时间：2022-06-01 02:23:07
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇呼吸内科住院医师工作，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【关键词】教育，医学，继续；医师；在职培训；血液内科
住院医师规范化培训（规培）是目前医学生毕业后成长为一名合格临床医生的一个重要阶段，也是培养优秀临床医生的重要途径之一。对规范临床医生诊疗思路和提高医疗质量起着重要作用。其能为刚踏入医疗行业的住院医师打下坚实的理论和临床实践基础，为培养临床高层次医生做出重要贡献。随着我国医疗体制的完善，2013年国家卫生和计划生育委员会明确提出逐步建立健全的住院医师规培制度[1]。我国住院医师规培制度目前采用“3+2”2个阶段模式，从而对住院医师进行理论知识和临床实践技能的培训，以培训-考核-晋升相结合的方式推进住院医师规培的实施，目前已取得了卓越的成效。但由于临床各专业的特点不同，规培中住院医师在面对某些专科性强的患者和病种时常感到一片茫然、无从下手。血液系统疾病就具有常隐匿起病、病情进展变化大、症状体征少、实验室检查多，基础理论多和操作技能要求高等特点，使得住院医师普遍感觉掌握和熟悉血液病的难度较大。全国血液内科的教学师资力量和规模相对薄弱也同时制约着住院医师规培的质量。本院血液内科是国家重点学科和临床专科，也是首批住院医师规培基地之一。本文将分析住院医师在本科规培的现状，并针对存在的问题提出一些改进措施，以争取规培制度在血液内科更好地实施，提高血液专科规培质量。
1血液内科住院医师规培现状特点
1.1“师生双方”规培积极性不足
我国虽然已经建立住院医师规范化培训制度及相应激励措施，但住院医师的总体待遇不高，与现实社会的高生活成本严重脱节，有些住院医师甚至在规培后面临二次择业，导致住院医师规培积极性不高。许多住院医师在规培期间忙于攻读硕士或博士研究生而无暇顾及临床培训，严重影响住院医师规培的质量。科室的带教教师除了带教任务外还要忙碌于繁杂的临床和科研工作，常使带教教师疲惫不堪无暇顾及带教质量。此外带教薪酬制度的不完善也导致带教教师对规培的积极性不高。师生双方不积极常导致师生沟通少、互不了解的情况发生。各带教教师本身医疗业务和带教能力也存在差异，严重影响规培质量。
1.2教学模式单一化及枯燥化
目前，规培第一阶段多为住院医师各科室轮转学习，第二阶段多为在专科进一步学习。在血液内科由于病种特殊，病房消毒隔离措施要求严格，且相当一部分患者由于悲观情绪不愿配合床边的教学查房。目前，血液科的带教多为大课式讲解专科知识，辅以床边简单的临床例行查房。由于血液专科较多依赖实验室检查，多为大量化验单的阅读分析，且骨髓细胞形态、细胞免疫、分子生物学等内容抽象且枯燥，这种“填鸭式”教学方式使多数住院医师不得要领，容易造成混淆。同时，轮转的住院医师一批换一批，带教教师也疲惫不堪，乏于反复讲述，对住院医师的掌握情况无法全面了解。教学模式单一且枯燥也是影响规培质量的重要原因。
1.3注重病例讲解，缺乏诊疗思路培养
由于血液内科专科性较强，因此，在血液内科轮转的住院医师经常把重点放在经典专科疾病的理论学习上。例如本科经典的白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、再生障碍性贫血等。由于这类疾病的临床分类烦琐，治疗手段多样，诊疗指南更新快，往往消耗规培生大量的精力，反而忽略血液专科诊疗思路的培养。而且诊断与鉴别诊断在临床上往往是最难的。比如贫血，血液专科以外许多其他系统的疾病也可以引起贫血，“不怕治不好，就怕想不到”，诊疗思路差的住院医师排除了几个血液专科经典病例后常常无从下手，从而可能导致漏诊或误诊。
1.4考核制度欠完善
规培的考核是衡量住院医师对医学理论和实践操作技能的掌握程度，其直接影响日后的临床诊疗水平，是优质医疗的基本保障。目前，国家还未出台标准的住院医师规培考核制度，缺乏量化的考核标准和监控体系。因此，住院医师的考核主要由所在科室的带教教师给予考核，很大程度上流于形式化及打感情分，规培生实际掌握水平无法考证。此外，不同带教教师的考核标准差异也无法真实反映规培生的实际情况[2]。
1.5医患沟通培养不足
近年来，医患矛盾加剧，医患的相互不信任及患者家属对医疗知识的欠缺是主要原因之一，这务必要求医务人员进行有效的医患沟通以减少医疗纠纷。目前，绝大多数的医疗纠纷多是由医疗“意外”或医疗“并发症”引起；但医疗本身就是不断探索和存在许多不确定性的一门科学，其存在很大的个体差异，因此，需要临床医生应用医疗知识跟患者及家属充分沟通，说明其中存在的风险。而目前住院医师规培中过多的还是医疗“三基”理论和实践操作的培训，忽略了医患有效沟通能力的培养，这导致医务人员常常“吃力不讨好”，引发医疗纠纷。
2改进思考
2.1教学模式创新
互联网大数据是这个时代的创新，医务人员应紧跟时代，推广信息化教学。根据血液专科疾病分类特点，综合典型病例临床特点和实验室检查特点分析，结合典型的骨髓细胞形态，然后可以通过视频、网络制作规范的视频教学加以推广，以带教教师备注讲解与住院医师自学相结合的方式，辅以以案例为基础教学法[3]和以问题为基础教学法[4]等多种方式[5-6]调动住院医师积极性，变被动为主动学习的教学模式，积极培养住院医师自我解决问题的能力，这样不但减轻了带教教师的教学负担，而且大大增加了住院医师的积极性和学习兴趣，有助于全面掌握血液专科疾病重点、难点，有效完成规培目标。
2.2培养良好的诊疗思路
大多数轮转的住院医师都是非血液专科的住院医师，在本科轮转期间培养良好的诊疗思路，及时发现血液专科疾病是非常重要的[7]。血液病发病率不及呼吸、循环、消化系统疾病高，容易漏诊或误诊。重视血液门诊轮转的重要性，让规培生“系统化”分析并掌握门诊常见白细胞增高或减少、贫血、血小板减少等常见病的发病原因、诊断及鉴别诊断，掌握血液专科急症的常规处理方法，通过良好诊疗思路的培训减少漏诊或误诊。
2.3进一步完善规培制度和配套激励制度
为进一步提高规培质量，首先需建立带教教师准入标准，规范本专科诊疗思路和实践操作标准，以达到规培统一化标准，减少个体差异。同时建立带教教师的定期考核和监管机制以保证师资质量。尽量在带教期间脱离繁杂的临床工作专门负责带教，以保证规培带教质量，实现“一对一”带教[8]，相互了解，避免师生脱节。参加规培的住院医师医学基础各异，可根据住院医师的基础水平制订相应的培训计划。完善考核机制[9]，实现在第三方参与下的交叉考核，以真正保证规培质量。做好住院医师规培与研究生培养的有效并轨[10]，实现无缝衔接，不仅有助于培养高层次水平临床医生，同时有利于临床实践标准的统一，节约医疗培训资源。建立合理的带教教师和规培住院医师薪资待遇制度，妥善解决他们的生活困难，增加带教教师和住院医师日常工作和加班补贴，充分保障带教和工作学习积极性。
2.4加强医患沟通能力培训
良好的医患沟通能力往往是和谐医患关系的基础，其能有效化解医疗过程中的各种矛盾，避免医患纠纷。规培过程中住院医师除了加强基本医疗理论和实践操作技能外还需培养自身表达能力和解说能力，加强对患者心理的解读能力，培养医患沟通技巧，努力让患者及家属理解医疗行为及其风险，构建和谐的医患关系。
3小结
[关键词]医学本科毕业生 住院医师 规范化培训 科研能力
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2015）11-0133-02
随着我国社会经济的发展，人民群众生活水平的不断提高，社会对临床医师的综合素质提出了更高的要求，临床医师不仅要掌握过硬的临床技能，而且要具备良好的医学科研能力。五年制本科教育是我国高等医学教育中一种主要的培养模式，目前医学本科生毕业后除了少数考取研究生有机会获得良好的科研培训，绝大多数从事临床医疗工作，很难得到规范的科研训练。[1]住院医师规范化培训是医学专业所特有的教育阶段，是医学毕业生向临床医师过渡的重要阶段，也是毕业后继续医学教育制度的重要组成部分。[2]近年来，全国各地都陆续开展了住院医师规范化培训工作。只有顺利完成规范化培训后，住院医师才能成为独立工作的临床医师。因此，在医学本科毕业生的住院医师规范化培训过程中，除了进行必需的专业知识和专业技能培训，还有必要进行科研能力的培养，从而促进其整体临床工作能力的不断提高。[3]通过培训，把临床能力培养和科研能力培养有机地结合起来，才能造就优秀的临床医学人才。
一、住院医师科研能力培养的意义
医学科研能力是指医师从事医学研究时，以科学的思维和方法，对医学方面未知领域进行科学探索的能力。科研能力是一个综合性的复杂系统，包括资料检索能力、信息综合提炼加工能力、社会调查能力、实验操作能力、运用创新技法的能力、创新成果的表现力（论文的撰写）等。由于疾病谱的不断变化，医学模式的转变，科学技术的日新月异，加上现今的业绩考核体系，对临床医师科研素质的要求越来越高，临床医师必须具备良好的科研素质和较高的科研能力，才能适应现代社会发展的需要。[4][5]
优秀的临床医师不但要在临床医疗实践中及时地诊断疾病，准确地治疗用药，以减轻病人的痛苦，提高病人的生活质量，而且要具有敏锐的观察力，善于从临床工作细节中发现问题，解决问题，比如寻找疾病发生发展的规律，寻找防治疾病的措施。而这些就需要进行研究、探索、分析，才能找到致病因素和疾病发病之间、临床表现与病理生理之间的深刻联系。[1]总之，在住院医师规范化培训阶段，对住院医师进行科研能力的培养，有利于其开阔视野，提高其发现问题、分析问题、解决问题的能力，提升其综合素质。
二、本科生住院医师科研能力的现状
受到教育体制、教育思想、科研体制、科研条件等的限制，我国高等医学教育对医学本科生的科研能力培养力度非常有限。已有的数项调研显示，医学本科生科研水平低下，多数对科研活动不感兴趣，对科研重要性缺乏认识，很少阅读国内外医学期刊，不会撰写医学论文，对于科研设计、论文写作技巧等与科研相关的基础知识缺乏了解，参加科研实践活动较少。因此，大多数医学本科生不满意自己的科研素质。[1] [5] [6]
