时间：2022-09-19 08:01:30
新年临近，太平洋产险河南分公司车险人伤理赔“心”年行动拉开了帷幕。“心”年行动从岁末年关广大客户的需求出发，通过提供“快速赔付、免鉴赔付、协议赔付、打包赔付”等4项专业服务和6项关爱服务，有效帮助客户解决车险人伤事故烦扰，过一个“暖心、放心、称心”的新年。同时，结合人伤理赔管理的实际情况，加快结案进程，缩短结案周期，提升客户体验，有效管控案件成本和风险。太平洋产险总公司董事长、总经理顾越致信各分公司，号召全公司以“心”年行动为开端，逐步丰富车险理赔服务内涵，共同打造具有太平洋保险鲜明特色的车险人伤理赔服务品牌。太平洋产险河南分公司由分管领导带队亲自到医院慰问伤者，小额案件快速处理，让客户暖心、放心、称心。同时，河南分公司车险理赔部组织全辖机构同步开展“心”年行动，提升了客户体验度，为太平洋保险提升了服务口碑。
人伤理赔“心”年行动得到太平洋产险河南分公司总经理室的高度重，活动开展得有声有色，成效显著。
视角一：2016年12月31日上午，由河南漯河中支负责人带队，总监、理赔经理、人伤专员、查勘员组成的“心”年行动关爱小组，带着鲜花和营养品再次前往医院探视慰问伤者，为伤者送去暖心关爱和节日祝福，祝愿伤者早日康复。在与客户和伤者家属交谈中了解到已花费了近3万元的医疗费用，正发愁如何支付医疗费时，负责人当即表示在事故责任明确后提供所需资料，漯河中支可垫付部分医疗费用缓解双方经济压力，保障伤者正常治疗，客户和伤者家属听后连称“太平洋保险大品牌，服务就是周到”。随后，他们又向其介绍了漯河中支连续两年在行业里开展人伤理赔“心”年行动的情况，告知会有专业的理赔服务团队进行全程跟踪服务，免除双方对后续理赔的后顾之忧。人伤理赔关爱服务得到了客户和伤者双方的一致赞扬，道别时伤者家属满意地说道：“太平洋保险服务就是好，农业保险理赔得好，这车险理赔服务做得也这么好。”
视角二：2017年1月1日，一大早，河南鹤壁中支副总经理王洪涛带队对住院伤者开展“寒冬暖心，全程爱”问候活动，赶赴淇县人民医院看望出险客户并慰问家属。王洪涛代表鹤壁中支对家属表达了亲切的慰问。详细询问了伤情和治疗经过，并安慰其家属，将公司准备的慰问品交给伤者，并现场安排理赔科人伤专员及时联系车主安排时间开展上门调解服务，及时关注和优先审核该案件，尽快拨款赔付。一束鲜花，一句承诺，太平洋保险为客户送上一份温暖，真正让客户在寒冬感到暖心。
太平洋产险河南分公司的车险人伤理赔“心”年行动得到了客户和伤者家属的高度评价，为客户和伤者搭建了友好和解的沟通平台，让广大客户享受到了太平洋保险更加高效和人性化的服务，真正实现了“太好赔”！
关键词：车险结构;赔付率;车险经营效益
中图分类号：F840.65 文献标识码：A 文章编号：1003－9031（2009）06－0061－02
一、目前我国保险行业车险业务的现状
自2006年以来，伴随着交强险制度的实行，车险覆盖面迅速扩大，车险业务保费收入快速增长，车险市场呈现出以下几个特点。
（一）保费收入增速较快
2006年全国实现财产险保费收入1580.35亿元，同比增长23.13％；车险保费收入1107.87亿元，同比增长29.2％。车险保费增速明显高于财产险整体保费增长速度，车险业务对产险业保费增长的贡献率达到84.33％。
（二）占市场比列较高
从整体上看，车险保费收入占财产险保费收入的70％，同比上升3.29个百分点。分析表1可以看出,从保险公司情况看，财险市场上市场份额较高的前四家公司的车险业务占比均超过60％，部分公司占比达到90％以上，车险业务同比增速也较明显。[1]
（三）盈利能力有待进一步提高
如表2所示,从地区数据看，车险业务占比存在差异，但是车险业务的简单赔付率(注：简单赔付率＝赔款金额÷保费收入。)在50％左右，车险业务效益状况有待进一步改善。
车险业务规模大，对保险公司实现快速发展起着不可忽视的作用，而车险业务的盈利状况却不容乐观。因此，如何保证车险业务规模、提高车险业务的盈利水平成为各家保险公司关注和研究的重点。
二、保险行业车险业务结构调控的内涵
车险结构调控，是在对保险公司已有车险经营数据进行认真细致分析的基础上，对车险业务再进行深入细分，通过对车龄、厂牌型号、车型、渠道、险别等关键因素进行分析，寻找盈利能力较强、赔付率水平较低的业务。之后，通过采取核保管控、费用调整等措施，引导业务人员展业方向，对公司车险业务结构进行调整和控制，提高优质险种、优质车型或者优质险别等的占比，并适度控制盈利能力较差，赔付率水平较高险种、车型或者险别等的发展，优化车险业务结构，提高车险业务的整体盈利能力。
车险业务的盈利能力，由于受到车龄、厂牌型号、车型、渠道、险别、重大灾害、天气状况和驾驶员水平高低等多种内外部因素的影响。因此，保险公司也就有了较多的调整因子做为车险结构细分、调控的依据。可以想象，即使是对于同一家保险主体，如果在同一个的时期，由于确定的车险结构调整因子不同，所造成的车型经营结果也是不会相同的。因此，保险公司应当结合自身的状况，合理的确定一个或者几个关键因子做为车险结构分析和调控的主要依据，并根据实际的经营状况不断加以调整，从而达到改善车险结构，提高车险盈利的目的。
从车龄角度来看，可以通过将车险业务细分为1年以下的车辆、2-4年的车辆、4年以上的车辆。通过对不同车龄段的分析，合理确定鼓励承保的车龄段，限制承保的车龄段，严禁承保的车龄段，来调控车险业务的结构。
从车型角度来看，可以通过将车险业务细分为非营业车和营业车。在非营业车中，还可以细分为家用车、机关企业用车等；在营业车中，可以细分为出租车、营业货车、公路营运车等。通过对不同车型业务的分析，合理确定鼓励承保的车型范围，限制承保的车型范围，严禁承保的车型范围，来调控车险业务结构。
从车辆厂牌型号角度来看，可以通过将车险业务细分为宝马系列、解放货车系列、海马系列、奥迪系列、雅阁系列等。通过对不同车型业务的分析，合理确定鼓励承保的车型范围，限制承保的品牌范围，严禁承保的品牌范围，来调控车险业务结构。
在实际工作中，保险公司往往会确定几个关键因子，利用业务报表系统，将各个关键因子结合起来，对车险业务结构及其效益状况进行数据分析，根据分析结果，确定业务结构调整目标，并通过搭配使用核保政策和费用政策等，以合理优化车险业务结构。
三、我国保险公司车险业务结构调整的方法
（一）三种情况
车险结构调整的目的是提高车险的盈利能力，改善车险赔付率的状况，而调整车险结构的最根本原因在于：按照不同关键因子所划分出来的不同类型车辆的赔付率水平是存在差异的。
当我们利用某一个或者某几个关键因子对车险业务进行细分时，不同类型的车辆，其赔付率水平是存在差异的。在这样的结果下，保险公司总是会力求提高赔付率水平较低类型车辆的保费占比，而减少赔付率水平较高类型车辆的保费占比，以达到降低总体车险赔付率水平的目的。
在保险公司的实际经营过程中，往往存在以下三种情况：第一，根据历史数据，可以提前大致确定各类型车辆的经验赔付率水平，并根据公司总体车险目标赔付率指标，去判断各类型车辆的占比及其浮动对总体车险赔付率的影响。第二，因为公司的销售渠道、业务来源等已经基本确定，因此，车险业务结构状况可以大致了解。根据历史数据，可以大致确定各类型车辆的占比状况，根据公司总体车险目标赔付率指标去判断各类型车辆的赔付率水平控制在何种程度为宜。第三，公司的各车型占比及其赔付率水平大体能够确定一个浮动的范围空间，然后判定总体车险赔付率水平的浮动范围。
本文探讨的为第一种情况，即根据历史数据，在基本确定了各类型车辆的经验赔付率水平的前提下，根据总体车险赔付率控制目标去了解各类型车辆的占比及其大致允许的浮动范围。
（二）车险结构调整的计算方法
假设：某保险公司根据某个关键因子，将总体车险划分为两种车型，分别为车型A和车型B。车型A的赔付率高一些，记为P1；车型B的赔付率相对低一些，记为P2；总体车险目标赔付率63％，P1、P2根据公司的历史数据可以基本确定，为已知值。假设车型A的占比X，车型B的占比Y，现在希望能够了解，X和Y控制在何种程度为宜，X、Y为未知量。
从上述条件中可以得出：
可以看出，X、Y的计算公式非常类似，分母都是两个车型的赔付率之差，赔付率较高车型占比的分子是目标赔付率与赔付率较低车型的赔付率之差，赔付率较低车型占比计算结果中的分子是赔付率较高车型与目标赔付率之差。
在上述已知条件中，有两个数据是常数，一个是“1”，一个是“63％”。如果我们再结合车险业务的实际情况，延伸考虑一下：“1”是当整体车险业务仅划分为两个车型的时候。在实际情况中，我们可以将车险业务划分为很多类型。对于任何的两个车型，我们是可以大概约定他们的变动范围。
例如，我们将车险划分为营业性车辆和非营业性车辆，根据实际情况，他们的占比分别初步确定为40％和60％。在营业性车辆中，进一步细分为营业客车和营业货车，当考虑营业货车和营业客车的在营业车辆中的占比范围时，我们可以将“1”换成“60％”。因此，上述公式中的“1”可以替换为某个常数Z。
“63％”是指总体车险目标赔付率，一般情况下，按照行业习惯，该数据如果控制在55％-65％之间 ，是保险公司可以承受的。因此，这个值应当是有一定浮动范围的。在这里，我们也可以将63％替换为某个常数Q。
通过再次整理，上述结果变为：
结果（3）和（4）在实际工作中，是有一定的实际操作意义的。例如，某公司通过车龄细分，将私家车业务划分为车龄不足一年（以下简称新车业务）的业务和车龄一年以上（以下简称旧车业务）的业务，通过公司报表系统分析，新车赔付率在72％左右，旧车赔付率在60％左右。同时，该公司要求私家车业务险种占比不能超过总体车险的45％，且私家车总体赔付率水平不能超过65％。问：新、旧车业务在总体车险业务中的占比控制在何种范围为宜？
按照上述数据可以计算得出：
新车占比＝（65％－60％）÷（72％－60％）×45％＝18.75％
旧车占比＝（72％－65％）÷（72％－60％）×45％＝26.25％
因此，在上述条件下，当新车在总体车险业务中占比为18.75％左右，旧车在总体车险业务中占比为26.25％左右的情况下，私家车的总体赔付率水平会控制在65％。当然，还可得知，在上述条件下，如果新车的占比超过18.75％，会导致私家车、车险总体赔付率水平上升；如果旧车的占比超过26.25％，会带来私家车、车险总体赔付率水平的下降。因此，保险公司会通过加强核保管控、费用政策引导等措施，努力将家用车的新旧车比例控制在一个合理的范围内。
车险结构的调整有很多方法，实际中核保人员可以在对历史数据进行细致的业务分析的基础上，通过限制黑名单业务、加强验标管理等手段来实现。
总之，作为一名车险业务管理工作者，在经营过程中，应当加强对行业数据、本公司历史数据的研究和分析，在细致数据分析的基础上，提高预测分析能力，努力建立一套科学的指标考核体系，为车险业务实现又好又快的发展而努力。■
参考文献：
未决赔款是非寿险公司财务报表上的一项重要负债。为了保证保险公司的偿付能力，保险人在进行会计年度决算时，必须按照已经发生、应当支付但由于种种原因未能及时支付的未决赔款金额的总和，在当年的保费收入中提存足够的支付准备金。我们将这种为支付未决赔款而提存的准备金称为未决赔款准备金(outstanding loss reserve)。
未决赔款包括三部分：(1)已经报告及理算，但尚未支付的赔款金额；(2)已经报告，但未理算的估计赔金，其原因可能是保险公司还来不及定损，或是双方对责任范围或赔付金额尚有争议；(3)已经发生但未报告的估计赔偿金额(ibnr:incurred but not reported)。
