时间：2023-01-22 12:49:32
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇医学生个人总结，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
【摘要】思想政治理论课作为高等医学院校医学生的公共必修课，其在提升医学生的人文素质方面具有重要的意义和作用。在思想政治理论课的教育教学过程中，如何科学地认识和评价医学生人文素质教育，这就需要有相应的评价方式和方法，通过大量地调研和授课实践经验的积累，逐步形成了较为科学的课内评价、实践教学评价和动态发展性评价等对医学生人文素质教育进行科学评价的方式方法。文章主要阐述了其中评价方式方法之一，课内评价方式方法的应用及其对于培养医学生人文素质教育的重要意义，其是最基本、最直接、最易于操作的对医学生人文素质进行评价的方式方法。
【关键词】医学生；人文素质；教育；课内评价；方式方法；思政课
1思想政治理论课教师在课堂上对医学生人文素质的教育、考核和评价
在思想政治理论课的课堂上，思想政治理论课教师通过对思想政治理论课的讲授，教育和培养并逐步提高广大医学生的人文素质，在教育教学过程中，授课教师可以根据医学生课堂上的实际收获和学习态度对于其进行全方位的综合考量。在考量中，学生的考试成绩是当中的一个重要组成方面，这是检验学生学习效果的一个最有效的方式方法，同时这也是判断医学生通过思想政治理论课学习，对于当中有关人文素质教育思想理论掌握程度的一个衡量标准。考试的内容以思想政治理论课为主，侧重于思想政治理论与医学人文素养精神的有机结合，从侧面考察医学生的人文素质、人文精神、人文理念，和在实践中的具体应用。马克思曾指出：“理论一经群众掌握，也会变成物质力量”[10]。对实践具有重大的反作用。对于医学生而言，其人文素质、人文精神、人文理念的提升，同样会对他们的实践产生巨大的反作用，在实践中处处体现着其人文素质、人文精神和人文理念。理论的掌握是实践的前提和基础，因而必须要高度重视对于医学生人文精神思想理论的教育和学习，思想是行动的先导，只有思想理论素质水平提高了，人文精神素养提高了，这才能为在实践中实施和运用这些人文精神和思想理论，培养合格的具有人文素质精神的医疗卫生人才奠定良好的基础。除学生的课内学习考试成绩外，课堂内学生的学习态度也是对其进行人文素质考量的一个重要方面。例如，在课堂教学过程中，学生是否尊重教师的劳动成果，学生学习是否有积极性，是否主动学习和研究课程的相关内容，是否认真按时完成课堂作业，是否积极参与问题的讨论和回答，是否注意维护课堂教学秩序，不随意出入，不随意接打电话，不玩手机，不大声喧哗，保持课堂安静，创造良好有序的学习环境等，同时在对医学生学习态度考核中还应注意考核学生是否无故旷课、迟到、早退等现象，这也是衡量医学生人文素质的一个重要的标准，是其学习态度的一个最直观最真实的反映。同时，思想政治理论课教师作为医学生人文素质能力和水平的考核者，也必须不断地强化自身人文知识的学习和人文素养的提高，提升国内人文素质理念和精神，并以此指导自身的教育教学实践，这样才能够以身作则，形成榜样的示范作用，才能有资格成为一名对于医学生人文素质能力和水平进行考核和评价的合格师者[11-12]。
2思想政治理论课课堂上医学生之间在人文素质教育方面的互相评价
医学生是思想政治理论课课堂上的受教育者和教育教学活动的积极参与者，同时也是将其所学习的知识理论加以运用实施的实践者，在课堂的共同学习过程中，同班同学相互熟识，彼此之间了解、接触、互动较多，对于彼此之间在人文素质教育方面评价具有较大的发言权。因此，思想政治理论课教师可以根据这一现实情况，在课堂上，以学生为主体，进行同学之间的人文素质教育考核与评价。教师可以根据预先设计好的题目和问题，针对于医学生的在人文素质、人文精神和人文理念等方面的表现和实际，充分发挥广大医学生的主观能动性，使他们参与其中，按照一定的客观标准和规程，在思想政治理论教师的主导下，使学生之间进行相互的人文素质评价，但应注意，特别要强调的是，教师应提醒学生要出于公心，认真对待考核评价问题，不能敷衍了事，强调提升人文素质的重要意义和作用，找出各自在人文素质方面的不足之处，及时通过学习和教育弥补，以进一步地提升完善自身的人文素养、人文精神和人文理念。由于同学之间相互比较熟识，因而评价结果也相对客观和较为准确。
3思想政治理论课课堂上医学生个人在人文素质教育方面的自评
对于人文素质教育方面，医学生个人有着自我的判断和认知，并形成一定的人文素质教育观，因此，在人文素质教育的评价方面是离不开医学生个人自评的，他们可以通过对于所学习的思想政治理论及人文素养知识和理论，对于自身在人文素质教育方面所展现出来的个性特征进行自我认知和评价，在评价的过程中其不仅能看到自身在人文素质教育方面的优势，同时也能及时总结出自身的不足之处，这有利于他们找准自身问题，有针对性地开展自身人文素养、人文精神和人文理念相关知识的学习和应用，以进一步地培养和提升自身的人文素质及能力。医学生个人在人文素质教育方面的自评需要教师的合理协助，这样才能把握医学生人文素质教育评价的总体方向，在学生需要时给予指导和解释，使学生的自评不至于陷入迷茫，形成对于自身人文素质教育方面的准确评价。课内评价是一个多方面因素相互作用的综合体，在评价的过程中，需要将教师的评价和学生之间的互评与学生自评三者进行有机的结合，从整体出发，合理设计，恰当操作、分项考核和评价，进而形成一个对医学生人文素质教育的客观、科学、合理的考核评价结果。课内评价只是医学生人文素质教育的评价方式方法之一，其作用的发挥还必须结合实践教学评价和动态发展性评价等方式方法，这样才能对于思政课教学中的医学生人文素质教育进行全面客观准确地认识和评价。思想政治理论课教学过程中，医学生人文素质教育的评价方式方法也会随着实践的发展不断地更新创新和丰富发展。无论怎样，这些评价的关键在于这些方式方法能够准确有效地对医学生的人文素质进行考量和评价，科学地判断医学生的人文素质能力和水平，以此为基础，通过查找问题根源并及时修正，不断地提高医学生的人文素质能力和水平，为其进一步完善医学生自我和实现未来职业发展目标提供必备的有利条件。
1.三导向医学人才培养模式
1.1 人文素质教育
在培养医学人才时，开展人文素质教育的主要导向是职业情感。从职业道德入手，构建具有职业认知、职业情感和职业发展等教育内容的教育体系。对理论教学加以深化，适当增加实践学时，持续五年不间断的学习，达到实践教学和日常活动、医学职业道德和学生实际表现的有效结合。比如高校可以通过专题讲座方式开展人文素质教育的活动，活动主题可以是“提高法律意识，遵守法律法规”、“追求理想，坚定信念”、“珍惜大学学习生活，提升新境界”等。培养学生的职业情感与道德，具备职业规划的意识与技能，同时培养学生正确就业观，从能力、知识和修养方面强化人文教育和医学教育之间的融合，推动学生的个性化发展。
1.2 培?B专业素质
在培养一些医学学生的专业素质时，其导向是执业能力。为了更好地融合临床医学和基础医学，让学生具备科学思维与实践技能，以双师型的师资队伍为依托，建立公共卫生、临床医学、基础医学、自然科学、科学方法、培养实践技能与毕业实习等课程群。重视培养医学生的临床综合技能，系统化整合基础知识和临床知识，形成运动系统、神经系统、生殖系统、内分泌系统、泌尿系统、血液系统、消化系统、呼吸系统和循环系统等模块。构建将培养实践能力作为主要内容的教学体系，实习方式结合选修和必修，必修课大概是44周。通过健康教育宣传、慢病随访、免费体检、预防体检、预防接种和入户走访等方式在社区实习服务两周。学生还能依据个人兴趣、就业方向进行六周的临床选修实习，培养学生个性。借助计算机交互模型、训练局部功能的模型、模拟人等设备，结合模拟仿真、实际操作和临床标准示范，以综合技能、专科技能和基本技能等内容，通过标准化病人对医学生实施OSCA考核，鼓励学生做科研助理，积极参与到科研活动中，对医学生的科研能力、临川思维能力和职业能力进行全面化培养[1]。
1.3 培养身心素质
身心素质的培养导向是社会适应，为了培养出具有良好社会适应能力、心理素质、身体健康且尊重生命的医生，应该开展安全教育、心理学、生命教育、体育和军事等丰富内容的课程。另外，要鼓励学生多参加一些心理健康辅导、训练和讲座等，培养出人格健全、心理素质良好的医学生。
2.“三导向”模式下培养医学人才的科学思维能力
在培养医学人才科学思维能力中，一个重要能力就是批判思维。批判思维是在复杂情境中，个体可以灵活应用已有知识与经验，选择、辨别和架设问题和处理方法，以反思为基础进行分析和推理，从而做出正确取舍与合理判断的高级思维形式和方法。对国家来说，培养具有批判性思维的人才非常重要。为了有效培养批判性思维，要有效防范几个思维定势：经验性思维、从众思维、权威性思维、习惯性思维。心理学的研究表明，人具有心理定势[2]。心理定势在体现和反映到思维水平上就是思维定势。思维定势主要指过往生活经验、工作经验和学习经验会让大脑处于自我准备的状态中，从而对准备要观察和处理的问题产生趋向性与倾向性。（1）习惯定势。若一定时间对相似或同类问题进行反复思考，思维就会构成定型框架，在遇到问题时就会套入思维框架来解决。（2）权威定势。虽然权威言论是行业风向标，不过也不能一味遵从，而应该用辩证态度看待权威科研理论和研究成果。比如维萨里和哈维敢于质疑西方的医圣盖伦，在解剖学领域有了重大发现。（3）从众定势。虽然从众思维定势是出于善意来保护人，以免个体被攻击和孤立，更好地和众人融合，但是也容易人在不知不觉中盲目从众。在医学研究和实践中，假如盲目从众，在科研中就无法创新，对临床医学发展不利。（4）经验思维定势。在长时间生产实践中，经过探索，归纳和总结出经验，能够推动人类发展进步。不过，经验是实践中初步概括和总结出的表观认识，具有一定的特殊性。所以，经验思维对处理工作和生活中的一般难题有利，对创新思维不利。
Discussion on PBL teaching mode integrating medical students' medical morals education
XIAO Lili LI Zhijian QIAN Yong
Department of Education， Beijing Electrical Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100073， China
[Abstract] Medical morals education， which is a very important element of higher medical education， is a specific vocational tool and plays an increasingly important role in the development of medical science. With the intensification and development of education reform， the traditional classroom-teaching mode is no longer suited to the demands for the development of modern medical morals education. Methodologies to implement reforms and enhance effects of medical morals education are currently themes for reformation of medical education. This article interprets the purpose of adopting the PBL teaching modes in medical morals education， which as a new type of teaching mode is directed at the core of the problem. The objective is to foster guidance and heuristic education of students to stimulate positivity and creativity， exercise practical ability and innovative thinking， and to create medically talented people who possess noble medical morals， and thereby create professionals who have not only mastered a large bank of knowledge but who can skillfully use advanced technologies in a morally responsible environment.
