时间：2022-05-05 02:39:45
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇跌倒坠床护士长总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
护理不良事件是指护理工作中不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、室息、烫伤以及其他与安全相关的，非正常的护理意外事件[1]。护理工作是精细复杂、高风险的工作，工作中稍有不慎都会引发护理不良事件的发生，甚至在患者夜间熟睡过程中也有发生坠床或压疮的可能，给患者造成身心痛苦和经济负担。患者的安全是护理管理的主要内容，安全管理是为了保障患者的身心健康和提高护理质量，减少不良事件的发生，确保医疗安全。因此，保证患者安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患？，减少同类护理不良事件的发生。
1.资料
以2013年上报护理部的护理不良事件119例为研究对象，其中执行医嘱错误30例，压疮26例，跌倒18例，用药错误15例，违规操作8例，坠床6例，自杀倾向4例，其他10例。多数不良事件被及时发现，未造成严重后果。
2.原因分析
2.1执行医嘱错误 表现在个别护士在非抢救环节执行口头医嘱、对特殊治疗的医嘱如膀胱冲洗、监测血糖等没有及时上特殊治疗单、错抄漏抄医嘱。出现执行医嘱错误的主要原因多由于护士没有严格落实执行医嘱制度，医生下达医嘱后，护士没有认真审核，确认无误后执行，责任护士没有按照医嘱的内容与时间，正确执行医嘱，从管理因素分析，科室对核心制度的组织学习和监督不到位。
2.2压疮 患者年龄均在60岁以上，存在不同程度营养不良、低蛋白血症、昏迷、瘫痪、大小便失禁等。发生压疮与护理人员相关因素：个别责任护士对高危压疮患者未引起足够的重视，特别是在病情发生变化时，未能及时做出评估并采取积极有效的防护措施。科室对压疮风险防范意识不强，科室缺少气垫床及伤口保护敷料等，交接班制度落实不到位。
2.3 跌倒/坠床 均发生于老年患者，跌倒在卫生间、床旁和病房走廊，60%跌倒发生在夜间。说明护士对跌倒/坠床高风险患者没有及时评估，未及时发现患者安全隐患，对患者及家属健康宣教不到位，没有采取有效护理措施，如床旁无防跌倒标识，卫生间地面湿滑等。管理因素有科室对护士相关安全教育不到位，部分区域的走廊或卫生间墙壁没有扶手，地面滑湿无防滑标识。此外，夜间患者陪护减少，家属陪护疲劳也是夜间发生跌倒/坠床的主要原因。
2.4用药错误 表现为使用了过期药品、重复用药、近似药品错用、发错口服药等。主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式，系统因素是住院病人较多，治疗任务繁重，护理人员相对不足;科室对低年资护士专业知识及沟通交流等培训不到位。
2.5违反操作规程 表现为护士给患者静脉穿刺后未及时松开止血带，用输液泵给患者输液未打开水止。主要原因是护士没有执行护理规章制度及操作规程，工作责任心不强，工作时注意力不集中，存在惯性思维，观察不仔细，不巡视，交接班流于行式。护士长缺乏细节管理，高年资护士指导监督不到位。
2.6自杀事件 均为恶性肿瘤患者。科室在管理上没有意识到恶性肿瘤患者及慢性病患者是自杀的高危人群，对患者自杀行为防范意识欠缺。护士对患者的情绪变化没有及时关注，心理评估不到位，健康教育缺乏针对性。
2.7责任人分析 护士工作年限3-5年最多，占52%，工作年限3年以下占28 %。工作3-5年护士对工作流程、专业知识较熟练，存在惯性思维，精力不集中，另外由于工作强度大，导致思想压力过大，工作不能做到很好的统筹安排，从而未按流程执行。系统因素是科室对护士培训重点倾向新入职护士，对工作3-5年护士培训不到位，特别是对患者风险评估和沟通技巧的培训不完善容易导致护理不良事件的发生。
3 对策
3.1护士长认真组织护士学习护理核心制度，特别是查对制度、执行医嘱制度、交接班制度等，必须做到人人熟练掌握。对于护理工作来说，核心护理制度是患者在医院接受在全面、安全、有效护理的重要基础，也是减少护理事件发生的有效手段。各种护理不良事件的产生不是因为医院缺乏相关的制度做保证，而是缺乏的是严格遵守相关制度的护理人员[2]。加强重点时段、重点环节的管理。交接班时间是护理不良事件高发的时段[3]，护士要认真书写交班报告，交接要清楚，危重患者及特殊治疗的患者，要进行床头交班，护士长要参加交接班。
3.2严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，对跌倒、坠床、压疮等高风险患者进行评估，采取有效安全防护措施，如悬挂安全警示标识、使用床栏、约束带等，有自杀倾向病人应密切观察动态，同时告知家属留陪护，保障患者安全。
3.3对护士进行工作流程和操作规范培训。采用结构化的培训方法，即根据护理人员的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督查与引导[4]。教育护士谨遵护理理念，加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，工作中要有慎独精神。护理部、科护士长定期、随时对科室护士工作流程和操作进行检查，督促和指导护士正确操作，严格遵守无菌技术操作原则。
3.4加强护士对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高护士对评估和沟通重要性及风险管理的认识，并深入落实在护理每一环节中，提高护士工作能力和服务水平。在实际工作中，临床护理人员要意识到自己的每一个小疏忽均会造成对患者不可弥补的伤害，应将每一项规章制度严格落实到位，尤其是要做好与老年患者的沟通交流和风险评估，老年患者自理能力差，容易出现跌倒、坠床以及服药错误现象，引起护理不良事件的发生。
3.5 增加护理人员配置，实行弹性排班。实现弹性排班、真正按照患者的需求安排护理人力资源[5]，根据本科室护理人员的工作实际情况、性格、能力等因素综合分析，年轻护士和高年资护士合理搭配，施行夜班双班制，对护理工作强度大的时段增加护理人员，分减护士工作量，减少忙中出错的机会，也起到相互提醒和查漏补缺的作用。加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，实施预见性护理干预，将隐患消除在萌芽状态。
3.6护理部组织护理安全管理委员会对每季度发生的不良事件进行分析讨论，将讨论结果反馈给科室，并在护士长会上进行详细汇报。
关键词：PDCA模式；心血管内科；护理风险管理
PDCA是计划、执行、检查、处理的英文缩写，目前，PDCA模式已被广泛应用于质量管理的标准化循环体系，也是护理质量管理最常用的方法[1]，我科于2012年将PDCA管理模式应用于护理风险管理中，使护理质量管理进入良性循环，取得了满意的效果，现报告如下。
1 PDCA管理模式
1.1计划阶段（P） 完善科室各项规章制度，规范工作流程。组织全体护士学习护理风险管理的目的，方法和意义，组织护士学习各种评估表的评估方法，评估时机，确保有效的运用到护理工作中。我科护士100%参与高风险知识培训。使护士意识到风险管理无论对患者还是对自己都是一种保护作用，使全体护士都能够积极主动地参与此项活动，提高风险意识，为患者提供优质的护理服务，建立良好的护患关系，取得患者的信任，积极配合治疗，降低护理风险的发生[2]。
1.2执行阶段（D） 我科分为前后两组，各设有一名责任组长。病房建立护士长-责任组长-责任护士三级管理体系，全面落实责任制整体护理，根据患者的不同情况，分配不同的责任护士给予护理干预，每名责任护士均负责一定数量的患者，体现能级对应，保证每名患者均能落实责任护士，保证基础护理工作，变被动为主动[3]。心血管内科的患者多为中老年人，且合并多种疾病，如高血压、糖尿病，使用易跌倒药物较多，发生意外跌倒和坠床的可能性较高。高龄患者大多会长期卧床导致压疮的发生，自理能力差。而年轻患者遵医行为较差，心血管疾病尤其是心梗患者需要绝对卧床休息，护士给予宣教后，部分患者仍不听劝解下地活动，随时都有猝死的可能。针对这些危险因素，在患者入院时以及日常护理过程中，根据意外危险因素评估表进行动态评分，做到正确评估、及时动态评估，此阶段我科高风险患者评估率100%。针对高危风险患者，护士长、责任组长及责任护士针对患者存在的危险因素进行探讨，针对不同患者制定个体化的干预措施[4]。①针对跌倒坠床高风险患者：提高护士的责任心，加强对患者的巡视，观察药物的作用与副作用；做好生活护理，注意患者的安全，加护床栏，悬挂警示牌，物品摆放合理，日常用品摆放在易取之处，保持病房内光线充足，走廊地面干燥，避免滑倒；做好心理护理和健康宣教，开陪伴证，要求家属陪伴，向患者及家属讲解注意事项，提高患者的遵医行为，帮助患者调整心态。护理人员做好床旁交接班，避免意外事件的发生。②针对压疮高风险患者：保持床单位清洁干燥平整；协助患者翻身，应用气垫床，避免局部组织长期受压；使用减压贴保护皮肤；给患者讲解饮食的注意事项，加强营养。③针对下肢静脉血栓高风险患者：保持病室温度适宜，注意患者保暖；抬高患者；密切观察患者肢体皮温、肿胀、疼痛、血运情况；鼓励患者主动活动（肌肉收缩活动，健肢的主动活动），指导肌肉的被动按摩及关节的被动活动；指导患者戒烟戒酒、控制血糖，进行低脂饮食；遵医嘱应用抗凝剂，观察用药后的副作用。
1.3检查阶段（C） 护士长不定期抽查，发现问题及时反馈，限期整改，使护理质量控制工作深入到日常护理工作中，避免检查流于形式。护士长带领科室护理质量控制小组成员，每两周对本科室护理工作按质量控制标准进行一次全面检查，不合格项目及时整改，并将检查和整改情况记录于《科室质量控制自查汇总表》中，并在护士例会中进行原因分析，提出整改措施，做到护理质量工作有计划，实现护理质量控制人人参与。护理部每月质控检查将风险评估作为科室考核的一部分进行检查，将检查结果以书面形式反馈给科室，使质量控制专项抽查与全面检查相结合。建立护士长值班巡岗制度，加大查房力度，查看高风险患者措施落实情况，检查各岗位职责落实情况及各科室护理工作质量情况，做到节假日与平时，白天与黑夜护理质量控制相结合。
