时间：2022-11-04 19:27:32
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇主治医生论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
记忆中的年少时，当老师问同学们长大后的志向是什么时，有一半的同学都举手说要当医生。而在高考报考专业时，也有五分之一的人报考医学专业。然，待记者毕业工作几年后，那些学医的小伙伴们仍奋斗在课堂、实验室、食堂三点一线间。
记者的同窗好友李力哭诉说：“我们5年本科、3年硕士，紧接着还要准备攻读3年博士，当几年住院医生，才算得上是一名真正的医生。真有点后悔选择这个行业了。”而他的许多同行，也正纠结要不要继续攻博。读博了，进大医院的可能性就高些，不过年龄又大了一圈，又没收入，又没女朋友，感觉就像在过苦逼的人生。
虽然在很多人眼里，医生是一个令人羡慕的职业，有着不菲的高收入。但是，来自医界内部的声音却并非如此。《中国医师执业状况白皮书》中显示，超三成医师每周工作60小时以上，六成以上的医师对收入“很不满意”，认为自己的付出与收入并不匹配。 高强度工作
有人这样描述在某三甲医院中和医生偶遇的情景，“只见一片白影在你的眼前瞬间飘过，还没看清他的面貌，就只看到10米开外的后脑勺了。”这是工作中的医生，给很多人留下的是片刻不停的印象。
我国的标准工时为职工每日工作8小时，每周工作40小时。在2014年医师协会调研中，52.72%的医师平均每周工作时间在40～60小时，32.69%的医师在60小时以上。平均每周工作时间在40～60小时之间的医师中，25～35岁的医师占47.56%，36～45岁的医师占34.66%，46～60岁的医师占17.70%。
很多医生都是上了一宿夜班，第二天还要继续上班。那么，高强度的工作是否有相应的高收入呢？ 低收入待遇
一位医生在网上晒出心得说：“经过了漫长的读书生涯，快奔三的我终于看到毕业的曙光了，终于有机会开始自己的生活了。”也有医生哭诉：“5年本科、3年硕士、3年博士、5年住院医生，16年后工作拿3160元/月，哭了！”
一项针对中国各地5900名医生进行的调查发现，医生的月薪从最低不到3000元到8000元不等。三级医院医生月薪达到8000元以上的只占10%，68%的医生月薪在3000～8000元；一级医院60%的医生月薪在3000元以下。这意味着中国绝大部分医生的薪资水平，不仅难说是高收入，很多人甚至是中低收入。当问及医生对自己的收入是否满意时，六成以上的医师对收入“很不满意”。
与此同时，对百姓进行的调查也显示，仅20.80%的人认为医生是“白衣天使，很光荣”，43.61%的人称这一行业“费力，但不讨好”。 医生的荣誉从后半生开始
在中国学医，5年本科、3年硕士、3年博士、5年住院医生，十几年才能培养一个能看病的医生。这些一般从中学就十分优秀的学子们真的成为医生之后却发现，自己的收入还比不上那些昔日选择了学工科，只读了硕士或本科就工作的中学同学。
桂林医学院附属医院血液科主任莫东华介绍说，医生的收入是与工龄挂钩的。一个医学院本科毕业的医学生，一般要在医院上班2年以后，才有资格考取初级职称，成为住院医师。获得初级职称5年后，才有资格考取中级职称，成为主治医生。而只有成为主治医生，才能拥有处方权。也就是说，医学院的本科毕业生要7年以后才有可能成为主治医生，拥有处方权。此后，这名医生要凭借优秀的科研项目和优秀的学术论文，才能评上副高级职称、高级职称，成为副主任医师、主任医师。一般来说，成为副主任医生，大约要12年；成为主任医师，则要17年左右。
卫生部中日友好医院副院长高海鹏则表示，属于医生的荣誉和价值肯定，要从后半生才开始。 青年医生做好“职业体检”
作为一名医生，功成名就时，已经年过不惑，可以说，医生职业属于越老越吃香的行业。有数据显示，35岁以上的医生职业满意度高些，35岁以下的年轻医生则容易萌发“走”的念头。既然如此，青年医生就要好好规划自己的医生生涯。
向阳生涯的职业规划师认为，医生压力大，一方面与职业特点有关，另一方面也与个人承受能力有关。若想从事医生职业，专家建议，最好给自己做一次“职业体检”，明确自己是否适合做医生。“医生是一个高尚的职业，如果你的奉献精神不是很高的话，可能并不适合进入该行业。如果选择医护行业，就要有为他人服务的心态。对高强度的工作和收入不匹配就不必耿耿于怀，因为这份工作带来的精神愉悦感就会让你感到幸福。”
1.脸部刮痧要以力道轻柔、速度慢的手法,自上而下,由内而外,按额头区、眼周区、脸颊区、口唇区、鼻区和下颌区的顺序缓慢刮拭。每个部位每次刮5下。每周刮拭1次即可。
2.刮痧前先涂专用的美容刮痧乳,并令肌肤始终保持足够的度,顺应肌肉纹理走向和骨髂形态单方向刮拭,刮到肌肤微微发热或微微发红即可。用刮痧板的圆钝处来刮,刮完脸上不应出现淤青。
3.刮完后,边擦拭脸部残留油渍,边进行按揉,有利于毛孔收缩复原。
刮到皱纹处,用手撑开再刮。如图,刮到抬头纹和法令纹处时,用另只手把皱纹撑开再刮,才能有淡化纹路的效果,否则的话,纹路会越刮越深。
刮痧好处
疏通脸部经络,促进肌肤代谢和循环,滋润细腻肌肤,畅通和收缩毛孔,收紧肌肉,预防下垂,并达到瘦脸效果。
敏感肌肤的舒缓之源
很久很久以前,一匹深受皮肤疾病困扰的白马受着直觉的指引,找到了一眼活泉,在泉水中浸浴过数次之后,它的皮肤不再瘙痒,其他病症也神奇地消失了――这眼活泉就是雅漾活泉水。
百年历史见证
雅漾活泉水对皮肤的神奇护理效果,最早于1736年被发现。1743年,在雅漾活泉泉源处建立了第一个水疗中心,是法国两大皮肤病水疗中心之一。多年来,法国雅漾医学护肤研究室与全球多家科研机构合作,在专业杂志上发表了近30篇论文,以确切的疗效和科研结果说服了全世界包括皮肤科医生、生化学家等在内的众多专业人士,赢得了他们的信任。雅漾是最早也是唯一的被大量科学研究证实具有治疗皮肤病和舒缓敏感性皮肤作用的天然活泉水。
2013年一年来，在医院党组的领导下，坚持以十精神以及“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕全院的发展大局，认真开展各项医疗工作，全面履行了主治医生的岗位职责。
一、加强政治业务学习，不断提高自身素质。一年来，能够积极参加医院组织的各项学习活动，比较系统地学习了***精神，做到思想上、政治上时刻同党中心保持高度一致。同时，坚持学以致用、用有所成的原则，把学习与工作有机结合，做到学习工作化、工作学习化，两者相互促进，共同提高。非凡是通过参加医院组织的各项评选活动，对照先进找差距，查问题，找不足，自己在思想、作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面都有了很大提高。
二、认真负责地做好医疗工作。“救死扶伤，治病救人”是医疗工作者的职责所在，也是社会文明的重要组成部分，医闻工作的进步在社会发展中具有不可替代的作用，为此，我以对历史负责、对医院负责、对患者负责的精神，积极做好各项工作。1、是坚持业务学习不放松。坚持学习妇产科学理论研究的新成果，不断汲取新的营养，促进自己业务水平的不断提高，全年共计记业务工作笔记万字，撰写工作报告份，撰写业务工作论文篇。2、是坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，热情接待每一位患者，认真对待每一例手术，坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者，从而保证了各项工作的质量，受到了社会各界的好评。全年共计接待患者人，实施手术例，治愈病人人(次)。
三、严格要求自己，积极为医院的发展建言出力。作为医院的一员，“院兴我荣，院衰我耻”，知情出力、建言献策是义不荣辞的责任。一年来，紧紧围绕医院建设、医疗水平的提高、业务骨干的培养等方面开动脑筋、集思广益，提出合理化建议，充分发挥一名老同志的作用。同时，严格要求自己，不摆老资格，不骄傲自满，对比自己年长的同志充分尊重，对年轻同志真诚地关心，坚持以工作为重，遵守各项纪律，坚持代病工作，兢兢业业，任劳任怨，树立了自身良好形象。一年来，在领导的帮助和同志们的支持下，工作虽然取得了一定成绩，但与组织的要求还差得很远，与其它同志相比还有差距，在今后工作中，要继续努力，克服不足，创造更加优异的工作成绩。
