时间：2022-07-02 16:59:42
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇造口伤口专科护理，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
专家小组成员职责:提供特殊患者的专科指导及应急支援。核心成员职责:主要负责院内及门诊疑难造口伤口管理、实施、会诊、小组的制度制定、人员培训等。
联络员工作职责:造口伤口小组成员经过定期培训，在各科室对造口伤口护理质量进行评估、监控、转诊，小组工作做到有计划、有落实、有反馈、有总结。①通过学习，提高伤口专科理论及实践水平，为患者提供造口伤口护理操作和宣教指导，推广伤口护理新理念。②通过科内理论和操作培训提高临床护理人员对各种伤口的处理能力。③落实、督促本病区护理人员认真执行各项皮肤护理措施，防止护理因素导致的伤口发生。要求压疮上报率达100%。④运用湿性愈合理念，负责本病区住院患者的简单伤口处理及普通造口护理。⑤建立广泛的伤口咨询网，及时转诊患者到肠造口治疗师处，通过多学科合作的方式，促进患者的早日康复。⑥负责本病区造口、慢性伤口的监控、记录。⑦收集、反馈本病区有关伤口、造口护理方面的问题及信息，定期参加小组会议及活动，讨论小组工作并参与质量改进项目。
小组成员培训
核心小组成员参加造口治疗师学校的专业培训，取得执业资格，并每年外出学习3～5次，保持护理知识的先进性。各科联络员的培训在院内、外进行，院内邀请营养师、外科医生、造口治疗师等授课。内容包括:造口相关疾病及护理方法、术前定位、并发症的预防及处理、伤口基本理论、湿性伤口愈合理论、各类敷料的特性、伤口的测量分类及处理、护理科研等。培训的形式采用多媒体授课、现场实习带教、案例讨论等。鼓励小组成员对自己处理的案例进行分享，作个案汇报。这不但可以对成员学习效果进行考验，而且可以提高成员的授课能力及培养科研能力，从专业知识以及组织、管理、科研等各方面对小组成员进行培训。2年来共计进行院内培训21次、院外学习2次/人。
核心成员会诊范围及程序
会诊范围包括疑难造口、造口并发症、慢性伤口、瘘管、二期以上压疮、放化疗伤口等。会诊由相关科室的护士长或联络员提出，并写出书面申请，说明目的及患者基本情况、造口伤口情况，核心小组成员必须在24h内到场，特殊情况需在15min到场。核心小组成员到场后由提出申请的护士长或联络员及责任护士一同到患者处查看，实施造口伤口护理，必要时还需主管医生到场。实施造口伤口护理后在护理记录单上记录造口伤口评估记录、实施记录、宣教指导记录，并写上会诊意见。
联络员绩效考核
造口伤口小组组长通过成员学习及工作情况进行绩效考核，主要包括小组会议参加率、考试合格率、伤口案例实施数量及效果、伤口上报转诊数量、案例汇报次数、撰写相关论文篇数等，考核小组成员学习积极性、学习效果、工作能力及科研能力，每年度评选出1～2位优秀联络员，上报护理部并给予一定的奖励。
监控
在造口伤口小组的建立及专科护理活动过程中，核心成员承担了团队教练、管理者、教育者、协调者等角色，推动着整个伤口小组的建设，负责整个团队目标的制定和方向的把握，监控各科造口伤口护理质量及工作开展效果，并在医院管理者的大力支持及全体人员的协助下为推动全院的造口伤口护理质量发挥了应有的作用。
结果
在团队共同目标的指引下，成员间相互依赖、相互支持并承担共同的责任。通过造口伤口小组2年的工作，使本院护理人员造口伤口护理知识大幅提高，合格率由实施前的78．1%上升至实施后的95．4%;造口患者健康宣教普及率达100%;压疮上报率达100%;疑难伤口转诊也逐年上升，由2009年的36例到2010年102例。
讨论
1.1专科护士的划分、培训与使用
1.1.1专科护士的划分
我院专科护士包括两个部分：①获得证书的专科护士，即已接受国家级、省级专科护士培训，并获得相关机构颁发的专科护士资格证书的专业护理人员[4]；②高年资护士，即主管护师及其以上，在相关专科工作10年及10年以上并在该专科领域获得学术成果的护理人员。
1.1.2护士分层培训
其中，院内培训主要为专科操作技能，如危重症护理组定期组织讲课，培训小组成员，培训内容包括危重症患者气道维护、肠内营养、深静脉血栓预防与护理、疼痛护理、监护仪器数值的设置等知识，培训要求人人过关。此外，还增加了有关管理的内容，例如:伤口造口护理小组对伤口造口护理质量控制的内容和方法、压疮预防指南、压疮处理指南、病区压疮上报处理流程、伤口造口护理组会诊流程等管理内容的培训［5］。院外培训主要是选派各专科的护士参加国家级、省级专科护士培训。
1.1.3院内培训
主要为专科操作技能，如危重症护理组定期组织讲课，培训小组成员，培训内容包括危重症患者气道维护、肠内营养、深静脉血栓预防与护理、疼痛护理、监护仪器数值的设置等知识，培训要求人人过关。此外，还增加了有关管理的内容，例如:伤口造口护理小组对伤口造口护理质量控制的内容和方法、压疮预防指南、压疮处理指南、病区压疮上报处理流程、伤口造口护理组会诊流程等管理内容的培训［5］。院外培训主要是选派各专科的护士参加国家级、省级专科护士培训。
1.2专科护理
技术的标准化专科护理的内容主要包括专科护理、护理专业问题、专科疾病患者的护理3个模块[6]，针对每个模块的内容，在结合循证与实践经验的基础上，形成标准化管理规范。
1.2.1建立专科护理
技术操作规范和标准流程针对专科护理、专科疾病患者的护理建立专科化、标准化护理技术操作规范。例如各种静脉导管的维护等；发展专科重点护理技术，创新特色护理标准流程，包括应在超声引导下行PICC置管等。编写成《新编临床护理指南》。
1.2.2制定专科护理
临床实践指引针对护理专业问题，结合专科特点及临床疑难、多发、常见护理问题，编写《专科护理临床实践指引》系列手册，主要包括气道管理、疼痛护理、皮肤护理、深静脉血栓形成的预防与护理等十大专科护理问题，为临床提供标准的、统一的规范，为患者提供优质、安全的护理服务。
1.3专科护理的质量控制
1.3.1各专科护理
小组质量控制各专科护理小组实施质量跟踪督导，以“小组组长－核心成员－网络成员”三级质控网络体系为基础，结合各专科护理组制定的计划，由小组组长进行定期或不定期督察，分阶段对实施情况进行评价。网络成员主要负责预防措施的落实、信息上报工作，通过培训指导一线护士达到现场控制，启动护理会诊使核心成员现场解决患者护理问题，保障疑难护理问题的处理质量。组长组织每月午餐会，分析讨论相关问题，修订持续改进措施。
1.3.2专病护理
质量控制专病护理质量控制实行护理督导组（高层质控）、护理总值班（中层质控）、护理会诊小组（基层质控）三级质控网络控制。护理督导组由资深护理师组成，依据各专科《科室管理质量考核标准》，包括病区、门诊、急诊、ICU、手术室、血液透析室、产房、母婴同室、导管室、供应室等部门质量考核标准，不定时督导，指导护士长管理。
2效果评价
2.1专科护士理论知识、操作技能考核
比较比较管理模式构建前（2010年）与构建后（2012年），符合我院专科护士遴选标准的30名专科护士年度理论知识及操作技能考核成绩。理论考试试题均从同一题库抽取，难度相同；操作技能考核按照我院制定的考核标准，由相同监考老师按统一标准评价打分，具体情况见表1。
2.2管理模式构建
前后全院护理质量合格率与患者满意度比较
3讨论
3.1构建临床专科护理管理模式
随着世界医疗护理事业的快速发展和日趋专业化,护士需要为患者提供更加精湛和专业化的专病照护[7],护理的专科化发展已成为临床实践发展的策略和方向。专科护理起源于美国，迄今为止，已经形成了比较完整的专科护士培训和认定制度体系[8]。我国的专科护理刚刚起步，其在培养目标、认证体系及管理模式等各方面欠完善,而发展专科护理将有利于促进护理水平的进一步提高、护理专业化进程的加快。因此，如何推进医院临床专科护理继续向前发展是一个需要不断探索的课题。护理专业技能是护理服务的基本保障，只有提高护理人员专业技术水平才能为患者提供优质护理服务，而护理人才培养是提高护士专业技术水平的重要渠道。
3.2构建临床专科护理管理模式的效果分析
3.2.1临床专科护理管理模式