[Key words] PBL； Medical students； Medical morals education
问题导向学习（problem-based learning，PBL）是一种以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式。PBL医学德育教育是以问题为基础，以医学生为主体，以讨论为形式，在授课教师的启发和参与下，通过医学病例及实践中蕴含的医学道德等问题进行研究的学习过程。与传统教学模式相比，PBL坚持以问题为出发点，彰显学生的主体地位，发挥教师的引导作用，强调问题解决的合作性，突出学习的建设性[1]，注重创新理念和实践水平的培养，增强学生积极思考问题的习惯和创造性思维的能力，提高他们综合运用医学知识进行观察、分析问题及解决问题的水平和能力，以促进医学生的全面发展。
医德教育是医学活动的重要形式之一，是指导医务人员履行义务，提高修养，形成良好的医德医风，树立崇高的思想境界，培养高尚的道德品质的重要手段。医学生的医德教育在医学生理想信念、价值取向、道德观念的形成和发展中发挥着不可替代的作用。随着医疗卫生事业的迅猛发展，医学教育改革的不断深入，赋予了医德教育新的使命和要求。医德理论教育多强调理论讲解，内容空洞、枯燥和乏味，受教育者不易接受，影响教育的实际效果，要使学生将抽象的理论内化为自己的医德行为，就需要对传统的课堂模式进行重新审视和新的探索。首都医科大学电力教学医院尝试将PBL教学模式融入到医德教育中，探讨该教学模式在医德教育中的应用，取得了一定的效果。
1 医学生医德教育的现状
医德是调整医务人员与患者、医务人员之间以及与社会关系之间的行为准则[2]。它是一种职业道德，是一般社会道德在医疗卫生领域中的特殊表现。对医学生进行医德教育，是为了使医学生按照社会主义医德的基本原则和规范履行医德义务，对其进行的有目的、有步骤、有计划的医德灌输，培养和训练良好的道德品质，提高其将来从事医务工作的职业道德素质。
医学生是未来的医务工作者，担负着我国医疗卫生事业持续发展的重要历史使命，不仅要求具备丰富的医学知识和娴熟的专业技能，而且必须具备高尚的职业道德。医德教育不仅影响着医学生的发展，也关系到社会的进步。因此，加强医学生的医德教育具有重要的现实意义。随着科学技术的飞速发展，现代医学分科精细又趋向综合，多学科相互渗透、相互结合，医德教育呈现教育分化、教学分离与综合并存的立体多维性结构体系。但目前医学院校的课程设置中，多注重学生专业知识及技能的培养，德育课程多采用单纯的职业道德教育模式，通常以课堂讲授为主，过多强调了对学生的单向灌输，内容陈旧、目标单一、缺乏创意、不能引导医学生积极参与的主动性，缺少对学生主体地位和心理发展的尊重，无法产生共鸣，很难达到预期的医德教学目标和效果。
2 PBL教学模式融入医学生医德教育的意义
当今社会已进入信息时代，随着知识、观念、技能的不断更新，获取知识的方式和途径呈现多元化，尤其是属于生命科学的医学更新、发展得更快。为培养医学生能够适应未来的临床工作，必须教会他们自己寻找知识和创新知识的本领。PBL教学模式融入医学生医德教育旨在改变传统教学模式中学生被动学习的状况，从以知识传授为中心转向以能力培养为中心；从教师自我思维转向学生群体思维；从追求学习结果转向注重学习的过程和效果；强调以教师为指导，学生为中心，倡导学生主动参与，发挥学生主体意识，培养学生主体能力，使学生学会真正思考，积极主动学习新知识，并学会在现实中发现问题、判断问题，解决问题，在复杂的社会环境中具备较强的沟通能力和人际交往能力，自觉提高综合素质，成为自己思想品质与道德修养的真正主宰，使学生在轻松、民主、和谐的教学氛围中，得到积极主动、健康活泼的全面发展。
3 PBL教学模式融入医学生医德教育的理论依据
建构主义是目前西方日渐流行的认知学习理论，是行为主义发展到认知主义以后的进一步发展，思想来源于皮亚杰的“认识发生论”、维果茨基的“智力发展理论”和布鲁纳的“认知结构理论”。建构主义学习理论认为学习的过程是学习者主动建构知识的过程，学习是建构内在心理表征的过程，学习者不是把知识从外界搬到记忆中，而是将原有的经验作为基础，通过与外界的相互作用来建构新的理解。因此学习活动不是由教师单纯向学生传递知识，也不是学生被动地接受信息的过程，而是学生凭借原有的知识和经验，通过与外界的互动，主动地生成信息的意义的过程。知识不再是我们通常所认为的课本、文字、图片以及教师的板书和演示等对现实的准确表征，而只是一种理解和假设。学生们对知识的理解并不存在唯一标准，而是依据自己的经验背景，以自己的方式建构对知识的理解，对于世界的认知和赋予意义由每个人自己决定。建构主义教学模式强调以学生为中心，视学生为认知主体，是知识意义的主动建构者，教师只对学生的意义建构起帮助和促进作用。构建主义的教学方法多种多样，其共性则是在教学环节中都包含有情境创设和协作学习，并在此基础上由学习者自身最终实现对所学知识的意义建构[3]。
杜威、皮亚杰、柯尔伯格通过对道德发展机制的探讨认为，道德是人类社会历史发展的产物，然而，对道德的认识和掌握又必须通过个体的认识和实践才得以实现，个体的道德成长要经历一个由低级到高级逐渐发展的有阶段的连续过程，道德发展起因于主体与社会道德环境积极的相互作用，活动特别是合作活动是道德发展的重要条件，道德学习是一个主动建构的过程，是主体在现实的社会实践尤其是在人与人之间的交往实践中，通过主动的建构完成的，而这正是建构主义道德学习理论的核心思想。PBL是基于建构主义理论的科学教学模式，是一种与建构主义学习及其教学原则非常吻合的教学模式。将PBL教学模式融入医德教育，是德育教学中的建构主义，建构主义学习理论是PBL教学模式融入医德教育的理论依据。
4 PBL教学模式在医学生医德教育中的应用
4.1案例式教学法
案例式教学法是教师根据教学目的和讲授内容的需要，在授课过程中引入精选的典型医疗案例、提供一些真实的医疗道德事件等现实材料作为医德医风分析的素材，设立2～3个中心问题，将问题置于复杂的、实际的问题情境中提出，作为授课内容中的组成部分。学生在给定的特殊情景中根据自己的知识背景，运用智慧，结合病例，分析和探究每个案例的事实和其中的规律。教师要鼓励学生踊跃发言，对问题进行深度剖析，引发学生多角度思维，调动学习的积极性，提高解决问题的能力。案例讨论后，教师结合案例和讨论的结果，进一步阐述优良医德医风与不良医德医风的表现以及医德医风养成教育的实践途径，帮助学生总结案例中的经验教训，加深学生对医德医风的理解，提高树立良好医德医风的自觉性。
这种案例式教学模式，着眼于创设医德实践情境，从当前医疗卫生服务中存在的医德问题入手[4]，引导学生运用医德理论找到解决问题的思路，学会处理复杂疑难问题，逐步培养医学生的职业道德素养，激发学生的创造能力以及解决实际问题能力，增强面对困难的自信心，缩短教学情境与实际生活的差距。在案例式教学提供的情境中，学习知识的情境与今后应用知识的情境具有相似性，学生要大量储备案例分析所需的理论知识，认真阅读或倾听案例的背景材料及相关内容，要善于从错综复杂的案例情境中寻找问题，再从不同角度，发现并解决问题。案例式教学是一种技巧性、难度性较高的教学方法。教师既要有良好的口语表达能力，还要具备激发学生广泛参与讨论的能力，要能引导学生对案例的理论提升，使其对案例中所涉及的医德问题获得更透彻的理解，培养学生的医德情感，确立学生的医德信念，提高医德医风的辨识能力，自觉树立良好的医德医风，增强医德教育效果。
4.2 参与式教学法
首先将学生分成4～5个小组，在深入了解学生的基础上，联系社会现实生活和学生的思想实际，选取那些意义重大，说服力和感染力强，具有时代气息、学生普遍关心或迫切需要解决的医德问题作为切入点[5]，精心设计3～5个讨论问题，提供一些相关材料，要求学生围绕讨论问题，在课下预习相关知识点、分析材料、查阅课本、书籍、文献及网络资料，进行总结，准备小组讨论提纲，并制作10 min左右的PPT。在PBL教学课中，围绕讨论问题，首先由组长做中心发言，并解答其他小组提出的问题，小组其他同学进行补充或修正。教师可提出新的问题，让作中心发言的学生解答，或由小组其他同学回答。如果学生一时回答不了，教师可做适当启发或引导，对于学生解答不了的较难问题，则由教师进行讲解。教学课结束之前，教师要进行小结，小结包括对各小组的提纲内容、中心发言质量，回答问题的水平等进行有针对性的点评。学生从教师的点评中得到反馈，这样就会激发他们在今后学习中更加努力地去做分析报告，从找资料到行文、制作PPT以及主题发言等，小组成员之间的分工会更加明确。教师还要对教学中所涉及到的医德问题进行总结、归纳，促进学生提高思想政治素质，形成高尚的理想情操和养成良好的道德品质[6]。
参与式教学法是以学生主体活动为主要形式，激励学生主体参与、主动思考、主动探索、主动创造，以推动学生思想道德、文化素质全面发展的新型教学方法[7]。这种教学方式强调学生的主动探索、主动发现和对所学知识意义的主动建构，激发他们的学习兴趣，帮助学生形成学习动机，鼓励学生从医疗问题的不同角度和道德层面，通过设问和讨论分析、推理问题，培养学生思维能力，并使其自行提出解决问题的方法，让学生去体验、想象自己的临床道德判断能力是否能够满足实际工作的需求，这样才能产生效果，调动学生积极参与各种道德体验，丰富自已的生活阅历，提高自己的道德境界，逐步生成个人的心性品质[8]。
4.3 研讨辩论式教学法
研讨辩论式教学法是由教师提供一些真实的有关医德医风的素材，设定几个相关医德问题，要求每位学生针对问题去查阅有关书籍和文献，学生自由组合成若干个小组，每组6～7名学生，将各自查到的资料与信息与大家共享，每组选派一名代表发言，阐述观点，本组学生可随时参与补充，其他组的学生也可在他发言结束后进行提问，学生针对不同观点进行深度剖析、讨论、归纳和总结，让学生自己从中发现问题。学生通过充分讨论，聆听汲取他人的思想，结合自己的理解，享受讨论的过程；讨论的过程既是学生思想逐渐形成的过程，又能够感知讨论过程中自身对事物理解的改变，其效果与学生自身的文化素养、性格和成长环境等有关，教师的引导也有一定的作用[9]。教师要激发学生积极参与分析问题，要给学生充分阐述自己观点的时间，对学生在自学及讨论过程中的态度和成果给予鼓励和肯定，提高学生主动参与的积极性；讨论过程中出现讨论方向改变时，老师要适时婉转地加以引导，启发学生掌握分析问题的科学方法和思路。通过引导学生关注并探讨解决与现实相关的实际问题，让学生把所学的知识应用到实践中去，使理论和实践有机结合，引发学生对医生职业道德的思考，引导学生自觉地树立健康的职业道德观，切实增强其社会责任感[10]。
【关键词】医教协同;职业道德;主体意识;医患关系