关键词：药品供应链 全程质量管理 体会
药品是一种特殊商品，药品质量的好坏直接影响病人的用药安全。随着我国各种法律知识的不断普及，患者用药自我保护意识的加强，更加提高了我们医药工作者对药品质量的监管力度。本文通过药品在我院整个流程的全程质量管理，层层把关，确保了我院的药品质量。
1 严把 进货渠道关
我院药品购入分为三大部分：一是常用基本药物，它是经过院药事委员会讨论通过，在省药品招标网中所招企业的药品;二是求购药品，它是根据临床需要，由病人申请，由主治医生、科主任、药剂科主任、分管院长共同签字方可购买的药品；三是特殊药品，它是按照药品管理办法规定的程序购买。它们都是经过具有药品供应资格的公司所配。
2 严把药品入库关
以上所购药品，由采购员、药品保管员、药库管理人员共同核对药品品名、规格、数量、批文、批号、商标、包装、生产厂家、外观质量、效期、采购计划等内容，认真填写药品入库验收登记表，并各自签字，符合规定方可入库。
3 把好在库药品养护关
3.1 对在库药品常规保管
对于已经入库的药品，药品管理人员必须根据不同药品贮藏要求合理存放，注意仓库通风、干燥、避光，防潮。需要低温保存的药品，放入冰箱、冰柜、阴凉库，并对在库药品每日早、晚各监测温湿度一次，进行记录，对超过管理要求的，及时进行调整；对中药材、饮片注意防鼠、防虫、防霉等事项，定期翻晒；对破损、质量改变或可疑药品及时清理、登记，年终统一处理；对特殊药品严格按照各自管理方法进行管理。
3.2 对在库药品效期的管理
药库、药房药品管理人员必须每月对在库药品进行效期清理，并对有效期在半年以内的药品按药品名称、规格、数量、批号、有效期、产地登记成册，每月填写“近效期药品催销表”及时送达药剂科 进行调剂。
4 严把药房药品领用关
药房药品来源主要为领药人员从药库领回药品，为保证药品质量，经办人员应对药品外观、有效期进行核对。对有效期不足半年的药品，填写《近期药品催销表》，由药剂科与临床联系合理调剂，快要到期的药品及时与医药公司联系退换或报损。其次为职工借药还回药品，病人药物过敏退回药品，各药房之间互借还回药品，临床科室节约药品，这要求药房经手人对以上收回药品除了药品外观、药物完整性常规检查外，应对其批号、效期、产地进行核对，确认为我院所购药品，且有效期半年以上才能接收。 转贴于 中国论文下载/
5 严把药品发放关
关键词：普外科；临床问题
普外科是医院的重要科室，主要分为血管外科、肝胆外科和胃肠外科，常见疾病类型为血管、胃肠、肝脏、胰腺、胆道、甲状腺以及部分外伤。收治的病人病情不一，发病机制复杂，且部分病人情况危急、合并症多，多接受外科手术，在临床治疗期间难免出现问题。
1 临床护理问题
术前病人常存在不安、紧张、排斥、惧怕甚至绝望等心理，该问题多因病人对手术排斥、对所患疾病认识不足等。同时部分护士对心理护理不够重视，常忽略病人的心理需求，甚至有护士对部分疾病病理知识掌握不足，不能很好地为其答疑解惑，缓解不良情绪，甚至可能因护理人员生疏回答导致病人盲目地猜测病情，对医护人员不信任等，从而病人的依从性和配合度受到影响。另外，环境对病人也有影响，温度和湿度不适当会降低病人的体征平稳度。
以CPN即临床护理路径为主要依据，使病人自入院到出院全程接受由专业医护人员对特定的诊断与手术制定相应有序、合理的护理计划，能有效护理质量，缩短病人住院时间，提高病人满意程度。（1）术前准备：医护工作者在手术前应主动与病人进行沟通交流，使其了解自身病情与手术的可行性，缓解其心理压力，提高其对治疗的信任度；对病人说明注意事项，耐心解答其疑问，最大限度地消除病人对自身病情的疑虑，增强其自信心，激发其生存意识，提高病人手术配合度；术前对病人进行有针对性的舒适护理。（2）术中工作：手术室内温度25度，湿度65% 为宜，保证环境的舒适性。手术时，护士积极配合术者，动作尽量轻柔，麻醉时设法转移病人的注意力，言语艺术，注意稳定的情绪。同时严密观察手术操作与病人症状，一旦发现问题，及时提醒并处理。
2 手术操作问题
普外科常见手术问题有手术方法或切口方式选择错误，手术适应症选择不当等；主治医生常因个人疏忽或经验不足等造成此类错误，给病人带来不必要的痛苦，影响疗效。临床诊断是治疗的导向，探查或诊断失误也将影响临床疗效，甚至引发不良后果。另外，在术中操作失误或操作时间过长都能导致术中大出血、术后感染等不良并发症。因此，主治医生应有丰富的临床经验与熟练的手术技巧，在手术过程中严格无菌操作、规范步骤、合理用药、仔细检查。
传统手术创伤性较大，微创手术越发为患者所接受。腹腔镜在普外科的应用日益广泛，如腹腔镜下肠粘连松解术，可部分替代开腹手术治疗肠梗阻、慢性疼痛，操作简便，创伤小，且术后再粘连可能性小，效果理想。可根据医院条件以及病人具体病情合理选择手术方式。
3 术后感染问题
3.1切口感染 切口感染是普外科临床中常见感染，原因主要包括手术种类、切口类型、住院时间以及抗生素使用情况。切口越大，手术时间越长，对人体的创伤性越大，细菌与伤口接触的机会越多，且术后病人身体虚弱，体抗力下降，从而感染的可能性越大；住院时间越长感染的几率也越大。预防切口感染应注意以下几点：（1）严格无菌操作，包括术前消菌准备、术中无菌操作、术后消毒换药等。根据医院本身条件，制定无菌操作流程与计划，定期进行规范操作；（2）加强特殊病人的切口护理。如对于呼吸系统感染病人，在手术前应给予合理的内科治疗，引流痰液以控制感染；术后应进行防肺不张的相关护理如咳嗽、深呼吸等。（3）合理选用抗生素。在普外科手术过程中，抗生素有其不可替代的作用，可有效预防内源性感染。而内源性感染是切口感染的主要来源之一，所以围手术期合理应用抗生素对降低切口感染率作用明显，但术前或术后长期使用抗生素都不是有效的抗感染措施。应根据病人切口位置与切口类型选择最合适的窄谱抗生素，切忌乱用滥用，并注意观察病人生命体征。
3.2 切口脂肪化 切口脂肪化也是普外手术后常见问题。主要症状：（1） 术后一周左右切
口皮下组织游离，许多淡黄色液体渗出，可观察到漂浮的脂肪滴；（2）切口周围组织无红肿、无化脓；（3）游出液涂片镜检发现许多脂肪粒、小量炎细胞；（4）行二次细菌培养，无细菌生长现象。
4 多种临床应用
4.1 导尿管的应用 在普外科临床中，多用双腔气囊导尿管给病人留置导尿。它具有操作简便、稳固性强的优点，不仅能避免患者术后尿管脱出，解决需长期卧床病人排尿难的问题，而且能防止急危重病人尿失禁刺激皮肤，引发感染。注意事项：操作前要保证无菌环境，导尿管要足够，在置入时动作要轻缓，严格规范操作，避免刺激或损伤尿道。定期对留置尿管病人进行尿管护理（2次/天），及时更换引流袋（1次/天）。同时积极宣教，叮嘱病人亲属护理事项，保持会洁净，尽力减小细菌繁殖及污染的可能，减少尿管留置时间。若情况允许，嘱咐病人多喝水，定时排尿，促其排尿功能尽快恢复。
4.2 头孢他啶的应用 头孢他啶是注射用第蔓代头孢菌索类抗生索，有普遍高效、毒性低、耐酶性高等优点，在普外科临床应用中日渐广泛。它多用于敏感细菌引发的呼吸系统、泌尿系统、胆道系统以及败血症等严重感染性疾病，在普外科多用于术后，没有明显过敏或肾毒性不良反应。卫生部（卫办医发[2008]48 号）发出的“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知”中，规定头颈外科手术、手术、血管外科手术、腹外疝手术等的防感染药剂只能是第一代头孢菌素，经口咽部黏膜切口的大手术中，第一代头孢菌素与甲硝唑联用。
5 小结
普外科以手术为主要治疗方法，在手术前后或术程中都不可避免地存在临床问题，如临床护理、手术操作和术后切口感染等，工作人员应严格按照流程，执行规范化无菌操作，确保手术顺利，尽量避免问题的出现，为病人提供最好的服务。
参考文献
[1] 马永福. 普外科临床常见问题浅析. 甘肃科技纵横，2011，40（ 6） ： 172-173.
