。在护士的日常工作中，提倡互敬互爱,相互帮助，营造团结协作的工作氛围。
1.2医院应注重护理工作者的职业防护
一方面，减少职业危害。现代医学技术的运用增加了医疗护理工作者不安全因素，如各种物理性、化学性、生物性危险因素对护理工作者造成了一定的职业危害。医院应该在醒目处有护士注意劳动安全的小提示。如预防针刺(安全处理针头，遇到针刺时应紧急处理)；预防噪声(对器械、仪器、推车的活动部件上剂，减少异常声响，必要时考虑采用隔音设备[7])等。另一方面，开展法律讲座。开展法律讲座提高护士的法律意识，以便必要时保护自己的合法权益。护理部定期安排法律知识讲座，组织全院护士学习相关的法律法规，增强法律观念[8]。让护士学法、懂法、用法，用行为准则、道德规范、规章制度约束自己，用法律知识保护自己。
1.3增强护理人员医院感染监测，加强医院感染知识培训
增强护理人员医院感染监测、控制，危险因素评估和自身防护等方面的意识。建议高等教育机构将医院感染管理及护理人员医院感染防护的相关课程纳入教学大纲，组织授课内容。管理者应做到以护士为中心，以关心和信任护士为前提，如关心她们的婚恋、家庭，并合理运用激励理论，做到精神与物质奖励并存。通过角色转换，设身处地为护士解决工作和生活中的困难，充分理解并保护护士的自尊心。
2.医管部门要加强护理人才培养
由于护理人力紧缺，护士自身工作负荷太重，致使护理人员接受继续教育和培养的机会较少，护理人员的综合素质偏低而影响了医院整体建设质量。而财力的保证是护理人才培养的基本条件，医院管理者要确保资金的投入。拓宽投资渠道，合理安排护理人才培养的资金投向。
各级医管部门应通过多种途径的教育、宣传，在护士中普及心理学、医学伦理学知识，增强护士的心理健康意识，科学安排教育训练。继续护理教育已越来越引起人们的重视，并已经成为护士发展和提高的必经之路。加强在职人员继续医学教育，鼓励护士参加夜大、函大和自学考试，提高学历层次。
按年龄及写作水平，老、中、青搭配成立小组提高护士科研及论文撰写能力和兴趣，以及业务学习积极性。让护士设立自身成长目标，鼓励其利用业余时间继续学习，在工作中不断总结经验，撰写论文，参加各种护理学术交流会和学习，增加有益于工作和学科发展讯息的传播。同时，确立护理工作的学术地位，为护理人才创造一个良好的工作、生活和学习环境，给予他们在护理科研方面自由的空间，也在物质和精神方面给予必要的保障。为人才培养创造必要条件，采取送出去、请进来的办法，聘请专家做顾问，在实践中培养护理人才科研与创新意识。
3.医院应该建立合理的管理制度
3.1积极探索倒班制度，合理调整班次
夜班对护士身心健康的不利影响已成为护理队伍不稳定的重要原因之一，也是引起护士健康状况欠佳的原因之一。为此，国内医疗管理学者对排班方法进行了不少探讨，实行“周夜班制”、“小循月换夜班法”、“夜班周班制”、“专职夜班制”等夜班排班方法，获得了初步成效，改善了护士的健康状况。
3.2探索合理的激励机制，合理分配奖金
按不同班次、职称之间奖金拉开档次，剔除不合理因素，真正体现护士的多劳多得分配原则，把护士的岗位劳动强度、劳动风险、技术含量融进分配中去。以提高各级、各班护士的工作积极性和护士继续教育的热情，最终提升整个护理队伍的业务素质。
3.3科学定编，合理用人
人力资源不够,护士劳动强度大，是护理队伍不稳定的原因之一。据了解，目前我国大部分医院护士编制不够，未达到卫生部1997和1998年制定的《三级甲等医院护理管理标准》中病床与护士比1∶0.4的标准，一定程度上影响了护理质量。因此，应分层使用不同学历、不同职称的护理人员，做到人尽其才，以缓解护士人力不足的矛盾。
同时，打破“论资排辈”的传统观念，建立公开、公平、公正的竞争机制，选拔优秀人才，调动扩大护士的积极性和工作热情，增强科室的凝聚力及团队精神。还要大胆引进其它科室综合素质高、管理能力强的优秀护理人员担任护士长，适当的岗位和必要的责任能够极大地激发人的积极性和创造力。
3.5充分给予护理人员积极地人文关爱和支持
