时间：2022-07-27 03:30:44
【关键词】临床用药；药学监护；必要性
【摘要】随着中国的入世，加快了中国医药事业的全球发展步伐。而作为中国这样一个发展中的人口大国，医药卫生水平必须与国际接轨，这样我们才能更好的发展我们自己，让我国的医药事业更加完善。笔者就药学监护中必须注意的一些问题做出简要的论述，以及在我国开展药学监护的必要性。
一、药学监护概述
药学监护是药学人员提供直接的责任与药物治疗有关的监护，以达到明确的治疗目标，改善病人生存质量的既定结果，主要包括治愈疾病、消除和减轻症状、阻止或延缓疾病进程、防止疾病或症状的发生。
二、药学监护在我国医学中的必要性
2.1药物的有效安全性的临床评估在药物的开发过程中，研究人员在药品上市前要对其药效及安全性做大量的临床工作。由于被试人数有限，地域相对集中，难以预测在人群中广泛使用会产生什么样的药物不良反应(ADRs)、药物相互作用、药物过敏反应以及用药差错。加入WTO后，意味着我国药品开发、研制、生产、销售和使用都要与国际接轨。对上市药品进行有效性和安全性的再审查和再评估，尽快开展药学监护，建立完整的与国外相应的药物疗效及安全监测体系，为我国医药行业在国际上提供市场条件。
2.2药物不良反应监察推进药学监护的发展药物不良反应(ADRs)监测是较初级的安全监控手段，它产生药物有害性的信号，提出某些药物与其使用过程中临床出现的不良事件可能有关的信号。有文摘报道在美国药物不良反应(ADRs)每年有7000￣14000例发生，68%的致命药物不良反应(ADRs)被判断是可以预防的，其中药师可避免57%的发生。良好的药学监护制度可避免许多致命药物不良反应(ADRs)的发生，这种监护制度在给药前对临床医师开出的医嘱进行评价，是预防药物不良反应(ADRs)的主要途径。3药学监护是推动药物经济学研究的一个因素随着医疗改革的不断深入，对药物的使用及经费的控制日益严格，如何有效使用药物，保证用药质量，尽可能减少患者的不必要花费，开展药物经济学研究，是摆在药学专业人员面前的重要课题。4医疗事故技术鉴定的法律依据医疗事故鉴定工作不再有卫生行政部门组织，改由医学会负责。这说明此项工作更趋向专业化。药师在药学监护活动中完整地记录了病人的有关健康情况；记录了治疗过程中药物的相互作用；记录了药物对机体个体差异的血液浓度情况；这些将为对药物的作用评估，医疗事故技术鉴定提供了原始的法律依据。
三、如何开展药学监护
随着医疗卫生体制改革的进展，现代医院药学面临着严峻挑战。药师的服务由被动型转向主动型，管理从管“物”转向“人”。面对新的发展与变化，现代医院药学如何转变职能，药师又如何转变观念以适应新形势的要求，将是药师面临的新课题开展药学监护工作。药学监护的开展和深入是医院药学迈出的革命性一步，但每个医院的条件和基础不同，可根据其具体的条件分级开展一、二、三级药学监护。开展医院药学信息工作医院应配备药师负责收集整理药学信息资料，充分利用计算机网络，逐步实现情报手段现代化，建立药学情报资料库，实现档案化管理。药师把药学信息通过医院计算机网络及时传递给用户(药学人员、医生、护士和病人)，提供药学咨询服务，可以通过口头、电话、声像设备、文字、自办期刊、设立专栏等途径和方式。现代医院药学已转向“以病人为中心”的人性化服务，医院调剂室也应适应这一转变，为患者提供全程的药学服务，不能只局限于准确无误地调配处方，药师要与医生合作，参与药疗方案设计，提高药物疗效，减少不良反应，提高病人的依从性。
从传统制剂向临床制剂转变医院制剂生产已进入高管理成本、低回报的微利时代，因此医院制剂应及时转型，利用医院的药师、技术设备，充分发挥贴近医院临床的优势，开展临床药剂学的研究，开发出适用于临床的疗效好、毒性低、经济效益好的制剂。如设立特色中药制剂、静脉用药配制室，配制肠外营养液(TPN)、化疗药和腹透液等，并提供合理使用、贮存院内制剂的咨询和建议。这种紧紧结合临床开发的新制剂，实现了从生产到开发的转变，强化了医院制剂的服务功能。这些制剂虽然淡化了经济效益，却会产生很好的社会效益，提高医院的竞争力。
【关键词】医院药学服务；服务模式；临床药师；药学监护
我国各级医院药学服务工作多年以来的重点内容是：药品调制和制剂生产。随着医疗体制改革及药品管理制度的不断发展和完善，新的医疗保健体制及《药品生产质量管理规范》（Good Manufacturing Practice，GMP）的实施，药品生产技术和对药品生产质量要求的不断提高，医院药房以弥补院外药品品种不足和临床科研的功能将逐步退化，医院药学工作的内容将以为患者提供全方位的药学服务为主，药学服务的内容主要有：提供用药咨询、提供药学信息服务、参与临床会诊及时给出用药调整建议、会同临床医生共同拟定患者的给药方案、监测患者用药疗效并制订个体化用药方案、 监测患者用药后的药代动力学指标及生物利用度指标为患者选择合理剂型与恰当给药途径、 开展药物经济学研究以降低药物治疗成本等、监测药物不良反应及处理等等，其工作重心要转化为从患者角度出发， 所做的一切都是以提高药品对患者身体健康的保障作用和恢复患者身体健康为目的［1］。笔者认为，在新形势下，医院药学服务模式要从以下几方面入手进行改革，以适应新医改合理用药的宗旨。
1转变服务模式，全面开展临床药学监护工作
从上个世界80年代以来，我国药界即倡导医院药学服务与优良药房工作规范。其最为主要的作用是规范了医院药事管理的首要任务：以服务患者为主旨，充分利用临床药学知识，促进临床科学、合理用药。实施药学监护 （Pharmaceutical Care， PC）则集中体现了这一先进的药学服务思想［2］。药学监护最初由美国学者Hepler与Strand提出，随后得到世界范围内的广泛认可，其核心是以改善患者生存质量为目的的与用药有关的具体实践， 是临床药师的根本职责。人们对医疗质量的观念已经发生了很大转变，对医疗质量的追求意识越来越强，因此，能适应广大患者的医院药学服务，必将从传统的药品供应管理转化为临床药学监护管理。为患者提供有效、务实的药学服务，以保障患者的身体健康并提高其生存质量。
2大力开展临床药学教育及再培训
实施药学监护， 必须以临床药学发展为技术基础，临床药学监护是一门专业性非常强的工作，其所涉及的每项工作，需要从业者具备优良的专业背景，大力开展临床药学人员的临床药学教育和再教育是药学监护具体实施的基础。我国目前临床从业药师的状况较发达国家存在很大的差距。虽然我国已经从1994年就开始了执业药师的准入制度，但是执业药师的整个管理制度还比较笼统，没有细分，所有从事药品生产、营销、使用的从业人员均按照统一的标准进行考试、再教育，实际使用过程中的针对性很差，严重制约了临床药师的发展［3，4］。因此，针对目前的状况，亟需对执业药师制度进行改革，应在卫生、 医药行政主管部门的统一协调下，细化现行的执业药师制度，区别对待不同类型的执业药师，按照其执业范围的不同，其所应接受的培训内容、考核内容和再教育内容应有针对性。对于临床药师的专业知识内容应侧重于补充临床医学基础知识和专业知识，达到能全面开展临床药学工作的目标［5］。这是当前解决药师整体水平偏低最有效的方法。加强相关院校临床药学专业的设置， 并聘请有丰富临床经验的医院技术人员和药物化学、药物制剂老师进行各项教学工作。使实践经验和理论知识得到很好的结合，培养出适合于临床药学服务的专业人员。临床药学专业学生毕业后，参加到临床药学服务工作当中后，医院应注重对其实施临床药学实践经验的锻炼和积累， 通过有计划地跟随临床医师查房、写病历、参加病案讨论和拟定治疗给药方案、药物治疗效果监测、药物不良反应监测等等一系列活动，培养其临床药学工作能力， 使其能将学校所学的临床基础理论知识和临床基础知识与实际工作过程中的实践和见习相结合，充分理解二者的对应关系，更为直观的补充和丰富临床医学知识，为独立全面开展临床药学工作积累必要的经验。
3提高广大民众对药学监护的认识
药学监护是一全新的理念，在我国尚属推广期，广大民众对其认识还比较欠缺。很多患者对于药物的理解仍然处在高效、快速、高价即是好药的阶段，对科学合理使用药物知之甚少，对临床药师或者药学监护的作用就更缺乏了解和理解。因此，对患者的用药理念教育也是医院适应新形势应作的工作之一。参考文献
［1］陈盛新，舒芯．21世纪初中国医院药事管理面临的挑战与对策 ［J］．药学实践杂志，2007，24(1)：56．
［2］朱秀卿.浅议药学监护及其现状［A］. 2006第六届中国药学会学术年会论文集［C］，2006.