关键词：医学研究生；培养模式；创新
中图分类号：G643 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）17-0211-02
医药卫生事业关系亿万人民群众的健康，关系到千家万户的幸福，是重大民生问题。医学缓解目前“看病难”的突出问题的根本出路在于深化医学教育改革，为医疗卫生事业提供更多高水平的临床医生。近年来不断出台相关的医学教育改革措施。2013年卫生计生委、教育部等七部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，2014年教育部、卫生计生委等六部门按照总理、刘延东副总理重要批示精神，形成了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，可见我国医学教育改革正在全面推进医教协同，构建中国特色的标准化、规范化医学人才培养体系。在医教协同的大背景下，培养既要临床基础知识扎实又要具备一定创新能力的医学人才是摆在所有医学教育者面前的挑战。与其他学科相比，医学研究生培养身兼科研能力培训及临床技能与思维培训的重任。我国医学研究生教育经过多年的改革和发展，虽然已经取得了巨大的成就，但目前仍存在着重书本知识传授，轻临床能力培养；尤其忽视临床科研能力培养等问题。究其原因，除受体制与观念等因素制约外，其深层次的矛盾是缺乏有效的适应医学发展趋势的医学研究生培养制度和医学研究生培养模式，未能构建起适应能力和素质培养的学科模式和知识结构。因此，如何调整医学研究生的培养目标和教育模式，已成为各医学院校和科研机构必须首要解决的当务之急。笔者参考耶鲁大学、加州大学等美国医学院校对研究生的培养制度，结合我国实际情况，提出自己的几点看法。
首先，建立团队式导师制度。教育的两面即是教与学，在研究生教育的发展中，要做到教学相长，就要注重研究生导师队伍的发展。如英国实行“双导师”制，美国研究生的指导由教师群体负责。美国导师团队人数多，研究生不再由导师单独管理，此外，导师队伍中个人的职能也不同，能对研究生进行全面规范化的培养。例如，美国加州大学洛杉矶分校医学院在研究生培养阶段第二年末会成立由导师牵头成立论文指导委员（Dissertation Advisory Committee，DAC），负责研究论文的指导。除导师外，DAC至少还要有另外三名成员，包括不少于一名非本系的导师，其主要职责是组织资格笔试和口试、判断候选人是否具有继续进修的资格、论文选题及指导、提供关键评估、研究目标的扩展与修正、论文答辩及补考资格的确定等。集体指导方式有利于研究生吸取众家之长，开阔眼界，易于拓宽研究生的知识面。研究生在接受教师团指导及学生之间的互相切磋中，博采众长，并逐步养成开放、全面、辩证的理性思维习惯，克服或减少科学研究中的狭隘性。结合我国目前的实际情况，建议在建立多导师联合培养的基础上，探索构建梯队式导师组模式，即导师负责和研究生指导小组相结合的培养方式。导师总负责，具有不同学术背景、不同知识结构和不同研究方向的副教授、主治医师、实验室研究人员共同指导研究生。导师将所有研究生按研究方向分组，博士研究生担当组长，博士指导硕士，硕士协助博士，临床培训以副主任医师、主治医生指导为主，科研培训以副教授、博士生指导为主的格局，定期召开导师组和学生见面会，及时沟通和交流在临床和科研过程中的问题，互相切磋，共同进步。
其次，建立立体化多渠道交流平台。采用信息化管理手段取代传统管理手段势在必行。利用网络和多媒体技术，使研究生从过去传统的知识获取型向现代的能力发展型过渡，从软件和硬件两个方面拓展研究生的学习训练空间，多层次、特别是在较高层次的科研中活跃创新思维，提高创新能力。考虑到医学生临床科研并重的特点，开发研究生培养管理网络系统，开展全方位、多层次、互动式研究生管理教育。医学院校和导师要和研究生建立起通畅的交流途径，搭建有形和无形的平台，可从以下几个方面来着手：
一、学术交流平台
以学术报告、研究生汇报和专家讲坛为交流形式。定期安排开题及课题进展报告或读书报告，了解国内外研究进展，培养研究生主动的学习能力、表达能力及协调交流能力。如果有条件，建议导师定期请国内外同一研究领域的知名专家来讲座，如遇到与本研究领域相关的讲座，导师要求研究生必须主动提出问题，而研究生们也常常作为讲者登台，向大家阐述自己的研究计划、实验进展，甚至研究中遇到的问题，接受听众的提问甚至“诘难”，经过反复多次的锻炼，逐渐培养出积极参与学术交流，主动拓展科研思维的有独立思考的研究者。鼓励学生投稿，参加各级学术会议，提问和自我展示，特别注意培养英语运用能力，以此来开阔视野，拓展思维，锻炼国际学术交流能力。
二、技术交流平台
充分利用互联网技术，实现文献共享；创建电子版科研数据库；及时开展课题介绍及总结，利用网络互动的特点，设立通知、大众留言、讨论空间、公共邮箱、绩效考核、师生交流、对外交流等。将实验室定位于开放式，多学科科研人员处于同一实验平台，同时可以充分运用一些实验技术论坛网站，如丁香园、小木虫等建立技术交流论坛，研究生在实验过程中如果遇到相关技术难点，可以寻求师兄师姐或者实验室技术老师的指导，也可以寻求到外界其他实验室或者有相同经历的科研工作者的指导，在最短的时间内掌握实验技术，数据分析。
三、临床交流平台
开展网络实习：开展网络医疗咨询、健康咨询等，使研究生在实践中加深对临床知识的理解和掌握，逐步锻炼临床思维能力。开展网上病例讨论：收集临床工作中典型病例及疑难病例，定期于病例讨论论坛版块，通知并组织研究生参与讨论，导师组点评，活化其临床思维。在网站或者群内最新的临床指南，使研究生能够及时得到最新的诊断和治疗信息。建立临床技能、基本知识、基本技能相关题库，如美国执业医师考试STEP1和STEP2的题目，中国执业医师考试的一些模拟题库，作为研究生备考的参考复习资料。
最后，重视研究生的考核。国内目前研究生的成绩考核形式比较单一，多数高校会在第二年举行一次中期考核，且主要以考察内容和记忆为主，显然这样的考核标准既无益于对研究生创新能力的培养，又不能满足教师个性化教学、综合素质考察的教学需求。毕业要求上，我国大多数的高校只是硬性的论文指标和论文答辩会展示，对实验研究没有阶段性考核，对论文答辩也缺乏真正意义上的“质疑式和淘汰式”考核。美国目前的研究生考核制度比较多样，主要考试形式有课堂小考、阶段考、期中考和期末考；考试方式有笔试和面试；考试内容有理论考、实践考和综合考等，根据考试形式和内容的不同在总成绩占不同比例等。对于最后的论文答辩也是相当严格的，学委会重点考查其学术性。并不以是否发了几篇文章和指导教授的知名度为评判依据，只要认为对科学问题研究的不充分或不够准确，延期毕业的学生比比皆是。
总之，培养既有临床实际能力，又有科研水平的外向型、实用型、创新型、复合型人才是医学研究生的培养目标。我们要有高度的责任感、使命感，锐意改革，扎实工作，努力开展医学教育新局面，为国家培养创新型高层次医疗人才。
参考文献：
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[关键词] 血栓闭塞性脉管炎;腰椎间盘突出症;鉴别
[中图分类号] R681.53[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(c)-160-02
临床骨科工作中经常接诊腰椎间盘突出症患者,但很多时候误把血栓闭塞性脉管炎当作腰椎间盘突出症治疗,效果欠佳。本文中笔者总结了10例病例的误诊原因,并提出鉴别方法。
1 一般资料
我院2005年2月～2009年9月收治10例误诊病例,其中,男8例,女2例;年龄43～66岁。主要因患肢麻木、疼痛、怕凉、间歇性跛行等症状就诊于骨科门诊,经查腰椎X线片及腰椎间盘CT(7例CT片示腰椎间盘突出,3例腰椎间盘膨出)后诊断为腰椎间盘突出症,并行卧床休息、理疗、按摩、牵引等保守治疗,症状无改善,病程1～3个月。经进一步问诊、查体及多普勒超声检查后确诊为血栓闭塞性脉管炎,行扩张血管、抑制血小板聚集、Buerger运动及高压氧等保守治疗,症状明显改善。
2 讨论
血栓闭塞性脉管炎早期主要症状为患肢疼痛、麻木、怕凉、间歇性跛行等,这些症状与腰椎间盘突出症极为相似,故年轻的骨科医生常考虑为腰椎间盘突出症。造成误诊主要是因骨科门诊量大,医生问诊、查体不细致,患者又主诉下肢麻木,疼痛,加之CT显示腰椎间盘突出或膨出,进而思维偏差。有些医生对腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症两者概念不清,常依靠CT示腰椎间盘突出,就诊断为腰椎间盘突出症,造成误诊。临床工作常常遇到CT示腰椎间盘突出明显而患者症状却不重,患者症状重而CT示腰椎间盘突出不明显。所以需要明确“腰椎间盘突出”和“腰椎间盘突出症”的区别。
骨科医生知识不全面,对血栓闭塞性脉管炎这一疾病没有足够的认识,是造成误诊的又一原因。有一男性老年患者,血栓闭塞性脉管炎已达第二期,已出现持续性静息痛,患肢麻木、皮肤温度低、肤色苍白。CT示第4～5腰椎间盘突出。主治医生为其诊断为腰椎间盘突出症,并行保守治疗1个月。请上级医生查视后,行患肢多普勒超声检查,确诊为血栓闭塞性脉管炎。
腰椎间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎确可同时存在。此类患者仅行一种疾病的治疗,只能使症状改善,只有2种疾病同时全面治疗,才能使患者痊愈。
3 防范方法
3.1 首先应增加知识广度
作为一名骨科医生,尤应全面了解血栓闭塞性脉管炎的产生机制及临床表现。血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病,主要侵袭四肢中小动静脉,尤其是下肢血管;好发于青壮年男性;病理主要是血管内皮增生,淋巴细胞和纤维细胞浸润,管腔被血栓堵塞,继而血栓机化,管腔狭窄,导致供血不足而产生一系列症状和体征。临床上按肢体缺血程度分为三期,尤其第一期与腰椎间盘突出症临床表现相似。第一期:局部缺血期,表现为患肢疼痛、麻木、怕凉、发冷,轻度间歇性跛行,短暂休息后可缓解;患肢皮肤温度稍低,色泽较苍白,足背或胫后动脉搏动减弱。第二期:营养障碍期,表现为上述症状加重,间歇性跛行距离愈来愈短;患肢皮肤温度显著降低,明显苍白,或出现紫斑;足背或胫后动脉搏动消失。第三期:坏死期,症状继续加重,患肢趾(指)端发黑、干瘪、坏疽及溃疡形成,疼痛剧烈且呈持续性,迫使患者日夜屈膝抚足而坐,或借助下垂肢体以减轻疼痛,肢体伴有明显肿胀。腰椎间盘突出症患者皮肤色泽一般无异常,感觉异常区一般沿神经走行,范围小,动脉搏动一般都能摸到。经保守治疗,腰椎间盘突出症患者发凉症状可缓解,而血栓闭塞性脉管炎患者该症状不易缓解。腰椎间盘突出症患者在坐、蹲、卧床后疼痛症状可减轻,而血栓闭塞性脉管炎患者不能缓解。
