时间：2022-04-30 03:49:35
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗卫生发展论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：和谐社会；医疗体制改革；构建
医疗卫生事业的和谐发展与社会和谐休戚相关，医疗卫生事业服务所有人群的生老病死，是关系人民群众切身利益的大众民生事业。正因为如此，医疗卫生事业在整个社会体系中有着举足轻重的作用，既代表了社会发展水平，也包含着科技进步，维系着社会基本关系，反映出社会根本制度。医疗卫生事业的和谐发展是社会和谐的缩影，是良好人际关系和社会高度发展的标志。但是，医患关系紧张，彼此缺乏信任，医疗纠纷增加，是当前一个十分突出的问题。
一、我国医疗卫生体制的现状及存在的问题
1.医保覆盖面低
2004年的调查显示：32.3%的城市居民，59.9%的小城镇居民，79.4%的农村居民没有任何医疗保障。这与政府的卫生经费投入不足有很大关系，我国投入的卫生经费占GDP的比例长期徘徊在0.4%～0.5%之间。2004年预算内卫生事业费和卫生基建投资为1274亿元，占GDP的0.9%，与上年持平，人均仅98元。可见，我国在公共卫生支出上的比例是与当前经济发展不协调的，医疗保障的发展落后于经济水平的发展，离建立起覆盖全体国民的，保障公民人人享有最低医疗保障还有很大差距。
2.医疗卫生资源配置不合理
（1）医疗卫生资源在地域之间的不平衡。我们来看两组数据，第一组：城市医院的病床数上世纪80年代平均35%现在为65%；第二组：农村乡镇的卫生从业人员上世纪70年代平均为350万人，到80年代降为250万人，现在更降为不到50万人。这两组数据表明去乡镇卫生医院看病的人在减少，乡镇卫生院在萎缩，医生在减少。即是说，医疗资源分配不公平，农村人口占全国人口的近70%，而公共卫生资源不足全国总量的30%。农村的卫生人才匮乏，基础设施落后，许多地方传染病、地方病危害严重，农民健康状况令人堪忧。
（2）医疗卫生资源在医疗卫生服务层级之间的配置不合理。合理的医疗资源结构应该是金字塔型，社区医院是根基，大型医院是塔尖。社区卫生服务提供最基本的医疗服务，小病进社区医院，大病和疑难病症才进大医院。而现在的情况是：本应该承担常见病和预防保健任务的社区医院冷冷清清，而大医院却人满为患，使得医疗资源结构呈现出倒金字塔型。这种不合理的医疗结构导致了各大医院不断扩大规模，争相重复购进大型医疗设备。而社区卫生服务由于资源短缺，导致服务能力低下，从而不能适应群众的卫生服务要求。公共资源分配不均，出现“门庭若市”与“门可罗雀”的现象。许多县、区医院甚至一些中小地市医院连续几天见不着病人，医院的发展受到了严重影响。而病人在中心城市大医院却半夜去排队都挂不上号，甚至出现了“专业号贩子”的令人匪夷所思的怪现象。
（3）医药费用过高看病贵是当前广大群众的普遍看法。2005年8月9日-11日，中国青年报对全国733名30岁以上公众调查显示：89.8%的人认为看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了，81.2%的人认为医院是营利机构而非公益性机构，导致“看病贵”的最主要原因是药费高。现在各大医院以药养医、以设备养医的情况已经成为了普遍现象，医院收入与药品销售收入之间有着紧密的联系。医生动不动就给病人开大处方拿药，大仪器检查。医院要生存，就必须自己找出路，这个出路主要就是药品、诊疗收费。在目前技术性收费不高的情况下，以药养医是普遍现象。医生收入与药品销售和仪器使用费挂钩，药价虚高现象屡禁不止。成本只有几十元的药品，经过定价、销售等环节到消费者手里可以高达几百元。近年来，药价虚高已成为群众反映最强烈的问题之一。尽管在政府主管部门的干预下，药品已经过多次降价，但降价的药品很快就不见了，过些日子换个包装又以新的品名、更高的价位出现了。
二、用科学发展观引领医疗卫生体制改革，构建和谐社会
1.充分发挥政府的主导作用。努力提高全民健康水平，促进社会和谐。各级政府要在发展地方经济的同时。加大对公共医疗卫生体制的财政投入。大力购置现代化医院所需仪器与设备。为医务人员提供必需的现代化医疗手段。
2.面向基层，进一步完善医疗服务体系［4］。特别是农村医疗卫生基础设施和能力建设。每年拿出专项资金，努力改善农村医疗卫生条件。提高医疗卫生服务质量。大力发展农村医疗服务体系和城市社区医疗服务体系，不仅是平衡卫生资源的分布，更重要的是有利于缓解老百姓“看病难”之苦。如果基层医疗机构、二级医院、三级医院都能明确分工，各司其职，一些多发病、常见病在基层就能解决。患者就不用“一窝蜂”地涌进大医院了，“票贩子”自然就会失去“立锥之地”。
3.全民覆盖，以各层次的医疗保障体系覆盖城乡居民。要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式辅助，医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保险体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。从根本上解决“看病贵”的问题，在看病就医方面给广大群众吃一颗“定心丸”。
4.实现基本公共服务的均等化，使广大城乡居民都能享受公共卫生服务，公共卫生服务主要通过政府筹资，为城乡居民提供均等化的服务，建立健全城乡公共卫生服务体系，为城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等方面的基本公共卫生服务。从而实现“重治疗”向“重预防”的转变，坚持预防为主，努力提高全民健康水平。
5.公立医院要坚持以公益性为改革方向，坚持以人为本。各级公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以人为本、以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。特别是要摒弃只想赚钱的“趋利”行为，进一步促进医患和谐。
6.建立基本药物制度，减轻群众负担。要建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购。进一步规范药品生产，保障基本药物的供应。同时还要尽量减少药品流通的中间环节，挤掉药价中的水分，保障群众的基本用药。药品监督管理和物价部门，要加大审批和监督力度，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低群众的药费负担。
7.加快医院内部管理的现代化建设，积极引进高素质人才，走优质、高效、低耗的质量效益型发展道路。实施绩效挂钩，建立以市场为导向的工资管理机制和以成本核算为基础的绩效工资制。要在公立医院广泛引入现代化企业管理机制，制定严格有效的绩效考核制度，向重点岗位、关键岗位、技术岗位以及一、二线倾斜，拉大岗位间的薪酬水平差别。激励广大员工节省卫生资源，增加经济效益。强化增收节支的现代化成本运行机制，既要提高医疗收入，又要降低医疗成本。
三、前景展望
1.进一步普及社区卫生服务
在国务院出台的《关于大力发展城市社区卫生服务的决定》中明确了城市社区卫生服务属于公益性事业单位的性质，提出了到2010年实现人人享有基本医疗和公共卫生服务的蓝图，并要求发展社区卫生服务的责任在地方，各级政府要建立对社区卫生服务稳定的投入机制。要普及社区卫生服务，要保证并维护社区卫生服务机构的公益性质。为了保证社区卫生服务的公益性，政府对社区医院充足、正确的投入是关键。加大政府对社区医院的投入，并不是说要将先进的设备，高级的房子投入给社区，而是说要加快社区医院全科医生的培养，加大基本医疗服务投入和预防保健的公共卫生服务投入。同时，各级地方政府也要积极承担起发展社区卫生服务的责任。各级政府应建立对社区卫生服务稳定的投入机制，调整卫生投入结构，新增城市卫生资源主要用于社区卫生服务。
2.继续推进新型农村合作医疗
首先，在推进新型农村合作医疗制度的过程中，要确保尽可能多的农民进入到该制度中来，针对仍有一些贫困地区农民因10元缴费而被拒之合作医疗之外的情况，国家应该在这些地区将10元的标准下调，国家则多一些补助。要使医疗卫生事业归位于“一定福利政策的社会公益事业”，为和谐社会建设奠定牢固的国民健康基础，最根本的一点，是要建立与市场化进程相适应的科学的宏观调控机制，使医疗卫生事业能够从正常渠道补充源头活水，消除后顾之忧，心无旁骛地执行救死扶伤的职责。
其次，在加大农村卫生事业经费的投入中，要确保卫生经费能确实让农民得到使用。这样的措施使得农民对医疗服务的可及性大大增强了，值得其他农村地区借鉴。建立基本药物制度，减轻群众负担。要建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购。进一步规范药品生产，保障基本药物的供应。同时还要尽量减少药品流通的中间环节，挤掉药价中的水分，保障群众的基本用药。药品监督管理和物价部门，要加大审批和监督力度，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低群众的药费负担。
3.全面推进医药分开
首先，要调整医疗的服务价格，尤其要注意体现医务人员技术劳动的价值。但需要强调的是，医疗服务性收费的标准应该是逐步地在适宜的时候提高。只有当社区卫生服务得到较好地发展后，大医院提高技术性收费才是可行的。如果社区医院的服务没得到保障，而大医院提高的技术性收费又将会把许多人挡在医院门外，人民的看病问题仍是没有得到保障。
其次，在调整医疗服务价格的基础上切断医院收入与药品收入之间的关系。应该把医院的门诊病房改为药品零售企业，使之与医院外的药房一样独立核算，照章纳税。病人既可以凭处方在医院内的药房购药，也可以在医院外的药房购药。这样使医院内的药房与医院外的药房形成平等竞争，从而让医院药房药价高的情况好转。
最后，要辅之严格的监管体系。针对医生开大处方的现象，医院配有相应的药剂师对医生开出的处方进行复核，对于违反规定的医生要给予处罚。针对大医院争相引进大型医疗器械设备的情况，医疗监管体系应该注重进行医学技术评估，对高、精、尖技术设施要做到统筹规划，避免不顾需要和社会效益的只讲规模求数量的错误做法。
4.加强医疗卫生服务，提高人民健康水平
坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。加强公共卫生体系建设，开展爱国卫生运动，发展妇幼卫生事业，加强医学研究，提高重大疾病预防控制能力和医疗救治能力。健全医疗卫生服务体系，重点加强农村三级卫生服务网络和以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系建设，落实经费保障措施。实施区域卫生发展规划，整合城乡医疗卫生资源，建立城乡医院对口支援、大医院和社区卫生机构双向转诊、高中级卫生技术人员定期到基层服务制度，加强农村医疗卫生人才培养。推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。强化公立医院公共服务职能，加强医德医风建设，规范收支管理，纠正片面创收倾向。建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。加强食品、药品、餐饮卫生监管，保障人民群众健康安全。严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，支持有资质人员依法开业，方便群众就医。大力扶持中医药和民族医药的发展。
参考文献：
［1］ 刘援朝，范亚飞，赵国华.和谐社会 民生为大［N］.光明日报，2009-3-30.
［2］ 高洁，李梦辉.我国社会保障存在的问题及对策思考［J］.北方经济，2007，（17）.
［3］ 毕景莉.中国社会保障制度发展及完善研究［D］.中国优秀硕士学位论文全文数据库，2008，（9）.
关键词：城市社区卫生服务；现状；政府职能
1 政府推动城市社区卫生服务建设的重要现实意义
社区卫生服务作为国家城市卫生服务体系的重要组成部分，与我国基本国情相适应，能有效减轻医疗费用给政府财政带来的压力，有利于构筑防控重大公共卫生事件的机制和防线，是满足居民基本医疗服务需求的最佳方式，在提供优质、价廉、方便、快捷、连续、综合的卫生服务方面具有很大的优势。因此，政府推动社区卫生服务建设发展具有重要现实意义[1]。
1.1是履行社会公共服务职能的必然要求 为广大人民群众提供优质的公共服务是政府义不容辞的责任。社区卫生服务提供的是最基本的公共卫生服务，这种特殊服务的宗旨是提高广大居民的健康水平。从社区卫生服务的性质考察，无论是属于公共产品的社区公共卫生，还是属于准公共产品的社区医疗，政府都应当重视从各个方面对其进行资金和政策的投入，这也是政府真正履行公共服务职能的必然要求。
1.2是合理配置医疗卫生资源、优化卫生服务结构的必然途径 现阶段民众享受不到高覆盖面、高质量医疗卫生服务的原因之一就是医疗卫生体制改革的失败以及医疗卫生资源配置的不合理。在大医院人满为患的同时，社区卫生服务机构却无人问津。长此以往，必将导致一种恶性循环，造成服务质量的下降、医患关系的紧张以及卫生资源的极度浪费。而社区卫生服务强调采用符合成本效益的适宜技术而不是昂贵技术，其预防疾病的成本远低于治疗成本，有利于扭转服务机构靠向患者收费赚取收入，希望患者越多越好的错误激励机制，有利于患者合理分流；发展社区卫生服务能避免大医院的重复建设和重复购置，从而减少政府的重复投资，使居民享用低医疗成本的服务，并可通过健康教育、预防保健，培养居民健康的生活方式，减少发病，从而能够有效地控制医药费用过快增长，减轻政府财政的压力。但是，完善卫生服务体系的结构、布局、功能，使医疗卫生资源的配置能够发挥其最大的效用，在很大程度依赖政府在其中起到的作用，合理地引导和发展社区卫生服务，可以使卫生服务资源得到合理的配置和优化，为患者提供更加优质高效的服务[2]。
1.3是政府工作"以人为本"、保证社会公正的重要体现[3] 在"科学发展观"的指导下，"以人为本"的理念应该贯穿于政府工作的方方面面。我国已经进入经济社会高速发展时期，然而医疗卫生服务问题已经成为制约经济社会发展的瓶颈。同时，考察我国的医疗卫生服务体系，"看病贵、看病难"的现象也已经成为制约我国居民健康水平的重大问题。社区卫生服务关注的是最广大人民群众最基本的健康问题。政府投入社区卫生服务建设彰显了其"以人为本"的工作理念，保证了社会的公平公正，同时也为经济社会的发展奠定了基础。
2 城市社区卫生服务与政府职能概述
2.1城市社区卫生服务的属性和分类[4-5]
2.1.1社区卫生服务的属性 明确界定社区卫生服务的属性是研究该领域政府职能的前提和基础。只有按照其内容的不同性质将社区卫生服务中纯公共产品、准公共产品和私人产品的性质及范围划分明确，才能进一步确定政府、集体、市场、个人在社区卫生服务领域中的相应责任，有利于进一步明确政府在其中应当承担的职能。从总体来说，社区卫生服务具有以下属性：①社区卫生服务提供者和消费者双方信息不对称，社区卫生服务的主动权掌握在全科医生手里；②社区卫生服务消费是基于维护生命健康权利的基本消费，需要社区从解决疾病向解决居民健康问题发展，不仅要求诊治常见病，而且要满足健康教育、康复保健等多方面的需求，预防性、干预性和公共卫生服务的比重逐步加大；③社区卫生服务需求增多，供给方式日趋多样化、个性化，社区卫生服务市场却是有限的。随着人们卫生观和卫生服务模式的转变以及社会发展和经济生活的提高，不同背景的社区和人群其需求层次也是不一样的，而在一个社区内开展卫生服务，其服务时间和范围、对象和病种是有限的，社区卫生服务机构供给的能力也是有限的，在某些方面存在一定的竞争性和排他性。④社区卫生服务提供的目标不是追求利润最大化，而是把公益性放在首位。在社区卫生服务领域中，卫生产品信息的不对称性可能直接导致"市场失灵"。主要表现为存在医生谋取"垄断利润"的可能，影响了医疗市场的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必须干预，强化有计划的政策引导和制度保障。
2.1.2社区卫生服务的基本分类 我国社区卫生服务提供的是"六位一体"的综合性基层卫生服务，包括公共卫生服务和基本医疗卫生服务两部分。根据卫妇社发（2006）239 号"关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）的通知"要求，社区卫生服务机构提供的公共卫生服务包括卫生信息管理、健康教育、慢性病预防控制、计划生育技术咨询指导等，并协助处置辖区内的突发公共卫生事件及政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务；提供的基本医疗卫生服务包括一般常见病诊疗护理、社区现场应急救护、家庭医疗服务、转诊服务等，以及政府卫生行政部门批准的其他适宜的医疗服务。按照这些内容，可以将社区卫生服务分为公共卫生服务、准公共卫生服务和私人卫生服务三类[6-7]：①公共卫生服务：具有公共产品特点，受益面大、具有明显社会效益和外部效应，主要用于防范和化解公共卫生风险，但个人不愿购买和私人机构不愿或难以提供的卫生服务。从经营的角度看，在自由市场经济条件下，作为个人对这类公共卫生服务的主动需求很小，供给者提供这类产品也不会获得理想的利润。同时，由于消费人数的增加一般不导致成本的增加，而且一经提供就有众多的人享受，所以从社会角度上考虑，公共卫生服务会产生很高的经济效率；然而，在市场机制下这种具有高经济效率和很强公益性的公共服务是没有人愿意主动提供的。这是医疗卫生服务领域中市场完全失灵的领域，自由市场机制并不能实现卫生资源的有效配置。主要包括卫生监督执法、重大疾病控制与预防、以及健康教育等[8]。②私人卫生服务：个体根据自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社区卫生服务机构为其提供的特殊而非必需的卫生服务；受益者主要为个体，且不具有外部效应的卫生服务，可由个人、补充医疗保险、商业保险付费。比如，病因明确、疗效明显的急症就诊、外科手术等，有着价格弹性小、成本--效益好等特点，随着经济发展，可以逐步纳入准公共产品进行提供；而有的病种，价格弹性大，没有确切的治疗和防病效果，成本--效益差，就属于私人卫生服务。③准公共卫生服务：介于公共和私人卫生服务之间，具有明显社会效益和一定外部效应，但根据现阶段国家或各地区的财力和卫生资源状况，还不能完全由政府保障，需要由政府和个人共同承担的卫生服务。这类服务如果完全按照市场规则来配置资源，必然会出现市场失灵，不能完全依赖市场机制，也不宜完全采用市场提供方式。如果为数众多的低收入群体得不到这类应有的正常的服务，对公民健康、劳动力资源供给的潜在影响是不言而喻的，对于家庭、社会、国家都是一种损失，严重影响社会和国家的稳定，因此，对于这些具有"公"、"私"两种属性相结合的社会效益较高的公共产品，虽然它具有部分私人产品的性质，但由于是在社区这样一个特殊具体的环境下，涉及到广大居民的基本医疗服务，所以在很大程度上也具有公共产品的特质，宜归属于准公共产品的范畴。
2.2政府在社区卫生服务中的主要职能[9-11] 政府职能是，根据社会需求，政府在国家和社会管理中承担的职责和功能。从市场经济发展史来看，发达国家政府职能演变的规律是：从以经济为主逐步扩展到以社会性公共服务为主[12]。
在国外社区卫生服务发展中，宏观调控和信息服务是国外社区卫生服务中政府的主要职责。在西方市场经济国家，政府的主要职责在于制定"游戏"规则，加强宏观调控，提供信息服务。具体就是管执照、管规划、管考核、管监督；以及协调疾病基金或保险公司等医疗保险机构和医师协会的关系，做出最终裁判；此外政府还可以为居民提供有价值的信息，以利于患者更好地选择卫生服务。
