时间：2022-02-17 12:43:54
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇临床医学生实习总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
关键词:临床医学；启发式教学法；应用价值
临床教学是医学生获取基础医学知识的重要途径,而思维能力与创新意识薄弱是当前大多数医学生存在的普遍问题。采取何种教学方法才能加强医学生在临床见习中思维能力与创新意识成为临床教学中关注的话题。启发式教学是众多医学教育方法中具有代表性的一种,其有助于学生创新意识的培养已在较多知名医学院校的临床教学中被证实[1]。基于此,笔者以学校2013届临床医学生为研究对象,对其实施启发式教学法,取得较好效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月-2013年12月于我院实习的120名五年制本科医学生为研究对象,对其实施启发式教学。其中63例男性,57例女性,年龄22～24岁,平均年龄(22.7±0.3)岁。2012届未采用启发式教学法的90名医学生中有48名男性,42名女性,年龄22～25岁,平均年龄(22.8±0.5)岁。两届医学生性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(p＞0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1课前准备
挑选带教经验丰富的临床医师作为带教老师。教学老师根据教学大纲具体要求,结合医学生需掌握的知识与临床工作特点,撰写教案,教案内容既要突出教学的重点又要考虑到医学生理论知识掌握水平。根据教学内容拟定相关问题,并将其提前给医学生,让医学生带着问题复习课本知识,做好入科实习准备,这样可以在有限的时间内获取更多的知识。
1.2.2教学过程
启发式教学法包含提问、实践、讨论、总结4个阶段。提问:让医学生通过预习教案、查找相关资料自主解决问题,同学之间也可互相提问,对存在疑问的地方可在课堂上提出,大家共同讨论。在讨论过程中,带教老师可适当给予指导,并鼓励学生大胆提问,积极发言。实践:实践是将理论知识应用于临床的过程。实践中,医学生应带着预习中的问题去学习,并通过实践去寻找答案,如有新的问题可将其带入到下一步讨论[2]。讨论:讨论不仅仅只是为了解决带教老师所提出的问题,同时还应把实践中不理解的地方带入课堂上与大家一起讨论。讨论过程中,医学生充当“主角”,而带教老师起着指导作用,同时调动学生的积极性,鼓励其踊跃发言,将自己的观点勇敢地表达出来,这样才能使课堂讨论顺利地开展并发挥作用。总结:最后由带教老师做出总结性的发言,发言内容应该将教学大纲作为中心,将医学生讨论所得结果作为基础,对其中存在的问题给予点评与纠正,对重点、难点给予精细讲解,还可通过多媒体等设备帮助大家理解。对于无标准答案的问题,可让医学生课后查阅相关资料进行了解,同时带教老师也应做好下次讲解的准备工作。
1.2.3教学效果判定方法
对所有医学生出科时进行考试,考试内容由各带教老师共同拟定,包括理论与实践考试,难度与2012届实习医学生出科考试大致相同。以无记名的调查方式了解医学生对启发式教学的满意度,还可让学生提出对教学设计的修改意见,有助于教学方法的改进。
1.3统计学处理
利用SPSS19.0软件,所有数据输入SPSS系统。正态分布的计量资料用(x±s)表示;计量资料釆用t检验。偏态分布的数据表示为中位数,组间比较运用独立样本非参数检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两届医学生出科考试成绩比较2013届医学生出科考试成绩明显高于2012届医学生,差异具有统计学意义,见表1.2.2教学满意度发放出120份问卷调查表,共收回114份。其中102名医学生对启发式教学法表示满意,12名表示基本满意。
3结论
启发式教学在临床医学课堂中是以医学生为中心,病例为基础而开展的讨论式教学。让医学生根据自己所学知识,并通过查询相关资料,自主解决问题,这不但增强了医学生独立思考与自学能力,同时也将基础理论知识充分的与实践相结合,让课堂知识具体化,更易于医学生的理解[3]。在本次研究中,收回的114份问卷调查中,有102名医学生对启发式教学法表示满意,12名表示基本满意,可见几乎所有的学生均认为启发式教学法的讲授形式更好,将其应用于临床医学课堂中,可有效提高自身的临床综合能力,为今后进入临床奠定了良好的基础。与传统教学方法相比,启发式教学法注重带教老师调动医学生学习的主动性、积极性,并给予医学生适当引导,使其能够将所学的基础知识融会贯通于实践中,通过独立的思考解决问题,有助于提高医学生的思维能力。启发式教学法与现代医学教育理念更相符,将其应用于临床医学课堂中,提高了医学生的实践能力。在本次研究中,2013届医学生出科考试成绩为(92.6±4.0)分,明显高于2012届医学生的(84.6±3.2)分,差异具有统计学意义(p＜0.05),这与黄青松等[4]研究报道一致。综上所述,将启发式教学法应用于临床医学课堂中,可调动医学生学习的积极性,提高其思维能力,有助于教学质量的提高。
参考文献
[1]朱捷,邹明珠,陈起航等.启发式教学在临床医学专业本科生医学影像学实习教学中的应用研究[J].中华医学教育探索杂志,2015,14(6):611-614.
[2]张国斌.药理学中启发式教学法的探讨[J].基础医学教育,2012,14(2):94-96.
[3]徐修才,张爱梅,李庆等.案例和启发式教学在本科实验诊断学课程中的应用和体会[J].医学理论与实践,2011,24(14):1741-1742.
关键词：教学查房；教学质量；临床实习
临床实习教学是整个医学教育的重要组成部分，是完成教学计划规定的培养目标的最后阶段，是帮助医学生把课堂上学到的医学理论知识过渡到临床实践的教学形式，而教学查房是临床实习重要的一环[1]。教学查房在医学生生产实习教学中是学生强化临床思维训练，获取知识的重要途径，也是提高临床教学质量的重要途径。可以说，重视教学查房，是保障临床教学质量的关键环节之一。
1 提高对教学查房的认识
1.1明确教学查房的概念 重视教学查房，首先要明确什么是教学查房。教学查房是一种以病例为基础，以问题为引导，以实习医师为主体，以带教医师为主导的讨论式学习方法[2]。教学查房的目的是教学，是培养医学生临床思维，锻炼医学生的临床技能，使医学生的理论知识和临床实际能够有机的结合。
1.2 认识教学查房和医疗查房的区别 教学查房与医疗查房不同，后者是针对患者，目的是解决其诊断与治疗问题，而前者是针对医学生，目的是解决课堂理论知识与实践相结合的问题[3]。在实际工作中，在一些医学院存在重视医疗查房、轻视教学查房的现象，这导致医学生从中获益不多，在一定程度上影响了教学质量。
2 重视解决教学查房的关键问题
由于目前医患关系紧张、医院工作强度增大等原因，导致部分带教教师教学意识相对薄弱、教学积极性较低，这是目前教学查房水平不高，教学效果较差的关键性原因。所以，提高临床教师的教学意识、加强临床教学过程管理，从根本上提高临床教师的教学积极性才能真正提高教学查房的质量。
3 规范教学查房的具体实施方法。
3.1病例选择 查房教师应根据实纲的要求和科室教学计划的安排，选定典型病例 [4]。同时，所选患者应能够配合整个查房过程，尤其是能够配合实习医生进行询问病史、体格检查以及必要的技能操作过程，以利于教学查房的顺利进行
3. 2教师备课 教学准备阶段是否充分直接关系到教学查房的效果[5]。查房教师应为主治医师以上职称，并做好充分准备，提前书写完成教学查房教案，以教学大纲为标准，按照大纲要求层次分明、重点突出，并辅以目前学科新进展、新技术。同时应进行集体备课，查房教师与教研室主任及其他教师进行讨论，完成查房的各项准备。
3. 3实习医生准备 教学查房应至少提前1w通知实习医生。实习医生应提前熟悉患者病情，复习与查房有关的理论知识和临床技能操作，并查阅相关文献资料，做好查房的全面准备。
3. 4具体实施步骤
3.4.1查房教师主持查房过程 教学查房开始之前，教师应再次向学生说明，此次教学查房的具体内容和步骤，明确实习医生所应做的内容和操作，同时强调医患沟通、医学伦理等方面的内容，避免因为教学查房带来不必要的医疗纠纷等情况。
3.4.2实习医生进行病例汇报 具体管床实习医学生应首先进行病例汇报。汇报内容应包括①病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等；②体格检查：包括患者一般情况、生命体征、主要阳性体征，对鉴别诊断有重要意义的阴性体征等；③辅助检查结果：包括有较强诊断意义的阳性检查结果，重要的阴性检查结果；④入院诊断；⑤诊断依据；⑥主要鉴别诊断；⑦入院后主要的治疗措施；⑧患者病情变化情况；⑨目前患者的情况；⑩下一步治疗计划。
3.4.3床边查房 床边查房过程中应注意各级医师的站位。查房教师应站在患者右侧，管床实习医生及其他实习医生应依次站在患者左侧。管床实习医生根据患者的病情，如有必要应对病史进行补充询问，并做重点的体格检查，根据病情可以进行简单的临床操作，如伤口换药等。查房教师应重点观察实习医学生在医患沟通、体格检查、技能操作等方面做的是否合理、规范。如情况允许，应及时给与纠正并进行正确示范或补充。
3.4.4实习医生集中讨论 床边教学查房结束后应进行集中病例讨论。由查房教师组织参加查房的所有实习医生针对查房病例进行关于病史询问、体格检查、辅助检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等一系列讨论。讨论过程中主要由实习医生发言，必要时教师给予纠正和补充。