一、未决赔款准备金的估计方法
未决赔款准备金对非寿险公司来说是最为重要的负债项目之一，如何科学准确地对其进行估算具有非常重要的意义。为此，国内许多学者都对此做了研究。李中杰、孟生旺和袁卫对未决赔款准备金的估计作了详细的论述，并给出了具体的计算实例。吴清华从未决赔款准备金估算和管理中存在的问题出发，提出了加强未决赔款管理工作的具体措施，张徐和闫建军对我国常用的几种估算方法进行了较系统的评价。下面简要对现有未决赔款准备金的估计方法进行总结。
1.逐案估计法(case-by-case estimating method)。就是理赔人员对已经报告的全部赔案进行逐案分析判断，作出每案赔款额的估计数，然后汇总得出总的未决赔款估计数。基本思想：检查赔偿案件的登记表，由理赔人员对尚未解决的案件进行分析，估计每案的赔款额，加上少数尚未报告的赔偿案件的估计金额，汇总即得未决赔款准备金数额，然后加以适当的修正。这种方法对索赔金额确定、索赔频率较低、个案之间索赔金额差异较大、平均索赔金额难以估算的险种较为适合，如企财保险、火灾、信用保证险等。对其他险种，如机动车辆保险和家庭财产保险，该方法就不一定适合。此方法几乎完全凭估算人的主观判断，而事实上任何案件都要有损失理赔人和当事人的磋商，任何悲观和乐观的人为因素都会造成估计偏差，另外由于还要考虑很多诸如通货膨胀、理赔后果等非人为因素，估计数额也难免有偏差，而且此方法耗时费力工作量大，无法对(ibnr)的未决赔款进行统计。
2.保费比例法。基本思想：就是按照本年度保费总收入的一定比例来估算未决赔款。据了解，目前国内只有个别保险公司采用这一办法，提取比例大概是本年度保费收入的10%左右。用保费比例法的优点是简洁、明了，但是这一方法缺少科学依据，可靠性较差。
3.平均法。基本思想：依据保险公司的历史数据计算出每案赔款额的平均数，再根据对将来赔付金额变动趋势的预测加以修正。这一方法不依据个人主观判断，适用于索赔案多但索赔金额不大的保险业务，这些待决案件的金额大体相同，或其金额有大体相当的配比率，如汽车车身保险。但平均价值法将赔款的持续时间计算在内，所得的平均赔付额随赔款持续时间的变化而变化，因而此法不适合理赔延迟时间较长的险种。
4.赔付率法。基本思想：用该类保险所假定的赔款率来计算最终赔付数额，未决赔款额是从估计的最终赔付额中扣除已支付的赔款和相关理赔费用而得出。如汽车车体责任保险，实践中一般用60%的估计赔付率，最终赔付额是满期保费的60%，再减去已付的赔款及理赔费用的余额，即为未决赔款准备金。这种方法简单易行，但假定的赔付率和实际的赔付率可能有较大的出入，此时按该方法计算出的准备金不准确。由于假定的赔付率和实际的赔付率必然有出入，所以本法无法回避它的自身缺陷。
5.链梯法(chain ladder method)。基本思想：与平均法非常接近，它是在流量三角形(run-off triangle)的基础上最早发展起来的一种方法，它依据流量三角形中的各列的比例关系来外推预测未来索赔数据的值。保险公司将索赔数据（如赔付额、索赔次数、逐案估计值等）按照保险事故发生的年度和赔付额支出的年度进行交叉排列，组成三角形的格式，此表格被称为流量三角形。流量三角形从左下角到右上角的对角钱上的元素代表在每一日历年度的赔付额。
链梯法的基本假设为：不存在外来影响因素，诸如通货膨胀、未满期保险责任组成的变化、结算率的变化以及法律规定的变化等等；在出险与其理赔之间的延迟时间上的分配相对稳定，每一案发年的赔款支付方式稳定。
链梯法计算简单方便，而且当实际情况与上述假定吻合时，预测结果较为精确。但是，当实际数据与假设条件不符时，它还存在以下不足：
(1)有偏估计。链梯法要求各变量间是相互独立的，但实际各变量间存在一定的关联性，所以通常得出的估计为有偏估计。
(2)稳健性较差。链梯法对于观察值的变化极为敏感，即便是个别数据的变化，都会对估计结果造成较大的影响。
(3)忽略了外来影响因素。在实用时则必须考虑诸如通货膨胀、未满期保险责任组成的变化等因素影响。
为此，研究人员对基本的链梯估算法进行了改进，主要有以下三种形式：
(1)考虑通货膨胀的链梯估算法。用通货膨胀率将所有各年的赔款支出折合为“不变价格”，并依此进行计算；然后将所得各量换算为现值。
(2)改进的链梯估算法。在考虑通货膨胀因素的基础上，再考虑保险公司理赔政策的修改、有关法律规定的变化等，用不同年份的结算率的差别来改进原来的计算。
(3)“伦敦链”直线法。引入线性回归的思想进行赔款额直线的拟合，并据此求出各起始年对应的最终赔款额的估计值。
6.平均赔付额法。链梯估算法虽然进行了许多改进，但它仅仅是根据赔付额数据预测保险公司的未决赔款，而忽略了索赔次数数据，这事实上造成了部分信息的损失。平均赔付额法可以将索赔次数考虑在内。
平均赔付额是指赔付额与索赔次数的比率。平均赔付额模型根据索赔次数不同的统计口径可分为以下两种情形：
(1)ppci(payments per claim incurred)。已发生索赔的平均赔付额，其中的索赔次数是指已经发生的索赔（包括已经发生但未报告的索赔——ibnr）。
(2)ppcf(payments per claim finalized)。已结案索赔的平均赔付额，其中的索赔次数是指已结案索赔次数。
利用平均赔付额法估计未决赔款准备金时，要求假设不同事故发生年的平均赔付额是相对稳定的。
二、未决赔款准备金估计方法的最新进展
由于未决赔款准备金的估计包含众多的随机影响因素。近年来，在国际精算学界，很多研究人员利用现代概率统计的理论和方法，对此问题进行了深入的研究，如verrall、scollinik、ioannis ntzoufras等在north american actuarial journal和insuran
ce：mathematics and economics等精算学国际一流杂志上发表论文，从不同角度对未决赔款准备金的估计作了研究，方法上取得了许多进展。
现有的未决赔款准备金估计方法，如逐案估计法、保费比例法、平均法和赔付率法大都只基于当前已获得的信息，而没有考虑索赔金额未来可能发生的变化，计算方法过于简单。而链梯法和平均赔付额法，虽然采用了一定的预测模型、估计参数的统计思想，但对隐藏在历史数据的信息深入挖掘不够，所以最终的预测结果的误差也较大。
为了充分利用历史数据中的信息，提高未决赔款准备金估计的预测精度，ioannis ntzoufras和petros dellaportas将贝叶斯理论和mcmc(markov chain monte carlo)方法引入了未决赔款准备金的估计，使未决赔款准备金的估计方法取得了重大进展。
贝叶斯思想和方法被大量地引入到精算学中，应归功于buhlmann和straub发表在astin bulletin上的经典论文buhlmann。buhlmann和straub为经验贝叶斯信用方法奠定了基础，这一方法现在仍然被广泛地使用在精算学的各个领域中。
贝叶斯推断的基本方法是将关于未知参数的先验信息与样本信息综合，再根据贝叶斯定理，得出后验信息，然后根据后验信息去推断未知参数。
mcmc方法，可以称得上是对贝叶斯统计的一次革命。它是最近发展起来的一种简单且行之有效的贝叶斯计算方法。mcmc方法主要由metropolis-hastings算法和gibbs抽样组成，其基本思想是；通过重复抽样，建立一个平稳分布为所求后验分布的markov链，从而得到后验分布的样本，基于这些样本再作各种统计推断。它在精算学中的使用越来越广泛，随着新问题的不断出现，mcmc方法的研究也日益增多。
在ioannis ntzoufras和petros dellaportas的文章中，作者将贝叶斯理论用于未决赔款准备金估计问题的四个模型中，在模型的求解中采用mcmc方法。
(1)对数正态模型(log-normal model)。在此模型中，先对流量三角形中的赔付额数据按照通货膨胀率进行折算，然后取对数进行调整，最后，假设所得数据服从正态分布建立模型。在模型的求解中，假设各参数的先验分布为正态分布和伽玛分布，然后利用贝叶斯方法求解。
(2)对数正态多元模型(log-normal multinomial model)。在模型(1)的基础上，对数正态多元模型进一步考虑了索赔次数的信息，假定所求参数服从多元分布。模型的解法与(1)类似。
(3)赔付额的状态空间模型(state space modelling of claim amounts)。状态空间模型也称作动态线性模型(dynamic linear model)，它是由两个方程确定的模型：一方程描述过程的观测如何随机地依赖于当前得到状态参数；另一方程描述状态参数如何随时间变化，表示了系统内部的动态变化和随机扰动。模型通过迭代算法，引入先验分布求解。
(4)平均赔付额的状态空间模型(state space modelling of average claim amounts per accident)。此模型对模型(3)进行了推广，进一步考虑了索赔次数的信息，假定所求参数服从多元分布。模型解法与(3)类似。
以上四个模型，模型(2)和模型(4)要优于模型(1)和模型(3)。因为模型(2)和模型(4)是模型(1)和模型(3)的推广，不仅考虑了赔付额的数据，而且还考虑了索赔次数的信息。在未决赔款准备金估计方法的应用方面，重点不在于数据的拟合，而在于数据的预测，所以，比较模型优劣的一个显著标准是比较模型之间的预测精度。
三、我国未决赔款准备金估计方法研究的建议
1.重视非寿险精算的教育工作。目前，在我国非寿险精算的教育几乎刚刚起步，与寿险精算教育相比，非寿险精算的教育还比较落后，非寿险精算人员也相对匮乏。这种状况与我国非寿险业务在我国保险业中的地位和其飞速发展的形势很不协调。高等院校的相关系所应当给予高度重视，加强非寿险精算的教育工作。在教学中，应强化学生的数理基础，加大在数理方法方面的应用。现在国外精算学研究人员已普遍采用数理模型进行精算研究，没有深厚的数理基础，难以与国际进行交流。
全国肿瘤登记中心的《2012中国肿瘤登记年报》披露，全国每年新发肿瘤病例估计约为312万例，平均每天8550人，全国每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤。我国居民一生罹患癌症的概率为22%，数据触目惊心。
而从友邦中国公布的2012财政年度理赔数据中，也能了解到越来越多人的健康正亮起“红灯”。据悉，友邦中国公布的2012财政年度理赔数据统计分析报告涉及友邦中国在中国大陆地区发生的重大疾病赔付、死亡赔付、意外残疾赔付、意外医药补偿以及住院费用赔付等五方面的数据及相关人群比例等信息，同时包括了2012年排名前十的死亡原因和赔偿原因。2011年12月至2012年11月，友邦保险在中国大陆各分支机构所有保险赔付中，在与重大疾病相关的理赔原因排名第一的为“恶性肿瘤”，紧随其后的为“急性心肌梗塞”、“慢性肾功能衰竭”等。
深入来看更得出以下结论：
1. 保险理赔的高发年龄段为31～60岁。
2. 2012年重大疾病赔付件数及赔付金额较2011年有大幅增长：2012年重大疾病件均赔付为8.5万元多，较2011年增长10%，48%的重疾赔付金额处在6万元以内的较低的额度之内，恶性肿瘤是导致重大疾病赔付的最主要原因，超过八成以上的重大疾病理赔是因为恶性肿瘤。