［3］张彦文．临床药学教育探索［C］．中国临床药学30年回顾与发展学术研讨会论文集．中国新药与临床杂志，2004，7(8)：36．
〔关键词〕中山市；镇区医院；住院病人；药学监护
在医疗机制深入改革的背景下，药学监护人员的职责及其重要性日益凸显。同时随着医药技术的快速发展，药学监护人员必须符合当下的新环境，提升自己的素质，必须加强服务模式的多元化与质量，排除心理障碍，强化继续教育[1]。只有如此，才可以确保药学监护人员及时地汲取最新的理念、知识与技能，学习并掌握临床药学监护方面的理论内容，包括医学心理学、医学伦理学与药事管理学等，提供更为精湛的药学服务，强化药学监护人员的业务水平与工作能力，践行自己的职责，确保患者科学、合理、安全而又有效地服用药物，尽快地让病人恢复健康。现将报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
中山市共有24家镇区医院，随机选取其中的8~10家作为派发调查问卷和访谈的对象。调查时间为2014年11月。
1.2问卷调查方法
主要调查实施药学监护人员人口统计学变量，包括性别，年龄、学历，从事临床药学年限等指标；调查药学服务模式；调查药学服务人员其心理动力障碍以及调查临床药师继续教育内容项目与时间等。
1.3统计学方法
采用Excel表格进行归类统计，计数的资料形式主要是人数与百分比。
1.4质量控制方法
为保证研究方法的准确性，采取措施如下：选择的人员必须主管以上职称，本科以上的学历，并且经过沟通能力技巧的培训的人员作为调查员。
1.5伦理要求
在调查前，必须向被访者说明调查的目的、意义。并且向被调查者保证所有资料与数据均保密，不得向无关人员泄露资料。
2结果
本次发放的调查问卷数量为20份，回收有效问卷19份，有效回收率为95.0％。
2.1药学监护人员人口统计学的调查结果
有关药学监护人员的人口统计学调查结果：男性11人（57.9%），女性8人（42.1%），平均年龄34.7岁，本科17人（89.5%），硕士及其以上2人（89.5%），平均从事临床药学5.7年。
2.2药学服务模式
有关药学服务模式的调查结果参见下表2所示。
2.3药学服务人员其心理动力障碍
有关药学服务人员其心理动力障碍的调查结果参见下表3所示。
2.4临床药师继续教育内容项目与时间
有关临床药师继续教育内容项目与时间的调查结果参见下表4所示。
3讨论
药学监护（pharmaceuticalcare，PC）是直接为病人提供负责与药学有关的监护，提高药物治疗安全性，有效性与经济性[2]。目标是改善病人生命质量，减少病人用药负担，降低发生药源性疾病发生，为病人提供最佳的成本效果比。药学监护是药学实现“以病人为中心”药学服务最重要的一个环节。PC是一个过程，包括：（1）评估药物的需要性与有限性；（2）为实现治疗目的而采用的监护措施；（3）对治疗结果进行记录和评估。为保证药学监护顺利实施，临床药师必须与医师，护师形成一个合作、团结的团队，建立一套有效的工作制度与平台[3]。药学监护本身具有一定的必要性，其建议与措施如下：（1）提高合理用药水平，减少不良反应。每年因药物不良反应导致死亡的数以万计[4]。住院儿童使用抗生素后发生腹泻机率超过10%，发生机率与年龄呈负相关。存在各种高危因素的老年人的发生药物不良反应机率更高，超过30%以上。近几年，中山市发生的医疗纠纷大部分都与药物的严重不良反应有关。所以为住院病人提供药学监护，随时监测用药过程出现各种不良反应，减少或避免药源性疾病的发生已成为一个趋势。（2）降低药物费用。目前中山市的社保政策为实施单病种收费，这对医疗机构靠传统的方式如增加收费项目，提高收费来增加医院收入的粗放型经营模式带来极大挑战。为病人提供药学监护，在保证医疗质量的同时，可以降低医院经营成本，增加医院的收入。（3）减少医疗差错，改善医患关系[5]。目前许多医疗差错都与药物有关，如超剂量使用，不合理配伍禁忌，使用错误溶媒，滴注时间不合理，滴注次数错误等等。临床药师在实施药学监护过程中，可以对医嘱实施二次的监测，及时发现各种用药错误，降低与药物有关医疗差错发生的机会。（4）积极参加临床药师继续教育。从本次的调查结果来看，选择参加临床药师继续教育的药学护理人员只有8人，其比例只有全部调研人数的42.1%，不足一半，因此，在今后的临床药师继续教育项目中，须积极地调动药师的参与积极性，这样通过多元化的继续教育培训途径，提升自身的医学、药学等多方的素养。对于中山市镇区医院发展药学监护而言，意义重大。
中山市是珠江三角洲经济发达城市之一，市民对医疗服务质量、满意度等各方面要求明显高于内地经济欠发达的城市，而药学监护能明显医疗服务质量，提高病人满意程度，甚至减少医患纠纷的发生率。中山城市居民与农村居民社会医疗保险体制已经实现同等化，即由政府承担居民大部分医疗费用，而且中山镇区医院有24家，大部分的常见病、多发病均在镇区医院进行治疗。所以居民的医疗费用已经成为政府财政重要负担，优化医疗资源，减少不合理支出成为政府一大课题。充分了解中山市镇区医院药学监护发展现状，分析阻碍药学监护进一步发展各类因素，提出相应改进措施并付诸于行动，对改善医疗质量，提高医院管理水平，优化医疗资源都具有非常重要意义。
作者:林亮君 陈立朋 韩群英 叶秋明 单位:中山市西区医院
〔参考文献〕
〔1〕李焕德,程泽能,等.临床药学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2003:238
〔2〕何洪静,徐贵丽.临床药师胜任素质分析〔J〕.中国药房,2007,18(22):1754-1756
〔3〕刘翎,张爱琴.医院药师继续教育方式初探.西部药学〔J〕.2005,16(11):873-874
关键词:风险社会;药品安全;刑法保护
一、风险预防:药品安全法益前置保护
我国《刑法》关于药品安全犯罪行为的规定中，如第141条将“生产、销售假药，足以严重危害人体健康的”中的“足以严重危害人体健康”作为入罪的最低标准，但是这条法律在实际运用中却被束之高阁，因为“足以严重危害人类健康”这一危险犯的设置看似合理，实际上在司法实践中却面临尴尬境地，“足以危害人类健康”要求进一步作出因果关系的证明，而司法实践中的相关鉴定实施的困难程度太大，导致该条文无法具体运用。在《刑法修正案(八)》中，国家为了加大对药品安全领域犯罪行为的规制力度，删去了《刑法》141条的“足以严重危害人体健康”这一犯罪构成要件，将生产、销售假药罪设置成抽象危险犯，以此来加强刑法对药品安全的保护力度，满足人们对药品安全的需求。
二、风险控制:严密药品安全刑事法网
在药品安全的风险控制方面，需要严密刑事法网，以此来填补风险漏洞。刑法必须扩大有关药品安全犯罪的打击环节，加大药品安全犯罪的打击力度，增加需要其规制的药品安全犯罪行为具体表现形式，将“生产、销售”修改为“生产、经营”，药品安全问题本身覆盖从药品的生产、销售再到使用等各环节、全过程，而不仅仅局限于生产、销售。需要刑法规制的药品安全犯罪行为指的是药品生产到应用的全过程中的可能存在的对药品安全造成危害的多种行为，不仅包括现行刑法侧重规制的有关药品生产、销售的违法行为，还要从药品生产前的组织行为、生产加工过程、整个物流运作等多方面进行监督管理，所以刑法规制的危害药品安全的犯罪行为应当涵盖药品原材料的来源、药品加工、包装、储存、运输、销售等整个过程中涉及的行为［1］。只有从源头开始治理，杜绝源头危险的存在，加大刑法保护力度，形成统一的法律监管体系，才能有效抵制危害药品安全犯罪行为的发生。
三、风险负担:药品安全风险的分配