在住院医师培训过程中，尽管本科生、硕士生、博士生的临床能力相似，但是本科生的科研能力弱于硕士生、博士生。[7]在上海市现行的住院医师规范化培训制度中，本科生培训年限为3年，长于硕士生2年、博士生1年，因此，可在住院医师规范化培训过程中，建立针对本科生科研能力的培养方法与体系，以帮助提高本科生的科研能力。对此，我科近几年在对住院医师的科研能力培养上积累了一些经验和方法，总结如下。
三、本科生住院医师科研能力培养的方法
（一）学习科研理论，培养科研思维
由于本科生在校期间接受的科研能力训练很少，在住院医师培训阶段又要忙于日常医疗工作，规范化培训基地医院的科教部门有必要安排一定的时间（可以是周末，可以是晚上）让本科生住院医师集中学习医学统计方法、临床流行病学、文献信息检索与利用、循证医学等与科研能力培养密切相关的课程和理论，从而初步培养其科研思维。
另外，培训基地医院多为医疗、科研条件较好的教学型医院，经常会邀请国内外知名学者来医院作学术报告或是组织各种学术会议，这种学术报告、学术会议就是培养科研思维的另一种途径，应该引导本科生住院医师积极参加。当然，只是具有科研思维还不够，还需要科研“引路人”。
（二）选择科研导师，制订培养计划
临床医学和科学研究都具有很强的实践性，都需要有导师的指导。实行住院医师科研导师制度是落实住院医师科研培训计划，保证住院医师科研培训效果的关键措施。培训基地医院可在全院各科室遴选科研带教导师，以具体指导住院医师的科研实践活动。科研导师应具有扎实的基础理论知识和临床实践经验，同时承担科研课题，应具有中级及以上专业技术职称。[8]
每位本科生住院医师可有1-2名导师作为住院医师科研能力的培养人。科研导师根据培养对象情况和临床、科研实际条件，制订可行的科研培养计划，如检索医学文献、开展科研设计、撰写科研论文等，做好科研“传、帮、带”工作。
（三）科学选择课题，认真切实完成
科研导师应该根据本科生的兴趣爱好，结合导师自身承担的课题情况，选择合适的临床或基础课题作为研究的切入点。[9]必要时，医院科教管理部门可以划出一段脱产时间以支持住院医师的科研工作。对于科研工作，一般本科生在脑海中的印象往往是实验室的各种仪器，以及 “基因”、“分子”等高、精、尖项目，其实并非如此。所以，科研能力的培养应该首先从临床工作开始，让住院医师感觉到科研就在自己的身边，帮助他们树立做科研的信心。立足于临床实际，导师可以指导住院医师对某种疾病的认识提出新观点，比如回顾分析疾病的临床表现，总结疾病的治疗方法与疗效，或以此找出新的治疗方法。以呼吸科为例，导师就曾指导几名住院医师通过查阅病史与文献，回顾性分析了近年来呼吸科、胸外科诊断为肉芽肿性肺疾病、隐源性机化性肺炎的病例，分别分析其临床表现、影像特征、鉴别诊断及治疗转归，取得了良好的效果。有些住院医师可能会对基础研究产生兴趣，导师可以将自己的各类基金课题分成小课题，让住院医师参与完成。导师联系实验室的指导老师，让住院医师抽出时间进入实验室，在实验室老师的指导下，进行相对简单的基础科研工作，比如建立实验动物模型，建立细胞培养模型，以鼓励他们的科研热情。当进行某些有难度的科研工作时，比如细胞转染，在这个过程中就可以体会到科研工作有时是很繁琐，很枯燥的，但是适当的科研压力，可以锤炼学生勇于克服困难，攀登科技高峰的意志。
从事临床或基础科研工作的目的是培养住院医师的科研能力，让住院医师掌握科研设计的基本原则，在合理的科研设计的基础上，进行数据收集或者实验操作，采用合理的方法进行数据统计分析。[9]本科生住院医师从事课题研究不一定是要得出研究成果，而是在从事科研的过程中，培养严谨细致的科研思维，培养实事求是的科研精神，培养正确的科研道德观，为其今后独立申报科研课题，承担科研项目，撰写科研论文打下坚实的基础。
四、结语
长期以来，受限于传统的医学教育模式和繁重的临床工作，住院医师培养中存在着临床和科研相脱节的现象，即重临床，轻科研的现象。住院医师是各级医院未来医疗、教学、科研工作的主要力量。如何培养住院医师的科研能力是住院医师规范化培训中的一个重要课题，也是一项系统的、长期的工程。本文初步探讨了住院医师科研能力培养的方法，意在抛砖引玉。只有在培训基地医院、临床科室、科研导师、住院医师共同努力下，才能实施好这项工程，从而培养出全面发展、具有创新思想、适合时代需要的高素质临床医学人才，促进我国医疗卫生事业的不断进步。
[ 注 释 ]
[1] 黄一虹，王志荣，董晨，等.五年制医学生科研素质与创新能力的调研及培养对策[J].西北医学教育，2007（6）：1066-1068.
[2] 刘峰，王奕，陈迟，等.内科学专业住院医师规范化培训新模式的初步探索[J].中国高等医学教育，2012（6）：48-49.
[3] 朱萧玲，计根林.谈住院医师科研能力的培养[J].西北医学教育，2011（4）：703-704.
[4] 潘娌妮，吴蕾蕾.浅谈大学生科研创新能力的培养[J].西北医学教育，2009（1）：20-21.
[5] 桂明，钟狂飚，彭伟莲，等.五年制医学生的科研素质调查及培养策略探讨[J].实用预防医学，2010（2）：399-400.
[6] 张作鹏，梁子敬.医学本科生科研素质的调研及对策[J].临床医学工程，2010（4）：139-140.
[7] 施国文，冯智英，林岩，等.不同学历层次住院医师特点及培养建议[J].浙江医学教育，2013（1）：39-41.
1.1培训项目
为了应付各种紧急情况，美国要求所有的医师都要上过急诊医疗服务体系课程，同时还规定了全职型的急诊医师不仅需要大量的急诊知识，还需掌握整个急诊医疗服务体系的知识。为此，美国急诊医学委员会（ABEM）、美国急诊内科医师学院（ACEP）、急诊医学住院医师导师理事会（CORD）、急诊医学住院医师联合会（EMRA）、急诊医学住院医师评议委员会（RRC-EM）、学院急诊医学协会（SAEM）联合制订了急诊医学临床实践模式。急诊住院医师培训计划包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医师通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医师提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。而全美急诊专科医师获得批准的培训项目共有467个。主要包括：医院管理、临床法医学、临床药学、科研、重症医学、灾难医学、院前急救系统（EMS）、环境卫生、老年急诊医学、全球急诊医学等等。绝大多数急诊医学专科培训项目属于以下几类：院前急救系统（EMS）、超声、儿科急诊医学、全球急诊医学、科研、毒理学、重症医学、医学模拟、医院管理、医学教育、灾难医学和运动医学。
1.2资金保障
专科医师在急诊培训期间的工资大致与住院医师相似，约为每年6万美金，而这部分的培训项目基金一般不来源于联邦政府，而是由接受培训医师所在的急诊室工作盈利部分提供，另外，大多数受训医师都会参与科研工作，以获取一部分的劳务报酬。
2中国急诊医学教育培训体系
虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。
2.1教育过程与美国不同
我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。
2.2培训项目与美国众多的培训项目不同
我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。
2.3资金保障与美国不同
上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。
3急诊医学教育培训体系的建议
3.1加强政策导向
虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。
3.2加强培训监督
虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
3.3加强急诊建设
优化学位课程的设置。进一步明确学术型和临床型硕士研究生的培养目标，修订和完善培养方案。根据培养类型和专业，按需设课，建立学术型和临床型两种课程体系。由于临床型侧重于临床专业基础知识和临床技能的学习、临床思维能力的培养，基础课程要进一步优化，要紧密联系临床，结合呼吸内科特色开设相应的临床基础课和临床技能课，强调实用性和灵活性。如开设临床基本医技和技能训练课程，采取临床讲授、示教及分组操作训练等多种形式进行全面培训，为进入临床做准备。增加本学科发展的新理论和新的诊疗技术为选修课，以开拓研究生的视野，使其了解本学科发展的新动向。开展灵活多样的教学。开展形式多样的教学活动，尽可能扩大研究生在临床和医学科学研究方面的知识面。教学查房、临床病例讨论会、全院疑难病例会诊是培养年轻医师形成正确的临床思维，提高临床基本技能的行之有效的途径。作者所在单位每周三上午进行院士疑难病例大查房，放射科、病理科及相关科室均参与讨论，帮助研究生认识影像学的征象，提高影像学诊断技能，加深其对呼吸系统各类疾病病理表现的理解。坚持每周1次小讲座，如就抗菌药物的合理应用、糖皮质激素在呼吸系统中的应用、雾化治疗、血气分析、难治性哮喘、呼吸系统疾病的营养治疗、胸部影像学等组织专题学习。开展读书报告会、研讨会、研究生论坛等，调动广大研究生学习的主观能动性，培养其自主阅读的能力，查找文献的能力、表达能力、总结能力，帮助其提高英语水平。
2加强临床能力的培养
实行临床准入考核制度。研究生进入实习前，必须通过临床基础知识和基本操作技能考核，合格者方能进入临床实习。①入学前曾在三级甲等医院从事本专业临床工作3年以上，并已取得第一或第二阶段住院医师培训证书的研究生，经审查考核后可直接进入呼吸内科培养；②应届、入学前未从事呼吸内科临床工作的研究生，经大内科临床培养、考核合格后，才能进入呼吸内科培养；③进入呼吸内科培养并已取得执业医师资格的研究生，经我所导师组及医务科处方权考核批准后，可参加一线值班。
