时间：2023-02-16 20:37:02
开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇危重病例讨论，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
小儿肺炎是常见的临床呼吸系统疾病，在我国，肺炎患儿占住院总人数的24.5%～56.2%，其中婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的39.5倍，病程发展迅速，预后转归亦有较大变化，是严重影响婴幼儿的健康的疾病之一。重症肺炎的及时合理救治和监护是降低病死率的关键，由于婴幼儿的特点，患儿多不能言语，临床监护中迫切需要一种简便有效的评分方法反映患儿病程变化和评价预后转归。小儿危重病例评分法（pediatric?critical?illness?score，PCIS）在1995年草案公布后经过多家综合性医院临床应用证实可以判断病情轻重和患儿预后[1]，正确评估婴幼儿重症肺炎的严重程度，对重症肺炎的诊治有重要意义。我科自2005年1月～2012年1月利用小儿危重病例评分法对480例婴幼儿重症肺炎进行评分，现分析如下。
1 对象和方法
1.1对象
2005年1月～2012年1月我科收治婴幼儿重症肺炎480例，重症肺炎的诊断依照《实用临床儿科学》[2]的标准：（1）病情重，全身中毒症状明显。（2）除呼吸系统严重受累外，其他系统亦明显受累，包括：急性心力衰竭，末梢循环衰竭，心肌炎，急性呼吸衰竭，中毒性脑病，败血症，明显的水电解质平衡紊乱，中毒性肠麻痹，脓胸、脓气胸、张力性气胸、肺脓肿。（3）小儿肺炎伴发下列疾病者：①先天性心脏病合并严重心血管功能不全者；②Ⅱ度以上营养不良者；③严重佝偻病者；④免疫功能缺陷者。其中男性278例，女性202例，年龄1个月～3岁。住院天数最短的1d，最长的29d，平均住院天数为12d。
1.2方法
（1）按小儿危重病例评分法[3]的标准进行评分；（2）首次评分在入院后24h内完成，以后分别在入院第3天，第7天及出院前进行；（3）首次评分时，评估患儿是否存在单器官或多器官功能衰竭；（4）统计学处理采用ⅹ2检验，统计软件采用SPSS11.5。
2 结果
2.1评分结果
（1）～100分属非危重病例，共318例，占66.25%；（2）～80分属危重病例，共120例，占25%；（3）0～70分属极危重病例，共42例，占8.75%。
2.2首次评分与转归
本组共死亡26例，占患儿总数的4.4%，而0～70分死亡16例，占死亡人数的61.5%，～80分死亡10例，占死亡人数的38.5%，～100分无死亡病例。随着评分值的降低，患儿病死率从0%升至40.5%。见表1。
2.3 4次评分结果与病情变化
部分患儿未进行第2～4次评分，故例数少于首次评分。第4次评分为出院时的评分，有的住院天数少于7d，故无第2、3次评分，但有第4次评分，故第4次评分例数多于第2、3次评分。治疗后，病情好转，评分上升，高分值病例数的百分比不断增加（已滤除死亡病例）。但首次评分后持续低分者，预后差。见表2。
2.4首次评分与器官功能衰竭的关系
评分越低发生多器官功能衰竭的病例越多，累及器官数越多。见表3
3 讨论
一、PCIS在PICU中的应用价值
1.评价病情危重度：本组资料显示，入院24小时内评分值高低与预后的关系有统计学意义，评分值越低病死率越高。PCIS列项简单，指标客观，实用性强，评价较准确。
2.预计病死风险概率的高低：在患儿入PICU24小时内，由于病情变化和治疗干预，病死风险率可能增加或降低。根据其评分值，经过计算可得出该患儿在目前PICU治疗水平下的病死风险概率，给予治疗可避免死亡危险因素发生。
二、应用PCIS预计婴幼儿重症肺炎病死风险概率模型的准确性
重症肺炎是婴幼儿病死率较高的疾病之一，正确评估肺炎的轻重对于肺炎的治疗、降低其病死率有非常重要的作用。本研究证实，小儿危重病例评分法可准确判断婴幼儿重症肺炎病情轻重，并对动态观察病情，指导治疗，预测预后有非常重要的作用。首次评分能准确反应重症肺炎的轻重，评分值越低病情越重，发生多器官功能衰竭的病例越多，累及器官数越多，病死率越高。多次评分能动态评估病情，有助于判断预后，危重或极危重患儿经数天治疗若评分值未见提高，病死率增加。评分要求系统全面地观察患儿，根据各项评分指标，初步判断患儿各系统器官功能损害情况，而作出相应的处理。对于各种并发症，给予及时恰当的处理，减少器官功能衰竭的发生及其引起的不良后果。评分有利于治疗，对危重病例采取更积极有效的抢救治疗措施，使许多患儿得到成功的救治，不至于因病情估计不足而延误抢救时机；相反，对非危重病例，避免了一系列不必要的抢救，避免医源性损害，减少不必要的医疗费用。小儿危重病例评分法可以很好地判断婴幼儿重症肺炎病情的轻重，但需注意病情轻重与预后的关系不是一尘不变的。新疗法的出现，恰当积极的治疗可以提高治愈率。绝不能因为病情太重就放弃抢救，也不能因为病情轻就不重视病情的观察。
参考文献：
[1]董宗祈，孙继民，张芙蓉，等.《小儿危重病例评分法（草案）》的临床应用与评价.实用儿科临床杂志，1999，14（3）：138-139.
一氧化碳是含碳可燃物不充分燃烧产生的有毒气体,吸入过量的一氧化碳气体会发生一氧化碳中毒,一氧化碳中毒主要引起组织缺氧,尤其是脑组织缺氧性损害,危重病例死亡率极高,存活下来也易发生迟发性脑病,危害性极大。通过对我院2007-2009年第12月至来年2月农村急性一氧化碳中毒病例的统计发现,2009年12月至2010年2月农村急性一氧化碳中毒病例明显增多。
目的对5.12大地震灾后重建后农村冬季急性一氧化碳中毒增多的原因探讨,并提出针对性的措施以减少一氧化碳中毒的发生。
1 资料与方法
1.1 临床资料:全部病例来自我院急诊科2007-2009年第12月至来年2月农村急性一氧化碳中毒的病例,诊断符合实用内科学急性一氧化碳中毒诊断标准,所选病例皆有一氧化碳接触史。危重病例皆有一定程度的意识障碍,排出了脑血管意外和低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝昏迷等。同室者皆有类似发病。
1.2 方法:将我院急诊科2007-2009年第12月至来年2月农村急性一氧化碳中毒的病例数、现场死亡数、危重病例数进行统计和比较,并通过病历了解中毒原因、中毒时所住是砖房还是土瓦房,关闭门窗否。由于我院无高压氧舱,中毒危重病例皆送上级医院进一步救治,未能了解危重病例的预后情况。
2 结果
见表1。
2007年第12月至来年2月3例,危重2例,现场死亡1例;2008年第12月至来年2月1例,危重1例;2009年第12月至来年2月16例,轻症2例,危重8例,现场死亡6例。还发现,所有病例皆为炭火取暖中毒,所有病例皆住砖房,所有病例皆关闭门窗,危重及死亡病例皆发生在夜间睡觉时炭火取暖。
3 讨论
为何5.12大地震后农村冬季急性一氧化碳中毒病例会急剧增多呢?要明确这个原因,首先我们要比较一下砖房和土瓦房结构特点,砖房的密闭性较好,关闭门窗则空气流动性差;而土瓦房由于土墙有墙缝,瓦片之间有连接缝,故密闭性较差,即使关闭门窗空气流动性也较好。在5.12大地震后,很多土瓦房被震坏,随着灾后重建的快速进行,农村原来的土瓦房绝大部分都重建成了砖房,到了冬季寒冷的时节,人们在密闭性较好的砖房里关闭门窗烤火取暖,便导致了急性一氧化碳中毒的急剧增加,而灾后重建前,农村砖房较少,人们在密闭性较差的土瓦房内生火取暖,即使关闭门窗,也很少中毒。由此不得不让人产生忧虑,随着灾后重建的完成,很多青壮年外出打工,大量留守老人和儿童在家,对一氧化碳中毒的相关知识不了解,到了冬季在砖房烤火取暖时又会发生很多中毒的悲剧。针对灾后重建农村的住房条件发生了较大的变化,冬季来临前应在农村大力宣传有关急性一氧化碳中毒的科学知识,这仅靠医疗部门是不够的,还需要政府部门的参与。还有,在寒冷的冬季让农民开放门窗取暖,这有点困难,最好是让他们改变取暖的方式,不用炭火,而用电火炉,这样就比较安全了。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学.第10版.人民卫生出版社,P678-P679
【关键词】危重症；多器官功能衰竭；病死率；危险因素