1.4处理阶段（A） 护士长每月召开护士例会， 根据检查结果进行总结分析，发现的薄弱环节和质量问题，找出影响护理质量的因素进行科学分析，找出主要原因，采取措施制定合理计划进入下一个PDCA 循环。将风险评估做的较好的护士在会上进行表扬并根据科室绩效考核方案发放奖金，对存在的问题进行指导并提出整改方案，使风险评估持续改进并形成良性循环。
2结果
自2012年应用PDCA模式进行风险管理以来，无意外坠床发生、无院内压疮发生，无猝死发生，患者均未出现下肢静脉血栓，无意外跌倒发生。并且护理质量得到显著提高尤其是基础护理、专科护理健康教育工作得到落实，患者对护士的工作满意度显著提高， 护患关系融洽[5]。
3讨论
运用PDCA循环模式，能有效的控制护理质量，使护理目标明确，层次清楚、监督检查、及时改进，形成良性循环，提高护理质量。PDCA循环把护理质量管理划分为四个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的，而是紧密衔接，存在一定的交叉和渗透，在护理质量管理中，护理管理者应经常启动检查系统，根据检查效果对照护理质量标准，找出差距，以便在下一循环的计划制订中改进目标，不断提高护理质量，促进护理质量持续改进。实践证明，PDCA循环管理模式具有科学性、先进性和实用性[6]。运用PDCA循环管理方法有利于病房质量体系的动态管理 ，护士长作为病房的管理者坚持以患者的安全第一为原则。护理风险管理是根据以往的危险事件经验，总结出危险因素，对现有的和潜在的危险因素进行有针对性的处理，以此降低医疗风险，减少医疗纠纷的发生，避免医疗风险对医护人员和患者及患者家属造成危害。这种风险管理在心血管内科具有良好的临床实用性。因为该科患者年龄一般较高、合并基础性疾病较多，同时由于患者大多长期卧床，也易导致并发症的发生，即使是年轻患者，心血管疾病患者病情均较急危险严重且变化快，护理操作复杂，护理风险更高，需要特别注意，也正是因为如此护理操作发生风险的概率也大大增加，将PDCA模式运用到风险管理中，有效地降低了护理风险的发生，提高了护理质量，同时也提高了患者满意度。这种管理模式值得运用与推广。
参考文献：
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摘要：探讨心内科患者的安全管理策略。论文对患者采取的护理管理措施包括：意外事故的防范、心理康复指导、院内感染的防控、提高自身素质。通过对重点患者、重点环节、特殊用药的管理，建立和完善护理安全管理的相关制度，制订护理安全紧急预案，加强护理人员的思想教育和专科技能培训， 提高护理人员的护理安全意识、法律意识及整体素质。结果有效降低了心内科护理安全的风险，减少了护理差错，保证了患者的安全。
关键词：心内科；患者；安全管理
安全是人类最基本的需求之一，护理安全是指在实施护理的过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡，是保障患者生命安全的必备条件，提高护理水平的关键所在[1]，反应护理质量高低的重要标志。心内科大多数为年老、心肺功能差、听力视力弱、生活自理能力差、易发生摔倒、坠床、烫伤、性低血压等意外的患者。WHO总干事在2003年12月所作题为"保健质量：患者安全"的报告中，号召所有成员国家对患者安全问题给予最密切的的关注，采取切实的措施监控医疗差错和患者的安全问题，并加以相关研究，以切实保障患者的安全[2]。我科多次组织全科医护人员讨论患者可能存在的安全隐患及对策，以降低护理工作缺陷的发生率，提高患者的安全。
1存在的不安全因素
患者因素：由于我科患者生活自理能力差、自身安全意识不强、对疾病认识不足，易发生跌倒、坠床、冻伤、烫伤、自杀等意外。环境因素：如摇床的摇手使用后未及时归位、地面湿滑、床旁椅放置不妥、光线过强或过暗等易使患者受到伤害。药物因素：我科患者常使用强心、利尿、扩血管等特殊药物，如使用不当或宣教不到位易使患者受到伤害。护理人员因素： 护士的沟通协调能力欠缺，给患者和家属带来不安全感，护患关系的紧张，不利于临床护理工作的开展[3]。护士对患者及家属的教育不够， 护理人员培训不到位，安全意识不强。
2安全管理对策
2.1做好入院评估 心内科护士应根据患者的病情轻重、缓急将患者安排在监护室或普通病室，普通病室又分离护士站相对近和远的，护理人员应将急重症患者安排在监护室，相对较重的尽量安排在靠近护士站的病室，以便于及时观察病情和抢救，根据患者病情必要时留陪伴。严格执行各项规章制度及操作流程，严格遵守无菌操作制度、护理查对制度、交接班制度、消毒隔离制度等，保障护理的安全[4]。使用床头卡和腕带，有效识别患者。做好重点环节的管理：心内科患者病情重、变化快、部分患者疗效较差、患者年老体弱，加上用药特殊，护理人员应及时评估患者的危险因素，加强以下重点环节的管理：①重点区域和重点时段的管理：重点区域包括门窗、卫生间、开水房、病室床单元设施等，这些是患者容易发生安全隐患的地方，应设专人管理和定期检查，发现隐患及时排除。重点时段包括节假日、中午、夜间、患者起床、就餐等时段，这些时间护理人员相对较少且比较繁忙，对患者的关注相对较少，易发生意外。所以我科决定在特殊时段增加护理人员来协助工作，中午派4～5名护理人员上班，夜间采取双班，节假日必须排够上班人员、安排护理二线加强防范，避免患者发生意外；②做好院内感染管理工作：心内科患者年老多病，抵抗力较差，易发生院内感染，要求医护人员必须严格执行手卫生和无菌技术，医疗废弃物严格按照医院感染控制的基本要求，分类处理，避免院内感染的发生。
2.2加强重点患者的监护与管理 ①病危的患者：心内科常见急性心肌梗塞、急性左心衰、严重心律失常等危重患者，护士必须将这些患者安排在监护室，便于及时观察和抢救。及时、准确、全面评估患者的病情，严密观察其心理变化、治疗效果，协助生活护理。备齐抢救物品，定期检查维修，保证抢救工作的顺利进行。同时，对难免压疮的患者应采取相应的护理措施，执行压疮风险评估与压疮报告制度，实施压疮防范的有效措施。②年老、基础疾病多、行动不便的患者：心内科患者多见于老年人，他们常伴有其他疾病，行动不便，易发生摔倒、坠床等意外，所以我们护理人员应加强入院宣教，对患者实施跌倒坠床评估，根据分值做好相应的防护措施，密切巡视病房，必要时留陪伴，防止意外的发生。
2.3心理康复指导 有效沟通是实施整体护理的关键，通过有效沟通来提高护理质量，使患者从身心两方面得到最满意的康复。多数心血管疾病不易治愈，常反复发作或需长期药物治疗，给患者造成了较大的精神负担和经济压力。护理人员应实施责任制护理，热情对待每一位患者，主动与自己主管病房的患者交谈，对思想不暴露的患者要有耐心，关心同情和体谅患者，把患者的痛苦视为亲人甚至是自己的痛苦。患者悲观失望时，护理人员要主动、热情地鼓励患者，使之树立战胜疾病的信心。语言是情感交流最主要的方式，通过有效沟通帮助患者准确的认识疾病的本质和特点，缓解他们的心理冲突， 建立良好的行为模式[5]。
2.4药物治疗中的护理 对于心血管疾病的患者，除了养成良好的生活习惯外，药物治疗是减轻或缓解症状的重要措施。我科常用的一些扩血管药、利尿药、洋地黄类制剂等不良反应较大，因而必须详细向患者交代用法及注意事项，严格控制用药速度和量， 高危药品应单独存放，有醒目的标志，并有使用的限制[6]。用药期间护理人员密切监测患者生命体征、加强巡视、随时倾听患者的主诉，以免发生低血压、跌倒、洋地黄中毒、诱发或加重心衰及心律失常等意外。
2.5建立和完善护理安全管理的相关制度 科室成立护理安全管理小组，护士长担任组长。建立由护士长、科室安全管理员、护理组长组成的三级管理体制。制订《护理安全管理制度》，《不良事件上报制度》，《护理安全防范措施》，建立差错事故登记本，要求护理人员不定期的进行安全检查，护士长每日进行晨间提问，对重点患者、重点环节进行安全提示及检查，防止差错事故和意外事故的发生。科室每周召开一次护理质控会议， 分析工作中存在的不足及安全隐患，对护理安全实施前瞻性的动态管理。严重差错事故应按照不良事件上报流程逐级上报，首先上报护士长，护士长在2h内将护理事故上报护理部，同时科室及时对差错事故进行分析总结，提出整改措施，修改不合理流程。
【关键词】老年人 心血管病 跌倒 护理干预
老年人跌倒的发生，并不是一种意外，而是存在潜在的危险，因此老年人跌倒完全是可以预防和控制的。积极开展老年人跌倒的干预，将有助于降低老年人跌倒的发生，减轻老年人跌倒所致的伤害的严重程度[1]。研究显示[2-3]，在住院患者跌倒中以心内科老年病人居多，因此，对心内科老年住院病人采取预见性的护理干预措施预防跌倒的发生显得尤为重要。本文比较了未实施护理干预措施前与实施护理干预措施后，患者的跌倒发生例数，现报道如下。
1 对象与方法
1.1对象 2008年7月—2009年12月心内科收治老年住院患者1400人，设为对照组。2010年1月—2011年6月心内科收治老年住院患者1543人，设为干预组。两组性别、年龄、病种、住院时间、用药差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2跌倒预防方法
对照组采用常规预防跌倒措施，包括保持病房地面平整干燥；卫生间地面防滑，保持干燥，提供坐便器，安装扶手；提供足够的灯光；病房床旁、走道障碍清除；将常用物品放置在便于病人拿取处；指导呼叫器的使用等。观察组在采用常规预防跌倒措施的同时，使用心内科老年患者跌倒危险因素评估及护理措施表进行跌倒风险评估，依据病人存在的跌倒危险因素采取针对性的护理干预流程及加强健康宣教。