专业学位研究生是未来医疗队伍中的生力军，医学的发展和人们的健康不但需要他们具有扎实的医学知识和专业技能，而且还要从人文关怀的角度去思考和认识医学。如何加强医学生医学人文精神培育，从根本上解决医学生职业道德教育问题，已经成为当前我国高等医学教育领域的重要课题［1］。2014年6月印发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，要求将医德教育贯穿于人才培养全过程，融入课堂教学、校园文化建设和临床实习等，教育引导医学生树立正确的三观;着力加强职业素质教育;注重人文关怀精神和人际沟通能力的培养，使医学生具有高尚的职业道德情操和关爱病人、尊重他人、尊重生命、团队合作的良好职业素养。
1职业道德培育的必要性和重要性
医教协同背景下的专业学位研究生的绝大部分时间和精力都是在临床一线，以“准医生”的身份承担了较重的临床工作，其教育文化和职业道德培育的范畴，远远突破了校园教育文化的界限，成为高度参与社会活动的在校学生，专业学位研究生的职业道德教育就显得尤为必要。但现行的职业道德教育，对医学生人文精神培养和医师职业精神伦理本质的忽视，影响了医学生医师职业精神教育的效果，［2］大多都致力于构建教育管理者的“应然教育”，而不是临床医学研究生的“实然教育”，严重偏离了教育文化“以人为本”的本质，严重损害了受教育者的利益，自然也就只能形成纯粹理论化的教育，不能落实到实际。职业道德是个相对化、具体化的概念，总是要与某一职业联系起来讨论。医疗卫生从业人员的医学职业素养在医疗活动中主要表现为医德医风、人文关怀、沟通和服务［3］。医生的职业道德，就是同医生职业活动直接或间接联系的并符合或者反映医生职业特点的道德准则、规范、认知、情感、意志和信念的总和。相较于其他职业，医生的职业特点包含了更多的主体意识和更强的道德诉求，它要求医生具有精诚仁爱之心、公平正义之心和严格的道德自律。在研究生培养过程中，培养出具有高尚职业道德情操和良好职业素养是医学生职业道德培育的根本所在，其效果直接影响到医师职业道德水平和整个医疗卫生事业的行风建设。同时，这也对学生个人成长成才有着至关重要的帮助。良好的职业道德培育，能引导他们树立正确是世界观、人生观和价值观，能深化他们对社会和医疗事业的理性认知，处理好各种复杂关系，帮助他们成长成才。
2研究生教育和医师培养的双重属性
医学是一门实践性极强的学科，临床医生需要终身学习。住院医师规范化培训是医学生成长为合格临床医师的必由之路［4］。医教协同背景下，专业学位研究生兼有研究生和住院医师两种身份，这就意味着，专业学位研究生职业道德教育具有研究生教育和住院医师培养的双重属性。因此，医教协同的德育机制，既要严格遵循研究生教育的一般规律，也要遵循医师培养的内在发展规律，积极适应社会和时代的变革，主动创新德育方法和途径，教育和引导学生树立正确的世界观、人生观和价值观;注重学生的科学思维和人文精神的共同发展;注重培养良好的临床思维与人际沟通能力，使学生具有高度的职业道德主体意识、高尚的职业道德情操和严格的职业道德自律精神。同时，还必须尽可能提供相应的制度和机制保障。
3医生职业道德培育的内在属性
医生职业道德培育过程，要经过医学生对医生这个职业进行一定的道德的认知、培养职业道德情感、锻炼职业道德意志和树立职业道德信念并在学习和生活及职业活动中表现出来。第一阶段是职业道德认知。就是让研究生对医生职业道德定义、基本理论、规范准则、有关问题及其内在逻辑关系有全面的学习和深刻的理解。第二阶段是职业道德情感。职业道德情感是在对职业道德认知基础上，对医生职业所涉及的各种因素和关系，主动或被动产生的爱憎好恶等情感，是具有相对稳定性的深刻内心体验。它是职业道德培育的关键环节，能影响认知的全面性、评价职业行为的道德性、影响个人的职业选择。培育学生对医生职业道德的深厚情感，才能支撑整个的学习和执业过程，才能期望好的医务行为的产生。第三阶段是锻炼职业道德意志、树立职业道德信念。在对职业道德培育起良好的情感之后，医学生的职业行为将具备很大的积极主动性，在医务行为中遇到的困难和障碍时，就会因为有着正确的认知和深厚的情感，而表现出顽强的意志力，这就是道德意志的锻炼过程，再经过量的积累和质的飞跃，就有可能树立起坚定的职业道德信念。职业道德培育自然也会牵涉道德反馈和评判的道德效果的问题，但正如我们所困惑的，良好的道德行为并不一定产生良好的道德效果。道德效果既是道德内涵也是道德外延，是非常复杂的社会问题，而且职业道德培育也是就整个培育过程而言，所以可以先不谈道德效果。
4职业道德培育的方法和途径
医学生作为未来的医务工作者，正是职业精神教育的黄金时期。因此医学院校要切实贯彻全人教育的理念，在重视医学基础知识和技能培养的同时，加强医学生人文精神方面的教育。［5］职业道德教育应该贯穿于专业教育全过程，以职业道德教育与临床医疗实践相结合，要充分考虑专业学位研究生的特殊属性，把培养研究生和住院医师的要求结合起来，要定位准确、目标清晰，特别是要将理论与实践高度融合，在实践中逐步探索和进步，只有这样才能让专业学位的研究生在世界观、人生观和价值观得到正确引导，并升华为自己人生成长成才的内在动力，才有可能培育出医德高尚、医术精湛的医生，促进医疗卫生事业进步和发展。
4.1要重点改进“医学伦理学”的内容和教学
“医学伦理学”是培养医学生、医务人员职业道德的一门重要人文学科［6］。但经济社会的新发展促进了研究生们的个人意识和主体意识的强化，长期以来的单一的教学内容和较为刻板的填鸭式教学方式普遍受到学生们的抵触和排斥。所以，“医学伦理学”课程内容要紧扣医学发展规律，尽量涵盖政治学、历史学、文学、哲学、伦理学、美学、社会学、心理学等学科内容，全面地分析政治经济社会和人类文明自身的发展的规律;课程教学还要结合专业学位研究生在不同科室轮转的具体情况，走进各科室的病房、走进手术室、走进实验室、走进救援现场、走进社区和农村，广泛地与患者和家属及普通民众进行沟通对话，进行情景式体验教学，把医学伦理学的理论教学和实践高度融合，促进研究生提升对社会和职业的认知了解，树立起关心他人、敬畏生命的意识，承担起治病救人、救死扶伤的光荣使命。
4.2要将职业道德教育进行制度化建设
专业学位研究生的职业道德教育要适应经济和社会发展需求，遵循研究生教育和医师培养的内在规律，深入临床一线调研总结，制定出科学合理、可执行性强的管理和考核制度。建立科学的职业道德规范体系并纳入到研究生日常培养和管理过程中，给导师带教研究生和研究生自我成长起到规范、引导和监督作用，同时为每一位研究生建立设立职业道德考核记录制度，真实记录其在学期间的医德医风表现;加大职业道德考核在研究生评优评先的综合评定中的比重，并直接与奖助学金、临床津贴挂钩，运用一定奖惩制度，激励和鞭策研究生的职业道德培养。
4.3要重视专业学位研究生的内在需要，激发道德主体性
虽然论述职业道德的时候，多是侧重于谈论职业特殊属性，职业道德的培育也强调人对职业需求的适应和满足，从而会经常性地呈现“人”沦为职业或体制附属物的状态。但是，道德的本质属性还是在于人，在于道德主体的自我意识、自我发动和自我体验。在专业学位研究生的职业道德教育中，要充分重视他们既作为在校的研究生同时也是参加规范化培训的住院医师双重身份的内在需要，引导和满足科学合理的需要，排除掉不合理的需要，不断改进的职业道德教育的内容和方式，以人为本、关爱学生、尊重学生，始终把学生的成长和成才当作一个重要目标，构建适应医教协同新形势下的职业道德培养体系。
4.4要重视导师、带教医师和辅导员的作用
实施医学生职业道德教育和可持续性发展的关键在于教师。教师所扮演的角色，既是知识的传递者、智力资源的开发者，又是言传身教、教书育人的指导者。教师不仅要向学生传播医学道德的理论知识，更要以自己的模范行为给学生做出榜样［6］。要为研究生选择医德风尚好、医术水平高的导师和带教医师，结合临床一线工作实践，直接面对患者和家属，清晰直观地进行教育;辅导员要关心研究生们的日常生活，能及时地为同学们排忧解难，融入学生群体，深入宿舍、课堂、科室了解同学们的生活和学习情况，综合利用各种班级会议、座谈会、课外活动进行职业道德的培育和引导，对同学们产生潜移默化的作用，创造良好的职业道德学习氛围。
4.5要建立和完善相应的保障机制
在制度设计要充分考虑适应对象的实际情况，而且所有制度的设计都是当时事实情况的综合应对，即使当时可能是对的，时过境迁之后就可能变得不适合了，就需要变革了，这是一切事物发展变化的规律［7］。当前，较为复杂的医疗环境下，医学教育和医疗事业都不是纯粹净土，研究生或者医生也并非与复杂社会没有牵连的独立群体，良好的职业道德培育体系需要相应的保障机制才能良好地运行。医教协同是医学研究生教育的新事物，一些原有的研究生教育和医师培养保障机制，很可能已经不适合医教协同的新要求，这就需要做出适当的变革，甚至需要建立新的保障机制。比较重要的，一是要建立经费保障机制，要统筹资源，加大对医学教育的投入力度，加大对研究生的奖励助学补助力度，让同学们没有经济上的压力从而能够安心学习;二是建立防范医疗事故和医疗纠纷的保障机制，完善医疗服务质量管理体系，坚持“预防为主”的原则，制定切实可行的防范和处理医疗纠纷的预案，为研究生们创造安全的学习实践环境。同时，也要深入了解研究生在校学习生活、在临床一线工作、在轮转学科中遇到的实际困难，创造条件来解决这些困难。
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【关键词】TBL；PBL；Sandwich；医学教育
【Abstract：Team-based Learning attracts our attention in various attempts for the reform of medical education to meeting the development of modern medicine. The author briefly introduced the application and design of TBL teaching model in medical education， compared the different between Lecture-based Learning，Problem-based Learning and Sandwich，analyzed the challenge for applying of TBL. To make medical educator further understanding TBL and facilitate the Application of TBL teaching model in medical education.
