时间：2022-04-28 05:38:55
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇穿刺技术论文，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词：超声，介入性治疗盆腔疾病
近年来介入性超生在疾病的诊断与治疗上已日益普及。这一新技术具有创伤小，痛苦少，并能直接获取病理标本等特点，同时对某些疾病有治疗作用，深受广大患者及医务人员的欢迎。我料自2000年以来开展了此项工作，现将部分工作报告如下：
材料与方法
1、对象：均为本院妇产科门诊病人，年龄范围23-43岁，所患疾病为巧克力囊肿6例、卵巢囊肿2例、包裹性积液1例。所有患者治疗前均经妇产科门诊和B超检查明确诊断，经有关医生推荐，由本人或家属在治疗单上签字，同意后做介入性治疗。
2、使用仪器：阿洛卡SSD-1000诊断仪，频率3.5MHZ普通探头，穿刺针选用16G、18G。16G用于巧克力囊肿的穿刺，18G用于卵巢囊肿及包裹性积液的穿刺。
3、操作方法：经腹壁途径，常规碘酒酒精消毒皮肤，铺无菌巾。探头用1:1000氧氯灵液擦拭消毒，外套消毒，套内事先倒入少许高温消毒偶合剂。腹部涂少许高温消毒偶合剂，满意显示病变部位，避开肠管血管等脏器，普鲁卡因或利多卡因局麻后，确定穿刺点，并在超声监测下以快速有力手法进针。在针尖到达囊肿中心位置后拔出针芯，用50ml空针将囊内液抽净。
3.1巧克力囊肿抽净囊液，用生理盐水反复冲洗干净后，完全抽出。注入无水酒精，量为抽出积血量的1/3-1/2,作用3分钟后完全抽出，再注入无水酒精5-10ml留置囊内拔出穿刺针。
3.2卵巢囊肿、包裹性积液抽净囊液注入适量无水酒精巩固3分钟后抽出并将少许无水酒精留置囊内。博士论文，介入性治疗盆腔疾病。
结果
共治疗巧克力囊肿6例。1例巧克力囊肿内有一分隔，呈两个腔，分别进行治疗。抽出陈旧性积血量最少为35ml，最多为175ml。博士论文，介入性治疗盆腔疾病。所有患者均进行了一次治疗。操作过程顺利，仅在注入无水酒精时患者有短时间腹痛，但均能忍受。术后无一例出现不良反应。第一例患者治疗至今症状完全消失，卵巢形态结构完全恢复正常。博士论文，介入性治疗盆腔疾病。博士论文，介入性治疗盆腔疾病。其中一例巧克力囊肿积血抽净并冲洗干净后囊肿塌陷，且粘连与盆腔后壁，腹壁与囊肿间出现肠管，导致针尖位置显示不清，再次注入生理盐水65ml时未能抽回，考虑针尖已脱出囊外，未注入无水酒精，经后复查巧克力囊肿再次出现，后经手术治疗。
治疗卵巢囊肿2例1例为6cm×5cm×3cm,另一例为17cm×15cm×13cm均一次穿刺成功抽出囊液分别为14ml、520ml随着囊液的抽出囊壁即塌陷2例囊腔随即消失。
治疗包裹性积液1例，其中包裹性积液患者进行了两次治疗，该患者因包裹性积液已做过一次手术，术后不久即复发，腹部增大，妇科医生认为不易再次手术建议做介入治疗。博士论文，介入性治疗盆腔疾病。第一次治疗抽出积液1216ml注入酒精60ml，凝固3分钟后抽出48ml，剩余12ml留置囊内。博士论文，介入性治疗盆腔疾病。治疗后病人症状消失，一年后复查时还有残余囊腔，对残余囊腔进行穿刺此次只抽出囊液128ml，抽净后进行了第二次酒精凝固治疗。
抽出囊液送病理科细胞学检查均未发现瘤细胞。
结 论
超声引导下介入性治疗对某些盆腔疾病有独到的疗效，如包裹性积液，值得进一步开展，对于巧克力囊肿的治疗此法应作为最佳选择之一。
论文关键词：闭式胸膜活检，斜钩法，渗出性胸腔积液，诊断
胸膜活检术是肺科临床诊断常用手段之一，对于渗出性胸腔积液的诊断，尤其是在疑为肿瘤性、结核性疾病鉴别诊断等方面有着较为重要的意义。我们对此进行了临床探讨。
1 临床资料
1.1一般资料 我院2010年1月至2011年1月均经胸片、B超和CT检查，明确为中到大量胸腔积液，且经胸水常规、生化检查、纤维支气管镜检、血及胸水肿瘤标记物、PPD试验等均未能明确胸腔积液原因的患者2O例，其中男15例，女5例，年龄20至73岁，平均43.6岁，其中双侧胸腔积液2例，右侧10例，左侧8例，术前胸腔积液为血性胸水4例，黄色至深黄色胸水16例。2O例均符合Light渗出性胸腔积液诊断标准[1]，术前患者心电图无明显异常，出凝血时间及凝血酶原时间正常或不超过正常值的2倍，20例均术前B超进行胸腔积液定位。18例患者活检2次，2例患者活检3次。成功获取标本42份。
1.2．活检方法 本文采用改良的Cope针，该针在Cope针的基础上将活检针加粗，活检钩针的钩加深，外套管和针芯均制成斜面针，并且前端为钝头，于顶端5 mm外锉成倒钩，这样既保证了取材时可获取较大的组织标本医学检验论文，取材成功率高又因为前端为钝头、可避免损伤肺组织，患者取端坐位，常规碘伏消毒，铺无菌巾，于B超定位点沿肋骨上缘由皮肤进针用利多卡因逐层麻醉至胸膜，右手持活检针(外套管、穿刺针)，从麻醉穿刺孔沿肋骨上缘进针，至有落空感后再进针约1～2 mm，换用左手握住穿刺针外套管，拔出穿刺针芯，可见套管内有胸水流出。针对少数无胸水流出，但可闻及气体进入的气过水音的患者，迅速用左手大拇指指腹堵住外套管管口，防止大量气体进入，于外套管内插入活检针，于穿刺口3、6、9点位使外套管和活切针尽量斜贴近胸膜(斜角2O。～40。)，使活切针切割面贴向壁胸膜，向外拔活切针，有阻力感，证明活切针已钩到胸膜，拔出活切针，左手大拇指堵住外套管管口，钩起胸膜组织，用福尔马林液固定送检，每个钟点位重复钩取1～3次。
2 结果
送检42份病理标本，成功获取胸膜标本40份，余2份标本为横纹肌，穿刺成功获取胸膜标本率为95.2％ (40／42)。40份胸膜病理标本中胸膜慢性炎症组织12份(40 )，胸膜慢性肉芽肿性炎13份(40)，胸膜结核5份(40 )，癌性10份(40 )：其中腺癌7份(40)、转移性低分化癌3份(40)。并发症有少量气胸2例，胸片提示气胸肺压缩均小于20％，出现胸膜反应0例，并发症发生率为10％，均未经特殊处理自愈论文开题报告范文。
3 讨论
胸腔积液的病因极为复杂，可见于一般炎症、结核、肿瘤、变态反应及心肝肾功能不全等。良性胸腔积液以结核最常见，而恶性胸腔积液以肺癌并胸膜转移多见。通过胸腔积液的常规及生化检查，对渗出液与漏出液可作出初步鉴别，但结核和肺癌引起的渗出液，许多检测指标受检测因素的影响，特异性和敏感性低，而胸膜活检对此两种疾病有很好的诊断价值。本组20例患者胸膜活检特异性病理诊断率为70％，与国内文摘报道阳性诊断率一般为4O ～70％相符。美国胸科协会建议，对于原因不明的渗出性胸腔积液尤其怀疑结核性和恶性者，胸膜活检应列为常规诊断手段[5]。众所周知临床上诊断胸腔积液的程序，首先应确定胸腔积液的存在，分辨积液的性质，最后确定积液的病因，以病因诊断最为重要医学检验论文，在我国主要是针对结核性和恶性胸腔积液进行鉴别。有研究表明，对于原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑为结核性和恶性病灶患者，胸膜活检应列为常规诊断手段。胸膜活检的阳性率差异较大，有文献报道恶性胸腔积液确诊率为23.9％ ，结核性胸腔积液为46.2％。本组资料数据显示，采用改良的Cope针斜钩法并多钟点位钩取胸膜组织其成功率为95％，恶性肿瘤阳性率为25％，高于前者，结核性胸腔积液阳性率也达45％，本组资料获取标本总的阳性率接近和好于部分文献报道的结果。对经常规检查不能明确诊断的胸腔积液，通常采取胸膜活检的方法以获得病理结果，从而明确胸腔积液的病因诊断。美国胸科学会建议，对于原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑结核性和恶性积液者，胸膜活检应列为常规诊断方法。