3.4.5查房教师总结 实习医生讨论结束后，查房教师应对整个查房过程进行总结。查房教师可以进行对查房过程相关内容的补充、疾病及学科前沿的介绍以及必要的提问，加强师生交流。并强调教学大纲要求的重点内容，使实习医生加深对理论知识的理解和记忆，做到理论联系实际。
3.5教学查房的频次 对于有条件的大型综合附属或者教学医院，应每周进行一次规范性教学查房，至少保证每2w进行一次教学查房，以保障临床实习的教学质量。
4 讨论
临床实习是医学实践教育中重要的环节，是医学生实现角色转换的重要阶段。而教学查房是培养实习医师临床思维能力、自学能力、临床操作能力和医患沟通能力的有效途径[6]。同时，规范的教学查房还能促进实习医生理论知识的掌握和巩固，是临床实习的重要质量环节，是培养实习医生将理论知识和临床紧密结合起来的重要教学手段，能够从多方面训练和培养学生临床能力，可以说，做好教学查房，是提高临床教学质量的重要保障。然而，由于目前医患关系和医疗工作压力等多方面原因，真正能够做到高质量、规范教学查房的临床医学院不多。为了更好地提高教学查房质量，临床医学院应根据实际情况进一步合理规划医疗与教学，并通过培训不断提高临床教师的教学意识和教学水平，除此之外，教学管理部门还应增强对教学查房重要性和必要性的认识，并采取必要的措施，进一步加强教学监管，配合临床教师对教学查房中存在的各方面的问题进行不断总结、提高。只有通过教学管理人员、临床老师、实习医生的共同努力，才能从本质上提高教学查房的内涵质量， 从而达到提高临床教学质量的目的。
参考文献：
[1] 肖启亮，冯伟，谢乔衡，等. 规范临床教学查房 确保教学质量 [J].中国高等医学教育，2006 （9） ：95 -96
[2] 孙忠民，杨岚，陈小燕，等.教学查房--医学生临床实习的金钥匙[J].西北医学教育，2008，16（5）：1028-1029
[3-4] 黄英，肖正华. 规范教学查房 提高临床教学质量 [J]. 医院管理杂志，2006，13（9）：759-760
1.1动手实践能力差
医学生在进行临床实习前的实践课只是临床见习和实验室模拟训练，其动手实践的对象为标本、模型人及病案。实习生进入医院直接在患者身上进行视、触、叩、听等操作检查，其操作的技巧、手法的轻重等，都需要有一个熟悉适应的过程。临床上就会表现出动作僵硬，动手能力差。
1.2组织纪律松懈
医学生进入医院实习期间，缺少了学校老师学生的管理，加之有些同学自我控制能力差，则出现纪律松懈、懒散，学习不求上进。
2影响临床实习的因素
近年来，随着医疗体制的改革、高校扩招及就业压力等因素影响，使医学生临床实习的教学效果欠佳。调查发现影响医学生临床实习的因素主要有以下几个方面。
2.1岗前培训不足
医学生实习前学校一般都组织实习动员和培训，教学医院也有岗前实习培训，但培训内容大多为医院规章制度、主要注意事项等。缺乏患者首诊的接诊、沟通交流、诊治宜忌等系统性培训，更缺少转入不同科室前该科室独特诊疗常规及注意事项培训。使实习生进入每个不同科室都需要有一个比较长的适应过程，难以很快进入角色。
2.2高校扩招
随着高校招生数量地逐年增加，医学院校招生规模更是不断扩大，进入临床实习医学生不断增多，而相对稳定的实习医院承担的临床实习任务越来越重，医院教学资源则难以满足不断增多的实习生学习需求，临床老师带教也难以对成群结队实习生逐一指导。这样，通过临床实习也难以培养出技术精湛的临床医学人才。
2.3医患关系影响
由于不断增多地医疗纠纷报道，医患关系也日趋紧张，带教老师不敢轻易放手让学生亲自操作。调查显示，1/3的实习生没有进行过胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等临床实践技能的操作，1/2的学生只是偶尔操作。随着相关医疗法规的颁布，患者维权意识日益提高，有些患者拒绝实习生对其检查，甚至个别患者对医生带着成群的实习生查房也产生反感，使学生在临床实习中显得无所适从，严重影响了医学生临床实习的教学质量。
2.4升学、就业压力
调查显示，医学生中25%的本科生放弃实习，全力准备考研；30％的专科生积极准备升本考试。他们平时加紧学习英语及医学理论知识，参加考研或升本辅导班。75％的实习生在春节前后就忙于查阅招聘信息、准备和投递个人简历、参加就业招聘会，甚至有些学生因实习期间没找到拟聘单位而焦虑。如此种种，学生根本无法专心临床实习。
3临床实习中的教学管理
为了培养合格的临床医学人才，顺利通过由医学生到临床医生的转变，保证临床实习教学的质量，下面就临床实习中的教学管理加以探讨。
3.1加强岗前培训
医学院校在学生到医院实习前进行实习动员和培训，实习动员师生共同参与，调动学生实习兴趣，了解实习的目的、意义及程序；培训为实训教师和临床经验丰富的带教老师指导，带教老师重点就临床实习中的病史了解、病历书写、沟通技巧、学习方法及相应法律法规进行培训，实训教师重点对临床实习中的常用诊疗技能进行规范化指导、强化模拟训练，提高学生到医院的临床动手能力。带教医院培训应分阶段进行，进入实习前医院医教科对实习生进行医院管理、整个实习流程、转岗程序、规章制度等大体培训，让学生尽快熟悉实习环境和流程，避免进入新的学习环境而茫然无措。转岗实习前相应科室应对实习生进行本科室的特色诊疗、注意事项进行培训，避免因特别沟通或特殊诊疗欠佳而影响医患关系，影响学生实习。
3.2加强实习期间管理
建立实习双重分级管理制，一是“学校-教务处实习科和系部辅导员-实-实习学生”分级管理，教务处实习科定期进行实践技能考核，结合医院医教科选择患者进行现场诊疗、病历书写等考核或竞赛，组织学生开展病例讨论；系部辅导员密切联系实，对学生的出勤、心理、生活等进行管理和帮助。二是“医院-医教科-带教医生和实-实习学生”分级管理，医教科结合带教医生对实习中的病历书写、动手操作进行指导，组织医生、学生共同开展病案讨论；结合实和带教医生对学生的出勤等劳动纪律加以管理。由此可见，实在实习管理中起着重要作用，是学校、医院与实习生之间的桥梁。应选用管理能力和沟通能力强的优秀学生担任实，既可以起到模范带头作用，也可以加强实习管理。
3.3严格毕业考核
学生实习结束返校进行毕业考核，毕业考核应着重进行实践技能考核，也是对临床实习效果的检验。我校毕业考核是模拟临床执业医师考核的程序进行，即“笔试测试（病史采集、病历书写等）-技能操作和体格检查-机试（心肺听诊、心电图、X线、B超、CT等）三站进行。考试不通过不予毕业。实践证明，严格毕业考核，是促使学生重视临床实习、加强技能训练的有效途径。
4总结
关键词：沉浸式医学英语教学；普外科；实习
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）37-0216-02
临床实习阶段对于每一个医学生来说，不仅仅是从理论到实践的结合阶段，更是对书本知识总结并进行临床实际应用的阶段，是将来的临床工作的基石，其重要性不言而喻。在信息全球化的现在，临床医学的国内外交流愈加频繁及重要，不仅体现于文献的交流和国际会议，还包括各类疾病的国际多中心诊疗合作及各种信息的远程传输。因此，英语教学对于现今医学生的培养是必不可少的，特别是对于普通外科学这类发展速度快、知识更新率高的学科，英语教学显得尤为重要。
一、临床医学英语教学的现状
医学英语是指一种以中、高级公共英语为基础，与医学（专科）紧密结合，使医务人员能以英语为工具，自如地从事临床医疗活动的一种专业英语。而医学英语因来源复杂、构词讲究、词汇量大而具有相当的独特性。现代临床医学英语的教学，不仅需要通过提高现代医学生能够熟练应用英语表达临床专业知识的能力，同时培养具有英语表达和应用能力的高级复合型现代化医学人才。在世界范围内，以英语为母语的人口约5亿多，而学习英语者至少在15亿人以上。在我国大部分城市，虽然从小学就开始进行英语的学习，但随着教育部根据其1987年颁布《全国大学英语教学大纲》实施的全国大学英语四、六级考试，自此几乎所有医学院校本科生甚至绝大部分的硕士研究生和其他院校的学生一样，其英语学习转向专攻公共英语，各医学高校更加注重的是英语四、六级的全国统考合格率，而忽略了医学专业英语的教学。
同时，医学专业的英语教学多年来一直沿用传统的英语教材和公共英语的教学方法。国内尚无统一的五年制普及型双语医学教材，特别缺乏临床实习阶段可以应用的实用性专业英语教材。目前国内多数医学高校应用的医学英语教材中关于临床医学中实用性的英语内容却很少，内容比较零乱片面，其实用性及系统性均较差。同时，现有的英语教学模式一直是以教师“教”为中心的灌输模式，极大程度地影响了学生自主学习能力的培养，不仅限制了学生学习的主观能动性，同时阻碍了医学生的语言交际及临床应用能力的培养。这样的后果是，医学生的英语学习与实际的临床应用脱节，学习英语的目的仅仅停留在应付考试上，以至于进入临床后仍旧无法应用医学英语。
二、沉浸式医学英语教学模式
良好的英语教学模式和环境是解决我国目前医学英语教学中“费时低效”和“聋哑英语”的有效途径。其实长时间以来，我们一直不断地对以人为本的人性化教育进行着探索，所谓沉浸式医学英语教学模式，是指用第二语言作为教学语言的教学模式，第二语言不仅是学习的内容，而且是学习的工具，对受教育对象进行各种教学活动时，让所有学生完全沉浸在第二语言的语言环境中。沉浸式英语教学模式将学生“浸泡”在英语氛围中，在教学过程中老师应最大限度地运用英语来组织教学及其他活动，以减少母语的介入，从视觉、听觉及思维等方面全面培养学生的英语口、英语眼、英语耳、英语脑，使学生进入一个完全“英语化”的世界。
医学英语绝不仅仅是医学单词的简单排列，而是比公共英语更加复杂的一类社会语言系统。尤其是临床医学英语，临床医学英语不仅代表医生对所在专业的理解和应用，而且是医生和患者、医生与医生间的交流平台，医生需要用临床医学英语为病人、为整个社会服务。在临床医学英语的教学过程中，也要注重公共英语的教学，否则就像完全分割了医生和患者之间的联系而单独学习，这样也失去了临床医学最重要的意义。因此，临床医学英语应通过结构型沉浸的方式进行教学，即以具体学科双语教学为基础，利用第二语言教授具体的临床课程，以通过学科内容的学习达到语言学习的目的。在临床医学英语教学过程中，应以具体的科目内容学习为主线，学习基本的理论知识，同时穿插大量的临床典型病例。临床病例的学习必须把公共英语的内容融会在其中，以促进临床医学英语的学以致用。