【Key words】TBL；PBL；Sandwich；Medical Education
教学方法的改革是当前高等教育改革的核心，医学教育作为高等教育中的重要组成部分，其改革的关键在于教育观念的转变，应当由以教师为中心的知识灌输转变为以学生为中心的主动学习、终身学习[1]。近年来，以问题为导向的教学法（Problem-based Learning，PBL） 就是我国医学教学方法改革上的有益尝试和探 索，国内多个院校在某些医学课程的教学中应用或借鉴PBL教学模式，取得了一些经验，但也暴露出一系列问题，如PBL跨学科程度高，对学生能力要求高；适用于具有一定理论基础、处在临床阶段的医学生等。为了弥补PBL的不足，顺应当前医疗环境下对医务人员团队合作和医患沟通能力的要求，以“团队为基础”的教学方法（Team-based Learning，TBL）作为一种新型的教学模式引起医学教育者的关注。我国已有多个院校在某些医学课程的教学中应用或借鉴TBL教学模式，这些课程包括解剖、内科、护理学、西医外科学等，取得了一定的经验[2]。笔者结合国内高校的实践经验，对比TBL与LBL（Lecture-based Learning）、PBL、Sandwich教学法的异同，分析TBL在实施过程中面临的挑战，加深医学教育工作者对TBL的认识，从而促进TBL在我国医学教育领域中的应用。
1 TBL概述
TBL教学法是一种以团队为基础，提倡进行课前预习和预习测试，并在老师的指导下开展团队讨论，以促进学生利用团队资源进行自主学习，把学生培养成终身学习者的教学方法[3，4]。它专注于应用基本知识来解决复杂的现实问题，适合基础科学和临床教学。TBL教学理念是在20世纪90年代由美国Okalahoma大学商学院的Larry Michelson教授等正式提出，在欧美发达国家，TBL教学法也逐渐得到采用[3]。TBL最初起源于商业教育，在医学教育中仍是相对新兴的教育模式，在欧美多家医学院校使用时取得较好的效果，成为目前最新的医学教育模式[4-7]。美国50多所医学院校开展了TBL教学，课程包括护理学、牙科学、兽医学、助理执业医师和住院医师实习项目，以及继续医学教育项目等。日本、韩国、新加坡、以色列、土耳其等国家也相继开展TBL的教学实践活动[3]。TBL适合于课堂学生数较多的情况下进行小组教学与学习，在我国大学扩招的情况下应用TBL更具有积极的意义。国内已经引入 TBL 教学模式的部分医学院校都不同程度的取得了成功[8-10]。
TBL教学设计：TBL的教学过程可分为三个阶段：（1）学生在课外独立自主的准备和阅读相关材料；（2）准备妥善的保证过程（Readiness Assessment Process，RAP）。课堂上教师先进行个人预习认定测试（Individual Readiness Assessment Tests，iRAT），测验学生对基本概念和准备材料的理解情况；随后进行团队任务测试（Team Readiness Assessment Tests，tRAT）。学生进入小组讨论并达成组内共识后，各组间可相互讨论，得出所有学生一致认可的答案，教师对讨论的结果进行评价与反馈，学生掌握知识更加明确、系统。（3）应用性练习。教师给出一系列复杂测试题，学生在小组中将前两个阶段学到的知识运用到现实问题的情景中，小组讨论结束后派代表发言，持有异议的小组可采取相互辩论的方式说服对方，之后老师总结反馈讨论情况后达成全体共识。最后，同学之间接受组内的互评（Peer Evaluation），对小组成员在发言的主动性和解决问题的能力以及对团队的贡献大小评分。
2 TBL与其他教学方法的比较
2.1 与LBL教学法的比较。
TBL转变了学习的重心，课程的目标从知道转变为应用，从知识“是什么”变成“怎么用”，培养学生对知识的应用能力和解决问题的能力；教师的主要任务是临床案例的选择和问题的设计以及对课堂节奏和整个过程的把控，必要时对小组进行指导，而不是知识的传授者；学生不再是被动的接受知识，而是主动的获取与应用知识；在能力培养上，TBL“团队式”的学习模式有助于提高医学生的沟通能力和团队合作能力，在当前医患关系异常紧张的情况下更显得格外重要（见表1）。
2.2 与PBL教学法的比较。
PBL是以问题为导向的教学方法，是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。TBL有固定的团队，成员具有多样性，而PBL没有过多强调分组的合理性，在某种程度上只是小组，而不是团队；TBL注重知识的全面性和系统性，适合任何阶段的医学生，而PBL跨学科程度高，缺乏知识的规律性和完整性，要求学生具有一定的理论基础，与现有的考试制度不匹配，适合临床阶段的医学生；TBL教师学生比高，对师资数量需求低，适合大班教学（见表2）。二者的不足之处是对教学资源要求较高，例如需要教师投入足够多的时间，有足够的教学空间，充足的图书和网络资源。
2.3 与Sandwich教学法的比较。
Sandwich教学法是一种在小班教学中穿插同学小组讨论、同学交叉学习、同学学习汇报等环节，使教师与学生、学生与学生之间不断交流、沟通，调动学生主动学习积极性，提高学生自我学习、思考以及探索新知识能力的新型教学方式[11]。Sandwich为16-30人的小班，与传统100多人的大课相比仍需限制人数。Sandwich不适用于纯理论知识的传输，而适合于知识的应用过程，适合在学生初步具备医学系统理论知识的基础上进行，从理论走向实践的实习阶段正是运用这种教学方法的最佳时机（见表3）。
3 TBL面临的挑战
3.1 教学观念的转变是一个过程。TBL教学法改变了传统的“填鸭式”教学方法，突出了“以学生为中心，以团队为基础”的教学理念，教师在教学中不是领导者，而是组织者、参与者和引导者；TBL创建了一种宽松自由的氛围，教师要做好随时接受学生提问的心理准备。就学生而言，TBL需要学生有严格的自律性，积极主动地承担学习责任，由于长期接受“填鸭式”教育，学生对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力，部分学生只满足于获取好的“分数”，往往会觉得TBL教学法太“花费”时间，这也是一种依赖于以往教学理念和学习方法的表现。因此，学生要完成角色转换，从被动的学习者转变为学习的主人，这也需要一个过程。
3.2 对师生的能力素质要求高。TBL对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求，教师需要投入更多的时间和精力准备资料和设计问题，具备严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力，善于调动学生积极性、控制课堂节奏等技巧，熟悉教学大纲和学生的能力情况，规划好学习的重点、难点，制定有针对性的讨论提纲，选择适当的临床病例，这是做好TBL教学的基本前提。然而，目前高校教师教学和科研任务繁重，出于职称晋升和学术水平的需要，一些教师在二者难以兼顾的情况下，往往选择把更多精力放在科研上，这也为TBL在推广的过程中增添了阻力。此外，我国医学生年龄普遍小于国外，国外学生需要先接受理工科教育后再接受医学专业教育，其自学能力和思维能力相对较强，而我国学生整体能力相对欠缺，使得TBL的教学效果受到一定程度的影响[12]。
3.3 与现有教学评价机制的衔接。TBL需要在课堂上进行个人和团队的测试，对每一位学生及其团队的预习进行动态测评，同时注重学生互评。TBL评分系统是对学生个人表现、团队表现和个人对团队贡献的综合评价，在实际操作过程中需要耗费较多的时间和精力，且公平性难以保证，目前也未见可供推广的评分标准，而我国目前的教学评价机制仍以终末性评价为主，TBL在推广使用过程中必须处理好教学评价机制与现有的考试制度合理衔接的问题。
2001年 11 月，国际医学教育专门委员会（IIME）出台的“全球医学教育最低基本要求”（GMER）为我国医学院校教学改革提供了新的依据，“最低基本要求”把批判性思维和沟通技能作为对全球医学生必备的基本素质之一[13]。毫无疑问，TBL是适应全球医学教育改革要求的。然而，纵观国内外成功的医学教育改革无一不是经过了科学论证、周密设计、试点推行、持续改进等步骤，绝不是短时间内可以一蹴而就的。尤其是在当前的教育体制下，TBL的推广应用不可能一步到位，应结合课程特点、教师和学生等多种影响因素，在TBL本土化的基础上，针对不同阶段的学生，灵活选用LBL、PBL、Sandwich等方法，取长补短，综合运用，从而达到最好的教学效果。
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关键词：自主学习;网络教学;形成性评价;有效学习
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）45-0252-02
一、自主学习的背景
教育部、卫生部颁发的《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》明确提出：“医学院校必须积极开展“以学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教育方式和教学方法改革。然而，受传统教学理念与应试教育的影响，临床课堂教学多以教师为中心，注重理论知识的传授，忽视学生自主学习能力的培养与主体作用的发挥。因此，在临床教学改革的“后时代”阶段，如何培养学生的自主学习能力，使自主学习成为有效学习已成为教学的关键。
上世纪70年代中期外语界开始了对自主学习的研究，在西方掀起了外语自主学习的热潮。进入20世纪90年代，我国许多研究者科学地借鉴了国外的先进理论，从教学模式、教学结构等方面对自主学习进行了探讨，并取得了一些研究成果，如管淑红[1]（2005年）、蒋丽萍[2]（2006年）等对网络环境下大学英语自主学习模式进行了探索，徐锦芬[3]（2010年）、严明[4]（2011年）等对如何培养大学生英语自主学习能力作了研究。然而，自主学习在医学院校大学生的研究报道极少，尚处于起步阶段，如李云杰[5]报道的“临床医学教育中学生自主学习能力的培养”，孙立新[6]报道的“在医学教学中应注意学生自学能力的培养”等，都是指出自主学习对医学人才培养的重要性以及笼统地罗列出一些宏观的培养策略，未真正构建切实可行的培养方案和约束指标，研究仅停留在理论研究阶段。
二、自主学习模式的构建
妇产科学是一门应用性、实践性极强的临床二级学科，不仅要求掌握扎实的基础知识，更要求具备准确有效地运用知识解决问题的技能[7]，故对学生提出了更高更严的要求。因此，在临床实践教育阶段，单纯的理论知识传授并不能显著提高学生的临床思维与专业技能，必须引导学生主动去探索、发现并解决问题，那么在《妇产科学》理论教学中着力培养医学生自主学习能力就显得尤为迫切和重要。高校网络教学系统涉及平台、资源、教师、学生和教学管理者等多方面因素，其中网络教学平台是网络教学系统的必要条件和基础，目前我校的网络教学平台在建课程数已达1036门次。随着高校网络教学平台广泛使用，如何科学地构建网络教学环境下自主学习模式已成为高校中普遍关注的话题。为此，笔者在国、内外自主学习的研究成果之上，借助重庆医科大学网络辅助教学平台，初步构建了妇产科学自主学习的新型教学模式，现进行报道如下：
1.转变学生观念。通过对大四学生刚刚进入《妇产科学》临床课程教学阶段，由我院妇产科教研室高年资教师轮流对学生开展自主学习相关专题讲座，如主要介绍当前自主学习的背景、应用的迫切性与重要性，并对其自主学习特点和各要素进行详细分析与解读，引导学生改变学习观念，从而培养自主学习的意识。
2.转变教师角色。在自主学习过程中，教师的合理介入对顺利开展自主学习至关重要。首先，教师要对自主学习进行“导学”，如介绍该次授课内容的教学计划和目标，帮助学生确定学习目标和制定学习计划。其次，教师要对自主学习的整个过程进行“监督”，主要是合理安排教学内容，适当调整教学进度，掌控整个教学环节，并随时准备答疑解惑，确保自主学习的顺利进行。最后，教师要对自主学习的效果进行“检查”，如通过网络教学平台布置课后作业，并认真批改了解学生自主学习的效果;同时还可以在网络教学平台课程讨论区与学生进行互动，进一步了解学生对课堂知识的掌握情况，不断改变教学方法，继而不断提高教学质量。