进行岗前培训。对进入临床前的所有呼吸内科临床医学学位研究生进行岗前培训，包括医院培训和科室培训。医院层面的培训由人事培训科组织，聘请有关专家进行专题讲座，主要涉及急救技能、临床合理用药、医院感染、医疗法律法规、医德医风、医院的各项规章制度等。科室的岗前培训则安排专项带教教师对氧疗、吸痰、手术无菌技术、胸腔穿刺活检、经皮肺穿刺活检等呼吸内科的常规诊疗技术及对肺部感染性疾病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、间质性肺疾病、肺血栓栓塞症、肺癌等常见病的诊治流程进行讲解。培训目的让研究生在进入临床学习前就对医院临床工作的要求有一个全面的认识，初步具备开展临床工作的技能，规范研究生的临床工作。
制定并细化培训方案。作者所在单位要求临床医学硕士专业学位研究生在大内科培训的基础上，深入到呼吸内科培养，着重于呼吸内科的临床思维和救治能力的强化训练。具体要求如下：①对于内科学进行选择性轮科，不可少于3个三级学科，其中心内科和消化内科各3个月，急诊科两个月，对内科的基本功进行进一步的强化训练。②在呼吸内科各亚专科，如呼吸危重症医学、肺部感染性疾病、肺部肿瘤、肺血管疾病、间质性肺疾病、慢性阻塞性肺病及哮喘等亚专科进行轮转，时间不少于1年。③结合个人的专业方向，选择性地在放射科、肺功能室、麻醉科、纤支镜室、睡眠监测、胸外科、细菌室等相关科室进行轮转，时间为1－3个月。④每周跟导师出1次专家门诊。借鉴住院医师规范化培训经验，对研究生临床培训制定量化指标，如对所管床位数，收治病人人数和病种的要求，操作的种类和数量，需要掌握的专科理论知识等作出详细的规定。通过规范化的系统培训，不但要求研究生掌握呼吸系统常见病和大咯血、自发性气胸、重症哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重症的诊治，还要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉着症、Wegerner肉芽肿、少见肺部真菌病等少见病。要求熟练掌握呼吸病学、危重症医学常用的临床操作与技能，包括气道廓清技术、动脉穿刺与血气分析、胸腔穿刺置管术、胸膜活检术、CT引导下经皮肺穿刺活检术、人工气道的建立与管理、有创及无创机械通气、危重症患者的呼吸支持与呼吸功能监测、循环支持及循环功能监测等。
完善考核标准与方法。临床能力的培养是一个进与积累的过程，必须格外注意对平时经常性考核的监督管理与落实。临床科室成立考核小组，制定研究生出科考核程序。每位研究生手持一本培养手册，详细记录轮科期间的临床实践情况，如收治病例数，书写病历的情况，诊疗操作次数，参加病例讨论、学术活动、临床科研的次数及带教的人数等，进行自我鉴定，多方面综合评估的方法，力求客观和公平。
3加强临床科研能力的培养
将科研能力的培养贯穿临床实践的全过程，重点是让研究生掌握科学研究的方法和工作的流程，包括如何选题、设计合理的技术路线、分析数据和研究结果等。导师在教学查房中指导研究生掌握科学的临床思维方法，在临床诊疗过程中带着科研的思维去思考，培养其敏锐的科研思维洞察力，善于发现问题，敢于提出不同的观点与意见。在临床实践中，要调动研究生学习的积极性，激发他们对本专业热点、难点的探索热情，在临床中寻找课题，如非免疫缺陷者肺隐球菌病的临床分析、慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原学的研究等。通过完整的科研训练，为今后的发展打下坚实的基础。
4加强英语应用能力的培养
关键词：临床检验诊断学；专业学位；硕士研究生；教育模式
临床检验诊断学专业学位研究生教育作为临床专业学位研究生教育的重要组成部分，近年来尤其是2009年以后得到了快速发展，已经进入到了制度创新、加快发展、全面提高的新阶段。临床检验诊断学是一门以实验操作为主的实践性临床二级学科，其目标任务、工作模式和从业人员的能力素质要求与其他临床学科存在较大的差异［3］。因此，临床检验诊断学专业学位研究生教育应根据学科自身特点，不断探讨和完善专业学位研究生培养模式，突出临床检验诊断学专业学位研究生的教育规律，重点彰显专业学位研究生教育在培养高层次应用型检验医学人才中的价值。本文从临床检验诊断学专业学位研究生教育的目标和实践出发，探讨临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育的培养模式和面临的问题。
1临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育的培养目标
临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育的本质是职业性学位、学历教育，其突出特点是学术性与职业性相结合。以检验医学专业的临床实践需求为导向，注重培养学生的医学基础理论、正确的临床思维、娴熟的临床诊疗和临床检验操作技能，特别是提高临床分析问题、解决问题的实际工作能力，以及一定的临床创新能力、良好的语言表达与医患沟通能力为目标。把学生培养成为能够将临床实验诊断与临床诊疗相结合，满足临床检验诊断实际工作需要的应用型高层次检验医学人才，即培养“能看病的执业医师”。其职业需求性是区别于科学学位的显著特征［4］。
2临床检验诊断学专业学位硕士研究生培养模式探讨
2．1规定临床检验诊断学专业学位硕士研究生的招生条件
目前，临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育是培养高层次检验医师的重要途径之一。按照我国现行的《执业医师法》和《医师资格考试报名资格规定（2014版）》的相关要求，五年及以上学制的医学检验专业本科学历可作为临床类别执业医师资格考试的学历依据［5］。由此可见，对报考临床检验诊断学专业学位硕士研究生的考生的本科专业和学历应进行严格要求，只有2012年12月31日前入学的五年一贯制本科医学检验专业或临床医学专业毕业学生才符合报考条件，生物技术、生物工程及其他相关专业本科毕业生应限制报考。否则，在临床检验诊断学专业学位硕士研究生培养过程中会碰到许多制度障碍，难以实现临床专业学位硕士研究生教育的目标。因此，临床检验诊断学专业学位硕士研究生招生简章中应明确规定报考条件和招生标准，以免学生误填、误报。
2．2严把临床检验诊断学专业学位硕士研究生导师的准入条件
临床专业学位研究生是以临床高级应用型人才培养为目标，侧重于临床理论、临床诊疗技能和临床创新能力的培养和提升，培养过程主要在检验科和部分临床科室轮转训练。因此，只有医院检验科或从事实验诊断的相关科室的硕士导师才能依托临床医疗资源，为专业学位研究生培养提供良好的临床实践平台，才能更好地保证专业学位研究生培养的顺利进行。
2．3转变临床检验诊断学专业学位硕士研究生导师的培养理念
从临床专业学位硕士研究生的目标看，临床专业实践培训是其培养的生命线。由于我国临床专业学位研究生教育起步较晚，目前大部分临床专业学位硕士研究生导师同时也是学术型硕士研究生导师，不少导师仍然受到科学学位研究生传统培养模式的影响，对专业学位硕士研究生的培养目标和特点认识不到位，仍然存在“重科研，轻临床”的思想，往往追求毕业论文的科研水平，忽视了专业学位研究生临床实践技能的培养。观念决定教学行动，观念影响培养质量。因此，招生单位应对专业学位硕士研究生导师进行上岗资格培训，让导师们充分了解《临床医学专业学位试行办法》的相关规定，并可定期考评专业学位研究生导师的研究生培养方法和培养质量。同时，在专业学位研究生毕业条件的设置上，可加大临床实践技能考核的权重，适当降低毕业论文研究水平的要求，从制度上正确引导专业学位硕士研究生导师转变观念，突出临床专业学位研究生的职业培养特点，保证培养质量。
2．4推行与住院医师规范化培训“双轨合一”的教学模式
目前，临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育和住院医师规范化培训在报考条件、毕业要求等方面存在差异，总体上讲专业学位硕士研究生的要求高于住院医师规范化培训学员，但二者的目标都是通过严格、系统的临床实践培训提高受训者的临床思维能力、临床诊疗能力和临床创新能力，更好地服务于临床和患者，即培养高级临床应用型人才。因此，临床实践训练的培养目标、培养过程和训练方式是两者的有机结合点，为“双轨合一”提供了可能性。为了不断完善我国临床医学人才培养体系建设，2014年教育部等六部门联合颁发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，正式将临床医学专业学位硕士研究生培养与住院医师规范化培训“双轨合一”。2015年，国务院学位委员会制订了《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》，从制度上有力推动了临床专业学位硕士研究生教育的发展。并轨后的临床检验诊断学专业学位硕士研究生的教学模式实现了硕士研究生专业学位授予标准与临床医师准入条件相衔接，临床检验诊断学专业学位硕士研究生毕业时，能够同时获得执业医师资格证书、住院医师规范化培训合格证书、毕业证书和专业硕士学位证书，不仅避免了专业学位硕士研究生毕业后再接受住院医师规范化的重复培训，节约了宝贵的教学资源，而且学生同时获得了临床医师执业资格，为专业学位研究生的就业提供了更多机会［6］。因此，“双轨合一”的临床检验诊断学专业学位硕士研究生教学模式获得了广大考生和用人单位的高度认可，成为了检验医师培养的又一重要途径。
2．5合理选择临床检验诊断学相关的基础理论课程
临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育虽有国家的指导性培养方案，但临床检验诊断学专业学位硕士研究生教育不能完全等同于住院医师规范化培训，专业学位硕士研究生还应加强临床检验诊断学相关基础理论的培训和提高。目前，许多招生培养单位都设置了专门面向临床专业学位硕士研究生的系列基础理论课程，除政治理论、外语等公共课程外，其他临床基础理论和技能课程针对性较强，需要导师指导研究生认真选择适合临床检验诊断学专业需求和实用性强的课程，才能保证学生学有所获，学以致用。临床检验诊断学专业学位硕士研究生应以生化、免疫、微生物、血液、病理学科的实验性、应用性课程为主，如“生物芯片技术”“免疫组化分析技术”“分子生物学实验技术”“生物信息学”“电镜技术”等应用型课程，以提高学生的实验方法和操作技术的理论知识水平，为临床实验诊断技能的培养奠定良好基础。