1.2.1 制定心血管内科老年患者跌倒危险因素评估及护理措施表 参照相关资料和临床经验，结合我院心内科临床实际加以制定，评估内容包括：①年龄≥65岁；②意识障碍；③行走能力：步态不稳或需使用助行器/轮椅；④自理程度及排泄：失禁/频尿/腹泻或需他人协助入厕；⑤既往病史：住院前1年内有跌倒/晕厥史或因跌倒/晕厥入院；⑥目前有使用下列药物：镇静/止痛/安眠/利尿/缓泻/降血压/降血糖药物。存在上述1项危险因素计1分，总分≥3分提示病人有跌倒的高危风险。跌倒护理措施表根据评估确定的病人存在的危险因素列出相应的跌倒预防措施。
1.2.2建立预防跌倒护理干预流程 ①对护士进行相关培训，使每位护士都能根据心内科老年患者跌倒危险因素评估及护理措施表准确评估患者。②对新入院年龄≥65岁病人、步态不稳的病人、入院前有反复跌倒/晕厥史的病人立即进行评估。③对评分≥3分的患者即于病人床头挂“防跌倒、防坠床”标识。④根据病人存在的危险因素制定针对性的跌倒预防措施表加以实施，并悬挂于病人床旁。⑤责任护士每周对所管老年病人常规评估1次，病情变化、药物调整、环境改变以及病人有心理变化时随时评估；对评分≥3分的患者，每天进行评估，根据评分调整护理干预方案。⑥实行护士长—责任组长—责任护士三级护理安全监控体系，督促落实跌倒预防措施。对有高危跌倒风险的患者，护士长在24小时内与责任组长、责任护士共同对病人进行再评估，力求内容真实客观，并检查护理措施是否有效全面；以护士长、责任组长、责任护士为核心，对病人住院全过程进行全程跟踪：由责任护士定期进行再评估，护士长和责任组长定期进行审核检查。⑦对发生跌倒病例，责任护士应详细记录发生的时间、原因、经过及处理措施，科室进行分析、总结并修改护理方案，上报护理部。
1.2.3 加强防跌倒知识宣教，增强老年病人和家属防跌倒意识，纠正不健康的生活方式和行为，规避环境中的危险因素，防止跌倒的发生。
1.3评价指标 观察两组病人的跌倒发生例数。
2 结果
经过对心内科老年患者跌倒危险因素进行评估，对有跌倒危险的患者采用针对性的护理干预方法及健康宣教，护理干预组跌倒发生率明显低于对照组。见表1。
表1 两组跌倒情况的比较
3 讨论
3.1心血管内科老年病人跌倒的相关危险因素
3.1.1生理因素 老年病人由于步态的稳定性下降和平衡功能受损是引发跌倒的主要原因。另外视力、听力和触觉下降、中枢神经系统和骨骼肌肉系统的退变均增加跌倒的危险性。
3.1.2疾病因素 冠心病、高血压、心瓣膜病、心律失常、心力衰竭等心血管疾病使老年住院患者心脑供血供氧不足，出现头昏、眩晕甚至突然意识丧失而跌倒。老年病人由于年龄及疾病的原因，自理能力下降、入厕次数增多，均增加了跌倒的危险性。
3.1.3药物因素 研究发现[1]，是否服药、药物的剂量，以及复方药都可能引起跌倒。心血管药物：抗高血压药、利尿药、血管扩张药以及催眠药、镇痛药、降糖药等可以影响病人的神智、精神、视觉、步态、平衡等方面而引起跌倒。心内科老年病人因疾病的原因，常使用上述药物。本组观察组和对照组病人共计2943人，100%使用上述一种以上药物，83%的病人使用上述两种以上药物，60%的病人使用上述三种以上药物，42%的病人使用上述四种以上药物。 转贴于
3.1.4心理因素 不服老的心理成为跌倒的隐患[4]。一些老年患者由于自我认知欠缺，常见于知识型的老年患者，对自身能力过高的估计，对危险性认识不足或由于不愿意麻烦护士和家属，对所有事情都勉强为之而成为跌倒的危险因素。另外，部分患者害怕跌倒也使行为能力降低，行动受到限制，从而影响步态和平衡能力而增加跌倒的危险。
3.2实施有效的护理干预流程，预防跌倒发生
3.2.1跌倒的专科化预防使防跌倒水平提高[5]。以往，护士往往根据自己的临床经验对老年病人跌倒进行预防，对跌倒高危人群识别能力的培训不足，评估时机、评估技术、评估人群、针对性和预见性均缺乏，以致于护理干预滞后与欠缺。心内科老年患者跌倒危险因素评估及护理措施表的制定，使跌倒危险因素评估具有统一的标准，跌倒护理干预措施更具有针对性，操作性更强，可以准确地指导每一个护士根据每一位病人存在的危险因素采取针对性的干预措施。每一位有跌倒风险的病人都能得到最为适合的护理方案。
3.2.2对跌倒风险的连续性评估：高危病人每日至少1次，老年病人至少每周一次，已经成为日常护理工作。这种连续性的关注，使每个当班的责任护士都对自己所负责患者的跌倒风险心中有数，并采取具体的、针对性强的护理干预措施，让患者及家属也知道跌倒风险因素，对跌倒有更具体的认识，更好配合护理人员防范与减少跌倒事件发生。
3.2.3监控是防止跌倒发生的重要手段[6]。护士长—责任组长—责任护士三级护理安全监控体系的实施，可以防止个别护士由于能力不强而出现的偏差，及时修正不恰当、不全面的护理干预措施并督促及检查跌倒护理干预措施落实到位，做到全程动态管理、指导。
3.3加强防防跌倒知识宣教，鼓励病人及家属共同参与跌倒的预防 跌倒的发生是生理、情绪和心理、疾病、药物、环境和生活习惯等多种因素的累积效应，跌倒的可能性随着危险因素的增加而增加[7]。因此对跌倒的高危人群，做好防跌倒教育，使其纠正不健康的生活方式和行为，改变信念和态度，增强防跌倒意识，采取行之有效的个人干预措施，预防跌倒的发生。宣教的内容包括：（1）合理用药，按医嘱正确服药。对使用降压药、血管扩张药的患者，嘱其改变时动作要慢，预防性低血压的发生，遵循“起床三步曲”，即醒后30s再起床，起床30s后再站立，站立后30s再行走。（2）当需要协助而无家属在旁，请立即打呼叫铃，勿自行活动。（3）选择适当的辅助工具（4）熟悉病房环境，将常用物品放在伸手可及之处。（5）应穿大小合适的衣裤，合脚、防滑的鞋。（6）室内尽量保持灯光明亮，晚间打亮地灯。地面弄湿，请及时告知工作人员，以防不慎跌倒。（7）调整生活方式：转身、转头时动作一定要慢；避免睡前饮水过多以致夜间多次起床；夜间将小便器放于床旁；避免在他人看不到的地方独自活动。（8）病情允许的情况下，坚持参加规律的体育锻炼，如打太极拳、散步等，以增强肌肉力量、协调性、步态稳定性和灵活性，从而减少跌倒的发生。
4 结论
心内科老年病人跌倒是多种因素相互作用的结果，跌倒的护理重在预防，正确评估病人存在的危险因素，针对危险因素采取有效的护理干预措施，提高了护士参与跌倒预防的规范性和科学性。同时对高危病人进行防跌倒知识宣教增强其安全行为，使病人的跌倒率由1.07%降至0.13%，有效的预防了老年病人跌倒的发生。
参 考 文 献
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【关键词】住院患者；预防跌倒；护理干预
【中图分类号】R473.7 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0220-02
跌倒的发生是患者生理、病理、心理、药物、环境、文化等多种因素综合作用的结果[1]，患者在医院内跌倒，不仅影响其身心健康和生活自理能力，增加患者及家属的痛苦和负担，而且会给医院带来负面影响甚至纠纷，所以预防住院患者跌倒涉及到护士、医生、患者本人和家属陪护人员等对跌倒风险的识别能力和采取的预防措施。住院患者跌倒的预防是一项系统工程，我院经过两年的临床探索和研究，从患者住院开始就给予一系列护理干预措施预防跌倒，取得了较好的效果。
1 临床资料
我院2010年住院患者10050人，年龄1岁-90岁，其中男性5946人，女性4104人，60岁以上的老年人3015人。2011年住院患者12550人，年龄1岁-90岁，其中男性6835人，女性5715人，60岁以上的老年人4016人。
2 方法
2.1 成立跌倒预防组，组长由护理部主任担任，组员为各病区护士长，组员及时收集各病区预防患者跌倒和发生跌倒的相关资料，每半年小结，每年总结分析，开展预防跌倒循证护理和研究，研讨防范对策，不断完善防范措施。
2.2 制定患者跌倒的相关制度和内容，即跌倒防范制度，跌伤伤情认定制度、跌倒处理和上报程序，跌倒危险因素评估表，跌倒预防措施表、跌倒健康宣教单、警示标志和使用流程等。
2.3 将跌倒危险因素评估表、跌倒预防措施表、跌倒健康宣教单、跌倒高危警示标识和使用流程共同组成跌倒预防方案。跌倒预防组定期和不定期的对全院护理人员进行跌倒相关知识培训，掌握整套运行方案，能得心应手的使用。
2.4 将2010年的住院患者中的高危跌倒患者归为对照组，2011年的住院患者中的高危跌倒患者归为干预组，对干预组的患者运用跌倒预防方案进行护理干预。
2.5 护理干预措施
2.5.1 跌倒预防组应将患者跌倒、坠床防范管理纳入护理风险管理范畴，严格执行病人发生跌倒、坠床的应急预案及处理程序，提高护士防范意识。
2.5.2 对所有住院患者进行跌倒危险因素评估，采用自行设计的跌倒危险因素评估表从年龄、意识、感觉、精神、行动、药物、既往史七个方面进行评估打分，由跌倒预防组确定跌倒高危患者。
2.5.3 由跌倒预防组和主管责任护士共同评估高危跌倒患者的危险因素，根据每一位患者的具体情况制定相应的干预措施，在跌倒预防组指导下与科室护士一起进行护理干预。
2.5.4 制定全院统一醒目的标志，在跌倒高危患者的一览表、床头卡上标记好，让患者、家属和工作人员等随时了解、注意并做好交接班。
2.5.5 加强安全管理：①对昏迷、烦躁、偏瘫、年老体弱、认知行为改变，70岁以上患者安装床栏，必要时使用保护性约束，要做好解释工作，运送患者时需要使用安全带。②对高危患者做到心中有数，加强巡视，巡视中加强生活护理。③应将患者常用物品放在方便拿取的地方，防止患者取物时摔倒。④安排高危患者住在临近护士站的病房，以便观察，提供必要的帮助。⑤家长应教育患儿不要在床上蹦跳，不得随意摘掉床栏杆。⑥护理记录单上做好记录，进行书面详细交班。
2.5.6 加强对患者及陪护人员的安全宣教 患者入院后通过评估为高危跌倒患者，必须向患者及其家属及时告知可能跌倒的危险性，做好有关防止患者跌倒方面的健康教育，履行告知义务：将患者情况及预防措施及时向家属说明，对不服从管理而又易跌倒的患者，必要时建议家属陪护，家属无法陪护者，应详细说明病情并签字，以免发生医疗纠纷 。