3.2 掌握血栓闭塞性脉管炎的特殊检查项目
血栓闭塞性脉管炎可行以下检查,①肢体血流图检查:电阻抗和光电血流仪显示峰值降低,降支下降速度减慢。前者提示血流量减少,后者说明流出道阻力增加,其改变与病变严重程度成正比。②超声多普勒检查:应用多普勒听诊器,根据动脉音的强弱,判断动脉血流的强弱。超声多普勒血流仪可以记录动脉血流波形,波形幅度降低或呈直线状,表示动脉血流减少,或动脉已闭塞;同时还可行节段动脉压测定,了解病变部位和缺血严重程度。超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等。③动脉造影:可以明确患肢动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立的情况。患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线表现。最常累及小腿的3支主干动脉(胫前、胫后及腓动脉),或其中1~2支,后期可以波及股动脉。动脉滋养血管显影示形如细弹簧状,沿闭塞动脉延伸,是重要的侧支动脉,也是血栓闭塞性脉管炎的特殊征象。
3.3 掌握血栓闭塞性脉管炎的诊断要点
①大多数患者为青壮年男性,多数有吸烟嗜好;②患肢有不同程度的缺血性症状;③有游走性浅静脉炎病史;④患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失。下列检查有助于鉴别诊断,①记录跛行距离和跛行时间;②皮肤温度测定:双侧肢体对应部位温度相差2℃以上,提示皮肤温度降低侧有动脉血流减少;③肢体抬高试验:实验阳性者,提示患肢有严重供血不足;④解张试验:行蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉,然后在下肢同一位置对比阻滞前后的温度变化,温度升高越明显,动脉痉挛因素所占比重越高;如果没有明显改变,说明病变动脉已严重狭窄或完全闭塞。
骨科医生在熟悉上述要点后进行鉴别腰椎间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎,可以避免误诊。
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1986年12月，敖国昆大学毕业后辗转分到总医院，一门心思想做手术的他被分配到放射科。总医院放射科是国内最早开展介入手术的，这也是放射科唯一能做手术的机会，从此，敖国昆就与介入技术结下了不解之缘。
坎坷出妙手
介入技术是在医学影像设备的引导下，将特质的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗的微创诊疗手段。方法很新颖、病人很轻松，但医生必须和病人同时处在X光照射下，手术条件很艰苦。介入手术对当时西部地区高发的先天性心脏病和肝癌都有显著疗效，从此每天十几台手术就成了敖国昆既痛苦又甜蜜的必修课。甜蜜的是他在连钢针都能磨钝的手术中练就了一双巧手，痛苦的是各种放射病长期地折磨着他与他的老师、同事。
所幸，敖国昆的父亲当时在新疆自治区人民医院药物研究所当所长，在国内较早地研发了药物栓塞剂，敖国昆受到启发，在手术之余开始研究如何在栓塞剂中加入化疗药物，达到对肿瘤的缓释治疗效果。8年后，父母退休回了北京，为照顾父母，敖国昆又主动申请调到了总参谋部总医院。
总参谋部总医院放射科此时刚刚开始尝试介入手术，但敖国昆发现自己完全没有翘尾巴的可能，因为他又找到了新的榜样——贾树林主任。贾树林主任身患前列腺肥大，晚上要起好几次夜，但白天只要一到单位在座位上一坐就是一上午，不停地看片子、看文献、写东西、会诊、讲课。拍片前还要问病人是怎么个疼法，肿瘤的温度要亲自去摸，与病人关系之和谐让敖国昆打心眼里叹服，贾主任精通日语、俄语，又自学了英语，长时期坐在同一个地方学英语，把一张沙发都坐坏了。面对这样的主任，敖国昆只有加倍努力。当他把自己有关栓塞剂的英语论文交给贾树林主任时，贾主任很高兴。当时青年医生能看英文论文的很多，但能写的是少数。
这时恰逢当年的国家留学基金委的人才交流项目分给了总参谋部总医院唯一一个研修名额，但前提是研修人员要通过E.P.T.考试，贾树林主任就推荐了敖国昆。经过两年艰苦奋战，敖国昆高分通过了英语和德语两门E.P.T.考试，有了到德国弗赖堡大学研修的机会。始建于1457年的弗赖堡大学是德国和欧洲历史最为悠久和最有名望的大学之一，它的生命科学专业水准名列德国前三甲，享誉世界。到弗赖堡大学之前，敖国昆反复问自己，军人留学这么不易，时间又只有一年，究竟该学些什么，该怎么做？传统意义的谦虚好学对他来说并不合适，要学就要把自己变成一块超级大海绵，狠狠地向放射领域最核心的科研创新机制汲取养分！
“哪怕我消化不了，也要先饱饱地吸回来，到国内再慢慢吸收。”最终，敖国昆确定自己要学技术，更要学创新、学文化、交朋友。所以，当德国老师问敖国昆是进实验室还是学做手术，敖国昆一口咬定说自己是来学介入技术的，一定要做手术。
德国只要主管教授认可，学者也是可以上手术台的。敖国昆的主管教授劳伦拜格要测试敖国昆的水平，专门让他分析一个在德国很少见的肝癌病历的介入手术方案，敖国昆“看一眼就能找到正确手术方案”让劳伦拜格惊叹，敖国昆直截了当告诉他自己熟悉手术方案原因的态度也让劳伦拜格欣赏。很快，敖国昆就获得了上手术台学习其它介入手术的机会。这下敖国昆如龙归大海，有了足够的施展空间。
第一个月，他主动帮护士干活，全面了解各型器械的德语称谓；第二、三个月他和住院医一起，以每天20台手术的效率广泛接触了介入技术在各种疾病治疗中的最新应用；剩下八、九个月，他不满足于具体技术的学习，开始向德国技术创新机制的核心靠拢。
敖国昆曾打过一个比喻：技术创新就像汽车的发动机，具体的手术技术只是汽车的轮子，他不能抱着几个轮子回国。所以他注册了博士学位，申请了有关磁共振CT介入技术的课题。西门子公司在弗赖堡大学设立了研发基地，有30多个物理工程师常年驻校。当时又赶上苏联解体，很多著作等身的原苏联教授也汇集于此，再加上瑞典、德国本土的大批教授，可谓“高手云集”。工程师们每天都在研发新的技术，有了突破就和医生一起讨论临床应用的可行性，不断修改成熟后就申请立项，由教授们牵头，面向全球召集专业人才进行科研攻关，有成果后马上申请专利，在全球注册登记，有的技术卖到别的国家，有的就地产业化了。现在中国开始强调的医工结合、整合医学、转化医学，敖国昆当年在德国就亲身体验到了。
蛋糕就在眼前，问题是怎样尽快融入德国的创新机制呢？敖国昆的办法就是交朋友。他围绕课题向工程师和各国教授们请教，还主动去给其他做课题的学者做志愿者，躺在床上做他们核磁CT实验的人体对象。这对他来说既是和学者们交流的机会，也是难得的补觉时间。博士生导师要求得很严，每周都要做课题汇报，敖国昆只好白天做手术、当志愿者，晚上做课题、写论文，差不多天天忙到凌晨二三点。
一年留学期限将满，手术技术方面他通过了德国执业医师的资格审核，只要交钱注册就可以在德国行医了；学术方面他完成了博士论文，主管教授肯定了他的科研能力且一力挽留；文化上他处处留心，把德国人尊重知识、注重效率、力争上游等诸多长处默记于心。但作为军人，他实在没有多余的钱和时间来收获这些个人成果，他恪守与祖国的约定，一天不差按时归国了。
仁心成大道
一回国，敖国昆就赶上了在中国医疗史上影响深远的抗击“非典”之役。总参谋部总医院是北京第一家收治“非典”病人的医院，也是后来组建小汤山病区收治重症病人的主力军，放射科更是诊断病情的最前线。为了减少感染机率，敖国昆主动进入病区替换了原来的技师，一个人又拍片子又协助诊疗。“非典”病情变化很快，病人一天要照好几次片子，而且病人大多失去了行动能力，胸片必须在床边完成。敖国昆穿着厚厚的用胶片密封起来的防护服，把X光仪推到病床边，抱起病人把胸片放在他身下，照相后再抱起病人抽出片子，一个流程下来全身湿透是必然的，与病人的近距离接触也不可避免。洗好片子还要参加下午北京市传染病专家的集体会诊。直到晚上他才有机会接过亲友、同事们隔着栅栏送来的水果等食物。
经过“非典”的洗礼，敖国昆在自己的人生规划中又加入了“带学生”这一条，开始了他在301医院的研究生导师生涯。他觉得自己过往的经历看似走了很多弯路，耽误了很多时间，但也充分体验了古人的名言：读万卷书不如行万里路，行万里路不如识万种人，识万种人方为人。他觉得正是这些经历，让他开始体悟医生这个职业在技术以外的社会价值。在301医院当硕士生导师时，院长秦银河曾讲，当好医生的四个本领，一是能看病，二是会搞科研，三是能教学，四是会交流。对敖国昆而言，当教师意味着可以带着自己的学生一起为你的老师过教师节，在学术和情感上有了一个新的大家庭，这个家庭的纽带是知识和信任，他不能误人子弟。
另一方面，敖国昆以德国科研创新的机制为标准，为自己设立了两个科研方向。一是栓塞剂研发，目前该项目已获得国家“十二五”专项资金；二是腹膜支架，两个方向在国内外都是最新的领域，也是他多年探索的延续。在临床实践中敖国昆发现了很多难题，现在他尝试着用自己的视角去看，用自己方法去解决，这就是他所有科研项目的发端。
有发端还要有团队。敖国昆2009年成为科室副主任并主持科室工作，真的当了副主任他才知道以前老主任的苦衷。科里所有人都要同时完成工作，要在日常工作和科研工作之间掌握好分寸，还要在梯队之间建立理解与共同进步的通道。2011年，按照全军中心的标准，总参谋部总医院放射科上升为总参总医院的放射中心，敖国昆的担子更重了。
怎么办？敖国昆梳理了自己所有的工作经验，明确了自己任内放射的特色：治疗和诊断相结合。过去和临床科室交流很少，现在结合起来就出现了新的发展方向。比如结核引起的大咯血，救治不及时就直接窒息死亡，现在诊断和治疗结合，可以在放射科就第一时间用栓塞剂找到出血的地方填死，还可以加上抗结核的药物防止病人复发。