而在我国，就目前的现状来看，由于社区卫生服务领域中存在市场失灵的现象，社区卫生服务又具有基础性、综合性、连续性、协调性、可及性、公平性、公益性等特点，从而决定了政府作为社会公共利益的代表，注定是社区卫生服务的领导者和主导者。因此，政府在社区卫生服务中所履行的职能主要体现在以下3个方面：①政府是建设者。城市社区卫生服务是卫生改革和发展的战略要点，是实施区域卫生规划的基础，是切实加强预防战略，增进健康的重要环节，在社区卫生服务的起步阶段，政府应成为卫生事业筹资主体、卫生机构建设主体和公共卫生服务的费用支付主体。②政府是组织者。社区卫生服务活动是由多种要素有机构成的复杂的运行系统，政府是这个系统高效公平运行的组织者和调控者。为实现这一职能，政府需要完成一系列的经济行为，包括将社区卫生服务纳入基本的医疗保障制度，保证其可持续发展，培育和完善社区卫生服务市场体系和运行机制，为系统运行提供良好的环境。③政府是管理者。政府通过政策、法规和行政力量对社区卫生服务实施管理。颁布与制定社区卫生服务发展规划与实施计划、社区卫生服务行业标准与社区卫生服务指标体系、社区卫生服务管理、监督与评估制度、社区卫生服务行业职业技术支撑与队伍建设等政策法规，把握其可操作性、稳定性、导向性原则[13]。
3 西山区社区卫生服务现状调查及结果分析
处于研究的需要，对西山区居民卫生服务需求与利用情况以及西山区社区卫生服务机构的基本情况进行了调查。
3.1资料与方法
3.1.1一般资料 采用非概率随机抽样方法，分别在前卫、福海、金碧、永昌、棕树营、西苑、马街、海口、碧鸡、团结10个街道办事处抽取1个总中心共10个社区卫生服务中心进行调查。而在每个办事处抽取 30个居民进行问卷调查。
3.1.2调查内容 ①西山区居民卫生服务需求与利用情况；②西山区社区卫生服务机构的基本情况
3.1.3方法
3.1.3.1 查阅相关资料 统计报表，年度总结等。
3.1.3.2 问卷调查 采用研究者自行设计的调查表，调查社区居民和前来社区卫生服务机构就诊的患者。 总共调查人数为300 人，回收有效调查表297 份，回收率 99%。
3.1.3.3 现场调查和访谈 对社区卫生服务机构的设置基本情况，资金投入和财务收支情况，医疗服务项目开展与提供情况以及人力资源配置等情况做了详细的调查。 调查社区卫生服务中心 10个。
3.1.4分析方法 问卷调查资料采用 EXCEL2000 建库。 另外，也对一些资料直接进行总结、归纳和分析。
3.2调查结果
3.2.1西山区卫生机构、床位、人员数和运营情况（含驻区省、市医疗机构） 截止2010年底。辖区内共有政府举办的非营利性医疗机176家，民办医院23家，个体医疗机构488家；辖区内医疗机构总床位数6505张，其中非营利性医疗机构设置床位数5388张，营利性医疗机构设置床位1117张。辖区内共有医务工作人员13220人，其中：执业医师7204人，护士3437人，药剂人员366人，管理人员563人，其他卫生技术人员623人，乡村医生135人，非卫生技术人员892人。全区共有社区卫生服务机构77个，其中社区卫生服务中心27个，服务站50个。公办38个，民办28个，国有企业转型11个，卫技人员1302名，执业医师172名（全科医师108名），，护理人员485名（全科护士67名）。
3.2.2西山区居民卫生需求和利用情况
3.2.2.1调查居民的就医可及性 在所调查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的医疗点在 2 km以内，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min内到达最近的医疗机构，有近 20%的居民前去就诊要耗时 30 min以上。综合上述两项指标可以看出，15min社区医疗服务圈：即居民从家中步行 15min均可到达一个社区卫生服务机构，享有方便、快捷的社区基本医疗和公共卫生服务构建规模尚未很好形成。
3.2.2.2居民医疗服务需求、利用及费用情况调查 在所调查人口中， 有70.4%的居民患病后都首选市区级及以上的医院就诊， 只有 27.3%的居民患病后选择社区卫生机构。 同时，还了解到其实有近 80%的患者的病因都是一些常见病、慢性病和康复治疗，完全可以在社区得到解决。 而患病的居民选择就诊单位的主要原因有三个，按比重大小分别是医疗技术好、离家近和价格便宜。由表3、表5可以看出，在这次调查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用过社区医疗服务，占 27.3%，患者平均每次就诊费用约为 180 元。
3.2.2.3社区医疗服务满意度评价 在所调查的人口中，居民对社区医院最不满意的方面主要是技术水平差，普遍反映在社区医院看病不放心，担心误诊，耽误了治疗。 除此以外，也有部分居民反映社区医院有时会提供一些不必要的服务，导致医疗费偏高。
3.3西山区社区卫生服务机构的调查结果
3.3.1基本情况 所调查的社区卫生服务中心很多都是由原城区卫生院拆分或由部分中小型企业职工医院变身而来，成立时间都有十几年以上。但以卫生行政部门认可的时间为准，都是在 2006～2008年建立的。 10间社区医疗机构中，均有《医疗机构执业许可证》；均属于非营利性机构；由公立医院办的有2间，民营资本办的有 1间，由卫生院转型的有6间，由厂矿医务室办的1间。
3.3.2政府对社区卫生机构的资金投入和社区医疗机构的财务收支情况[14] 所调查的 10 所社区卫生服务机构的业务用房只有 6所为当地政府部分提供使用， 而其余的 4 所卫生机构的业务用房的资金来源全部是自筹。从区卫生局有关负责人了解到，2006～2008年，按城镇人口每年人均8元标准，由市级财政投入基本公共卫生服务经费。从2008年开始，按照农村人口每人年均6元标准，市级财政投入基本公共卫生服务经费，2009年开始，中央和省级财政增加基本公共卫生服务经费投入，增加到人均15元。到2011年达到25元，由各级财政共同承担。在所有被调查的社区卫生服务中心都不同程度的得到政府的财政补助，其中，政府提供财政补助最多的达到了 40余 万元，最少的也有 5万余元。 所调查的 10 个社区卫生服务机构在日常运作的过程中， 据卫生局报告统计，2012年我区社区医疗的财务收支情况为盈利。
3.3.3社区医疗服务机构的服务范围 所调查的社区医疗服务机构平均服务半径 3.1 km，最小服务半径为 0.6 km，最大服务半径为9.7km；平均服务人口49351人， 最少服务人口 26722 人， 最多服务人口为 99871人，服务人口在 4.00 万～5.00 万的较普遍，有 5 个，占 50%。
3.3.4所调查的社区卫生服务机构医疗项目的开展与提供情况 所调查的社区卫生服务机构运作以来，都是以开展常见病、多发病诊疗为主，而其它社区卫生服务功能开展不理想甚至没有开展，特别是作为社区卫生服务的"双向转诊"机制尚未真正建立，只有社区医院单方面向上转诊，而大医院的下转患者次数为零。
3.3.5社区医疗服务机构人力资源状况 在所调查的 10家社区卫生服务机构中，虽然全科医生配备都符合标准； 但每家都有不同程度的人员兼职情况，从而制约着社区卫生服务的发展和服务功能的开展。
总之，为了最大限度地节约医疗成本和医疗资源，从根本上缓解群众"看病贵、看病难"的问题，必须合理分工，各司其职，目前，政府虽然提出各医疗结构分级负责并努力推行，要求大医院发展高技术，负责疑难杂症，社区负责预防、保健、康复和基本医疗，以真正实现"小病进社区，大病到医院，康复回社区"的目的，但现实是，居民的医疗保健观念还存在滞后和误区，同时社区卫生服务机构自身建设也存在硬伤，理想和现实差距很大。一方面，居民对社区卫生服务了解不够深入，对社区医院所提供的服务认同度还不够高，担心被延误病情或误诊而难以放心托付。居民们往往无论大病小病都到大医院，导致大医院人满为患、门庭若市；虽然，社区卫生服务机构也做了大量的努力，也得到一些居民的认可，但社区医院在人群中的影响力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客观因素，社区卫生服务机构硬件、软件建设均存在一定问题，居民缺乏对机构的信任，直接导致社区卫生服务的利用率低下。随着人们经济和生活水平的提高，居民对医疗保健的要求也越来越高，如果社区卫生服务机构的卫生人员素质、软硬件设施、服务水平不能得到有效的质的提高，很难让居民放心就诊。
在调查中，充分反映出医疗安全问题与服务需求的矛盾。如患者在大医院配好的注射类药物，要求社区医院上门注射，其中部分药品为易于发生药物反应的生物制品、抗生素类药物等，社区医师出于医疗安全的考虑往往难于满足患者的要求，虽然经过解释大多数患者能够接受，但也有不少患者表示不满。在研究过程中也发现，社区卫生服务发展受许多因素的影响，而且相互交织，相互制约，如：由于区卫生公共服务的筹资机制不合理，而政府对社区卫生服务的投入分配不均，致使社区卫生服务中心的运行成本得不到合理的补偿，影响了社区卫生服务机构业务用房的改善、基本医疗设备的购买、人员的培训、职工工资与福利待遇的提高；进而又导致了社区卫生服务人员稳定性差、高素质人才难以引进、服务质量偏低、服务功能无法进一步拓宽、预防保健工作难以真正落实等一系列问题的产生，影响了社区卫生服务在社区居民中的声誉，导致居民满意度不高，最终减少了社区居民对社区卫生服务的利用。
以上调查的结果给我们的主要启示是：要实现社区卫生服务的和谐发展，健全和规范"六位一体"功能，除政府给予政策、财政等外部大力支持外，社区卫生服务机构还需苦练内功，增强自身软实力，提高服务质量，特别是培养大量具有优秀资质的卫生人员、拥有可靠的医疗设备和过硬的服务能力；还需要加强宣传引导，更新观念，提高居民对社区卫生服务的认识；还需要各级职能部门结合实际制定合理、有效、可行的规章制度，来规范社区卫生服务的运转。
4 西山区社区卫生服务发展过程中政府职能履行现状分析
4.1宣传引导机制的缺失导致社区医疗出现严重的"信任危机" 由于长期以来，对社区卫生服务机构以及"双向转诊制度"缺乏有效的广泛宣传，导致居民对社区卫生服务机构的信任度一直较低。
在本次调查当中，有近64%的居民在选择对社区卫生服务机构最担心的选项中都选择了"技术水平低"。在大医院人满为患的同时，社区卫生服务机构却无人问津，居民们通常只是感冒发烧的小病才到社区卫生服务机构就诊，或者先在大医院确诊后到社区医院进行治疗和后期康复。很多患者担心，社区卫生服务机构在设备、药物配备和医生的资质等方面都不如大医院，担忧在社区就诊会延误病情。一般而言，经济条件许可的情况下，居民们都希望能够到医疗条件好得多的大医院去就诊。
4.2政府对社区卫生服务机构考核兑现机制不合理、投入分配不均[15] 西山区在政府购买公共卫生服务中，主要采取的方式是每年对各社区卫生服务机构进行两次量化考核，然后根据考核结果兑现相关经费。但是，在考核过程中，区卫生局只对社区卫生服务机构的总中心进行考核，总中心又对所辖区域内的分中心和服务站进行交叉考核。这样一来，考核标准的把握程度就会出现不一致的情况，最终往往会因考核中的主观因素过多而导致政府兑现经费在各社区卫生服务机构中分配不均，多的可兑现到几十万，少的则只有几万甚至几千。调查表明，仅2012年的兑现款中，政府提供财政补助最多的达到了40余万元，最少的却只有 5万余元甚至几千元。
4.3西山区在城、郊两个区域的社区卫生服机构设置不均衡 据本次调查表明，西山区现有社区卫生服务机构共77家，其中城区7个办事处共61家，三个郊区办事处共16家。由表8可以看出，从服务人口来看，城区社区卫生服务机构设置多出5个百分点，即至少多设置了4家。而郊区社区卫生服务机构设置不足5个百分点，以城区为标准，即在郊区至少还需设置4家社区卫生服务机构；从服务区域来看，出现严重比例失调。这也是导致西山区尚未很好形成"15min社区医疗服务圈"的主要原因。出现上述现象的主要原因有2方面，①政府在社区卫生服务机构的布点布局上，未出台科学、合理的规划指导意见和相关政策文件；②政府卫生行政部门的引导有失偏颇，致使社会资本筹资举办方考虑经济效益问题而不愿到郊区投资[16]。
4.4政府对社区的管理和监督机制不健全 在调查中，许多居民反映社区卫生服务机构经常提供不必要的服务和医疗费用过高等问题。而同时，大多数社区卫生服务机构却认为运行资金不足，只能以开展基本医疗服务来维持日常开支，导致预防、保健、康复、健康教育、计生指导等社区卫生服务功能项目只能开展部分甚至不开展。 但从其财政收支状况来 100%的社区卫生服务机构都处于盈利状态，而他们的盈利基本上都来源于基本医疗服务。由此判断，居民所普遍反映的一些问题确实存在。这与政府对社区的管理监督机制不健全有很大关系。
目前政府对社区卫生服务机构的管理和监督手段主要是考核，但在实践中，只是把考核作为体现政府主管部门的权力体现方式，把考核指标的设定以及考核的操作作为平衡多方利益的重要手段，而没有真正把综合评价体系的设置与评价作为干预、引导社区卫生服务方向的指挥棒；考核内容及指标设置不尽科学，容易误导形式主义。同时，比较重视强调政府的投入与支持力度，但对如何细化内部运行规程以完善社区卫生服务功能、微观管理的合理度和科学性等缺乏系统的思考。比如对健康档案的管理，往往只重视健康档案建档率的指标考核，却忽视档案信息变更率，从而容易误导社区卫生服务机构重视表面文章，弱化服务实质，重建档，轻管理，出现健康档案从建档之日起就成了死档案的现象。同时，由于缺乏有力的监督和制衡措施，在一定程度上，转诊制度形同虚设，导致在城市两级医疗卫生机构之间，"小病在社区、大病进医院"的工作机制一直未真正形成[17]。
4.5政府缺乏吸引从事社区卫生服务的优秀人才的激励机制 本次调查表明虽然现在社区都在加强全科医师及其他人员的配备，但由于资金问题，全科医师除了工资以外不能享受其他福利和保障，再加上根据政府的规定补贴只针对岗位而不对人，以致退休后也不能享受应有的待遇，所以很难吸引优秀人才。
5 现阶段西山区社区卫生服务建设中政府职能实现的途径
5.1明确政府责任，强化管理和监督职能 要使社区卫生服务机构以及从业人员的行为符合居民的利益，明确政府责任，制定规则和严格监管非常重要。
5.1.1合理提出本地区城市社区卫生服务机构的规划布点的原则。重点以满足区域范围内群众的公共卫生服务和基本医疗卫生服务需求为原则，可以充分考虑结合城市的大小、原有卫生资源的设置、人口的密度、交通状况、居民的经济收入等来综合考虑。同时，也不能片面强调几分钟服务路程的要求，既体现工作的原则性，又要有相对的灵活性。
5.1.2用法律、经济、行政手段加强宏观管理，实现对社区卫生服务机构全行业的有效监管。对社区卫生服务机构实行动态管理，优胜劣汰。在准入方面，凡是申请建立社区卫生服务机构，必须要具有能够提供"六位一体"综合的能力；实行年检制度，对年度评估不合格的或受到行政处罚的社区卫生服务机构实行摘牌和取消医保定点单位资格等措施，直至取消举办者的资格；通过公开招标重新建站[18]。
5.1.3理顺服务价格体系。社区卫生服务内容非常广泛，有些项目如家庭护理、代请会诊等，按现行医疗收费标准难以套用，需要建立一套适合于社区卫生服务的价格体系。社区卫生服务是无偿服务和有偿服务的结合，疾病的诊治费、药品费等为个人提供的卫生服务，，应该实行非营利性的有偿服务，按照服务成本收费；而健康档案建立费用、健康教育、卫生保健、疾病预防等为公众提供的卫生服务应实行无偿服务，但也要按核定成本，通过政府购买的方式得到合理的补偿[19]。
5.1.4采取有效措施推进"双向转诊"制度。强调两级医疗卫生网络机构的责任。要将双向转诊制度的执行纳入两级机构的职责范围；建立合理的转诊机构和工作流程，双向转诊单位要制定双向转诊制度实施细则，明确服务流程，确保服务的连续性；强调对"双向转诊"情况的监管和考核，将"双向转诊" 工作纳入考核指标，与医疗机构负责人个人绩效考核挂钩[20]。
5.2加大宣传力度，增加居民的认同感 对于社区卫生服务的宣传，要让居民明确其定位、特色以及发展方向。 明确社区卫生服务和大医院在功能方面是不相同的，除了提供基本的医疗服务外，还提供居民的保健服务。因此，现阶段政府有一项非常重要的职能就是制定更多的惠民政策用来引导居民的就医方向，并且对我们所做的工作进行宣传，让更多的居民了解到在社区卫生服务中心就医的各项便民优惠政策，能够通过亲身体验真正感受到社区卫生服务带来的便捷与实惠[21]。
5.3加大政府财政投入，建立健全科学的补助机制 就目前情况来看，政府对社区卫生机构的房屋、设备、人员进行的大力投入并没有收到预期的效果， 居民没有得到切实的实惠，社区卫生机构的效率依旧低下。因此，有必要改变社区卫生投入的方向，在加大对社区硬件设施和人才投入的同时也重视对社区参保人群的投入。另外，政府卫生行政部门在对社区卫生服务机构进行量化考核时，提前培训好一批专业素质强、与各社区卫生服务机构无直接利益关系的考核专家组，由经过培训的专家组统一对各社区卫生服务机构进行考核。避免因考核标准把握不一致及人情关系影响最终的考核兑现经费。
5.4制定有效的激励机制，培养社区卫生服务人才 要解决好社区医疗人才的瓶颈问题，首先应该对社区医务人员继续进行专业化的培训，同时加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育，积极为社区培训全科医师、护士，鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生机构服务，完善全科医师、护士的任职资格制度。同时，采取物质奖励的方式激励医务人员下基层，如给在社区卫生中心服务的医务人员适当的补贴，并将根据实际情况对在社区工作的卫生技术人员职称晋升，给予适当倾斜。 再者，要加强人员和技术交流，有计划地组织社区卫生服务机构卫生技术人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动，提高社区卫生技术人员的素质和专业技术水平[22]。
6 结论
大力推进城市社区卫生服务建设和发展，是社会和谐发展赋予政府的重大政治责任。政治责任是指政府官员制定符合民意的公共政策并且推动其实施的职责，与公共权力密切相关。政府对健康负有不可推卸的政治责任，保证每个公民都享有最基本的健康保健，保证公民共享社会文明成果，是政府义不容辞的责任。近年来，我国的经济水平有了很大提高，但贫富差距进一步扩大，影响了健康的公平性和医疗服务利用的均衡性，由于区域间、各社会阶层间的收入和基本公共卫生都存在一定的差距，社会成员之间依靠自己的力量享受到的公共卫生和基本医疗卫生服务肯定存在差距，政府的政治责任就是要从政策上主导，建立公平的卫生服务体系，努力缩小这种差距，提高人居幸福指数，力求实现居民间基本医疗卫生服务的公平，保障公民健康公平。社区卫生服务中预防的功能是防控重大公共卫生事件的重点；而且，社区卫生服务机构可以发挥街道、群体、各社会团体、医务人员、家庭的优势，依托严密的组织网络结构，作出快速敏捷的反映，在控制传染病源，切断传播途径，保护易感人群方面构筑起三道防线；还可以建立有效的防范、治疗、保障机制，开展各种形式的宣传教育和健康促进活动。社区卫生服务作为公共卫生体系的基础环节，在疾病预防控制、突发公共卫生事件的医疗救治、卫生监督执法和公共卫生信息系统建设中发挥不可替代的重要作用。
总的来说，加强社区卫生工作，发展城市社区卫生服务，要求各级政府必须进一步解放思想，更新观念，深化改革，坚持政府主导、社会参与，加快整合卫生资源，建立健全社区卫生服务网络，加强社区卫生服务队伍建设，强化综合一体化服务，拓展社区卫生服务领域，完善社区卫生服务功能，坚持质量效益优先，提高社区卫生服务水平，努力为居民提供"低成本、广覆盖、高质量"的社区卫生服务，发挥其双重网底功能，最终实现"人人享有基本医疗卫生服务"的目标。
参考文献：
[1]鲍勇.社区卫生服务导论[M].南京：东南大学出版社，2009.