管理者的对于员工的人文关爱和支持是影响个人工作满意感和心理健康的最有效的方式。因此，医院管理者应经常与护士沟通，加深对其了解，及时发现优点并给予表扬,使护士感觉到管理者对她很重视，激发其工作积极性。医院规定各科必须有40岁以上高年资护士名额，在制度上保护高年资护士的利益，稳定护理队伍。
参考文献：
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护患关系是护士与患者交往过程中形成的人际关系。护士在工作中为了解患者的病情，满足患者的生理、心理、社会需求，必须同患者建立起相互配合、相互融洽的关系，这种关系是提高护理质量的重要环节［1］。建立良好的护患关系不仅为护理人员创造了愉快、舒畅的工作氛围，更是为患者创造了一个有利于康复、和谐、安全和支持的就医环境，让患者在接受治疗和护理过程中保持良好的心态，尽可能地发挥自身潜能，最大程度地配合治疗，达到早日康复的目的。为了建立良好、和谐的护患关系，护士应该不断的提高自身综合素质，更好地为患者服务，我们应该从以下几点做起［2］。
1努力提高护士的整体形象
护士良好的精神面貌能唤起病人乐观饱满的情绪，增加病人与疾病斗争的信心。日常生活中的言行举止、音容笑貌，要求护士行为大方、举止端庄、衣着清洁整洁、语言和蔼可亲，这样才能从无意识的影响中，使病人产生信赖感。当病人来院就诊时要面带微笑，热情、友好、主动地接待，使病人感到亲切，消除陌生感，护理人员的情绪稳定对患者起着潜移默化的作用，护士的热情微笑、举止文静、谈吐不俗、操作认真无形之中给患者一种温馨、圣洁和心理安慰，这本身就是一种良好的沟通。护士的美好语言不但能使病人听了心情愉快，而且能起到治疗疾病的作用，护士的亲切语言，有利于解除病人的思想负担，增强战胜疾病的信心和决心，保持接受医疗和护理的最佳状态。
2努力提高护士的职业道德素质
2.1热爱护理事业具有全心全意为人类健康服务的奉献精神 ， 开展护士职业道德教育，树立起全心全意为病人服务的思想，使每一位护士具有高度的工作责任心和同情心，做到视病人为亲人，不怕累不怕脏，热爱护理专业，无私地奉献。
2.2具备高尚的职业道德情操加强护理人员的世界观、人生观和医德医风教育，提高护理人员的政治思想觉悟和职业道德修养。使全体护理人员转变护理理念，共同提高思想道德情操，廉洁行医，一切以病人为中心，急病人所急，想病人所想，全心全意为病人的健康服务。
3努力提高护士的专业素质
3.1具备扎实的理论知识和熟练的操作技能随着医学不断的发展， 护士要不断充实自我，在加强护理专业知识学习的同时，还应加强心理学、社会学、伦理学、医学道德修养和美学等有关知识的学习，护士应利用一切机会不断提高自己的业务水平，如通过外出学习、自学考试、论文交流等途径。学习“三基”理论、掌握各项技术操作规程、认真执行医嘱、准确熟练地完成护理工作。要善于观察和发现病人的心理变化，并能及时采取有效的心理护理措施，观察病人的心理活动及身心两方面动态变化，解除病人心理压力并满足病人生理、生活上的合理需要。随着医学的不断发展、更新，护士更应该刻苦钻研业务，努力完善护理技能，掌握运用各科新业务、新技术的精湛技能，以取得病人的信任。扩大知识面，提高业务技术水平。
3.2具有敏锐的观察力护理人员不单纯是用专业知识和技术为病人解除疾病痛苦，还要有敏锐的观察能力，这样才能根据病人的表现推断其内心世界，并采取相应的有效措施，及时解决，使病人得到心理安慰，很好的接受治疗，加速疾病的康复。病人病情变化，瞬息多变，护士应具有敏锐的观察力，除观察病人的生命体征（T、P、R、Bp）外，还应观察病人的行为、语言及躯体动作的变化，以便了解病人的心理活动与机体变化，及时采取措施，在繁忙的工作中，做到心中有数，忙而不乱，使工作井然有序，严格执行“三查八对”制度，实行安全护理，将护理差错或事故杜绝于萌芽中。
