时间：2022-03-18 03:04:34
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医疗服务合同，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
一、急救中心属于医疗机构的一种。
该文认为“医疗服务合同的当事人是患者和医方，而医疗急救合同的当事人是患者、‘120’急救中心以及医疗机构。”将急救中心独立于医疗机构之外成为一类单独的主体，笔者认为此种说法值得商榷。
从现有规定来看，《医疗机构管理条例》第二条明确规定“本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。”《医疗机构管理条例实施细则》第三条规定的医疗机构的类别中第八项就是急救中心、急救站，这些规定都确定了急救中心的法律地位就是医疗机构的一种，而绝不是医疗机构以外的独立主体。
我国目前的院前急救组织管理形式大致可3分为以下四种：第一种急救中心包括一些治疗科室，可以将部分经院前抢救处理后的患者送回急救中心继续治疗，北京市急救中心是此种类型的代表，该中心是一家三级甲等医疗机构。第二种急救中心附属于某一家大型综合医院，拥有现代化的抢救仪器设备的救护车，经院前紧急救治后即可将患者送至附近医院，也可收入急救中心所在医院，重庆市急救中心即为此类型。第三种急救中心是经卫生行政部门统一规划，将全市各主要医院的急诊科统一构建一个急救网络，建立一个指挥中心负责全市急救工作的总调度。指挥中心接到120呼叫后，立即通知距离现场最近的医院急诊科，急诊科接到指令后立即派出医师、护士赴现场急救，并将患者接回医院继续接受治疗，如广州市。第四种急救中心并不附属于哪个综合性医疗机构，自身也不具备对患者进行继续治疗的条件，仅仅是提供紧急救治和安全转运的医疗服务，例如北京市红十字会紧急救援中心。
二、紧急救治仍然是是医疗行为。
该文认为急救中心的义务是采取一切必要措施以维持患者生命，并将患者及时送往医院，而不必在这过程中准确判断疾病种类，致病原因等，也不必采取进一步的治疗措施，笔者认为这种看法是不准确的。
所谓医疗活动是指医疗机构及其医务人员借助医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动的总和。（《<医疗事故处理条例>的理解与适用》，唐德华主编，中国社会科学出版社）因此紧急救治是医疗活动的一种。我们来看急救中心的院前急救医疗记录单，该记录有“主诉、病史、体格检查、急救措施及治疗原则、初步诊断、病种归类、病情、急救效果、诊费”等多个医疗项目，而绝非李文所述“不必在这过程中准确判断疾病种类、致病原因等，也不必采取进一步的治疗措施。”试想如果急救医师连疾病种类都没有准确判断，又如何采取一系列有针对性的急救措施？更谈不上什么安全转运了。
三、紧急救治中的转运行为并不影响急救合同作为医疗服务合同的属性。
紧急救治中的转运行为仅仅是紧急救治活动中的一个附属行为。急救中心医护人员在对患者进行逐步检查、诊断后，如果患者病情危重，不宜搬动，医护人员就必须对患者进行现场急救，如果患者不幸亡故，也就不存在运送行为。此时急救合同已经成立，但并不包括运送行为。医护人员进行现场诊治后，认为患者当前病情允许搬动，即将患者转运至医院或本中心继续治疗。在转运过程中医护人员也必须不间断地对患者进行监护，此转运行为实质上仍属于医疗行为，与普通的运输行为是不一样的。如果说急救中心的转运行为与普通运输行为是一样的话，患者或其家属又何必叫急救车，就近叫一辆出租车不是更方便吗？正如患者因骨折需要在医院手术植入钢板，虽然此钢板费用也是患者支付，表面上看存在买卖关系，但实质上患者需要的并不仅仅是一块钢板，而是医院提供的将钢板植入体内地医疗服务。买卖关系不会影响其与医院之间的医疗服务合同的性质。因此笔者认为，紧急救治行为中的转运行为并不影响急救合同作为医疗服务合同的属性。
四、急救合同的客体也仍然是诊疗行为。
[案情] 2000年6月14日，原告张芳芳、张梦琪之母刘凤英（殁年30岁）在湖北省远安县人民医院住院部202病室住院治疗，19日行全子宫切除术（二级护理），21日晚11时许，刘凤英之夫张义明（张芳芳、张梦琪的法定人）陪护其到住院部女厕，此后张义明在门外等候。当时厕所内灯泡已坏，无电灯照明，刘凤英在厕所内摔倒。经检查，刘的头颅左侧颞骨骨折、右侧颞部硬膜下出血，经抢救无效死亡。
[审判]此案经湖北省远安县人民法院公开审理后认为：刘凤英与远安县人民医院是一种医疗服务关系，刘为该院二级护理的病员，医院应提供相应的医疗服务。住院部厕所是医疗单位提供医疗服务必需的附属设施，该医院住院部女厕所内晚上无电灯照明充分证明应提供的附属设施存在缺陷，遂判决被告赔偿原告的经济损失46 660.50元。
宣判后，被告远安县人民医院不服，向宜昌市中级人民法院提出上诉。称刘凤英之夫张义明陪护其妻上厕所后导致刘摔倒死亡有一定责任，且二级护理对其县级二甲医院没有规定明确的规范，故不应承担赔偿之责。
宜昌市中级人民法院二审认为：刘凤英住院期间已与远安县人民医院形成医疗服务合同关系。作为治疗方远安县人民医院不仅应提供治疗服务，而且还要提供完好的服务设施，但其却放任厕所内无灯照明这一现象存在，致刘凤英入厕时不慎摔倒死亡，远安县人民医院存在违约行为，应承担对刘凤英的赔偿责任。一审判决认定案由不准确，应予更正。遂驳回上诉的其他请求，维持一审确定赔偿之数。
[评析]本案争议的焦点是属于远安县人民医院违约还是侵权损害赔偿。对此医疗方认为刘凤英是上厕所自己不慎摔倒致死，不存在侵权，不应承担赔偿责任。受害方则认为刘凤英住院手术后系二级护理，因其厕所内无灯照明致其入厕时摔倒死亡，医院有不可推卸之责，应承担侵权赔偿责任。案件的审理曾引起社会各界特别是山区农民群众的关注，对审理情况媒体作了报道，社会舆论对医患双方应承担何种责任说法不一。
怎样处理这一较为特殊的纠纷？笔者认为：必须正确区分侵权损害赔偿与违约损害赔偿之区别，才能分清是非从而救助受害方。所谓侵权损害赔偿，通常是指一种民事法律关系，即加害人不法侵害他人的财产权利或人身权利，造成了受害人财产上的，或者在特定情况下的非财产的损失，受害人享有请求赔偿的权利，加害人有赔偿义务的民事法律关系。侵权损害也指一种具体的民事责任形式。当加害人侵害他人的财产权利或人身权利，造成了受害人财产上的或在特定情况下的非财产的损失，加害人不履行赔偿义务，法律就要强制加害人承担赔偿损失的民事责任。这种赔偿损失的民事责任，就是损害赔偿民事责任。就侵权损害赔偿责任构成要件来看，一般应由损害事实、违法行为、因果关系和主观过错四个要件构成。本案中，刘凤英上厕所摔倒死亡客观存在，但与远安县人民医院对刘的治疗不存在直接因果关系，即使远安县人民医院放任厕所内无灯照明这一现象存在，亦不能认定其属违法行为，这是显而易见的，因此，在处理张芳芳、张梦琪、张义明诉远安县人民医院医疗服务赔偿纠纷时，不能简单、机械地作为侵权损害赔偿案件处理。而应以医疗服务合同即违约损害赔偿案件审理较为妥当。
医疗服务合同是指医患双方所订立的并由医疗方提供一定服务条件由患者支付医疗费用的协议。本案的患者刘凤英因病住进远安县人民医院即意味着医疗服务合同关系成立；作为治疗方，远安县人民医院不仅应当提供治疗服务，还应提供完好的服务设施，但其却放任厕所内无灯照明这一现象的存在，致使刘凤英在上厕所时不慎摔倒致死，远安县人民医院明显存在违约行为。《合同法》第一百零七条规定：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。根据本案的客观实际，只有采取赔偿措施才能弥补原告方的损失。赔偿损失作为违约救济措施，其适用通常亦须具备两个条件：一是有损害事实，即当事人违约给对方造成的损害客观存在；二是当事人的违约行为与损害事实之间有因果关系，即损害事实是由当事人违约造成的。本案中远安县人民医院放任厕所内无灯照明虽不属违法，但属明显违约即服务设施、条件不完善。可见，刘凤英之死与县人民医院违约存在因果关系。故远安县人民医院应当承担对刘凤英的赔偿责任。同时，根据《合同法》对违约责任采取的严格责任原则的立法本意即不管主观上是否有过错，只要不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，除不可抗力可以免责外，都要承担违约责任。综上，二审法院更正一审判决认定的案由，确定远安县人民医院对刘凤英之死应承担赔偿责任的判决是正确的。
杨先明
1支付制度的经济学概念
支付制度本质上是一个“合同”，所以医疗保险支付制度首先是一种法律契约关系，涉及到支付方、服务供给方、服务需求方三方当事人，是三方当事人签订的医疗合同买卖条约，并按照合同约定的条款履行各自的权利和义务。医疗保险支付制度作为“契约”不是只有支付方法的简单描述，而是包括诸多约束交易当事人的条款，比如医疗服务需求方先支付什么、医疗服务供给方提供什么、医疗保险支付方的支付条件有哪些、支付报酬的时间、违反约定的处罚措施等。同时，支付制度又是一种经济补偿机制，医疗服务的需求方通过向支付方交纳保费形成医疗保险基金，当因病获得符合该契约的相应医疗服务时，支付方将按照支付合同向患者进行部分或全部的经济补偿［2］。支付制度牵扯到三方当事人的共同利益，并且医疗保险支付制度不是社会救助，所以医疗保险支付制度必须符合保险合同条款和规范，坚持以收定支、量入为出的原则，坚持有限支付的原则，坚持权利和义务对等的原则。
2支付制度的“控制理论”分析
目前，我国多种医疗支付制度并存。传统的分析方法是从“保障”的视角，用控制理论对医疗保险支付制度展开分析，即认为医疗保险支付制度的关键是有效控制医疗服务供给方和医疗服务需求方的投机行为，从而有效控制医疗成本［3］。但是我们对按实际成本支付和按人头支付的医疗保险支付制度进行剖析，会发现不同支付制度对医疗服务供给方的策略引导不同。若支付方式倾向于按实际成本支付，那么医疗服务供给方提供高质量的医疗服务不会降低其收入，所以该支付制度条件下服务质量比较有保证，通常不会拒收病情严重患者，但弊端就是医疗供给方就没有动力去控制成本，并且医疗服务需求方选择过度医疗的概率也比较高。若是按照人头收费，优势是服务供给方控制成本的动力较大，但其服务质量则不好控制，供给方是在保证利润的前提下进行服务供给，病情严重的患者被拒绝治疗的概率就变大。所以，就控制效果而言，不同种类的医疗保险支付制度常常是顾此失彼的，很难取得全面较好的效果。可见我们用以往的控制理论来分析制度的选择问题是牵强的。目前，世界各国的医疗机构根据自身特点选择适合的医疗保险支付制度，情况不尽相同，但多种支付制度并存是一个普遍现象。比如在德国，对医院和门诊实行总额预算，实际支付时是在总额预算的限度下实行按服务项目付费；在加拿大对医院的支付是总额预算，对初级社区全科医生和保健医生是按照人头付费；在匈牙利，对医院的支付是按病种，对初级社区全科医生和保健医生是按照服务项目付费［4］。