[2]杜乐勋，张文鸣.中国医疗卫生发展报告[M].北京：社会科学文献出版社，2009.
[3]崔树起，杨文秀.社区卫生服务管理[M].北京：人民出版社，2006
[4]李士雪，曹艳民.政府在我国社区卫生服务建设中的角色定位[J].实用全科医学，2005，3（41）.
[5]马智容.基于昆明市某区社区卫生服务状况的调查分析[C].云南大学硕士学位论文，2007.
[6]崔运武.公共事业管理概论[M].北京：高等教育出版社，2006.
[7]韩子荣.中国城乡卫生服务公平性研究[M].北京：中国社会科学出版社，2009.
[8]陈振明.公共管理学[M].北京：中国人民大学出版社，2003.
[9]王瑜.我国社区卫生服务建设中的政府职能[D]. 天津师范大学硕士学位论文，2008.
[10]史丹.城市社区卫生服务体系构建中政府职能研究[D]. 广西民族大学硕士学位论文，2007.
[11]卢 希.论城市社区卫生服务中的政府职能[C].长沙：中南大学政治学与行政管理学院，2009.
[12]曹闻民.政府职能论[M].北京：人民出版社，2008.
[13]娄成武，孙萍.社区管理学[M].北京：高等教育出版社，2006.
[14]西山区卫生局.2008-2012年社区卫生服务工作总结报告，2012.
[15]屈凡伟.云南省城镇社区卫生服务试点补偿机制研究[D].硕士学位论文，昆明医学院，2004.
[16]昆明市规划设计研究院.西山区社区医院设施布局布点规划（2010-2020），2010.
[17]鲁文勇.城市社区卫生服务发展障碍因素研究-以昆明市五华区为例[D]. 浙江大学硕士学位论文，2008.
[18]孔毅.云南省部分城市社区卫生服务"六位一体"的评价指标研究[D]. 昆明医学院硕士学位论文， 2006.
[19]龚幼龙，庞连智，施永兴.建设社区卫生服务体系的框架构思[J].中国全科医学，2002（12）.
[20]昆明市卫生局.昆明市发展社区卫生文件汇编[C].昆明：昆明市卫生局，2007.
［摘要］高职医学教育是培养基层医疗机构卫生人才的重要途径，为适应新形势下基层医疗机构对卫生人才的需求，提高基层疾病防治和健康管理能力，围绕高职临床医学专业预防医学课程教学进行探索，从课程整合、改革实践课程教学及提升评价体系等方面，提出了改进高职临床医学专业对预防医学课程教学的方法及措施，从而培养具有完整知识体系的基层卫生人才，加大公共卫生与防疫医学等相关人才的培养力度。
［关键词］高职医学教育；临床医学专业；预防医学
高职医学教育作为医学教育的重要组成部分，是培养基层医疗机构卫生人才的重要途径，以培养面向基层医疗卫生和社区卫生服务保健机构的实用型人才为目标，掌握基础医学、临床医学和预防医学的基本理论知识和基本操作技能，从事基层医疗卫生服务机构的基本医疗服务、疾病预防、保健、疾病康复、计划生育及健康教育等方面工作。随着医学模式以及疾病谱的不断变化，加之各种公共卫生事件频发，以及越来越多慢性病对人民健康的严重威胁，我国的卫生服务更加注重预防的重要性，对基层医务人员在疾病防控、人员管理、技术指导、康复复诊、健康管理等方面提出更高的要求[1]。因此，新形势下高等职业医学教育必须认真审视和深刻反思，加大公共卫生与防疫医学等相关人才的培养力度，适应新形势下的基层医疗机构对卫生人才需求的挑战，提高基层防病治病和健康管理能力。
一、明确预防医学在高职临床医学专业中的地位，引起学生的重视
预防医学作为临床医学专业学生的一门专业必修课，与基础医学和临床医学相互渗透，与临床医学相比较，预防医学具有更加直接和现实的意义。作为高职临床医学专业，临床医学教育的重点是培养面向农村、面向社区的助理全科医生[2]。因此通过课程学习，学生不仅要掌握临床专业知识，还要知晓预防、保健和健康管理等理论和技能，达到预防疾病、促进健康的目的。由于医学模式和疾病谱的变化，各种慢性疾病对我们健康的影响越来越严重；而且各种突发公共卫生事件频发，我国的卫生服务工作越来越注重预防的重要性，强调临床与预防的结合，因此，基层卫生机构对“六位一体”人才的需求也更加迫切[3]。目前，大多数临床工作者对预防意识表现淡薄，给高职医学教育提出思考课题。而且，在传统上，对临床专业学生的培养更多的是强调临床专业技能，反而忽视对预防技能的培养。作为基层医疗机构的后备军，高职临床专业的学生必须接受足够的预防医学教育，掌握必要的预防医学理论知识和实践技能，树立大健康、大卫生和预防为主的观念，真正做到防治结合。在课程教学的不同阶段，加强思想政治和人文社会科学的教学，将思政教育、人文素养和职业素质贯穿于整个教学全过程，帮助学生树立宏观的预防理念，提高预防医学知识在今后职业生涯中的重要价值。因此，要帮助临床医学专业学生明确学好预防医学的重要战略意义，这样才能更好地适应新形势对基层医学人才的挑战。
二、加大临床与预防医学课程整合，培养新型基层医学人才
为了培养预防与诊疗、保健与康复等综合服务能力为一体的新型“防治结合型”基层医学人才，在“以健康为中心、预防为主、防治结合”思想指导下[4]，结合预防医学课程在临床专业的特点，加大临床与预防医学课程整合。针对临床常见病和多发病，如对人类健康危害较大的心脑血管疾病、营养与代谢性疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病以及心理与精神障碍性疾病等，开设基于案例的临床与预防医学交叉整合课程。根据我国基层卫生机构对人员岗位能力的要求，适量增减、整合教学内容，更好地体现宏观和微观的结合。适当增加利用社会医学的手段进行初级卫生保健，实施个人和群体的防病、保健等内容；增加有关基层卫生服务、健康宣教、健康促进的内容；增加应对突发性公共卫生事件的策略，以及各种新发传染病的防治。课程内容涵盖各种慢性病的流行病学概况、病因及危险因素、社会危害与经济负担、早期诊断、多学科防治的融合，通过对诊疗技术、预防保健技术、保健康复技术和心理干预技术等方面的技术整合，达到综合干预措施的目的。临床医学与预防医学的课程整合更好地在课程教学中体现以“健康为中心、预防为主、防治结合”的理念，帮助学生树立“医生不仅要医病，还要医人，更要保护和促进人类健康，预防疾病”的观念[5]。高职临床医学专业学生毕业后主要服务于基层医疗机构，针对基层工作主要特点，教学应以基层卫生服务、新发传染病控制、各种慢性疾病预防以及食品安全等为主，形成以岗位需求为导向的培养模式，更加符合“培养促进全体人民健康的医生”的宗旨。
三、强化实践教学，改进教学方法和手段
临床医学专业中有关预防医学的内容体现在多个方面，很多内容较抽象，对高职学生有一定难度。在教学中可以针对一些突发公共卫生事件选取典型案例，激发学生兴趣。讲授事件相关基本理论，教学过程中引入标准化病人（SP），鼓励学生采用小组讨论的方式，通过典型事件反映出来的问题进行分析与教学[6]。对于抽象的理论知识，如卫生统计学，可以利用在线上直接教学，在教师引导下，让学生发挥更多的主观能动性，从而快速掌握抽象的理论知识和方法，课后利用多种渠道及时布置练习以巩固课堂知识，达到“教—学—做”一体化的教学方式。针对基层常见疾病健康教育和慢性疾病的管理，在教师指导下，鼓励学生结合临床知识对疾病进行健康教育和预防，对糖尿病患者给予饮食指导、高血压患者进行危险因素的评估及健康指导，提高学生学习兴趣，培养学生的动手能力、综合分析问题和解决问题的能力。另外，可充分利用学院自身的实习医院和社区卫生服务中心，采用半理论半实践的教学方式，带领学生进入社区，结合所学理论知识开展社区实践活动，开展健康教育、营养指导、慢病管理等社区活动。活动中以学生为主体，自行设计方案，教师进行适当指导，培养学生的创新、团队协作精神和社会实践能力，为学生今后进入社区工作奠定基础。除此之外，带领学生积极开展涉及家庭成员健康的临床服务，让学生充分认识到预防医学在临床职业规划中的重要性[7]，依托临床知识对社区开展预防医学教育，更加深入地对临床医学生进行预防医学的理念教育，让学生认识到预防医学对家庭乃至社会的重要作用，培养学生的社会活动能力和社区卫生服务能力。利用课堂所学知识，依托学院大学生科研创新计划项目，开展学生的科研创新力培养，鼓励学生结合临床知识、综合预防知识及所学多学科的知识方法，自己参与选题，尝试社会性比较强的健康管理和促进内容，再将课堂知识转化为实践应用。依靠省级或校级的科研项目资助，开展设计性、综合性调查研究和实验，并协助指导学生撰写相关综述或调研性论文。鼓励临床医学专业学生参与专业教师的课题和项目，帮助学生进行知识的转化，让学生体会和理解疾病预防的理念。
四、完善教学评估方法，注重学生素质的全面发展
探索和建立形式多样的、规范化的教学评估方法，注重知识与技能并重、理论与实践结合的考核方法，考核学生的综合能力。高职院校预防医学课程的考核方式大多以理论闭卷考核为主，平时课堂表现、单元测验和实践分值占比较少[8]。对于基本理论、基本知识、基本技能的考核，采取题库随机选题的方式。平时进行单元测试，使学生重视学习的过程。为了解学生对知识的灵活运用、综合分析、语言表达等能力的掌握，适当增加课堂的考核比例。适当加大实践内容在课程考核中所占的比重，对于实践技能考核，可通过案例分析、资料收集、调查报告撰写等方式进行多方面考核。另外，开设临床专业学生的预防医学见习和暑期社会实践考核，以见习报告的形式作为实践考核的一部分。课程的考核体制和方法，应为课程全过程的评价，不仅评价学生的理论知识，而且评价学生的学习态度、实践技能等，从而对课程进行综合评价。通过评价体制和方法的改革，使学生端正学习态度、注重平时知识的积累，更好地反映考核的公平性，让学生在社会实践中更加深刻地领会预防医学的专业内涵，为提升今后的工作岗位能力和素质要求做好准备。随着我国医疗卫生体制改革的不断发展，基层医疗机构需要大批实用型、技能型人才，高职临床医学生必须接受足够的预防医学教育，将预防理念融入临床医学课程，强化、践行预防为主观念，树立大健康、预防为主的思想，才能真正做到防治结合，满足基层医疗机构对新时代条件下卫生人才的要求。
关键词：医学论文；论文写作；高校语文；教学方法
2014年，教育部颁布的《关于全面深化课程改革落实立德树人根本任务的意见》提出了核心素养的概念，并明确了核心素养是：学生具备适应终身发展和社会发展所需要的必备品格和关键能力。在此框架下形成研究产生的语文核心素养包括语言建构与运用、思维发展与提升、文化传承与理解、审美鉴赏与创造。语文核心素养的构建基于学生对语文知识的掌握和运用，其中，写作能力是学生运用语文知识的关键途径，也是当前学生适应社会岗位的重要能力。［1］在高校医学理论与临床实践教学中，学生可能产生较多的感悟与理解，这些感悟可能对医学的发展和学生自身的能力的提升有着积极的促进作用。然而，受限于学生表达能力和写作技巧的欠缺，部分学生难以准确表达其感悟与理解，制约了学生的医学研究能力的发展，随着教育改革的逐渐深入，高校医学院校对学生科研能力和写作能力的要求日益提高，不仅要求学生具备良好的医学知识与实践经验，还应当具备良好的论文写作能力，要求高校语文教学应对医学生开展针对性教学，为学生论文写作奠定良好的基础。
一、医学生论文写作能力培养的意义
在高校语文教学中开展医学生论文写作教学，对于学生、学校和社会都具有积极的现实意义，主要体现在以下几个方面。
（一）学生写作能力的发展
大学时期是人生学习的黄金阶段，在此阶段就注重培养医学生的论文写作能力，对医学生来说是大有裨益的。因为他们作为我国医疗卫生事业的建设者，其写作能力直接关系到其文献发表数量与质量，从而对学生的职业生涯产生直接的影响。论文写作能力是医学生必备的重要能力之一。医学生只有具备了良好的论文写作能力，才能顺利完成各种医学文书，例如：实验报告、病例讨论、调查报告、医学会议纪要、毕业论文等［2］。而且就业后也难免需要撰写大量的病历、完成科研论文。如果不具备论文写作能力，医学生从上学到工作，无时不刻都会受到负面影响，从而阻碍个人的发展。正如科学家卢嘉锡说：“一个只会创造，不会表达的人，不能算是一个真正合格的科学工作者。”因此，医学论文的写作是医学院校培养医学生科研能力一门重要的课程。通过学习，让医学生敢于动笔、乐于动笔，并掌握一定的写作方法，这对医学生来说，将会是一生的财富。当前，文献发表类型与数量也是评价医生科研能力的重要标准之一，是职称评级和晋升的重要依据，通过在高校中开展医学论文写作教学，能够为学生提供写作能力培养和发展的机会，促进学生掌握医学论文写作技巧，提高医学生论文写作能力，从而将临床实践经验转化为可供参考的医学知识，实现学生自身知识的增长与能力的提升。［3］
（二）高校教学质量的提升
在新时代背景下，学生发表文献质量与数量是衡量高校教学质量的重要参考依据，也是高校学术氛围的重要体现，优化高校语文医学论文写作能力教学方法，能够促进医学教学成果向高质量论文的转化，从而提高学校的竞争实力。医学生的医学论文写作能力的提高，一方面可以提高医学生的科研能力，另一方面也可以启迪他们的学术思想。这些学术思想是在大量的科研成果和实践经验的基础上，形成并发展起来的，并且能通过论文的形式被不断地探索与交流，相互启迪，形成新的学术思想，以加快医学院校的教育事业的新发展。医学生论文的水平往往能够体现出医学院校的教学水平。医学生的论文写作能力高，学校是间接的受益者。因为学校是教育的场所，培养大批能创作出优秀医学论文的人才，这也是判断学校真实实力的一个标准。为适应当前中国高等教育高速发展的形势，提升高校的教学质量已是当务之急了，所以学术论文仍然是检验教学质量和水平的一个重要方式。
（三）实现研究成果对社会的反馈
高校既是知识传承的阵地，也是科研体系的重要组成部分，医学生不仅是知识的学习者，同时也是医学科学研究的探索者，通过高校语文医学论文写作教学的指导，能够帮助学生将理论学习与实践经验成果转化为可传播的知识，能够实现医学研究的积累与传播，进而促进医疗技术的突破，以高质量论文的形式实现对社会的反馈。医学生是将来从事临床及医疗工作的专门人才，他们通过不断的实践，积累出较多的成功经验和失败教训，这都是十分宝贵的，将这些经验和教训进行科学的分析和总结，并以论文形式发表交流，才能发挥巨大的指导与借鉴作用，进一步提高自己的科研和医疗水平，造福于人民。医学科研工作者的写作能力高，社会也是根本的受益者。因为医学的发展必将推动社会的发展。医学论文质量越高，对社会的贡献也就越大。医学论文写作能力的培养是为写出高质量的医学论文打基础。所以高质量的医学论文对医学的发展的贡献是不言而喻的，对人类社会的贡献更是不可小觑的。
二、高校语文医学论文写作教学方法研究
（一）合理应用案例教学方法
案例教学法强调以学生为中心，通过理论与实践的有效结合，实现学生从感性认识向理性认识的发展。在医学论文写作教学中，部分学生对医学论文的类型、结构、类型等认识不足，可能存在将研究论文与综述论文混淆的问题。在语文课堂教学中，教师通过案例教学的方式，将论文写作教学理论与教学案例有机结合起来，将抽象的理论知识转化为具体的论文格式、要素，能够加深学生对医学论文写作的理解。［4］案例教学法起源于20世纪20年代的美国商学课程，通过选取真实的案例来提高课程的应用性和实践价值，在解说案例的过程中，学生逐渐掌握将理论与实践结合起来的技能。例如，在医学论文写作中，普遍要求表格采用“三线表”格式，通过案例教学方法，学生能够直观地了解三线表格式设置技巧，有助于提高课堂教学效率。在案例教学应用中，教师应注意教学案例选择的科学性、代表性，围绕学生写作能力发展和课堂教学要求而选择教学案例，尽量避免选择界限不清、容易混淆的文献资料，提高学生对论文写作技巧的掌握。
（二）对比教学方法，明确不同类型医学论文区别
根据不同的标准划分，医学论文可分为不同的类型，例如，按文献资料来源划分，医学论文分为原著论文和编著论文；按写作目的划分，医学论文分为学术论文和学位论文；按学科和课题性质划分，医学论文可分为基础医学论文、临床医学论文、预防医学论文和康复医学论文。不同目的、类型的论文，其写作要求和内容存在较大的差异。例如，原著论文是作者开展的实验研究、临床观察、调查报告、病例报告、病例讨论等，是作者的第一手资料（即直接资料）。而编著论文则是根据已发表的文献资料进行收集、整合、阐述，从而实现医学某一领域、专题研究成果的梳理，即以间接资料为主，属于第三次文献。为了明确其中的差别，避免学生出现混淆的问题，在课堂教学中，高校教师可采用对比教学的方法，收集具有代表性的教学案例，并在课堂上进行展示，组织学生观察、讨论不同类型医学论文写作之间的差别，从而使学生掌握不同类型论文写作要点，促进高校医学论文规范化。
（三）强化写作训练，培养学生写作能力