多器官功能衰竭（MOF）是危重患儿救治过程中常见而复杂的病症，病因繁多，发病机制不明，临床表现多样，病情进展迅速，病死率极高。目前已成为儿童危重症死亡的主要探讨课题，早期诊断，合理治疗是降低病死率的关键。本文对MOF死亡的96例病例总结分析如下，为MOF的预防和治疗提供进一步的依据。
1资料和方法
1.1一般资料2007年6月～2010年6月我科参与救治的重症病房的96例MOF患者为研究对象，本组患儿入重症室时或住院期间发生MOF，死亡52例，死亡率54.2%，其中年龄 1～12月27例，1～3岁16例，3～12岁9例。
1.2方法重症患儿入院24h内测心率、呼吸、血压、血生化、血常规及血气分析，同时了解患儿腹胀、肠鸣音及消化道出血情况，严格按《婴儿及儿童多系统器官功能衰竭诊断标准的建议》评估患儿器官功能衰竭情况，对各年龄组进行统计学处理，比较各年龄组的死亡例数，病种分布及与衰竭器官的关系。
2结果
2.1MOF的病死率与年龄的关系MOF患儿0.1～3岁组病死率为82.7%，明显高于3～12岁组患儿（病死率17.3%），两组相比差异有非常显著性，且随着年龄的增长，病死率呈下降趋势。
2.2MOF的病死率与原发病的关系52例死亡患儿中，原发病分别为重症肺炎16例，败血症4例，颅内感染7例，颅内出血5例，顽固性心律失常4例，重症病毒性心肌炎2例，重症病毒感染2例，肾功能衰竭2例，顽固性DIC 3例，各类休克4例，重度营养不良2例，腹泻合并重度脱水1例。
MOF的病死率与衰竭器官的关系(见表1、表2)
从表1可见，器官衰竭频率最高的是肺脏，明显高于肝、肾、脑、血液，但其病死率却很低；表2可见，MOF累及的器官越多，病死率越高，3个器官与4个器官衰竭时的病死率比较，差异有非常显著意义（x2=32.64，p＜0.01），2、3、4、> 4个器官功能衰竭的病死率分别为12.0%、55.6%、77.8%、100%，MOF总病死率高达54.2%。
2.3 MOF死亡率与危重病例评分的关系MOF患儿衰竭的脏器越多，评分分值越低，病情越危重，死亡率越高。
3讨论
3.1 MOF是指机体遭受严重打击后，同进或序贯发生2个或2个以上器官功能衰竭，它是导致危重症患儿死亡的首要原因，可发生于任何年龄、任何疾病过程中。本文调查结果显示婴儿期死亡率占儿童死亡中的首位，达51.9%，肺炎及败血症又占38.5%，各种感染、休克、颅内出血、顽固性心律失常等是死亡的常见原因。究其原因，主要与这一年龄阶段小儿各器官功能发育不完善，代偿储备能力差有关。患儿一旦受到感染或创伤的打击，极易造成多器官功能障碍综合征（MODS）,乃至死亡。其次，这一群体小儿免疫功能低下，影响机体对感染及创伤的反应能力，增加了感染易感性，使全身炎症反应综合征（SIRS）、MODS的危险性增加，患儿预后更为凶险。因此必须加强对这类患儿的观察护理，尤其是婴儿期呼吸道疾病的预防，积极防止器官功能障碍、衰竭的发生。
3.2 MOF最早最常累及的器官是肺脏，肺脏在MOF的发展过程中起关键作用。这与急性呼吸衰竭所致严重低氧血症有关，它可引起全身其他重要器官缺血缺氧、内环境紊乱、氧自由形成、炎性介质失控性释放等，进一步加重其他器官功能的衰竭，因此改善通气，保证足够氧供，积极治疗肺部原发病是重要的治疗措施，必要时尽早给予人工机械通气。MOF的预后取决于原发病的严重程度及衰竭的器官数，病死率随累及器官的数目增多而升高，当3个器官功能衰竭时，病死率达55.6%，故做好重要脏器的支持保护，在危重患儿的救治过程中极其重要，是防治MODS的关键之一。肺脏衰竭虽最常见，但其病死率低，相反脑、肝、肾衰竭虽低，但病死率却高，提示不同器官功能障碍、衰竭对愈后有不同的影响，应重视研究不同器官的相互作用及其在MODS发展中的地位。
3.3 危重病例的评分也直接关系到患儿的预后。随着衰竭器官数目的增多，病死率上升，患儿危重病例评分的分值下降，说明小儿危重病倒评分（草案）能比较客观、准确的评估MOF患儿病情轻重，及时了解患儿病情变化及治疗的反应，本评分法简便易行，操作性强，对指导临床有着重要意义。
文献标识码: A
文章编号: 1005-0019(2009)12-0046-02
【摘 要】目的 分析、总结急危重症的院前救治方法,以增强抢救的有效性,提高存活率。方法 选择2005年6月2008年6月期间经现场救治的98例院前急救急危重症病例,其中绝大部分病例是笔者亲自参与救治的,并对98例院前急救病例进行跟踪、随访和分析。结果 对32例急性左心衰病人因采取不同的第一急救措施和相应的治疗,造成3例死亡,29例病情好转;5例危重哮喘病人,1例因拒绝现场救治,结果到达医院时心跳呼吸已停止,其余4例救活; 15例急性心肌梗死病情好转, 10例重症脑血管病人经积极抢救,全部救活;8例低血糖、糖尿病昏迷病人,经治疗病情好转;8例CO中毒病人2死6活;35例骨折病人中,5例出现严重并发症,30例病情好转;14例头颅外伤病例,3名伤员病情极为严重,但只有1例死亡。结论 对院前急救急危重症病人的病情做出正确判断和第一急救措施的迅速到位是提高急危重症救治水平的两个重要因素。
在日常的医疗急救工作中,常会遇见危急、危重的各科患者,如何提高急危重病人院前救治的有效率、存活率、降低致残率、死亡率,既是急诊、危重病领域所面临的一项长期的医学任务,也是人们所关注的一个课题。本文通过59例急危重症院前急救的病例分析,探索出更多更有效的救治急危重病人的措施与方法,抢救更多病人的生命造福人类。
1 一般资料
选择2005年6月2008年6月,由上海市医疗急救中心经现场救治的98例院前急救急危重症病例,其中绝大多数是笔者亲自参与救治的,并且对所有病例进行跟踪随访。
32例急性左心衰病人因采取不同的第一急救措施和相应的治疗,造成3例死亡,29例病情好转;5例危重哮喘病人,1例因拒绝现场救治,结果到达医院时心跳呼吸已停止,其余4例救活; 15例急性心肌梗死病情好转, 10例重症脑血管病人经积极抢救,全部救活;8例低血糖、糖尿病昏迷病人,经治疗病情好转;8例CO中毒病人2死6活;35例骨折病人中,5例出现严重并发症,30例病情好转;14例头颅外伤病例,3名伤员病情极为严重,但只有1例死亡。
98例院前急救急危重症病人中急性左心衰病人:男30例、女2例,年龄5791岁,平均70.88岁。危重哮喘病人:男2例、女3例,年龄1967岁,平均37.67岁。心梗:男10例、女5例,年龄47~69岁,平均60.88岁男例。脑血管病10例中,男7例、女3例,年龄21~86岁,平均47岁,低血糖、糖尿病昏迷:男5例、女3例,平均年龄56.2岁。CO中毒病人,男6例、女2例,年龄17~35岁,平均24.60岁。骨折病人35例,男27例、女8例,年龄19~61岁,平均30.8岁。头颅外伤病人,男性13例,年龄22个月29岁,平均15.25岁。
2 结果
急性左心衰病人,有3例病情急性发作后采取了错误的(平躺),最后导致死亡。而其余则采取正确有效的(坐位,两腿下垂),以后经进一步的救治最后病情好转。危重哮喘病人中4例经过现场紧急平喘、吸氧等处理,症状缓解后再送医院进一步治疗,最后病情好转。另1例则因现场拒绝抢救病情迅速恶化,最后死亡。心梗全部救活。重症脑血管病中,2例大面积脑梗死全部救活,8例脑部出血病例3例死亡、5例救活。8例低血糖、糖尿病昏迷病例经现场和院内的有效处理后,病情迅速好转。CO中毒病例,虽经全力抢救,最后2死6活。骨折病例,3例由于在现场采取错误的措施,最后出现骨折移位及严重的并发症。2例则采取先固定、后搬运措施,经过治疗病情好转。头颅外伤病例1死3活,其中2例罕见病例的成功救活与现场正确有效的急救措施密切相关。
3 讨论
现代医学进展的一个显著标志是急危重症病人救治率的提高,而院前急救处理是紧急医疗救援的前沿阵地,危急、危重病发生后的"黄金一小时"内,特别是头10min被称为"白金10min"是决定性的关键时期,在这一时期中,如果得到正确有效迅速的急救措施,往往可以转危为安,为后面的救治赢得时间,相反,如采取错误的处理方法 ,则加重病情、甚至死亡。
笔者根据自己多年来的临床医疗实践,并通过对院前急救急危重症病例的分析、总结,感悟和体会颇深,认为要提高危重病人救治水平,应该重视以下几个方面:
3.1 提高病情正确判断力
通过对生命体征的监测和相关病史分析、只有正确判断病情,才能切实采取有效的治疗措施,促使其病情好转。低血糖昏迷,在家中快速测量其血糖,发现血糖很低,立即静推50%葡萄糖40 mL。几分钟后症状缓解、病情好转,然后送往医院进一步治疗。CO中毒病例,也是通过检测生命体征和现场环境分析、尽早进行高压氧治疗,最后存活。由表显示,1例主动脉夹层动脉瘤,当时首发症状是胸背部疼痛,现场心电图显示:有缺血样改变,送到华东医院后,经心肌酶、心超、MRI等检查,确诊为主动脉夹层动脉瘤,立即转送到中山医院进行手术治疗,最后成功救活。该病发病率低,常突然死亡[1]。