2．6制订具有专业特色的临床实践训练计划和考核标准
临床检验诊断学是一门以实验操作为基础，为临床疾病诊治提供实验诊断依据的实践性学科，在临床实验诊断工作中，临床疾病的诊治技能不可或缺，但涉及相对较少。因此，临床检验诊断学专业学位硕士研究生培养不能生搬硬套住院医师规范化培训体系。首先在临床轮转培训科室的选择上，应选择血液科、肾脏内科、感染性疾病科、呼吸内科等与临床检验诊断密切相关的内科科室进行轮转学习，重点训练研究生的临床疾病诊治思维和诊疗技能，开拓临床视野。同时，还应轮转与临床检验诊断学相关的病理科、输血科、核医学科等实验性学科，学习本专业相关学科的基本临床技能和工作模式。其次在临床训练考核标准上，应探索建立一套适合临床检验诊断学专业学位硕士研究生临床技能考核的标准，临床学科应以“三基”和临床思维考察为重点，本专业的技能考核可以临床实验操作考核为主，强化临床动手能力和业务素质训练，突出临床检验诊断学的专业特点和专业学位研究生教育的职业导向性。
2．7突出临床科研特色
按照《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》的要求，临床专业学位研究生须通过学位论文答辩才能毕业。立足于硕士研究生培养的角度，不能局限于“检验匠”的培养，应加强专业学位研究生的临床科研综合能力训练，培养善于在临床中发现问题，又能够通过科学研究总结规律、解决临床上的疑难困惑，并指导或调整临床实践的能力尤为重要［7］。然而，专业学位研究生在3年培训期间，33个月必须在临床轮转实训，有利于发现临床问题，为开展临床科研提供了便利性。因此，临床检验诊断学专业学位硕士研究生应紧密结合临床工作中的问题和需求，选择、设计毕业课题，注意课题研究深度适宜，不能过分追求创新性和理论研究意义，可突出科研工作的临床特色和实用价值。
3临床检验诊断学专业学位硕士研究生培养过程中应处理好的几个问题
3．1招生面临的生源问题
目前，报考临床检验诊断学专业学位硕士研究生的生源主要为五年一贯制医学检验本科和临床医学专业毕业生，以前者为主。但2012年教育部的《普通高等学校本科专业目录（2012年）》将五年制医学检验专业调整为四年制的医学检验技术专业，毕业时授予理学学士学位。按照现行的《执业医师法》和《医师资格考试报名资格规定（2014版）》的相关规定，五年及以上学制的医学检验专业本科学历可作为临床类别执业医师资格考试的学历依据（仅限2012年12月31日前入学）［5］。这就意味着四年制医学检验技术专业毕业学生不能参加临床执业医师资格考试，也就不能报考临床检验诊断学专业学位硕士研究生。临床医学专业毕业生虽然是临床检验诊断学专业学位硕士研究生的优质生源，但绝大部分临床医学专业毕业生不愿意从事临床检验诊断工作，报考的生源数量非常少。因此，临床检验诊断学专业学位硕士研究生的招生即将面临生源匮乏的严峻问题，值得检验医学界的高度关注。
3．2临床轮转训练的时间分配问题
按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中检验医学科的培训内容与标准，并轨后的临床检验诊断学专业学位硕士研究生的实践培训时间应不少于33个月，其中11个月为临床专科训练，22个月为检验医学科的专科培训时间。笔者认为这种时间分配对于临床医学专业生源的专业学位硕士研究生来说是比较合理的，但对于医学检验专业生源的专业学位研究生来讲，他们缺乏的恰恰是临床诊疗思维、技能和经验，一年不到的临床专科训练似乎是“蜻蜓点水”，略显不够，能否适当缩减检验医学科的培训时间，相应延长临床专科训练时间值得探讨。
3．3基础理论课程和科研训练与临床轮转实训之间的矛盾
老年医学专业人才应从以下医学专业人员中选择：(1)五年制以上医学院校毕业的本科生或本硕连读的研究生；(2)根据全国统一考试成绩并通过复试录取的老年医学专业学位研究生；(3)家庭和社区住院医师。
2老年医学临床教学课程设置
2.1老年基础医学
衰老的生物学包括基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论；衰老过程中的器官组织解剖和生理学；疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学；疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归。
2.2老年心理医学
是心理学中迅速发展起来的一个分支学科，主要研究人们在衰老过程中发生的心理活动变化和规律。
2.3老年病学及老年相关临床问题
老年病的临床特点:①多病共存、病因复杂、长期积累；②发病隐匿、缓慢,多属慢性退行性疾病，生理与病理变化很难区分；③多种器官处于临界功能状态、病情变化突然、治疗难度大、预后差。包括老年多器官功能不全、老年心血管系统疾病、老年神经系统疾病、老年呼吸系统疾病、老年内分泌疾病、老年代谢性疾病、老年消化系统疾病、老年感染性疾病、老年肿瘤等。
2.4老年康复医学
随着社会的不断发展，人口谱、疾病谱的明显变化，残疾人、老年人及慢性病的康复日益为社会所重视，特别是对老年病的康复医疗尤为重要。老年康复医疗内容主要分3大类：即预防性康复处理、一般性治疗措施和有目的的恢复已丧失的功能。
2.5老年预防医学
是老年医学最重要的一门科学，其内容应包括老年流行病学、营养学、运动医学、养生学、保健医学、心理卫生、健康教育等。要了解老年人常见病的病因、危险因素和保护因素，采取有效的预防措施，加强卫生宣传，提高老年人自我保健意识，推进合理的生活方式和营养饮食。建立多层次的老年人医疗保健制度和体系,将老年保健工作纳入初级卫生保健工作计划势在必行。
2.6老年医学研究
科研训练包括理论课程和实验室的实验，加强临床医学的研究,提高对老年常见慢性疾病的防治水平。
3提高带教老师素质，打造先进教学团队
一名好医生不等于是一名好老师，但一名好的临床老师首先必须是一名好医生。教师自身素质是培养高质量老年医学人才的关键。带教老师首先需加强内在修养，重视自身品行道德对学生的影响；也要不断督促自己加强业务学习，更新知识结构，熟练运用新技术、新理论、新疗法，提高临床教学水平。皖南医学院老年医学科根据科室人员结构成立以高年资副主任医师职称以上的医师负责的带教治疗组，每个治疗组包含各级职称的带教老师，各个治疗组在科主任的领导下团结协作，制定详细的带教计划，充分发挥治疗组每个成员的积极性和特长，构建和谐氛围，打造先进教学团队。另外根据皖南医学院的统一要求选择具有主任医师职称的或已经具有研究生导师资格的医师申报老年医学专业学位研究生导师资格。学院根据申报材料组织专家组进行评审，最终确定专业学位研究生导师人选，并负责对新上任的研究生导师进行培训，做好导师队伍的建设和动态管理。专业学位研究生导师作为治疗组长和研究生导师在教学团队中发挥带头作用。
4加强临床能力培养，探索老年医学临床教学新模式
4.1基本知识和基本技能培养
（1）理论知识准备：要求进入临床科室之前，认真复习老年常见病诊疗和危急重症抢救措施等理论知识，具有扎实的理论基础。
（2）临床基本技能训练是培养实际工作能力的一个重要环节。科室指定一位高年资医师担任教学干事，按照《临床住院医师规范化培训试行方法》，负责安排临床技能的学习及值班工作。先在本专业科室学习工作9～12个月，要求熟练掌握本学科常见病、多发病的病因、发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗方法、门急诊处理、接诊病人、危重病人抢救并能对实习医师进行业务指导[4]。由导师、治疗组长及教学干事组成考核小组分阶段进行病历书写、体格检查、基本操作、病例答辩考试。
（3）以心血管专业为基础，树立全科意识：老年医学是一门综合性学科，老年疾病可能涵盖了多系统功能障碍，老年人群的医疗服务与普通人群存在明显差异，为他们提供医疗服务需要特殊的知识、态度和技能，培养能给老年人提供适宜的医疗服务的现在及未来的临床医生是非常紧迫的任务。为了培养学生较为全面的综合性临床技能，根据老年人的常见病和多发病，由带教老师和学生共同制定临床二级学科范围内的轮转科室，进入临床二级学科范围内相关科室轮转，要求包括神经内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、心血管内科、急诊医学科至少六个以上专科，每个专科1～3个月时间，各轮转科室专门安排具有副主任医师职称的高年资医师作为带教老师安排在该科的临床技能培训和值班。由带教科室组织专家进行出科考核，不合格者需继续在该专科轮转直到合格为止，要求学生掌握轮转各专科的基本诊断、治疗技术。轮转结束后再回到本专业科室继续强化临床技能的训练，逐步培养独立工作的能力。
4.2医患沟通能力的培养
（1）沟通能力是医疗活动的基础，良好的沟通技巧有助于收集信息、诊断、治疗和病人教育。老年患者年高体衰，听力、语言、肢体功能甚至认知能力都有下降甚至缺失，关注、真诚、尊重、同情、爱心是有效沟通的基础，再通过亲切、自然、得体的语言可使患者尤其老年患者获得满意的诊疗服务，使病人满意率提高。在临床培训过程中需要指导研究生学习医患沟通的能力如：①和病人及家属交流时能自然地展开和终止话题；②能充分获知与疾病相关的信息；③了解病人的所需所想；④简洁明了地解释疾病的诊断情况、治疗手段、重要检查的目的、结果及预后;⑤取得病人的信任和配合，有问题出现时协调解决。
（2）在临床学习过程中通过患者或模拟情景进行阶段测试，评估学生在接诊病人过程中展示交流的能力[5]①包括自我介绍和角色介绍；说明访问的原因；倾听病人的诉说，不随便打断病人的谈话；事先准备好和病人交谈的若干事宜；②自如地展开或终止话题；耐心倾听病人的诉说，并有所反应；观察细致，关注病人的明显不适，获得有关病人疾病状况的所有信息，以帮助正确诊断；③结合病人的生活背景，如家族、文化背景和社会经济情况，了解病人的恐惧、担心和期望；④对可能出现的病情变化，可能需要的医疗措施解释应清楚明了，避免使用过于专业的医学用语；⑤鼓励病人参与诊疗方案的确定，分析疾病诊治过程中问题产生的原因并解决问题；和病人或家属持不同意见时，协调解决；⑥帮助病人区分鉴别蜂拥而至的因特网、报纸、杂志上的医药介绍或广告的真实性和有效性。医患沟通能力的培养需渗透到每一天的临床教学过程中，导师要言传身教，充分发挥带教老师的示范作用，引入主动服务的理念，营造良好的沟通氛围。