这样的手术风险很大，很多医院都已经不做了，但敖国昆和总参谋部总医院就有接诊的勇气和底气。于是乎各地的结核病人就不分日子不分地域地向总参谋部总医院集中，几乎年年节假日都有类似的抢救。
抢救成功了，问题又来了。怎样才能不等到病人都上不来气了才介入，而是预测到危机提前化解呢？敖国昆和他的团队就重点研究灌注技术对病人血管改变的预测，降低病死率。通过类似这样的来自临床的科研立项，敖国昆也在科室内理清了科研的链条，现在科室强调产学研用相一体化，通过整合和转化，快速向国际先进机制靠拢。工程师、临床医生、药师、开发厂商都结合在科室周围，研发项目什么时候上市、什么时候能降低病死率，都有了一个时间表。
和谐有未来
2009年以前，敖国昆脑中积累的很多想法，经历了转隶301医院和总参的“三级跳”，这些想法基本上都慢慢地实现了。这一过程也让敖国昆对人才的发现有了自己的心得，他觉得人才都是“油作物”，在一定的压力下能就能榨出油来，不断发现和提高自身的价值，很多人其实都不清楚自己究竟有多大的潜力。
[关键词] 华法林；VKORC1；CYP2C9*3
[中图分类号] R965 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）09（a）-0151-05
[Abstract] Objective To study the correlation between the actual Warfarin maintenance doses and the predicted doses calculated based on CYP2C9*3 and VKORC1 1639 genotyping results retrospective， and to study the prospective indiidualized dosing on the basis of the method. Methods Microseq genetic analysis method was used to detect Warfarin-related gene types， Warfarin in patients with related gene types was detected， the predicted initial Warfarin dose and maintenance dose were calculated according to IWPC combined with the patients' age， height and weight. 63 patients and 20 patient samples were carried out for retrospective and prospective study. Their doses were calculated using the formula， the correlation between the suggested doses and actual doses were analyzed using SPSS statistical software. Results Retrospective study results recommended the correlation between the suggested doses and the actual maintenance doses reached 42.7%. Further prospective studies showed that， approximately 35% of patients recommended maintenance dose basically consistent with the actual maintenance dose. Conclusion Such Warfarin dose calculations based on rapid genetic analysis has a high clinical value， and this method can be used to guide individual treatment of Warfarin.
[Key words] Warfarin； VKORC1； CYP2C9*3
华法林是目前广泛应用的香豆素类口服抗凝药，其主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病以及骨关节置换、脑梗死和心脏支架手术术后康复等。因其疗效明确、价格便宜而广泛使用。但是由于华法林的个体治疗范围很窄，剂量受各种因素影响而分布很广，不同个体所需的维持剂量差异可能达到十数倍。如果服用过量则可出现致命性出血，而过低则无法达到抗凝效果，有血栓风险。临床上，医生需根据凝血酶原时间国际标准化比值（INR）多次调整华法林剂量，因而合适的剂量较难达到。影响华法林用药剂量的因素主要分为遗传因素和非遗传因素，在遗传因素中基因维生素K环氧化物还原酶亚单位1（VKORC1）（1639G-A）和CYP2C9*3位点突变与否将对华法林用量产生较大的影响[1]。有研究显示CYP2C9基因的突变型CYP2C9*3，其编码的酶活性比野生型CYP2C9*1降低了80%[2]。而VKORC1启动子上基因位点（-1639G>A）的突变与否也和华法林的剂量密切相关[3]。在亚洲人群中CYP2C9*3和VKORCl（1639G-A）的突变比例则分别达到了4.55%和7.59%左右[4]，因而对于这两个位点的多态性检测更具备临床指导意义。
目前华法林相关基因位点的测序方法主要有sanger双脱氧终止法[5]（常规测序）和焦磷酸测序法等。这些测序方法的报告结果需一至数天，不便于等待服用华法林的患者。而快速的基因检测方法可以缩短出报告的时间。本研究使用微测序基因检测技术，仅检测具有临床意义的基因多态性位点的碱基类型，这样可以在很大程度上减少检测时间，更快地出具检测结果，第一时间提供给临床。使用本方法可以最快在3 h内出结果，更有利于华法林用药的临床个体化治疗的开展。
近来关于华法林药物相关基因的研究很多，但都是停留在回顾性研究基因表型在人群分布、公式推导剂量和病例记录剂量的吻合程度等，真正进行基因型检测后参与指导临床用药的研究报道较少。本实验应用该试剂盒的检测方法进行了部分回顾性研究，并前瞻性参与了指导华法林患者的临床用药，研究基因指导用药过程中存在的问题及临床意义。本研究的结论可以为之后开展基因指导的临床个体化用药提供借鉴和参考。
1 材料与方法
1.1 试剂与仪器
1.1.1 试剂 DNA测序系列试剂盒（北京华夏时代基因科技发展有限公司）：预处理液：10 mL/瓶（10×保存液）；耀金保：10 mL/瓶（PHARM-GENE 01 SNP分析保存液）；耀金分：25 μL/支，30支/盒（PHARM-GENE 200 SNP分析样本处理试剂）。灭菌注射用水：5 mL/瓶（国药集团容生制药有限公司）。离心管：1.5 mL。移液吸头：0.5～10 μL、200 μL、1000 μL（Axygen 不带滤芯）。
1.1.2 仪器 移液器：0.25～2.5 μL；20～200 μL；100～1000 μL（Dragonlab TopPette Pipettor）。生物安全柜：BSC-1100 Ⅱ B2-X（BIOBASE 济南鑫贝西生物技术有限公司）；微测序分析仪（Microseq RT-Cycler 436 博奥生物科技有限公司）。台式机电脑：与微测序分析仪连接并安装Microseq分析软件。
1.2 样本选择
1.2.1 回顾性研究 随机选取的63例血液标本来源于北京小汤山医院2012年1月～2013年7月体检中心体检人员，其中男37例，女26例，华法林服用剂量由受试者提供医院。
1.2.2 前瞻性研究 20例患者血液标本，来源于北京小汤山医院2012年1月～2013年6月住院计划服用华法林的患者（房颤16例、心脏支架手术2例、脑梗死1例、髋关节置换1例），所有患者在服药期间均无严重不良反应，均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。
1.3 患者血液样本的处理及核酸提取
临床采集患者外周全血2～3 mL于EDTA抗凝管中：①血液样本处理：将待检血液标本颠倒混匀数次；②预处理液（10×保存液）与灭菌水按1∶9比例稀释到工作液（1×预处理液）浓度；③取1.5 mL离心管，加入1 mL预处理液（工作液），取150 μL待检血液标本加入离心管中，上下颠倒充分混匀后，室温静置5 min；④将离心管放入离心机中，配平后3000 r/min离心5 min；⑤离心完成后取出离心管，可以看到在离心管底部有白色小块状物，用枪头吸去上清；⑥加入100 μL PHARM-GENE 01 SNP分析保存液，用移液枪小心彻底混匀，至白色块状物溶解消失，在室温静置30 min。溶液呈现出澄清透明状，-20℃保存备用。
1.4 基因检测
取相应的耀金分基因分析检测试剂，标注好对应的患者编号，待试剂完全熔化后，取编号对应处理好的患者血液样本1.5 μL加入分析试剂液面以下，盖好管盖后，放入仪器并记录对应位置编号，关闭仪器上盖。在电脑端运行Microseq微测序程序，选择标本放置的管口及检测位点后运行检测程序。待检测完成后仪器在结果栏自动给出检测结果的基因类型。
1.5 回顾性研究
1.5.1 回顾性研究中样本的基因检测 使用微测序法对63例样本的CYP2C9*3和VKORC1 1639基因位点进行检测。
1.5.2 回顾性研究中样本的华法林预测维持剂量的计算 依据63例受试者提供的年龄、体重和身高等相关信息，与受试者华法林相关基因的检测结果，带入国际华法林药物遗传学协会（IWPC）公式[7]计算预测维持剂量：IWPC公式：Dose（mg/weekly）=[5.6044-0.2614（age in decades）+0.0087（height in cm）+0.0128 （weight in kg）-0.8677（VK-GA）-1.6974（VK-AA）-0.9357（CYP2C9-AC）-2.3312 （CYP2C9-CC）-0.1092 （Asian race）]2。其中，age in decades：年龄权重：患者年龄的十位数上的数字（56岁取数字5带入计算）；VK-GA：当VKORC1 1639的基因分型为GA（CT）时，VK-GA=1带入公式，否则按照VK-GA=0带入公式；VK-AA、CYP2C9-AC、CYP2C9-CC数值的确定与VK-GA方法一致；Asian race：属于亚洲人群的研究样本取数值1带入公式，非亚洲人群取0。