有利于提升专科护士水平通过全员分层次培训，护理人员理论知识的广度与深度得到拓宽和加深，操作技能进一步提高，护士由原来的机械执行医嘱、死记硬背操作流程，转变为具有一定的临床思维能力，能够根据患者的病情和操作环境来实施护理，使自己的护理行为给患者带来更好的效果。经培训后专科护士的理论知识、操作技能考核结果均较培训前明显改善，理论知识由（91.98±0.23)分升高至（97.90±0.82)分，操作技能考核由（92.55±0.34）分升高至（98.10±0.33)分，经检验差异均具有统计学意义(P<0.05)。
3.2.2临床专科护理管理模式
有利于提升护理质量和患者满意度运用循证护理，积极探索与创新，进行了系列的研究与实践，包括重症患者无创气道的护理、压疮特色评估、中心静脉导管的维护、失禁的护理、跌倒的防范、自制渗液收集袋在临床疑难伤口中的创新运用等。建立专科化、标准化护理技术操作规范，包括各种静脉导管的维护等；发展专科重点护理技术，创新特色护理标准流程，包括超声引导下PICC置管等，提高护士的依从性，从而提高了工作效率，确保了护理效果。2010年与2012年相比，护理质量合格率由95.3%升至98.1%，经检验差异具有统计学意义。同时，针对临床护理疑难问题，各专科护士发挥护理会诊的协同诊治作用，真正解决患者难题，使患者得到更加优质的护理，会诊范围由院内扩展到全省各级医院。发展专科护理技术切实解决患者护理难题，提高了患者满意度，研究结果显示，患者满意度由2010年的92.8%升至2012年的97.0%，经检验差异具有统计学意义。
3.3构建临床专科护理管理模式须进一步解决的问题
3.3.1专科护理管理
水平有待进一步提高综合性医院分科越来越细，临床护士的专科护理水平也在不断提高，护理的专业价值得到越来越充分的展现。如何在管理活动中体现并提升护理的专业价值，已成为护理管理者关注的问题。目前我国内地护理专业化尚处在初级阶段，专科护理的管理还存在薄弱环节，如护理人才专科化培养、考核认证、评价聘用、职责范围等方面都没有成形的体系和标准，由各医院结合自身情况制定医院范围内的专科护理人才管理制度，使得专科护理运作效率良莠不齐。强化护理专业团体的管理和领导力、建立科学高效的专科护理管理模式，为国内护理人员提供交流和联络的平台，并制定和更新护理专业规范和工作指南，是护理专业化发展的必经之路。
3.3.2临床专科护理
需要向社区、家庭延伸辐射随着中国医疗技术的发展、人口老龄化、社区和家庭对医疗保健服务需求的提高，临床专科护理技术应进一步延伸到家庭和社区，向社区提供技术指导，实现医院与社区专科护理技术的无缝衔接，从而进一步缩短患者的平均住院日，提高床位周转率，帮助患者自我监测疾病相关指标，提高其出院后对治疗护理的依从性，减少疾病的复发，提高患者的生活质量。
4小结
【关键词】 伤口护理；问题；对策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.321 文章编号：1004-7484（2013）-06-3127-02
人口的老龄化，交通事故等创伤发生率的不断升高，糖尿病足、下肢血管溃疡及慢性感染性伤口发生率的提高等为伤口专科护理的发展创造了广阔的空间，伤口护理门诊业务范围也逐渐扩大。随着经济的发展、人民生活水平的提高，人们对预防、保健、健康的需求日益增加，要求必须加快发展伤口专科护理及其护理人才，这势必会在此过程中产生诸多问题，作者通过查阅大量材料后归纳、分析，现将伤口护理中存在的主要问题综述如下：
1 我国伤口门诊护理存在的主要问题
1.1 伤口处理风险多 门诊伤口护理中包含了语言风险、操作风险、治疗难度风险等一系列风险。由于伤口护理的所有操作均由护士独立完成，因此，护士的操作是否规范、对问题的分析判断是否准确、解释是否合理到位、对结果的评价是否客观都会带来潜在风险。同时在伤口处理中也存在难以避免的临床风险，如清创、引流、选择敷料覆盖等环节都有风险。
1.2 慢性伤口治疗与护理难度大、时间长 慢性伤口（压疮、糖尿病足溃疡、静脉性溃疡、药物性溃疡、放射性皮肤溃疡、各种外伤包括烧烫伤所致的慢性难愈伤口，术后难愈伤口）往往是血液供应不足的结果，伤口早期未及时处理，导致伤口污染，发生感染和愈合不良，进一步形成慢性伤口。传统的伤口护理理念已经过时，需要护理的新理念。
1.3 患者心理负担重 慢性伤口的患者，由于伤口长期不愈合、疼痛折磨等原因，患者常有恐惧、焦虑、担忧等低落情绪，从而导致机体抵抗力下降，免疫功能降低，使伤口愈合迟缓。
1.4 伤口专科高级实践教育缺乏[1] 我国现在的伤口治疗护理模式及理念，还不能很好地解决临床医疗问题及满足患者需求，因此迫切要求加快伤口专科护理，培养伤口护理高级专科人才。为适应对高级专科实践人才的培养需求，我国各大院校在不断探索，相继开展了具有研究生水平的高级专科护士培训项目，但专门针对伤口方向的正规高等学历学位教育仍欠缺。
2 对策及建议
2.1 分析可控制因素，制定风险管理目标 初诊时进行伤口评估、诊断性检查评估其风险因素；在每个伤口处理前评估其处理难度和所实施操作后的创伤风险和感染风险。从完善制度入手，以优化流程管理为策略，做好风险管理。具体对策：①制定规章制度，将制度管理落实到每个操作环节中。②制定并优化流程，使护士执行有章可循，既规范操作，又提高了护士的操作水平，有效避免操作不统一带来的风险。对护士进行风险教育、强化风险管理意识。制定“清创同意书”，在每次处理前征得患者及家属同意签字后再执行。制定“伤口初诊评估记录”、“伤口动态跟踪评估记录”，详实记录伤口治疗过程。对治疗各阶段的伤口拍照，便于阶段性对照。③建立“健康教育记录单”，为患者制定口入营养食谱、个体化有氧活动处方[2]。④备好常用急救药，制定出血、过敏、晕厥、呼吸心跳骤停等应急抢救预案，为患者在紧急情况时赢得救治时机。⑤加强环境防护和监控：采取分区域处理伤口，每个区域安装空气消毒装置。每月空气培养一次，根据培养结果调整空气消毒时间。每日用专用抹布擦拭物品表面，通风2-3次。
2.2 做好患者伤口的全面评估，不断探索伤口护理的新理念 要全面评估患者伤口愈合的因素，如年龄、营养状况、功能状态、有无糖尿病、静脉曲张以及患者的心理及经济承受能力等。测量并记录伤口的部位、大小及深度。合理的换药方法，引流条的放置，适当的敷料湿度，恰当的换药间隔时间是保证创面愈合的主要条件[3]。在处理伤口时，应彻底清除腐烂坏死组织，消除死腔。创面愈合是一个非常复杂的过程，要把握伤口护理中的注意事项，做好伤口护理的新理念，有效缩短治疗时间。
2.3 加强患者的心理护理，提高伤口愈合率 采取个体化心理调试方法，主动关心患者，尊重并鼓励患者，以取得他们的信任，创造一个安静、舒适的换药环境，使患者的伤口尽快愈合。具体方法：
2.3.1 稳定病人情绪，建立良好的心理状态 护士要主动接近病人，以温馨的语言与病人交流，说明伤口处理的重要性，并以同情心鼓励病人。通过心理疏导、安慰等可使病人心理上得到平衡，达到积极配合治疗与护理的目的。
2.3.2 提高技术水平，加强心理支持 由于患者在治疗过程中有一种择优心理，因此高超的技术水平是患者安全需求的重要保证之一。良好的技术可以缩短换药时间，减轻患者的痛苦。
2.3.3 健康教育 在处理伤口时，根据患者个体情况告知相应的健康知识，使其对疾病及其治疗有所了解和认识。让患者知道在操作中的疼痛是必然的，使其有心理准备。鼓励患者放松，可增强疼痛耐受力。向患者讲解药物的疗效，可能出现的不良反应及处理方法，减轻患者的不安。要向患者说明换药后的注意事项及自己应掌握的简单护理，提高患者自我监测的能力，确保治疗进行顺利。
2.4 推动伤口护理高级实践教育 随着伤口专科培训的发展和对伤口专科护士的要求的提高，规范化教育和专科技术的培训变得越来越迫切，伤口专科护理要逐步从证书水平的培训形式过渡到正规的硕士教育水平形式，加强培养高技能人才，这样才能使护理专业化从专科水平上升到高级实践水平，也才能更好地完成伤口专科护理工作，解决患者伤口护理方面的疑难问题。
3 小 结
伤口专科护理在未来的发展中将会出现新的问题，但专业化的护理团队定会寻求到更好更新的伤口护理理念，提供优质的护理服务，这也是广大伤口护理工作者不变的工作方向。
参考文献
[1] 胡晓林，宁宁.专科护理模式下的伤口护理现状及发展思考[J].第七届全国造口、伤口、失禁护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[G].2010：85-87.