3. 2012年，恶性肿瘤及意外死亡是导致死亡赔付的两大重要原因，合计占总理赔件数的66.7%。从投保年限来看，将近8成的死亡赔付发生在投保6年以后。
4. 2012年死亡赔付数据与2011年相近，死亡赔付金额低于6万元占比76%，男性理赔件数明显高于女性理赔件数。
通过2008年至2012年理赔数据趋势分析，更能了解到这样的事实：重疾理赔金额总体趋势逐年上升，31～50岁年龄段的重疾理赔件数呈上升趋势；恶性肿瘤理赔件数呈上升趋势。
由此，我们“悲哀”地发现，在我们打拼事业、追逐财富的道路上，疾病却离我们越来越近。如何维持工作和生活的平衡，享受健康稳定的生活值得我们深思。
保额低于需求 风险缺口应填满
而以上报告也反映出了人们保险保障上的欠缺。如2012重大疾病件均赔付仅为8.5万元、近半数的重疾赔付处在6万元以内的较低额度内，而死亡赔付金额低于6万元的更达到76%。试想，在医疗费用如此之高的当下，一次重大疾病（以恶性肿瘤居多）的医疗费用又何止这一数目。低保额、高花费的结果就是在保险事故发生后，家庭经济并不能因为一份保单来维系，更多家庭仍然需要筹款治病，以填补需求与保额之间的空白。随着CPI的增长，若我们不加强保险意识，增加个人保额，那么两者之间的缺口将越来越大。
保险的黄金准则是由“寿险、健康险和意外险”构建起来的全面保障金三角，在投保额度足量的情况下，这样全面的保险计划才能真正做到雪中送炭，为家庭撑起全面防护安全伞。因此，投保人应经常对自己购买的保险产品和保额进行检视，了解自己的保障缺口，调适保障的范围和额度，用“寿险、健康险和意外险”为自己和家人构筑起全面而充足的保险保障。
保险动态：人保财险上海市分公司“微保险”项目全线启动
“理赔中心”一站式服务的主要工作成效
2008年《办法》刚开始执行时“理赔中心”数量只有5家，经不断发展壮大和“理赔中心”布点工作的完善，目前“理赔中心”数量扩大到21家，基本覆盖了全市所有区域。《办法》实施两年来，“理赔中心”共受理符合条件的物损交通事故684663起，占交通事故警情受理数(2676582起)的25.58%，进“理赔中心”登记定损的车辆有1369330辆，日均1876辆。“理赔中心”在推动当事人快速撤离现场、自行协商处理事故中的作用日益凸显：（一）简化了交通事故当事人办事程序经调查了解，符合条件的交通事故当事人到“理赔中心”处理物损交通事故，普遍感觉方便、快捷。从登记、定损、定责等全过程看，一起交通事故一般只需15至30分钟就能完成，大大减少了保险理赔和事故处理的等候和办理时间，基本消除了当事人对保险理赔的后顾之忧。（二）缓解了交警事故处理部门及保险理赔部门的工作压力“理赔中心”分中心启动后，分中心所在区和周边地区的交警支队事故处理部门受理的交通事故总量明显减少，有利于交警部门集中精力处理好其他较大的交通事故案件，提高办案质量。据统计，分别位于徐汇区和普陀区的“绿地”、“众国”分中心启动后，徐汇交警支队和普陀交警支队一周受理的交通事故环比上一周分别下降了30.39%和17.56%。同时，由于分中心布局的普遍性，保险公司接到报案后，也会积极指引当事人就近进入“理赔中心”处理，保险公司的查勘力量相对集中，从而减轻了现场查勘的压力，减少了当事人因查勘力量不到位的投诉，提升了服务质量。（三）有效预防了机动车交通事故“骗保”行为驻“理赔中心”的保险公司可以在事故发生后较短的时间内查勘车辆的实际损坏状况，科学定损，避免了汽车修理厂先期介入和当事人恶意扩大损失、骗取保险金情况的发生。据统计，仅2010年通过“理赔中心”获得并向公安经济侦查部门提供骗保案件线索3起，涉案金额达30余万元。（四）提升了承办“理赔中心”企业的品牌知名度虽然承办“理赔中心”企业为“理赔中心”正常运转无偿提供了场地、桌椅、电脑网络等办公资源，且又严格禁止其对进入“理赔中心”处理的当事人车辆实施强制留修，但是，企业依靠自身的规范化、优质的管理和服务，公道、标准、透明的修理价格，赢得了当事人的信任，当事人普遍感觉方便、快捷、规范而自愿将车辆留在“理赔中心”修理的不在少数。据统计，近两年中交通事故当事人自愿选择在“理赔中心”修理的事故车辆共136920余辆，约占登记定损车辆数的10%左右，累计修理费用为2亿3千万余元，承办“理赔中心”企业的品牌知名度越来越高。“理赔中心”的发展有利于形成交通事故处理领域警社合作的合力，减少当事人为处理事故耗费的精力，激发承办“理赔中心”企业的活力，为交通事故快处工作增强了推动力。
“理赔中心”一站式服务发展过程中遇到的主要问题
“理赔中心”发展虽然较为顺利，但由于其是新生事物，又具有警社多方合作关系的复杂性，在发展过程中还存在涉及运营、管理等多方面的问题，主要是：（一）规范化管理问题随着“理赔中心”的壮大发展，其规范化管理需求日益凸显，“理赔中心”建立之初没有专门的管理组织机构及力量、工作人员接待标准、公开上墙制度、考勤制度等一系列规范化管理体系和制度体系，造成个别“理赔中心”秩序相对紊乱。（二）驻地保险公司查勘定损水平问题“理赔中心”运行之初，驻“理赔中心”保险公司查勘定损水平有限，即使是交强险限额2000元以内的物损亦有常常定损不出的情况，严重影响了“理赔中心”的工作效率和便民服务的目的实现，甚至影响了部分“理赔中心”的生存。以2010年底退出“理赔中心”承办的嘉定嘉检分中心为例，该中心前10个月各大保险公司共受理定损车辆10522辆，能在“理赔中心”直接定损并出具定损单的仅有1513辆，比例仅为14.37%。（三）“理赔中心”定损的价格偏低问题保险公司给予综合修理厂（目前，大部分“理赔中心”承办企业为综合修理厂）的定损价格与4S店的差异较大，定损出单率低、定损价格偏低，影响了“理赔中心”便民利民服务的能力，影响了中心的形象及生存。（四）“理赔中心”信息化管理问题“理赔中心”建立之初，其登记的相关事故信息需通过互联网传输至上海市保险同业公会（以下简称“公会”），公会通过网络安全滤网将相关信息导入“上海市机动车联合信息平台”。因网络传输速率、系统安全保障等原因，相关信息在传输过程中往往出现差漏，不利于对进“理赔中心”涉及交通事故情况进行科学研判、分析。在长期的发展和实践中，我们紧紧围绕上述问题想方法、求对策，力图建立“理赔中心”良性发展的常态长效机制。
几点启示
（一）启示之一：警社合作的成功运作需要具备一定的条件从“理赔中心”的上述发展历程我们可以总结出，要加强警社合作，服务人民群众，进一步发挥社会组织的作用，需具备以下三方面的条件：一是警社合作需要有法律上的支撑点。依法办事是法治国家最基本的准则。若没有2004年5月1日《道路交通安全法》第七十条第二款有关物损事故当事人对事实及成因无争议的，可以自行撤离现场，恢复交通，自行协商处理损害赔偿事宜的规定，没有其第七十六条以及2006年7月1日《机动车交通事故责任强制保险条例》有关机动车交强险及赔偿的有关规定，就没有当事人自撤现场、自行协商进入“理赔中心”处理的法律基础，就不会有“理赔中心”的存在。二是警社合作需要有多方共赢的共鸣点。公安机关、保险行业监管部门是非竞争非赢利性组织，而保险公司、承办“理赔中心”企业是竞争赢利性组织，它们虽然具有不同的组织属性，但在推进交通事故快处及理赔中心建设上有共赢的基础：公安机关想通过“理赔中心”的高效快捷服务促进当事人自撤现场、自行协商处理事故，缓解工作压力，维护城市交通畅通、安全、有序；保险行业监管部门可通过“理赔中心”加强对各财产保险公司的规范化管理，提高保险服务质量；各保险公司想通过“理赔中心”减轻其查勘定损压力、缓解其定损力量的不足，提升其服务质量，为其赢得更多客户；承办“理赔中心”企业想借“理赔中心”事故车辆流动量大、公安机关和保险监管部门对“理赔中心”工作皆给予积极支持的优势，通过其自身规范、优质的管理和服务，使得当事人自愿留中心修理事故车辆，从而为其带来赢利及品牌知名度。三是警社合作需要以为民服务为落脚点。公安机关的根本宗旨是“全心全意为人民服务”。警社合作项目的推出，不排除多方共赢，但就公安机关来说，必须一切以群众是否方便、是否满意为落脚点，否则警社合作就没有存在的意义，甚至可能成为一部商业赢利的机器。（二）启示之二：警社合作的运维需要建立长效工作机制1.警社合作需要建立严密的、统一的管理组织体系既然警社合作是一个多方利益的共同体，那么它就极易陷入多头管理的无序状态中，不利于合作关系的维系。根据《办法》有关“上海市保险同业公会负责‘服务中心’的日常管理工作”的规定，“理赔中心”合作各方积极会商，建立由同业公会领导的中心管理体系：2010年2月4日，“理赔中心”管理委员会经选举成立，由同业公会、公安机关及绿地、众国、利港、南空、东昌、宝钢6家分中心组成，为“理赔中心”管理的议事决策机构；同年3月1日，经前期积极筹建，“理赔中心”管委会办公室正式启动运转，人员由同业公会聘用相关行业退休的资深专家组成，成为“理赔中心”管委会的具体执行机构，负责对各分中心的规范化管理、日常检查监督及情况收集、研究、协调、反馈等工作；各分中心由驻“理赔中心”公安机关、保险公司、承办企业选取代表组成该“理赔中心”的规范化管理三人领导小组。至此，“理赔中心”的管理组织体系建立，便于对“理赔中心”规范化管理的统一组织和领导。2.警社合作需要建立严格的、规范的管理制度体系“理赔中心”管委会办公室借助2010年召开上海世博会的有利契机，发起了“理赔中心”开展“迎世博，规范服务”活动，制定下发了《物损交通事故处理及保险理赔流程》、《理赔服务中心服务承诺》、《理赔服务中心规范服务标准》、《理赔服务中心及保险公司服务与投诉指南》等一系列规范性文件，对持证上岗、着装、语言态度等方面提出了具体要求，并统一了“理赔中心”迎世博宣传口号、温馨提示、席卡台卡等，要求各分中心在显著位置予以公示和张贴，方便办事群众，积极营造世博氛围。在上述基础上，“理赔中心”管委会办公室又制定实施了《上海市机动车物损交通事故保险理赔服务中心管理办法（试行）》。通过上述管理制度体系的建立，使得“理赔中心”管理运作有章可依，变人管为制度管，避免了人管因素的弊端。3.警社合作需要建立科学的、操作性强的管理监督体系（1）规范服务监管。《上海市机动车物损交通事故保险理赔服务中心管理办法（试行）》下发后，其配套的《“理赔中心”规范服务考核办法》、《“理赔中心”评分办法》也同步制定实施，规定采取季度考核评比通报的形式加强监管。（2）查勘定损监管。针对各分中心承办单位在联席会议中多次提出的“保险公司定损人员工作不规范、技能不佳、核损过慢、定损权限不足，影响中心服务质量”的问题，2010年3月31日，同业公会下发了《保险理赔服务中心定损人员服务规范》，要求保险公司须选派素质较好、技能过硬的定损人员进入“理赔中心”，并给予2000元以下（含）的定损权限；2000元以下的赔案必须在15分钟内完成核损；未派定损人员的保险公司，必须在接到查勘信息后半小时内派员赶到“理赔中心”，并对该规定实施情况不定期进行抽检通报。同时，针对“理赔中心”定损价格偏低的问题，同业公会召集太平洋、平安、人保等6家大型保险企业研商给予“理赔中心”一定的政策倾斜。（3）“理赔中心”流量监管。交警总队结合《办法》实行后的2009年第四季度市区9个区快处率（“理赔中心”处理的区域交通事故数占区域交通事故警情受理数的比例）达到35%的情况，将2010年度的满分设定为40%，列入市区8个区的分局年度自主合议性考核目标，并每月对此项工作情况进行通报。据统计，2010年全年交通事故警情受理数为1343739起，进“理赔中心”处理350442起，占26%。