药品安全风险的分配，主要指风险及注意义务的分配，包括药品生产者的风险义务，即药品生产者需要尽最大限度的注意义务，包括出售药品前的调查义务、药品出售过程中的告知义务、出售药品后的信息搜集及反馈义务等;药品的存储、运输者的义务，即其在存储、运输过程中应当注意方法得当，保证药品的安全［2］。《刑法修正案(八)》中加大了食品监督管理者的注意义务，食品监管方面的渎职犯罪与其他方面的渎职罪分离开来，关于食品监管方面渎职犯罪的法定刑比罪、罪更重，通过这种方式加强食品安全监管者的义务，从而达到更好的监督食品生产、销售等整个过程。所以在药品安全的监管方面也可以借鉴上述规定，将药品安全监管渎职罪单列出来，因为在药品安全渎职犯罪领域往往也存在犯罪主体复杂、涉及人员多、因果关系复杂、责任难以明确等等况，所以，将药品安全监管渎职罪单列出来，可以使药品安全的监察力度逐步提高，进一步保障药品安全。
四、药品安全的风险刑法的保护限度
首先，坚持刑法中但书的适用。实践中，司法机关在判断某一行为是否触犯刑法时，必须坚持刑法条文中但书的应用，以贯彻罪刑法定原则，限制司法机关的自由裁量权，防范司法机关因法律适用的扩大而增加的司法风险。其次，坚持兜底条款的运用。兜底条款是为了防止遗漏犯罪行为而设置的，但在司法实践中，有些司法者随意解释兜底条款，将不需要刑法规制的行为任意解释为需要刑法规制，这样既是对司法资源的浪费，又是对公民自由权利的侵犯。所以，在实践中，应当坚持用体系解释的解释方法来解释兜底条款，如《刑法》141条生产销售假药罪中的“其他严重情节”应解释为与“人体健康造成严重危害”的具有相当行的情节。最后，在区分罪与非罪时，须坚持形势判断优先于实质判断。也就是说，药品安全犯罪首先应当认定客观要件，包括行为对象、具体的客观行为、危害药品安全因素等，其次明确嫌疑人在生产、销售药品时具有明知药品安全风险主观故意要件，才能得出行为是否对特定法益造成了危害的结论［3］。当然，这并不意味着司法实践对于公共政策就完全不考虑，而是对刑法条文的实质目的性解释已经将公共政策融入其中，对政策的考量，贯穿于对罪状的解释中。
［参考文献］
［1］李润华．药品安全的刑法保护［J］．中国卫生法制，2012，6:003．
［2］尚鹏辉，刘继同，刘佳等．从风险社会理论视角反思药品安全问题［J］．中国药物警戒，2010(4):226－228．
1方法
将我院自行设计的药物不良反应标准化报告程序与军卫1号系统的医、护工作站和处方合理用药监测系统建立在同一平台上，依托医院局域网，医生在电子病历中记录患者ADR的同时即可在网上填表上报，临床药师网上接到报告后，又可直接进入医生工作站及处方合理用药监测系统，打开患者病历，查看用药记录，临床药师第一时间走入病房了解ADR患者的临床表现、用药情况，参与引起ADR靶药的判断、患者药物治疗方案的调整。监控ADR发生、发展和治疗转归等情况，使临床监察药物不良反应与药学监护为一体。医院药物不良反应监察方法:临床科标准化系统网络上报ADR医院ADR监察小组接收第一手的临床资料临床药师第一时间走入病房参与判断产生ADR的靶药，调整ADR患者的药物治疗方案利用医院信息系统医生工作站、药学监护站全程监测ADR患者的治愈情况作出真实、客观、准确评价。
2结果
我院自行设计的ADR数据标准化程序，是以国家食品药品监督管理局ADR报告表为依据，设计收集数据源，针对医院各科室相对独立的特点，设定各科室终端客户软件，直接与医生、护士对话，收集第一手的ADR资料。其主要功能包括:药品不良反应病历的采集、整理、备份、数据的反馈、检索统计、上报、接收、打印。
实现了ADR监测报告系统、医院信息系统的医护工作站、处方合理用药监测系统三者建立在同一平台上，临床药师可对ADR患者进行即时、实时的临床监测，在医院形成一个ADR上报、救治、监测、监护、跟踪随访为一体的监测网络。
实现了临床科室上报ADR的及时性和临床药师监测的即时性，这两者是药师能够在第一时间走入病房的必要条件。医生在电子病历中记录患者ADR的同时即可在网上填表上报，ADR监察组网上接到报告后，又可直接进入医生工作站及处方合理用药监测系统，打开患者病历，查看用药记录，及时走入病房监控ADR发生、发展和治疗转归等情况。
目前国内医院ADR监察工作大多由药剂科负责，但由于药学人员远离临床，看不到患者，只能凭借临床科室上报的ADR报告表对ADR进行评价，工作被动。对ADR患者进行全程药学监护的工作方法临床实践的系统性强，特别是临床药师亲自走入病房，参与ADR患者的会诊、药物治疗、个体化用药方案的调整以及对ADR监测的即时性，可充分发挥临床药师的优势，指导合理用药。临床监察药物不良反应与药学监护为一体工作方法在我院运用5a多，临床药师参与系统的药学监护、治愈ADR患者1146例，临床科室主动上报ADR由原来每年平均29例，增加到每年平均260例，覆盖全院33个临床科室。
3讨论
临床药师对医院ADR进行系统的药学监护的工作模式是运用先进的计算机技术手段与临床药学监护为一体的方法，对药学人员在医院集中监察ADR的工作重点由ADR报告表的搜集、整理、统计延伸到直接面对患者，参与判断产生ADR的靶药及ADR患者的药物治疗方案的制定、调整、转归整个临床过程工作方法进行较为系统的研究与临床研究应用，这种工作模式适用于各级医院监控ADR。
该监测方法有效地提高ADR监控的即时性，改变国内目前临床药师看不到患者，仅以报告表内容作为判断ADR标准的被动局面。以往ADR上报大多滞后，收到报告表时，患者的ADR表现已消失或患者已出院，只能以报告表作为判断依据。改变工作模式后，临床药师在网上接收到ADR报告表，可即时在合理用药监测系统平台上进入医生工作站，查看患者医嘱、用药情况、临床检验等医疗资料，在患者症状出现时，立即走入病房，直接面对患者，亲自查看患者的临床表现，协助医生判断产生ADR的靶药，提高对ADR监测和评价的实时性、客观性、全面性、准确性。
此监测方法突出临床实践，打破传统的医院集中监测ADR的局限性，改变国内目前医院ADR监测工作仅限于搜集ADR报告表的被动局面，有效地发挥临床药师在药学监护中的作用。目前国内医院集中监测ADR也仅限于ADR报告表的搜集、统计，对于患者发生的ADR与用药的关系、药物对原患疾病的影响、ADR的治疗等缺乏系统的临床药学监护，我院这种工作模式由于是ADR监控系统、医生工作站、药学监护站均建立在同一平台上，临床药师在第一时间得到信息、深入病房参与ADR判断和患者药物治疗方案的制定、调整，实施监控、判断、救治、监护、跟踪随访为一体的监测方法，有效地发挥了药学人员的作用。新晨
运用先进的计算机网络技术手段，解决临床ADR上报滞后的问题。将ADR标准化监控系统建立在军卫一号医院信息系统的医生工作站和处方合理用药监测系统的平台上，医生在电子病历中记录患者ADR的同时，即可在本科室终端机上进入ADR监控程序直接填表，自动上报到ADR监测组，实现及时、快捷，上报ADR。
医院ADR监控实现了标准化、程序化、网络化，免去临床医生手工填写、人工传送的繁琐，使ADR监控省时省力，方便快捷及时准确，有效地减少了错报、漏报。
各临床科室既可自成子系统，又与全院组成大系统，方便各专业自行监测、检索、统计分析和全院集中监测、总结，统计分析ADR。
中国医学专业提供医学服务，并提供大量药学论文，如有业务需求请咨询网站客服人员！
方法：借鉴我国医院药学与药师传统工作模式，提出临床药师参与临床药物治疗工作的内容与方法。
结果：临床药师参与临床药物治疗工作对保障患者的合理用药，解决用药过程中的各类问题具有重要作用。
结论：临床药师应具有一定的专业背景和职业定位，并应重视临床药学专业知识和医学等相关专业知识的持续补充。
关键词：临床药师 工作探索 临床药物治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.626
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0374-01