5规范科研训练，提高科研水平
老年医学专业的科研能力训练要突出医疗技术创新能力的培养，独立的科研能力和临床思维能力是高级医学专业人才的必备素质。在科研能力的培养上主要让学生参加临床课题的研究，让学生学习在临床实践中发现问题，研究问题并解决问题，另外，导师和治疗组长应有专门的临床科研课题，让学生参与课题的研究，了解自己研究的背景、目的、意义、方法，学会总结研究结果，重点探讨衰老相关疾病的发生和发展机理，写出高质量的研究论文。在不影响临床实践的情况下，让学生学习基础实验研究的方法，参与部分基础实验的课题研究。在日常工作中指导学生阅读指定专题的中外文献，并书写医学综述，反复修改，掌握科研方法，培养科研工作的良好素养。在信息化高度发达的今天，老师要指导学生利用信息技术在专业的网站和学术论坛上通过多渠道、多途径提高自己的理论和技术水平。
6完善奖学金和岗位津贴
为促使广大医学院校优秀毕业生从事老年医学专业或报考老年医学专业学位研究生，应设立相应激励机制：(1)医院应设立奖学金制度，鼓励医学生从事临床学习和科研的积极性，根据阶段考核成绩设立不同等级的奖学金；(2)通过参与临床住院医师工作与值班，医院和科室应给予一定的岗位津贴，每人每月不低于600元，并随物价上涨进行适当调整。
7加强医德医风教育，提高综合素质
由于直接与老年患者接触,学生首先要具备高尚的医德情操,牢记学医的初衷与誓言,把救死扶伤作为自己工作的宗旨。同时也要了解并掌握与医疗工作相关的法律、法规以及医疗保险的相关规定。古人云：“师者，传道授业解惑也”，带教老师不仅要传授学生专业知识，也要善于与学生交流，教育学生做人做事的道理，不断培养并以身作则展示对患者的责任心、爱心、同情心，潜移默化的影响学生的世界观、人生观，摈弃浮躁思想，踏踏实实的对待每一位患者，尤其是疾病缠身、身体衰竭的老年患者需要付出更多的耐心和责任，培养出德才兼备的专业人才。
***，***市人民医院心内三科主任，副主任医师，安医大兼职副教授，xx～xx年连续三年被评为院先进工作者，xx年当选为院十佳医生，xx年2月被中华全国总工会授予全国女职工建功立业标兵称号。
二十多年来，随着医院的发展，科室专业的细化，她先后在普内科、心肾内科及心血管内科工作，从一名住院医师、主治医师到心内科副主任医师，爱岗敬业、无怨无悔，她那精湛的医技、良好的医德医风和全心全意为病人服务的精神在市人民医院被传为美谈。
***从事心血管专业20多年，先后在北医三院、阜外医院进修心内科和心内电生理，多次参加全国学术会议，把所学的知识积极运用到临床实践，并于xx年创建成立了心内三科。近年来积极开展心脏介入手术，强烈的求知欲和进取心使她完成了大量的永久性人工心脏起搏器植入术、心内电生理检查、冠状动脉造影术和冠状动脉内支架术以及难度较大的双腔起搏器植入术及术后的程控工作，并始终保持着无一例感染与并发症发生的佳绩。每次在手术时她都独挑重担，瘦弱的身体背负着40多斤的沉重铅衣在导管室一站就是四、五个小时，身为女性的她，把x射线对身体的危害置之度外，心里只有病人，唯独没有她自己。
查房，给病人看病是我最快乐的事。她不但是这样说的也是这样做的，无论是病人还是和跟随她工作的医生，大家都感到她在工作中全神贯注、一丝不苟。除了上专家门诊外，总是一头扎在病房里。对每一位就诊患者，***除了听主管医生汇报病史外，都要亲自询问病情、体检、查看化验单，从发病的诱因、机制、诊断及鉴别诊断、治疗、预后，都尽可能的详细分析，由于具有多年的临床经验，她在分析病情时总是一针见血、果断，住院的病人满意，周围的同事也尽职尽责，对于危重急症一天数次去床边观察病情，掌握第一手资料，包括测血压、心肺听诊，常给下级医生提供病情变化情况。有人说，我们测血压张主任不放心，她说不是我不放心你们，而是我自己动手心里更有数，休克病人血压不仅是数值上的，动脉搏动的强弱也能知道病情的轻重，所以我更喜欢自己动手。
严于律己，言传身教。xx年元月的一个星期天，按惯例她到科室查房，下楼的时候因为心里想着病人不慎摔倒，她忍着巨痛一瘸一拐的来病房查房。查完房，同事们劝她去摄片检查，经检查：右踝严重软组织撕裂伤，骨科医生立即为其进行了石膏固定等治疗，按规定要卧床休息两周，三个月才能取下石膏。当时病房有30多位病人，工作量大，她仅在床上躺了3天就坚持来上班，每天拄着拐杖、脚上绑着石膏来科室上班，病人及同事们看了既心疼又感动，一个月后她瞒着骨科医生，自己任性去掉了石膏，每天忍着去掉石膏的疼痛坚持上班。平时，她处处关心科内同事，经常为有事的同志带班顶岗，在全院职工中有很好的声誉。建科两年来，她连续两年大年三十主动值夜班，让年轻同志安心过好春节，自己却放弃了与亲人团聚的机会。
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟作为一名医生，她深知医学知识是永无止境的，从毕业进入医院工作那天起，她一刻也没放松对专业知识的学习和探索。女儿才两岁时，***就去北医三院进修心内科一年，多年来注重把博大精深的医学理论知识与自己积累的丰富临床经验相结合，并毫无保留地传授给年轻医务工作者，同时不断的充实自己，吸取他人的经验，学习国内外的先进技术，作为学科带头人，总是竭尽全力的为年轻医护人员争取外出进修学习深造的机会。心血管内科，尤其是心脏介入的快速发展，作为一个临床医生心脏介入是心内科必须掌握的技术，xx年医院购置了血管造影机，但院内无人能开展此项工作，强烈的求知欲望及责任感使她摆脱了家庭的困难及家人反对，当时爱人分居两地，女儿正值初三中考，毅然向院领导申请去阜外医院进修学习心脏电生理半年，将女儿托付给八十多岁的老母亲，回来后带头积极开展了室上速射频消融术、心内电生理检查及永久性起搏器植入术及术后程控。近年来在全国性刊物上发表《甲减性心包积液临床诊治体会》、《硝苯地平在病态窦房结综合症中治疗体会》等论文多篇。她主持开展的《永久性心脏起搏器植入术及术后程控》获***市人民医院xx年度科技成果奖。
xx年6月一位高龄病重植入永久性起搏器，在刚注射完局麻药后，患者突然心跳骤停，立即进行心脏复苏，并植入临时心脏起搏器，经过20多分钟的抢救，起搏心律恢复，但血压低，呼吸较弱，从下午抢救到第2天黎明，持续达八个多小时，同事们劝她回家休息一下，但她总是不放心，亲自守护在病人的身边。
【关键词】 教学查房； 综合医院； 医师培养； 规范
The Role of Teaching Ward-round in Comprehensive Hospital Development/YIN Ying-jie，HUANG Dong-dong.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：146-147
【Abstract】 Teaching rounds is a routine work in general hospital， but often overlooked. Standard teaching ward round is not only an important way of training internship students， more important to improve the clinician’s comprehensive quality and ability of learning， is the hospital culture. The training of qualified local GPS through teaching rounds， then realize training of doctors， thus improving the overall strength of the hospital， meet the needs of health care reform， to provide protection for the establishment of three health network.
【Key words】 Teaching rounds； General hospital； Physician training； Standard
First-author’s address：The People’s Hospital of Nanpi County，Nanpi 061500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.069
教学查房即在临床带教老师组织下，以学生为主、师生互动，并以真实病例为教授内容的临床教学活动，是医学知识传授的一种重要方法。综合医院中的教学工作经常作为医疗临床工作之余的业务而被忽视。近几年来，随着政策的改进，经过对周边县级医院及与省内医院的交流探讨，发现教学查房工作在各医院均存在诸多问题，未达到教学相长的作用。本院自2005年开始利用8年的时间，对教学查房在综合医院发展中的作用进行探索。抓好教学查房，对医师的培养乃至医院综合实力的提高效果明显，现将具体落实措施及效果交流如下。
1 教学查房制度在综合医院中的具体落实措施
1.1 严格的教学查房制度 本院自2005年制订了严格的教学查房制度，选拔有资质且负责任的带教老师，必须本科以上学历、副主任医师以上职称、有责任心爱好教学工作、有较强的沟通和组织能力。教学查房时间在全院公开并严格执行。自2010年在原制度的基础上增加业务院长和各专业学科带头人定期教学查房。要求住院医师、轮转生、进修生、实习生均可自由选择参加，以本院住院医师为主。
1.2 教学查房考核制度 对带教老师进行严格选拔和考核。建立教学查房师资准入制度，通过个人申报、科室推荐、医院考核，对带教老师从基本素质、医德医风、知识结构、教学意识、实践经历等进行全方位审核。每季度对带教老师教学查房教案进行检查并选出优秀教案；由听课医师或学生评选优秀带教老师，年末汇总评选结果对考评后三名者取消下年度带教资格；将科室和临床医师的带教情况纳入医院综合目标考评[1]，以此带动了医院的整体学习氛围，提高带教水平，提升带教老师对教学查房的责任意识。