1次专科护理查房，指导社区护士正确运用
Braden压疮危险因素评分表进行评估，并演示压疮预防的正确，示范对家属及陪护的健康宣教。对已转诊给社区的压疮未愈的出院病人和已经发生压疮的家庭病床病人，邀请富有经验的医生或护士演示换药方法、无菌敷料的选择原则及注意事项。④建立医院—社区压疮联系网络：在医院与社区已实现信息资源共享的基础上，医院压疮专科小组建立公共文件夹，及时将压疮治疗护理前沿知识、压疮典型案例与社区护士共享；社区护士对压疮护理的相关问题，也可通过QQ群、医院信息网络随时咨询压疮专科小组成员。第二步骤：提高病人、家属及照护者压疮预防意识及讲解相关知识。①查阅压疮相关文献，关注卧床老年病人年龄、居住环境、照护者与病人关系、照护者压疮知识了解情况、饮食类型等危险因素及院前压疮发生的严重程度、部位等特征，制定社区卧床老年人压疮预防的图文并茂的健康小册子，健康小册子内注明与医院、社区的联络方式。②结合压疮危害性、预防院前压疮发生的必要性及老年卧床病人院前压疮预防的相关措施，制定社区护士对压疮高危人群病人、家属及照护者的健康教育指引。③社区专科小组和压疮专科小组每月在各个社区内进行2次的压疮相关知识的健康讲座，并发放压疮预防的健康小册子。④医院建立社区卧床老年压疮高危人群病人的三级管理机构及家庭—社区—医院防治网络，社区家庭为第一级管理机构，由照护者负责；社区卫生服务站为第二级管理机构，由社区压疮联络护士负责；压疮专科小组为第三级管理机构，由压疮专科小组组长负责。家庭、社区、医院科室可通过网络、电话等方式建立紧密联系，随时开展健康咨询活动，快捷、动态掌握社区老年人健康状况。⑤建立卧床老年病人QQ群，及时掌握卧床老年病人的健康状况，随时解答病人家属的问题。第三步骤：社区护士对所管辖的社区卧床老年人，每个月至少运用Braden压疮危险因素评分量表对病人进行动态评估1次，按照健康教育指引对病人及照护者进行健康宣教，并建立此类人群的压疮健康档案。第四步骤：对用Braden压疮危险因素评分量表评定为压疮高度危机和严重危机的病人，社区压疮联络护士、压疮专科小组成员每月上门访视1次，一对一指导，循环、循序渐进地讲解，确保高危病人、照护者、家属了解压疮带来的危害，掌握基本的防治压疮的护理知识，杜绝导致压疮发生的不良生活习惯。如病人或病人照护者、病人家属已了解压疮造成的危害，掌握压疮的护理知识并能落实到位，压疮专科小组成员则终止家庭访视，所在的社区护士每个月继续评估访视病人1次，病人出现病情变化随时访视。1．2．2调查工具Braden压疮危险因素评估量表：应用Braden压疮危险因素评估量表对社区卧床老年病人进行压疮风险评估，Braden压疮危险因素评估量表包括病人的感官知觉、活动度水平、移动度、营养情况以及皮肤对于潮湿、摩擦和剪切力的反应6项评定标准。总分6分～23分，15分～18分为轻度危机，13分～14分为中度危机，10分～12分为高度危机，≤9分为严重危机，积分越低压疮的风险越大。1．2．3资料收集在社区护士建立卧床老年病人压疮健康档案前1周，研究者首先培训参与调查的社区护士，使他们了解调查的目的、方法。通过指导区别压疮和其他类型的皮肤损害及观看照片等形式区分各期压疮的标准，掌握病人皮肤的评估方法。所有资料的收集统一由培训过的社区护士完成。社区护士运用Braden压疮危险因素评分量表评估卧床老年病人压疮风险，对老年卧床病人的皮肤进行评估后拍摄图片资料，将压疮风险评估结果及压疮数量、部位及分期记录在卧床老年病人压疮健康档案资料内。1．2．4质量控制①我院每年均进行全体老年人的免费健康体检，社区护士利用老年人体检机会，将遗漏或新增的卧床老年人纳入干预对象，并建立健康档案，保证资料的全面性和完整性。②利用医院与社区信息资源共享，压疮专科小组定期对社区护士建立的高危压疮人群健康档案资料进行督导，保证健康档案资料的完整性与正确性。同时，医院压疮专科小组每月至少下社区家庭督导社区护士对卧床老年病人压疮预防工作1次，保证压疮预防工作的正确有效开展。③医院压疮专科小组是医院压疮预防、治疗护理的核心组织，由造口／伤口专科护士、压疮专项管理专科进修护士、科室高级责任护士组成，肩负着全院压疮监管、随访、指导工作，为全院压疮病人及疑难伤口、造口病人提供专业技术指导，促进病人康复，有丰富的压疮评估、预防及治疗的理论知识及临床经验，能高质量地完成对社区护士的培训及对社区护士评估、预防等一系列护理措施的质量监控。④数据录入SPSS13．0后、统计处理前，复核校对，对已录入的数据进行检查核对，确保准确性。1．2．5评价指标了解健康管理前后我院管辖的7个社区卧床老年人院前压疮发生率情况及院前压疮发生的部位、严重度。1．2．6统计学方法采用SPSS13．0统计软件包进行处理。一般资料采用描述性统计分析，两组独立样本率比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
随机分别收集2012年9月13日（预防性健康管理实施前）和2014年3月7日（预防性健康管理实施后）社区护士建立的卧床老年人健康档案资料，比较预防性健康管理前后院前压疮发生情况。2．1实施预防性健康管理前后卧床老年人院前压疮发生率比较（见表1）2．2实施预防性健康管理前后卧床老年人院前压疮发生严重程度比较（见表2）
3讨论
3．1院前压疮的预防性健康管理可有效降低卧床老年人院前压疮的发生率
从国外文献可以看出，社区护理发展完善的国家，如英国、美国、澳大利亚等，院前压疮的预防工作主要由社区护士与家庭医生完成。而在我国，当前的社区护士仍存在着没有经过专门的培训、知识老化、知识面狭窄、难以适应社区需要的问题［2］。在本研究中，充分发挥护士在提高院前压疮防治护理效果的主导作用［3］，医院压疮专科小组是指挥棒、是统筹安排者，他们负责对社区护士进行培训，丰富社区护士的压疮防治知识，对压疮高度危机和严重危机的人群进行重点预防性干预；而社区护士是重要的执行者，是减少卧床老年人院前压疮发生的重要力量。表1可得出，本课题通过医院压疮专科小组的监督指导及社区护士脚踏实地、高效地执行，卧床老年人院前压疮的发生明显降低（P＜0．05）。
3．2预防性健康管理前后社区卧床老年病人压疮发生严重程度均以Ⅰ期和Ⅱ期压疮为主
表2显示，实施预防性健康管理前后卧床老年人Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期院前压疮发生的构成比比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。卧床老年人院前压疮发生的严重程度，在实施预防性健康管理前后，均以Ⅱ期压疮、Ⅰ期压疮为主，它们分别占34．0％（50例）、24．5％（36例）。实施预防性健康管理前后，Ⅲ期、Ⅳ期院前压疮构成比比较虽无统计学意义（P＞0．05），但实施干预后，Ⅲ期、Ⅳ期院前压疮发生例数为0，这与实施预防性健康管理后，压疮专科小组和社区护士及时有效的干预，导致院前压疮未向严重程度发展有关；可疑深部组织损伤期、不可分期的院前压疮在构成比比较有统计学意义（P＜0．05），原因可能为实施预防性健康管理后，院前压疮形成的严重程度均降低，且在实施预防性健康管理前，社区护士、病人及陪护均对可疑深部组织损伤期、不可分期的院前压疮辨别不清，对此两期的压疮严重程度重视不足，导致发生率高。在实施预防性健康管理后，社区护士、病人及陪护均能够辨别并认识到可疑深部组织损伤期、不可分期的院前压疮严重程度，而采取及时的干预治疗措施，从而使发生率降低。实施预防性健康管理后，可疑深部组织损伤期压疮有3例、不可分期压疮有2例。其中3例病人家属经济困难，不肯就医，医院压疮专科小组成员、社区护士及医生上门为病人进行治疗；有2例病人及家属坚持认为不是压疮，不配合就医，医院压疮专科小组成员对病人进行定期的入户随访，采取积极的预防恶化的护理措施。
3．3预防性健康管理前后社区卧床老年病人院前压疮的好发部位不同
关键词 护理 人才需求
为了了解护理专业市场人才需求变化、就业状况和供求情况，使我院能及时调控与优化专业结构布局，加强专业教学标准建设，为我院在专业建设和课程建设、人才培养方案制订、专业的拓展和新专业的设置等方面提供科学决策依据，全面提升教学质量，强化学生职业素质和职业能力的培养，增强学生的就业能力和可持续发展能力，更好的为各用人单位提供合格护理人才，我们护理系开展了护理人才市场需求状况调查问卷调查活动。
2012年暑假，护理系的老师们调查了长沙市多家医院。各家医院以热情的态度向我们介绍了医院人才现状、岗位设置、医护人才需求数量、人才流失状况等相关情况，使调查组的老师获得了比较真实的人才调查数据。
1.调查内容
1.3医院需求调研
发放问卷138份，回收138份，明确医疗机构到底需要什么样的护理学生，将测评项目按重要性依次排序如下（表3）
1.4医院护理服务模式
一律推行责任制整体护理服务模式
1.5医院需要以下专科护理人才
重症监护人才、急诊急救护理技术人才、介入护理人才、新生儿护理人才、伤口造口护理人才、静脉治疗护理人才、血液净化护理技术人才、手术室护理专业人才、精神护理专业人才是医院需要的专科人才。
1.6医院对课程设置的要求
1.6.1临床老师认为：常规课程的基础上，临床护士需要强化的课程有：①基本素质学习领域：思想道德修养与法律基础、计算机应用基础、人文素质基础、护理伦理学；②岗位能力学习领域有：护理药理学、基础护理技术、传染病护理学、急救护理技术、老年护理学；③岗位能力拓展学习领域：心理健康、心理与精神护理、通用能力、临床营养学、护理管理学、护理论文设计、护理新进展；
其他：由于人口老龄化，老年病、慢性病、临终关怀等课程的重要性更为突出。
2.结论及建议
2.1护士队伍总量不够
由于传统的偏见，超负荷的工作压力、家庭生活的琐事和社会对护士劳动价值的缺乏重视，使护士队伍中相当一部分人的心理不同程度地受到困扰，一些护士频频要求调岗或改行，使很多医院护理人员常常缺乏[1]。根据湖南省护理事业发展规划纲要（2011-2015），全省执业医师与注册护士比2015年要达到1：1-1：1.1，目前医护比例倒置问题尚未解决，需要提高护士队伍总量，为我院招生、培训护理人才培训提供了良好的契机。
2.2专科护士短缺
在提高医疗质量、为患者提供优质护理方面，专科护士优于非专科护士[2]。