国家卫生部和中医药管理局于2002年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》（以下简称《暂行规定》），第一次正式在法规中规定医疗机构要逐步建立临床药师制以及临床药师的职责。《暂行规定》明确指出，医疗机构药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量；同时，还指明了临床药学工作的主要内容，其核心是药师参与临床药物治疗，不但要研究、更重要的是要加强临床用药的实践并促进合理用药，保护患者避免、减少或减轻与用药有关的损害。中国药科大学刘国杰教授也认为，临床药学是面向病人、以病人利益为中心的实践科学，特点在于其临床实践性，尽力保证病人用药安全、有效、方便及价格便宜，并能使药师在工作中始终和病人站在一起 [1]。
1 临床药师的职业定位
临床药师是医院药师队伍中的新兴专业技术人员。特别是保障患者的合理用药，解决用药过程中的各类问题（药物的配伍、适应症、剂量的高低、用药的正确与否、不良反应、顺从性以及用药时间与间隔等）起着十分重要且各类医师无法替代的作用。50-60年代.临床药学首先在美国建立。它将过去传统的药学从“药”转向“药与人之间的相互作用”。目前，具有中国特色的生产型医院药学正在逐步消退，服务型医院药学逐日增长。临床药学、临床药师、药学监护等概念逐步为广大医院药师们所接受，走向临床是中国药师的必由之路。临床药师从下病房的那一刻起.就与医院的药物治疗水平紧密相连。在查房、病例讨论、了解病人的病情、药物使用过程及结果评价、提供各类药品信息、治疗药物监测、参与制定给药方案、指导合理用药的过程中，与医师护士紧密合作。在临床第一线体现出自身的价值与作用。
1.1 临床药学是为患者服务的前沿。临床药学是药学为患者服务的前沿，药物治疗仍然是当今医疗中的重要手段之一。据统计，85%的药物是在医院中消耗的，合理用药已成为全球共同关注的焦点问题。药物治疗已经从经验用药过渡到群体模式化用药，并进一步发展到个体化给药阶段。合理用药是一个复杂的问题，其涉及面广、难度大，需要医药人员密切协作、共同承担。因此要求临床药师深入到临床医疗环境之中，与医护人员一起直接面对患者，以药学知识服务于患者。
1.2 临床药学以合理用药为核心，药学监护的概念是要求药师与医师、护士和其他医技人员密切配合，共同以患者为中心并与用药相关的医疗服务全过程。临床药师的岗位就在各临床专科中，因为患者的病情千差万别，且都处在动态变化之中，因而临床药师必须深入临床面对患者，了解掌握最新最准确的第一手临床信息，医药协同才能提出适宜的给药方案，使药物疗效升高、不良反应与费用降低，达到安全、有效、经济地应用药物。临床药学与药学监护是一门应用科学，实践性和应用性是其鲜明的特点。
2 临床药师参与临床药物治疗工作模式
2.1 参与临床查房、会诊。我院临床药师经过为期1年的临床药师培训后，工作方式和内容发生了根本性变化：坚持每天上午参加相关科室交班、查房及病例讨论，与医生、护士组成医疗团队，从药学角度参与到临床合理用药当中，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，保障患者药物治疗的安全、有效、经济。临床药师在临床查房的实践中。应努力锻炼提高解决临床用药问题的能力。逐渐改变医师错误用药习惯的能力。以病人为中心，提高与病人交流的能力，指导病人用药的正确方法与用药的依从性以及文字记录（用药监护计划、效果评价、不良反应等）方面的能力。
2.2 书写药历。药历是临床药师参与药物治疗过程中为患者建立的用药档案。我院药师每天下午书写药历。通过实践和摸索，建立了我院患者药历，首页写明：患者姓名，性别，年龄，家庭住址，联系电话，科别，病区，床号，住院号，入院和出院日期，疾病诊断，病史，药物过敏史以及不良嗜好情况 [2]。第2页记录患者的用药情况，包括药物种类的替换和剂量的调整。
2.3 审核医师用药医嘱。为保证住院患者用药安全，我院临床药师对住院患者药物使用进行定期审查，发现不合理及时与主管医生沟通，促进了药物的合理使用，同时避免了由此带来的不安全因素或医疗纠纷等。
2.4 监测和报告药品不良反应。据国内外有关调查表明，住院患者药品不良反应发生率为10%～20%，另有2.5%的住院患者是因不良反应而入院的。专科临床药师应收集本科室不良反应资料，另外临床药师定期去各临床科室收集药品不良反应报告。做好监测药品不良反应并定期上报食品药品监督管理部门。最大限度地减少不良反应对患者的损害已经成为临床药师的一项重要工作。
2.5 与患者、医务人员交流沟通，建立良好的医（药）患关系。①树立“以病人为中心”的理念，尊重患者合理用药要求和隐私权与知情权；②了解和关心患者的心情与疾病的痛苦以及其他困难，应给予适宜的关心；③与患者的监护人、陪护人沟通，建立良好的医（药）患关系；④与患者的交流沟通要有条理性、专业性和采取适宜的方式方法，符合医疗规范和职业道德准则。
2.6 与医师、护师的交流沟通，建立良好的专业关系，尊重其他医务人员的医疗服务，学习他们优良的医德医风和医疗知识。
3 讨论
临床药师工作是未来医院药学实践的重要内容和方向。面向二十一世纪，适应医院药学的发展。承担起面对患者的治疗服务及药学服务，这既是机遇也是挑战。药学工作者应该抓住机遇，迎接挑战。确立临床药师在医院药物治疗中的重要作用与不可替代的地位，推动我国的药学事业不断向前发展。
参考文献
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【关键词】 护士;医院感染
医院感染又称医院获得性感染，指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后显示的感染,医院工作人员医院内获得的感染也属于医院感染。目前，各级各类医院已将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，预防和控制医院感染是一项涉及全体人员的系统工程，护士在这项工作中发挥着重要的作用。现综述如下。
1 医院感染的分类
1.1 外源性感染 也称交叉感染，指病原体来源于病人体外。如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物和医疗环境等。
1.2 内源性感染 病原体来源于病人体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位异常成为内源性感染微生物的“储存库”。
2 医院感染的危险因素
2.1 管理制度不规范 (1)领导重视不够，未建立监察控制医院感染的管理机构或机构不完善;(2)未建立并严格执行有关规章制度，如监察、控制、隔离、消毒及污物处理等规章制度;(3)教育措施不力，如医务人员对控制医源性感染的认识不足或熟视无睹[2]。
2.2 微生物失衡与感染 正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物。在长期的历史进化过程中形成于宿主在不同发育阶段的动态生理性组合。一般情况下，与宿主维持着共生、寄生的生态平衡关系。然而，微生物的致病与非致病不是固定不变的，它随着微生物所处的环境条件而变化。
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2.3 侵入性诊疗手段增多 各种医疗操作是临床诊断与治疗必不可少的手段，但操作也会破坏自体的防御屏障而大大增加了感染的可能， 如各种导管、内镜、穿刺针的使用可因器械的污染或皮肤黏膜的损伤而使感染的机会增加[2]。
2.4 易感人群增加 大部分住院病人由于本身患有严重的慢性疾病，影响机体的正常功能，抵抗力减弱，甚至出现免疫缺损[3]。随着医学发展，许多不治之症、器官移植、艾滋病、肿瘤等人群大大增加。此外，临床实践表明，老、幼、体弱者也极易发生医源性感染。
2.5 消毒灭菌不严格 微生物可存在于临床工作的各个方面，在临床诊疗护理过程中，把好消毒灭菌关，对防治医源性感染至关重要。由于消毒灭菌不严格致医源性感染者屡见不鲜。
2.6 抗生素应用不合理 医院中抗生素的应用呈增加趋势。广泛使用抗菌药物对病人和细菌均有明显影响。抗生素的使用使细菌产生了耐药性，并可改变人体内正常菌群的生态状况，使内源性感染增多[3]。