3支付制度的“契约理论”分析
纵观支付制度的发展历史，很多支付制度是医疗供给方首先提议并逐步发展成熟的，比如美国MHO就提出按人头付费。按照控制理论如果支付制度是以控制为目的，是以控制医疗供给方投机行为为初衷的话，医疗供给方对支付制度应该是避之而无不及，而不是这种积极的态度。所以，支付制度的选择其控制意义应该只是其中一个方面，除此之外还应该有更加重要的因素影响着支付制度的选择［5］。综上所述并通过对不同支付制度的比较，总额预算和按相对价值标准付费总体上来讲在服务质量、费用控制具有一定优势，但问题是为什么这几项支付制度没有成功替代其他支付制度，而是和其他支付制度并存呢？事实上，虽然按相对价值标准付费总体上取得了显著的成果，但引入该种医疗保险支付制度的国家至今未超过半数，且运行成熟的国家并不多。可见我们用以往的控制理论来分析制度的选择问题是乏力的，制度的选择并非只是一个技术层面的问题，而是技术外的某些因素更深刻地影响着制度的选择。变换角度来理解支付制度，退出保障视角的支付制度选择分析，重新审视制度的选择过程就显得尤为必要。本文试图从制度经济学的角度来分析医疗支付制度的选择问题。契约，亦被称为合约，是新制度经济学的核心概念之一。契约理论的一个定律的核心思想是：产权制度一旦界定，我们面临多个可以选择的契约，最终获胜的一定是交易费用最小的契约安排或契约安排之和。交易费用也是制度经济学的核心概念，交易费用分为两个部分，一是事先的交易费用，即为签订契约、规定交易双方责任和双方的权利所花费的费用；二是事后的交易费用，即签订契约后，为解决契约本身所存在的问题，包括从改变契约、监督企业执行到退出契约等所花费的费用［6］。威廉姆斯对交易费用所涵盖的范围进行了研究，并尝试对交易费用进行计量。他认为“更为具体地讲，交易费用包括度量、界定和保证产权（即提供交易条件）的费用，发现交易对象和交易价格的费用，讨价还价的费用，订立交易合约的费用，执行交易合约的费用，监督违约行为并对之制裁的费用，维护交易秩序的费用，等等。”简而言之，一种医疗保险支付制度所对应的交易费用就是除了支付方直接对医疗服务的报酬之外而发生的其他一切费用。医疗保险支付制度作为一种契约，受到产权和交易费用的双重制约，该制约条件若发生变化，则制度选择就会发生变化。如果产权界定不清晰，那么交易双方的收益就不明确，权利义务就变得模糊，这样必然导致该制度的低效率，这就要求合同当事人重新界定受益范围，达到产权清晰。医疗支付制度首先要做到确保医疗服务需求方的健康权和医疗服务供给方的剩余索取权，但是人事限制、准入控制、价格管制等都会模糊产权的边界，于是就会存在理论上很好的一种支付制度而现实中难以取得较好效果。这也给出了政府规制的方向，清晰产权的政府规制才是市场需要的，有利于支付制度的优化。如果产权的界定是清晰的，那么影响支付制度选择的就是交易费用了。在完全信息下交易费用不存在，如果医疗服务供需双方对患者身体情况了如指掌，医疗费用支付方对医疗服务过程一清二楚，医疗服务的收益状况清晰可见，那么支付制度的变化不会影响经济效率，按照科斯定理就是在交易费用为零的情况下只要产权是清晰的，任何制度安排都会实现同样的经济效率。但是在现实的世界中信息是不对称的，交易费用并不为零，道德风险、机会主义行为和逆向选择普遍存在。这些因素又导致医疗活动中的利益归属不够明了，比如投保人到底能够获得什么样子的医疗服务；医疗供给方对于同样病症的两个病人提供了同样质量的医疗服务而病人康复状况并不相同或者治愈相同的疾病医疗供给方的成本核算差异极大；医疗费用支付方支付同样的费用不代表就能对应一样的医疗服务。医疗服务的需求方和供给方之间存在着委托—关系，医疗服务需求方无法自行消费，必须通过医生获得医疗服务，一般患者并不具备足够的知识和能力来选择、辨别符合需求的医疗服务［7］。医疗服务供给方既不能完全获知病人身体状况也不可能完全忽视自身利益，所以注定不会是一个好的人。这就需要对支付制度这一契约进行精细化的特征规定和测量，于是就产生了按项目付费、按人头付费、按服务人次付费等带有计量单位的支付方式。一个合同中可以测量的要素仅仅是一部分，合同中的相当一部分是无法被测量的。准确测量需要成本，我们称之为测量费用，那些不能被测量的部分依然需要成本即监督费用，测量成本和监督成本之和就是我们讲的交易费用。那么很简单，一项支付制度对应的合同产生的权利义务易于计算并且便于监督，那么该项支付制度对应的交易费用就低，长远来看就是一项好的制度。
4医疗保险支付制度的发展趋势
医疗保险支付制度的优化选择过程也就是医疗资源再分配的过程。在产权清晰的前提下，医疗保险支付制度的差异在于测量费用和监督费用的不同。而能够降低测量费用或监督费用从而降低交易费用的措施或办法，都是推动支付制度演变的因素，最终实现支付制度的优化选择。诊疗技术的进步、信息标准化和一体化的实现、网络技术的发展带来的网络时代和大数据时代、医疗服务项目目录和Case－Mix系统等辅助计量工具的应用、财务中介机构和医疗评审机构的建立健全都在改变着支付制度的交易费用［8］。以网络时代对支付制度选择的影响为例，现在随着网络的普及和消费者健康参与意识的加强，网络询医悄然成风。网络询医指的是通过社交媒体来寻找医药信息，探讨病情症状，交流关于医生、用药、治疗手段以及康复计划的意见，以此作为就医或治疗参考从而影响他们对于医生或者医院的选择、用药方面的选择或保险方案的选择。网络询医具体表现为患者用网络来浏览相关网站对药物及病情的介绍，追踪其他患者对治疗过程或医生的评论，或搜索医生对于有关病情的介绍和治疗经验的分享，或关注其它病友的疾病信息和治疗经验，或将自己的治疗经历发到网上，或参与在线健康论坛或社区等等。网络询医不同于网络自诊，网络自诊指的是患者根据网络医疗信息资源自己给自己开药方，而网络询医侧重的是多看看、多听听，尽量做到心中有数，以此为参考，从而提高就医效率。网络询医体现了患者对自身健康有了越来越强的责任感和越来越强烈的参与意识，患者渴望更多更好的医疗信息，而不再仅仅满足于之前单一的信息获取渠道，网络询医所依靠的网络医疗信息成为医患关系中的第三方信息源，其价值可以看作是医嘱的有效补充。网络询医的普及促进了医生医术医德、医疗服务形式和网络信息大数据等诸方面的发展，这些因素再和现代诊疗技术的进步相得益彰，必然使得医疗支付制度所面临的环境发生变化，原来不易测量的变成可以测量、原来不易监督变成易于监督，这些都会使得交易费用大大降低。这种变化的趋势就是在辅助工具和优化的制度环境的帮助下可以越来越便利并精确地进行医疗服务价格的测量工作，降低测量费用；在医生信用和社会信用形成的社会条件下，在社会整体制度优化和政府规制越加完善的过程中，支付制度的计量单位有望设计到更科学、更易于操作和监督，监督费用也得以降低。只要降低交易费用的努力一直存在，支付制度的优化选择过程就会一直持续。诚然，由于不同支付制度的约束条件不同、面临的环境有差异，其交易费用的下降幅度和速度必然不同，一定时期内支付制度的多样化和并存的状态会一直存在，但最终在一定约束条件下必然那种交易费用最低的医疗支付制度才会胜出。总之，从经济学的角度看，应该把医疗保险支付制度的演变看成是一个交易费用不断降低的过程，越来越低的交易费用才意味着支付制度的进步和社会医疗资源配置的优化。
作者：于永娟 单位：济宁医学院
案例：2010年10月22日，张霞（化名）因怀孕临产入住河南省焦作市的一镇卫生院（以下简称卫生院）。卫生院对张霞采取了急救措施，但由于医疗条件有限，告知张霞需转院治疗。张霞家人遂自行联系车辆和医院，将张霞送往焦作市某县中医院（以下简称中医院）救治。转院途中，卫生院未派医疗人员护送。张霞入住中医院后，经检查确诊为：孕8月半、死胎、胎盘早剥、妊高症，需行剖宫产术。中医院在行剖宫产手术中发现张霞子宫不收缩、出血不止、血不凝，即进行子宫次全切除术。2010年12月17日，张霞的子宫次全切除经司法鉴定构成5级伤残。2011年7月3日，焦作医学会经对该医疗事故技术鉴定，认为卫生院对张霞妊娠高血压疾病、胎盘早剥医疗风险认识不足，病情观察不细，处理措施不规范，子宫次全切除术与胎儿死亡有因果关系，张霞病例构成二级乙等医疗事故。
张霞以医疗损害赔偿为由，将卫生院和中医院共同诉至法院，要求赔偿其医疗费、精神损害抚慰金等费用115997.95元。
2011年7月3日，该县人民法院经审理认为，张霞因怀孕临产到卫生院住院，卫生院未能保障张霞顺利生产，在转院途中又未派医生护送并采取相关的救助措施，致使张霞错过最佳抢救时机。且焦作市医学会医疗事故技术鉴定认定卫生院与张霞的子宫次全切及胎儿死亡有因果关系，因此卫生院有过错，应承担相应的赔偿责任。对于张霞请求中医院赔偿的主张，无证据证明中医院有过错责任。法院遂判决被告卫生院赔偿张霞医疗费、误工费、护理费等费用73350元的80%计58680元及精神损害抚慰金20000元；驳回原告张霞要求中医院赔偿损失的诉讼请求。
判决书送达后，卫生院不服，向焦作市中级人民法院提起上诉。焦作市中级法院经审理判决：撤销河南省某县人民法院判决；卫生院赔偿张霞各项费用共计65171.94元；驳回原告张霞的其他诉讼请求。
分析：本案主要涉及两个方面的问题：
第一，卫生院在与患者解除医疗服务合同后对重症转院患者负有护送义务。
卫生院对重症转院患者负有的护送义务源于合同法中的后合同义务。所谓后合同义务，是指合同终止后，当事人依照法律规定，遵循诚信原则，根据交易习惯应当负有某种作为义务或不作为义务，以维护给付效果，或协助对方处理合同终了的善后事务。我国《合同法》第九十二条规定：“合同的权利义务终止后，当事人应当遵循诚实信用原则，根据交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”
本案中，张霞入住卫生院治疗，双方之间形成了医疗服务合同关系。当张霞接受卫生院告知后转院，双方之间的医疗服务合同关系即告终止。但是，在医疗服务合同解除后，因存在有张霞需转往上级医院治疗的情况，此时卫生院就需要履行后合同义务，而卫生院没有安排医护人员协助护送并采取相应的救助措施，明显没有履行医疗服务的后合同义务，违背了《合同法》的规定。因此，卫生院对张霞的医疗损害行为负有过错责任。