三、沉浸式医学英语教学模式在普外科临床实习阶段的应用
普外科是所有外科的基础，涵盖了外科很多的基础知识，普外科的实习不仅有助于全面了解外科的基础知识，同时对于进一步地学习其他外科也有很大的帮助。而且普外科不同于内科，最主要的特点是普外科实习中有很多的临床实践操作，而学生在进入实习之前虽然已经接受了系统的理论知识学习，但缺乏实践操作能力以及缺乏在实践操作中使用医学英语的能力。因此在普外科临床带教中，要求带教老师有目的、有方向、有重点地引导他们正确掌握和了解普外科实习内容以顺利完成学习任务，通过具体的实践和操作更好地领会贯通医学英语。
在普外科临床实习阶段，沉浸式医学英语教学模式应贯穿整个带教的过程，概括起来有以下几个方面：（1）英语授课：在临床实习阶段，每周应组织小班讲课，具体用英语讲授关于普外科临床的理论知识，使得临床实习的医学生对普外科的理论知识、普外科相关医学词汇、术语如何用英语进行书面表达进行系统地了解，为临床实践应用打下基础。（2）英语教学查房：所有医学生在普外科临床实习阶段每天都要跟随带教老师对住院病人进行查房，这是英语教学最好的实践机会，语言的锻炼需要环境，只有通过和患者接触，才能学到全方位的医学英语。同时，由于对话的不确定性导致难以准备。这对临床带教老师提出了更高的要求，不仅要求熟练地掌握医学专业英语，同时对临床实用性英语及其相关的公共英语非常了解。在查房过程中，学生不仅可以更深刻地掌握相应的疾病知识，同时能够引导学生用英语进行思考和对话，有助于迅速提高学生对医学英语及相关公共英语的熟练度。（3）英语带教操作：普外科是所有外科的基础，从换药、门诊小手术到临床大手术，牵涉到很多的实际操作，这对实施沉浸式医学英语教学模式的临床带教老师提出了新的要求，不仅要注意在教授专科理论知识时应用英语，同时在带教操作时也要注意使用合适的英语。使得医学生不仅学习到相关的理论知识和操作技能，更能学会这些知识和操作的正确英语表达。（4）医学英语论文的写作，在现代医学中，医学论文的写作是医学英语应用中非常重要的一部分。要锻炼学生用英语思维书写英语论文，而不仅仅是中文素材的翻译，同时通过英语论文的写作加深对医学英语的理解。
临床专业理论知识课之后临床实习阶段过程中，继续进行医学专业英语的教学对于巩固和提高教学成果及对以后临床、科研工作、学术交流中的英语实际运用能力均将起到非常重要的提升作用。因此在全球化的国际化规模发展的背景下，如何使临床医学英语教学更加规范及实用性是我们面临的最大挑战。
参考文献：
[1]苗劲蔚.临床医学英语的教学与应用浅谈——留学美国沉浸式医学英语学习有感[J].卫生职业教育，2010，28（16）：41-43.
[2]杨洋.浅谈大学英语教学存在的问题与策略[J].英语广场：学术研究，2012，（4）：78-80.
[3]袁平华，米保富，胡洁茹.渥太华大学沉浸式双语教育对中国大学英语教学的启示[J].现代教育科学：高教研究，2011，（4）：141-144.
[4]罗天航，李荣.医学本科生普外科临床实习的教学体会[J].教育教学论坛，2012，（33B）：217-218.
【关键词】 学生主导型； 病例讨论； 教学模式； 临床实习； 综合能力
Research on Students Leading Case Discussion Teaching Mode to Train Interns Clinical Comprehensive Ability/JIANG Xiao-gan，LU Wei-hua，JIN Xiao-ju.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：067-070
【Abstract】 Objective：To explore a appropriate teaching model for clinical medicine undergraduate interns to improve clinical comprehensive ability.Method：Sixty clinical medical undergraduate students of grade 2010 in Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College were randomly divided into control group and experimental group，30 cases in each group.Control group adopted the model of teachers’ leading case discussions，the experimental group adopted the model of students leading case discussions.The evaluation scores and the questionnaire in dispute to evaluate different teaching mode and teaching effect of two groups were compared，then the incidence of medical errors were observed.Result：The result of theory assessment more similar between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.But comprehensive ability contrast analysis，the experimental group students’ test score was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P
【Key words】 The student leading； Case discussion； Teaching mode； Clinical practice； Comprehensive ability
First-author’s address：Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College，Wuhu 241001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.019
医学临床思维是医疗人员运用临床医学专业知识和临床实践技能，结合患者的具体疾病情况所采取的思维活动，也可以认为是医疗人员在临床实践中对疾病认识的具体化，并由此指导进行临床诊疗活动的思维过程[1]。临床本科医学生毕业实习是本科医学教育过程中的重要环节，毕业实习的效果直接影响到医学生毕业后的工作质量[2]。在医学生的临床实习过程中，病例讨论无疑是巩固所学的临床理论、提升临床思维能力、培养临床综合能力的有效方式[3]。现今的临床实习教学中，病例讨论过程一般以教师为主导，实习生作为旁听者或者被动接受者参与这一过程，不符合当今教育中提倡以学生为中心，强调教育的目的是培养学生的自学习惯、自学能力和终生学习的意识，启发学生思维的理念[4]。自2012年以来，皖南医学院重症医学科与危重病医学教研室在保持系统性教学基础上，创新病例讨论模式，将以学生为中心的教育理念与临床生产实习过程中病例讨论相结合，旨在发挥学生的个人潜能，培养学生的独立的临床思维能力、创新能力，提高实践技能，以期增强实习学生综合素质，并改进临床带教方法，提高实习带教质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择进入皖南医学院弋矶山医院实习的2010级五年制临床医学本科学生60名为研究对象，随机分为试验组与对照组，每组学生各30名。其中对照组采用教师主导型病例讨论模式，试验组采用学生主导型病例讨论模式。两组学生基础医学学习成绩情况基本相同，实习期间实习环境、管理制度一致，实习期间参照实纲要求，所讨论的病例内容及诊断、病例讨论次数相同，比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 教学方法 每组学生在同一科室的实习时间为4周，实习期间由通过教师资格考核的高年资住院医师直接带教，上级医师参与指导。每周选取两例诊断相同的病例开展病例讨论，其中对照组采用教师主导型病例讨论模式，病例资料收集、整理、验证、组织讨论与问题提出由带教老师完成，病例讨论时实习生参与旁听并记录。试验组采用学生主导型病例讨论模式，病例资料收集、整理、验证、组织讨论与问题提出由学生完成，具体工作步骤包括：（1）资料收集：按照实纲要求选取病例资料，并将相关资料结合实纲要求掌握的内容制作汇报幻灯。（2）病例验证：小组成员对患者进行体检和病史收集，带教老师对采集的病史，体格检查进行验证。（3）讨论及问题引申：各小组学生之间、师生之间采取交互式问答方式进行讨论，通^对病情特点和发展经过的汇报，发现并提出需要解决的问题，小组成员重围绕这些问题进行有论据的讨论，并由带教老师进行总结。