2.7 环境污染严重 医院环境内大量细菌和易感人群并存的特点决定了医院场所的特质性[4]。医院是各种病原体汇集的场所，医院的卫生设施不足或污染物的处理不全，则增加感染的机会。
3 加强护士在医院感染中的作用
3.1 提高对医院感染管理的高度认识 落实好感染管理工作,领导重视是关键。医院领导要充分认识到医院感染管理的重要性,抓好医院感染管理可以减少医源性感染、控制传染病传播,是提高医疗质量的保证;要清楚地认识到:“医院感染管理不挣钱,但可以大大省钱”,因为如果发生了医院感染,造成了患者的痛苦和经济负担,引发的纠纷不但是要赔钱,而且会对医院造成不良的社会影响。因此在人力、物力、财力上都给予重视和支持,不但是对患者负责,更是对医院负责,对医院的全体员工负责,同时全体员工也要提高对医院感染管理的高度认识,自觉遵守医院的各项规章制度,共同为做好感染管理控制工作尽力。只有把关系到全院医、教、研质量的医院感染管理放到议事日程上,才能使护士更好地发挥其多重角色[5]。
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3.2 建立分级监控体系 医院感染管理是医院管理工作中不可缺少的部分[6]。除医院成立医院感染委员会外，护理部应建立消毒隔离管理小组，由护理部主任(护士长)担任，成员主要由各科护士长组成，负责全院的消毒隔离管理工作，科室建立以感染监测护士为骨干的监控网络,层层落实到位[7]。
3.3 健全各项制度 医院感染管理是每一位护士的权利和义务[8]。建立整套科学完善的消毒、隔离、灭菌制度是防止院内感染的主要措施，使护理人员在工作中有章可循[7]。根据卫生部颁布的《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》制定适合本院的各项规章制度。
3.3.1 管理制度 如病人入院、住院和出院三个阶段的随时终末和预防性消毒制度，清洁卫生制度，消毒隔离制度，供应室物品消毒管理制度，感染管理报告制度等。
3.3.2 监测制度 包括对灭菌制度、消毒剂使用效果、一次性医疗器材使用、急诊常用器械的监测，对感染高发科室如手术室、供应室、分娩室、换药室、监护室(ICU)、血液透析室等消毒卫生标准的监测。监控护士对其病房发生的感染病例要进行登记，并随时与医院感染科联系[9]。大量事实证明，严格认真地执行消毒灭菌、无菌操作和隔离技术是预防医院感染的重要保证，护理人员在任何治疗和护理行为中都必须坚持这一点[8]。
3.3.3 加强病房管理 (1)病房定期开窗通风，保持室内空气清新，降低空气中细菌密度，保持相对的湿度和温度，室温控制在22℃～24℃，相对湿度在55%～65%;(2) 床、床旁桌椅、地面每日用1/500的“84”消毒液擦拭，一桌一布，定期用1/500的“84”消毒液喷洒，做空气消毒，病室内应适宜行紫外线灯管照射空气消毒[10];(3)患者出院后要做终末消毒;(4)治疗室、配膳室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洁，悬挂晾干;弯盘、治疗碗、体温计等用后应立即消毒处理;(5)加强各类监护设备、卫生材料等的清洁与消毒;(6)医院内医疗垃圾与生活垃圾应分类处理，不准混合收集。收集器具必须严密坚固，防蝇防鼠，要防止液体渗漏。
3.3.4 加强医疗用具的管理 在护理工作中，每天要接触各种各样的医疗用具，除主管部门监测外，护士是最直接的质量管理者。例如：一次性医疗用品中，注射器、输液器、头皮针、导尿管、吸痰管等，都是从护士手中经过，质量的好与坏都是护士最先发现。如果护士不细心，不及时发现，不合格的医疗产品，就会引起医院感染的发生。所以，护士在操作中应认真检查各项医疗用具的质量，核对有效期，包装的完整性，产品有无生产批号，有无漏气等，防止质量问题造成的感染[11]。
3.3.5 合理使用药品 抗菌药物的合理使用是医院感染管理的难点和重点。抗菌药物是医院临床治疗的重要手段，护士作为使用抗菌药物的执行者，要掌握合理使用药物，明确给药次数和间隔时间，是根据药代动力学中的该药半衰期决定的，自觉按照规定时间给药，积极观察疗效，及时向医生提供停药和换药的依据，以最大限度提高抗菌药物使用效果，减少耐药菌株的产生[11]。发现医嘱有误的地方及时反应给医生，避免配伍原因致使药物失去活性而降低疗效[12]。
3.3.6 理论知识储备和护士重视程度 理论知识储备是发挥好各种角色的基础，它要求护士不断学习本学科及相关学科的理论知识，使知识得到及时更新。而护士的重视程度，对预防医院感染起到有力的促进作用[13]。医院感染是一门边缘学科，许多医务人员缺乏此方面的知识，护士正确掌握医院感染诊断标准，认真及时填报医院感染报告表，是医院感染管理监测的关键，是预防控制医院感染爆发流行的前提[14]。我们应加大培训力度，制订培训计划,利用多种形式进行培训:定期举办专题讲座,下发医院感染规章、制度、文件、应知应会知识,利用局域网、下科室提问等,以提高全员医务人员医院感染诊断水平和上报意识[15]。护士应树立主动学习的观念,不断更新,掌握新知识、新技术,提高自己的医院感染预防水平,针对不同病情及时采取有效的隔离措施。在哪发表论文
3.3.7 加强病人及家属的教育 不少病人及家属认为预防感染是医务人员的职责,没有主动预防的观念。因此,护士应通过健康教育提高他们的主动参与意识和自我护理能力。可针对性地进行讲座、交谈、示范等,用通俗的语言讲述疾病病因、病原体侵入途径、潜在并发症以及病人及家属理解预防医院感染的重要性和方法,使患者积极配合治疗和护理,加强防范措施[16]。
综上所述，护士是医院感染管理工作的实践者，预防和控制医院感染是保障患者生命安全，提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作，医院感染是当代医疗实践中的一大障碍，直接影响医疗效果，同时增加了患者的痛苦及医疗费用，而护士的一举一动与医院感染又存在密切关系，所以护士应加强紧迫感、责任感，在防止医院感染工作中当好监护人[17]。
【参考文献】
1 李春玉.社区护士岗位培训教材.北京:中国协和医科大学出版社,2004：9-24.
2 马如娅.护理技术.北京:人民卫生出版社,2002：7-33.
3 张景龙.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2000：7-139.
4 张彦，冷琼芳，查红,等.治疗室空气细菌与医院感染的细菌相关性分析.解放军护理杂志,2004,21(3):14-15.
5 马新梅,姚桂莲.基层医院感染管理存在的薄弱环节及对策建议. 中国实用医药,2008, 3(13):208-210.
6 薛赤,池云峰,王成玉.普通预防与重点管理.中华医院感染学杂志,2000,10(2):134-135.
7 张旭琴.加强护理管理预防医院感染.中华现代护理学杂志,2007,4(12):322-324.
8 魏新社.强化护理管理控制医院感染.现代医药卫生,2008,12(4):358-360.
9 李花兰.护理管理在医院感染监护中的作用体会.中国误诊学杂志,2007,20(2):204-206.
10 刘蜀晋.护士在控制院内感染中的作用.中国现代医药杂志,2008,10(7):14-16.
11 管兰婷.护理管理与控制医院感染.中国民康医学,2007,19(22):156-157.
12 韩甜甜,张俊红.同悦与左氧氟沙星注射液存在配伍禁忌.中国实用护理杂志,2007,23(10):67-69.
13 王翠霞.医院感染控制与护理管理.中国医药导报,2007,4 (16):288-289.在哪发表论文
14 陈汉芳.护理管理在医院感染控制中的作用和进展.护理实践与研究,2008,9(14):369-370.
15 任南. 现代医院感染监测方法与技术.北京: 人民卫生出版社, 2007：88-91.