2.5.7 按照分级护理制度的要求，加强巡视，增加薄弱时段（中午、夜间和节假日）的上班人员。
2.5.8 心理行为的护理干预，对于有跌倒恐惧心理的患者，护理人员要及时耐心的做好心理疏导，帮助他们克服恐惧心理。
2.5.9 提供安全就医环境 病室的光线要充足，夜间增加光线柔和的照明灯，避免日光灯的闪烁对老年人眼睛的刺激；地面材料应防滑、平整、干燥，病床的高度以患者坐在床沿脚能够到地为适；保洁工在湿拖地面时，放置写有“小心路滑，防止跌倒”的警示牌；厕所、洗漱间、浴室需要增设防滑垫；病区走廊安装长条扶手，厕所、浴室用垂直的扶手带替换水平扶手；及时清理地面上的水和油渍；引导患者熟悉病区环境，对不安全地带进行重点说明；座椅应较高使之容易站起，通道不应有障碍物。
2.5.10 对服用镇静安眠药的患者在未完全清醒时，不要让其下床活动，在征得患者及家属同意的情况下用约束带保护。
2.5.11 责任护士每天评估病人，并根据情况修正、增加、变更预防对策。
3 结果
干预组应用预防跌倒方案对住院患者进行护理干预后，121例高危跌倒患者中发生跌倒的患者4例，发生率3.31%，对照组92例高危跌倒患者中发生跌倒的患者7例，发生率7.61%，两组患者跌倒发生率差异有显著统计学意义见表1。
护理干预前后患者跌倒情况比较
4 讨论
4.1.1 跌倒预防组统一制定了跌倒预防方案，各项内容环环相扣，评估是基础，措施和宣教是关键，层层把关，规范了护理人员的行为，使跌倒预防更科学，有章可循[2]。减少了工作中的不确定感，对跌倒有效预防起到指导作用，使住院患者跌倒的发生率下降。
4.1.2 实践证明住院患者跌倒的预防应该规范化、系统化、普及化，才能有效的预防，减少跌倒的发生。
4.1.3 患者跌倒预防应更加个性化，因每个患者的病情、健康状况、家庭、知识、社会环境等存在个体化的差异，所以针对每一位高危跌倒患者应制定个性化的预防方案，对患者及家属的教育和干预措施也应区别对待，才能收到较好的效果。
4.1.4 患者跌倒预防应更加专科化，因跌倒与患者的病情和使用药物有密切关系，所以跌倒的预防呈现专科化，各病区根据专科特点制定专科化的预防方案，将使跌倒预防效果更上新台阶。
4.1.5 提高了护理质量，由于责任护士参与管理，强化了责任心，增强了安全意识，从终末质量控制向环节质量控制转变，同时体现了以人为本，一切以患者为中心的服务意识，使护理工作从简单地完成变成对患者全方位和全程的护理，确保了护理质量始终处在一个良性循环轨道中。
4.1.6 保证了患者安全，减少了护理缺陷和医疗纠纷，使卫生部“三好一满意”活动在医院得到了充分落实，提高了患者的满意度。
4.1.7 通过对住院患者丛入院跌倒高危的评估到制定个体化、专科化的具体方案以及护理干预措施的落实，护士在连续、全程的对患者在住院期间进行指导和服务，使整体护理和优质护理服务工作得到了延续和深化。
综上所述，住院患者在住院期间的安全管理已纳入医院质量管理的首位， 是各医院的一项长期细致的工作，是评价医院医疗护理质量的一个重要指标，故医院管理者有义务也有责任对全体医护人员进行防范跌倒的教育，使其树立防跌倒意识，指导和落实患者防止跌倒的预防方法，提高护理质量，提高患者的生活质量，让患者早日康复出院。
参考文献：
[1]王秀华,何国平．老年人跌倒相关因素的研究进展 [J]．当代护士．2004（10）：91-92．
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科设有病床50张，护理人员12人，年龄20～43岁，平均26.5岁。职称：护士6人，初级职称3人，中级职称3人；学历：中专学历1人，大专学历8人，本科学历3人。工作年限：≤3年者5人（占41.7%），4～10年4人（占33.3%），>10年3人（占25%）。
1.2 方法 将2011年设为实施前，2012年为实施初期，2013年为实施后，通过病案统计资料，患者不良事件登记表，进行回顾总结及效果比较。
2 结果（见表1）
3 风险管理
3.1骨科病房常见护理风险 通过查阅出院病历，结合本科室存在的问题，对潜在的安全隐患和客观存在的各种护理风险进行识别和归类，分析产生的原因，是护理风险管理基本程序的第一步[1]。
3.1.1用药安全 因人员不足，护士工作量大。出现少用，多用、错用药风险。
3.1.2管道滑脱 80%的管道滑脱是由于固定不牢引起，或由于检查，翻身，运送时造成脱落。
3.1.3跌倒及皮肤损伤 病情观察不及时，未能及时发现病情变化及先兆，如牵引、固定、截瘫、患者不能自行翻身，或由于疼痛而拒绝翻身，加压包扎时间过长，大小便失禁对皮肤侵蚀，躯体功能低下致跌倒坠床。
3.1.4患者违法行为 治疗护理中患者不遵守医疗行为，如绝对卧床患者自行起床，自行拿走固定肢具、夹板等，发生意外事件。
3.1.5护理记录不规范 不及时，不准确，医护记录不一致等。
3.1.6护患沟通与健康教育方面 如安全告知不全面，健康指导不够具体，对颈椎骨折的患者没有告知颈部制动的原因，患者剧烈运动，导致病情加重。骨科患者病情长，医疗费用大，达不到家属期望值，出院指导不够具体引发护患纠纷。
3.1.7操作失误 新技术新业务开展，技术要求高，技术风险大，专科技术操作不熟练，如红光照射烫伤皮肤，脊柱损伤患者翻身未做到轴线翻身造成损伤加重，颈椎损伤患者翻身操作不当引起呼吸心跳停止。石膏未干搬动造成石膏变形。
3.1.8院内感染 患者管道、伤口多，一次性物品使用，植入物手术对人体的创伤危害等。很可能会发生感染。
3.2 风险预防及处理 风险处理是护理风险管理的核心内容。万分之一的失误对患者就是100%。患者的安全和生命掌握在我们的手中。通过各种手段，达到预防风险的目的。
3.2.1加强法律知识培训，增强防范意识和能力 在临床护理实践中，尽管护理质量越来越受关注，但不良事件仍经常发生[2]，珍爱生命，尊重人的健康权利，是护士天职。在工作中优先考虑的是患者的安全，对全科护理人员进行质量意识及护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，履行告知义务，强化护士的慎独精神。温水煮青蛙。没有危机感，其实就有了危机。骨科患者多由意外事故或交通事故受伤住院，病房环境嘈杂，加床容易导致安全问题。通过风险管理，变事后弥补为事前控制，增强了医护人员的防范意识。
3.2.2 加强操作技能培训及核心制度学习 科内每月组织技术操作培训，由高年资护士1名负责对新入科护士、低年资护士进行强化训练，护士长利用晨会及业务学习时间提问查对制度，交接班制度，医嘱执行制度，这三条核心制度是确保患者安全的防御系统，在操作中严格执行查对制度，防止用药错误，注意药物配伍禁忌。
3.2.3 提高基础护理质量 对长期卧床、翻身受限患者，按照Braden压疮评估法进行评分，根据评分结果积极采取相应的防范措施。帮助护士预见风险发生，防范于未然。如垫翻身枕，用气垫床，定时翻身，避免压疮发生。针对躯体功能障碍患者容易跌倒坠床，在床头挂跌倒坠床警示牌，及时与患者及家属沟通，改变查对方法识别患者身份，清醒患者用反问式查对姓名，昏迷患者用手腕带，每条管道有标识。
3.2.4 健全风险管理组织持续监控 在安全工程科学研究中，有一条海恩法则[3]：每一起严重事故的背后必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。护理风险是客观存在的，但风险是可以防范的[4]。科内成立质控小组，以监督和检查各项职责制度的落实情况，如抢救仪器设备专人负责，定期检查，保证处于备用状态，对躁动、低循环、病重的重点患者严格交接班，对重点人员如责任心不强，新来护士，及重点时段，如节假日、工作繁忙时、交接班时，护士长和质控小组加强监控，确保患者安全。转变观念实行非惩罚性上报，激励护理人员及患者主动报告安全隐患。护士暴露自己的错误，同时向他人发出警示，形成良性循环，注意培养护士间团结协作，相互提醒，相互监督，弥补工作中的缺陷，使护理质量得到持续改进，为事件处理提供更全面更有价值的信息。
3.2.5规范护理文书的书写 护理文件是医疗事故处理中的法律依据和凭证，是患者救治的真实反映，也是评价治疗效果的科学依据，必须高度重视护理文书的书写，执行书写规范，严禁漏记，错记，主观臆造等。
3.2.6完善消毒隔离制度 长期以来，医院感染被当成患者接受治疗过程中不可避免的并发症，即使在发达国家，也有5%的医院感染发病率。护理操作前进行消毒手，过程遵循无菌操作。保持引流通畅，妥善固定。防逆行感染。尽量选择一次性物品，定期检查，防止过期，对植入物严格消毒。
3.2.7加强护患沟通，做好健康指导 研究表明，我们的工作中70%的错误是由于不善于沟通或者是不善于谈话造成的。医者父母心，用手是医匠式的服务，用脑是专家级的服务，用心是大师级的服务。对清醒老年患者，反复强调管道滑脱的危害性。对加压包扎及石膏固定的患者容易发生缺血挛缩，应加强巡视患者末梢血运，倾听患者感受。对需绝对卧床休息患者告知原因，让患者自觉遵守，防止意外事件发生。对活动能力差，肢体活动障碍患者，提供生活护理和帮助。协助、指导功能锻炼，对用拐杖患者提供个体化指导，刚开始在家属陪护下使用，康复期患肢勿负重，定期复查X线片，以便掌握骨折愈合情况。针对患者不同的特点，因人施护。功能锻炼应循序进行，注意安全，避免损伤。通过健康教育增强患者自我护理的技能，使其配合理解医护人员工作，为共同战胜疾病而努力，
综上所述，了解骨科病房常见护理风险现状， 对护士进行法律知识和操作技能培训，学制度，提高基础护理质量，健全质控组织，规范护理文书，完善消毒隔离制度，加强护理沟通。规避了护理不良事件发生，保证患者生命安全。
参考文献：
[1]李亚洁，张立颖，李瑛，等.风险管理在护理管理中的应用[J].中华护理杂志，2004，39（12）：918.