写作实践是巩固和提升学生写作能力的主要途径之一，在高校语文写作教学中，教师不仅要讲解医学论文要素和格式要求，还应当组织开展论文仿写训练，巩固学生对论文写作知识的掌握。在具体实践中，教师可结合医学生专业方向搜集相关文献资料，为学生提供必要的数据，由学生自行搜集相关参考文献，并进行仿写训练。为了督促学生尽快完成，教师应与学生约定写作时限，学生完成仿写后以Word文档的形式交给教师。教师应研究、归类学生写作训练中存在的突出问题，并在下一节课中进行集中讲解，实现论文写作教学的良性发展。要想提高学生的写作能力，必须加强作文讲评和指导。讲评每周至少进行一次，以一项内容或一个题目为准进行现场片段仿写训练，之后对优秀和最差的文章进行交流，并自评和互评，明确学习什么，改正什么，使之共同提高。
（四）结合岗位需求，开展情境教学
情境教学法是指在教学过程中，教师有目的地引入或创设具有一定情绪色彩的、以形象为主体的生动具体的场景，以引起学生一定的态度体验，从而帮助学生理解教材，并使学生得到发展的教学方法。新时代，医学生只有不断适应岗位要求才能获得更好的发展，这其中包括病例分析、调查报告、临床观察等资料写作。因此，为了帮助学生快速适应岗位要求，教师可根据学生专业情况，精心设计写作情境，组织学生讨论、研究病例报告、分析等资料包括哪些要素和阐述方式，并以此作为课堂作业，由学生讨论完成论文框架结构。在此过程中，教师应进行适当的启发和点评，从而加强学生综合分析、处理信息的能力，满足医生岗位要求。
三、结语
新时代背景下，医学论文写作是医学生必备的能力之一，学生写作能力的形成与发展对自身、学校和社会都有着积极的作用，高校语文教师应注重教学观念的探索与发展，不断创新教学方法，提高高校语文写作教学的针对性、有效性，满足学生论文写作能力培养要求和就业发展要求，为社会培养更多高素质的医学人才。
参考文献
［1］赵丽华，鞠善宏，王海艳．高校学生科技论文写作中存在的问题及对策——从高校学报退稿率看高校学生论文质量［J］．吉林农业科技学院学报，2018，27（1）：26-28，117．
［2］陈帅．高校学报助推硕士科技论文写作课程教改研究［J］．江西科技师范大学学报，2017（6）：123-128．
［3］林加西．高校学报在科技论文写作学科建设中的作用［J］．广东海洋大学学报，2013，33（5）：98-100．
1培养临床医学生预防医学实践能力的必要性
1.1培养临床医学生预防医学实践能力，适应我国卫生改革的方向社区卫生服务和全科医学发展是我国卫生改革的方向之一，随着社区卫生服务和全科医学的发展，我国临床医学专业的毕业生，将会越来越多地从事社区卫生服务和全科医学，他们不仅是疾病的诊断与治疗者；同时，也在疾病预防与控制的第一线，应该了解健康危险因素与促进因素，具备保护和增进人群健康的知识与技能。医学教育作为为社会培养卫生人才的主要方式与途径，其人才培养模式，教学内容和教学方式，必须与社会需求相结合，适应社会卫生发展的需要。预防医学作为临床医学专业的重要课程，主要教学目的是通过预防医学教学，培养临床医学生医疗、保健、康复、健康教育和健康促进等综合素质，形成现代医学观[3]。预防医学实践教学是预防医学教学的重要组成部分，是衡量预防医学教学质量的重要指标。临床医学生的预防医学实践能力，直接影响到医学毕业生从事社区卫生工作和全科医疗的质量。1.2培养临床医学生预防医学实践能力，有利于弥合临床医学教育与预防医学教育的裂痕我国临床医学教育与预防医学教育长期存在分离状态，2003年SARS流行的防控，凸显了这种医学教育分离的缺陷，防治实践表明，大量临床医生缺乏群体预防的观念与群体预防的实践能力；而预防医学医生又缺乏诊断与治疗病人的经验与能力。培养临床医学生预防医学实践能力，有利于弥合临床医学教育与预防医学教育的裂痕，是培养能防能治实用性医学人才的重要途径。临床医学生接受了良好的预防医学实践训练，具备预防医学背景，他们能够熟悉和了解预防医学工作环境、工作模式、工作方法和工作对象，从而将临床医学知识与预防医学知识结合起来，更好的为人群健康服务。
2临床医学专业预防医学实践教学现状
我国临床医学专业预防医学的教学主要以“三大卫生”（劳动卫生、环境卫生、营养与食品卫生）和卫生统计学、流行病学为主要内容的教学模式，采用的是《预防医学》规划教材。长期以来，在传统教学模式的影响下，人们对预防医学的认识存在误区，临床医学生对预防医学的学习没有兴趣，缺乏足够的重视。临床医学专业的预防医学实践教学，许多院校仅仅局限于实验教学，培养预防医学的实验操作技能，而且存在内容陈旧、形式单一、教学方法和手段落后等缺点。临床医学专业的社区预防医学实践教学，主要是带学生去工厂现场参观，见习为主，并未将预防医学实践教学落实到实处，对提高临床医学生预防医学实践能力帮助不大。
3提高临床医学生预防医学实践教学能力的探讨
3.1建立临床医学专业预防医学实践教学基地临床医学专业由于对预防医学教学重视程度不够，其实践教学基地以临床教学医院为主，很少考虑到建立预防医学实践教学基地，这种现象对培养临床医学生预防医学实践能力极其不利，因此建立稳定、长期合作的临床医学专业预防医学实践教学基地，是提高临床医学生预防医学实践能力的前提。临床医学专业预防医学实践教学基地，不仅要包含各级疾病预防控制中心、卫生监督局等预防医学专门机构，而且还应包含社区卫生服务中心（站）等基层卫生服务机构。这样，一方面能提高临床医学生预防医学专门实践能力；另一方面，通过接触基层卫生机构，更早的了解社区居民的卫生服务需求，全面提高预防医学实践能力。3.2建立一支“双师型”教师队伍预防医学是一门实践性很强的学科，必须具备一支理论知识扎实、实践能力和经验较强的教师队伍作保证。只有这样，临床医学生在预防医学实践过程中，才能得到良好的指导，才能提高预防医学实践的质量。除此之外，临床医学生的预防医学实践教学，还应聘请一部分实践基地的兼职教师帮助指导。兼职教师一方面对预防医学日常实践工作更为熟悉，另一方面，临床医学生在预防医学实践过程中和他们接触更为频繁，可以随时解决临床医学生在实践过程中遇到的困难和问题。3.3调动临床医学生主动参与预防医学实践的热情由于受传统观念影响，大多临床医学生不愿意和主动参与预防医学实践活动，他们认为预防医学实践活动与今后的工作关系不大。由于缺乏主动参与的兴趣，临床医学生对预防医学实践活动往往采取应付的态度，使实践活动流于形式，缺乏质量。因而调动临床医学生主动参与预防医学实践活动的热情显得尤为重要。我们认为，一方面教师要通过教育使临床医学生认识到，由于人群卫生服务需求的变化，未来的医生不仅是疾病的诊断与治疗者，而且是集预防、保健和康复多方面专业知识的复合型人才，只有这样，才能适应医疗卫生发展的社会需求。另一方面，在预防医学实践活动中，不断创新和改革预防医学实践内容、实践方式等，使之尽量符合临床医学生的特点。3.4参与预防医学实践工作，提高疾病预防控制的能力与知识临床医学生在预防医学实践教学基地，可以参与居民健康体检，社区卫生宣传和计划免疫等各种具体实践工作[4]。通过参与日常实践活动，临床医学生不仅提高了疾病预防控制的能力与知识；更重要的是较早的了解社会，接触居民，了解社会人群的卫生服务需求，增强日后学习的针对性、主动性和适应性；此外，临床医学生较早的接触社会人群，对培养临床医学生的爱心、奉献精神、提高医德水平也有帮助。3.5开展专题调查，提高临床医学生的医学科研能力科研活动是一项智力和实践活动的综合体现，作为学生，一般而言，大多具有参与科研活动的热情与兴趣。临床医学专业课程设置中，很多院校主要是以提高临床知识和技能的课程为主，与临床科研相关的课程如流行病学、医学统计学等教学时数较少，临床医学生较少接受临床科研思维和科研方法的训练。预防医学实践活动，是提高临床医学生科研水平非常好的途径，在预防医学实践活动中，设置专题调查内容如健康普查、疾病筛查、卫生学调查等专项调查活动，让临床医学生熟悉入户调查、现场调查和问卷调查等医学科研的基本调查方法，进行项目设计、资料收集、资料整理、资料处理和论文撰写等科学研究的基本程序，对于提高临床医学生预防医学实践能力意义重大。
作者：张晓方 单位：长江大学医学院
造成这一系列问题的重要原因之一就在于，在人才培养过程中一味强调理论知识的灌输和考核，忽略了学生实践能力的培养，造成专业学生培养与社会需求严重脱节。从专业性和实践性上来看，医疗保险专业应该被定位为应用型专业。
尤其是本科层次的医疗保险专业人才培养，不应以学术型和研究型人才培养为目的，而应定位于实践型、应用型人才培养模式，以满足社会需求为专业发展目标，强化学生的相关理论知识的应用能力与实践能力。其中，实践性教学环节是强化学生实践能力培养的重要途径。然而现有的医疗保险教学模式长期存在重理论、轻实践的现象，多数院校至今仍主要侧重于书本理论知识的传授，实践教学极为薄弱。
1 医疗保险专业本科实践教学中存在的问题。
1.1 缺乏实践操作能力强的专业教师、实操指导性强的教材和模拟软件。
（1）缺乏具有较强实践能力的专业教师。
首先，目前大部分医疗保险专业教师都是“从学校到学校”。由于目前的就业问题严峻，很多医疗保险专业的毕业生都选择通过继续深造以留在高校， “跻身”高校教师行列。
因此，这些教师是没有在专业实际部门工作的经历或实践的，虽然具有很高的专业理论水平，但是实践领会与操作能力则明显不足。在这方面，国外政界和教育教师界人力资源的自由流动为专业教育实践环节的师资问题提供了较好的解决通道。[1]而在我国，由于体制原因、学历要求等，有实践能力的人才或有政策实践的专家由于没有高学历而无法从教。
其次，医疗保险专业的交叉性造成了教师专业能力与实践教学需要存在一定的差距。医疗保险需要教师既具有扎实的保险专业知识，又具有深厚的医学底蕴。而某些院校医疗保险专业教师主要来自临床医学专业，这些教师有着深厚的医学知识，但只有少数教师有过保险公司实践经历，多数教师对医疗保险专业知识了解有限，缺乏医疗保险的实践经验；另一个极端是，专业教师都来自于金融保险专业，有着深厚的金融保险学功底但缺乏一定的医学知识。这些教师都很难将医学知识和医疗保险实务有效结合。
（2）缺乏实践性较强的专业教材和模拟软件。
目前，医疗保险专业的核心课程中一般涵盖了保险学、医疗保险学、社会保障学、人身保险学、健康保险学、医院管理等课程。这些课程教材数量多，更新速度快，但是偏重于理论知识的介绍和管理条例的罗列。有些教材虽然名为“××理论与实务”，但是实务部分一般仅陈述某省市的医疗保险政策或者某商业医疗保险公司的条例、细则，缺乏实际操作内容的介绍和指导，缺乏相关案例的讨论启示与实践延伸。
此外，医疗保险专业在许多高校并未配备实验室或者与其他专业共用实验室，并且各大高校在医疗保险实操模拟软件的引进和开发方面投入过少。
1.2 缺乏专业教育基地和实践教学基地。
由于医疗保险专业的特殊性，其专业教育基地和实践教学基地的建设显得尤为重要。目前，医疗保险专业理论教学体系发展较为完善，而实践教育教学体系建设却显得有些力不从心，其主要表现就是缺乏专业实践教育教学基地。学生在掌握相关理论知识后无法在实践中得到进一步的认知和领会，这是各大高校普遍面临的问题。专业实践教育教学基地的匮乏造成了培养出来的学生理论知识水平和实际操作能力、理性认知和感性了解与实际情况存在较大差异，从而造成培养出来的学生无法较快地适应市场发展和需求。
1.3 实践课程设置层次不清、实践内容缺乏连贯性和递进性实践课程教学是一个完整的过程，必须按照教学发展的规律循序渐进地开展组织实践教学，为学生提供相互承接、相互联系的实践课程。然而，现在部分高校开设的实践课程没有统一的、相互联系的、递进的、完整的实践计划和安排，造成教学混乱的局面，实践课程教育的重点容易被学生和教师忽视，造成实践课程被“混着过”，这些不利于实践课程核心价值的体现和拓展，进一步造成了学生应付实践课、教师胡乱安排实践课的现象。[2]为了进一步培养符合市场要求的复合型人才，各大高校纷纷开设与医疗保险业相关的实践课程，如去医院医保科、商业保险公司等实操性实习单位熟悉相关专业岗位的职责及办事流程，开展医保政策实操手册的学习，进行
数据处理软件的上机实验等。而这一类的实验操作课程由于没有统一、完整的教学安排，大部分支离破碎、流于形式，实际教学质量并不高，也未达到预期的目的。
2 医疗保险专业本科实践教学内容体系的设计思路。
2.1 医疗保险专业本科实践教学应具备的条件。
（1）“双师”队伍建设。
医疗保险专业教学不仅仅是理论知识的传授，同时包括对学生动手能力的培养。因此，要求授课教师既精通医疗保险专业理论知识，同时又要熟悉医疗保险业务，如医疗保险产品分析、医疗保险计划设计、医疗保险核保理赔、医疗保险产品营销等。然而，由于教学任务和科研任务的双重压力，一般的专职教师很难达到这样的要求。所以，在师资配备时，可以考虑安排“双师”教学，即医疗保险专业理论课程部分由专业教师承担，而实训教学，尤其是课外实训教学部分由保险公司相关专业人员负责。[3]“双师”教学既有利于专业教师专心负责和深化理论教学、从而减轻压力，也有利于让学生接受一线专业人员最直接、最权威的指导，亲身体验医疗保险实务操作流程，加强学生运用知识的能力，避免出现理论与实践脱节的现象。另外，各院校要考虑培养具有“双师”特征的专业教师。例如，将现有的专业教师分批送到相关岗位去接受一定时间的培训，回校后便可胜任医疗保险专业相关课内实训教学活动的开展，同时也有利于避免完全依赖外界师资力量的尴尬局面。
（2）实践教学基地建设。
社会医疗保险实践教学可以充分利用现有资源，建立校内实践基地和校外实习基地。在校内通过对现有资源的整合利用，建立包括实训实验室、多媒体教室等，进行岗位模拟、现场讨论、计算机模拟操作等教学。在校外，各大高校应当积极与企事业单位（如医院医保科、政府医保局、商业保险公司等）、民间团体（如医疗保险协会等）合作，将其建设为长期实践基地，定期组织学生去参观、学习和交流，从而提高学生的社会实物参与度和社会问题认知程度。另外，还应当联系相关企事业单位，了解相关单位在未来发展的知识需求和人才需求，根据市场需要培育满足企业发展目标与学生发展目标的人才。此外还应加强与外界交流，建立多种渠道，及时为专业学生提供更全面的市场信息和社会信息，以便学生在大学四年的时光里做出更好的安排和计划。
（3）实践教学资料的准备。
实践教学需要有与之相配套的实践教学指导教材、实践模拟操作软件等资料。体现出各部分实践教学的目的和要求、实践的方式及手段、实践教学效果的考核和评价办法。根据需要编制实践教学指导教材一部，教学软件可以通过外购或其他途径取得。
2.2 医疗保险专业本科实践教学的形式。
（1）课堂实践教学。
医疗保险专业本科课堂实践教学内容分为基础理论和基本制度两个部分。在介绍基本理论知识时，由于侧重于对基本理论知识的理解，可以采用案例讨论的形式进行，具体形式可以小组讨论，也可以双方辩论的形式进行；在基本制度运用阶段，其实践内容应侧重于加深学生对基本制度的理解以及实际操作能力的培养。这部分内容着重培养学生的沟通协调能力、动手操作能力等基本的工作能力。因此，在内容设计上应能够体现社会医疗保险职位的特点。可以按照医疗保险的职位设计实践内容，在实践过程中运用模拟实际职位手工操作与软件操作相结合的方式进行。[4]具体做法是：提供固定场所建立模拟职场和实训室，引进保险公司的经营管理制度进行课堂教学企业化管理试点，装备模拟保险流程各环节的专业教学软件。
（2）校园实践教学。
在学校模拟保险企业等开展有关活动，培养学生的保险文化和职业素养。组织辩论会、演讲会等，训练学生的口语表达能力、公关能力，培养其团队意识和吃苦耐劳精神，增强学生独立处理问题和适应保险市场的社会竞争能力。通过各种公开和内部的劳动与社会保障专业知识竞赛，普及相关知识。激发了学生的学习热情。[5]还可以组织专业学生在校内向同学开展大学生医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗等政策咨询服务。
科研和创新活动是本科教育的重要组成部分。科技竞赛也是医疗保险专业本科实践教学的一种形式，是实现创新教育的有效载体，是展现高校教育教学质量的平台。[6]科技竞赛特别是国家教育部等主办的学科竞赛，对于推动医疗保险专业教学建设和教学改革，促进教学与科研的结合，促进素质教育的实施，激励学生的学习积极性，培养大学生的创新能力、协作精神和理论联系实际能力等诸多方面具有积极意义。医疗保险专业要倡导和鼓励学生积极参与“挑战杯”、“新苗计划”、“未来学术之星”等校级大学生科研课题、大学生创业计划大赛等各类科研比赛项目。
（3）社会实践教学。
校外综合实习部分结合学生毕业实习进行。