专科护士主要从事的领域有专业静脉治疗护理、手术专科护理、麻醉护理、精神科护理、肿瘤护理与癌痛控制护理、骨科护理、腹膜透析护理、艾滋病护理、糖尿病护理、造口护理（包括造口、伤口及失禁护理）、急救护理、感染控制、心脏康复、损伤护理、临终关怀、老年护理及器官捐赠者护理等十余个方面。目前我国在急诊急救、糖尿病、手术室、感染管理、肿瘤化疗、社区等6个领域发展比较成熟，具备开展专科护士的基础，对于设立专科护士的需求较强；今后可在急诊急救、糖尿病、手术室、感染管理、肿瘤化疗、社区等6个专科护理领域开展专科护士的培养，为临床护理工作提供专科指导，并在不断完善中逐步扩大专科护理领域，为今后开设临床护理专家打下基础[3]。经调查了解到：经过培训考核认定的相关专科领域的专科护士人才短缺，具体需求如下：
重症监护人才、急诊急救护理技术人才、介入护理人才、新生儿护理人才、伤口造口护理人才、静脉治疗护理人才、血液净化护理技术人才、手术室护理专业人才、精神护理专业人才。我院可争取获得资质开办专科护士培训班，以满足临床需要。
2.3护理教学应强化责任制整体护理观念
责任制整体护理是护士对病人实施责任承包，从而进一步提高了对护士的素质要求，通过深化责任制整体护理内涵，护士的综合素质得以提升，进一步丰富和发展了护理专业的内涵[4]。由于各家医院已经全面推行责任制整体护理的服务模式，落实护理职责，深化“以病人为中心”的服务理念，倡导为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，这就要求我们的护理教学应强化责任制整体护理观念，将“以病人为中心”的服务理念渗透到教学之中。
2.4护理专业需要设置专科方向满足临床需要
专业方向模式教育是新的教育模式，其核心是专业知识、实际应用能力、创新能力和专业素质的培养[5]。湖南省护理事业发展主要目标之一是推进老年、慢性病、临终关怀等长期医疗护理服务，探索建立针对老年病、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式；加强老年病科、临终关怀科的建设，鼓励和扶持护理型老年院的建设。如急重症护理方向：使护生掌握危急重患者的病情观察、抢救配合、各种监护技术（呼吸机监护、心电监护）及常用急救技术（气管插管术的护理、气道护理、心肺复苏术、洗胃术、止血包扎等）；社区护理：培养具备开展社区卫生服务、社区健康教育、社区康复、社区护理管理的基本能力，熟悉家庭护理、家庭病床，妇女儿童、老年人、慢性病患者的保健和临终护理的知识和技能，使学生毕业后能成为从事社区护理、重症监护室护理工作的专科人才[6]。
我院可开设老年病、慢性病、临终关怀等课程设置，并增加课时，申请到办班资格，争取资质发放康复技能证书、老年护理技能证书等，有利于学生就业、有利于满足临床需要。
5.对招生对象的要求
许多医疗机构已意识到，与其让大量中专学历的护士长期边工作边读书，不如一步到位聘用大专毕业生[7]。
由于临床优化护士队伍结构，需要大专及以上层次的护士，且高中毕业后完成护理专业学习的护生更受欢迎，我院初中毕业而就读护理专业的招生规模可以逐步萎缩、并缩减中专层次护生的招生比例。
6. 适当调整课程课时
适当增加护士礼仪、技能综合训练的课时，主要目的在于增强及改善护生的临床沟通能力、形象气质及操作技能，以更适应临床需要[8]。
强化课程思想道德修养与法律基础、计算机应用基础、人文素质基础、护理伦理学、护理药理学、基础护理技术、传染病护理学、急救护理技术、老年护理学、岗位能力拓展学习领域：心理健康、心理与精神护理、通用能力、临床营养学、护理管理学、护理论文设计、护理新进展等课程的学习；重视老年病、慢性病、临终关怀等课程。
我们将根据市场调研结果进行新的护理人才培养方案的修订。
本课题为长沙卫生职业学院院级课题 项目编号YJKT-201201
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【关键词】 延续护理； 末端回肠造口； 预防
【Abstract】 Objective：To explore a better way to improve self-care ability and quality life of patients with terminal ileum stoma.Method：From June 2014 to September 2016，a total of 40 colorectal cancer patients undergoing prophylactic terminal ileum stoma in our hospital were randomly divided into the observation group and the control group.Patients in the control group were given perioperative routine nursing，and patients in the observation group received continuity nursing intervention by professional nurses for a period of 3 months，including forms of tele-phone interviews，home visits，and so on.Self-care ability，quality of life and complications of two groups were observe and evaluate.Result：Self care ability and quality of life of the observation group were better than those of the control group（P
【Key words】 Continuous nursing； Terminal ileostomy； Prevention
First-author’s address：Jiujiang First People’s Hospital，Jiujiang 332000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.021
越来越多的低位直肠癌患者，为了提升术后生活质量，减少术后吻合口漏的发生，选择保肛预防性末端回肠造口根治手术。但末端回肠造口排泄物稀、量多，无明显排出规律，出院后患者及其家属难于护理，容易出现造口并发症，可能增加患者的心理负担及影响生活质量。通过本课题的研究，探讨出更好的提高预防性末端回肠造口患者的自我护理能力和生活质量的护理方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2014年6月-2016年9月本院收治的40例预防性末端回肠造口的低位直肠癌保肛根治手术患者的临床资料，入选标准：（1）行预防性末端回肠造口的低位直肠癌保肛根治手术的患者；（2）所有患者有正常的理解能力和沟通能力，未发现其他脏器转移，均无严重心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍。病例排除标准：精神疾病，严重心肝肾及其他脏器功能障碍，辖区以外因位置偏远导致交通不便者，网络不通者，不愿意配合者，存在手术并发症。在患者同意的情况按照随机数字表法分为观察组（延续护理组）和对照组（常规护理组），每组20例。观察组（延续护理组）：男12例，女8例，年龄45～70岁，中位年龄62岁。对照组（常规护理组）：男11例，女9例，年龄42～71岁，中位年龄60.2岁。两组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 采用随机研究方法，选择符合标准的40例患者纳入研究，在患者同意的情况下按照随机数字表法分为观察组（延续护理组）和对照组（常规护理组）。
1.2.1 观察组 在围手术期常规护理基础上由造口专科护士、专科医生在患者出院后进行为期3个月的以电话访问、微信指导、家庭访视、专家讲座、组织造口联谊会形式进行延续护理干预。
1.2.1.1 电话访问 由造口专科护士定期电话回访，1次/周，15～30 min/次。耐心倾听患者及家属的提问，了解回肠造口患者生活及身体情况，做好健康指导并帮助患者解决发现的问题，做好详细记录。必要时可以增加电话访问的次数，直至问题得到解决为止。
1.2.1.2 微信指导 建立微信群，对于回肠造口患者生活中可能会遇到一些棘手的问题急需解决，可以通过微信与造口专科护士进行在线咨询。护理人员认真阅读并分析患者在自我护理过程中的疑点，对存在的问题给予耐心细致的解答。进行个性化指导，及时解决患者自我护理中的问题。
1.2.1.3 家庭访视 如增加电话随访的次数及微信指导患者问题尚未能自行解决，患者到院就诊存在困难时，实施家庭访视。
1.2.1.4 专家讲座及造口患者联谊会 每月组织造口专家及专科医生进行1次造口专业知识讲座，指导合理的运动和饮食；讲解最新的造口知识；进行心理调节；培养自我管理的理念；解答患者在日常生活中疑问等。在专家讲座后，组织造口患者联谊会，并促进患者之g的交流。
1.2.2 对照组 给予围手术期常规护理，内容包括心理护理、术前指导、术后饮食及活动指导、造口护理等。患者出院时由医生制定并告知患者后续治疗方案，嘱患者分别于出院后1、2、3个月回院复查。
1.3 观察指标
1.3.1 自我护理能力 采用自我护理能力实施量表（exercise of self-care agency，ESCA）测定。该量表包括自我护理技能、自我责任感、自我概念和健康知识水平4个维度。采用5分制评分，共有43个条目。总分为172分，得分越高，代表患者自我护理能力越强。
1.3.2 生活质量 采用生活质量量表（EORTC QLQ-C30）测定。该量表由1个总体生活质量维度，5个功能维度、3个症状维度和6个单项条目构成。功能维度包括躯体功能、认知功能、角色功能、情绪功能、社会功能。症状维度包括疲倦、疼痛、恶心与呕吐。单项条目包括呼吸困难、食欲减退、失眠、便秘、腹泻、经济困难。各领域经标准线性转换后得分为0～100分。总体生活质量维度和功能领域得分越高，表明生活质量和功能越好，症状领域和单项条目得分越高，表明症状越严重[1]。
1.3.3 造口并发症 观察并比较两组患者造口并发症的情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P