总之，要建立良好的护患关系，护理人员必须热爱护理专业，勤奋好学，不断提高自己的业务水平和整体素质。在工作中做到对患者具有高度的责任心和同情心，尽职尽责，全心全意地为病人的健康服务，坚决杜绝职业性的呆板及工作中的亲疏之别，才能在和谐的护患关系中塑造出美好的护士新形象，在倡导人性化护理服务的今天，作为一名临床护士要适应时代要求，在日常护理工作中，不断对自身内在的、外在的各个方面进行历练和培养，提高综合素质水平，运用护理程序的科学方法，把患者作为完整的“社会人”给予生理、心理、社会、文化等全方位的护理，使患者真正得到人文的关爱和服务，这必将加强护患沟通，密切护患关系，提高临床治疗。
参考文献
【关键词】实践环节；护生；临床带教；护理教育
高等教育自学考试的实践性环节是专业考试计划的重要组成部分。在整个教学计划中是不可缺少的一个重要环节。这一环节是为了实现高等教育自学考试专业规格和课程考试目标，对应考者进行基本技能及运用所学知识分析和解决实际问题能力的考核。护理专业因其专业的特殊性，要求学生不仅要具有基础的护理知识，更应具备把所学医学知识转化为实际操作的技能。对于护理专业的学生来说实践性环节是向临床护理过渡的必要阶段。因此自学考试护理专业的学生在完成理论考试后进行实习对顺利步入临床工作意义尤为重要。
一、 护理学生实践性环节管理中的问题分析
1．护理大专自考生实验实习课时较少。根据自学考试计划的规定，临床实习考核的成绩不计入学分，申请学位时实习成绩也不计入平均成绩。这样的规定在很大程度上造成了学生对实习重要性认识不足。理论课程考试合格后，思想上容易产生松懈。长期以来自学考试重“考试”，轻“实践”，学生为了顺利通过考试，死记硬背，缺乏技能的学习。护理教育的课程设置以公共课，基础课为主，临床教学的课时很少。就护理大专的考试计划来看，护理专业的总学分75分，而实验课只占到3.5分。而相比国外发达国家，护理教育的课程设置中基础课，临床课，人文和社会科学课占的比例各为1/3。
2．实践性环节中带教教师和学生沟通不够。在管理中，我们发现带教教师在负责实习时，同时也担任其他教学和临床的工作，压力很大。有的教师一人的带教人数在20人以上，不能做到一对一的指导。由于事情繁多，对学生缺乏耐心和责任心。加上实习医院多为主考院校的附属医院，医院的本科生和研究生的教学任务繁重，医院上至领导下至医生护士对自考学生存有偏见，因此对实习重视不够。学生大多为在职护士，有一定的工作经验。参加自学考试是为提高自身业务水平，获取学历文凭。他们迫切希望得到老师的临床指导。在实习管理过程中，带教教师与学生的交流沟通成为提高实习效果的重要因素。带教教师的教学水平，业务水平，医德医行都对学生产生潜移默化的影响。
3．缺少对护生素质能力的培养。现代护理技术不仅是单纯对病患疾病的护理，还更多地融入了疾病预防，卫生保健和疾病康复等理念。这种变化要求护理教育培养能力型的护士。现在医院的教学任务仅限于教会学生如何进行护理操作，未重视对学生能力的培养和医德素质教育。护理教育对德育的特殊要求：即不仅要具有精湛的护理技术，扎实的医学知识，而且还要有高尚的职业道德。实习期间应增加人文教育，加强学生的医德修养，提高医德认识，培养良好的医德品质。可开设社会学、心理学、教育学、伦理学、和法学等方面的课程，让学生选修，扩大知识面，训练自学能力、操作能力、创新能力、表达能力和观察思维能力。
4. 加强自考办、教学单位和医院在实习过程中的密切合作。就目前的现状来看，三者之间的沟通还需要加强。根据实践性环节的安排，自考护理大专生首先应向主考院校的自考办提出实习申请，经审查成绩全部通过后，才安排实习，接下来的临床教学和实习分别由护理学院和医院承担。在实施过程中，管理、教学和实习单位往往缺少沟通，自考办制定实习的计划安排，发放教学和实习单位，对实习过程中的问题不了解，对学生实习情况，效果也无从掌握。而教学和实习单位对自考的学生实习重视不够，止于完成任务，缺乏专人专管的管理体制，因此学生学习和生活中的问题和困难找不到人反映，造成思想不稳定，学习目的不明确。
二、切实加强实践性环节管理