3.2 第一急救措施应迅速到位
急性左心衰中有3例死亡者,笔者亲眼看见由于自己采取错误的平躺,使回心血流量加大,心脏负荷加重,导致其气促加剧,脸色发紫,结果很快就死亡。而另9例给予正确的坐位、两腿下垂的后在进一步治疗下,病情明显好转。由此可见,急性左心衰救治的第一急救措施应该是。5例危重哮喘也是如此,其中1例因现场拒绝抢救,要求直接送医院,由于等候电梯耽误了约10分钟等原因,失去了救治的黄金时间,结果死亡。骨折病人的第一急救措施应是先固定、后搬运,表中显示的骨折病例,虽然全部存活,但是其中3例由于未做固定、盲目搬运,结果造成严重并发症。
3.3 强化自救、互救意识,普及、宣教急救知识
资料显示:2例大面积脑梗塞和3例早产病例,都是由于目击者自发开展救援,为进一步救治赢得了时间,最后全部救活。资料仍然显示,4例头颅外伤病例中有2例系属罕见。病例1,男性,18个月,他左手拿螺丝刀不慎绊倒地上后,螺丝刀正好戳进他左眼并深入到脑部,表面仅露出刀柄。事发后,其外婆用手紧握住该刀柄。不让其深入或拔出,从六楼直跑到弄口,拦了出租车直驶普陀区中心医院,再由救护车转到市五官科医院和华山医院,最后送到市儿科医院。辗转四家医院,花费近6个小时。结果手术成功,即保住生命又保住了眼睛。事发后,笔者特意随访了小孩的外婆,问她:“当时你怎么想到紧握刀柄直到手术才放手"回答说:”过去我在部队当过卫生员,听老师讲过这方面知识"。由此可见,当发生急危病症时,目击者、救援者开展正确、有效、及时的院前自救、互救至关重要!
急诊医学是一门年轻学科,正在受到人们的关注和重视。近来,国际上提出进行超高级生命支持的概念,指对濒临死亡的病人用便携式体外循环泵和人工肺(膜肺)进行体外循环和呼吸支持[4]。对急危重症院前救治有效性的提高,是急诊医学向进一步发展的一个重要方面。
参考文献
[1] 江庆,吴颖.急性主动脉夹层破裂后EKG演变1例[J].中国急救医学杂志,2004,4:722.
[2] 张祥建,李春岩.脑干出血的诊断与治疗[J]. 中国全科医学,2004,7(9):1290-1293.
XXXXXX院肾内科是一个团结、和谐、创新管理、与时俱进的医疗团队。在医院的领导下，肾内科室医务人员以饱满的工作热情，严谨的工作作风，热情温馨的医疗服务，赢得了领导和患者的一致好评，取得了良好的社会效益。现汇报如下：
努力钻研业务，为病人提供高质量的医疗技术服务，科室负责人XXX主任特别注重加强科内医护人员的基础理论的学习及业务技能的训练，要求大家要做到知识更新、技术过硬。本着这一目的，科里定期进行业务学习，规范业务查房，科主任带领大家严格按照查房制度，有针对性的分析疑难、危重病例，认真讨论诊疗方案，总结经验，每周进行业务知识的学习及讲座，并积极为医生及护士提供修及参加各种学习的机会，经常组织全科人员参加各种基本技能的训练，使肾内科的整体医疗及护理水平不断提高。
树立良好的医德医风、为病人提供全程的伏质服务，按照院领导的要求，肾内科全体医护人员认真学习三个代表的精神实质，严格执行优质服务规范，做到了病人第一、服务第一、质量第一。工作程序更加规范化了;服务过程更加方便化了，服务对象更加满意化了。塑造了良好的行业行象。肾内科的工作是平凡的，但医护人员的一言一行都代表着医院的形象。所以我科的全体医护人员不但有一种团队精神，更有一种奉献精神。在工作中他们不怕苦和累，任劳任怨，从不计较个人的得失。在科里医护人员紧缺的情况下，主任、护士长带头值班，遇到危重病人时，医生护士都废寝忘食地工作，常年节假日都得不到休息。尤其是血透室护士经常是半夜被叫到医院参加急性药物中毒，多脏器衰竭等急危重病人的救治工作。一切为病人着想是全体医护人员的心愿。他们在工作中急病人之所急、想病人之所想，做到了主动热情地为病人服务，他们言语文雅、举止文明、仪表整洁，从不收取病人的红包、不吃病家饭。在肾内科这个平凡的岗位上默默地奉献着。尽职尽责地完成着白衣天使的使命。由于全体医护人员的团结协作，勇于奉献，使得各项工作达到了规范化要求，全科无医疗差错、责任及技术事故的发生，无患者的投诉，并经常收到患者的表扬信或口头表扬。
医疗质量和医疗安全是科室管理的命脉，科主任、护士长常说的一句话就是责任重于泰山。以高度的责任心，良好的服务态度为病人提供优质服务，是肾内科管理的核心所在。确保病人安全，消除安全隐患，需要科室人员同心协力，人人参与。多年来，上至教育引导，下至跟踪督导，科室医务人员培养出了良好的主人翁意识，动脑筋发现问题，想办法解决问题，把隐患消灭在萌芽状态，全科医务护士已形成了共识。狠住核心制度落实，尤其是首诊负责制、危重病人抢救制度等大大避免了医疗纠纷及医疗事故的发生。
破旧立新的领头雁，敢想敢干是肾内科一贯的优良作风。细化工作流程，完善岗位职责，事事有人管，人人有专责。努力钻研业务，注重人才培养，本着高起点、高要求、高标准、高素质的原则，强化高年资医生和高年资护士对年轻医护人员的传、帮、带，定期组织业务学习，技术培训，疑难、危重、死亡病例讨论，使肾内科业务技术水平得到了很大的提高，突出表现在心肺复苏、心肌梗塞、各种心律失常、尿毒症脑病、休克、上消化道出血等急危重症病人的救治上。今后，更要履职尽责，提高服务，创新务实，创病人放心满意，医生护士倍感欣慰的优秀科集体。
【关键词】 危重病； 消化道出血； 危险因素
中图分类号 R459.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）8-0033-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.08.016
消化道出血是危重病患者最常见的临床并发症之一[1]。由于危重病患者多存在多器官功能衰竭，消化道出血早期缺乏特异的临床表现，易延误诊断，使患者死于此并发症或其他合并症[2]。本研究回顾性分析2011年8月-2013年8月在笔者所在医院重症监护室住院的806例危重病患者的病历资料，旨在通过对预想危险因素进行单因素分析和多因素分析，总结危重患者消化道出血的高危因素，为预防消化道出血的发生及早期诊断提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年8月-2013年8月在笔者所在医院重症监护室住院且资料完整的806例危重病患者作为研究对象。排除血液系统疾病、合并口鼻腔内出血及消化道手术患者。符合研究要求的对象共计706例，其中符合消化道出血标准的患者98例作为观察组，消化道出血发生率为13.88%，同期未发生消化道出血的608例患者作为对照组。并根据患者消化道出血是否合并失血性休克或者24 h内输血量超过1000 ml，将观察组分为轻度出血组和严重出血组两个亚组，其中轻度出血组84例（85.71%），严重出血组14例（14.29%）。预后：住院时间及住院期间是否死亡。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 消化道出血诊断标准
咖啡样鼻胃管引流液或隐血试验阳性，呕血，黑便，大便常规隐血试验阳性，此外辅以血常规检查（血红蛋白下降）等加以判定[3]。
1.3 研究方法
对两组患者发生消化道出血的危险因素进行比较，危险因素包括：APACHE-Ⅱ、机械通气、早期肠内营养、使用PPI抑酸剂、脓毒症、休克、心功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、中枢系统衰竭、抗凝及抗血小板治疗、应用激素、凝血功能异常（包括弥漫性血管内凝血、血小板计数
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，通过对危险因素进行单因素分析筛选出与消化道出血相关的指标之后，进行多因素逐步Logistic回归分析，以P
2 结果
2.1 危重病患者并发消化道出血的危险因素分析
单因素分析显示，危重病患者并发消化道出血与机械通气、脓毒症、休克、肝功能衰竭、中枢系统衰竭、凝血功能异常、既往消化道溃疡病史有关（P
2.2 机械通气患者合并消化道出血的独立危险因素分析
将上述7个指标进一步行Logistic回归分析，结果显示，休克、中枢系统衰竭、凝血功能异常、既往消化道溃疡病史均为危重患者并发消化道出血的独立危险因素（P