影响胸膜活检阳性率主要由以下原因如下：（1）胸膜病变多局限于胸膜某一部位或呈局灶性分布，故穿刺针的型号可影响取材的准确性；（2）阻塞性炎症、淋巴管引流受阻也可引起胸腔积液，如不累及胸膜，便得不到阳性结果；（3） 部分恶性肿瘤未累及胸膜，也难以获取病变组织；（4） 钩取组织过小、盲目活检以及胸膜活检的次数均可影响活检的阳性率；（5）操作人员的技术熟练程度及病理科医师的诊断水平，亦是影响因素之一[10]。总之，胸膜活检作为一种特异性的检查手段，具有操作简单、损伤小、并发症少、可重复操作等优点，在胸腔积液的鉴别诊断中具有重要的应用价值，尤其对于有一定量游离胸水的患者，值得在临床上推广。
【参考文献】[1]
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下肢骨折患者围手术期发生深静脉血栓最为常见，处理不当可造成严重后果，甚至发生肺部、脑部栓塞威胁生命。 近30年来，此病在我国已引起广泛关注。国外20世纪70年代就开展经皮穿刺下腔静脉滤网(IVCF)植入术实验性研究，近几年我国已得到广泛应用，国内也有陆续报道，经皮穿刺下腔静脉滤网植入不仅能防止下肢深静脉血栓脱落造成致死性肺栓塞，而且能旋磨栓子保持下腔静脉通畅，可使肺栓塞发生率由60%~70%下降至0.9%~5%。对下肢骨折后制动并产生下肢血栓的患者手术前的使用意义重大，故配合植入滤网术的护理也尤为重要。
1深静脉滤网手术的安全性
陈铖[1]等在《高龄患者髋部手术后深静脉血栓形成治疗分析》中得到数据并跟踪随访，12例患者在10年间11例治愈，1例其他部位复发。论文好网护理学论文刘宏伟[2]等在《经皮植入下腔静脉滤网的临床应用中》再次得到相同的结果，30例由不同方向、不同部位、不同材料的滤网植入术后，随访30个月后滤网均无移位。赵刘军[3]等亦在《下腔静脉滤网在骨科复杂创伤中的初步应用》中得到结论，下腔静脉滤网能有效防止下肢深静脉栓塞引起的严重并发症，提高骨折手术的安全性。杜小丽[4]在她的文章中指出，即使由双下肢深静脉血栓引起的肺栓塞在滤网植入术以后配合好相应的护理和宣教仍可使原有的栓塞症状好转，并无并发症的再发生。王晓云[5]在11例手术的研究中发现，均未因植入滤网而发生手术严重并发症，成功率100.00%，95%可信区间为71.51%~100%，并且随访12个月，均无肺栓塞发生。但是楼新江[6]在行56例滤网保护下取栓的临床实践中发现无一例发生肺栓塞，13例在随访期内有髂静脉栓塞，但周边血流信号和侧肢开发，进一步溶栓治疗后好转，其中仅1例在术后3个月介入行髂总静脉支架成形治愈，应引以为训。故丁强[7]在他的文章中指出滤网为一异物，在操作时或者操作后均可能发生并发症，应严格掌握适应证。
2术后的护理
2.1术后的与饮食
2.1.1植入滤网术后根据麻醉的方式选择平卧时间，一般是给予局麻，平卧，不必去枕，股静脉穿刺点给予加压包扎，穿刺侧肢体伸直制动4~6h，以利于血管穿刺点收缩、闭合，保持血流通畅，防止血栓发生。蔡莉莉[8]文章指出次日可使用下肢空气波压治疗仪，每天2次，患肢进行间隙性气囊压迫，产生振动性的小腿充气来增加下肢静脉的血流速度，可使静脉完全排空、保护瓣膜功能。加快下肢的纤维蛋白的溶解。没有以上条件的话，自行下肢的主动被动床上运动，如足背屈、膝关节屈伸、抬腿等活动。
2.1.2饮食保持大便通畅，清淡饮食，补充蛋白质，多吃新鲜蔬菜、水果、木耳等降低血液黏稠度的食物，避免食用含有维生素K类的食物，如动物内脏、花生、芝麻、菠菜、白菜、花菜，并且戒烟。
2.2压迫止血的方法和时间局部压迫穿刺点4~6h，宽胶带加压压迫，传统可用沙袋。必要时使用的压迫止血器，刘军翔[9]等人在试验中得到结论，压迫器的优势在于操作时间明显低于人压迫组和更换组的操作时间，也就是说医务人员可以从繁重的工作中解脱出来并且确保了压迫质量。李强[10]文章指出压迫器使用明显缩短了压迫止血时间及患者卧床时间，还可以减少术后并发症。各种侵入性的止血器使用要求过高，价格较贵，一次性使用不利于环保，普及使用还需要进行探讨。王云霞[11]在《下肢深静脉血栓滤网植入术后护理》中指出，穿刺处给予敷料包扎并且每日更换可以预防感染。
2.3抗凝药物的使用安全溶栓效果与发病时间密切相关，一般认为发病第7天血栓开始机化，一旦完全机化，溶栓药物则很难发挥效果，因此治疗时间越早越好[12]。王振全[13]的《经患肢注射尿激酶治疗急性深静脉血栓形成86例》文中指出，实验组患肢末梢使用输液泵持续溶栓药物治疗，药物可通过各交通支进入腘静脉以到达深静脉血栓部位，论文好网护理学论文增加了患肢深静脉腔内单位时间内的有效药物浓度，并且与血栓接触前不经过体循环和肺循环，减少药物在体内灭活及到达血栓前分解，血栓局部的有效浓度不至于降低，用量比全身用量小，对血液纤融影响小，溶栓效果优于上肢全身给药。患肢注射不建议使用留置针， 有研究表明，静脉炎下肢的发生率明显高于上肢，其可能与下肢静脉瓣多，远端血液回流缓慢，血液滞留在血管内，易形成血栓有关。但也有研究表明，远端(踝部、手背)发生静脉炎的几率明显高于近端(腕部、肘部以上)，可能与远端血液回流速度不如近端血液回流速度快有关。提高护士的穿刺技术，勿在同一部位反复穿刺，减少静脉内膜的损伤，减少患者的痛苦。治疗过程中运用低分子肝素钙(速碧凝)皮下注射，每日2次，并加强抗生素与活血化瘀的药物治疗，口服华法林等。黄志玉[14]在《颈动脉支架置入术后并发症的护理》中通过数据表明，若穿刺点出血过多可减少抗凝药物，重新加压包扎，延长沙袋压迫时间。陈铖[1]在文章中指出，治疗上既要控制上消化道出血，又要溶栓、抗凝、防止栓子脱落，治疗上矛盾重重，任何环节处理不当都可能造成致死性的严重后果，所以在护理工作中要观察好出血和出血倾向，及时提供凝血数值信息，在溶栓抗凝和止血之间寻求平衡，将相互影响控制到最低，提倡治疗安全和护理安全为第一。
3深静脉滤网术后的异常观察
3.1肺栓塞的观察肺栓塞是DVT形成最严重的并发症，一般在血栓形成1~2周发生。下肢骨折的患者久卧在床，创伤导致的深静脉血栓，考虑是骨折处制动固定，活动受限，骨折端局部淤血肿胀，骨折端压迫静脉、静脉壁损伤等多因素影响，引起血液高凝状态。护理过程中要告知患者应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩挤压或热敷患肢。保持大便通畅，避免屏气用力的动作，防止血栓脱落造成肺栓塞。若有疑似肺栓塞的症状时，必须密切观察生命体征和氧饱和度，若突然出现胸闷、胸痛、喘憋、呼吸急促、心率加快、血氧饱和下降等肺栓塞的表现，应及时给患者高流量吸氧，并立即报告医生，协助医生进行抢救治疗。
3.2出血观察有无出血和出血倾向，特别警惕胃肠道和颅内出血。李敏[15]在收集的数据中提到78例的下肢深静脉血栓滤网术后的患者有6例发生出血，占到总数的7.69%，立即给予止血，调整抗凝药物的剂量，复查凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)，2天后出血停止，表现为无牙龈出血或穿刺点出血。有穿刺点出血，可压迫止血。观察有无肉眼血尿及镜下血尿，有无腹痛、黑便等情况。严重大出血应终止溶栓、输血或血浆。待凝血功能恢复正常方可再次行骨科手术。
3.3血栓形成后综合征在溶栓治疗期间要密切观察患者的肿胀、疼痛程度，包括肤色，皮纹皱着，皮肤温度、足背动脉搏动情况。但要与骨折手术后患肢的肿胀予以区分。每天3次测量足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周径，并做记录，论文好网护理学论文抬高患肢20°~30°,以利于静脉回流，减轻患肢肿胀。李敏[15]发现血栓形成后综合征发生在术后半月至数年，表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳、静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维化，重者局部溃疡，影响生活质量。笔者还观察到10例发生症状的患者不同程度地未按照医嘱穿弹力袜，口服溶栓药物。笔者认为，做好出院宣教和患者的医从性非常重要。