1.3 教学效果评价 教学效果由师生双方共同评价，包括由教师方制定的出科考核和学生方的自我评价两部分组成。（1）教师制定的出科考核在实习结束后由考核小组进行，考核内容包括理论考核和临床综合能力考核，分数各100分。理论考核题目由本教研室制作的题库随机抽取，采取闭卷笔试的方式进行。综合能力不仅包括学生的临床思维能力，还包括病史追问、体格检查、诊疗计划等。考核由本教研室具有丰富教学经验的教授、副教授组成的考核小组参照皖南医学院制定的实习教学大纲考核内容及标准进行，并对评分标准及考核指标量化。同时记录两组学生医疗差错发生率。（2）学生的自我评价在实习结束后，采取问卷调查的方式由学生进行教学效果和教学方法的匿名评价，采用10分制，调查项目以优、良、中、差四种等级评分，每种等级分别对应10、8、6、4分。教学效果评价项目包括学生的学习兴趣、思维能力、自学能力、协作能力、操作能力、表达能力、归纳总结能力等方面。共发出调查问卷60份，收回60份，回收率及有效率100%。
1.4 统计学处理 应用SPSS 11.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组学生出科考核成绩比较 两组学生理论考核成绩比较差异无统计学意义（P>0.05）；但试验组综合能力成绩高于对照组，比较差异有统计学意义（P
2.2 两组学生的问卷调查结果比较 问卷调查结果显示，试验组学生对实习效果的自我评价普遍高于对照组，在思维能力、学习兴趣、自学能力、知识理解能力、归纳总结能力方面比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
现阶段，培养实用型人才是我国医学教育培养的目标[5]，这就造成了在教学中重视临床专业知识及技能的掌握，而对医学生综合素质和能力的培养和认识不足[6]。临床思维能力体现着医生的临床诊疗水平，相对临床实际操作能力来说，其培养过程更为复杂和漫长[7]。医学本科阶段教育的目标是培养基础扎实，具有较高素质和较强临床能力的医生，因此需要不断进行临床教学改革提高医学生临床思维能力[8]。而在临床实习阶段培养正确的临床思维模式，可以让学生在今后的工作中，更加高效地解决临床问题，从而提高疾病的诊疗效果[9]。但目前大部分医学生的临床思维存在片面性、表面性以及被动性，对大学阶段所学的知识无法系统并正确的理解，其主要原因在于教与学两方面因素[10]。因此，在医学生的临床实习带教中，既要巩固学生所学的基础专业知识，还要通过合适的病例带教，让学生建立规范的临床思维模式，提高综合能力，为将来从事临床实践工作打下基础[11]。
在医学生的临床实习过程中，病例讨论无疑是巩固所学的临床理论、培养创新意识、提升临床综合能力的有效方式。目前比较多见的带教模式是以“教”为中心的传统模式，无益于提高学生学习兴趣和主动性[12]。学生长此以往处于一种被动接受的状态，仅扮演讨论记录者的角色[13]。教学的目标往往仅注重实纲要求的理论知识，而缺乏对系统的临床综合能力的培养，实习生完全按照带教老师的思路进行诊疗，无法将理论与临床技能融会贯通[14]，因此会对学生学习的兴趣和自我实现的满足感产生打击[15]。学生往往仅局限于进行开列化验检查单，书写病程记录等机械性工作，但却不理解各项检查的意义和对诊断的价值，更不能结合患者具体情况具体分析，实现个体化治疗。长此以往，实习生在学习中得不到乐趣，认为实习就是写病历记录病程开具检验申请单和写病程记录，同时又因需要经常进行理论考试和对未来工作问题的担忧，实习倦怠感增强。如何改变这种局面，让实习生主动学习能力增强，临床综合能力提高是实习带教教学改革的目标之一[16]。
近年来，笔者教研室在临床生产实习带教中，摸索、实践并推行了以学生为主导的病例讨论模式。这种“以学生为主体”的教学理念在执行过程中，病例资料的收集、验证和问题的提出均由学生自主完成，学生在讨论过程中的发言既有对未知问题的疑问，也有对已知问题的理解性，还可以是将来问题的探讨[17]，而教师自始至终发挥了积极的辅助和引导作用。这既激发了学生的学习兴趣，还激发了学生提出问题、解决问题的热情，带教老师运用“病史资料收集是否完整”“体格检查是否遗漏”“实验室检查是否合理”“诊断及鉴别诊断依据是否充分”以及“未来的诊疗方案该如何调整与进行”等多元化的启发方式，鼓励学生观察、思考、探索，从而提高临床综合能力。带教教师适时监督，并及时纠正存在的问题，最后进行归纳和总结。
笔者通过学生主导型病例讨论模式为载体的临床实习带教实践中，发现学生可以实现以下三个方面的转变：第一，主动学习能力增强，即将“要我学”转变为“我要学”，学生讨论学习并经带教老师归纳总结后的成果极大地满足了学习的成就感，增强了学习兴趣，从而开始了主动学习行为。第二，临床思维能力提高，即实现了“得鱼”向“求鱼”的转变。在这种实习带教模式下，学生能所学的基础理论知识与临床问题相结合并实现独立思考，运用各种医学资源针对不同患者个体化解决问题[18]。第三，实现了理论联系实际的转变，即将“知书”转变为“获术”。实习生在个体化解决临床问题的过程中，自觉将所学的基础理论与临床实践相结合，积极提高临床技能。在这个过程中，实习生从患者实际出发，通过所学的基础理论和所掌握的临床技能探究理论与实践之间的内在联系，从而实现理论向实践的转变。学生学习热情高涨，主动了解病史、亲自进行体格检查，随后根据这些资料探究诊断与鉴别诊断，并应用循证医学的观念和最新医学资源来处理临床问题。从研究结果来看，学生主导型病例讨论模式可提高学生临床思维能力，激发学习兴趣，提高自学能力，增强知识理解能力和归纳总结能力，有利于学生个性发展，提高创新意识、创新能力和综合素质，特别对于提高医学生临床基本技能和综合能力、降低医疗差错发生率等方面发挥着重要的作用。
综上所述，医学本科生临床实习是医学本科教育过程中非常重要的环节，是学生将多学科复杂的理论知识初步应用于医疗实践的关键一环[19]。研究医学本科生临床实习带教模式，对于提高实习质量，培养学生的临床思S能力、创新能力和实践能力，提高学生综合素质等方面具有决定性的作用[20]。学生主导型病例讨论模式可提高学生临床思维能力，激发学习兴趣，提高自学能力，增强知识理解能力和归纳总结能力，降低医疗差错发生率，从而对医学本科生临床综合能力提高发挥着积极的作用。
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1.临床医学中血液细胞检验的质量控制分析
2.临床医学专业医学影像学实习教学模式探讨
3.七年制临床医学生基础医学阶段的科研训练实践
4.检验医学与临床医学紧密结合的重要性和必要性
5.面向21世纪临床医学教育的思考
6.中医临床医学专业学位研究生技能培养的创新与实践
7.临床医学专业教学质量保障体系的构建与成效——以湖北文理学院医学院为例
8.临床医学专业本科课程考试改革思考
9.浅议多媒体技术在临床医学教学中的应用
10.对临床医学专业设置《护理学》课程的调查分析
11.以本科评估为契机 提高临床医学教学质量
12.临床医学检验质量控制影响及解决措施
13.高职临床医学专业医学影像诊断学教学体会
14.适应现代医学教育模式,改革临床医学教学方法
15.对临床医学生推行实习生导师制的探讨
16.关于临床医学专科毕业生就业现状的调查与思考
17.循证医学对中医临床医学的启示
18.双向整合案例(PBL)在临床医学教学中的应用研究
19.以器官系统为模块的临床医学教学改革实践
20.三段式实验教学模式在中西医临床医学专业《实验诊断》教学中的探索
21.核医学科放射防护的临床调查分析
22.提高临床专业医学生预防医学基本技能的教学研究与改革实践
23.OSCE在临床医学专业毕业生临床技能考核中的应用
24.临床医学专业国际班《细胞生物学》教学模式改革初探
25.培养创新型临床医学生的重要性及方法探讨
26.Jigsaw教学法与PBL教学法在临床医学实习教学中的效果比较
27.湖北医药学院临床医学实验班“基础学习”生物化学模块式教学实践与思考
28.历版《临床医学概论》教材的比较和反思
29.低年级临床医学专业大学生学习意识和学习行为现状
30.案例教学法联合传统教学法在临床医学本科医学统计学教学中的效果评价
31.预防医学专业临床肿瘤学课程体系的开发与探索
32.提高医学生临床工作能力神经病学教学方法改革初探
33.新疆医科大学六所附属临床医学院输血医学师资队伍调查分析
34.临床医学专业《组织学与胚胎学》教学改革方案研究与实践
35.高职临床医学专业医学影像诊断学教学体会
36.临床虚拟医学实验教学模式研发与应用的可行性分析
37.床医学专业学位研究生胜任力模型构建与分析
38.地方高校临床医学专业本科生循证医学认知及态度调查
39.可视喉镜在中医药大学医学生临床教学中的应用
40.临床医学专业留学生药理学课程教学的体会与思考
41.培养临床医学专业学位硕士研究生创新性的探讨
42.Mini-CEX在医学影像科临床教学中的应用
43.医学教育管理提高传染科临床教学实践中少数民族临床医学生与患者沟通的能力
44.关于医院临床医学工程科的建立与管理策略的探讨
45.急诊医学临床教学模式探讨
46.重症医学的临床带教应分阶段量化
47.临床医学专业医学免疫学实验教学改革
48.临床医学专业认证的实践经验与启示 —以成都医学院为例
49.新医改背景下临床医学定向生免疫学教学实践研究
50.加强临床实践培训基地建设,促进医教协同培养临床医学人才
51.“5+3+X”临床医学人才培养模式下的医学信息素养教育
52.基于利益相关者视角的临床医学硕士研究生培养模式改革分析
53.提高临床医学教学水平的研究
54.临床医学专业学位研究生教育五大质量保障体系的构建与实践
55.临床医学生对不同类别公共卫生课程的学习兴趣调查研究
56.临床医学专业系统整合课程改革初探
57.基于岗位胜任力的临床医学专业学位研究生培养机制再思考
58.临床医学类期刊编辑审稿决策能力及提高举措
59.专科层次临床医学专业和临床医学专业(全科医学方向)学生的全科医师职业趋向调查
60.留学生临床医学本科(MBBS)教学现状调查与对策
61.临床医学研究生培养的体验
62.建立临床医学实践教学中心的实践与思考
63.临床医学专业学位研究生的培养
64.医教协同 深化临床医学人才培养模式改革——上海市的改革实践
65.我国临床医学教育之现状及其策略分析
66.论临床医学与公共卫生的协调发展