2.3 三组间各观察指标比较
通过对严重出血组、轻度出血组及对照组进行两两对照比较，显示严重出血组的平均住院天数明显长于轻度出血组及对照组，死亡率明显高于轻度出血组及对照组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
ICU患者合并症多、病情复杂，其中消化道出血是危重病患者最常见的临床并发症之一[4]。危重病患者消化道出血的在各个研究中的发生率差异较大，本组资料706例患者中发生消化道出血98例，出血率13.88%，其中严重消化道出血病例14例，占整个消化道出血患者的14.29%。本研究显示，机械通气、脓毒症、休克、肝功能衰竭、中枢系统衰竭、凝血功能异常、既往消化道溃疡病史为危重患者并发消化道出血的高危因素。其中休克、中枢系统衰竭、凝血功能异常、既往消化道溃疡病史为危重病患者并发消化道出血的独立危险因素。机械通气对于危重病患者合并消化道出血为非独立危险因素，此结果可能与部分研究存在一定差异，这也与笔者所在医院重症监护病房以慢性阻塞性肺病、中枢衰竭患者为主，多需要呼吸机支持治疗，差异性低相关[5]。
危重病患者发生消化道出血的最常见原因常为应激引起的胃黏膜损伤[6]。消化道出血的严重程度与危重病患者的预后密切相关。通过本研究发现在消化道出血患者中，严重出血组平均住院天数（14.1±7.6）d明显长于轻度出血组的（10.1±6.6）d，死亡率42.86%明显高于轻度出血组的19.05%，差异均有统计学意义（P
综上所述，由于危重病患者消化道出血一旦发生，病死率高，故重点应在于预防及早期发现，特别是合并有相关危险因素时，应采取有效的预防措施。
参考文献
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icu是集中现代化的监护和急救设备，对各种急危重症病人集中加强监护、治疗和护理的病房单元。由于icu的工作特点，要求护士必须掌握跨专业、跨学科的知识，熟练的急救技能，具备敏锐的观察力，强烈的责任感和慎独精神［1］。由于护士人力资源有限，且icu专科护士资格认证的培训尚未普遍开展，icu护士配置通常是从临床各科室抽调及新毕业护士补充，这些护士必须在较短的时间内能胜任icu护理工作，这对icu护士长是个严峻的考验。本科2004年成立综合icu以来，采用分层次、分阶段对进入icu的护士进行培训，取得了良好的效果。现将icu护士综合能力的培养措施介绍如下。
1 一般资料
2004年—2008年进入icu护士23名（包括轮转护士在内），年龄20岁～31岁；均为女性；本科3名，大专15名，中专5名；8名为学校分配后直接进入icu，15名为从其他科室抽调的护理骨干，工作时间最长者为10年。
2 培养方案
2.1 培训目标
2.1.1 新毕业和低年资护士培训目标
掌握各项规章制度、各班工作流程、基础护理技能、各种仪器设备的操作方法、常见病种护理常规及护理要点等；同时重视新护士职业情感的培养，使她们树立良好的护理职业理念，热爱护理工作。
2.1.2 工作1年～2年的护士培训目标
除具备以上能力，还必须熟悉各专科护理理论、护理要点及护理技术；掌握各专科疾病的病情观察要点、主要治疗药品的给药方法、常用剂量及毒性反应；掌握化验的留取方法及化验正常值；掌握科内常见操作的配合及抢救配合；加强此阶段护士的交流与沟通能力的培养，使其具有良好的沟通能力。
2.1.3 工作3年～5年的护士培训目标
具有熟练的基础理论知识及基础护理操作技能，能胜任各项护理工作；熟悉专科护理理论知识。
2.1.4 工作5年以上的护士培训目标
可结合工作需要与个人特长，使之发挥教学、科研或管理才干，达到护师及主管护师的任职水平。
2.2 培训内容
配备专科教材，如《icu护士必读》，湖南科学技术出版社出版，作为培训教材，将计划中的培训题目分配给护士长及带教能力强的护士，按培训时间讲授，必要时单独讲解。具体内容如下：①icu的发展、现状，建立icu基本条件、布局及设施；②icu各项规章制度、岗位职责，各班次的工作内容；③icu常用仪器操作及专科技能培训，如监护仪、呼吸机、输液泵、微量泵、除颤仪的使用；动脉血气分析、标本采集、排痰法、心肺复苏术；气管插管术、中心静脉置管术及动脉穿刺置管术等术后的维护与护理等；④各专科疾病的护理知识；⑤护理应急预案及风险管理，如呼吸机停电的应急预案、非计划拔管的预防等；⑥icu病人的语言和非语言交流方法；⑦icu院内感染的监控等［2］。
2.3 培训方法
2.3.1 低年资护士及新入icu的护士培训方法
要求3个月～4个月基本完成培训内容。第1周～第2周以见习为主，熟悉icu环境，如各通道的出入线路、物品的放置等，明确icu感染管理的要求，了解icu基本工作程序，各种规章制度等，护士长为培训老师，通过言传身教，使其尽快融入icu护士角色中，引导她们树立良好的护理职业理念，热爱本职工作。第2～第4周主要培训icu病人基础护理要求及方法，有专门带教老师带领进行晨、晚间护理，讲解危重病人的生活护理特点和要求，危重病人生命体征的观察方法、危重病人的语言和非语言交流方法等。第2个月培训内容为icu常见疾病的护理常规、各种仪器的使用方法及护理文书书写等。第3个月～第4个月培训内容为危重病人的气道管理、有创血压和中心静脉压的监测方法、各种特殊药物的配制、专用急救技能，如除颤、心肺复苏术、气管插管、气管切开术的配合等。
2.3.2 工作1年～2年的护士培训方法
除熟练掌握上述培训内容外，科室每月安排相关专科知识集中业务学习，遇特殊病例可临时安排，由护士长或教学能力强的护士讲课，同时要求积极参加医院组织的各种业务学习。
2.3.3 工作3年～5年的护士培训方法
到相关科室参加短期轮转学习，如心电图室、麻醉科、大内科、大外科，以便更好的掌握各种专科护理知识和技能，提高各专科护理工作能力。
2.3.4 工作5年以上的护士培训方法
到上级医院icu进修学习及参加各种类型的重症监护培训学习班，学习先进的护理管理经验、护理技术及操作方法，尽快普及新技术、新知识，使之发挥教学、科研或管理才干。
2.3.5 其他
2.3.5.1 护理查房及护理会诊
进行多方面、多层次的护理查房，遇特殊疑难或涉及多科室的护理病例，邀请护理部及相关专科护士长及护理骨干进行护理会诊，全科护士参加，会诊拟定的特殊护理措施及要求，要人人掌握并严格执行。
2.3.5.2 参加术前讨论、死亡病例讨论
积极参加新开展手术的术前讨论及科主任主持的死亡病例讨论，从病情、治疗、手术和护理方面进行分析，巩固护理专科理论知识，积蓄护理经验，提高对危重病人的护理水平。
2.3.5.3 利用晨间交班提问，提高icu护士的专业能力
护士长利用晨间交班时间就icu护理基本理论、专科相关知识以及病人的具体护理问题对全科护士进行提问。通过实践证明，该方法的实施提高了icu护士的临床工作能力，培养了icu护士的预见性思维能力，促进了icu护士勤学好问、严谨求实的良好作风的养成。
2.4 考核
科室根据学习计划进行分层次、分阶段考核，理论包括疾病护理常规、专科综合理论知识、各项核心制度、应急预案、护理风险防范知识等，80分以上合格；操作包括常用护理操作、各项仪器的使用、icu专科技术操作等，90分以上合格。同时结合护士长、高年资护士跟班带教中观察的情况、科室医生的评价等从劳动纪律、团结协作、思想品德、工作能力、责任心、服务态度等方面进行综合能力的评价，分优、良、差3个等级，考核优或良为合格，根据考核情况再进行针对性的培训。
3 结果
经过培训，在23名护士中，逐步挑选出综合能力较强的12名护士从事icu护理工作并逐渐成为本科骨干，其余护士进入各临床科室并表现出较强的工作能力，促进了我院护理质量的提高。
【参考文献】