3.4再栓塞下腔静脉滤器阻塞被认为是下腔静脉滤网植入术的一种并发症。但作为滤过作用，目的是捕捉飘向肺动脉的栓子，以防止发生更严重的并发症。因此，过滤器表明上阻塞是不好的，但是达到了作为滤器的目的，部分阻塞无临床意义，完全阻塞可出现下腔静脉综合征。术后其他部位栓塞，陈铖[16]在文章中表明6例植入下腔静脉滤网的患者其中有1例出院后发生其他部位的再栓塞，是因为没有坚持服药而造成。护士在术后和出院前指导正确用药、定期查血象和自我观察尤为重要。
4结论
经典的Virchow理论认为：血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素。下肢骨折制动的特殊性增加了发病的机会。经统计，普外科手术术后DVT的发病率在19%左右，神经外科手术在24%左右，而股骨骨折、髋关节成形术、膝关节成形术则分别高达48%、51%和61%，可见发生率高，危险性大。笔者认为滤网植入的安全性已有成效，加上医技的支持、护理观察和宣教、病人的医从性，缺一不可。
【参考文献】
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关键词：骨质疏松性椎体压缩骨折，经皮椎体成形术，经皮椎体后凸成形术
骨质疏松性椎体压缩骨折( osteoporosis vertebral eoffl pressionfracture，OVCF) 是危害中老年人健康的常见病，有高度发生骨折的风险，解除疼痛是患者就诊的首要目的，传统的保守治疗患者长期卧床常导致骨质疏松程度加重；开放手术风险高，且疏松椎体骨质螺钉固定强度不足，影响疗效。随着微创技术经皮椎体成形术( perc utaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(perc utaneous kyphoplasty，PKP)运用于0VCF，具有止痛和恢复椎体强度的作用[1]。本文回顾分析我科2009年01月～2009年12月应用PVP和PKP治疗92例0VCF患者的临床资料，结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 92例0VCF患者，共122个椎体。临床表现为腰背部疼痛，活动时加重，棘突压痛，骨密度测定不同程度的骨质疏松。经镇痛治疗效果欠佳。均经x线片、CT、MRI检查腰椎边缘完整性、压缩程度、骨折性质及脊髓受压情况。按患者及家属自愿的原则, 50例患者68个椎体行PVP术，其中男21例，女29例，年龄60～77岁护理毕业论文，平均（64±3.7）岁，病程2d～12年，平均（3±1.8）年，有明确外伤史34例，无明显原因者16例。包括胸椎28个，腰椎40个；单节段37例，两节段8例，三节段5例；42例患者54个椎体行PKP术，其中男17例，女25例，年龄61～78岁，平均（63±2.9）岁，病程3d～11年，平均（3.5±2.3）岁，有明确外伤史30例，无明显原因者12例。包括胸椎19个，腰椎23个；单节段33例，两节段6例，三节段3例论文格式。术前均控制高血压、糖尿病等疾患，排除神经受压症状。两组患者一般情况经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法 患者均取俯卧位，单节段椎体采用局部浸润麻醉，多节段椎体采用全身麻醉。在C型臂X光透视下，胸椎经肋骨头一椎弓间，腰椎经椎弓根旁或椎弓根进针。术中均用空心椎体钻常规取活检送病理。术毕待骨水泥变硬后拔除导针，保持俯卧位15min。术后常规应用钙剂、活性维生素D治疗，随访12个月。术中操作如下。
1.2.1 PVP组 小尖刀切皮约3mm，正位透视下穿刺针抵达椎体前1/3，经双向透视确定穿刺针位置应在椎体的一侧，针尖靠近棘突，缓慢进针，注入造影剂3～4m1，检查椎体破裂及相邻静脉的关系。调制骨水泥到第2 阶段呈黏稠状时，在X光侧位透视下用压力注射器注入椎体内，当骨水泥到达椎体后壁时说明充填完好，如见到周围组织渗漏及时停止。
1.2.2 PKP组 穿刺途径与PVP组一致，采用椎弓根入路护理毕业论文，更换至工作套管，用手动钻在椎体内钻出一条到达椎体后部的工作通道，沿通道放入可膨胀式球囊，在X光透视下扩张球囊，恢复椎体高度，此时椎体内形成一个空腔，造影无渗漏后，由前往后逐步注入调制好的骨水泥填塞空腔。
1.3 观察指标 分别于术前、术后半月、12个月随访时进行疼痛缓解指数视觉模拟评分(visual analoguescale，VAS)，X线侧位片测量椎体前缘高度，脊柱后凸Cobb角度。VAS评分标准：按镇痛分0分:不使用药物；1分:使用非类固醇药；2分:不定时用麻醉药；3分:定时口服麻醉药；4分:注射麻醉药。椎体高度恢复率[2][(术后椎体平均高度－骨折后椎体平均高度)／(原椎体平均高度－骨折后椎体平均高度)×100％]。
1.4统计学方法 采用SPSS13.0进行统计学分析，数据采用(±s)表示，检测资料对照采用t检验,计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1两组手术情况比较 两组92例患者均顺利完成手术, 术后2～4d下地行走，10 d拆线。PVP组手术时间、骨水泥注入量明显少于PKP组，差异均有统计学意义(P<O.01)； 两组术前、术后VAS评分差异均无统计学意义(P>O.05)。具体见表1。
表1 两组手术情况比较（(±s)
组别
n（椎）
单个椎体平均手术时间
（min）
骨水泥注入量
(ml)
VAS评分
术前 术后
PVP组
PKP组
t值
P
50（68）
42（54）
35.20±13.12
48.32±17.68
4.6919
<O.01
3.3±0.48
4.0±0.39
8.6784
<O.01
7.7±1.9 2.7±1.2
7.8±1.3 2.8±1.1
[论文摘要] 静脉留置针作为一种新技术，正日益广泛地在我院的临床护理中应用。它不但能长时间留置，从而保证静脉通道的快速畅通，又能减轻反复穿刺给患者造成的痛苦，进而保护血管，有助于危重患者的抢救和提高护理工作的效率和质量。同时在使用过程中不但要提高护理人员的实际操作水平，更要加强观察和护理，在每个环节上都熟练、正确，避免发生并发症，保证医疗及护理质量。
静脉输液是临床治疗过程中的一个重要手段和用药途径，静脉输液治疗是一种高度专业技术。近几年来，静脉留置针在我院广泛应用，其优点明显，长时间留置既保证静脉通道畅通，又能减轻反复穿刺给患者造成的痛苦、保护血管。它具有操作简便、输血及输液速度快、不易脱落、肢体活动、手术摆放不受影响的优点，在抢救危重患者和静脉营养等方面能起到重要作用。现将静脉留置针临床应用过程中的护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月～2008年6月，收治住院需采用静脉留置针穿刺的患者共320例，男189例，女131例；其中，年龄50岁以上69例，15岁以下31例。静脉留置针留置时间最长7 d，最短2 d，平均4.5 d。2例发生留置针自行脱落，3例发生液体渗漏、局部肿胀，1例发生静脉炎，治疗后愈合良好。
1.2 方法
1.2.1 材料使用美国BD公司生产的一次性静脉使用留置针（18G、20G、22G、24G），3M一次性敷贴，25～30 U/ml肝素盐水，肝素帽。
1.2.2 静脉的选择选择相对粗直、有弹性、血流丰富的血管，为了便于固定，应尽量避开关节。因下肢静脉较上肢静脉静脉瓣多，血流缓慢，易发生静脉炎，首选上肢静脉，2岁以下者常规选择头皮静脉。对头皮静脉穿刺困难者可选用手部或足部静脉。选择手、足部留置者要注意固定好患儿的肢体，防止意外拉出。