在获得有益经验的基础上，2011年总队更是将此项工作列入了对全市各区县的指令性考核目标，并根据实际情况，分为中心城区、次中心城区、郊区、崇明四个考核区域，分别设置不同的考核标准，从而有力推动了有关公安分（县）局及民警快处工作的积极性，推进了相关分中心的工作。（4）技术信息监管。本市依托已发展多年、较为成熟的“上海市机动车联合信息平台”（涵盖车辆基本信息、车辆保险信息、保险费率浮动信息等多方面信息），开发应用了“机动车物损交通事故理赔服务系统”，通过专线与“理赔中心”相连接，所有进“理赔中心”处理的事故皆纳入该系统进行管理，所有理赔流程信息皆通过该系统进行传输，从而确保了“理赔中心”事故处理工作的规范有序，避免了人为因素造成的偏差甚至是违规操作。此外，“理赔中心”还建立了考勤系统、视频监控系统等信息系统。（三）启示之三：开展一站式服务需要各方加强合作由于警社合作项目具有多种利益交织的复杂特性，注定了各方必须加强合作，在现有措施的基础上进一步“挖潜”和“创新”，进一步扩大便民利民的广度和深度，这样警社合作的项目才有生命力。一是警社合作良性发展需要加强凝聚力。既然“理赔中心”是各方利益的共同体，就必须在运行过程中不断地沟通和协调，加强警社合作共同体的凝聚力建设。早在“理赔中心”管委会成立之初就规定了管委会季度例会和不定期专题会议制度，通报运行过程中的相关情况、议定相关重大事项等。此外，由保险同业公会组织，公安机关、各保险公司、各“理赔中心”承办企业负责同志参加，每半年进行“理赔中心”工作小结和召开全年工作总结会议，并在会议结束后进行联欢，加强凝聚力工程建设。通过这种机制，各方的关系越来越密切、感情越来越深厚，沟通越来越顺畅。二是警社合作良性发展需要加强政策倾斜力。既然“理赔中心”是各方利益的共同体，为求得各方利益的最大化，就应当在法律的框架内不断挖潜、创新，给予“理赔中心”较好运行的政策支持。例如，本市目前已实施了物损事故“互碰自赔”制度（机动车物损交通事故，各方均有事故责任，且损失均在交强险赔偿限额范围内的，由各自保险公司赔偿其被保险车辆损失），但是，机动车物损事故中大部分为一方全责事故（据统计，该类事故占机动车物损事故总量的90%左右），在中国保监会已有政策支持的情况下，上海目前还未尝试“全责自赔”制度（即机动车物损交通事故中，一方全责，且损失均在交强险赔偿限额范围内的，亦由各自保险公司赔偿其被保险车辆损失。
中国保监会曾表示有条件的地方可先行先试），只规定一方过错的由全责方的保险公司负责双方车辆损失的赔偿，但实践中往往碰到全责或无责一方不配合处理事故而使另一方的理赔和修理工作陷入困难的情况。现规定双方当事人必须至同一“理赔中心”处理事故，但实践中往往出现一方至“理赔中心”不太方便的情况。针对上述情况，“理赔中心”合作各方可以进一步研究实施全责事故的互碰自赔以及事故双方至“理赔中心”处理工作。又如，各保险公司可以考虑对“理赔中心”赋予保险“赔”权限（即当事人将事故车交予维修企业，由企业修理车辆并代当事人向保险公司办理理赔事宜，保险公司理赔款直接划给维修企业，当事人无需再付维修费用，这样当事人就免去了繁琐的钱款及单证交割手续）。此外，针对驻“理赔中心”保险公司定损能力有限，无法满足群众需要的情况，协调保险行业主管部门，引入有资质的物损评估机构进行第三方监管，对于定损等待时间过长、定损无法出单、半小时内无法派员赶到“理赔中心”定损等情况，由第三方评估机构进行评估，有关评估费用列入保险理赔范围。三是警社合作良性发展需要通过信息技术的发展加强对运行过程的掌控力。向科技要实力、要管理，是一条事半功倍的有效途径。例如，目前“理赔中心”对于碰瓷案件线索的发掘仍主要靠前台登记人员、查勘定损人员的直觉和其对既往事故信息的印象，虽然我们已建立了“机动车物损交通事故理赔服务系统”，所有进“理赔中心”处理的事故皆纳入该系统进行管理，但目前该系统对于录入信息整合利用功能的开发尚在进行中，目前还不能靠系统信息的比对进行自动报警；又如“理赔中心”反映的定损价格偏低的问题，同业公会正积极尝试开发“汽车修理工时和配件价格管理系统”，届时“理赔中心”汽车修理的价格管理将进一步完善。
作者：沈晓明 程伟群 单位：上海市公安局交警总队
齐艳铭
（中国人民财产保险股份有限公司，北京 100052）
内容摘要：国内货运险“代查勘、赔”（以下简称“双代”）是人保财险公司实行差异化经营战略的重要之举。其制度设计着眼于在全系统范围内优化理赔流程、降低运营成本、提升服务质量、塑造企业形象。“双代”制度实施以来，中国人保财险充分发挥其遍布全国的网络优势，极大地提升了“PICC”的品牌形象。但同时，“双代”制度却类似于一个人的“左手委托右手”，其始终面临着对外并不产生法律效力的风险。本文认为，人保财险只有与时俱进，不断开拓创新，努力变革“双代”管理中的某些环节，才能更好地实现差异化经营和精细化管理。
关键字：国内货运险 代查勘、赔 法律风险
一、国内货运险“双代”制度简介
货物运输保险标的具有流动性，实践中往往出现异地出险、异地索赔的现象。由于受时间和空间条件的制约，被保险人向承保公司的索赔显得极不方便。同时，国内货运险赔案的标的普遍较小，赔款金额相对偏低，保险标的异地出险后，承保公司赶赴异地理赔也是十分不经济的。因此，为了便捷被保险人索赔，加快理赔速度，降低理赔成本，原中国人民保险公司早在1989年就建立起了国内货运险“代查勘、赔”制度。
所谓国内货运险“代查勘、赔”，就是指国内货物运输保险标的流动到异地后并出险，被保险人可以直接向出险地保险公司报案，出险地公司接到报案后，按照权限代承保公司负责现场查勘、定损及理赔的一项管理制度。
出险地公司代查勘、赔工作完成之后，按照系统内部的清算制度，通过“出险地基层公司、出险地省级公司、总公司、承保方省级公司、承保方基层公司”的五级清算网络流转赔案的单证、数据和赔款，充分实现实物流、信息流和资金流的通畅，极大地提高了全系统的理赔效率。
从近两年的实践来看，人保财险公司实施“双代”制度取得了巨大的成就。据统计，2003年人保财险全系统共处理“双代”案件10990件，流转的赔款金额达1230.69万元；2004年处理赔案10018件，流转的赔款金额达1062.14万元。人保财险实施“双代”制度近16年以来的实践充分表明，“双代”管理制度极大地促进了国内货运险业务的发展。
二、国内货运险“双代”委托授权的方式
从以上对国内货运险“双代”制度的介绍中可以看出，出险地公司之所以有权代承保公司查勘、定损和理赔，完全赖于承保公司对出险地公司的委托授权。实务中，这种委托授权的方式主要有两种：即一般委托和个案委托。
所谓一般委托，亦可称为制度性委托，即出险地公司“代查勘、赔”的权限不是直接来自于承保公司的授权，而是基于总公司颁布施行的相关管理规定。一般委托的特点在于其权限的基础来自于总公司自上而下的管理制度，各分公司之间在总公司规定的范围内彼此拥有代查勘和赔的权限。个案委托是指保险标的在异地出险后，出险地公司发现理赔权限超过总公司规定的范围时，由承保公司直接针对该案的理赔权限进行授权的一种委托方式。相对于一般委托而言，个案委托更加灵活，它是对总公司管理规定的重要补充。而一般委托以总公司的管理规定为制度约束，因此与其说是分公司拥有了代查勘和赔的权限，倒不如说是分公司彼此之间互相承担了一项代查勘和赔的义务。
需要说明的是，个案委托仅仅适用于赔案件的授权，而且只能在超过总公司管理规定范围内的时候才可能适用。对于所有代查勘案件以及总公司管理规定范围内的赔案件的授权，是无需承保公司个案委托的。实践中，人保财险总公司规定赔款金额为5000元以上的赔案件须由承保公司做出个案委托。
应该指出的是，国内货运险“双代”的委托关系均发生在保险公司系统内部，委托关系的双方当事人即承保公司和出险地公司均是总公司所属的不同的两家分公司，均不具备独立的法人资格。从法理以及我国民法通则和合同法的规定来看，委托人和被委托人均应该是具有独立民事权利能力和民事行为能力的民事法律主体。因此，严格地从法律上讲，承保公司和出险地公司之间的委托关系是不具有法律效力的。形象一点来说，一般委托就好像是左右手之间的互相分工，个案委托就好像是左手委托右手。这种“左右手委托”发生在同一个法人主体内部，因此其对内便无所谓法律问题，对外当然也不产生法律上的效力。
三、“双代”委托授权面临的法律风险
从风险管理的角度来看，“双代”委托纵然具有方便、简捷等优点，但它不可避免地面临着一定的法律风险。如上所述，“双代”委托对外不产生法律上的效力，换言之，“双代”委托对被保险人等第三人均不具有法律效力。法院在审判的时候，一般也会遵循这样的原则，有关这点从以下一则案例中可见一斑。
新疆新粮中转贸易有限公司（以下称新粮公司）于2003年8月16日在黑龙江省三江农垦前进金穗粮油有限公司购买大米121吨，总价款199892元，同日于发货前在哈尔滨铁路局前进站某保险公司佳木斯分公司（以下简称佳木斯分公司）投保铁路货物运输保险，保险金额20万元，新粮公司为被保险人。2003年9月3日，货物运到目的地新疆阿图什市火车站，新粮公司发现所购大米因雨淋发生质变损坏，随即向佳木斯分公司报案。由于路途遥远，佳木斯分公司委托本系统的新疆克孜勒苏分公司（以下简称克州分公司）按照国内货运险“双代”管理规定负责代查勘工作，至于定损权限，佳木斯分公司要求克州分公司须及时与其沟通。克州分公司接到报案后，随即派人出现场查勘。查勘完毕，查勘员薛某电话告知佳木斯分公司损失情况为“两三千袋”。由于通讯信号及彼此方言等因素的干扰，佳木斯分公司把损失情况误听为“两三千块”，故佳木斯分公司在电话中口头同意克州分公司按照总公司“双代”管理规定代查勘及定损。
2003年12月末，被保险人新粮公司派人来佳木斯分公司索赔，依据是克州分公司出具的现场代查勘报告。查勘报告记载，保险货物全损810件，雨淋发酸多达3118件，损失金额为14万余元。佳木斯分公司一直认为货损金额不过“两三千块”，突然之间变成了“两三千袋”，金额竟高达14万余元，与其预期损失相距甚远 。于是佳木斯分公司做出了拒赔的处理结果。
2004年7月23日，被保险人新粮公司将佳木斯分公司诉讼至新疆阿图什市人民法院，要求佳木斯分公司赔偿保险货物损失14万余元。佳木斯分公司委托某律师应诉，该律师在答辩状中提到：“克州分公司超越权限，我公司不应该承担赔偿责任”。法院在判决书中写到：“对被告及委托人称被委托人新疆克孜勒苏州阿图什市保险公司超越权限的辩解理由不予支持，因被告及被委托人属于行业的委托关系，本院不予审理。”最后，法院判决佳木斯分公司应赔偿被保险人新粮公司大米损失款14万余元。
本案中，法院判决书所指“行业的委托关系”并不正确，佳木斯分公司与克州分公司之间应该属于同一个法人系统内部的委托关系。尽管有此瑕疵，该院作出“不予审理”的判决结果还是符合法律基本精神的。
可见，国内货运险“双代”委托关系是不受法律管辖的，是法人内部的事情。进一步说，抛弃本案事实不论，单从证据学上来讲，即便克州分公司真的超出了委托权限，这种“越权”行为对外也是不产生法律效力的。
本案中，由于信息传递失真导致出险地公司超越权限代查勘和定损，在一定程度上具有偶然性。然而在实务中，出险地公司与被保险人之间恶意串通、夸大定损等导致承保公司超额赔付的现象却屡禁不止。可以说，承保公司与出险地公司虽同为一个系统内部的各家分公司，但由于彼此之间缺乏诚信，导致“双代”委托之间争议频繁。
由是观之，“双代”制度给保险公司理赔工作带来效率的同时，也无形中增加了公司的法律风险。