3.培训网络技术。其次，还需要对学生进行网络技术培训，因为总结前几届学生在使用学校网络教学平台时出现种种差错的基础之上（如的课程通知不知如何浏览、课程作业未按时提交、在线测试作业未提交成功、教学邮箱及课堂讨论区不知如何使用，以及更不知如何查阅教学资源等系列问题），教研室老师们一致认为需要对学生正确、熟练应用网络教学平台进行技术培训，由妇产科教研室的教学秘书对学生进行系统培训，以避免学生盲目寻找教学资源或因操作失误等导致作业成绩为“0分”的现象发生。
4.丰富学习资源。在网络辅助教学平台上，学习资源是自主学习的一个重要组成部分，主要包括课程通知、教学日历、教学大纲（包括课程教学、见习教学、实习教学大纲三大块）、教学资源（包括教师课件、教案、临床基本操作视频、剖宫产手术视频、典型教学案例等资源）、教学邮箱、教师笔记、课程作业、在线测试、课堂讨论区等十多个栏目，充分保证学生查找有效信息，并且不断更新、优化教学资源，便于学生查找有效资料，更利于自主学习的顺利开展。
5.调整教学模式。①课前预习。首先，授课教师根据授课内容、教学大纲要求，列出所讲内容需要掌握的知识点和教学目标，并提前一周公布在重庆医科大学网络辅助教学平台―“教师笔记”一栏里，教学秘书也需要提前通过QQ告知全体同学，并在平台上设置教学提醒，双管齐下避免学生忘记课前预习，否则无法顺利开展自主学习。其次，教师根据自己所授内容编写临床典型教学案例1个，需要涉及该疾病的病因、病理、典型的临床症状与体征等知识点，并结合案例提出3～4个问题，提前1周内到学校网络教学平台―“课程讨论区”一栏里，学生自行查阅相关资料进行预习。②课堂讲解。在课堂教学过程中，教师要围绕课前所编写的教学案例和问题组织教学，在讲解时善于通过提问等互动式教学方法，以检验学生课前预习掌握知识的情况，并填写学生个人课堂教学档案袋，最后将该项指标纳入《妇产科学》形成性评价考核体系。③课后练习。每次授课内容结束后，通过在学校网络辅助教学平台―“课程作业”一栏里，课后作业复习巩固该次授课内容的知识点，进一步检验知识点的掌握情况，并及时公布课程作业的标准答案，便于学生查找自己的不足。④研究性教学。为进一步了解学生对知识点的掌握和运用情况，通过学校网络辅助教学平台，每月开展1次研究性学习，以小组协作学习的方式进行，考查学生团队合作能力、综合运用知识的能力以及创新思维能力，并将学生在研究性学习中的成绩纳入形成性评价考核体系。
6.改革评价体系。《妇产科学》自主学习模式我们采取形成性评价和终结性评评价相结合的评价体系，形成性评价指标包括两部分，即教师对学生参与课堂教学活动的评价和学生平时网络学习的档案记载。例如：教师通过网络平台的学生管理模块查看每个学生在学习过程中的各种信息，如阅读课件次数、学习时间、测验次数、讨论次数、讨论内容等内容。终结性评价仍然采取期末理论考试笔试成绩，以评价学生掌握《妇产科学》基础理论知识为主。
三、总结与反思
网络教学环境下的自主学习模式是随着网络技术发展起来的一种新型学习模式，它充分体现了医学高等教育要以能力培养为主线，以尊重学生的个性发展为首要，是传统“填鸭式、灌输式”教学模式的重大变革8]。实践证明，在妇产科自主学习中导入形成性评价考核体系，充分调动了广大医学生的积极性，从而有效地提高了自主学习的整体效果但这一教学模式的构建与完善是个长期的工作，需要各方面的大力支持。对教师来讲，要充分利用网络资源引导学生进行自主学习，并及时对网络教学平台中学生提出的问题进行指导和反馈，需要花费临床教师大量的时间与精力，在此希望教学管理部门给予更多的课时经费补助;对参与自主学习的学生来讲，接受了多年的传统式教育模式，自主学习能力相对较薄弱，需要授课老师及教学管理者时时督导与检查落实情况，并未形成良好的自主学习氛围，希望医学生们尽早适应这种新型的教学模式。我相信，只要我们的教师改变教学观念，在课堂教学活动中合理地运用各种学习策略，有意识地培养学生创新和批判性思维能力，那么我们的课堂教学气氛就会充满生机与活力，从而就能有效地提高课堂教学效率，达到培养学生自主学习的目标，乃至为医学生的终身学习打下坚实的基础。
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关键词：循证医学模式；儿科实践教学；临床实习
中图分类号：R2-0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）08-0081-02
随着医学科学的不断发展和社会的进步，传统医学教育的缺陷日渐明显，以往教学过程中只强调传授知识的灌注式教学方式、经验式的教学方式、以技能培训为目的教学方式远远不能适应医学发展的需求。以往的儿科临床教学，学生从校园走进医院，无论是在教室还是在病房，教学形式都是以教师为主体。对临床实习学生们来说，除了跟着带教的老师查房、写病历、记病程记录、看操作，就是听老师小讲课，整天忙忙碌碌，收获却不佳。同学们所掌握的儿科理论知识与临床工作常常脱节，实际操作能力及临床思维能力欠缺。当问及临床个体病例的诊断、鉴别诊断、治疗及预后的相关问题时，就不会归纳总结，常常答不出来；当面临临床实际问题时，往往缺乏临床思维和解决临床问题的能力，不能够将所学到的医学知识横向联系。遇到儿科病人病史采集困难、患儿不配合体格检查、与家长沟通时又缺乏技巧，导致写不好病历、不知道怎样进行诊断和治疗、医嘱也不会开。如何培养实习生主动学习的能力、临床思维的能力、以及解决临床问题的能力，是值得我们儿科临床教学工作者重视，并亟待解决的问题。针对培养学生临床实践能力，国内已经开展了“标准化病人临床教学法”、“以问题为基础的教学法”、“病案式教学法”等不同的方式进行临床教学，对学生的临床思维能力有了一定的提高。
20世纪70年代英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane提出循证医学的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以证据为基础的临床医学，其核心是任何医疗措施的实施都应建立在最好的医学科学信息的基础上。临床医生必须慎重、准确地应用当前所获得的最佳研究证据，同时结合医生个人的专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完善地结合起来，制定出系统而全面的病人治疗措施。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示。处在信息技术高速发展的时代，循证医学模式已被越来越多的儿科临床工作者接受，并应用于临床工作，指导儿科临床实践，也使儿科临床医学工作模式由经验型向科学型转变，使儿科医师能及时获得准确、可靠、前沿的医学信息，提高了儿科疾病的诊疗水平，使儿科医师能更好、更全面地为病人服务。
基于循证医学的理念，针对提高儿科临床实践教学质量，培养儿科实习学生主动学习及解决临床问题的能力。我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。
在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。
基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。
在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。
医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。
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关键词：远程教育；课程设计；学习者为中心；医学生物化学
中图分类号：G728 文献标识码：A
医学生物化学作为医学各专业重要的基础课，与临床医学的联系日益密切。临床学科中的病因、病理机制、诊断和治疗等内容都是以医学生物化学知识为基础，在教学中既是教学重点也是教学难点。这对于中专学历起点、基础薄弱的在职护理学习者来说学习难度较大。如何适应并满足学习者的学习需求，在网络课程的设计与实践中体现“以学习者为中心”，实现教学内容的重新建构，提供充分的教学服务支持、情感支持等是需要重点关注的问题。
一、了解学习需求，促进知识建构
学习者多数是基层或者偏远地区的在职成人学习者。从2009年3月黑龙江、安徽、湖南、北京四所电大的300份问卷调查中可以看出，工作年限在5年以内，有通过学历补偿满足成人终身学习的教育需求的学生占70%。学习者一方面渴望学习深造，以适应工作和个人发展的需要，同时又带着临床中遇到的问题和困惑来学习的，学习目的明确，但工作和学习的时间冲突是客观存在的。他们要求所学内容针对性强，能够学以致用。由于受到传统教育“以传授为主”观念的影响，我们所提供的教材不能满足成人高效率学习的要求，而课程目标要求着重培养学生临床工作中分析问题和解决问题的能力，更好的发挥课程学习对实际工作的指导和促进作用，增强学习者课程学习的动力，可见，课程目标与教材之间存在一定的脱节。另外，学习者专业知识相对薄弱，缺少必要的学习环境，要真正掌握内容多而散、难度大、进展快的《医学生物化学》课程是有相当难度的。
面对学习者的知识水平现状和学习、岗位需求等特点，我们必须进行适应这些需求的教学内容改革。打破书本的“章节分割”，重新建构课程内容，提供结构化的框架，将学习者引入到实际问题中来，设计课程地图（如图1）引导学生对全课程进行总结和提炼。确立学习框架，对每一个章节、每一个知识模块进行合理布局，将教材的内容纵向组织与横向组织相结合，条理清晰，层次分明。
例如：将混合食物作为人体物质代谢的起点，在糖代谢中，纵向介绍糖的消化吸收、糖在体内的分解代谢，横向介绍将糖类的合成代谢、分解代谢与脂类的合成代谢、分解代谢贯穿起来，再联系氨基酸代谢，将“物质代谢联系与调节”一章的内容进行穿插，最终形成贯穿人体的以物质代谢为核心内容的生物化学过程。这样，通过教师有意义的建构完成学习内容的重新架构。
二、远程互动学习将经验学习转化为能力学习
在远程教育中，大量的学习资源是通过计算机或者网络提供给学生的，学生与同学、教师的交流经常通过网络平台进行，学生学习的效果一定程度上依赖于媒体的功能和学生使用媒体的水平。学会使用各种教育媒体，并习惯于用各种媒体提供的学习资源进行学习是远程学生最基本的要求。学生学习的积极性是与课程的有效性联系在一起的，将学习者的学习与原有工作经验联系起来，解释问题，提炼问题，对他们进行远程学习起到一定的帮助作用。
在课程资源的呈现上将课程的内在逻辑体系和学生的认知规律相结合，提供丰富的图片、视频、音频及动画资料以强化学生对临床生化内容的理解和认识，使得视频课堂的内容与生产、生活实际密切相关，激发学习者兴趣，培养学生辩证和临床思维能力。同时实现课程资源开放性，即网上课程的体系和内容能让教师方便地进行调整，充分利用主讲老师丰富的教学经验进行内容设计，利用人机交互性，实现教师与学生、学生与学生之间可通过网络进行教与学的交互。通过多种方式引入动态学习资源，形成资源丰富的数字化学习环境。根据网络教育的特点和规律，积极倡导讨论式、互动式教学模式，提升学习效果。
在网络课程中，提供了可供多个学生参与的互动栏目——《病例分析》（如图2）。栏目提供了一些临床常见病例，在结合临床实际问题、利用基础生化知识、探讨机理的同时，使学习者与自身工作相结合，学有所获。这个栏目提供论坛和邮件等多种交互方式，进行网上案例讨论，引发学生思考，引导学生进行协作学习。学生可以随时登陆，与各地同学和老师讨论，电脑会记录其学习成绩。因为病例分析是从解决临床实际问题出发的，引导学生解决实际工作问题，可以有效提升学习的参与性和学习兴趣，利用远程互动学习将经验学习转化为能力学习，促进学生有效学习的发生。
本课程在网上试用期间得到电大学生和教师的反馈如下：
三、激发学习者的学习动力，重视情感支持