1.2.3 穿刺置管在穿刺部位上方10 cm处扎止血带，常规碘酒、酒精消毒后，旋转、松动并取下针头保护套，旋转、松动外套管，绷紧皮肤持针翼，与皮肤呈15°～30°穿刺血管，见针座底部回血后降低穿刺角度，再平行进0.5～1.0 mm，一手固定针芯手柄，另一手拇、示、中指捏住针翼，将外套管沿血管走行缓慢向前推进至距根部0.5 cm处，松开止血带，按压导管尖端处静脉，拔出针芯，套上肝素帽，连接输液管或其他装置，并予以3M透明敷贴牢固固定，注明穿刺日期及时间。
1.2.4 封管方法封管液可选用生理盐水或0.1%肝素钠稀释液。除有凝血机制障碍和肝素钠禁忌证的患者选择生理盐水外，一般都可用肝素盐水封管。输完液后关闭输液器调节器，将针头与输液器分离，消毒肝素帽，用抽有封管液的注射器直接刺入肝素帽内，缓慢连续推注2～3 ml封管液，边推注边旋转式退出针头，让肝素钠稀释液充满导管。
2 护理
2.1 宣教
做好知识宣教和心理护理，置管前将静脉留置针的目的和意义告诉患者和家长，避免置管肢体过度活动。对长期静脉输液患者，指导其自行保护血管，在用药结束后，经常轻轻按摩四肢末梢血管、做手部伸握动作、局部进行热敷等，以增加血液循环及血管弹性，指导患者保持穿刺部位清洁、干燥。
2.2 静脉留置针的观察
在静脉留置针应用期间，要经常观察穿刺部位是否有渗液、渗血、红、肿、热、痛等反应。发生液体渗漏时，局部皮肤发白、发亮、变硬，伴有疼痛。发生炎症时局部皮肤自内向外红、肿、热、痛。静脉炎时可出现相应静脉条索状红、肿、热、痛。一旦发现上述症状，立即拔管并给予相应处理，以促进血液循环，恢复血管弹性，减少痛苦[1]。静脉炎可用25%～50%硫酸镁持续湿热敷24～36 h，局部涂抗生素软膏[2]。渗液者可在4 h后给予热敷，以改善局部循环促进吸收，并抬高患肢。穿刺周围皮肤应每天用碘伏消毒1次，询问患者有无不适，每天更换输液器。
2.3 导管的护理
妥善固定留置针，防止打折、扭曲，并注意静脉留置针的通畅情况，输液前拔管后要注意留置针肝素帽的松紧，防止使用过程中因为多次封管拔针或肢体移动而导致肝素帽脱落。强调在每次结束输液、护士离开患者前检查透明敷料的固定情况，如有松脱，立即予以更换敷料或重新固定，在静脉留置针应用期间要注意生命体征的变化，输液过程中控制好输液速度，以防止输液速度过快加重循环负担，引起不良反应。
2.4 导管堵塞
表现为输液速度减慢或停止，其原因相对复杂，通常与静脉营养液输完后冲洗不彻底有关，也可能与封管方法或凝血机制异常有关[3-4]。为避免导管堵塞，在静脉营养液、血液制品及特殊药品输完后应彻底冲洗干净，及时封管，并注意封管速度要缓慢。
2.5 预防静脉血栓形成
留置时间越长，发生静脉血栓的几率越大，导管直径的大小与血栓形成有密切的关系。因此为预防血栓形成，应根据治疗需要，尽可能选用外径小的导管， 尽可能穿刺粗、直、弹性好的静脉，且置管时要求技术操作熟练，避免在同一部位反复穿刺损伤血管内膜，促进血栓形成[5]。肝素帽使用时应与其平行刺入中心，减少反复穿刺肝素帽而造成微粒污染。严格控制留置针的留置时间，建议常规留置时间不要超过7 d。肢体穿刺时患者手、足应适当活动，以促进血液循环。
3 讨论
静脉留置针的广泛应用改变了传统的每天静脉穿刺，其操作简便、损伤小，既减少了患者反复穿刺而造成的痛苦，保留时间长，降低了医疗费用，又减轻了护理人员的工作量，提高了护士的工作效率和护理质量[6]，为临床输液、输血提供了可靠的通路，在急诊抢救时更能发挥优势。加之留置针外套管使用的材料具有柔软性，使患者在整个输液过程中感觉舒适。护士在使用过程中不但要提高自己的实际操作水平，更要加强观察和护理，在每个环节上都熟练、正确，避免并发症的发生，保证医疗及护理质量。
[参考文献]
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[3]万灵云，王付荣.静脉留置针的护理体会[J].临床和实验医学杂志，2007， 6(1):204.
[4]于安翠，苏媚菊，李云连.静脉留置针的护理观察体会[J].实用医技杂志，2007，14(36):5040.
【关键词】疗养院；在职培训；护理管理
随着护理学科的飞速发展，护理模式改革的进一步深入，对护理人员的素质提出了新的要求。为了提高护士综合素质，使护理队伍适应社会发展的需要，护理继续教育的力度必须加强，而有计划地开展在职培训已成为护理继续教育的重要途径。近年来，我院根据疗养护理工作特点，积极开展在职培训，提高护理队伍的整体素质，取得了较好的效果。
1在职培训的方法
1.1在职培训规划根据全院发展规划、学科发展方向及动态，拟开展的各项新业务、新技术等情况，制定在职培训内容。包括：疗养康复基本理论、护理基本知识及技能培训、相关知识培训三部分。依据疗养护理工作特点及工作年限和受教育的程度，首先对年轻护士加强基本知识的普及与提高，在此基础上注重护理技能的培养，以达到具备基本知识及技能，提高护理人员质素的目的。
1.2 基本知识的学习我们充分利用全军远程医学网，定期组织护理人员收看“全军护理新业务新技术远程教学讲座”，了解国内外学科发展动态及先进技术。要求全院护理人员参加院里定期组织的教学查房及各种讲座，巩固基本知识。结合疗养护理工作内容强化理论学习，有目的地指定课题，指定人员进行专题讲座。根据讲课内容进行测试，将结果记入业务技术档案，作为以后工作考评资料。
1.3基本技能训练护士工作是一项动手能力很强的工作，熟练地操作是护士工作质量的重要指标。我们采取不定期抽查15项基本操作技术，对临床护士进行静脉穿刺术、氧气吸入术、无菌技术等考核，合格率达98％。针对考试中的问题进行讲评，使全体同志能引以为戒，提高工作效率。利用组织护理查房的机会请业务能力强的护士进行健康教育示范，由感性认识来加深理性认识，多渠道加强基本技能训练。
1.4护理人员整体素质的培训根据院里工作安排，拟定每年送出进修、学习深造的人数及时间。根据工作实际，安排护士进行轮岗培训，如安排疗养科护士到门诊部轮转学习，提高了疗养科护士的静脉穿刺技术；安排门诊部护士到疗养科轮转培训，提高了门诊部护士的服务意识。有条件时，选派人员出去短期进修或参加学术会议等。配合全院工作安排，积极支持护士参加各种形式的文化补习班或业务技能提高班。如：护士礼仪、仪表、整体护理、医院感染知识讲座、计算机培训班、普通话培训班等。
1.5科研兴趣的培养 在加强基础理论知识的条件下，提高科研意识，学习借鉴学术期刊学术论文特点及内容，请医生或高职人员进行辅导，鼓励积极撰写学术论文，踊跃投稿，将实践上升为理论进行再创造劳动。
1.6考核制定一系列考核标准，采取随机抽查与定期检查的方式，对各级护理人员进行业务训练考核，并将每次考核、考试成绩与年终评功评奖、晋职晋级挂钩。基础理论知识定期组织考核，由护士长每月考核一次，护理部每年考核一次。护理技术操作由各科护士长负责每月组织考核，聘用护士定级或晋升时由护理部组织考核。每年对全院护士进行一次业务技术综合考评。将每个护士的资料，包括学历、工作年限、继续教育情况、完成论文数、进修情况、每次考试成绩、每季度护理质量检查结果、奖罚情况等记入业务技术档案，作为衡量全院护理专业技术水平的依据。
2效果评价
2.1增强了服务意识随着医疗改革和军队编制体制改革的深入，护理队伍面临着严峻的挑战，在激烈的竞争环境中，护理人员的培训已不仅限于基本技能的提高，还应通过培训使护理人员了解护理工作的宗旨、价值观和发展目标。在培训过程中，我们强化“以疗养员满意为标准”的服务意识，努力提升“以疗养员为中心，全心全意为疗养员服务”的服务理念，从而转变护理服务模式，探索个性化的护理。通过培训，护理人员增强了主动服务的意识，能真正做到想疗养员所想，急疗养员所急，服务在疗养员未开口之前。