四、防范“双代”法律风险的若干建议
承保公司与出险地公司一旦因委托权限发生了争议，由于这种内部委托不具有法律上的效力，便形成了法律适用上的“真空地带”。如何防范“双代”法律风险，便成为保险实务中亟待解决的问题。
笔者建议，国有大型保险公司要在充分发挥系统全国网络优势的同时，还应该双管齐下，着手打造一个“内强管理、外协合作”的多层次、多渠道的灵活的“代查勘、赔”管理流程。具体来讲，可从以下两个途径来防范“双代”法律风险：
1.内强管理
从风险管理的角度来看，内强管理属于事前防范手段。所谓“内强管理”，即指加强“双代”委托授权管理的制度建设和落实，努力发挥承保公司和出险地公司之间的网络协同效应，真正做到类似于“左手委托右手”同受一个大脑指挥那样地协调一致，这样便可大大减少由于信息传递失真及管理失控等因素造成越权的法律风险。
2.外协合作
相对于内强管理而言，外协合作则属于事后救济手段。具体来说，其核心就是要把“双代”委托可能产生的法律风险转嫁给系统外部，即委托系统外部的具有独立法人资格的人行使查勘、定损等权利，一旦因人越权行为给保险公司造成超额赔付等的损失时，保险公司尚可以启动追偿的法律程序予以补救。
一般来说，保险公司可以通过招标的方式确定资信较好的若干家保险公估公司作为人，由公估公司在被委托的权限内从事“代查勘、赔”工作。一旦公估公司的越权行为给保险公司带来损失，保险公司便可以向公估公司行使追偿权，以此实现风险转嫁的目的。
然而在实践中，委托公估公司“代查勘、赔”的操作模式还存在着各种各样认识上的分歧。一些人主张“肥水不流外人田，委托公估公司会增加理赔成本”; 还有一些人主张“委托公估公司会降低全国性财产险公司的网络优势”，等等。
由于缺乏相应的数据作支持，笔者不敢轻易否定上述主张。但笔者认为，在当前的环境下还是应该大力提倡理赔外协的。国内货运险“双代”如果能够因地制宜地交给社会上一些资信较好的公估公司操作，则不仅可以充分发挥保险公司和公估公司各自的比较优势，优化理赔资源，节约理赔成本，提高理赔效率，还可以通过这种合作外协的方式转嫁以往“双代”制度下的法律风险。据悉，深圳一些财产险公司车险业务的现场查勘工作已经部分地委托给公估公司操作。车险业务可以如此，国内货运险业务当然也可以借鉴。那种“肥水不流外人田”和“降低网络优势”的主张显然是计划经济思想的产物，理应被实践所淘汰。
备注：本文发表在《保险研究》2005年第6期，发表时有删节。
作者简介：
齐艳铭，男，律师资格，毕业于中国政法大学经济法系，获法学学士学位。现供职于中国人民财产保险股份有限公司理赔管理部。主要研究方向为经济法、国际贸易法、货物运输保险、责任保险等。曾在国家级刊物发表专业文章10余篇。2004年，被《中国物流与采购》杂志聘为“特约撰稿人”。“从经济和法律的角度诠释第三方物流”一文在2004年第三届中国物流学术年会上获得三等奖。
联系方式：北京市宣武门东河沿街69号中国人民财产保险股份有限公司理赔管理部
邮政编码：100052
［关键词］ 金融法；保险赔付；原则；制度创新
［作者简介］ 林滟丰，中山大学，广东 广州，510275
［中图分类号］ D912.28 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1007-7723（2012）04-0027-0003 金融业是市场经济产业的新结构，我国经济体制改革对金融业发展提出了新的要求，国内外市场的共同竞争给经营者造成了巨大的压力。“法律”是稳定市场秩序的重要措施，不仅制裁了金融企业的非法行为，对产业发展期间遇到的纠纷问题也能客观地引导处理。现以2012年1～3月份保险行业的实际数据，分析金融法中保险赔偿法律的相关问题，根据各个保险企业的赔付支出情况，研究金融法律制度创新策略。
一、金融保险业的发展状况
保险行业作为金融经济组成的核心之一，面对持续震荡的国际市场背景，各国保险企业的资金收支也面临着巨大的考验。根据财经报告显示，我国保险业收入水平相对客观，与去年同期增长比例相比提升约9.06%，标志着保险行业经济收入的持续增长，具体数据如表1。从表1来看，财产险、人身险依旧是保险业的两大核心业务，其所创造的保险费用收入占据总费用70%以上的比例，也是保险企业实现盈利收益增加的重点项目。
尽管2012年前3月以来，保险业经济收益水平有所增加，总保险费用收入突破4800亿元大关。但同时，保险费用支出金额也显著地增加，对比去年同期上升12.84%，高额的赔付支出给保险企业的经营造成了极大的压力。资料显示，赔付支出中存在许多不明确的协议纠纷，各种事件的赔付标准、方法、金额等普遍混乱，这些都给保险企业处理赔付事件带来许多麻烦，也从侧面反映了金融法中保险赔付法的缺陷。金融法是维护金融产业稳定发展的重要法律，未来金融产业经济改革必须重视法律制度的创新调整，对保险业的赔付措施给予明确的指导，从而营造更加稳定的市场秩序。
二、法律制度残缺制约了金融经济的发展
经济全球化发展趋势为本国金融业创造了巨大的发展空间，但同时企业面临的竞争与挑战也是无法避免的事实。保险业是金融产业链中最具发展潜力的领域之一，每年为金融业带来了丰厚的利润。另一方面，法律制度缺失也限制了保险产业的持续发展，从局部上约束了整个金融业绩的增长。金融法制度的缺陷表现：
（一）残缺性
金融经济法的完整性是其发挥法律作用的基本条件，一旦法律文件内限定的条款不够全面，势必影响执行期间管理职能的体现。保监会2 月份数据显示，寿险行业实现保费共2430 亿元，其中中国人寿、中国平安、新华保险和中国太保分别实现保费收入794 亿、360 亿、240 亿和220 亿，同比增长分别为-6.2%、12.2%、17.5 和0.7%。对于保费增速大幅下滑的原因，经济分析师认为，主要是由于：首先，个险人成本上升而产能提升放缓；其次，尚未找到保险业完整的法律监管策略，最终导致保险收入水平增速出现停滞或下滑。这从侧面反映出金融法律的残缺性，阻碍了保险业务收益水平的增长。
（二）滞后性
就本次研究的保险赔付法而言，现有的金融律法在内容编制上不够先进，许多与保险费直接关联的条款不明确，导致企业处理赔付事件“无法可依、无法可循”的局面。以表1的“人身险”为例，其中寿险、健康险、意外险的赔付金额接近600万元，在总险赔付支出里的比例达50%以上。行业人士指出，部分赔付事件由于处理方法不当，特别是各个险种的赔付金额缺少法律的规定，造成购买者“肆意要价”，预算赔付金额与应赔付金额存在较大的差距。相比金融业发达国家，美国、日本、德国、法国等出台的法律政策十分明确，在保险业赔付金额规定上均有明确的标准，中国的金融法律相对落后。
（三）单一性
当然，我们不能完全否认我国保险行业的法律法规，立法部门每年均根据国内市场的需求，制定或修改了一些新的金融法律条款，引导保险企业在市场经营竞争中坚持合法运营。“2012年1～3月我国保险业保费收入与支出”表中，保险行业1～3月份的总赔付资金达1172亿元，由保险赔付法律直接参与指导的案件数量超过80%，涉及的赔付金额为586.2亿元。尽管如此，“单一性”依旧是金融经济法存在的主要缺陷，保险赔付的操作流程过于传统守旧，对待新的险种赔付问题难以高效处理。除了财产险、人身险两种主要业务外，其他新的险种如：产权险、少儿险、分红险、投资险等，赔付法律规定相对较少。
三、基于四大原则的金融法制度创新
《保险赔付法律法规》是保险行业可持续发展的实用性法律，在处理赔付案件或纠纷时能够为保险人员提供科学的参考依据。金融法是约束本行业经济行为的规范。立法机关应结合国内保险行业的经营现状，编制全新的保险赔付法律文件，更加科学地指导保险行业的经营发展。值得强调的一点，面对市场上销售推广的新险种，立法机构应重点参与调查监督，以实时数据为依据修改赔付法的条款。赔付法制度创新的四大原则：发展原则、稳定原则、国际原则、利益原则。
（一）发展原则
金融法不仅是规范行业运营的依据，也是推动保险业快速发展的有利因素。新法律制度的编排需坚持发展原则，立足于金融保险业的长期性经营。未来保险赔付法改革创新是金融经济法的必然趋势，发展原则的重点：从保险业发展角度出发，颁布有助于保险业持续运营的新制度，建立综合性的法律体系，完善管辖范围。无论是保险企业或者购买者，处理赔付事件需坚持公平意识，立法机关编制的法律条款均要维护双方的利益，以推动行业经济的发展。
（二）稳定原则
由于我国初级阶段的基本国情，社会主义市场制度尚未全面，保险业务在运营阶段还存在着许多市场隐患。市场风险是保险业目前面临的主要困境，如：信用不足、政策变动、市场危机、资金流通、法律缺陷等，阻碍了保险产业链的安全稳定性。由此，保险赔付事件处理将面临更多的未知变化，赔付金额支出额度过大造成了严重的经济压力。立法机关对赔付法进行改革调整，必须在维持保险行业市场稳定的前提下，出台可行的法律和政策以稳定市场运营。
（三）国际原则
经济全球化促进了国内产业与国际相接轨，保险行业的业务范围也开始走向国际市场，跨国公司参与投保活动也变得日趋频繁。鉴于这种经营局面，我国立法机关在保险赔付法的限定中需考虑国际性原则，以免涉外金融经济活动中与国外企业或客户发生利益冲突，阻碍了两国金融产业的合作经营。如：中国太平洋保险公司、中国人寿保险公司、新华人寿保险公司等主要的保险业巨头企业，逐渐启动了中外合资的保险业务，总涉及金额超过50亿。高投资意味着高风险，完善保险赔付法律可维护本国产业在国外承受的风险。
（四）利益原则
创造预期的经济收益是投资者参与保险业务的根本目的，购买者定期向保险公司支付保险金额，也是为了在意外情况下维护自身的经济利益。维护广大客户的切身利益是金融法改革的重点内容，也是带动保险业费用集资额增长的有效动力，体现了保险赔付法的公平、公正原则。如：云南汕昆高速公路特大交通事故后，太平洋保险很快查明遇险车辆投保了交强险、车辆损失险、第三者责任险、承运人责任险、意外险等投保信息，仅用两个工作日就将62万元赔款支付到位，根据赔付法律的规定维护了投保人的利益。
四、保险赔付法律制度改革中需注意的经营风险
从金融产业角度考虑，对保险赔付法律制度的改革也需注意潜在的经营风险，特别是市场变动给企业经营造成的冲击。保险企业处理赔付事件承受的最大风险是“资金支出”，因赔付事件的信息筹集不充分，保险人员所制定的赔付方案存在缺陷，支出的赔付金额高低与标准不一致。此外，不乏金融人员通过非法手段调用赔付资金，损坏了投保人的个人利益，也危害了企业在市场中建立的信誉形象。为了解决这些风险，保险企业须加强市场调查、经营调整、人员编排等方面的工作。作为立法机关，须坚持“双方利益并存”的理念，从客观的角度制定保险赔付法律法规，督导保险业持久地发展，保持金融产业链稳定。
五、结 论
总之，从本文的数据资料分析结果判断，保险业作为金融经济的重要构成之一，其在创造高额费用收入的同时，也面临着巨大的“赔付支出”问题。合理降低保险赔付费用支出既减少了企业经营的成本投资，也积累了更多的经营资金用于其他项目支出。保险业是金融产业最具发展潜力的项目之一，及时处理保险赔付中面临的问题是保障行业持续经营的基础。面对传统金融法的不足，彻底解决赔付事件的关键在于法律创新。立法机关应结合金融市场的具体情况调整保险赔付法，改革措施中要全面贯彻发展、稳定、国际、利益等核心原则。
［参考文献］
［1］大卫·福克兹-兰道(DavidFolkerts-Landau),卡尔-约翰·林捷瑞恩(Carl-JohanLindgren).迈向金融稳定的框架［M］.北京:中国金融出版社, 1998.