第二，原审法院根据医疗事故鉴定的分析意见和本次医疗事故造成对产妇今后的生活的影响程度，确定医院承担80%的民事责任是比较适当的。但是，根据《最高人民法院关于参照（医疗事故处理条例）审理医疗纠纷民事案件的通知》，本案赔偿的各项费用应当按照《医疗事故处理条例》的规定办理，原审仅按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目和标准计算不当。根据《医疗事故处理条例》规定的项目和标准，卫生院应当承担赔偿责任的数额为65171.94元。中医院在治疗过程中无过错，不应承担赔偿责任。
（李 岩 河南融业律师事务所）
笔者结合多年工作的实践认为,加强工伤保险中的医疗服务管理,主要应做好以下两方面工作:
加强对医疗服务“供方”即定点医院的管理
工伤发生的概率相对较低,但工伤医疗要求医疗机构反应快、水平高,因此首先必须选好定点医疗机构,做到“优中选优”,即选那些技术水平高、服务态度好和“软”、“硬”件都比较过硬的医疗机构;由于工伤医疗的特殊性,还需要选那些专科有特色的、较权威的医疗机构中的重点特色科室,如烧伤科、骨科等。
在选好工伤保险定点医院后,要通过签订合同(协议)书的方式,加强对工伤医疗的服务管理。一些地方(如海南)的合同主要有以下几点内容:
一是规定定点医院在对工伤职工进行治疗时,医疗服务和药品的提供要符合有关规定;对一些超出范围的医疗服务项目和药品,如果是救治伤员所必需的,应先向劳动保障主管部门提出申请;紧急情况下可先使用,事后再提出补充申请。
二是严格要求定点医院严格遵守、执行物价部门制定的医疗服务项目收费标准和国家有关药品定价的规定,遵守医疗规范,因病施治,合理检查、合理用药、合理收费,不做与伤残无直接关系的检查和重复检查,一般可用常规手段明确诊断的,不用高新技术设备检查,严格掌握用药规范,坚持处方用药以治疗药为主,不用疗效不确定、价格昂贵的药作为首选药;保证各项收费记录清楚,杜绝分解收费、重复收费现象。
三是在确有需要对工伤职工进行高新技术检查、治疗,施行器官移植及使用贵重药品时,定点医院必须从严掌握适应症,认真填写专用申请表,并与工伤保险管理机构进行协商。
四是定点医疗机构在与社会保障机构结算医疗费时,定点医院要按要求交验住院通知书、医疗服务收费明细卡、贵重药品和特殊检查(治疗)申请表等单据。
五是规定定点医院要接受社会保障机构对其提供的医疗服务质量及收费等情况进行监督、检查。
加强对需方即工伤职工医疗费用的管理
加强对工伤职工医疗费用的管理,主要有以下措施:
一是对住院治疗工伤职工,采取医疗服务明细帐管理,如发现不合理的用药或医疗服务项目费用不予报销;
二是对门诊治疗的工伤职工,采取同医疗机构、工伤职工商定,“预估”医疗费用的办法管理医疗费用的支出,同时要求医院作好病案记录,以各核查;
三是对医疗期间的用药范围和使用贵重自费药品或特殊医疗项目等,要与医疗机构签订协议,不符合规定的不予报销;
很多人说，中国的公立医院不姓公，因为政府不给钱。说得不错，公立医院的收入中，大约只有7%-10%来自政府，其余来自看病治病卖药，一部分来自患者的自费，另一部分来自医保机构。
对很多人来说，中国医疗体制的弊端就在此，解决方法也很简单，那就是政府往公立医疗机构砸钱。所谓“政府补偿到位”，似乎是新医改的关键。
新医改方案已经明确，政府要增加对医疗卫生事业的投入，而且政府投入兼顾医疗服务的供方和需方。问题在于政府“补供方”的投入究竟如何花？在这个问题上，有两种思路浮出水面：其一是政府全额支付公立医疗机构的职工工资；其二是政府购买服务，根据服务契约向服务提供者支付合同款。
“养供方”：死路一条
第一种思路俗称“养供方”。这是公立医疗机构以及卫生行政部门的普遍呼声。一言以蔽之，就是要求政府增加投入，以提高医护人员的待遇。
其实这是一种传统的思路。同计划体制相比，这种思路唯一的新颖之处是允许公立医疗机构从医疗服务市场上赚取收入。在这样的情况下，公立医疗机构的典型行为就是政府的钱要拿，市场的钱也要赚。有人认为，只要政府补偿足够，亦即“吃皇粮”，公立医疗机构就不会热心于在市场上追求收入最大化。这显然是一厢情愿。只要是正常的人和机构，只要允许其自行创收，他（它）们就会寻求收入的最大化。
如果政府将公立医疗机构的人员工资全部包下来，还会出现一些技术性问题。例如，公立医疗机构承担了不少对老百姓免费的公共卫生服务，政府的补偿是否应该包含其中的人力成本？如果包含了，那么这意味着政府将为某些人员发两次工资，这显然是荒谬的；如果不包含，那么政府的公共卫生补偿中就只包含非人力成本之外的成本，而很多公共卫生服务（例如健康教育、妇幼保健、疾病控制等）的主要成本其实就是人力成本。如果公共卫生经费中不包含人力成本，很多公立医疗机构承担这些服务的积极性自然不高。
更何况，如果政府的公共卫生服务支出经费中不包含人力成本，那么这意味着政府无法向民营医疗机构购买公共卫生服务，因为在没有人力成本补偿的情况下，没有任何一家民营医疗机构（它们无法从政府领取其职工的工资）愿意承担公共卫生服务。其实，很多种公共卫生服务是面向个人的，例如妇幼保健；也有一些是面向社区的，例如健康教育、环境卫生等。在包含人力成本补偿的情形下，很多民营医疗机构完全可以也愿意承担公共卫生服务。如果完全堵住了这一空间，对于公共卫生服务的发展是不利的。
公立医疗机构的医护人员要求提高待遇，是完全合理的。问题在于，这要靠政府拨款养起来，还是竞争来自医保机构和患者的付账？
基本的医疗服务，都不是免费的，公立医疗机构均从其提供的服务中收费。随着全民医保的推进，基本医疗服务的收入将主要来自公立医保机构，少量来自患者的自费：非基本医疗服务的收入主要来自患者自费和商业性医疗保险机构。医疗机构的这些收入，相当一部分必定会转为医护人员的收入。在这种情况下，要求政府把自己养起来，在道理上是说不通的，在现实中也是不可能的。
买服务：促进治理变革
第二种思路是政府购买服务。这是全世界公共管理改革的核心，在世界各国均有众多成熟的经验，值得我们加以借鉴。所谓购买服务，即指政府基于某种考虑，为某些公共服务（例如公共卫生服务、某些基本医疗服务）全额或部分埋单，但具体实施是通过竞争的方式，向所有符合资质的服务提供者购买服务。
服务购买的办法很多。办法之一就是所谓的“补需方”。如果政府认为某一物品或服务应该为全体民众或者某些人群（例如弱势群体）获得，并且决定为其埋单，政府可以向需要这些物品或服务的人分发专门的代金券，例如食品券，教育券、培训券，住房租金补贴券等，然后受益者可以自由选择服务提供者。这种“补需方”之举，完全可以在公共卫生的发展上发挥更大的作用，例如向民众发放“免疫券”，让他们自由选择免疫服务的提供者。
“补需方”之举的好处就是高效率，其一，可以节省大量行政成本，其二，促进了服务提供者之间的竞争。政府可以把施政重点放在目标定位，即准确地甄别出应该受益的群体，让真正有所需要的民众获得来自政府的救助，从而体现社会公平。同时，民众对于服务提供者也拥有充分的自由选择权，从而可以促进供方改善服务，施惠于民众。
新医改中所谓的“补需方”，还特指政府加强对公立医疗保险的投入。针对基本医疗保障体系建设的“补需方”措施，乃是新医改中最大的新亮点。事实上，正是因为长期以来政府忽视了“补需方”，中国的医疗保障体系才漏洞百出，多数国民没有医疗保障，从而导致医疗卫生事业的一系列弊端。
除了“补需方”之外，政府还要向医疗卫生服务提供者增加投入，即“补供方”，实质上是政府向供方购买公共卫生服务和某些基本医疗服务。政府的合同款理应包含提供合同规定服务的所有成本，自然也包括人力成本。获得政府合同的服务提供者，自然可以从合同款中获取收入，成为其职工的工资。其实，无论合同是否来自政府，服务提供者从合同款中获取收入来分发工资，这是天下通行的行为。
那么，“补供方”究竟补给谁呢？政府合同究竟应该批给谁呢？很简单，谁能提供合同发包者（这里是政府）所希望看到的服务，就补给谁。至于供方是谁，民营的还是公立的，营利性的还是非营利性的，那是无所谓的。有些人主张政府合同只批给公立机构，还有些人主张政府合同只批给非营利组织：为什么要人为地自我设限呢？天下人买东西都是一个道理，为什么政府买东西就要自己绑住自己的手脚。
合同就是合同。无论是政府合同，还是民间的合同，契约订立的方式应该是一样的。契约化正是市场机制的体现。新医改已经明确了政府主导与市场机制相结合的原则。政府出资为公共卫生全额埋单、为基本医疗服务部分埋单，这就是“政府主导”的体现，而政府具体的补偿方式则应该引入市场机制。如果在补偿上遵循行政化的措施，何来市场机制呢？何来政府主导与市场机制的“结合”呢？
要前行而不能倒退
在新医改中，政府对公立医疗机构的补偿政策有两种思路，即养人建机构和服务购买，这两种思路的共同点都是政府出钱，为老百姓提供某种公共服务，但是提供的方式以及形成的机制有天壤之别。前者是行政化思路的具体体现，而后者是市场经济体制下常见的一种做法。
“养人建机构”方式的要害在于维护了公立服务机构的垄断性，其结果也众所周知；无论何种情况下，公立医疗机构旱涝保收，医护人员的积极性如何能调动起来呢？这是传统社会主义计划体制和传统资本主义公费医疗体制（即未实行内部市场制之前的英国模式）都始终无法解决的问题。
第二种方式的特色在于引入了服务机构的竞争性。这是全球性公共管理改革结出的硕果。走向“服务型政府”已经成为中国公共管理改革的新理念。
关键词：医患关系；法律性质；立法价值；惩罚性赔偿
我国首次在立法上规定惩罚性赔偿制度是《消费者权益保护法》（以下简称《消法》）第49条，该条规定：“经营者提供商品或服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务费用的一倍。”理论界对医患纠纷能否适用《消法》第49条的规定一直争议不断，一种观点认为医方不是经营者，患者也不是消费者，所以不能适用《消法》；另一种观点认为医患双方是平等的民事主体，医疗机构有义务向患者提供约定的医疗服务，患者根据其提供的医疗服务支付医疗费用，医患关系是平等的民事法律关系，医患之间建立的是医疗服务合同，所以可以适用《消法》。而司法实践中对医患纠纷的处理由于法官的“自由裁量”，也使得相似案件的裁判大相径庭，案件的审理结果不是难以维护患者权益，就是医方愤愤不平，国家司法的统一性和严肃性受到了极大的挑战。笔者认为上述两种观点都过于绝对，医患纠纷由于医疗行业的特殊性，不能作简单的归结。能否适用《消法》第49条实质上取决于不同医患关系的法律性质，而对我国医患关系法律性质的分析应结合实际国情以及医疗行业的特殊性加以区别。本文拟就不同医患关系的法律性质、惩罚性赔偿制度依赖《消法》的独特立法价值角度出发，探讨医患纠纷中的惩罚性赔偿问题。