目前，医疗保险专业社会实践中的医学实践未受到足够的重视。医疗保险专业开设医学课程是专业工作的需要，但实际教学中总认为知道一些临床医学知识即够用，忽视临床操作技能训练。因此，作为一个完整的校外实践，医院临床实习是必不可少的。医疗保险专业本科的社会实践部分应建立医院临床实习和保险公司、医保部门“双实习”制度。[7]社会实践教学的具体做法是：根据医疗保险专业的课程特点可以选择医院、医保中心、商业保险公司作为其校外实习基地，由实习单位教师指导学生从事具体的工作。其内容应体现社会医疗保险学的基本理论和基本技能，一般按照实际的工作程序安排实习的内容，以锻炼学生各方面的能力为主，具体内容和程序可与实习基地教师合作确定。力求使学生在实习期间有良好的实习效果，获得实习单位好评，为毕业生就业创造条件，实现实习后直接与实习单位签约就业。
（4）各实践环节可以相互联系、相互渗透。
实践教学课程设置应当有明确的目标和计划，按照不同年级学生的能力特点和专业知识水平进行安排，可将医疗保险专业理论教学环节、实践教学环节、毕业论文紧密结合起来。通过专业认知实践、课程实践教学、独立实验课、专业课题调研课、相关职业技能培训、毕业实习等形式，开展课内外相关实习课程，课程内容层层递进、相互联系，形成整个专业实习课程整体流程，培养出实操能力强、学习能力强、专业与市场对口的学生。[8]
1）理论课程与实践结合。如《社会调查方法》这门课主要由操作性和综合设计性实训项目组成。综合设计性实训项目要求学生完成一项实验课题，主要目的是运用所学理论知识，针对医疗保险改革中的热点问题，设计问卷并进行
统计分析。每学期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，学生可自行组成小组、自行选择课题方向、设计问卷、发放和回收问卷、做统计分析，最后撰写实验报告。
2）毕业论文与实践的结合。如：承担了校级科研项目的同学，由于有科研项目任务，因此会组织其他学生作为小组成员，利用暑期或平时的实践课程进行问卷调查，然后进行统计分析，提出有针对性的问题和对策，最终各位小组成员完成这个项目的子课题并分别作为各自毕业论文的选题，从而较为成功地将学生科研与毕业实习、毕业论文有机结合起来。
2.3 对学生学习效果的评价。
对课程的考核应当体现理论知识的掌握和综合素质的提高两个方面。可以结合课堂内外的教学采用“过程评价+考试考核”综合评价模式，考试考核学生对医疗保险学基础理论、基本制度的掌握情况，其中过程评价主要对学生活动过程中综合表现情况进行评价，可以根据具体的内容建立相应的评价体系。在评价过程中，可以选择相邻两届学生的综合素质评价结果进行对照，以此来评价其教学效果。
3 结语。
一个完整的医疗保险专业本科实践教体系应包括实践教学条件、形式和评价，而开展该专业的实践教学内容体系的研究，将有益于全面实现专业教学目标体系，并为教学条件和实践管理提供较为具体的科学指导。充分挖掘医疗保险专业实践教学内容，扩展实践教学内容在整个教学计划中的比重，进一步完善实践教学体系，使课堂实践教学、校园实践教学、社会实践教学相互补充，形成一个相对独立的有机的整体，为学生能力的拓展和将来的就业打下良好的基础。
【参考文献】
[1] 杜乐勋，张文鸣。2007 年中国医疗卫生发展报告[M].北京：
社会科学文献出版社，2007:59-60.
[2] 况成云，杨江林。公共事业管理医疗保险专业学生的素质[J].
中国卫生事业管理，200l（8）：478-511.
[3] 藤航。我国本科医疗保险专业的课程设置及教学安排[J].西北医学教育，2002（3）：10-11.
[4] 袁杰，郑先平，等。我国医学院校医疗保险专业建设的理性思考[J].中医教育，2007（1）：11-13.
[5] 郑先平，刘雅。对健康保险专业核保理赔课程教学改革的思考[J].中国高等医学教育，2010（7）：86-88.
[6] 俞彤，刘霖叶，等。医学院校开设医疗保险专业培养模式分析[J].经济研究导刊，2010（7）：259-360.
摘要：转化医学为医学教育提供了一种全新的视角。在全科医学教育中，引入转化医学的理念，有助于培养全科医学专业学生的临床思维能力、创新能力和自我教育能力，提高其综合素质，为其成长为优秀的全科医师打好基础。
关键词：转化医学；医学教育；全科医学；人才培养
1国内外转化医学发展趋势
转化医学目前在国内外均受到广泛的关注，已成为国际上医学研究的一个新的热点，它与个性化医学与可预测性医学一同构成了系统医学的完整体系。目前，转化医学已逐渐成为全球医学研究的发展趋势。美国已经在上百所大学建立了转化医学研究中心，目前我国多所知名大学和研究机构都成立了转化医学中心。通过这些大学和研究机构的不懈努力，当前转化医学在我国已取得了巨大的成功，产生了如血管成形术、重组人生长激素以及支架置入术对冠状动脉疾病的影响等重大成果［3］。转化医学研究打破了基础医学与临床医学及药物研发之间固有的屏障，缩短了从实验室到临床的过程，使患者直接受益于科技，更快速地推进了临床医学和基础医学的发展。同时，与转化医学有关的学术期刊也如同雨后春笋般涌现出来，《转化研究》《转化肿瘤研究》《干细胞转化研究》《转化医学杂志》《美国转化研究杂志》……特别是《科学转化医学》，创刊仅几年影响因子就飙升至15分以上。另外，许多综合性学术期刊也纷纷开设了转化医学专栏，出版刊登了大量的关于转化医学的研究性论文，充分反映出学术界对转化医学的重视。转化医学的研究成果也源源不断的涌现，对医学临床工作起到了很好的推进作用，同时这一现象反过来对转化医学研究的发展进步也起到了积极的影响。
2转化医学模式为医学高等教育带来启迪
如今，尽管在我国转化医学日益受到重视，但它对于大多数医学院校来说仍然不过是一个时髦的名词。虽然近些年很多医学院校在基础研究方面取得了丰富的成果，不少医院也由传统的“临床型医院”转型为“研究型医院”。但这些辛辛苦苦取得的宝贵科研成果却极少能对临床工作起到有用的推动、支持作用。另一方面，医学院校培养的医学高等专门人才，虽然在校期间比其他专业的学生花更长的时间学习专业知识，但是当他们走出校门后很长时间内仍不能很好地学以致用。究其原因是我国的医学高等教育或多或少在基础知识学习和临床实践应用之间缺乏有效的衔接，换句话说，即基础研究和临床实践之间没有良好的交流、促进的机制，导致基础研究和临床实践脱节。从事基础知识学习或基础实验研究的人员往往着眼于做实验、，而对其发表的成果能否真正对临床工作起到作用不够关心；与此同时，医务工作者由于忙于临床工作，对最新的研究进展缺乏了解，这种情况也反过来制约了基础医学研究的快速发展。转化医学提倡的是基础研究和临床应用主动的、互相促进的交流模式，切中了现今医学高等教育的弊端。在转化医学思维的引导下，让医学生树立基础研究的最终目的是帮助临床工作者更好地实践，是对临床工作中发现、提出的问题的有效反应；而临床工作人员也要学习在工作中提出问题，为实验室研究提供前瞻性的、新的科研问题，这样可以使基础研究和临床工作很好地服务于对方［4－7］，有利于创新型人才的培养，也有利于复合型人才的培养。
3全科医学教育的概况及面临的问题
全科医学是一门新兴学科，它综合了生物医学、社会科学以及行为科学的特点，以预防医学为主导，以现代医学为基础，为人们提供主动的、综合的、便捷的和个性化的医疗卫生保健服务。我国卫生部早在2000年《关于发展全科医学教育意见》中指出全科医学是以保障和促进健康为目的，向个人与社区提供个性化、综合、便捷的基本卫生服务的新型学科。大力发展全科医学教育，培养全科医学工作的医师及师资力量，是深化医疗卫生改革，促进卫生保健服务工作的需要；是满足人民群众日益增加的卫生服务需要，提高人民健康水平的需要；是建立基本医疗保障制度的需要。全科医学教育是医学高等教育的重要组成部分，它在医学人才培养中发挥着举足轻重的作用，受到越来越多的关注。我国的全科医学教育始于20世纪八十年代［8］，近年来逐渐得到更多的重视。国务院在2011年出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，使全科医学教育的发展迎来了前所未有的机遇。现在我国的全科医师培养已初步发展为“5＋3”模式，纳入住院医师规范化培训体系［9］，而全科医学研究生教育也在包括笔者所在单位在内的上百家医学院校开展。目前，全科医学学科已经成为了与内、外、妇、儿等临床学科齐头并进的二级学科。在出现上述利好形势的同时，也有很多现实问题摆在所有致力于全科医学发展的有识之士面前，它们已成为制约全科医学教育更快、更好发展的“瓶颈”［10］。这其中有一个突出的并引起广泛关注的问题就是，院校的全科医学基础教育与临床结合不够紧密，学生在校时接触到不少前沿的基础研究成果，但因为缺乏临床应用而在日后的全科医学的具体工作中用不上这些高新知识技术，感觉好像学到的用不上、需用的又不会。而另一方面，当这些学生正式走上全科医师工作岗位、战斗在医疗一线时，又因为缺乏转化医学的思维意识，尽管在工作中容易发现很多值得探讨的病例，却不能把它们提炼为值得研究的科学问题，白白浪费很多机会。加上素来对前沿的基础研究成果与进展就缺乏兴趣，因而对医学各领域的新进展、新理论又不甚了解，所以很容易远远落伍于专科医师，甚至被标上不被信任的标签。
4引入转化医学模式，促进全科医学教育发展
我们对全科医学专业的学生在校教育的同时，应更加注重转化医学思维的训练，使学生有意识地把学到的基础理论知识应用于临床，也善于从临床工作中发现问题。在课堂教学中引入“转化医学”思维，为他们未来更好地工作、学习打下基础。教师可将转化医学的观念引入到所讲授的各章节课程知识里。以笔者所讲授的呼吸系统疾病章节为例，对原发性支气管肺癌的诊治一节，在学生学习、掌握好传统的诊断方法的同时，我们注重帮助他们接触这一领域当前的新观点、新技术。例如教导他们当前肺癌的研究热点之一是借助基因组学和蛋白质组学技术，在血清或胸腔积液中查找引起并促使这一疾病发生发展的生物标志物，为其早期诊断提供依据。帮助学生通过多学科交叉的研究平台及高效地在数据库中检索有用信息，获得比以往更多、更便捷、更有价值的新的分子靶点。同时，尽早让全科医学专业的学生接触临床实践。了解、接触临床其实不必等到学生们大四、大五到了正式临床见习、实习的阶段。我们所在的科室就长期辅导了很多大学二年级的学生，他们刚刚学习《内科学》呼吸系统部分的知识，我们会把相关的一些科研新进展简单介绍给他们，并结合我们科室开展的新技术、新项目让学生看到这些近年来的新研究成果如何应用到“活生生”的病人身上，原本枯燥、抽象的新知识变得有趣和生动，同时也提高了学生的临床应用能力。在贴近临床的教学过程中我们也引导、鼓励学生从临床病例中提出问题，如果发现了有价值的问题再指导他们查阅相关文献，看看有没有相应的研究。这种将理论“及时”联系实践的方法得到了学生的喜爱，也收获到非常好的成效。“实践出真知”，针对全科医师未来的工作特点，着重他们在各临床一线及全科医学科等单位的实践，使其边学习边实践，亲身体会基础研究与临床诊疗间良性互促的过程。这样，在学生阶段培养了医学生良好的转化医学思维，可以使其在日后的工作实践中继续保持关心医学知识发展更新的兴趣以及养成学以致用的良好习惯。当前，许多国家都加大了对全科医生培训的投入力度，其中有不少也注意到转化医学在全科医生的培训中的积极作用。自2011年起，英国国家卫生服务部用5年时间为转化医学研究投资近8亿英镑，其中大部分资金用于全科医生的培训，几年来已经有了明显的效果。我国政府及卫生主管部门也一向高度重视全科医学教育事业的发展，早在5年前就明确提出了培养全科医生的总体目标。在《全民健康卫生人才保障工程实施方案》中计划到2020年，采用各样有效方法及教育模式培养30万名全科医疗人才。我国现行医学教育体系存在着基础研究与临床实践严重脱节等缺陷。要改革这种理论脱离实际的传统医学教育模式，转化医学无疑是促进我国医学教育改革最有效的途径之一。全科医学作为一门朝阳学科，应充分采纳先进的教学模式和发展思维，使全科医学教育的形式和内容更加多样灵活以适应现代社会的需要［11］。我国的全科医学教育必须打造适应社会发展、顺应世界潮流的全科医学人才培养模式，为此，引入新的教育教学模式、努力改革现有全科医学教育的内容、方法，打破束缚全科医学教育的“瓶颈”显得至关重要。转化医学方兴未艾，将其引入全科医学教育是一种积极探索，也是一种有益尝试，还需要继续在教学实践中结合实际情况不断完善并加以改进。
[关键词]农村；调查；综述；底层；陕西
[作者简介]田富强（1972―），男，陕西宝鸡人，西北农林科技大学经济管理学院博士研究生，西安外事学院教师；(陕西西安710077)池芳春（1973―），女，陕西宝鸡人，宁夏大学农学院草业科学专业硕士研究生；(宁夏银川750021）田富利（1984―），男，陕西扶风人，西北农林科技大学学生。 （陕西杨陵712100)
农村代表生态平衡的生活方式和文化，与家庭组织及社会结构紧密联系，是可持续发展的载体。中国数千年以农立国，文化积淀多源于此。[1]
一、农村基层民主研究
邓武红博士指出在平民社会日益强大、个人权利不断彰显的语境下，农村基层民主成为现代乡村文明治理的必然选择。选举主要问题：(一) 贿选普遍存在。黑金扭曲选举结果，使恶人通过合法形式获取农村基层公共权力。运行制度不完善，候选人当选后很难监督制约，，贪污腐化。村民抓住眼前利益，贿选者与受贿者达成合谋。（二）防止基层民主演变成农村宗族势力实现家族利益的工具。对策有：（一）村级财务公开；（二）民主决策、民主管理和民主监督；（三）提高农民素质，增强参政意识；尊重个人权利，培育基层民主文化。农村基层民主处在中国场域特有的文化、制度和利益纠葛中，是现阶段政治、经济、社会诸方面矛盾的深层次反映；缺乏整个社会的根本性变革，基层民主只能是“孤岛政治”。[2]
郝晓雁博士指出村民自治存在问题：（一）经营方式转变与管理功能转型不匹配，自治组织运作机制不协调，管理方式滞后；（二）集体经济瓦解与传统资金运作方式破坏，导致村级债务增加，影响自治组织行政效率；（三）经济利益表面化和干部身份多样性，导致自治组织班子涣散，责任心下降；（四）农民参政意识淡漠，村民议事组织松散。对策有：（一）建立健全村民自治组织运作体系；（二）依照高效、透明原则，完善村民议事和监督规范及办事听证制度。[3]
陈昌洪博士剖析了村民自治存在问题：（一）腐败严重，难以选出为民办事的村官；（二）县乡政府对村民自治指导不力，村两委班子协调困难；（三）村级经济弱小，难以提供村民满意的公共产品。对策是：（一）加强制度创新，建立健全以村民会议或村民代表会议为基础的民主决策制度，以村规民约和村民自治章程为主体的民主管理制度和以村务公开、民主评议为核心的民主监督制度，加大惩治村官腐败力度；（二）县乡党委和政府应加强对村委会的指导，为村民自治创造良好环境；（三）政党主导，政权支持，自治主题，渐进发展：遏制、打击农村社会黑恶势力和财团势力；有效激励村干部；发展农村经济，为村民提供必要公共产品。[4]
二、退耕还林还草研究
程默博士认为退耕还林要充分考虑农户利益，进行管理制度创新：（一）尽快构建退耕还林区生态效益补偿制度；（二）通过鼓励产权合并实现林权相对集中，提高资产价值特征与产权制度匹配程度；（三）通过政府公共支出政策促进退耕还林地区经济结构改善，拓宽退耕农户就业增收空间。公共支出应主要用于：基本农田建设和农用能源建设；扶持龙头企业，发展支柱产业；救济补贴政策到期后生活贫困的退耕还林户，对其进行免费技能培训。[5]
葛文光博士指出退耕还林存在的问题：农民对政策了解不够；缺乏总体规划，实际退耕面积超过国家任务，补助资金难以满足完善工程需要；验收不及时、不严格；造林技术应用不到位，种苗采用缺乏科学性，不重视林木后期管护；林权证发放不到位；后续产业发展存在盲目性；农民对八年后生活不乐观。建议以科学发展观统领政绩观；出台《国家退耕还林总体规划》；保证农民拥有基本农田；进行生态环境教育；建立林木管护体系；制定科学合理的后续产业发展规划；引导劳动力向非农产业转移；尽快发放“林权证”。[6]
三、农村专业组织研究
李双元博士关于陕西关中地区农民专业协会调查的案例为支部推动型、能人带动型和政府推动型：（一）专业协会是农户抵御市场和自然风险、降低交易费用、提高交易效率的现实选择；（二）作为现行经济环境下农村诱致性制度安排，专业协会与村支部、村委会等强制性制度安排的协调，需要良好的制度实施机制，以促进基层政治组织和经济组织的良性互动；（三）专业协会应先发展后规范。存在问题：（一）协会功能未完全发挥，与农户预期差距较大；（二）设立门槛，有悖国际合作联盟合作原则。[7]
岳佐华博士与李小玉女士指出：农村专业合作组织降低了交易成本，增加了信用资本，蓄积了人力资本，盘活了市场，促进了特色经济发展。汉中市农村专业合作组织类型有：龙头企业依托型、能人大户依托型、部门依托型、农民自发型。问题有：（一）1／2的合作组织没有明确的组织章程，4／5的合作组织未注册；（二）部门依托型合作组织体制和产权不明晰；（三）管理欠规范，信息手段落后；（四）人员素质低，资金不足。[8]
四、农民增收培训研究