67.临床医学人才培养模式的转向在高等医学课程改革中的体现
68.教改医改互动 推进临床医学专业学位教育模式改革
69.临床医学硕士研究生临床技能培养现状调查分析
70.现代临床医学正在走向危险的边缘
71.临床医学教育中的医学哲学
72.案例教学法在临床医学教学中的组织与实施
73.临床医学专业学位硕士研究生毕业考试模式的研究与探讨
74.浅谈临床医学检验重要环节的质量控制
75.临床医学硕士研究生新生学习目标与就业预期的现状调查
76.过程控制与精细化管理:临床医学研究生教育质量保障发展之路——欧洲临床医学研究生教育质量保障框架应用述评
77.临床医学专业学位研究生培养模式改革与实践
78.临床医学硕士研究生培养质量的实证研究
79.循证医学与临床医学教育模式的改革
80.临床医学专业八年制医学教育的现状
81.临床医学研究生教育改革中的问题与对策
82.关于转化医学背景下临床医学专业研究生培养的几点建议
83.临床医学专业学位研究生(住院医师)培养质量现状调查
84.医教协同深化临床医学人才培养的若干思考
85.临床医学研究生人文素质教育现状及对策研究——以角色认知为视角
86.基于ESI的学科热门论文的计量研究——以临床医学学科为例
87.国内临床医学研究生人文素质教育现状的文献分析
88.临床医学教育综合改革中的医学生职业精神认知现状调查及分析——医学生职业精神培养研究之一
89.国际临床医学研究领域热点论文产出状况分析及对我国医学期刊的启示
90.临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”的难点及对策研究
91.临床医学专业学位研究生教育存在的问题及对策研究——以中山大学为例
92.临床医学科学学位与专业学位教育培养模式的比较研究
93.临床医学生对循证医学课程认知和态度分析
94.临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨的探索与思考
95.“5+3”临床医学人才培养模式下五年制教学改革的思路
96.临床医学专业学位研究生教育存在的问题及对策探讨
97.构建以临床技能训练为核心的“5+3+X”临床医学人才培养体系的探索与实践
98.我国临床医学教育综合改革的探索和创新——“5+3”模式的构建与实践
关键词：临床医学；情景模拟教学法；能力培训
伴随着我国医疗卫生体制改革进程的不断推进，我们在人民健康方面取得了一定成绩，但是一些社会问题也随之产生，我国医患关系从未像现在这样紧张，医患矛盾一触即发，再者由于患者对医护人员的期望值不断提高，人们不单单只需要身体上的康复，还需要心灵上的慰藉，这就要求医护人员接受更全面、更积极、更有效的培训，为患者的健康服务。临床医学教学在整个临床实践活动中占据着重要的位置，它不但能够为学生提供丰富的学习实践机会，丰富学生及医护人员的知识，同时对于医院的正常临床活动也具有积极的意义，使医务人员规范操作、提高相关技能，更为重要的是为我国临床医学事业培养了大批具有临床技能的人才。由于临床医学教学内容复杂，为确保取得良好的教学效果，许多课程应在真实环境下教学（如理论性、实务性、技术性课程），但传统教学方法很难满足此要求。随着管理思想与信息技术的发展，人们发现，情景模拟教学能够解决上述难题。
1情景模拟教学法简介
情景模拟教学法与传统课堂教学法有着很大的不同。在传统教学模式中，通常以教师为中心，从书本到书本、从概念到概念、从理论到理论，关注的是向学生灌输了哪些知识，很少考虑到学生吸收了哪些知识，学生积极性如何，是否自愿，导致教学与学生实际脱节、与教学意义脱节，忽视了学生学习潜能的开发以及思维的形成；导致学生学不深、学不透、学不懂，甚至不会运用学到的知识去解决实际问题。情景模拟教学法是教师根据教学内容和教学计划，有针对性地设计情景，并让学生扮演情景角色，模拟情景过程，让学生在高度仿真的情景中获得知识和提高能力的教学方法[1]。情景模拟教学法为学生创设了工作情景，具有传统课堂教学无法实现的实践性和优越性，它是从病例分析法中派生出来的一种极具实践性和操作性的教学方法，实质上是病例教学法的延伸。在情景模拟教学中，师生之间或者学生之间进行模拟临床实践操作练习，这种模式的最大优势是节约教学资源、场地以及人力等，同时有助于临床教学质量的提高[2]。情景模拟教学法可总结为以下4个步骤：（1）准备情景模拟材料，创设情景环境；（2）进行情景分析；（3）情景模拟实践，进行知识内化；（4）课后指导总结，延伸巩固提高。
2情景模拟教学法在临床医学教学中的应用
医学教育由学校医学教育、研究生（毕业后）医学教育和继续医学教育3个连续统一的部分组成。医学生（包括本科生、研究生、博士生）在结束学校医学教育之后，进行临床实习及规范化培训，在此过程中掌握基本的行医技能，这个阶段也是医学生形成临床思维、巩固临床知识的黄金阶段。为提高临床医学教学效果，许多医学院校、医院的各个临床教研室引入了情景模拟教学法。
2.1情景模拟教学法在临床麻醉学教学中的应用
麻醉学专业作为独立的二级学科，要求医护工作者拥有独立的临床思维和工作能力，以保障患者的人身安全及术后恢复，它包含临床麻醉、危重病急救、疼痛治疗及科研等，涉及多学科知识。王宇娜等[3]将情景模拟教学法应用于麻醉临床教学中发现，通过模拟真实场景，可显著提高学生理论成绩及临床技能操作水平。邹磊等[4]将情景模拟教学法应用于麻醉学临床教学中发现，情景模拟教学法可以提高麻醉学临床教学效果。魏霞等[5]在麻醉本科临床实习中开展了情景模拟教学，调查表明，情景模拟教学可提高麻醉本科学生临床实习期间的理论成绩和操作技能。对刘慧慧等[6]用情景模拟联合TBL法为非麻醉专业实习生进行麻醉临床技能教学效果分析发现，对非麻醉专业的学生采用情景模拟联合TBL法进行麻醉临床技能教学，可显著提高其麻醉技能，培养临床操作、沟通及团队合作能力。朱海燕等[7]将模拟教学法应用于麻醉临床见习中发现，采用模拟教学法进行临床麻醉见习教学，效果较好，能提高学生的成绩和学习兴趣，值得推广。
2.2情景模拟教学法在临床内、外科教学中的应用
内、外科知识与技能是临床医生要掌握的重要内容，运用情景模拟教学法将内、外科常见的临床情景再现，可让学生学会分析问题、解决问题，具有较好的效果。乐飞等[8]将情景模拟教学法应用于外科学临床教学中发现，情景模拟教学法可以显著提高实习医师的外科临床技能。袁世明等[9]在外科实习医生入手术室前培训中应用情景教学法，调查结果显示，学生理论和操作考试成绩显著提高，且减轻了带教教师的负担，节约了教学成本。赵晓[10]在临床外科教学中开展四阶段情景教学模拟，调查结果显示，四阶段情景教学模拟能有效激发学生的学习兴趣，提高学生的理论和操作成绩，有利于培养学生的自主思维能力，提高学生对教学的满意度。张学志等[11]将情景模拟与案例教学结合应用于外科学教学中发现，这种教学方法对医学生分析外科疾病能力、基本操作技能、临床思维能力与医患沟通技巧的掌握有一定促进作用。石姝梅等[12]将情景构建和病情模拟应用于内科实践教学中发现，情景构建和病情模拟能明显提高医学生临床思维水平与操作技能，使医学生更好地掌握疾病知识，提升分析归纳总结能力，加深对所学知识的理解，增强评判性思维能力。
2.3情景模拟教学法在急救医学教学中的应用
急救医学是一门高风险的学科，任何工作的失误或差错都可以给患者带来更多的痛苦，甚至失去生命，因此每位医生都需具备急诊医学知识并熟练掌握各项急诊抢救技能及敏锐的观察力和果断的判断力。朱贤春等[13]将情景模拟教学法应用于神经外科新职工急救培训中发现，情景模拟教学法有利于提高新职工的临床急救能力。赵晓[14]在临床心肺复苏外科教学中应用情景模拟教学法发现，情景模拟教学法能有效提高学生的学习兴趣，提高其理论和操作考试成绩，有利于培养学生的创造性思维和自主解决问题能力，同时提高学生对教学的满意度。翁留宁等[15]在多发伤急救手术培训中应用情景模拟教学法发现，培训后学生考核成绩明显高于培训前，提高了培训对象的评判性思维能力以及多发伤急救手术配合能力，增强了团队交流能力和协作精神。
2.4情景模拟教学法在医学人际沟通中的应用
长期以来，我国医学毕业生存在水平参差不齐、医患沟通能力欠佳、医学继续教育不足等问题，对我国医疗卫生服务质量的提高及和谐医患环境的构建起着负面影响。近几年医患关系持续紧张，医患矛盾不断激化，大部分是由于医患沟通不畅导致，因而良好的沟通能力是每位医学生应必备的素质[16]。郑鹏等[17]将情景模拟教学与案例教学结合应用于住院医师规范化培训中发现，住院医师医患沟通能力显著增强，有利于良好医患关系的建立。
3情景模拟教学中存在的问题与思考
情景模拟教学的关键环节即情景再现，需要选择合适的课题，做到环境设置尽量接近临床实际，不能单单反应一个问题，而是一个具体的事件，这样有助于学生更积极地投入其中。此外，课程知识点的难易、多少，也是选择课题时所需注意的要点。它要求情景能够突出教材中的重点和难点，能够更加直观展示教材中比较抽象的内容，让学生能够领悟和正常表演出来，起到启发性教学的作用。另外，在情景模拟教学中，教师需对重点和难点内容进行适当指导，发挥教师的主导作用，以促进活动顺利进行，并做好课后总结，巩固学生的理论知识。综上所述，情景模拟教学法是一个以学生为主体的开放式教学模式，学生在宽松、自由、和谐的环境中学习知识，掌握知识，提高能力，将被动学习转变为主动接受。其相对于传统教学模式来讲，对提高学生的学习兴趣，调动学生学习的主动性以及提高学生的交流合作能力等方面都有很大帮助，同时有助于改善师生关系，是符合医学教育现状、有利于保证教学质量的一种有效的教学模式。将情景模拟教学法应用到医学教学中，可增强学生学习的积极性，调动学习的主动性和创造性，使学生充分掌握知识，同时也有利于提高学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，使教师能及时把握和衡量自己的教学效果，为推进素质教育起到积极的作用。