1．针对实践性环节管理中出现的问题，研究适应自学考试护理大专生实习的具体措施，制定相应的实习计划、教学大纲和培养目标。根据高等教育自学考试专业规格要求和课程考试目标，主考学校的自考办应与实习教学部门和医院共同制定实习教学计划。以使学生取得最大的实习成效。临床大专生实习应以掌握整体护理理论，护理程序工作方法，对患者及家属实施健康教育计划，完成大专实习量化指标为主。主要考核病室管理，专科责任制护理及护理程序。
2．加强实习生入校后进入临床前的教育工作。自学考试学生由于采用业余学习，在学校的时间相对普通高校学生短，接触老师的机会少，对主考院校的了解仅限于本专业的范围。刚来到学校报到都有一种新鲜感和陌生感，为尽快让学生熟悉学校和实习医院，融入实习生活，自考办应向学生介绍学校的历史和发展，医院的规模，各种规章制度，操作规程，科室情况。让带教教师与学生见面，互相认识了解。选举工作细心的学生担任寝室负责人，以寝室为单位，及时反映学生中的意见，建议和想法。
3．以学生为中心，针对性地解决学生学习的实际问题。实习的过程实际上是学生把所学的基础护理技术应用于临床操作的过程，即知识的外化过程。实现知识的外化必须有学生的参与，学生是这一过程的主体。因此我们在管理中应考虑学生的具体情况和需要。如有的学生在单位上担任护士甚至是主管护士，有较强的临床护理经验，对他们的指导应重点在提高，鼓励他们提出问题，进行启发性教学，培养分析和解决问题的能力。而对来自偏远地区乡村医院的学生，根据他们平时临床经验少，接触先进医疗设备少的情况，重点让他们熟悉各种先进仪器设备的使用，扎实和规范基本操作，纠正不良护理习惯。使每个学生在实习过程中都能有所收获。
4．要使实习达到应有的效果，必须切实加强管理、教学和医院三方的通力合作。充分考虑自考学生学习的特殊性，制定科学系统的管理体系。设置专人负责管理，及时了解学生实习教学情况，实习进展，科室对学生实习的反馈意见及病患对实习学生护理效果的满意度情况。三方互通学生实习的情况，严格学生的考勤制度，定期召开护生座谈会，表扬、鼓励优秀护生，带教教师对学生的缺点和不足给以耐心教育和示范，随时提问和检查，对学生操作的差错及时分析和总结，专职学生管理人员负责处理学生对实习工作的意见和建议，加强医德行为，医德习惯的训练。根据护理专业的职业需要，组织护士语言能力，沟通能力，仪容仪态，职业道德方面的讲座。教学部门适当增开人文科学类的课程让学生选学，鼓励学生多看，多问，多操作，进而提高分析和解决问题的能力，自学能力和沟通合作的能力。改变护生机械执行医嘱的工作态度。
5．临床带教教师的素质是确保实习质量的关键。主考学校在选择带教教师的条件上规定具有中级技术职称以上，有丰富的专业知识和一定的带教能力，热爱护理教学，作风严谨，具有良好的医德医风的教师负责。接受护理专业实验、实习考核的单位应在主考学校的指导下，抽调专职的带教教师，从教学科研能力，带教经验上加以考核，并加强带教教师素质建设。带教老师应起到率先垂范，以身作则的作用。应有针对性、目的性和启发性地将护理学的重点、难点及基础医学、心理学、伦理学等方面的知识传授给护生，同时介绍相关学科的新进展、新技术和防范护理安全的知识；在生活上主动关心、帮助她们，在放手不放眼的情况下，尽快让护生熟悉各项护理技术操作。严格要求护生正确书写护理病历和病人入院的各种记录，传授护生对一些急、重病症的正确急救措施。鼓励学生刻苦学习理论知识，注意理论与实践相结合，培养护生阅读、收集、整理护理资料和临床护理科研的能力。
6．推行实验实习考核成绩评定的科学化管理。主考学校根据自学考试大纲的和临床专科实习要求，严格实验实习考核评定标准。为更好的作好实践性环节的管理，应建立在校教师、学生、和实习医院带教教师三方的教学质量评价体系。实习质量的好坏，由教师给出考核成绩，考核成绩不能只是完成实验和实习的反映，而应充分考量学生的综合操作技能，把护理操作中的应变能力，沟通能力、分析和解决问题的能力纳入测评的内容。实习期结束前召集护生总结座谈，听取他们对实习的感想和体会，对带教教师的评价等反馈意见。学生对带教老师和带教老师对学生的评价有利于提高整体实习教学水平，保证带教师资队伍的质量，调动学生学习的热情。通过实行学生和教师的双向评价制，不断完善和提高实习质量。