［2］王衡.论金融功能监管:金融监管核心思想——从全球金融监管新发展看中国金融监管法律变革［J］.中国青年政治学院学报,2002,(1).
［3］田玲,张岳.金融法中保险赔付法律研究的进展述评［J］.武汉大学学报(哲学社会科学版),2008,（5）.
一、补贴标准和农民缴纳比例
省市区农民
标准20%20%10%50%
二、承保范围
全涉农户、农事企业建设的种植业温室大棚。
三、承保标准
1、执行条款
《中国人民财产保险股份有限公司宁省分公司日光温室大棚保险条款》。
2、保险标的的界定
凡由被保险人合法建造、经营或使用的，符合建造技术标准要求，使用正常的温室大棚均可作为保险标的。
3、保险金额及分项保额
温室大棚保险金额以延长米为计量单位，按下表每延长米单位保额乘以实际延长米确定，具体保险金额以保险单载明为准：
标准大棚分项保额（元/延长米）
墙体结构大棚结构分项总保额
墙体骨架塑膜草帘子
土墙钢架结构35107830180
竹架结构2557830120
砖墙钢架结构5389830180
架结构3844830120
注：塑膜、草帘子每延长米单位保额不得变动，对建造成本高于标准分项保额的大棚，可调整墙体及骨架每延长米分项保额，但土质墙体标准保额不得变动。
4、费率、保费计算及保险期间
费率：年费率为2%。
年保险费计算公式为：保险费=温室大棚保险金额（元）×年费率（％）
短期保险费计算公式为：保险费=温室大棚保险金额（元）×年费率（％）×短期费率系数（0.8）
保险期间为一年，自保险单约定起保日零时起至期满日二十四时止；短期投保，为温室大棚在正常使用状态下的投保，保险期间为半年。
5、投保与承保
⑴投保人应将符合条件的90%以上的温室大棚以村（屯）为单位进行投保。
⑵不同意投保的农户要经过本人签字确认。
四、标的检验
应以村（屯）为单位进行验标，简要绘制温室大棚布局图，掌握所属区域大棚总量及分户明细。对所有承保的大棚都要安置带有唯一编码的标识锁，并进行拍照存档（大棚外部及标识锁安置位置两张照片）。对验标中发现的不符合承保条件的大棚，如大棚墙体滑落、骨架变形、塑膜损坏等有破损的大棚限期整改修复合格后再验标承保。
标的检验按如下步骤：
1、填制温室大棚验标明细表，并由农户签字确认。
2、对大棚外部及标识锁安置位置进行拍照。
3、将照片粘贴在填制完成的验标明细表“照片粘贴处”或明细表背面存档。
五、赔偿处理
保险温室大棚遭受损失后，如果有残余价值，应由双方协商处理。如折价归被保险人的，由双方协商确定其价值，并在保险赔款中扣除。
保险温室大棚发生保险责任范围内损失，赔偿金额按以下方式计算：
1、赔偿金额：按保险单注明的分项，按各项财产损失当时的实际价值计算赔偿金额，但最高不超过各分项的保险金额。
2、免赔额
⑴绝对免赔率：保险温室大棚在正常使用状态下，绝对免赔率为应赔偿金额的10%;保险温室大棚在未使用状态下（包括棚内没有经济作物及有经济作物但没有发挥大棚的温室作用），绝对免赔率为应赔偿金额的20％，且不负责草帘子、塑膜、绳子脱离棚体状态下的损失。
⑵绝对免赔额：每次事故绝对免赔额为50元。
绝对免赔率与绝对免赔额二者采用高者作为免赔额。
关键词：农村人饮工程；水毁家庭财产保险；庄浪县
1推行农村人饮工程水毁家庭财产保险的必要性和重要意义
自2001年以来，庄浪县紧紧抓住国家实施人饮解困和饮水安全项目投资机遇，累计争取投资2.02亿元，先后建成了南部山区、中部山区、北部山区、洛水北调、梁河北调、阳川人饮、店峡南调、庄浪河川、水洛河川等9处农村饮水安全工程。截至2014年底，累计解决了全县40.59万农村人口的饮水不安全问题，自来水普及率达到98%，通村入户率达到100%，基本实现了全县农村自来水化目标。但是随着人饮工程建设规模的不断扩大和使用年限的不断增长，因管道破裂渗漏而引发的水毁事件时有发生，不但给用水户造成经济损失和人身威胁，也影响了人饮工程的通水保证率。一旦发生水损事件，用水户第一时间就会找水管单位要求赔偿损失，而水管单位在正常维修经费都不足的情况下，根本无力承担大额的水毁赔偿。由此引发的用水户和水管单位之间的矛盾愈演愈烈，给水管工作造成了很大的压力。为了有效解决这一问题，从2006年开始，庄浪县水务局积极探索“用户投保、损失理赔、风险同担、利益共享”的农村人饮工程水毁家庭财产保险机制，通过保险理赔，分担损失，最大限度地减少群众财产损失，维护群众切身利益。农村人饮工程用水户人身财产水毁保险属于用水户家庭财产保险的范畴，是确保用水户个人财产安全的重要手段，也是协调水管单位与用水户各方利益关系的必要途径。其主要意义笔者认为主要有以下两个方面：一是有利于维护用水户个人财产安全。当用水户的房屋和家庭财产由于自然灾害和不可抗力导致水管破裂而使其受到损失时，能够得到一定数目的经济补偿，降低了水毁损失程度，有利于稳定居民生活。二是有利于保护水管单位的利益。当用水户财产受到水毁损失后，由保险公司按照有关规定进行赔偿，减少了水管单位与用水户之间的民事纠纷，解决了水管单位没有水毁理赔资金的问题，消除了社会矛盾，维护了社会稳定。
2庄浪县农村人饮工程水毁家庭财产保险的主要措施
2.1探索保险模式
2006年庄浪县建成了南部山区、北部山区、中部山区、洛水北调4处人饮工程，铺设的各级各类供水管道达1235km，解决了14个乡（镇）205村社15.76万农村群众的饮水不安全问题。当年全县共发生水毁事件73起，造成直接经济损失10万元左右。针对这一突出矛盾，庄浪县水务局积极探索、多方研究，在甘肃省率先引入农村饮水安全工程水毁家庭财产保险机制，由保险公司参与人饮工程用水户水毁损失理赔业务，即用水户每年缴纳一定数量的保险金，当出现人饮工程水毁事件后，由保险公司根据损失大小进行一定数额的赔偿。这一探索在推广之初受到两方面的阻力：一是保险公司的保险类别中仅仅提起城市居民的水毁保险，对农村人饮的保险没有具体规定，在没有成熟经验和不能保证收益的情况下，保险公司不愿意接受这一协议，在水务部门作出愿意承担超出保费部分的赔偿，保险公司保底赔付的承诺后，保险公司才勉强答应这一合作意向；二是来自用水户的阻力，当时农村群众普遍对保险业务的认识不高，存在侥幸心理，不愿支付相对较低的保险费用。
2.2明确理赔程序
由水利管理总站经过多方洽谈协商，择优选择保险公司，签订农村人饮工程用水户财产保险委托合同，保险公司提供保险收取票据，各水管单位在计收水费的同时代收保险费，最后上缴水利管理总站，统一缴至保险公司。待发生水毁事件后，保险公司通过现场调查，根据水毁损失大小、财产价值等情况进行赔偿。在投保金额上经历了3个阶段，2006—2009年用水户投保6元/年，水毁后最高可获得赔偿1000元；2010—2013年用水户投保10元/年，水毁后最高可获得赔偿3000元；2014年提出了分档投保，由用水户自愿选择投保档次，分10元/年、20元/年和40元/年，对应的赔偿最高限额为1万元、2万元和4万元。通过逐年的发展探索，形成了较为完善的保险理赔模式。
2.3广泛宣传动员
任何新事物的出现都有一个认识发展的过程，水毁家庭财产保险也一样。为了人饮工程水毁家庭财产保险工作的正常开展，庄浪县水利管理总站和保险公司加大宣传力度，印制了10万多张水毁参保宣传单，水管人员深入千家万户向用水户宣传水毁参保政策，让用水户了解、认识参保的重要性。初始大多数用水户对参保不认同，认为参保就是白交钱，有些用水户拒交。通过近几年的大力宣传和一些典型的理赔案例，目前大多数用水户对财产保险已认可。例如，2014年通化乡新庄村苏玉良家水管渗漏，而他家长年无人，造成他家邻居苏乾海家房屋坍塌，由于苏玉良家未缴保险损失没有得到保险赔偿，而邻居苏乾海当年参保，最后保险公司赔偿了2万元。通过这起理赔实例，苏玉良家每年都及时缴纳水毁保险金，新庄村附近村社的用水户都对参保有了新的认识，主动宣传，更多的用水户愿意参保。庄浪县农村人饮工程财产保险的参保户由2006年的1.1万户达到了现在的5.6万户，参保率由10%提高到了60%。
2.4积极开展损失理赔
发生水毁事故后，用水户及时告知水管站（所），水管站（所）立即上报水利管理总站，由水利管理总站专职业务人员联系保险公司，在第一时间赶往水毁现场勘察取证、核对信息、评估损失，根据投保档次确定理赔金额，损失在最高限额内的按照损失理赔，超过最高限额的按最高限额理赔。理赔金额商定后，由保险公司代表、水利管理总站业务代表、用水户三方在水毁财产理赔协议上签字（盖章）予以认可，1周之内由保险公司将赔偿金一次支付到用水户指定的账户上，同时通知水管站登记备案。2019年庄浪县共发生水毁事件200多起，其中参保户190起，理赔190起，理赔金额19.5万元。截至目前，庄浪县累计理赔650多起，理赔金额达到93万元，有效降低了群众的财产损失。
2.5不断完善规章制度
严格规范的规章制度是保证各项工作有序开展的前提和保障。通过多年的探索运行，庄浪县人饮工程水毁家庭财产保险工作已步入正规，制定了一系列行之有效的管理制度。2014年由水利管理总站负责，在征求保险公司、用水户代表意见建议的基础上，多次讨论修改，制定出台了《庄浪县农村人饮工程水毁家庭财产保险工作实施办法（试行》，作为实施的依据。同时，水利管理总站拟定了《拒保承诺书》，并与不愿参保的用水户签订，明确了责任，避免了用水户发生水毁事件后因无法赔偿而产生矛盾纠纷。
3对持续做好用水户财产保险工作的几点思考
3.1明确责任，加强合作
在发生水毁事故后，很可能会出现水管单位与保险公司相互推卸责任的现象，水管单位认为用水户已经参加了保险，出现水毁事件应由保险公司全权负责，而用水户认为，水管单位作为水行政主管部门，本着“有事找政府”的初衷，一般不会直接找保险公司，保险公司在群众不缠闹的情况下，有时会出现能拖就拖的现象，对水毁事件的理赔处理不够及时，造成群众上访，矛盾激化，影响水管单位形象，导致工作被动。因此，水利管理总站应与保险公司就有关问题明确分工，签订相关的责任书，建立责任追究制度，并加强双方之间的沟通与协作，共同完成水毁损失理赔业务。水管单位应给用水户讲清理赔程序，并积极与保险公司衔接，在水毁理赔过程中起到“桥梁”作用，一方面督促保险公司履行职责，及时足额赔付；另一方面引导群众按照程序维护自身合法权益。
3.2择优选择信誉良好的保险公司
农村人饮工程水毁家庭财产保险工作推行的好不好，选择一个信誉良好的保险公司是关键。因此，在确定保险公司时，应事先调查清楚，择优选择信誉良好、运行管理良好的保险公司，或分片分区让多家保险公司参与保险业务，形成保险市场竞争淘汰机制，激发保险公司工作主动性，防止市场垄断，真正使农村人饮工程水毁家庭财产保险这项工作取得实效。