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输血医学的历史从1900年发现ABO血型系统至今，已有100多年发展历史，输血作为临床抢救和治疗有效措施，挽救无数生命，并保证了许多其他治疗的安全实施。然而，血液本身是很复杂的，恰当使用可能起死回生，达到与其他治疗无喻论比的功效；不必要和不恰当的应用则可产生严重的不良后果，甚至危及生命。临床医学生毕业后大部分将面临到临床工作的机会，在校学习期间应掌握输血医学的基本理论、基本知识和基本技能，如血液成分的性质、用法、应用指征、输血风险等内容，按输血原则，从患者的安全和治疗效果出发来考虑血液各成分制品的应用，为保证临床输血治疗科学合理、安全有效打下坚实基础。
2当前临床医学专业输血医学教学的现状
在我国目前的教学体制下，输血医学的教学内容主要设置在外科学中，一是授课时数少，一般为2～3学时，且内容较简单，局限于外科输血部分，学生系统学习输血医学基本理论、基本知识少，以至到临床后不熟悉输血工作，达不到科学合理、安全有效输血要求。二是临床医学生对输血医学课程不够重视。一份输血方面基本知识的调研结果显示,初级\中级\高级职称在职医师和医学院校对自评分评估太高,与实际了解程度(测试分)间存在一定差距（P＜0.001）。这一差距也使其在实际工作中对临床输血疗法不能正确使用，从而影响临床输血的疗效[2]。三是教学形式单一。目前教学形式仅局限于课堂授课，未安排临床实习或见习内容，对输血的掌握程度不够，以致到临床后盲目，不能适应现代临床输血的发展要求。
3临床医学专业输血医学教学内容改革建议
临床医学专业输血医学的教学应当结合其专业特点，教学内容与形式应当适应临床输血的发展，不断深化教学内容改革。
3.1扎实基本理论、基本知识和基本技能
目前，临床医学专业输血教学时数和内容少，不适应临床要求，应适当增加教学时数和基本理论、基本知识和基本技能内容。基本理论知识应包括血型免疫学知识，例如ABO、Rh血型、血型相容性检测在临床输血中的重要性和HLA抗体的意义等，输入血型不相合的血液可发生致死性溶血性输血反应；HLA血型系统在临床输血中的作用也越来越重要。特别是多次输血病人，很容易产生HLA抗体，发生同种免疫反应或输注无效。基本知识应包括各血液成分制品的性质、保存温度，容量、临床适应证等。例如冷沉淀（Cryo），1单位由200ml全血制备，含有Ⅷ因子80～100单位、纤维蛋白原约250mg，血浆20ml，容量约20-30ml，应在-20℃以下保存。适用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症，要求与受血者ABO血型相同或相容输注，对乙型血友病却没有治疗效果。而基本技能主要为输血方法、血液成分制品的合理应用和输血反应的防治等。
3.2重点突出科学、合理用血，强化输血安全与责任意识
世界卫生组织定义的合理用血的概念是输注安全的血液制品，仅用以治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病[3]。临床医师在临床医疗实践中是血液使用的决策者，在考虑输血治疗时一定要有科学的依据。目前临床用血尚不尽合理和科学，对输血还存在认识上的误区。如输血时凭借经验红细胞与血浆随意搭配、等量输注，过度输血、血浆用于扩容、补充蛋白、提高免疫力等。甚至有个别医师明知术中出血不多也要输上200～400ml血保病人“平安”。临床输血不合理使用不仅是对血液资源的浪费，同时也带来潜在的风险。
3.2.1重点突出科学、合理输血内容临床医学生在掌握了输血基础知识后，应进一步加强运用能力训练。通过分析患者在血液状态发生改变后的病理生理，判断患者真正需要什么，是否有替代途径，什么时机补充，补充多少，是否有明确的证据，输血后效果如何。例如对于失血性休克的病人首选晶体液和胶体液扩容，尽快恢复血容量，改善组织灌注是成功救治的关键。如果使用不合理，仅仅补充等量的全血或红细胞，组织间液则减少了28%，死亡率高达70%；又如在围手术期不恰当的输异体血患者，其术后感染率是输自体血或不输血患者的3～6倍，且感染率随输血量的增加而增加[4]。现已明确围手术期输血对机体免疫功能有抑制作用，而去白细胞输血则有很大的改善。因此，倡导在保证患者能够耐受手术的情况下，应尽量不输或少输血，对确需输血的患者应恰当的输注去白细胞红细胞。
3.2.2重视输血后疗效评估当前输血医学教学中基本没有输血后疗效评估的内容，而临床上却很重要。例如血小板输注的疗效观察；许多因素可影响浓缩血小板的临床输注效果。如：（1）预防性输注以实验室指标为主，检查、确认其是否会产生血小板减少性出血，并检测循环血小板计数，观察浓缩血小板输注后是否达到治疗效果。评价血小板输注疗效的常用指标是：输后血小板计数增高指数MPI、CCI和血小板回收率PPR[5]。一般情况下以体表面积为参数的CCI较为准确。（2）治疗性血小板输注主要观察出血的临床症状是否改善。因此需要对血小板输注效果进行正确评价，以便及时发现问题并分析原因、采取适当对策。可通过血小板配型、大剂量IVIG的应用、血浆置换、免疫抑制剂、自身血小板冰冻保存等措施来提高血小板的输注疗效。建立疗效评估机制，科学、合理输血，这不仅有利于提高输血疗效，而且也能够降低输血不良反应的风险。
3.2.3强化输血安全和责任意识。面对日益严峻的血液资源和安全形势，应当在教学中加强对临床医学生安全输血观念教育，使学生认识到“输血可以救命，但也同样可以致命”，并在临床实践中不断加深对“合适的时间，给合适的病人，输合适的血液”的理解。培养学生输血安全和责任意识。
3.3注重理论与临床实践相结合
输血医学是一门实践性很强的学科，在教学中应注重理论和实践的结合。
课题组选取三峡大学第一临床医学院2007级临床医学专业所有本科生为研究对象，大二期间，每10名左右同学分成一个见习小组，每组确定一位固定的带教老师。在学习基础课程期间，每周安排1－2次的临床见习;开始接触临床课程后，在边学习理论课程的同时使学生到临床上接触患者，接触整个诊疗过程，使学生早期接触临床;通过双向选择构建适宜的一对一的师生团队，制定本科生培养计划，并制定合理的管理及考核制度，使一对一导师制贯穿整个医学教育始终;进入大四时，在临床培训技能中心，借助先进的综合教学模型，模拟临床场景，熟练掌握临床技能操作，如胸穿、腹穿、切开缝合、拆线、换药、妇科检查、心肺复苏、静脉采血、导尿、洗胃等，有效地培养医学生的临床技能，并严格按照执业医师资格考试标准进行培训。毕业时借助学校网络辅助教学平台发放问卷调查，汇总学生的反馈情况及建议，并总结分析该方案的优势及不足之处。给老师发放教学评估表来评估教学效果。考核学生的理论成绩和技能操作成绩，并与2006级学生比较分析国家执业医生资格考试的通过率。2006级、2007级本科临床医学生分别为254人和269人，2006级与2007级临床医学毕业生的理论和技能操作成绩统计分析，两者比较差异有显著性统计学意义。2007级国家执业医生资格考试一次性通过率为71．6%，明显高于2006级通过率49．8%。
二、新培养模式的内涵及意义
1、早期接触临床
早期接触临床是世界高等医学教育的新模式之一。早实习、早期接触临床能很好地实现书本理论知识与临床实践的紧密结合，帮助学生将前期所学的基础理论知识融入到具体的临床实践中，通过理论学习指导临床工作，再通过临床实践加深对理论知识的理解。早期接触临床可以使学生早期了解医院的运作、医疗环境和程序、医患关系、医生的角色和工作性质，明白作为一名医生应具备的能力和素质，同时培养学生与患者交流沟通的能力、技巧及人文关怀意识。临床医学教学一方面强调实践能力、分析问题和解决问题的能力，另一方面又必须要依托深厚的、系统的、广泛的、完整的理论知识基础。早期接触临床能使基础阶段的低年级学生较早地树立“临床”意识，促进医学前期基础课程教学与后期专业训练相结合，培养医学生对医疗卫生职业的情感、团队精神、沟通能力和社会责任感，提高医学生的整体素质。带教老师应尽可能地发挥学生的主观能动性，采用启迪诱发式的教学方法，如问题式教学法(PBL)等。带教老师在临床教学中可尝试讲授式教学与启发式教学等多种教学方法。
2、本科生导师制
目前，随着“以人为本”的个性化教育改革的呼声越来越高，以及我国本科生教育的软、硬件条件的不断完善，大批医学院校已开始“本科生导师制”的探索和实施，并取得了很好的教学效果。一对一导师制不仅能提高本科生的专业基础知识和临床实际操作能力，而且还能增强学生的思维及科研创新能力。导师可根据每个学生的具体情况因材施教，将育人的要求具体化、人性化、立体化，有利于学生个性化发展及综合素质的培养。同时本科生也可跟随导师早期接触临床、早实践，就个人的基础薄弱环节，导师可给予个别指导，做到有的放矢，反馈性地调节现阶段的学习，加深对基础理论知识的理解和应用，提高学习效率。
3、临床技能培训
传统的医学教育模式更注重理论知识的学习。教师扮演主动角色，按部就班的授课，学生死记硬背，以获得高分为目的，借此来检测学生对课本知识的掌握程度。因此，学生们获得了大量的理论知识，但并没有足够的机会去学习和练习基本临床技能，结果使学生缺乏合格的实践能力，使医学理论知识和临床技能间产生了明显的差距，产生了“高分低能”的现象。理论仅仅是临床医学的基础，没有成熟的技能是不可能成为一个好医生的。临床医学是一门实践性很强的学科，基于医学模拟教育是一种新的教学方式，构建医学模拟中心能为培养医学生的临床技能提供方便、安全、高效的平台，在很大程度上有助于医学生的临床技能的提高，我们应充分发挥临床技能中心的功效。通过加强临床基本技能训练强化实用型理论知识，实临床经验，掌握基础实践技能。通过多观察、多分析、多动手，培养学生独立思考的能力，规范临床基本技能操作。临床技能中心的医学模拟教学可开展广泛的技能训练项目，且具备以下优势，如:高度仿真性、病例多样性、时间随意性、难易度可调节性、无风险性、可重复性、可记录性、环境可控性、增加自主性等，从而为医学生构架了良好的综合性临床实践教学平台。近几年三峡大学第一临床医学院积极派出代表队参加了全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，并取得了良好的成绩。通过临床技能竞赛不仅提高了医学生基础理论知识和技能的培养、实践能力、创新能力和团队合作精神，同时也体现了本院师资力量、学校的课程建设和管理水平及附属医院的临床带教水平。