【摘要】 目的 了解重症肺炎时肾脏损伤的情况，探讨重症肺炎并肾脏损伤的敏感监测指标。方法 监测209例重症肺炎患儿尿量、水肿、血压、尿常规，抽血测定血β2微球蛋白(β2-MG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、电解质、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、血气分析等，并于同期根据国内小儿危重病例评分标准进行危重病例评分。结果 209例重症肺炎患儿中，26例(12.44%)患儿BUN升高(>8.20mmol/L)，12例(5.74%)患儿Cr升高(>120μmol/L)，85例(68.55%)患儿β2-MG升高(>3mg/L)，26例BUN升高患儿中，24例(92.30%)患儿β2-MG升高，而12例Cr升高患儿都合并β2-MG升高;Pearson相关分析显示β2-MG与BUN相关不明显，β2-MG与Cr正相关(r=0.302，P=0.01);69例(63.30%)患儿病程中出现尿量减少，47例(22.49%)出现水肿，31例(12.44%)出现血压改变(26例低血压，5例高血压)，13例(6.22%)尿常规示尿蛋白阳性，2例(0.96%)出现肾衰竭。重症肺炎并发呼吸衰竭、心力衰竭、休克、微循环障碍等器官功能障碍时血β2-MG升高，Cr在并发休克时有统计学意义，BUN均无统计学意义。重症肺炎患儿根据国际儿科脓毒症定义会议标准分为非脓毒症组、脓毒症组、严重脓毒症组，三组比较， β2-MG、PCT差异有统计学意义，CRP差异无统计学意义;非脓毒症组与脓毒症组比较，β2-MG、CRP差异无统计学意义，PCT差异有统计学意义;严重脓毒症组与非脓毒症组、脓毒症组比较，β2-MG、CRP、PCT差异均有统计学意义。Pearson相关分析显示，β2-MG、Cr与危重病例评分呈负相关(r=-0.347、-0.326，P
【关键词】 重症肺炎;肾脏损伤;β2-微球蛋白
[Abstract] Objective To analyze renal injury of severe pneumonia and explore sensitive monitoring indicators of severe pneumonia complicated with renal injury. Methods Urinary output， edema and blood pressure of the 209 children with severe pneumonia were monitored.And β2-microglobulin (β2-MG)， blood urea nitrogen (BUN) and creatinine (Cr)， electrolyte， procalcitonin (PCT)， C-reactive protein (CRP) in blood and blood gas analysis and so on were detected. And we also performed critical illness score according to the domestic pediatric critical illness score standard in the same term. Results BUN of 26 cases(12.44%) increased(>8.20mmol/L)，Cr of 12 cases(5.74%) increased(>120μmol/L)，β2-MG of 85 cases(68.55%) increased(>3mg/L) in 209 children with severe pneumonia.24 cases(92.30%) complicated with β2-MG increased and 12 cases with increased Cr allcomplicated with β2-MG increased in 26 cases with increased BUN.Pearson's correlation analysis showed that β2-MG had not obvious correlation to BUN but β2-MG was positively correlated to Cr (r=0.302， P=0.01); Decreased urine output appeared in 69 cases (63.30%). Edema appeared in 47 cases (22.49%) . Blood pressure changes appeared in 31 cases (12.44%) (26 cases of hypotension ，5 cases of hypertension).Routine urine tests of 13 cases (6.22%) were abnormal with protein positive. Two cases (0.96%) developed into renal failure.When children with severe pneumonia were complicated with respiratory failure， heart failure， shock， microcirculation disturbance and other organ dysfunction，β2-MG in blood increased. There was statistical significance in Cr when patients were complicated with shock and no statistical significance in BUN. According to the standard of international meeting of sepsis's indefinition in pediatric， children with severe pneumonia were pided into 3 groups including non-sepsis， sepsis and severe sepsis groups. Comparing 3 groups，there was statistical significance in the differences of β2-MG and no statistical significance in the difference of CRP.β2-MG and CRP had no significant difference but PCT had significant difference when compared non-sepsis to sepsis group;Comparing severe sepsis and non-sepsis and sepsis group， the differences of β2-MG， CRP and PCT differences were all statistically significant. Pearson's correlation analysis showed that β2-MG and Cr were negatively correlated to critical illness score (r=-0.347， -0.326，P
[Key words] severe pneumonia; renal injury; β2-MG
重症肺炎是儿科常见危重病，是引起儿童多器官功能衰竭的常见危险因素。对于重症肺炎的肾脏损伤有一些零散报道，尚缺乏系统观察。本文拟通过对2006年10月—2007年4月收住我院ICU的重症肺炎患儿肾脏相关指标进行观察，了解重症肺炎时肾脏损伤的情况，探讨重症肺炎并肾脏损伤的敏感监测指标。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2006年10月—2007年4月收入我院PICU的重症肺炎患儿209例，男141 例，女68例，年龄1个月～6岁，平均年龄5.3个月;209例重症肺炎中，162例并发呼吸衰竭，103例并发心力衰竭，29例并发中毒性脑病，25例并发胃肠功能障碍或衰竭，20例并发休克，14例并发微循环障碍，101例并发2个或2个以上器官功能障碍。重症肺炎诊断依据：参考1989年大连会议制定的标准和卫生部制定的小儿四病防治方案以及英国胸科学会的重症肺炎的标准[1]：(1)发热，体温>38.5℃，全身中毒症状重，或有超高热。(2)呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，X线示片状阴影。(3)有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者。(4)并有脓胸、脓气胸或(和)败血症、中毒性肠麻痹。(5)有多器官功能障碍者。其中(1)、(2)项为必备条件，加上(3)、(4)、(5)项中任一项即诊断为重症肺炎。