3.3优化理赔模式
要把优化理赔模式作为农村人饮工程水毁家庭财产保险可持续发展的必经之路，使农村水毁家庭财产理赔工作更科学，更有益于保护用水户的财产安全。可根据各地实际情况，科学制定分档投保、分类定级制度，用水户根据自己情况，选择不同级别投保档次。比如庄浪县投保档次分为10元/年、20元/年和40元/年，对应的赔偿最高限额为1万元、2万元和4万元。
一、引言
出口信用保险诞生于19世纪末的欧洲，最早起源于英国、德国等国家的国内信用保险业务。我国于1989年由中国人民保险公司开设出口信用保险业务，1994年成立了中国进出口银行，协同中国人民保险公司办理政策性出口信用保险业务，2001年成立了中国出口信用保险公司（以下简称“中国信保”）。出口信用保险是政府为了促进出口贸易，保障出口企业收汇安全的非盈利性政策保险，是WTO补贴和反补贴协议允许的支持出口的政策手段。
出口企业通过交付保险费获得保险保障，保险费率越高，在赔款金额既定的前提下，赔付率（净赔款占净保费收入的比率）应该越低。我国出口信用保险短期险费率为0.8%，中长期险费率为4.9%，法国三年期的出口信用保险费率保持在0.1%-1%，以我国出口企业平均5%的利润率而言，保险费率不可谓不高，可赔付率在2002年高达140%。从表1可以看出，我国出口信用保险费率始终较高，虽然短期险在2011年降低到了0.6%，但中长期出口信用保险仍然维持高达4.5%的费率，同时该费率是远高于其它发达国家。而赔付率在大部分年度都是保持在50%以上，说明我国出口信用保险赔付率偏高，但并非保险费率偏低所导致的。
从表1可知，我国出口信用保险赔付率并不是逐年提高，也不是一直保持在高位，而是犹如过山车般忽高忽低，波动幅度较大，如 2002年赔付率最高达140%，是最低年份2010年38.2%的近四倍。这期间2004年因禽流感爆发导致30多个国家和地区对我国的禽肉产品发布“封关”禁令，该类产品的赔付率高达400%，而这还是在出口企业投保率明显偏低的情况下，2006年之后，赔付率不断攀升，2008年受金融危机影响，因出口企业收汇屡遭违约，短期出口信用保险的赔付率高达85.9%，比上一年同比增长209%。2009年5月，国务院又出台相关稳定外需的政策，各有关部门和地方政府也相继出台配套支持政策，使 2010年38.2%的赔付率创历年新低。2011年，因欧债原因导致世界经济增速放缓，国际贸易回落，赔付率再次攀升至61.6%。2012年以来，部分国家实体经济不断恶化，海外出口收汇风险剧增，中国信保通过深化理赔与勘查、优化业务操作、快速理赔，使得赔付率略有下降，但自然远高于发达国家的保险赔付率。
二、我国出口信用保险赔付率高的原因分析
（一）我国的出口信用保险规模较小，无法有效的进行风险的分散与集中
保险具有分散风险、补偿损失的职能，保险的构成要素之一是大量同质风险的集合与分散，通过对大量同质风险的估测才能符合精算中大数法则的要求，投保人交纳保险费才能在保险标的发生损失时获得赔付，投保人所交纳的保险费是保险基金的重要来源。因此，保险人经营的同质风险越多，风险的分散程度就越高，赔付率就越低。2013年，我国出口信用保险承保金额占同期我国出口总额和一般贸易出口总额的比重分别为14.8%和30.1%，远低于发达国家50%的比例，因此我国的出口信用保险经营的同质风险规模较小，不利于精算相对准确的保险费率，风险分散程度较低，赔付率偏高是必然的。
（二）我国出口信用保险承保的风险高度集中
2011年，我国出口贸易总额18986亿美元，机电产品、高新技术产品和农产品占比超过90%，其中机电产品占比最高达57.2%，而出口信用保险承保总额分别占比51.5%、27.1%、2.9%，承保的风险行业分布与出口结构不完全匹配。2013年，中国信保对机电产品、高新技术和农产品等八大行业承保总额2498.4亿美元，占比76.3%，虽然行业分布有所改善，但风险分布高度集中。2013年出口信用保险承保金额3274.4亿美元，其中短期出口信用保险承保金额3004.5亿美元，中国信保所承保的风险更多集中在短期风险，而中长期风险所占比例不足10%。其中短期出口信用保险因为拖欠风险予以赔付占比约60%。
从分国别赔款结构来看，29%集中在利比亚，16.5%集中在美国，风险高度集中，造成赔付率偏高。2013年，中国信保共服务客户4.4万家，支付赔款13亿美元，其中小微企业2.8万家，占比63.6%，承保金额405.8亿美元，占比12.4%，支付赔款9615万美元，占比7.4%，承保金额与赔款占比相差悬殊，承保风险在不同规模的企业分布不均。据此说明中国信保支付的赔款高度集中在小部分的大企业，承保风险高度集中，造成赔付率高。
（三）我国出口信用保险风险准备金不足、风险敞口过大
中国信保是政策性保险公司，风险准备金和亏损来自国家财政支持，但是财政力度有限。2011年，一般风险准备金余额为2.01亿元人民币，出口信用保险承保金额为2162.4亿美元，按照国际通行惯例，风险准备金与所承担的责任额通常都是1：20的比例，出口信用保险风险准备金与出口承保总额相比缺口过大。
我国财政对中国信保的支持力度不够，导致了该公司的风险准备金严重不足，进而导致中国信保只能在较大的风险敞口下开展承保业务，制约了承保规模的扩大和承保能力的提高，同时还会增加潜在的金融风险，阻碍我国出口信用保险保障功能的发挥，在其他原因既定的情况下，那么承保保费就难以提高，在赔款金额不变或者提高的情况下，根据公式：赔付率=赔款金额/承保保费，那么赔付率必然偏高
（四）缺乏完善的风险评级体系和再保险制度
出口企业在出口贸易中主要面临着政治风险和商业风险，政治风险主要表现在进口国政府违约、进口国颁布歧视外国利益的政策法规、战争等突发事件；商业风险主要表现在买方破产或无力偿付货款、买方拖欠货款、买方拒绝接收货物、买方停业或者被接管等。出口企业多数采用赊账类（OA）结算方式以期在激烈的国际竞争中获得更多订单并降低风险，但该结算方式和降低这种风险的前提是要对进口商的资信情况和进口国政府的政治经济情况有完善的风险评级体系和风险预警机制，这一方面取决于中国信保的调查制度，另一方面取决于与国际保险公司建立的再保险业务的关系，后者尤其是出口商了解国外进口商资信的最佳渠道。但是我国的出口信用保险是政策性保险，由国家财政做变相的最终担保人，没有通过再保险予以再次分散风险，也无法享有国际再保险公司强大的资信调查体系和预警机制，这不仅使得中国信保经营中缺乏竞争、缺乏忧患意识，更是导致我国出口信用保险赔付率居高不下的重要原因。
（五）我国出口信用保险经营模式缺乏效率
2001年中国信保成立后，我国出口信用保险业务均由其一家经营，直到2013年才允许中国人保试办短期出口信用保险，中国信保作为政策性保险公司，一家独大，缺乏竞争意识，服务效率较低，网点分布较少，极大地打击了出口商投保的积极性，再加上投保过程中的各种硬性规定和较长的审核周期，这是我国出口信用保险规模较小的主要原因。另外，在发生损失之后，理赔手续繁琐，周期较长，很难有效、快速的补偿被保险人的损失，难以真正起到保险补偿损失的职能，进而造成一种恶性循环，使得其他出口商宁可自己冒险承担风险，也不愿意去“看脸色”、不愿意多次奔波去投保，在这种情况下，出口信用保险规模就难以提高，高保险费率与高赔付率并存的不合理现象也是必然。
三、改善我国出口信用保险赔付率高的途径
（一）中国信保应完善风险评级和预警制度
中国信保在风险评级过程中应以政治外交、经济金融、制度运营、社会安全、双边政治经济关系为基本衡量因素，并根据风险的实时变化和动态发展进行综合评估，要分别给出北美地区、欧洲地区、亚洲地区、非洲地区等192主权国家的风险水平；同时，要多指标综合反映一国风险水平，对每个国家要公布其国别贸易风险指数以反映一国宏观经济、行业需求与贸易环境等对该国企业履行财务承诺、足额按期付款的影响程度，同时要细分成不同的级别。要及时公布国家参考评级、国家风险展望以反映未来该国国家风险的变化趋势，以建立完善的风险评级和预警制度，让出口企业做好损前准备、降低损失，帮助出口企业制定更优的出口政策。
（二）积极推进再保险和互换业务
保险是对大量同质风险的集合与分散，为了有效的控制和分散风险，保险人通常需要借助再保险的方式将其所承担的风险转移给其他保险人。而出口信用风险是明显高于一般风险的，通过再保险尤其是国际再保险人能够有效的转嫁风险，保持出口信用保险公司的财务稳定。同时，还可以与国际再保险人建立互换业务关系，形成共同的利益团体，可以有效利用国际再保险人的关于外国进口商的资信状况、政府的政策导向等重要信息，出口信用保险机构可以将有效的信息及时反馈给出口企业，以此增强和出口企业之间的深度合作，从而能够扩大出口信用保险业务的规模，提高投保率，降低出口信用保险的赔付率。那么就要求中国信保放下政策性保险的架子，主动走出国门，寻求与国际再保险人的合作，争取建立与国际再保险人有效的、互惠互利的合作模式。
（三）降低保险费率、适当财政补贴，探索强制保险的可能性
2006年7月1日我国颁布实施《机动车交通事故责任强制保险条例》，该条例实施之后，第三者责任险的投保率由原来的不足30%提高到100%，有效的保护了交通参与者的合法权益，降低了保险公司的经营成本，甚至使得保险公司获得超额利润。据此，本文拟借鉴交强险的基本原则，建议对出口信用保险的短期险种出台强制保险政策，要细化实施方式，尤其要以出口企业的利益为根本出发点，以不盈利不亏损为定价原则，也可适当增加政府财政补贴，即要让企业能够以相对较低的成本投保，这样既能将投保率提高至100%，又能在更大范围分散风险，也能在大数法则的基础上提高费率精算的准确性，从而降低赔付率。
Abstract： Through the compared analysis of loss budget book and loss accounting report， this paper analyzed and summarized the reasons for large deviation， in hope of increasing the rate of insurance claims in the future work of the assets insurance claim.