关键词：护士；药品说明书；重要性
【中图分类号】R192.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0163-01
药品说明书是指药品生产企业印制并提供的包含药理学、毒理学、药效学等药品安全性、有效性重要科学数据和结论，用以指导临床正确使用药品的技术性资料。[1]而临床护士往往只重视药品说明书中的适应症及用量，忽视了说明书中的其他内容。随着抗菌药物的滥用、耐药菌增加，细菌谱变异，新药的广泛应用，药物配伍禁忌也日趋复杂，对护理工作者提出了更高的要求，护士只有掌握药品使用说明书的内容，才能做到安全用药，减少医疗纠纷的发生。
1药品说明书的内容
(1)药品的中英文名。(2)成分。(3)性状。(4)适应症。(5)规格。（6）用法用量。（7）不良反应。（8）禁忌。（9）注意事项。（10）孕妇及哺乳期妇女用药。（11）儿童用药。（12）老年用药。（13）药物的相互作用。（14）药物过量的症状。(15)药理毒理。(16)药代动力学。(17)贮藏。(18)有效期。(19)批准文号。(20)生产企业。
2未掌握药品说明书可能出现以下情况
2.1由于未仔细阅读药品说明书不了解药品性状缺乏对药品质量判断的准确依据,使用变质药导致不良反应的发生。
2.2未按说明书适应症要求使用药物，出现药物滥用的情况。
2.3未了解药品批号或厂家，由于药品批号或厂家更换，药品规格变化造成用量不足、过量、甚至发生过敏反应。
2.4未阅读说明书不了解药物溶酶要求，溶酶使用不当，导致药效下降，甚至出现不良反应。
2.5未仔细阅读说明书不了解药物成分及药品配伍禁忌，将有配伍禁忌的药品进行配伍，出现配伍反应造成药品浪费，或未仔细观察药品配伍后的变化给病人使用了有配伍反应的药品造成病人的损害。
2.6不熟悉药物不良反应的症状，当出现药物不良反应时不能及时作出正确判断，延误抢救时机。
2.7未按说明书要求做药物皮肤试验发生药物过敏反应或交叉过敏反应。
2.8用药期间需定时监测的项目未及时监测。
2.9孕妇及哺乳期妇女使用了禁用药造成胎儿不良后果，儿童及老年人未按说明书要求减量造成脏器损害。
2.10不了解药物的相互作用，不能充分药物的协同作用。
2.11未按药品说明书贮存要求储存药物使药效下降或失效。
3措施
3.1加强管理: 建立网络说明书专栏，设定药品说明书管理员，由管理员将药品说明书内容录入专栏，使用新药品时及时更新内容，供护士随时查阅和学习。
3.2加强学习:药品说明书是指导临床护士合理用药的重要指南，管理者应不断提高护士对掌握药品使用说明书重要性的认识。由药品说明书管理员制定学习计划，每月组织全科护士学习两种药品说明书。指导和督促新聘人员学习药品说明书。使用新药时及时学习，利用晨会或行政查房时间了解护士对药品说明书的掌握情况。
3.3严格按照药品说明书管理及使用药品。
3.3.1每周由配药护士对科存药品检查清理一次,清理过期及变质药品，不同厂家、规格及批号的药品分别放置,保证药品的质量，药房每月不定时对科室内存药品进行抽查一次，对有问题的地方及时反馈并给予指导。
3.3.2熟读药品说明书按照要求合理使用溶酶。
3.3.3仔细阅读药品说明书，掌握药品配伍禁忌，合理安排用药顺序，严防配伍禁忌的发生，以免造成药品浪费及对病人造成损害。
3.3.4熟知各种药品不良反应的症状，用药期间护士加强观察并指导病人出现相应症状时及时报告，及时作出正确判断与处理。
3.3.5说明书中要求检测血液项目及心率、血压等的药品严格按要求定期检测，为医生提供用药依据。
3.3.6将需要做皮试、孕妇及哺乳期妇女禁用、用药期间需要监测血液指标的药品名称上墙，并严格按要求做皮肤药敏试验。
3.3.7孕妇用药时仔细阅读说明防止使用孕妇禁用药，给胎儿造成不良后果。
3.3.8儿童及老年人使用药品时按说明给予合理剂量，防止造成脏器损害。
3.3.9严格按药品贮藏要求贮藏药品。
4结论
药品使用说明书是保证临床护士安全用药的重要指南。护士既是用药的执行者，又是用药后的监测者，应掌握各种药物的药理知识。[2]如果护士对药品的使用不甚了解，就可能给患者带来不同程度的危害，甚至造成医疗差错事故。[3]护士长应重视护士对药品使用说明书的掌握情况，提高护士对掌握药品说明书中要性的认识，培养护士安全用药的良好习惯，保证病人用药安全，提高疗效，减少医疗纠纷的发生。
参考文献
[1]徐蓉.浅析药品说明书的法律地位[J].中国处方药，2007，8(65):38-39
[关键词] 时间护理; 高血压; 护理干预
[中图分类号] R473.5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-108-01
目前我国高血压的流行存在明显的高患病率,高死亡率,高致残率和低知晓率,低治疗率,低控制率。高血压病是一种世界性的多发病,极大危害了生活质量及身心健康。近年来,随着时间医学的诞生和发展,时间护理已被人们广泛关注,时间护理理论也在不断的得到进一步完善。而利用时间护理理论对高血压病人在给药时间,给药剂量,生活方式,血压监测等方面实施护理干预,保持血压呈现正常人昼夜变化规律,以阻止或延缓靶器官的损伤,也在日益受到重视。我院对570例高血压病人引入时间护理理论,对高血压病人进行护理干预的相关性研究,取得了满意效果,现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择研究对象570例均为我院住院病人,符合中国高血压防治指南的诊断标准。研究对象分为两组:实验组300例,其中男210例,女90例,年龄40-65岁;对照组270例,其中男190例,女80例,年龄41-66岁。两组病人的性别,年龄,血压,病情,治疗,用药,文化程度,体重等一般情况无明显差别,具有可比性。
1.2 方法实验组根据血压昼夜节律变化波动给予服药时间调整,健康教育时间护理干预;对照组按服药方式时间及健康教育方式护理。两组用药类别相同,都随访检测血压一年,每日的血压监测时间都在6:00,14:00,18:00,22:00,记录血压情况作比较。
1.3 护理措施
1.3.1 实验组时间护理干预措施 (1)服药方式指导:实验组根据病人血压变化节律采用最佳给药时间,如每日三次服药,则给药时间为6:00,15:00,22:00每日两次服药,则给药时间为6:00,22:00每日一次服药:则给要时间为6:00.(2)心理护理:选择以19:00-21:00时间为佳。(3)健康教育:低盐,低脂饮食,控制饮食总摄入量;控制体重,进行适宜的体育活动;保持情绪稳定,勿急躁,焦虑,恐惧等:保持良好的生活方式。(4)随访 加强出院后的生活指导方式督促,提高病人从医的依存性,教会病人自己监测血压,增加防范心脑血管病的能力。
1.3.2 对照组常规护理干预措施:(1)服药方法:给药时间,如每日三次服药,则给药时间为8:00,12:00,16:00;每日两次服药时间为8:00,16:00;每日一次服药,则给药时间为8:00。(2)心里护理及健康教育在病人入院后随时进行。
1.3.3临床血压观察指标实验期间有专人测量血压,两组患者血压测量时间均在6:00,14:00,18:00,22:00记录血压测量值并作比较,测量时固定部位,固定血压计。
1.3.4疗效判断 (1)显效:收缩压和舒张压均降至正常水平,或舒张压下降10mmHg且降至正常范围;(2)有效:血压有明显下降,但未降至正常范围,或舒张压下降小于10mmHg但以降至正常,或舒张压下降10-19mmHg或收缩压下降大于40mmHg;(3)无效,血压下降未达到有效指标
1.4统计学处理结果采用X平方监测
2 结果
两组病人降血压效果比较见表1
实验组显效142例,占47.33%,有效127例,占42.33%;对照组显效84例,占31.11%,有效72例,占26.77%。两则差异均有统计学意义(P均0.01)
3讨论
对高血压病人应用时间护理理论进行护理干预的机理。
时间护理是指护理人员利用机体本身存在的生理节律,对患者心理因素,用药时间,生理病理等方面进行护理的一门新兴护理模式,应用于高血压病人其研究目的在于依照血压昼夜波动的生物节律调整给药时间,给药剂量,提高病人的服药依存性和病人进行服药和生活方式的指导。
参考文献
随着疾病的复杂性和多样性，也随着新药的不断推出，护士用药的监护在临床上至关重要。药物治疗的观察是非常重要的内容。药物的配置，给药过程，给药次数，给药方法，时间疗效以及不良反应通常都是由护士来完成。所以，护士作为药物的实施和监护者有着重大的责任[1]，如何提高科内护士药物使用安全性是我们必需解决的事情。我科用科内轮流小讲课的形式对全科的护士进行规范化培训，效果良好。现介绍如下。
1 培训对象
我科的全体护士23人，年龄 22 岁 ～34岁，
学历大专 15 名，本科 8名。
2 方法
2.1 每星期指定一位护士制作PPT课件进行小讲课，由护士长指定每星期的培训内容和高年资护士监督。内容不宜过多，方便大家接受和学习。
2.2 制定培训目标 安全用药培训对我科临床用药中的一般药物、新特药物的给药方法、药理作用、药物的不良反应以及在使用中的注意事项，药物使用工作流程等进行统计总结分析，选出常用典型药物、制定出适合我科的计划。
2.3 培训方法
2.3.1 加强全科护士安全责任感和职业道德观念的教育加强新护士安全责任感和职业道德观念的教育，可使护士认识到职业的风险性，加强责任心，在工作中养成细心、严谨的工作
作风；能够使护士严格按照各项操作规程，按照药品的使用说明进行操作，把职业道德责任心和护理安全始终贯穿于工作中的每个环节
2.3.2 一般用药安全知识和制度培训 治疗中严格执行“三查七对”制度，交接班时的药品交接。把患者用药的方法、使用时间、给药次数、以及药品的注意事项、不良反应作为交接班的重点内容。
2.3.3 特殊药物安全知识培训 对剧、高浓度、物的保存、使用、用药后病情观察及用药后不良反应的处理进行培训。
2.3.4 用药工作流程培训 培训新护士养成良好的工作习惯，严格遵守药物使用流程，进行药物查对、使用前后医嘱查对，用药期间注意观察病情变化，用药后病情突变的处理等。
2.3.5 提问环节 每次讲完课后，每位护士可以针对本次的讲课内容进行自由提问，比如自己不懂的地方或者在临床用药过程中存在的疑问。
2.4 考核方法
2.4.1 用药理论知识考核 培训前后由护士长随机当场提问护士进行药物使用常规和相关知识考核。
2.4.2 临床用药工作流程实践考核 护士长和高年资护士在临床操作中观察护士临床用药操作规范情况。