1.2 方法 患儿入院后监测尿量、水肿、血压情况以及查尿常规，入院时即抽血用贝克曼LX20全自动生化分析仪免疫透射比浊法测定血清β2微球蛋白(β2-MG)，同时测定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、肝功能、电解质、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、血气分析等，并于入院当天根据国内小儿危重病例评分标准进行危重病例评分[2]。 PCT检测采用BRAHMS快速半定量法(PCT-Q)测定，将受检血清PCT按浓度分四组：PCT
1.3 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行处理，比较采用t、卡方检验，P
2 结果
2.1 重症肺炎时肾脏相关监测指标的变化 209例重症肺炎患儿中，26例(12.44%)患儿BUN升高(>8.20mmol/L)，12例(5.74%)患儿Cr升高(>120μmol/L)，85例(68.55%)患儿β2-MG升高(>3mg/L);26例BUN升高患儿中，24例(92.30%)患儿β2-MG升高，而12例Cr升高患儿都合并β2-MG升高;Pearson相关分析显示β2-MG与BUN相关不明显，β2-MG与Cr正相关(r=0.302，P=0.01);69例(63.30%)患儿病程中出现尿量减少，47例(22.49%)出现水肿，31例(12.44%)出现血压改变(26例低血压，5例高血压)，13例(6.22%)尿常规示尿蛋白阳性，2例(0.96%)出现肾衰竭。
2.2 重症肺炎并不同器官功能衰竭时β2-MG、BUN、Cr的变化
2.2.1 重症肺炎并发心衰时β2-MG、BUN、Cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并心衰分为两组，两组比较，β2-MG差异有统计学意义，而BUN、Cr差异无统计学意义，见表1。表1 重症肺炎并心衰组与无心衰组血β2-MG、BUN、Cr的比较 (M，Q或〖x〗±s)
2.2.2 重症肺炎并发休克时β2-MG、BUN、Cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并休克分为两组，两组比较，β2-MG、Cr差异有统计学意义，而BUN差异无统计学意义，见表2。表2 重症肺炎并休克组与无休克组血β2-MG、BUN、Cr的比较 (M，Q 或〖x〗±s)
2.2.3 重症肺炎并发呼衰时β2-MG、BUN、Cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并呼衰分为两组，两组比较，β2-MG差异有统计学意义，而BUN、Cr差异无统计学意义，见表3。表3 重症肺炎并呼衰组与无呼衰组血β2-MG、BUN、Cr的比较 (M，Q 或〖x〗±s)
2.2.4 重症肺炎并发微循环障碍时β2-MG、BUN、Cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并微循环障碍分为两组，两组比较，β2-MG差异有统计学意义，而BUN、Cr差异无统计学意义，见表4。表4 重症肺炎并微循环障碍组时血β2-MG、BUN、Cr的变化 (M，Q 或〖x〗±s)
2.2.5 重症肺炎并发胃肠功能障碍时β2-MG、BUN、Cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并胃肠功能障碍分为两组，两组比较，β2-MG差异有统计学意义，而BUN、Cr差异无统计学意义，见表5。表5 重症肺炎并胃肠功能障碍时血β2-MG、BUN、Cr (M，Q 或〖x〗±s)
2.2.6 重症肺炎并发中毒性脑病时β2-MG、BUN、Cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并中毒性脑病分为两组，两组比较，β2-MG差异有统计学意义，而BUN、Cr差异无统计学意义，见表6。表6 重症肺炎并中毒性脑病时血β2-MG、BUN、Cr (M，Q 或〖x〗±s)
2.3 重症肺炎并发脓毒症时β2-MG、CRP、PCT的变化 将重症肺炎患儿根据国际儿科脓毒症定义会议标准[3，4]分为非脓毒症组、脓毒症组、严重脓毒症组，三组比较，β2-MG、PCT差异有统计学意义，CRP差异无统计学意义;非脓毒症组与脓毒症组比较，β2-MG、CRP差异无统计学意义，PCT差异有统计学意义;严重脓毒症组与非脓毒症组、脓毒症组比较，β2-MG、CRP、PCT差异均有统计学意义。见表7。表7 重症肺炎并发脓毒症时β2-MG、CRP、PCT的变化 (M，Q 或
2.4 β2-MG、BUN、Cr与重症肺炎患儿危重程度及预后的关系
2.4.1 β2-MG、BUN、Cr与危重病例评分的相关性 Pearson相关分析显示，β2-MG、Cr与危重病例评分呈负相关(r=-0.347、-0.326，P
2.4.2 β2-MG、BUN、Cr与重症肺炎患儿预后的关系 重症肺炎患儿根据治疗效果分为好转/治愈组和未愈/死亡组，两组比较，β2-MG、Cr差异有统计学意义，BUN差异无统计学意义，见表8。表8 不同转归β2-MG比较 (M，Q 或
3 讨论
重症肺炎时，缺氧、感染、内毒素及内毒素样物质等多种因素可导致肺及肺外器官功能障碍，以呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病等较常见，肾衰竭报道少。但有学者对166例重症肺炎合并多器官功能衰竭的患儿进行了病理分析发现肾小管混浊肿胀24例，水肿13例，瘀血18例，灶性出血2例，髓质出血3例，肾小管退行性变2例[5]，另有学者通过对28例重症肺炎的尸检证实，全身7个系统均发生明显损害，其中又以肾脏损害最严重[6]，说明重症肺炎时确实存在肾脏损伤，且是重症肺炎的死亡原因之一。我们的研究发现部分重症肺炎患儿确实存在肾脏受损，表现为少尿、水肿、血压改变、尿蛋白阳性，甚至BUN、Cr升高，但仅有2例(0.96%)达到肾衰竭诊断标准。目前急性肾损伤主要依靠肌酐和尿量改变作为诊断依据[7]，但因尿量受循环血量、入水量等影响，而肌酐只有当GFR下降至正常人的1/3时，Scr浓度才会明显上升，亦非早期诊断指标[8]，因而单纯根据尿量、血清肌酐值的变化来监测和诊断肾脏损伤是不及时的[9]。血β2-MG是一种由100个氨基酸残基组成的分子量为11800的单链多肽低分子蛋白质，为细胞膜上完整组织相溶性抗原HLA的一部分，除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外，其他细胞均含有β2-MG。由于分子量小，进入血液循环后可自由通过肾小球，其中99.9%在近曲小管重吸收和分解代谢，故β2-MG与GFR之间存在着显著的相关性，血β2-MG含量增高，可反映肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能[10]。本研究发现，重症肺炎时，血β2-MG增高的异常率明显高于BUN、Cr增高的异常率，提示大部分患者在BUN、Cr还没改变时，血β2-MG已出现异常升高，且β2-MG与Cr正相关，Cr升高患儿都合并β2-MG升高，说明β2-MG与血BUN、Cr一样能反应肾功能损害，能更早期的反应肾功能的变化，是反应重症肺炎时肾脏损伤的敏感指标[11]。同时发现重症肺炎在并发呼吸衰竭、心力衰竭、微循环障碍、休克时，β2-MG升高，说明低氧血症、循环灌注不足是引起重症肺炎肾脏损伤的原因。目前认为，除细菌、毒素外，炎症介质和细胞因子在重症肺炎的发生、发展中起了重要作用，全身炎症反应可使机体各器官包括肾脏受累。但我们的研究发现，重症肺炎合并严重脓毒症时，β2-MG升高明显，高于脓毒症组与非脓毒症组，而非脓毒症组和脓毒症组比较差别无统计学意义，且此两组患儿危重程度一致，说明血β2-MG升高能反应重症肺炎患儿危重程度，但不能说明其与全身炎症反应综合征有关，是否因为目前全身炎症反应综合征的诊断标准不能囊括所有全身炎症反应综合征病例有待进一步研究。血β2-MG与危重病例评分呈负相关，且重症肺炎并严重脓毒症组高于非脓毒症组和脓毒症组，未愈/死亡组血β2-MG高于好转/治愈组，说明β2-MG升高能提示重症肺炎的严重程度，有助于判断预后。也就是说，肾脏损伤，影响机体代谢和排泄，不利于重症肺炎患儿康复。感染并发多器官功能衰竭是一个由轻到重、由功能受损到完全衰竭连续发展的病理过程， 如能早期识别并加以阻断， 则可降低其病死率。