[2]陈方雷，周立.组织事故模式对护理安全管理的启示[J].护理学杂志，2008，23（16）：80-82.
关键词：老年住院患者；跌倒；因素；干预措施
患者跌倒后易引发骨折、脑外伤等病症，严重者会导致死亡[1]。跌倒后并发症会延长患者住院时间，增加医疗费用，给患者及家属造成经济和心理上的负担，甚至引起医疗纠纷，对医院经济及声誉造成很大影响[2]。而伴随社会的老龄化，内科老年住院患者跌倒情况也日益加剧。因此，有效减少老年住院患者跌倒发生已成为医护人员关注焦点。本研究对患者跌倒的相关因素进行了分析，并提出一些干预措施，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
2010年8月-2013年11月就诊于我院的300例内科老年住院患者，随机分为两组，每组150例。其中观察组男 89例，女61 例，年龄为60-100岁，平均年龄（68.89±10.32）岁；对照组男91例，女59例，年龄为55-100，平均年龄（67.69±11.47）岁。患者基础疾病主要涉及心脑血管系统、消化系统、神经内科、血液内分泌及呼吸系统疾病。同时排除意识障碍者。两组患者在性别、年龄、疾病严重程度上比较差异无统计学意义，临床具有可比性。
1.2方法
对300例内科老年住院患者资料进行回顾性分析，统计患者跌倒发生率，总结分析老年住院患者跌倒相关因素。在此基础上给予对照组患者常规护理，给予观察组患者跌倒预防及护理干预。
1.3 观察指标及评定标准
统计两组患者跌倒发生率及患者满意度情况。根据问卷调查结果，将患者满意度结果分为满意、比较满意及不满意，总满意为满意和比较满意之和。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件对数据进行处理，计数资料使用卡方检验，数据有统计学意义的标
准设定为P
2. 结果
经干预观察组患者跌倒率为17.3%，明显低于对照组34.0%的跌倒率，两组比较差异有统计学意义（P
表1 两组患者干预后患者跌倒及满意度情况比较[n（%）]
3.讨论
跌倒给老年住院患者给患者的身心造成了很大伤害，不利于原发疾病的康复，老年住院患者跌倒的相关因素较多，根据常见的跌倒原因有针对地进行预防性干预，意义重大。
3.1 生理特征
伴随年龄增长，老年患者生理机能减退，骨骼肌运动功能减弱，移动能力降低。脑血管疾病老年患者更易发生跌倒，这是因为脑出血对神经系统和运动系统造成了影响，患者血液灌流受阻，脑部血管氧运送不足，从而引起头晕，乏力站立不稳而致跌倒[3]。
护理措施：加强病区环境安全措施：护工保证地面干燥清洁，拖地时，应注明防滑标识，同时，应告知并监督患者穿防滑鞋，卫生间等易潮湿之处应增添防滑设备如防滑地板，防滑垫、防滑扶手等并保证其牢固性，同时可在近门口处安装开关，以方便患者触及。此外，病床和座椅应调整在合适的高度，以方便患者移动，减少患者坠床，跌倒的概率[4]。病房设有呼叫设备，方便患者触及，同时保证灯光柔和，并有充足的光照。同时，走廊等处应减少障碍物，防止患者绊倒。
3.2 患者防范意识不足
患者防范意识不足，依从性不强[5]也是造成老年住院患者跌倒的原因之一。此外，老年患者睡眠时间较短，苏醒时间较早，且清晨家属警惕性不高，医护人员较少，自身防范意识较差，因此，在凌晨3：01-7：00患者易跌倒 [6] 。
护理措施：加强医护程序管理工作，护理人员应对患者及家属进行安全宣教，介绍跌倒的危害，讲解预防跌倒的方法，加强患者家属防范意识，并做好督导。患者一旦出现跌倒，要及时按动呼叫装置时，护士应在最短时间内做出回应[7]。
3.3 环境因素
老年住院患者跌倒地点主要是卫生间，由于卫生间地面较潮湿，没有采取严密安全的防滑措施，且患者如厕时常无人陪同[8]。
医院要加强对医院卫生间的卫生检查，保持卫生间地面干燥，地面选择防滑地板或瓷砖，配置扶手。老年患者如厕时家属一定要陪同，避免出现跌倒。
3.4护理水平欠佳
医院安全管理措施未到位，护理人员对跌倒危险因素评估不准确，护理人员经验不足，对患者跌倒防范能力不强，评估水平不高，不能针对病情变化对患者进行合理动态评估。
外时可增加护理人员数目，将跌倒高危患者安排于靠近护士站的病房。护理措施：做好住院患者的评估工作，加强对护理人员的防跌倒评估的考核、培训，提高医护人员防跌倒意识，对新入院患者进行坠床/跌倒评分，对患者的意识水平、肌力、肌张力等进行全面系统的评估，并根据病情变化、医院环境对患者进行动态评估，同时尽早发现跌倒潜在高危因素，采取及时有效的防护措施[9]。
佳成序管理工作，护理人员应对患者及家属进行安全宣教、同时，护士应熟悉药物的适应症，治疗效果及不良反应，密切观察患者病情变化，从而配合医师合理用药。完善不良事件上报系统，患者发生跌倒后，应立即上报，医护人员应及时向患者及家属解释跌倒的原因及后果，争取最大程度降低不良影响。上报后，管理人员应针对问题，分析原因，总结经验，改进管理流程，完善健全安全管理体系。护理部、质量检查部门、护士长、护理安全员等各级执行人员应分别定时对医院的安全管理工作进行全面系统的检查，并进行总结回报[10]。同时，定期对医院各级工作进行季度总结，总结问题，并进行质量改进。
本研究表明，跌倒预防和护理干预措施可降低老年患者跌到率，提高患者满意度。对减轻患者痛苦、减少医疗纠纷等都具有重要作用，值得在临床上推广。
参考文献：
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[2] 于晓娜，宋桂春. 护理干预对神经内科老年患者跌倒的效果分析[J]. 中国医药指南， 2013，9（27）：240-241.
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[4] 钟群兴，龚晓琪，钟碧群.住院老年人跌倒危险因素分析及预防[J].全科医学，2011，（3）：605-606.
[5] 梁艳凤，张平优. 住院老年患者111例跌倒原因分析与对策[J]. 齐鲁护理杂志，2010，16（26）：47-48.
[6] 邢华英，叶爱武.循证护理在预防老年住院患者跌倒中的临床实践[J].护理实践与研究，2010，7（11）：30-32.
[7] 胡艳芳，张红，韦月辉. 老年住院患者跌倒危险因素分析及护理进展[J]. 临床合理用药杂志，2012，5（8B）：179-180
[8] 陈巧玲. 预防住院患者跌倒的护理质量控制[J]. 护理学杂志，2010，（17）：44-46.