2 结果
2.1 两组自我护理能力比较 出院时，两组自我护理能力比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。出院后3个月观察组患者自我护理能力4个维度均优于对照组，差异均有统计学意义（P
2.2 两组生活质量比较 出院时，两组生活质量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。出院后3个月，两组生活质量比较，差异均有统计学意义（P
2.3 两组总并发症发生情况比较 对照组10例（50.00%）发生并发症，造口周围皮肤炎6例，造口黏膜分离2例，造口狭窄1例，造口出血1例，观察组2例（10.00%）发生并发症，造口周围皮肤炎1例，造口出血1例，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（ 字2=7.62，P
3 讨论
3.1 末端回肠造口患者居家护理存在的问题 随着手术技术水平的提高，手术器械的改进以及新辅助治疗的实施，越来越多的低位直肠癌患者选择保肛预防性末端回肠造口根治手术，这样就可以大幅提升术后生活质量，减少术后吻合口漏的发生[2]。预防性末端回肠造口是通过外科手术，于右下腹将末端回肠拉出，并将末端回肠缝于腹壁切口上，肠腔1期开放造口，用以排泄粪便[3]。末端回肠造口与结肠造口相比具有排泄物不成形、量多、排泄物中含有丰富的消化酶类物质等特点，无明显排出规律，每天排出次数多，患者出院后难以掌握末端回肠造口的护理技能。有研究表明，末端回肠造口患者造口自我管理能力处于中等或低等水平[4-5]。预防性末端回肠造口一般在手术后3～6个月根据患者的恢复情况进行造口回纳，由于肠造口改变了患者的身体形态及正常的排便方式，大多数患者难以接受这样的变化而选择逃避，造口护理工作则大多数交由配偶或者其他家人完成，这样不但不能解决此类患者的心理障碍，而且增加了照顾者的生活及心理负担。
国内有研究从患者日常生活能力、回肠造口护理技能、功能锻炼以及社交情况4个维度调查分析显示，25.0%回肠造口患者认为造口袋的更换和处理比较困难，35.0%因此避免娱乐活动和社交，56.7%出院后发生不同程度的造口并发症，这样不但影响患者的生活质量，而且延长了末端回肠造口回纳间期[6]。Erwin-Toth等[7]对743例造口患者随访，发现只有13%患者常规咨询造口师，而32%患者从来没有咨询过，这增加了患者发生并发症的概率，因此主动为患者提供出院后的专科护理和指导有利于提高其生活质量。医院应加大对此类人群出院的特殊护理，也就是延续护理，以提高患者的自我管理能力，改善患者的生活质量，使其早日回归家庭与社会。
3.2 延续护理可提高末端回肠造口出院患者自我护理能力，减少并发症的发生 随着医疗模式和护理观念的转变，医疗护理的目的不再单纯是保存与延长患者的生命，同时要改善患者的生活质量[8]。延续护理就是在护理人员和患者乃至家庭成员间建立有目的互动，为患者提供由医院返回家庭、社会正常工作和生活的过渡期照顾，为有医疗护理需求的出院患者提供医疗护理、健康教育等服务，是住院护理服务的延伸[9-12]。延续护理利用信息化工具，通过电话、电子邮件、登门造访等方式进行开放式延伸式健康教育，它能有效提高出院患者的生活质量，从而维护和促进患者的健康[13]。末端回肠造口出院患者出院后，需自己独自或家属协助完成造口的护理，当遇到造口周围皮肤红肿、疼痛、造口感染、出血等问题处理时，由于造口护理知识缺乏，患者遇到以上问题不能很好地解决。本研究通过电话访问、微信指导、家庭访视等延续护理，了解患者对造口的自理情况，指导患者学会对造口的观察，提高造口自我护理技能，减少并发症的发生，实施延续护理后观察组患者自我护理能力优于对照组，差异均有统计学意义（P
3.3 延续护理可提高末端回肠造口出院患者生活质量 由于末端回肠造口改变了患者原有的排便方式，易导致患者自卑、抑郁、焦虑等心理问题和社交障碍，严重影响患者的生活质量[14]。医务工作者不仅要治疗疾病，还要关心患者的心理及生活质量，使其活得愉快和有尊严[15]。有研究发现影响生活质量的因素主要包括排便情况、自我护理能力、婚姻状况等[16]。本研究通过延续护理做好健康指导并帮助患者解决发现的问题，指导合理的运动和饮食，减轻了精神压力，使身心健康，并传授造口护理技能，让其正确护理造口，使其能较快的、更自信地参与到正常的社交活动中去，甚至可恢复既往的工作。由表4可以看出，实施延续性护理的患者躯体健康、心理健康、社会功能均要优于未实施延续护理的患者，随着延续护理的开展，观察组患者出现食欲减退、腹泻、便秘等症状的发生率较对照组低（P
综上所述，通过系统延续护理的干预，能最大限度地提高患者及其家属造口知识及自我护理能力，并及时帮助患者解决了所发现的问题，显著提高了生活质量。因此，对于该类患者实施延续护理是非常有必要的，能促进患者术后身心康复。
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患者，男，67岁。喉癌全喉切除术后13年，因极度呼吸困难于2003年4月14日急诊入院。该患者于1989年因右声带癌(T2N0M0)行全量放疗，半年后复发。1990年于我院行全喉切除术及双侧颈部功能性廓清术。术后恢复良好，气管造瘘口宽敞，无呼吸不畅，佩戴气管套管，可正常生活。1周前由于感冒，出现胸闷、气短、干咳，不发烧，自服感冒、消炎药不奏效，呼吸困难逐渐加重而入院。查体：病人呼吸急促，呈Ⅲ°吸气性呼吸困难，病人全身冷汗，不能平卧，烦躁不安，口唇发绀，四肢不自主活动，但神志清楚，配合检查。体温36℃，脉搏90次/分，呼吸34次/分，血压140/90mmHg，听诊双肺呼吸音十分微弱，有喘鸣音，心率快，律整。专科检查：气管套管已拔除，颈前皮肤造瘘口周围皮肤明显内陷，几乎闭死。初步诊断：喉癌术后，气管、支气管痰痂不完全阻塞。立即收入院进行抢救。
遵医嘱：立即大流量吸氧，6L/分，肌肉注射氨茶碱250mg，地塞米松10mg，上述症状不缓解。即行纤维支气管镜检查，见距造瘘口5cm处有黑褐色痰痂样异物，占据约2/3管腔，余1/3有少许黏稠痰液，呼吸通道基本消失。立即行痰痂取出术。因病人呼吸极度困难，只能取坐位，嘱其尽量放松，以配合抢救。用鼻镜撑开造瘘口，用2把长柄活检钳交替取痰痂，上提至造瘘口取出，过程顺利，取出痰痂长约4.5cm，呈黑褐色。病人呼吸困难立即改善，随即平卧，2分钟后熟睡。由于长时间呼吸困难，病人极度疲劳，考虑这一情况，决定第2天再行剩余痰痂取出。密切观察病情变化，并给与抗生素静滴，雾化吸入每2小时1次，每小时向病人气管内滴入α-糜蛋白酶液，嘱病人多咳嗽，以促进痰液排出。第2天，病人一般状态较前明显改善，采用同样方法将残留在隆突分叉以下、左右支气管内的痰痂取出，继续上述治疗，病人5天后痊愈出院。
讨 论
全喉切除术后的病人，由于缺少鼻腔、口腔对吸入空气的加湿、加温作用，使干燥、寒冷的空气直接被吸入气管、支气管内。在冬春季节，空气干燥，或病人机体抵抗力下降，患上呼吸道感染时，极易造成气管、支气管黏膜充血、水肿。如果病情得不到控制，气管上皮发生糜烂或形成溃疡而脱落，使初期的浆液性分泌物转为脓性分泌物，甚至呈糊状、黏脓样，最后形成坚硬的痰痂条，阻塞呼吸道，造成阻塞性呼吸困难，严重可危及生命。所以，当务之急就是清除气管内痰痂，畅通呼吸道。
术前护理：①立即配合医生准备好抢救用品，如纤维支气管镜、纤维喉镜、鼻镜、长柄活检钳、吸引器等。②向病人及家属做好安慰及解释工作，向其讲解该病的危险性及预后情况，使病人情绪稳定，配合医生抢救。③遵医嘱给予大流量吸氧，4～6L/分，准备好氨茶碱、地塞米松及呼吸中枢兴奋剂等药品。
术前饮食护理：患者由于受疾病影响，进食困难，体重明显下降，存在营养不足。术前应尽量改善患者的营养状况，以促进伤口愈合，减少术后并发症。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素食物。
心理护理：①患者对于自身疾病认识不足，护士应根据知识程度进行术前指导，告知疾病的治疗方案、愈后和转归。②护士要做好耐心细致的思想工作，明确手术是惟一有效的治疗方法，合理解释患者及家属提出的问题，使患者保持良好、稳定的心理状态，主动配合治疗。
术后护理：①体检及室内温度、湿度：术后一般平卧位，如无颅内压增高，头位可稍低，以利呼吸道分泌物排出。室内温度一般要求在22℃左右，湿度为50%～100%。如空气干燥，可用雾化吸入或气管套管口用1～2层无菌湿纱布覆盖，以增加吸入空气的温度。②急救设备及护理：术后最好有专人护理，因气管切开后病人不能发音，如有病情变化，无专人护理易发生意外。注意气管套管外口不要为衣被等遮压，造成堵塞而发生窒息。术后床旁应备有吸痰器、无菌血管钳，同号气管套管，气管拉钩，气管扩张器，小号导尿管、氧气筒、光源等急救用品，因术后3～4天内气管切口尚未形成瘘管，如发生突然脱管，不用上述器械再行插管，避免发生意外。③注意呼吸道通畅：应经常注意呼吸情况，如术后呼吸困难未见清除或改善，再次出现呼吸困难，应及时检查原因，首先想到有无脱管，用少许棉纱丝置于气管套管口来确定有无堵塞，更要注意套管内分泌物结痂堵塞，应立即拔除套管，更换清洁套管，向气管内滴入稀释分泌物的药物，如α-糜蛋白酶，每2小时1次，并随时吸出气管内分泌物，使用吸引器要动作轻、快、稳，先将吸痰管插入呼吸道深处，6～8cm，再打开吸引器。然后迅速旋转提升吸痰管，以吸出呼吸道深部痰液。此项操作最好在气管内滴入药物后进行。④换药：气管切开术后，气管套管下垫1块开口纱布，保护气管切开伤口。开口纱布应每天更换。如分泌物多则随时更换，防止切口感染。⑤清洁内管：气管套管内应2～3小时清洁1次，以免分泌物干痂阻塞内管壁，每天内管应煮沸消毒1次。如外管内壁已有干痂分泌物，内管插入时有阻力，应更换外管。⑥换管：一般术后3～5天更换气管套管。第1次更换套管时应按气管切开术准备器械及，并有良好的照明。⑦向病人解释清楚疼痛及吞咽困难，由于颈部有伤口。吞咽时常有痛感，可出现咽下困难，或咽下呛咳，一般1～2天即可习惯。注意观察病人的呼吸改善情况。观察其他生命体征变化。以及吸出痰液的量、性质。注意有否痰中带血，使其尽快康复。