2.2提高了专业知识和技能水平在培训过程中，我们注重培训对象护理专业知识和技能的提高。根据培训目标，将目标分阶段分解细化实施，使培训对象对专业知识及技能的掌握有一个从简到繁、从易到难、循序渐进的过程，从而提高了培训效果。制订护理理论和操作考核方法对培训对象起到了督促和指导作用。
2.3提高了工作和学习能力在培训过程中，培训对象要在科室间轮转，为了适应新的工作，必须尽快熟悉轮转科室的人员、环境、布局、物品放置、工作日程与安排等；在培训过程中，培训对象养成了虚心学习，多看别人长处以取长补短的习惯；在培训过程中，培训对象学会了正确处理工作与学习的关系，使她们深深懂得学习是为了更好地工作，工作离不开学习，从而利用业余时间参加自学考试，提高自己的学历层次，以更好地服务于疗养员和病人。
2.4提高了科研意识通过系统的在职培训，各级护理人员科研意识明显增强，积极结合工作实际撰写学术
论文。2007年，我院护士在全院学术年会上共交论文26篇，在国家级刊物上6篇。
3经验总结
本文随机选用了保定市2004年1月～2008年12月5年中无偿献血资料62386例;献血副反应是献血者生理和心理应激反应引起的综合征。可分为心理因素所致的和非心理因素所致的两类。通过对62386例集体无偿献血资料进行统计分类，在62386例集体无偿献血者中发生副反应者为357例，反应率为0.57%;其中，因心理因素所致发生反应者为285例，占献血人数的0.46%，占反应总人数的79.83%;非心理因素所致的副反应仅占献血反应的20.17%（72/357），占献血人数之比为0.11%（72/62836）。
2副反应的原因分析
从本文统计数据可以看出，在集体献血时献血者因心理因素所致发生副反应的比例占发生副反应总数的79.83%，这与我国城乡健康适龄者对血液生理知识和献血常识了解较少有直接关系，需加强科普宣传及预防护理。
3副反应的预防与护理
3.1副反应的预防加强国家实行献血制度意义及血液生理知识的宣传教育，加大献血科普常识的教育力度和广度。通过传单、板报、橱窗、海报、讲座、幻灯、录像及广播电视、互联网等多种形式广泛做好《献血法》及其相关地方法规的宣传，做好献血者的心理引导和献血后护理，消除他们尤其是初次献血者的恐惧及紧张心理，使其了解并深信健康适龄者在医生的指导和监护下适量献血不仅不会损害身体健康，还可促进新陈代谢，预防心脑血管疾病及癌症;定期献血不但可以挽救亟待输血病患者的生命，而且可起到定期检查身体，提高生存质量作用;献血不但帮助他人，而且还可帮助自己和家人。通过系统的宣传，可有效地预防和减轻因心理反应而引起的精神过渡紧张，减少献血副反应的发生。
3.1.1努力提高采血人员的素质采血人员的素质不仅体现在采血者穿刺技术水平，还包括工作责任心、仪表、仪容、服务态度以及对献血者心理护理等整体素质。采血过程中，采血者熟练的技术、细致的观察、简明的鼓励以及恰当的细小问题的处理，均能增加献血者的信心和安全感。熟练、过硬的穿刺技术减轻了献血者的痛苦，通过表扬献血者献血过程的表现，交代献血后应注意的事项，分散了献血者的注意力、让他们以轻松愉快心情献血，有效地预防因静脉穿刺所引起的痛性副反应及其诱发副反应的连锁反应，痛性休克、静脉穿刺部位青紫等献血副反应。对工作人员进行定期培训和技术考核，挂牌上岗，强化优质服务，规范服务行为，以提高献血者对采血医护人员的信任。
3.1.2创造良好的采血环境采血环境的因素可直接影响无偿献血者的心情和心理，献血意向及身体状况。固定采血点室内要提供明亮、舒适、温磬的环境，营造无偿献血奉献爱心的良好氛围;街头、社区流动采血点尽可能提供便利、舒适的环境采血车上使用外接电源，配备冷暖空调，保持空气流通。在明亮、安静、舒适、温馨、宽松的环境中献血，可以很好地预防献血副反应的发生。
3.1.3严格健康检查无偿献血前，无论首次或再次献血都要进行严格的健康检查，通过严格健康检查，保证“献血者健康”，有效地避免或减少《献血者健康检查标准》中规定不能献血或暂不能献血的热心人因各种原因献血，尤其是大学生、军队战士或集体组织献血活动的献血员。这样可预防因疾病而诱发的献血副反应。
3.2献血副反应的护理献血副反应的一旦发生，工作人员不能惊慌失措，要保持冷静，以免发生献血副反应的献血者产生恐惧和疑虑心理，加强心理护理，还要及时对献血反应对症处理。轻度或中度的献血副反应者，尤其是空腹献血者出现一时性低血糖昏厥应终止采血，一般取头高脚低卧床休息10min左右或饮用些含糖饮料即可;对重度者，终止采血、采取头高低位，针灸或按压人中、合谷等穴，密切观察血压、脉搏、心率和体温变化并作好记录，必要时可静脉输注葡萄糖液及镇静剂，可很快恢复正常。所有献血副反应均不会留下后遗症。处理献血副反应除对症治疗和护理外还要加强对献血者的心理护理，消除献血者恐惧和疑虑心理、稳定其情绪也很重要，这也是减轻和缓解献血副反应症状的重要措施。
因此在无偿献血工作中做好预防献血副反应甚为重要，它是血站体采工作中不可忽视的一个重要环节，不仅关系到献血者的健康以及他对无偿献血的认识，而且关系到整个无偿献血新生事物的推动和发展。
【论文关键词】无偿献血
【论文摘要】本文对集体献血时献血者发生副反应的原因及其预防和护理措施进行研究探讨，以促进无偿献血活动健康发展。
——2020年儿科护理工作总结
2020年是我院“十三五规划”起始之年，在院部及护理部的正确领导下，儿科护理组紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”的标准，坚持贯彻优护理念，以患儿为中心，严格规范本病区临床护理工作，夯实护理质量，保障护理安全，为病人提供优质、安全、便捷、温馨的护理服务。现将一年护理工作总结如下：
一、贯彻优质护理，转变护理理念。
2020年，我们儿科护理组在护理部的领导下，深入贯彻落实我院关于优质护理服务示范工程活动精神，落实年初制定的优质护理计划，开展每月的优护举措：
1、开展多渠道努力，提高静脉穿刺成功率。静脉穿刺技术，是儿科护士的必修课，从2015年的静脉争霸赛到2020年的静脉穿刺成功率分析，都是为了从技术角度提高儿科护士的穿刺能力。今年特别添置了红外线静脉显影仪，可以帮助护士尽快找到静脉，开通静脉通路。
2、大力推广静脉留置针，减少反复穿刺。2020年，由于BID补液的实施，患儿需早晚各一次进行静脉穿刺，我科适时开展静脉留置针，通过不断的学习和锻炼，儿科护士已经基本掌握了留置针的穿刺和维护。现在我科已经全面实施的静脉留置针。
3、增加健康教育途径，提高健康教育效果。2020年，在护理部授权下，我科启用了科教短片，用DV的方式，由护士自编自导自演，宣传科积极合作，拍摄了《发烧了怎么办》《三伏贴那些事》《雾化吸入》等等短片，在医院各种宣传平台上反复播放，增加了健康教育的趣味性，提高了健康教育的效果。
4、继续开展“乖宝宝”评比活动，增加护患沟通。儿科护士都会准备“五角星”“爱心贴”“小礼品”给每一个按护嘱喝水、配合治疗的患儿以鼓励和奖励，这个活动得到患儿和家长一致的喜欢和赞誉。儿科2020年继续设立爱心书架，开展了“阅读比pad更有爱”的阅读活动，以此增加住院趣味，并赠送生日礼物5份。通过不断实践，提升服务水平，患者满意度基本保持在95%以上。我们的工作受到了患儿及家属的肯定与好评，2020年收到2份表扬信，表扬我科护士的悉心护理和温柔耐心。
二、确保护理质量，夯实工作基础。
1、2020年儿科护理组按计划完成一级质控自查54次，组织并参与护理质量分析16次，参与达标率100%。在自查质控过程中，运用“鱼骨法”全面分析原因，有效予以整改，完善护理质量。
2、每季度开展同项类比，争取更全面的进步。同时，我科开展了儿科护理特异性指标的监测，用数据来分析问题，找到解决方案。我科护理人员还积极复习各种应急预案及常见护理操作技术不良反应及并发症，对工作流程做出微调以适应现在的新格局。