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高钠血症是指血钠浓度>150mmol/L的临床常见电解质紊乱状态。由于危重病患者病情复杂，即使在重症监护病房且频繁测电解质，仍然会出现高钠血症。文献报道国内ICU高钠血症的发病率达16.6%，其中以颅脑疾病致高钠血症的发生率较高，病死率可高达78.7%［1］。近几年来我院ICU病房出现高钠血症20例,现将本组高钠血症发生的各种原因及护理要点分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 所有10例病例均来自ICU 2007年10月～2010年10月收治的患者。其中男7例，女3例。高钠血症组年龄26～78岁，平均43.5岁。病种：严重多脏器损伤5例，瓣膜置换术后3例，冠状动脉搭桥术后2例。
1.2 方法 患者住ICU期间，常规每日测定电解质1～4次，严密观察24h液体出入量。记录利尿剂和脱水剂用量，有无呼吸机使用、高热、高血糖等情况。
2 结果
高钠血症诊断标准，参考相关文献［2］，确定血钠≥150mmol/L作为高血钠的诊断标准。20例高钠血症病人血钠值（161±9.8）mmol/L,其中145～159mmol/L患者11例，160～179mmol/L患者7例，>180mmol/L患者2例。高血钠组死亡9例，病死率45%，其中血钠180mmol/L的2例患者均死亡。
3 讨论
高钠血症在临床并不少见，常常是病情危重的表现，可以引起严重的后果，病人死亡率高，应引起高度重视。
3.1高钠血症的常见原因ICU高钠血症的病人以颅脑疾病最为常见，多与下列因素有关：①疾病严重程度；②肾浓缩功能障碍：有颅脑疾病可使下丘脑神经垂体系统受损，导致中枢性尿崩症；③意识障碍不能自由摄水；④心肺复苏时多次输入碳酸氢钠；⑤脱水剂及利尿剂的应用［3］。
3.2高钠血症的治疗 首要问题是处理原发病，去除高钠血症的病因，如控制胃肠液体的丢失、控制发热，积极治疗头部、创伤后中枢性尿崩症，有计划地使用袢利尿剂，纠正高盐饮食等。通常补液途径是口服或胃肠营养管内输入，但在救治危重患者时这种途径往往难以使用，应静脉补充。补充液体种类可为低张液体，如5％GS、0.2%NaCl和0.45%NaCl［4］。
3.3高钠血症的护理 严密观察病情变化，注意神志、精神、瞳孔、生命体征变化，并持续血压、心电图和血氧饱和度监护。及时巡视病房，观察患者皮肤弹性变化，如发现皮肤干燥、弹性差、精神差、意识有加深的应及时报告医生，及时查血生化和渗透压。
3.3.1每日监测血钠、尿钠等生化指标 注意其动态变化，以指导临床治疗，同时注意血钾的变化，血钾过低（高）时应及时处理，以防低（高）血钾对机体产生危害。
3.3.2准确记录出入量 高钠患者每日口服或胃管注入温开水200ml/次，1次/2～4h。要严格监测尿量，保持液体出入量平衡。合理安排输液计划，控制液体滴速。所输液体张力越低，输液速度应越慢，以防发生脑水肿。
3.3.3饮食护理 严格限制钠盐的摄入，给予无盐饮食，烹调时不用酱油和味精。同时要保证热量、蛋白质、脂肪及维生素的供给，必要时给予要素膳食，使用时要适当加温。
3.3.4加强基础护理2次/d口腔护理防止口腔溃疡感染；保持床单整洁，2h翻身1次，防止褥疮发生，为治疗高钠血症保证良好的身体条件。
参考文献
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[2] 萧军，钟荣.监护病房中高钠血症发生的危险因素及预后分析.中国危重病急救医学，2001，13（2）：110-112
[3] 沈惠芬，施小英，刘泉坤.脑出血急性期并发高钠血症的临床分析和护理.浙江临床医学，2006，8（8）：889
【关键词】 改良早期预警评分； 急救护理； 应用
Subbe等[1]在2001年提出一套应用在急诊急救系统以及对ICU患者病情进行评估的系统，改良早期预警评分系统（Modified early warning score，MEWS）。这套系统在国外应用较为成熟并且取得业界的认可，可以在国内急救领域进行探讨使用[2]。笔者采用MEWS对院内急诊内科急危重症患者进行评分，及时采取不同级别的干预措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年10月-2012年2月厦门市某三甲医院急诊分诊确认进入抢救室的内科患者410例，男232例，女178例，年龄15～91岁，平均（41.12±10.24）岁。排除年龄
1.2 研究方法
1.2.1 人员培训 需要对科室的护理工作人员组织学习，了解MEWS系统以及MEWS的评分使用意义。向护士说明MEWS评分表的使用流程，并且开展相关的流程模拟演示训练。目的在于能使得护士能较好的掌握MEWS表的使用规范，并且能根据不同的评分效果做出相应的处理。
1.2.2 处理流程 患者进入抢救室后，立即测量生命体征，按照MEWS标准由接诊护士在MEWS评分表（表1）上填写，并在各项目相应数值上打“√”表示所测数值并及时评分。需要从患者的各种生命体征如血压、心率、呼吸频率、意识状态、体温等进行MEWS评分。其中需要根据患者病例中的体重等折算出患者的意识状态。其中神志清醒属于正常；对声音有反应是表现为嗜睡、意识模糊、昏睡；浅昏迷是能对疼痛做出反应；无任何反应则属于中度、深度昏迷[3]。
收集410例患者，按0～4、5～8、9分以上设置3个分数段，根据评分并参考其它检查结果制定个案护理计划，设置特别标识，分别给予或相当于二级、一级、特级护理，并追踪去向及病情转归，并比较分析不同分数段患者的救急情况、去向、病情转归。
2 结果
2.1 NEWS分值与去向 本组病例中，227例的评分为0～4分，其中124例转入专科病房（hingdependency unit简称HDU），103例在急诊留观治疗1～2 d好转或治愈出院。5～8分147例，12例急诊留观，108例收住HDU ，27例收住ICU。9分以上36例，18例收住HDU病房，18例经急诊救护后直接送入ICU（或手术室），16例在急诊抢救无效死亡。见表2。
2.2 NEWS分值与预后 NEWS评分在0～4分的治愈好转率为100%。5～8分的患者入院后死亡8例（5.44%），治愈好转率94.56%，9分以上的患者在急诊死亡有16例（44.44%），入ICU18例，入专科病房18例，治愈好转20例（55.56%）。
3 讨论
准确并且及时识别这类“潜在危重病患者”，并且能及时采取相应的措施，能将急、危重患者分流到相应的留观室、住院部、抢救室或ICU等医疗单元进行进一步的治疗，有效的识别潜在危重病患者可以明显减少临床急诊医护人员的误诊、误治或漏诊、漏治等情况，提高治疗治疗。MEWS将患者病情危重度变为更为直观的分值化， 其特点在于能够快速、简捷并且科学及对病死危险性进行提前的预测 [4]，根据本文的研究结果，笔者将其应用于急诊内科抢救室中，能有效的正确地识别“潜在危重病情”患者，在患者出现病情恶化前采取必要的医疗干预。
MEWS主要作用对象是急诊内科进入抢救室患者，本研究结果表明，患者的NEWS评分分值越高，病情越重，收治到ICU或者是专科病房的概率越大，相应患者的病死率越高。鉴别患者严重程度的最佳临界点是在MEWS分值5分，≥5分的患者病情出现恶化风险较大，具有较高的潜在危重病风险，并且患者需要入住专科病房甚至ICU的风险也会较大，对于此类患者应该给予重视，特别是MEWS分值≥9分者，其死亡风险较高，待患者送抢救室紧急救治，病情稳定后应该要尽快收ICU监护治疗。对急诊患者进行MEWS评分，结合其他检查结果和经验判断，能提高在急诊护理工作中的治疗， 护士能明确知道患者的情况，有重点、有层次为每一位急诊患者开展服务，并能第一时间进行抢救，制定护理计划依据更充分，个性化更强，实施护理效果更好。
参考文献
[1] Subbe C P，Kruger M，Rutherford ，et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].OJM，2001，94（10）：521-526.