试食指导：术后第10天指导患者进行吞咽功能训练。试行暂停呼吸，有意地憋气做吞咽动作，耐心指导老年患者的康复训练。术后第14天带鼻饲管试食，若无明显误咽，可拔除鼻饲管。如果进食有误咽呛咳时，可以暂进含水分少的食物，嘱患者在吞咽的同时头向左侧或右侧，可有效减少误咽呛咳，减轻患者的痛苦。
出院指导：指导患者出院后注意保暖，禁用烟酒，定期复查。加强气道瘘口的护理，平时注意清洁，全喉套管定期清洗消毒，如有瘘口破溃、红肿、感染等及时来院就诊。
方法：对49例高龄直肠癌患者制定完善的围手术期护理措施，包括术前心理护理、加强营养、术前肠道准备、评估脏器功能以及术后护理及病情观察、并发症预防等。
结果：术后并发症3例，刀口裂开1例，吻合口瘘1例，切口感染1例。经过治疗均全部治愈。
结论：65岁以上直肠癌患者手术风险大，护理要求高，建立有效的围手术期护理能提高手术安全性和减少并发症的发生。
关键词：高龄直肠癌围手术期护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0116-02
直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤，也是老年人常见的恶性肿瘤，主要以手术治疗为主。自2008年以来，我科分别对49名直肠癌患者予以miles手术，愈后良好，现将护理体会报告如下：
1临床资料
1.1一般资料。本组手术患者49例，男39例，女10例，年龄65～85岁，平均为74岁，患者术前准备彻底，手术过程顺利，术后采用永久性人造。
1.2结果。49名miles术后患者，住院时间9d～18d，平均为14d，经过完善细致围手术期护理，均情绪稳定，取得了比较满意的效果。
2护理
2.1心理护理。由于永久性人工破坏了人体的完整性，极易使患者产生沮丧、不安和自卑感，加上老年人生理功能明显减退，以及各种角色及经济状况改变，适应能力明显减退，容易产生各种不良情绪，如悲观、恐惧、焦虑等，这就要求医护人员在护理工作中要耐心、细致、关心、爱护患者，同时要做好家属的配合工作，多关心、探视患者，创造一个良好的治疗氛围，并对患者介绍整个治疗过程，手术及麻醉方式，手术室的环境等，教会患者自我放松的方法，以减轻患者焦虑和恐惧。
2.2加强营养。高龄大肠癌患者有不同程度的消化不良，低蛋白血症、贫血，术前应保持充足的营养供给，必要时少量多次输血以纠正贫血和低蛋白血症，增强手术耐受性。
2.3基础护理。做好患者禁食，胃肠减压期间的口腔护理，并根据实际病情选择合适的漱口液，针对患者口唇干裂情况涂以润唇膏，大部分患者在术后数天内虚汗较多，可予以温水擦浴，保持患者皮肤清洁、干燥，确保床单的舒适与平整，老年人皮肤薄，应采用气垫床或在身体受压部位垫中空的气圈，防止褥疮的发生。
3术中护理
3.1心理护理。将患者接入手术室，巡回护士主动向患者介绍手术室环境，用亲切简洁的语言讲解手术医生和护士的资历及手术过程，告之应做的配合及注意事项，分散注意力，使其充分放松，消除紧张恐惧心理，积极配合手术。
3.2术中配合。患者取截石位，注意保暖，和姿势的舒适。手术中注意无瘤操作，直肠癌术后复发与手术操作及无瘤保护措施密切相关。在手术中，一方面保护切口，一方面保护癌细胞沾染，另一方面用纱布条结扎癌肿瘤远近端肠管，向肠腔内注入5-Fu500毫克，消灭肠腔内游离癌细胞。关闭腹腔前，用5-Fu500毫升及蒸馏水彻底冲洗，可杀死腹腔内游离癌细胞。
4专科护理
4.1生命体征的观察。老年人往往伴有不同程度的合并症，对术前心律失常者加以控制预防心源性猝死，合并高血压者，将血压控制在正常范围内再进行手术，糖尿病患者，使术前血糖控制在7.8～11.2mmol/L范围为宜，慢支者禁止吸烟，并鼓励翻身拍背，正确咳嗽，以减少肺部感染，合并低蛋白血症者，适当给予营养支持。
4.2护理。术后全麻未完全清醒时平卧位16日后，在全麻患者清醒后，病情稳定的情况下，可由平卧改为半卧位，以减轻呼吸困难，并且有助于腹腔及盆骨引流，使炎症局限，并可减轻伤口缝合张力，同时鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动。
4.3引流管护理。①术后第1天便开始造口管理，第2天开放造口，如有粪便溢出，可用软柔纸巾轻轻擦净后，再用生理盐水棉球清洁造口周围皮肤，避免使用消毒溶液清洗造口处粘膜，以免引起局部刺激，坏死组织可用清创胶贴清除后，施以适量的护肤粉，也可涂一薄层防漏膏。②术后48～72h内应严密观察造口部位血运，注意造口处粘膜是否存在糜烂、出血、坏死及回缩现象。准确测量造口大小，小心粘贴剪裁合适的造口袋，以便于护理操作和肠液观察，出院后，可根据个人爱好及家庭经济情况选择合适的造口袋。③预防造口狭窄，定时护肛。a.人工开放，固后开始护肛，护肛时将手指伸入内约4.0cm左右，1次/d，每次1～2min，以确保人工的畅通。b.训练定时排便习惯，每日清晨喝一杯凉开水或从造口处擦肛管进行清洁灌肠，每次向肛管，不缓慢注入500ml左右生理盐水，保留10～20min后排出，可达到规律刺激肠蠕动，促进定时排便的目的，鼓励患者每天做收腹、提肛训练，争取能自控排便，便于患者日后的自我护理，放心回归社会。
5术后并发症护理
老年患者由于免疫功能低下，术前多伴有糖尿病、高血压、冠心病、慢支等慢性疾病。术后应严密观察体温、心率、呼吸、血压的变化，发现异常及时处理，对病情严重者给予吸氧，床边心电监护，严密观察切口渗血、渗液、肿胀、疼痛的变化，预防切口感染及刀口裂开。对糖尿病患者及时监测血糖变化，对伴有慢性肺部疾病、肺功能减退者，应加强呼吸道护理措施，鼓励患者早期床上活动，定时翻身、拍背、咳嗽，并配合雾化吸入以减少肺部并发症。
6出院指导
教会患者正确护理人工减少佩戴肛袋时间，定期复查，一旦出现造口狭窄，排便困难、腹痛等症状时，应立即来院诊治。忌高脂肪、辛辣，刺激性食物，适当进行体能锻炼，注意劳逸结合。
参考文献
【关键词】 颈段气管癌;带蒂锁骨肌骨瓣;气管前壁缺损整复;护理
颈段气管癌在临床上并不多见，一般通过手术治疗效果比较理想，但是手术方式通常是行颈段气管癌切除。由于颈段气管壁部分缺损，影响了患者发声及美观并给生活带来诸多不便，使生活质量下降。行颈段气管前壁部分缺损修补目前也是一个比较棘手的问题[1]，我科于2009年5月10日收治1例，在做好充分准备工作的前提下行带蒂锁骨肌骨瓣颈段气管前壁部分缺损整复，术后恢复良好，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
患者，男，38岁，因痰中带血3年，声嘶1个月，加重伴呼吸困难2个月，诊断为气管腺癌于2008年10月在我科行颈段气管腺癌切除术，术后经过消炎对症治疗，恢复良好。于2009年5月，专科检查：颈前正中见气管前壁约2cm×3cm缺损区，以颈段气管前壁部分缺损再次收入院，于2009年5月25日在全麻下行带蒂锁骨肌骨瓣颈段气管前壁部分缺损整复术，术后经消炎，换药等处理，皮瓣生长良好，一周后行拆线出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 密切观察呼吸情况，做好呼吸道的准备工作 病人术前因气管肿瘤不同程度地阻塞造成气体交换受损，V/Q比值下降，从而引起包括心肺在内的全身重要器官的缺氧，降低机体对手术的应激能力，并且患者在院外是经颈前段造漏口自行咳出分泌物，长期咳痰及气道直接与外界相通，容易造成呼吸道感染，所以，术前要对患者的呼吸情况进行严密观察[2]。观察所咳出分泌物的颜色、气味、量。如果所咳出的分泌物为黄色及绿色，出现臭味并且量多等症状，提示有感染症状，必须纠正感染症状方可手术。
2.1.2 心理护理 焦虑与恐惧会引起气管、支气管的痉挛，从而加重呼吸道的梗阻，病人术前担心手术不成功，皮瓣不能成活，因要再次进行全麻，担心麻醉出现意外等出现不同的忧虑、恐惧等心理变化，而这种心理障碍又会在不同程度上影响治疗进程。因此，在术前向患者及家属做好心理护理是十分重要的。给患者及家属解释手术的必要性以及手术过程及手术效果，减轻患者顾虑，以良好的心态接受手术。
2.1.3 环境控制 病房的温度在18℃～20℃，湿度在60%～70%以上，病房每天紫外线消毒2次，每次1h，并减少探视，陪伴，限制人员的流动，防止交叉感染。
2.2 术后护理
2.2.1 术后平卧6h，当完全清醒、生命体征平稳后改半卧位，要保持头颈前屈位1周，勿后仰，以减少吻合口的张力;防止颈部随意扭动，避免因急骤变换引起吻合口移位或崩裂等并发症。注意头颈及上身应保持在同一水平线，翻身时应同时转动。
2.2.2 密切观察呼吸情况 由于术后伤口创面比较大，病人因疼痛不敢咳嗽，或麻醉未完全清醒，排痰能力差等因素，因此，要严密观察生命体征的变化，注意呼吸形态的改变，听气管内是否有痰鸣音，及时吸出气管套管内及口腔内的分泌物[3]。在吸痰的过程中要严格无菌操作，动作要轻柔，减少刺激，避免引起患者的剧烈呛咳，引起皮瓣吻合口移位，并加剧患者疼痛，使患者产生恐惧心理。
2.2.3 保持引流管的通畅 术后颈部术区留置T型引流管，要保持负压引流通畅，观察所引流出的分泌物的颜色及量，防止局部引流不畅，影响肌骨瓣的存活，当引流管未见明显的分泌物溢出时，报告医生可拔出引流管[4]。
2.2.4 术区伤口护理 (1)保持术区皮肤干燥及敷料干燥，勤吸痰，以免痰液咳出污染伤口，引起感染。(2)术后1周内勤换药。气管切口每天3～4次，保持气管垫清洁干燥，伤口敷料每天更换1～2次，术部用碘伏消毒，庆大霉素敷料包扎，前3天要加压包扎，同时严密观察气管漏口游离皮瓣的色泽、温度，触痛程度，缝线固定情况等。此患者在术后第3天出现局部红肿，用TDP照射，每天2次，每次30min，术后第6天红肿消退。
2.2.5 饮食指导 术后由于病人采取被迫头颈前屈，不同程度影响了病人的进食方式和咀嚼功能，给病人进食带来困难，因此，指导病人正确的进食方法是很重要的：以软食、流质或半流质为主，当进流质或半流质食物时，嘱病人取半卧位，身体前倾，尽量使用吸管，减少下颌关节的活动和减少呛咳[5];进食软食时，以细嚼慢咽为宜;要鼓励病人进食，增强机体抵抗力，以促进伤口愈合。
3 讨论
经过上述护理与治疗，患者7天后拆线，游离皮瓣生长良好，伤口无红肿，愈合良好，颈段气管无狭窄，堵管后能正常发音。10天后患者出院，经门诊随访，患者颈部伤口完全愈合，生活质量得到很大提高。由此我们意识到精心的护理是保障治疗效果的重要环节。
参考文献
1 吕薇.同种异体组织工程软骨修复气管壁缺损的实验研究.中国耳鼻咽喉科颅底外科学，2004，70(3):129-131.