一、医患纠纷的法律性质分析
实践中，患者到医疗机构就诊存在两种情形，一种是患者由于疾病的突发性（如遇到交通事故）而被动的被送往最近或最方便的医院治疗，此种情况形成的医患关系可称为被动型的医患关系；另一种是患者按部就班，选择自己信任的医院挂号，医院收取挂号费后向患者交付挂号单，这样形成的医患关系可称为平等型的医患关系。目前理论界基本上都将这两种医患关系混淆在一起，但笔者认为这两种医患关系的法律性质不能一概而论。
（一）对于被动型医患关系，笔者认为是不可能构成合同关系的。因为合同最基本的原则是意志自由，必须双方当事人在自愿、协商一致的基础上才能建立。而一方面，患者由于自身条件所限（如患者本身昏迷），无法选择医院；另一方面，医疗行为的特殊性也决定了当病人的生命健康权受到紧急侵害时，医生应履行救死扶伤的义务，尤其在患者不能表达自己的意志时，这是一种绝对的强制义务，即使当时患者没有支付费用，医院也只能无条件的接受患者并给予治疗，而不能将病人拒之门外。国家赋予的强制义务，限制了医院的意志自由，也使其权利义务不平等，加重了医方的风险程度。这种医患关系的建立是不可预见的、偶然的，无法事先精确安排，对此种医患关系当然不能适用《消法》。
（二）对于平等型医患关系的法律性质，长久以来由于受到将医疗、教育等社会服务机构与服务对象间形成的社会关系纳入行政保障体制与计划模式的传统认识影响，有观点认为医患关系是医疗行政法律关系，具有社会公益性、对患者人身支配性及专业性。笔者认为此观点有失偏颇，平等型医患关系本质上应属医疗服务合同关系，而不是医疗行政法律关系。
首先，从医患关系主体看，无论医院的经济实力与技术实力如何雄厚，无论患者的出身、职业、社会地位、经济状况如何，双方的法律地位是平等的。
其次，从医患关系内容看，医疗机构有义务向患者提供约定的医疗服务，患者根据其提供的医疗服务支付相应的医疗费用，医疗机构的义务就是患者的权利，患者的义务则是医疗机构的权利，这种权利义务的一致性完全符合自愿公平、等价有偿的原则。
再次，平等型医患关系的建立源于患者去医疗机构挂号，医疗机构发给患者挂号单的双向意思表示。实质上，患者前往医疗机构挂号是向特定的医疗机构发出明确需要接受医疗服务的内容，属于要约行为；医疗机构发给患者挂号单，表明其接受患者的意思表示，即同意为其提供医疗服务，属于承诺，医患之间的医疗服务合同由此成立。
二、对平等型医患纠纷规定惩罚性赔偿制度的必要性
应当说，是平等型医患关系的不对称现状决定了医患纠纷中必须对患者的权益加以特别保护。平等型医患关系只表明患者和医方平等地位的应然性，即患者和医方形式上的公平性，而医患关系的实然性则体现出医强患弱的不对称性，也即患者和医方实质上的不平等性。这主要体现在：1、我国多年来一直强调医疗机构的事业性和公益性，形成了医方对患者“居高临下”的不平等关系。医方认为提供医疗服务是对患者的施善行为，患者只能被动的听其摆布而没有任何发言权；2、双方在医学信息占有上的不对称性。医学是专业性极强、技术含量很高的行业，患者对疾病的了解程度、对什么疾病应用什么药或什么手术治疗、治疗方案有无风险或副作用等等知之甚少，而医方对医学知识的掌握处于绝对优势地位，容易发生医方为了经济利益而损害患者利益的事情。现实生活中，某些医院、医生对患者有意捏造、夸大病情，多开药、开贵药，使用不必要的医疗设备、医疗方案等等行为成为消费投诉的热点，就极有力的证明了目前医强患弱的现实状态。
医患双方事实上实力悬殊，医患关系的不对称性现状，决定了法律应当对处于弱势的患者权益加以特别保护。笔者认为对患者权益加以特别保护的方法就是从法律上对医患纠纷的处理规定惩罚性赔偿制度。法律从本质上是人类理性制度设计的一种，医患双方只是抽象上的人格平等，但要实现实质平等，只有依赖法律的制度设计。既然法律不能从经济社会等根本要素上有效改变事实上双方的实力对比，就只有在法律地位上对二者宽严有别，对弱者赋予更为充分的交易权利，提高交易地位，对强者加强义务约束，使强者在侵害弱者利益时承担比弱者所受损失更为高昂的赔偿，显著增加其违法侵害的成本，使其不敢贸然利用强弱差势故意侵害弱者的利益，从而达到法律的威慑和预防作用。从实证角度讲，在市场经济社会中，我们也不可能寄希望于“诚实信用”原则对医方的道德约束作用，只有从法律上规定惩罚性赔偿制度，才能有利于医疗行业的健康发展，有利于提高医疗服务质量，减少和杜绝医方利用强势地位损害患者生命身体健康权益的行为；另一方面，赋予患者额外的赔偿也能激励弱势方勇敢维护自身权益。因此，在医患纠纷中实行惩罚性赔偿制度是非常有必要的。
三、医患纠纷实行惩罚性赔偿制度必须依赖《消法》
我国现行惩罚性赔偿制度的唯一法律依据是《消法》第49条。也就是说，医患纠纷的处理实行惩罚性赔偿制度只能以《消法》为法律依据。虽然平等型医患关系是医疗服务合同关系，但能否适用《消法》理论上争议很大。笔者认为，患者是否是《消法》规定的消费者，医方是否属于《消法》规定的经营者，这是平等型医患纠纷能否适用《消法》的前提。
《消法》是维护消费者利益的法律，该法对消费者和经营者的内涵作了规定，但未直接规定消费者和经营者的概念。而对消费者、经营者概念的不同理解，在一定程度上是造成学界观点分歧和司法机关处理混乱的原因。根据《消法》第二条和第三条的规定，该法中的经营者是指为消费者提供其生产、销售的商品或者服务的法人、其他经济组织和个人；消费者是指为满足生活消费需要而购买、使用商品或者接受服务的个人和单位。因此可以看出，《消法》中的消费专指生活消费，是人们为了满足生存和发展的需要而消耗物质产品和精神产品的过程，生活消费与人们的日常生活密切相关；《消法》中的消费对象是商品和服务；《消法》中的消费方式包括购买、使用商品和接受服务；《消法》中的消费主体包括公民和单位。笔者认为，患者为了达到恢复身体健康的目的而购买、使用药品或者接受医疗服务的行为是一种生活消费行为，即为了满足自己的生活消费需要而购买、使用药品或者接受医疗服务的生活消费行为，因此，平等型医患关系中的患者属于《消法》中规定的消费者。
对于医方是否属于《消法》规定的经营者的问题，传统观点认为医方不以盈利为目的，因而医方不是经营机构。笔者认为，此观点随着医疗体制的改革进程已越来越不可取。我国医疗体制改革目标就是将医院推向市场，尽管目前官方消息称中国的医疗体制改革基本上是失败的，但已无法改变中国医患关系市场化走向的事实。医疗体制的市场化改革，已使患者治病就医的福利性和医疗机构的公益性发生了很大变化。医疗机构投资主体呈多元化的趋势，原国有医疗机构被个人或有关单位买断，从原来的重社会效益向重经济效益转变。为了增加经济效益，医疗机构开始有了竞争意识。一方面，医疗机构采用先进的医疗技术和设施吸引患者，加强医风医德教育，改善服务态度，提高医疗服务质量，不断扩充医疗服务内容，整形美容、隆胸、抽脂减肥等也纳入医疗服务范畴；另一方面，广告—这个现代社会最有影响力的促销手段也被医疗机构大量采用。依照我国《广告法》的规定，广告是指商品经营者或服务提供者承担费用，通过一定的媒介和形式直接或间接地介绍自己所经营的产品或提供的服务的商业广告。因此，广告这种商业行业，已使医疗机构公益福利性的角色发生了位移，盈利性成为医方生存的必要条件已是不容争辩的事实。实践中相当多的医疗机构打着社会公益性的招牌，行盈利之实。基于以上分析，在平等型医患关系中，为患者提供其生产、销售的药品或者提供医疗服务的医方当然属于《消法》中规定的经营者。
既然平等型医患关系中患者属于《消法》中规定的消费者，医方属于《消法》中规定的经营者，则平等型医患纠纷当然可以适用《消法》，医患纠纷中实质公平的实现则必须依赖《消法》第49条的规定。
《消法》的立法宗旨是保护作为弱者的消费者的正当权益。消费者作为势单力薄的个体，无法也无力与实力强大的生产经营者进行抗衡。《消法》通过赋予弱者更充分的权利，加强强者的义务约束来实现弱者和强者实质上的公平。承认与关注消费者与经营者实力的悬殊，对消费者加以倾斜性保护，赋予其知情权、公平交易权、求偿权、请求双倍赔偿等法定权利，旨在防治强势方侵害弱势消费者。《消法》属于经济法范畴，与属民法范畴的《合同法》等对抽象人格平等的赋权相比，前者显然对存在实力差距的法律关系中的弱者赋予特别保护。
《消法》第49条的规定开创了我国惩罚性赔偿制度的先河，并由此成为《消法》乃至一切旨在实现实质意义上的公平、扶正强弱差别、体现司法预防功能的特殊法律制度的精髓。因此，无论是从保持《消法》适用的统一性还是切实维护患者合法权益、督促医方树立外在监督之下的严谨医疗信用，淡化当前日益加剧的医患矛盾，纠正频发医疗损害事件的不利趋势，在平等型医疗纠纷中适用《消法》第49条的规定都是非常必要而且可行的。
四、《消法》第49条对平等型医患纠纷的适用条件
实践中，平等型医患纠纷大量存在，但不是每个纠纷都能适用《消法》第49条。笔者认为，要适用该条规定的惩罚性赔偿制度须符合以下条件：
1、医方的医疗行为存在欺诈。欺诈一般指一方当事人故意告知对方虚假情况或者故意隐瞒真实情况，诱使对方作出错误意思表示的行为。要达到欺诈目的，不仅要借助欺诈方的捏造与隐瞒，还要借助于受欺诈方违背了真实意思表示的回应行为。具体到医疗纠纷中，医方一般具有如实告知患者所患何种病情以及病情轻重程度等义务，但只有在医方侵犯患者知情权的行为关系到患者是否接受医疗服务时，才能构成医疗欺诈。如无行医资格或超出资质范围而故意隐瞒、故意夸大甚至捏造患者病情、使用不必要的药品和医疗方案等等。但理论上认为医疗欺诈有排除适用的情形，如果医方医疗行为中的“欺诈”符合医事伦理，则该“欺诈”不适用惩罚性赔偿制度，比如在特定情况下向病人隐瞒真实病情，防止其丧失生存希望。
2、医方的欺诈行为给患者造成了损失。有损失才能有赔偿问题。医疗纠纷中的损失一般包括：本无必要而因受欺诈后多花的医疗费用、误工费用；因医疗服务导致病情恶化或造成了病情引起的人身损害赔偿费用、医疗费用、误工费用；因受欺诈造成的精神损害赔偿费用等等。
3、患者须提出要求惩罚性赔偿的主张。患者在受欺诈造成损失后，既可提出要求惩罚性赔偿，也可不提出。《消法》第49条中规定“……应当按照消费者的要求……”。因此， 如果患者不提出惩罚性赔偿的主张，就不能适用此规定。
五、适用《消法》第49条解决医患纠纷的局限性
综上分析，在平等型医患纠纷中适用《消法》第49条对于缓和日益激烈的医患矛盾、扶正倾斜的医患关系是非常必要而且可行的。但是《消法》本身将惩罚性赔偿制度局限于以消费关系为基础的欺诈行为中，导致了在医疗关系中医方不以欺诈方式实施的其他严重侵害患者利益的行为无法适用惩罚性赔偿制度，这些行为带来的恶果有可能比欺诈侵害的后果更严重却反而没有更严厉的措施加以惩罚。笔者认为要解决此问题，只有扩大惩罚性赔偿制度的适用范围，使医疗纠纷中的侵害行为无论是否是欺诈造成的都能适用，只有这样才能建立和谐的医患关系，平衡医患双方的利益，妥善解决医疗纠纷。