3、本年度收治血管外科婴幼儿患者80余名，面对新的护理任务，我科积极开展教学培训，补充护理常规，增加监护仪等仪器设备，确保了护理任务的扎实完成。
三、保障护理安全，常记红线警钟。
1、本年度我科开展主题安全讨论14次，组织并参加医院护理部安全培训多次，完成“化疗药物配置应急预案”“紧急情况下人员调配方案”“消防”等实景演练。
2、护理安全作为一个独立的质控考核分目，由护士长带领质控成员，每周进行检查，并及时汇总分析整改，通过不断强化学习演练，整个护理团队形成一个安全网络体系，以积极饱满的工作态度，认真应对，不断提高护理安全意识，防范护理差错、纠纷的发生，出色的完成着各项护理任务。
3、2020年儿科护理差错“0”发生；未发生因护理差错引起的护理纠纷；2起已防止的差错，已开展主题讨论，落实整改措施，保障了儿科护理安全。
四、开通多种渠道，加强梯队建设。
1、儿科护理人员主管护师2名，护师3名，护士5名，梯队分布较合理。学历分布本科3名，大专3名，中专4名。儿科学习氛围浓厚，除了积极参加区委医院组织的各类职业培训，还积极参加各类继续教育。其中，本科在读3名，大专在读4名。
2020年全科组织安排业务培训14次、护理查房12次。全员参与24小时医学频道的网上学习，和医院信息平台的护理在线学习。每周对护理人员进行两次理论提问，每月对护理人员进行定项操作考核，不断巩固护士三基理论水平及操作水平。2020年继续培养一名护士为“儿科专科护士”，完成了相应的学科学习及专科实训。本年度开展课题研究一项，撰写论文2篇。儿科护理梯队建设有条不紊的进行中。
五、严格教学规培，实现快速成长。
1、本年度完成实习带教30名，在带教期间，严格按照实习计划，落实实习内容，按时考核实习成绩，反馈实习掌握情况。学生掌握了儿科护理常规及专科护理内容，无护理不良事件发生，实习生对带教老师表示满意
2、本年度1名轮岗护士进入儿科工作，通过培训，带教和自我成长，按计划掌握了儿科护理要求。
六、存在问题与对策。
【关键词】介入治疗；难治性；产后出血；临床疗效
产后出血在产科中是较为常见的一种严重并发症，也是导致产妇死亡的主要原因，发病率和死亡率较高。产妇出现产后出血则预后严重，持续的时间长，对产妇的生命安全和生活质量造成了极大影响[1]。传统的保守治疗中，对于产后出血能够进行有效控制，但是创伤大、术后并发症多，对于难治性出血起到的临床疗效不理想，需要再次给予子宫切除手术进行治疗。随着医疗技术的不断发展，介入治疗被广泛使用在临床治疗中，提高了手术成功率，减少术后并发症发生率[2-3]。现在对我院在2010年02月到2012年12月收治的66例难治性产后出血患者使用介入治疗的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料对我院在2010年02月到2012年12月收治的66例难治性产后出血患者使用介入治疗的临床资料进行回顾性分析，患者的年龄在19岁到34岁之间，其中经阴道分娩之后大出血的产妇占32例，剖宫产术后大出血的产妇占15例，晚期产后大出血的产妇占19例。所有的患者都是经过保守治疗失败之后接受介入治疗，通过对难治性产后出血患者给予介入治疗的观察，探讨介入治疗难治性产后出血的临床疗效。
1.2方法所有患者在数字减影血管造影的监测下进行右股动脉穿刺治疗，放置导管鞘，对患者出血的部位和出血动脉分支进行了解，根据造影结果在髂内动脉的远端进行插管，把明胶海绵颗粒注入当做栓塞剂，当患者子宫动脉的血流速度减慢到停滞时，则表明栓塞成功。拔管之后进行加压包扎，术后让患者取平卧位，使用抗生素进行常规治疗3-5天，对于患者在术后出现的并发症给予对症处理，对患者出血量的情况进行密切观察。
2结果
从动脉造影的表现分析，18例患者子宫动脉上行支出现明显造影剂外溢症状，14例患者子宫动脉下行支出现明显造影剂外溢症状，给予明胶海绵栓塞治疗之后得到缓解。66例难治性产后出血患者经过治疗，58例患者栓塞之后立即停止了出血，6例患者的出血症状得到了明显减少，2例患者因为伤口出血感染而引起晚期产后出血症状再次进行子宫切除术治疗。12例患者出现下腹痛症状，治疗3-5天之后完全缓解，4例患者出现了腹股沟隐痛症状，治疗1-2天之后得到缓解。
3讨论
产后出血最常见的原因主要有凝血功能障碍、子宫收缩乏力、软产道裂伤和胎盘等导致。在临床上常用的治疗方法主要包括子宫按摩治疗、止血药物治疗、宫缩剂治疗、对髂内动脉进行手术结扎等，严重的患者需要给予子宫切除手术治疗才能够达到治疗效果。产妇出现产后出血则预后严重，持续的时间长，对产妇的生命安全和生活质量造成了极大影响。传统的保守治疗中，对于产后出血能够进行有效控制，但是创伤大、术后并发症多，对于难治性出血起到的临床疗效不理想，需要再次给予子宫切除手术进行治疗。随着医疗技术的不断发展，介入治疗被广泛使用在临床治疗中，提高了手术成功率，减少术后并发症发生率，能够在最大程度上对创伤进行减小，达到最理想的临床治疗疗效。明胶海绵颗粒能够机械栓塞，其海绵框架能够被红细胞填塞，能够引起纤维蛋白原沉积和血小板凝聚，从而形成血栓，通过血管痉挛进行迅速止血[4]。明胶海绵颗粒能够在2-3周之后进行降解或者被吸收，使栓塞血管得到复通，能够保证毛细血管循环的通畅度，避免出现直肠、子宫或者膀胱坏死。明胶海绵对于凝血机制较为正常的患者能够达到完全栓塞，具有重复使用性，使治疗的灵活性得到了提高。
介入治疗具有微创性，仅仅通过皮肤穿刺沿着血管至出血部位就能够完成临床诊断以及治疗，在医学影像设备的引导下进行手术操作，提高了临床诊断、治疗的准确性。介入治疗应用于治疗难治性产后出血中，缩短了手术治疗时间，对患者造成的创伤小，减少了术后并发症的发生率，能够迅速且彻底地止血，产生的不良反应小，具有可重复性，能够保留生育功能，术后恢复快，被广大女性患者所接受[5]。通过上述结果显示：从动脉造影的表现分析，18例患者子宫动脉上行支出现明显造影剂外溢症状，14例患者子宫动脉下行支出现明显造影剂外溢症状，给予明胶海绵栓塞治疗之后得到缓解。66例难治性产后出血患者经过治疗，58例患者栓塞之后立即停止了出血，6例患者的出血症状得到了明显减少，2例患者因为伤口出血感染而引起晚期产后出血症状再次进行子宫切除术治疗。12例患者出现下腹痛症状，治疗3-5天之后完全缓解，4例患者出现了腹股沟隐痛症状，治疗1-2天之后得到缓解。说明了介入治疗难治性产后出血取得的临床疗效显著，能够快速、持久止血，是一种安全有效的临床治疗方法，值得在临床上广泛使用和推广。
参考文献
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【论文摘要】 目的探讨腹部闭合性损伤的临床诊治措施。方法 收集 2003年1月至2008年1月收治闭合性腹部外伤41例进行回顾性分析。结果 19例非手术治疗患者全部治愈，手术治疗患者21例，均治愈。结论 腹部闭合性损伤应尽快明确诊断，根据病情不同及手术治疗或非手术治疗。
闭合性腹部外伤是外伤中最常见的损伤，约占外伤的32%［1］，因其伤情隐蔽复杂，有时有危及生命的合并伤，故早期诊断及时治疗非常重要。对有腹应及时明确是否有内脏损伤，以便及时救措施。 2006年1月至2008年1月收治闭合性腹部外伤41例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组41例，男26例，女15例，年龄12~65岁。其明显腹痛者31例，就诊时呈休克状态3例，合并胸部损伤5例，合并颅脑损伤7例，合并骨折17例。脾破裂12例，肝破裂2例，和/或回肠破裂11例，大肠破裂4例，胰腺损伤9例。均行腹部B超、腹部穿刺及腹部CT检查。受伤原因：交通伤30例，跌伤4例，斗殴伤5例，其他原因2例。就诊时间：伤后1 h内就诊27例，1~4h内8例，>4h 6例。
1．2 治疗方法 保守治疗18例，单纯行腹部手术21例，与胸心外科、骨科、脑外科联合手术2例，其中脾切除12例，肝修补术及部分切除2例，肠修补及肠切除15例，胰体尾切除7例，胸腔闭式引流5例，骨折内固定17例，颅内血肿清除减压7例。