关键词： 韦森特；保险索赔；偏差分析
Key words： Vicente；insurance claims；deviation analysis
中图分类号：F84 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）08-0189-02
1 概述
广东每年的6-9月份是台风影响较为频繁的时间段。2012年第八号台风“韦森特”于2012年7月22日凌晨在台山市赤溪镇登陆，受台风“韦森特”的影响，新会地区的配网电力设备及线路受到严重的破坏。灾害发生后，新会局根据保险双方签订的保险协议提供索赔材料，但是最终的赔付额却远低于此次台风造成的损失，因此保险双方对于此次索赔争议很大。由于这个案例影响面广、损害大、索赔时间紧迫，所以从事资产索赔相关的财务、技术、理算人员集中进行了讨论分析，希望尽快结案，也为以后的同类案件做出典范。
2 加强保险索赔的意义
由于电网企业是典型的资产密集型企业，固定资产数量大，种类多，分布广，一旦发生事故损失往往是巨大的。面对风险，企业就必须要制定相应的风险管理对策。我们应充分利用保险的风险管理和经济补偿功能，防范和转嫁企业运营风险，降低保险管理成本，促进国有资产保险增值，提高保障系数，确保电网安全稳定运行。
3 偏差产生的原因分析
本次“韦森特”台风造成新会供电局管辖区内的13个供电所、108个台区的电力设备及供电线路受损，其中10kV线路：断杆22基、斜/倒杆34基，导线受损6km；0.4kV线路：断杆240基，斜/倒杆1332基，导线受损43km；设备：变压器1台，真空开关柜1个，柱上开关1个，其他设备32台。根据保险双方签订的保险协议，《电网财产保险一切险》条款中列明的责任范围“在本保险期限内，若本保险单明细表中列明的保险财产因自然灾害或意外事故造成的直接物质损坏或灭失，本公司按照本保险单的规定负责赔偿。”新会区此次台风造成的10kV及以下配电网资产损失初步估算金额3818626元，核损金额1676462.28元，保险赔付率仅为43.9%，相对于之前的单个案件70%左右的赔付率明显低了很多。核损报告出来以后，从事资产索赔相关的财务、技术人员集中进行了讨论分析，通过横向地对比分析这次大面积的索赔跟之前的单个案件索赔，纵向地对比索赔结算与赔付核算，此次偏差主要是由于以下几方面的原因造成的：
3.1 时间紧迫，核算不完全 从灾害发生到完成修复及索赔资料提交，前后总共不到一个月的时间，到最后整个案件最终定损仅用了三个月的时间。如此短时间内完成这个涉及面广的案件，无论是投保人还是保险人对损失的核算都会存在不完全的方面。如对于电杆数量的核定见表1。
3.2 资产定损标准不统一 由于目前整个保险行业对财产保险事故在定损方面没有统一的标准，各家保险公司自行制定内部掌握的理赔政策，导致共在处理同一原因造成的出险事故时，理赔方式、结果各不相同。电网资产分布广泛，各地材料的市场价格、取费标准等不尽相同，保险双方缺乏事先认可的统一计算标准，无论是损失量的统计还是修复费用，保险双方的争议都很大。如对于线路数量的核定：保险公司对本次灾害中导线的基本核损原则是按照接驳给予核定：“10kV导线数量为核定的断杆数×3相×30米+核定的斜杆数量×3相×20米，根据以上两原则核定的10kV导线数量。”而新会地区10kV线路的档距为50～60米，有些甚至达到80～90米，10kV电杆部分斜杆的倾斜角度比较大，造成一定数量的导线拉伸变细，已不符合国家电力线路及设备安全运行标准的有关规定，影响供电线路正常运行，需按档距更换。所以，保险公司对于线路长度的核损总数量仅为报损总数量的59%。（表2）
保险公司对于修复费用的计算是按照导线、电杆等材料的损失量来计算安装工程费用的，这种计算方法其一是未包含乙供材料费用，其二只计算了部分的工作内容，不能完全反映修复工程量，不可避免地会造成偏差。
3.3 配网暂无专用的维修定额 现行配电网工程无论是新建、扩建、改造、维修工程，使用的计价依据都是《20kV及以下配电网工程预算定额》，假如有一台配变遭受雷击出现故障需维修，那么维修预算就只能套用电网工程的拆除、安装变压器的定额来做预算。就实际工作而言，改造、维修工程通常需要配合停电来做，停电措施、安全防护措施、技术措施、生产运行方案相应要复杂得多，所需的人、材、机的消耗自然也比一般新建工程要多，但是由于没有专用的维修定额，就只能套用配网工程定额。
3.4 对于其他费用的认定不统一 财产保险一切险规定，保险标的的下列损失，保险人也负责赔偿：在发生保险事故时，为抢救保险标的或防止灾害蔓延，采取合理的必要的措施而造成保险标的的损失所支付合理费用；保险事故发生后，被保险人为减少保险标的的损失而采取必要措施产生的合理的费用。预防及抢险费用专用条款：为了防止保险事故的发生，经双方认可，必须对保险标的及影响保险标的安全的状态进行抢修、加固等措施，因此而发生的合理的、必要的费用。但是在保险公司这次台风的核损报告中却如此核定“青赔、清障、请民工及大型机械租凭费用非保险标的部分，本报告暂不给予核定。”事实上这些费用都是在灾情发生后，实际发生的费用，而这些费用的发生又不能用配电网工程预算定额来计算，只能按照实际发生额作为其他费用，其他费用却是最易被审减的一部分费用。
3.5 对于综合地形系数的认定存在较大差异 综合地形系数对于预算的影响较大，保险公司根据被保险人所在地的地形情况，结合现场查勘情况，核定地形为平地70%，丘陵地为20%，沼泽地为10%，综合地形系数为9%。而实际上发生倒杆、段杆的线路大部分是在鱼塘边，平地50%，沼泽地为50%，综合地形系数为30%，这样作为计费基础的人工费就少了21%。
4 小结
目前电网企业系统单位大部分能对出险事故及时报案并向保险公司提交索赔资料，但是各单位对于损失的估计存在较大差异，究其原因双方对于定损标准不统一、核算不完全、无统一的核算标准是造成保险索赔与赔付差异大的主要原因。因此，需要进一步优化出险索赔管理流程，建立相关的标准规范，提高保险赔付率。
参考文献：
[1]电力工程造价与定额管理总站.工程造价综合知识[M].北京：中国电力出版社，2011：153-165.
2005年11月30日，中国人民健康保险股份有限公司云南分公司（以下简称云南人保健康）在昆明正式开业。作为云南首家专业健康保险公司――云南人保健康肩负着党和政府的重托，始终坚持“健康保障＋健康管理”的经营理念，配合国家社会医疗保险体制改革，建立商业健康保险与社会医疗保险合作的新模式；始终坚持专业化经营方向，开发专业化的产品，推出专业化的服务；始终坚持广泛服务社会民众，致力于促进全民健康，着力于完善民生保障，为云南省民众的健康保险事业做出了卓越的贡献。为此，记者专访了人保健康云南分公司总经理李晓峰。
勇担重任积极参与医疗保障体系建设
作为一家与民众健康息息相关的保险公司，参与医疗保障体系建设即是一项重要的工作。关于如何完善民众医疗体系建设，李晓峰说：“要坚持‘多方配合、各方受益’的原则，积极探索建立城镇职工、城镇居民和新农合大病补充医疗保障体系。”
据了解，自2006年初承保红河州城镇职工大病补充保险以来，云南人保健康已相继在昆明、曲靖等11个区域开展城镇职工大病补充医疗保险；2008年、2009年分别在楚雄和红河率先启动城镇居民大病补充医疗保险；2010年在盐津县和水富县启动城乡低保人群医疗救助保险，并率先在宜良县、个旧市和楚雄州启动新农合大病补充医疗保险。同时，云南人保健康还与昆明市三区一市七县的人力资源和社会保障部门合作开展公务员补充医疗保险，服务人数近10万人。特别是在2010年分公司在续保城镇职工大病补充和公务员补充医疗保险的基础上，为昆明市100多万城镇居民提供大病补充医疗保险服务。
李晓峰总结道，目前云南人保健康参与云南省城镇职工、城镇居民和新农合的大病补充医疗保险体系的建设已初见成效，成为了云南省多层次医疗保障体系建设的重要参与者。
严控风险做特色“健康管理”
在大力建设健康医疗保障体系同时，云南人保健康还时时注重风险管控。李晓峰指出，“作为一家保险公司，要将风险管控作为公司经营的关键，将风险管控能力视为公司的生命线。”
在经营过程中，人保健康云南分公司通过不断摸索，大胆创新，逐步形成了四项管控措施：一是与合作的医保中心达成协议，实施合署办公制；二是将风险控制关口前移，实行医疗费用先审核后支付制度，配合医保中心层层把关控制风险；三是授权巡查住院制；四是信息平台和数据分析系统共享制。此外，云南人保健康还组建了一支由临床医学专业人员组成的审核队伍，在近一年半的时间里，审核规范了数百条医院的不合理收费项目，堵住了近400万元不合理费用的漏洞。实践证明，上述措施有效管控了风险，提升了服务时效，增强了云南人保健康市场竞争力和影响力。
云南人保健康不仅把风险防控放在至关重要的位置，还非常重视特色的“健康管理”――从生活方式入手，对个人或全体的生活方式进行指导，以达到管理健康的目的。针对人保健康云南分公司健康管理特色，总经理李晓峰主要介绍了四点，他说，首先是由健康及医学领域最专业、最权威、最知名的高级顾问专家等组成的强大健康管理队伍；其次是有专业的健康管理行销系统和人保健康自主知识产权，并且是国家版权局独家认证的健康评估管理系统；再次是权威的就医服务网络；最后是丰富的健康管理工具。据统计，自云南人保健康成立以来，已经累计有约5万人次享受到其健康管理服务。
创新理赔服务打造优质服务平台
理赔关乎客户切身利益。针对社保补充业务政策性强、对赔付的时效性要求高等特点，李晓峰表示，“理赔服务要坚持‘以人为本’的理念，并积极探索健康保险的理赔服务新模式。”
据李晓峰介绍，人保健康云南分公司健康保险理赔服务新模式有便民理赔服务举措。公司所提出的“明明白白投保、轻轻松松理赔”便民服务，包括24小时接报案或理赔及就诊咨询服务；理赔申请提供免填单服务；开通理赔绿色通道，需要紧急处理的理赔申请可优先处理、优先结案；实行理赔10日回复制度；实行重大案件预付制度，可为客户预先支付保险金；提供理赔短信通知服务，及时通知客户案件的理赔、案件处理进程和结果等，让客户充分感受到“轻松理赔” 带来的便捷和愉悦。
另外还有即时结报的“一站式”理赔服务。通过建立统一的支付平台和直接结算机制，优化理赔流程、简化理赔手续、提高理赔时效，提高理赔服务质量。云南人保健康分公司派驻合署办的专业审核人员，坚持主动、迅速、准确、合理的理赔原则，开创了6个工作日支付保险金的纪录，大大提高了理赔时效。
李晓峰还介绍说，除了创新理赔服务模式之外，云南人保健康还充分利用专业化经营优势，打造健康管理服务平台。比如：提供异地就医和健康管理服务，有效解决“看病难”问题；利用专业化经营优势，为客户提供健康评估、健康体检、健康讲座、绿色通道等外延式服务，受到客户普遍欢迎；针对转外就医问题，在医保中心授权下，运用各方面资源，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，解决了参保人的异地就医困难，为州市大病专诊治疗提供良好服务通道；借助人保健康总公司自主研发的“健康管理”和“社保通”系统，为客户制定有针对性的干预服务计划，同时为患者提供更加快捷高效的费用报销服务，减轻患者医疗费用垫付和报销负担，为特定病种的住院患者提供合理、有效的健康管理服务等。