主要参考文献
1、金多才：《关于医患纠纷的法律思考》，载《人民司法》2000年第8期。
2、张力：《试论医疗纠纷中的惩罚性赔偿问题》，载《甘肃政法成人教育学院学报》，2004年第9期。
3、姜军松：《关于医疗纠纷案件审理中法律适用的几个问题》，载《湘潭大学学报》，2004年第3期。
4、夏民、刘同君：《医患关系的法理学思考》，载《医学与社会》2000年第13卷第5期。
5、汪海莹：《医患关系法律适用问题探讨》，载《成都医学》2000年第26卷第3期。
关键词:管理型医疗;保健组织;基层医疗照护医生;按人收费
一、管理型医疗的涵义
管理型医疗保险计划简称管理型医疗,指的是一种把医疗服务的筹资和与提供结合起来的一种医疗保险系统。综合来说,管理型医疗包含了两种涵义:首先,它是一种特定目的的组织或称管理型医疗组织(Managed Care Organization,MCO);其次,这种组织采用多样化的管理医疗技术来降低提供医疗服务成本并提高服务质量,为参保者提供财务上的便利和医疗保健的各种服务。
二、管理型医疗对医疗费用的控制机制
医疗保险市场中的活动主体有三方面:医疗保险的保险人、医疗服务提供方和医疗保险的投保人或被保险方,也是接受医疗服务的患者。医疗保险本质上属于“第三方”付费的保险,由于医疗服务的高度专业性容易引发对医疗费用的不当使用,对于医疗费用的控制必须从供给方即医疗服务提供机构或医生,以及需求方即参保人或患者双向着手。管理型医疗的费用控制特色则体现在对医疗服务提供方,从不同层面进行精确而有系统的管理,包括对医生的筛选,对医院的选择与合同条件,对基础医疗照护医生与专科医生的付费方式等。除此之外,管理型医疗组织对于医疗过程有相当程度的专业知识,借由利用管理及病案管理等机制来管理医生对于病患所使用的医疗程序。以下具体说明各种控制机制。
(一)看门人制度
管理型医疗组织为参保人选择一位基层医疗照护医生,基层医疗照护医生作为第一线把关者,对参保人提供基本医疗并协调参保人所需之所有医疗照护服务。医生通常会采用护理执业人员或助手来提供综合性的病案管理,包括:电话咨询、药方记录与血压监测等服务。看门人制度强调预防性医疗、定期性身体检查以及其他基层医疗照护服务,病患如果需要专科治疗,需经过基层医疗照护医生转介才会得到二级医疗服务,例如诊断性化验、专科医生的咨询、入院许可。善于控制费用的看门人会受到奖励,管理型医疗组织也会为其配给更多患者。
(二)对医生的管理机制
1、甄选医生。选择低成本、高效率的医疗服务提供机构对管理型医疗组织控制费用和扩大市场份额是具关键性的。管理型医疗组织对医生的甄选主要方法包括,对行医资格的审查、对从业行为的调查、对不良行医史的调查及设定对医生明确的要求与期望。
2、对医生付费方式。在管理型医疗中对医疗服务提供机构的支付方式控制是节约费用的一个重要方式。支付方式通常运用风险分摊和节省费用的奖励机制,促使医疗服务提供机构重视控制成本。有些管理型医疗计划对医生发给薪金作为报酬另外提供激励工资或奖金。基层医疗照护医生的薪金受到服务质量、医疗服务的使用以及营利目标是否完成等因素的影响。他们的服务水平与其他医生或整个行业的服务水平相比较的结果也将直接影响他们的薪金。除薪金之外,对基层医疗照护医生常用的支付方式主要包括两种:按人收费(Capitation)与按服务项目付费(Fee For Service)。(1)按人收费。按人收费是根据参保人数每人每月的服务预先付款。基层医疗照护医生每个人每个月收到等额的款项,不管参保人是否接受服务,也不论所接受的服务有多么昂贵。按人收费的优点是这种制度让医院或医生对医疗费用承担了一定的风险,因而医院与医生会主动控制医疗服务的利用率。其次是按人收费是固定的,管理型医疗组织容易预测费用支出总量,也比较容易执行而且行政成本相对其他付费方式如按服务项目付费较低,因此参保人的保费可以较为降低。对医生而言按人收费的最大优点是财务上可以确保通畅的现金流入,不论所提供的服务是哪些,而且按人收费是预先付款的。当一位医生有效率的管理病案以及直接照护患者时,按人收费的利润可能超过按服务项目付费。按人收费最常见的问题是由于参保人数过少导致不可预测的服务风险。在基层医疗照护医生参与管理型医疗组织的初期参保人数过少的问题更为严重。有些管理型医疗组织会让医生加入的前六个月或是挂号患者不足50名之前,以按服务项目付费给付医生。也有管理型医疗组织给予按人收费,但是同时保证基层医疗照护医生在在前六个月会收到固定费用。(2)按服务项目付费。管理型医疗组织使用按服务项目付费给付的原因之一是医生比较愿意接受按服务项目付费,在管理型医疗组织发展的初期需要吸引医生来签约,因而使用按项目付费。其次是在管理型医疗渗透率较高的地方,通常会以按人收费来支付基层医疗照护医生。按服务项目付费的主要优点是可以细分项目,避免虚报的问题。细分项目要求医生对概括性的单一费用开立个别的费用账单,因此管理型医疗组织可以清楚了解医生所使用的诊疗过程与支出是否合理。
在管理型医疗计划中使用按服务项目付费会有两大问题。一是医生可能执行比实际需要更多的诊疗程序或安排患者过度频繁的回诊,由于通常患者对医生的建议不会提出异议,医生则借此收较多的费用。二是虚报,医生使用给付较低的诊疗程序但报销给付较多的病例,例如单项检查变成全套的身体检查。管理型医疗的理赔部门与数据分析部门负责监督这些问题,除了察看与审查医生报销的纪录,将报销不当的费用剔除之外,第二个方法是将理赔系统自动化,区隔出所提供的服务与诊疗的临床理由之间有严重不符的理赔。
(三)对医疗机构的管理机制
1、选择医院。管理型医疗组织能够成功运行,重要的环节之一是选择适当的医院并与其签约加入医疗服务网络。管理型医疗保险组织在一个地区发展时间较久且拥有大量参保人数,在选择医院的协商过程中越占优势。如果管理型医疗保险组织限制只有少数医院能参与医疗保险网络,由于潜在参保人通常以医院数目来决定是否要加入这个管理型医疗组织,在市场上可能不利于竞争。一般而言,管理型医疗组织会尽可能选择声誉卓著的医疗机构合作。
2、对医疗机构付费方式。管理型医疗组织根据医院的服务项目及双方谈判利益有多项付费方式,说明如下:(1)按病种预付。按病种预付为一种常见的支付方法,美国有许多既定的分类表可供管理型医疗组织参考而根据公定费率来与医院协商按病种预付的付款机制。按病种预付的特点是医院必须分担医疗费用的风险,因此医院主动控管费用,真正成为管理型医疗组织的伙伴。(2)按人收费。按人收费是以每人每月为基础来对医院支付固定一笔费用以承担某一特定参保人的所有住院开销。按人收费对管理型医疗保险组织的优点是支出费用容易预估,也避免住院费用超支的风险。缺点是即使管理型医疗组织加强对医院和医生的利用管理也得不到任何结余。(3)罚金及保留款项。管理型医疗组织可能和医院协商,使医院自己进行所有利用管理的功能,针对病患的平均住院日数及平均入院率设定目标。但是预先将给付医院的部份款项保留起来,或是额外增加一个红利基金。只要达成或超越利用的目标,医院就能收到保留款项或是红利,反之就会被扣掉保留款或收不到额外红利。
(四)利用管理
管理型医疗组织运用利用管理来监督及控管医疗服务的使用情况,特别是住院费用通常相当昂贵。病患所得到的医疗服务必须符合:针对特定病情且经过专家评量确有医疗必要性;在维持满意的品质标准之下所可以获得最低廉的成本的服务项目;随时审核医疗程序与病患病情的变化以便在必要时修正医疗治疗程序。最常见的利用管理方法如下:
1、病案管理。病案管理在病患发生比较严重或复杂的医疗问题而且需要各种长期的医疗及社会服务时具有重要性。这些病患可能需要频繁的专科与大医院的医疗服务,管理型医疗组织会让专业病案管理人员来协调及监督后续医疗服务。
2、利用检查。利用检查是评量服务适当性的一种方式,主要目的在于避免提供诊疗或医疗服务时,存在太多人为差异性以致各个医生或医院的费用无法有效控制。利用检查会评估每一个病例并决定最适当的服务项目与提供服务的环境、最有效的医疗服务方法、以及规划后续医疗服务。利用检查可分成前赡性、同步性与回溯性三种。
三、构建中国式管理型医疗启动医疗保险费用之管理机制
近年来,有许多文献探讨在中国实施管理型医疗模式,解决医疗费用增长的问题。各地也有区域性的试点计划,并取得部分成功经验。本文探究管理型医疗的本质与控制费用的机制,认为对医疗服务提供者的付费上,管理型医疗组织必须要整合所有团体的财务奖励与目标。运用不同方法支付医生可以达到管理型医疗组织所要求的目标,但是须要配合其他方法如利用管理、签订合同,维持与医院的良好关系以及专业管理人员。其中按人收费以及绩效为准的按服务收费,能够比传统的按服务收费更为有效率。构建符合中国国情的管理型医疗,目前仍然有相当的障碍,本文也建议需要相关配套,从法规、人才及数据三方面着手。
(一)法规
为了构建合适发展管理型医疗的相关法律,可以考量下列各点:
1、法律规范应该包括鼓励各人和雇主参保的优惠条件,例如雇主参保可以相当保费的部份享受税负减免,个人参保可以抵免个人所得税,或者无力负担的个人由各级政府给筹资予适当补贴。
2、给予商业保险公司明确法律地位,参与医疗服务提供者的管理,参股合资,以及合同关系。相对的医疗服务机构也有适当法律地位合法的参与保险公司对于住院管理与医疗费用控制活动。
3、从财务上修订制度,使保险公司支付医疗服务机构的收入合法化。
(二)培育医疗保险人才
美国的大型管理型医疗组织会设置专职部门负责管理医疗机构,拥有对医疗服务,医疗行政与医疗费用具有专业知识的各级人员。此外,还有独立评鉴单位进行对管理型医疗组织的定期考查,以确定所提供的医疗保健计划维持一定水平与服务质量令参保人满意。在中国实行管理型医疗模式,必须积极培养相关医疗保险人才,商业保险公司内部将需要大量既懂得保险也了解医疗管理的专业员工,同时累积知识并与不断传承经验,建立起知识管理的功能。
(三)建立数据库
大陆幅员广阔,各省人口数据与医疗数据集中互通将有助于发展管理型医疗所需的经验数据。在建立整体医疗保险制度中,政府角色和定位可从直接举办,扶持社会主办,激励市场运作。政府宜定位在扶持商业保险公司,提供激励诱因以及作为公正监督人的角色,来促使管理型医疗发展。
参考文献:
1、Peter R.Kongstvedt,Essentials of Managed Health Care[M].Jones and Bartlett Publishers,2003.