[2]王常永，周青山.改良早期预警评分方法的临床应用进展[J].中华急诊医学杂志，2011，11（1）：459.
[3] 黄文祺，何庆.比较早期预警评分和改良早期预警评分在急诊的应用价值[J].华西医学，2009，（8）：2044-2046.
一、领导重视，组织健全
我局历来对此项工作高度重视，年初就成立了由局长为组长、为副组长的领导小组，并建立专家组，制定了《县卫生局2012年度城乡医院卫生对口支援工作实施方案》，做到分工明确、责任到人。分别与县中医院、县镇中心卫生院、木里县人民医院、县各乡镇卫生院、社区卫生服务中心签订了对口支援协议。
二、团结协作，勤奋工作
依据方案计划，2012年4月1日—2012年9月30日我局安排县级单位分批的向受援医院及社区卫生服务中心派驻思想作风好、业务水平高、管理能力强、身体健康、能够指导受援医院医务人员工作的高年资中级职称以上的医疗、管理、护理或医技等人员近100人，根据受援医院管理和临床实际工作需要免费为受援医院规范化培训医院管理人员和临床医务人员6人。专家组成员和派驻医务人员在受援医院内开展临床查房、临床教学、会诊、技术培训、手术示教、疑难病例和死亡病例讨论等，指导受援医院医师开展疑难危重病症诊疗；培训受援医院医务人员；对受援医院的管理工作提出建议；帮助受援医院建设重点科室；充分发挥上级医院的综合能力与优势，提高农村医疗服务水平。
三、工作扎实、成效显著
通过对口支援，我县县直医疗单位与受援医院结成了长期稳定的对口支援和协作关系，受援医院在医院管理、医疗质量与医疗安全控制、基础设施、学科建设、医疗服务能力等方面得到显著提升。2012年共计开展学习讲座80余次，带教查房120余次，各种疑难病例、危重病例讨论30余次，开展手术示教30余次，从而大大提高了各受援医院的业务技术水平。全年减免进修学习费用2万余元，向受援医院捐助无影灯2台，胃镜2台，肠镜2台，救护车及检验设备共计价值70余万元。各受援中心卫生院整体达到一级甲等医院标准，社区卫生服务中心达到卫生主管部门验收标准。在全国农村中医药工作先进县复查验收活动中，均以高分通过，获得了评审专家组的一致好评。
四、2013年计划
2013年我局将继续根据中、省、市、县相关工作要求，继续扎实推进城乡医院对口支援工作，进一步从以下几方面加大对口支援工作力度：一是加强考核力度，确保落实对口支援工作内容和工作效果；二是明确职责，继续加大人才输出的力度，加强对口支援双方的沟通，共同做好支援工作；三是建立对口支援工作的长效机制，扩大对口支援的范围和内涵，巩固对口支援工作成果，进一步提高受援医院的管理水平和业务能力。
【关键词】医院感染;原因;对策
Nosocomial infections in Department of internal medicine in hospital causes and Countermeasures
Abstract : Objective : to understand the causes of nosocomial infection in hospitalized patients in Department of internal medicine. Methods: analysis of the causes of hospital infection, so as to take effective control measures. Results: strengthening the management of the hospital infection, improve the whole staff about hospital infection knowledge, eliminate hidden dangers, effectively reduce risk factors. Conclusion: to improve the whole staff of nosocomial infection control ability.
Key words: hospital infection; reason; countermeasure
内科是医院感染的高危科室，由于各项操作及严重基础疾病的影响，患者发生医院感染的发病率逐年比普通病房有所增高。2010-201年本院医院感染分别为2.8%、2.28%。而内科在医院感染率高达20.73%、30.03%，高于全院平均水平。其中由于非医护人员的工作不规范、制度不落实，管理不到位，医院感染知识的匮乏和文化素质较低等各种原因，容易造成医院感染。规范有效的管理，及时发现内科感染的危险因素，并采取干预措施，有效的预防和控制医院感染的发生，降低医院的感染发病率，2012年上半年医院感染率为14.07%。
1资料与方法
1.1一般资料
所有病例系我院内科病房出院病例，共782例。选取其中年龄≥60岁病例共607例，男326例，女281例，平均年龄（74.3±8.2）岁，发生医院感染48例，发生率为7.91%。
1.2研究方法
医院感染病例的诊断参照2001年卫生部《医院感染诊断标准（试行）》。根据临床症状、血白细胞计数、细菌学培养、X线诊断、B超报告、体温单等进行回顾性分析。
1.3统计学处理
计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P
2结果
2.1感染原因
基层医院领导不够重视，管理制度不严是造成医院感染的主要原因。医院领导对医院感染的知识缺乏，对其严重性认识不足。以致对有关规定只是成在形式上制定预防医院感染的各项制度和措施，没有做到有效监控和督查。无菌操作不规范，消毒隔离意识淡漠。平常各种注射、穿刺是医院日常诊疗护理工作的重点，由于相当部分医护人员无菌观念淡薄，消毒意识不强，不能自觉严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作。以致操作不正规，器材消毒不严，常可导致医院感染。抗生素的广泛应用。医院缺乏抗生素的应用知识，由于经济利益及其他原因造成抗生素的广泛应用，认为所应用的抗生素越高档疾病就会好得越快，造成药物的耐药性，促使耐药菌株生长，引起菌群失调。目前许多医院重点科室和相关建筑不符卫生学要求，缺乏必要的水、污水及医疗废物的处理设备条件，医院不分污染和清洁通道。门诊、病房缺乏隔离区，不同病种同住同一病区，传染病房无隔离条件和标志，造成病人到处乱串，造成疾病的交叉感染。医用污染垃圾和生活垃圾混合处理。夏天缺乏防蚊灭蝇措施。这些均可造成病菌的广泛传播而发生医院感染。
2.2研究结果
年龄、性别及住院时间与医院感染的关系从年龄结构来看，
3讨论