3 效果培训前后护士在用药方面有显著差异，培训后理论和实践综合均高于培训前。大家都觉得通过讲课形式，便于记忆和接受，并且收获很多。
4 结论通过系统的培训，培养了护士高尚的职业道德和高度的工作责任心，严谨的工作作风和熟练的业务知识，以及娴熟的技术操作能力。也提高了护士主动学习的能力。保证了患者的用药安全
4.1 高尚的职业道德和高度的职业责任心 高度树立以患者为中心的思想，待患者视亲人，爱岗敬业.工作中增强自我管理的能力，工作积极主动、认真。[2]
4.2 严谨的工作作风和熟练的业务知识 临床用药是一个非常严谨的过程，容不得半点马虎。
4-3 主动学习能力 由于每个人都要进行讲课，护士要查阅相大量的资料和说明书。提高了主动学习的能力，养成主动学习和会学习的良好习惯。
参考文献：
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0155-05
[Abstract] Objective To study the effect of trans-theoretical model based nursing intervention on self-management behavior and blood glucose control of patients with type 2 diabetes mellitus. Methods 198 patients with type 2 diabetes mellitus in Department of Endocrinology of the First Affiliated Hospital of PLA General Hospital during April 2014 to July 2015 were selected as research objects and divided into two groups by random number table method. Patients in observation group were given trans-theoretical model based nursing intervention and conventional nursing intervention， patients in control group were given routine nursing intervention. Before nursing and after nursing of 3， 6 months， diabetes self-management behavior scale and diabetes self efficacy scale were used for assessment， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， glycated hemoglobin levels were determined. Results After nursing of 3， 6 months， diet， exercise， medication， blood glucose monitoring， blood sugar processing， foot care score and diet efficiency， exercise efficiency， quit alcohol limit efficiency， drug use efficiency， blood glucose monitoring efficiency， low blood glucose prevention and treatment efficiency， foot nursing efficiency scores of two groups were significantly higher than before nursing， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin levels of two groups were significantly lower than before nursing， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After nursing of 3， 6 months， diet， exercise， medication， blood glucose monitoring， blood sugar processing， foot care score and diet efficiency， exercise efficiency， quit alcohol limit efficiency， drug use efficiency， blood glucose monitoring efficiency， low blood glucose prevention and treatment efficiency， foot nursing efficiency scores in observation group were significantly higher than those in control group， fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin levels in observation group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Trans-theoretical model based nursing intervention has improvement on self-management behavior and blood glucose control of patients with type 2 diabetes mellitus.
[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Trans-theoretical model； Self-management； Self-efficacy
2型糖尿病是临床上最常见的内分泌系统疾病，发病率呈逐年升高趋势，但血糖控制的达标率一直处于较低水平、血糖控制不佳而引起的并发症发生率也较高[1-3]。2型糖尿病患者对血糖控制的重视程度不足、用药依从性较差、疾病自我管理能力低下是造成血糖控制不理想的重要原因[4-5]。因此，需要在临床护理工作中加强对2型糖尿病患者的健康教育和健康管理，进而促进患者形成良好的健康行为。跨理论模型是被用于多个慢性疾病护理和干预的健康行为促进理论，侧重于患者在健康行为改变方面的自我决策能力。已有研究报道，基于跨理论模型的护理干预能够显著改善高血压、脑卒中患者的健康行为[6]。本研究主要分析基于跨理论模型的护理干预对2型糖尿病患者自我管理行为及血糖控制效果的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年4月～2015年7月在解放军总医院第一附属医院内分泌科治疗的198例2型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会糖尿病学分会制订的2型糖尿病诊断标准；②意识清晰、能够进行正常沟通和交流；③自愿参加研究，签署知情同意书；④获得医院伦理委员会批准。排除标准：①意识障碍、无法正常交流的患者；②合并精神疾病、正在服用精神病类药物的患者；③合并严重的并发症。采用随机数字表法将入组患者分为两组，每组各99例。观察组男59例，女40例；年龄42～68岁，平均（55.4±7.2）岁；口服药物控制血糖61例，口服药物联合胰岛素控制血糖48例。对照组男61例，女38例；年龄41～69岁，平均（55.9±7.6）岁；口服药物控制血糖62例，口服药物联合胰岛素控制血糖47例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
对照组患者进行常规护理和健康教育，包括口头宣教以及疾病宣教手册的发放，在病区及门诊粘贴宣传海报并嘱患者认真阅读。观察组患者在常规护理的基础上进行基于跨理论模型的护理干预，方法如下。①前意向阶段：入院后24 h内，向患者讲解糖尿病相关知识及血糖控制达标的重要性、血糖控制不达标的危害性，提高患者对遵医嘱治疗的重视程度；②意向阶段：入院后24～72 h，使患者了解糖尿病及并发症的危害，向患者介绍控制血糖的方法，包括合理饮食、运动以及遵医嘱服药，帮助患者初步建立血糖控制计划，包括每日饮食的安排、运动时间及强度的制订；③准备阶段：出院时，患者已经开始认识到良好控制血糖的重要性并计划实施血糖控制计划，进一步向患者介绍控制血糖的益处及成功控制血糖的案例，增强患者的信心；④行动阶段：出院后1～3个月，患者已经开始逐步执行血糖控制计划并具备了一定的自我管理行为，通过电话随访以及门诊随访的形式了解患者在实施血糖控制计划中遇到的困难，帮助患者共同解决困难并继续坚持执行相应的血糖控制计划；⑤维持阶段：出院后3～6个月，患者已经形成有效的自我管理行为，继续对患者及家属进行鼓励。
1.3 评价指标
1.3.1 自我管理行为的评价 护理前和护理后3、6个月，参照万巧琴等[7]的研究，分别采用2型糖尿病患者自我管理行为量表从饮食控制、锻炼、遵医嘱服药、血糖监测、高低血糖处理、足部护理6个方面进行自我管理行为的评价。该量表的Cronbach′s α系数为0.62，信度为0.83。得分越高，自我管理行为越强。
1.3.2 健康行为自我效能的?u价 护理前和护理后3、6个月，参照McVay等[8]和黄丽芬[9]研究，分别采用糖尿病自我效能量表从饮食效能、运动效能、戒烟限酒效能、药物使用效能、血糖监测效能、低血糖预防及处理效能、足部护理效能7个方面进行健康行为自我效能的评价，得分越高、健康行为自我效能越强。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理前后自我管理行为评分比较