1. 1不严格尊守科室的核心制度近几年来由于科室使用了电子医嘱, 办工护士为了节省时间, 总是忽略一些医嘱的查对, 这样总有一些治疗漏做、多做或做错现象。交接班不认真, 交人情班, 总觉得关系好就可以不进行床旁交按, 这样上班心中总是没有数, 觉得一切都很好, 等到患者家属按铃呼叫才到患者床旁, 病情变化或病情恶化未能及时发现, 失去了抢救时机。最后患者家属就会找医院科室问责, 这样就会引来一些不必要的医疗纠纷。
1. 2没有主人翁责任感①个别护士上班并没有把患者放在第一位, 没有觉得这是一件多重要多神圣的工作, 护士长不督促就不会主动到患者身边询问患者的情况, 有什么需要, 关心体贴患者。②操作不熟练, 如有的护士吸痰总是不到位, 患者深部的痰不能吸出, 进而有窒息死亡的可能。③不能正确评估患者的风险, 对容易坠床跌倒、褥疮的患者没有采取必要的干予措施。④科室质控成员不得力, 对自己要求较严, 但对下面的护士不敢管、怕管, 没有一点担当的精神。
1. 3操作不规范①吸痰是呼吸科常见且很重要的一项操作, 个别护士操作时无菌观念不强, 口腔吸痰和鼻腔吸痰常常不分开, 吸痰管不分开, 吸痰水不分开, 甚至有的吸痰用物也没有按要求及时更换, 这样就容易产生呼吸道污染方面的危险。②手卫生执行力度不够, 科室主任、医生、护士不重视, 医生上班时戴手套查房, 但不同患者之间并没有进行更换。护士操作前进行了洗手, 但操作后没有洗手的情况较多。这也是导致院内感染的因素之一。
1. 4知识欠缺及灵活度不够①二级医院全日制本科毕业生较少, 由此大多护士学习能力不强, 有的护士应变能力较差, 个别护士不能将所学知识灵活运用到实践中去。如本科一低年资护士在上夜班时, 一患者由于前列腺增生不能自行小便, 医生要求给患者导尿, 当晚该护士没有给患者导上, 第二天早上护士长查房后分析了原因, 很快就给患者导上了, 解除了患者的痛苦。②医疗记录与护理记录不一致, 有的根本不是医学用语, 在班的变化情况不能正确的表达, 个别护士前一班记录的什么就完全照抄下来。③呼吸科患者做雾化治疗的较多, 一般患者都是做两次, 个别低年资护士根本不分析为什么要做两次, 两次间隔时间到底是多长。但有的患者由于要回家就要求两次雾化接着做, 有的护士就答应患者的要求, 记得有一次, 本科有一患者做的可比特, 护士也将两次雾化接着做(间隔时间很短, 可能只有一个小时), 晚上回家后患者自觉很不舒服(心慌、心悸), 后来找科室医生理论了很久, 说是护士的责任, 护士长和主任与患者沟通解释了很久才得到患者的理解。
1. 5心理护理形式化每天护理查房都在说心理护理, 但很多护士根本没有亲自到患者身边给予心理护理, 关心了解患者的情况, 要不有的护士就依靠学生去做, 由于学生没有临床经验, 沟通解释不到位, 观察能力不够, 患者的心理变化没有及时发现, 最后有的患者割腕自杀了都不知道。(本科近6年来有两名患者割腕自杀, 组长巡视病房及时发现, 避免了不良后果的发生)。
2减少呼吸内科安全隐患的措施
2. 1加强核心制度的学习, 强化安全意识及法律意识科室内把安全学习纳入培训计划内, 月月讲安全、天天查安全, 认真学习护士条例, 对科内及院内特殊案例进行分析学习, 增强法律意识, 保护患者安全、保护自身安全, 同时科内护士长不定期抽查核心制度的落实情况, 每天检查危重患者安全措施的落实情况, 并且纳入科内绩效考核［2, 3］。
2. 2强化无菌观念的灌输及操作技能培训对科室的护理人员要进行分级培训, 对低年资护士实行一对一的带教, 晨间交接班时多提问、多讲解, 多问为什么, 全面提高技术操作能力, 强化理论水平, 真正做到理论联系实践。增强护士的无菌观念, 学习院感的相关要求, 减少院内感染的发生。
2. 3改变传统的管理模式科内成立了质控小组, 由几个有经验的老护士担任相应的工作负责科内护理质量, 组长由护士长担任, 如院感小组、技术操作小组、安全小组等。各小组每月不定期对所管工作进行检查, 对存在的问题由被查人员先分析原因, 其他护士发言补充, 提出一些新的整改措施, 最后由护士长进行总结。
1神经外科护理的风险
导致神经外科护理风险的因素有护士的护理水平、不按规定操作、患者因素及院内感染等，这些风险不仅会影响护理的质量和治疗效果，而且会给患者带来新的损伤，严重者甚至会导致病情恶化或死亡。对神经外科常见的护理风险进行统计，具体内容如下：
（1）护理水平：由于护理人员的护理水平和护理经验的欠缺，当患者病情出现恶化时，护理人员不能及时有效的给予相应的护理，从而导致不良预后。
（2）不安规操作：①未按计划拔管：因神经外科患者的病情危重，治疗中需要放置尿管，头部引流管和鼻饲管，PICC管等多种管道及相关仪器，当患者活动或翻身时会造成管道的脱出；由于护理过程中护士的错误操作导致插管的拔除；②消毒不彻底：护理过程中未按规定进行消毒护理，容易引发感染等并发症；③皮肤损伤：因神经外科患者多伴有不同程度的感觉障碍，若护理过程中不按规定进行操作，容易导致皮肤的烫伤；长期卧床者如不按时做翻身护理则会出现压疮等皮肤损伤。
（3）患者因素：①窒息：部分患者手术治疗后其迷走神经功能受到影响，其不能正常的进行吞咽和饮水等，因此需要使用鼻饲管给予饮食和营养，若操作不当将会导致患者窒息；部分颅内高压患者会引发呕吐等反应，呕吐物若不能及时清除则会导致窒息，因此护理人员需要及时对患者的呼吸道进行清理；②坠床及跌倒：因神经外科患者多伴有意识障碍，其定向能力现将，其肢体活动与视野存在误差，容易导致其跌倒或坠床。
（4）院内感染：手术后患者的免疫力较低，容易引发多种感染，加之医务人员在治疗和护理中不能严格按照无菌操作，导致患者存在院内感染的风险。
2 护理安全危险因素评估
2. 1意识状态和精神症状的改变。
神经外科患者常因病情复杂、变化快，绝大多数患者有不同程度的意识障碍，严重者出现昏迷。有的患者会出现不同程度的精神症状，如躁动、抑郁、痴呆和具有攻击行为等，从而不配合治疗和护理，还有部分病人会留下精神障碍的后遗症。
2.2 肢体运动障碍，造成患者自我防护能力降低。
周围环境如地面滑或有水，床档或约束带使用不当、物品放置不合理、光线不足、病床高度不适，以及平车脚刹固定不稳等都是潜在的护理安全隐患。
2. 3 药物性因素。
神经外科病人因疾病特点，常需使用镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇静药。使用这些药物后会增加病人下床活动时摔倒和出现呼吸抑制的风险。为降低颅内压、减轻脑水肿。神经外科病人多要静脉滴入百分之二十甘露醇，快速输入高渗甘露醇时，血浆渗透压升高。使组织渗透压随之升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素?DE1，E2，使静脉壁通透性增加，白细胞浸润并产生炎症改变，使静脉收缩变硬。这时如发生渗漏可引起局部组织坏死。 神经外科的住院病人多为病情危重、昏迷时间长、并发症多、抢救治疗困难、护理复杂。患者往往需要留置多种管道。如鼻饲管、气管导管、血肿腔引流管、脑室引流管、吸氧管、尿管等。这些管道处理不当会直接影响患者的恢复，甚至影响患者的生命安全。
3护理风险防范对策
3.1强化护理人员风险防范意识
首先，要加强对护理人员的风险意识教育。一方面，多组织护理人员学习相关的法律法规、风险管理等，让她们学会如何防范医疗风险的发生，避免发生医疗纠纷及事故。另一方面，可针对科室中已发现的那些高危风险环节或事件开展讨论。针对科室中存在的失误事件或潜在风险因素进行认真分析、探讨、讲评，增强护士的风险应对能力[1]。同时，还可积极收集各种典型的风险案例进行警示教育，进一步增强护士的责任意识。积极鼓励护士接受继续教育或自学深造，主动参与各种业务培训活动，提升个人业务素养。此外，还可以采取“一对一”的帮教模式，由那些经验丰富的高年资护士来帮助年轻的低年资护士，从而全面提高科室护理水平[2]。
3.2强化对护理风险的管控
完善护理风险管理制度，成立专门的管理小组，健全风险应急措施，严格落实各项护理风险防范制度。护士长作为风险管理小组组长，和组员一起负责护理管理工作。主要包括基础护理、分级护理、消毒隔离、护理文件书写以及对于抢救器材及物品的管理等的护理质量监控。通过小组讨论，健全相关护理风险管理制度，作好风险防范措施及预案。同时，定期检查护理人员的工作情况、制度的落实情况等。由护士长带头抓好护理风险的监管与检查工作，于每天晨会时对前一天的护理安全工作进行总结。同时，每月组织开展护理安全讨论会，对表现优异的护理人员进行表扬，并总结上月工作中的不足，再分析提出合理的解决措施。
3.3做好护患沟通工作
建立良好的护患关系，有助于减少护患之间心理上的差距。这也是做好护理工作的前提。具体可从以下三方面做起：①在业务培训中，有针对性地培养护士的沟通能力，帮助她们剖析、纠正护理工作中存在的语言缺陷，进而强化她们的语言交际能力。②在服务患者时，应做到语言文明、亲切，举止得体、态度诚恳，尽量获得患者的信任与配合。③当出现护患矛盾时，护士应沉着、冷静，客观分析引起矛盾的原因。然后，站在患者的角度，体谅患者情绪不稳定等，运用一些技巧或其它方式来减少护理纠纷。
4结论
神经外科的护理安全是一个严谨的系统工程。深化专科护理理论水平、熟练掌握专业护理技能、强化专业要求的心理素质是根本。加强风险认知和意识到位是的是关键。严格执行规章制度是唯一的保障。
关键词：无惩罚性上报；护理不良事件；护理管理；运用
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0444-02
在护理安全管理中，护理不良事件管理是极为重要的环节，护理不良事件是指不在计划期间发生，但却在护理过程中发生的烫伤、走失、窒息、误吸、用药错误、跌倒之类的非正常、不安全的事件。及时呈报这些护理不良事件，能够让医院护理管理人员及时分析这些护理不良事件，及时处理，及时整改，不能再让这样的事件发生，从而降低医疗纠纷的发生，营造护理的安全文化氛围[1]。
1 一般资料
选取某二级医院为例，该院医院开放床位500张，设有16个护理单元，在近220人的护理队伍中，中高级职称占30%，其中，副主任护师1人，主管护师35人，护师123人。拥有本科学历36人，大专学历40人，不断提升的护理人员学历和职称是护理质量与安全的保证，该院2011年开始实行实施非惩罚性护理不良事件报告制度。