网络课程是教学的一种媒体，学生与教师以及其他同学的交流通过网络平台进行。由于网络学习情感交流的相对缺乏，缺少学习中的关爱，使学习者觉得不适应，对学习没有兴趣，只是应对考试而已。如果学生感到被人接纳和尊重，那么就会在一定程度上产生学习兴趣。作为教师，我们的任务更多的是发现、激发、保持学习者的学习动力，并使他们参与有利于学习的活动。
为了帮助学习者克服网上学习的孤独感，鼓励他们坚持学习，在学习中融入心理情感支持，教育者在网络教学中做出了很多有益的尝试并且取得了很好的效果。
例如：“老师你好！以前我从未上网学习过，通过这段时间的看书再结合网上学习，我有很大收获，我觉得互动学习很实用，通过看每位同学的帖子再结合书本学习我记住了不少知识，而且记得非常快。同时，老师的回帖给我带来了学习动力，我不再觉得学习很乏味了，谢谢老师！”
（新疆兵团广播电视大学农二师分校学生的肺腑之言）。
在教学相长的过程中，教育者尽可能地站在学习者的角度去考虑他们如何学，多给他们一些提示性和引导性的帮助。教育者在与学生的交互活动中积累了宝贵的经验，达到鼓励学习、认同学习、共同学习的目的。
四、提供优质的学习支持服务，提高学习效果
本网络课程于2009年3月制作完成，截至2012年2月10日累计点击数为21，875次，教师回帖2，549个。通过积极探索能够满足远程学生个性化学习需要的教学支持服务形式与手段，为学生提供全方位、多层次的学习支持服务，如通过电大在线学习网站建立了各种实时、非实时论坛、午间直播课堂、网上会议等。同时，课程主持教师通过“课程教学实施方案”指导教学，并通过师资培训提高地方电大的教学支持服务水平，不断提高教学质量。通过各类畅通的沟通渠道，如课程BBS讨论版、电子邮箱、网络课的互动类栏目和“公共交流区”、“与我交流区”、电话等，随时为各地学生和老师提供咨询和服务。
基于网络的课程学习使学生改变了以往的学习方式，从过去单纯的自学变为与教师互动，与同学互动，进行更广泛的协助式学习，学生自己找教材，咨询辅导老师，到课程平台寻找资源，与同学讨论，扩充了知识获取范围和途径，所以在学习过程中综合能力得到锻炼和提升，信息搜索、与人的沟通交流能力和对专业知识的跟踪能力也得到提升。
技术的日益进步给“教”与“学”的双方都提出了更高的要求，从事远程教育的经验源于面对面教学，又区别于面对面教学，使双方不仅在观念上认识了网络环境的开放性，而且还增强了熟悉网络和运用网络进行学习的意识和能力。
1传统理论教学模式的现状及不足
目前大多数医学院校仍采用传统的LBL教学模式进行医学专业课程的理论教学，以教师为主体，由教师系统传授知识体系，学生以聆听者、旁观者的身份听讲、获取知识。最理想的状态是学生在课堂上全神贯注、认真听讲，尽量理解重点、难点，下课及时、认真地梳理、复习，力求掌握教师讲授的知识。此模式具有信息量大、充分体现学科系统性、完整性的特点，但因为是全程输入式的“填鸭式”教学模式，在实际教学过程中，因忽略学生在教学活动中的主体身份而凸显出种种不足，主要表现在：（1）学生始终处于被动，未成为课堂的有机组成部分，对课程的参与感不强，学习热情不高，注意力不够集中，课堂气氛沉闷；（2）学生对老师有强烈的依赖，在听课时没有明确的目标，较为随意，未提前对知识进行有效的预习，对学习内容的框架缺乏了解，习惯于等着老师讲，老师讲多少就听多少，没有讲的内容就忽略，不明白的问题直接跳过，不愿也不会主动展开学习，缺乏自主学习的意愿及能力；（3）学生易形成思维定式，整个教学过程基本是老师的一言堂，老师按照自己的教学思路讲授，互动较少，学生没有与老师的思维形成共振，限制了学生独立思考能力的发展，久而久之形成了“老师讲什么就是什么”的思维定式，缺乏质疑的勇气和批判性思维；（4）老师面对众多学生，进行大班理论集体授课，缺乏了解每一个学生个性特点的教学环节，无从把握每个学生对知识的理解能力和程度，无法兼顾不同学习资质的学生的个性化要求[3,4]。综上所述，“填鸭式”教学模式很难达到医学教育者们所期待的最佳教学效果，教学质量得不到保障，进行教学方法的改革已迫在眉睫。
2参与式教学的特点和优势
参与式教学是一种合作式或协作式的教学方法，旨在创造一个平等、和谐的教学氛围，使得学生和老师可以平等地相互交流、探讨，以学生为中心，通过老师的引导，应用多种形式的教学手段，鼓励学生参与到新知识的学习中，成为课堂教学的有机组成部分，化被动为主动，同时加强老师与学生，学生与学生之间的信息交流和反馈，使学生能深刻地领会和掌握所学知识，并将所学知识运用于实践中。学生可以根据自己的实际需要和愿望，自觉性选择性的学习，使其切实感受到成为学习的主人的乐趣，并逐步培养自主学习、独立思考的能力，进而建立创新性思维。参与式教学是对传统“填鸭式”教学模式的颠覆性改良[2,5]。参与式教学经过数十年的发展，在国内外许多院校的课程中实施，并因其突出的优势，取得良好的效果，主要体现在：（1）形式多样，方法丰富，具有可行性[2,12]。参与式教育教学法主要分两种形式，一种是正规的参与式教学法，即小讲课和分组活动相结合。在学生小讲课后进行分组合作，根据小讲课的相关内容，以多种方式进行实践练习，最后对结果进行相互评论，使学生能积极主动地进行学习，真正通过动手动脑的方式掌握所讲内容。另一种是在传统教学过程中加入参与式教学的元素，如：小专题介绍、快速反应、小组讨论、案例分析、角色扮演、示教与学习等，灵活应用交际法、游戏教学法、情景教学法、活动教学法、三位一体教学法、自然法、合作学习法、功能意念法等多种方法，增加课程的趣味性，寓教于乐，让学生在轻松活泼的氛围中更加生动形象地理解所学知识[6-8]；（2）以学生为中心，强调沟通、团队协作能力。国外学者研究表明，在以学生为中心的教学方法中，学生团队学习所取得的效果要优于学生单独学所取得的成效。参与式教学是一种学生之间、师生之间合作或协作完成任务的教学方法，因此强调成员之间必须具备良好的沟通与团队合作的能力。小组成员需要分工合作、默契配合才能在有限的时间内完成老师布置的任务，在此过程中，学生们会逐渐形成有效沟通、团队合作意识、互助习惯，共享团队成员的知识，扩充个人的知识，达到事半功倍的效果[9-11]；（3）调动学生自主学习热情和内在学习动力，培养学生多方面综合素质。许多研究表明，参与式教学方法的应用可以锻炼学生独立思考、概括总结、自主学习、语言表达和创造性思维能力等综合实力，学生可根据自己的兴趣选择性拓宽视野，实现学习个体化和个性化[12]。参与式教学过程中，根据教师指定的题目，学生充分调动主观能动性，有比较宽松的发挥空间，可根据自己的程度和兴趣爱好自我拓展，而不是仅局限于课本知识和老师讲授的内容。
3参与式教学在内科学理论教学中的应用与成效
为弥补传统教学模式的不足，保障《内科学》教学质量，基于参与式教学的先进理念与实践优势，我们在教学中构建并应用了学生“自主课前展示”环节，将五年制临床医学专业166名学生随机分为两组，实验组学生在教师授课前展示对本节课程相关知识的学习成果，以PPT为载体，展示语言为中文、英语或中英结合的双语模式，展示内容包括三个层面：（1）前置补偿，对本章节内容中涉及的基础医学知识点进行复习回顾；（2）新课预习，预先熟悉、梳理本章节内容，并对重要概念和知识点进行概括介绍，提出不理解、有困惑的内容；（3）知识融合，横向联系相关知识体系，将本章节内容与曾经学习过的有相似特点、有鉴别诊断价值的疾病作对比、分析，进行知识的归纳及融会贯通。每位学生均需参与展示，以团队（2-3人）合作的方式进行。对照组学生不做展示，相同时间内学习相关知识。最后通过调查问卷、理论考核等主观、客观评价方法比较两组学生的学习效果。结果发现实验组学生课前展示内容详实、具体，条理较清晰，对重要概念和知识点做了初步梳理总结，展示过程课堂气氛活跃，学生兴趣盎然。在其后的授课过程中学生思维活跃，互动良好，回答问题的踊跃性和准确度较高。学生们普遍认同“课前展示”在理论授课之前的承上启下、有效衔接作用，在复习巩固医学基础知识的前提下预习新课，有效融合基础与临床的相关知识，对新课程有了全面的了解，在展示的过程中初步梳理、概括了重点概念和知识点，提出困惑和不理解的地方，使得在其后听课的过程中能够更加重点突出，有的放矢，学习热情大大提高，取得良好的学习效果，同时也锻炼了团队协作、演讲技巧、课件制作等能力，提升了自身的综合素质。对照组部分学生学习热情不高，自习时比较随意，时间利用不够高效，有开小差及做其他事情的情况。授课过程中一些学生注意力不集中、参与感较弱，互动较少，回答问题的踊跃性和准确度不高。在最终的理论知识考核中，实验组对主观题的回答明显优于对照组，选择题得分也较对照组同学有所提高。
4对参与式教学在内科学理论教学中应用的思考
现代医学教育的核心任务是培养出人文和专业素质协调发展、理论扎实、技能过硬、具备人文关怀、沟通能力和创新能力的复合型医学人才。医学教育的目的不仅是培养出专业知识牢固的医学生，更是由于其特殊的职业要求，要逐渐训练出具有良好的专业素养、缜密的临床思维、善于沟通交流，具备较强的岗位胜任力的医生，其综合素质的提高非常重要[13-15]。基于参与式教学理念的学生“自主课前展示”秉承“以学生为主体，教师为主导”的原则，激发学生的自主学习热情和内在学习动力，为学生提供展示学习成果的空间和平台。加强能力培养，将学生的参与角色从知识的被动接受者转变为主动探索者，从被动的聆听者、旁观者变为课堂的有机整体。当学生真正成为学习的主导者，学习过程就成为其自我发现、自我重建、自我认知的过程，学生注意力集中，兴趣浓厚，强化快速学习能力，在锻炼思维的同时提高学习效率。课前展示除了提高学生专业学习能力、知识梳理总结能力、综合思考能力、分析问题及解决问题的能力、临床思维及批判性思维外，还对表达能力、沟通能力、团队合作能力、制作多媒体课件的能力等进行了有效的训练，全面提升综合素质，加强价值感、成就感和自信心。课前展示后，教师及时进行反馈、点评，有效地对学生的认知行为进行调节和控制，并对不同资质的学生个体对知识的掌握程度有了具体了解。
参与式教学符合现代医学教育改革思路和人才培养目标，有利于激发学生自主学习的热情和内在动力，加强其对知识的梳理、融合及掌握，不仅提高了《内科学》的教学效果，也对培养医学生的终身学习能力、提升其综合素质具有积极的现实意义，今后可进一步在其他医学专业的理论及实践教学中推广。
作者：王雨馨 李晓丹 单位：南方医科大学第二临床医学院
关键词 临床技能教学 教学改革 教学方法
中图分类号：R-4
医学是一门实践性极强的学科。临床实践教学是医学基础理论与临床实践相结合的桥梁，是决定临床医学本科教学质量的重要环节，是决定医学生岗位胜任力，实现医学生向临床医生转变的重要步骤[1]。信息化技术的迅猛发展，冲击人类生活的各个方面，极大地改变人们学习方式，也为教学改革带来新的机遇。信息化教学是以现代信息技术为基础，用当代教学理念做指导，遵循教学规律，与其它现代教学方法和手段有机结合所形成的一种全新的教W方式。它更加突出以学生为中心，强调团队协作学习、情绪与环境诸因素对教学的重要作用，采用虚拟和现实相结合构建丰富学习环境和教学平台，多渠道、多因素、多资源支撑学习。现代信息技术进入移动互联网+和物联网时代，各种具有感知、计算和执行能力的信息传感和处理设备，通过各种网络实时进行信息传输，实现区域性乃至全球的人与物、物与物之间的信息交流与分享。尤其各种高智能的穿戴设备发展，实时无创采集人体生命活动数据，为临床技能教学的教学提供了崭新的教学素材。智能手机已经广泛进入我们的生活，无论是其计算还是存储能力，以及网络连接技术都已相当成熟，完全能够胜任互联网+和物联网教学与学习的需要。利用智能手机的优势，实现教学平台与各种智能设备的有效连接，成为当今移动互联网学习的发展趋势。在知识日新月异的更迭时代，如何充分利用现代信息技术，构建临床技能训练教学平台，是当前临床教学改革亟待解决的问题。
1、移动互联网+ 和物联网时代的教学优点[2]
1.1利用移动互联网+ 和物联网开展教学具有便捷性、个体性、交互丰富和情境相关性等优点。时间与地点灵活、可控。学生学习便利，随时可利用携带的手机或设备进行学习。学生可享受国内名校乃至全球的优势教学资源，真正实现教育公平，成为无围墙大学的一员。学生可根据临床技能教学的目标，利用碎片化的时间，化整为零，自主开展学习，完成教学内容，实现终极教学目标。