现代社会随着人们生活水平的提高，对疾病预防，卫生保健和康复的要求日益增强，对护理人员的需求也越来越多。自学考试作为高等教育的重要补充，在培养护理人才方面担负重要的责任。现代医学模式的发展，使护理工作的内容由单纯的疾病护理向整体护理转变。现代医学已经把预防、保健、和康复等理念贯穿护理教育的全过程。实践性环节是护生顺利踏上临床护理工作的重要环节，只有加强这一环节的教学管理和实习管理，才能为社会培养合格的护理人才。 参考文献
[1]袁静，新形势下护理大专生临床教学管理初探[J]. 现代医学管理，2005，（2）．
【中图分类号】R48 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0652-02
随着我国人口老龄化的不断加剧[1]、慢性疾病以及各种肿瘤晚期人数不断增多、“空巢现象”等因素的影响下，社会对临终关怀护理的需求与日俱增。然而，在我国医疗卫生保障体系还不健全的情况下，我国专门的临终关怀中心并不多见。而多数综合性大医院因经济效益、周转率等因素也往往拒收那些无治疗价值且病情相对稳定的患者。同时我国相当一部分家庭难以承担患者在综合性大医院住院的费用[2]。加之在我国传统文化背景的影响下，大多数患者都选择在家庭等熟悉的环境中走完生命最后的进程。上述因素叠加在一起，无疑给社区临终关怀工作的开展带来了很大的机遇和挑战。笔者旨在对国内外社区临终关怀模式的研究，寻求适合我国国情的社区临终关怀模式。从而更好的为临终患者提供照护服务，提高临终患者生命最后阶段的生活质量，降低卫生服务成本，提高社区资源的利用度以及减轻患者家属的负担[3]。
1 相关概念的界定
1.1 模式
模式的概念最早由建筑大师Alexander[4]提出，后来哲学学科引进并延伸了模式的概念，用作分析或阐明事物的关系与本质[5]。在实际工作中，模式一般指事物或事件在一定时间内所形成的比较固定的格式、样式、样板和模型[6]。临终关怀模式的探索模式，是对事物总的看法和观点，是支配事物发展的总体观念，是对该事物本质性的看法的体现。临终关怀模式就是从总体上对临终关怀进行把握[7]。
1.2 临终关怀的概念
临终关怀[8]（hospice care）是向临终病人及家属提供一种全面的照顾，包括生理、心理、社会等方面；使临终病人的生命得到尊重、症状得到控制、生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。临终关怀学是一门以实践规律为研究内容的新兴学科，其分支包含了生理学、心理学、伦理学、管理学以及社会学等学科，其意义不仅仅在于对临终患者及其家属各方面的促进作用，还在于对于医学以及社会的重要贡献，尤其是其社会方面的意义，临终关怀能够反映人类文化的时代水平，是人类文明的重要标准。
1.3 居家临终关怀的概念
居家临终关怀是护士或临终关怀专门人员访问家庭护理病人的形式。
2 我国社区临终关怀模式
对我国目前临终关怀事业具有指导意义和较大影响的是李义庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”[10]，两者的共同核心为家庭临终照护和社区临终关怀相结合[9]。此外，还有学者提出了“家庭一社区一医护人员”相结合的社区临终关怀模式。
2.1 李义庭的“PDS模式”