2 程治强.食管癌术后气管切开严重并发症分析.中国民康医学(上半月)，2006，18(1)：44.
3 赵喜荣，杨贵凤，艾彩霞.39例喉癌患者气管切开术后的护理体会.中国民族民间医药，2009，(1)：156-157.
【关键词】环节质量控制；防治；压疮
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0157-01
压疮是老年患者常见的并发症，一旦发生不仅会加重病情，如果继发感染可能导致死亡。我科对2011年 1月至12月的入院患者实施压疮的重点环节质量控制，取得了显著成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择2010年1月2011年12月入住我科的老年下肢骨折患者279例，其中男159例，女120例，年龄60---90岁。2组患者一般资料具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组进行常规护理，对于难免压疮患者与院外带入压疮患者，护理人员采用如定期翻身，保持皮肤清洁、干燥，局部伤口常规处理。
1.2.2实验组实施重点环节质量控制管理。（1）制定并落实压疮上报制度。对于确定为高风险患者如已制定护理措施并落实到位而发生褥疮者不追究责任护士责任。（2）建立三级质控体系。患者入院24小时内由责任护士对患者进行全面体检，根据Bradn评分标准对患者做出正确评估。护士长要检查责任护士评估情况，院外带入压疮转归情况，对存在问题要及时反馈。并将评估上报表上报护理部。护理部在24小时内对上报病人进行访视，评估Bradn压疮危险因素表得分，分值越少，发生压疮的危险性越高。其中15---18分为轻度危险，13-14分为中度危险，10---12分以下提示高度危险，9分以下提示极度危险（1）。（3）对高危患者的风险告知与健康指导。（4）环节控制与持续质量改进。①预防措施的落实。对新入院和转入患者实施预防压疮的流程管理。②对带入压疮患者做好局部伤口处理，根据病情的变化不断更新并落实护理措施。（5）成立压疮护理会诊小组。对于疑难病例组织全院护理会诊。（6）每月有针对性的做满意度调查。
1.3 数据处理。采用SPSS12.0软件进行X2检验 ，P
2 结果
2组患者申报难免压疮例数、实际发生压疮例数、院外带入压疮例数和压疮治愈率比较见表
3 讨论
3.1 全面正确的危险评估是预防压疮的重点环节。压疮危险评估的内容可分为发生危险和皮肤状况两个方面，即判断患者个体发生压疮的风险，以实施早期干预以及动态观察其皮肤状况，以尽早发现压疮。（2）
3.2 环节控制和持续的质量改进在压疮预防中的应用。对高危病人进行流程管理，建立正确的申报流程，科室进行严密监控，护理部对上报病人做出正确评价，与科室护士共同对病人进行动态观察与随访。而对各个环节的质量我们要遵循过程改进、持续性改进、预防性改时的原则（3） .提高效果，降低老年骨折患者术后压疮的发生与提高伤口的愈合率。
3.3 专科性压疮护理和治疗的重要性。对于高风险难免压疮患者通过专业性的护理会诊更新理念，认为局部皮肤按摩可以改善血液循环达到预防压疮效果。与传统的90°翻身法相比，30°侧卧更换法可有效缓解骨突部位压力，提高预防压疮的效果。患者平卧时应抬高床头不超过30°，如果过高可以增加局部的剪切力。对难治性伤口，应有造口护士进行准确评估，制定治疗方案，促进伤口愈合。
本研究显示，压疮的发生是可以预防的，待别针对老龄高危病人，有效应用重点环节的质量控制，通过完善压疮质量管理，使目标明确、措施得当。提高了护士对压疮管理的风险预测能力，降低了压疮的发生率，提高了院外带入压疮的治愈率，也激发了护士工作的主动性，提高了护理质量，保证了患者安全。
参考文献
[1] 谢小燕，刘雪琴，李漓，应用Braden量表评估压疮危险因素，中华护理杂志；2004.39（12）：941―942.
【关键词】膀胱癌；膀胱全切术后；尿路造口；护理体会
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0320-01
膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，占泌尿系统肿瘤的首位，多见于50～70岁人群。我科从2007年1月～20010年6月对11例膀胱癌实施手术治疗，取得良好效果。
1 临床资料
本组病例11例，男8例，女3例，年龄52-67岁，均施行膀胱全切回肠代膀胱术，术前常规行膀胱镜活检、术后行病理检查证实为膀胱癌，平均住院天数为21天，1例合并糖尿病，3例为膀胱肿瘤电切术反复发病人。临床治愈100%（全部康复出院），回肠造口恢复良好。
2 术前护理
2.1 心理护理：由于腹壁造口致病人的排尿方式改变，对病人的自我形象、社交、工作、日常生活均带来很大影响，术前病人常会有抵触、恐惧、绝望、排斥焦虑或抑郁心理，甚至产生消极心理，不配合治疗。因此，术前加强对病人的心理护理，深入了解其文化程度、工作经历、个人喜好，与病人建立起和谐、融洽的护患关系，取得病人的信任。同时，在治疗和护理的过程中，见缝插针、循序渐进，并有针对性地向病人讲解疾病相关的知识、手术的目的和必要性，让病人了解尿路造口的基本知识和造口术后的自我护理及负性情绪对疾病的影响，使病人能以良好的心理状态接受手术。其次，请已接受尿路口、恢复良好的病人现身说法，介绍术后如何护理造口、如何生活、如何工作等，还可以组织病人观看造口护理光碟，让病人解除思想顾虑，顺利接受手术治疗。
2.2 饮食护理及肠道准备 术前3d开始进半流质饮食，并口服甲硝唑0.4g，每日三次，每晚清洁灌肠1次。术前1d进流质饮食，术前12h禁食，8h禁饮，术晨留置尿管、胃管。
3 术后护理
3.1 引流管护理：膀胱全切回肠代膀胱术涉及泌尿系统和消化系统、手术创伤较大、术后留置多根引流管，分别为尿管（回肠膀胱引流管），左右输水管支架管、盆腔引流管，各引流管应醒目标识，明确区分。
3.1.1 尿管放在前面（回肠膀胱引流管）的护理。术后留置回肠膀胱引流管，及时引流出新膀胱的尿液、肠液，可以促进新膀胱的早日愈合，应密切观察引流液颜色、性状、量，保持管道通畅。术后肠液分泌过多，易堵塞引流管，可用0.9%生下载盐水200ml+庆大霉素8万u冲洗膀胱，冲洗动和轻柔，压力应低，每次冲洗量不大于100ml，避免影响新膀胱他面及吻合口愈合。
3.1.2 左、右输尿管支架管的护理。回肠膀胱术后留置左、右输尿管支架管的止的是为了引流肾盂尿液，同时起支撑作用，防止发生水肿及肠合口狭窄。引流管长度适中，在体表妥善固定，避免牵拉致管道脱落引起吻合口水肿和狭窄而使上尿路梗塞，如有血凝块堵塞应报告医生，并协助医生用20ml注射器回抽或用0.5%甲硝唑缓慢冲洗，压力不要太大，以免引起逆行感染和人为负损伤。
3.1.3 盆腔引流管的护理。主要是引流出盆腔内伤口的渗出液，同时也可观察新膀胱有无漏尿。观察引流液的颜色、性质、量。术后第二天血压平稳后应取半卧位，以利引流，一般术后第一天引流量为200―300ml，以后逐渐减少，术后4-5天即可拔除。
3.2 肠吻合瘘和尿外渗的观察。该手术需截取一段回肠并整形后放入盆腔与输尿管吻合，手术创伤大，吻合口多，应密切观察患者有无腥胀，腹部压痛，腹膜刺激症状等，并遵医嘱给予抗感染止血，静脉高营养治疗等。