2 结果
保守治疗18例均痊愈（100%）;手术治疗23例，均治愈。
3 讨论
3．1 早期诊断腹部闭合性损伤中实质性器官损伤及大血管损伤引起的出血和空腔性器官破裂引起的感染是威胁患者生命的两大因素，早期正确的诊断和有效的处置是降低病死率的关键［2］。入院后及确诊断并施行有效的治疗措施是抢救成功的关患者入院后，首先应判断患者的伤情，依据外伤致伤机制、暴力大小、受伤部位、神志、表情及生征等判明病情的危重程度。
3．2 应详细询问病史、查体、严密观察以及行必要的辅助检查如B超、CT检查。早期诊断腹部闭合性损伤中实质性器官损伤及大血管损伤引起的出血和空腔性器官破裂引起的感染是威胁患者生命的两大因素，早期正确的诊断和有效的处置是降低病死率的关键［2］。诊断性腹穿结合B超检查是提高闭合性腹部损伤早期诊断的主要手段，诊断性腹腔穿刺是诊断腹部闭合性损伤的首选方法和手段，其特点是方便、快捷、行之有效。如果腹穿是阴性，仍疑有腹部脏器的损伤，则可考虑多次穿刺，不同时间、不同部位进行穿刺，增加成功率［3］，必要时做腹腔灌洗。通过不同液体可大致判定腹内损伤的性质，如为不凝血则腹内实质脏器损伤及血管损伤的可能性较大。在积极抗休克治疗同时，患者血流动力学仍不稳定，在获得阳性结果后则应争分夺秒，即使未明确损伤脏器的部位及程度，仍应急诊剖腹探查。腹部大血管损伤、肝脾破裂等腹腔内大出血常表现为休克，严重者甚至昏迷，此类患者必须在诊断时采取有力的措施进行扩容和止血，防止休克加重恶化，危及患者生命。X线检查主要是发现胃肠破裂或膈疝，特异性高，X线检查发现膈下游离气体是消化道穿孔的有力证据，但阳性率低，假阴性较多，临床上辅助检查必须结合临床表现进行分析，才能有效提高诊断符合率；动态观察病情，才能有效降低误诊、漏诊和误治。
3．3 基本治疗包括吸氧、抗休克、通畅呼吸道、人工呼吸或气管插管、胸腔闭式引流、监测生命体征。闭合性腹外伤患者中以实质脏器损伤居多，存在失血性休克，此类患者应积极抗休克治疗，建立2条以上静脉通道，迅速输血补液，抢救生命。存在呼吸困难和呼吸道阻塞时，应及时通畅呼吸道，建立人工呼吸，气管插管辅助呼吸。胸部损伤严重，合并血气胸时应及早行闭式引流，减轻压迫，改善呼吸循环。闭合性腹部外伤的非手术治疗指征应该严格把握。非手术治疗时要严密监测生命体征，随时改进治疗方案。术前治疗腹部闭合性损伤常表现为多发性损伤，有的则为多发伤与复合伤并存。腹部外伤只是全身多发伤的一部分，处理时应全面权衡各项损伤的轻重缓急，合理安排处理创伤带来的各种问题的顺序，首先处理对生命威胁最大的损伤，保持呼吸道通畅，解除气道梗阻，合并胸外伤应先处理胸部，进展迅速的颅脑外伤如硬膜外血肿，也需紧急处理。 转贴于
3．4 术后治疗术后重视围术期处理。重症患者住ICU继续监测和纠正血流动力学状况。注意大量输血诱发的凝血病、ARDS及严重感染并发症的防治。注意维护脏器功能，特别是肺、肝、心、肾等重要脏器，防止发生脏器功能衰竭，继续加强抗休克治疗、避免可能诱发MOF的各种因素。注意引流管的通畅、控制感染、加强营养，促进机体康复。
参考文献
［1］ 徐文怀，陈如法.危重急诊诊断与治疗.中国科学技术出版社，1997:159.
【论文摘要】回顾性分析30例肝外伤诊治的临床资料。30例肝外伤中，29例做诊断性腹穿，26例抽出不凝血，1例当时阴性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺伤血液自伤口外溢未做诊断性腹穿，1例阴性，4例行急诊CT或B超诊断。非手术治疗3例；术前死亡1例；26例手术治疗，其中5例剖腹发现出血已停，18例采用单纯肝缝合术、大网膜填塞加缝合术或清创性肝部分切除术，全部治愈，3例严重肝外伤中，1例死亡，2例采用纱布填塞、肝动脉结扎术，均痊愈出院，其中1例合并胆瘘。提示诊断性腹穿可作为肝外伤诊断的一种简便有效方法，采用合理、适当的手术治疗方法,可以减少肝外伤的术后并发症和提高救治成功率。
肝外伤的发生率在因腹部外伤的剖腹术中占15%~20%，在国外的一些主要创伤中心,甚至高达35%~45%。目前,严重肝外伤的死亡率仍然停留在15%~20%的较高水平,未有明显下降。因此,如何提高肝外伤的诊断和处理水平,降低严重肝外伤的死亡率,仍然是肝外伤的研究重点。我院1999-2007年共收治外伤性肝破裂患者30例，现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料本组30例患者中男27例，女3例，年龄7~63岁；致伤原因：车祸、重物砸伤及钝器闭合伤28例，锐器致开放性腹外伤2例。
1．2诊断方法30例中29例做诊断性腹穿，26例抽出不凝血，1例当时阴性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺伤血液自伤口外溢未做诊断性腹穿，1例阴性，治疗证实为肝内血肿，4例行急诊CT或B超诊断。
1．2．1治疗方法手术治疗26例，剖腹发现出血已停者5例；18例行缝合止血、大网膜填塞加缝合术或清创性肝切除术，术后恢复顺利；3例严重肝外伤中1例死亡，2例用纱布绷带做肝周填塞、肝动脉结扎后出血停止，术后5d抽出绷带未在出血，其中1例合并胆瘘，引流1.5月闭合。
1．2．2非手术治疗3例，1例患者腹部查体仅右上腹轻压痛，血流动力学稳定，行止血、补液及B超动态检查等处理，住院10天出院，出院时生命体征平稳。
1．2．3结果1例因损伤严重，术前准备中死亡。
2讨论
2．1诊断方法遇此类患者，简要询问病史及体格检查，初步诊断为肝破裂后行腹腔穿刺，采用右侧卧位2～3min后于右下腹行多点、多方位、多次穿刺，往往可出现阳性结果。本组30例中26例穿刺阳性。由于B超、CT在此类患者中诊断性高，若条件允许可检查，但对血流动力学不稳定、损伤严重的患者切勿因检查而耽误抢救时间。我们认为，在外伤性肝破裂患者中，诊断性腹腔穿刺诊断率高、简单快速，实用且不增加患者负担，但需有经验医师无菌操作，避免不必要并发症发生。
2．2术前复苏术前复苏是提高肝外伤生存率的关键。对于出血量大，损伤严重伴有休克的患者，可在上肢、颈部建立多根通道，先输注晶体后胶体液、血液，必要时可在桡动脉加压输血，为手术赢得时间。术前休克与否与术后并发症、死亡率有很大关系。因此我们强调术前复苏、诊疗同步，边诊断边治疗及建立输液通道。
2．3手术方法选择手术时剖腹切口要大，暴露充分。
2．3．1单纯缝合或明胶海绵、带蒂大网膜填塞加缝合，此法适用于1～3cm深的肝脏损伤，即AASTⅠ-Ⅱ级。要点是兜底缝合，不留死腔，无张力，以免术后再出血、感染。注意的是肝实质的损伤往往超过肝表面损伤的范围，要剪开肝被膜探查，但尽量不向纵深扩创，以免加重肝脏损伤。本组1例因刀刺伤致肝脏右叶膈面一1cm长裂口，出血已止，单纯缝合一针，术后B超示肝内血肿，虽康复出院，但不失为一教训。2．3．2清创性肝切除术，原则是破到那里，处理到那里，失活的去除，存活的缝合[1]。此法适用于AASTⅢ～Ⅳ级肝外伤。本组大多数患者均采用此法，取得满意效果，无并发症发生。
2．3．3纱布填塞术的应用。此法止血不可靠，术后易出现感染及再出血。我们认为此法操作简单，若运用得当，对于难以控制的复杂肝破裂仍为一应急救命措施，特别是基层医院。本组2例采用此法，均获得成功，但1例术后胆瘘发生，引流1.5月闭合。我们掌握的指征是：①基层医院，受技术、条件、经验限制，无法处理的严重肝破裂;②大量输血造成凝血机制障碍;③出血难以控制的严重肝破裂。纱布于术后3d分次拔除。
2．3．4合并近肝大血管损伤的处理。此类损伤少见，死亡率达70%以上，属AASTⅤ-Ⅵ级[2]。用Pringle法阻断第一肝门，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔静脉损伤。本组1例患者合并腔静脉破裂，探查术中死亡。此类患者数年来仅有1例，无成功经验，但参考文献，Pachter曾经经肝暴露肝后腔静脉抢救5例成功[3]。