李义庭的PDS模式全面构建了“1个中心，3个方位，9个结合体系”（One Point Three Subject Nine Direction）。“一个中心”即以解除患者的病痛为中心，针对临终患者临终前的痛苦，给予特殊的医疗、护理服务，使临终病人尊严、安逸地辞世，表现出对人的最大尊重，对人的本质、人的生命认识的神话，这有利于减轻家庭成员精神、心理和经济的负担，有利于家庭和谐、发展，为社会创造更多财富；有利于为人类社会节省人力和物力资源，使资源分配更加合理，促进经济发展和社会主义现代化建设。“三个方位，九个结合”，在服务层面上，坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀相结合。要将临终关怀事业的发展，列入我国卫生事业和区域性卫生规划内，并认真组织实施。社区卫生服务应将临终关怀同社区人员的医疗、保健、康复一样纳入总体规划。社区卫生服务的城市区域应以街道，农村以乡镇为基本单位，业务上以街道医院、乡镇医院为依托，来推动社区临终关怀事业。目前，或者在相当长的时间内，还应重点加强家庭临终关怀病房的建设，并同临终关怀医院一样，建立规范化的操作规程。在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合；在费用上，坚持国家、集体、社会投入相结合。发展具有中国特色的临终关怀事业，是一项庞大的系统工程，需要全社会的广泛参与，才能不断地将临终关怀事业引向深入[11]。
PDS模式作为一种大家比较公认的模式，是一种比较完美的理想化模式。但是，其涉及的方面广，人员广，未免显得面面俱到，这在我国现实经济社会等各种因素的制约下，其可行性及实用性大打折扣。
2.2 施榕的“施氏模式”
“施氏模式”主要着眼点在乡村，其核心是家庭临终照护。施榕认为，21世纪中国临终关怀事业在乡村将大有发展，家庭临终照护是医学目的的崭新内容，应尊重在中国文化背景下的临终病人的祈望，有利于老人及家庭的利益，有利于社会卫生资源的公正分配。施氏模式提出，①要统一认识，全面规划，把我国乡村的临终关怀事业纳人老年医疗保健的总体规划，成立省（市）、县协调织，制定乡村临终关怀的政策法规、制订家庭临终护的相应政策，包括家庭临终照护的基本内容、质量要求、收费标准、费用承担，以及分配方案等，使家临终照护模式有章可循，健康运转。②要建立县、乡、村家庭临终照护指导中心，对所辖的家庭临终照护进行统管，提高乡村全科医生、家庭临终照护的家属和有关人员的业务技能们研究能力和协调水平。③施氏模式认为乡村全科医生是农村卫生工作中一支不可替代的力量，乡村全科医生的种种特性为他们在家庭临终照护模式中占据非常重要的地位，因此提出了针对乡村全科医生进行有计划有组织的临终关怀培训。④为防止病人家属或照顾者对病人不愿或不好好照顾，有必要订立“家庭临终护理公约”。⑤ 妇女在家庭中的地位由依赖、顺从、被动的“主妇”名份，上升到独立、自由、主动的主角地位。因此，需要提高妇女角色意识，使她们更好配合乡村全科医生共同做好家庭临终照护[12]。
施氏模式对社区卫生服务的要求较高。但我国的社区卫生服务事业起步较晚、发展较慢，社区家庭照护方面制度并不成熟。同时，随着现在社会独生子的增加及其工作的繁忙，社会节奏的加快，人们价值的转变，“空巢家庭”数目的不断攀升，施氏模式很难推广施行。施氏模式也正面临着严峻的考验。
2.3“家庭―社区―医护人员”模式
“家庭―社区―医护人员”模式吸取了“PDS”模式和“施式模式”的优点。提出由家庭为临终者提供全部或部分医疗费用（其余部分由保险公司或者单位支付），创造患者满意的临终环境，家庭成员作为临终团队主要成员进行生活护理、精神抚慰及其他帮助；社区帮助组织安排自愿者组成临终团队进行资金的筹集，如单位提供医疗费用，协助落实保险金、贫困人口医疗补助金，募捐、成立临终关怀基金，并监督家庭中临终关怀的实施。由社区医疗机构或综合医院的临终关怀中心提供的医务人员进行其他相关的临终关怀服务。社区组织自愿者的具体方式为以己养老模式：由同时具备相当行为能力和思维能力的人组成志愿团队，通过社区组织安排协调进行关怀并记录时间，当志愿者本人或者亲属需要照护时可向社区提出申请，参照所提供的照护时问由社区安排调配偿还或进行一定经济补偿[13]。这种模式是三种模式中覆盖面最广的，也是可行性和实用性最强的。这种模式在一定程度上减轻了社区在人员、技术等方面的负担。但考虑到我国的经济以及国民素质的局限性，此模式的实施，也面临着不小的困难。
3 针对我国社区临终关怀模式现存问题的对策分析