张聪群博士指出汉中市农民增收的障碍：（一）乡镇企业、村办企业收入下滑；（二）农民缺乏市场信息和经营指导，抵御市场风险能力差；（三）农用物资价格上涨；（四）外出务工人员组织化程度和培训率低；农民增收思路不广，收入差距拉大。并提出对策：（一）优化农业内部结构，挖掘农业自身潜力；（二）扶持以农产品加工营销为主的龙头企业，带动农业产业化发展；（三）消除体制，统筹城乡居民就业；（四）改革完善农业技术推广体系；（五）多渠道融资，加大农业扶持力度；（六）加快农业信息建设，增强农民规避风险、应对市场竞争的能力。[9]
黄雯博士指出，西安市蓝田县农村劳动力流动呈现年轻化、知识化、技能化、区域不断扩大、数量质量快速增长趋势：（一）以青壮年和男性为主；（二）素质、技能与收入正相关；（三）自发性为主；（四）长期务工人员比重大；（五）行业分布不均，以餐饮业为主。建议因地制宜进行实用技术和职业技能培训，增强进城务工人员竞争力；出台就业准入法，严格就业准入；推行劳动预备制度和资格认定制度，延缓劳动力供给，缓解就业压力。[10]
张藕香博士认为年轻力壮、受教育程度高的人力资本型劳动力转移，造成农村人力资本流失，阻碍科技知识普及、良种推广、土壤改良、新技术应用和产业结构调整。应进行农业深度开发，消化剩余劳动力，促进城乡经济协调发展。[11]
五、陕西苹果产业研究
李继翠博士指出陕西苹果产业化发展的制约因素：（一）产后商品化处理环节薄弱，标准化程度低；（二）行业协会不成熟，果农组织化程度低，龙头企业缺乏长远规划；（三）技术推广、管理及金融服务体系不完善，质量安全监管体系尚未建立；（四）资金和人才遭遇瓶颈制约。建议：（一）推行标准化管理，发展绿色果业和生态有机果业；（二）提高行业组织化程度；（三）加强苹果服务体系建设；（四）加大财政支持力度，建立苹果生产保障体系；（五）创新体制，做大做强龙头企业；（六）实施名牌战略。[12]
宋东风、王恩胡、锋博士指出，陕西白水县苹果发展要推广“四大”关键技术，规范化生产，提高果品质量；鼓励科研院所参与，加大人力物力投入，科技兴果；提高果农种植积极性，促进苹果生产社会化、现代化、市场化。[13]
六、农村医疗教育研究
睢党臣博士指出陕西省洛川县新型农村合作医疗试点宣传力度小，农民参保意识弱；筹资难度大，水平低；报销范围窄，受益面小；组织机构不完善，报销制度不科学。建议强化政府职能，建立多层次、多渠道筹资机制；健全监督机制，规范基金管理，提高使用效率；强化行业管理，普及卫生知识。[14]
肖湘雄博士指出，运行机制制约了陕北农村医疗卫生事业发展：（一）医疗市场混乱，农民就医困难；（二） 费用居高不下，农民因病返贫；（三）投入不足，缺医少药，乡镇卫生院步履维艰。他建议：（一）推进农村合作医疗制度改革；（二）纠正专项经费使用和预算外资金财政统筹存在问题；（三）因地因时制宜，探索以农村合作医疗为导向的农村合作经济组织，将其作为非营利组织给予扶贫资金支助；（四）有效补助乡村医生。[15]
王朝辉博士指出陕西农村学校经费困难：老校危房增多，新建校债台高筑；拖欠工资和“普九”债务偿还无望；负担转嫁给农民和村集体；县级财政教育包袱沉重。建议制订义务教育投入法，建立以国家、省、市为主，各级财政按比例负担机制，完善农村中小学教师工资保障机制和校舍维护改造建设机制。 [16]
七、水资源与农村金融
王文军博士指出当前陕西安康水资源存在的问题：（一）洪旱灾害制约社会经济发展，生态退化与水污染严重；（二）产业结构布局与水资源条件不适应；水资源管理制度创新不足，分配不均衡现象严重，供水短缺与用水浪费并存；（三）水电站与水利基础设施建设问题严重；旅游业发展与水源地保护存在矛盾。建议：（一）适水发展，提倡节水型产业；（二）加大执法力度，保证水质和水环境安全；（三）开发非常规水资源，满足用水需求；（四）加强环境质量评价，有效、合理、科学建设水电站；（五）建立有助于水资源合理利用的水权水价制度；（六）协调完善水事决策机制。[17]
高波博士分析了西安郊区农村金融发展缓慢的原因：（一）农村金融机构数量锐减，功能萎缩，实力不足；（二）农村经济基础薄弱，信用环境不佳。对支持“三农”的影响是：（一）金融机构从农村市场退出，县域资金流失，影响信贷资金投放力度；（二）管理体制不活，制约金融服务水平；（三）农村住房产权缺失，影响农民获贷能力和商业银行信贷支持范围。建议多方联动，优化农村金融投资环境；加快农村金融体制改革，健全农村金融市场体系；构建农村金融风险管理和补偿机制，调动金融机构支农积极性。[18]
【关键词】医疗保险专业；本科；实践教学；内容体系。
随着我国社会医疗保险体制改革的全面深化，以及商业健康保险的迅猛发展，市场对医疗保险专业人才的需求激增，全国各相关高校每年输送的医疗保险专业人才总人数也在逐年增加。但遗憾的是，近些年相当一部分专业学生毕业后没有走上与医疗保险相关的岗位，而是被动地选择了其他行业，造成经过多年精心培养的医疗保险专业人才严重流失。根据社会医疗保险单位和商业医疗保险公司的反馈，医疗保险专业毕业生普遍存在的问题是：走上相关工作岗位后，动手能力差、适应周期长，导致用人单位新人培养成本高。
造成这一系列问题的重要原因之一就在于，在人才培养过程中一味强调理论知识的灌输和考核，忽略了学生实践能力的培养，造成专业学生培养与社会需求严重脱节。从专业性和实践性上来看，医疗保险专业应该被定位为应用型专业。
尤其是本科层次的医疗保险专业人才培养，不应以学术型和研究型人才培养为目的，而应定位于实践型、应用型人才培养模式，以满足社会需求为专业发展目标，强化学生的相关理论知识的应用能力与实践能力。其中，实践性教学环节是强化学生实践能力培养的重要途径。然而现有的医疗保险教学模式长期存在重理论、轻实践的现象，多数院校至今仍主要侧重于书本理论知识的传授，实践教学极为薄弱。
1 医疗保险专业本科实践教学中存在的问题。
1.1 缺乏实践操作能力强的专业教师、实操指导性强的教材和模拟软件。
（1）缺乏具有较强实践能力的专业教师。
首先，目前大部分医疗保险专业教师都是“从学校到学校”。由于目前的就业问题严峻，很多医疗保险专业的毕业生都选择通过继续深造以留在高校， “跻身”高校教师行列。
因此，这些教师是没有在专业实际部门工作的经历或实践的，虽然具有很高的专业理论水平，但是实践领会与操作能力则明显不足。在这方面，国外政界和教育教师界人力资源的自由流动为专业教育实践环节的师资问题提供了较好的解决通道。[1]而在我国，由于体制原因、学历要求等，有实践能力的人才或有政策实践的专家由于没有高学历而无法从教。
其次，医疗保险专业的交叉性造成了教师专业能力与实践教学需要存在一定的差距。医疗保险需要教师既具有扎实的保险专业知识，又具有深厚的医学底蕴。而某些院校医疗保险专业教师主要来自临床医学专业，这些教师有着深厚的医学知识，但只有少数教师有过保险公司实践经历，多数教师对医疗保险专业知识了解有限，缺乏医疗保险的实践经验；另一个极端是，专业教师都来自于金融保险专业，有着深厚的金融保险学功底但缺乏一定的医学知识。这些教师都很难将医学知识和医疗保险实务有效结合。
（2）缺乏实践性较强的专业教材和模拟软件。
目前，医疗保险专业的核心课程中一般涵盖了保险学、医疗保险学、社会保障学、人身保险学、健康保险学、医院管理等课程。这些课程教材数量多，更新速度快，但是偏重于理论知识的介绍和管理条例的罗列。有些教材虽然名为“××理论与实务”，但是实务部分一般仅陈述某省市的医疗保险政策或者某商业医疗保险公司的条例、细则，缺乏实际操作内容的介绍和指导，缺乏相关案例的讨论启示与实践延伸。
此外，医疗保险专业在许多高校并未配备实验室或者与其他专业共用实验室，并且各大高校在医疗保险实操模拟软件的引进和开发方面投入过少。
1.2 缺乏专业教育基地和实践教学基地。
由于医疗保险专业的特殊性，其专业教育基地和实践教学基地的建设显得尤为重要。目前，医疗保险专业理论教学体系发展较为完善，而实践教育教学体系建设却显得有些力不从心，其主要表现就是缺乏专业实践教育教学基地。学生在掌握相关理论知识后无法在实践中得到进一步的认知和领会，这是各大高校普遍面临的问题。专业实践教育教学基地的匮乏造成了培养出来的学生理论知识水平和实际操作能力、理性认知和感性了解与实际情况存在较大差异，从而造成培养出来的学生无法较快地适应市场发展和需求。
1.3 实践课程设置层次不清、实践内容缺乏连贯性和递进性实践课程教学是一个完整的过程，必须按照教学发展的规律循序渐进地开展组织实践教学，为学生提供相互承接、相互联系的实践课程。然而，现在部分高校开设的实践课程没有统一的、相互联系的、递进的、完整的实践计划和安排，造成教学混乱的局面，实践课程教育的重点容易被学生和教师忽视，造成实践课程被“混着过”，这些不利于实践课程核心价值的体现和拓展，进一步造成了学生应付实践课、教师胡乱安排实践课的现象。[2]为了进一步培养符合市场要求的复合型人才，各大高校纷纷开设与医疗保险业相关的实践课程，如去医院医保科、商业保险公司等实操性实习单位熟悉相关专业岗位的职责及办事流程，开展医保政策实操手册的学习，进行数据处理软件的上机实验等。而这一类的实验操作课程由于没有统一、完整的教学安排，大部分支离破碎、流于形式，实际教学质量并不高，也未达到预期的目的。
2 医疗保险专业本科实践教学内容体系的设计思路。
2.1 医疗保险专业本科实践教学应具备的条件。
（1）“双师”队伍建设。
医疗保险专业教学不仅仅是理论知识的传授，同时包括对学生动手能力的培养。因此，要求授课教师既精通医疗保险专业理论知识，同时又要熟悉医疗保险业务，如医疗保险产品分析、医疗保险计划设计、医疗保险核保理赔、医疗保险产品营销等。然而，由于教学任务和科研任务的双重压力，一般的专职教师很难达到这样的要求。所以，在师资配备时，可以考虑安排“双师”教学，即医疗保险专业理论课程部分由专业教师承担，而实训教学，尤其是课外实训教学部分由保险公司相关专业人员负责。[3]“双师”教学既有利于专业教师专心负责和深化理论教学、从而减轻压力，也有利于让学生接受一线专业人员最直接、最权威的指导，亲身体验医疗保险实务操作流程，加强学生运用知识的能力，避免出现理论与实践脱节的现象。另外，各院校要考虑培养具有“双师”特征的专业教师。例如，将现有的专业教师分批送到相关岗位去接受一定时间的培训，回校后便可胜任医疗保险专业相关课内实训教学活动的开展，同时也有利于避免完全依赖外界师资力量的尴尬局面。
（2）实践教学基地建设。
社会医疗保险实践教学可以充分利用现有资源，建立校内实践基地和校外实习基地。在校内通过对现有资源的整合利用，建立包括实训实验室、多媒体教室等，进行岗位模拟、现场讨论、计算机模拟操作等教学。在校外，各大高校应当积极与企事业单位（如医院医保科、政府医保局、商业保险公司等）、民间团体（如医疗保险协会等）合作，将其建设为长期实践基地，定期组织学生去参观、学习和交流，从而提高学生的社会实物参与度和社会问题认知程度。另外，还应当联系相关企事业单位，了解相关单位在未来发展的知识需求和人才需求，根据市场需要培育满足企业发展目标与学生发展目标的人才。此外还应加强与外界交流，建立多种渠道，及时为专业学生提供更全面的市场信息和社会信息，以便学生在大学四年的时光里做出更好的安排和计划。
（3）实践教学资料的准备。
实践教学需要有与之相配套的实践教学指导教材、实践模拟操作软件等资料。体现出各部分实践教学的目的和要求、实践的方式及手段、实践教学效果的考核和评价办法。根据需要编制实践教学指导教材一部，教学软件可以通过外购或其他途径取得。
2.2 医疗保险专业本科实践教学的形式。
（1）课堂实践教学。
医疗保险专业本科课堂实践教学内容分为基础理论和基本制度两个部分。在介绍基本理论知识时，由于侧重于对基本理论知识的理解，可以采用案例讨论的形式进行，具体形式可以小组讨论，也可以双方辩论的形式进行；在基本制度运用阶段，其实践内容应侧重于加深学生对基本制度的理解以及实际操作能力的培养。这部分内容着重培养学生的沟通协调能力、动手操作能力等基本的工作能力。因此，在内容设计上应能够体现社会医疗保险职位的特点。可以按照医疗保险的职位设计实践内容，在实践过程中运用模拟实际职位手工操作与软件操作相结合的方式进行。[4]具体做法是：提供固定场所建立模拟职场和实训室，引进保险公司的经营管理制度进行课堂教学企业化管理试点，装备模拟保险流程各环节的专业教学软件。
（2）校园实践教学。
在学校模拟保险企业等开展有关活动，培养学生的保险文化和职业素养。组织辩论会、演讲会等，训练学生的口语表达能力、公关能力，培养其团队意识和吃苦耐劳精神，增强学生独立处理问题和适应保险市场的社会竞争能力。通过各种公开和内部的劳动与社会保障专业知识竞赛，普及相关知识。激发了学生的学习热情。[5]还可以组织专业学生在校内向同学开展大学生医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗等政策咨询服务。
科研和创新活动是本科教育的重要组成部分。科技竞赛也是医疗保险专业本科实践教学的一种形式，是实现创新教育的有效载体，是展现高校教育教学质量的平台。[6]科技竞赛特别是国家教育部等主办的学科竞赛，对于推动医疗保险专业教学建设和教学改革，促进教学与科研的结合，促进素质教育的实施，激励学生的学习积极性，培养大学生的创新能力、协作精神和理论联系实际能力等诸多方面具有积极意义。医疗保险专业要倡导和鼓励学生积极参与“挑战杯”、“新苗计划”、“未来学术之星”等校级大学生科研课题、大学生创业计划大赛等各类科研比赛项目。
（3）社会实践教学。
校外综合实习部分结合学生毕业实习进行。
目前，医疗保险专业社会实践中的医学实践未受到足够的重视。医疗保险专业开设医学课程是专业工作的需要，但实际教学中总认为知道一些临床医学知识即够用，忽视临床操作技能训练。因此，作为一个完整的校外实践，医院临床实习是必不可少的。医疗保险专业本科的社会实践部分应建立医院临床实习和保险公司、医保部门“双实习”制度。[7]社会实践教学的具体做法是：根据医疗保险专业的课程特点可以选择医院、医保中心、商业保险公司作为其校外实习基地，由实习单位教师指导学生从事具体的工作。其内容应体现社会医疗保险学的基本理论和基本技能，一般按照实际的工作程序安排实习的内容，以锻炼学生各方面的能力为主，具体内容和程序可与实习基地教师合作确定。力求使学生在实习期间有良好的实习效果，获得实习单位好评，为毕业生就业创造条件，实现实习后直接与实习单位签约就业。
（4）各实践环节可以相互联系、相互渗透。
实践教学课程设置应当有明确的目标和计划，按照不同年级学生的能力特点和专业知识水平进行安排，可将医疗保险专业理论教学环节、实践教学环节、毕业论文紧密结合起来。通过专业认知实践、课程实践教学、独立实验课、专业课题调研课、相关职业技能培训、毕业实习等形式，开展课内外相关实习课程，课程内容层层递进、相互联系，形成整个专业实习课程整体流程，培养出实操能力强、学习能力强、专业与市场对口的学生。[8]
1）理论课程与实践结合。如《社会调查方法》这门课主要由操作性和综合设计性实训项目组成。综合设计性实训项目要求学生完成一项实验课题，主要目的是运用所学理论知识，针对医疗保险改革中的热点问题，设计问卷并进行统计分析。每学期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，学生可自行组成小组、自行选择课题方向、设计问卷、发放和回收问卷、做统计分析，最后撰写实验报告。
2）毕业论文与实践的结合。如：承担了校级科研项目的同学，由于有科研项目任务，因此会组织其他学生作为小组成员，利用暑期或平时的实践课程进行问卷调查，然后进行统计分析，提出有针对性的问题和对策，最终各位小组成员完成这个项目的子课题并分别作为各自毕业论文的选题，从而较为成功地将学生科研与毕业实习、毕业论文有机结合起来。
2.3 对学生学习效果的评价。
对课程的考核应当体现理论知识的掌握和综合素质的提高两个方面。可以结合课堂内外的教学采用“过程评价+考试考核”综合评价模式，考试考核学生对医疗保险学基础理论、基本制度的掌握情况，其中过程评价主要对学生活动过程中综合表现情况进行评价，可以根据具体的内容建立相应的评价体系。在评价过程中，可以选择相邻两届学生的综合素质评价结果进行对照，以此来评价其教学效果。
3 结语。
一个完整的医疗保险专业本科实践教体系应包括实践教学条件、形式和评价，而开展该专业的实践教学内容体系的研究，将有益于全面实现专业教学目标体系，并为教学条件和实践管理提供较为具体的科学指导。充分挖掘医疗保险专业实践教学内容，扩展实践教学内容在整个教学计划中的比重，进一步完善实践教学体系，使课堂实践教学、校园实践教学、社会实践教学相互补充，形成一个相对独立的有机的整体，为学生能力的拓展和将来的就业打下良好的基础。
【参考文献】
[1] 杜乐勋，张文鸣。2007 年中国医疗卫生发展报告[M].北京：
社会科学文献出版社，2007:59-60.