三、总结与展望
1.三导向医学人才培养模式
1.1 人文素质教育
在培养医学人才时，开展人文素质教育的主要导向是职业情感。从职业道德入手，构建具有职业认知、职业情感和职业发展等教育内容的教育体系。对理论教学加以深化，适当增加实践学时，持续五年不间断的学习，达到实践教学和日常活动、医学职业道德和学生实际表现的有效结合。比如高校可以通过专题讲座方式开展人文素质教育的活动，活动主题可以是“提高法律意识，遵守法律法规”、“追求理想，坚定信念”、“珍惜大学学习生活，提升新境界”等。培养学生的职业情感与道德，具备职业规划的意识与技能，同时培养学生正确就业观，从能力、知识和修养方面强化人文教育和医学教育之间的融合，推动学生的个性化发展。
1.2 培?B专业素质
在培养一些医学学生的专业素质时，其导向是执业能力。为了更好地融合临床医学和基础医学，让学生具备科学思维与实践技能，以双师型的师资队伍为依托，建立公共卫生、临床医学、基础医学、自然科学、科学方法、培养实践技能与毕业实习等课程群。重视培养医学生的临床综合技能，系统化整合基础知识和临床知识，形成运动系统、神经系统、生殖系统、内分泌系统、泌尿系统、血液系统、消化系统、呼吸系统和循环系统等模块。构建将培养实践能力作为主要内容的教学体系，实习方式结合选修和必修，必修课大概是44周。通过健康教育宣传、慢病随访、免费体检、预防体检、预防接种和入户走访等方式在社区实习服务两周。学生还能依据个人兴趣、就业方向进行六周的临床选修实习，培养学生个性。借助计算机交互模型、训练局部功能的模型、模拟人等设备，结合模拟仿真、实际操作和临床标准示范，以综合技能、专科技能和基本技能等内容，通过标准化病人对医学生实施OSCA考核，鼓励学生做科研助理，积极参与到科研活动中，对医学生的科研能力、临川思维能力和职业能力进行全面化培养[1]。
1.3 培养身心素质
身心素质的培养导向是社会适应，为了培养出具有良好社会适应能力、心理素质、身体健康且尊重生命的医生，应该开展安全教育、心理学、生命教育、体育和军事等丰富内容的课程。另外，要鼓励学生多参加一些心理健康辅导、训练和讲座等，培养出人格健全、心理素质良好的医学生。
2.“三导向”模式下培养医学人才的科学思维能力
在培养医学人才科学思维能力中，一个重要能力就是批判思维。批判思维是在复杂情境中，个体可以灵活应用已有知识与经验，选择、辨别和架设问题和处理方法，以反思为基础进行分析和推理，从而做出正确取舍与合理判断的高级思维形式和方法。对国家来说，培养具有批判性思维的人才非常重要。为了有效培养批判性思维，要有效防范几个思维定势：经验性思维、从众思维、权威性思维、习惯性思维。心理学的研究表明，人具有心理定势[2]。心理定势在体现和反映到思维水平上就是思维定势。思维定势主要指过往生活经验、工作经验和学习经验会让大脑处于自我准备的状态中，从而对准备要观察和处理的问题产生趋向性与倾向性。（1）习惯定势。若一定时间对相似或同类问题进行反复思考，思维就会构成定型框架，在遇到问题时就会套入思维框架来解决。（2）权威定势。虽然权威言论是行业风向标，不过也不能一味遵从，而应该用辩证态度看待权威科研理论和研究成果。比如维萨里和哈维敢于质疑西方的医圣盖伦，在解剖学领域有了重大发现。（3）从众定势。虽然从众思维定势是出于善意来保护人，以免个体被攻击和孤立，更好地和众人融合，但是也容易人在不知不觉中盲目从众。在医学研究和实践中，假如盲目从众，在科研中就无法创新，对临床医学发展不利。（4）经验思维定势。在长时间生产实践中，经过探索，归纳和总结出经验，能够推动人类发展进步。不过，经验是实践中初步概括和总结出的表观认识，具有一定的特殊性。所以，经验思维对处理工作和生活中的一般难题有利，对创新思维不利。
【摘要】从临床医学教学的目标出发，以能力本位理论为指导，根据未来 医学人才素质要求进行了课程体系、操作程序、教学策略和评估体系方面的研究。在教学实践中，以目的为导向，注重课程为核心，探索新的教学方法，重视学生与教师互动因素和教学评估环节，并创造条件改善创新教学环境 。
【关键词】能力本位；临床医学；教学模式
【中图分类号】R-4【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0158-02
当前临床医学教学在培养模式上，强调共性，忽视个性，重知识传授，轻能力和素质培养 ；在教学内容上，与生命科学的迅猛发展不相适应，缺乏最新科学前沿知识的融合；在教学方法上，主要是教师上课时“满堂灌”，较少有让学生独立思考、开拓思路进行实践的时间和机会；在课程结构上，过于强调专业教育，基础知识面过窄，缺乏人文科学课程，抑制了学生创造力的发挥。因此，如何适应现代医学科学进展的全新趋势，强调学生能力培养，将成为医学教学中的关键。
一、能力本位理论的涵义
“能力本位”一词最初是CBE(competency based education)的中文翻译，“能力本位”在中国有广义和狭义之别，广义指的是所有把能力作为教学中心的教 学模式，狭义即指加拿大的CBE／DACUM教学模式。国外有代表性“能力本位”教学模式主要有德国的双元制模式，美国和加拿大的CEB模式，以及英国和澳大利亚的CBET模式。它们的共同特点是：都以职业能力的培养为中心，都对职业能力有明确的界定，都有一套划分能力层次、分析能力结构的办法和标准，都注重实践，都有一套培养职业能力的教学手段或方法，都强调适应市场的变化。与这种教学模式相配套的“能力本位”教模式在课程设计和实施方面亦显示出不同于普通教育的全新理念，这又以德国双元制模式和加拿大CBE模式最为典型。其共同的特点是：都以能力作为课程组织的先决目标，都重视实践课程和活动课 程，都以尽可能节约的原则选择知识作为课程内容，都强调知识的实用性，都把 知识的掌握看成是能力的组成部分和为培养能力服务的，都重视操作能力和技能 的掌握 。
二、 临床教学在能力本位理论指导下的教学模式研究
要研究临床教学的能力教育，首先要为临床医学能力教育可持续发展的有效机制寻求一定的理论依据 。因此，我们应从现代社会知识经济背景下的教育思想的创新观念出发，围绕医学教育的指导思想、目标内容、操作程序、教学策略、评价标准等教学模式构成要素进行理论探索。
(一)指导思想:根据未来医学人才的从业素质要求，构建研究型学习课程体系。21世纪的高等医学教育应该适应卫生事业发展需求、医学模式的转变，特别是要重视社会进步和医学科学迅猛发展的宏观背景，培养以人文性为先导、以综合型的智能结构为基础、以实践能力为重点的具有终身学习能力的创造性医学人才。
(二)目标内容:要建立与临床医学教育相适应的课程体系，其主要框架包括三个部分(1)医学思维与创新的理论知识。通过创造学基础知识的构建，发展医学生的一般创造力。(2)临床专业与技能的指导。通过临床专业和技能的指导 ，发展学生的专业创造力。(3)创新个性的能力培养及其社会实践。该部分的课程设置将有利于医学生品质的培养 。
(三)操作程序:提出问题(临床病例或社区专题)一搜集数据(诊断依据与调查资料 )一形成解释(可能结论)一评估结果(讨论引导)一验证结果 (实践检验)。以上操作程序主要从学生见习病例报告撰写和社会问题调查报告两方面进行设计 。
(四)教学策略 :教学主要以认知、技能和素质三种不同目标进行符号性、观察性和活动性三种方式的综合性学习活动。第一课堂，以知识传授为主，并引导学生去发现问题。第二课堂，以技能操作为主，教师将对第一课堂的知识进行再现性操作示范，并为学生在课后进行提示性技能练习创造条件。第三课堂，让学生将学习的理论知识和临床技能相结合，在实践应用中得以锻炼提高。教学部门还要导向性地组织学生参加临床和社区医学从业岗位整体任务和局部内容训练，并进行持续性的反馈，使学生掌握发现问题、解决问题的根本途径和基本方法。
(五 )评估 :主要通过建立三个领域的评估来实施：(1)认知领域。临床医学决策思维能力考核(专业课程和思维科学相结合的理论考试。(2)技能领域。临床操作水平考试和社区全科医学实践论文评审。(3)态度领域。病人评议学生学风医德、社会实践调查报告及志愿者服务社会的价值评价等。
三、临床医学能力教育的实践
根据 2l世纪的临床医生培养目标要求全面适应社会的要求，我们应当减少应试教育的痕迹，重视学科间的交叉和融合、医学科学与社会的关系、学习者的认知过程和认知经验、教学双方的个性特征等。在此基础上从现代教学论的要素结构出发，调整和改革现行的临床医学教育的课程体系和运行模式，追求能力教育系统动力机制的整体优化。
（一） 目的是导向因素，临床医学能力教育首先要确定培养目标。我们要重视把教育从智力领域扩展到非智力领域，从理论知识、专业技能教育扩展到学生的人文精神、理想信念、道德人格、思维方式的教育。因此，临床医学能力教育的培养目标追求的是科技素质与专业素质的结合；人文观念与职业特征的结合；个性心理与社会责任的融合；创新精神与应变能力的培植，强调后继学习能力的培养。