2 方法
2.1 通过用幻灯片、图表形式对不良事件进行分类汇总，让大家对不良事件的种类及数量有直观的认识。针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、采血错误、烫伤、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生[2]。
2.2 医院应该严格要求各科室主动报告护理不良事件，不以惩罚为目的，而是以吸取经验教训、改善服务、确保患者安全、防患于未然为目的。护士长及专科护士在日常工作中要带领大家养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。护士长作为管理者具有确保护理安全的责任，对不良事件要具有高度敏感性、预见性，有迅速决策、及时化解的能力，并组织大家不断学习，持续总结和改进。
2.3 重视护士的在职教育培训：有计划、有目标地开展护士继续教育活动，实施护士分层教育与培训。重视三基三严的培训，定期组织年轻护士进行上岗前培训、规范化培训与考核，开展灵活多样的全院业务培训和学术讲课比赛活动，参加省内外护理专家的培训讲课，使护士及时了解国内外新理论、新知识、新技术及护理进展，以提高学习培训效果，促进护理专科发展。为护士提供各种展示个人能力与素质的平台，开展各种护理技能竞赛，选拔和培养护士优秀人才。鼓励护士积极参加继续学历教育，提高护士学历层次。重视骨干护士的培养，选派优秀护士外出学习进修[3]。
2.4 规范护理行为：应该建立护理风险报告、预警制度，控制护理差错发生；在护理人员中开展百日全勤无差错、全年全勤无差错等安全竞赛活动，提高护理人员的护理安全服务意识；重视护士职业安全管理，并实施护理职业风险报告制度，保证医、患安全目标的实现。在全院建立健全了护理质控组织，按省护理中心护理质控标准对护理质量实行定期检查、书面反馈整改以保持护理质量的持续改正[4]。
2.5 不良事件上报制度的建立：各科室均建立了不良事件登记本。对不良事件发生的原因、经过、后果及当事人均须详细登记。登记本由护士长保管，并负责登记。发生不良事件后，应由责任人填写事情经过，护士长及时组织讨论、定性、总结，提出改进措施，并填写不良事件登记表，上报护理部。
护理部根据事件的轻重缓急分别予以及时查房，即时了解情况；或者事后调查分析，总结教训，结合医院和科室实际对科室提出的改进措施进行分析讨论，引起全院警示。
3 结果
3.1 护理不良事件上报率的变化：在该院2011年开始实行实施非惩罚性护理不良事件报告制度之后，该院的护理不良事件上报率有了显著的提高（P
表1
3.2 医疗纠纷发生率的变化：该院在实施非惩罚性护理不良事件报告之后，服务态度、技术操作规程、护患沟通、用药（口服、注射）、护理文书、处理医嘱等引起的护理不良事件大幅度减少，同时护理人员对于护理管理的满意度也大幅度上升，实施无惩罚性上报护理不良事件后，该院未发生1例由于护理不良事件而引起的投诉和纠纷。
4 讨论
医院要提高护理人员的专业素质，不断更新或改进工作流程，护理人员的工作环境更人性化，根据个人的工作能力及性格特点安排合适的工作任务[5]。“健康所系，性命相托”，医院是一个关系到人民群众身体健康的重要场所，医护人员应该始终牢记全心全意为病人服务的宗旨，在平凡的工作岗位上，刻苦钻研，扎实工作，无私奉献。
医院管理者应该让护理人员从已发生的不良事件中吸取经验教训，增强安全意识，避免类似事件的再次发生，而不是惩罚当事人，带着负性情绪上班。护理是一门需要投入高情感、高技术、高风险的工作，护士长年累月的倒晚夜班、体力的透支难免会使人犯下这样那样的疏忽。作为病人和管理者不允许这样的事情发生，所以我们的措施要考虑如何调动一线护士和护士长的自我质量管理意识，保障病人安全，提高护理质量。惩罚不是目的，只会让当事人带着压力自责上班，这样并不利于护士工作的长治久安。为此， 我们将更加完善护理不良事件非惩罚性的上报制度，制定相应的防范措施，提高患者的安全管理，而且还会继续对每月、每季度的护理不良事件进行收集、分析，汇总，以确保医院的护理安全质量，同时提高护士对质量和安全的自我管理能力，提高护理管理效率，营造安全护理文化氛围。
参考文献
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[3] 李立新，张佩超，刘蕾. 护理不良事件上报障碍与对策[J]. 中国误诊学杂志. 2010（11）：154-157
【关键词】 神经外科；护理安全；管理对策
1 神经外科护理工作中常见的护理安全隐患
11 病情观察不及时 神经外科是一个急、危、重病员多的科室，患者起病急、病情重、变化快，随时可发生生命危险，护理工作要求高，如病情观察不及时将直接影响患者的抢救治疗，导致患者死亡或永久丧失。
12 坠床 神经外科患者大多存在意识障碍、躁动不安、癫痫发作等异常精神症状，如床栏防护及约束带使用不当均可导致病员坠床或自伤的危险。
13 跌倒 神经外科患者恢复期大多存在行动不便、运动失调等不同程度功能障碍,如遇陪护人员护理不周、挽扶不当或患者自主取物、地面过滑或有障碍物、坐凳不稳等均易导致患者跌倒发生。
14 烫伤 神经外科患者多存在感知障碍，如使用热水袋保暖不当或红外线理疗时温度、距离调控不当，热水杯或热水瓶放置不当易发生烫伤意外。
15 走失 神经外科患者一部分存在认知障碍，如家属护理不周时，易发生外逃或走失的危险。
16 皮肤损伤 ①神经外科患者大多长期卧床且存在感觉运动障碍，感知异常加之营养低下致全身抵抗力低，大小便异常，各种检查治疗搬动不当等均易发生皮肤受损的危险。②患者大多使用甘露醇等脱水剂，对血管及皮肤刺激性强，加之病员燥动致针头滑脱出血管，液体溢致皮下导致皮肤损伤坏死。
17 肺栓塞 由于患者长期卧床或手术后受限制等情况,可引起血循环障碍，导致下肢深静脉血栓的形成，若处理不当，可致肺栓塞，引发猝死的可能。
18 健康宣教不力 医护人员对专科疾病知识指导宣教不力，患者及家属理解不到位，遵医行为差，如颅内动脉瘤患者擅自下床活动、负重、用力解便等增加颅内压导致动脉瘤破裂出血死亡等意外危险发生。
2 常见护理安全隐患影响因素分析
21 人员因素 ①护理人员对安全管理认识不足，如对护理核心制度掌握不全面，各项制度及岗位职责执行不力，病情观察不仔细。②人员素质不高，表现在不坚守工作岗位，护理不周，违反操作规程，协作能力及服务态度差，工作中缺乏慎独精神。
22 技术因素 由于先进医疗技术的发展，临床新技术、设备的引进与使用，护士业务不熟，专业知识缺乏，对专科特殊疾病健康宣教不力，沟通不到位；技术操作时不明确操作规程与常见故障的处理，均会给临床护理工作带来安全隐患。
23 管理因素 管理不严或失控是影响护理安全的重要因素［2］。①业务培训或职业道德教育不到位，管理督导不力，对存在的安全隐患缺乏预见性。②护理人力资源不足或分工协调不当，临床护理工作任务繁重而出现体力不足，身心疲乏导致工作质量下降而影响护理安全。③护理常用物品、器械、设备、药品的完好齐备与否，均是影响护理安全的重要因素。
24 环境因素 病房结构不合理，用物，设施放置不规范或不妥当，如病床无护栏结构致坠床，热水瓶放置不当致烫伤，地面太滑，有障碍物致患者跌伤等。
25 患方因素 护理工作是护患共同参与完成的医疗活动，患者及家属的理解与配合以及患者对疾病的应对能力，家庭及社会支持度将直接影响患者的遵医行为，造成安全隐患。
3 护理安全管理对策
31 管理者必须重视安全管理,加强人员培训，规范执业行为，提高安全意识。
311 通过院、科培训，对护士进行素质教育及职业道德意识培训,定期组织学习医疗护理核心制度，医疗事故处理条例,应急预案，医院护理管理规范等文书，使其严格执行各项核心制度及岗位职责，强化护理人员的安全意识，提高临床应急处理能力，最大限度地杜绝安全隐患。
312 加强“三基”培训，提高专科技能水平，科室有针对性地对低年资护士及技术水平差的护士制定“一帮一”的操作月培训计划，护士长亲自督导考核过关；同时利用科室业务学习及疑难病例讨论等时间组织进行理论学习交流，强化专科理论知识，并通过护理会诊、整体护理查房形式提高护士及时发现问题并解决问题的能力，保证护理安全。
32 运用护理程序，评估患者存在的危险因素，有预见性地制定干预措施，以防意外的发生。
321 有坠床危险的患者：如意识障碍、躁动、痴呆、高龄患者，护士应反复向家属强调其安全管理的重要性，各种保护具如床栏、约束带的正确使用方法，检查、搬动患者的过程中，妥善防护，保证安全。
322 对感觉障碍或减退的患者，应向家属详细反复讲解热水袋正确的应用方法，强调热水袋应用时热水温度不应>50℃并加用布套，严禁直接接触皮肤，可用可不用时尽量不用，减少安全隐患；进行红外线理疗的患者，应告知其不能擅自调节温度距离及碰撞。
323 做好病区环境管理：病室走廓障碍物及时清醒;用物规范统一放置;随时保持地面清洁干燥，对刚拖过的湿滑地面放“小心防滑”警示牌；病区走廓必要时设置扶手，以防跌倒意外发生。病区内有醒目的防火、禁烟标识并严格管理，保证安全。
324 高度重视皮肤完整性的管理：昏迷及长期卧床患者做到勤观察、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤按摩,防止皮肤长期受压、不良刺激及摩擦，促进血液循环；加强营养，增强抵抗力；输入甘露醇等刺激性药物时勤观察与巡视。
325 重视对患者及家属的健康宣教，对特殊疾病的宣教(如颅内动脉瘤、脑出血患者的休息、运动及大便的管理)应反复交待直至理解；对认知障碍的患者,应重视与其家属的沟通,交代24 h陪护随同的重要性,防意外走失或外逃,使其积极配合治疗护理，减少不遵医行为发生，杜绝安全隐患。
326 肺栓塞的预防：关键是防止下肢深静脉血栓的形成，对神经外科的住院患者，入院后根据评估情况指导其进行下肢肌肉收缩练习，下肢瘫痪者每日给予4次按摩，被动活动关节，促进血液循环。
33 注重细节管理
331 护士长经常深入病房，对每个患者护理重点、难点进行给予指导,特别是对病区的高危患者高度重视其安全管理,督导护士工作；并鼓励病区护士上报护理不良事件,通过晨会、月护士例会，对病区患者常见安全隐患及不良事件及时进行反馈分析并重点讲解，以警示全科护理人员提高安全及自我保护意识。