3.3 回肠造口护理。肠造口护理包括回肠和皮肤护理。肠粘膜再生能力强，分泌物多，应避免摩擦，观察粘膜颜色、血流情况，回肠有无回缩。正常肠粘膜是鲜红色，布满毛细血管，若肠粘膜是紫黑色，说明肠造口血流差，应立即报告医生进行处理；若肠粘膜呈淡红色发亮时则说明肠粘水肿，多为局部淋巴回流障碍所致，可用50%硫酸镁溶液或甘油湿敷。另外，针对造口漏尿问题，传统观念是在拔除输尿管导管、回肠膀胱引流管以后才使用造口袋，在这期间，由于存在造瘘口漏尿问题，病人腹部敷料、床单、盖被等经常被尿液浸湿，而且伴有很重的异味，病人不舒适，也增加了医师、护士的工作量，同时也增加了医院成本消耗，增加了病人的经济负担。近年来，我们采取术后第1d即使用康乐保二件式透明造口袋，既有利于观察造口，又有利于手术后冲洗，还避免了术后因漏尿给病人带来身体不适和心理烦恼，受到了病人及家属的欢迎，也大大减轻了护士工作量。
3.4 基础护理
3.4.1 留置胃管期间， 口腔护理每日2次，胃肠功能恢复后遵医嘱停胃肠减压，逐步从流质、半流质过渡到普食。
3.4.2 皮肤护理。患者术后需长期卧床，术后1-3天应协助患者床上运动，改变皮肤受压部位，术后4天患者体力恢复应指导并协助患者翻身，翻身时应注意妥善固定引流管，避免其牵拉、打折。
3.4.3 术后1天起指导患者深呼吸及有效咳嗽、预防肺部感染。
4 健康指导
4.1 心理疏导：病人术后须终身配带尿路造口用具，且需要较多费用，易产生自卑、孤独感和家庭愧疚感。为消除其不良情绪，应指导其保持自身整洁，如注意造瘘口局部清洁，避免异味、勤换衣裤，必要时采用康乐保造性碳产品吸附异位。告知其术后同样可以像正常人一样生活、工作、社交等，同时向病人讲述其生命的延续，就是对亲人、家庭最好的回报。
4.2 使用尿路造口用品技术指导：术后为病人进行尿路造口用品时，边操作、边讲解，鼓励病人和家属参与全过程，出院前，至少让病人或家属自己更换造口底盘和造口袋2-3次，以评估病人或家属是否能自己护理造口，并将更换造口袋的操作流程化，通俗化，去除旧袋、擦干皮肤，测量造口大小、剪裁合适的造口底量，贴底盘，固定造口袋。
4.3 回肠护理知识。详细讲解保持造口处回肠的形态有助于尿液的收集，避免尿液渗漏，也有助于减轻造口周围皮肤炎、造口底盘集尿的摩擦是造成回肠、边缘出血的主要原因之一，因此底盘裁剪大小应适宜，应大于回肠造口直径1-2m，粘贴应适中， 尿罩妥善固定而不移位，使回肠乳并没有不受压，不被摩擦。
4.4 定期随访。回肠膀胱任何部位的梗阻都可产生肾积水，并可继发泌尿系感染，尿路结石等情况，嘱病人每3-6个月复查B超及尿常规，及时了解有无肾积水、尿路感染、尿路结石“回肠膀胱”肿瘤等发生，如有发热、肾区疼痛、尿液颜色改变等应及时就诊。
4.5 日常生活健康教育。①衣着。穿宽松柔软的衣服，避免过紧的衣服或腰带对造口的压揎。②工作。身体状况恢复后，可重返工作岗位，但要避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等；③运动。可参加散步、太极等休闲活动，避免参加剧烈和与他人有身体碰撞的运动。④夫妻生活。身体恢复后可恢复性生活，但应做好检查工作，确保造口袋稳妥，不渗漏。⑤社交活动，鼓励病人参加肠造口联谊会，联谊会能将家庭的关爱，朋友的关心和社交活动的愉悦，医护人员的专业指导服务联系在一起，为造口病人提供交流、倾诉的平台，增强生活信心提高生活质量。⑥饮食指导：多吃蔬菜、水果、多饮水。
5 讨论
【摘要】 锐器贯通整个躯干临床较为罕见，本例82cm钢筋经会阴插入致胸腹联合伤、多脏器破裂，创伤性休克，ISS评分：38分(严重损伤≥25分)，获及时救治。
【关键词】 多发伤;胸腹联合伤;休克
临床资料
1 一般资料 患者男性，35岁。因锐器贯通伤致胸腹痛伴呼吸困难45分钟入院。患者之前因不慎从高处以坐姿坠落，一长约82cm、粗1.5cm钢筋条从左侧会穿入体内，自行引体向上拔出，被急送入院。查体：T37.8℃， P118次/min，R 26次/min，BP 86/61mmHg;神志清楚，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛。CT示：右侧血气胸，右下肺创伤性湿肺，肝右叶贯通伤，第五腰椎右横突骨折。AISISS评分：38分。
2 治疗与结果 急送手术室，抗休克的同时，先行右侧胸腔闭式引流;在全麻控制呼吸下行剖腹探查：术中发现腹腔大量积血，肝右叶贯通伤，有活动性出血;胆囊颈部有一4cm×3cm×2cm血肿;右膈中部有一1.5cm破裂口与胸腔相通;右肾与十二指肠间有一2.5cm后腹膜裂口，且通道位于肾蒂后，另一出口位于右侧骶髂关节前经腰大肌间穿入，位于右侧髂血管及输尿管后，未发现血肿;乙状结肠直肠上端系膜右侧相距3cm处有2个2.5cm裂口，左侧有1个2.5cm裂口，肠管浆肌层破裂，盆底腹膜膀胱后右侧有一2.5cm裂口，有活动性出血;指检直肠前壁有一5cm×3cm破裂口，有粪便污染。分别给予右膈肌、肝膈面与脏面、右肾前后腹膜、乙状结肠系膜、盆底腹膜破裂修补(右侧腰大肌破裂腹膜未修补);乙状结肠造瘘，冲洗腹腔，盆前放置胶管引流1根。
术后诊断为开放性胸腹联合伤、创伤性休克：(1)左会穿通伤;(2)直肠破裂;(3)乙状结肠系膜多处破裂;(4)后腹膜破裂;(5)后腹膜贯通伤;(6)右腰大肌贯通伤;(7)第5腰椎右横突骨折;(8)肝右叶贯通伤;(9)胆囊颈部血肿;(10)右膈肌贯破裂;(11)弥漫性腹膜炎;(12)右肺挫裂伤;(13)右侧血气胸;(14)右第6肋骨折;(15)右胸腋部大面积皮下气肿。继续予以抗休克、抗感染，补液支持治疗。术后5天拔除胸腔闭式引流，肺损伤恢复良好;但术后第12天患者出现发热，右下肢疼痛，抗感染治疗无效。CT检查发现腹膜后及腰大肌上方有一巨大脓肿，切开排脓后逐渐恢复;6周后行造瘘口关瘘术。经过数周的康复治疗，患者痊愈出院。
讨 论
严重多发伤的抢救治疗在临床上具有挑战性，特别是ISS≥25的严重损伤。有报道AISISS值在25~75死亡率高达65.6%[1]，且多发伤有3个死亡高峰：第1死亡高峰于伤后数分钟内即死亡，约占死亡人数的50%;第2死亡高峰出现在伤后6~8小时内，约占死亡人数的30%，如抢救及时，大部分患者可免于死亡[2]。抢救中不但需要手术科室高技术支持，争取抢救所需的黄金时间，同时也需要包括院前急救、科室协调，首诊科室对病情有综合分析判断能力和全面掌握病情变化，特别要求各科精诚合作，密切配合。该例手术治疗的成功为以后类似病例的治疗打下了基础，积累了宝贵经验，总结如下。
1 伤情特点 胸腹联合伤具有病情复杂、伤情重、发展迅速、变化快、诊断困难等特性，特别是外口较小的锐气刺伤，应警惕多发内脏损伤及由此引起的失血性休克等严重并发症，详细查体、评估病情。首先解决危及生命问题，同时要有变化观念，随时动态监测生命征，早期发现病情变化，避免延误治疗。对暂时不能明确诊断的失血性休克，应立即手术探查，同时结合受伤因素考虑手术方式，床边腹胸部穿刺是明确病因的简便、有效手段。
2 手术方法及术后处理的改进 (1)造瘘部腹壁与肠管采用一层缝合法：造瘘部腹壁切开处理同常规方法，拖出乙状结肠后将皮下层、腹膜及肠壁一针缝合，绕开腱膜与肌层，1周共缝12~16针。因该患者为临时性造瘘，加上病情不允许过长时间的操作，故该方法的优点是：费时短，抗感染能力强，黏连轻，二次手术简便。(2)造瘘开口前周围皮肤应用集液保护贴膜，以避免手术切口及造瘘口周围创面受粪便污染造成感染，有利于伤口愈合;降低了医疗费用，同时还可以避免造口护理时污染床上用品，降低护理劳动强度。
3 救治流程改进 开展绿色通道救治流程，取消中间环节，一步到位，为抢救赢得了宝贵的时间(30~90分钟)。患者到达急诊科后，立即给予紧急初步处理及相关检查，通知相关科室作好术前准备(第一时间专科医师到达现场直接参与抢救)，经绿色通道直接进入手术室，行胸部手术改善通气，麻醉抗休克、腹部手术探查。
4 教训 手术过程中虽然反复冲洗腹腔及腹膜后通道，放置了腹腔引流管，但对于腹膜后长达30cm含有大量有菌异物的通道，以及腰大肌损伤后的收缩闭合造成引流不畅重视不够，机体抵抗力下降，细菌耐药，可能是造成术后后腹膜脓肿形成的原因。
参考文献