3.1 借鉴国外先进经验，推广临终医疗保险计划
日本的老年福利医疗保险制度是很有参考价值的一方面，我国虽然不能做到像日本一样强制全民皆保，但该举措的成功实施启示我们要更加重视老人医保制度的完善，切实做到为病人服务。
3.2 大力开展临终护理院的建设
在我国现存的医疗制度以及社会支持系统下，我国临终护理大都以居家形式为主，然而，在“四二一”家庭数目的不断增加，“空巢现象”的持续恶化以及家属照顾者相关照护知识的缺乏等因素的影响下，居家临终护理的质量不能得到很好的保障，并且还占用了很大一部分的社区卫生资源。建立临终护理院可以帮助缓解上述压力，且能优化资源的利用。根据未来发展的趋势，居家为主的临终关怀模式将被社区临终护理院为主的临终关怀照护模式所取代。
3.3 扩大社会支持系统
由于我国医务人员的缺乏（尤其是社区），不仅给病人及其家属带来了很大的压力和不便，也给医务人员本身带来了很大的负荷和压力。仅仅依靠医务人员远远不能满足日益高涨的临终照护需求，所以需要社会各界的人员给予一定程度的支持，包括经济、照护等方面的支持。
4 小结
综上所述，目前，我国社区临终关怀模式仍不完善，未形成一个完整合理的网络系统。尽管目前一些学者已经提出了几种社区临终关怀的模式，但其中每个模式都有一定的缺陷及局限性，不能很好的适合我国国情。我国社区临终关怀事业的发展面临着很大的机遇和挑战，我们可以借此机会完善社区卫生服务体系，优化卫生服务资源利用。我国社区临终关怀事业的发展仍任重而道远。
参考文献：
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[11] 李义庭，刘芳，付丽.临终关怀模式的实践与探索.中国医学伦理学，2000年第5期.
【关键词】护士长；护士；素质建设；促进；静脉药物配置中心发展。
我国护士工作满意度处于低水平状态，在基层卫生院尤其突出。护士对工作的满意程度直接影响护士的工作效率和工作态度。进而影响护理工作质量、护理队伍稳定及护理专业发展。护士长作为护理队伍的“领头雁”，应密切关注这一现实，笔者结合自己的工作实践，就如何提高护士工作满意度谈些粗浅的体会。
1影响护士工作满意度的因素分析
1.1社会因素长期以来，社会对护理职业存在歧视和偏见，这种观念植根在许多人的头脑中。护理工作虽然在保障人民身心健康中发挥着重要作用，但并没有得到社会的完全认可，护士巨大的身心付出得不到相应的社会回报。
1.2职业因素。护理工作是一项繁琐的工作，同时也是一门专业技术工作，需要非常的细致和耐心。护理工作是一个高压力的职业。由于护士是患者病情最密切的观察者，护士值班必须不间断，值夜班成了护士的沉重负担，轮流倒班容易扰乱人的生物钟节律，加上女性特有的生理周期影响，护士非常容易产生焦虑抑存情绪，容易导致护士身心疲溃，逐渐对工作失去兴趣。
1.3环境因素。多数护士对工作环境不满意，这是由于护士是医院这个大环境中的弱势群体，经常不被重视，自我实现等情感需求往往得不到满足。很多患者家属到医院找的是医生，病情康复感谢的是医生，无视护士他们的康复中付出的艰辛劳动。
1.4人际因素。护理工作是一项群体性工作，要求团队协作，成员之间密切配合，同时还要求与医院其他部门高度和谐，要善于与患者及家属沟通，才能保证工作顺利进行，这要求护士具备较强的人际沟通能力。
2良好的职业道德和较高的综合素质
2.1护士长要有强烈的责任感，处处以身作责，树立全心全意为病人服务的思想，具备良好的医德医风。
2.2提高自身素质修养。护士长自身修养的调整能产生潜移默化的激励功能，当前护理队伍的知识层次出现了新的飞跃，大量受过高等教育的年轻护士走上了护士长岗位，此时中年护士长应对年青护士长做好帮带，把自己的优良传统思想，好作风，好技术传给青年护士长，中年护士长，临退之前站好最后一班岗。
2.3加强理论知识。老护士长要根据新时期护士长应掌握的知识结构，如新技术，新疗法，计算机，心理学，伦理学及管理学等，加强学习，更新知识，要跟上时代步伐，否则会淘汰出局。