1.3 规范查房流程 教学查房过程涉及方方面面的内容、要求和步骤，因此，为了提高操作性、可比性，进而提高不同科室和学科以及个人的参与热情，需要有一个规范的、切实可行的查房流程[2]。各学科教学查房时间由医教科总体安排，向全院公布，每半年修改一次。每周二、周四定期向全院发放各学科教学查房病例资料，参加人员提前查阅资料。参加人员提前10 min到查房病区示教室集合，由主持者带领按职称由高到低进入病室床前，汇报病历医师在病床左侧，上级医师在右侧，其他参加人员分布在左侧或床尾。由下级医师汇报病历，必要的问诊，然后到病床右侧进行体格检查，查体完成后再到病床左侧。带教老师进行重要的病史问诊的补充，查体中重点对下级医师操作不准确的地方进行示教，切记在病房中讨论不正确操作和患者病情，病例讲解和讨论到示教室进行。床旁查体约需15 min，病例讲解25 min，学生提问20 min，整个教学查房时间1 h。
2 教学查房制度所获成效
2.1 教学查房是提高上级医师综合素质的有效手段 主持者在查房前要精心准备选择典型的教学病例，在教学过程中要根据汇报和记载的病历，询问和补充相关的病史，纠正下级医师操作中的不规范，对他们没有做到的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征进行补充。在讨论过程中要回答住院医师提出的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的问题。因此要求教学查房主持者在查房前充分学习该病例的相关知识，诊治指南、操作规范、专家共识，以及相关疾病的新理论、新技术和本学科的前沿动态。同时通过查房了解、跟踪国内外最新学术动态，因此带教老师会在查房前查阅大量相关文献，多次学习本疾病的诊治指南，因此通过教学查房提高了带教人员的理论水平、提高诊疗水平和医疗质量。
2.2 教学查房是医德医风教育的重要途径 传统的医学教学手段已经不能满足医疗改革后的人才需求。通过教学改革实现医学教育现代化，为培养新世纪高水平的专业医学人才奠定了坚定的基础。相对而言，医德教育的滞后是影响医学生成才的重要因素之一。医患矛盾、医疗竞争、经济效益与社会效益的冲突加上种种行业不正之风，医德医风教育尤显突出。说教性的医德教育很难使医学生信服，甚至可造成医学生的逆反心理[3]。因此，选择有资质的带教老师，在教学查房的各个环节进行医德医风的言传身教教育。使医德医风教育贯穿于医学教育的始终，是终身性的教育。
2.3 通过教学查房可传承医院文化，提高人文素质 教学查房前要求按照职称、职务由高到低进入病房是对住院医师行为的规范，并严格按照规定的站位规律站立观摩查房。在查体和询问病史时尊重并保护患者的隐私，在与家属沟通时要用通俗的语言简明扼要，教师在查房的每个环节都体现对患者的关爱。通过言传身教，潜移默化的对学生进行人文精神、工作态度、医德医风、仪容仪表、沟通能力等方面对学员进行全方位示范与培养，从而实现促业务、管理想、带作风的效果[4]。业务院长教学查房时除业务知识外会在核心制度落实、最新医疗政策动态、医院核心工作等方面有所说明，因此更是传播医院文化、医院制度的重要途径。医疗技术是医院生存的核心竞争力，但医院文化是医院长远发展的核心竞争力。通过规范的教学查房，能够有效建立良好的医院学风，孕育医院精神传承医院文化[5]。
2.4 教学查房可提高医师的临床思维和实践能力，培养创新意识 教学查房与一般查房不同，选择典型病例进行示教和系统解讲，指导下级医师病史的采集和疾病的诊断思路，鉴别诊断的要点、治疗原则、目前国内外最先进的治疗方法等。本院将循证医学方法引入教学查房中[6]，搜索相关文献知识，以此培养和提高下级医师的临床思维与实践能力。在病例讨论过程中，对文献中未涉及的问题，由带教老师根据自已的临床经验进行解答，解答中应用启发式教学，引导下级医师或学生深入思考和分析。通过带教查房使下级医师进一步牢固掌握理论知识，规范其临床技能操作，培养其严谨的临床逻辑思维，不断提高个体临床诊治水平，实现从知识向技能的转化。对于临床医学专业研究生来说，亦要改变传统的书本理论教育模式，要理论与临床相结合，主要是采取临床采取教学的方式来提高研究生的临床学习积极性，多动脑、多动手、在治病救人的过程中总结知识、运用知识[7]。通过教学查房带动临床医生自主学习、探索和发展，实现向创新型人才的迈进，进而通过创新型人才的群体优势，促进医院的健康可持续发展。
2.5 教学查房是培养全科医生的有效途径 基层医院随着医疗技术的发展和须求的增加，各专业分科越来越细。医生的专业也越来越局限，但基层老百姓就医目前还达不到专科专治，因此仍须要培养全科医生。教学查房制度的落实是全科医生培训的重要环节[8]。教学查房病例应选择有意义的典型病例，病史典型、症状体征明显、诊断明确，而不是越复杂疑难越好，教学查房的主体是下级医师，目的是巩固三基，锻炼思维，拓宽临床知识。本院每天上午在规定时间均安排教学查房的科室，全院临床医师可自由选择参加。教学查房以疾病为线索提出问题，通过学生自学、讨论而学习相关知识。可以使学生的临床推理思维、批判性思维、创新性思维、团队精神、表达能力均有提高。因此对拓宽知识、提高鉴别诊断能力有很大帮助。从医师书写的首次病程记录的鉴别诊断中可以看出，临床医生的思维不再固定于自己所从事的某一专业。参加多科教学查房是继续教育的一种形势，是培养全科医生的有效途径。
2.6 规范的教学查房制度，为建立三级卫生网络提供保障 实行农村合作医疗以来解决了老百姓看病贵的问题，老百姓的就医需求增加，县级医院的工作压力剧增。高素质的基层卫生人员已成为影响社区卫生发展的关键因素[9]。本院通过几年的教学查房不但培养本院的住院医师，更重要的是培养了一批合格的基层卫生院医生和村医，他们通过在本院的学习，尤其是教学查房的教育，把握转诊指征积累治疗经验[10]。实现了双向转诊，有效解决群众就医问题。自2007年每年向全县各乡镇卫生院转诊2000人次，有效地缓解了县级医院床位紧张的状况，缓解就医压力。
3 小结
教学查房是医院工作中一项最常态、最基础的工作，但做好这项工作并不容易，需要医院政策上的重视，制度上的保障，医院文化内涵的依托等。教学查房不仅是一项临床工作，也是各层次师资和学员进行临床教学实践的重要途径。通过教学查房不仅能够有效提高各层次受训人员的临床思维和临床实践能力，也有利于提高各层次临床师资的教学意识和教学水平，从而达到教学相长的目的，提高医院整师资水平，最终提高医院核心竞争力。
参考文献
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1重危症医学的发展趋势及研究热点
1.1器官监测支持新方法和新技术发明及临床应用
危重症医学始终处于维护生命的最前沿,坚守着抢救生命的最后一道防线。这种前沿地位促进该专业理论水平和技术设备呈日新月异的发展和更新,同时促进了专业的可持续发展。近年在容量和血流动力学方面,一些新的监测评价方法应用于临床:组织血氧饱和度(StO2)、血管阻断试验(VOT)、床旁超声技术和Pcv-ACO2等;治疗方面,包括ECMO、高渗液体、新型强心药物使用和临床数据整合与干预等。在呼吸危重症诊断方面,提出了ARDS新的诊断标准,ARDS和COPD的分子标志物应用。治疗技术包括体外心肺辅助系统,机械通气新的模式和超声导向治疗等一系列手段。在脓毒血症的研究方面,提出了多项新的理论和方法,比如微透析评价组织灌注、免疫系统的监测手段更新等,为进一步减少严重脓毒症死亡率提供更多手段。在肝脏和肾脏的人工支持技术方面,分子吸附再循环系统及急性肾损伤预防共识也在临床工作中广泛开始应用。同时在营养、镇静镇痛、心肺脑复苏、出凝血异常和重症护理等各个领域都显示出蓬勃发展势头。新理论、新技术的出现和发展是处于医学前沿的重症医学进步的基石,重症医学工作者只有把握科技进步的时代脉搏,才能更好的将医学科技成果落实到为重症患者的服务中去。
1.2循证医学方法对重症医学理论、技术及医疗行为的评价与改进
重症医学从20世纪60年代兴起,就体现出与传统学科完全不同的学科特性。循证医学的出现和发展,给重症医学指引了一个方向。在客观理解和分析其可靠性及适用性的基础上,与医疗决策和临床实践相结合,使重症医学诊疗模式不断更新和进步,主要体现在以下几个方面:循证医学研究促进重症患者病因治疗与支持治疗的结合和统一;循证医学研究推动重症患者治疗的综合性和整体性进展;循证医学实现重症患者早期诊断治疗可预见性和可操作性;循证医学推动重症患者治疗理念和治疗方式进一步科学化。在ARDS、感染性休克、持续肾脏替代治疗和心肺脑复苏等多个领域,循证医学的理论和实践已经深入其中,直接影响和指导重症医学医师的医疗行为。在未来的发展中,我们应该加强循证医学在重症医学领域更加广泛的应用,为更多的病患提供更优方法学指导下的临床医疗服务。
1.3专科人才培养体系的成熟与多维度合理发展