两组患者护理前的饮食控制、锻炼、遵医嘱服药、血糖监测、高低血糖处理、足部护理评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者护理后3、6个月的饮食控制、锻炼、遵医嘱服药、血糖监测、高低血糖处理、足部护理评分均高于护理前（P < 0.05）；观察组患者护理后3、6个月的饮食控制、锻炼、遵医嘱服药、血糖监测、高低血糖处理、足部护理评分均高于对照组（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者护理前后健康行为自我效能评分比较
两组患者护理前的饮食效能、运动效能、戒烟限酒效能、药物使用效能、血糖监测效能、低血糖预防及处理效能、足部护理效能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者护理后3、6个月的饮食效能、运动效能、戒烟限酒效能、药物使用效能、血糖监测效能、低血糖预防及处理效能、足部护理效能评分均高于护理前（P < 0.05）；观察组患者护理后3、6个月的饮食效能、运动效能、戒烟限酒效能、药物使用效能、血糖监测效能、低血糖预防及处理效能、足部护理效能评分均高于对照组（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组患者护理前后血糖情况比较
两组患者护理前的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者护理后3、6个月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均低于护理前（P < 0.05）；观察组患者护理后3、6个月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均低于对照组（P < 0.05）。见表3。
3 ?论
我国2型糖尿病的发病率呈逐年升高趋势，但2型糖尿病患者血糖控制的达标率仍旧维持在较低水平。目前，糖尿病患者自我管理能力较差是造成疾病治疗依从性较差、血糖控制达标率较低的重要因素[10-12]。因此，在临床实践中需要通过有效的健康教育手段来改善2型糖尿病患者对疾病的认知、提高疾病的自我管理能力、增强治疗的依从性。口头宣教以及宣传海报、宣传手册是临床护理工作中常用的健康教育手段。由于传统的健康教育模式具有程序化、统一化的流程，忽视了患者个性特征在疾病发展变化过程中所发挥的作用，提高自我管理行为、改善治疗依从性的效果并不理想。
跨理论模型是近年来新发展起来的健康行为促进理论，能根据研究对象的个体化需求及行为改变来提供针对性的行为支持，侧重于改变患者在健康行为方面的自我决策能力，具体包括前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段[13-16]。已有研究报道，应用跨理论模型进行护理干预能够改善高血压、脑卒中康复期患者的自我护理能力[6，16-18]。本研究将跨模型理论用于2型糖尿病患者的健康教育，主要目标是增强患者行为改变的动机并使健康促进行为从低阶段向高阶段发展，进而逐步建立健康的疾病自我管理行为、改善治疗过程中的依从性。为了明确基于跨理论模型的护理干预用于2型糖尿病患者的价值，我们首先对患者的血糖控制情况进行分析，结果显示，两组患者护理后3、6个月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均低于护理前，且观察组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均低于对照组。说明常规护理和基于跨模型理论护理均能改善2型糖尿病患者的血糖控制情况，基于跨模型理论护理对血糖控制情况的改善效果显著优于常规护理。
郑州市第七人民医院中心药房,河南郑州 450000
[摘要] 药品可以治疗，同时具有致命“双刃剑”特点，这决定了药品使用具有风险。加强药品风险管理,不仅关系到医院规避医疗纠纷,更重要的是关系到患者的治疗安全。本文首先探索医院药品风险来源，然后提出了6点建议，以加强医院药品风险管理。
[
关键词 ] 医院；药品；风险管理
[中图分类号] R95
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0036-02
[作者简介] 李静(1974-)，男，河南郑州人，本科，药师，从事药品管理工作。
药品是一种特殊的商品[1]，一方面，它可以治疗疾病,减轻患者的痛楚；另一方面，是药三分毒，使用不当将会危及患者的生命安全, 为了将少药品的风险，增强用药安全，医院加强药品的风险管理就显得尤为重要。药品的风险监管是一个系统过程，药品的风险管理贯穿于药品研发、生产、流通、使用的各个环节，医院作为药品使用的主要场所，其需保证患者使用药品风险最小化、疗效最大化，因此分析医院各个环节中药品存在的风险，了解、学习药品风险管理的相关理论知识对医院药品工作者而言显得至关重要。对医院药品使用的各个环节进行监管，加强药品风险管理，有效降低药品安全事故，探索药品风险管理对策,是医院等医疗机构的当务之急。
1 药品风险
药品风险是指患者在使用药品过程中，由于药品变质、不良反应等给患者带来的危险，此外患者不良用药也属于药品风险范畴，在医院流通的药品都可能存在风险[2]。药品的风险程度有药品的种类和特性决定，不同药品之间风险程度存在较大的差异，有的药品对患者构成的风险很小，但是有的药品却有着巨大的风险，如精神类药物。药品的风险包括有效性和安全性两方面，有效性是指药品对疾病的疗效,药品的有效性得不到保障就会耽误疾病的治疗，甚至加重疾病；药品的安全性包括药品使用剂量、药品时候变质等，它直接关系着患者的身体健康，严重的会导致患者伤残，甚至丧命。药品在医院流通过程中涉及很多环节，包括药品采购、药品储存、药品调配、药品临床使用、药品监管等环节，这些环节都可能导致风险，是医院药品风险的主要环节，医院为了加强药品风险管理，就应从源头出发，对药品流通的各个环节进行风险管理，降低各个环节存在的风险。
2 加强医院药品风险管理对策
2.1明确责任
根据有关的统计调查，我国医院等医疗机构销售出去的药品占市场中销售量的85%以上，医院药品风险程度直接关系到广大患者的利益，因此医院一定要明确其在药品风险管理中的法律责任[3]。我国的法律法规对药品风险管理有着明文规定，如《药品管理法》规定医疗机构需要监测所使用药品的质量和不良反应等，如果发现重大药品不良反应事故需及时停止用药，并向当地卫生行政部门和有关政府机构汇报。医院选派专业人员对药品不良反应进行监测是药品风险管理的重要内容，医院开展药品风险管理，降低患者用药风险，是医院履行法律义务、承担法律责任的体现。
医院是我国患者消费药品的主要场所，这就导致了药品的不良反应和不良事件多发生在医院等医疗机构。医生在药品风险管理中有着重要作用，其依据自己的专业知识观察并识别潜在的药品安全性问题，并对这些信息进行收集，识别危险因素将其影响缩小到最小化。护士工作在临床一线，对病人的情况最为了解，她们是药品不良反应的第一发现者。药房的药师需定期整理药品不良反应的情况，并将资料反馈给医生和临床医务人员。
2.2建立医院药品风险监管机构
医院根据自身情况建立药品风险监管机构，该机构由医院领导分管，由医务、药学和护理的专业技术人员组成，明确责任人，只有权责明确后才便于组织工作的顺利开展[4]。药品风险监管机构的职责是对药品不良反应进行监测，制定药品流通过程中各个环节药品管理制度，并监督各环节的工作人员是否按照规章制度对药品进行管理。记录所有与药品风险相关的事件，并定期向上级组织汇报，若遇上重大药品事故，应立刻汇报； 组织调查工作，查找药品不良反应的原因，并根据结论建立科学合理的防范措施，吸取过去的经验教训，将此类事件的发生率控制到最低程度。
2.3 建立药品召回机制
药房若发现或者高度怀疑所使用药品存在质量安全时，药房工作人员应立即停发此类药物，并向上级主管部门汇报情况。当医院出现这样的情况，院方应组织相关的工作人员召开会议，分析药品质量的原因，并出台应急处理措施，除按照医院规定的程序和方法逐级上报外,加强用药监管之外，在必要的情况下可以建立药品召回机制，与购买该药品的患者联系，召回这类药物，以防事态扩大。收回存在安全隐患的药品需要制定专门人员负责保管，并及时跟该药品的供应商和生产企业联系，一定要防止该药品再此流入市场，给患者带来危害[5]。
2.4 关注药品安全事件
药房的工作人员在日常工作过程中需关注国内外因药品安全引发的事故，以及事故原因和采取处理措施。重点监测《药品不良反应信息通报》中涉及的品种以及国家药品不良反应监测中心认为需要开展重点监测的品种。根据这些信息对医院的药品进行全面盘点，看医院中是否存在该批次药品，若存在应立即暂停使用，并向当地有关部门汇报。
2.5加强合作
规避医院用药风险是一个系统工程，需要医院全体员工共同参与，加强各个部门之间的合作。一套科学合理的药品风险管理体系需要医院医生、护士、药师和患者的支持和配合[6]。医生在开处方时需严格按照用药原则，严格控制药品的数量和种类；药师在配药过程中，务必准确无误，防止药物配错、遗漏等情况的发上；护士用药需严格按照医生的遗嘱对患者用药，对患者的药物要进行有效管理，防止其变质；患者要理性的对待药品，明确药品的疗效和风险，用药前需仔细阅读药品说明书，当出现不良反应时应及时跟护士或主管医生联系。
2.6加强队伍建设
人才是医院药品风险管理的基础，培养一批高素质的药房工作人员和药品风险管理监督人才十分有利于医院药品风险管理。对于新进的药房工作人员，一定要经过岗前培训，培训内容应涉及药品配置、分发流程，以及如何识别药品风险和不良药品、不良药品反应的处理制度。药品监管的质量在很大程度上取决于监管队伍的人员素质，医院在建立药品风险监管机构时，岗位的设立一定合理，不仅要适应工作的需要，还要从医院的实际情况出发，以岗选人、任人唯贤，着重考察人员的专业知识和综合能力。
[
参考文献]
[1] 田培红.医院存在的药品风险及管理措施[J].临床合理用药杂志,2014(11)：35-36.
[2] 莫一丽,黄文,李文强.试论风险管理在医院药品管理中的应用[J].中国实用医药,2013(17)：59.
[3] 徐徕,余伯阳.我国各地药品风险管理实践比较研究[J].中国药房,2010(41)：102-103.
[4] 余世友.医院药品风险防范的探讨[J].黑龙江医药,2013(2)：15-16.
[5] 龙素琼,陈海宴.高危药品分级管理对护理的临床意义与价值[J].中国医学工程,2014(8)：108.