2.4协调沟通能力。护士长要以诚相待，诚意助人，诚心合作，处理问题时，无论遇到什么难题，既要做到不卑不亢，落落大方，还要做好自身心理调整，使自己有较高的心理健康水平，以愉快稳定的情绪，正确的态度和观念处理好各方面工作。
2.5以身作责，知人善任。对自己应严格要求，既要言传，更要身教。要求别人做到的，自己首先要做到，工作要热心，帮助同志要耐心，待人接物要真心。在问题面前勇于承担责任，荣誉面前勇于谦让，做护士的知心朋友，关心她们的生活，工作积极鼓励他们上进。
2.6护士长要以身作责，树立榜样。在护理管理工作中，护士长要时时处处严格要求自己，以身作责，以自己的良好形象为护士树立榜样。要求护士勤奋，自己就要更加勤奋，刻苦学习，有所成就。
2.7较强的业务素质。做好学科带头人，要掌握社会学、心理学及自然科学，还要学好现代化管理质控技术。工作要有计划性，要善于从事复杂的事务中解脱出来，有计划的安排好各项工作，对业务技术和专业理论的掌握应深，对本学科先进技术知道得应多，开展护理新项目中起主要作用。较好地组织本科护士业务学习，研究讨论，能进行有关护理学科的研究。
2.8过硬的护理技术与教学能力。熟悉掌握基础理论知识和专科理论及操作技术，能用丰富的临床经验和较深厚的专业理论解决护理中的复杂疑难问题和新问题，指导参与复杂重大手术的配合，有较强的传授知识的能力，训练一支精明干练的护理队伍。
3结合实际，加强静脉药物配置中心建设
3.1药物配置中的基本概况我在药物配置中心工作中渡过了2余年，目前技师3名，护士32名，每天配置药物3500-4000袋，空包1000余袋（不用加药如18种氨基酸等）常用药物100余种。负责18个病房，安置住院患者约1500人次，患者满意率达98%，哈尔滨医大二院是省级重点大型医院，平均学历高，医疗设置投入大，影响之广，省内外患者慕名而来，也造成了我药物中心工作的如此繁重
3.2强化管理的制度化、程序化、标准化。根据本院本科室的工作任务，人员编制等具体情况，制定出一系列的规章制度和措施，护士长要认真检查，发现问题，及时给予纠正，制度应常抓不懈，持之以恒。
3.3建立激励机制，做到奖惩分明。我药物配置中心具体的规章制度，狠抓落实工作，护士出色完成了某项工作。
3.4加强业务技术训练，不断提高护理质量。护理业务技术管理是衡量医院护理管理水平的重要标志，其核心是质量管理。护士长应经常开展护理技术操作训练，比赛，练就一身过硬本领，鼓励大家积极参加各种业务学习，坚持继教学习，积极撰写护理论文，加大职后教育力度，有计划地通过进修，自学等多种形式，使全体护理人员不断得到培训。
3.5下午检查无菌物品使用情况，消毒隔离落实情况，参加护士长例会。
3.6护理工作目前还不是一个令人非常满意的职业。护士长要引导护士树立正确的职业观，增加对护理工作的认同，首先要认识到护理工作的伟大，从事这个工作是值得为之奉献和付出的，也是值得人们尊重的。
3.7器械用后是否消毒后归位，性能是否良好，是否处于备用状态，检查库房物质有无短缺，如有短缺及时领取补充。
3.8加强护理人员的“三基”培训，带出一支高素质的护理队伍。护理人员的素质是决定护理质量高低的关键，为此我坚持不懈地抓好全科护士的业务学习，采用每周一晨会念读书心得，护理体会，每周二下午组织全科业务学习；平时提问、进行操作演练，反复进行基础护理知识，基本技能的学习，培训，考核，并经常组织开展本科室业务讲座，以此拓宽护士知识面，提高护理人员整体素质。
4结束语
质量是医疗护理工作的根本所在，护士长要有以质量为生存，以质量求发展的意识，加强质量控制与评价是提高质量的关键，文献报道，采用日记式管理不但可以使护理人员及时了解护理质量动态，还可以及时获得其他信息，牢固树立质量管理人人有责的思想，使护理人员自觉参与质量管理活动，护理质量不断提高，确保了患者的安全，从根本上改变护士队伍整体水平不高的状态，提高我国的护理水平，赢得更多的社会尊重。
参考文献
[1]王群，论当代护士长的管理职能与领导技巧[J]，中华护理杂志，1999，34（4），222224。