重症医学是既与其它学科关系密切又有自己独特理论体系的一门新兴学科,代表现代医学的发展方向。加强重症医学教育,培养合格的重症医学专科人才是现代医学教育重要组成部分。这不仅是现代医院管理模式本身发展的要求,也是社会发展和学科建设自身发展的需要.医学院校应该注重对医学生进行重症医学兴趣的培养,加强重症医学科临床基地建设,注重临床技能的训练以及知识的更新,培养学生整体看待疾病和患者的观念,培养正确的临床思维.要注重传授循证思维,达到寻找最佳的循证原则,同时注重培养医学生从实习阶段具备科研意识、创新精神的科学素质。重症医学专科医师必须有扎实而广博的临床训练基础,受过规范的内科或外科或麻醉科轮转训练。与其它各专业一样,重症医学医师应该从已基本完成住院医师轮转训练的高年住院医师或低年主治医师中招募,并接受系统的重症医学基础训练,熟练掌握包括气道管理、血流动力学监测、心肺复苏、机械通气、休克诊断与鉴别诊断及治疗、神经系统急症、内分泌急症、肾脏替代治疗、抗感染治疗、临床营养支持等知识和技术,取得专科学会认证后,独立担负ICU临床工作。中、初级医师还应安排有某些相关科室的再度轮转。重症医学工作者的教育是终身的,其专科医师的资格应每6~8年予以重新认证,以保证其知识技术的更新。目前大型医院已成为疑难重症病人诊疗中心,重症医学的作用将日益加大。不少学者提出我国重症医学发展建设的思路与理念:①建立区域重症医学中心。重症医学的突出特点是集中,其临床单元应将空间、病人、医护专业人员和先进监测治疗设备集中在一起而凸显其优势。但是ICU建设耗资巨大,而且需不断更新;同时,重症医学科的发展需要与其他专科互为依赖,紧密合作,只有在综合实力较强的医院,ICU才能更好地发挥作用。因此应该建立不同层级“区域医疗中心”,设置不同档次装备的重症医学科或单一ICU,同时配套完善各级医院的双向转(会)诊制度,依靠远程医疗以达到重症医学资源的合理配置。②ICU集中化发展。建立医院层面的重症医学科,搭建大型重症医学平台,才能真正突出和保持重症医学“集中”的优势,也是大型公立医院在医改大潮中生存和发展的重要一步。除了在硬件建设上集中配置外,还应该建立多专业背景且经过严格重症医师规范化培训的重症医学团队。这支多专业背景团队,既有重症医学专科医生护士,也有呼吸治疗师、体疗康复师等专业技师,还应包括营养师、临床药师甚至社会工作者、心理治疗师等专业人员。③增设次级ICU和社区照护中心。近年ICU逐渐面临慢性器官功能障碍病人长期留滞于病房的窘困。因此,ICU建设中一定要考虑次级ICU、脱机病房等配套建设,要求此类病房的床位数占ICU的比例从20年前的1/4达到当前要求的1/2左右。此外大力发展社区照护中心(NursingHome),帮助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未来的医院和社区中将需要更多的康复体疗专业人员和社会工作者,也必将成为重症医学团队中不可缺的一部分。
1.4人文伦理思想与先进的生命支持
技术交融体现出对生命最大的尊重重症医学的研究对象与生命息息相关,因而不可避免地会面临诸多生命伦理学方面的挑战,包括资源的伦理挑战、疗效的伦理挑战、费用的伦理挑战、技术的伦理挑战、死亡的伦理挑战、终止和不进行治疗的伦理挑战等等。重症医学医生比任何其他专科医生所要面对的危重患者都多,如自杀、中毒、外伤以及脑死亡、植物状态、濒死患者、放弃复苏、呼吸机依赖等医疗上无能为力的患者,同时随着人口老龄化,越来越多的慢性心脑肺疾病患者在重症医学科消耗着牛命的最后旅程,伴随着难以避免的医源性损害,消耗着巨大的经济和医疗资源。这就必然要求重症医学医生对自己的医疗活动要进行伦理的和人文的深刻反思和顿悟,从而更好的“治疗”或“照料”患者,认识到真正的医学是一切以人为本、不唯技术论[7,8]。一系列伦理问题中,其核心的挑战应该是生命终末期患者限制或撤离生命支持治疗的伦理学和法律问题。医生的天职是救死扶伤,治病救人。即使医学科学再发展,也仍会有一些疾病是我们无法解决的,此时的医疗行为应以尊重生活质量、避免延长无意义的生命、缓解患者痛苦为主。因此帮助临终患者可以有尊严地、无痛苦地死亡,是ICU当前治疗和护理工作的新任务。对生命终末期患者实施限制或撤离生命支持治疗的流程需综合医学伦理学、临床经验和研究数据进行。撤离生命支持流程应是ICU中类似其他指南的必备流程。在ICU实施限制或撤离生命支持治疗,也应和其他常用临床常规一样,要有明确的计划。对这些问题的解决,需要政府健全相关法律,多学科医学专家制定出科学、合理的生命终末期实施限制医疗的标准,加强死亡教育,才能保证生命终末期患者能够选择有尊严、无痛苦地死亡,有助于医疗资源合理分配。
2小结与展望
我们相信重症医学作为一门新兴的、具有独特理论与实践体系的医学学科,拥有强大的可持续发展能力,必将为人类的健康事业做出巨大的贡献。
***1983年从***医学院毕业后就在***市人民医院从事医疗工作，从医20多年来，始终严格要求自己，刻苦钻研业务，不辞辛苦，淡薄名利，全身心为病患者服务，在平凡的岗位上做出了不平凡的业绩，受到患者和同事的一致赞誉。
***，***市人民医院心内三科主任，副主任医师，安医大兼职副教授，XX～XX年连续三年被评为院先进工作者，XX年当选为院“十佳医生”，XX年2月被中华全国总工会授予“全国女职工建功立业标兵”称号。
二十多年来，随着医院的发展，科室专业的细化，她先后在普内科、心肾内科及心血管内科工作，从一名住院医师、主治医师到心内科副主任医师，爱岗敬业、无怨无悔，她那精湛的医技、良好的医德医风和全心全意为病人服务的精神在市人民医院被传为美谈。
***从事心血管专业20多年，先后在北医三院、阜外医院进修心内科和心内电生理，多次参加全国学术会议，把所学的知识积极运用到临床实践，并于XX年创建成立了心内三科。近年来积极开展心脏介入手术，强烈的求知欲和进取心使她完成了大量的永久性人工心脏起搏器植入术、心内电生理检查、冠状动脉造影术和冠状动脉内支架术以及难度较大的双腔起搏器植入术及术后的程控工作，并始终保持着无一例感染与并发症发生的佳绩。每次在手术时她都独挑重担，瘦弱的身体背负着40多斤的沉重铅衣在导管室一站就是四、五个小时，身为女性的她，把x射线对身体的危害置之度外，心里只有病人，唯独没有她自己。
“查房，给病人看病是我最快乐的事”。她不但是这样说的也是这样做的，无论是病人还是和跟随她工作的医生，大家都感到她在工作中全神贯注、一丝不苟。除了上专家门诊外，总是一头扎在病房里。对每一位就诊患者，***除了听主管医生汇报病史外，都要亲自询问病情、体检、查看化验单，从发病的诱因、机制、诊断及鉴别诊断、治疗、预后，都尽可能的详细分析，由于具有多年的临床经验，她在分析病情时总是一针见血、果断，住院的病人满意，周围的同事也尽职尽责，对于危重急症一天数次去床边观察病情，掌握第一手资料，包括测血压、心肺听诊，常给下级医生提供病情变化情况。有人说，我们测血压张主任不放心，她说“不是我不放心你们，而是我自己动手心里更有数，休克病人血压不仅是数值上的，动脉搏动的强弱也能知道病情的轻重，所以我更喜欢自己动手”。
“严于律己，言传身教”。XX年元月的一个星期天，按惯例她到科室查房，下楼的时候因为心里想着病人不慎摔倒，她忍着巨痛一瘸一拐的来病房查房。查完房，同事们劝她去摄片检查，经检查：右踝严重软组织撕裂伤，骨科医生立即为其进行了石膏固定等治疗，按规定要卧床休息两周，三个月才能取下石膏。当时病房有30多位病人，工作量大，她仅在床上躺了3天就坚持来上班，每天拄着拐杖、脚上绑着石膏来科室上班，病人及同事们看了既心疼又感动，一个月后她瞒着骨科医生，自己任性去掉了石膏，每天忍着去掉石膏的疼痛坚持上班。平时，她处处关心科内同事，经常为有事的同志带班顶岗，在全院职工中有很好的声誉。建科两年来，她连续两年大年三十主动值夜班，让年轻同志安心过好春节，自己却放弃了与亲人团聚的机会。
“书山有路勤为径，学海无涯苦作舟”作为一名医生，她深知医学知识是永无止境的，从毕业进入医院工作那天起，她一刻也没放松对专业知识的学习和探索。女儿才两岁时，***就去北医三院进修心内科一年，多年来注重把博大精深的医学理论知识与自己积累的丰富临床经验相结合，并毫无保留地传授给年轻医务工作者，同时不断的充实自己，吸取他人的经验，学习国内外的先进技术，作为学科带头人，总是竭尽全力的为年轻医护人员争取外出进修学习深造的机会。心血管内科，尤其是心脏介入的快速发展，作为一个临床医生心脏介入是心内科必须掌握的技术，XX年医院购置了血管造影机，但院内无人能开展此项工作，强烈的求知欲望及责任感使她摆脱了家庭的困难及家人反对，当时爱人分居两地，女儿正值初三中考，毅然向院领导申请去阜外医院进修学习心脏电生理半年，将女儿托付给八十多岁的老母亲，回来后带头积极开展了"室上速射频消融术、心内电生理检查及永久性起搏器植入术及术后程控"。近年来在全国性刊物上发表《甲减性心包积液临床诊治体会》、《硝苯地平在病态窦房结综合症中治疗体会》等论文多篇。她主持开展的《永久性心脏起搏器植入术及术后程控》获***市人民医院XX年度科技成果奖。XX年6月一位高龄病重植入永久性起搏器，在刚注射完局麻药后，患者突然心跳骤停，立即进行心脏复苏，并植入临时心脏起搏器，经过20多分钟的抢救，起搏心律恢复，但血压低，呼吸较弱，从下午抢救到第2天黎明，持续达八个多小时，同事们劝她回家休息一下，但她总是不放心，亲自守护在病人的身边。
春去秋来20余载，***把宝贵的青春和真诚的爱无私地献给了病人，献给了她所热爱的医疗事业，在平凡的岗位上做出了不平凡的业绩，充分展现出人民医务工作者的美好形象。
关键词：住院患者安全性评估
【中图分类号】R―01
【文献标识码】B
【文章编号】1008―1879(2010)02―0121―02
内科患者高龄，合并症多，并存心脑血管，骨关节病致其行动不便，反应较慢，现在社会全体人员对医务人员期望值提高，个别人对医务人员缺乏信任，在住院期间作好病人安全性评估，对杜绝医疗纠纷，保障医疗安全，更好地为患者服务有重要而深远的意义。
1 不安全因素评估
1．1评估该患者有无发生心脑血管意外的高危因素，应注意其家族中有无心脏性猝死年轻患者，有无高血压、肥胖、高脂血症，吸烟史等冠心病易患因素，对器质性心脏病，糖尿病并冠心病者心脏彩超EF值35～40％，特别是(30％者为猝死高危因素。心律失常患者如预激综合征并极速房颤者有发生室颤可能，特别是R―R
1．2急诊入院剧烈胸痛、低血压、休克患者，谨防急性心肌梗死，心源性休克，肺栓塞，主动脉夹层等急危重症可能，有条件者应尽早行PCI术。肺栓塞因其确诊较困难，病死率高，高度疑诊时应尽快溶栓治疗。对冠心病、陈旧心梗者，人院时患者行动自如，临床症状较轻的患者，也需与家属沟通到位，确保留陪人，防止严重心律失常发生时无家属，抢救困难，引起纠纷。不稳定型心绞痛患者药物治疗效果不佳者，应及时行冠脉造影及介入治疗，提高患者生活质量，在此基础上强化他汀及抗血小板治疗，改善预后。
1．3器质性心脏病合并抑郁症，焦虑症及心理障碍者，在药物治疗基础上，应进行心理疏导，必要时应在精神康复医院心理门诊予以治疗，防止住院期间自杀等事件发生。
1．4胃肠道疾患如慢性胃炎、腹泻患者，反复住院，近期出现腹痛性质变化，且伴消瘦者，应行上腹部CT，必要时行MRI检查排除肝、胰腺Ca，防止漏诊。