1.2教师和学生可从受限的课堂教学中解放出来，在更广阔的领域进行教学和学习。教室和实验室不再是唯一的教学和学习场所，教师亦不再是学生获取知识的唯一源泉。无论是教，还是学，在移动互联网+和方兴未艾的物联网时代都将收获颇丰。新型无围墙、无国界，全球共享优势教学资源，必将成为学生获取知识的重要途径。学生亦不再完全依赖课堂，可以从时间与地点的束缚中解放出来，利用信息技术寻找适合自己的教师或学校以及网络资源，根据自身条件和特点开展个性化的学习。临床技能的新知识和新进展亦将进入秒传播的时代。
1.3 充分体现以学生为中心，一切从学生利益出发，学生成为学习的真正主人。学生可根据个人兴趣和自身状况，结合人生的长远规划和医学专业发展的趋势，主动地确立学习目标和制定个人学习计划。学生依据量身定做的学习计划，根据现阶段自身情况，主动性实施学习。由此，学生的学习实现由被动式学习向主动学习转变。亦可训练和锻炼学生的自我约束力，培养学习的创造性、主动性及其自觉性。
1.4 增加学生交流的机会，锻炼和提高人际沟通能力。人际交流和沟通能力是医学生的基本素养之一。现代社会对医生的要求越来越高，高超的人际沟通和交流能力，不但能从蛛丝马迹中获取一手的临床资料，还能减少医患矛盾，成就和谐医疗。移动互联或者物联网的时代，不再局限于熟人和面对面的交流。只要你愿意，随时都可同世界各地的相关人群进行交流。学生通过沟通与交流的训练、团队合作等，不断丰富和完善自己，为未来临床医学储备必需的知识。
2、充分利用现代信息技术，打造临床技能教学平台[1] [3]
互联网+和物联网是基于大数据实时采集、分析与处理而衍生的教学模式，其教学理念源自以微机为终端的网络多媒体教学。但互联网+和物联网时代的教学互联不是传统网络互联的延伸，它是基于云平台进行大数据的实时分析和处理而架构的新型教学系统。以移动性、实时交互性和便利性为前提，实现多形式、多种终端互联，教学内容和教学资源共享，学习过程简洁高效，学习过程的数据及时呈现，便于进行实时分析和处理。
要充分利用互联网+和物联网技术，将技能中心现有的虚拟和模拟的教学设备进行改造和升级进行互联，形成临床技能教学的基本平台，同时着眼未来，充分利用现代网络的优势，构建新型教学平台，打造满足移动学习和终身学习需要的教学资源和教学设备。要加强基础网络设施的建设，满足多终端、多用户访问的需要。
2.1现有临床技能的教学模型和设备多采用互动遥控，虽能实现传统教学手段与网络设备的互联，但此类设备交互简单、信息采集和传输有限、难于可视化呈现，更未考虑形成性评价所需的实时学生学习和教学信息的反馈。利用现代无线网络通讯技术、计算机交互技术、云平台技术和终端设备互联，构建新型临床技能教学平台。使临床技能教学课堂智能化，智能采集课堂师生互动行为，并进行有效性分析，促进教学的反思。通过对课堂内外学生自主探究、团队合作学习的及时反馈，便于学生反思自身的学习行为，发现和寻找自身不足并及时改正，也为教师和教学管理部门分析学生学习的主动性和积极性提供素材。要做好临床技能训练过程的视频反馈，有利于学生批判性的学习。简言之，未来的平台既可满足日常教学和学生学习的需要，更重要的是能够实时反馈教与学的情况，便于分析教学规律与教学对象的关系，为教学反思、教学改革和教学决策提供原始的科学数据。
2.2要充分挖掘穿戴设备的优势，实时无创采集人体数据，将这些人体功能活动动态变化的真实数据应用到临床技能教学，更加贴近现实生活，不仅可以激发学生的学习兴趣，还可以提高学生的临床思辨能力，让学生真实感受人体功能活动与机体的调节过程与规律及其疾病的发生发展过程，选择合理的药物干预或其它处理方式。
2.3视频与数字教学资源应满足现代互联网学习的要求，短小精悍，时间控制在10分钟以内，每次突出讲授1-2个知识点。让学生看视频的过程中，进行自我训练和评判。现代社会社会节奏加快，人们的整块时间在减少，越来越多的只有碎片化的时间，故课件、素材的播放的时间应控制在5-10分钟。复杂难懂的问题可采用连续分集的方式，分哟沃鸬憬步狻2荒芙原有课程录像按时间长短进行剪裁成多段视频，应根据教学内容和知识点拍摄视频。可以采用教师课堂教学导入的实景教学，辅以三维的知识讲解和演示画面。素材与临床案例源于生活而高于生活，根据教学的需要进行提炼、编排，整个实景保持贴近生活，增加知识性、趣味性与可视性。要充分挖掘云服务、富媒体数字出版和移动网络学习的前沿技术，打造适应多终端，富含图片、音频、视频、3D动画的立体化教材。
3.运用互联网+和物联网进行临床技能教学需注意的问题
3.1 教与学是事物的两个方面，作为事件主体的教师和学生，在利用互联网+和物联网进行临床技能教学时，教师和学生首先要进行角色定位，不再拘泥传统教学中的教师和学生身份，要解放思想，转变教学理念，主动适应这种新的教学模式。无能是教师还是学生都要一切从教学实际需要出发，主动性和创造性开展教与学，要努力探索教学过程的新思维和新方法，积极寻求教学过程中遇到问题的解决途径。教师要主动成为学生学习的规划师和引导员，以及帮助学生解决自主学习问题的协作者。帮助学生分析临床技能教学内容和教学要求，做好临床技能教学的学习规划，并制定详尽的分步骤实施方案。在学生学习过程中，应根据教学要求和学生学习情况与进展，适时给予合理化的建议或帮助。应激励学生探索、尝试不同学习方式，寻找有效的学习途径。引导学生个别或者小组进行讨论归纳、总结形成自己的知识。学生应根据自身情况，根据培养目标量身定做自己的学习规划；主动利用碎片化或完整的时间完成学习任务；学生应增强自我约束，不断增强学习的自觉性和主动性；应主动进行思考和分析，多方位、多途径去理解和寻求答案；多与同学开展讨论，在思维火花的撞击中，加深知识的理解。
3.2 运用互联网+和物联网，开展临床技能教学模式与方法[3]。要把慕课、微课和翻转课堂等教学模式以及基于问题的学习、团队学习和案例学习等教学方式，与互联网+和物联网深度融合，充分发挥各自在临床技能教学的优势，充分利用现代网络学习的便利性、自主性和交互性。要充分各种穿戴设备，无创性采集数据，建设云课堂。根据云平台实时反馈的数据，做好教学的改进工作。充分体现以学生为中心的教学理念，教与学同等重要，教师要选择合适的教学资源激发学生学习兴趣，提高临床教学效果。学生在学习不受时空限制，更应根据自身情况开展个性化学习[3]。
总之，伴随着信息技术进入移动互联+ 和物联网时代，各种穿戴设备的无创信息采集的丰富，必将在为临床技能教学提供丰富素材的同时，推动现代临床技能教学改革，提高临床技能教学效果。只要我们充分利用现代科学技术为临床技能教学服务，不断探索教学改革的方式和方法，才能促进教学质量的稳步提升。
参考文献
[1]蒲丹，韩英，周舟等医学模拟教学在临床技能培训中的作用与探讨[J] 四川医学，2015，36（2）：146-149
【关键词】医学类高职院 语文教育 现状 对策
【文献编码】doi:10.3969/j.issn.0450-9889(C).2011.11.040
随着高职高专教育工作的发展，作为提高学生文化素质之一的大学语文教育的地位也随之发生了变化，当前医学类高职院校作为公共课的大学语文已面临着“边缘化”的困境。为此，医学类高职院校应对语文教育作出适当改革。
一、目前医学类高职院校大学语文课教育现状
（一）语文课程不受重视，课时被压缩
医学高职院校的培养目标主要是以“培养医学卫生行业一线需要的，实践能力强、高技能应用型人才”。这一培养目标导致许多学校及学生更注重专业技能培养。医学类高职院校学制3年，有一学年的时间要保证学生下到医院进行实习和实训，这样学校就不得不压缩课程，将时间留给专业课程，而缩短一些公共课程的课时，会忽略大学语文的教育。当前，医学类高职院校语文课程被放在了任选课上，或是被艺术鉴赏课、医学论文写作所代替。语文课得不到高度重视，语文教育所包含的人文素质教育就难以得到很好地发挥。
（二）语文教学构成单一
目前，医学类高职院校语文教学存在课程设置单一，所用大学语文教材各式各样，没有明确的针对性，选用的教材基本都是普通高校的公共教材或都是校本教材和自编教材，这些教材与医学课的学习联系不紧密，不适合医学类高职学的专业特点，对学生医学知识的掌握、医学理论写作水平的提高的作用不大，所学非所用。教学所教授内容也容易受老师个体主观影响，在课时压缩的情况下，教师上课的重点又不能不放在教材所框定的范文讲解上，不能很好地从根本上去训练、提高学生的口头表达能力、写作能力及文学艺术鉴赏的能力。而且医学类高职语文没有统一的教学大纲及考试要求，学校考试和考查的形式和内容各有不同，在实际考核中，更多的是注重学生的书面表达成绩，忽略了学生的其他语文能力的测试，这也不利于高职学生语文学习的巩固和提高。
（三）语文教师素质参差不齐，教学方法、方式比较落后陈旧
由于医学类高职院校的语文教师基本是从师范类院校毕业的，他们的语文教学或多或少的都以传统的教学方式为主，学生被动地接受知识，或者过多地依赖现成的网络、光盘等教学工具，没有很好地吸取与新时代相关的具有时代性的教学内容来进行补充，忽视语文与医学职业教育之间的联系，缺乏就业指导方向，脱离了学生学习和生活及今后工作需要的语文课程，使得部分学生对语文学科不甚感兴趣，认为语文学科可有可无，从而不能很好地发挥大学语文应有的作用。
（四）医学类高职院校语文教师队伍建设环节薄弱
由于学生就业压力等原因，目前很多医学类高职院校都把教学资源放在了专业课程建设上，因此大学语文没有足够发展的空间，不受学校的重视，语文教师基本没有外出学习、进修和交流的机会，更难以对语文相关课题进行申请。这就导致在医学类高职院校语文教师水平得不到很好的提高。
（五）受学生就业要求的影响，医学类高职院校语文地位趋向“边缘化”
当前，很多医院特别是基层医院对医学毕业生的英语、计算机、专业技能等等级提出硬性的要求。而对大学生语文能力提出要求的基本很少，这就使得学生不愿花时间和力气在继续学习语文上，而更多地去钻研英语、计算机和专业知识，以为将来争取更多的工作机会。
二、改善医学类高职院校语文教育教学的对策
（一）明确语文教学在医学类高职院校人才培养中的作用和地位
语文课程是一门具有基础性和工具性的学科，也是一门具有深厚人文性的学科。通过语文学科的学习，学生在人文素质、思想情操、人生审美情趣等方面可得到提高和熏陶。特别是在当今社会更加注重强调人才知识、能力的综合性和实用性的情况下，我们应正确认识语文教育在医学类高职教育中的地位和作用，准确地给医学高职语文进行定位，坚持“就业为导向”，明确及发挥医学高职语文在高等医学人才培养中的工具性作用，将语文教育与培养医学生的人文素质、职业道德、专业技能等联系起来，以“必需、够用”为度，以教学会学生能够运用语文工具解决具体问题为目标，使所培养的高等医学生在具备良好的医学技能同时具有良好的人文社会科学知识和能力。
（二）根据医学类高职院校的特点及培养目标，对语文教材进行改革
结合医学高等院校人才培养目标，编写融人文性和实用性为一体的特色教材。医学高等院校的语文教材应在充分考虑高职学生语文水平和普遍性和实际工作需要的前提下，将“大语文”的观念运用到教材中，既要体现语文知识和能力，又要体现对医学高职高专学生全方位的技能教育。在编写时教材的重点应转向与之专业相对应的听、说、读、写的训练及专业性较强的医学论文、医案、病历的写作水平的提高上，至少也应当增加这方面知识的比例。增强语文课的实用性，使语文课不但学之有益，还要学之有用，这样才能吸引学生自觉地努力学习，发挥语文课应起的作用及其不可忽视的社会功利作用。
（三）优化教学过程，采用多种生动活动的教学方式和教学模式