1.6 前瞻性研究
1.6.1 前瞻性研究中样本的基因检测 使用微测序法对20例前瞻性研究样本的CYP2C9*3和VKORC1 1639基因位点检测。
1.6.2 华法林起始剂量的确定 依据患者的基因分型初步确认起始剂量，再结合患者的体重信息进行调整。起始剂量大小的确定依据Inna等[8]在Blood上刊发的论文。
1.6.3 前瞻性研究中华法林预测维持剂量的计算 与回顾性研究的计算类似，将患者各个数据带入“1.5.2”项下公式计算。
1.6.4 个体化给药指导方法 个体化给药计划：前瞻性研究中的20例患者，首先按建议的起始给药剂量，连续给药5 d后，改为预测的维持剂量给药。同时每天监测患者的INR值，并依据INR值调整剂量。当INR值稳定在2～3之间时，记录实际的维持给药剂量。实际操作中，初始和维持的预测建议剂量由实验者与患者主治医生同时计算，相互核对，再由医生依据患者的实际情况酌情调整后对患者给药。
1.7 统计学方法
采用统计软件SPSS 12.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，行正态分布分析，采用t检验，再进行Pearson相关分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 回顾性研究中预测维持剂量与实际维持剂量的相关性
通过对回顾性样本CYP2C9*3和VKORC1 1639位点的基因分型检测，并结合受试者的年龄、身高和体重等相关信息，带入IWPC的公式[7]，计算63例受试者的预测维持剂量。将预测维持剂量与受试者的实际维持剂量进行相关性分析。见图1。
预测和实际维持剂量的相关性分析通过SPSS软件计算，设置检验水准为0.05，两组数据在此条件下均成正态分布，符合检验条件。预测和实际维持剂量的相关性分析采用Pearson相关检验，经过软件计算得到决定系数R2=0.427，说明患者的年龄、身高、体重及基因检测结果等因素可以解释42.7%的给药剂量差异，与以往研究相符。
2.2 前瞻性研究结果
2.2.1 基因分型情况 用微测序法对20例患者样本相关基因进行快速的基因分型，其中CYP2C9*3 AA型基因共有18例，AC型2例；VKORC1 1639 AA型共有10例，GA型共有9例，GG型1例。
2.2.2 前瞻性病例的预测维持剂量和实际维持剂量的确定 根据患者相关基因的检测结果，按“1.6.2”项下方法确定患者的起始给药剂量。由患者相关基因分型结果结合患者的的基本信息带入IWPC公式计算华法林预测维持剂量。按照预测剂量给药后，依据INR值来进行调节，至达到稳态，记录实际维持剂量。将每位患者的预测剂量和实际剂量带入SPSS软件，绘制散点图并计算相关性。见图2。其中20例前瞻性病例研究初始剂量和预测维持剂量计算后，由临床医师结合患者的自身情况和药物情况作出调整便于患者服用。由于医院实际使用药物为2.5 mg/片，患者服药时自己将1片最多分成4份来服用，每份的剂量实际不等，但为方便计算按照平均分配计算，故实际使用剂量中存在多位数小数，1.875 mg表示3/4片，3.125 mg表示5/4片等来计算。预测和实际维持剂量两组数据在P = 0.05均呈现正态分布，符合检测条件，Pearson相关检测结果显示，其相关系数r = 0.710，与以往研究的结果基本相符。
2.2.3 预测剂量和实际剂量相符情况 临床上将连续超出INR值范围作为调整华法令剂量的指标，每次调整的范围在5%～20%，同时实际用药过程患者最小可调整剂量在1/4片。故本实验选择实际维持剂量和建议维持剂量的差异≤20%或者差异绝对值
3 讨论
传统的医学中，不同的患者在同一疾病治疗时采用同一治疗方案，使用相同的药物和同样的剂量，而药物在人体的吸收、分布、代谢则有着巨大的个体差异，这也导致出现了不同的治疗效果、毒副作用和不良反应。影响这些作用的是个人之间的遗传差异和外部环境。随着人类基因组测序的完成和药物基因组学的发展，建立在基因检测基础上的个体化医学已经成为医学发展的新方向。依据基因检测患者外部环境结果医生可以“量体裁衣”式地对患者合理用药，进而提高疗效和减少不良反应的发生。近年来随着华法林药物基因组学的不断发展，在很大程度上解释了华法林的个体差异和种族差异，并且已经将华法林剂量与遗传变异相关性的研究成果成功应用于临床来指导临床实践[9-12]。
本文首先依靠快速的基因检测方法回顾性研究了63例患者样本的华法林相关基因型，并研究了结合患者基本情况推算了维持剂量，通过SPSS软件研究了通过该公式计算的维持剂量和实际剂量的关系，并通过散点图计算其趋势曲线，得到二者的相关性达到了42.7%，该结果与近期国内外研究结果类似[13-15]，说明本检测方法在临床快速基因检测中具有很高的可操作性，并可通过公式计算推测剂量。
前瞻性的研究在对20例患者的CYP2C9*3和VKORC1 1639位点进行快速分型，并结合患者年龄、身高、体重等信息，依据文献[8-9]的公式及方法计算患者的建议初始剂量和预测维持剂量，并对预测剂量与实际剂量进行了相关性分析。结果显示二者相关系数r值甚至达到0.7以上，说明在仅考虑遗传差异、年龄、身高、体重等因素的情况下可以解释约50%的剂量差异。并且经过相符比例的计算，约35%的患者按照建议剂量服药后不需或只需1次调整剂量即可达到稳定维持剂量，可以有效较少患者的痛苦，具有较高的指导用药价值。
但是由于是前瞻性的指导临床用药研究，患者的主治医生对于预测结果的接受程度有限，同时本着患者安全用药为基础的原则，在具体工作中，医生往往以自己的经验为主，辅助参考本研究的基因检测结果和计算的剂量，在初始剂量方面都是按照2～3 mg的剂量来用药，并没有按照已有研究结果建议的剂量给药，这主要是由于相关研究建议的剂量大大超出了医生临床经验的剂量，如果冒然按照建议去使用可能存在风险，然而这也进一步反映了已有研究给出的剂量缺乏临床基础，提示还需要更切合临床的参考计算标准。而在维持剂量的应用上，更多的是给临床医生提示了患者可能的剂量范围，增强了医生给患者增减剂量的信心。本实验由于条件限制，前瞻性研究规模很小，患者多为老年人，且突变概率较高，尚需进一步大样本研究，以进一步优化本研究所述的基因检测指导用药方法，同时进一步验证其临床意义。
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糖尿病人究竟每天能摄入多少糖分？对于这个问题的不同见解，将人们划分为两大主要派别――低糖派以及反对低糖派。前者认为，低糖饮食使糖尿病人对药物的依赖更少、血糖更容易控制；而后者认为，糖尿病人完全有权利、也完全可以享受与普通人一样的饮食，不必刻意减少糖分的摄入。其实，在某种意义上来讲，这两种观点很可能都是对的。
让我们一起看看在当今的美国，糖尿病人是怎么吃东西的。在美国糖尿病协会、美国心脏病协会以及美国饮食营养协会等几家权威机构的联合倡议下，大多数糖尿病人采取了一种营养均衡的膳食，其中包含足够的瘦肉、牛奶、全麦食品、健康的油脂、新鲜的水果和蔬菜。至于其中含糖的量，美国注册营养师、营养学专家马里恩・弗兰兹博士表示：“一般来讲，建议每天摄入糖分的量应该占到能量供应来源的40%～45%，这是一个比较适中的摄入量。”
从这里我们可以看到，美国糖尿病界的主流观点是糖尿病人应摄入适量的糖分。同时，他们还强调糖分的来源应该是全谷物食品，不要吃加工过于精细的米、面，因为这会损失大量对人体有益的膳食纤维、维生素和矿物质。
反对低糖派认为，许多含糖分的食物，同时也是蕴含大量其他营养成分的宝库，比如说水果、蔬菜、豆类和奶制品――水果和蔬菜热量低而维生素、矿物质含量丰富；豆类含有大量膳食纤维，有助于降低胆固醇；奶制品则能够为我们提供充足的钙，有益骨骼健康。这些营养成分对我们的健康都大有裨益，因此，低糖膳食理论的反对者们认为，过于强调减少膳食中的糖分，实在是有些得不偿失。
不仅如此，反对低糖派还提醒我们，别忘了糖还能提供充足的能量，“这就像汽油对于汽车的意义一样。因此在我看来，那些认为糖是敌人的人，都犯了一个很严重的错误。”乔治・华盛顿大学医学院副教授尼尔・巴纳德如此表示。在其2006年发表于《糖尿病护理》的论文中，他还向我们阐述了这样一个事实：碳水化合物成分高达75%的素食者，胆固醇、血糖水平均较普通膳食的糖尿病患者更低。碳水化合物即指糖类与纤维素的总称。
营养学专家马里恩・弗兰兹博士指出：“糖并不是糖尿病人的敌人，因为你可以通过注射胰岛素、口服降糖药来控制它，而不是被它所控制。你可以很好地与糖共处，只要你的摄入量与身体需要量达到平衡。不过分控制糖分的摄入，对糖尿病人而言往往还意味着更高的生活自由度和满意度。”
事实上也是如此，临床统计数据表明，新诊断糖尿病的患者如果被告知只要适量，他们仍可以吃他们喜欢的食物，将会大大提高他们对降糖药的依从性；而如果告诉一个糖尿病患者这不能吃、那也不能吃，常常会导致他形成自暴自弃的态度，对治疗的依从性不佳。
而低糖派的观点又是怎样的呢？身患1型糖尿病40多年，现在本身又是糖尿病专家的理查德・贝恩斯坦博士是低糖派的代表人物，他曾经写了本书，书名叫《贝恩斯坦博士的降糖法则》，指导人们如何使血糖达标。贝恩斯坦博士力挺低糖膳食理念，他现身说法地告诉人们，得益于低糖膳食，他最终治愈了伴随多年的心脏病、肾病等糖尿病并发症，血糖控制也相当理想。
贝恩斯坦博士及其他低糖派人士认为，控制血糖最首要的做法就是“釜底抽薪”，也就是从饮食上尽可能地减少糖分的摄入，因为它们在体内很快就转化为葡萄糖，从而使血糖迅速升高。
低糖派认为，如果饮食中含很多糖，那么为了避免摄入过量，糖尿病人势必要对其含量进行计算，而这个工作即便是针对带有成分标签的袋装食品都不容易，更何况我们生活中并不是所有食物的含糖量都一目了然，根据摄入糖分的量来调整用药更是沦为一句空话。与其如此，倒不如干脆就不吃高糖食物，代之以高脂肪、高蛋白质饮食，使得每天摄入的糖分控制在20～30克以内，只占能量来源的10%以下。低糖派还认为，低糖饮食能减少胰岛素的使用量，从而降低低血糖症出现的风险。