332 加强护理薄弱时段及环节的管理：科室合理配置人力资源，午间及夜间护理人力相对不足，陪护人员疲乏，意外事件容易发生，排班时应在护士资历、年龄及数量上合理调配，保证护理安全。
333 注重护理人员人性化服务及沟通技巧的培训：护理操作过程中，认真履行告知义务及人性化关怀服务，并通过对患者情况评估采取有针对性较强的个性化沟通方式，让其充分理解接受并配合治疗护理工作，提高遵医行为，从而提高护理质量。
334 做好病区各种物质及设备的管理：对病区设备应专人定期检查、清洁及维护，抢救设备、药械、专人保管,班班交接并保证质量性能良好，品种数量齐备；毒麻药品专人专柜保管，班班交接并保证数量齐备；常规备用药品专人每周一次，护士长每月一次检查药品效期及质量以及分类保管情况，保证使用安全；新进设备及时组织人员学习、培训，使其熟练掌握各种仪器、设备的操作规程,发生故障的应急处理以保证安全使用。
因此,在我们临床护理工作中,每位人员均应从思想重视护理安全,严格各项规章制度的执行,规范自身行为并不断加强专业知识、技能学习,才能为患者提供优质、安全的护理服务。
参 考 文 献
【摘要】目的 通过探讨颅脑外伤患者护理安全隐患以及所采取的一系列护理对策，总结颅脑外伤患者安全护理的工作经验。方法 对410例颅脑损伤患者，进行了安全方面的评估和监控（包括：跌倒、压疮、导管意外滑出和自我伤害等方面），并由此采取的一系列护理对策。结果 本组410例患者中，发生跌倒2例，导管意外滑出3例，自我伤害1例，其他患者均安全渡过住院期。结论 对颅脑外伤患者特别是伴有精神障碍的患者，实施安全方面的监控，能有效地降低跌倒、压疮、导管滑出以及自我伤害的发生，保障了护理安全，提高护理质量，降低医患纠纷，并能减轻患者的病痛，促进患者的康复，降低患者的医疗费用。
【关键词】颅脑外伤 安全隐患 护理对策
在日新月异迅速发展的经济社会中，颅脑外伤已成为当今社会常见的一种外科急诊。其中以车祸、高空坠落等最为多见，其临床特点为：起病急骤、来势凶猛、病情危重，并伴有身体其他部位的复合伤，死亡率极高。多数患者多伴有不同程度的意识改变：如昏迷、嗜睡、烦躁不安等；患者同时伴有肢体障碍，给护理工作带来了极大的困难和安全隐患。同时，在当今，医疗护理承担的风险越来越大，因此加强护理安全管理就显得尤为重要［1］。护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度范围以外的心理、机能和功能上损害、障碍、缺陷或死亡［2］。本文作者通过对颅脑外伤患者进行跌倒、压疮、导管以及自我伤害等方面进行监控，现报告如下：
1 一般资料
我院脑外科自2010年1月―2011年6月，共收住颅脑外伤患者410例，其中男性304例，女性106例，年龄：20―81岁，脑挫裂伤97例；蛛网膜下腔出血126例；硬脑膜外血肿62例；脑震荡223例；伴有全身其他部位损伤的84例其中行脑室引流21例，颅内血肿清除术78例；呼吸机辅助呼吸19例；气管切开8例；其中发生跌倒2例，导管意外滑出3例，自我伤害1例，死亡6例，其余患者均安全渡过住院期。
2 安全因素的评估
2.1 正确评估患者的意识状态 意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应该注意意识障碍的程度及变化。目前临床上通常采用Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重［3］。
由于不同程度的意识障碍，给护理工作带来了不同程度的安全隐患，因此，我们必须正确观察患者的意识状态，一般急性期，每15-30分钟观察一次，病情稳定后改为2-4小时观察一次。
2.2 跌倒的评估与监控 根据入院患者是否有跌倒的病史、年龄、意识、自理能力、使用药物等情况，进行评分。评分≥6分，启动科室二级监控，一周评估一次，有病情变化时及时评估；评分≥10分报护理部启动三级监控，每三天评估一次，有病情变化时及时评估。
2.3 导管的评估与监控 我们将留置在病人身上的各种导管分成Ⅰ-Ⅲ类导管，Ⅰ类导管包括：气管插管、气管切开、脑室引流管、胸导管等，每一导管的分值为3分；Ⅱ类导管包括：深静脉置管、PICC管、负压球等，每一导管的分值为2分；Ⅲ类导管包括：导尿管、胃管、氧气管等，每一导管的分值为1分；同时根据患者意识情况：烦躁不安占4分，意识不清占3分，不配合占2分；根据导管和意识二者相加的分值，评分≥6分，启动科室二级监控，一周评估一次，有病情变化时及时评，评分≥10分报护理部启动三级监控，每三天评估一次有病情变化时及时评估，。
2.4 压疮的评估和监控 颅脑外伤患者由于意识改变，肢体障碍、长期卧床、大小便失禁等原因，均可导致压疮的发生；根据患者一般情况、感觉和、意识和基础疾病等情况，进行评分，大于10分启动监控，并上报护理部。三天评估一次，有病情变化时及时评估。
3 护理
3.1 加强护理安全管理 护士长作为科室的管理人员，肩负着把握质量管理减少护理风险事件发生的重任。要引导护理人员牢固树立“质量第一、安全第一”的思想，培养护理人员“慎独”精神；加强业务学习和技术培训；加强岗位职责的教育；不断提高护理人员的责任心和护理技能。同时，将护理安全作为交班内容，尤其在节假日、中夜班护理人员相对少的时候，要严格进行交接班，。按分级护理的要求按时巡视病房，并做好巡视记录。对有护理安全高风险的患者，护士长加强督查和管理。
3.2 安全告知 所有患者在入院时，有责任护士给家属或患者，发放防跌倒/坠床安全告知书，并让家属或患者签名，加强与家属的沟通，嘱咐患者家属在特定的时间比如：开饭、如厕、工务员拖地时（病情允许起床活动者），穿防滑鞋，活动时要有人陪护在身边，利用病房走廊的扶手；卧床不起者，在床上活动时注意动作幅度，防止坠床的发生。对于清醒的患者，要耐心解释留置导管的重要性和可能引起的不适，防止导管意外滑出的方法，以取得患者的配合；指导需长期卧床的患者注意皮肤的护理。
3.3 心理护理 由于颅脑外伤患者起病突然，病情危重，患者以及家属常有不同程度的心理障碍，因此护理人员要仔细观察患者和家属的心理变化，加强与患者或家属的沟通，耐心倾听患者的主诉，用优美的语言、体贴的态度，赢得患者的信任；娴熟的护理技术为患者服务；帮助和鼓励患者树立战胜疾病的信心。
3.4 使用床栏或约束带 对于启动跌倒监控的患者，特别是烦躁不安、昏迷、谵妄者使用床栏或约束带，使用约束带时，做好家属的沟通工作并在护理记录单上签名。使用约束带时注意松紧度，保持肢体功能位，护理人员每班按时巡回，观察约束肢体末端皮肤的颜色、温度和感觉等情况，严防使用约束带引起局部血液循环障碍，导致皮肤或肢体的坏死，做好护理记录和床边交接班。
3.5 专人陪护和安全警示 烦躁不安、躁动以及不配合的患者，可以适时的请家属陪护，做好与患者家属的沟通和指导；以防止意外事件的发生。对于启动监控的患者，在床边放置警示牌（如：跌倒监控、导管监控、翻身卡等，每种导管上都用不同颜色的带子做好标记且全院统一，便于护理人员正确的操作），随时提醒患者、探视家属、医护人员共同做好监护。
3.6 导管护理 妥善固定各导管，所有的导管都采取双固定。注意导管的长短合适，对于留置重要导管（气管插管、脑室引流管、胸管等）的患者做好宣教，提醒患者或家属在床上活动和翻身时，避免将导管意外拉出。起床活动时将导管用别针固定在衣服上，低于置管的位置，防止体液的逆流。护理人员在进行各种操作时动作轻巧，防止将导管拉出，操作后要仔细检查导管是否有打折、移位、松动、脱落和滑出的现象；保持导管的有效引流，注意观察引流液色、质、量的变化，有异常及时报告医生处理。
3.7 压疮护理 保持床单位的清洁、干燥和平整；使用气垫床；每2小时翻身一次，在翻身时避免拖、拉、拽的动作；每班做好压疮护理，仔细观察全身受压处皮肤的情况；改善全身营养状况，保证足够的营养摄入。
4 讨论
颅脑外伤患者的护理是一项繁琐而又艰苦的护理工作，它要求护理人员必须具备高度的责任心和同情心；观察病情变化的能力；娴熟的护理技术；配合医生实施抢救的能力；同时还必须具备扎实的心理学的理论知识。由于患者起病急骤，病情危重、变化快、死亡率高，因此给护理工作带来了极大地困难；同时由于多数患者意识障碍，也为护理工作带来了安全隐患。尽管在实践中，我们所采取的一系列护理安全措施，可以大大降低各种意外事件的发生。但是，临床上往往还会有患者发生坠床、跌倒、导管的意外滑出以及自我伤害等意外事件的发生；而且一旦发生上述的事件，就归类于护理安全不良事件，这始终对护理人员是一个困惑，如何解决这一现象，是临床护理人员值得探讨的一个问题。
5 结论
通过对本组410例患者，实施的安全方面的评估和监控，大大减少了颅脑外伤患者意外事件的发生。作者认为：对颅脑外伤患者必须进行全方位的精心护理，在全面观察病情变化，落实各项护理措施的同时，对患者实施安全方面的评估和监控，可以大大减少意外事件的发生，保障了护理安全，减少了患者并发症的发生，提高患者的治愈率，同时也降低了医疗费用和医疗纠纷的发生。
参考文献
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作者单位：201900 上海市曙光医院宝山分院
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Ⅳ级对周围血管进行评估,实施血管再造术或血管成形术。
3. 4 预防感染:糖尿病足感染的常见诱因是鞋子不适、水疱病、鸡眼、足底肉赘、足趾间霉菌感染、甲沟炎、修甲损伤。以修甲损伤和鞋擦伤多见。重点做好预防,一旦发生,及时报告医生,采取及时相应的医护措施［2］。
3. 5 运动指导:加强体育锻炼,适当运动,可进行散步、打太极拳、做广播操等运动,初期活动量宜轻,以后逐渐增加,若出现足部难治性溃疡,应限制日常活动,使用助步工具。可进行下肢肌力训练,避免压迫或负重。
3. 6 饮食护理:合理分配饮食,少食多餐,不宜过饱,多食粗粮、水果蔬菜,忌吃肥、甜、咸,不吸烟、饮酒。制定节食方案,每日三餐, 1/5、2/5、2/5分配。
3. 7 健康教育:加强糖尿病知识教育,尤其糖尿病足的健康教育,嘱患者按时服药,学会个人监测尿糖;对难以控制者注射胰岛素时,用5%碘伏消毒,常更换注射部位。
参考文献
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