1.优化教学过程。首先，语文教材以相对完整的知识体系构成各个单元，在课堂教学中明确教学目标是关键。可以说在教学过程中，教师对教学目的的贯彻是通过学生认识教材的内容进行的，并以学生认识的质量为其评价标准。教学过程中各要素和关系如图1所示。因此，教师应合理分化各单元目标，根据教学内容、教学目的、学生特点，合理安排每一堂课的时间、学习内容、环节、采用的教法、精讲的时间、学生自主读的时间、学生做练习的时间，并且对不同水平的学生应设计不同的学习标准，安排不同的而又恰到好处的学习任务，使学生了解每节课应掌握的知识点及达到的素质要求；避免公式化的教学程序，设计好每节课的切入点，瞄准学生知识、能力、态度的薄弱环节，既要能激发学生的学习兴趣，又要紧扣教学目标和重点、难点，使全体学生都能体验到成功的喜悦，能在原有基础上得到充分发展，此外，还可以运用现代化的各种多媒体教学手段，如音响、投影、影视和计算机等，力求达到教学过程最优化。
其次，对考核形式进行改革，优化评价体系。当前，社会已经意识到分数不再是评判一个学生能力的唯一标准，因此语文考核在形式上可采取开卷和闭卷相结合、口试和笔试相结合，内容侧重于“实用型、能力型”，重点考核学生综合运用知识、解决实际问题的能力。
最后，挖掘教材潜力，融入社会生活，渗透其他素质教育。作为教育基础学科的语文科，又有着其他学科不可比的得天独厚的条件和优势，无论从其教育目标来看，还是从其教材特点来看，它都是在运用美学原理指导教学，进行审美教学。语文教学应该是提倡一种“自主、合作、探究”的学习方式。在讲解课本的内容知识外，还应推荐与课本内容相关作品，同时加入与时代相关的社会生活内容，以增强语文课堂的时代性、新鲜性，让学生能过语文的学习了解社会，掌握一些基本的解决社会问题的技能。此外，语文教材中有许多优秀的介绍中国的古今文明，祖国的大好河山及优秀人物的文章，教学时应结合这些素材对学生进行爱国主义教育，使学生在获得审美的同时，让学生感悟人生、认识社会，教会学生做人的道理，增强学生的社会责任感。
2.在优化教学过程的基础上，努力采用、开设多种生动活泼的教学方式和教学模式。（1）理论课。在上课文理论课时，可采取“扶着学生上讲台”并自始至终贯穿着教师讲授和学生自学自讲结合的原则。即教师讲授采取重点问题精讲，自学前的启发讲，讨论中的提示讲和总结中的补充讲。重点问题精讲是指抓住同学难理解的关键性的内容讲深讲透。（2）口语训练课。在交际中，口语显得尤为重要，特别是高职医学专业的学生，他们的口语就更为重要。为此，可开设一定的口语训练课，以训练学生达到“善于跟人打交道，与他人良好沟通”的目标，为他们今后的临床工作打下良好的人际交流的基础。（3）文学欣赏课。这是根据学生的特点所开设的一门欣赏课，主要是以欣赏一些根据名著改编的影片为主。如《阿Q正传》、《花木兰》、《包法利夫人》等。在每欣赏一部著作前应向学生介绍它的背景、作者及它的影响等。通过文学欣赏课的学习，学生的欣赏能力得到提高，他们学会了辨别美与善、丑与恶，进而学生个人的素质修养得以提高。
（四）全面提高语文教师自身的素质
医学类高职院校语文改革有赖于语文教师素质的提高，这对是否能真正实施和改进现有的医学类高职院校语文教学起决定性的作用。因此，作为医学类高职院校语文教师除了要在师德修养、教育观念、教育理论等方面进一步加强学习，还要语文学科素养为主，兼通其他学科内容，特别是要了解、学习医学类高职院校各专业的一些知识，课堂上才能很好的结合学生的专业知识进行授课。同时也要积极的向学校申请加大对语文学科的投入，积极地申请外出参加各种语文教学研讨会，与兄弟院校合作编写新的教材，参与学校各种科研课题的申请。总之，要不断地加强教师自身的素质和修养，突破传统的语文教学观念，结合时代的特征，提高语文教学的针对性和实用性。
总之，在当前的新的社会形势下，要实现医学类高职院校的人才培养目标，医学类高职院校的语文教学就必需立足于人才市场的需要，坚持以“就业为导向”，转变教育教学的观念，正视自身的缺点和优点，不断进行改革，为培养具有高尚的品德和良好的职业道德，农村基层医疗卫生结构需要的、实践能力较强的医疗后备人才作出应用的贡献。
【参考文献】
［1］崔玉萍.谈高职院校师范语文教学的新思路［J］.辽宁高职学报,2005（3）
［2］冯燕群.高职语文教学实践与思考［J］.机械职业教育，2006（1）
［3］徐维.多种形式的语文教学［J］.文教资料，2005（16）
一、指导思想
按照深化医药卫生体制改革的总体部署，结合我省实际，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本路径，遵循全科医生培养规律，在政府主导下，发挥市场机制作用，逐步建立和完善符合国情省情的全科医生制度，全面提高基层医疗卫生服务水平。
二、总体目标和基本原则
（一）总体目标。到年，在我省初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。
（二）基本原则。突出整体设计，坚持分步实施，逐步建立统一规范的全科医生制度。着眼长远目标，兼顾当前需要，多渠道培养全科医生。突出培养质量，注重服务能力，统一全科医生的培养和管理。健全激励机制，转变服务模式，引导全科医生到基层执业。
三、主要任务
（一）建立全科医生培养制度。
1培养模式。实行“5+3”培养模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。在过渡期内，3年的全科医生规范化培养可以采取“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式，具体依照国家规定。
2培养方法和内容。全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实践能力为主，在全科医生规范化培养基地进行。具体按照国家《指导意见》和相关规定执行。
3执业准入条件。注册全科医师必须经过3年全科医生规范化培养取得合格证书，并通过国家医师资格考试取得医师资格。具体按照国家《指导意见》和相关规定执行。
4参加规范化培养人员的管理。参加全科医生规范化培养人员培训期间享受培养基地住院医师待遇，财政根据不同情况给予补助。规范化培养期间原则上不得向个人收取培训（学）费。具体管理办法按照国家《指导意见》和相关规定执行。
5大学基础教育。临床医学本科教育要在现有基础上加强全科医学理论和实践教学，增加医患沟通、基本药物使用、医药费用管理、公共卫生工作等内容。
6研究生教育。从年起，逐步扩大全科方向临床医学专业学位研究生招生规模，并按照全科医生规范化培养要求进行培养。
7全科医学专业学位授予标准。按照国家有关规定执行。
8继续医学教育。做好全科医生继续医学教育管理，并将参加继续医学教育情况与岗位聘用、技术职务晋升和执业资格再注册挂钩。
（二）近期多渠道培养合格的全科医生。
1转岗培训。选拔符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，在全科医生培养基地进行1—2年全科医学转岗培训。转岗培训合格者，可注册为全科医师或助理全科医师。
2订单定向免费培养。对年入学的农村订单定向本科医学生，毕业后在全科医生培养基地进行1—2年全科医学转岗培训，培训合格并取得执业医师资格后可注册为全科医师。
3偏远农村定向培训。对到偏远农村地区工作的3年制医学专科毕业生，可在全科医生培养基地经2年培训合格并取得执业助理医师资格后，注册为助理全科医师，但要严格控制比例。
4提升学历层次。基层在岗医生通过成人高等教育和在职研究生教育，符合注册条件的可按程序注册为全科医师或助理全科医师。
5城乡帮带。建立健全县级以上医院与基层医疗卫生机构的对口支援制度和双向交流机制。支持医院医生（包括退休医生）采取多种方式到基层医疗卫生机构提供服务。
（三）改革全科医生执业方式，建立分级诊疗模式。
1鼓励多种方式执业。取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点，也可以多点注册执业。鼓励组建全科医生团队，划片为居民提供服务。具体管理办法由相关部门制定。
2推行签约服务。基层医疗卫生机构或全科医生要与居民建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人。具体办法由相关部门制定。
3建立分级医疗和双向转诊机制。积极探索并逐步建立基层首诊和分级医疗管理制度，明确各级医院出入院标准和双向转诊机制。
4加强全科医生服务质量监管。建立以服务数量、服务质量、居民满意度等为主要指标的全科医生服务考核体系，严格考核，定期公布，并与劳动报酬挂钩。
（四）建立全科医生的激励机制。
1按签约服务人数收取服务费。全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，按年收取服务费。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。具体由物价部门会同相关部门确定。
2规范全科医生其他诊疗收费。全科医生可根据签约居民申请提供非约定的医疗卫生服务，并按规定收取费用；也可向非签约居民提供门诊服务，按规定收取一般诊疗费等服务费用。
3合理确定全科医生的劳动报酬。全科医生及其团队成员属于政府举办的基层医疗卫生机构正式工作人员的，执行国家规定的工资待遇；其他在基层工作的全科医生按照签约服务及向非签约居民提供门诊服务等获得报酬。具体激励和考核办法由相关部门制定，同时要完善鼓励全科医生到艰苦边远地区工作的津补贴政策。
4拓宽全科医生的职业发展路径。政府举办的城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院必须有合理数量的全科医生岗位。各地可按照有关规定设置全科医生特设岗位，招聘优秀专业技术人才到基层工作。鼓励各地依托现有资源组建区域性医学检查、检验中心，规范社会零售药店发展，为全科医生执业提供条件。基层单位全科医生职称晋升和县级医院与基层医疗机构双向流动机制由相关部门专门制定。
四、实施步骤
分三个阶段实施：
第一阶段：年10月—年12月。
1完善政策，制定办法。年底前，卫生、教育、人力资源社会保障、物价、财政等部门组织修订完善现行法规政策，制定出台相关工作办法或实施细则，并报省政府审定。
2开展试点，逐步推广。选择宝鸡市作为建立全科医生制度试点单位，于年初正式启动。宝鸡市政府和省卫生厅尽快研究制定试点方案，并报省深化医药卫生体制改革领导小组审定。
3建设全科医生培养基地。选择我省现有五所高等医学院校作为全科医生规范化培养基地和全科医学师资培训基地，建设以三级综合医院和有条件的二级医院作为临床培养基地，以有条件的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和专业公共卫生机构为实践基地的全科医生培养实训网络。具体建设标准和管理办法按照国家规定执行。
4继续实施“万名医师培训计划”，转岗培训全科医生。
5启动“千名待业医学生规范化培训计划”。从年起，通过制定特殊用人政策，每年从临床医学（含中医学）本科或大专毕业生中公开招聘200—400人，在全科医生规范化培养基地进行2—3年毕业后规范化培训，到年前力争为偏远艰苦地区定向培养约1000—2000名合格的全科医生。具体办法由省卫生厅牵头制定。
6完成阶段目标任务。到年，每个政府举办的城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。
第二阶段：年1月—年12月。
1延续第一阶段启动的工作。
2总结试点经验，逐步在全省推广。年对宝鸡市开展全科医生首诊和双向转诊制度试点工作进行评估和总结，并逐步在全省推广。
3推进和完善全科医生制度建设，力争到年底前在全省形成一定数量规模的全科医生队伍和基本的全科医生制度体系，初步建立起首诊在基层和双向转诊服务模式。
第三阶段：年—年。
继续建立和完善全科医生制度体系，全面实现总体目标。
五、保障措施
（一）加强组织领导。建立全科医生制度工作由省深化医药卫生体制改革领导小组统一领导，省卫生厅牵头负责，各设区市和县（市、区）政府组织实施。各相关部门要根据本实施方案中承担的职责和工作任务，落实责任，设定专人负责。
试点单位要高度重视此项工作，充分调研论证、积极稳妥推进，务求实效。
省医改办公室对各部门、各地实施情况要加强督导检查，及时研究新情况、新问题。
（二）完善政策法规。各相关厅局要加强制度研究，注重政策衔接，形成口径一致、便于操作的全科医生制度政策体系。