2、张朝凯.美国医疗体制的现况与展望[M].宏欣出版社,2006.
3、李军山,江可申.医疗保险市场中的道德风险及其规避策略[J].金融与经济,2007(5).
4、许谨良.保险学[M].上海财经大学出版社,2003.
5、沈婷.我国商业健康保险借鉴管理型医疗保险初探[J].上海保险,2006(7).
【关键词】健康；保险市场；道德风险；博弈
1 医疗服务消费者与保险人的博弈分析
假设在有医疗服务消费者（投保人）和保险公司（保险人）参与的博弈中，双方都有两种策略可以选择，投保人可以选择在理赔时实行欺诈以此获得更大的利益或不欺诈，按照合同规定金额理赔；而保险人有对保险事件进行审计的权利，他们可以自由选择其是否审计该赔付。
在该博弈中，我们设定如下参数：该保险合同的预期赔款为，保费为。假定被保险人在选择欺诈时能从中获得的收益是a，而在欺诈后的合同预期赔款额为K>K（被保险人的欺诈收益a并不一定等于K-K是因为健康险的赔付方式是“先自付，后报销”，其收益并非全部由被保险人获得）。进一步在保险公司方面可能会检查投保人是否如实告知，这种对保险赔付的审计成本为b，如果审计表明被保险人是诚实的，那么保险公司会按照合同赔付。然而倘若保险公司检查发现投保人存在欺诈行为，将会对其进行数量为Q的罚款。
下面用二阶矩阵来描述这个博弈，表1中的项目中给出了双方在不同的策略选择下的收益状态。
容易知道，在忽略管理成本以及公司承担风险的报酬时，保险公司的最低可接受保费由两部分组成：第一部分是保险合同下的预期赔款，亦即净保费；第二部分可以看作由于道德风险的存在而附加的风险附加费用。
2 医疗服务提供者与保险人的博弈分析
在这组博弈中，医疗服务提供者和保险人有两个策略可以选择，医疗机构可以决定是否在与保险公司合作的同时进行欺瞒行为。同时保险公司也有权决定在保险赔付时是否对医疗机构的诚实性进行检验。
假定医疗机构与保险公司直接的合作会带给医疗机构额外的收益I，保险公司收取保费并赔付医疗费用之后的盈余为R。但是如果医疗机构有不诚实行为那么将有数量为a的附加收益（也许是从制药方收取的回扣），而同时保险公司会因此而遭受损失L。保险公司的检查成本为b，如果检查到医疗机构有不诚实行为那么有权对其采取惩罚措施，罚金为C。表2中的项目中给出了双方在不同的策略选择下的收益状态。
由上表可知，保险公司最大收益是在医疗机构选择不欺诈的时候保险公司不检查，最后收益是R。双方的博弈过程是这样的：首先由医疗机构选择其是否违约，然后保险公司选择其决策。如果医疗机构守约，那么保险公司的最优策略是选择不检查；如果医疗机构选择不诚实行为，那么保险公司的行为选择与L和b的大小有关。如果L>b，那么保险公司的最佳选择应该是检查；反过来如果Lc，那么医疗机构会选择在保险公司检查时依然违规操作；相反，如果ab，且c>a时，这组博弈是没有稳定的均衡策略的。
下面用前文期望收益函数的方法来讨论上表的混合策略。
首先分别求出医疗机构和保险公司的期望收益函数，设医疗机构有不诚实行为的概率为χ'，保险公司在赔付时进行检查的概率为y'。
对于医疗机构来说其期望收益可表示为I+x（a-cy）；
对于保险公司来说其期望收益可表示为R-xI+y（xL-b）。
用上文的方法很容易可以求出一组混合策略均衡点：
如果用这两点来解释博弈双方的行为看上去好像很不可思议，为什么医疗机构的违约概率是由保险公司的损失L和保险公司的检查费用决定，同样保险公司的检查概率却由医疗机构的违约收益和违约风险成本有关？
对于这个问题我们可以这么看待，对于医疗机构来和保险公司来说，他们之间并没有直接的业务往来，更多的是一种合作共赢的关系，那么他们的决策时就会更注意另一方，如果保险公司遭受医疗机构违约时的成本L比较大，那么医疗机构会觉得保险公司在这时的检查机率十分大，这样医疗机构就会有较低的概率进行欺诈。同样的道理也可以用来解释为什么保险公司的检查成本和医疗机构违约的概率成正比，因为检查的成本越大，那么医疗机构会预计保险公司会为了损失L进行审计的概率较小，所以他们的违约机率也就比较高了。这样，我们就可以解释这种极端情况，即当L
从保险公司的期望收益函数来看，保险人只有在其期望收益为非负是才会选择和医疗机构合作，那么在混合策略均衡时引出条件：
由上式可知，保险公司的期望收益由两部分组成，其一是保险公司的保费赔付之差R，另一部分可以看作是由于道德风险的存在而承担的成本。很有趣的现象是由上式确定的保险机构的期望收益是I，也就是说博弈中的道德风险成本被保险公司全部承担。
3 总结
我国健康保险市场本身机制不算完善，在保险市场中也只是处以边缘化的地位，但是随着人们的生活水平不断增加，健康保险市场管理不断完善，保险公司、医疗机构和消费者之间的信息交换不断加强，健康保险市场最终会迅速发展。
对于医疗机构，选择定点医院和合同医生，对医疗服务过程进行控制，改变对医疗机构的付费方式等。对于被保险人，实行费用分担机制，加强健康预防和健康教育等。对于保险人，要加快健康保险专业人才的培养，积极发挥政府的管理监督作用等。
在上面对道德风险个方的博弈分析中，我们可以发现，道德风险其存在的风险成本并非是不可控制的。在信息强弱方面，由于保险公司处于最弱端，所以它很自然的承担了很大部分的道德风险成本，其余部分以附件保费的形式被医疗服务的消费者承担。
最后从众多文献中不难发现，道德风险的存在除了人的行为因素外主要是市场的外在因素。通过合理的监管加上完善管理制度，我们可以将道德风险所造成的损失最小化。
参考文献：
[1]周延，宋曰军.我国车险市场道德风险的博弈分析[J].保险研究，2010，（11）
[2]章瑛，周霓.我国商业医疗保险中的道德风险及对策[J].保险研究，2010，（8）
[3]林源.国内外医疗保险欺诈研究现状分析[J].保险研究，2010，（12）
[4]朱孟骅.保险欺诈防范研究与思考[J].保险研究，2009，（5）
[5]徐徐，茅利敏.我国健康保险反欺诈的博弈分析及其政策建议[J]. 技术经济与管理研，2009，（3）
1．1引进国外先进理念，缓解就医压力
欧美等发达国家，在20世纪20年代开始将社区医疗作为完善国家医疗改革的主要任务，并逐渐形成了良性和成功的管理运行模式。在这种医疗体制环境下，居民形成了“小病在社区，大病到医院”的观念，有效缓解了医疗机构的就医压力，并且也优化了医疗资源。
1．2降低就医成本，改善生活质量
通过公布的有关数据看出，在家庭一年的人均消费中，医疗支出占了很大的比例，体现了在中小城市中，居民就医成本不断提高的现实，发展社区医疗可以在根本上解决老百姓“看病难，看病贵”的情况，逐步改善生活质量。
2我国中小城市社区医疗现状
2．1医疗设施不完善
社区医疗服务中心作为我国的医疗体系中最基层的单位，应该具备必需的医疗设备［1］，但是很多社区可能具备卫生条件，但是医疗条件却达不到，群众还是会选择大医院，这就失去了社区医疗服务中心存在的意义。
2．2价格不合理透明
社区医疗服务中心，是为社区百姓服务的，应该尊崇“平价”的原则，但是很多服务站却与其他的医疗机构价格不统一，私自抬高价格，但是，反过来，如果按要求实行低价销售，就会因为费用过高而亏损，很难平衡。
2．3医务人员技术和服务水平有待提高
在社区医疗服务中心，很多医师并不具备全科知识，但是仍然执行全科的责任，在处理患者的时候，不能熟练自如，使得其在群众的心中，没有树立良好的形象。
3我国中小城市社区医疗发展建议
3．1有效优化医疗资源
首先，在社区医疗服务发展推进过程中，资金短缺的问题非常突出，政府应该发挥先锋作用，多方协调，建立政府投资为主，多种渠道、多种方式相结合的投资体制［2］。其次，建立完善的医疗服务网络，加强大医院和社区医疗服务中心的沟通，明确分工和责任，减少医疗资源浪费。为了坚持医疗的公益性，社区医院可以由政府全额拨款，收入和支出分别管理，药品销售实现零差价的经营管理模式［3］。同时，社区医疗服务中心所得收入全部上缴国家，再由政府审核将费用支出全部下拨到社区医疗服务中心。其中，要积极发挥医师的作用，挑选全科医师进入社区医疗服务中心服务，并加强对社区居民的健康知识教育。在山东省，由政府筹办的医院和街道卫生院，以及国有企业的所属医院，全部都转化为社区医疗服务站，都由政府统一管理。在上海，综合性的大型医院主要是治疗疑难杂症，而平常生活中的常见多发疾病，都由社区医疗服务站来完成。这样的资源整合，实现了不同医院之间的利益冲突，也是群众得到最经济和便捷的医疗服务。
3．2强化医疗人员培训
现有的社区医疗服务站中的医疗工作人员，普遍存在医疗知识不健全，更新不及时的问题，能称为“全科医师”的寥寥无几。所以，为了加强对医疗人员的技术和知识培训，培养能随时上岗的医疗人才，就要建立高水平的培训基地。在中小城市中，更要采取灵活的方式，将医疗专家请进社区，请进家庭，为医护人员和群众进行相应的培训和教育。
3．3加强监督管理工作
不断完善社区医疗服务站的基本标准、服务职责和管理方法，并定期对医疗人员进行技术和知识的培训，强化职业道德教育。同时，要对医护人员进行规范、严格的职业资格考试，逐步建立起科学的医疗系统考核体制。中小城市的政府，还要将医疗卫生工作，作为当地经济和社会发展的保障事业，及时落实配套设施和器械。