反对者又提出，低糖膳食不容易长期坚持，而且，其引以为傲的较低的糖化血红蛋白（HbA1c，代表过去三个月的平均血糖水平），实际上是由于体重减轻导致的，与膳食是否低糖并无直接关系。低糖派随即针锋相对地进行反驳，美国明尼苏达大学医学系副教授玛丽・嘉伦表示：“数据表明，低糖饮食的2型糖尿病患者即便体重不减轻，血糖也比普通膳食者控制得更好。”
早在2004年，玛丽・嘉伦就在《糖尿病杂志》发表了她的研究：两组男性2型糖尿病患者，一组采取低糖饮食（摄入糖分占能量来源的20%），另一组采取高糖饮食（摄入糖分占能量来源的55%），五星期之后发现，低糖饮食组的血糖水平更低。杜克大学医学中心副教授威廉姆在2005年发表于《营养与代谢》杂志的论文显示，每天摄入糖分控制在20克以内，超重的2型糖尿病患者即可将糖化血红蛋白控制在正常范围，从而减少降糖药用量，乃至于停药。另一项发表于《内科学年鉴》的研究表明，与普通膳食相比，每天摄入糖分控制在30克以内，坚持一年，就能改善糖化血红蛋白水平，降低血液中的甘油三酯，并能增加“好胆固醇”（高密度脂蛋白胆固醇）水平。在这三项研究之中，血糖的改善均不依赖于体重的降低。
两派之间的分歧还远不止于此，例如，反对低糖派认为，身体活动需要足够的能量，而极力减少饮食中的糖分也就意味着摄入更多的脂肪，包括不健康的饱和脂肪（动物油脂）等，而这会大大增加心血管疾病的发病率。低糖派则认为，目前人们对饱和脂肪仍然存在着误解，其实我们目前还没有足够的证据证明它能够升高冠心病等疾病风险，甚至最近有研究表明，饱和脂肪对人体还有一些我们此前所不知道的益处。
目前在学术界，低糖派与反对低糖派之间的论战仍在继续，究其原因，在于低糖饮食对糖尿病患者的影响仍然没有定论。那么在这种情况下，我们普通糖尿病人应该怎么办呢？
1加强药房管理
1.1药学技术人员的管理
在现代药房管理体系中，药学技术人员是重要环节，高水平的技术人员能够很好的保证广大医疗群众的用药安全，提升药房管理质量，从而决定了整个医院的药学服务质量的水平。此外，药学技术人员担负着为患者提供药物咨询和相关信息服务的职责，药学技术人员素质代表着整个医院的综合实力。从事药房工作的人员要不断提升业务水平，更好的为患者提供服务，主动担负起减轻医疗患者痛苦的义务。（1）提高道德素质水平，拥有高尚医德和良好医风。医院应加强对药房管理人员的思想道德教育，提高药学人员为人民大众服务的意识，使其树立正确的职业观，做好本职工作，脚踏实地、一心一意地开展工作。（2）重视对药房技术人员的专业技能的培训。目前，医学技术的发展迅速，医学药学的相关知识不断增多、难度逐渐增大，这就提高了对药房技术人员的要求。所以技术人员要努力提升自身素质来应对日益增多的挑战。医院要加强对技术人员的培养，定期组织专业知识的学习，对技术人员拟定学习计划并定期开展培训。此外，也要制定考核制度，拟定考核标准，定期对药学技术人员进行专业考核，注重对技术人员的鼓励，提供为其深造的机会。加强学术交流，开展医药理论知识研讨会和药学法律法规的讲座，加强对药学法律法规的掌握学习，树立良好的法治观理念。加强各个科室部门之间的合作，医院是一个整体，各个部门要通力合作，加强药学技术人员和其他部门人员的合作有利于技术人员更好的理解自身工作，认识自己的不足之处。例如，药学技术人员参与医护人员的工作，组织查房并参加医疗护理的相关讲座，共同推进新业务的开展，通过发表学术论文进行学术研究。（3）树立科学严谨的用药理念，增强安全用药意识。药物的合理使用是患者的治疗中非常重要的一部分，关系着患者疾病的治愈和生命安全。药房的药师要肩负起应有的责任，强化合理用药意识，加深对药物药理的了解，结合实际情况为患者合理开药。当出现药物安全隐患时能够及时与主治医生进行沟通，最大限度保障患者的生命安全和利益。在药房工作中，要特别注意对特殊人群的用药安全。
1.2完善药房规章制度
建立一个完善的药房管理规章制度是加强药房管理的制度保障，可以为药学服务工作提供依据，使药房工作有条理有原则的进行。医院药房规章制度的建立极大地降低了药房工作中的出错率，一旦出现问题也可以很快找到原因并解决问题。同时，应完善药房工作记录、总结制度，对每一天的工作进行记录总结可以及时发现工作中的问题或漏洞并及时改正，最大限度的提高工作质量。
2提高药学服务质量
在医院的医疗服务中，药学服务占有非常重要的地位，药学技术人员通过自己掌握的专业知识为医院患者和大众提供专业的药物作用讲解，来保证药物的正确安全使用，对患者和大众有着药物知识普及的作用，高质量的药学服务可以体现医院的服务质量，提高医院的综合素质。提高药学服务质量的方法如下。
2.1加强退药管理
退药的现象在正常医疗过程中十分常见，药房人员要加强对退药的管理，避免有质量问题的退药对患者产生不良影响。加强退药流程的管理是有效方法，加强对退药的检查、核对、记录来保证退药信息的明确，一旦发现问题可以依据退药信息进行相关责任的追究。
2.2开展药物咨询
医院可以专门设立药物咨询处，积极开展药物咨询，为广大患者和群众普及药品真伪辨识、功能作用、服用剂量的相关知识，提高患者对药品的基本认识，有利于医院在医疗活动中的合理用药。
3结束语
医学水平的不断进步的同时，人们对医疗服务水平也有了更高的要求。为了满足社会的需要和医院自身的发展，加强药房管理、提升药学服务质量是提高医院的医疗服务水平的重要举措。医院要加强管理与投入，建立健全医疗制度，培养有着更高素质的药学技术人员，为我国医疗事业的发展贡献力量。
作者:包永利 刘秀英 单位:内蒙古兴安盟人民医院
迈克尔.柯林斯
Excerpts1）
I suddenly realized how unprepared I was for all this. Oh， I had to have been sharp2） to get a residency at the Mayo Clinic. I knew my anatomy3） and physiology. I did well on the National Boards. I had wonderful letters of recommendation from my deans. I came very well trained for the cognitive aspects of my work， but there was no training for the emotional aspects. Letters and board scores could never prepare me to lose the struggle to save a pregnant woman and her baby， or to watch a twenty-year-old girl slowly fry her brain.
No， I was not prepared for such things， and they were beginning to rip me apart. How， I wondered， can life go on？ How can my fellow residents and I continue to smile， to cut the lawn on our day off， to have children？
Of course， it would have been easier if we didn’t care， and sometimes we actually pretended we didn’t. We would try to do our job and be detached. But we didn’t go into medicine to be detached. We went into medicine because we cared. But caring kept bringing us pain and frustration and anguish. We had been training for years to become surgeons. We had excelled in college.
We had excelled in medical school. Our lives had been one success after another until we woke up one day， and there we were， surgical residents at the world-famous Mayo Clinic. It was all so perfect. But before we could congratulate ourselves， scarcely before we learned where the surgeons’ locker room was， we discovered this was a profession that， like no other， quickly and ruthlessly and uncaringly proclaimed we were not perfect. People came to us with head injuries―and we couldn’t help them. People came to us with gunshot wounds―and we couldn’t heal them. People came to us with ruptured4） arteries5）―and we couldn’t save them.
We kept confronting these terrible problems， and we kept failing， again and again and again―we， who had always succeeded， who had always known what to do， who had always been so sure of ourselves. Never before had we attempted anything so important， and never before had we failed so miserably.