（二） 课程是核心因素，专业课程的调整和改革从时间和空间上提供动力 。临床医学教育培养人才的任务主要是通过课程的组织和实施得以实现的。课程作为教育的核心，其质量关系到学校教育目标的实现，也关系到学生创新能力的培养。为创新教育的实施创造课时条件和实践空间，我们主要在以下几方面调整课程结构：(1)削减课程间重复内容。开展了包括以器官系统为中心在内的各种医学教学模式的比较研究，实施以问题为引导的临床医学教学改革。并以此为契机，削减课程间重复内容，空出一定的学时数，增加实践课和自学选修课程。(2)加强实践技能训练。加强了临床医学技能实践和医学服务实践课程计划。例如，坚持授课学时与实践学时之比不低于1：1；加强临床见、实习带教老师的上岗培训工作，使其明确带教要求和操作规范；在严格执行病区专题教学任务的基础上，实行内、外、妇、儿分科床边技能考核和毕业综合技能操作考试；有组织、有计划地安排学生到基层和专科教学医院、社区教学基地轮回实习，加强学生医学实践能力的培养。此外，我们还加强了初级卫生保健和流行病学调查的实践课程内容，培养学生创造性地应用医学知识进行科学研究的能力，以及独立撰写科研论文或调查报告的能力。(3)开设医学前沿理论选修课。不断拓宽学生的专业知识面，树立学习的综合意识、超前意识和终身意识。根据医学科学的发展和社会对卫生保健需求的变化，调整临床医学专业的课程，开设医学新兴学科和跨学科的综合课程。讲究特色和因材施教是本科生选修课设置的基本原则。(4)开设引导掌握思维方法的相关课程。为了使医学生在进入临床课程学习时，熟悉 医学思维方法，培养创造性思维能力，我们已在05～O7级的三届医学生临床课程阶段(三年级下半学年)开设医学思维与创新课程。教学内容包括思维科学、医学思维与学习、创造性思维和技法训练、创造力培养与成功者品质修养、研究型实践学习习作等：(5)隐性课程的建设。隐性课程，是相对于有组织、有计划地实施显性课程教学活动而言的。隐性课程的主要教学环节有：开展文明校园建设活动。医学生暑期社会实践活动，开展社会考察和国情、创业教育，结合临床见、实习开展医德医风教育等等 。隐性课程的基本思路是以社会实践和第二课堂的文化活动来加强医学生的德育实践，并以此作为人文教育的载体。
（三） 方法是技术要素，积极探索结合教学改革成果的教学新方法。教育的目的不仅是要让学生获得系统知识，而且要让学生获得探索和检验这种知识的方法和能力，后者往往比前者更重要。面对2l世纪知识的骤增，临床医学教育要强调方法教育，使医学生有能力区别重要和次要的知识，睫其头脑留有持续学习的空间，提高对新鲜事物的敏感性和吸纳能力，这对于临床医学的教育是十分重要和必要的。
我们积极鼓励临床教师以提出问题引导学生思考为主的教学方法的改革。如实施情境模拟法和标准化病例教学法，就是在创新教学方法上的有益探索。情境模拟法是通过一个具体临床情境的描述和演示，引导学生对特殊情境下的病例展开讨论和研究的教学方法。标准化病例教学法的开展动因源于临床上一些非常见病例的教学要求，临床教师将这一类非常见病例的典型体征、诊疗方案进行归纳总结，是在见习带教中由学生进行模拟演示并参与诊治的一种案例教学方法。两者都以学生的积极参与为主要特征，强调师生对案例素材共同进行探讨。研究表明，病例教学法对于培养学生创新能力及解决实际问题能力起到较好的效果，缩短了教学情境与实际情境之间的差距，能帮助学生体验从业环境中医患关系处理的方式方法。
（四） 学生是根本因素，教师是关键因素，教与学互动机制为系统提供原动力和 主导力 。医学生能力的培养，首先应以教师的培养为前提条件。教师不仅要具有创新意识和能力，能发现和发挥自己的创造性，而且要善于培养医学生的创造性能力。我们在实践中编写了《临床教师与管理干部基本教育素质培训教程》，并分批对临床教师进行思维科学和创新意识培训，规定45岁以下教师必须以计算机辅助临床教学的要求，在客观上收到了一定成效。在教学实践中，教师要考虑的是如何开发学生在课堂教学中的主动性、创造性，让学生通过自己的努力去探索和发展新知识，将教学过程作为学生对于知识的再发现的途径，从而达到培养学生思维方式的目的。加强教师与学生之间的密切联系，不仅可以反馈教学信息，便于教师及时调整教学方法和内容，改进授课质量，而且有利于激发学生的学习动力，确立学生的主体地位。此外，强调教与学的互动机制，定期或者不定期地进行师生间的相互评价，也有利于激发学生学习积极性以及主动参与教学工怍的热情 例如：我们在平时工怍中，无论是理论课、见习课还是实习阶段，积极组织学生参与评教工作，与教师的评学工作一起，形成相互促进，共同发展的良性互动机制 。
【关键词】临床医学导论；教学实践；教学方法；考评体系；应用效果
《临床医学导论》（introductiontoclinicalmedicine，简称ICM）是医学培养过程中关于临床医学概况的课程，课程目的是使医学生早期接触临床，明确医学的目的、发展历史、模式（生物—心理—社会医学模式）的转变，加强医学人文素质培养，实现医学生向医生的转变，从而更好地为患者服务，是临床前期课程，为后期的临床学习奠定基础。重庆医科大学自2002年开设《临床医学导论》课程以来，课程组在14年课程建设中不断进行探索与改革。随着本科医学教育标准的颁布和教育部提出的医教协同深化临床医学人才培养模式改革，本课程更加明确了改革方向，深化早期临床教育，强化医学人文教育和职业素质培养，推动以培养能力为目标的教学改革。本文在“医教协同”和《本科医学教育标准》的双重背景下，从课程目标理念、课程内容、师资队伍培养、教学方法与手段、考评体系、创新点及主要解决的教学问题、应用效果7个方面加以总结，探讨本门课程“以学生为中心，以能力为基础”改革的实践。
1课程目标及理念的设置
课题组在原有的单一的以“早期接触临床实践”为课程目标的基础上，依据本科医学教育标准和医教协同政策[1-3]，把医学的社会性、医学-人才道德的塑造和人文教育的教化作用融入本课程，竭力培养具备整体医学观、关爱患者、尊重生命职业操守和解决临床实际问题能力的医学毕业生[4-5]。
2课程内容的改革
原课程内容主要包括：医学教育、医学创新性思维、医学生学习策略、医学心理学、中西方医学教育比较、疾病诊治与预防、生命健康与疾病、医学生成长培养、现代医学发展、医患关系与医学责任等10个方面，现以“医学、医生、疾病、患者”为中心改革理论教学内容，增加医学人文教育、医学史等内容，加强学生对疾病过程的理解，培养以患者为中心的职业精神；以深化早期接触临床为目的，将临床见习改为医学社会实践；五年制本科在第三学期要求医学生以个人或小组团队的方式开展志愿者服务、医学社会调查或实习等多种类型的社会实践，理论联系实际，体验医生角色，并写出实习心得体会或调查报告[6]。
3师资队伍培养
通过自愿报名与考核遴选相结合的方式在临床科室选拔组建了一支稳定、敬业、教学热情高的教学团队。紧紧围绕临床学院“一中心三体系”师资培养模式，着重从临床专业能力、教学综合能力和教师基本素质三方面对师资开展系统化培养、常态化考核，提升教师岗位胜任力。课程组先后多次开展专题研讨会、集体备课、名师讲堂等一系列教研活动，讨论教学内容与方法的落实，总结经验，交流想法。在老专家的带领和指导下，青年师资队伍逐渐壮大。
4教学方法与手段创新
4.1拍摄情景剧，开展情景教学课题组取材于日常临床工作实际，自编自导自演一系列教学视频，如《不良的医患沟通》、《临床工作“忌语”》、《零距离沟通》等。拍摄的情景剧同时制作“错误版”和“正确参考版”两个版本，并应用于课程情景教学。4.2搭建信息交流平台通过网络课程建设、微信群、QQ群等方式增加医学人文课程系列讲座，医学前沿知识，丰富完善课程内容，逐渐形成学生-教师互动学习模式。4.3教学方法多样化实行理论与实际相结合，课内课外相结合，采取情景教学法、基于问题的学习法（problem-basedlearning，PBL）、团队导向学习（team-basedlearning，TBL）、参观医院、社会调查、社区活动、观看录像、医护劳动、临床见习等多种教学形式，通过不同途径使学生体验临床，不同视角塑造医患关系，审视并促进医患关系，使学生受益终生[6-7]。
5考评体系改革
课题组改变了以往单纯以期末考试为主要评价形式，构建了形成性评价与总结性评价相结合的教学评价体系[8-9]。主要通过引入网络课程作业、英文文献翻译、撰写学习心得体会、现场答辩等形成性评价环节，对学生实施全过程评定；同时将传统期末的笔试考核改革为学生学习收获现场答辩，全面评价学生的知识、技能、行为、态度和分析与解决问题能力、应变能力、获取知识能力及人际交流能力。
6课程应用效果
6.1教学成果的获得2014年，课程组建设的《以人文视野透视医生素养——临床医学导论》课程，凭借出色的教师团队、丰富多彩的教学方式、优秀的教材、先进的教学手段、优越的教学条件以及学校与医院强有力的政策支持，在全国203门申报课程中脱颖而出，以绝对优势荣获国家级大学素质教育精品通选课A类课程；2015年，课题组又凭借多年教学实战经验、先进的教学理念、优秀的师资队伍、良好的教学方式与效果，荣获重庆医科大学2016年校级教学成果一等奖。6.2学生对教学效果的评价课题组自编自导自演教学视频的情景教学法受到学生好评，每轮课程结束后，课程组都会发放《临床医学导论》学生满意度调查表，从教师授课内容、考试改革可行性和课程改革等方面调查学生意见。课程组分析了4个年级（2012级、2013级、2014级、2015级）600份调查表，其中548名（91.3%）学生认为教师利用自编自导自演的教学视频进行情景教学，对学生兴趣的激发有帮助；560名（93.4%）学生认为利于加强医学人文修养；564名（94.0%）学生认为利于加强课堂效果，形象生动。详见表1。6.3网络评价效果教学效果得到学生和专家的认可，自2014年我院所有理论教学课程纳入学校网络评价后，《临床医学导论》课程已参加3次网评。统计分析3次学生网评数据，我校83门课程学生网评平均分是（88.67±1.26）分，而《临床医学导论》学生网评分数是（90.83±1.85）分，高于其他门课程。6.4青年教师队伍业务能力强、教学素质高课程组青年教师在老专家的指导和培养下，积极钻研教学方法、改进教学手段，不断提高自身素质。本课程组青年教师实现了院级、校级、国家级各类讲课比赛奖项全覆盖。其中院级一等奖5人次，校级一等奖1人次、二等奖2人次，国家级二等奖2人次。课题组在研究期间获校级优秀教师7人次，最终形成了一支业务能力强、教学素质高的青年教师队伍。
7课程创新