[2] 况成云，杨江林。公共事业管理医疗保险专业学生的素质[J].
中国卫生事业管理，200l（8）：478-511.
[3] 藤航。我国本科医疗保险专业的课程设置及教学安排[J].西北医学教育，2002（3）：10-11.
[4] 袁杰，郑先平，等。我国医学院校医疗保险专业建设的理性思考[J].中医教育，2007（1）：11-13.
[5] 郑先平，刘雅。对健康保险专业核保理赔课程教学改革的思考[J].中国高等医学教育，2010（7）：86－88.
[6] 俞彤，刘霖叶，等。医学院校开设医疗保险专业培养模式分析[J].经济研究导刊，2010（7）：259－360.
[关键词] 人文精神;医学教育;病理学
[中图分类号] R-05 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-103-02
医学面对的对象是同时具有生物属性和社会属性的人,关注的不应仅是受病痛折磨的患者,还应包括患者的家庭、社会和民族。随着社会的进步和发展,医学从单纯的偏重于生物学因素探寻病因和治疗转向不仅重视患者生物层面的诊治,还要关注患者的心理、社会病因,进行心理干预、调适与抚慰。1977年,美国学者恩格尔提出了生物-心理-社会医学模式。虽然新的医学模式已经提出30余年,国内的医学院校也相应的进行了教学模式和课程设置的改革,但是传统的生物医学模式和观念对当今医疗卫生实践和教育的影响仍然存在,缺乏人文精神,主要体现在老百姓“看病难”、“看病贵”,而医学生就业形势严峻,趋向去大医院,不愿去老百姓最需要的基层卫生机构。医学模式的转变存在着相当程度的滞后性。
1 医学人文精神的内涵
人文指的是人类社会的各种文化现象。人文教育即培养人文精神的教育,核心是强调人性教育、注重人格完善、以实现和促进个体身心的和谐发展。医学人文精神是对人的生命神圣、生命质量、生命价值和人类未来的健康与幸福的关注,是对人类身心健康与自然、社会及人之间的和谐互动和可持续性发展的关注。从人类社会的需求出发,强化人文教育对培养有高度责任感、健康人格、创造型人才具有重要意义。
2 医学人文教育存在的问题
现代医疗实践缺乏人文精神的具体表现主要有三点:一是技术化,即医生治病不治人,患者是疾病的载体,是医疗技术施予的对象,医患之间缺乏富有人性关怀的交流和沟通。有些大型医院专科门类齐全,专业特色明显,但有些医生只对本学科专业内的疾病精通、感兴趣、深入研究,对其他学科的疾病诊治进展关注不足,了解不够。患者出现其他系统症状、体征时,往往不能及时准确地予以诊治,通常要请相关学科的医生会诊。二是市场化,即医院认钱不认人,患者是消费的主体,是到医院来消费的,是赚钱的机会。大处方、重复检查、小病大看等现象屡见不鲜。西方医学之父希波克拉底认为“医术是一切技术中最美和最高尚的”,而由医院、药商、医疗器械商等构成的利益集团,制造市场,诱导消费,导致社会不同层面的医疗负担加重。三是指标化,即医院、科室和医生每年要完成一定数额医疗评价指标,有些医院的医生除了要完成繁重的医疗指标外,还要将有限的时间和精力分出一部分投入到科研、教学、申请基金奖项、论文写作等指标的完成上去,而且这些评价指标在逐年加码,不堪重负。
虽然人文教育在医学教育中的重要性得到肯定,但在实践中,其重要性又往往被忽视和淡化。存在的问题主要表现在:一是制度不健全,重视程度不够。受传统教育模式的影响,我国长期实施文理分科的专长教育,这种教育方式也同样体现在医学教育中,普通存在重医学轻人文的弊端,只注重医学专业知识的传授,对于哲学、文学、历史学等人文学科的知识关注不足,有些医学院校很少甚至没有开设人文课程,从而造成医学生人文知识与人文精神匮乏。二是师资不到位,投入力度不足。医学人文教育横跨医学和人文两个不同门类的学科领域,对师资素质的要求很高。而医学教育面临的现状是从事医学教育的教师大部分是传统医学教育模式下培养的医学生,同样缺乏人文科学修养;专业从事医学人文教育工作的教育工作者缺乏医学知识和医学实践经验,教学目的不明确;开设的人文教育课程门数少、学时少、设置乱,教学质量和教学的时效性难以得到控制和保证。三是作风不端正,社会风气不良。医学生将来从事的是“健康所系、生命所托”的崇高事业,应具有高度的责任心和使命感。而有些医学生学习目的、态度不明,学风、考风涣散,毕业千方百计留在大城市、大医院;报考研究生人数临床多于基础,外科多于医技;当前医疗领域中确实存在的一些不良风气(如收受回扣、红包等)对医学生有着不可忽视的负面影响,课堂说教与现实社会的矛盾冲突,让学生的心理失衡、茫然,人生观、价值观模糊不清。我国医学人文教育的水平离它应承担的责任还相距甚远。
3 加强医学人文教育的举措
3.1 健全法律,加强制度建设
医学是公益事业,享受公平、合理、安全、及时、有效的医疗服务是基本人权。随着依法治国步伐的加速,患者依法维权意识日益增强,要求从医人员和机构必须懂得如何尊重和维护患者的正当权益,真正能够做到“以患者为中心”,世界医学教育会议通过的《爱丁堡宣言》明确指出:“患者理应指望把医生培养成为一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医生,而不再满足于仅仅治疗某些疾病”,这是改善日趋紧张的医患关系状况的关键。因此,必须建立健全保护医患权利、责任、义务的法律法规和制度,严厉打击医疗过程中各个环节的违法违规和不良现象,在法制层面上予以切实的保障。同时,进一步完善和改进评价标准,使之更加科学合理,让病患和社会能够从中得到实惠。
3.2 增进修养,加强师资建设
医学的使命是对人从生到死的全过程的关爱和尊重,人文关怀是医学的核心,是社会文明进步的标志。一位专家曾经说过:“假如医学教育仅仅从生物学角度讲授人体及和疾病有关的知识,或者说仅仅为医学生提供有关人体和疾病的纯生物科学的知识,那么医学院校与兽医学校就没有什么本质区别。”医生所面对的不仅仅是病症,而是一个个具有自然属性和社会属性的人。医患关系是一种复杂的社会关系,建立和谐的医患关系,需要医务人员从心理、精神、技术上给患者以关心、指导、抚慰和治疗。同时,医务人员也希望患者从心理上理解和支持他们的工作,建立融洽的人际关系,有利于疾病的诊治[1]。只有富于人文修养的医务人员,才有能力构建良好的医患关系。医学院校的师生必须顺应医学和社会发展的需求,全面提升自身的人文素养,培养和增进人文精神和理念,不断更新人文观念意识和知识结构。医学院校则需构建融人文和医学于一体的课程体系,培养高素质的师资队伍,在具有浓厚人文色彩的历史背景下学习和理解医学专业知识,增强师生的社会责任感和使命感[2]。
3.3 弘扬传统,加强德育建设
为医者仁心仁术,对患者要有仁爱之心、同情之心。我国传统文化充分肯定生命的神圣性,尊重人的生存权。唐代药王孙思邈在《备急千金要方》中记载:“人命至贵,有贵千金,一方济之,德逾于此”,并将自己的医著都冠以“千金”两字,体现了传统医学的人文精神,是传统医学的一部分[3]。现代医学教育应学贯中西,博采古今,大力弘扬传统医学的人文精髓,营造健康的人文环境,注重医生和教师的表率作用和形象,尊重个性发展,融入爱国主义教育和荣辱观教育,以先进生动的事例感染人、教育人、启发人、塑造人,增强医学生的历史使命感和社会责任感[4-5]。
4 将人文教育融入病理学教学
4.1 言传身教,践行爱岗敬业、无私奉献的品质
教师的思想境界和学识修养直接影响学生的价值取向和行为准则。在病理学教学中,教师对本职工作的热爱和热情可以感染学生。例如,在讲解呼吸系统疾病时,由于病变性质和病理基础不同会导致患者咳出不同性状痰,如白色泡沫状痰、红色泡沫状痰、铁锈色痰、黄色浓痰、脓血臭痰等,虽然这些痰液又脏又臭,但通过对痰仔细地观察可以帮助我们提供对疾病的诊断依据,了解疾病的严重程度和转归,担任救死扶伤的医护人员应时刻为患者着想,脏一些、臭一些又有什么。又如,我教研室担负本市部分医疗纠纷尸检任务,让医学生参加、观摩尸体解剖过程是十分难得的学习机会,不但可以实践书本里的理论知识,还可以从中吸取医疗实践的经验教训。由于尸体保存时间有限,经常需要加班加点;有时由于腐败等原因,尸体散发着恶臭;有些死者生前患有传染性疾病,给解剖人员带来一定的风险。但是我们在尸解过程中从不怕脏、怕累、怕辛苦、怕危险,认真解剖,仔细观察,耐心细致地查找死因;解剖结束为死者擦拭血迹,整理衣物。我们用实际行动影响和教育着我们的学生要热爱所从事的医学事业,关爱病患的疾苦,哪怕他已逝去。
4.2 关注细节,养成求真务实、细致严谨的作风
患者将自己的健康和生命托付给医生,医务人员在诊治的过程中微小的疏忽和失误,就有可能造成难以挽回的损失和后果。我们在实施教学活动的过程中除了要求学生掌握疾病的病理变化,还帮助他们树立“生命至上”、“细节决定成败”的观念。例如,在讲解肉芽肿的概念时,反复强调要和肉芽组织相区别,虽然他们字形相似,但却是病变性质、组织结构、临床诊治意义完全不同的两个概念,若将之混淆会导致误诊误治。又如,在病理实叶性肺炎红色肝样变期时,强调要与慢性肺淤血相鉴别,虽然显微镜下的表现十分相似,但是肺泡腔内渗出物的成分却不完全相同,要通过认真观察、仔细对比、体会琢磨才能真正掌握鉴别要点,做出准确的诊断。通过对相似易混的概念、病变的讲解、强调,除了加深和巩固了学生对知识的理解和认识外,还使他们认识到“失之毫厘、谬以千里”、“医者无小事”的道理,促使他们养成严谨求实的作风。
4.3 联系实际,宣扬预防为先、人文关怀的操守
病理学是一门研究疾病本质和发生发展规律的医学基础学科,可是这些规律的背后是经历无数人的艰辛痛苦得来的,我们在学习和掌握规律的同时,要利用规律为人民的健康谋福祉;在深入了解疾病的危害性后果和高危的同时,要宣讲“预防为先”的理念和重要性。例如,许多疾病的病因和发病机制都与吸烟、饮食习惯和结构、体育锻炼、心理活动等相关,在授课的过程中,我们向学生宣扬医学发展的目的是防病胜于治病,健康向上的生活方式是预防疾病的重要内容。病理工作者面对的是冷冰冰、散发着刺鼻甲醇气味的标本,虽然不与患者进行面对面的沟通和交流,但我们能深刻体会到他们饱受着生理和心理的苦痛和折磨,我们不计名利得失,对每一例标本都给予及时准确的诊断,为患者及时得到有效的救治提供依据。今天内窥镜技术和微创技术非常发达,离不开病理学的辅助。病理诊断被冠以“诊断的终点”、“金标准”等头衔,给有些医学生和医务工作者造成一种印象:怀疑哪里有病变或肿瘤,能做内窥镜就做,不能做的就做穿刺活检。可是这些操作都是要让患者冒着一定的医疗风险和痛苦,承受一定的经济负担的。有些脱落细胞学检查虽然费时费力,检出率不高,但却可以避免上述的弊端。应结合临床实际,权衡利弊,为患者选择最适合的检查方法。
5 结语
医疗活动作为人类社会活动的组成部分,必须和人文社会科学紧密结合。只重视医学科学知识而轻视医学人文教育的观念和行为是与时代的发展进步背道而驰的。现代医学模式呼唤人文精神在医学的回归,要求医学生不仅具备精湛的医学专业知识和技能,还应具备高尚的人文素养和人文关怀理念。我们要深刻认识到医学人文教育的重要性和紧迫性,根据我国的实情,加大医学人文教育投入力度,促进医学教育全面协调可持续发展,培养出社会满意、人民放心的高素质医学人才。
[参考文献]
[1]赵阳.加强医患沟通,减少医疗纠纷[J].中国卫生事业管理,2005,21(6):373-374.
[2]李情.理解医学人文教育的几个关键[J].西北医学教育,2006,14(5):516-517.
[3]杨小丽,刘晓村.重塑医学人文精神[J].医学教育探索,2006,5(11):1066-1068.
[4]张振兴.医学人文问题的探讨与思考[J].中国医药导报,2007,4(16):164-165.
就此话题,本刊记者在4月16日至19日于北京召开的“第二届国际心血管热点论坛大会”间隙,采访了本届论坛执行主席、北京世纪坛医院心内科主任杨水祥教授。
我国中青年冠心病及猝死明显上升
记者:杨教授您好,非常感谢您能在这么繁忙的会务中抽出时间来接受采访。我对您在这届论坛的发言中述及的“一些久坐机关的人群和重要行业、特殊部门的中青年职工,已逐渐成为冠心病的高危人群,且冠心病的发病率和死亡率明显高于普通人群”等观点很感兴趣。您能否就此话题提供一些背景资料?
杨水祥:谢谢贵刊对这届论坛的关注。就目前“中青年冠心病及其猝死”在我国的发病情况而言,其相关的流行病学调查资料所表明的状况,可以说是触目惊心的。
据我了解到的一项针对行业20多万名职工死亡情况的分析统计显示,冠心病死亡率经时间、人数调整后,2006年为135/10万人,2007年增长至163.35/10万人,2008年增长为171.52/10万人,而美国在2000年已经降至100/10万人;我国卫生部《全国卫生统计年报资料》关于1988～1995年的报告也表明,这种情况呈明显上升趋势。1995年,我国城市冠心病死亡率高于农村,分别为59.38/10万人和26.79/10万人。
另外,据我看到的一份某机关单位的调查资料报告显示,该类人群冠心病危险因素的发生率明显高于普通人群:高血脂为58%,高血压为18.5%,糖尿病及糖耐量减低者为 6.9%,脂肪肝为25.6%,而该单位80%以上的职工为小于45岁的青、中年职工。
记者:也就是说,这家单位“80%以上为小于45岁的青、中年职工”的状况,即从一个很小的切口,说明了目前我国中青年冠心病及猝死发病率已经呈上升趋势?