1．5心脑血管病患者在住院期间需留陪人，老年患者上卫生间后在站立时就有发生性低血压，跌、滑倒、跌伤可能。便秘的心血管病患者解大便时用力，可能诱发心律失常致晕厥、猝死。
1．6应用血管活性药物时，如硝酸甘油、异丙肾等，老年人更易出现性低血压，滴速过快致一过性低血压，反射性心动过速，诱发晕厥、休克、心律失常等。应用镇静催眠药物亦为不安全因素之一，如普通安定片，舒乐安定，氯硝基安定的安眠效果就相差很大，普通安定4片可使患者安睡一夜，而氯硝基安定只需1／2～1片即可，舒乐安定1～2片，个别敏感者服用舒乐安定2片后可出现昏睡达48小时。我们遇到1例老年患者自服舒乐安定2片而于夜间解小便时发生跌倒，头面部皮肤擦伤的意外。1例口服舒乐安定2片的老年女性患者于凌晨3时解小便时跌倒，致右上肢前臂骨折的事件，延长了住院时间，因此此类药物一定要由小剂量开始，观察无效时再逐渐增量，防止过量发生不安全事件，老年人亦要慎用此类药物。
1．7有潜在危险的患者有：器质性心脑血管病并心律失常患者，EF值
1．8抑郁症患者虽经住院所有常规检查均未见明显异常，患者症状如焦虑、忧郁、失眠、乏力等症仍未缓解，此类患者仍有一定的自杀倾向，有心理障碍者在低收人群体，夫妻离异的男性中老年患者，较年轻的扩心病患者，独居的老年女性患者，此类人群与社会接触少，易出现心理疾患，应在心理疏导基础上配合药物治疗，并鼓励其多与亲友交流，回归社会。
2 典型病例
2．11例急进型问质性肺炎患者，入院时呼吸基本平稳，在抗感染治疗过程中渐出现进行性呼吸困难，住院第6天经气管插管辅助呼吸后转院，最终因呼衰致死。
2．21例突发性胸痛，右上肢无脉者疑诊“主动脉夹层”转上级医院未及作手术于次日猝死。
2．31例80岁老年患者，因“眩晕症”住院12天，病情控制已准备出院，因合并“支气管炎”，高热致心率增快，快速房颤，心率达170次／分，虽经用胺碘酮静滴后仍未控制，致心跳骤停，抢救无效死亡。
2．41例因“风湿性心瓣膜病、房颤”患者住院期问突发休克、昏迷，疑诊“肺栓塞”，经尿激酶溶栓后抢救成功。
2．51例中年女性，周六以“胸痛待查”收住，未及作彩超，周一晨8时猝死，疑诊“主动脉夹层”家属有意见，故对年轻患者应高度重视，重点沟通，及时进行检查及转诊。
3 讨论
以上种种不安全因素均是医疗纠纷的隐患，要杜绝不安全事件的发生，我们总结应作好以下几点：
3．1对科室高龄、急危重症患者要严格三级查房，医护人员要加强巡回，对患者病情变化及时掌握，准确及时规范处理，抢救重症患者时全力以赴，必要时组织全院会诊，同时严密观察病情变化，作好与家属的沟通工作，让家属正确认识疾病的风险性及预后，达成共识，避免异议，将不安全因素消灭在萌芽状态。
3．2对某些肿瘤晚期患者以减弱痛苦为主，作好人文关怀。让家属知道医护人员确实尽了最大努力，征得谅解。
——柯南·道尔《血字的研究》
英国作家柯南·道尔塑造了福尔摩斯这样一个家喻户晓的文学形象。小说中的福尔摩斯以细致的观察，敏锐的直觉和严密的推理，破获了诸多疑案，100多年来倾倒了全世界无数读者。但很少有人想到，临床医生的工作在某种程度上也和福尔摩斯类似。为了明确诊断，医生需要详细询问病史，认真查体，形成初步的诊断假设，在此基础上安排针对性的检查，最后综合分析各种资料得出结论。这与福尔摩斯勘察现场，与证人谈话，追踪线索，进行法医学检验等破案步骤有着惊人的相似。与刑侦破案一样，医生在寻求诊断的过程中，应当仔细观察，科学分析，不能放过任何蛛丝马迹。福尔摩斯目光犀利，经常能够在别人看来不起眼的地方发现破案的重要线索。同样，在与患者接触的过程中，经验丰富的医生也不会放过任何细微之处，甚至也能如福尔摩斯一般，从细节出发作出合理的诊断推测。
留心患者的一般状态
通过细致入微的观察“看”病一位观察细致、经验丰富的医师，甚至能在没有看到患者的情况下对诊断做出估计。笔者在神经科工作时，有一次跟随主治医师看一位新人院的患者。等我们到床旁时，患者已经外出做检查了。住院医师汇报说诊断可能是外周神经炎。主治医师说：“虽然我没有看到患者，但我想他恐怕不单是外周神经炎，可能还有脊髓的问题”。然后补充了一句：“你们注意了没有，床上有尿垫。”我们恍然大悟，如果患者没有尿失禁，就不需要尿垫。而外周神经炎是不会造成尿失禁的，显然要考虑其他的问题。由此可见，对诊断有用的信息并不一定都需要患者叙述才能提供。
患者一般状态对病情判断的意义一个发热时还戴着眼镜读书看报的住院患者，要想到药物热的可能，因为发热时一般状况较好正是药物热的特点。
无论什么疼痛，如果能使患者从睡眠中醒来，应首先怀疑器质性疾病，因为功能性疾病很少在入睡后发作。对于急性症状（胸痛、腹痛、头痛）伴大量出汗的患者，要警惕严重器质性疾病（例如心梗、急腹症、蛛网膜下腔出血），因为出冷汗是交感神经兴奋的表现，功能性疾病较少出汗（惊恐障碍是个例外）。同样是恶液质，神经性厌食和晚期肿瘤的患者精神状态很不相同，后者大多情绪低落、精神萎靡，而前者对自己的状态却并不担心。
一个重症肺炎患者，高热、呼吸困难，病情较重，但经治医师对治疗效果很有信心，因为他发现患者在没人的时候，还在用手机玩游戏，说明患者的一般情况正在好转。
一个小肠淋巴瘤的患者入院第2天化验血红蛋白，结果发现严重贫血，但前天化验结果还正常。住院医师认为患者有急性消化道大出血，需立即通知外科准备手术。而上级医生来到床旁一看，甚至没有和患者交谈就对住院医师说：“我可以告诉你两点：第一，这个患者肯定没有消化道大出血；第二，你的化验结果是错误的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一个刚刚大出血的危重患者；患者一侧上肢上还贴着棉球，说明刚刚抽过血，而那支胳膊同时还在静脉输液，因此很可能是输液稀释了该侧上肢的血液，造成贫血的假象。复查结果完全证实了上级医师的判断。
注意患者的衣着服饰
有经验的医师会留意患者的衣着患者的衣着能够充分提示患者的工作性质、社会阶层和文化水平。一般的规律是，患者对自己的服饰越是在意，患重病的可能性就越小；衣服名贵、穿着考究的患者病程一般不会太久；社会经济地位较高的患者很少会得某些动物源性的传染病，例如流行性出血热和斑疹伤寒；一个穿着像从牧区来的发热患者，要警惕Q热和布氏杆菌病；一个穿着工作服的患者白天来看急诊，很可能是在工作中急性起病，以至于早晨出门时还没有生病的思想准备；一个老年人来看门诊，衣服上没有纽扣，却有较多拉链，要想到类风湿关节炎的可能，该病导致手指关节畸形，不能完成系纽扣的动作，只好用拉链代替；经常抽烟的患者不仅牙齿和手指焦黄，衣袖处可能还有小洞。
有时患者的衣着显得反常，就更有诊断意义：一个在夏天却穿着长袖衣服来看急诊的年轻人，可能是胳膊上有静脉吸毒的针眼或割腕自杀的伤瘢痕，长袖的目的是掩盖；一个总是穿着高领毛衣的年轻女性，很可能作过甲状腺切除术，不想让别人看见手术瘢痕；一个总是戴着帽子的患者，可能是要掩盖化疗或自身免疫病造成的脱发；甲状腺功能低下的患者畏寒，热天也穿厚衣服，而甲亢的患者怕热，冷天也可能穿单衣服。
鞋子有时也能为诊断提供线索过去出诊的医生总要看看患者床下有没有鞋，以了解患者是否还能下床活动，据此判断病情轻重。痛风、足部创伤或甲沟炎的患者由于脚趾疼痛剧烈，爱穿露脚趾的凉鞋或拖鞋；外周神经炎或偏瘫的患者，一侧下肢无力，因此两只鞋底的磨损程度可能会有不同；肢端肥大症的患者成年后肢体仍在不断生长，鞋子的号码会不断加大，一问便知；帕金森病或其他运动障碍的患者难以自己系鞋带，因此常穿不需要系鞋带的鞋；穿着拖鞋被送至急诊的患者，说明是在家中起病。
化妆和首饰也很重要 首饰的昂贵与得体程度，反映了患者的经济状况和文化水平。一个化妆仔细，佩戴首饰的女性，通常不会是晚期肿瘤等严重消耗性疾病。现在很多人婚后会戴戒指，如果发现一位患者左手无名指有戒指印痕，要想到可能近期有过离异。如果该患者情绪低落，有抑郁甚至自杀倾向，也就不奇怪了。
据估计，人的指甲生长速度约为0.1mm/日，有些患者喜爱涂抹指甲油，生病后即不再涂抹，根据指甲油的下缘与甲沟的距离，可以大致估计病程的长短。
对不能主动提供病史的患者，务必要千方百计搜集对诊断有用的信息
留意患者年龄和性别 我们都知道，患者年龄和性别对诊断很重要，很多疾病都有特定的年龄和性别分布，诊断时需充分考虑。例如癔症多见于文化程度不高的年轻人，尤其女性多见。急性胰腺炎很少见于
女性患者缺铁性贫血发病年龄有两个高峰，青春期和围绝经期。两者都可能因为月经量增多而发生缺铁性贫血。绝经后女性和男性患者一旦发生缺铁性贫血，几乎肯定存在消化道出血。查体必须要做直肠指诊，有可能发现直肠癌或痔疮。若贫血为小细胞低色素，而非缺铁性贫血，必须询问患者籍贯，北方患者应考虑球形红细胞增多症，南方患者应除外地中海贫血。
分析患者的就诊时间 后半夜因意识不清来急诊的年轻患者，最常见的原因是酗酒或吸毒；冬天清晨同时有几位昏迷患者被送来就诊，首先要怀疑一氧化碳中毒；盛夏季节来就诊的昏迷患者，要先排除中暑；来自农村的昏迷患者，即使身上没有气味，也要怀疑有机磷中毒。
检察患者内衣裤 对所有昏迷患者都要检察内衣裤，一旦发现二便失禁，往往提示病情严重，有时有助于诊断。例如一位风心病合并二尖瓣狭窄的患者，心率很快，意识模糊，在急诊室按心衰处理始终无好转。一位来接班的医生在床旁检查时解开了患者的外衣，结果发现内衣上有大量的柏油样黑便，而听诊肺部根本没有湿啰音。据此立即否定了心衰的诊断，而正确诊断为消化道出血，经输血补液后意识很快转清，心率也降至正常。
随身物品也能提供重要信息 一位外籍患者在宾馆突发晕厥，被送至急诊，查体发现口唇发绀。医生发现其衣兜里有一张当天美国至中国的机票，立即想到了长途飞行后发生肺栓塞的可能（经济舱综合征），通过检查很快明确了诊断，及时治疗使患者转危为安。身边携带胰岛素针的患者昏迷，很可能由于糖尿病使用胰岛素过量导致低血糖昏迷。低血糖可以表现为任何精神神经症状，在CT和血糖仪广泛应用于临床之前，低血糖被诊为中风屡见不鲜。
本文大部分是笔者在临床工作中的心得，也有一些是他人的经验和文献报道。需要指出的是，临床工作实践性很强，患者的情况也千差万别，这些论述不可能全部正确。但是，我们要始终牢记，患者是我们最好的老师。每个患者都能教给医生很多东西，但他们未必会主动说出来，就看医生是不是足够留心。