3．4积极动员社会辅助
2009～2011年，中央加大对基层医疗机构的投入力度，共投入600余亿元，支持了2200余所县级医院、3.3万余个基层医疗卫生机构和村卫生室建设，基本实现每个村有卫生室、每个乡有卫生院、每个县有达标县级医院、每个社区有卫生服务中心，逐步健全了医疗卫生服务体系。
据统计，新医改4年来，国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，占财政支出的比例从4.4%提高到5.7%；中央财政对医疗卫生累计投入6555亿元，占财政支出比例从2.28%提高到3.19%。其中，用于硬软件方面的建设，基层医疗卫生服务体系方用了1300余亿元。
同时，为了支持公立医院的综合性改革，国家累计投入800亿元，并启动县级公立医院的改革试点，2012年启动了311个县，每个县预先拨款300万元。可以说，方案里的五项重点任务，这几年我们完成得还不错。
几年来，全民医疗保障体系也已基本形成，基本医疗保险制度实现了全覆盖。稍晚推出的城乡居民大病保险制度也已在20个省的94个统筹地区开始试点，7个省份已全省推开，现已覆盖城乡居民2.3亿人，累计补偿金额6.3亿元。
由此，全民医保释放了巨大的医疗卫生需求。2012年全国医疗卫生机构总诊疗数量达68.9亿人次，居民到医疗卫生机构平均就诊5.1次；全国医疗卫生机构入院数量17812万人次、年住院率为13.2%、全国医院病床使用率90.1%、出院者平均住院日为10.0日。
同时，全民医保也激发了医疗卫生资源供给的快速增长。2012年末，全国医疗卫生机构总数达950297家。其中，公立医院13384家，民营医院9786家。全国医疗卫生机构床位572.5万张。
医疗机构面临的最大挑战，即医保基金已成为医疗机构收入的最主要来源，但制度的全覆盖带来巨大医疗需求的短期内释放，给医疗机构在控制费用过快上涨方面带来了压力。2012年，医院次均门诊费用192.5元，人均住院费用6980.4元，日均住院费用697.6元；医院门诊药费占50.3%，医院住院药费占41.1%。
医疗保障诱导需求，同时医保又要约束供给。中国医疗保障制度未来的发展方向将从数量扩张转变到质量的提升。由此，医疗服务质量越来越成为医疗机构吸引参保群众的核心指标。这对医疗机构来说，又是一个新挑战。全民医保背景下，医疗机构应主动适应患者需求，提升医疗服务质量，从而占有全民医保格局下的供方市场份额。
当然，为约束医疗服务提供者的行为和维护参保者的利益，还需探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制，建立科学合理的医疗服务价格和医药价格形成机制。
医保经办机构作为第三方付费的主体，充当广大参保人员利益的维护者和代言人的角色，通过谈判，对医药提供方进行必要而有效的监督，制约和减少不规范的诊疗行为和虚高药价，完善医疗服务合同，加强医疗服务提供者间的竞争。
此外，为实现人群的健康管理，组建区域人群的医疗服务中心、构建人群健康管理平台、保障基本健康服务包的公平性和可及性，也是建立各级医疗机构间功能互补关系的重要举措。
关键词：医疗保险；垄断；定点医院；激励机制；赔付率
中图分类号：F224，F840 文献标识码：A 文章编号：1002-2848-2007(03)-0081-07
目前保险公司实行的“定点医院资格管理制度”是根据定点医院的医疗费用和医疗服务质量决定下一年是否续约。这种松散的管理制度难以促使医院去努力控制医疗费用。钟胜、罗琳、陈伟和包文彬、顽海斌借用博弈论和委托理论探讨了保险公司和医院在风险控制方面达成合作的可行性和这种合作的稳定性，提出了保险公司与医院之间建立“风险共担，利益共享”激励机制的设想。但是，他们对该激励机制的具体形式没有进行研究。李良军、牟一新、刘小平，等和牟一新、陈智明、李良军对这类问题做了初步分析并提出了一个设想：当医疗保险有盈余时，应将大部分盈余用于奖励遵守合同的定点医院；当医疗保险出现亏损时，让违反合同的定点医院负担一部分费用。但是李良军、牟一新、刘小平，等和牟一新、陈智明、李良军没有对这一思想进行深入分析。
所以，本文试图将利用委托理论的分析思路和数理方法，以赔付率作为内生变量，把钟胜、罗琳、陈伟、和包文彬、顾诲斌的定性研究定量化，把李良军、牟一新、刘小平，等和牟一新、陈智明、李良军的设想具体化，进而来深入分析商业医疗保险中垄断型医疗服务市场上的医疗保险风险管控问题。
一、医疗保险风险管控
问题的症结及模型的基本假定
传统的委托理论作为目前最有效的激励理论，其理论的主要目标是帮助委托人寻求一个最优的激励机制，以便在委托人和人之间分担风险；防止或减少人道德风险、逆向选择的发生。无庸置疑，保险公司和医院之间存在委托关系，而且存在诸如：医院放松对被保险人的体检标准从而引入高风险的投保人群、开“大处方”、与患者联合欺骗保险公司等道德风险行为。但是，这种委托关系有别于一般的委托关系。因为，保险公司和医院之间既没有资本控制上的从属关系，也缺乏直接紧密的经济联系，难以形成“利益共享、风险共担”的上下级委托关系。从而导致保险公司缺乏对医院进行有效约束的手段尽管如此，委托理论的分析思路和方法，可以为保险公司约束定点医院、管控医疗保险风险提供一定的理论参考。接下来，本文将借用这种分析思路和方法，引入赔付率作为内生变量，研究垄断型医疗服务市场上保险公司对定点医院的激励问题。现有如下假定。
假定1考虑到小县城市和农村的医疗资源稀缺，可假定这些医疗服务市场是垄断的。
假定2由于在医疗保险中，定点医院只是第三方，在合作的同时也在为自己创收。所以，可以假定定点医院在控制保险风险上的努力负效用(或者称为努力成本)近似为零。
假定3作为委托人的保险公司可以通过对自身利润和赔付率的高低间接地推断定点医院控制保险风险的努力程度。从而保险公司可以通过自身利润和赔付率来确定医院分享保险利润的比例。因而，可设医院在第i(i＝1，2，…，n)期分享保险利润的比例为Q(r)(0≤Q(t)≤1)，赔付率r(0≤Q≤1)为第i期医院所负责区域内被保险人所得到的保险公司的医疗赔偿费总额占医院所负责区域内投保人所缴纳保费总额的比率。赔付率的r大小，一方面与医院的主观努力程度有关；另一方面与被保险人自身身体状况和思想素质等外部因素有关。在外部因素相同的条件下，医院努力程度a(ai≥0)越高，赔付率越低，但是随着医院努力程度的不断增加，赔付率递减的程度将减缓。另假定Q(ri)为边际递增的减函数，即Q(ri)≤0和Q(rt)≥0。另外，考虑到医院分红比例应具有简单可操作性，Q(ri)应该是较为简单的初等函数。
假定4由于被保险人发病的不确定性和医疗结果也具有一定的不确定性，从而导致保险公司的医疗保险赔付率具有随机性，该赔付率随机分布情况会受到定点医院的努力程度影响。设随机变量rt的期望为定点医院的努力程度ai的函数,既
二、模型的建立和分析
(一)只考虑当期内陪付率的激励机制设计
设医院所负责区域内所有投保人的第i期保费总额为∏，保险公司在这个区域内的第i期管理费为Ci，一般来讲，管理费与保险公司内部的管理制度和赔付次数等因素有关，而与赔付率无关。如果医院所负责区域内医疗保险第i期期终有盈余，保险公司将按如下奖惩合同支付定点医院的合作报酬。 其中间断点V＝sup(ai)＝0.5。结合下面式(3)便知，合同惩罚部分所表示的意思是，一旦赔付率超过规定值，超支部分将由定点医院自行支付，这与我国乃至全世界的医疗保险主流结算方式“总额控制法”类似。从而保险公司在这个区域内第i期的盈余为：
就目前国内主要的医疗赔付方式而言，被保险人的医疗费用分成住院费和门诊费进行报销，被保险人的住院费直接通过保险公司或者保险局直接拨付到医院的帐户上进行报销，被保险人的门诊费由被保险人预先垫付然后通过个人帐户拨付进行报销。因此，保险公司的医疗赔偿费∏i将全部通过被保险人转为医院的收入。那么，医院的实际收入为：
命题1不存在实值函数Q(ri)使得Ui和Vi都是ri的减函数，ai的增函数。
特别地，若Q(ri)＝K(常值，且0≤K≤1)，Ui在[0，1]上单调递减；Vi在[0，1]上单调递增。
利用微积分的知识易证明命题1，故从略。
由命题1可知：
结论1在垄断的医疗服务市场中，不存在最优的激励机制使得保险公司和定点医院达到双盈，而且在垄断的医疗服务市场中，采用固定的激励系数(或称分红比例)难于激励定点医院努力控制保险风险。
在垄断的医疗服务市场中，不存在与赔付率有关的激励合同可以同时使得医院能够自觉地、主动地、积极地努力控制保险风险降低赔付率，保险公司能够在较低的赔付率情况下获得更多收益。不存在这种最优的激励合同的根源在于保险公司赔付给医疗保险患者的赔偿费直接或间接通过患者全部进入了医院的囊中。如果要打破这种根源寻求最优的激励合同，那么只有打破这种既不存在上下级关系也没有紧密经济联系的特殊的委托关系，最好的办法便是保险公司吞并定点医院形成一个大的集团