杨水祥:是的,而且这种趋势还非常明显。据我了解:我国每年死于冠心病的人数超过300万人,而在1998年至2008年间,男性冠心病发病率较以往同期增加了26.1%,女性增加了19%。有人计算过,我国每20秒钟就会有1个人死于心脑血管疾病;而在1957年,我国心脑血管病引起的死亡率分别排在疾病谱的第15位和第16位,现在心脑血管病引起的死亡率已经排在了第1位。北京市1984年至1999年的调查表明,北京人群总胆固醇水平增幅为24%,冠心病死亡率在男性35~44岁和45~54岁年龄组分别上升了154%和76%;女性44~55岁组上升了40%。
同时,我国人群动脉粥样硬化情况的调查结果也表明:年轻人动脉粥样硬化的发病率越来越高,这充分说明,冠心病已经开始逼近年轻人!北京、上海、河北和武汉等地年龄小于40岁的人的动脉粥样硬化发病情况调查发现,发病年龄最小的仅为16岁,高分布人群在20岁至30岁之间,其中男性比女性高4.9倍。年轻人冠心病占总发病率的4.3%,且有“北高南低”的趋势。在突发性心肌梗死的冠心病患者中,40岁以下者已达到了13%。
心理疲劳正在成为现代人的“隐形杀手”
记者:杨教授,您能否详细介绍一下冠心病及其猝死在中青年人群中,易发生于那些社会群体?其原因是什么?
杨水祥:据我接触到的患者统计数据显示,中青年冠心病和急性心肌梗死的患者多数是年轻的经理、厂长、企业家等管理人员和决策者。究其原因,除年龄、心脏病家族史、性别和种族等“不可控”的因素外,可控的危险因素非但没有被控制,更多的人还存在多项危险因素同时并存的情况,如:高血压、高胆固醇、糖尿病(高血糖)、吸烟、久坐的生活方式、超重和肥胖等。目前我国约有1.6亿人患有高血压,1.6亿人患高血脂,2亿人超重,7000万人肥胖,有4000万人是糖尿病患者,而成年男性的吸烟率高达75%;临床研究同时表明,高血压病人患冠心病的危险是血压正常人的2~4倍。中青年高血压患者如得不到有效治疗,将有50%的人可能死于心肌梗死。这些问题,都是导致我国中青年冠心病及其猝死发病率快速升高的原因。
记者:除了病理方面的原因之外,还有没有其他方面的因素?
杨水祥:有!随着现代社会生活的极速转型和人们生活、工作节奏越来越快,社会大环境带来的致病因素是很重要的成分。据相关调查显示:95%的公司白领处于亚健康状态;长期忍受精神压力,冠心病发生率会增加3~5倍;心理疲劳也正在成为现代社会、现代人的“隐形杀手”。更为遗憾的是,最新的一项调查显示,我国高胆固醇的知晓率不到10%,而确诊为胆固醇偏高者,其治疗率、控制率也分别只有14%~18%和9%~11%。所以,冠心病年轻化的主要原因是危险因子干预不够,社会心理压力过重,预防知识宣教不够等;一句话,是我们社会的重视程度还不够。因此,中青年冠心病及猝死的上升趋势已经到了必须干预的时刻了。
一位著名心脏病学家的话应该引起我们的重视:“对存在着心血管疾病危险因素的人们,我们应该呼吁他们立即着手实施相关的预防或治疗方案,否则,因此致死或致残的人数会迅速增长到无法控制的程度。”
借鉴“弗明翰经验”,进行危险因素的全面干预
记者:这种情况的确像您所说的那样触目惊心,无论学术界、政府相关机构还是易发病群体中的每一个人,都不容忽视。您刚才说,我国的中青年冠心病及其猝死的发病率已远远高于美国,那么在美国,是否有比较先进的经验值得我们借鉴呢?
杨水祥:据我在美国哈佛医学院做博士后研究期间了解到的信息,美国弗明翰地区的心脏研究就非常值得我们借鉴。
据我掌握的一份资料显示,20世纪 40年代末,美国针对30年代开始的心脏病发病率的上升问题,决定进行大范围的研究,以确定哪些生物和环境的因素是心脏病死亡率和致残率上升的危险因素。因此,50年前,美国弗明翰地区30~60岁的5209 名健康居民便被选择作为研究对象,进行以社区为基地的危险因子的全面干预。半个世纪过去了,美国心脏病的发病率和死亡率几乎下降了一半,而我们中国却在上升,特别是中青年冠心病的发病率和猝死率呈明显上升趋势。所以,我们需要借鉴“弗明翰经验”,努力改变中国冠心病的现状。
此外,1971年,美国在原来研究的基础上,又选择了这些被研究者的配偶和5124名儿童,开始了第二项研究,即“下一代研究(Offspring Study)”;最近,他们又选择了500个弗明翰小社区参加的“全能研究(Omni Study)”,目的是证实其在上两次研究中确定的疾病相关的危险因子在另一些人群当中是否相同。
经过半个世纪危险因子和生活方式、习惯的研究,美国的研究者们正在致力于基因与常见代谢性疾病如肥胖、高血压、糖尿病及阿尔茨海默病(Alzheimer's)的研究。他们已经建立了上述两代参加者的超过5000人血样的DNA文库,以确定基因与疾病的关系以及这些家庭是否和可能患什么疾病。所以,我们应该借鉴 “弗明翰经验”,改变中国人冠心病发生发展的形势。
记者:那么,我们应该从哪些方面着手这方面的工作,您能否给些具体的建议?
杨水祥:简单而言,就是一句话:“建立预防体系,加强预防知识宣传。”具体来说,比如我们都知道,城市社区是医疗卫生工作的基础,三甲医院之类的大医院是防病治病的中心。因此我认为,应该建立一个从大医院到二级医院、社区医院及危险人群的“心脑血管病危险因素防治网络体系”。在这个网络体系中,应该以社区为中心,加强中青年冠心病及猝死的一级预防,进行危险因素的全面干预,以求全面遏制目前我国冠心病的上升和年轻化趋势,特别是防止中青年冠心病及猝死的上升。
应该注意到的是,目前我国的医疗状况是社区医院和农村卫生室医疗条件差,而大医院的医生忙于治病,无暇顾及疾病的预防;卫生防疫和医疗主管部门缺乏人力和财力,造成对心脑血管疾病的预防工作力度不够。所以各级政府卫生主管部门应该加强社区医院的基础医疗设施建设,加强全科医生培养,提高社区医疗技术水平,加强社区在重大疾病预防工作中的作用,从而做到以社区医院为基础,在大医院和著名专家的倡导和支持下,全面进行心脑血管危险因子的一级预防,以提高我国人群的健康水平。具体方式可以采用统一问卷等形式,进行全面体检和血生化检验,建立数据库,进行危险因子记分,入选后进行危险因子干预。
另外,还要加强社区的卫生科普知识宣教工作,通过专家咨询、讲课、专题门诊,通过报刊、杂志、板报、广播、电视、网络和分发宣传材料等手段,提高社区人群的卫生保健意识和防病意识,提高对心理、饮食、运动等生活方式改善的重要性认识,提高他们对危险因子干预的依从性,能够自觉地进行冠心病的防治。
记者:我认为您刚才所说的建立一个城市“心脑血管病危险因素防治网络体系”的构想非常好,但我国是个农业大国,农村人口所占的比例还非常大,您所说的这个“网络体系”对于农村地区的预防工作似乎没有涉及,或者说不太明朗,您能否就这个问题再具体谈谈?
杨水祥:您提的问题都非常好,也很全面。我们所指的“高危人群”事实上不仅仅只包括城市社区里的高危人群,也包括农村、尤其是我国西北草原地区那些高热量摄入的农村人群。据我了解,国家相关部门也非常重视这个问题,特别是新医改、尤其是“新农合”等制度实施以后,对解决农民兄弟“看病难”、“看病贵”的问题起到了非常重要的作用。
我国广大农村地区近些年随着生活水平的逐步改善,高血压的发病率问题也很严重。农村地区、尤其是我国北方地区一般吃盐比较多,我也去进行过调查,农村的高血压发病率远远高于我们现在所估计的数据;另外糖尿病的发病率也比较高。实际上总体来说,农村边远地区缺医少药的问题依然存在,更没有人更多地去做疾病预防工作――包括心脑血管疾病的预防工作。目前县一级的卫生防疫站,大多也只重视传染病的预防,对心脑血管疾病的防治做得很不够。
由于农村地区不像城市那样,拥有三甲医院之类的大医院,其周围还辐射有二级医院、社区医院,农村地区的医疗机构一般只是一个县级医院,最多也就是一个二级医院,因此要把所有的防病工作兼顾起来还是有困难的。所以在农村地区,要由政府主导,对现有的医生进行培训,使他们重视心脑血管疾病的预防工作;同时还需要城市里的三甲医院同这些县级医院搞“对口支援”,比如以“巡回医疗讲座”等模式开展工作。我国农村人口太多了,这些工作仅依靠一个城市、或者是几家大的医学院、医院是很难做到的,所以需要靠政府的导向、技术力量比较强的大专家的支持,依靠全社会的力量,大家共同努力去完成这些工作。如果这些工作都做好的话,我国农村地区的心脑血管疾病的发病率一定会快速下降。
记者:谢谢。我们再回到“中青年冠心病及其猝死”这个话题上来。您认为您刚才谈到的“心脑血管病危险因素防治网络体系”的主要意义和价值是什么?
杨水祥:中青年冠心病及其猝死呈快速上升趋势,这么多年来,我们的部分流行病学调查和初步监控也充分证实了这一点。一些久坐机关的人群和重要行业、特殊部门的中青年职工,已逐渐成为冠心病的高危人群,且冠心病的发病率和死亡率已明显高于普通人群,这是不容忽视的大问题。因此,构筑中青年冠心病及其猝死危险因素干预的全面防线,这是一项功在当代,造福人民的大工程,希望能有国内著名的心血管病专家、流行病学专家、心理学专家、各级医院和政府主管部门的共同参与,建立和完善预防体系,将我国心脑血管病的预防工作真正落到实处,从而遏制我国中青年冠心病及猝死的上升趋势。
（一）公费医疗模式计
划经济体制下，普通高校都是公办的，因此此文中狭义的“大学生”定义只满足了当时特定环境下的大学生医保需要。当时常州市仅有公办高校四所，资金来源是“根据一定的年人均标准和学生人数，国家给予相应数量的拨款”，公费医疗实行属地管理，经费由当地财政部门统筹拨付，省地级公办高校公办生生均拨款40元/人.年。对于不受国家保障的职业院校，没有国家拨款，全靠学生自己买保险。沉重的医疗负担使学校和学生都不堪重负，一旦有学生不幸染上重病，就会将学校当年的公费医疗拨款用尽。
（二）公费医疗加商业保险模式
随着大学教育由精英制向大众型的扩展，高校招生规模不断的扩大，物价的不断上涨，高校的公费医疗已经远远不能保障大学生正常住院开销，部分地区的财政因不堪重负，停止了公费医疗制度。面临这种情况，常州市的四所高校普遍使用了公费医疗加办理商业保险的方式来解决这一困境。公费医疗仅用于学生在校内医务室门诊看病，如学生发生较大的意外须住院治疗，则选择由商业保险来承担医疗费用。为保障学生的利益，部分高校(河海大学常州分校)就采用了新生入校即买入四年的商业医疗保险的方式，在连保上有一定的保障，常州工学院则通过与多家保险公司签定合同的方式，通过多家保险公司之间的竞争来保障学生的利益。但商业保险毕竟是以赢利为目的的机构，在大病报销的手续上和审核程度上都有较为繁杂的要求，同时报销的周期较长而且有大病报销的最高限额（6万元）。这对目前不断高发的白血病等重症犹如杯水车薪，常工院教职工和全体学生曾两次为身患白血病的学生捐款救助。
（三）大学生纳入城镇居民医疗保险社会保险的模式
国内有些专家对大学生医疗制度不断的探索，在推进新的医疗制度过程中提出自己的个人见解的一些论文，李洁《高校医疗保险现状及改革》医药世界2006（6），《高校大学生公费医疗改革的探讨》连利，李林2008.6（4），2008年10月25日，国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围的指导意见》，大学生作为社会的一员被正式纳入全民医保的范围。大学生医保在2009年江苏省内全面开展，常州市内的高校（包括高职高专）全部纳入常州市大学生医保的范围。
二、大学生医保的存在优势
目前大学生医疗保险制度具有一定的实施优势，表现为以下几个方面。
（一）能够保障资金的有效供给
基金的筹集采取多供给、合理分担的方式，即国家、学校、个人和社会多方共同筹资，有利于保证资金的有效供给，同时制度本身的强制性又具有保障基金稳定的作用。依据目前常州市大学生人数测算，纳入大学生城镇居民医保的人数大约10万余人，目前年个人缴纳标准60元/人.年（不包括财政补助金额）。并且低保的学生由财政买单，省去了这部分学生的后顾之忧。每年足额的资金能保障大学生医疗报销比例。
（二）扩大了大学生参保医保的范围
大学生公费医疗的保障范围仅为公办高校公办生，商业保险因保险其性质，不能强制参保导致大学生参保率不高。大学生城镇居民基本医疗保险的参保范围为全市内全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大学生的医疗卫生需要。体现了教育公正，人人平等原则。
（三）新制度在统筹支付方式，生病住院的医疗机构的选择上灵活性较强
公费医疗指定门诊必须在校医务室看，住院也指定了相应的医院，导致门诊、住院机构的选择比较单一。新制度筹资方式多元化，完善医疗费用支付方式，统一明确报销范围，一、二级医疗机构起付标准为300元/次；三级医疗机构起付标准为600元/次；起付标准以下由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用，三级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付85%；在一、二级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付95%。使学生可以根据病情需要选择任意一家公立医院就诊，且个人承担的治疗费用较为合理。通过对常州市四所本科高校部份大学生的问卷调查，大学生对目前的大学生医保满意度比较高。
三、大学生医保目前发现的一些问题
目前大学生医疗保险制度虽然具有一定的优势，但在实施过程中也发现一些问题和不足，具体如下：
（一）校医院医疗服务的质量有待提高
根据调查，学生普遍认为学校在保障学生健康方面首先是提供便捷的基本医疗，其次是经办报销手续，政策实施四年来，在转诊、住院等就医行为上，某些院校及医疗机构存在利用政策钻空子的现象。有30%的学生抱怨校内医疗机构服务质量差的情况，需加强就医行为的监督。
（二）实习期、寒暑假发生的医疗费用报销不便
目前的大学生医保规定大学生在实习期及寒暑假发生的医疗费用如需在学校所在地外就诊的由个人先行垫付，回到学校后再进行报销，目前在校的部分大学生因家境贫困，而现在医疗费用比较高，造成了较大的经济负担。
（三）对大学生因各种原因造成的人身死亡事件赔付存在盲点
随着人类文明程度不断的发展，社会开放程度在不断扩大，大学生再也不是关在“象牙塔”里的学子，他们在不断走入社会，参加各种社会实践活动，虽然学校会在各种方面对学生进行自身保护的教育，但难免会有死亡的意外发生。大学生医保理赔主要在门诊和住院费用，在意外伤害导致死亡理赔上是个盲点，容易导致学校与学生家庭的纠纷。
四、对目前大学生医保政策的建议
（一）建立大学生居民医保基金管理的监督机制以保障基金的正常运转
目前大学生医疗保险基金全部为住院和门诊统筹基金，纳入常州市财政专款专用。任何机构和部门不得挪用此基金。保障大学生城镇居民医保基金使用原则为当年收支平衡，不应当有过多结余，按发达国家医保基金结余比例不超过10%比例控制大学生医保结余，真正做到医保基金使用效率最大化，确保资金用于解决大学生看病的问题。
（二）不断推进基本医疗保障法制建设
我国由于社会保障起步较晚，社会保障也是近几年才才逐步完善，大学生作为社会的特殊群体，大学生医疗保障在试点推进的基础上，有关部门应尽快出台大学生医疗保障的条例，在强制实行大学生参保，各地医保收费标准及支付等方面定义各部门之间的权利义务。在财政财力允许的情况下，不断提高财政补助的水平，进一步改善医疗保障水平提高医疗报销比例，扩大医疗保障范围，减轻参保人员的个人负担。
（三）提高门诊的报销比例
目前常州市大学生医保门诊报销200-1500之间属医保费用的报销45%，远低于住院报销平均75%以上的报销比例，导致部分门诊费用在2000元以上的不需住院的同学经衡量后门诊改为住院，其最终结果是导致医疗费用的浪费，不利于节约卫生资源。
（四）要求大学生强制参保并鼓励商业医疗保险发挥补充作用
大学生强制参保在基本医疗保险制度比较完善的发达国家已经用制度的形式制定下来，在美国和德国大学生入学要凭借保险来注册。在常州的四所本科高校中，河海大学和常工院除了参保大学生城镇居民医保外，在基本保险的盲点学生意外险和死亡丧葬赔偿上用商业保险作为补充，较全面的保障了学生利益。政府应给予商业保险政策支持，规范商业保险市场，建议商业保险公司积极开发适合大学生的新险种，同时高校也应鼓励商业保险的推行，提高大学生参保率。
（五）提高大学生的保险理财意识
提高大学生的保险意识迫在眉睫，有调查发现当下的大学生对商业保险不了解的高达52.9%，比较了解的只占4.62%，这一结果与目前的医保制度背道而弛，这就要求学校在宣传上下工夫，通过海报宣传，知识讲座，校园论坛，网络宣传等各种形式的宣传手段使保险观念深入人心，培养学生的理财观念，让学生充分理解社会保险具有共同分担风险、社会互助的功能，使广大学生学会合法使用医疗保险。
（六）跨省医疗的联保