Oh， sure， we tried to let conventional wisdom shield us. “Look，” we’d tell ourselves， “you did exactly the right thing， exactly what the textbooks say you should do. Just because she died doesn’t mean it was your fault.”
That’s what we’d tell ourselves， but we didn’t buy it. Medicine wasn’t about following directions in a textbook. That’s not what we were supposed to do. What we were supposed to do was save people―and so often， it seemed， we didn’t.
“You want the truth？” we’d ask ourselves ruthlessly. “Here’s the truth： A young woman came to you alive， breathing， fear in her eyes， wanting you to save her， and now she’s lying on a metal cart in the morgue6） with a sheet over her. There’s your truth for you.”
So we would drag ourselves into the surgical waiting room， to the frightened， anxious eyes that had been waiting for us for the last three hours. The same eyes that looked to us with pleading and hope as we rushed their daughter to the OR7）. They knew before we said a word. They could see it in our struggle to speak.
“I … I am so sorry to tell you that …”
And afterward we’d sit on the bench in the doctors’ locker room， and take a deep breath and slowly let it out―but we couldn’t exhale everything. We’d sit there， hands folded and heads bent， too lethargic8） to pull off our bloody scrubs9）， too tired to go to bed， too dispirited to start that IV10） the nurses had called for two hours ago； our minds slowly going out of focus， slowly retreating from the horrors of the past few hours.
And if we were one of the lucky ones， we’d go off duty at eight or nine， after morning rounds. We’d drive home through avenues of early-morning sunlight flashing at us through the trees， hurting our eyes， like looking into the revolving lights on an ambulance. We’d come home to our wives who needed us. We’d mumble our hellos， brush past them， and tumble11） into a dreamless sleep.
But more likely we did not have the day off. We had another full day ahead of us. And we had no time to think about what we did the night before. If the patient was still alive， there were other， newer challenges ahead….
We were learning that all the training and all the caring in the world were not going to solve every problem. This wasn’t medical school. We weren’t going to ace every exam. Silver-haired professors weren’t going to pat us on the head and marvel at our intellectual acumen12）. We weren’t going to win every battle.
“Sometimes there’s just too much trauma13），” Joe said.
There certainly had been for me.
1. 本文x自该书的第七章，讲述了自己竭尽全力却仍无法挽救病人时的内心痛苦与挣扎，略有删节。
2. sharp [??（r）p] adj. 敏锐的，聪明的，机灵的
3. anatomy [??n?t?mi] n. 解剖；解剖学
New Oriental English .
作品赏析
多年以后，芝加哥的骨科医生柯林斯念念不忘的仍是他早年在梅奥医疗研究中心的四年魔鬼式住院医生培训。所谓 “梅奥虐我千万遍，我待梅奥如初恋”，这句话对写一本书来纪念这段岁月，并执意将其定义为美好时光的柯林斯医生来说，大概是不言自明的。
美国医生的高薪酬早已声名在外，这位柯林斯医生却用身家性命无时无刻不在反驳这条真理：“不是这样的！”捉襟见肘、疲于奔命、出生入死――这些凄惨壮烈的词语用来形容柯林斯似乎也稍显逊色。从圣母大学毕业的柯林斯成为一名建筑工人，但当医生的梦想从心灵的角落里燃起后，就煽动着这位不安于现状的年轻人开启了打鸡血的人生。柯林斯成功考入罗耀拉大学医学院学习，毕业后进入世界顶尖的梅奥医疗研究中心，进行为期四年的住院医生培训，医学院期间就已是大龄学生的他，课余都在停车场打工养家糊口，既没有搞过学术研究，也没有写过像样的论文，有的只是对医学的梦想和热情。走进高手如云的梅奥，这个迷恋手术刀的“呆瓜”一时觉得自己是件假冒伪劣产品，甚至直到四年住院医生结束时，他依然觉得自己能力不够。
但是，千万不要被这位医生的谦逊迷惑了双眼。柯林斯在罗耀拉大学医学院成绩非常优秀，他受过良好的专业培训，并且成功得到了系主任的推荐信。正是因为如此出色，他才得以来到梅奥，但谦逊却引导柯林斯始终如初学者般孜孜不倦。当然，梅奥的魔鬼式培训丝毫不会辜负这些佼佼者们。两年初级住院医生，两年高级住院医生，中间还有半年的基础科学培训，这就是梅奥住院医生要完成的全部内容。但要全部通关，顺利成为一名医生，鬼知道他们这四年要经历什么。以下是柯林斯医生的独家秘籍宝典。
通关第一步：累成狗。他们必须在骨科、门诊部、急诊部、肿瘤部、儿童部等科室轮番受教，要做的是打杂、查夜、缝合伤口、在手术台边握牵引器、半夜去开静脉监控，当然还要将每一项手术熟稔于心、应用于手，对于主治医生的命令，住院医生要说的永远是：“Yes， Sir ！” 伴随所有这些的是不眠不休连轴转的日日夜夜。传呼机一响，他们就要离开床、家人、吃了一半的晚餐，在任何时间从任何地方狂奔向急诊室。
但柯林斯做了更多。这个每天都极度缺乏睡眠的人，一个月中还要有几天凌晨四点起床，在梅奥查完房后，驱车145公里到另一个医院连续做24～36小时的兼职，因为住院医生的薪酬每小时只有2.5美元，这样他基本上连续工作14～21天才能休息一天。而在所有的空余时间，这位疯狂学霸除了陪家人，就全用来学习了。每天晚上他都如强迫症般看笔记到凌晨两三点，原因有三：一是因为他对自己的无知感到羞愧；二是因为他意识到病人的健康甚至生命都掌握在自己手里；三是因为他热爱这项工作。
通关第二步：身经百炼，阅人无数。住院医生将学习在超负荷环境下应对各种突况，见识数不清的枪伤、截肢、断肠、车祸、死亡，当然，当那种哭笑不得、说不出口的病例来到你面前时，你也得装作再平常不过的样子。他们要帮病人拔出插在鼻子上的鱼钩，或者一边陪醉鬼胡扯一边缝合摔得惨不忍睹的伤口，有时还要把一位美丽姑娘的半个骨盆和一整条腿都切除掉。从在手术中仅仅划开一道刀口，到能独自承担一项手术，这一过程需要无数临床病例和密集的手术实践积累。
通关第三步：灵魂大作战。考验柯林斯的当然并不仅仅是专业知识、临床经验、体能或者睡眠不足。作为一名医生，每日与病人为伴，生命的脆弱和死神的强大无时无刻不在拷问着这位刚刚走进手术室的年轻住院医生。柯林斯无比热爱自己的职业，即使在家庭经济状况捉襟见肘的情况下，他担心的也并不是经济现状、职业前景，而是在面对每一个亟待拯救的生命时，自己是否有足够的能力帮助他们。“我想成为那个人们遇到人生的不公而要求帮助的那个人，我想成橹泵嫒松不公并且将不公驱逐出境的那个人。”死神每一分每一秒都在发出挑衅，让这位住院医生无论何时、无论何地都要准备奔赴战场。然而有时即使做了所有正确的事情，尽了最大的努力，敌人依然胜出。
在脱下满身血迹的手术服，填写完死亡证明，独自一人时，那些尽最大努力仍然回天乏术的绝望，那些无法挽救病人生命的挫败感，就匆匆赶来折磨这位医生的灵魂。“还要做什么？还能做什么？”有一些问题永远没有答案。柯林斯医生慢慢明白医生最大的敌人并不是死神，而是自己。必须说服自己不是天使，而是为治愈患者而竭尽全力的医生；说服自己不是法官，在病人做了愚蠢的事情、打乱治疗计划时，去帮助他而不是对他的行为做出评判；说服自己坚持初心，在被死神和实用主义控场时，仍能时刻反省，用心去关心和体谅每一位病人。
你相信时光机吗？梦想就是一架时光机，带领我们成为未来更好的人。柯林斯最终以住院总医生的身份为这四年时光划上了完美的句号，但从梅奥到芝加哥任职的道路似乎并不比这四年的哪一刻轻松，因付不起搬家费，他必须在医院连续兼职48小时再飞回芝加哥，才能赶在搬家工人抵达时把钱如数奉上。大概也只有如此热血又无悔的战斗，才能无愧地给这段魔鬼岁月予以“美好”两个字。
现代社会改变了许多事物的量变周期，但“年轻”两个字仍然如永恒般耀眼。二三十岁的年纪，始终像在经历一场打怪升级的游戏，虽然可能不用像柯林斯医生一样练习从死神手里抢救生命，却拥有和命运一搏的最强战斗力。你的梦想实现了吗？你的战斗还在哪个阶段停步不前？是否沉迷在loser的自我定义中无法抽身？是否因沉重的工作怨气满天？是否终于认同了大家口中“梦想终会变得麻木”的托辞，就此打算带着遗憾过这一生？轻装上阵吧，把那些在追逐梦想路上的失落、疲惫和困惑通通打败，像谦逊又努力的柯林斯医生一样，奔赴时光机的另一端，向曾经的魔鬼时光致敬。
柯林斯住院医生独家通关秘籍，以上。
4. rupture [?r?pt??（r）] vt. 使破裂，使裂开
5. artery [??（r）t?ri] n. [解] 动脉
6. morgue [m??（r）] n. 陈尸所；停尸室
7. OR：opertating room （手术室）的缩略语
8. lethargic [l??θ?（r）d??k] adj. 没精打采的，懒洋洋的
9. scrub [skr?b] n. （医生做手术穿的）防护衣
10. IV：静脉注射的缩略语
11. tumble [?t?mb（?）l] vi. 倒塌，坍塌