公司或者医疗保险业务完全由定点医院来做。但是，在现行的医疗卫生体制和保险管理体制似乎很难做到。所以，更现实的办法还是在现有的体制下寻求一种次优的激励机制。
尽管如此，次优的激励机制是存在的。事实上，在合作合同中引进赔付率这个因素的主要目的是为了让医院在提高自己收益意识的驱动下能够自觉地控制医疗保险的风险，避免或减少“开大处方”、做不必要的检查、要求被保险病人重复住院等道德风险的发生。所以，只要存在一个实值初等函数Q(ri)使得医院的收入Vi在一定的区间上是赔付率的减函数即可。因而可设在第i期医院分享保险利润的比例。
当K＝0.5时，取等号。证毕。
由命题2知，采用如式(4)所示的分红系数Q(ri)可以使得定点医院有充分的积极性去控制保险风险和避免自身道德风险的发生，否则，赔付率越高得到的收益就越低，也就是说，定点医院为了收益越多必将尽力将赔付率控制在[0，v]上。从而保险公司收益最大化以及定点医院收益最大化将等价于各自收益在[0，v]上的最大化。由命题2还可得知，在定点医院尽力控制保险风险降低赔付率的同时，保险公司不得不拿出更多的利润给定点医院以示奖励，从而保险公司自身的收益随之而减少。因此可得如下结论：
结论2在垄断的医疗服务市场中，采用浮动的激励系数在一定范围内可以促使医院努力控制保险风险、避免和减少道德风险的发生，但是为了定点医院能够积极主动地控制保险风险，保险公司不得不在自身收益最大化问题上作出让步。
接下来，通过图形结合法考虑Vi的最小值点f与u、v的关系是如何影响这种特殊的委托关系。如果最小值点f落在v的右边，定点医院为了使自已的收益更多有积极地主动地努力控制保险风险的倾向。如图2所示，如果最小值点f落在u的左边，定点医院为了使自己的收益更多在配合保险公司控制保险风险时没有任何积极性和主动性。如果最小值点f落在u和v之间但靠近v，定点医院加强对保险风险的控制会比放松对保险风险控制容易且得到的收益还多，此种情况下定点医院也将会积极地主动地与保险公司配合控制保险风险。如果最小值点f落在u和v之间且靠近u医院放松对保险风险的控制反而比努力控制保险风险容易且得到的收益还多，此种情况下医院也没有任何积极性与保险公司配合控制保险风险。综上所述，只有当f靠近v而远离u时才可能使得医院积极主动地努力控制保险风险。
由以上分析和命题2可知，保险公司对垄断型定点医院的激励问题便可转化为如下最优化问题：
其中，第一个约束条件为定点医院的激励相容条件。该约束条件表示的意义是，保险公司一旦给定分红系数Q(ri)后，定点医院将考虑是否努力或者努力程度应该多大才能够使得自己在n期内的总收益最多，由于以往的赔付情况并不影响医院今后的收益，从而总收益最大化等价于每个单期内收益的最大化。即，定点医院选择努力程度ai使得在
第二个约束条件为保险公司自身收益的最低控制约束条件，式中U为保险公司最低收益控制线，由结论2得，最低收益控制线不能过高，否则，将得不到次优的激励合同，该委托模型无解。在假定2的前提下，定点医院必须与保险公司合作，因此上述委托模型不存在人的参与约束条件。由于公司不得不压低自身收益的最低控制线。
(二)引入另一个可观测陪付率对激励机制的影响
1、通过引入另一个可观测陪付率来快速降低赔付率的激励机制设计
传统的委托理论认为，在观测成本较低的情形下，将另一个可观测变量引入激励合同，只要该变量包含比原有可观测变量更多的有关人努力程度和外部市场环境状况的信息，这样做有助于帮助委托人监督人的行为，弱化委托人和人之间信息的不对称，从而降低成本。根据传统委托理论的这一结论，我们可以考虑在上述委托模型式(5)和式(6)中引入另一个可以观测到的赔付率，如定点医院所负责区域内上期的赔付率、另一个相邻的垄断型定点医院所负责区域内当期的赔付率，显然获取这些变量不必花费额外的观测成本。因而可设在第z期医院分享保险利润的比例为：
Q(ri)＝K(1-t)(1-ti)(0≤ri≤1) (7)
其中K(k≥0)为待定系数，具体值确定方法与2.1节类似，t(0≤t≤1)为另一个可观测的赔付率，并且0.5≤k(1-t)≤1。容易验证式(7)所给的Q(ri)满足假定4的要求。
命题4如果Q(ri)＝K(1-t)(1-ri)(0≤ri≤1)，且t≠1。
命题4的证明与命题2的证明类似，故从略。
由命题2和命题4可知，f≤t。
在引入其他可观测变量t后，定点医院要想得到与未引进其他可观测变量t前同样的收益，必须更加努力控制保险风险、避免自身道德风险的发生来降低赔付率。
由命题5可以得知；在待定系数k较小或看另一可观测变量t较大的情况下，变量ri对vi(ri，t)的影响程度强于变量t对Vi(ri，t)的影响程度。这样定点医院才有足够的信心来控制保险风险，降低自己所负责区域内的赔付率，使得自己收益更多。
如果另一个可观测变量t为另一个相邻的垄断型定点医院所负责区域内当期的赔付率，而且如果另一个相邻的垄断型定点医院也采用同样的浮动分红系数，由式(7)知，另一个相邻的垄断型定点医院为了自己收益更多也将竭力控制保险风险来降低自己所负责区域内的赔付率t。所以，将另一个相邻的垄断型定点医院所负责区域内当期的赔付率引入模型更具有激励效力，但是，这样一来可能会导致两个定点医院在控制保险风险时形成攀比，一味地追求自己收益最大化通过降低医疗服务质量来压低自己所负责区域内的赔付率。
如果另一个可观测变量t为定点医院所负责区域内上期的赔付率r。由命题4知，定点医院所负责区域内每期的赔付率越小，每期的收益就越多，从而强化了激励机制。但是，与此同时很可能带来“棘轮效应”(或称为“鞭打快牛”)的后果。长久下去，定点医院也将会通过降低医疗服务质量来压低自己所负责区域内的赔付率。
2、通过引入另一个可观测陪付率来稳固合理赔付率的激励机制设计。由2.2.1节的分析知，通过式(7)引入另一个可观测陪付率t，可以快速强化激励机制，适宜于早期赔付率较高的情况下使用，但是到了晚期赔付率比较合理的情况下容易导致定点医院一味地追求自己收益最大化通过降低医疗服务质量来过分压低自己所负责区域内的赔付率。鉴于此，到了后期可以对式(7)做如下改进：
Q(ri)＝kt(1-ri)(0≤ri≤1)
(8)
其中k(k≥0)为待定系数，具体值确定方法与2.1节类似，t(0≤t≤1)为另一个可观测的赔付率，并且0.5≤kt≤1。容易验证式(8)所给的Q(ri)
也满足假定4的要求。
命题6如果Q(ri)＝kt(1-ri)(0≤ri≤1)且t≠0，则存在唯一的一点t＝1-1/2kt∈[0，0.5]增函数；Ui是ri的增函数，ai和t的减函数。
当ri∈[f，0.5]时，Vi是ri的增函数，ai和f的减函数，Ui是ri的减函数，ai和t的增函数。
命题6与命题4的结论类似，其证明与命题2的证明类似，故从略。由命题2和命题6可知，f≤ri所以，通过式(8)引入其他可观测变量t后，定点医院必须更加努力控制保险风险、避免自身道德风险的发生来降低赔付率，方能得到与未引进其他可观测变量前同样的收益。
再由Vi(ri，t)-Vi(ri)＝-∏ik(1-t)(1-ri)≤0知，通过式(8)引入另一个可观测的赔付率t，同样可以降低成本。
命题7与命题5的结论和证明类似，故从略。由命题7可知，在待定系数k较小或者另一可观测变量t较小的情况下，变量ri对Vi(ri，t)的影响大于变量t对Vi(ri，t)的影响。这样定点医院将有足够的信心来控制保险风险，降低自己所负责区域内的赔付率，使得自己收益更多。
如果另一个可观测变量t为另一令相邻的垄断型定点医院B所负责区域内当期的赔付率，而且如果定点医院B也采用同样的浮动分红系数，由式(8)知，定点医院B为了自己收益更多也将竭力控制保险风险来降低自己所负责区域内的赔付率t。从而导致该定点医院A的收益下降，定点医院A为了获得更多利益，只有更加努力控制保险风险来降低自己所负责区域内的赔付率。所以，通过式(8)将另一个相邻的垄断型定点医院所负责区域内当期的赔付率引入模型比通过式(7)引入模型更加具有激励效力。但是，随之而来可能会导致两个定点医院为了追求自己收益最大化通过降低医疗服务质量来过分压低自己所负责区域内的赔付率，比通过式(7)引入模型带来的不良结果更加严重。如果保险公司加大监督力度，不仅会增加管理费用，而且可能得不到意想中的结果，因为定点医院可以通过轮流压低各自负责区域内的赔付率来获得较多收益。所以在该种模式下不应将另一个相邻的垄断型定点医院所负责区域内当期的赔付率引入模型。
如果另一个可观测变量t为定点医院所负责区域内上期的赔付率ri-1，由命题6知，定点医院所负责区域内当期的赔付率越小，当期的收益就越多。强化了激励机制；上期的赔付率越小，当期的收益却越小，弱化了激励机制。从长远的利益出发，定点医院将不会过分压低也不会过分抬高自己负责区域内的赔付率。
综合2.2节的分析，可得如下结论：
结论3采用式(7)所示的浮动分红系数Q(ri)可以促使定点医院积极地控制保险风险、快速地降低赔付率。适合初期赔付率较高的情况下使用。采用式(8)所示的浮动分红系数Q(ri)可以促使定点医院积极地控制保险风险、稳固赔付率。适合后期赔付率较低的情况下使用，但是引入的另一个可观测变量最好为定点医院所负责区域内上期的赔付率。
三、结束语