总之，肝破裂无固定手术模式，因具体情况而定，可用一种或几种达到止血目的。本组有1例行纱布填塞同时肝动脉结扎成功。
3非手术治疗患者选择
自1972年以后，国内、外陆续有非手术治疗成功的报道[4]。本组3例因无腹膜炎、生命体征平稳，非手术治疗成功，手术病例中有5例已经停止出血，可见部分外伤性肝破裂非手术治疗是可行的。必须掌握的指征是：血流动力学稳定、无弥漫性腹膜炎及其他重要脏器合并伤，具有严密观察和立即中转手术的条件及高质量的B超、CT动态监测[5]。
参考文献
［1］夏穗生.肝脏疾病引起急性大出血手术治疗中应注意的若干问题．腹部外科，1998，11（4）：145．
［2］耿小平，肝外伤的外科处理．腹部外科，1998，11（4）：187．
关键词：肾结石 经皮肾微造瘘 钬激光
中图分类号：R692.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）11-0057-02
肾结石是泌尿系统中最常见的疾病之一，也是泌尿外科疾病中较复杂较难以处理的疾病之一。随着各种腔内技术的发展和成熟，其治疗选择也日趋广泛，传统开放手术逐渐被非开放手术碎石技术取代，经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术也已被广大泌尿外科医生的广泛接受，我院2008年6月-2010年1月采用经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术（minimally invasive percutancous lithotripsy，MPCNL）治疗肾脏和输尿管上段结石66例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组66例，共75侧，男37例，女29例。年龄19-71岁，平均42.7±4.3岁。多发结石38例（占57.58%），鹿角形结石18例（占27.27%），单发但直径超过2cm结石10例（占15.15%）。结石直径1.4-6.5cm，合并肾积水42例，合并肾功能不全10例，合并泌尿系感染30例，合并高血压27例，合并糖尿病11例，合并冠心病10例，合并慢性支气管炎13例。
全部病例术前均经超声、腹部平片（KUB）加静脉肾盂造影（IVU）、双肾CT确诊，其中16例患者输尿管显影不清晰行患侧逆行尿路造影检查；行血常规、尿常规、出凝血时间、生化、全胸片以及心电图检查，经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术前2-3天常规静脉应用抗菌药物，手术前备血。
1.2 方法：
1.2.1 器械：采用奥林巴斯F8/9.8输尿管硬镜，瑞达钬激光治疗机，400 μm直径光纤，奥林巴斯摄像监视系统，国产液压灌注泵，AlokaSSD-1400超声机（配专用穿刺定位架），COOK公司18G肾穿刺针，10-18F经皮肾穿刺筋膜扩张器，8-18F塑料扩张器，16及18Fpeel-away工作鞘。
1.2.2 手术方法：54例患者在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行，12例患者在全麻下进行。先取截石位，经膀胱镜在患侧逆行插入F5-6输尿管导管至肾盂并留置导尿管，然后患者改俯卧位，肾区稍垫高，头胸、下肢低位，腰背呈轻度弓状，使肾脏相对固定，常规消毒铺巾。根据术前KUB、IVU检查以及术中肾脏B超来确定穿刺点的位置、进针方向和深度。一般选择患侧11肋或12肋下缘与腋后线到肩胛线之间区域作穿刺点。穿刺前经输尿管导管注入肾盂约200ml生理盐水，用18G肾穿刺针通过肾后外侧经肾实质进入肾集合系统，取出针芯，见有尿液或盐水流出即证实穿刺成功。将斑马导丝经针鞘置入肾集合系统，退出针鞘，依次以F6、F8、F10、F12、F14、F16（或F18号）筋膜扩张器扩张通道，留置Peel-awayK鞘，建立经皮肾输尿管镜钬激光碎石通道。将输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下使手术野保持清晰并找到输尿管开口。激光碎石采用双脉冲钬激光机，碎石能量为0.8-1.2J，脉冲数为10-15Hz，结石碎为最大0.3-0.4cm碎石。3例并发UPJ狭窄的患者予以行狭窄环钬激光切开。碎石完成后，经输尿管镜检查及超声检查无明显残余结石后，术后常规留置F5.0双J输尿管支架管和F14微创肾造瘘管。术后3d复查KUB，残石直径大于1.5cm行二期手术，0.5-1.5cm 结石行体外冲击波碎石，小于0.5cm予水化疗法、药物排石治疗，术后5-7d拔除肾造瘘管，1-2个月拔除双J管。
2 结果
66例患者一期建立经皮肾通道成功，双侧结石患者分次手术，无改行开放手术。45侧行一期手术，6侧因建立通道时出血较多，15侧因术后残留结石过大、过多行二期MPCNL，两次手术间隔7d。手术时间（87.23±29.9）min，住院天数7-13d，平均10d。全部采用单通道手术。术后复查，一期手术结石排净率为83.33%（40侧/48侧），二期手术后结石排净率89.33%（67侧/75侧），对于结石小于1.5cm且未取净患者行体外冲击波碎石或药物、排石等治疗。术中无气胸、脏器损伤、大出血发生，无一例需要输血，术后无一例出现高热。3例UPJ狭窄切开患者随访1年无再次狭窄。59例（89.39%）患者完成2-16个月随访，无继发出血，无结石复发。
3 讨论
肾结石根据结石所在部位可分为肾盂结石、肾盏结石、多发性肾结石和鹿角型肾结石；根据结石的部位和大小又可分为为单纯性肾结石、多发性肾结石。无论何种肾结石，均是临床常见病，给患者带来巨大痛苦和经济、心理负担。不同的结石对各种治疗的适应症和治疗效果不同，其治疗方法也经历着不断的发展变化。与80年代以前主要以开放手术治疗、药物溶石治疗为主和80年代初期体外冲击波碎石（EswL）技术的手段相比较，各种腔内技术以其痛苦小、经济、安全、疗效确切而得到广泛运用，“传统开放手术逐渐被这些新技术所取代[1]”
近年发展的微创经皮肾输尿管镜碎石技术（MPCNL），“其效果均在临床上得到验证[2-3]”，“是一理想的治疗选择[1]”。采用经皮肾镜碎石术可使患者免除开放手术的痛苦，而“与传统肾镜相比，微造瘘经皮输尿管镜因为管径小（由28-30F改为14-16F），对患者创伤小，出血少，可一期完成碎石取石术，安全性大大增加[4]”，“尤其对于结石合并肾积水、感染、肾功能不全、体质差不能耐受开放手术的病人，经皮肾穿刺钬激光碎石术有其独特的疗效”，“通过微创经皮肾镜技术，应用钬激光治疗，不仅可解决结石，还可对肾盂输尿管连接部狭窄处予以内切开治疗”，“但是由于输尿管镜视野的局限和角度的关系，下盏结石和部分中盏结石往往不能完全击碎，残留结石可通过二次钬激光碎石或结合ESWL获得治愈[1]”。
本研究结果说明，经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗肾结石技术具有以下特点：①创伤小，恢复快，痛苦小，并发症少，治疗成功率高，碎石效果确切；②可重复多次碎石治疗；③可结合ESWL碎石等治疗；④疗程短。确为一种安全有效的方法。
参考文献
[1] 庞自力.钬激光在泌尿系统的应用[J].博士学位论文.华中科技大学同济医学院，20060301：45.
[2] Wilber D M，Heinz A，Jocham D，et plication with portable ESWL―a multicenter study.UradogyA，1997，36：217-221.